Tribunal: TJSP
Processo: 1039125-22.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
Apelação cível - Plano de saúde – Ação julgada procedente para cancelamento dos reajustes anuais aplicados e sua substituição pelos índices da ANS para os planos familiares, com devolução dos valores pagos a maior respeitada a prescrição trienal – Inconformismo das partes - Contrato "falso coletivo" com apenas 4 vidas assemelhado a familiar - Aplicabilidade do CDC - Artigos 2o e 3o da Lei no

Ementa:
Apelação cível - Plano de saúde – Ação julgada procedente para cancelamento dos reajustes anuais aplicados e sua substituição pelos índices da ANS para os planos familiares, com devolução dos valores pagos a maior respeitada a prescrição trienal – Inconformismo das partes - Contrato "falso coletivo" com apenas 4 vidas assemelhado a familiar - Aplicabilidade do CDC - Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 do TJSP e 608 do STJ – Em princípio, os reajustes de planos de saúde coletivos não se submetem aos percentuais ANS - Hipótese de "falso coletivo" ou "falsa coletivização" que, no entanto, autoriza tratamento excepcional como plano individual ou familiar – Seguradora que não trouxe comprovação atuarial idônea, o que impede a aplicação dos reajustes pretendidos por vulneração ao dever de informação - Precedentes - Autorização, tão somente, dos reajustes anuais conforme os índices autorizados pela ANS – Repetição do indébito sujeita à prescrição trienal, nos termos do art. 206, § 3o, IV, do Código Civil e dos Recursos Especiais repetitivos nos 1.360.969/RS e 1.361.182/RS - Sentença mantida – Recursos improvidos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000964526
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1039125-22.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante/apelado SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, é apelado/apelante
SCRITTO ASSESSORIA E CONSULTORIA EMPRESARIAL S/S.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos
recursos. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) E ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL No 1039125-22.2018.8.26.0100 - VOTO No
VOTO No: 23042
Apelação cível no 1039125-22.2018.8.26.0100
Comarca: Capital 12aVC
Apelante: Sul América Seguro Saúde S/A
Apelado: Scritto Assessoria e Consultoria Empresarial S/s
Juiz: Daniel Serpentino
pf
Apelação cível - Plano de saúde Ação julgada procedente para cancelamento dos reajustes anuais
aplicados e sua substituição pelos índices da ANS para os planos familiares, com devolução dos
valores pagos a maior respeitada a prescrição trienal Inconformismo das partes - Contrato “falso
coletivo” com apenas 4 vidas assemelhado a familiar - Aplicabilidade do CDC - Artigos 2o e 3o da
Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 do TJSP e 608 do STJ Em princípio, os reajustes de planos de
saúde coletivos não se submetem aos percentuais ANS - Hipótese de "falso coletivo" ou "falsa
coletivização" que, no entanto, autoriza tratamento excepcional como plano individual ou familiar
Seguradora que não trouxe comprovação atuarial idônea, o que impede a aplicação dos reajustes
pretendidos por vulneração ao dever de informação - Precedentes - Autorização, tão somente, dos
reajustes anuais conforme os índices autorizados pela ANS
Repetição do indébito sujeita à
prescrição trienal, nos termos do art. 206, § 3o, IV, do Código Civil e dos Recursos Especiais
repetitivos nos 1.360.969/RS e 1.361.182/RS - Sentença mantida Recursos improvidos.
A sentença de págs. 399/405, cujo relatório se
adota, julgou parcialmente procedente a ação para determinar que sejam
recalculados os prêmios do plano de saúde, substituídos os índices de
reajustes aplicados, desde o ano de 2008, pelos índices de reajuste da
ANS para os planos individuais e familiares, condenando a ré a restituir a
autora as diferenças entre as mensalidades pagas e as reajustadas
segundo os índices da ANS, respeitada a prescrição trienal.
Condenou a ré nas custas e despesas processuais
e honorários advocatícios de 10% do valor da causa.
Inconformadas apelam as partes.
A ré, págs. 408/424, alegando que o seguro

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contratado pela empresa autora é da modalidade coletivo empresaria,
não sujeito ao índice de reajuste da ANS previsto para contrato individual
ou familiar, utilizando sistemática diferenciada na fixação de reajuste que
visa garantir o equilíbrio econômico-financeiro.
Que o reajuste se submete a regras da RN ANS
no 309/12, que adota como critério o Percentual de Reajuste Único -
PRU, resultado de uma fórmula imposta de forma cogente pela ANS para
todas as operadoras que ofertam contratos coletivos empresariais de
pequenas e médias empresas com até 29 beneficiários e prevê dois tipos
reajustes (VCMH - Variação do Custo Médico-Hospitalar e sinistralidade).
Defende que os documentos trazidos págs. 276
/303, comprovam a legalidade dos reajustes aplicados ao contrato.
Afirma
que
jamais
aplicou
reajustes
por
sinistralidade.
Também apela a autora, págs. 430/437 pugnando
pela reforma parcial da sentença para que seja declarada nula a cláusula
que permite os reajustes por sinistralidade e VCMH ou, alternativamente,
para que os reajustes sejam condicionados à demonstração de sua
necessidade e percentual.
Foram
apresentadas
contrarrazões,
págs.
440/451 e 509/515.
É o relatório.
Scritto Assessoria e Consultoria Empresarial
S/s, ingressou com ação cominatória c.c. indenizatória, visando Declarar
a nulidade da cláusula contratual no 14.2 e de outras que prevêem a
aplicação de reajuste por sinistralidade no contrato entabulado entre as
partes, bem como dos reajustes aplicados nos anos de 2008 a 2017, nos
percentuais de 6,69%, 8,08%, 10,75%, 10,72%, 13,80%, 15,79%,

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17,71%,
20,34%,
16,31%,
19,97%,
19,18%,
respectivamente,
aplicando-se, somente, os índices da ANS.
Ante a parcial procedência apelam as partes.
Respeitadas as razões recursais, o caso é de se
negar provimento aos recursos.
Com efeito, trata-se, na espécie, do chamado
contrato “falso coletivo” no qual se tem o contrato de plano de saúde
limitado a um pequeno grupo familiar.
O que se tem observado é que as seguradoras
visando desvincular os reajustes das mensalidades dos limites impostos
pela ANS vão, sistematicamente, criando embaraços para a manutenção
e comercialização dos planos individuais e familiares.
Como é sobejamente sabido as seguradoras
defendem que não se aplicam os índices da ANS aos contratos coletivos
porquanto estes tem preços diferenciados, com mensalidades menores
do que os planos individuais. No entanto, se o plano coletivo tem
sistematicamente reajustes acima dos autorizados pela ANS o que se
tem, na prática é que as mensalidades ficam mais caras do que se
mantidas no plano individual. Assim resta claro que houve desrespeito
ao princípio da boa fé contratual.
Trata-se de verdadeira burla à legislação, visando
se livrar da fiscalização em relação aos reajustes.
Conforme entendimento do STJ "O contrato de
plano de saúde coletivo estabelece o vínculo jurídico entre uma
operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, a qual atua em
favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus
respectivos empregados (coletivo empresarial). Esse contrato caracteriza-
se como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica

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figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente
entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a operadora (art. 436,
parágrafo único, do Código Civil)" (REsp no 1704610/SP, 3a Turma do
Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min.a Nancy Andrighi, em 20/2/18, DJe
23/2/18).
Neste contexto, tem-se que “(...) a majoração
das mensalidades por aumento de sinistralidade no contrato de
plano ou de seguro saúde coletivo não é vedada, porque inerente a
essa modalidade de ajuste, garantindo-se o mutualismo e o
equilíbrio contratual.” (Apelação no 0014325-93.2013.8.26.0011

São Paulo, 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo, v. un., Rel. Des. Carlos Alberto Garbi, em 3/6/14).
Assim,
em
regra,
os
índices
de
reajuste
estipulados pela ANS, que têm como escopo primordial conferir maior
proteção aos planos individuais e familiares, não se aplicam aos
contratos coletivos, sendo lícita a estipulação contratual para que o
reajuste seja feito de acordo com o aumento de sinistralidade ou da
variação de custos de médico-hospitalares.
Mas, como já dito, no caso em concreto, verifica-
se que a autora é uma pequena empresa, tendo apenas quatro pessoas,
três da mesma família, como beneficiários do seguro saúde.
Em se tratando de empresa com menos de trinta
funcionários, decidiu o Superior Tribunal de Justiça que, ante a pequena
quantidade de beneficiários, o plano coletivo empresarial equiparar-se-ia
ao individual/familiar por não possuir número de beneficiários que se
possam enquadrar como coletividade. Confira-se:
“Toda construção da Lei dos Planos de Saúde,

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bem como a própria estruturação do conceito dos
planos coletivos e individuais delineada RN ANS
195/09 estão voltados para o elemento central
acerca da população vinculada a uma pessoa
jurídica,
seja
por
vínculo
empregatício/estatutário,
seja
por
vínculo
profissional,
classista
ou
setorial. Ora,
a
contratação por uma microempresa de plano
de
saúde
em
favor
de
dois
únicos
beneficiários não atinge o escopo da norma
que
regula
os
contratos
coletivos,
justamente por faltar o elemento essencial
de uma população de beneficiários. (...)
Quando surge uma peculiaridade relevante a
justificar
um
tratamento
diferenciado,
é
indispensável estabelecer um raciocínio jurídico
que ultrapassa a mera subsunção do fato à
norma, para estabelecer um juízo analógico
diante do que Castanheira Neves denomina como
um confronto entre problemas a intencionalidade
problemática da norma e a intencionalidade
problemática do caso.” (REsp 1701600/SP, Rel.
Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado
em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)”.
Vale ressaltar que os documentos trazidos pela ré
com o cálculo atuarial que demonstrasse a necessidade de majoração da
mensalidade nos patamares efetivados não é suficiente para comprovar
as suas alegações.

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Se tratam de simples números dispostos em
planilha, sem nenhuma comprovação documental acerca de sua
veracidade.
O que se vê, aliás, é que mesmo em uma análise
simples há inconsistências relevantes. Se verifica, por exemplo que há
discrepância
acerca
dos
valores
referentes ao “Valor Total de
Indenizações Pagas”
Quando servem para calcular o “Sinistro por
Beneficiário” são maiores do que quando para apurar a “Sinistralidade
Apurada”. Como exemplo os valores referentes aos períodos de mar/12
a fev/13 ; mar/13 a fev/14 ; mar/14 a fev/15 e mar/15 a fev/16,
Veja que para o primeiro caso R$ 913.585.126,72
; R$ 1.130.920.032,33; R$ 1.425.025.523,80 e R$ 1.861.912.840,30
págs. 289, 292, 295 e 298
Veja os do segundo caso são R$ 889.244.041,45
; R$ 1.112.985.683,80 ; R$ 1.408.929.377,71 e R$ 1.791.285.544,14,
págs. 292, 295 e 298 e 301.
Ao se partir de um valor maior para o cálculo do
sinistro por beneficiário se tem como resultado um número maior e ao se
partir de um valor menor para o cálculo da sinistralidade se chega a uma
variação percentual maior.
Tudo isso aliado à falta de documentação.
Nestes casos se tem como ilegais, por ferirem o
princípio da transparência os reajustes aplicados, hipótese que se tem
reconhecido a aplicação dos índices de reajuste autorizados pela ANS
para os planos individuais/familiares aos planos coletivos.
Diante da ausência de clareza no cálculo dos

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reajustes cabível a aplicação dos reajustes previstos pela ANS para os
individuais ou familiares.
Assim, desnaturado o contrato coletivo e ausente
providências da operadora no sentido de demonstrar de forma
transparente o seu cálculo, cabível o afastamento dos reajustes
aplicados, substituindo-os por aqueles anualmente autorizados pela ANS
para contratos individuais, com a consequente condenação da ré à
devolução dos valores pagos a maior pelo autor, de forma simples,
respeitada a prescrição trienal.
Veja que a questão como a dos autos já foi
apreciada por este Tribunal que entende que o fato de beneficiar um
pequeno grupo familiar demonstrada a existência de falsa coletivização,
o que permite a aplicação das diretrizes da ANS, que regulamenta os
contratos individuais e coletivos, se não demonstrada a correção dos
cálculos.
Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência. Indeferimento
do pedido de redução imediata das mensalidades.
Correções anuais que elevaram a mensalidade cerca
do dobro do valor que se obteria pela atualização
segundo os índices da ANS. Plano coletivo empresarial
não sujeito aos índices previstos pela ANS. Plano da
autora, contudo, que se qualifica como "falso
coletivo", para cobrir apenas um núcleo familiar
de quatro vidas. Contratação de plano nitidamente
individual
pelo seu escopo e função econômica

como plano coletivo tem a finalidade de driblar e fugir
do controle de normas cogentes. Aplicação do Código

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de Defesa Consumidor. Liminar concedida para limitar
os
reajustes
aos
índices
da
ANS.
Recurso
provido.” (Agravo
de
Instrumento
no
2055151-19.2020.8.26.0000 São Paulo, 1a Câmara
de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo,
Rel. Des. Francisco Loureiro, em 24/04/20).
“Apelação Cível. Plano de saúde
Ação cominatória
cumulada com indenização por danos materiais

Sentença de improcedência
Apelo dos autores

Controvérsia que exige a análise da natureza jurídica
do contrato securitário firmado pelas partes a fim de
definir
o
regime
jurídico
aplicável,
se
aquele
concernente aos planos de saúde coletivos, ou as
normas dos contratos individuais e familiares, que
gozam de uma maior proteção da Agência Nacional de
Saúde
Suplementar
(ANS)

Autores
que
contrataram plano de saúde na modalidade
coletivo empresarial, tendo como beneficiários
apenas quatro vidas pertencentes ao mesmo grupo
familiar Fatos veiculados na exordial que permitem
reconhecer o caráter individual/familiar do contrato
mantido entre as partes "Falsa coletivização" do
contrato
Afastada, de plano, a modalidade
coletiva
do
contrato
da
relação
jurídica
determinando, via de consequência, a incidência
do regime jurídico aplicável aos planos de saúde
individual e familiar Reajuste de mensalidade por
mudança de faixa etária aos 59 anos Legalidade do

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APELAÇÃO CÍVEL No 1039125-22.2018.8.26.0100 - VOTO No
reajuste por mudança de faixa etária, nos termos do
Recurso
Especial
representativo
de
controvérsia
1.568.244
RJ

Reajuste
em
princípio
válido,
ressalvada análise de abusividade
Análise da
adequação do contrato à Resolução no 63/2003 da
ANS Previsão de dez faixas de reajuste Valor da
última prestação que não supera seis vezes o valor da
primeira
Reajuste acumulado entre a sétima e a
décima faixas que também não supera o acumulado
entre a primeira e a sétima faixas
Legalidade do
reajuste de 68,45% aplicado à apólice quando da
mudança da faixa etária para os 59 anos

Inaplicabilidade do reajuste por sinistralidade aos
planos de saúde individual/familiar
Incidência dos
índices anuais estabelecidos pela ANS (...) Sentença
reformada para o fim de declarar a nulidade das
cláusulas contratuais que permitem o reajuste por
sinistralidade, a rescisão unilateral imotivada do
contrato, bem como que veda o downgrade do plano.
Dá-se provimento em parte ao recurso.” (Apelação
Cível no 1069119-32.2017.8.26.0100 São Paulo, 1a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, Rel. Des. Christine Santini, em 16/10/19).

Também neste sentido esta 8a Câmara de Direito
privado:

Ementa: Plano de Saúde
Reajuste
Apesar de
firmado na modalidade de plano coletivo, o contrato

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cobria apenas 4 vidas da mesma família, o que o
insere dentre dos planos considerados "falsos
coletivos",
nos
quais
incidem
as
regras
aplicáveis aos planos individuais e familiares.
Afastados os reajustes por sinistralidade e por
variação de custo médico-hospitalar. Ausência de
prova de que houve a adequada comunicação acerca
do cancelamento do plano. Dano moral incabível.
Impossibilidade de inovação dos pedidos na fase
recursal. RECURSOS CONHECIDOS EM PARTE E
IMPROVIDOS NA PARTE CONHECIDA (Apelação no
1028434-80.2017.8.26.0100;
Relator(a):
Benedito
Antonio Okuno; Comarca: São Paulo; Órgão julgador:
8a Câmara de Direito Privado; Data de publicação:
08/01/2020)
E esta relatoria:
APELAÇÃO

PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO
EMPRESARIAL

AÇÃO
DECLARATÓRIA
C.C.
REVISIONAL - ALEGAÇÃO DE AUMENTO ABUSIVO E
ILEGAL NA MENSALIDADE DE 2018 E SUBSEQUENTE
PRETENSÃO DE SUBSTITUIÇÃO PELO ÍNDICE DA ANS
PARA
PLANOS
INDIVIDUAIS

SENTENÇA
IMPROCEDENTE
INCONFORMISMO DO AUTOR

REAJUSTES POR SINISTRALIDADE QUE PLANO DE
SAÚDE ROTULADO DE COLETIVO CONTRATAÇÃO
QUE MUITO SE ASSEMELHA AO PLANO FAMILIAR,

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PORQUANTO, A DESPEITO DE SER CELEBRADO POR
PESSOA JURÍDICA, TEM COMO BENEFICIÁRIOS DOIS
SÓCIOS
E
SEUS
RESPECTIVOS
CÔNJUGES

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
REAJUSTE DE MENSALIDADES COM FUNDAMENTO EM
AUMENTO DA SINISTRALIDADE
OPERADORA QUE
NÃO
PROVIDENCIOU
O
AGRUPAMENTO
DE
CONTRATOS, PREVISTO NA RN 309/2012 DA ANS,
MEDIDA DESTINADA A REUNIR CONTRATOS PARA
APLICAÇÃO DE ÍNDICE ÚNICO DE REAJUSTE POR
CONTA DA SINISTRALIDADE - AUMENTO DOS CUSTOS
NÃO COMPROVADOS APLICAÇÃO DO ÍNDICE DA ANS
SENTENÇA REFORMADA
DADO PROVIMENTO AO
RECURSO (AC 1030199-18.2019.8.26.0000)
No mais, reforce-se que a relação entre as partes, por
força do contrato celebrado é de consumo.
O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem
pública, que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as
decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula
608 do Superior Tribunal de Justiça. No mesmo sentido, a Súmula 100
deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Cumpre ressaltar que se aplica o prazo prescricional de
três anos, segundo a tese firmada no julgamento dos Recursos Especiais
1360969/RS e 1361182/RS, afetados sob o rito dos repetitivos (tema
610), somente à pretensão de ressarcimento de valores eventualmente
pagos a maior.
Não há falar em prescrição do fundo de direito, mas de

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APELAÇÃO CÍVEL No 1039125-22.2018.8.26.0100 - VOTO No
prestação meramente parcelar.
Assim, deverão ser ressarcidos ao autor, de forma
simples, os valores pagos a maior, conforme exposto na sentença
apelada.
Quanto ao apelo da autora, também o caso é de se
negar o provimento.
Com efeito, não é o caso de se declarar a nulidade das
cláusula que permite o reajustes, sem vinculá-los aos índices da ANS
mas sim de utilizar os índices da ANS tendo em vista a não comprovação
idônea dos índices aplicados para o caso concreto.
É mantida, pois, a procedência da ação, nos termos
acima expostos.
Majoram-se os honorários advocatícios para 12% do
valor da causa, em observância ao art. 85, § 11, do Código de Processo
Civil.
Por todo exposto, nego provimento aos recursos.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator