Tribunal: TJSP
Processo: 1057693-89.2018.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-26
Data de publicação: 2020-02-26

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia para correção hipertrofia mamária bilateral. Danos morais. Sentença de parcial procedência. Manutenção.
Ré alega ausência de cobertura contratual e que se trata de procedimento estético. Improcedência. Relação de consumo. Cláusula limitativa deve ser interpretada a favor do consumidor. A autora apresenta dores e danos na coluna vertebral.

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia para correção hipertrofia mamária bilateral. Danos morais. Sentença de parcial procedência. Manutenção.
Ré alega ausência de cobertura contratual e que se trata de procedimento estético. Improcedência. Relação de consumo. Cláusula limitativa deve ser interpretada a favor do consumidor. A autora apresenta dores e danos na coluna vertebral. Procedimento tem natureza reparadora. Aplicação da Súmula 102 desta Corte de Justiça.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Limitação de reembolso. Descabimento. Procedimento tem cobertura contratual e será realizado na rede credenciada.
Apelação não provida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000133547
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1057693-89.2018.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada INGRID FEITOSA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), CÉSAR PEIXOTO E ANGELA LOPES.
São Paulo, 26 de fevereiro de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No 25920
APELAÇÃO CÍVEL no 1057693-89.2018.8.26.0002
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADO: INGRID FEITOSA
COMARCA: SÃO PAULO
JUIZ (A): CAIO MOSCARIELLO RODRIGUES
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia para correção
hipertrofia mamária bilateral. Danos morais. Sentença de parcial
procedência. Manutenção.
Ré alega ausência de cobertura contratual e que se trata de
procedimento estético. Improcedência. Relação de consumo.
Cláusula limitativa deve ser interpretada a favor do consumidor. A
autora
apresenta
dores
e
danos
na
coluna
vertebral.
Procedimento tem natureza reparadora. Aplicação da Súmula 102
desta Corte de Justiça.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS. Limitação de reembolso. Descabimento. Procedimento tem
cobertura contratual e será realizado na rede credenciada.
Apelação não provida.
Vistos.
Trata-se de ação movida por beneficiária, em face de seguro
saúde, pretendendo que a ré seja condenada a prestar cobertura para cirurgia
plástica mamária para correção de assimetria e hipertrofia bilateral.
A demanda foi julgada parcialmente procedente, para
condenar a operadora a providenciar o necessário à realização da cirurgia na
requerente, dentro de sua rede credenciada, ou mediante reembolso, sob pena
de multa diária de R$500,00, limitada da R$20.000,00. Deferida tutela antecipada
na sentença. A ré foi ainda condenada arcar com as custas e despesas
processuais, bem como honorários advocatícios fixados em 10% do valor
atualizado da causa.
Apela a ré, alegando ausência de cobertura legal ou
contratual, pois o procedimento não está previsto no rol da ANS. A ANS
estabelece cobertura para reconstrução mamária apenas nos casos de câncer ou
de acidente pessoal. Insiste que a responsabilidade do segurador é limitada ao
risco assumido. Invoca o pacta sunt servanda. Caso assim não se entenda,
requer que o reembolso ocorra nos limites do contrato.

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O recurso foi regularmente processado, sem oferecimento
de contrarrazões.
É o relatório do essencial.
O contrato de prestação de serviços médicos é regulado
pelo Código de Defesa do Consumidor, ante o teor das Súmulas 608, do Superior
Tribunal de Justiça e 100 desta Corte de Justiça:
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames
do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a
avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Desse modo, impõe-se aplicar às cláusulas de exclusão e
limitativas a interpretação que mais favoreça ao consumidor (Lei 8.078, de
11.9.90, art. 47).
No caso em tela, o médico que assiste a autora bem
explicitou que a cirurgia tem caráter reparador, pois a hipertrofia mamária causa
causa dor e aumento da cifose dorsal (fls. 16-17).
Nessas condições, não se tratava de procedimento
meramente estético. A autora estava com dores e sofrendo danos na coluna
vertebral. O procedimento tinha natureza reparadora.
Nem se diga que haveria cobertura contratual apenas para
casos de cirurgia reparadora para tratamento de câncer de mama, conforme
previsto nas diretrizes de utilização da ANS. É sabido que a lista de
procedimentos médicos e medicamentos autorizados é editada com certo atraso
e esse fato não pode prejudicar o consumidor. É entendimento consolidado desta
Corte:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda,
não é ele absoluto, e deve ser interpretado em consonância com as normas de
ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o
escopo de preservar a natureza e os fins do contrato (art. 81, parágrafo primeiro,
II do Código de Defesa do Consumidor).
Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: O plano de
saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).

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Ademais, a empresa que se dedica à indigitada atividade
deve proceder em conformidade com as necessidades de seu consumidor, com abrangência do
mais amplo espectro de atuação, sem limitar-se a acudi-lo apenas nas doenças rentáveis mas
também naquelas custosas e não rentáveis, com a previsão, no estabelecimento de seus preços,
dos aportes necessários à sobrevivência de rentabilidade razoável de sua atividade. (cf. Voto
Vencedor, proferido na Apelação Cível no 282.895.1/5).
Em suma, a cláusula que limita tratamento prescrito pelo
médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria
finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas
médicas.
Também não merece acolhida a tese de limitação do
reembolso, pois foi reconhecida cobertura contratual e o procedimento deverá ser
realizado em hospital credenciado.

Nessas condições, a r. sentença deve ser mantida por seus
próprios e jurídicos fundamentos.
Sem majoração de honorários, ante a ausência de
contrarrazões.
Finalizando, as demais questões arguidas pelas partes
ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça,
perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no MS 21.315/DF,
proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o julgador não está obrigado
a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha
encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (...), sendo dever do julgador
apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na
decisão recorrida".
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art.
1o da Resolução n.o 549/2011, com a redação alterada pela Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça, entendendo-se o
silêncio como concordância.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso de apelação.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
(documento assinado digitalmente)