Tribunal: TJSP
Processo: 1013140-90.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alvaro Passos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-06

Ementa:
RESPONSABILIDADE CIVIL – Contrato – Prestação de serviços – Plano de saúde – Pretensão ao reembolso de despesas médico-hospitalares, por cirurgia realizada em nosocômio e por profissionais não pertencentes à rede credenciada da seguradora – Afastamento – Restituição total apenas dos gastos decorrentes do ato cirúrgico, exames, materiais e medicamentos, os quais seriam acobertados acaso

Ementa:
RESPONSABILIDADE CIVIL – Contrato – Prestação de serviços – Plano de saúde – Pretensão ao reembolso de despesas médico-hospitalares, por cirurgia realizada em nosocômio e por profissionais não pertencentes à rede credenciada da seguradora – Afastamento – Restituição total apenas dos gastos decorrentes do ato cirúrgico, exames, materiais e medicamentos, os quais seriam acobertados acaso realizado o procedimento na rede referenciada – Devolução de honorários de profissionais não credenciados, impondo-se tal responsabilidade à seguradora – Descabimento – Sujeição dos gastos realizados com médicos e hospital particulares a reembolso, observando-se os valores preestabelecidos – Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000604327
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1013140-
90.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUELI DE
OLIVEIRA, é apelado SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, deram
parcial provimento, nos termos que constarão do acórdão, contra o voto do 2o Juiz que
declarará., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente sem voto), GIFFONI FERREIRA, PENNA MACHADO,
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 3 de agosto de 2020.
ALVARO PASSOS
relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 33844/TJ – Rel. Alvaro Passos – 2a Câm. de Direito Privado
Apelação cível no 1013140-90.2019.8.26.0011 (proc. digital)
Apelante: SUELI DE OLIVEIRA
Apelada:
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Comarca: São Paulo 1a V. C. F. R. Pinheiros
Juiz(a) de 1o Grau: Ana Luiza Madeiro Diogo Cruz
EMENTA
RESPONSABILIDADE CIVIL Contrato Prestação
de serviços Plano de saúde Pretensão ao reembolso
de despesas médico-hospitalares, por cirurgia realizada
em nosocômio e por profissionais não pertencentes à
rede credenciada da seguradora
Afastamento

Restituição total apenas dos gastos decorrentes do ato
cirúrgico, exames, materiais e medicamentos, os quais
seriam acobertados acaso realizado o procedimento na
rede referenciada
Devolução de honorários de
profissionais
não
credenciados,
impondo-se
tal
responsabilidade à seguradora
Descabimento

Sujeição dos gastos realizados com médicos e hospital
particulares a reembolso, observando-se os valores
preestabelecidos Recurso parcialmente provido.
Vistos.
Trata-se de recurso interposto contra a r.
sentença de fls. 741/746, cujo relatório se adota, que, em ação de indenização,
julgou improcedente o pedido, visando ao reembolso total das despesas
médico-hospitalares suportadas pela autora, impondo-lhe os ônus pela
sucumbência.

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Inconformada, a segurada pretende seja
imposto o custeio total do tratamento à ré (a diferença do que pagou),
alegando, em síntese, que, ao glosar despesas e honorários médicos, há
abusividade na conduta da demandada, tendo em vista que os procedimentos
ocorreram em nosocômio devidamente credenciado; que não lhe foi
apresentada justificativa plausível para a negativa, limitando-se a serem
profissionais não credenciados; que a cláusula que prevê o reembolso parcial
não indica, de forma clara e pormenorizada, o cálculo utilizado, tendo por base
planilha não anexada ao contrato; que o negócio jurídico firmado entre as
partes é regulado pelo Código de Defesa do Consumidor, gerando o dever de
informação; que a limitação da quantia a ser reembolsada coloca o consumidor
em desvantagem exagerada, violando os dispositivos que indica.
Com
resposta,
vieram,
os
autos,
para
reexame.
É o relatório.
Tratam, os autos, de demanda na qual a
autora, ora apelante, pretende ver acobertado o tratamento que lhe fora
prescrito, tendo em vista a negativa de reembolso total das despesas médico-
hospitalares que teve de suportar.
A recusa da apelada, inicialmente, baseou-se
nas disposições contratuais, por ter, a apelante, escolhido hospital e
profissionais não pertencentes à sua rede credenciada.
Em casos semelhantes, tive oportunidade de
decidir que a tese defendida pela seguradora não é nova, ao contrário, é
sempre reiteradamente apresentada e afastada pelos Tribunais.
Ao abranger, no contrato, o tratamento de
determinada moléstia, não cabe à empresa definir qual a terapia que deve ser

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adotada para fins de cobertura.
Incluído, na apólice, o procedimento a que fora
submetido o segurado, toda e qualquer medida tendente a minimizar ou
eliminar a doença relacionada tem de ser coberta, sob pena de inviabilizar a
própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda
cláusula que exclui de sua cobertura procedimento ou medicamento cuja
moléstia encontra-se acobertada, principalmente à luz da Legislação
Consumerista, aplicável ao caso.
Aliás, diante da incidência desse Diploma Legal
à hipótese, tendo em vista ser, o contrato, de adesão, a cláusula restrita
mostra-se abusiva, já que coloca o consumidor em desvantagem exagerada,
tornando-o vulnerável. Daí, a interpretação contratual deverá ser-lhe mais
favorável, nos termos do art. 47 do CDC.
Nesse
sentido,
o
procedimento
cirúrgico,
materiais e medicamentos nele utilizados, bem como exames, devem de ser
acobertados em sua totalidade, já que o seria se realizado em outro nosocômio
de sua rede credenciada.
Quanto às despesas médicas, igualmente já
decidi que, quando decorrentes de atendimento por profissionais particulares e
realizadas fora da rede credenciada, ficam sujeitas a reembolso.
Neste sentido, tendo optado, a beneficiária, por
acompanhamento particular, seja em relação ao hospital, seja por
profissionais, não há de ser imposto à prestadora do serviço de saúde o
pagamento integral dos honorários médicos e das despesas hospitalares, que
devem de ocorrer nos limites contratuais.
Assim, julga-se parcialmente procedente a
pretensão da apelante, apenas para que a cirurgia, exames, materiais e

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medicamentos sejam cobertos em sua totalidade, tudo a ser apurado em
liquidação de sentença, cujo valor deve de ser corrigido monetariamente do
desembolso, com juros de mora da citação.
Ante o resultado deste recurso, tendo em vista
a sucumbência recíproca, cada litigante deverá de arcar com as despesas
processuais a que deu causa, além dos honorários advocatícios da parte
adversa (vedada a compensação) que ficam arbitrados em 12% (doze por
cento) do valor atualizado da causa, em observância ao contido no art. 85, §§
2o e 11, do novo CPC.
Por derradeiro, a fim de evitar a oposição de
embargos
de
declaração,
única
e
exclusivamente
voltados
ao
prequestionamento, tenho por expressamente prequestionada, nesta instância,
toda a matéria, consignando que não houve ofensa a qualquer dispositivo a ela
relacionado.
Pelo exposto, dou parcial provimento ao
recurso.
ALVARO PASSOS
Relator

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Voto no 29454
Apelação Cível no 1013140-90.2019.8.26.0011
Comarca: São Paulo
Apelante: Sueli de Oliveira
Apelado: Sul América Companhia de Seguro Saúde
DECLARAÇÃO DE VOTO
Apresento divergência quanto ao entendimento exarado no R.Voto: a meu
fraco sentir, a R. sentença de Primeiro Grau há que ser prestigiada, pois que o
entendimento do E. Relator desconsiderou o Contrato, chegando ao ponto extremo de
deferir acatamento à pretensão de quem simplesmente ignorou a livre manifestação de
vontade externada – mandando para as Kalendas Gregas a contratação, tomando
inciativa SPONTE PROPRIA de procurar o tratamento além do ajustado, e ainda MNU
MILITARI – comportamento esse que, a meu tíbio sentir, não reverencia o Direito.
De aí tem-se que a COBERTURA ILIMITADA concedida pelo R. Voto não
tem mesmo como ser coonestada, e pesar dos problemas de saúde que a parte ostenta,
não existia previsão contratual para a medida prestigiada livre busca de Nosocômio e
Facultativos - e a r. decisão, inda que de Segundo Grau, não pode, nunca jamais, fazer
as vezes do Contratante, com entender da existência dessa modalidade de fornecimento
de serviços quando o ajuste a não contempla. Assim que alguma concessão a esse
título, que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra no Princípio da
Contratualidade Plena e o que não foi pactuado, não pode ser exigido, e, ROGATA
VENIA, muito menos deferido.
Ora, repito que se está diante de cobertura ilimitada, deferida ao arrepio de
normas de bom reger contratual; perigoso precedente se instala com tal entendimento
e a iniciativa que vulnera o ajuste não pode ser custeada pela Operadora, sob pena de
onerar indevidamente o orçamento daquela, prejudicando os demais partícipes.
Quando muito faria jus a parte ao pagamento, conforme o Contrato, quanto
ao atendimento, se fôra realizado na Rede contratada.
Assim, hei por CONFIRMAR a sédula decisão de Primeiro Grau, que

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efetivamente leu pelos Códigos e para tanto apresento esta divergência.
SINE IRA ET STUDIO.
Luiz Beethoven Giffoni Ferreira

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Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes assinaturas digitais:
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Pg.
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Confirmação
1
5
Acórdãos
Eletrônicos
ALVARO AUGUSTO DOS PASSOS
11CD6707
6
7
Declarações
de Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
11D76B39
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1013140-90.2019.8.26.0011 e o código de confirmação da tabela acima.