Tribunal: TJSP
Processo: 1128599-04.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
Indenização. Plano de saúde coletivo por adesão. Reajuste por sinistralidade tem amparo legal. Percentuais aplicados decorrem de previsão contratual expressa quando a sinistralidade ultrapassa 70%. Massa assegurada supera 6.000 vidas. Pretensão de análise pormenorizada de todas as despesas inviabilizaria a perícia contábil, visto que consultas, exames ambulatoriais, de imagem e outros,

Ementa:
Indenização. Plano de saúde coletivo por adesão. Reajuste por sinistralidade tem amparo legal. Percentuais aplicados decorrem de previsão contratual expressa quando a sinistralidade ultrapassa 70%. Massa assegurada supera 6.000 vidas. Pretensão de análise pormenorizada de todas as despesas inviabilizaria a perícia contábil, visto que consultas, exames ambulatoriais, de imagem e outros, internações, procedimentos cirúrgicos, fornecimento de medicamentos, 'home care' e outros itens correlatos trariam volumosa documentação. Ademais, os pacientes estariam expostos, pois o sigilo médico-profissional seria quebrado, uma vez que terceiros teriam conhecimento de moléstias, tratamentos e peculiaridades outras de aspecto personalíssimo. Ausência de abusividade ou onerosidade excessiva nos reajustes. Finalidade de manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Improcedência da ação deve prevalecer. Apelos providos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000612403
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1128599-04.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
BRADESCO SAÚDE S/A e ADM ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA., são
apelados MARIA ANA DE FREITAS FERREIRA DO NASCIMENTO e JAILTON
MASCEDO DO NASCIMENTO.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento aos recursos. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 23 de julho de 2020
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1128599-04.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 2/7
Apelação Cível n.o 1.128.599-04.2018.8.26.0100
Apelantes:
BRADESCO SAÚDE S/A E ADM ADMINISTRADORA DE
BENEFÍCIOS LTDA.
Apelados: MARIA ANA DE FREITAS FERREIRA DO NASCIMENTO E
OUTRO
Comarca:
SÃO PAULO
Voto n.o 45.053
Indenização. Plano de saúde coletivo por adesão. Reajuste
por sinistralidade tem amparo legal. Percentuais aplicados
decorrem de previsão contratual expressa quando a
sinistralidade ultrapassa 70%. Massa assegurada supera
6.000 vidas. Pretensão de análise pormenorizada de todas as
despesas inviabilizaria a perícia contábil, visto que
consultas, exames ambulatoriais, de imagem e outros,
internações, procedimentos cirúrgicos, fornecimento de
medicamentos, 'home care' e outros itens correlatos trariam
volumosa documentação. Ademais, os pacientes estariam
expostos, pois o sigilo médico-profissional seria quebrado,
uma vez que terceiros teriam conhecimento de moléstias,
tratamentos
e
peculiaridades
outras
de
aspecto
personalíssimo. Ausência de abusividade ou onerosidade
excessiva nos reajustes. Finalidade de manter o equilíbrio
econômico-financeiro do contrato. Improcedência da ação
deve prevalecer. Apelos providos.
1. Trata-se de apelações interpostas tempestivamente, com
base na r. sentença de págs. 335/342, aclarada pelos embargos de pág. 395, que

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julgou procedente em parte ação de indenização, envolvendo índice de reajuste por
sinistralidade em plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão.
Alega a corré Bradesco Saúde S/A que é parte ilegítima
passiva, pois o contrato de seguro discutido foi celebrado entre Bradesco Saúde e
ADM Administradora de Benefícios Ltda., relação jurídica que se rege pela RN 195
e RN 196 da ANS, dando ênfase sobre a negociação de reajuste, visto que qualquer
modificação do plano depende de ordem expressa da administradora, uma vez que a
seguradora não possui ingerência para tanto, limitando-se a realizar a análise técnica
de cobertura, logo, deve ocorrer a sua exclusão do polo passivo. Continuando
declarou que o reajuste está expresso no contrato, não existindo impedimento para
sua incidência, já que visa o equilíbrio econômico-financeiro. A seguir mencionou o
reajuste por VCMH e sinistralidade, ou seja, o risco versus prêmio, destacando o
caráter mutualista do contrato, além de transcrever trechos de doutrina. Na
sequência afirmou a inexistência de abusividade, pois os planos empresariais não
são fixados pela ANS, que apenas monitora de forma contínua os contratos de
planos coletivos. Prosseguindo disse ser incabível a devolução de valores pagos,
porquanto a cobrança se baseou em previsão contratual e não fora anteriormente
contestada. Por último, requereu o provimento do apelo, para que a ação seja
julgada improcedente.
A corré ADM Administradora de Benefícios Ltda. também
recorreu aduzindo que a inicial é inepta quanto ao pedido de restituição de valores,
pois não apresenta nenhuma indicação a este tipo, ressaltando textos legais. A
seguir destacou a legalidade do reajuste por sinistralidade, ante a expressa previsão
contratual e comprovação nos autos, integrando também as condições gerais do
seguro, visto que existem claros critérios para a aplicação dos reajustes quando
ultrapassado o percentual de 70% na sinistralidade, conforme cláusula V, ao passo
que a forma do cálculo de apuração tem previsão nas condições gerais, portanto,
lícito e com escopo de preservar o equilíbrio contratual. Na sequência transcreveu
ementas de acórdãos, pleiteando, afinal, o acolhimento da preliminar ou a

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improcedência da ação.
O recurso foi contra-arrazoado, rebatendo integralmente a
pretensão das apelantes, págs. 402/413.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma.
A legitimidade passiva se faz presente, pois todos os
integrantes da relação negocial formam cadeia única envolvendo a prestação de
serviços/fornecimento.
A
Súmula
101
deste
Egrégio
Tribunal
de
Justiça
expõe que: “O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar
diretamente a operadora, mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu
empregador ou associação de classe.”.
Outrossim, os pressupostos processuais também se fazem
presentes, sendo que a inicial preencheu os requisitos, tanto que oportunizou ampla
resposta das rés.
3. No caso em exame, o pactuado pelas partes caracteriza
seguro de reembolso de despesas de assistência médico-hospitalar coletivo por
adesão com pré-pagamento, envolvendo a apólice no 5.212, pág. 26, em que a ADM
é a administradora de benefícios, na condição de estipulante, a Bradesco Saúde é a
operadora do plano, e a Sincor sub-estipulante, pág. 25.
A inicial, pág. 03, fizera constar reajustes de 27,89% em
2013, 25,54% em 2014, 42% em 2015, 0% em 2016, 50% em 2017, e 50% em
2018.
A corré Bradesco Saúde, por ocasião da contestação, ressaltou
a previsão contratual para os reajustes, ante a negociação com a titular da apólice,
ADM Administradora de Benefícios Ltda.
Por outro lado, a autora é associada do Sincor, que aderiu ao
contrato de assistência de saúde coletiva, administrado pela ADM Administradora
de Benefícios, havendo as sub-estipulantes, o que permite aos seus funcionários

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desfrutar da qualidade de beneficiários da assistência à saúde.
O reajuste em referência consta expressamente da cláusula V,
e tem início imediato quando a sinistralidade ultrapassar 70%, sendo apurada em
conjunto com as demais sub-estipulantes que integram o contrato, que tem vínculo
notório com os sinistros pagos e os prêmios cobrados, e o desequilíbrio contratual
se faz presente, pois ultrapassara 70% da sinistralidade, e existe disposição
contratual expressa para o cálculo do índice de correção do prêmio, bem como as
somas dos sinistros retidos, somas dos prêmios, e fator variável, pág. 63, além do
que, o reajuste anual do prêmio decorre do resultado da cumulação dos índices de
reajuste financeiro do prêmio e por sinistralidade.
Ademais, cumpre anotar que o plano de saúde contratado
possibilitou tanto à ADM quanto à Sincor a negociação perante a operadora
Bradesco Saúde, que de forma exaustiva chegara à conclusão de que o percentual
decorreu da alta sinistralidade verificada, mesmo porque, no plano de saúde em
referência, o grupo ultrapassa mais de 6.000 vidas.
Em
havendo
disposição
contratual
expressa,
quando
ultrapassado o percentual de 70% de sinistralidade, o índice de reajuste seria
repassado proporcionalmente aos segurados, não se identificando, assim, nenhuma
irregularidade, caracterizando equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Os autores são pessoas idosas, ou seja, estão em faixa etária
que origina maiores despesas médico-hospitalares, haja vista que dependem de
cuidados médicos com maior frequência.
A pretensão dos requerentes para que fosse apresentada
documentação envolvendo todas as despesas médico-hospitalares do grupo que
compõe a apólice, que ultrapassa mais de 6.000 vidas, traria documentação
volumosa, configurando como impraticável perícia contábil, uma vez que todos os
procedimentos, desde os mais singelos, além de exames ambulatoriais, por imagem,
internações, procedimento cirúrgicos, 'home care', e outros itens correlatos,
demandam lapso temporal significativo, custos de perícia elevadíssimos, e, ainda

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assim, afrontaria a dignidade dos que se submeteram a tratamentos variados, pois o
sigilo profissional seria quebrado, mesmo porque, o paciente não tem interesse de
que outrem tenha conhecimento das suas adversidades na higidez, uma vez que se
trata de questão personalíssima.
Desta forma, não se vislumbra supedâneo para caracterização
de abusividade ou onerosidade excessiva nos reajustes aplicados, mas ao contrário,
as disposições contratuais foram observadas, por conseguinte, ausente embasamento
para que a ação tenha desfecho favorável ao polo ativo, uma vez que o aspecto
consumerista é insuficiente para tanto.
Confira-se:
“Agravo interno. Agravo em recurso especial. Razões que
não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Plano de
saúde coletivo. Reajuste anual. Sinistralidade. Limitação aos
índices da ANS. Impossibilidade. Precedentes. (...) 2. É
'possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre
que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável
para os padrões da empresa contratante, seja por variação de
custos ou por aumento de sinistralidade.' (AgRg nos EDcl no
AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva,
Terceira Turma, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015). 3.
O Superior Tribunal de Justiça possui orientação no sentido
de que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas
acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da
evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo
que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos
planos individuais. Precedentes. 4. Agravo interno a que se
nega provimento.” (AgInt no AREsp 1.155.520/SP. Relatora
Ministra Maria Isabel Gallotti. Quarta Turma. J. 07-02-2019).
“Plano de saúde. Contrato coletivo. Reajustes anuais que

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podem ser feitos pela sinistralidade e custos dos usuários, não
se submetendo aos índices dos contratos individuais
estabelecidos pela ANS. Inexistência de nulidade da cláusula
que permite o reajuste por sinistralidade. Reajuste em virtude
de mudança de faixa etária que não é ilegal nem fere o
Estatuto do Idoso. Jurisprudência do C. STJ. Cláusula que
prevê a rescisão unilateral do contrato que, por si só, não é
abusiva. Ação improcedente. Recurso provido. (Apelação
Cível
n.o
1.006.087-61.2016.8.26.0529.
Relator
Desembargador Maia da Cunha. Quarta Câmara de Direito
Privado. J. 22-02-2018).
Destarte, os reajustes por sinistralidade aplicados estão aptos a
prevalecer, uma vez que inerentes ao contrato em referência, nada existindo para ser
restituído, mesmo porque, no período correspondente o segurado teve à sua
disposição a cobertura médico-hospitalar pertinente.
A improcedência da ação é medida de rigor, sendo que, em
decorrência do desfecho da demanda, revoga-se a tutela antecipada e condenam-se
os autores ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 15% do
valor da causa, remunerando condizentemente os titulares da capacidade
postulatória que representam o polo passivo.
Por último, quanto aos demais argumentos expendidos,
relevante destacar que o juiz não está obrigado a responder quesitos, ou se referir
ponto a ponto sobre os textos legais adotados quando já tenha apresentado a
fundamentação para a decisão.
4. Com base em tais fundamentos, dá-se provimento aos
apelos.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
P294