Tribunal: TJSP
Processo: 2020757-83.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão interlocutória de deferimento da tutela de urgência, objetivada para se determinar à ré autorização, custeio e fornecimento de materiais, próteses, placas, parafusos e insumos necessários à realização de procedimento cirúrgico de discectomia, artrodese de coluna lombo-sacra e osteotomia de coluna, sob pena de multa. Inconformismo da parte ré. Não

Ementa:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão interlocutória de deferimento da tutela de urgência, objetivada para se determinar à ré autorização, custeio e fornecimento de materiais, próteses, placas, parafusos e insumos necessários à realização de procedimento cirúrgico de discectomia, artrodese de coluna lombo-sacra e osteotomia de coluna, sob pena de multa. Inconformismo da parte ré. Não provimento. Decisão mantida.
1. Preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da tutela provisória de urgência, probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (artigo 300, CPC/15). Aparente abusividade na recusa de cobertura. Possibilidade de reversibilidade da decisão no futuro, na vertente patrimonial.
2. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000229454
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2020757-83.2020.8.26.0000, da Comarca de Caieiras, em que é agravante AMIL
ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERNACIONAL
S.A.,
é
agravado
CLAUDINIR
VENTURA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 31 de março de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2020757-83.2020.8.26.0000 -Voto no 36430
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AGRAVO DE INSTRUMENTO No 2020757-83.2020.8.26.0000
AGRAVANTE: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
AGRAVADO: CLAUDINIR VENTURA
COMARCA: Caieiras - 2a Vara
PROCESSO DE ORIGEM: 1000036-81.2019.8.26.0544
VOTO: 36430
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão interlocutória
de deferimento da tutela de urgência, objetivada para se
determinar à ré autorização, custeio e fornecimento de
materiais, próteses, placas, parafusos e insumos necessários à
realização
de
procedimento
cirúrgico
de
discectomia,
artrodese de coluna lombo-sacra e osteotomia de coluna, sob
pena de multa. Inconformismo da parte ré. Não provimento.
Decisão mantida.
1. Preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da
tutela provisória de urgência, probabilidade do direito
invocado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do
processo (artigo 300, CPC/15). Aparente abusividade na recusa
de cobertura. Possibilidade de reversibilidade da decisão no
futuro, na vertente patrimonial.
2. Recurso desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil
Assistência Médica Internacional S.a. contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito
Marco Aurelio Stradiotto de Moraes Ribeiro Sampaio, que concedeu a tutela provisória
de urgência, para a finalidade de compelir a ré a autorizar/custear procedimento
cirúrgico à parte autora.
A parte agravante objetiva a reforma da decisão recorrida,
com deferimento de efeito suspensivo, para que seja revogada a tutela provisória de
urgência.
Nas razões, argumenta que o contrato de que a parte autora-
agravada é beneficiária foi celebrado anteriormente à Lei Federal 9.656/98, em 1994,
não tendo sido adaptado a suas disposições. Nesse sentido, afirma que a cobertura
destinada à usuária do plano é regida pelos termos do contrato. Menciona, igualmente,
que mesmo se fosse adotar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela
ANS, pela norma vigente (RN 428), o tratamento pleiteado não está previsto em tal

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arrolamento.
Agrega
que
a
ANS
proferiu
parecer
técnico
(no
45/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018), no qual esclarece a exclusão de cobertura de tal
procedimento terapêutico aos planos antigos não adaptados, a não ser que o mencionado
procedimento cirúrgico constasse explicitamente do rol assistencial descrito no contrato,
o que inocorreria na espécie. Descreve que, como operadora de plano de saúde, não está
obrigada a custear todo e qualquer tratamento indicado a seus beneficiários, mas apenas
aqueles disponíveis na apólice e determinados pela agência reguladora. Ressalta que o
artigo 35-F da Lei Federal 9.656/98 prevê que os planos de saúde foram moldados para
compreender todas as ações necessárias à manutenção e saúde do consumidor. E agrega
que apenas os procedimentos médicos e hospitalares excluídos de maneira clara e
expressa, pela lei ou contrato, podem ser recusados pelas operadoras do sistema de
saúde suplementar (art. 16, inciso VI, L9656/98). Menciona que a pretensão do
procedimento terapêutico deduzida pela parte autora está expressamente excluída das
cláusulas do contrato celebrado. Destaca que, até a criação da ANS, as seguradoras de
saúde estiveram sob fiscalização e normatização editadas pela SUSEP (Decreto no
73/66), e com o advento das Leis Federais 9.656/98 e 9.961/2000, passaram a ser
fiscalizadas e reguladas pela ANS. Afirma que tais entidades reguladoras exercem
controle prévio sobre conteúdo dos contratos, de modo que não há fundamento na
alegação de abusividade da previsão contratual. Reforça que não há obrigações abusivas
no conteúdo do contrato, nem a exclusão assistencial proposta afronta Código de Defesa
do Consumidor (não há desvantagem exagerada, nem incompatibilidade com os valores
de boa-fé e equidade, quanto mais haja observância a regra do art. 54, § 4o, que permite
pactuação de cláusulas limitativas), Código Civil (artigos 757, 759, 760) ou
Constituição Federal. Cita outros argumentos sobre a inexistência de pedido de
adaptação do contrato à Lei Federal 9.656/98, a responsabilização estatal para o
fornecimento universal à saúde, por meio do Sistema Único de Saúde, e a limitação de
sua responsabilidade ao contrato pactuado, em respeito ao princípio da obrigatoriedade
de convenção (ou pacta sunt servanda).
Recurso
processado
com
indeferimento
de
efeito
suspensivo.
Contraminuta apresentada às fls. 118/125, com pedido de

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condenação da parte agravante a honorários sucumbenciais recursais (art. 85, § 1o,
CPC/15).
As partes não se manifestaram em oposição ao julgamento
virtual do presente agravo.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Como colocado por ocasião do recebimento do recurso, ao
indeferir a antecipação de tutela recursal, esta Relatoria aferiu que “eventual reversão da
decisão pode ser satisfeita pela via de ressarcimento patrimonial, inexistindo qualquer
indicativo de insuficiência da parte autora-agravada em suportar tais custos em tal hipótese.
Por outro lado, afere-se a probabilidade do direito invocado pela parte autora, no sentido da
existência da recomendação médica para a realização da cirurgia para superação de
patologia de tratamento que deve ser garantido pelo contrato, associada à constatação da
urgência para a realização de tal cirurgia, conforme atestado pelo médico..” (fls. 112/113).
Com efeito, observados os elementos de prova coligidos
aos autos e as manifestações da parte ré Amil, em razões neste agravo e ao longo do
prosseguimento da ação originária, deve-se conferir razão à parte autora, pois verossímil
o seu discurso e apreensível o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo,
caso não seja deferida a assistência médica na forma como prescrita pelo corpo médico
que a auxilia.
Realmente, revelam-se presentes no caso em tela os
requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência previstos no
artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, probabilidade do direito invocado
e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Quanto ao perigo de dano, temos que, à vista do
diagnóstico apontado, o caso clínico da parte autora-agravada parece aparentar, salvo
melhor juízo, uma hipótese de urgência no tratamento, já que os tratamentos
convencionais administrados para controle da sua patologia não tiveram resposta

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suficiente segundo a visão do médico assistente, de modo que conveniente a
apresentação de uma terapêutica distinta e apontada como mais moderna e adaptada à
superação da moléstia.
A situação vivenciada pela autora-agravada requer o
rápido oferecimento de tratamento adequado.
Noutro aspecto, quando defendido pela parte ré Amil de
que o contrato de plano de saúde vigente entre as partes teria sido celebrado
anteriormente à entrada em vigor da Lei Federal 9.656/98 e, porque não teria sofrido
adaptação por manifestação voluntária de interesse da parte autora de acordo com o
artigo 35, caput e parágrafo 1o, da mesma lei, ele, o contrato antigo não adaptado, ainda
estaria vigente, de acordo com as suas limitações previstas no próprio instrumento, tal
ponderação, salvo melhor juízo, não afasta a possibilidade de se aplicar outros
parâmetros de interpretação das previsões contratuais que, inclusive em prol da tutela do
consumidor, associem o progresso tecnológico na medicina para a aferição da amplitude
de cobertura do contrato e a efetiva entrega da prestação assistencial de saúde ao
paciente, de acordo com entendimento prevalecente da jurisprudência deste Tribunal.
Como consequência, é de se aferir probabilidade do direito
invocado, uma vez que, em situação paralela para os casos de contratos firmados
posteriormente à entrada em vigor da Lei Federal 9.656/98 ou a ela regulamentados e
adaptados, há enunciado sumular desta Corte que corrobora a indicação médica como
vetor mínimo necessário para se eleger um certo tratamento como essencial e
determinante à recuperação do paciente, descabida intervenção da operadora do plano de
saúde para refrear tal recomendação, afastando-se a qualidade de rol exaustivo e
taxativo àquele Rol de Procedimentos e Eventos divulgado pela ANS. Confira-se, nesse
sentido:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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Confere-se prevalência, por ora, ao direito à saúde em
detrimento de controvérsia sobre interpretação de cláusula contratual limitativa, também
diante da possibilidade de reversibilidade da decisão ao futuro, na vertente patrimonial.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao agravo.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no prazo de cinco
dias úteis, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1o da
Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, atualizada pela Resolução
no 772/2017 (DJE 09.08.2017), entendendo-se o silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator