Tribunal: TJSP
Processo: 1033964-94.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-20
Data de publicação: 2020-08-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – Autor portador de Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de tratamento com terapia ocupacional com foco em integração sensorial, fonoaudiologia PECS e terapia pelo método ABA – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Inteligência da Súmula

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – Autor portador de Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de tratamento com terapia ocupacional com foco em integração sensorial, fonoaudiologia PECS e terapia pelo método ABA – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Inteligência da Súmula 102 do TJSP – Requerida que deverá oferecer cobertura ao tratamento em sua rede credenciada e, caso nela não disponha de clínica apta, deverá arcar integralmente com os custos do tratamento em clínica de escolha da autora – Recurso provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000693484
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no 1033964-
94.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes LEONARDO
BALDINETTI ROSSIGNOLI (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e TATIANA
BALDINETTI (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelado SUL AMÉRICA
SERVIÇOS DE SAÚDE S/A.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente), MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO E
ENIO ZULIANI.
São Paulo, 20 de agosto de 2020
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
.APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.:1033964-94.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (1a Vara Cível Central)
Apelante: Leonardo Baldinetti Rossignoli (menor)
Apelados: Sul América Serviços de Saúde S.A.
Juíza: Paula Regina Schempf Cattan
Voto n. 19.134
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE
Autor portador de Transtorno do Espectro Autista Prescrição
médica de tratamento com terapia ocupacional com foco em
integração sensorial, fonoaudiologia PECS e terapia pelo
método ABA Não excluindo o contrato o tratamento da
doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames,
materiais e medicamentos necessários à cura Inteligência da
Súmula 102 do TJSP
Requerida que deverá oferecer
cobertura ao tratamento em sua rede credenciada e, caso nela
não disponha de clínica apta, deverá arcar integralmente com
os custos do tratamento em clínica de escolha da autora
Recurso provido.

Trata-se de ação de obrigação de fazer, alegando o
autor, menor impúbere e beneficiário de plano de saúde da ré, ter sido
diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10-F 84.0),
razão pela qual lhe foi indicada intervenção comportamental intensiva com
equipe interdisciplinar com metodologia ABA (Applied Behavior Analysis
Análise do Comportamento Aplicada em português), contudo, não
encontrou na rede credenciada da requerida clínica apta a prestar o
tratamento prescrito, razão pela qual requer seja a ré condenada a prestar
cobertura integral, sem limite anual de sessões, das seguintes terapêuticas:

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acompanhamento com psiquiatra infantil, neuropediatria e pediatria de
acordo com a necessidade do desenvolvimento; Terapia Ocupacional com
foco em integração social
1 hora diária, 5 dias por semana;
Acompanhamento com Psicólogo especializado em ABA por no mínimo 6
horas diárias, 5 dias por semana; Terapia de fala fonoaudiológica que
domine técnica de Comunicação da Linguagem Funcional, Oral e Escrita e
habilidades de Desenvolvimento da Fala e desenvolvimento do sistema
estomatogmático no mínimo 6 horas semanais; sob pena de multa por dia
de descumprimento; na hipótese de indicação de clínica credenciada apta à
realização do tratamento, que esta seja a mais próxima possível da
residência do autor.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou
improcedente a ação, condenando o requerente ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor
da causa (fls. 179/183).
O autor apelou afirmando que é menor, portador de
Transtorno do Espectro Autista, havendo indicação médica para tratamento
consistente em psicologia (método ABA) com 30 sessões semanais,
fonoaudiologia (PECS) com 06 sessões semanais e terapia ocupacional
com intervenção sensorial com 5 sessões semanais, cuja cobertura se faz
necessária em razão da ineficácia do tratamento convencional, sendo de
rigor a aplicação das Súmulas 90, 92 e 102 deste E. Tribunal, devendo a
requerida ser condenada a custear a integralidade do tratamento descrito
(fls. 188/198).

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Foram apresentadas contrarrazões sustentando-se a
manutenção da sentença (fls. 208/215).
A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento
do recurso (fls. 230/239).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 227).
É o Relatório.
O agravante, menor impúbere, com 10 anos de idade, é
portador de Transtorno Global do Desenvolvimento (TGD) ou Transtorno
do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe indicado por seu médico
neurologista, acompanhamento com psicólogo especializado no Método
ABA (Applied Behavior Analysis - Análise do Comportamento Aplicada),
além de Terapia de Fala com fonoaudiólogo que domine a técnica de
comunicação alternativa (PECS) e Terapia Ocupacional com foco em
integração sensorial, conforme relatório médico de fls. 35/36.
Nos termos da Súmula n. 102 deste Tribunal de
Justiça, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
O
Superior
Tribunal
de
Justiça
pacificou
o
entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado
em 24/11/2010, DJe 06/12/2010).
Conforme a literatura médica, o autismo "é um
transtorno invasivo do desenvolvimento, e seu quadro comportamental é

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composto basicamente de quatro manifestações: déficits qualitativos na
interação social, déficits na comunicação, padrões de comportamento
repetitivos e estereotipados e um repertório restrito de interesses e
atividades. Somando-se aos sintomas principais, crianças autistas
freqüentemente apresentam distúrbios comportamentais graves, como
automutilação e agressividade em resposta às exigências do ambiente, além
de sensibilidade anormal a estímulos sensoriais. Apesar de décadas de
pesquisas e investigações, a etiologia do autismo permanece indefinida,
pois se trata de um distúrbio complexo e heterogêneo com graus variados
de severidade".1
A
criança
autista
necessita
de
tratamento
especializado, com equipe multidisciplinar, sendo os métodos mais
conhecidos e utilizados, além de outros como Método Padovam, Método
Floortime, Método Son-Rise, Método Montessoriano2 o: 3
TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related
Communication Handcapped Children): é um programa
estruturado que combina diferentes materiais visuais para
organizar o ambiente físico através de rotinas e sistemas de
trabalho, de forma a tornar o ambiente mais compreensível, esse
método visa à independência e o aprendizado.
PECS (Picture Exchange Communication System) é um método
de comunicação alternativa através de troca de figuras, é uma
ferramenta valiosa tanto na vida das pessoas com autismo que
não desenvolvem a linguagem falada quanto na vida daquelas
que apresentam dificuldades ou limitações na fala.
ABA
(Applied
Behavior
Analysis)
ou
seja,
analise
comportamental aplicada que se embasa na aplicação dos
princípios fundamentais da teoria do aprendizado baseado no
condicionamento operante e reforçadores para incrementar
1 <http://www.jped.com.br/conteudo/08-84-06-487/port.asp?cod=1884>. Acesso em 27/09/2016.
2 <http://autismo-net.blogspot.com.br/p/conhecendo-os-metodos.html>.Acesso em 27/09/2016.
3 <http://www.ama.org.br/site/tratamento.html>.Acesso em 27/09/2016.

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comportamentos
socialmente
significativos,
reduzir
comportamentos indesejáveis e desenvolver habilidades. Há
várias
técnicas
e
estratégias
de
ensino
e
tratamento
comportamentais associados a analise do comportamento
aplicada que tem se mostrado útil no contexto da intervenção
incluindo (a) tentativas discretas, (b) análise de tarefas, (d)
ensino incidental, (e) análise funcional.
Não
se
cuidam
na
espécie
de
tratamentos
"alternativos", mas de métodos específicos para conferir melhor qualidade
de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo
fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo.
No caso, a própria ré admitiu em sua contestação (fls.
95) que não possuía em sua rede credenciada clínicas ou profissionais que
pudessem executar o tratamento prescrito, desse modo, até que ofereça em
sua rede credenciada de clínica habilitada ao tratamento, deve arcar
integralmente e sem limite de sessões com os custos do tratamento na
forma prescrita em clínica escolhida pela autora, de forma a não
negligenciar a prestação de serviços que deve oferecer aos consumidores.
Nesse sentido vem decidindo o STJ ao reconhecer o
dever de cobertura integral de despesas, efetuadas por usuário do plano de
saúde, com hospital não conveniado, em situações excepcionais, como a de
urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no
local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora
em razão de recusa injustificada, entre outros (AgInt no AgRg no AREsp
476.411/CE, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado
em 08/11/2016, DJe 18/11/2016; AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em

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09/08/2016, DJe 16/08/2016).
Invertido o resultado do julgamento a ré deverá arcar
com as custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em
10% do valor da causa.
Pelo exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao recurso de
apelação para condenar a ré a fornecer, em 5 dias, o tratamento prescrito ao
autor às fls. 35/36, sem limitação de sessões, nos termos da
fundamentação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitada
inicialmente a R$ 30.000,00, arcando, ainda, com as despesas do processo
e honorários advocatícios de 15% sobre o valor atualizado da causa, já
considerado o trabalho acrescido, em conformidade com o art. 85, § 11, do
CPC/2015.
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR
Assinatura Eletrônica