Tribunal: TJSP
Processo: 1000151-70.2019.8.26.0005
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-17
Data de publicação: 2020-05-17

Ementa:
Plano de saúde. Prestação de serviços de assistência hospitalar. Segurada, menor impúbere (1 ano e 5 meses) que, ainda no primeiro mês de vida, fora diagnosticada com bronquiolite viral e insuficiência respiratória aguda. Prescrição médica positiva à internação imediata em unidade de terapia intensiva (UTI). Situação de urgência evidenciada. Proposta de adesão ao convênio médico encartada aos

Ementa:
Plano de saúde. Prestação de serviços de assistência hospitalar. Segurada, menor impúbere (1 ano e 5 meses) que, ainda no primeiro mês de vida, fora diagnosticada com bronquiolite viral e insuficiência respiratória aguda. Prescrição médica positiva à internação imediata em unidade de terapia intensiva (UTI). Situação de urgência evidenciada. Proposta de adesão ao convênio médico encartada aos autos. Início da vigência do contrato que não deve ser postergada. Diferimento injustificável. Cobertura imediata que se mostra impositiva, sobretudo em situação emergencial. Recusa da operadora de saúde sob fundamento de que a apólice encontrava no período de carência. Descabimento. Regulamentação invocada que excedeu os limites das normas legais regulamentadas (artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/98). Limitação do período de internação para tratamento emergencial que é incompatível com a norma legal que determina sua cobertura obrigatória após transcorridas 24 horas da contratação do plano de saúde (Súmula no 103 do TJ/SP). Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC). Abusividade evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Malferimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Interpretação contratual que deve ser mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Sentença mantida. Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Registro: 2020.0000347524
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000151-70.2019.8.26.0005, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e ALLCARE ADMINISTRADORA
DE BENEFÍCIOS S/A, é apelada SOPHIA ONOFRE LANDIM (JUSTIÇA GRATUITA)
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO COSTA
(Presidente sem voto), MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL E JOSÉ RUBENS QUEIROZ
GOMES.
São Paulo, 17 de maio de 2020.
RÔMOLO RUSSO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação Cível no 1000151-70.2019.8.26.0005 -Voto no 28.177
2
VOTO no 28.177.
Apelação no. 1000151-70.2019.8.26.0005
Comarca: São Paulo – 3a Vara Cível do Foro Reg. de São Miguel
Paulista
Ação: Cominatória / Plano de Saúde
Apelantes: Amil Assistência Médica Internacional S.A. e All Care
Administradora de Benefícios S.A.
Apelada: Sophia Onofre Landim
Plano
de
saúde.
Prestação
de
serviços
de
assistência hospitalar. Segurada, menor impúbere
(1 ano e 5 meses) que, ainda no primeiro mês de
vida, fora diagnosticada com bronquiolite viral e
insuficiência respiratória aguda. Prescrição médica
positiva à internação imediata em unidade de
terapia intensiva (UTI). Situação de urgência
evidenciada. Proposta de adesão ao convênio
médico encartada aos autos. Início da vigência do
contrato que não deve ser postergada. Diferimento
injustificável. Cobertura imediata que se mostra
impositiva, sobretudo em situação emergencial.
Recusa da operadora de saúde sob fundamento de
que a apólice encontrava no período de carência.
Descabimento.
Regulamentação
invocada
que
excedeu
os
limites
das
normas
legais
regulamentadas (artigos 12 e 35-C da Lei no
9.656/98). Limitação do período de internação para
tratamento emergencial que é incompatível com a
norma
legal
que
determina
sua
cobertura
obrigatória
após
transcorridas
24
horas
da
contratação do plano de saúde (Súmula no 103 do
TJ/SP). Negativa que restringe obrigação inerente à
natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC).
Abusividade evidenciada. Conduta que implica na
concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra
do dever de lealdade. Malferimento dos princípios
da boa-fé objetiva e da função social do contrato
(arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Interpretação
contratual
que
deve
ser
mais
favorável
ao
consumidor (art. 47 do CDC). Sentença mantida.
Recursos desprovidos.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação Cível no 1000151-70.2019.8.26.0005 -Voto no 28.177
3
Da r. sentença (fls. 208/210) que julga
procedente a ação para condenar a requerida é ao custeio de todo o
tratamento ministrado à menor autora a partir do dia 01/01/2019 junto
ao Hospital Sabará e eventuais decorrências, por conta da
bronquiolite e insuficiência respiratória aguda, enquanto perdurar ou
perdurou a situação de emergência; apela a operadora de saúde e a
administradora de benefícios postulando a reforma do julgado.
Em suas razões recursais (fls. 488/495),
sustenta, em síntese, que a internação ocorrera antes da vigência do
contrato de plano de saúde, a qual se deu apenas em 15/01/2019, ao
passo que a pretendida internação ocorrera em 01/12/2018. Requer o
provimento do apelo e a improcedência da ação.
Recurso processado, preparado (fls. 496/497)
e respondido (fls. 523/544).
Por suas razões recursais (fls. 498/515) a
administradora de benefícios assevera, em síntese, que a relação
jurídica não estava aperfeiçoada, notadamente porque havia previsão
de que a vigência da apólice apenas ocorreria em 15/01/2019. Pontua
que tais disposições foram explicitamente aceitas pela recorrida.
Ressai que tal período é necessário para a administradora tenha
tempo suficiente para avaliar a documentação exigida e que, não
estando formada a relação contratual, não há obrigação de cobertura
de atendimento médico. Pede o afastamento da condenação ao

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação Cível no 1000151-70.2019.8.26.0005 -Voto no 28.177
4
reembolso das despesas e o provimento do apelo.
Recurso processado, preparado (fls. 516/517)
e respondido (fls. 523/544).
O parecer da D. Procuradoria Geral de Justiça
é pelo desprovimento dos recursos.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Da recusa à cobertura do tratamento médico
dispensado à autora
Do enredo dos autos, tem-se que a autora,
menor impúbere, atualmente com 1 ano e 5 meses (nascida em
20/11/2018
fls. 22), busca na presente ação a cobertura a
procedimento médico havido em função da negativa contratual da
operadora de saúde.
Da narrativa inaugural extrai-se que após o
nascimento da menor, a autora fora assistida pelo plano de saúde de
titularidade de sua genitora, no entanto, buscando obter diferentes
coberturas assistências, dado o atendimento especializado de que
necessitou a infante, seu genitor busco a contratação do plano de
saúde com a empresa ré.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação Cível no 1000151-70.2019.8.26.0005 -Voto no 28.177
5
Após as tratativas, a proposta de adesão fora
firmada pelo pai da autora em 18/12/2018, com início da vigência
prevista para 15/01/2019.
Ocorre que, em 01/01/2019, a menor, com
apenas 1 mês e 18 dias de idade, necessitara de atendimento médico
emergencial, diante do diagnóstico de bronquiolite viral e insuficiência
respiratória aguda. Em função do diagnostico, fora encaminhada à
unidade de terapia intensiva do hospital do Sabará, conveniado à
operadora de saúde, para realização de fisioterapia respiratória e
monitoramento (fls. 59).
Adveio, contudo, a negativa de cobertura da
pela operadora de saúde, sob o fundamento de que a vigência da
apólice não havia se iniciado e que a associada se encontrava em
período de carência contratual.
Pois bem.
A negativa de cobertura ao procedimento
médico-hospitalar restara incontroversa (art. 334, III, do CPC),
batendo-se a apelante na tese vazia de que decorrera da falta de
concretização da cobertura contratual.
Há nos autos prova da proposta de adesão ao
plano celebrado data de 18/12/2018 (fls. 38/54).

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação Cível no 1000151-70.2019.8.26.0005 -Voto no 28.177
6
Com efeito, é certo que o início da vigência do
contrato se dá a partir da data da assinatura da proposta de adesão,
ou da assinatura do contrato, ou da data de pagamento da
mensalidade inicial, o que ocorrer em primeiro lugar.
Noutro
bordo,
não
se
discute
a
imprescindibilidade do tratamento prescrito, sobressaindo a situação
de real urgência/emergência alheia à vontade da conveniada,
sobretudo diante do risco de vida que a não internação imediata a
colocara, em tão tenra idade.
Não remanescem quaisquer dúvidas, pois, que
tal medida era necessária e inadiável.
Por outro lado, a recorrente não nega que o
plano de saúde abrangia a cobertura para o referido tratamento,
cingindo-se a negativa ao fato de que a segurada deveria se sujeitar a
prazo de carência contratual para início da vigência do plano (30
dias).
Em face de tal peculiaridade, incide, na
espécie, o art. 12, inciso V, alínea 'c', da Lei no 9.656/98,1 o qual
estabelece a carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas para as
1 Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I
e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o
art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo
máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação Cível no 1000151-70.2019.8.26.0005 -Voto no 28.177
7
situações emergenciais.
Aplicável, ainda, a Súmula 103 deste Eg.
Tribunal de Justiça, verbis:
“Súmula no 103: É abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto
de que está em curso período de carência que não
seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n.
9.656/98”.
Exegese contrária, além de servir de estímulo
à má prestação dos serviços, implica na concreta inutilidade do
negócio protetivo.
Noutro ponto, por certo a aludida limitação não
está prevista pela Lei no 9.656/98, a qual fixa a obrigatoriedade de
cobertura dos tratamentos de emergência e urgência, verbis:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento
nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que
implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis
para
o
paciente,
caracterizado
em
declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de
acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional;
III - de planejamento familiar.
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas
regulamentares
para
o
disposto
neste
artigo,
observados os termos de adaptação previstos no art.
35”.
Nessa medida, observa-se que o texto legal
somente admite a limitação da cobertura dos atendimentos de
urgência e emergência nas primeiras 24 horas de contratação do
plano de saúde, não limitando os procedimentos emergenciais
cobertos.
Outrossim,
a
limitação
do
período
de
internação para tratamento emergencial é incompatível com a norma
legal que determina sua cobertura obrigatória após transcorridas 24

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação Cível no 1000151-70.2019.8.26.0005 -Voto no 28.177
8
horas da contratação do plano de saúde.
Além disso, a jurisprudência do C. Superior
Tribunal de Justiça é no sentido de que, verbis:
“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544
DO CPC) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
(COBERTURA
FINANCEIRA
DE
TRATAMENTO
MÉDICO DE URGÊNCIA) CUMULADA COM PEDIDO
DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO
MONOCRÁTICA
NEGANDO
PROVIMENTO
AO
RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO
ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE
PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (180 dias)
estipulado pelo plano de saúde para cobertura de
doenças e lesões preexistentes ao contrato. 1.1. A
jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a
cláusula
de
carência
estabelecida
em
contrato
voluntariamente aceito por aquele que ingressa em
plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a
sua
aplicação
quando
se
revela
circunstância
excepcional,
constituída
por
necessidade
de
tratamento de urgência decorrente de doença grave
que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim
maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar
eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP,
Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma,
julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 1.2. Cláusula
limitativa do tempo de internação do paciente. Nos
termos da jurisprudência cristalizada na Súmula
302/STJ, é abusivo o preceito contratual que restringe,
no tempo, a internação hospitalar indispensável ao
tratamento do usuário do plano de saúde. Correta
aplicação da Súmula 83/STJ” (AgRg no AREsp
627.782/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta
Turma, DJe 11/03/2015)”.
“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE
SAÚDE.
NEGATlVA
DE
ATENDIMENTO
DE
URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL.
REVISÃO
DO
VALOR
DA
CONDENAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE.
QUANTUM
RAZOÁVEL.
INCIDÊNCIA
DA
SÚMULA
No
83
DO
STJ.
PRECEDENTES.
1.
As
instâncias
ordinárias
reconheceram que houve recusa injustificada de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação Cível no 1000151-70.2019.8.26.0005 -Voto no 28.177
9
cobertura de seguro para o atendimento médico de
emergência e internação em unidade de tratamento
intensiva (contenção de aneurisma cerebral). 2. O
Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a
cláusula contratual que estabelece o prazo de carência
para situações de emergência, em que a vida do
segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida
humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. (...) 5.
A prestadora de serviço não apresentou argumento
novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se
apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência
da Súmula no 83, do STJ” (AgRg no AREsp
595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira
Turma, DJe 16/12/2014).
“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL.
DANO
MORAL.
ATENDIMENTO
EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE
CARÊNCIA.
SÚMULA
STJ/83.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO
FIXADO
COM
PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.-
Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de
Justiça, o período de carência contratualmente
estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente,
não prevalece diante de situações emergenciais graves
nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser
do negócio jurídico firmado, agravando a situação
psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente
emergencial. Precedentes.(...)” (AgRg no AREsp
327.767/CE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, Terceira
Turma, DJe 01/08/2013).
Nesse percurso, as razões recursais não são
capazes de sustentar a reforma da decisão monocrática.
Releva ponderar, ainda, que a contratação de
plano de saúde visa à recuperação/preservação da saúde e da vida
dos segurados.
Assim, uma vez definido o objeto do contrato,
ressai a abusividade da recusa à cobertura de internação
imprescindível para o restabelecimento da saúde do segurado.
Tal ofende a boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação Cível no 1000151-70.2019.8.26.0005 -Voto no 28.177
10
a lição de NELSON NERY JUNIOR, verbis:
“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura
total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde
para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido.
De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de
antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer
receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor”
(Código
Brasileiro
de
Defesa
do
Consumidor, Forense Universitária, 8a edição, página
570).
Destarte, apresenta-se abusiva e ilícita a
negativa de custeio das despesas inerentes ao tratamento da autora,
sendo inadmissível a arguição do prazo de 24 meses de carência, tal
e qual a hipótese.
Sobressalta, na espécie, a antijuridicidade da
conduta da operadora de saúde.
Objetivamente
inviável,
portanto,
qualquer
alteração no r. julgado de primeiro grau.
Por esses fundamentos, meu voto nega
provimento aos recursos.
Nos moldes do art. 85, § 11, do CPC/2015,
majorem-se os honorários sucumbenciais arbitrados na origem para
15% sobre o valor da causa atualizado, com correção a partir da
publicação deste.
RÔMOLO RUSSO
Relator