Tribunal: TJSP
Processo: 2019432-73.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Usuário do plano de saúde, bebê com sete meses de idade, portador de cardiopatia congênita e com recomendação de cirurgia em caráter de urgência. Recusa de cobertura, fundada em fluência de período de carência para internação e cirurgia. Decisão recorrida defere pedido de tutela provisória de urgência. Inconformismo da parte ré. Não provimento. Decisão

Ementa:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Usuário do plano de saúde, bebê com sete meses de idade, portador de cardiopatia congênita e com recomendação de cirurgia em caráter de urgência. Recusa de cobertura, fundada em fluência de período de carência para internação e cirurgia. Decisão recorrida defere pedido de tutela provisória de urgência. Inconformismo da parte ré. Não provimento. Decisão mantida.
1. Preenchimento dos requisitos autorizadores à concessão da tutela provisória de urgência (artigo 300, CPC/15), no que diz respeito à ordem de suspensão de negativação em cadastro de inadimplentes. Probabilidade do direito invocado, fundada em enunciados sumulares (S. 103, TJSP, e S. 597, STJ) e disposição legal expressa (artigo 12, inciso V, alínea "c"), em que se veda a exigência de período de carência após 24 horas da data da contratação em caso de tratamento de urgência e emergência. Perigo de dano e risco ao resultado útil do processo consubstanciado no risco à incolumidade física do paciente caso aguardada apenas decisão definitiva.
2. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000229455
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2019432-73.2020.8.26.0000, da Comarca de Ribeirão Pires, em que é agravante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., são agravados OTÁVIO GERGYE
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)),
EDUARDO
MOREIRA
GERGYE
(REPRESENTANDO
MENOR(ES))
e
JULIANA
POTASSO
GERGYE
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 31 de março de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2019432-73.2020.8.26.0000 -Voto no 36429
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AGRAVO DE INSTRUMENTO No 2019432-73.2020.8.26.0000
AGRAVANTE(S): Amil Assistência Médica Internacional S.a.
AGRAVADO(S): Otávio Gergye Menor representado, Eduardo Moreira Gergye
Repres. Menor(es), Juliana Potasso Gergye Repres. Menor(es)
COMARCA: Ribeirão Pires - 2a Vara
PROCESSO DE ORIGEM: 1000057-43.2020.8.26.0505
VOTO: 36429
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Usuário do plano de
saúde, bebê com sete meses de idade, portador de cardiopatia
congênita e com recomendação de cirurgia em caráter de
urgência. Recusa de cobertura, fundada em fluência de
período de carência para internação e cirurgia. Decisão
recorrida defere pedido de tutela provisória de urgência.
Inconformismo da parte ré. Não provimento. Decisão mantida.
1. Preenchimento dos requisitos autorizadores à concessão da
tutela provisória de urgência (artigo 300, CPC/15), no que diz
respeito à ordem de suspensão de negativação em cadastro de
inadimplentes. Probabilidade do direito invocado, fundada em
enunciados sumulares (S. 103, TJSP, e S. 597, STJ) e
disposição legal expressa (artigo 12, inciso V, alínea “c”), em
que se veda a exigência de período de carência após 24 horas
da data da contratação em caso de tratamento de urgência e
emergência. Perigo de dano e risco ao resultado útil do
processo consubstanciado no risco à incolumidade física do
paciente caso aguardada apenas decisão definitiva.
2. Recurso desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil
Assistência Médica Internacional S.a. contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito
Bruno Dello Russo Oliveira, que concedeu a tutela provisória de urgência.
A parte agravante objetiva a reforma da decisão recorrida,
com efeito suspensivo, para que seja revogada a tutela provisória de urgência.
Nas razões, alega basicamente que está em curso período
de carência para internação, de cento e oitenta dias, sendo que o caso do paciente não
estaria inserido nas exceções de urgência, tal qual definidos pela ANS (não é de
urgência, porque não é acidente pessoal ou complicação de processo gestacional, o que
limitaria o atendimento até as doze primeiras horas, em consonância com a Resolução
CONSU no 13/1998). Alega que se o caso é de emergência cabe ao usuário respeitar o

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prazo de carência estipulado em contrato. Menciona que a parte autora-agravada
concordou, com livre vontade no ato do contrato, de passar por período de carência.
Recurso recebido e processado, indeferido pedido de efeito
suspensivo.
Contrarrazões às fls. 184/193.
Manifestação da Douta Procuradoria Geral de Justiça, por
intermédio do E. Procurador de Justiça Luiz Roberto Cicogna Faggioni, pelo
improvimento do recurso.
É o relatório.
O voto é pelo desprovimento do recurso.
A decisão impugnada foi assim proferida, no trecho que
importa à resolução deste agravo:
“(...) Ao que consta dos autos e do relato contido na inicial
encontram-se presentes os requisitos para a antecipação da
tutela. De fato, o requerente comprova estar segurada junto à
empresa ré (fls. 28), comprovou através do relatório médico de
fls. 33 a necessidade do tratamento cirúrgico recomendado; e
comprovou, ainda, o regular pagamento no valor de R$
1.784,02 (mil, setecentos e oitenta e quatro reais e dois
centavos) mensais, pela contratação do plano de saúde junto à
empresa ré (fls. 34/35). Presentes, pois, o periculum in mora e
o relevante fundamento para o deferimento do pedido liminar
na medida em que a ré está contratualmente obrigada a tanto,
ressaltando-se que o bem maior é o direito à vida, e por se
tratar de um bebê de apenas sete meses, o risco é iminente.
Ante o exposto, CONCEDO A TUTELA ANTECIPADA, para
determinar que a empresa ré providencie, no prazo máximo de
24 (vinte e quatro) horas, a autorização para o tratamento
cirúrgico de que necessita o autor, OTÁVIO GERGYE, junto ao
HOSPITAL SABARÁ, credenciado à ré, por cirurgião
especialista que acompanha o quadro clínico do autor, qual
seja, Dra. Rafaella G. Calmon, fixando-se multa diária de R$
500,00 (quinhentos reais) para o caso de descumprimento,
limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), contados do

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recebimento da notificação da liminar (...) ”
Realmente,
mostram-se
preenchidos
os
requisitos
necessários à concessão da tutela provisória de urgência, seja a probabilidade do direito
invocado, seja o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (artigo 300,
CPC/15).
A parte autora requereu na ação originária que fosse
concedida a tutela provisória de urgência para a finalidade de determinar fosse custeada
e autorizada pela parte ré a internação do autor, menor impúbere, bebê de sete meses,
acometido de cardiopatia congênita grave e necessitado de realização de procedimento
cirúrgico relevante para a recuperação dessa funcionalidade de seu corpo.
Na visão da parte autora-agravada, a conduta de recusa de
cobertura da ré, operadora do plano de saúde, é abusiva, em razão de que não há motivo
para se considerar existente hipótese de não cobertura, sobretudo em razão de o
tratamento estar sendo recomendado como portando natureza urgente.
Como havia indicado por ocasião do recebimento do
recurso, há “indicação de perigo de dano inverso ao usuário do plano, autor-agravado
de tenra idade (seis meses de vida à época da distribuição da ação), se demorada a
realização da cirurgia que lhe foi recomendada em caráter de urgência, para
superação da moléstia de cardiopatia grave. Além disso, fragilizada está a
probabilidade de provimento recursal, na medida em que já há entendimento
consolidado neste Tribunal de Justiça no sentido de que o período de carência não se
mostra eficaz em relação a procedimentos de natureza urgente, inclusive tendo sido
objeto de Súmula no STJ (no 597).”
De fato, há forte probabilidade do direito invocado, à luz
de reiterado entendimento jurisprudencial desta Corte que compreende que,
caracterizada a situação de urgência ou emergência, descabe aplicar prazo de carência
que não aquele de vinte e quatro horas da data de contratação do plano, em consonância
com regra da Lei Federal 9656/98 (artigo 12, inciso V, alínea “c”) e enunciados

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sumulares deste TJSP (Súmula 103) e STJ (Súmula 597, STJ).
Por outro lado, também preenchido o requisito do perigo
de dano, decorrente da essencialidade da função do corpo que se encontra acometida
com a doença grave, a tornar o aguardo pelo provimento jurisdicional final inclusive
inútil.
Ademais, sequer há prova documentada de risco de
irreversibilidade da presente decisão, sobretudo pela falta de indicação de que a parte
autora, representada por ambos os genitores, não tenha solvência patrimonial capaz de
reparar eventuais prejuízos em caso de improcedência da ação.
No mesmo sentido, a manifestação da Douta Procuradoria
Geral de Justiça, incorporada a fundamentação deste voto condutor:
“(...) II O recurso não comporta acolhimento.
Não se nega a possibilidade de estabelecimento de cláusula de
carência, no entanto esta não prevalece nos casos de
atendimento de urgência ou de emergência, consonte a Súmula
597, do STJ.
Analisando os documentos anexados nestes autos verifica-se "a
priori" que a realização da cirurgia se consubstancia em
medida extraordinária, uma vez que ela visa evitar a piora
clínica e a evolução tardia, com piora do quadro
cardiovascular, tendo em vista que o paciente possui
diagnóstico de cardiopatia congênita (cf. fls. 191). Assim, por
ora, forçoso concluir que a não realização da intervenção lhe
será extremamente prejudicial, situação que fundamenta a
manutenção da r. Decisão guerreada.
A concessão da medida pode ser revertida, uma vez que na
eventualidade de julgamento improcedente da demanda,
bastara a operadora de plano de saúde requerer nos próprios
autos o ressarcimento dos danos.
Além do mais, têm se em discussão direitos de patamares

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diferentes, uma vez que o atendimento do pleito do recorrido
significa a manutenção de seu direito à vida, ao passo que o
atendimento do pedido recursal significa apenas o atendimento
ao direito patrimonial da recorrente.
Desta forma, por imperativo de justiça, necessário o
atendimento da pretensão do recorrido em detrimento da
pretensão da recorrente.
Por fim, o contrato de seguro saúde visa amparar o
consumidor em momento de maior fragilidade emocional
decorrente de seu estado patológico, assim a conduta da
fornecedora se afigura violadora do princípio da função social
do contrato em seu aspecto interno, pois este determina que os
contratantes devem agir de maneira a não lesar o outro e
possibilitar o adimplemento contratual, sendo que o
cumprimento do contrato, no caso em tela, se dá com o
pagamento das parcelas mensais por parte do consumidor e a
concessão ou custeio do tratamento médico a ser realizada
pelo fornecedor.” (cf. fls. 199/201)
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao agravo de
instrumento.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio recurso,
a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1o da
Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, entendendo-se o silêncio
como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator