Tribunal: TJSP
Processo: 1002370-77.2018.8.26.0462
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Sentença de improcedência – Apelo da autora – Negativa de cobertura ao tratamento em hipótese de aborto sob a alegação de incidência do prazo de carência contratual para parto – Hipótese de urgência caracterizada diante do risco de vida da autora – Dever de obediência ao artigo 12,

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Sentença de improcedência – Apelo da autora – Negativa de cobertura ao tratamento em hipótese de aborto sob a alegação de incidência do prazo de carência contratual para parto – Hipótese de urgência caracterizada diante do risco de vida da autora – Dever de obediência ao artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei no 9.656/98 – Aplicação da Súmula no 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Razoável a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor aderente – Prazo de carência contratual que deve ser afastado nos casos de urgência e emergência – Dever de cobertura das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação da autora – Dano moral configurado – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 – Sentença reformada para o fim de julgar procedente a ação.

Dá-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001002626
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1002370-77.2018.8.26.0462, da Comarca de Poá, em que é apelante ANDRESSA
FAGUNDES LOPES (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado AMEPLAN ASSISTÊNCIA
MÉDICA PLANEJADA LTDA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
CHRISTINE SANTINI
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002370-77.2018.8.26.0462 - Voto no 37.801
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Apelação Cível no 1002370-77.2018.8.26.0462
Apelante: Andressa Fagundes Lopes
Apelada: Ameplan Assistência Médica Planejada Ltda
Juiz Prolator: Henrique Berlofa Villaverde
TJSP (Voto no 37.801)
Apelação Cível.
Plano de saúde
Ação de obrigação de fazer cumulada
com indenização por danos morais
Sentença de
improcedência
Apelo da autora
Negativa de
cobertura ao tratamento em hipótese de aborto sob a
alegação de incidência do prazo de carência contratual
para parto
Hipótese de urgência caracterizada diante
do risco de vida da autora
Dever de obediência ao
artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98

Aplicação da Súmula no 103 deste Egrégio Tribunal de
Justiça
Razoável a interpretação das cláusulas
contratuais em favor do consumidor aderente Prazo de
carência contratual que deve ser afastado nos casos de
urgência e emergência Dever de cobertura das despesas
médico-hospitalares decorrentes da internação da autora
Dano moral configurado
Dano in re ipsa

Indenização arbitrada em R$ 10.000,00
Sentença
reformada para o fim de julgar procedente a ação.
Dá-se provimento ao recurso.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada
indenização por danos morais ajuizada por Andressa Fagundes Lopes em face
de Ameplan Assistência Médica Planejada Ltda postulando, em sede de tutela
antecipada, que a operadora seja obrigada a fornecer cobertura irrestrita até o
julgamento definitivo, bem como indenização por danos morais, em razão da
negativa abusiva a exames e procedimentos.
A ação foi julgada improcedente, nos termos da R. Sentença
de fls. 239/241. Face à sucumbência, a autora foi condenada ao pagamento

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das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em
10% sobre o valor da causa, observado o benefício da gratuidade da justiça
concedido à autora.
Inconformada, apela a autora, postulando, em síntese, a
procedência da ação (fls. 250/258).
Processado regularmente o recurso, foram apresentadas
contrarrazões (fls. 262/268).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
2. De início, anote-se que os autos permaneceram em
gabinete pelo prazo de 05 (cinco) dias úteis, sem oposição das partes à
realização de julgamento virtual, nos termos da Resolução no 772/2017 do
Órgão Especial deste Tribunal, disponibilizada no DJe aos 09 de agosto de
2017 e em vigor desde a data da publicação.
O recurso merece provimento.
Na inicial, narra a autora, em síntese, que firmou contrato de
plano de saúde com a ré em 05.04.2018, com cobertura a exames de pré-natal
e parto. Informa que, em 14.06.2018 suspeitou que estava grávida e procurou
o plano de saúde para realizar exame, sendo, no entanto, informada pela ré

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que não poderia ser atendida devido à carência do plano por gravidez pré-
existente. Sustenta que não estava grávida quando da contratação, conforme
faz prova o exame obstétrico inicial, que aponta a concepção há sete semanas
e cinco dias, sendo que o exame foi realizado em 14.06.2018. Argumenta
que, diante da negativa de cobertura pela operadora, teve que custear os
exames de forma particular, os quais são de suma importância, tendo em vista
que podem evitar complicações para a mãe e para o bebê. Alega que no dia
25.06.2018 começou a sentir-se mal e procurou atendimento do convênio em
caráter de emergencial, com negativa de atendimento pela operadora, e,
posteriormente, acabou por sofrer um aborto. Defende que procurou a ré para
realizar a curetagem, em caráter de urgência, entretanto, a ré, novamente, não
autorizou o tratamento, motivo pelo qual foi obrigada a realizar o
procedimento em clínica particular. Assim, postula que a ré seja compelida a
indenizar os danos morais sofridos, decorrentes da negativa de cobertura ao
tratamento.
Primeiramente, cumpre salientar que se aplicam aos
contratos de plano de saúde e seguro saúde as disposições da Lei no 9.656/98
e do Código de Defesa do Consumidor.
Discute-se nos autos a obrigação da operadora em prestar
cobertura ao procedimento de curetagem pós aborto na vigência de carência
contratual para parto, bem como a indenizar pelos danos morais sofridos
decorrentes da negativa.
Incontroverso nos autos que as partes celebraram contrato

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de plano de saúde coletivo com vigência a partir de 01.05.2018 (fls. 22/23).
O exame de fls. 24/25, realizado em 14.06.2018, indica que
a gravidez da autora, quando da realização do exame, estava com idade
gestacional estimada em 7 semanas e 5 dias e, portanto, posterior à
contratação do plano, não havendo falar em gravidez pré-existente.
É certo, também, que em junho de 2018 a autora buscou
atendimento da operadora, uma vez que começou a se sentir mal, sofrendo
posterior abortamento, e que a ré negou cobertura ao procedimento em razão
da incidência do prazo de carência contratual.
Ainda que vigente o prazo de carência contratual para parto
quando da solicitação de atendimento pela autora, nítido o caráter de urgência
no atendimento da autora, em razão da gravidade do quadro de saúde e risco
de vida à autora.
Deve, ainda, ser feita distinção entre parto e tratamento na
hipótese de abortamento. No primeiro caso, a carência é justificada para
evitar o comportamento do consumidor de contratar plano de saúde às
vésperas do nascimento do bebê, em evidente prejuízo à operadora. Há, aqui,
portanto, a preocupação de garantia da boa-fé contratual. A hipótese de
aborto, entretanto, é totalmente distinta. Ninguém pode evitar o aborto
natural, circunstância incontrolável pela gestante. Trata-se de intercorrência
negativa do processo gestacional que nem em tese leva àquela atitude eivada
de má-fé de contratar o plano às vésperas de sua utilização. Logo, distintas as

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hipóteses, diverso deve ser o tratamento jurídico da questão, não podendo ser
estendida a carência para parto para o aborto natural e seu tratamento,
totalmente inesperado.
Configurada a situação de urgência no tratamento da autora,
mostra-se abusiva a recusa da ré em custear o tratamento sob fundamento de
incidência do prazo de carência prevista em contrato.
A Lei no 9.656/98 estabelece em seu artigo 12, inciso V,
alínea “c”, que o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência ou
emergência será de 24 horas:
“c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura
dos casos de urgência e emergência;”
A respeito, este Egrégio Tribunal de Justiça editou a Súmula
no 103:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei no 9.656/98.”
Como já havia escoado o prazo máximo legal para
atendimentos de urgência, pois a vigência do contrato teve início em
01.05.2018 (fls. 22/23) e a solicitação da autora de cobertura ao tratamento

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foi realizada em junho de 2019, não há como prevalecer a negativa de
cobertura.
Repita-se: a recusa era totalmente injustificável em face da
urgência caracterizada, vez que decorrido o prazo de 24 (vinte e quatro) horas
previsto em lei, denotando a atitude reiterada de operadoras de plano de saúde
na negativa de cobertura de procedimentos necessários no momento em que o
consumidor se encontra mais fragilizado.
Cumpre destacar que, em regra, não se mostra abusiva
cláusula que estabelece o prazo de carência mínima a ser cumprida pelo
segurado, uma vez que as operadoras de planos de saúde não podem ser
compelidas a prestar assistência à saúde de forma ampla e irrestrita, em
atenção ao princípio da mutualidade e manutenção do equilíbrio econômico
financeiro da relação contratual, motivo pelo qual, a princípio, não configura
prática de ato ilícito por parte da seguradora a negativa de cobertura de
procedimento médico-hospitalar quando vigente o prazo de carência
contratual.
No entanto, a interpretação das cláusulas restritivas de
direito nos contratos de plano de saúde deve ser relativa, tendo em vista, em
especial, a natureza do bem jurídico tutelado na relação contratual, qual seja,
a preservação da vida do paciente, sendo que, em casos excepcionais de
tratamento de urgência ou emergência, permite-se afastar o prazo de carência
contratual a fim de resguardar os direitos fundamentais à saúde, à proteção da
vida e da dignidade do segurado.

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Nesse sentido, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça
firmou o entendimento:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA
DE
TRATAMENTO
DE
URGÊNCIA.
PERÍODO
DE
CARÊNCIA.
DANO
MORAL
CONFIGURADO. 1. A previsão contratual de prazo de
carência para utilização dos serviços prestados pelo plano
de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a
cobertura do segurado em casos de emergência ou
urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa
indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao
pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois
agrava a situação física e psicológica do beneficiário.
Súmula 83/STJ. (AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA
TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 15/03/2018) 2.
Agravo interno não provido”.
(AgInt no AREsp 1484262/SP, Rel. Ministro PAULO DE
TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em
29/06/2020, DJe 03/08/2020).
“PROCESSUAL
CIVIL.
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.

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RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.
HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A
JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. O
período de carência contratualmente estipulado pelo plano
de saúde não
prevalece diante de situações emergenciais graves nas
quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio
sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.
2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano
de saúde, em autorizar a cobertura financeira de
tratamento médico de urgência ou emergência, a que esteja
legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a
título de dano moral, por agravar a situação de aflição
psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
Precedentes. 3. Agravo em recurso especial conhecido.
Recurso especial conhecido e desprovido”.
(AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No
1.352.132/ DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado
em 26/11/2018, DJe 30/11/2018).
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO
INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA
E
EMERGÊNCIA.
LIMITAÇÃO
DO
TEMPO
DE
INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação
de fazer. 2. Não se limita a cobertura de urgência e de

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emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras
doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na
súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de
plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar
do segurado. Precedentes. 3. Agravo interno não provido”.
(AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
28/10/2019, DJe 30/10/2019).
Assim, caracterizado o caráter de urgência do atendimento e
tratamento da autora e o transcurso do prazo de carência de 24h para os
atendimentos de urgência e/ou emergência, deve ser reconhecida a
responsabilidade da ré em prestar toda cobertura ao tratamento em razão do
abortamento.
Verificada a ilegalidade da negativa de cobertura ao
tratamento em caráter de urgência, de rigor a condenação da ré ao pagamento
de danos morais, uma vez que referida atitude mostrou-se totalmente abusiva
e afronta a boa-fé objetiva que deve nortear o cumprimento dos contratos,
colocando o consumidor em situação de vulnerabilidade, em especial em
ocasião em que sua saúde se encontra debilitada. A recusa, que a operadora já
sabia ser ilegal, inegavelmente causou sofrimento ao autor.
A este respeito, esta Colenda Câmara tem decidido:
“PLANO DE SAÚDE Contrato em período de carência

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Internação em caráter de urgência - Despesas médico-
hospitalares - Recusa injusta à cobertura de internação
Autora acometida de apendicite aguda - Período de
carência que deve ser desconsiderado em hipóteses de
urgência e emergência Inteligência do art. 12, V, "c", da
Lei no 9.656/98, bem como da Súmula 103, TJSP e Súmula
597, STJ Dano moral "in re ipsa" Indenização devida
Verba indenizatória arbitrada com razoabilidade em R$
10.000,00 Ônus de sucumbência a cargo da ré - Recurso
provido em parte”.
(Apelação Cível 1109029-95.2019.8.26.0100; Rel. Des.
Luiz Antonio de Godoy; Data do Julgamento: 08/09/2020;
Data de Registro: 08/09/2020).
“PLANO DE SAÚDE. Recusa indevida de cobertura de
cirurgia de apendicite e internação em situação de
urgência devidamente comprovada. Prazos de carência
que, embora existentes, não devem ser observados em casos
de urgência e emergência. Inteligência do art. 35-C da Lei
n. 9.656/98. Dever da ré de ressarcir a autora dos valores
cobrados pelo hospital diretamente do beneficiário, bem
como dos honorários do médico cirurgião. Dano Moral.
Ocorrência. Indenização fixada em sentença no valor de R$
10.000,00 que se mostra adequada à vista da gravidade do
inadimplemento. Valor adequado às funções compensatória
e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades

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do caso concreto. Ação procedente. Recurso improvido”.
(Apelação Cível 1039159-06.2019.8.26.0506; Rel. Des.
Francisco Loureiro; Data do Julgamento: 14/07/2020;
Data de Registro: 14/07/2020).
Assim, restou configurado, na hipótese, dano moral
indenizável, eis que a recusa injustificada caracteriza dano moral in re ipsa,
inerente à própria conduta de violação do direito do paciente de realizar seu
tratamento, o que enseja, em última análise, violação à sua integridade física e
psíquica.
Por outro lado, respeitadas judiciosas posições em sentido
contrário, comungo da tese de ter a indenização por dano moral caráter
educativo, punitivo e compensatório.
Ressalte-se que, não havendo norma legal que estabeleça na
hipótese os parâmetros da indenização por dano moral, imperioso seu
arbitramento pelo Juízo, considerada a gravidade da lesão, suas nefastas
consequências à autora e a condição econômica da operadora ré, lembrando-
se, entretanto, que a dor sofrida não pode, até mesmo em face do
elevadíssimo significado do bem humano atingido, ser causa de
enriquecimento.
Com base em tais parâmetros, afigura-se razoável fixar o
valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Tal valor é capaz de
proporcionar à autora algum conforto e alegria para minimizar a dor moral

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sofrida, bem como desestimular a repetição pela operadora ré de práticas
desrespeitosas semelhantes.
Diante do exposto, merece reforma a R. Sentença para o fim
de reconhecer a obrigação da ré de prestar cobertura e atendimento à autora
para o procedimento de aborto, bem como condenar a ré ao pagamento de
indenização por danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais),
com correção monetária a partir deste julgamento e juros de mora de 1% ao
mês, a contar da citação, por tratar-se de relação contratual.
Por fim, face à sucumbência, condeno a ré ao pagamento
das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em
15% sobre o valor de condenação, já considerado o trabalho adicional
realizado pelo patrono da autora em grau recursal.
3. À vista do exposto, pelo meu voto, dou provimento ao
recurso.
Christine Santini
Relatora