Tribunal: TJSP
Processo: 1003896-84.2017.8.26.0019
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-26
Data de publicação: 2020-02-26

Ementa:
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – Segurada portadora de Paralisia Cerebral – Indicação médica para realização de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e hidroterapia – Negativa de cobertura para a terapêutica hidroterapia, disponibilizando-se em favor do segurado os demais tratamentos com limites de sessões frequentadas – Impossibilidade – Havendo a cobertura da doença não poderá o

Ementa:
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – Segurada portadora de Paralisia Cerebral – Indicação médica para realização de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e hidroterapia – Negativa de cobertura para a terapêutica hidroterapia, disponibilizando-se em favor do segurado os demais tratamentos com limites de sessões frequentadas – Impossibilidade – Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento, negando-se ao custeio da hidroterapia, ou restringindo-se o número de sessões – A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça – Precedentes dessa Corte de Justiça – Sentença mantida – Apelo desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000133700
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003896-84.2017.8.26.0019, da Comarca de Americana, em que é
apelante SÃO LUCAS SAÚDE S/A, são apelados PALOMA TEDESCHI DE
LIMA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e RITA DE CÁSSIA TEDESCHI
DE LIMA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 26 de fevereiro de 2020.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível 1003896-84.2017.8.26.0019
Apelante: São Lucas Saúde S/A
Apelados: Paloma Tedeschi de Lima e Rita de Cássia Tedeschi de
Lima
Americana
Procedimento Comum Cível
Juíza prolatora da sentença: Roberta Virginio dos Santos
Voto no 3006
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE Segurada portadora de
Paralisia Cerebral
Indicação médica para realização de
fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e hidroterapia
Negativa
de
cobertura
para
a
terapêutica
hidroterapia,
disponibilizando-se em favor do segurado os demais tratamentos
com limites de sessões frequentadas Impossibilidade Havendo
a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu
tratamento, negando-se ao custeio da hidroterapia, ou restringindo-
se o número de sessões A eleição da melhor terapêutica está sob
a responsabilidade do médico e não do plano de saúde Aplicação
da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça Precedentes dessa Corte
de Justiça Sentença mantida Apelo desprovido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 182/186 que, em ação de obrigação de fazer c.c.
indenização por dano morais, julgou parcialmente procedente a
demanda, para “confirmar a cautelar concedida e condenar o réu no
fornecimento dos tratamentos indicados na petição inicial, quais sejam,
o custeio de forma ilimitada de sessões de Fisioterapia, Terapia
Ocupacional e de Hidroterapia, por prazo indeterminado, desde que
acompanhada de prescrição médica, sob pena de multa diária de R$
500,00 (quinhentos reais), limitada ao período de 365 dias.”.
Insurge-se a ré sustentando, em síntese, que

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limitação do número de sessões contratualmente prevista e imposta a
apelada não se configura abusiva. Alega que o custeio de vultoso
número de sessões de terapia ocupacional “ad eternun” lhe causaria
evidente desequilíbrio econômico-financeiro. Aduz que a limitação de
sessões consta expressamente no contrato entabulado entre as partes.
Requer seja reconhecida a validade e legalidade da limitação de sessões
de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional imposta pela
apelante à apelada, nos termos do contrato firmado.
No que tange ao fornecimento de hidroterapia,
afirma que o tratamento não se encontra no rol da ANS, de modo que
não possui cobertura obrigatória, por não constar do plano contratado,
não se justificando a imposição no seu fornecimento.
Subsidiariamente, requer seja observado o quanto
dispõe a Resolução Normativa 241/2018 ao disciplinar a concessão do
tratamento de hidroterapia, notadamente no tocante à limitação do
número de sessões concedidas por ano, devendo, pois, serem aplicadas
suas diretrizes, evitando-se maior desequilíbrio contratual.
Recurso
regularmente
processado,
com
a
apresentação de contrarrazões a fls. 207/210.
Parecer ministerial acostado a fls. 222/227, opinando
pelo desprovimento do recurso.
É o relatório.
Ressalte-se, desde logo, que o contrato celebrado
entre as partes se submete às regras da Lei no 8.078/90, consoante o
disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a saber:

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"Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão."
De acordo com o Código de Defesa do Consumidor,
as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais
favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se abusivas aquelas
que
o
coloquem
em
desvantagem
exagerada
ou
que
sejam
incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
A jurisprudência sedimentou o entendimento de que a
operadora tem o dever de fornecer o tratamento ou material indicado
pelo médico à doença coberta.
Os relatórios acostados a fls. 51/56 informam que a
autora foi diagnosticada com Paralisia Cerebral, razão pela qual foi
indicada a realização de terapia fonoaudiológica, fisioterapia, terapia
ocupacional e hidroterapia, por prazo indeterminado.
Em relação ao tratamento através de hidroterapia, a
requerida fundamenta sua negativa sob o argumento de que o contrato
firmado não prevê cobertura para o procedimento requerido pela
autora, por não se enquadrar no rol de cobertura mínima da ANS e por
se tratar de tratamento de natureza experimental.
No
caso
em
análise,
restou
demonstrada
a
necessidade do tratamento indicado, conforme documentos de fls.
51/58.
Nessa esteira, não pode prevalecer a recusa da

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apelante, sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol
de cobertura mínima da ANS, porquanto compete ao médico indicar o
tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente. Havendo
cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido.
Aliás, o tema já foi pacificado neste E. Tribunal de
Justiça pelo que se extrai da Súmula 102:
"Súmula
102:
Havendo
expressa
indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
A respeito do tema, já se manifestou o E. Superior
Tribunal de Justiça:
“O contrato de plano de saúde pode limitar as
doenças a serem cobertas não lhe sendo
permitido,
ao
contrário,
delimitar
os
procedimentos, exames e técnicas necessárias
ao tratamento da enfermidade constante da
cobertura”. (AgRg no Ag 1355252/MG, Rel.
Ministra Maria Isabel Gallotti, j. em 24.06.2014
pela 4a- T.)"

De outro lado, admitir absoluta vinculação à tabela
da ANS significaria privar os consumidores de todos os avanços da
ciência médica, o que se mostra abusivo e violador do contrato
firmado, esvaziando seu conteúdo. Além disso, a terapia pretendida
pela autora visa o aumento da qualidade de vida, reduz as
complicações e preserva a saúde do paciente.

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Desse modo, sendo o tratamento efetivo um dos
objetivos da ré, impõe-se a prestação do serviço na melhor forma
possível, ou seja, através do oferecimento da melhor técnica de
tratamento disponível, ainda que não prevista em contrato.
Nesse sentido:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA
DE
COBERTURA
DE
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE
PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS
PROCEDIMENTOS
OBRIGATÓRIOS
DA
ANS.
INADMISSIBILIDADE.
AUTOR
QUE
NECESSITA
DO
TRATAMENTO
PARA
MELHORA
DE
SUA
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
CUSTEIO
DO
TRATAMENTO.
INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Autor portador de
Encefalopatia não evolutiva paralisia cerebral (CID 10 G
80), déficit cognitivo não quântico (CID 10 F 79) e
epilepsia sintomática (CID 10 G 40). Prescrição médica
indicando
tratamento
multidisciplinar
consistente
em
fisioterapia pelo método Therasuit, fisioterapia motora,
terapia
ocupacional,
equoterapia,
hidroterapia
e
fonoaudiologia.

(TJSP;

Apelação
Cível
1007855-32.2018.8.26.0309; Relator (a): Maria do
Carmo Honorio; Órgão Julgador: 3a Câmara de
Direito Privado; Foro de Jundiaí - 3a Vara Cível; Data
do Julgamento: 30/09/2019; Data de Registro:
30/09/2019)
Apelação cível. Plano de saúde. Autora (menor) portadora
de
Epilepsia
(CID10:G40)
e
Paralisia
Cerebral
(CID10:G80). Prescrição de tratamento multidisciplinar
(reabilitação neurológica com fisioterapia intensiva com o
protocolo PEDIASUIT, equoterapia e hidroterapia). Recusa
da ré em autorizar a cobertura do tratamento por não
constar do rol da ANS. Sentença de procedência para
determinar a ré ao custeio do tratamento necessário até
alta definitiva da autora, de conformidade com o prescrito
por seu médico, sem limites de sessões. Inconformismo.
Apela a ré. Súmula 102 deste E. Tribunal. Havendo

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expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS. Ausência de comprovação
efetiva de tratamento na rede credenciada. Falta de opção
ao beneficiário. Direito de indenização no valor integral das
despesas realizadas. Diante da ausência dos serviços na
rede credenciada não é possível adotar a orientação que a
restituição deve ser proporcional à remuneração paga pelo
plano de saúde. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1000591-68.2018.8.26.0533;
Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a
Câmara de Direito Privado; Foro de Santa Bárbara
D'Oeste - 2a Vara Cível; Data do Julgamento:
24/07/2019; Data de Registro: 24/07/2019)

Não prospera, igualmente, o pleito acerca da
limitação da quantidade de sessões, uma vez que significaria o mesmo
que obstar o paciente ao seu tratamento, não cabendo ao plano de
saúde tal ingerência.
Nesse
sentido
caminha
o
entendimento
dessa
Colenda Câmara, transcrevendo-se, a propósito, recentes julgados a
respeito da matéria.
Confira-se:
APELAÇÕES CÍVEIS PLANO DE SAÚDE Segurado
diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista
Negativa de cobertura de determinadas terapias
prescritas ao autor sob o argumento de que há
expressa exclusão contratual por não estar incluído
no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS

Abusividade A ciência avança mais rápido do que o
Direito, não podendo o consumidor, portador de
doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão
regulador de atualizar sua lista de tratamentos
Inteligência da Súmula no 102 do E. TJSP

Tratamentos que deverão ser realizados e custeados,

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integralmente, em estabelecimento fora da rede
credenciada contratada até que a seguradora indique
estabelecimento credenciado apto a realizar os
procedimentos prescritos ao autor, e, caso haja rede
credenciada o reembolso deve ser de acordo com os
ditames constantes do contrato. Inadmissibilidade,
outrossim, de limitação ao número de sessões
cobertas
Desnecessária extração de cópias dos
autos para envio a OAB e MP Sentença reformada
em parte
Provido em parte o apelo do autor e
desprovido o recurso da ré. (Apelação Cível
1021344-21.2017.8.26.0003;
Relator
JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES; Órgão Julgador:
Julgamento em 19/07/2019);
Ação de obrigação de fazer
Plano de saúde

Sentença de procedência Insurgência da requerida
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos
contratos administrados por entidade de autogestão

Impossibilidade

Entidades
que
possuem
peculiaridades que justificam a não aplicação das
normas consumeristas Inteligência da Súmula 608
do
STJ

Autor
portador
de
atraso
no
desenvolvimento,
classificada
com
CID
F89

Procedimentos
multidisciplinares
indicados
pelo
médico assistente Recusa quanto ao fornecimento
dos tratamentos prescritos que ferem as normas
consumeristas
Impossibilidade de discussão pelo
plano de saúde acerca da pertinência da prescrição
feita pelo médico assistente Aplicação da Súmula
102 desta Corte de Justiça Prevalência do princípio
ao acesso à saúde Recurso não provido. Nega-se
provimento
ao
recurso.
(Apelação
Cível
1000996-31.2018.8.26.0428; Relatora MARCIA
DALLA
DÉA
BARONE;
Julgamento
em
05/04/2019).
Com
bem
asseverado
pelo
Excelentíssimo
Desembargador JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES, no bojo de julgado
acima transcrito, ao analisar a limitação das sessões a serem

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frequentadas pelo menor, “não há se falar em limitação legalmente
autorizada para as sessões de terapia necessitadas tendentes ao
restabelecimento da saúde do consumidor, sob pena de violação da
própria essência do contrato de seguro saúde.
Afinal,
sendo
a
função
social
do
contrato
a
preservação da vida e da saúde, vigorando o princípio da boa-fé
objetiva, é claro que a intenção do consumidor é estar protegido no
momento em que estiver com sua saúde fragilizada. E é essa a
promessa também que a seguradora faz no momento da contratação.
Assim, é cediço que o seguro deve abarcar tratamentos mais modernos
à medida que vão surgindo, sob pena de sancionar o cliente que, desde
jovem, contrata um plano de saúde e cumpre pontualmente com todas
as obrigações de pagamento, mas se vê desprotegido num momento
futuro.
É bem verdade que o contrato pode estabelecer
algumas limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de
tratamento, bem como a cobertura de algumas doenças, entretanto,
não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas doenças cobertas
pelo plano, sendo vedada a meia-cobertura.”
Por
todo
o
exposto,
por
meu
voto,
NEGO
PROVIMENTO ao recurso da ré e elevo os honorários advocatícios
devidos à parte autora para R$2.000,00, nos termos do artigo 85, §11o
do CPC.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica