Tribunal: TJSP
Processo: 1008938-66.2019.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alvaro Passos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-13
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Autor, menor, diagnosticado com tumor na medula óssea com suspeita de Glioma grau 1 – Pedido de cirurgia pediátrica a ser realizada no Hospital Santa Catarina, em São Paulo, com médico especialista em neurologia infantil, Dr. Sérgio Cavalheiro, indicado pelo próprio médico da rede credenciada, diante da complexidade do caso – Prova da

Ementa:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Autor, menor, diagnosticado com tumor na medula óssea com suspeita de Glioma grau 1 – Pedido de cirurgia pediátrica a ser realizada no Hospital Santa Catarina, em São Paulo, com médico especialista em neurologia infantil, Dr. Sérgio Cavalheiro, indicado pelo próprio médico da rede credenciada, diante da complexidade do caso – Prova da gravidade da doença, inserindo o autor em situação de urgência no atendimento – Deferimento do pedido em tutela, mantida em sentença, diante de ausência de prova de que a rede credenciada teria a mesma habilidade técnica e equipe disciplinar, em razão da especial condição do autor – Afastamento dos danos morais – Insurgência do autor – Acolhimento – Necessidade – Imposição pela acionada, de tratamento dentro da rede credenciada, estando ausente atendimento específico, o que equivale à negativa de cobertura – Dano moral – Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada – Reconhecimento – Imposição de R$10.000,00 (dez mil reais), cujo montante é apto a atender à dupla função do instituto indenizatório – Honorários sucumbenciais – Alteração – Cabimento – Recurso do autor provido, improvido o apelo da demandada.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000638027
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008938-66.2019.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante/apelado
UNIMED DE SANTOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são
apelados/apelantes LUCAS BERGAMO MORGERO MOREIRA (MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
VIVIANE
BÉRGAMO
MORGERO
TAKEGAVA
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso do autor e, negaram provimento, ao apelo da demandada, de conformidade com
o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente sem voto), GIFFONI FERREIRA E PENNA MACHADO.
São Paulo, 13 de agosto de 2020.
ALVARO PASSOS
relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008938-66.2019.8.26.0562 - Santos - Voto no 34006 cmbm528
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Voto no 34007/TJ – Rel. Alvaro Passos – 2a Câm. de Direito Privado
Apelação cível no 1008938-66.2019.8.26.0562- dg
Apte/apdos: UNIMED DE SANTOS - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO (reciprocamente)
Apdos/apte: L B M M (MENOR) e outros (reciprocamente)
Comarca: Santos 8a Vara Cível
Juiz(a) de 1o Grau: Dario Gayoso Júnior
EMENTA
CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde
Autor, menor, diagnosticado com tumor na medula
óssea com suspeita de Glioma grau 1 Pedido de
cirurgia pediátrica a ser realizada no Hospital Santa
Catarina, em São Paulo, com médico especialista em
neurologia infantil, Dr. Sérgio Cavalheiro, indicado
pelo próprio médico da rede credenciada, diante da
complexidade do caso Prova da gravidade da doença,
inserindo o autor em situação de urgência no
atendimento
Deferimento do pedido em tutela,
mantida em sentença, diante de ausência de prova de
que a rede credenciada teria a mesma habilidade
técnica e equipe disciplinar, em razão da especial
condição do autor Afastamento dos danos morais
Insurgência do autor Acolhimento Necessidade
Imposição pela acionada, de tratamento dentro da rede
credenciada, estando ausente atendimento específico, o
que equivale à negativa de cobertura Dano moral
Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada
Reconhecimento Imposição de R$10.000,00 (dez mil
reais), cujo montante é apto a atender à dupla função
do instituto indenizatório Honorários sucumbenciais
Alteração Cabimento Recurso do autor provido,
improvido o apelo da demandada.
Vistos.
Trata-se de recursos de apelação interpostos

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contra sentença de fls. 268/271, cujo relatório se adota que, em ação de
obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, julgou parcialmente
procedente a ação e tornou definitiva a medida liminar de antecipação da
tutela, concedida a fls.100, para “(...)que a requerida custeie o procedimento
da forma como indicada no relatório do médico de confiança da família (pág.
43), autorizando o tratamento junto ao Hospital Santa Catarina, na cidade de
São Paulo, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00
(dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais).(...)”. O dano
moral foi afastado e, ao final, determinou a partilha das custas, em iguais
proporções, com a compensação de honorários de advogado.
Ambas as partes apelam.
Diante das razões expostas a fls.277/281, a
demandada, em apertada síntese, afirma que contrato de plano de saúde - e
não seguro-saúde - em questão, possui abrangência regional, ou seja, os
atendimentos devem se dar nos estabelecimentos hospitalares pertencentes à
rede própria ou contratada da apelante UNIMED DE SANTOS e, o tratamento
a que se submeteu o apelado é realizado pelos médicos cooperados da
apelante em sua área de atuação. Ressalta que, mesmo se não houvesse
recursos suficientes para o tratamento do apelado em sua rede credenciada,
era obrigação da UNIMED DE SANTOS disponibilizar este tratamento em área
de abrangência diversa - até mesmo em São Paulo-, mas dentro dos recursos
disponíveis no local e dentro dos limites do plano e não no hospital de alto
custo. Acrescenta que, a estipulação contratual de atendimentos, apenas nos
estabelecimentos credenciados, objetiva delimitar a abrangência contratual
para que não venha, justamente, a ser obrigada a cobrir internações em
hospitais de “alto custo”, que sabidamente cobram dos pacientes que lá
pretendam se internar e das operadoras de planos de saúde valores

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individualmente praticados de acordo com suas próprias tabelas.
Por sua vez, os autores, adesivamente, a
fls.310/322, recorrem e pugnam pela alteração parcial da decisão. De forma
resumida, alegam que, o afastamento de dano moral, sob a fundamentação de
que não teria havido “influência negativa do tempo em que se travou a
controvérsia administrativa”, não pode subsistir. Ressaltam que, os laudos
médicos, após a descoberta do tumor que recomendavam justamente por sua
remoção o mais breve possível, e caso não ocorresse poderia gerar dano
neurológico irreversível. Aduzem que, a exigência de outras opiniões, que
foram cumpridas pelos autores, inclusive de uma quarta consulta, gerando um
período maior de espera, por si só, já configura má-fé por parte da operadora,
que por mais de 4 meses submeteu os autores à apreensão, aflições e
angústia, em potencial ocorrência de danos irreversíveis. Ao final, requerem a
alteração e majoração da condenação da honorária sucumbencial.
A fls.292/301, o autor ofertou contrarrazões.
Após, com o parecer Ministerial a fls.328/331 e, após decurso de prazo para
manifestação da parte demandada, o recurso foi remetido para julgamento.
É o relatório.
Respeitado entendimento divergente, o recurso
do autor deve ser provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c.
indenização, tendo por objeto a realização de tratamento e procedimento de
realização da microcirurgia cerebral e ressecção total do tumor, ao autor,
menor, diagnosticado com tumor na medula óssea com suspeita de Glioma
grau 1, a ser realizada no Hospital Santa Catarina, em São Paulo, com médico

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especialista em neurologia infantil, Dr. Sérgio Cavalheiro, afastando, contudo,
a condenação nos danos morais pleiteados.
Sem razão a demandada.
Constou da sentença: “(...)Relatórios médicos
juntados pelo autor (págs. 39/40 e 42/43) bem como exames efetuados (págs.
36/38) são suficientes para confirmar que se trata de doença grave, situação
que exigia urgência no atendimento. Logo, há obrigação do plano de saúde em
cobrir o tratamento necessário ao autor, porque não havia disponibilização de
profissionais credenciados para o serviço. Aliás, o próprio médico da
“Unimed” indiciou o neurocirurgião pediatra Sérgio Cavalheiro e hospital
localizado em São Paulo, para a execução da microcirurgia que carecia o
menor, admitindo complexidade para ser realizada em hospitais de
Santos.(...)” grifei.
Portanto, o deferimento do pedido em tutela,
mantida em sentença, ocorreu diante de ausência de prova de que a rede
credenciada teria a mesma habilidade técnica e equipe disciplinar, em razão
da especial condição do autor
No caso, a indicação foi elaborada, pelo próprio
médico da rede credenciada, diante da complexidade do caso, em
neurocirurgia pediátrica.
Nesse contexto, a imposição pela acionada, de
tratamento dentro da rede credenciada, mesmo estando ausente atendimento
específico, equivale à negativa de cobertura.
Em caso similar, já se decidiu:

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PLANO DE SAÚDE. Negativa injustificada de custeio de procedimento
cirúrgico para tratamento do feto gestado pela beneficiária do plano de saúde.
Se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete o segurado,
deve também fornecer o respectivo meio curativo. Ação corretamente julgada
procedente. Alegação de ausência de cobertura de tratamentos experimentais
refutada. Argumento de que o procedimento prescrito ao paciente não está
assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão
de impedir a cobertura. Demorados trâmites administrativos de classificação
não podem deixar o doente a descoberto, colocando em risco bens
existenciais. Beneficiária gestante, cujo feto fora diagnosticado com
meningomielocele. Tratamento exige realização de cirurgia endoscópica.
Indicação de tratamento em hospital fora da rede credenciada, em razão da
ausência de profissional especializado e de estrutura adequada da rede
referenciada. Responsabilidade objetiva por vício do serviço, com fundamento
no art. 20 do CDC. Operadora do plano de saúde que não indicou hospital
credenciado com estrutura suficiente, nem profissional habilitado ao
atendimento e ao tratamento de que necessitava a autora. Responsabilidade
da operadora de plano de saúde configurada. Negativa de cobertura que
representa quebra do equilíbrio contratual. Dano moral configurado.
Inadimplemento contratual que resultou em lesões a bem jurídico
extrapatrimonial tutelado. Angústia desnecessária sofrida pela autora,
recebendo atendimento equivalente aos daqueles que não pagam por plano
de saúde. Indenização que deve ser fixada em R$ 5.000,00, valor adequado
às funções ressarcitória e punitiva da reparação, em vista das peculiaridades
do
caso
concreto.
Recurso
improvido.
Apelação
n.1000537-18.2017.8.26.0443. Relator(a): Francisco Loureiro. Comarca:
Piedade. Órgão julgador: 1a Câmara de Direito Privado. Data do julgamento:
20/03/2020. Data de publicação: 20/03/2020.
O acompanhamento do menor foi realizado

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pela rede credenciada, mas os médicos que o atenderam tiveram unanimidade
de opinião. Ainda assim, a acionada pediu outra opinião, na qual houve
divergência quanto ao procedimento, conforme relatado nas contrarrazões:
“(...)Em sua contestação, a apelante reconhece que não possuía aparato para
o tratamento em questão, tanto que, após o laudo médico do doutor Sérgio
Carvalheiro, que prescreveu com URGÊNCIA a cirurgia de remoção total do
tumor, o plano de saúde, que permaneceu inerte por dois meses gerando
angústia e aflição à família do recorrido, pediu uma segunda opinião de um
outro médico. Ocorre que o médico requisitado também estava fora da rede
credenciada, este atuante no Hosp Benef. Portuguesa na cidade de São
Paulo, hospital este também não credenciado ao plano dos autos, portanto
corroborando o fato da operadora não possuir profissionais habilitados em sua
rede credenciada. Todavia, mesmo depois de a mãe apresentar três laudos
médicos atestando a necessidade de fazer o procedimento de remoção total
de modo urgente, o médico indicado pelo plano de saúde deu uma solução
diversa e um tanto quanto inconclusiva, tratando-se de remoção parcial pra
biopse, e possível tratamento com quimioterapia. Tal recomendação gerou
apreensão na família, que temia pelo agravamento da situação em virtude da
demora e da divergência com os médicos anteriores, que pregavam pela
urgência da remoção total do tumor.(...) Prova cabal de que a família estava
certa, foi a REALIZAÇÃO DA MICROCIRURGIA CEREBRAL COM SUCESSO
E RESSECÇÃO TOTAL DO TUMOR, diferentemente da conduta proposta
pela Operadora de Planos de Saúde, que seria a ressecção parcial. Prova
disto é o relatório médico (09/08/2019), da lavra do médico cirurgião Dr. Sergio
Cavalheiro, presente em fls. 253(...)”
Por oportuno, transcreve-se trecho do parecer
a Ilustre Procuradora de Justiça, a fls.328/331: “(...)Flagrante, pois, a
abusividade na conduta da apelante, seja à luz do artigo 51 do CDC (por

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colocar em evidente desvantagem o consumidor na prestação do serviço
contratado), seja pelo que dispõe a Resolução n. 10 do CONSU que, em seu
artigo 5o, I, determina a inclusão no plano hospitalar de coberturas dessa
natureza que necessitem de ambiente hospitalar (o que, sem dúvidas, é a
hipótese dos autos). Crave-se que negócios jurídicos tais têm por objeto bem
jurídico relevantíssimo da pessoa humana, o que, mercê da conduta da
apelante, amplifica a abusividade da recusa.”
Desta forma, toda a tramitação, em meio a
preocupação dos autores, teve uma delonga de quatro meses, mesmo com a
prova da gravidade da doença, inserindo o autor em situação de urgência no
atendimento.
Diante do narrado, o reconhecimento dos
danos morais é imperioso pela recusa injustificada de cobertura, quando
solicitada, o que, em momento de tormento e aflição, é suficiente para
aumentar a dor e o sofrimento daquele que se encontra em situação de
enfermidade.
O valor de R$10.000,00 (dez mil reais) a ser
corrigida monetariamente desta data (Súmula no 362 do STJ), incidindo juros
de 1% a.m. a partir da citação, por decorrer de relação contratual, e estando,
ainda, compatível com o que se tem decidido em casos análogos, mostra-se
suficiente para reparar a lesão e para atender à dupla função do instituto
indenizatório, não representando enriquecimento ilícito para uma parte, nem
sendo irrisório, a ponto de não inibir a conduta tida como lesiva.
Diante do resultado do recurso, a apelada
arcará com as custas e os honorários advocatícios sucumbenciais, inclusive
para fins recursais, devidos ao patrono do autor, fixados em 15% sobre o valor

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da condenação.
Por derradeiro, a fim de evitar a oposição de
embargos
de
declaração,
única
e
exclusivamente
voltados
ao
prequestionamento, tenho por expressamente prequestionada, nesta instância,
toda a matéria, consignando que não houve ofensa a qualquer dispositivo a
ela relacionado. Vale, ainda, lembrar que ao juiz cabe decidir a lide, apontando
os fundamentos que lhe pareçam suficientes para embasar a conclusão a que
chega, não sendo necessário que aprecie todos os argumentos articulados
pelas partes, o que não representa vício ou mácula do julgado.
Na hipótese de oposição de embargos de
declaração contra o presente acórdão, ficam as partes, desde já, intimadas a
se manifestarem no próprio recurso a respeito de eventual contrariedade ao
julgamento virtual, nos termos do art. 1o da Resolução no 549/2011 do Órgão
Especial deste E. Tribunal, entendendo-se, o silêncio, como concordância.
Pelo exposto, dou provimento ao recurso do
autor e nego provimento ao recurso da demandada.
ALVARO PASSOS
Relator