Tribunal: TJSP
Processo: 2100244-05.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Paulo Alcides
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-31
Data de publicação: 2020-07-31

Ementa:
TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. Autora pretende fazer upgrade do seu plano para poder realizar cirurgia de revisão de prótese de quadril. Impossibilidade pelo fato dela não preencher os requisitos necessários para alteração pretendida, conforme regras estabelecidas na Resolução no 254 da ANS. Indicação de plano compatível pelo convênio. Ausência de concordância porque o médico e o hospital

Ementa:
TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. Autora pretende fazer upgrade do seu plano para poder realizar cirurgia de revisão de prótese de quadril. Impossibilidade pelo fato dela não preencher os requisitos necessários para alteração pretendida, conforme regras estabelecidas na Resolução no 254 da ANS. Indicação de plano compatível pelo convênio. Ausência de concordância porque o médico e o hospital pretendidos não são credenciados. Necessidade de observância das regras contratuais e de migração do plano. Ausência dos requisitos da verossimilhança das alegações. Decisão reformada.
RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000599593
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2100244-05.2020.8.26.0000, da Comarca de Osasco, em que é agravante NOTRE DAME
INTERMÉDICA SAÚDE S/A, é agravada MARIA ALICE HERNANDES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente), MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES E COSTA NETTO.
São Paulo, 31 de julho de 2020.
PAULO ALCIDES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2100244-05.2020.8.26.0000 -Voto no 40032
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VOTO No 40032
AGRAVO DE INSTRUMENTO : 2100244-05.2020.8.26.0000
COMARCA
: OSASCO
AGRAVANTE(S): NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A
AGRAVADO(S) : MARIA ALICE HERNANDES
MM. JUIZ (A): ANA CRISTINA RIBEIRO BONCHRISTIANO
TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. Autora pretende
fazer upgrade do seu plano para poder realizar cirurgia de revisão
de prótese de quadril. Impossibilidade pelo fato dela não preencher
os requisitos necessários para alteração pretendida, conforme
regras estabelecidas na Resolução no 254 da ANS. Indicação de
plano compatível pelo convênio. Ausência de concordância porque
o médico e o hospital pretendidos não são credenciados.
Necessidade de observância das regras contratuais e de migração
do plano. Ausência dos requisitos da verossimilhança das
alegações. Decisão reformada.
RECURSO PROVIDO.
NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A
interpõe recurso de agravo de instrumento contra a r. decisão (fl. 45),
proferida nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por MARIA
ALICE HERNANDES, que deferiu tutela antecipada para que “o réu, em 5
dias, realize o UP GRADE/alteração no plano da autora com a cobertura
para fazer sua cirurgia com o seu médico Dr. Sérgio Eduardo U. da Costa,
CRM 94760, com o hospital a ser indicado por ele e com os materiais
adequados para realização da cirurgia de forma adequada e honorários
médicos sob pena de aplicação de multa diária”.
Sustenta, em síntese, conforme a ANS, que a
migração do plano de saúde deve observar as características do plano
originário, ou seja, de plano individual para plano individual ou de plano
coletivo para plano coletivo. Todavia, o plano pretendido pela agravada
(Advance 600) não é compatível com o dela, que é individual, razão pela
qual se lhe ofertou a possibilidade de optar pelo plano Gran Sênior, que

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possui em sua rede credenciada o Hospital Salvalus, apto a realizar o
procedimento cirúrgico com todos os materiais que a agravada necessita.
Considera sua negativa justificada, pois clara a incompatibilidade, devendo
as exigências administrativas serem observadas (fls. 01/09).
O efeito suspensivo foi concedido (fls. 47/48).
Contraminuta (fls. 52/65).
É o relatório.
A autora necessita de uma cirurgia de revisão de
prótese de quadril.
Porém, ela pretende que a mesma seja feita com
médico e hospital integrante da rede de cobertura superior a que possui,
ou seja, do plano ADVANCE 600.
O convênio justificou sua negativa, afirmando que
a modalidade do plano da agravada (individual) é incompatível com a
mudança para um coletivo, como é o caso do plano mencionado.
Pois bem.
Consoante as novas regras da ANS (Resolução no
254), não será mais exigida compatibilidade de cobertura entre o plano de
origem e o de destino. Por exemplo, o beneficiário que possui um plano
ambulatorial poderá fazer portabilidade para um plano ambulatorial +
hospitalar. A exigência que se mantém é a de compatibilidade de preços
(valor da mensalidade).
Além disso, também é assegurado à agravada o
direito de realizar o downgrade e o upgrade do plano dentro da mesma
operadora, pena de violação do art. 39, inciso IX, do Código de Defesa
do Consumidor, que não permite a recusa de prestação de serviços ao
consumidor, principalmente se este se dispõe a adquiri-lo mediante o
pagamento correspondente.

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Dessa forma, existindo categoria inferior ou
superior àquela contratada pelo consumidor, a operadora não poderá
recusar a mudança solicitada pelo beneficiário.
Todavia, regras devem ser observadas.
O novo plano, no geral, deverá observar a
mesma faixa de preço (ressalvado o downgrade e o upgrade) e
respeitar o prazo mínimo de permanência:
- 2 anos no plano de origem ou 3 anos se tiver
cumprido Cobertura Parcial Temporária (CPT) para uma Doença ou
Lesão Preexistente
- Se já tiver feito portabilidade para um plano
anteriormente, o prazo de permanência exigido é de pelo menos 1 ano
ou de 2 anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com
coberturas não previstas no plano anterior
Vale lembrar que o consumidor deve cumprir
carência apenas para as coberturas não contratadas no plano de origem
em casos de upgrade.
Mas, além disso, para mudar de um plano
individual para um coletivo, como no caso, é preciso que o interessado
esteja apto a tanto, vale dizer, possa fazer parte do contrato que está
em curso.
Assim, dispõe a cartilha final editada pela ANS
sobre
portabilidade
(site:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/
contratacao-troca-plano/Cartilha_Final.pdf. Acesso em 23/07/2020)
que:
“Você pode mudar para um plano de saúde de
tipo de contratação diferente do seu plano atual (por

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exemplo: de um plano individual para um plano coletivo e
vice- versa). Mas, ao solicitar a portabilidade para um plano
coletivo, é preciso observar se você está apto a fazer parte
do contrato já em curso.
Veja as condições:
Planos coletivos por adesão: Ter vínculo com a
pessoa jurídica contratante do plano de saúde (associação
de caráter profissional, classista ou setorial).
Planos
coletivos
empresariais:
Ter
vínculo
empregatício ou estatutário com a empresa contratante do
plano de saúde; Ser ou possuir vínculo com um empresário
individual contratante do plano de saúde.”
Na hipótese, para que a agravada pudesse sair
de seu plano individual e ter acesso ao plano Advance 600, deveria
aderir a um plano coletivo, por meio de nova contratação através de
empresa ou entidade de classe ou já estar vinculada a um plano
coletivo, o que viabilizaria a migração pretendida.
Ao que tudo indica, porém, tais requisitos não
foram preenchidos, o que impede a concessão da tutela para a
realização do upgrade.
Isto não desobriga a agravante de indicar outro
plano, compatível com o da agravada, a permitir que ela possa realizar
o procedimento que necessita.
E ela o fez, apontando o plano Green Sênior,
que possui rede hospitalar composta pelo Hospital Salvalus para a
realização da cirurgia.
É certo que o médico pretendido pela agravada
não atende no referido nosocômio, mas isto não afasta a necessidade

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de observância das regras contratuais e de migração.
Portanto, ausente o requisito da verossimilhança
das alegações, o que inviabiliza a concessão da tutela pleiteada, que fica
revogada.
Ante o exposto, dá-se provimento ao agravo.
PAULO ALCIDES AMARAL SALLES
Relator