Tribunal: TJSP
Processo: 1043827-32.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-30
Data de publicação: 2020-10-30

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para prostatectomia robótica. Danos morais. Sentença de parcial procedência.
1. Preliminar. Cerceamento de defesa. Expedição de ofícios ao Conitec e à ANS, para verificar a existência de cobertura. Desnecessidade. Cobertura é provada pelo contrato. Rol da ANS é de acesso público. O Conitec é órgão que discute incorporação de técnicas no SUS; não guarda

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para prostatectomia robótica. Danos morais. Sentença de parcial procedência.
1. Preliminar. Cerceamento de defesa. Expedição de ofícios ao Conitec e à ANS, para verificar a existência de cobertura. Desnecessidade. Cobertura é provada pelo contrato. Rol da ANS é de acesso público. O Conitec é órgão que discute incorporação de técnicas no SUS; não guarda relação com o objeto desta ação. De qualquer forma, o parecer do Conitec foi juntado pelo autor.
2. Negativa indevida. Rol da ANS. Relação de consumo. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Pacta sunt servanda não é absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato. Boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC). Interpretação dos arts. 1o, 10, §4o e 35-F, da Lei 9656/98. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. As limitações contratuais podem até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante.
Limitação de reembolso. Descabimento. Reconhecida a cobertura, cabe a ré indicar local para realização do procedimento. Na inexistência de rede referenciada, deverá arcar com o custeio do tratamento com profissional/hospital particular. Limitação ao custeio dos honorários médicos já reconhecida em sentença. 3.Caracterização de dano moral. Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do autor.
Apelação dá ré não provida. Provida a apelação do autor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000895186
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1043827-32.2019.8.26.0114,
da
Comarca
de
Campinas,
em
que
é
apelante/apelado ANTONIO CARLOS FALANGA, é apelado/apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
NEGARAM provimento ao recurso da ré, DERAM provimento ao recurso do autor.
V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ANGELA LOPES E CÉSAR PEIXOTO.
São Paulo, 30 de outubro de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1043827-32.2019.8.26.0114 -Voto no 27908 - G
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VOTO No 27908
APELAÇÃO CÍVEL no 1043827-32.2019.8.26.0114
APELANTE/APELADO: ANTONIO CARLOS FALANGA
APELADO/APELANTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
COMARCA: CAMPINAS
JUIZ (A): VANESSA MIRANDA TAVARES DE LIMA
Apelação
cível.
Plano
de
saúde.
Cobertura
para
prostatectomia robótica. Danos morais. Sentença de parcial
procedência.
1. Preliminar. Cerceamento de defesa. Expedição de ofícios
ao Conitec e à ANS, para verificar a existência de cobertura.
Desnecessidade. Cobertura é provada pelo contrato. Rol da
ANS é de acesso público. O Conitec é órgão que discute
incorporação de técnicas no SUS; não guarda relação com
o objeto desta ação. De qualquer forma, o parecer do
Conitec foi juntado pelo autor.
2. Negativa indevida. Rol da ANS. Relação de consumo.
Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor.
Pacta sunt servanda não é absoluto e deve ser interpretado
em consonância com as normas de ordem pública, com os
princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o
escopo de preservar a natureza e os fins do contrato. Boa-fé
objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC).
Interpretação dos arts. 1o, 10, §4o e 35-F, da Lei 9656/98.
Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a
boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato.
Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos
disponíveis pelo avanço da medicina também terão.
Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. As limitações contratuais podem até
abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo
de acomodação, mas em nenhuma circunstância o
tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da
contratante.
Limitação de reembolso. Descabimento. Reconhecida a
cobertura, cabe a ré indicar local para realização do
procedimento. Na inexistência de rede referenciada, deverá
arcar com o custeio do tratamento com profissional/hospital
particular. Limitação ao custeio dos honorários médicos já
reconhecida em sentença. 3.Caracterização de dano moral.
Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de
questão meramente contratual. Negativa agravou a situação
de aflição psicológica e de angústia no espírito do autor.

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Apelação dá ré não provida. Provida a apelação do autor.
Vistos.
Trata-se de ação movida por Antonio Carlos Falanga,
pretendendo que a ré Unimed seja compelida a reembolsar valores gastos com
cirurgia e a pagar indenização por danos morais.
A demanda foi julgada parcialmente procedente, para
condenar a ré a reembolsar R$24.363,07, bem como os honorários médicos,
porém limitados ao valor da tabela de reembolso contratual. Em face da
sucumbência, as custas e despesas processuais foram imputadas à ré, que ainda
foi condenada a arcar com honorários advocatícios fixados em 10% do valor
atualizado da causa.
Apela o autor, alegando que a recusa da ré gerou danos
morais. O recorrente acreditava que seria bem atendido quando precisasse;
porém, não foi o que ocorreu. Ao receber diagnóstico de grave doença, câncer,
ainda teve que sacrificar economias pessoais para pagar a cirurgia. Além do
caráter reparador, a indenização deve ser fixada com vistas a sancionar o agente
causador do dano. Essa função é especialmente importante para os planos de
saúde como a ré, que costuma negar atendimentos a seus clientes. Assim sendo,
pede reforma da sentença, para fixação de indenização em R$5.000,00.
Apela a ré, alegando cerceamento de defesa, visto que não
foram expedidos ofícios à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
SUS e à Agência Nacional de Saúde, para dirimir questão relacionada à
cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde
editado por aquela Agência. Argumenta que o procedimento requisitado não é
imprescindível ao tratamento do beneficiário.
O procedimento de cobertura obrigatória poderia ser
realizado com o mesmo grau de eficiência. Junta relatório médico de caso
análogo. Insiste que agiu no exercício regular de direito, apenas obedecendo ao
rol editado pela ANS. Assim sendo, pede reforma da sentença, para julgar
improcedente o pedido. Caso assim não se entenda, pede que o reembolso seja
limitado ao que gastaria se o procedimento fosse realizado pelo método
convencional, na rede credenciada.
O recurso foi regularmente processado, com oferecimento
de contrarrazões.
É o relatório do essencial.
Rejeita-se a alegação de cerceamento de defesa. A
expedição de ofícios ao Conitec e à ANS é desnecessária. A cobertura é
comprovada notadamente pela minuta do contrato, documento em poder das

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partes. Já o rol da ANS é documento de acesso público. O Conitec é órgão que
discute incorporação de técnicas no SUS, não guarda relação com o objeto desta
ação. De qualquer forma, o parecer do Conitec foi juntado às fls. 228/280.
No mérito, a ré nega cobertura para o método requisitado
pelo médico, sob o fundamento de que a cobertura contratual está limitada ao rol
da ANS, portanto há cobertura apenas para a método convencional. Sem razão a
ré.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares
submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme se depreende da
Súmula 608 do C. STJ e 100 desta Corte de Justiça:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames
do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a
avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais
Inequívoca a relação de consumo, impõe-se também aplicar
às cláusulas de exclusão e limitativas, o disposto nos artigos 46 e 47 da Lei
8.078, de 11.9.90.
Especificamente sobre o contrato em testilha, é típico
contrato de adesão, impondo-se a regra de hermenêutica segundo a qual as
cláusulas devem ser interpretadas a favor do consumidor que aderiu a contrato-
padrão estabelecido pelo fornecedor.
A aplicação da normas consumeristas, bem como dos
princípios e normas que regem o Direito Civil, notadamente o princípio da boa-fé
e função social do contrato, levam à conclusão que a ré tem obrigação de
fornecer o tratamento.
Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função
social do contrato.
Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão
do contrato, como em sua execução, os princípios da probidade e boa-fé.
Na opinião abalizada de MARIA HELENA DINIZ, em "Curso
de Direito Civil Brasileiro", 3o volume, 18a edição, 2003, Editora Saraiva, pág. 38:
"5o) da boa-fé, intimamente ligado não só à interpretação do contrato
pois, segundo ele, o sentido literal da linguagem não deverá prevalecer
sobre a intenção inserida da declaração de vontade das partes mas
também ao interesse social de segurança das relações jurídicas, uma
vez que as partes deverão agir com lealdade e confiança recíprocas, isto
é, proceder com boa-fé".
Nesse mesmo sentido, é o posicionamento de CAIO MÁRIO

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DA SILVA PEREIRA, em "Obrigações e Contratos Pareceres de acordo com o
Código Civil de 2002", Editora Forense, 1a edição, 2011, pág. 207:
"Ninguém estipula um negócio bilateral, para atrair a outra parte a uma
armadilha. (...) o conceito de boa-fé, embora flexível, pode ser dominada
por uma regulamentação pragmática, a dizer que o espírito da
declaração deve preponderar sobre a letra da cláusula; a vontade efetivar
predomina sobre o formalismo; o direito repousa antes na realidade do
que nas palavras (DE PAGE, Traité Elémentaire de Droit Civil Belge, v. II,
n. 468). Tendo as partes contratado para cumprir (este é o 'espírito da
declaração'), a execução do ajuste é o objetivo protegido pela boa-fé
(Treu und Glauben)".
Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda,
não é ele absoluto, e deve ser interpretado em consonância com as normas de
ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o
escopo de preservar a natureza e os fins do contrato.
O objetivo contratual da assistência médica comunica-se,
necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer,
através dos meios técnicos possíveis, a saúde dos pacientes. Ora, se a doença
tem cobertura contratual, os tratamentos e exames também terão e devem
acompanhar a evolução das técnicas da medicina.
A respeito da função social dos planos de saúde, em julgado
desta Corte de Justiça, prevaleceu o entendimento de que: "quem pretende exercer a
prestação de serviços de saúde deve estar consciente de que o seu legítimo direito ao lucro disso
decorrente há de ser exercido em consonância com os valores de proteção da vida humana
saudável, fim ao qual se subordina a própria ordem econômica".
Ademais, a empresa que se dedica à indigitada atividade
deve proceder em conformidade com as necessidades de seu consumidor, com abrangência do
mais amplo espectro de atuação, sem limitar-se a acudi-lo apenas nas doenças rentáveis mas
também naquelas custosas e não rentáveis, com a previsão, no estabelecimento de seus preços,
dos aportes necessários à sobrevivência de rentabilidade razoável de sua atividade. (cf. Voto
Vencedor, proferido na Apelação Cível no 282.895.1/5).
Ainda, o caso dos autos deve ser solucionado segundo
entendimento já consolidado por esta Corte, nos termos das Súmulas 96 e 102
que ora se transcreve:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados
a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
O procedimento prescrito nada mais é do que a
continuidade do tratamento para doença coberta pelo contrato. A negativa viola
justa expectativa do paciente pela cobertura pelo método com melhores chances

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sucesso.
Vale anotar que o autor trouxe documentos que demonstram
que a técnica robótica é mais eficiente na preservação das funções urinária e
sexual, além de permitir um menor período de internação, com recuperação mais
rápida (fl. 245/250):
"As meta-análises mostraram que a probabilidade do
paciente apresentar continência urinária aos 6 e 12 meses
após a operação é estatisticamente significativa a favor da
cirurgia robótica do que com a cirurgia laparoscópica".
"A meta-análise mostrou que a cirurgia assistida por robôs
aumentou a probabilidade de a função sexual ser efetiva 12
meses após a cirurgia em relação à cirurgia laparoscópica
(risco relativo 1,66)".
Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: O plano de
saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).
Efetivamente, podem as limitações contratuais (art. 757, 758
e 759, CC) até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de
acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por
objetivo restabelecer a saúde da contratante. Não pode o plano de saúde limitar
os métodos que levarão à cura do paciente, sob pena de frustar a finalidade do
contrato.
Não se olvida o disposto no arts. 1o, §1o, 10, §4o, 12, §4o da
lei 9656/98. Entretanto, esses dispositivos devem ser interpretados conforme a
boa-fé que rege as relações contratuais, bem como com a função social do
contrato e orientação que vem expressa no art. 35-F, da mesma lei, que diz "A
assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações
necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação
da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes".
Assim sendo, o rol da ANS representa cobertura mínima,
mas jamais exaustiva, pois a lista de procedimentos médicos e medicamentos
autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o
paciente. Restringir o atendimento ao rol da ANS seria negar ao paciente
tratamento mais avançado, ou até ao único existente, pois os trâmites
burocráticos da Agência não acompanham o avanço científico.
Em suma, por qualquer ângulo que se analise a questão, a
negativa da ré não prevalece.
Por fim, impossível acolher a pretensão de limitação do

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custeio ao que a ré pagaria à rede credenciada, visto que equivaleria a limitar a
obrigação da ré ao custeio do método convencional.
Reconhecida a cobertura contratual para custeio da cirurgia,
caberia à ré indicar local para sua realização, ou sujeitar-se ao custeio integral de
tratamento contratado diretamente pelo paciente.
Os planos de saúde são obrigados a arcar com custos de
tratamento particular, se não for possível utilização da rede credenciada. É o que
a Resolução Normativa 259/11 ANS:
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e
o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das
despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos
de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos
serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas
operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo
máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.
Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede
assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no
município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de
atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios
limítrofes a este. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
§ 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede
assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado
pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante
acordo entre as partes. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
§ 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede
assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a
operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador
apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à
localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o.
Esse é o caso dos autos, visto que a ré não indicou local
apto. De qualquer forma, a sentença já limitou o reembolso dos honorários
médicos.
Quanto aos danos morais, são a dor intensa, a tristeza
profunda, a humilhação, o desgaste da imagem, a angústia, a depressão, a
mágoa forte, a vergonha intensa, a desonra, enfim, o grande sofrimento que uma
pessoa sente em razão de ato ilícito ou, com abuso de direito, praticado por
outrem.
Não são danos morais os aborrecimentos cotidianos, a que
todos nós estamos sujeitos quando do convívio social. Estes aborrecimentos
cotidianos só afetam as pessoas mais sensíveis. Aborrecimentos corriqueiros

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decorrentes dos riscos de se viver em sociedade e de estabelecer com os pares
negócios jurídicos, não são indenizáveis. Caso contrário, um esbarrão na rua,
sem qualquer outra consequência, já seria suficiente para pleitear danos morais.
No caso, houve clara violação aos direitos de personalidade
da autora, em razão da negativa de cobertura. Era manifestamente descabida a
negativa de cobertura. A doença tem cobertura contratual. A matéria encontra-se
sumulada, nada justifica a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Ora, as pessoas contratam planos de saúde visando
enfrentar situações de fragilidade física com um pouco mais de tranquilidade. A
conduta da ré causou insegurança quanto à continuidade do tratamento,
exacerbando sofrimento em momento de fragilidade do beneficiário. Em momento
de fragilidade, o autor ainda teve de expor sua intimidade, ao movimentar o Poder
Judiciário, para fazer valer o seu direito.
Ademais, Corte Superior firmou entendimento no sentido de
que negativas injustas de planos de saúde geram danos de ordem moral:
Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja
causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte
vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos
da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a
situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado,
uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em
condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Recurso
especial a que se dá parcial provimento.
(REsp. 735168 - RJ, Ministra NANCY ANDRIGHI, 3a Turma, DJ de
26.03.2008).
Mais que isso é desnecessário dizer. Assim, o arbitramento
da indenização pelo dano moral deve ser feito de forma adequada e moderada,
pautado em juízo prudencial.
Não há em nosso ordenamento critério único e objetivo para
a sua fixação. Na sua aferição devem ser verificados se foram preenchidos os
requisitos da razoabilidade e proporcionalidade. A indenização deve compensar o
lesado e desestimular o lesante. Cabe, assim, levar em consideração a
intensidade do ânimo de ofender, a gravidade e a repercussão da ofensa.
É que, o valor da condenação .... por dano moral não tem o
objetivo de reparar a dor, que não tem preço, mas de compensá-la de alguma forma,
minimizando os sofrimentos do beneficiário, devendo o julgador agir com bom senso, de
acordo com as particularidades de cada caso.1
O valor da indenização por danos morais deve obedecer à
sua dúplice natureza: "compensatória, para minimizar ou compensar o ofendido pelos
constrangimentos e dores sofridos, e de pena, para punir o ofensor pelo prática do fato
1 Apelação Cível n° 2002 001055-4/0000-00 - Dourados, rel. Des. Atapoã da Costa Feliz

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danoso."2
Adotando-se tais critérios, e tendo em conta os fatos
narrados, é razoável fixar a indenização em R$5.000,00 (cinco mil reais). O
montante deve ser corrigido monetariamente pela tabela prática do TJSP, desde
o arbitramento (súmula 362, STJ) e com juros de mora de 1% ao mês, contados
da citação.
No mesmo sentido são os precedentes desta Corte de
Justiça:
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação Declaratória cumulada com
Reparação de Danos Morais e Materiais – Pretensão de compelir a
empresa ré a reembolsar as despesas com tratamento denominado
"Prostatectomia Radical Robótica" para a cura de neoplasia maligna da
próstata que acomete o autor, e reparação por danos morais em razão
da recusa indevida – Sentença de procedência – Inconformismo da ré –
Alegação de que não pode ser compelida ao reembolso integral de
tratamento médico realizado pelo autor em nosocômio que não integra a
sua rede credenciada, devendo haver limitação aos valores que seriam
gastos caso realizado na rede credenciada – Descabimento, na hipótese
– Cobertura que deve ser integral, porquanto a ré, embora instada pelo
autor, não possibilitou a realização do procedimento na rede credenciada
- Negativa de cobertura do plano que ofende o direito à vida e gera o
direito aos danos morais – Dano moral configurado – Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1001822-03.2019.8.26.0079; Relator (a): José
Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito
Privado; Foro de Botucatu - 1a Vara Cível; Data do Julgamento:
18/06/2020; Data de Registro: 18/06/2020)
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde. Obrigação de fazer cumulada
com pedidos de indenização por danos morais. Propositura da ação
contra operadora de plano de saúde de autogestão. Paciente portador de
câncer de próstata. Recusa de autorização de tratamento cirúrgico por
meio de procedimento minimamente invasivo [prostatectomia radical pela
técnica robótica]. Alegação defensiva da operadora do plano de saúde de
exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da ré Fundação
CESP. Não provimento. Sentença confirmada por seus próprios
fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Inaplicabilidade do Código de
Defesa do Consumidor à relação contratual conservada por entidade de
autogestão que operacionaliza plano de saúde não afasta a
aplicabilidade de outras leis atinentes à saúde suplementar, a exemplo da
Lei Federal 9.656/98, ou gerais relacionadas ao vínculo contratual, como
o Código Civil e a Constituição Federal. 2. No mérito propriamente dito,
reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao
tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar
de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano,
reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização,
constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não
podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico
e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos
possíveis e modernos. Devem ser cobertos os equipamentos e materiais
2 Apelação Cível n° 2001 008052-4/0000-00 - Campo Grande, rel. Des Joenildo de Sousa Chaves

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empregados em procedimento cirúrgico cuja utilidade e essencialidade é
devidamente justificada por prescrição médica e configuram instrumento
necessário ao êxito do tratamento. Cláusula excludente é ilegal e
abusiva. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à
incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Aplicação do
Enunciado das Súmulas 96 e 102 deste E. TJ-SP. Rejeitado pedido
subsidiário de afastamento do custeio integral pela operadora para que
fosse aplicado, em lugar, o regramento de coparticipação do usuário em
todo e qualquer procedimento cirúrgico. Dada a abusividade da recusa
de cobertura, custeio do procedimento cirúrgico deve ser integral. 3.
Condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Alegação
recursal de ausência de cometimento de ato ilícito. Pedido subsidiário de
minoração do valor. Afastamento. Montante indenitário – R$ 10.000,00 –
fixado com proporcionalidade ao dano sofrido. 4. Recurso da ré
Fundação CESP desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1049458-67.2017.8.26.0100; Relator (a): Piva
Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 34a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/03/2019; Data de
Registro: 27/03/2019)
Em decorrência do disposto no art. 85, §11, CPC/2015, a
verba honorária é majorada para 15% do valor da causa. Vale anotar que não
houve recurso acerca da base de cálculo dos honorários, não cabendo ao
julgador alterá-la de ofício.
Finalizando, as demais questões arguidas pelas partes
ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça,
perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no MS 21.315/DF,
proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o julgador não está obrigado
a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha
encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (...), sendo dever do julgador
apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na
decisão recorrida".
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art.
1o da Resolução n.o 549/2011, com a redação alterada pela Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça, entendendo-se o
silêncio como concordância.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso da ré, dá-se
provimento ao recurso do autor.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
(documento assinado digitalmente)