Tribunal: TJSP
Processo: 1008140-48.2017.8.26.0248
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mônica de Carvalho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-26
Data de publicação: 2020-05-26

Ementa:
SAÚDE – Sistema de internação domiciliar - Home care – Falta de previsão no plano referência instituído pela ANS - Serviço que se caracteriza como sucedâneo de uma internação em hospital – Possibilidade de cobertura – Cuidados médicos exigidos, que não se confundem com a mera atuação de um cuidador - Desnecessidade de realização de perícia técnica – Dano material não comprovado – Internação

Ementa:
SAÚDE – Sistema de internação domiciliar - Home care – Falta de previsão no plano referência instituído pela ANS - Serviço que se caracteriza como sucedâneo de uma internação em hospital – Possibilidade de cobertura – Cuidados médicos exigidos, que não se confundem com a mera atuação de um cuidador - Desnecessidade de realização de perícia técnica – Dano material não comprovado – Internação em casa de repouso que não equivale ao tratamento médico prescrito – Dano moral não configurado – Mera recusa administrativa - Recursos não providos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000365065
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008140-48.2017.8.26.0248, da Comarca de Indaiatuba, em que é
apelante/apelada
SUL
AMÉRICA
SEGURO
SAÚDE
S.A.,
é
apelada/apelante MARILIA VALETA MORENO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento aos recursos. V. U., de conformidade com
o voto do relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto), ALEXANDRE COELHO E
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 26 de maio de 2020.
MÔNICA DE CARVALHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008140-48.2017.8.26.0248 -Voto no 4505
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3a Vara Cível de Indaiatuba
Apelação n. 1008140-48.2017.8.26.0248
Apelantes: MARILIA VALETA MORENO e SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Apeladas: reciprocamente
Juiz prolator: André Pereira de Souza
Voto n. 4505
SAÚDE Sistema de internação domiciliar - Home care Falta de
previsão no plano referência instituído pela ANS - Serviço que se
caracteriza como sucedâneo de uma internação em hospital
Possibilidade de cobertura Cuidados médicos exigidos, que não
se confundem com a mera atuação de um cuidador -
Desnecessidade de realização de perícia técnica Dano material
não comprovado
Internação em casa de repouso que não
equivale ao tratamento médico prescrito
Dano moral não
configurado Mera recusa administrativa - Recursos não providos.
Vistos.
Trata-se de recursos de apelação interpostos para
impugnar a sentença de fls. 172/176 e 206, cujo relatório adoto, que julgou
procedente o pedido inicial, para condenar a ré a prestar atendimento em
sistema de home care, condicionada a apresentação de relatório médico
trimestral quanto à persistência da necessidade.
Segundo a apelante-ré, a sentença merece ser
reformada, em síntese, alegando que houve cerceamento de defesa, diante da
não produção de prova pericial, e, no mérito, que não há previsão desse tipo de
tratamento no contrato, que a autora precisa de fato de um cuidador, e que há
expressa exclusão de medicamentos e materiais para uso domiciliar, devendo ser
sopesado o equilíbrio financeiro da relação contratual. Por fim, entende que não
há que se falar em danos morais (fls. 181/202). Aditou o recurso para excluir a
menção a danos morais em vista da decisão dos embargos de declaração (fls.
208/227).
Apelou também a autora para que fosse a ré
condenada na indenização por dano moral. Quanto ao dano material, alega que
seus filhos tiveram que interná-la em casa de repouso até que a liminar fosse
cumprida, em 14.11.2017, embora ela tivesse sido concedida em 06.09.2017 (fls.
228/243).
Recursos tempestivos, preparado (somente o da ré) e
com apresentação de contrarrazões recíprocas (fls. 246/255 e 256/264).
Não houve oposição ao julgamento virtual (Resolução
n. 772/2017).

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Esse é o relatório.
Passo ao voto.
Os recursos não merecem ser providos.
No caso concreto, informa a autora ser portadora de
doença de Parkinson, demência, depressão e artrose no quadril, e necessita do
tratamento pelo sistema de home care, mediante prescrição médica, para
fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.
Primeiro, não houve cerceamento de defesa, já que
desnecessária realização de perícia técnica para apontar sobre a necessidade ou
não do tratamento. Tal questão é da responsabilidade do médico. É ele quem
determina se os cuidados podem ser prestados no hospital ou na residência.
Nesse passo, a perícia seria inócua.
Ao mérito.
A questão primordial é a da interpretação da cláusula
excludente que consta do contrato de prestação de serviços médicos entre as
partes.
Inicialmente, convém ter em mente qual a natureza
dos serviços prestados pelos convênios médicos. O artigo 196 da Constituição
Federal estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado e garante a
todos o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação. Pelo texto constitucional, todos deveriam ter acesso a
um serviço de saúde digno e eficiente prestado pelo Estado. É fato notório que o
texto não espelha a realidade e as pessoas acabaram se socorrendo nos últimos
anos de empresas que prestam esse serviço, autorizadas pelo artigo 199 também
da Carta Magna. Assim, não deve escapar a nossa reflexão que a assistência
médica é direito constitucional do cidadão e não pode ser equiparada a uma
prestação de serviço qualquer, embora prestada por empresas privadas que
substituem a ação estatal.
Também não devemos perder de vista que desde 1990
vige entre nós o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90) que estabelece
garantias mínimas, principalmente nos casos de contratos de adesão. Preocupou-
se o legislador que aquele que viesse a contratar não pudesse ser surpreendido
com cláusulas das quais não lhe foi dada plena ciência ou que pudessem de
qualquer modo, acaso conhecidas, influenciar sua vontade de contratar.
Assim, o artigo 54 do referido diploma dispõe em seu
parágrafo terceiro que os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos
claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar sua
compreensão pelo consumidor. E no parágrafo quarto que as cláusulas que
implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com
destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
No caso, a apelante invoca o fato de que a forma de
tratamento não está prevista no contrato firmado entre as partes e nem o plano
referência instituído pela ANS.

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Assim, não haveria lastro no contrato para a presente
pretensão, já que não houve opção para o fornecimento do programa no
instrumento firmado entre as partes. Porém, podemos considerar que a autora
tem direito a esse serviço se entendermos que ele é um sucedâneo da internação,
a qual tem cobertura contratual.
Em outras palavras, o paciente deveria permanecer
internado, mas interessa à evolução de seu quadro que os cuidados sejam
fornecidos no domicílio, e interessa também à instituição que ele tenha alta,
porque se abre uma vaga para outro paciente.
Independentemente de haver ou não previsão na lista
dos procedimentos médicos da ANS, deve-se analisar o efetivo objeto do contrato,
cujo cumprimento somente deve ser afastado em situações extremas.
O tratamento determinado na sentença seria fornecido
à paciente enquanto ela estivesse internada no hospital. Logo, é justo que
também seja fornecido durante o período de internação domiciliar.
Essa é a jurisprudência que emana do Superior
Tribunal de Justiça:
“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
VIOLAÇÃO
DO
ART.
535
DO
CPC.
NÃO
OCORRÊNCIA.
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR.
CONVERSÃO
EM
ATENDIMENTO
MÉDICO
DOMICILIAR.
POSSIBILIDADE.
SERVIÇO
DE
HOME
CARE.
CLÁUSULA
CONTRATUAL
OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO
MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO
PSICOLÓGICA. 1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de
serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser
custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. 2.
Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos
pela Lei no 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços
remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo,
pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos
contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ambos
instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses
contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da
vida. Incidência da Súmula no 469/STJ. 3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o
tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos
mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é
abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar
como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela
incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em
situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).
Precedentes. 4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o
atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá
tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o
tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair
infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais
vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a
redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia,

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hospedagem (diárias) e outros. 5. Na ausência de regras contratuais que
disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como
conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de
haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento
domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do
médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e
(vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do
atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. 6. A
prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia
aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da
reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em
condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento
interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera
liberalidade em seu fornecimento. 7. Recurso especial não provido”. (Processo
REsp 1537301/RJ - RECURSO ESPECIAL 2015/0048901-2 - Relator(a) Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA - Data do
Julgamento: 18/08/2015).
Não houve especificação quanto a medicamentos e
materiais de uso domiciliar na sentença, pelo que deixo de tratar do tema.
Com a devida vênia do entendimento da ré, não se
confunde tratamento médico com a tarefa do cuidador. O fisioterapeuta e o
fonoaudiólogo, assim como o terapeuta ocupacional, possuem formação
específica, enquanto o cuidador auxilia o paciente nas funções cotidianas. O
médico indicou tratamentos médicos (fls. 44/45), não cuidados diários.
Por esse mesmo motivo é que se entende que as
despesas com a clínica de repouso não são indenizáveis pela recusa à prestação
do serviço médico de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. O serviço
da casa de repouso equivale, este sim, a de um cuidador domiciliar, embora com
maior estrutura. A se reconhecer que um seria sucedâneo do outro deveria ter
sido recusado o pedido principal.
A tutela antecipada foi concedida em 06.09.2017 (fls.
72/74), e dela foi intimada a ré em 20.09.2017 (fl. 146). Contudo, a autora
esteve internada no Hospital São Camilo para realização de cirurgia de quadril
desde 20.10.2017 (fl. 140), sem que se saiba a data de sua alta. Como a liminar
foi cumprida em 14.11.2017 (fl. 153/154), não se sabe se houve período de
indevida recusa da ré ao cumprimento da tutela.
Também não vejo como caracterizado o dano moral.
Na inicial se fala em percalços administrativos, apenas. Assim, a autora não
sofreu grave repercussão em seu direito a ponto de lhe causar o trauma
psicológico que poderia levar ao reconhecimento do dever de indenizar.
Conforme
assinala
RUI
STOCO:
“Não
basta
a
afirmação da vítima de ter sido atingida moralmente, seja no plano objetivo como
subjetivo, ou seja, em sua honra, imagem, bom nome, tradição, personalidade,
sentimento interno, humilhação, emoção, angústia, dor, pânico, medo e outros.
Impõe-se que se possa extrair do fato efetivamente ocorrido o seu resultado, com a
ocorrência de um dos fenômenos acima exemplificados, posto que a ofensa que
atinge o bem estar psicofísico do indivíduo deve apresentar certa magnitude para

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ser reconhecida como prejuízo moral, de sorte que o mero incômodo, o enfado e o
desconforto de algumas circunstâncias que o homem médio tem de suportar em
razão do cotidiano não podem servir de fundamento para a reparação
extrapatrimonial” (TJSP 3a. Câm. Dir. Público Ap. 100.586-5/0 Rel. RUI
STOCO
julgado em 22.05.2001- voto 2437/01), citado em “Tratado de
Responsabilidade Civil”, Editora RT, 6a. ed., 2004, p. 1673.
Nem todo descumprimento contratual causa dano
moral. Repita-se: não há dúvida de que a recusa do fornecimento do serviço foi
irregular, mas a repercussão dessa recusa e sua gravidade devem ser descritos,
porque não há obrigação de indenizar sem ocorrência de dano, e, não havendo
dano moral, não cabe a condenação nesse ponto.
Considerando que a sentença foi proferida já sob a
atual legislação, mas considerando o desacolhimento de ambos os recursos,
mantenho a sucumbência fixada em primeiro grau de jurisdição, proporcional ao
valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o., do CPC.
Posto isso, nego provimento aos recursos.
MÔNICA DE CARVALHO
Relatora