Tribunal: TJSP
Processo: 1097402-02.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Erickson Gavazza Marques
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-03
Data de publicação: 2020-11-03

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA DE SINUSECTOMIA, PALATOPLASITA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO- APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – MATERIAL INTRÍNSECO AO ATO CIRÚRGICO – AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO EXPRESSA DE COBERTURA À ENFERMIDADE – PERÍCIA TÉCNICA CONFIRMA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO E A NATUREZA MÉDICA -

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA DE SINUSECTOMIA, PALATOPLASITA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO- APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – MATERIAL INTRÍNSECO AO ATO CIRÚRGICO – AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO EXPRESSA DE COBERTURA À ENFERMIDADE – PERÍCIA TÉCNICA CONFIRMA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO E A NATUREZA MÉDICA - FUNDAMENTOS DA SENTENÇA QUE DÃO SUSTENTAÇÃO ÀS RAZÕES DE DECIDIR – APLICAÇÃO DO ARTIGO 252 DO REGIMENTO INTERNO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO - PRECEDENTES DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000898661
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1097402-02.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., é apelada LUCIANE MARIA DA SILVA
GUERRA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), J.L. MÔNACO DA SILVA E JAMES SIANO.
São Paulo, 3 de novembro de 2020.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1097402-02.2016.8.26.0100 -Voto no 34178
2
APELAÇÃO CÍVEL No 1097402.02.2016.8.26.0100
Ação : Obrigação de Fazer
Apelante : Notre Dame Intermédica Saúde S.A
Apelada : Luciane Maria da Silva Guerra
VOTO No 34178
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER
NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA DE SINUSECTOMIA,
PALATOPLASITA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAXILA
COM ENXERTO ÓSSEO- APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR MATERIAL INTRÍNSECO AO ATO
CIRÚRGICO
AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO EXPRESSA DE
COBERTURA À ENFERMIDADE
PERÍCIA TÉCNICA
CONFIRMA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO E A
NATUREZA MÉDICA - FUNDAMENTOS DA SENTENÇA QUE
DÃO SUSTENTAÇÃO ÀS RAZÕES DE DECIDIR APLICAÇÃO DO
ARTIGO 252 DO REGIMENTO INTERNO DO TRIBUNAL DE
JUSTIÇA DE SÃO PAULO - PRECEDENTES DO EGRÉGIO
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
SENTENÇA DE
PROCEDÊNCIA MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO.
Vistos.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
Luciane Maria da Silva Guerra contra Notre Dame Intermédica
Saúde S/A que, a respeitável sentença de fls. 383/387 cujo relatório
ora adotado passa a fazer parte integrante do presente decisum,
julgou procedente a pretensão para condenar a ré no custeio dos
procedimentos cirúrgicos de sinusectomia maxilar CaldwellLuc
direita e esquerda, palatoplastia com enxerto ósseo e reconstrução
parcial maxila com enxerto, inclusive os materiais e despesas a eles
inerentes,
comunicando
a
um
dos
seus estabelecimentos
credenciados no Município de Mogi das Cruzes, emitindo as
autorizações necessárias, exceto os honorários do profissional

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1097402-02.2016.8.26.0100 -Voto no 34178
3
cirurgião que deverá ser pago pela autora por não ser referenciado.
A ré foi, ainda, condenada ao pagamento da integralidade das
despesas processuais, e os honorários da parte adversa, arbitrados
em 10% sobre o valor atualizado da causa.
Recorre a parte ré sustentando em suma, que a auditoria
interna apurou que praticamente a totalidade dos procedimentos
pleiteados são de natureza odontológica e não médica. Afirma que
grande parte dos materiais solicitados não são adequados ao ato
cirúrgico pretendido. Pede, ao final, o provimento do recurso para
julgar improcedente a pretensão.
Em resposta, a parte autora defende o acerto da sentença e
insiste na procedência da pretensão.
Os autos foram remetidos a esta superior instância.
É o relatório. Passo a decidir.
De início, o presente julgador esclarece que, a despeito de
sua opinião pessoal, o presente feito está sendo examinado à luz das
exigências deste Tribunal objetivando implementar medidas para
acelerar a apreciação das demandas a ele submetidas, com vistas ao
cumprimento da exigência constitucional de dar ao processo uma
duração não mais do que razoável, em obediência ao disposto no
art. 5o, inciso LXXVIII, da Constituição Federal de 1988 (Emenda
Constitucional n° 45 de 08.12.2004).
Feitas tais observações, em que pese a irresignação da
parte-apelante o recurso não merece ser provido.
Isso porque, de acordo com o que consta da r. sentença de
fls. 383/387:

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1097402-02.2016.8.26.0100 -Voto no 34178
4
“(...)Os planos e seguros de assistência médica são
regulados pela Lei no 9.656/98.
Os contratos regulados por essa lei devem garantir
a
cobertura
dos
tratamentos
médicos
e
hospitalares das doenças listadas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas
relacionados com a Saúde, da Organização
Mundial da Saúde (art. 10).
A doença que acomete a autora “afeccções
inflamatórias dos maxilares e sinusite maxilar
crônica (fls. 29) - tem cobertura contratual, pelo
que,
em
princípio,
o
tratamento,
mera
consequência da cobertura contratada, deve ser
custeado pela ré.
Cabe agora apenas estabelecer quais são os
limites e exclusões aceitáveis para os tratamentos
das doenças obrigatoriamente cobertas pela ré. E
são aqueles indicados nos incisos do próprio art.
10 e nos incisos do art. 12, conforme a amplitude
do serviço contratado.
No caso específico dos autos, foi contratado o
plano ambulatorial e hospitalar e, portanto, a
recusa ao custeio do tratamento em discussão é
ilegal (art. 12, inc. I, b da Lei no 9.656/1998).
Afirma a ré que: "o cirurgião auditor da ré,
apurou que quase todos os procedimentos
pleiteados são de natureza ODONTOLÓGICA e
não médica, e grande parte dos materiais
solicitados por seu médico não são adequados ao
ato cirúrgico pretendido, portanto, não é coberto
por plano de Saúde" (fls. 119).
Ocorre, porém, que a recusa é abusiva, pois a
prova pericial produzida nos autos confirmou a
necessidade de realização dos procedimentos
cirúrgicos e a regularidade dos materiais
solicitados: "O procedimento cirúrgico solicitado
é adequado e o profissional indicou a quantidade
necessária e os três fabricantes onde após o

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1097402-02.2016.8.26.0100 -Voto no 34178
5
procedimento cirúrgico através do relatório da
enfermagem será capaz de confirmar a quantidade
e de material que foi utilizado e de qual
fabricante" ( fls. 370).
Ademais, a matéria é regulamentada pela Súmula
11 da ANS, sendo necessária a internação em
ambiente
hospitalar
para
realização
dos
procedimentos.(...)
Outrossim,
a
demandante
comprova
a
obrigatoriedade de cobertura pelo plano (fls.
23/25).
Observo ainda que a autora realiza o pedido de
autorização de cirurgia já excluindo os honorários
do médico-cirurgião, que serão suportados em
regime particular.
Os procedimentos cirúrgicos indicados à autora
estão, portanto, cobertos pelo plano de saúde.
Apenas para que não se alegue omissão no
julgado, a ré não comprova a abusividade nos
preços praticados pelos fabricantes indicados pelo
profissional de saúde e, portanto, não se
desincumbiu do ônus que lhe competia.
Afastados os argumentos deduzidos na peça de
defesa, a pretensão inicial de que a ré autorize e
custeie integralmente os procedimentos e os
materiais a eles inerentes procede.(...)” (Carolina
de Figueiredo Dorlhiac Nogueira, Juíza de Direito
da 38a Vara Cível do Foro Central, 17.09.2018)
Ora, diante de tais considerações fica evidente o acerto
no qual incorreu o Juízo a quo, eis que a exclusão da cobertura de
cirurgia e de material imprescindível para assegurar o bom
resultado do procedimento cirúrgico indicado por profissional
devidamente habilitado, cuja enfermidade consta do cadastro
internacional de doenças afronta, também, a legislação de proteção

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1097402-02.2016.8.26.0100 -Voto no 34178
6
ao consumidor, por ser incompatível com o próprio objeto
contratado.
Em outros termos, se o contrato não limita a cobertura
da doença do autor, sua interpretação deverá ser a mais favorável
ao consumidor, de acordo com o que estabelece o artigo 47, do
Código de Defesa do Consumidor.
Como muito bem destacou a douta magistrada, a perícia
técnica corroborou o relatório médico acostado a inicial, não tendo
a parte ré se desincumbido de refutar tal prova.
Eis então a ratio decidendi que, somadas às razões
expostas pelo juízo de primeiro grau, justificam perfeitamente a
solução ora adotada, de modo a satisfazer as condições do artigo
93, inciso IX de nossa Carta Constitucional.
Em
outros
termos,
está
demonstrado
que
os
fundamentos externados pelo juízo de primeiro grau se prestam
perfeitamente a dar embasamento para rejeitar o inconformismo
deste recurso e que, em virtude de sua clareza e rigor, são aqui
adotados como razões de decidir.
É o que dispõe o artigo 252, do Regimento Interno
deste Tribunal, com a redação que lhe foi dada pelo Assento
Regimental n° 562/2017 (DJe de 30.03.17, publicado em 31.03.17):
“Art. 252. Nos recursos em geral, o relator poderá
limitar-se a ratificar os fundamentos da decisão
recorrida, quando, suficientemente motivada, houver de
mantê-la, apreciando, se houver, os demais argumentos
recursais capazes de, em tese, infirmar a conclusão
adotada no julgamento.”

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1097402-02.2016.8.26.0100 -Voto no 34178
7
Com efeito, a aplicação do dispositivo regimental acima
transcrito tem sido prestigiada pela unanimidade das câmaras deste
Tribunal de Justiça, mormente por sua primeira seção, a saber:
TJSP, Apelação Cível no 0004870-33.2017.8.26.0248, Relator Rui
Cascaldi, 1a Câmara de Direito Privado, j. 09/06/2020 v.u.; TJSP,
Apelação Cível no 1000090-02.2018.8.26.0441, , Relator Álvaro
Passos, 2a Câmara de Direito Privado, j. 18/08/2020 v.u.; TJSP,
Apelação Cível no 1002471-46.2013.8.26.0606, Relatora Maria do
Carmo Honorio, 3a Câmara de Direito Privado, j. 07/07/2020 v.u.;
TJSP, Apelação Cível no 1047352-43.2014.8.26.0002, Relator
Fábio Quadros, 4a Câmara de Direito Privado, j. 21/08/2020 v.u.;
TJSP, Apelação Cível no 1033861-06.2019.8.26.0224, Relator A. C.
Mathias Coltro, 5a Câmara de Direito Privado, j. 17/08/2020 v.u.;
TJSP, Apelação Cível no 1005845-27.2014.8.26.0609, Relator
Dimitrios Zarvos Varellis, 6a Câmara de Direito Privado, j.
12/12/2019
v.u.;
TJSP,
Apelação
Cível
no
0087385-16.2019.8.26.0100, Relator Miguel Brandi, 7a Câmara de
Direito Privado, j. 07/08/2020 v.u.; TJSP, Apelação Cível no
1090098-78.2018.8.26.0100, Relator Pedro de Alca^ntara da Silva
Leme Filho, 8a Câmara de Direito Privado, j. 12/08/2020 v.u.;
TJSP; Apelação Cível no 0014785-49.2018.8.26.0482, Relator Piva
Rodrigues, 9a Câmara de Direito Privado, j. 18/08/2020 v.u.; TJSP;
Apelação Cível no 1004068-29.2019.8.26.0642, Relator Jair de
Souza, 10a Câmara de Direito Privado, j. 22/08/2020 v.u.
Por conseguinte, essa “... técnica de decidir é louvável
quando o juiz do segundo grau nada tem a acrescentar à decisão

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1097402-02.2016.8.26.0100 -Voto no 34178
8
do juiz a quo, repetindo-a, consequentemente, com outras palavras
e citando mais um ou outro acórdão. Nos tempos atuais, em que o
número de processos é assustador, não tem lógica, nem é
compreensível, que o juiz ad quem assim proceda. A motivação per
relationem, desse modo, impõe-se não só nos Juizados Especiais,
como nos Juízos Comuns” (TOURINHO NETO, Fernando da
Costa, FIGUEIRA JÚNIOR, Joel Dias. Juizados Especiais Cíveis e
Criminais: comentários à Lei 9.099/1995. 5a ed., São Paulo: ed.
Revista dos Tribunais, 2007, p. 651).
Da mesma forma, o Superior Tribunal de Justiça vem
incentivando as cortes estaduais e federais à aplicarem, na
resolução dos conflitos de interesses a elas submetidos, dispositivos
legais e regimentais similares ao ora invocado, ratificando decisões
que encontrem, no julgado censurado, apoio para fundamentar suas
próprias decisões, mas desde que fique devidamente explicitado no
que consistiria o acerto da decisão:
“... é predominante a jurisprudência do Superior Tribunal
de Justiça em reconhecer a viabilidade de o órgão
julgador adotar ou ratificar o juízo de valor firmado na
sentença, inclusive transcrevendo-o no acórdão, sem que
tal
medida
encerre
omissão
ou
ausência
de
fundamentação no decisum.” (STJ - AgRg no REsp
1339998/RS 4a Turma - Ministro RAUL ARAÚJO j.
15.05.14 - DJe 16.06.14)
Por fim, nos termos do disposto no parágrafo 11 do artigo
85 do Código de Processo Civil, ficam majorados os honorários do
patrono da parte apelada para 15% sobre o valor da causa
atualizado.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1097402-02.2016.8.26.0100 -Voto no 34178
9
Em decorrência do exposto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
Erickson Gavazza Marques
Relator