Tribunal: TJSP
Processo: 0012628-98.2012.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-18

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de cobrança – Seguro de reembolso de despesas médicas – Parcial procedência – Objeto do seguro – Reembolso das despesas, nos termos e limites do contrato, em caso de livre escolha dos médicos e estabelecimentos médico-hospitalares, ou possibilidade de utilização de prestador referenciado, com atribuição do pagamento das despesas, pela seguradora, diretamente ao prestador –

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de cobrança – Seguro de reembolso de despesas médicas – Parcial procedência – Objeto do seguro – Reembolso das despesas, nos termos e limites do contrato, em caso de livre escolha dos médicos e estabelecimentos médico-hospitalares, ou possibilidade de utilização de prestador referenciado, com atribuição do pagamento das despesas, pela seguradora, diretamente ao prestador – Autor que optou pelo procedimento de reembolso – Glosa devida, nos termos do contrato – Laudo pericial conclusivo – Majoração da verba honorária – Aplicação do § 11 do artigo 85 do CPC – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000199667
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 0012628-
98.2012.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes FERNANDO
ANTONIO NOGUEIRA BERARDO (ESPÓLIO) e SOLANGE VALLILO BERARDO
(INVENTARIANTE), é apelado BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA
MARQUES.
São Paulo, 11 de março de 2020
JAIR DE SOUZA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 0012628-98.2012.8.26.0002 - São Paulo - VOTO No 4.488 – LP 2/9
Voto no: 4.488
Apelação no: 0012628-98.2012.8.26.0002
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Comarca de origem: São Paulo 1a Vara Cível do Foro Regional de Santo Amaro
Juiz(a) de origem: Dr(a). Guilherme Silva e Souza
Recorrente(s): Fernando Antonio Nogueira Berardo Espólio
Recorrido(a)(s): Bradesco Saúde S/A
APELAÇÃO. Ação de cobrança
Seguro de reembolso de
despesas médicas Parcial procedência Objeto do seguro
Reembolso das despesas, nos termos e limites do contrato, em
caso de livre escolha dos médicos e estabelecimentos médico-
hospitalares, ou possibilidade de utilização de prestador
referenciado, com atribuição do pagamento das despesas, pela
seguradora, diretamente ao prestador Autor que optou pelo
procedimento de reembolso
Glosa devida, nos termos do
contrato
Laudo pericial conclusivo
Majoração da verba
honorária Aplicação do § 11 do artigo 85 do CPC Sentença
mantida RECURSO DESPROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
1.280/1.283, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado pela parte autora,
consistente, em síntese, na condenação da requerida ao reembolso dos valores despendidos
pelo autor para seu tratamento médico, no importe de R$ 84.108,60.
A seguir, colaciona-se o dispositivo da r. sentença:
“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a
presente ação, para condenar a requerida a pagar ao demandante a
quantia de R$ 938,70, a ser atualizada pela tabela prática do TJ-SP
desde o desembolso, incidindo juros legais de 1% ambos da
citação.
Em tempo, revogo a tutela antecipada e julgo extinto o presente

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processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487,
inciso I, do CPC.
Em virtude da sucumbência, condeno o demandante às custas
processuais e honorários advocatícios, 10% do valor da causa”.
No presente instante, inconformado, apela o autor, requerendo,
preliminarmente, a concessão da gratuidade da justiça.
No mérito, alega: i) falta de clareza do contrato quanto ao procedimento de
reembolso, em nítida ofensa ao CDC, devendo, pois, ser adotada a interpretação mais
favorável ao consumidor; ii) que aproximadamente 85% das despesas efetuadas pelo autor
encontram-se previstas no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS; iii) que a glosa
praticada é indevida, uma vez que o autor sempre realizou os tratamentos com médicos,
hospitais e clínicas referenciados e credenciados pela ré, além de o contrato dispor que não
haveria aplicação de fator moderador; iv) que o laudo contábil apresentado é inconclusivo,
tendo, porém, reconhecido que é devido ao autor o montante de R$ 101.415,32; v) que a ré
confessou ser incontroversa e devida a quantia de R$ 48.923,79; vi) que o documento de
fls. 36 deixa clara a inaplicabilidade de coeficientes e limites de reembolsos para o contrato
do requerente; e vii) que se fazia necessária a apresentação em juízo da gravação da
conversa telefônica na qual a ré confessa não saber como são realizados os cálculos.
Recurso tempestivo e sem preparo.
A parte recorrida apresentou contrarrazões, requerendo a manutenção da
sentença (fls. 1.349/1.359).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 1.374).

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O pedido de gratuidade da justiça foi indeferido às fls. 1.363, tendo o
preparo sido recolhido às fls. 1.369/1.372 e 1.380.
O recurso está formalmente em ordem.
É o relatório.
O recurso NÃO merece PROVIMENTO.
A r. sentença apelada deve ser mantida por seus próprios e jurídicos
fundamentos. Entretanto, devem ser acrescentadas algumas considerações.

Colhe-se dos autos que, em 16/12/2010, a estipulante Wirex Cable S/A
(empresa da qual o falecido autor era diretor) firmou com a requerida a Proposta de Seguro
de Reembolso de Despesas de Assistência Médica-Hospitalar de fls. 36/42.
Consta da cláusula 1, das Condições Gerais do referido seguro (fls. 50):
“1. OBJETO DO SEGURO
Conforme o padrão de seguro escolhido pelo Estipulante para o
grupo segurável, e nos termos e limites destas Condições Gerais,
este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas

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médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do
segurado e seus dependentes incluídos na apólice, decorrentes de
problemas relacionados à saúde, doença, acidente pessoal e
necessidade de atendimento obstétrico, com liberdade de escolha
de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares no Brasil,
quando a inclusão do grupo segurável no seguro for compulsória
(automática), por decisão do Estipulante, por oportunidade do
preenchimento da proposta de seguro.
Alternativamente ao regime de reembolso e objetivando facilitar a
utilização deste seguro, a Seguradora disponibilizará uma lista de
profissionais e instituições médicas referenciados que, por opção
dos segurados, poderá ser utilizada, sendo o pagamento das
despesas cobertas efetuado diretamente pela Seguradora, ao
prestador de serviço referenciado, por conta e ordem do segurado”.
Conforme se verifica da inicial, o padrão de seguro do autor era Top
Nacional Plus NP04.
Tal padrão de seguro foi incluído na apólice da estipulante, por meio da
Condição Particular no 001, de 01/02/2011, que estatuiu em sua cláusula 4 (fls. 44):
“4. Fica incluído o subitem 6.4.2. no item 6.4., da Cláusula 6
Padrões do Seguro, das Condições gerais, conforme segue:
'6.4.2. Empresarial Top Nacional Plus 4 (NP04): (...)
- Reembolso de honorários e serviços limitado à THSM, com o
coeficiente 8 (oito) aplicável aos honorários quando o paciente
estiver internado; e coeficiente 4 (quatro) aplicado aos honorários
quando o paciente não tiver sido internado e aos serviços médicos
quando o paciente estiver internado;

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- Reembolso de despesas hospitalares ocorridas no Brasil limitado
à TSH, com o coeficiente 1,4 (um vírgula quatro) aplicável aos
serviços hospitalares; quando ocorridas no exterior, limitado aos
custos praticados pelos hospitais de melhor nível no Brasil”.
Disso tudo se infere que o padrão de seguro do autor lhe garantia o
reembolso das despesas médicas e hospitalares, nos termos e limites das condições gerais
do seguro, em caso de livre escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares no
Brasil. Alternativamente ao regime de reembolso, o autor poderia utilizar-se de
profissionais e instituições médicas referenciadas, atribuindo o pagamento das despesas
diretamente pela seguradora ao prestador do serviço.
A cláusula das Condições Gerais do seguro que define a possibilidade de
reembolso é, pois, clara e inteligível, de modo que não há que se falar em ofensa ao CDC
ou adoção de interpretação mais favorável ao consumidor.
Pois bem. No caso dos autos, a despeito de o hospital no qual o autor
efetuou o tratamento médico (Hospital Sírio Libanês) pertencer ao rol de instituições
médicas referenciadas pela requerida (fls. 762), optou o requerente pelo regime de
reembolso das despesas e não pelo pagamento direto pela seguradora ao prestador do
serviço.
Optando pelo regime de reembolso, submete-se o autor aos termos e limites
das condições gerais do seguro, tanto em relação a honorários e serviços, quanto às
despesas hospitalares, com aplicação dos coeficientes de reembolso contratualmente
estabelecidos. Em outras palavras: no regime de reembolso, a glosa é devida, nos termos
do contrato.

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Assim, afigura-se irrelevante o fato de 85% das despesas efetuadas pelo
autor encontrarem-se previstas no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS ou de ele
ter realizado o tratamento com médicos, hospitais e clínicas referenciados e credenciados
pela ré. Se houve opção pelo reembolso, a glosa é devida.
Necessário consignar que se trata, a espécie, de contrato de seguro de
reembolso e não de plano de saúde.
Com relação ao fator moderador, ele corresponde ao percentual aplicado
sobre os valores de atendimentos ambulatoriais para determinar a coparticipação financeira
do segurado, conforme definição de fls. 53, não se aplicando ao caso.
Quanto ao laudo pericial, ao contrário do que alega o apelante, o mesmo não
é inconclusivo.
Concluiu o Sr. Perito, às fls. 1.185/1.186, que os pedidos de reembolso
efetuados pelo autor totalizaram o montante de R$ 414.284,80 e que, desse total, a ré
efetuou o pagamento da importância de R$ 312.868,48.
Além disso, consignou que, segundo o entendimento do autor, a diferença
(R$ 101.415,32) seria devida, pois os limites de reembolso não deveriam se aplicados.
No entanto, concluiu o Expert que, considerando os limites de reembolso
contratualmente previstos, os valores pedidos e aqueles já pagos, faz jus o autor ao
recebimento da importância de R$ 938,70.

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Note-se que a ré não confessou ser incontroversa e devida a quantia de R$
48.923,79. O que ela afirmou, em contestação (fls. 338), é que, considerando-se o que
havia sido pedido de reembolso até aquele momento e o que havia sido pago, as despesas
cobradas nos autos não montavam os R$ 84.198,66 pedidos na inicial, mas sim R$
48.923,79, uma vez que havia uma série de despesas cobradas em duplicidade. Em nenhum
momento, porém, a ré admitiu tal valor como devido ou incontroverso.
Não procede também a alegação de que o documento de fls. 36 deixa clara a
inaplicabilidade de coeficientes e limites de reembolsos para o contrato do autor, a uma,
porque em tal documento não há nenhuma condição particular nesse sentido e, a duas,
porque se trata apenas da primeira das sete folhas da proposta de seguro que dispõe, na sua
folha 05 (fls. 40), a respeito dos coeficientes de reembolso de honorários e despesas
médicas.
Além disso, a aplicação de tais coeficientes ao contrato do autor encontra-se
expressamente prevista no subitem 6.4.2. do item 6.4., da Cláusula 6 Padrões do Seguro,
das Condições Gerais, incluído pela Condição Particular no 001, conforme supra transcrito.
Quanto à apresentação da gravação da conversa telefônica, ele afigura-se
totalmente desnecessária, haja vista que a prova aqui é eminentemente documental.
Destarte, o recurso de apelação deve ser DESPROVIDO, mantendo-se a r.
sentença apelada pelos seus próprios fundamentos e pelos ora acrescentados.
No tocante aos honorários advocatícios sucumbenciais, cabível a sua
majoração, nos termos do art. 85, §11, do CPC, em razão do trabalho adicional realizado

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em grau recursal.
Em sentença, os honorários advocatícios foram arbitrados no percentual de
10% sobre o valor da causa e, pelo presente, ficam majorados para 12% deste referencial.
Por último, de forma a evitar a oposição de embargos de declaração
destinados meramente ao prequestionamento e de modo a viabilizar o acesso às vias
extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e
infraconstitucional suscitada nos autos, uma vez que apreciadas as questões relacionadas à
controvérsia por este Colegiado, ainda que não tenha ocorrido a individualização de cada
um dos argumentos ou dispositivos legais invocados, cenário ademais incapaz de
negativamente influir na conclusão adotada, competindo às partes observar o disposto no
artigo 1.026, §2o do CPC.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
JAIR DE SOUZA
Relator
(assinatura eletrônica)