Tribunal: TJSP
Processo: 1012285-19.2018.8.26.0344
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-12
Data de publicação: 2020-05-12

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE RESTABELECIMENTO DO ADITIVO DE CONTRATO AO PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL – Sentença de procedência do pedido inicial – Insurgência da ré de que o aditivo contratual está em desarcordo com a Resolução Normativa no 40/2003 e Súmula Normativa no 9, ambas da ANS, que veda a contratação de plano de saúde com o repasse do custo integral do serviço ao beneficiário –

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE RESTABELECIMENTO DO ADITIVO DE CONTRATO AO PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL – Sentença de procedência do pedido inicial – Insurgência da ré de que o aditivo contratual está em desarcordo com a Resolução Normativa no 40/2003 e Súmula Normativa no 9, ambas da ANS, que veda a contratação de plano de saúde com o repasse do custo integral do serviço ao beneficiário – Ilegalidade da rescisão - Aplicabilidade do art. 13, II, da Lei 9.656/98 - Celebração do aditivo contratual em julho de 2010, quando a ré já tinha conhecimento da vedação, e comercializou os serviços por sete anos, de um plano em desconformidade com as normas editadas pela ANS – Violação aos princípios da boa fé e da lealdade contratual - Fazia-se necessário, assim, adequação da situação a uma hipótese possível e lícita que garanta o objeto do contrato, por estar o termo aditivo do contrato em desacordo com a Lei 9.656/98 – Escorreita, portanto, a r. sentença que determinou a ré migrar a autora para o plano individual ou familiar na segmentação ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, consultas médicas e exames de diagnósticos, na modalidade de pré-pagamento, sem carência, nas mesmas condições de cobertura dos contratos originalmente contratadas, sem alteração do valor da mensalidade praticada no contrato original, ressalvados os reajustes editados pela ANS – Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000332755
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1012285-19.2018.8.26.0344, da Comarca de Marília, em que é apelante UNIMED DE
MARÍLIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado IOSHIO OKAMOTO
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente sem voto), ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA
RODRIGUES.
São Paulo, 12 de maio de 2020.
ANGELA LOPES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1012285-19.2018.8.26.0344 -Voto no 7718
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VOTO No 7718
Apelação n. 1012285-19.2018.8.26.0344
Origem: Comarca de Marília (4a Vara Cível)
Juiz (a): Dr. Valdeci Mendes de Oliveira
Apelante: UNIMED DE MARÍLIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Apelado: IOSHIO OKAMOTO
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
PEDIDO DE
RESTABELECIMENTO DO ADITIVO DE CONTRATO AO
PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL Sentença de procedência
do pedido inicial Insurgência da ré de que o aditivo contratual
está em desarcordo com a Resolução Normativa no 40/2003 e
Súmula Normativa no 9, ambas da ANS, que veda a contratação de
plano de saúde com o repasse do custo integral do serviço ao
beneficiário Ilegalidade da rescisão - Aplicabilidade do art. 13,
II, da Lei 9.656/98 - Celebração do aditivo contratual em julho de
2010, quando a ré já tinha conhecimento da vedação, e
comercializou os serviços por sete anos, de um plano em
desconformidade com as normas editadas pela ANS Violação
aos princípios da boa fé e da lealdade contratual - Fazia-se
necessário, assim, adequação da situação a uma hipótese possível e
lícita que garanta o objeto do contrato, por estar o termo aditivo do
contrato em desacordo com a Lei 9.656/98 Escorreita, portanto, a
r. sentença que determinou a ré migrar a autora para o plano
individual ou familiar na segmentação ambulatorial, hospitalar,
obstetrícia, consultas médicas e exames de diagnósticos, na
modalidade de pré-pagamento, sem carência, nas mesmas
condições de cobertura dos contratos originalmente contratadas,
sem alteração do valor da mensalidade praticada no contrato
original, ressalvados os reajustes editados pela ANS Honorários
recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
tutela antecipada proposta por IOSHIO OKAMOTO em face de UNIMED DE MARÍLIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando a manutenção/restabelecimento
de aditivo/acordo contratual de assistência à saúde celebrado entre as partes na
modalidade de “custo operacional” ao plano de saúde na segumentação hospitalar.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi deferido
para que a ré “(...) se abstenha de promover a interrupção ou suspensão dos
procedimentos médicos/consultas e/ou exames previstos no contrato de plano de saúde

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firmado pelo Autor e seus dependentes e/ou agregados, ficando mantidas todas as
condições contratuais e de atendimento médico e exames médicos para ela e seus
dependentes e/ou agregados, inclusive o valor do plano de saúde correspondente, até
decisão final da lide ou posterior decisão que será oportunamente comunicada, tudo sob
pena de incorrer em multa diária de R$-500,00 (...)” (fls. 469).
Sobreveio a sentença de procedência, publicada em
19.03.2019 (fls.122 138), cujo relatório se adota, para determinar à ré “(...) que se
abstenha de promover a resilição, o cancelamento, a interrupção ou a suspensão do
contrato e do aditivo contratual das partes, mantendo-se todas as condições e coberturas
então vigorantes ao longo de 10 anos para o Autor e seus dependentes e/ou agregados,
ficando mantidos também os regimes de atendimentos médico-hospitalares, exames
complementares e tratamentos de urgência e emergência conforme fls. 14/17 e 18/39,
devendo serem emitidos os boletos mensais pela Ré para pagamentos na forma
contratada, ficando definitiva a medida liminar de fls. 46 (...)”. Em razão da sucumbência,
a ré foi condenada ao pagamento das custas e despesas processuais, além dos
honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85,
§ 2o do CPC (fls. 117/120).

Apela a ré sustentando em síntese que a decisão judicial
não pode se sobrepor à Lei dos Planos de Saúde determinando a manutenção de aditivo
que se encontra irregular perante a legislação e, portanto, passível de resilição. A
Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (RN no 40/03) veda a
contratação de plano de saúde com o repasse integral do custo do serviço ao
beneficiário e, portanto, o acordo celebrado de forma irregular deve ser cancelado. A
Súmula no 09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar é clara na necessidade de
rescisão dos contratos que não atendam as especificações definidas no inciso I e § 1o do
art. 1o da Lei no 9.656/98. O autor foi devidamente notificado da rescisão do referido
acordo na modalidade custo operacional, mantendo-se na integralidade o plano
hospitalar celebrado de acordo com a Lei no 9.656/98. Assim, em observância dos
princípios de comunicação e informação do CDC o autor foi devidamente comunicado
que o contrato na segmentação hospitalar seria mantido na integralidade; que o
atendimento de consultas médicas, exames de diagnósticos e pronto atendimento,
caracterizado na modalidade de custo operacional, não mais estaria disponível no prazo
de 90 (noventa) dias; e no mesmo prazo, a Unimed colocou à disposição contratação de

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plano de saúde completo pessoa física na segmentação ambulatorial, hospitalar,
obstetrícia, consultas médicas e exames de diagnósticos, na modalidade de pré-
pagamento, sem carência, com desconto de 25%. Pugnou, pois, pela reforma da r.
sentença para julgar improcedente o pedido inicial, pois inexiste qualquer nulidade ou
ilegalidade na descontinuação do aditivo de custo operacional na modalidade de pós-
pagamento, em face da Lei no 9.656/98 e Resoluções da ANS (fls. 123/134).
Recurso processado e respondido (fls. 145/158).

É o relatório.

O autor ajuizou a presente ação visando à manutenção do
seu plano de saúde, cujo aditivo contratual que o integrava foi rescindido unilateralmente
pela ré.
Conforme se verifica dos autos, em 12 de julho de 2010, o
autor celebrou inicialmente com a ré contrato de plano de saúde de natureza hospitalar
com obstetrícia, padrão enfermaria: “Plano Hospitalar com Obstetrícia Pessoa Física -
Contrato de Prestação de Serviços Padrão A Enfermaria” (fls. 18/39).
E, na sequência, as partes celebraram um aditivo contratual
(fls. 15/17), na modalidade “custo operacioanal” com a finalidade de ampliar a cobertura,
que possibilitava ao autor a realização de consultas, exames complementares de
diagnóstico, atendimento ambulatorial, mediante cobrança de valores por meio de boleto
bancário, de acordo com a tabela da Associação de Médicos Brasileiros, acrescido de
taxa de administração de 15% (item 4.1 fls. 16), paga em favor da operadora do plano
de saúde.

Neste sentido (fls. 16)

“(...) 4- Preço e condições de pagamentos

4.1 Os serviços prestados serão cobrados: consultas pela
tabela da AMB (R$ 45,00) mais 15% de taxa de administração.
4.2 O não pagamento dos boletos referentes aos serviços
prestados (consultas, exames complementares, pronto atendimento) na data do

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vencimento, implicará multa de mora de2% (dois por cento) mais juros correntes
no mercado.
4.3 O não pagamento dos boletos referidos em 4.2 após
10 dias do vencimento acarretará a suspensão dos serviços contratados, sem
prévio aviso da Unimed de Marília”.
Contudo, em julho de 2018, mantidas todas as condições do
contrato original, a ré rescindiu unilateralmente o contrato adititvo de fls. 15/17,
oferecendo ao autor a opção de contratação de plano de saúde completo com a
cobertura ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, consultas médicas e exames diagnósticos,
na modalidade pré-pagamento, sem carência, com desconto de 25% no valor da
mensalidade, conforme notificação de fls. 41/42.

Veja-se:
“1- O contrato pessoa físcia celebrado por Vossa Senhoria
com a Unimed Marília Cooperativa de Trabalho Médico, no dia 12 de junho de
2010, na segmentação de plano de saúde exclusimamente para internação
hospitalar com obstetrícia, na modalidade financeira de pré-pagamento mensal
será mantido para todos os fins de direito.
2- A prestação de serviços na segmentação de custo
operacional, que não exige pré-pagamento mensal no sentido de assegurar
atendimento futuro, cujo custo dos atendimentos dos serviços próprios de
consultas e exames de diagnósticos em empresas credenciadas são pagos pela
Unimed e cobrado de Vossa Senhoria, acrescido de uma taxa de administração,
será descontinuado no prazo de 90 (noventa) dias, ou seja, não está
disponível.

3- Assim considerando, cumpre a Unimed cientificar Vossa
Senhoria, do seguinte:

a) O contrato mencionado no item 01 (um) será mantido
e os serviços hospitalares com obstetrícia estão à disposição de Vossa
Senhoria.
b) Os serviços de consultas médicas, exames de
diagnósticos e pronto-atendimento, caracterizado na modalidade de custo
operacional, não mais estarão disponíveis no prazo de 90 (noventa) dias.

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c) No mesmo prazo, a Unimed coloca à disposição de
Vossa Senhoria contratação de plano de saúde completo pessoa física na
segmentação ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, consultas médicas e
exames
de
diagnósticos,
na
modalidade
de
pré-pagamento,
SEM
CARÊNCIA, com desconto de 25% em todas as mensalidades durante a
vigência do contrato.
4- Diante do exposto, com a finalidade de prevenir e prover
a conservação de direitos, convidamos VSa para que no prazo de 90 (noventa)
dias compareça na Unimed para estudo e possibilidade de celebração de contrato
na modalidade de pré-pagamento, hospitalar com obstetrícia, estando incluído
consultas, exames de diagnósticos, mencionado no item “c” (...)”.

Neste contexto, a ré pretende a rescisão unilateral do
contrato aditivo justificando que este está em desarcordo com a Resolução Normativa no
40 da ANS, de 06 de junho de 2003 e a Súmula Normativa no 9, que veda a contratação
de plano de saúde com o repasse do custo integral do serviço ao beneficiário.
Mas, nos termos do artigo 13, parágrafo único, inciso II, da
Lei 9.656/98 é vedada a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde pela
operadora salvo por: fraude; atraso no pagamento da mensalidade superior a sessenta
dias cumulativos ou não no perído de doze meses de vigência do contrato; o
cancelamento do contrato deve ser precedido de notificação ao consumidor até
quinquagésimo dia de inadimplência, o que não é a hipótese dos autos, pois a ré
pretende a resilição com fundamento RN no 40/2003 e a Súmula Normativa no 9 de
novembro de 2005, ambas da ANS.

Ainda, quando da celebração do aditivo ao contrato em 12
de julho de 2010, a Regulamentação Normativa no 40/2003 da ANS e a Súmula
Normativa no 9 de novembro de 2005 já existiam, ou seja, a ré comercializou os serviços
por sete anos, de um plano em desconformidade com as normas editadas pela ANS.

Desse modo, não se mostra aceitável agora, após longo
período de vigência do aditivo contratual, quando o autor, idoso, mais necessita de
assistência médico-hospitalar, a ré alegar impossibilidade de manutenção do
aditivo/acordo contratual, por irregularidade da qual já tinha conhecimento, como

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justificativa para rescindir os serviços por ela ofertados, obrigando o consumidor
contratar novo plano, em nítida violação aos princípios da boa fé e da lealdade
contratual.
E, estando o termo aditivo em desacordo com a Lei
9.656/98, fazia-se necessário adequar a situação a uma hipótese possível e lícita que
garantisse o objeto do contrato, nas mesmas condições originalmente contratadas.

Neste sentido:

“Apelação cível. Plano de saúde hospitalar. Aditivo
contratual que estipula prestação de serviços ambulatoriais e pronto socorro,
mediante pagamento direto pelo consumidor, a preço de custo. Rescisão
unilateral do termo aditivo pela operadora. Ação movida pela usuária. Manutenção
do contrato e danos morais. Sentença de parcial procedência. Ré condenada a
migrar a autora para plano individual completo, com manutenção do valor das
mensalidades. Insurgência da ré. Preliminar. Sentença ultra petita. Não
ocorrência. Autora pretendia manutenção das condições contratadas. Sentença
concedeu resultado prático equivalente. Inteligência dos art. 497, do Código de
Processo Civil e art. 84 do Código de Defesa do Consumidor. Mérito. Manutenção
do valor das mensalidades. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor,
nos termos da Súmula 608, do C. STJ. Ré não pode se beneficiar da própria
torpeza. Contrato celebrado já na vigência das normas que vedavam sua
existência. Ré não pode invocar dispositivos legais que ela mesma descumpriu.
Vedação ao comportamento contraditório. Necessário preservar a cobertura
contratada pela consumidora, extirpando-se o abuso de direito praticado pela ré.
Apelação não provida” (Apelação no 1017089-30.2018.8.26.0344, 9a Câmara de
Direito Privado, Des. Rel. Edson Luiz de Queiroz, j. 29.04.2020);

“Apelação. Plano de saúde individual/familiar. Ação de
obrigação de fazer. Peculiaridade da existência de celebração de plano hospitalar
com obstetrícia cumulado com um aditivo contratual, neste último se garantindo
acesso e cobertura adicional ambulatorial (consultas, exames complementares
para diagnóstico, atendimento de urgência e emergência, Farmácia Unimed,
'home care'), denominado “Benefícios Especiais I”. No aditivo, cobrada

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contraprestação de R$ 50,00 para cada exame ou atendimento realizado, mais
15% a título de taxa de administração, indicada como sendo modalidade de
contratação sob “custo operacional”. Depois de sete anos de vigência, operadora
de plano de saúde comunica aos usuários a rescisão unilateral do aditivo, dentro
do prazo de noventa dias, ao argumento de que esse ajuste não é caracterizado
como plano de saúde de acordo com a Lei Federal 9.656/98 e a ANS (Súmula
Normativa 9/2005). Sentença de improcedência. Apelo da parte autora.
Provimento. Sentença reformada. 1. Caso em que verificada divergência
jurisprudencial. Contrato de segmentação ambulatorial com cobrança por
intermédio de custo operacional, porque não previsto na Lei Federal 9.656/98 e a
ANS (Súmula Normativa 9/2005). Sentença de improcedência. Apelo da parte
autora. Provimento. Sentença reformada. 1. Caso em que verificada divergência
jurisprudencial. Contrato de segmentação ambulatorial com cobrança por
intermédio de custo operacional, porque não previsto na Lei Federal 9.656/98
como uma das espécies de plano privado de assistência à saúde, foi apontado
pela ANS como vedado de comercialização (RN 40/2003 e Súmula Normativa no
9/2005). A despeito disso, a operadora do plano de saúde ofertou mencionado
plano em mercado e o dispôs, em favor dos usuários-autores, por longo período
de tempo. Sua resilição unilateral, por iniciativa da operadora sob a justificativa da
ilicitude de sua comercialização, frustra a legítima expectativa dos usuários e
desconsidera que a própria operadora do plano de saúde deve se responsabilizar
pelo risco do negócio que oferta. Alternativa proposta pela operadora do plano de
saúde, de contratação de novo plano com preço diferenciado e desprovido de
exigência de novo período de carência, ainda que com desconto de 25% na
contraprestação, ainda se mostra demasiadamente onerosa, em comparação
com a continuidade do plano com aditivo contratual. Manutenção do aditivo do
contrato original é impositiva. Procedência do pedido decretada. 2. Recurso de
apelação da parte autora provido” (Apelação no 1017614-12.2018.8.26.0344, 9a
Câmara de Direito Privado, Des. Rel. Piva Rodrigues, j. 18.02.2020).
Assim, escorreita a r. sentença de primeiro grau, que
determinou à ré migrar a autora para o plano individual ou familiar na segmentação
ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, consultas médicas e exames de diagnósticos, na
modalidade de pré-pagamento, sem carência, nas mesmas condições de cobertura dos
contratos orinalmente contratadas, sem alteração do valor da mensalidade praticada no

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contrato original, ressalvados os reajustes editados pela ANS.
Considerando-se a sucumbência recursal diante do
desprovimento do recurso de apelação interposto pela ré, a verba honorária devida ao
patrono da ré fica majorada para 20% sobre o valor atualizado da causa.
Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se manifestem
no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do
artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela Resolução no 772/2017
do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio, os autos serão
automaticamente incluídos no julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
ANGELA LOPES
Relatora