Tribunal: TJSP
Processo: 1110146-24.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Pazine Neto
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-07
Data de publicação: 2020-07-08

Ementa:
Ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar. Plano de saúde. Preliminar de impugnação ao valor da causa que é afastada. Negativa de cobertura ao custeio da substituição da válvula aórtica por prótese biológica. Autor que é portador de edema agudo de pulmão, associado à estenose aórtica severa. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Contrato celebrado anteriormente à edição da Lei

Ementa:
Ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar. Plano de saúde. Preliminar de impugnação ao valor da causa que é afastada. Negativa de cobertura ao custeio da substituição da válvula aórtica por prótese biológica. Autor que é portador de edema agudo de pulmão, associado à estenose aórtica severa. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Contrato celebrado anteriormente à edição da Lei no. 9.656/98. Irrelevância, por se tratar de obrigação de trato sucessivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, do Enunciado no 22 desta Câmara e das Súmulas 100 e 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Honorários advocatícios em favor do patrono do Autor adequados para 3% do valor da causa. Recurso não provido, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro:2020.0000511739
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos destes autos do Apelação
Cível no 1110146-24.2019.8.26.0100, da Comarca São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelado RUDOLF URI HUTZLER.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao
recurso, com observação. V.U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra
este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
do
Exmos.
Desembargadores JOÃO PAZINE NETO (Presidente), DONEGÁ MORANDINI E
BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 7 de julho de 2020
JOÃO PAZINE NETO
RELATOR
Assinatura Eletronica

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1110146-24.2019.8.26.0100
Voto no 25.253
Apelação Cível No 1110146-24.2019.8.26.0100 Comarca: São Paulo
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Rudolf Uri Hutzler
Juíza sentenciante: Tônia Yuka Kôroku
Voto no 25.253
Ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar. Plano de
saúde. Preliminar de impugnação ao valor da causa que é
afastada. Negativa de cobertura ao custeio da substituição da
válvula aórtica por prótese biológica. Autor que é portador de
edema agudo de pulmão, associado à estenose aórtica severa.
Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Contrato
celebrado anteriormente à edição da Lei no. 9.656/98.
Irrelevância, por se tratar de obrigação de trato sucessivo.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, do
Enunciado no 22 desta Câmara e das Súmulas 100 e 102 deste
Tribunal
de
Justiça.
Sentença
mantida.
Honorários
advocatícios em favor do patrono do Autor adequados para
3% do valor da causa. Recurso não provido, com observação.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c obrigação de
pagar, julgada procedente pela r. sentença de págs. 177/180, cujo relatório adoto, para
confirmar a tutela de urgência concedida e condenar a Ré na obrigação de fazer
consistente em dar cobertura ao procedimento de troca de valva aórtica percutânea por
prótese biológica, bem como com a prótese e demais materiais e despesas inerentes ao
procedimento. Condenou a Ré ainda ao pagamento do valor das custas, despesas
processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% do valor atribuído à
causa.
Apela a Ré (págs. 183/205) para alegar, em síntese, que a
r. sentença ignorou por completo o fato de que a apólice contratada é anterior à Lei no

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9.656/98 e, portanto, não está vinculada ao rol de procedimentos da ANS, além de
também não estar previsto nesse mesmo rol de procedimentos da ANS, de modo que
não é digno de cobertura contratual. Afirma que não se deve falar em ilicitude de sua
parte, observado que a forma de cobertura é regida pelo contrato firmado entre as partes,
que prevê a exclusão de próteses. Enuncia que, mesmo que a apólice fosse adaptada à
Lei no 9.656/98, esse procedimento cirúrgico, para implante transcateter de válvula
aórtica, não se encontra presente no rol da ANS, o que leva à conclusão de que não está
contratualmente obrigada a custeá-lo. Afirma que existem outras técnicas amplamente
reconhecidas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia para o tratamento da estenose
aórtica grave, doença que acomete o Apelado. Repisa que, em razão da expressa
exclusão contratual, ausência de previsão no rol da ANS, caracterização como método
experimental, não é possível exigir o custeio do procedimento cirúrgico em questão.
Impugna o valor dado à causa, por ser desarrazoado e despropositado, para uma ação
cujo conteúdo econômico imediato é uma ordem de obrigação de fazer. Assevera que o
Apelado não aponta a razão para dar à causa o valor por ele indicado (R$ 191.226,71).
Colaciona alguns julgados acerca de seu entendimento. Pretende seja fixado novo valor
à causa, no importe de R$ 10.000,00. Tece considerações acerca da não adaptação do
contrato à Lei no 9.656/98. Enuncia que se o contrato é anterior e não adaptado, não faz
jus às novas coberturas da Lei no 9.656/98. Afirma ser lícita sua conduta, uma vez que a
lei é clara ao dispor que as seguradoras estão impedidas de proceder à adaptação sem a
expressa anuência do consumidor. Argumenta quanto à irretroatividade da Lei no
9.656/98. Alega que a negativa da seguradora no caso não se dá sem razões ou sem
direito, mas sim lastreada na Resolução Normativa no 428 da ANS, que constitui a
referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde.
Ressalta que a restrição ou limitação de cobertura no contrato de seguro não só é
plenamente lícita, como é da própria essência desse contrato, observado que o segurador
assume riscos financeiros certos e predeterminados e não responde por outros riscos
financeiros. Ressalta não ser possível considerar abusivas cláusulas explicadas de forma
tão clara nas Condições Gerais da Apólice. Enuncia não ser objeto de discussão a

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necessidade ou a importância do tratamento a que o Apelado precisa se submeter. Tece
considerações acerca da função da cláusula restritiva no direito securitário e do dano ao
fundo comum. Alega que a manutenção das reservas técnicas das seguradoras é
fundamental ao funcionamento da atividade securitária e de interesse de toda a
comunidade segurada.
Recurso recebido e processado (pág. 210). Preparo
anotado (págs. 206/207). Contrarrazões ofertadas (págs. 228/255), com preliminar de
não conhecimento do recurso.
É o relatório.
A r. sentença de págs. 177/180 comporta apenas pequena
observação, respeitado o convencimento da n. Magistrada sentenciante.
De início, não é o caso de acolhimento da preliminar de
não conhecimento do recurso, suscitada em contrarrazões pelo Autor. As razões
recursais, embora repisem questões já enunciadas na contestação, impugnam a
procedência da ação, o que atende ao disposto no artigo 1.010, II, do Código de
Processo Civil. Desse modo, a preliminar deve ser rejeitada.
A preliminar de impugnação ao valor da causa, suscitada
pela Ré, também fica afastada. O valor da causa deve ser atribuído com base nos
critérios legais especificados no artigo 292, I a VIII, do CPC/2015. Na inexistência de
regra específica, o valor da causa deve corresponder à vantagem econômica que é
buscada com a demanda judicial (STJ, REsp 692.580/MT, 4a T., Rel. Min. João Otávio
de Noronha, j. 25/03/2008, DJe 14/04/2008). No caso concreto, o valor da causa
corresponde ao benefício econômico almejado nesta ação, que é o custeio do tratamento
e procedimentos pleiteados pelo Autor, determinados por seu médico, conforme se
extrai de págs. 45/46. Os valores restaram discriminados (pág. 46) e não foram
impugnados pela Ré.

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No mérito, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c
obrigação de pagar, na qual afirma o Autor que mantém vínculo contratual com a Ré
para assistência à saúde. Enuncia ser portador de edema agudo de pulmão, associado à
estenose aórtica severa, razão pela qual necessita de procedimento cirúrgico para troca
de valva aórtica percutânea por prótese biológica, em caráter de urgência. Busca seja a
Ré condenada a custear a troca da valva aórtica, ante o iminente risco à sua vida e sua
saúde. O pedido de antecipação da tutela restou deferido (pág. 64).
Na hipótese em exame, restou incontroverso que o Autor
apresenta edema agudo de pulmão, associado à estenose aórtica severa (pág. 45), de
modo que necessita do tratamento indicado pelo médico, para substituição da valva
aórtica por prótese biológica, através de um acesso percutâneo, de modo a evitar os
riscos relacionados ao procedimento cirúrgico, com resultados muito mais satisfatórios
(pág. 45), o que não é refutado de forma fundamentada pela Ré.
A recusa da Ré se baseia na assertiva de que o contrato
celebrado com a Autora prevê expressamente a exclusão de cobertura de próteses,
órteses ou qualquer outro acessório não ligado a ato cirúrgico, além de o contrato não
estar adaptado à Lei no 9.656/98. Todavia, a questão já se encontra pacificada pela
Súmula 100 deste Tribunal de Justiça, que enuncia: “O contrato de plano/seguro saúde
submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda
que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”.
A finalidade do contrato em questão, assim como a
aplicação do princípio da boa fé objetiva, com sustento no artigo 51 do Código de
Defesa do Consumidor e no artigo 422 do Código Civil, permitem o reconhecimento de
que a recusa foi injusta e a cláusula contratual redigida de forma genérica não pode ser
considerada válida para afastar a cobertura de tratamento, procedimento ou realização de

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exames, uma vez que a natureza do contrato autoriza a aplicação da legislação
consumerista.
Nem mesmo a alegação de desrespeito ao equilíbrio
contratual pode justificar a aplicação da cláusula de exclusão de tratamento adequado à
doença cuja cobertura é expressamente prevista, pois, ao conceder cobertura ao
tratamento cirúrgico, inadmissível o afastamento da cobertura do material a ele
necessário, até porque a necessidade do tratamento cirúrgico se encontra
satisfatoriamente demonstrada.
Segundo entendimento pacificado, a utilização de
materiais, nacionais ou importados, é desdobramento do procedimento cirúrgico e,
portanto, devida a cobertura, a incidir, no caso, o Enunciado n. 22 desta Câmara:
“Abusiva a cláusula que exclui a cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena
de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do
usuário”.
Desse modo, por existir previsão de cobertura para a
doença que o paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento
médico que lhe for recomendado, o que inclui a substituição da valva aórtica por prótese
biológica, além dos materiais necessários à sua consecução. Neste sentido, pacificado o
entendimento exposto pela Súmula 102 deste Tribunal de Justiça: “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento”.
Nesses termos, correta a r. sentença ao enunciar:
“Inexistindo exclusão de cobertura para a doença do autor, compete à requerida arcar
com os custos decorrentes do tratamento, sem questionar se o procedimento prescrito é
o mais adequado para a paciente, pois tal prerrogativa é de responsabilidade do
médico, e não da operadora” (pág. 178).
Sobre o assunto, ainda, colacionam-se julgados dessa 3a
Câmara de Direito Privado, em casos análogos:

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“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da
ré. Negativa de custeio de procedimento TAVI. Autor que foi diagnosticado com
antecedente de HAS, dislipidêmica, dispneia e dor precordial, além de detectadas
lesões coronárias e estenose aórtica. Precedentes deste Tribunal em casos
semelhantes. Recusa com base na alegação de ausência de previsão no rol da
ANS não pode ser considerada legítima. Entendimento pacífico fixado na Súmula
no 102 deste Tribunal. Sentença confirmada. Sucumbência recursal da apelante.
NEGADO
PROVIMENTO
AO
RECURSO”
(Apelação
Cível
no
1021362-20.2019.8.26.0602
Des. Rel.: VIVIANI NICOLAU
julgado em
24/01/2020);
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.
I. Tutela de urgência. Pleito para impor a cobertura e custeio de procedimento
cirúrgico para colocação de prótese em valva aórtica por via transcateter (TAVI).
Indeferimento na origem. Irresignação da autora. Acolhimento devido. II.
Probabilidade do direito. Configuração. Procedimento terapêutico que se mostra
necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, dado o
quadro de disfunção de prótese biológica aórtica, implantada há 18 anos.
Irrelevância da previsão no rol de procedimentos da ANS. Inteligência da Súmula
no 102 deste E. Tribunal. Indicação técnica do médico assistente, no mais, que
não pode ser readequada pela operadora, salvo em casos teratológicos, o que
não se evidencia em cognição sumária. Situação de saúde da segurada, por fim,
que evidencia o perigo da demora. III. Probabilidade do direito e perigo de dano
ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de
Processo Civil. Concessão devida da tutela provisória, ressalvada a limitação da
rede credenciada, dado que inexistente evidência de sua insuficiência. DECISÃO
REFORMADA. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO” (Agravo de Instrumento

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no 0023231-95.2019.8.26.0000 Des. Rel.: DONEGÁ MORANDINI julgado
em 01/08/2019).
A obrigação de custeio, assim, foi bem imposta à Ré e os
demais argumentos suscitados não são suficientes para infirmar os fundamentos acima
enunciados para a solução da lide.
Por fim, apesar do regramento do novo Código de
Processo Civil, de que os honorários advocatícios são fixados entre 10 e 20% do valor
da causa ou da condenação, deve sim ser admitida a modulação desse valor pelo Juízo,
em observância ao caso em concreto, pois entendimento em sentido contrário ocasionará
uma inadequação de verba honorária ao trabalho efetivamente desenvolvido, sem
sujeição ao princípio moral de que a remuneração deva estar atrelada ao que se produziu
para a obtenção do resultado.
Nesse sentido tem-se recente manifestação do Colendo
Superior Tribunal de Justiça:
“4. Nesse diapasão, o Julgador arrosta delicadas
situações em não raros enredos processuais, especialmente em causas que
envolvem grandes cifras, pois, se de um lado deve prestigiar a dignidade e a
relevância da profissão do Advogado - profissional de altíssima nomeada para a
administração da Justiça (art. 133 da CF/88) -, por outro não deve permitir que
somas desproporcionalmente elevadas terminem por exarcebar a condigna
remuneração, podendo, além disso, levar a parte vencida à bancarrota.
5. Por isso, são irrisórios honorários advocatícios fixados
em patamar inferior a 1% sobre o valor da causa (AgInt no AREsp 1.177.501/SP,
Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, DJe 12.04.2018)” (AREsp 1.438.183, Rel
Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, julgado em 23.04.19).

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Observados esses enunciados, bem como o Juízo de
Excepcionalidade então invocado no referido julgado, promove-se a adequação do valor
da honorária sucumbencial para 3% do valor da causa atualizado (R$ 191.226,71).
Ante o exposto, nego provimento ao recurso, com
observação.
João Pazine Neto
Relator