Tribunal: TJSP
Processo: 1003876-15.2020.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio Costa
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
Apelação – Plano de saúde – Negativa de cobertura de exames e tratamentos de linfoma – Tratamento dirigido por médico assistente, não pela operadora – Ausência do rol da ANS não afasta dever de cobertura – Súmula 102 não superada – Precedente único da 4a Turma do e. STJ (REsp 1.733.013/PR, j. em 10.12.2019) não reformou entendimento anterior – Precedentes mais recentes da 3a T. reafirmando

Ementa:
Apelação – Plano de saúde – Negativa de cobertura de exames e tratamentos de linfoma – Tratamento dirigido por médico assistente, não pela operadora – Ausência do rol da ANS não afasta dever de cobertura – Súmula 102 não superada – Precedente único da 4a Turma do e. STJ (REsp 1.733.013/PR, j. em 10.12.2019) não reformou entendimento anterior – Precedentes mais recentes da 3a T. reafirmando jurisprudência (AgInt no REsp 1882975/SP, j. em 14.09.2020) – Impugnação ao valor da condenação – Operadora Apelante alega erros em planilha que embasou sentença – Alegação genérica e injustificada – Não desincumbência do ônus probatório (CPC 333 II) – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001001342
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003876-15.2020.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE, é apelada ANA BEATRIZ PONGRACZ
ROSSI DEL FIOL.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente), MIGUEL BRANDI E LUIS MARIO GALBETTI.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
LUIZ ANTONIO COSTA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003876-15.2020.8.26.0011 - São Paulo - Voto no 20/43624
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Voto no 20/43624
Apelação Cível no 1003876-15.2020.8.26.0011
Comarca: São Paulo
Apelante: Sul America Cia de Seguro Saude
Apelado: Ana Beatriz Pongracz Rossi Del Fiol
Apelação – Plano de saúde – Negativa de cobertura de
exames e tratamentos de linfoma – Tratamento dirigido por
médico assistente, não pela operadora – Ausência do rol da
ANS não afasta dever de cobertura – Súmula 102 não
superada – Precedente único da 4a Turma do e. STJ (REsp
1.733.013/PR,
j.
em
10.12.2019)
não
reformou
entendimento anterior – Precedentes mais recentes da 3a T.
reafirmando jurisprudência (AgInt no REsp 1882975/SP, j.
em 14.09.2020) – Impugnação ao valor da condenação –
Operadora Apelante alega erros em planilha que embasou
sentença – Alegação genérica e injustificada – Não
desincumbência do ônus probatório (CPC 333 II) – Recurso
improvido.
Recurso de Apelação interposto contra sentença que julgou
parcialmente procedente Ação Condenatória proposta pela beneficiária
do plano de saúde Apelada em face da operadora do plano Apelante.
A Apelada é beneficiária de plano de saúde operado pela
Apelante, e, com apenas 43 anos de idade, foi acometida de linfoma
agressivo, razões por que ficou internada meses a fio e submetida a
diversos exames e tratamentos. A operadora negou cobertura a parte
desses exames e tratamentos por entender não previstos no rol da ANS.
A Apelada arcou com as despesas e propôs esta ação buscando
indenização bem como reparação por dano moral.
O d. Juiz julgou a ação parcialmente procedente (fls. 433/4),
nos termos seguintes: (1) a operadora tem dever de cobrir os exames e

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tratamentos indicados pelo médico, razão por que condenou a operadora
a indenizar os gastos da beneficiária, bem como a continuar cobrindo o
tratamento indicado pelo médico assistente; (2) indeferiu a reparação por
dano moral, por entender que a recusa com base em interpretação
contratual não constitui ilícito; (3) condenou a operadora no ônus
sucumbencial, fixando honorários de 10% do valor da condenação.
Em suas razões (fls. 440/9), a operadora alega que (1) os
exames e tratamentos pretendidos não constam do rol da ANS e que,
portanto, não tem dever legal nem obrigação contratual de cobri-los, sob
pena de ofensa ao art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998, mencionando ainda
precedente do e. STJ declarando a taxatividade do rol da ANS (REsp
1.733.013); (2) a condenação em indenização de cerca de R$50.000,00
tomou por base planilha elaborada pela Apelada (fls. 431/2) com
informações errôneas, devendo o “quantum” ser apurado em fase de
cumprimento de sentença.
Recurso respondido (fls. 456/69).
Após determinação (fls. 473), houve complementação do
preparo do recurso (fls. 476/478).
É o Relatório.
Recurso tempestivo (sentença disponibilizada em 18.08.2020,
fls. 436 e Apelação interposta em 09.09.2020, fls. 437). Preparo pago
(fls. 450/2 e 476/478).

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Quanto à impugnação de sua condenação na cobertura do
tratamento, sem razão a operadora.
Quanto à alegação de que não tem o dever legal ou obrigação
contratual de cobrir tratamento ausente do rol da ANS, lembre-se que a
Lei dos Planos de Saúde impõe às operadoras de plano de saúde o dever
de cobrir exames e medicamentos “conforme prescrição do médico
assistente” (Lei no 9.656/1998 12 I “d”), devendo a indicação
profissional prevalecer, independentemente de previsão do rol da ANS,
nos termos da jurisprudência consolidada deste Tribunal:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS” (súm. 102 do TJSP).
“3. O fato de o tratamento prescrito pelo médico não constar
no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo
usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.
Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a
jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes”
(AgInt no AREsp 1588693/SP, Rel. Ministro PAULO DE
TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em
14/09/2020, DJe 21/09/2020).
Observe-se ainda que o precedente da 4a T. do e. STJ
mencionado pela operadora não uniformizou a jurisprudência,

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prevalecendo na 3a Turma do e. STJ o entendimento de longa data aqui
esposado:
“3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta
Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base
no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira
Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos
22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do
caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos”
(AgInt no REsp 1882975/SP, Rel. Ministro MOURA
RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/09/2020,
DJe 17/09/2020).
Quanto à impugnação do valor da condenação, tampouco
convence a operadora, que se limitou a alegar abstratamente que a
planilha de fls. 431/2 que embasou a r. sentença contém repetições e
indica documentos inexistentes. Cabia à operadora detalhar quais das
dezenas de linhas da planilha contém valores errôneos e especificar por
quê. A operadora, contudo, não se desincumbiu de seu ônus probatório
(CPC 373 II), razão por que sua alegação não deve ser acolhida.
Destarte, entendo correta a sentença, que proponho seja
mantida, com ratificação de seus fundamentos como permite o art. 252
do RITJESP. Os honorários devem ser aumentados para 15% em razão
do desenvolvimento de fase recursal (CPC 85 § 11).

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Isso posto, pelo meu voto, nego provimento ao Recurso.
Luiz Antonio Costa
Relator