Tribunal: TJSP
Processo: 1011460-79.2019.8.26.0008
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-14
Data de publicação: 2020-05-14

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista - Indicação de tratamento médico mediante terapia ABA - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Súmula 102 do TJSP - Método de tratamento específico necessário para

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista - Indicação de tratamento médico mediante terapia ABA - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Súmula 102 do TJSP - Método de tratamento específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada – Não é abusiva a negativa da cobertura de acompanhamento terapeutico em ambiente domiciliar e escolar, neste, principalmente, pela necessidade de anuência da instituição de ensino que não integra a relação processual, e por ser fora dos locais de prestação de serviços, e aquele, pela possibilidade de o paciente poder se deslocar para os atendimentos, não sendo hipótese de internação domiciliar – Indeferimento - Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000342877
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1011460-79.2019.8.26.0008, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes/apelados
ARTHUR PEREIRA NUNES (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e JOELMA NUNES
PEREIRA
(REPRESENTANDO
MENOR(ES)),
é
apelado/apelante
CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento a
ambos os recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 14 de maio de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1011460-79.2019.8.26.0008
Comarca:
São Paulo (Foro Regional VIII – Tatuapé – 1a Vara Cível)
Apelantes: Arthur Pereira Nunes e Central Nacional Unimed
Apelados: Os mesmos
Juiz: Paulo Guilherme Amaral Toledo
Voto n. 19.555
Segredo de Justiça
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Menor com diagnóstico de
transtorno do espectro autista - Indicação de tratamento médico
mediante terapia ABA - Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS - Súmula 102 do TJSP - Método
de tratamento específico necessário para conferir melhor qualidade
de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido
pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência
sobre o autismo - Obrigatoriedade de custeio integral se não for
disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada Não
é abusiva a negativa da cobertura de acompanhamento terapeutico
em ambiente domiciliar e escolar, neste, principalmente, pela
necessidade de anuência da instituição de ensino que não integra a
relação processual, e por ser fora dos locais de prestação de
serviços, e aquele, pela possibilidade de o paciente poder se
deslocar para os atendimentos, não sendo hipótese de internação
domiciliar – Indeferimento - Recursos desprovidos.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, alegando o autor
menor, que é portador de Transtorno do Espectro Autista e teve prescrito
tratamento de terapia comportamental pelo método ABA, com equipe
multidisciplinar, mas o custeio do tratamento foi recusado pela ré, sob
alegação de não constar no Rol da ANS, pleiteando sua condenação ao
fornecimento do tratamento de acordo com a prescrição médica.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou procedente
em parte a ação para: 1) tornar definitiva a antecipação de tutela, com a
ressalva de que, como a ré não comprovou possuir estabelecimento

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credenciado no mesmo Município do requerente, com profissionais e
disponibilidade para o tratamento, este poderá ser realizado em local
escolhido pelo autor, arcando a ré com a totalidade dos custos dele
decorrentes, sem coparticipação e excluído apenas o auxílio terapêutico na
escola; 2) condenar a ré ao cumprimento de obrigação de fazer consistente em
autorizar o tratamento integral do autor, sem limitação quanto número de
sessões e sem coparticipação, e a arcar com os custos correspondentes,
envolvendo as medidas indicadas na decisão que concedeu a tutela
antecipada, todas no método ABA, arcando ainda com o pagamento das
custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre
o valor atualizado da causa (fls. 135/138).
O autor apelou sustentando que, conforme os relatórios
médicos e psicológicos trazidos aos autos, é imprescindível que seu
tratamento seja realizado de forma completa, o que inclui também a cobertura
da psicopedagogia especializada em autismo (4 horas semanais), com
acompanhante terapêutico, uma vez que a metodologia utilizada, para surtir
melhores efeitos, deve ser multidisciplinar, sendo certo que o requerente
apresenta atraso no desenvolvimento, não realiza contato visual, não responde
quando chamado pelo nome e apresenta dificuldade de compreensão,
esclarecendo que o acompanhante terapêutico pretendido é profissional da
área da saúde, que estenderá para o ambiente natural do paciente (escola e
domicílio) o atendimento ABA realizado em consultório, requerendo a
reforma da sentença neste ponto (fls. 415/128)
A requerida, também, recorreu afirmando que não há
cobertura para o tratamento pleiteado, que não está no Rol da ANS, que deve
ser observado para que se respeite a relação entre custo e preço nos contratos
de plano de saúde, e que as limitações de cobertura não violam os deveres de

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boa-fé e equidade, sendo injusto atribuir responsabilidade por procedimentos
que a lei não obriga a prestar, bem como a cobertura integral fora da rede
credenciada, havendo demonstrado a existência de prestadores dos serviços
convencionais no município, que deve ser considerado como válido, sendo
válida ainda a limitação do número de sessões, pleiteando a improcedência da
ação (fls. 433/444).
Foram apresentadas contrarrazões pelas partes (fls.
449/464 e 465/477).
A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento
dos recursos (fls. 491/497).
É o Relatório.
O apelado, atualmente com quase três anos de idade (fls.
40), apresenta, de acordo com o relatório médico de fls. 54, quadro de
Transtorno do Espectro Autista e hiperatividade (CID 10 F84), e não
apresentou melhora diante de terapias convencionais, havendo a necessidade
das
terapias
multidisciplinares,
indicando
o
método
ABA,
com
fonoaudiologia (8 horas semanais), psicologia em terapia especializada (30
horas semanais), terapia ocupacional com integração sensorial e foco em
seletividade alimentar especializada em autismo (4 horas semanais),
psicopedagogia especializada em autismo (4 horas semanais) e auxiliar
terapêutica em sala de aula, de início imediato, para que seja possível
independência na vida diária e no convívio social.
Nos termos da Súmula n. 102 deste Tribunal de Justiça,
“havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

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O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento
de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe
06/12/2010).
Conforme a literatura médica, o autismo "é um transtorno
invasivo do desenvolvimento, e seu quadro comportamental é composto
basicamente de quatro manifestações: déficits qualitativos na interação social,
déficits na comunicação, padrões de comportamento repetitivos e
estereotipados e um repertório restrito de interesses e atividades. Somando-se
aos sintomas principais, crianças autistas freqüentemente apresentam
distúrbios comportamentais graves, como automutilação e agressividade em
resposta às exigências do ambiente, além de sensibilidade anormal a
estímulos sensoriais. Apesar de décadas de pesquisas e investigações, a
etiologia do autismo permanece indefinida, pois se trata de um distúrbio
complexo e heterogêneo com graus variados de severidade".1
A criança autista necessita de tratamento especializado,
com equipe multidisciplinar, sendo os métodos mais conhecidos e utilizados,
além de outros como Método Padovam, Método Floortime, Método Son-
Rise, Método Montessoriano2 o: 3
TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related
Communication Handcapped Children): é um programa estruturado
que combina diferentes materiais visuais para organizar o ambiente
físico através de rotinas e sistemas de trabalho, de forma a tornar o
ambiente mais compreensível, esse método visa à independência e
o aprendizado.
PECS (Picture Exchange Communication System) é um método de
comunicação alternativa através de troca de figuras, é uma
ferramenta valiosa tanto na vida das pessoas com autismo que não
1 <http://www.jped.com.br/conteudo/08-84-06-487/port.asp?cod=1884>. Acesso em 27/09/2016.
2 <http://autismo-net.blogspot.com.br/p/conhecendo-os-metodos.html>.Acesso em 27/09/2016.
3 <http://www.ama.org.br/site/tratamento.html>.Acesso em 27/09/2016.

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desenvolvem a linguagem falada quanto na vida daquelas que
apresentam dificuldades ou limitações na fala.
ABA (Applied Behavior Analysis) ou seja, analise comportamental
aplicada que se embasa na aplicação dos princípios fundamentais
da teoria do aprendizado baseado no condicionamento operante e
reforçadores
para
incrementar
comportamentos
socialmente
significativos, reduzir comportamentos indesejáveis e desenvolver
habilidades. Há várias técnicas e estratégias de ensino e tratamento
comportamentais associados a analise do comportamento aplicada
que tem se mostrado útil no contexto da intervenção incluindo (a)
tentativas discretas, (b) análise de tarefas, (d) ensino incidental, (e)
análise funcional.
Não se cuidam na espécie de tratamentos "alternativos",
mas de métodos específicos para conferir melhor qualidade de vida e
desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de
profissionais sem interação e experiência sobre o autismo.
Em caso de não dispor a apelante na rede credenciada de
clínicas ou profissionais que atendam as necessidades do autor, e até que
ofereça qualquer método de atendimento que possa ser adequado ao seu
tratamento, a ser verificado em cumprimento de sentença, deve arcar
integralmente com os custos do tratamento prescrito.
A prova de que a Clínica indicada está apta ao
atendimento e possui disponibilidade para acolher o menor, deve ser feita em
cumprimento de sentença.
É abusiva a pretensão de limitação das sessões, o que
comprometeria a eficiência e os avanços obtidos pelo tratamento, na
impossibilidade de custeio pelos familiares, e deve ser coberto como prescrito
pelo médico assistente, não podendo a Operadora imiscuir-se na forma como
dever realizado.

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Os Enunciados relativos à Saúde Suplementar da I
Jornada de Direito da Saúde realizada pelo CNJ, inclusive com a participação
de representantes das Operadoras de Saúde, e relatórios da NatJus são
meramente orientadores, cabendo ao juiz aplicar a legislação ao caso
concreto, não se sobrepondo aos entendimentos sumulados desta Corte.
Todavia, não é abusiva a negativa da cobertura de
acompanhamento terapeutico em ambiente domiciliar e escolar, neste,
principalmente, pela necessidade de anuência da instituição de ensino que não
integra a relação processual, e por ser fora dos locais de prestação de serviços,
e aquele, pela possibilidade de o paciente poder se deslocar para os
atendimentos, não sendo hipótese de internação domiciliar.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO a ambos os
recursos, nos termos da fundamentação, majorando-se os honorários
advocatícios devidos pela ré ao autor em 5% do valor atualizado da causa,
nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, e fixando-se honorários recursais
devidos pelo autor em 5% sobre o valor atualizado da causa.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica