Tribunal: TJSP
Processo: 2240013-62.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria de Lourdes Lopez Gil
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-08
Data de publicação: 2020-07-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação cominatória cumulada com pedido de indenização fundada em dano material. Agravante diagnosticado com Transposição Corrigida das Grandes Artérias e Displasia da Valva Tricúspide. Tratamento em hospital fora da rede credenciada. Pretensão de ressarcimento dos gastos com internação no Hospital Beneficência Portuguesa, ao argumento de se tratar de quadro emergencial e ante

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação cominatória cumulada com pedido de indenização fundada em dano material. Agravante diagnosticado com Transposição Corrigida das Grandes Artérias e Displasia da Valva Tricúspide. Tratamento em hospital fora da rede credenciada. Pretensão de ressarcimento dos gastos com internação no Hospital Beneficência Portuguesa, ao argumento de se tratar de quadro emergencial e ante a inexistência de profissionais qualificados para realização do procedimento cirúrgico denominado "Double Switch". Impossibilidade. Operadora de saúde que indicou profissionais e hospitais capacitados ao tratamento do quadro clínico do Autor, que concentra sua insurgência na suposta falta de qualificação dos médicos indicados. Recursa do Agravante injustificada. Decisão mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000530153
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento no
2240013-62.2019.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante
MANDRISON FELIX DE ALMEIDA CERQUEIRA, é agravado SÃO
FRANCISCO SAÚDE.
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ
ANTONIO COSTA (Presidente) e JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES.
São Paulo, 8 de julho de 2020.
GIL CIMINO
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
AGRAVO DE INSTRUMENTO no 2240013-62.2019.8.26.0000
AGRAVANTE: MANDRISON FELIX DE ALMEIDA CERQUEIRA
AGRAVADO: SÃO FRANCISCO SAÚDE
COMARCA: SÃO PAULO
Voto no 15788
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação cominatória
cumulada com pedido de indenização fundada em dano
material. Agravante diagnosticado com Transposição
Corrigida das Grandes Artérias e Displasia da Valva
Tricúspide. Tratamento em hospital fora da rede
credenciada. Pretensão de ressarcimento dos gastos com
internação no Hospital Beneficência Portuguesa, ao
argumento de se tratar de quadro emergencial e ante a
inexistência de profissionais qualificados para realização
do procedimento cirúrgico denominado “Double Switch”.
Impossibilidade.
Operadora
de
saúde
que
indicou
profissionais e hospitais capacitados ao tratamento do
quadro clínico do Autor, que concentra sua insurgência na
suposta falta de qualificação dos médicos indicados.
Recursa do Agravante injustificada. Decisão mantida.
Recurso improvido.
Vistos.
Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento
interposto contra a decisão de fls. 151/152, pela MM. Juíza de Direito,
Dra. Daniela Pazzeto Meneghine Conceição, que em complementação a
liminar anteriormente concedida, determinou à ré a autorização/custeio
da cirurgia prescrita na petição inicial, na rede credenciada (médico e
estabelecimento), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$

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500,00 até o limite de R$ 50.000,00.
Busca o autor, ora Agravante, compelir a
Agravada ao custeio da internação, no hospital de sua escolha, qual seja
Beneficência Portuguesa, no valor de R$ 32.468,43; autorizar/custear as
despesas com procedimento denominado Senning mais procedimento
de Jatene; plastia de valva tricúspide, pelo Dr. José Pedro da Silva
(CRM 20.828) e sua equipe médica.
Recurso processado sem a concessão do efeito
ativo.
Contraminuta apresentada (fls. 28/34).
Parte que manifestou oposição ao julgamento
virtual.
É o relatório.
Mandrison Felix de Almeida Cerqueira,
sustenta que ter sido diagnosticado com Transposição Corrigida das
Grandes Artérias e Displasia da Valva Tricúspide desde os vinte anos
de idade. Alega não ter obtido sucesso no procedimento de ablação por
cateter com energia de radiofrequência, com isso, buscou segunda
opinião médica, em Curitiba. Lá o orientaram a procurar médico em
São Paulo.

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Em consulta com a médica, Dra. Célia, esta
atestou a necessidade de realização de procedimento cirúrgico,
indicando para tanto, o profissional Dr. José Pedro da Silva, que reside
nos Estados Unidos, mas presta atendimento no Hospital Beneficência
Portuguesa.
Pondera que em razão do quadro clínico grave
em 15.08.2019 se consultou com o Dr. José, que atestou a necessidade
da realização do procedimento cirúrgico de grande complexidade,
denominado “Double Switch: associação de procedimento de Senning
mais procedimento de Jatene; mais plastia de valva tricúspide” (fls.
39).
Solicitou autorização do plano, mas não
obteve resposta.
Alega que nesse interregno, foi submetido a
cateterismo, realizado na rede credenciada, mas apresentou piora outras
três vezes.
Sustenta que seu estado de saúde se agravou o
que o levou a buscar ajuda médica perante o Pronto Socorro do Hospital
Beneficência Portuguesa, onde foi identificada a presença de água no
pulmão, com imediata internação hospitalar, pela equipe médico do Dr.
José Pedro. O pedido foi negado pela ré ao fundamento de que o
hospital não integra a rede credenciada. Sem condições de ser
transferido para outra unidade, o Agravante deu entrada na UTI em

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01/10/2019, onde permanece internado. Até o presente momento as
despesas hospitalares alcançaram o valor de R$ 32.468.43.
Segue necessitando ser submetido a cirurgia
“Double Switch” (senning e Jatene).
Alega que proposta a ação, a tutela foi
deferida, nos seguintes termos:
“Defiro a prioridade de tramitação do feito,
em razão de ser o autor portador de doença grave. Anote-se.
Trata-se de ação cominatória com pedido de
tutela de urgência para que a requerida custeie as despesas em aberto
perante o Hospital Beneficência Portuguesa, não credenciado ao
plano, bem como autorize e custeie o procedimento cirúrgico
DOUBLE SWITCH: ASSOCIAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE
SENNING MAIS PROCEDIMENTO DE JATENE; MAIS PLASTIA
DE VALVA TRICÚSPIDE, a ser realizado por equipe médica e em
hospital não credenciados ao plano.
Para que possa o magistrado apreciar o
pedido de tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos
obrigatórios i) da probabilidade do direito e ii) do perigo de dano ou o
risco ao resultado útil do processo.
No presente caso, o autor, que é beneficiário
de plano de saúde da ré, foi diagnosticado com Transposição
Corrigida das Grandes Artérias e Displasia da Valva Tricúspide, que é
uma
cardiopatia
congênita
complexa,
sendo
lhe
indicado

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procedimento cirúrgico de DOUBLE SWITCH: ASSOCIAÇÃO DE
PROCEDIMENTO DE SENNING MAIS PROCEDIMENTO DE
JATENE; MAIS PLASTIA DE VALVA TRICÚSPIDE (fls. 39 e 43).
Ocorre que, até o presente momento, a ré não autorizou a realização
do tratamento requisitado (fls. 40/42).
A recusa da parte ré em autorizar o
procedimento indicado se afigura, a princípio, abusiva e ilegal,
considerando que está recomendado por médico (fls. 39 e 43). Além
disso, a postura da ré está em afronta a preceito contido no Código de
Defesa do Consumidor, artigo 51, inciso IV, já que restringe direitos e
obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio contratual (idem,
artigo 51, §1o, inciso II).
Sobre o caso, importante colacionar as
Súmulas 96 e 102 do E. Tribunal Paulista, aplicáveis por analogia:
"Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento" e "Havendo expressa indicação médica,
é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS".
Ademais,
a
urgência
do
caso
está
satisfatoriamente demonstrada por meio dos relatórios médicos de fls.
39 e 43, devido a gravidade da moléstia que acomete o autor.
Dessa
forma,
presentes
os
requisitos
necessários para a concessão da antecipação da tutela pretendida pela
parte autora, impõe-se o seu acolhimento.

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Todavia, em que pese a obrigatoriedade de
cobertura em rede credenciada possa ser relativizada em algumas
situações específicas, como na hipótese de inexistência de
estabelecimentos e especialistas conveniados que prestem os serviços
que o beneficiário do plano necessita, no caso em questão, o autor
não comprovou inexistirem médicos e estabelecimentos credenciados
aptos a realizarem o procedimento indicado.
Note que os relatórios médicos de fls. 39 e 43
apenas fazem menção ser a equipe do Dr. José Pedro da Silva
referência no Brasil neste tipo de patologia, assim como ser Hospital
Beneficência Portuguesa aquele em que a equipe possui a maior parte
dos profissionais, com ambiente adequado para cirurgias de alta
complexidade, não havendo qualquer afirmação no sentido de serem
os únicos habilitados a realizarem o procedimento indicado.
Deste modo, não há como obrigar a ré a
arcar com o custeio de equipe médica e estabelecimento que não
pertencem à sua rede credenciada.
Assim sendo, CONCEDO parcialmente a
tutela antecipada para determinar que a ré a custeie o procedimento
cirúrgico indicado ao autor (fls. 39 e 43), devendo a ré, no prazo de 48
horas, fornecer a lista dos médicos e estabelecimentos conveniados
aptos à realização da cirurgia prescrita, sob pena de custear o
procedimento com a equipe médica e no hospital indicados na inicial.
A presente decisão servirá como ofício, que
deverá ser cumprido pelo patrono do autor juntamente com cópia dos
relatórios médicos referidos.
Com relação ao pedido de custeio de despesas

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em aberto junto ao hospital não credenciado, deverá o autor emendar
a inicial, em 15 dias, para incluir o referido nosocômio, detentor do
crédito, no polo passivo, formulando ainda, pedido de declaração de
inexigibilidade de crédito, sem prejuízo dos demais requerimentos
existentes, com ajuste do valor da causa e recolhimento de custas
complementares, sob pena de extinção.” (grifo nosso) Decisão
liberada nos autos em 15/10/2019 (fls. 65/67)
Consta dos autos que a ré ingressou nos autos
e em cumprimento à decisão liminar, indicou três profissionais
qualificados para atender as necessidades do Autor, informando, ainda o
hospital sediado em Ribeirão Preto, para realização do procedimento
(fls. 77). Petição protocolada em 18/10/2019.
Na sequência o Autor solicitou que a ré
colacionasse aos autos o currículo de cada profissional (fls. 78/80) em
18/10/2019, o que foi prontamente atendido pela Ré (fls. 84 e
seguintes).
Intimado, o Autor se opôs às indicações da ré
(fls. 149/150).
Sobreveio a decisão agravada, do seguinte
teor:
“Fls. 149/150: A ré compareceu aos autos, no
prazo que lhe foi concedido, informando que possui estrutura para a

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realização do procedimento de que o autor necessita, tendo indicado
médicos e estabelecimento hospitalar conveniados aptos para tanto
(fls. 77, 84/137 e 138/147).
Portanto, dou por satisfeita a obrigação de
fazer, consistente no fornecimento da lista mencionada às fls. 65/67,
e, em complemento, deverá a ré autorizar/custear a cirurgia prescrita,
na rede conveniada (médico e estabelecimento), no prazo de 48 horas,
sob pena de multa diária de R$500,00 até o limite de R$50.000,00,
passível de alteração caso necessário. Servirá a presente decisão como
ofício, que deverá ser cumprido pelo patrono do autor juntamente
com cópia dos relatórios médicos de fls. 39 e 43 e da decisão de fls.
65/67.
No mais, sem prejuízo do prazo constante da
parte final da decisão de fls. 65/67, providencie o autor, no prazo de
05 dias, comprovante de residência referente ao endereço indicado na
inicial.”
Pois bem.
As circunstâncias que ensejaram a internação
do Autor no Hospital Beneficência Portuguesa, por exemplo, quadro
emergencial e ausência de profissionais capacitados na rede credenciada
aptos a realizar o procedimento cirúrgico, serão objeto de amplo
contraditório e dilação probatória.
Insta salientar que a decisão que concedeu a
tutela de urgência foi bem específica quanto a compelir a ré indicar

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profissionais para realização do procedimento cirúrgico, contra a qual o
Agravante não tirou recurso.
E, sem embargo do quadro de saúde do
agravante, nada sugere, ao menos por ora, estava ele impossibilitado de
ser atendido por estabelecimentos credenciados.
Não obstante isso, sem demonstrar ter sequer
procurado os profissionais, para fins de agilizar os trâmites do
procedimento cirúrgico, ao contrário, o Autor concentra sua insurgência
na suposta falta de qualificação dos médicos indicados pela Ré.
Ante o exposto, pelo meu voto, nego
provimento.
MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL
RELATORA