Tribunal: TJSP
Processo: 1128874-16.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-07
Data de publicação: 2020-08-07

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Sentença que extinguiu o processo, sem resolução do mérito, pela existência de litispendência, nos termos do artigo 485, inciso V, do Código de Processo Civil – Recurso do autor – Ausência de litispendência entre as ações – Demandas que, a despeito de envolverem as mesmas partes e versarem sobre o mesmo contrato, possuem causa de pedir e pedido diversos –

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Sentença que extinguiu o processo, sem resolução do mérito, pela existência de litispendência, nos termos do artigo 485, inciso V, do Código de Processo Civil – Recurso do autor – Ausência de litispendência entre as ações – Demandas que, a despeito de envolverem as mesmas partes e versarem sobre o mesmo contrato, possuem causa de pedir e pedido diversos – Ação ajuizada anteriormente pelo autor que analisou, apenas, a legalidade dos reajustes por sinistralidade de 2016 a 2018 – Autor que pretende discutir na presente demanda legalidade do reajuste por sinistralidade aplicado em 2019, que não foi objeto da ação anterior – Pressupostos da litispendência não configurados – Ausência das condições para o julgamento imediato da ação – Operadora que postulou a realização de prova pericial atuarial a fim de comprovar a licitude do índice de reajuste aplicado em julho de 2019 – Necessidade de realização de perícia na hipótese – Anulação da R. Sentença que se impõe – Determinação de retorno doa autos à origem para regular prosseguimento do feito.

Dá-se provimento em parte ao recurso, para o fim de anular a sentença, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000622380
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1128874-16.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
GUILHERME BARBY SIMÃO, é apelado AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso, para o fim de anular a sentença, com observação. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 7 de agosto de 2020.
CHRISTINE SANTINI
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1128874-16.2019.8.26.0100 - Voto no 36.764
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Apelação Cível no 1128874-16.2019.8.26.0100
Apelante: Guilherme Barby Simão
Apelado: Amil Assistência Médica Internacional S.A.
Juiz Prolator: Guilherme Ferreira da Cruz
TJSP (Voto no 36.764)
Apelação Cível.
Plano de saúde Sentença que extinguiu o processo,
sem
resolução
do
mérito,
pela
existência
de
litispendência, nos termos do artigo 485, inciso V, do
Código de Processo Civil
Recurso do autor

Ausência de litispendência entre as ações Demandas
que, a despeito de envolverem as mesmas partes e
versarem sobre o mesmo contrato, possuem causa de
pedir e pedido diversos Ação ajuizada anteriormente
pelo autor que analisou, apenas, a legalidade dos
reajustes por sinistralidade de 2016 a 2018 Autor que
pretende discutir na presente demanda legalidade do
reajuste por sinistralidade aplicado em 2019, que não
foi objeto da ação anterior
Pressupostos da
litispendência não configurados
Ausência das
condições para o julgamento imediato da ação

Operadora que postulou a realização de prova pericial
atuarial a fim de comprovar a licitude do índice de
reajuste aplicado em julho de 2019 Necessidade de
realização de perícia na hipótese Anulação da R.
Sentença que se impõe Determinação de retorno doa
autos à origem para regular prosseguimento do feito.
Dá-se provimento em parte ao recurso, para o fim de
anular a sentença, com observação.
1. Trata-se de ação ajuizada por Guilher Barby Simão em
face de Amil Assistência Médica Internacional S.A. visando à declaração
de abusividade do índice de reajuste por sinistralidade de 19,82% aplicado
pela ré em julho de 2019, determinando a sua substituição pelo índice

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estipulado pela ANS para os contratos individuais e familiares para o
mesmo período de 7,35%, bem como a condenação da ré a restituir os
valores pagos a maior decorrentes do reajuste abusivo.

Nos termos da R. Sentença de fls. 292/294, a ação foi
julgada extinta, sem resolução do mérito, sob o fundamento de existência
de litispendência, nos termos dos artigos 354 e 485, inciso V, do Código de
Processo Civil, com a condenação do autor ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 1.500,00.
Inconformado, apela o autor alegando, em síntese,
ausência de litispendência, uma vez que na ação ajuizada anteriormente
(autos 1120120-22.2018.8.26.0100) discutiu-se a abusividade dos índices
de sinistralidade aplicados nos períodos de 2016 a 2018, sendo que a
presente demanda versa sobre índice aplicado à apólice a partir de julho de
2019. Defende que o mérito se encontra em condições de imediato
julgamento, aplicando-se a teoria da causa madura, uma vez que já foi
proporcionado o contraditório e ampla defesa, não havendo necessidade de
produção de outras provas, além das que já foram produzidas. Sustenta que
os documentos acostados pela ré não são hábeis a comprovar o aumento
dos custos médicos e hospitalares a fim de justificar o índice do reajuste
por sinistralidade aplicado. Assim, postula que seja afastada a extinção do
feito sem resolução do mérito por litispendência, julgando, desde logo,
procedente a ação. (fls. 296/301).

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Processado regularmente o recurso, foram apresentadas
contrarrazões (fls. 321/330).
Não houve oposição ao julgamento virtual pelas partes.
É o relatório.
2. De início, anote-se que os autos permaneceram em
gabinete pelo prazo de 05 (cinco) dias úteis, sem oposição das partes à
realização de julgamento virtual, nos termos da Resolução no 772/2017 do
Órgão Especial deste Tribunal, disponibilizada no DJe aos 09 de agosto de
2017 e em vigor desde a data da publicação.
Na inicial, narra o autor, em síntese, ser beneficiário do
plano de saúde da ré desde novembro de 2015, por intermédio da
Qualicorp. Informa que desde 2016 a ré tem aplicado reajustes anuais
extremamente abusivos, com aumento de 76% no valor da apólice no curto
período de 2016 a 2018, motivo pelo qual ajuizou ação em face da
operadora, autos no 1120120-22.2018.8.26.0100, para o fim de declarar
abusivos os reajustes por sinistralidade aplicados entre 2016 a 2018. Alega
que a operadora continua praticando condutas abusivas, uma vez que em
julho de 2019 aplicou reajuste por sinistralidade de 19,28%, majorando a
mensalidade de R$ 825,92 para R$ 989,62, índice este que defende ser

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excessivo uma vez que muito superior ao índice aplicado pela ANS aos
contratos individuais e familiares, de 7,35%. Sustenta que a operadora não
comprovou a alegada sinistralidade, o aumento da frequência de utilização
do plano ou, ainda, o aumento das despesas médico-hospitalares a fim de
justificar o reajuste aplicado. Assim, postula que seja declarada a
abusividade do reajuste de 19,82% aplicado à apólice desde julho de 2019,
determinando a sua substituição pelo índice de 7,35% estipulado pela ANS
para os contratos individuais e familiares para o mesmo período, com a
consequente condenação da ré a restituir os valores pegos a maior.
O MM. Juízo a quo, no entanto, reconheceu a
litispendência com o processo no 1120120-22.2018.8.26.0100, pois
entendeu que o pedido formulado na outra ação abarcava, também, o
reajuste anual aplicado em julho de 2019, julgando extinto o processo sem
resolução do mérito, nos termos do artigo 485, inciso V, do Código de
Processo Civil.
Sem razão, contudo, uma vez que não configurada na
hipótese identidade entre as ações.
É cediço que fenômeno da litispendência depende da
existência da tríplice identidade entre as ações igualdade de partes,
pedido (mediato e imediato) e causa de pedir (próxima e remota), nos
termos do artigo 337, inciso VI, parágrafos 1o, 2o e 3o, do Código de

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Processo Civil.
Ocorre,
no
entanto,
que
no
processo
no
1120120-22.2018.8.26.0100 o autor postulou que fosse reconhecida a
abusividade dos reajustes por sinistralidade aplicados à apólice de 2016 a
2018 e determinada a substituição pelos índices oficiais estabelecidos pela
ANS para os contratos individuais e familiares para o mesmo período, ação
esta que foi julgada procedente, conforme V. Acórdão de minha relatoria
de fls. 305/317.
Já na presente demanda, discute-se a legalidade do
reajuste por sinistralidade de 19,82%% aplicado pela ré em julho de 2019,
o que não foi postulado e nem mesmo analisado nos autos no
1120120-22.2018.8.26.0100.
Em que pese a presente ação versar sobre o mesmo
contrato, com as mesmas partes, não há identidade entre as ações uma vez
a causa de pedir e pedido formulados pelo autor na presente ação é diverso
daquele formulado nos autos no 1120120-22.2018.8.26.0100, o qual
analisou, tão somente, os reajustes de 2016 a 2018, e não dos reajustes de
2016 para frente, tanto é que na referida ação foi realizada prova pericial
que analisou, tão somente, o reajuste anual aplicado nos anos de 2016 a
2018.

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Tem-se, assim, que a discussão acerca da legalidade do
reajuste por sinistralidade de julho de 2019 não foi apreciada nos autos no
1120120-22.2018.8.26.0100, não havendo se falar em extensão dos efeitos
da coisa julgada para pedido que não constou no processo anterior ou
rediscussão de matéria já apreciada.
Dessa forma, não configurados, portanto, os pressupostos
da litispendência.
No entanto, diferente do que alega o autor, não há
condições para o imediato julgamento da lide, sendo necessário o retorno
doa autos à origem para o regular processamento.
Isto porque, a Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) não regula os planos coletivos da mesma maneira que controla os
planos individuais e familiares. Nesses, há fixação de reajuste máximo do
valor das mensalidades. Nos planos coletivos, diversamente, a ANS não
intervém, em face da possibilidade de negociação direta entre a operadora
e a associação ou empresa, parte que não é considerada vulnerável no
contrato.
Dessa forma, em tese, nos contratos coletivos é
perfeitamente possível a inclusão de regra que preveja o reajustamento
anual por aumento da sinistralidade, não se podendo obrigar a ANS a

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intervir na negociação para seu reajuste, até porque, para tanto,
necessariamente deveria a agência integrar o polo passivo da demanda,
para que pudesse sofrer os efeitos de coisa julgada.
Em suma, não há norma legal que obrigue a ANS a
intervir na negociação do reajuste anual por aumento da sinistralidade em
planos coletivos de saúde, bem como se considera legal a previsão de
reajustamento com base em tal fator.
Sendo cabível a revisão técnica sem a interferência da
autarquia federal e reputando a autora serem excessivos os reajustes anuais
por aumento da sinistralidade cabe ao Poder Judiciário definir se foram ou
não tais reajustes efetivamente abusivos.
Esta Colenda Câmara pacificou o entendimento de que é
admissível o reajuste das mensalidades em função do aumento da
sinistralidade, sendo, contudo, ônus da operadora de plano de saúde
comprovar o aumento dos custos, não bastando sua mera afirmação nesse
sentido. Deste modo, é inadmissível a fixação de índices de reajuste ao
arbítrio da operadora, de forma aleatória, em percentuais muito superiores
aos aprovados pela ANS para os contratos individuais e familiares e à
inflação oficial do período.
No caso, a falta de demonstração dos fatores que levaram

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ao reajuste aplicado, impedindo aferir se tal índice excedeu o razoável para
manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, implica no
reconhecimento de sua abusividade. Note-se que esta providência constitui
encargo da operadora, pois além de possuir os dados dos beneficiários, não
se pode imputar à autora, especialmente na presente relação de consumo, o
ônus dessa prova.
Nesse sentido, já decidiu esta Colenda Primeira Câmara
de Direito Privado:
“Plano de saúde. Contrato coletivo. Reajuste por
variação de custos e aumento de sinistralidade. Ausência
de comprovação da necessária relação entre o aumento
aplicado e o estado financeiro da carteira de
beneficiários. Perícia que se mostrou inviável por falta
de apresentação, pela ré, de documentação apta a
permitir correta apuração. Onerosidade excessiva
reconhecida. Aplicabilidade, na espécie, de índice da
ANS.
Recurso
improvido”.
(Apelação
Cível
1062666-55.2016.8.26.0100; Rel. Des. Augusto Rezende;
Data do Julgamento: 05/04/2019).
“PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo por adesão -
Reajuste por sinistralidade
Inaplicabilidade dos

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aumentos por sinistralidade por serem inidôneos e
aleatórios Ausência de indicação prévia do percentual
de reajuste
Ausência de cálculo atuarial que
demonstrasse déficit na carteira do grupo Onerosidade
excessiva verificada Valor do prêmio que deve ser
apurado na fase de cumprimento de sentença, por
cálculos atuariais Ação procedente em parte Regime
de sucumbência mantido Recurso da autora desprovido
e recurso da ré provido em parte”. (Apelação
1019155-42.2017.8.26.0562, Rel. Des. Luiz Antonio de
Godoy; v.u, j. 03/09/2018).
A hipótese dos autos, entretanto, conta com uma
particularidade, uma vez que intimadas as partes para especificarem as
provas que pretendiam produzir (fls. 281), a operadora postulou, de forma
expressa, a realização de prova pericial atuarial a fim de comprovar a
alegada legalidade do índice de reajuste aplicado (fls. 288/290), no entanto
a lide foi resolvida sem que o MM. Juiz “a quo” determinasse a produção
da prova pericial solicitada pela ré. Deste modo, suprimiu-se da ré a
possibilidade de demonstrar a regularidade dos aumentos, com dados que
deem suporte aos reajustes, não sendo cabível tampouco o julgamento
nesta fase do mérito da questão em favor de qualquer das partes.
Caso é, portanto, de retorno dos autos à instância de

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origem, a fim de que seja realizada perícia atuarial, com inversão do ônus
da prova, uma vez que o feito não se encontra maduro para julgamento.
Assim, merece provimento em parte o recurso para o fim
de afastar a litispendência e anular a R. Sentença. No entanto, ausente as
condições para o imediato julgamento da lide, devem os autos retornar à
origem para o regular processamento, inclusive com a realização de prova
pericial atuarial postulada pela ré.
3. À vista do exposto, pelo meu voto, dou provimento em
parte ao recurso para o fim de anular a sentença, com observação.
Christine Santini
Relatora