Tribunal: TJSP
Processo: 1031389-50.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Controvérsia quanto à legalidade da cláusula de coparticipação – Sentença de improcedência – Apelo do autor – Possibilidade de coparticipação do beneficiário no custo dos serviços oferecidos pela operadora, nos termos do artigo 16, inciso VIII, da Lei 9.6565/98 – Coparticipação do beneficiário que visa a manter equilíbrio sinalagmático do contrato,

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Controvérsia quanto à legalidade da cláusula de coparticipação – Sentença de improcedência – Apelo do autor – Possibilidade de coparticipação do beneficiário no custo dos serviços oferecidos pela operadora, nos termos do artigo 16, inciso VIII, da Lei 9.6565/98 – Coparticipação do beneficiário que visa a manter equilíbrio sinalagmático do contrato, considerando os benefícios desta modalidade de contrato, com mensalidades em valores inferiores aos planos de cobertura integral das despesas médico-hospitalares – Coparticipação prevista expressamente no contrato, de forma clara e inteligível – Ausência de abusividade na previsão contratual de cláusula de participação – Ilícito contratual não caracterizado – Ausência de responsabilidade da operadora de indenizar pelos danos morais – Reembolso das despesas com cirurgia indevida – Fundamentação genérica quanto ao pedido de reembolso – Operadora que acostou aos autos as guias de autorização para o procedimento cirúrgico, não tendo o autor impugnado os documentos – Sentença mantida.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000711120
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1031389-50.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante JOSE
ROBERTO RIBEIRO DA SILVA, é apelado ASSOCIAÇÃO DOS AGENTES
FISCAIS DE RENDAS DO ESTADO DE SÃO PAULO - AFRESP.
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
CHRISTINE SANTINI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1031389-50.2018.8.26.0100
Apelante: José Roberto Ribeiro
Apelada: Associação dos Agentes Fiscais de Rendas do Estado de São Paulo - Afresp
Juiz Prolator: Rodrigo Ramos
TJSP (Voto no 36.322)
Apelação Cível.
Plano de saúde Controvérsia quanto à legalidade da
cláusula
de
coparticipação

Sentença
de
improcedência Apelo do autor Possibilidade de
coparticipação do beneficiário no custo dos serviços
oferecidos pela operadora, nos termos do artigo 16,
inciso VIII, da Lei 9.6565/98
Coparticipação do
beneficiário que visa a manter equilíbrio sinalagmático
do
contrato,
considerando
os
benefícios
desta
modalidade de contrato, com mensalidades em valores
inferiores aos planos de cobertura integral das
despesas
médico-hospitalares

Coparticipação
prevista expressamente no contrato, de forma clara e
inteligível Ausência de abusividade na previsão
contratual de cláusula de participação
Ilícito
contratual
não
caracterizado

Ausência
de
responsabilidade da operadora de indenizar pelos
danos morais Reembolso das despesas com cirurgia
indevida Fundamentação genérica quanto ao pedido
de reembolso Operadora que acostou aos autos as
guias de autorização para o procedimento cirúrgico,
não tendo o autor impugnado os documentos

Sentença mantida.
Nega-se provimento ao recurso.
1. Trata-se de ação declaratória de nulidade de cláusula
cumulada com ressarcimento de débito e indenização por danos morais
ajuizada por José Roberto Ribeiro da Silva em face de Associação dos

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Agentes Fiscais de Rendas do Estado de São Paulo AFRESP, visando à
declaração de nulidade da cláusula de coparticipação, uma vez que
constituída em cláusula abusiva, com a consequente condenação da
operadora a restituir os valores pagos a título de coparticipação, na quantia
de R$ 16.125,66, bem como a reembolsar o valor da segunda caixa de
medicamento Revlimid (Lenalidomida), no valor de R$ 46.519,82, e,
ainda, a indenizar pelos danos morais sofridos.
A fls. 572/579 o autor apresentou emenda à inicial a fim
de incluir o pedido de condenação da ré a reembolsar as despesas com
cirurgia, uma vez que negada pela operadora a autorização e o reembolso,
no valor de R$ 27.000,00.
A fls. 917 o autor manifestou a desistência quanto ao
pedido de reembolso do medicamento Revlimid (Lenalidomida).
Nos termos da R. Sentença de fls. 918/924, o pedido de
reembolso do medicamento Revlimid foi julgado extinto, por falta de
interesse de agir, com fundamento no art. 485, IV, do Código de Processo
Civil, e julgado improcedentes os demais pedidos. Face à sucumbência, o
autor foi condenado ao pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa.
Inconformado,
apela
o
autor
postulando,
preliminarmente, a gratuidade da justiça. No mérito, alega, em síntese,

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abusividade na cláusula de coparticipação, uma vez que representa uma
restrição aos serviços médicos hospitalares. Alega que é portador de
neoplasia maligna, no entanto, o valor elevado a título de coparticipação
impossibilita arcar com o tratamento e medicamentos. Sustenta que em
razão da patologia, foi submetido a procedimento cirúrgico, o qual não foi
autorizado pela ré, motivo pelo qual teve que arcar de forma particular e
solicitar reembolso em juízo. Defende que a doença que o acomete não tem
cura, necessitando de cuidados diários e constantes, motivo pelo qual deve
suspender a cobrança da coparticipação. Assim, postula a reforma da
sentença, para o fim de declarar a nulidade da cláusula de coparticipação,
com a consequente condenação da operadora a restituir os valores das
despesas médicas já pagos, na quantia de R$ 16.125,66, e, ainda, a
indenizar pelos danos morais sofridos (fls. 927/944).
Processado regularmente o recurso, foram apresentadas
contrarrazões (fls. 948/964).
Indeferida a concessão dos benefícios da justiça gratuita
pleiteada pelo autor nas razões recursais, foi determinado o recolhimento
do preparo (fls. 975/977), que foi comprovado a fls. 980/985.
Constada a incompletude do preparo (fls. 986), houve a
complementação a fls. 989/991.
É o relatório.

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2. O recurso não merece provimento.
Na inicial, narra o autor, em síntese, ser beneficiário do
plano de saúde da ré, diagnosticado com neoplasia denominada Mieloma
Múltiplo, sendo que ajuizou anteriormente em face da operadora
postulando que a ré autorizasse e fornecesse tratamento com os
medicamentos Lenalidomida e Dexametasona, além da restituição das
despesas efetuadas com a compra dos fármacos, ação esta que foi julgada
parcialmente procedente, condenando a ré a fornecer os medicamentos e a
restituir os valores, e encontra-se em julgamento perante o Egrégio
Superior Tribunal de Justiça. Sustenta que adquiriu duas caixas do
medicamento Lenalidomida, no entanto, não foi juntada a nota fiscal no
processo anterior, motivo pelo qual acostou na presente demanda os
comprovantes de contratação de câmbio e de depósito, sendo que no
regulamento da Amafresp há cláusula que autoriza o reembolso dos
medicamentos comprados, devendo a ré reembolsar o valor pela aquisição
do medicamento. Defende ser abusiva a cláusula de coparticipação prevista
no contrato, uma vez que os valores cobrados representam uma restrição
severa aos serviços médico hospitalares e impossibilita a aquisição dos
medicamentos, sendo que, precisou fazer um acordo com a ré para que
pudesse ter acesso aos fármacos, no valor de R$ 3.299,99, em três parcelas
de R$ 1.099,90, mas só conseguiu pagar duas parcelas. Sustenta que houve
um aumento abusivo na coparticipação, que acaba por transferir o
financiamento integral do tratamento ao paciente. Sustenta que teve que se

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submeter a procedimento cirúrgico ortopédico em razão da patologia, no
entanto, diante da negativa de cobertura por parte da operadora, custeou de
forma particular a cirurgia, devendo a ré reembolsar as despesas médicas.
Assim, postula que seja declarada a nulidade da cláusula de coparticipação
prevista no contrato e no artigo 9o do regulamento da operadora, em razão
dos aumentos abusivos da coparticipação, bem como que a ré seja
condenada a indenizar pelos danos morais sofridos, por ter que ajuizar
ação judicial para cobertura dos medicamentos, a restituir os valores pagos
a título de coparticipação, no importe de R$ 16.125,66, e as despesas
médicas custeadas de forma particular.
Em relação à aplicabilidade do Código de Defesa do
Consumidor, cumpre esclarecer que, em que pese a ré ser uma entidade de
autogestão sem finalidade lucrativa, motivo pelo qual não se aplicam ao
caso em exame as disposições do Código de Defesa do Consumidor, em
face do teor da Súmula no 608 do Egrégio Tribunal de Justiça, que afasta a
aplicação do referido diploma legal a lides que versem sobre contrato de
plano de saúde administrado por entidade de autogestão, como a AFRESP,
é de rigor o julgamento conforme as regras de interpretação dos contratos
por adesão, devendo a ré agir de acordo com a boa-fé objetiva, respeitando
o dever de informação clara e precisa e a função social do contrato.
Discute-se a abusividade da cláusula contratual de
coparticipação das despesas médico-hospitalares.

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Defende o autor ser abusiva a cláusula de coparticipação,
sob o fundamento de que o pagamento parcial pelo beneficiário no custo
dos serviços ofertados pelo plano de saúde acaba por inviabilizar a
continuidade do tratamento, uma vez que torna excessivamente onerosa a
utilização dos serviços médico-hospitalares.
Sem razão, contudo.
A previsão da coparticipação nos contratos de plano de
saúde, por si só, não é abusiva, uma vez estipulada para viabilizar o
equilíbrio sinalagmático do contrato, considerando que, em regra, nos
contratos na modalidade coparticipação o custo da mensalidade é inferior.
O pagamento da coparticipação não significa transferir
integralmente o ônus do tratamento ao beneficiário, mas, apenas, manter o
equilíbrio contratual, uma vez que não há como o beneficiário optar por
uma modalidade da plano de saúde com valores de mensalidades
relativamente inferiores aos planos de saúde integrais e pleitear a mesma
forma de assistência e cobertura destes, os quais possuem custos mais
elevados.
Assim, não há se falar onerosidade excessiva para o
consumidor a previsão contratual de coparticipação, uma vez que
responsabilização do beneficiário pelo pagamento de parcela das despesas
tem influência direta no valor da contraprestação, a fim de manter o

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sinalagma contratual.
Nesse sentido, bem destacou o MM. Juízo “a quo” (fls.
920):
“A cobrança de coparticipação, por si só, não é ilegal ou
abusiva,
porquanto
objetiva,
em
última
análise,
assegurar o equilíbrio do contrato. Até porque obrigar
uma empresa a manter uma atividade econômica
deficitária equivaleria a contribuir para sua falência.
Assim, tendo a parte autora optado pela contratação de
plano na modalidade com coparticipação em razão das
vantagens a ele inerentes, como custo mensal reduzido,
deve arcar com o ônus dela, sendo um deles o regime de
coparticipação.
Pelo princípio da mutualidade, o custeio dos tratamentos
médico-hospitalares levados a efeito em favor dos
aderentes compete à administradora ou seguradora
mediante
contraprestação
mensal
e
possível
coparticipação, desde que contratado e respeitando a
regulamentação específica. É, portanto, natural e lícita a
cobrança de coparticipação no contrato para evitar a
resolução contratual por onerosidade excessiva a uma
das partes, a teor dos artigos 478 e 479 do Código Civil”

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Ademais, há expressa autorização legal para a cobrança
de coparticipação nos planos de saúde, desde que prevista no contrato de
forma clara e inteligível ao beneficiário, nos termos do artigo 16, inciso
VIII, da Lei 9.656/98:
“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições
gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do
art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que
indiquem com clareza:
[...]
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual
de co-participação do consumidor ou beneficiário,
contratualmente previstos nas despesas com assistência
médica, hospitalar e odontológica”;
Na hipótese dos autos, a previsão contratual da
coparticipação encontra-se disciplinada no artigo 4o do Regulamento da
Amafresp, o qual dispõe (fls. 35/36 e 739/740):
“Das Coparticipações
Artigo 4o - A assistência à saúde referida no 'caput' do
artigo 2o é limitada, porém os filiados ficam sujeitos às
seguintes
coparticipações,
para
atendimento
ambulatoriais, respeitada a legislação vigente:
I consultas em regime ambulatorial inclusive Pronto

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Socorro: a partir da décima terceira consulta (inclusive),
por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a
coparticipação de 50% (cinquenta por cento) dos custos;
II
procedimentos de diagnose e terapia, a nível
ambulatorial, inclusive em Pronto Socorro: a partir do
quarto exame (inclusive) por código da tabela vigente
(por tipo de exame), por ano e por pessoa, o usuário
deverá assumir a coparticipação de 50% (cinquenta por
cento) dos custos;
III fonoaudiologia: a partir da sexagésima primeira
sessão (inclusive), por ano e por pessoa, o usuário
deverá assumir a coparticipação de 80% (oitenta por
cento) dos custos;
IV atendimento psicológico em psicoterapia dinâmica
breve: a partir da quadragésima primeira sessão
(inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá
assumir a coparticipação de 80% (oitenta por cento) dos
custos;
V hospital/dia em psiquiatria: a partir do trigésimo
primeiro dia de internação, por ano e por pessoa,
coparticipação de 50% (cinquenta por cento) dos custos;
VI internação de natureza psiquiátrica para tratamento
de transtornos psiquiátricos e para tratamento de
dependência química e/ou alcoolismo: a partir do 46o
(quadragésimo sexto) dia de internação, por ano e por

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pessoa, coparticipação de 50% (cinquenta por cento)
dos custos.
VII
acupuntura: a partir da trigésima sessão
(inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá
assumir a coparticipação de 50% (cinquenta por cento)
dos custos;
VIII fisioterapia, incluindo pilates para problemas da
coluna: a partir da quadragésima sexta sessão
(inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá
assumir a coparticipação de 50% (cinquenta por cento)
dos custos;
IX
medicamentos de uso ambulatorial/domiciliar
previstos na Instrução Normativa da Diretoria da
Amfresp: coparticipação de 20% (vinte por cento) dos
custos;
X
reeducação postural global (RPG): a partir da
trigésima primeira sessão (inclusive) por ano e por
pessoa, o associado deverá assumir a coparticipação de
50% (cinquenta por cento) dos custos;
XI hidroterapia: a partir da trigésima sexta sessão
(inclusive) por ano e por pessoa, o associado deverá
assumir a coparticipação de 50% (cinquenta por cento)
dos custos;
XII terapia ocupacional: a partir da vigésima primeira
sessão (inclusive) por ano e por pessoa, o associado

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deverá assumir a coparticipação de 50% (cinquenta por
cento) dos custos;
XIII consulta e sessão com nutricionista: a partir da
décima terceira (inclusive) por ano e por pessoa, o
usuário terá coparticipação de 50% (cinquenta por
cento) dos custos”.
Da análise da referida cláusula, verifica-se que a previsão
da coparticipação, bem como os percentuais a ser custeados pelo
beneficiário, com relação às matérias discutidas nos autos, foram redigidos
de forma clara, de fácil intelecção pelo beneficiário, conforme determina o
artigo 54, parágrafo quarto, do Código de Defesa do Consumidor, e em
valores que não se mostram excessivos no que se refere aos índices em
discussão neste processo, ressalvado o exame de forma autônoma de outros
que não sejam objeto desta ação. Ademais, a coparticipação aqui discutida
não torna inócuo o próprio objetivo do contrato, não havendo, portanto,
qualquer nulidade da cláusula contratual que a estabelece.
Em relação aos danos morais, do mesmo modo,
improcede a pretensão do autor.
Isto porque, inexistindo abusividade na cláusula de
coparticipação nas matérias discutidas nos autos, não há falar em ilícito
contratual por parte da operadora e, portanto, nem em tese há a
responsabilidade da ré de indenizar pelos danos morais.

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Improcede, do mesmo modo, o pedido de reembolso das
despesas com o procedimento cirúrgico.
Isto porque, alega o autor, de forma genérica e sem
qualquer fundamentação, ser obrigação da operadora reembolsar as
despesas
com
o
procedimento
cirúrgico,
sem
tecer
maiores
esclarecimentos.
Não obstante a falta de fundamentação, em sua defesa, a
operadora defende que não houve negativa de cobertura e juntou as guias
de autorização para o procedimento cirúrgico (fls. 782/783), o que não foi
impugnado pelo autor, não fazendo, sequer, menção às guias, nem mesmo
em sede recursal, o que comprova que houve autorização da operadora
para o procedimento, não havendo falar em obrigação de reembolso das
despesas.
Diante do exposto, não merece reforma a R. Sentença,
devendo ser mantida tal como lançada.
Por fim, em observância ao trabalho adicional realizado
em grau recursal pelo patrono da ré, ficam majorados os honorários
advocatícios sucumbenciais devidos pelo autor para 15% sobre o valor
atualizado da causa.

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3. À vista do exposto, pelo meu voto, nego provimento
ao recurso.
Christine Santini
Relatora