Tribunal: TJSP
Processo: 1006331-72.2017.8.26.0361
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: César Peixoto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
Ação cominatória visando à cobertura integral de tratamento médico – Plano de saúde – Negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde do paciente – Abusividade – Súmula n. 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Arts. 47 e 51, IV, § 1.o, II e III do Código do Consumidor – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça –

Ementa:
Ação cominatória visando à cobertura integral de tratamento médico – Plano de saúde – Negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde do paciente – Abusividade – Súmula n. 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Arts. 47 e 51, IV, § 1.o, II e III do Código do Consumidor – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Necessidade do fornecimento de insumos e materiais de higiene inerentes à assistência domiciliar – Recurso do autor provido; não provida a apelação da ré.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000554507
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006331-72.2017.8.26.0361, da Comarca de Mogi das Cruzes, em que é
apelante/apelado FERNANDO CÉSAR BOARO ANGELO, é apelada/apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram
provimento à apelação do autor, negando provimento ao recurso da ré. V.U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ANGELA LOPES E ROGÉRIO MURILLO
PEREIRA CIMINO.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
CÉSAR PEIXOTO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO CÍVEL No 1006331-72.2017.8.26.0361 MOGI DAS CRUZES VOTO No 18190 - D
Apelação Cível no 1006331-72.2017.8.26.0361
APELANTE/APELADO: FERNANDO CÉSAR BOARO ANGELO
APELADO/APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
COMARCA: MOGI DAS CRUZES
VOTO No 18190
Ação cominatória visando à cobertura integral de
tratamento médico – Plano de saúde – Negativa de
cobertura
e
exclusão
do
custeio
de
tratamento
comprovadamente necessário à manutenção da saúde
do paciente – Abusividade – Súmula n. 90 do Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo – Arts. 47 e 51, IV, §
1.o, II e III do Código do Consumidor – Precedentes do
Superior
Tribunal
de
Justiça
– Necessidade do
fornecimento de insumos e materiais de higiene
inerentes à assistência domiciliar – Recurso do autor
provido; não provida a apelação da ré.
Apelações dirigidas contra sentença que julgou
procedente, em parte, a ação cominatória visando ao fornecimento de home care,
tendo em vista que a autor sofreu acidente automobilístico, extinguindo o processo
de conhecimento com resolução do mérito, confirmando parte da tutela concedida,
condenando a ré a prestar o atendimento home care, fornecendo equipamentos
necessários ao tratamento, assim como os medicamentos indicados, excluídos os
materiais que não tenham relação direita com os serviços médicos, impondo à
requerida o reembolso das despesas com o processo e dos honorários
advocatícios fixados em 10% do valor da causa de R$ 9.603,12 objetivando, em
resumo, o reexame e a modificação do julgado com fundamento, em síntese, (i) na
ratificação integral da tutela anteriormente concedida (autor) e (ii) na licitude da
limitação de cobertura quanto ao tratamento domiciliar por ausência de pactuação
(Amil).
Tempestivos,
isento
de
preparo
e
preparado,
respondido o primeiro.
A hipótese trata-se de negativa de cobertura de
tratamento domiciliar home care prescrito por médicos habilitados, págs. 171 e
174, por ausência de contratação dos respectivos serviços.

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APELAÇÃO CÍVEL No 1006331-72.2017.8.26.0361 MOGI DAS CRUZES VOTO No 18190 - D
Nada obstante, a existência de cláusulas limitativas
e/ou restritivas constantes dos contratos de seguro saúde com a finalidade de
exclusão do custeio de tratamentos indicados por médicos habilitados, referentes a
doenças devidamente cobertas configuram prática abusiva por parte das
operadoras de saúde, uma vez que as previsões e a negativa de cobertura para a
realização de procedimentos comprovadamente necessários à manutenção da
saúde dos pacientes são absolutamente incompatíveis com a finalidade precípua
do negócio jurídico subjacente preservação e recuperação da saúde e da vida
dos beneficiários.
Sobretudo porque foi indiscutível a imprescindibilidade
do tratamento prescrito por profissional médico especializado, tendo os relatórios
médicos apontado de forma expressa a necessidade de home care como condição
para manutenção da saúde do autor, págs. 171/174.
De forma que a medida solicitada foi ínsita a evitar a
progressão da doença que o acomete o autor, arts. 471 e 51, IV, § 1.o, II e III 2, do
Código do Consumidor, Súmula n. 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo3, donde a necessidade e o dever jurídico do plano de saúde de custear o
tratamento pleiteado, incluindo os medicamentos, insumos e materiais de higiene
relacionados ao tratamento, nos termos prescritos, mormente considerando que o
tratamento domiciliar é extensão do tratamento hospitalar, págs. 131/144 e
176/177, deste modo, ratificada a tutela anteriormente concedida que determinou a
manutenção do serviço home care, medicamentos, materiais, insumos, serviços de
enfermagem, fisioterapia e fonoaudiologia, nos termos prescritos, págs. 183/187.
Aliás:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL.
INVIABILIDADE
DE
ANÁLISE
DE
1 Art. 47 do Código do Consumidor As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao
consumidor.
2 Art. 51 do Código do Consumidor São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas
ao fornecimento de produtos e serviços que: IV estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; § 1o:
Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: II restringe direitos ou obrigações fundamentais
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III
se mostra
excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das
partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
3 Súmula n. 90 do TJSP Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”,
revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

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OFENSA A RESOLUÇÕES. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO
MÉDICO
DOMICILIAR
(HOME
CARE).
RECUSA
INDEVIDA
À
COBERTURA.
AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. [...]. 2. A jurisprudência
do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido
de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças
que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica
indicada por profissional habilitado na busca da cura,
motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas
ao
tratamento
médico
domiciliar
(home
care).
Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega
provimento. (STJ AgInt no AREsp 1431717/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, 4.a T., j. em
17/09/19, DJe 24/09/19).
Por fim, majorados os honorários advocatícios do
patrono do autor para 11% do valor da causa, em atenção ao art. 85, § 11, do
Código de Processo Civil, importância suficiente e condigna como contraprestação
remuneratória pelos serviços executados no desempenho do mandato em grau
recursal.
Do exposto, pelo meu voto, dou provimento à
apelação do autor; negando provimento ao recurso da ré.
CÉSAR PEIXOTO
Relator