Tribunal: TJSP
Processo: 1063305-68.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rui Cascaldi
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Reajustes por sinistralidade – Contrato coletivo - Reajuste que independe de autorização da ANS e não se submete aos percentuais por ela divulgados e autorizados para planos individuais e familiares, podendo seguir o aumento da sinistralidade verificado dentro do grupo segurado - Cláusula que prevê o reajuste é válida - Percentuais aplicados, entretanto, não justificados –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Reajustes por sinistralidade – Contrato coletivo - Reajuste que independe de autorização da ANS e não se submete aos percentuais por ela divulgados e autorizados para planos individuais e familiares, podendo seguir o aumento da sinistralidade verificado dentro do grupo segurado - Cláusula que prevê o reajuste é válida - Percentuais aplicados, entretanto, não justificados – Afastada a aplicação dos percentuais, substituindo-os por aqueles da ANS para planos individuais e familiares – Determinada a devolução dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal - Apelo provido em parte

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000887111
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1063305-68.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE
BENEFICIOS S/A, é apelada GENI APARECIDA DIAS RICARDO.
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente), FRANCISCO LOUREIRO E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 27 de outubro de 2020
RUI CASCALDI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1063305-68.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 2/4
VOTO No: 46355
APEL.No: 1063305-68.2019.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO
APTE. : SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.
APDA. : GENI APARECIDA DIAS RICARDO
INTDA. : QUALICORP ADMINSITRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.
JUÍZA : TOM ALEXANDRE BRANDÃO
PLANO DE SAÚDE Reajustes por sinistralidade Contrato
coletivo - Reajuste que independe de autorização da ANS e não se
submete aos percentuais por ela divulgados e autorizados para
planos individuais e familiares, podendo seguir o aumento da
sinistralidade verificado dentro do grupo segurado - Cláusula que
prevê o reajuste é válida - Percentuais aplicados, entretanto, não
justificados Afastada a aplicação dos percentuais, substituindo-
os por aqueles da ANS para planos individuais e familiares
Determinada a devolução dos valores pagos a maior, observada a
prescrição trienal - Apelo provido em parte
Trata-se de apelação contra a sentença que julgou
procedente a ação de revisão de contrato c/c indenizatória,
para
declarar
a
nulidade
da
cláusula
contratual
que
estabeleceu o reajuste por sinistralidade; aplicar, no lugar
dos índices utilizados a tal título (sinistralidade),
aqueles previstos pela ANS para planos individuais e
familiares; e determinar às rés, SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE
S.A. e QUALICORP ADMINSITRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., que
restituam à autora, GENI APARECIDA DIAS RICARDO, os valores
pagos a maior, com base nos índices anteriormente adotados,
observada a prescrição trienal, tudo corrigido desde o
desembolo e acrescido de juros legais desde a citação.
Condenaram-se as rés nos ônus sucumbenciais, arbitrada a
honorária dos patronos da autora em 10% do proveito
econômico.
Em recurso, a corré SUL AMÉRICA sustenta que não
há qualquer nulidade na cláusula que prevê o reajuste por
sinistralidade; que, por ser coletivo o contrato da autora,
as negociações de reajuste com o estipulante são livres,
inexistindo limitação da ANS, de modo que não há se falar em
aplicação dos reajustes por ela estipulados para os planos
individuais e familiares; e que os reajustes impugnados
levam em conta a Variação dos Custos Médico-Hospitalares
(VCMH).
Contrarrazões às fls. 159/167.
É o relatório.
A autora, ora apelada, beneficiária do plano de

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saúde coletivo empresarial operado pela corré SUL AMÉRICA,
ora apelante, contratado por meio da corré QUALICORP,
impugna,
na
inicial,
os
reajustes
por
sinistralidade
aplicados nos anos de 2010, de 8.87%; 2011, de 8.22%; 2012,
de 10,58%; 2013, de 14,13%; 2015, de 16,30%; 2016, de
19,46%; 2017, de 18,98%; 2018, de 17,97%; e 2019, de 19,98%;
aduz, naquela peça, que todos eles são superiores aos
reajustes autorizados pela ANS para os planos individuais e
familiares; e aduz, bem por isso, que eles são abusivos,
máxime quando não demonstrou os cálculos que redundaram em
tais percentuais de reajuste.
O
reajuste
do
prêmio
por
sinistralidade é
previsto no contrato que rege a relação entre as partes e
esta previsão não se mostra, por si só, abusiva, já que, em
se tratando de plano de saúde coletivo, pela sistemática
legal vigente, tal reajuste independe de autorização da ANS
e não se submete aos percentuais por ela divulgados e
autorizados, podendo seguir o aumento da sinistralidade
verificado dentro do grupo segurado.
É o que se depreende da cartilha de reajustes das
mensalidades dos planos de saúde editada pela ANS.
Segue
o
texto
extraído
do
sítio
oficial
www.ans.gov.br:
“Os
planos
coletivos
não
precisam
de
autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste, salvo
no
caso
de
autogestão
não
patrocinada,
mantida
exclusivamente por recursos de seus beneficiários. Os
percentuais de reajuste aplicados aos planos coletivos,
independentemente da data da celebração do contrato, devem
ser comunicados à ANS até trinta dias após a sua cobrança”.
Embora
não
haja
a
necessidade
de
prévia
autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes
aplicados nos contratos coletivos.
Toda essa liberdade tem fundamento no fato de que
o poder de negociação ou “barganha” dos contratos coletivos
tende a levar à obtenção de reajustes menores, mais
satisfatórios ao consumidor.
Possível,
portanto,
tais
reajustes,
sempre
ressalvada a abusividade, a ser devidamente coibida.
Mantida a validade da previsão contratual de
reajuste por sinistralidade, resta, apenas, verificar o
percentual praticado pelas rés.
Quanto a este específico ponto, não consta dos
autos um único documento que justifique os percentuais de
reajuste por sinistralidade adotados nos anos de 2010, 2011,
2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018 e 2019, impugnados
pela apelada.
Observe-se que a apelante acosta aos autos o
encarte de fls. 139/156, que tece considerações genéricas
acerca de que fatores influem na Variação de Custos Médico-

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Hospitalares (VCMH), mas sequer se dá ao trabalho de
explicar como referido encarte se relaciona, concretamente,
com os índices impugnados.
Considerando que era da apelante o ônus de
comprovar as razões destes reajustes, nos percentuais
adotados,
já que foi ela que os aplicou; mas que,
entretanto, nada a respeito dos percentuais foi justificado;
é mesmo o caso de se aplicar, no lugar dos percentuais
impugnados, para que o contrato não fique sem qualquer
reajuste, o que desequilibraria sobremaneira a relação
havida entre as partes, os índices de reajuste previsto pela
ANS para planos individuais e familiares para período,
devolvendo-se os valores pagos a maior, corrigidos pela
Tabela Prática deste TJSP e acrescido de juros legais desde
a citação, observando-se a prescrição trienal (art. 203,
§3o, IV, do Código Civil).
Isto posto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao apelo,
apenas para afastar da sentença a declaração de nulidade da
cláusula que prevê o reajuste por sinistralidade, mantido,
no mais, o decisum guerreado.
RUI CASCALDI
Relator