Tribunal: TJSP
Processo: 1006415-12.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-02
Data de publicação: 2020-09-04

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais e morais julgada parcialmente procedente. Fornecimento do medicamento Temodal para o tratamento de câncer. Medicamento receitado por médico especialista. Súmulas 95 e 102 da Corte paulista. Recusa abusiva. Cobertura devida. Dano moral configurado. Verba indenizatória fixada em R$10.000,00. Sentença reformada nesse ponto. Recurso

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais e morais julgada parcialmente procedente. Fornecimento do medicamento Temodal para o tratamento de câncer. Medicamento receitado por médico especialista. Súmulas 95 e 102 da Corte paulista. Recusa abusiva. Cobertura devida. Dano moral configurado. Verba indenizatória fixada em R$10.000,00. Sentença reformada nesse ponto. Recurso da ré improvido e dos autores parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000719111
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1006415-12.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
CENTRAL
NACIONAL
UNIMED
-
COOPERATIVA
CENTRAL,
são
apelados/apelantes ROSEANE SANTOS DE SANTANA RODRIGUES (JUSTIÇA
GRATUITA) e JORDAN RODRIGUES LIMA (ESPÓLIO).
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso da ré e deram
parcial provimento ao recurso dos autores. V.U.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) e SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 2 de setembro de 2020
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação n°:
1006415-12.2019.8.26.0100
Apelante (s):
Central Nacional Unimed - Cooperativa Central / Jordan
Rodrigues Lima (Espólio) e outra
Apelado (s):
Central Nacional Unimed - Cooperativa Central / Jordan
Rodrigues Lima (Espólio) e outra
Comarca:
São Paulo
1a Instância:
1006415-12.2019.8.26.0100
Juiz (a):
Vanessa Ribeiro Mateus
Voto no
24037
EMENTA. Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização por
danos materiais e morais julgada parcialmente procedente.
Fornecimento do medicamento Temodal para o tratamento de
câncer. Medicamento receitado por médico especialista.
Súmulas 95 e 102 da Corte paulista. Recusa abusiva. Cobertura
devida. Dano moral configurado. Verba indenizatória fixada
em R$10.000,00. Sentença reformada nesse ponto. Recurso da
ré improvido e dos autores parcialmente provido.
Apelações interpostas contra a sentença de fls. 342/347,
cujo relatório se adota, que jugou parcialmente procedente a ação de
indenização por danos materiais e morais.
Apela a ré, alegando o descabimento da decisão pelas
razões de fls. 349/363. Recurso tempestivo e respondido (fls. 387/406).
Apelam os autores às fls. 367/383, pugnando pela
condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.
É o relatório.
O recurso da ré não comporta provimento.

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O falecido autor foi diagnosticado com neoplasia
maligna,
sendo
determinado
por
seu
médico
o
tratamento
por
quimioterapia.
O tratamento quimioterápico é composto pelo uso de
diversas drogas ministradas aos pacientes conforme a sua necessidade e a
evolução do seu quadro clínico. No caso dos autos, o contrato prevê a
cobertura do tratamento de câncer; o tratamento com Temodal foi prescrito
ao autor como o mais adequado à cura da grave doença que o acomete.
De acordo com a jurisprudência consolidada neste E.
TJSP e no C. STJ, compete ao médico, e apenas ao médico, definir e
prescrever os medicamentos e exames necessários para o tratamento do
paciente, sendo inadmissível a interferência do convênio sobre a necessidade
ou não da sua administração. Assim, como há no contrato previsão para
cobertura de câncer, afronta a boa-fé contratual cobrir a doença, mas não o
tratamento prescrito para sua cura.
A esse respeito o E. TJSP editou a Súmula 95, com o
seguinte enunciado: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a
tratamento quimioterápico”.
A que se soma a Súmula no 102: “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Ademais, ministrados em casa ou em ambiente
hospitalar, via oral ou injetável, não se discute que o medicamento Temodal

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está ligado ao tratamento quimioterápico.
Dessa forma, conforme entendimento dessa Câmara,
não é razoável que o paciente sofra limitações enquanto ainda em
tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5o da
Constituição Federal.
Nesse sentido o E. TJ/SP:
“EMENTA: PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE
FAZER CUSTEIO DO TRATAMENTO DO CÂNCER QUE ACOMETE O
AUTOR PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ZOLADEX LA NEGATIVA DE
COBERTURA, SOB A ALEGAÇÃO DE SER REMÉDIO QUIMIOTERÁPICO
VIA ORAL E DE USO DOMICILIAR RECUSA INJUSTIFICADA SE O
CONTRATO PREVÊ A COBERTURA DO TRATAMENTO DE CÂNCER,
NÃO
FAZ
SENTIDO
AFASTAR
A
QUIMIOTERAPIA
COM
DETERMINADO
MEDICAMENTO
PROCEDIMENTOS
DE
SAÚDE
COBERTOS PELOS PLANOS NÃO PODEM SOFRER LIMITAÇÕES
QUANDO O PACIENTE AINDA ESTÁ EM TRATAMENTO, PARA
PROTEÇÃO DO DIREITO À VIDA GARANTIA CONSTITUCIONAL -
ART. 5o DA CF - FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DEVIDO
SENTENÇA
MANTIDA
RECURSO
DESPROVIDO”
(Ap.
no
0113976-70.2009.8.26.0001, Relator Des. THEODURETO CAMARGO, j. em
07.12.2011).
Por outro lado, entendo, em regra, descaber danos
morais quando a negativa de cobertura do tratamento ou cirurgia tem
suporte em interpretação de cláusula contratual. Todavia, a questão é de ser
analisada caso a caso, e, na espécie, o conjunto probatório aponta no sentido

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da caracterização do dano moral, na medida em que a recusa ultrapassou o
mero dissabor, causando aos autores, já fragilizados pela grave
enfermidade, angústia e transtornos.
Nesse sentido, o precedente do E. STJ:
“CIVIL. RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO. DANO
MORAL. NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA
SECURITÁRIA MÉDICA. CABIMENTO. 1. Afigura-se a
ocorrência de dano moral na hipótese de a parte, já internada e
prestes a ser operada naturalmente abalada pela notícia de
que estava acometida de câncer
, ser surpreendida pela
notícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria
custeada pelo plano de saúde no qual depositava confiança há
quase 20 anos, sendo obrigada a emitir cheque desprovido de
fundos para garantir a realização da intervenção médica. A
toda a carga emocional que antecede uma operação somou-se a
angústia decorrente não apenas da incerteza quanto à própria
realização da cirurgia mas também acerca dos seus
desdobramentos,
em
especial
a
alta
hospitalar,
sua
recuperação e a continuidade do tratamento, tudo em virtude
de uma negativa de cobertura que, ao final, se demonstrou
injustificada, ilegal e abusiva. 2. Conquanto geralmente nos
contratos o mero inadimplemento não seja causa para
ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem
reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais
advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica,
na medida em que a conduta agrava a situação de aflição

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psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao
pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição
de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.
Recurso especial provido” (REsp. no 1.190.880 RS, Min.
NANCY ANDRIGHI, j. em 19.05.2011).
A finalidade da condenação de indenização por dano
moral é desestimular a reiteração da conduta da empresa ré que deveria
garantir a assistência e não garantiu, furtando-se da obrigação essencial para
a qual foi contratada (Apelação 0020606-70.2010.8.26.0011, rel. Des. SALLES
ROSSI, j 08/08/2012).
Quanto ao valor da indenização, observa-se que
montante da indenização deve ser fixado no sentido de desestimular a ré na
conduta temerária e, de outro lado, não causar o enriquecimento sem causa
da parte autora. A fixação deve levar em conta as funções ressarcitória e
punitiva da indenização, além da observância aos princípios da
razoabilidade e proporcionalidade.
Levando-se em consideração os critérios mencionados,
entendo razoável o arbitramento dos danos morais no importe de R$
10.000,00, com incidência de juros moratórios a contar da citação (art. 405, do
CC) e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ),
montante que se mostra apto a reparar o dano causado, sem ensejar o
enriquecimento indevido da parte autora.
Por derradeiro, em razão da procedência dos pedidos,
de rigor a condenação da ré ao pagamento integral das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da

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condenação.
Ante o exposto, meu voto nega provimento ao recurso
da ré e dá parcial provimento ao recurso dos autores.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator