Tribunal: TJSP
Processo: 1109303-59.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-19
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor diagnosticado com grave patologia cardíaca. Prescrição médica de cirurgia para implantação de valva aórtica (TAVI). Recusa de cobertura baseada em exclusão dos procedimentos do rol da ANS. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência da ré. Desacolhimento. Doença não excluída do contrato. Procedimento cirúrgico prescrito por

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor diagnosticado com grave patologia cardíaca. Prescrição médica de cirurgia para implantação de valva aórtica (TAVI). Recusa de cobertura baseada em exclusão dos procedimentos do rol da ANS. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência da ré. Desacolhimento. Doença não excluída do contrato. Procedimento cirúrgico prescrito por profissional habilitado e que visa à recuperação da saúde do autor. Prótese essencial à realização do ato cirúrgico. Embora a requerida seja entidade de autogestão, a recusa mostra-se abusiva diante do Código Civil e da pacificada jurisprudência desta Eg. Corte. Hipótese de incidência das Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000952943
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1109303-59.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
FUNDAÇÃO CESP, é apelado JACINTO FERRO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U. Sustentou oralmente a advogada Dra. Michelle Ris Mohrer.", de conformidade
com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
PAULO ALCIDES (Presidente sem voto), ALEXANDRE MARCONDES E ANA
MARIA BALDY.
São Paulo, 19 de novembro de 2020.
COSTA NETTO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1109303-59.2019.8.26.0100 -Voto no 10.202
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Apelação Cível no 1109303-59.2019.8.26.0100
Apelante: Fundação Cesp
Apelado: Jacinto Ferro
Comarca: São Paulo
Voto no 10.202
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor diagnosticado com
grave patologia cardíaca. Prescrição médica de cirurgia
para implantação de valva aórtica (TAVI). Recusa de
cobertura baseada em exclusão dos procedimentos do rol
da ANS. Sentença que julgou procedente a ação.
Insurgência da ré. Desacolhimento. Doença não excluída
do
contrato.
Procedimento
cirúrgico
prescrito
por
profissional habilitado e que visa à recuperação da saúde
do autor. Prótese essencial à realização do ato cirúrgico.
Embora a requerida seja entidade de autogestão, a recusa
mostra-se abusiva diante do Código Civil e da pacificada
jurisprudência desta Eg. Corte. Hipótese de incidência das
Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Trata-se de recurso de apelação interposto, nos autos de
ação de obrigação de fazer, contra a sentença de fls. 206/210, que
julgou procedente a ação para condenar o plano de saúde, réu, no
custeio da cirurgia descrita na inicial, além do pagamento das
verbas sucumbenciais e honorários advocatícios em favor do
patrono do autor, arbitrado 10% do valor da causa.
Inconformada, insurge-se a ré, sustentando, em resumo,
que a negativa de cobertura foi legítima, diante da exclusão
contratual expressa. Aduz ser inaplicável o CDC ao contrato do
autor, pois se trata de plano de autogestão. Pede a reforma da
sentença e a improcedência da ação (fls. 213/232).
Às fls. 243/252, vieram contrarrazões.
É o relatório.

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Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
pedido de tutela antecipada em que o autor pleiteia a cobertura
para cirurgia de coração.
Segundo consta dos autos, a autor é beneficiário do
plano de saúde da ré e foi diagnosticado com grave patologia
cardíaca, sendo-lhe prescrita cirurgia para implantação valva
aórtica (TAVI).
A sentença julgou procedente a ação, determinando o
dever de cobertura.
Buscando reverter integralmente a sentença, a ré
apresenta a insurgência recursal.
O recurso não comporta acolhimento.
Conquanto o contrato não se submeta ao Código de
Defesa do Consumidor, pois a ré é entidade de autogestão, a recusa
de cobertura ao procedimento cirúrgico não se sustenta à luz do
Código Civil e do entendimento pacificado desta Eg. Corte a
respeito do tema.
Vale ressaltar que o Código Civil estabelece que os
contratos sejam pautados pela sua função social e pela boa fé,
notadamente os celebrados na modalidade “por adesão”1 .
Além disso, o estatuto civil impõe a interpretação mais
favorável ao aderente e a nulidade de cláusulas que estipulem
1 Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua
execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á
adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

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renúncia antecipada a direito decorrente da natureza do negócio2.
Exatamente a hipótese dos autos.
É incontroverso que as partes firmaram contrato de
prestação de serviços de saúde, fls. 24.
O autor juntou documentos comprovando que houve
indicação médica expressa para o procedimento cirúrgico (fls.
64/75).
Neste sentido, já é pacificado o entendimento deste E.
Tribunal de Justiça que é abusiva a negativa de cobertura de custeio
de tratamento sob o fundamento de sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula no
1023).
Afora isso, segundo entendimento do Superior Tribunal de
Justiça 'É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do
plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento
necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo
referido plano' (Jurisprudência em Teses - Direito Civil - Edição n. 2 -
Planos de Saúde I - Tese n. 5).
Com
efeito,
compete
unicamente
ao
médico
especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o
tratamento, e não à empresa prestadora de serviço de assistência
médica, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional
da área médica. Entendimento contrário levaria o contratante
2 Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do
aderente a direito resultante da natureza do negócio.
3 TJ/SP - Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS.

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hipossuficiente a deixar de experimentar os benefícios trazidos pelo
avanço da medicina em prol de sua saúde, o que não se admite4.
Deste modo, por cuidar-se de cirurgia que visa o
restabelecimento da saúde do autor, havendo relatório médico de
profissional habilitado a indicar o procedimento e sendo a valva
aórtica inerente ao próprio ato cirúrgico, incabível a negativa da
seguradora, postura que fere a própria natureza do contrato e
coloca o aderente em desvantagem exagerada, em afronta aos
dispositivos supramencionados.
Tal recusa subtrai do aderente, ainda, o direito inerente à
contratação, qual seja, o de restabelecimento da sua saúde, o que
é incompatível com a boa-fé ou equidade.
Portanto, a cobertura da cirurgia e dos materiais é dever
da operadora.
Nesse sentido, precedentes da Câmara:
SEGURO SAÚDE
Autora portadora de insuficiência
cardíaca submetida a cirurgia para implantação de
marca-passo Recusa da ré em promover o reembolso,
alegando
tratar-se
de
procedimento
excluído
do
contrato, que não cobriria implantação de órteses e
próteses Sentença de procedência Insurgência da ré
Descabimento
Abusividade
Súmula 102 deste E.
Tribunal Tratamento indicado pelo médico que assiste
a autora
Hipótese em que a prótese constitui ato
indispensável à própria realização do ato cirúrgico

Incidência da Lei no. 9.656/98 e do Código de Defesa do
Consumidor
Recusa indevida
Prescrição decenal
(art. 205, do CC) não configurada Sentença mantida -
Recurso
desprovido
(Apelação
n°
1089862-
97.2016.8.26.0100, Rel. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j.
em 03/09/2020).
4 Apelação cível n° 1000199-72.2017.8.26.0660, Rel. Rodolfo Pellizari.

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SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE MATERIAIS
(PRÓTESE) PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE.
INEXISTÊNCIA
DE
CLÁUSULA
EXPRESSA
DE
EXCLUSÃO.
JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJSP, ADEMAIS, QUE VEM SE
ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS
CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO
STJ E SÚMULAS No. 100 E 102 DO TJ/SP. CONDENAÇÃO A
PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO QUE DEVE
SER
MANTIDA.
RECURSOS
DESPROVIDOS
(Apelação
n°
1065864-35.2018.8.26.0002,
Rel.
Vito
Guglielmi,
j.
em
31/07/2020).
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura de procedimento
cirúrgico pela técnica de intervenção percutânea para
implante
de
válvula
aórtica
(TAVI).
Procedência.
Inconformismo da ré. Código de Defesa do Consumidor.
Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no
100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo
Superior Tribunal de Justiça. Relatório médico. Prescrição de
tratamento
experimental
ou
não
previsto
no
rol
de
procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo. Negativa de cobertura de
materiais inerentes a ato cirúrgico. Planos posteriores à Lei no
9.656/1998. Impossibilidade. Artigo 10, VII, desta norma.
Contratos
anteriores.
Impossibilidade,
de
igual
sorte.
Abusividade da negativa. Artigo 6o, IV, 2a parte, da Lei no
8.078/1990. Materiais necessários ao melhor desempenho do
procedimento cirúrgico coberto. Sentença mantida. Recurso
desprovido
(Apelação
n°1063991-31.2017.8.26.0100,
Rel.
Rodolfo Pellizari, j. em 20/06/2018).
Por todas essas razões, o entendimento do Magistrado a
quo deve ser mantido, sendo desnecessárias novas repetições,
mantendo-se integralmente a sentença, nos termos do art. 252 do
Regimento Interno deste E. TJSP.
Diante do trabalho adicional prestado pelo patrono do
autor, elevo a verba honorária, com fulcro no artigo 85, §11, do

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NCPC, de 10% para 12% do valor dado à causa, nos termos do artigo
85, §11, do NCPC.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO

Relator