Tribunal: TJSP
Processo: 1023856-69.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – SENTENÇA IMPROCEDENTE – INCONFORMISMO DO AUTOR – NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO VENETOCLAX PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO - AUTOR PORTADOR DE NEOPLASIA DE CÉLULAS DENDRÍTICAS BLÁSTICAS PLASMOCITÓIDES – DOENÇA RARA E AGRESSIVA – IMPOSSIBILIDADE DE TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA OU TRANSPLANTE POR CAUSA DA IDADE AVANÇADA – ÓBITO NO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – SENTENÇA IMPROCEDENTE – INCONFORMISMO DO AUTOR – NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO VENETOCLAX PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO - AUTOR PORTADOR DE NEOPLASIA DE CÉLULAS DENDRÍTICAS BLÁSTICAS PLASMOCITÓIDES – DOENÇA RARA E AGRESSIVA – IMPOSSIBILIDADE DE TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA OU TRANSPLANTE POR CAUSA DA IDADE AVANÇADA – ÓBITO NO CURSO DA LIDE - EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS - ALEGAÇÃO DE PREVALÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ, POR SER ENTIDADE DE AUTOGESTÃO, PARA AFASTAR A APLICAÇÃO DO CDC. INTELIGÊNCIA A SÚMULA 608 QUE REVOGOU A SÚMULA 469 AMBAS DO STJ. OFENSA À LEI No 9.656/98. SISTEMA DE AUTOGESTÃO QUE DEVE OBEDIÊNCIA À LEI. ABUSIVIDADE DA RECUSA - NEGATIVA, QUE DESVIRTUA O CONTRATO, QUE TEM COMO OBJETO A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE - OS PROCEDIMENTOS DE SAÚDE COBERTOS PELOS PLANOS NÃO PODEM SOFRER LIMITAÇÕES QUANDO O PACIENTE ESTÁ EM TRATAMENTO E QUANDO PRESCRITOS POR MÉDICO - ESCOLHA QUE CABE TÃO SOMENTE AO MÉDICO RESPONSÁVEL E AO PACIENTE - LIMITAÇÃO ABUSIVA SÚMULAS No 95 E 102 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – MERO ABORRECIMENTO – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NO AJUIZAMENTO DA AÇÃO – AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - DADO PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000962936
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1023856-69.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes KOJI
KAWASHITA
(ESPÓLIO)
e
MARISA
YUKIE
KAWASHITA
ODO
(INVENTARIANTE),
é
apelado
CAIXA
DE
ASSISTÊNCIA
DOS
FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) E ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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Apelação Cível no 1023856-69.2020.8.26.0100 -Voto no 23885 - SLB
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VOTO No: 23885
APELAÇÃO No.: 1023856-69.2020.8.26.0100
COMARCA: FORO CÍVEL CENTRAL
APTE: KOJI KAWASHITA (ESPÓLIO) E OUTRO
APDO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO
DO BRASIL CASSI
SLB
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER

SENTENÇA IMPROCEDENTE
INCONFORMISMO
DO AUTOR
NEGATIVA DE COBERTURA DE
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO VENETOCLAX
PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO - AUTOR
PORTADOR
DE
NEOPLASIA
DE
CÉLULAS
DENDRÍTICAS BLÁSTICAS PLASMOCITÓIDES

DOENÇA RARA E AGRESSIVA IMPOSSIBILIDADE
DE
TRATAMENTO
COM
QUIMIOTERAPIA
OU
TRANSPLANTE POR CAUSA DA IDADE AVANÇADA
ÓBITO NO CURSO DA LIDE - EXPRESSA
PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA SOB A ALEGAÇÃO
DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR
NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS - ALEGAÇÃO DE
PREVALÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ, POR SER
ENTIDADE DE AUTOGESTÃO, PARA AFASTAR A
APLICAÇÃO DO CDC. INTELIGÊNCIA A SÚMULA 608
QUE REVOGOU A SÚMULA 469 AMBAS DO STJ.
OFENSA
À
LEI
No
9.656/98.
SISTEMA
DE
AUTOGESTÃO QUE DEVE OBEDIÊNCIA À LEI.
ABUSIVIDADE DA RECUSA - NEGATIVA, QUE
DESVIRTUA O CONTRATO, QUE TEM COMO OBJETO
A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE - OS
PROCEDIMENTOS DE SAÚDE COBERTOS PELOS
PLANOS
NÃO
PODEM
SOFRER
LIMITAÇÕES
QUANDO O PACIENTE ESTÁ EM TRATAMENTO E
QUANDO PRESCRITOS POR MÉDICO - ESCOLHA
QUE
CABE
TÃO
SOMENTE
AO
MÉDICO
RESPONSÁVEL E AO PACIENTE - LIMITAÇÃO
ABUSIVA SÚMULAS No 95 E 102 DESTE EGRÉGIO
TRIBUNAL
DE
JUSTIÇA

DANO
MORAL

INOCORRÊNCIA

DIVERGÊNCIA
DE
INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL

MERO ABORRECIMENTO
TUTELA ANTECIPADA
DEFERIDA
NO
AJUIZAMENTO
DA
AÇÃO

AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - DADO PROVIMENTO
PARCIAL AO RECURSO

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A sentença a fls. 614/620, cujo relatório
adoto, julgou improcedente o pedido para condenar a ré a fornecer
o medicamento Venetoclax para tratamento da neoplasia de células
dentríticas.
Apela o espólio autor, a fls. 622/667,
alegando que foi diagnosticado com quadro de derrame pleural,
com evolução para neoplasia das células dentríticas blásticas
plasmocitóides, doença agressiva a qual não conseguiu reagir,
vindo a óbito em 04/06/2020.
Acrescenta
que,
por
causa
da
idade
avançada, três dos cinco tratamentos não puderam ser realizados,
afastando a indicação de quimioterapia e transplante de medula,
sendo que a única opção existente seria a utilização do
medicamento indicado.
Sustenta a abusividade da negativa da
cobertura, bem como das cláusulas contratuais que limitam o
procedimento médico. Invoca a Súmula 95 e 102 deste Tribunal.
Aponta ocorrência de dano moral e pede a
condenação da ré ao pagamento de indenização no valor de R$
10.000,00. Pede a concessão de efeito suspensivo.
Contrarrazões a fls. 674/694.
É o relatório.
O autor Koji Kawashita, de 82 anos de
idade, era portador de neoplasia de células dendríticas blásticas
plasmocitóides, doença rara e extremamente agressiva. O relatório

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médico a fls. 247/248 informa que o autor não apresentava
condições de receber indução com altas doses de quimioterapia e
consolidação com transplante e, diante da ausência de anticorpo
anti-CD123 no Brasil, o médico indicou o medicamento Venetoclax,
com escalonamento de doses semanais.
Há
expressa
indicação
médica
para
utilização
dos
medicamentos,
diante
da impossibilidade de
realização de quimioterapia ou transplante.
A negativa está fundamentada na ausência
de cobertura contratual.
É certo que o plano de saúde é entidade de
autogestão, e nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de
Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Contudo,
mesmo afastando a lei consumerista, não prospera a pretensão da
ré de eximir-se do custeio do tratamento da autora, pois ainda que
a Lei 8.078/90 não se aplique, deve se submeter a Lei no
9.656/98.
Desta forma, o contrato tem que ser
interpretado à luz da Lei n. 9.656/98, do princípio da boa-fé
objetiva e do Código Civil na parte que dispõe sobre os princípios
gerais dos contratos.
A interpretação acima mencionada está em
consonância com o artigo 423 do C.C. que assim dispõe: “quando
houver
no
contrato
de
adesão
cláusulas
ambíguas
ou
contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao
aderente”.
Assim,
a
indicação
terapêutica
do
profissional que atua no caso, acompanhando pessoalmente o
enfermo, deve prevalecer sobre qualquer listagem proferida por

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agências reguladoras, uma vez que ele analisa as especificidades
do caso. Portanto, não cabe ao plano de saúde contestar a
necessidade do tratamento proposto pelo médico.
Aplica-se ao caso a Súmula 102 deste
Tribunal: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Ainda: “Súmula 96 desta Corte: “Havendo
expressa
indicação
médica
de
exames
associados
a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa
de cobertura do procedimento” e Súmula 95 deste Egrégio
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Havendo expressa
indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do
custeio ou fornecimento de medicamentos associados a
tratamento quimioterápico”.
Vale lembrar que as Súmulas, ao ser
editadas, apenas cristalizam a opinião pacífica do Tribunal.
Diante do quadro de saúde do autor e
havendo indicação médica para realização do tratamento, a
negativa do plano se mostra indevida.
Conforme preceitua o artigo 35-F, da lei n.
9.656/98, “a assistência a que alude o artigo 1o desta lei,
compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à
recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os
termos desta lei e do contrato firmado entre as partes”.
E não há que se falar que resoluções
normativas possam se sobrepor à letra da lei, quando há evidente
prejuízo ao consumidor.

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E este Tribunal já sedimentou entendimento
de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação se
indicados para o tratamento do paciente.
Com a evolução técnica suportada pela
medicina, não pode o segurado ser deixado à margem desta, o que
demandaria a celebração de um novo pacto sempre que adotadas
técnicas mais apuradas ou alterada a denominação de certo
tratamento, excluindo o do rol de procedimentos previstos pela
ANS.
Tal lista é editada com certo atraso e esse
fato não pode prejudicar o consumidor, que não pode ficar ao
arbítrio exclusivo de uma das partes ou de órgãos governamentais.
Os procedimentos de saúde cobertos pelos
planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está
em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo
5o da Constituição Federal.
Cumpre
salientar
que
o
medicamento
encontra-se devidamente registrado, sob o no 1986000140031.
Deve, portanto, o plano de saúde fornecer o medicamento indicado
pelo médico.
Analiso o pedido de indenização por dano
moral.
Os danos morais são incabíveis no caso, até
mesmo porque não houve prova de dano de tamanha extensão a
justificar indenização. Ressalto que houve deferimento do pedido
de antecipação de tutela, conforme se vê a fls. 341/342 no dia
18/03/2020, dia imediatamente posterior ao ajuizamento da
demanda.

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A mera discussão quanto à interpretação de
cláusulas contratuais de prestação de serviços de assistência à
saúde não gera dano moral sujeito à indenização. Estaria
caracterizado apenas um aborrecimento não suscetível de acarretar
condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Assim, não cabe a aplicação dos artigos 186
e 927 do CC ao caso.
O dano moral é conceituado por SAVATIER
como todo o sofrimento humano que não é causado por uma perda
pecuniária, conforme acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de
Janeiro,
relator
Des.
Carlos
Alberto
Menezes
Direito
in
“Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial”, 1a
ed., pág. 395, de Rui Stoco.
Na mesma obra, vem anotado acórdão do
Tribunal de Justiça de São Paulo, relatado pelo Desembargador
BENINI CABRAL, onde diz:
"No plano moral não basta o fator em si do
acontecimento, mas, sim, a prova de sua
repercussão, prejudicialmente moral".
A
situação
desagradável
passada
pelo
autor, no presente caso, não pode fazer jus a uma indenização
desse teor.
Aliás, SÉRGIO CAVALIERI FILHO em seu
livro “Responsabilidade Civil”, 2a ed., Malheiros Editores, 1998, p.
78, após citar a lição de ANTUNES VARELA, diz:
"Nessa linha de princípio, só deve ser reputado

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como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou
humilhação que, fugindo à normalidade, interfira
intensamente no comportamento psicológico do
indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e
desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor,
aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade
exacerbada estão fora da órbita do dano moral,
porquanto,
além
de
fazerem
parte
da
normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no
trânsito, entre amigos e até no ambiente
familiar, tais situações não são intensas e
duradouras, a ponto de romper o equilíbrio
psicológico do indivíduo. Se assim não se
entender, acabaremos por banalizar o dano
moral, ensejando ações judiciais em busca de
indenizações
pelos
mais
triviais
aborrecimentos".
"Nem todo mal-estar configura dano moral",
como assinala o Juiz ANTONIO JEOVÁ SANTOS, em sua obra "Dano
Moral Indenizável", 3a ed., Método, p. 119 e mais adiante, na p.
122, prossegue:
"O que se quer afirmar é que existe um mínimo
de incômodos, inconvenientes ou desgostos que,
pelo dever de convivência social, sobretudo nas
grandes cidades em que os problemas fazem
com que todos estejam mal-humorados há um
dever geral de suportá-los.
O mero incômodo, o desconforto, o enfado,
decorrentes de algumas circunstâncias, como
exemplificados aqui, e que o homem médio tem

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de suportar em razão mesmo do viver em
sociedade,
não
servem
para
que
sejam
concedidas indenizações".
Assim, a sentença deve ser parcialmente
reformada, para condenar o plano de saúde a arcar com os custos
do tratamento indicado, com fornecimento do medicamento
indicado pelo médico, com improcedência do pedido de indenização
por dano moral.
Pelo meu voto, dou provimento parcial
ao recurso.
Diante
da
sucumbência
recíproca,
nos
termos do art. 86, caput, do CPC, cada litigante arcará com as
custas
e
despesas,
as
quais
devem
ser
recíproca
e
proporcionalmente distribuídas e compensadas, meio a meio.
Condeno cada litigante ao pagamento de honorários advocatícios
da parte adversa, que ora arbitro, em 15% do valor atualizado da
causa, já considerados os honorários recursais.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator