Tribunal: TJSP
Processo: 1048691-58.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Reajustes por sinistralidade aplicados pela ré se apresentam compatíveis com as demais operadoras de plano de saúde que integram o mercado. Pretensão de substituição pelos índices da ANS para planos individuais sem suporte. Autora em idade avançada necessita de maiores cuidados médicos, por conseguinte, as despesas com cobertura

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Reajustes por sinistralidade aplicados pela ré se apresentam compatíveis com as demais operadoras de plano de saúde que integram o mercado. Pretensão de substituição pelos índices da ANS para planos individuais sem suporte. Autora em idade avançada necessita de maiores cuidados médicos, por conseguinte, as despesas com cobertura médico-hospitalar também se ampliam. Abusividade alegada não se faz presente. Pretensão de comprovação de todas as despesas é inviável, ante toda a documentação existente, pois se apresenta volumosa, além do que, quebraria o sigilo médico, haja vista que outros pacientes estariam expostos sobre suas doenças, tratamentos e outros itens correlatos, o que afrontaria a dignidade da pessoa humana. Cláusula que admite os reajustes por sinistralidade tem validade e eficácia, e visa o equilíbrio econômico-financeiro do que fora livremente pactuado. Pretensão de restituição de valores pagos a maior sem embasamento. Improcedência da ação deve sobressair. Apelo autora desprovido. Recursos dos réus provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000612541
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1048691-58.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes/apelados
BRADESCO SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A,
é apelada/apelante ANGELITA HABR GAMA.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento aos apelos das rés e negaram
provimento ao recurso da autora. V.U.", de conformidade com o voto do Relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 23 de julho de 2020
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1048691-58.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 2/7
Apelação Cível n.o 1.048.691-58.2019.8.26.0100
Apelantes
e
reciprocamente
apelados:
BRADESCO
SAÚDE
S/A,
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A E ANGELITA
GAMA
Comarca: SÃO PAULO
Voto n.o 45.197
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão.
Reajustes por sinistralidade aplicados pela ré se apresentam
compatíveis com as demais operadoras de plano de saúde
que integram o mercado. Pretensão de substituição pelos
índices da ANS para planos individuais sem suporte. Autora
em idade avançada necessita de maiores cuidados médicos,
por conseguinte, as despesas com cobertura médico-
hospitalar também se ampliam. Abusividade alegada não se
faz presente. Pretensão de comprovação de todas as despesas
é inviável, ante toda a documentação existente, pois se
apresenta volumosa, além do que, quebraria o sigilo médico,
haja vista que outros pacientes estariam expostos sobre suas
doenças, tratamentos e outros itens correlatos, o que
afrontaria a dignidade da pessoa humana. Cláusula que
admite os reajustes por sinistralidade tem validade e
eficácia, e visa o equilíbrio econômico-financeiro do que
fora livremente pactuado. Pretensão de restituição de
valores pagos a maior sem embasamento. Improcedência da
ação deve sobressair. Apelo autora desprovido. Recursos dos
réus provido.

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Apelação Cível no 1048691-58.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 3/7
1. Apelações interpostas tempestivamente, com base na r.
sentença de págs. 311/317, aclarada pelos embargos de págs. 326/327, que julgou
procedente em parte ação de obrigação de fazer para substituir índice de reajuste por
sinistralidade de plano coletivo para índice aplicado pela ANS para planos
individuais, cumulada com restituição de valores pagos, aclarada pelos embargos de
págs. 326/327.
Alega a corré Bradesco Saúde S/A que a sentença merece
reforma, ante a ocorrência da prescrição ânua, com menção à Súmula 101 do STJ,
restando atingida qualquer pretensão que o segurado tenha contra a seguradora e
vice-versa. Diz que é parte ilegítima passiva, pois a relação da seguradora é com a
Qualicorp e qualquer modificação no plano depende de expressa manifestação da
administradora, reportando-se à doutrina. Faz referência sobre o princípio da
legalidade, uma vez que não existe lei que limite o reajuste, que está vinculado à
utilização do seguro e visa readequar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Declara que as causas que ensejam o reajuste se apresentam distintas e o risco é o
objeto do contrato de seguro e decorre da variação de custos médico-hospitalares,
não tendo nenhuma relação com a inflação geral de preços. Destaca ser inaplicável
o índice imposto pela sentença, que só abrange planos individuais e a devolução de
valores não apresenta fundamento, haja vista que a cobrança se limitou ao que fora
livremente acordado, não havendo nenhuma abusividade e embasada no Código de
Defesa do Consumidor. Por último requer o provimento do apelo, para que a ação
seja julgada improcedente.
A corré Qualicorp Administradora de Benefícios S/A também
recorreu alegando que a sentença merece reforma, em razão da legalidade do
reajuste anual, ante as Resoluções n.o 195 e n.o 196 da ANS, pois é imprescindível
para o equilíbrio econômico-financeiro do contrato coletivo, sendo que a ANS não
tem competência para fixar o reajuste em planos coletivos por adesão. Destaca o
regular cumprimento de informar a data da vigência, ressaltando que a autora
aderira à apólice coletiva com plena ciência de que os reajustes ocorreriam, já que a

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sinistralidade é mensurada com base em todos os valores gastos nas assistências aos
beneficiários do contrato e a negociação envolve um número sem fim de dados e
informações, não sendo razoável dispor desses dados e informações a todos os
beneficiários, a ponto de tornar pública a situação clínica de cada pessoa inscrita no
contrato coletivo. Expõe a diferença entre reajuste anual, reajuste por índice de
sinistralidade e por mudança de faixa etária, reiterando que o reajuste anual
aplicável à apólice não se confunde com outras espécies, não cabendo a devolução
dos valores cobrados. Por último requer o provimento do apelo para que a ação seja
julgada improcedente.
A autora apelou requerendo expressamente a declaração de
nulidade da cláusula contratual que autoriza o reajuste, pois a sentença não analisou
referido item. Diz que não foram demonstrados os parâmetros utilizados para a
fixação dos reajustes aplicados, não podendo ser destacada a natureza aleatória,
caracterizada pela incerteza, reportando-se a decisões judiciais. Aponta a existência
de onerosidade excessiva em desfavor do consumidor, reiterando a declaração de
nulidade das cláusulas contratuais que preveem aumento do valor dos prêmios com
base na sinistralidade, ou a comprovação dos reajustes futuros, com o provimento
do apelo.
Os recursos foram contra-arrazoados pela corré Qualicorp
Administradora de Benefícios S/A, págs. 405/414, pela autora, págs. 415/423, bem
como pela corré Bradesco Saúde S/A, págs. 424/428, rebatendo integralmente as
recíprocas apelações.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma.
No caso em exame, o pactuado pelas partes tem notória
relação de consumo, o que, por si só, é insuficiente para proporcionar guarida à
pretensão do polo ativo, sendo que o reajuste por sinistralidade tem amparo legal,
pois, visa o equilíbrio econômico-financeiro do que fora livremente pactuado.
Cumpre esclarecer, ainda, que a titular da apólice negocia

