Tribunal: TJSP
Processo: 1001309-27.2019.8.26.0405
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alexandre Coelho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-27
Data de publicação: 2020-01-27

Ementa:
r de tratamento de obesidade mórbida, com indicação médica, de caráter nitidamente reparador e não estético – Súmula no 97, TJSP – Obrigação de custeio que deve ser mantida – Observação de que o reembolso deverá respeitar os limites contratuais em caso de os procedimentos cirúrgicos serem realizados fora da rede referenciada da ré - Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO, COM OBSERVAÇÃO
(TJSP; Apelação Cível 1001309-27.2019.8.26.0405; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 27/01/2020; Data de Registro: 27/01/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Alexandre Coelho

Comarca:

Osasco

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

27/01/2020

Data de publicação:

27/01/2020

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Recusa de custeio de cirurgia reparadora pós-bariátrica em razão de ele não constar do rol da ANS - Doença com cobertura contratual – Abusividade da negativa de cobertura por não estar previsto no rol da ANS – Súmulas no 96 e 102, TJSP – Cirurgia plástica complementar de tratamento de

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Recusa de custeio de cirurgia reparadora pós-bariátrica em razão de ele não constar do rol da ANS - Doença com cobertura contratual – Abusividade da negativa de cobertura por não estar previsto no rol da ANS – Súmulas no 96 e 102, TJSP – Cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, com indicação médica, de caráter nitidamente reparador e não estético – Súmula no 97, TJSP – Obrigação de custeio que deve ser mantida – Observação de que o reembolso deverá respeitar os limites contratuais em caso de os procedimentos cirúrgicos serem realizados fora da rede referenciada da ré - Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO, COM OBSERVAÇÃO

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000030351
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001309-27.2019.8.26.0405, da Comarca de Osasco, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, é apelada ARIADNE AUGUSTA DE PAULA
ESTEVES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO (Presidente sem voto), CLARA MARIA
ARAÚJO XAVIER E SALLES ROSSI.
São Paulo, 27 de janeiro de 2020.
ALEXANDRE COELHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001309-27.2019.8.26.0405 -Voto no 13635/lmi
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Apelação no 1001309-27.2019.8.26.0405
Apelante: Sul América Seguro Saúde S/A
Apelada: Ariadne Augusta de Paula Esteves
VOTO no 13635/lmi
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de
fazer cumulada com indenização por danos morais Recusa de
custeio de cirurgia reparadora pós-bariátrica em razão de ele
não constar do rol da ANS - Doença com cobertura contratual
Abusividade da negativa de cobertura por não estar previsto no
rol da ANS Súmulas no 96 e 102, TJSP Cirurgia plástica
complementar de tratamento de obesidade mórbida, com
indicação médica, de caráter nitidamente reparador e não
estético Súmula no 97, TJSP Obrigação de custeio que deve
ser mantida Observação de que o reembolso deverá respeitar
os limites contratuais em caso de os procedimentos cirúrgicos
serem realizados fora da rede referenciada da ré - Sentença de
procedência mantida
NEGARAM PROVIMENTO AO
RECURSO, COM OBSERVAÇÃO
Trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE S/A contra a respeitável sentença de fls. 157/161, cujo relatório ora se
adota, que julgou procedente em parte a demanda contra ela ajuizada por ARIADNE
AUGUSTA DE PAULA ESTEVES para, em confirmação à tutela provisória concedida,
“condenar a ré a cumprir a obrigação de fazer consistente em realizar, custear e autorizar, se
ainda não o fez, em dez dias, contados da intimação pessoal dela em sede de cumprimento de
sentença, as intervenções cirúrgicas indicadas à autora por profissional competente (cirurgias
plásticas reparadoras para a retirada de pele pós-gastroplastia, quais sejam, correção de
diástase dos retos, dermolipectomia abdominal não estética por abdome em avental,
mamoplastia com próteses, lipoaspiração de tronco), sob cominação de multa diária de
R$800,00”, rejeitando o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência
mínima da autora, a ré foi condenada ao pagamento de custas, despesas processuais, além de
honorários advocatícios arbitrados em R$1.200,00, corrigidos desde a sentença, nos termos do
artigo 85, § 8o, do Código de Processo Civil.
Apela a ré em busca da reforma integral da r. sentença.
Sustenta que os procedimentos pleiteados pela apelada, por possuírem caráter estético, estão

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excluídos de cobertura contratual. Afirma ser lícita a cláusula restritiva, considerando que os
procedimentos não se encontram listados no rol editado pela ANS, ao passo que o próprio
Código de Defesa do Consumidor autoriza limitação dos direitos do segurado. Por fim, aduz
que o reembolso das despesas com o médico particular escolhido pela apelada deve se dar
dentro dos limites contratuais.
Foram oferecidas contrarrazões.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Atendidos os requisitos de admissibilidade, a apelação é
recebida no duplo efeito, nos termos do artigo 1.012, caput, do CPC, salvo com relação à
confirmação da tutela provisória, cujos efeitos são produzidos de imediato, conforme inciso
V, do mesmo dispositivo legal.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com o
pedido de indenização por danos morais, ajuizada com fundamento na negativa de cobertura de
procedimento cirúrgico pela ré.
A autora foi diagnosticada com obesidade mórbida e se
submeteu a cirurgia bariátrica, após o que houve prescrição de realização de procedimentos
cirúrgicos de correção de diástase dos retos, dermolipectomia abdominal não estética por
abdome em avental, mamoplastia com próteses e lipoaspiração de tronco.
O MM. Juízo sentenciante julgou parcialmente procedente a
demanda para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em realizar, custear e autorizar
as intervenções cirúrgicas indicadas à autora. Rejeitou, contudo, o pedido de indenização por
danos morais.
Pois bem, respeitada a irresignação da ré, é certo que não
merece acolhida o apelo, visto que o MM. Juízo a quo deu adequada solução à lide, devendo
subsistir a r. sentença.
A propósito, a fim de evitar repetições desnecessárias, se
ratifica a respeitável sentença, por seus próprios e bem deduzidos fundamentos, nos termos do
artigo 252, do Regimento Interno deste E. Tribunal de Justiça, segundo o qual, “nos recursos
em geral, o relator poderá limitar-se a ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando,

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suficientemente motivada, houver de mantê-la”.
Nesse, sentido a jurisprudência do Colendo STJ tem prestigiado
o entendimento de se reconhecer a viabilidade de se adotar ou ratificar o juízo de valor firmado
na sentença (AgRg no AREsp 44161 / RS, Segunda Turma, Rel. Min. Herman Benjamin,
julgado em 14/05/2013; AgRg no REsp 1339998 / RS, Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo,
julgado em 15/05/2014; AgRg no AREsp 530121 / SP, Quarta Turma, Rel. Min. Luis Felipe
Salomão, julgado em 19/08/2014), a ponto de se poder afirmar que “é predominante a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça em reconhecer a viabilidade de o órgão
julgador adotar ou ratificar o juízo de valor firmado na sentença, inclusive transcrevendo-o no
acórdão, sem que tal medida encerre omissão ou ausência de fundamentação no decisum.”
(REsp 662.272-RS).
Ora, é incontroverso nos autos que a autora é beneficiária do
plano de saúde e que, após submissão à cirurgia bariátrica, houve indicação de procedimento
cirúrgico reparatório sem finalidade estética (fls. 27).
A despeito do quanto alegado pela ré, reputa-se abusiva a
conduta da operadora de saúde que, conquanto presente expressa indicação médica, nega a
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS, entendimento que inclusive foi objeto do enunciado da Súmula no 102,
deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Não bastasse isso, sabe-se que, nos termos da Súmula no 96,
deste Egrégio Tribunal de Justiça, havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Sendo assim, tendo em vista que a obesidade mórbida possui
cobertura obrigatória, assim como houve indicação para realização de procedimentos de
cirurgia plástica reparadora, porquanto a paciente apresenta flacidez, não poderia o plano se
recusar ao custeio da cirurgia, pelo que se denota ter incorrido em ilícito contratual.
Não há que se falar em caráter eminentemente estético dos
procedimentos pleitados, já que não fosse a indicação médica, é certo que o enunciado de
Súmula no 97, deste E. TJSP, prevê expressamente que, havendo indicação médica, não pode
ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de
obesidade mórbida.

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Neste sentido, merecem destaque julgamentos proferidos, em
casos semelhantes, por esta Colenda 8a Câmara de Direito Privado:
VOTO DO RELATOR EMENTA PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Procedência parcial
Cerceamento de defesa Inocorrência Desnecessária dilação probatória - Recusa
da ré em custear as despesas referentes às cirurgias de lipoaspiração, correção de
cicatrizes mamária bilateral e inclusão de implante e correção de cicatriz da linha
abdominal em favor da autora
Abusividade
Procedimentos que são
desdobramentos de anterior cirurgia (bariátrica) Caráter estético Inexistência
Clareza do relatório médico, indicando a natureza reparadora das cirurgias
solicitadas Ausência de justificativa plausível a amparar a recusa aqui discutida
que se mostrou abusiva à luz do CDC, por colocar a consumidora em situação de
excessiva desvantagem, a ponto de ferir o próprio objeto do contrato Súmula 97
deste E. Tribunal de Justiça (Não pode ser considerada simplesmente estética a
cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo
indicação médica) - Dano moral Inocorrência Operadora que já havia coberto
a primeira cirurgia reparadora de mamoplastia redutora com body torácico e
dermolipectomia abdominal, no ano de 2015 Inexistente situação de risco de vida
à paciente (tanto que indeferida a tutela de urgência, em anterior aresto desta
Turma Julgadora) - Sentença mantida Recursos improvidos. (Apelação Cível
1085760-61.2018.8.26.0100, relator o Desembargador SALLES ROSSI, j.
11/09/2019)
“Apelação Cível. Plano de Saúde. Indenizatória. Beneficiária antes submetida a
cirurgia bariátrica, com emagrecimento satisfatório que resultou em excesso de
pele que necessita ser retirada. Parcial procedência da ação para condenar a ré na
obrigação de fazer. Inconformismo da ré. Incontroverso o relato médico de que a
autora se submetera recentemente a gastroplastia (cirurgia bariátrica), com grande
perda de peso e necessidade de mastopexia, com implantação de prótese mamária.
Deve haver a cobertura nos estritos limites da indicação médica. Abusividade da
seguradora na recusa. Cirurgia que é desdobramento de gastroplastia realizada
para tratamento de obesidade mórbida e que não tem fins somente estéticos.
Contrato que deve ser interpretado à luz do CDC e da Lei 9.656/98. Precedentes do
c. STJ e desta Corte. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido”
(TJSP, Apelação no 1009999-23.2018.8.26.0000, relator o Desembargador
SILVÉRIO DA SILVA, j. 31/07/2019)
Quanto à pretensão de o custeio se der nos limites do valor que o plano de
saúde despenderia dentro de sua rede credenciada, é se ver que a r. decisão
concessiva da tutela de urgência oportunizou expressamente à ré a indicação
de médico da rede referenciada, fato inclusive ratificado por posterior
decisão do douto Juízo a quo (fls. 135). Contudo, como bem destacado na r.
sentença, em momento algum, houve a indicação de médico pertencente
à sua rede referenciada, de modo que deve prevalecer o reembolso
integral.
Contudo, necessário observar que, caso a segurada opte por
realizar os procedimento cirúrgicos fora da rede credenciada da ré, deverá o reembolso se dar

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nos limites contratuais.
Com efeito, na hipótese de os serviços serem prestados por
profissionais ou por clínica ou por hospital estranho à rede conveniada, em razão de
preferência do usuário do plano, é entendimento pacificado nesta Colenda Câmara que a
operadora é obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato.
Assim, não merece reforma a r. sentença, devendo ser mantida
tal como lançada, apenas com a observação de que, caso a autora opte por realizar os
procedimentos cirúrgicos em estabelecimento não pertencente à rede credenciada da ré, o
reembolso deverá observar os limites contratuais.
Em virtude da sucumbência em grau recursal, deverá a ré arcar
com mais R$600,00, com correção monetária desde a publicação do acórdão e juros de mora a
contar de seu trânsito em julgado, a título de honorários recursais, ante o trabalho adicional
desenvolvido pelo advogado da parte autora.
Eventuais embargos declaratórios serão julgados em sessão
virtual permanente, salvo se houver manifestação de oposição na própria petição de
interposição dos embargos.
Ante
o
exposto,
pelo
presente
voto,
NEGA-SE
PROVIMENTO à apelação, com OBSERVAÇÃO, nos termos acima expostos.
ALEXANDRE COELHO
Relator
(assinatura eletrônica)