Tribunal: TJSP
Processo: 1007529-21.2020.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Alegação de que o tratamento de eletroconvulsoterapia não está especificado no rol de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde – Teor do recurso contrário à Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Não constatada, de plano, a

Ementa:
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Alegação de que o tratamento de eletroconvulsoterapia não está especificado no rol de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde – Teor do recurso contrário à Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Não constatada, de plano, a legitimidade da recusa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde – Dever de observar a boa-fé objetiva do plano de saúde – Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS – Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual – Verificação do equilíbrio do contrato – Sentença mantida – Recurso não provido.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível - 1007529-21.2020.8.26.0562
Registro: 2020.0000997408
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1007529-21.2020.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante UNIMED DE
SANTOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado LEANDRO DE
ABREU SILVA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente sem voto), MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO E
ENIO ZULIANI.
São Paulo, 4 de dezembro de 2020.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 28.207
Apelante: Unimed de Santos Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Leandro de Abreu Silva
Comarca: Santos (5a Vara Cível)
Juiz: José Wilson Gonçalves
Ação de obrigação de fazer Plano de saúde Sentença de
procedência Insurgência da ré Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor à hipótese
Alegação de que o
tratamento de eletroconvulsoterapia não está especificado
no rol de cobertura obrigatória editado pela Agência
Nacional de Saúde Teor do recurso contrário à Súmula
102 desta C. Corte de Justiça Não constatada, de plano, a
legitimidade da recusa de cobertura do tratamento pelo
plano de saúde Dever de observar a boa-fé objetiva do
plano de saúde
Cláusula genérica de exclusão de
procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS
Relação administrativa que não pode afastar tratamento
recomendado para doença com cobertura contratual

Verificação do equilíbrio do contrato Sentença mantida
Recurso não provido.
Nega-se provimento ao recurso.
Vistos,
Ao relatório de fls. 176/178, acrescento ter
a r. sentença julgado procedente o pedido, confirmando a liminar
concedida às fls. 88/91, condenado a ré na obrigação de custear o
procedimento contínuo de Eletroconvulsoterapia ECT, conforme
descrito e recomendado no relatório médico, bem como toda
complementação necessária à plena realização do ato. Diante da
sucumbência, condenou a ré ao pagamento das respectivas verbas.

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A ré interpôs recurso de apelo (fls.
185/194), pugnando pela reforma da r. sentença para que o feito seja
julgado improcedente, com a inversão dos respectivos ônus. Argumenta
que o procedimento em questão não consta do rol de procedimentos
editado pela Agência Nacional de Saúde Complementar, não sendo,
assim, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde requerido. Afirma
que a obrigação de cobertura pode colocar em risco o equilíbrio
econômico e financeiro do contrato.
Contrarrazões às fls. 198/203.
As partes não se opuseram ao julgamento
virtual.
É o relatório.
A sentença apelada não comporta reforma
e deve ser mantida nos termos Artigo 252 do Regimento Interno desta
Corte de Justiça (“Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a
ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando, suficientemente
motivada, houver de mantê-la, apreciando, se houver, os demais
argumentos recursais capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada
no julgamento”).
Neste sentido já se decidiu por este E.
Tribunal de Justiça (9264698-97.2008.8.26.0000-Apelação - Relator:
Walter Fonseca; 0008361-07.2012.8.26.0577 - Apelação - Relator:
Eduardo Siqueira; 0001182-04.2009.8.26.0035
Apelação - Relator:
Jacob Valente; 0004265-82.2010.8.26.0038
Apelação - Relator:
Marino Neto; 0000487-46.2010.8.26.0607 - Apelação - Relator: Caetano

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Lagrasta; 0019028-68.2011.8.26.0001 Apelação - Relator: Spencer
Almeida Ferreira; 0005752-33.2012.8.26.0292 - Apelação - Relator:
Donegá Morandini; 0010369-74.2010.8.26.0011 - Apelação - Relator:
Ribeiro da Silva; 9128120-93.2009.8.26.0000 - Apelação - Relator:
Fábio Quadros; 0032532-52.2008.8.26.0000 - Apelação - Relator:
Miguel Brandi; 0014864-83.2012.8.26.0564 - Apelação - Relator:
Theodureto Camargo).
Na mesma senda julgados do Superior
Tribunal de Justiça: REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rel. Min. João
Otávio de Noronha, j. em 04.09.2007; REsp n° 592.092-AL, 2a Turma,
Rel. Min. Eliana Calmon, j. em 17.12.2004; REsp n° 265.534- DF, 4a
Turma, Rel. Min. Fernando Gonçalves, j. em 1.12.2003.
Trata-se de ação de obrigação de fazer
ajuizada pela requerente com base no vínculo contratual de plano de
saúde vigente com a requerida, na qual postula a cobertura de tratamento
de eletroconvulsoterapia em razão de ser portador de patologias
neurológicas, como transtorno obsessivo compulsivo, além de esclerose
temporal.
De início, cumpre esclarecer que a parte
autora é considerada consumidora em relação ao contrato firmado pelas
partes, assim reconhecido pelo teor da Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados
por entidades de autogestão (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018,
DJe 17/04/2018)”, de modo que a parte contratante é hipossuficiente em

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relação à parte requerida, merecendo a proteção consumerista, dada sua
condição, assim como a classificação do ajuste como contrato de adesão
não administrado por entidade de autogestão.
A apelante alega a legitimidade da
negativa de fornecimento do tratamento sob a alegação de que o mesmo
não está inserido no rol disciplinado pela Agência Nacional de Saúde
como sendo de cobertura obrigatória, tampouco está previsto na relação
contratual existente entre as partes.
Contudo, em que pesem as alegações da
apelante, verifica-se que o caso da apelada se enquadra no teor da
Súmula 102 desta C. Corte Justiça:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica,
é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Havendo previsão de cobertura para a
doença que o paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura
para o tratamento médico que lhe for recomendado. A finalidade do
contrato em questão, assim como a aplicação do princípio da boa-fé
objetiva, com sustento no Artigo 51 do Código de Defesa do
Consumidor e no Artigo 422 do Código Civil permite o reconhecimento
de que a recusa foi injusta e cláusula contratual redigida de forma
genérica não pode ser considerada válida para o fim de afastar a
cobertura, tendo em vista que a natureza do contrato autoriza a aplicação
da legislação consumerista.
Nem mesmo a alegação de desrespeito ao

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equilíbrio contratual poderia justificar a aplicação da cláusula de
exclusão de tratamento adequado à doença cuja cobertura é
expressamente prevista. Conforme já ressaltado, ao conceder cobertura à
doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído
o tratamento descrito na inicial e exames correlatos.
Nesse contexto, não se vislumbra razoável
a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de
saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico
assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de
procedimentos da ANS.
Acrescento que havendo cobertura para a
doença não é possível negar cobertura ao procedimento necessário ao
tratamento, cura e prevenção, sendo possível concluir que o equilíbrio
financeiro do ajuste firmado pelas partes também estará atendido, pois a
contratada conhece suas obrigações e a possibilidade de inovação e
atualização de procedimentos recomendados ao paciente.
Neste sentido:
Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer.
Custeio
de
procedimento
(estimulação
magnética
transcraniana
EMT, prescrito à autora, portadora de
transtorno
depressivo
recorrente).
Sentença
de
procedência. Inconformismo da ré. Código de Defesa do
Consumidor. Inaplicabilidade. Plano de saúde operado
na modalidade de autogestão. Inteligência da Súmula
608 do STJ. Incidência, contudo, da Lei no 9.656/98 e
do Código Civil, especialmente no que se refere à boa-
fé contratual (art. 422). Relatório médico. Prescrição de
tratamento experimental ou não previsto no rol de
procedimentos
da
Agência
Nacional
de
Saúde
Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento
sob
o
argumento
da
sua
natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Súmula no 102 deste Egrégio
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Fornecedor
que deve assumir o risco do negócio que está

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fornecendo.
Caveat
venditor.
Sentença
mantida.
Recurso desprovido.
(TJSP;
Apelação
Cível
1014368-61.2018.8.26.0100;
Relator
(a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 5a Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 20a Vara
Cível; Data do Julgamento: 23/11/2020; Data de
Registro: 23/11/2020)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C.C.
INDENIZAÇÃO
POR
DANOS
MORAIS.
I.
Recomendação
médica
de
tratamento
de
eletroconvulsoterapia
(ECT),
para a tentativa de
preservação da saúde da segurada portadora de
episódios depressivos graves com sintomas psicóticos,
transtorno de ansiedade e estresse grave. Negativa de
cobertura sob argumento de ausência de previsão no
rol da ANS. Abusividade reconhecida. Prescrição médica
da referida terapêutica. Aplicação da Súmula n. 102
desta Colenda Corte. Afronta ao disposto no artigo 51,
inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. II.
Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear
os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto
no artigo 421 do Código Civil. Precedentes da Câmara.
III. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de
cobertura que impôs à paciente desassossego anormal,
com o agravamento de seu quadro psicológico,
sobretudo ante os riscos à saúde. Indenização arbitrada
em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se mostra
adequada ao caso. Inteligência do artigo 944 do Código
Civil. Sentença reformada nessa parte. IV. Acolhimento
do pedido de reparação por danos morais que enseja
na condenação da ré ao pagamento dos encargos
sucumbenciais em sua integralidade. V. Insurgência da
ré contra as astreintes fixadas em R$ 500,00 por dia de
descumprimento da decisão. Afastamento. Evidenciado
o
descumprimento
da
tutela
cominatória.
Multa
processual imposta que é devida. VI. Irresignação
contra a incidência de juros moratórios sobre a multa
cominatória
fixada.
Acolhimento.
Incidência
que
resultaria em dupla penalização do devedor por sua
demora. Entendimento consolidado pelo STJ no REsp
1.327.199/RJ,
Rel.
Nancy
Andrighi.
Sentença
reformada nesse ponto. SENTENÇA REFORMADA EM
PARTE. APELO DA AUTORA PROVIDO, PROVIDO EM
PARTE O DA RÉ.
(TJSP;
Apelação
Cível
1012964-32.2019.8.26.0005;
Relator
(a): Donegá
Morandini;
Órgão
Julgador:
3a
Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São
Miguel
Paulista
- 2a
Vara
Cível;
Data
do
Julgamento:
10/11/2020;
Data
de
Registro:
10/11/2020)
Do mesmo modo, as Resoluções da ANS

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têm cunho administrativo e não podem servir de justificativa para a
exclusão de procedimentos prescritos ao paciente, cumprindo destacar
que o médico assistente é o responsável pelo tratamento da autora, não
cabendo ao plano discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.
Dessa forma, não se autoriza que a
requerida afaste a cobertura do tratamento recomendado à autora por
médico assistente por não haver previsão de cobertura para o tratamento
recomendado no rol de procedimentos da ANS e, com mais razão, por
não atender às diretrizes de tratamento lá estipulada.
Assim, havendo prescrição médica acerca
do tratamento necessitado, o plano de saúde não pode se recusar a cobri-
lo, na medida em que integra o tratamento necessitado por beneficiário
do plano de saúde.
Em atendimento ao disposto no artigo 85,
§11 do novo Código de Processo Civil, majoro o valor dos honorários
advocatícios para a quantia de R$ 1.200,00 em favor do patrono da
autora.
Em face do exposto, pelo voto, Nega-se
provimento ao recurso.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
Relatora