Tribunal: TJSP
Processo: 1075697-11.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: João Pazine Neto
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-16

Ementa:
Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos materiais. Plano de saúde coletivo por adesão. Declaração de nulidade do reajuste anual de mensalidade imposto ao plano do Autor. Inexistência de nulidade da cláusula de reajuste da mensalidade com base na sinistralidade e VCMH. Planos coletivos que tem sistemática própria de remuneração, desvinculada dos índices da

Ementa:
Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos materiais. Plano de saúde coletivo por adesão. Declaração de nulidade do reajuste anual de mensalidade imposto ao plano do Autor. Inexistência de nulidade da cláusula de reajuste da mensalidade com base na sinistralidade e VCMH. Planos coletivos que tem sistemática própria de remuneração, desvinculada dos índices da ANS. Reajuste aplicado, todavia, que carece de demonstração do efetivo desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, que deve ocorrer de forma clara e minuciosa. Ônus do qual as Rés não se desincumbiram. Abusividade do percentual aplicado que importa em onerosidade excessiva. Observação de ser possível às Rés o reajuste por sinistralidade e VCMH em relação aos aumentos futuros, desde que demonstrado de forma clara o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. Embora demonstrada a legitimidade do VCMH, sua incidência junto com o percentual de reajuste autorizado pela ANS importa em duplo reajuste pela mesma causa, uma vez que aquele autorizado pela ANS já contempla a variação dos custos médico-hospitalares. Incidência afastada, assim como da pretensão de restringir a devolução dos valores indevidamente cobrados do Autor ao ajuizamento da ação. Verba honorária majorada. Recurso das Rés não provido e provido em parte o recurso do Autor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro:2020.0000752780
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos destes autos do Apelação
Cível no 1075697-11.2017.8.26.0100, da Comarca São Paulo, em que são
apelantes/apelados QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. e
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS, é apelado/apelante TYRSO RENATO FERRARO
NETO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: "Negaram provimento aos recursos das Rés e deram parcial provimento ao
recurso do Autor. V.U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
do
Exmos.
Desembargadores JOÃO PAZINE NETO (Presidente), DONEGÁ MORANDINI E
BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 16 de setembro de 2020
JOÃO PAZINE NETO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1075697-11.2017.8.26.0100
Voto no 26.311
Apelação Cível No 1075697-11.2017.8.26.0100 Comarca: São Paulo
Aptes/Apdos: Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Unimed do Estado de São
Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas
Apelado/Apelante: Tyrso Renato Ferraro Neto
Juíza sentenciante: Paula Velloso Rodrigues Ferreri
Voto no 26.311
Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c
indenização por danos materiais. Plano de saúde coletivo por
adesão. Declaração de nulidade do reajuste anual de
mensalidade imposto ao plano do Autor. Inexistência de
nulidade da cláusula de reajuste da mensalidade com base na
sinistralidade e VCMH. Planos coletivos que tem sistemática
própria de remuneração, desvinculada dos índices da ANS.
Reajuste aplicado, todavia, que carece de demonstração do
efetivo desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, que
deve ocorrer de forma clara e minuciosa. Ônus do qual as
Rés não se desincumbiram. Abusividade do percentual
aplicado que importa em onerosidade excessiva. Observação
de ser possível às Rés o reajuste por sinistralidade e VCMH
em relação aos aumentos futuros, desde que demonstrado de
forma clara o desequilíbrio econômico-financeiro do
contrato. Embora demonstrada a legitimidade do VCMH, sua
incidência junto com o percentual de reajuste autorizado pela
ANS importa em duplo reajuste pela mesma causa, uma vez
que aquele autorizado pela ANS já contempla a variação dos
custos médico-hospitalares. Incidência afastada, assim como
da pretensão de restringir a devolução dos valores
indevidamente cobrados do Autor ao ajuizamento da ação.
Verba honorária majorada. Recurso das Rés não provido e
provido em parte o recurso do Autor.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1075697-11.2017.8.26.0100
Voto no 26.311
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
tutela de urgência c/c indenização por danos materiais, julgada parcialmente procedente
pela r. sentença de págs. 654/660, cujo relatório adoto, para (i) determinar o afastamento
do índice de reajuste por sinistralidade, com substituição pelo reajuste anual permitido
pela ANS; (ii) condenar as Rés, solidariamente, a restituir à parte autora, de forma
simples, os valores cobrados a maior em 2016 e 2017, atualizados a partir dos
respectivos desembolsos e acrescidos de juros legais de 1% ao mês a contar da citação.
Em razão da mínima sucumbência da parte autora, responderá a parte ré solidariamente
pelo pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios
arbitrados em 10% do valor da condenação.
Embargos de declaração formalizado pelo Autor (págs.
704/706), com manifestação da parte contraria (págs. 710/711 e 712/713), rejeitado pela
r. decisão de págs. 714/715.
Apelam as partes.
A Ré Central Nacional Unimed Cooperativa Central
(CNU) (págs. 664/680) com alegação, em síntese, que nenhum dos reajustes aplicados
no contrato é ilegal, uma vez que, além de previsão contratual expressa, obedecem, à
risca, todos os requisitos legais e regulamentares. O aumento anual da mensalidade em
função da variação dos custos médico-hospitalares (VCMH), também denominado
reajuste financeiro anual, além de lícito, constitui uma imposição da própria natureza do
contrato de plano de saúde, cujas mensalidades são atuarialmente readequadas, em
razão da volatilidade dos custos inerentes à operação securitária. Tanto a previsão
contratual como os valores e percentuais relacionados ao reajuste de VCMH são claros
e inequívocos, motivo pelo qual referido reajuste não pode ser considerado abusivo ou
desarrazoado. Ademais, o contrato do Autor sofreu reajuste técnico em função da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1075697-11.2017.8.26.0100
Voto no 26.311
sinistralidade, que é uma das modalidades de reajuste prevista no contrato e admitida
pela ANS, pela lei e pelo Poder Judiciário. Indevida a aplicação dos reajustes
estabelecidos pela ANS para os contratos individuais e familiares. A ANS não regula o
percentual máximo acerca dos contratos coletivos.
A Ré Qualicorp (págs. 683/700) com alegação, em síntese,
que não há qualquer ilegalidade na conduta da Ré, de maneira que as alegações e
pretensões entabuladas na inicial devem ser julgadas improcedentes. Os reajustes
ocorridos e previstos em contrato respeitam as regras e a periodicidade definidas pela
ANS para os contratos coletivos por adesão e tem como finalidade readequar os valores
mensais do plano, frente ao aumento dos custos no período. O reajuste aplicado no mês
de aniversário do plano de saúde da parte autora respeita as regras e a periodicidade
definidas pela ANS para os contratos coletivos por adesão, como o contrato aqui
discutido. O reajuste anual, objeto da presente demanda, não se confunde com as
demais espécies de reajuste existentes, quais sejam, o reajuste por índice de
sinistralidade e o reajuste por mudança de faixa etária. O valor mensal do benefício é
estabelecido considerada a faixa etária tanto do titular quando dos seus dependentes. Os
reajustes financeiros são fixados pela operadora com base na variação financeira e na
sinistralidade do período, sendo monitorados, de forma contínua, pela ANS. Não é a
responsável pelo cálculo, apuração e aplicação do reajuste das mensalidades dos planos
de saúde. Essas atribuições são exclusivamente da operadora. O reajuste anual não se
confunde com o reajuste por mudança de faixa etária. Não existem cobranças indevidas,
mas sim aumentos legalmente autorizados pelo contrato e pela ANS, sem que se deva
falar em reembolso das quantias pagas a maior. Todavia, em caso de entendimento
contrário, a devolução dos valores a título de prêmio devem ocorrer a partir do
ajuizamento da ação.
O Autor (págs. 727/740) com alegação, em síntese, que a
perícia aponta, sem gerar dúvidas, que os reajustes foram aplicados de forma

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1075697-11.2017.8.26.0100
Voto no 26.311
completamente aleatória e sem comprovação da origem dos dados para realização da
perícia atuarial, portanto, deve ser afastado do contrato (e não substituído) o reajuste por
sinistralidade conforme apontado pelo perito. Embora a perícia seja clara neste sentido,
o Juízo a quo, ao invés de afastar o índice que foi aplicado de forma aleatória, decidiu
substituí-lo por outro aleatório, pois no caso aplicou o da ANS, que engloba todos os
custos da área da saúde. Substituir o índice declarado pelo perito como aleatório por
outro que também é aleatório, no que se refere à sinistralidade, é dizer que a r. sentença
aplicou o reajuste anual financeiro em duplicidade (o previsto em contrato e o embutido
no índice da ANS) e substituiu o reajuste por sinistralidade (indevido por falta de lastro
atuarial) por outro aleatório. Deve ser aplicado no contrato, nos períodos objeto da
perícia anos de 2016 e 2017 tão somente o reajuste anual financeiro previsto no
artigo 86 do contrato firmado entre as partes. No caso do processo, caso entendam que
não deve prevalecer o índice anual financeiro previsto em contrato, requer sejam
afastados os dois reajustes previstos em contrato, para que seja aplicado um reajuste
único, no caso o anual da ANS, que já engloba todos os custos da saúde, conforme
demonstrado. Alternativamente, caso se entenda que índice da ANS seja o mais
adequado, requer seja reformada a r. sentença, para afastar do contrato o reajuste
financeiro e o reajuste por sinistralidade, aplicando-se, em substituição de ambos, o
reajuste único anual da ANS nos anos de 2016 e 2017, mantidas as demais condenações
impostas.
Preparos anotados (págs. 681/682, 701/703 e 741/742).
Ofertadas contrarrazões (págs. 717/726, 775/786 e 787/800).
É o relatório.
Os recursos serão analisados de forma conjunta.
Em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1075697-11.2017.8.26.0100
Voto no 26.311
urgência c/c indenização por danos materiais, argumenta o Autor ser titular do plano de
saúde fornecido pela Ré Unimed, tendo como dependentes sua esposa e seus filhos.
Afirma pagar o valor mensal de R$ 1.555,38, no entanto, em agosto de 2016 a Ré
passou aplicar reajuste no percentual de 28,80%. Refere ainda que em 2017 veio novo
reajuste, no percentual de 34,90%. Sustenta a abusividade dos reajustes, pois superiores
aos índices autorizados pela ANS. Postulou a procedência dos pedidos iniciais.
De início, enuncie-se que a previsão de reajuste do prêmio
do plano de saúde, com base na sinistralidade do negócio e VCMH, não é abusiva em
si, mormente porque o plano de saúde coletivo é estruturado em bases diversas do plano
individual.
É entendimento desta C. Câmara ser incabível a
declaração de nulidade contratual da cláusula que prevê tais reajustes, com consequente
vinculação das majorações aos índices editados pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar-ANS. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados:
“PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR
SINISTRALIDADE. FALTA DE COMPROVAÇÃO. LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES
DA ANS. RESTITUIÇÃO DAS QUANTIAS PAGAS. Insurgência do autor contra a
sentença de improcedência. Alegação de abusividade nos reajustes por
sinistralidade de 2015 e 2016. Pretensão à aplicação dos índices da ANS para os
contratos individuais. Acolhimento. Cláusula de reajuste com base na
sinistralidade não é nula, dependendo, para sua efetivação, de comprovação da
sinistralidade ocorrida a fim de justificar o reajuste aplicado. Insuficiência da
mera comunicação formal ao consumidor. Apelada que se limitou a dizer que o
contrato seria coletivo e que, portanto, prevaleceria a livre negociação entre as
contratantes. Ausência de comprovação, pois, dos índices aplicados. Abusividade
reconhecida, com limitação dos reajustes no período em questão aos índices da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1075697-11.2017.8.26.0100
Voto no 26.311
ANS para os contratos individuais. Precedentes. Pretensão do autor à devolução
em dobro. Não acolhimento. Devolução simples dos valores pagos, uma vez que
não houve má-fé na cobrança. Entendimento do STJ. Sentença reformada.
Sucumbência nos termos do acórdão. Recurso provido em parte” (Apelação Cível
no 1013613-32.2016.8.26.0577, relator CARLOS ALBERTO DE SALLES, j.
24.06.2017);
“PLANO DE SAÚDE. PLANO COLETIVO. AÇÃO
DECLARATÓRIA
DE
NULIDADE
DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL
E
REPETIÇÃO DE INDÉBITO. I. Cerceamento de defesa. Não configuração.
Suficiência da prova documental ao correto equacionamento da demanda. Ré,
inclusive, que dispensou qualquer dilação probatória. Julgamento antecipado da
lide que se mostra adequado ao feito. Incidência do artigo 355, inciso I, do
Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada. II. Reajustes anuais de
mensalidade impostos ao plano aderido pela autora. Inexistência de nulidade per
se da previsão contratual de reajuste financeiro anual. Planos coletivos que têm
sistemática própria de remuneração, desvinculada dos índices da ANS.
Imposição das majorações, no período tratado na causa de pedir (2009-2018),
todavia, que carece de demonstração do efetivo desequilíbrio econômico-
financeiro do contrato, que deve se dar de forma clara e minuciosa. Ônus do qual
não se desincumbiu a interessada (artigo 373, inciso II, CPC). Abusividade dos
percentuais aplicados, tornando a obrigação da autora onerosa e rompendo o
equilíbrio contratual. Precedentes deste E. Tribunal. III. Ofensa ao princípio da
boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código
Civil. IV. Reconhecimento da nulidade dos reajustes anuais apontados na causa
de pedir. Imperativo afastamento de sua exigibilidade, garantida a incidência tão
somente dos índices editados pela ANS para o período, sem prejuízo da repetição
de indébito, à luz do artigo 884 do Código Civil. Precedentes. SENTENÇA

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1075697-11.2017.8.26.0100
Voto no 26.311
PRESERVADA.
APELO
DESPROVIDO”
(Apelação
no
1009123-45.2018.8.26.0011, relator DONEGÁ MORANDINI, j. em 03/4/2019).
No entanto, no caso em análise, quanto aos reajustes
especificamente indicados na inicial, os fundamentos fáticos e técnicos para sua
implementação não foram demonstrados de forma adequada pelas Rés e acabaram por
superar os índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS para
o mesmo período, conforme se extrai do sítio eletrônico “http://www.ans.gov.br/planos-
de-saude-e-operadoras/
espaco-do-consumidor?catid=270&id=270:historico-de-
reajuste-por-variacao-de-custo-pesso afisica).
As Rés sustentam a legalidade dos reajustes aplicados,
uma vez que visariam garantir o equilíbrio do negócio. Todavia a prova pericial
realizada (págs. 576/595) enunciou a incidência de três tipos de reajustes, quais sejam:
financeiro, por sinistralidade e por mudança de faixa etária (pág. 583). Todavia, em
razão da insuficiência da documentação apresentada pelas Rés, em que pese instadas em
várias oportunidades a apresentarem a documentação, concluiu pela “ausência de lastro
atuarial” a justificar os reajustes por sinistralidade e faixa etária, o que conduz à
aleatoriedade dos índices adotados (pág. 585). Nesse sentido, não restou demonstrada a
efetiva ocorrência do alegado desequilíbrio econômico-financeiro que gerou a suposta
sinistralidade contratual, em razão dos gastos de todo grupo de beneficiários, ônus que
às Rés pertencia e do qual não se desincumbiram (artigo 373, inciso II, do CPC).
Essa prática, à evidência, implica na violação de direito
básico dos beneficiários do plano em questão, por afronta ao artigo 6o, inciso III, do
Código de Defesa do Consumidor. Em caso semelhante, já decidiu este Tribunal de
Justiça:
“Plano de saúde. Reajuste das mensalidades... Reajuste,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1075697-11.2017.8.26.0100
Voto no 26.311
ademais, revestido de nulidade, já que implantado de forma unilateral por parte
da apelante e com a utilização de índice da sua exclusiva conveniência.
Procedência da ação mantida. Apelo improvido” (Apelação Cível n. 469.310-4,
São Caetano do Sul, desta Relatoria).
Também nesse sentido:
“PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO.
Reajuste
por
sinistralidade. Inexistência de contestação sobre a efetiva utilização ou não do
plano pelos empregados da autora. Possibilidade de reajuste por sinistralidade
que, se devidamente comprovado, nada tem de abusivo, mas, ao contrário, tem o
escopo de manter o equilíbrio de contrato de trato sucessivo. Reajuste que visa
manter o sinalagma contratual, na exata medida da oneração da carteira pelos
próprios usuários. Existência de reajuste que deve ficar vinculada à
comprovação da utilização, e sua efetiva demonstração. Ré que não demonstrou,
por meio da relação entre os valores pagos pela utilização do plano e os prêmios
recebidos, a existência de prejuízo ou desequilíbrio contratual. Abusividade do
reajuste em virtude da impossibilidade da verificação de seus pressupostos Ação
procedente Recurso improvido” (Apelação Cível n. 0051348-27.2005.8.26.0602,
relator o Desembargador FRANCISCO LOUREIRO, 6a Câmara de Direito
Privado, j. em 28.06.2012).
A manutenção dos percentuais de reajuste indicados na
inicial importaria em onerosidade excessiva, o que rompe o equilíbrio contratual a
envolver as partes. O princípio da boa-fé deve nortear os contratos de consumo, não
cabendo, na hipótese, a invocação do princípio pacta sunt servanda, pois seu alcance
restou atenuado e reduzido, em decorrência do artigo 421 do Código Civil, mormente
quando se está em discussão interesse individual ligado à dignidade da pessoa humana.
Nesse vertente é o Enunciado 23 do Centro de Estudos Judiciários do Conselho da
Justiça Federal: “A função social do contrato prevista no artigo 421 do novo Código

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1075697-11.2017.8.26.0100
Voto no 26.311
Civil não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance
desse princípio, quando presentes interesses meta-individuais ou interesse individual
relativo à dignidade da pessoa humana” (Theotonio Negrão e José Roberto F. Gouvêa,
Código Civil e Legislação Civil em Vigor, Saraiva, 31a edição, página 196).
Observo, contudo, no que respeita aos reajustes futuros,
ser possível às Rés a aplicação do reajuste da mensalidade do plano com base na
sinistralidade e VCMH, desde que demonstrado ao beneficiário o desequilíbrio
econômico-financeiro do contrato, que deve se dar de forma clara e minuciosa.
Todavia, razão em parte assiste ao Autor. Embora a prova
pericial tenha atestado a legitimidade do reajuste financeiro (VCMH), sua manutenção
no caso importará em duplo reajuste com base na mesma causa, uma vez que a
incidência do reajuste anual permitido pela ANS já contempla a variação dos custos
médico-hospitalares. Desse modo, em relação aos percentuais de reajuste nos anos de
2016 e 2017, será observado apenas o índice autorizado pela ANS para os contratos
individuais.
Em relação a restituição dos valores cobrados a maior do
Autor, indevida se afigura a sua restrição a partir do ajuizamento da ação, por importar
em indevido enriquecimento ilícito das Rés, o que deve ser afastado. A limitação a ser
observada seria apenas no caso de caracterização de prescrição, o que não é o caso.
Por fim, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os
honorários de sucumbência então arbitrados para o equivalente a 15% do valor da
condenação.
Nestes termos, nego provimento aos recursos das Rés e
dou parcial provimento ao recurso do Autor.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1075697-11.2017.8.26.0100
Voto no 26.311
João Pazine Neto
Relator