Tribunal: TJSP
Processo: 1035010-21.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alexandre Marcondes
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
Seguro saúde. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c.c. restituição de valores. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Reajustes de mensalidade de contrato individual por mudança de faixa etária. Admissibilidade do reajuste, nos termos definidos pelo STJ no recurso especial repetitivo no 1.568.244/RJ. Contrato celebrado em dezembro de 2002. Cláusula de reajuste por faixa

Ementa:
Seguro saúde. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c.c. restituição de valores. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Reajustes de mensalidade de contrato individual por mudança de faixa etária. Admissibilidade do reajuste, nos termos definidos pelo STJ no recurso especial repetitivo no 1.568.244/RJ. Contrato celebrado em dezembro de 2002. Cláusula de reajuste por faixa etária que não está consonância com a Resolução CONSU no 6/1998. Previsão de acréscimo em apenas 6 faixas etárias. Reajuste impugnado que ocorreu quando o beneficiário idoso já era segurado há mais de 10 anos. Irregularidade. Precedentes desta C. Câmara. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000292003
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1035010-21.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelado MAURO YOSHINOBU HIGA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), DONEGÁ MORANDINI E BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
ALEXANDRE MARCONDES
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1035010-21.2019.8.26.0100 -Voto no 18876
2
3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1035010-21.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (45a Vara Cível Central)
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado: Mauro Yoshinobu Higa
Juiz sentenciante: Guilherme Ferreira da Cruz
Voto no 18.876
Seguro saúde. Ação declaratória de nulidade de cláusula
contratual c.c. restituição de valores. Sentença de procedência.
Irresignação da ré. Reajustes de mensalidade de contrato
individual por mudança de faixa etária. Admissibilidade do
reajuste, nos termos definidos pelo STJ no recurso especial
repetitivo no 1.568.244/RJ. Contrato celebrado em dezembro de
2002. Cláusula de reajuste por faixa etária que não está
consonância com a Resolução CONSU no 6/1998. Previsão de
acréscimo em apenas 6 faixas etárias. Reajuste impugnado que
ocorreu quando o beneficiário idoso já era segurado há mais de
10 anos. Irregularidade. Precedentes desta C. Câmara. Sentença
mantida. Recurso desprovido.
A r. sentença de fls. 333/339, de relatório adotado,
julgou procedente ação declaratória de nulidade de cláusula contratual
cumulada com restituição de valores movida por Mauro Yoshinobu Higa
para Sul América Companhia de Seguro Saúde, fazendo-o para (i) declarar
a nulidade parcial da cláusula 13.2 do contrato sub judice, afastando o
reajuste de 92,82% incidente em julho de 2015, referente ao atingimento dos
60 anos do segurado; (ii) condenar a ré a restituir, de forma simples, o
excesso pago pelo autor após 16/04/2016, corrigido monetariamente desde
cada desembolso e acrescido de juros moratórios a partir da citação; e (iii)
condenar a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1035010-21.2019.8.26.0100 -Voto no 18876
3
advocatícios de 15% sobre o valor total da condenação líquida ou de 15% do
valor atualizado da causa, o que for maior.
Recorre a ré, insistindo na legalidade do reajuste
impugnado. Afirma que foram obedecidos os critérios estabelecidos pelo E.
Superior Tribunal de Justiça e as regras da Resolução CONSU no 6/1998,
bem como que o autor foi informado dos critérios de reajustes no momento
da contratação. Ressalta a necessidade de manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro do contrato, requerendo, ao término, seja a ação
julgada improcedente, com inversão dos ônus da sucumbência (fls. 341/351).
Contrarrazões a fls. 356/371.
Não há oposição ao julgamento virtual.
É o RELATÓRIO.
Não prospera o inconformismo.
O autor é beneficiário de seguro saúde individual
contratado com a ré desde dezembro de 2002 (cf. fls. 25/62 e extrato de fl.
160), tendo ajuizado a presente ação para obter a declaração de “... nulidade
da cláusula 14.2 do contrato firmado entre as partes, especificamente no
que tange à previsão da aplicação do reajuste de 92,82% em decorrência
de mudança de faixa etária de '60 anos ou mais'" (fl. 17), com a
condenação da ré a restituir os valores indevidamente pagos a maior no
triênio que antecedeu o ajuizamento da ação.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1035010-21.2019.8.26.0100 -Voto no 18876
4
O E. Superior Tribunal de Justiça, em sede de
recurso especial repetitivo, firmou a tese de que o reajuste da mensalidade de
seguro saúde em decorrência da mudança de faixa etária não é por si só
ilegal, nem configura cláusula abusiva. A ementa do respectivo julgado é a
seguinte:
“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE
PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE.
MODALIDADE
INDIVIDUAL
OU
FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE
POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO
GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO
DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO.
EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos
planos privados de assistência à saúde em razão da idade do
usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem
como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste
correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e
16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de
saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário
encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição
simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra
atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de
pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas
mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em
função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao
plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos
etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais
avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de
utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos
não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico
pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a
forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos
gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados
(mecanismo do community rating modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de
proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas
demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para
eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde
suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou
antisseleção).

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1035010-21.2019.8.26.0100 -Voto no 18876
5
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que
veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança
de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o
reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao
idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento
do risco assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos
reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde,
alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa
previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste
desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o
consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas
gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que
aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última
categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua
permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos
órgãos governamentais:
a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados,
isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em
vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no
contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de
aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à
validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no
3/2001 da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou
adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as
regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual
determina a observância de sete (sete) faixas etárias e do limite de
variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70
anos não poderá ser superior a seis (seis) vezes o previsto para os
usuários entre zero e 17 anos), não podendo também a variação
de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao
plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de
1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que
prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos
59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder
ser superior a seis (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da
variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser
superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de
plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco,
sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso
concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o
percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a
continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem
como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que
visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1035010-21.2019.8.26.0100 -Voto no 18876
6
a natureza da atividade econômica explorada: serviço público
impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no
caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do
Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento
praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da
alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio
contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC,
a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da
mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa
de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na
fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O
reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar
fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido
desde que (i) haja previsão contratual, (II) sejam observadas as
normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e
(iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios
que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem
excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada
nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação,
pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar
a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde
por impossibilidade financeira.
Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva
ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de
reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de
faixa etária da autora.
12.
Recurso
especial
não
provido”
(REsp
1.568.244/RJ, Segunda Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva, j. 14/12/2016).
No caso concreto, a cláusula 14.2 do contrato (fl.
47) não cumpriu à risca as regras da Resolução CONSU no 6/1998: primeiro
porque estabeleceu variações do prêmio do seguro saúde em apenas 6 (seis)
faixas etárias, violando o artigo 1o daquela resolução (“Para efeito do
disposto no artigo 15 de Lei 9.656/98, as variações das contraprestações
pecuniárias em razão da idade do usuário e de seus dependentes,
obrigatoriamente, deverão ser estabelecidas nos contratos de planos ou
seguros privados a assistência à saúde, observando-se as 07 (sete) faixas

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1035010-21.2019.8.26.0100 -Voto no 18876
7
etárias discriminadas abaixo”); depois porque na ocasião do reajuste
impugnado (julho de 2015) o autor contava com mais de 60 anos de idade
(cf. fls. 20/21), violando o artigo 2o, § 1o, da referida norma administrativa
(“A variação de valor na contraprestação pecuniária não poderá atingir
o usuário com mais de 60 (sessenta) anos de idade, que participa de um
plano ou seguro há mais de 10 (dez) anos, conforme estabelecido na Lei
no 9.656/98”).
Portanto, a despeito dos argumentos em sentido
contrário, os parâmetros estabelecidos pelo E. Superior Tribunal de Justiça
para a validação dos reajustes por faixa etária não estão preenchidos.
Nesse sentido, precedentes desta C. Câmara:
“Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual
e repetição de indébito. Plano de saúde individual/familiar.
Reajuste por faixa etária. Contrato firmado em dezembro de 1989
e adaptado. Discussão sob a égide da RN no 63/2003.
Entendimento firmado pelo STJ, em sede de recurso repetitivo
(Tema 952). Índices estabelecidos que se encontram conforme a
disciplina da RN 63/2003 da ANS. Contudo, reajustes aplicados
nas faixas dos 60 e 66 anos de idade que se mostram abusivos e
não obedecem a RN 63/2003. Possibilidade de reajuste até os 59
anos de idade, apenas. Sentença reformada em parte. Ação julgada
parcialmente
procedente.
Sucumbência
estabelecida
como
recíproca. Recurso parcialmente provido.” (Apelação Cível no
1053022-86.2019.8.26.0002, Rel. Des. João Pazine Neto, j.
16/03/2020).
“PLANO
DE
SAÚDE
INDIVIDUAL/FAMILIAR.
REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. Sentença de
procedência, determinada a exclusão dos reajustes pela faixa
etária de 60 (sessenta) anos, com recálculo do valor das
mensalidades. Irresignação da ré. Tese firmada pelo STJ em
recurso especial repetitivo (tema 952). Contrato firmado em maio
de 2001, após a Resolução CONSU no 6/1998. Observância do
disposto no artigo 15, § único, da Lei no 9.656/1998. Inviabilidade
da aplicação de reajuste acima de 60 (sessenta) anos, para

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1035010-21.2019.8.26.0100 -Voto no 18876
8
beneficiários há mais de 10 (dez) anos, quando da aplicação do
reajuste. Reajuste de 60 (sessenta) anos aplicado quando os
autores já eram beneficiários há mais de dez anos. Ilegalidade.
Reajustes afastados, mantidos apenas os reajustes anuais da ANS.
Sentença mantida. Sucumbência recursal (art. 85, §11, CPC).
Recurso
desprovido.”
(Apelação
Cível
no
1122404-37.2017.8.26.0100, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j.
09/10/2018).
Desta
forma,
desobedecidos
os
critérios
da
Resolução CONSU no 6/1998, o expurgo determinado em primeiro grau está
correto e deve ser mantido, sendo a devolução simples dos valores pagos a
maior mera consequência do necessário retorno das partes ao estado anterior
(com a observação de que o período de devolução está de acordo com o
entendimento firmado pelo E. Superior Tribunal de Justiça no Tema no 889:
“Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde,
a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de
cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do
CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3o, IV, do CC/2002), observada a
regra de transição do art. 2.028 do CC/2002” - REsp 1360969/RS,
Segunda Seção, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 10/08/2016).
Por fim, desprovido o recurso, com fundamento no
artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, eleva-se a verba honorária
devida pela ré para 20% sobre o valor total da condenação líquida ou 20% do
valor atualizado da causa, o que for maior.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.

ALEXANDRE MARCONDES

Relator

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1035010-21.2019.8.26.0100 -Voto no 18876
9