Tribunal: TJSP
Processo: 1023381-50.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ASSUNÇÃO DE DÍVIDAS E DANOS MORAIS.
I. Negativa de cobertura a atendimento médico-hospitalar à autora, diagnosticada com quadro de cólica biliar reentrante, com realização de procedimento de colecistectomia videolaparoscópica. Fundamento em carência contratual. Inadmissibilidade. Hipótese de urgência bem caracterizada.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ASSUNÇÃO DE DÍVIDAS E DANOS MORAIS.
I. Negativa de cobertura a atendimento médico-hospitalar à autora, diagnosticada com quadro de cólica biliar reentrante, com realização de procedimento de colecistectomia videolaparoscópica. Fundamento em carência contratual. Inadmissibilidade. Hipótese de urgência bem caracterizada. Aplicação do disposto no artigo 12, inciso V, letra "c", da Lei 9.656/98 e do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula no 597 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Despesas hospitalares que devem ser ressarcidas.
II. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
III. Honorários médicos. Inadmissibilidade da imposição de custeio integral pelas rés. Profissionais que não compõem a rede referenciada do plano e foram contratados diretamente pela consumidora. Possibilidade somente de reembolso, se admissível, nos limites do negócio securitário firmado. Necessária preservação do equilíbrio contratual. Precedente. Inadmissibilidade de deliberar sobre o quantum. Matéria que foge ao objeto da causa.
SENTENÇA PRESERVADA. APELOS DESPROVIDOS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000228438
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1023381-50.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
CARLA NAZARI DA SILVA E SOUZA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado/apelante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, Apelados QUALICORP
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, ASSOCIAÇÃO DOS MÉDICOS DO
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN e SOCIEDADE BENEFICENTE
ISRAELITA BRASILEIRA HOSPITAL ALBERT EINSTEIN.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), BERETTA DA SILVEIRA E VIVIANI NICOLAU.
São Paulo, 31 de março de 2020.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1023381-50.2019.8.26.0100 -Voto no
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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 1023381-50.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelantes/Apelados: Carla Nazari da Silva e Souza / Sul América Companhia
de Seguro Saúde e outros
Voto n. 46.913
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ASSUNÇÃO DE
DÍVIDAS E DANOS MORAIS.
I. Negativa de cobertura a atendimento médico-hospitalar à autora,
diagnosticada com quadro de cólica biliar reentrante, com
realização
de
procedimento
de
colecistectomia
videolaparoscópica.
Fundamento
em
carência
contratual.
Inadmissibilidade. Hipótese de urgência bem caracterizada.
Aplicação do disposto no artigo 12, inciso V, letra “c”, da Lei
9.656/98 e do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor. Inteligência da Súmula no 597 do Colendo Superior
Tribunal de Justiça. Despesas hospitalares que devem ser
ressarcidas.
II. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos
consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt
servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
III. Honorários médicos. Inadmissibilidade da imposição de
custeio integral pelas rés. Profissionais que não compõem a rede
referenciada do plano e foram contratados diretamente pela
consumidora. Possibilidade somente de reembolso, se admissível,
nos limites do negócio securitário firmado. Necessária preservação
do equilíbrio contratual. Precedente. Inadmissibilidade de
deliberar sobre o quantum. Matéria que foge ao objeto da causa.
SENTENÇA PRESERVADA. APELOS DESPROVIDOS.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
declaratória de nulidade de assunção de dívidas e danos morais julgada
PARCIALMENTE PROCEDENTE pela r. sentença de fls. 419/426, da lavra
da MMa Juíza de Direito Denise Cavalcante Fortes Martins e de relatório
adotado, “para CONDENAR as requeridas SUL AMERICA COMPANHIA

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DE SEGURO SAÚDE S/A e QUALICORP CORRETORA DE SEGUROS na
obrigação de custearem integralmente as despesas médico-hospitalares
decorrentes do tratamento dispensado à autora em caráter de urgência junto
ao Hospital Israelita Albert Eisntein, com exceção dos honorários médicos,
que deverão ser arcados pela autora e, caso haja previsão contratual,
reembolsados pelo plano de saúde, nos limites do contrato” (fl. 426).
Opostos embargos de declaração (fls. 428/430 e 431/434), foram
os primeiros rejeitados e acolhidos os segundos (fls. 435/436).
Apelam a autora e a corré SUL AMÉRICA.
Consoante as razões de fls. 438/450, a autora requer o
provimento recursal “para condenar a Apelada ao pagamento dos
honorários médicos dos plantonistas que atenderam a apelante, que fazem
parte da 'Associação dos Médicos do Hospital Albert Einstein'. Entretanto,
caso Vossas Excelências entendam que os honorários médicos objeto da
presente Apelação não devam ser arcados diretamente pela Seguradora
Apelada nos moldes demonstrados o que se admite por mera suposição e
apenas em observância ao princípio da eventualidade, deverão, então, ser
reembolsados aos Apelantes, ainda que parcialmente, os valores cobrados
pela Associação de Médicos do Hospital Albert Einstein, nos termos da
Apólice de Seguro em vigor. Nesta situação hipotética, deverão ser
observadas, ao menos, as previsões contratuais que abordam o reembolso
dos honorários médicos” (fl. 450).
De outra parte, a corré apelante, de acordo com razões de fls.
438/450, busca a inversão do julgado para decreto de improcedência do feito.
Aduz, em síntese, que não cometeu ato ilícito por não haver obrigatoriedade
de cobertura do tratamento médico da autora, dado que submetido o benefício
securitário contratado a cumprimento de prazo de carência.

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Os recursos foram processados e respondidos (fls. 467/479,
480/482, 483/492 e 493/497), estando tempestivos, bem preparado o apelo da
SUL AMÉRICA e dispensado de custas aquele manejado pela autora, vez que
beneficiária da gratuidade processual.
Intimadas as partes, não manifestaram oposição ao julgamento
virtual no prazo regimental.
É O RELATÓRIO.
2. Os apelos não comportam guarida.
Incontroversa, por primeiro, a relação contratual entabulada entre
as partes, que visa, primordialmente, à manutenção e restauração da saúde da
autora (fls. 25/56).
Inquestionável, de outra parte, que, diagnosticada a autora com
quadro de cólica biliar reentrante, foi-lhe indicada a submissão urgente a
procedimento cirúrgico de colecistectomia videolaparoscópica junto ao
HOSPITAL ALBERT EINSTEIN, segundo relatório de fl. 24.
No mais, restou inconteste que a operadora negou cobertura às
despesas hospitalares e médicas da autora, sob fundamento de que o benefício
securitário estaria limitado a prazo de carência, o que gerou a cobrança pelo
nosocômio indicado (fls. 57/67).
Todavia, não pode mesmo ser considerada lícita a negativa de
custeio da operadora, bem como da administradora do plano, no que toca às
despesas hospitalares.
A alegação relativa ao prazo de carência se evidencia como
abusiva, tendo em vista o quadro retratado no relatório médico colacionado
aos autos (fl. 24), em que a intervenção médica foi reputada como urgente.
Não se pode olvidar, neste tocante, que a inflamação da vesícula biliar, por
regra de experiência, nos termos do artigo 375 do Código de Processo Civil,

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exige intervenção médica imediata.
Desta feita, a pretensão da autora se encontra acobertada pelo
artigo 12, inciso V, letra “c”, da Lei 9.656/98, com a redação dada pela
Medida Provisória n. 2.177/01, no qual é estabelecido o “prazo máximo de
vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e
emergência”, prazo esse já decorrido entre a celebração do contrato e a data
da ocorrência dos fatos narrados. A propósito, este entendimento foi
recentemente consolidado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, nos
termos de sua Súmula no 597, in verbis: “A cláusula contratual de plano de
saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência
médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada
abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da
contratação.”.
Por conseguinte, considerando-se que a contratação firmada,
como é notório, visava à tentativa de restabelecimento da saúde da paciente, a
recusa do custeio do tratamento colocou em risco o objeto do contrato, de
modo que, à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor, deve ser apartada.
Totalmente ineficaz o argumento acerca da limitação do
atendimento às primeiras 12 horas, em tratamento ambulatorial, com
fundamento na Resolução no 13 do CONSU, dado que a normativa tem
caráter meramente administrativo e não pode se sobrepor à Lei no 9.656/98,
especialmente para restringir direitos do consumidor. Nesse sentido:
Apelação Cível n. 1109667-07.2014.8.26.0100, desta Relatoria.
A limitação pretendida pela corré recorrente ofende, ainda, a boa-
fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência,
trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer

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contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém
paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser
atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo
com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor” (“Código Brasileiro de Defesa do Consumidor”, Forense
Universitária, 8a ed., p. 570).
E nem se diga que o desfecho emprestado à ação afrontou o
princípio contratual do pacta sunt servanda. Afora a abusiva negativa de
cobertura, cumpre destacar que, à vista do disposto no artigo 421 do Código
Civil de 2002, o alcance do referido princípio restou atenuado e reduzido,
especialmente quando está em discussão interesse individual relacionado à
dignidade da pessoa humana, aliás, como ocorrente na espécie dos autos.
Nessa diretriz, confira-se o Enunciado no. 23 do Centro de Estudos
Judiciários do Conselho da Justiça Federal: “A função social do contrato
prevista no artigo 421 do novo Código Civil não elimina o princípio da
autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio,
quando presentes interesses meta-individuais ou interesse individual
relativo à dignidade da pessoa humana” (Theotonio Negrão e José
Roberto F. Gouvêa, “Código Civil e Legislação Civil em Vigor”, Ed.
Saraiva, 24a Ed., p. 120).
De qualquer sorte, especificamente no que toca aos honorários
médicos, inadmissível a pretensão de que haja condenação das rés a seu
pagamento integral.
Isso porque, segundo esclarecido às fls. 277/278 e não
contrariado por qualquer elemento probatório que caberia à autora produzir,
na forma do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil , a contratação

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dos profissionais no HOSPITAL ALBERT EINSTEIN se dá de maneira
direta pela consumidora, de modo que, não compondo a rede referenciada,
inadmissível o seu custeio direto pela operadora.
Cabe, simples e tão somente, eventual direito de reembolso, se
previsto no negócio securitário e respeitados os seus limites. A propósito,
irreparável a motivação do i. Juízo de origem: “No que toca aos honorários
médicos, a cobertura de custeio pelo plano somente é devida na hipótese de
médico integrante da rede referenciada. Não fosse esse o entendimento,
qualquer pessoa poderia contratar plano de saúde com cobertura mínima e
depois, quando da utilização, exigir da seguradora ou operadora do plano o
pagamento integral dos honorários médicos de sua exclusiva escolha,
desequilibrando a relação econômica do contrato e inviabilizando a própria
prestação do serviço. Ninguém pode exigir receber mais do que aquilo pelo
qual efetivamente pagou, sob pena de enriquecimento sem causa. A
cobertura de honorários profissionais não conveniados não é devida” (fl.
423). E se conclui: “com exceção dos honorários médicos, que deverão ser
arcados pela autora e, caso haja previsão contratual, reembolsados pelo
plano de saúde, nos limites do contrato” (fl. 426).
Neste particular, descabe qualquer imposição específica a esse
respeito, vez que não se trata de matéria submetida especificamente ao
contraditório, nos limites da causa de pedir.
3. Diante de todo o exposto, preserva-se a r. sentença por seus
próprios e jurídicos fundamentos.
Tendo em vista o disposto no artigo 85, § 11, do Código de
Processo Civil e o trabalho adicional realizado nesta sede, majoram-se os
honorários sucumbenciais, devidos pela autora, para 15% (quinze por cento)
da parte que sucumbiu, consoante parametrizado pela r. sentença (danos

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morais e honorários médicos), respeitada a gratuidade deferida. Impõe-se à
corré SUL AMÉRICA, ainda, o pagamento de honorária suplementar no
montante de 5% (cinco por cento) do valor das despesas médicas objeto do
custeio, sem prejuízo do quanto estipulado na origem.
NEGA-SE PROVIMENTO AOS RECURSOS.
Donegá Morandini
Relator