Tribunal: TJSP
Processo: 1122199-71.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-22
Data de publicação: 2020-05-22

Ementa:
Apelação - Plano de saúde – Ação cominatória c.c. indenizatória - Ação julgada procedente para condenar a ré autorizar a cirurgia cuja negativa se deu sob alegação de a autora estar no período de carência, além de danos morais – Insurgência da ré – Recusa abusiva – Autora diagnosticada com carcinoma de mama com indicação para que o procedimento fosse realizado com urgência – Para casos

Ementa:
Apelação - Plano de saúde – Ação cominatória c.c. indenizatória - Ação julgada procedente para condenar a ré autorizar a cirurgia cuja negativa se deu sob alegação de a autora estar no período de carência, além de danos morais – Insurgência da ré – Recusa abusiva – Autora diagnosticada com carcinoma de mama com indicação para que o procedimento fosse realizado com urgência – Para casos urgentes é abusiva a negativa com base na ausência de cumprimento de carência que, para estes casos, é de 24 horas – Sumulas 103 do TJSP e 597 do STJ – Danos morais indevidos - Decisão parcialmente reformada - Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000361084
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1122199-71.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelada MARCIA DE CAMPOS
PEREIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 22 de maio de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1122199-71.2018.8.26.0100 -Voto no 22037jv - pf
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VOTO No: 22037
APELAÇÃO No.: 1122199-71.2018.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO 35a VC
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA
APELADA: MARCIA DE CAMPOS PEREIRA
JUIZ (A): DANIEL D'EMIDIO MARTINS
pf
Apelação - Plano de saúde Ação cominatória c.c. indenizatória - Ação julgada procedente para
condenar a ré autorizar a cirurgia cuja negativa se deu sob alegação de a autora estar no período de
carência, além de danos morais Insurgência da ré Recusa abusiva Autora diagnosticada com
carcinoma de mama com indicação para que o procedimento fosse realizado com urgência Para
casos urgentes é abusiva a negativa com base na ausência de cumprimento de carência que, para
estes casos, é de 24 horas Sumulas 103 do TJSP e 597 do STJ Danos morais indevidos -
Decisão parcialmente reformada - Recurso parcialmente provido.
A sentença de págs. 124/127, cujo relatório se
adota, nos autos da ação de indenização, Pelo exposto e de tudo mais
que dos autos consta, JULGOU PROCEDENTE a ação para condenar a ré
no custeio da cirurgia objeto da lide e danos morais de R$ 10.000,00.
Condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor
da condenação.
Inconformada
apela a ré, págs. 129/134,
pugnando pela reforma da sentença para improcedente, com inversão
da verba honorária.
Alega, em síntese, que justa a recusa na
cobertura da cirurgia porquanto a autora ainda estava no período de
carência.
No mais, afirma não existir dano moral, ante a

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sua conduta que foi meramente de cumprir o contrato e que o dano
moral foi arbitrado em valor exorbitante.
Foram
apresentadas
contrarrazões,
págs.
141/151.
É o relatório.
Trata-se de ação movida por MARCIA DE CAMPO
PEREIRA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
alegou a autor que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela ré e
que foi diagnosticada com carcinoma de mama e foi indicada cirurgia
denominada “Ressecção de Setor de Mama Direita com Linfadenectomia
Direita”, com urgência, mas a ré negou o procedimento sob alegação de
que estaria em prazo de carência.
Assim, ingressou com a ação e pleiteou fosse a
ré compelida a autorizar o procedimento e indenizá-la por danos
morais.
Ante a procedência da ação apela a ré.
Pois bem.
É incontroverso nos autos a existência do
plano de saúde, à época do pedido de realização da cirurgia e o
quadro clínico da autora.
Assim, restam a ser analisadas as questões
acerca da licitude ou não da recusa da autorização para cirurgia e os
danos morais.
Em relação à recusa da ré foi abusiva.
A autor aderiu ao plano de saúde em
03/08/2018, pág. 24.
Após ser diagnosticada com câncer de mama,

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teve a cirurgia marcada para o dia 12/12/2018, que foi negada
pela ré.
No pedido do médico para cirurgia foi indicada
a urgência em se iniciar o procedimento.
A própria natureza da doença da autora, como
é de conhecimento geral, indica se tratar de procedimento
urgente, que não pode aguardar o alegado cumprimento de
carência.
A questão como a dos autos é regulada pelo
art. 12, inciso V, alínea 'c', da Lei no. 9.656/98 que dispõe: 'São
facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de
que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas
segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas: quando fixar períodos de carência: prazo
máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos
de urgência e emergência'.
Ainda o art. 35-C, da Lei 9.656/98 dispõe que:
'É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I- de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente; II de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações no processo gestacional; III de
planejamento familiar.'
E o problema da autora enquadra-se no art. 35-
C, incisos I e II, da Lei 9.656/98.
E não se pode deixar de ressaltar da aplicação

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do CDC nos contratos de plano de saúde conforme Súmula 608 do
Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão".
Disso resulta que ainda que exista cláusula
contratual os princípios de ordem pública do Código de Defesa do
Consumidor integram o contrato para recompor a vulnerabilidade
existente entre a administradora do plano de saúde e o
consumidor.
E a imposição de prazo de carência, superior a
24 horas, para atendimentos urgenciais / emergenciais, atenta,
ainda, contra o disposto no art. 51, IV, do CDC.
Neste sentido:
“PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura das
despesas decorrentes de internação do autor em
razão de angina instável Pleito cumulado com
indenização
por
danos
morais
Procedência
decretada Alegação da ré de ausência de
cumprimento
do
prazo
de
carência
Descabimento Procedimento de emergência,
capaz de gerar risco de morte ao autor Limitação
de cobertura às primeiras doze horas da
internação, consoante disposto na Resolução
CONSU no 13 Norma hierarquicamente inferior à
Lei no 9.656/98 que não pode criar limitações
por esta não disciplinadas Dever da ré de arcar
com
todas
as
despesas
decorrentes
da
internação Dano moral Não ocorrência Recusa

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baseada em cláusula contratual que autorizaria o
indeferimento - Recurso parcialmente provido”
(TJSP

Apelação
no
0211638-19.2009.8.26.0006
9a Câmara de
Direito Privado
Relator Galdino de Toledo
Júnior Data de julgamento: 29/11/2011).
No mais, a questão está sumulada tanto neste
Tribunal quanto no STJ.
Súmula 103 - TJ/SP. É abusiva a negativa de
cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24
horas estabelecido na Lei n° 9.656/98.
Súmula 597
STJ - A cláusula contratual de
plano de saúde que prevê carência para
utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência ou de urgência é
considerada abusiva se ultrapassado o prazo
máximo de 24 horas contado da data da
contratação.
Assim, era dever da ré dar cobertura ao
procedimento médico necessário à reabilitação da saúde da autora.
Razão assiste à apelante quanto aos danos morais,
sendo estes indevidos.

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Cito julgado publicado na JTJ-LEX 262/306, que aqui
também merece transcrição, a saber:
“Ninguém pode negar que a discussão sobre
interpretação de cláusulas de um contrato é direito
inafastável de cada uma das partes contratantes, de
tal modo que baseada nessa interpretação legítima
se mostra, em princípio, a recusa de atendimento,
ainda que, posteriormente, outra seja a solução para
a disputa. Lembra-se, bem a propósito, acórdão do
Superior Tribunal de Justiça (RT 798/212, em REsp.
202.564-RJ, relator Min. SÁLVIO DE FIGUEIREDO
TEIXEIRA), o 'inadimplemento do contrato, por si só,
pode acarretar danos materiais e indenização por
perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao
dano moral, que pressupõe ofensa anormal à
personalidade. Embora a inobservância das cláusulas
contratuais
por
uma
das
partes
possa
trazer
desconforto ao outro contratante e normalmente o
traz , trata-se, em princípio, do desconforto a que
todos podem estar sujeitos, pela própria vida em
sociedade. Com efeito, a dificuldade financeira ou a
quebra
da
expectativa
de
receber
valores
contratados não tomam a dimensão de constranger a
honra
ou
a
intimidade,
ressalvadas
situações
excepcionais'.”
Assim, a mera discussão quanto à interpretação de
cláusula contratual de plano de saúde não gera dano moral sujeito à

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indenização. Estaria caracterizado apenas um aborrecimento não
suscetível de acarretar condenação ao pagamento de indenização por
danos morais.
“PLANO DE SAÚDE Cobertura Recusa indevida
Ausência,
no
entanto,
de
danos
morais
que
necessitem de reparação
Verba não devida

Sentença confirmada” (JTJ 251/151).
Assim a sentença deve ser reformada para que
não seja condenada a ré nos danos morais.
Tendo a autora decaído de parte do pedido a
sucumbência deve ser recíproca ficando condenada no pagamento de
honorários de 10% sobre o valor do pedido de danos morais.
Por fim, em relação à ré não se aplica o disposto
no § 11o do art. 85 do CPC não havendo majoração da sucumbência,
ante o parcial provimento do recurso.
Por estes argumentos, dou parcial provimento
ao recurso, nos termos supra.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator