Tribunal: TJSP
Processo: 1003633-48.2018.8.26.0009
Classe: Embargos de Declaração Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Omissão. Não ocorrência. Intuito de rediscussão da causa quanto à cobertura e ao reembolso dos tratamentos prescritos à embargada. Inexistência dos vícios previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil. Intuito, ainda, de prequestionamento da matéria.
EMBARGOS REJEITADOS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000063509
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração Cível no
1003633-48.2018.8.26.0009/50000, da Comarca de São Paulo, em que é embargante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., são embargados ISABELLA
TEIXEIRA KOTWICA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e PRISCILA TEIXEIRA
KOTWICA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Rejeitaram os embargos. V.
U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Embargos de Declaração Cível no 1003633-48.2018.8.26.0009/50000 -Voto no 46.269
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3a Câmara de Direito Privado
Embargos de Declaração n. 1003633-48.2018.8.26.0009/50000
Comarca: São Paulo
Embargante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Embargada: Isabela Teixeira Kotwica
Voto n. 46.269
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Omissão. Não ocorrência.
Intuito de rediscussão da causa quanto à cobertura e ao reembolso
dos tratamentos prescritos à embargada. Inexistência dos vícios
previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil. Intuito,
ainda, de prequestionamento da matéria.
EMBARGOS REJEITADOS.
1. Embargos de declaração opostos por Amil Assistência Médica
Internacional S.A., em relação ao Acórdão de fls. 317/328.
Sustenta a embargante, consoante as razões de fls. 01/10
(incidente 50000), que o julgado padece de omissão a respeito do fato de que
a negativa de cobertura em referência está em conformidade com o disposto
na Lei no 9.656/98. Aduz, em suma, que o contrato de saúde não dispõe sobre
cobertura ilimitada para o tratamento pleiteado, sendo que as sessões devem
observar as diretrizes de utilização e o rol da ANS. Sustenta a inexistência de
irregularidades no contrato de saúde firmado entre as partes e que a cláusula
que prevê cobertura de procedimentos constantes no rol da ANS não é
abusiva. Pugna para que, caso seja garantida a cobertura sem limite de
sessões, seja adotado o critério da coparticipação. No que pertine ao
reembolso, afirma que não houve manifestação acerca da indicação de clínica
credenciada para o tratamento, de modo que a decisão é omissa a esse

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respeito. Defende que o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 prevê que o
reembolso se dará apenas em casos de urgência e emergência, quando não for
possível a utilização de serviços credenciados pelas operadoras. Pede pela
reforma da decisão, a fim de que os valores das despesas médico-hospitalares
sejam limitados à rede credenciada do plano. Requer, por fim, o
prequestionamento da matéria.
É o RELATÓRIO.
2. De rigor a rejeição dos embargos.
Sob a veste de omissão, o que se busca é a alteração do julgado
quanto à cobertura e ao reembolso dos tratamentos prescritos à embargada.
No entanto, não se vislumbra no acórdão qualquer vício, nos
termos do art. 1.022 do CPC, o qual apreciou a controvérsia nos seguintes
termos: “Por primeiro, em havendo expressa indicação médica da
realização do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, com a
respectiva justificativa pelo médico assistente, cabe à operadora de plano de
saúde observar a prescrição técnica, sendo irrelevante a previsão no rol de
procedimentos editado pela ANS. Aplica-se à espécie, aliás, sem maiores
delongas, o enunciado pela Súmula 102 desta Colenda Corte: “Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”. Ressalte-se, neste particular,
que os profissionais de saúde que assistem a segurada são aqueles
legalmente competentes para prescrever as técnicas empregadas. Portanto,
é de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo à
operadora a análise técnica da prescrição, salvo nos casos extremos ou
teratológicos, fator não evidenciado na demanda tratada. Em caso
semelhante ao presente, assim vem decidindo esta Câmara: “APELAÇÃO.

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PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora com Síndrome de
Arnold-Chiari.
Alegada
negativa
de
cobertura
de
tratamento
multidisciplinar (fisioterapia motora método Pediasuit; terapia ocupacional
método
Pediasuit;
fonoaudiologia
método
Hennen
e
Son-rise).
Procedência, carreando à demandada os ônus da sucumbência. Apelo da
demandada. Preliminar de não conhecimento do recurso por ofensa ao
princípio da dialeticidade. Violação à norma do art. 1.010 do NCPC não
configurada. Preliminar rejeitada. Existência de prescrição médica para os
procedimentos solicitados. Inexistência de previsão no rol de coberturas
mínimas da ANS. Irrelevância. Caráter abusivo da negativa a teor da
Súmula no. 102 deste Tribunal. Inadmissibilidade, outrossim, de limitação
ao número de sessões. Disposição negocial excessivamente onerosa ao
consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor. Precedentes. Devida a responsabilização pelo reembolso dos
custos
suportados
com
os
tratamentos
em
estabelecimentos
independentemente de credenciamento, se a ré não apontar profissionais
credenciados aptos à realização do tratamento. Ressarcimento integral
devido. Danos morais configurados. Indenização bem quantificada, em R$
10.000,00. Sentença mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO”
(Apelação Cível no 1062347-87.2016.8.26.0100, Rel. Viviani Nicolau, j.
13.03.2018). Incabível, ainda, a negativa de cobertura dos tratamentos
prescritos à autora referentes à hidroterapia, musicoterapia e equoterapia,
reconhecida a abusividade da recusa por parte da ré, consoante já decidido
por esta C. Câmara: “PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. I. Negativa de cobertura a tratamento multidisciplinar, com
fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, hidroterapia
e musicoterapia, tal como indicado à autora. Caráter abusivo reconhecido.

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Existência de prescrição médica. Procedimento terapêutico, ademais, que se
mostrou necessário à tentativa de restabelecimento da saúde da segurada,
diagnosticada com encefalopatia crônica não progressiva,. Irrelevância da
previsão no rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 desta Colenda Corte.
Entendimento desta Câmara. II. Inadmissibilidade, no mais, de limitação
ao número de sessões cobertas. Disposição negocial excessivamente
onerosa ao consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor. Precedentes. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-
fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do
Código Civil. IV. Ilícito configurado. Obrigação de fazer mantida. Opção de
custeio em estabelecimentos desvinculados da rede credenciada que
somente figura como medida de efetividade do provimento, caso inexistam
profissionais conveniados. Não violação da regra disposta no artigo 12,
inciso VI, da Lei no 9.656/98. SENTENÇA PRESERVADA. APELO
DESPROVIDO” (Apelação no 1046485-45.2017.8.26.0002, desta relatoria,
j. 03/04/2019). De outra parte, a previsão de limitação ao número de sessões
gozadas pela autora se revela excessivamente onerosa, pelo que contraria a
prescrição médica no sentido de que o tratamento deva ser realizado por
tempo indeterminado (fl. 204), colocando em risco o objeto da contratação,
devendo ser apartada, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor. Em caso bem parelho ao presente, assim decidiu
este E. Tribunal: “SEGURO SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PROCEDÊNCIA
DECRETADA.
INCONFORMISMO
DA
RÉ.
SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
(ARTIGO 252, RITJSP). 1. Como abusiva a negativa de cobertura de
sessões de tratamento multidisciplinar, compostas por fonoaudiologia,

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fisioterapia e terapia ocupacional entre outros procedimentos prescritos
pelo médico assistente, imprescindíveis ao tratamento da patologia que
acomete a autora, inconteste o dever de custeio dessas despesas. Impositivo
o ressarcimento das quantias já pagas, desde que devidamente
documentadas na fase de liquidação. Reembolso que deve ser integral, ante
a abusividade da cláusula de exclusão de cobertura prevista no contrato.
Aplicação do enunciado da Súmula no 102 do E. Tribunal de Justiça de São
Paulo. 2. Honorários advocatícios de sucumbência foram fixados em
patamar condizente com o reconhecimento da dedicação do trabalho dos
patronos da parte autora ao longo da tramitação do processo. Rejeitado o
pedido subsidiário pela sua minoração. 3. Não conheceram de agravo
retido e negaram provimento a apelo, ambos interpostos pela ré Sul
América” (Apelação Cível no 1006165-18.2014.8.26.0564, Rel. Piva
Rodrigues, j. 11.11.2014). A limitação pretendida pela ré ofende ainda a
boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela
pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem
quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém
paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido.
De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo
com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor” (Código brasileiro de defesa do consumidor. 8a ed. Rio de
Janeiro: Forense Universitária, p. 570). Ressalte-se, ainda, que o contrato
de seguro saúde é contrato de adesão, no qual não é assegurado ao
consumidor, parte em hipossuficiência negocial, a discussão de suas
cláusulas. Assim, tais cláusulas devem ser interpretadas em favor do
consumidor para se evitar tratamento exageradamente desfavorável. Colha-

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se, a propósito, a lição de Cláudia Lima Marques: “Em matéria contratual,
não mais se acredita que assegurando a autonomia da vontade e a
liberdade contratual se alcançará, automaticamente, a necessária harmonia
e equidade nas relações contratuais. Nas sociedades de consumo, com seu
sistema de produção e de distribuição em massa, as relações contratuais se
despersonalizaram, aparecendo os métodos de contratação estandardizados,
como os contratos de adesão e as condições gerais do contrato. Hoje esses
métodos predominam em quase todas as relações entre empresas e
consumidores, deixando claro o desnível entre os contratantes um autor
efetivo das cláusulas, e outro, simples aderente. É uma realidade social bem
diversa daquela do século XIX, que originou a concepção clássica e
individualista do contrato, presente em nosso Código Civil de 1917” (Novas
regras sobre a proteção do consumidor nas relações contratuais. Revista de
Direito do Consumidor, n. 1, mar. 1992, p. 27). Em síntese, resta
evidenciado o caráter abusivo da recusa por parte da ré, devendo ser
mantida a tutela cominatória disposta na r. sentença. Por conseguinte, o
pedido da autora de custeio integral das despesas médicas referentes aos
tratamentos prescritos deve ser acolhido, prevalecendo, neste particular, o
princípio da reparação integral, nos termos do artigo 402 do Código Civil,
não se tratando de mero reembolso ter o consumidor opcionalmente
utilizado serviço fora da rede credenciada, como previsto no artigo 12,
inciso VI, da Lei no 9.656/98, pelo que a r. sentença merece ser reformada
nesse tocante. A esse respeito, oportuno colacionar o parecer da Douta
Procuradoria: “Ocorre que a Ré possui a obrigação de fornecer o
tratamento à infante, de forma integral e segura. É facultado ao plano de
saúde réu apresentar profissional habilitado para proceder aos tratamentos
nos moldes prescritos. Contudo, caso não haja na rede credenciada médico

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especializado, a Ré tem a obrigação de arcar com os custos integrais dos
tratamentos. A situação seria diferente caso o plano oferecesse a
metodologia indicada, mas a Autora elegesse, de forma deliberada, se tratar
com médico fora da rede, quando, então sim, teria de se submeter aos
limites de reembolso do contrato. Entretanto, a condicionante fixada na
sentença não merece prosperar, pois ela impede de maneira fática que a
Autora tenha o acesso irrestrito à saúde. Caso não haja médico habilitado
no plano de saúde e a criança tenha que dar continuidade às intervenções
em clínica particular, o reembolso deve ser integral, sob pena de
inviabilizar o tratamento (fls. 314/315). Por outro lado, o apelo da autora
não merece guarida quanto aos pleitos de condenação da ré ao
fornecimento de tratamento próximo à sua residência e de indicação das
terapias que devem ser realizadas naquela localidade, tendo em vista que
referidos pedidos não foram aventados na inicial, tratando-se, portanto, de
inovação recursal que deve ser afastada” (fls. 321/327).
Inadmissível, no mais, a revisão do julgado em sede de
declaratórios.
Invoca-se aqui, pela pertinência, a doutrina de MARINONI e
MITIDIERO: “Os embargos declaratórios não têm por finalidade revisar
ou anular as decisões judiciais” (in Código de Processo Civil, Comentado
artigo por artigo, Editora Revista dos Tribunais, p. 548). E ainda: “Os
embargos de declaração não são palco para a parte simplesmente se
insurgir contra o julgado e requerer a sua alteração” (Código de
Processo Civil e Legislação Processual em Vigor, Theotonio Negrão e
outros autores, 45a edição Revista e Atualizada, Editora Revista dos
Tribunais, p. 709).
Aliás, em caso parelho, recentemente o Superior Tribunal de

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Justiça
decidiu:
“RECURSO
FUNDADO
NO
NOVO
CPC/15.
ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE
DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE QUAISQUER DOS VÍCIOS DO
ART. 1022 DO CPC. REDISCUSSÃO DE QUESTÕES DECIDIDAS.
IMPOSSIBILIDADE. 1. De acordo com a norma prevista no art. 1.022
do CPC, são cabíveis embargos de declaração nas hipóteses de
obscuridade, contradição, omissão da decisão recorrida ou correção de
erro material. 2. No caso, não se verifica a existência de quaisquer das
deficiências em questão, pois o acórdão embargado enfrentou e decidiu,
de maneira integral e com fundamentação suficiente, toda a controvérsia
posta no recurso. 3. Embargos de declaração rejeitados” (EDcl no AgRg
no AREsp 84.239/AC, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA
TURMA, julgado em 16/02/2017, DJe 24/02/2017).
E, por derradeiro, não se pode olvidar o manejo destes
declaratórios para fins de interposição de outros recursos.
REJEITAM-SE OS EMBARGOS.
Donegá Morandini
Relator