Tribunal: TJSP
Processo: 1000856-40.2020.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-16

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio integral de sessões de psicoterapia - Pleito cumulado com indenização por danos materiais e morais - Procedência parcial decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que as sessões tem limitação contratual de acordo com o rol de procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio integral de sessões de psicoterapia - Pleito cumulado com indenização por danos materiais e morais - Procedência parcial decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que as sessões tem limitação contratual de acordo com o rol de procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de realização das sessões - Dever da ré de custear o tratamento indicado à autora, sem limite de sessões, nos termo do contrato - Dano moral - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos enormes dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação da verba reparatória em R$ 2.000,00 que, ante a falta de impugnação da autora, se mostra razoável para compensar o sofrimento moral - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000752704
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000856-40.2020.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada MIRIAN REGINA PASSARELI PRADO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ
DE QUEIROZ.
São Paulo, 16 de setembro de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000856-40.2020.8.26.0003 -Voto no 29.019
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Apelação Cível no 1000856-40.2020.8.26.0003
Comarca de São Paulo
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelada: Mirian Regina Passareli Prado
Voto no 29.019
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio
integral de sessões de psicoterapia - Pleito
cumulado com indenização por danos
materiais e morais - Procedência parcial
decretada - Abusividade reconhecida -
Alegação de que as sessões tem limitação
contratual de acordo com o rol de
procedimentos da ANS - Inadmissibilidade
- Empresa prestadora de serviços de
assistência médica que não pode interferir
na indicação feita pelo médico - Aplicação
de novas técnicas que decorrem da evolução
da medicina, sendo exigível, para defesa do
consumidor
a
especificação
de
não
cobertura nos contratos - Pedido médico
que justifica a necessidade de realização das
sessões - Dever da ré de custear o
tratamento indicado à autora, sem limite de
sessões, nos termo do contrato - Dano moral
- Cabimento - Recusa baseada em cláusula
contratual que, ao tempo da propositura da
ação, já era reconhecida como nula pelo
entendimento pretoriano - Conduta que,
assim, passou a gerar dano moral pelos
enormes dissabores e dificuldades trazidos
ao consumidor prejudicado - Fixação da
verba reparatória em R$ 2.000,00 que, ante
a falta de impugnação da autora, se mostra
razoável para compensar o sofrimento
moral - Recurso desprovido.
1. Ao relatório constante de fls.
288/294 acrescento que a sentença julgou parcialmente
procedente ação de obrigação de fazer, cumulada com

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indenização por danos materiais e morais, condenando a ré a
cobrir integralmente, na modalidade de reembolso, o tratamento
indicado à autora na inicial, independentemente da duração e
quantidade de sessões, bem como a reembolsar os valores já
pagos e devidamente comprovados nos autos, de acordo com a
cláusula de reembolso, sem limite de sessões e a pagar
indenização por danos morais no importe de R$ 2.000,00,
fixando a verba honorária em 10% sobre o valor da condenação.
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
deduzindo em suas razões recursais de fls. 296/323 que as
sessões de psicoterapia indicadas à autora possuem limite
contratual, expressamente previsto no rol de procedimentos
obrigatórios da ANS, sendo lícita, portanto, a negativa de
cobertura, não havendo que se falar, assim, em indenização por
danos morais ou mesmo reembolso.
Recurso
regularmente
processado,
com oferecimento de contrarrazões às fls. 332/346.
2. Consta dos autos que a autora
contratou plano de saúde junto à ré e que esta, dentre outras
coisas, se obrigou a lhe oferecer cobertura para tratamentos
médicos e hospitalares.

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Diagnosticada
com
transtorno
de
ansiedade generalizado, foi indicado à autora tratamento com
sessões de psicoterapia, com recusa da ré para cobertura
integral das sessões sob alegação de que o tratamento indicado
possui limitação contratual consoante previsão do rol de
procedimentos obrigatórios da ANS.
Bem decidiu o julgador monocrático,
não comportando guarida o apelo ofertado.
Isto porque, do documento de fls.
17/18 o pedido do médico que assiste a autora para a
realização
de
mencionado
tratamento,
demonstrando
a
necessidade para melhora na vida da paciente, não podendo a
empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir
na indicação médica.
Nesse
sentido,
confira-se
antigo
entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça em caso
análogo,
“Seguro
saúde.
Cobertura.

Câncer
de
pulmão.
Tratamento
com quimioterapia.
Cláusula abusiva.1.
O plano de
saúde pode estabelecer
quais doenças estão sendo cobertas,
mas não que tipo de tratamento
está alcançado para a
respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é
inviável vedar a quimioterapia
pelo simples fato de ser esta uma

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das alternativas
possíveis para a cura da doença. A abusividade

da cláusula reside exatamente
nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser
impedido de receber tratamento
com o método mais moderno
disponível
no momento em que instalada a doença coberta.2.

Recurso especial conhecido
e provido” (3a Turma - REsp
668216/SP - Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito).
Mais recentemente a mesma Corte
assim decidiu, por sua 3a Turma, ao apreciar o AgInt no REsp
1829583/SP, em V. Acórdão relatado pelo Ministro Paulo De
Tarso
Sanseverino(julgamento
em
22/06/2020):
“AGRAVO
INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015).
CIVIL. PLANO
DE
SAÚDE
NA
MODALIDADE

AUTOGESTÃO.

RECUSA
DE
COBERTURA

DE
CIRURGIA
PARA
TRATAMENTO

DE
DEGENERAÇÃO

DA
ARTICULAÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR

(ATM).DIVERGÊNCIA

QUANTO
À
ADEQUAÇÃO

DO
PROCEDIMENTO.

INGERÊNCIA

NA
RELAÇÃO
CIRURGIÃO-
PACIENTE.
DESCABIMENTO.
JURISPRUDÊNCIA
PACÍFICA DESTA
TURMA. APLICABILIDADE
ÀS OPERADORAS
DE AUTOGESTÃO.

PRECEDENTE
EM SENTIDO CONTRÁRIO
NA QUARTA TURMA.
REAFIRMAÇÃO

DA
JURISPRUDÊNCIA

DESTA
TURMA.1.
Controvérsia
acerca da recusa de cobertura de cirurgia para

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tratamento
de degeneração
da articulação
temporomandibular

(ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente,
em
paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente,
por outro
método,
sem
obter
êxito
definitivo.2.

Nos
termos
da
jurisprudência
pacífica desta Turma, o rol de procedimentos

mínimos da ANS é meramente
exemplificativo,
não obstando a
que
o
médico
assistente
prescreva,

fundamentadamente,

procedimento
ali não previsto, desde que seja necessário
ao
tratamento
de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do
princípio da função social do contrato.3.
Caso concreto em que
a necessidade
de se adotar procedimento
não previsto no rol da
ANS encontra-se
justificada,
devido ao fato de o paciente já ter
se submetido
a tratamento
por outro método e não ter
alcançado êxito.4. Aplicação do entendimento
descrito no item
2, supra, às entidades de autogestão,
uma vez que estas,
embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor,
não
escapam ao dever de atender à função social do contrato.5.

Existência de precedente
recente da QUARTA TURMA no sentido
deque seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de
procedimentos

mínimos
da
ANS.6.
Reafirmação

da
jurisprudência

desta
TURMA
no
sentido
do
caráter
exemplificativo
do referido rol de procedimentos.7.
AGRAVO

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7
INTERNO DESPROVIDO
”.
Mesmo que assim não fosse, se
submetendo os planos de saúde às regras do Código do
Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas
de maneira mais favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa
de cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que
veda tratamento claramente viola as normas de proteção do
consumidor, como a boa-fé contratual, bem como ameaça o
objeto e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico
como sendo a melhor forma de recuperação da saúde do
paciente.
Em
outras
palavras,
a
limitação
imposta excluiria o tratamento que foi prescrito como meio
adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez
física da paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato,
o que não pode ser admitido.
Para hipóteses como a dos autos o
que se admite é a possibilidade do contrato prever a
necessidade de coparticipação do contratante a partir de
determinado número de sessões, mas não é possível à
operadora do plano de saúde estipular limite máximo de
atendimento.

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Sendo assim, consoante mencionado
no decisum, “caracterizada
a abusividade
da conduta da
requerida,

faz-se
necessário

condená-la

ao
reembolso

contratual,
sem limite de sessões, impondo-se
a restituição
do
valor gasto, conforme solicitação
de fls. 83/86, observado
o
valor ajustado para reembolso
a esse título” (fl. 279).
Quanto aos danos morais, não se
pode negar os aborrecimentos decorrentes da incômoda
situação pessoal da autora e da dificuldade da ré em dar
imediato cumprimento ao contrato, sendo esses dissabores, por
si só, ante a injustificada conduta da ré, suficientes para se
deferir o direito à indenização por danos morais.
Ademais, não obstante as alegações
da ré, fato é que, ainda que a recusa viesse, em um primeiro
momento, amparada em cláusula contratual o que até então
afastava o dever de reparar, é certo que a questão, ao tempo da
propositura da lide, já estava plenamente definida pela
jurisprudência dos Tribunais, em especial do Superior Tribunal
de Justiça, pelo que não era mais lícito à ré abrigar-se em
dispositivo sabidamente nulo para negar cobertura, razão pela
qual sua conduta, neste caso como em outros semelhantes
praticados por planos de saúde, deve ser, agora, entendida

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como abusiva e apta a gerar dano moral, pelo enorme
desconforto, dificuldades e temor pela própria vida acarretados
ao consumidor.
Nesse passo: “Agravo regimental
no
recurso especial. Civil e processo civil. Indenização
por danos
morais. Negativa de cobertura de plano de saúde. Dissídio
jurisprudencial.
Pretensão encontra amparo na jurisprudência

desta corte superior. Dano 'in re ipsa'. Restabelecimento
da
sentença. Agravo desprovido ” (STJ ? 3a Turma ? AgRg no REsp
1286839/SP ? Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino ?
Julgamento ? 19/02/2013).
Sobre
a
quantificação
do
valor
reparatório, importante lembrar a lição sempre atual de Yussef
Said Cahali, para quem: “A sanção do dano moral não se resolve
numa indenização
propriamente
dita, que indenização
significa
eliminação
do prejuízo e das suas conseqüências,
o que não é
possível quando se trata de dano extrapatrimonial;
a sua
reparação se faz através de uma compensação,
e não de um
ressarcimento;
impondo ao ofensor a obrigação de pagamento

de uma certa quantia em dinheiro em favor do ofendido, ao
mesmo
tempo
em
que
agrava
o
patrimônio

daquele,
proporciona

a
este
uma
reparação
satisfativa” (Dano e

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Indenização, RT 1980, p. 26).
Nesse contexto, o valor deferido não
pode ser tão alto que premie imoderadamente o ofendido, mas
também tão ínfimo que estimule seu causador a não cessar
prontamente seu proceder incorreto.
Sendo assim, ante a peculiaridade
dos fatos e a falta de impugnação da autor, o valor fixado em R$
2.000,00 se mostra razoável para compensar o sofrimento
moral suportado pela requerente.
Para os fins do disposto no artigo 85,
§ 11o, do Código de Processo Civil, fixo honorários advocatícios
em favor do patrono da autora em mais 10% sobre o valor da
condenação.
3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao recurso.
Galdino Toledo Júnior
Relator