Tribunal: TJSP
Processo: 1003879-67.2020.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-30
Data de publicação: 2020-10-30

Ementa:
Apelação cível. Ação revisional de mensalidade de plano de saúde coletivo por adesão c.c. devolução de valores pagos. Reajustes financeiro (VCMH) e por sinistralidade.
Sentença de procedência.
Mérito. Alegação da ré quanto a necessidade dos reajustes para manutenção do equilíbrio contratual. Destaca previsão legal e contratual, bem como, ciência por parte da autora. Alegação de respeito ao

Ementa:
Apelação cível. Ação revisional de mensalidade de plano de saúde coletivo por adesão c.c. devolução de valores pagos. Reajustes financeiro (VCMH) e por sinistralidade.
Sentença de procedência.
Mérito. Alegação da ré quanto a necessidade dos reajustes para manutenção do equilíbrio contratual. Destaca previsão legal e contratual, bem como, ciência por parte da autora. Alegação de respeito ao direito à informação. Não acolhimento.
Ausência de efetiva explicação e prova quanto aos índices e métodos utilizados para os reajustes efetuados. Ônus da prova do fornecedor. Descumprimento do art. 6o, III do CDC. Abusividade evidenciada. Motivação do decisório adotado como julgamento em segundo grau.
Honorários recursais. Aplicação da regra do art. 85, §11 do CPC. Verba honorária majorada para 20% (vinte por cento) do valor da condenação.
Resultado. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000895190
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003879-67.2020.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE, é apelada VANESSA SAYURI SHIMIZU.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), CÉSAR PEIXOTO E ANGELA LOPES.
São Paulo, 30 de outubro de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003879-67.2020.8.26.0011 - Voto no 28434 - BS
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VOTO No 28434
APELAÇÃO CÍVEL no 1003879-67.2020.8.26.0011
APELANTE: SUL AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE
APELADO: VANESSA SAYURI SHIMIZU
COMARCA: SÃO PAULO
JUIZ (A): ROSANA MORENO SANTISO
Apelação cível. Ação revisional de mensalidade de plano de
saúde coletivo por adesão c.c. devolução de valores pagos.
Reajustes financeiro (VCMH) e por sinistralidade.
Sentença de procedência.
Mérito. Alegação da ré quanto a necessidade dos reajustes para
manutenção do equilíbrio contratual. Destaca previsão legal e
contratual, bem como, ciência por parte da autora. Alegação de
respeito ao direito à informação. Não acolhimento.
Ausência de efetiva explicação e prova quanto aos índices e
métodos utilizados para os reajustes efetuados. Ônus da prova do
fornecedor. Descumprimento do art. 6o, III do CDC. Abusividade
evidenciada. Motivação do decisório adotado como julgamento
em segundo grau.
Honorários recursais. Aplicação da regra do art. 85, §11 do
CPC. Verba honorária majorada para 20% (vinte por cento) do
valor da condenação.
Resultado. Recurso não provido.
Vistos.
Adotado o relatório da decisão de primeiro grau, acrescente-
se tratar de ação revisional de mensalidade de plano de saúde coletivo por
adesão, movida por beneficiária, sob alegação de abusividade nos reajustes
anualmente aplicados pela ré.
A demanda foi julgada procedente para “determinar a
limitação dos reajustes aplicados sobre o prêmio devido pela requerente (titular e
eventuais dependentes) desde julho/2010 a julho/2019 aos índices fornecidos
pela ANS para os contratos individuais, condenando a ré, por consequência, à
restituição dos valores pagos a maior (observando-se o prazo prescricional
trienal).”
Isto porque o D. Juízo reconheceu a abusividade da
cobrança dos reajustes anuais por entender que os documentos juntados pela ré
são insuficientes para justificar os aumentos aplicados ao plano de saúde da
beneficiária. Em vista da sucumbência, a ré restou responsável pelas custas,
despesas processuais e verba honorária, arbitrada 10% (dez por cento) sobre o
valor da condenação.

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Apela a ré alegando, em suma, que não foi compreendido
nos autos o funcionamento dos planos de assistência à saúde e que os reajustes
são fundamentais à manutenção dos serviços contratados. Ressalta que a
finalidade de tais reajustes é a de assegurar o equilíbrio do contrato e argumenta
não fazer sentido o entendimento do D. Juízo quanto à abusividade.
Ademais, defende que a matéria encontra respaldo em lei
específica, não sendo possível ignorar as normas regulatórias para estabelecer
um “verdadeiro controle de preços pelo Poder Judiciário, sem fundamento
técnico” e “sem atentar para o impacto econômico dessas decisões sobre todo o
mercado consumidor”.
Continuadamente, a ré destaca que o procedimento de
revisão possui previsão contratual e, portanto, os reajustes aplicados anualmente
e por sinistralidade são justificados. Afirma que a informação é clara e
transparente, bem como afirma que a autora possuía ciência da cláusula
contratual que trata das hipóteses e condições de reajuste do prêmio, não
podendo se falar em violação ao dever de informação (vide art. 6o do CDC e RN
195/2009 da ANS.
Insiste que a relação contratual dos planos coletivos é
mantida por pessoas jurídicas, sendo mais equânime e equilibrada do que
aquelas que se submetem às contratações individuais e familiares. Nesse
sentido, entende que nas modalidades coletivas de seguro saúde, a própria ANS
deixou a cargo das partes contratantes as estipulações quanto aos métodos que
garantem o equilíbrio atuarial financeiro da apólice de seguro, bastando que o
contrato pactuado contenha previsão expressa no sentido de possibilitar os
reajustes.
Por
fim,
sustenta
que
a
discussão
acerca
da
desarazoabilidade do percentual deve ser minuciosamente apreciada por prova
técnica atuarial, sendo inadequado o afastamento de reajuste sem tal amparo.
O recurso foi devidamente processado com oferecimento de
contrarrazões (fls.317/328).
É o relatório do essencial.
A sentença deve ser confirmada por seus próprios
fundamentos, os quais ficam inteiramente adotados como razão de decidir. O art.
252 do Regimento Interno deste Tribunal estabelece que:
"Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a ratificar
os
fundamentos
da
decisão
recorrida,
quando,
suficientemente motivada, houver de mantê-la".
Consigna-se que a r. sentença (fls. 274/279) bem apreciou a

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matéria aqui debatida:
“[...] a diversidade de critérios de reajuste não implica na aceitação de que os planos de saúde
coletivos estejam isentos das normas de proteção ao consumidor, de modo a permitir todo e
qualquer tipo de aumento, ainda que se mostre abusivo. Ou seja, é certo que, em se tratando de
contrato coletivo, as cláusulas de reajuste podem ter por base outros critérios, porém, há exigência
legal de que os aumentos sejam justificados, tendo o consumidor, ainda, direito à informação
adequada e clara a respeito, conforme disposto nos artigos 6o, inciso III e 39, inciso X, do Código
de Defesa do Consumidor. E, no caso em exame, apesar das alegações deduzidas na contestação
apresentada, sustentando a regularidade dos reajustes aplicados, a ré não trouxe aos autos
documentos idôneos a justificar os aumentos impostos ao plano da beneficiária, embora a inicial
impugnasse especificamente os reajustes financeiros ocorridos a partir de julho/2010. Os
documentos que acompanharam a contestação (Manual do Beneficiário, fls. 150/204; e Estudo
sobre a Variação de Custos Médicos-Hospitalares em 2016, fls. 231/348) nada esclarecem,
especificamente, a respeito da forma de cálculo dos reajustes aplicados, permanecendo, assim,
obscuro o modo pelo qual a variação dos custos médico-hospitlares e sinistralidade são
computadas para se chegar aos aumentos impostos ao plano da requerente. Ademais, tratando-se
de questão atuarial complexa, não se pode entender que os reajustes anuais ocorreram
simplesmente pelos mesmos percentuais estabelecidos pelo índice VCMH, devendo ter-se em
vista que, mesmo assim, a ré somente apontou o respectivo índice de 2016, nada justificando com
relação aos demais reajustes, ou ainda relativamente aos aumentos havidos a título de
sinistralidade. Por outro lado, embora trate de questão técnica e a requerida afirme,
genericamente, que a discussão acerca da razoabilidade ou não dos percentuais aplicados
demandaria prova técnica atuarial, é certo que, em razão do comportamento da ré, que deixou de
apresentar quaisquer documentos capazes de indicar, ainda que minimamente, a regularidade dos
procedimentos adotados para cálculo dos reajustes impugnados (que possuem momento
adequado para apresentação, nos termos do art. 434 do CPC), não á como se ter por justificada a
dilação probatória no caso. Portanto, sem que a ré tenha demonstrado, através de documentação
idônea, a regularidade dos reajustes impostos, como era seu ônus, não devem prevalecer, na
específica hipótese dos autos, os aumentos anuais aplicados a título de sinistralidade e das
variações dos custos médico-hospitalares, impugnados pela autora na inicial. Isso porque, ao não
revelar e demonstrar de forma clara sobre os cálculos realizados para chegar aos percentuais de
aumento impostos, descritos na inicial, incidiu a requerida em prática abusiva, uma vez que, como
fornecedora do serviço, tem o dever de informação perante o consumidor, e, não tendo se
desincumbido de tal ônus, de rigor o afastamento dos reajustes aplicados. Então, diante da
omissão da requerida em demonstrar os critérios utilizados par chegar aos percentuais de reajuste
aplicados, alternativa não resta senão concluir que os aumentos impostos ao plano da autora,
desde julho/2010, não podem prevalecer, devendo então, à falta de outros critérios, ser
substituídos por aqueles índices autorizados pela ANS para os contratos individuais, conforme
pleiteado pela autora. [...] não restando reconhecida a ilegalidade, [...] mas sim a abusividade, em
concreto, dos reajustes impugnados no caso (incidentes de julho/2010 a julho/2019, por não ter
demonstrado a ré, de forma clara, através de documentação idônea, a regularidade dos índices
utilizados, os reajustes anuais futuros não são alcançados pela presente decisão, de modo que
eventual abusividade destes deverá ser objeto de demanda própria. Por fim, como corolário lógico
da declaração de nulidade dos reajustes aplicados, surge em favor da requerente o direito à
restituição dos valores pagos a maior, de forma simples, sob pena de ensejar enriquecimento ilícito
da requerida (observando-se que o pedido inicial já contemplou a prescrição trienal). Diante do
exposto, [...] julgo PROCEDENTES os pedidos formulados, para determinar a limitação dos
reajustes aplicados sobre o prêmio devido pela requerente (titular e eventuais dependentes) desde
julho/2010 a julho/2019 aos índices fornecidos pela ANS para os contratos individuais [...]”
Desde logo fica consignado que o contrato em questão é
regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme se depreende da
Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de

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plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão.
E ainda, a Súmula 100 desta Corte de Justiça:
O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que
a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas
legais.
Sobre o contrato em análise, é típico contrato de adesão,
impondo-se a regra de hermenêutica segundo a qual as cláusulas devem ser
interpretadas a favor do consumidor, que aderiu a contrato-padrão estabelecido
pelo fornecedor.
A tais razões de decidir, acrescente-se que no contrato
supramencionado consta que o prêmio mensal pode sofrer as seguintes formas
de reajustes (fls. 47):
17. Independentemente da data da minha proposta o valor
mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais,
de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes
situações: (i) reajuste financeiro; (ii) por índice de sinistralidade;
(iii) por mudança de faixa etária; (iv) em outras hipóteses, desde
que em conformidade com as normas e legislação em vigor.
É quero que o direito à informação está previsto no art. 6o,
inciso III do Código de Defesa do Consumidor:
Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
[...]
III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e
serviços,
com
especificação
correta
de
quantidade,
características, composição, qualidade, tributos incidentes e
preço, bem como sobre os riscos que apresentem; [...]
Nesse sentido, não é razoável que a ré se exima de sua
obrigação sob a justificativa de não poder exigir do consumidor determinado
conhecimento. Não apenas tal afirmação é feita com base em uma vaga dedução
de incapacidade interpretativa da autora, como, também, ao não apresentar as
informações em questão, a ré fere direito positivado na norma legal.
Ademais, as informações necessárias ao entendimento do
cálculo dos reajustes tão pouco foram acostadas aos autos do processo. Apesar
de a ré argumentar que “não foi compreendido nos autos o funcionamento dos
planos de assistência à saúde e que os reajustes são fundamentais à
manutenção dos serviços contratados” e que houve um “verdadeiro controle de
preços pelo Poder Judiciário, sem fundamento técnico”; conforme bem destaca o
D. Juízo, o ônus da prova quanto ao reajuste era da ré, todavia, esta não o fez.

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Sabe-se que os contratos de plano de saúde possuem
natureza bilateral, onerosa e aleatória, tendo como elemento essencial o risco,
acontecimento incerto e independente da vontade das partes. A necessidade de
utilização dos serviços estipulados no contrato pode ou não correr. É de sua
essência a variação da rentabilidade. Como consequência da previsibilidade da
variação, há possibilidade da revisão das cláusulas e condições do contrato, se
comprovada a onerosidade excessiva, até mesmo ante a previsão contida no
artigo 479, do Código Civil.
Acontece que, no caso presente, a ré nos induz a crer que o
reajuste ocorre meramente por meio do VCMH e em decorrência de
sinistralidade, no entanto, conforme exposto na r. sentença:
[...] tratando-se de questão atuarial complexa, não se pode
entender que os reajustes anuais ocorram simplesmente pelos
mesmos percentuais estabelecidos pelo índice VCMH, devendo
ter-se em vista que, mesmo assim, a ré somente apontou o
respectivo índice de 2016, nada justificando com relação aos
demais reajustes, ou ainda relativamente aos aumentos havidos a
título de sinistralidade. [...]
A ré sequer juntou documentos e os cálculos que
justificassem os reajustes aplicados.
Quanto à sinistralidade, importa destacar que a ré também
não comprova a necessidade de aplicação do reajuste. O contrato e o manual
juntados aos autos tampouco especificam o cálculo do reajuste nesta
“modalidade” (fls. 47 e 151). Não foi apresentada qualquer fórmula e a autora
também não recebeu tais informações após solicitá-las, o que impossibilita
verificar se o aumento aplicado tem base técnica e financeira concreta.
A situação como apresentada nos autos indica transferência
aos segurados do risco da atividade empresarial, pois se houvesse queda no
número de sinistros previstos pelas empresas, com maior lucratividade, as
mensalidades não seriam reduzidas. Mesmo em períodos de alta sinistralidade,
as empresas não sofrem prejuízos, na medida que reajustam as mensalidades,
transferindo todo o custo adicional ao consumidor. Nesse sentido, o julgado pela
min. NANCY ANDRIGHI:
[...] a utilização de artifícios para redimensionar os riscos
inerentes ao contrato possibilita às operadoras mascarar o preço
real dos planos de saúde, oferecendo o serviço a custos iniciais
baixos e atrativos, de forma a captar clientes, sabendo de
antemão que, ao longo da execução do acordo, poderá
unilateralmente reajustar as mensalidades de modo a reduzir os
riscos assumidos, em detrimento dos conveniados (...)
(REsp no 1102848/SP, 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça,
Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Min. MASSAMI
UYEDA, em 3/8/10, DJe 25/10/10).

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Nesse sentido:
Plano de saúde coletivo por adesão Reajuste por sinistralidade
Índices aplicados e custos dos serviços de assistência não
explicitados. Cláusula contratual imprecisa. Dever de informação
adequada e clara desatendido, malgrado comunicação eletrônica
a estipulante. Informe que não especificou base atuarial idônea
para justificar reajuste. Operadora de plano de saúde que,
ademais, não se desincumbiu do ônus de comprovar as razões
justificadoras do aumento expressivo das mensalidades (art. 373,
II, CPC). Cláusulas gerais da boa-fé e equilíbrio na relação de
consumo que representam restrições à autonomia privada.
Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do
direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora
que
confunde
boa-fé
com
interesse
próprio.
Impostura
evidenciada.
Abusividade
manifesta.
Precedentes.
Ação
procedente. Recurso provido.
(Apelação no 1023476-85.2016.8.26.0100, rel. Rômulo Russo, j.
30 de agosto de 2017).
Nesse diapasão, em consonância com a r. sentença, é
lógico o reconhecimento da abusividade do reajuste por sinistralidade e, à
míngua de maiores provas acerca do índice correto de reajuste aplicável ao
contrato coletivo em questão, a aplicação dos índices de reajustes divulgados
pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Conclui-se que não houve a efetiva informação dos números
e métodos utilizados para os reajustes efetuados, logo, é completamente
injustificável a manutenção dos reajustes aplicados pela ré.
Em vista da apelação se ater aos argumentos já debatidos
na sentença recorrida, nos termos do art. 252 do Regimento Interno, confirma-se
a decisão de Primeira Instância, por seus próprios e jurídicos fundamentos.
HONORÁRIOS RECURSAIS
Finalmente, com a vigência do atual CPC, em caso de não
provimento do recurso, a parte apelante/vencida terá majorado os honorários de
sucumbência, sob a modalidade de honorários recursais.
Assim, estabelece-se nesse momento que a apelante deve
arcar com as custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios
que ficarão superiores ao montante que foi fixado em primeira instância,
aplicando-se ao caso, a regra do artigo 85, §11, CPC/2015:
§ 11. O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados
anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau
recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2o a 6o, sendo
vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos
ao
advogado
do
vencedor,
ultrapassar
os
respectivos
limites
estabelecidos nos §§ 2o e 3o para a fase de conhecimento.

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Nesse sentido, a verba honorária fica majorada para 20%
(vinte por cento) sobre o valor da condenação.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do
art. 1o da Resolução n.o 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça,
entendendo-se o silêncio como concordância.
As
demais
questões
arguidas
pelas
partes
estão
prejudicadas, anotando-se que não há obrigação processual no sentido de impor
ao juiz a análise e pronunciamento sobre todos os pontos arguidos nos
arrazoados das partes. Basta a explicitação dos motivos norteadores do seu
convencimento, concentrando-se no núcleo da relação jurídico-litigiosa, com
suficiência para o deslinde da causa.
Pelo exposto, NEGA-SE provimento ao recurso de apelação
da ré.

EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
(documento assinado digitalmente)