Tribunal: TJSP
Processo: 1058950-15.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alexandre Coelho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-27

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento de reajustes por sinistralidade e por VCMH aplicados a contrato coletivo, com substituição pelos índices fixados pela ANS, além de declaração de nulidade de cláusula e repetição do indébito – A cláusula que prevê nos contratos coletivos o reajuste por aumento da sinistralidade e VCMH não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento de reajustes por sinistralidade e por VCMH aplicados a contrato coletivo, com substituição pelos índices fixados pela ANS, além de declaração de nulidade de cláusula e repetição do indébito – A cláusula que prevê nos contratos coletivos o reajuste por aumento da sinistralidade e VCMH não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no contrato – Ausência de abusividade do reajuste que se condiciona ao respeito à Lei 9.656/98 e ao CDC, não sendo permitida aplicação de índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado – Rés que não demonstraram a origem dos reajustes aplicados e a sua razoabilidade – Aplicação dos índices divulgados pela ANS aos reajustes impugnados – Restituição dos valores pagos a maior, considerada prescrição trienal – Tese 610 c. STJ – Afastada, no entanto, a declaração de nulidade de cláusula - Sentença reformada - DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000974987
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1058950-15.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante ANTÔNIO
PINTO RICARDO, são apelados SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO
SAUDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto), CLARA MARIA ARAÚJO
XAVIER E SALLES ROSSI.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
ALEXANDRE COELHO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1058950-15.2019.8.26.0100 -Voto no 14692/mco
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Apelação Cível no 1058950-15.2019.8.26.0100
Apelante: Antônio Pinto Ricardo
Apelados: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e QUALICORP
ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A
Comarca: São Paulo
Voto no 14692/mco
APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE
Pretensão de
afastamento de reajustes por sinistralidade e por VCMH
aplicados a contrato coletivo, com substituição pelos índices
fixados pela ANS, além de declaração de nulidade de cláusula
e repetição do indébito A cláusula que prevê nos contratos
coletivos o reajuste por aumento da sinistralidade e VCMH não
padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela
jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do
aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos,
bem como da sua correlação com a fórmula prevista no
contrato
Ausência de abusividade do reajuste que se
condiciona ao respeito à Lei 9.656/98 e ao CDC, não sendo
permitida aplicação de índices de reajuste desarrazoados ou
aleatórios, que onerem em demasia o segurado Rés que não
demonstraram a origem dos reajustes aplicados e a sua
razoabilidade Aplicação dos índices divulgados pela ANS
aos reajustes impugnados Restituição dos valores pagos a
maior, considerada prescrição trienal
Tese 610 c. STJ

Afastada, no entanto, a declaração de nulidade de cláusula -
Sentença reformada - DERAM PARCIAL PROVIMENTO
AO RECURSO.
Trata-se de apelação interposta pelo autor contra a respeitável
sentença, cujo relatório ora se adota, que julgou improcedente a demanda entendendo o d.
Magistrado que a seguradora comprovou a existência de sinistralidade.
Busca o autor a reforma da r. sentença. Preliminarmente, alega
ter havido cerceamento de defesa porquanto mostrava-se necessária a produção de prova
pericial e documental atinente a estudo atuarial idôneo para se aferir a necessidade do reajuste
anual, conforme aplicado. No mérito, sustenta que vem sofrendo, desde 2011, reajuste em sua
mensalidade, sem qualquer oportunidade de discussão quanto aos índices aplicados. Aduz não
haver nenhum estudo atuarial que comprove o referido desequilíbrio que ensejou o aumento
aplicado, assim, pretende sejam afastados os aumentos, declarada nula a cláusula que prevê o
reajuste por sinistralidade e que sejam aplicados os índices previstos pela ANS.

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Foram apresentadas contrarrazões.
Houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Atendidos os requisitos de admissibilidade, a apelação é
recebida no duplo efeito, nos termos do artigo 1.012, caput, do CPC.
Cuida-se de ação cominatória, em que o autor pretende seja
reconhecida a abusividade do reajuste por sinistralidade e por variação de custos médico-
hospitalares impostos desde 2011, com a consequente declaração de nulidade da cláusula que
prevê o referido reajuste, passando este a ser firmado com base nos índices da ANS, além da
devolução do valores pagos a maior.
O MM. Juízo, por sua vez, julgou improcedente a demanda
fundamentando sua decisão no fato de que os reajustes efetivados pela ré não denotam a
alegada ilegalidade.
Pois bem, respeitado o entendimento do d. Magistrado, é caso
de se reformar a r. sentença para julgar procedente em parte a demanda, razão pela qual fica
prejudicada a análise do alegado cerceamento de defesa.
Não há dúvidas que a relação entre as partes é nitidamente de
consumo, aplicando-se também, ao caso, os ditames da Lei no 9.656/98. Encontra-se pacificado
no ordenamento jurídico que o contrato de prestação de serviços médico-hospitalares deve ser
analisado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor. A esse respeito inclusive foram
editadas os enunciados de súmula no 100, por este E. TJSP, e no 608, pelo C. STJ.
No caso, é cediço que a cláusula que prevê reajuste por
aumento da sinistralidade e reajuste por VCMH não padece, em princípio, de ilegalidade em
abstrato; contudo, para que seja reconhecida como legítima, pressupõe a demonstração pela
operadora do plano de que efetivamente houve elevação nos custos a embasar tal reajuste.
Ocorre que a operadora de saúde não produziu qualquer prova
que justificasse a adoção de reajuste do plano de saúde coletivo nos moldes em que realizado
no período impugnado, apesar da oportunidade concedida, ressaltando que o documento de fls.
256/273, não se mostra suficiente pois trata de contratos individuais e apenas se refere à 2006.

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Logo, tem-se que a ré não se desincumbiu do ônus de
comprovar a toda evidência o aumento da sinistralidade que justifique a majoração do prêmio.
É dizer, era dever da parte contrária apresentar parâmetros ensejadores da majoração, o que se
daria com a juntada de estudo atuarial idôneo refletindo a equação de receitas e despesas
médico-hospitalares.
Sendo assim, ante a ausência de prova do aumento da
sinistralidade, deve ser reformada a respeitável sentença, para que seja afastada a incidência do
reajuste por sinistralidade imposto ao contrato, com sua substituição pelo autorizado pela ANS
(órgão oficial e que se embasa em dados mais fidedignos), bem como condenada a ré à
restituição dos valores pagos a mais.
A restituição desses valores deverá respeitar o prazo
prescricional de três anos a contar da propositura da ação, conforme entendimento já
solidificado pelo C. STJ, em sede de Recurso Repetitivo, Tema 610: “Na vigência dos
contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente
da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177
do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3o, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do
art. 2.028 do CC/2002.”
Neste sentido, há diversos precedentes desta C. Câmara, os
quais aplicaram aos contratos coletivos de plano de saúde os reajustes previstos pela ANS aos
contratos
individuais,
quando
ausente
prova
da
sinistralidade
(Apelação
1073783-48.2013.8.26.0100, relator o Desembargador Salles Rossi, j. 03/07/2015; Apelação
2097105-21.2015.8.26.0000, relator o Desembargador Silvério da Silva, j. 03/08/2015;
Apelação 4002088-40.2013.8.26.0663, relator o Desembargador Pedro de Alcântara da Silva
Leme Filho, j. 27/05/2015).
Cabe ressaltar, contudo, não ser o caso de aplicação pro futuro
dos índices da ANS ao contrato, ou seja, não há falar em declaração de nulidade da cláusula
contratual que prevê o reajuste por sinistralidade, isso porque a incidência do critério
subsidiário (índices da ANS aos contratos coletivos) está condicionada ao exercício abusivo do
direito por parte da operadora, caso não demonstre a efetiva elevação dos índices de
sinistralidade, que justifique a imposição de futuros reajustes.
Destarte, de rigor a reforma da r. sentença para julgar a ação

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procedente em parte, de sorte a se reconhecer a inaplicabilidade dos índices de reajuste
impostos ao autor, ficando as rés condenadas, solidariamente, a substituir integralmente os
índices de reajustes por sinistralidade e variação de custos médicos hospitalares (VCMH) pelos
índices oficiais da ANS, devendo, ainda, devolver à parte autora, de forma simples, e respeitada
a prescrição trienal, a diferença paga a maior. Os valores a serem restituídos serão apurados em
sede de liquidação de sentença, acrescidos de correção monetária com base na tabela prática do
E. TJSP e juros de mora de 1% ao mês, a contar da data de cada pagamento.
Em razão deste novo desfecho, inverte-se a sucumbência,
ficando as rés condenadas nas custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixa-
se em 10% do valor atualizado da causa para cada ré.
Majora-se os honorários, em fase recursal, em 5% do valor
dado à causa também para cada ré. Os valores apurados serão corrigidos a partir da publicação
do acórdão e os juros moratórios correrão a partir do trânsito em julgado.
Eventuais embargos declaratórios contra o acórdão serão
julgados virtualmente, a bem da eficiência, salvo se a parte embargante manifestar expressa
oposição na própria petição de interposição.
Ante o exposto, pelo presente voto, DÁ-SE PARCIAL
PROVIMENTO à apelação, nos termos supraexpostos.
ALEXANDRE COELHO
Relator