Tribunal: TJSP
Processo: 1000634-82.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-27
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Contrato coletivo – Reajuste por sinistralidade – Contrato com apenas quatro beneficiários, da mesma família – Equiparação a plano familiar/individual – Precedente do STJ – Aplicação dos índices de reajuste da ANS para os contratos individuais e familiares – Devolução simples dos valores pagos a maior - Pedido procedente – Sentença mantida – Apelação desprovida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000372269
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000634-82.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelado JGG MUSIC LTDA. ME.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 27 de maio de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000634-82.2019.8.26.0011
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VOTO No 51721
APELAÇÃO No 1000634-82.2019.8.26.0011 São Paulo
APELANTE Sul América Companhia de Seguro Saúde
APELADA JGG Music Ltda. ME
JUÍZA Vanessa Bannitz Baccala da Rocha

SEGURO SAÚDE
Contrato coletivo
Reajuste por
sinistralidade Contrato com apenas quatro beneficiários, da
mesma família Equiparação a plano familiar/individual
Precedente do STJ Aplicação dos índices de reajuste da ANS
para os contratos individuais e familiares Devolução simples
dos valores pagos a maior - Pedido procedente Sentença
mantida Apelação desprovida.

Trata-se de apelação da sentença de fls. 378/385, em que foi julgada
procedente a “ação declaratória de nulidade de cláusula contratual e repetição de indébito
com pedido de tutela antecipada de urgência e evidência" (fls. 01), ajuizada por JGG
Music Ltda. ME contra Sul América Companhia de Seguro Saúde, para “(i) declarar a
nulidade da cláusula contratual que prevê o reajuste por sinistralidade para limitar os
reajustes aplicados sobre o prêmio devido aos índices fornecidos pela ANS para os anos de
2010 a 2019, relativos aos planos individuais e familiares; (ii) determinar à ré que proceda
à correção do valor devido, nos termos da presente sentença, fixando o valor do prêmio
total a cargo da autora em novembro de 2019 para o correspondente a R$5.604,51,
englobando os quatro beneficiários da apólice; (iii) condenar a requerida a restituir à autora
os valores pagos a maior, de forma simples, observada a prescrição trienal, no montante
total de R$105.169,14, atualizado até 30.11.2019, acrescidos, a partir da referida data, de
correção monetária pela tabela prática do E. TJSP e de juros de mora de 1% ao mês.” (fls.
384/385). Foram carreados à ré os ônus da sucumbência. Inconformada, apelou a ré Sul
América Companhia de Seguro Saúde, alegando, em síntese, que a Resolução Normativa
no 309/2012 determina que seja aplicado um único percentual de reajuste para todos os
contratos com menos de 30 beneficiários, não sendo, pois, ilegais os reajustes aplicados na
hipótese. Afirmou a impossibilidade de aplicação de percentuais de reajuste dos contratos
individuais e familiares ao contrato coletivo. Aduziu que “não se pode afirmar que a
Recorrente não apresentou documentos que comprovassem a aplicação legal dos reajustes

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uma vez que há documentos comprobatórios de aprovação pelas entidades reguladoras das
empresas seguradoras.” (fls. 405). Oferecidas contrarrazões (fls. 423/438), foram os autos
remetidos a este Tribunal.
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.
Busca a autora a declaração de nulidade dos reajustes anuais por
sinistralidade aplicados ao contrato coletivo de seguro saúde e, consequentemente, o
ressarcimento de valores pagos a maior.
Sabidamente, "O contrato de plano de saúde coletivo estabelece o vínculo
jurídico entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, a qual atua em
favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus respectivos empregados
(coletivo empresarial). Esse contrato caracteriza-se como uma estipulação em favor de
terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida
substancialmente entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a operadora (art. 436,
parágrafo único, do Código Civil)" (REsp no 1704610/SP, 3a Turma do Superior Tribunal
de Justiça, Rel. Min.a Nancy Andrighi, em 20/2/18, DJe 23/2/18). Neste contexto, tem-se
que “(...) a majoração das mensalidades por aumento de sinistralidade no contrato de
plano ou de seguro saúde coletivo não é vedada, porque inerente a essa modalidade de
ajuste, garantindo-se o mutualismo e o equilíbrio contratual.” (Apelação no 0014325-
93.2013.8.26.0011 São Paulo, 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo, v. un., Rel. Des. Carlos Alberto Garbi, em 3/6/14).
Cumpre ressaltar que, em regra, os índices de reajuste estipulados pela ANS,
que têm como escopo primordial conferir maior proteção aos planos individuais e
familiares, não se aplicam aos contratos coletivos, sendo lícita a estipulação contratual para
que o reajuste seja feito de acordo com o aumento de sinistralidade ou da variação de
custos de médico-hospitalares.
Entretanto, in casu, verifica-se que a autora é uma pequena empresa, tendo
apenas quatro pessoas, da mesma família, como beneficiários do seguro saúde. Em se
tratando de empresa com menos de trinta funcionários, decidiu o Superior Tribunal de
Justiça que, ante a pequena quantidade de beneficiários, o plano coletivo empresarial
equiparar-se-ia ao individual/familiar. Confira-se:
“Toda construção da Lei dos Planos de Saúde, bem
como a própria estruturação do conceito dos planos coletivos e individuais

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delineada RN ANS 195/09 estão voltados para o elemento central acerca da
população vinculada a uma pessoa jurídica, seja por vínculo
empregatício/estatutário, seja por vínculo profissional, classista ou
setorial. Ora, a contratação por uma microempresa de plano de saúde em
favor de dois únicos beneficiários não atinge o escopo da norma que regula
os contratos coletivos, justamente por faltar o elemento essencial de uma
população de beneficiários. (...) Quando surge uma peculiaridade relevante
a justificar um tratamento diferenciado, é indispensável estabelecer um
raciocínio jurídico que ultrapassa a mera subsunção do fato à norma, para
estabelecer um juízo analógico diante do que Castanheira Neves denomina
como um confronto entre problemas a intencionalidade problemática da
norma e a intencionalidade problemática do caso.” (REsp 1701600/SP,
Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 06/03/2018, DJe
09/03/2018)”.
Nesse sentido, não tendo a ré trazido aos autos documentos suficientes para
a realização de cálculo atuarial que demonstrasse déficit na carteira do grupo e, portanto, a
necessidade de majoração da mensalidade nos patamares efetivados
conforme a
conclusão do laudo pericial a fls. 304 -, é de reconhecer-se a aplicação do índices de
reajuste autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares à hipótese.
Cumpre ressaltar que se aplica o prazo prescricional de três anos, segundo a
tese firmada no julgamento dos Recursos Especiais 1360969/RS e 1361182/RS, afetados
sob o rito dos repetitivos (tema 610), somente à pretensão de ressarcimento de valores
eventualmente pagos a maior. Conforme anotado no corpo da Apelação Cível
1104532-72.2018.8.26.0100 (São Paulo, 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo, Rela. Desa. Christine Santini, em 17/06/2019), “(...) não há
falar em prescrição do fundo de direito, como pretende a ré, mas de prestação meramente
parcelar”. Assim, “(...) embora tenha havido reajustes por mudança de faixa etária, há
mais de três anos, tais reajustes têm reflexos até os dias atuais, já que novos reajustes
incidem sobre aqueles que não deveriam ter sido implementados. Em outras palavras, a
ilegalidade se renova mensalmente, em todas as ocasiões em que é exigido um valor acima
do devido”.
Em hipóteses assemelhadas assim já decidiu esta 1a Câmara de Direito

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Privado:
“PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência. Indeferimento do pedido
de redução imediata das mensalidades. Correções anuais que elevaram a mensalidade
cerca do dobro do valor que se obteria pela atualização segundo os índices da ANS.
Plano coletivo empresarial não sujeito aos índices previstos pela ANS. Plano da
autora, contudo, que se qualifica como "falso coletivo", para cobrir apenas um núcleo
familiar de quatro vidas. Contratação de plano nitidamente individual pelo seu
escopo e função econômica como plano coletivo tem a finalidade de driblar e fugir
do controle de normas cogentes. Aplicação do Código de Defesa Consumidor.
Liminar concedida para limitar os reajustes aos índices da ANS. Recurso
provido.” (Agravo de Instrumento no 2055151-19.2020.8.26.0000 São Paulo, 1a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Rel. Des. Francisco
Loureiro, em 24/04/20).
“PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo empresarial Contrato que
beneficia poucos integrantes da mesma família Falsa coletivização Reajuste anual
por aumento de sinistralidade Cláusula nula - Limitação aos índices autorizados
pela ANS para os planos/seguros individuais e familiares aos quais se equiparam
Devolução dos valores pagos a maior, sob pena de enriquecimento ilícito da ré,
observado o prazo trienal prescricional Ação procedente Recurso provido para
esse fim.” (Apelação Cível no 1001827-35.2019.8.26.0011 São Paulo, 1a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Rel. Des. Rui Cascaldi, em
14/01/20).
“Apelação Cível. Plano de saúde Ação cominatória cumulada com
indenização por danos materiais Sentença de improcedência Apelo dos autores
Controvérsia que exige a análise da natureza jurídica do contrato securitário firmado
pelas partes a fim de definir o regime jurídico aplicável, se aquele concernente aos
planos de saúde coletivos, ou as normas dos contratos individuais e familiares, que
gozam de uma maior proteção da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Autores que contrataram plano de saúde na modalidade coletivo empresarial, tendo
como beneficiários apenas quatro vidas pertencentes ao mesmo grupo familiar
Fatos veiculados na exordial que permitem reconhecer o caráter individual/familiar
do contrato mantido entre as partes "Falsa coletivização" do contrato Afastada, de

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plano, a modalidade coletiva do contrato da relação jurídica determinando, via de
consequência, a incidência do regime jurídico aplicável aos planos de saúde
individual e familiar Reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária aos 59
anos Legalidade do reajuste por mudança de faixa etária, nos termos do Recurso
Especial representativo de controvérsia 1.568.244 RJ Reajuste em princípio válido,
ressalvada análise de abusividade Análise da adequação do contrato à Resolução no
63/2003 da ANS Previsão de dez faixas de reajuste Valor da última prestação que
não supera seis vezes o valor da primeira Reajuste acumulado entre a sétima e a
décima faixas que também não supera o acumulado entre a primeira e a sétima faixas
Legalidade do reajuste de 68,45% aplicado à apólice quando da mudança da faixa
etária para os 59 anos Inaplicabilidade do reajuste por sinistralidade aos planos de
saúde individual/familiar Incidência dos índices anuais estabelecidos pela ANS
(...) Sentença reformada para o fim de declarar a nulidade das cláusulas contratuais
que permitem o reajuste por sinistralidade, a rescisão unilateral imotivada do
contrato, bem como que veda o downgrade do plano. Dá-se provimento em parte ao
recurso.” (Apelação Cível no 1069119-32.2017.8.26.0100 São Paulo, 1a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Rel. Des. Christine Santini, em
16/10/19).
Assim, deverão ser ressarcidos à autora, de forma simples, os valores pagos
a maior, conforme exposto na sentença apelada.
É mantida, pois, a procedência da ação, nos termos acima expostos.
Majoram-se os honorários advocatícios para 17% do valor da condenação, em observância
ao art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.
Nessas circunstâncias, nega-se provimento ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator