Tribunal: TJSP
Processo: 1028133-55.2019.8.26.0071
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Salles Rossi
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-26
Data de publicação: 2020-05-26

Ementa:
– PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Parcial procedência – - Custeio de cirurgia de atroplastia total de quadril em favor do autor – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Suficiência da prova documental – Necessidade do paciente demonstrada (submetido a anterior cirurgia: atroplastia parcial, com persistência do quadro álgico)_- Cirurgia requerida por profissional credenciado da apelante, alertando para o quadro emergencial – Alegação de que a junta médica decidiu pela desnecessidade do procedimento e que o quadro poderia ser revertido por sessões de fisioterapia – Descabimento – Autor que foi submetido, após a primeira cirurgia, a 50 sessões de fisioterapia, sem melhora em seu quadro (dores persistentes, fazendo uso de muleta) – Cobertura devida – Dano moral ocorrente – Hipótese que extrapolou mera discussão contratual – Procedimento que conta com previsão contratual – Negativa da ré após três requisições médicas, não obstante a gravidade do quadro apresentado – Cabível sua fixação em R$ 10.000,00 (conforme precedentes desta Turma Julgadora em casos similares) - Sentença reformada – Recurso do autor parcialmente provido, improvido o da ré.
(TJSP; Apelação Cível 1028133-55.2019.8.26.0071; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Bauru - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/05/2020; Data de Registro: 26/05/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Salles Rossi

Comarca:

Bauru

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

26/05/2020

Data de publicação:

26/05/2020

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Parcial procedência – - Custeio de cirurgia de atroplastia total de quadril em favor do autor – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Suficiência da prova documental – Necessidade do paciente demonstrada (submetido a anterior cirurgia: atroplastia parcial, com persistência do quadro

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Parcial procedência – - Custeio de cirurgia de atroplastia total de quadril em favor do autor – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Suficiência da prova documental – Necessidade do paciente demonstrada (submetido a anterior cirurgia: atroplastia parcial, com persistência do quadro álgico)_- Cirurgia requerida por profissional credenciado da apelante, alertando para o quadro emergencial – Alegação de que a junta médica decidiu pela desnecessidade do procedimento e que o quadro poderia ser revertido por sessões de fisioterapia – Descabimento – Autor que foi submetido, após a primeira cirurgia, a 50 sessões de fisioterapia, sem melhora em seu quadro (dores persistentes, fazendo uso de muleta) – Cobertura devida – Dano moral ocorrente – Hipótese que extrapolou mera discussão contratual – Procedimento que conta com previsão contratual – Negativa da ré após três requisições médicas, não obstante a gravidade do quadro apresentado – Cabível sua fixação em R$ 10.000,00 (conforme precedentes desta Turma Julgadora em casos similares) - Sentença reformada – Recurso do autor parcialmente provido, improvido o da ré.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000367401
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1028133-55.2019.8.26.0071, da Comarca de Bauru, em que é apelante/apelado SÃO
FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA, é
apelado/apelante THIAGO DE SOUZA MERCADO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso do autor e negaram provimento ao apelo da ré. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME
FILHO E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 26 de maio de 2020.
SALLES ROSSI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no: 43.253
Apelação Cível no: 1028133-55.2019
Comarca: Bauru - 4a Vara
1a Instância: Processo no: 102813355/2019
Aptes.: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial Ltda. e outro
Apdos.: Thiago de Souza Mercado e outra
VOTO DO RELATOR
EMENTA PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Parcial
procedência - Custeio de cirurgia de atroplastia total de quadril
em favor do autor Cerceamento de defesa Inocorrência
Suficiência da prova documental
Necessidade do paciente
demonstrada (submetido a anterior cirurgia: atroplastia parcial,
com persistência do quadro álgico)_- Cirurgia requerida por
profissional credenciado da apelante, alertando para o quadro
emergencial
Alegação de que a junta médica decidiu pela
desnecessidade do procedimento e que o quadro poderia ser
revertido por sessões de fisioterapia Descabimento Autor que
foi submetido, após a primeira cirurgia, a 50 sessões de
fisioterapia, sem melhora em seu quadro (dores persistentes,
fazendo uso de muleta)
Cobertura devida
Dano moral
ocorrente Hipótese que extrapolou mera discussão contratual
Procedimento que conta com previsão contratual Negativa da ré
após três requisições médicas, não obstante a gravidade do quadro
apresentado Cabível sua fixação em R$ 10.000,00 (conforme
precedentes desta Turma Julgadora em casos similares) - Sentença
reformada Recurso do autor parcialmente provido, improvido o
da ré.
Cuidam-se de Apelações interpostas contra a r. sentença
proferida em autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com
Indenização por Danos Morais, julgada parcialmente procedente para o fim
de, tornando definitiva a tutela de urgência, condenar a ré ao custeio do
procedimento descrito na inicial em favor do autor, arcando cada qual com
50% das custas e com os honorários do patrono da parte contrária, fixados em
10% sobre o valor atribuído à causa, ressalvada a gratuidade deferida ao polo

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ativo.
Da r. sentença apelam ambas as partes.
Com relação ao recurso interposto pelo autor (fls.
166/176), busca sua parcial reforma, no tópico que afastou a pretensão
reparatória a título de danos morais. Reitera a ocorrência destes últimos,
diante do sofrimento causado pela ré com a negativa de cobertura, não
obstante o quadro apresentado, recusa que se perpetrou mesmo após o
deferimento da tutela de urgência. Aguarda o provimento recursal, fixando-se
o valor indenizatório não inferior a 50 (cinquenta) salários mínimos.
No que pertine ao apelo deduzido pela ré (fls. 187/200),
argui nulidade da r. sentença, diante da ocorrência de cerceamento de defesa,
haja vista a necessidade da produção de prova pericial para dirimir acerca da
necessidade da realização do procedimento solicitado. Caso superada, bate-se
pelo decreto de improcedência, sob o argumento de que a negativa pautou-se
em conclusão de Junta Médica, no sentido da desnecessidade da cirurgia e
que o quadro do autor poderia ser revertido com a realização de sessões de
fisioterapia. E, ainda, que a realização da junta médica decorre de previsão
contida na RN 424/2019, da ANS, devendo prevalecer o quanto ali
deliberado. Por fim, que se cuida de procedimento eletivo, não restando
configurada situação de urgência. Em vista disso, aguarda o decreto de
improcedência da ação, devendo o recurso ser provido para tal fim.
Contrarrazões às fls. 206/216.
É o relatório.
De início, recebo os apelos interpostos, no duplo efeito (à
exceção do tópico que tonou definitiva a tutela de urgência), passando ao

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julgamento de ambos, conforme autoriza o inciso II do artigo 1.011 do CPC.
O recurso interposto pelo autor comporta parcial
provimento, ao passo que o apelo deduzido pela ré merece ser desprovido.
Ao contrário do sustentado nas razões recursais da
operadora ré, a cobertura ao procedimento (artroplastia total do quadril em
favor do autor) era mesmo devida.
Com efeito, o que se depreende do relatório médico de
fls. 59 (subscrito por médico ortopedista credenciado junto à operadora ré), o
autor já havia sido submetido a cirurgia de artroplastia parcial. No entanto,
houve persistência do quadro álgico, não obstante a requisição (em 3
oportunidades) para a cirurgia aqui discutida, todas negadas, ressalvando o
profissional quanto a urgência do procedimento que culminou com o
deferimento da tutela de urgência.
A
ré
funda
sua
recusa
na
desnecessidade
do
procedimento, face ao que concluiu a junta médica instaurada para tal fim
(indicando a realização de sessões de fisioterapia).
Entretanto, não obstante a legalidade de a operadora
requerer a instauração de junta médica (conforme previsão da própria ANS),
o certo é que a recusa, no caso concreto, não se justificava. A uma porque a
cirurgia era desdobramento da anterior, justamente porque não surtiu o efeito
esperado, continuando o autor a padecer de severas dores, além de fazer uso
de muletas, não obstante o uso de medicação e mais, ter sido submetido a 50
(cinquenta) sessões de fisioterapia.
Indaga-se, portanto, quantas sessões ainda seriam
necessárias para aplacar a dor sofrida pelo requerente cujo quadro clínico não
contou com melhora (ao contrário, substancial piora).
Devida, portanto a cobertura, salientando que o

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procedimento encontra previsão contratual (o que sequer fora questionando
pela ré), reiterando que se cuida de uma segunda cirurgia em desdobramento
à primeira.
Com relação aos danos morais, nesse particular,
respeitado o entendimento do d. Magistrado sentenciante, o certo é que os
mesmos ocorreram de maneira absolutamente incontroversa.
Dispensava mesmo a dilação probatória, posto que o
constrangimento sofrido pela recusa injustificada, só por isso, já demonstra
que não se cuida, aqui, de qualquer aborrecimento corriqueiro, mas de algo
que trata da vida humana e do interesse necessário de todos para defendê-la
íntegra. Afinal, os planos de saúde não podem se limitar à preocupação de
prestar o serviço. Necessitam mais, precisam prestar assistência.
A finalidade do valor a ser pago é desestimular a
reiteração da conduta daquele que deveria assistir e não assistiu. Daquele que
deveria garantir a assistência e não garantiu. Daquele que tentou furtar-se da
obrigação essencial para a qual foi contratado, procurando encontrar meios
para deixar de atender a justificativa da sua própria existência, que se para ele
não é cuidar da saúde, é seguramente aquilo que busca o associado ao aderir a
um plano como aquele contratado entre as partes.
A dor moral é evidente, assim como o nexo causal.
Não se cuida aqui de mera recusa fundada em discussão
ou interpretação de cláusula contratual (o que, via de regra, afasta a
indenização a esse título). A questão aqui discutida foi mais além. Trata-se de
negativa fundada em conclusão de junta médica, no sentido da
desnecessidade da realização da cirurgia, recomendando a realização de
sessões de fisioterapia. No entanto, os profissionais indicados pela operadora
não se atentaram para o fato de que o requerente, após a cirurgia, não obteve

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melhora em seu quadro, não obstante ter se submetido a 50 (cinquenta)
sessões de fisioterapia.
Restou, ainda, restando configurada situação emergencial
e a cirurgia requisitada em três oportunidades (todas negadas) conforme
apontou o relatório do médico ortopedista, que ensejou o deferimento da
tutela de urgência. A evidência, não se cuidou de mero aborrecimento.
A esse respeito, vale trazer à colação o voto do
Desembargador SÉRGIO CAVALLIERI FILHO do Egrégio Tribunal de
Justiça do Rio de Janeiro, no julgamento da Apelação Cível no 8218/95, que
assim se expressa:
"A matéria de mérito cinge-se em saber o que configura
e o que não configura o dano moral. Na falta de critérios objetivos, essa
questão vem se tornando tormentosa na doutrina e na jurisprudência,
levando o julgador a situação de perplexidade. Ultrapassadas as fases da
irreparabilidade do dano moral e da sua inacumulabilidade com o dano
material, corremos agora o risco de ingressarmos na fase da sua
industrialização, onde o aborrecimento banal ou mera sensibilidade são
apresentados como dano moral, em busca de indenizações milionárias.
Nessa linha de princípio, só deve ser reputado como dano moral a dor,
vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira
intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-se
aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor,
aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da
órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do
nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre amigos e até no ambiente
familiar, tais situações não são intensas e duradouras a ponto de romper o
equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos

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por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de
indenizações pelos mais triviais aborrecimentos..."
A reparação pelo dano é consequência da prova
inequívoca do abalo moral, cumprindo anotar, ainda, que é necessário que se
torne absolutamente certo, induvidoso, que entre a conduta da ré e o prejuízo
alegado pelo autor, exista nexo de causalidade, o que é o caso dos autos, pelo
já exposto.
A sensibilidade moral do autor pode alcançar parte da
pretensão indenizatória que reclama na inicial e no apelo que interpõe. Diante
de tais premissas e à vista de diversos precedentes desta Turma Julgadora,
entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido
monetariamente da data do arbitramento e acrescido de juros moratórios
desde a citação, atende particularidade do caso concreto, sendo de outra parte,
excessiva a estimativa feita pelo autor.
Exatamente diante de todo o explanado, o apelo do
requerente é parcialmente provido para acolher o pleito indenizatório a título
de danos morais, na forma do parágrafo anterior. Por conta disso, a ação
agora é julgada integralmente procedente, impondo à ré, ainda, o pagamento
da integralidade das custas e verba honorária do patrono do demandante,
fixada em 15% sobre o montante atualizado da condenação.
Isto posto, pelo meu voto, dou parcial provimento ao
recurso do autor e nego provimento ao apelo da ré.
SALLES ROSSI
Relator