Tribunal: TJSP
Processo: 1001550-37.2018.8.26.0372
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-10
Data de publicação: 2020-02-10

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que é portador de Transtorno do Espectro Autista e necessita se submeter a tratamento multidisciplinar com terapia cognitivo-comportamental, terapia ocupacional com trabalho focado na integração sensorial e fonoterapia com foco em desenvolvimento de linguagem. Não autorização pela operadora de saúde, sob o argumento de que o tratamento se

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que é portador de Transtorno do Espectro Autista e necessita se submeter a tratamento multidisciplinar com terapia cognitivo-comportamental, terapia ocupacional com trabalho focado na integração sensorial e fonoterapia com foco em desenvolvimento de linguagem. Não autorização pela operadora de saúde, sob o argumento de que o tratamento se encontra excluído da cobertura contratual, por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Descabimento. Contrato que se submete à Lei no Lei 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Inteligência das Súmulas 100 do E. TJSP e 608 do C. STJ. Abusividade caracterizada. Rol da ANS, ademais, que é meramente exemplificativo, mostrando-se abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Fixação de honorários recursais, segundo disposições do art. 85, § 11, CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000080465
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001550-37.2018.8.26.0372, da Comarca de Monte Mor, em que é apelante
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, são apelados
RAFAEL FERNANDO CONCETTA PEREIRA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S))
e SIMONE LUCIA CONCETTA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 10 de fevereiro de 2020.
ROSANGELA TELLES
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001550-37.2018.8.26.0372 -
2
VOTO No 15834
APELAÇÃO No: 1001550-37.2018.8.26.0372
APELANTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: RAFAEL FERNANDO CONCETTA PEREIRA
COMARCA: MONTE MOR
JUIZ: GUSTAVO NARDI
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE. Beneficiário que é portador de Transtorno do
Espectro Autista e necessita se submeter a tratamento
multidisciplinar com terapia cognitivo-comportamental,
terapia ocupacional com trabalho focado na integração
sensorial e fonoterapia com foco em desenvolvimento de
linguagem. Não autorização pela operadora de saúde, sob o
argumento de que o tratamento se encontra excluído da
cobertura
contratual,
por
não
constar
no
rol
de
procedimentos
obrigatórios
da
ANS.
Descabimento.
Contrato que se submete à Lei no Lei 9.656/98 e ao Código
de Defesa do Consumidor. Inteligência das Súmulas 100 do
E. TJSP e 608 do C. STJ. Abusividade caracterizada. Rol da
ANS,
ademais,
que
é
meramente
exemplificativo,
mostrando-se abusiva a negativa de cobertura sob esse
fundamento. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Sentença
mantida.
SUCUMBÊNCIA.
Fixação
de
honorários
recursais, segundo disposições do art. 85, § 11, CPC/2015.
RECURSO NÃO PROVIDO.
Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença de fls.
208/218, que julgou procedente o pedido formulado, para condenar a apelante a
custear integralmente o tratamento prescrito ao apelado na clínica UNI, sem
limitação do número de sessões e pelo prazo determinado pelos profissionais que o
acompanham, mediante pagamento direto ou reembolso integral, sob pena de
multa diária de R$ 500,00. Pela sucumbência, condenou-a ao pagamento das
custas, despesas processuais e honorários advocatícios, os últimos fixados em
10% do valor atualizado da causa.
Inconformada, sustenta a apelante, em síntese, que o tratamento

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001550-37.2018.8.26.0372 -
3
requerido pelo apelado não consta no rol de procedimentos da ANS. As sessões de
fonoterapia e terapia ocupacional possuem cobertura apenas pelos métodos
convencionais, não pelos métodos de integração sensorial. Ademais, a psicoterapia
comportamental não está de acordo com as determinações da ANS. Defende a
legalidade da negativa de cobertura. Busca a reforma do decisum.
Recurso tempestivo e regularmente processado, encontrando-se
presentes os demais pressupostos de admissibilidade recursal.
Contrarrazões a fls. 242/255.
Manifestou-se o Ministério Público, opinando pelo não provimento
(fls. 267/270).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. sentença guerreada foi
proferida sob a égide do Código de Processo Civil de 2015. Assim, quando da
interposição deste recurso, já vigia a Lei n. 13.105/2015, de sorte que as
disposições dessa legislação devem ser observadas, notadamente no que tange ao
juízo de admissibilidade recursal.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por RAFAEL
FERNANDO
CONCETTA
PEREIRA
em
face
de
UNIMED
CAMPINAS
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Extrai-se dos autos que o apelado, nascido em 20/01/2010 (fls.
18), fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista, motivo
pelo qual houve indicação médica de submissão a tratamento multidisciplinar com i)
terapia cognitivo-comportamental com psicóloga habilitada em neuropsicologia e

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001550-37.2018.8.26.0372 -
4
reabilitação; ii) terapia ocupacional com trabalho focado na integração sensorial; e
iii) fonoterapia com foco em desenvolvimento de linguagem (fls. 30).
A apelante, por sua vez, recusou-se a custear referido tratamento,
sob a alegação de que não há cobertura para o procedimento, por conta da
ausência de regulamentação pela ANS (fls. 31). Daí a propositura da presente
demanda.
Cabe ressaltar, desde logo, que os contratos de plano de saúde
se submetem às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme o disposto
nas súmulas de no 100 do TJSP e 608 do Superior Tribunal de Justiça, a saber:
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98
ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência
desses diplomas legais.
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, exceto os administrados por
entidades de autogestão.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art.
47), caracterizando-se como abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem
exagerada ou incompatível com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
Portanto, a apelante pode estabelecer quais doenças estão sendo
cobertas pelo contrato, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para a
respectiva cura.
Vale dizer, o contrato deve se ajustar aos avanços da medicina,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001550-37.2018.8.26.0372 -
5
cabendo ao profissional da área a escolha do tratamento adequado ao seu
paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de
violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do
segurado.
A necessidade do tratamento multidisciplinar restou comprovada
pelo relatório médico de fls. 31, em que consta, inclusive, o seguinte:
Hoje é de conhecimento geral que as terapias convencionais não
são eficazes para o tratamento do autismo, a recomendação
padrão ouro na literatura são as terapias colocadas acima, que
demandam profissionais com treinamento específico para o
tratamento do transtorno.
No caso do paciente supracitado, as terapias com profissionais
com, formação específica, com os enfoques citados, foram
iniciadas ainda na primeira infância com 3 e 4 anos e o paciente já
possui vinculação com as profissionais que o atendem, que é
fundamental para voa evolução, além de um desenvolvimento
favorável, sendo assim, indicada a continuidade das terapias que
realiza.
Nesse diapasão, não pode prevalecer eventual cláusula genérica
de exclusão de procedimentos por ausência de regulamentação pela ANS,
considerando-se abusiva a recusa por parte da apelante.
Ora, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo,
servindo-se apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde,
mesmo porque a atualização da legislação não é capaz de acompanhar a rápida
evolução da ciência médica e a criação de novos tratamentos.
O tema se encontra pacificado por esta E. Corte, consoante o
disposto na Súmula 102 do TJSP, in verbis:
Súm. 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001550-37.2018.8.26.0372 -
6
da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
No mesmo sentido, confira-se esta E. Corte Bandeirante:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas com
realização de radioterapia (...). Alegação da ré de que o
procedimento não possui cobertura contratual e não consta
no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.
Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Honorários
advocatícios reduzidos. Recurso parcialmente provido. (TJSP,
Apelação no 1011985-52.2014.8.26.0100, Des. Rel. José Joaquim
dos Santos, 2a Câmara de Direito Privado, j. 09/09/2014) (g.n.)
O Superior Tribunal de Justiça também já manifestou seu
posicionamento sobre o tema:
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA
INTEGRAL.
PRÓTESE
NECESSÁRIA
AO
SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS.
CABIMENTO. MATÉRIA PACIFICADA. 1. A jurisprudência do
STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a
possibilidade de o contrato de plano de saúde conter
cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se
abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais
necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença
coberta
pelo
plano.
Precedentes.
2.
Nos
termos
da
jurisprudência reiterada do STJ, 'a recusa indevida à cobertura
pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a
sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito'
(REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005).
3. Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no REsp
512.109/RJ, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, 4a Turma, j.
24/06/2014, DJe 01/08/2014) (g.n.)
Portanto, ainda que a negativa de cobertura esteja prevista no
contrato celebrado entre as partes, tal cláusula é considerada abusiva, não

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001550-37.2018.8.26.0372 -
7
podendo prevalecer a restrição ora imposta.
Os princípios do pacta sunt servanda e da autonomia da vontade
sofreram verdadeira mitigação com o advento do Código de Defesa do Consumidor
e do atual Código Civil, uma vez que esse estabelece como princípios
regulamentadores da atuação contratual a boa-fé objetiva e a função social dos
contratos.
Assim, as cláusulas inseridas nos contratos devem ser sempre
analisadas sob a ótica dos princípios supracitados, de maneira que, atualmente, a
“lei” gerada entre as partes pelas disposições contratuais pode ser alterada ou
declarada nula sempre que exceder aos limites impostos pela boa-fé e pelas
normas protetivas do consumidor.
Logo, mostra-se realmente abusiva a recusa realizada pela
apelante, de maneira que deve ser mantida a condenação imposta na origem.
Por fim, considerando o processamento deste recurso já na
vigência do Código de Processo Civil de 2015, impera fixar honorários advocatícios
no âmbito recursal, conforme estabelece o artigo 85, § 11, da lei adjetiva civil
vigente.
Observados os parâmetros fixados pelo §2o do referido artigo,
majoro os honorários sucumbenciais para 12% do valor atualizado da causa.
Alerto ser desnecessária a oposição de embargos de
declaração para fins de prequestionamento, na medida em que toda a matéria
questionada está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
ROSANGELA TELLES
Relatora