Tribunal: TJSP
Processo: 1012036-86.2016.8.26.0005
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Moreira Viegas
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
PLANO DE SAÚDE- NEGATIVA DE COBERTURA-Prótese- Incidência do Código de Defesa do Consumidor- Abusividade da cláusula que exclui a cobertura de prótese, pois ligada ao ato cirúrgico – Vínculo entre prestador de serviços e paciente -Eventual assunção da responsabilidade dos custos pelo plano de saúde não afasta a responsabilização da ré como beneficiária dos serviços hospitalares, o que justifica

Ementa:
PLANO DE SAÚDE- NEGATIVA DE COBERTURA-Prótese- Incidência do Código de Defesa do Consumidor- Abusividade da cláusula que exclui a cobertura de prótese, pois ligada ao ato cirúrgico – Vínculo entre prestador de serviços e paciente -Eventual assunção da responsabilidade dos custos pelo plano de saúde não afasta a responsabilização da ré como beneficiária dos serviços hospitalares, o que justifica a procedência do pedido em relação àquela-Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000066689
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1012036-86.2016.8.26.0005, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S.A., é apelada/apelante MARILENA
LUIZ VILA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U.",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente), FERNANDA GOMES CAMACHO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
MOREIRA VIEGAS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1012036-86.2016.8.26.0005
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Apelação no:
1012036-86.2016.8.26.0005
Comarca:
São Paulo
Apelantes:
Hospital Aviccena S.A. e outra
Apelados:
Marilena Luiz Vila e outro
PLANO DE SAÚDE- NEGATIVA DE COBERTURA-
Prótese- Incidência do Código de Defesa do Consumidor-
Abusividade da cláusula que exclui a cobertura de prótese,
pois ligada ao ato cirúrgico Vínculo entre prestador de
serviços e paciente -Eventual assunção da responsabilidade
dos custos pelo plano de saúde não afasta a responsabilização
da ré como beneficiária dos serviços hospitalares, o que
justifica a procedência do pedido em relação àquela-Recursos
desprovidos.
VOTO No 27761
Apelações interpostas em face da r. sentença de
fls. 311-319, relatório adotado, que, em ação de cobrança, 1) JULGOU
PROCEDENTE a ação do Cobrança proposta por HOSPITAL AVICCENA
S/A contra MARILENA LUIZ VILA e condenou esta ao pagamento de R$
94.937,10 com atualização monetária desde 12/07/2016 pela Tabela do
Tribunal de Justiça/SP, mais juros de mora de 1% ao mês contados da
citação. Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos
honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação, nos
termos do art.85, §2o do CPC nos termos do artigo 497, I, do Código de
Processo Civil, observando-se a gratuidade judiciária (f.301). 2) JULGOU
PROCEDENTE a denunciação à lide proposta por MARILENA LUIZ VILA
contra INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S/A e CONDENOU esta a
arcar com o pagamento do débito junto ao Hospital Aviccena S/A, autor na
ação principal, no valor de R$ 94.937,10, corrigidos monetariamente desde
12/07/2016 pela Tabela do Tribunal de Justiça/SP e juros de mora de 1% a
partir da citação. CONDENOU a denunciada ao pagamento das despesas
processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da
condenação, nos termos do art.85, §2o do CPC nos termos do artigo 497, I,
do Código de Processo Civil. Em atenção às alterações do Código de

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Processo Civil, Lei 13.105/2015, quanto à denunciação à lide, artigo 128,
parágrafo único, o autor da ação de cobrança pode executar a sentença
diretamente em relação à denunciada, que por relação jurídica de direito
material é quem vai realmente assumir a obrigação.
Apela o plano, denunciado (fls. 329-339).
Sustenta que o contrato é anterior e não adaptado à Lei dos Planos de
Saúde, e que a ANS não prevê a obrigatoriedade de cobertura do
procedimento pleiteado. Sustenta a legalidade da recusa em virtude da
mutualidade contratual.
Apela
a
ré
(fls.
357-360).
Pugna
pelo
afastamento de sua responsabilidade, com a condenação tão somente do
plano de saúde.
Recurso
processado,
contrarrazões
a
fls.
347-356, 368-372 e 374-383.
É o relatório.

Impende ressaltar, inicialmente, que se tratando
de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do
Consumidor, que mitigando o princípio da autonomia da vontade, busca
evitar o desequilíbrio contratual originado, sobretudo, pela necessidade de
o consumidor celebrar determinados contratos. Nas lições de Cláudia Lima
Marques (in “Contratos no Código de Defesa do Consumidor” , 4a edição,
página 399):
“(...) apesar da L. 9656/98, na sua versão atual,
nominar os antigos contratos de seguro-saúde

como planos privados de assistência
à saúde,
indiscutível
que tanto os antigos contratos de
seguro-saúde,
os atuais planos de saúde, como
os, também comuns, contratos de assistência

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médica possuem características
e sobretudo uma
finalidade
em
comum:
o
tratamento
e
a
segurança contra os riscos envolvendo
a saúde
do consumidor
e de sua família ou dependentes.

Mencione-se,
assim, com o eminente Professor e
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que:
́Dúvida não pode haver quanto à aplicação do
Código
do
Consumidor

sobre
os
serviços
prestados pelas empresas de medicina de grupo,
de prestação especializada
em seguro-saúde.
A
forma jurídica que pode revestir esta categoria de
serviço ao consumidor,
portanto, não desqualifica

a incidência do Código do Consumidor.
O
reconhecimento
da aplicação do Código do
Consumidor
implica subordinar os contratos aos
direitos básicos do consumidor,
previstos no art.
6o do Código(...)”

No mesmo sentido, a Súmula 608, recentemente
editada pelo Superior Tribunal de Justiça.
Outrossim, há de se reconhecer que a relação
jurídica é de trato sucessivo, renovável a cada ano, razão pela qual o fato
de o contrato ter sido firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 não afasta
a aplicação de seus preceitos e da Lei no 8.078/90 CDC ao caso sub
judice.
Conforme bem esclarecido nos autos do Agravo
de Instrumento no 127.325.4/4, de relatoria do d. Desembargador Armindo
Freire Mármora, citando a lição de Washington de Barros Monteiro “[...]
entre a retroatividade
e a irretroatividade
existe situação intermediária,
a da
aplicabilidade
imediata da lei nova a relações que, nascidas embora sob a
vigência da lei antiga, ainda não se aperfeiçoaram,
não se consumaram.
O
requisito sine qua non, para imediata e geral aplicação, é também o
respeito ao direito adquirido, ao ato jurídico perfeito e à coisa julgada.
Acham-se nesse caso as leis constitucionais,
políticas, administrativas,
de
ordem pública (ainda que de direito privado) de interesse geral, penais mais

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benignas, interpretativas,
que regulam o exercício dos direitos políticos e
individuais,
condições de aptidão para cargos públicos, organização

judiciária e processo (civil e criminal). Aliás, em regra, todas as normas de
direito público tem aplicação imediata, o que, no entanto, como é óbvio,
pode ser intencionalmente
arredado pelo legislador” ' (Curso de Direito Civil,
Parte Geral , 19a ed., Saraiva, 1979, 1o vol, págs. 32-33).”
No âmbito deste Tribunal a questão encontra-se
sumulada: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença
tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais” (Súmula
100).
Assim, patente a incidência das diretrizes
contidas na Lei 9.656/98 ao caso em epígrafe, não havendo falar-se em
desrespeito a ato jurídico perfeito (artigo 5o, inciso XXXVI, da Constituição
Federal).
O entendimento jurisprudencial sobre o implante
de próteses e órteses vinculadas a ato cirúrgico é matéria pacificada em
nossos Tribunais, considerando abusiva a cláusula que exclui a cobertura
da colocação de tais materiais quando necessários a alcançar o resultado
cirúrgico, caso dos autos, pois as próteses eram imprescindíveis ao
sucesso da cirurgia e consequente melhora da saúde da autora.
Além disso, as cláusulas contratuais que tratam
da inexistência de cobertura para alguns serviços, por serem restritivas de
direitos e implicarem desvantagem ao aderente, devem ser redigidas de
forma destacada, evitando-se, assim, risco de lesão ao consumidor (artigo
54, §§ 3o e 4o do CDC). Não foi o que ocorreu na relação jurídica em
apreciação, já que a cláusula que exclui de cobertura "órteses; próteses;
material de osteossíntese (...)” (fls. 32) foi redigida como qualquer outra
cláusula existente no contrato, sem qualquer destaque ou alerta ao

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consumidor.
As relações de consumo estão protegidas por
legislação especial que visa o atendimento das necessidades dos
consumidores. Para tanto, estatui princípios a serem observados nas
relações consumeristas, dentre os quais ressalta o princípio da
transparência que equivale à exigência de informação clara e precisa
acerca do objeto da prestação.
Logo, é de se concluir pela abusividade da
cláusula contratual excludente.
Até porque, levando-se em conta os termos
contratuais e atividade da seguradora, à luz do Código Consumerista, não
se permite interpretação desfavorável ao consumidor (art. 47 do CDC).
Esse o entendimento praticamente pacificado
neste E. Tribunal. Confira-se:
“PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura -
Stent farmacológico
Recomendação médica
para evitar reestenose (reoclusão do stent) -
Cláusula de exclusão - Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor - Prótese, ademais, que é
imprescindível à realização do ato cirúrgico -
Limitações
constantes
no
contrato
que
constituem prática abusiva, fundada no abuso do
poder econômico, em detrimento da defesa e do
respeito ao consumidor - Nulidade da cláusula
restritiva - Precedentes desta corte
Recurso
desprovido”
(Apelação
no
0001336-53.2010.8.26.0369,
7a
Câmara
de
Direito Privado, Rel. Des. Milton Carvalho, j.

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9.11.2011)
“AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE.
Negativa de cobertura de prótese necessária à
cirurgia cardíaca. Incidência do Código de
Defesa do Consumidor. Abusividade da cláusula
que exclui o endoprótese vascular da cobertura
do
plano,
pois
ligada
ao
ato
cirúrgico.
Procedência da demanda que era de rigor.
Precedentes
desta
C.
Câmara.
Sentença
mantida. RECURSO DESPROVIDO” (Apelação
no 0184929-53.2009.8.26.0100, 6a Câmara de
Direito Privado, Rel. Des. Paulo Alcides, j.
27.10.2011)
Por outro lado, o recurso adesivo tampouco
merece êxito, já que a relação jurídica tratada nestes autos se refere, em
principio, à prestação dos serviços médicos hospitalares, que restaram
incontroversamente prestados pela autora, e cuja responsabilidade pelo
pagamento foi expressamente assumida pela recorrente.
Merece a r. sentença, assim, ser mantida na
íntegra. Em observância ao artigo 85, §11 do CPC, majoro os honorários
para 15% do valor da condenação.
Ante o exposto, nego provimento aos recursos.
JOÃO FRANCISCO MOREIRA VIEGAS
Relator