Tribunal: TJSP
Processo: 1013910-30.2017.8.26.0019
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-03
Data de publicação: 2020-10-03

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Segurado diagnosticado com Doença de Crohn. Paciente refratário ao tratamento medicamentoso. Prescrição médica positiva a cirurgia de transplante de células tronco hematopoéticas autólogo (TMO). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC).

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Segurado diagnosticado com Doença de Crohn. Paciente refratário ao tratamento medicamentoso. Prescrição médica positiva a cirurgia de transplante de células tronco hematopoéticas autólogo (TMO). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Rol exemplificativo. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Segurado diagnosticado com Doença de Crohn. Paciente refratário ao tratamento medicamentoso. Prescrição médica positiva a cirurgia de transplante de células tronco hematopoéticas autólogo (TMO). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC).

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Segurado diagnosticado com Doença de Crohn. Paciente refratário ao tratamento medicamentoso. Prescrição médica positiva a cirurgia de transplante de células tronco hematopoéticas autólogo (TMO). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Rol exemplificativo. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.