Tribunal: TJSP
Processo: 1009209-11.2017.8.26.0606
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-11

Ementa:
Plano de saúde individual. Reajuste por faixa etária (61 e 66 anos). Necessidade de previsão contratual, respeito aos limites e requisitos legais e observância ao princípio da boa-fé objetiva. Orientação do STJ firmada no REsp. 1568244/RJ, com rito de eficácia vinculante. Contrato anterior à Lei no 9.656/98 e não adaptado. Aplicação da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. Percentuais sequer

Ementa:
Plano de saúde individual. Reajuste por faixa etária (61 e 66 anos). Necessidade de previsão contratual, respeito aos limites e requisitos legais e observância ao princípio da boa-fé objetiva. Orientação do STJ firmada no REsp. 1568244/RJ, com rito de eficácia vinculante. Contrato anterior à Lei no 9.656/98 e não adaptado. Aplicação da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. Percentuais sequer previstos contratualmente. Ilegalidade. Vedação à aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Controle jurisdicional. Possibilidade de interferência no conteúdo econômico do contrato. Majoração aleatória que representa manifesta desvantagem do segurado em relação à operadora de saúde. Afronta ao disposto nos arts. 51, IV, XII e § 1o, III, e 39, V, ambos do CDC. Devolução simples das parcelas cobradas a maior, respeitada a prescrição trienal. Reajustes anuais que estão limitados aos índices aprovados pela ANS. Exegese do art. 35-E, § 2o, da Lei 9.656/98. Cláusula contratual que, ainda, prevê novo reajuste (5% ao ano), após os beneficiários completarem 71 anos. Duplo reajuste (etário e anual). Vedado tratamento diferenciado ao idoso em razão de sua idade (art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003). Abusividade. Devida a restituição dos valores pagos na forma simples, salvo aquelas parcelas pagas fulminadas pela prescrição trienal. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000176729
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1009209-11.2017.8.26.0606, da Comarca de Suzano, em que é apelante RAQUEL MARIA
DE JESUS, é apelada SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MARY GRÜN
(Presidente sem voto), JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES E LUIZ ANTONIO COSTA.
São Paulo, 11 de março de 2020.
RÔMOLO RUSSO
Relator
Assinatura Eletrônica

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7a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1009209-11.2017.8.26.0606 -Voto no 28.122
2
Voto no 28.122
Apelação no 1009209-11.2017.8.26.0606 (Prioridade – Idoso)
Comarca: Suzano - 4a Vara Cível
Ação: Cominatória / Plano de saúde
Apelante: Raquel Teixeira de Jesus
Apelada: Sul América Seguro Saúde S/A
Plano de saúde individual. Reajuste por faixa etária
(61 e 66 anos). Necessidade de previsão contratual,
respeito
aos
limites
e
requisitos
legais
e
observância ao princípio da boa-fé objetiva.
Orientação do STJ firmada no REsp. 1568244/RJ,
com rito de eficácia vinculante. Contrato anterior à
Lei no 9.656/98 e não adaptado. Aplicação da
Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. Percentuais
sequer
previstos
contratualmente.
Ilegalidade.
Vedação à aplicação de percentuais desarrazoados
ou aleatórios que, concretamente e sem base
atuarial
idônea,
onerem
excessivamente
o
consumidor ou discriminem o idoso. Controle
jurisdicional. Possibilidade de interferência no
conteúdo
econômico
do
contrato.
Majoração
aleatória que representa manifesta desvantagem do
segurado em relação à operadora de saúde. Afronta
ao disposto nos arts. 51, IV, XII e § 1o, III, e 39, V,
ambos do CDC. Devolução simples das parcelas
cobradas a maior, respeitada a prescrição trienal.
Reajustes anuais que estão limitados aos índices
aprovados pela ANS. Exegese do art. 35-E, § 2o, da
Lei 9.656/98. Cláusula contratual que, ainda, prevê
novo reajuste (5% ao ano), após os beneficiários
completarem 71 anos. Duplo reajuste (etário e
anual). Vedado tratamento diferenciado ao idoso
em razão de sua idade (art. 15, § 3o, da Lei no
10.741/2003). Abusividade. Devida a restituição dos
valores pagos na forma simples, salvo aquelas
parcelas pagas fulminadas pela prescrição trienal.
Sentença
reformada.
Recurso
parcialmente
provido.

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Da r. sentença (fls. 250/258) que julga
improcedente; apela a autora vencida postulando a reforma do
julgado.
Por suas razões recursais (fls. 184/195), a
operadora de saúde aduz, em síntese, que após completar 61
(sessenta e um anos) anos, seu plano de saúde teve um aumento na
mensalidade de mais de 32% (trinta e dois por cento) em 2012, e mais
outro em junho 2017 ao completar 66 anos, de mais de 36% (trinta e
seis por cento), salvo os reajustes anuais, fato que lhe onera
excessivamente.
Assevera que o reajuste imposto onera
excessivamente o contrato, o que impõe a modificação do contrato
para evitar seu desequilíbrio, devendo ser consideradas nulas as
cláusulas que assim procedem.
Sustenta que para sustentar-se a legalidade
dos reajustes aplicados, a apelada deveria ter apresentado cálculos
atuariais, demonstrando a necessidade do aumento da mensalidade
paga pelo apelante, nos limites aplicados, comprovado que em razão
do índice de sinistralidade seria impossível manter o plano com
mensalidades em valores inferiores, o que não ocorreu no presente
caso.
Recurso preparado (fls. 270) e respondido (fls.
274/288).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Do reajuste somado ao reajuste por faixa etária
aos 61 e 66 anos de idade: ilegalidade
Do bojo probante tem-se que a consumidora,
que completara 68 anos de idade (nascida em 10/05/1951 fls. 19), é
beneficiária do plano de assistência médica individual na modalidade
especial oferecido pela Sul América (fls. 21/47).

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Ocorre que, ao completar 61 e 66 anos de
idade (em 2012 e 2017), fora surpreendida com um reajuste
expressivo na mensalidade do aludido seguro-saúde, razão pela qual
ingressara com a presente ação visando a declaração de nulidade da
cláusula contratual que determina o reajuste de faixa etária e a
restituição dos valores pagos.
Pois bem.
Dos autos restou incontroverso que as partes
convencionaram o reajuste do prêmio mensal por mudança de faixa
etária (cláusula 15 - fls. 39), sendo que o contrato fora celebrado
antes da Lei no 9.656/98, fato incontroverso.
A cláusula contratual prevê o seguinte, verbis:
“15. TABELA DE PREMIOS
A Tabela de Prêmios da Seguradora está expressa em
US Unidade de Serviço e estabelece a quantidade de
US, por segurado, para cada Plano de Seguro e faixa
etária, como segue:
16. CALCULO DO PRÊMIO MENSAL
(...)
16.3. A partir do mês em que o segurado venha a
completar 72 anos de idade, inclusive, seu premio
mensal passará a ter aumentos anuais cumulativos de
5% (cinco por cento), calculados sobre a quantidade de
US, aumentos estes que serão sempre efetivados nos
respetivos meses de aniversário de nascimento do

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segurado.
16.4. Periodicamente, a Tabela de Prêmios será
recalculada dentro de critérios técnicos-atuariais de
análise de risco, e sempre que houver a necessidade
de reajuste, estes só serão efetivados depois de
aprovados pela Superintendência de Seguros Privados
SUSEP e serão aplicados às apólices em vigor nos
meses dos seus respetivos aniversários.”(fls. 36/37).
Como cediço, os reajustes por idade encontram
permissivo legal no art. 15 da Lei no 9.656/98.
A decisão paradigmática proferida pelo C.
Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial no
1568244/RJ, declarou a ausência de abusividade no reajuste por
mudança de faixa etária, o qual equilibra a repartição dos riscos com o
critério da solidariedade intergeracional, resguardada a eventual
abusividade, verbis:
“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. “O reajuste de
mensalidade de plano de saúde individual ou familiar
fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é
válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam
observadas as normas expedidas pelos órgãos
governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados
percentuais
desarrazoados
ou
aleatórios
que,
concretamente e sem base atuarial idônea, onerem
excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”
(REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
14/12/2016, DJe 19/12/2016) (g.n).
Destarte, é possível a variação do valor das
mensalidades em virtude do avanço da idade do beneficiário, desde
que haja expressa previsão no contrato, que se observem os limites
impostos pela Lei 9.656/98 e que não se estabeleçam índices
extremamente onerosos e desarrazoados.
Ademais, o reajuste deverá observar: I) a
Súmula Normativa no 3/2001 da ANS, quando se tratar de contrato
anterior à vigência da Lei no 9.656/1998; II) a Resolução CONSU no
6/1998, quando se tratar de contrato firmado ou adaptado entre

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2/1/1999 e 31/12/2003; ou, III) a Resolução Normativa ANS no
63/2003, quando se tratar de contrato firmado a partir de 01/01/2004.
Na peculiaridade dos autos, o contrato de
seguro saúde do autor fora firmado em momento anterior à vigência
da Lei 9.656/98, estando sujeito à Súmula Normativa no 03/2001 da
ANS. A aludida Súmula Normativa fixa que, verbis:
“1. Desde que esteja prevista a futura variação de
preço por faixa etária nos instrumentos contratuais,
serão consideradas pela ANS as tabelas de venda e
tabelas de preço anexas ou referidas nos textos
contratuais informadas pelas operadoras, para fins
verificação da previsão de variação por faixa etária
prevista no inciso IV do § 1o do art 35- E, da Lei no
9.656, de 1998”. (g.n)
Na hipótese em testilha, malgrado o contrato
tenha indicado as faixas etárias nas quais seriam realizados os
reajustes, deixou, contudo, de indicar os índices a serem aplicados,
limitando-se a referir-se ao ajuste em “Unidades de Serviço US”.
Cumpre observar que a redação da aludida
cláusula não discrimina os índices a serem aplicados e os custos dos
serviços de assistência médica, o que impossibilita a aferição dos
parâmetros reais utilizados para se chegar àquele percentual.
A apólice tampouco contém qualquer fórmula
matemática clara e plausível, de cristalina compreensão para o
consumidor, que justifique o percentual aplicado.
Nessa linha, marcada a inobservância da
Súmula Normativa, o aludido reajuste reveste-se da apontada
ilegalidade e, portanto, não atende às exigências da norma
regulamentar.
Por certo, a norma regulamentar é clara em
determinar que o instrumento contratual contenha os percentuais de
reajuste etária a serem aplicados (“desde que esteja prevista a futura
variação de preço por faixa etária nos instrumentos contratuais”).

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Não basta, portanto, a indicação das idades
nas quais o reajuste será aplicado sem a própria indicação do
respectivo índice.
A cláusula contratual, porque desprovida de
qualquer parâmetro para fixação do reajuste é obscura e sujeita o
consumidor as disposições negociais da apelante com a operadora de
saúde, encerrando em si ilegal disposição potestativa, a qual coloca o
segurado em posição de extrema desvantagem.
Nesse sentido, aplica-se à hipótese o art. 51, X,
do Código de Defesa do Consumidor, o qual veda a imposição de
cláusulas que permitam a alteração unilateral da equação econômica
do negócio jurídico.
Não há, pois, como deixar de reconhecer a
violação ao dever de informação e à boa-fé objetiva que devem
nortear qualquer relação contratual, sobretudo naquelas a mercê das
relações de consumo, marcadas pela clara hipervulnerabilidade do
consumidor (art. 4o, I, CDC).
Marque-se, aliás, que a aplicação aleatória do
percentual quase 40%, sem qualquer base contratual, legal e
pormenorizada não está de acordo com a aludida Súmula e tampouco
com a legalidade estrita.
Há de se ponderar que, se houvessem motivos
justificadores e devidamente comprovados através de cálculo atuarial
(elevação e proporção em prol da verificação da sinistralidade), poder-
se-ia refletir em outra direção.
No entanto, na hipótese trazida à baila, a
seguradora não trouxera nenhuma justificativa plausível para o
reajuste impugnado, cingindo-se a propalar que agiu conforme o
contratado, sem qualquer demonstração efetiva do aumento de
sinistralidade em função da faixa etária.
A argumentação da seguradora direcionada à
licitude da majoração implementada, com fundamento na natureza da
contratação, pois, também não é subsistente.

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Com efeito, observa-se que o reajuste foi
aplicado de forma unilateral, sem qualquer comprovação de estar
amparado nos critérios claramente determinados no contrato, nem
explicação detalhada, acompanhada de planilha clara e das
justificativas de aumento de custos.
Não se afigura plausível, tanto por tanto, a
adoção de interpretação restritiva, sobretudo à míngua de prova cabal
de que a equação econômico-financeira do negócio tenha sofrido
efetivo abalo.
Há
que
se
ponderar,
ainda,
que
tal
redimensionamento econômico, porque discriminante e desarrazoado,
além de violar as normas protetivas do Código de Defesa do
Consumidor, praticamente suprime a possibilidade de mantença do
contrato.
Leva, via de regra, o consumidor à mora
debitoris e afeta diretamente a função social do próprio contrato,
princípio de ordem pública (art. 2.035, parágrafo único, do Código
Civil).
A propósito, o caput do art. 4o da Lei no
8.078/90 é claro ao estabelecer que o objetivo da Política Nacional de
Relações de Consumo deve ser o atendimento às necessidades dos
consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a
proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua qualidade
de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de
consumo.
Sobre o assunto, extrai-se da já citada decisão
paradigmática proferida pelo C. Superior Tribunal de Justiça no
julgamento do Recurso Especial no 1568244/RJ, verbis:
“Não há como se considerar violador do princípio da
isonomia o reajuste, autorizado em lei, decorrente de
mudança de faixa etária, baseado no já mencionado
natural
incremento
do
elemento
risco,
pois
caracterizada a pertinência lógica que justifica tal
diferenciação, máxime quando já idoso o segurado. O

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que não se mostra possível , de acordo com as regras
do art. 15, § 3o, da Lei Federal no 10.741/2003
(Estatuto do Idoso) e do art. 14 da Lei Federal no
9.656/98, transcritos supra, por afrontar nitidamente o
princípio da igualdade, repise-se, é que a seguradora,
em flagrante abuso do exercício de direito e divorciada
da
boa-fé
contratual,
aumente
sobremaneira
a
mensalidade
dos
planos
de
saúde,
aplicando
percentuais desarrazoados, que constituam verdadeira
barreira à permanência do idoso no plano de saúde.
Procedendo de tal forma, a seguradora criaria, em
verdade, fator de discriminação do idoso, com o
objetivo escuso e ilegal de usar a majoração para
desencorajar o segurado a permanecer no plano, o
que, evidentemente, não pode ser tolerado” (REsp
1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016,
DJe 19/12/2016, grifamos).
O excerto supratranscrito deixa exaustivamente
claro que o reajuste etário, para que possa ser aceito como não
abusivo ou discriminatório, deve ser lastreado em cálculos atuariais
sólidos, a demonstrar a necessidade e pertinência do aumento, sob
pena de ser considerado meramente lucrativo ou impeditivo de
acesso justamente daqueles segurados que mais necessitam do
plano de saúde.
Dessa
maneira,
era
de
real
rigor
a
determinação de nulidade da cláusula contratual pois incompatível
com a norma regulamentar e a decisão do tribunal superior.
Merece reforma, nesse ponto, a r. sentença.
Do reajuste anual a partir dos 71 anos
Noutro quadrante, marque-se a ausência de
óbice legal à aplicação de reajuste anual à mensalidade paga.
Pontue-se, inicialmente, que em se tratando de
plano de saúde individual, os reajustes anuais gerais, aplicados a
todos os beneficiários quando do aniversário das respetivas apólices
de seguro estão limitados aos índices aprovados pela ANS,
consoante exegese do art. 35-E, § 2o, da Lei 9.656/98.

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No entanto, na peculiaridade da hipótese, a
cláusula 13.2.2 aplica novo reajuste anual no prêmio do seguro, agora
com a previsão de aumentos ânuo de 5% calculados sobre a
quantidade de Unidades de Serviço.
Nesse sentido, não se está diante de reajuste
anual puro e simples, os quais são aplicados a todos os segurados.
Trata-se de reajuste aplicado ao beneficiário
idoso com mais 71 anos, o que notadamente caracteriza o vedado
tratamento diferenciado ao idoso em razão de sua idade (art. 15, § 3o,
da Lei no 10.741/2003).
Do cotejo entre os reajustes aplicados,
portanto, o reajuste de 5% sobre as Unidades de Serviço, ao ano,
para quando o beneficiário completar 71 anos também se afigura
abusivo, nos exatos termos da argumentação já exposta.
Imperioso, por conseguinte, o decreto de
nulidade da aludida cláusula.
Da restituição de valores pagos a maior
D'outro bordo, reconhecida a abusividade do
reajuste (etário e etário-anual), fica a ré obrigada a restituir as
quantias indevidamente despendidas pela autora, de forma simples.
Sobre o tema, o C. Superior Tribunal de
Justiça
tem
entendimento
firmado
no
sentido
de
que,
independentemente
da
comprovação
do
erro,
repudia-se
o
enriquecimento ilícito das partes.
Nesse diapasão: AgRg no REsp 1026215/RS, Rel.
Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13.05.2008, DJ de
28.05.2008; AgRg no REsp 1013058/RS, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira
Turma, julgado em 25.03.2008, DJ de 11.04.2008; AgRg no Ag 953.299/RS, Rel.
Ministro Humberto Gomes de Barros, Terceira Turma, julgado em 12.02.2008, DJ
de 03.03.2008.
No mesmo tom, por amostragem: Apelação no

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0026565-05.2012.8.26.0576, 7a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. WALTER
BARONE, j. 12/09/2014; Apelação no 1007852-60.2014.8.26.0554, 3a Câmara de
Direito Privado, Rel. Des. DONEGÁ MORANDINI, j. 07/10/2014; Apelação no
0180816-22.2010.8.26.0100, 9a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. JAYME
MARTINS DE OLIVEIRA NETO, j. 29/07/2014.
Noutro ponto, no entanto, é cabível a
restituição desde que respeitada a prescrição de marco trienal
incidente no caso concreto, pois, trata-se de ação em que os autores,
ainda com o contrato vigente, pretendem o reconhecimento do caráter
abusivo das cláusulas que determinara o aumento etário e por
sinistralidade das mensalidades.
Neste sentido, a ação está fundada no
enriquecimento sem causa da apelada, por tal razão aplica-se o artigo
206, §3o, do Código Civil.
Neste bordo, o C.STJ já definira em recurso
sede de repetitivo (REsp no 1360969/RS):
1. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE
CONTROVÉRSIA. CIVIL. CONTRATO DE PLANO OU
SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRETENSÃO
DE NULIDADE DE CLÁUSULA DE REAJUSTE.
ALEGADO CARÁTER ABUSIVO. CUMULAÇÃO COM
PRETENSÃO DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES
PAGOS INDEVIDAMENTE. EFEITO FINANCEIRO DO
PROVIMENTO JUDICIAL. AÇÃO AJUIZADA AINDA
NA
VIGÊNCIA
DO
CONTRATO.
NATUREZA
CONTINUATIVA
DA
RELAÇÃO
JURÍDICA.
DECADÊNCIA.
AFASTAMENTO.
PRAZO
PRESCRICIONAL TRIENAL. ART. 206, § 3o, IV, DO
CÓDIGO CIVIL DE 2002. PRETENSÃO FUNDADA NO
ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. (...) 10. Para os
efeitos do julgamento do recurso especial repetitivo,
fixa-se a seguinte tese: Na vigência dos contratos de
plano ou de seguro de assistência à saúde, a
pretensão condenatória decorrente da declaração de
nulidade de cláusula de reajuste nele prevista
prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3
anos (art. 206, § 3o, IV, do CC/2002), observada a
regra de transição do art. 2.028 do CC/2002. 11. Caso
concreto: Recurso especial interposto por Unimed
Nordeste RS Sociedade Cooperativa de Serviços
Médicos Ltda. a que se nega provimento. (REsp
1360969/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Rel. p/

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12
Acórdão
Ministro
MARCO
AURÉLIO
BELLIZZE,
SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 10/08/2016, DJe
19/09/2016).
Por
este
prisma,
a
pretensão
dos
consumidores deverá ser ajustada com observância do prazo
prescricional trienal.
Destarte, se a demanda foi proposta em
04/12/2017, força é convir que o direito subjetivo à restituição dos
valores pagos antes de 04/12/2014 se encontra fulminado pela
prescrição da pretensão.
Devida, outrossim, a devolução simples dos
valores pagos a partir de 04/12/2014, com correção monetária desde
cada desembolso e juros de mora de 1% desde a citação.
Por esses fundamentos, pelo meu voto, dou
parcial provimento ao recurso para julgar parcialmente procedente a
ação, declarando a nulidade das cláusulas 15, 15.1 16, 16.1, 16.2,
16.3 e 16.4 do contrato, além de determinar a devolução dos valores
pagos, na forma simples, limitada às mensalidades saldadas a partir
de 01/12/2014, corrigidas monetariamente desde o arbitramento e
acrescidas de juros de mora a partir de cada vencimento.
Assim, ante a procedência parcial do pleito
inaugural, custas processuais e verba honorária devem ser repartidas
parte a parte, na proporção de 70% para a operadora de saúde e 30%
para a autora, ficando os honorários fixados em 15% do valor da
causa atualizada, com correção a partir da publicação deste, já
abarcados os honorários recursais.
RÔMOLO RUSSO
Relator