Tribunal: TJSP
Processo: 1095012-59.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luis Mario Galbetti
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-26
Data de publicação: 2020-08-28

Ementa:
ção – Despesas de saúde reembolsadas em parte – Tratando-se de questões relativas à saúde deve prevalecer a indicação médica – Cláusula contratual de reembolso que não é clara – Gastos com óleo e loção hidratantes, bem como com bolsa térmica, que não podem reembolsados pela operadora de seguro saúde – Apresentação de gastos médicos por ocasião da réplica que não acarretou prejuízo – Recurso provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível 1095012-59.2016.8.26.0100; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 31a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/08/2020; Data de Registro: 28/08/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Luis Mario Galbetti

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

7a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

26/08/2020

Data de publicação:

28/08/2020

Ementa:
Apelação – Seguro saúde – Falecimento da autora – Possibilidade de habilitação de apenas uma das herdeiras, notadamente por ter figurado como inventariante em inventário extrajudicial – Desinteresse da outra herdeira que não pode acarretar prejuízo – Carência superveniente da demanda quanto ao home care em razão do falecimento da autora antes de sua implementação – Despesas de saúde

Ementa:
Apelação – Seguro saúde – Falecimento da autora – Possibilidade de habilitação de apenas uma das herdeiras, notadamente por ter figurado como inventariante em inventário extrajudicial – Desinteresse da outra herdeira que não pode acarretar prejuízo – Carência superveniente da demanda quanto ao home care em razão do falecimento da autora antes de sua implementação – Despesas de saúde reembolsadas em parte – Tratando-se de questões relativas à saúde deve prevalecer a indicação médica – Cláusula contratual de reembolso que não é clara – Gastos com óleo e loção hidratantes, bem como com bolsa térmica, que não podem reembolsados pela operadora de seguro saúde – Apresentação de gastos médicos por ocasião da réplica que não acarretou prejuízo – Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
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São Paulo
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Registro: 2020.0000690287
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1095012-59.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes NYDIA
GERALDINA LEMBO FERNANDES (ESPÓLIO) e TEREZINHA LEMBO
FERNANDES (INVENTARIANTE), é apelado SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE
S/A.
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ
ANTONIO COSTA (Presidente sem voto), MARY GRÜN E RÔMOLO RUSSO.
São Paulo, 26 de agosto de 2020
LUIS MARIO GALBETTI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Voto No 24493
Apelação no 1095012-59.2016.8.26.0100
Apelantes: Nydia Geraldina Lembo Fernandes (Espólio) e outro
Apelada: Sul América Seguro Saúde S/A
Origem: 31a Vara Cível do Foro Central Cível
Juíza: Mariana de Souza Neves Salinas
Apelação Seguro saúde Falecimento da autora
Possibilidade de habilitação de apenas uma das
herdeiras, notadamente por ter figurado como
inventariante
em
inventário
extrajudicial

Desinteresse da outra herdeira que não pode
acarretar prejuízo
Carência superveniente da
demanda quanto ao home care em razão do
falecimento da autora antes de sua implementação
Despesas de saúde reembolsadas em parte
Tratando-se de questões relativas à saúde deve
prevalecer a indicação médica
Cláusula
contratual de reembolso que não é clara Gastos
com óleo e loção hidratantes, bem como com
bolsa térmica, que não podem reembolsados pela
operadora de seguro saúde
Apresentação de
gastos médicos por ocasião da réplica que não
acarretou prejuízo Recurso provido em parte.
1. Trata-se de apelação interposta contra
sentença que julgou extinta sem apreciação do mérito ação de
obrigação de fazer (CPC 485, IV).
Alega a apelante que: a) foi informado o

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falecimento da autora por suas filhas, juntados os documentos para a
regularização do polo ativo; b) em inventário extrajudicial, a filha
TEREZINHA foi nomeada inventariante, responsabilizando-se pela
presente demanda e apresentando-se como legítima a responder em
nome do espólio; c) entendeu o juízo a quo ter havido encerramento do
inventário, razão pela qual deveria o polo ativo ser integrado também
pela filha SANDRA, porém, esta se recusou, deixando de se manifestar
ao ser intimada pessoalmente; d) a finalidade da presente demanda é a
garantia de cobertura do home care, o pagamento das despesas em
aberto perante o Hospital Albert Einstein e o reembolso integral dos
honorários médicos, transmissível tal direito aos sucessores; e) a
despeito da concessão da tutela de urgência, inexistiu utilização do
home care devido ao óbito da autora; f) a extinção da demanda sem
apreciação do mérito prejudicou não apenas a aferição do pleito de
cobertura das despesas hospitalares e do reembolso integral, mas
também tornou ineficaz a liminar para quitação das despesas em aberto
perante o nosocômio credenciado; g) a qualquer momento a operadora
de saúde pode pleitear a restituição do que foi pago ao hospital
credenciado, acarretando enriquecimento ilícito devido ao ínfimo
reembolso realizado à beneficiária; h) impõe-se o prosseguimento da
demanda em nome da representante legal da falecida; i) consoante o
artigo 313, §2o, II do Código de Processo Civil, somente haverá extinção

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sem apreciação do mérito se verificado desinteresse na sucessão
processual; j) esta demanda, além de evitar eventual ação de cobrança
em nome das herdeiras, garantiria o reembolso integral ao qual a
falecida fazia jus; k) houve cumprimento do artigo 17 do Código de
Processo Civil; l) a sentença feriu o princípio da primazia da solução de
mérito.
É o relatório.
2. Consta da inicial que a autora, então
com 87 anos de idade, sofreu queda da própria altura, acarretando
lesões neurológicas e dificuldade de se manter em pé e deglutir, com
quadro de síndrome consuptiva persistente. Foi internada no Hospital
Albert Einstein (credenciado) devido a anemia insistente e, após a
realização de exame PET-SCAN, localizou neoplasia maligna de ovário
metástica, com diversos tumores. A partir de 12/08/2016, a ré deixou de
cobrir todos os gastos com suas internações. Foi informada pelo
Hospital Albert Einstein sobre a negativa de cobertura pelo plano de
itens de sua internação, notadamente sessões de fisioterapia
(Termoterapia) entre 21 e 25 de junho de 2016 , exame de PET-
SCAN oncológico realizado em 22/06/2016 e os materiais utilizados
(itens de higiene e bolsa térmica), no total de R$ 4.419,09 (relativamente

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à internação dos dias 18/06/2016 a 25/06/2016). Dada a gravidade de
seu quadro de saúde, optou-se por cuidados paliativos mediante home
care (abusiva a respectiva cláusula de exclusão). Quanto aos honorários
médicos, foi reembolsada em valores mínimos (R$ 4.931,19), a despeito
dos gastos (consultas médicas, exames clínicos e visitas hospitalares)
R$ 12.060,00 (entre 30/09/2014 e 30/06/2016). A cláusula de reembolso
é obscura e nula. Pretende instar a ré a dar cobertura ao home care,
bem como a pagar as despesas em aberto perante o Hospital Albert
Einstein alusivas ao exame PET-SCAN, itens de higiene, bolsa térmica
e termoterapia, além do reembolso integral das despesas médicas.
Foi deferida a tutela de urgência em
26/08/2016, determinando o juízo a quo fosse a ré instada a fornecer o
serviço de home care, bem como a quitar o boleto em aberto no valor de
R$ 4.419,09.
A ré apresentou contestação informando
que o cumprimento da tutela de urgência quanto ao home care tornou-
se prejudicado devido ao falecimento da autora. Comprovou a
autorização do custeio da internação da autora, no valor de R$
4.419,09. Impugnou o custeio do PET-SCAN, dos produtos de higiene
(óleo e loção hidratante) e da bolsa térmica, bem como da termoterapia.

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Defendeu que o reembolso deve observar os limites contratuais.
A autora faleceu em 31/08/2016 (fl. 203),
suspenso o processo em maio de 2017 para habilitação (fl. 209), sob
pena de extinção.
Em 26 de julho de 2017, foi juntada
procuração em nome da herdeira TEREZINHA LEMBO FERNANDES,
informando a impossibilidade de integração da herdeira SANDRA
LEMBO FERNANDES ao polo ativo da demanda, a despeito das
tentativas, pugnando pela intimação pessoal desta (fls. 214/217).
Informou TEREZINHA ter figurado como
inventariante no inventário extrajudicial da falecida (fls. 220/226).
Citada a filha SANDRA, por carta (fl. 239),
em outubro de 2018, não se manifestou nos autos.
Pugnou TEREZINHA pelo prosseguimento
do feito tão somente consigo no polo ativo ou, subsidiariamente, pela
nomeação de curador dativo a SANDRA (fls. 240/241), proferida a
sentença ora recorrida.

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A inércia de um dos herdeiros não pode
prejudicar os demais, ainda mais no presente caso, em que a
TEREZINHA figurou como inventariante no inventário extrajudicial da
falecida.
Assim, considero habilitada a herdeira
TEREZINHA, devendo o feito ter regular prosseguimento.
Falecida a autora antes da implementação
do home care, houve carência superveniente da demanda quanto a tal
matéria.
Em se tratando de questões relativas à
saúde deve prevalecer a indicação médica.
Cabe ao especialista eleger o tratamento
adequado ao paciente e não ao plano de saúde: “O plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que
tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp
668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julg. em
15/03/2007).
Vale recordar as Súmulas 96 e 102 deste

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Tribunal de Justiça a esse respeito:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo
contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento.
Súmula 102 - Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
As restrições sustentadas pela ré são
abusivas, porque o contrato entabulado entre as partes prevê o
tratamento para a enfermidade da autora.
As cláusulas contratuais indicadas pela ré
não trazem critérios claros de reembolso, não podendo ser utilizada
para limitar o suporte das despesas médicas.
Nesse sentido:
SEGURO SAÚDE. Reembolso integral de
honorários
profissionais
de
médicos
não
credenciados. Admissibilidade. Validade em tese
da limitação de reembolso constante de cláusula
expressa da apólice, desde que clara e
expressamente prevista. Hipótese de cláusula
absolutamente obscura, a impedir que o aderente
tome conhecimento dos valores a serem
reembolsados. Unidades de Serviço (US) e

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Unidades de Serviço de Reembolso (USR) cujos
critérios de cálculos não constam do contrato,
nem são disponibilizados por qualquer meio ao
aderente. Obscuridade que, quando menos,
conduz à interpretação mais favorável ao
aderente, conforme o art. 423 do Código Civil,
com reembolso integral. Nulidade de pleno
direito, ademais, de cláusula em contrato de
consumo que seja iníqua ou permita ao
fornecedor a variação unilateral do valor do
reembolso Art. 51, IV e X, do CDC. Sentença
mantida. Recurso improvido.
(TJSP;
Apelação
Cível
1139033-23.2016.8.26.0100;
Relator
(a):
Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1a Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 11a Vara
Cível; Data do Julgamento: 26/03/2019; Data de
Registro: 27/03/2019)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. I.
Inépcia do recurso da ré. Não configuração.
Razões do recurso que, embora indiretamente,
atacam os fundamentos da r. sentença.
Cumprimento da exigência do artigo 1.010, inciso
II, do Código de Processo Civil. Apelo conhecido.
II. Pagamento de despesas médicas assumidas
pela consumidora em hospital conveniado à ré.
Restrição
pela
seguradora.
Abusividade
reconhecida.
Evidência
incontroversa
da
inexistência de profissionais credenciados no
Hospital A. Einstein para a prestação direta dos
serviços, o que per se afastaria a justificativa de
que houve livre escolha dos profissionais pela
consumidora. III. Infundado, no mais, o lastro
contratual de limitação de reembolso. Referência

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contratual
a
documento
de
custos
não
colacionado pela ré. Descumprimento do ônus
probatório que se lhe impõe (artigo 373, inciso II,
CPC). Limites estabelecidos, ademais, com base
em cláusula genérica, que não permitem
compreender com clareza o método adotado
para cálculo do reembolso devido aos segurados.
Violação dos deveres de transparência e
informação (CDC, art. 6o, III e art. 46).
Abusividade reconhecida. Reembolso integral
devido.
Precedentes.
SENTENÇA
PRESERVADA.
APELO
CONHECIDO
E
DESPROVIDO.
(TJSP;
Apelação
Cível
1036382-39.2018.8.26.0100; Relator (a): Donegá
Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 3a Vara Cível; Data
do Julgamento: 26/03/2019; Data de Registro:
27/03/2019)
Quanto à apresentação de recibo pela
autora relativo a gastos médicos por ocasião da réplica, equivalente a
R$ 3.400,00 (fls. 204/205), não vislumbro qualquer prejuízo à ré, pois
teve a oportunidade de sobre eles se manifestar, além de se
relacionarem às visitas médicas inerentes ao tratamento de saúde da
autora.
Em um ponto, porém, tem razão a ré.
A aquisição de itens de conforte e higiene,

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tais como bolsa térmica, óleo e loção hidratantes (fl. 72), deve ser
providenciada pelo próprio paciente, descabida a pretensão de
reembolso de tais despesas em relação à operadora de seguro saúde.
3. Ante o exposto, e tudo mais que dos
autos consta, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, habilitada a
herdeira TEREZINHA LEMBO FERNANDES para o polo ativo da
demanda, julgada extinta a demanda sem apreciação do mérito por
carência superveniente quanto ao fornecimento do home care (CPC
485, VI), e reconhecida a parcial procedência da demanda, condenada a
ré a ressarcir a autora por todos os gastos de saúde comprovados nos
autos e não reembolsados (inclusive os de fls. 204/205), à exceção da
bolsa térmica e do óleo e da loção hidratantes, com correção monetária
pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça dos desembolsos e juros
legais da citação, além da sucumbência (pois a autora decaiu
minimamente do pedido), arbitrados os honorários advocatícios em 10%
do valor da condenação.
LUÍS MÁRIO GALBETTI
RELATOR