Tribunal: TJSP
Processo: 1014938-37.2018.8.26.0071
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rodolfo Pellizari
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
Apelação Cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Pretensão de compelir a ré ao custeio de cirurgia para tratamento de lombalgia. Sentença de procedência. Inconformismo da ré.

Recusa fundada na divergência quanto ao melhor tratamento, conforme conclusão de junta médica formada pela ré e na falta de preenchimento dos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização Impossibilidade.

Ementa:
Apelação Cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Pretensão de compelir a ré ao custeio de cirurgia para tratamento de lombalgia. Sentença de procedência. Inconformismo da ré.

Recusa fundada na divergência quanto ao melhor tratamento, conforme conclusão de junta médica formada pela ré e na falta de preenchimento dos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização Impossibilidade. Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à empresa prestadora de serviço de assistência médica, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional da área médica. Incidência da Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Prevalência da indicação do médico de confiança do paciente.

Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor.

Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000281031
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1014938-37.2018.8.26.0071, da Comarca de Bauru, em que é apelante UNIMED BAURU
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada HERMINDA CARACHO
ALVARES (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), ANA MARIA BALDY E COSTA NETTO.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
RODOLFO PELLIZARI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1014938-37.2018.8.26.0071 -Voto no 00480C
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Apelação Cível - Digital
Processo no 1014938-37.2018.8.26.0071
Comarca: 4a Vara Cível Foro de Bauru
Magistrado(a): Dr. Arthur de Paula Gonçalves
Apelante: Unimed Bauru Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado(a)(s): Herminda Caracho Álvares
Voto no 00480C

Apelação Cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Pretensão de compelir a ré ao custeio de cirurgia para tratamento
de lombalgia. Sentença de procedência. Inconformismo da ré.
Recusa fundada na divergência quanto ao melhor tratamento,
conforme conclusão de junta médica formada pela ré e na falta de
preenchimento dos requisitos previstos nas Diretrizes de
Utilização Impossibilidade. Compete ao médico especialista que
assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à
empresa prestadora de serviço de assistência médica, que não pode
interferir na indicação feita pelo profissional da área médica.
Incidência da Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Prevalência da indicação do médico de confiança do paciente.
Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o
da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio Tribunal de
Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está
fornecendo. Caveat venditor.
Sentença mantida. Recurso desprovido.
Trata-se de apelação cível interposta contra a r. sentença de fls.
149/152, que julgou procedente a ação que visava compelir a ré ao

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custeio de cirurgia para o tratamento de lombalgia.
Pelo desfecho, a parte vencida foi condenada ao pagamento
dos encargos sucumbenciais, entre eles, honorários advocatícios
fixados em 10% sobre o valor da causa.
A autora apelou alegando, em síntese, a legalidade de sua
conduta, posto que apurou através de junta médica a desnecessidade
do procedimento. Destaca que ao houve o esgotamento de todos os
tratamentos clínicos menos invasivos e que a indicação nãopreenche
às diretrizes de utilização da ANS (DUT).
Pontua que “Não se discute neste caso telado a validade ou taxatividade
do rol editado por parte da ANS até porque o procedimento médico postulado
está elencado em referido rol. a controvérsia reside no fato de que a norma
técnica editada pelo estado interventor e que positiva as diretrizes técnicas de
utilização da assistência pretendida, não inclui o quadro clínico do autor como
elegível para submissão do mesmo aos riscos do procedimento porque ele se
revela inócuo ou mais nocivo do que benéfico.” Nestes termos, pede a
improcedência da ação.
Recurso preparado e respondido.
É o relatório.
Não prospera o recurso.
A autora ajuizou a ação objetivando compelir a ré ao custeio de
cirurgia para tratamento de lombalgia, a qual foi recusada pela parte
ré, ao argumento de que a paciente não era elegível para o
tratamento proposto, consoante apurado por junta médica, motivo do

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ajuizamento da ação.
Pois bem.
Compulsando os autos, observa-se haver expressa prescrição
médica para a cirurgia pretendida (conforme relatório médico de fls.
21). Assim, a questão versada no recurso já está sedimentada por
este Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que, em
sua Súmula no 102, assim dispõe:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS”.
Além disso, consigna-se que a relação existente entre as partes
se insere no âmbito do direito do consumidor, uma vez que estão
presentes as figuras de consumidor e fornecedor e a prestação de um
serviço, nos termos dos artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, realidade
já pacificada pelas Súmulas no 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça
e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, do seguinte teor:
Súmula no 100 TJSP: “O contrato de plano/seguro saúde
submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha
sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”.
Súmula no 608 STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”.
De tal sorte, o fornecedor, ao colocar os seus serviços à
disposição do mercado de consumo, deve assumir o risco do negócio
que está fornecendo, circunstância conhecida pela doutrina como
caveat venditor, e não atribuir este risco à figura vulnerável do

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consumidor, que, em casos de contratos de saúde, poderia vir a
responder com sua própria vida.
Anota-se, sobre o tema, a seguinte doutrina:
“Impor o risco a quem vende serviços de saúde implica em
observar o princípio da justiça contratual, analisando
institutos correlatos, como o instituto da lesão e as cláusulas
tidas
como
abusivas
por
imposição
de
exagerada
desvantagem ao consumidor.
Importante lembrar que tratamos, neste ponto, de contratos
cativos de execução continuada, o que significa dizer que,
no confronto entre questão meramente econômica e o
direito à vida, sem sombra de dúvidas deve este último
prevalecer como corolário lógico da dignidade da pessoa
humana”. (BUTTI, Alexandre. 'Caveat venditor': o risco é de
quem vende nas relações de consumo. In: GUERRA,
Alexandre
Dartanhan
de Mello (Coord.); MALFATTI,
Alexandre David (Coord.). Reflexões de magistrados
paulistas nos 25 anos do Código de Defesa do Consumidor.
São Paulo : Escola Paulista da Magistratura, 2015, pág.
106).
Embora a requerente não tenha sido considerada elegível pela
junta médica providenciada pela ré, anota-se que referida conclusão
não é vinculativa, devendo ser o caso analisado consoante os
elementos constantes nos autos, e, no hipótese em estudo, o relatório
do médico assistente bem detalhou a necessidade do procedimento,
esclarecendo o insucesso dos tratamentos anteriores (fls. 21).
Assim, não se pode desconsiderar a indicação do especialista
que estava a acompanhar a parte autora, em especial porque a
ciência médica não é exata e a ré, conquanto enfatize a opinião
diversa da junta médica sobre o melhor tratamento, não apontou
qualquer erro naquele que foi prescrito.
Em caso análogo esta E. Corte já decidiu do seguinte modo:

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“Plano de saúde Necessidade de cirurgia. Negativa de
cobertura do procedimento indicado pela médica da
autora, sob fundamento discordância dos materiais
pleiteados e da necessidade do procedimento. Sentença
de
improcedência,
com
fundamento
em perícia
médica que concluiu que outros tratamentos mais
conservadores poderiam ser usados para o caso da
requerente. Apelo para reforma. Tratamento que deve
ser aquele indicado pelo médico de confiança da
paciente. Súmula 102 desta Corte (grifo nosso).
Sentença reformada. Provimento do recurso da autora para
julgar
procedente
a
ação,
invertidos
os
ônus
de
sucumbência
fixados
na
sentença.”
(Ap.
no
1009710-72.2015.8.26.0011 Rel. Des. Enio Zuliani 30a
Câm. de Dir. Priv. j. em 19/09/2017).
Desse modo, deve prevalecer a indicação do médico de
confiança da autora.
Por fim, não prevalece a recusa fundada na falta de
preenchimento dos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização,
vez que, como visto, cabe unicamente ao médico especialista que
assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento. Entendimento
contrário levaria o consumidor a deixar de experimentar os benefícios
trazidos pelo avanço da medicina em prol de sua saúde, o que não se
admite.
Desta maneira, a ré não poderia ter recusado a cirurgia para
tratamento de doença coberta pelo plano. Com efeito, a pretensão
restritiva da insurgente fere entendimento pacífico do C. Superior
Tribunal de Justiça que consagra que “o plano de saúde pode estabelecer
quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura” (STJ, Resp 668.216/SP, 3a Turma,
relator: Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgamento em
15/3/2007).

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Incensurável, assim, a r. sentença.
Ante o exposto, por meu voto, nego provimento ao recurso e
majoro a verba honorária para 15% do valor da causa, nos termos dos
§§ 2o e 11 do art. 85 do CPC.
Rodolfo Pellizari
Relator