Tribunal: TJSP
Processo: 1003060-29.2018.8.26.0132
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Vito Guglielmi
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DA AUTORA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJSP, ADEMAIS, QUE VEM SE ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA No. 102 DO TJ/SP. CONDENAÇÃO A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO QUE DEVE SER

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DA AUTORA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJSP, ADEMAIS, QUE VEM SE ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA No. 102 DO TJ/SP. CONDENAÇÃO A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO QUE DEVE SER MANTIDA. INEXISTÊNCIA, ENTRETANTO, DE DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO QUE NÃO ENSEJA PREJUÍZO À HONRA DA AUTORA. AÇÃO PARCIALMENTE PROCEDENTE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DA RÉ PROVIDO E DESPROVIDO O RECLAMO DA AUTORA.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000566084
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003060-29.2018.8.26.0132, da Comarca de Catanduva, em que é apelante/apelado
POSTAL SAÚDE CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE AOS EMPREGADOS DOS
CORREIOS, é apelada/apelante RITA DE CÁSSIA MARINI DO PRADO SILVA
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram parcial provimento
ao recurso da ré e negaram provimento ao recurso da autora. V.U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) e MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
VITO GUGLIELMI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003060-29.2018.8.26.0132 -Voto no 47.769
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VOTO No 47.769
APELAÇÃO CÍVEL No 1003060-29.2018.8.26.0132
RELATOR
: DESEMBARGADOR VITO GUGLIELMI
APELANTE
: POSTAL SAÚDE CAIXA DE ASISTÊNCIA E SAÚDE AOS
EMPREGADOS DOS CORREIOS
APELADA
: RITA DE CÁSSIA MARINI DO PRADO SILVA
COMARCA
: CATANDUVA 2a VARA CÍVEL
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DA
AUTORA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE
EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJSP,
ADEMAIS,
QUE
VEM
SE
ORIENTANDO
PELO
RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS
DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E
SÚMULA No. 102 DO TJ/SP. CONDENAÇÃO A PRESTAR
INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO QUE DEVE
SER MANTIDA. INEXISTÊNCIA, ENTRETANTO, DE DANO
MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO QUE
NÃO ENSEJA PREJUÍZO À HONRA DA AUTORA. AÇÃO
PARCIALMENTE PROCEDENTE. SENTENÇA REFORMADA.
RECURSO DA RÉ PROVIDO E DESPROVIDO O RECLAMO
DA AUTORA.
1.
Trata-se de recursos, tempestivos e bem processados,
interpostos contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada
com indenização de danos morais proposta por Rita de Cássia Marini do Prado Silva em
face de Postal Saúde Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios.
A tutela de urgência foi deferida (fls. 37/40).
Em sentença, o Juízo entendeu abusiva a negativa de
cobertura da operadora ré, não sendo válida a alegação de o tratamento não constar do
rol de procedimentos da ANS. Consignou que compete ao médico avaliar e prescrever o
tratamento mais adequado à paciente. De conseguinte, determinou à operadora do plano
de saúde o fornecimento do tratamento requerido. Além disso, julgou procedente o
pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de que a recusa de

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cobertura provocou abalo na demandante, fixando indenização no valor de R$ 10.000,00
(fls. 236/242).
Inconformada, apela a requerida (fls. 247/264). Argumenta
que, por se tratar de operadora de plano de saúde de natureza de autogestão, não são
aplicáveis os ditames do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula no 608
do Superior Tribunal de Justiça. Menciona jurisprudência a seu favor. Alega que a recusa
foi legítima, uma vez que o procedimento buscado pela demandante não se encontra
previsto no rol de cobertura obrigatória editado pela ANS. Afirma que a junta médica da
operadora considerou desnecessário o procedimento. Aduz, ainda, que não restam
configurados os danos morais, porquanto “os meros aborrecimentos, percalços,
frustrações e vicissitudes próprios da vida em sociedade não são passíveis de se
qualificarem como ofensa aos atributos da personalidade, nem fatos geradores de dano
moral, ainda que tenham causado na pessoa atingida pelo ocorrido uma certa dose de
amargura, pois sua compensação não tem como objetivo amparar sensibilidades
afloradas ou suscetibilidades exageradas.”. Subsidiariamente, pugna pela minoração do
valor da compensação financeira para evitar o enriquecimento sem causa. Menciona
jurisprudência a seu favor. Conclui pela reforma.
Em caráter adesivo, recorre a demandante (fls. 279/285).
Busca a majoração da indenização pelos danos morais sofridos. Argumenta que foi
enorme a aflição sentida pela recusa de cobertura. Salienta que mesmo suportando
dores, tentou resolver administrativamente a situação, que acarretou em uma espera de
85 dias até a realização do procedimento. Menciona jurisprudência a seu favor. Conclui
pela reforma.
Recursos processados (fls. 269 e 286).
Contrarrazões às fls. 271/278 e 288/293.
É o relatório.
2.
Cuida-se de ação de declaração de inexigibilidade de débito
cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde
em razão da suposta recusa injustificada da operadora ao custeio de procedimento
prescrito.
A matéria debatida nos autos não é nova e comporta vários
entendimentos. Existem decisões em todos os sentidos, dependendo, é certo, da postura

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que o julgador adota em relação à manifestação de vontade nos contratos.
De toda sorte, e como sempre tenho me posicionado sobre o tema, é preciso que se
prestigie a autonomia da manifestação de vontade das partes no contrato, pena de, com
base no Código de Defesa do Consumidor, criar-se um verdadeiro direito não escrito e
não pactuado, ao sabor das interpretações subjetivas das partes e do próprio Poder
Judiciário.
O que não se pode deixar de reconhecer é que os planos
de saúde, sejam os de prestação de serviço, sejam os de seguro médico, são atividades
econômicas exercidas por empresas, e que, portanto, buscam, como resultado dessa
atividade, um lucro.
Posta assim a questão, e certo que o contrato é
tipicamente de seguro, não se veda o estabelecimento de cláusulas limitativas de
responsabilidade. Até porque o prêmio pago guarda nítido cálculo atuarial em relação ao
risco assumido.
O que não se deve permitir, o que é bem diferente, com
base no Código do Consumidor, é apenas a presença de cláusulas dúbias, omissas ou
abusivas.
Limitar a responsabilidade em função do prêmio é o
procedimento normal em qualquer contrato de seguro. Não impressionam, com todo o
respeito que nos merecem, os argumentos de que se justapõem direitos diversos
(patrimônio e vida) e, portanto, toda solução deve ser dirigida à parte, ao menos em
princípio, hipossuficiente no contrato.
Planos de saúde existem vários e com as mais diversas
coberturas. E, obviamente, cada qual tem seu preço.
Na medida em que, sob o apanágio do Código do
Consumidor, se igualam, por força de decisões, os riscos assumidos, duas situações
surgem, necessariamente. A primeira, direcionada à seguradora, a inviabilizar a atividade
econômica. A segunda, direcionada a todos os consumidores, agravados no prêmio, pela
verdadeira “socialização” dos eventuais prejuízos. Permite-se antever, sem dificuldade,
que será mais cômodo optar pelos planos de menor prêmio e depois buscar o
afastamento de todas as limitações.
Ainda que moral ou eticamente sejam defensáveis alguns

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posicionamentos, com eles o direito, no mais das vezes, não se compadece. Na medida
em que se despreza a autonomia da manifestação de vontade, cria-se a insegurança
jurídica, desrespeita-se o ato jurídico perfeito e acabado (C.R., artigo 5o, inciso XXXVI). E
nada, no estado de direito, é mais grave.
O Poder Judiciário não pode criar obrigações contratuais
inexistentes. Pode e deve coibir o abuso do direito. Não o uso regular, dentro dos
princípios constitucionais. Isso só se defere à própria lei.
Nunca é demais ressaltar que a prestação ilimitada de
assistência à saúde é dever do Estado, por expressa disposição constitucional (artigo
196 desse mesmo diploma), e não dos particulares, no exercício da livre atividade
econômica.
Portanto, e se o Estado não cumpre como deve e deveria
esse dever, certamente não é transferindo aos particulares esse ônus que as
dificuldades serão superadas.
No caso concreto, não logrou a operadora do plano de
saúde a demonstrar a existência da cláusula contratual de exclusão de cobertura, uma
vez que deixou de colacionar ao feito o instrumento de contrato firmado com a
demandante, em desatendimento ao ônus probatório que lhe fora imposto por força do
artigo 373, II, do Código de Processo Civil.
No entanto, a despeito do entendimento até então adotado
por este relator
de que disposição contratual restritiva seria lícita e, como já
previamente conhecida, não teria ferido o princípio da boa-fé contratual , é certo que
não se desconhece que a jurisprudência vem se orientando no sentido de considerar
abusiva a cláusula que prevê a exclusão de cobertura em qualquer hipótese análoga a
dos autos (cf. AgRg no AResp n. 259570-MG, Rel. Min. Sidnei Beneti, j. 11.12.12, AgRg
no AResp n. 143474-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 02.10.12, AgRg no Resp n.
1201998-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 14.08.12, AgRg no Ag n. 1341183-
PB, Rel. Min. Massami Uyeda, j. 10.04.12, dentre outros).
Não bastasse, o Colendo Órgão Especial desta Corte
aprovou recentemente súmulas que versam sobre questões relacionadas ao plano de
saúde e firmou entendimento no sentido de que
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a

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negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula
102).
Logo, a fim de evitar prolongamento da lide com a
interposição de novos recursos, e levando em conta o interesse das partes, além do
dever dos Tribunais em manter estável, integra e coerente a jurisprudência uniformizada
(consoante se verifica dos artigos 926 e 927 do Código de Processo Civil), curva-se este
Relator ao entendimento majoritário para manter a procedência do pedido cominatório.
No mais, é o caso de improcedência do pedido de
indenização por dano moral.
Isso porque não há que se falar, com efeito, em prejuízo à
honra ou à dignidade da demandante, como mera decorrência do inadimplemento
contratual relatado.
Conquanto não se desconheça alguma divergência, é firme,
para a maioria da jurisprudência, o entendimento de que o singelo inadimplemento
contratual não dá azo à indenização por danos morais, mas apenas pelos eventuais
prejuízos materiais que, na hipótese dos presentes autos, sequer foram alegados. Nesse
sentido:
“O inadimplemento contratual implica a obrigação de
indenizar os danos patrimoniais; não, danos morais,
cujo reconhecimento implica mais do que os deveres de
um negócio frustrado” (STJ
REsp 201.414/PA

Terceira Turma Rel. Min. Ari Pargendler j. 20.06.2000).
“O mero inadimplemento contratual por si só não
enseja dano moral. Hipótese em que a recusa de
cobertura deu-se em situação que não era de
emergência, tendo sido o atendimento realizado por
força de liminar, sem risco à vida ou à saúde do
segurado.” (STJ - EDcl no REsp 1243813/PR
Quarta
Turma Rel. Min. Maria Isabel Gallotti j. 28.06.2011).

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Reconhecer-se, de maneira ampla, a possibilidade direta de
indenização por dano moral a partir de qualquer suscetibilidade cotidiana é criar
verdadeira fonte de enriquecimento sem causa. Para o descumprimento contratual existe
a reparação do dano material e bem dos lucros cessantes. Basta que se os provem os
interessados.

Extrair, por outro lado, os danos morais de quaisquer
descumprimentos contratuais é forma de se furtar a essa prova, de maior dificuldade,
reconheça-se. O dano moral não é sucedâneo do dano material, e nem deve ser assim
interpretado. Ademais, é preciso que o dano seja provado (e jamais presumido, como no
caso dos autos).
Ao consoar do exposto, é o caso de acolhimento parcial do
recurso da ré e desprovimento do recurso da autora para reformar a sentença, excluindo
a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais.
Com o resultado, recíproca é a sucumbência, de forma que
as custas e despesas processuais devem ser proporcionalmente distribuídas entre as
partes.
Por força do artigo 85, § 14, do Código de Processo Civil,
cada litigante deverá arcar com os honorários advocatícios da parte adversa, ora fixados
em 10% do valor da condenação, em consonância com os parâmetros insertos no § 2o,
do aludido comando legal, observada, de toda sorte, a gratuidade de justiça de que goza
a autora.

3.
Nestes termos, dá-se parcial provimento ao recurso da ré e
nega-se provimento ao reclamo da autora.
Vito Guglielmi
Relator