Tribunal: TJSP
Processo: 1123566-33.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-09
Data de publicação: 2020-09-11

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação declaratória c.c. repetição de indébito e tutela antecipada - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades desde 2010 – Procedência da ação declarando nula a cláusula que prevê reajuste por sinistralidade com substituição dos índices de reajustes aplicados pelos índices da ANS, com recálculo da mensalidade e restituição dos valores pagos a maior, nos

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação declaratória c.c. repetição de indébito e tutela antecipada - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades desde 2010 – Procedência da ação declarando nula a cláusula que prevê reajuste por sinistralidade com substituição dos índices de reajustes aplicados pelos índices da ANS, com recálculo da mensalidade e restituição dos valores pagos a maior, nos últimos três anos – Apelação da ré – Reajustes por sinistralidade e financeiro (VCMH) que, por si só, não são abusivos – Apesar disso, os reajustes devem ser cancelados - Ausência no caso concreto de demonstração de como os reajustes foram calculados – Ré que mesmo na apelação não traz documento ou mesmo cálculo que indique como foram apurados os índices de reajuste aplicados - Vulneração ao direito de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor – Prêmios que dever ser recalculados, utilizando-se os índices da ANS - Devolução dos valores pagos a maior de forma simples, respeitada a prescrição trienal - Sentença parcialmente reformada para que não seja declarada a nulidade das clausulas, mantendo-se a procedência em relação ao cancelamento dos reajustes, com substituição destes pelo índices autorizados pela ANS e devolução dos valores pagos a maior – Recurso parcialmente provido

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000737958
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1123566-33.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são
apelantes SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. e QUALICORP
ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A, é apelado CLAUDSON LINCOLN
BEGGIATO.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em
parte ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos.
Desembargadores THEODURETO CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE
COELHO.
São Paulo, 9 de setembro de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 21326
APELAÇÃO CÍVEL No: 1123566-33.2018.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO 3a VARA CÍVEL CENTRAL
APELANTE: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.
APELADO: CLAUDSON LINCOLN BEGGIATO
JUÍZ: MONICA DI STASI GANTUS ENCINAS
PF
Apelação Plano de Saúde Ação declaratória c.c. repetição de indébito e tutela antecipada -
Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades desde 2010 Procedência da ação
declarando nula a cláusula que prevê reajuste por sinistralidade com substituição dos índices de
reajustes aplicados pelos índices da ANS, com recálculo da mensalidade e restituição dos
valores pagos a maior, nos últimos três anos Apelação da ré Reajustes por sinistralidade e
financeiro (VCMH) que, por si só, não são abusivos Apesar disso, os reajustes devem ser
cancelados - Ausência no caso concreto de demonstração de como os reajustes foram
calculados Ré que mesmo na apelação não traz documento ou mesmo cálculo que indique
como foram apurados os índices de reajuste aplicados - Vulneração ao direito de informação
previsto no Código de Defesa do Consumidor Prêmios que dever ser recalculados, utilizando-
se os índices da ANS - Devolução dos valores pagos a maior de forma simples, respeitada a
prescrição trienal - Sentença parcialmente reformada para que não seja declarada a nulidade
das clausulas, mantendo-se a procedência em relação ao cancelamento dos reajustes, com
substituição destes pelo índices autorizados pela ANS e devolução dos valores pagos a maior
Recurso parcialmente provido
A sentença de págs. 333/337, complementada nas
págs. 346/347, cujo relatório se adota, julgou procedente a ação
para: determinar às rés que procedam ao reajuste anual das
mensalidades dos autores fundado nos percentuais autorizados pela
ANS;
condená-las,
solidariamente,
à
restituição
dos
valores
indevidamente cobrados nostrês anos anteriores ao ajuizamento da

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presente, acrescidos de correção monetária desde o desembolso e
juros moratórios a partir da citação e para declarar a nulidade da
cláusula contratual que possibilita o reajuste por sinistralidade.
Em razão da sucumbência, condenou as rés com
as custas processuais e honorários advocatícios, de 10% do valor
atualizado da condenação.
Inconformada apela o ré, Sul América, págs.
367/381, pugnando pela reforma da sentença, para improcedência da
ação, com inversão da sucumbência.
Contrarrazões apresentadas, págs. 391/403.
É o relatório.
CLAUDSON LINCOLN BEGGIATO ingressou com
ação em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A, alegando que
possui contrato de plano de saúde ligado à Associação dos
Funcionários Públicos do Estado de São Paulo (AFPESP) com a Sul
América, administrado pela Qualicorp desde 01/09/2004 e que seu
plano tem sofrido reajustes abusivos e ilegais todos os meses de
julho desde 2010.
Assim pugnou pela declaração de nulidade de
cláusula contratual que preve os reajustes anuais por sinistralidade e
VCMH, cancelando os reajustes praticados, substituindo-os pelos
índices fixados pela ANS aos contratos individuais/familiares, com
restituição de todos os valores pagos a maior, observada a prescrição
trienal.
Alternativamente, que se condicione a futura
aplicação do reajuste anual em índice superior ao da ANS à efetiva
demonstração de sua regularidade atuarial.
Ante a procedência a ré apela alegando, em
síntese, que o reajuste por VCMH ou financeiro anual visa ao

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restabelecimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato de
seguro saúde prevendo a variação do valor do prêmio em função dos
aumentos, dentro de um certo período, dos custos havidos com
honorários médicos, diárias, taxas, ampliação de coberturas,
incorporação de novas tecnologias e medicamentos de tratamento,
além
de
incremento
nas
despesas
de
administração
e
de
comercialização.
Defende que nenhum dos reajustes aplicados é
ilegal, uma vez que além de previsão contratual expressa, que
obedecem, à risca, todos os requisitos legais e regulamentares.
Destaca que reajuste telado somente foi aplicado
após o aniversário da apólice do autor, isto é, após completar 12
meses de vigência, provando que a seguradora respeitou de forma
estrita o contido no artigo 19 da Resolução Normativa n.o 195 da
ANS.
O caso é de se dar parcial provimento ao recurso.
Nos planos de saúde coletivos empresariais,
contratados por intermédio de uma pessoa jurídica, os índices de
reajustes e percentuais são estipulados e definidos entre as partes e
não indicados pela ANS.
Os reajustes do plano de saúde são discutidos
entre a seguradora, a administradora de benefícios, Qualicorp, e a
estipulante.
Não há ilegalidade ou abusividade na existência de
cláusula contratual que preveja o reajuste da mensalidade de plano
de saúde coletivo em razão de aumento da sinistralidade do grupo
segurado em um determinado período (com base na relação entre
receitas e despesas), para recomposição do equilíbrio econômico-
financeiro do contrato, nem tampouco em relação ao reajuste

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financeiro anual, com base no índice de inflação do setor.
É pacífico o entendimento de que não é ilegal, por
si só, a cláusula que prevê reajustes por sinistralidade ou financeiro.
Assim, vale observar que não se deve declarar
nulas as cláusulas que preveem os reajustes por sinistralidade e
financeiro.
Isso não significa, no entanto, que o índice de
reajuste aplicado esteja correto.
O contrato deve manter uma relação de equilíbrio
entre o serviço prestado e a contraprestação pecuniária.
E não se pode descuidar do fato de que o contrato
de plano de saúde se submete à legislação consumerista, pelo que
devem ser protegidos os direitos assegurados ao consumidor, que é a
parte mais fraca da relação negocial, ainda mais quando ela se
prolonga no tempo, em relações de trato continuado.
Bem por isso, a Lei n. 8078/90 garante que
não serão impostas condições por demais gravosas contra o
consumidor, e exige a prestação de informação adequada e clara em
relação aos produtos oferecidos (artigo 6o, III).
Trata-se de evidente relação de consumo
travada entre as partes, na qual a requerente é destinatária final de
serviços de assistência médica.
Destarte,
as
partes
se
enquadram
perfeitamente nos conceitos de consumidores e fornecedoras
estatuídos pelo Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o da
Lei 8.078/90).
No caso concreto, a ré não apresentou cálculo

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atuarial nem documento a justificar os aumentos aplicados.
Os reajustes por sinistralidade devem levar
em conta a relação percentual entre despesas médico hospitalares e
receitas pagas pelos beneficiários e somente se autoriza o reajuste
quando houver o desequilíbrio entre as contas em função do índice de
sinistralidade.
Já o reajuste financeiro se dá conforme a
variação dos custos médico-hospitalares, durante os 12 meses
anteriores à data da aplicação do reajuste da apólice coletiva.
Feitas estas observações o que se tem, no
caso concreto, é que o autor se insurge contra os reajustes ocorridos
desde 2010.
Independente
de
se
estar
tratando
de
reajustes por sinistralidade ou de reajuste financeiro o fato é que a ré
não trouxe demonstração de como se apurou os valores aplicados
para elevação da mensalidade.
Não há nos autos cálculo ou documento que
demonstre a sinistralidade do grupo.
Quanto a VCMH somente foram trazidas
planilhas de págs. 232 que não servem para comprovar a alegada
variação do custo já que são desacompanhadas de documentos
valendo ressaltar que a primeira apenas trata da variação no período
de janeiro a dezembro de 2016 e compara a VCMH com a variação do
IPCA no período, enquanto a segunda faz um comparativo da VCMH e
inflação em outros países.
Aqui vale ressaltar que não se está aplicando
o reajuste com base na variação do IPCA e que este é sempre menor
quando comparado aos índices apurados pela ANS para planos
individuais.
No
caso
concreto
a
ação
foi
julgada
procedente em primeira instancia e a apelada não trouxe nenhum
documento na apelação.
Se por um lado nos contratos coletivos são
possíveis os reajuste por sinistralidade e financeiro, diante do
aumento da utilização ou pelo aumento inesperado dos custos

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médicos, tudo a fim de reequilibrar a relação contratual, por outro a
seguradora deve comprovar efetivamente a necessidade de tais
reajustes, sob pena de afronta ao Código de Defesa do Consumidor
que é aplicado à espécie.
Apesar da possibilidade de aplicação dos
reajustes por sinistralidade e financeiros sem que isso, por si só, seja
considerado abusivo, é de suma importância que não se verifique a
violação às normas do CDC, sobretudo o dever de informação.
Neste sentido, os índices por ela aplicados não
podem persistir porquanto não trouxe a apelante prova de que o
reajuste tenha se dado de forma lícita, com base em apuração idônea
acerca da sinistralidade do grupo específico nem da variação dos
custos médico-hospitalares que alega existir, tampouco que o
consumidor
foi
corretamente
informado
sobre
os
números
apresentados.
Não há clareza na fórmula de cálculo que
levou aos reajustes, faltando a devida informação, não obedecendo
aos direitos básicos do consumidor elencados no art. 6o CDC que
assim, dispõe:
Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
[...]
III - a informação adequada e clara sobre
os diferentes produtos e serviços, com especificação correta
de
quantidade,
características,
composição,
qualidade,
tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que
apresentem;
IV - a proteção contra a publicidade enganosa
e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como
contra
práticas
e
cláusulas
abusivas
ou
impostas
no
fornecimento de produtos e serviços;
V - a modificação das cláusulas contratuais
que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em
razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente
onerosas;

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A Lei 9.656/98 não afasta a aplicação da
legislação consumerista, cuja proteção deve ser respeitada através
da prática de preços compatíveis com a prestação do serviço médico.
A legislação permite reajustes, mas, nesse passo, a participação da
Agência Nacional de Saúde tem fixado parâmetros justamente para
que
as
seguradoras
não
definam
sozinhas
os
valores
da
contraprestação pecuniária.
A conduta da ré impede que se reconheça a
lisura e a correção dos índices aplicados, já que não há demonstração
de como foram calculados faltando informação aos consumidores.
A jurisprudência do TJSP, e desta Câmara, é
firme no sentido de que abusivo o reajuste não demonstrado. Confira-
se:
“Apelação. Plano de saúde. Ação revisão
contratual c.c. repetição de indébito. Sentença
de parcial procedência. Inconformismo de
ambas as partes. Descabimento em relação a
ré e parcial cabimento em relação a autora.
Contrato coletivo. Aplicabilidade do CDC e da
Lei 9.656/98 aos contratos de plano de saúde.
Contrato de trato sucessivo. Súmula n. 100 do
E.
TJSP.
Reajuste
por
sinistralidade.
Ausência de elementos que justifiquem o
reajuste
aplicado.
Reajuste
unilateral
abusivo que coloca o consumidor em
desvantagem
exagerada.
Substituição
pelos índices permitidos pela ANS para os
contratos individuais. Devolução simples
dos valores pagos a maior. Condenação por
oposição
de
embargos
de
declaração
protelatórios afastada. Honorários a cargo da
ré. Recurso da ré improvido e da autora
parcialmente provido” (Apelação/Planos de
Saúde
1010314-84.2014.8.26.0361
-
Relator(a): Pedro de Alcântara da Silva Leme
Filho - Comarca: Mogi das Cruzes - Órgão
julgador: 8a Câmara de Direito Privado - Data

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do julgamento: 24/03/2017).
“Plano de saúde coletivo Ação cominatória
c/c declaratória de inexigibilidade de reajuste

Improcedência

Inconformismo

Acolhimento
Validade de dispositivo de
contrato de plano de saúde coletivo que prevê
reajuste por aumento da sinistralidade, de
acordo com critério de limitação de risco ali
previsto, de forma clara, expressa e inteligível

Prova
produzida
que
aponta
que os
contratos coletivos estipulados por cada uma
das autoras o foram no contexto da estreita
relação existente entre elas, tendo as avenças
sido reunidas para apuração conjunta da
sinistralidade e cálculo de eventual reajuste
Agrupamento para este fim que tem lastro
contratual,
sendo,
ademais,
objeto,
atualmente, da Resolução n° 309/2012, da
ANS Ré que não demonstrou, contudo, a
idoneidade do percentual aplicado, à luz
do parâmetro contratual Inobservância
do dever de informação Abusividade do
reajuste
aplicado
in
concreto

Substituição
excepcional
pelo
índice
autorizado
pela
ANS
para
o
reajuste
financeiro anual dos contratos individuais e
familiares para o ano de 2015
Dever de
restituição dos valores pagos a maior

Inversão
da
sucumbência

Sentença
reformada

Recurso
provido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
1088117-19.2015.8.26.0100
-
Relator(a):
Grava Brazil - Comarca: São Paulo - Órgão
julgador: 8a Câmara de Direito Privado - Data
do julgamento: 07/06/2017).
Também esta relatoria:

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
“PLANO DE SAÚDE - Plano coletivo - Reajuste
com base na sinistralidade - Onerosidade
excessiva imposta aos segurados e omissão
na demonstração da causa do aumento -
Cláusula abusiva colocando o consumidor
em desvantagem exagerada - Aplicação
do art. 47 do CDC e art. 423 do CC -
Sentença
mantida
-
Recurso
improvido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
0039846-27.2010.8.26.0114
-
Relator(a):
Silvério da Silva - Comarca: Campinas - Órgão
julgador: 8a Câmara de Direito Privado - Data
do julgamento: 09/04/2014).
E outras Câmaras:
“PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO.
SINISTRALIDADE. Reajuste da mensalidade
por sinistralidade. Não demonstração de
forma
contábil
da
necessidade
do
reajuste
em
32,68%.
Vulneração
ao
direito de informação previsto no Código
de Defesa do Consumidor. Procedência da
ação
declaratória
para
impedir
o
aumento
no
contrato
da
autora.
Aplicação do índice autorizado pela ANS
para os contratos individuais (7,69%).
Determinação da devolução de forma simples
e não em dobro. Não caracterização da má-fé.
Inversão dos ônus da sucumbência. Recurso
provido em parte”. (Apelação/Planos de Saúde
0006994-12.2012.8.26.0006
-
Relator(a):
Silvia Maria Facchina Esposito Martinez -
Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 7a
Câmara
de
Direito
Privado
-
Data
do
julgamento: 24/02/2016).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Observe-se que o caso, pois, não é de
declaração de nulidade da cláusula, mas de inaplicabilidade no caso
concreto, em vista da falta de informação quanto ao aumento
imposto.
Assim, reforma-se a sentença apenas para
que não se declarem nulas as cláusulas que prevêem reajustes por
sinistralidade e financeiro, mantendo a sentença na parte que
determinou que sejam cancelados os reajustes ocorridos por
sinistralidade e/ou reajustes financeiros, substituindo-se os índices
aplicados pelos autorizados pela ANS, readequando-se o premio de
acordo com o novo parâmetro e restituindo-se os valores pagos a
maior à autora, de forma simples, atualizados monetariamente do
desembolso e com juros da citação, tudo isso respeitando a
prescrição trienal de acordo com o decidido pelo C. STJ em sede de
Recurso Repetitivo, Tema 610.
Ante a parcial procedência do apelo, não se
aplica o disposto no art. 85, § 11o do CPC, ficando mantida a
sucumbência assim como determinada em primeira instancia.
Por todo o exposto, dou parcial provimento ao
recurso, nos termos supra.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator