Tribunal: TJSP
Processo: 2217098-82.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-18
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde – Insurgência contra tutela provisória de urgência que determinou a cobertura a "estudo eletrofisiológico e ablação percutânea por corrente de radiofrequência" – Negativa de cobertura - Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde – Insurgência contra tutela provisória de urgência que determinou a cobertura a "estudo eletrofisiológico e ablação percutânea por corrente de radiofrequência" – Negativa de cobertura - Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102 do TJSP – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000761229
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2217098-82.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante SUL
AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE, é agravada JULIA TAKAKO SASSAKI
NAKANO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO
CAMPOS DA SILVA VELHO.
São Paulo, 18 de setembro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2217098-82.2020.8.26.0000 -Voto no 21.476
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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo no 2217098-82.2020.8.26.0000
No de 1a Instância: 1070331-83.2020.8.26.0100
Comarca: São Paulo (29a Vara Cível Central)
Agravante: Sul América Cia de Seguro Saúde
Agravada: Julia Takako Sassaki Nakano
Juíza: Valéria Longobardi
Voto n. 20.922
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de
Saúde – Insurgência contra tutela provisória de urgência que
determinou a cobertura a “estudo eletrofisiológico e ablação
percutânea por corrente de radiofrequência” – Negativa de
cobertura - Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura
devida – Não excluindo o contrato o tratamento da doença,
não podem ser excluídos os procedimentos, exames,
materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes
do STJ e aplicação da Súmula 102 do TJSP – Recurso
desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de
liminar, nos autos da ação de obrigação de fazer, da decisão reproduzida,
nestes autos, às fls. 95/96, que deferiu a tutela provisória de urgência
para compelir a ré a autorizar e custear, no prazo de 10 dias, o
procedimento descrito na inicial consistente em “estudo eletrofisiológico
e ablação percutânea por corrente de radiofrequência com apoio de
mapeamento eletroanatômico, acompanhados de concomitante oclusão
do apêndice atrial esquerdo”, conforme prescrição médica de fls. 19, sob
pena de multa diária de R$ 1.000,00.
Afirma a recorrente que não estão presentes os
requisitos para deferimento da tutela provisória de urgência uma vez que

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o procedimento pretendido não conta com previsão no rol da ANS,
estando expressamente excluído pelas Cláusulas 15 e 15.24 do contrato
firmado entre as partes, o qual deve ser respeitado por força do pacta
sunt servanda e por ser ato jurídico perfeito e acabado, não havendo
ilegalidade da negativa pela seguradora e, subsidiariamente, afirma ser
excessivo o valor da multa, pugnando pela sua redução.
Pleiteia a concessão do efeito suspensivo e a
reforma para que seja revogada a tutela provisória de urgência ou,
subsidiariamente, reduzido o valor da multa.
Foi indeferido o efeito suspensivo.
É o Relatório.
Aprecia-se o presente recurso a despeito da falta de
intimação da parte contrária, pela ausência de prejuízo.
De acordo com o relatório médico de fls. 19 dos
autos de origem, a autora, com 82 anos de idade, é “portadora de
fibrilação atrial paroxística, com história de síncope recorrente, sendo
internada para investigação, tendo como comorbidades hipertensão
arterial sistêmica e AVC Isquêmico, mesmo com uso regular do
anticoagulante oral. Realizado holter durante a internação evidenciando
ectopias atriais bloqueadas bigeminadas e fibrilação atrial intermitente.
Vem evoluindo com palpitações, mal-estar, dispneia e cansaço resistente
aos fármacos”, razão pela qual foi indicado “estudo eletrofisiológico e
ablação percutânea por corrente de radiofrequência com apoio de
mapeamento eletroanatômico, acompanhados de concomitante oclusão
do apêndice atrial esquerdo”.

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A negativa de cobertura pela agravante funda-se na
ausência de cobertura contratual pela ausência de previsão no rol da
ANS.
Em conformidade com a Súmula n. 469 do STJ:
"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde".
Não havendo exclusão da doença pelo Plano, não
podem ser excluídas as terapias adequadas ao tratamento.
Perante o Superior Tribunal de Justiça está
pacificado que: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão
sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a
respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável
vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em
razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o
método mais moderno disponível no momento em que instalada a
doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO
MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15.03.2007,
DJ 02.04.2007 p. 265).
A Operadora não pode estabelecer o tratamento que
o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir
aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente
de se tratar de procedimento ambulatorial, residencial ou obrigatório
previsto na Resolução Normativa RN n. 428 da ANS.

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Neste sentido, também este Tribunal de Justiça
firmou entendimento, conforme sua Súmula n. 102 que: "havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio
de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS".
Com relação ao referido REsp 1733013/PR (Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
10/12/2019, DJe 20/02/2020) que entendeu que o Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não pode ser caracterizado
como relação exemplificativa, saliente-se que a C. 3o Turma do STJ
mantém o entendimento anterior (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA,
julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020; AgInt no AREsp 1442296/SP,
Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020; AgInt no AREsp
1471762/DF,
Rel.
Ministro
MARCO
AURÉLIO
BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020; (AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). Monocraticamente
os Ministros Antonio Carlos Ferreira da 4a Turma (AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL No 1.572.597 - GO (2019/0255434-0),
12.05.2020), Maria Isabel Gallotti, RECURSO ESPECIAL No 1.847.233
- GO (2019/0331628-6, 11.05.2020) e MARCO BUZZI, AGRAVO EM
RECURSO
ESPECIAL
No
1685355
-
SP
(2020/0072144-6)
mantiveram o entendimento majoritário, não se podendo falar ainda em
overruling.

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Por fim, a multa diária fixada em R$ 1.000,00 não
se mostra excessiva quando levada em consideração o delicado estado
clínico da paciente (fls. 19 dos autos de origem), além de que a
possibilidade da aplicação da multa pelo descumprimento é evento
futuro e, antes da execução, não há risco de lesão grave e de difícil
reparação.
Assim, presentes os requisitos do art. 300 do
CPC/2015, fica mantida a decisão recorrida por seus judiciosos
fundamentos.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao
agravo de instrumento.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica