Tribunal: TJSP
Processo: 2178837-48.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Luiz Antonio Costa
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Tutela de urgência – Beneficiário portador de transtorno do espectro autista (TEA) – Prescrição de tratamento com profissionais com formação especializada (método ABA dentre outros) – Operadora tem dever de cobrir tratamento indicado pelo médico assistente – Ausência do rol da ANS não afasta dever de cobertura – Súmula 102 do e. TJESP não superada –

Ementa:
Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Tutela de urgência – Beneficiário portador de transtorno do espectro autista (TEA) – Prescrição de tratamento com profissionais com formação especializada (método ABA dentre outros) – Operadora tem dever de cobrir tratamento indicado pelo médico assistente – Ausência do rol da ANS não afasta dever de cobertura – Súmula 102 do e. TJESP não superada – Precedente único da 4a Turma do e. STJ (REsp 1.733.013/PR, j. em 10.12.2019) não reformou entendimento anterior – Precedente da 3a T. mais recente reafirmando jurisprudência (AgInt no REsp 1829583/SP, j. em 26.06.2020) – Jurisprudência específica da c. 7a Câmara favorável ao dever de cobrir tratamento para portadores de TEA – Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001033661
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2178837-48.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO, é agravado SUL
AMERICA CIA NACIONAL DE SEGUROS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente), MIGUEL BRANDI E LUIS MARIO GALBETTI.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
LUIZ ANTONIO COSTA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2178837-48.2020.8.26.0000 - São Paulo - Voto no 20/43699
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Voto no 20/43699
Agravo de Instrumento no 2178837-48.2020.8.26.0000
Comarca: São Paulo
Agravante: Ministério Público do Estado de São Paulo
Agravado: Sul America Cia Nacional de Seguros
Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Tutela de
urgência – Beneficiário portador de transtorno do espectro
autista (TEA) – Prescrição de tratamento com profissionais
com formação especializada (método ABA dentre outros) –
Operadora tem dever de cobrir tratamento indicado pelo
médico assistente – Ausência do rol da ANS não afasta
dever de cobertura – Súmula 102 do e. TJESP não superada
– Precedente único da 4a Turma do e. STJ (REsp
1.733.013/PR,
j.
em
10.12.2019)
não
reformou
entendimento anterior – Precedente da 3a T. mais recente
reafirmando jurisprudência (AgInt no REsp 1829583/SP, j.
em 26.06.2020) – Jurisprudência específica da c. 7a Câmara
favorável ao dever de cobrir tratamento para portadores de
TEA – Recurso provido.
Agravo de Instrumento, com pedido de tutela de urgência,
interposto contra decisão de fls. 216/9 proferida nos autos do proc.
1001049-73.2020.8.26.0288.
O Agravante, nascido em 2012, é beneficiário de plano de
saúde operado pela Agravada, teve diagnosticado transtorno do espectro
autista e prescrito tratamento com uma série de profissionais
especializados (fls. 34 dos autos principais). O Agravante propôs ação
em face da operadora Agravante buscando sua condenação na cobertura
do tratamento, requerendo ainda tutela de urgência.
Na decisão agravada (fls. 216/9), o d. Juiz indeferiu a tutela de
urgência, por entender inexistir urgência, pois (1) a prescrição já fora

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negada pela operadora em 2018 sem que o Agravante tenha proposto
ação; (2) a situação não implica emergência no sentido legal (Lei n.
9.656/1998, art. 35-C, inc. I); (3) “não existe nos autos comprovação de
que o referido método seja chancelado pelos conselhos de medicina”,
como apontam notas técnicas do NAT/JUS-SP.
O d. Ministério Público agravou da decisão, insistindo na tutela
de urgência.
Liminarmente, a tutela de urgência foi deferida (fls. 92/93).
Recurso respondido (fls. 97/105).
A d. Procuradoria manifestou-se pelo provimento do Recurso
(fls. 115/118).
Em consulta aos autos principais, não se verificou retratação
nem fato que imponha a perda superveniente do interesse recursal.
É o Relatório.
Recurso tempestivo (Agravante intimado em 29.07.2020, fls.
226 dos autos principais, e interposição na mesma data).
A ANS tem, dentre outras funções, a de regulamentar os
procedimentos obrigatórios que devem ser cobertos pelos planos de
saúde, em atendimento à Lei 9.656/1998, trazendo a cobertura mínima

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obrigatória a ser garantida pelos planos e incluindo os procedimentos
considerados indispensáveis ao diagnóstico e tratamento das doenças
que compõem a Classificação Internacional de Doenças da Organização
Mundial da Saúde.
O poder de regulamentar da ANS, todavia, não é ilimitado,
mas complementar à Lei dos Planos de Saúde. Deve publicar, portanto,
o rol mínimo de coberturas, não tendo poder para restringir ou limitar a
responsabilidade das operadoras, que advém da lei e dos contratos
celebrados com os consumidores.
É entendimento pacífico desta Corte de Justiça que a operadora
não pode limitar o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins
(médicos, cirúrgicos, hospitalares, domiciliares, etc.) indicados pelo
médico assistente para combater certa condição coberta pelo plano de
saúde.
Observe-se ainda que o precedente da 4a T. do e. STJ
mencionado pela operadora (REsp 1.733.013) não uniformizou a
jurisprudência, prevalecendo na 3a Turma do e. STJ o entendimento de
longa data aqui esposado, como se deduz de precedente ainda mais
recente:
“5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no
sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base
no rol de procedimentos mínimos da ANS.
“6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido
do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos”.

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(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino, j. em 22.06.2020 pela 3a T.)
Assim, à medida que o beneficiário Agravado colacionou
relatório médico indicando expressamente o tratamento pretendido (cf.
fls. 34 dos autos principais), a operadora Agravante tem o dever de cobri-
lo.
No mais, esta c. Câmara também tem se manifestado
favoravelmente à cobertura do tratamento especificamente pretendido
pelo Agravado:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO
Obrigação de fazer

Tutela antecipada deferida
Tratamento multidisciplinar
(ABA) Insurgência da ré Não cabimento Contrato de
plano de assistência à saúde que pode estabelecer as doenças
que abrange, mas não limitar os tipos de tratamento que em
relação a elas poderão ser adotados
Inteligência das
Súmulas no 96 e 102 deste Tribunal O caráter experimental
ou não dos cuidados recomendados é matéria que depende de
prova Responsabilidade pelos desdobramentos econômicos
advindos de tutela provisória posteriormente revista é daquele
que se beneficiou da medida (art. 302 do CPC) RECURSO
NÃO PROVIDO” (AI 2037009-64.2020.8.26.0000, Rel. Des.
Miguel Brandi, j. em 26/06/2020 pela c. 7a Câm.).
“Agravo de Instrumento
Obrigação de fazer
Plano de
saúde Menor portador de transtorno do espectro autista

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Indicação médica para o tratamento psicológico semanal pelo
método
ABA,
além
de
hidroterapia,
equoterapia
e
musicoterapia Presença dos pressupostos para a concessão
da tutela O plano de saúde pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura
Entendimento firmado
pelo STJ
Decisão reformada
Recurso a que se dá
provimento” (AI 2053068-64.2019.8.26.0000, Rel. Des. Luis
Mario Galbetti, j. em 26.06.2019).
Isso posto, voto pelo provimento do Recurso.
Luiz Antonio Costa
Relator