Tribunal: TJSP
Processo: 2055347-86.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-12
Data de publicação: 2020-05-12

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autor portador de câncer na próstata - Demonstrada a necessidade de tratamento com radioterapia utilizando a técnica de VMAT em caráter emergencial – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento prescrito – Cobertura recusada sob o argumento de exclusão contratual – Descabimento – Súmula 102,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autor portador de câncer na próstata - Demonstrada a necessidade de tratamento com radioterapia utilizando a técnica de VMAT em caráter emergencial – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento prescrito – Cobertura recusada sob o argumento de exclusão contratual – Descabimento – Súmula 102, do TJSP – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter o agravado direito à cobertura – Recurso desprovido, prejudicado o agravo interno.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000331883
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2055347-86.2020.8.26.0000, da Comarca de Ribeirão Preto, em que é agravante
CENTRAL NACIONAL UNIMED-COOPERATIVA CENTRAL, é agravado EDEMIR
FERNANDO GUIMARÃES SMARGIASSI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
agravo de instrumento, prejudicado o agravo interno. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 12 de maio de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2055347-86.2020.8.26.0000
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VOTO No 51672
AGRAVOS
No
2055347-86.2020.8.26.0000
e
2055347-86.2020.8.26.0000/50000 Ribeirão Preto
AGRAVANTE Central Nacional Unimed Cooperativa Central
AGRAVADO Edemir Fernando Guimarães Smargiassi
JUÍZA Carina Roselino Biagi
PLANO DE SAÚDE Tutela de urgência Autor portador de
câncer na próstata - Demonstrada a necessidade de tratamento
com radioterapia utilizando a técnica de VMAT em caráter
emergencial Existência de perigo de dano irreparável a sua
saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento
prescrito Cobertura recusada sob o argumento de exclusão
contratual Descabimento Súmula 102, do TJSP Medida
que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá
a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento,
caso se verifique não ter o agravado direito à cobertura
Recurso desprovido, prejudicado o agravo interno.

Trata-se de agravo de instrumento tirado dos autos de “pedido de tutela
provisória de urgência requerida em caráter antecedente” (fls. 01 autos de origem)
ajuizada por Edemir Fernando Guimarães Smargiassi contra Central Nacional Unimed
Cooperativa Central, não se conformando esta com a decisão de fls. 29/30 (autos de
origem), em que a Juíza de Direito deferiu a tutela de urgência “para o fim de determinar à
ré que autorize, no prazo de 05 dias, o tratamento do autor, nos termos da indicação dos
médicos cooperados, inclusive no local credenciado indicado (Clínica Memorial de Poços
de Caldas), sob pena de multa diária no valor de R$500,00, limitada a 60 dias.”. Sustenta a
agravante, em suma, que haveria exclusão contratual ao procedimento e que este não
constaria do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Afirma que a
concessão da tutela de urgência em afronta à legislação aplicável poderia culminar com “a
extinção do próprio plano de saúde por absoluta impossibilidade de financeira de
manutenção.” (fls. 19), bem como que a Juíza de Direito não teria considerado as
consequências práticas de sua decisão. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo e o

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final provimento do recurso. Foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo ao
recurso (fls. 61/62). Contraminuta a fls. 65/76. A agravante interpôs agravo interno contra
a decisão monocrática do Relator (fls. 01/05 dos autos em apenso).
É o relatório.
De início, anota-se que, com o julgamento do recurso nesta oportunidade,
resta prejudicado o agravo interno de fls. 01/05 dos autos em apenso (no
2055347-86.2020.8.26.0000/50000).
Como é sabido, “O artigo 300 do Código de Processo Civil de 2015 exige
para a concessão da tutela de urgência a presença cumulativa dos requisitos do fumus
boni iuris e do periculum in mora, sendo que a ausência de qualquer dos requisitos
referidos obsta a referida pretensão” (RCD na AR no 5.879-SE, 1a Seção do Superior
Tribunal de Justiça, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, em 26/10/2016, DJe
08/11/2016).
Na hipótese, verifica-se a presença de tais requisitos.
Com efeito, há probabilidade do direito, certo que, acometido o agravado
beneficiário de plano de saúde mantido pela agravante de câncer na próstata, a ele foi
prescrito, em caráter de urgência, tratamento de “radioterapia utilizando a técnica de
VMAT IMRT” (fls. 21 autos de origem), o qual teria sido negado sob a alegação de que
estaria excluído de cobertura contratual e que não constaria do rol de procedimentos
obrigatórios da ANS.
Dessa forma, é evidente haver perigo de dano irreparável ao recorrido caso
não seja fornecido, desde já, o tratamento indicado. Ressalta-se que cabe ao médico, e não
ao plano de saúde, prescrever o tratamento mais adequado ao paciente.
Ademais, em princípio, não prospera o argumento da recorrente de que o
procedimento em questão estaria excluído de cobertura contratual.
Plenamente aplicável ao caso o entendimento firmado por esta Corte no
sentido de que, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102 TJSP).
Não é diversa a palavra do Superior Tribunal de Justiça: “Consoante a
jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a
algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o

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tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1028079/MG,
4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, em 22/8/17,
DJe 31/8/17).
Assim também já decidiu este Tribunal de Justiça sobre o tema em casos
assemelhados:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO Plano de Saúde Ação de
Obrigação de Fazer - Tutela antecipada deferida para determinar que a ré custeie o
tratamento de radioterapia do autor, no prazo de 15 dias, sob pena de multa de R$
10.000,00 (dez mil reais) Inconformismo da ré, alegando, basicamente, a legalidade
da negativa, pois, embora o tratamento de radioterapia esteja previsto no rol da ANS,
este é destinado apenas para os casos de tumores na região da cabeça, o que não é o
caso do autor, a exclusão contratual dos procedimentos não elencados no rol de
procedimentos considerados obrigatórios pela ANS, a ausência dos requisitos
autorizadores da liminar em apreço, e o excessivo valor da multa aplicada. - Cabe ao
médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o
tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de
modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a
recusa da ré é ilegal A multa para o caso de descumprimento da obrigação não visa
o pagamento a ela relativo, mas sim que a parte cumpra a obrigação imposta na
decisão, e não há nenhuma justificativa ou empecilho plausível que impeça a
agravante de cumprir a determinação judicial - Recurso desprovido.” (Agravo de
Instrumento no 2101222-84.2017.8.26.0000 - São Paulo, 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, v. un., Rel. Des. José Aparício Coelho
Prado Neto, em 31/08/17).
“Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com pedido
de indenização por danos morais. Recusa de autorização de tratamento
quimioterápico [radioterapia com intensidade modulada do Feixe (IMRT)]. Alegação
da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da ré Sul América.
Não provimento. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (artigo 252,
RITJSP). 1. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao
tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol
obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros

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mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de
procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução
terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros
procedimentos possíveis e modernos. Cláusula excludente é ilegal e abusiva.
Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física,
à saúde e à vida da paciente. Aplicação do Enunciado das Súmulas 96 e 102 deste E.
TJ-SP. 2. Recurso da ré Sul América desprovido.” (Apelação Cível no
1005570-87.2018.8.26.0011 - São Paulo, 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal
de Justiça de São Paulo, v. un., Rel. Des. Piva Rodrigues, em 03/12/18).
Cumpre observar, ademais, que a medida não é de absoluta irreversibilidade,
pois, em caso de eventual improcedência da demanda, poderá a recorrente ser ressarcida de
despesas indevidamente cobertas.
Assim, nada há a ser alterado, devendo ser mantida a decisão.
Nega-se, pois, provimento ao recurso, prejudicado o agravo interno (autos
no 2055347-86.2020.8.26.0000/50000).

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator