Tribunal: TJSP
Processo: 2245580-40.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-18
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Decisão recorrida deferiu tutela de urgência, determinando à ré a autorização da realização da terapia descrita na prescrição médica dos autores, menores, portadores de autismo, custeando integralmente as sessões realizadas na clínica por eles eleita, mediante pagamento direto à referida clínica ou reembolso dos valores pagos pelos representantes legais

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Decisão recorrida deferiu tutela de urgência, determinando à ré a autorização da realização da terapia descrita na prescrição médica dos autores, menores, portadores de autismo, custeando integralmente as sessões realizadas na clínica por eles eleita, mediante pagamento direto à referida clínica ou reembolso dos valores pagos pelos representantes legais dos autores, sob pena de astreintes de R$ 1.000,00, por sessão não realizada – Irresignação da ré – Presença dos requisitos do art. 300, caput, do CPC – Devida aplicação da súmula 102 do TJSP – Precedentes – Ausente comprovação acerca da disponibilidade dos tratamentos pleiteados na rede credenciada da agravante – Devido reembolso das despesas com os tratamentos dos menores, nos limites do contrato, segundo o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 – Rechaçada a invocação do enunciado no 97, da III Jornada de Direito à Saúde realizada pelo Conselho Nacional de Justiça – Valor das astreintes mostra-se adequado, porém faz-se pertinente a sua limitação, de ofício, para R$ 20.000,00, a fim de se evitar o enriquecimento ilícito dos agravados – Inteligência do art. 537,§1o, inciso I, do CPC – Decisão recorrida parcialmente alterada – Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001046758
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2245580-40.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, são agravados LUIZ MIGUEL RIBEIRO
GASPAR (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), PEDRO HENRIQUE RIBEIRO
GASPAR e CAMILA CALDAS RIBEIRO TEIXEIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALEXANDRE
MARCONDES (Presidente) E ANA MARIA BALDY.
São Paulo, 18 de dezembro de 2020.
COSTA NETTO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2245580-40.2020.8.26.0000 -Voto no 10.910
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Agravo de Instrumento no 2245580-40.2020.8.26.0000
Agravante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A
Agravados: Luiz Miguel Ribeiro Gaspar, Pedro Henrique Ribeiro Gaspar e Camila Caldas
Ribeiro Teixeira
Comarca:São Paulo
Juiz 1o Grau: Luiz Fernando Rodrigues Guerra
Voto no 10.910
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Decisão
recorrida deferiu tutela de urgência, determinando à ré a
autorização da realização da terapia descrita na prescrição médica
dos autores, menores, portadores de autismo, custeando
integralmente as sessões realizadas na clínica por eles eleita,
mediante pagamento direto à referida clínica ou reembolso dos
valores pagos pelos representantes legais dos autores, sob pena de
astreintes de R$ 1.000,00, por sessão não realizada – Irresignação
da ré – Presença dos requisitos do art. 300, caput, do CPC –
Devida aplicação da súmula 102 do TJSP – Precedentes – Ausente
comprovação acerca da disponibilidade dos tratamentos pleiteados
na rede credenciada da agravante – Devido reembolso das
despesas com os tratamentos dos menores, nos limites do contrato,
segundo o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 – Rechaçada a
invocação do enunciado no 97, da III Jornada de Direito à Saúde
realizada pelo Conselho Nacional de Justiça – Valor das astreintes
mostra-se adequado, porém faz-se pertinente a sua limitação, de
ofício, para R$ 20.000,00, a fim de se evitar o enriquecimento
ilícito dos agravados – Inteligência do art. 537,§1o, inciso I, do
CPC – Decisão recorrida parcialmente alterada – Recurso provido
em parte.
Trata-se de agravo de instrumento interposto, em ação
cominatória com pedido de tutela urgência, contra decisão que deferiu a
tutela de urgência, para determinar que a ré autorize a realização da
terapia
descrita
na
prescrição
médica
dos
autores,
custeando
integralmente as sessões realizadas na clínica eleita pelos autores,
mediante pagamento direto à referida clínica ou mediante reembolso dos
valores pagos pelos representantes legais dos autores, sob pena de
astreintes de R$ 1.000,00, por sessão não realizada (fls. 82/83 dos autos de

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origem).
Inconformada, insurge-se a ré contra a referida decisão,
alegando, em síntese, que (i) não houve o preenchimento dos requisitos
do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil; (ii) a negativa da
agravante
se
fundamenta,
adequadamente,
na
ausência
de
contemplação dos tratamentos pleiteados no rol taxativo da ANS, além
da agravante disponibilizar métodos tradicionais para tratamento em sua
rede credenciada; (iii) o tratamento da doença crônica que acometa o
agravado não detém caráter de urgência; (iv) os tratamentos pleiteados
não encontram respaldo científico; (v) a decisão recorrida não está
fundamentada, maculando o artigo 489, §1o,do Código de Processo Civil;
(vi) há violação ao o artigo 422, do Código Civil; (vii) a legislação vigente
não prevê o pagamento pelas operadoras de todos os procedimentos
cirúrgicos/tratamentos fisioterápicos, nos termos do enunciado no 97, da III
Jornada de Direito à Saúde realizada pelo Conselho Nacional de Justiça;
(viii) a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça rejeita a aplicação da
súmula no 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo; (ix) a musicoterapia é
atividade cultural, não médica; (x) a agravante não pode ser compelida
a autorizar tratamento indiscriminado e fora da rede credenciada; (xi) o
valor das astreintes é excessivo, merecendo seu afastamento e,
subsidiariamente, redução, a fim de se evitar o enriquecimento indevido;
(xii) ultrapassado o número de sessões, deverá ser realizado o pagamento
da coparticipação, por parte da agravada e, em última análise, eventual
tratamento em clínica particular deverá seguir tabela de reembolso; e
(xiii) as sessões de terapia serão realizadas em caráter domiciliar e não foi
oportunizado, à agravante, qualquer possibilidade de disponibilização de
atendimento na modalidade ambulatorial.
Enfim,
pleiteia
a
revogação
decisão
recorrida.
Subsidiariamente, requer que seja determinado o pagamento da

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coparticipação, nos termos contratuais e da jurisprudência, ou em caso
de tratamento em clínica particular, apenas seja determinado o
reembolso na hipótese de expressa previsão contratual, sem qualquer
indicação de atendimento em caráter domiciliar, além de requer a
reavaliação do valor das astreintes.
Indeferiu-se efeito suspensivo (fls. 130/131).
Contraminuta (fls. 135/152).
Parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça (fls.
157/162).
É o relatório.
Com efeito, os autores, L.M.R.G. P.H. R.G., ora agravados,
que atualmente contam com 10 e 11 anos de idade (fls. 42 /43dos autos
de origem), são portadores de transtorno de espectro autista
CID 10-
F84.0 (fls. 58 e 68 dos autos de origem).
O médico assistente dos agravados lhes prescreveu
tratamento, com início imediato, por meio de diversas terapias: (i)
intervenção psicológica pelo método ABA; (ii) fonoaudiologia com
comunicação alternativa (PECS); e (iii) terapia ocupacional com
integração sensorial (fls. 57 e 70 dos autos de origem).
Tais tratamentos eram custeados pelos genitores dos
agravados e não reembolsados pela agravante, sob a justificativa de
ausência de previsão das terapias pleiteadas no rol da ANS, além da
seguradora de saúde disponibilizar métodos tradicionais para tratamento
em sua rede credenciada.
A decisão recorrida deferiu a tutela de urgência aos
menores, impondo à agravante a autorização para realização dos

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tratamentos
prescritos
pelos
médicos
dos
autores,
custeando
integralmente as sessões realizadas na clínica eleita pelos autores,
mediante pagamento direto à clínica ou reembolso dos valores pagos
pelos representantes legais dos autores, sob pena de astreintes de R$
1.000,00, por sessão não realizada (fls. 82/83 dos autos de origem).
Ao
compulsar
os
autos,
verifica-se
que
a
decisão
vergastada deve ser parcialmente reformada.
Diferentemente
do
alegado
pela
agravante, restam
demonstrados os requisitos do artigo 300, caput, do Código de Processo
Civil, no presente caso, consubstanciando-se a probabilidade de direito
dos agravados (i) no fato de serem beneficiários da agravada (fls. 25/50);
(ii) na regular a aplicação da Súmula no 102 deste egrégio Tribunal de
Justiça1; e (iii) na ausência de comprovação nos autos, até o presente
momento, de que os tratamentos pleiteados, nos exatos termos descritos
nos relatórios médicos, são oferecidos pela rede credenciada da
agravante.
Já o perigo de dano reside no fato de que a manutenção
da
negativa
do
custeio
dos
tratamentos
requisitados
prejudica
diretamente a saúde dos menores, que necessitam realizar as terapias
com imediatamente, sob pena de não ser garantido seu desenvolvimento
adequado e acarretar impactos negativos em seus prognósticos,
conforme explanado nos relatórios médicos (fls. 57 e 70 dos autos de
origem).
Salienta-se ser devida a aplicação da súmula no 102 deste
egrégio Tribunal de Justiça, pois os tratamentos pleiteados se encontram
expressos nos relatórios médicos, mostrando-se, assim, abusiva a negativa
1 “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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de da agravante de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS.
No mesmo sentido, posiciona-se esta colenda Câmara e o
Superior Tribunal de Justiça, que reiterou o entendimento de que o rol da
ANS é meramente exemplificativo, sendo descabida a negativa da
seguradora de saúde sob a justificativa do tratamento pleiteado não estar
inserido na referida relação:
“PLANO DE SAÚDE
Paciente portador de
transtorno do espectro autista
Indicação
médica para terapia multidisciplinar com método
ABA
Negativa de custeio da ré, sob o
fundamento de que o método é experimental e
não está previsto no rol da ANS Incidência da
Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo
prevalecer a indicação médica, inclusive quanto
ao número de sessões Danos morais, contudo,
que
não
restaram
configurados
-
Mero
inadimplemento
contratual

Indenização
indevida - Recurso parcialmente provido.”
(TJSP; Apelação Cível 1006246-46.2020.8.26.0114;
Relator
(a): Marcus
Vinicius
Rios
Gonçalves;
Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Foro de Campinas - 5a Vara Cível; Data do
Julgamento:
25/11/2020;
Data
de
Registro:
25/11/2020) (Destacamos)
“AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO
POR
DANOS
MORAIS.
1.
TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA
DE
TRATAMENTO.
PACIENTE.
LIMITAÇÃO
DE
SESSÕES. ABUSIVIDADE. LISTA DE PROCEDIMENTOS
DA
ANS.
ROL
EXEMPLIFICATIVO.
ACÓRDÃO
RECORRIDO
EM
HARMONIA
COM
A
JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA
83/STJ. 2. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA
TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA
QUARTA
TURMA.
RATIFICAÇÃO
DA
JURISPRUDÊNCIA
DESTA
TURMA.
3.
AGRAVO
IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte
Superior já sedimentou entendimento no sentido

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de que, "à luz do Código de Defesa do
Consumidor,
devem
ser
reputadas
como
abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de
maneira significativa a própria essência do
contrato, impondo restrições ou limitações aos
procedimentos
médicos,
fonoaudiológicos
e
hospitalares
(v.g.
limitação
do
tempo
de
internação,
número
de
sessões
de
fonoaudiologia, entre outros) prescritos para
doenças cobertas nos contratos de assistência e
seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no
AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo,
Quarta
Turma,
julgado
em
7/2/2019,
DJe
19/2/2019). 1.1. Além disso, o "fato de eventual
tratamento médico não constar do rol de
procedimentos da ANS não significa, per se, que
a sua prestação não possa ser exigida pelo
segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo,
a negativa de cobertura do procedimento
médico cuja doença é prevista no contrato
firmado implicaria a adoção de interpretação
menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp
n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de
Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016,
DJe 26/2/2016). 2. Existência de precedente
recente da Quarta Turma no sentido de que seria
legítima a recusa de cobertura com base no rol
de
procedimentos
mínimos
da
ANS.
2.1.
Ratificação do entendimento firmado desta
Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo
do referido rol de procedimentos. Precedente. 3.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt
no REsp no 1883966/SP, Rel. Mins. Marco Aurélio
Bellizze,
Terceira
Turma,
j.
em
19/10/2020)
(Destacamos)
Ademais, afasta-se a argumentação da agravante quanto
à impossibilidade dela ser compelida a autorizar tratamento fora de sua
rede credenciada.
Conforme anteriormente explanado, a agravante não
comprovou, até o presente momento, que sua rede credenciada fornece
os tratamentos pleiteados, nos exatos de termos expressos nos relatórios
médicos. Destarte, devido o reembolso das despesas com os tratamentos

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previstos nos relatórios médicos dos agravados, nos limites do contrato, nos
termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/19982.
Convém ressaltar que ambos os relatórios médicos não
mencionam o número de sessões dos tratamentos, extraindo-se,
entretanto, dos documentos que os referidos tratamentos são o longo
prazo. Consequentemente, não há o que se falar em delimitações de
sessões dos tratamentos, devendo, até o julgamento final do processo,
vigorar o sistema de reembolso dos tratamentos, nos termos supra
mencionados.
Tampouco merece prosperar a invocação do enunciado no
97, da III Jornada de Direito à Saúde realizada pelo Conselho Nacional de
Justiça, pois, conforme bem explanado pela douta Procuradoria geral de
Justiça: “ o referido órgão não tem natureza jurisdicional, mas sim de
controle orçamentário e administrativo das Cortes brasileiras, e o referido
enunciado é conclusão tirada de jornada de estudos ainda não
escrutinada pela sociedade científico-jurídica, ficando pendente, mesmo
no campo da mera dogmática, de aprofundamento.” (fl. 160).
Ademais, o valor das astreintes, em R$ 1.000,00 por sessão
não realizada, não se mostra desproporcional ou excessivo, considerando
que a agravante é segurada de grande porte, há tempos consolidada no
mercado.
Porém, faz-se pertinente a imposição de limitação das
2 “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que
tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV
deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-
referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art.
1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo
beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não
for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados
pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias
após a entrega da documentação adequada; (...)”

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astreintes, a fim de se evitar enriquecimento ilícito da parte contrária.
Portanto, com fulcro no artigo 537, §1o, inciso I, do Código de Processo
Civil3, de ofício, arbitra-se a limitação das astreintes ao montante de R$
20.000,00, em consonância com a jurisprudência desta colenda Câmara:
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
Sentença de parcial procedência. Irresignação
das partes. Pedido de cobertura do tratamento
prescrito
ao
autor,
portador
de
autismo
(reabilitação multidisciplinar pelo "Método ABA").
Recusa fundada na ausência de previsão no rol
de
procedimentos
obrigatórios
da
ANS.
Irrelevância.
Violação
ao
entendimento
consolidado pelo enunciado da Súmula no 102
desta
Corte.
Pretensão
do
beneficiário
à
realização do tratamento em instituição próxima
à sua residência. Sentença que determinou a
realização em clínica indicada pela ré. Instituição
credenciada que está situada a 15km da casa
do autor. Realização do tratamento em clínica
particular que somente pode se dar na hipótese
de
inaptidão
técnica
dos
profissionais
credenciados. Fato não comprovado pelo autor.
Questão que poderá ser novamente examinada
em cumprimento de sentença caso o autor
comprove que o tratamento oferecido pela rede
credenciada não atende à prescrição médica.
Fixação de astreintes. Possibilidade. Multa diária
fixada em R$ 100,00, limitada a R$ 20.000,00.
Danos
morais
não
configurados.
Deve
de
indenizar inexistente. Sucumbência recíproca.
Arbitramento de honorários advocatícios de
sucumbência, vedada a compensação. Recurso
do autor parcialmente provido, desprovido o da
ré.”
(TJSP; Apelação Cível 1006605-83.2019.8.26.0161;
Relator
(a): Alexandre
Marcondes;
Órgão
Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de
Diadema - 1a Vara Cível; Data do Julgamento:
3 “Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase
de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde
que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável
para cumprimento do preceito.
§ 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da
multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que:
I - se tornou insuficiente ou excessiva; (...)”

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12/11/2020;
Data
de
Registro:
12/11/2020)
(Destacamos)
Destarte, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao presente recurso,
a fim de reformar a decisão recorrida, exclusivamente, para determinar
que o valor o reembolso dos tratamentos dos agravados se dará nos
limites do contrato, segundo o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998,
bem como limitar as astreintes ao montante de R$ 20.000,00, nos termos do
artigo 537, §1o, inciso I, do Código de Processo Civil.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO
Relator