Tribunal: TJSP
Processo: 1104718-61.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: João Pazine Neto
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-02

Ementa:
Ação de obrigação de fazer e de pagar. Plano de saúde. Recomendação médica para suporte/tratamento em "home care". Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 90 deste Tribunal de Justiça. Dano moral configurado. Dever de indenizar caracterizado e bem arbitrado em R$ 10.000,00. Juros de mora e correção monetária corretamente fixados.

Ementa:
Ação de obrigação de fazer e de pagar. Plano de saúde. Recomendação médica para suporte/tratamento em "home care". Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 90 deste Tribunal de Justiça. Dano moral configurado. Dever de indenizar caracterizado e bem arbitrado em R$ 10.000,00. Juros de mora e correção monetária corretamente fixados. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 15% do valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC). Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro:2020.0000990379
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos destes autos do Apelação
Cível no 1104718-61.2019.8.26.0100, da Comarca São Paulo, em que é apelante
ITAÚSEG SAÚDE S/A, é apelada JULIET CHAMMAH.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao
recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
do
Exmos.
Desembargadores JOÃO PAZINE NETO (Presidente), DONEGÁ MORANDINI E
BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 1o de dezembro de 2020
JOÃO PAZINE NETO
RELATOR
Assinatura Eletronica

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1104718-61.2019.8.26.0100
Voto no 26.721
Apelação Cível No 1104718-61.2019.8.26.0100 Comarca: São Paulo
Apelante: Itaúseg Saúde S/A
Apelado: Juliet Chammah
Juiz sentenciante: Guilherme Madeira Dezem
Voto no 26.721
Ação de obrigação de fazer e de pagar. Plano de saúde.
Recomendação médica para suporte/tratamento em “home
care”. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula
90 deste Tribunal de Justiça. Dano moral configurado. Dever
de indenizar caracterizado e bem arbitrado em R$ 10.000,00.
Juros de mora e correção monetária corretamente fixados.
Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais
majorados para 15% do valor da condenação (art. 85, § 11, do
CPC). Recurso não provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer e de pagar, julgada
procedente pela r. sentença de págs. 340/344, cujo relatório adoto, para: 1) confirmar a
tutela de urgência deferida; 2) condenar a Ré no custeio integral do tratamento
domiciliar de que necessita a Autora; e 3) condenar a Ré no pagamento de danos morais
no valor de R$ 10.000,00, com juros legais de mora a partir da citação à base de 1% ao
mês e correção monetária a partir do ajuizamento da ação pela Tabela Prática do E.

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TJSP. Condenou a Ré ainda ao pagamento das custas, despesas e honorários, estes
arbitrados em 10% sobre o valor da condenação atualizado (art. 85, § 2o, do CPC).
Apela a Ré (págs. 346/356) para alegar, em síntese, que
em momento algum negou o atendimento home care à Autora. Enuncia que a Apelada
não trouxe ao processo prova alguma da suposta negativa. Esclarece que o atendimento
home care não tem previsão contratual, mas, quando há indicação médica, não nega o
fornecimento de tal atendimento, uma vez que visa o bem estar do segurado. Ressalta
que se tivesse ocorrido o pedido administrativo e ele teria sido providenciado de pronto.
Afirma que a condenação em danos morais arbitrada na sentença não merece prosperar,
observado que não houve conduta ilícita de sua parte. Reitera que não houve negativa
alguma de sua parte e, portanto, não há ilícito algum que embase a condenação em
danos morais. Enuncia não existir qualquer prova acerca dos supostos danos alegados
pela Autora. Ressalta que os fatos narrados não passam de meros aborrecimentos ou
“desconfortos”, não indenizáveis. Pugna seja afastada a condenação por danos morais
ou, alternativamente, seja reduzido o “quantum” indenizatório, considerado o princípio
da proporcionalidade e razoabilidade. Pretende ainda seja aplicada a Súmula 362 do
STJ, de modo que a correção monetária incida a contar do arbitramento, assim como os
juros de mora, ou ainda a partir do ajuizamento da ação.
Recurso recebido e processado (pág. 360). Preparo
anotado (págs. 357/359). Contrarrazões ofertadas (págs. 362/390), com preliminar de
não conhecimento.
É o relatório.
A r. sentença de págs. 340/344 não comporta reparos.
De início, não é o caso de acolhimento da preliminar de
não conhecimento do recurso, suscitada em contrarrazões pela Autora. As razões

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recursais, embora repisem questões já enunciadas na contestação, impugnam a
procedência da ação, o que atende ao disposto no artigo 1.010, II, do Código de
Processo Civil. Desse modo, a preliminar deve ser rejeitada.
No mérito, trata-se de ação de obrigação de fazer e de
pagar, na qual argumenta a Autora que mantém contrato de seguro saúde com a Ré.
Afirma que foi diagnosticada com bloqueio átrio ventricular total, purpura
trombocitopenica idiopática, hipertensão arterial de difícil controle, diabetes insulino
dependente e importante dificuldade para deglutição e necessitou de internação
hospitalar. No pedido médico, de págs. 53/54, foi requerida a disponibilização urgente
de “home care”, ante a piora em seu quadro clínico, de modo a evitar infecção
hospitalar, tendo em vista o frágil estado de saúde da mesma. Informa que a Ré se
recusa a fornecer o tratamento “home care”. Pugna seja ela compelida a providenciar o
tratamento “home care”, conforme pleiteado pelo médico que a atende, além de indenizá-
la pelos danos morais sofridos.
De início, cumpre esclarecer que, independentemente da
utilização da via administrativa, está evidente a recusa da Ré em fornecer o tratamento
home care à Autora, uma vez que foi notificada, via telegrama (págs. 55, 57, 60 e 62),
na data de 16.10.2019, e só veio a atender ao pedido da Autora depois de intimada
acerca da tutela de urgência deferida (págs. 243/245), em 21.10.2019, observado que a
ação só foi distribuída em 18.10.2019 e não logo após o recebimento da notificação,
como alega a Ré. A ausência de atendimento do pedido administrativo, por considerável
lapso temporal, apesar da urgência, constitui evidente negativa.
Não obstante, na hipótese em exame restou incontroverso
que a Autora necessita do suporte/tratamento indicado pelo médico, pertinente aos
procedimentos necessários à internação domiciliar (págs. 53/54).

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A finalidade do contrato em questão, conjugado com a
aplicação do princípio da boa fé objetiva, com sustento no artigo 51 do Código de
Defesa do Consumidor e no artigo 422 do Código Civil, permitem o reconhecimento de
que a recusa foi injusta e a cláusula contratual redigida de forma genérica não pode ser
considerada válida para afastar a cobertura de tratamento, procedimento ou realização de
exames, uma vez que a natureza do contrato autoriza a aplicação da legislação
consumerista.
Nem mesmo a alegação de desrespeito ao equilíbrio
contratual pode justificar a aplicação da cláusula de exclusão de tratamento adequado à
doença cuja cobertura é expressamente prevista, pois, ao conceder cobertura à doença,
impossível o afastamento do tratamento necessário, e a doença se encontra
satisfatoriamente demonstrada.
É pacífico o entendimento deste E. Tribunal de Justiça:
“Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de
“home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não
pode prevalecer”.
E é nesse sentido que vem julgado essa 3a Câmara de
Direito Privado, em casos análogos:
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR
DANOS MATERIAIS E MORAIS. I. Negativa de cobertura a tratamento
domiciliar (home care), sob argumento de não estar abrangido pelos deveres
contratuais. Caráter abusivo reconhecido. II. Existência de prescrição médica.
Procedimento necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da
paciente, acometida por sequela neurológica senil. Exclusão contratual que
carece de fundamento contratual específico, não tendo a ré se desincumbido de
seu ônus probatório (artigo 373, inciso II, CPC). Ressalva negocial imposta,
ainda, que se revela abusiva, dada a falta de parâmetros informados à autora,

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prejudicando o cumprimento da finalidade do contrato por adesão, à luz do
artigo 424 do Código Civil. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve
nortear os contratos por adesão. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt
servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. Tutela
cominatória reconhecida, respeitada a rede credenciada da ré. IV. Danos morais.
Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs à paciente desassossego
anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do E.
Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento da compensação em R$ 10.000,00
(dez mil reais). Respeito aos parâmetros do artigo 944 do Código Civil.
SENTENÇA REFORMADA. APELO PARCIALMENTE PROVIDO” (Apelação no
1040774-54.2015 Rel.: DONEGÁ MORANDINI julgado em 03/04/2019).
Nesses termos, era mesmo de rigor o reconhecimento da
obrigação da Ré de custeio/fornecimento do tratamento domiciliar à Autora, enquanto
perdurar a indicação médica.
Quanto aos danos morais pretendidos, encontram-se
caracterizados e devem mesmo ser indenizados pela Ré. A Autora tinha indicação para
suporte de atendimento domiciliar urgente, diante do quadro grave que apresentava e lhe
foi negado, ilicitamente, diante do não atendimento de pedido administrativo, o
fornecimento de “home care”, apesar da solicitação médica, com informação de caráter
de urgência para o atendimento, considerado o quadro de saúde fragilizado da mesma.
Para solução do problema, teve de se socorrer do Poder Judiciário, com ajuizamento de
demanda judicial, o que não pode ser considerado como mero aborrecimento da vida
cotidiana, pois a judicialização para resolução de problemas não pode ser considerada
como fato normal na vida de qualquer pessoa. A situação, por certo, causou na pessoa
da Autora angústia, aflição e desequilíbrio em seu bem estar, o que caracteriza o dano
moral, além do caráter punitivo da medida à Ré, para inibi-la à reiteração de tal prática.

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A indenização por danos morais encontra arrimo na
jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça, em que prevalece o entendimento de
que “A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico
a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual,
capazes de gerar dano moral indenizável" (AgRg no REsp no 1253696 - SP, 4a Turma
do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 18.08.11).
E ainda:
“Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se
que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de
danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito daquele” (REsp. n° 993.876-DF, Terceira Turma, Rel. Ministra NANCY
ANDRIGHI, j. 06.12.2007).
Configurado o dano moral, passo à análise do quantum
arbitrado.
A indenização por dano moral deve ser fixada mediante
prudente arbítrio do Juiz, de acordo com o princípio da razoabilidade, observados a
finalidade compensatória, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de
culpa. Referida indenização pretende compensar a dor do lesado e constitui um exemplo
didático para a sociedade de que o Direito repugna a conduta violadora, porque é
incumbência do Estado defender e resguardar a dignidade do ofendido. Ao mesmo
tempo, objetiva sancionar o lesante, inibindo-o em relação a novas condutas, e por isso,
deve corresponder a um valor de desestímulo, que não pode ensejar enriquecimento sem
causa, nem pode ser ínfimo, a ponto de não coibir a reincidência em conduta negligente.
Ademais, já se decidiu que “O juiz deve ser a um só tempo
razoável e severo, pois só assim atenderá a finalidade de compensar e dar satisfação ao

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lesado e de desincentivar a reincidência. A indenização deve ser razoavelmente
expressiva, sem que seja fonte de enriquecimento” (Apelação Cível 253.723-1, Des.
José Osório, JTJ-Lex 199/59).
Observados esses princípios, a indenização por dano moral
restou corretamente fixada, no montante de R$ 10.000,00, como suficiente a estabelecer
a reparação do dano moral ao Autor e o efeito educativo à Ré. A correção monetária e
os juros de mora foram corretamente arbitrados pela r. sentença, considerada a relação
contratual existente entre as partes.
Verifica-se, portanto, que a r. sentença atacada analisou de
forma correta as questões suscitadas, com adequada fundamentação jurídica à hipótese
em exame, além de bem avaliar o conjunto probatório. Qualquer outro acréscimo que se
faça aos seus bem lançados fundamentos constituiria desnecessária redundância,
enquanto os demais argumentos suscitados não são suficientes para infirmar os
fundamentos acima enunciados para a solução da lide.
Diante da manutenção do julgado, majoro os honorários de
sucumbência então arbitrados para o equivalente a 15% do valor atualizado da
condenação (art. 85, § 11, do CPC).
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
João Pazine Neto
Relator