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diretamente com a operadora do plano de saúde o reajuste anual por sinistralidade,
pois tem acesso às despesas abrangendo o anuênio, bem como a arrecadação
envolvendo os seguros pagos no mesmo período.
Os reajustes anuais decorrentes da sinistralidade abrangendo o
contrato coletivo por adesão apontaram em 2015 o montante de 17,25%, em 2016
de 24,50%, em 2017 de 24,50%, e em 2018 de 18,40%, demonstrando que no
período foram levados em consideração efetivamente os custos envolvendo as
coberturas médico-hospitalares abrangendo todos os aderentes do plano, ou seja, os
segurados.
Os percentuais em referência estão compatíveis com o padrão
de mercado, bastando simples comparação com as demais operadoras de plano de
saúde, não se vislumbrando, assim, nenhuma abusividade ou onerosidade excessiva.
A inicial fizera constar que a autora se encontra, inclusive, em
idade avançada, portanto, faixa etária mais elevada enseja maiores cuidados
médicos e, por conseguinte, maiores despesas, fato que, por si só, faz com que os
índices de sinistralidade sejam levados em consideração.
Ademais, já se tornou rotina proporcionar cobertura para
segurados decorrente de inovação tecnológica, de medicamentos de altíssimo custo,
além de outros itens correlatos, e quando computados na totalidade das despesas, o
índice em discussão tem ampliação significativa, o que repercute nos reajustes dos
valores.
3. A alegação de que as rés não trouxeram todos os dados
necessários para comprovar os reajustes não pode sobressair, mesmo porque, um
plano coletivo é composto de grupo muitas vezes com milhares de segurados,
inviabilizando uma perícia contábil, ante a volumosa documentação, além do que,
quebraria o sigilo, pois os pacientes não teriam interesse que divulgassem eventuais
doenças e tratamentos específicos, o que inclusive afronta a dignidade da pessoa
humana, sendo certo, ainda, que também a ANS em relação aos contratos
individuais nada demonstra de forma clara e precisa, portanto, o aspecto simplório

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exposto é insuficiente para a pretensa substituição.
Referências sobre aspecto consumerista, abusividade ou
onerosidade excessiva, não se apresentam explícitas, não contêm aspectos
comparativos envolvendo reajustes semelhantes ou próximos envolvendo outras
operadoras de plano de saúde, portanto, o equilíbrio de mercado também é fator que
propicia embasamento para o desfecho da demanda.
Destarte, a pretensão de comprovação de todas as despesas
que envolvem a sinistralidade de um grupo de segurados torna-se impraticável, pois
existem apólices com dezenas de milhares de segurados, e a análise de cada
procedimento, consulta, exame laboratorial, internação, materiais cirúrgicos,
medicamentos, honorários médicos e outros itens correlatos envolvendo o grande
número de pacientes torna-se dificultosa a realização de uma perícia contábil.
4. Por fim, a pretensão da autora de substituir o índice de
reajuste de plano coletivo pelo reajuste da ANS para plano individual não pode
sobressair, haja vista que a precificação de um plano individual é muito superior a
de um plano coletivo.
Além do mais, é sabido que o reajuste oriundo da ANS para
plano individual não se aplica ao plano coletivo, pois pela sistemática legal vigente,
independe de autorização da ANS e não se subsume aos percentuais por ela
divulgados e autorizados para planos individuais.
O C. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento
absolutamente coerente no seguinte sentido:
“(...) Plano de saúde coletivo. Reajuste anual. Sinistralidade.
Limitação aos índices da ANS. Impossibilidade. Precedentes.
(...) 2. É ‘possível o reajuste de contratos de saúde coletivos
sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar
inviável para os padrões da empresa contratante, seja por
variação de custos ou por aumento de sinistralidade.’ (AgRg
nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas

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Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/6/2015, DJe de
10/6/2015). 3. O Superior Tribunal de Justiça possui
orientação no sentido de que, no plano coletivo, o reajuste
anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de
monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de
abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos
índices previstos aos planos individuais. Precedentes. 4.
Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp
1.155.520/SP. Ministra Maria Isabel Gallotti. Quarta Turma.
J. 07-02-2019).
Assim, os índices de reajustes por sinistralidade estão em
condições de prevalecer, não se identificando amparo para a pretensa substituição
por outro índice de plano individual, bem como não merece prosperar o pleito de
restituição de supostos valores pagos a maior, mesmo porque, no período, fora
disponibilizado à autora a cobertura médico-hospitalar correspondente.
Destarte, a improcedência da ação se apresenta adequada.
5. Em decorrência do desfecho da demanda, condena-se a
autora no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em
20% do valor da causa, remunerando condizentemente os titulares da capacidade
postulatória que representam o polo passivo.
6. Com base em tais fundamentos, dá-se provimento aos
apelos das rés e nega-se provimento ao recurso da autora.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
R295