Tribunal: TJSP
Processo: 1036542-22.2018.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria Salete Corrêa Dias
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-11
Data de publicação: 2020-09-11

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Parte autora diagnosticada com bronquiolite viral aguda, evoluindo para pneumonia aguda grave. Pedido de internação que foi negado pela ré. Sentença de parcial procedência. APELAÇÃO. Negativa de cobertura perante a ausência do cumprimento do período de carência. Constatação de atendimento de emergência que determina a aplicação da carência de 24 (vinte e quatro) horas do art. 12,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Parte autora diagnosticada com bronquiolite viral aguda, evoluindo para pneumonia aguda grave. Pedido de internação que foi negado pela ré. Sentença de parcial procedência. APELAÇÃO. Negativa de cobertura perante a ausência do cumprimento do período de carência. Constatação de atendimento de emergência que determina a aplicação da carência de 24 (vinte e quatro) horas do art. 12, V, "c" e artigo 35-C, I, ambos da Lei no 9.656/1998. Negativa de cobertura indevida. DANOS MORAIS. Conduta que agravou momento delicado da vida do paciente causando maior sofrimento à família. Indenização que deve ser majorada, em conformidade com seu caráter punitivo e ressarcitório. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO e RECURSO DA PARTE RÉ DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000739619
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1036542-22.2018.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que são apelantes/apelados
DAVI LUCAS SANTOS SOLDÁ (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e MARCOS
PAULO SOLDÁ (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelado/apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram parcial
provimento ao recurso da parte autora e negaram provimento ao recurso da parte
ré, de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente) e JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 11 de setembro de 2020.
MARIA SALETE CORRÊA DIAS
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1036542-22.2018.8.26.0114 -Voto no 3184
2
Voto no 31384
Apelação n. 1036542-22.2018.8.26.0114 Processo Digital
Apelante: Davi Lucas Santos Soldá (Menor(es) representado(s)) / Marcos
Paulo Soldá (Representando Menor(es))
Apelado: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Comarca: Campinas
Juiz prolator: Herivelto Araujo Godoy
PLANO DE SAÚDE. Parte autora diagnosticada com
bronquiolite viral aguda, evoluindo para pneumonia
aguda grave. Pedido de internação que foi negado
pela
ré.
Sentença
de
parcial
procedência.
APELAÇÃO.
Negativa
de
cobertura
perante
a
ausência do cumprimento do período de carência.
Constatação de atendimento de emergência que
determina a aplicação da carência de 24 (vinte e
quatro) horas do art. 12, V, "c" e artigo 35-C, I,
ambos da Lei no 9.656/1998. Negativa de cobertura
indevida. DANOS MORAIS. Conduta que agravou
momento delicado da vida do paciente causando
maior sofrimento à família. Indenização que deve ser
majorada, em conformidade com seu caráter punitivo
e ressarcitório. RECURSO DA PARTE AUTORA
PARCIALMENTE PROVIDO e RECURSO DA PARTE
RÉ DESPROVIDO.
A r. sentença (fls. 247/249), cujo relatório se adota,
JULGOU PROCEDENTE a demanda proposta Davi Lucas Santos Soldá em
face de UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para
“confirmar a liminar anteriormente deferida e para condenar a ré ao pagamento
de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1036542-22.2018.8.26.0114 -Voto no 3184
3
correção monetária e juros legais a partir deste julgamento, porquanto,
determinada a indenização por dano moral em valor certo, o termo inicial da
correção monetária é a data em que esse valor foi fixado (...). Em razão da
sucumbência, arcará a ré com as custas e despesas processuais, bem como
com os honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor da condenação,
com fundamento no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil”.
Inconformada, recorre a parte autora (fls. 211/219)
aduzindo, em síntese, a majoração dos danos morais fixados para R$
20.000,00.
Também inconformada, recorre a parte ré (fls.
220/235) aduzindo, em síntese, 1) as coberturas obrigatórias do plano de
saúde são determinadas pela ANS; 2) os fatos descritos nos autos
caracterizam-se como emergência; 3) a negativa de internação ocorreu em
razão de carência contratual; 4) a inexistência de danos morais.
Contrarrazões da parte autora (fls. 245/250).
Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça pelo
provimento parcial do recurso do autor e desprovimento do recurso da ré (fls.
261/264).
É o relatório.
Cuidam os autos de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C.C DANOS MATERIAIS E MORAIS - COM PEDIDO DE
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA”.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1036542-22.2018.8.26.0114 -Voto no 3184
4
Narra a exordial que a parte autora é beneficiária do
plano de saúde oferecido pela parte ré, desde 31/03/2018. Conta que, em
27/08/2018, o autor foi levado ao pronto atendimento por seus genitores, em
razão de forte crise respiratória, sendo diagnosticado com BRONQUIOLITE
VIRAL AGUDA - CID J218, evoluindo para PNEUMONIA AGUDA GRAVE CID
10 - J15.0, sendo requisitado internação do autor em UTI, o que foi negada
pela ré.
Pois bem.
A princípio, importa ressaltar que se aplica ao caso sub
judice o Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido, é entendimento pacífico do C. Superior
Tribunal de Justiça a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608: “Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”.
Cumpre-se destacar a posição de vulnerabilidade da
autora em relação ao plano de saúde.
Nesse sentido, expõe o brilhante doutrinador Rizzato
Nunes: “diz respeito à maior capacidade econômica que, por via de regra, o
fornecedor tem em relação ao consumidor”. (Nunes, Rizzatto. Curso de Direito
do Consumidor, 11. ed. rev. e atual. São Paulo: Saraiva, 2017).
Dado o quadro clínico do autor, de emergência, afigura-
se abusiva a restrição, porque coloca em risco o objeto do contrato (artigo 51,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1036542-22.2018.8.26.0114 -Voto no 3184
5
inciso IV do Código de Defesa do Consumidor).
A parte ré, não alegou, nem demonstrou existência de
doença preexistente, de conhecimento do paciente.
A apólice (fls. 117/163) indicou, em seu item VI, item
“A”, o prazo de carência de 24 horas para cobertura de atendimento de
urgência e emergência (fls. 329).
Quanto à carência, dispõe o art. 12, V, "c" Lei n°
9.656/98:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta
Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste
artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura
definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo
as seguintes exigências mínimas: (...)
V - quando fixar períodos de carência: (...)
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos
casos de urgência e emergência;
Reza o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos
casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado
em
declaração
do
médico
assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1036542-22.2018.8.26.0114 -Voto no 3184
6
pessoais
ou
de
complicações
no
processo
gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)
III - de planejamento familiar.
Então, reconhece-se tratar-se de causa afeta à
emergência e uma vez ultrapassado o prazo de 24 horas, é obrigatória a
cobertura de atendimento.
Já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE.
SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO
PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE
INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR
DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA.
1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é
lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para
utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde
que não obste a cobertura do segurado em casos de
emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.
Precedentes.
2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do
arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar
cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese
vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ.
3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de
limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi
despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento,
tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a
cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1036542-22.2018.8.26.0114 -Voto no 3184
7
internação hospitalar do segurado".
Precedentes.
4. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe
14/11/2017).
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO
DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES.
NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
I - Na linha dos precedentes desta Corte, o período de
carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde,
não
prevalece,
excepcionalmente,
diante
de
situações
emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa
frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico
firmado.
II - No caso dos autos o seguro de saúde foi contratado em
27/10/03 para começar a viger em 1o/12/03, sendo que, no dia
28/01/04, menos de dois meses depois do início da sua
vigência e antes do decurso do prazo de 120 dias
contratualmente fixado para internações, o segurado veio a
necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto,
com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora
por
ocasião
da
assinatura
do
contrato
de
adesão,
experimentou mal súbito que culminou na sua internação na
UTI.
III - Diante desse quadro não poderia a seguradora ter
recusado cobertura, mesmo no período de carência.
IV - Recurso Especial provido.
(REsp 1055199/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 03/05/2011, DJe 18/05/2011)

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1036542-22.2018.8.26.0114 -Voto no 3184
8
Ressalte-se ainda que essa matéria foi devidamente
sumulada pelo Tribunal: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento
de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”
(Súmula 103, TJSP).
Neste sentido já decidiu este E. Tribunal de Justiça,
inclusive esta C. Câmara:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação obrigação de
fazer c.c. danos morais. Sentença de parcial procedência.
Inconformismo da Ré. Não acolhimento. Realização de
cirurgia para hérnia de disco. Urgência/emergência do
procedimento. Recusa da Ré em razão de carência.
Descabimento
da
negativa.
Abusividade
configurada.
Inteligência das Súmulas no 103 TJ/SP e 597 STJ. Relatório
médico
que
demonstra
a
urgência/emergência.
Cerceamento
de
defesa.
Inocorrência.
Fraude
na
declaração de saúde. Inovação recursal. Recurso não
conhecido neste ponto. Sentença mantida. Decisão bem
fundamentada. Ratificação, nos termos do Regimento
Interno. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NA
PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO, majorando-se a
verba honorária para 15% (quinze por cento) do valor da
causa. (TJSP; Apelação Cível 1001185-52.2020.8.26.0100;
Relator (a): Penna Machado; Órgão Julgador: 2a Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 11a Vara Cível; Data do
Julgamento: 11/08/2020; Data de Registro: 11/08/2020)
em>PLANO DE SAÚDE Pretendido o ressarcimento de
despesas médicas e a fixação de danos morais Sentença

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1036542-22.2018.8.26.0114 -Voto no 3184
9
de procedência
Inconformismo do réu
Negativa de
custeio de tratamento lastreada na necessidade de
cumprimento do período de carência Inadmissibilidade
Paciente que enfrentava situação de emergência

Caracterizada a abusividade da negativa e da cláusula
contratual limitatora Aplicados os preceitos previstos no
artigo 12, da Lei 9.686/98 Entendimento doutrinário de
que não pode haver limitação na duração do tratamento,
procedimentos utilizados, métodos, drogas ou mesmo
instrumentos essenciais ao sucesso do tratamento Dano
moral
configurado

Sentença
mantida

Recurso
desprovido.

(TJSP;

Apelação
Cível
1105131-74.2019.8.26.0100; Relator (a): José Carlos
Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 35a Vara Cível; Data do
Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Paciente
que
apresentou
quadro
compatível
com
tromboembolismo,
sugerindo
hipertensão
e
infartos
pulmonares. Imediata internação em Unidade de Terapia
Intensiva
(UTI)
em
nosocômio
integrante
da
rede
credenciada. Não autorização pela operadora de saúde, sob
o argumento de que o contrato estava no período de
carência. Inadmissibilidade. Contrato que se submete à Lei
9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Situação
de emergência definida pelo artigo 35-C, inciso I, da Lei
9.656/98. Ao fixar períodos de carência, os planos de saúde
devem observar o prazo máximo de vinte e quatro horas
para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
Inteligência da Súmula 103 do TJSP e do artigo 12, inciso
V, alínea c, da Lei 9.656/98. Abusividade caracterizada.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1036542-22.2018.8.26.0114 -Voto no 3184
10
Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP;
Apelação Cível 1087919-40.2019.8.26.0100; Relator (a):
Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 10a Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/04/2020; Data de Registro: 08/04/2020)
Por fim, quanto aos danos morais, a negativa de
cobertura em situação de emergência/urgência não pode ser classificada como
mero aborrecimento decorrente de descumprimento contratual.
A parte ré negou a cobertura da internação do autor,
mesmo tendo ciência da gravidade da doença do paciente, que evoluiu para
quadro de pneumonia aguda grave, necessitando de internação em UTI
Pediátrica, causando preocupações e sofrimentos, que excedem um mero
dissabor.
Conforme já decidiu o E. Superior Tribunal de Justiça:
“Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento
não seja causa para ocorrência de danos morais, a
jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao
ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de
cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma
vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra
em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde
debilitada”.
(REsp 918392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 01/04/2008 g.n.)
Assim, a ré assumiu postura capaz de causar dano

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1036542-22.2018.8.26.0114 -Voto no 3184
11
moral indenizável. Sopesadas as particularidades do caso, entendo que a
indenização por danos morais deve ser majorada para R$ 10.000,00, com
correção monetária desde a fixação e juros de mora de 1% ao mês a partir da
citação, eis que condizente com a gravidade dos fatos aqui analisados, bem
como com o porte econômico do apelado.
Diante do exposto, pelo meu voto DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso da parte autora e NEGO PROVIMENTO ao recurso
da parte ré, nos termos da fundamentação supra.
Ante o disposto no parágrafo 11 do artigo 85 do
Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 16% do
valor da condenação.
MARIA SALETE CORRÊA DIAS
RELATORA