Tribunal: TJSP
Processo: 1004537-40.2015.8.26.0020
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-26

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. Ação de obrigação de fazer que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora para condenar a requerida a autorizar e custear integralmente a cirurgia bariátrica a ela prescrita. Condenação, ainda, ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 20.000,00. Inconformismo. Comprovação da real necessidade de intervenção cirúrgica da autora, portadora

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. Ação de obrigação de fazer que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora para condenar a requerida a autorizar e custear integralmente a cirurgia bariátrica a ela prescrita. Condenação, ainda, ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 20.000,00. Inconformismo. Comprovação da real necessidade de intervenção cirúrgica da autora, portadora de obesidade mórbida classe IV. Negativa de cobertura. Abusividade. Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Danos morais devidos. Demora na realização da cirurgia, bem como a insegurança quanto à impossibilidade de sua realização, que gerou aborrecimentos psicológicos desmesurados à parte autora, ultrapassando o mero aborrecimento do dia-a-dia. Necessidade, porém, de readequação do valor da indenização. Redução para R$ 15.000,00, valor que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, apenas para reduzir o montante fixado a título de danos morais.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000967293
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004537-40.2015.8.26.0020, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRO
TRASMONTANO DE SÃO PAULO, é apelada DANIELLE PRADO ALVES PINTO
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram parcial provimento ao recurso. V.U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1004537-40.2015.8.26.0020 - São Paulo - VOTO No 7.594
Apelação no 1004537-40.2015.8.26.0020
Apelante: Centro Transmontano de São Paulo
Apelada: Danielle Prado Alves Pinto
Comarca: São Paulo
VOTO No 7.594
APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
CIRURGIA
BARIÁTRICA. Ação de obrigação de fazer que julgou
procedentes os pedidos formulados pela autora para
condenar a requerida a autorizar e custear integralmente a
cirurgia bariátrica a ela prescrita. Condenação, ainda, ao
pagamento de danos morais, no valor de R$ 20.000,00.
Inconformismo. Comprovação da real necessidade de
intervenção cirúrgica da autora, portadora de obesidade
mórbida classe IV. Negativa de cobertura. Abusividade.
Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Danos morais
devidos. Demora na realização da cirurgia, bem como a
insegurança quanto à impossibilidade de sua realização,
que gerou aborrecimentos psicológicos desmesurados à
parte autora, ultrapassando o mero aborrecimento do dia-a-
dia. Necessidade, porém, de readequação do valor da
indenização. Redução para R$ 15.000,00, valor que atende
aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, apenas para
reduzir o montante fixado a título de danos morais.
Vistos.
Trata-se de recurso de apelação interposto pelo Centro
Transmontano de São Paulo contra a r. sentença de fls. 314/318 que, nos
autos de ação de obrigação de fazer que lhe foi ajuizada por Danielle Prado
Alves Pinto, julgou procedente os pedidos formulados para, tornando
definitiva a liminar, condenar a ré a prover integral cobertura de todas as

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despesas do procedimento de cirurgia bariátrica da autora, devendo
providenciar as guias e autorizações que se fizerem necessárias, sob pena de
incorrer no pagamento de multa a ser fixada em fase de cumprimento de
sentença e, ainda, ao pagamento de indenização de R$ 20.000,00, com a
condenação da requerida ao pagamento das custas e despesas processuais,
além dos honorários advocatícios do patrono da autora, fixado em 10% do
valor atualizado da condenação.
Irresignado, apela o requerido. Sustenta o não
preenchimento das diretrizes do CFM e da ANS para realização do
procedimento de gastroplastia, insistindo que a recorrida não comprovou que
possuía obesidade mórbida instalada e estável há mais de cinco anos,
tampouco demonstrou falha no tratamento clínico realizado por, no mínimo,
dois anos consecutivos. Refere, que, ainda que ultrapassada a questão acerca
da inexistência de previsão contratual, deve prevalecer a negativa pelo fato de
que o réu agiu em cumprimento das resoluções da ANS, o qual não prevê o
procedimento em tela como cobertura mínima obrigatória, ressaltando que o
cálculo atuarial é realizado de acordo com os procedimentos determinados
pela referida agência reguladora.
Por outro lado, defende não existir qualquer tipo de
indenização, visto que em nenhum momento agiu com ilegalidade, somente
respeitando o que preconiza a ANS por meio de suas diretrizes de utilização.
Contrarrazões às fls. 343/348.
Oposição ao julgamento virtual manifestada às fls.
338.
É, em síntese, o relatório.
Tempestiva, a apelação é recebida nos seus regulares
efeitos, exceto no que toca à confirmação da tutela antecipada, nos termos do

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artigo 1.012, §1o, inciso V do CPC.
Trata-se de ação ajuizada por Danielle em face do ora
apelante Centro Transmontano de São Paulo, na qual a autora narra ter sido
diagnosticada com quadro de obesidade mórbida, tendo-lhe sido prescrita
cirurgia bariátrica. Explica que a requerida recusou a realização do
procedimento, sob o argumento de que, na data da admissão do plano,
12.07.2011, a beneficiária preencheu “declaração de saúde do beneficiário”,
onde (sic) documentou que pesava 100 kg e media 1,70 m de altura, logo,
conforme cálculo fornecido pela organização mundial de saúde: peso atual
(KG)/altura (m)2, seu índice de massa corpórea (IMC), na época, era igual a
34,60, considerado pela organização como “Obesidade Grau I”, ou seja,
segundo a empresa ré, a paciente não possui obesidade mórbida, inexistindo
assim, a obrigatoriedade da cobertura para a cirurgia bariátrica. Daí o
ajuizamento da ação, para que a requerida custeie integralmente a referida
cirurgia, fixando, ainda, indenização por danos morais.
Com o acolhimento dos pedidos, insurge-se a
requerida, por meio deste apelo.
Pois bem.
Depreende-se dos autos que a necessidade de
submissão da autora à referida cirurgia está atestada nos vários relatórios
médicos juntados à exordial, sendo importante ressaltar que, ainda que não
haja documentação suficiente para comprovar que a data de início da
obesidade - e, consequentemente, do tempo de tratamento clínico deste então,
conforme ponderado pela expert de confiança do juízo no laudo de fls.
227/256 fato é que não se pode ignorar que existem documentos nos autos,
datados de 2013, que comprovam não só o tratamento a que Danielle vinha se
submetendo desde o ano de 2011, inclusive psicológico, mas também a

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indicação médica para realização da cirurgia de gastroplastia (fls. 40/52).
Não há que falar, pois, no não cumprimento do
preenchimento das diretrizes do CFM e da ANS necessárias à realização da
cirurgia. Vê-se que por ocasião da perícia, o sr. Perito Judicial assim atestou:
“Obesidade, com peso de 142 quilos e IMC de 54,2, considerada como
superobesidade, acompanhada do cortejo habitual de comorbidades tais
como esofagite erosiva, hérnia hiatal e pangastrite enantemática (fls. 24 e
38), esteatose hepática (fls. 36), hipotireoidismo (fls. 37), lesões de coluna
vertebral e joelhos (fls. 193), além de risco de vida extremamente alto
(NHLBI 1988 em Pi-Sunyer Guideliness, ASBS-1998).
Nesses termos, verifica-se a real necessidade de
intervenção cirúrgica da autora, portadora de obesidade mórbida classe IV
(superobesidade- fls. 238), procedimento necessário e inadiável dada a
gravidade da doença que a acomete.
Além disso, não é aceitável a recusa da realização da
cirurgia necessária ao tratamento da obesidade mórbida por não haver
previsão no Rol da ANS, sendo forçoso reconhecer que tal tese viola a
finalidade do contrato entabulado entre as partes.
A questão já foi devidamente debatida neste Tribunal,
estando devidamente sumulada. Confira-se:
“Súmula 102- Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”
Assim, a recusa da demandada mostra-se abusiva e em
desconformidade com o que dispõe o art. 51, IV do Código de Defesa do

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Consumidor.
Diante disso, correto o reconhecimento da obrigação
da operadora recorrente em custear o procedimento necessário ao tratamento
de obesidade mórbida da autora.
No que se refere à indenização por danos morais,
registre-se que a hipótese dos autos é distinta daquela comumente verificada
por esta Relatoria nos casos envolvendo a recusa de cirurgia bariátrica pela
operadora.
Isso porque, tal qual ponderado pela julgadora a quo, é
inegável que a demora na realização da cirurgia, bem como a insegurança
quanto à impossibilidade de sua realização, gerou aborrecimentos
psicológicos
desmesurados
à
parte
autora, ultrapassando o mero
aborrecimento do dia-a-dia e atingindo o estado emocional de Danielle.
Importante registrar a ponderação efetivada pela
julgadora sentenciante, no sentido de que “aparentemente, a demora causou
o agravamento da doença, eis que informou a autora que, atualmente, é
também portadora de Esclerose Múltipla, suspeitando-se que por
decorrência do excesso de peso (fls. 295/298).”
Quanto ao arbitramento do dano moral, ensina Sérgio
Cavalieri Filho “Na fixação do quantum debeatur da indenização,
mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em
mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização,
não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais
completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará
enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano” (Programa de
Responsabilidade Civil, Malheiros, 2003, 5a ed., p. 108).
Assim, na fixação da indenização correspondente

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devem ser considerados diversos elementos, tais como a natureza do dano, a
capacidade econômica das partes envolvidas e, ainda, o caráter pedagógico
da penalidade, para evitar novas condutas desviantes.
Seguindo essa linha de raciocínio, ponderando os
elementos mencionados e de olhos postos nos princípios da razoabilidade e
da proporcionalidade, entende-se que uma indenização de R$ 15.000,00 é
suficiente à compensação dos transtornos e aflição causados pela demora no
tratamento de Danielle, quantia que, além de corresponder aos parâmetros
praticados por este Tribunal, satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem
acarretar enriquecimento ilícito da autora.
Diante do pequeno reparo da r. sentença - apenas no
que toca ao montante fixado a título de danos morais - de rigor a manutenção
da sucumbência à parte requerida, além dos honorários advocatícios do
patrono da autora, aqui fixados por equidade, em R$ 1.800,00, diante da
redução do valor da condenação.
Daí porque, ante o acima exposto, pelo meu voto, nos
termos supraconsignados, DOU PROVIMENTO PARCIAL ao recurso.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora
Assinatura Eletrônica