Tribunal: TJSP
Processo: 1030732-74.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alexandre Marcondes
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-01
Data de publicação: 2020-10-01

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Procedimento cirúrgico cardíaco. Implante de prótese aórtica via transcateter (TAVI). Preliminares. Recursos que demonstraram insurgência aos fundamentos da sentença e, por isso, devem ser conhecidos. Contrato celebrado com a Unimed São Carlos. Irrelevância. Unimeds que perante o consumidor aparentam ser uma entidade única. Responsabilidade solidária

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Procedimento cirúrgico cardíaco. Implante de prótese aórtica via transcateter (TAVI). Preliminares. Recursos que demonstraram insurgência aos fundamentos da sentença e, por isso, devem ser conhecidos. Contrato celebrado com a Unimed São Carlos. Irrelevância. Unimeds que perante o consumidor aparentam ser uma entidade única. Responsabilidade solidária das cooperativas. Precedentes desta Câmara. Valor atribuído à causa que guardou correspondência ao custo do procedimento cirúrgico, cuja cobertura é pretendida pelo beneficiário nesta demanda. Valor ajustado ao proveito econômico pretendido. Impugnação desacolhida. Suposto vício da sentença, que seria extra e ultra petita. Vícios inexistentes. Autor que expressamente requereu o custeio integral das despesas médicas, hospitalares e materiais necessários. Sentença que, acertadamente, determinou o reembolso das despesas médicas, observando-se os limites contratuais. Preliminares afastadas. Mérito. Procedimento cirúrgico cardíaco. Implante de prótese aórtica via transcateter (TAVI). Negativa de cobertura. Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC. Incidência das Súmulas no 100 e 102 do TJSP. Cobertura determinada. Paciente, idoso, que em virtude de comorbidades não pode ser submetido ao procedimento cirúrgico tradicional, conforme relatório médico apresentado nos autos. Procedimento cirúrgico menos invasivo que deve ser custeado pela operadora. Precedentes desta C. Câmara. Sentença de procedência da ação mantida. RECURSOS DESPROVIDOS.

Inteiro teor:
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São Paulo
Registro: 2020.0000808482
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1030732-74.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED
SÃO CARLOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado
ANTONIO DE SOUZA.
ACORDAM, em 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos
recursos. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
PAULO ALCIDES (Presidente sem voto), ANA MARIA BALDY E VITO
GUGLIELMI.
São Paulo, 1o de outubro de 2020.
ALEXANDRE MARCONDES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL No 1030732-74.2019.8.26.0100 SÃO PAULO VOTO N 20045 - o 2/12
6a Câmara de Direito Privado
Apelação no 1030732-74.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (21a Vara Cível Central)
Apelantes: Central Nacional Unimed Cooperativa Central e Unimed São
Carlos Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Antonio de Souza
Juíza sentenciante: Maria Carolina de Mattos Bertoldo
Voto no 20.045
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. Procedimento cirúrgico cardíaco. Implante de
prótese aórtica via transcateter (TAVI). Preliminares.
Recursos que demonstraram insurgência aos fundamentos
da sentença e, por isso, devem ser conhecidos. Contrato
celebrado com a Unimed São Carlos. Irrelevância. Unimeds
que perante o consumidor aparentam ser uma entidade
única.
Responsabilidade
solidária
das
cooperativas.
Precedentes desta Câmara. Valor atribuído à causa que
guardou correspondência ao custo do procedimento
cirúrgico, cuja cobertura é pretendida pelo beneficiário
nesta demanda. Valor ajustado ao proveito econômico
pretendido. Impugnação desacolhida. Suposto vício da
sentença, que seria extra e ultra petita. Vícios inexistentes.
Autor que expressamente requereu o custeio integral das
despesas médicas, hospitalares e materiais necessários.
Sentença que, acertadamente, determinou o reembolso das
despesas médicas, observando-se os limites contratuais.
Preliminares afastadas. Mérito. Procedimento cirúrgico
cardíaco. Implante de prótese aórtica via transcateter
(TAVI). Negativa de cobertura. Alegação de ausência de
previsão no rol de procedimentos da ANS. Abusividade nos
termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC. Incidência das
Súmulas no 100 e 102 do TJSP. Cobertura determinada.
Paciente, idoso, que em virtude de comorbidades não pode
ser submetido ao procedimento cirúrgico tradicional,
conforme
relatório
médico
apresentado
nos
autos.
Procedimento cirúrgico menos invasivo que deve ser
custeado pela operadora. Precedentes desta C. Câmara.
Sentença de procedência da ação mantida. RECURSOS
DESPROVIDOS.

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APELAÇÃO CÍVEL No 1030732-74.2019.8.26.0100 SÃO PAULO VOTO N 20045 - o 3/12
A r. sentença de fls. 433/442, de relatório
adotado, julgou procedente ação cominatória movida por Antonio de
Souza em face de Central Nacional Unimed Cooperativa Central e
Unimed São Carlos Cooperativa de Trabalho Médico, condenando-as
ao custeio do procedimento de implante transcateter de prótese aórtica
(TAVI transfemoral), realizado no Hospital Beneficência Portuguesa, com
materiais utilizados, mediante reembolso dos honorários médicos, de
acordo com os limites do contrato, arcando as rés com as custas, despesas
processuais e honorários advocatícios de R$ 2.000,00, arbitrados por
equidade.
Recorrem as rés.
A ré Unimed São Carlos Cooperativa de
Trabalho Médico, nas razões recursais (fls. 445/459), afirma que o
procedimento cirúrgico prescrito ao autor não está inserido no rol da ANS
em razão da falta de prova de eficácia do tratamento e dos riscos
envolvidos, razões pelas quais não foi sequer integrado ao Sistema Único
de Saúde. Alega que o procedimento tem alto custo e a imposição da
tutela cominatória afeta o equilíbrio contratual. Sustenta que há expressa
exclusão contratual, de modo que a limitação não pode ser considerada
abusiva. Impugna as súmulas deste Tribunal, que estariam desatualizadas
em razão do entendimento atual que considera a normatividade das
regulamentações da ANS, que levam em consideração critérios atuariais.
A Central Nacional Unimed
Cooperativa

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APELAÇÃO CÍVEL No 1030732-74.2019.8.26.0100 SÃO PAULO VOTO N 20045 - o 4/12
Central também recorre (fls. 506/543). Aponta vício da sentença, quer
seria ultra e extra petita, pois não foi requerido o reembolso das despesas
médicas. Impugna o valor atribuído à causa, que seria exorbitante. Pede
que seja atribuído à causa o valor correspondente a doze prestações do
contrato de plano de saúde, nos termos do art. 292, § 2o, do Código de
Processo Civil. Alega que é parte ilegítima para responder pelo pedido,
pois o contrato foi celebrado com Unimed São Carlos. Sustenta que
inexiste solidariedades entre as empresas, não caracterizado grupo
empresarial e, por isso, não pode ser condenada ao custeio do
procedimento. Afirma que continua o autor como beneficiário exclusiva
da Unimed São Carlos, sendo que apenas prestou serviços como
operadora por meio de intercâmbio e não emitiu a negativa de cobertura.
Pede a concessão de efeito suspensivo.
Contrarrazões a fls. 566/615, com preliminar de
não conhecimento dos recursos, que deixaram de impugnar os
fundamentos da sentença.
Há oposição da ré Central Nacional Unimed ao
julgamento virtual (fls. 621/622).
É o relatório.
Os recursos devem ser desprovidos.
O autor, idoso que conta com 87 anos de idade,
foi acometido por estenose aórtica. Diante do alto risco de morte e

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APELAÇÃO CÍVEL No 1030732-74.2019.8.26.0100 SÃO PAULO VOTO N 20045 - o 5/12
complicações “associadas à cirurgia convencional”, foi indicado
procedimento cirúrgico de “implante de prótese aórtica via transcateter
(TAVI)” (fl. 55), cuja cobertura foi recusada por seu plano de saúde,
motivando o ajuizamento desta ação.
Rejeitam-se, de saída, as preliminares arguidas
pelas partes.
Os recursos devem ser conhecidos, pois as rés
apresentaram as razões do inconformismo em relação aos fundamentos da
sentença.
A ré Central Nacional Unimed é parte passiva
legítima.
Não há dúvida de que o autor é conveniado da
Unimed São Carlos e também não se discute que as diferentes Unimed's
tem personalidade jurídica própria e autonomia patrimonial, atuando em
regime de cooperação ou em “sistema de intercâmbio”, sendo irrelevante a
abrangência contratual (grupo de municípios).
Todavia, perante o consumidor dos serviços
médico-hospitalares as diversas Unimed's se apresentam interligadas,
constatação que se evidencia pelo uso do mesmo nome comercial
“Unimed” e logotipo comum de forma a passar essa imagem aos
consumidores.

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APELAÇÃO CÍVEL No 1030732-74.2019.8.26.0100 SÃO PAULO VOTO N 20045 - o 6/12
Bem
a
propósito
ensina
o
ilustre
Desembargador Francisco Eduardo Loureiro que “No que se refere às
cooperativas, cabe especial destaque às que se organizaram em
grupos, com unidades afiliadas com certa autonomia funcional,
embora vinculadas, em maior ou menor grau, a um sistema nacional.
O exemplo mais fulgurante desse grupo é a UNIMED, em razão de
seu porte e volume de serviços. Há nítida tendência dos tribunais em
atenuar a autonomia das unidades regionais, tratando-as como partes
de um sistema interligado, pois é essa a face que se mostra aos
consumidores e lhes desperta a confiança na aquisição do produto”
(“Responsabilidade Civil na Área de Saúde”, Coord. Regina Beatriz
Tavares da Silva, Ed. Saraiva, Série GVlaw, 2007, Planos e Seguros de
Saúde, p. 296).
Assim, é manifesta a legitimidade passiva da ré
Central Nacional Unimed, nos termos de precedentes desta C. Câmara:
Apelação no 1128587-29.2014.8.26.0100, Rel. Des. Cristina Medina
Mogioni, j. 30.07.2020; Apelação no 1011530-20.2018.8.26.0562, Rel.
Des. Rodolfo Pellizari j. 02.07.2020.
Não há o vício da sentença [ultra petita e extra
petita] sustentado.
O autor, na petição inicial (fl. 18), requereu o
custeio do procedimento cirúrgico, com os materiais necessários, e de
todas despesas médicas e hospitalares. Daí a razão pela qual a sentença,
acertadamente, determinou o reembolso das despesas médicas,

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observando-se os limites contratuais.
Tampouco pode ser acolhida a impugnação ao
valor da causa.
O autor esclareceu que o valor atribuído à causa
se relaciona ao custo do procedimento cirúrgico, com despesas médicas,
hospitalares e materiais inclusos (fl. 573). Este é o proveito econômico por
ele pretendido e, por isso, deve ser mantido o valor da causa, que se ajusta
à hipótese em exame e não pode ser considerado exorbitante.
Afastadas as preliminares, no mérito os recursos
não merecem melhor sorte.
As rés recusaram-se a custear e/ou reembolsar
as despesas derivadas dos procedimentos, invocando como fundamento
principal a ausência de previsão no rol de eventos e procedimentos
obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.
A recusa das rés é abusiva e não poderia mesmo
prevalecer, pois o plano de saúde contratado tem por escopo a
disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do
autor e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina.
E nesse contexto, é patente a violação dos artigos 14 e 51, IV e § 1o do
Código de Defesa do Consumidor (aplicável à espécie por força da
Súmula no 100 desta Corte: “O contrato de plano/seguro saúde submete-
se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.

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9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência
desses diplomas legais”).
Neste
sentido,
aplica-se
o
entendimento
consolidado na Súmula no 102 desta Corte: “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Também não impressiona o argumento de que a
cirurgia não deve ser custeada e/ou reembolsada por não estar inserida no
rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde
Suplementar ANS, tampouco por não atender a uma ou outra disposição
daquela agência reguladora.
Com efeito, referidas normas administrativas
têm somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos
operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços,
não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente.
Decidiu recentemente o E. Superior Tribunal de
Justiça: “Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado
pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do
usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no
rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma
vez que se trata de rol exemplificativo” (STJ, AgInt no AREsp 1442296
/ SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 23.03.2020).

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A recomendação para a realização dos
procedimentos é de ordem médica e são os profissionais que assistem o
autor quem detém o conhecimento sobre as suas necessidades. É da
responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo às
seguradoras negarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do
paciente.
Repita-se: cabe ao médico escolhido pelo
beneficiário estabelecer qual o método mais adequado para o tratamento
da doença, observando-se que, se o cliente elegeu tal profissional e nele
depositou sua confiança, o que vale é a sua prescrição. Nessa linha,
precisa a lição do eminente Desembargador Francisco Eduardo Loureiro:
“É rigorosamente irrelevante que a ANS não tenha ainda catalogado
o medicamente ou o tratamento ministrado ao paciente pelo médico
que o assiste. Entre a aceitação da comunidade científica e os
demorados trâmites administrativos de classificação, não pode o
paciente permanecer a descoberto, colocando em risco bens
existenciais. Evidente que não pode um catálogo de natureza
administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito menos
esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados pela
comunidade médica com base científica” (Planos e Seguros de Saúde in
Responsabilidade Civil na Área de Saúde, Coord. Regina Beatriz Tavares
da Silva, Ed. Saraiva, Série GVlaw, 2007, p. 308).
Além disso, a jurisprudência do C. Superior
Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que sob
determinadas condições pode o plano ou seguro saúde definir quais

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doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento,
prevalecendo, quanto a estes, e excluídos os casos teratológicos, a
prescrição médica.
É o que se decidiu, por exemplo, e ressalvadas
as particularidades do caso concreto, no julgamento do REsp no 668.216,
relator o Ministro Carlos Alberto Menezes Direito (j. 15/03/2007): “O
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas,
mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva
cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em
razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com
o método mais moderno disponível no momento em que instalada a
doença coberta”.
Some-se aos fundamentos o entendimento
jurisprudencial no 5 das teses do “Plano de Saúde I” do C. Superior
Tribunal de Justiça, aplicável extensivamente ao caso: “É abusiva a
cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum
tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o
tratamento de doenças previstas pelo referido plano”.
Em casos similares, envolvendo o mesmo
procedimento prescrito ao autor, esta C. Câmara tem reconhecido a
obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde:

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“PLANO DE SAÚDE. Negativa de custeio
pela operadora de saúde de tratamento cirúrgico para
tratamento
de estenose aórtica TAVI (troca
de
válvula aórtica por via percutânea) c/c pedido de dano
moral. Ação julgada procedente. Inconformismo da ré.
Alegação de que o procedimento configura tratamento
experimental para o tipo de doença que acomete o autor e
não consta em rol da ANS. Proteção da vida e
da saúde do segurado. Negativa abusiva. Existência de
indicação expressa e fundamentada do médico assistente.
Aplicação da Súmula no 102 do TJSP. Precedentes
jurisprudenciais.
Danos
morais.
Não
ocorrência.
Descumprimento
contratual
que
causa
mero
aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento
suficiente a justificar a condenação. RECURSO DA RÉ
PARCIALMENTE PROVIDO” (Apelação no 1022675-
97.2018.8.26.0554, Rel. Des. Ana Maria Baldy, j.
22.06.2020)
“TUTELA
PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE.
PRETENDIDA
COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE IMPLANTE
DE
VÁLVULA
POR
CATETER
PARA
TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
POR ESTENOSE AÓRTICA.
ADMISSIBILIDADE.
VALIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS
LIMITATIVAS SOMENTE QUANDO CLARAS.
SOLUÇÃO, EM SEDE DE JUÍZO PRELIMINAR,
QUE
DEVE
SER
FAVORÁVEL
À
PARTE
HIPOSSUFICIENTE. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA
102 DO ÓRGÃO ESPECIAL DESTA CORTE.
TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. DECISÃO
MANTIDA.
RECURSO
IMPROVIDO”
(AI
no
2211724-22.2019.8.26.0000, Rel. Des. Vito Guglielmi, j.
31.10.2019).
Destarte, os recursos são desprovidos e com
fundamento no § 11 do art. 85 do CPC eleva-se a verba honorária devida
pelas rés para R$ 3.000,00, observado o critério de equidade determinado
na sentença.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO aos

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recursos.
ALEXANDRE MARCONDES
Relator