Tribunal: TJSP
Processo: 1015629-91.2014.8.26.0006
Classe: Apelação Cível / Serviços Hospitalares
Órgão julgador: Maria Lúcia Pizzotti
Órgão colegiado: 30a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE COBRANÇA – PRETENSÃO DO HOSPITAL AO RECEBIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – DENUNCIAÇÃO DA LIDE DO SEGURO SAÚDE – DENUNCIADO OBRIGADO AO PAGAMENTO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – CONTRATO DE SEGURO QUE PREVÊ SISTEMA DE PAGAMENTO PARCIAL DAS DESPESAS – CLÁUSULAS DE DIFÍCIL COMPREENSÃO E EM DESACORDO COM O CÓDIGO DE DEFESA DO

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE COBRANÇA – PRETENSÃO DO HOSPITAL AO RECEBIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – DENUNCIAÇÃO DA LIDE DO SEGURO SAÚDE – DENUNCIADO OBRIGADO AO PAGAMENTO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – CONTRATO DE SEGURO QUE PREVÊ SISTEMA DE PAGAMENTO PARCIAL DAS DESPESAS – CLÁUSULAS DE DIFÍCIL COMPREENSÃO E EM DESACORDO COM O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

I – Inconformismo do denunciado ao pagamento integral das despesas médico-hospitalares em razão de cláusula contratual que prevê pagamento parcial;
II – No caso dos autos, contudo, depreende-se que apesar de haver expressa previsão sobre a limitação do reembolso das despesas, não é fácil e completamente compreensível a maneira com que a seguradora apura tais valores, o que afronta o dever de informação previsto no artigo 6o, inciso III, do CDC, inclusive.
III - Os coeficientes utilizados no cálculo são elaborados e valorizados por critério estabelecido unilateralmente pelo denunciado, sem que se guarde relação com os preços realmente praticados, sequer o denunciado apresentou o valor que deveria ser pago. Sentença mantida.

RECURSO NÃO PROVIDO

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000279390
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1015629-
91.2014.8.26.0006, da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRADESCO SAÚDE
S.A, são apelados SOCIEDADE BENEFICENTE SÃO CAMILO, ALEXSANDRO DA
SILVA e CINTIA JULIANE GOES BRITO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 30a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ANDRADE NETO
(Presidente sem voto), LINO MACHADO E CARLOS RUSSO.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
MARIA LÚCIA PIZZOTTI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1015629-91.2014.8.26.0006
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APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADOS: ALEXSANDRO DA SILVA, CINTIA JULIANE GOES BRITO e SOCIEDADE
BENEFICENTE SÃO CAMILO
COMARCA: SÃO PAULO 4a VARA CÍVEL FORO REGIONAL PENHA DE FRANÇA
MAGISTRADA PROLATORA DA SENTENÇA: DRA. LUCIANA MENDES SIMÕES BOTELHO
(m)
EMENTA
APELAÇÃO AÇÃO DE COBRANÇA PRETENSÃO DO
HOSPITAL AO RECEBIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES DENUNCIAÇÃO DA LIDE DO SEGURO
SAÚDE DENUNCIADO OBRIGADO AO PAGAMENTO DAS
DESPESAS
MÉDICO-HOSPITALARES

REEMBOLSO
INTEGRAL DAS DESPESAS CONTRATO DE SEGURO QUE
PREVÊ
SISTEMA
DE
PAGAMENTO
PARCIAL
DAS
DESPESAS CLÁUSULAS DE DIFÍCIL COMPREENSÃO E
EM DESACORDO COM O CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR
I Inconformismo do denunciado ao pagamento integral das
despesas médico-hospitalares em razão de cláusula contratual que
prevê pagamento parcial;
II No caso dos autos, contudo, depreende-se que apesar de haver
expressa previsão sobre a limitação do reembolso das despesas,
não é fácil e completamente compreensível a maneira com que a
seguradora apura tais valores, o que afronta o dever de informação
previsto no artigo 6o, inciso III, do CDC, inclusive.
III - Os coeficientes utilizados no cálculo são elaborados e
valorizados por critério estabelecido unilateralmente pelo
denunciado, sem que se guarde relação com os preços realmente
praticados, sequer o denunciado apresentou o valor que deveria ser
pago. Sentença mantida.
RECURSO NÃO PROVIDO
Vistos.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
580/585, cujo relatório se adota, que julgou procedente o pedido principal para condenar os
réus CINTIA e ALEXSANDRO a pagarem à autora SOCIEDADE BENEFICENTE SÃO
CAMILO a importância de R$ 73.513,36, corrigida monetariamente desde o ajuizamento da
ação e acrescida de juros de 1% ao mês, desde a citação. Sucumbentes, arcarão os réus
com o pagamento das custas, despesas processuais, bem como honorários advocatícios,
estes arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

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Em relação à denunciação, julgou procedente o pedido formulado pelos réus
CINTIA e ALEXSANDRO contra BRADESCO SAÚDE S/A para: a) condenar o denunciado
Bradesco a arcar com o valor decorrente das despesas médico-hospitalares em relação ao
débito assumido pelos denunciantes e b) condenar o denunciado ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios em favor dos réus, denunciantes, estes
últimos fixados equitativamente em R$ 3.000,00, nos termos do art. 85, § 2o e 8o, do CPC.
Entendeu, a I. Magistrada a quo, que não prospera a preliminar de
ilegitimidade passiva, considerando que o segundo réu (Alexsandro) foi o beneficiário dos
serviços médico-hospitalares prestados pela autora (Sociedade São Camilo) e a primeira ré
quem assinou o contrato de prestação de serviços hospitalares. No mérito, disse que na lide
principal, a internação do corréu Alexsandro deu-se a título particular em razão do quadro de
urgência. Acentuou que a assinatura de contrato de prestação de serviços com assunção de
responsabilidade pelas despesas correspondentes é inerente a toda internação hospitalar,
porque a autora é hospital particular e espera receber pelos serviços prestados. Os valores
não foram impugnados, daí a procedência da ação principal. Quanto à lide secundária, o
denunciado não negou a existência do contrato de seguro saúde à época dos fatos,
tampouco impugnou as alegações dos réus de que o hospital pertencia à rede credenciada.
Os exames e medicamentos apontados nos autos e não impugnados foram expressamente
indicados para o tratamento do paciente Alexsandro, de modo que o denunciado deve arcar
com todos os gastos médico-hospitalares. Asseverou ser abusiva a recusa ao fornecimento
do tratamento necessário e útil com vistas à recuperação do paciente. Acolheu a lide
secundária condenando o denunciado ao pagamento das despesas diretamente à autora
Sociedade Beneficente São Camilo.
Apelou somente o denunciado.
Reiterou argumento de que jamais fora instado a efetuar o pagamento das
despesas médico-hospitalares contraídas pelos denunciantes, réus. Insurge-se contra a
integralidade do valor a ser pago. Alega que o seguro saúde objeto contratado tem como
objetivo específico garantir o recebimento das quantias decorrentes de despesas médico-
hospitalares previamente acordados. Cita a fórmula como se dá o cálculo para o reembolso,
o qual está descrito nas condições gerais da apólice. Inova ao alegar a prescrição anual, nos
termos do art. 206, § 1o, inciso II, do CC, para a cobrança postulada. Pede, no mais, a
reforma da r. sentença.
Processado o apelo e intimada a parte contrária a se manifestar, ausentes

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contrarrazões dos réus, denunciantes. Em petição, a autora, Sociedade Beneficente São
Camilo argumentou a ausência de legitimidade para apresentar contrarrazões, pois se trata
de matéria a ser dirimida entre denunciantes e denunciado, tendo os autos sido remetidos a
este Tribunal.
É a síntese do necessário.
O recurso não comporta provimento.
Primeiramente, afasto a prescrição.
Isto porque, o prazo prescricional para as ações fundadas no inadimplemento
contratual da operadora que se nega a reembolsar o usuário de seguro-saúde ou de plano
de saúde por despesas em procedimento médico é de três anos, conforme preceitua o inciso
IV, § 3o, do art. 206, do Código Civil.
A cobrança das despesas médico-hospitalares são de 19.11.2012 e
23.11.2012 (fl. 53), e a ação foi proposta em 18.12.2014, dentro do prazo prescricional,
portanto.
Saliento que a relação entre os denunciantes e o denunciado é de consumo.
Os denunciantes, ora recorridos se adaptam perfeitamente à definição de consumidores e o
apelante, denunciado à de fornecedor. A hipossuficiência jurídica da parte apelada é
incontestável. A prova está nas mãos do apelante, visto que ele é responsável pelo
pagamento dos serviços médico-hospitalares contratados pelos recorridos, devendo
demonstrar, de forma clara e precisa, como o reembolso deveria ocorrer.
Limita-se o apelante a citar a “fórmula como se dá o cálculo de reembolso” (fl.
593 item 9). Afirma que referido cálculo encontra-se “devidamente esmiuçado” nas
condições gerais da apólice, com parâmetros aprovados pela ANS Agência Nacional de
Saúde. Alega que os apelados, réus deveriam, após o recebimento da cobrança, efetuar o
respectivo pagamento e solicitar de forma administrativa o reembolso dos valores, “conforme
cálculo previsto nas Condições Gerais da Apólice” (fls.593 item 11).
Neste sentido:
Apelação. Seguro Saúde. Ação de reembolso de despesas médicas. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Pedido de reembolso
integral de despesas médico-hospitalares. Contrato que prevê sistema de
reembolso parcial das despesas. Cláusula limitativa de difícil compreensão e
em desacordo com as normas do Código de Defesa do Consumidor. Devido o
reembolso integral. (...). Abusividade. Aplicação da Súmula 102 do TJSP.
Precedentes desta E. Corte. Sentença de procedência mantida. Recurso
improvido. (TJSP; Apelação Cível 1011278-55.2018.8.26.0032; Relator: Pedro de
Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro
de Araçatuba - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2014; Data de Registro:
26/03/2020).

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Em regra, improcede o pedido de reembolso integral das despesas médico-
hospitalares, por constar no instrumento contratual ressalva à opção de atendimento por livre
escolha, com reembolso das despesas de acordo com os limites da categoria de plano
contratado.
O próprio Código de Defesa do Consumidor, no art. 54, §4o, autoriza
cláusulas limitativas de responsabilidade, desde que redigidas com destaque, permitindo
sua imediata e fácil compreensão.
No caso dos autos, contudo, depreende-se que apesar de haver expressa
previsão sobre a limitação do reembolso das despesas, não é fácil e completamente
compreensível a maneira com que a seguradora apura tais valores, o que afronta o dever
de informação previsto no artigo 6o, inciso III, do CDC, inclusive.
Os coeficientes utilizados no cálculo (fl. 593 cláusula 2.23, 2.23.1 e 2.23.2)
são elaborados e valorizados por critério estabelecido unilateralmente pelo denunciado, sem
que se guarde relação com os preços realmente praticados, sequer apresentou o valor que
deveria restituir para confrontar com o valor exigido. Portanto, ante a ausência de informação
clara e precisa acerca das limitações contratuais, deve-se manter a procedência da ação.
Como bem pontuou a I. Magistrada a quo, deve ser reconhecida a
prevalência do princípio da reparação integral, não se tratando a espécie de mero
reembolso, como requer o apelante, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que
tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos
incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura
definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas:
(...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do
art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas
pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados,
credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de
preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto,
pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação
adequada;
Ainda que não se comprove nos autos, recusa oficial ao pagamento, houve o
embate através da contestação ofertada. Logo, o recorrente responde pelo pagamento
diretamente ao Hospital como determinado na r. sentença. Além disso, recebeu o prêmio
pelo seguro contratado, tendo como segurados os réus, denunciantes.

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Ademais, como já colocado, sequer apresentou explicação plausível da forma
como se procede o cálculo do reembolso.
Ressalvo que a autora Sociedade Beneficente São Camilo deveria ter
direcionado a cobrança e a ação diretamente ao denunciado. Restou comprovado em todo o
atendimento concedido pelo Hospital ao corréu Alexsandro que este possuía convênio
Bradesco Saúde (fls. 256/293).
No mais, tenho que a I. Magistrada a quo solveu com peculiar clareza e
riqueza de fundamentação a lide exposta em Juízo dando à causa a solução justa e
adequada, cuja segura conclusão pronunciada não merece ser reformada pelas razões do
apelante.
E outros fundamentos são dispensáveis diante da adoção integral dos que
foram deduzidos na r. sentença, e aqui expressamente adotados para evitar inútil e
desnecessária repetição.
Destarte, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso.
Por força do art. 85, § 11 do CPC, majoram-se os honorários advocatícios
para 12% do valor da condenação.
Maria Lúcia Pizzotti

Relatora