Tribunal: TJSP
Processo: 4002397-77.2013.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
APELAÇÃO - ARGUIÇÃO DE IRREGULARIDADE FORMAL, POR TER A APELANTE REPRODUZIDO A CONTESTAÇÃO - DESCABIMENTO - IMPUGNAÇÃO EXPRESSA DO CAPÍTULO DA SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PREENCHIMENTO DO REQUISITO DO INCISO II DO ART. 1.010 DO CPC

PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE CÂNCER RETAL COM METÁSTASES – OSTEONECROSE DECORRENTE DO

Ementa:
APELAÇÃO - ARGUIÇÃO DE IRREGULARIDADE FORMAL, POR TER A APELANTE REPRODUZIDO A CONTESTAÇÃO - DESCABIMENTO - IMPUGNAÇÃO EXPRESSA DO CAPÍTULO DA SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PREENCHIMENTO DO REQUISITO DO INCISO II DO ART. 1.010 DO CPC

PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE CÂNCER RETAL COM METÁSTASES – OSTEONECROSE DECORRENTE DO TRATAMENTO – RECOMENDADO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELO MÉDICO CREDENCIADO FORA DA REDE HOSPITALAR DO PLANO DE SAÚDE – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CDC QUE NÃO JUSTIFICA A LIMITAÇÃO OU EXCLUSÃO CONTRATUAL, QUE SE SUBMETEM À LEI No 9.656/98 – PRECEDENTE DESTA C. 8a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO – OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA ARCAR COM OS HONORÁRIOS E DESPESAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO, PORQUE OS CREDENCIADOS NÃO REÚNEM CONDIÇÕES DE FAZER OS TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS EM QUESTÃO – COBERTURA OBRIGATÓRIA - PRECEDENTES– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000162110
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 4002397-77.2013.8.26.0011, da Comarca
de São Paulo, em que é apelante GEAP FUNDAÇÃO DE
SEGURIDADE SOCIAL, são apelados VALNINA DE CARVALHO MELO,
HORLEY MACIEL MELO, CRISTIANO DE CARVALHO MELO, ROSEANE
DE CARVALHO MELO e ELIANE DE CARVALHO MELO.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 4 de março de 2020.
THEODURETO CAMARGO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível No 4002397-77.2013.8.26.0011
Apelante: Geap Fundação de Seguridade Social
Apelados: Valnina de Carvalho Melo, Horley Maciel Melo, Cristiano de Carvalho
Melo, Roseane de Carvalho Melo e Eliane de Carvalho Melo
(Voto no 22.375)

EMENTA:
APELAÇÃO
-
ARGUIÇÃO
DE
IRREGULARIDADE FORMAL, POR TER A APELANTE
REPRODUZIDO A CONTESTAÇÃO - DESCABIMENTO -
IMPUGNAÇÃO
EXPRESSA
DO
CAPÍTULO
DA
SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA DO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PREENCHIMENTO DO
REQUISITO DO INCISO II DO ART. 1.010 DO CPC
PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE
CÂNCER
RETAL
COM
METÁSTASES

OSTEONECROSE DECORRENTE DO TRATAMENTO
RECOMENDADO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELO
MÉDICO
CREDENCIADO
FORA
DA
REDE
HOSPITALAR DO PLANO DE SAÚDE ENTIDADE DE
AUTOGESTÃO INAPLICABILIDADE DO CDC QUE
NÃO JUSTIFICA A LIMITAÇÃO OU EXCLUSÃO
CONTRATUAL, QUE SE SUBMETEM À LEI No 9.656/98
PRECEDENTE DESTA C. 8a CÂMARA DE DIREITO
PRIVADO OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA ARCAR
COM OS HONORÁRIOS E DESPESAS EM HOSPITAL
NÃO CREDENCIADO, PORQUE OS CREDENCIADOS
NÃO
REÚNEM
CONDIÇÕES
DE
FAZER
OS
TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS EM QUESTÃO

COBERTURA
OBRIGATÓRIA
-
PRECEDENTES
SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 743/745, que julgou procedente o
pedido inicial para condenar a ré a custear integralmente
“o procedimento cirúrgico de fístulas buco-maxilo-facial;
tratamento cirúrgico de fístula oro-facial; incisão e
drenagem do abscesso extra-oral; curetagem intra-oral na
base mandibular; debridamento cirúrgico; debridamento de
tecido intra-oral; debridamento de tecido extra-oral e
remoção de sequestro ósseo base de mandíbula, a fim de
reduzir a fratura complexa de mandíbula lado E, provocada

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8a Câmara de Direito Privado
por
lesão
patológica,
e
a
fixação
de
placa
de
reconstrução em região, perante o Hospital São Luiz.”
Em razão da sucumbência, condenou a ré nas custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em
R$ 2.000,00.
Rejeitados os embargos de declaração opostos pelos
autores (fls. 775), apela a ré em busca da reforma da r.
sentença sob a alegação, em síntese, de inaplicabilidade
da lei consumerista por ser entidade de autogestão;
impossibilidade de inversão do ônus da prova; não negou
cobertura para o tratamento da autora; possui rede
credenciada com a especialidade almejada pela paciente;
não estava obrigada a custear o tratamento recomendado
pelo médico da apelada; pede a redução dos honorários
advocatícios de sucumbência (fls. 771/772).
Determinada a complementação das custas do preparo
(fls. 799/800), atendida às fls. 803, o recurso foi
recebido no efeito devolutivo (fls. 807).

Contrarrazões às fls. 320/340, com preliminar de não
conhecimento do apelo das rés por falta de impugnação
específica da sentença.
Os requerentes manifestaram oposição ao julgamento
virtual do recurso (fls. 797).
É o relatório.
1. - SÍNTESE DA DEMANDA Valnina de Carvalho Melo

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ajuizou ação de obrigação de fazer em face de GEAP

Fundação de Seguridade Social alegando, em resumo, que
sofria de câncer retal em fase de metástase; em razão de
osteonecrose
química
fora
recomendada
cirurgia
de
reconstrução
óssea;
o
plano
de
saúde
não
teria
profissionais e estrutura para realizar o procedimento;
pleiteou fosse a cirurgia realizada no Hospital São Luiz.
Deferida em parte a tutela de urgência (fls. 115), a
autora tirou agravo de instrumento, que foi provido pelo
v. acórdão de fls. 293/296; a ré contestou alegando, em
resumo, que o correspondente hospital não faz parte da
rede credenciada; a autora deveria valer-se do reembolso
de despesas no limite do contrato; inaplicabilidade do
Código de Defesa do Consumidor porque seria entidade de
autogestão (fls. 321/335).
Noticiado o óbito da autora (fls. 670), o viúvo e
herdeiros juntaram procuração requerendo a habilitação
(fls. 663/677).
A r. sentença julgou procedentes os pedidos.
2.-
DA
PRELIMINAR

Os
autores
suscitaram
preliminar de irregularidade formal da apelação da ré,
porque, segundo eles, teria se limitado a reproduzir a
contestação.
Sem razão, contudo!
Na verdade, verifica-se que a requerida impugnou
expressamente a parte da sentença em que fora condenada a

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custear o procedimento cirúrgico.

Portanto, dúvida não pode haver de que satisfiz o
requisito do inciso II do art. 1.010 do CPC e que a
preliminar não tem razão de ser.
3. DO MÉRITO RECURSAL Tratando-se de entidade de
autogestão, inaplicável o Código de Defesa do Consumidor,
conforme Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa
do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”.
“Tem-se, assim, que a não incidência das regras
consumeristas não é suficiente para limitação ou exclusão
contratual nos planos de autogestão, que se submetem ao
rigor da Lei no 9.656/98 a regular as relações entre as
entidades de assistência à saúde suplementar e grupo de
beneficiários, que possuem como objeto assegurar a
manutenção da vida e saúde” (TJSP, 8a Câm. Dir. Priv.,
Apel. 1108974-81.2018.8.26.0100, rel. Des. Salles Rossi,
j. em 29.05.2019).
Feitas
essas
considerações,
o
relatório
médico
informa às fls. 92 que a paciente portadora de câncer
retal com metástase e osteonecrose decorrente de sequelas
do tratamento necessita submeter-se a “...procedimento
cirúrgico
de
fístulas
buco-maxilo-facial;
tratamento
cirúrgico de fístula oro-facial; incisão e drenagem do
abscesso
extra-oral;
curetagem
intra-oral
na
base
mandibular;
debridamento
cirúrgico;
debridamento
de
tecido intra-oral; debridamento de tecido extra-oral e
remoção de sequestro ósseo base de mandíbula, a fim de

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reduzir a fratura complexa de mandíbula lado E, provocada
por
lesão
patológica,
e
a
fixação
de
placa
de
reconstrução em região”.
A
operadora
afirmou
ter
em
seus
quadros
especialistas capacitados, bem como rede hospitalar de
excelência para a realização do procedimento recomendado
pelo médico da autora.
Da mesma forma, acrescentou que a apelada não
produziu prova em sentido contrário.
Daí, não haveria justificativa para valer-se de
hospital e médicos não integrantes da rede credenciada.
Sucede, porém, que a indicação do Hospital São Luiz
partiu do médico credenciado ao plano de saúde sob a
justificativa
de
que
aquele
teria
infraestrutura
adequada, ao contrário dos hospitais disponibilizados
pela ré (fls. 93): “Solicito também que o procedimento
seja realizado no Hospital São Luiz devido a necessidade
de
garantia
de
melhores
recursos
para
suprir
as
necessidades cirúrgicas da paciente, por se tratar de um
caso pouco comum e o mesmo porta recursos e equipamentos
necessários para a realização do procedimento e de
acuidade pós-cirúrgicas, além de visar a necessidade de
um centro cirúrgico adequado, há a suprema necessidade de
um suporte avançado de UTI.”
E não é só!
“Devido a paciente se encontrar num quadro clínico

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delicado e por se tratar de uma paciente em idade
avançada, o Hospital São Luiz mantém e disponibiliza
recursos humanos e físicos que oferecem as condições
necessárias a realização do procedimento que além de raro
e delicado, oferece risco de óbito e danos irreparáveis
se
não
for
realizado
por
equipe
especializada
e
equipamentos adequados a condução do procedimento.”
Ainda que assim não fosse, a ré não impugnou o
diagnóstico em si, apenas o tratamento fora de sua rede
credenciada, embora tenha ficado suficientemente clara a
falta de infraestrutura médica e hospitalar.

Ora,
em
hipóteses
como
esta,
prevalece
o
entendimento de que se a recorrente não afasta a
cobertura do mal, é evidente que não pode recusar-se a
arcar com o custo do respectivo tratamento (STJ, REsp
519.940-SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j.
17.06.2003, v.u.).
Assim,
lícito
concluir
que
o
procedimento
em
questão, destinado, expressamente, ao tratamento do mal
que acomete a autora, bem como à garantia da sua
qualidade de vida, deve ser a ela disponibilizado.
A recusa da ré em dar cobertura às despesas com o
tratamento pleiteado se afigura ilegal, considerando que
está expressamente recomendado por médico especialista,
que conhece o quadro clínico de sua paciente.
Nesse sentido: “O contrato de plano de saúde pode
limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo

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permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos,
exames
e
técnicas
necessárias
ao
tratamento
da
enfermidade constante da cobertura” (STJ-4a Seção, AgRg
no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. em
24.06.2014).
Por oportuno, confira-se a Súmula 96 desta Corte,
segundo a qual “Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato,
não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Ainda que inaplicáveis as normas do Código de Defesa
do Consumidor, consoante decidido às fls. 481/484, não se
pode olvidar que a recusa de cobertura no presente
contexto não subsiste em face das normas do Código Civil.
Como é sabido, os arts. 421 e 422 do CC dispõem a
respeito
da
liberdade
de
contratar,
exigindo
dos
contratantes observância da função social do contrato e
da cláusula geral da boa-fé objetiva1.
Logo, reconhecido o dever de ofertar o tratamento
indicado, não se revela lícita sua limitação, uma vez que
restou
provada
a
inexistência
de
infraestrutura
hospitalar e profissional para o procedimento cirúrgico
prescrito à autora.

Nesse
sentido:
"PLANO
DE
SAÚDE.
COBERTURA.
1 “Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e
nos limites da função social do contrato.”
“Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na
conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de
probidade e boa-fé.”

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TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. Não comprovação pela
ré de que há, na rede credenciada, estabelecimento e
profissionais habilitados para o tratamento segundo o
método
indicado
pelo
médico
do
autor.
Indevida
a
limitação do reembolso. Custeio integral devido. Recurso
não
provido”
(TJSP,
7a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1004320-53.2017.8.26.0011,
rel.
Des.
Mary
Grün,
j.
12.03.2018).
Daí, deverá ser obrigada a custear integralmente o
tratamento da paciente como decidido pela r. sentença.
4.- DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS O pleito da ré de
redução dos honorários de sucumbência fixados em R$
2.000,00 não tem razão de ser.
Afinal,
na
fixação
do
valor
dos
honorários
advocatícios devidos pelo sucumbente, o órgão judicante
deverá atender ao grau de zelo do profissional, ao lugar
da prestação do serviço, à natureza e importância da
causa, ao trabalho realizado pelo advogado e ao tempo
exigido para o seu serviço (CPC, art. 85, § 2o).
Sendo assim, considerando o trabalho gerado pela
ação proposta, bem como a necessária e diligente atuação
dos patronos dos autores, a condenação imposta na r.
sentença deve prevalecer, mesmo porque arbitrada por
equidade, nos termos do art. 85, § 8o do CPC.
5.-
DOS
HONORÁRIOS
RECURSAIS

Em
razão
do
desacolhimento da pretensão recursal, ficam os honorários
advocatícios do autor majorados para R$ 3.000,00, nos

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termos do art. 85, §§ 8o e 11, do CPC.
6.- CONCLUSÃO
Daí por que se nega provimento ao
recurso
Na hipótese de oposição de embargos de declaração,
ficam as partes intimadas a se manifestarem, nas próprias
razões recursais, a respeito de eventual oposição ao
julgamento virtual, nos termos do art. 1o da Resolução n.
549/2011 do Órgão Especial deste Eg. Tribunal de Justiça,
entendendo-se o silêncio como concordância.
THEODURETO CAMARGO
RELATOR
Assinatura Eletrônica