Tribunal: TJSP
Processo: 1000909-52.2019.8.26.0004
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria de Lourdes Lopez Gil
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
AÇÃO INDENIZATÓRIA. Sentença de parcial procedência. Autora, beneficiária de plano de saúde, que necessitou intervenção cirúrgica. Negativa de cobertura de material, exigido pelo médico, que fizera com que a Autora permanecesse sofrendo com as mazelas da moléstia por ao menos um ano, até a operadora de saúde ré finalmente autorizara utilização do enxerto apontado. Dano moral caracterizado.

Ementa:
AÇÃO INDENIZATÓRIA. Sentença de parcial procedência. Autora, beneficiária de plano de saúde, que necessitou intervenção cirúrgica. Negativa de cobertura de material, exigido pelo médico, que fizera com que a Autora permanecesse sofrendo com as mazelas da moléstia por ao menos um ano, até a operadora de saúde ré finalmente autorizara utilização do enxerto apontado. Dano moral caracterizado. Fixação em R$ 20.000,00 que se ajusta a falta cometida. RECURSO NEGADO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000088637
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000909-52.2019.8.26.0004, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é apelado MARLA DA SILVA
ESPEZIM (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MARY GRÜN
(Presidente sem voto), JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES E LUIZ ANTONIO COSTA.
São Paulo, 12 de fevereiro de 2020.
MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL
Relator
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO No 1000909-52.2019.8.26.0004
APELANTE: Amil Assistência Médica Internacional S/A (ré)
APELADA: Marla da Silva Espezim (autora)
COMARCA: São Paulo - Foro Regional da Lapa 4a Vara Cível
AÇÃO INDENIZATÓRIA. Sentença de parcial procedência.
Autora, beneficiária de plano de saúde, que necessitou intervenção
cirúrgica. Negativa de cobertura de material, exigido pelo médico,
que fizera com que a Autora permanecesse sofrendo com as
mazelas da moléstia por ao menos um ano, até a operadora de
saúde ré finalmente autorizara utilização do enxerto apontado.
Dano moral caracterizado. Fixação em R$ 20.000,00 que se ajusta
a falta cometida. RECURSO NEGADO.
Voto no 16286
Trata-se de recurso interposto por Amil Assistência
Médica Internacional S/A contra a sentença prolatada pelo MM. Juiz de
Direito, Dr. Renato Guanaes Simões Thomsen, que julgou parcialmente
procedente a ação indenizatória para condenar a ré ao pagamento de
indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com
correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora contados da
citação, em virtude de decorrer de relação contratual.
A Ré apela insistindo na tese de que não cometera
qualquer ilegalidade. A negativa de realização da primeira cirurgia decorreu
do próprio quadro clínico da autora, o qual não suportaria a intervenção.
Prossegue aduzindo que “a mera negativa decorrente de mera interpretação
contratual por si só não tem o condão de causar danos morais que possam
ser encarados como indenizáveis”. Encerra com o pedido alternativo de

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redução do valor arbitrado a título de indenizatório. Pugna pelo provimento
recursal e subsequente improcedência da ação.
O recurso ascendeu acompanhado das contrarrazões.
É o relatório.
Narra a petição inicial que em 27 de julho de 2017,
ante a urgência que seu estado demandava (os riscos de rompimento de parte
da língua e dilaceração alveolar), fora submetida a uma cirurgia de urgência,
cujo cirurgião solicitou ao plano de saúde ré a utilização de determinado
enxerto ósseo (bonalive), porém fora negado a cobertura.
Em razão daquela negativa, o estado de saúde da
autora se agravou, tendo sido submetida a nova cirurgia no ano seguinte,
oportunidade a qual fora autorizada a utilização do correto enxerto.
Sob a alegação de que a negativa lhe causou sério
abalo, ajuizou a presente ação indenizatória.
A sentença julgou parcialmente procedente a ação
para condenar a ré ao pagamento de R$20.000,00 à autora, a título de danos
morais.
Pois bem.
O inadimplemento contratual restou comprovado na
medida em que a ré recusou a cobertura do enxerto ósseo na primeira
oportunidade, não obstante estivesse devidamente comprovada a sua
necessidade pelo médico responsável. A imprescindibilidade daquele restou
provada nos autos na medida em a autora teve que se submeter a nova

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cirurgia, visto que o problema não fora debelado na primeira intervenção
cirúrgica.
Nesse contexto, desnecessário o enfretamento
técnico de todas as teses defensivas, uma vez que a moléstia que acometeu a
Autora possui cobertura contratual, de sorte que o método eleito pelo médico
para combatê-la não compete ao plano interferir, mesmo porque, reprisa-se, o
primeiro enxerto autorizado pela Ré não somente perpetuou o sofrimento da
autora, a qual teve que sofrer nova cirurgia para colocação do enxerto exigido
pelo médico (bonalive).
Dessa maneira, deve ser responsabilizada pelo
sofrimento causado por aquela negativa de cobertura, cujo quadro clínico da
Autora se agravou, sendo obrigada a se submeter aos riscos de nova
intervenção.
Com relação ao valor da indenização por danos
morais, agiu bem o juízo a quo ao fixar a indenização em R$ 20.000,00
(vinte mil reais), relembrando que teve permanecer pelo período aproximado
de ano sofrendo indevidamente com as mazelas de sua doença, sendo que
aquela poderia ter sido debelada na primeira oportunidade, bastando, para
isso, que ré tivesse autorizado o correto enxerto solicitado pelo médico da
Autora.
Outrossim, o montante fixado reflete a condição
econômica das partes.
Assim,
nenhum
reparo
merece
a
sentença
vergastada, que deve ser mantida incólume.

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Ante o exposto, pelo meu voto, nego provimento ao
Apelo da Ré, majorando-se os honorários sucumbenciais para 15% sobre o
valor da condenação.
Maria de Lourdes Lopez Gil
Relatora