Tribunal: TJSP
Processo: 1023607-55.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-17
Data de publicação: 2020-02-17

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário portador de quadro de urticária crônica (CID L50-0). Recusa de cobertura do medicamento OMALIZUMABE, sob a alegação de que não se encontra no rol da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e fundamentada de médico especialista. Registro da

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário portador de quadro de urticária crônica (CID L50-0). Recusa de cobertura do medicamento OMALIZUMABE, sob a alegação de que não se encontra no rol da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e fundamentada de médico especialista. Registro da droga, na ANVISA, para o uso prescrito. Fármaco que somente pode ser administrado em unidade ambulatorial, não se tratando de medicamento de uso domiciliar. Inviabilidade de o plano de saúde imiscuir-se na definição do tratamento mais adequado, especialmente depois da ineficácia de outras drogas. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000102400
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1023607-55.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado CHITOSHI OKUMURA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 17 de fevereiro de 2020.
ROSANGELA TELLES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No 15923
APELAÇÃO No: 1023607-55.2019.8.26.0100
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
APELADO: CHITOSHI OKUMURA
COMARCA: SÃO PAULO - FORO CENTRAL
JUIZ: LEILA HASSEM DA PONTE
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. Beneficiário portador de quadro de
urticária crônica (CID L50-0). Recusa de cobertura do
medicamento OMALIZUMABE, sob a alegação de que não
se encontra no rol da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que
se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor.
Existência de indicação expressa e fundamentada de médico
especialista. Registro da droga, na ANVISA, para o uso
prescrito. Fármaco que somente pode ser administrado em
unidade ambulatorial, não se tratando de medicamento de
uso domiciliar. Inviabilidade de o plano de saúde imiscuir-
se na definição do tratamento mais adequado, especialmente
depois da ineficácia de outras drogas. Sentença mantida.
SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios,
segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015.
RECURSO NÃO PROVIDO.
Recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
323/327, que julgou procedente o pedido formulado na presente ação de obrigação
de fazer, para determinar que a apelante forneça o medicamento XOLAIR ou outro
que possua o mesmo princípio ativo (OMALIZUMABE), necessário para o
tratamento do apelado, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente
concedida. Condenou-a, ainda, ao pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios sucumbenciais, fixados por equidade em R$ 2.000,00.

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Inconformada, a apelante sustenta que não tem obrigação de
fornecer o medicamento em questão, pois ele não consta no rol de coberturas
obrigatórias da ANS e, consequentemente, está excluído da cobertura contratual.
Afirma que o apelado tinha ciência das restrições existentes na apólice, estando o
ajuste em consonância com as disposições normativas de consumo. Pugna pela
total improcedência da demanda. Busca a reforma do decisum.
Recurso
tempestivo
e
regularmente
processado,
com
a
apresentação de contrarrazões a fls. 429/440.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. sentença guerreada foi
proferida sob a égide do Código de Processo Civil de 2015. Quando da
interposição do recurso já vigia a Lei no 13.105 de 2015, de modo que as
disposições desta legislação devem ser observadas.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo apelado
CHITOSHI OKUMURA, aduzindo que foi diagnosticado com quadro de urticária
crônica espontânea, tendo-lhe sido prescrita a utilização do medicamento XOLAIR
(OMALIZUMABE) para tratamento da sua moléstia.
Uma vez que a operadora se recusou a fornecer a medicação, e
reputando a recusa indevida, ingressou o beneficiário do plano com a presente
demanda, visando compelir a apelante a custear a droga em questão.
Processado o feito, o MM. Juiz a quo julgou procedente o pedido
formulado, conforme já relatado, contra o que se insurge a recorrente, nesta via
recursal.
Todavia, o r. decisum não comporta reforma.

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Com efeito, a existência de relação jurídica entre as partes, bem
como da doença que acomete o apelado são incontroversas.
O contrato de plano de saúde havido entre os litigantes se
submete às regras da Lei no 8.078/90, consoante entendimento sumulado pelo C.
Superior Tribunal de Justiça, a saber:
Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art.
47), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem
exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
Nesse diapasão, não pode prevalecer eventual cláusula genérica
de exclusão de cobertura de tratamento que envolva medicação expressamente
recomendada e cujo uso foi satisfatoriamente justificado por médico especialista.
Vale dizer, se o tratamento de urticária crônica está coberto pelo
plano de saúde, não é razoável que se limite os procedimentos prescritos por
especialistas com o objetivo de restabelecer a saúde da paciente, que, segundo
consta, sofre incômodos insuportáveis.
A propósito, consta do relatório médico de fls. 21/23 que o
apelado “apresenta-se com urticária crônica espontânea (L50-0) há 5 anos,
estando em uso de corticoide oral há 2 anos, e dose máxima de anti-histamínico
(...). Apresenta-se ainda com problemas gastrointestinais e hipertensão
decorrentes do uso crônico de corticoide sistêmico. Apesar de todo tratamento o
paciente está sem controle adequado da doença. Como os medicamentos
estão sendo utilizados, não estão surtindo efeito e acarretam efeitos

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colaterais graves. Felizmente existe outra mediação regulamentada pela ANVISA
(...) que já está sendo usado no Brasil, indicado para urticária crônica espontânea,
e tem revolucionado o tratamento da doença, com melhora impressionante. Em
vistas dessas informações, é imperativo que o paciente utilize a mediação em
caráter de urgência, que pode ser extremamente importante para melhorar
sua qualidade de vida, controle da doença (...). Cumpre salientar que esse
medicamento já vem sendo utilizado e com boa resposta na Europa, EUA e Brasil.
Solicitamos a liberação do omalizumabe 300mg ao mês subcutâneo, por 1 ano,
quando paciente será reavaliado”. (g.n.)
Como se depreende, a despeito do uso de medicações
comumente recomendadas a pacientes com quadros análogos, o tratamento
convencional tornou-se ineficaz, razão pela qual se afigura imprescindível a droga
prescrita que, inclusive, é recomendada para casos de urticária crônica, sendo
este um dos usos liberados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), registro no 1006809830048.
Importante salientar, outrossim, que o fármaco deve ser
administrado em ambiente ambulatorial, o que afasta a incidência de cláusula
excludente de medicação de uso domiciliar.
Confira-se, por oportuno, voto da lavra do eminente Ministro
Ricardo Villas Bôas Cueva:
“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL.
NÃO
OCORRÊNCIA.
AÇÃO
COLETIVA PROPOSTA POR ASSOCIAÇÃO. LEGITIMIDADE ATIVA.
PERTINÊNCIA TEMÁTICA. SENTENÇA CONDENATÓRIA. EFEITOS
SUBJETIVOS DA COISA JULGADA. RESTRIÇÃO AOS FILIADOS.
REGIME
DE
REPRESENTAÇÃO
PROCESSUAL.
ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA.
DOENÇA
COBERTA.
TRATAMENTO
IMPRESCINDÍVEL
À
RECUPERAÇÃO
DO
PACIENTE.
MEDICAMENTO IMPORTADO COM REGISTRO NA ANVISA. USO
RESTRITO
EM
HOSPITAIS
E
CLÍNICAS
MÉDICAS.

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OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO. 1. Ação coletiva que visa o
reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura do tratamento da asma
alérgica persistente moderada a grave com o medicamento "Xolair" ao
argumento de ser um direito básico de todos os usuários dos planos de
saúde dos segmentos hospitalar e ambulatorial. 2. A defesa dos
interesses e direitos coletivos não se limita às relações de consumo (arts.
81 e 82 do CDC), podendo a associação civil buscar a tutela coletiva
para amparar seus filiados independentemente de serem eles
consumidores, nas mais diversas relações jurídicas, desde que haja a
autorização dos associados e esteja presente a pertinência temática. 3. A
legitimidade ativa ad causam mostra-se presente, visto que o objetivo
social da autora (promover uma melhor qualidade de vida aos pacientes
portadores da enfermidade asma) e os seus fins institucionais são
compatíveis com o interesse coletivo a ser protegido com a demanda
(proteção da saúde de seus filiados com o fornecimento, pelas
operadoras de plano de saúde, de determinado medicamento - Xolair -
para o tratamento eficaz de asma de difícil controle). Desnecessidade de
alusão expressa da defesa dos interesses e direitos dos consumidores
dentre os objetivos institucionais da entidade, pois não se discute direitos
consumeristas em si, mas direitos oriundos de setor regulado, qual seja,
a Saúde Suplementar (relações entre usuários e operadoras de planos
de saúde, com base na Lei no 9.656/1998). 4. A entidade associativa
somente pode promover ação coletiva em defesa de seus associados por
meio da representação processual (art. 5o, XXI, da CF), a exigir deles
prévia autorização especial, seja por ato individual seja por deliberação
em assembleia, que não se satisfaz com a mera autorização estatutária
genérica. Hipótese de restrição, no caso dos autos, dos efeitos subjetivos
da coisa julgada. 5. Estão excluídos das exigências mínimas de
cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de
saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e
o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo se for
o caso, nessa última hipótese, de tratamentos antineoplásicos (art. 10, V
e VI, da Lei no 9.656/1998). 6. Nos termos da RN no 338/2013 da ANS,
medicamento importado não nacionalizado é aquele produzido fora do
território nacional e sem registro vigente na ANVISA. Por seu turno,
medicamento de uso domiciliar é aquele prescrito pelo médico assistente
para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde. 7.
Embora o medicamento "Xolair" (princípio ativo omalizumabe) seja
produzido fora do território nacional, possui registro na ANVISA, ou seja,

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é nacionalizado. Ademais, a sua administração deve ser feita em
clínicas ou hospitais, sob supervisão médica, não podendo ser
adquirido em farmácias (uso restrito nas unidades de saúde).
Observância, ademais, da legislação sanitária (arts. 10, 12 e 66 da
Lei no 6.360/1976 e 10, IV, da Lei no 6.437/1977). 8. A exclusão da
cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo
médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem
substituto eficaz, para o tratamento da enfermidade significaria
negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade
do contrato de assistência à saúde. 9. A cobertura obrigatória da
assistência suplementar à saúde abrange, caso haja indicação clínica, os
insumos necessários para a realização de procedimentos cobertos,
incluídos os medicamentos, sobretudo os registrados ou regularizados na
ANVISA, imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário (arts. 35-F da
Lei no 9.656/1998 e 6o, parágrafo único, 17 e 20, III, da RN no 338/2013
da ANS). Precedentes. 10. Recursos especiais parcialmente providos”.
(STJ. REsp no 1481089/SP. Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA.
3a T. j. 01.12.2015) (g.n.)
Sendo assim, considerando que compete exclusivamente ao
médico, e não à operadora do plano de saúde, direcionar e escolher a melhor
terapia para o seu paciente, conclui-se que a pretendida exclusão do custeio do
medicamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso
entre a moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos.
Logo, a manutenção integral da r. sentença recorrida é medida
que se impõe.
À luz do disposto no art. 85, §11, do CPC/2015, majoro os
honorários advocatícios do patrono do apelado para R$ 2.500,00.
Alerto, por fim, que não é necessária a oposição de
embargos de declaração para fins de prequestionamento, na medida em que
toda a matéria questionada está automaticamente prequestionada.

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Posto isso, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
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Relatora