Tribunal: TJSP
Processo: 1075501-36.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura do medicamento Eylia – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para tratamento de degeneração macular relacionada a idade (DMRI), doença que acomete o autor – Alegação de ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não está inserido

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura do medicamento Eylia – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para tratamento de degeneração macular relacionada a idade (DMRI), doença que acomete o autor – Alegação de ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não está inserido no rol de procedimentos da ANS – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Negativa de cobertura abusiva – Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição médica.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001002615
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1075501-36.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelado SZULIM BER ZYNGIER.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
CHRISTINE SANTINI
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1075501-36.2020.8.26.0100 - Voto no 37.795
2
Apelação Cível no 1075501-36.2020.8.26.0100
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado: Szulim Ber Zyngier
Juíza Prolatora: Andrea de Abreu e Braga
TJSP (Voto no 37.795)
Apelação Cível.
Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Sentença
de procedência Apelo da ré Negativa de cobertura do
medicamento
Eylia

Medicamento
registrado
e
aprovado na ANVISA como eficaz para tratamento de
degeneração macular relacionada a idade (DMRI),
doença que acomete o autor
Alegação de ausência de
cobertura contratual, uma vez que o medicamento não
está inserido no rol de procedimentos da ANS

Tratamento indicado por possuir a técnica mais
atualizada
Escolha que cabe tão-somente ao médico
responsável e ao paciente Rol da ANS que não pode ser
considerado taxativo Agência reguladora que não pode
limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento

Reconhecida
defasagem
entre
regulamentações
administrativas e avanço da medicina
Negativa de
cobertura abusiva
Dever de custeio do tratamento,
conforme prescrição médica.
Nega-se provimento ao recurso.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
Szuilim Ber Zyngier em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde
visando à condenação da ré na obrigação de autorizar e custear o
procedimento cirúrgico intravítreo com aplicação do medicamento Eylia no
olho direito, conforme recomendação médica.
A ação foi julgada procedente, nos termos da R. Sentença
de fls. 329/330, para o fim de tornar a tutela antecipada definitiva e
“condenar a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico intra-vítreo

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1075501-36.2020.8.26.0100 - Voto no 37.795
3
com aplicação de Eylia no olho direito, incluindo-se materiais, em rede
credenciada, ou caso o autor opte pela realização do tratamento fora da
rede, deverá a ré efetuar o reembolso dos valores pagos, nos limites do
contrato. Torno definitiva a liminar outrora concedida”. Face à sucumbência,
a ré foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da causa.
Inconformada, apela a ré, alegando, em síntese, que não
houve negativa por parte da ré quanto à autorização para o procedimento
solicitado e, portanto, não houve defeito na prestação de serviço. Defende que
as condições gerais do contrato excluem a cobertura de procedimentos que
não estão inseridos no rol de procedimentos da ANS, sendo que, em relação
ao procedimento solicitado pelo autor, não houve a comprovação de que
atendeu aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS e, portanto,
sem cobertura contratual. Argumenta que não está em discussão a indicação
do tratamento indicado pelo médico assistente, mas sim a obrigatoriedade de
cobertura pela operadora de procedimento não incluído no rol da ANS.
Assim, postula a improcedência da ação (fls. 332/339).
Processado regularmente o recurso, foram apresentadas
contrarrazões (fls. 345/368).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1075501-36.2020.8.26.0100 - Voto no 37.795
4
2. De início, anote-se que os autos permaneceram em
gabinete pelo prazo de 05 (cinco) dias úteis, sem oposição das partes à
realização de julgamento virtual, nos termos da Resolução no 772/2017 do
Órgão Especial deste Tribunal, disponibilizada no DJe aos 09 de agosto de
2017 e em vigor desde a data da publicação.
Preliminarmente, não se cogita de negativa de seguimento
ao recurso de apelação da ré fundada no princípio da dialeticidade previsto no
artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil, que prevê:
“Artigo 1.010. A apelação, interposta por petição dirigida,
ao juízo de primeiro grau, conterá:
(...)
II a exposição do fato e do direito;”
No caso, o presente recurso tem nexo lógico direto com a R.
Sentença apelada. A ré expõe claramente os argumentos invocados para
reforma da sentença, bem como os fundamentos de fato e de direito capazes
de embasar seu pedido.
Ainda que assim não fosse, prevalece o entendimento de
que a negativa de seguimento ao recurso é faculdade do relator, não se
tratando de imposição legal, o que autoriza o conhecimento do recurso.
A preliminar fica, pois, rejeitada. No mérito, o recurso não
merece provimento.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1075501-36.2020.8.26.0100 - Voto no 37.795
5
Na inicial, narra o autor, em síntese, ser beneficiário do
plano de saúde da ré e diagnosticado com degeneração macular severa
(DMRI) no olho direito. Informa que, face à patologia, foi prescrito pelo
médico especialista cirurgia intravítreo com aplicação do medicamento Eylia,
a ser realizado no Hospital Albert Einstein, no entanto, ao solicitar à ré
cobertura ao tratamento, teve seu pedido negado. Assim, postula que a ré seja
compelida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico intravítreo com
aplicação do medicamento Eylia no olho direito, conforme prescrição médica.
De início, cumpre salientar que, tratando-se de plano de
saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor.
Incontroverso nos autos que a autor foi diagnosticado com
degeneração macular relacionada a idade (DMRI) severa no olho direito (CID
10H 35), sendo que do tratamento ocular com antigiogênico Eylia restou
devidamente comprovada pelo relatório médico de fls. 199.
Em relação à alegação da ré de que não houve negativa da
operadora quanto a autorização para o procedimento, em sua defesa,
argumenta a ré que o procedimento solicitado pelo autor está excluído da
cobertura contratual, uma vez que não consta no rol de procedimentos da
ANS, sendo que a operadora não pode ser compelida a custear tratamento que
não cumpre os requisitos da ANS, o que, por si só, caracteriza negativa de
cobertura por parte da operadora.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1075501-36.2020.8.26.0100 - Voto no 37.795
6
Pois bem. Cumpre ressaltar que o medicamento Eylia é
registrado na ANVISA e tem indicação específica para tratamento de
degeneração macular relacionada à idade (DMRI), o que afasta qualquer
alegação de ser o medicamento experimental ou ineficaz para o tratamento da
patologia que acomete a autora.
Verifica-se, portanto, que o tratamento pretendido pelo
autor consiste em técnica mais avançada, visando ao aumento da qualidade de
vida no presente e da expectativa de vida no futuro. Em tese, reduz as
complicações, preserva a saúde do paciente e, em última análise, reduz a final
o custo do tratamento pela ausência de complicações e exigência de novas
intervenções sempre com a cobertura proporcionada pela ré.
Diante do exposto, não pode prevalecer a negativa da ré de
custear o tratamento recomendado por médico especialista, ainda que,
consoante alegação desta, trate-se de procedimento excluído da cobertura
contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS, o
qual não pode ser considerado taxativo. Se a doença é coberta pelo contrato,
por óbvio, todo o tratamento necessário também o é, incluídas as inovações
da medicina, até porque norma da ANS, agência reguladora, não pode criar,
extinguir ou modificar direito.
Sabendo-se que qualquer procedimento médico oferece
riscos e por vezes, efeitos colaterais, cabe ao médico e paciente estabelecerem
aquele mais apropriado, o qual nem sempre representa o mais conveniente
para as entidades que, como a ré, “operam planos ou seguros privados de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1075501-36.2020.8.26.0100 - Voto no 37.795
7
assistência de saúde” (artigo 1o, da Lei no 9.656/98).
Em face do bem que se pretende resguardar através da
opção pela forma de tratamento mais atualizada, ou seja, a proteção da vida e
da integridade física do segurado, não poderia prevalecer a argumentação da
ré acerca da inexistência de cobertura para o tratamento escolhido.
Ademais, às operadoras de plano de saúde compete
estabelecer quais as doenças cobertas pelo plano, observada a cobertura
mínima obrigatória, e não o melhor tratamento indicado para cada patologia,
competência esta do profissional que assiste ao paciente o qual, não apenas
possuiu o conhecimento técnico especializado, mas, também, analisa a
gravidade da doença, as particularidades de cada paciente e a forma como ele
responde ao tratamento.
Inspirado pelos ideais e princípios consolidados pelo
Código de Defesa do Consumidor leva a uma necessária compreensão de que
o objetivo de entidades que prestam assistência à saúde é proporcionar efetiva
cobertura para o tratamento médico necessário ao segurado, o que caracteriza
a atividade própria dessas entidades.
Por derradeiro, é preciso considerar que agência reguladora
não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o próprio tratamento do
paciente. Como é notório, normas regulamentadoras administrativas são
editadas após inúmeras tramitações burocráticas e, portanto, apresentam
grande defasagem de tempo em relação ao avanço da medicina. A cobertura

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1075501-36.2020.8.26.0100 - Voto no 37.795
8
mínima dos planos de saúde deve se limitar, com o máximo respeito a
judiciosas posições em sentido contrário, à definição dos procedimentos de
forma genérica, sem descer a pormenores, como, por exemplo, a definição do
tipo de tomografia ou de tratamento, para exclusão de novos, que sejam
descobertos posteriormente em face de novas técnicas, mais eficazes e que
ofereçam menos riscos ao paciente. Caso contrário, estar-se-ia relegando
para o serviço público a cobertura de todas as técnicas mais avançadas, até
que a ANS meses ou anos depois incluísse a modalidade em seu rol, o que,
sem sombra de dúvida, não se tem intenção de fazer.
Sendo o tratamento ou o medicamento reconhecido pela
ANVISA como eficiente, não cabe, com o devido respeito, à ANS limitar
cobertura, sob pena de se tornar inútil a própria contratação de plano de
saúde, que ficaria circunscrito a técnicas defasadas. Nesse caso, haveria, aí
sim, enorme desequilíbrio contratual. Cabe às partes envolvidas na relação de
seguro saúde complementar agir de boa-fé, até para que o sistema sobreviva.
Aliás, a Colenda Terceira Turma do Egrégio Tribunal de
Justiça, em julgamento recente, de relatoria do Excelentíssimo Senhor
Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, reiterou o entendimento de que o rol da
ANS é meramente exemplificativo, sendo descabida a negativa da operadora
de cobertura a tratamento indicado pelo médico pelo simples fato de não estar
inserido no rol da ANS, conforme segue:
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL
(CPC/2015).
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE
NA

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1075501-36.2020.8.26.0100 - Voto no 37.795
9
MODALIDADE
AUTOGESTÃO.
RECUSA
DE
COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE
DEGENERAÇÃO
DA
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
(ATM).
DIVERGÊNCIA
QUANTO
À
ADEQUAÇÃO
DO
PROCEDIMENTO.
INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE.
DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA
TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE
AUTOGESTÃO.
PRECEDENTE
EM
SENTIDO
CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA
JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia
acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento
de degeneração da articulação temporomandibular (ATM),
pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente
que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro
método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da
jurisprudência
pacífica
desta
Turma,
o
rol
de
procedimentos
mínimos
da
ANS
é
meramente
exemplificativo, não obstando a que o médico assistente
prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não
previsto, desde que seja necessário ao tratamento de
doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do
princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em
que a necessidade de se adotar procedimento não previsto
no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o
paciente já ter se submetido a tratamento por outro método

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1075501-36.2020.8.26.0100 - Voto no 37.795
10
e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento
descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma
vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do
Consumidor, não escapam ao dever de atender à função
social do contrato. 5. Existência de precedente recente da
QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa
de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da
ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no
sentido do caráter exemplificativo do referido rol de
procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO”.
(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE
TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em
22/06/2020, DJe 26/06/2020).
Desse modo, sendo o tratamento efetivo um dos objetivos
da ré, impõe-se a prestação do serviço na melhor forma possível, ou seja,
através do oferecimento da melhor técnica de tratamento disponível, ainda
que não prevista em contrato, ressalvada, por óbvio, a análise de casos
extraordinários em que o valor do tratamento e sua pequena disponibilização
no mercado possa efetivamente desequilibrar a relação contratual em prejuízo
da operadora e da própria massa de beneficiários. Entretanto, com o máximo
respeito, não caberá à agência reguladora a palavra final a respeito do tema,
mas ao Poder Judiciário.
Verifica-se, assim, ser abusiva a negativa de cobertura,
deixando o segurado em situação de desvantagem, o que fere os princípios da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1075501-36.2020.8.26.0100 - Voto no 37.795
11
boa fé e da função social do contrato, e, aliás, o próprio fim do contrato.
Pelo exposto, não merece reforma a R. Sentença, devendo
ser mantida tal como lançada.
Deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais
devidos pela ré diante da fixação no percentual máximo pelo MM. Juízo a
quo, nos termos do artigo 85, parágrafos 2o e 11o, do Código de Processo
Civil.
3. À vista do exposto, pelo meu voto, nego provimento ao
recurso.
Christine Santini
Relatora