Tribunal: TJSP
Processo: 1066070-17.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-09
Data de publicação: 2020-07-10

Ementa:
AÇÃO REVISIONAL – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO COLETIVO – REAJUSTES ANUAIS E SINISTRALIDADE – Embora as cláusulas que prevejam os reajustes por sinistralidade não possam ser declaradas nulas, uma vez que se prestam a manter o equilíbrio contratual e evitar o distrato pela quebra do sinalagma, os reajustes aplicados e questionados em juízo não tiveram sua pertinência e necessidade comprovada,

Ementa:
AÇÃO REVISIONAL – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO COLETIVO – REAJUSTES ANUAIS E SINISTRALIDADE – Embora as cláusulas que prevejam os reajustes por sinistralidade não possam ser declaradas nulas, uma vez que se prestam a manter o equilíbrio contratual e evitar o distrato pela quebra do sinalagma, os reajustes aplicados e questionados em juízo não tiveram sua pertinência e necessidade comprovada, tendo sido utilizados como meio para promover o reajustamento imoderado do valor da mensalidade – Embora a ré tenha defendido a necessidade de revisão contratual por incremento de sinistralidade e dos custos médicos e hospitalares no período questionado pelos autores, é certo que não trouxe aos autos documentação apta a comprovar o alegado – Ausente índice que melhor se adeque à situação, deverá haver o recálculo do valor de mensalidade devido de 2014 a 2016, excepcionalmente, utilizando-se dos percentuais máximos autorizados pela ANS – Prescrição trienal que é aplicável à espécie, consoante entendimento fixado pelo E. STJ– Precedentes desta E. 9a Câmara de Direito Privado – Uma vez que a cláusula, em si, indefere-se o pedido de afastamento de reajustes futuros, sequer quantificados na petição inicial - Valores pagos a maior que devem sofrer repetição simples – Sucumbência recíproca configurada - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000466323
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1066070-17.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes MIGUEL
RAFAEL FORTINI e NEUZA SORIANO FORTINI, é apelada SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
deram parcial provimento ao recurso, vencidos o Relator sorteado, que declara, e o
Terceiro Juiz. Acórdão com a Segunda Juíza., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ANGELA LOPES,
vencedor, CÉSAR PEIXOTO, vencido, GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente),
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 24 de junho de 2020.
ANGELA LOPES
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No 9940
Apelação n. 1066070-17.2016.8.26.0100
Origem: 1a Vara Cível do Foro Central
Juíza: Dra. Paula Regina Schempf Cattan
Apelante: MIGUEL RAFAEL FORTINI e outro
Apelados: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
AÇÃO
REVISIONAL

PLANO
DE
SAÚDE

CONTRATO COLETIVO
REAJUSTES ANUAIS E
SINISTRALIDADE Embora as cláusulas que prevejam os
reajustes por sinistralidade não possam ser declaradas nulas,
uma vez que se prestam a manter o equilíbrio contratual e
evitar o distrato pela quebra do sinalagma, os reajustes
aplicados e questionados em juízo não tiveram sua pertinência
e necessidade comprovada, tendo sido utilizados como meio
para promover o reajustamento imoderado do valor da
mensalidade Embora a ré tenha defendido a necessidade de
revisão contratual por incremento de sinistralidade e dos custos
médicos e hospitalares no período questionado pelos autores, é
certo que não trouxe aos autos documentação apta a comprovar
o alegado Ausente índice que melhor se adeque à situação,
deverá haver o recálculo do valor de mensalidade devido de
2014 a 2016, excepcionalmente, utilizando-se dos percentuais
máximos autorizados pela ANS Prescrição trienal que é
aplicável à espécie, consoante entendimento fixado pelo E.
STJ Precedentes desta E. 9a Câmara de Direito Privado Uma
vez que a cláusula, em si, indefere-se o pedido de afastamento
de reajustes futuros, sequer quantificados na petição inicial -
Valores pagos a maior que devem sofrer repetição simples
Sucumbência
recíproca
configurada
-
RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO
Cuida-se de ação movida por MIGUEL RAFAEL FORTINI
e NEUZA SORIANO FORTINI contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE. Nesta, pede, em suma, a revisão dos índices anuais aplicados pela ré, ao
seu contrato de plano de saúde, a partir de 2014.
Isso porque sofreu reajustes de 17,36%, 16,29% e
19,46% nos anos de 2014, 2015 e 2016, respectivamente, ao passo em que os
índices autorizados pela ANS para os contratos individuais e familiares, para o mesmo

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período, foram de 9,65%, 13,55% e 13,57%, a evidenciar flagrante diferença.
Pretendem o expurgo dos reajustes impugnados, com
incidência apenas daquele disciplinado para os contratos familiares e individuais,
inclusive a partir de 2017.
Pois bem.
O recurso comporta parcial provimento.
De fato, são lícitas as cláusulas que preveem reajustes
baseados no incremento da sinistralidade e variação dos custos médicos hospitalares,
uma vez que, em tese, estas se prestam a preservar o equilíbrio econômico-financeiro
do próprio contrato, evitando o desfazimento do vínculo por quebra do sinalagma.
Todavia, sua aplicação depende do preenchimento e da
demonstração da necessidade concreta de reequilíbrio contratual, não podendo tais
cláusulas ser utilizadas como verdadeiro “cheque em branco” à disposição da
seguradora, para fins de reajustar anual, imoderada e imotivadamente seus preços.
Destarte, embora a ré defenda que a ANS autoriza a
incidência dos reajustes por variação dos custos médicos - hospitalares e por
incremento da sinistralidade, o que é real, nota-se que esta manteve incógnita de que
forma apurou os índices efetivamente utilizados no período impugnado, certo que aos
segurados não foi conferida a oportunidade de verificar, de forma prévia, a legalidade
e justeza destes, que dependem de dados, elementos e informações absolutamente
desconhecidos pelo consumidor, detidos tão somente pela seguradora.
Assim, questionada a legalidade e necessidade dos
reajustes praticados, em Juízo, cabia à ré demonstrar claramente a caracterização
das hipóteses de cabimento (desequilíbrio contratual) e sua quantificação, o que não
foi realizado no caso concreto.

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Ora, não é demais salientar que aumento dos índices de
inflação dos custos médicos hospitalares também afeta aos contratos individuais e
familiares, que, em tese, também sofrem ingerência do envelhecimento e longevidade
de seus beneficiários, igualmente tal modalidade contratual incorporando novas
tecnologias do setor médico e, da mesma forma, sendo obrigados à ampliação de seu
rol de coberturas, conforme sofra este mudança legislativa.
Nada
obstante,
os
percentuais
de
reajuste
são
significativamente inferiores.
Como explicar que a variação dos custos médico-
hospitalares seja superior, ano a ano, para os segurados beneficiários de contratos
coletivos, comparativamente aos segurados individuais?
Incógnito, também, o motivo pelo qual embora o
agrupamento de segurados, nos contratos coletivos, sirva, em tese, como forma de
'barateamento' dos custos, vez que estes passam a ser 'rateados' entre diversos
segurados (entre aqueles que pouco utilizam da cobertura 'versus' aqueles que muito
precisam do plano), ano após ano, vê-se alegado 'aumento da sinistralidade', mas
jamais sua contenção, diminuição.
E não obstante se reconheça que não há, tratando-se de
contrato coletivo, ingerência da ANS quanto ao percentual de reajuste aplicável, não
pode o provedor de serviços ignorar a legislação consumerista para auferir vantagem
injustificada, valendo-se, para tanto, de dados intangíveis ao consumidor
Assim, ausente índice que melhor se adeque à situação,
deverá haver o recálculo do valor de mensalidade devido pelos segurados no período
compreendido
no
pedido,
excepcionalmente
considerados,
anualmente,
os
percentuais máximos autorizados pela ANS de 2014 a 2016, o que se dará em
liquidação de sentença.
Quanto à aplicação subsidiária dos índices da ANS aos

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contratos coletivos, já se pronunciou esta Colenda Câmara:
'APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo
Reajustes baseados na sinistralidade - Ausência de Regulamentação - Resoluções
da ANS fixam apenas reajustes aplicáveis aos contratos individuais - Aplicação
dos índices ao plano coletivo Aplicação do CDC - Sentença mantida Recurso
desprovido'.
(TJSP

9a
Câmara
de
Direito
Privado
-
Apelação
no
0043102-45.2012.8.26.0554 Des. Relator Costa Netto j. 26/04/2016)
'PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Redução dos
percentuais de reajustes anuais e por sinistralidade
Procedência decretada -
Aplicação das normas do CDC - Disposição da Súmula 469 do STJ Abusividade
reconhecida - Relação de consumo que não permite que o fornecedor obtenha
vantagem exagerada em detrimento dos interesses dos consumidores - Ajuste
celebrado em que devem prevalecer os postulados da cooperação, solidariedade,
confiança e boa-fé objetiva Ausência de demonstração da forma utilizada tanto para o
cálculo do reajuste anual, como por sinistralidade - Aplicação no período do
montante fixado pela ANS para contratos individuais, na falta de outro índice
válido Recurso desprovido.' (TJSP 9a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível
no 1006704?57.2015.8.26.0011 Des. Relator Galdino Toledo Júnior j. 21/06/2016).
Destarte, é devido o recálculo do valor das mensalidades
dos autores, com substituição dos índices anuais de 2014 a 2016 por aqueles
disciplinados pela ANS, com a devolução de eventuais prestações pagas a maior,
observada a prescrição trienal.
Uma vez que a cláusula, em si, é válida fica indeferido o
pedido de afastamento de reajustes futuros, sequer quantificados na petição inicial.
Tratando-se de sucumbência recíproca, passam a ser
devidos honorários de 15% sobre o valor da condenação em favor de ambas as
partes.
Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo

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interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio,
os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, dou parcial provimento ao
recurso.
ANGELA LOPES
Relatora Designada

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APELAÇÃO CÍVEL no 1066070-17.2016.8.26.0100
APELANTES: MIGUEL RAFAEL FORTINI E NEUZA SORIANO FORTINI
APELADO: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.
COMARCA: SÃO PAULO
VOTO No 17445
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Apelação
dirigida
contra
sentença
que
julgou
improcedente a ação revisional de prêmio de seguro saúde coletivo, cumulada com o
pedido de repetição do indébito, impondo aos vencidos o reembolso das despesas
processuais e honorários de advogado arbitrados em 10% sobre o valor da causa
objetivando, em resumo, o reexame e a modificação do julgado com fundamento, em
síntese, na ausência de comprovação do aumento da sinistralidade, na abusividade
dos reajustes e na necessidade de aplicação dos índices determinados pela ANS.
Tempestiva, preparada e respondida sustentando a
manutenção do resultado.
Na espécie a validade e legitimidade dos reajustes dos
prêmios pela superveniência do aumento da sinistralidade do grupo proveio, tão
somente, da previsão de cláusula expressa no contrato coletivo, daí a obrigatoriedade
da convenção e a impossibilidade de ingerência do judiciário na relação de direito
eminentemente privatístico, sob pena de desequilíbrio em termos econômico-
financeiro da operação, coisa indesejada no sistema democrático.
Sobretudo porque, os percentuais de 17,36%, 16,29% e
19,46% adotados nos exercícios de 2.014, 2.015 e 2.016, não se revelaram abusivos
ou desproporcionais por refletirem exatamente as variações sazonais verificadas em
cada período, mais as despesas e custos do setor, sendo compatíveis com as
majorações aplicadas aos contratos semelhantes existentes no mercado, segundo as
regras da experiência, art. 375 do Código de Processo Civil, a despeito da ausência
de comprovação do aumento da utilização dos serviços prestados pela seguradora.

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Outrossim, é certo que os índices divulgados pela
agência reguladora foram aplicáveis apenas aos planos individuais ou familiares,
donde a impossibilidade da sua utilização, sem embargo de que foram apenas
ligeiramente inferiores aos utilizados pelo réu (9,65%, 13,55% e 13,57%), esterilizando
os argumentos articulados.
A propósito, o entendimento consolidado em caráter
nacional:
AGRAVO
INTERNO.
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO
OCORRÊNCIA.
PLANO
DE
SAÚDE.
CONTRATO
COLETIVO.
REAJUSTE.
ABUSIVIDADE.
NÃO
CONFIGURAÇÃO.
REVISÃO
DO
JULGADO.
IMPOSSIBILIDADE.
REEXAME
CONTRATUAL
E
FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA
SÚMULA DO STJ. 1. [...]. 2. "É possível o reajuste de
contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade
do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões
da empresa contratante, seja por variação de custos ou
por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp
235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/6/2015, DJe
de 10/6/2015). 3. A Corte estadual, com base nos fatos,
provas e conteúdo contratual dos autos, concluiu pela
não abusividade do reajuste e a revisão da conclusão
adotada esbarra no óbice das Súmulas 5 e 7/STJ. 4.
Agravo interno a que se nega provimento. (STJ AgInt
no AREsp 1235307/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, 4.a T., j. em 26/03/19, DJe 29/03/19).
Por fim, nos termos do art. 85, § 11, do Código de
Processo Civil, fica majorada a verba honorária dos patrono do réu para 13% sobre o
valor da causa (R$ 42.534,03), considerando o tempo consumido e os trabalhos

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desenvolvidos em grau recursal, importância suficiente, adequada e razoável como
contraprestação remuneratória pelos serviços executados no desempenho do
mandato.
Do exposto, pelo meu voto, nego provimento.
CÉSAR PEIXOTO
Relator Vencido

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1
6
Acórdãos
Eletrônicos
ANGELA MORENO PACHECO DE REZENDE
LOPES
11174387
7
9
Declarações de
Votos
CESAR SANTOS PEIXOTO
11530A37
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1066070-17.2016.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.