Tribunal: TJSP
Processo: 1017427-86.2019.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Aparicio Coelho Prado Neto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-30
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais - Plano de Saúde – Pleito de cobertura de despesas médico-hospitalares com a realização de cirurgia cardíaca em período de carência contratual – Sentença de improcedência – Inconformismo do autor – Alegação de urgência na realização do procedimento – Descabimento – Urgência não comprovada – Recurso

Ementa:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais - Plano de Saúde – Pleito de cobertura de despesas médico-hospitalares com a realização de cirurgia cardíaca em período de carência contratual – Sentença de improcedência – Inconformismo do autor – Alegação de urgência na realização do procedimento – Descabimento – Urgência não comprovada – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000982584
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1017427-86.2019.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que é
apelante LUIS LIAN LOPEZ MARTINEZ, são apelados ASSOCIAÇÃO
CONGREGAÇÃO DE SANTA CATARINA e SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE
S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), EDSON LUIZ DE QUEIROZ E CÉSAR
PEIXOTO.
São Paulo, 30 de novembro de 2020.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1017427-86.2019.8.26.0564 -E
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APELAÇÃO No 1017427-86.2019.8.26.0564
APELANTE: LUIS LIAN LOPEZ MARTINEZ
APELADAS: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A. e
ASSOCIAÇÃO CONGREGAÇÃO DE SANTA CATARINA
JUIZ: ANTÔNIO BALTHAZAR DE MATOS
VOTO No 22.709
APELAÇÃO Ação de Obrigação de Fazer cumulada com
Indenização por Danos Morais - Plano de Saúde Pleito
de cobertura de despesas médico-hospitalares com a
realização de cirurgia cardíaca em período de carência
contratual Sentença de improcedência Inconformismo
do autor
Alegação de urgência na realização do
procedimento Descabimento Urgência não comprovada
Recurso desprovido.
Vistos.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença
proferida pelo MM. Juiz da 6a Vara Cível da Comarca de São Bernardo do Campo,
em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais,
proposta por LUIS LIAN LOPEZ MARTINEZ contra SUL AMÉRICA
COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A. e ASSOCIAÇÃO CONGREGAÇÃO
DE SANTA CATARINA, que julgou a ação improcedente, condenando o autor nas
custas, despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por
cento) sobre o valor da causa.
Os Embargos de Declaração opostos pela ré
ASSOCIAÇÃO CONGREGAÇÃO DE SANTA CATARINA foram rejeitados.
Apela o autor, suscitando nulidade da sentença
por cerceamento de defesa em razão do indeferimento de inversão do ônus da prova e
da produção de prova testemunhal. Quanto ao mérito, pugna o apelante pela reforma

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da sentença, alegando, sucintamente, que comprovada a necessidade de cirurgia
cardíaca, imperioso o reconhecimento da obrigação da ré SUL AMÉRICA em cobrir
os custos respectivos, dada a urgência do procedimento, posto que a observância de
cláusula contratual de prazo de carência para sua realização foi abusiva.
Recurso
tempestivo,
preparado
e
contrarrazoado.
É o breve relatório do necessário.
O recurso não comporta provimento.
Inicialmente, frise-se inocorrer o alegado
cerceamento de defesa, uma vez que o julgamento antecipado da lide era
perfeitamente adequado ao caso, a teor do artigo 355, inciso I, do Código de
Processo Civil; vale dizer, a questão de mérito era unicamente de direito, a par da
prova documental pré-constituída nos autos, de modo que as providências requeridas
pelo autor, efetivamente, se revelavam irrelevantes para a solução da controvérsia.
Sinale-se, por oportuno, que o autor limitou-se a
postular a produção de prova testemunhal, contudo, considerando a natureza da
matéria debatida nos autos, a prova oral se revelava inócua, porquanto a propalada
urgência do procedimento cirúrgico demandaria a realização de prova técnica
pericial, cuja realização foi tacitamente dispensada pelo autor.
Ademais, como se sabe, a inversão do ônus da
prova na relação de consumo não é automática, cabendo ao magistrado a apreciação
dos aspectos de verossimilhança da alegação do consumidor ou de sua
hipossuficiência, nos termos do artigo 6o, inciso VIII, da Lei n. 8.078/90, requisitos
cuja aferição se acha intimamente relacionada ao conjunto fático-probatório e que

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não estão configurados presentemente.
Superada a matéria prejudicial, passo à análise
do mérito do recurso.
Discute-se nestes autos a responsabilidade pelo
pagamento dos custos relativos à cirurgia cardíaca a qual o autor foi submetido,
tendo em vista a negativa da ré SUL AMÉRICA em autorizar epigrafado ato
cirúrgico, sob o argumento de não ter decorrido o prazo de carência de 180 (cento de
oitenta) dias.
Conforme se depreende dos autos, o autor, 18
(dezoito) dias após a celebração do contrato, necessitou ser submetido, em caráter de
urgência, a angioplastia para implantação de stents.
Ocorre que, decorridos aproximadamente três
meses da primeira cirurgia, necessitou ser submetido a nova angioplastia para
implantação de mais um stent, cujos custos a ré SUL AMÉRICA recusou-se a cobrir,
invocando o não cumprimento do prazo de carência.
Contudo, abstendo-se de discussão acerca da
preexistência da moléstia à celebração do contrato pelas partes, o fato concreto e
relevante é que, conforme corretamente decidido na r. sentença impugnada, o
apelante não comprovou que o indigitado ato cirúrgico fosse, efetivamente, de
urgência e emergência, de modo a enquadrar-se na hipótese de exceção contemplada
no artigo 35-C, da Lei no 9.656/98, que prevê cobertura imediata.
Com efeito, em que pese a necessidade da
cirurgia já epigrafada, não ficou caracterizada a necessidade de sua realização em

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caráter de urgência, o que se afirma com base no relatório médico de fls. 245, que,
inclusive, como destacou o MM. Juiz sentenciante, após “apontar a urgência da
primeira intervenção cirúrgica, esclarecendo que, na ocasião o autor apresentava
“estenoses coronárias graves”, de modo que “devido gravidade das lesões,
associado a dor torácica durante o procedimento, optado por realização de
angioplastia coronaria urgente para as artérias CD e CX” (grifei), ao manifestar-se
acerca da segunda cirurgia apontou que o requerente, “em 22.08.2018, foi re-
internado novamente, sendo optado por nova coronariografia com ultrassonografia
intracoronariana (IVUS) para avaliar a evolução da estenoso na DA” e, em
seguida, sem fazer qualquer menção a imprescindibilidade da imediata realização
do procedimento, que “o IVUS mostrou estenose importante da DA e foi realizado
angioplastia com implante de 2 stents farmacológicos em DA e 1 stent
farmacológico no ramo diagonal”” (verbis, cfr. fls. 249/250).
Ora, fosse, realmente, de urgência e emergência
a segunda operação indicada para curar a doença do apelante, certamente que o
médico que a diagnosticou teria inserido clara observação nesse sentido em seus
relatórios de fls. 95 e 245, o que não fez.
Por tais razões, impõe-se o desprovimento do
recurso, mantendo-se integralmente a r. sentença.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
Por fim, levando em conta o trabalho adicional
desenvolvido pelo patrono das apeladas em decorrência do presente recurso,
majorados os honorários advocatícios aplicados na sentença, ficam definitivamente
fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fundamento

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no artigo 85, parágrafo 11o, do Código de Processo Civil.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator