Tribunal: TJSP
Processo: 1045987-43.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: James Siano
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-06

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Suposta negativa de cobertura. Sentença de procedência, para condenar a ré na obrigação de fazer de custear os procedimentos de osteoplatia ou discectomia percutânea; condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00, a título de danos morais.

Apela a ré, alegando cerceamento de defesa; ausência de negativa;

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Suposta negativa de cobertura. Sentença de procedência, para condenar a ré na obrigação de fazer de custear os procedimentos de osteoplatia ou discectomia percutânea; condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00, a título de danos morais.

Apela a ré, alegando cerceamento de defesa; ausência de negativa; limitação da rede credenciada; inexistência de danos morais indenizáveis; valor da indenização deve ser diminuído.

Descabimento.
Cerceamento de defesa. Inocorrência. Preclusão da prova pericial.
Cabe ao profissional assistente orientar a paciente sobre o tratamento a ser seguido, e não ao plano de saúde fazer distinções quantitativas ou qualificativas. Ausência de indicação de profissional da rede credenciada.
Danos Morais. Recusa injustificada. Obrigação incontroversa de fornecer procedimento. Razoável arbitrar os danos morais em R$ 10.000,00.

Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000069884
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1045987-43.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
GREEL LINE SISTEMA DE SAÚDE S/A, é apelada NIVALDA DELGADO
AVELINO DE LIRA.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça
de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso,
V.U. Presente para a defesa oral o Doutor Angelo Pedro Gagliardi Minotti.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
MOREIRA VIEGAS (Presidente) e FERNANDA GOMES CAMACHO.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
JAMES SIANO
PRESIDENTE E RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 37384
APEL. No: 1045987-43.2017.8.26.0100
COMARCA: São Paulo
MM Juiz(a) de 1o grau: Dr(a). Vitor F Kümpel
APELANTE: Green Line Sistema de Saúde S/A
APELADO: Nivalda Delgado Avelino de Lira
DJL
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC. INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Suposta negativa de
cobertura. Sentença de procedência, para condenar a ré na
obrigação de fazer de custear os procedimentos de osteoplatia
ou discectomia percutânea; condenar a ré ao pagamento do
valor de R$ 10.000,00, a título de danos morais.
Apela a ré, alegando cerceamento de defesa; ausência de
negativa; limitação da rede credenciada; inexistência de danos
morais indenizáveis; valor da indenização deve ser diminuído.
Descabimento.
Cerceamento de defesa. Inocorrência. Preclusão da prova
pericial.
Cabe ao profissional assistente orientar a paciente sobre o
tratamento a ser seguido, e não ao plano de saúde fazer
distinções quantitativas ou qualificativas. Ausência de
indicação de profissional da rede credenciada.
Danos Morais. Recusa injustificada. Obrigação incontroversa
de fornecer procedimento. Razoável arbitrar os danos morais
em R$ 10.000,00.
Recurso improvido.
Trata-se de apelação interposta contra a decisão de f.
460/469, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cc. indenização
por danos morais, movida por Nivalda Delgado Avelino de Lira contra Green
Line Sistema de Saúde S/A, para condenar a ré na obrigação de fazer de
custear os procedimentos de osteoplatia ou discectomia percutânea, nos
termos da prescrição médica (f. 32), além de qualquer outro tratamento que se
faça necessário ao combate da patologia que acomete a autora; condenar a ré
ao pagamento do valor de R$ 10.000,00, a título de danos morais.
Sucumbência com a ré, fixados os honorários advocatícios em 20% da
condenação.
Apela a ré, alegando: (i) cerceamento de defesa ante a
ausência de prova pericial; (ii) ausência de negativa de atendimento, tratando-

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se de material desnecessário; (iii) necessário equilíbrio econômico-financeiro
no contrato coletivo; (iv) limitação da rede credenciada, não sendo obrigada a
ré a custear procedimentos fora dela; (v) contrato é válido e faz lei entre as
partes; (vi) inexistência de danos morais indenizáveis; (vii) valor da indenização
deve ser diminuído (f. 471/492).
Recurso respondido (f. 564/582).
Acórdão prolatado pela 5a Câmara de Direito Privado, de
relatoria deste Desembargador, dando provimento ao recurso da ré, para
acolher a preliminar de cerceamento de defesa por falta de prova pericial,
determinando o retorno dos autos à origem para que o feito prosseguisse na
fase instrutória (f. 240/244).
Acórdão que deixou de conhecer agravo de instrumento
interposto pela ré contra decisão que estipulou os honorários periciais (f.
336/342).
Proceda a Secretaria à retificação do nome da ré
apelante no sistema e-SAJ, para que conste Green Line, conforme atos
constitutivos/contrato social (f. 493 e ss.), em vez de Greel Line.
É o relatório.
Improcede o inconformismo.
A autora, beneficiária de plano de saúde da ré, queixando-
se de dores em sua coluna, recebeu diagnóstico de cervicaldia e lombalgia,
com “abaulamentos discais nos níveis L3-L4 e L4-L5, além de profusão discal
central de base larga no nível L5-S1 e, abaulamentos discais nos níveis C4-C5
e C5-C6” (f. 04 e 36 e ss.), tendo lhe sido indicado tratamento cirúrgico
minimamente invasivo, pelo fato de já ter realizado tratamentos conservadores
anteriormente, sem que houvesse melhoras (f. 04 e ss., f. 32 e 34 e ss.).
Ao comunicar a operadora do plano de saúde sobre a
necessidade do procedimento, obteve resposta (f. 33 e ss.) no sentido de “não
procedentes os procedimentos solicitados”.

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Em que pese a operadora se opor à prescrição médica,
cabe ao profissional assistente orientar o paciente sobre o tratamento a ser
seguido, e não ao plano de saúde fazer distinções quantitativas ou
qualificativas, mesmo porque o rol da ANS é exemplificativo, e não exaustivo.
Não se verifica o alegado cerceamento de defesa por
ausência de prova pericial, pois, acolhida a preliminar de apelação da ré, em
recurso anteriormente interposto e julgado por esta Câmara (f. 240/244), foi
anulada a sentença e determinado o retorno dos autos à origem para a
realização da prova pericial, o que não se deu por responsabilidade da ré.
Sobre esta questão, pertinente destacar o seguinte trecho
da sentença, que considerou preclusa a realização da perícia (f. 463):
“Inicialmente, importante ressaltar que a
preclusão da prova pericial ocorreu diante da inércia do próprio
réu em distribuir a carta precatória para realização do ato. Ainda,
declarou-se preclusa a prova pericial, na decisão interlocutória
de fls. 455, sendo que contra essa decisão, não houve qualquer
insurgência do réu”.
Ora, em se tratando de ato processual de interesse da
demandada, era seu o ônus de distribuir a carta precatória para que fosse
realizada a perícia, bem como dar cumprimento às determinações judiciais
referentes à prova pericial, o que não ocorreu, ficando superada a questão.
Melhor sorte não socorre à apelante, quanto ao argumento
de se realizar o ato médico fora da rede credenciada, pois, em que pese
suscite tal questão no apelo, não aponta especificamente, nem na contestação
(f. 56/61), nem na apelação (f. 483/489), a rede à qual poderia a paciente ter
recorrido para a realização do procedimento.
Em se tratando de moléstia que aflige a saúde da autora,
impedindo que ela tenha uma vida normal, é descabida a recusa, e diante do
seu quadro de saúde, não se nega a dor moral dela decorrente, devendo a ré
responder pela compensação por danos extrapatrimoniais.

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Interpretação do STJ aponta no sentido de que a recusa
indevida agrava a saúde do paciente, gerando abalo psicológico e
consequentemente, dever de indenizar.
Confira-se:
RECURSO
ESPECIAL
No
986.947
-
RN
(2007/0216173-9)
RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE : UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO
:
CARLOS
GIORDANO
CARLOS
LOPES
RECORRENTE : WILSON DE SOUZA GOMES (REC. ADESIVO)
ADVOGADO : KLIVER RICHARDSON FEITOSA DA CUNHA
RECORRIDO : OS MESMOS
EMENTA
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA
DO
CDC.
PRÓTESE
NECESSÁRIA
À
CIRURGIA
DE
ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE “STENTS” DA
COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO.
MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS.
- Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento
não seja causa para ocorrência de danos morais, a
jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao
ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de
cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma
vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra
em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde
debilitada.
- A quantia de R$ 5.000,00, considerando os contornos
específicos do litígio, em que se discute a ilegalidade da recusa
de cobrir o valor de “stents” utilizados em angioplastia, não
compensam de forma adequada os danos morais. Condenação
majorada. Recurso especial não conhecido e recurso especial
adesivo conhecido e provido.
Em relação à quantificação, sabe-se que no direito
brasileiro não se aplica com exclusividade a Teoria do Desestímulo, como
estabelecido no sistema norte-americano, mas sim o sistema misto, entre o
desestímulo e a compensação, objetivando-se a imposição de uma sanção ao
causador do evento danoso, de sorte que não fique impune pela vulneração
causada a interesses extrapatrimoniais de outrem e, ao mesmo tempo, uma
compensação ao lesado com o intuito de suavizar a ofensa sofrida.
O valor da indenização deve ser fixado com equidade e
moderação, não podendo ser tão baixo a ponto de fazer com que o ofensor
deixe de perceber a reação do ordenamento jurídico à lesão praticada, nem

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tão elevado a ponto de servir como fonte de enriquecimento sem causa por
parte do lesado.
Diante das circunstâncias específicas atinentes ao caso,
almejando-se atender ao escopo satisfatório e punitivo da reparação por dano
moral, razoável arbitrar os danos morais em R$ 10.000,00, ficando mantida a
sentença (f. 468), com a incidência de correção monetária pela Tabela Prática
de Débitos Judiciais do TJSP a partir da prolação da sentença e juros de mora
a correr do evento danoso, nos termos das Súmulas 362 e 54 do Superior
Tribunal de Justiça1.
Não há que se falar em honorários recursais, já que a
sentença já os fixou no máximo legal 20% do valor da condenação.
Ante o exposto,nega-se provimento ao recurso.
JAMES SIANO
Relator
1 Súmula 54: Os juros moratórios fluem a partir do evento danoso, em caso de responsabilidade extracontratual.
Súmula 362: A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento.