Tribunal: TJSP
Processo: 1011549-92.2018.8.26.0152
Classe: Agravo Interno Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Rubens Queiroz Gomes
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-03
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
AGRAVO INTERNO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Autor portador de lombalgia intensa e crônica. Negativa de procedimentos denominados osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia) por seguimento, denervação percutânea das facetas articulares por segmento, discografia e materiais especiais. O plano de saúde não
pode limitar os

Ementa:
AGRAVO INTERNO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Autor portador de lombalgia intensa e crônica. Negativa de procedimentos denominados osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia) por seguimento, denervação percutânea das facetas articulares por segmento, discografia e materiais especiais. O plano de saúde não
pode limitar os meios curativos. Aplicação da Súmula no 96, 100 e 102 deste TJSP. A cobertura de próteses, órteses e seus acessórios somente podem ser excluídas quando não ligados ao tratamento ou ato cirúrgico (artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98). Agravo interno apresentado que insiste em questões que foram superadas com o entendimento adotado pela decisão, cujo esgotamento da matéria impõe, por corolário lógico, a rejeição da pretensão recursal da agravante, razão pela qual o inconformismo não procede, devendo ser mantida a decisão objurgada. Recurso a que se nega provimento.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000499558
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo
Interno Cível no 1011549-92.2018.8.26.0152/50000, da Comarca
de Cotia, em que é agravante SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE
S/A, é agravado MARCOS ANTONIO DE SOUZA MORENO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir
a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores
LUIZ ANTONIO COSTA (Presidente) e MIGUEL BRANDI.
São Paulo, 3 de julho de 2020.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo Interno Cível no 1011549-92.2018.8.26.0152/50000 -Voto no 17473 L
2
VOTO No 17473
AGRAVO INTERNO CÍVEL No 1011549-92.2018.8.26.0152/50000
COMARCA: COTIA - 2a VARA CÍVEL
JUIZ(A) DE 1a INSTÂNCIA: DIOGENES LUIZ DE ALMEIDA FONTOURA
RODRIGUES
AGRAVANTE: SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A
AGRAVADO: MARCOS ANTONIO DE SOUZA MORENO
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO INTERNO. Plano de saúde. Ação de
obrigação
de
fazer.
Sentença
de
procedência. Inconformismo da ré. Autor
portador de lombalgia intensa e crônica.
Negativa
de
procedimentos
denominados
osteoplastia ou discectomia percutânea
(vertebroplastia)
por
seguimento,
denervação
percutânea
das
facetas
articulares por segmento, discografia e
materiais especiais. O plano de saúde não
pode
limitar
os
meios
curativos.
Aplicação da Súmula no 96, 100 e 102
deste TJSP. A cobertura de próteses,
órteses e seus acessórios somente podem
ser excluídas quando não ligados ao
tratamento ou ato cirúrgico (artigo 10,
inciso VII, da Lei no 9.656/98). Agravo
interno
apresentado
que
insiste
em
questões
que
foram
superadas
com
o
entendimento adotado pela decisão, cujo
esgotamento
da
matéria
impõe,
por
corolário lógico, a rejeição da pretensão
recursal da agravante, razão pela qual o
inconformismo não procede, devendo ser
mantida a decisão objurgada. Recurso a
que se nega provimento.
Trata-se de agravo interno interposto
contra a decisão monocrática de fls. 328/333, que negou
provimento ao recurso.
Pleiteia o agravante a apreciação do
pedido pela Turma Julgadora. Após intimação, a parte agravada
ofertou manifestação as fls. 19/28.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo Interno Cível no 1011549-92.2018.8.26.0152/50000 -Voto no 17473 L
3
É a síntese do necessário.
O contrato em questão deve ser examinado
à luz do CDC, da Lei no 9.656/98 e das Súmulas 96, 100 e 102
deste Egrégio Tribunal.
O
agravado
é
portador
de
lombalgia
intensa e crônica e necessitou realizar os procedimentos
denominados
osteoplastia
ou
discectomia
percutânea
(vertebroplastia) por seguimento, denervação percutânea das
facetas articulares por segmento e discografia e, ainda,
colocação de materiais especiais, conforme relatório médico
em caráter de urgência de fls. 32.
Todavia, mesmo diante do diagnóstico e da
indicação do tratamento, a agravante negou-se ao tratamento,
sob o argumento de que não havia previsão contratual e por
ser experimental e fora do rol da ANS.
Sem razão.
Ora, se o plano de saúde mantido pelo
autor dá cobertura ao tratamento da doença, a negativa de
cobertura é inadmissível e abusiva, sob pena de ofensa à Lei
no 9.656/98 e artigo 51, IV, do CDC.
É certo que compete ao médico prescrever
os procedimentos e materiais essenciais para seu paciente,
enfatizando o restabelecimento da saúde e levando em
consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo,
consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde
acompanhar
tal
evolução
independentemente
de
alteração

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo Interno Cível no 1011549-92.2018.8.26.0152/50000 -Voto no 17473 L
4
administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados
como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS.
Assentir com a recusa da operadora do
plano de saúde retribuiria para enfraquecer o compromisso e a
responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente,
deixando o agravado em exagerada desvantagem, incompatível
com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste,
significando
ainda,
restrição
a
direitos
fundamentais
próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à
vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei.
E o artigo 10 da Lei no 9.656/98 veda a
exclusão da cobertura de órteses ou próteses quando ligadas
ou indispensáveis ao próprio tratamento ou ato cirúrgico.
Como é o caso dos autos.
A propósito, os seguintes julgados desta
Eg. Corte:
“Plano de saúde. O autor sofre de lombalgia
severa,
havendo
indicação
médica
de
"Rizotomia percutânea facetária por segmento
por
radiofrequência
4X
+
Discografia
percutânea 1X + Osteoplastia ou Discectomia
percutânea
1X".
Negativa
Descabimento.
Tratando-se de questões relativas à saúde
deve prevalecer a indicação médica Recurso
improvido.”
(Apelação
Cível
no
1122079-
96.2016.8.26.0100,
relator
Luis
Mario
Galbetti, j. 22/05/2019)
“PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA
DE COBERTURA - Autora que teve recusada a
cobertura
de
procedimento
cirúrgico
denominado
"osteoplastia
ou
discectomia
percutâna e "denervação percutânea de faceta
articular a laser" - Procedimentos indicados
em razão de a autora ser portadora de hérnia
discal lombar resistente aos tratamentos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo Interno Cível no 1011549-92.2018.8.26.0152/50000 -Voto no 17473 L
5
conservadores
anteriormente
realizados,
conforme relatório médico Recusa de cobertura
ao procedimento de "denervação percutânea de
faceta articular a laser" - Alegação da ré de
inexistência de cobertura contratual sob a
justificativa
de
que
o
procedimento
solicitado
não
consta
do
rol
dos
procedimentos obrigatórios da ANS. Recusa
indevida Existência de expressa indicação
médica - Irrelevância de não constar do rol
da ANS Rol que é meramente exemplificativo,
não taxativo, servindo apenas como referência
básica para operadoras de plano de saúde -
Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Honorários
recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.”
(Apelação Cível no 1002101-19.2017.8.26.0609,
relator Angela Lopes, j. 25/09/2018)
É importante destacar que a ausência de
previsão expressa de procedimento em rol publicado pela ANS
não se presta a obstar tratamento médico, tampouco enseja
negativa por parte do plano de saúde.
Na lição de HAMID CHARAF BDINE JÚNIOR:
“É rigorosamente irrelevante que a ANS
não tenha ainda catalogado o medicamento ou o tratamento
ministrado ao paciente pelo médico que o assiste. Entre a
aceitação da comunidade científica e os demorados trâmites
administrativos
de
classificação, não pode o paciente
permanecer
a
descoberto,
colocando
em
risco
bens
existenciais. Evidente que não pode um catálogo de natureza
administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito
menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos
usados pela comunidade médica com base científica. Por isso,
a cláusula excludente de tratamento experimental somente pode
ser acolhida quando houver manifesto descompasso entre a
moléstia e a cura proposta.” (Responsabilidade Civil na Área
da Saúde, Regina Beatriz Tavares da Silva (coord.), São

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo Interno Cível no 1011549-92.2018.8.26.0152/50000 -Voto no 17473 L
6
Paulo, Saraiva, 2007, p. 307-308).
Com efeito, o agravo apresentado insiste
em questões que foram superadas com o entendimento adotado
pela decisão acima transcrita, cujo esgotamento da matéria
impõe, por corolário lógico, a rejeição da pretensão recursal
da parte agravante, razão pela qual o inconformismo não
procede, devendo ser mantida a decisão objurgada.
Posto
isto,
nega-se
provimento
ao
recurso. Alerto às partes que, em caso de oposição de
embargos de declaração, poderá ser observado o disposto no
artigo 1.026, §§ 2o a 4o, do Código de Processo Civil,
inclusive
nas
hipóteses
em
que
se
pretenda
o
mero
prequestionamento, uma vez que este está implícito na solução
dada pelo Tribunal de origem.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
Relator