Tribunal: TJSP
Processo: 1010212-69.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-17
Data de publicação: 2020-04-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DAS

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 102 E 95 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO
1. Não há fundamento legal para reconhecimento de ofensa ao princípio da dialeticidade, quando as razões recursais impugnaram a motivação da sentença.
2. É inadmissível negativa de fornecimento do medicamento "lenalidomida", com prescrição médica, a paciente diagnosticado com "Síndrome mielodispásica", sob fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000270613
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1010212-69.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado EDUARDO NOGUEIRA
MARTINS FERREIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), DONEGÁ MORANDINI E BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 17 de abril de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1010212-69.2019.8.26.0011
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Apelado: Eduardo Nogueira Martins Ferreira
Comarca: São Paulo
V. 1736
APELAÇÃO
CÍVEL.
PLANO
DE
SAÚDE.
AÇÃO
COMINATÓRIA.
OFENSA
AO
PRINCÍPIO
DA
DIALETICIDADE.
INOCORRÊNCIA.
PRELIMINAR
REJEITADA.
NEGATIVA
DE
FORNECIMENTO
DE
MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE
PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL
DOS
PROCEDIMENTOS
OBRIGATÓRIOS
DA
ANS.
INADMISSIBILIDADE.
PARTE
QUE
NECESSITA
DO
TRATAMENTO
PARA
MELHORA
DE
SUA
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS
102 E 95 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO
PROVIDO
1. Não há fundamento legal para reconhecimento de ofensa ao
princípio da dialeticidade, quando as razões recursais impugnaram
a motivação da sentença.
2. É inadmissível negativa de fornecimento do medicamento
“lenalidomida”, com prescrição médica, a paciente diagnosticado
com “Síndrome mielodispásica”, sob fundamento de que o
tratamento não consta no rol da ANS
Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial, cujo
relatório adoto (págs. 486/490), por meio da qual a MMa. Juíza da 4a Vara Cível do
Foro Regional de Pinheiros desta Capital, em ação em que se visa cominação de
obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para tornar definitiva a tutela
concedida às págs. 72/73 e condenar a requerida a fornecer ao autor o medicamento
lenalidomida 10mg, na forma prescrita no relatório médico. Em razão da
sucumbência, condenou ainda a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada, em
síntese, porque a negativa para o fornecimento da medicação “lenalidomida” deu-se

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em razão de exclusão de cobertura contratual, pois o tratamento não está previsto
dentre aqueles obrigatórios constantes do rol da ANS (Resolução Normativa
428/2017). Afirma que a cláusula contratual não é abusiva, uma vez que está
inserida dentro dos limites legais, e que agiu no exercício regular de um direito.
Pugna, assim, pela improcedência da pretensão autoral e pela condenação do
apelado ao ônus da sucumbência.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 511/513).
Contrarrazões apresentadas, pugnando o apelado pelo não
conhecimento do recurso, em razão da ausência de impugnação específica (págs.
808/814).
Não houve oposição ao julgamento virtual (pág. 818).
É O RELATÓRIO.
VOTO.
Primeiramente, rejeito a preliminar arguida pelo apelado por não
vislumbrar ofensa ao princípio da dialeticidade (artigo 932, inc. III, do CPC). Ao
contrário do alegado, as razões recursais impugnam os fundamentos da decisão
recorrida, permitindo a identificação precisa da irresignação dos apelantes.
Quanto ao mérito, a sentença judicial, que está suficientemente
motivada, deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, que ora
ratifico, conforme admite este Tribunal1 e o Colendo Superior Tribunal de Justiça2.
1 Artigo 252 do RITJSP
2 ED no AREsp no 980.631, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017; RMS 50.400/MG, Rel. Min.
Herman Benjamin, DJE de 10.5.2017 e AgInt no AREsp 128.086/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJE
de 21.2.2017

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A tese recursal não conseguiu abalar a solidez dos fundamentos
constantes da sentença proferida pela MMa. Juíza Vanessa Bannitz Baccala da
Rocha que, de maneira dialética, versou sobre a matéria objeto dos autos.
De fato. Reconhecida a abusividade da negativa da cobertura, com
base em súmulas deste Egrégio Tribunal, era mesmo de rigor a condenação da
apelante ao custeio do medicamento indicado pelo médico ao apelado.
Ocorre que, além da existência de contrato entre as partes ser
incontroversa (pág. 16), restou evidente que o apelado é portador de Síndrome
mielodispásica com deleção do 5q (D 46) e que necessita fazer uso do medicamento
Lenalidomida 10g (págs. 55/56), conforme indicação médica.
Não obstante isso, a Operadora do Plano de Saúde admitiu que
negou a cobertura do medicamento, sob o argumento de que o tratamento pleiteado
não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e
que, por isso, sujeita-se à exclusão contratual.
Todavia, não assiste razão à apelante, a qual não produziu nenhuma
prova que tivesse o condão de justificar a sua negativa.
A alegação de que o fornecimento do medicamento não consta do
rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por si só, não
exclui a sua responsabilidade. Ocorre que esse rol constitui apenas referência básica
para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de
janeiro de 1999.
Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe expressa
indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome

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não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora. Restrição dessa natureza é
incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé,
colocando o consumidor em desvantagem exagerada.
Aliás, é entendimento pacífico neste Egrégio Tribunal de Justiça
que, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102).
E, ainda, “havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a
tratamento quimioterápico” (TJSP, Súmula 95).
No mesmo sentido o Enunciado no 20 desta C. Câmara: “Havendo
expressa indicação de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, não
prevalece a negativa de cobertura das drogas, sob pena de se colocar em risco o
objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário”.
Como se não bastasse isso, da análise da prescrição médica, é
possível constatar que o medicamento prescrito é adequado para o tratamento do
apelado: “Para este diagnóstico: anemia decorrente de síndrome mielodispásica de
risco baixo ou intermediário-1 associada à anormalidade citogenética de deleção 5q,
a lenalidomida se mostrou em vários estudo como droga bastante eficaz. A Não
utilização da medicação implicará em danos a saúde do paciente acima e
necessidade de transfusões de sangue frequentes”. O médico, ainda, salientou que a
“medicação é padrão em todo o mundo, inclusive regulamentada em BULA pela
ANVISA” (págs. 55/56).
Enfim, a vigência do contrato restou incontroversa e não há nos

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autos prova que justifique a recusa de cobertura.
Em casos semelhantes, nesse sentido foi o entendimento deste
Egrégio Tribunal de Justiça, conforme infere-se dos recentes julgados:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Fornecimento do medicamento LENALIDOMIDA prescrito à parte
autora, portadora de câncer (mieloma múltiplo de alto risco). Sentença
de procedência. Inconformismo da ré. Relatório médico. Negativa de
cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não
pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de
medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de
natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da
ANS. Súmulas nos 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade.
Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio
Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo.
Caveat
venditor.
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1083797-18.2018.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo
Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 23a Vara Cível; Data do Julgamento: 06/04/2020; Data de
Registro: 06/04/2020 destaques meus)
Plano de saúde. Autor diagnosticado com "Mieloma Múltiplo".
Indicação
de
tratamento
com
o
medicamento
Revlimid
(lenalidomida), conforme expressa prescrição médica. Recusa sob o
argumento de que excluídos medicamentos fora do rol da ANS.
Abusividade. Medicamento necessário ao processo curativo. Súmulas
102 e 95 deste Tribunal. Dever de cobertura. Sentença mantida.
Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1112563-47.2019.8.26.0100;
Relator (a): Cláudio Godoy; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 21a Vara Cível; Data do Julgamento:
31/03/2020; Data de Registro: 31/03/2020 destaques meus)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE Autor
portador de mieloma múltiplo Indicação médica para utilização do
medicamento Lenalidomida 25 mg, em ciclos de 28 dias Recusa da
ré em fornecer o medicamento, sob alegação de que o medicamento
não consta no rol da ANS Recusa indevida Contrato regido pelo
Código de Defesa do Consumidor Expressa indicação médica para
uso do medicamento Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal

Precedentes

Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação
Cível
1026722-84.2019.8.26.0100;
Relator
(a): Marcus
Vinicius
Rios
Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central

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Cível - 41a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/03/2020; Data de
Registro: 30/03/2020 destaques meus)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO.
RECUSA
DE
COBERTURA
DO
MEDICAMENTO
LENALIDOMIDA
(REVLIMID).
IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI No 9.656/98 E AO CÓDIGO
DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E.
TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura do
medicamento Lenalidomida (Revlimid), relacionado ao mieloma
múltiplo, enfrentado pelo autor. Ofensa à Lei no 9.656/98 e ao Código
de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de
Justiça. Jurisprudência desta Corte. (...) Sentença mantida. Recurso
não provido. (TJSP; Apelação Cível 1053327-67.2019.8.26.0100; Relator
(a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado;
Foro Central Cível - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 27/03/2020;
Data de Registro: 27/03/2020 destaques meus)
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que busca
cobertura para tratamento de mieloma múltiplo, com uso do
medicamento Revlimid (Lenalidomida). Recurso interposto pela parte
ré em face de sentença de procedência do pedido, que considerou nula a
cláusula limitativa de cobertura, nos termos do art. 51, IV, do Código de
Defesa do Consumidor, e confirmou a liminar concedida, determinando
que a ré fornecesse o medicamento indicado pelo médico que acompanha
o autor. Exclusão de cobertura de procedimento, material ou
medicamento comprovadamente essencial para garantir a saúde ou a vida
do paciente vulnera a finalidade básica do contrato, que é de assistência à
saúde. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Medicamento que,
ademais, foi registrado pela ANVISA. Sentença preservada. NEGADO
PROVIMENTO
AO
RECURSO".
(TJSP;
Apelação
Cível
1064322-42.2019.8.26.0100;
Relator
(a): Viviani
Nicolau;
Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9a Vara
Cível; Data do Julgamento: 10/03/2020; Data de Registro: 10/03/2020
destaques meus)
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Mantida a sucumbência tal como fixada pelo Juízo a quo, em
observância ao artigo 85, §11, do CPC, levando em conta o trabalho adicional
realizado em grau recursal exercido pelo advogado da parte vencedora, majoro os

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Apelação Cível no 1010212-69.2019.8.26.0011 - FAB
8
honorários advocatícios para 12% do valor atualizado da causa.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora