Tribunal: TJSP
Processo: 1013213-82.2019.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
I. Negativa de cobertura ao medicamento Revolade, indicado à autora para tratamento de púrpura trombocitopenica idiopática. Restrição fundada na ausência de previsão contratual e de indicação no rol da ANS. Improcedência decretada na origem. Irresignação da autora. Acolhimento.
II. Caráter abusivo

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
I. Negativa de cobertura ao medicamento Revolade, indicado à autora para tratamento de púrpura trombocitopenica idiopática. Restrição fundada na ausência de previsão contratual e de indicação no rol da ANS. Improcedência decretada na origem. Irresignação da autora. Acolhimento.
II. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamento que se mostra necessário à tentativa de recuperação da saúde da paciente.
III. Irrelevância, no mais, da previsão no rol da ANS. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula n. 102 desta Corte. Precedentes da Câmara. Medicamento com registro válido junto à ANVISA.
IV. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
V. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico, sobretudo ante os riscos à saúde. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se mostra adequada ao caso. Inteligência do artigo 944 do Código Civil.
VI. Ato ilícito reconhecido. Valores despendidos pela autora na aquisição do fármaco que devem ser reparados pela seguradora na medida em que decorrem do ato ilícito reconhecido. Incidência do princípio da reparação integral. Aplicação do artigo 402 do Código Civil. Precedente.
SENTENÇA REFORMADA. APELO PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000710399
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1013213-82.2019.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante SUELY
DA SILVA PORTO (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado SUL AMERICA
COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente sem voto), BERETTA DA SILVEIRA E VIVIANI
NICOLAU.
São Paulo, 1o de setembro de 2020
DONEGÁ MORANDINI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 1013213-82.2019.8.26.0554
Comarca: Santo André
Apelante: Suely da Silva Porto
Apelada: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Voto n. 47.899
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C.C
REPARAÇÃO
POR
DANOS
MATERIAIS
E
MORAIS.
I. Negativa de cobertura ao medicamento Revolade, indicado à
autora para tratamento de púrpura trombocitopenica idiopática.
Restrição fundada na ausência de previsão contratual e de
indicação no rol da ANS. Improcedência decretada na origem.
Irresignação da autora. Acolhimento.
II. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição
médica. Medicamento que se mostra necessário à tentativa de
recuperação da saúde da paciente.
III. Irrelevância, no mais, da previsão no rol da ANS.
Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor e da Súmula n. 102 desta Corte.
Precedentes da Câmara. Medicamento com registro válido
junto à ANVISA.
IV. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do
pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do
Código Civil.
V. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura
que impôs à paciente desassossego anormal, com o
agravamento de seu quadro psicológico, sobretudo ante os
riscos à saúde. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil
reais) que se mostra adequada ao caso. Inteligência do artigo
944 do Código Civil.
VI. Ato ilícito reconhecido. Valores despendidos pela autora na
aquisição do fármaco que devem ser reparados pela seguradora

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
na medida em que decorrem do ato ilícito reconhecido.
Incidência do princípio da reparação integral. Aplicação do
artigo 402 do Código Civil. Precedente.
SENTENÇA REFORMADA. APELO PROVIDO.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
indenização por danos materiais e morais julgada IMPROCEDENTE pela
r. sentença de fls. 201/203, da lavra do MM. Juiz de Direito Luís Fernando
Cardinale Opdebeeck e de relatório adotado, condenando a autora no
pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa,
observada a gratuidade da justiça concedida.
Recorre a autora.
Consoante as razões de fls. 206/215, busca o provimento
recursal para a procedência do pedido, argumentando a existência de
prescrição médica para tratamento com o medicamento Revolade, sendo
abusiva a não cobertura por não constar no rol da ANS. Afirma a
configuração de danos morais indenizáveis à espécie, ante o risco à saúde
decorrente da negativa de cobertura perpetrada pela ré, requerendo que a
condenação seja fixada no valor de R$ 20.000,00.
O recurso foi processado e respondido (fls. 218/230).
Houve oposição ao julgamento virtual pela autora (fl. 235).
É O RELATÓRIO.
2. O recurso comporta provimento, respeitado o entendimento
do i. Magistrado.
Incontroverso que a apelante é segurada de plano de saúde

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
administrado pela apelada (fl. 13) e que lhe foi indicado tratamento com o
medicamento Revolade, em razão de estar acometida por púrpura
trombocitopenica idiopática, de acordo com o relatório médico de fl. 09.
Frente ao requerido, aduz a apelada que não haveria obrigação
de fornecimento do referido medicamento, inserindo-se em hipótese de
lícita exclusão de cobertura contratual e não previsão no rol da ANS.
Razão, contudo, não lhe assiste.
Havendo expressa indicação médica para o medicamento em
referência, cabe à operadora de plano de saúde, no mínimo, observá-la,
sendo irrelevante que o medicamento não consta em rol editado pela ANS,
uma vez que o que importa é a recomendação técnica para tanto. Aplica-se
à espécie, aliás, sem maiores delongas, o enunciado pela Súmula 102
desta Colenda Corte: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Em
casos
assemelhados,
já
decidiu
esta
Câmara:
“APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS. Autor acometido de anemia aplásica. Prescrição de
medicamento denominado Revolade (Eltrombobag). Procedência
parcial. Recurso da ré. Inconsistência do inconformismo. Recusa de
fornecimento por não estar previsto pelo rol da ANS e ser de uso
domiciliar. Abusividade. Necessidade de cobertura pela requerida do
tratamento indicado por médico assistente. Cláusula de exclusão
genérica de caráter abusivo Aplicação do Código de Defesa do

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Consumidor e da Súmula 102 do TJSP. Exclusão contratual que
coloca em risco o objeto do contrato. Prevalência do princípio ao
acesso à saúde. Abusividade da negativa de cobertura. Sentença
confirmada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO” (Apelação
Cível 1002832-90.2017.8.26.0196, Rel. Viviani Nicolau, j. 11/12/2018). E,
ainda: “Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de
antecipação dos efeitos da tutela Autor acometido por enfermidade
denominada púrpura trombocitopênica idiopática
Prescrição de
medicamento denominado Revolade (Eltrombobag) Requerida que
se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está
previsto pelo rol da ANS e é de uso domiciliar
Abusividade

Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por
médico assistente Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do
Tribunal de Justiça ao caso Impossibilidade de discussão pelo plano
de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico
assistente Necessidade de cobertura Utilização do medicamento
que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado
pela requerente Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do
contrato Prevalência do princípio ao acesso à saúde Abusividade
da negativa de cobertura
Sentença de procedência em parte

Recurso não provido” (Apelação Cível 1002345-33.2016.8.26.0010, Rel.
Marcia Dalla Déa Barone, j. 19/12/2016).
Desta feita, a recusa de custeio do referido medicamento se
revela abusiva, na medida em que coloca em risco o objeto do contrato, de

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
modo que, à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa
do Consumidor, deve ser apartada. Assim, deve prevalecer o entendimento
consolidado na Súmula no 95 deste E. Tribunal de Justiça: “Havendo
expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do
custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento
quimioterápico”. No mesmo sentido é o Enunciado no 20 desta C.
Câmara.
Ressalte-se, por oportuno, que o contrato de seguro-saúde é
contrato de adesão, onde não é assegurada ao consumidor, parte mais
fraca, a discussão de suas cláusulas. Assim, tais cláusulas devem ser
interpretadas em favor do consumidor para se evitar tratamento
exageradamente desfavorável. Colha-se, a propósito, a lição de CLÁUDIA
LIMA MARQUES: “Em matéria contratual, não mais se acredita que
assegurando a autonomia da vontade e a liberdade contratual se
alcançará, automaticamente, a necessária harmonia e equidade nas
relações contratuais. Nas sociedades de consumo, com seu sistema de
produção e de distribuição em massa, as relações contratuais se
despersonalizaram,
aparecendo
os
métodos
de
contratação
estandardizados, como os contratos de adesão e as condições gerais do
contrato. Hoje esses métodos predominam em quase todas as relações
entre empresas e consumidores, deixando claro o desnível entre os
contratantes um autor efetivo das cláusulas, e outro, simples aderente.
É uma realidade social bem diversa daquela do século XIX, que
originou a concepção clássica e individualista do contrato, presente em
nosso Código Civil de 1917” (Novas regras sobre a proteção do

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
consumidor nas relações contratuais. Revista de Direito do Consumidor, n.
1, mar. 1992, p. 27).
E nem se diga que o acolhimento da pretensão inicial
afrontaria o princípio contratual do pacta sunt servanda. Afora a abusiva
negativa de cobertura, já explicitada, cumpre destacar que, à vista do
disposto no artigo 421 do Código Civil de 2002, o alcance do referido
princípio restou atenuado e reduzido, especialmente quando está em
discussão interesse individual relacionado à dignidade da pessoa humana,
aliás, como ocorrente na espécie dos autos. Nessa diretriz, confira-se o
Enunciado 23 do Centro de Estudos Judiciários do Conselho da
Justiça Federal: “A função social do contrato prevista no artigo 421 do
novo Código Civil não elimina o princípio da autonomia contratual,
mas atenua ou reduz o alcance desse princípio, quando presentes
interesses meta-individuais ou interesse individual relativo à dignidade
da pessoa humana” (NEGRÃO, Theotonio et al. 24a ed. Código civil e
legislação civil em vigor. São Paulo: Saraiva, p. 120).
A exclusão pretendida pela apelada ofende ainda a boa-fé, que
deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer contratar
plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga
plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido.
De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará
agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
pretendido pelo consumidor” (Código brasileiro de defesa do
consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p. 570).
Reconhecida a conduta ilícita da operadora de saúde, resta
patente sua obrigação de cobertura do medicamento indicado, de modo que
a r. sentença merece ser reformada.
Cabível, outrossim, o reconhecimento de lesão moral na
espécie.
A atuação negocial da operadora importou sem dúvida alguma
em desassossego anormal, agravando a situação da paciente. Houve, às
claras, sofrimento anormal, longe de um singelo aborrecimento decorrente
de inadimplemento contratual, notadamente ante o frágil quadro de saúde
do consumidor, acometido por doença grave. O dano moral deve ser
considerado in re ipsa na espécie, dispensando assim específica
comprovação. Nessa diretriz, os precedentes do Superior Tribunal de
Justiça, reconhecendo a configuração de dano moral: “A recusa indevida
à cobertura pleiteada pelo segurado contratante de seguro-saúde, pois
agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito”
(3a T. REsp 657.717, Min. Nancy Andrighi)”; “Essa modalidade de
dano moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas
a realização de exames de rotina, na medida em que procura por
serviços médicos
ai compreendidos exames clínicos- ainda que
desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão.
Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de
espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde” (3a T, REsp
1.201.736, Min. Nancy Andrighi)” (in Theotonio Negrão e outros

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
autores, Código Civil e Legislação Civil em Vigor, 32a. Edição, Editora
Saraiva, p. 105).
O arbitramento do montante de compensação dos danos
morais, a cifra de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada à lesão
moral sofrida pela apelante, que, tendo firmado contrato de prestação de
serviços médico-hospitalares, viu-se desamparada quando em situação
sensível, sob o risco de sofrer consequências incontornáveis à sua saúde ou
à própria vida. Tal montante atende aos princípios da razoabilidade e
proporcionalidade, na forma do artigo 944 do Código Civil, bem como à
média dos valores arbitrados nesta Câmara em hipóteses análogas à
presente.
De mais a mais, em virtude de todos os fundamentos ora
expostos, tem-se que o provimento visado na presente demanda está
relacionado à obrigação da apelada em prover meios de tratamento de
enfermidade que acometeu a apelante, e os quais são incontroversamente
garantidos pela avença negocial que vincula as partes, de modo que,
prevalece, na espécie, o princípio da reparação integral dos danos sofridos,
nos termos do artigo 402 do Código Civil, não se admitindo a limitação de
reembolso aos parâmetros previstos no negócio, de modo que se revela
patente a obrigação da apelada de restituir os valores despendidos pela
apelante na aquisição do medicamento em referência, no montante
indicado nas notas fiscais de fls. 22/23, que deverá computar correção
monetária desde a data dos respectivos desembolsos e a incidência de juros
moratórios desde a citação, apurando-se tal montante em sede de
liquidação de sentença. Nesse sentido, já decidiu esta E. Câmara:

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1058599-76.2018.8.26.0100, desta Relatoria, julgado
em 11/07/2019.
3. Ante o exposto, de rigor que se proveja o recurso para
reformar a r. sentença e julgar procedente o pedido inicial, com
condenação da ré: a) ao custeio e fornecimento à autora do medicamento
Revolade, nos moldes da prescrição médica de fl. 09; b) ao pagamento em
favor da autora de indenização por danos morais arbitrada em R$
10.000,00 (dez mil reais), importe esse que será atualizado pela Tabela
Prática deste E. Tribunal desde o presente julgado e sofrerá incidência de
juros de mora a partir da citação; e, c) na restituição dos valores
despendidos pela autora na aquisição do referido medicamento, indicados
nas notas fiscais de fls. 22/23, acrescidos dos consectários legais
mencionados acima. Diante do acolhimento do pedido, deverá a ré arcar
com o pagamento dos ônus de sucumbência, majorando-se os honorários
advocatícios fixados para 15% (quinze por cento) do valor da causa, nos
termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. No mais, ratifica-se a
antecipação da tutela concedida às fls. 188/192, ora tornada definitiva,
mantida a multa cominatória lá estabelecida.
DÁ-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
Donegá Morandini
Relator