Tribunal: TJSP
Processo: 1055835-83.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO. Despesas com honorários médicos decorrentes de cirurgia e biopsia a que os segurados foram submetidos. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Tese de que existe cláusula e tabela específica dispondo sobre valor de reembolso, que seria limitado. Não acolhimento. Previsão de reembolso de despesas médicas como a pretendida, mas com informação insuficiente e

Ementa:
APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO. Despesas com honorários médicos decorrentes de cirurgia e biopsia a que os segurados foram submetidos. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Tese de que existe cláusula e tabela específica dispondo sobre valor de reembolso, que seria limitado. Não acolhimento. Previsão de reembolso de despesas médicas como a pretendida, mas com informação insuficiente e de redação duvidosa, colocando em desvantagem o consumidor. Recusa da seguradora abusiva, pois contrária à finalidade do contrato e que afronta o CDC. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000963947
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1055835-83.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, são apelados MARIA WALDECI SILVA
AGNELLI,
RAFAEL
AGNELLI
PASCUOTTI
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
MARIA
LUIZA
AGNELLI
PASCUOTTI
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE ALCÂNTARA
DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1055835-83.2019.8.26.0100 -Voto no 7587
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Apelação Cível no 1055835-83.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Sul América Serviços de Saúde S/A
Apelados: Maria Waldeci Silva Agnelli e outros
Juíza de Direito: Luciana Biagio Laquimia
VOTO No 7587
APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO. Despesas
com honorários médicos decorrentes de cirurgia e biopsia a
que os segurados foram submetidos. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Tese de que existe
cláusula e tabela específica dispondo sobre valor de
reembolso, que seria limitado. Não acolhimento. Previsão
de reembolso de despesas médicas como a pretendida, mas
com informação insuficiente e de redação duvidosa,
colocando em desvantagem o consumidor. Recusa da
seguradora abusiva, pois contrária à finalidade do contrato e
que afronta o CDC. Sentença mantida. RECURSO
DESPROVIDO.
Vistos.
Trata-se de recurso de apelação (fls. 169/179)
interposto por Sul América Serviços de Saúde S/A contra a sentença de
fls. 151/157 que, nos autos da ação ordinária que lhe foi ajuizada por
Maria Waldeci Silva Agnelli, Maria Luiza Agnelli Pascuotti e Rafael
Agnelli Pascuotti (representado por sua genitora), julgou procedente o
pedido formulado, isto para condenar a ré a “a reembolsar aos autores a
quantia de R$7.013,24, despendida a título de cirurgia de extração de
fios metálicos e exame de biópsia, realizados respectivamente pelos
coautores Rafael e Maria Luíza (fls 38/39), atualizada monetariamente

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pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça desde o desembolso e
acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da
citação”. Em razão da sucumbência, a requerida foi condenada ao
pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados
por equidade em R$ 3.000,00, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
A requerida opôs embargos de declaração (fls.
161/163) buscando sanar obscuridade, o que foi rejeitado por meio da
decisão de fls. 165/166.
Alega a apelante, em síntese, que em nenhum
momento restringiu a cobertura, mas apenas cumpriu com o disposto
contratualmente. Aduz que obrigar a seguradora a arcar com o
reembolso integral das despesas importa em alterar a comutatividade e o
equilíbrio do contrato, permitindo vantagem ilícita e sem causa ao
segurando. Afirma que o contrato em questão está em consonância com
o Código Civil e a legislação consumerista. Defende a aplicação do
“pacta sunt servanda”, princípio basilar dos negócios jurídicos, vez que
as condições pactuadas devem ser respeitadas por ambas as partes.
Sustenta que no seguro saúde existe a livre escolha de profissionais,
estabelecimentos laboratoriais e hospitalares, mas o preço dessa
liberdade é a limitação ao valor do reembolso, conforme dispõe a
cláusula 10 do contrato. Esclarece que o cálculo do reembolso é feito de
acordo com o procedimento realizado (valor da US constante da Tabela
Sul América), multiplicado pelo valor de US vigente na data da
utilização e pelo múltiplo de reembolso do plano de seguro contratado.
Por tais razões, requer a reforma da sentença para que seja julgado
totalmente improcedente o pedido inicial.
Contrarrazões às fls. 185/188.

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A Douta Procuradoria Geral de Justiça manifestou-
se pelo desprovimento do apelo (fls. 195/198).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É, em síntese, o relatório.
Consta da inicial que os autores são beneficiários
de seguro saúde mantido pela requerida. Esclarecem que Maria Luiza
necessitou realizar uma biopsia de gânglio na região da virilha, em
13/05/2019, conforme indicação médica, sendo que desembolsou o valor
de R$ 3.400,00 para o custeio do procedimento e não obteve nenhum
reembolso por parte da seguradora. Informam que Rafael, por sua vez,
sofreu uma fratura no braço em 04/08/2018 e teve que ser submetido a
uma fixação com fios metálicos, que posteriormente foram retirados
(10/09/2018), totalizando despesas no importe de R$ 7.600,00, dos quais
obtiveram reembolso de apenas R$ 3.986,76, valor bem abaixo da prévia
informada pela própria seguradora, de R$ 6.518,18. Desse modo,
buscam a tutela jurisdicional para o reembolso dos procedimentos.
Feito esse breve relato dos fatos discutidos nesta
ação, cumpre destacar que os apelados são beneficiários de contrato de
seguro saúde firmado com a requerida, sendo certo que há cláusula
informando a existência de limites de reembolso (2.13, fls. 102).
Trata-se, portanto, de uma espécie de contrato por
meio do qual o segurado pode escolher livremente os prestadores de sua
preferência, arcando com as despesas hospitalares no estabelecimento
por ele escolhido, para, posteriormente, pleitear o reembolso junto à
seguradora, nos limites do instrumento. Difere do contrato tradicional de
plano de saúde, no qual, em regra, o beneficiário está limitado a uma
rede credenciada à sua disposição e terá os custos hospitalares arcados

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pela operadora de saúde, desde que se utilize de um destes recursos.
E, em princípio, a cláusula que trata da limitação
ao reembolso não é ilícita em contratos de seguro saúde, como é o caso
do contrato in casu.
Contudo, da análise da cláusula que prevê o
reembolso, verifica-se que é impraticável ao consumidor comum apurar
o montante que seria restituído, em razão da complexidade da fórmula e
índices utilizados, como se extrai da leitura da cláusula 2.13: “O
reembolso das despesas cobertas pelo seguro, para cada procedimento,
está limitado ao valor resultante da aplicação do múltiplo de reembolso
do Plano de Seguro contratado sobre a quantidade de unidade de
serviço referente a cada procedimento, constante da Tabela Sul América
Saúde, não podendo ser superior ao valor efetivamente pago pelo
segurado para as respectivas despesas” (fls. 102).
E a cláusula 2.22 (fls. 103) esclarece que a Tabela
Sul América Saúde
relação de procedimentos e quantidades de
Unidade de Serviço , mencionada no contrato, está registrada no 3o
Cartório de Registro de Títulos e Documentos da cidade de São Paulo.
Vale dizer: não há prova inequívoca de que o consumidor tenha tomado
conhecimento de fato de tal Tabela.
A cláusula 10.3, por sua vez, estabelece que “o
reembolso dos medicamentos e materiais cirúrgicos, será efetuado com
base nos preços do Guia Farmacêutico (Brasíndice), vigente na data de
sua utilização” e que os “materiais não constantes do Guia serão
reembolsados com base nos preços de mercado nessa data” (fls. 109).
Como é cediço, é obrigação do fornecedor prestar
informações claras e precisas a respeito do conteúdo do contrato. As

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eventuais dúvidas ou obscuridades devem ser resolvidas em favor do
consumidor.
Na hipótese, a informação aos consumidores é
insuficiente, pois a ré não demonstrou qual seriam os valores específicos
e qual o real limite do reembolso tendo como base a redação contratual.
Dessa forma, mostra-se abusiva a recusa do
reembolso integral, considerando o que rezam os artigos 46 e 47, ambos
do CDC (Lei 8.078/90):

Art. 46. Os contratos que regulam as relações de
consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes
for dada a oportunidade de tomar conhecimento
prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos
instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a
compreensão de seu sentido e alcance.
Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas
de maneira mais favorável ao consumidor.
A
ausência
de
informações
precisas
ao
consumidor não autoriza o reembolso apenas de forma parcial no caso
em comento.
Nesse sentido, os julgados desta E. Corte:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Pedido de
reembolso integral de honorários médicos. Ré que
defende o reembolso parcial, nos limites do contrato.
Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que
determina o reembolso com base em US. Afronta ao

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dever de informação, estabelecido no Código de
Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser
integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença
mantida. Recurso improvido.
(Apelação Cível 1064800-84.2018.8.26.0100; Rel.
José Joaquim dos Santos; 2a Câmara de Direito
Privado; Data do Julgamento: 13/07/2020)
Apelação
cível.
Plano
de
saúde.
Reembolso.
Honorários
médicos.
Abusividade
da
cláusula
contratual. Sentença de improcedência. Ré não
apresenta todos os documentos indicados em contrato
para realização do cálculo. Violação ao dever de
informação. Cláusula obscura. Impossível aferir o
cálculo do reembolso. Adoção de unidade de
reembolso, cujo valor também não é informado.
Inexistência de comprovação de que os reembolsos se
deram conforme o contrato. Inteligência dos arts. 46
e 51, X, CDC. Práticas abusivas. Inteligência do art.
6o, 39, 46 e 51 do CDC. Conduta da ré em desacordo
com as normas que regem a boa-fé, função social do
contrato e onerosidade excessiva. Inteligência dos
arts. 421, 422, 478, 479 e 480 CC. Reembolso
integral devido. Apelação provida.
(Apelação Cível 1103236-49.2017.8.26.0100; Rel.
Edson Luiz de Queiróz; 9a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 24/06/2020)
Ademais, observa-se que a prévia de reembolso

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enviado pela recorrente aos apelados informa valor maior ao
efetivamente ressarcido (fls. 22/24). Ora, presume-se que o valor
informado na prévia observou as regras, cálculos e índices estabelecidos
no contrato, não se mostrando razoável, portanto, o reembolso de valor
menor do que aquele apontado pela própria seguradora, ora apelante.
Destarte, forçoso reconhecer que a sentença deu
correta solução a lide, não merecendo qualquer reparo.
Consigne-se,
por
fim,
que
os
honorários
advocatícios devidos pela apelante, são majorados para R$ 3.300,00, nos
termos do art. 85, § 11 do Código de Processo Civil.
Daí porque, ante o exposto, pelo meu voto, nos
termos supraconsignados, NEGO provimento ao recurso.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora