Tribunal: TJSP
Processo: 1119648-84.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-29
Data de publicação: 2020-10-02

Ementa:
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Alegação de abusividade de reajuste anual financeiro e de sinistralidade. Pleitos de aplicação exclusivamente do reajuste anual, teto autorizado pela ANS para planos individuais e familiares, desde o ano de 2011 até 2019, além de pedido de ressarcimento dos valores pagos a maior, observada prescrição trienal. Sentença de improcedência. Inconformismo

Ementa:
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Alegação de abusividade de reajuste anual financeiro e de sinistralidade. Pleitos de aplicação exclusivamente do reajuste anual, teto autorizado pela ANS para planos individuais e familiares, desde o ano de 2011 até 2019, além de pedido de ressarcimento dos valores pagos a maior, observada prescrição trienal. Sentença de improcedência. Inconformismo do autor. Provimento. Sentença anulada.
Reajustes anuais por sinistralidade. Acolhida preliminar de cerceamento de direito de produzir prova. Protesto de realização de prova pericial técnica em sede de petição inicial, especificação de provas e apelação. Julgamento da lide no estado (artigo 355, inciso I, CPC/15), a despeito do oferecimento de oportunidade das partes especificar as provas que pretendiam produzir. Natureza técnica da controvérsia debatida, a respeito da abusividade, ou não, dos reajustes aplicados. Adequação da prova técnica para a solução da causa. Discussão da controvérsia não exaurida na obscuridade da cláusula contratual, na linha análoga de precedente do Superior Tribunal de Justiça em sede de recurso repetitivo representativo de controvérsia (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016).
Recurso da parte autora provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000814020
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1119648-84.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante EINAR
MARTINHO CASTOR DA NOBREGA, são apelados SUL AMÉRICA
COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA
DE BENEFÍCIOS LTDA..
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V.
U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO
NETO.
São Paulo, 29 de setembro de 2020.
PIVA RODRIGUES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1119648-84.2019.8.26.0100 -Voto no 37586
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APELAÇÃO No 1119648-84.2019.8.26.0100
APELANTE: Einar Martinho Castor da Nobrega
APELADAS: Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A e Qualicorp
Administradora de Benefícios Ltda.
COMARCA: São Paulo Foro Central Cível - 42a Vara Cível
VOTO: 37586
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Alegação
de abusividade de reajuste anual financeiro e de
sinistralidade. Pleitos de aplicação exclusivamente do
reajuste anual, teto autorizado pela ANS para planos
individuais e familiares, desde o ano de 2011 até 2019,
além de pedido de ressarcimento dos valores pagos a
maior, observada prescrição trienal. Sentença de
improcedência. Inconformismo do autor. Provimento.
Sentença anulada.
Reajustes
anuais
por
sinistralidade.
Acolhida
preliminar de cerceamento de direito de produzir
prova. Protesto de realização de prova pericial técnica
em sede de petição inicial, especificação de provas e
apelação. Julgamento da lide no estado (artigo 355,
inciso I, CPC/15), a despeito do oferecimento de
oportunidade das partes especificar as provas que
pretendiam produzir. Natureza técnica da controvérsia
debatida, a respeito da abusividade, ou não, dos
reajustes aplicados. Adequação da prova técnica para a
solução da causa. Discussão da controvérsia não
exaurida na obscuridade da cláusula contratual, na
linha análoga de precedente do Superior Tribunal de
Justiça em sede de recurso repetitivo representativo de
controvérsia
(REsp
1568244/RJ,
Rel.
Ministro
RICARDO
VILLAS
BÔAS
CUEVA, SEGUNDA
SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016).
Recurso da parte autora provido.
Na ação proposta por Einar Martinho Castor da
Nóbrega contra Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A e Qualicorp
Administradora de Benefícios S/A, o E. Juiz de Direito André Augusto
Salvador Bezerra proferiu sentença, de relatório adotado, por meio da qual

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julgou improcedentes os pedidos da ação, extinto o feito com resolução de
mérito, na forma do artigo 487, inciso I, CPC/15.
Diante da sucumbência, condenada a parte autora ao
pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios
ao patrono da parte ex adversa, verba fixada em 10% (dez por cento) do valor
da causa.
Sentença prolatada em 25.03.2020 (fl. 430).
Apela a parte autora (fls. 432/454). Em suas razões,
alega que sofreu cerceamento do direito de produzir prova técnica para provar
as suas alegações, a impossibilidade do julgamento da lide no estado. Pede
anulação da sentença em razão disso, ou conversão do feito em diligência. E,
no mérito, aponta para larga jurisprudência deste Tribunal que reconhece a
ilegalidade e abusividade da conduta de aplicação de reajustes anuais, de
forma absolutamente afrontosa a dever de informar os usuários. Pede,
alternativamente, a procedência da ação para que seja condenada a parte ré a
restituição dos valores indevidamente pagos pelo apelante (R$ 43.261,11),
acrescido de juros de mora e correção monetária, sem prejuízo de outros
valores que podem ocorrer após a propositura da demanda.
Processado o apelo, ofertadas contrarrazões (fls.
474/493; 498/506).
Autos
entrados
no
Tribunal
em
09.07.2020,
distribuídos para esta Relatoria em 21.07.2020, por prevenção ao Agravo de
Instrumento no 2100123-50.2015.8.26.0000, conclusão definitiva para
julgamento na mesma data.
Intimada a recolher o preparo remanescente, a parte
autora regularizou-o, antes mesmo de disponibilizada a decisão no DJE.
Diante da oposição ao julgamento virtual, remetido o

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recurso para julgamento em sessão presencial/telepresencial.
É o relatório.
O recurso da parte autora deve ser provido, para se
acolher a preliminar de cerceamento de direito de produzir prova, devendo ser
anulada a sentença e determinado o retorno dos autos à origem, para produção
probatória.
De início, como pacificamente aceito neste E.
Tribunal, reproduzido em enunciado sumular, ressalta-se que “[o] beneficiário
do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora
mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou
associação de classe” [Súmula no 101, TJ-SP].
Trata-se de aplicação da regra prevista no parágrafo
único do artigo 436 do Código Civil de 2002, que versa a respeito da
estipulação em favor de terceiro e fixa que “ao terceiro, em favor de quem se
estipulou a obrigação, também é permitido exigi-la, ficando, todavia, sujeito
às condições e normas do contrato, se a ele anuir, e o estipulante não o inovar
nos termos do art. 438”.
Desse modo, é admitida a impugnação feita pelo
beneficiário individual, e eventuais dependentes, aos termos originários
pactuados entre a estipulante e a operadora do plano de saúde coletivo, uma
vez se inserir na condição de destinatário direto e imediato das prestações e
contraprestações lá fixadas.
Como outras premissas à reanálise do feito, temos que
deve ser conferida atenção a entendimento já consolidado da plena
aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, à vista de
entendimento jurisprudencial reiterado desta Corte (Súmula 100: “O contrato
de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do

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Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada
antes da vigência desses diplomas legais”) e também do Superior Tribunal de
Justiça (Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão”).
A incidência do regime protetivo do consumidor nos
contratos coletivos de planos ou seguros de saúde não é afastada pela suposta
igualdade na negociação entre operadora e estipulante ou grupo de pessoas,
tendo em vista que o bem jurídico que legitima a intervenção estatal está
presente quer na contratação interindividual, quer na negociação a título
coletivo, qual seja, a tutela da saúde dos beneficiários individuais, verdadeiros
destinatários dos serviços prestados pelas operadoras/seguradoras de saúde e
apenas representados pelas estipulantes/pessoas jurídicas com as quais
mantêm vínculo estatutário ou funcional.
Confira-se, a propósito, o posicionamento deste E.
Tribunal: Apelação Cível no 613.385.4/5-00; Relator: Des. Francisco Loureiro;
4a Câmara de Direito Privado; j. 29.01.2009; Apelação Cível no
994080433380; Relator: Des. Elcio Trujillo; 5a Câmara de Direito Privado; j.
21.07.2010).
Ora, os contratos de planos/seguros de saúde
consistem em típicas relações de consumo (a teor do artigo 54 da Lei no
8.078/90), merecendo, assim, a proteção própria desse estatuto.
Superada essa questão prévia, deverá ser acolhida a
alegação de cerceamento do direito de produzir prova/cerceamento de defesa.
A parte autora fez protesto de realização de prova
pericial técnica, específica, na petição inicial, na sua especificação de provas
(fls. 423/428) e em sede de apelação, consoante se nota das suas razões
recursais. Observa-se também que associou esse pedido de produção

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probatória à inversão do ônus probatório, na forma do artigo 6o, inciso VIII,
CDC e do artigo 373, § 1o, CPC/15, apontando que as rés não teriam
acompanhado, de suas defesas em contestação, de documentos que fossem
comprobatórios de como são calculados os reajustes por sinistralidade.
O juízo de primeiro grau aferiu a desnecessidade de
produção de novas provas na própria sentença (de acordo com o artigo 355,
inciso I, CPC/15), sem decisão saneadora prévia em que deliberasse a respeito
das provas especificadas pelas partes, que pretendiam produzir.
O protesto de produção de prova, trazido pela parte
autora, foi indicado de maneira específica no recurso de apelação, salientada a
utilidade da prova técnica pericial justamente para fornecer subsídios técnicos
ao juízo para justificar, com embasamento atuarial e financeiro, os reajustes
aplicados anualmente na mensalidade do plano coletivo de saúde por adesão
disponibilizado à parte autora.
Por outro ângulo, ainda que o juízo sentenciante tenha
decidido que a discussão nos autos é resolúvel exclusivamente sob a lógica do
pacta sunt servanda, a prova documental juntada nos autos, exprimida dos
termos do contrato de adesão juntados, não é suficiente para a emissão de um
juízo de convencimento sobre a regularidade ou não do reajuste aplicado à
mensalidade do plano de saúde.
Mesmo que o juízo de primeiro grau tenha embasado a
sua decisão pela ausência de dificuldade ou hipossuficiência técnica do
consumidor no aceite e conhecimento das cláusulas quanto ao reajuste em
contratos coletivos de plano de saúde e pela ausência de prática de abuso de
direito, há o sensível e relevante contraponto oferecido pela autora-apelante,
no sentido de que as rés não cumpriram com o dever de informar, com fonte
legal no CDC (artigo 6o, inciso III), inclusive no presente processo, para a
finalidade de abrir, com transparência, os dados que teriam sido adotados no

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ato de realização dos cálculos dos reajustes de acordo com as fórmulas
previstas em contrato, e principalmente, se essas fórmulas chegaram a ser, de
fato, empregadas em correspondência à própria atividade empresarial da
operadora do plano de saúde, o que poderia ter sido comparado por meio de
notas fiscais e contábeis e balanços anuais que evidenciassem os dispêndios
que tivessem sido realizados, pela operadora/seguradora de saúde, em relação
àquela apólice vinculada ao contrato coletivo em questão.
Ocorre que, como bem aludido nas razões recursais, as
rés não trouxeram esses dados, de modo que a fundamentação da sentença está
deficiente, por não confrontar exatamente essa causa de pedir reforçada pela
parte autora quando do protesto de especificação de provas.
Em outras palavras, as rés-apeladas não fornecem
informações necessárias para que seja aferido se, de fato, foram majorados os
prêmios da mensalidade de acordo com os preceitos contratuais e legais.
Vale destacar que a temática do reajuste financeiro
anual se enquadra em tal mesma temática, inexistindo, a priori, plena
liberdade da operadora ou seguradora do plano de saúde coletivo, por adesão
ou empresarial, a aplicar o reajuste financeiro, decorrente de elevação de
sinistralidade ou apenas para o equilíbrio anual do contrato, devendo se
apresentar justificativas igualmente técnicas para motivar a aplicação de tal
reajuste, que pode também ser negociado entre a operadora/seguradora de
saúde e os beneficiários individuais.
A análise do comportamento efetivo das partes na
definição do reajuste anual, portanto, exige um confronto de natureza técnica
com os reajustes efetivamente aplicados à mensalidade da parte beneficiária
do plano de saúde coletivo por adesão, não estando caracterizadas as hipóteses
do parágrafo 1o do artigo 464 do Código de Processo Civil, que admitem o
indeferimento do pedido de produção de prova pericial pelo julgador

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monocrático (“I - a prova do fato não depender de conhecimento especial de
técnico; II - for desnecessária em vista de outras provas produzidas; III - a
verificação for impraticável.”).
Ora, a prova dos fatos controvertidos depende de
conhecimento especial de técnico que detenha expertise para realizar exame
atuarial do contrato de plano de saúde/seguro saúde coletivo (artigo 464, caput
e parágrafo 1o, incisos I e II, do Código de Processo Civil de 2015),
preferencialmente graduado em Ciências Atuariais e inscrito no Ministério do
Trabalho e Emprego nesta condição de atuário (vide, nesse sentido, estudo
realizado por Idalberto José das Neves Júnior, Ana Luiza Sallai, Kátia
Aparecida Alves Pacheco e Marcelo Daia Barreto, denominado “A perícia
atuarial e o reajuste por faixa etária em planos de saúde anterior ao Estatuto do
Idoso” e apresentado no 2o Congresso UnB de Contabilidade e Governança,
realizado entre os dias 23 a 25 de novembro de 2016, em Brasília-DF.
Disponível
em:
http://soac.unb.br/index.php/ccgunb/ccgunb2/paper/viewFile/5320/1400.
Acesso em: 01/08/2017).
A prova técnica, então, é adequada para se identificar
(i) se há, de fato, previsão contratual dos mecanismos adotados para a
composição do reajuste e, por reflexo, constatados como existentes tais
parâmetros mínimos; (ii) se há conformidade com a regulação setorial
divulgada pela ANS para os planos coletivos por adesão; (iii) se os cálculos
efetuados guardam consonância com tais mecanismos e (iv) se eles são
correspondentes com os dados concretos de utilização do plano e definição da
sinistralidade da carteira de beneficiários; e, finalmente, (v) qual o reajuste
seria adequado para a recomposição do equilíbrio econômico-financeiro
daquele plano em específico.
Como outro elemento a corroborar essa linha de
entendimento, a despeito da relevância da questão da obscuridade da redação

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da cláusula contratual na aferição da abusividade de reajuste, deve ser
lembrado o caso análogo julgado sob o regime dos recursos representativos de
controvérsia no Superior Tribunal de Justiça, quando debatida a regularidade
de reajuste por deslocamento de faixa etária (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
14/12/2016, DJe 19/12/2016).
O caso originário em que se proferiu a tese repetitiva
havia passado por fase de instrução probatória pericial, a revelar a
instrumentalidade e utilidade de tal meio de prova para verificação da
regularidade dos reajustes incidentes ano a ano impugnados na presente
decisão.
Deve-se autorizar, pois, seja elaborado um estudo
técnico atuarial e contábil, que tenha por objeto a análise do contrato desde a
data do implemento dos reajustes impugnados, com avaliação sobre quais os
elementos determinantes para a identificação do quantum do reajuste a ser
aplicado, ano a ano, e a sua correspondência com as fórmulas previstas em
contrato
e
com
os
efetivos
custos
e
receitas
auferidos
pela
seguradora/operadora de saúde nos anos questionados.
Nesse sentido, com embasamento nas garantias da
ampla defesa e contraditório, deve ser conferida oportunidade da produção de
prova técnica pericial que ateste, com fundamento atuarial, a existência de
regularidade
na
aplicação
dos
reajustes
impugnados,
de
natureza
financeiro/anual, e a sua pertinência em relação aos parâmetros delineados no
contrato e regulação setorial da ANS.
Fixam-se como pontos controvertidos:
(i) qual a precificação inicial do produto portado pelo
usuário, autor apelante, e qual(is) o(s) critério(s) eleito(s) pela operadora do
plano de saúde/seguradora de saúde como relevante(s) para a determinação do

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preço;
(ii) qual a composição do universo de beneficiários,
sua faixa etária e a evolução consoante o tempo, desde a data da celebração do
contrato com o usuário;
(iii) checagem se os reajustes anuais impugnados
(desde 2011 até 2019, portanto), nas espécies indicadas (VCMH e
sinistralidade) realmente observaram o parâmetro eleito pelo contrato;
(iv) verificação da efetiva existência de desequilíbrio
atuarial a justificar a imposição de reajustes financeiros anuais em patamares
superiores ao reajuste-teto divulgado pela ANS para os planos/seguros saúde
individuais e familiares nos anos questionados;
(v) se há previsão contratual que regule a forma de
cálculo do reajuste anual e se há compatibilidade da cláusula com as ordens
regulatórias aplicáveis aos planos/seguros saúde de natureza coletiva.
Com fundamento no artigo 82, caput, CPC/15, a parte
autora-apelante, porque requereu a produção da prova pericial, deverá recolher
o adiantamento dos honorários periciais, delegada ao juízo de primeiro grau a
escolha de profissional de sua confiança, com a qualificação esperada e
detalhada nos termos desse acórdão.
Sem prejuízo a essa determinação, determina-se, desde
já, a inversão do ônus probatório, na forma do artigo 6o, inciso VIII, CDC,
presentes os requisitos de verossimilhança das alegações e também de
hipossuficiência técnica do usuário e consumidor do plano de saúde, cabendo
à parte ré apresentar os documentos necessários para a elaboração da prova
pericial, tanto aqueles que forem requisitados pelo perito nomeado, quanto
aqueles arrolados na petição inicial da parte autora (cf. fl. 435 e 453, descrita a
listagem no apelo), considerados, inclusive por esta Turma Julgadora, como

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adequados para o conhecimento da extensão dos reajustes anuais e a sua
conformidade com o pactuado e o legislado.
Observe-se, por fim, que a inversão do ônus da prova
não configura, como repercussão, a inversão do ônus financeiro de arcar com o
adiantamento dos custos com a produção da prova pericial, a que incumbe,
prioritariamente, a quem requer a prova, ou no caso de ela ser requerida por
ambas as partes ou determinada pelo juízo de ofício, repartida em igualdade a
mencionada responsabilidade.
Por tais fundamentos, dá-se provimento ao recurso de
apelação da parte autora, determinada a retomada da instrução probatória na
origem.
Na hipótese de apresentação de embargos de
declaração contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se
manifestar, no próprio recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento
virtual, nos termos do art. 1o da Resolução no 549/2011 do Órgão Especial
deste E. Tribunal, entendendo-se o silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator