Tribunal: TJSP
Processo: 1010195-33.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de Saúde. Cirurgia reparadora é decorrência lógica da bariátrica e visa a remoção do excesso de tecido oriunda da perda de peso, não podendo, portanto, ser classificada como mero procedimento estético. Súmula 97 do TJSP. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE NA OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. Recusa ilegítima por parte da operadora de plano de

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de Saúde. Cirurgia reparadora é decorrência lógica da bariátrica e visa a remoção do excesso de tecido oriunda da perda de peso, não podendo, portanto, ser classificada como mero procedimento estético. Súmula 97 do TJSP. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE NA OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. Recusa ilegítima por parte da operadora de plano de saúde causou sofrimento para a parte autora, cabendo a condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Indenização arbitrada em R$ 15.000,00. PEDIDO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO ACOLHIDO.

RECURSO DO REQUERIDO IMPROVIDO, RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000556611
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível
no 1010195-33.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
NATÁLIA COUTINHO FLORES (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado/apelante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso do requerido e deram provimento ao recurso da autora,
V.U. , de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE
SOUZA.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora

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Apelação Cível no 1010195-33.2019.8.26.0011
Voto no * (*)
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VOTO No 11503
No Processo - Classe:
1010195-33.2019.8.26.0011 - Apelação Cível
Origem:
Comarca de São Paulo
Juiz(a) de 1o Grau:
Andre Salomon Tudisco
Partes:
Apelante/Apelado: Natália Coutinho Flores
Apelado/Apelante: Sul américa Companhia de Seguro Saude
S/A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de Saúde.
Cirurgia reparadora é decorrência lógica da bariátrica e
visa a remoção do excesso de tecido oriunda da perda de
peso, não podendo, portanto, ser classificada como mero
procedimento
estético.
Súmula
97
do
TJSP.
CONDENAÇÃO
DO
PLANO
DE
SAÚDE
NA
OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. Recusa ilegítima
por parte da operadora de plano de saúde causou
sofrimento para a parte autora, cabendo a condenação ao
pagamento de indenização por dano moral. Indenização
arbitrada em R$ 15.000,00. PEDIDO DE CONDENAÇÃO
AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO ACOLHIDO.
RECURSO DO REQUERIDO IMPROVIDO, RECURSO
DA AUTORA PROVIDO.
Os presentes Recursos de Apelação foram interpostos em oposição à
r. sentença de fls. 275/277, aclarada às fls. 294/295, proferida em Ação de Obrigação de
Fazer, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar o
Plano de Saúde na obrigação de fazer consistente na autorização e cobertura dos
procedimentos indicados pelo médico da autora.
A autora interpôs recurso de apelação às fls. 279/291, aduzindo que a
recusa indevida do Plano de Saúde na autorização e custeio das cirurgias estéticas
reparadoras pós-bariátrica ensejava a condenação do requerido ao pagamento de
indenização por dano moral.

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Por conseguinte, postulou a condenação da requerida ao pagamento de
indenização por dano moral de R$ 15.000,00.
O requerido interpôs recurso de apelação às fls. 297/308, alegando que
o procedimento cirúrgico reparador de dermolipectomia abdominal foi autorizado, mas
os demais procedimentos indicados pelo médico da autora teriam apenas caráter
estético, conforme relatório realizado pela junta médica do Plano de Saúde.
De acordo com o requerido, a recusa fundamentada no relatório de
junta médica seria autorizada pela Resolução Normativa no 8 do CONSU.
Entendia o Plano de Saúde lícitas as cláusulas contratuais que
estabeleciam a exclusão dos tratamentos com finalidades estéticas e a colocação de
próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou com finalidade estética.
Segundo o alegado, a cobertura de procedimento não contratado
geraria desequilíbrio contratual.
Em consequência, postulou a reforma da r. sentença, com a
improcedência de todos os pedidos iniciais.
Os recursos foram regularmente processados, com respostas,
preparado o do requerido e isento de preparo o da autora.
É O RELATÓRIO.
O recurso do requerido não comporta provimento.
A autora ingressou com a demanda pleiteando o custeio, pela
operadora requerida, de procedimentos cirúrgicos complementares à cirurgia de redução
de estômago em razão de obesidade mórbida, o qual teria por finalidade a reparação de
excesso de pele abdominal e reconstrução mamária, sendo deferida liminar (fls. 71).

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Transcorrida a instrução, o feito foi julgado parcialmente procedente,
afastando o pedido de dano moral, mas tornando definitiva a tutela de urgência
concedida.
Em que pese a irresignação do plano, a cirurgia reparadora é
decorrência lógica da bariátrica, visando a remoção do excesso de tecido decorrente da
perda de peso, não podendo ser classificada como mero procedimento estético.
Logo, não haveria razão para a recusa da operadora, a qual não
apresentou justificativa razoável para a conduta, mesmo porque, ao contrário do
alegado, a cirurgia não tinha fins meramente estéticos, mas sim caráter complementar ao
à cirurgia bariátrica.
Neste sentido, o seguinte precedente desta E. 10a Câmara de Direito
Privado:
"PLANO DE SAÚDE (...) Resistência da seguradora ao
argumento de que coberta a da região abdominal,
tratando-se as demais de intervenções de cunho estético,
não reparador e fora do rol de procedimentos da ANS
Ajuste, no entanto, que prevê ampla cobertura e
proteção específica, justificada em pedido médico
Caráter corretivo, e não meramente estético da
intervenção, que deve ser entendida como continuidade
do tratamento anteriormente iniciado Interpretação
restritiva que importa abusividade Exclusão ofensiva ao
direito do consumidor Precedentes desta Corte (...)
Sentença mantida. Apelo não provido. (Apelação Cível
1106343-67.2018.8.26.0100;
Relator
João
Carlos
Saletti; 10a Câmara de Direito Privado; Julgamento:
11/02/2020)."
Cumpre esclarecer também, que a demandada juntou aos autos
relatório médico confirmando a necessidade de realização das cirurgias reparadoras.

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Ainda, o direito da consumidora encontra-se amparado em
jurisprudência sumulada deste E. Tribunal de Justiça:
Súmula no 97: Não pode ser considerada simplesmente
estética a cirurgia plástica complementar de tratamento
de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
O recurso da autora comporta provimento.
A recusa ilegítima por parte da operadora de plano de saúde causou
sofrimento para a parte autora, cabendo a condenação ao pagamento de indenização por
dano moral.
Em casos análogos, vem sendo concedida indenização com
observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
Portanto, o valor reparatório deve ser fixado em R$ 15.000,00,
acrescido de correção monetária a partir da condenação e juros de mora de 1% ao mês
desde a citação.
Por fim, mantida a sucumbência da operadora, os honorários
advocatícios fixados em primeiro grau deverão ser majorados de 10% para 15% sobre o
valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC/2015.
Ante o exposto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso do
requerido e dou provimento ao recurso da autora, nos termos da fundamentação.
SILVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora