Tribunal: TJSP
Processo: 1004256-78.2019.8.26.0009
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Autor que necessita de tratamento terapêutico pelo método ABA, psicoterapia, terapia e equoterapia – Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS, além de ser necessária a observância dos limites de sessões impostos no contrato –

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Autor que necessita de tratamento terapêutico pelo método ABA, psicoterapia, terapia e equoterapia – Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS, além de ser necessária a observância dos limites de sessões impostos no contrato – Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) – Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais – Sentença parcialmente modificada – Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000989196
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004256-78.2019.8.26.0009, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE, são apelados GIOVANNI RUIZ NOGUEIRA DE
OLIVEIRA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e FERNANDA APARECIDA NOGUEIRA
DE OLIVEIRA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por
maioria de votos, em julgamento estendido, deram parcial provimento ao
recurso. Vencido o 3o desembargador, que declara voto, de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente), GIFFONI FERREIRA, REZENDE SILVEIRA E
PENNA MACHADO.
São Paulo, 2 de dezembro de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1004256-78.2019.8.26.0009
Apelante: Sul América Cia de Seguro Saúde
Apelado: Giovanni Ruiz Nogueira de Oliveira
Comarca: São Paulo – Foro Regional de Vila Prudente – 2a Vara Cível
MM. Juiz de 1a Instância: Otávio Augusto de Oliveira Franco
VOTO no 39299
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Ação de
obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização
por danos morais – Autor que necessita de tratamento
terapêutico pelo método ABA, psicoterapia, terapia e
equoterapia – Negativa de cobertura pelo plano de saúde por
entender que não consta o método no Rol da ANS, além de
ser necessária a observância dos limites de sessões impostos
no contrato – Argumento que não vinga, sob pena de impedir
o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo
autor (autismo) – Requisição médica que deve ser prestigiada
- Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal - Necessário
apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em
vista que não configurada conduta passível de autorizar a
reparação
por
danos
extrapatrimoniais
–
Sentença
parcialmente modificada – Recurso provido em parte.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença

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de fls. 273/278, complementada pelo julgamento dos embargos de
declaração de fls. 321/322, cujo relatório se adota, que julgou
procedente a ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de
indenização por danos morais, condenando a ré a custear todos os
tratamentos necessários à manutenção da saúde do autor, portador de
autismo, impondo ainda o dever de reparar os danos extrapatrimoniais
ocasionados pela negativa injustificada de fornecimento de tratamento
médico especializado à enfermidade narrada, no valor de R$ 10.000,00,
devidamente corrigido e com juros da mora. Impôs à vencida a
responsabilidade pelas custas e despesas processuais, além dos
honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor dado à causa.
2.
Inconformada, insurge-se a apelante buscando modificar o
resultado do julgamento (fls. 290/307, complementada às fls. 328/332)
alegando, em resumo, que descabe o custeio das terapias pelo
método ABA, ao passo que tal metodologia não faz parte do rol
taxativo da Agência Nacional de Saúde. De outro lado, aduz que
embora caiba reembolso da Fonoterapia, Terapia Ocupacional e
Psicoterapia, este deve observar estritamente os limites previstos no
contrato, sob pena de gerar desequilíbrio à relação negocial
vivenciada entre as partes. Aduz ainda que os limites estabelecidos no
contrato atendem às disposições do Código de Defesa do Consumidor,
tudo a reforçar a necessidade de serem aplicados ao caso concreto.

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Por fim, em sede de aditamento ao apelo, pretende afastar o
cabimento de indenização por danos morais, ao passo que
configurada mera observância do disposto no contrato e na lei que
rege a matéria.
3.
Recolhido o preparo (fls. 308/309), o recurso foi processado, sendo
apresentadas contrarrazões, onde defendida a manutenção do
decidido, sem a arguição de matéria preliminar (fls. 338/343).
4.
Opina a douta Procuradoria Geral de Justiça pela desacolhida
do recurso (fls. 361/367).
FUNDAMENTOS.
5.
O recurso prospera parcialmente
6.
Depreende-se dos autos que o apelado foi diagnosticado como
portador de transtorno do espectro autista, e, para o seu regular
desenvolvimento físico e motor, necessita de tratamentos terapêuticos
específicos como fonoaudiólogo, terapia ocupacional, psicoterapia e
equoterapia, sendo que a presente ação visa compelir a requerida a
arcar, integralmente, com o tratamento do infante, bem como a
ressarcí-lo pelos danos extrapatrimoniais decorrente na ilícita negativa
de reembolso de despesas médicas.
7.
O Juízo monocrático julgou procedente o pedido gerando o
presente inconformismo recursal que vinga apenas parcialmente.

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8.
Vale ressaltar que não há que se defender a regularidade das
limitações previstas no contrato, ao passo que necessário o custeio
integral dos tratamentos destinados ao autor, porquanto, conforme
expressa indicação médica, mostram-se essenciais para o seu
desenvolvimento, sob pena de violação da própria essência do
contrato de seguro saúde.
9.
A propósito, veja-se recente julgamento em caso similar:
PLANO DE SAÚDE. Autor portador de transtorno de espectro
autista com atraso psicomotor. Prescrição de tratamentos
de
psicologia
com
método
ABA
e
PECS,
terapia
ocupacional
com
método
“integração
sensorial”,
psicomotricidade, fonoaudiologia com método “integração
social e PECS” e equoterapia. Limitação do número de
sessões terapêuticas. Abusividade. Disposição contratual
nula (arts. 14 e 51, IV e §1o do CDC). Equoterapia. Terapia
não prevista no rol de procedimentos editado pela ANS.
Irrelevância. Prevalência da prescrição médica. Incidência
da Súmula no 102 do TJSP. Impugnação do capítulo da
sentença que arbitra os honorários advocatícios em
contrarrazões. Inadmissibilidade. Honorários arbitrados em
consonância com o artigo 85, § 2o do CPC/2015. Ação
procedente. RECURSO DESPROVIDO. (Apelação Cível no
1002744-59.2016.8.26.0011, 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo; Relator
Alexandre Marcondes; Data de Julgamento 24.01.2017).
10.
No mesmo sentido, oportuno destacar outros julgados desta
colenda Corte:

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Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autora
portadora de Síndrome de Down. Tratamento necessitado
consistente em oito sessões de fonoaudiologia por mês.
Liminar deferida para custeio pela operadora ré, sem limite
do número de sessões. Inconformismo da demandada
agravante. Alegação de restrição contratual a 12 sessões
com fonoaudiólogo por ano, considerada a enfermidade
da beneficiária. Descabimento. Limitação do número de
sessões acaba por inviabilizar o tratamento nos termos nos
quais foi prescrito, frustrando o objeto do contrato.
Desvantagem exagerada ao consumidor Inteligência do
art. 51, IV, do CDC. Presentes os requisitos legais para a
antecipação de tutela Art. 273 do CPC/73. Caução.
Desnecessidade. Ato discricionário do juiz. Decisão mantida.
Recurso
desprovido.
(Agravo
de
Instrumento
no
2032836-36.2016.8.26.0000, 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo; Relator Rui
Cascaldi; Data de Julgamento 14.07.2016).
PLANO DE SAÚDE. Pretensão de beneficiário à cobertura de
tratamento médico interdisciplinar em fonoaudiologia,
psicopedagogia e neurologia pediátrica. Negativa abusiva
da ré apelante. Com efeito, ilícita é a recusa que restringe
tratamento de moléstia coberta. De outra parte, a ausência
de previsão expressa do procedimento em rol publicado
pela ANS não se presta a obstar tratamento médico,
tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do
plano de saúde. Abusiva, por fim, a cláusula que limita a
cobertura a determinado número de sessões ao ano, pois
coloca
o
consumidor
em
desvantagem
exagerada,
mostrando-se incompatível com a boa-fé e a equidade e,

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afinal, esvaziando o conteúdo do contrato. Sentença
mantida.
Recurso
desprovido.
(Apelação
no
4005925-12.2013.8.26.0564, 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo; Relatora Ana
Lucia
Romanhole
Martucci;
Data
de
Julgamento
22.10.2015).
11.
No mais, é considerada iníqua a cláusula que limita a cobertura a
doenças, procedimentos e tratamentos. Assim, não se pode negar o
direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um
tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, ou a assegurar seu
desenvolvimento.
12.
Sendo assim, não pode ser tida como lícita a cláusula contratual
que exclui ou limita a cobertura de reabilitação ou tratamentos,
quaisquer que sejam eles. A função social desse tipo de contrato é a
preservação da vida e qualquer disposição que mitigue a persecução
desse objeto vai contra a essência do próprio contrato. Assim, não
sendo lícito à seguradora negar a cobertura a qualquer tratamento,
tampouco lhe é facultado fornecer cobertura parcial, negando
atendimento
a
terapias
suplementares
que
busquem
o
desenvolvimento do paciente.
13.
Imperioso ressaltar que, no caso em comento, aplica-se a Súmula
102 deste Egrégio Tribunal, no sentido de que “havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar

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previsto no rol de procedimento da ANS”.
14.
Destarte, foi regularmente determinado à ré o custeio integral de
todos os tratamentos prescritos ao autor, contudo, acolhe-se o
inconformismo da apelante tão somente para afastar o cabimento de
indenização por danos morais.
15.
De fato, em que pese a injusta negativa de cobertura, não
vislumbro sofrimento, angústia causada ao autor passíveis de configurar
os danos morais, sendo certo que o contrato firmado estipulava limites e
autorizava interpretação.
16.
Ademais, é certo que a negativa de cobertura dos tratamentos
requeridos não causou risco de morte ao autor, certo que visam
diminuição do atraso geral de desenvolvimento, evolução na
linguagem, independência e socialização, tudo alcançado após a
liminar deferida nos autos. Assim, não se vislumbra hipótese de
cabimento do ressarcimento pelos danos extrapatrimoniais que fica
afastado.
17.
Desta forma, modifica-se parcialmente a sentença, apenas para
afastar o cabimento de indenização pelos danos morais, mantidas as
demais responsabilidades estabelecidas no julgamento, inclusive os
honorários que permanecem a cargo da ré diante de sua expressiva
sucumbência nos autos.

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18.
Diante do exposto, pelo meu voto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao
recurso, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR

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Voto no 30672/2020
Apelação Cível no 1004256-78.2019.8.26.0009
Comarca: São Paulo
Apelante: Sul America Cia de Seguro Saude
Apelados: Giovanni Ruiz Nogueira de Oliveira e Fernanda Aparecida
Nogueira de Oliveira
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30672
Dissinto de parte da decisão proposta pela E. Relatoria, com a vênia de
estilo; a meu fraco sentir, eu parece-me não existir cobertura na forma pretendida para
as terapias buscadas; de aí tem-se que a COBERTURA ILIMITADA pretendida pelo A.
não tem mesmo como ser coonestada, e pesar dos problemas de saúde que a parte A.
ostenta, não existe previsão contratual para a medida deferida – e a r. decisão não pode,
nunca jamais, fazer as vezes do Contratante, com entender da existência dessa
modalidade de prestação de serviços, ou deferir sua existência quando o ajuste a não
contempla. De aí que alguma concessão a esse título, que vez por outra aparece nos
Repertórios, esbarra no Princípio da Contratualidade Plena – e o que não foi pactuado,
não pode ser exigido, e, ROGATA VENIA, muito menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe como o
Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto nos
cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a cláusula, a
A. NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a manifesta violação
ao Art.884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta.
Translúcida sua presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o
Princípio Contratual embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga
como o Judiciário poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não
previu. Notar que nem houve alegação de vício da vontade.
Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se lhe
emprestar tal afeitada e incongruente interpretação?
Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou deferir

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medida não contemplada no ajuste.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta

senão de tratamento e pelo qual a A. não pagou.
O MÉTODO ABA, conquanto cristalizado por várias decisões desta
Câmara, deverasmente há que ser afastado; não há prova alguma de sua eficácia e de
custo elevado, nem ao de leve está previsto nos cálculos atuariais que embasaram a
contratação, avultando recente posição nesse sentido, por parte do Núcleo de Apoio
Técnico do Poder Judiciário, posição essa recebida via e-mail desde a E. Presidência do
Tribunal Paulista
obedecida orientação do E. CONSELHO NACIONAL DE
JUSTIÇA. Ver a respeito o Relatório NAT JUS desta Relação de S.Paulo, MG
NT-29/2017
O tratamento então dar-se-á pelo sistema tradicional.
EQUOTERAPIA é atividade realizada com cavalos, mais lúdica que médica
não é PROCEDIMENTO DE SAÚDE, e não pode ser fornecido; ver posição da ANS
a respeito, inviabilizado o deferimento Parecer no 39/ GEAS/GGRAS.
Outrossim, o V. CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA editou o
Enunciado no 21, mandando que se observe, nos julgamentos, o Rol de Cobertura
Mínima da ANS pelo que não é despropositada a postulação da Seguradora.
Sessões de psicoterapia e a mera terapia por certo que estão cobertas e
deverão ser desenvoltas conforme o Contrato, respeitada eventual co-participação

coisa já definida como válida pelo Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
inviável que se defira algo além do Contrato
além do que o R. Voto prestigia a
orientação médica, mas olvida os limites do ajuste.
Por minha decisão, deferia, então, pelos argumentos suso apontados,
PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas que de forma mais ampliada.
L. B. Giffoni Ferreira

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9
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Eletrônicos
JOSE CARLOS FERREIRA ALVES
136D8761
10
11
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
137A5FD7
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1004256-78.2019.8.26.0009 e o código de confirmação da tabela acima.