Tribunal: TJSP
Processo: 1081827-80.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Enéas Costa Garcia
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Recusa de custeio de tratamento. Alegação de exclusão de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Rol que não tem caráter taxativo, assegurando o tratamento mínimo devido no contrato-referência. Tratamento de transtorno do espectro autista. Necessidade específica de acompanhamento psicológico, de fonoaudiologia e terapia ocupacional. Nulidade da

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Recusa de custeio de tratamento. Alegação de exclusão de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Rol que não tem caráter taxativo, assegurando o tratamento mínimo devido no contrato-referência. Tratamento de transtorno do espectro autista. Necessidade específica de acompanhamento psicológico, de fonoaudiologia e terapia ocupacional. Nulidade da cláusula de exclusão. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001003932
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1081827-80.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTOVÃO, são
apelados LUCA DO AMARAL GALLIOTI (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e
THAIS DO AMARAL SANTOS (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E LUIZ ANTONIO DE GODOY.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
ENÉAS COSTA GARCIA
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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Apelação Cível no 1081827-80.2018.8.26.0100 -Voto no 3911
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Apelação Cível no 1081827-80.2018.8.26.0100
Apelante: Associação de Beneficência e Filantropia São Cristovão
Apelados: Luca do Amaral Gallioti e Thais do Amaral Santos
Comarca: São Paulo
Juiz: Daniela Pazzeto Meneghine Conceição

Voto no 3.911
Apelação. Plano de saúde. Recusa de custeio de
tratamento. Alegação de exclusão de cobertura em razão
de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Rol que
não tem caráter taxativo, assegurando o tratamento
mínimo devido no contrato-referência. Tratamento de
transtorno do espectro autista. Necessidade específica de
acompanhamento psicológico, de fonoaudiologia e
terapia ocupacional. Nulidade da cláusula de exclusão.
Recurso desprovido.
Trata-se de apelação interposta contra sentença (fls.
381/390) que julgou procedente ação promovida contra operadora de plano de saúde,
condenando a ré a custear tratamento multidisciplinar indicado ao autor, com
acompanhamento psicológico, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, pelo tempo
necessário e na frequência indicada, nos termos da prescrição médica.
Recorre a ré (fls. 392/415) alegando: a) cerceamento de
defesa pela não realização de prova pericial; b) exclusão de cobertura para o
tratamento requerido, o qual não consta do rol da ANS, tendo caráter experimental e
educacional; c) que oferece método alternativo de tratamento; d) ser válida a cláusula
de exclusão de cobertura; e) inexistir previsão contratual de reembolso; f) que deve
ser observada a limitação de sessões previstas no método ofertado, conforme
regulamentação da ANS.
Recurso bem processado e respondido (fls. 435/448).
Parecer do Ministério Público pelo improvimento do
recurso (fls. 459/462).
É o relatório.

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O inconformismo da parte não procede, devendo
subsistir a r. sentença.
Não colhe êxito a alegação de cerceamento de defesa,
não se justificando a prova pericial requerida, pois a documentação juntada apresenta
fundamentação adequada para o tratamento prescrito.
A perícia pretendida buscava corroborar tese de direito
que não se acolhe, visando a suplantar a recomendação médica com oferta de outro
tratamento que não corresponde às necessidades do paciente.
A questão é preponderantemente de direito, não se
mostrando necessária a prova requerida.
Insurge-se a parte autora contra recusa manifestada pelo
plano de saúde quanto à solicitação de custeio de tratamento, sob argumento de que
não há previsão a respeito no rol da ANS, o que caracterizaria restrição expressa de
cobertura no contrato.
A recusa, contudo, não se justifica.
O plano básico (plano-referência) previsto pela norma
administrativa não implica restrição a outras modalidades de tratamento que sejam
adequadas na terapêutica da moléstia coberta, apenas determinando o conteúdo
mínimo contratual.
O art. 10 da Lei no 9.656/98 não deve ser interpretado,
por força das regras igualmente aplicáveis de defesa do consumidor, na forma
pretendida pela operadora, como se constituísse teto de cobertura, quando na
realidade sua função é proteger o consumidor quanto ao mínimo que os contratos
devem assegurar em termos de atendimento.
A circunstância de determinado tratamento não constar
momentaneamente no rol da ANS não significa, ipso facto, que sua natureza seja de
tratamento “experimental”, bem podendo haver certo descompasso temporal na
atualização da referida legislação por entraves burocráticos.

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De outro lado, admitir absoluta vinculação à tabela da
ANS significaria privar os consumidores de todos os avanços da ciência médica, o
que se mostra abusivo e violador do contrato firmado, esvaziando seu conteúdo,
ferindo a boa-fé contratual e as normas de proteção do consumidor, constituindo tal
cláusula estipulação abusiva.
Inexiste qualquer violação, neste entendimento fundado
nas normas de proteção do consumidor e da boa-fé contratual, aos princípios de
obrigatoriedade das convenções e demais normas citadas, pois não se trata de negar
aplicabilidade ao contrato, mas de reconhecimento de nulidade de cláusula restritiva,
o que não infirma os mencionados princípios.
Nem se nega vigência ao art. 10 da Lei no 9.656/98 ou
ao poder regulamentar da ANS, considerando que não está em discussão o regime de
conteúdo mínimo dos contratos.
Apenas não prevalece a interpretação que busca
atribuir a este dispositivo legal conteúdo que ele não possui, como se cuidasse de
norma limitativa dos procedimentos a serem utilizados.
Havendo previsão de cobertura da moléstia não se
admite recusa sob fundamento de que determinado tratamento não consta do rol da
ANS, o qual não tem caráter exaustivo.
Nesse sentido manifestações recentes do Superior
Tribunal de Justiça:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
AUTOGESTÃO.
RECUSA
DE
COBERTURA
A
PROCEDIMENTO
PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE.
ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO
ROL
DA
ANS.
IRRELEVANTE.
ENUMERAÇÃO
EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL
CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.
1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento
indicado pelo médico como necessário para preservar a
saúde e a vida do usuário do plano de saúde.
2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não

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significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez
que se trata de rol exemplificativo.
3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos
elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora
do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em
estado avançado ocasionou danos morais.
4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano
moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato
fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula
7/STJ.
5. Agravo interno não provido”.
(STJ - AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro
PAULO
DE
TARSO
SANSEVERINO,
TERCEIRA
TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS
MATERIAIS
E
MORAIS.
1.
TRATAMENTO
PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA.
INDEVIDA
NEGATIVA
DE
COBERTURA.
PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE
SESSÕES
DE
TERAPIA
E
COBRANÇA
DE
COPARTICIPAÇÃO.
AUSÊNCIA
DE
PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA
211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já
sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a
negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde
como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente
coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de
eventual tratamento médico não constar do rol de
procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua
prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois,
tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura
do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato
firmado implicaria a adoção de interpretação menos
favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF,
Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma,
julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016) (...)”.
(STJ - AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,
julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020).
A respeito da natureza do rol da ANS, a Terceira
Turma do Superior Tribunal de Justiça mantém o entendimento a respeito do caráter
exemplificativo do rol:
“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO

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ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO
NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO
DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO SANADA.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO
NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. ROL
EXEMPLIFICATIVO.
DEVER
DE
COBERTURA.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.
(...) 3. Indevida a recusa de custeio de tratamento indicado
pelo médico sob o fundamento de que não consta no rol de
cobertura mínima da ANS, uma vez que se trata de rol
meramente exemplificativo.
4. Embargos de declaração acolhidos.”
(STJ - EDcl no AREsp 1680403/SP, Rel. Ministro MOURA
RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2020,
DJe 27/11/2020).
“AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO
ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO
POR
DANOS
MORAIS.
1.
TRATAMENTOS
MULTIDISCIPLINARES.
COBERTURA
DE
TRATAMENTO.
PACIENTE.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. LISTA DE
PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A
JURISPRUDÊNCIA
DESTA
CORTE
SUPERIOR.
SÚMULA 83/STJ. 2. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA
TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE DA QUARTA
TURMA EM SENTIDO CONTRÁRIO.
RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA
TURMA. 3. AGRAVO IMPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou
entendimento no sentido de que, "à luz do Código de Defesa
do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as
cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a
própria essência do contrato, impondo restrições ou
limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e
hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número
de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para
doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de
saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA,
Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
7/2/2019, DJe 19/2/2019).
1.1. Além disso, o "fato de eventual tratamento médico não
constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per
se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado,
pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de
cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista
no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação
menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp n.
708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha,
Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).
2. Existência de precedente recente da Quarta Turma no

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sentido de ser legítima a recusa de cobertura com base no
rol de procedimentos mínimos da ANS.
2.1. Ratificação do entendimento firmado pela Terceira
Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de
procedimentos.
Precedente.
3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ - AgInt no REsp 1.886.704/SP, Rel. Ministro MARCO
AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
23/11/2020, DJe 30/11/2020).
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL
(CPC/2015).
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE
NA
MODALIDADE
AUTOGESTÃO.
RECUSA
DE
COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE
DEGENERAÇÃO
DA
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR (ATM).
DIVERGÊNCIA
QUANTO
À
ADEQUAÇÃO
DO
PROCEDIMENTO.
INGERÊNCIA
NA
RELAÇÃO
CIRURGIÃO-PACIENTE.
DESCABIMENTO.
JURISPRUDÊNCIA
PACÍFICA
DESTA
TURMA.
APLICABILIDADE
ÀS
OPERADORAS
DE
AUTOGESTÃO.
PRECEDENTE
EM
SENTIDO
CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO
DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.
1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia
para
tratamento
de
degeneração
da
articulação
temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo
cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a
cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito
definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol
de procedimentos mínimos da ANS é meramente
exemplificativo, não obstando a que o médico assistente
prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não
previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença
coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da
função social do contrato.
3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar
procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se
justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido
a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.
4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às
entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não
sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam
ao dever de atender à função social do contrato.
5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA
no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com
base no rol de procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido
do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.”

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(STJ - AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO
DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA,
julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020).
Não procede a pretensão da recorrente de prestar
tratamento simples de psicologia ou fonoaudiologia quando existe recomendação
médica justificada a respeito da necessidade de tratamento específico em razão do
estado de saúde do paciente. Incabível ingerência da operadora na prescrição médica
a respeito do tratamento mais adequado às necessidades do paciente.
Diversamente do alegado, não se cuida de tratamento
educacional, mas de tratamento psicológico que se executa em ambiente familiar e
escolar, o que não afasta a essência do tratamento psicológico necessário.
Não se trata do exercício de reembolso por livre escolha
do beneficiário quanto ao prestador de serviço, mas de condenação da operadora a
arcar diretamente com o custeio do tratamento, apenas reembolsando o requerente se
não houver cumprimento desta obrigação na rede credenciada ou se esta não existir,
o que está em conformidade com a regulamentação da ANS a respeito da amplitude
do dever de cobertura da operadora.
Nos termos do art. 85, §11 do CPC ficam os honorários
majorados para 15% sobre o valor da causa atualizado.
Ante o exposto, pelo meu voto, nego provimento ao
recurso.
Enéas Costa Garcia
Relator