Tribunal: TJSP
Processo: 1122967-60.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-19
Data de publicação: 2020-11-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória e Indenizatória com pedido de tutela de urgência. Plano de saúde. Sentença de Improcedência. Inconformismo. Acolhimento parcial. Justiça Gratuita. Concessão, a partir da interposição deste Recurso. Liminar já conferida pelo julgamento dos Embargos Declaratórios opostos em Agravo de Instrumento, e mantida nesta oportunidade. Necessidade de tratamento médico. Autor

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória e Indenizatória com pedido de tutela de urgência. Plano de saúde. Sentença de Improcedência. Inconformismo. Acolhimento parcial. Justiça Gratuita. Concessão, a partir da interposição deste Recurso. Liminar já conferida pelo julgamento dos Embargos Declaratórios opostos em Agravo de Instrumento, e mantida nesta oportunidade. Necessidade de tratamento médico. Autor portador de transtorno do espectro autista, com indicação médica expressa para realização de tratamento multidisciplinar (consistente em psicoterapia em método DENVER, 20 horas semanais, fonoaudiologia no método Pecs, terapia ocupacional com integração sensorial, 4 horas semanais e auxiliar terapêutico durante o período letivo), de modo a contribuir para o seu desenvolvimento físico e mental. Negativa de cobertura em Clínicas não credenciadas. Abusividade configurada, na falta de Profissional habilitado integrante da rede credenciada. Inteligência da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Necessidade caracterizada. Danos morais, contudo, não configurados. Hipótese em que não se vislumbra a ocorrência de efetivo prejuízo ao Autor que pudesse de fato abalar sua honra. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO para manter a tutela de urgência deferida em Embargos Declaratórios, e que promova a Apelada o reembolso integral das sessões em Clínica particular caso não haja Profissionais credenciados em sua rede, e providencie a autorização para o tratamento em sua Clinica credenciada, mantida no mais a Decisão de Primeiro Grau, inclusive no tocante aos ônus sucumbenciais.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000945794
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1122967-60.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
MATEUS VIEIRA LISBOA (MENOR) e ALINE VIEIRA LISBOA, é apelado
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento parcial ao recurso, nos termos que constarão do acórdão. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente) E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 19 de novembro de 2020.
PENNA MACHADO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1122967-60.2019.8.26.0100 -Voto no
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VOTO No: 13774
APELAÇÃO CÍVEL No: 1122967-60.2019.0100
APELANTE:
MATEUS
VIEIRA
LISBOA
(MENOR
LEGALMENTE
REPRESENTADO POR SUA GENITORA)
APELADA: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA.
COMARCA: SÃO PAULO
MMa. JUÍZ “A QUO”: FELIPE ALBERTINI NANI VIARO
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória e Indenizatória
com pedido de tutela de urgência. Plano de saúde. Sentença
de Improcedência. Inconformismo. Acolhimento parcial.
Justiça Gratuita. Concessão, a partir da interposição deste
Recurso. Liminar já conferida pelo julgamento dos
Embargos Declaratórios opostos em Agravo de Instrumento,
e mantida nesta oportunidade. Necessidade de tratamento
médico. Autor portador de transtorno do espectro autista,
com indicação médica expressa para realização de
tratamento multidisciplinar (consistente em psicoterapia em
método DENVER, 20 horas semanais, fonoaudiologia no
método Pecs, terapia ocupacional com integração sensorial,
4 horas semanais e auxiliar terapêutico durante o período
letivo), de modo a contribuir para o seu desenvolvimento
físico e mental. Negativa de cobertura em Clínicas não
credenciadas. Abusividade configurada, na falta de
Profissional habilitado integrante da rede credenciada.
Inteligência da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de
Justiça. Necessidade caracterizada. Danos morais, contudo,
não configurados. Hipótese em que não se vislumbra a
ocorrência de efetivo prejuízo ao Autor que pudesse de fato
abalar sua honra. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
para manter a tutela de urgência deferida em Embargos
Declaratórios, e que promova a Apelada o reembolso
integral das sessões em Clínica particular caso não haja
Profissionais credenciados em sua rede, e providencie a
autorização para o tratamento em sua Clinica credenciada,
mantida no mais a Decisão de Primeiro Grau, inclusive no
tocante aos ônus sucumbenciais.
Trata-se de Recurso de Apelação interposto em face da r. sentença
de fls. 607/614, que nos Autos de Ação Cominatória e Indenizatória, julgou
improcedente a Demanda, condenando a Parte Autora ao pagamento das custas e
despesas processuais arbitradas no importe de 10% (dez por cento) do valor dado à

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causa.
Inconformado, apela o Autor (fls. 626/650), requerendo,
preliminarmente, a concessão da gratuidade processual e deferimento de efeito
suspensivo ao Recurso interposto.
No mérito, aduz que os tratamentos pleiteados não foram
conferidos na rede credenciada consoante alega a Operadora de Saúde, mas sim
foram indicadas Clínicas integrantes desta que na verdade não possuem Profissionais
habilitados para tal mister, reiterando a abusividade da negativa e insistindo para que
seja autorizado o reembolso integral em Clínicas particulares, já que não fornece a
contento Clínicas e Profissionais capacitados integrantes de sua rede, pelo que requer
seja dado integral provimento ao Recurso e deferido o efeito suspensivo ao Apelo
interposto, e seja a Operadora Requerida também ao final condenada ao pagamento
de danos morais suportados na hipótese.
Colacionou diversos Julgados.
Por fim, requer a reforma da r. sentença de Primeira Instância.
Recurso processado regularmente, com a apresentação de
Contrarrazões (fls. 656/675).
Manifestação da D. Procuradoria Geral de Justiça opinando pelo
provimento do Apelo, com observação da Parte Autora priorizar no tratamento,
Clínicas credenciadas pela Operadora de Saúde Requerida (fls. 691/708).
É o breve Relatório.
Preliminarmente, ante a juntada aos Autos da Declaração de
hipossuficiência juntada às fls. 651, DEFIRO ao Recorrente a Justiça Gratuita,
valendo lembrar que tal concessão gera efeitos apenas “ex nunc”, ou seja, a partir de
então.
Ainda em sede preliminar, defiro a retificação do valor dado à
causa para aquele inicialmente conferido na Inicial, ou seja, R$ 40.000,00 (quarenta

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mil reais), considerada, sobretudo, a natureza ilíquida da pretensão, anotando-se.
Quanto ao pedido de efeito suspensivo ao Recurso, nada a
considerar, pois a liminar dantes pleiteada foi por fim concedida por força da Decisão
prolatada nos Embargos de Declaração opostos no Agravo de Instrumento dantes
interposto, nos seguintes termos:
“Ante o exposto, ACOLHEM-SE os presentes Embargos de
Declaração para sanar a omissão apontada, com efeito integrativo da Decisão de
fls. 43, para que a Embargada autorize e custeie o tratamento prescrito ao Autor, em
05 (cinco) dias, na sua rede credenciada ou em Clínica habilitada, sob pena de
multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil
reais).
Respeitado profundamente entendimento diverso, no mérito o
Recurso interposto comporta parcial provimento.
Cuida-se de Ação Cominatória e Indenizatória com pedido de tutela
de urgência proposta por “Mateus Vieira Lisboa.” menor representado, neste ato, por
sua genitora em face de “AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
LTDA”.
Para tanto, alegou que foi diagnosticado com CID F84 (transtornos
globais do desenvolvimento) e CID F84.0 (autismo infantil), bem como que a equipe
médica que o assiste lhe indicou terapias complementares, para seu melhor
desenvolvimento, sendo elas: psicoterapia em método Denver; fonoaudiologia no
método Pecs/Prompt; terapia ocupacional para estimular as atividades da vida diária
com integração sensorial e auxiliar terapêutico durante o ano letivo.
Sustentou, contudo, que a Ré se dispõe apenas a cobrir o
tratamento de forma parcial e incompleta, e que as Clínicas credenciadas sugeridas
não possuem habilitação profissional adequada, requerendo pois, seja autorizado o
reembolso integral do tratamento em Clínicas particulares e fora da rede credenciada,
sem limitação de sessões, bem como seja a Operadora de Saúde ao final condenada
também ao pagamento de indenização por danos morais.

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Asseverou que o plano de saúde não pode negar o tratamento
indicado pelo Médico ou limitar as respectivas sessões prescritas.
Por tais razões, propôs esta Demanda, objetivando a concessão da
tutela de urgência, para que a Ré custeie integralmente o tratamento, nos termos dos
Relatórios Médicos, bem como que a Ré seja condenada ao pagamento de
indenização por danos morais.
Inicialmente, o presente Litígio versa sobre relação de consumo
envolvendo o Autor, na qualidade de consumidor, e a Ré, fornecedora do Contrato de
Plano de Saúde, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor e
Súmulas 608 do Superior Tribunal de Justiça e 100 deste Tribunal.
No caso em tela, restou demonstrado que o Autor, atualmente com
apenas 03 (três) anos de idade, necessita do tratamento médico pleiteado, pois é
portador de transtorno do espectro autista (CID F 84.0), bem como houve indicação
médica expressa para a realização de tratamento multidisciplinar, conforme acima
especificado, de modo a assegurar seu melhor desenvolvimento global, dada a grave
patologia da qual é portador.
Com efeito, tem-se, no entanto, que no caso em exame, a Apelada
não se nega a fornecer o tratamento multidisciplinar pretendido em Clínicas de sua
rede credenciada, conforme bem observou o Magistrado sentenciante:
“No caso, a despeito de quaisquer controvérsias acerca do caráter
do tratamento, é fato que ficou suficientemente demonstrado que o atendimento pode
ser regularmente obtido junto a rede credenciada oferecida pela Ré, não havendo
prova que a Clínica indicada seja a única capacitada para oferecer o tratamento.
Veja-se, nesse sentido, os certificados acostados às fls. 509/533,
referentes aos Profissionais que trabalham junto ao Dr. Carlos Augusto Cauchioli, e
os Certificados de fls. 534/536, pertencentes aos Profissionais da Clínica Humana
Mente Espaço Terapêutico Multidisciplinar, Clínicas estas indicadas pela Parte Ré.
E ainda, o ofício de fls. 567, no qual a Clínica Dr. Carlos Augusto
Cauchioli informa que possui Profissionais habilitados ao fornecimento de

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fonoaudiologia método PECS e terapia ocupacional com integração sensorial, que
não foram especificamente impugnados.
Por fim, para retirar qualquer dúvida, a Clínica Humana Mente
Espaço Terapêutico Multidisciplinar, declarou, por meio do seu representante legal,
“que os Profissionais que ali trabalham são conhecedores das técnicas indicadas no
mandado e capacitados a aplica-las em seus pacientes quando necessário (fls. 605)”.
Assim, entendo, salvo melhor Juízo, que havendo possibilidade de
tratamento em Clínicas junto a rede credenciada, deverá o Apelante optar por estas,
valendo ressaltar que a Apelada não se nega por fim a fazê-lo.
Destarte, fica mantida a Decisão que assim determinou nos
Embargos Declaratórios opostos em Agravo de Instrumento, pois havendo a expressa
indicação médica para tanto, o plano de saúde contratado deve arcar com o custeio do
tratamento indicado, nos exatos termos da Súmula n° 102, deste Egrégio Tribunal de
Justiça, “in verbis”:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
No mais, inobstante a Lei no 9.656/98 permitir a exclusão
contratual do procedimento por ausência de requisitos do rol da ANS observando-se
que se trata de rol meramente exemplificativo, a Norma em comento deve ser
interpretada em conjunto com o Código de Defesa do Consumidor, o qual veda a
restrição a direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do Contrato, de
modo a ameaçar seu objeto.
No entanto, a recusa da Ré em autorizar a realização do tratamento
necessário ao Autor fora da rede credenciada na ausência de Profissionais
habilitados, implica privação de seu acesso à saúde e possível mitigação de grave
doença, o que é inadmissível.
Destarte, dá-se provimento parcial ao Apelo no tocante a tal mister,
ou seja, para compelir a Operadora de Saúde a custear integralmente as sessões de

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tratamento em sua rede credenciada, ou na ausência comprovada de Profissionais
habilitados, promover o ressarcimento integral em Clínica particular, desde que,
repita-se, comprovada a inabilidade profissional dos Médicos credenciados, e sem
limitação de sessões.
Por fim, no que tange aos danos morais postulados, respeitado
parecer divergente, não se configuraram de fato na hipótese em exame.
Com efeito, não se vislumbra a ocorrência de efetivo prejuízo ao
Autor que pudesse de fato abalar sua honra e a consequente necessidade de
reparação.
Cuida-se, no caso concreto, de transtorno não passível de
indenização na esfera moral.
Até porque, não obstante a negativa de cobertura do tratamento
multidisciplinar por parte da Ré em Clinicas particulares, o fato é que houve a
autorização da realização dos referidos tratamentos, por força da Decisão proferida
nos Embargos de Declaração opostos por fim em sede de Agravo de Instrumento
dantes interposto.
Neste sentido, já decidiu esta Colenda Câmara de Direito Privado:
“APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE. Autor nascido em 18.03.2013, portador de autismo, que
necessita realizar tratamento multidisciplinar, pautado em terapia
ocupacional, equoterapia, musicoterapia e psicopedagogia.
Existência de prescrição expressa de Profissionais da Saúde.
Procedimentos que se mostram necessários à reabilitação do
paciente. Ademais, o rol de coberturas obrigatórias da ANS é
meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura
sob esse fundamento. Aplicação do CDC e da Súmula 102 do
TJSP. Precedentes desta E. Corte. DANOS MORAIS. Ausência de
lesão a direitos personalíssimos. Medida pretendida obtida em
sede liminar. RECURSOS NÃO PROVIDOS”. (Apelação Cível no
1009687-53.2018.8.26.0066; Relatora: Des. Rosangela Telles;
Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Data do
Julgamento: 21/11/2019).
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias

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extraordinária
e
especial,
considera-se
prequestionada
toda
matéria
infraconstitucional e constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior
Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é
desnecessária a citação numérica dos Dispositivos Legais, bastando que a questão
posta tenha sido decidida (EDROMS 18205 / SP, ministro FELIX FISCHER, DJ
08.05.2006 p. 240).
Ante o exposto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso
para se determinar a Operadora de Saúde autorize a realização do tratamento
multidisciplinar ao Recorrente de forma completa, e na ausência de rede credenciada,
reembolse o Autor integralmente o tratamento em Clinica particular e sem limitação
de sessões nos termos da Decisão já proferida em Embargos Declaratórios, mantida
no mais a Decisão de Primeiro Grau proferida, inclusive no tocante aos ônus
sucumbenciais, observada, contudo, a gratuidade processual conferida ao Apelante
nestes Autos.
PENNA MACHADO
Relatora