Tribunal: TJSP
Processo: 2167195-78.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-05
Data de publicação: 2020-12-05

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – A ELEIÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO E NÃO À SEGURADORA – APLICAÇÃO DA SÚMULA 90 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – MEDICAMENTOS DE USO ROTINEIRO – COBERTURA AFASTADA – PRECEDENTE DO COLEGIADO – ASTREINTE – LIMITAÇÃO – POSSIBILIDADE – TETO ESTABELECIDO EM R$

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – A ELEIÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO E NÃO À SEGURADORA – APLICAÇÃO DA SÚMULA 90 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – MEDICAMENTOS DE USO ROTINEIRO – COBERTURA AFASTADA – PRECEDENTE DO COLEGIADO – ASTREINTE – LIMITAÇÃO – POSSIBILIDADE – TETO ESTABELECIDO EM R$ 150.000,00, CONSIDERANDO-SE A GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO DO SEGURADO E O DEVER NO FORNECIMENTO ININTERRUPTO DO SERVIÇO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – AGRAVO PROVIDO EM PARTE.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000999288
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de
Instrumento no 2167195-78.2020.8.26.0000, da Comarca de Ribeirão
Preto, em que é agravante SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE
SOCIEDADE EMPRESARIA LTDA, é agravado VALDOMIRO XAVIER
HONORIO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Deram provimento em parte ao recurso. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 5 de dezembro de 2020.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2167195-78.2020.8.26.0000 -Voto no 5.157 – ml
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Agravo de Instrumento 2167195-78.2020.8.26.0000
Agravante:
São
Francisco
Sistemas
de
Saúde
Sociedade
Empresaria Ltda
Agravado: Valdomiro Xavier Honorio
Juíza prolatora da decisão: Isabela de Souza Nunes Fiel
Voto no 5.157
PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – EXPRESSA
INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – A ELEIÇÃO
DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO E NÃO À
SEGURADORA – APLICAÇÃO DA SÚMULA 90 DESTE
TRIBUNAL DE JUSTIÇA – ENTENDIMENTO CONSOLIDADO
DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – MEDICAMENTOS
DE
USO
ROTINEIRO
–
COBERTURA
AFASTADA
–
PRECEDENTE DO COLEGIADO – ASTREINTE – LIMITAÇÃO
–
POSSIBILIDADE
–
TETO
ESTABELECIDO
EM
R$
150.000,00,
CONSIDERANDO-SE
A
GRAVIDADE
DO
QUADRO CLÍNICO DO SEGURADO E O DEVER NO
FORNECIMENTO ININTERRUPTO DO SERVIÇO – DECISÃO
PARCIALMENTE REFORMADA – AGRAVO PROVIDO EM
PARTE.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto
contra a decisão copiada a fls. 118/119, que, no bojo de ação de
obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando-se ao
plano de saúde que forneça, em 10 dias, o serviço de atendimento
domiciliar HOME CARE, incluídos insumos, aparelhos, medicamentos e
serviços, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.
Insurge-se o plano de saúde, argumentando que não há
obrigatoriedade em custear atendimentos na modalidade HOME CARE,
mas, tão somente, em clínicas credenciadas; o procedimento não está
incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (cobertura mínima
obrigatória), o qual é taxativo, legitimando, assim, sua negativa; tal
serviço fora expressamente excluído da cobertura prevista na apólice,
tratando-se, apenas, de benefício oferecido por mera liberalidade a

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alguns usuários que preencham determinados requisitos; ainda que seja
faculdade a oferta desse serviço, é restrito aos casos mais graves como
indica o art. 12, da lei 9.656/98, nos quais o autor não se encaixa; as
atividades indicadas podem ser exercidas por cuidador ou familiar; não
tem obrigação em fornecer aparelho BIPAP, e nem tampouco, sonda
para alimentação, pois são de uso domiciliar, devendo ser custeados
pela família; é dever do Estado garantir o acesso integral à saúde; a
limitação de cobertura está em consonância com a legislação vigente à
época da contratação; a multa diária é desproporcional.
Requer, liminarmente, a suspensão da decisão agravada, e no
mérito, sua revogação; subsidiariamente, pleiteia pela limitação da
astreinte.
Efeito ativo parcialmente deferido (fls. 328/332).
Recurso bem processado, não respondido e sem oposição ao
seu julgamento virtual.
É o relatório.
O agravo merece parcial provimento.
Malgrado as alegações recursais, não vislumbro motivos para
a integral revogação da ponderada decisão de primeira instância,
inclusive,
porque
guarda correspondência com a jurisprudência
dominante a respeito da questão.
Com efeito, no entender ambíguo do plano de saúde, ele
estaria desobrigado na prestação do quanto determinado, pois há
exclusão contratual expressa de serviço HOME CARE além de não
constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e, sendo a
prestação de serviço domiciliar apenas liberalidade que concede aos
segurados, também não estaria obrigado pois consignou que o autor
não faz jus ao tratamento.
Ora, salvo melhor juízo, não cabe à seguradora indicar, e nem
tampouco decidir, o que seria melhor para o paciente, mas tão somente

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ao médico assistente, o qual indicara que o paciente é portador de
doença neurológica degenerativa do sistema nervoso com evolução
devastadora (“ELA” ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA). Nos últimos meses
levou o paciente a apresentar tetraparesia, não deambula e não
mobiliza
os
membros,
insuficiência
ventilatória
dependente
de
ventilação não invasiva 24 horas por dia, gastronomia com uso de dieta
enteral contínua por disfasia neurogênica, estando incapacitado
totalmente de realizar suas atividades de vida diária, necessitando de
enfermagem 24 horas, fisioterapia motora e respiratória, fonoaudióloga,
terapia
ocupacional
semanal,
medicamentos,
insumos,
circuitos
ventilatórios, aspirador de secreções e demais aparelhos e fármacos,
descritos no relatório médico copiado a fl. 170.
Assim, “havendo expressa indicação médica para a utilização
dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão
inserida na avença, que não pode prevalecer.” (Súmula 90, do TJSP).
Ademais, existindo a cobertura da doença, é nula a disposição
contratual
que
desobriga
o
fornecimento
de
procedimentos,
medicamentos e materiais, bem como inválidas as limitações nesse
sentido, visto que são necessárias ao restabelecimento do paciente
como se estivesse internado.
Por último, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é
uníssona no sentido de que “o serviço de Home Care (tratamento
domiciliar)
constitui
desdobramento
do
tratamento
hospitalar
contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do
plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos
de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor.”
(AgInt no AREsp 1071680/MG, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, 3a
Turma, julgado em 20/06/2017).
Ou ainda, "o contrato de plano de saúde pode limitar as
doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário,

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delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao
tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgRg no Ag
1355252/MG, Rel. Min. MARIA ISABEL GALLOTTI, 4a Turma, julgado em
24/06/2014).
Tampouco se há de lhe dar guarida quanto ao aparelho BIPAP,
mormente, porque o paciente necessita dele para respirar, assim como,
necessita da sonda ENTERAL para se alimentar e receber medicação.
Tudo igual ao que receberia se estivesse internado, não se olvidando,
ademais, que as operadoras de planos de saúde despendem menos
gastos com a transferência do arcabouço hospitalar para a casa do
paciente do que mantê-lo internado no hospital.
Porém, por outro lado, razão assiste ao agravante no tocante
aos medicamentos de uso rotineiro. Embora o agravado necessite de
tais insumos, não se vislumbra obrigatoriedade legal da seguradora em
custeá-los, principalmente, porque não são exclusivamente de uso
hospitalar, e sim, de uso doméstico.
E se esta é sua utilização, lícita é a exclusão de cobertura
estipulada pelo plano de saúde, até porque, os fármacos receitados
podem ser adquiridos em farmácia.
A propósito, assim decidiu esta Câmara:
AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE Negativa de
cobertura de insumos para home care É vedado à seguradora influir
na escolha da melhor forma de tratamento ao paciente, cabendo apenas
ao médico essa escolha É indevida a negativa a serviços de home care
quando houver expressa indicação médica Inteligência da Súmula no
90 deste E. TJSP Pretensão de fornecimento de insumos de uso não
hospitalar - É licita a exclusão do fornecimento de medicamento
para uso domiciliar
Inteligência do artigo 10, inciso VI da Lei no
9.656/98
Obrigação de assistência integral à saúde que cabe ao
Estado
Recurso provido em parte. (Agravo de Instrumento

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2153468-57.2017.8.26.0000; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES;
julgado em 30/01/2018).
Ademais, como bem ponderado pelo ilustre Relator do aresto
acima transcrito, “se não forem respeitados os critérios legais para se
decidir casos como o do presente, corre-se o risco de, daqui a algum
tempo, os clientes pedirem ao plano de saúde a cobertura no
fornecimento de analgésicos ou antibióticos necessários ao tratamento,
por exemplo, de dor de garganta.”
Por último, razão também lhe assiste quanto à limitação da
astreinte, estabelecendo-se seu teto em R$ 150.000,00, tendo em vista
a gravidade do estado clínico do segurado e o dever no fornecimento
ininterrupto do serviço.
Ante o exposto, por meu voto, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, para, ratificando-se a parcial liminar outrora
concedida, afastar a cobertura de medicamentos de uso rotineiro,
limitando-se
a
astreinte
em
R$
150.000,00,
nos
termos
da
fundamentação.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica