Tribunal: TJSP
Processo: 1076735-87.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: James Siano
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-13
Data de publicação: 2020-09-13

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Cobertura de procedimento cirúrgico. Negativa por parte da operadora. Sentença de procedência, condenando as rés a custear o procedimento cirúrgico (descompressão medular dos níveis C3/C4 e C6/C7), dos materiais e medicamentos.
Apela a corré Unimed Campinas, alegando que o pedido do autor teria sido autorizado administrativamente; inocorrência de

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Cobertura de procedimento cirúrgico. Negativa por parte da operadora. Sentença de procedência, condenando as rés a custear o procedimento cirúrgico (descompressão medular dos níveis C3/C4 e C6/C7), dos materiais e medicamentos.
Apela a corré Unimed Campinas, alegando que o pedido do autor teria sido autorizado administrativamente; inocorrência de irregularidade da parte da apelante ao querer periciar o paciente, a fim de verificar a necessidade do procedimento.
Descabimento.
O demandante comprovou a necessidade do procedimento, indicado por profissional especialista. Incidente a Súmula 96 desta Corte. Cabe ao médico a prescrição do tratamento/procedimento necessitado. Prescindível o plano de saúde submeter o conveniado a perícia, em especial pela situação de premência. Comprovada a urgência, impertinente a procrastinação.
Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000740450
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1076735-87.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado RONALDO
MARCOS DOS SANTOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente) e FERNANDA GOMES CAMACHO.
São Paulo, 13 de setembro de 2020.
JAMES SIANO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1076735-87.2019.8.26.0100 -Voto no 38418 DJL
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VOTO No: 38418
APEL. No: 1076735-87.2019.8.26.0100
COMARCA: São Paulo
MM Juiz(a) de 1o grau: Dr(a). Adilson A R Cruz
APELANTE: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
APELADO: Ronaldo Marcos dos Santos
DJL
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde.
Cobertura de procedimento cirúrgico. Negativa por parte da
operadora. Sentença de procedência, condenando as rés a
custear o procedimento cirúrgico (descompressão medular dos
níveis C3/C4 e C6/C7), dos materiais e medicamentos.
Apela a corré Unimed Campinas, alegando que o pedido do
autor teria sido autorizado administrativamente; inocorrência
de irregularidade da parte da apelante ao querer periciar o
paciente, a fim de verificar a necessidade do procedimento.
Descabimento.
O demandante comprovou a necessidade do procedimento,
indicado por profissional especialista. Incidente a Súmula 96
desta
Corte.
Cabe
ao
médico
a
prescrição
do
tratamento/procedimento necessitado. Prescindível o plano de
saúde submeter o conveniado a perícia, em especial pela
situação de premência. Comprovada a urgência, impertinente a
procrastinação.
Recurso improvido.
Trata-se de apelação interposta contra a decisão de f. 274/275,
que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, movida por Ronaldo Marcos dos
Santos contra Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico e outro, condenando
as rés a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico necessitado pelo
autor, consistente na descompressão medular dos níveis C3/C4 e C6/C7, além da
artrodese por via anterior dos mesmos níveis, de acordo com relatório médico (f. 08),
bem como no custeio dos materiais e medicamentos necessários ao procedimento.
Sucumbência com as rés, fixados os honorários em 10% do valor da causa.
Apela a corré Unimed Campinas, alegando: (i) que o pedido do
autor teria sido autorizado administrativamente, caso tivesse o paciente aguardado pelo
prazo comum para análise e cotação dos materiais solicitados pelo médico; (ii)
necessidade de se respeitar a contratação e a máxima pacta sunt servanda, não havendo

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irregularidade da parte da apelante ao querer periciar o paciente, a fim de verificar a
necessidade do procedimento (f. 278/286).
Recurso não respondido.
É o relatório.
Improcede o inconformismo.
O autor é conveniado da apelante (f. 18) e diagnosticado com
quadro de compressão mielo-radicular cervical, decorrente de disco artrose severa em
múltiplos níveis (f. 08), teve prescrição para a realização de procedimento cirúrgico
com urgência. Encontrava-se em tratamento há mais de uma semana, tendo sido
internado, inclusive, pois apresentava déficit neurológico, não tendo autorização da
operadora do plano de saúde para a realização da cirurgia (f. 08, f. 61/62. f. 67 e ss.).
Cabe ao médico eleito indicar o tratamento mais adequado ao
paciente usuário do plano de saúde, e não à operadora fazer restrições qualitativas ou
quantitativas, contrárias às indicações médicas.
O demandante demonstrou a necessidade da assistência médica,
comprovando a premência na realização da cirurgia por recomendação médica, além da
internação pela qual passou e dos exames que realizou.
Em se tratando de contrato que envolve a saúde das pessoas, a
função social e as garantias constitucionais e consumerista, devem ser consideradas
nulas as restrições iníquas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva (art.
51, § 1o, I e II, do CDC).
Mutatis mutandis, incidente, à hipótese, a seguinte Súmulas deste
Tribunal:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados
a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento.

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Mantida a sentença, portanto, a fim de que as rés arquem com as
despesas dos procedimentos necessitados pelo autor, já que cabe ao médico assistente a
prescrição do tratamento/procedimento necessitado pelo paciente, não devendo ser
facultado ao plano de saúde submeter o conveniado à perícia, em especial pela situação
de premência, equivale a procrastinação.
Diante do quadro apresentado caberia o atendimento da
recomendação médico e, posteriormente, se avaliar a pertinência da intervenção
cirúrgica, resolvendo-se em perdas e danos, mas não retardar o atendimento médico.
Majorados os honorários advocatícios para 20% do valor da
causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.
JAMES SIANO
Relator