Tribunal: TJSP
Processo: 2219021-46.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: João Pazine Neto
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
Agravo de instrumento. Obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que a Ré autorize, por completo, o procedimento cirúrgico solicitado na prescrição médica, inclusive com a qualidade dos materiais cirúrgicos constantes da prescrição, a ser realizado pelo neurocirurgião de confiança e responsável

Ementa:
Agravo de instrumento. Obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que a Ré autorize, por completo, o procedimento cirúrgico solicitado na prescrição médica, inclusive com a qualidade dos materiais cirúrgicos constantes da prescrição, a ser realizado pelo neurocirurgião de confiança e responsável pelo tratamento do Autor, em hospital da rede credenciada da Ré, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, por dia de descumprimento, limitada, por ora, a R$80.000,00. Inconformismo. Necessidade de prova pericial. Acolhimento. Dilação probatória é cautela recomendável, nos termos da orientação do NUMOPEDE, em relação a ações dessa mesma natureza. Preliminar de não conhecimento, por falta de objeto, que é afastada. Decisão reformada. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro:2020.0001035207
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos destes autos do Agravo de
Instrumento no 2219021-46.2020.8.26.0000, da Comarca São Paulo, em que é agravante
PORTO SEGURO – SEGURO SAÚDE S/A, é agravado JOSÉ MACEDO DOS
SANTOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
do
Exmos.
Desembargadores JOÃO PAZINE NETO (Presidente), DONEGÁ MORANDINI E
BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020
JOÃO PAZINE NETO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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2219021-46.2020.8.26.0000
Voto no 27.132
Agravo de Instrumento No 2219021-46.2020.8.26.0000 Comarca: São Paulo
Agravante: Porto Seguro – Seguro Saúde S/A
Agravado: José Macedo dos Santos
Juíza originária: Cristiane Vieira
Voto no 27.132
Agravo de instrumento. Obrigação de fazer c.c indenização
por danos morais. Plano de saúde. Decisão agravada que
concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que
a Ré autorize, por completo, o procedimento cirúrgico
solicitado na prescrição médica, inclusive com a qualidade
dos materiais cirúrgicos constantes da prescrição, a ser
realizado pelo neurocirurgião de confiança e responsável pelo
tratamento do Autor, em hospital da rede credenciada da Ré,
no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$
5.000,00, por dia de descumprimento, limitada, por ora, a
R$80.000,00. Inconformismo. Necessidade de prova pericial.
Acolhimento. Dilação probatória é cautela recomendável, nos
termos da orientação do NUMOPEDE, em relação a ações
dessa mesma natureza. Preliminar de não conhecimento, por
falta de objeto, que é afastada. Decisão reformada. Recurso
provido.
Trata-se de agravo de instrumento, tirado de ação de
obrigação de fazer c.c indenização por danos morais, contra a decisão de págs. 73/75 do
processo originário, em que a Juíza deferiu a tutela de urgência, para determinar que a

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Ré, no prazo de cinco dias, autorize, por completo, o procedimento cirúrgico solicitado
na prescrição médica, inclusive com a qualidade dos materiais cirúrgicos constantes da
prescrição, a ser realizado pelo neurocirurgião de confiança e responsável pelo
tratamento do Autor, em hospital da rede credenciada da Ré, sob pena de multa diária de
R$ 5.000,00, por dia de descumprimento, limitada, por ora, a R$ 80.000,00.
Alega a Ré, em síntese, que a presente ação se trata de
matéria eminentemente técnica, que somente pode ser dirimida por profissional da área
médica, justamente para comprovar que as conclusões elaboradas pela Junta Médica são
pertinentes e devidamente embasadas. Destaca que a cirurgia em questão é delicada,
com frequente ocorrência de complicações pós operatórias, de modo que ela deve se
atentar para a justificativa de sua realização, sob pena, inclusive, de responder
civilmente caso autorize um procedimento que não seja o mais indicado ou necessário
ao tratamento do segurado. Afirma que não pretende intervir no tratamento que
supostamente foi prescrito, mas devem ser respeitadas as cláusulas contratuais, bem
como a incolumidade física do segurado, uma vez que a ela compete não apenas liberar
senha, mas analisar se é ou não o procedimento adequado ao caso do segurado, ou seja,
é mais do que necessária a avaliação acerca da cobertura contratual, a motivação e o
risco do tratamento para seu segurado, nos termos das Condições Gerais. Refere que a
Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de São Paulo criou um Núcleo de
Monitoramento de Perfis de Demanda (Numopede), após receber denúncia de supostas
irregularidades em 120 ações judiciais contra operadoras de saúde para realização de
cirurgias de hérnia de disco, uma vez que, em uma rápida pesquisa no Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo, o nome do médico do Agravado (Dr. Alessandro
Blassioli) é citado por diversos acórdãos. Desse modo, a tutela de urgência não deve ser
concedida, antes de análise por perito do Juízo “a quo”, quanto à sua obrigatoriedade em
custear os procedimentos cirúrgicos e materiais especiais solicitados pelo cirurgião
particular, na medida em que desnecessários ao seu quadro clínico. Argumenta não
haver elementos a indicar a probabilidade do direito, bem como não está presente o

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perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo a autorizar a concessão da tutela
de urgência. Ressalta que, ao contrário do alegado pelo Agravado, os procedimentos
cirúrgicos propostos por seu cirurgião particular não apresentam nenhuma urgência,
muito menos emergência, pois são classificados na literatura médica como
procedimentos de natureza eletiva. Salienta que o Agravado teve ciência da recusa
parcial à realização da cirurgia em 14/07/2020 e somente ajuizou a presente ação em
19/08/2020, portanto, descaracterizada a urgência. Menciona que o contrato de seguro-
saúde não se presta a garantir cobertura a todo e qualquer evento pretendido pelo
segurado, do contrário significaria ignorar o binômio prêmio-risco em que se funda o
seguro. Observa que sua recusa se pautou em uma análise médica, emitida por
profissional competente, sem qualquer vínculo com as partes, portanto nada teve de
ilegal ou abusiva, uma vez que se pautou na lei e no contrato, que prevê a realização da
junta médica em caso de divergência, fato que ocorreu, diante da discordância parcial
dos procedimentos e materiais. Pugna pela concessão do efeito suspensivo, ou,
subsidiariamente, pretende seja determinada ao Agravado a prestação de caução,
correspondente aos gastos com o procedimento cirúrgico solicitado.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 46/47).
Foi concedido o efeito suspensivo pleiteado. Determinado
o cumprimento do art. 1.019, II, do CPC, a contraminuta foi ofertada, com documento e
preliminar de perda de objeto deste recurso, pela realização da cirurgia, em 03.09.20
(págs. 89/108 e 109/110).
A respeito da preliminar, manifestou-se a Agravante, pela
subsistência do interesse recursal, diante de pedido formulado para realização de nova
cirurgia, que seria decorrente da primeira (págs. 115/120).
É o relatório.

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A preliminar de perda de objeto deste recurso fica
afastada, uma vez que comprovado ter o Agravado ter formulado pedido para realização
de nova cirurgia, que seria decorrente da primeira, e que foi objeto da decisão atacada.
No mérito, ressalvado o entendimento da d. Magistrada “a
quo”, o presente recurso merece prosperar.
Trata-se de recurso interposto contra decisão proferida em
sede de antecipação de tutela. Assim, a questão a ser examinada deve ficar adstrita ao
preenchimento dos pressupostos legais para sua concessão, inviável nesta sede o exame
aprofundado das teses suscitadas, sob pena de prejulgamento do mérito, bem como de
supressão de um grau de jurisdição.
Para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela
pretendida exige-se a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito
e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, CPC).
A presente ação foi proposta em razão da negativa da Ré
em custear completamente cirurgia do Autor, referente ao procedimento cirúrgico de
para tratamento de Mielopatia Compressiva com Radiculopatia Cervical pós-operatória,
necessário ante à grave patologia que acomete o ora Agravado, uma vez que foi
diagnosticado com Discopatias Degenerativas Múltiplas (págs. 34/3 e 70/72 do processo
originário).
Neste momento processual não se justifica a concessão da
medida, uma vez que se trata somente de cirurgia complementar à outra realizada
anteriormente (29/05/2020), em decorrência de complicações.
Observo que, as peculiaridades do presente caso afastam,
ao menos por ora, a probabilidade do direito do Autor ao custeio de novo procedimento,

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complementar ao anteriormente realizado, uma vez que houve junta médica com a
participação de médico da operadora na qual assim concluíram:
“Conforme exposto, a presente solicitação tem a
indicação cirúrgica por complicação pós-operatória de artrodese de coluna
cervical com cage stand alone no nível C3-C4 por migração e compressão
foraminal no PO tardio. Nestas condições, a regra para compressões radiculares
ou medulares no nível cervical permanece conforme os protocolos se houver
presença de déficit neurológico grave com a radiculopatia ou mielopatia, a
cirurgia é indicada o mais breve possível. Os demais segmentos aparecem bem
posicionados ao exame de raio x e RM de coluna. Não há pertinência para os
códigos 30715393. Não há sinais de hérnia de disco, patologia já foi tratada em
cirurgia prévia. O que se discute é a migração ou mal posicionamento do cage em
C3-C4, como também não há pertinência para solicitação do código 30715369
pelo mesmo motivo. Hemostático em pó Starsil, Hemostático Fibrilar Gelita Tuft-
It, Barreira anti bacteriana Dac não comprovação científica de superioridade em
qualidade ao uso do hemostático de colágeno fibrilar tradicional. A Organização
Mundial da Saúde (OMS) publicou em 2018 um guia global com 29 novas
recomendações para prevenir e acabar com infecções no ambiente cirúrgico. E,
na recomendação 10, informa que os selantes antimicrobianos não devem ser
usados após a preparação da pele do sítio cirúrgico com a finalidade de reduzir
infecção de sítio cirúrgico (Condicional/ Evidência muito baixa). Ponteira de
dissecção pode ser utilizada o cautério em baixa temperatura, como há cirurgia
recente pouco se utiliza para eliminar bridas e aderência. Bipolar é de uso
disponibilizado no material hospitalar, assim como caixa de afastadores, o
modelo Phantom é considerado minimamente invasivo e não tem cobertura
obrigatória, conforme art. 12 da ANS RN428/17. Sonda estimuladora, não é
material imprescindível, pois se trata de remoção e substituição de um único cage
cervical. Duradry e Selante dural biossintético são utilizados de foprma mínima

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em raros casos de lesão dural pela via de acesso. Não há sinais de fibrose intensa
no local, pelo tempo de pós-operatório, caso haja necessidade há cola biológica
de fibrina disponível também no hospital. Conforme o Art. 1o informa:
Estabelecer a lista de produtos médicos enquadrados como de uso único
proibidos de ser reprocessados, que constam no anexo desta Resolução.
(RESOLUÇÃO ANVISA No 2.605, DE 11-08-2006), o material
ponteira de
aspirador Chicago Tip não se encontra na lista, sendo considerado material
permanente. É pertinente a revisão da artrodese no segmento C3-C4, e por risco
de explanação do material com dano, ou dificuldade no reposicionamento pelo
tamanho do cage interposto previamente, faz-se necessário 1 cage (e seus
parafusos), 1 broca e 1 enxerto de hidroxiapatita de 5mg em grânulos” (págs.
75/76 destes).
Embora não realizada na forma e para os fins
administrativos previstos na RN 424/2017 ANS, a divergência de profissional
supostamente imparcial indica a necessidade de se proceder com cautela na hipótese.
Saliento, ademais, que o Núcleo de Monitoramento de
Perfis de Demandas do Tribunal de Justiça de São Paulo (NUMOPEDE), órgão criado
para identificar e coibir práticas fraudulentas reiteradas de litigantes em processos
judiciais, emitiu, em 02 de outubro de 2016, alerta sobre “ações de obrigação de fazer
movidas contra seguradoras e operadoras de planos de saúde para custeio de
procedimentos cirúrgicos”.
Nesses termos, em razão divergência médica apresentada e
o número de materiais solicitados, é de rigor ser averiguada a real necessidade do
procedimento e materiais pleiteados, com a produção de perícia médica, a ser realizada
com a urgência.
Nesse sentido já decidiu este Eg. Tribunal de Justiça:

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“Ação de obrigação de fazer (plano de saúde) - Decisão
que restabeleceu a tutela de urgência, para determinar o custeio de procedimento
cirúrgico buco-maxilar-facial, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00,
até o limite de 20 dias, em caso de descumprimento - Inconformismo -
Acolhimento - Nada obstante a aparente probabilidade do direito à cobertura do
tratamento médico prescrito, há divergência de opiniões técnicas sobre a
pertinência do procedimento, com destaque para a opinião, aparentemente
imparcial, do Conselho Regional de OdontologiaSP, dando conta de que a
paciente é muito precoce para o tratamento proposto - O contexto sugere a
pertinência da prova pericial, no âmbito judicial, para dirimir a controvérsia -
Decisão
reformada - Recurso
provido”
(Agravo
de
Instrumento no
2251792-19.2016.8.26.0000, Rel. Des. GRAVA BRAZIL
julgado em
25/09/2017).
Produzida a prova pericial, poderá o Autor, pleitear,
novamente, se for o caso, a concessão da tutela de urgência
Diante do exposto, rejeitada a preliminar de perda de
objeto, dou provimento ao recurso.
João Pazine Neto
Relator