Tribunal: TJSP
Processo: 1117018-31.2014.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-07
Data de publicação: 2020-07-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO/PAGAMENTO LIMITADA AOS VALORES PRATICADOS NA REDE CREDENCIADA. ADMISSIBILIDADE. EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
O pagamento de despesas efetuadas com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, em estabelecimento não

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO/PAGAMENTO LIMITADA AOS VALORES PRATICADOS NA REDE CREDENCIADA. ADMISSIBILIDADE. EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
O pagamento de despesas efetuadas com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, em estabelecimento não credenciado pela Operadora, deve ser feito nos limites das obrigações contratuais, quando for possível a utilização de médicos e serviços na rede credenciada. Inteligência do art. 12, inciso VI, da Lei n° 9.656/98.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000515326
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1117018-31.2014.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante VISION
MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ( NOVA DENOMINAÇÃO DE GOLDEN
CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA), é apelada
MARIA DE NAZARÉ OLIVEIRA REIS.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao
recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO PAZINE NETO (Presidente) e CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 7 de julho de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1117018-31.2014.8.26.0100
Apelante: Vision Med Assistência Médica Ltda ( Nova Denominação de
GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA)
Apelado: Maria de Nazaré Oliveira Reis
Comarca: São Paulo
V. 1500
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
DESPESAS
MÉDICO-
HOSPITALARES.
OBRIGAÇÃO
DE
REEMBOLSO/PAGAMENTO
LIMITADA
AOS
VALORES PRATICADOS NA REDE CREDENCIADA.
ADMISSIBILIDADE. EXISTÊNCIA DE HOSPITAL
CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA.
RECURSO PROVIDO EM PARTE.
O pagamento de despesas efetuadas com assistência à
saúde, em casos de urgência ou emergência, em
estabelecimento não credenciado pela Operadora, deve ser
feito nos limites das obrigações contratuais, quando for
possível a utilização de médicos e serviços na rede
credenciada. Inteligência do art. 12, inciso VI, da Lei n°
9.656/98.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial (págs.
277/284), cujo relatório adoto, por meio da qual a MM. Juíza da 34a Vara
Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, em ação de obrigação de
fazer, julgou procedente o pedido inicial para: “tornando definitiva medida de
antecipação dos efeitos da tutela, condenar a ré a custear o tratamento para
o mal de que padece a autora, conforme prescrição do médico responsável e
descrição na petição inicial. Também condeno a ré ao pagamento de
indenização por danos materiais, consistente no reembolso dos valores
dispendidos pela autora na quantia de R$ 24.815,00, além daqueles que,
comprovadamente, foram pagos após a distribuição da ação, tudo a ser
apurado em regular liquidação de sentença. Sobre o valor a ser reembolsado,

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incidirá correção monetária, calculada pelos índices eleitos pelo Egrégio
Tribunal de Justiça na Tabela Prática para Atualização dos Débitos
Judiciais, a partir da data do desembolso e juros de mora de 1% ao mês, a
contar da citação. Finalmente, condeno a ré no pagamento das verbas
oriundas de sua sucumbência, com honorária que fixo em 10% sobre o valor
da condenação, o que faço com fundamento na norma do artigo 85, § 2o do
Código de Processo Civil”.
Segundo a apelante (págs. 304/330), a sentença merece ser
reformada, em síntese, porque (a) os hospitais Oswaldo Cruz e Instituto AC
Camargo, onde a apelada se internou e passou por procedimentos, não
pertencem à rede credenciada da apelante; (b) o ressarcimento da quantia
referente aos honorários médicos não constou do pedido inicial da apelada
(pág. 66); (c) forneceu à apelada acesso ao website para que verificasse os
hospitais credenciados à categoria de seu plano de saúde para realizar os
procedimentos necessários, além da possibilidade de contato telefônico com a
central de atendimento, inexistindo ofensa ao princípio da informação; (d) o
contrato firmado com a apelada é explícito ao excluir das obrigações
assumidas por ela, o dever de cobrir e/ou autorizar procedimentos que não
estão previstos na avença, diante da natureza do contrato de seguro; (e) a
apelada optou pela internação em estabelecimento que não faz parte da rede
credenciada da apelante, não podendo a apelante ser condenada ao reembolso
dos valores; (f) a inexistência de pedido de fornecimento do tratamento
quimioterápico e radioterápico nos hospitais credenciados pela apelante, tendo
a apelada decidido, por si só, arcar com o tratamento de forma particular, não
podendo falar em negativa; (g) o tratamento e a intervenção cirúrgica foram
eletivas, inexistindo urgência ou emergência; (h) subsidiariamente, a
condenação da apelante ao pagamento das despesas desembolsadas pela
apelada, nos limites do contrato.

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Recurso tempestivo e preparado (págs. 331/332).
Contrarrazões apresentadas (págs. 335/344).
Houve oposição ao julgamento virtual (pág. 350/351).
É O RELATÓRIO.
VOTO.
O recurso comporta parcial provimento.
Com efeito, a celebração de contrato entre as partes restou
demonstrada nos autos (págs. 23/28).
A controvérsia cinge-se à obrigação de reembolso ou pagamento e
sua extensão, a ser feito pela operadora de plano de saúde.
A Lei n° 9.656/98 estabelece exigências mínimas para a operação
dos planos de saúde, e dentre elas: o “reembolso, em todos os tipos de
produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das
obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com
assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for
possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou
referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços
médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo
máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada” (destaques
meus - art. 12, inciso VI).

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No caso em análise, verifica-se que a apelada, ao descobrir um
tumor na altura do reto, decidiu iniciar tratamento na cidade São Paulo. Em
consulta médica, foi indicada a realização de novo exame, denominado
“retossigmoidoscopia flexível” (pág. 33) .
Diante do diagnóstico, o médico da apelada indicou tratamento
quimioterápico (medicamento Xeloda) e de Radioterapia, por meio da técnica
IMRT (Radioterapia com Intensidade Modulada), com urgência, a fim de
evitar a utilização de bolsa de colostomia. Após os procedimentos, a apelada
deveria se submeter à intervenção cirúrgica (retosigmoidectomia abdominal +
ileostomia de proteção) para a retirada do tumor (págs. 35/38)
Não se ignora a aflição da apelada, que, diante da descoberta de
um grave tumor, procurou o melhor atendimento e tratamento. Todavia, não
se pode ignorar os limites do contrato celebrado entre as partes e a legislação
vigente.
Nesse sentido, é importante observar que as provas constantes dos
autos evidenciam que a apelante informou à apelada sobre a rede credenciada
de hospitais disponíveis no município de São Paulo.
A própria consumidora admitiu que consultou o site da Ré, com o
seu login e senha, onde "está expresso que o Hospital Alemão Oswaldo Cruz
faz parte da Rede Credenciada ao plano de saúde da Autora, qual seja, plano
Clube Dame Especial" (Item 25 - pág 5 ).
A apelante, por sua vez, não produziu nenhuma prova que tenha o
condão de afastar a alegação e a informação de que o Hospital Osvaldo Cruz
pertencia à sua rede credenciada (pág. 49).

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Dessa forma, diante da urgência no tratamento indicado pelo
médico e das informações que lhe foram disponibilizadas em relação à rede
credenciada, a apelada optou por arcar com a internação e tratamento
necessários ao seu restabelecimento. Todavia, encontrou resistência por parte
da operadora, que não encontra respaldo legal.
Ocorre que a consumidora não foi informada acerca restrições para
a utilização dos serviços, e muito menos de eventual descredenciamento do
Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Na verdade, a recorrida alega que foi
"surpreendida com essa notícia apenas quando da apresentação da contestação
nos autos, fato que, assim como os demais elencados anteriormente,
corroboram a conduta abusiva da Recorrente (...) - pág 340.
Nas circunstâncias apresentadas, com a devida vênia, a operadora
somente não está obrigada a custear integralmente as despesas hospitalares
em local não conveniado à sua rede, por ferir o equilíbrio entre o prêmio pago
pelo segurado e os serviços prestados.
Assim, as despesas efetuadas no Hospital Oswaldo Cruz deverão
ser arcadas integralmente pela apelante, pois esta não demonstrou fato do qual
se possa inferir que o nosocômio não pertencia a sua rede credenciada, e
muito menos de que foram prestadas informações claras e adequadas à
consumidora.
Porém, quanto às despesas efetuadas no Hospital AC Camargo,
em razão da situação urgência/emergência, nos termos da legislação vigente,
o reembolso/pagamento deve respeitar os limites do que seria desembolsado
para atendimento da apelada na rede credenciada, cujos valores deverão
ser apurados em liquidação de sentença, com exclusão dos honorários

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médicos, como constou explicitamente da petição inicial, in verbis: "(...) o
pleito autoral se limita apenas aos gastos com a internação hospitalar, visto
que os honorários médicos serão suportados pela própria Autora em caráter
particular" (item 30 - pág. 06).
A respeito do tema, confiram-se os seguintes precedentes:
SEGURO SAÚDE. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Preliminar
de ilegitimidade passiva suscitada pela Central Nacional Unimed.
Afastamento. Formação de grupo econômico entre as cooperativas que
integram o sistema Unimed e se valem deste artifício para atrair o
mercado consumidor. Súmula 99, TJSP. Precedentes. Mérito.
Realização de procedimento cirúrgico de natureza urgente em
hospital não pertencente à rede credenciada. Prova de que havia
estabelecimento
conveniado
apto
a
realizar
a
intervenção
demandada. Possibilidade de reembolso parcial. Jurisprudência deste
E. Tribunal de Justiça. Licitude da negativa de custeio da internação.
Dano moral não configurado. Sucumbência recíproca (art. 86, caput,
CPC). RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. (TJSP; Apelação
Cível 1014211-93.2015.8.26.0100; Relator (a): Beretta da Silveira;
Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28a
Vara Cível; Data do Julgamento: 22/10/2019; Data de Registro:
22/10/2019 destaques meus);

Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c.c obrigação de
fazer. Plano de saúde. Pretensão de custeio do tratamento do Autor,
em clínica não credenciada pela Ré. Impossibilidade, uma vez que a
Ré possui rede credenciada, para tratamento de dependência química, e
disponibilizou lista com as clínicas credenciadas. Ré que não possui
atendimento de internação involuntária. Ausência de elementos de prova
de que ocorreu falha no atendimento pela rede credenciada. Sentença
reformada apenas para que ocorra o reembolso, segundo os valores que
seriam despendidos com o atendimento na rede credenciada.
Precedente
desta
3a
Câmara.
Sucumbência
mantida.
Recurso
parcialmente
provido.
(TJSP;
Apelação
Cível
1089181-59.2018.8.26.0100; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 38a Vara
Cível; Data do Julgamento: 22/10/2019; Data de Registro: 22/10/2019 -
destaques meus).

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Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso
para: (a) determinar que o valor do pagamento das despesas hospitalares
realizadas no Hospital AC Camargo seja limitado à quantia prevista para
atendimento pela rede credenciada, a ser apurada em liquidação de sentença;
(b) afastar o reembolso dos honorários médicos.

Diante da sucumbência recíproca, de maior intensidade da
apelante, distribuo proporcionalmente as custas e despesas processuais para
que a apelada responda por 30% e a apelante por 70% (art. 86, caput, CPC).
Quanto aos honorários, permanecem em 10% sobre o valor da condenação a
favor do advogado da apelada; por outro lado, fixo honorários a favor do
advogado da apelante em R$ 1.000,00.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora