Tribunal: TJSP
Processo: 1054220-10.2016.8.26.0053
Classe: Apelação Cível / Indenização por Dano Moral
Órgão julgador: Jarbas Gomes
Órgão colegiado: 11a Câmara de Direito Público;
Data de julgamento: 2020-03-13
Data de publicação: 2020-03-13

Ementa:
RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. Troca de Cadáveres. Acolhida a pretensão reparatória, ante a falha do dever atribuído ao hospital de velar pela integridade dos pacientes falecidos em suas dependências. Reconhecida a legitimidade da autarquia municipal incumbida da gestão do nosocômio para figurar no polo passivo da lide. Inteligência do artigo 37, § 6o, da Constituição Federal. Injustificada a

Ementa:
RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. Troca de Cadáveres. Acolhida a pretensão reparatória, ante a falha do dever atribuído ao hospital de velar pela integridade dos pacientes falecidos em suas dependências. Reconhecida a legitimidade da autarquia municipal incumbida da gestão do nosocômio para figurar no polo passivo da lide. Inteligência do artigo 37, § 6o, da Constituição Federal. Injustificada a pretendida redução do valor indenizatório, visto que alinhado aos critérios de proporcionalidade e de razoabilidade e aos parâmetros comumente adotados em situações idênticas. Exame da doutrina e da jurisprudência.
RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000189293
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1054220-10.2016.8.26.0053, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
AUTARQUIA HOSPITALAR MUNICIPAL - AHM, é apelada MARIA ISABEL
DOS SANTOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 11a Câmara de
Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RICARDO
DIP (Presidente sem voto), OSCILD DE LIMA JÚNIOR E AFONSO FARO JR..
São Paulo, 13 de março de 2020.
JARBAS GOMES
relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 24.160/2020
Apelação n° 1054220-10.2016.8.26.0053 São Paulo
Apelante: Autarquia Hospitalar Municipal - AHM
Apelada: Maria Isabel dos Santos
RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. Troca de
Cadáveres. Acolhida a pretensão reparatória, ante a falha do
dever atribuído ao hospital de velar pela integridade dos
pacientes falecidos em suas dependências. Reconhecida a
legitimidade da autarquia municipal incumbida da gestão do
nosocômio para figurar no polo passivo da lide. Inteligência
do artigo 37, § 6o, da Constituição Federal. Injustificada a
pretendida redução do valor indenizatório, visto que
alinhado
aos
critérios
de
proporcionalidade
e
de
razoabilidade e aos parâmetros comumente adotados em
situações idênticas. Exame da doutrina e da jurisprudência.
RECURSO DESPROVIDO.
Trata-se de ação proposta por MARIA ISABEL
DOS
SANTOS
em
face
da
AUTARQUIA
HOSPITALAR
MUNICIPAL - AHM e da UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO -
USP, visando à reparação de danos morais e materiais
decorrentes da liberação equivocada de cadáver diverso daquele
do marido da autora.
A
r.
sentença
de
fls.
167-170
julgou
improcedente a lide em relação à USP e procedente no tocante à
AHM, condenando-a ao ressarcimento das despesas havidas pela
autora (R$ 450,00) e ao pagamento de R$20.000,00 a título de
indenização por dano moral.
Insurge-se a vencida sustentando, em síntese: a)
em preliminar, ilegitimidade passiva ad causam, uma vez que a

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causa eficaz do evento teria sido a desatenção do preposto da
Central de Regulação de Oferta de Serviços da Secretaria Estadual
da Saúde - CROSS ao retirar o corpo de outra pessoa; b) excesso
do valor indenizatório atribuído à lesão extrapatrimonial. Requer
a extinção do processo, sem resolução do mérito, com base no
artigo 485, inciso VI, do Código de Processo Civil e,
subsidiariamente, a redução do importe fixado para o dano moral
(fls. 172-179).
Recurso
tempestivo,
bem
processado
e
respondido (fls. 181-187).
Não houve objeção ao julgamento virtual.
É o relatório.
A preliminar suscitada pela ré está intimamente
entrelaçada com o mérito da questão trazida a juízo e com ele será
apreciada.
Os elementos disponíveis informam que, em
17.2.2016, Laurindo Barros de Souza, marido da autora, foi
submetido a cirurgia nas dependências do Hospital Municipal
'Dr. Ignácio Proença de Gouvêa'. Faleceu, porém, cerca de uma
hora após o término da intervenção.
O corpo teria sido encaminhado ao Serviço de
Verificação de Óbito - SVO às 2:30h do dia 18.2.2016, a fim de que
fosse autopsiado.

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Findo o procedimento por volta das 9:00h, a
autora constatou que o cadáver não era o de Laurindo, embora
trajando as vestes deste.
Muitas horas depois e após terem sido
empreendidas várias diligências, o corpo de Laurindo foi
localizado no cemitério da Quarta Parada, onde se iniciaria o
velório de Mário Benevenuto.
Detectada a troca de cadáveres, Laurindo foi,
então, reconduzido ao hospital e posteriormente ao SVO para
necropsia, e liberado às 18:00h. O enterro ocorreu em 19.2.2016.
Diante dessa falha, a Administração instaurou
o procedimento de averiguação preliminar, no curso do qual
foram colhidos os depoimentos dos servidores, cujas atividades
estariam, de algum modo, relacionadas ao fato (fls. 40-101).
Marcelo da Paz Gonçalves, assistente de gestão
de políticas públicas, esclareceu que: no horário noturno não há
funcionário responsável pela zeladoria; nesse período o necrotério
é aberto pelos porteiros junto com o PAN - Plantão
Administrativo Noturno para registro e controle dos corpos;
ignora se os porteiros foram orientados para a realização desse
serviço; a ocorrência não foi registrada no livro de relatórios do
PAN (fl. 52).
Sílvia da Silva Peres, encarregada de equipe
técnica, informou que: estava no centro cirúrgico no momento do

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óbito de Laurindo; não houve preparo do corpo, pois este seria
encaminhado ao SVO; preencheu os impressos relativos aos
avisos de óbito; não verificou se a identificação do corpo havia
sido feita de acordo com as instruções de trabalho da enfermagem
devido à passagem do plantão a outra servidora (fl. 56).
Paulo
Sérgio
de
Pietro,
analista
de
planejamento e desenvolvimento organizacional, asseverou que:
ao tomar conhecimento do ocorrido, disponibilizou recursos
humanos e transporte para os familiares de Laurindo para fins de
regularização junto ao SVO; propôs a instauração da averiguação
preliminar, com vistas à apuração de eventual falta funcional e ao
esclarecimento das circunstâncias que ensejaram a troca dos
corpos; não havia funcionário da zeladoria no período noturno,
ante a carência de pessoal para a cobertura de folgas e ausências;
o evento teria decorrido de lapso do porteiro contratado pela
empresa terceirizada; os porteiros foram orientados a acionar o
PAN para a liberação de corpos; a ocorrência não foi registrada
no livro de relatório do PAN (fls. 57-58).
Reginaldo Noriano da Silva, funcionário da
empresa terceirizada, exercendo a função de porteiro na noite do
fato, descreveu a rotina envolvendo a chegada dos corpos ao
necrotério e relatou que: cabia-lhe, somente, abrir e fechar as
portas da sala sem interferir no transporte dos corpos, nem
mesmo para colocá-los sobre a mesa; não recebeu qualquer

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orientação para acionar o PAN para a liberação dos corpos; o
PAN apenas conferia os livros de registro; durante os oito meses
em que trabalhou na portaria nenhum dos funcionários do PAN
desceu ao necrotério ou fez qualquer tipo de acompanhamento ou
de vistoria (fl. 85).
Creusa Cândido Ribeiro, analista de saúde,
asseverou que: não havia funcionários da zeladoria que
respondessem pelo necrotério durante o período noturno; a
função dos porteiros era tão somente abri e fechar as portas do
necrotério para a entrada e a saída de corpos (fl. 86).
O memorando de fl. 79 subscrito pela diretora
técnica, Vanice Aparecida Salas, dirigido ao presidente da
comissão processante, dá conta das providências adotadas para
aperfeiçoar a rotina de identificação, controle e conferência dos
corpos, de modo a minimizar o risco de novos equívocos.
A comissão processante, no relatório de fls.
87-88, sublinhou que:
“Analisando os elementos obtidos, presume-
se que esta troca ocorreu pela falta de conferência do
funcionário do SVO ao retirar o corpo, uma vez que o
Hospital Municipal Dr. Ignácio Proença de Gouvêa
não dispunha de funcionário para executar tal rotina,
nem tampouco a Portaria o fazia.
Devido à gravidade desta ocorrência e
durante a apuração deste Processo, a Diretoria
Administrativa providenciou a adoção de medidas
preventivas modificando rotinas e realocando recursos
humanos (...).

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Assim sendo, a Comissão de Averiguação
Preliminar conclui que contribuiu para este fato a
insuficiência do número de funcionários no Setor.
Observamos ainda que apesar da redistribuição dos
funcionários existentes, este número ainda não atende
às necessidades do serviço para a cobertura de folgas,
férias e licenças.
Quanto
à
modificação
de
rotinas
e
r[protocolos buscando aprimorar e prevenir ocorrências
futuras, verificamos que essas medidas já foram
tomadas.” (grifamos)
Após discorrer sobre as alterações do Manual
de Procedimentos Disciplinares, ao complementar o relatório
acima, a comissão ressaltou que “a atual diretoria administrativa
adotou de imediato as medidas já mencionadas para a prevenção de nova
ocorrência. Salientamos ainda que os remanejamentos internos de pessoal
deram uma solução parcial ao problema, pois o serviço não suportará
coberturas por períodos mais longos como no caso de licença médica
prolongada, férias ou outros afastamentos. Neste caso, só com a
contratação de novos servidores para completar o quadro de pessoal
sanearia o problema” (grifamos) (fls. 95-96).
O expediente foi arquivado por ter sido
apurada apenas responsabilidade indireta pela troca dos
cadáveres.
Por fim, no memorando elaborado em função,
especificamente,
desta
demanda,
a
comissão
processante
elucidou:
“Quanto ao que causou as trocas:
Na noite do dia 17/02/16 haviam 2 corpos no

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Necrotério do Hospital para serem encaminhados.
O do Sr. Laurindo Barros de Souza
aguardava o recolhimento pelo SVO devidamente
identificado e com a Guia de Encaminhamento
preenchida e o do Sr. Mário Benevenuto também
devidamente
identificado aguardava os trâmites
funerários, pois seu óbito havia sido atestado pelo
médico.
O que causou a primeira troca (recolhimento
do corpo do Sr. Mário Benevenuto no lugar do Sr.
Laurindo Barros de Souza) foi o fato de não haver
funcionário no setor de Zeladoria naquele plantão
noturno, ficando o setor de Portaria responsável por
abrir a porta de acesso ao Necrotério.
Dessa forma, cabia ao funcionário do SVO
certificar-se qual era o corpo a ser retirado por ele, uma
vez que havia dois corpos no Necrotério, ambos
estavam devidamente identificados e o que deveria ser
levado estava com a Guia própria de encaminhamento
para o SVO.
Na segunda troca - (o corpo do Sr. Laurindo
Barros de Souza que deveria ter ido para o SVO) seguiu
no lugar do Sr. Mário Benevenuto para o velório. Neste
caso, cabia ao familiar fazer o reconhecimento e
autorizar os procedimentos para a liberação do corpo
até a saída para o cemitério.
Se a reclamante informou que trouxe as
roupas para vestir o corpo do pai e que acompanhou
todo o procedimento da liberação do necrotério do
Hospital até a saída do carro funerário para o
cemitério, ela não constatou em nenhum momento que
o corpo em questão não era o do seu pai?” (redação
como no original) (sublinhamos) (fls. 102-103)
Pois bem.
O artigo 37, § 6o, da Carta da República adotou
a teoria do risco administrativo, de modo a reconhecer a
responsabilidade objetiva dos entes públicos pelos danos
causados por seus agentes a terceiros.

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O risco coberto pela cláusula constitucional é
aquele advindo, não apenas do cometimento de atos, como
também da omissão ou da deficiência na prestação do serviço,
como firmado pelo Supremo Tribunal Federal:
“A jurisprudência do Supremo Tribunal
Federal é no sentido de que as pessoas jurídicas de
direito público e as pessoas jurídicas de direito privado
prestadoras
de
serviço
público
respondem
objetivamente pelos danos que causarem a terceiros,
com fundamento no art. 37, § 6o, da Constituição
Federal, tanto por atos comissivos quanto por atos
omissivos.”
(AgR no ARE no 1.207.942, 2a T., rel. Min. Ricardo
Lewandowski, j. em 30.8.2019);
“Esta Suprema Corte firmou o entendimento
de que somente as pessoas jurídicas de direito público,
ou as pessoas jurídicas de direito privado que prestem
serviços
públicos,
é
que
poderão
responder,
objetivamente, pela reparação de danos a terceiros. Isto
por ato ou omissão dos respectivos agentes, agindo
estes na qualidade de agentes públicos, e não como
pessoas comuns.”
(AgR no ARE no 991.086, 1a T., rel. Min. Rosa Weber, j.
em 6.3.2018);
“A jurisprudência da Corte firmou-se no
sentido de que as pessoas jurídicas de direito público
respondem objetivamente pelos danos que causarem a
terceiros, com fundamento no art. 37, § 6o, da
Constituição Federal, tanto por atos comissivos
quanto por omissivos, desde que demonstrado o nexo
causal entre o dano e a omissão do Poder Público.”
(AgR no ARE no 754.778, 1a T., rel. Min; Dias Toffoli, j.
em 26.11.2013).

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Partindo dessa premissa e sopesando os fatos
acima descritos, tem-se que, muito embora a ré e a comissão
processante procurem acobertar e camuflar a falha na prestação
de serviço público, exsurge claríssimo que as causas eficazes dos
danos alegados foram: o descumprimento do dever atribuído ao
hospital municipal de velar pela integridade dos pacientes
falecidos em suas dependências e que se encontravam sob sua
exclusiva guarda; o descompromisso em designar servidor para o
acompanhamento da liberação de corpos no período noturno; e a
negligência em orientar e capacitar os funcionários incumbidos da
portaria quanto à conduta a ser adotada em situações
assemelhadas, providência essa que, ao que parece, foi tomada
somente após o infeliz episódio.
Induvidoso, pois, o nexo de causalidade entre
as lesões vivenciadas pela autora e o descaso da Administração
Municipal.
Pontue-se, ainda, que a ré não se desincumbiu
do ônus de infirmar esse liame, o que poderia ser feito com a
demonstração das excludentes de sua responsabilidade (caso
fortuito, força maior, culpa exclusiva de terceiro ou da vítima).
Suas
alegações
a
esse
respeito
estão
desprovidas do mínimo respaldo fático, calcadas em simples
presunção de que o preposto da SVO teria sido relapso no
desempenho de suas funções.

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Fato irrefragável é - repise-se - que a vicissitude
desenrolou-se nas dependências do hospital por ela gerido; daí
não se sustentar a tese de que seria parte ilegítima para figurar no
polo passivo da lide.
Lembre-se
que,
pelo
princípio
do
risco
administrativo, “o Estado responde pela reparação dos danos causados
pelos seus serviços, em virtude de seu mau funcionamento, ainda que não
se verifique culpa de seus encarregados ou prepostos. Ao particular é que
não seria justo arcar, sozinho, com as consequências danosas desse mau
funcionamento, desde que não seja proveniente de caso fortuito ou força
maior. (...)
Em casos tais, o ônus da prova é invertido: ao Estado
é que compete provar a existência de uma das causas de exclusão da
responsabilidade, como a culpa exclusiva da vítima, o caso fortuito ou a
força maior.” (STOCO, Rui. Tratado de Responsabilidade Civil:
doutrina e jurisprudência, 7a ed. São Paulo: Editora Revista dos
Tribunais, 2007, p. 1011; 1016).
Com efeito, a responsabilidade dos entes
públicos em casos como o examinado “decorre do princípio da
igualdade dos encargos sociais, cabendo ao lesado a indenização, sempre
que deficiente a consecução de um serviço público. Do contexto
Constitucional depreende-se que a responsabilidade estatal não depende
da demonstração de culpa ou dolo do agente público, exigida apenas a
comprovação do prejuízo injustamente sofrido. (...) Corolário lógico leva

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à certeza de que o dano injusto se sujeita ao ressarcimento pela Fazenda
Pública se tem como causa exclusiva a atividade, ainda que regular, da
Administração,
deixando
de
ser
qualificado
como
injusto
e,
consequentemente, não encenador de indenização, se tem como causa
exclusiva fato da natureza ou do próprio prejudicado, atenuada a
reparação se estas concorrerem como causa da conduta comissiva
denunciada” (Apelação no 166.252-5/0-00, 4a Câmara de Direito
Público, rel. Des. Luiz Fernando Nishi, j. em 10.11.2005).
Em suma, subsiste a obrigação da ré de
compensar o sofrimento e a angústia experimentados pela autora.
O
valor
indenizatório
(R$20.000,00)
não
comporta redução, pois se harmoniza com aqueles fixados em
diversos julgados desta Corte1, proferidos em hipóteses idênticas
à presente.
A verba reparatória assim estipulada atende à
orientação do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que “a
indenização por dano moral deve ser fixada em termos razoáveis, não se
1 Apelação no 1036378-80.2017.8.26.0053, 8a Câmara de Direito Público, rel. Des. Antonio
Celso Faria, j. em 7.8.2019 - R$25.000,00; Apelação no 1001059-41.2016.8.26.0294, 4a Câmara
de Direito Público, rel. Des. Paulo Barcellos Gatti, j. em 18.2.2019 - R$15.000,00; Apelação no
1035665-42.2016.8.26.0053, 2a Câmara de Direito Público, rel. Des. Alves Braga Junior, j. em
13.2.2019 - R$15.000,00; Apelação no 0002257-42.2008.8.26.0511, 1a Câmara de Direito
Público, rel. Des. Vicente de Abreu Amadei, j. em 21.8.2019 - R$6.000,00, para cada um dos 8
autores; Apelação no 1027598-68.2016.8.26.0577, 5a Câmara de Direito Público, rel. Des.
Heloísa Martins Mimessi, j. em 12.3.2018 - R$5.000,00 para cada um dos 5 autores; Apelação
no 1022494-18.2016.8.26.0053, 6a Câmara de Direito Público, rel. Des. Silvia Meirelles, j. em
2.10.2017 - R$15.000,00; Apelação no 0124811-76.2007.8.26.0005, 13a Câmara de Direito
Público, rel. Des. Antonio Tadeu Ottoni, j. em 9.8.2017 - R$5.000,00 para cada um dos 7
autores; Apelação no 1036866-40.2014.8.26.0053, 11a Câmara de Direito Público, rel. Des.
Jarbas Gomes, j. em 23.5.2017 - R$10.000,00, para cada um dos 4 autores; Apelação no
1010002-62.2014.8.26.0053, 11a Câmara de Direito Público, rel. Des. Marcelo L Theodósio, j.
em 9.6.2015 - 50 salários mínimos.

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justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento
indevido,
devendo
o
arbitramento
operar-se
com
moderação,
proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das partes, às
suas atividades comerciais e, ainda, ao valor do negócio. Há de orientar-
se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência,
com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à
realidade da vida, notadamente à situação econômica atual e às
peculiaridades de cada caso” (REsp n° 205.268/SP, 4a T., rel. Min.
Sálvio de Figueiredo Teixeira, j. em 8.6.1999).
Satisfaz,
ainda,
os
critérios
de
proporcionalidade, de razoabilidade e de equidade, e serve,
simultaneamente, a amenizar a dor psicológica experimentada
pela autora, sem, contudo, implicar seu enriquecimento indevido,
e a compelir a ré a adotar maiores cuidados na prevenção de
situações como a trazida a juízo.
Finalmente, desacolhida a insurgência, são
devidos honorários sucumbenciais recursais em favor dos
advogados que assistiram à autora, nos termos do artigo 85, §§ 1o
e 11, do Código de Processo Civil. Nesse passo, acrescem-se 2%
(dois por cento) à verba já fixada em primeiro grau (10% - dez por
cento -sobre o valor da condenação atualizado).
Isto posto, nega-se provimento ao recurso.

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Eventual insurgência em face deste acórdão
estará sujeita a julgamento virtual, nos termos da Resolução no
549/2011 do Colendo Órgão Especial deste Egrégio Tribunal de
Justiça, facultado às partes, no momento da apresentação do
recurso, opor-se à forma do julgamento ou manifestar interesse
no preparo de memoriais.
No silêncio, privilegiando-se o princípio da
celeridade processual, prosseguir-se-á com o julgamento virtual,
na forma dos §§ 1o a 3o do artigo 1o da referida Resolução.
José Jarbas de Aguiar Gomes
Relator