Tribunal: TJSP
Processo: 1006466-18.2019.8.26.0037
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Pazine Neto
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-11

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de "Transtorno do Espectro Autista" (CID10 – F84.0). Cerceamento de defesa não caracterizado. Negativa de cobertura para seu tratamento. Ré que alega ausência de previsão no rol da ANS. Abusividade reconhecida. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Honorários devidos pela Ré que são majorados. Preliminar

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de "Transtorno do Espectro Autista" (CID10 – F84.0). Cerceamento de defesa não caracterizado. Negativa de cobertura para seu tratamento. Ré que alega ausência de previsão no rol da ANS. Abusividade reconhecida. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Honorários devidos pela Ré que são majorados. Preliminar rejeitada e recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro:2020.0000175228
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos destes autos do Apelação
Cível no 1006466-18.2019.8.26.0037, da Comarca Araraquara, em que é apelante SÃO
FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA, são
apelados
PEDRO
MIGUEL
PEREIRA
FREITAS
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)), ANA PAULA DE FREITAS PEREIRA (REPRESENTANDO
MENOR(ES)) e DAVI FREITAS (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: "Rejeitada a matéria preliminar, negaram provimento ao recurso. V.U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
do
Exmos.
Desembargadores JOÃO PAZINE NETO (Presidente), ALEXANDRE MARCONDES
E DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 11 de março de 2020
JOÃO PAZINE NETO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1006466-18.2019.8.26.0037
Voto no 24.843
Apelação Cível No 1006466-18.2019.8.26.0037 Comarca: Araraquara
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial Ltda
Apelados: Pedro Miguel Pereira Freitas, ANA PAULA DE FREITAS PEREIRA e
DAVI FREITAS
Juiz sentenciante: Márcio Camargo Magano
Voto no 24.843
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de
“Transtorno do Espectro Autista” (CID10
F84.0).
Cerceamento de defesa não caracterizado. Negativa de
cobertura para seu tratamento. Ré que alega ausência de
previsão no rol da ANS. Abusividade reconhecida. Aplicação
da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença mantida.
Honorários devidos pela Ré que são majorados. Preliminar
rejeitada e recurso não provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, julgada
parcialmente procedente pela r. sentença de págs. 533/535, cujo relatório adoto, para
compelir a Ré a fornecer o tratamento prescrito ao Autor (pág. 38), no prazo de dez dias,
sob pena de pagamento de multa diária de R$ 500,00, limitada a 100 dias. A verba
honorária foi arbitrada em 10% sobre o valor atualizado da causa. Cada parte pagará a
verba honorária ao advogado do adversário, vedada a compensação. As custas e as
despesas processuais serão partilhadas meio a meio entre as partes. O Autor é
beneficiário da Justiça gratuita.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1006466-18.2019.8.26.0037
Voto no 24.843
Apela a Ré (págs. 592/606) com alegação, em síntese, que
ocorreu cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide. No mérito,
argumenta não negar que o Autor necessita de tratamento com psicólogo,
fonoaudiólogo, psicopedagogo e terapeuta ocupacional. A negativa decorre da
abordagem pleiteada, que não possui previsão no rol da ANS, tampouco comprovação
de superioridade frente aos métodos convencionais autorizados. Existem inúmeros
métodos de abordagens indicados pela literatura médica que podem ser aplicados ao
paciente autista, para possibilitar o desenvolvimento de uma vida com melhor
qualidade. Ou seja, a abordagem pelo método ABA não é a única recomendada,
tampouco a única considerada eficaz. Em realidade, a Ré está obrigada em fornecer,
anualmente, 40 consultas/sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional e 96
consultas/sessões com fonoaudiólogo, o que já vem fazendo. Todavia, não pode custear
todos os métodos existentes, principalmente por não haver prova de sua superioridade.
Referida abordagem, além de não possuir amparo contratual, bem como não existir
comprovação de sua efetividade e superioridade frente aos demais métodos psicológicos
de abordagem convencionais, tampouco está previsto no rol da ANS. Sem existir
previsão contratual ou no rol de procedimentos elencados pela ANS, não se cogita de
obrigação de custeio pela Ré. Postula a improcedência da ação.
Preparo anotado (págs. 607/608). Ofertadas contrarrazões
(págs. 611/625).
O parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça é no
sentido não provimento do recurso (págs. 646/656).
É o relatório.
De início, enuncie-se que se encontra prejudicada a análise
do pedido de tutela (págs. 640/643), em razão do imediato encaminhamento do recurso

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1006466-18.2019.8.26.0037
Voto no 24.843
à análise pelo Colegiado. Ademais, o pedido como formulado já se encontra deferido
pela r. sentença (pág. 535).
A r. sentença de págs. 533/535 não comporta reparos.
Em ação de obrigação de fazer, argumenta o Autor ser
usuário do plano de saúde administrado pela Ré. É acometido de “transtorno de espectro
autista” e recebeu prescrição médica de tratamento por meio de sessões pelo método
“ABA”. Refere que chegou a realizar sessões de tratamento na Clínica Espectro, em
Araraquara, e, após efetuadas 40 sessões, não houve mais autorização para continuidade
do tratamento na referida clínica. Pediu a concessão da tutela de urgência, para que a Ré
fosse compelida a lhe fornecer o tratamento de que necessita, a ser realizada na Clínica
Espectro, e, ao final, fosse a ação julgada procedente, na forma pretendida na inicial.
Inexiste, por primeiro, o alegado cerceamento de defesa. É
regra que “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas
necessárias à instrução do processo, indeferindo as diligências inúteis ou meramente
protelatórias” (artigo 130 do CPC/73 e artigo 370 do CPC/15).
Segundo sedimentado pelo Supremo Tribunal Federal, a
necessidade da produção de prova há de ficar evidenciada para que o julgamento
antecipado da lide implique cerceamento de defesa. A antecipação é legítima se os
aspectos decisivos estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do
Magistrado (STF, RE no 101.171-8/SP), circunstância efetivamente caracterizada na
hipótese em análise, uma vez que a prova documental carreada ao processo se mostrou
suficiente à solução da lide. Ademais, não cabe a Ré questionar a forma de tratamento
indicada ao Autor quando existe expressa indicação médica.
No mérito, enuncie-se que a proteção contra o
desequilíbrio contratual encontra guarida no Código Civil, em razão da função social do

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1006466-18.2019.8.26.0037
Voto no 24.843
contrato, enunciado em seu artigo 421, e a observância ao princípio da boa-fé,
enunciado em seu artigo 422. Ademais, necessário dizer que, em relação aos contratos
de adesão, o Código Civil estabelece que se adote a interpretação mais favorável ao
aderente (artigo 423).
No que concerne ao diagnóstico apontado na inicial e o
tratamento indicado pelo médico/psicólogo que acompanha o Autor não existe
controvérsia. Assim enuncia o relatório médico: “Dessa forma, recomenda-se manter a
intervenção com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional que trabalhe com a
Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavior Analysis ABA), a fim de visar
a ampliação do repertório cognitivo, desenvolvimento da linguagem, além de
capacitação da família. É indicado que ele receba intervenção comportamental
intensiva (20 horas por semana). Vale ressaltar que a avaliação refere-se às
habilidades atuais de Pedro Miguel, podendo sofrer alterações ao longo do tempo,
dependendo das intervenções adotadas”.
Em que pese inexistir no processo indicação de que a Ré
tenha negado cobertura ao tratamento, pois indicou clínica conveniada, é certo que a
insurgência em análise argumenta que o plano de saúde ao qual o Autor aderiu garante
apenas os procedimentos listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS, e frisou que as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional
possuem limitação quanto ao número de sessões a serem cobertas pelo plano.
No entanto, a negativa de cobertura da Ré afigura-se
abusiva, em razão da aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça que enuncia:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS”.
Nesse passo, irrelevante se mostra o argumento da Ré de
que o contrato garante apenas os procedimentos listados no rol da ANS, uma vez que a

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1006466-18.2019.8.26.0037
Voto no 24.843
lista de procedimentos possui natureza de diretriz e constitui referência básica aos
operadores de planos de saúde na prestação dos serviços a que se propuseram e,
portanto, não tem força para limitar direitos estipulados contratualmente, de modo que
não prospera a insurgência em análise.
Nem mesmo a alegação de desrespeito ao equilíbrio
contratual pode justificar a aplicação da cláusula de exclusão de tratamento adequado à
doença cuja cobertura é expressamente prevista, pois ao conceder cobertura à doença,
impossível o afastamento do tratamento necessário, e aqui a doença se encontra
satisfatoriamente demonstrada. O quadro clínico do Autor permite concluir que os
tratamentos
terapêuticos
indicados pelo
médico/psicólogo
especialista visam
proporcionar melhor qualidade de vida ao Autor, com menos limitações e dependência
de terceiros.
Sobre o assunto, ainda, colacionam-se julgados deste
Tribunal de Justiça, em casos análogos:
“APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO
DE SAÚDE. Negativa dos procedimentos e tratamentos de "Fisioterapia motora
tradicional, Fisioterapia intensiva e manutenção com o Método Therasuit,
Equoterapia, Hidroterapia, Terapia Ocupacional pelo Método Bobath,
Fonoaudiologia e Musicoterapia". Alegação de que os procedimentos não estão
autorizados pela Agência Nacional de Saúde ANS. Os fundamentos utilizados
pela requerida são contrários as Súmulas 96 e 102 desta Corte. Aplicação do
artigo 932, inciso IV, alínea "a", do Código de Processo Civil. RECURSO
IMPROVIDO”. (Apelação 1001436-06.2015.8.26.0663; Relatora: ANA MARIA
BALDY; 6a Câmara de Direito Privado - Data do Julgamento: 06/04/2017);
“PLANO DE SAÚDE - Negativa, pela ré, de cobertura
para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1006466-18.2019.8.26.0037
Voto no 24.843
autista" - Recusa à utilização de técnicas diferenciadas de psicoterapia,
fonoaudiologia e terapia ocupacional Descabimento - Sentença que condenou a
requerida ao fornecimento direto das terapias recomendadas ao demandante, ou
então ao reembolso das despesas com profissionais fora da rede credenciada, nos
limites do que pagaria aos seus cooperados - Insurgência do autor contra o
último comando do decisum que merece prosperar - Dever da ré de reembolso
integral das despesas do autor com terapias feitas fora da rede referenciada, à
míngua de profissionais especializados em seus quadros
Recurso
provido”.(Apelação
1028363-36.2017.8.26.0114;
Relator:
FRANCISCO
LOUREIRO - 1a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 20/04/2018);
”PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Tutela
provisória deferida em parte para impor à ré a disponibilização de clínica
credenciada para o tratamento indicado ao autor, portador de autismo, ou o
reembolso das terapias indicadas, nos termos do contrato. Pedido de extensão da
ordem para que o reembolso das despesas com clínica particular seja integral.
Cabimento. Alegação de ausência de clínicas credenciadas especializadas para o
tratamento. Limitação imposta que excluiria o tratamento que foi prescrito como
meio adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do
paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não pode ser
admitido. Medida que garante o custeio integral do tratamento. Recurso
provido”. (Agravo de Instrumento no 2048157-43.2018.8.26.0000, Rel.
GALDINO TOLEDO, JÚNIOR, 9a Câmara de Direito Privado, j. 10.04.2018).
No mesmo sentido, desta 3a Câmara de Direito Privado:
“APELAÇÃO Plano de Saúde Obrigação de fazer c/c
cobrança Reembolso de despesas com hospital Empresa ré que insiste no
reembolso parcial com base em tabela própria, mas não nega que o hospital seja

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1006466-18.2019.8.26.0037
Voto no 24.843
conveniado para atendimento da autora - Cobertura do tratamento que se impõe
Reembolso que deve ser integral Sentença que, por equívoco, não computou
valores apresentados pela autora Necessidade de correção dos valores que
devem ser reembolsados
Limitação do número de sessões de fisioterapia,
fonoaudiologia e terapia ocupacional por ano
Abusividade da cláusula
reconhecida Aplicação do art. 51, IV e §1o, II, do CDC e da Súmula no. 102 do
TJ/SP - Cobertura devida. Recurso da empresa ré. Improvido, com Parcial
Provimento do recurso da autora” (Apelação 1049464-16.2013.8.26.0100;
Relator: EGÍDIO GIACOIA; Julgamento: 16/06/2015).
Da mesma forma, não pertine a pretendida limitação
quanto ao número de sessões indicadas pelo profissional médico/psicólogo, pois
igualmente se mostra abusiva. Nesse sentido, a jurisprudência do STJ enuncia que “Há
abusividade em cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que importe
em interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do
número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da
ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, colocando o
usuário em desvantagem exagerada” (AgInt no REsp 1796197/RN, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. em 02/9/2019, DJe 04/9/2019; REsp
1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, j. em
26/9/2017, DJe 02/10/2017; AgInt no AREsp 1593643 (decisão monocrática), Rel.
Ministro MARCO BUZZI, j. em 07/02/2020, publicado em 11/02/2020).
Verifica-se, portanto, que a r. sentença atacada analisou de
forma correta as questões suscitadas, com adequada fundamentação jurídica à hipótese
em exame, além de bem avaliar o conjunto probatório. Qualquer outro acréscimo que se
faça aos seus bem lançados fundamentos constituiria desnecessária redundância,
enquanto os demais argumentos suscitados não são suficientes para infirmar os
fundamentos acima enunciados para a solução da lide.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1006466-18.2019.8.26.0037
Voto no 24.843
Diante da manutenção do julgado, majoro os honorários de
sucumbência então arbitrados e devidos pela Ré ao advogado do Autor para o
equivalente a 15% do valor da causa atualizado (art. 85, § 11, do CPC).
Nestes termos, rejeito a preliminar e nego provimento ao
recurso.
João Pazine Neto
Relator