Tribunal: TJSP
Processo: 1010009-54.2017.8.26.0019
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-25
Data de publicação: 2020-04-25

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer julgada procedente. Inconformismo da ré. Parcial cabimento. Manutenção de ex-funcionário aposentado no plano de saúde fornecido pela empregadora. Inteligência do art. 31 da Lei 9.656/98. Cancelamento e extinção da apólice empresarial. Possibilidade de migração dos beneficiários para plano de saúde individual. Artigo 1o da Resolução no19 do

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer julgada procedente. Inconformismo da ré. Parcial cabimento. Manutenção de ex-funcionário aposentado no plano de saúde fornecido pela empregadora. Inteligência do art. 31 da Lei 9.656/98. Cancelamento e extinção da apólice empresarial. Possibilidade de migração dos beneficiários para plano de saúde individual. Artigo 1o da Resolução no19 do CONSU. Não há falar em manutenção do mesmo valor das mensalidades aos beneficiários que migram do plano coletivo para o plano individual, mas tão somente aproveitamento das carências. Recurso parcialmente provido, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000286366
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1010009-54.2017.8.26.0019, da Comarca de Americana, em que é apelante PLANO
HOSPITAL SAMARITANO LTDA, é apelado HÉLIO VALÉRIO (JUSTIÇA
GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso, com observação. V. U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO (Presidente), SILVÉRIO DA SILVA E
THEODURETO CAMARGO.
São Paulo, 25 de abril de 2020.
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1010009-54.2017.8.26.0019 -Voto no 24384
2
Apelação n°:
1010009-54.2017.8.26.0019
Apelante (s):
Plano Hospital Samaritano Ltda.
Apelado (s):
Hélio Valério
Comarca:
Americana 2a Vara Cível
1a Instância:
Proc. no 1010009-54.2017.8.26.0019
Juiz (a):
Marcos Cosme Porto
Voto no
24384
EMENTA. Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer
julgada procedente. Inconformismo da ré. Parcial cabimento.
Manutenção de ex-funcionário aposentado no plano de saúde
fornecido pela empregadora. Inteligência do art. 31 da Lei
9.656/98. Cancelamento e extinção da apólice empresarial.
Possibilidade de migração dos beneficiários para plano de saúde
individual. Artigo 1o da Resolução no19 do CONSU. Não há falar
em manutenção do mesmo valor das mensalidades aos
beneficiários que migram do plano coletivo para o plano
individual, mas tão somente aproveitamento das carências.
Recurso parcialmente provido, com observação.
Apelação interposta contra a sentença de fls. 56/59, cujo
relatório se adota, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer movida
por Hélio Valério em face Plano Hospital Samaritano Ltda.
A ré apela e pugna pela reforma da sentença, pelas razões
apresentadas às fls. 68/74.
Recurso tempestivo e respondido (fls. 83/88).
Acórdão de fls. 95/97 converteu o julgamento em
diligência a fim de elucidar a questão relativa à concessão ou não da
aposentadoria ao autor.
Manifestação da ré acerca da resposta ao Ofício
encaminhado ao INSS (fls. 116).
Recurso enviado à Mesa para julgamento presencial e

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1010009-54.2017.8.26.0019 -Voto no 24384
3
convertido em Julgamento Virtual em razão da inexistência de oposição.
É o relatório.
O autor ajuizou a presente ação alegando que é
beneficiário do plano de saúde da ré, por força do vínculo empregatício com a
AVA
Auto Viação Americana S/A e que, após sua aposentadoria, foi
demitido sem justa causa, tendo optado por continuar com o plano de saúde
oferecido pela sua empregadora, nos termos do art. 31 da Lei 9.656/98.
Afirmou que os valores cobrados dos beneficiários inativos são abusivos, razão
pela qual requer a condenação da ré à manutenção dele e de seus dependentes
no plano de saúde fornecido por sua ex-empregadora, com as mesmas
condições de valores, nos termos do art. 31 da Lei 9.656/98.
Após regular processamento do feito, foi proferida
sentença de procedência, contra a qual se insurge a ré.
Incontroverso o fato de que o autor era funcionário da
AVA
Auto Viação Americana S/A no período compreendido entre
12/08/1993 e 24/10/2017 (fl. 13) e que, portanto, faz jus ao benefício previsto
na Lei 9.656/98.
Em razão da concessão da aposentadoria em 19/07/2004
(fl. 95), o direito do autor está amparado no art. 31 da citada Lei, uma vez que
“A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do seguro
saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n. 9.656/98.” (Súmula 104 do
TJSP).
Por outro lado, na hipótese de encerramento e extinção da
apólice empresarial, deve ser aplicado ao caso o disposto na Resolução no 19 do
CONSU, que garante aos beneficiários o direito a um plano de saúde
individual, respeitadas as carências já vencidas.
A Resolução no 19 do Conselho de Saúde Suplementar

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1010009-54.2017.8.26.0019 -Voto no 24384
4
CONSU, em seu artigo 1o dispõe: As operadoras de planos ou seguros de assistência
à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para
empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão
disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou
familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem
necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.
Contudo, inexiste obrigação legal de que seja praticado,
para o contrato individual, o mesmo valor de mensalidade do plano coletivo
extinto.
Esse é o entendimento firmado na jurisprudência mais
recente do C. Superior Tribunal de Justiça:
Recurso Especial no 1.471.569/RJ - RECURSO ESPECIAL.
CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.
DENÚNCIA
DO
CONTRATO
PELA
OPERADORA.
RESCISÃO UNILATERAL. LEGALIDADE. MIGRAÇÃO DE
USUÁRIO PARA PLANO INDIVIDUAL. MANUTENÇÃO
DAS
CONDIÇÕES
ASSISTENCIAIS.
PREÇO
DAS
MENSALIDADES. ADAPTAÇÃO AOS VALORES DE
MERCADO. REGIME E TIPO CONTRATUAIS DIVERSOS.
RELEVÂNCIA
DA
ATUÁRIA
E
DA
MASSA
DE
BENEFICIÁRIOS.
1. Cinge-se a controvérsia a saber se a migração do beneficiário
do plano coletivo empresarial extinto para o plano individual ou
familiar enseja não somente a portabilidade de carências e a
compatibilidade de cobertura assistencial, mas também a
preservação dos valores das mensalidades então praticados.
2. Os planos de saúde variam segundo o regime e o tipo de
contratação: (i) individual ou familiar, (ii) coletivo empresarial e

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1010009-54.2017.8.26.0019 -Voto no 24384
5
(iii) coletivo por adesão (arts. 16, VII, da Lei no 9.656/1998 e 3o,
5o e 9o da RN no 195/2009 da ANS), havendo diferenças, entre
eles, na atuária e na formação de preços dos serviços da saúde
suplementar.
3. No plano coletivo empresarial, a empresa ou o órgão público
tem condições de apurar, na fase pré-contratual, qual é a massa
de usuários que será coberta, pois dispõe de dados dos
empregados ou servidores, como a idade e a condição médica do
grupo. Diante disso, considerando-se a atuária mais precisa, pode
ser oferecida uma mensalidade inferior àquela praticada aos
planos individuais.
4. Os contratos de planos privados de assistência à saúde
coletivos podem ser rescindidos imotivadamente após a vigência
do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da
outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias (art.
17, parágrafo único, da RN no 195/2009 da ANS). A vedação de
suspensão e de rescisão unilateral prevista no art. 13, parágrafo
único, II, da Lei no 9.656/1998 aplica-se somente aos contratos
individuais ou familiares.
5. A migração ou a portabilidade de carências na hipótese de
rescisão de contrato de plano de saúde coletivo empresarial foi
regulamentada pela Resolução CONSU no 19/1999, que dispôs
sobre a absorção do universo de consumidores pelas operadoras
de planos ou seguros de assistência à saúde que operam ou
administram planos coletivos que vierem a ser liquidados ou
encerrados. A RN no 186/2009 e a RN no 254/2011 da ANS
incidem apenas nos planos coletivos por adesão ou nos
individuais.
6. Não há falar em manutenção do mesmo valor das

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1010009-54.2017.8.26.0019 -Voto no 24384
6
mensalidades aos beneficiários que migram do plano
coletivo empresarial para o plano individual, haja vista
as peculiaridades de cada regime e tipo contratual
(atuária e massa de beneficiários), que geram preços
diferenciados. O que deve ser evitado é a abusividade,
tomando-se como referência o valor de mercado da
modalidade contratual.
7. Nos casos de denúncia unilateral do contrato de plano de
saúde coletivo empresarial, é recomendável ao empregador
promover a pactuação de nova avença com outra operadora,
evitando, assim, prejuízos aos seus empregados, pois não
precisarão se socorrer da migração a planos individuais, de
custos mais elevados.
8. Recurso especial provido.
(Rel.
Ministro
RICARDO
VILLAS
BÔAS
CUEVA,
TERCEIRA
TURMA,
julgado
em
01/03/2016,
DJe
07/03/2016 - destaquei)
Em conclusão, reformo em parte a sentença tão somente
para consignar que na hipótese de extinção da apólice empresarial, a ré deverá
oferecer ao autor (e dependentes) um plano individual, sem cumprimento de
novos prazos de carência, e com o valor mensal do prêmio correspondente à
média do mercado na modalidade contratual, a ser apurado em fase de
cumprimento de sentença, se o caso.
Ante o exposto, meu voto dá parcial provimento ao
recurso, com observação.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator