Tribunal: TJSP
Processo: 1002528-77.2020.8.26.0005
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-30
Data de publicação: 2020-10-30

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRURGICO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O SEGURADO. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
Plano de saúde. Negativa de cobertura médico-hospitalar. Requerida que não se desincumbiu do ônus da prova. Não comprovada a prescindibilidade ou a

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRURGICO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O SEGURADO. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
Plano de saúde. Negativa de cobertura médico-hospitalar. Requerida que não se desincumbiu do ônus da prova. Não comprovada a prescindibilidade ou a dispensabilidade do procedimento cirúrgico e materiais inerentes, indicados pelo médico assistente. Caso em que houve divergência, inclusive, entre os profissionais, indicados pela operadora, que constituíram a junta médica. Ofensa à Lei no 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Sentença mantida.

Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000895685
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002528-77.2020.8.26.0005, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelado JOSE HENRIQUE
FERREIRA DA SILVA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 30 de outubro de 2020.
J.B. PAULA LIMA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002528-77.2020.8.26.0005 -Voto no 18016rs
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Apelação Cível no 1002528-77.2020.8.26.0005
Comarca: São Paulo (1a Vara Cível do Foro Regional de São
Miguel Paulista)
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado: José Henrique Ferreira da Silva
Voto no 18.016
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
PROCEDIMENTO
CIRURGICO
INDICADO
PELO
MÉDICO
QUE
ACOMPANHA
O
SEGURADO.
IMPOSSIBILIDADE. LEI No 9.656/98. CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA LEI No
9.656/98
E
DO
CÓDIGO
DE
DEFESA
DO
CONSUMIDOR.
Plano de saúde. Negativa de cobertura médico-hospitalar.
Requerida que não se desincumbiu do ônus da prova. Não
comprovada a prescindibilidade ou a dispensabilidade do
procedimento cirúrgico e materiais inerentes, indicados pelo
médico assistente. Caso em que houve divergência,
inclusive, entre os profissionais, indicados pela operadora,
que constituíram a junta médica. Ofensa à Lei no 9.656/98 e
ao Código de Defesa do Consumidor. Sentença mantida.
Recurso não provido.
Trata-se de apelação contra a sentença de fls.
326/328, que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré na
obrigação de fazer consistente na cobertura contratual e integral do
custeio do tratamento do autor, objeto da presente lide, tornando
definitiva a tutela antecipada. Diante da sucumbência condenou a ré ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios
arbitrados em 15% sobre o valor da causa.

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Apela a ré sustentando, em síntese, que a negativa
de cobertura para o procedimento cirúrgico decorreu da ausência de
cobertura contratual; que a junta médica regularmente formada foi
contrária à realização da cirurgia; que os médicos internos afastaram a
necessidade de alguns materiais que não modificariam o resultado final
do procedimento reclamado; a necessidade de equilíbrio contratual; a
legalidade de sua conduta; e que procede sua pretensão recursal.
Contrarrazões as fls. 353/366.
É o relatório.
Incontroversa a relação contratual existente entre as
partes.
Certo também que o autor comprovou a prescrição
do procedimento e dos insumos cirúrgicos pelo médico que o assiste (fls.
41/42 e 46).
Relevo, nesse sentido, trecho do V. Acórdão
proferido por essa C. Câmara, nos autos do agravo de instrumento no
2052529-64.2020.8.26.0000, do qual fui relator (fls. 307/308):
“O agravado sofre de cervicalgia bilateral,
apresentando “limitação das atividades simples do dia a dia”,
sem melhora a tratamento clínico e fisioterápico, conforme
relatórios médicos (fl. 32 e 46 dos autos de origem), tendo

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inclusive histórico de afastamento do trabalho (fl. 49 dos autos
de origem).
Diante desse quadro foi solicitado pelo médico que
acompanha o agravado a intervenção cirúrgica denominada:
“artrodese de coluna cervical - TUSS 30715024 x 3 níveis de
C4 C5 C5 C6 e C6 C7”, indicando na mesma oportunidade os
materiais necessários ao procedimento (fl. 32 dos autos de
origem).
Após avaliação de junta médica da agravante (fls.
201/212) houve validação parcial do requerimento (fl. 213).
Ocorre que, após a recusa da intervenção tal como
requerida, o agravado passou por nova consulta com seu
médico que insistiu pelo procedimento que denomina como de
3 níveis, e não como pretende a agravante, de apenas 1 nível.
O profissional de confiança do recorrido deixou
claro:
“Não concordo com a autorização somente em 1
nível. Ao exame de ressonância magnética da coluna cervical
espondilolistese
cervical,
espondiloartropatia
cervical,
discopatia degenerativa cervical, abaulamento discal em C4-C5
com forame neural direito com uncoartrose, compressão
medula espinha C5-C6, compressão dural em C6-C7.
Solicito procedimento para 3 níveis, devido dores

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constantes do paciente, perda de força em membros inferiores,
vários episódios de cefaleia. Para a realização somente de 1
nivel o paciente será submetido a anestesia geral, tempo de
internação, jejum e toda a burocracia de uma internação,
realizando somente em um nível suas dores e limitações
continuarão, no seu exame de imagem está bem específico os 3
níveis.
E
concluiu,
para
realizar
o
procedimento
autorização conforme a decisão da junta médica para daqui 1
ano paciente ser submetido novamente por todo transtorno de
uma autorização cirúrgica” (fl. 46 dos autos de origem).
A seguradora, por sua vez, fundamentou sua tese
defensiva exclusivamente na ausência de cobertura contratual, diante do
resultado apresentado pela junta médica.
Contudo, visando infirmar as alegações quanto à
necessidade do procedimento cirúrgico, bem como dos materiais
prescritos pelo médico de confiança do autor, deveria a ré ter
providenciado prova hábil de que a cirurgia e os insumos indicados eram
prescindíveis ou dispensáveis, e desse ônus não se desincumbiu, a teor
do disposto no artigo 373, II, do CPC.
Com efeito, os relatórios que acompanharam a
inicial foram prescritos pelo médico de confiança do autor e não houve
perícia judicial. Instada a produzir prova a ré postulou o julgamento
antecipado do feito, manifestando desinteresse na produção de perícia
médica (fl. 298), diga-se, prova técnica e relevante para a resolução da

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demanda, diante do relatório complementar do médico assistente (fl. 46)
que reafirma a precisão da prescrição anterior.
Além disso, da análise dos formulários para
avaliação de Junta Médica, denota-se que houve divergência de
materiais, inclusive, entre os profissionais que a constituíram,
subscritores da 2a opinião e desempatador (fl. 139).
Diante desse quadro, e ante a ausência de outras
provas, forçoso reconhecer que a opção pelo tratamento é do médico
responsável pela prescrição, profissional detentor do conhecimento
técnico-científico necessário e conhecedor do quadro clínico do
paciente. Ao profissional cabe determinar o tratamento terapêutico
adequado à moléstia que acomete seu paciente, indicando o tratamento,
impondo-se prestigiar a indicação médica, como decidiu o Colendo STJ,
em caso da relatoria do saudoso Ministro CARLOS ALBERTO
MENEZES DIREITO (REsp 668.216-SP, j. em 15.03.2007):
Assim, a recusa da ré mostrou-se abusiva e ilícita.
Incide, no caso, a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre
o plano-referência de assistência à saúde sobre o qual determina
cobertura
assistencial
médico-ambulatorial
e
hospitalar,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no
Brasil, com padrão de enfermaria, cetro de terapia intensiva, ou
similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças
listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da organização Mundial da
Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12
desta Lei (art. 10).

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Veja-se que as coberturas mínimas estão previstas
no artigo 12 do aludido diploma e compreendem, dentre outros,
serviços, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e
demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico
assistente (inc. I, item b).
Tampouco se pode olvidar que a relação jurídica
mantida entre as partes é típica de consumo, inequivocamente incidindo
a Lei no 8.078/90. Aliás, a questão está sedimentada pelo Egrégio
Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula no 608: Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão.
Demais disso, as limitações impostas pela ré
ofendem a regra do art. 51, § 1o, inc. I, da Lei no 8.078/90, que presume
exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou
obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.
No mais, tenho reiteradamente observado que a
edição de normativos pelos órgãos regulatórios do setor encontra limites
na Lei no 9.656/98, cogente e impositiva, de modo a não se poder dela
dispor ou tampouco reduzir seu alcance. Ademais, o poder regulamentar
é restrito e tem como finalidade conferir fiel aplicação à lei, de modo
que a Agência Nacional de Saúde, ou qualquer outra agência reguladora
criada pelo Poder Executivo, não pode editar resoluções, instruções
normativas ou diretrizes que infrinjam a lei ou restrinjam seu alcance.

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Atento a tal situação, o Tribunal editou a Súmula no
102 quanto à desnecessidade de inclusão da cobertura nas listas da ANS:
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.
Portanto, considerando-se que os procedimentos
cirúrgicos tiveram indicação médica e estão inseridos na tentativa de
plena recuperação do autor contra a doença que o acometeu, tem-se que
eventual cláusula do ajuste que condicione, restrinja ou impeça, o
tratamento, deve ser havida como não escrita, já que abusiva e ilegal à
luz da legislação de regência, sobretudo da Lei dos Planos de Saúde.
Assim, de rigor o custeio do procedimento e dos
materiais inerentes postulados na exordial.
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso e
majoro a verba honorária sucumbencial para 16% sobre o valor da
causa.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR