Tribunal: TJSP
Processo: 1056611-83.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-07
Data de publicação: 2020-07-08

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Reajuste por VCMH (variação de custo médico-hospitalar) – Validade das cláusulas contratuais de reajuste – Inaplicabilidade de aumentos inidôneos e aleatórios, todavia – Necessidade de apuração do valor dos prêmios em sede de cumprimento de sentença, por cálculos atuariais – Valores eventualmente pagos a maior que devem ser restituídos (de forma

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Reajuste por VCMH (variação de custo médico-hospitalar) – Validade das cláusulas contratuais de reajuste – Inaplicabilidade de aumentos inidôneos e aleatórios, todavia – Necessidade de apuração do valor dos prêmios em sede de cumprimento de sentença, por cálculos atuariais – Valores eventualmente pagos a maior que devem ser restituídos (de forma simples) aos autores – Sentença reformada – Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000511884
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1056611-83.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.AS e QUALICORP
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, é apelado CARLOS NIGRO.
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V.
U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 7 de julho de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
VOTO No 51401
APELAÇÃO No 1056611-83.2019.8.26.0100
APELANTE Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A.
APELADOS Carlos Nigro e Qualicorp Administradora de
Benefícios S/A.
JUÍZA Lúcia Caninéo Campanhã

SEGURO SAÚDE
Contrato coletivo por adesão

Reajuste por VCMH (variação de custo médico-
hospitalar) Validade das cláusulas contratuais de
reajuste Inaplicabilidade de aumentos inidôneos e
aleatórios, todavia Necessidade de apuração do valor
dos prêmios em sede de cumprimento de sentença, por
cálculos atuariais
Valores eventualmente pagos a
maior que devem ser restituídos (de forma simples) aos
autores Sentença reformada Recurso provido em
parte.

Trata-se de apelação da sentença de fls.237/241, em que foi julgada
procedente em parte a “ação cominatória com pedido de tutela de urgência c/c
declaração de nulidade de cláusula contratual e indenização por danos materiais"
(fls.01), ajuizada por Carlos Nigro contra Sul América Companhia de Seguro Saúde
S/A. e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A., para “declarar a nulidade dos
reajustes de 2013 até 2019, aplicando-se em substituição os reajustes anuais
autorizados pela ANS, com condenação das rés na restituição dos valores pagos a
maior no total de R$ 38.291,97 (trinta e oito mil duzentos e noventa e um reais e
noventa e sete centavos), além da diferença das prestações vencidas no curso da lide
até a efetiva redução, acrescidos de correção monetária desde a data do cálculo
(junho de 2019 - fls. 61/62) ou do pagamento a maior (despesas vencidas no curso
da lide), todas acrescidas de juros de mora de 1% ao mês, a partir da
citação.” (fls.242). Foram carreados às rés os ônus da sucumbência.

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Inconformada, apelou a vencida Sul América Companhia de Seguro
Saúde S/A. (fls.244/263). Alegou a legalidade da cláusula contratual que prevê o
reajuste por VCMH, que teria como objetivo o restabelecimento do equilíbrio
econômico-financeiro do contrato coletivo por adesão. Sustentou que o autor
“sempre esteve ciente das cláusulas contratuais” (fls.253), de modo que o direito de
informação ao consumidor, no caso, teria sido observado. Por fim, aduziu que seriam
inaplicáveis os reajustes anuais individuais da ANS aos contratos coletivos. Assim, a
ré pediu o provimento do recurso, para a improcedência da ação. O autor ofereceu
contrarrazões (fls.268/280), e alegou a ausência de impugnação específica quanto à
fundamentação da sentença, pleiteando o não conhecimento do recurso. Foram os
autos remetidos a este Tribunal.
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.
De imediato, embora as razões de apelação do requerida não possam
ser consideradas um primor, delas não é possível concluir não ter sido observado o
princípio da dialeticidade. Assim, reputa-se suficientemente impugnada a sentença
para fins de admissão do recurso, conhecendo-se, pois, do recurso.
Busca o autor a declaração de nulidade dos aumentos dos prêmios
ocorridos a partir do ano de 2016 até 2019, em função dos reajustes por VCMH,
alegando que, no caso, seria devida a incidência dos reajustes autorizados pela ANS
para os planos individuais e familiares. Nesse contexto, pleiteou, ainda, a condenação
das rés no ressarcimento dos alegados valores pagos a maior no período em questão.
Inicialmente, cumpre ressaltar que, em regra, os índices de reajuste
estipulados pela ANS, que têm como escopo primordial conferir maior proteção aos
planos individuais e familiares, não se aplicam aos contratos coletivos, sendo lícita a
estipulação contratual para que o reajuste seja feito de acordo com o aumento de
sinistralidade.
Sabidamente, "O contrato de plano de saúde coletivo estabelece o
vínculo jurídico entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, a
qual atua em favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus

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respectivos empregados (coletivo empresarial). Esse contrato caracteriza-se como
uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como
intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante
da classe/empresa e a operadora (art. 436, parágrafo único, do Código Civil)"
(REsp no 1704610/SP, 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min.a Nancy
Andrighi, em 20/2/18, DJe 23/2/18).
Neste contexto, tem-se que “É possível reajustar os contratos de
saúde coletivos, sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável
para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por
aumento de sinistralidade” (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553-SP, 3a Turma do
Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, em 02/06/15,
DJe de 10/06/15).
No caso, restou expressamente previsto no contrato celebrado pelas
partes o reajuste por VCMH, conforme consta da cláusula 17 (fls.34).
Entretanto, não houve indicação de como foram apurados os índices
de VCMH utilizados para a aplicação dos reajustes ora impugnados ônus que
incumbia à requerida (artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil), que,
certamente, detém viabilidade técnica para a produção de tal prova.
Assim, a despeito da legalidade da cláusula de reajuste, mostram-se
inviáveis os reajustes por VCMH no período em questão, uma vez que realizados de
forma arbitrária pela requerida, implicando o reconhecimento de sua abusividade.
Nesse sentido, precedente desta Câmara:

“PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajustes por sinistralidade e
variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Ônus da ré de
comprovar a origem e a magnitude da utilização do plano coletivo, a
justificar a alteração do prêmio por sinistralidade. Regra prevista no
artigo 333, II, do CPC de 1973, reproduzida no artigo 373, II, do
NCPC. Possibilidade em abstrato de reajustes por sinistralidade e

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VCMH, pois têm o escopo de manter o sinalágma contratual.
Abusividade, porém, do índice de reajuste discutido no caso concreto,
em virtude da absoluta ausência de prova do incremento da
sinistralidade e de elementos concretos usados para o cálculo da
VCMH, ônus a cargo da operadora de plano de saúde. Inviável a
exclusão pura e simples dos aumentos, pena de ferir o equilíbrio do
contrato. Devida a aplicação dos índices previstos pela ANS para os
planos individuais e familiares. Necessidade de restituição das
diferenças pagas a maior pela autora, de forma simples.
Impossibilidade, todavia, de averiguar, em abstrato, a abusividade de
reajustes que poderão ser futuramente realizados pelas rés.
Manutenção da sentença de procedência. Recursos improvidos.”
(Apelação Cível no 1007042-29.2018.8.26.0010
São Paulo, 1a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo, Rel. Des. Francisco Loureiro, em 10/10/2019).

Assim, reconhecida a ilegalidade dos reajustes, é de rigor a restituição
dos valores eventualmente pagos a maior pelo autor.
Observa-se, contudo, que é de três anos o prazo prescricional referente
à pretensão de ressarcimento de valores eventualmente pagos a maior, segundo a tese
firmada no julgamento dos Recursos Especiais 1360969/RS e 1361182/RS, afetados
sob o rito dos repetitivos (tema 610) questão já aventada nestes autos (fls.17).
O novo valor dos prêmios deve ser apurado na fase de cumprimento
de sentença, por meio de cálculos atuariais (ônus da prova da ré), para manutenção
do equilíbrio contratual, ao que não se destinam os índices gerais da
ANS. E, consequentemente, com base neste cálculo, deverão ser ressarcidos ao autor
(de forma simples) os valores eventualmente pagos a maior, com acréscimo de
correção monetária a partir de cada desembolso e de juros de mora a partir da citação.
Por oportuno, observa-se que, até a realização da perícia, o valor da

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mensalidade deverá ser retomado ao valor praticado antes da aplicação dos reajustes
discutidos, sem prejuízo dos reajustes autorizados pela ANS.
Acolhida em parte a pretensão recursal, com a manutenção da
distribuição dos ônus da sucumbência, não se há de cogitar de majoração dos
honorários advocatícios devidos aos patronos do autor, que restam mantidos nos
termos da sentença.
Nessas circunstâncias, dá-se provimento em parte ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator