Tribunal: TJSP
Processo: 1014643-09.2019.8.26.0477
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Rubens Queiroz Gomes
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-09
Data de publicação: 2020-09-10

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Aplicação das Súmulas 96, 100 e 102, todas deste Egrégio Tribunal. Pacientes menores, gêmeos, portadores de Transtorno do espectro autista e hidrocefalia, sendo um deles cadeirante. A ré possui clínica e profissionais em sua rede credenciada habilitados para metodologia ABA.

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Aplicação das Súmulas 96, 100 e 102, todas deste Egrégio Tribunal. Pacientes menores, gêmeos, portadores de Transtorno do espectro autista e hidrocefalia, sendo um deles cadeirante. A ré possui clínica e profissionais em sua rede credenciada habilitados para metodologia ABA. Todavia, considerando as morbidades e dificuldade diária para o deslocamento, de rigor, até mesmo para preservar suas vidas e obstar agravamento do estado de saúde dos autores, deve a ré promover o custeio do transporte a ser utilizado por meio de UBER. Cobertura que deve ser ilimitada para as diversas terapias de que necessitam os autores, ainda, que esteja previsto em contrato limitações, porquanto a negativa de cobertura é inadmissível e abusiva, sob pena de ofensa à Lei no 9.656/98 e ao art. 51 do CDC. Recursos a que se dá parcial provimento.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000732507
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1014643-09.2019.8.26.0477, da Comarca de
Praia Grande, em que são apelantes/apelados RODRIGO SILVA
OLIVEIRA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), DANILO SILVA
OLIVEIRA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e IVONEIDE DA SILVA
OLIVEIRA (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelado/apelante
ASSOCIAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DA SANTA CASA DE SANTOS.
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: "Deram provimento em parte aos recursos. V. U.",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos.
Desembargadores LUIZ ANTONIO COSTA (Presidente) e MIGUEL
BRANDI.
São Paulo, 9 de setembro de 2020.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 17187
APELAÇÃO CÍVEL No 1014643-09.2019.8.26.0477
COMARCA: PRAIA GRANDE - 3a VARA CÍVEL
JUIZ(A) DE 1a INSTÂNCIA: VITOR GAMBASSI PEREIRA
APELANTES/APELADOS: RODRIGO SILVA OLIVEIRA, DANILO SILVA
OLIVEIRA E ASSOCIAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DA SANTA CASA DE
SANTOS
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de
obrigação de fazer. Sentença de parcial
procedência. Inconformismo de ambas as
partes. Aplicação das Súmulas 96, 100 e
102, todas deste Egrégio Tribunal.
Pacientes menores, gêmeos, portadores
de Transtorno do espectro autista e
hidrocefalia,
sendo
um
deles
cadeirante. A ré possui clínica e
profissionais em sua rede credenciada
habilitados
para
metodologia
ABA.
Todavia, considerando as morbidades e
dificuldade diária para o deslocamento,
de rigor, até mesmo para preservar suas
vidas e obstar agravamento do estado de
saúde dos autores, deve a ré promover o
custeio do transporte a ser utilizado
por meio de UBER. Cobertura que deve
ser ilimitada para as diversas terapias
de que necessitam os autores, ainda,
que
esteja
previsto
em
contrato
limitações, porquanto a negativa de
cobertura é inadmissível e abusiva, sob
pena de ofensa à Lei no 9.656/98 e ao
art. 51 do CDC. Recursos a que se dá
parcial provimento.
Trata-se
de
recursos
de
apelação
interpostos contra a r. sentença proferida as fls.
412/416, declarada as fls. 422, que julgou parcialmente

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procedente a ação, para determinar à ré que custeie o
tratamento pelo método ABA, indicado e prescrito aos
autores, em clínica conveniada, bem como, custeie o
transporte e a locomoção comprovadamente efetivados pelos
autores, seja em transporte público ou privado, com
reembolso
de
todas
as
despesas
despendidas
ou
disponibilização de veículo próprio, nos horários das
consultas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00,
limitada a 45 dias. Ante a sucumbência recíproca, ficam as
partes condenadas nas custas e despesas processuais a que
deram causa, bem como nos honorários dos patronos da parte
contrária, fixados em 12% sobre o valor atualizado da
causa, suspensa a cobrança, ante a gratuidade de justiça
concedida.
Recorrem ambas as partes.
Pleiteia
a
parte
autora
que
o
tratamento seja continuado na Comarca de Praia Grande/SP,
local onde os autores já estão adaptados, pois são duas
crianças autistas e uma delas é cadeirante, e ambas
dependem unicamente de sua genitora. Pede que a ré custeie
por
completo
as
terapias
prescritas
pelo
médico
especializado “método ABA”, 4 horas diárias, compostas por
psicologia
comportamental,
terapia
ocupacional
com
integração
sensorial,
fonoaudiologia,
musicoterapia
e
psicopedagogia, vedando-se qualquer limitação de ordem
quantitativa.
A ré Santa Casa de Santos, por sua vez,

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pede a reforma da sentença para reconhecer a prerrogativa
da operadora de eleger o meio de transporte nos termos da
Resolução Normativa 259 da ANS, possibilitando o custeio
de transporte público, pois adaptado às necessidades dos
menores. Subsidiariamente, requer que a operadora arque
com o transporte no limite do valor do transporte público,
reembolsando o valor equivalente às passagens de ônibus
intermunicipais dos pacientes e da genitora.
Os recursos foram processados, com
contrarrazões.
A d. Procuradoria Geral de Justiça
opinou pelo não provimento do recurso da ré e provido o
dos autores.
A parte ré se opôs ao julgamento
virtual, conforme se verifica as fls. 507.
É a síntese do necessário.
Os
recursos
serão
analisados
em
conjunto.
O
contrato
em
questão
deve
ser
examinado à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei
no 9.656/98 e das Súmulas 96, 100 e 102 deste Egrégio
Tribunal, que assim definem:
“Súmula 96: Havendo expressa indicação

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médica de exames associados à enfermidade
coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento”
“Súmula 100: “O contrato de plano/seguro
saúde submete-se aos ditames do Código de
Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98
ainda que a avença tenha sido celebrada
antes da vigência desses diplomas legais”
“Súmula 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da
ANS”
Consta dos autos que os autores, gêmeos
e menores de idade, são portadores de Transtorno de
Espectro de Autista e Hidrocefalia e tiveram indicações
para tratamento com o método ABA (tratamento psicoterápico
multifuncional), conforme indicação médica as fls. 57/62.
Ocorre
que
os
menores
residem
na
Comarca de Praia Grande e a ré indicou para o tratamento
clínica credenciada localizada em Santos.
Pois bem.
O pleito para que o tratamento seja
realizado em clínica não credenciada pela operadora ré,
não merece subsistir, uma vez que as alegações dos autores
não são suficientes para descumprimento do contrato
entabulado.
Para evitar repetições desnecessárias,

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adota-se parte da sentença da lavra do MM. Juiz Vítor
Gambassi Pereira, que bem dirimiu a questão, analisando
com clareza os argumentos apresentados pelas partes:
“Por tal raciocínio, todas as terapias
prescritas aos autores devem ser custeadas e suportadas
pela ré.
Acontece que a alegação de que as
clínicas credenciadas da ré são distantes da residência
dos autores não se confunde com descumprimento contratual
e não constituem fundamento a exigir o reembolso de
clínica particular de escolha livre dos autores ou o
tratamento na própria cidade onde residem. Tal escolha de
clínica privada por maior comodidade dos autores não é
suficiente para ampliar os limites contratuais.
A ré bem comprovou que disponibilizou
tratamento aos autores, na cidade de Santos, em clínica
credenciada que poderia recebê-los e também continuar o
tratamento anteriormente iniciado em outro local (fls.
383/384); os próprios autores, na inicial, confirmam que a
ré disponibilizava o tratamento na sua integralidade,
porém não o transporte, circunstância negada por ela, que
garantiu
o
reembolso
dos
valores
dispendidos
com
locomoção, o que nem poderia ser diferente, haja vista a
disposição do art. 4o, §2o, da Resolução ANS n. 259/11.
Assim,
é
dever
da
ré
custear
o

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tratamento pelo método ABA, porém é seu direito fazê-lo em
clínica credenciada que comprovadamente possui condições
de oferecê-lo integralmente.”
Todavia, considerando as morbidades e
dificuldade diária para o deslocamento, de rigor, até
mesmo para preservar suas vidas e obstar agravamento do
estado de saúde dos autores, deve a ré promover o custeio
do transporte a ser utilizado por meio de UBER.
No mais, o plano de saúde deve oferecer
cobertura ilimitada para as diversas terapias de que
necessitam os autores, ainda, que esteja previsto em
contrato limitações, porquanto a negativa de cobertura é
inadmissível e abusiva, sob pena de ofensa à Lei no
9.656/98 e ao art. 51 do CDC.
Nesse sentido, os seguintes julgados:
“OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de assistência
à
saúde
-
Autora
diagnosticada
com
transtorno
de
déficit
de
atenção
e
hiperatividade TDAH CID F-90 - Indicação
de
tratamento
psicológico
e
fonoaudiológico
-
Ré
que
limitou
a
cobertura desses tratamentos - Limitação
(de número de sessões) defendida pela
demandada que é abusiva, nos termos dos
artigos 47 e 51, § 1o, II, ambos do Código
de Defesa do Consumidor, pois prejudica o
próprio tratamento coberto por ela mesma,
desvirtuando a finalidade do contrato - É
vedado à seguradora influir na escolha do
momento e melhor forma de tratamento ao
paciente, cabendo apenas ao médico essa

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escolha - RECURSO NÃO PROVIDO” (Apelação
no
1012447-19.2015.8.26.0344,
relator
Miguel Brandi, j. 12/01/2018)
“PLANO
DE
SAÚDE.
Autor
portador
de
transtorno de espectro autista com atraso
psicomotor. Prescrição de tratamentos de
psicologia com método ABA e PECS, terapia
ocupacional
com
método
"integração
sensorial",
psicomotricidade,
fonoaudiologia
com
método
"integração
social e PECS" e equoterapia. limitação do
número
de
sessões
terapêuticas.
Abusividade. Disposição contratual nula
(arts. 14 e 51, IV e §1o do CDC).
Equoterapia. Terapia não prevista no rol
de
procedimentos
editado
pela
ANS.
Irrelevância. Prevalência da prescrição
médica. Incidência da Súmula no 102 do
TJSP. Impugnação do capítulo da sentença
que arbitra os honorários advocatícios em
contrarrazões.
Inadmissibilidade.
Honorários arbitrados em consonância com o
artigo
85,
§
2o
do
CPC/2015.RECURSO
DESPROVIDO”
(Apelação
no
1002744-59.2016.8.26.0011,
Relator
Alexandre Marcondes, j. 24/01/2017)
“Plano
de
saúde
Obrigação
de
fazer
Negativa
de
Cobertura
de
tratamento
multidisciplinar
(fisioterapia,
fonoterapia,
equoterapia,
terapia
ocupacional
e
hidroterapia),
sob
o
argumento de que o contrato prevê limites
de sessões e que a equoterapia não consta
no rol da ANS Autora portadora de síndrome
de
down
e
cardiopatia
congênita
com
repercussão
hemodinâmica,
apresentando
dificuldades
motoras
e
cognitivas
Abusividade reconhecida - Imposição de
obrigação
de
custear
todos
os
procedimentos
requisitados
pela
médica
Incidência
do
princípio
do
cuidado
Precedentes

-
Sentença
mantida,
com
recomendação Apelo desprovido” (Apelação
no 1010724-91.2015.8.26.0011, Relator A.
C. Mathias Coltro, j. 22/06/2016)

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“RECURSO. Apelação. Exposição de motivos
para a reforma da sentença, satisfazendo
os requisitos do art. 1.010 do novo CPC.
Conhecimento
do
apelo.
Preliminar
rejeitada. Recurso improvido. CONTRATO.
Prestação de serviços. Plano de saúde.
Negativa
de
cobertura
de
sessões
de
fonoterapia
e
psicoterapia
(tratamento
multidisciplinar),
diante
de
limitação
contratual
da
quantidade
acobertada.
Inadmissibilidade. Restrição abusiva, a
qual afronta as normas de proteção e
defesa do consumidor. Obrigatoriedade de
reembolsar
as
quantias
ainda
não
restituídas. Recurso improvido” (Apelação
no
1035328-43.2015.8.26.0100,
relator
Álvaro Passos, j. 24/10/2017)
Posto isto, dá-se parcial provimento
aos recursos, nos termos supra mencionados. Majoram-se os
honorários advocatícios para os patronos de ambas as
partes para 15% do valor da causa, com a ressalva da
gratuidade de justiça.
Alerta-se às partes que, em caso de
oposição de embargos de declaração, poderá ser observado o
disposto no artigo 1.026, §§ 2o a 4o, do Código de
Processo Civil, inclusive nas hipóteses em que se pretenda
o mero prequestionamento, uma vez que este está implícito
na solução dada pelo Tribunal de origem.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
Relator