Tribunal: TJSP
Processo: 1004867-45.2019.8.26.0457
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-23
Data de publicação: 2020-09-23

Ementa:
Plano de saúde individual. Reajuste por faixa etária (59 anos). Necessidade de previsão contratual, respeito aos limites e requisitos legais e observância ao princípio da boa-fé objetiva. Orientação do STJ firmada no REsp. 1568244/RJ, com rito de eficácia vinculante. Aplicação da Resolução Normativa no 63/2003 da ANS. Aplicação de reajuste no percentual de quase 100% aos 59 anos de idade.

Ementa:
Plano de saúde individual. Reajuste por faixa etária (59 anos). Necessidade de previsão contratual, respeito aos limites e requisitos legais e observância ao princípio da boa-fé objetiva. Orientação do STJ firmada no REsp. 1568244/RJ, com rito de eficácia vinculante. Aplicação da Resolução Normativa no 63/2003 da ANS. Aplicação de reajuste no percentual de quase 100% aos 59 anos de idade. Percentual sequer previsto contratualmente. Ilegalidade. Nulidade da cláusula contratual. Vedação à aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Controle jurisdicional. Possibilidade de interferência no conteúdo econômico do contrato. Majoração aleatória de 100% que representa manifesta desvantagem do segurado em relação à operadora de saúde. Afronta ao disposto nos arts. 51, IV, XII e § 1o, III, e 39, V, ambos do CDC. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000775652
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004867-45.2019.8.26.0457, da Comarca de Pirassununga, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é apelada JOSANE LEAO
FERRAZ (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL E JOSÉ
RUBENS QUEIROZ GOMES.
São Paulo, 23 de setembro de 2020.
RÔMOLO RUSSO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004867-45.2019.8.26.0457 -Voto no 29.170
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Voto no 29.170
Apelação no 1004867-45.2019.8.26.0457 (Prioridade – Idoso)
Comarca: Pirassununga 2a Vara Cível
Ação: Obrigação de fazer / Plano de Saúde
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelada: Josane Leao Ferraz
Plano de saúde individual. Reajuste por faixa
etária (59 anos). Necessidade de previsão
contratual, respeito aos limites e requisitos
legais e observância ao princípio da boa-fé
objetiva. Orientação do STJ firmada no REsp.
1568244/RJ, com rito de eficácia vinculante.
Aplicação da Resolução Normativa no 63/2003
da ANS. Aplicação de reajuste no percentual
de quase 100% aos 59 anos de idade.
Percentual sequer previsto contratualmente.
Ilegalidade. Nulidade da cláusula contratual.
Vedação
à
aplicação
de
percentuais
desarrazoados
ou
aleatórios
que,
concretamente e sem base atuarial idônea,
onerem excessivamente o consumidor ou
discriminem o idoso. Controle jurisdicional.
Possibilidade de interferência no conteúdo
econômico do contrato. Majoração aleatória
de
100%
que
representa
manifesta
desvantagem do segurado em relação à
operadora de saúde. Afronta ao disposto nos
arts. 51, IV, XII e § 1o, III, e 39, V, ambos do
CDC. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Da r. sentença (fls. 367/370) que julga
procedente a ação para afastar o reajuste aplicado pela ré,
devendo o índice ser substituído por índice geral autorizado pela
ANS; apela a ré vencida postulando a reforma do julgado.
Em suas razões recursais (fls. 408/426),
sustenta, em síntese, há legalidade no reajuste etário, haja vista
o entendimento do STJ exarado por meio do Recurso Repetitivo

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REsp 1.568.244/RJ, sendo que a apólice de seguro segue o que
determina a agencia reguladora.
Aduz que há previsão contratual, foram
observadas as normas da ANS e os percentuais aplicados não
são desarrazoados, nem aleatórios, porquanto fundados em base
atuarial, respeitando o Código de Defesa do Consumidor e o
Estatuto do Idoso. Pede o provimento.
Recurso preparado (fls. 427) e respondido
(fls. 432/438).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Do reajuste por faixa etária aos 59 anos de
idade: ilegalidade
Do
bojo
probante
tem-se
que
a
consumidora, que completara 59 anos de idade (nascida em
14/10/1960 - fls. 20), é beneficiária do plano de assistência
médica individual, na modalidade global I, oferecido pela ré (fls.
20).
Ocorre que, quando a autora completara
59 (em 2019), fora surpreendida com um reajuste expressivo na
mensalidade do aludido seguro-saúde, à casa de mais de 100%,
sem que o mesmo tenha sido explicitado no contrato de
assistência saúde, razão pela qual ingressou com a presente
ação visando a declaração de abusividade da cláusula contratual
e devolução dos valores pagos a maior.
Pois bem.
Dos autos restou incontroverso que as
partes convencionaram o reajuste do prêmio mensal por
mudança de faixa etária (cláusula 13.6 - fls. 291), cuja apólice
fora firmada em 2006 (fls. 20).

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A cláusula contratual prevê o seguinte,
verbis:
“13.6. As faixas etárias que trata o seguro são as
seguintes:
a) até 17 anos;
b) de 18 a 39 anos;
c) de 40 a 45 anos;
d) de 46 a 50 anos;
e) de 51 a 55 anos;
f) de 56 a 60 anos;
g) de 61 a 65 anos;
h) de 66 a 70 anos;
i) 71 anos em diante.”
Como cediço, os reajustes por idade
encontram permissivo legal no art. 15 da Lei no 9.656/98.
A decisão paradigmática proferida pelo C.
Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial
no 1568244/RJ, declarou a ausência de abusividade no reajuste
por mudança de faixa etária, o qual equilibra a repartição dos
riscos
com
o
critério
da
solidariedade
intergeracional,
resguardada a eventual abusividade, verbis:
“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. “O reajuste
de mensalidade de plano de saúde individual ou
familiar fundado na mudança de faixa etária do
beneficiário é válido desde que (i) haja previsão
contratual, (ii) sejam observadas as normas
expedidas
pelos
órgãos
governamentais
reguladores
e
(iii)
não
sejam
aplicados
percentuais desarrazoados ou aleatórios que,
concretamente e sem base atuarial idônea,
onerem
excessivamente
o
consumidor
ou
discriminem o idoso” (REsp 1568244/RJ, Rel.
Ministro
RICARDO
VILLAS
BÔAS
CUEVA,
SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe
19/12/2016) (g.n).
Destarte, é possível a variação do valor
das mensalidades em virtude do avanço da idade do beneficiário,
desde que haja expressa previsão no contrato, que se observem
os limites impostos pela Lei 9.656/98 e que não se estabeleçam

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índices extremamente onerosos e desarrazoados.
Ademais, o reajuste deverá observar: I) a
Súmula Normativa no 3/2001 da ANS, quando se tratar de
contrato anterior à vigência da Lei no 9.656/1998; II) a Resolução
CONSU no 6/1998, quando se tratar de contrato firmado ou
adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003; ou, III) a Resolução
Normativa ANS no 63/2003, quando se tratar de contrato firmado
a partir de 01/01/2004.
Na peculiaridade dos autos, o contrato de
seguro saúde da autora fora firmado em 2006, estando sujeito à
Resolução Normativa ANS no 63/2003 fixa que, verbis:
“Art. 3o. Os percentuais de variação em cada
mudança de faixa etária deverão ser fixados pela
operadora, observadas as seguintes condições:
I - O valor fixado para a última faixa etária não
poderá ser superior a seis vezes o valor da
primeira faixa etária;
II - a variação acumulada entre a sétima e a
décima faixas não poderá ser superior à variação
acumulada entre a primeira e a sétima faixas;
III as variações por mudança de faixa etária não
podem apresentar percentuais negativos”.
Na hipótese em testilha, malgrado o
contrato tenha indicado as faixas etárias nas quais seriam
realizados os reajustes, deixou, contudo, de indicar os índices a
serem aplicados com a implementação da mudança de idade dos
beneficiários.
Cumpre observar que a redação da
aludida cláusula não discrimina os índices a serem aplicados e os
custos dos serviços de assistência médica, o que impossibilita a
aferição dos parâmetros reais utilizados para se chegar àquele
percentual.
A apólice tampouco contém qualquer
fórmula matemática clara e plausível, de cristalina compreensão
para o consumidor, que justifique o percentual aplicado.

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Nessa linha, marcada a inobservância da
Súmula Normativa, se reveste da apontada ilegalidade,
porquanto não atende às exigências da norma regulamentar.
Por certo, a norma regulamentar é clara
em determinar que o instrumento contratual contenha os
percentuais de reajuste etária a serem aplicados (“desde que
esteja prevista a futura variação de preço por faixa etária nos
instrumentos contratuais”).
Não basta, portanto, a indicação das
idades nas quais o reajuste será aplicado sem a própria
indicação do respectivo índice.
A cláusula contratual, porque desprovida
de qualquer parâmetro para fixação do reajuste é obscura e
sujeita o consumidor as disposições negociais da apelante com a
operadora de saúde, encerrando em si ilegal disposição
potestativa, a qual coloca o segurado em posição de extrema
desvantagem.
Nesse sentido, aplica-se à hipótese o art.
51, X, do Código de Defesa do Consumidor, o qual veda a
imposição de cláusulas que permitam a alteração unilateral da
equação econômica do negócio jurídico.
Não há, pois, como deixar de reconhecer a
violação ao dever de informação e à boa-fé objetiva que devem
nortear qualquer relação contratual, sobretudo naquelas a mercê
das
relações
de
consumo,
marcadas
pela
clara
hipervulnerabilidade do consumidor (art. 4o, I, CDC).
Marque-se, aliás, que a aplicação aleatória
do percentual de mais 100%, sem qualquer base contratual, legal
e pormenorizada não está de acordo com a aludida Súmula e
tampouco com a legalidade estrita.
Há de se ponderar que, se houvessem
motivos justificadores e devidamente comprovados através de
cálculo atuarial (elevação e proporção em prol da verificação da

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sinistralidade), poder-se-ia refletir em outra direção.
No entanto, na hipótese trazida à baila, a
seguradora não trouxera nenhuma justificativa plausível para o
reajuste impugnado, cingindo-se a propalar que agiu conforme o
contratado, sem qualquer demonstração efetiva do aumento de
sinistralidade em função da faixa etária.
A
argumentação
da
seguradora
direcionada à licitude da majoração implementada, com
fundamento na natureza da contratação, pois, também não é
subsistente.
Com efeito, observa-se que o reajuste foi
aplicado de forma unilateral, sem qualquer comprovação de estar
amparado nos critérios claramente determinados no contrato,
nem explicação detalhada, acompanhada de planilha clara e das
justificativas de aumento de custos.
Não se afigura plausível, tanto por tanto, a
adoção de interpretação restritiva, sobretudo à míngua de prova
cabal de que a equação econômico-financeira do negócio tenha
sofrido efetivo abalo.
Há que se ponderar, ainda, que tal
redimensionamento
econômico,
porque
discriminante
e
desarrazoado, além de violar as normas protetivas do Código de
Defesa do Consumidor, praticamente suprime a possibilidade de
mantença do contrato.
Leva, via de regra, o consumidor à mora
debitoris e afeta diretamente a função social do próprio contrato,
princípio de ordem pública (art. 2.035, parágrafo único, do Código
Civil).
A propósito, o caput do art. 4o da Lei no
8.078/90 é claro ao estabelecer que o objetivo da Política
Nacional de Relações de Consumo deve ser o atendimento às
necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade,
saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a

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melhoria de sua qualidade de vida, bem como a transparência e
harmonia das relações de consumo.
Sobre o assunto, extrai-se da já citada
decisão paradigmática proferida pelo C. Superior Tribunal de
Justiça no julgamento do Recurso Especial no 1568244/RJ,
verbis:
“Não há como se considerar violador do princípio
da isonomia o reajuste, autorizado em lei,
decorrente de mudança de faixa etária, baseado
no já mencionado natural incremento do elemento
risco, pois caracterizada a pertinência lógica que
justifica tal diferenciação, máxime quando já idoso
o segurado. O que não se mostra possível , de
acordo com as regras do art. 15, § 3o, da Lei
Federal no 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e do
art. 14 da Lei Federal no 9.656/98, transcritos
supra, por afrontar nitidamente o princípio da
igualdade, repise-se, é que a seguradora, em
flagrante abuso do exercício de direito e
divorciada
da
boa-fé
contratual,
aumente
sobremaneira a mensalidade dos planos de
saúde, aplicando percentuais desarrazoados, que
constituam verdadeira barreira à permanência do
idoso no plano de saúde. Procedendo de tal
forma, a seguradora criaria, em verdade, fator de
discriminação do idoso, com o objetivo escuso e
ilegal de usar a majoração para desencorajar o
segurado a permanecer no plano, o que,
evidentemente, não pode ser tolerado” (REsp
1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
14/12/2016, DJe 19/12/2016, grifamos).
O
excerto
supratranscrito
deixa
exaustivamente claro que o reajuste etário, para que possa ser
aceito como não abusivo ou discriminatório, deve ser lastreado
em cálculos atuariais sólidos, a demonstrar a necessidade e
pertinência do aumento, sob pena de ser considerado meramente
lucrativo ou impeditivo de acesso justamente daqueles segurados
que mais necessitam do plano de saúde.
Dessa maneira, era de real rigor a

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determinação
de
nulidade
da
cláusula
contratual
pois
incompatível com a norma regulamentar e a decisão do tribunal
superior.
Não merece reforma, portanto, a r.
sentença.
Por esses fundamentos, pelo meu voto,
nego provimento ao recurso.
Nos moldes do art. 85, § 11, do CPC/2015,
majoro os honorários sucumbenciais para 15% sobre valor
atualizado da causa, devidamente corrigido a partir da publicação
deste.
RÔMOLO RUSSO
Relator