Tribunal: TJSP
Processo: 1006057-47.2019.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-04

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente diagnosticada com transtorno de espectro de autismo, com terapêutica recomendada de reabilitação multidisciplinar por meio de métodos ABA e Denver. Recusa manifestada pela operadora de saúde. Sentença de procedência parcial dos pedidos iniciais. Inconformismos recíprocos. Não provimento do apelo da ré, provimento parcial do apelo da parte

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente diagnosticada com transtorno de espectro de autismo, com terapêutica recomendada de reabilitação multidisciplinar por meio de métodos ABA e Denver. Recusa manifestada pela operadora de saúde. Sentença de procedência parcial dos pedidos iniciais. Inconformismos recíprocos. Não provimento do apelo da ré, provimento parcial do apelo da parte autora. Sentença reformada.
1. Recurso de apelação da ré Ameplan não provido.
1.1. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Havendo a cobertura contratual da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo impugnação consistente quanto à essencialidade da forma de administração de terapêutica prescrita pelo médico, fica acolhido o pedido cominatório, para permitir que o procedimento terapêutico seja realizado consoante a prescrição médica, nas especialidades informadas. Limitação do tratamento necessário ao restabelecimento da autora, por intermédio da fixação de número absoluto de sessões possíveis por ano, configura abusividade, porquanto não assegura assistência eficaz e integral à saúde. Aplicação das Súmulas no 96 e 102 deste E. Tribunal e 302 do Superior Tribunal de Justiça. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa declarada abusiva, confirmado o acolhimento do pedido cominatório.
2. Recurso de apelação da autora Isabela provido em parte.
2.1. Alegação recursal de que a operadora do plano de saúde não demonstrou a disponibilidade técnica da rede credenciada, quanto à metodologia Denver nas terapias para o controle da patologia de transtorno de espectro autista e de que deve ser autorizada, livremente, acesso à rede externa à credenciada. Acolhimento parcial. Em prol da parte autora, fixa-se ressalva, para a fase de cumprimento de sentença, de se autorizar à parte autora indicar, comprovadamente, se o tratamento não está sendo bem cumprido e aferir a necessidade de tratamento em outra entidade especializada, inclusive externa à rede credenciada, conforme artigo 20, § 1o, CDC. Hipótese em que se afasta dever de reembolso de acordo com limitações contratuais, devendo ser viabilizado custeio integral pela parte ré. Sentença reformada nessa extensão.
3. Recurso da ré não provido; recurso da autora provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000155436
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1006057-47.2019.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
AMEPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA PLANEJADA LTDA, são apelados/apelantes
ISABELA MELEGARO SCHWARZ (MENOR) e CYNTHIA MELEGARO PIRES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Recurso da ré não provido;
recurso da autora provido em parte. V.U. , de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 4 de março de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006057-47.2019.8.26.0003 -Voto no 35883
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APELAÇÃO no 1006057-47.2019.8.26.0003
APELANTES e reciprocamente APELADOS: Ameplan Assistência Médica
Planejada Ltda. versus Isabela Melegaro Schwarz (menor representada por sua
genitora)
COMARCA: São Paulo Foro Regional do Jabaquara 4a Vara Cível
VOTO: 35883
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente
diagnosticada com transtorno de espectro de autismo, com
terapêutica recomendada de reabilitação multidisciplinar por
meio de métodos ABA e Denver. Recusa manifestada pela
operadora de saúde. Sentença de procedência parcial dos
pedidos iniciais. Inconformismos recíprocos. Não provimento
do apelo da ré, provimento parcial do apelo da parte autora.
Sentença reformada.
1. Recurso de apelação da ré Ameplan não provido.
1.1. A conduta da operadora se afigura abusiva por
representar indevida interferência na atividade médica. O
médico de confiança do paciente tem autonomia para
prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao
paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de
rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano,
reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de
utilização constantes do rol obrigatório de procedimentos
editado pela ANS não podem servir como impeditivo à solução
terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente
excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos.
Havendo
a
cobertura
contratual
da
moléstia,
ponto
incontroverso, e não havendo impugnação consistente quanto à
essencialidade da forma de administração de terapêutica
prescrita pelo médico, fica acolhido o pedido cominatório, para
permitir que o procedimento terapêutico seja realizado
consoante a prescrição médica, nas especialidades informadas.
Limitação do tratamento necessário ao restabelecimento da
autora, por intermédio da fixação de número absoluto de
sessões possíveis por ano, configura abusividade, porquanto
não assegura assistência eficaz e integral à saúde. Aplicação
das Súmulas no 96 e 102 deste E. Tribunal e 302 do Superior
Tribunal de Justiça. Preservação do objeto final máximo do
contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida
da paciente. Recusa declarada abusiva, confirmado o
acolhimento do pedido cominatório.
2. Recurso de apelação da autora Isabela provido em parte.
2.1. Alegação recursal de que a operadora do plano de saúde
não demonstrou a disponibilidade técnica da rede credenciada,
quanto à metodologia Denver nas terapias para o controle da
patologia de transtorno de espectro autista e de que deve ser
autorizada, livremente, acesso à rede externa à credenciada.
Acolhimento parcial. Em prol da parte autora, fixa-se ressalva,
para a fase de cumprimento de sentença, de se autorizar à
parte autora indicar, comprovadamente, se o tratamento não

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Apelação Cível no 1006057-47.2019.8.26.0003 -Voto no 35883
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está sendo bem cumprido e aferir a necessidade de tratamento
em outra entidade especializada, inclusive externa à rede
credenciada, conforme artigo 20, § 1o, CDC. Hipótese em que
se afasta dever de reembolso de acordo com limitações
contratuais, devendo ser viabilizado custeio integral pela parte
ré. Sentença reformada nessa extensão.
3. Recurso da ré não provido; recurso da autora provido em
parte.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Isabela
Melegaro Schwarz, menor representada por sua genitora Cynthia Melegaro Pires, contra
Ameplan Assistência Médica Planejada Ltda., em que a E. Juíza de Direito Adriana
Cristina Paganini Dias Sarti proferiu sentença, julgando procedentes os pedidos iniciais,
tornando definitiva a tutela de urgência concedida, “impondo à ré a obrigação de custear as
sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, conforme pedido médico, em
metodologia ABA/DENVER, em clínica credenciada” (fl. 224).
Carreado à ré, parte vencida, o ônus de pagar as custas e despesas
processuais, além de honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) do valor
atribuído à causa. Valor dado à causa: R$ 10.000,00 (dez mil reais), em abril de 2019 (fls.
38).
Sentença proferida em 07.08.2019 (fls. 224).
Ambas as partes apelam.
Primeiro a ré Ameplan apela (fls. 226/240). De início, argumenta
que, ao cumprimento da tutela provisória de urgência concedida, trouxe, na sequência, duas
indicações de clínicas credenciadas (a Espaço Sete, às fls. 79/80; e a San Marcos), tendo
sido ambas rejeitadas pela parte autora-apelada. Menciona que, na sua contestação,
defendeu a regularidade da recusa de cobertura, pela simples argumentação de que o
tratamento buscado pela parte autora não está integrado no rol de procedimentos da ANS,
além de que o tipo de plano contratado não preveria o sistema de reembolso. Afirma que ao
caso devem ser aplicadas as normas do Código de Defesa do Consumidor (artigo 3o,
parágrafo 2o). E o princípio do pacta sunt servanda, do qual deriva a boa-fé, e as normas de
ordem pública consumeristas são compreendidos como fundamentais à avaliação da
autonomia contratual. Porém, a incidência de tais princípios e regras não tornam
automática a procedência dos pedidos iniciais. Descreve que nos contratos de seguro saúde

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configuram limites à liberdade contratual as normas gerais estabelecidas pela ANS, além
de série de produtos e serviços reconhecidos pela jurisprudência brasileira como sendo de
cobertura e fornecimento obrigatórios, ainda que haja previsão expressa de exclusão no
instrumento contratual. Ressalta que os tratamentos requeridos pela parte autora-apelada
não encontram respaldo e cobertura expressa no contrato firmado, sequer constam no rol
obrigatório da ANS. Destaca que o artigo 1o da Lei Federal 9.656/98 norteia o
relacionamento jurídico entre as operadoras de planos e seguros privados de assistência à
saúde e os usuários, no qual se estabelece que a cobertura contratual está limitada ao
custeio e assistência de produtos e serviços relacionados à área de saúde dos beneficiários.
Ressalta que o único objeto do pacto celebrado com a usuária do plano é a prestação de
serviços médicos e hospitalares, de acordo com os termos previstos na própria avença, nos
exatos termos previstos pela Lei Federal 9.656/98 e Resolução Normativa 338 da ANS.
Reclama que, sob nenhuma hipótese, é possível admitir que o teor da Lei Federal 8.080/90,
Convenção da ONU sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência (ratificada pelo Decreto
no 6.949/2009 e da Lei Federal 12.764/2012, por mais abrangentes que sejam, se mostrem
suficientes para desconsiderar o teor da contratação que norteia o relacionamento entre as
partes, que está sob a égide da Lei Federal 9.656/98, devendo ser prevalecente o princípio
da especialidade. Ressalta que o conceito de saúde transcende os limites de ausência ou
tratamento de doenças, mas deve estar associado ao contrato de prestação de serviços
médicos e hospitalares o exame do pedido inicial. Destaca que o contrato celebrado não
visa garantir a saúde da autora-apelada, ou proporcionar meios para que tenha uma melhor
qualidade de vida, mas simplesmente “possibilita fazer jus a uma gama de serviços médicos
hospitalares mediante o adimplemento de uma contraprestação mensal” (cf. fl. 233). Menciona
que o juízo de primeiro grau não apreciou o artigo 2o, parágrafo único, da Lei Federal
12.764/2012, assim versado “para cumprimento das diretrizes de que trata este artigo, o
poder público poderá firmar contrato de direito público ou convênio com pessoas jurídicas
de direito privado”. Assinala que é papel do Estado proporcionar meios e formas para
serem cumpridas diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com
Transtorno do Espectro Autista. Descreve que o artigo 3o da Lei Federal 10.216/2001
dispõe ser de responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental,
assistência e promoção de ações de saúde a portadores de transtornos mentais, com a
devida participação da sociedade e família. Reforça que o artigo 25 da Convenção da ONU

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sobre os direitos da pessoa com deficiência, ratificado no Decreto no 6.949/2009, dispõe
que os Estados-Partes tomarão medidas apropriadas para assegurar às pessoas com
deficiência acesso a serviços de saúde, inclusos serviços de reabilitação, que levarão em
conta especificidades de gênero. Reforça que não há qualquer elemento que direcione a
possibilidade de aplicação dos diplomas legais tratados acima à presente lide, já que todos
eles direcionam e elencam apenas obrigações a serem adotadas pelo Estado, para propiciar
a qualidade de vida às pessoas portadoras de deficiência. Reforça que a terapia buscada
pela parte autora, denominada ABA (análise comportamental aplicada), está desvinculada
da área médica hospitalar, além de ser relacionada a exclusivamente aspectos educacionais,
pedagógicos e comportamentais da infante-apelada. Destaca que a parte autora tenta obter
provimento jurisdicional para ampliar rol de serviços e vantagens notoriamente ilícitas,
podendo acarretar colapso do sistema de operadoras de plano de saúde em curto espaço de
tempo. Refuta a aplicabilidade, ao caso, da Súmula 102 do TJSP.
Na hipótese improvável de se manter a sentença, alega que inexiste
qualquer abusividade nas cláusulas contratuais que vedam o atendimento por profissional
não credenciado à Ameplan. Ressalta que o juízo de primeiro grau desconsiderou que as
cláusulas contratuais estão redigidas de acordo com os parágrafos 3o e 4o do artigo 54 do
Código de Defesa do Consumidor, assim como da Lei Federal 9.656/98, estando em fonte
legível e do mesmo tamanho do restante do teor da avença, com devidos destaques e
redações precisas. Ressalta que tais cláusulas estão compatíveis com a Lei Federal
9.656/98 e as normas da ANS aplicáveis, não infringindo regras de boa-fé e equidade
descritas no Código de Defesa do Consumidor, Constituição Federal ou qualquer outro
diploma legal ou infralegal. Ressalta que o STJ tem reconhecido validade de cláusulas
limitativas constantes de contrato de adesão, quando se encontrarem redigidas de forma
clara. No mais, ressalta que o contrato celebrado dispõe, expressamente, que a apelante
Ameplan deve assegurar reembolso no limite das obrigações do contrato, das despesas
enumeradas pelo usuário com assistência à saúde, no território nacional, nos casos
exclusivos de urgência e emergência, quando não for comprovadamente possível a
utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela Ameplan e enquanto tais
despesas sejam vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao usuário no
estado de urgência e emergência. Refuta que, no caso, o estado da parte autora-apelada seja

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de urgência ou emergência, o que inviabiliza direito de reembolso de despesas contratadas
em caráter particular.
Requer, enfim, o provimento do apelo para se julgar improcedentes
os pedidos iniciais.
Na sequência, o recurso de apelação da parte autora (fls. 244/279).
Argumenta ter proposto a demanda com o objetivo de compelir a ré-apelada custear,
integralmente, todas as terapias prescritas pelos profissionais especializados, em
conformidade com as prescrições médicas. Ressalta que a clínica que fora oferecida pela
apelada não possui certificação no método Denver, mas apenas no método ABA, estando,
portanto, em desacordo com o que fora prescrito pelo médico assistente especialista na
patologia da apelada, qual seja, “20 horas semanais de acompanhamento psicológico
(terapia comportamental do método ABA/Denver); 4 horas semanais de fonoaudiologia
(especialista em autismo e ABA/Denver); 2 horas semanais de terapia ocupacional
especialista em integração sensorial” (cf. fl. 247). Ressalta que as metodologias ABA e
Denver são distintas, a exigir certificações distintas dos profissionais que a ministram.
Defende ter demonstrado que a ré-apelada não possui em sua rede credenciada
profissionais qualificadas ao seu tratamento, na forma como determina o laudo médico.
Pede a reforma da sentença, em parte, para que se reconheça a indisponibilidade da rede
credenciada, dada a ausência, dentre os profissionais disponíveis, daquela especificação
determinada e prescrita pelo médico especialista. Menciona a autora estar com dois anos de
idade e diagnosticada com o transtorno de espectro autista (CID 10 F.84 transtornos
globais do desenvolvimento). Descreve que a falta de acesso às terapias recomendadas pelo
médico assistente podem causar regressão no paciente, já que as intervenções terapêuticas
devem ter periodicidade diária e intensiva. Menciona estudo publicado no periódico
“Journal of Child Psychology and Psychiatry”, em que se demonstrou a possibilidade de
alcançar resultados ótimos caso a patologia seja identificada e tratada até os cinco anos de
idade do paciente, com aplicação de terapêutica eficaz para o caso concreto. Destaca que os
médicos indicam para essa patologia, em regra, tratamento multidisciplinar, já que o
portador dessa moléstia necessita desenvolver-se em diversos segmentos de sua saúde, a
fim de garantir sua qualidade de vida, e tal tratamento deve ser intensivo, 5 dias/semana,
mínimo quatro horas diárias, com profissionais de diversas especialidades. Reforça que

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somente o médico assistente pode prescrever o tratamento para superação da patologia de
seu paciente, sendo atribuição exclusiva sua, de acordo com o Código de Ética Médica.
Menciona, em reforço, o teor da Súmula 102 do TJSP. Menciona que o artigo 12, inciso I,
da Lei Federal 9.656/98 garante cobertura de tratamento e demais procedimentos em
clínicas especializadas, em número ilimitado. Destaca que a saúde é direito social garantido
pela Constituição Federal (artigo 6o), além de que a pretensão autoral está estribada em
outros valores, como dignidade da pessoa humana, garantia do mínimo existencial (artigos
196, 197, 227, CF/88), Declaração Universal dos Direitos da Criança, Estatuto da Criança e
Adolescente (artigo 4o, 11, 15 e 17), Código de Defesa do Consumidor, além da Lei
Federal 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa
com Transtorno do Espectro Autista (especialmente nos artigos 2o, inciso III; artigo 3o,
inciso III, alínea 'b'), além da Lei Federal 13.146/2015, instituidora da Lei Brasileira de
Inclusão da Pessoa com Deficiência (que identifica a pessoa com deficiência e fixa como
deve ser a sua reabilitação, consoante artigos 2o, 14, 15, 20, 21). Reforça que o STJ tem
mantido decisões dos tribunais inferiores, condenatórias de operadoras de planos de saúde
a oferecimento de tratamento adequado a tais usuários. Defende o entendimento de que os
planos de saúde podem até estabelecer doenças que terão cobertura, mas não podem
preestabelecer qual tratamento será coberto, que deverá ser indicado pelo médico
especialista. Ressalta que o tratamento prescrito não se inclui nas exceções enumeradas no
artigo 10 da Lei Federal 9.656/98.
No tópico do rol dos procedimentos da ANS, defende que ele é
meramente exemplificativo, exigência mínima dos contratos de planos privados de
assistência à saúde. Reforça que a ausência de certo tratamento no rol da ANS não significa
causa impeditiva para cobertura por parte do plano de saúde.
Reforça no ponto seguinte a aplicabilidade do Código de Defesa do
Consumidor ao caso (artigo 3o, parágrafo 2o, CDC; S. 608, STJ). Nesse sentido, alega que o
CDC reprime cláusulas que atribuam vantagens excessivas a fornecedor e onerosidade ao
consumidor (artigo 51, incisos IV e XV, mais parágrafo 1o, do CDC). Defende ser nula
cláusula que limite número de sessões de tratamento.
No ponto seguinte, alega que a ré-apelada não dispõe de

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profissionais credenciadas para atendimento de modalidades prescritas pelos médicos da
parte autora-apelada. Reforça que, para o êxito de seu tratamento multidisciplinar, é
fundamental que haja respeito à precocidade da infante, fase em que há maior
neuroplasticidade e maiores chances de recuperação de habilidades para sociabilização.
Argumenta que, se a ré-apelada não possui profissionais capacitados internamente à sua
rede credenciada, deve arcar com reembolso integral das terapias prescritas. Cita vasta
jurisprudência deste TJSP.
Requer, enfim, o provimento do apelo para reformar em parte a
sentença, julgando integralmente procedentes os pedidos iniciais, “para que a apelada seja
condenada a custear integralmente todo o tratamento de saúde da apelante, em rede particular
com comprovada capacitação técnica ou, em rede credenciada se dispuser de tal capacitação em
todos os métodos prescritos pelo médico, com todas as terapias prescritas, com os profissionais
especializados, desde que haja indicação e prescrição médicas, com a consequente condenação
da Apelada nas custas, honorários advocatícios e demais consectários legais, nos termos da
legislação vigente” (cf. fl. 279).
Recursos processados e apenas o da parte ré respondido pela autora
(fls. 283/303).
Aportaram os autos no E. Tribunal em 14.10.2019, com
distribuição
à
Relatoria
em
14.10.2019,
por
prevenção
ao
AI
no
2107517-69.2019.8.26.0000.
Manifestação da Douta Procuradoria Geral de Justiça, por
intermédio da E. Procuradora de Justiça Liliam Cristina Marques da Costa, opinando pelo
não provimento dos recursos.
Conclusos para julgamento definitivo em 01.11.2019.
É o relatório.
O recurso de apelação da ré Ameplan não merece provimento,
enquanto que o recurso da parte autora comporta provimento parcial.
Em maior parte da sua extensão, à exceção do tópico do tratamento

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ser realizado interna ou externamente à rede credenciada, a motivação posta pelo juízo de
primeiro grau em relação ao dever de a operadora de saúde ré disponibilizar o tratamento
indicado ao paciente está em coincidência com a avaliação da Relatoria realizada no
reexame dos autos, de modo que ora se lhe transcreve o teor de seus termos mais
determinantes, verbis:
“(...)Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual o autor, menor
impúbere e portador de autismo severo (CID F84), busca a
cobertura securitária integral dos tratamentos, nos termos da
solicitação de seu médico particular, com a realização dos
reembolsos devidos.
É de conhecimento notório que os indivíduos portadores de
autismo sejam devidamente estimulados e acompanhados, ainda
mais se tratando de criança em idade tenra, de modo a aumentar as
chances futuras de êxito. Tendo em vista o quadro clínico do
paciente, a necessidade do tratamento multidisciplinar sob os
métodos ABA/DENVER, além de outros, está justificado nos
relatórios médicos de fls. 13/23.
Cumpre anotar que, estando o tratamento coberto pelo plano, a
postura da demandada fere entendimento pacífico do C. Superior
Tribunal de Justiça que consagra: o plano de saúde pode
estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura . (STJ, Resp
668.216/SP, 3a Turma, relator: Min. Carlos Alberto Menezes
Direito, Julgamento em 15/3/2007).
Nesse sentido precisa a lição do eminente Desembargador
Francisco Eduardo Loureiro de que É rigorosamente irrelevante
que a ANS não tenha ainda catalogado o medicamente ou o
tratamento ministrado ao acidente pelo médico que o assiste. Entre
a aceitação da comunidade científica e os demorados trâmites
administrativos de classificação, não pode o paciente permanecer a
descoberto, colocando em risco bens existenciais. Evidente que
não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos
os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e
seus meios curativos usados pela comunidade médica com base
científica . (Planos e Seguros de Saúde apud Responsabilidade
Civil na Área de Saúde, Coord. Regina Beatriz Tavares da Silva,
Ed. Saraiva, Série GVlaw, 007, p. 308).
Isso porque, como cediço, a escolha do tratamento a ser realizado

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não deve ser feita pelo plano de saúde, mas sim pelo médico que
assiste
o
beneficiário.
Como
presente
no
relatório
supramencionado, o médico que acompanha o caso do requerente
foi claro ao determinar que os métodos ABA/DENVER revela-se
o mais adequado ou quadro clínico do requerente. Dessa forma,
deve a requerida reembolsar os gastos do autor na realização de
todos os tratamentos prescritos.
Vale ressaltar que a negativa de reembolso para tratamento sob o
fundamento de não estar previsto no Rol da ANS - Agência
Nacional da Saúde, não prospera, haja vista a Súmula 102 do
TJ/SP, a qual dispõe: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS .
Por essa lente, diante da evidente necessidade do menor, e da
expressa indicação dos tratamentos, de rigor a procedência do
pedido para que a ré forneça cobertura e reembolse todos os
tratamentos indicados pelo médico do autor.
Sem prejuízo, também fica afastada eventual alegação de
limitação do número de sessões.
Nessa égide, também é nula a limitação do número de sessões, já
que o plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização
de serviços para a preservação/recuperação da saúde do
contratante e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis
na medicina. Sob a perspectiva dos artigos 14 e 51, IV e §1o do
Código de Defesa do Consumidor, qualquer disposição contratual
que caminhe nessa linha é nula e não pode prevalecer.
Nesse sentido Ação de obrigação de fazer Plano de saúde Autora
portadora de Síndrome de Down Tratamento necessitado
consistente em oito sessões de fonoaudiologia por mês Liminar
deferida para custeio pela operadora ré, sem limite do número de
sessões Inconformismo da demandada agravante Alegação de
restrição contratual a 12 sessões com fonoaudiólogo por ano,
considerada
a
enfermidade
da
beneficiária Descabimento
Limitação do número de sessões acaba por inviabilizar o
tratamento nos termos nos quais foi prescrito, frustrando o objeto
do contrato - Desvantagem exagerada ao consumidor Inteligência
do art. 51, IV, do CDC Presentes os requisitos legais para a
antecipação de tutela Art. 273 do CPC/73 Caução Desnecessidade

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Ato discricionário do juiz Decisão mantida Recurso desprovido .
(Agravo de Instrumento no 2032836-36.2016.8.26.0000, 1a
Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rui Cascaldi, j. 14/07/2016).
PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DO PLANO DE
SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. Configuração. Corré
atuante na cadeia de consumo, solidária pelas obrigações
decorrentes dos serviços de plano de saúde. Precedentes.
RECUSA. FONOTERAPIA. Recusa/limitação de sessões de
fonoterapia é prática abusiva e ilegal porque prejudica o próprio
objeto do contrato e, também, porque coloca a segurada em
desvantagem
exagerada.
Precedentes
.
(Apelação
no
1099399-88.2014.8.26.0100, 5a Câmara de Direito Privado, Rel.
Des. Fábio Podestá, j. 28/10/2015).
Com base nas assertivas acima dispostas, de rigor a cobertura
securitária do tratamento a ser realizado, devendo o montante
gasto com estes procedimentos ser reembolsado pela requerida nos
termos contratualmente pactuados, devendo o valor devido ao
requerente ser calculado em sede de liquidação de sentença.
Nesse sentido:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE
AUTISMO
COM
NECESSIDADE
DE
TRATAMENTO
MULDISCIPLINAR.
VALORES
DESPENDIDOS
COM
MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS. INEXISTÊNCIA DE
ESPECIALISRA CONVENIADO. REEMBOLSO INTEGRAL
DOS HONORÁRIOS. RECURSO IMPROVIDO. Na inexistência
de estabelecimento na rede credenciada com qualificação
específica necessária para o adequado tratamento de saúde da
segurada, que demanda início imediato, deve a seguradora arcar
integralmente
com
a
reabilitação
multidisciplinar
em
clínica/profissional não conveniado O direito fundamental à saúde
do menor, que demanda atendimento especializado e adequado às
suas necessidades, sobrepõe-se ao interesse econômico da
operadora Recurso improvido . (TJ-PE APL: 4542934 PE, Relator:
Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes, Data de Julgamento:
29.03.2017, 2a Câmara Cível, Data de Publicação: 18.04.2017).”
(fls. 182/185)
Não há o que reparar.
De partida, registre-se a aplicação do Código de Defesa do

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Consumidor para solucionar o caso, na forma da Súmula 608 do STJ e Súmula 100 deste
TJ-SP.
Realmente, deve ser confirmado o direito da parte autora de obter o
custeio, pela ré, dos procedimentos terapêuticos informados à inicial e indicados pelos seus
médicos assistentes, ilícita a recusa de cobertura, assim como eventual limitação desta em
número de sessões recomendado pelo médico.
Tem prevalecido o entendimento de que “[o] plano de saúde pode
estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado
para a respectiva cura. (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto,
qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença
coberta” (STJ, REsp. no 668.216/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito, D.J. 02.04.2007).
Compreende-se ser racional e exclusivamente reservada à conduta
médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos
empregados na terapêutica do paciente, independentemente se qualificados como
preventivos ou repressivos à patologia.
Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o
medicamento essencial ao tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a
evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve
evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração administrativa do
rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.
Cabe ressaltar que a enfermidade evidentemente reúne contornos
nítidos e objetivos de caso clínico que requer urgência em seu tratamento, sendo útil a
adoção de todos os meios mandatórios e proporcionais para adequado controle da evolução
da moléstia.
Ademais, o instrumento contratual é expresso em deferir cobertura
a tratamento do autismo, inexistindo informação robusta e concreta excluindo ou
restringindo o procedimento adotado pelo médico, que necessariamente vem a integrar o

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global esforço de cura ao paciente.
A leitura do contrato requer uma interpretação mais favorável ao
consumidor (art. 47, CDC). Eventual cláusula conflitante ou demasiadamente onerosa ao
consumidor acaba por vulnerá-lo excessivamente e deve ser rejeitada por abusividade e
consequente decretação de nulidade.
O rol de procedimentos mínimos obrigatórios, exigidos pela lei de
regência (artigo 12 da Lei no 9.656/98, em especial alínea “d” do inciso II), configura um
quadro mínimo, que não torna as operadoras ou seguradoras de saúde desvinculadas da
obrigação de cobertura de terapêutica recomendada expressamente pelo médico
responsável e rotulada mais apropriada ao tratamento do paciente.
Descabe à operadora ou seguradora de saúde se apoiar em previsão
apenas indicativa constante de Resolução Normativa da ANS, que registra diretrizes de
utilização para um determinado procedimento terapêutico ou medicamento.
Essas diretrizes de utilização não podem ser lidas de forma
restritiva, a ponto de superar, em importância, a indicação médica, que é o veículo
adequado para identificar qual o procedimento terapêutico mais apropriado ao combate da
patologia que acomete a parte autora.
Deve ser prestigiada a visão do médico pela aceitação desse tipo de
terapêutica em situações similares de excepcionalidade, devido a não resposta da paciente
ao tratamento convencional, constatação de que se extrai um prévio e rigoroso
compromisso científico.
Súmulas deste E. Tribunal, inclusive, repercutem essa linha de
entendimento ao afinar que “havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”
(Súmula 96) e “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102).
Precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça reforçam essa

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linha de entendimento, pela abusividade da limitação do número de sessões de tratamento
multidisciplinar prescrito a paciente portador de patologia grave, a saber:
“APELAÇÃO Plano de Saúde Obrigação de fazer c/c
indenização por danos materiais e morais
Parcial
procedência
Sessões de intervenção fonoaudiológica e
psicológica através do método de Análise Aplicada do
Comportamento (ABA) Negativa amparada na falta de
cobertura pelo rol da ANS Empresa ré que, ademais, não
demonstrou a existência de profissionais credenciados aptos a
realizarem o tratamento
Reembolso integral devido

Limitação do número de sessões
Abusividade da
cláusula reconhecida Aplicação do art. 51, IV e §1o, II,
do CDC e da Súmula no. 102 do TJ/SP Dano moral 'in re
ipsa' reconhecido
Sofrimento anormal causado pela
indevida negativa perpetrada pela requerida Indenização
arbitrada em R$ 10.000,00. Recurso da ré improvido, com
provimento do recurso adesivo da autora.”
(TJSP; Apelação
1016779-48.2016.8.26.0003;
Relator
(a): Egidio Giacoia; Órgão Julgador: 3a Câmara de
Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4a Vara
Cível; Data do Julgamento: 24/07/2018; Data de Registro:
25/07/2018)
“APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio
de tratamento Autores diagnosticados com autismo infantil
Prescrição médica de terapia de "análise de comportamento
aplicada ABA" Negativa da ré em custear o tratamento ao
argumento de que se trata de método experimental, bem
como de que é válida a limitação contratual do número de
sessões Preliminar Julgamento antecipado Alegação de
impossibilidade de produção de prova pericial e documental,
imprescindível para comprovação da necessidade do
atendimento Suficiência da indicação médica expressa
Ausentes indícios de prática de fraude ou dúvidas
consistentes acerca da higidez da prescrição médica

Cerceamento não configurado Ausência de julgamento ultra
petita
Interpretação do pedido que deve considerar o
conjunto da postulação e observar o princípio da boa-fé
Abusividade da negativa Súmula no 102, deste E. TJSP -
Doença com cobertura contratual
Impossibilidade de

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limitação do número de sessões de fonoaudiologia, terapia
ocupacional e psicoterapia quando indispensáveis ao
tratamento Obrigação de custeio pelo plano Sentença de
parcial procedência mantida NEGARAM PROVIMENTO
AO RECURSO.”
(TJSP; Apelação
1064253-18.2016.8.26.0002;
Relator
(a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8a Câmara de
Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 14a
Vara Cível; Data do Julgamento: 25/04/2018; Data de
Registro: 17/05/2018)
“PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER

NEGATIVA DE CUSTEIO
Autora portadora de
tetraparesia espástica Indicação médica para realização de
fisioterapia (método Therasuit e Bobath), terapia ocupacional,
fonoterapia, hidroterapia e equoterapia - Recusa de cobertura
sob a justificativa de que os procedimentos solicitados não
constam do rol dos procedimentos obrigatórios da ANS
Recusa indevida - Rol que é meramente exemplificativo, não
taxativo, servindo apenas como referência básica para
operadoras de plano de saúde - Aplicação da Súmula 102 do
TJ/SP Médico que acompanha a paciente é quem define os
procedimentos a serem realizados - Limitações que
importariam na violação às normas de proteção e defesa do
consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora,
inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à
saúde Alegação da ré de que os tratamentos devem ser
realizados
em
estabelecimentos
credenciados

Não
acolhimento Não comprovação pela ré de existência de
clínicas/hospitais
capazes
de
realizar
os
tratamentos
necessários na região onde reside a menor autora

Reembolso - Cláusula contratual que estabelece critérios
limitativos aos valores a serem restituídos - Ausência de
informação clara e precisa acerca dos coeficientes para o
cálculo - Abusividade evidenciada - Ressarcimento integral
devido Alegação da ré de que tem a obrigação de custear
número limitado de sessões anuais de terapias, nos termos
da Resolução Normativa no 387/2015 Não acolhimento -
Limitação de número de sessões que se revela abusiva,
nos termos do art. 51, IV, do CDC - Médico que
acompanha o paciente é quem define o período e número

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sessões de terapias necessárias ao pleno tratamento do
paciente, fundamental para sua reabilitação Sentença
mantida integralmente - Honorários recursais devidos -
RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação
1004159-61.2016.8.26.0663;
Relator
(a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito
Privado; Foro de Votorantim - 1a Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/05/2018; Data de Registro: 09/05/2018)
“Apelação Cível. Obrigação de fazer. Plano de Saúde. Autor
portador de autismo infantil (CID F-84.0), necessitando de
terapia comportamental pelo método ABA, multidisciplinar,
mais intensiva e com comprovação científica. Indicação
médica do tratamento. Negativa de autorização pela
operadora, sob a alegação de não constar do rol de
procedimentos da ANS. Sentença de parcial procedência
para condenar a ré a fornecer cobertura do tratamento
indicado, sem limite de sessões. Inconformismo da ré.
Ausência de expressa exclusão contratual. Aplicação das
Súmulas 96 e 102 deste e. Tribunal de Justiça. O
procedimento utilizado para tratamento foi recomendado por
médico especialista, devendo, assim, o plano de saúde cobrir
as despesas do tratamento do autor. Sentença mantida.
Recurso improvido.”
(TJSP; Apelação
1049508-85.2016.8.26.0114;
Relator
(a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de
Direito Privado; Foro de Campinas - 3a Vara Cível; Data
do Julgamento: 16/04/2018; Data de Registro: 16/04/2018)
“PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer visando
a cobertura de tratamento terapêutico indicado para pessoa
portadora de síndrome de down, conforme prescrição de
profissional médico, sem limitação de quantidade Recurso
contra sentença de parcial procedência que determinou o
reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada,
sem limitação de quantidade, mas observado o limite do valor
de reembolso previsto em contrato Descabimento Direito
da parte autora em haver cobertura para o tratamento
terapêutico indicado, conforme prescrito pelo profissional
responsável, sem limitação do número de sessões Recusa
de cobertura que não se sustém Observância à boa-fé

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objetiva
que
caracteriza
as
relações
contratuais,
mormente as de adesão Apelo desprovido.”
(TJSP; Apelação
1018348-87.2016.8.26.0002;
Relator
(a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 14a Vara
Cível; Data do Julgamento: 05/03/2018; Data de Registro:
05/03/2018)
“OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de assistência à saúde -
Autora diagnosticada com transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade TDAH CID F-90 - Indicação de tratamento
psicológico e fonoaudiológico - Ré que limitou a cobertura
desses tratamentos - Limitação (de número de sessões)
defendida pela demandada que é abusiva, nos termos dos
artigos 47 e 51, § 1o, II, ambos do Código de Defesa do
Consumidor, pois prejudica o próprio tratamento coberto
por ela mesma, desvirtuando a finalidade do contrato - É
vedado à seguradora influir na escolha do momento e
melhor forma de tratamento ao paciente, cabendo apenas
ao médico essa escolha - RECURSO NÃO PROVIDO.”
(TJSP; Apelação
1012447-19.2015.8.26.0344;
Relator
(a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro de Marília - 4a Vara Cível; Data do
Julgamento: 12/01/2018; Data de Registro: 12/01/2018)
“Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer.
Autora, menor de tenra idade, acometida de encefalopatia
(paralisia
cerebral),
necessitando
de
sessões
de
neurorreabilitação
pelo
método
"Cuevas
Medek",
fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método "Bobath",
conforme indicação médica. Negativa de cobertura das
terapêuticas por parte da operadora de saúde, sob a alegação
de terem caráter experimental e estarem excluídas do rol de
procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de
Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de
Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Cobertura
devida. Súmula no 102 e precedentes deste Tribunal.
Impossibilidade de limitação do número de sessões das
terapêuticas
prescritas.
Sentença
de
procedência
confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida, com
observação.”

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(TJSP; Apelação
1004507-75.2015.8.26.0320;
Relator
(a): Cesar Ciampolini; Órgão Julgador: 10a Câmara de
Direito Privado; Foro de Limeira - 1a Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/12/2016; Data de Registro: 14/12/2016)
Ademais, limitar o número de sessões de tratamento de
enfermidade coberta pelo plano de saúde equivale a restringir o tempo de internação do
paciente, isto é, resulta na impossibilidade de alcançar a finalidade social do contrato, que é
assegurar a saúde e a integridade física dos beneficiários, consubstanciando prática
rechaçada veementemente pela jurisprudência pátria (Súmula 302, STJ).
Nessa perspectiva, não se averigua presente ofensa a ato jurídico
perfeito, à livre iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos do segurador com a
fixação da obrigação de fornecimento e custeio integral do tratamento indicado à inicial.
A interpretação contratual em análise, feita em consonância com os
dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade da avença de
plano ou seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às necessidades
clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão equilibrada dos custos
incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e probidade na formação e
execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida ao consumidor ao celebrar
o ajuste.
A propósito da alegação de que competiria ao poder público, na
forma do artigo 2o, parágrafo único, da Lei Federal 12.764/2012 e do artigo 3o da Lei
Federal 10.216/2001, firmar contrato de direito público ou convênio com pessoas jurídicas
de direito privado para cumprir com as diretrizes da Política Nacional de Proteção dos
Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, deve ser lembrado que o contrato
celebrado entre a pessoa física, beneficiária do plano, e a operadora do plano de saúde deve
ser interpretada no sentido de delimitar a amplitude de cobertura de acordo com a plena
possibilidade de tratamento às doenças catalogadas pela OMS, na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.
Verificado, pois, o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo da recusa

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de tratamento declinada pela ré, confirma-se sua condenação à disponibilização do
tratamento
em
sua
rede
referenciada/credenciada,
ou,
no
caso
de
sua
indisponibilidade, ao custeio integral da terapêutica descrita na sentença, afastada
qualquer limitação absoluta de número de sessões.
No mesmo sentido da rejeição do apelo pela operadora do plano de
saúde, manifestou-se a Douta Procuradoria Geral de Justiça, ressaltado do seu parecer a
seguinte ordem de argumentos:
“(...) Portadora de Transtorno do Espectro Autista foi
indicado a autora acompanhamento com psicólogo (terapia comportamental do
método ABA/Denver) por 20 horas semanais; fonoaudiologia (4 horas semanais) e
terapia ocupacional (2 horas semanais), com recusa da ré para cobertura sob alegação
de que o tratamento indicado não consta do rol de procedimentos obrigatórios da
ANS.
Isto porque, não obstante as alegações da apelante de que o
tratamento não consta do rol de cobertura da ANS, no contrato celebrado não há
qualquer cláusula contratual de exclusão de cobertura para a doença que atingiu a
menor apelada. E, sendo inegável a submissão do ajuste às normas do Código de
Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma
mais benéfica ao consumidor.
Além disso, consta dos documentos de fls. 51/53 o pedido do
médico que assiste o autor para a realização de mencionados tratamentos,
demonstrando a necessidade para melhora na vida da paciente, não podendo a
empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica.
Nesse sentido, confira-se entendimento do C. Superior
Tribunal de Justiça em caso análogo,
Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento
com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais
doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a
respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura
da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual
seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber

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tratamento como método mais moderno disponível no momento em que instalada a
doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido (3aTurma - REsp
668216/SP Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito).
Mesmo que assim não fosse submetendo-se os planos de
saúde às regras do Código do Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser
interpretadas de maneira mais favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa de
cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que vede tratamento claramente
viola as normas de proteção do consumidor, como a boa-fé contratual, bem como
ameaça o objeto e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico como sendo a
melhor forma de recuperação da saúde do paciente.
Em outras palavras, a limitação imposta excluiria o
tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à tentativa de
recuperação da higidez física do paciente, negando, pois, o próprio objetivo do
contrato, o que não pode ser admitido
Também não assiste razão à ré quanto ao reembolso nos
limites contratuais.
Isto porque, na qualidade de estipulante única responsável
pela redação da avença competia à ré procedera sua elaboração de forma clara e
objetiva, de maneira a permitir ao consumidor perfeita compreensão do ajustado, em
especial no que concerne às restrições ao seu direito.
Ocorre que incompreensíveis os termos estipulados pela ré,
uma vez que as orientações não foram redigidas de maneira clara, inteligível e direta,
além de ser impossível ao contratante verificar a correção das variáveis, uma vez que
essas regras não permitem a compreensão, ou comprovação da forma de efetivação
dos reembolsos, configurando ofensa direta ao artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor.
Confira-se a respeito o que dispõe o artigo 14 do Código de
Defesa do Consumidor: O fornecedor de serviços responde, independentemente da
existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos
relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou
inadequadas sobre sua fruição e riscos .
Mais adiante completam os artigos 46 ( Os contratos que
regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, senão lhes for dada

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a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos
instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e
alcance ) e 47 ( As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais
favorável ao consumidor ) do mesmo diploma legal.
Alega a ré que as cláusulas do contrato preveem o sistema de
reembolso, mas do que se observa do alegado, a avença não revela a existência de
disposição clara e objetiva acerca da limitação de reembolso, deixando, ao que consta,
a exclusivo critério da demandada a imposição de seu valor unitário, condição
certamente nula, posto que potestativa.
Em outras palavras, na época da contratação, o beneficiário
sabia apenas o quanto tinha de pagar, mas nenhuma informação lhe foi dada a
respeito das quantias a que concretamente teria direito a título de reembolso em cada
procedimento, até mesmo para pudesse sopesar a conveniência desse tipo de ajuste, o
chamado custo benefício .
Resta evidente, portanto, que as disposições contratuais em
questão não obrigam o recorrente tendo em vista o disposto no artigo 46, do Código
de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/90), porque não lhe foi dado a conhecer
previamente seu conteúdo. Depois, porque em se tratando de cláusula limitadora de
direitos, deveria ter sido redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil
compreensão, o que também não ocorreu, em flagrante desrespeito ao artigo 54,
parágrafo quarto, do mesmo diploma legal.
Esse também o escólio de José Guilherme Vasi Werner, para
quem: A razão desse dever não se esgota na proteção do consumidor, interesse maior
atendido pelo conjunto das disposições da citada lei, que recebeu o nome de Código
de Proteção e Defesa do Consumidor. Mais imediatamente dirige-se no sentido de
impedir ou evitar que possam nele ser despertadas expectativas frustráveis. A falta ou
insuficiência das informações pode levar a que os consumidores sobre o produto ou
serviço alguma vantagem que ele não pode oferecer. E essa incompatibilidade entre a
ideia do consumidor sobre o produto ou serviço que, no âmbito do sistema tradicional
seria normalmente atribuída a uma falta de diligência do consumidor na obtenção de
informação, agora é de responsabilidade do fornecedor, para quem se transferiu o
ônus da educação sobre o produto ou serviço ao fornecedor.
O dever de informação e o corolário da transparência referem-

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se a uma atuação positiva, a uma iniciativa do fornecedor, de modo que, na falta das
informações suficientes, não pode ele exigir do consumidor comportamento em
conformidade com as regras que não ensinou" (Revista Direito Em Movimento Ed.
TJRJ e EMERJ. Vol. 3 p. 263/264).
Sobre o tema acentua a jurisprudência que: Nas relações de
consumo, o consumidor só se vincula às disposições contratuais em que, previamente,
lhe é dada a oportunidade de prévio conhecimento, nos termos do artigo 46 do Código
de Defesa do Consumidor. Ilidi-as informações prestadas ao consumidor devem ser
claras e precisas, de modo a possibilitar a liberdade de escolha na contratação de
produtos e serviços. Ademais, na linha do art.54, §4o da Lein.8.078/90, devem ser
redigidas em destaque as cláusulas que importem em exclusão ou restrição de direitos
(STJ 4a Turma REsp 485.760/RJ Relator Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira).
A pretendida restrição do número de sessões de terapia aos
limites impostos no rol de cobertura obrigatória previsto pela ANS, entretanto, não
pode prosperar.
A cláusula que limita o tempo de tratamento é abusiva,
colocando o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51, inciso
IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Por analogia, aplica-se o entendimento esposado pelo
Egrégio Superior Tribunal de Justiça na Súmula no 302, segundo a qual: É abusiva a
cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do
segurado.
Da mesma forma o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo,
editou a Súmula no 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o
tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de
Justiça).
Logo, não poderá a apelante impor qualquer tipo de restrição
ao número de sessões de terapia indicadas pelo médico que acompanha a incapaz.
(...).” (fls. 312/316).
Todavia, no que toca ao apelo interposto pela parte autora e em
dissonância ao que opinou a D. PGJ, deve-se prover em parte o recurso, para a finalidade

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de reconhecer que a mera indicação das clínicas credenciadas/referenciadas à ré, associada
à declaração de profissional da Clínica San Marcos, não se mostra suficiente à
demonstração da disponibilidade da rede credenciada para o fornecimento do tratamento
multidisciplinar específico.
O juízo de primeiro grau salientou na sua sentença que, pelos
documentos de fls. 184 e 207, a parte ré teria demonstrado que não descumpriu a tutela
provisória concedida, mas sim seriam ilustrativos de que a parte autora manifestava
discordância quanto às clínicas credenciadas indicadas pela parte ré, e que seria uma
discordância não passível de ser acolhida. Agregou que, na forma de declaração prestada
pela Clínica San Marcos, teria havido manifestação de que tal clínica possuiria
“profissionais aptos ao tratamento indicado”, o que teria sido corroborado em análise feita
pelo Promotor de Justiça oficiante em primeiro grau no seu parecer (cf. fl. 216).
Recuperado o texto do parecer do MP em primeiro grau
referenciado na sentença, vê-se que o Promotor de Justiça oficiante na origem declarou ter
consultado o sítio eletrônico da Clínica San Marcos, em que teria verificado que “há
profissionais especializados nos métodos A.B.A./Denver e terapia ocupacional pelo
método de integração sensorial” (cf. fl. 216), sendo que tal consulta a sítio eletrônico teria
sido confirmada pela D. Procuradoria Geral de Justiça nesse grau recursal.
Inobstante haja fé pública nos pareceres expedidos pelos
representantes do Ministério Público do Estado de São Paulo, não é possível dessumir dos
elementos probatórios trazidos aos autos certeza na plena e adequada disponibilidade da
entidade credenciada mencionada pela ré em suas manifestações no feito para o
fornecimento do tratamento especializado exigido pela paciente, ora autora-apelante.
A prova documental amealhada no feito aponta para a
recomendação médica e psicológica do tratamento multidisciplinar especializado
(acompanhamento psicológico com terapia comportamental, terapia ocupacional,
fonoaudiologia) com as metodologias ABA e Denver.
Por sua vez, a declaração subscrita por profissional de entidade
credenciada, acostada à fl. 207, limita-se a declarar “apta a realizar atendimentos em

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1006057-47.2019.8.26.0003 -Voto no 35883
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pacientes menores de idade e com quadro de Transtorno do Espectro Autista”, não
indicando a disponibilidade e capacidade certificada de profissionais para ambas as
metodologias específicas salientadas nas requisições médica e psicológica.
Sítio eletrônico cuja consulta dizem ter realizado os representantes
do Ministério Público Estadual em primeiro e segundo graus não está disponível para
acesso (em fevereiro de 2020), para fins de se certificar a existência ou não da
especialidade técnica exigida nos relatórios da paciente.
Logo, compreende-se como solução adequada de se remeter à fase
de cumprimento de sentença a possibilidade de a parte autora, demonstradamente, indicar
a indisponibilidade da rede credenciada e solicitar o custeio do tratamento em entidade
apta e externa à rede credenciada, integralmente da ré, operadora do plano, com
fundamento no artigo 20, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor.
Mesmo com o provimento parcial do apelo da parte autora,
preserva-se a distribuição dos ônus sucumbenciais feita pela sentença, já que inalterada a
proporção do decaimento mínimo dos pedidos iniciais (art. 86, § único, CPC/15).
Pelo trabalho adicional acarretado com a fase recursal, a título de
honorários sucumbenciais recursais, deve ser majorada a fixação dos honorários de 10%
para 15% do valor atribuído à causa, a ser paga pela parte ré em favor dos patronos da parte
autora, nos termos do artigo 85, §11, CPC/15.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao apelo da ré Ameplan
e se dá provimento em parte ao apelo da parte autora.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração contra o
presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no prazo de cinco dias úteis, a
respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1o da Resolução no
549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, atualizada pela Resolução no 772/2017
(DJE 09.08.2017), entendendo-se o silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator