Tribunal: TJSP
Processo: 1024892-26.2018.8.26.0001
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: César Peixoto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
Ação cominatória visando à cobertura de tratamento médico com o medicamento Ibrance (palbociclibe) – Câncer de mama lobular – Seguro saúde – Negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde da paciente – Abusividade – Súmulas ns. 95 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Multa cominatória – Cominação aplicada em valor

Ementa:
Ação cominatória visando à cobertura de tratamento médico com o medicamento Ibrance (palbociclibe) – Câncer de mama lobular – Seguro saúde – Negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde da paciente – Abusividade – Súmulas ns. 95 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Multa cominatória – Cominação aplicada em valor excessivo – Redução do arbitramento – Recurso provido, em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000554543
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1024892-26.2018.8.26.0001, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, é apelada MAGDA CHAVES
PAGLIARINI (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram
provimento em parte ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ANGELA LOPES E ROGÉRIO MURILLO
PEREIRA CIMINO.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
CÉSAR PEIXOTO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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APELAÇÃO CÍVEL No 1024892-26.2018.8.26.0001 SÃO PAULO VOTO No 18504 - D
Apelação Cível no 1024892-26.2018.8.26.0001
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
APELADO: MAGDA CHAVES PAGLIARINI
COMARCA: SÃO PAULO
VOTO No 18504
Ação cominatória visando à cobertura de tratamento
médico com o medicamento Ibrance (palbociclibe) –
Câncer de mama lobular – Seguro saúde – Negativa de
cobertura
e
exclusão
do
custeio
de
tratamento
comprovadamente necessário à manutenção da saúde
da paciente – Abusividade – Súmulas ns. 95 e 102 do
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Multa
cominatória – Cominação aplicada em valor excessivo –
Redução do arbitramento – Recurso provido, em parte.
Apelação manejada contra sentença que julgou
procedente ação cominatória visando à cobertura do tratamento quimioterápico
com o medicamento Ibrance (palbociclibe), decorrente de câncer de mama lobular,
tornando definitiva a tutela concedida, determinando à ré o custeio integral do
tratamento com a medicação prescrita, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00,
limitada a sessenta dias, impondo à requerida o reembolso das despesas do
processo e dos honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00, sendo atribuído à
causa o valor de R$ 1.000,00 objetivando, em resumo, o reexame e a modificação
do julgado com fundamento, em síntese, (i) na licitude da negativa por ausência de
cobertura contratual e (ii) na redução da multa fixada.
Tempestivo, preparado e não respondido.
Na espécie a negativa de cobertura do tratamento de
quimioterapia com o medicamento Ibrance (palbociclibe) prescrito à autora por
profissional qualificado, págs. 32/34, se deu em decorrência de cláusulas inseridas
no contrato de plano de assistência médica prestada pela requerida, não prevendo
a garantia de atendimento do tratamento com o medicamento indicado, sobretudo
sob a alegação de não constantes no rol de procedimentos e eventos de saúde da
Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas respectivas diretrizes de
utilização (DUT).
Nada obstante, ilegítima a recusa sob as alegações de

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que o tratamento pleiteado não está previsto pela agência reguladora para a
enfermidade em questão carcinoma de mama lobular, metástico para ovário,
linfonodo ilíaco e peritônio porque a utilização foi ínsita ao sucesso do
procedimento médico realizado para o tratamento da doença, nos termos dos
enunciados das Súmulas ns. 951 e 1022 do Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo, principalmente considerando que a autora já foi submetida a outros
tratamentos sem obter o sucesso almejado, págs. 32/33, donde a necessidade e o
dever jurídico do seguro saúde de custear o procedimento pleiteado.
Ademais, a existência de cláusulas limitativas e/ou
restritivas constantes dos contratos de planos de saúde com a finalidade de
exclusão do custeio de tratamentos indicados por médicos habilitados, referentes a
doenças devidamente cobertas ou, ainda, a recusa fundada na inexistência do
procedimento no rol da ANS configura prática abusiva por parte das operadoras de
saúde, uma vez que as previsões e a negativa de cobertura para a realização de
procedimentos comprovadamente necessários à manutenção da saúde dos
pacientes são absolutamente incompatíveis com a finalidade precípua do negócio
jurídico subjacente
preservação e recuperação da saúde e da vida dos
beneficiários.
Doutra parte, a cominação de multa para a hipótese
de descumprimento da decisão judicial foi ato discricionário do magistrado, por
força da prerrogativa estabelecida no art. 497 do Código de Processo Civil, visando
à eficácia e efetividade do comando judicial, cabendo à parte o pronto atendimento
da ordem, nos termos do art. 379, III, do aludido diploma.
Outrossim,
o
arbitramento
da
cominação
foi
desproporcional, incompatível com a própria obrigação impugnada, devendo ser
fixada em R$ 1.000,00 por dia de transgressão, até o limite máximo de R$
30.000,00, porque o montante arbitrado se apresentou incompatível com o objeto
litigioso, evitando o enriquecimento sem causa e o desvio do foco principal do
litígio.
Nesse sentido, o entendimento consolidado em
1 Súmula n. 95 do TJSP Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio
ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
2 Súmula 102 do TJSP Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.

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caráter nacional:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL.
PROCESSUAL
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE
PROCEDIMENTO.
DESCUMPRIMENTO
DE
DECISÃO JUDICIAL. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA
PELO SUS. ASTREINTES. REVISÃO DO VALOR.
POSSIBILIDADE.
DESPROPORCIONALIDADE.
DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O
valor da multa cominatória (astreintes) pode ser
revisto a qualquer tempo, até mesmo de ofício
(CPC/2015, art. 537, § 1o), "não se revestindo da
imutabilidade da coisa julgada, sendo insuscetível de
preclusão, inclusive pro judicato" (AgRg nos EDcl no
Ag 1.348.521/MS, Rel. Ministro MARCO BUZZI,
QUARTA TURMA, DJe de 6/11/2015). Entendimento
firmado
em
recurso
especial
repetitivo
(REsp
1.333.988/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO
SANSEVERINO,
SEGUNDA
SEÇÃO,
DJe
de
11/4/2014). 2. No caso, a multa pelo descumprimento
da decisão que determinou ao plano de saúde que
autorizasse a cobertura de procedimento cirúrgico
para tratamento de hérnia de disco foi fixada em R$
1.000,00 (mil reais) por dia, tendo alcançado valor que
ultrapassa R$ 220.000,00 (duzentos e vinte mil reais).
Verificada a desproporcionalidade em relação à
obrigação principal, o valor foi reduzido para R$
30.000, 00 (trinta mil reais), a fim de melhor adequá-lo
às circunstâncias da causa. 3. Agravo interno a que se
nega provimento. (STJ AgInt no AREsp 798.603/SP,
Rel. Min. RAUL ARAÚJO, 4.a T., j. em 27/08/19, DJe
11/09/19).
Dessa maneira, condicionada a sua exigibilidade à
intimação pessoal e prévia, conforme o enunciado da Súmula n. 410 do Superior

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Tribunal de Justiça3, ressaltando que a não incidência da multa cominatória
dependeu, apenas e tão somente, do cumprimento da ordem; mantida a disciplina
da sucumbência arbitrada na sentença diante do decaimento mínimo.
Do exposto, pelo meu voto, dou provimento, em parte.
CÉSAR PEIXOTO
Relator
3 Súmula n. 410 do STJ A prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança
de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer.