Tribunal: TJSP
Processo: 1055758-74.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Paulo Alcides
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-25
Data de publicação: 2020-08-25

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO "CONDENATÓRIA". Autora portadora de urticária crônica espontânea não controlada, de grau grave. Indicada a medicação Omalizumabe, a ser administrada uma vez por mês por tempo indeterminado. Recusa ao fornecimento do medicamento sob o argumento de que não consta do rol da ANS e que a cobertura está excluída do contrato. Procedência. Valor da causa que deve corresponder a doze

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO "CONDENATÓRIA". Autora portadora de urticária crônica espontânea não controlada, de grau grave. Indicada a medicação Omalizumabe, a ser administrada uma vez por mês por tempo indeterminado. Recusa ao fornecimento do medicamento sob o argumento de que não consta do rol da ANS e que a cobertura está excluída do contrato. Procedência. Valor da causa que deve corresponder a doze meses de tratamento. Inteligência do artigo 292, § 2o, do CPC. Impugnação rejeitada. Mérito. Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC, que fere a boa-fé e a função social do contrato, colocando em risco a saúde da segurada. Medicamento que integra o tratamento de doença coberta pelo contrato e que só pode ser administrado por médico em ambiente preparado para possíveis reações alérgicas. Inteligência da Súmula no 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000679116
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1055758-74.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante PREVENT
SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA, é apelada ALZIRA
BONAVENTURA TAKAHASHI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente), MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES E COSTA NETTO.
São Paulo, 25 de agosto de 2020.
PAULO ALCIDES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1055758-74.2019.8.26.0100 -Voto no 40175
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VOTO N° 40175
APELAÇÃO CÍVEL N°: 1055758-74.2019.8.26.0100
COMARCA : SÃO PAULO
APELANTE(S): PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE
SAÚDE LTDA.
APELADO(S) : ALZIRA BONAVENTURA TAKAHASHI
MM. JUÍZ(A) : SANG DUK KIM
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO “CONDENATÓRIA”. Autora
portadora de urticária crônica espontânea não controlada, de
grau grave. Indicada a medicação Omalizumabe, a ser
administrada uma vez por mês por tempo indeterminado.
Recusa ao fornecimento do medicamento sob o argumento de
que não consta do rol da ANS e que a cobertura está excluída
do contrato. Procedência. Valor da causa que deve
corresponder a doze meses de tratamento. Inteligência do
artigo 292, § 2o, do CPC. Impugnação rejeitada. Mérito.
Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC, que fere a
boa-fé e a função social do contrato, colocando em risco a
saúde da segurada. Medicamento que integra o tratamento de
doença coberta pelo contrato e que só pode ser administrado
por médico em ambiente preparado para possíveis reações
alérgicas. Inteligência da Súmula no 102 deste E. Tribunal de
Justiça. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.

PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE
SAÚDE LTDA. interpõe recurso de apelação contra a r. sentença (fls.
139/141, declarada à fl. 151), que julgou procedente a ação
“condenatória” proposta por ALZIRA BONAVENTURA TAKAHASHI, que

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julgou procedente o pedido para que a ré arque com a integralidade
do tratamento, pena de multa de R$ 10.000,00 por cada
fornecimento/cobertura negada.
Em seu recurso, em preliminar, impugna o
valor de R$ 30.000,00 dado à causa, entendendo que deve ser
equivalente ao valor da prestação mensal do contrato pelo período de
um ano (R$ 11.688,08). No mérito, afirma que a recusa ao
fornecimento do medicamento decorre da falta de inclusão no rol da
ANS e da expressa exclusão contratual, conforme estabelecido na
cláusula décima primeira. (fls. 153/168)
Contrarrazões
foram
apresentadas.
(fls.
173/191)
É o relatório.
O pedido da demandante, consoante a r.
sentença, fundamenta-se nos seguinte fatos:
“a) a autora aderiu ao plano de saúde da
requerida Prevent Senior; b) a autora foi diagnosticada com
quadro de urticária crônica espontânea, tudo conforme
Relatório Médico e Exames; c) foi solicitada a ré a
autorização
para
realização
do
tratamento
com
o
medicamento
OMALIZUMABE
150mg
e
por
tempo
indeterminado,
dependendo
do
seu
controle
clínico,
devendo ser aplicado com médicos e em ambiente
preparado para possíveis reações alérgicas; d) a ré negou a
autorização, sob o argumento de que o tratamento não tem
cobertura.”

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Inicialmente,
deve
ser
mantido
o
valor
atribuído à causa.
O artigo 292, § 2o, do CPC dispõe que “O
valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se
a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1
(um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das
prestações.”
Conforme
relatório
médico,
a
autora
apresenta quadro de urticária crônica espontânea não controlada, de
grau grave, sem resposta aos diversos tratamentos com anti-
histamínicos; somente com o uso de corticosteróides foi possível
controlar os sintomas. Entretanto, devido aos efeitos colaterais a
médio e longo prazo, esses medicamentos são contraindicados.
Assim, foi indicada a medicação Omalizumabe, de uso hospitalar, a
ser administrada sob supervisão médica e em ambiente preparado
para possíveis reações alérgicas. (fl. 54)
De acordo com a prescrição médica (fl. 53), a
demandante deve fazer uso do medicamento mensalmente, por
tempo indeterminado.
Assim, o valor da causa deve corresponder a
doze meses de tratamento, e não a doze meses de mensalidades do
plano, como pretende a demandanda.
Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura.
Medicamento para tratamento de câncer.
Valor da causa fixado no equivalente a 12

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meses
de
tratamento.
Admissibilidade.
Hipótese de tratamento por prazo superior a
um ano. Aplicação do §2o do art. 292 do CPC.
Jurisprudência do TJSP. Impugnação ao valor
da
causa
improcedente.
Honorários
advocatícios. Pretensão ao arbitramento por
equidade, por se tratar de valor excessivo
diante dos critérios do art. 85, §2o, do CPC.
Impossibilidade. Fixação da verba honorária
que deve observar a regra do art. 85, §2o, do
CPC, em percentual sobre o valor da causa ou
da condenação. Hipótese dos autos que não
recomenda
excepcionar
a
regra.
Verba
honorária proporcional às circunstâncias do
caso
concreto,
de
negativa
abusiva
de
cobertura e atuação diligente do causídico.
Sentença mantida. Recurso desprovido. (Apel.
no 1121203-39.2019.8.26.0100, 1a Câmara
de
Direito
privado,
Rel.
Des.
Francisco
Loureiro, j. em 08.07.2020)
No tocante ao mérito, sob o argumento de
que esse medicamento não consta do rol da ANS e por estar
expressamente excluído do contrato, a ré negou cobertura para o seu
fornecimento.
Esclareça-se que relações como a tratada
nestes autos estão protegidas pelo Código de Defesa do Consumidor,

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que visa o atendimento das necessidades dos consumidores,
hipossuficientes em relação às operadoras de plano de saúde, nos
termos da Súmula 469 do C. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se
o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
Também é possível a revisão dos negócios
jurídicos envolvendo planos de saúde, diante da nova feição do
Direito Civil, que relativiza a aplicação do princípio do pacta sunt
servanda, diante dos princípios da boa-fé objetiva e da função social
dos contratos.
Prevalecem,
ademais,
o
princípio
da
vulnerabilidade do consumidor (artigo 4o, I do CDC) e a interpretação
contratual mais favorável ao aderente (artigo 47 do CDC).
De rigor lembrar, também, que o contrato
assinado pelas partes, na medida em que coloca a paciente em
desvantagem, retirando dele a chance de cura de sua patologia,
contraria a função social do contrato, prevista no artigo 421 do
Código Civil.
Assim, é possível a revisão dos negócios
jurídicos envolvendo planos de saúde, diante da nova feição do
Direito Civil, que relativiza a aplicação do princípio da pacta sunt
servanda, diante dos princípios da boa-fé objetiva e, repita-se, da
função social dos contratos.
Segundo
adverte
HUMBERTO
THEODORO
JÚNIOR, citado por Joseane Suzart da Silva, “ofende-se o princípio da
boa-fé quando o contrato, ou a maneira de interpretá-lo ou de
executá-lo redundam em prejuízo injusto para uma das partes” (in

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Planos de Saúde e Boa-fé Objetiva, Joseane Suzart Lopes Silva, 1a
Edição, Editora JusPodivm, Bahia, 2008, p. 451).
Na espécie, restou comprovada a doença que
acomete a requerente e a necessidade de utilizar o medicamento
Omalizumabe, a ser administrado, repisa-se, por médico e em
ambiente preparado para possíveis reações alérgicas, mensalmente,
por tempo indeterminado.
Ressalte-se que, existindo cobertura para a
moléstia, o plano de saúde não pode recusar a forma de tratamento
prescrito pelo médico, pois implicaria em contrariar a própria
natureza do contrato, que é de assistência à saúde, não sendo lícito
impor ao doente o risco de agravar o seu estado.
A interpretação do contrato, logicamente, será
a mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47, do Código
de Defesa do Consumidor, pena de inviabilizar o objeto do próprio
ajuste (a garantia à saúde), o que viola o inciso II, do § 1o, do artigo
51, do mesmo diploma legal.
Quanto ao argumento de que a medicação
não consta do rol da ANS, merece destaque o voto proferido pelo
desembargador Francisco Loureiro, relator no julgamento da
Apelação no 1099533-81.2015.8.26.0100, realizado em 13.12.2016:
“Pouco
importa
que
os
medicamentos
prescritos à autora não estejam incluídos no rol de
coberturas obrigatórias da ANS especificamente para o
tipo de câncer que a acomete.

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Evidente que não pode um catálogo de
natureza administrativa contemplar todos os avanços da
ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus
meios curativos usados com base científica. Por isso, a
pretendida exclusão do custeio desse tratamento somente
poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a
moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos, não se
tratando, sequer, de tratamento tido por experimental.
Lembre-se
que
pelo
termo
“tratamento
experimental”, cuja cobertura está de fato excluída do contrato,
se deve entender apenas aquele sem qualquer base científica,
não aprovado pela comunidade nem pela literatura médica, muito
menos ministrado a pacientes em situação similar. Seriam os
casos, por exemplo, de tratamentos à base de florais,
cromoterapia, ou outros, ainda sem comprovação científica séria.
Não é esse o caso dos autos.
Os medicamentos indicados, aprovados e à
disposição no mercado, tem recomendação da comunidade
médica. No mais, foram prescritos por médico especialista que
assiste a paciente levando em conta a agressividade, a
localização da moléstia, e a avançada idade da autora, o que
torna inviável a pretensão da apelante de pretender que a
requerente se valha de outros métodos para chegar ao mesmo
resultado.
Entre a aceitação de novos procedimentos
pela comunidade científica médica e os demorados
trâmites administrativos de classificação, não pode o

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paciente permanecer a descoberto, colocando em risco
bens existenciais.
Não obstante, parece óbvio que cabe ao médico, e
não à operadora de saúde, direcionar e escolher a melhor terapia
para o paciente” (grifo nosso)
Além disso, é entendimento consolidado por
esta C. Corte que, existindo cobertura para a moléstia, o plano de
saúde não pode recusar a forma de tratamento prescrito pelo médico.
Cumpre observar que a pretensão da autora
encontra amparo em entendimento consolidado por este E. Tribunal,
através da Súmula no 102, deste E. Tribunal de Justiça: “Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Confira-se,
ainda,
precedente
deste
E.
Tribunal de Justiça:
PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com
urticária
crônica.
Negativa
de
cobertura
ao
medicamento Omalizumabe. Alegação de que não
consta no rol da ANS. Abusividade. Expressa
prescrição médica, inclusive justificando a escolha
do tratamento. Ineficácia dos medicamentos
fornecidos pelo SUS. Aplicação da súmula no 102
do TJSP. Enunciados do CNJ que são apenas
recomendações. Sentença mantida. Honorários

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advocatícios majorados. Recurso não provido, com
observação. (Apel. 1000670-12.2019.8.26.0210,
5a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Fernanda
Gomes Camacho, j. em 29.10.2019)
Portanto,
a
cobertura
e
o
custeio
do
tratamento devem ser garantidos pela operadora de plano de saúde,
pena de se limitar a terapêutica prescrita como meio necessário ao
pleno restabelecimento da saúde da paciente, o que contraria o
próprio objeto contratual.
Quanto à verba honorária, arbitrada em 10%
do valor da causa, fica majorada em 2%, correspondendo ao total de
12% sobre o valor atribuído à causa, devidamente atualizado pela
Tabela Prática deste E. Tribunal de Justiça, nos termos do artigo 85,
§ 11, do Código de Processo Civil/2015.
Por derradeiro, para evitar a costumeira
oposição
de
embargos
declaratórios
voltados
ao
prequestionamento, tenho por ventilados, neste grau de jurisdição,
todos os dispositivos legais citados no recurso interposto. Vale
lembrar que a função do julgador é decidir a lide e apontar, direta
e objetivamente, os fundamentos que, para tal, lhe foram
suficientes, não havendo necessidade de apreciar todos os
argumentos deduzidos pelas partes, um a um. Sobre o tema,
confira-se a jurisprudência (STJ, EDcl no REsp no 497.941/RS, Rel.
Min. Franciuli Neto, publicado em 05/05/2004; STJ, EDcl no AgRg
no Ag no 52.074/RJ, Rel. Min. Denise Arruda, publicado em

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11
25/10/2004).
Concluindo, a r. sentença de procedência
proferida pelo Juiz, dr. Sang Duk Kim, é de ser mantida.
Ante o exposto, nega-se provimento ao
recurso.
PAULO ALCIDES AMARAL SALLES
Relator