Tribunal: TJSP
Processo: 1044210-23.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Francisco Loureiro
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-13
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Internação hospitalar de beneficiário da pessoa jurídica autora. Recusa de reembolso das despesas médicas e hospitalares sob fundamento de carência. Sentença de extinção do processo, sem resolução do mérito, ao fundamento de ilegitimidade ativa da pessoa jurídica, eis que o pagamento das despesas foi feito em nome do sócio. Reforma da sentença que se impõe. Celebração de plano

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Internação hospitalar de beneficiário da pessoa jurídica autora. Recusa de reembolso das despesas médicas e hospitalares sob fundamento de carência. Sentença de extinção do processo, sem resolução do mérito, ao fundamento de ilegitimidade ativa da pessoa jurídica, eis que o pagamento das despesas foi feito em nome do sócio. Reforma da sentença que se impõe. Celebração de plano coletivo com empresa autora, tendo como beneficiários os dois sócios e seus dois filhos. Causa do contrato a indicar plano familiar, independentemente do rótulo que se dê a ele. Relevância da causa para qualificar o negócio e definir seu regime jurídico e efeitos. Legitimidade ativa caracterizada. Extinção do processo afastada. Conhecimento do mérito do recurso por força do disposto no artigo 1.013, §3o, inciso I, do Código de Processo Civil. Recusa ilícita ao reembolso. Preexistência da moléstia e seu prévio conhecimento que deveriam ter sido demonstrados pela parte ré, a quem incumbia a obrigação de realizar exames admissionais. Aplicação, por analogia, do art. 11 da L. 9.656/98 ao caso concreto, não obstante se trate de plano coletivo. Súmula n. 105 do TJSP e súmula n. 609 do C. STJ que só corroboram a ilicitude da negativa de cobertura pela ré. Caso dos autos em que caracterizada situação de urgência/emergência, diante do risco à integridade do paciente. Dever de reembolso da integralidade das despesas por parte da corré Amil. Ação improcedente em relação à corretora de seguros e seu preposto, bem como ao hospital. Não comprovação de oferta enganosa da corretora de seguros e seu preposto. Negativa de reembolso que decorre de interpretação equivocada exclusiva da operadora de plano de saúde acerca da carência contratada. Hospital que apenas prestou serviços, de acordo com o contrato, sem qualquer tipo de coação ou constrangimento. Alegada má prestação de serviço por parte da preposta do nosocômio não comprovada e, ainda que o fosse, não foi causa da recusa de reembolso por parte da operadora de plano de saúde. Inocorrência de danos morais indenizáveis em mera negativa de reembolso de despesas já efetuadas pelo representante da pessoa jurídica autora. Recurso provido para o fim de afastar a extinção do processo e, desde logo, julgar a ação parcialmente procedente.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000636928
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1044210-23.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante FRIDRICH
ASSESSORIA DE VENDAS E IMAGEM LTDA., são apelados FUNDACAO DA
FACULDADE DE MEDICINA DE SAO PAULO, VINICIUS ADDEU VIEIRA DE
ARAUJO, ARAPRAD CORRETORA DE SEGUROS LTDA e AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso para o fim de afastar a extinção do processo, e, desde logo, julgar a ação
parcialmente procedente, V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CHRISTINE SANTINI E CLAUDIO GODOY.
São Paulo, 13 de agosto de 2020.
FRANCISCO LOUREIRO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
2
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100
Comarca:
SÃO PAULO
Juiz:
HENRIQUE DADA PAIVA
Apelante:
FRIDRICH ASSESSORIA DE VENDAS E IMAGEM LTDA.
Apelados:
ARAPRAD CORRETORA DE SEGUROS LTDA.; VINICIUS
ADDEU VIEIRA DE ARAUJO; FUNDAÇÃO DA FACULDADE DE
MEDICINA
DE
SÃO
PAULO
e AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNCIONAL S.A.
VOTO no 36.232
PLANO DE SAÚDE. Internação hospitalar de beneficiário da
pessoa jurídica autora. Recusa de reembolso das despesas
médicas e hospitalares sob fundamento de carência. Sentença
de extinção do processo, sem resolução do mérito, ao
fundamento de ilegitimidade ativa da pessoa jurídica, eis que o
pagamento das despesas foi feito em nome do sócio. Reforma
da sentença que se impõe. Celebração de plano coletivo com
empresa autora, tendo como beneficiários os dois sócios e seus
dois filhos. Causa do contrato a indicar plano familiar,
independentemente do rótulo que se dê a ele. Relevância da
causa para qualificar o negócio e definir seu regime jurídico e
efeitos. Legitimidade ativa caracterizada. Extinção do processo
afastada. Conhecimento do mérito do recurso por força do
disposto no artigo 1.013, §3o, inciso I, do Código de Processo
Civil. Recusa ilícita ao reembolso. Preexistência da moléstia e
seu prévio conhecimento que deveriam ter sido demonstrados
pela parte ré, a quem incumbia a obrigação de realizar exames
admissionais. Aplicação, por analogia, do art. 11 da L.
9.656/98 ao caso concreto, não obstante se trate de plano
coletivo. Súmula n. 105 do TJSP e súmula n. 609 do C. STJ
que só corroboram a ilicitude da negativa de cobertura pela ré.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
3
Caso
dos
autos
em
que
caracterizada
situação
de
urgência/emergência, diante do risco à integridade do paciente.
Dever de reembolso da integralidade das despesas por parte da
corré Amil. Ação improcedente em relação à corretora de
seguros e seu preposto, bem como ao hospital. Não
comprovação de oferta enganosa da corretora de seguros e seu
preposto. Negativa de reembolso que decorre de interpretação
equivocada exclusiva da operadora de plano de saúde acerca da
carência contratada. Hospital que apenas prestou serviços, de
acordo com o contrato, sem qualquer tipo de coação ou
constrangimento. Alegada má prestação de serviço por parte da
preposta do nosocômio não comprovada e, ainda que o fosse,
não foi causa da recusa de reembolso por parte da operadora de
plano de saúde. Inocorrência de danos morais indenizáveis em
mera negativa de reembolso de despesas já efetuadas pelo
representante da pessoa jurídica autora. Recurso provido para o
fim de afastar a extinção do processo e, desde logo, julgar a
ação parcialmente procedente.
Cuida-se de recurso de Apelação interposto contra a
sentença de fls. 760/764, que julgou extinta, sem resolução do mérito,
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada
por FRIDRICH ASSESSORIA DE VENDAS E IMAGEM LTDA. em face
de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.; ARAPRAD
CORRETORA DE SEGUROS LTDA.; HOSPITAL INSTITUTO DE
PSIQUIATRIA HCFMUSP e VINICIUS ADDEU VIEIRA DE ARAUJO.
Fê-lo a sentença sob o fundamento de que a autora é
parte ilegítima para figurar no polo ativo da ação. Esclareceu que,
conforme já consignado na decisão de fls. 755, todos os pedidos
formulados na petição inicial referem-se ao pagamento de valores,
indenização e suspensão da exigibilidade de cobranças relacionadas

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
4
com a internação de Maurício Fridrich, filho dos representantes legais da
autora. Entretanto, conforme documento de fls. 44/47, as cobranças não
foram dirigidas à autora, mas ao Sr. Sérgio Fridrich, o qual não é parte no
feito, embora tenha sido responsável por desembolsar os valores cujo
reembolso se pretende.
Destacou que, embora a autora alegue que o Sr.
Sergio é sócio a autora, a qual figura como titular do plano de saúde, e
que os valores teriam sido desembolsados pelo Sr. Sérgio na qualidade
de seu representante, não há nada nos autos que indique que o
pagamento decorreu de tal forma, ressaltando-se que não houve a
utilização da denominação social da pessoa jurídica na elaboração dos
documentos relativos aos valores.
Observou que o fato de ter a pessoa jurídica pago o
valor arbitrado a título de caução não a torna legítima para pleitear em
juízo os valores anteriormente desembolsados diretamente por
beneficiário do plano de saúde, ainda que tenha sido concedida a tutela
de urgência fundada em juízo meramente provisório.
Por fim, ressaltou que não se confunde o direito da
pessoa jurídica de demandar contra o plano de saúde com o direito ao
recebimento do reembolso, sobretudo quando a pessoa jurídica nada
desembolsou.
Recorre a autora sustentando, em síntese, que: a) a
pessoa jurídica detém legitimidade para figurar no polo ativo em ações
que versam sobre os direitos de seus beneficiários; b) no contrato

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
5
avençado entre as partes, a pessoa jurídica figura como parte; c) a
legitimidade dos beneficiários de pleitear em juízo não afasta a
legitimidade da pessoa jurídica; d) a MM. Juíza “a quo”, em análise
inicial, concedeu os efeitos da tutela e não ordenou que fosse emendada
a petição inicial; e) o grave dano de difícil ou incerta reparação é
evidente, em especial considerando-se que foi protocolado cumprimento
provisório de sentença (processo no 0023026-23.2020.8.26.0100), em
que se objetiva a execução de pagamento de honorários advocatícios, no
qual foi proferida decisão de intimação do executado nos termos do
artigo 513, §2o e 523 do Código de Processo Civil. Requer seja
reconhecida a legitimidade ativa e julgado o mérito da ação procedente.
Em razão do exposto e pelo que mais argumenta às
fls. 766/778, requer o provimento de seu recurso.
Foram apresentadas contrarrazões da Fundação
Faculdade de Medicina-FFM (fls. 783/796); por Vinicius Addeu Vieira de
Araújo e Araprad Corretora de Seguros Ltda. (fls. 797/822); e por Amil
Assistência Médica Internacional S.A. (fls. 823/827).
É o relatório.
1. Ajuizou a apelante FRIDRICH ASSESSORIA DE
VENDAS E IMAGEM LTDA., representada por seus sócios Sérgio
Fridrich e Katia Khalifeh Fridrich, a presente demanda, com o intuito de
ser ressarcida das despesas desembolsadas em decorrência da
internação
do
beneficiário
MAURÍCIO
FRIDRICH,
ocorrida
em
02.01.2017 no Hospital Instituto Psiquiátrico
IPQ em razão de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
6
“Transtorno Psicótico Agudo Poliformo” com sintomas esquizofrênicos
CID 23.1, bem como honorários médicos e indenização por danos
morais.
Afirma a autora que, em 30.09.2016, firmou contrato
de plano de saúde empresarial com a corré Amil Assistência Médica
Internacional S.A. por intermédio do corretor Vinicius Addeu Vieira de
Araujo, ora corréu, que presta serviços à corré Araprad Correotra de
Seguros Ltda.
Aduz que a contratação do referido plano deu-se em
razão da ausência de período de carência, exceto para doença
preexistentes, conforme se extrai do “Aditivo de Redução Máxima de
Carência e dos Prazos para Início da Cobertura de Doenças
Preexistentes Contratos Pessoa Jurídica”. Além disso, as condições de
reembolso seriam melhores que aquelas vigentes no antigo plano de
saúde.
Contudo, afirma que inúmeros procedimentos médicos
tiveram sua autorização negada sob alegação de carência e,
compulsando o contrato, verificou que na via que lhe foi entregue não
constava assinalado o produto contratado, qual seja, PRC-398, que
prevê isenção de carência. Em contato com o corretor Vinícius, ora
corréu, este informou que a via entregue aos segurados era a 3a via do
contrato e por este motivo não fora assinalado o PRC-398. Além disso,
Vinicius teria afirmado que a antiga administradora de seguros Sul
América teria emitido uma carta à nova seguradora Amil informando
acerca da compra da carência pelos segurados.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
7
Após inúmeras tentativas de obter a via contratual em
que constava o preenchimento do campo da carência, enviaram em
07.03.2017 notificação extrajudicial aos corréus Araprad Corretora de
Seguros Ltda. e Vinicius Addeu Vieira de Araujo, obtendo a informação
de que haviam se mudado.
Ocorre
que,
no
dia
02.01.2017,
o
filho
dos
representantes da autora, Mauricio Fridrich, que também figura como
beneficiário do plano de saúde, foi internado no Hospital Instituto
Psiquiátrico IPQ em razão de “Transtorno Psicótico Agudo Polimorfo
com sintomas esquizofrênicos
CID 23.1” (fls. 42), encaminhado
diretamente a um setor chamado “Metabólica”.
Em razão do desespero que acometia a família do
segurado Maurício, seu pai e representante da autora, Sr. Sergio Fridrich,
dirigiu-se ao guichê de internação, tendo sido orientado pelo responsável
pelo setor a dar entrada na internação como “particular”, sob o
argumento de que o guichê responsável pela admissão como “convênio”
encontrava-se fechado. Naquele momento, teria sido informado ao Sr.
Sergio que seria possível posteriormente converter a internação de
“particular” para “convênio”.
Diante da piora em seu estado psiquiátrico, o paciente
foi transferido do setor “Metabólica” para “Agudo”. A funcionária do
hospital, de nome Fernanda, informou que o hospital teria 15 (quinze)
dias para emitir a nota fiscal e tratar com o convênio. Contudo, na data
da alta hospitalar, o Sr. Sergio dirigiu-se ao guichê responsável para
promover a mudança de internação “particular” para “convênio”, contudo,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
8
foi informado de que tal mudança deveria ter sido realizada em até 48
horas da internação do paciente, o que não foi feito em razão de
orientação errônea e falha da funcionária do hospital.
A
internação
perdurou
entre
02.01.2017
até
18.01.2017, acompanhada pelo médico Dr. André Malbergier, cujos
honorários somaram R$ 9.000,00 (fls. 42). Em 13.02.2017, solicitou à
corré Amil o reembolso das visitas médicas, contudo, em 03.04.2017
obteve a resposta de que o reembolso não fora aprovado em razão de
carência contratual.
Aduz que no site da corré Amil encontra-se a
informação de que as visitas médicas hospitalares, no caso de internação
do paciente, são abarcadas pelo plano contratado, com prazo de 7 (sete)
dias para reembolso.
Afirma que, além dos honorários médicos, em
10.03.2017, o Hospital Instituto de Psiquiatria HCFMUSP encaminhou e-
mail com boleto de cobrança no valor de R$ 8.677,81, conforme
“Demonstrativo de Conta Hospitalar” juntado aos autos a fls. 39/41.
Em seguida, foi enviada notificação extrajudicial à
corré Amil em 16.03.2017 solicitando que todas as despesas e custos
médicos fossem reembolsados, contudo, não obteve resposta.
Afirma que houve: a) omissão da corretora de seguros
acerca da carência do plano contratado LINCX LT4 PRCC 398; b)
indevida negativa da Amil de cobertura dos gastos com despesas
hospitalares e reembolso de honorários médicos; c) má informação

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
9
prestada pela funcionária do Hospital Instituto de Psiquiatria HCFMUSP
sobre a conversão da entrada de particular para convênio, o que gerou a
cobrança de R$ 8.677,81.
Assim, ajuizou a presente ação, requerendo a
condenação das rés: a) ao pagamento de R$ 8.677,81, relativos às
despesas hospitalares de internação do segurado Mauricio Fridrich; b) ao
reembolso integral do valor de R$ 9.000,00 relativos aos honorários
médicos dispendidos pela autora; c) ao pagamento de indenização pelos
danos morais sofridos no valor de R$ 10.000,00.
A fls. 304/306, foi deferida tutela antecipada para se
determinar que o corréu Hospital Instituto de Psiquiatria da Universidade
de São Paulo se abstivesse de cobrar, por quaisquer meios, o valor dos
serviços prestados aos autores, descritos a fls. 45.
Julgado o processo extinto, sem resolução do mérito,
em razão de ilegitimidade ativa da pessoa jurídica, a autora interpôs
recurso de apelação.
2. A extinção do processo, sem resolução do mérito,
por ilegitimidade ativa, não merece prevalecer.
Conforme se verifica a fls. 33/38, foi celebrada em
30.09.2016, “Proposta Contratual Pessoa Jurídica Até 99 Beneficiários”
entre a pessoa jurídica autora Fridrich Assessoria de Vendas e Imagem
Ltda., ora autora, e a Amil, por intermédio do corretor Vinícius Addeu
Vieira de Araújo, que presta serviços à Araprad Corretora de Seguros
Ltda.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
10
Constou da referida proposta como nome de contato
justamente o sócio da autora, Sr. Sergio Fridrich, que subscreveu o
documento na qualidade de representante da empresa.
Como se verifica a fls. 462, no contrato social da
empresa Fridrich Assessoria de Vendas e Imagem Ltda., figuram como
únicos sócios Sérgio Fridrich e Katia Khalifeh Fridrich, pais do
beneficiário cujo reembolso das despesas médicas e hospitalares se
pretende.
Conforme se verifica a fls. 44/45, o pagamento à
Fundação Faculdade de Medicina, no montante de R$ 8.677,81, foi feito
por Sergio Fridrich, na qualidade de pessoa física. Da mesma forma foi
feito o pagamento de R$ 9.000,00 ao médico.
Contudo, foi solicitado reembolso das despesas
médico-hospitalares em nome da empresa Fridrich Assessoria de
Vendas e Imagem (fls. 46).
Verifica-se a fls. 467/468 que são beneficiários do
plano de saúde contratado os seguintes: Sérgio Fridrich; Katia Khalifeh
Fridrich, Mauricio Fridrich e Felipe Fridrich.
Não há que se cogitar de ilegitimidade da pessoa
jurídica nesta ação em que visou ao reembolso das quantias que seu
sócio despendeu para o tratamento do beneficiário, filho do sócio e
representante da empresa.
Embora tenha sido o representante da pessoa jurídica,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
11
Sr. Sergi Fridrich, pai do paciente internado, quem efetivamente arcou
com as despesas médicas e hospitalares (fls. 44/47), o plano de saúde
contratado nada mais é do que um plano coletivo celebrado entre a
operadora e pequena empresa, com o objetivo de prestar serviços
médicos aos sócios e seus filhos.
Aparentemente, inexistem empregados ou terceiros
beneficiários que não os parentes próximos, o que desvirtua a natureza
empresarial do contrato.
Na clássica lição de Enzo Roppo, embora seja o
contrato um conceito jurídico, reflete uma realidade exterior a si próprio,
pois sempre traduz uma operação econômica (O Contrato, Almedina,
Coimbra, 1.988, ps. 7 e seguintes). Tal constatação está intimamente
ligada à noção de causa do negócio jurídico, ou seja, “o fim econômico e
social reconhecido e garantido pelo direito, uma finalidade objetiva e
determinante do negócio que o agente busca além do fato em si mesmo”
(Caio Mário da Silva Pereira, Instituições de Direito Civil, 18a Edição,
Forense, vol. I, p. 319).
Determinantes para definir o regime jurídico serão a
atividade e a causa do negócio entabulado pelas partes, ainda que
rotulado de modo diverso. Na lição da melhor doutrina “estabelecendo-se
o nexo de causalidade entre o efeito e o ato, chega-se à disciplina
aplicável ao negócio” (Maria Celina Bodin de Moraes Tepedino, O
procedimento de qualificação dos contratos e a dupla configuração
do mútuo no direito civil brasileiro, Revista Forense, Vol. 309, p.35).
No caso concreto, parece óbvio que o objetivo comum

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
12
a ambas as partes foi a proteção dos sócios e de seus familiares
próximos, jamais o de outros empregados beneficiários, o que desloca o
contrato de plano empresarial para plano de saúde familiar e o coloca
sob a proteção do Código de Defesa do Consumidor e da L. 9.656/98.
Nesse sentido, portanto, conclui-se que a pessoa
jurídica é parte legítima para pleitear o reembolso dos valores pagos pela
internação e acompanhamento médico de um dos beneficiários do plano.
Assim, de rigor a reforma da sentença de extinção do
processo sem resolução do mérito, reconhecendo-se a legitimidade ativa
da pessoa jurídica para veicular a pretensão em exame.
3. Uma vez afastada a extinção do processo, sem
resolução do mérito, o artigo 1013, § 3o, inciso I, do Código de Processo
Civil, autoriza o imediato julgamento da demanda.
Art. 1.013. A apelação devolverá ao tribunal o conhecimento da
matéria impugnada.
(...)
§ 3o Se o processo estiver em condições de imediato
julgamento, o tribunal deve decidir desde logo o mérito quando:
I - reformar sentença fundada no art. 485 ;
(...)”
4. No mérito, o recurso merece provimento.
O caso envolve típica relação de consumo. É

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
13
entendimento iterativo do Superior Tribunal de Justiça que “a operadora
de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à
população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do
Consumidor, pouco importando o nome e a natureza jurídica que adota”
(REsp 267.530/SP, Rel. Min Ruy Rosado de Aguiar Jr.).
De rigor o reembolso das despesas médicas e
hospitalares decorrentes da internação de Mauricio Fridrich.
O art. 11 da L. 9.656/98 veda por norma cogente a
exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data do
contrato, após vinte e quatro meses de vigência do ajuste, cabendo à
operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio
do consumidor ou beneficiário.
O art. 1o da Resolução n. 2 do CONSU define que
doenças e lesões preexistentes “são aquelas que o consumidor ou seu
responsável saiba ser portador ou sofredor à época da contratação dos
planos ou seguros privados de assistência à saúde”.
Da definição se extrai a necessidade de dois requisitos
cumulativos, para justificar a exclusão de cobertura: (i) um objetivo, de
existência da moléstia ou lesão no momento da formação do contrato; (ii)
outro subjetivo, de conhecimento da moléstia, por parte do consumidor
ou seu responsável.
Não resta dúvida de que não só os contratos em geral,
como os de assistência à saúde, em vista de sua natureza relacional, são
orientados pela boa-fé objetiva, posta como cláusula geral nos artigos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
14
113 e 422 do novo Código Civil, que consiste numa norma de conduta,
um padrão mínimo de comportamento ético e leal, de modo a não
defraudar a confiança, as justas expectativas que os atos e negócios
jurídicos despertam na contraparte.
A boa-fé a que alude o art. 11 da L. 9.656/98 é outra, a
subjetiva, ou crença, um estado de ignorância dos vícios que atingem
uma determinada situação jurídica. No caso específico dos planos de
saúde, é a ignorância da existência da moléstia ou lesão no momento da
contratação. Vê-se que a figura é concebida de modo negativo, como
ignorância e não como convicção. Má-fé tem aquele que conhece a
moléstia ou lesão, aquele que tem a consciência da ilegitimidade de seu
direito à dispensa da carência.
O art. 3o da Res. CONSU 2 dispõe que nos planos ou
seguros individuais ou familiares de assistência à saúde o consumidor
está obrigado a informar ao fornecedor, desde que expressamente
solicitado na documentação contratual, a condição sabida de doença ou
lesão preexistente. Disso decorre que confere a norma de regência ao
fornecedor o dever de indagar, inexistindo a obrigação de revelação
espontânea da doença ou lesão.
5. Note-se que se aplica ao caso o regime jurídico dos
planos individuais ou familiares, uma vez que, como acima fixado, se
trata de plano falso coletivo
Cabia à operadora ré realizar entrevista com médico
próprio, ou exames admissionais, visando a verificar a existência de
eventuais moléstias do beneficiário, de modo que a própria omissão não

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
15
a favorece.
Nesse sentido, irrelevante que a condição de saúde do
beneficiário antes da migração para o plano de saúde da requerida.
6. A corré Amil invoca a cláusula 15a para justificar a
não cobertura do atendimento ao beneficiário.
Como se verifica a fls. 363/365, referida cláusula trata
de carência e atendimento de urgência e emergência.
De acordo com o relatório médico de fls. 42, “a
internação foi indicada devido à falha de resposta ao tratamento
ambulatorial e a paciente apresentava riscos a sua integridade física”.
O beneficiário apresentou “transtorno psicótico agudo
polimorfo, com sintomas esquizofrênicos”. Não é possível afirmar que a
demandante tivesse conhecimento prévio condição de saúde do
beneficiário quando da contratação do plano de saúde da ré.
No mais, não é dado a leigos saber acerca dos
possíveis efeitos de doenças psiquiátricas o que, embora não seja o
caso dos autos, parece ser a tese defendida pela parte ré.
É necessária, portanto, a delimitação do alcance da
doença preexistente.
O que a cláusula de cobertura parcial temporária
permite é a recusa de custeio, por prazo determinado, de cirurgias ou
outros procedimentos de alta complexidade relacionados ao tratamento
de enfermidade ou lesão previamente existente e conhecida, e não de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
16
qualquer moléstia ou lesão que eventualmente venha a acometer o
paciente.
7. A ilegalidade da recusa da cobertura leva à
procedência da ação no tocante ao pleito de reembolso das despesas
médico-hospitalares.
Não basta a existência de indícios da preexistência da
moléstia, mas é necessária prova cabal e inequívoca de que o segurado
tinha dela conhecimento antes da celebração do contrato e silenciou ao
ser questionado especificamente sobre a sua existência.
Evidente que cabia à operadora ré investigar as
condições médicas do autor, o que não fez, à época da contratação.
A espancar a negativa da ré, editou este E. Tribunal a
Súmula de n. 105, que dispõe: “não prevalece a negativa de cobertura às
doenças e lesões preexistentes se, à época da contratação do plano de
saúde, não se exigiu exame médico admissional”.
Idêntico é o entendimento do C. Superior Tribunal de
Justiça, conforme o enunciado no 609 da súmula de sua jurisprudência:
“A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença
preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos
prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
8. Ademais, a internação era de urgência, dado o
quadro de transtorno psicótico agudo, sendo que o paciente apresentava
riscos a sua integridade física, conforme relatório médico de fls. 42.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
17
Discute-se se o prazo de 180 dias de carência,
previsto tanto no contrato como no art. 11, V, alínea “b” da L. 9.656/98,
se estende aos casos de emergência e de urgência do segurado.
Discute-se, mais, se a cobertura, ainda em casos de
urgência e de emergência, se limita às primeiras vinte e quatro horas e
apenas em ambulatório, vedada a internação hospitalar.
O art. 35-C da L. 9.656/98 se encarrega de definir o
que são atendimentos de urgência e de emergência. De urgência são os
que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
paciente, caracterizados em declaração do médico assistente. De
emergência são os resultantes de acidentes pessoais, ou de
complicações no processo gestacional.
Pela descrição dos sintomas sofridos pelo beneficiário,
bem como do que consta do relatório médico acostado aos autos, o
quadro apresentado pelo paciente era típico de urgência, pois o
tratamento se mostrava necessário e sua não realização no prazo correto
poderia implicar risco à integridade do paciente.
Como constou de luminoso aresto relatado pelo Des.
César Peluso, ao examinar cláusula da carência em internação urgente,
“seria fraqueza de espírito insistir em que se este ou aquele fica, durante
largo tempo e de modo absoluto, privado do custeio das despesas
necessárias a tratamento de situação crítica, ou de necessidade aguda
que,
por
definição,
lhe
ameace
a
sobrevivência,
então
está
comprometido, do ângulo de seus interesses, o próprio objeto da tutela

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
18
contratual, porque submete a risco insuportável a vida mesma” (TJSP,
2a. Câmara de Direito Privado, AC 100.872-4/2-00).
9. Nem se alegue que normas regulamentares da
ANS, editadas em obediência ao comando do art. 35-C, parágrafo único,
dão amparo à tese da corré Amil e às próprias restrições das cláusulas
contratuais.
A Resolução no. 13 do CONSU, em seu art. 1o, reza
que a cobertura dos procedimentos de urgência “deverá reger-se pela
garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos
e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de
cobertura a qual o contrato esteja adstrito”.
A cobertura de internação somente estaria limitada ao
período de vinte e quatro horas se o plano de saúde fosse meramente
ambulatorial.
Como, porém, o contrato é de plano ambulatorial e
hospitalar (fls. 35), aplica-se o disposto no art. 3o. da citada Resolução 13
do CONSU, do seguinte teor: “Os contratos de plano hospitalar devem
oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e de emergência que
evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta
ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”.
Não poderia, então, ter sido negado o atendimento
necessário ao beneficiário.
Anote-se, por fim, o teor da Súmula 103 do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo Seção de Direito Privado e Câmara

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
19
Especial, que dispõe: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento
de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n.
9.656/98”.
Merece, portanto, ser determinado o reembolso dos
valores médicos e custos de internação hospitalar.
10. Não se cogita de limitação contratual ao
reembolso.
Reconheço que, por se tratar de seguro saúde, a rigor,
seria razoável argumentar que o ressarcimento das despesas deve
observar as limitações contratuais.
Todavia, no caso concreto, a obscuridade da cláusula
de cálculo de reembolso (Cláusula 16 fls. 366 e seguintes) impede o
acolhimento da pretensão da requerida.
Com efeito, esta 1a Câmara de Direito Privado deste E.
Tribunal de Justiça tem o entendimento consolidado no sentido de que a
obscuridade da cláusula, que não estabelece critérios objetivos ou
aferíveis pelo consumidor, implica na necessidade de reembolso integral
dos valores despendidos pelo beneficiário do plano de saúde, como se
pode notar da seguinte ementa:
“PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer Sentença de
procedência
Limitação contratual de dias de internação

Abusividade reconhecida
Inteligência da Súmula no 92 desta

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
20
Corte e da Súmula no 302 do STJ Obscuridade quanto ao cálculo
do valor do reembolso, mesmo que o tratamento tenha sido
realizado em nosocômio não credenciado, impõe o custeio integral
Precedentes
Despicienda, ademais, a prévia autorização
administrativa para a realização de procedimento atinente a
enfermidade contratualmente coberta, quando já há expressa
indicação médica para tanto
Recurso não provido, com
observação.”
(TJSP;

Apelação
0159658-37.2012.8.26.0100;
Relator
Desembargador Rui Cascaldi; 1a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 18/05/2017).
“SEGURO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO. PRETENDIDO
REEMBOLSO DE DESPESAS CUJA COBERTURA FOI NEGADA
PELA
REQUERIDA.
ADMISSIBILIDADE.
CLÁUSULA
DE
LIMITAÇÃO DE VALOR DE REEMBOLSO OBSCURA. FIXAÇÃO
DE LIMITES COM BASE EM URS (UNIDADES DE REEMBOLSO
DE SEGURO). INDETERMINAÇÃO. DÚVIDA QUE DEVE SER
INTERPRETADA A FAVOR DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA
DOS ARTS. 46 E 47 DO CDC. SENTENÇA REFORMADA.
RECURSO PROVIDO”.
TJSP, APELAÇÃO CÍVEL No 1021446-43.2017.8.26.0100, Rel.
VITO GUGLIELMI 26 de outubro de 2017)
“Ressarcimento a menor. Reembolso de acordo com as USs
(Unidades de Serviço). Cálculo de difícil compreensão e com base
em dados unilaterais. Impossibilidade. Ofensa ao Princípio da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
21
clareza dos contratos e da boa-fé objetiva. Reembolso que deve
ser integral”
(Apelação n. 0118111-95.2009.8.26.0011, SILVIA STERMAN, j.
7 de agosto de 2012)
A ré pratica o reajuste dos valores reembolsáveis de
acordo com cálculos de natureza complexa e fundada em critérios de
custos internos, de impossível aferição pelo segurado (cf. Cláusula 16
fls. 366 e seguintes).
Em razão da obscuridade dos critérios que compõem o
referido cálculo, necessária a determinação do custeio integral dos
valores desembolsados em decorrência da internação do beneficiário.
11. De rigor, porém, a improcedência da ação em face
do corréu FUNDAÇÃO DA FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO
PAULO.
Isso porque nos presentes autos se afiguram duas
relações jurídicas distintas.
A primeira relação jurídica é a que baseia a cobrança
direta do nosocômio enviada ao autor, com base no documento de fls. 39
dos autos, que solicita a internação do autor de forma particular.
O serviço foi regularmente prestado ao paciente, não
havendo qualquer controvérsia ou reclamação nesse sentido, nos autos,
pelo autor.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
22
A alegação de que a funcionária do hospital teria
prestado informação equivocada acerca do momento para se postular a
alteração da internação de particular para convênio não foi comprovada
nos autos. Embora o documento de fls. 48, expedido pela Fundação
Faculdade de Medicina
Hospital das Clinicas, por sua funcionaria
Fernanda Kolter, informar que a autorização da operadora foi negada
“devido a não ter sido informado em 24 horas que é o tempo determinado
pela Amil para autorização retroativa”, a recusa ao reembolso, como se
verifica a fls. 47, decorreu de “carência contratual”, informação reiterada
em contestação apresentada pela corré Amil (fls. 321/326), e não da
alegada má prestação de serviço por parte da funcionária do hospital.
Como a internação teve cobertura recusada pela
operadora de plano de saúde, ao hospital restaram apenas duas opções:
ou cobrava a internação do paciente diretamente aos responsáveis, ou o
encaminhava a hospitais que prestassem serviços gratuitamente.
Nesse sentido, tendo agido o nosocômio de forma
absolutamente lícita e legítima, na cobrança dos valores devidos pelos
serviços prestados, não há que se falar em ilícito, ou mesmo em dano
moral indenizável.
12. Em relação ao corréu Vinicius Addeu Vieira de
Araújo e à corré Araprad Corretora de Seguros Ltda., também deve ser a
ação julgada improcedente.
É evidente que eventuais ofertas feitas pelo corretor de
saúde vincula a operadora, nos exatos termos do artigo 30 do Código de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
23
Defesa do Consumidor.
Lembre-se que a ideia de oferta no Código de Defesa
do Consumidor é ampla e abrangente, tanto que o art. 30 do diploma
prevê que “toda informação ou publicidade, suficientemente precisa,
veiculada por qualquer forma ou meio de comunicação com relação a
produtos e serviços oferecidos ou apresentados, obriga o fornecedor que
a fizer veicular ou dela se utilizar e integra o contrato a ser celebrado”.
Ao comentar o aludido dispositivo, o Min. Herman
Benjamin asseverou que “por informação, quis o CDC, no art. 30, incluir
todo tipo de manifestação do fornecedor que não seja considerado
anúncio, mas que, mesmo assim, sirva para induzir o consentimento (=
decisão) do consumidor. Aí estão incluídas as informações prestadas por
representante do fornecedor ou por ele próprio, bem como as que
constam em bulas ou em alguns rótulos (não em todos, pois certos
rótulos ou parte deles apresentam caráter publicitário). A vinculação atua
de duas maneiras. Primeiro, obrigando o fornecedor, mesmo que se
negue a contratar. Segundo, introduzindo-se (e prevalecendo) em
contrato eventualmente celebrado, inclusive quando seu texto o diga de
modo diverso, pretendendo afastar o caráter vinculante” (cf. Código
Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do
Anteprojeto, vol. I, 10a ed., Rio de Janeiro, Ed. Forense, 2011, p. 275).
Na hipótese, contudo, não restou comprovado terem
sido oferecido produtos que não constam do contrato, tampouco terem
sido prestadas informações equivocadas acerca da carência do plano de
saúde contratado.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
24
A recusa do reembolso sob o fundamento de carência
decorreu de interpretação equivocada da operadora de plano de saúde,
ora corré, e dissonante do entendimento acolhido pela jurisprudência
dominante.
É evidente que compete ao corretor a obrigação de
informar acerca do que efetivamente encontra-se abrangido na carência
do plano de saúde. Contudo, não restou comprovado ter se omitido em
repassar informações acerca da redução ou ausência de carências antes
da contratação.
Não demonstrada a ilicitude da conduta dos corréus
de rigor a improcedência em relação ao corréu Vinicius Addeu Vieira de
Araújo e à corré Araprad Corretora de Seguros Ltda.
13. A meu ver, não houve dano moral, pois o paciente,
beneficiário do plano de saúde contratado pela pessoa jurídica autora,
teve acesso ao necessário tratamento, a despeito do prejuízo material a
ser ressarcido.
Teve o beneficiário atendimento médico adequado, e o
inadimplemento da seguradora limitou-se ao dever de reembolso. Cito
precedente desta 1a. Câmara de Direito Privado, em caso similar:
“Seguro saúde. Recusa ao custeio de despesas com internação
médica. Ausência de afronta a direito essencial. Atendimento
que não se viu negado ou interrompido. Negativação inocorrida.
Dano moral inexistente. Sentença mantida. Recurso desprovido”
(AC no 1113266-80.2016.8.26.0100, 1a Câmara de Direito

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
25
Privado, Rel. Des. Claudio Godoy, j. 02.05.2018).
O inadimplemento da obrigação de reembolso ao
consumidor, ainda que decorrente de negativa ilícita, não gerou danos
morais à autora, pessoa jurídica.
É claro que todo e qualquer inadimplemento contratual
gera aos credores decepção e aborrecimento, pela quebra das
expectativas da perfeição do serviço colocado no mercado de consumo.
Não é, porém, a simples frustração decorrente do inadimplemento que se
indeniza, mas sim a ofensa a direitos da personalidade, ou sofrimento
intenso e profundo, a ser demonstrado caso a caso.
Na esplêndida lição de Maria Celina Bodin de
Moraes, quando os atos ilícitos ferem direitos da personalidade, como a
liberdade,
a
honra,
a
atividade
profissional,
a
reputação,
as
manifestações culturais e intelectuais, a própria violação causa danos
morais in re ipsa, decorrente de uma presunção hominis. Quando, porém,
os efeitos da ação, embora não repercutam na órbita de seu patrimônio
material, mas originam angústia, dor, sofrimento, tristeza ou humilhação
à vítima, trazendo-lhe sensações e emoções negativas, pode haver dano
moral indenizável, se houver prova de sua intensidade em patamar
superior ao dos aborrecimentos e dissabores a que todos se sujeitam a
próprios da vida cotidiana (Danos à Pessoa Humana uma leitura civil-
constitucional dos danos morais, Renovar, Rio de Janeiro, 2.003,
157/159).
No caso concreto, não houve violação a direito da
personalidade, pois o ilícito praticado não impediu o tratamento imediato

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
26
do beneficiário, mas sim frustração ao ver negado o pedido de
reembolso.
Assim,
não
se
verifica
ofensa
a
direito
da
personalidade da pessoa jurídica apto a fazer emergir responsabilidade
civil por danos morais.
14. Em suma, o recurso da autora comporta
provimento para o fim de afastar a extinção do processo e, desde logo,
com fundamento no disposto no artigo 1.013, § 3o, inciso I, do Código de
Processo Civil, analisar o mérito da lide, julgando-se a ação procedente
em parte, a fim de condenar a corré Amil Assistência Médica
Internacional S.A. ao reembolso dos valores pagos a título de honorários
médicos e despesas hospitalares decorrentes da internação de Mauricio
Fridrich.
Diante da improcedência da ação em relação ao
hospital corréu, à Araprad Corretora de Seguros Ltda. e a Vinicius Addeu
Vieira de Araújo, deve a autora arcar com o pagamento das custas e
despesas processuais por eles despendidas, além de honorários
advocatícios, arbitrados em R$ 1.000,00 para o patrono do hospital e R$
1.000,00 para o patrono dos corréus Araprad e Vinicius, por equidade.
Em relação à corré Amil, diante da parcial procedência
da ação, arcará a autora, que decaiu dos pedidos em pequena parte,
com 25% (vinte e cinco por cento) das custas e despesas processuais,
bem como honorários advocatícios da parte adversa, que fixo R$
1.000,00, já observados os critérios estabelecidos pelo art. 85, §§ 2o e 11
do CPC/2015.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1044210-23.2017.8.26.0100 -Voto no 36.232 - HMO
27
À corré Amil Assistência Médica Internacional S.A.,
sucumbente em maior proporção, cabe suportar 75% (setenta e cinco por
cento) das custas e despesas processuais, bem como honorários
advocatícios da parte adversa, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre
o valor da condenação, já observados os critérios estabelecidos pelo art.
85, §§ 2o e 11 do CPC/2015.
Dou provimento ao recurso para o fim de afastar a
extinção do processo e, desde logo, julgar a ação parcialmente
procedente.
FRANCISCO LOUREIRO
Relator