Tribunal: TJSP
Processo: 1000389-91.2019.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luis Mario Galbetti
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-09
Data de publicação: 2020-09-10

Ementa:
Apelação – Plano de saúde – Autora submetida à craniectomia descompressiva – Procedimento cirúrgico de reconstrução craniana com utilização de prótese prototipada indicada pelo médico – Negativa de autorização sob a alegação de não estar previsto no rol da ANS – Abusividade – Incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça – Sentença mantida – Recurso não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
1
Rbp
Registro: 2020.0000734713
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1000389-
91.2019.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE S.A., é apelada KEYLA MARY TOZAKI.
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.
Sustentou oralmente o Dr. Rogério Santos Zacchia.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ
ANTONIO COSTA (Presidente sem voto), MARY GRÜN E RÔMOLO RUSSO.
São Paulo, 9 de setembro de 2020.
LUIS MARIO GALBETTI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000389-91.2019.8.26.0554 -Voto no
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Apelação Cível no 1000389-91.2019.8.26.0554
Apelante: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelado: Keyla Mary Tozaki
Comarca: Santo André
Voto no 25359
Origem: 8a Vara Cível do Foro de Santo André
Juíz: Alberto Gentil de Almeida Pedroso
Apelação Plano de saúde Autora submetida à
craniectomia descompressiva
Procedimento
cirúrgico de reconstrução craniana com utilização
de prótese prototipada indicada pelo médico

Negativa de autorização sob a alegação de não
estar previsto no rol da ANS
Abusividade

Incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça
Sentença mantida Recurso não provido.
1. Trata-se de apelação interposta contra
sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por ação
cominatória.
Alega a apelante: a) a cobertura do plano
de saúde se dá nos limites dos procedimentos previstos no rol da ANS;
b) as cláusulas de exclusão de cobertura não são abusivas; c) não deve
ser imposto à operadora de plano de saúde o dever de dar cobertura
ilimitada, ampla e irrestrita aos seus segurados.

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Recurso contrarrazoado (fls. 413/419).
É o relatório.
2. O dispositivo da sentença recorrida: “Em
face do exposto, JULGO PROCEDENTE a demanda, com resolução do
mérito, nos termos do art. 487, I, para condenar a ré a custear
integralmente o tratamento da autora, consistente em reconstrução de
sua calota craniana com uso de prótese prototipada, conforme o pedido
médico, englobando todos os materiais e insumos necessários e os
honorários médicos. Confirmo a liminar concedida a fls. 163/165.
Sucumbente a ré, arcará com as custas e despesas processuais, além
de honorários advocatícios, estes últimos fixados em R$ 1.500,00, em
observância ao art. 85, § 8o do CPC. Por fim, de modo a evitar o
ajuizamento de embargos de declaração,
registre-se
que,
ficam
preteridas
as
demais alegações, por incompatíveis com a
linha de raciocínio adotada, observando que os pedidos de ambas as
partes foram apreciados e rejeitados nos limites em que foram
formulados. Por corolário, ficam as partes advertidas, desde logo, que a
oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou
com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da
multa prevista pelo artigo 1026, §2o, do Código de Processo Civil.”.

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Segundo a inicial, a autora foi submetida a
uma craniectomia descompressiva, em decorrência de acidente vascular
cerebral em 24 de julho de 2018.
Afirma autora que perdeu grande parte da
calota craniana e seu médico prescreveu tratamento cirúrgico de
reconstrução com utilização de prótese prototipada. Entretanto, foi
negada a cobertura do procedimento estipulado por outro método
convencional que, segundo o médico da autora, não é recomendado em
seu caso.
A resistência da apelante em fornecer o
tratamento é abusiva, porque o contrato entabulado entre as partes
prevê o tratamento para a enfermidade da autora. O plano de saúde não
pode excluir o tratamento, sob pena de infringir a regra do artigo 51, §1o,
I, da Lei no 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor
que “restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza
do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”.
Em se tratando de questões relativas à
saúde deve prevalecer a indicação médica.
Cabe ao especialista eleger o tratamento

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adequado ao paciente e não ao plano de saúde: “O plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que
tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp
668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julg. em
15/03/2007).
Diante da alegação do não dever de cobrir
tratamento ausente do rol da ANS, reitera-se que a Lei dos Planos de
Saúde obriga às operadoras de plano de saúde a cobertura de todos os
serviços de apoio diagnóstico das condições previstas no CID (Lei no
9.656/1998, art. 12, inc. I, alínea “b”), devendo a indicação profissional
médica prevalecer, independentemente de previsão do rol da ANS, que
tem valor exemplificativo, aplicando ainda à hipótese, o enunciado da
Súmula 102 do Tribunal de Justiça: “havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob
o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS”.
Além disso, o STJ já decidiu que: “embora
a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano
de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional
médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a

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operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento
terapêutico adequado. Precedentes” (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel.
Min. Maria Isabel Gallotti, j. em 21.03.2019 pela 4a T.).
Inclusive, em caso semelhante:
Plano de Saúde - Consumidor - Autora portadora
de ataxia espinocerebelar tipo 1 Cobertura de
tratamento
de
terapia
ocupacional,
fonoaudiologia e fisioterapia (todos com método
Bobath), além de hidroterapia - Resistência à
pretensão caracterizada pela ausência de
previsão contratual e no rol da ANS Rol de
cobertura da ANS não é taxativo Aplicabilidade
das normas do Código de Defesa do Consumidor
Súmula 469 do STJ Súmula 102 deste E.
Tribunal - Recusa indevida
Tratamento
necessário à manutenção da saúde da Autora -
Abusividade manifesta da cláusula restritiva de
direitos

Entendimento
jurisprudencial
-
Sentença mantida Recurso improvido. (TJSP;
Apelação
Cível
1002739-82.2017.8.26.0114;
Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador:
7a Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas -
7a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/11/2017;
Data de Registro: 30/11/2017)
3. Ante o exposto e tudo mais que dos
autos consta, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Considerando o disposto no CPC 85, § 11,

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majoro os honorários advocatícios arbitrados para R$2.000,00,
corrigidos da publicação do acordão.
LUÍS MÁRIO GALBETTI
RELATOR