Tribunal: TJSP
Processo: 1003852-09.2019.8.26.0597
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Viviani Nicolau
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Recursos interpostos por ambas as partes em face de sentença de procedência do pedido, que condenou a ré a cobrir todos os custos dos exames PET CT dedicado à oncologia e tomografia para PET CT, bem como pagar indenização por dano moral, no valor de R$ 25.000,00. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Recursos interpostos por ambas as partes em face de sentença de procedência do pedido, que condenou a ré a cobrir todos os custos dos exames PET CT dedicado à oncologia e tomografia para PET CT, bem como pagar indenização por dano moral, no valor de R$ 25.000,00. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes do STJ. Incidência, também, da Súmula 96 deste Tribunal. Injusta recusa de cobertura que caracteriza dano moral indeniza ́vel. Indenização fixada em valor razoável, dada as peculiaridades do caso concreto. Autor que já havia ajuizado duas outras ações, em razão de anteriores recusas de cobertura. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS".(v.33846).

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000564892
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003852-09.2019.8.26.0597, da Comarca de Sertãozinho, em que é apelante/apelado SÃO
FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA, é apelado/apelante
CARLOS ALBERTO DE LIMA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
VIVIANI NICOLAU
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003852-09.2019.8.26.0597 -Voto no 33846 - DVN
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VOTO No
: 33846
APELAÇÃO No : 1003852-09.2019.8.26.0597
COMARCA: SERTÃOZINHO
APTES.
: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE
SOCIEDADE EMPRESÁRIA
CARLOS ALBERTO DE LIMA
APDOS.
: OS MESMOS
JUIZ SENTENCIANTE: MARCELO ASDRÚBAL AUGUSTO
GAMA
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Recursos interpostos
por ambas as partes em face de sentença de procedência do
pedido, que condenou a ré a cobrir todos os custos dos exames
PET CT dedicado à oncologia e tomografia para PET CT, bem
como pagar indenização por dano moral, no valor de R$
25.000,00. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal.
Precedentes do STJ. Incidência, também, da Súmula 96 deste
Tribunal. Injusta recusa de cobertura que caracteriza dano moral
indeniza ́vel. Indenização fixada em valor razoável, dada as
peculiaridades do caso concreto. Autor que já havia ajuizado duas
outras ações, em razão de anteriores recusas de cobertura.
NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS”.(v.33846).
Trata-se de recurso de apelação e recurso
adesivo interpostos em ação de obrigação de fazer proposta por
CARLOS ALBERTO DE LIMA em face de SÃO FRANCISCO
SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA, contra
sentença de procedência do pedido, que condenou a ré a cobrir
todos os custos dos exames PET CT dedicado à oncologia e
tomografia para PET CT, bem como pagar indenização por dano
moral, no valor de R$ 25.000,00 (prolatada no dia 12/11/2019 - fls.
1174/1175). Ônus de sucumbência a cargo da ré. Honorários
advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.
Nas razões do apelo, SÃO FRANCISCO
SISTEMAS
DE
SAÚDE
SOCIEDADE
EMPRESÁRIA
apresenta os fundamentos do pedido de reforma da sentença, assim
resumidos: (i) a natureza do rol de coberturas obrigatórias da ANS

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para quem não preenche as diretrizes de utilização; (ii)
contrariedade entre o entendimento da Súmula 102 do TJSP e a Lei
dos Planos de Saúde; não configuração de dano moral; (iii)
indenização arbitrada em valor exorbitante (fls. 1178/1194).
Por sua vez, nas razões do recurso
adesivo, o AUTOR pugna pela majoração do valor da indenização
por danos morais (fls. 1215/1232).
Os recursos são tempestivos. A ré efetuou
o recolhimento do preparo. O autor é beneficiário da gratuidade de
justiça.
Contrarrazões às fls. fls. 1200/1214 e
1236/1242. Não registrada oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
A essência dos fundamentos de fato e de
direito esposados na inicial, e os principais atos processuais
ocorridos durante o trâmite da demanda, foram bem sumarizados
pelo relatório da sentença, que ora se reproduz para facilitar a
compreensão da controvérsia:
“Carlos Alberto de Lima ajuizou ação de
obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral em
face de São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
na qual alega em apertada síntese que: (i) é beneficiário do plano de
saúde oferecido pela ré, sendo que a contratação foi feita através de
sua empregadora, Simisa Simioni Metalúrgica Ltda.; (ii) em
30/09/2013 foi diagnosticado com câncer de garganta/pescoço; (iii)
desde então vem realizando os tratamentos indicados pelos médicos,
em busca da cura da enfermidade que lhe acomete; (iv) a ré negou,
por duas oportunidades, a realização de exames inerentes ao seu
tratamento, negativas estas que foram objeto das ações autuadas sob
os números 1005254-67.2015.8.26.0597, cujo trâmite se deu perante
este juízo, e 1003108-19.2016.8.26.0597, cujo trâmite se deu perante
a 3a Vara Cível local, ambas julgadas procedentes; (v) em 25/06/2019
protocolou novo pedido de exame inerente ao tratamento do câncer de
garganta/pescoço que lhe acomete (PET CT dedicado oncologia e
tomografia para PET CT), conforme solicitação feita por médico que
integra os quadros da ré, tendo a ré informado ao autor, em
27/06/2019, através de ligação telefônica, a negativa do pedido; (vi) a

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nova negativa da ré causou-lhe danos de ordem moral que devem ser
ressarcidos. Pugnou pela procedência da ação, com a condenação da
ré na obrigação de custear seu exame, bem como a condenação da
mesma em compensação por danos morais e nos demais consectários
legais. Juntou documentos. A tutela de urgência requerida para
realização do exame foi deferida. Devidamente citada, a ré contestou
a ação alegando em apertada síntese que: (i) o art. 3o, da Resolução
Normativa no 428/17, estabelece os procedimentos de cobertura
mínima obrigatória pelos planos de saúde, bem como as diretrizes
para
utilização
destes
procedimentos
determinados
como
obrigatórios; (ii) as condições de saúde do autor não atendem às
diretrizes estabelecidas no item 60 do anexo II da Resolução
Normativa anteriormente referida para realização do exame PET-CT
oncológico, razão pela qual não há obrigatoriedade da cobertura;
(iii) como tese subsidiária e eventual sustenta que a hipótese dos
autos caracteriza mero descumprimento contratual, não ensejando
dano moral. Juntou documentos e requereu a improcedência da ação.
Houve réplica. Instadas as partes a especificarem as provas que
pretendiam produzir, o autor pugnou pelo julgamento antecipado da
lide, enquanto a ré requereu a produção de prova oral.”.
A sentença recorrida julgou o pedido
procedente, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura dos
exames, bem como a ocorrência de dano moral.
Sobre a obrigação de cobertura dos
exames, resta incontroverso que o autor sofre de “câncer de
garganta/pescoço” e realiza tratamento médico. Teve recomendada
a realização dos exames “PET CT dedicado oncologia e tomografia
para PET CT”.
O fato não é negado pela operadora. A
negativa se fundamenta exclusivamente na inexistência de previsão
no rol da ANS. Nesse aspecto, considerou o julgado que a negativa
não está apta a prevalecer, porque incidente na espécie o
entendimento da Súmula 102 deste Tribunal:
"Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS".

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De fato, o entendimento está em compasso
com a posição consolidada nesta Corte na referida Súmula. A
operadora, em seu recurso de apelação, limita-se a repetir sua tese
inicial, já superada pelo julgado. Manifesta irresignação com o
enunciado da referida súmula, e pretende que ela não seja aplicada.
Ressalvado entendimento em contrário,
prevalece nesta Câmara que a não previsão em rol de cobertura
obrigatória não constitui escusa suficiente para negativa de
cobertura de tratamento de doença coberta pelo contrato, sob risco
de esvaziamento de seu objeto.
Não se ignora a existência de precedente
da Corte Superior adotando entendimento diverso (REsp
1.733.013/PR). Há, contudo, jurisprudência no âmbito do STJ
corroborando a posição aqui defendida. São exemplos recentes:
“O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não
significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se
trata de rol exemplificativo.” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).
“É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com
a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o
tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar,
ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental,
quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de
cobertura pelo contrato.” (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
30/03/2020, DJe 01/04/2020).
“Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir
tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato
sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da
ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma
interpretação mais favorável ao consumidor.”” (AgInt no AREsp
1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019).
Além dos motivos declinados, incide
também no caso o entendimento da Súmula 96 desta Corte:

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“Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento”.
Pacífico na jurisprudência do STJ que a
injusta recusa de plano de saúde aÌ cobertura securitária enseja
reparação por dano moral:
“(...) a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de
saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a
que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a
titulo de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica
e de angustia no espirito do beneficiário.” (AgRg no REsp 1242971
- Relator(a) Ministro MARCO BUZZI (1149) - QUARTA TURMA -
Data do Julgamento: 25/06/2013).
No caso dos autos, evidente que a vítima
do evento, mais que simples aborrecimento, sofreu abalo moral
apto a ensejar o devido ressarcimento. Quem contrata plano de
salde o faz para precaver-se. Quer a pessoa ver-se assegurada de
que teráì o tratamento médico necessário no momento em que dele
precisar. A inversão dessa expectativa torna palpável o
constrangimento experimentado pelo consumidor, que, num
momento de extrema necessidade, simplesmente fica sem o
atendimento médico que lhe eì de direito, porque por ele pagou.
Há uma circunstância grave a ser
considerada. É a terceira vez que o autor, em razão do mesmo
tratamento, recebe resposta negativa sobre pedidos de
cobertura. A indenização foi bem estabelecida em R$ 25.000,00,
dada a reiteração de conduta, que motivou o ajuizamento de duas
demandas
anteriores
(1005254-67.2015.8.26.0597
e
1003108-19.2016.8.26.0597).
Não há justificativa, por outro lado, para
majorar esse valor, que já considera as peculiaridades do caso
concreto.
Cumpre dizer que tal indenização, sobre
ater-se ao prudente arbítrio do julgador, deve situar-se em patamar
razoável, atendendo especialmente aÌ gravidade da conduta lesiva e

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de suas consequências, e, bem assim, aÌ capacidade econômico-
financeira do agressor, de modo a desencorajar eventual reiteração
do fato, sem, contudo, implicar vedado enriquecimento sem causa
por parte da vítima da ofensa.
Em conclusão, a sentença é preservada.
Os
honorários
advocatícios
por
ela
arbitrados são majorados para 12% sobre o valor da condenação, na
forma do art. 85, §2o e 11 do CPC.
Ante
o
exposto,
NEGA-SE
PROVIMENTO AOS RECURSOS.
VIVIANI NICOLAU
Relator