Tribunal: TJSP
Processo: 1058336-10.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-26
Data de publicação: 2020-02-26

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Internação em Transição e Reabilitação ortopédica. Paciente obeso com diagnóstico de lesão muscular por espondilodiscite. Dever do Estado de garantir o acesso à saúde. Empresa fornecedora de plano de saúde se obriga em garantir a saúde de seu beneficiário, pois recebe contraprestação para tal - Negativa de cobertura. Procedimento não previsto no rol

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Internação em Transição e Reabilitação ortopédica. Paciente obeso com diagnóstico de lesão muscular por espondilodiscite. Dever do Estado de garantir o acesso à saúde. Empresa fornecedora de plano de saúde se obriga em garantir a saúde de seu beneficiário, pois recebe contraprestação para tal - Negativa de cobertura. Procedimento não previsto no rol de procedimentos básicos da ANS. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 608 do STJ e 102 deste E. TJSP. Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo. Abusividade caracterizada. Dever de custeio do tratamento. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000133702
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1058336-10.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelado
DONATO JOSE MELLONE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 26 de fevereiro de 2020.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível 1058336-10.2019.8.26.0100
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado: Donato Jose Mellone
São Paulo
Procedimento Comum Cível
Juiz prolator da sentença: Fabio de Souza Pimenta
Voto no 3015
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Internação em Transição e Reabilitação ortopédica. Paciente obeso
com diagnóstico de lesão muscular por espondilodiscite. Dever do
Estado de garantir o acesso à saúde. Empresa fornecedora de plano
de saúde se obriga em garantir a saúde de seu beneficiário, pois
recebe contraprestação para tal - Negativa de cobertura.
Procedimento não previsto no rol de procedimentos básicos da
ANS. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das
Súmulas 608 do STJ e 102 deste E. TJSP. Rol de procedimentos
da ANS meramente exemplificativo. Abusividade caracterizada.
Dever de custeio do tratamento. Recurso desprovido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 121/130 que, em ação de obrigação de fazer, julgou
procedente a demanda para “condenar a requerida na cobertura
integral do tratamento de reabilitação adequado ao autor em Hospital
de Transição ou Reabilitação, no modo, prazo e quantidade estipulados
pela equipe médica do Hospital Beneficência Portuguesa, sob pena de
multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$200.000,00, nos termos
da decisão supra, em valor a ser apurado em sede de liquidação de
sentença. Também condeno a requerida no pagamento de indenização
pelos danos morais sofridos, no valor de R$ 10.000,00, corrigidos
monetariamente e acrescidos de juros legais mensais de mora a contar
da publicação desta decisão.”.

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Insurge-se a requerida sustentando, em síntese, que
é dever do Estado garantir o acesso à saúde de todos os cidadãos, não
sendo
possível
imputar
aos
planos
de
saúde
empresas
a
responsabilidade em garantir aos seus clientes acesso a toda e qualquer
forma de tratamento.
Aduz que a negativa na realização do procedimento
em questão se deu por este não estar presente no rol da ANS. Assim,
tendo as partes pactuado contrato por livre e espontânea vontade, sem
qualquer vício de validade, e estando tal procedimento fora da
cobertura contratual, não há que se obrigar a agravante a realizá-lo.
Alega que não restou configurado dano a justificar a
condenação ao pagamento de indenização por danos morais, não
ultrapassando
a
situação de mero campo do descumprimento
contratual.
Subsidiariamente,
requer
seja
reduzido
o
quantum
indenizatório.
Recurso
regularmente
processado,
com
a
apresentação de contrarrazões a fls. 158/175.
É o relatório.
No recurso não comporta provimento.
Ressalte-se, desde logo, que o contrato celebrado
entre as partes se submete às regras da Lei no 8.078/90, consoante o
disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a saber:
"Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do

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Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão."
De acordo com o Código de Defesa do Consumidor,
as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais
favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se abusivas aquelas
que
o
coloquem
em
desvantagem
exagerada
ou
que
sejam
incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
Ao tentar aduzir que não deve ser responsabilizada
pelo fornecimento do procedimento em questão, uma vez que o estado
garante, em sua Carta Magna, o direito à saúde, a apelante se olvida de
que ela é empresa fornecedora de plano de saúde, cujo objeto é a
garantia à saúde e, consequentemente, a vida de seu beneficiário.
Ora, de fato seria muito cômodo para a empresa
recorrente atuar em um ramo de negócio em que, ao recusar
unilateralmente o cumprimento de sua obrigação, o imporia ao Estado.
Todavia, se a iniciativa privada ingressou neste tipo de atividade, deve
assumir sua responsabilidade de prestar o serviço garantido ao
consumidor, sem se furtar de seu cumprimento, tentando transferi-lo ao
Poder Público.
Com efeito, vale ressaltar que a apelante não está
neste meio por caridade, uma vez que recebe sua contraprestação por
parte de seus consumidores, e que, portanto, tem o dever de garantir o
fornecimento do que é prometido contratualmente.
No mais, a jurisprudência sedimentou o entendimento
de que a operadora tem o dever de fornecer o tratamento ou material
indicado pelo médico à doença coberta.

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A
requerida
fundamenta
sua
negativa
sob
o
argumento de que o contrato firmado não prevê cobertura para o
tratamento requerido pelo autor, por não se enquadrar no rol de
cobertura mínima da ANS.
No
caso
em
análise,
restou
demonstrada
a
necessidade do tratamento indicado, conforme documentos de fls. 26.
Nessa esteira, não pode prevalecer a recusa da
apelante, sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol
de cobertura mínima da ANS, porquanto compete ao médico indicar o
tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente. Havendo
cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido.
Aliás, o tema já foi pacificado neste E. Tribunal de
Justiça pelo que se extrai da Súmula 102:
"Súmula
102:
Havendo
expressa
indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
A respeito do tema, já se manifestou o E. Superior
Tribunal de Justiça:
“O contrato de plano de saúde pode limitar as
doenças a serem cobertas não lhe sendo
permitido,
ao
contrário,
delimitar
os
procedimentos, exames e técnicas necessárias
ao tratamento da enfermidade constante da

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cobertura”. (AgRg no Ag 1355252/MG, Rel.
Ministra Maria Isabel Gallotti, j. em 24.06.2014
pela 4a- T.)"
De outro lado, admitir absoluta vinculação à tabela
da ANS significaria privar os consumidores de todos os avanços da
ciência médica, o que se mostra abusivo e violador do contrato
firmado, esvaziando seu conteúdo.
Desse modo, sendo o tratamento efetivo um dos
objetivos da ré, impõe-se a prestação do serviço na melhor forma
possível, ou seja, através do oferecimento da melhor técnica de
tratamento disponível, ainda que não prevista em contrato.
Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE
Negativa de custeio de
tratamento
Procedência decretada
Abusividade
reconhecida Alegação de que o tratamento indicado
não está previsto no rol de procedimentos da ANS
Inadmissibilidade Empresa prestadora de serviços
de assistência médica que não pode interferir na
indicação feita pelo médico
Aplicação de novas
técnicas que decorrem da evolução da medicina,
sendo exigível, para defesa do consumidor a
especificação de não cobertura nos contratos

Pedido médico que justifica a necessidade de
realização dos tratamentos
Dever da ré de
autorizar e custear os tratamentos indicados ao
autor Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível
1008675-91.2015.8.26.0362;
Relator
(a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9a
Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi Guaçu -

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2a
vara
Cível;
Data
do
Julgamento:
08/08/2017; Data de Registro: 09/08/2017)
CERCEAMENTO
DE
DEFESA
Não
configuração
Conjunto probatório que autorizava o julgamento
antecipado da lide Produção de outras provas que
seria irrelevante É obrigação do juiz indeferir as
diligências inúteis Preliminar afastada. PLANO DE
SAÚDE Negativa de cobertura de tratamento em
centro
de
reabilitação
não
credenciado
Indisponibilidade de prestadores aptos a realizar o
procedimento A despeito da existência de convênio
com a AACD, a própria central de atendimento da ré
informou não possuir centro específico para o quadro
do autor Busca por atendimento fora da rede
credenciada decorreu de estrita necessidade, e não
por livre opção dos familiares Incidência do artigo
12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 Dever de cobertura
reconhecido
Sentença
reformada
RECURSO
PROVIDO. (TJSP; Apelação
Cível
0157944-47.2009.8.26.0100; Relator (a): Elcio
Trujillo; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 8a Vara Cível; Data
do Julgamento: 10/09/2013; Data de Registro:
10/09/2013)
Por fim, tendo em vista que a apelante não provou
que oferece o método de atendimento prescrito na sua rede
credenciada, não indicando locais e profissionais especializados em tal
tratamento, é de rigor que deve ser responsabilizada pelo reembolso
integral dos custos do tratamento prescrito, conforme determinado na
sentença apelada.

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Ante o exposto, por meu voto, NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho a sentença como lançada. Deixo de majorar os
honorários advocatícios em favor da parte apelada, nos termos dos art.
85 § 11 do CPC, uma vez que já fixados no máximo legal.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica