Tribunal: TJSP
Processo: 1032102-65.2017.8.26.0001
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
res de tratamento de obesidade. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica (Súmula 97 TJSP). Pedido para cobertura de cirurgias reparadoras necessárias deve ser acolhido, independentemente de não estar previstas no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102 TJSP).
2. Recurso da ré desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1032102-65.2017.8.26.0001; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 8a Vara Cível; Data do Julgamento: 05/08/2020; Data de Registro: 05/08/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Piva Rodrigues

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

9a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

05/08/2020

Data de publicação:

05/08/2020

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa de cobertura para custeio de cirurgias subsequentes à cirurgia bariátrica anteriormente realizada. Cirurgias plásticas complementares de tratamento de obesidade. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Não pode ser considerada simplesmente

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa de cobertura para custeio de cirurgias subsequentes à cirurgia bariátrica anteriormente realizada. Cirurgias plásticas complementares de tratamento de obesidade. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica (Súmula 97 TJSP). Pedido para cobertura de cirurgias reparadoras necessárias deve ser acolhido, independentemente de não estar previstas no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102 TJSP).
2. Recurso da ré desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000612643
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1032102-65.2017.8.26.0001, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED
REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada
MARINA MONTEFUSCO ALVES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 5 de agosto de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1032102-65.2017.8.26.0001 -Voto no 37494
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APELAÇÃO no 1032102-65.2017.8.26.0001
APELANTE: Unimed Regional Maringá Cooperativa de Trabalho Médico
APELADA: Mariana Montefusco Alves
COMARCA: São Paulo Foro Regional de Santana - 8a Vara Cível
VOTO: 37494
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa de
cobertura para custeio de cirurgias subsequentes à cirurgia
bariátrica
anteriormente
realizada.
Cirurgias
plásticas
complementares de tratamento de obesidade. Sentença de
parcial procedência. Inconformismo da ré. Não provimento.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252,
RITJSP).
1. Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia
plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida,
havendo indicação médica (Súmula 97 TJSP). Pedido para
cobertura de cirurgias reparadoras necessárias deve ser
acolhido, independentemente de não estar previstas no rol de
procedimentos da ANS (Súmula 102 TJSP).
2. Recurso da ré desprovido.
Na ação de obrigação de fazer proposta por Marina
Montefusco Alves contra Unimed Regional Maringá- Cooperativa de Trabalho Médico, o
E. Juiz de Direito Ademir Modesto de Souza proferiu sentença, de relatório adotado, nos
seguintes termos:
“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados
na presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE
INDENIZAÇÃO ajuizada por MARINA MONTEFUSCO ALVES em face de UNIMED
REGIONAL MARINGÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a fim de
determinar à ré a conferência de cobertura para os procedimentos de
“dermolipectomia de coxas” e a "gluteoplastia" de que necessita a autora, ficando
quanto a estes procedimentos ratificada a tutela antecipada que a esta foi concedida.
As partes são reciprocamente sucumbentes, razão pela qual dividirão, em igualdade

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de proporção, as custas e despesas processuais, bem assim os honorários
advocatícios de sucumbência, que ficam arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre
o valor da causa atualizado.” (cf. fl. 1.072/1.073).
Sentença proferida em 30.03.2020 (fl. 1.073).
Apela a ré (fls. 1.075/1102). Sustenta que os procedimentos
cirúrgicos pretendidos são de cunho eminentemente estéticos, com exclusão contratual
expressa e sem previsão legal de cobertura. Alega que os procedimentos não estão
previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o qual reputa
taxativo, sob pena de violação ao art. 10o, caput e respectivo §4o da Lei 9.656/98. Sustenta,
assim, que não devem ser cobertos os procedimentos pleiteados. Alega que os
procedimentos de lifting de glúteos com implante de próteses e de dermolipectomia de
coxas, também são caracterizados como cirurgias para fins estéticos. Alega, ainda que os
procedimentos foram indicados por profissionais não credenciados ao plano de saúde da
beneficiária.
Recurso processado com contrarrazões (fls. 1.107/1.118).
Autos no Tribunal em 09.07.2020, distribuídos a esta
Relatoria
em
21.07.2020,
por
prevenção
ao
Agravo
de
Instrumento
no
2026215-52.2018.8.26.0000, com conclusão para julgamento na mesma data.
É o relatório.
O recurso da ré não comporta provimento.
Sobressai na espécie pedido de obrigação de fazer formulado
pela autora manejado contra operadoras de plano de saúde, em virtude de suposta conduta
ilícita praticada, quando alegadamente não se teria autorizado a realização de
procedimentos cirúrgicos compassados à sequência de procedimento cirúrgico bariátrico,
de redução de estômago, delineados na petição inicial, de acordo com os relatórios médico
e psicológico anexados (fls. 34/39).
Após realização de perícia, o feito foi julgado parcialmente

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procedente, entendendo o MM. Juízo a quo que “está a ré obrigada a conferir cobertura
para os procedimentos “dermolipectomia de coxas”e a "gluteoplastia", obrigação que,
todavia, não se estende aos procedimentos de “mastopexia com prótese”, dermolipectomia
de braço”, pois, segundo o perito, esses procedimentos não se qualificam como
reparadores. Afastou, ainda, a ocorrência de dano moral indenizável.
O recurso não comporta provimento.
A sentença merece ser confirmada por seus próprios e
jurídicos fundamentos, os quais ficam adotados expressamente como razão de decidir o
recurso pelo seu desprovimento.
Observa-se no presente caso o artigo 252 do Regimento
Interno deste Egrégio Tribunal, o qual conta na Seção de Direito Privado com larga e
inatacável utilização de suas Câmaras.
A motivação posta pelo juízo de Primeiro Grau está em
coincidência com a avaliação da Relatoria. Transcreve-se o teor de seus termos mais
determinantes, verbis:
“ (...) 2.- A perícia realizada nestes autos atestou que parte dos procedimentos médicos de que
necessita a autora tem natureza estética, enquanto que outra parte possui natureza reparadora
(fls. 1.006). Por conta disso, a “dermolipectomia de coxas” e a "gluteoplastia", por terem
natureza reparadora e serem complementares à cirurgia bariátrica a que se submeteu a autora
não pode ser negada pela ré, já que conta com recomendação médica (Súmula no. 97 do
Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo).
Apesar de a ré insistir na natureza estética dos procedimentos de “dermolipectomia de coxas”
e a "gluteoplastia", esclareceu o perito que eles são necessários para evitar a formação de
escaras, infecções secundárias, mal odor e disseminação de infecção local (fls. 1.053/1.056),
sendo irrelevante que essas afecções ainda não tenham se apresentado, na medida em que o
perito, por força de sua experiência, atestou a probabilidade de elas ocorrerem, o que poderá
constituir-se num elemento complicador para a realização desses procedimentos.
Pouco importa, também, que esses procedimentos reparadores não estejam eventualmente
relacionados no rol de cobertura obrigatórias da ANS, pois “o plano de saúde pode estabelecer
quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a

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respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia
pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o
paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método
mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta" (REsp no.
668.216/SP, rel. Min. CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, julgado em 15.03.2007).
Como bem destacado pelo Des. FRANCISCO LOUREIRO, quando relator da apelação cível
no. 613.385.4/5-00, entendimento contrário ao preconizado no aresto acima citado “criaria para
o consumidor verdadeira contradição em termos: a doença está coberta, mas não o meio
curativo. Emúltima análise, seria o mesmo que transferir de modo arbitrário os riscos para o
consumidor, em verdadeira quebra do sinalagma do contrato. Pagar previamente pela
cobertura da doença, ter excluída a terapia correta é o mesmo que não cobrir”.
Em realidade, a relação de coberturas obrigatórias elaborada pela ANS é meramente
exemplificativa, pois, além de o órgão regulador não poder disciplinar a forma de tratamento
de toda e qualquer doença, não tem condições de acompanhar o dia a dia da evolução
tecnológica, a fim atualizar tempestivamente a lista de procedimentos com cobertura
obrigatória que organiza. Aliás, as restrições de cobertura admissíveis são aquelas previstas
expressamente em lei, de modo que as listas elaboradas pela ANS não podem ampliá-las.
Portanto, está a ré obrigada a conferir cobertura para os procedimentos “dermolipectomia de
coxas” e a "gluteoplastia", obrigação que, todavia, não se estende aos procedimentos de
“mastopexia com prótese” , “dermolipectomia de braço” , pois, segundo o perito, esses
procedimentos não se qualificam como reparadores.
3.- O dano moral alegado pela autora, todavia, não está configurado, pois, se havia dúvida
razoável quanto à natureza dos procedimentos de que necessita a autora, inexistiu ato ilícito
quando a cobertura para esses procedimentos foram recusados, tanto que, após a realização da
perícia, 2 (dois) dos procedimentos recomendados pelo médico da autora não foram
considerados reparadores”. (fls. 1.070/1.072).
Não há o que reparar.
Como suficientemente descreveu a sentença, os documentos
coligidos aos autos, bem como a prova pericial realizada, confirmam a existência das
limitações físicas na autora-paciente, a essencialidade dos atos de intervenção cirúrgica
para superação e tratamento deste problema, e, principalmente, a responsabilização da
requerida para arcar com as expensas desse tratamento.

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Afinal, incontroverso que a autora teve de originalmente se
submeter à cirurgia bariátrica. E, como resultado decorrente dessa cirurgia, com a perda
maciça de peso, vieram algumas comorbidades e sequelas funcionais, relatadas como “e
transtorno depressivo, transtorno ansioso, isolamento social, afetivo, insegurança e a baixa
autoestima, causando malefícios de acordo com DSM-IV.” (cf. fls. 39).
As intercorrências diretamente decorrentes deste primeiro
procedimento cirúrgico, isto é, as protuberâncias remanescentes de excesso de tecido
cutâneo e as deformidades corporais e a consecutiva necessidade de reparação dessa
extensão do corpo, acabam por integrar, num conceito englobado, todo o tratamento da
moléstia de obesidade mórbida, e, consecutivamente, gerar a extensão da amplitude
contratual para a circunstância retratada nestes autos.
Em repercussão do relatório clínico emitido pelo médico
assistente da parte autora, havia indicação médica clara de que os procedimentos
posteriores à cirurgia bariátrica teriam a natureza reparadora da funcionalidade das áreas
abrangidas.
Vale dizer, a obrigação da parte requerida estende-se, sim, ao
fornecimento de um serviço adequado, inspirado pelos ditames da boa-fé objetiva,
representando uma completa cobertura sobre as moléstias constantes do contrato de adesão
e cumprindo, assim, a finalidade última colimada com esse ajuste, de tutelar o direito à
vida e à saúde e a própria dignidade humana do indivíduo.
Tem prevalecido o entendimento de que “[o] plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura. (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso
aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença
coberta” (STJ, REsp no 668.216/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito, D.J. 02.04.2007).
Compreende-se ser racional e exclusivamente reservada à
conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos

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empregados na terapêutica do paciente, independentemente se qualificados como
preventivos ou repressivos à patologia.
Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o
medicamento essencial ao tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a
evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve
evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração administrativa do
rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.
Cabe ressaltar que a enfermidade relatada evidentemente
reúne contornos nítidos e objetivos de caso clínico que requer urgência em seu tratamento,
sendo útil a adoção de todos os meios mandatórios e proporcionais para adequado controle
da evolução da moléstia.
O rol de procedimentos mínimos obrigatórios, exigidos pela
lei de regência (artigos 10, § 4o, e 12 da Lei no 9.656/98), não afasta a admissibilidade de
fornecimento da cobertura de terapêutica recomendada expressamente pelo médico
responsável.
Afigura-se demasiado burocrático exigir da paciente
comprovar, com documentação, a necessidade dos exames e tratamentos clínicos para daí
se autorizar sua realização, quando este juízo de elegibilidade do melhor tratamento
pertence ao médico assistente.
Desse modo, não se vê justificativa plausível para a exclusão
do referido procedimento, pois importaria negar cobertura do tratamento mais satisfatório à
moléstia amparada pelo contrato.
Ademais, descabe à operadora ou seguradora de saúde se
apoiar em previsão apenas indicativa constante de Resolução Normativa de ANS, que
registra diretrizes de utilização para um determinado procedimento cirúrgico.
Essas diretrizes de utilização não podem ser lidas de forma
restritiva, a ponto de superar, em importância, a indicação médica, que é o veículo
adequado para identificar qual o procedimento terapêutico mais apropriado ao combate da

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patologia que acomete a autora.
Igualmente descabe condicionar à parte consumidora que
comprove a realização prévia de tentativas de outros tratamentos diversos daqueles
efetivamente recomendados por médico de sua confiança, quando o médico assistente já
havia sinalizado como fundamental o tratamento prescrito à recuperação da paciente.
A essas circunstâncias soma-se o fato de que essa questão sub
judice está pacificada neste E. Tribunal de Justiça, reveladas em teor de súmulas (97 e
102), que enunciam entendimentos reiterados desta Colenda Corte em matéria da
interpretação de contratos de planos de saúde e de recusas a procedimentos cirúrgicos
ligados à obesidade mórbida.
Nesse sentido eis o teor das Súmulas 97 e 102 deste E.
Tribunal, verbis: “Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia
plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.; Súmula
102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Essa interpretação das cláusulas contratuais se põe em grau
de conformidade com os objetivos que as informam, em especial os valores de proteção da
saúde e incolumidade física do paciente maximizados pelo tipo de terapêutica prescrita
pelo médico que especialmente o assista.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça também se
mostra favorável ao reconhecimento da cobertura dos procedimentos estéticos-reparadores
complementares à cirurgia bariátrica:
“RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE -
PRELIMINAR - INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA IDENTIDADE
FÍSICA DO JUIZ - NÃO VERIFICAÇÃO, NA ESPÉCIE - MÉRITO -
CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A
SUBMISSÃO
DA
PACIENTE-SEGURADA
À
CIRURGIA
BARIÁTRICA
-
PROCEDIMENTO
NECESSÁRIO
E
COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE

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INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE
CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL -
ALEGAÇÃO
DE
FINALIDADE
ESTÉTICA
DE
TAL
PROCEDIMENTO
-
AFASTAMENTO
-
NECESSIDADE
-
COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE -
PRESERVAÇÃO
DA
FINALIDADE
CONTRATUAL
-
NECESSIDADE - RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.
I - No caso dos autos, a magistrada que concluiu a audiência de instrução
e julgamento afastou-se do feito para assumir a titularidade de outra Vara
e exercer a jurisdição em outra Comarca, hipótese que se enquadra na
cláusula genérica pré-citada: "afastamento por qualquer motivo", na
esteira da jurisprudência desta Corte;
II - Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo
plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com
todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal -
cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subseqüentes ou
conseqüentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial,
que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza
estética;
III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental
abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no
tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer
nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta,
inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de
que tais cirurgias possuem finalidade estética;
IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias
destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem
necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido
de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de
saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais
contrato;
V - Recurso Especial improvido.”
(REsp 1136475/RS, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 04/03/2010, DJe 16/03/2010)

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Nessa perspectiva, não se averigua presente ofensa a ato
jurídico perfeito, à livre iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos com o
reconhecimento do dever de custear as despesas referidas na sentença.
Tendo em vista o trabalho adicional desenvolvido pelo
patrono da parte autora, ora apelada, em decorrência da interposição do presente recurso,
majora-se a verba honorária de sucumbência devida em seu favor para 20% da base de
cálculo estipulada pela sentença, tudo com fundamento no artigo 85, parágrafo 11, do
Novo Código de Processo Civil.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao apelo da ré.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio recurso, a
respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1o da Resolução no
549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, entendendo-se o silêncio como
concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator