Tribunal: TJSP
Processo: 1000007-72.2020.8.26.0228
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Giffoni Ferreira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CDC - SÚMULA 608 STJ - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE FÁRMACO - TRATAMENTO DE CÂNCER - CATEGORIA DE DROGAS NÃO CONSTANTES DO ROL TAXATIVO DA ANS - IRRELEVÂNCIA - AFECÇÃO COBERTA - RELATÓRIO MÉDICO BASTANTE - RECURSO PROVIDO EM PARTE - SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000710652
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1000007-72.2020.8.26.0228, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CAIXA DE
ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, é apelada EMILIA
EMIKO SATO.
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente sem voto), REZENDE SILVEIRA E HERTHA
HELENA DE OLIVEIRA.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
GIFFONI FERREIRA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL No 1000007-72.2020.8.26.0228 SÃO PAULO VOTO No 2/4
APELAÇÃO CÍVEL no 1000007-72.2020.8.26.0228
APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO
BRASIL
APELADO: EMILIA EMIKO SATO
COMARCA: SÃO PAULO
AÇÃO: PLANOS DE SAÚDE
VOTO No 29423
PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO -
INAPLICABILIDADE DO CDC - SÚMULA 608 STJ -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE FÁRMACO -
TRATAMENTO DE CÂNCER - CATEGORIA DE DROGAS
NÃO CONSTANTES DO ROL TAXATIVO DA ANS -
IRRELEVÂNCIA - AFECÇÃO COBERTA - RELATÓRIO
MÉDICO BASTANTE - RECURSO PROVIDO EM PARTE -
SENTENÇA MANTIDA.
Cuida-se de Apelação Cível, vituperando a R. sentença de fls., que houve
por procedente Ação Ordinária, com mandar ao custeio de tratamento oncológico,
fornecimento do fármaco “Tagrisso/osimertinibe” e pagamento do valor de
R$-36.780,94, referente à primeira caixa do medicamento adquirido pela Autora; rija no
fundamento da aplicação do CDC, abusiva a negativa, suficiente o relatório médico e
exemplificativo o rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS.
Insurge-se a Requerida, aduzindo da inaplicabilidade do CDC, de
autogestão o Plano e administrado por associação sem fins lucrativos. Revela da
possibilidade de limitação do pacto, taxativo o rol da ANS, excluída a cobertura do
remédio pretendido.
Recurso bem processado. Respondido.
Esse o breve relato.
À guisa de exórdio, em se tratando de Plano de autogestão, incabível a

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incidência do CDC na hipótese, nos termos da Súmula no 608 do Mirífico Superior
Tribunal de Justiça.
No mais, a insurgência não está em obra de se receber; malgrado recente
decisão do Tribunal suso revelado no sentido de se reconhecer o caráter taxativo do rol
de procedimentos mínimos da ANS, ver que fôra feita ressalva importante no corpo do
decisório, que ora se transcreve:
“E ́ oportuno salientar a ponderac ̧a~o
acerca do rol da ANS feita pela
magistrada Ana Carolina Morozowski, especialista em sau ́de suplementar, em recente
semina ́rio realizado no STJ (2o Semina ́rio Juri ́dico de Seguros), em 20 de novembro de
2019, in verbis:
‘Por outro lado, ha ́ categorias de produtos (medicamentos) que na~o
precisam estar previstas no rol - e de fato na~o esta~o. Para essas categorias, na~o faz
sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias sa~o:
a) medicamentos relacionados ao tratamento do ca^ncer de uso ambulatorial
ou hospitalar;e
b) medicamentos administrados durante internac ̧a~o
hospitalar, o que na~o se
confunde com uso ambulatorial.
As tecnologias do item 'a' na~o se submetem ao rol, uma vez que na~o ha ́
nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Cli ́nico e Diretrizes
Terape^uticas (PCDT). Existe apenas uma listagem de drogas oncolo ́gicas ambulatoriais
ou hospitalares em Diretriz de Utilizac ̧a~o
da ANS, mas com o u ́nico fim de evidenciar o
risco emetoge^nico que elas implicam, para que seja possi ́vel estabelecer qual o
tratamento sera ́ utilizado contra essas reac ̧o~es
(DUT 54, item 54.6).
Ja ́ a excec ̧a~o
estabelecida em relac ̧a~o
às drogas do item 'b' pode ser inferida
do art. 22, da Res. 428/2017 da ANS, que trata do plano hospitalar. Ao contra ́rio do art.
21, que trata dos atendimentos ambulatoriais, o art. 22 na~o faz menc ̧a~o
à necessidade de
que as tecnologias dispensadas em internac ̧a~o
hospitalar estejam previstas no rol’.
Por o ́bvio, sob pena de violac ̧a~o
do pro ́prio princi ́pio do acesso à justic ̧a e
diante do risco do estabelecimento ilegal de presunc ̧a~o
absoluta (juris et de jure) de
higidez dos atos da Administrac ̧a~o
Pu ́blica, na~o se esta ́ a dizer que na~o possam existir

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situac ̧o~es
pontuais em que o Jui ́zo - munido de informac ̧o~es
te ́cnicas obtidas sob o crivo
do contradito ́rio, ou mesmo se valendo de nota te ́cnica dos Nat-jus, em decisa~o
racionalmente fundamentada - venha determinar o fornecimento de certa cobertura que
constate ser efetivamente imprescindi ́vel, com supeda^neo em medicina baseada em
evide^ncia (cli ́nica)” (REsp no 1.733.013/PR) grifo nosso.
Na hipótese, ver que o fármaco pretendido na exordial é utilizado para o
tratamento do câncer que acomete a parte Autora. Assim, não se submetendo o
medicamento ao rol da ANS, a recusa embasada na falta de menção do remédio no
citado rol é inválida, suficiente o bem fundamentado laudo médico carreado com a
exordial e demonstrada da eficácia do fármaco, coisa nem impugnada pela Recorrente.
Alfim, repita-se, malgrado haja decisão do Tribunal ad quem acerca da
taxatividade do rol de procedimentos da ANS, em se cuidando de remédios para
tratamento de câncer a negativa é ilegal, pois que nenhum medicamento dessa categoria
encontra-se listado na ANS, nos termos da fundamentação suso revelada.
Mesmo porque cabe ao Esculápio a indicação da terapêutica mais adequada
ao paciente, e não ao Plano de Saúde; e se o contrato prevê a assistência a determinada
PATHOS, não podem ser excluídos os métodos imprescindíveis para o êxito desse
atendimento – coisa mui decidida, nesse sentido, pelo M. SUPERIOR TRIBUNAL DE
JUSTIÇA.
Defere-se PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, somente com relação à
inaplicabilidade do CDC na hipótese, mantida no mais a R. sentença, mantida a
sucumbência como fixada em Primeiro Grau.
L.B. Giffoni Ferreira
RELATOR
Assinatura Eletrônica