Tribunal: TJSP
Processo: 2187255-72.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE - INCONFORMISMO EM RELAÇÃO A DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ATENDIMENTO "HOME CARE" – DISCUSSÃO QUE SE LIMITA À EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DO ART. 300 DO CPC QUE, NO CASO CONCRETO, ESTÃO PRESENTES – AUTORA, COM UM ANO DE IDADE, PORTADORA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA, TENDO SIDO SUBMETIDA A

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE - INCONFORMISMO EM RELAÇÃO A DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ATENDIMENTO "HOME CARE" – DISCUSSÃO QUE SE LIMITA À EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DO ART. 300 DO CPC QUE, NO CASO CONCRETO, ESTÃO PRESENTES – AUTORA, COM UM ANO DE IDADE, PORTADORA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA, TENDO SIDO SUBMETIDA A TRAQUEOSTOMIA E GASTROSTOMIA - ALIMENTAÇÃO ENTERAL E NECESSIDADE DE OXIGENOTERAPIA, ENFERMAGEM 24 HORAS, FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA - PROBABILIDADE DO DIREITO PRESENTE ANTE A NECESSIDADE DO TRATAMENTO DOMICILIAR COMPROVADA POR INDICAÇÃO MÉDICA E DA ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI A COBERTURA CALCADA NAS SÚMULAS 90 E 102 DO TJSP – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ERA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA QUE SERÁ APRECIADA POR OCASIÃO DO JULGAMENTO DO MÉRITO - RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL CONSISTENTE NO AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA PELA SIMPLES COBRANÇA, CASO SE CONCLUA PELA LICITUDE DA NEGATIVA – PRESENTES OS ELEMENTOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA DO ART. 300 DO CPC DEVE ESTA SER MANTIDA – NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001003964
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2187255-72.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, são agravados GABRIELLE
NAJLA AFONSO GONÇALVES (REPRESENTADO(A) POR SUA MÃE) e
AMONA ISABEL MATEUS AFONSO GONÇALVES (REPRESENTANDO
MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) E ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2187255-72.2020.8.26.0000 -Voto no 23410 - SLB
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VOTO No 23410
AGRAVO DE INSTRUMENTO: 2187255-72.2020.8.26.0000
COMARCA: SÃO PAULO - CAPITAL
AGTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
AGDA:
GABRIELLE
NAJLA
AFONSO
GONÇALVES
(MENOR,
REPRESENTADA)
SLB
AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE -
INCONFORMISMO EM RELAÇÃO A DECISÃO QUE
DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA
TUTELA PARA ATENDIMENTO “HOME CARE”

DISCUSSÃO QUE SE LIMITA À EXISTÊNCIA DOS
REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO
DA TUTELA DO ART. 300 DO CPC QUE, NO CASO
CONCRETO, ESTÃO PRESENTES
AUTORA, COM
UM ANO DE IDADE, PORTADORA DE CARDIOPATIA
CONGÊNITA,
TENDO
SIDO
SUBMETIDA
A
TRAQUEOSTOMIA
E
GASTROSTOMIA
-
ALIMENTAÇÃO ENTERAL E NECESSIDADE DE
OXIGENOTERAPIA,
ENFERMAGEM
24
HORAS,
FISIOTERAPIA
E
FONOAUDIOLOGIA
-
PROBABILIDADE DO DIREITO PRESENTE ANTE A
NECESSIDADE
DO
TRATAMENTO
DOMICILIAR
COMPROVADA POR INDICAÇÃO MÉDICA E DA
ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI A
COBERTURA CALCADA NAS SÚMULAS 90 E 102 DO
TJSP ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO
ERA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA QUE SERÁ
APRECIADA POR OCASIÃO DO JULGAMENTO DO
MÉRITO
-
RISCO
DE
DANO
IRREVERSÍVEL
CONSISTENTE NO AGRAVAMENTO DO QUADRO DE
SAÚDE DA PACIENTE - REVERSIBILIDADE DA
MEDIDA PELA SIMPLES COBRANÇA, CASO SE
CONCLUA
PELA
LICITUDE
DA
NEGATIVA

PRESENTES OS ELEMENTOS AUTORIZADORES DA
CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA DO ART. 300
DO CPC DEVE ESTA SER MANTIDA
NEGADO
PROVIMENTO AO RECURSO
Trata-se
de
agravo
de
instrumento
interposto contra a decisão a fls. 16/17 que, nos autos da ação
cominatória, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela

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para determinar que a ré forneça o tratamento home care, de
acordo com o pedido médico tão logo ocorra a alta hospitalar, sob
pena de multa diária de R$ 5.000,00.
O plano de saúde alega que a vigência do
contrato ocorreu um mês antes da distribuição do processo, e não
teria sido observado o prazo de carência para procedimentos de
alta complexidade.
Afirma que o quadro não era de urgência ou
emergência, mas apenas prevenção ao caso de contágio de COVID
19.
Invoca a cláusula 18 do contrato, que prevê
prazo de carência, bem como o artigo 35-C da Lei no 9656/98.
Sustenta a legalidade da negativa de
cobertura, afirmando não ser obrigada a cobrir procedimento
complexo, dentro do prazo de carência.
Afirma que o serviço de home care não
possui cobertura contratual, acrescentando que igualmente não
está previsto no rol da ANS.
Pede a concessão de efeito suspensivo, com
a revogação da liminar.
Indeferido o pedido de efeito suspensivo.
Em contraminuta, a parte apelada sustenta
a lisura da decisão, a fls. 89/96.
O
Ministério
Público
opinou
pelo
improvimento do recurso, a fls. 101/105.
É o relatório.
A autora, beneficiária do plano de saúde, é

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portadora de doença de cardiopatia congênita (artesia valvar
aórtica com comunicação intraventricular e hipoplasia da aorda
ascentente)..
O relatório médico a fls. 34 dos autos
principais, revela que a criança foi submetida a procedimento de
prostaglandina, implante de stent. Evolui com ventilação mecânica,
com necessidade de realização de traqueostomia. Transferida para
o Hospital Dante Pazzanese, foi submetida a procedimento
hemodinâmico com atriosseptostomia, dilatação de stent em canal
arterial e dilatação das bandagens das artérias pulmonares. Após
nova discussão, foi realizada Operação de Norwood-Sano, com
atriosseptostomia e secção e sutura do canal arterial, em
27/02/2020, e após quatro dias, realizado novo procedimento
hemodinâmico com angioplastia com implante de “stent” em artéria
pulmonar esquerda em 03/03/2020. A criança foi transferida para
o Hospital Sírio Libanês, para realização de gastrostomia com
fundoplicatura.
A autora, com diagnóstico broncodisplasia,
e após a realização de traqueostomia, necessita de nebulização de
oxigênio. Apresentou, ainda, suboclusão intestinal, foi submetida a
intervenção cirúrgica, mantendo disfagia e distúrbio da deglutição,
sendo submetida a gastrostomia com fundoplicatura.
Há
prescrição
de
medicação
de
uso
contínuo, acompanhamento com especialistas multiprofissionais,
tais como; enfermeira e técnicas de enfermagem com experiência
em cuidados com TQT e GTM (traqueostomia e gastrostomia),
fisioterapia 7 vezes por semana, fonoterapia 5 vezes por semana e
terapia ocupacional 3 vezes por semana. Ressaltou a médica ainda
a necessidade de cuidados para curativos da gastrostomia e
traqueostomia, além de aspirador portátil elétrico para aspiração

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das vias aéreas, oxigênio em domicílio e para transporte e bomba
de infusão de dieta enteral, oxímetro, no brake para períodos de
falta de energia, inalador e materiais utilizados em virtude da
traqueostomia e gastrostomia (fls. 35/36).
Houve pedido de tutela de urgência visando
compelir ré a custear o tratamento, deferido pelo juízo.
Primeiramente, cumpre salientar que o
presente agravo apenas analisa a correção da concessão da
antecipação da tutela, não se adentrando nas questões de mérito
ventiladas pela agravante.
O art. 300 do CPC afirma que a tutela de
urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao
resultado útil do processo.
Neste sentido, restou demonstrados os
requisitos para a concessão da tutela antecipada, fundada no receio
de dano irreparável ou de difícil reparação e na probabilidade do
direito.
No caso em tela, há recomendação médica
para o tratamento e eventual recusa é contrária à súmula 90 deste
tribunal.
Não há controvérsia acerca da existência de
plano de saúde. Também o quadro da autora está devidamente
descrito nos autos.
E o que se vê nas págs. 34/36 dos autos
principais é a indicação para tratamento home care, assinada por
médica da segurada.

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E não se pode deixar de ressaltar da
aplicação do CDC nos contratos de plano de saúde conforme
súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código
de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão".
E deve-se aplicar o art. 51, incisos IV e XV,
e parágrafo primeiro, do Código de Defesa do Consumidor, já que
se trata de relação de consumo.
Os princípios de ordem pública do Código de
Defesa do Consumidor integram o contrato para recompor a
vulnerabilidade existente entre a administradora do plano de saúde
e o consumidor.
A interpretação acima mencionada está em
consonância com o artigo 423 do C.C. que assim dispõe: “quando
houver
no
contrato
de
adesão
cláusulas
ambíguas
ou
contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao
aderente”
Além
disso,
o
Código
de
Defesa
do
Consumidor, em seu artigo 47, dispõe que “as cláusulas contratuais
serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.
Disso resulta que ainda que exista cláusula
contratual com previsão de exclusão de cobertura para certos
procedimentos, esta deve ser vista com reserva. Se dúbia, deve
ser interpretada em favor do hipossuficiente e se abusiva,
considerada nula.
No
caso
em
tela,
o
deferimento
da
antecipação da tutela se baseia no fato de que foi recomendado
para a autora, tratamento Home Care para sua reabilitação e
eventual exclusão de cobertura para tratamento home care é

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abusiva segundo a jurisprudência.
Confira-se voto desta Câmara:
“PLANO DE SAÚDE - Pretensão à cobertura
de tratamento fisioterápico em regime
domiciliar - Exclusão contratual que fere a
boa-fé objetiva revelando-se abusiva à luz
do Código de Defesa do Consumidor -
Obrigatoriedade em se dar continuidade ao
atendimento
home
care
24
horas
recomendado - Determinação correta -
Afirmação de que o contrato vedaria o
fornecimento respectivo, que, aliás, já viera
a disponibilizar ao paciente Descabimento
- Efetividade do contrato posterior avençado
- Sentença mantida - Apelo improvido (TJSP
8a Câmara de Direito Privado Apelação
Cível no 9084904-82.2009.8.26.0000 Rel.
Des. Luiz Ambra j. 09.05.2012).
E mais, há súmula do TJ/SP neste sentido:
Súmula 90: Havendo expressa indicação
médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-
se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não
pode prevalecer.
A questão da ocorrência de urgência ou
emergência dos procedimentos cirúrgicos da autora será
apreciada com o mérito. Ressalto que a menor foi incluída

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como dependente do plano de saúde da mãe, inclusão aceita
sem ressalvas pelo plano de saúde.
Há probabilidade do direito, concernente na
presença de contrato de plano de saúde ativo entre as partes,
na indicação médica para tratamento Home Care e na firme
jurisprudência no sentido de que é abusiva a recusa deste tipo
de atendimento, quando indicado por médico.
Já o risco de dano, com fundado receio de
sua possível irreparabilidade, se manifesta nos prejuízos que a
falta de atendimento pode causar no agravamento do quadro
de saúde da paciente.
O tratamento domiciliar é extensão dos
cuidados médicos hospitalares e tem como objetivos de
propiciar a humanização do atendimento ao paciente, que
resulta em maior chance de cura e de diminuir os custos
gerados pela internação hospitalar sendo, via de regra, menos
oneroso para o plano de saúde.
É bom lembrar que a internação domiciliar
foi indicada a fim de evitar contaminação do bebê, sobretudo
diante da pandemia instalada no país.
Por outro lado, não há irreversibilidade da
medida já que no caso de ser, ao final, considerada justa a
negativa de cobertura, a questão pode ser resolvida por
intermédio de cobrança.
Desta forma, presentes os elementos
autorizadores da concessão da tutela, concernentes na
necessidade do tratamento, na jurisprudência que entende
nula a cláusula de exclusão do tratamento “home care”, na
necessidade atestada por médico e no risco de agravamento

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do quadro da autora.
Por todo exposto, nego provimento ao
recurso.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator