Tribunal: TJSP
Processo: 1000041-11.2018.8.26.0004
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Beretta da Silveira
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-03
Data de publicação: 2020-11-04

Ementa:
SEGURO SAÚDE. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico endonasal expressamente recomendado à paciente pelo médico que acompanha seu tratamento. Contrato não adaptado sujeito à Lei 9.656/98 e aos ditames do CDC. Inteligência da Súmula 100 do TJSP e da Súmula 608 do STJ. Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância de não

Ementa:
SEGURO SAÚDE. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico endonasal expressamente recomendado à paciente pelo médico que acompanha seu tratamento. Contrato não adaptado sujeito à Lei 9.656/98 e aos ditames do CDC. Inteligência da Súmula 100 do TJSP e da Súmula 608 do STJ. Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância de não estarem os procedimentos previstos no rol da ANS (Súmulas 96 e 102, TJSP). Atenuação do "pacta sunt servanda" em prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura devida. Descumprimento da liminar concedida no processo. Inadequação da via eleita. Questão a ser discutida no incidente de cumprimento de sentença especificamente instaurado para este fim. Afastamento de qualquer consideração constante da sentença relativa ao tema. Base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais majorada para 15% do valor atualizado da causa (art. 85, §11, CPC), dos quais metade deve ser suportada por cada parte, observada a gratuidade concedida à requerente durante o trâmite processual. RECURSOS DESPROVIDOS, com observação, majorados os honorários fixados em Primeiro Grau.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
3a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000902645
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1000041-11.2018.8.26.0004,
da
Comarca
de
São
Paulo,
em
que
é
apelante/apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA
CENTRAL, é apelada/apelante LILIAN APARECIDA DO ROSÁRIO SOUSA
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos
recursos. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO PAZINE NETO (Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS
ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 3 de novembro de 2020.
BERETTA DA SILVEIRA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1000041-11.2018.8.26.0004
Voto no 45.367
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VOTO No: 45.367
APELAÇÃO CÍVEL No 1000041-11.2018.8.26.0004
COMARCA:São Paulo
Apelante/Apelado: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Apelado/Apelante: Lilian Aparecida do Rosário Sousa
SEGURO SAÚDE. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico
endonasal expressamente recomendado à paciente pelo médico que
acompanha seu tratamento. Contrato não adaptado sujeito à Lei
9.656/98 e aos ditames do CDC. Inteligência da Súmula 100 do TJSP
e da Súmula 608 do STJ. Abusividade da cláusula restritiva capaz de
colocar em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância
de não estarem os procedimentos previstos no rol da ANS (Súmulas
96 e 102, TJSP). Atenuação do “pacta sunt servanda” em prol de
valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura
devida. Descumprimento da liminar concedida no processo.
Inadequação da via eleita. Questão a ser discutida no incidente de
cumprimento de sentença especificamente instaurado para este fim.
Afastamento de qualquer consideração constante da sentença relativa
ao tema. Base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais
majorada para 15% do valor atualizado da causa (art. 85, §11, CPC),
dos quais metade deve ser suportada por cada parte, observada a
gratuidade concedida à requerente durante o trâmite processual.
RECURSOS DESPROVIDOS, com observação, majorados os
honorários fixados em Primeiro Grau.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de
indenização por danos morais julgada PARCIALMENTE PROCEDENTE pela r.
sentença de fls. 185/188, da lavra do i. magistrado Rodrigo de Castro Carvalho, de
relatório adotado.
Apelam as partes.

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Alega a ré que o contrato celebrado entre as partes não está
adaptado à Lei no 9.656/98 e não prevê a cobertura da intervenção cirúrgica postulada
pela segurada, devendo ser prestigiada a autonomia de vontade instrumentalizada no
negócio jurídico. Afirma que o procedimento não está incluso no rol da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), que o Poder Judiciário não pode interferir nas
obrigações pactuadas no âmbito privado e que a negativa é legítima, pois observados os
princípios do equilíbrio e da transparência (fls. 196/214).
Já a autora busca a multa fixada em caso de descumprimento
da liminar deferida no processo (fls. 222/235).
Foram apresentadas contrarrazões às fls. 239/252 e 253/258.
Oposição ao julgamento virtual às fls. 277/278.
É o RELATÓRIO.
Do recurso da ré
Insta salientar, de proêmio, que mesmo os planos não
adaptados são regidos pela Lei no 9.656/98, visto que os contratos envolvendo planos de
saúde são de trato sucessivo, sujeitando suas cláusulas e condições às modificações
posteriores introduzidas por novas legislações.
Apropriada, nesta quadra, a lição de Cláudia Lima
Marques no sentido de que “Os contratos de planos e seguro-saúde são contratos

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cativos de longa duração a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor,
com uma finalidade em comum, assegurar para o consumidor o tratamento e ajudá-lo a
suportar os riscos futuros envolvendo a saúde deste, de sua família, dependentes ou
beneficiários. Neste tipo contratual é normal que, com o passar dos anos, modifique-se
a lei especial aplicável ou edite-se lei especial ao lado da lei geral já existente. É o que
ocorre no caso em estudo, com o Código de Defesa do Consumidor como lei geral
ratione materiae e a Lei 9.656/98, como lei especial ratione materiae. Face a reiterada
jurisprudência brasileira, indiscutível, pois, hoje, que aos contratos de seguro e planos
de saúde assinados antes da entrada em vigor da nova lei (e suas modificações) aplica-
se somente o Código de Defesa do Consumidor e a legislação anterior especial aos
seguros. A aplicação retroativa a estes contratos da nova Lei 9.656/98 somente poderá
se dar por força do próprio Código de Defesa do Consumidor em um verdadeiro
diálogo de fontes, como especificou Erik Jayme” (“Saúde e Responsabilidade:
Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde”, Ed. RT, 1999, pp. 117-118).
De todo modo, a questão está pacificada pela Súmula no 100
desta E. Corte de Justiça, segundo a qual “O contrato de plano/seguro saúde submete-
se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a
avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”.
A relação jurídica estabelecida entre as partes também é
regida pela legislação consumerista. Nos termos da Súmula no 608 do Superior
Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
O contrato de seguro saúde tem por objetivo a cobertura de

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custos e despesas correspondentes à assistência médico-hospitalar prestada por empresa
especializada no ramo.
Em virtude da finalidade negocial, incorre em ofensa ao
ordenamento jurídico a conduta que, contrariando expressa indicação médica, nega
tratamento essencial à integridade física do segurado, violando princípios inerentes à
natureza da própria atividade desempenhada pela seguradora.
São abusivas e, consequentemente, nulas as cláusulas
contratuais que colocam em risco o objeto do contrato, conforme dispõe o artigo 51,
inciso IV, da legislação consumerista. Neste caso, afasta-se o princípio da autonomia da
vontade e do “pacta sunt servanda” em homenagem à função social do contrato e à boa-
fé objetiva.
Vai daí que a restrição estabelecida pela ré que contraria
indicação médica expressa configura típica situação de abuso do direito de contratar,
tornando letra morta o princípio da autonomia da vontade em face da inegável situação
de prevalência da parte contratada ante as deficiências das instituições de saúde pública.
Muito menos vale argumentar que houve livre contratação
entre as partes, desde que, para o reconhecimento da existência de cláusulas abusivas,
conforme a disciplina do Código do Consumidor, abrangente de qualquer tipo de
contrato de consumo, pouco importaria cogitar do acordo de vontades. Nulas “de pleno
direito” (artigo 51) devem ser assim pronunciadas, até de ofício pelo Julgador. É que “o
direito cominou-lhes o grau mais elevado de invalidade, porque a tutela legal do
consumidor opera apesar dele. O interesse lesado não pertence individualmente ao

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consumidor contratante, mas a toda a comunidade potencialmente prejudicada” (Paulo
Luiz Neto Lôbo, Contratos no Código do Consumidor - Pressupostos Gerais, in RT,
vol. 705/48).
Ofendendo a ordem pública e o interesse social, a nulidade
de pleno direito das cláusulas abusivas nos contratos de consumo pode ser alegada a
qualquer tempo ou grau de jurisdição, cabendo ao Juiz o dever de pronunciá-las de
ofício (cf. Nelson Nery Júnior, in Código Brasileiro de Defesa do Consumidor
Comentado pelos Autores do Anteprojeto, Editora Forense Universitária, 4a ed., páginas
341/343).
Calha sobrelevar, nessa vereda, que esta Corte já fincou este
posicionamento de modo definitivo, consoante se pode constatar pela leitura da Súmula
96 (“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade
coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”), de
maneira a inibir o provimento do apelo da parte ré.
Por certo que a leitura de tal comando há de fazer de modo
teleológico de modo a alcançar a utilização de materiais de toda sorte, pois que, em
sentido oposto, restaria oca a interpretação dos contratos à luz das disposições
consumeristas, de sorte que a indicação médica aventada no verbete da súmula acima
anunciada tem o mesmo significado para artigos, medicamentos e procedimentos de
toda espécie.
No mesmo sentido, a Súmula 102 deste E. Tribunal:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de

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tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS”.
Ressalte-se que não cabe ao Judiciário extrair a força
vinculante de contratos celebrados na forma da lei ou atenuar o caráter normativo de
resoluções concernentes ao âmbito executivo, mas é função típica deste Poder
compatibilizá-los com o sistema de proteção à dignidade da pessoa humana assegurado
pela Constituição Federal, mediante ponderação de princípios igualmente válidos
perante o ordenamento.
Diante dessas considerações, mantém-se a r. sentença
combatida
que determinou a cobertura do procedimento cirúrgico endonasal
recomendado à autora por seus próprios e bem lançados fundamentos.
Do recurso da autora
Apela a autora requerendo multa pelo descumprimento da
liminar proferida no processo.
A questão, no entanto, além de não estar relacionada ao
mérito da causa, vem sendo discutida no cumprimento provisório de sentença autuado
sob no 0007142-19.2018.8.26.0000.
Diante disso, fica afastada qualquer consideração constante
da sentença relativa ao cumprimento ou descumprimento da tutela de urgência
originalmente concedida, até porque a fundamentação não faz coisa julgada e não houve

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menção expressa no dispositivo.
A matéria há de ser apreciada no incidente formado
especificamente para este fim, por ser o meio adequado para que seja analisada e para a
eventual execução do saldo apurado.
Da sucumbência
Em respeito ao artigo 85, parágrafo 11, do Código de
Processo Civil, majora-se a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais
para 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, dos quais metade deve ser
suportada por cada parte, com base no trabalho adicional realizado em grau recursal,
observada a gratuidade concedida à requerente durante o trâmite processual.
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO aos recursos,
com observação, majorados os honorários fixados em Primeiro Grau.
BERETTA DA SILVEIRA
Relator