Tribunal: TJSP
Processo: 1011806-05.2019.8.26.0566
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-24
Data de publicação: 2020-10-24

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Reajuste por Sinistralidade - Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência – Contratação por intermédio da Fundação Casa que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Reajuste por Sinistralidade - Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência – Contratação por intermédio da Fundação Casa que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos usuários e deve participar das negociações acerca dos reajustes - Destoa da natureza do contrato coletivo a pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados pela estipulante em seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada violação à Lei n. 9.656/98 ou ao CDC– Improcedência da ação – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000872812
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1011806-05.2019.8.26.0566, da Comarca de São Carlos, em que é apelante ELISON
CHARLES RUFINO DE SOUZA, é apelado AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 24 de outubro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1011806-05.2019.8.26.0566
Comarca: São Carlos (5a Vara Cível)
Apelante: Elison Charles Rufino de Souza
Apelada: Amil Assistência Médica Internacional S.A.
Juíz:
Daniel Luiz Maia Santos
Voto n. 20.531
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Reajuste por Sinistralidade -
Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os reajustes anuais não
são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes
contratantes e apenas comunicados à Agência Contratação por
intermédio da Fundação Casa que não presta serviços à Operadora
ou como administradora de benefícios, na forma prevista na
Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa
dos interesses dos usuários e deve participar das negociações
acerca dos reajustes - Destoa da natureza do contrato coletivo a
pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes
negociados pela estipulante em seu favor, buscando condições
mais benéficas que os demais beneficiários da mesma apólice e em
detrimento destes, hipótese diversa daquelas em que poderia
discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais ou dos
índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada violação
à Lei n. 9.656/98 ou ao CDC Improcedência da ação Recurso
desprovido.
Trata-se de ação revisional de contrato de plano de saúde
c.c. restituição do indébito, alegando o autor, beneficiário de plano coletivo
por adesão sucessivos, operados pela Amil, e contratados pela Fundação
Casa, que entre os anos de 2014 a 2018 o valor das mensalidades do plano
sofreu reajuste de 71.34% no que diz respeito a sinistralidade, além do
reajuste legal de 26,33% conforme estabelecido pela Lei no 10.192/10, sem
demonstração minuciosa, clara e precisa como se chegou aos percentuais de
reajustes, havendo abusividade, pleiteando a redução do percentual

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descontado, declarando a nulidade ou que haja a revisão dos reajustes
realizados consoante a cláusula 7.4 do contrato, utilizando-se em substituição
os percentuais da ANS, e a condenação da ré à devolução dos valores pagos a
maior em virtude do aumento da sinistralidade, ao longo dos últimos cinco
anos.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou
improcedente a ação, condenando o requerente ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor
da causa, observada a gratuidade da justiça (fls. 572/578).
O autor apelou afirmando terem sido abusivos os
reajustes praticados, pois superiores aos índices indicados pela ANS, violando
o princípio da boa-fé objetiva e da transparência, imprescindíveis em uma
relação contratual, ofendendo os arts. 422 do Código Civil e 4o, III, do CDC,
não sendo apresentados dados, base de cálculo e fórmulas utilizadas para
apurar o percentual aplicado, apresentando-se, tão somente justificativas
genéricas, sustentando que era de rigor a inversão do ônus da prova, em razão
da hipossuficiência técnica do autor, e a majoração da mensalidade por
sinistralidade somente seria devida se esta houvesse restado patentemente
comprovada, o que não ocorreu, além do mais, os planos coletivos merecem
tratamento dos individuais, pois os consumidores atualmente são obrigados a
contratar planos na modalidade coletiva, e sendo evidente a abusividade,
devem ser devolvidos os valores pagos a maior pelos últimos 5 anos,
consoante o art. 27 do CDC, buscando a procedência da ação (fls. 419/432).
Foram apresentadas contrarrazões pugnando-se pela
manutenção da sentença (fls. 611/632).
É o Relatório.

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O autor é beneficiário de plano de saúde coletivo por
adesão da Amil Assistência Médica Internacional, contratado por sua
empregadora Fundação Centro de Atendimento Sócio-educativo ao
Adolescente Fundação Casa – SP, desde o ano de 2013 (fls. 31/74), .
A Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS
esclarece em seu site que: “a correção do valor da mensalidade de um plano
pode se dar em três situações: pela necessidade de atualização da mensalidade
decorrente da alteração dos custos assistenciais, pela mudança de faixa etária
do consumidor ou em decorrência de uma reavaliação do plano”, estando
suspensa esta última pela ANS.
Por sua vez em relação ao reajuste anual
pelo
“aniversário do contrato” cuidando-se de contrato coletivo, não é regulado
pela ANS, como nos planos individuais, mas deve resultar da livre
negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora do plano de
saúde.
O contrato previu o reajuste por sinistralidade (cláusula
7.4.1 fls. 37), que é perfeitamente cabível, sendo assente que: "é possível
reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a mensalidade do seguro
ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja
por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no
AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 10/06/2015; AgRg no
AREsp 565.770/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 28/04/2015, DJe 18/05/2015).
Não se pode impor aos contratos coletivos, o mesmo
reajuste fixado pela ANS, aos planos médico-hospitalares individuais e

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familiares, isto porque naqueles, em atenção a Resolução Normativa
n.128/2006 da ANS (art. 8o) e Instrução Normativa IN n.13, de 21/07/2006
(art. 2o), os reajustes são apenas comunicados à ANS, conforme definido na
negociação com a estipulante.
A operadora do contrato é a Amil, contratada pela
Fundação Casa, que é pessoa jurídica de direito público que disponibiliza o
plano de saúde em proveito do grupo que a ela se vincula, mas não representa
a própria operadora, e deve defender os interesses dos usuários, participando
das negociações.
Não se olvida que, consoante entendimento consolidado
perante o STJ, "o usuário de plano de saúde coletivo tem legitimidade ativa
para ajuizar individualmente ação contra a operadora com o fim de discutir a
validade de cláusulas de contrato. Precedentes" (AgRg no AREsp
793.860/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado em 27/06/2017, DJe 10/08/2017), o que está em conformidade com a
Súmula n. 101 deste TJSP no sentido de que: "o beneficiário do plano de
saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a
contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe".
Porém, destoa da natureza do contrato coletivo a
pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por sua
entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais
beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa
daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais
ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada violação à
Lei n. 9.656/98 ou ao CDC.
No caso, a requerida Amil apresentou documentação
específica a cada um dos reajustes, técnico e financeiro, informando os

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índices de sinistralidade de cada período (fls. 271/284), bem como a
Fundação Casa juntou aos autos os comunicados nos quais relata as tratativas
para a definição dos índices (fls. 497/507), os quais deverão ser mantidos
porquanto inexistente qualquer ilegalidade, não havendo necessidade de
inversão do ônus da prova.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso de
apelação, majorando-se os honorários advocatícios em 5%, nos termos do art.
85, § 11 do CPC, observada a gratuidade da justiça.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica