Tribunal: TJSP
Processo: 1000613-51.2019.8.26.0482
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de Saúde – Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos materiais e morais – Procedência – Preliminares – Nulidade da sentença por falta de fundamentação – Descabimento – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Matéria controvertida unicamente de direito – Desnecessidade de produção de prova em audiência – Impossibilidade de decisão genérica – Não verificação –

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de Saúde – Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos materiais e morais – Procedência – Preliminares – Nulidade da sentença por falta de fundamentação – Descabimento – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Matéria controvertida unicamente de direito – Desnecessidade de produção de prova em audiência – Impossibilidade de decisão genérica – Não verificação – Decisão certa e determinada – Preliminares afastadas – Ré que é operadora de plano de saúde na modalidade autogestão – CDC – Inaplicabilidade – Negativa de cobertura de medicamento – Abusividade – Ausência de previsão no rol da ANS – Irrelevância – Previsão de cobertura para a patologia – Caráter exemplificativo do rol da ANS – Plano de saúde que não pode negar a cobertura de medicamento sob esse fundamento, sob pena de violação ao pacta sunt servanda – Respeito à boa-fé contratual – Art. 422, do CC – Existência de expressa indicação médica quanto ao melhor medicamento a ser utilizado para tratamento da moléstia do segurado – Injusta privação de assistência médica que culminou em agravamento da aflição e angústia do paciente enfermo – Ilicitude da conduta da operadora – Danos morais – Ocorrência – Manutenção do quantum arbitrado a título de indenização na sentença (R$ 10.000,00) – Danos materiais – Honorários médicos – Profissional de livre escolha da beneficiária – Descabimento da restituição integral dos valores pagos – Cabimento de reembolso, na forma do Regulamento – Honorários sucumbenciais – Manutenção – Fixação com observância dos critérios legais – Sentença parcialmente reformada – RECURSO PROVIDO EM PARTE.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000712719
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000613-51.2019.8.26.0482, da Comarca de Presidente Prudente, em que é apelante
FUNDAÇÃO SABESP DE SEGURIDADE SOCIAL - SABESPREV, é apelada
REBECA ESPELHO STORCH.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça
de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V.
U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), J.B. PAULA LIMA E ELCIO TRUJILLO.
São Paulo, 1o de setembro de 2020
JAIR DE SOUZA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000613-51.2019.8.26.0482 - Presidente Prudente - VOTO No 5.343 – LP/MM
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Voto no: 5.343
Apelação no: 1000613-51.2019.8.26.0482
Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado
Comarca de origem: Presidente Prudente 4a Vara Cível
Juiz(a) de origem: Dr(a). Leonardo Mazzilli Marcondes
Recorrente(s): Fundação Sabesp de Seguridade Social Sabesprev
Recorrido(a)(s): Rebeca Espelho Storch
APELAÇÃO. Plano de Saúde Ação de obrigação de fazer c.c.
indenização por danos materiais e morais – Procedência
Preliminares

Nulidade
da
sentença
por
falta
de
fundamentação Descabimento Cerceamento de defesa
Inocorrência Matéria controvertida unicamente de direito
Desnecessidade de produção de prova em audiência

Impossibilidade de decisão genérica
Não verificação

Decisão certa e determinada Preliminares afastadas Ré que
é operadora de plano de saúde na modalidade autogestão
CDC
Inaplicabilidade
Negativa de cobertura de
medicamento Abusividade Ausência de previsão no rol da
ANS Irrelevância Previsão de cobertura para a patologia
Caráter exemplificativo do rol da ANS Plano de saúde que
não pode negar a cobertura de medicamento sob esse
fundamento, sob pena de violação ao pacta sunt servanda
Respeito à boa-fé contratual Art. 422, do CC Existência de
expressa indicação médica quanto ao melhor medicamento a
ser utilizado para tratamento da moléstia do segurado Injusta
privação de assistência médica que culminou em agravamento
da aflição e angústia do paciente enfermo
Ilicitude da
conduta da operadora
Danos morais
Ocorrência

Manutenção do quantum arbitrado a título de indenização na
sentença (R$ 10.000,00)
Danos materiais
Honorários
médicos
Profissional de livre escolha da beneficiária

Descabimento da restituição integral dos valores pagos

Cabimento de reembolso, na forma do Regulamento

Honorários sucumbenciais
Manutenção
Fixação com
observância dos critérios legais
Sentença parcialmente
reformada RECURSO PROVIDO EM PARTE.

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Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
284/304, que julgou procedente o pedido formulado pela parte autora, consistente, em
síntese, na condenação da requerida: i) ao cumprimento da obrigação de fornecer o
medicamento recomendado pelo médico enquanto for necessário; ii) ao pagamento de
indenização por danos materiais correspondentes aos valores gastos com o tratamento
médico; e iii) ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$
10.000,00.
A seguir, colaciona-se o dispositivo da r. sentença:
“Diante de todo o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação de
conhecimento proposta por REBECA ESPELHO STORCH em
desfavor da FUNDAÇÃO SABESP DE SEGURIDADE
SOCIAL SABESPREV, e assim o faço para os fins que se
seguem:
a) condenar a demandada no preceito cominatório consistente
em custear e fornecer à requerente, no prazo de 24 (vinte e
quatro) horas, 03 (três) frascos do medicamento Alentuzumabe
(Lemtrada) 12mg e de outros que eventualmente se mostrem
necessários ao tratamento da esclerose múltipla, sempre através
da apresentação da prescrição por médico especialista, além dos
exames e outros procedimentos médicos que lhe sejam
prescritos para a plena reabilitação, sob pena de, em não o
fazendo, incidir no pagamento de multa diária correspondente a
R$ 1.000,00 (um mil reais), sem qualquer limitação de caráter
pecuniário e sem prejuízo de eventual configuração do crime de
desobediência por parte do responsável em cumprir a ordem
judicial em questão;
b) condenar a demandada em efetuar o pagamento à requerente,
a título de verba indenizatória por lesão de cunho moral, do

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montante pecuniário de R$10.000,00 (dez mil reais), a ser
acrescido de correção monetária, tomando como parâmetro a
tabela do Egrégio Tribunal De Justiça/S.P e computada desde a
data de propositura do feito, e juros moratórios de 1% ao mês, a
serem devidos a partir de citação válida da acionada, no caso,
29.01.2019 (fls.51 dos autos).
Desde logo, este magistrado observa que não adota o teor da
Súmula 362
do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, que não ostenta caráter
vinculante;
c) condenar a demandada em efetuar o pagamento à requerente,
a título de verba indenizatória por lesão de cunho patrimonial,
do montante pecuniário de R$7.710,00 (sete mil, setecentos e
dez reais), a ser acrescido de correção monetária, tomando como
parâmetro a tabela do Egrégio Tribunal de Justiça/S.P e
computada desde a data de propositura do feito, e juros
moratórios de 1% ao mês, a serem devidos a partir de citação
válida da acionada, no caso, 29.01.2019 (fls.51 dos autos).
Por consequência, julgo extinto o feito em tela com julgamento
do mérito, nos termos do disposto no artigo 487, inciso I, do
CPC/2015, tornando definitiva a tutela de urgência concedida
por este juízo às fls.35/38 dos autos.
Nos termos do acima especificado, não há condenação da autora
nas sanções atribuídas ao litigante de má-fé.
Dada a sucumbência da requerida, condeno-a ao pagamento das
custas processuais em aberto e honorários do patrono da autora,
que arbitro em 20% sobre o valor total e atualizado das
condenações pecuniárias por lesões de cunho patrimonial e
moral (itens 'b' e 'c' do dispositivo), assim o fazendo com fulcro
no teor do disposto no artigo 85, parágrafo segundo, do
CPC/2015”.

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No presente instante, inconformada, apela a requerida, alegando, em
preliminar: i) nulidade da sentença por falta de fundamentação, na medida em que não
foram enfrentados os argumentos deduzidos; ii) cerceamento de defesa ante o
julgamento antecipado da lide; iii) impossibilidade de decisão genérica e de concessão
de título executivo judicial sem limitação, a partir de pedido genérico e incerto.
No mérito, aduz que: i) por tratar-se de operadora de plano de saúde na
modalidade autogestão, que não possui fim lucrativo, não comercializando livremente
seus produtos no mercado, a relação estabelecida com seus participantes não pode ser
classificada como consumerista; ii) a exclusão de cobertura do medicamento é legítima,
na medida em que o pedido extrapola os limites do contrato; iii) apesar de estar
desobrigada pela Lei no 9.656/98 de oferecer o plano de referência, oferece todas as
coberturas por ele definidas e mais algumas adicionais; iv) as coberturas do plano da
apelada estão elencadas no art. 19, do Regulamento, sendo mais amplas do que a lei
exige; v) o custeio de medicamento não previsto no Regulamento pode levar ao
desequilíbrio econômico-financeiro do plano; vi) o medicamento pretendido não consta
do rol de coberturas obrigatórias da ANS e seu uso não está em conformidade com as
diretrizes de utilização previstas na Resolução Normativa no 428/2017; vii) não há que
se falar em dano ou indenização, pois não houve ato ilícito e a divergência acerca da
interpretação de cláusulas contratuais não configura dano moral; viii) o quantum
indenizatório é exorbitante; ix) como custeou todos os eventos referentes à internação,
não pode ser obrigada a pagar integralmente honorários de médico particular, em
relação aos quais só é cabível o reembolso; x) os honorários sucumbenciais devem ser
reduzidos, pois, a despeito de terem sido fixados em percentual legal, não foi observada
a proporcionalidade com o trabalho desenvolvido.
Recurso tempestivo e com preparo (fls. 326/327).

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A parte recorrida apresentou contrarrazões, requerendo a manutenção da
sentença (fls. 331/342).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 347).
O recurso está formalmente em ordem.
É o relatório.
O recurso merece PROVIMENTO EM PARTE.
A r. sentença apelada, respeitada a convicção do (a) MM. juiz (a) de
primeiro grau, deve ser parcialmente reformada.
Inicialmente, as preliminares devem ser AFASTADAS.
De nulidade da sentença por falta de fundamentação não se cogita.
Com efeito, a sentença encontra-se amplamente fundamentada, não se
verificando, na espécie, nenhuma das hipóteses previstas no § 1o, do art. 489, do CPC.
O juiz a quo examinou exaustivamente todos os pontos e questões das
quais dependiam suas conclusões, explicitando os motivos de seu convencimento e

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reportando-se às provas constantes dos autos.
Por oportuno, necessário consignar que o juiz não está obrigado a
manifestar-se acerca de todos os argumentos levantados pela parte, sendo que a
existência de tese específica sobre a matéria posta em exame, ainda que contrária ao
entendimento da parte, caracteriza a prestação jurisdicional.
Afasta-se, assim, a preliminar de nulidade da sentença.
Não há também que se falar em cerceamento de defesa.
Com efeito, dispõe o art. 355, do CPC:
Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo
sentença com resolução de mérito, quando:
I - não houver necessidade de produção de outras provas;
II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não
houver requerimento de prova, na forma do art. 349.
Ora, se a matéria controvertida for unicamente de direito, desnecessária
se afigura a produção de outras provas, além da documental. Nessa hipótese, impõe-se o
julgamento do feito no estado, não implicando tal circunstância em violação aos
princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa.
Por oportuno, consigne-se que a norma constante do dispositivo acima

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transcrito é impositiva, não atribuindo ao juiz uma faculdade mas sim o dever de
assim proceder.
No caso em exame, como a controvérsia diz respeito a matéria
unicamente de direito, a prova é eminentemente documental, sendo, pois, desnecessária
(e até mesmo descabida) a dilação probatória, impondo o julgamento antecipado da lide.
Nem se alegue a necessidade de expedição de ofícios à ANS, ao
prestador de serviços e ao hospital, eis que, além de tal providência afigurar-se
desnecessária para o deslinde da controvérsia, ao réu incumbia a prova dos fatos
impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor, a teor do art. 373, inc. II,
do CPC.
A alegação de que a decisão é genérica, concedendo título executivo
judicial sem limitação também não procede.
Como se pode observar do dispositivo da sentença, a ré foi condenada: i)
a custear e fornecer à requerente 03 frascos do medicamento pretendido e de outros
eventualmente prescritos e necessários ao tratamento da doença, bem como todos os
exames e procedimentos indispensáveis à pela reabilitação da requerente, sob pena de
multa diária; ii) ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$
10.000,00; e iii) ao pagamento dos danos materiais, correspondente às despesas com
honorários médicos, no importe de R$ 7.710,00.
Como se pode observar, não se verifica nada de genérico nessa decisão.
Na verdade, o único item que ali constou sem limitação foi a multa diária. No entanto,
isso em nada prejudica a requerida, uma vez que ela cumpriu tempestivamente o

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preceito cominatório, impedindo a incidência das astreintes.
Afastam-se, assim, as preliminares.
Ultrapassadas essas questões, passa-se à análise do mérito do recurso.
De proêmio, consigno que, tratando-se a requerida de operadora de plano
privado de assistência à saúde na modalidade de autogestão, a relação jurídica
estabelecida entre às partes não é de consumo, não se aplicando, pois, à espécie, o CDC.
Tal entendimento encontra-se expresso por meio da súmula 608, do C.
STJ, que estabelece:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão”.
Essa circunstância, porém, não altera a obrigação de custeio do
medicamento pretendido, como se verá.
Colhe-se dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde gerido
pela ré e, em 2013, foi diagnosticada como portadora de esclerose múltipla (CID 10
G35). Em agosto de 2016, a doença foi controlada com o uso do medicamento
Alentuzumabe, com repetição da dose em agosto de 2017.

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Ocorre que, em outubro de 2018, a autora apresentou nova exacerbação
da doença e um surto grave, com comprometimento da marcha, em janeiro de 2019,
ocasião em que seu médico assistente lhe prescreveu nova aplicação do medicamento,
com urgência (fls. 31/33), pedido, porém, que foi negado pela ré, sob o fundamento de
que o referido medicamento não possui cobertura no rol da ANS (fls. 34).
Com efeito, ao contrário do que alega a requerida, a exclusão de
cobertura do medicamento não se afigura legítima, constituindo conduta abusiva.
Isto porque, ainda que o medicamento não esteja incluído na lista de
coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, compete ao
profissional médico e não ao plano de saúde a decisão sobre o melhor tratamento a ser
dado ao paciente. Do contrário, estar-se-ia autorizando descabida ingerência da
operadora de saúde na ciência médica, com inaceitável prejuízo ao paciente.
Há que se ter em conta ainda que, nos termos de pacífica jurisprudência
do STJ, o rol da ANS é tido como meramente exemplificativo, de modo que, se a
doença está prevista no contrato firmado pelas partes, a negativa de cobertura do
medicamento sob a justificativa de este não constar do referido rol afigura-se ilegítima.
Nesse sentido, veja-se o seguinte julgado do C. STJ:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
COBERTURA.
NEGATIVA
DE
TRATAMENTO
PRESCRITO
PELO
MÉDICO ASSISTENTE NÃO PREVISTO PELO ROL DE

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PROCEDIMENTOS DA ANS. INVIABILIDADE. SÚMULA
83/STJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO E MINORAÇÃO
DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ.
AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
.1.) Segundo a orientação jurisprudencial desta Corte, 'não é
cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de
saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente
coberta pelo contrato de plano de saúde'. E o 'fato de eventual
tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS
não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida
pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a
negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é
prevista no contrato firmado implicaria a adoção de
interpretação menos favorável ao consumidor' (AgRg no
AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha,
Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).
Incidência da Súmula 83/STJ. (...)”.
(STJ. AgInt no AREsp no 1.359.417/DF. Min. Relator: Marco
Aurélio Bellizze. 3a Turma. D.J: 13/03/2019).
Não bastasse isso, este E. Tribunal já pacificou seu entendimento a
respeito da questão, tendo editado a Súmula 102, que dispõe que: “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
No caso em exame, a requerida afirma que, a despeito de desobrigada pelo art.
10, § 3o, da Lei no 9.656/98, oferece a seus beneficiários todas as coberturas do plano-
referência, definidas na lei e constantes do rol de coberturas obrigatórias da ANS (fls. 250 e
317). Se assim é, não pode ela furtar-se de cumprir sua obrigação, a pretexto da isenção legal,

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12/17
uma vez que toda relação contratual deve ser pautada pela boa-fé objetiva, que impõe às
partes os deveres de lealdade, honestidade e confiança recíprocas, previstos no art. 422,
do CC.
A respeito da incidência do princípio do pacta sunt servanda nos
contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, já decidiu o C. STJ:
“AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO
ESPECIAL.
JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA
DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO
STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE
AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
DANOS
MORAIS
CONFIGURADOS.
REEXAME
DE
PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO
VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO.
INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...)
3. 'É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do
plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito
de tratamento médico' (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).
4. 'O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de
Saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da
força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das
regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca
da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes'
(AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO
CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em
27/8/2019, DJe 30/8/2019). (...)”.
(STJ. AgInt no REsp. no 1.747.519/SP. Min. Relator: Maria

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Isabel Gallotti. 4a Turma. D.J: 11/05/2020).
Ora, se a esclerose múltipla constitui doença incluída no rol de
coberturas obrigatórias da ANS (fls. 164) que a ré se obrigou a cumprir, não se afigura
legítima a negativa de tratamento indicado pelo médico assistente, sob o fundamento de
que o medicamento não consta do rol da ANS ou da DUT, pois, como dito, ao
profissional especialista incumbe definir o melhor tratamento ao paciente. Ademais, o
fármaco indicado encontra-se devidamente validado junto à ANVISA, não se
justificando a recusa da requerida.
Em casos símiles, há jurisprudência desta Câmara:
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C.C. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA E
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. AUTOR PORTADOR
DE ESCLEROSE MÚLTIPLA (CID G35) E NECESSITA DE
MEDICAÇÃO
LENTUZUMABE
(LEMTRADA)
PARA
TRATAMENTO DA DOENÇA. Negativa de cobertura de
medicamento prescrito por médico neurologista pelo fato de não
constar no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação
médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são
cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser
submetido. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste TJSP.
MULTA
POR
DESCUMPRIMENTO
FIXADA
COM
RAZOABILIDADE.
SENTENÇA
MANTIDA.
Recurso
desprovido.
(TJSP. Apel. no 1024218-97.2018.8.26.0114. Des. Relator:
Coelho Mendes. 10a Câmara de Direito Privado. D.J:
30/07/2019).

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Não procede também a alegação de que o custeio do medicamento pode
levar ao desequilíbrio econômico-financeiro do plano, pois essas situações excepcionais
devem ser previstas, constituindo risco do negócio, que não pode ser repassado ao
beneficiário do plano.
No tocante aos danos morais em razão da recusa do plano de saúde em
cobrir o tratamento prescrito à autora, de rigor tomar por adequado o reconhecimento do
dever de reparação moral quando se tratar de uma recusa injusta, injustificada ou
abusiva, que represente o descaso do plano com seu cliente, principalmente quando se
estiver diante de caso de urgência declarada pelo médico, como no caso dos autos, cujos
reflexos são mais do que aptos a ultrapassar a esfera do mero dissabor, a ponto de por
em risco a vida e a saúde da parte.
Nem se alegue que inexistiu ato ilícito praticado pelo plano de saúde para
afastar a reparação por danos morais, eis que a ilicitude decorre da própria negativa de
cobertura do tratamento.
Com efeito, a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, ao
medicamento necessário para o tratamento da doença da segurada, agrava a situação de
aflição e angústia deste, constituindo situação excepcional apta a justificar a reparação
moral, extrapolando a hipótese de mero aborrecimento cotidiano.
A respeito do reconhecimento do dever de reparação moral, este E. TJSP
já teve oportunidade de pronunciar-se diversas vezes, quando da apreciação de situações
símiles:

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“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização
por dano moral. Sentença de parcial procedência. Recurso de
ambas as partes. Negativa sob argumento de que o procedimento
de implante de válvula aórtica não consta no rol da ANS e na
tabela de cobertura da apelada. Tratamento prescrito pelo
médico que trata da autora (fls. 22). Recusa de cobertura
indevida. Indenização por dano moral devida. Quantum a ser
fixado com razoabilidade. Sentença reformada neste ponto.
Recurso da autora provido em parte. Desprovido o da ré”.
(TJSP. Apel. no 1008367-86.2019.8.26.0565. Des. Relator:
Coelho Mendes. 10a Câmara de Direito Privado. D.J:
25/05/2020).
Com relação ao quantum indenizatório, ele foi arbitrado com
razoabilidade e proporcionalidade, sendo a importância que melhor se adapta às
circunstâncias do caso em tela, não proporcionando enriquecimento ilícito para a parte
ofendida, nem consequências irrisórias para parte ofensora.
No tocante à reparação dos danos materiais, porém, com parcial razão a
requerida.
Com efeito, dispõe o art. 17, do regulamento (fls. 129):
“Artigo 17
O plano médico-hospitalar SABESPREV-SAÚDE PLANO
EXECUTIVO abrange duas modalidades de atendimento:
.I. Rede credenciada;
.II. Livre escolha, com reembolso nos termos do Artigo 29,

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deste Regulamento.
Parágrafo 1o - Rede credenciada é a forma de atendimento
prestada ao beneficiário ou seus dependentes, por profissionais e
estabelecimentos credenciados na forma deste Regulamento.
Parágrafo 2o - Livre escolha é a forma de atendimento em que o
beneficiário utiliza dos serviços estabelecidos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por meio de
profissionais/estabelecimentos que não fazem parte da rede
pagando direto ao prestador e reembolsado pelo SABESPREV-
SAÚDE, com limite máximo e regras, conforme definido no
Artigo 30, deste Regulamento”.
Om efeito, observa-se dos documentos de fls. 230 e 259 que a autora
utilizou os serviços de médico de sua livre escolha e não da rede credenciada da ré.
Se assim é, faz jus apenas ao reembolso dos honorários médicos pagos,
nos termos dos artigos 29 e 30, do Regulamento (fls. 142 e seguintes), e não ao
ressarcimento integral dos valores pagos a esse título.
Destarte, o recurso de apelação deve ser PARCIALMENTE PROVIDO
para limitar o ressarcimento dos valores pagos a título de honorários médicos ao valor
devido em caso de reembolso de tais despesas, nos termos do Regulamento.
Quanto aos honorários sucumbenciais, devem ser mantidos na forma
como arbitrada na sentença, uma vez que fixados com observância dos critérios
elencados no art. 85, § 2o, do CPC, não havendo que se falar em majoração em grau
recursal, posto que fixados no máximo legal.

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Nem se alegue que, diante do que aqui restou decidido, houve
sucumbência recíproca, eis que com o parcial provimento do recurso da ré, a autora
decaiu de parte mínima do pedido, devendo, então, a requerida responder, por inteiro,
pelas despesas e honorários, a teor do art. 86, parágrafo único, do CPC.
Por último, de forma a evitar a oposição de embargos de declaração
destinados meramente ao prequestionamento e de modo a viabilizar o acesso às vias
extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e
infraconstitucional suscitada nos autos, uma vez que apreciadas as questões
relacionadas à controvérsia por este Colegiado, ainda que não tenha ocorrido a
individualização de cada um dos argumentos ou dispositivos legais invocados, cenário
ademais incapaz de negativamente influir na conclusão adotada, competindo às partes
observar o disposto no artigo 1.026, §2o do CPC.
Diante do exposto, pelo meu voto, REJEITO as preliminares e DOU
PARCIAL PROVIMENTO ao recurso.
JAIR DE SOUZA
Relator
(assinatura eletrônica)