Tribunal: TJSP
Processo: 1000119-86.2017.8.26.0635
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Erickson Gavazza Marques
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO – AUTORA QUE APÓS ATENDIMENTO EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO CREDENCIADO FOI DIAGNOSTICADA COM INFECÇÃO AGUDA E NECESSITOU DE INTERNAÇÃO – AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA APENAS PARA AS PRIMEIRAS DOZE HORAS POR NÃO TER ESCOADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA ÀS HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO – AUTORA QUE APÓS ATENDIMENTO EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO CREDENCIADO FOI DIAGNOSTICADA COM INFECÇÃO AGUDA E NECESSITOU DE INTERNAÇÃO – AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA APENAS PARA AS PRIMEIRAS DOZE HORAS POR NÃO TER ESCOADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA ÀS HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – GLOSA INDEVIDA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR – INDENIZAÇÃO FIXADA A CONTENTO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000227186
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000119-86.2017.8.26.0635, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S.A., é apelada CINTHIA GIMENEZ
CARDOSO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), J.L. MÔNACO DA SILVA E JAMES SIANO.
São Paulo, 31 de março de 2020.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000119-86.2017.8.26.0635 -Voto no 30913 ABK
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APELAÇÃO CÍVEL n° 1000119.86.2017.8.26.0635
Comarca : São Paulo Foro Central
Juiz : Tom Alexandre Brandão
Ação : Indenizatória
Apelante : Intermédica Sistema de Saúde S.A
Apelado : Cinthia Gimenez Cardoso
VOTO no 30913
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO AUTORA QUE APÓS ATENDIMENTO EM UNIDADE
DE PRONTO ATENDIMENTO CREDENCIADO FOI DIAGNOSTICADA
COM INFECÇÃO AGUDA E NECESSITOU DE INTERNAÇÃO

AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA APENAS PARA AS PRIMEIRAS DOZE
HORAS POR NÃO TER ESCOADO O PRAZO DE CARÊNCIA
CONTRATUAL CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA ÀS
HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA GLOSA INDEVIDA - ATO
ILÍCITO CARACTERIZADO QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO
DISSABOR INDENIZAÇÃO FIXADA A CONTENTO - SENTENÇA DE
PROCEDÊNCIA MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO.
Vistos.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos morais, ajuizada por Cinthia Gimenez Cardoso
contra Intermédica Sistema de Saúde S.A, que a respeitável sentença de
fls. 159/167, cujo relatório fica fazendo parte integrante do presente,
julgou procedente o pedido, para confirmar a tutela antecipada que
havia determinado a cobertura do procedimento e condenar a ré ao
pagamento de indenização pelos danos morais no valor de R$ 5.000,00,
corrigido pela tabela de atualização do Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo desde a data da publicação da sentença e acrescido de juros
moratórios que fluem a partir do evento danoso. A ré foi, ainda,
condenada ao pagamento das verbas sucumbenciais, bem assim
honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Apela a ré alegando, em síntese, que a negativa está

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amparada em cláusula contratual válida e eficaz. Defende que a
cobertura do atendimento de emergência, quando se trata de beneficiário
em cumprimento de carência, é limitada às primeiras doze horas. Nega
a prática de qualquer ato ilícito a ensejar a reparação moral e pugna pela
improcedência da pretensão (fls. 166/178).
O recurso está formalmente em ordem e foi respondido.
É o relatório.
Segundo se infere, em 05 de dezembro de 2017 a autora
firmou contrato de plano de saúde com a operadora ré.
Em 22 de dezembro de 2017, compareceu ao Hospital Villa
Lobos, queixando-se de fortes dores na região abdominal direita,
relatando, ainda, mal estar geral, náuseas, perda de apetite e urina com
coloração escura. Após primeiro atendimento emergencial no Pronto
Atendimento do referido Hospital, foi constatada a necessidade de
realização de tomografia computadorizada para melhor avaliação do
quadro clínico.
De posse dos resultados dos exames, a equipe médica de
plantão encaminhou solicitação de urgência para internação da autora
via Pronto Socorro, conforme relatório médico acostado aos autos,
tendo o PLANO DE SAÚDE autorizado a internação da paciente por
doze horas para acompanhamento do quadro clínico, ignorando a
gravidade do estado de saúde da autora e as regras aplicáveis às hipótese
de urgência e emergência.
Com efeito, transcorridas vinte e quatro horas da
contratação e uma vez demonstrada a situação inicial de emergência ou
urgência, INEGÁVEL no caso relatado na inicial, o plano de saúde deve

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cobrir todo o atendimento que o beneficiário necessitar até cessar o risco
á vida.
É bem verdade que a Resolução CONSU no 13, de 1998,
traz norma limitativa desse tipo de atendimento, garantindo cobertura de
urgência e emergência até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Todavia, a espécie normativa que trata da questão é norma
hierarquicamente inferior à Lei no 9.656/98 e, portanto, não pode, sob o
pretexto de regulamentá-la, criar limitações que não foram estabelecidas
legalmente. Em outras palavras, compete à lei, e não aos regulamentos,
decretos, portarias, instruções e resoluções indicar as condições para
aquisição ou restrição de direitos.
Logo, a limitação de cobertura imposta pelo contrato, com
fundamento na Resolução no 13, não pode prevalecer, posto que
contraria a Lei no 9.656/98, a qual garante a cobertura de atendimento
para os casos de emergência e de urgência, sem dispor sobre qualquer
limitação.
A propósito de tal entendimento, esta Corte já se
manifestou:
“PLANO DE SAÚDE - URGÊNCIA - CARÊNCIA
LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO DANO
MORAL. 1. Em casos de urgência o prazo máximo de
carência reduz-se a 24 horas a partir da contratação,
conforme o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9.656/98. 2 -
A limitação do tempo de cobertura às doze primeiras horas
é também abusiva porque contraria a função do contrato
que é assegurar o tratamento e a saúde do consumidor, que
não tem como controlar por quanto tempo deverá
permanecer na instituição hospitalar (Súmula 302 do
Colendo Superior Tribunal de Justiça). 3 - A recusa
indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é

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causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição
psicológica e de angústia no espírito daquele. 4 Recurso
desprovido.”
(TJSP,
Apelação
no
0010180-71.2011.8.26.0008, 9a Câmara de Direito Privado,
Relator Desembargador Piva Rodrigues, j. em 21/5/2013).
Não se olvide, ainda, que a matéria versada nestes autos é
regida também pela Lei no 8.078/90, uma vez que se trata de
fornecimento de serviços médicos. E, em se tratando de contrato
tipicamente de adesão, cumpre repelir da avença toda e qualquer
cláusula que implique em contrariedade à boa-fé e ao equilíbrio
contratual, notadamente diante da tutela privilegiada que o legislador
constitucional dedicou aos bens envolvidos nos serviços prestados pela
recorrente (vida, saúde, integridade física, etc), os quais tem primazia
sobre qualquer interesse patrimonial envolvido.
Não há, portanto, qualquer fundamento que sustente a
recusa da ré, logo, forçoso reconhecer que a negativa da operadora do
plano de saúde de custear a internação e demais procedimentos
prescritos à autora constitui ato ilícito indenizável.
Outrossim, restou evidenciado o dano propriamente dito, que
extrapolou a órbita do mero dissabor, pois a despeito da gravidade da
doença, a autora foi submetida à espera e incerteza, até o
pronunciamento judicial e o efetivo cumprimento da ordem pela ré, o
que justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos
morais, que a meu ver foi arbitrada de forma proporcional e adequada à
realidade dos autos.
Nesse sentido, mantenho integralmente a r. sentença e,
levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal,

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nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os
honorários recursais para 15% sobre o valor da condenação.
Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso da ré.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
Relator