Tribunal: TJSP
Processo: 1016941-38.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Viviani Nicolau
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. danos morais, visando compelir a ré à autorização de tratamento médico de má-formação fetal. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Recurso adesivo dos autores visando a majoração dos danos morais. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. Paciente grávida com diagnóstico de 'mielomeningocele', má formação fetal. Prescrição médica de

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. danos morais, visando compelir a ré à autorização de tratamento médico de má-formação fetal. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Recurso adesivo dos autores visando a majoração dos danos morais. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. Paciente grávida com diagnóstico de 'mielomeningocele', má formação fetal. Prescrição médica de realização de cirurgia intrauterina de 'tratamento pré-natal dos distrafismos espinhais por via fetoscópica'. Abusividade da recusa fundada na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes do STJ e deste Tribunal. DANOS MORAIS. Não caracterização no caso em tela. Existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Ausência de prejuízo à paciente. Condenação afastada. Sucumbência recíproca. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO DOS AUTORES".(v.33163).

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000279234
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1016941-38.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
BRADESCO SAÚDE S/A, são apelados/apelantes JESSICA SILVA DA CRUZ DE
ASSIS (JUSTIÇA GRATUITA) e DEIVID NASCIMENTO DE ASSIS (JUSTIÇA
GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso da ré e negaram provimento ao recurso adesivo dos autores. V. U.,
de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
VIVIANI NICOLAU
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1016941-38.2019.8.26.0100 -Voto no 33163 - DVN
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VOTO No
: 33163
APELAÇÃO No : 1016941-38.2019.8.26.0100
COMARCA
: SÃO PAULO - 45a VARA CÍVEL CENTRAL
APELANTE
: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADOS
: JÉSSICA SILVA DA CRUZ DE ASSIS E OUTRO
JUÍZA SENTENCIANTE: GLAUCIA LACERDA MANSUTTI
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação
de fazer c.c. danos morais, visando compelir a ré à autorização de
tratamento
médico
de
má-formação
fetal.
Sentença
de
procedência. Inconformismo da ré. Recurso adesivo dos autores
visando a majoração dos danos morais. COBERTURA DE
TRATAMENTO MÉDICO. Paciente grávida com diagnóstico de
'mielomeningocele', má formação fetal. Prescrição médica de
realização de cirurgia intrauterina de 'tratamento pré-natal dos
distrafismos espinhais por via fetoscópica'. Abusividade da recusa
fundada na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS.
Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes do STJ e
deste Tribunal. DANOS MORAIS. Não caracterização no caso em
tela. Existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula
contratual. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Ausência
de prejuízo à paciente. Condenação afastada. Sucumbência
recíproca. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.
NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO DOS
AUTORES”.(v.33163).
JÉSSICA
SILVA
DA
CRUZ
DE
ASSIS
e
DEIVID
NASCIMENTO DE ASSIS ajuizaram a presente “ação de
obrigação de fazer” em face de BRADESCO SAÚDE S/A,
alegando, em síntese, que são beneficiários de plano de saúde
coletivo fornecido pela ré e que a coautora “Jéssica” estaria grávida
com 25 semanas de gestação na data do ajuizamento da ação. O
feto foi diagnosticado como portador de mielomeningocele, motivo
pelo qual lhe foi prescrita a realização de “tratamento pré-natal dos
distrafismos espinhais por via fetoscópica”. Afirmam que a
autorização do referido procedimento foi negado pela ré pela via
telefônica, motivo pelo qual não possui prova de negativa formal.
Pedem a condenação da ré na obrigação de fazer consistente em
autorizar a cobertura para o referido procedimento. Postulam,

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ainda, o recebimento de indenização por danos morais no valor de
R$ 30.000,00. Por fim, requerem a concessão de tutela de urgência,
uma vez que referida cirurgia somente poderia ser realizada entre a
24a e a 26a semana de gestação.
A r. sentença de fls. 211/218, proferida em 04 de julho de 2018,
julgou procedente a ação, para: a) condenar a ré à obrigação de
custear integralmente as despesas hospitalares decorrentes o
procedimento cirúrgico fetal de meningomielocele no “Hospital
Sepaco”, com pagamento direto ao hospital; b) condenar a ré ao
reembolso de R$ 25.000,00 desembolsados pelos autores para a
realização daquela cirurgia, corrigidos pela Tabela Prática deste
Tribunal desde o desembolso, e acrescidos de juros de mora legais,
a partir da citação; e c) condenar a ré ao pagamento de indenização
por danos morais no valor total de R$ 10.000,00.
Sucumbente, a ré foi condenada ao pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios dos representantes dos
autores, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.
Os autores opuseram embargos de declaração (fls. 222/224),
rejeitados pela Magistrada a quo (fls. 247).
Dois os recursos.
Apela a RÉ, alegando, em síntese:
(i) que não poderia ser compelida ao custeio do procedimento
cirúrgico deferido nos presentes autos, uma vez que este não está
previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS,
inexistindo cobertura contratual para tanto; (ii) que os danos morais
alegadamente suportados pelos autores não estariam configurados
no caso em tela (fls. 225/244).
Os AUTORES, por sua vez, interpuseram recurso adesivo
almejando a majoração do valor da indenização por danos morais,
de R$ 10.000,00 para R$ 30.000,00 (fls. 256/265).
O recurso da ré foi devidamente preparado (fls. 245/246) e os
autores são beneficiários da Justiça Gratuita.
Os recursos foram contrariados (fls. 249/255 e 274/280) e os autos
foram remetidos a este Tribunal.
As partes foram intimadas da possibilidade de realização de
Julgamento Virtual nos termos da Resolução no 549/2011 deste

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Tribunal, e não manifestaram oposição.
É O RELATÓRIO.
O recurso da ré é parcialmente provido, desprovido o recurso
adesivo dos autores.
1. Da obrigação de fazer.
A sentença recorrida reconheceu que a
negativa da operadora, fundada na ausência de previsão do
procedimento requerido no Rol da ANS, não poderia prevalecer, à
luz jurisprudência que considera abusiva a recusa em tais casos.
Conforme se depreende dos autos, durante
a gravidez da coautora “Jéssica”, o feto foi diagnosticado com
mielomeningocele, sendo prescrito pela médica de confiança da
gestante a realização de procedimento de “tratamento pré-natal dos
distrafismos espinhais” (fls. 22/24).
A alegação da apelante de que o referido
tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS não é suficiente para justificar a negativa a sua
autorização.
Este
Tribunal
possui
entendimento
pacífico, representado pela Súmula no 102, no sentido de que:
“Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Nesse sentido, também, a orientação da
jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça:
“Está firmada a orientação de que é inadmissível
a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à
cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não
constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é
exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao
consumidor (...)” (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,

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julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019).
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças
que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo
abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento,
medicamento ou material considerado essencial para sua
realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do
procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de
cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol
meramente exemplificativo” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado
em 25/02/2019, DJe 27/02/2019).
“O fato de o procedimento não constar do rol da
ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista
se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo
restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção
de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do
beneficiário.” (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel.
Ministro
LÁZARO
GUIMARÃES
(DESEMBARGADOR
CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA,
julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018).
“O fato de o procedimento não constar do rol da
ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja
vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (AgInt no AREsp
1036187/PE,
Rel.
Ministro
RAUL
ARAÚJO,
QUARTA
TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).
Observa-se também a existência de
precedentes deste Tribunal em casos postulando a realização do
mesmo procedimento discutido no presente feito:
“APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer com
pedido de tutela de urgência. Sentença de parcial procedência.
Insurgência das partes. Afastada a limitação contratual por não estar
o procedimento listado no rol da ANS a teor da súmula 102 deste
Egrégio Tribunal, restando mantida a cobertura total da cirurgia
intrauterina. Ré que indicou nosocômios para realização do parto,
sem contudo demonstrar capacidade técnica dos referidos locais ou
que possuam estrutura suficiente para acolhimento do caso da autora,
e nem tampouco que a equipe do médico que realizou o primeiro

