Tribunal: TJSP
Processo: 1126573-67.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-27
Data de publicação: 2020-01-27

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Cirurgia para correção de gigantomastia. Sentença de procedência. Manutenção.
Preliminar. Reiteração de argumentos da contestação é insuficiente para não conhecimento do recurso. Argumentos relacionam-se com os fundamentos da sentença. Preliminar rejeitada.
Mérito. Ré alega que se trata de procedimento estético. Improcedência.

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Cirurgia para correção de gigantomastia. Sentença de procedência. Manutenção.
Preliminar. Reiteração de argumentos da contestação é insuficiente para não conhecimento do recurso. Argumentos relacionam-se com os fundamentos da sentença. Preliminar rejeitada.
Mérito. Ré alega que se trata de procedimento estético. Improcedência. Relação de consumo. Cláusula limitativa deve ser interpretada a favor do consumidor. A autora estava com dor e prejudicando sua coluna. Procedimento tinha natureza reparadora. Aplicação da Súmula 102 desta Corte de Justiça.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Reembolso integral. Havendo cobertura, a ré deveria ter indicado profissionais para atendimento. Não o fazendo, terá de reembolsar integralmente despesas com profissionais não credenciados.
Apelação não provida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000028361
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1126573-67.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada JOZIENE ALVES DE SOUZA (JUSTIÇA
GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores EDSON LUIZ DE
QUEIROZ (Presidente), CÉSAR PEIXOTO E ROGÉRIO MURILLO PEREIRA
CIMINO.
São Paulo, 27 de janeiro de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1126573-67.2017.8.26.0100 -Voto no 25597 - G
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VOTO No 25597
APELAÇÃO CÍVEL no 1126573-67.2017.8.26.0100
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADO: JOZIENE ALVES DE SOUZA
COMARCA: SÃO PAULO
JUIZ (A): MARIO CHIUVITE
Apelação cível. Plano de saúde. Reembolso de despesas
médicas. Cirurgia para correção de gigantomastia. Sentença de
procedência. Manutenção.
Preliminar.
Reiteração
de argumentos da contestação é
insuficiente para não conhecimento do recurso. Argumentos
relacionam-se com os fundamentos da sentença. Preliminar
rejeitada.
Mérito. Ré alega que se trata de procedimento estético.
Improcedência. Relação de consumo. Cláusula limitativa deve ser
interpretada a favor do consumidor. A autora estava com dor e
prejudicando
sua
coluna.
Procedimento
tinha
natureza
reparadora. Aplicação da Súmula 102 desta Corte de Justiça.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.
Reembolso integral. Havendo cobertura, a ré deveria ter indicado
profissionais para atendimento. Não o fazendo, terá de
reembolsar integralmente despesas com profissionais não
credenciados.
Apelação não provida.
Vistos.
Trata-se de ação movida por beneficiária em face de seguro
saúde, pretendendo reembolso de despesas médicas referentes a cirurgia para
correção de gigantomastia.
A demanda foi julgada procedente, condenada a ré a
promover o reembolso de R$14.000,00 (quatorze mil reais). Sucumbente, coube
ainda à ré arcar com as custas e despesas processuais, bem como honorários
advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
Apela a ré, alegando que a cirurgia não tem cobertura legal
ou contratual. A RN 387 da ANS estabelece cobertura para reconstrução
mamária apenas nos casos de câncer ou de acidente pessoal. Insiste que a
responsabilidade do segurador é limitada ao risco assumido, bem como o Código
de Defesa do Consumidor autoriza limitação de direitos. Invoca o pacta sunt
servanda. Caso assim não se entenda, requer que o reembolso ocorra nos limites

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Apelação Cível no 1126573-67.2017.8.26.0100 -Voto no 25597 - G
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do contrato, pois o procedimento não foi realizado por profissionais credenciados.
O recurso foi regularmente processado, com oferecimento
de contrarrazões, contendo preliminar de não conhecimento do recurso, por
ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença.
É o relatório do essencial.
A repetição de fundamentos da contestação não é causa
suficiente para rejeitar apelação. No caso, as razões recursais permitem conhecer
os motivos do inconformismo e relacionam-se com os fundamentos da sentença.
Se assim é, o recurso deve ser conhecido. Neste sentido:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973).
APELAÇÃO. REITERAÇÃO DE ARGUMENTOS APRESENTADOS EM
CONTESTAÇÃO.
NÃO
CONHECIMENTO
DO
RECURSO.
IMPOSSIBILIDADE. FUNDAMENTO QUE, POR SI SÓ, NÃO JUSTIFICA
A NEGATIVA DE CONHECIMENTO. ARGUMENTOS REITERADOS
PERTINENTES AO CASO. PRECEDENTES. AGRAVO CONHECIDO
PARA, DESDE LOGO, DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
(AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 1.030.192 SP, j. 20.03.2017,
Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino)
O contrato de prestação de serviços médicos é regulado
pelo Código de Defesa do Consumidor, ante o teor das Súmulas 608 , do
Superior Tribunal de Justiça e 100 desta Corte de Justiça:
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames
do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a
avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Desse modo, impõe-se aplicar às cláusulas de exclusão e
limitativas a interpretação que mais favoreça ao consumidor (Lei 8.078, de
11.9.90, art. 47).
No caso em tela, o médico que assiste a autora bem
explicitou que a cirurgia tinha caráter reparador, pois a gigantomastia causa
sobrecarga na coluna vertebral, prejudica a postura, causa desconforto (fls.
16-18). Além disso, o laudo psicológico indica que a autora está em depressão
recorrente em razão da doença (fl. 19).
Nessas condições, não se tratava de procedimento
meramente estético. A autora estava com dor e prejudicando sua coluna. O
procedimento tinha natureza reparadora.
Nem se diga que haveria cobertura contratual apenas para
casos de cirurgia reparadora para tratamento de câncer de mama, conforme
previsto nas diretrizes de utilização da ANS. É sabido que a lista de

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procedimentos médicos e medicamentos autorizados é editada com certo atraso
e esse fato não pode prejudicar o consumidor. É entendimento consolidado desta
Corte:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda,
não é ele absoluto, e deve ser interpretado em consonância com as normas de
ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o
escopo de preservar a natureza e os fins do contrato (art. 81, parágrafo primeiro,
II do Código de Defesa do Consumidor).
Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: O plano de
saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).
Ademais, a empresa que se dedica à indigitada atividade
deve proceder em conformidade com as necessidades de seu consumidor, com abrangência do
mais amplo espectro de atuação, sem limitar-se a acudi-lo apenas nas doenças rentáveis mas
também naquelas custosas e não rentáveis, com a previsão, no estabelecimento de seus preços,
dos aportes necessários à sobrevivência de rentabilidade razoável de sua atividade. (cf. Voto
Vencedor, proferido na Apelação Cível no 282.895.1/5).
Em suma, a cláusula que limita tratamento prescrito pelo
médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria
finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas
médicas.
Também não merece acolhida a tese de limitação do
reembolso. A ré negou-se a prestar cobertura; em verdade, resistiu a cumprir sua
obrigação contratual, impelindo a autora a arcar com os custos de forma
particular. Assim sendo, a ré deve arcar com o prejuízo causado pela negativa
abusiva.
A autora não se socorreu de médicos não credenciados por
livre escolha, mas em decorrência do comportamento ilícito da ré.
Havendo cobertura para o tratamento, à ré caberia indicar
profissional que pudesse prestar o atendimento, no município de residência da
autora, sob pena de ter de arcar com o pagamento integral, com profissional não
credenciado, à escolha da autora. Nesse sentido é a Resolução Normativa
259/11 ANS:
Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede
assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no
município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de
atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

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(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios
limítrofes a este. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
§ 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede
assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado
pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante
acordo entre as partes. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
§ 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede
assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a
operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador
apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à
localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o.
Tendo a ré recusado a prestar cobertura, deve reembolsar
integralmente as despesas com tratamento fora da rede credenciada.
Nessas condições, a r. sentença deve ser mantida por seus
próprios e jurídicos fundamentos.
Por fim, fica impossibilitada a majoração dos honorários
advocatícios sucumbenciais, pois é "vedado ao tribunal, no cômputo geral da
fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os
respectivos limites estabelecidos nos §§2o e 3o para a fase de conhecimento",
conforme artigo 85, § 11, CPC/2015.
Finalizando, as demais questões arguidas pelas partes
ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça,
perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no MS 21.315/DF,
proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o julgador não está obrigado
a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha
encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (...), sendo dever do julgador
apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na
decisão recorrida".
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art.
1o da Resolução n.o 549/2011, com a redação alterada pela Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça, entendendo-se o
silêncio como concordância.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso de apelação.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
(documento assinado digitalmente)