Tribunal: TJSP
Processo: 1002135-95.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alvaro Passos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
ILEGITIMIDADE "AD CAUSAM" – Alegação de uma das empresas, no sentido de ser operadora semelhante àquelas de autogestão – Incidência da Legislação Consumerista – Necessidade – Legitimidade passiva da empresa que oferece o convênio médico – Caracterização – Responsabilidade solidária e objetiva das empresas, decorrente da relação de consumo – Preliminar rejeitada – Recurso da autora

Ementa:
ILEGITIMIDADE "AD CAUSAM" – Alegação de uma das empresas, no sentido de ser operadora semelhante àquelas de autogestão – Incidência da Legislação Consumerista – Necessidade – Legitimidade passiva da empresa que oferece o convênio médico – Caracterização – Responsabilidade solidária e objetiva das empresas, decorrente da relação de consumo – Preliminar rejeitada – Recurso da autora parcialmente provido, improvido o das rés.

RESPONSABILIDADE CIVIL – Contrato – Prestação de serviços – Plano de saúde – Tratamento realizado em hospital e por médicos não pertencentes à rede referenciada, bem como não cobertura de medicamentos considerados "off label" – Pretensão ao reembolso de todas as despesas médico-hospitalares – Descabimento – Restituição total apenas dos gastos com a medicação – Inteligência das Súmulas no 95 e 102 desta Corte – Devolução das despesas hospitalares e de honorários de profissionais não credenciados que devem de ocorrer nos limites em que pagos a nosocômio e terapeutas pertencentes à rede credenciada – Recurso da autora parcialmente provido, improvido o das rés.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000710334
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1002135-
95.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes CAP AUDITORIA
DE SERVICOS MEDICOS E HOSPITALARES LTDA. e ASSOCIAÇÃO
UNIFICADA PAULISTA DE ENSINO RENOVADO OBJETIVO - ASSUPERO, são
apelados LUIZ CLAUDIO DE LA ROSA, ADRIANA DE MOURA e VERA LUCIA
DE LA ROSA MOURA (ESPÓLIO).
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: "Rejeitada a preliminar, deram parcial provimento ao
recurso da autora e negaram provimento ao das rés. V.U.", de conformidade com o voto
do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente sem voto), GIFFONI FERREIRA E REZENDE
SILVEIRA.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
ALVARO PASSOS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1002135-95.2019.8.26.0100 - São Paulo - Voto no 33849 clb287
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Voto no 33849/TJ – Rel. Alvaro Passos – 2a Câm. de Direito Privado
Apelação cível no 1002135-95.2019.8.26.0100 (proc. digital)
Apelantes: CAP AUDITORIA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES
LTDA. E OUTROS
Apelados: LUIZ CLÁUDIO DE LA ROSA E OUTROS
Comarca: São Paulo 5a V. C.
Juiz(a) de 1o Grau: Marcos Roberto de Souza Bernicchi
EMENTA
ILEGITIMIDADE “AD CAUSAM” Alegação de uma
das empresas, no sentido de ser operadora semelhante
àquelas de autogestão
Incidência da Legislação
Consumerista Necessidade Legitimidade passiva da
empresa
que
oferece
o
convênio
médico

Caracterização Responsabilidade solidária e objetiva
das empresas, decorrente da relação de consumo
Preliminar rejeitada Recurso da autora parcialmente
provido, improvido o das rés.
RESPONSABILIDADE CIVIL Contrato Prestação
de serviços Plano de saúde Tratamento realizado
em hospital e por médicos não pertencentes à rede
referenciada,
bem
como
não
cobertura
de
medicamentos considerados “off label” Pretensão ao
reembolso de todas as despesas médico-hospitalares
Descabimento
Restituição total apenas dos gastos
com a medicação Inteligência das Súmulas no 95 e
102 desta Corte Devolução das despesas hospitalares
e de honorários de profissionais não credenciados que
devem de ocorrer nos limites em que pagos a
nosocômio
e
terapeutas
pertencentes
à
rede
credenciada Recurso da autora parcialmente provido,
improvido o das rés.
Vistos.

