Tribunal: TJSP
Processo: 1013421-36.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Francisco Loureiro
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas de tratamento de câncer, em especial dos medicamentos Dabrafenibe e Trametinibe. Obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos e medicamentos prescritos pelo médico do autor. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Argumento de que se trata de medicamento off-label e ainda ausente do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) rejeitado. Demorados trâmites

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas de tratamento de câncer, em especial dos medicamentos Dabrafenibe e Trametinibe. Obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos e medicamentos prescritos pelo médico do autor. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Argumento de que se trata de medicamento off-label e ainda ausente do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) rejeitado. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o doente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Estudos indicativos da eficácia dos medicamentos, que contam com registros na ANVISA. Negativa de cobertura que representa quebra do equilíbrio contratual. Dever de cobrir os gastos com o medicamento Indenização dos desembolsos comprovadamente realizados pelo autor. Exame médico realizado pelo autor em meio ao tratamento que deve também ser indenizado. Súmula 96 do TJSP. Sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000883466
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1013421-36.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CASSI SÃO
PAULO, é apelado MARIO YWAU YAMASHITA.
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente sem voto), CHRISTINE SANTINI E CLAUDIO GODOY.
São Paulo, 27 de outubro de 2020
FRANCISCO LOUREIRO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1013421-36.2020.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 36.658 – GLF - 2/9
Apelação no 1013421-36.2020.8.26.0100
Comarca:
SÃO PAULO
Juiz:
DANIELA PAZZETO MENEGHINE CONCEIÇÃO
Apelante:
CASSI SÃO PAULO
Apelada:
MARIO YWAU YAMASHITA
VOTO No 36.658
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas de
tratamento de câncer, em especial dos medicamentos Dabrafenibe
e Trametinibe. Obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos e
medicamentos prescritos pelo médico do autor. Súmulas 95 e 102
do TJSP. Argumento de que se trata de medicamento off-label e
ainda ausente do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS)
rejeitado. Demorados trâmites administrativos de classificação
não podem deixar o doente a descoberto, colocando em risco bens
existenciais. Estudos indicativos da eficácia dos medicamentos,
que contam com registros na ANVISA. Negativa de cobertura que
representa quebra do equilíbrio contratual. Dever de cobrir os
gastos com o medicamento Indenização dos desembolsos
comprovadamente realizados pelo autor. Exame médico realizado
pelo autor em meio ao tratamento que deve também ser
indenizado. Súmula 96 do TJSP. Sentença mantida. Recurso
improvido.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a r.
sentença de fls. 341/347, que julgou procedente a ação cominatória
ajuizada por MARIO YWAU YAMASHITA em face de CASSI SÃO PAULO,
para: i) condenar a ré à obrigação de fazer de custear o tratamento
quimioterápico do autor, fornecendo os medicamentos Dabrafenibe e
Trametinibe, conforme a prescrição médica de fls. 61 e 120, pelo tempo
necessário, confirmando a tutela antecipada; ii) condená-la também às
despesas de processo e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre
o valor da causa.
Fê-lo a r. sentença, basicamente, porque conforme

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relatório médico de fls. 61, a medicação receitada para o tratamento era
procedimento necessário e urgente a ser realizado, pois, do contrário,
ocasionaria sequelas ao autor, o qual poderia até perder tempo de sua
sobrevida ou, quem sabe, a própria vida, diante da agressividade de sua
doença.
Observa-se dos autos que há negativa expressa da ré
em cobrir as despesas com o tratamento prescrito, tanto na via
administrativa (fls. 122), quanto em sua defesa, sob a alegação de não ser
autorizado o uso da medicação indicada para a enfermidade do autor, não
se enquadrando, portanto, na diretriz de utilização (prática off-label), que
possui exclusão de cobertura expressa no contrato.
Aduziu que, contudo, a recusa apresentada pela ré não
se coaduna com o entendimento das Súmulas no 95 e no 102 do TJSP,
além de violar os ditames da boa-fé contratual.
Acrescentou que a adequação do tratamento que
melhor atende ao paciente é prerrogativa do médico que lhe assiste, não
cabendo à operadora do plano/seguro decidir quais procedimentos podem
ou não ser realizados.
A apelante sustenta, em síntese, que: i) não pode ser
compelida a cobrir medicamento com indicação de uso fora das hipóteses
da bula; ii) não se aplica o CDC a entidades de autogestão, conforme a
súmula 608 do STJ; iii) o contrato de plano de saúde exclui tratamentos off
label; iv) a regulamentação dos medicamentos feita pela ANVISA e ANS
respalda a negativa de cobertura.
Em razão do exposto e pelo que mais argumenta às fls.
350/369, pede o provimento do recurso.

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O apelo foi contrariado às fls. 380/387.
É o relatório.
1. O recurso não comporta provimento.
A presente ação de obrigação de fazer foi ajuizada sob
a alegação de que o autor, beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré,
padece de carcinoma ductal salivar.
O
requerente
se
submeteu
a
parodidectomia,
radioterapia, quimioterapia, bloqueio hormonal e, diante da recidiva
hepática da doença, tratou-se com ciclos de carboplatina e paclitaxel,
bloqueio androgêncico combinado com goserelina e bicalutamida, todas
sem sucesso.
Exame sequenciamento genético apontou a mutação de
determinado gene, indicativo de que o tratamento com Dabrafenibe e
Trametinibe, medicamentos aprovados pela ANVISA para essa espécie de
anomalia genética (conforme relatório médico, fl. 61).
Diante da raridade e gravidade da doença e sua
evolução apesar dos tratamentos convencionais, seu médico lhe
prescreveu então os fármacos Dabrafenibe e Trametinibe (fl. 61).
Como a ré se recusa a pagar o tratamento, por
considerá-lo experimental (off label) e ausente do rol da ANS, a autora
ajuizou a presente ação para obter o custeio do medicamento.
Esses, os fatos postos a julgamento.
2. De início, irrelevante a aplicação, ou não, do CDC ao
caso concreto.

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Isso porque ainda que se admita não se aplicar do CDC
aos planos de autogestão, conforme entendimento vinculante do STJ, o
regime de direito comum do CC garante aplicação do princípio da boa-fé
objetiva e da justiça contratual.
Dizendo de outro modo, não há direito adquirido da
operadora à prática de ato ilícito ou que viole o equilíbrio do contrato.
3. No mais, correta a condenação da ré a cobrir o
tratamento de que necessita o autor.
A Súmula n. 102 do TJSP consagra o seguinte
entendimento: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Acresça-se a Súmula n. 95, segundo a qual “havendo
expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do
custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento
quimioterápico havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico”.
Absolutamente irrelevante, portanto, o tratamento tenha
sido prescrito para hipótese não prevista pelo fabricante o chamado uso
off-label -, uma vez tenha o médico o recomendado, e se trate de
medicamento pertinente à terapia e reconhecido pela ANVISA.
A pretendida exclusão do custeio desse tratamento
somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a
moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos.

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Entre a aceitação de novos procedimentos pela
comunidade científica médica e os demorados trâmites administrativos de
classificação, não pode o paciente permanecer a descoberto, colocando em
risco bens existenciais.
Nesse sentido posiciona-se a jurisprudência deste
Tribunal: “não se há, entretanto, ignorar que rol de procedimentos constante
de ato oficial expedido periodicamente não acompanha par e passo o
desenvolvimento da ciência médica e da tecnologia aplicada à medicina. À
medida em que a ciência coloca à disposição da sociedade médica e da
sociedade em geral novos conhecimentos e tecnologias, testados e
aprovados com evidência de eficácia na descoberta ou no trato das mais
variadas moléstias, a limitação amparada em ato formal periódico
(distanciada a atualização referida no contrato em quase quatro anos entre
a expedição de um e a substituição por outro) implica dano para o interesse
e o direito do consumidor” (Apelação Cível no 9095341-22.2008.8.26.0000,
Des. João Carlos Saletti, dj. 9 de outubro de 2012).
Nem se alegue que se trata de uso não prescrito pela
ANS. Cumpre reconhecer que o rol previsto pela agência reguladora
constitui norma infralegal, cujas disposições não podem se sobrepor às
disposições da Lei n. 9.656/98, atentando, ainda, contra o Código de
Defesa do Consumidor. Evidente que a exclusão genérica de cobertura
contratual viola ambos os diplomas legais supracitados. Nesse sentido,
diante da indicação médica, pouco importa se a doença de que é portadora
a autora ainda não está prevista no rol de coberturas obrigatórias da ANS.
No mais, parece óbvio que, independentemente de
qualquer previsão no rol da ANS, cabe ao médico que assiste o paciente, e
não à operadora de saúde, direcionar e escolher o melhor tratamento

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médico. É claro que as condições pessoais do paciente, bem como a
evolução da doença foram condições consideradas objetivamente pelo
médico em sua prescrição.
A respeito do tema, decidiu o Superior Tribunal de
Justiça:
SEGURO
SAÚDE.
COBERTURA.
CÂNCER
DE
PULMÃO.
TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. O
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas,
mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em
razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o
método mais moderno disponível no momento em que instalada a
doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido. (REsp
668216/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes
Direito, julgado em 15.03.2007).
Em outros casos envolvendo especificamente a
utilização off-label de Pembrolizumabe para tratar câncer de próstata, esta
Corte já reconheceu a obrigatoriedade da cobertura. Confira-se:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de saúde Autor portador
de carcinoma anaplásico de tireoide Indicação médica para utilização
dos medicamentos Dabrafenibe e Trametinibe
Recusa fundada na
ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não
integra o rol da ANS Alegação ainda de que o uso é "off label" - Recusa
indevida
Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor

Expressa indicação médica para uso do medicamento Indicação de
tratamento que cabe ao médico que atende o paciente, e não à

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operadora do plano - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal
Recurso
desprovido.

(TJSP;

Apelação
Cível
1090204-06.2019.8.26.0100; Relator (a): Marcus Vinicius Rios
Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 31a Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2020; Data
de Registro: 12/03/2020).
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE
DANO MATERIAL NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO
DE
MEDICAMENTO
TAFINLAR
(DABRAFENIB),
MEKINIST
(TRAMETINIB) E TAGRISSO (OSIMERTINIBE) PARA TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO - AUTOR PORTADOR ADENOCARCINOMA DE
PULMÃO - EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA SOB A
ALEGAÇÃO DE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS
SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL
INDICAÇÃO MÉDICA

COBERTURA OBRIGATÓRIA
PRECEDENTES DESTA CORTE -
INTELIGÊNCIA DO ART. 35-F DA LEI 9.656/98 REEMBOLSO DOS
VALORES SUPORTADOS PELO AUTOR, A SER APURADO EM
CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - SENTENÇA PROCEDENTE

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO (TJSP; Apelação Cível
1000520-45.2020.8.26.0291; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão
Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Jaboticabal - 3a
Vara Cível; Data do Julgamento: 14/09/2020; Data de Registro:
14/09/2020).
Como se vê, à luz do regramento aplicável à espécie
contido na Lei no 9.656/98 e Código Civil, afigura-se absolutamente abusiva
a negativa de cobertura do tratamento de que necessita o autor.
4. Cumpre acrescentar que, ao contrário do que
sustenta a apelante, os medicamentos prescritos ao autor são comumente
empregado para combater o câncer com origem na mutação do
BRAFV600E, e sua eficácia é atestada por estudos científicos.

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Apelação Cível no 1013421-36.2020.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 36.658 – GLF - 9/9
Diversos websites especializados em oncologia relatam
a utilização exitosa do medicamento para tratar casos de câncer
relacionados à mutação do gene BRAFV600E, como é o caso dos autos
(vide
https://www.oncologiabrasil.com.br/video-pacientes-com-cancer-de-
pulmao-nsclc-braf-ganham-primeira-opcao-de-terapia-alvo-dirigida/,
consulta em 02 de outubro de 2.020).
Forçoso concluir que os medicamentos têm eficácia
suficientemente atestada para ser utilizado no tratamento do raro e grave
câncer que aflige o autor.
Correta, portanto, a condenação da ré a cobrir as
despesas do autor com os medicamentos solicitados na petição inicial.
5. Pelo exposto, por qualquer ângulo que se analise a
insurgência da requerida, inviável seu acolhimento.
Apenas em observância ao disposto no art. 85, §§2o e
11 do CPC/15, majoro os honorários devidos pela requerida para 20% do
valor da causa.
Nego provimento ao recurso.
FRANCISCO LOUREIRO
Relator