Tribunal: TJSP
Processo: 1023140-66.2019.8.26.0071
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-27
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Cirurgia fetal para correção de mielomeningocele por fetoscopia, realizada no Hospital Israelita Albert Einstein, fora da área de abrangência do plano e por profissional não credenciada. Rede credenciada da ré, em que é possível realização da cirurgia intrauterina a céu aberto. Inexistência de abusividade na limitação de cobertura à área de abrangência do plano. Precedentes do

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Cirurgia fetal para correção de mielomeningocele por fetoscopia, realizada no Hospital Israelita Albert Einstein, fora da área de abrangência do plano e por profissional não credenciada. Rede credenciada da ré, em que é possível realização da cirurgia intrauterina a céu aberto. Inexistência de abusividade na limitação de cobertura à área de abrangência do plano. Precedentes do TJSP e STJ. Não cabimento de indenização por danos morais. Honorários advocatícios majorados. Sentença mantida. Recurso não provido, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1023140-66.2019.8.26.0071 - 1
Registro: 2020.0000372173
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1023140-66.2019.8.26.0071, da Comarca de Bauru, em que é apelante MILENA
TODESCATO THOMAZ, é apelado SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE
SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., com observação, de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO, ERICKSON GAVAZZA MARQUES E
J.L. MÔNACO DA SILVA.
São Paulo, 27 de maio de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1023140-66.2019.8.26.0071
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante: Milena Todescato Thomaz
Apelado: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial Ltda
Comarca: Bauru - 5a Vara Cível
Processo de Origem: 1023140-66.2019.8.26.0071
Juiz(íza) Prolator(a): João Augusto Garcia
VOTO no 12797
PLANO
DE
SAÚDE.
Cirurgia
fetal
para
correção
de
mielomeningocele por fetoscopia, realizada no Hospital Israelita
Albert Einstein, fora da área de abrangência do plano e por
profissional não credenciada. Rede credenciada da ré, em que é
possível realização da cirurgia intrauterina a céu aberto.
Inexistência de abusividade na limitação de cobertura à área de
abrangência do plano. Precedentes do TJSP e STJ. Não cabimento
de indenização por danos morais. Honorários advocatícios
majorados. Sentença mantida. Recurso não provido, com
observação.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
improcedente pela r. sentença de fls. 406/414, cujo relatório fica adotado. Pela
sucumbência, a autora foi condenada a arcar com custas e despesas
processuais, bem como honorários advocatícios fixados em 10% do valor
atribuído à causa, ressalvada a gratuidade concedida.
Inconformada,
apela
a
autora
(fls.418/443),
sustentando, em síntese, que o contrato é de adesão e há relação de consumo
entre as partes. A exclusão de cobertura estabelecida no contrato é abusiva, pois
coloca o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art.51, IV do
CDC. Houve violação da Lei n. 9.656/98, pois é obrigatória a cobertura do
atendimento nos casos de emergência, e da Súmula n. 102 do TJSP. A conduta
do apelado é abusiva. Médico de confiança do paciente tem autonomia para
prescrever a modalidade de tratamento. Não se trata de procedimento cirúrgico
experimental e seus resultados são melhores do que o esperado no caso de
cirurgia aberta. O apelado reconhece que a médica que atende a apelante é a
única no Brasil a realizar este tipo de cirurgia e opera apenas no Hospital Israelita
Albert Einstein. Não se trata de escolha do melhor médico ou melhor hospital,

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mas sim a única opção de resguardar a vida do feto. Se os exames,
medicamentos ou tratamento ainda não foram reconhecidos pelo Ministério da
Saúde, não se pode premiar a lentidão administrativa na aprovação e registro em
detrimento da vida. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o
SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de
reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado
que não faz parte da sua rede credenciada. Sofreu dano moral em razão da
recusa da apelada. Requer a reforma da r. sentença.
A ré apresentou contrarrazões, sustentando que possui
nosocômio de referência apto a realizar o procedimento pleiteado pela autora, por
via aberta. Além disso, o Hospital selecionado pela autora não pertence a rede
credenciada e o contrato celebrado entre as partes prevê, na cláusula 5.1, a
exclusão de cobertura para despesas decorrentes de serviços prestados por
hospitais e profissionais não credenciados ao plano (fls.447/458).
Regularmente processado o recurso, sem preparo,
ante a gratuidade concedida (fls. 111).
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Consta dos autos que a autora, grávida, é beneficiária
de plano de saúde operado pela ré (fls.48/49), sendo que, após a realização de
exames, foi constatado que seu feto é portador de Mielomeningocele com
Herniação Cerebelar (CID Q35.0 + Q05), com indicação de cirurgia intrauterina,
através de fetoscopia, a ser realizada no Hospital Albert Einstein em São
Paulo/SP (fls.55), não credenciado da ré, com um custo estimado em
R$152.800,00 (fls.89/91).
Alega a autora que a médica que a atende é a única
cirurgiã brasileira a realizar este procedimento sem necessidade de abertura do
útero.
Porém, além do hospital e profissional escolhidos pela
autora não serem credenciados, a ré esclarece que é possível a realização de
cirurgia intrauterina a céu aberto em sua rede credenciada.
Além disso, o nosocômio escolhido pela médica que
atende à autora se localiza fora da área de abrangência do plano de saúde

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(Bauru, Marília e Lins, conforme fls. 331.
A limitação geográfica de cobertura não é abusiva,
sendo lícita pelo que se dessume do art. 16, X, da Lei no 9.656/98, motivo pelo
qual a ré não pode ser obrigada a cobrir despesas em hospital não credenciado,
fora do âmbito territorial de abrangência do plano da autora.
No caso, a cláusula 8.11 do contrato prevê reembolso
somente se as despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e
emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura
contratual, quando não for possível a utilização dos serviços de prestadores da
rede assistencial do plano, (fls.342).
Não é a hipótese dos autos, em que a autora optou
pelo profissional e hospital não credenciados, fora da área de abrangência da
cobertura contratual.
Não se nega a urgência do procedimento e o direito do
paciente buscar atendimento em hospital de reconhecida excelência, porém a
operadora de saúde não pode ser obrigada a custear o procedimento poderia ser
realizado em sua rede credenciada, ainda que por técnica diversa da pretendida
pela autora, inclusive porque a entidade escolhida para sua realização sequer
está na área de abrangência geográfica da cobertura contratual.
Cumpre observar que o princípio da força obrigatória
dos contratos, embora relativizado em determinados casos, ainda vigora no
ordenamento jurídico pátrio, sendo que a limitação geográfica de cobertura
condiz com o prêmio pago pela beneficiária do plano.
Nesse sentido:
“Plano de saúde
Ação ordinária c/c indenizatória por
danos morais
Improcedência em relação à Unimed Paulistana

Procedência em parte em relação à Unimed Jundiaí
Inconformismo do
espólio do autor Não acolhimento Tratamento realizado em nosocômio
fora da área geográfica de abrangência e não pertencente à rede
credenciada do plano de saúde contratado (Hospital Albert Einstein)

Existência de instituições aptas a realizar o tratamento na rede credenciada
Inaplicabilidade ao caso da Súmula n. 99, deste E. Tribunal de Justiça
Inexistência de prova inequívoca de defeito nos serviços prestados pelos
nosocômios credenciados Obrigação da Unimed Jundiaí de arcar com as
despesas do tratamento no Hospital Albert Einstein em montante equivalente
àquele que teria sido pago a nosocômio pertencente à rede credenciada do
plano de saúde do autor para o mesmo tratamento, de modo a evitar
enriquecimento sem causa Inexistência de danos morais indenizáveis

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Sentença mantida Recurso desprovido.
(...) É direito do paciente buscar atendimento em hospital
reconhecidamente de excelência, onde entende que terá melhor tratamento,
mas não está a operadora do plano de saúde obrigada a custeá-lo, tendo em
vista os termos do contrato e a comprovada existência de prestadores na
rede credenciada onde o mesmo tratamento poderia ser realizado”.
(Apelação no 0156805-26.2010.8.26.0100, Des. Rel. Grava Brazil, data de
julgamento: 11/02/2016, 8a Câmara de Direito Privado TJSP)
“PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. RETIRADA
DE
TUMOR.
MÉTODO
MAIS
AVANÇADO
NO
MERCADO.
PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. ESCOLHA DO PACIENTE POR
ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. Sentença que julgou
procedente ação de obrigação de fazer para custeio de cirurgia para retirada
de tumor na próstata, a ser realizado em hospital e com profissional não
credenciados. Acolhimento. Custos do hospital e dos profissionais médicos
que não merecem reembolso porque realizados em rede não credenciada por
opção do paciente. Cláusula de exclusão de cobertura na cidade de São
Paulo lícita. Existência de médicos urologista credenciado. Método escolhido
é mais aprimorado tecnologicamente, menos invasivo, com maiores
benefícios no pós-operatório. Apesar de a doença ser coberta, não há
comprovação de que outros tratamentos seriam ineficazes ou não indicados.
Plano básico regional que não tem obrigação de custear procedimentos
disponíveis somente em Hospitais de alto padrão (Albert Einstein).
Impossibilidade de reembolso, ainda que parcial, tendo em vista os limites
contratuais. Como a tutela antecipada foi cumprida (realização do
procedimento mais oneroso), o autor deve restituir o preço pago pelo plano.
Ação
improcedente.
Recurso
provido”
(Apelação
no
1009968-
98.2014.8.26.0114, Des. Rel. Carlos Alberto de Salles, data de julgamento:
02/02/2016, 3a Câmara de Direito Privado TJSP)
“CIVIL. SEGURIDADE PRIVADA. PLANO DE SAÚDE.
CONTRATO. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. INEXISTÊNCIA, À ÉPOCA, DE
NORMAS LEGAIS IMPEDITIVAS DE LIMITAÇÕES EM INTERNAÇÃO
HOSPITALAR. VALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. I .
Constitui dever do Estado proporcionar amplo e eficaz atendimento à
população na área da saúde, nos termos e na forma estabelecida na
legislação em vigor, custeada por intermédio de impostos e contribuições
fiscais. II. De outra parte, a seguridade privada, proporcionada mediante
participação voluntária em planos de saúde oferecidos pela rede particular,
há que se conformar às regras do contrato, porquanto tais serviços são
resultado de uma contraprestação financeira necessária ao equilíbrio
econômico da avença, viabilizadora da própria higidez e continuidade da
assistência em comento. III. Destarte, salvo as hipóteses expressamente
vedadas em lei ou regulamentos baixados para o setor, à época da
contratação inexistentes a respeito, válidas são as limitações impostas nos
contratos aos limites de internação, se a opção espontânea do contratante se
fez por plano de menor custeio, em comparação com outros, da mesma ou
de outras entidades, mais abrangentes. IV. Recurso especial conhecido pela
divergência e provido” (Recurso Especial no 242.550- SP, Ministro Relator:
Ruy Rosado de Aguiar, data de julgamento: 02/03/2000) (grifo nosso).
Portanto, a negativa de cobertura é lícita e, por

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conseguinte, não há que se falar em indenização por danos morais.
Assim, a r. sentença deve ser mantida.
Ante a sucumbência e o não provimento do recurso,
majoro os honorários advocatícios para 15% do valor atribuído à causa.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso, com
observação.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora