Tribunal: TJSP
Processo: 1006705-92.2018.8.26.0704
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Viviani Nicolau
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Recurso interposto pela parte ré em face de sentença de procedência do pedido, para confirmar a tutela antecipada concedida e condenar a ré ao custeio da cirurgia citorredutora, associada à quimioterapia intra-operatória hipertérmica. Salvo hipóteses de comprovada teratologia, não é lícito ao seguro saúde interferir na relação médico-paciente para julgar

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Recurso interposto pela parte ré em face de sentença de procedência do pedido, para confirmar a tutela antecipada concedida e condenar a ré ao custeio da cirurgia citorredutora, associada à quimioterapia intra-operatória hipertérmica. Salvo hipóteses de comprovada teratologia, não é lícito ao seguro saúde interferir na relação médico-paciente para julgar desnecessário procedimento expressamente recomendado. Havendo expressa indicação médica, abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de tratamento à enfermidade coberta pelo contrato. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO".(v.32199).

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000088760
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1006705-
92.2018.8.26.0704, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRAL NACIONAL
UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelado ROGER REIS VIEIRA.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) e CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
VIVIANI NICOLAU
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006705-92.2018.8.26.0704 -Voto no 32199 – DVN
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VOTO No
: 32199
APELAÇÃO No : 1006705-92.2018.8.26.0704
COMARCA: SÃO PAULO
APTE.
: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA
CENTRAL
APDO.
: ROGER REIS VIEIRA
JUÍZA SENTENCIANTE: MONICA LIMA PEREIRA
“APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Recurso interposto pela
parte ré em face de sentença de procedência do pedido, para
confirmar a tutela antecipada concedida e condenar a ré ao custeio
da cirurgia citorredutora, associada à quimioterapia intra-
operatória
hipertérmica.
Salvo
hipóteses
de
comprovada
teratologia, não é lícito ao seguro saúde interferir na relação
médico-paciente
para
julgar
desnecessário
procedimento
expressamente recomendado. Havendo expressa indicação médica,
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da
ANS. Não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
fornecimento de tratamento à enfermidade coberta pelo contrato.
Aplicação
da
Súmula
102
deste
Tribunal.
NEGADO
PROVIMENTO AO RECURSO”.(v.32199).
Trata-se de recurso de apelação interposto
em ação de obrigação de fazer proposta por ROGER REIS
VIEIRA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED -
COOPERATIVA CENTRAL, contra sentença de procedência do
pedido, prolatada no dia 24/07/2019, para confirmar a tutela
antecipada concedida e condenar a ré ao custeio da cirurgia
citorredutora
associada
à
quimioterapia
intra-operatória
hipertérmica (fls. 2608/2612). Ônus de sucumbência a cargo da ré,
arbitrados honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.
O recurso da RÉ objetiva a reforma da
sentença, para julgar improcedente o pedido. Nesse sentido, alega a
recorrente que o procedimento em questão não possui previsão no
rol da ANS (fls. 2615/2638). O recurso é tempestivo e preparado.

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As contrarrazões foram apresentadas (fls.
2644/2650). Oposição expressa ao julgamento virtual (fls.
2654/2655 e 2657/2658).
É O RELATÓRIO.
A essência dos fundamentos de fato e de
direito esposados na inicial, e os principais atos processuais
ocorridos durante o trâmite da demanda, foram bem sumarizados
pelo relatório da sentença, que ora se reproduz para facilitar a
compreensão da controvérsia:
“ROGER REIS VIANA ajuizou ação de obrigação
de fazer cumulado com pedido de tutela provisória em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL, ambos
qualificados nos autos. Relata que firmou contrato de prestação de
serviços de assistência médica com a empresa requerida, tendo
contratado o plano de saúde “Coletivo Empresarial - n°
08650001252373000. Alega que foi diagnosticado com pseudomixoma
peritoneal (CID-10:C78.6) em 03 de setembro de 2018 . Informa que a
ré negou a cobertura de uma cirurgia de urgência solicitada no dia 08
de outubro de 2018. Defende a ilegalidade da negativa de cobertura
da cirurgia. Sustenta que o câncer encontra-se em estado avançado,
sendo a única opção de tratamento uma intervenção cirúrgica.
Acrescenta que a requerida negou a cobertura do tratamento, sob a
alegação de não constar no rol de procedimentos e eventos de saúde
emitido pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Requer,
assim, que seja deferida a tutela antecipada para determinar que a
requerida custeie e garanta a realização da cirurgia no Hospital
Beneficência Portuguesa, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00
(cinco mil reais). Requer a total procedência da ação para condenar a
requerida
ao
pagamento
dos
procedimentos,
materiais
e
medicamentos hospitalares necessários. Requer, ainda, a condenação
da requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios. Com a inicial, juntou documentos. O pedido
de tutela de urgência foi deferido (fls. 40/41). A requerida foi
devidamente citada e apresentou contestação. Alega, em síntese, que o
procedimento cirúrgico não possui cobertura contratual, de acordo
com o que determina o rol de procedimentos na ANS. Sustenta, assim,
que não pode arcar com os custos do procedimento. Argumenta que
jamais deixou de adimplir suas obrigações contratuais e que o autor
tinha conhecimento das condições do contrato. Ressalta que o
procedimento cirúrgico exigido caracteriza-se como eletivo, e não

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urgente. Requer, assim, que a ação seja julgada totalmente
improcedente, com a condenação da autora ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios. Também juntou
documentos. O autor ofereceu réplica. As partes não demonstraram
interesse na designação da audiência prevista no artigo 139, inciso V
do Código de Processo Civil.”.
Ratifica-se a sentença de Primeiro Grau,
adotados os seus fundamentos de decidir.
Conforme
redação
do
art. 252 do
Regimento Interno deste Tribunal de Justiça, “nos recursos em geral,
o relator poderá limitar-se a ratificar os fundamentos da decisão
recorrida, quando, suficientemente motivada, houver de mantê-la,
apreciando, se houver, os demais argumentos recursais capazes de, em
tese, infirmar a conclusão adotada no julgamento”.
A jurisprudência do Superior Tribunal
de Justiça admite que decisões judiciais adotem manifestações
exaradas no processo em outras peças, permitida a transcrição de
trechos de relevância, desde que preservada a fundamentação
adequada.
Nesse sentido:
“A fundamentação per relacionem constitui
medida de economia processual e não malfere os princípios do juiz
natural e da fundamentação das decisões” (REsp 1.443.593/RS, Rel.
Ministro NEFI CORDEIRO, SEXTA TURMA, julgado em
02/06/2015, DJe 12/06/2015).
“A iterativa jurisprudência desta Corte
admite a fundamentação per relationem, pela qual o julgador se vale de
motivação contida em ato judicial anterior e, especialmente, em parecer
ministerial, como razões de decidir.” (REsp 1206805/PR, Rel. Ministro
RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2014, DJe
07/11/2014).
De igual modo, compreende o Supremo
Tribunal Federal que:
“A utilização, pelo Poder Judiciário, da
técnica da motivação per relationem, reveste-se de plena legitimidade
jurídico-constitucional e se mostra compatível com o que dispõe o artigo

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93, IX, da Constituição Federal. A remissão feita pelo magistrado -
referindo-se, expressamente, aos fundamentos (de fato e/ou de direito)
que deram suporte à anterior decisão (ou, então, a pareceres do
Ministério Público ou, ainda, a informações prestadas por órgão
apontado como coator) - constitui meio apto a promover a formal
incorporação, ao ato decisório, da motivação a que o juiz se reportou
como razão de decidir (AI n. 825.520-AgR-Ed, Rel. Min. CELSO DE
MELLO, DJe de 12.09.11).
Com efeito, é incontroversa a relação
jurídica entre as partes, bem como a necessidade de intervenção
cirúrgica e tratamento oncológico.
Salvo
hipóteses
de
comprovada
teratologia, não eì lícito ao seguro saúde interferir arbitrariamente na
relação meìdico-paciente para julgar desnecessário procedimento
expressamente recomendado pelo profissional que acompanha de
perto o quadro de saúde do paciente.
A inexistência de previsão expressa no rol
da ANS (art. 10, §4o da Lei no 9.656/98) não é justificativa aceitável
para a negativa de cobertura de tratamento médico.
Conforme dispõe o do art. 10 § 4o da Lei
dos Planos de Saúde, a amplitude das coberturas, inclusive de
transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida
por normas editadas pela Agência Nacional de Saúde.
Como cediço, o regramento da amplitude
das coberturas é realizado com a edição de resoluções emitidas pela
agência reguladora. No entanto, o fato de não constar o procedimento
do rol da ANS não isenta, por si, a seguradora da obrigação de
custear o tratamento.
Isso porque a listagem de procedimentos
constitui referência básica às operadoras de plano de saúde, e não
enumeração taxativa de tratamentos incluídos no regime securitário,
mesmo porque a atualização da legislação não é capaz de
acompanhar a rápida evolução da ciência médica e a criação de novos
tratamentos.
Ademais, as normas editadas por ato
infralegal não podem se sobrepor às disposições da Lei n. 9.656/98 e

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às do Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido: AC 0209537-47.2011.8.26.0100
- Relator(a): JOÃO PAZINE NETO - 3a Câmara de Direito Privado; AC
0215025-51.2009.8.26.0100 - Relator(a): JESUS LOFRANO - 3a Câmara
de Direito Privad0; AC 0129393-03.2008.8.26.0000 - Relator(a): RAMON
MATEO
JÚNIOR
-
7a
Câmara
de
Direito
Privado;
AC
9221730-18.2009.8.26.0000 - Relator(a): GRAVA BRAZIL - 9a Câmara
de Direito Privado; AC 9102376-33.2008.8.26.0000 - Relator(a): DE
SANTI
RIBEIRO
-
1a
Câmara
de
Direito
Privado;
AC
0005185-30.2010.8.26.0079 - Relator(a): LUIZ ANTONIO COSTA - 7a
Câmara de Direito Privado; AI 0058312-52.2012.8.26.0000 - Relator(a):
FRANCISCO LOUREIRO - 6a Câmara de Direito Privado.
Sintetizando toda a exposição supra, este
Tribunal editou a Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS.
Em conclusão, a sentença é preservada.
Os
honorários
advocatícios
por
ela
arbitrados são majorados para 12% sobre o valor atualizado da
causa, na forma do art. 85, §2o e 11 do CPC.
Ante
o
exposto,
NEGA-SE
PROVIMENTO AO RECURSO.
VIVIANI NICOLAU
Relator