Tribunal: TJSP
Processo: 1004624-28.2014.8.26.0344
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-05

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura de forma reiterada. Abusividade. Paciente acometido com grave doença gastrointestinal que exigia internação imediata. Inocorrência da cobertura solicitada. Corré COOPUS deverá arcar com todas as despesas médicas de forma direta à corré SANTA CASA DE MARÍLIA. Ilegitimidade ativa. Descabimento. Relação contratual que justifica a legitimidade do

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura de forma reiterada. Abusividade. Paciente acometido com grave doença gastrointestinal que exigia internação imediata. Inocorrência da cobertura solicitada. Corré COOPUS deverá arcar com todas as despesas médicas de forma direta à corré SANTA CASA DE MARÍLIA. Ilegitimidade ativa. Descabimento. Relação contratual que justifica a legitimidade do ajuizamento da causa. Justiça gratuita. Inviabilidade. Ausência de pressupostos necessários à sua concessão. Danos morais configurados. Manutenção do quantum indenizatório (R$ 10.000,00 para cada um dos três autores, a ser pago de forma solidária por ambos os corréus), arbitrados segundo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSOS DESPROVIDOS de todos os litigantes.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000159249
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004624-28.2014.8.26.0344, da Comarca de Marília, em que é parte recorrente
Nome da Parte Ativa Selecionada Não informado, é a parte recorrida Adão Gonzaga
Pinto Justiça Gratuita, LINDALVA PEREIRA ROCHA Justiça Gratuita, HUGO
PEREIRA GONZAGA PINTO Justiça Gratuita, Coopus - Cooperativa de Usuários
do Sistema de Saúde de Campinas, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
Marília.
ACORDAM, em sessão da 5a Câmara de Direito Privado, proferir a
seguinte decisão: Deram provimento em parte aos recursos. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores: MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON
GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 4 de março de 2020.
JAIR DE SOUZA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004624-28.2014.8.26.0344 - Voto no: 4656 *allm/pv/frg 2/14
Voto no: 4656
Apelação no: 1004624-28.2014.8.26.0344
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Comarca de origem: Marília
Foro de origem: Foro de Marília
Vara de origem: 4a Vara Cível
Juiz(a) de origem: Valdeci Mendes de Oliveira
Recorrente: Nome da Parte Ativa Selecionada Não informado
Recorrido(a): Adão Gonzaga Pinto Justiça Gratuita, LINDALVA PEREIRA
ROCHA Justiça Gratuita, HUGO PEREIRA GONZAGA PINTO Justiça
Gratuita, Coopus - Cooperativa de Usuários do Sistema de Saúde de Campinas,
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Marília
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura de
forma reiterada. Abusividade. Paciente acometido com
grave doença gastrointestinal que exigia internação
imediata. Inocorrência da cobertura solicitada. Corré
COOPUS deverá arcar com todas as despesas médicas de
forma direta à corré SANTA CASA DE MARÍLIA.
Ilegitimidade ativa. Descabimento. Relação contratual que
justifica a legitimidade do ajuizamento da causa. Justiça
gratuita.
Inviabilidade.
Ausência
de
pressupostos
necessários à sua concessão. Danos morais configurados.
Manutenção do quantum indenizatório (R$ 10.000,00 para
cada um dos três autores, a ser pago de forma solidária por
ambos os corréus), arbitrados segundo os princípios da
razoabilidade e proporcionalidade.
Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ.
RECURSOS DESPROVIDOS de todos os litigantes.
Tratam-se de recursos de apelação interposto contra a r. sentença de
fls. 366/370, que julgou procedente o pedido formulado pela parte então autora,
consistente em síntese no(a): i) declaração de inexistência de dívida no valor de R$
5.876,74; ii) reconhecimento de abusividade da negativa de cobertura das
internações solicitadas; iii) cobertura das despesas de internação, tratamentos

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médico hospitalares e cirurgia; vi) pagamento de indenização por danos morais
decorrentes da negativa de cobertura.
R. sentença cujo dispositivo se colaciona a seguir:
"A
CONCLUSÃO.
ANTE
O
EXPOSTO,
JULGO
PROCEDENTE A AÇÃO DE ADÃO GONZAGA PINTO,
LINDALVA PEREIRA ROCHA E SEU FILHO HUGO
PEREIRA GONZAGA PINTO contra a empresa COOPUS
PLANOS DE SAÚDE LTDA e a IRMANDADE DA
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MARÍLIA e
consequentemente
declaro
inexistente
a
dívida
de
R$-5.876,74 entre os Autores e as Rés, notadamente perante
a Ré Santa Casa de Marília (fls. 78/79), e assim sendo,
condeno a 1a Ré COOPUS a pagar o referido valor para a
aludida Santa Casa de Marília, ficando definitivas as
medidas liminares de fls. 86 e 215/216. Ainda, deverá a Ré
COOPUS cobrir e pagar todas as despesas da internação e
tratamento médico conforme o pedido inicial, devendo
também as Rés, solidariamente, pagarem a indenização por
danos morais in re ipsa e reflexos no valor de R$-30.000,00,
sendo R$-10.000,00 para cada Autor, com juros a partir da
citação e correção monetária a partir da presente sentença,
observadas as Súmulas 326 e 362 do STJ, mais as custas
processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% do
valor atualizado da condenação. Defiro o levantamento do
valor de R$-5.876,74 para a Santa Casa de Marília, com os
acréscimos legais conforme fls. 299/301, ficando ressalvadas
as discussões de questões fiscais em sede própria pelas
empresas interessadas. P.R.I.C."

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Opostos Embargos de Declaração pela parte requerida-recorrida às
fls. 373/377, cujo mérito foi rejeitado (fls. 378/379).
No presente instante, inconformada, a parte requerida-recorrida
COOPUS PLANOS DE SAÚDE LTDA suscita em preliminar a ilegitimidade da
parte ativa.
No mérito, pugna pelo(a): i) inexistência de dano moral; ii) inversão
do ônus da prova; iii) minoração do valor arbitrado em indenização por danos
morais; iv) caso mantida a condenação, que o pagamento do reembolso se dê com
base na tabela médica usada entre o plano de saúde e o hospital.
Recurso tempestivo e com preparo (fls. 382/404).
A parte requerente-recorrente também, inconformada, apresentou
razões em defesa da majoração do valor dos danos morais para o importe de R$
60.000,00.
Ainda, em sede de recuso de apelação, a corré IRMANDADE DA
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MARÍLIA pugna pelo(a): i) concessão
dos benefícios da justiça gratuita por se tratar de entidade hospitalar de fins
filantrópicos; ii) inexistência de pedido de indenização por danos morais em face
desta; iii) aplicação de multa prevista na decisão de tutela antecipada à parte
COOPUS PLANOS DE SAÚDE LTDA.

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Recursos tempestivos sem preparo.
A parte requerente-recorrente apresentou contrarrazões às fls.
507/540.
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 546).
O recurso está formalmente em ordem.
É o relatório.
Os recursos NÃO merecem PROVIMENTO.
A r. sentença apelada deve ser confirmada por seus próprios e
jurídicos fundamentos.

Inicialmente, as preliminares devem ser AFASTADAS.
No tocante a ilegitimidade ativa, os litigantes não negaram em
nenhum momento a inexistência de relação contratual entre as partes. A qualificação
destas foi compreendida nos próprios contratos assinados, com expressa
concordância. Ademais, os primeiros autores (Adão e Lindalva) como genitores de
Hugo e responsáveis até então pelo pagamento das internações (fls. 78/79) possuem

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efetiva legitimidade ativa ao ajuizamento da causa, bem como pelos danos morais
reflexos da ação.
Ao que concerne ao pleito da concessão de justiça gratuita, indefiro o
pedido por não vislumbrar presentes, na espécie, os pressupostos necessários à sua
concessão, não tendo a interessada demonstrado hipossuficiência de recursos.
Autorizo, outrossim, o diferimento das custas de preparo para o final.
Pois bem. Em que pese a argumentação da parte apelante, a r.
sentença demonstra-se suficientemente fundamentada, aqui também adotada como
razão de decidir, nos termos do art. 252 do Regimento Interno do TJ/SP.
Na Seção de Direito Privado desta Corte, o art. 252 do Regimento
Interno do TJ/SP tem sido reiteradamente utilizado por esta Câmara, que prevê em
seu texto a possibilidade de ratificação dos fundamentos da decisão recorrida, em
que possui motivação suficiente, conforme segue:
Art. 252. Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a
ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando,
suficientemente motivada, houver de mantê-la.
Aliás, este dispositivo regimental tem sido aplicado para dar
concretude à garantia constitucional da tutela jurisdicional célere, previsto no art. 5o,
LXXVIII, da CF.

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Ademais, o C. STJ tem prestigiado este entendimento ao reconhecer a
possibilidade da ratificação do juízo de valor firmado em sentença, transcrevendo-a
em acórdão. (REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rei.Min. João Otávio de Noronha, j .
de 4.9.2007; REsp n° 641.963-ES, 2a Turma, Rei. Min. Castro Meira, j . de
21.11.2005; REsp n° 592.092-AL, 2a Turma, Rei. Min. Eliana Calmon, j .
17.12.2004 e REsp n° 265.534- DF, 4a Turma, Rei. Min. Fernando Gonçalves, j de
1.12.2003).
Alegam os autores que celebraram contrato de plano de saúde
firmado com a primeira corré em novembro de 2013. Ocorre que, em dezembro de
2013, o terceiro autor teve complicações, até então desconhecidas por este, em
virtude de uma grave doença gastrointestinal e, neste cenário lhe foi solicitado uma
bateria de exames e procedimentos que foram negados pela corré, sob o argumento
da permanência do período de carência.
Alega ainda que, em janeiro de 2014, o terceiro autor teve uma
segunda crise que necessitou de internação imediata. Entretanto a operadora de
saúde, novamente, negou a efetiva cobertura, desta vez sob alegação da pré-
existência da doença.
Em meio ao cenário prontificado, os pais do terceiro autor acabaram
por custear todas as despesas hospitalares de forma particular durante dez dias e ao
final do mês de janeiro de 2014, receberam uma carta de cobrança da segunda ré no
valor total de R$ 5.876,74 sob pena de inclusão de seus nomes no cadastro de
inadimplentes.

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Desta feita, incontroverso o fato que a negativa de cobertura ao
terceiro autor, fere os direitos mais básicos à vida e saúde, assim, deve ser ressaltado
o seguinte trecho da r. sentença, em que demonstra-se suficientemente motivada:
" Efetivamente, quanto ao mérito da disceptação, tenho que a
ação é deveras procedente, máxime em razão da função
social dos contratos e da prioridade que se deve emprestar à
vida, o bem maior dos seres humanos. Os artigos 421 e 422
do Código Civil erigiram a função social e a boa-fé objetiva
como princípios fundamentais do direito contratual, bem
entendido que, quando se tratar de contrato de adesão, como
na hipótese vertente, as cláusulas ambíguas ou difíceis serão
interpretadas sempre em benefício do aderente-consumidor,
máxime nas questões de urgência e emergência com relação
à saúde do cidadão. Inteligência do art. 423 do Código Civil.
No mais, aplicam-se no presente caso as várias Súmulas do
Egrégio Superior Tribunal de Justiça a seguir mencionadas e
transcritas, dentre elas a Súmula 469, in verbis: Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde . Pois bem."
Consequente lógico deste panorama é a autorizada aplicação da
almejada incidência da inversão do ônus probatório, aplicando-se o art. 6o, VIII do
CDC que reza:
Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
(...)
VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com
a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil,

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quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou
quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias
de experiências;
Tal fundamento foi decretado em r. Sentença e merece ser enaltecido:
" 4.5. Se são aplicáveis as regras cogentes do Código de
Defesa do Consumidor no caso vertente, segue-se que, não
podem prevalecer cláusulas abusivas ou cláusulas que
coloquem o consumidor em situação de clara desvantagem
contratual ou onerosidade excessiva ( CDC, arts. 6o, 39, 46 e
51 ). Ora, no caso de que se cuida, o Autor Hugo
inesperadamente
foi
acometido
de
grave
doença
gastrointestinal crônica que exigia tratamento e a internação
hospitalar imediata ( Doença de Crohn ) e ele comprovou
com os documentos de fls. 32/37 que mantinha um contrato
de
assistência
médico-hospitalar
com
a
Empresa-ré
COOPUS e, portanto, não poderia ser surpreendido com a
recusa da referida Ré em autorizar procedimentos de
internação e os pagamentos das despesas em caráter de
urgência e emergência. Aliás, sintomaticamente a própria Ré
cumpriu e não quis recorrer das medidas liminares de fls. 86
e 215/216 e foi categórica na assertiva de fls. 314, in verbis:
e se o Plano de Saúde não recorreu da liminar, era um direito
de cada um (sicfls. 314), como também realizou um
depósito nos autos do valor de R$-5.876,74 nas fls. 299/301
para pagar a Santa Casa, não havendo como postergar o
direito do consumidor de assistência médica-hospitalar por
questões fiscais que tem sede própria para discussão e

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resolução entre as empresas. 4.6. Na verdade, ainda que em
caráter analógico, o Egrégio STJ já editou Súmula no
seguinte sentido: Súmula: 302: É abusiva a cláusula
contratual de plano de saúde que limita no tempo a
internação hospitalar do segurado . Acrescente-se que, para
suprir eventual omissão do contrato ou acertar cláusulas
duvidosas e ambíguas, não se deve exigir do consumidor a
migração para outros planos, o que revelaria outro abuso."
Além do mais, inúmeras são as súmulas citadas em r. Sentença que
classificam e justificam a conduta abusiva da primeira requerente:
" 4.7. Por outro lado, e para rejeitar todos os argumentos das
Rés, inclusive a questão de doença preexistente do Autor
Hugo ou de prazo de carência contratual e de reembolso de
despesas feitas particularmente em estado de necessidade,
aplicam-se aqui os fundamentos das Súmulas 92, 96, 103 e
105 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo,
in verbis: SÚMULA 92 do TJ-SP: "É ABUSIVA A
CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE
QUE LIMITA O TEMPO DE INTERNAÇÃO DO
SEGURADO OU USUÁRIO " ( VIDE TAMBÉM
SÚMULA 302 DO STJ ). SÚMULA 96: HAVENDO
EXPRESSA
INDICAÇÃO
MÉDICA
DE
EXAMES
ASSOCIADOS A ENFERMIDADE COBERTA PELO
CONTRATO, NÃO PREVALECE A NEGATIVA DE
COBERTURA DO PROCEDIMENTO. SÚMULA 103: É
ABUSIVA
A
NEGATIVA
DE
COBERTURA
EM
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA

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A PRETEXTO DE QUE ESTÁ EM CURSO PERÍODO DE
CARÊNCIA QUE NÃO SEJA O PRAZO DE 24 HORAS
ESTABELECIDO NA LEI N. 9.656/98 . SÚMULA 105:
NÃO PREVALECE A NEGATIVA DE COBERTURA ÀS
DOENÇAS E ÀS LESÕES PREEXISTENTES SE, À
ÉPOCA DA CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE,
NÃO
SE
EXIGIU
PRÉVIO
EXAME
MÉDICO
ADMISSIONAL . 4.8. A propósito, na jurisprudência dos
demais Tribunais Superiores também já se decidiu que não
pode prevalecer qualquer cláusula que de forma indireta
proíba ou restrinja a cobertura do tratamento de urgência ou
da internação solicitada pelo consumidor-doente. "
De acordo com os fatos apresentados, não há condão para alegar a
inexistência de negativa de cobertura, tal como a inexistência de danos físicos e
morais cometidos ao autor, bem como salienta a r. Sentença:
"Como se vê, não há como rejeitar a pretensão dos Autores e
a própria mecânica dos fatos indicou sim a existência de
sofrimento físico e a existência de danos morais in re ipsa e
também por ricochete, pelo que, em estado de necessidade,
os Autores - pais e filho - foram forçados e ainda foram
cobrados por despesas e gastos que não eram de suas
responsabilidades conforme os documentos juntados pela
Santa Casa nas fls. 78/79, bem entendido que, a própria Ré
COOPUS fez um depósito posterior de R$-5.876,74 nas fls.
299/300 condicionando injustificadamente a liberação do
dinheiro à expedição de nota fiscal pela Santa Casa, questão
que tem sede própria para discussão entre as duas empresas-

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rés e não na ação do consumidor-doente que é a parte mais
frágil na relação contratual e econômica, impondo-se
observância dos princípios elencados no artigo 8o do CPC de
2.015. Assim sendo, atento para uma estimação prudencial
do valor da indenização por danos morais, arbitro-a em
R$-30.000,00, sendo R$-10.000,00 para cada Autor ( vide
fls. 78/79 ), agora com correção monetária a partir da
presente sentença, aplicáveis as Súmulas 326 e 362 do STJ,
bem como a responsabilidade solidária de todos que
participaram da cadeia de produção de bens e serviços e de
cobrança de valores conforme fls. 78/79, tudo em
consonância com os artigos 7o, § único, 25, § 1o e 34 do
CDC
c.c art. 8o do CPC de 2.015."
Destarte, em reiteração aos termos expostos, restou configurada a
existência de dano moral na situação apresentada, em virtude dos danos causados à
parte requerente-recorrente e pela efetiva necessidade de gastos apartados para
cobrir uma obrigação que deveria ser realizada pela primeira corré. Tais danos,
devem ser arcados de forma solidária entre ambas as corrés, de modo a atender os
ditames do CDC.
Ademais, a primeira corré deve arcar com o referido valor cobrado ao
paciente, além de todas as despesas da internação e tratamento médico, de forma
direta à segunda corré, respeitando o estabelecido pelas medidas liminares
decretadas às fls. 86 e fls. 215, que serão consideradas como definitivas.

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Com relação ao quantum indenizatório, à luz da prudência e
razoabilidade, o julgador deve considerar quando de sua fixação, a princípio: a
extensão e gravidade do dano, as circunstâncias (objetivas e subjetivas) do caso, a
situação pessoal e social do ofendido e a condição econômica do lesante, na busca
de relativa objetividade com relação à satisfação do direito atingido, preponderando,
como orientação, a ideia de sanção do ofensor, como forma de obstar a reiteração
deste tipo de conduta. Conforme entendimento desta Câmara:
“(...)QUANTIFICAÇÃO DA INDENIZAÇÃO - Parâmetros
para fixação: repercussão do dano, intensidade da culpa e
condição socioeconômica das partes envolvidas Valor da
reparação alterado para atender a necessária razoabilidade e
proporcionalidade da espécie - Sentença reformada nesse
ponto Recurso parcialmente provido.”
(TJSP. Apel. no 0279547-96.2009.8.26.0000. Relator(a):
Fábio Podestá, 5a Câmara de Direito Privado. D.J:
24/04/2013)
Assim, a indenização moral deve ser mantida em R$ 30.000,00 (trinta
mil reais) – com o valor de R$ 10.000,00 a ser pago para cada autor, sendo este o
que melhor se adapta às circunstâncias do caso em tela, não proporcionando
enriquecimento ilícito para a parte ofendida, nem consequências irrisórias para parte
ofensora.
Por fim, visando evitar repetição jurisdicional desnecessária, outros
fundamentos demonstram-se dispensáveis diante da repetição integral dos que foram
deduzidos na sentença.

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Diante da acertada decisão de primeiro grau, conclui-se que a
sentença não merece qualquer reparo.
Destarte, os recursos de apelação devem ser DESPROVIDOS,
mantendo-se a r. sentença apelada pelos seus próprios fundamentos e pelos ora
acrescentados.
No tocante aos honorários advocatícios sucumbenciais, cabível a sua
majoração, nos termos do art. 85, §11, do CPC, em razão do trabalho adicional
realizado em grau recursal.
Em sentença, os honorários advocatícios foram arbitrados no
percentual de 15% sobre o valor da condenação e pelo presente ficam majorados
para 16% deste referencial.
Diante do exposto, pelo meu voto, REJEITO as preliminares e
NEGO PROVIMENTO aos recursos de todos os litigantes.
JAIR DE SOUZA
Relator
(assinatura eletrônica)