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Trata-se de recursos interpostos contra a r.
sentença de fls. 346/355, cujo relatório se adota e contra a qual a parte autora
e a corré ASSUPERO opuseram embargos de declaração, ambos rejeitados,
que, em ação de indenização, julgou parcialmente procedentes os pedidos,
para condenar a ré no reembolso dos custos do tratamento realizado, incluídos
os medicamentos, materiais cirúrgicos, honorários médicos, diárias de
internação e qualquer outro custo, até o limite que teria sido cobrado no
Hospital Osvaldo Cruz, impondo à vencida os ônus sucumbenciais, julgando,
ainda, procedente a lide secundária, para que a denunciada efetue os
pagamentos dos valores devidos pela denunciante à autora, impondo-lhe,
igualmente, os ônus pela sucumbência em que incorreu.
Todos os litigantes se insurgem.
CAP AUDITORIA DE SERVIÇOS MÉDICOS E
HOSPITALRES LTDA. pretende o reconhecimento de sua ilegitimidade para
figurar no polo passivo da demanda, afastando-se a incidência da Legislação
Consumerista, afirmando, ainda, que não integra a cadeia de consumo, o que
impossibilita ser responsabilizada pelo pagamento dos serviços prestados aos
empregados da ASSUPERO.
Espólio de Vera Lúcia de La Rosa Moura
requer o reembolso integral do tratamento oncológico e dos medicamentos
prescritos à segurada.
ASSUPERO ENSINO SUPERIOR LTDA., por
sua vez, afirma, em suma, que o tratamento prescrito era considerado
experimental, não havendo previsão contratual para casos desse tipo de
terapia; que não incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor, já
que não é operadora de plano de saúde, assemelhando-se a plano de
autogestão; que sempre foi garantido à de cujus todo o respaldo a ela

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necessário, em rede própria. Pede, ainda, o reconhecimento da sucumbência
recíproca
Com as respectivas contrarrazões, vieram, os
autos, para reexame.
É o relatório.
De início, anota-se que incidem ao caso as
normas da Legislação Consumerista, tendo em vista que a ASSUPERO não é
empresa que opera por autogestão propriamente, como por ela afirmado, mas
apenas se assemelha a tais empresas.
Assim,
fica
afastada
a
preliminar
de
ilegitimidade arguida pela CAP, que é quem oferece o convênio médico, uma
vez que a responsabilidade entre as empresas é solidária e objetiva.
No mais, tratam, os autos, de demanda na qual
a autora, ora apelante, pretende ver acobertado o tratamento que lhe fora
prescrito, tendo em vista a sua realização em estabelecimento e com
profissionais que não pertenciam à rede referenciada.
A recusa da ASSURE, inicialmente, baseou-se
na alegação de ser empresa que opera por autogestão e por ter, a
demandante, escolhido hospital e profissionais não pertencentes à sua rede
credenciada. Já em relação aos medicamentos, a negativa ocorreu por serem,
eles, experimentais ou off label.
Em inúmeras oportunidades, decidi que a tal
tese defendida pela demandada não é nova, ao contrário, é sempre
reiteradamente apresentada e afastada pelos Tribunais.
Ao abranger, no contrato, o tratamento de

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determinada moléstia, não cabe à seguradora definir qual a terapia que deve
ser adotada, nem o material ou medicação que nela será empregada, mas ao
médico que assiste e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado
para tanto.
Incluído, na apólice, o procedimento a que fora
submetido o segurado, toda e qualquer medida tendente a minimizar ou
eliminar a doença relacionada tem de ser coberta, sob pena de inviabilizar a
própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda
cláusula que exclui de sua cobertura procedimento ou medicamento cuja
moléstia encontra-se acobertada, principalmente à luz da Legislação
Consumerista, aplicável ao caso.
Considerando-se a premissa acima, tem que os
medicamentos ministrados à paciente, já falecida, devem de ser acobertados
em sua totalidade, já que intrínseco à terapia.
Cuida-se de entendimento já sumulado por
esta Corte:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de
cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento
quimioterápico.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
No entanto, a r. sentença não comporta
alteração quanto ao reembolso das despesas médico-hospitalares, realizadas
particularmente.

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Quanto a esses gastos, igualmente já decidi
que, quando decorrentes de atendimento por profissionais particulares e
realizadas fora da rede credenciada, ficam sujeitas a reembolso.
Neste sentido, tendo optado, a beneficiária, por
acompanhamento particular, seja em relação ao hospital, seja por
profissionais, não há de ser imposto à prestadora do serviço de saúde o
pagamento integral dos honorários médicos e das despesas hospitalares, que
devem de ocorrer nos limites em que pagos a hospital da rede credenciada,
como decidido na origem.
Ante o resultado deste recurso, com o
acolhimento parcial do apelo da parte autora que decaiu de parte mínima de
seu pedido, a verba honorária recursal fica assim distribuída: os honorários
devidos pela CAP ficam majorados para 13% (treze por cento) do valor
atualizado da condenação, sendo que a ASSUPERO responderá, nesta
Instância, por 3% (três por cento) do valor atualizado da causa, devido à
demandante, em observância ao contido no art. 85, §§ 2o e 11, do novo CPC.
Por derradeiro, a fim de evitar a oposição de
embargos
de
declaração,
única
e
exclusivamente
voltados
ao
prequestionamento, tenho por expressamente prequestionada, nesta instância,
toda a matéria, consignando que não houve ofensa a qualquer dispositivo a
ela relacionado.
Pelo exposto, dou parcial provimento ao
recurso da autora e nego provimento ao apelo das rés.
ALVARO PASSOS
Relator