Tribunal: TJSP
Processo: 1070168-74.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-04
Data de publicação: 2020-04-04

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Carência. Sessões de fisioterapia. Dano moral. Sentença de improcedência. Condenação do autor ao pagamento de multa por litigância de má-fé. Recurso do autor.
Nulidade da sentença. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Perícia. Prova desnecessária. Autor alega que as sessões de fisioterapia destinam-se a tratar sequelas de tumor cerebral. Tratamento de emergência

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Carência. Sessões de fisioterapia. Dano moral. Sentença de improcedência. Condenação do autor ao pagamento de multa por litigância de má-fé. Recurso do autor.
Nulidade da sentença. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Perícia. Prova desnecessária. Autor alega que as sessões de fisioterapia destinam-se a tratar sequelas de tumor cerebral. Tratamento de emergência em hospital foi objeto de outro processo. Relatórios da fisioterapeuta indicam que as sessões destinam-se a tratar dores na coluna. Não há menção a sequelas de tumor. Ademais, nexo causal entre cirurgia e fisioterapia seria comprovado mediante requisição médica do neurocirurgião. Por fim, a Lei 9656/98 exige declaração médica para que se enquadre situação de emergência. Sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos.
Apelação não provida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000239204
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1070168-74.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
MARCOS DE MENEZES FREIRE LIMA, é apelado SUL AMÉRICA SEGURO
SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), CÉSAR PEIXOTO E ANGELA LOPES.
São Paulo, 4 de abril de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 26202
APELAÇÃO CÍVEL no 1070168-74.2018.8.26.0100
APELANTE: MARCOS DE MENEZES FREIRE LIMA
APELADO: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
COMARCA: SÃO PAULO
JUIZ (A): MARIANA DE SOUZA NEVES SALINAS
Apelação cível. Plano de saúde. Carência. Sessões de
fisioterapia.
Dano
moral.
Sentença
de
improcedência.
Condenação do autor ao pagamento de multa por litigância de má-
fé. Recurso do autor.
Nulidade da sentença. Cerceamento de defesa. Inocorrência.
Perícia. Prova desnecessária. Autor alega que as sessões de
fisioterapia destinam-se a tratar sequelas de tumor cerebral.
Tratamento de emergência em hospital foi objeto de outro
processo. Relatórios da fisioterapeuta indicam que as sessões
destinam-se a tratar dores na coluna. Não há menção a sequelas
de tumor. Ademais, nexo causal entre cirurgia e fisioterapia seria
comprovado mediante requisição médica do neurocirurgião. Por
fim, a Lei 9656/98 exige declaração médica para que se enquadre
situação de emergência. Sentença deve ser mantida por seus
próprios fundamentos.
Apelação não provida.
Vistos.
Trata-se de ação movida por usuário, em face de operadora
de plano de saúde, pretendendo reembolso de despesas com sessões de
fisioterapia e indenização por dano moral.
A demanda foi julgada improcedente, condenado o autor ao
pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários
advocatícios, fixados em R$1.500,00; observada a gratuidade de justiça. O autor
foi ainda condenado a pagar multa por litigância de má-fé, no equivalente a 1%
do valor da causa.
Apela o autor, alegando nulidade da sentença, por
cerceamento de defesa. Através de perícia médica pretendia demonstrar que as
sessões de fisioterapia decorrem da cirurgia para retirada de tumor cerebral;
portanto também enquadram-se em situação de urgência/emergência, de
cobertura obrigatória, mesmo em prazo de carência.
O recurso foi regularmente processado, com oferecimento
de contrarrazões.

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É o relatório do essencial.
O autor relata que sofreu mal súbito em 25.03.2018 e, no dia
seguinte, dirigiu-se a hospital credenciado, onde foi diagnosticado com tumor
cerebral e foi internado.
Ocorre que o autor estava cumprindo prazo de carência,
houve negativa de cobertura pela operadora. O autor ingressou com demanda
judicial, processo n° 1034019-79.2018.8.26.0100. O tratamento hospitalar foi
objeto da demanda anterior.
Neste processo, o autor pleiteia cobertura para sessões de
fisioterapia, pois alega que foram necessárias para tratar as sequelas do
tratamento do tumor.
Sem razão o autor.
A sentença proferida pela D. e Culta Juíza Mariana de
Souza Neves Salinas deve ser mantida por seus próprios fundamentos:
Vistos. MARCOS DE MENEZES FREIRE DE LIMA ajuizou ação em face
de SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. Alegou, em síntese, ter
aderido à plano de saúde empresarial da requerida em 22.03.2018, e
que, em 26.03.2018, teve que se dirigir ao pronto atendimento do
Hospital São Camilo, devidamente credenciado à requerida, tendo sido
diagnosticado com grave tumor cerebral, sendo imediatamente internado
em unidade de terapia intensiva e determinada a realização de
procedimento cirúrgico. Sustentou que, não obstante a situação de
evidente emergência, a empresa ré negou a cobertura de parte dos
procedimentos a que foi submetido, sob o argumento de que o contrato
em questão se encontrava em período de carência. Ressaltou que,
diante do ocorrido, ajuizou a ação de obrigação de fazer no
1034019-79.2018.8.26.0100, que tramitou perante a 12a Vara Cível do
Foro Central, vindo as partes a se comporem amigavelmente no que
concerne ao custeio integral do tratamento hospitalar do requerente.
Asseverou que, não obstante a alta hospitalar, lhe foram prescritas
sessões de fisioterapia motora especializada, em virtude das sequelas
provenientes do tumor. Sustentou que, ao pleitear o reembolso dos
valores despendidos nas referidas sessões, nos termos do contrato, a
empresa ré indeferiu o pedido sob o argumento de que o requerente
estaria em período de carência. Ressaltou, contudo, que a terapia em
questão decorre da situação de emergência anterior, devendo, pois, ser
custeada pela empresa ré. Pugnou, assim, pelo reembolso, nos limites
contratuais, de todas as sessões de fisioterapias e quaisquer outras
indicações médicas complementares ao completo restabelecimento do
requerente, no tocante a doença e sequelas de origem ao tumor cerebral,
por se enquadrar na situação de urgência, bem como a condenação da
ré ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados.
Pleiteou pela antecipação dos efeitos da tutela. Com inicial, vieram
documentos. À fl. 210, decisão indeferindo a tutela antecipada pleiteada.
A requerida foi citada e apresentou contestação (fls. 215/226). Discorreu
sobre o princípio da autonomia contratual. Discorreu acerca do período
de carência contratual existente, que é de 180 (cento e oitenta) dias da
adesão para as sessões de fisioterapia. Destacou, ademais, inexistir
relação entre os pedidos de sessões fisioterápicas do requerente com a

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cirurgia realizada, vez o pedido médico aponta para desvio de coluna e
problemas posturais, havendo má-fé por parte do requerente. Impugnou
a pretensão indenizatória do autor. Juntou documentos. Réplica a fls.
247/253. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Julgo
antecipadamente a lide, nos termos do artigo 331. Inciso I, do Código de
Processo Civil, por entender que as provas necessárias e úteis foram
devidamente produzidas, prescindindo o feito de dilação probatória.
Busca o autor com a presente demanda, em resumo, o reconhecimento
da obrigação da ré seguradora ao custeio das despesas inerentes ao
tratamento fisioterápico supostamente decorrente de sequelas oriundas
de cirurgia de emergência e a condenação ao pagamento de indenização
pelos danos morais suportados em virtude dos fatos narrados. Impõem
os o artigo 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, da Lei de Planos de Saúde,
que os atendimentos de urgência e emergência, os quais implicam risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, são de
cobertura imediata obrigatória, com prazo máximo de carência de 24
(vinte e quatro) horas. Com fundamento nas referidas regras protetivas, o
direito do requerente à submissão ao tratamento cirúrgico e internação
foram determinados pelo MM. Juízo da 12a Vara Cível deste Foro
Central, tendo havido posteriormente um acordo entre as partes naquele
processo em que se comprometeu a requerida a custear o referido
tratamento. Todavia, não obstante o reconhecimento judicial da situação
de emergência no que concerne à necessidade de cirurgia em
decorrência de diagnóstico de tumor cerebral, inviável a extensão da
referida situação ao tratamento fisioterápico ambulatorial supostamente
oriundo de sequelas das cirurgias, vez que já afastado o efetivo e
imediato perigo de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Com
efeito, uma vez estabilizado o quadro clínico do requerente, mediante
concessão de alta médica, tem-se como finda a situação de emergência
que ensejou o afastamento do período de carência. Deste modo, deve-se
respeitar a referida limitação temporal contratual no que concerne à
cobertura de terapias multidisciplinares, ainda que oriundas de situação
anterior de emergência. Isso porque, qualquer a interpretação extensiva
da referida exceção ao cumprimento de carências geraria evidente
desequilíbrio contratual em prejuízo da empresa seguradora de saúde, o
que, além de desvirtuar a base objetiva do contrato, pode impactar nos
custos dos planos de saúde para o mercado de consumo. Uma vez
afastada a abusividade da negativa de reembolso, prejudicado o pedido
de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais,
por inexistência de conduta ilícita praticada pela ré. No mais, no caso dos
autos, sequer demonstrou a parte requerente que as terapias
multidisciplinares em questão seriam efetivamente oriundas de sequelas
provenientes da cirurgia de urgência a que foi submetida. Do contrário,
depreende-se dos relatórios de fls. 73/74, emitido pela "Clínica Accert"
especializada em terapias multidisciplinares, que as sessões de
fisioterapia ora requeridas têm como fundamento lombalgia postural,
erros de postura e patologias na coluna vertebral, demonstrando-se
totalmente desvinculada do tratamento de urgência a que foi submetido
anteriormente. De tal sorte, cabível a condenação do autor por litigância
de má-fé, uma vez que alterou a verdade dos fatos, nos termos do artigo
80, inciso II, do Código de Processo Civil, ao sustentar que o tratamento
fisioterápico pretendido teria decorrência da cirurgia realizada, quando os
próprios documentos acostados pelo requerente demonstram que se
deve a má-postura e dor nas costas. Ante o exposto, JULGO
IMPROCEDENTES os pedidos e revogo a tutela provisória anteriormente
concedida. Condeno, ainda, o autor ao pagamento de multa de 1% sobre
o valor da causa, nos termos dos artigos 80, inciso II, e 81, do Código de
Processo Civil. Em consequência, JULGO EXTINTO o processo, com

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resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de
Processo Civil. Em razão da sucumbência, condeno o requerente ao
pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao
pagamento dos honorários advocatícios da parte requerida, ora fixados
em R$ 1.500,00, por equidade, nos termos do artigo 85, § 8o, do Código
de Processo Civil.
A tais razões de decidir, acrescente-se que os relatórios da
clínica de fisioterapia indicam que o autor realiza tratamento para dor na coluna.
Não há referência alguma a sequelas de tumor cerebral. Se o autor tivesse
procurado a clínica para tratamento de sequelas, essa condição constaria no
relatório. O ordinário presume-se; o extraordinário requer prova.
Além disso, o nexo causal entre as sessões de fisioterapia e
o tratamento do tumor seria comprovado com a solicitação médica feita pelo
neurocirurgião. Se não houve requisição médica, não há nexo entre as sessões e
o tratamento para tumor.
Ainda que assim não fosse, o autor está em cumprimento de
prazo de carência e só teria cobertura para tratamentos de urgência e
emergência, definidos no art. 35-E, da lei 9656/98:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado
em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar.
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para
o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no
art. 35.
Como se vê, os fatos narrados pelo autor estariam
enquadrados em emergência, situação que só poderia ser reconhecida mediante
declaração médica nesse sentido. No caso dos autos, sequer houve solicitação
médica para sessões de fisioterapia; portanto, não está caracterizada situação
excepcional ao cumprimento de prazo de carência.
Nessas
condições,
a
perícia
era
manifestamente
desnecessária para julgamento do feito.
Em decorrência do disposto no art. 85, §11, CPC/2015, a
verba honorária é majorada para R$2.000,00, observada a gratuidade concedida.
Finalizando, as demais questões arguidas pelas partes
ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça,
perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no MS 21.315/DF,
proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o julgador não está obrigado
a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha

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encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (...), sendo dever do julgador
apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na
decisão recorrida".
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art.
1o da Resolução n.o 549/2011, com a redação alterada pela Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça, entendendo-se o
silêncio como concordância.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso de apelação.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
(documento assinado digitalmente)