Tribunal: TJSP
Processo: 1072678-29.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-28
Data de publicação: 2020-12-28

Ementa:
Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento de fonoterapia, psicoterapia e terapia ocupacional, com método ABA, a paciente portador de autismo infantil. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n.

Ementa:
Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento de fonoterapia, psicoterapia e terapia ocupacional, com método ABA, a paciente portador de autismo infantil. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Precedentes deste E. TJSP. Sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001049536
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1072678-29.2019.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante C. N. U. -
C. C., são apelados M. DA M. I. (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e M. H. M. I.
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 28 de dezembro de 2020.
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1072678-29.2019.8.26.0002 -Voto no 28048
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Apelação no:
Apelante(s):
1072678-29.2019.8.26.0002
C. N. U. C. C.
Apelado(s):
M. M. I. (menor representado)
Comarca:
São Paulo Santo Amaro 7a Vara Cível
1a Instância:
Proc. no 1072678-29.2019.8.26.0002
Juiz (a):
Claudia Carneiro Calbucci Renaux
Voto no
28048
EMENTA. Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de
fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré.
Descabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de
tratamento
de
fonoterapia,
psicoterapia
e
terapia
ocupacional, com método ABA, a paciente portador de
autismo infantil. Alegação de procedimentos não previstos
no rol da ANS. Recusa de cobertura abusiva. Expressa
indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP.
Precedentes deste E. TJSP. Sentença mantida. Recurso
improvido.
Apelação interposta contra a sentença de fls. 333/336,
cujo relatório se adota, que julgou procedente a ação para o fim de
condenar
a
ré
na
obrigação
de
fazer
consistente
em
disponibilizar/custear, no prazo máximo de 10 dias, o tratamento
indicado para a autora (método ABA), nos exatos termos da prescrição
médica
(fls.
24/26),
bem
como
o
pagamento
da
multa
por
descumprimento da liminar, no importe de R$21.000,00.
A ré apela e pugna pela reforma da sentença, pelas
razões apresentadas às fls. 356/378.
Recurso tempestivo e respondido (fls. 398/403).
Parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça
opinando pelo improvimento do recurso (fls. 410/423).
É o relatório.

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Trata-se de ação de obrigação de fazer visando a
condenação da ré ao custeio do tratamento necessário à autora, que é
portadora de autismo infantil, consistente na realização de fonoterapia e
psicoterapia com método ABA e terapia ocupacional com integração
sensorial, tendo em vista que a ré se negara a cobrir referidos tratamentos
sob alegação de que não fazem parte do rol de procedimentos da ANS.
Foi deferida a tutela antecipada em primeira
instância, sendo que ao final, a ação foi julgada procedente pela sentença
de fls. 333/336, contra a qual se insurge a ré.
O recurso não comporta provimento.
É cediço que a pessoa diagnosticada com Transtorno
do Espectro Autista tem o direito à saúde devidamente assegurado e deve
ser implementado por políticas públicas e pelas entidades privadas, com
vistas a garantir a efetividade do tratamento e desenvolvimento
adequado, mediante melhoramento do processo de interação e
comunicação social do indivíduo (arts. 2o, III, 3o, III e 5o, da Lei 12.764/12 e
art. 227 da CF)
No presente caso, os documentos encartados aos
autos demonstram a necessidade da autora de se submeter ao tratamento
indicado, cujas metodologias são de suma importância para o seu
desenvolvimento social e neuropsicomotor.
O plano de saúde não pode se sobrepor ao
profissional que acompanha o paciente sob o argumento de o tratamento
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
A esse respeito a Corte Paulista editou a Súmula 102,
segundo a qual:
Súmula no 102: Havendo expressa indicação médica, é

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abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Assim, não há que se falar em violação ao princípio
da legalidade e tampouco ao princípio do pacta sunt servanda, sendo
irrelevante se o tratamento está ou não incluído no rol da ANS, vez que
esse tem caráter exemplificativo e não taxativo, salientando-se que não
cabe ao plano de saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao
paciente, o que compete ao médico responsável pelo tratamento, inclusive
quanto ao número de sessões.
A negativa da ré, portanto, é abusiva, colocando o
paciente em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC), e restringindo
direitos e obrigações inerentes à natureza do próprio contrato (§ 1o, II).
Sobre o tema, confiram-se os semelhantes julgados
deste E. Tribunal de Justiça:
Apelação 1007112-14.2016.8.26.0011 - Plano de saúde
Obrigação de fazer Negativa de Cobertura de tratamento
de reabilitação multidisciplinar especializado (terapia com
método ABA, fonoterapia com sistema PECS e terapia
ocupacional com métodos de motricidade, neurofisiologia e
integração neurossensorial) em clínica adequada e por
tempo indeterminado, sob o argumento de que não
previstos no rol da ANS
Autor diagnosticado com
transtorno do espectro do autismo, que necessita
manutenção de sessões de terapia a fim de dar continuidade
a tratamento já iniciado
Abusividade reconhecida

manutenção da Imposição de obrigação de custear todos os
procedimentos requisitados pelo médico
Incidência do
princípio do cuidado Precedentes Sentença mantida

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Apelo
desprovido. (TJSP
-
Rel. A.C.
MATHIAS
COLTRO, 5a Câmara de Direito Privado, j. em
19/04/2017)
Apelação 1002744-59.2016.8.26.0011 - PLANO DE
SAÚDE. Autor portador de transtorno de espectro autista
com atraso psicomotor. Prescrição de tratamentos de
psicologia com método ABA e PECS, terapia ocupacional
com método "integração sensorial", psicomotricidade,
fonoaudiologia com método "integração social e PECS" e
equoterapia. Limitação do número de sessões terapêuticas.
Abusividade. Disposição contratual nula (arts. 14 e 51, IV
e §1o do CDC). Equoterapia. Terapia não prevista no rol de
procedimentos editado pela ANS. Irrelevância. Prevalência
da prescrição médica. Incidência da Súmula no 102 do
TJSP. Impugnação do capítulo da sentença que arbitra os
honorários
advocatícios
em
contrarrazões.
Inadmissibilidade. Honorários arbitrados em consonância
com o artigo 85, § 2o do CPC/2015. Ação procedente.
RECURSO DESPROVIDO. (TJSP - Rel. ALEXANDRE
MARCONDES, 3a Câmara de Direito Privado, j. em
24/01/2017).
Anoto, outrossim, que o respeitável entendimento
exarado no julgamento do Recurso Especial no 1733013/PR, pela C. 4a
Turma do STJ, não é de observância obrigatória, de modo que o
julgamento do recurso de apelação não está vinculado ao quanto decidido
pela C. Corte Superior.
Ademais, a questão ainda é controversa, havendo
recente julgamento (STJ, Agravo Interno no Recurso Especial no 1.829.583,

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3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julg. 22/06/20), no qual
restou assentado que: “(...) Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma,
o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo,
não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente,
procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença
coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do
contrato...”. (grifei).
Por sua vez, é cediço que o tratamento médico
indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede
credenciada, sempre que possível.
Excepcionalmente, o tratamento pode ser realizado
por intermédio de médico particular e fora da rede credenciada, desde
que inexista equipe médica credenciada, habilitada e apta a alcançar com
êxito o mesmo resultado oferecido fora da rede credenciada.
A respeito do assunto, o artigo 4o da Resolução
Normativa no 259 da ANS dispõe que:
Art. 4o Na hipótese de ausência ou inexistência de
prestador credenciado, que ofereça o serviço ou
procedimento demandado, no município pertencente à
área geográfica de abrangência e à área de atuação do
produto, a operadora deverá garantir o atendimento
em prestador não credenciado no mesmo município.
§ 1o O pagamento do serviço ou procedimento será
realizado diretamente pela operadora ao prestador não
credenciado, mediante acordo entre as partes.
Dessa forma, não havendo no Município de

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residência do autor local para a realização do tratamento na rede
credenciada, é evidente a possibilidade de reembolso integral do
tratamento, sendo que a limitação apenas é possível diante da existência
de opção na rede conveniada. Do contrário, haveria inequívoca
abusividade na limitação do reembolso.
Por seu turno, entendo devida a multa pelo
descumprimento da decisão que antecipou os efeitos da tutela, uma vez
que a ré apenas apresentou alegações desprovidas de qualquer elemento
que pudesse comprovar documentalmente a efetiva prestação do
atendimento médico, no prazo fixado.
Por derradeiro, tendo em vista o disposto no artigo
85, §11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários devidos
pela apelante aos patronos da apelada para R$6.000,00 (seis mil reais),
com atualização a partir deste julgado.
Ante o exposto, meu voto nega provimento ao
recurso.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator