Tribunal: TJSP
Processo: 1057452-15.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Aparicio Coelho Prado Neto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-18
Data de publicação: 2020-08-20

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação Cominatória - Contrato Coletivo de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Alegação de que é beneficiário do plano de saúde firmado entre a empresa NORMA MARQUES ZOUKI e a ré e que, após 10 anos da extinção da empresa e do falecimento da titular do plano, a ré pretende rescindir o contrato – Pretensão do beneficiário de continuidade do plano de saúde

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação Cominatória - Contrato Coletivo de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Alegação de que é beneficiário do plano de saúde firmado entre a empresa NORMA MARQUES ZOUKI e a ré e que, após 10 anos da extinção da empresa e do falecimento da titular do plano, a ré pretende rescindir o contrato – Pretensão do beneficiário de continuidade do plano de saúde nas mesmas condições vigentes no contrato coletivo – Sentença de parcial procedência – Inconformismo das partes: do autor, pleiteando o fornecimento do plano individual nas mesmas condições de cobertura e valor da mensalidade; da ré, alegando, basicamente, a improcedência da ação, uma vez que o autor não comunicou o falecimento da titular, nem o encerramento da empresa, se beneficiando de tal situação por 10 anos - Descabimento - Rescisão do contrato coletivo celebrado entre a operadora de plano de saúde e a empresa estipulante de contrato que torna necessário o oferecimento de plano na modalidade individual, sem a necessidade de cumprimento de novo prazo de carência – Inteligência do art. 1o, da Resolução no 19 do CONSU – Ausência de comunicação do encerramento do empresa ou morte do titular que é irrelevante – Prêmio do plano oferecido, no entanto, que deve ser compatível com o valor de mercado - Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000663659
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1057452-15.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante RAYMOND
ASSAD ZOUKI, é apelada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U.
Sustentou oralmente a Dra. Renata Só Severo, OAB/SP 310.899.", de conformidade
com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), EDSON LUIZ DE QUEIROZ E
CÉSAR PEIXOTO.
São Paulo, 18 de agosto de 2020
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO No 1057452-15.2018.8.26.0100
APELANTE/APELADO: RAYMOND ASSAD ZOUKI
APELADO/APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
JUÍZA: ANA CAROLINA MUNHOZ DE ALMEIDA
VOTO No 20.741
APELAÇÃO
Plano de Saúde
Ação Cominatória -
Contrato Coletivo de Prestação de Serviços Médicos e
Hospitalares Alegação de que é beneficiário do plano de
saúde firmado entre a empresa NORMA MARQUES ZOUKI e
a ré e que, após 10 anos da extinção da empresa e do
falecimento da titular do plano, a ré pretende rescindir o
contrato Pretensão do beneficiário de continuidade do plano
de saúde nas mesmas condições vigentes no contrato coletivo
Sentença de parcial procedência Inconformismo das partes:
do autor, pleiteando o fornecimento do plano individual nas
mesmas condições de cobertura e valor da mensalidade; da ré,
alegando, basicamente, a improcedência da ação, uma vez que
o autor não comunicou o falecimento da titular, nem o
encerramento da empresa, se beneficiando de tal situação por
10 anos - Descabimento - Rescisão do contrato coletivo
celebrado entre a operadora de plano de saúde e a empresa
estipulante de contrato que torna necessário o oferecimento de
plano na modalidade individual, sem a necessidade de
cumprimento de novo prazo de carência Inteligência do art.
1o, da Resolução no 19 do CONSU Ausência de comunicação
do encerramento do empresa ou morte do titular que é
irrelevante Prêmio do plano oferecido, no entanto, que deve
ser compatível com o valor de mercado - Recursos
desprovidos.
Vistos.
Trata-se de Apelações interpostas contra sentença

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proferida pela MM. Juíza da 18a Vara Cível Central, Comarca da Capital, em Ação
Cominatória proposta por RAYMOND ASSAD ZOUKI contra AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que julgou a ação parcialmente procedente para
garantir a manutenção do atual plano de saúde coletivo somente até que seja garantido
ao autor o direito de aderir, junto com sua dependente, a novo plano, de igual
abrangência, porém de caráter individual ou familiar, sem a imposição de carências, na
forma da Resolução CONSU no 19, de 25 de março de 1999. Em razão da sucumbência
recíproca, cada parte deverá arcar com o pagamento de custas (cabendo a cada qual a
fração ideal de 50%) e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa,
cabendo aos advogados de cada parte à fração ideal de 50% sobre o montante total da
sucumbência, vedada a compensação.
Apela o autor, pugnando pela parcial reforma da
sentença para que o plano de saúde individual fornecido pela ré seja no mesmo padrão,
com o valor da mensalidade do plano coletivo.
Apela a ré, pugnando pela improcedência da ação,
alegando, basicamente, o autor não comunicou o falecimento da titular do plano, nem o
encerramento da empresa, se beneficiando de tal situação por 10 anos.
Recursos tempestivos, preparado somente o apelo
da empresa ré em razão da gratuidade da justiça concedida ao autor e ambos
contrarrazoados.
É o breve relatório do necessário.
Os recursos serão analisados em conjunto.

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Cuida-se de ação ajuizada pelo autor contra a ré,
alegando que é beneficiário do plano de saúde firmado entre esta e a empresa NORMA
MARQUES ZOUKI e que, após 10 anos da extinção da empresa e do falecimento da
titular do plano, a ré pretende rescindir o contrato. Com isso pleiteia a manutenção do
plano de saúde vigente.
Citada, a ré contestou a ação, alegando,
basicamente, a impossibilidade de manter o autor e sua filha no plano de saúde vigente
em razão do encerramento da empresa e da morte da titular.
Sobreveio
a
sentença
que
julgou
a
ação
parcialmente procedente para garantir ao autor a manutenção do atual plano de saúde
coletivo somente até que lhe seja garantido o direito de aderir, junto com sua
dependente, a novo plano, de igual abrangência, porém de caráter individual ou
familiar, sem a imposição de carências, contra o que se insurgem as partes.
E, em que pesem as alegações de ambos os
apelantes, a. r. sentença em apreço não merece reparo.
De acordo com o artigo 1o, da Resolução no 19 do
CONSU, tem-se que as operadoras de assistência à saúde devem oferecer um plano na
modalidade individual para os beneficiários da cobertura contratual, quando houver
extinção da modalidade coletiva, sem a necessidade de cumprirem-se novos prazos de
carência.
Assim, rescindido o contrato entre o estipulante e a
ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A em razão do

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encerramento das atividades daquela, não pode o autor e sua filha, beneficiários do
plano de saúde, serem prejudicadas por tal ato.
É certo que o artigo 3o da Resolução em comento,
dispõe que tal obrigação só se aplica às operadoras que mantenham também o plano de
saúde ou seguro de assistência a saúde na modalidade individual ou familiar.
Ocorre que o fato da ré não mais comercializar
apólices individuais não afasta a sua obrigação de oferecer um plano de saúde
individual ao autor, pois, ainda que não haja mais a comercialização de planos
individuais, sabe-se que eles continuaram a existir em benefícios dos antigos usuários
com direito adquirido, sendo perfeitamente possível a migração do autor e sua
dependente para um dos planos individuais registrados junto a ANS.
Também, não merece guarida a alegação da ré de
que a falta de comunicação de encerramento da empresa e de falecimento da titular do
plano afasta o direito do autor de acesso a outro plano de natureza individual, pois,
como bem observado pelo MM Juiz sentenciante “impertinente para o caso o fato do
consumidor não ter noticiado tempestivamente o óbito do titular do plano. Isto porque,
ainda que assim tenha agido, permite apenas o cancelamento do contrato de plano
coletivo, mas não exime a operadora de ofertar e garantir a adesão dos dependentes do
de cujus em novo plano, de igual abrangência, porém de natureza individual ou
familiar, sem a imposição de carências” (verbis, cfr. fls. 157).
Por fim, quanto ao valor do prêmio do plano

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individual, ao contrário do quanto pleiteado pelo autor, não há que se falar em
manutenção do mesmo valor das mensalidades aos beneficiários que migram do plano
coletivo empresarial para o plano individual, haja vista as peculiaridades de cada regime
e tipo contratual, que geram preços diferenciados, devendo, portanto, ser praticados os
parâmetros do mercado, que são superiores àqueles previstos nos planos coletivos, nos
quais os riscos são diluídos entre os integrantes da carteira, tomando se como referência
o valor de mercado da modalidade contratual, com a obvia ressalva de que deverá ser
evitada a abusividade.
Nesse sentido, têm-se os seguintes julgados
proferidos por esse Egrégio Tribunal de Justiça:
“APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
Cancelamento
unilateral por inadimplemento da estipulante. Pretensão de
manutenção do plano, com custeio pelo usuário. Sentença de
procedência parcial, afastada a indenização por dano moral.
Insurgência pela ré. Descabimento. OBRIGAÇÃO DE
MANUTENÇÃO DO PLANO. Extinção do plano coletivo
por inadimplência que não afasta a possibilidade de
manutenção do plano individual/familiar por parte do
usuário. Entendimento que já decorria da aplicação
analógica do artigo 30 e 31 da Lei 9.656/98, na medida em
que as hipóteses têm como fundamento comum a extinção
do contrato coletivo e o interesse de preservação do contrato

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ao beneficiário, sem perda de benefícios já conquistados,
como carências, e que a partir de 1.999 foi imposto por ato
normativo da ANS (Resolução no 19 CONSU), que
estabelece a disponibilização do plano individual ou familiar
em razão do cancelamento do benefício. VALORES.
Manutenção do plano na mova modalidade que não
assegura a igualdade do preço praticado. Patente distinção
entre as bases de cálculo atuarial de um contrato coletivo e
um individual, com diversidade de riscos, que impede se
imponha a manutenção do preço, o que tampouco é exigido
pela normatização da ANS. Precedentes do STJ e TJSP.
Valor da prestação que deve levar em consideração a
realidade do mercado. Sentença parcialmente reformada.
RECURSO
PROVIDO
EM
PARTE.
(Apelação
no
1014316-07.2014.8.26.0100,
MARIELLA
FERRAZ
DE
ARRUDA POLLICE NOGUEIRA, J. 30.04.2019, grifei)
“Ação cominatória - Sentença de procedência em parte -
Insurgência da ré - Cancelamento unilateral e imotivada de
plano de saúde coletivo - Inobservância da imposição de
notificação
dos
beneficiários
do
plano
de
saúde,
individualmente, acerca do cancelamento do plano -

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Aplicação de regra prevista na Resolução 19/1999 do
CONSU - Necessidade de oferecimento de novo plano de
saúde nas mesmas condições do anterior, sem prazo de
carência - Boa-fé objetiva - Aplicação analógica da Lei
9.656/98 - Prêmio do novo contrato oferecido deve ser
compatível com o valor de mercado - Sentença reformada
em parte - Recurso provido em parte - Dá-se provimento em
parte
ao
recurso”
(Apelação
Cível
no
1002974-10.2018.8.26.0439, 2a Câmara de Direito Privado,
Relatora Marcia Dalla Déa Barone, j. 07/06/2019, grifei).
“APELAÇAO - Plano de saúde - Contrato coletivo -
Rescisão unilateral e imotivada - Inobservância do prazo
previsto pela resolução no 195/2009 da ANS - Abusividade
reconhecida - Apelado que não foi notificado acerca do
cancelamento do plano Empresa de saúde notificou somente
o sindicato estipulante - Rompimento unilateral da avença
que está vinculado à disponibilização de plano individual ao
beneficiário, sem sujeição a novo período de carência
Interpretação do contrato à luz da boa-fé objetiva e da
função social do contrato e exegese da Resolução no 19 do
Conselho de Saúde Suplementar (Consu) - Prêmio do plano

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oferecido deve ser compatível com o valor de mercado -
Sentença parcialmente reformada Recurso parcialmente
provido.” (Apelação Cível no 1000450-74.2017.8.26.0439, 2a
Câmara de Direito Privado, Relatora Hertha Helena de Oliveira,
j. 21/05/2019, grifei).
PLANO DE SAÚDE. Extinção do plano coletivo empresarial
de
que
os
autores
eram
beneficiários,
devido
a
inadimplemento da estipulante. Direito dos beneficiários à
disponibilização imediata de plano familiar ou individual,
nas mesmas condições de cobertura do plano extinto e sem
carências. Art. 1o da Resolução 19/1999 do CONSU. Por
outro lado, a operadora tem direito de cobrar prêmio em
valor distinto, a fim de manter o equilíbrio econômico e
atuarial da avença, desde que o montante que não constitua
cláusula da barreira. Ação procedente. Sentença reformada.
Recurso provido” (Apelação no 1107322-63.2017.8.26.0100,
Relator FRANCISCO LOUREIRO, J. 25.09.2018, grifei)
Ante o exposto, nego provimento aos recursos.
Por fim, levando em conta o trabalho adicional
desenvolvido pelos patronos dos litigantes em decorrência dos presentes recursos,
majorados os honorários advocatícios aplicados na sentença, ficam definitivamente
fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fundamento

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no artigo 85, parágrafo 11o, do Código de Processo Civil.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator