Tribunal: TJSP
Processo: 1000734-25.2017.8.26.0361
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rogério Murillo Pereira Cimino
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-07
Data de publicação: 2020-02-07

Ementa:
APELAÇÃO. Ação indenizatória. Plano de saúde. Inadimplemento contratual. Sentença que condenou a ré ao ressarcimento de danos materiais e à reparação de danos morais sofridos pelo autor com fundamento em recusa abusiva de cobertura de tratamento de saúde. Inconformismo da parte ré. Recusa de realização do exame voltado a tratamento de câncer. Abusividade. Procedimento não previsto no rol da ANS.

Ementa:
APELAÇÃO. Ação indenizatória. Plano de saúde. Inadimplemento contratual. Sentença que condenou a ré ao ressarcimento de danos materiais e à reparação de danos morais sofridos pelo autor com fundamento em recusa abusiva de cobertura de tratamento de saúde. Inconformismo da parte ré. Recusa de realização do exame voltado a tratamento de câncer. Abusividade. Procedimento não previsto no rol da ANS. Irrelevância. Súmula no 102 deste Tribunal de Justiça. Ressarcimento integral das despesas efetuadas pelo autor. Danos morais configurados. Aflição psicológica sofrida por pessoa fragilizada por grave doença. Precedentes. Indenização mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000734-25.2017.8.26.0361
Registro: 2020.0000077939
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000734-25.2017.8.26.0361, da Comarca de Mogi das Cruzes, em que é apelante
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS, é apelado FERNANDO ROBERTO FARIA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores EDSON LUIZ DE
QUEIROZ (Presidente sem voto), PIVA RODRIGUES E GALDINO TOLEDO JÚNIOR.
São Paulo, 7 de fevereiro de 2020.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000734-25.2017.8.26.0361
Voto no 701
Apelação Cível no 1000734-25.2017.8.26.0361
9a Câmara de Direito Privado
Comarca: Mogi das Cruzes
Apelante: Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas
Apelado: Fernando Roberto Faria
Juiz: Paulo Fernando Deroma de Mello.
APELAÇÃO.
Ação
indenizatória.
Plano
de
saúde.
Inadimplemento contratual. Sentença que condenou a ré ao
ressarcimento de danos materiais e à reparação de danos morais
sofridos pelo autor com fundamento em recusa abusiva de
cobertura de tratamento de saúde. Inconformismo da parte ré.
Recusa de realização do exame voltado a tratamento de câncer.
Abusividade. Procedimento não previsto no rol da ANS.
Irrelevância. Súmula no 102 deste Tribunal de Justiça.
Ressarcimento integral das despesas efetuadas pelo autor. Danos
morais configurados. Aflição psicológica sofrida por pessoa
fragilizada por grave doença. Precedentes. Indenização mantida.
Recurso improvido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
187/191, integrada a fls. 199/200, que julgou procedentes os pedidos da petição inicial,
para condenar a apelante a ressarcir R$4.414,60 e a reparar danos morais equivalentes a
R$3.000,00 ao apelado, bem como ao pagamento das verbas de sucumbência.
Sustenta, a apelante, que a defesa do consumidor deve ser
harmonizada ao princípio da livre concorrência, razão pela qual não se deve considerar
abusivas restrições contratuais a atendimentos em contratos de planos de saúde. Alega que
não deve ser obrigada a ressarcir o valor equivalente ao exame realizado pelo apelado
visando ao tratamento de adenocarcinoma de próstata, pois está fora do rol de cobertura
obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, conforme Resolução no
387. Aduz que a cobertura do tratamento de saúde pretendido pelo apelado compromete o
equilíbrio econômico do contrato. Ressalta que a assistência irrestrita à saúde é dever do
Estado, e não da operadora do plano de saúde. Pleiteia o afastamento da indenização dos

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danos morais e, subsidiariamente, sua redução.
Recurso regularmente processado, com preparo (fls. 230/231) e
contrarrazões (fls. 234/240).
Sem oposição ao julgamento virtual, nos termos da Resolução n.
772/2017 do Órgão Especial deste Tribunal.
É o relatório, adotado no mais, o da r. sentença.
O recurso não comporta provimento.
O litígio envolve relação de consumo. De um lado, o apelado, como
consumidor; de outro, a operadora do plano de saúde, como prestadora de serviços, nos
termos dos artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor e Súmulas no 469 do
Superior Tribunal de Justiça e no 100 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.
A alegada regularidade da recusa de atendimento com fundamento na
falta de previsão da cobertura pretendida pelo apelado em rol definido pela ANS não
convence, pois tal previsão estabelece um rol de coberturas mínimas a ser observado pelas
operadoras de saúde.
No caso, a parte apelante, contrariando a prescrição médica no sentido
de solicitar a realização do exame denominado de PET PSMA para “avaliação de recidiva
bioquímica localizada” (fls. 20), recusou indevidamente a cobertura contratual (fls. 32),
caracterizando, assim, a abusividade reconhecida pela r. sentença em violação à Súmula no
102 deste Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimento da ANS).
Adota-se, na hipótese dos autos, o posicionamento pacífico desta

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Câmara:
Recusa de cobertura Alegação de que o procedimento não preenche os
critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT no 387/2015) do
rol da ANS para o grau da patologia ocular que acomete o autor Normas
editadas pela ANS que elencam uma cobertura mínima, não servindo de
impedimento para o custeio de tratamento listado para fim diverso - Rol que
é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como
referência básica para operadoras de plano de saúde, não significando que
estes estão desobrigados a custear eventuais cirurgias e ou outros
procedimentos que não constem naquele - Indicação da cirurgia em questão
que é de exclusiva competência médica e é o profissional que assiste
diretamente o autor quem detém o conhecimento sobre a necessidade de
prescrição (Apelação no 1059845-87.2017.8.26.0506, 9a Câmara de Direito
Privado-TJSP, rel. Des. Angela Lopes, j. 17.12.2019)
Autora pugna pelo reembolso do valor despendido para a realização do
exame PET-SCAN. Possibilidade. Indicação médica demonstrada pelos
elementos colacionados aos autos. Em se tratando de exame relacionado a
doença submetida à cobertura contratual, obrigatório se mostra o custeio
pela operadora de saúde, ainda que não conste no rol da ANS. Negativa
abusiva. (Apelação no 1009162-66.2018.8.26.0100, 9a Câmara de Direito
Privado-TJSP, rel. Des. Manoel Ribeiro, j. 3.9.2019).
Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao
tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de
rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos
parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do
rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como
impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são
necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos.
Cláusula excludente é ilegal e abusiva. Preservação do objeto final máximo

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do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da
paciente. Aplicação do Enunciado das Súmulas 96 e 102 deste E. TJ-SP.
(Apelação no 1001732-30.2016.8.26.0554, 9a Câmara de Direito Privado-
TJSP, rel. Des. Piva Rodrigues, j. 28.8.2019).
APELAÇÃO Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer Autora
portadora de esclerose múltipla - Negativa da ré para realização de
tomografia de coerência óptica Sentença de procedência Irresignação
da ré alegando, basicamente, a legalidade da negativa, uma vez que o
exame prescrito não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS
Descabimento - Rol meramente exemplificativo
Recusa ilegítima

Inteligência da Súmula no 102 do TJSP Recurso desprovido. (Apelação no
1013461-58.2018.8.26.0562, 9a Câmara de Direito Privado-TJSP, rel. Des.
José Aparício Coelho Prado Neto, j. 22.8.2019).
Havendo, portanto, expressa indicação médica do procedimento
destinado ao tratamento de saúde da parte apelada, cuja doença integra o rol de cobertura
contratual, é de rigor condenar a apelante ao ressarcimento integral das despesas
comprovadas pelo consumidor a fls. 23.
A indenização dos danos morais sofridos pela parte apelada é devida,
pois a recusa abusiva da operadora do plano de saúde em custear o tratamento médico
prescrito ao apelado implica piora das condições psicológicas do paciente, impondo a
manutenção do dever de indenizar da apelante. Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER
NEGATIVA DE
CUSTEIO
DANOS MORAIS - Menor com suspeita de 'acalasia do
esfíncter superior do esôfago' - Necessidade de realização de exame
denominado 'manometria faringoesofágico' para estabelecer diagnóstico e
o consequente tratamento adequado ao quadro clínico apresentado pela
menor Recusa de cobertura Alegação da ré de que o exame não consta

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no rol de procedimentos da RN no 428/2017 da ANS - Rol que é meramente
exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para
operadoras de plano de saúde, não significando que estes estão
desobrigados a custear eventuais exames e ou outros procedimentos que
não constem naquele - Indicação dos exames em questão que é de exclusiva
competência médica e é o profissional que assiste diretamente a autora
quem detém o conhecimento sobre a necessidade de prescrição - Aplicação
da Súmula 102 do TJ/SP Danos morais incontestes ante a negativa
injustificada e abusiva Frustração da legítima expectativa de o autor em
se ver protegido pelo plano de saúde contratado e de ser atendido com a
diligência e presteza necessárias - Sentença mantida integralmente -
Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO. (Apelação no
1083879-49.2018.8.26.0100, 9a Câmara de Direito Privado-TJSP, rel. Des.
Galdino Toledo Júnior, j. 27.11.2019)
A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada
pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de
tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja
reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição
psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de
dano moral in re ipsa (AgRg. no AREsp. n. 549.831, rel. Min. Marco Buzzi,
j. 5.3.2015).
Diante da abusividade da conduta da apelante, ao impor à parte
consumidora aflição psicológica e angústia passível de reparação, deve permanecer
inalterada a indenização arbitrada.
Assim, fica mantida a r. sentença.
O resultado do julgamento não enseja majoração dos honorários
advocatícios sucumbenciais, pois arbitrados em grau máximo pela r. sentença (fls. 191),
conforme disposto no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.

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Registre-se que eventual oposição de embargos de declaração com
intuito manifestamente protelatório está sujeito à pena prevista no artigo 1.026, §2o, do
Código de Processo Civil.
Considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e
infraconstitucional discutida, evitando-se, com isso, oposição de embargos de declaração
para este fim (Súmulas no 211 do Superior Tribunal de Justiça e 282 do Supremo Tribunal
Federal).
Diante do exposto, nega-se provimento ao recurso.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator