Tribunal: TJSP
Processo: 1008797-91.2018.8.26.0009
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-31
Data de publicação: 2020-08-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Indenizatória. Plano de saúde. Sentença de procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Prescrição médica. Autora diagnosticada com neoplasia maligna do encéfalo com lesão invasiva. Necessidade de tratamento com radioterapia com técnica IMRT – Intensidade Modulada. Negativa de cobertura sob a alegação de não constar do rol da ANS. Abusividade configurada. Inteligência das

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Indenizatória. Plano de saúde. Sentença de procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Prescrição médica. Autora diagnosticada com neoplasia maligna do encéfalo com lesão invasiva. Necessidade de tratamento com radioterapia com técnica IMRT – Intensidade Modulada. Negativa de cobertura sob a alegação de não constar do rol da ANS. Abusividade configurada. Inteligência das Súmulas n° 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Necessidade caracterizada. Sentença mantida. Decisão bem fundamentada. Ratificação, nos termos do artigo 252, do regimento interno. RECURSO NÃO PROVIDO, majorando-se a verba honorária para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000593590
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1008797-
91.2018.8.26.0009, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL AMÉRICA
COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, são apelados RÔDE CARDOSO SOARES
(JUSTIÇA GRATUITA) e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, após a
ampliação do julgamento na forma do artigo 942, §1o, do Código de Processo Civil ,
negaram provimento ao recurso; vencido o relator , o qual declarará voto. ,
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PENNA MACHADO,
vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
(Presidente), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ CARLOS FERREIRA
ALVES.
São Paulo, 30 de julho de 2020.
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 12927
APELAÇÃO CÍVEL No: 1008797-91.2018.8.26.0009
APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A.
APELADAS: RÔDE CARDOSO SOARES E QUALICORP ADMINISTRADORA
DE BENEFÍCIOS S.A.
COMARCA: SÃO PAULO
MMa. JUIZ “A QUO”: MÁRCIA DE SOUZA DONINI DIAS LEITE
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Indenizatória. Plano de saúde.
Sentença de procedência. Inconformismo. Não acolhimento.
Prescrição médica. Autora diagnosticada com neoplasia
maligna do encéfalo com lesão invasiva. Necessidade de
tratamento com radioterapia com técnica IMRT Intensidade
Modulada. Negativa de cobertura sob a alegação de não constar
do rol da ANS. Abusividade configurada. Inteligência das
Súmulas n° 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Necessidade caracterizada. Sentença mantida. Decisão bem
fundamentada. Ratificação, nos termos do artigo 252, do
regimento interno. RECURSO NÃO PROVIDO, majorando-se
a verba honorária para o percentual de 12% (doze por cento)
sobre o valor da condenação.
Trata-se de Recurso de Apelação interposto em face da r. sentença de
fls. 253/258, que julgou procedente a Ação, para condenar as Empresas Requeridas ao
pagamento de R$ 25.397,00 (vinte e cinco mil, trezentos e noventa e sete reais),
corrigidos monetariamente desde o desembolso, com juros legais a partir da citação,
bem como ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00, a título de danos morais,
corrigida monetariamente a contar do arbitramento.
Ante a sucumbência, condenou as Rés ao pagamento das custas
processuais, além de honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da
condenação.
Inconformada, apela a Empresa Ré “SUL AMÉRICA” (fls. 260/265),
alegando, em apertada síntese, que agiu perfeitamente dentro dos parâmetros

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determinados pela ANS, logo, inexiste no caso em tela qualquer ato ilícito praticado por
este, a ensejar a sua condenação em favor da Parte Autora. Aduz que o dano moral não
se presume, mas antes, deve ser satisfatoriamente comprovado, contudo, a Autora em
momento algum trouxe indícios de que tenha sofrido qualquer espécie de dano moral
suscetível de reparação. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado a título
de danos morais. Por fim, requer a reforma da r. sentença de Primeira Instância.
Recurso
processado
regularmente,
com
a
apresentação
de
Contrarrazões (fls. 271/276).
É o breve Relatório.
Respeitado
profundamente
entendimento
diverso,
o
Recurso
interposto não comporta provimento, devendo a bem lançada Decisão de Primeiro Grau
ser mantida na íntegra pelos próprios e jurídicos fundamentos.
Cuida-se de Ação Indenizatória de proposta por “RÔDE CARDOSO
SOARES” em face de “SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A.” e
“QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A”, visando ao recebimento
de R$ 25.397,00 (vinte e cinco mil, trezentos e noventa e sete reais) relativo ao valor
desembolsado com radioterapia com técnica IMRT Intensidade Modulada, cuja
cobertura teria sido negada sob o argumento de que o procedimento não constaria no rol
da ANS, buscando ainda recebimento de indenização de danos morais, pelos transtornos
decorrentes da ausência de solução na esfera administrativa. Acrescentou que havia
extrema urgência na realização do tratamento.
Inicialmente, a atividade oferecida ao Mercado pelo plano/seguro de
saúde enquadra-se perfeitamente no conceito de serviço, firmado pelo art. 3o, § 2o, do
Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, o caso dos Autos, ser analisado, à
luz da proteção do consumidor, não podendo conter cláusulas abusivas no fornecimento
de serviços.
Na hipótese, a Autora foi diagnosticada com “glioma de alto grau
multifocal neoplasia maligna do encéfalo com lesão invasiva”.

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Os Autos foram devidamente instruídos com o Relatório Médico,
comprovando que houve indicação médica expressa para realização do tratamento com
radioterapia com técnica IMRT Intensidade Modulada, nos exatos termos do seu
requerimento. (fls. 77/78).
Por outro lado, não merece guarida a tese defensiva da Ré
“SULAMÉRICA” de que não há previsão em rol da Agência Nacional de Saúde (ANS)
para o tratamento indicado.
Isto porque, incide aqui o disposto nas Súmulas no 95 e 102, deste
Egrégio Tribunal de Justiça, in verbis:
“Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico”.
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Noutro giro, não merece prosperar o afastamento da condenação das
Empresas Requeridas ao pagamento da indenização por danos morais.
Conforme Orientação Jurisprudencial deste Egrégio Tribunal de
Justiça, o descumprimento contratual, por si só, não enseja a indenização por abalo
moral.
Entretanto, a situação enfrentada na hipótese em apreço pela Autora
excede o simples inadimplemento ordinário.
Ora, dado o estado de saúde da Requerente (pessoa com doença grave,
neoplasia maligna do encéfalo com lesão invasiva), evidencia-se que a negativa de
custeio do procedimento cirúrgico causa angústia a paciente que já se encontra em um
estado emocional fragilizado, potencializando a dor psicológica, em virtude do ilícito

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contratual perpetrado pelas Demandadas.
Vale dizer, restaram caracterizados os danos morais, pois a negativa
de cobertura ao tratamento necessário a Autora indicado por seu Médico, em uma
doença agressiva como a dela, teve o condão de gerar sentimento de embaraço,
humilhação que extrapolam o simples aborrecimento cotidiano, daquele que pode ser
descartado sem maiores consequências, restando comprovados os requisitos legais do
artigo 186 do Código Civil, uma vez que trata-se de dano moral in re ipsa, e que, por
certo, dispensa a comprovação de dor, sofrimento, angústia e desolação, sendo “da
natureza das coisas” que o sofrimento impingido era indiscutível.
Desse modo, considerando-se os transtornos e dissabores sofridos pela
Autora, deve ser mantido o valor fixado na r. sentença, ou seja, no importe de R$
10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, eis que se afigura suficiente para
ressarcir os transtornos sofridos pela Requerente, com base nos critérios da
razoabilidade e da proporcionalidade, além do bom senso e moderação que sempre
devem nortear as Decisões Judiciais.
Portanto, imperiosa a manutenção do Julgado tal como acertadamente
proferido.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do superior tribunal de justiça no
sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica
dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS
18205 / SP, ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Ante o exposto, por maioria de votos, NEGA-SE PROVIMENTO ao
Recurso, mantida na totalidade, a r. sentença de Primeira Instância, majorando-se a
verba honorária para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação,
nos termos do artigo 85, parágrafo 11o do Código de Processo Civil.

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PENNA MACHADO
Relatora Designada

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Voto no 29226/2020
Apelação Cível no 1008797-91.2018.8.26.0009
Comarca: São Paulo
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelados: Rôde Cardoso Soares e Qualicorp Administradora de Benefícios
S/A
DECLARAÇÃO DE VOTO No 29226
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Com efeito, a R. sentença, pesar do zêlo de seu insigne prolator, não
deu a exata e total solução à espécie, pois que, se por um lado acertou quanto ao pleito
principal, não pode ser coonestada pela imposição do malsinado dano moral.
Em primeiro lugar ver que nem o Apelante nega a afecção existente, e
sua contemplação no ajuste; ao depois, se a PATHOS está prevista, não há como recusar
pagamento de exame diretamente relacionado à grave e mortal enfermidade revelada
neoplasia de tecido cerebral; ver ainda que a solicitação dera-se quando a paciente
estava internada em Nosocômio credenciado, empós de atendimento de emergência, por
perda de sentidos em Igreja nem havendo como sustentar em contrário, por sinal nem
havendo mesmo tal na apelação interposta de sorte que, desnecessária maior dilargação
sobre o tema, incorporam-se neste os elementos bem apontados pela R. decisão de
Primeiro Grau, na forma do ?Art.252 do Regimento Interno da Relação.
Porém, quanto ao malsinado dano moral, além da astronômica soma
pretendida a esse título, afeiçoada de cobiça, tratou-se de mero problema havido em
contrato, que não desafiava a incidência do maltratado instituto nem se vendo como a
questão financeira, de maior repercussão, pudera atingir o complexo valorativo da
pessoa humana, ante a negativa realizada; nenhuma outra consequência houve o
tratamento foi comperto, e resta apenasmente em aberto o pagamento, já solucionado
pelo Judiciário não se justificando a imposição da maltratada figura.
Desta Câmara o Des. ALVARO PASSOS detém basto entendimento
nesse sentido: A SIMPLES RECUSA DE COBERTURA POR SI SÓ NÃO ENSEJA

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IMPOSIÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ensina em seu Voto
20.271; outros precedentes de S.Exa. nos Votos 20.504, 21.171 e 22.902.
Ante o exposto, por minha decisão, deferia-se PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso; decaiu o A. de um dos pedidos pelo que as custas serão
divididas, e honorários para ambos os Patronos, de R$-1.000,00 para cada qual.
L. B. Giffoni Ferreira

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MONICA SALLES PENNA MACHADO
11BF64EE
7
8
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
11C3F148
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https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1008797-91.2018.8.26.0009 e o código de confirmação da tabela acima.