Tribunal: TJSP
Processo: 1020555-17.2019.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Procedimentos negados sob a alegação de que foram realizados antes do início de vigência do contrato. Documentos presentes nos autos que não confirmam a tese da ré.

Autor portador de catarata. Negativa de cobertura de procedimento com implante de lente. Rol da ANS que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Inteligência da

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Procedimentos negados sob a alegação de que foram realizados antes do início de vigência do contrato. Documentos presentes nos autos que não confirmam a tese da ré.

Autor portador de catarata. Negativa de cobertura de procedimento com implante de lente. Rol da ANS que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. R. decisão mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000088337
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1020555-17.2019.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que é
apelante SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelado VALDEMAR
HENRIQUE DE ASSIS.
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES (Presidente sem voto), ALVARO PASSOS E
ROSANGELA TELLES.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Voto no 34826
Apelação Cível no 1020555-17.2019.8.26.0564
Apelante: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelado: Valdemar Henrique de Assis
Vara de Origem: 8a Vara Cível da Comarca de São Bernardo do Campo
Juiz: Dr. Gustavo Dall'Olio
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Plano de
Saúde. Procedimentos negados sob a alegação de que
foram realizados antes do início de vigência do contrato.
Documentos presentes nos autos que não confirmam a tese
da ré.
Autor portador de catarata. Negativa de cobertura de
procedimento com implante de lente. Rol da ANS que
prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Inteligência
da Súmula 102 do TJSP. R. decisão mantida. Recurso
improvido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, julgada
procedente pela r. sentença de fls. 207/208, para condenar a Sul América
ao pagamento de R$ 10.400,00, R$ 500,00 e R$ 100,00 (fls. 19/20),
incidindo juros de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária
desde o desembolso. Por fim, a ré foi condenada ao pagamento das
custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que foram
arbitradas em 10% do valor da condenação.
Inconformada, apela a ré as fls. 210/225,
alegando, em suma, que o plano de saúde do apelado não estava vigente;
que a recusa do procedimento foi regular e que deveria haver reembolso de
acordo com os limites contratuais.
Contrarrazões as fls. 231/240.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo
positivo de admissibilidade, razão pela qual o recurso foi processado e está
em condições de julgamento.
Trata-se de ação de obrigação de fazer através
da qual o autor, no curso de tratamento oftalmológico, sustenta que a ré
negou a cobertura de lente intraocular e demais procedimentos correlatos.
Pugna pelo reembolso integral dos valores despendidos.
A r. sentença julgou procedente a ação.
Insurge-se a ré.
Pois bem.
O recurso não comporta provimento.
Em uma primeira ordem de consideração, tem-
se que a ré não logrou êxito em demonstrar que o procedimento foi
realizado antes da entrada em vigor do contrato.
Pelo contrário, o documento de fls. 189
demonstra que o inicio de vigência do plano de saúde ocorreu muito tempo
antes do que alega, ou seja, na data de 01 de dezembro de 1997, e não em
2017, como faz crer.
Em uma segunda ordem de consideração, tem-
se que o fato de a lente ocular não fazer parte do rol da ANS, não se
mostra como justificativa apta para justificar a negativa de cobertura
contratual.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Ora, a jurisprudência da Câmara e do Tribunal é
no sentido de que, uma vez prescrito por médico de confiança, como tal
ocorre aqui, nem a ANS, cujo rol não é exaustivo, nem a operadora, ainda
que seus médicos dissintam da eficácia, podem sobrestar a tentativa de
cura pela modalidade indicada na prescrição.
Assim, entende-se que é devida a cobertura do
tratamento da moléstia que acomete o autor, nos termos da Súmula 102
deste Tribunal, que possui o seguinte teor:
Súmula no 102: “Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimento da ANS.”
Desta feita, a manutenção da r. sentença é
medida que se impõe.
Diante
da
fase
recursal,
majoram-se
os
honorários advocatícios do patrono do autor para o montante de 15% do
valor da condenação.
Do exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator