Tribunal: TJSP
Processo: 1008474-07.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
r (R$ 10.455,81) - Alegação da ré de que as formas de reembolso encontram-se dispostas de forma clara e devidamente especificadas no contrato – Não acolhimento – Base de cálculo utilizada pela ré para o reembolso desprovido de clareza (Quantidade de USO'S (Tabela OMINT de Procedimentos) x Coeficiente de Reembolso (Conforme o Plano do Beneficiário) = Valor máximo de reembolso em moeda nacional - Cálculo complexo e obscuro - Unidades de medidas imprecisas, desprovidas de clareza – Violação ao dever de informação e transparência (art. 6o, III, CDC) – Complementação do reembolso devido – Manutenção da r. sentença que determinou à ré ao reembolso do valor complementar das despesas médico-hospitalares despendidos pela autora - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1008474-07.2018.8.26.0100; Relator (a): Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 36a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/02/2020; Data de Registro: 06/03/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

9a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

11/02/2020

Data de publicação:

06/03/2020

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS - CLÁUSULA LIMITATIVA – Despesas da cirurgia (colecistectomia com colangiografia por viodelaparoscopia + herniorrafia umbilical) realizada pela autora pelo sistema de livre escolha (valor total R$ 21.000,00) – Reembolso parcial (R$ 10.544,19) - Pretensão da autora ao reembolso do valor complementar (R$ 10.455,81) - Alegação da ré de que as formas de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS - CLÁUSULA LIMITATIVA – Despesas da cirurgia (colecistectomia com colangiografia por viodelaparoscopia + herniorrafia umbilical) realizada pela autora pelo sistema de livre escolha (valor total R$ 21.000,00) – Reembolso parcial (R$ 10.544,19) - Pretensão da autora ao reembolso do valor complementar (R$ 10.455,81) - Alegação da ré de que as formas de reembolso encontram-se dispostas de forma clara e devidamente especificadas no contrato – Não acolhimento – Base de cálculo utilizada pela ré para o reembolso desprovido de clareza (Quantidade de USO'S (Tabela OMINT de Procedimentos) x Coeficiente de Reembolso (Conforme o Plano do Beneficiário) = Valor máximo de reembolso em moeda nacional - Cálculo complexo e obscuro - Unidades de medidas imprecisas, desprovidas de clareza – Violação ao dever de informação e transparência (art. 6o, III, CDC) – Complementação do reembolso devido – Manutenção da r. sentença que determinou à ré ao reembolso do valor complementar das despesas médico-hospitalares despendidos pela autora - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000132752
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008474-07.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante OMINT
SERVIÇOS DE SAUDE LTDA, é apelada ZORAIDE MESQUITA LETTIERE.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Por maioria de votos, Negaram provimento ao
recurso, vencidos o Relator Sorteado e o 2o Juiz. Acórdão com a 3a Juíza. Declara voto
vencedor o 4o Juiz e declara voto vencido o Relator Sorteado.", de conformidade com o
voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ANGELA LOPES, vencedor,
EDSON LUIZ DE QUEIROZ, vencido, CÉSAR PEIXOTO, ROGÉRIO MURILLO
PEREIRA CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020
ANGELA LOPES
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No 9397
Apelação n. 1008474-07.2018.8.26.0100
Origem: Foro Central Cível (36a Vara Cível)
Juiz (a): Dra. Dra. Paula da Rocha e Silva Formoso
Apelante: OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA.
Apelada: ZORAIDE MESQUITA LETTIÈRE
PLANO DE SAÚDE REEMBOLSO DE DESPESAS -
CLÁUSULA
LIMITATIVA

Despesas
da cirurgia
(colecistectomia com colangiografia por viodelaparoscopia +
herniorrafia umbilical) realizada pela autora pelo sistema de
livre escolha (valor total R$ 21.000,00) Reembolso parcial
(R$ 10.544,19) - Pretensão da autora ao reembolso do valor
complementar (R$ 10.455,81) - Alegação da ré de que as
formas de reembolso encontram-se dispostas de forma clara e
devidamente especificadas no contrato Não acolhimento
Base de cálculo utilizada pela ré para o reembolso desprovido
de clareza (Quantidade de USO'S (Tabela OMINT de
Procedimentos) x Coeficiente de Reembolso (Conforme o
Plano do Beneficiário) = Valor máximo de reembolso em
moeda nacional - Cálculo complexo e obscuro - Unidades de
medidas imprecisas, desprovidas de clareza Violação ao
dever de informação e transparência (art. 6o, III, CDC)
Complementação do reembolso devido Manutenção da r.
sentença que determinou à ré ao reembolso do valor
complementar das despesas médico-hospitalares despendidos
pela autora - Honorários recursais devidos - RECURSO
DESPROVIDO.
Trata-se de ação proposta por ZORAIDE MESQUITA
LETTIÈRE em face de OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA. objetivando o
ressarcimento da integralidade dos valores despendidos (R$ 21.000,00) com os
procedimentos cirúrgicos (colecistectomia com colangiografia por viodelaparoscopia +
herniorrafia umbilical) realizados por profissionais contratados pelo regime de livre
escolha, cuja diferença não reembolsada perfaz o valor de R$ 10.455,81. Objetiva,
ainda, a autora, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais
em valor não inferior a R$ 2.000,00.
Sobreveio a sentença de fls. 205/210, publicada em

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18.10.2018 (fls. 212), cujo relatório se adota, para julgar parcialmente procedente o
pedido inicial, e condenou a ré a indenizar a autora da diferença não reembolsada (R$
10.455,81) nos seguintes termos: “(...) A requerida apresentou tabela de múltiplos de
reembolso para melhor entendimento do cálculo, afirmando que não há abusividde na
forma do cálculo por ela estabelecida. A cláusula contratual mencionada, que limitou o
direito da parte autora ao reembolso de valores despendidos com o tratamento
realizado não se mostra compatível com as normas previstas pelo Código de Defesa
do Consumidor (...). Reconhecida a abusividade e a nulidade da cláusula que limita o
reembolso, na forma fixada no contrato de adesão celebrado pelas partes, deve a
requerida arcar com o pagamento do valor integral dos honorários médicos e
hospitalares exigidos da parte autora (...).

Por outro lado, a r. sentença indeferiu o pedido da autora
para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, pois se tratou
“(...) de mero descumprimento contratual, sem maiores repercussões ao autor, deixo
de condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais”.
Em razão da sucumbência mínima da autora, a r.
sentença condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de
honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condeenação, nos termos
do artigo 85, parágrafo 2o do CPC.

Apela a ré sustentando em síntese que o contrato
permite a utilização das coberturas por meio de prestadores credenciados ou,
alternativamente, o beneficiário pode se utilizar de prestadores de sua livre escolha,
não credenciados pela operadora. Nesse caso, a cobertura se dará mediante
reembolso em cuja cláusula 12.3.1 (fls. 42) está expresso que o valor do reembolso é
limitado, e se dará de acordo com o plano contratado. Não fosse isso o bastante,
quanto ao cálculo do valor do reembolso, o contrato também é de clareza, conforme
cláusula 12.3.8 (fls. 45). Vê-se, assim, que o contrato menciona, expressamente, a
existência de limite do valor do reembolso, indicando, também, de maneira
absolutamente clara, como é calculado o valor a ser restituído. E, ao contrário do que
entendeu o douto magistrado, as cláusulas contratuais são extremamente objetivas e
claras, redigidas com o necessário destaque, de forma a permitir a perfeita

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compreensão por parte do consumidor, nos termos do artigo 54, parágrafo 4o do CDC.
Não há nada de obscuro, pois o cálculo depende de mera operação aritmética,
bastando multiplicar a quantidade de Unidades de Serviços Omint (USO'S) pelo
Coeficiente de Reembolso. Esses elementos da fórmula de cálculos (USO'S e
Coeficiente de Reembolso) são informações que estão disponíveis aos usuários, de
forma que estes têm meio de aferir se o cálculo do valor do reembolso apresentado
pela Omint está correto ou não. As USO'S estão relacionadas na Tabela Omint,
documento registrado no 4o Cartório de Registro de Títulos e Documentos de São
Paulo, e que também é disponibilizada aos usuários para consulta na sede da OMINT.
Já os coeficientes de reembolso são informados no momento da contratação do
plano, conforme comprovado pelo documento de fls. 62, e são corrigidos a cada 12
meses de vigência do contrato, com base no mesmo índice de reajuste financeiro da
mensalidade. No caso concreto, a ora apelante demonstrou o cálculo do reembolso,
tomando por base a quantidade de USO'S correspondente a cada um dos
procedimentos descritos nos respectivos recibos, multiplicando-se pelo coeficiente do
plano contratado, encontrando o resultado do valor máximo do reembolso. Pugnou,
pois, pelo provimento ao presente recurso para julgar totamente improcedente o
pedido inicial, ou, alternativamente, requer seja reformada em parte a r. sentença
determinando-se a apuração do valor do reembolso em fase de liquidação (fls.
213/224).
Recurso processado e respondido (fls. 230/250).
É o relatório.

O recurso não merece acolhimento.

Ao contrário do alegado pela ré, o cálculo de reembolso
por ela apresentado a fls. 153 não se mostra claro ao entendimento do consumidor
em geral, não se podendo ter a certeza se o valor ali apresentado realmente guarda
relação com o efetivamente devido à autora (R$ 10.544,19), deixando o consumidor
submetido aos cálculos elaborados unilateralmente pela operadora.

Prevê a cláusula 12.3.8 (fls. 45):

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“12.3.8 O valor máximo do reembolso em moeda
corrente nacional será igual à quantidade de Unidades de Serviço OMINT (USO'S)
da Tabela OMINT de Procedimentos ou da Tabela OMINT de Procedimentos
Odontológicos, multiplicada pelo Coeficiente de Reembolso do Plano para o evento
ou procedimento realizado, de acordo com a seguinte fórmula: (...)”.
A fórmula apresentada é a seguinte:

Quantidade
de
USO'S
(Tabela
OMINT
de
Procedimentos) x Coeficiente de Reembolso (Conforme o Plano do Beneficiário) =
Valor máximo de reembolso em moeda nacional.

Embora a ré tenha juntado aos autos a tabela de
quantidade de USO'S (fls. 164/165) correspondente a cada um dos procedimentos
cirúrgicos a que fora submetida a autora (colecistectomia com colangiografia por
viodelaparoscopia + herniorrafia umbilical), ambas no valor de 2100,00, não
esclarece, entretanto, a respeito do que se trata a expressão “% Via de Acesso de
100% e 50%” utilizados no cálculo de reembolso apresentado a fls. 153. A ré não
forneceu esta informação em nenhum momento nos autos.

Quanto aos coeficientes de reembolso utilizados no
cálculo, estes realmente são informados aos beneficiários quando da contratação
(fls. 62), sustentando a ré que tais índices são corrigidos a cada doze meses de
vigência do contrato, com base no mesmo índice de reajuste financeiro da
mensalidade (fls. 219, item “13”).

Contudo, constata-se também a falta de clareza nos
critérios apresentados para o reajuste do reembolso ou dos coeficientes pelos quais
eles são calculados.
Destaque-se que o documento de fls. 62 informa o
coeficiente de reembolso (cirúrgico = 2,51), e o cálculo elaborado pela ré (fls. 153)
utiliza o índice de 3,7641, que não foi esclarecido, e o seu conhecimento prévio era

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imprescindível para que a beneficiária pudesse compreender o seu alcance.

Saliente-se que, em princípio, não há vedação legal à
previsão de cláusula limitativa de reembolso referente a serviços contratados pelo
regime de livre escolha ou utilizados fora da rede credenciada, desde que o método
de cálculo seja de fácil compreensão pelo consumidor e esteja expressamente
prevista no contrato.

No caso, não se tem certeza se o valor calculado pela
ré e restituído à autora realmente guarda relação com os preços praticados,
deixando o consumidor submetido aos cálculos elaborados unilateralmente pela
operadora ré. Note-se a desproporção entre o valor reembolsado (R$ 10.544,19), e
aquele efetivamente pago pelo consumidor (R$ 21.000,00).

Em casos semelhantes, este Egrégio Tribunal de
Justiça vem assim decidindo:

“Apelação. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer
cumulada com declaratória de cláusula abusiva de contrato.
Sistemática de reembolso de despesas médicas e hospitalares
(honorários de profissionais médicos). Sentença de extinção do
processo ao fundamento da ocorrência de prescrição ânua
(artigo
487,
CPC/15).
Inconformismo
da
parte
autora.
Provimento. Sentença reformada. 1. Prescrição ânua é
inaplicável à hipótese de plano ou seguro saúde. À míngua de
previsão específica, deve incidir prazo decenal (artigo 205,
CC/02). 2. No mérito da demanda, alegação recursal de
invalidade das regras contratuais limitativas de reembolso,
quanto aos honorários médicos, com pedido de restituição
integral dos valores objeto de requerimento de reembolso.
Acolhimento. Valor segurado aferível com base em tabela
extremamente confusa, de difícil compreensão. Violação do
dever de informação e ao disposto nos artigos 6o, inciso III,
e 46 do CDC. Reconhecido dever de reembolso integral das

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despesas suportadas pela parte autora, na conformidade de
recibos apresentados nos autos, suficiente à prova da
prestação do serviço. 3. Recurso provido (Apelação no
1120496-47.2014.8.26.0100, 9a Câmara de Direito Privado, Rel.
Des. Piva Rodrigues, j. 05.02.2019) (g/n);
“PLANO DE SAÚDE - Negativa de reembolso integral de
despesas com cirurgia para tratamento de cardiopatia congênita
- Procedência decretada - Alegação da ré de que o
procedimento indicado não possui cobertura contratual e que o
reembolso deve ser efetivado dentro dos limites contratuais -
Descabimento - Empresa que não pode interferir na indicação
feita pelo médico - Tratamento que visa à melhora da saúde da
paciente, que apresenta quadro clínico grave - Contrato,
ademais, que não exclui tratamento da doença suportada pela
autora - Relatório médico que justifica a necessidade de
realização dos procedimentos - Pretensão de reembolso dos
valores consoante previsão contratual
Inadmissibilidade -
Obscuridade dos critérios contratuais utilizados para
cálculo deste - Ofensa ao CDC (14, 46, 56 e 51, IV) - Dever da
apelante de arcar com todo o tratamento indicado à autora,
mediante reembolso a ser efetivado de forma integral das
despesas devidamente comprovadas - Recurso desprovido”
(Apelação no 1001807-83.2015.8.26.0011, Des. Rel. Galdino
Toledo Júnior, j. 05.07.2016) (g/n);
“SEGURO SAÚDE. Reembolso integral de despesas
com medicamento “Actemta” (Tocilizumabe). Recusa da
operadora fundada em limitação contratual. Abusividade.
Violação ao dever de informação e transparência. Cláusula
contratual que deve ser interpretada de maneira mais
favorável ao consumidor, ante a complexidade da fórmula
sobre o valor final do reembolso. Ademais, recusa da ré que
esvazia o próprio contrato de assistência à saúde. Sentença

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mantida.
Recurso
improvido”
(Apelação
no
0011344-48.2012.8.26.0554, 5a Câmara de Direito Privado, Rel.
Des. FÁBIO PODESTÁ, j. 30/07/2014) (g/n).

Assim, como a ré não cumpriu com o ônus probatório
que lhe competia, qual seja, de elaborar um cálculo mais compreensível aos seus
beneficiários e/ou inserir explicações mais didáticas nas cláusulas do contrato
firmado entre as partes, pelo menos compreensíveis ao homem médio, de rigor a
manutenção da r. sentença que condenou a ré ao reembolso do valor complementar
das despesas médico-hospitalares despendidos pela autora.
Por fim, de acordo com o art. 85, § 11 do CPC, ao julgar
o recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado
vencedor, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal.

E considerando que a sentença já havia condenado a ré
ao pagamento de honorários em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do
artigo 85, parágrafo 2o do novo CPC, e tendo em vista que ela não obteve êxito no
presente recurso, impõe-se a majoração da verba honorária em favor do patrono do
autor.

Assim, mostra-se justa a fixação dos honorários
advocatícios pelo trabalho realizado pelo advogado da apelada (autora) nesta fase
recursal em 5%, que se limitou à apresentação de resposta ao recurso da apelante,
elevando-se para o total de 20% sobre o valor da condenação.
Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio,
os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao

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recurso.
ANGELA LOPES
Relatora

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Voto no 25569
Apelação Cível no 1008474-07.2018.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Omint Serviços de Saude Ltda
Apelado: Zoraide Mesquita Lettiere
DECLARAÇÃO DE VOTO DIVERGENTE
Vistos.
Trata-se de ação movida por beneficiária em face de
operadora de plano de saúde, pretendendo condenação da ré a pagar
integralidade de despesas médicas e indenização por dano moral.
A demanda foi julgada parcialmente procedente, para
condenar a requerida a pagar integralidade dos honorários médicos e hospitalares
descritos na inicial. Em razão da sucumbência mínima da autora, à ré coube arcar
com as custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados
em 15% sobre o valor da condenação.
Apela a ré, alegando que há previsão contratual de limitação
de reembolso, disposição que encontra respaldo no art. 12, da lei 9656/98.
Ademais, a cláusula contratual tem redação clara e prevê simples fórmula
aritmética. Basta multiplicar o fator unidade de serviço (USOS) pelo coeficiente de
reembolso. O valor do USOS está na tabela OMINT, registrada em cartório e a
disposição para consulta na sede da operadora. Já o coeficiente é informado na
contratação e reajustado anualmente. Ressalta que custeou todas as despesas
com internação, só não arcou com a integralidade dos honorários médicos, porque
não eram profissionais credenciados. Pede a total improcedência da ação.
O recurso foi devidamente processado, com oferecimento de
contrarrazões.
Respeitado o entendimento da douta maioria, ouso divergir
da d.Relatora designada, Dra. Angela Lopes, nos termos que seguem.
É o relatório.
Ao que consta, a autora submeteu-se a procedimento
cirúrgico em hospital credenciado, realizado por profissionais médicos de livre
escolha, não credenciados. A operadora arcou integralmente com as despesas
hospitalares e reembolsou parte dos honorários médicos.
A autora pretende obter reembolso integral dos honorários

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médicos, sob a justificativa de que houve autorização para realização do
procedimento e a operadora não poderia "voltar atrás", após criar justa expectativa
de que haveria cobertura para todas as despesas.
Sem razão a autora. O contrato celebrado entre as partes
expressamente prevê limitação de reembolso, caso o beneficiário opte por
profissionais não credenciados (cláusula 1.2, fl. 12 e cláusula 12.3, fl. 42). A
autora estava ciente dessa condição contratual, perfeitamente inteligível ao
homem médio, portanto não havia justa expectativa de reembolso integral de
despesas.
Também não há que se falar em comportamento
contraditório da ré, pelo simples fato de ter autorizado a realização do
procedimento cirúrgico. Afinal, o hospital era credenciado e o próprio contrato
estabelece que seria possível internação hospitalar "mesmo que a solicitação seja
feita por médico não credenciado" (cláusula 12.2.5 fl. 41).
Ademais, a autora assinou termo de "nomeação de médico
para internação e informações úteis", segundo o qual declarou ter ciência de que
os honorários médicos seriam de sua inteira responsabilidade (fl. 89).
Em suma, não houve comportamento contraditório da ré,
que apenas deu cumprimento ao contrato. O que parece contraditório é a autora
contratar profissional de livre escolha e esperar por reembolso integral de
honorários.
Quanto ao cálculo do reembolso, respeitado o entendimento
do d. Juízo de Primeiro Grau, a cláusula contratual não é abusiva.
Segundo a cláusula 12.3.8 (fls. 45), há necessidade de
conjugar o coeficiente de reembolso do plano de saúde escolhido pelo segurado (fl.
62) com a quantidade de Unidades de Serviço OMINT (USOS) previstos na tabela
OMINT. A fórmula é simples e, desde que disponibilizados os elementos
componentes do cálculo ao consumidor, é possível calcular o reembolso.
A ré informa que a tabela de procedimentos é pública, está
registrada em cartório e pode ser acessada na sede. Não consta que nenhum
desses acessos tenha sido vedado à autora, que sequer demonstrou ter tentado
obter as informações. Já os coeficientes de reembolso são informados na data de
contratação (fl. 62).
Assim sendo, não se constata violação ao dever de
informação ao consumidor.
Confira-se a respeito julgado proferido no Resp. no 319.707-
SP - 3a T - Rel. Min. Castro Filho - j . 07.11.02 - Superior Tribunal de Justiça:
CONTRATO. PLANO DE SAÚDE Limitação contratual Restrição da

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cobertura dentro da área geográfica e das redes referenciadas
Beneficiária gestante - Diagnosticada uma cardiopatia congênita
de extrema gravidade no feto Indicação da realização do parto por
equipe médica especializada, que não integra a sua rede, atuante
no
Hospital
Beneficência
Portuguesa
-
Em
razão
da
urgência/emergência,
a
ré
disponibilizou
equipe
médica
especializada e hospital pertencentes à rede credenciada do
plano de saúde - Não configurada a abusividade da cláusula -
Plano livremente escolhido pelo marido da autora.
Os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter
o equilíbrio financeiro da administradora de assistência médica,
uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico
hospitalar, há um cálculo atuarial diverso A ré somente deverá
arcar com os valores até o limite previsto na Tabela AMB Ação
ordinária de preceito cominatório procedente em parte Recurso
provido em parte.1 (sem grifo no original)
Finalmente, ao Judiciário é defeso interpretar contratos de
forma ampla criando obrigações não assumidas sob a única justificativa de
hipossuficiência de uma das partes. Confira-se:
Plano de Saúde. Ação cominatória, cumulada com pedido de
indenização por danos morais, precedida de medida cautelar.
Paciente portador de leucemia linfóide aguda. Pretensão de
atendimento em hospital não credenciado. Existência, entretanto,
de outra instituição integrante da rede conveniada que realiza o
tratamento. Ações julgadas improcedentes. Recurso da ré provido
e não provido o do autor. (Apelação Cível n° 9087617-
06.2004.8.26.0000, Relator José Joaquim dos Santos).
Para arrematar, ... “O contrato faz lei entre as partes e, a
menos que o disposto seja abusivo ou nulo, é ele que rege a relação entre os
contratantes. Pretender que se intervenha, de sorte a modificar disposições lícitas
e facilmente compreensíveis pelo contratante, constitui-se em violação unilateral
do negócio jurídico e, por conseqüência, na imposição de desequilíbrio contratual.
O prêmio pago reflete a gama de benefícios contratados. Assim, não se pode impor
à apelada, ainda que sob argumentos de cunho humanitário, que socorra o
apelante naquilo que ele próprio não contratou e nem pagou para tanto". (cf.
Apelação Cível n° 573.626-4/6-00, Comarca de São Paulo, Rel. Álvaro Passos, 7a Câm. de Direito
Privado).
Tendo em vista o resultado do julgamento, a parte autora
seria integralmente sucumbente e deveria arcar com as custas e despesas
processuais, bem como honorários advocatícios em favor do patrono da ré, fixados
em 20% do valor da causa.
Pelo exposto, daria provimento ao recurso da ré.
Edson Luiz de Queiroz
1Apelação Cível no 9104021.93.2008.8.26.0000 Relator Paulo Eduardo Razuk, j. 25.10.2011

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Relator sorteado
(documento assinado digitalmente)

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Voto no 878
Apelação Cível no 1008474-07.2018.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Omint Serviços de Saude Ltda
Apelado: Zoraide Mesquita Lettiere
DECLARAÇÃO DE VOTO
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de
fls. 205/210, que julgou parcialmente procedente o pleito inicial, reconhecendo a
invalidade da cláusula que limita reembolso, em razão da dificuldade de acesso do
consumidor aos coeficientes variáveis, elaborada unilateralmente pela operadora de
plano de saúde, sem prévio conhecimento do consumidor.

Sustenta a parte ré, ora apelante, a ausência de abusividade da
cláusula que limita o reembolso, por expressa disposição contratual, bem como o
registro em cartório de títulos e documentos da “Tabela Omint”, que orienta o
coeficiente “USUS”, disponibilizados aos usuários, divulgado de forma clara,
possibilitando à parte a devida conferência do cálculo do reembolso parcial, na forma
estabelecida no contrato, bem como a validade da cláusula contratual.
Por proêmio, destaco que a relação jurídica tratada nos autos é de
natureza consumerista, conforme entendimento consolidado pela Súmula no 469 do E.
Superior Tribunal de Justiça:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano de saúde".
Inexiste
controvérsia
acerca
da
cobertura
contratual
do
procedimento realizado pela apelante, porquanto sustenta a ré em sua peça de defesa a
autorização para realização do procedimento, de forma que lide se limita à validade da
cláusula contratual que limita o valor do reembolso.

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
É certo que o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor possibilita a declaração de nulidade de cláusula contratual, em relação de
consumo, que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem
o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
equidade”, ocasionando desvantagem exagerada ao consumidor.
Da análise do contrato firmado entre as partes, notadamente da
cláusula 3 e o documento anexo denominado “Confirmação de Ingresso de Associado”,
verifica-se que o contrato possibilita a modalidade de reembolso pelo segurado,
indicando a utilização de fórmula fixada para o cálculo do valor a ser reembolsado.
Conforme se verifica das razões de defesa e do recurso de apelação,
o fator indicado como “USOS” é obtido na “Tabela Omint”, que sustenta a apelante se
encontrar registrada em cartório e disponibilizada no site da Seguradora, bem como
disponibiliza o acesso aos demais coeficientes que integral a fórmula.
Embora, de fato seja possível a obtenção dos coeficientes junto à
ré, tais não integraram o contrato original, firmado em 22/04/2013, porquanto o registro
em cartório do documento indicado na peça de defesa ocorreu em 10/10/2014, ou seja,
há mais de um ano após a assinatura do contrato, produzido unilateralmente pela ré, do
que se conclui o controle da própria apelante sobre o referido fator de cálculo, causando
desequilíbrio contratual e onerosidade excessiva ao consumidor.
Ademais, não comprovação nos autos acerca da prévia ciência do
consumidor dos demais coeficientes integrantes da fórmula descrita às fls.153, seja do
índice identificado como “coeficiente” ou “% Via de Acesso”, para possibilitar uma
compreensão clara é prévia do consumidor.
Cediço que uma vez exposta de forma clara ao consumidor, é
válida a cláusula que limita valor de reembolso. Contudo, no caso dos autos, evidente

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que a apelada descumpriu seu dever de assegurar ao consumidor a informação clara
sobre o produto adquirido, nos termos do artigo 6o do Código de Defesa do
Consumidor:
“ Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
(...)
III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e
serviços, com especificação correta de quantidade, características,
composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como
sobre os riscos que apresentem;”
Portanto, ao remeter o consumidor à consulta de documento
estranho ao contrato firmado entre as partes, a apelada transferiu indevidamente ao
consumidor o ônus de informar-se, obrigação imposta ao fornecedor do produto ou
serviço, no termos do artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor.
Conforme reza o art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor:
“São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e serviços que: IV: estabeleçam obrigações consideradas
iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.
Assim, não atende ao princípio da boa-fé contratual limitar do
reembolso de valores gastos para tratamento de saúdo a coeficientes não informados de
forma clara no contrato, não sejam de fácil acesso ao consumidor ou, ainda, que sejam
de controle exclusivo da seguradora.
Nesse sentido já decidiu esta C. Câmara:
“PLANO DE SAÚDE
Negativa de reembolso de despesas
decorrentes de tratamento de dissecção aguda da aorta tipo I -

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Procedência decretada
Pretensão de reembolso dos valores
consoante previsão contratual - Inadmissibilidade - Obscuridade
dos critérios contratuais utilizados para cálculo deste Ofensa ao
CDC (14, 46, 56 e 51, IV) Dever da apelante de reembolsar ao
autor o valor total das despesas decorrentes do procedimento -
Recurso desprovido.“
(Apelação Cível 0010531-64.2013.8.26.0011; Rel. Des. Galdino
Toledo Júnior; 9a Câmara de Direito Privado - TJSP; j. 22/09/2015)
“Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde coletivo por adesão.
Indenização por danos materiais. Recusa perpetrada pela
seguradora de saúde quanto ao custeio integral das despesas
atinentes a dois partos da usuária, ambos realizados nos Estados
Unidos. Sentença de procedência parcial. Inconformismos
recíprocos. Provimento do apelo da autora e não provimento do
apelo da ré. Sentença reformada. 1. Apelo da ré Sul América não
provido. 1.1. Alegação recursal de que o contrato de plano de
saúde firmado tem abrangência territorial exclusivamente nacional
e não há dever de custeio dos procedimentos do parto, pois
externos à rede credenciada. Descabimento. Conduta contraditória
emitida pela seguradora de saúde na defesa neste processo
comparativamente àquela postura administrativa de, num primeiro
parto, acolher pretensão de reembolso, ainda que parcial, do
procedimento realizado no território estrangeiro, e iniciar
tratativas para reembolso do segundo. Legítima expectativa
incutida à usuária do seguro saúde de que a cobertura lhe seria
estendida. 2. Apelo adesivo da autora Adriana provido. 2.1.
Alegação recursal de abusividade da regra de limitação de
reembolso prevista em contrato. Acolhimento. Declaração de
invalidade da cláusula limitativa. Valor segurado aferível com
base em tabela extremamente confusa, de difícil compreensão.

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Violação do dever de informação e ao disposto no artigo 46 do
CDC. 3. Recurso de apelação da ré Sul América não provido;
recurso de apelação adesivo da autora Adriana provido.
(Apelação Cível 1009879-15.2017.8.26.0100; Rel. Des. Piva
Rodrigues; 9a Câmara de Direito Privado TJSP; j.13/11/2017)
No caso dos autos, o reembolso realizado corresponde a menos de
50% das despesas solicitadas, caracterizando, assim, a hipótese de onerosidade
excessiva ao consumidor, que também autoriza a declaração de nulidade por
abusividade, nos termos do artigo 51, § 1o, inciso III, do Código de Defesa do
Consumidor.
Assim, pelo meu voto, nego provimento ao recurso.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
4o Juiz

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Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes
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Pg.
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Pg.
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Categoria
Nome do assinante
Confirmação
1
9
Acórdãos
Eletrônicos
ANGELA MORENO PACHECO DE
REZENDE LOPES
FEE3324
10
13
Declarações
de Votos
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
1008433C
14
18
Declarações
de Votos
ROGERIO MURILLO PEREIRA CIMINO
FF74562
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1008474-07.2018.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.