Tribunal: TJSP
Processo: 1007375-31.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-19
Data de publicação: 2020-12-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - DEMANDA AFORADA POR MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL (ABA) E MULTIDISCIPLINAR - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO – RECORRE

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - DEMANDA AFORADA POR MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL (ABA) E MULTIDISCIPLINAR - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO – RECORRE O AUTOR PLEITEANDO RATIFICAÇÃO DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL E FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COM BASE NO VALOR REFERENTE A 24 MESES DE TRATAMENTO – RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE, RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001048027
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1007375-31.2020.8.26.0100, da Comarca
de São Paulo, em que é apelante/apelado BRADESCO SAÚDE
S/A, é apelado/apelante MATEO PACILIO (JUSTIÇA GRATUITA)
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte aos recursos. V. U., de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 19 de dezembro de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1007375-31.2020.8.26.0100
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Apelação Cível No 1007375-31.2020.8.26.0100
Apelante/Apelado: Bradesco Saúde S/A
Apelado/Apelante: Mateo Pacilio (Justiça Gratuita)
(Voto no 27.099)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE - DEMANDA AFORADA
POR
MENOR
IMPÚBERE
PORTADOR
DE
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA LIMITAÇÃO
DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE PSICOLOGIA
COMPORTAMENTAL (ABA) E MULTIDISCIPLINAR -
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA
ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO
MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA INTELIGÊNCIA
DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO
ESTADO DE SÃO PAULO
RECORRE O AUTOR
PLEITEANDO
RATIFICAÇÃO
DA
MULTA
POR
DESCUMPRIMENTO
DE
DECISÃO
JUDICIAL
E
FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COM
BASE NO VALOR REFERENTE A 24 MESES DE
TRATAMENTO
RECURSO DA RÉ PROVIDO EM
PARTE, RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 358/367 que julgou procedente o
pedido para condenar a ré no custeio das terapias
recomendadas pelo médico do autor.
Em razão da sucumbência condenou a parte vencida nas
custas, despesas processuais e honorários advocatícios
fixados em 10% sobre o valor da condenação, entendido
este como o valor do tratamento médico descrito na
inicial.
Irresignados, apelam ambas as partes. A ré alegando,
em síntese, o tratamento requerido não consta no contrato
firmado entre as partes, tampouco no rol da ANS, desse
modo não há que se falar em qualquer abusividade em sua
negativa. Subsidiariamente, caso mantida a ordem para
cobertura do tratamento requer que os reembolsos sejam

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limitados ao valor do contrato. Por fim requer que os
honorários advocatícios sejam fixados conforme art. 85§2°
e §8° CPC e não com base no valor do tratamento descrito
na inicial (fls. 398/423).
O autor apela alegando, em síntese, a necessidade de
alteração
do
critério
de
fixação
dos
honorários
advocatícios, que estes devem ser fixados com base o
custo mensal do autor mas levando em conta um período de
24 meses; aduz a necessidade de ratificação da multa por
descumprimento de decisão judicial.
Comprovado o recolhimento do preparo pela requerida
(fls.424/425), desnecessária comprovação pelo autor por
ser beneficiário de justiça gratuita.
O recurso é recebido no efeito devolutivo em relação
à tutela de urgência deferida fls. 63/65, no duplo efeito
quanto aos demais pedidos do autor.
A D. Procuradoria Geral de Justiça foi pelo parcial
provimento do recurso do autor e da ré (fls. 315/324).
Não houve oposição ao julgamento virtual do recurso.
É o relatório.
1.- SÍNTESE DA DEMANDA
Cuida-se de ação de
obrigação de fazer em que o autor nascido em 07 de
novembro de 2017 portador do transtorno de espectro
autista, visa obter cobertura à terapia multidisciplinar
de que necessita.

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2.- DO DIREITO No caso concreto, não há dúvida de
que se trata de relação jurídica de cunho consumerista,
sendo
certa
a
aplicabilidade
do
CDC,
conforme
entendimento pacífico da jurisprudência, consolidado nas
Súmulas 469 do STJ e 100 do TJSP.
A par disso, é certo também que, conforme os pedidos
médicos de fls. 16/21, o autor foi diagnosticado como
portador de transtorno de espectro autista (CID 10 F-84)
e necessita de acompanhamento multidisciplinar, terapia
comportamental do método ABA, fonoaudiologia e terapia
ocupacional (integração sensorial).
Concedida a tutela de urgência às fls. 63/65, a ré
contestou alegando, em resumo, a falta de comprovação da
eficácia desse método (ABA), e a regularidade da recusa
de cobertura do tratamento porque não listado no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS (fls. 145/160).
Feitas
essas
considerações,
verifica-se
que
a
requerida não impugnou o diagnóstico da doença, mas o
tratamento que foi prescrito, acrescentando falta de
previsão contratual, que as recusas e limitações de
cobertura estão em conformidade com as orientações da ANS
e não estaria obrigada a autorizar o tratamento em
clínica/médicos não credenciados.
Ora, nas hipóteses como a versada nestes autos,
prevalece o entendimento de que se a recorrente não
afasta a cobertura do mal, é evidente que não se pode
recusar a arcar com o custo do respectivo tratamento
(STJ, REsp 519.940-SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes

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Direito, j. 17.06.2003, v.u.).
Assim,
lícito
concluir
que
o
procedimento
em
questão, destinado, expressamente, ao tratamento do mal
que acomete o requerente, bem como à garantia da sua
qualidade de vida, deve ser a ele disponibilizado.
A recusa da ré em arcar com as despesas com o
tratamento
pleiteado
se
afigura
abusiva
e
ilegal,
considerando
que
está
expressamente
recomendado
por
médico especialista, que conhece o quadro clínico.
Ressalta-se que não cabe ao plano de saúde decidir qual o
melhor tratamento, mas tão somente o médico responsável
pelo atendimento de sua paciente.
Além disso, a postura da requerida afronta o
preceito contido no Código de Defesa do Consumidor, art.
51, inciso IV, já que restringe direitos e obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio
contratual (idem, artigo 51, § Io, inciso II), consoante
entendimento, inclusive, já consolidado por esta Corte na
Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça: “Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Com efeito, "é sabido que a edição do rol de
procedimentos pela ANS é periódica, naturalmente não
acompanhando o desenvolvimento da ciência e da tecnologia
de medicamentos, como neste caso. Nem poderia o rol
expedido pelo órgão administrativo limitar a cobertura do

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tratamento
da
moléstia
contratual
e
legalmente
assegurado. Não se pode limitar tratamento indispensável
à
integridade
da
saúde
do
paciente,
excluindo
medicamentos necessários e adequados ao caso (segundo o
médico responsável), sob a singela alegação de que não
constantes do rol da ANS” (TJSP, 10a Câm. Dir. Priv., Ap.
0.002.082-18.2007.8.26.0306,
rel.
Des.
João
Carlos
Saletti, j. 08.04.2014).
Sobre o tema, assim já decidiu esta C. Câmara:
"PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
Procedência.
Obrigação de fazer. Negativa de Cobertura de tratamento
de reabilitação multidisciplinar especializado (terapia
com método A.B.A., fonoterapia com sistema PECS e terapia
ocupacional)
em
clínica
adequada
e
por
tempo
indeterminado, sob o argumento de que não previstos no
rol da ANS. Autora diagnosticada com transtorno do
espectro do autismo, que necessita manutenção de sessões
de terapia a fim de dar continuidade a tratamento já
iniciado
-
Abusividade
reconhecida
manutenção
da
imposição de obrigação de custear todos os procedimentos
requisitados pelo médico - Incidência do princípio do
cuidado.
Precedentes.
Entendimento
consolidado
pela
Súmula 102 deste E. Tribunal (Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS).
Sentença
mantida.
Recurso
improvido”
(Ap.
0002932-02.2015.8.26.0368, rel. Des. Salles Rossi, j.
27.07.2017).
No mesmo sentido: "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE AÇÃO
COMINATÓRIA.
NULIDADE
DA
SENTENÇA.
INOCORRÊNCIA.

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Inexistência de violação ao princípio da adstrição ou
congruência. Preliminar rejeitada. NEGATIVA DE COBERTURA
PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. Apelados que são portadores
de transtorno do espectro autista (CID 10 - F84.0) e
necessitam se submeter a tratamento multidisciplinar
(fonoterapia,
psicoterapia
e
terapia
ocupacional).
Limitação das sessões. Inadmissibilidade. Existência de
prescrição médica expressa, indicando a necessidade do
tratamento por período indeterminado. Procedimentos que
se mostram necessários à reabilitação dos pacientes
(crianças de onze anos de idade). Ademais, o rol de
coberturas
obrigatórias
da
ANS
é
meramente
exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura
sob esse fundamento. Aplicação do CDC e das Súmulas 92 e
102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte. SUCUMBÊNCIA.
Majoração
dos
honorários
advocatícios,
segundo
as
disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO
PROVIDO"
(TJSP,
2a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1090754-06.2016.8.26.0100, rel. Des. Rosangela Telles, j.
05.02.2018).
Logo, reconhecido o dever de ofertar o tratamento
indicado, não se revela lícito à apelante negar cobertura
ao procedimento indicado pelo médico especialista. Além
disso a ré não comprovou a existência na rede credenciada
de clínicas ou profissionais que atendam às necessidades
do autor no método indicado (ABA), devendo o reembolso
ser integral.
Nesse
sentido:
"PLANO
DE
SAÚDE.
COBERTURA.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. Não comprovação pela
ré de que há, na rede credenciada, estabelecimento e

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profissionais habilitados para o tratamento segundo o
método
indicado
pelo
médico
do
autor.
Indevida
a
limitação do reembolso. Custeio integral devido. Recurso
não
provido”
(TJSP,
7a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1004320-53.2017.8.26.0011,
rel.
Des.
Mary
Grün,
j.
12.03.2018).
3.- MULTA POR DESCUMPRIMENTO JUDICIAL
Como
cediço, as astreintes visam antes a tornar efetivo o
comando judicial relativo a obrigações de fazer, não
fazer ou de entrega de coisa, no sentido de constranger o
devedor a cumpri-lo, do que a impor sanção ao último.
Por isso mesmo, não podem ser arbitradas em valor
módico, sob pena de perderem a função para a qual se
destinam.
No caso em exame a requerida foi condenada a
fornecer em sede de tutela antecipada (decisão fls.
63/65)
em
cinco
dias,
todo
o
tratamento
conforme
prescrição médica ao autor, sob pena de multa diária de R
$1.000,00, com limite máximo de incidência em trinta
dias.
Intimada a cumprir com a obrigação de fazer em 06 de
fevereiro de 2020, a requerida deixou transcorrer in
albis o prazo para cumprimento da obrigação, motivando a
formulação de vários requerimentos autorais conforme fls.
124/126, 175/181, 2009/210 e 314/317), no entanto a
requerida agendou o início do tratamento somente para o
dia 23 de março de 2020, quando já ultrapassados mais de

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trinta dias da efetiva ciência da decisão a ser cumprida.
Nesses
termos,
com
vistas
aos
princípios
da
razoabilidade e proporcionalidade, astreintes fixadas em
R$30.000,00, embora transcorrido prazo superior a 30 dias
fixa-se neste valor, em respeito ao limite estabelecido
pelo juízo a quo.
4. - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
neste ponto razão
assiste a recorrida, os honorários advocatícios devem ser
fixados conforme art. 85, §2° e § 8° do CPC.
Trata-se de ação que visa cumprimento de obrigação
de fazer, logo não se mostra razoável embasar o quantum
devido a título de honorários advocatícios no tratamento
médico descrito na inicial.
Além disso, conforme preceitua o §8° do art. 85 nas
causas em que o valor da causa demonstra-se muito baixo,
como no presente caso, o juiz fixará o valor dos
honorários por apreciação equitativa.
5. - DAS VERBAS DE SUCUMBÊNCIA Diante do parcial
provimento do recurso da ré (quanto a sucumbência) e do
autor (retificação da multa por descumprimento de decisão
judicial), e a sucumbência mínima do requerente, fica a
requerida condenada a custear integralmente as custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados
por equidade no valor de R$ 1.800, 00 conforme art. 85,
§8° do CPC.

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6. - CONCLUSÃO Daí por que dá-se parcial provimento
aos recursos, condenando a requerida ao pagamento das
astreintes fixadas em R$30.000,00, em respeito ao limite
estabelecido pelo juízo a quo.
Theodureto Camargo
RELATOR
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