Tribunal: TJSP
Processo: 1028449-05.2019.8.26.0577
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-18
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de dorsolombalgia crônica - Gigantomastia – Procedimento cirúrgico de redução de mamas – Negativa de cobertura sob alegação de cunho meramente estético – Relatórios médicos que comprovam a necessidade para o bem estar da paciente, pela ausência de melhora com tratamento conservador – Benefício estético que é mera consequência do procedimento e secundário

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de dorsolombalgia crônica - Gigantomastia – Procedimento cirúrgico de redução de mamas – Negativa de cobertura sob alegação de cunho meramente estético – Relatórios médicos que comprovam a necessidade para o bem estar da paciente, pela ausência de melhora com tratamento conservador – Benefício estético que é mera consequência do procedimento e secundário - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Dano moral pela negativa de cobertura – Inexistência - Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001046298
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1028449-05.2019.8.26.0577, da Comarca de São José dos Campos, em que é
apelante/apelada ROSEANE FERNANDA DE OLIVEIRA FREITAS, é apelado/apelante
ASSOCIAÇÃO SANTA CASA SAÚDE DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E ENIO ZULIANI.
São Paulo, 18 de dezembro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1028449-05.2019.8.26.0577 -Voto no 21.081
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1028449-05.2019.8.26.0577
Comarca:
São José dos Campos (8a Vara Cível)
Apelante: Roseane Fernanda de Oliveira Freitas
Apelada: Associação Santa Casa Saúde de São José dos Campos
Juiz:
Daniel Toscano
Voto n. 21.081
EMENTA: PLANO DE SAÚDE
Paciente portadora de
dorsolombalgia crônica - Gigantomastia Procedimento cirúrgico
de redução de mamas Negativa de cobertura sob alegação de
cunho meramente estético Relatórios médicos que comprovam a
necessidade para o bem estar da paciente, pela ausência de
melhora com tratamento conservador Benefício estético que é
mera consequência do procedimento e secundário - Não excluindo
o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os
procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao
tratamento Dano moral pela negativa de cobertura Inexistência
- Recursos desprovidos.
Trata-se de ação de obrigação de fazer (fls. 21/39),
alegando a autora, beneficiária do plano de saúde operado pela requerida,
que, em razão de quadro de dores nas regiões lombar e torácica axial,
causadas por gigantomastia, teve prescrita em agosto de 2019 a realização de
cirurgia de redução das mamas, que foi negada sob o fundamento de não ter
previsão no Rol da ANS, razão pela qual pleiteia a condenação da ré a
realização da cirurgia, além de indenização por dano moral de R$ 30.000,00.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou procedente
em parte a ação, mantendo a tutela antecipada que condenou a requerida a
autorizar e custear o procedimento solicitado pela autora conforme prescrição

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médica, além do pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios de R$ 1.500,00 (fls. 215/218).
A autora apelou requerendo a condenação da ré ao
pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 30.000,00, diante
do abalo psicológico sofrido pela negativa da cobertura da cirurgia indicada
(fls. 228/238).
A requerida, também, recorreu sustentando que a
negativa esta pautada na Lei 9.656/98 e que o plano de saúde deve observar a
amplitude das coberturas, as normas e a fiscalização da ANS, afastando a
aplicação da Súmula 102 do TJSP eis que a exclusão da cobertura dos
procedimentos pretendidos pela apelada não decorre unicamente do fato de
não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS, mas decorre da exclusão
contratual de cirurgias estéticas, aduzindo que o cálculo do prêmio jamais
leva em consideração os riscos excluídos e que a sentença interfere
injustificadamente na relação contratual privada e na liberdade de contratação
das partes, ignorando a função social do contrato, inexistindo qualquer
abusividade ou ilegalidade na negativa de cobertura, eis que as restrições e
limitações previstas no contrato de seguro são plenamente lícitas, requerendo
a improcedência da ação (fls. 240/256).
Foram apresentadas contrarrazões pela ré requerendo o
não conhecimento do recurso da autora, nos termos dos arts. 1.010 e 1.013 do
CPC, prequestionando tais artigos, e, no mérito, o desprovimento do recurso
(fls. 260/275), e contrarrazões pela autora pelo desprovimento do recurso da
ré (fls. e 276/283).
É o Relatório.

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Ambas as apelações atacam os fundamentos de fato e de
direito da sentença na parte devolvida, devendo ser conhecidas, inexistindo
violação aos arts. 1.010 e 1.013 do CPC/2015.
A autora, em decorrência de quadro de dorsolombalgia e
gigantomastia, teve indicação médica para cirurgia de redução das mamas,
como se verifica dos relatórios médicos de fls. 09/10, emitidos entre agosto e
outubro de 2019, procedimento que foi negado pela requerida (fls. 14), por
não constar no rol da ANS e não haver cobertura contratual para cirurgia
estética.
O cunho estético da cirurgia pleiteada restou afastado
pelos relatórios médicos apresentados, ambos com indicação da redução das
mamas como auxílio no tratamento de dorsolombalgia, havendo menção que
a autora suporta “dor lombar e torácica axial com dificuldade para realizar
atividades diárias, e sem melhora com tratamento conservador, com
espondilose lombar e torácica e hipercifose de provável relação com o
tamanho das mamas” (fls. 10), o que revela a necessidade do procedimento
para o bem estar da paciente, e que o benefício estético é mera consequência
do procedimento e secundário.
Este Tribunal de Justiça firmou entendimento, conforme
sua Súmula n. 102 que: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS".
Com relação ao REsp 1733013/PR (Rel. Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe
20/02/2020) que entendeu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

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elaborado
pela
ANS
não
pode
ser
caracterizado
como
relação
exemplificativa, saliente-se que a C. 3o Turma do STJ mantém o
entendimento anterior (AgInt no REsp 1864488/SP, Rel. Ministro MARCO
AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe
01/09/2020; AgInt no REsp 1871026/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020; AgInt no
REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020; AgInt no
AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020; AgInt no
AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020; (AgInt no
REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). Monocraticamente os
Ministros Antonio Carlos Ferreira da 4a Turma (AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL No 1.572.597 - GO (2019/0255434-0), 12.05.2020), Maria Isabel
Gallotti, RECURSO ESPECIAL No 1.847.233 - GO (2019/0331628-6,
11.05.2020) e MARCO BUZZI, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No
1685355 - SP (2020/0072144-6), mantiveram em julgamentos posteriores o
entendimento majoritário, não se podendo falar ainda em overruling.
Veja-se a recente manifestação do Ministro MOURA
RIBEIRO de que: "3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta
Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de
procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do
AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO
SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no
sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos" (AgInt

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no REsp 1882975/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 14/09/2020, DJe 17/09/2020).
Era obrigatória a cobertura, com se extrai dos seguintes
julgados:

1008965-77.2019.8.26.0100
Classe/Assunto: Apelação Cível / Planos de Saúde
Relator(a): Rômolo Russo
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 7a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 24/05/2019
Data de publicação: 24/05/2019
Data de registro: 24/05/2019
Ementa: Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Prescrição médica positiva à
realização de cirurgia de mamoplastia redutora. Negativa de cobertura. Alegação de
cirurgia estética. Descabimento. Paciente diagnosticada com hérnia discal cervical e
lombar. Procedimentos necessários à melhora funcional da autora. Prescrição não está
dotada de natureza estética. Inteligência do art. 20 da Resolução Normativa ANS
387/2015 que define como estéticos os procedimentos que "não visam restauração parcial
ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada". Ausência de previsão
do tratamento em rol de agência reguladora (ANS). Irrelevância. Abusividade manifesta
(Súmula no 102 desta C. Corte de Justiça). Conduta que implica na concreta inutilidade
do negócio jurídico. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se
evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com
interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Interpretação que fere a boa-fé objetiva
e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a
doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o, "caput", 7o,
46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Danos morais. Negativa de cobertura, porque amplifica a aflição psíquica e causa
situação de impotência, que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana
(art. 1o, III, CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida. Quantum
indenizatório fixado na quantia de R$ 5.000,00. Valor que está de acordo com os padrões
de razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes. Ausência de causa legal à majoração
ou redução. Sentença mantida. Recursos desprovidos.

1094203-98.2018.8.26.0100
Classe/Assunto: Apelação Cível / Planos de Saúde
Relator(a): Moreira Viegas
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 22/05/2019

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Data de publicação: 22/05/2019
Data de registro: 22/05/2019
Ementa: Plano
de
Saúde

Autora
portadora
de
Gigantismo
mamário
-
Comprometimento da Coluna Lombar - Necessidade de cirurgia de mastopexia com
prótese na mama para correção - Negativa de realização - Limitações constantes no
contrato - Prática abusiva - Contrato de adesão submetido às regras do Código de Defesa
do Consumidor - Cobertura devida Precedentes - Sentença reformada Provido apenas
o recurso da autora.

1009334-41.2018.8.26.0477
Classe/Assunto: Apelação Cível / Planos de Saúde
Relator(a): José Rubens Queiroz Gomes
Comarca: Praia Grande
Órgão julgador: 7a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 03/05/2019
Data de publicação: 03/05/2019
Data de registro: 03/05/2019
Ementa: APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais.
Negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora não estética. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. A cirurgia de redução de mamas constitui continuação
de um tratamento e não um procedimento puramente estético. Aplicação da Súmula 102
deste TJSP. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. Juros de mora a
partir da citação. Recurso a que se nega provimento
Quanto ao dano moral, este importa em violação a
direitos da personalidade, que conforme Adriano de Cupis1 são “direitos sem
os quais todos os outros direitos subjectivos perderiam todo o interesse para o
indivíduo o que equivale a dizer que, se eles não existissem, a pessoa não
existiria como tal”.
Foi indevida a recusa da cobertura, porém, não pode ser
considerada mais do que mero aborrecimento ou chateação, pois desde a
primeira prescrição médica para a cirurgia (fls.09), até o deferimento da tutela
de urgência, decorreram pouco mais de dois meses, inexistindo violação a
1 CUPIS, Adriano de. Os Direitos da Personalidade. Lisboa: Livraria Morais Editora, 1961, p.17

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Apelação Cível no 1028449-05.2019.8.26.0577 -Voto no 21.081
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direito da personalidade até pela controvérsia da questão, quanto à
obrigatoriedade da cobertura pela interpretação do contrato e o caráter não
estético como a razão principal do procedimento.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO a ambos os
recursos, devendo as partes arcarem com as despesas do processo de forma
proporcional ao que sucumbiram (art. 86 do CPC/2015), e com honorários
advocatícios à parte adversa de 11% sobre o valor atualizado da causa, nos
termos do art. 85, §§ 2o, 11 e 14, do CPC/2015.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica