Tribunal: TJSP
Processo: 1011682-96.2018.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maurício Velho
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-16
Data de publicação: 2020-10-16

Ementa:
Apelação. Plano de Saúde. Atendimento emergencial. Uso de rede não própria e não credenciada. Irresignação procedente. A operadora demonstrou a existência de hospitais e serviços de pronto-atendimento na cidade em que reside o autor não havendo razão plausível para eleição de nosocômio não credenciado. Sentença reformada. Recurso a que se dá provimento.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000850382
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1011682-
96.2018.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SAMETRADE
OPERADORA DE SAÚDE LTDA, é apelado LUIZ ALEXANDRE MONTI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente sem voto), ENIO ZULIANI E FÁBIO QUADROS.
São Paulo, 16 de outubro de 2020.
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1011682-96.2018.8.26.0003 -Voto no 4506
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VOTO No 4506
PROCESSO No: 1011682-96.2018.8.26.0003
CLASSE ASSUNTO: APELAÇÃO - PLANOS DE SAÚDE
APELANTE: SAMETRADE OPERADORA DE SAÚDE LTDA
APELADO: LUIZ ALEXANDRE MONTI
Apelação. Plano de Saúde. Atendimento emergencial. Uso
de rede não própria e não credenciada. Irresignação
procedente. A operadora demonstrou a existência de
hospitais e serviços de pronto-atendimento na cidade em
que reside o autor não havendo razão plausível para eleição
de nosocômio não credenciado. Sentença reformada.
Recurso a que se dá provimento.
I RELATÓRIO
Trata-se de apelação em face de sentença, cujo relatório se adota, que julgou a ação
nos termos do tópico final adiante descrito:
“(...) JULGO PROCEDENTE o pedido. Sucumbente, arca a ré com as custas, as
despesas processuais e os honorários advocatícios fixados em 15% do valor da causa
(R$ 30.258,79), corrigido da propositura (19.07.2018). TORNO, pois, definitiva a
decisão de fls. 327/328”
Insurge-se a apelante arguindo cerceamento de defesa e no mérito que o atendimento
estaria limitado às primeiras 24 horas e que, após necessidade de internação, deveria
o usuário arcar com os custos do tratamento diante da existência de carência
contratual.
Recurso preparado e contra-arrazoado. Sem oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
II FUNDAMENTAÇÃO
Consta dos autos que o autor é beneficiário de plano mantido pela ré e que ostenta
atendimento médico-ambulatorial e hospitalar.
E alega na inicial ter sofrido desmaio e na sequência levado ao serviço de pronto-
atendimento do Hospital Alvorada
nosocômio não credenciado - e que lá
permaneceu internado. Não bastasse isso, o autor estava em carência contratual para

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internação.
E não se pode dizer abusiva a cláusula contratual tão-somente porque vincula os
consumidores à utilização de hospitais e médicos credenciados. Esse procedimento é
da essência dos planos de saúde, que estabelecem contratos com médicos e hospitais,
para viabilizar a prestação de serviços aos seus usuários. A menor ou maior
quantidade de renomados médicos e hospitais conveniados constitui um diferencial
dos planos e seguros de saúde.
Nesse passo, observo que os atendimentos em regime de urgência têm atendimento
garantido durante carência contratual para internações se, e somente se, utilizada a
rede referenciada.
Ademais, infere-se da Lei dos Planos de Saúde a possibilidade de reembolso - nas
hipóteses em que não se prevê livre escolha, como é o caso dos autos de despesas
de natureza urgente ou emergencial e nas situações em que há impedimento para uso
de rede própria ou referenciada no local em que se encontra o usuário. E a
responsabilidade de custeio fica limitada aos preços praticados pelo produto
contratado.
O art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 assim estabelece:
"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos
produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas:
(...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o
inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das
obrigações
contratuais,
das
despesas
efetuadas
pelo
beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou
emergência, quando não for possível a utilização dos
serviços
próprios,
contratados,
credenciados
ou
referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de
preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo
respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias
após a entrega da documentação adequada.”(grifos nossos)
Portanto, cabe no caso vertente, aferir se a situação clínica era de urgência ou de
emergência, e acerca da indispensabilidade de utilização de rede não própria ou não
referenciada. O ônus do primeiro cabe ao autor, com a simples juntada dos relatórios

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médicos, e o segundo, à operadora que deverá comprovar que o consumidor poderia
fazer uso da rede credenciada.
E a prova documental enuncia, ao menos, internação em regime de emergência,
porque o atendimento evoluiu rapidamente para internação em unidade intensiva que
somente recebe pacientes com risco de morte, vale dizer, em situação de emergência.
Contudo, a ré fez prova de que a rede referenciada poderia ter sido utilizada uma vez
que existem hospitais disponíveis na cidade em que o autor reside. O autor, por sua
vez, não logrou explicar com meridiana clareza a razão da indispensabilidade de uso
de hospital não credenciado.
Assim, o pleito cominatório não pode prosperar e o recurso merece provimento.
III DECISÃO
Diante do exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao recurso para julgar improcedente a
ação, invertendo-se os ônus de sucumbência.
Por derradeiro, dou por expressamente debatidos todos os dispositivos legais e
constitucionais veiculados na análise deste recurso, considerando que não cabe ao
julgador o enfrentamento de todas as teses articuladas pelas partes.
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO
Relator