Tribunal: TJSP
Processo: 1115710-81.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-03
Data de publicação: 2020-10-03

Ementa:
Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei no 9.656/1998 e aos princípios gerais de direito, além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC). Vedação às cláusulas ambíguas e contraditórias.

Ementa:
Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei no 9.656/1998 e aos princípios gerais de direito, além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC). Vedação às cláusulas ambíguas e contraditórias. Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC). Relativização da 'pacta sunt servanda.

Serviços médicos e hospitalares. Menor (17 anos) diagnosticada com encefalopatia diaparética espástica. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (terapia ocupacional e fisioterapia motora - método Pediasuit / Bobath / Plataforma Gallileo Training). Negativa de cobertura. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão contratual. Rol exemplificativo. Recusa da operadora de saúde que se afigura abusiva. Inviabilidade da negativa de custeio por limitação do número de sessões. Art. 21 da Resolução ANS no 428/2017 que impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o, "caput", 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Precedentes. Cobertura devida. Reembolso integral. Ausência de prova de que disponibiliza profissionais aptos em sua rede credenciada (art. 373, II do CPC). Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei no 9.656/1998 e aos princípios gerais de direito, além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC). Vedação às cláusulas ambíguas e contraditórias.

Ementa:
Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei no 9.656/1998 e aos princípios gerais de direito, além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC). Vedação às cláusulas ambíguas e contraditórias. Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC). Relativização da 'pacta sunt servanda.

Serviços médicos e hospitalares. Menor (17 anos) diagnosticada com encefalopatia diaparética espástica. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (terapia ocupacional e fisioterapia motora - método Pediasuit / Bobath / Plataforma Gallileo Training). Negativa de cobertura. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão contratual. Rol exemplificativo. Recusa da operadora de saúde que se afigura abusiva. Inviabilidade da negativa de custeio por limitação do número de sessões. Art. 21 da Resolução ANS no 428/2017 que impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o, "caput", 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Precedentes. Cobertura devida. Reembolso integral. Ausência de prova de que disponibiliza profissionais aptos em sua rede credenciada (art. 373, II do CPC). Sentença mantida. Recurso desprovido.