Tribunal: TJSP
Processo: 2253441-14.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: A.C.Mathias Coltro
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-06

Ementa:
Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Tutela de urgência deferida para determinar que a ré, no prazo de 24 horas, disponibilize a autorização para a realização de exames de Pet-CT de corpo total e Fish para mieloma múltiplo, conforme prescrição médica – Insurgência da operadora, alegando que os exames prescritos não fazem parte do rol da ANS, não podendo o agravado

Ementa:
Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Tutela de urgência deferida para determinar que a ré, no prazo de 24 horas, disponibilize a autorização para a realização de exames de Pet-CT de corpo total e Fish para mieloma múltiplo, conforme prescrição médica – Insurgência da operadora, alegando que os exames prescritos não fazem parte do rol da ANS, não podendo o agravado alegar desconhecimento, pois há expressa exclusão contratual; que os relatórios médicos não indicam o preenchimento de diretrizes de utilização da RN 428, desta agência; que os Enunciados 21 e 27 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça recomenda considerar-se este rol, devendo prevalecer o princípio do pacta sunt servanda e que não presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela – Impossibilidade de acolhimento – Manutenção da decisão – Observância ao princípio do cuidado – Decisão mantida – Agravo não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000071246
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2253441-14.2019.8.26.0000, da Comarca de Descalvado, em que é agravante UNIMED
SÃO CARLOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é agravado PAULO
CÉSAR VERONA.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), ERICKSON GAVAZZA MARQUES E J.L. MÔNACO
DA SILVA.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020
A.C.MATHIAS COLTRO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Agravo de Instrumento no 2253441-14.2019.8.26.0000 - Descalvado - VOTO No 41091 - 2/9
5a Câmara – Seção de Direito Privado
Agravo de Instrumento no 2253441-14.2019.8.26.0000 Voto no 41091
Comarca: Descalvado (2a Vara Judicial)
Agravante(s): Unimed São Carlos Cooperativa de Trabalho Médico
Agravado(s): Paulo César Verona
Natureza da ação: Plano de saúde Obrigação de fazer
Ementa: Agravo de Instrumento
Plano de Saúde

Obrigação de fazer
Tutela de urgência deferida para
determinar que a ré, no prazo de 24 horas, disponibilize a
autorização para a realização de exames de Pet-CT de corpo
total e Fish para mieloma múltiplo, conforme prescrição
médica Insurgência da operadora, alegando que os exames
prescritos não fazem parte do rol da ANS, não podendo o
agravado alegar desconhecimento, pois há expressa exclusão
contratual; que os relatórios médicos não indicam o
preenchimento de diretrizes de utilização da RN 428, desta
agência; que os Enunciados 21 e 27 da Jornada de Direito da
Saúde do Conselho Nacional de Justiça recomenda considerar-
se este rol, devendo prevalecer o princípio do pacta sunt
servanda e que não presentes os requisitos autorizadores para
a concessão da tutela
Impossibilidade de acolhimento

Manutenção da decisão Observância ao princípio do cuidado
Decisão mantida Agravo não provido.
Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de
urgência para determinar que a ré, no prazo de 24 horas, disponibilize a
autorização para a realização de exames de Pet-CT de corpo total e Fish
para mieloma múltiplo, conforme prescrição médica.
A agravante se insurge contra a decisão, aduzindo, em síntese,
que os exames prescritos não fazem parte do rol da ANS, não podendo o
agravado alegar desconhecimento, pois há expressa exclusão contratual;
que os relatórios médicos não indicam o preenchimento de diretrizes de
utilização da RN 428, desta agência; que os Enunciados 21 e 27 da

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Agravo de Instrumento no 2253441-14.2019.8.26.0000 - Descalvado - VOTO No 41091 - 3/9
Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça recomenda
considerar-se este rol, devendo prevalecer o princípio do pacta sunt
servanda e que não presentes os requisitos autorizadores para a
concessão da tutela.
Processado sem efeito suspensivo (fl. 442), foi ofertada
contraminuta (fls. 447/468).
Houve oposição ao julgamento virtual (fl. 444).
É o relatório.
Segundo consta o agravado é acometido de mieloma múltiplo,
tendo se submetido a muitas sessões quimioterapia, transplante autólogo
de medula, ficando internado por cerca de trinta dias e meses depois,
houve recidiva da doença.
Acrescenta que o médico que o assiste requereu exames
imprescindíveis à verificação da evolução da doença e definição do
tratamento, entre eles, o Pet-CT de corpo total e FISH, cujas autorizações
foram negadas, ante a cláusula expressa de exclusão contratual, por não
estarem listados no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Em que pese a argumentação expendida, o recurso não
comporta provimento.
Inicialmente, cumpre salientar serem aplicáveis aos planos de
saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, observa Cláudia

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Agravo de Instrumento no 2253441-14.2019.8.26.0000 - Descalvado - VOTO No 41091 - 4/9
Lima Marques 1:
“(...) apesar da L.9656/98, na sua versão atual, nominar os antigos
contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde,
indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais
planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência
médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum:
o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do
consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o
eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que:
'Dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código do Consumidor
sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de
prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode
revestir esta categoria de serviço ao consumidor, portanto, não
desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento
da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos
aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)”.
Senão, vejamos.
O agravado foi diagnosticado com mieloma múltiplo, tipo de
câncer sanguíneo e após ser submetido a vários tratamentos, foi
surpreendido com a recidiva, tendo sido solicitada a realização de exames
de Pet-CT e FISH como forma de verificar a evolução da doença e
ministrar o tratamento mais adequado à saúde e à vida do autor.
Diante de tal indicação, foi antecipada a tutela nos termos
supramencionados, motivo do inconformismo.
1 Contratos no Código de Defesa do Consumidor 4a ed. p.399

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Agravo de Instrumento no 2253441-14.2019.8.26.0000 - Descalvado - VOTO No 41091 - 5/9
É de se ressaltar que os exames indicados para o agravado pelo
médico assistente são imprescindíveis para a verificação da evolução da
doença, além de uma forma de se procurar o tratamento mais adequado e
para garantir-lhe sobrevida, diante do grave problema de saúde de que é
acometido.
Não pode ser acolhida a alegação da agravante no sentido de
que há expressa exclusão contratual para os procedimentos não
constantes do rol da ANS, mormente considerando-se que existe previsão
para a doença que acomete o autor, compreende-se no seu tratamento a
forma indicada pelo médico e a negativa da agravante é, antes de
qualquer coisa, negar a própria essência da obrigação por ela assumida.
Ainda que exista cláusula contratual expressa prevendo a
exclusão de procedimentos não listados neste rol, saliente-se que se cuida
de contrato de adesão, no qual pouco resta à parte para opinar no
momento do acerto, sendo inviável a elaboração de contrato individual,
tendo o contratante que optar por aquele que lhe é mais conveniente,
mas nem sempre é aquele por ela pretendido e, sempre é o que convém
às empresas, tanto que para amparar tais situações desiguais é que se
editou o Código de Defesa do Consumidor.
Não se há acolher a alegação de que os relatórios médicos não
indicam o preenchimento de diretrizes de utilização da RN 428, da ANS,
pois não pode esperar que o médico, profissional que busca antes de
tudo, salvar e manter a vida de pessoas, ficar atrelado a diretrizes quando
do requerimento de exames que se fazem necessários à própria
sobrevivência do paciente, que no caso dos autos, é portador de mieloma

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Agravo de Instrumento no 2253441-14.2019.8.26.0000 - Descalvado - VOTO No 41091 - 6/9
grave, com recidiva e já submetido a vários tratamentos anteriores.
Ainda que os Enunciados do CNJ recomendem que se
considere o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas
resoluções da ANS, não pode a necessidade do autor ficar atrelada a
recomendações e ademais disso, o magistrado não está obrigado a julgar
conforme recomendações e sim baseado em sólidas leis e jurisprudências
dominantes dos tribunais.
Por estes motivos o deferido em primeiro grau se mostra
acertado. Note-se que a jurisprudência é sólida nesse sentido, conforme
pode ser conferido dos julgados abaixo:
0015128-47.2011.8.26.0011 Apelação
Relator(a): Salles Rossi
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 8a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 14/12/2011
Data de registro: 15/12/2011
Outros números: 151284720118260011
Ementa: PLANO DE SAÚDE AÇÃO COMINATÓRIA
Procedência Recusa da seguradora no custeio do tratamento
quimioterápico da autora (exame PET/CT e fornecimento dos
medicamentos
avastin,
carboplatina
e
gemzar)
-
Descabimento - Exclusão invocada que contraria a finalidade
do contrato e representa abusividade que afronta ao CDC
Contrato que, ademais, prevê cobertura para quimioterapia
Cobertura securitária que deve abranger drogas inovadoras

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Agravo de Instrumento no 2253441-14.2019.8.26.0000 - Descalvado - VOTO No 41091 - 7/9
Necessidade da paciente incontroversa (portadora de câncer
no ovário, com metástase) Medicamentos registrados na
ANVISA e comercializados no País Correta ainda a r. sentença
ao determinar a cobertura para realização do exame PET-CT -
Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre
referido procedimento, eis que não previsto no rol da ANS -
Inadmissibilidade - Cláusula que está em desacordo com o
artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC - A prevalecer somente a
cobertura prevista no rol da ANS, estar-se-ia congelando
procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços
da medicina - Cobertura devida - Reembolso das despesas
efetuadas pelo segurado Cabimento - Correto o reembolso
integral - Descabida a limitação pretendida pela seguradora -
Sentença mantida. Recurso improvido.
AÇÃO DECLARATÓRIA - Seguro-saúde - Reembolso de
despesas com o tratamento quimioterápico (aplicação do
medicamento Interferon) - Ação de cobrança julgada
procedente - Sentença confirmada, com observação - Apelo
não provido. (Apelação Cível n. 68.380-4 - São Paulo - 1a
Câmara de Direito Privado - Relator: Alexandre Germano -
25.05.99 - V.U.).
Isso é o quanto basta a manter-se o decidido, presentes os
requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.
Outrossim, em se tratando de plano de saúde importante
ressaltar que há o receio da demora do provimento final, mormente em se

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Agravo de Instrumento no 2253441-14.2019.8.26.0000 - Descalvado - VOTO No 41091 - 8/9
considerando que o agravado, conforme descrito acima, está acometido
de grave problema de saúde, o que reforça a necessidade da concessão da
tutela.
Deve-se, também, levar em conta o cuidado que tanto se vem
pregando como verdadeira instituição jurídica e que deve orientar tanto a
conduta de qualquer cidadão, no desenvolvimento das várias atividades
que a vida lhe propicia, quanto àqueles que são incumbidos de tarefas
atinentes aos serviços de que se encarrega o Estado (“A ética do cuidado
completa a ética da justiça” 2).
Deste modo, comprovada está a existência de elementos que
evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao
resultado útil do processo e, portanto, o preenchimento dos requisitos
autorizadores da antecipação, tal como requerida.
Essas as razões pelas quais se entende ser caso de negar-se
provimento ao agravo, manifestando-se aqui o quanto se tem como
necessário e suficiente à solução da causa, dentro da moldura em que
apresentada e segundo o espectro da lide e legislação incidente na
espécie, sem ensejo a disposição diversa e conducente à outra conclusão,
inclusive no tocante a eventual prequestionamento de questão federal,
anotando-se, por fim, haver-se decidido a matéria consoante o que a
turma julgadora teve como preciso a tanto, na formação de sua
convicção, sem ensejo a que se afirme sobre eventual desconsideração ao
que quer que seja, no âmbito do debate travado entre os litigantes.
2 Justiça e cuidado: opostos ou complementares?, in O cuidado como valor jurídico, Forense, Rio de
Janeiro, 2008, p. 10, n. 4, Leonardo Boff, coord. Tânia da Silva Pereira e Guilherme de Oliveira

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Agravo de Instrumento no 2253441-14.2019.8.26.0000 - Descalvado - VOTO No 41091 - 9/9
Ante o exposto, nega-se provimento ao agravo.
A.C.Mathias Coltro
Relator