Tribunal: TJSP
Processo: 1115710-81.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-03
Data de publicação: 2020-10-03

Ementa:
Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei no 9.656/1998 e aos princípios gerais de direito, além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC). Vedação às cláusulas ambíguas e contraditórias.

Ementa:
Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei no 9.656/1998 e aos princípios gerais de direito, além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC). Vedação às cláusulas ambíguas e contraditórias. Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC). Relativização da 'pacta sunt servanda.

Serviços médicos e hospitalares. Menor (17 anos) diagnosticada com encefalopatia diaparética espástica. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (terapia ocupacional e fisioterapia motora - método Pediasuit / Bobath / Plataforma Gallileo Training). Negativa de cobertura. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão contratual. Rol exemplificativo. Recusa da operadora de saúde que se afigura abusiva. Inviabilidade da negativa de custeio por limitação do número de sessões. Art. 21 da Resolução ANS no 428/2017 que impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o, "caput", 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Precedentes. Cobertura devida. Reembolso integral. Ausência de prova de que disponibiliza profissionais aptos em sua rede credenciada (art. 373, II do CPC). Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000814674
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1115710-81.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CAIXA
DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL-CASSI, são
apelados HELENA PEIXOTO PINHEIRO MACHADO (MENOR) e GUSTAVO
NEVES PINHEIRO MACHADO (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL E JOSÉ
RUBENS QUEIROZ GOMES.
São Paulo, 3 de outubro de 2020.
RÔMOLO RUSSO
Relator
Assinatura Eletrônica

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7a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1115710-81.2019.8.26.0100 -Voto no 29.268
2
Voto no 29.268
Apelação no 1115710-81.2019.8.26.0100 (Prioridade
Doença
Grave)
Comarca: São Paulo - 3a Vara Cível do Foro Central
Ação: Obrigação de Fazer / Plano de Saúde
Apelante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do
Brasil - Cassi
Apelada:

Helena
Peixoto
Pinheiro
Machado
(menor
representada)
Plano de saúde. Seguro saúde operado por
entidade de autogestão. Súmula no 608 do
STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera
planos de saúde e que se sujeita à Lei no
9.656/1998 e aos princípios gerais de direito,
além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé
que rege as relações em âmbito privado.
Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC).
Vedação
às
cláusulas
ambíguas
e
contraditórias. Possibilidade de revisão de
cláusulas contratuais que decorre do próprio
sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC).
Relativização da 'pacta sunt servanda.
Serviços médicos e hospitalares. Menor (17
anos)
diagnosticada
com
encefalopatia
diaparética
espástica.
Prescrição
médica
positiva a acompanhamento multidisciplinar
(terapia ocupacional e fisioterapia motora -
método Pediasuit / Bobath / Plataforma
Gallileo Training). Negativa de cobertura.
Irrelevância
se
o
procedimento
não
corresponde
às
diretrizes
de
utilização
estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão
contratual. Rol exemplificativo. Recusa da
operadora de saúde que se afigura abusiva.
Inviabilidade da negativa de custeio por
limitação do número de sessões. Art. 21 da
Resolução ANS no 428/2017 que impõe a
cobertura de sessões de terapia ocupacional.
Conduta que implica na concreta inutilidade
do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual
no exercício abusivo do direito que se
evidencia na desigualdade material de poder.

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Apelação Cível no 1115710-81.2019.8.26.0100 -Voto no 29.268
3
Prestadora que confunde boa-fé com interesse
próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão
à dignidade humana. Interpretação que fere a
boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social
do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil).
Conduta que a doutrina moderna caracteriza
como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o,
“caput”, 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC.
Precedentes. Cobertura devida. Reembolso
integral.
Ausência
de
prova
de
que
disponibiliza profissionais aptos em sua rede
credenciada (art. 373, II do CPC). Sentença
mantida. Recurso desprovido.
Da r. sentença (fls. 280/288) que julga
procedente a ação para condenar a ré a custear o tratamento da
doença de que é portadora a autora, provendo-lhe 4 horas
semanais de fisioterapia motora - método Pediasuit / Bobath /
Plataforma Gallileo Training, nos termos da prescrição médica,
com pagamento integral das despesas realizadas junto à Clínica
Kidsland; apela a operadora de saúde vencida postulando a
reforma do julgado.
Em suas razões recursais (fls. 332/358) a
operadora de saúde, sustenta, que por se tratar de associação
sem fins lucrativos e de autogestão, não se aplica o CDC à
espécie. Pontua que há recente decisão do Superior Tribunal de
Justiça no mesmo sentido.
Ressalta que a negativa é legítima e
encontra respaldo na legislação, nas normativas da ANS e no
próprio contrato. Aduz que é recomendável às operadoras de
plano de saúde que considerem o rol de procedimentos
autorizados pela ANS, de forma que a limitação contratual é
devida conforme dispõe o art. artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98.
Pontua que o STJ determinou que o aludido rol é taxativo.
Pede, subsidiariamente, que caso seja
mantida a procedência, que o reembolso ocorra nos limites do
contrato. Requer o provimento do apelo.

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4
Recurso
preparado
(fls.
359/361)
e
respondido (fls. 364/378).
O parecer da Procuradoria Geral de
Justiça é pelo desprovimento do recurso (fls. 395/404).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Da inaplicabilidade do Código de Defesa
do Consumidor aos contratos de autogestão
Com efeito, tem-se que o Superior Tribunal
de Justiça editou recente súmula (não vinculante) a qual dispõe,
verbis:
Súmula no 608: “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo
os
administrados
por
entidades
de
autogestão.”
No entanto, malgrado tenha se decidido
em favor na inexistência de relação de consumo, a relação
contratual subsistente deve estar norteada pelos princípios de
boa-fé contratual, equidade, lealdade, cooperação o que veda a
conduta
de
práticas
contratuais
desleais,
enganosas,
desproporcionais e ilegítimas.
Além disso, a operadora de plano de
saúde e a relação contratual entabulada estão sujeitas ao que
dispõe a Lei 9.656/98 e demais dispositivos legais relativos à
matéria, além das Súmulas e Resoluções normativas editadas
pelo órgão regulamentar.
Sobre o tema, o mesmo Superior Tribunal
de Justiça pontuou que a mera inaplicabilidade do CDC não
suficiente para autorizar a conduta aleatória das entidades de
autogestão, verbis:

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5
“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
(...) 2. O propósito recursal é definir se há
violação ao princípio do colegiado ante o
julgamento monocrático da controvérsia, se incide
o Código de Defesa do Consumidor nos plano de
saúde de autogestão e se há abusividade na
conduta da operadora, passível de compensação
por danos morais, ao negar cobertura de
tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo
órgão colegiado via agravo regimental convalida
eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73,
perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada
em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.
4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se
aplica o Código de Defesa do Consumidor ao
contrato de plano de saúde administrado por
entidade de autogestão, por inexistência de
relação de consumo. 5. A avaliação acerca da
abusividade
da
conduta
da
entidade
de
autogestão ao negar cobertura ao tratamento
prescrito pelo médico do usuário atrai a
incidência do disposto no art. 423 do Código Civil,
pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias
devem ser interpretadas em favor do aderente. 6.
Quando houver previsão contratual de cobertura
da doença e respectiva prescrição médica do
meio
para
o
restabelecimento
da
saúde,
independente
da
incidência
das
normas
consumeristas, é dever da operadora de plano
de saúde oferecer o tratamento indispensável ao
usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado -
e não o plano de saúde fé quem estabelece, na
busca da cura, a orientação terapêutica a ser
dada ao usuário acometido de doença coberta.
Precedentes. 8. Esse entendimento decorre da
própria natureza do Plano Privado de Assistência
à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-
fé que rege as relações em âmbito privado, pois
nenhuma das partes está autorizada a eximir-se
de sua respectiva obrigação para frustrar a
própria finalidade que deu origem ao vínculo
contratual. 9. Honorários advocatícios recursais
não majorados, pois fixados anteriormente no
patamar
máximo
de
20%
do
valor
da
condenação. 10. Recurso especial conhecido e

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6
não provido.” (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado
em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)
“RECURSO
ESPECIAL.
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE. (...)6. A restrição ao custeio pelo plano
de saúde de tratamento de emagrecimento
circunscreve-se somente aos de cunho estético
ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em
SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral
(arts. 10, IV, da Lei no 9.656/1998 e 20, § 1o, IV,
da RN ANS no 387/2015), não se confundindo
com a terapêutica da obesidade mórbida (como a
internação em clínica médica especializada), que
está ligada à saúde vital do paciente e não à pura
redução de peso almejada para se obter beleza
física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às
entidades de autogestão, a cláusula contratual de
plano de saúde que exclui da cobertura o
tratamento
para
obesidade
em
clínica
de
emagrecimento se mostra abusiva com base nos
arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do
negócio firmado, há situações em que a
internação em tal estabelecimento é altamente
necessária
para
a
recuperação
do
obeso
mórbido,
ainda
mais
se
os
tratamentos
ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica
não for recomendada. 8. A jurisprudência deste
Tribunal Superior é firme no sentido de que o
médico ou o profissional habilitado - e não o plano
de saúde - é quem estabelece, na busca da cura,
a orientação terapêutica a ser dada ao usuário
acometido de doença coberta. 9. Havendo
indicação médica para tratamento de obesidade
mórbida ou severa por meio de internação em
clínica de emagrecimento, não cabe à operadora
negar a cobertura sob o argumento de que o
tratamento não seria adequado ao paciente, ou
que não teria previsão contratual, visto que tal
terapêutica, como último recurso, é fundamental à
sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição
das complicações e doenças dela decorrentes,
não
se
configurando
simples
procedimento
estético
ou
emagrecedor.
(...)12.
Recurso
especial
parcialmente
provido.”
(REsp
1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em

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7
12/12/2017, DJe 18/12/2017)
Ademais, ressalte-se que o contrato de
seguro-saúde em epígrafe é contrato de adesão, no qual não é
assegurada ao aderente a discussão de suas cláusulas.
Acerca
desta
temática,
preleciona
CLÁUDIA LIMA MARQUES:
“Em matéria contratual, não mais se acredita que
assegurando a autonomia da vontade e a
liberdade
contratual
se
alcançará,
automaticamente, a necessária harmonia e
equidade
nas
relações
contratuais.
Nas
sociedades de consumo, com seu sistema de
produção e de distribuição em massa, as
relações
contratuais
se
despersonalizaram,
aparecendo
os
métodos
de
contratação
estandardizados, como os contratos de adesão e
as condições gerais do contrato. Hoje esse
métodos predominam em quase todas as
relações
entre
empresas
e
consumidores,
deixando claro o desnível entre os contratantes
um autor efetivo das cláusulas, e outro, simples
aderente. É uma realidade social bem diversa
daquela do século XIX, que originou a concepção
clássica e individualista do contrato, presente em
nosso Código Civil de 1917” (Novas regras sobre
a
proteção
do
consumidor
nas
relações
contratuais, Revista de Direito do Consumidor, n.
1, pág. 27).
Malgrado não se aplique o CDC às
entidades de autogestão, as cláusulas contratuais de plano de
saúde podem ser consideradas abusivas, tendo por base os arts.
423 e 424 do CC, já que decorrem da própria da natureza jurídica
do negócio firmado.
Tal entendimento tem amparo no princípio
geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois
nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua
respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu
origem ao vínculo contratual.

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Apelação Cível no 1115710-81.2019.8.26.0100 -Voto no 29.268
8
Dessa forma, a temática aludente à
negativa de tratamento prescrito por médico do beneficiário
efetivamente atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código
Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser
interpretadas em favor do aderente.
Noutro quadrante, a possibilidade de
revisão dos negócios jurídicos envolvendo planos de saúde é
temática exaurida nos Pretórios.
Com efeito, tal decorre da nova feição do
Direito Civil, que, relativizando a aplicação do princípio do “pacta
sunt servanda”, impõe o diálogo entre a autonomia privada, a boa-
fé e a função social do contrato.
A propósito, lapidar o V. Acórdão relatado
pelo Emitente Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, verbis:
“A revisão das cláusulas contratuais pelo Poder
Judiciário é permitida, mormente diante dos
princípios da boa-fé objetiva, da função social dos
contratos e do dirigismo contratual, devendo ser
mitigada a força exorbitante que se atribuía ao
princípio do pacta sunt servanda” (AgRg no Ag
1383974/SC).
Nesse sentido, colhem-se os seguintes
precedentes do C. STJ: AgRg no REsp 1334008/DF, Rel. Ministro
ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/08/2014;
AgRg no AREsp 188.198/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2013; REsp 1102848/SP,
Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro MASSAMI
UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/08/2010; AgRg no AREsp
32.884/SC, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO; AgRg no REsp 921.104/RS, Rel.
Ministro HÉLIO QUAGLIA BARBOSA; entre outros.
Na mesma diretriz, o Enunciado 23 do
Centro de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça Federal:
“A função social do contrato prevista no artigo 421
do novo Código Civil não elimina o princípio da
autonomia contratual, mas atenua ou reduz o
alcance
desse
princípio,
quando
presentes

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9
interesses metaindividuais ou interesse individual
relativo à dignidade da pessoa humana” (in
Theotonio Negrão e José Roberto F. Gouvêa,
Código Civil e Legislação Civil em Vigor, Editora
Saraiva, 24a Edição, página 120).
No mesmo tom, os seguintes precedentes
deste E. Tribunal de Justiça, verbis:
“PLANO
DE
SAÚDE

Autogestão

Inaplicabilidade do CDC, o que não afasta os
deveres contratuais de cooperação, lealdade,
assistência e boa-fé objetiva - Cirurgia de
Prostatectomia Radical Robótica - Recusa de
cobertura
por
não
constar
do
rol
de
procedimentos obrigatórios da ANS - Paciente
diagnosticado com câncer de próstata - Não
excluindo o Plano de Saúde o tratamento da
doença,
não
podem
ser
excluídos
os
procedimentos,
exames,
materiais
e
medicamentos que forem necessários para a
busca da cura
Recurso desprovido.” (TJSP;
Apelação 1011045-82.2017.8.26.0100; Relator
(a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 18a Vara
Cível; Data do Julgamento: 09/04/2018; Data de
Registro: 09/04/2018)
“PLANO
DE
SAÚDE.
REGIME
DE
AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA.
Exame "PET CT". Entendimento do E. STJ tem
variado acerca da aplicabilidade ou não do CDC
aos planos de autogestão, mas, em todos os
casos, o entendimento é pela necessidade de
respeito aos demais dispositivos legais, sendo
que a mera inaplicabilidade do CDC não é
suficiente para autorizar qualquer limitação ou
exclusão contratual nos planos de autogestão.
Sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à
própria natureza do contrato (art. 424 do CC e art.
1o da Lei no 9.656/1998), não se pode excluir da
cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo
médico, porquanto essencial para a saúde do
beneficiário. Tratando-se de doença coberta, é de
competência do médico, e não da operadora do
plano, a escolha da terapia e tratamentos
relativos à patologia. Súmula no 102 do TJSP

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Apelação Cível no 1115710-81.2019.8.26.0100 -Voto no 29.268
10
aplicável aos planos de autogestão. Irrelevância
da não previsão no Rol de Procedimentos da
ANS. Cobertura devida. Danos morais. Conduta
que agravou momento crítico da vida da paciente,
provocando sentimento de insegurança se a
postura da ré colocaria em risco o seu tratamento.
Indenização devida. Quantum indenizatório bem
arbitrado.
Recurso
não
provido.”
(TJSP;
Apelação 1007534-38.2017.8.26.0048; Relator
(a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro de Atibaia - 4a Vara Cível;
Data do Julgamento: 11/04/2018; Data de
Registro: 11/04/2018)
“PLANO DE SAÚDE
Ação para compelir a
operadora a fornecer medicamento indispensável
ao tratamento do câncer de próstata que acomete
o autor Aplicabilidade do CDC ao caso em tela,
ainda que a ré opere sob o sistema de autogestão
Ação corretamente julgada procedente

Argumento de que o procedimento prescrito ao
paciente não está assegurado pelo rol da Agência
Nacional de Saúde (ANS) nem foi previsto
expressamente na tabela de coberturas do plano
contratado não merece prosperar
Demorados
trâmites administrativos de classificação não
podem deixar o doente a descoberto, colocando
em risco bens existenciais Evidências nos autos
de que o medicamento prescrito ao autor é
reconhecido pela comunidade médica e seus
resultados comemorados em casos semelhantes
Negativa de cobertura que representa quebra
do
equilíbrio
contratual

Sentença
de
procedência mantida
Recurso não provido.”
(TJSP; Apelação 1010100-89.2017.8.26.0005;
Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador:
1a Câmara de Direito Privado; Foro Regional V -
São Miguel Paulista - 4a Vara Cível; Data do
Julgamento:
06/03/2018;
Data
de
Registro:
08/03/2018)
Da negativa de cobertura: abusividade
Do bojo dos autos, verifica-se que a
autora, atualmente com 17 anos de idade (nascida em
29/04/2003 fls. 19), é conveniada da operadora de saúde (fls.

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11
29) e fora diagnosticada com encefalopatia diaparética espástica
(CID G80) (fls. 22).
Face ao quadro apresentado, obtivera
prescrição
médica
positiva
à
realização
de
tratamento
especializado, em atuação multidisciplinar, por meio de terapias
alternativas
e
não
convencionais,
quais
sejam:
terapia
ocupacional, fisioterapia motora todos no método Pediasuit e
Bobath, por tempo indeterminado (fls. 14).
Adveio, conduto, a negativa de cobertura
da operadora de saúde sob o fundamento de que não há
previsão legal e contratual que autorize a cobertura pretendida.
Pois bem.
A aludida negativa não prospera e não
deve convalescer, pois é defeso ao plano de saúde questionar o
tratamento prescrito pelo médico.
Se
a
enfermidade
que
acomete
a
segurada possui cobertura contratual, o que não nega a
operadora de saúde, a prestação do tratamento adequado ao
respectivo quadro clínico consubstancia mero desdobramento do
seu alcance.
Exegese contrária implicaria negar a
própria finalidade precípua do contrato, o que fere a
razoabilidade.
Aplica-se, na espécie, a Súmula 102 deste
E. Tribunal de Justiça:
“Súmula no 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS”.
Além disso, art. 21 da Resolução ANS no
428/2017 impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional,

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12
verbis:
“Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os
atendimentos realizados em consultório ou em
ambulatório, definidos e listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, não
incluindo internação hospitalar ou procedimentos
para fins de diagnóstico ou terapia que, embora
prescindam de internação, demandem o apoio de
estrutura hospitalar por período superior a 12
(doze) horas, ou serviços como unidade de
terapia
intensiva
e
unidades
similares,
observadas as seguintes exigências:
III
cobertura de consultas ou sessões com
nutricionista,
fonoaudiólogo,
terapeuta
ocupacional e psicólogo de acordo com o
estabelecido nos Anexos desta RN;”
Nesse
percurso,
marque-se
que
a
limitação das sessões de terapia ocupacional (não se divisando
nenhum exercício abusivo), traduz-se na contramão do direito
material do menor à perspectiva objetiva de seu desenvolvimento
neurológico e, pois, importa em mácula à Lei.
Impende anotar que o fato de a prescrição
encontrar limitação no rol da ANS, consoante declinado pela
seguradora, não justifica a aludida negativa, uma vez que tal
listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa,
servindo como mera orientação.
Sobre
o
tema,
registrem-se
os
precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça:
“O fato de o tratamento indicado pelo médico
assistente
não
estar
previsto
no
rol
de
tratamentos da ANS, não exclui os planos de
saúde da obrigatoriedade de custeá-los, pois não
se trata de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min.
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014).
“Em que pese a Agência Nacional de Saúde
(ANS)
não
relacionar
o
fornecimento
de
medicamentos prescritos para uso domiciliar, tal
fato
não
obsta
sua
cobertura,
pois
a

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jurisprudência pátria vem entendendo que o
referido rol não é taxativo, servindo apenas como
referência para os planos de saúde privados”
(AREsp 453831, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA, j. 15/08/2014).
“O fato de o exame não estar previsto no rol de
procedimentos da Agência Nacional de Saúde,
por si só, não desobriga a apelante de fornecer a
cobertura para a sua realização, pois aquele não
é taxativo, não possuindo uma função limitadora,
mas garantidora de procedimentos mínimos, que
devem ser observados pelas operadoras de plano
de saúde (...)
Dessa forma, mostra-se abusiva a cláusula
contratual, que negou a cobertura, sob a
alegação de que o exame denominado "PET
SCAN" não está relacionado na resolução
nornativa expedida pela ANS, devendo ser
considerada nula de pleno dire ito nos termos do
art. 51, inc. IV do CDC, (...)” (Ag 1355252, Rel.
Min. MARIA ISABEL GALOTTI, j. 28/05/2014).
Ademais, é certo que o precedente da
Quarta Turma do STJ (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)
não vincula este E. Tribunal de Justiça, remanescendo
remansosa a jurisprudência da Terceira Turma do STJ em
sentido diverso, alinhada ao farto número de decisões no mesmo
caminho proferidas por esta Corte de Justiça.
Ressalte-se, outrossim, que as resoluções
e súmulas administrativas não se sobrepõem às disposições da
legislação aplicável às relações de consumo, sobretudo quando
têm como objetivo restringir a assistência médica.
Destarte,
revelam-se
abusivas
as
cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em
questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por
profissional habilitado, mas também porque a exclusão da
cobertura
deixa
o
segurado
em
situação
de
extrema
desvantagem.

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Vale lembrar que as cláusulas limitativas
ou obstativas das obrigações assumidas pelas operadoras de
planos de saúde, mormente aquelas às quais os consumidores
aderem por força da própria natureza adesiva do contrato, devem
ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé e da equidade.
De mais a mais, evidenciada a concreta
necessidade do tratamento prescrito, não deve a prestadora de
serviços de assistência médica interferir na indicação médica.
Com efeito, a escolha do método mais
adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional
médico, considerando as particularidades do segurado, sendo
inadmissível a interferência da seguradora.
Marque-se, ademais, que as modalidades
de terapias prescritas, se apresentam como tratamentos lúdicos e
inovadores, os quais são amplamente reconhecidos pelo
Conselho Federal de Medicina e pelo Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional, há mais de 15 anos.
As terapêuticas aqui discutidas tem o
condão de promover ganhos físicos e psíquicos, contribuindo
para o desenvolvimento da força muscular, relaxamento,
conscientização do próprio corpo e aperfeiçoamento da
coordenação motora e do equilíbrio, bem como novas formas de
socialização, autoconfiança e autoestima.
Verifica-se, outrossim, que o tratamento
pretendido pela autora consiste em técnica mais avançada de
tratamento, visando ao aumento da qualidade de vida no
presente e da expectativa de vida no futuro.
Ademais, não há nos autos qualquer prova
de que a apelante possua clínica especializadas nos aludidos
tratamentos de forma a prestar os serviços em sua rede
credenciada, ônus processual que não se desincumbiu (art. 373,
II do CPC).
Nesses termos, o reembolso deve ocorrer

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de forma irrestrita.
Na esteira desse entendimento, já se
pronunciou o C. Superior Tribunal de Justiça:
“O reembolso das despesas efetuadas com
tratamento médico e internação em hospital,
ambos não abrangidos pelo contrato de plano de
saúde estabelecido entre a empresa cooperativa
de trabalho médico e o consumidor, pode ser
admitido tão somente em hipóteses especiais
(inexistência de estabelecimento credenciado no
local, recusa do hospital conveniado de receber o
paciente,
urgência
da
internação,
etc).
Precedentes”. (Resp 685.109/MG, Rel. Ministra
Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em
25/06/2009).
Releva ponderar que a contratação de
plano de saúde visa à recuperação/preservação da saúde e da
vida dos segurados.
Assim, uma vez definido o objeto do
contrato, ressai a abusividade da recusa à cobertura do exame
solicitado por profissional médico.
Tal ofende a boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR, verbis:
“Quem quer contratar plano de saúde quer
cobertura total, como é obvio. Ninguém paga
plano de saúde para, na hora em que adoecer,
não poder ser atendido. De outro lado, se o
fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer
receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do
Consumidor, Forense Universitária, 8a edição,
página 570).
A propósito, já se pronunciara o C.
Superior Tribunal de Justiça:

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“O plano de saúde pode estabelecer as doenças
que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo
de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
Precedentes” (AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
TURMA,
julgado
em
20/08/2013,
DJe
28/08/2013).
“Recusa indevida, pela operadora de plano de
saúde, da cobertura financeira do tratamento
médico do beneficiário (radioterapia).
Ainda que admitida a possibilidade de previsão de
cláusulas limitativas dos direitos do consumidor
(desde que escritas com destaque, permitindo
imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo
o preceito do contrato de plano de saúde
excludente do custeio dos meios e materiais
necessários
ao
melhor
desempenho
do
tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico
coberto ou de internação hospitalar. Precedentes”
(AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro
MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em
20/03/2014).
Por conseguinte, apresenta-se abusivo e
ilícito o impedimento de a segurada receber o tratamento
prescrito, sendo inadmissível a 'criação' de motivo aleatório para
negá-lo.
Noutro ponto, em igualdade, não há lastro
legal para a legitimidade de exclusão contratual do procedimento.
Trata-se de exclusão e limitação que têm o
condão de amputar a própria garantia que é inerente da avença.
Mesmo por isso, a doutrina tem se
debruçado para reconhecer que tal postura qualifica o chamado
ilícito lucrativo.
Se tudo isto já não bastasse, o contrato,
mormente aqueles que interferem sobre valores existenciais, tal e
qual o plano de saúde e, sobretudo no século XXI, é e deve ser
instrumento de colaboração entre os contraentes.

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As partes, conforme sublinha CLÓVIS
VERÍSSIMO DO COUTO E SILVA, “devem comportar-se como
colaboradores e não indivíduos em posições antagônicas” (A
obrigação como Processo, Ed. Bushatsky, 1976, pág. 171).
Deve
haver,
pois,
comunicação
e
cooperação entre as partes contratantes, o que, se presente, fará
levantar naturalmente a confiança e a lealdade de um em face do
outro.
Por isso, ENZO ROPPO pontua que o
contrato está sendo relançado e tem fortalecido o seu papel de
instrumento de mediação social (O contrato, Almedina, 1988, p. 337).
Em todo o contexto hodierno, a conduta da
prestadora dá as costas à função social do contrato (art. 421 do
CC). Não merece aplauso.
Em casos análogos ao dos autos, colhem-
se os precedentes colacionados no âmbito desta C. Corte de
Justiça:
“APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE
AÇÃO
COMINATÓRIA. NULIDADE DA SENTENÇA.
INOCORRÊNCIA. Inexistência de violação ao
princípio da adstrição ou congruência. Preliminar
rejeitada. NEGATIVA DE COBERTURA PARA
TRATAMENTO DE AUTISMO. Apelados que são
portadores de transtorno do espectro autista (CID
10 - F84.0) e necessitam se submeter a
tratamento
multidisciplinar
(fonoterapia,
psicoterapia e terapia ocupacional). Limitação das
sessões.
Inadmissibilidade.
Existência
de
prescrição
médica
expressa,
indicando
a
necessidade
do
tratamento
por
período
indeterminado. Procedimentos que se mostram
necessários à reabilitação dos pacientes (crianças
de onze anos de idade). Ademais, o rol de
coberturas obrigatórias da ANS é meramente
exemplificativo, sendo abusiva a negativa de
cobertura sob esse fundamento. Aplicação do
CDC e das Súmulas 92 e 102 do TJSP.
Precedentes desta E. Corte. SUCUMBÊNCIA.

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Majoração dos honorários advocatícios, segundo
as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015.
RECURSO NÃO PROVIDO.” (TJSP; Apelação
1090754-06.2016.8.26.0100;
Relator
(a):
Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2a Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 42a Vara
Cível; Data do Julgamento: 05/02/2018; Data de
Registro: 05/02/2018)
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor
portador de Transtorno do Espectro do Autismo.
Criança com 4 anos. Prescrição de terapia
ocupacional,
fonoterapia,
psicologia
comportamental e acompanhante terapêutica.
Tratamentos custeados pela ré por intermédio de
reembolso, pois prestados por profissionais não
credenciados. Negativa de continuidade do
custeio,
sob
a
alegação
de
excesso
da
quantidade de sessões de terapia ocupacional
por ano do contrato. Concessão parcial da tutela
antecipada. Sentença de parcial procedência.
Apela a ré, alegando ausência de obrigatoriedade
de custeio de procedimento além do que fora
reconhecido como obrigatório pelo rol da ANS;
inexistência
de
ato
ilícito
ou
abusividade;
possibilidade
da limitação de cobertura; a
obrigação de garantia irrestrita à saúde é do
Estado; legalidade da negativa de custeio;
descabimento da determinação de restituição
integral
dos
valores
pagos.
Descabimento.
Negativa de cobertura. Descabimento. Problema
de saúde cujo tratamento é abarcado pelo
contrato. Inviabilidade da negativa de custeio por
limitação do número de sessões. Negativa
reputada
abusiva,
por
obstar
tratamento
necessitado pelo autor. Inteligência do art. 51, IV,
CDC e Súmula 102, TJSP. Reconhecimento de
que o rol da ANS prevê a cobertura mínima dos
procedimentos,
não
podendo
ser
reputado
taxativo. Garantia à saúde de obrigação estatal,
todavia, possibilitada a atuação de empresas
particulares, descabe a tentativa da ré se eximir
nesta oportunidade. A indicação do tratamento
mais
adequado
ao
paciente
compete
ao
profissional qualificado, e não à operadora de
saúde. Determinação de restituição integral que
se aplica somente caso inexistir profissional

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habilitado ao tratamento na rede credenciada da
autora. Prestação de serviço por profissional não
credenciado passível de reembolso nos limites do
contrato. Majoração dos honorários recursais.
Recurso
improvido.”
(TJSP;

Apelação
1101685-68.2016.8.26.0100; Relator (a): James
Siano; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 19a Vara Cível; Data
do Julgamento: 02/02/2018; Data de Registro:
02/02/2018)
“Plano de saúde Autora portadora de autismo
Necessidade
de
tratamento
com
terapia
denominada "ABA" Negativa sob a alegação de
que o tratamento não possui cobertura contratual
Abusividade
Cabe ao médico especialista
eleger o tratamento mais conveniente ao paciente
e não ao plano de saúde Sessões de terapias
ilimitadas, até dispensa médica Prescrição ânua
Inocorrência
Reembolso integral, ante a
impossibilidade de realização do tratamento
prescrito dentro da rede referenciada Sentença
mantida Recurso não provido.” TJSP; Apelação
1008456-20.2017.8.26.0100;
Relator
(a): Luis
Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 11a Vara
Cível; Data do Julgamento: 09/03/2018; Data de
Registro: 09/03/2018)
“Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação
de fazer. Autor diagnosticado com 'transtorno de
espectro autista - autismo infantil'. Recusa da
operadora do plano de saúde na cobertura de
tratamento por meio de 'terapia intensiva pelo
método ABA' - terapias multidisciplinares. Ré
alega que não dispõe de profissional com
especialização
necessária
para
atender
o
recorrido,
bem
como
ausência
da
terapia
solicitada no rol da ANS. Negativa indevida.
Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Danos
morais caracterizados. Obrigação e Indenização
mantidas. RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP;
Apelação 1042681-69.2017.8.26.0002; Relator
(a): Elói Estevão Troly; Órgão Julgador: 1a
Câmara de Direito Privado; Foro Regional II -
Santo Amaro - 11a Vara Cível; Data do
Julgamento:
20/03/2018;
Data
de
Registro:

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Apelação Cível no 1115710-81.2019.8.26.0100 -Voto no 29.268
20
20/03/2018)
Dessa forma, configurada a abusividade
da recusa, não merece qualquer reforma a r. sentença.
Por esses fundamentos, pelo meu voto,
nego provimento ao recurso.
Nos moldes do art. 85, § 11, do CPC/2015,
majorem-se os honorários advocatícios devidos ao patrono da
autora para 15% do valor da causa atualizado, com correção a
partir da publicação deste.
RÔMOLO RUSSO
Relator