Tribunal: TJSP
Processo: 1013867-29.2020.8.26.0071
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
Apelações Cíveis.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com danos materiais e morais – Sentença de procedência – Apelo da ré – Controvérsia quanto a obrigação da operadora de fornecer sessões de terapia comportamental psicologia sem limite anual de sessões – Autor portador do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade – Terapia que foi prescrita como tratamento à

Ementa:
Apelações Cíveis.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com danos materiais e morais – Sentença de procedência – Apelo da ré – Controvérsia quanto a obrigação da operadora de fornecer sessões de terapia comportamental psicologia sem limite anual de sessões – Autor portador do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade – Terapia que foi prescrita como tratamento à doença que acomete o autor – Limite anual de sessões que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde do paciente – Dever da operadora em fornecer tratamento integral, sem limite anual de sessões – Danos morais configurados – Recusa injustificada – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 – Sentença reformada em parte para o fim de condenar a ré a indenizar o autor pelos danos morais sofridos.

Dá-se provimento ao recurso do autor e nega-se provimento ao recurso da ré.

Inteiro teor:
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1a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001002620
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1013867-29.2020.8.26.0071, da Comarca de Bauru, em que são apelantes/apelados
HENRY GRANA DE ANTÔNIO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e ELISANGELA
GRANA (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelado/apelante UNIMED BAURU
SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao recurso
do autor e negaram provimento ao recurso da ré. V. U., de conformidade com o voto do
relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
CHRISTINE SANTINI
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1013867-29.2020.8.26.0071 - Voto no 37.800
2
Apelação Cível no 1013867-29.2020.8.26.0071
Apelantes e reciprocamente apelados: Henry Grana de Antônio (menor representado) e Unimed Bauru
Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico
Juiz Prolator: Arthur de Paula Gonçalves
TJSP (Voto no 37.800)
Apelações Cíveis.
Plano de saúde
Ação de obrigação de fazer cumulada
com danos materiais e morais Sentença de procedência
Apelo da ré
Controvérsia quanto a obrigação da
operadora de fornecer sessões de terapia comportamental
psicologia sem limite anual de sessões
Autor portador
do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade
Terapia que foi prescrita como tratamento à doença
que acomete o autor
Limite anual de sessões que
inviabiliza o integral tratamento do beneficiário Rol da
ANS que não pode ser considerado taxativo
Agência
reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar
inócuo o tratamento
Reconhecida defasagem entre
regulamentações administrativas e avanço da medicina
Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o
objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde
do paciente
Dever da operadora em fornecer
tratamento integral, sem limite anual de sessões Danos
morais configurados Recusa injustificada Dano in re
ipsa Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 Sentença
reformada em parte para o fim de condenar a ré a
indenizar o autor pelos danos morais sofridos.
Dá-se provimento ao recurso do autor e nega-se
provimento ao recurso da ré.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos materiais e morais ajuizada por Henry Grana de
Antonio, menor representado por sua genitora Elisangela Grana, em face de
Unimed Bauru Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico visando à
condenação da ré na obrigação de fornecer cobertura às sessões de psicologia,
sem limite anual de sessões, conforme prescrição médica, bem como a

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ressarcir as sessões de psicologia pagas de forma particular desde a negativa
do tratamento, no valor de R$ 200,00, bem como a indenizar pelos danos
morais sofridos.
A ação foi julgada procedente em parte, nos termos da R.
Sentença de fls. 505/510, para o fim de “a) confirmar a antecipação de tutela
jurisdicional de páginas 46/51, item 8 e, por conseguinte, acolher em caráter
definitivo o pedido de página 10, item 2; b) condenar a parte ré a ressarcir
todas as sessões de psicologia pagas, desse a negativa do tratamento, no
valor de R$ 200,00, até 8 de julho de 2020, bem como de eventuais sessões
pagas após a mencionada data, tudo com correção monetária desde cada
desembolso e juros de mora de 1% ao mês, a contar da juntada aos autos do
mandado de páginas 59/60 (16.7.2020); c) rejeitar o pedido de reparação
por danos morais”. Face à mínima sucumbência do autor, a ré foi condenada
ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios,
estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.
Inconformado, apela o autor, postulando, em síntese, a
condenação da ré a indenizar os danos morais sofridos, decorrentes da
negativa abusiva de cobertura (fls. 517/525).
Do mesmo modo, apela a ré, sustentando, preliminarmente,
nulidade da sentença por cerceamento de defesa, uma vez que não deferida a
prova pericial. No mérito, alega, em síntese, que a não cobertura assistencial
das sessões suplementares de terapia comportamentais especializadas em
psicologia além daquelas já autorizadas e custeadas pela operadora no ano

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deriva de expressa previsão da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, que
estipula o número de sessões de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Assim, postula a improcedência da ação (fls. 528/542).
Processados regularmente os recursos, foram apresentadas
contrarrazões (fls. 624/628 e 629/635).
A Douta Procuradoria de Justiça manifestou-se a fls.
653/657, opinando pelo provimento do recurso do autor e desprovimento do
recurso da ré.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
2. Anote-se, de início, que os autos permaneceram em
gabinete pelo prazo de 05 (cinco) dias úteis, sem oposição das partes à
realização de julgamento virtual, nos termos da Resolução no 772/2017 do
Órgão Especial deste Tribunal, disponibilizada no DJe aos 09 de agosto de
2017 e em vigor desde a data da publicação.
Inicialmente, afasta-se a preliminar de cerceamento de
defesa por não ter sido oportunizada a fase de produção de provas.
Com efeito, os elementos necessários à formação do
convencimento do magistrado encontram-se nos autos, em especial a

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documentação acostada que comprovam a indicação médica da terapia para
tratamento da patologia, sendo desnecessária dilação probatória.
Forçoso lembrar que, “sendo o Juiz o destinatário da prova,
somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua realização”
(RT 305/121). E na hipótese, os elementos dos autos autorizavam o
julgamento antecipado da lide, inexistindo qualquer violação ao princípio
constitucional do devido processo legal.
Ademais, as provas são produzidas para o convencimento
do magistrado, sendo que compete a ele, no exercício do seu poder diretivo,
aferir sobre a necessidade ou não da realização de prova complementar e,
caso entenda suficiente à formação de sua convicção a prova documental e
pericial produzidas nos autos, pode o magistrado dispensar a produção de
prova que entende inútil, valorizando a celeridade e economia processual,
bem como a razoável duração do processo.
Resta, portanto, rejeitada a preliminar suscitada pela ré.
Quanto ao mérito, o recurso do autor merece provimento, não merecendo
provimento o recurso da ré.
Na inicial, narra o autor, em síntese, ser beneficiário do
plano de saúde da ré e portador do Transtorno do Déficit de Atenção com
Hiperatividade
TDAH (CID F90), transtorno este neurológico com
alterações
comportamentais,
apresentando
desatenção,
agitação,
impulsividade e agressividade. Informa que, como tratamento, foi prescrito

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pelo médico especialista terapia comportamental especializada em psicologia
e que desde 28.02.2020 faz acompanhamento psicológico com a psicóloga
Iza Helena de Almeida Holgado, vinculada a Unimed Bauru. Alega que o
tratamento sempre foi realizado pelo plano de saúde, no entanto, em
02.06.2020, ao solicitar à ré nova autorização para o tratamento de psicologia,
teve seu pedido negado, sob a justificativa de que o procedimento solicitado
ultrapassou o número de sessões de cobertura contratual obrigatória por ano
de contrato. Argumenta ser abusiva a negativa da ré, tendo em vista que a
interrupção das sessões de psicologia pode regredir o seu tratamento e
agravamento do seu quadro clínico. Assim, postula que a ré seja compelida a
autorizar a continuidade das sessões de psicologia, sem limite anual de
sessões, conforme orientação médica, bem como a indenizar pelos danos
morais sofridos, decorrentes da negativa abusiva de cobertura.
Primeiramente, cumpre salientar que se aplicam aos
contratos de plano de saúde e seguro saúde as disposições da Lei no 9.656/98
e do Código de Defesa do Consumidor.
Incontroverso que o autor é portador do Transtorno do
Déficit de Atenção com Hiperatividade (F90), sendo que a necessidade do
tratamento com terapia comportamental
psicologia restou devidamente
comprovada pelos relatórios de fls. 17/18.
É certo, também, que a negativa da ré teve por fundamento
“exame/procedimento eletivo solicitado além do número de sessões de
cobertura contratual obrigatória por ano de contrato conforme as Diretrizes

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de Utilização (DUT) da ANS. Exclusão de cobertura destas sessões
suplementares nos termos da Resolução Normativa 428/17 e seu anexo II da
ANS combinado com o artigo 10, parágrafo 4o da lei” (fls. 16).
Sem razão, contudo.
Isto porque, o tratamento prescrito pelos profissionais é de
trato sucessivo, contínuo e de longa duração, sendo que, ao estabelecer um
número máximo de sessões a seguradora está, na verdade, negando
tratamento efetivo e integral ao segurado, restringindo, assim, direito inerente
à natureza do contrato, que é a preservação da vida e da saúde, em nítida
afronta ao objeto dos contratos securitários.
Assim, existindo cobertura para a doença que acomete o
autor, não pode a operadora escusar-se de fornecer o tratamento integral ao
segurado mediante mera alegação de exclusão de cobertura contratual de
sessões suplementares em número superior ao estabelecido nas diretrizes de
utilização da ANS, uma vez que compete ao médico, e não as operadoras de
plano de saúde, estabelecer o melhor tratamento terapêutico ao combate da
patologia.
Se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o
tratamento necessário também o é, incluídas as inovações da medicina, sendo
nula cláusula contratual que estabeleça exclusão de tratamento por não estar
previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS para a
doença que acomete o autor.

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Sabendo-se que qualquer procedimento médico oferece
riscos e por vezes, efeitos colaterais, cabe ao médico e paciente estabelecerem
aquele mais apropriado, o qual nem sempre representa o mais conveniente
para as entidades que, como a ré, “operam planos ou seguros privados de
assistência de saúde” (artigo 1o, da Lei no 9.656/98).
Em face do bem que se pretende resguardar através da
opção pela forma de tratamento mais atualizada, ou seja, a proteção da vida e
da integridade física do segurado, não poderia prevalecer a argumentação da
ré acerca da inexistência de cobertura para o tratamento escolhido ou natureza
experimental do tratamento.
Ademais, um entendimento inspirado pelos ideais e
princípios consolidados pelo Código de Defesa do Consumidor leva a uma
necessária compreensão de que o objetivo de entidades que prestam
assistência à saúde é proporcionar efetiva cobertura para o tratamento médico
necessário ao segurado, o que caracteriza a atividade própria dessas
entidades.
Por derradeiro, é preciso considerar que agência reguladora
não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o próprio tratamento do
paciente. Como é notório, normas regulamentadoras administrativas são
editadas após inúmeras tramitações burocráticas e, portanto, apresentam
grande defasagem de tempo em relação ao avanço da medicina. A cobertura
mínima dos planos de saúde deve se limitar, com o máximo respeito a

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judiciosas posições em sentido contrário, à definição dos procedimentos de
forma genérica, sem descer a pormenores, como, por exemplo, a definição do
tipo de tomografia ou de tratamento, para exclusão de novos, que sejam
descobertos posteriormente em face de novas técnicas, mais eficazes e que
ofereçam menos riscos ao paciente. Caso contrário, estar-se-ia relegando para
o serviço público a cobertura de todas as técnicas mais avançadas, até que a
ANS meses ou anos depois incluísse a modalidade em seu rol, o que, sem
sombra de dúvida, não se tem intenção de fazer.
Sendo o tratamento ou o medicamento reconhecido pela
ANVISA como eficiente, não cabe, com o devido respeito, à ANS limitar
cobertura, sob pena de se tornar inútil a própria contratação de plano de
saúde, que ficaria circunscrito a técnicas defasadas. Nesse caso, haveria, aí
sim, enorme desequilíbrio contratual. Cabe às partes envolvidas na relação de
seguro saúde complementar agir de boa-fé, até para que o sistema sobreviva.
Aliás, a Colenda Terceira Turma do Egrégio Tribunal de
Justiça, em julgamento recente, de relatoria do Excelentíssimo Senhor
Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, reiterou o entendimento de que o rol da
ANS é meramente exemplificativo, sendo descabida a negativa da operadora
de cobertura a tratamento indicado pelo médico pelo simples fato de não estar
inserido no rol da ANS, conforme segue:
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL
(CPC/2015).
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE
NA
MODALIDADE
AUTOGESTÃO.
RECUSA
DE

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10
COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE
DEGENERAÇÃO
DA
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
(ATM).
DIVERGÊNCIA
QUANTO
À
ADEQUAÇÃO
DO
PROCEDIMENTO.
INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE.
DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA
TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE
AUTOGESTÃO.
PRECEDENTE
EM
SENTIDO
CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA
JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia
acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento
de degeneração da articulação temporomandibular (ATM),
pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente
que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro
método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da
jurisprudência
pacífica
desta
Turma,
o
rol
de
procedimentos
mínimos
da
ANS
é
meramente
exemplificativo, não obstando a que o médico assistente
prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não
previsto, desde que seja necessário ao tratamento de
doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do
princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em
que a necessidade de se adotar procedimento não previsto
no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o
paciente já ter se submetido a tratamento por outro método
e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento

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descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma
vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do
Consumidor, não escapam ao dever de atender à função
social do contrato. 5. Existência de precedente recente da
QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa
de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da
ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no
sentido do caráter exemplificativo do referido rol de
procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO”.
(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE
TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em
22/06/2020, DJe 26/06/2020).
Desse modo, sendo o tratamento efetivo um dos objetivos
da ré, impõe-se a prestação do serviço na melhor forma possível, ou seja,
através do oferecimento da melhor técnica de tratamento disponível, ainda
que não prevista em contrato, ressalvada, por óbvio, a análise de casos
extraordinários em que o valor do tratamento e sua pequena disponibilização
no mercado possa efetivamente desequilibrar a relação contratual em prejuízo
da operadora e da própria massa de beneficiários. Entretanto, com o máximo
respeito, não caberá à agência reguladora a palavra final a respeito do tema,
mas ao Poder Judiciário.
Ademais, eventual cláusula que estabeleça o número
máximo de sessões de psicologia quando prescritas como tratamento de
determinada doença com cobertura pelo plano é nula de pleno direito, nos

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termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, uma vez
que coloca o consumidor em posição de extrema desvantagem. Nos casos de
planos de saúde, deve-se priorizar o direito à saúde e à vida em relação ao
direito contratual, até mesmo pelo fato de que o contrato de seguro de saúde é
contrato de adesão, no qual compete ao consumidor apenas assentir com as
cláusulas impostas unilateralmente pela seguradora.
Ressalta-se que a Resolução Normativa no 428/2017
estabelece, apenas, cobertura mínima obrigatória de sessões pelas operadoras
de plano de saúde, e, portanto, ausente estipulação da ANS de limite anual de
sessões.
Nesse sentido, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça já
decidiu:
“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE
SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO
DECLARATÓRIA
DE
NULIDADE
DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE
PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO
DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO
DE
CONTRATO.
DESVANTAGEM
EXAGERADA.
CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO
CONTRATUAL.
COPARTICIPAÇÃO.
NECESSIDADE.
JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE.

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13
OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. (...) 3. A Lei 9.656/98
dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e
estabelece
as
exigências
mínimas
de
oferta
aos
consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses
obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo
com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar
brasileira (art. 10, §4o). 4. Há abusividade na cláusula
contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que
importe em interrupção de tratamento de terapia por
esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto
que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé,
colocando o usuário (consumidor) em situação de
desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).
Precedente. (...) 6. Recurso especial conhecido e
parcialmente provido”. (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
17/04/2018, DJe 20/04/2018.
Seguindo referido entendimento, esta Colenda Câmara tem
decidido:
“PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Autor
diagnosticado com transtorno do espectro autista -
Prescrição
de
tratamento
pelo
método
ABA,

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14
fonoaudiologia,
terapia
ocupacional,
fisioterapia,
musicoterapia, psicopedagogia, hidroterapia e equoterapia
- Negativa de reembolso e de cobertura dos tratamentos
prescritos - Limitação do número de sessões - Recusa
injustificada - Indicação de tratamento que cabe somente
ao médico - Violação da boa-fé objetiva e da função social
do contrato - Inteligência da Súmula 102, TJSP - Sentença
mantida
-
Recurso
desprovido”.
(Apelação
Cível
1019719-84.2018.8.26.0562; Rel. Des. Luiz Antonio de
Godoy; Data do Julgamento: 08/08/2019).
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura das terapias
de que necessita o autor, portador de 'transtorno do
espectro autista'. Recusa à utilização de técnicas
diferenciadas de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia
e
terapia
ocupacional.
Descabimento.
Terapias
expressamente prescritas pelo médico que acompanha o
autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão
previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde
(ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida.
Demorados trâmites administrativos de classificação não
podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco
bens existenciais. Limitação do número de atendimentos
inviável. Sentença mantida. Recurso não provido”.
(Apelação Cível 1112386-20.2018.8.26.0100; Rel. Des.
Francisco Loureiro; Data do Julgamento: 10/05/2019).

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15
Não bastante, limitar o número de sessões de tratamento a
patologia coberta pelo plano equivale a restringir o tempo de internação do
paciente, e, portanto, inviabiliza alcançar a finalidade social do contrato, que
é a preservação da vida e da saúde do paciente, atitude esta que se reputa
abusiva, conforme entendimento consolidado pela Súmula 302 do Egrégio
Superior Tribunal de Justiça.
Reconhecido o dever da ré de fornecer cobertura ao
tratamento do autor sem limite anual de sessões, deve a operadora restituir o
valor de R$200,00 (fls. 21/22) despendido pelo autor com o tratamento em
clínica particular, em razão da negativa de cobertura pela ré.
Quanto aos danos morais, merece provimento o recurso
interposto pelo autor, uma vez que restou caracterizada a responsabilidade
civil da ré.
A negativa de cobertura mostrou-se abusiva e afronta a boa-
fé objetiva que deve nortear o cumprimento dos contratos, colocando o
consumidor em situação de vulnerabilidade, em especial em ocasião em que
sua saúde se encontra debilitada. A recusa, que a operadora já sabia ser ilegal,
inegavelmente causou sofrimento à autora.
A este respeito, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça já
decidiu:

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16
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE
COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE
CONFIGURADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO.
PRECEDENTES. 2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS
REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO
ESPECIAL
AFASTADA.
MITIGAÇÃO.
DISSÍDIO
JURISPRUDENCIAL
NOTÓRIO.
3.
VALOR
DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO.
OBSERVÂNCIA
DOS
PRINCÍPIOS
DA
PROPORCIONALIDADE
E
DA
RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 4. MULTA
DO ART. 80, III, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA
ESPÉCIE. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Verifica-se que o
acórdão recorrido guarda consonância com a orientação
jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que
"a definição do tratamento a ser prestado cabe ao
profissional de saúde, de modo que, se o mal está
acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde
limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no
AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel
Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe
12/2/2019). 1.1. De fato, é pacífica a jurisprudência desta
Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento
contratual não seja causa para ocorrência de danos
morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos
morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro

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saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica
e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao
pedir a autorização da seguradora, já se encontra em
condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde
debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra
Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014). 2.
Consoante orientação desta Corte, é possível a mitigação
dos requisitos formais de admissibilidade do recurso
especial
diante
da
constatação
de
divergência
jurisprudencial notória. 3. Mostra-se razoável a fixação em
R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparação do dano moral
pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias
do caso e as condições econômicas das partes. 4. Pedido de
condenação por litigância de má-fé. Não se vislumbra a
ocorrência de nenhuma das hipóteses autorizadoras
previstas no art. 80 do CPC/2015. 5. Agravo interno
improvido”.
(AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Ministro MARCO
AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
17/02/2020, DJe 19/02/2020).
Assim como esta Colenda Câmara:
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura das terapias
de que necessita o autor, portador de "transtorno do
espectro autista". Recusa à utilização de técnicas

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diferenciadas de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia
comportamental e ocupacional. Descabimento. Terapias
expressamente prescritas pelo médico que acompanha o
autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão
previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde
(ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida.
Demorados trâmites administrativos de classificação não
podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco
bens existenciais. Limitação do número de atendimentos
inviável. Dano moral configurado. Lesão a direito de
personalidade, resultante da negativa de cumprimento do
contrato. Arbitramento de quantum indenizatório segundo
as funções punitiva e ressarcitória. Ação procedente.
Recurso do autor provido e recurso da ré improvido”.
(Apelação Cível 1020607-05.2019.8.26.0114; Rel. Des.
Francisco Loureiro; Data do Julgamento: 16/09/2020;
Data de Registro: 16/09/2020).
Dessa forma, reconhecido o dever da ré em custear o
tratamento do autor, e, via de consequência, a abusividade na negativa de
cobertura, restou caracterizada, também, a responsabilidade civil da ré em
indenizar o autor pelo dano moral sofrido em razão da negativa de custear,
sem limite anual de sessões, a terapia prescrita pelo profissional especialista
como tratamento à doença que o acomete, dano este que prescinde de prova,
pois inerente à própria conduta de violação do direito do paciente de realizar
seu tratamento, o que enseja, em última análise, violação à sua integridade

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física e psíquica.
Ressalte-se que, não havendo norma legal que estabeleça na
hipótese os parâmetros da indenização por dano moral, imperioso seu
arbitramento pelo Juízo, considerada a gravidade da lesão, suas nefastas
consequências ao autor e a condição econômica da operadora ré, lembrando-
se, entretanto, que a dor sofrida não pode, até mesmo em face do
elevadíssimo significado do bem humano atingido, ser causa de
enriquecimento.
Com base em tais parâmetros, afigura-se razoável fixar o
valor a título de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil
reais). Tal valor é capaz de proporcionar ao autor algum conforto e alegria
para minimizar a dor moral sofrida, bem como desestimular a repetição pela
ré de práticas desrespeitosas semelhantes.
Logo, merece reforma a R. Sentença apelada tão-só para o
fim de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no
montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir
deste julgamento e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação, por tratar-
se de relação contratual.
Por fim, em observância ao trabalho adicional realizado
pelo patrono do autor em grau recursal, ficam majorados os honorários
advocatícios devidos pela ré para 15% sobre o valor da causa.

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3. À vista do exposto, pelo meu voto, dou provimento ao
recurso do autor e nego provimento ao recurso da ré.
Christine Santini
Relatora