Tribunal: TJSP
Processo: 1072786-89.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-15
Data de publicação: 2020-04-15

Ementa:
Apelação - Plano de Saúde Ação declaratória c.c. repetição de indébito - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades - Pretensão de que seja declarados nulos os reajustes das mensalidades por sinistralidade e financeiro, substituindo-os pelos índices da ANS, com restituição do valor pago a maior Reajustes por sinistralidade e financeiro que, por si só, não são abusivos Apesar disso, os

Ementa:
Apelação - Plano de Saúde Ação declaratória c.c. repetição de indébito - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades - Pretensão de que seja declarados nulos os reajustes das mensalidades por sinistralidade e financeiro, substituindo-os pelos índices da ANS, com restituição do valor pago a maior Reajustes por sinistralidade e financeiro que, por si só, não são abusivos Apesar disso, os reajustes devem ser cancelados - Ausência no caso concreto de demonstração de como os reajustes foram calculados - Ausência de documento ou mesmo cálculo que indique como foi apurado o índice de reajuste aplicado - Vulneração ao direito de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor - Prêmios que devem ser recalculados, utilizando-se os índices da ANS - Devolução dos valores pagos a maior de forma simples - Recursos desprovidos, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000263008
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1072786-89.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes AMIL
ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERNACIONAL
S.A.
e
QUALICORP
ADMINISTRADORA E SERVIÇOS LTDA., é apelada JANDYRA SOUZA CAMINHA
PRESTES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO (Presidente sem voto), THEODURETO
CAMARGO E ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 15 de abril de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1072786-89.2018.8.26.0100 -Voto no 21286 - R
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VOTO No: 21286
APELAÇÃO CÍVEL N. 1072786-89.2018.8.26.0100
COMARCA: FORO CENTRAL CÍVEL
JUIZ DE 1a. INSTÂNCIA: DRA. LUCIANA BIAGIO LAQUÍMIA
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. E
OUTRO
APELADO: JANDYRA SOUZA CAMINHA PRESTES
R.G.
Apelação - Plano de Saúde Ação declaratória c.c. repetição de
indébito - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades
- Pretensão de que seja declarados nulos os reajustes das
mensalidades por sinistralidade e financeiro, substituindo-os pelos
índices da ANS, com restituição do valor pago a maior Reajustes
por sinistralidade e financeiro que, por si só, não são abusivos
Apesar disso, os reajustes devem ser cancelados - Ausência no
caso concreto de demonstração de como os reajustes foram
calculados - Ausência de documento ou mesmo cálculo que
indique como foi apurado o índice de reajuste aplicado -
Vulneração ao direito de informação previsto no Código de Defesa
do Consumidor - Prêmios que devem ser recalculados, utilizando-
se os índices da ANS - Devolução dos valores pagos a maior de
forma simples - Recursos desprovidos, com observação.
Trata-se de ação declaratória c.c. restituição de
valors na qual a autora visa à revisão de contrato de seguro-saúde para
limitação dos reajustes dos prêmios, a título de sinistralidade período
2013 a 2018 com a restituição dos valores cobrados de maneira
indevida, ressalvada a prescrição trienal.
A sentença de págs. 464/470, cujo relatório se
adota, julgou parcialmente procedente a ação para declarar a nulidade

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da cláusula 12.2 do contrato entabulado, que dispõe de forma genérica
sobre a possibilidade de reajustes por sinistralidade, aplicando-se, em
substituição, os reajustes apenas com base nos índices oficiais
divulgados e autorizados pela ANS para os planos de saúde individuais
no ano correspondente (art. 35-E, §2o da lei 9.656/98). Determinou às
rés a obrigação de fazer solidária de restituir, de forma simples à
autora, os valores cobrados que superem tal parâmetro, apenas no que
pertine ao triênio anterior ao ajuizamento desta ação (Tese fixada no
Resp. 1.360.969 julgado sob o rito dos Recursos Repetitivos).
Apelação interposta às págs. 473/479 pela Amil
Assistência Médica Internacional S/A alegando legalidade de reajuste
em razão da elevação dos custos básicos do plano e da inexistência de
abusividade ou onerosidade no contrato. Tratando-se de contrato
coletivo de plano de saúde, estabelecido entre pessoas jurídicas, não há
que se falar em abusividade dos índices de correção que, ressalte-se,
são livremente pactuados pelas partes contratantes ou de aplicação da
legislação protetiva, e não são definidos pela ANS. Alega indevida a
devolução em dobro.
Recurso de apelação interposto às págs. 482/498 por
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A alegando a
legalidade dos reajustes aplicados, conforme contrato. Diz que o
reajuste, previsto em contrato, respeita as regras e a periodicidade
definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os
contratos coletivos por adesão e tem como finalidade readequar os
valores mensais do plano frente ao aumento dos custos no período.
Ressalta que a aplicação do reajuste anual é imprescindível à
preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato coletivo,
assim como à garantia da continuidade do atendimento do plano,
mantendo-a a longo prazo, como a própria requerida trata de informar
ao público consumidor, em seu sítio eletrônico. Aduz que o reajuste por
índice de sinistralidade é apurado levando-se em consideração a relação

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entre as despesas e as receitas do benefício. As despesas são apuradas
através do cálculo da soma do valor pago pelo atendimento médico-
hospitalar, prestado aos beneficiários e coberto pela apólice coletiva,
independentemente de ter sido realizado pela rede de prestadores
referenciados ou, por prestadores não referenciados (livremente
escolhidos pelo beneficiário, pagos através de reembolso). O índice de
sinistralidade tem relação direta, portanto, com a utilização do seguro-
saúde. Afirma ser mera estipulante e não é responsável pelo cálculo,
apuração e aplicação do reajuste das mensalidades dos planos de
saúde. Por fim, caso mantida a condenação, aduz que a devolução deve
ser de forma simples.
É o relatório.
A
autora
é
beneficiária
de
plano
de
saúde
complementar por adesão firmado com a Qualicorp Administradora de
Benefícios S/A e a Amil, destinado aos membros vinculados a entidade
AFESP. Afirma que no curso deste contrato sofreu reajustes por
sinistralidade supostamente abusivos. Requer a nulidade dos reajustes e
a devolução dos valores pagos a maior.
Nos
planos
de
saúde
coletivos
empresariais,
contratados por intermédio de uma pessoa jurídica, os índices de
reajustes e percentuais são estipulados e definidos entre as partes e
não indicados pela ANS.
Os reajustes do plano de saúde são discutidos entre
a seguradora, a administradora de benefícios, Qualicorp, e a
estipulante.
Não há ilegalidade ou abusividade na existência de
cláusula contratual que preveja o reajuste da mensalidade de plano de
saúde coletivo em razão de aumento da sinistralidade do grupo
segurado em um determinado período (com base na relação entre
receitas e despesas), para recomposição do equilíbrio econômico-
financeiro do contrato, nem tampouco em relação ao reajuste financeiro

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anual, com base no índice de inflação do setor. É pacífico o
entendimento de que não é ilegal, por si só, a cláusula que prevê
reajustes por sinistralidade ou financeiro.
Assim, vale observar que não se deve declarar nulas
as cláusulas que preveem os reajustes por sinistralidade e financeiro.
Isso não significa, no entanto, que o índice de
reajuste aplicado esteja correto.
O contrato deve manter uma relação de equilíbrio
entre o serviço prestado e a contraprestação pecuniária.
E não se pode descuidar do fato de que o contrato de
plano de saúde se submete à legislação consumerista, pelo que devem
ser protegidos os direitos assegurados ao consumidor, que é a parte
mais fraca da relação negocial, ainda mais quando ela se prolonga no
tempo, em relações de trato continuado.
Bem por isso, a Lei n. 8078/90 garante que não
serão impostas condições por demais gravosas contra o consumidor, e
exige a prestação de informação adequada e clara em relação aos
produtos oferecidos (artigo 6o, III).
Trata-se de evidente relação de consumo travada
entre as partes, na qual a requerente é destinatária final de serviços de
assistência médica.
Destarte, as partes se enquadram perfeitamente nos
conceitos de consumidores e fornecedoras estatuídos pelo Código de
Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90).
No caso concreto, a ré não apresentou cálculo
atuarial nem documento a justificar os aumentos aplicados.
Os reajustes por sinistralidade devem levar em conta
a relação percentual entre despesas médico hospitalares e receitas
pagas pelos beneficiários e somente se autoriza o reajuste quando
houver o desequilíbrio entre as contas em função do índice de
sinistralidade.

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Já o reajuste financeiro se dá conforme a variação
dos custos médico-hospitalares, durante os 12 meses anteriores à data
da aplicação do reajuste da apólice coletiva.
Independente de se estar tratando de reajustes por
sinistralidade ou de reajuste financeiro o fato é que a ré não trouxe
demonstração de como se apurou os valores aplicados para elevação da
mensalidade.
Não há nos autos cálculo ou documento que
demonstre a sinistralidade do grupo.
Se por um lado nos contratos coletivos são possíveis
os reajuste por sinistralidade e financeiro, diante do aumento da
utilização ou pelo aumento inesperado dos custos médicos, tudo a fim
de reequilibrar a relação contratual, por outro a seguradora deve
comprovar efetivamente a necessidade de tais reajustes, sob pena de
afronta ao Código de Defesa do Consumidor que é aplicado à espécie.
Apesar da possibilidade de aplicação dos reajustes
por sinistralidade e financeiros sem que isso, por si só, seja considerado
abusivo, é de suma importância que não se verifique a violação às
normas do CDC, sobretudo o dever de informação.
Neste sentido, os índices por ela aplicados não
podem persistir porquanto não trouxe a apelada prova de que o
reajuste tenha se dado de forma lícita, com base em apuração idônea
acerca da sinistralidade do grupo específico nem da variação dos custos
médico-hospitalares que alega existir, tampouco que o consumidor foi
corretamente informado sobre os números apresentados.
Não há clareza na fórmula de cálculo que levou aos
reajustes, faltando a devida informação, não obedecendo aos direitos
básicos do consumidor elencados no art. 6o CDC que assim, dispõe:
Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
[...]
III - a informação adequada e clara sobre os

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diferentes
produtos
e
serviços,
com
especificação
correta
de
quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e
preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e
abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra
práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos
e serviços;
V - a modificação das cláusulas contratuais que
estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de
fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;
A Lei 9.656/98 não afasta a aplicação da legislação
consumerista, cuja proteção deve ser respeitada através da prática de
preços compatíveis com a prestação do serviço médico. A legislação
permite reajustes, mas, nesse passo, a participação da Agência Nacional
de Saúde tem fixado parâmetros justamente para que as seguradoras
não definam sozinhas os valores da contraprestação pecuniária.
A conduta da ré impede que se reconheça a lisura e a
correção dos índices aplicados, já que não há demonstração de como
foram calculados faltando informação aos consumidores.
A jurisprudência do TJSP, e desta Câmara, é firme no
sentido de que abusivo o reajuste não demonstrado.
Confira-se:
“Apelação. Plano de saúde. Ação
revisão
contratual
c.c.
repetição
de
indébito.
Sentença de parcial procedência. Inconformismo de
ambas as partes. Descabimento em relação a ré e
parcial cabimento em relação a autora. Contrato
coletivo. Aplicabilidade do CDC e da Lei 9.656/98 aos
contratos de plano de saúde. Contrato de trato
sucessivo. Súmula n. 100 do E. TJSP. Reajuste por
sinistralidade. Ausência de elementos que justifiquem

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o reajuste aplicado. Reajuste unilateral abusivo que
coloca o consumidor em desvantagem exagerada.
Substituição pelos índices permitidos pela ANS para
os contratos individuais. Devolução simples dos
valores pagos a maior. Condenação por oposição de
embargos
de declaração protelatórios afastada.
Honorários a cargo da ré. Recurso da ré improvido e
da autora parcialmente provido” (Apelação/Planos de
Saúde 1010314-84.2014.8.26.0361 - Relator(a):
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho - Comarca:
Mogi das Cruzes - Órgão julgador: 8a Câmara de
Direito Privado - Data do julgamento: 24/03/2017).
“Plano de saúde coletivo Ação
cominatória c/c declaratória de inexigibilidade de
reajuste Improcedência Inconformismo Acolhimento
Validade de dispositivo de contrato de plano de saúde
coletivo
que
prevê
reajuste
por
aumento
da
sinistralidade, de acordo com critério de limitação de
risco ali previsto, de forma clara, expressa e
inteligível Prova produzida que aponta que os
contratos coletivos estipulados por cada uma das
autoras o foram no contexto da estreita relação
existente entre elas, tendo as avenças sido reunidas
para apuração conjunta da sinistralidade e cálculo de
eventual reajuste Agrupamento para este fim que
tem lastro contratual, sendo, ademais, objeto,
atualmente, da Resolução n° 309/2012, da ANS Ré
que não demonstrou, contudo, a idoneidade do
percentual aplicado, à luz do parâmetro contratual
Inobservância do dever de informação Abusividade

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do
reajuste
aplicado
in
concreto
Substituição
excepcional pelo índice autorizado pela ANS para o
reajuste financeiro anual dos contratos individuais e
familiares para o ano de 2015 Dever de restituição
dos valores pagos a maior Inversão da sucumbência
Sentença
reformada
Recurso
provido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
1088117-19.2015.8.26.0100
-
Relator(a): Grava
Brazil - Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 8a
Câmara de Direito Privado - Data do julgamento:
07/06/2017).
Também esta relatoria:
“PLANO DE SAÚDE - Plano coletivo
- Reajuste com base na sinistralidade - Onerosidade
excessiva imposta aos segurados e omissão na
demonstração da causa do aumento - Cláusula
abusiva colocando o consumidor em desvantagem
exagerada - Aplicação do art. 47 do CDC e art. 423
do CC - Sentença mantida - Recurso improvido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
0039846-27.2010.8.26.0114 - Relator(a): Silvério da
Silva - Comarca: Campinas - Órgão julgador: 8a
Câmara de Direito Privado - Data do julgamento:
09/04/2014).
E outras Câmaras:
“PLANO DE SAÚDE COLETIVO.
SINISTRALIDADE. Reajuste da mensalidade por

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sinistralidade. Não demonstração de forma contábil
da necessidade do reajuste em 32,68%. Vulneração
ao direito de informação previsto no Código de
Defesa
do
Consumidor.
Procedência
da
ação
declaratória para impedir o aumento no contrato da
autora. Aplicação do índice autorizado pela ANS para
os contratos individuais (7,69%). Determinação da
devolução de forma simples e não em dobro. Não
caracterização da má-fé. Inversão dos ônus da
sucumbência.
Recurso
provido
em
parte”.
(Apelação/Planos
de
Saúde
0006994-12.2012.8.26.0006
-
Relator(a):
Silvia
Maria Facchina Esposito Martinez - Comarca: São
Paulo - Órgão julgador: 7a Câmara de Direito Privado
- Data do julgamento: 24/02/2016).
Observe-se que o caso, pois, não é de declaração de
nulidade da cláusula, mas de inaplicabilidade no caso concreto, em vista
da falta de informação quanto ao aumento imposto.
Assim, inexiste nulidade na cláusula que prevê
reajustes por sinistralidade e financeiro, mas devem ser cancelados os
reajustes ocorridos por sinistralidade e/ou reajustes financeiros,
substituindo-se os índices aplicados pelos autorizados pela ANS,
readequando-se o premio de acordo com o novo parâmetro e
restituindo-se os valores pagos a maior à autora, de forma simples,
atualizados monetariamente do desembolso e com juros da citação,
tudo isso respeitando a prescrição trienal de acordo com o decidido pelo
C. STJ em sede de Recurso Repetitivo, Tema 610.
Ressalta-se que a sentença condenou na restituição
dos valores cobrados a esse título, de forma simples, á falta de dolo ou
má-fé.
Do exposto, nego provimento aos recursos, com

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observação.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator