Tribunal: TJSP
Processo: 1030153-21.2018.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Menor portadora Transtorno de Espectro Autista. Necessidade de tratamentos consistente no metodo ABA. Negativa de cobertura. Sentença de procedência. Ré que negou tratamento sob alegação de exclusão contratual e de que não consta do rol da ANS. Situações que exigem novos tratamentos. Concessão total ou negativa total

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Menor portadora Transtorno de Espectro Autista. Necessidade de tratamentos consistente no metodo ABA. Negativa de cobertura. Sentença de procedência. Ré que negou tratamento sob alegação de exclusão contratual e de que não consta do rol da ANS. Situações que exigem novos tratamentos. Concessão total ou negativa total que não podem ser admitidas. Adequação de uma melhor postura é cabível diante da modernidade das descobertas e que pode trazer vantagens futuras até mesmo para os planos de saúde. Concessão do tratamento pleiteado. Manutenção da sentença que autoriza a majoração da verba honorária em respeito ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000390551
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1030153-21.2018.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante ASSOCIAÇÃO
DE SAÚDE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA, são apelados MARIANE SOUZA
ARAUJO
(MENOR(ES)
ASSISTIDO(S))
e
VIVIANE
SOUZA
ARAUJO
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 2 de junho de 2020.
FÁBIO QUADROS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1030153-21.2018.8.26.0114 -Voto no 39438 - PTS
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Voto no 39.438
Apelação Cível no 1030153-21.2018.8.26.0114
Comarca: Campinas
Apelante:
ASSOCIAÇÃO
DE
SAÚDE
PORTUGUESA
DE
BENEFICIÊNCIA
Apelada: MARIANE SOUZA ARAUJO (menor representada pelo sua
genitora VIVIANE SOUZA ARAÚJO)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE
TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Menor portadora
Transtorno de Espectro Autista. Necessidade de tratamentos
consistente no metodo ABA. Negativa de cobertura. Sentença de
procedência. Ré que negou tratamento sob alegação de exclusão
contratual e de que não consta do rol da ANS. Situações que
exigem novos tratamentos. Concessão total ou negativa total que
não podem ser admitidas. Adequação de uma melhor postura é
cabível diante da modernidade das descobertas e que pode trazer
vantagens futuras até mesmo para os planos de saúde. Concessão
do tratamento pleiteado. Manutenção da sentença que autoriza a
majoração da verba honorária em respeito ao artigo 85, § 11, do
Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada. Recurso não
provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, com
pedido de tutela antecipada, advinda de plano de saúde interposta por
MARIANE SOUZA ARAUJO (menor representada pelo sua genitora
VIVIANE SOUZA ARAÚJO) em face de SOBAM CENTRO MÉDICO
HOSPITAR S/A julgada procedente pela r.sentença de fls. 400/403, com

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relatório adotado, para o fim de determinar que a ré viabilize e custeie
integralmente os procedimentos indicados pela médica da autora às fls. 51, na
duração e quantidade por ela indicadas, até a alta definitiva, sem a restrição
de quantidade e duração, através de reembolso integral da quantia paga, caso
não comprove que disponha de tais tratamentos em rede credenciada, sob
pena de multa diária de R$ 500,00, ficando, assim, majorada a multa arbitrada
às fls. 60, confirmando a liminar de fls. 58/60. Por fim, condenou a ré ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados
em 10% sobre o valor atualizado da causa.
A ré apelou sustentando, em síntese, exclusão
contratual do tratamento pleiteado, mesmo porque não estão previstos como
obrigatórios no rol da ANS. Aduz que sua recusa foi perfeitamente lícita e
dentro dos parâmetros legais (fls. 409/426). Preparo efetuado (fls. 427/428).
Recurso respondido (fls. 479/500) e admitido.
A Procuradoria Geral de Justiça é pelo não
provimento do recurso (fls. 571/581).
É o relatório.
A autora, representada por sua genitora,
interpôs a presente ação alegando, em síntese, ser portadora de Síndrome de
Espectro Autista e que, conforme prescrição médica necessita de tratamento
especializado, sobretudo do método ABA, do qual não tem cobertura do seu
plano de saúde.
A sentença não merece qualquer modificação.
Toda a farta documentação juntada aos autos,
deu conta não só da gravidade do caso, como também, obviamente, da
necessidade do tratamento pelo qual a pequena autora precisa ser submetida.

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A questão posta nestes autos tem sido
amplamente debatida nesta Corte, tendo em vista que crescem os casos
pleiteando tratamentos similares para crianças com problemas similares.
Todavia, não estão em pauta os benefícios que
determinados tratamentos trazem, posto que indene de dúvidas, mas sim a
obrigatoriedade de serem cobertos pelo plano de saúde.
O que se deve ter em mente é que não se pode
generalizar a cobertura ou a não cobertura desses tratamentos.
Ao que se vê, tem crescido o número de
pedidos que engloba tratamentos para pessoas portadoras de paralisia
cerebral, autismo, encefalopatia crônica, entre outros. Esses tratamentos
abrangem equoterapia, fisioterapias específicas, fonoaudiologia, terapias
comportamental e ocupacional, fisioterapia motora e até hidroterapia.
Ora, tais tratamentos vêm sendo descobertos e
testados ano após ano e, obviamente, dos contratos de plano de saúde, muitas
vezes, não constam tais coberturas até porque muitos são anteriores a essas
recentes descobertas.
Da mesma forma, acontece com a ANS que
apresenta um rol exemplificativo, posto que impossível prever todos os
tratamentos que vêm surgindo com o avanço da medicina.
Contudo, ao que se pode notar, os planos de
saúde sequer querem dar cobertura à simples fisioterapia e suas ramificações,
e os beneficiários querem a total cobertura para outros tratamentos que
exigem que seja desembolsado um valor extra na mensalidade.
Dessa forma, há que se equilibrar a situação,
não se podendo aceitar que um plano de saúde admita a cobertura para
determinadas doenças, mas sequer ofereça um local apropriado para o

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mínimo de tratamento.
Não se olvide que, deve-se levar em conta que,
muitos desses tratamentos podem resultar, futuramente, em menor custo ao
plano de saúde que está preocupado em apresentar negativa geral, ao invés de
se concentrar-se no fato de que a melhor qualidade de vida para os
beneficiários, que num primeiro momento exige uma amplitude de
tratamento, pode trazer grande probabilidade futura de menor uso e
consequentemente menor custo para seus cofres.
Teci
todas
essas
considerações
para
fundamentar a manutenção da sentença que a propósito, colocou uma pá de
cal sobre a questão ao assim observar:
“Por todos os motivos expostos é que também
se mostra irrelevante o fato de não existir previsão expressa do
procedimento pretendido pelo autor no contrato firmado entre as
partes. Aliás, mesmo que tal previsão existisse, ainda assim a
negativa seria considerada abusiva.
Como visto, a obrigação da ré decorre do fato
de que não pode o plano de saúde determinar a forma como será
tratada a doença, excluindo determinado exame, procedimento ou
medicação aleatoriamente.
Assim, não havendo cláusula (expressa e
notória ao consumidor) que exclua o tratamento da doença pelo
plano de saúde, é abusiva a negativa deste de cobrir despesas de
exame, procedimento, medicação, etc., conforme entendimento
pacificado do E. TJSP (Súmula 102).” (fl.402).
Dessa forma, fica mantida, na íntegra a
sentença, autorizando a majoração dos honorários advocatícios para 15%

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sobre o valor da causa atualizado, em respeito ao artigo 85, § 11, do Código
de Processo Civil.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
FÁBIO QUADROS
Relator