Tribunal: TJSP
Processo: 1078131-70.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-02
Data de publicação: 2020-09-04

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação cominatória julgada improcedente. Inconformismo da autora. Cabimento. Recusa da ré em custear as despesas referentes à cirurgia plástica mamária. Recusa de cobertura indevida. Expressa indicação médica. Procedimento que é desdobramento de anterior cirurgia bariátrica. Súmula no 97 do E. TJSP. Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Irrelevância. Súmula

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação cominatória julgada improcedente. Inconformismo da autora. Cabimento. Recusa da ré em custear as despesas referentes à cirurgia plástica mamária. Recusa de cobertura indevida. Expressa indicação médica. Procedimento que é desdobramento de anterior cirurgia bariátrica. Súmula no 97 do E. TJSP. Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Irrelevância. Súmula no 102 do E. TJSP. Inexistência de violação ao princípio do "pacta sunt servanda" e do princípio constitucional da legalidade. Sentença reformada. Recurso provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000719122
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1078131-70.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante LIGIA
MARQUES SANTOS (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado CENTRAL NACIONAL
UNIMED-COOPERATIVA CENTRAL.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) e SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 2 de setembro de 2020
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1078131-70.2017.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 24.383 2/6
Apelação n°:
1078131-70.2017.8.26.0100
Apelante (s):
Ligia Marques Santos
Apelado (s):
Central Nacional Unimed-Cooperativa Central
Comarca:
São Paulo Foro Central - 11a Vara Cível
1a Instância:
1078131-70.2017.8.26.0100
Juiz:
Christopher Alexander Roisin
Voto no
24383
EMENTA. Apelação. Plano de saúde. Ação cominatória
julgada improcedente. Inconformismo da autora. Cabimento.
Recusa da ré em custear as despesas referentes à cirurgia
plástica mamária. Recusa de cobertura indevida. Expressa
indicação médica. Procedimento que é desdobramento de
anterior cirurgia bariátrica. Súmula no 97 do E. TJSP. Ausência
de previsão no rol de procedimentos da ANS. Irrelevância.
Súmula no 102 do E. TJSP. Inexistência de violação ao
princípio
do
“pacta
sunt
servanda”
e
do
princípio
constitucional da legalidade. Sentença reformada. Recurso
provido.
Apelação interposta contra a sentença de fls. 321/325,
cujo relatório se adota, que julgou improcedente a ação cominatória
cumulada com indenização por danos morais movida por Ligia Marques
Santos em face de Central Nacional Unimed-Cooperativa Central.
A autora apela e pugna pela reforma da sentença, pelas
razões apresentadas às fls. 328/340.
Recurso tempestivo e respondido (fls. 381/401).
É o relatório.
Cuida-se de ação por meio da qual a autora pleiteia que

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a ré seja obrigada a cobrir as despesas de cirurgias plásticas mamárias que
necessita ser submetida, em decorrência da cirurgia bariátrica realizada em
2016 porque possuía obesidade mórbida, conforme recomendação médica.
Indeferido o pedido de tutela antecipada, houve regular
processamento
do
feito
com
posterior
prolação
de
sentença
de
improcedência, contra a qual se insurge a autora.
Respeitado o entendimento do MM. Juízo a quo, o
recurso comporta provimento.
No relatório médico de fl. 25, consta expressamente a
recomendação do referido procedimento necessário à autora, in verbis:
“Paciente submetida a cirurgia bariátrica para tratamento de
obesidade em 03/05/2016 no Hospital Santa Marta com o
médico Renato Teixeira, apresentou grande perda ponderal e
estabilizou o peso há mais de 6 meses. Recebeu liberação do
seu cirurgião bariátrico para cirurgias reparadoras tendo em
vista correção cirúrgica de lipodistrofia mamária. Queixa-se
de
dor
em
coluna
cervino
torácica
atribuível
a
hipertrofia/lipodistrofia mamária.
Ao exame apresenta lipodistrofia mamária com grande ptose,
dificultando higiene pessoal, além de dermatofitose de
repetição em sulcos mamários.”
Conforme Súmula no 97 deste Egrégio Tribunal de
Justiça: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica

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complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.
Assim, tratando-se de procedimento pós-cirurgia
bariátrica, visando complementar o tratamento de obesidade mórbida e sob
prescrição médica, não se justifica a negativa de cobertura pela ré,
inexistindo afronta à cláusula contratual que exclui expressamente a
cobertura de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, diante
do teor da Súmula no 97 do TJSP, razão pela qual não há que se falar em
violação ao princípio do pacta sunt servanda.
Outrossim não prevalece a negativa da ré fundada na
alegação de que o procedimento indicado não está incluído no rol de
procedimentos da ANS.
Tanto isso é certo que a Corte Paulista editou a Súmula
102, segundo a qual:
Súmula no 102: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Irrelevante, portanto, se o procedimento está ou não
incluído no rol da ANS, vez que esse tem caráter exemplificativo e não
taxativo, salientando-se que não cabe ao plano de saúde indicar o que seria
ou não mais indicado ao paciente, o que compete ao médico responsável
pelo tratamento.
A negativa da ré é abusiva, uma vez que o
procedimento é relativo ao tratamento médico e visa a preservação da saúde
da autora, colocando a paciente em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do

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CDC) e restringindo direitos e obrigações inerentes à natureza do próprio
contrato (§ 1o, II). Não há que se falar, portanto, em violação ao princípio da
legalidade, como alegado pela ré.
Sobre o tema, confiram-se os julgados deste E. Tribunal
de Justiça:
Apelação no 2106575-76.2015.8.26.0000 - “AGRAVO DE
INSTRUMENTO
PLANO DE SAÚDE
Insurgência
contra decisão que deferiu tutela antecipada para autorizar a
realização de mamoplastia com prótese Cirurgia indicada
como tratamento complementar à cirurgia bariátrica
anteriormente realizada pela autora - A cirurgia plástica não
estética deve ser coberta e não há qualquer autorização legal à
sua vedação pelo contrato
Não pode ser considerada
simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de
tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica -
Não socorre a apelante a alegação de que o procedimento não
consta no rol da ANS Inteligência das súmulas no 97 e 102
deste E. TJSP Recurso não provido.” (TJSP - 2a Câmara de
Direito Privado, Rel. Des. JOSÉ CARLOS FERREIRA
ALVES, j. em 27/07/2015).
Apelação no 1031083-50.2014.8.26.0576 - “PLANO DE
SAÚDE
UNIMED PAULISTANA
Negativa de
autorização para a realização de cirurgia reparadora
(mamoplastia) sob o argumento de não constar do rol de
procedimentos instituídos pela ANS
Inadmissibilidade

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Procedimento prescrito por médico que assistia a paciente e
que se caracteriza como reparador e decorrente da cirurgia
bariátrica a que se submeteu a autora - Exclusão que
contraria a função social do contrato (art. 421 do CC) que é o
de permitir que a usuária tenha efetiva e completa assistência
à saúde
Inteligência das Súmulas nos. 97 e 102 desta
Egrégia Corte Dever de custeio pela UNIMED Sentença
mantida - Não provimento.” (TJSP - 4a Câmara de Direito
Privado, Rel. Des. ENIO ZULIANI, j. em 13/01/2016).
Destarte, de rigor a reforma da sentença a fim de julgar
procedente o pedido e condenar a ré na obrigação de fazer consistente em
autorizar e custear o procedimento médico indicado pelo médico que assiste
a autora.
Em razão da procedência do pedido, condeno a ré ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios,
desde já fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.
Ante o exposto, meu voto dá provimento ao recurso.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator