Tribunal: TJSP
Processo: 1003209-42.2019.8.26.0115
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-19
Data de publicação: 2020-11-19

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou exérese de lipoma por robótica – Negativa de cobertura – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura e ao bem estar do paciente - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000947485
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003209-42.2019.8.26.0115, da Comarca de Campo Limpo Paulista, em que é apelante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelada ISABEL CRISTINA
RODRIGUES COELHO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 19 de novembro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003209-42.2019.8.26.0115 -Voto no 21.070
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1003209-42.2019.8.26.0115
Comarca:
Campo Limpo Paulista (2a Vara Cível)
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelada: Isabel Cristina Rodrigues Coelho
Juiz:
Marcel Nai Kai Lee
Voto n. 20.070
EMENTA: SEGURO SAÚDE Ressecção de tumor de faringe
com acesso por faringotomia ou exérese de lipoma por robótica
Negativa de cobertura Não excluindo o plano de saúde a doença,
não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e
medicamentos necessários à cura e ao bem estar do paciente -
Recurso desprovido.
Trata-se de ação ordinária, alegando a autora, beneficiária
de seguro saúde da ré, que é portadora de doença grave, consistente em
melanoma maligno de pele, e, recentemente, foi diagnosticada com novo
tumor, sendo agendada cirurgia para ressecção de tumor de faringe com
acesso por faringotomia ou exérese de lipoma por robótica, cuja cobertura foi
negada pela ré, sob o argumento de não constar o procedimento do Rol da
ANS, justificando que existe método alternativo para a remoção do tumor,
mais invasivo e traumático, sob o aspecto da recuperação pós-cirúrgica,
pleiteando seja a requerida condenada a assumir e custear todo seu
tratamento.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou procedente a
ação, confirmando a tutela provisória concedida, reconhecendo a abusividade
e nulidade da cláusula 16.24 das Condições Gerais do Contrato, notadamente
no que tange à negativa de cobertura de custeio de tratamento, sob o

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argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da A.N.S,
condenando a ré a assumir e patrocinar integralmente a internação, cirurgia e
todo o tratamento médico de ressecção de tumor de faringe por robótica
prescrito à autora, além do pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (fls. 205/212).
A requerida apelou sustentando a exclusão contratual
expressa de cobertura de procedimentos que não fazem parte do rol da ANS,
dentre eles o requerido pela apelada, e que o custeio do tratamento representa
risco não assumido na apólice, sendo legítima a resolução normativa RN 428
de 2017 da ANS, bem como a competência desse órgão para dispor sobre o
rol de procedimentos que deverão ser cobertos pelas operadoras de seguro
privado, eis que a ANS possui a finalidade de promover a defesa do interesse
público na assistência suplementar à saúde, requerendo portanto a reforma da
sentença para que seja julgada improcedente a ação (fls. 214/224).
Foram apresentadas contrarrazões pugnando-se pela
manutenção da decisão (fls. 228/234).
É o Relatório.
A autora, beneficiária de seguro saúde coletivo oferecido
pela ré, vinha realizando tratamento para melanoma maligno de pele (fls. 17)
e teve diagnostico de um novo tumor, sendo prescrita a realização de cirurgia
para ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou exérese
de lipoma por robótica (fls. 19), cuja cobertura foi negada pela ré,
sustentando não estar previsto o procedimento no rol de coberturas
obrigatórias da ANS (fls. 21).
Inicialmente, deve-se salientar que o Superior Tribunal
de Justiça pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do

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Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469, SEGUNDA
SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010).
O mesmo Tribunal Superior tem entendimento que: “o
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não
que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia
está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples
fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que
instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em
15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265), bem como que: “se o contrato de plano
de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser
excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito” (AgRg no
AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011).
Este Tribunal de Justiça firmou entendimento, conforme
a Súmula n. 102 que: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS".
Não se comprovou que o plano da autora exclua o
tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos todos os
procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura e ao
bem estar do paciente.
Com relação ao REsp 1733013/PR (Rel. Ministro LUIS

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FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe
20/02/2020) que entendeu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
elaborado
pela
ANS
não
pode
ser
caracterizado
como
relação
exemplificativa, saliente-se que a C. 3o Turma do STJ mantém o
entendimento anterior (AgInt no REsp 1864488/SP, Rel. Ministro MARCO
AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe
01/09/2020; AgInt no REsp 1871026/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020; AgInt no
REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020; AgInt no
AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020; AgInt no
AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020; (AgInt no
REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). Monocraticamente os
Ministros Antonio Carlos Ferreira da 4a Turma (AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL No 1.572.597 - GO (2019/0255434-0), 12.05.2020), Maria Isabel
Gallotti, RECURSO ESPECIAL No 1.847.233 - GO (2019/0331628-6,
11.05.2020) e MARCO BUZZI, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No
1685355 - SP (2020/0072144-6), mantiveram em julgamentos posteriores o
entendimento majoritário, não se podendo falar ainda em overruling.
Veja-se a recente manifestação do Ministro MOURA
RIBEIRO de que: "3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta
Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de
procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do
AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO

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SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no
sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos" (AgInt
no REsp 1882975/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 14/09/2020, DJe 17/09/2020).
Assim, deve ser mantida a r. sentença por seus judiciosos
fundamentos.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso,
majorando-se em R$ 1.000,00 os honorários advocatícios sucumbenciais
devidos à autora, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica