Tribunal: TJSP
Processo: 1026229-79.2019.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-09
Data de publicação: 2020-08-09

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA MALIGNA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS CAPECITABINA 500MG E TEMOZOLOMIDA 100MG. Insurgência contra sentença de procedência. Sentença reformada apenas quanto ao valor da causa. Remédio indicado para tratamento quimioterápico da autora. Negativa de cobertura por expressa exclusão contratual. Existência de indicação médica. Impossibilidade de negativa (Súmulas 95, 102,

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA MALIGNA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS CAPECITABINA 500MG E TEMOZOLOMIDA 100MG. Insurgência contra sentença de procedência. Sentença reformada apenas quanto ao valor da causa. Remédio indicado para tratamento quimioterápico da autora. Negativa de cobertura por expressa exclusão contratual. Existência de indicação médica. Impossibilidade de negativa (Súmulas 95, 102, TJSP; Enunciados 20, 29, 3a Câmara de Direito Privado). Valor da causa. Ausência de relação entre o proveito econômico que a autora pretendida obter com a ação e o valor atribuído à causa. Valor da causa corrigido para R$ 1.000,00. Honorários sucumbenciais fixados por apreciação equitativa (art. 85, §8o, CPC). Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000623131
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1026229-79.2019.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante BRADESCO
SAÚDE S/A, é apelada SONIA APARECIDA DIAS ALVES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento
em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 9 de agosto de 2020.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1026229-79.2019.8.26.0562 -Voto no
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3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação no: 1026229-79.2019.8.26.0562
Comarca: Santos
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Sonia Aparecida Dias Alves
Juiz sentenciante: Gustavo Antonio Pieroni Louzada
VOTO No: 22275
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
NEOPLASIA
MALIGNA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS CAPECITABINA
500MG E TEMOZOLOMIDA 100MG. Insurgência contra
sentença de procedência. Sentença reformada apenas quanto
ao valor da causa. Remédio indicado para tratamento
quimioterápico da autora. Negativa de cobertura por
expressa exclusão contratual. Existência de indicação médica.
Impossibilidade de negativa (Súmulas 95, 102, TJSP;
Enunciados 20, 29, 3a Câmara de Direito Privado). Valor da
causa. Ausência de relação entre o proveito econômico que a
autora pretendida obter com a ação e o valor atribuído à
causa. Valor da causa corrigido para R$ 1.000,00. Honorários
sucumbenciais fixados por apreciação equitativa (art. 85,
§8o, CPC). Recurso parcialmente provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, cujos
pedidos foram julgados procedentes para condenar a ré ao
fornecimento de medicamentos Zeloda (Capecitabina 500mg) e
Temodal (Temolozomida 100mg) à autora, na forma prescrita pelo
seu médico, para tratamento de tumor neuroendócrino de baixo grau,
não funcionante, de sítio primário desconhecido que a acomete.
Inconformada, apela a ré, sustentando, em suma,
que o uso dos medicamentos indicados não está recomendado para a
doença que se visa a tratar, conforme diretrizes da ANS. Afirma ser
possível a exclusão de cobertura para tratamento experimental, como
é o caso, inclusive em atenção à necessidade de equilíbrio econômico-
financeiro do contrato. Impugna o valor da causa, requerendo
alteração para R$ 1.000,00. Reitera não existir cobertura para o uso
off label do medicamento, e que a seguradora não está obrigada a
custear tratamento fora do rol da ANS, de modo que a exclusão é
lícita. Afirma que a manutenção da sentença quebra o sinalagma que

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deve existir entre prêmio e indenização, e gera dano ao fundo
comum dos segurados da carteira, acarretando em prejuízo para
todos. Reitera inexistir abusividade na exclusão de cobertura, mesmo
à luz do Código de Defesa do Consumidor, e invoca tese firmada em
julgamento de recursos repetitivos pelo E. Superior Tribunal de
Justiça segundo a qual as seguradoras não são obrigadas a fornecer
medicamento não registrado pela ANVISA.
Apresentadas
contrarrazões
(ps.
326/332),
encontram-se os autos em termos de julgamento.
É o relatório.
Prospera em parte a irresignação, nos termos e
limites que seguem.
A apelante inicia seu recurso afirmando que não há
cobertura obrigatória para o medicamento no caso da doença
apresentada pela apelada, de modo que não haveria obrigatoriedade
de custeio, à luz do rol de procedimentos e eventos mínimos em
saúde da ANS.
Entretanto, tais alegações não se sustentam, pois,
havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de
custeio do tratamento oncológico pelo plano de saúde (“Havendo
expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do
custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento
quimioterápico” súmula 95, TJSP).
Além disso, nos termos da Súmula 102 deste
Tribunal: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Acerca do tema, já decidiu este Tribunal de Justiça:
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Autor diagnosticado
com neoplasia de pâncreas metastático - Necessidade de
submeter-se a tratamento com "gencitabina" em combinação
com "nab-paclitaxel" (medicamento comercialmente conhecido
como abraxane) - Resistência da ré em autorizar o tratamento
prescrito - Descabimento - Indicação de tratamento que cabe
somente ao médico - Violação da boa-fé objetiva e da função
social do contrato - Inteligência das Súmulas 95 e 102/TJSP -
Recurso
desprovido.
(TJSP;
Apelação
Cível
1003842-74.2019.8.26.0011; Relator (a): Luiz Antonio de

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Godoy; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado;
Foro Regional XI - Pinheiros - 2a Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/10/2019; Data de Registro: 01/11/2019)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA
ANTECIPADA. Plano de saúde. Autor em tratamento de câncer
de pulmão, metastático, que pleiteou o fornecimento do
medicamento antineoplásico ATEZOLIZUMAB (TECENTRIQ).
Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado
entre as partes não cobre os medicamentos off label (uso
experimental) e que não está no Rol da ANS. Inadmissibilidade.
Contrato que prevê o tratamento da doença. Providência,
ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do
quadro de saúde apresentado pelo autor. Exclusão invocada
pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do
contrato. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura
devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte.
Sentença de procedência mantida. Recurso não provido. (TJSP;
Apelação Cível 1007964-25.2018.8.26.0704; Relator (a):
Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional XV - Butantã - 2a Vara Cível; Data
do
Julgamento:
26/08/2019;
Data
de
Registro:
26/08/2019)
Os riscos eventualmente associados à utilização do
medicamento de forma diversa da determinada pelo fabricante já
foram sopesados pelo médico de confiança da apelada que, em
conjunto com ela, os assumiu. A apelante não tem competência
técnica para definir qual o melhor tratamento a ser adotado na
hipótese, não podendo pretender impor sua opinião a respeito para
fins de negativa de cobertura. Essa escolha, aliás, possui caráter
técnico e não está sujeita a fatores econômicos ou de análise de
risco.
Tampouco socorrem a apelante as alegações
relativas a suposto desequilíbrio contratual, eis que não foi sequer
minimamente comprovado, não bastando a mera alegação teórica a
respeito.
Ainda, não se aplica a tese fixada em sede de
recurso especial repetitivo, na medida em que os medicamentos a
cujo custeio a apelante foi condenada são registrados na ANVISA.
Assim, a negativa de cobertura revela postura

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abusiva da operadora do plano de saúde, não podendo ser excluída
(art. 10, VI, Lei 9.656/1998), sob pena de violar o próprio objeto do
contrato.
Por fim, assiste razão à apelante apenas no que
diz respeito à impugnação ao valor da causa por ela oposta.
Embora, em tese, a ação tivesse conteúdo
econômico aferível, correspondente à soma dos preços dos
medicamentos a cujo fornecimento direto a apelante foi condenada,
certo que esse valor expresso em moeda não foi em momento algum
discutido nos autos.
Conclui-se, assim, que a apelada não tinha
interesse em receber a quantia em pecúnia, mas apenas em obter
condenação para que a apelante efetuasse a compra lhe fornecesse
na forma indicada pelo seu médico de confiança.
Por isso, não há qualquer justificativa para o valor
atribuído à causa (R$ 30.000,00) que, embora não corresponda ao
proveito econômico, nem a valores discutidos nos autos, veio a
embasar, em primeiro grau, a condenação da apelante em honorários
sucumbenciais.
Possível, assim, a redução do valor da causa para
R$ 1.000,00, o que determina a fixação de honorários de
sucumbência por apreciação equitativa (art. 85, §8o, CPC), ora
arbitrados em R$ 1.500,00, já incluídos os recursais.
Diante do exposto, dá-se parcial provimento ao
recurso de apelação, apenas para acolher impugnação ao valor da
causa, reduzindo-o para R$ 1.000,00. Sucumbente, arcará a ré com
honorários advocatícios de R$ 1.500,00, já incluídos os recursais (art.
85, §11, CPC).
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator