Tribunal: TJSP
Processo: 1002911-95.2018.8.26.0176
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Aparicio Coelho Prado Neto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-15
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer c.c. com Indenização – Alegação de negativa de custeio de cirurgia, por cancelamento do contrato – Sentença de improcedência – Inconformismo do autor – Acolhimento – Contrato de plano de saúde decorrente de vínculo empregatício que estava em pleno vigor na data agendada para realização da cirurgia, inexistindo qualquer razão para a

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer c.c. com Indenização – Alegação de negativa de custeio de cirurgia, por cancelamento do contrato – Sentença de improcedência – Inconformismo do autor – Acolhimento – Contrato de plano de saúde decorrente de vínculo empregatício que estava em pleno vigor na data agendada para realização da cirurgia, inexistindo qualquer razão para a negativa de cobertura – Conduta adotada pela ré, ademais, incompatível com os princípios da probidade e da boa-fé - Admissibilidade, ademais, do pleito de manutenção do plano de saúde durante o período de tratamento, mediante o pagamento da contraprestação respectiva – Princípio da função social do contrato e do direito à vida e à preservação da saúde - Danos morais devidos – Recurso provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0001034716
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1002911-
95.2018.8.26.0176, da Comarca de Embu das Artes, em que é apelante DAVID DAMIÃO
MAUÉS DE MELO (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado CENTRAL NACIONAL
UNIMED-COOPERATIVA CENTRAL.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U. Sustentou
oralmente o Dr. Angelo Pedro Gagliardi Minotti - OAB/SP 267.840.", de conformidade
com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), EDSON LUIZ DE QUEIROZ E CÉSAR
PEIXOTO.
São Paulo, 15 de dezembro de 2020
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002911-95.2018.8.26.0176 - Embu das Artes - E
APELAÇÃO No 1002911-95.2018.8.26.0176
APELANTE: DAVID DAMIÃO MAUSÉS DE MELO
APELADA: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL JUÍZA:
BARBARA CAROLA HINDERBERGER CARDOSO DE ALMEIDA
VOTO No 22.500
APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer c.c.
com Indenização Alegação de negativa de custeio de cirurgia,
por cancelamento do contrato
Sentença de improcedência

Inconformismo do autor Acolhimento Contrato de plano de
saúde decorrente de vínculo empregatício que estava em pleno
vigor na data agendada para realização da cirurgia, inexistindo
qualquer razão para a negativa de cobertura Conduta adotada
pela ré, ademais, incompatível com os princípios da probidade e
da boa-fé - Admissibilidade, ademais, do pleito de manutenção do
plano de saúde durante o período de tratamento, mediante o
pagamento da contraprestação respectiva Princípio da função
social do contrato e do direito à vida e à preservação da saúde -
Danos morais devidos Recurso provido.
Vistos.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença
proferida pela MM. Juíza da 2a Vara Judicial da Comarca de Embu das Artes, em Ação de
Obrigação de Fazer cumulada com Indenização, proposta por DAVID DAMIÃO
MAUSÉS DE MELO contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA
CENTRAL, que julgou improcedente a ação, condenando o autor no pagamento das
custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento)
sobre o valor da causa, observados os benefícios da assistência judiciária.
Apela o autor, pleiteando a reforma da sentença,
alegando, em síntese, que a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico foi injusta,
tendo em vista que o contrato do qual era beneficiário estava vigente na data designada

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para realização do procedimento referido. Prossegue aduzindo que o cancelamento sumário
de seu plano de saúde ofende aos ditames do artigo 30 da Lei 9656/98, pois, embora
demitido, faz jus à manutenção do plano pelo período mínimo de seis meses.
Recurso
tempestivo,
isento
de
preparo
e
contrarrazoado.
É o breve relatório do necessário.
O recurso comporta provimento.
Pois bem. Importante considerar, desde logo, que pela
celebração de plano de assistência médica e hospitalar, as partes se envolveram em típica
relação de consumo, “ex vi” do que preceituam os artigos 2o e 3o do Código de Defesa do
Consumidor.
Tendo as partes, portanto, firmado contrato com
previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do
Código de Defesa do Consumidor, bem como da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que
dispõe sobre planos de assistência à saúde, não poderia a ré negar ao autora, diagnosticada
com “grave quadro de lombalgia, com hérnia discal lombar L4-L5 e artrose facetaria L3
a S1”, o tratamento cirúrgico de urgência que lhe foi prescrito, sob o argumento de ter
havido cancelamento do contrato vinculado à relação empregatícia.
Isto porque, o fato concreto e relevante é que a
cirurgia foi prescrita ao autor aos 23 de março de 2018, sendo agendada para o dia 30 do
mês seguinte, ao passo que seu o vínculo empregatício findou-se apenas no dia 04 de maio
daquele ano, conforme comprova sua carteira de trabalho.
Logo, nenhuma razão jurídica havia para que a ré
negasse atendimento ao então beneficiário, pois, de clareza elementar que o contrato ainda

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estava em plena vigência, sendo totalmente desprovida de amparo legal a pretendida
antecipação da extinção do vínculo contratual, conduta, aliás, que beira a litigância de má
fé.
Realmente, a ré ao manifestar a negativa já
epigrafada, impôs ao autor ônus excessivo que determinou flagrante e ilegal desequilíbrio
contratual, vedado pelas normas de proteção do Código de Defesa do Consumidor e pelo
princípio da boa-fé objetiva, devendo ser rechaçado, sob pena de violação ao direito
fundamental à saúde, à vida e, inclusive ao princípio fundamental da dignidade da pessoa
humana, direitos abrangidos na cobertura do plano de saúde contratado, que, sinale-se, tem
justamente por objeto o custeio das despesas médico-hospitalares.
Logo, a responsabilidade da ré pelo custeio do
tratamento do autor é inquestionável, dela não sendo possível se isentar, pois como já
observado, o contrato de plano de saúde estava em plena vigência, ao passo que a conduta
da ré em antecipar eventual cancelamento decorrente da extinção do vínculo empregatício
se revela abusiva e incompatível com os princípios da probidade e da boa-fé, o que não
pode ser admitido.
Desse modo, considerando a função social do contrato
e a prevalência do direito à vida e à preservação da saúde, impõe-se o acolhimento também
do pleito de manutenção do plano de saúde em prol do autor e de seus dependentes,
garantindo o tratamento médico para a moléstia que a acomete, mediante o pagamento da
contraprestação respectiva, até alta médica definitiva.
Quanto
aos
danos
morais,
considero
que,
efetivamente, a dita negativa determinou dano moral passível de indenização.
A recusa da ré em disponibilizar a cobertura

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médica/hospitalar solicitada pelo autor, não obstante a gravidade da moléstia que lhe
acometia, foi suficiente para gerar abalo moral passível de ser indenizado.
Com efeito, não há como se ignorar que o autor
passou por situação traumática e desgastante, que fugiu da esfera do mero aborrecimento,
quando tendo procurado a ré para que esta autorizasse sua internação e a realização da
referida cirurgia, para cessar ou diminuir seu sofrimento, teve seu pedido negado,
precisando, então, socorrer-se do Poder Judiciário para obter a prestação de serviços
médicos que deveria ter lhe sido concedida administrativamente pelo plano do qual era
beneficiário.
Nesse sentido, temos os seguintes julgados:
Danos materiais. Plano de saúde. Serviços médicos e
hospitalares. Negativa de cobertura contratual. Diagnóstico de
gravidez tubária. Intervenção cirúrgica de urgência. Risco de
morte plausível. Tese de sujeição a prazo de carência em
respeito à alteração da base territorial. Inadmissibilidade.
Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé
objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e
422 do Cód. Civil). Menoscabo. Operadora de plano de saúde
não deve 'criar' razão para negar cobertura. Conduta que
implica
na
correta
inutilidade
do
negócio
protetivo.
Abusividade evidenciada. Incidência do art. 12, inciso V, e do
art. 35-C, ambos da Lei no 9.656/98, c.c. arts. 4o, "caput", 7o,
46, 47 e 51, IV, do CDC. Improbidade gravosa que recomenda
oficiar-se à ANS. Danos morais. Negativa de cobertura, porque

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amplifica a aflição psíquica, e causa situação de impotência,
que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa
humana (art. 1o, III, CF), vértice básico do dano moral.
Indenização devida. Quantum indenizatório. Majoração para o
importe de R$ 15.000,00. Plausibilidade. Valor que atende aos
padrões da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes.
Honorários sucumbenciais. Arbitramento em 15% do total da
condenação. Observância dos critérios do art. 20, § 3o, do CPC.
Ausência de critério legal à elevação. Recurso da autora
parcialmente provido, desprovido o apelo da ré. (0007370-
94.2012.8.26.0071 Apelação / Planos de Saúde - Relator(a):
Rômolo Russo - Órgão julgador: 7a Câmara de Direito Privado -
Data do julgamento: 26/11/2014)
Plano de saúde Recusa de cobertura pela seguradora de
internação de paciente em situação de urgência [pré-eclâmpsia]
sob a alegação de estar cumprindo prazo de carência
Inadmissibilidade - Sério risco de morte tanto para o nascituro
como para a parturiente, o que exigiu o tratamento de urgência
dispensado,
sem
incidência
da
cláusula
de
carência,
manifestamente abusiva diante do valor predominante que é a
vida - Precedentes do STJ e desta Egrégia Corte Dever de
custeio das despesas médico-hospitalares dispendidas à autora
a cargo da SUL AMÉRICA Negativa que se caracteriza como
abusiva e passível de gerar indenização por dano moral

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Manutenção do quantum fixado em R$ 10.000,00, corrigidos
monetariamente desde o ajuizamento da ação e acrescidos de
juros da mora a partir da citação Não provimento.
(0011430-40.2010.8.26.0020 Apelação / Planos de Saúde -
Relator(a): Enio Zuliani - Órgão julgador: 4a Câmara de Direito
Privado - Data do julgamento: 11/12/2014)
Não é demais enfatizar, que a postura da ré no
episódio em foco contrariou, frontalmente, o direito fundamental à saúde, à vida e,
inclusive ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos abrangidos na
cobertura do plano de saúde contratado.
Por oportuno, cito o seguinte julgado do Egrégio
Superior Tribunal de Justiça:
“Agravo regimental no recurso especial. Civil e processo civil.
Indenização por danos morais. Negativa de cobertura de plano de
saúde. Dissídio jurisprudencial. Pretensão encontra amparo na
jurisprudência desta corte superior. Dano 'in re ipsa'.
Restabelecimento da sentença. Agravo desprovido” (3a Turma,
AgRg no REsp 1286839/SP, Relator Ministro Paulo de Tarso
Sanseverino, Julgamento, 19/02/2013).
Em relação ao quantum indenizatório por danos
morais, atentando-se, de um lado, para o grau de culpa da ré e sua possibilidade financeira,
e de outro o sofrimento do autor, e levando-se em conta que os objetivos primordiais da
verba em testilha são desestimular a conduta ilícita da primeira e trazer algum lenitivo à
última, em consonância com precedentes desta Câmara, fixo a indenização na quantia de

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R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
Ante o exposto, dou provimento ao recurso para
julgar procedente a ação e condenar a ré a custear integral o procedimento cirúrgico
prescrito ao autor, bem a mantê-lo, juntamente com seus dependentes, no plano de saúde
respectivo, até alta médica, mediante pagamento da contraprestação respectiva, além do
pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais),
corrigido monetariamente desde a data deste julgamento e acrescido de juros de mora de
1% (um por cento) ao mês. Diante da sucumbência, condeno a ré, ainda, no pagamento
integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte
por cento) sobre o valor da causa.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator