Tribunal: TJSP
Processo: 1001860-44.2018.8.26.0210
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
Plano de saúde. Falta de interesse de agir. Não caracterização. Pretensão para concessão de prótese resistida. Necessidade do provimento invocado e adequação do procedimento eleito. Tese afastada.

Serviços médicos e hospitalares. Autor com diagnóstico de perda auditiva neuro-sensorial bilateral, moderada a severa. Uso de aparelho de amplificação sonora individual (AASI). Negativa de cobertura.

Ementa:
Plano de saúde. Falta de interesse de agir. Não caracterização. Pretensão para concessão de prótese resistida. Necessidade do provimento invocado e adequação do procedimento eleito. Tese afastada.

Serviços médicos e hospitalares. Autor com diagnóstico de perda auditiva neuro-sensorial bilateral, moderada a severa. Uso de aparelho de amplificação sonora individual (AASI). Negativa de cobertura. Prescrição não atrelada a procedimento cirúrgico, porém que configura como único tratamento adequado para solução da moléstia (perda auditiva). Inaplicabilidade do art. 10, VII da Lei 9.656/98. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC). Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula no 102 desta C. Corte de Justiça). Postura que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000176620
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001860-44.2018.8.26.0210, da Comarca de Guaíra, em que é apelante SÃO
FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE S/E LTDA, é apelado JOSÉ JOÃO FERRARI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de voto,
negaram provimento ao recurso. Votou contrário a 2a Juiza, que declara. , de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MARY GRÜN
(Presidente sem voto), MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL, JOSÉ RUBENS
QUEIROZ GOMES, LUIZ ANTONIO COSTA E MIGUEL BRANDI.
São Paulo, 11 de março de 2020.
RÔMOLO RUSSO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 27.696
Apelação no 1001860-44.2018.8.26.0210 (Prioridade – Idoso)
Comarca: Guaíra 1a Vara Cível
Ação: Obrigação de fazer / Plano de Saúde
Apelante: São Francisco Sistemas De Saúde S/E Ltda.
Apelada: José João Ferrari
Plano de saúde. Falta de interesse de agir. Não
caracterização. Pretensão para concessão de
prótese resistida. Necessidade do provimento
invocado e adequação do procedimento eleito.
Tese afastada.
Serviços médicos e hospitalares. Autor com
diagnóstico de perda auditiva neuro-sensorial
bilateral, moderada a severa. Uso de aparelho de
amplificação sonora individual (AASI). Negativa
de
cobertura.
Prescrição
não
atrelada
a
procedimento cirúrgico, porém que configura
como único tratamento adequado para solução
da moléstia (perda auditiva). Inaplicabilidade do
art. 10, VII da Lei 9.656/98. Prescrição médica
que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto
ao método de tratamento mais adequado ao
diagnóstico do paciente. Negativa que restringe
obrigação inerente à natureza do contrato (art.
51, IV, e §1o, II, do CDC). Impostura evidenciada.
Conduta que implica na concreta inutilidade do
negócio protetivo (Súmula no 102 desta C. Corte
de Justiça). Postura que implica na concreta
inutilidade do negócio protetivo. Quebra do
dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-
fé objetiva e contrapõe-se à função social do
contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Sentença
mantida. Recurso desprovido.
Da r. sentença (fls. 111/115) que julga
parcialmente procedente a ação para condenar a ré ao

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cumprimento da obrigação em fornecer ou custear ao autor duas
próteses auditivas AASI; apela a ré vencida postulando a reforma
do julgado.
Em suas razões recursais (fls. 130/145)
sustenta, preliminarmente, que a ação perdeu o objeto, pois o autor
adquiriu as próteses de forma particular, o que retira o interesse de
agir na presente ação.
No mérito, a operadora de saúde aduz, em
síntese, que não há cobertura para o tratamento pleiteado, pois o
contrato celebrado prevê expressamente a exclusão de órteses e
próteses não ligados ao ato cirúrgico. Requer o provimento do
apelo.
Recurso
devidamente
processado,
preparado (fls. 144/145) e não respondido (fls. 147).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Trata-se de ação cominatória na qual o
segurado conveniado à prestadora de serviços de saúde ré,
apresentara diagnóstico de perda auditiva neuro-sensorial bilateral,
quadro identificado em 2018 (fls. 8/10).
Sobreveio, contudo, a expressa negativa
pela operadora de saúde (fls. 11), ao fundamento de que não há
cobertura contratual e que a prótese indicada não esta associada a
nenhum ato cirúrgico.
Pois bem.
A preliminar e o mérito se confundem, razão
pela qual passa-se a analisá-los em conjunto.
Com efeito, do bojo dos autos tem-se que
aludido relatório médico contendo a prescrição médica fora
encaminhada à operadora de saúde, sobrevindo a expressa

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negativa a cobertura da prótese pretendida (fls. 11).
No entanto, ao contrário do que afirma a
apelante, não há prova nos autos de que o autor tenha adquirido a
prótese de forma autônoma.
Não há dúvidas, portanto, de que o
tratamento foi solicitado administrativamente, dado que o apelado
apresentou documento contendo a expressa negativa.
Como
cediço,
o
interesse
processual
consiste na utilidade do provimento jurisdicional solicitado, a qual
está vinculada à presença de dois elementos, quais sejam:
necessidade de tutela jurisdicional e adequação do provimento
pretendido.
Conforme lecionam ANTÔNIO CARLOS DE
ARAÚJO CINTRA, ADA PELLEGRINI GRINOVER e CÂNDIDO
RANGEL DINAMARCO, verbis:
“Repousa a necessidade da tutela jurisdicional na
impossibilidade de obter a satisfação do alegado
direito sem a intercessão do Estado ou porque a
parte contrária se nega a satisfazê-lo, sendo
vedado ao autor o uso da autotutela, ou porque a
própria lei exige que determinados direitos só
possam ser exercidos mediante prévia declaração
judicial” (Teoria geral do processo São Paulo: RT, p.
277).
Segundo LIEBMAN:
“o interesse de agir é representado pela relação
entre a situação antijurídica denunciada e o
provimento que se pede para debelá-la mediante a
aplicação do direito; deve essa relação consistir na
utilidade
do
provimento,
como
meio
para
proporcionar
o
interesse
lesado
a proteção
concedida
pelo
direito”
(Manual
de
Direito
Processual Civil. Vol. 1, ed. trad. Rio de Janeiro:
Editora Forense, 1984.p.155).
Ainda sobre o tema, aclara MARCUS

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VINÍCIUS RIOS GONÇALVES, verbis:
“o interesse de agir constitui-se pelo binômio
necessidade e adequação. Para que se tenha
interesse é preciso que o provimento jurisdicional
seja útil a quem o postula. A adequação refere-se à
escolha do meio processual pertinente, que produza
um resultado útil (...) A escolha inadequada da via
processual torna inútil o provimento e enseja a
extinção do processo sem resolução do mérito" (in
Novo Curso de Direito Processual Civil, vol. 1:
Teoria Geral e Processo de Conhecimento, 1a parte,
7a ed., São Paulo: Saraiva, 2010).
O interesse processual, portanto, é aquele
que se expressa pela indispensabilidade do uso do processo para o
autor, sob pena de, não o tendo, ficar sem meios para fazer valer
sua pretensão.
De tal sorte, consiste no pressuposto válido
para propor a ação, contestá-la, ou mesmo recorrer de decisões
desfavoráveis.
Na hipótese dos autos, o interesse de agir
do apelado mostrara-se latente, na medida em que teve de suportar
as consequências advindas da inércia da operadora de saúde em
autorizar o tratamento de que necessitava.
Há, nitidamente, interesse do autor no
deslinde da controvérsia, que, devido à resistência de pretensões
reciprocamente havidas entre os litigantes, deve necessariamente
ser resolvida por intervenção do Poder Judiciário.
Nessa
linha,
restou
evidenciada
a
necessidade de vir a juízo para obter a tutela almejada, certa
também a adequação do procedimento eleito.
Rejeita-se, pois, a tese suscitada pela ré.
No mérito, verifica-se que não se discute a
imprescindibilidade do tratamento médico especializado ao qual
fora prescrito ao autor em razão da moléstia que o acometera.

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Restara incontroverso (art. 374, III, do CPC),
pois, que a utilização dos respectivos materiais prescritos se
mostrou adequada e necessária para a estabilização da perda
auditiva dom apelante.
A
operadora
de
saúde,
aliás,
sequer
questiona as circunstâncias da prescrição médica, tampouco se o
tratamento era ou não imprescindível para salvaguardar a vida e a
saúde do segurado, cingindo-se a propugnar que não há previsão
contratual à respectiva cobertura (próteses e órteses).
A aludida negativa, contudo, não prospera e
não deve convalescer, dado que a escolha do método mais
adequado ao paciente, inclusive com a utilização dos materiais
pertinentes, compete exclusivamente ao profissional médico, de
acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as
particularidades
do
caso
concreto,
sendo
inadmissível
a
interferência da seguradora.
Como cediço, a contratação de plano de
saúde visa à recuperação/preservação da saúde e da vida dos
segurados.
Nessa medida, ao negar-se a custear os
materiais destinados a atenuar e a não permitir o agravamento do
quadro clínico do autor, a operadora de saúde incorrera em
flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio
fundamental da dignidade da pessoa humana.
De mais a mais, evidenciada a concreta
necessidade das intervenções cirúrgicas não deve a prestadora de
serviços de assistência médica interferir na indicação médica.
Tal exegese restara consolidada na Súmula
no 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça:
“Súmula no 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no

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rol de procedimentos da ANS”.
Noutro quadrante, impende anotar que o fato
de a prescrição não atender às diretrizes previstas no rol da ANS,
não justifica, tampouco, a aludida negativa, uma vez que tal
listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa,
servindo como mera orientação.
Sobre o tema, registrem-se os precedentes
do C. Superior Tribunal de Justiça:
“O fato de o tratamento indicado pelo médico
assistente não estar previsto no rol de tratamentos
da ANS, não exclui os planos de saúde da
obrigatoriedade de custeá-los, pois não se trata de
rol taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min. RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014).
“Em que pese a Agência Nacional de Saúde (ANS)
não relacionar o fornecimento de medicamentos
prescritos para uso domiciliar, tal fato não obsta sua
cobertura,
pois
a
jurisprudência
pátria
vem
entendendo que o referido rol não é taxativo,
servindo apenas como referência para os planos de
saúde privados” (AREsp 453831, Rel. Min. JOÃO
OTÁVIO DE NORONHA, j. 15/08/2014).
“O fato de o exame não estar previsto no rol de
procedimentos da Agência Nacional de Saúde, por
si só, não desobriga a apelante de fornecer a
cobertura para a sua realização, pois aquele não é
taxativo, não possuindo uma função limitadora, mas
garantidora de procedimentos mínimos, que devem
ser observados pelas operadoras de plano de
saúde (...)
Dessa
forma,
mostra-se
abusiva
a
cláusula
contratual, que negou a cobertura, sob a alegação
de que o exame denominado "PET SCAN" não está
relacionado na resolução nornativa expedida pela
ANS, devendo ser considerada nula de pleno dire
ito nos termos do art. 51, inc. IV do CDC, (...)” (Ag
1355252, Rel. Min. MARIA ISABEL GALOTTI, j.
28/05/2014).
Ressalte-se, outrossim, que as resoluções e

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súmulas administrativas não se sobrepõem às disposições da
legislação aplicável às relações de consumo, sobretudo quando
têm como objetivo restringir a assistência médica.
Marque-se, ainda, que não há que se falar
em ausência de cobertura dos procedimentos e materiais utilizados
e fornecidos ao recorrente, uma vez que tais são indissociáveis do
tratamento necessitado, não havendo que se falar em procedimento
cirugico.
A prótese prescrita, para o caso de perda
auditiva, é consectario lógico e indispensável do próprio tratamento
médico, não havendo outro que o subsititua, motivo pelo qual é
inaplicavél a prescrição legal do art, 10, VII da Lei no 9.656/98.
Afastadas essas hipóteses, a abrangência é
irrecusável.
Noutro ponto, em igualdade, não há lastro
legal para a legitimidade de exclusão contratual.
Trata-se de exclusão que tem o condão de
amputar a própria garantia que é inerente da avença.
Caracteriza-se, tanto por tanto, cláusula
manifestamente
abusiva,
a
qual
fere
o
princípio
da
hipervulnerabilidade do consumidor (art. 4o, caput e inciso I), em
nítido menoscabo à equidade (art. 7o, caput).
Além disso, a filosofia do CDC está alinhada
com o senso interpretativo das cláusulas contratuais deve dar-se da
maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), detalhe legal que
se adequa à espécie, na qual a aludida exclusão significa
iniquidade e da desvantagem exagerada contra o consumidor (art.
51, § 1o, inciso IV).
Exegese contrária, com todo respeito,
implica na concreta inutilidade do negócio protetivo.
Ademais, é pacífico o entendimento do

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Superior Tribunal de Justiça de que: "É nula a cláusula contratual que
exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao
procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor" (REsp 1364775/MG,
Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013,
DJe 28/06/2013).
Assim, resta evidente que a recusa da ré em
custear os materiais prescritos pelo médico implica privar os
segurados do tratamento mais adequado ao restabelecimento de
seu quadro de saúde, o que configura restrição de direito
fundamental inerente ao contrato.
Em casos análogos ao dos autos, colhem-se
os precedentes colacionados no âmbito desta C. Corte de Justiça:
“Apelação. Plano de saúde. Ação de ressarcimento.
Negativa de cobertura de substituição de implante
auricular. Abusividade configurada. Parte recorrente
portadora de deficiência auditiva neurossensorial
profunda
bilateral.
Existência
de
expressa
recomendação médica para implante de novo
aparelho
afeto
à
moléstia
do
segurado.
Procedimento cirúrgico já realizado com implante de
qualidade inferior que não foi capaz de atender as
necessidades do paciente, fato que deu ensejo à
substituição do implante. Direito de reembolso.
Cabimento. Dever da operadora de saúde de
reembolsar de forma integral o custo do implante
custeado
pelo
particular.
Inversão
do
ônus
sucumbencial. Sentença reformada. RECURSO
PROVIDO.”
(TJSP;
Apelação
Cível
1016247-46.2016.8.26.0562; Relator (a): Jair de
Souza; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito
Privado; Foro de Santos - 5a Vara Cível; Data do
Julgamento:
09/12/2019;
Data
de
Registro:
09/12/2019)
“APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE

Negativa de fornecimento de aparelho auditivo sob o
argumento de que há expressa exclusão contratual
por não estar previsto no Rol de Procedimentos
Obrigatórios da ANS Abusividade, contrariedade à
função social do contrato A ciência avança mais
rápido do que o Direito, não podendo o consumidor,
portador de doença grave, ficar à mercê da decisão

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do órgão regulador de atualizar sua lista de
tratamentos Inteligência da Súmula no 102 do E.
TJSP
Recurso não provido” (TJSP; Apelação
Cível 1004138-58.2018.8.26.0229; Relator (a): José
Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara
de Direito Privado; Foro de Hortolândia - 2a Vara
Judicial; Data do Julgamento: 22/11/2019; Data de
Registro: 22/11/2019)
“VOTO DO RELATOR EMENTA
PLANO DE
SAÚDE
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

Negativa
de
cobertura

Implante
Coclear
(substituição da parte externa do aparelho)

Decreto de procedência
Necessidade da autora
amplamente demonstrada (portadora de perda
auditiva profunda bilateral)
Relatório médico
indicativo de que o aparelho, implantado no ano de
2010, apresenta falhas frequentes que necessitam
de reparos, sob pena de prejuízos à comunicação
da autora - Negativa de cobertura por ausência de
previsão
no
contrato
e
no
rol
da
ANS
-
Inadmissibilidade Cláusula que está em desacordo
com o artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC (que não foi
revogado
pela
Lei
9.656/98
ou
Resoluções
coligadas)
A prevalecer somente a cobertura
prevista no rol da ANS, estar-se-ia "congelando"
procedimentos médicos, privando o consumidor dos
avanços da medicina Cobertura devida Súmula
102 deste E. Tribunal de Justiça (Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS) Cobertura devida -
Precedentes
Sentença mantida
Recurso
improvido.
“
(TJSP;

Apelação
Cível
1009464-71.2018.8.26.0011; Relator (a): Salles
Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2a Vara
Cível; Data do Julgamento: 30/05/2019; Data de
Registro: 30/05/2019)
“APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência
parcial, com a condenação da requerida ao
tratamento pleiteado. APLICABILIDADE DO CDC
AFASTADA. Plano de autogestão, a atrair a
incidência da Súmula 608 do STJ. APARELHO

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AUDITIVO DIGITAL. Embora não se negue o poder
dispositivo das partes e a possibilidade de se
estabelecer limitações contratuais, estas não podem
ignorar a natureza do contrato, continuado e de
longa duração, e diante dos princípios de boa fé e
cooperação, a imprescindibilidade de se observar a
evolução médico-científica, de maneira que o
usuário não fique privado de técnicas e materiais
necessários e indispensáveis a seu tratamento
apenas
porque
determinado
procedimento
ou
equipamento não se encontra inserido em listas de
coberturas, que devem servir como parâmetro, sem
excluir o direito inerente ao bem da vida objeto da
razão do próprio contrato. Situação dos autos em
que há previsão contratual para aquisição de
aparelho auditivo, mas não para as diretrizes do
caso concreto. Negativa que se revela abusiva,
diante da recomendação médica que indica que a
efetividade do tratamento somente pode ser
alcançada com o uso do equipamento que possua a
tecnologia digital, e portanto, negá-lo pela previsão
restrita ao fornecimento de aparelho analógico
significa negar o próprio tratamento necessário a
assegurar a capacidade auditiva da paciente,
ferindo o sinalagma contratual e a função social do
contrato (arts. 421,422 e 424, todos do CC). Abuso
reconhecido.
Precedente.
Sentença
mantida.
RECURSO IMPROVIDO.” (TJSP; Apelação Cível
1076334-64.2014.8.26.0100; Relator (a): Mariella
Ferraz de Arruda Pollice Nogueira; Órgão Julgador:
9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
17a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/03/2019;
Data de Registro: 26/03/2019)
Na linha dos precedentes colacionados,
restara evidente que a recusa engendrada pela ré configura
restrição de direito fundamental inerente à avença firmada.
Além disso, o contrato, mormente aqueles
que interferem sobre valores existenciais, tal e qual o plano de
saúde e, sobretudo no século XXI, é e deve ser instrumento de
colaboração entre os contraentes.
As
partes,
conforme
sublinha
CLÓVIS
VERÍSSIMO DO COUTO E SILVA, “devem comportar-se como

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colaboradores e não indivíduos em posições antagônicas” (A obrigação como
Processo, Ed. Bushatsky, 1976, pág. 171).
Deve
haver,
pois,
comunicação
e
cooperação entre as partes contratantes, o que, se presente, fará
levantar naturalmente a confiança e a lealdade de um em face do
outro.
Por isso, ENZO ROPPO pontua que o
contrato está sendo relançado e tem fortalecido o seu papel de
instrumento de mediação social (O contrato, Almedina, 1988, p. 337).
Em todo o contexto hodierno, a conduta da
prestadora dá as costas à função social do contrato (art. 421 do
CC). Não merece aplauso.
A recusa, pois, é manifestamente abusiva,
devendo a operadora de saúde custear integralmente os materiais
prescritos pelo médico, não merecendo reforma a r. sentença de
primeiro grau.
Por esses fundamentos, meu voto nega
provimento ao recurso.
Nos moldes do art. 85, § 11, do CPC/2015,
majore-se os honorários sucumbenciais para 18% sobre o valor da
causa atualizado.
RÔMOLO RUSSO
Relator

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Apelação Cível no 1001860-44.2018.8.26.0210
Comarca: Guaíra
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde S/e Ltda
Apelado: José João Ferrari
DECLARAÇÃO DE VOTO DIVERGENTE No 16580
Sem embargo do inconfundível conhecimento
jurídico do eminente Relator, ouso divergir do entendimento exarado em
seu voto.
O recurso da parte autora, pelo voto do
desembargador Relator, seria desprovido, nos seguintes termos de sua
ementa:
Plano de saúde. Falta de interesse de agir. Não
caracterização. Pretensão para concessão de prótese resistida. Necessidade do
provimento invocado e adequação do procedimento eleito. Tese afastada.
Serviços médicos e hospitalares. Autor com diagnóstico
de perda auditiva neuro-sensorial bilateral, moderada a severa. Uso de aparelho de
amplificação sonora individual (AASI). Negativa de cobertura. Prescrição não
atrelada a procedimento cirúrgico, porém que configura como único tratamento
adequado para solução da moléstia (perda auditiva). Inaplicabilidade do art. 10, VII
da Lei 9.656/98. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto
ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Negativa que
restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC).
Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio

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protetivo (Súmula no 102 desta C. Corte de Justiça). Postura que implica na concreta
inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere
a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód.
Civil). Sentença mantida. Recurso desprovido.
No entanto, creio que não se pode considerar
iníqua ou abusiva a recusa da operadora, com limitação de fornecimento da
órtese em questão, mormente porque em perfeita consonância com o
disposto no art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998, atendendo, neste caso, aos
ditames da boa-fé, sem colocar o consumidor em desvantagem exagerada.
Demais disso, considerando que o aparelho de
amplificação sonora individual prescrito à parte autora é externo, não
implantável e sem ligação direta com qualquer procedimento cirúrgico,
inaplicáveis se revelam as Súmulas no 93, 95 e 102 deste Eg. Tribunal.
Vale ressaltar, ainda, que, neste caso específico,
não se cuida de substituição de implante auricular anteriormente efetuado,
tampouco de órtese ligada à realização de implante coclear.
Pondere-se que as mensalidades do plano de
saúde guardam consabida estreita correspondência, inclusive de acordo
com cálculos atuariais utilizados como base técnica para formação de sua
reserva, com relação ao risco assumido e às obrigações acessórias (ou
ônus) assumidas. Nesse passo, inexiste abusividade na simples limitação da
responsabilidade quando em conformidade com lei não declarada
inconstitucional e dentro da proporcionalidade e equilíbrio em relação ao

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preço que se paga pelo plano de saúde com aquela cobertura determinada.
Na mesma linha de entendimento, confiram-se os
seguintes julgados desta E. Corte, assim ementados:
“Apelação Cível. Plano de saúde
Ação de
restituição Sentença de procedência Apelação da ré Fornecimento
de aparelho de amplificação sonora Prótese externa e não ligada a ato
cirúrgico Recusa justificada Validade da cláusula contratual que
prevê exclusão de cobertura a próteses e órteses não ligadas a ato
cirúrgico Inteligência do artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98
Sentença reformada para o fim de julgar improcedente a ação. Dá-se
provimento
ao
recurso.”
(TJ-SP,
Apelação
Cível
no
1000169-06.2018.8.26.0368, Rel. Des. Christine Santini, 1a Câmara de
Direito Privado, j. 30/05/2019, p. 30/05/2019).
“PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
ÓRTESE. APARELHO AUDITIVO. Insurgência da ré contra sentença
de procedência que a condenou ao pagamento de indenização por danos
morais em R$ 8.000,00 e danos materiais em R$ 400,00 e confirmou a
tutela de urgência no tocante ao fornecimento de aparelho auditivo à
autora. Petição inicial e documentos médicos que não indicam marca,
modelo ou quaisquer outros dados que permitam identificar o aparelho
que se pretende o custeio. Autora que já faz uso de aparelho auditivo.
Pedido de novo aparelho com maior potência. Relatório médico genérico.
Contrato, ademais, que exclui fornecimento de órteses não ligadas a ato
cirúrgico. Exclusão lícita (art. 10, VII, da Lei 9.656/98). Não

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comprovado que o aparelho pleiteado esteja relacionado a uma cirurgia
a ser realizada ou que necessite de procedimento cirúrgico para
implantação. Obrigação de custeio afastada. Improcedentes, por
conseguinte, os pedidos indenizatórios, eis que ausente qualquer ato
ilícito da ré. Sentença reformada. Recurso provido.” (TJ-SP, Apelação
Cível no 1004583-70.2016.8.26.0189, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles,
3a Câmara de Direito Privado, j. 16/04/2019, p. 22/04/2019).
Dentro desse contexto, meu voto é pelo
provimento do recurso, para julgar a ação improcedente e condenar a parte
autora em custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios
arbitrados em 12% do valor da causa, nos termos do art. 85 do CPC.
Maria de Lourdes Lopez Gil
Juíza Substituta em 2o Grau

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Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes
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Categoria
Nome do assinante
Confirmação
1
12
Acórdãos
Eletrônicos
ROMOLO RUSSO JUNIOR
1016EA85
13
16
Declarações
de Votos
MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL CIMINO
105A9052
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1001860-44.2018.8.26.0210 e o código de confirmação da tabela acima.