Tribunal: TJSP
Processo: 1000973-56.2020.8.26.0318
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-19
Data de publicação: 2020-11-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Cobertura – Prótese – Artoplastia total do quadril esquerdo – Mera sugestão médica quanto às marcas da prótese a ser utilizada no procedimento – Recusa da requerida em custear as marcas sugeridas pelo médico, porque não cobertas pelo plano de saúde, indicando ao autor outras marcas do produto que seriam custeadas pela operadora – Autor que não se desincumbiu do ônus de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Cobertura – Prótese – Artoplastia total do quadril esquerdo – Mera sugestão médica quanto às marcas da prótese a ser utilizada no procedimento – Recusa da requerida em custear as marcas sugeridas pelo médico, porque não cobertas pelo plano de saúde, indicando ao autor outras marcas do produto que seriam custeadas pela operadora – Autor que não se desincumbiu do ônus de comprovar a indispensabilidade das próteses sugeridas pelo médico – Dano moral – Não caracterizado, em vista da ausência de falha na prestação do serviço - Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000947482
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000973-56.2020.8.26.0318, da Comarca de Leme, em que é apelante SÃO FRANCISCO
SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA., é apelado ALEXANDRE
LUÍS EUFLAUZINO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 19 de novembro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000973-56.2020.8.26.0318 -Voto no 21.036
2
APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1000973-56.2020.8.26.0318
Comarca:
Leme (3a Vara Cível)
Apelante:
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária
Ltda.
Apelado:
Alexandre Luís Euflauzino
Juiz:
Márcio Mendes Picolo
Voto n. 21.036
EMENTA: PLANO DE SAÚDE
Cobertura
Prótese

Artoplastia total do quadril esquerdo
Mera sugestão médica
quanto às marcas da prótese a ser utilizada no procedimento
Recusa da requerida em custear as marcas sugeridas pelo médico,
porque não cobertas pelo plano de saúde, indicando ao autor outras
marcas do produto que seriam custeadas pela operadora Autor
que
não
se
desincumbiu
do
ônus
de
comprovar
a
indispensabilidade das próteses sugeridas pelo médico
Dano
moral
Não caracterizado, em vista da ausência de falha na
prestação do serviço - Recurso provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c. indenização
por dano moral, alegando o autor, beneficiário do plano de saúde da ré, que
foi diagnosticado com Osteoartrose, sendo-lhe prescrita a realização de
cirurgia de artroplastia total do quadril esquerdo com a colocação de prótese,
sugerindo as marcas Johnson, Lima e Wright, cuja cobertura foi negada pela
requerida sob a justificativa de que o plano de saúde contratado não oferece
cobertura ao produto das marcas indicadas pelo médico, mas apenas a outras
marcas, com referências distintas, razão pela qual requer seja a requerida
condenada à obrigação de fazer consistente em custear o procedimento

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000973-56.2020.8.26.0318 -Voto no 21.036
3
prescrito, arcando com a prótese de uma das marcas sugeridas pelo médico-
assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos moral no
importe de R$ 20.000,00.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou procedente a
ação condenando a requerida a compensar a quantia de R$ 10.000,00, a título
de indenização por dano moral, e para proceder a liberação da realização da
cirurgia de "artroplastia total do quadril esquerdo", a ser realizada em algum
hospital credenciado, arcando com os custos não só da cirurgia como também
da prótese (OPME) com as especificações descritas pelo médico já
mencionado no documento de p. 44, das marcas WRIGHT, JOHNSON ou
LIMA, arcando, ainda, com o pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação (fls.
190/203).
A
requerida
apelou
arguindo
preliminarmente
a
ocorrência de cerceamento de defesa diante do indeferimento da realização da
prova pericial requerida, notadamente a perícia médica, destinada a apurar se
as marcas dos materiais fornecidos pela operadora atendem as necessidades
do autor, questão eminentemente relacionada à controvérsia, e, no mérito
alegou inexistirem provas acerca da alegada superioridade ou distinção das
características técnicas entre as marcas indicadas pelo profissional e aquelas
disponibilizadas pelo plano, aduzindo que passam pelo mesmo processo de
registro da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, e que é
vedada a exigência de marca específica de materiais cirúrgicos, tendo em
vista que o profissional sequer analisou o material autorizado pela Operadora,
exigindo marcas determinadas logo no primeiro pedido formulado, por fim,
alega que não se sustenta a condenação ao pagamento de indenização por

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000973-56.2020.8.26.0318 -Voto no 21.036
4
dano moral, uma vez que não foi negada a cobertura ao procedimento
cirúrgico, mas apenas à marca da prótese prescrita, razões pelas quais requer
seja reformada a r. sentença, julgando-se improcedente a ação, ou,
subsidiariamente, seja reduzido o quantum indenizatório, determinando-se
que os juros de mora incidam apenas a partir da publicação da sentença (fls.
206/227).
Foram apresentadas contrarrazões sustentando-se a
manutenção da r. sentença (fls.247/252).
É o Relatório.
Não há cerceamento de defesa ao apelante diante dos
argumentos a seguir transcritos.
O autor, beneficiário do plano de saúde operado pela ré,
foi diagnosticado com Osteoartrose do quadril esquerdo com achatamento e
deformidade da cabeça femoral, sendo-lhe prescrita, conforme Relatório
Médico de fls. 44, a realização de cirurgia de artroplastia total do quadril
esquerdo com a colocação de prótese.
O procedimento cirúrgico foi autorizado pela Operadora,
com exceção das próteses nas marcas sugeridas pelo médico-assistente,
porque não cobertas pelo plano de saúde contratado, que, por sua vez, dispõe
de outras marcas nacionais adequadas ao procedimento.
Conforme se infere do relatório, o médico-assistente se
limitou a sugerir três marcas de próteses, a serem disponibilizadas para a
realização do procedimento, Johnson, Lima e Wright (fls. 44), mas não
conferiu caráter de imprescindibilidade às sugestões, inexistindo na
prescrição médica indicação de características técnicas das marcas sugeridas

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000973-56.2020.8.26.0318 -Voto no 21.036
5
e/ou de especificidades do caso que as tornassem indispensáveis ao
tratamento adequado do paciente, tampouco há nos autos qualquer
contraindicação médica à utilização das marcas cobertas pela requerida.
Havendo cobertura à doença, não podem ser excluídos
todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao
tratamento, o que não ocorreu no caso, porquanto se limitou a negativa de
cobertura às marcas de prótese sugeridas pelo facultativo, procedendo a
operadora à indicação de outras marcas do mesmo produto aptas ao
procedimento, o que se afigura adequado, tendo em vista que não foi
justificada a necessidade das marcas não cobertas para o sucesso e segurança
da intervenção.
Assim, incumbia ao autor comprovar a inadequação do
material autorizado pela requerida, o que, contudo, não fez, manifestando-se
pelo julgamento do mérito quando intimado a especificar as provas que
pretendia produzir (fls. 183/184). A demonstração da inadequação das
próteses cobertas pelo plano de saúde poderia ser por meio de justificativa do
médico-assistente, pois conhecedor das peculiaridades do caso e das técnicas
adequadas ao tratamento, pareceres ou trabalhos científicos.
A inversão judicial prevista na Lei n. 8.078/90, direito
básico do consumidor (art. 6o, inciso VIII), dada sua vulnerabilidade, quando
for hipossuficiente ou verossímil a alegação, não é decorrência do non liquet,
mas é mecanismo de facilitação da defesa, quando não houver prova que
confira total certeza ao julgador quanto ao direito da parte.
Conforme pacificado no Superior Tribunal de Justiça: “a
inversão do ônus da prova não é automática, tornando-se, entretanto, possível
num contexto da facilitação da defesa dos direitos do consumidor, ficando

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000973-56.2020.8.26.0318 -Voto no 21.036
6
subordinada ao 'critério do juiz, quando for verossímil a alegação ou
quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de
experiências'''(AgRg nos EDcl no Ag 854.005/MT, Rel. Ministro SIDNEI
BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2008, DJe 11/09/2008).
No caso, não há verossimilhança que permita a inversão
do ônus probatório. É verossímil aquilo que é provável, é plausível, o que
corriqueiramente acontece, e não se pode supor que o material coberto era
inadequado a partir da mera sugestão de outras marcas pelo médico
profissional.
Os consumidores hipossuficientes consoante a lição de
Antonio Herman de Vasconcellos e Benjamin1 são os: “ignorantes e de pouco
conhecimento, de idade pequena ou avançada, de saúde frágil, bem como
aqueles cuja posição social não lhes permite avaliar com adequação o produto
ou serviço que estão adquirindo”, o que não é o caso.
É assente que: "a inversão do ônus da prova fica a critério
do juiz, segundo apreciação dos aspectos de verossimilhança da alegação do
consumidor e de sua hipossuficiência, conceitos intrinsecamente ligados ao
conjunto fático-probatório dos autos delineado nas instâncias ordinárias, cujo
reexame é vedado em sede especial" (AgRg no REsp 1358181/RN, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA,
julgado em 18/06/2015, DJe 06/08/2015).
Destarte, sem falha na prestação do serviço, inexistiu
dano moral pela não cobertura do material pretendido.
1 BENJAMIN, Antônio Herman De Vasconcellos e (et al). Código Brasileiro de Defesa do Consumidor. 7a
Ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2001, p. 325.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000973-56.2020.8.26.0318 -Voto no 21.036
7
Pelo exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao recurso, para
julgar-se improcedente ação, nos termos da fundamentação, arcando o autor
com a custas do processo e honorários advocatícios de 12% sobre o valor
atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, observada a
gratuidade da justiça.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica