Tribunal: TJSP
Processo: 1002928-43.2019.8.26.0291
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Viviani Nicolau
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO E CONSULTAS REALIZADAS FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. Ação de ressarcimento de despesas médicas. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Acolhimento parcial. Transferência inicial do requerente para Hospital não pertencente à área de abrangência do contrato firmado com o autor deu-se porque

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO E CONSULTAS REALIZADAS FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. Ação de ressarcimento de despesas médicas. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Acolhimento parcial. Transferência inicial do requerente para Hospital não pertencente à área de abrangência do contrato firmado com o autor deu-se porque a assistência oferecida pela operadora não dispunha de condições para oferecer o exame de que necessitava o paciente, contratualmente assegurada a cobertura. Posterior remoção novamente para hospital credenciado que não se justifica, dada a condição de saúde delicada do autor e a deficiência de recursos tecnológicos ao seu atendimento. Operadora que deverá arcar, de modo integral, com o custeio da internação, uma vez que foi ela a responsável pela remoção inicial para hospital não credenciado, em decorrência da própria insuficiência da rede oferecida a seus beneficiários. Realização de exame após a alta hospitalar que, no entanto, enseja reembolso nos limites contratuais. Reembolso dos valores decorrentes das consultas médicas realizadas após a alta hospitalar e cópias do prontuário médico do autor afastadas. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO." (v. 33332).

Inteiro teor:
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São Paulo
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Registro: 2020.0000559112
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002928-43.2019.8.26.0291, da Comarca de Jaboticabal, em que é apelante UNIMED DE
JABOTICABAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelado GUILHERME
SALIS UITDEWILLIGEN.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) e CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
VIVIANI NICOLAU
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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VOTO No
: 33332
APELAÇÃO No: 1002928-43.2019.8.26.0291
COMARCA: JABOTICABAL
APTE.
: UNIMED DE JABOTICABAL COOPERATIVA DE
TRABALHO MEDICO
APDO. : GUILHERME SALIS UITDEWILLIGEN
JUIZ SENTENCIANTE: CARLOS EDUARDO MONTES NETTO
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE
DESPESAS
MÉDICO-HOSPITALARES.
INTERNAÇÃO
E
CONSULTAS
REALIZADAS
FORA
DA
ÁREA
DE
ABRANGÊNCIA
DO
PLANO
DE
SAÚDE.
Ação
de
ressarcimento de despesas médicas. Sentença de procedência.
Insurgência da ré. Acolhimento parcial. Transferência inicial do
requerente para Hospital não pertencente à área de abrangência do
contrato firmado com o autor deu-se porque a assistência oferecida
pela operadora não dispunha de condições para oferecer o exame
de que necessitava o paciente, contratualmente assegurada a
cobertura. Posterior remoção novamente para hospital credenciado
que não se justifica, dada a condição de saúde delicada do autor e a
deficiência de recursos tecnológicos ao seu atendimento.
Operadora que deverá arcar, de modo integral, com o custeio da
internação, uma vez que foi ela a responsável pela remoção inicial
para hospital não credenciado, em decorrência da própria
insuficiência da rede oferecida a seus beneficiários. Realização de
exame após a alta hospitalar que, no entanto, enseja reembolso nos
limites contratuais. Reembolso dos valores decorrentes das
consultas médicas realizadas após a alta hospitalar e cópias do
prontuário médico do autor afastadas. Sentença parcialmente
reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.” (v.
33332).
GUILHERME SALIS UITDEWILLIGEN
ingressou com ação de ressarcimento de despesas médicas e
hospitalares
em
face
de
UNIMED
DE
JABOTICABAL
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, cujo pedido foi
julgado procedente, nos termos da r. sentença, prolatada em
03/09/2019 (fls. 304/308), a fim de condenar a ré ao pagamento de
R$ 38.671,12 com correção monetária pela tabela prática do TJSP
desde o desembolso e com juros de mora de 1% ao mês a partir da
citação.

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Ônus de sucumbência a cargo da RÉ,
sendo arbitrados honorários advocatícios em 10% sobre o valor da
condenação.
Em suas razões de apelo, a requerida
UNIMED JABOTICABAL alega a inexistência do direito ao
reembolso, tendo em vista que o autor realizou internação eletiva
fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde. Aduz
que o autor foi encaminhado ao HOSPITAL UNIMED
RIBEIRÃO PRETO apenas para realização de exame, devendo
retornar à Jaboticabal para a continuidade do tratamento, inclusive
sob a vigilância intensiva da enfermagem e da equipe médica do
autor. Ressalta que a internação em Ribeirão Preto foi escolha única
e exclusiva da esposa do autor, bem assim que apenas a ótima
estrutura e ótimos profissionais do Hospital UNIMED Ribeirão
Preto não são suficientes para se falar em reembolso, considerando
que a rede credenciada também possui estrutura e profissionais
aptos ao tratamento da doença que assolava o autor. Reitera que o
reembolso, no caso em tela, é excepcional e nos termos do contrato,
necessitando de comprovação da urgência na internação, bem como
a impossibilidade de utilizar a rede credenciada. Subsidiariamente,
alega que o reembolso deve ocorrer nos limites e valores praticados
pela operadora, bem assim que devem ser excluídos do reembolso
as consultas, exames e visitas médicas realizadas de forma
particular após a alta hospitalar e o valor referente às despesas com
cópias de prontuários médicos.
Ao final, requer o provimento do recurso
para a improcedência do pedido inicial e, subsidiariamente, seja o
reembolso arbitrado de acordo com a tabela praticada pela ré em
sua rede credenciada, bem assim a exclusão do valor referente às
despesas com cópias de prontuário e consultas e procedimentos
realizados após a alta hospitalar.
O recurso é tempestivo e regularmente
processado. As contrarrazões foram apresentadas (fls. 330/341).
Realizada intimação sobre a possibilidade
de julgamento virtual, foi registrada oposição por parte da
apelante (fls. 345).

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É O RELATÓRIO.
O recurso é parcialmente provido.
Em breve síntese, o autor GUILHERME
é beneficiário do plano de saúde da requerida com área geográfica
de abrangência local, englobando atendimento nas cidades de
Jaboticabal, Guariba, Barrinha, Pradópolis, Santa Emestina,
Dobrada, Taiaçu, Guatapará e Motuca (fls. 36 e 254/283). Em razão
de quadro de dengue grave e meningite linfomonocitária (fls. 87)
foi
admitido
no
HOSPITAL
SANTA
ISABEL
-
JABOTICABAL, em 01/04/2019, que faz parte da rede
credenciada da requerida, em caráter de urgência/emergência (fls.
36).
Após dois dias de internação, na data de
03/04/2019, o autor foi transportado, em UTI móvel, acompanhado
de equipe médica e de enfermagem, até o HOSPITAL UNIMED
RIBEIRÃO PRETO (HURP) para realização de exame de
ressonância magnética de encéfalo, tendo em vista que tal exame,
em razão da intubação do autor, não estava disponível para
realização no HOSPITAL SANTA ISABEL.
Após a realização do exame, segundo
consta na inicial, a esposa do autor, temendo pela vida de seu
marido, decidiu deixá-lo internado em Ribeirão Preto, tendo em
vista que presenciou uma discussão entre as equipes médicas de
Jaboticabal e Ribeirão Preto acerca da ausência de aparelho
respiratório eletrônico durante o transporte do autor na UTI móvel,
bem assim em razão das melhores técnicas e de assistência do
nosocômio de Ribeirão Preto e do quadro crítico do autor, que
estava em coma. Com isso, a esposa do autor firmou contrato de
prestação de serviços hospitalares com a UNIMED RIBEIRÃO
PRETO HOSPITAL UNIMED (fls. 74/80) e, após 10 dias de
internação, o autor teve alta hospitalar.
O autor pugna pelo ressarcimento dos
custos com a internação no HOSPITAL UNIMED RIBEIRÃO
PRETO, no valor de R$ 34.000,00; visitas médicas, no valor de R$
1.600,00 (fls. 82); consulta em consultório - eletroencefalograma,
no valor de R$ 650,00 (fls. 83); consulta médica no Hospital

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UNIMED de Ribeirão Preto no valor de R$ 2.160,00 (fls. 84);
consulta médica em consultório de neurologia, no valor de R$
200,00 (fls. 85); gastos com as cópias do prontuário médico, no
valor de R$ 61,20 (fls. 86).
A
requerida
alegou,
em
sede
de
contestação, que o autor foi removido para o HOSPITAL
UNIMED DE RIBEIRÃO PRETO somente para a realização do
exame de ressonância magnética encefálica, devendo retornar à
Jaboticabal para a continuidade do tratamento, que estava sendo
satisfatoriamente prestado dentro da área de abrangência geográfica
de seu contrato. Aduziu que a internação no HURP foi eletiva e
imotivadamente realizada pela esposa do autor, motivo pelo qual o
reembolso não é devido, pois inexistente atendimento de urgência
ou emergência e impossibilidade de se utilizar a rede credenciada
da operadora.
A sentença recorrida julgou procedente o
pedido inicial, a fim de condenar a ré UNIMED JABOTICABAL
ao pagamento de R$ 38.671,12 ao autor.
Respeitado o entendimento do Juízo de
origem, a r. sentença comporta parcial reparo, apenas para afastar o
reembolso das consultas realizadas após a alta hospitalar e as
despesas decorrentes das cópias do prontuário médico do autor,
bem
assim
determinar
que
o
reembolso
do
exame
eletroencefalograma (EEG) realizado em consultório médico ocorra
nos limites do contrato.
A partir da análise do prontuário médico
do autor e dos demais elementos constantes dos autos, denota-se
que a prova produzida aponta para a ocorrência de situação
excepcional, que fundamenta o atendimento médico-hospitalar
prestado ao autor fora da área de abrangência de seu plano de saúde
e, por conseguinte, enseja o reembolso integral das despesas daí
decorrentes.
O
acervo
probatório
é
seguro
e
contundente a respeito da gravidade do estado de saúde do autor.
Diagnosticado com dengue grave e meningite linfomonocitária, o
autor foi internado, em 01/04/2019, no Centro de Terapia Intensiva
do HOSPITAL SANTA PAULA poucas horas após sua chegada
ao nosocômio, tendo apresentado confusão mental e crise

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convulsiva (fls. 44). Na ocasião de sua transferência ao
HOSPITAL UNIMED DE RIBEIRÃO PRETO para realização
do exame de ressonância magnética encefálica, denota-se que o
autor estava intubado, sob ventilação mecânica e em coma (fls. 56).
Neste ponto, o relatório de fls. 218/219,
confeccionado pela médica neurologista ANA PAULA, descreve,
com precisão, o estado de saúde do autor ao ingressar no
HOSPITAL UNIMED DE RIBEIRÃO PRETO que, inclusive,
estava sedado insatisfatoriamente:
“(...) Paciente contraiu dengue na última semana
de março, com sintomas de mialgia, febre e cefaleia bitemporal
intensa iniciados entre 26 e 27 de março. Evoluiu com complicações
neurológicas ficando com a impressão diagnóstica de encefalite
secundária ao vírus da dengue devido a:
1) delirium (confusão mental e agressividade)
2) crise convulsiva inédita
3) rebaixamento do nível de consciência,
ficando comatoso no dia 01/04/2019
Ficou internado no CTI de Jaboticabal (Hospital
Santa Isabel) do dia 01 ao dia 03 de abril, quando então foi
transferido para o CTI da UNIMED de Ribeirão Preto, não só a
pedido da família, mas também devido a inquestionável melhores
condições técnicas e de assistência neste último hospital.
Assim que chegou ao CTI da UNIMED de
Ribeirão Preto foi submetido à ressonância de encéfalo (exame
normal) e, poucas horas depois, a um eletroencefalograma na própria
CTI (compatível com encefalopatia difusa inespecífica). O exame
neurológico à admissão no Hospital da UNIMED Ribeirão Preto
mostrava paciente intubado, sedado insatisfatoriamente, agitado
(“mordendo tubo” e inquieto), com hiperreflexia global, sinal de
Babinski bilateral, sem sinais de comprometimento do tronco
encefálico.
Paciente foi submetido a cuidados intensivos
imediatamente (eu mesma acompanhei a evolução neurológica
diariamente) e apresentou evolução extremamente satisfatória. Em
dois dias, estava em ventilação espontânea, sem sedação, ainda
confuso, porém orientado no tempo e espaço. Houve melhora
progressiva diária do quadro. Recebeu alta do CTI já no dia 06/04 e
alta definitiva de enfermaria no dia 10 de abril de 2019, consciente,
orientado e sem déficits neurológicos. (...)”.

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Soma-se ao grave estado de saúde do
autor a constatada deficiência do HOSPITAL SANTA PAULA,
que não possuía recursos tecnológicos plenos ao atendimento do
requerente. É incontroverso que a transferência inicial do autor para
Hospital não pertencente à área de abrangência de seu contrato
ocorreu porque a assistência oferecida pela operadora não dispunha
de condições para oferecer o exame de que necessitava o paciente,
contratualmente assegurada a cobertura (vide fls. 61; 110;
216/217).
A circunstância de ter a esposa do autor
presenciado eventual discussão entre as equipes médicas dos dois
hospitais a respeito do descumprimento de protocolo por parte da
equipe do HOSPITAL SANTA PAULA e ausência de ventilação
mecânica eletrônica durante a remoção do autor, não foi provada de
forma contundente nos autos.
Nesse cenário, não se pode reputar como
razoável a exigência de retorno do autor ao HOSPITAL SANTA
PAULA para continuidade de seu tratamento, o que seria, no
mínimo, temerário, dada sua condição delicada de saúde e a
insuficiência de recursos daquele nosocômio.
Se, dada a situação delicada do requerente,
sua remoção novamente para o Hospital credenciado ocasionaria
incremento de riscos à sua saúde, bem assim o nosocômio se
revelou deficitário ao seu atendimento, nada mais correto que a
operadora assumisse a responsabilidade pelo custeio integral da
internação do autor, uma vez que foi ela a responsável pela
remoção inicial para hospital não credenciado, em decorrência
da própria insuficiência da rede oferecida a seus beneficiários.
Nesse
sentido,
a
r.
sentença
bem
consignou:
“(...) constata-se que o autor se encontrava em
situação de saúde de extrema gravidade, o que justifica a ação da
família em mantê-lo internado na unidade de Ribeirão Preto, até
porque o transporte de volta para a cidade de Jaboticabal, com
aproximadamente 50 quilômetros de distância poderia ser de risco, e
caso houvesse alguma intercorrência, o autor poderia vir a óbito.

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(...) Importante frisar que na cidade de
Jaboticabal sequer havia o aparelho para realização de exame de
ressonância magnética, sendo necessário o encaminhamento do autor
a Ribeirão Preto.”.
Superada a manutenção da sentença
quanto ao reembolso integral das despesas decorrentes da
internação hospitalar do requerente no HOSPITAL UNIMED
DE RIBEIRÃO PRETO, no valor de R$ 34.000,00 (fls. 81), resta
analisar a plausibilidade do reembolso das consultas e exames
realizados após a alta hospitalar, bem assim da cópia do prontuário
médico solicitada pelo autor.
Da análise da nota fiscal juntadas às fls. 83
e do relatório médico de fls. 218/219, depreende-se que o autor
necessitou
realizar
novo
exame
de
eletroencefalograma
prolongado por vídeo após a alta hospitalar:
“(...) Realizado este EEG controle prolongado
para
a
avaliação
e
detalhamento
adequado
da
evolução
neurofisiológica em relação ao EEG realizado durante a fase aguda
da doença.
A realização deste exame, nas condições em que
foi realizado, é de importância fundamental para controle clínico,
prognóstico e avaliação das condições laborais atuais do paciente.
Sugiro reembolso total pela realização do exame
de EEG prolongado por vídeo, com registro de 1 hora e 12 minutos
(laudo em anexo). Não havia disponibilidade de realização deste tipo
de exame pelo plano de saúde regular.”.
Consoante este relatório, emitido pela
médica que o acompanhou durante toda a internação hospital,
tratou-se de exame essencial ao paciente, realizado anteriormente
na fase aguda da doença e refeito após a alta hospitalar. Segundo o
relatório, não havia disponibilidade da realização deste exame pelo
plano de saúde regular, o que não foi impugnado especificamente
pela requerida, tampouco provado em sentido diverso. Em suas
razões de apelo, a ré se limita a afirmar que as consultas após a alta
médica poderiam ter sido realizadas junto aos profissionais da rede
de abrangência contratual, nada afirmando quanto à idêntica
possibilidade em relação ao EEG.

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No entanto, cessada a situação de urgência
e as demais circunstâncias presentes na ocasião de sua internação,
inviável determinar o reembolso integral de tal exame, devendo a
operadora de saúde reembolsar o autor nos limites da obrigação
contratual, de acordo com a relação de preços de serviços médicos
e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Já no que se refere aos valores decorrentes
das consultas médicas (fls. 82; 84 e 85), o reembolso deve ser
afastado. Isso porque, em que pese recomendável que as consultas
após a alta hospitalar sejam realizadas junto aos profissionais
médicos que acompanharam o quadro de saúde do paciente, não se
pode concluir que tal acompanhamento não pudesse ter sido
realizado na rede credenciada da ré e dentro da área de abrangência
geográfica do contrato do autor.
Assim, ausentes as circunstâncias que
fundamentaram a internação do autor no HOSPITAL UNIMED
DE RIBEIRÃO PRETO, bem assim a comprovação de
impossibilidade de acompanhamento médico após a alta hospitalar
junto à profissionais da área de abrangência de seu contrato, o
reembolso das despesas elencadas nas fls. 82; 84 e 85 devem ser
afastadas.
Na mesma linha, inviável concluir pelo
reembolso do valor decorrente das cópias do seu prontuário
médico, por completa ausência de previsão legal e razoabilidade
para tanto.
Em conclusão, o recurso é parcialmente
provido e a sentença é reformada apenas para: a) determinar o
reembolso do exame de eletroencefalograma (fls. 83), nos
limites da obrigação contratual; b) afastar o reembolso
decorrente das consultas médicas realizadas após a alta
hospitalar, bem assim do valor decorrente das cópias do
prontuário médico (fls. 82; 84/86). No mais, a sentença é mantida
tal como lançada.
O ônus de sucumbência permanece a
cargo da RÉ, em decorrência de ter o autor sucumbido em parte
mínima do pedido, na forma do art. 86, parágrafo único, do CPC.
Observa-se não ser caso de majoração dos honorários advocatícios
nesta instância, uma vez que parcialmente provido o recurso (AgInt

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nos EREsp 1539725/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS
FERREIRA, Segunda Seção, julgado em 09/08/2017, DJe
19/10/2017).
Por derradeiro, para evitar a costumeira
oposição de embargos declaratórios voltados ao prequestionamento,
tenho por ventilados, neste grau de jurisdição, todos os dispositivos
legais citados no recurso interposto. Vale lembrar que a função do
julgador é decidir a lide e apontar, direta e objetivamente, os
fundamentos que, para tal, lhe foram suficientes, não havendo
necessidade de apreciar todos os argumentos deduzidos pelas
partes, um a um. Sobre o tema, confira-se a jurisprudência (STJ,
EDcl no REsp no 497.941/RS, Rel. Min. Franciulli Netto,
publicado em 05/05/2004; STJ, EDcl no AgRg no Ag no
522.074/RJ, Rel. Min. Denise Arruda, publicado em 25/10/2004).
Ante o exposto, DÁ-SE PARCIAL
PROVIMENTO AO RECURSO.
VIVIANI NICOLAU
Relator