Tribunal: TJSP
Processo: 1002501-95.2018.8.26.0189
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença que julgou prejudicado o pedido de realização do tratamento fisioterápico "método pediasuit", considerando a notícia de desligamento da autora do convênio réu. Condenação, porém ao pagamento de R$10.000,00 a título de indenização por danos morais. Inconformismo. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença que julgou prejudicado o pedido de realização do tratamento fisioterápico "método pediasuit", considerando a notícia de desligamento da autora do convênio réu. Condenação, porém ao pagamento de R$10.000,00 a título de indenização por danos morais. Inconformismo. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência a prescrição médica. Aplicação das súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça. Danos morais, contudo, incabíveis. Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra da contratante. Decisão reformada.
RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000963293
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1002501-
95.2018.8.26.0189, da Comarca de Fernandópolis, em que é apelante UNIMED DE
FERNANDÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados
ISABELLY VITORIA ALVES RODRIGUES (MENOR(ES) REPRESENTADO(S))
e MARCIA MARIA ALVES RODRIGUES (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE ALCÂNTARA
DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002501-95.2018.8.26.0189 -Voto no 7.579.
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Apelação no 1002501-95.2018.8.26.0189
Apelante: Unimed de Fernandópolis Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: I.V.A.R., menor representada por sua genitora M.M.A.R.
Comarca: Fernandópolis
VOTO No 7.579
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE
FAZER. Sentença que julgou prejudicado o pedido de
realização do tratamento fisioterápico "método pediasuit",
considerando a notícia de desligamento da autora do
convênio réu. Condenação, porém ao pagamento de
R$10.000,00 a título de indenização por danos morais.
Inconformismo. Plano de saúde que pode definir quais
doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento,
tendo prevalência a prescrição médica. Aplicação das
súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça. Danos
morais, contudo, incabíveis. Ausência de ofensa aos direitos
da personalidade ou à honra da contratante. Decisão
reformada.
RECURSO PROVIDO.

Trata-se de apelação interposta por Unimed
Fernandópolis Cooperativa de Trabalho Médico (fls. 301/317) contra a r.
sentença de fls.297/299 que, nos autos de ação de obrigação de fazer que
lhe foi ajuizada por I.V.A.R., menor representada por sua genitora
M.M.A.R., julgou “a) prejudicado o pedido de realização do tratamento
fisioterápico "método pediasuit", considerando notícia de desligamento
da autora do convênio réu (fls. 223 e 263); b) condenar a ré no
pagamento de R$10.000,00 a título de indenização por danos morais,
incidentes atualização monetária (tabela TJ/SP), a partir desta

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sentença, e juros de mora (1%a.m.), da recusa administrativa
(17/04/2018 - fls. 37). Condeno a Ré ao pagamento de honorários de
advogado, arbitrados em 10% sobre o valor da causa, com fulcro no
art. 85, do CPC. (...)”
Sustenta a apelante, em síntese, que a resistência
na autorização do procedimento não se deu por mero capricho, mas
antes em virtude de parecer técnico o que, a seu ver, deveria ter sido
levado em consideração pelo julgador a quo, especialmente no que toca
à condenação por danos morais. Refere que da negativa ora questionada
não houve qualquer prejuízo ao tratamento da apelada, discorrendo,
ainda, acerca da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, que não prevê
a cobertura do tratamento denominado Pediasuit.
Argumenta que não pode ser compelida a
contratar
um
profissional
mediante
escolha
do
beneficiário,
especialmente se em sua rede credenciada possui profissional apto a
prestar os serviços e que o laudo pericial produzido nos autos confirma
que a Clínica Reviva e a sua responsável legal, juntamente com a equipe
multidisciplinar, tinham plena capacidade técnica para atender a ora
apelada.
Por fim, diante da licitude de seu comportamento,
defende a ausência de danos morais, argumentando que a negativa não
trouxe qualquer prejuízo à saúde da apelada, pois não se tratava de um
procedimento de urgência, mas, antes, de sessões de fisioterapia por um
método diferente do habitual que nem mesmo teria sua eficácia
comprovada.
Contrarrazões ofertadas à fls. 327/330.
Decorrido o prazo sem oposição ao julgamento

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virtual.
Manifestação da Douta Procuradoria Geral de
Justiça às fls. 338/340
É, em síntese, o relatório.
Tempestiva,
devidamente
preparada
e
regularmente processada, a apelação é recebida no duplo efeito.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada
em face da ora apelante Unimed Fernandópolis. A autora, menor de
idade, foi diagnosticada com paralisia cerebral (CID G80), tendo-lhe
sido prescrita fisioterapia pelo método Pediasuit, tratamento que veio a
ser negado pela operadora, sob o argumento de que o método não se
encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos estabelecidos pela
ANS. Daí o ajuizamento da ação para que a requerida forneça,
imediatamente, o tratamento fisioterápico em questão, mais danos
morais.
Diante da sentença de procedência, insurge-se a
requerida por meio deste apelo.
Trata-se, à evidência, de relação jurídica que
envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme
dispõe a Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-
se o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Há de se convir, portanto, que as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente,
visando o estabelecimento do equilíbrio contratual.
Pois bem.
Cediço que a jurisprudência do Colendo Superior

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Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o plano de saúde pode
definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento,
tendo prevalência a prescrição médica. A questão se encontra inclusive
sumulada neste E. Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 102 e 96
deste E. Tribunal de Justiça:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
(Súmula 102)
“Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
(Súmula 96).
Ora, não havendo dúvidas de que a menor é
portadora de paralisia cerebral, e havendo prescrição médica no sentido
de que deve ela ser submetida a tratamento pelo método pediasuit, não
há como se dar guarida à frágil tese desenvolvida pela requerida no
sentido de que não possuiu qualquer responsabilidade no custeio da
referida terapia.
Saliente-se, aliás, que não se está a falar de
tratamento “alternativo”, mas, antes, de método específico à reabilitação
de Isabelly.
De mais a mais, acerca da restrição praticada
pelos planos de assistência à saúde, oportuno registrar excerto do voto
do e. Ministro do Colendo STJ, Carlos Alberto Menezes Direito:
“De fato, não se pode negar o direito do contrato de
estabelecer que tipo de doença está ao alcance do

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plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver
uma distinção entre a patologia alcançada e a
terapia. Não me parece razoável que se exclua
determinada opção terapêutica se a doença está
agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o
plano está destinado a cobrir despesas relativas ao
tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as
patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento
para cada patologia alcançada pelo contrato.
Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia
autorizando que a empresa se substituísse aos
médicos na escolha da terapia adequada de acordo
com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo
menos na minha avaliação, é incongruente com o
sistema de assistência à saúde, porquanto quem é
senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o
médico que não pode ser impedido de escolher à
alternativa que melhor convém à cura do paciente,
além de representar severo risco para a vida do
consumidor.
Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer
que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia
cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent,
ou, ainda, se está coberta a cirurgia de próstata, não
é possível impedir a utilização de esfíncter artificial
para controle da micção. O mesmo se diga com
relação ao câncer. Se a patologia está coberta,
parece-me inviável vedar a quimioterapia pelo
simples fato de que a quimioterapia é uma das
alternativas possíveis para a cura da doença. Nesse
sentido, parece-me que a abusividade da cláusula
reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, consumidor do plano de saúde,
ser impedido de receber tratamento com o método
mais moderno do momento em que instalada a doença
coberta em razão de cláusula limitativa.
É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano
de saúde é responsável pela orientação terapêutica .
Entender de modo diverso põe em risco a vida do
consumidor (...)” (3a Turma, REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. em
15.03.07, DJ 02.04.07).”

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Em acaso análogo, também ponderou o e.
Desembargador Salles Rossi, no julgamento da Apelação no
103877-76.2016.8.26.0002:
“(...) A exclusão imposta pelo contrato deve ser
avaliada com ressalvas, observado de maneira
concreta que a natureza da relação ajustada entre as
partes e os fins do contrato celebrado, não podem
ameaçar o objeto da avença, bastando para tanto que
se confira a previsão do artigo 51, IV e § 1o, II, do
CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou a
Resoluções a esta última coligadas).
Bem por isso, tendo em vista a necessidade e o
quadro de saúde do paciente, além do avanço da
medicina e ainda, por se cuidar de procedimento
difundido pela classe médica, filia-se esta Relatoria a
posicionamentos jurisprudenciais mais recentes, que
entendem devida a cobertura para tratamentos que
não constam do rol da ANS ou ainda, aqueles
considerados experimentais.
Frise-se que o contrato de seguro-saúde, por ser
atípico, consubstancia função supletiva do dever de
atuação do Estado, impondo-se a proteção da saúde
da segurada e de seus familiares contra qualquer
enfermidade e em especiais circunstâncias como
aquela que aqui se vê, onde a TERAPIA ABA mostrou-
se necessária, diante do quadro de saúde apresentado
pelo requerente, conforme já exposto.”
Por outro lado, não se pode acolher a tese
defendida pela requerida no sentido de que a Clínica Reviva e sua
equipe multidisciplinar tinham plena capacidade técnica para atender a
ora apelada.
Isso porque, respeitado entendimento em sentido

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contrário, o laudo pericial de fls. 253/255 é bastante frágil no que toca à
avaliação das reais condições físicas da Clínica Reviva. Vê-se que às fls.
254, quando questionada a esse respeito, a perita nomeada pelo julgador
a quo discorre acerca do método e da indumentária específica necessária
ao tratamento, apenas afirmando, de forma absolutamente genérica, que
“O profissional capacitado para executar o método deve possuir a
indumentária específica do protocolo e cabe a ele a responsabilidade
em adquiri-la para realizar esta técnica. Assim, com profissional
capacitado e os equipamentos e indumentária necessária, autorização
da vigilância sanitária de funcionamento enquanto estabelecimento de
saúde, a clínica está apta (sic) execução do método”.
Ora, forçoso reconhecer que, da forma como
redigido o laudo, nem mesmo é possível saber se houve visita da
jusperita à clínica Reviva. Anote-se que sequer há fotos nos autos a
demonstrar as condições físicas lá existentes, o que dá margem às
alegações da autora quanto as limitações desta (vide fls. 146).
Por outro lado, em que pese o dissabor sofrido
pela autora e por seus familiares em razão do impasse quanto à cobertura
de seu tratamento nos moldes pretendidos, o que se extrai dos autos é
que o comportamento da ré neste particular se pautou pela crença de que
o contrato entabulado amparava tal conduta.
E tal postura acaba situando-se no campo dos
conflitos de interesses negociais, não avançando para o âmbito da ofensa
aos direitos da personalidade e da honra da parte contratante, ensejadora
da pretendida reparação por dano moral.
Nessa conformidade, o Egrégio Superior Tribunal

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de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 1244781/RS, relatora a
Ministra Maria Isabel Gallotti, assim se pronunciou a respeito do tema:
“O inadimplemento motivado pela discussão razoável acerca do
descumprimento de obrigação contratual, em regra, não causa, por si
só, dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade”.
De
rigor,
portanto,
o
acolhimento
do
inconformismo
da
requerida,
nos
termos
supratranscritos.
Consequentemente, necessária a redistribuição da sucumbência, com o
rateio das custas e despesas processuais, fixados os honorários
advocatícios aos advogados de cada parte adversa, por equidade, em R$
1.500,00, observada a suspensão de exigibilidade prevista no artigo 98,
§3o do CPC, ante à gratuidade processual concedida à autora.
Daí porque, ante o acima exposto, pelo meu voto,
nos termos supraconsignados, DOU provimento ao recurso.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora
Assinatura Eletrônica