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procedimento e que deveria acompanhar o parto de alto risco, o
realizaria em local diverso de seu habitual. Em se tratando o parto,
no caso em análise, de continuidade do atendimento inicial prestado à
autora
(cirurgia
fetal
a
céu
aberto
para
correção
de
mielomeningocele associada a hidrocefalia fetal), a cobertura deve se
dar pela operadora do plano de saúde em sua totalidade, ante visível
necessidade de realização pela mesma equipe médica. Sentença
reformada. Recurso da ré a que se nega provimento, dando-se
provimento ao recurso de apelação da autora. (TJSP; Apelação Cível
1001773-40.2017.8.26.0011;
Relator
(a):
JOSÉ
RUBENS
QUEIROZ GOMES; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado;
Foro Regional XI - Pinheiros - 1a Vara Cível; Data do Julgamento:
28/03/2018; Data de Registro: 28/03/2018)”.
“OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de saúde
Autora que ajuizou esta ação objetivando a condenação da apelada a
custear todo o acompanhamento médico promovido pela equipe
médica
que
realizou
a
cirurgia
intrauterina
de
correção
mielomeninocele (realizada na 26a semana de gestação), bem como o
reembolso da realização do parto por essa mesma equipe Liminar
que foi concedida e ação que, contudo, foi julgada improcedente
Insurgência da autora Cabimento - Cirurgia intrauterina que foi
autorizada em processo anterior, em que as partes deste processo
litigaram ocupando os mesmos polos desta ação - Gravidez de risco -
Recomendação médica para que a mesma equipe acompanhasse a
gravidez e realizasse o parto - Por não ter demonstrado a ré no
processo anterior (no 0000394-46.2017.8.26.0540) que tinha
condições de realizar a delicada cirurgia intrauterina de correção
mielomeninocele e por não ter demonstrado que o posterior
acompanhamento e parto poderiam ter sido feitos por profissionais de
sua rede credenciada, considerando o difícil quadro clínico da autora
e de seu filho, deve arcar com todas as despesas da demandante a
partir da correção da mielomeninocele até o parto - RECURSO
PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1007663-77.2017.8.26.0554;
Relator (a): MIGUEL BRANDI; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro de Santo André - 2a Vara Cível; Data do
Julgamento: 15/03/2018; Data de Registro: 15/03/2018).”
“PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA. Cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele
(Síndrome de Arnold Chiari II). Irrelevância da não previsão no Rol
de Procedimentos da ANS. Procedimento indicado pelo médico para
tratamento de doença coberta. Aplicação Súmula no 102 do TJSP.
Operadora que não demonstrou que em sua rede credenciada havia
profissional e hospital capacitados para tratamento da autora.
Intervenção cirúrgica realizada fora da rede conveniada que deve ser

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custeada pela ré. Indicação médica para que o parto também fosse
realizado pela mesma equipe particular. Procedimentos interligados.
Condenação que se estende aos custos do parto. Sentença mantida.
Recurso
desprovido.
(TJSP;
Apelação
Cível
1013214-36.2016.8.26.0566; Relator (a): MARY GRÜN; Órgão
Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro de São Carlos - 3a Vara
Cível; Data do Julgamento: 06/09/2017; Data de Registro:
06/09/2017).”
Em conclusão, a sentença não comporta
qualquer reforma no ponto em que condenou a ré ao custeio
integral do tratamento dispensado ao feto, inclusive com o
reembolso de valores adiantados pelos autores ao “Hospital
Sepaco”, com esta finalidade.
2. Dos danos morais.
A sentença recorrida condenou a ré ao
pagamento de indenização por danos morais no valor de R$
10.000,00. A ré busca o afastamento desta condenação sob o
fundamento de que o dano moral não estaria configurado no caso
em tela. Os autores, por sua vez, requerem a majoração do quantum
indenizatório para R$ 30.000,00.
Respeitado o entendimento adotado pela
Magistrada sentenciante, o inconformismo da requerida comporta
acolhida neste ponto.
Na hipótese, verifica-se a existência de
dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, por parte
da operadora, tendo em vista a ausência de previsão expressa no rol
da ANS para o tratamento postulado.
Por
este
motivo,
na
esteira
do
entendimento adotado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, a
negativa não pode ser reputada, em um primeiro momento,
ilegítima ou injusta, afastando a pretensão de compensação por
danos morais, conforme se depreende da análise dos seguintes
julgados:
“AGRAVO
INTERNO
NO
AGRAVO
EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME
CARE. TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE. RECUSA

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FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.
INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5
E 7 DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A
recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de
previsão contratual para o fornecimento de home care. Dúvida
razoável na interpretação do contrato que não configura conduta
ilícita capaz de ensejar indenização. Incidência das Súmulas 5 e
7/STJ. 2. Agravo desprovido. (AgInt no AREsp 983.652/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,
julgado em 15/12/2016, DJe 02/02/2017, grifo nosso).”
“AGRAVO
INTERNO
NO
AGRAVO
EM
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
DE
INJEÇÃO
INTRA-VÍTREA
(LUCENTIS).
RECUSA.
INTREPRETAÇÃO
DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL.
DANOS
MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Ação ordinária que visa a
cobertura de tratamento ocular com medicamento (Lucentis) bem
como a compensação por danos morais. 2. Em regra, a recusa
indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-
assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico
do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não
constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de
inadimplemento contratual. 3. Há situações em que existe dúvida
jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não
podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos
imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de
cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do
contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação
por danos morais. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp
1134706/SC, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017, grifo
nosso)”.
Por outro lado, os autores obtiveram
acesso ao tratamento após o deferimento de tutela de urgência nos
presentes autos (fls. 32/33), não se vislumbrando prejuízo ao seu
tratamento.
Portanto, a decisão recorrida é reformada
para afastar a condenação da ré ao pagamento de indenização por
danos morais, ficando consequentemente desprovido o recurso
adesivo dos autores que buscava a majoração do quantum
indenizatório.
3. Da sucumbência.
Com a reforma parcial da decisão, as

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partes são sucumbentes de forma recíproca e deverão arcar cada
qual com as custas e despesas processuais a que deram causa.
A ré arcará com honorários sucumbenciais
dos representantes dos autores, os quais são mantidos em 10%
sobre o valor da condenação, nos termos da sentença recorrida.
Os autores, por sua vez, arcarão com
honorários dos representantes da ré, arbitrados em 10% sobre o
valor do proveito econômico obtido com o presente recurso, nos
termos do art. 85, §11 do CPC, ressalvado serem beneficiários da
Justiça Gratuita.
Conclusão.
O recurso da ré é parcialmente provido
para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos
morais aos autores.
O
recurso
adesivo
dos
autores
é
desprovido.
Por derradeiro, para evitar a costumeira
oposição
de
embargos
declaratórios
voltados
ao
prequestionamento, tenho por ventilados, neste grau de jurisdição,
todos os dispositivos legais citados no recurso interposto. Vale
lembrar que a função do julgador é decidir a lide e apontar, direta e
objetivamente, os fundamentos que, para tal, lhe foram suficientes,
não havendo necessidade de apreciar todos os argumentos
deduzidos pelas partes, um a um. Sobre o tema, confira-se a
jurisprudência (STJ, EDcl no REsp no 497.941/RS, Rel. Min.
Franciulli Netto, publicado em 05/05/2004; STJ, EDcl no AgRg
no Ag no 522.074/RJ, Rel. Min. Denise Arruda, publicado em
25/10/2004).
Ante o exposto, DÁ-SE PARCIAL
PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E NEGA-SE
PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO DOS AUTORES.
VIVIANI NICOLAU
Relator