Tribunal: TJSP
Processo: 1001336-78.2020.8.26.0565
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-19
Data de publicação: 2020-09-19

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura para procedimento cirúrgico denominado TAVI (implante transcatéter de válvula aórtica). Método menos invasivo. Danos morais. Sentença de parcial procedência. Insurgência da ré.
Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608, STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Se a doença tem cobertura contratual, os

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura para procedimento cirúrgico denominado TAVI (implante transcatéter de válvula aórtica). Método menos invasivo. Danos morais. Sentença de parcial procedência. Insurgência da ré.
Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608, STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta C. Corte.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte de Justiça. Rol da ANS é exemplificativo, sob pena de restringir acesso do consumidor ao tratamento mais avançado.
Inclusão do TAVI no rol da ANS é objeto de ação civil pública contra a ANS, com decisão favorável em Primeiro Instância. TAVI é único meio de tratamento para certos doentes, conforme resposta técnica 35/2020 NAT-Jus/SP. Esse é o caso dos autos.
Limitar o tratamento equivale a negar cobertura para doença. Violação à função social do contrato. Nem mesmo o desequilíbrio financeiro justificaria a recusa nestes autos, pois a ré não demonstrou que o tratamento cirúrgico convencional seria menos custoso. As limitações contratuais (art. 54, §4o, CDC) e de riscos (art. 757, CC) podem até abranger rede de atendimento hospitalar e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento para doença com cobertura contratual.
Apelação não provida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000762552
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001336-78.2020.8.26.0565, da Comarca de São Caetano do Sul, em que é
apelante SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, é apelado FRANCESCO
TODISCO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), CÉSAR PEIXOTO E ANGELA LOPES.
São Paulo, 19 de setembro de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001336-78.2020.8.26.0565 -Voto no 27866 - G
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VOTO No 27866
APELAÇÃO CÍVEL no 1001336-78.2020.8.26.0565
APELANTE: SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A
APELADO: FRANCESCO TODISCO
COMARCA: SÃO CAETANO DO SUL
JUIZ (A): SÉRGIO NOBORU SAKAGAWA
Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura para
procedimento cirúrgico denominado TAVI (implante transcatéter
de válvula aórtica). Método menos invasivo. Danos morais.
Sentença de parcial procedência. Insurgência da ré.
Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608, STJ.
Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Se a
doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo
avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta
C. Corte.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da
Súmula 102 desta Corte de Justiça. Rol da ANS é exemplificativo,
sob pena de restringir acesso do consumidor ao tratamento mais
avançado.
Inclusão do TAVI no rol da ANS é objeto de ação civil pública
contra a ANS, com decisão favorável em Primeiro Instância. TAVI
é único meio de tratamento para certos doentes, conforme
resposta técnica 35/2020 NAT-Jus/SP. Esse é o caso dos autos.
Limitar o tratamento equivale a negar cobertura para doença.
Violação à função social do contrato. Nem mesmo o desequilíbrio
financeiro justificaria a recusa nestes autos, pois a ré não
demonstrou que o tratamento cirúrgico convencional seria menos
custoso. As limitações contratuais (art. 54, §4o, CDC) e de riscos
(art. 757, CC) podem até abranger rede de atendimento hospitalar
e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o
tratamento para doença com cobertura contratual.
Apelação não provida.
Vistos.
Trata-se de ação movida por usuário em face de operadora
de plano de saúde, pretendendo condenação da ré ao custeio de "implante
transcateter valvar aórtico" (TAVI) e ao pagamento de indenização por danos
morais.
A demanda foi julgada parcialmente procedente, ratificando-
se tutela de urgência, para obrigar a requerida a arcar com as despesas
decorrentes do tratamento indicado pelo médico que atende o requerente. Ante a

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sucumbência parcial, cada parte deverá arcar com as custas despendidas e os
honorários advocatícios de seus respetivos patronos.
Apela a ré, alegando que a negativa é lícita. O procedimento
requisitado não está contemplado no rol da ANS. A RN 428 prevê quais cirurgias
com uso de robótica tem cobertura obrigatória e esse rol deve ser respeitado, sob
pena de violação ao art. 10, §4o, da lei 9656/98. Diz que não negou o
procedimento, mas a técnica. Alega que o contrato expressamente exclui
cobertura para fornecimento de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico.
Insiste que a sentença causa desequilíbrio econômico. De qualquer forma,
eventual reembolso deve ocorrer nos limites do contrato. Pede reforma da
sentença
O recurso foi regularmente processado, com oferecimento
de contrarrazões.
É o relatório do essencial.
No mérito, conforme relatório médico de fl. 38, o autor,
nascido em 07.11.1933, é portador de estenose aórtica crítica, com indicação de
correção cirúrgica. A técnica TAVI (implante valvar transcateter) foi indicada,
tendo em vista as condições físicas do paciente, que impedem realização do
procedimento convencional, pela via aberta. A ré nega cobertura, tendo em vista
que o procedimento não está previsto no rol da ANS.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares
submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme se depreende da
Súmula 608 do C. STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
No caso, impõe-se aplicar às cláusulas de exclusão e
limitativas a interpretação que mais favoreça ao consumidor (Lei 8.078, de
11.9.90, art. 47).
Ainda, evidenciada a hipossuficiência do consumidor,
tutelada por normas de ordem pública e interesse social, imperam os dispositivos
contidos nos artigos 46, 51, inciso IV, 54, todos do Código de Defesa do
Consumidor.
Aplica-se, analogicamente, entendimento sumulado por esta
Corte de Justiça:
Súmula 96 - Havendo expressa indicação médica de exames associados
a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento.
Além disso, esta Corte de Justiça tem entendimento

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pacificado no sentido de que "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS" Súmula 102.
Assim, em princípio, se a doença tem cobertura contratual,
os tratamentos também terão e devem acompanhar a evolução das técnicas da
medicina.
Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: O plano de
saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).
Não se olvida o disposto no art. 10, §4o, da Lei 9656/98.
Entretanto, o rol da ANS é exemplificativo, pois a lista de procedimentos médicos
e medicamentos autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode
prejudicar o consumidor. Restringir o atendimento ao rol da ANS seria negar ao
paciente tratamento mais avançado, pois os trâmites burocráticos da Agência não
acompanham o avanço científico.
Aliás, a inclusão do TAVI no rol da ANS é objeto de ação
civil pública movida pelo Ministério Público Federal em face da ANS, processo n.
0021641-53.2013.4.01.4000, que tramita pelo Tribunal Regional Federal da 1a
Região, com sentença favorável em Primeira Instância para inclusão do
procedimento, após opinião favorável da classe médica.
A questão torna-se mais evidente quando se verifica que o
TAVI é único meio de tratamento para certos doentes, conforme resposta técnica
35/2020 NAT-Jus/SP. O procedimento surgiu como tratamento para pacientes
que não tem condições de passar pela cirurgia convencional: "Em 2002, após o
primeiro implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) realizado por cateterismo
ter sido bem sucedido; a TAVI tornou-se uma opção para pacientes dito
anteriormente inoperáveis ou de alto risco cirúrgico".
Essa é a situação dos autos. O TAVI é o único meio
adequado, por se tratar de método menos invasivo. Vale ressaltar que o autor é
"...paciente extremamente grave, renal crônico, com clearence de creatinina
abaixo de 30, derrame pleural volumoso secundário a patologia cardíaca),
plaquetopenia secundário a doença hematologica" (fl. 38).
Assim sendo, no caso dos autos, a negativa do
procedimento acarreta negativa ao único tratamento possível para cura do
paciente, o que viola a função social do contrato e coloca o consumidor em
desvantagem exagerada. Limitar o tratamento equivale a negar cobertura para
doença.
Vale dizer que os autos tratam de realização de cirurgia e
implantação de prótese valvar necessária ao êxito do procedimento. Assim

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sendo, a única prótese discutida nesses autos é ligada ao ato cirúrgico, portanto
tem cobertura obrigatória, nos termos do art. 10, VII, da Lei 9656/98.
Os planos de saúde têm o dever de atualizar sua rede de
profissionais e estrutura para contemplar os avanços da medicina, sob pena de
frustrar a principal finalidade do contrato: prestação de serviço de saúde
adequado, com o emprego de método mais eficiente para cura do paciente.
Nem mesmo o desequilíbrio financeiro justificaria a recusa
nestes autos, pois a ré não demonstrou que o tratamento cirúrgico convencional
seria menos custoso.
De qualquer forma, havendo diversos meios de cura,
prevalece a indicação médica sobre os interesses financeiros da operadora, visto
que é o médico assistente que tem a prerrogativa de direcionar o tratamento.
As limitações contratuais (art. 54, §4o, CDC) e de riscos (art.
757, CC) podem até abranger rede de atendimento hospitalar e tipo de
acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento para doença com
cobertura contratual.
Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda,
não é ele absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de
ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o
escopo de preservar a natureza e os fins do contrato.
Em suma, por todos os ângulos que se analise a questão,
conclui-se que a negativa de cobertura não pode prevalecer.
Nessas condições, a r. sentença deve ser mantida por seus
próprios e jurídicos fundamentos.
Tendo em vista ausência de fixação de honorários de
sucumbência em Primeiro Grau, impossível a majoração prevista no §11, art. 85
do Código de Processo Civil. Neste sentido:
PROCESSUAL
CIVIL.
ADMINISTRATIVO.
IMPROBIDADE
ADMINISTRATIVA.
AGRAVO
INTERNO
NOS
EMBARGOS
DE
DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.
CONTROVÉRSIA
ACERCA
DO
JUÍZO
DE
ADMISSIBILIDADE.
IMPOSSIBILIDADE.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO.
INAPLICABILIDADE DO ART. 85, § 11, DO CPC/2015.
1. ...
2. ...
3. Na forma da jurisprudência deste Superior Tribunal, '"os
honorários
recursais
não
têm
autonomia
nem
existência
independente da sucumbência fixada na origem e representam um
acréscimo (o CPC/2015 fala em 'majoração') ao ônus estabelecido
previamente, motivo por que na hipótese de descabimento ou na de
ausência de fixação anterior, não haverá falar em honorários

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recursais" (AREsp 1.050.334/PR, Rel. Ministro Mauro Campbell
Marques, Segunda Turma, DJe 3/4/2017)" (EDcl no AgInt no AREsp
1.355.844/PR, Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA
TURMA, DJe 14/08/2019).
4. Agravo interno parcialmente provido para excluir os honorários
advocatícios
recursais
fixados
na
decisão
agravada,
ante
a
inaplicabilidade do art. 85, § 11, do CPC/2015 na espécie.
(AgInt nos EREsp 1717150/SP, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA,
PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 03/12/2019, DJe 09/12/2019)
Finalizando, as demais questões arguidas pelas partes
ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça,
perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no MS 21.315/DF,
proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o julgador não está obrigado
a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha
encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (...), sendo dever do julgador
apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na
decisão recorrida".
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art.
1o da Resolução n.o 549/2011, com a redação alterada pela Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça, entendendo-se o
silêncio como concordância.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
(documento assinado digitalmente)