Tribunal: TJSP
Processo: 1006668-25.2019.8.26.0318
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-13
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada parcialmente procedente para o fim de compelir o plano de saúde a custear o exame PET-CT Oncológico em favor do autor e a pagar indenização por danos morais – Inconformismo da ré – Havendo expressa indicação médica para a realização de exame específico associado ao tratamento da enfermidade enfrentada pela paciente, não prevalece a negativa de

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada parcialmente procedente para o fim de compelir o plano de saúde a custear o exame PET-CT Oncológico em favor do autor e a pagar indenização por danos morais – Inconformismo da ré – Havendo expressa indicação médica para a realização de exame específico associado ao tratamento da enfermidade enfrentada pela paciente, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde da usuária – Negativa perpetrada sob a alegação de que a apelada não cumpre com as diretrizes estabelecidas pela ANS para a realização do referido exame que não deve prevalecer – Inteligência das Súmulas no 96 e 102 deste E. TJSP – Dano moral devido e arbitrado em montante equilibrado - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000639458
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006668-25.2019.8.26.0318, da Comarca de Leme, em que é apelante SÃO
FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE S/E LTDA., são apelados ADIRSO LUIZ DE
GODÓI (ESPÓLIO) e MERCEDES ALVAREZ DE GODOI (INVENTARIANTE).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do
relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e ALVARO PASSOS.
São Paulo, 13 de agosto de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006668-25.2019.8.26.0318
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda
Apelados: Adirso Luiz de Godói (Espólio) e Outros
Comarca: Leme – 2a Vara Cível
MM. Juiz de 1a Instância: Luiz Gustavo Primon
VOTO No 38382
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada
parcialmente procedente para o fim de compelir o plano de
saúde a custear o exame PET-CT Oncológico em favor do
autor
e
a
pagar
indenização
por
danos
morais
–
Inconformismo da ré – Havendo expressa indicação médica
para a realização de exame específico associado ao
tratamento da enfermidade enfrentada pela paciente, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento, sob
pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a
preservação da saúde da usuária – Negativa perpetrada sob
a alegação de que a apelada não cumpre com as diretrizes
estabelecidas pela ANS para a realização do referido exame
que não deve prevalecer – Inteligência das Súmulas no 96 e
102 deste E. TJSP – Dano moral devido e arbitrado em
montante equilibrado - Recurso desprovido.
RELATÓRIO.

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1.
Trata-se recurso de apelação cível interposto pela ré contra a r.
sentença de fls. 322/328, cujo relatório se adota, que julgou
parcialmente procedente ação de restituição de quantia, cumulada
com pedido de reparação de danos danos morais, para condenar o
réu a restituir o valor despendido para a realização do tratamento
oncológico pelo autor, com a realização do exame PET-CT oncológico
conforme determinação médica, condenou ainda a ré no pagamento
de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais),
tudo devidamente corrigido e com juros de mora. Em face da
sucumbência
expressiva
do
réu,
impôs
a
este
a
integral
responsabilidade pelas custas e despesas processuais, além dos
honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor
da condenação.
2.
Irresignado, insurge-se o apelante, buscando modificar o
resultado do julgamento. Aponta a legalidade de sua conduta, ao
passo que observado o que foi pactuado em contrato firmado
regularmente entre as partes, enfatizando que a indicação do exame
PET-CT para o caso do autor está em desacordo com as diretrizes do rol
de procedimentos obrigatórios da ANS, fato que não pode ser
prestigiado. Argumenta que não configurados os requisitos previstos na
Resolução Normativa no 428/2017, que afasta o dever de custeio do

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exame pleiteado. De outro lado, aduz que não estão configurados os
danos morais, sendo a negativa de cobertura lastreada em contrato
(fls. 332/351).
3.
Recolhido o preparo (fls. 352/353), o recurso foi processado (fls.
354),
sendo
apresentadas
contrarrazões,
onde
defendida
a
manutenção do decidido, sem arguição de matéria preliminar (fls.
357/380).
FUNDAMENTOS.
4.
O presente recurso não merece provimento.
5.
Vê-se que o plano de saúde se esquivou de custear exame
necessário para o diagnóstico e controle de grave enfermidade,
câncer, sob o pretexto de que este não atenderia os requisitos
estabelecidos por regra normativa expedida pela ANS e também não
está previsto no contrato firmado entre as partes.
6.
Mostra-se relevante ressaltar que a contratante adere ao seguro
saúde, geralmente, em estado saudável justamente para que tenha a
segurança de ser atendida em eventual problema futuro, não sabendo,
assim se o terá e qual terá.
7.
Neste quadro, onde contratado serviços em área essencial de
saúde, evidente que cabe à empresa fornecedora do serviço médico-

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hospitalar o dever de ampla assistência às necessidades do seu
beneficiário, em cumprimento não somente ao dever de boa-fé
objetiva esperada e exigida em todos os contratos, mas também por
ser uma obrigação ínsita à atividade empresarial desenvolvida, tendo
como fundamento o próprio artigo 1°, I, da referida Legislação que rege
a matéria (no 9.656/98), que dispõe o dever de prestação continuada
ou cobertura de custos assistenciais, por prazo indeterminado, com a
finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.
8.
Assim, compreende-se que qualquer tentativa da empresa
prestadora de serviço tão essencial de excluir a sua obrigação ou
responsabilidade contratual caracterizaria conduta abusiva, conforme
se apura das disposições e princípios do Código de Defesa do
Consumidor, o qual também deve ser aplicada ao referido contrato,
visto se tratar de uma relação de consumo.
9.
Com efeito, na ausência de exclusão expressa em relação ao
procedimento questionado, e previsto o tratamento de câncer, o
contrato deve ser interpretado em favor do consumidor para o seu
amplo atendimento na medida da necessidade demonstrada para a
realização do exame para diagnóstico.
10.
Ademais, há de se acatar o relatório do médico da autora que

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indica expressamente a necessidade da realização do exame, fato que
impede a apelante de negar o atendimento, considerando que há
cobertura para a enfermidade vivenciada, como é o caso, não há
razão para excluírem-se os exames e demais procedimentos prescritos
pelo médico como essenciais ao tratamento ou preventivos.
11.
Esse
entendimento
encontra-se
sedimentado
e pode ser
sintetizado pela Súmula no 96 do E. TJSP, que dispõe: “Havendo expressa
indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo
contrato, não prevalece a negativa da cobertura do procedimento.”
12.
Noutra quadra, nota-se que a negativa da apelante se deu sob a
alegação de que a apelada não cumpre com os critérios estabelecido
nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS para a realização do
exame prescrito, o que, tampouco, é de se acolher, posto que o
avanço científico é sempre muito mais dinâmico do que o Direito.
13.
Cabe ainda considerar outro entendimento sumulado deste E.
TJSP a respeito da matéria que diz: “Súmula 102: Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
14.
De outro lado, o dano moral, de caráter extrapatrimonial,

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indiscutivelmente se caracterizou e merecia a reparação, imposta, por
sinal, em valor equilibrado, sendo inegável que a recusa de cobertura
então manifestada pela apelante causou ao autor, já abalada com a
ameaça
de
diagnóstico
de
tão
sombria
moléstia,
angústia,
constrangedora preocupação e sensações negativas, representando
sério gravame aos seus direitos de personalidade, em particular à sua
dignidade e estima pessoal.
15.
Neste sentido vale a transcrição de antigas jurisprudências do
Colendo Superior Tribunal de Justiça que se mostram bastante
pertinentes pela similitude que guardam com o caso presente:
“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL
NÃO
ADMITIDO.
SEGURO
SAÚDE.
RECUSA
EM
CUSTEAR
O
TRATAMENTO
DE
SEGURADO
REGULARMENTE
CONTRATADO.
SUSPEITA
DE
CÂNCER. DANO MORAL.
A recusa em arcar com os encargos do tratamento
da agravada, com suspeita de câncer, já definida
nas instâncias ordinárias como indenizável por danos
morais, constitui fato relevante, principalmente por
ocorrer
no
momento
em
que
a
segurada
necessitava do devido respaldo econômico e de
tranqüilidade para realização de cirurgia e posterior
recuperação...
... Somente o fato de recusar indevidamente a

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cobertura pleiteada, em momento tão difícil para a
segurada, já justifica o valor arbitrado, presente a
aflição e o sofrimento psicológico” (AgRg no
520.390/RJ, Rel. Min. CARLOS ALBERTO MENEZES
DIREITO, j. 17.02.04).
“Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-
se que a recusa indevida à cobertura médica
pleiteada pelo segurado é causa de danos morais,
já que agrava a situação de aflição psicológica e
de angústia no espírito daquele (REsp no 993.876-DF,
Terceira Turma, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, j.
06.12.2007).
16.
Desta forma, nada mais é necessário acrescentar para manter a
sentença de procedência, majorando-se os honorários para 20% sobre
o valor da condenação atualizado, nos termos do §11o, do artigo 85, do
Código de Processo Civil.
17.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR