Tribunal: TJSP
Processo: 1019449-54.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-28
Data de publicação: 2020-02-03

Ementa:
APELAÇÃO. Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Dano Moral. Plano de saúde. Recusa de cobertura de cirurgia de facoestimulação com implante de lente intraocular em ambos os olhos. Sentença de parcial procedência, sendo determinado o custeio da cirurgia com a inclusão das lentes intraoculares e afastada a indenização por dano moral. Inconformismo da Bradesco Saúde. Preliminar de incompetência

Ementa:
APELAÇÃO. Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Dano Moral. Plano de saúde. Recusa de cobertura de cirurgia de facoestimulação com implante de lente intraocular em ambos os olhos. Sentença de parcial procedência, sendo determinado o custeio da cirurgia com a inclusão das lentes intraoculares e afastada a indenização por dano moral. Inconformismo da Bradesco Saúde. Preliminar de incompetência territorial. Desacolhimento. Ajuizamento da ação no foro de domicílio do requerido. Possibilidade. No mérito, alegação de exclusão do rol da ANS e não previsão contratual para a cobertura do procedimento cirúrgico pretendido. Apólice não adaptada à Lei 9656/98. Pretensão à improcedência do pedido. Afastamento. Incidência da Súmula 100/TJSP. Patologia comprovada pelo relatório médico e indicação de tratamento indispensável, nos moldes pleiteados. Ônus da prova do qual a requerida não se desincumbiu. Exegese do inciso VIII, artigo 6o do CDC. Negativa ilegal de cobertura. Abusividade de cláusula excludente Aplicação do artigo 47 e do artigo 51, inciso IV, do CDC. Súmula 96 deste TJSP. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000054936
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do(a) Apelação Cível
no 1019449-54.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada SOLANGE MARIA DE MACÊDO.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V.
U.", de conformidade com o voto do(a) Relator(a), que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente) e COELHO MENDES.
São Paulo, 28 de janeiro de 2020.
SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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10a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019449-54.2019.8.26.0100
(A)
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VOTO No 10159
No Processo - Classe:
1019449-54.2019.8.26.0100 - Apelação Cível
Origem:
Comarca de São Paulo
Juiz(a) de 1o Grau:
Cláudia Maria Pereira Ravacci
Partes:
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Solange Maria de Macêdo
APELAÇÃO. Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por
Dano Moral. Plano de saúde. Recusa de cobertura de
cirurgia de facoestimulação com implante de lente
intraocular em ambos os olhos. Sentença de parcial
procedência, sendo determinado o custeio da cirurgia com a
inclusão das lentes intraoculares e afastada a indenização
por dano moral. Inconformismo da Bradesco Saúde.
Preliminar de incompetência territorial. Desacolhimento.
Ajuizamento da ação no foro de domicílio do requerido.
Possibilidade. No mérito, alegação de exclusão do rol da
ANS e não previsão contratual para a cobertura do
procedimento cirúrgico pretendido. Apólice não adaptada à
Lei 9656/98. Pretensão à improcedência do pedido.
Afastamento. Incidência da Súmula 100/TJSP. Patologia
comprovada pelo relatório médico e indicação de
tratamento indispensável, nos moldes pleiteados. Ônus da
prova do qual a requerida não se desincumbiu. Exegese do
inciso VIII, artigo 6o do CDC. Negativa ilegal de cobertura.
Abusividade de cláusula excludente Aplicação do artigo 47
e do artigo 51, inciso IV, do CDC. Súmula 96 deste TJSP.
RECURSO DESPROVIDO.
Trata-se de Apelação interposta contra a r. sentença proferida às fls.
170/172, dos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Dano Moral,
proposta por Solange Maria de Macêdo em face de Bradesco Saúde S/A.
A D. Magistrada julgou parcialmente procedente o pedido, resolvendo
o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para CONDENAR a requerida ao
custeio do procedimento cirúrgico de facoestimulação reportado na inicial, incluindo as
despesas médico-hospitalares e as lentes intraoculares, conforme prescrição médica.

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Em consequência, a requerida foi condenada ao pagamento das custas
e despesas processuais, com a fixação de honorários advocatícios no percentual
correspondente a 15% sobre o valor da causa.
Inconformada,
a
requerida
recorreu
arguindo
preliminar
de
incompetência territorial, afirmando, no mérito, que o contrato entabulado entre as
partes não previa a cobertura do referido procedimento cirúrgico tampouco das lentes
intraoculares, não havendo obrigação do referido custeio, eis que excluído do rol da
ANS.
Ademais, a apólice não estaria adaptada à Lei 9656/98, entendendo
amparada a exclusão em disposição legal.
Recurso recebido e regularmente processado, os autos subiram com
oferta de contrarrazões (fls. 210/230).
É O RELATÓRIO.
O recurso deve ser conhecido, mas não provido.
A controvérsia dos autos restringiu-se em relação à legitimidade ou
não da cobertura e custeio da cirurgia de facoestimulação para os dois olhos, incluindo
as lentes intraoculares, consonte prescrição médica.
Inicialmente, a arguição de incompetência territorial não merece
acolhida, pois à autora assiste o direito de ajuizar a ação no foro do domicílio da
requerida, sendo em São Paulo a sede territorial, não havendo irregularidade.
Quanto à não adaptação da apólice contratual à Lei 9656/98, sem
razão a requerida, pois nos termos da Súmula 100/TJSP:

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“O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei
9656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes
da vigência desses diplomas legais”.
Assim sendo, não faria sentido o inconformismo da requerida, sendo
obrigatória a adaptação da apólice à referida Lei nos termos da citada Súmula.
No mérito, o contrato em questão deve ser examinado à luz do
Código de Defesa do Consumidor; da Lei no 9.656/98 e da Súmula 96 deste Egrégio
Tribunal, que assim define:
“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de
exames associados à enfermidade coberta pelo contrato,
não
prevalece
a
negativa
de
cobertura
do
procedimento”.
Assim sendo, ilícita a recusa à cobertura da cirurgia e aos materiais
solicitados pelo médico que assistiu à requerente sob fundamento da falta de previsão
contratual ou exclusão do rol da ANS, devendo ser resguardado o direito a saúde ocular
do paciente.
No mais, se o plano de saúde mantido pela apelada dava cobertura ao
tratamento da doença e se o procedimento indicado fazia parte do tratamento,
inadmissível a negativa de cobertura da cirurgia ou dos materiais cirúrgicos, consoante o
contido no artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98 e artigo 51, inciso IV, do CDC.
Aliás, por se tratar de recomendação médica, subordinando-se a
eficácia do tratamento da enfermidade da requerida especificamente à utilização das
lentes intraoculares indicadas, não poderiam ser excluídas da cobertura.
Deve ainda ser ponderado que não caberia à operadora do plano de
saúde a escolha do procedimento necessário ao sucesso do tratamento, sendo tal
incumbência do médico que assiste a beneficiária e no caso, a escolha pela cirurgia e
materiais foi devidamente fundamentada pelo profissional (fls. 38/40).
Portanto, impõe-se a manutenção da r. sentença.

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Ante o exposto, nego provimento ao recurso da requerida, nos
termos da fundamentação.
SÍLVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora