Tribunal: TJSP
Processo: 1044263-67.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – MENOR PORTADOR DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA ABA MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TJSP – ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – MENOR PORTADOR DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA ABA MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TJSP – ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES - SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO DO AUTOR PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000998386
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1044263-67.2018.8.26.0100, da Comarca
de São Paulo, em que é apelante/apelado HENRIQUE SANTOS
FAUSTINO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), é apelado/apelante
NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso do autor e negaram provimento ao da ré. V. U., de
conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 4 de dezembro de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível No 1044263-67.2018.8.26.0100
Apelante/Apelado: Henrique Santos Faustino
Apelado/Apelante: Notre Dame Intermédica Saúde S.a
(Voto no 26.025)
EMENTA: PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE
FAZER
MENOR PORTADOR DO TRANSTORNO DE
ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE COBERTURA DE
TERAPIA ABA MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO,
FONOAUDIÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL -
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA
ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO
MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA INTELIGÊNCIA
DA SÚMULA 102 DESTE E. TJSP ABUSIVIDADE DA
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES - SENTENÇA
MODIFICADA
RECURSO DO AUTOR PROVIDO,
DESPROVIDO O DA RÉ.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 226/231, que julgou parcialmente
procedentes os pedidos para condenar a ré a custear as
sessões
de
psicologia
ao
autor,
conforme
métodos
prescritos por seu médico, observado o limite numérico
disposto na regulamentação da ANS e no contrato.
Em razão da sucumbência recíproca, condenou cada
parte a arcar com 50% das custas e despesas processuais,
cabendo a cada uma das partes o pagamento dos honorários
advocatícios da parte contrária, fixados em 10% do valor
da condenação.
Irresignado, o autor apela pugnando pela reforma da
decisão visando a cobertura imediata e integral do
tratamento ABA, sem limites de sessões, nos termos da
prescrição médica. Sustenta, em síntese, que não há
clínica que atenda integralmente às prescrições médicas
na rede credenciada; pretende o custeio também das

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sessões de fonoaudiologia (ABA) e de terapia ocupacional,
com
integração
neurossensorial,
pois
o
tratamento
multidisciplinar é essencial para a reabilitação do
menor, portador de espectro autista (fls. 233/242).
A requerida, por sua vez, também recorre postulando
a
reforma
da
decisão
para
desobrigá-la
a
custear
procedimento não previsto no rol da ANS (fls. 253/269).

Contrarrazões às fls. 284/296 e 299/310.
O efeito suspensivo ao recurso foi deferido pela
decisão de fls. 278/281 garantindo a manutenção da
cobertura para o tratamento do autor nos termos da tutela
de urgência deferida na fase postulatória.
Por fim, não houve oposição ao julgamento virtual do
recurso.
É o relatório.
1.- SÍNTESE DA DEMANDA
Cuida-se de ação de
obrigação de fazer em que o autor, nascido em 13 de
dezembro de 2013, portador do transtorno de espectro
autista,
visa
obter
cobertura
à
terapia
ABA
multidisciplinar de que necessita.
2.
DO DIREITO
Os recursos serão analisados
conjuntamente.
No caso concreto, não há dúvida de que se trata de
relação jurídica de cunho consumerista, sendo certa a

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aplicabilidade do CDC, conforme entendimento pacífico da
jurisprudência, consolidado nas Súmulas 469 do STJ e 100
do TJSP.
A par disso, é certo também que, conforme o
relatório médico de fls. 22, o autor foi diagnosticado
como portador de transtorno de espectro autista (CID 10
F-84) e necessita de terapia ABA multidisciplinar com
fonoaudiólogo,
terapia
ocupacional
com
integração
neurossensorial e psicólogo, com pelo menos 2h/dia.
Concedida parcialmente a tutela de urgência às fls.
101/104,
a
ré
contestou
alegando,
em
resumo,
a
regularidade da recusa de cobertura do tratamento porque
não listado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS
(fls. 160/179).
Feitas
essas
considerações,
verifica-se
que
a
requerida não impugnou o diagnóstico em si que foi
prescrito, exceto o tratamento pelo método ABA, limitando-
se a alegar falta de previsão contratual, limitação de
sessões e que a recusa de cobertura está em conformidade
com as orientações da ANS.
Ora, nas hipóteses como a versada nestes autos,
prevalece o entendimento de que se a recorrente não
afasta a cobertura do mal, é evidente que não se pode
recusar a arcar com o custo do respectivo tratamento
(STJ, REsp 519.940-SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes
Direito, j. 17.06.2003, v.u.).
Assim,
lícito
concluir
que
o
procedimento
em

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questão, destinado, expressamente, ao tratamento do mal
que acomete o requerente, bem como à garantia da sua
qualidade de vida, deve ser a ele disponibilizado.
De mais a mais, a operadora do plano de saúde não
pode deixar de disponibilizar clínicas e profissionais
credenciados para o correspondente tratamento.
A recusa da ré em arcar com as despesas com o
tratamento
pleiteado
se
afigura
abusiva
e
ilegal,
considerando
que
está
expressamente
recomendado
por
médicos especialistas, que conhecem o quadro clínico de
seu paciente.
Além disso, a postura da requerida afronta o
preceito contido no Código de Defesa do Consumidor (art.
51, inciso IV), já que restringe direitos e obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio
contratual (idem, artigo 51, § Io, inciso II), consoante
entendimento, inclusive, já consolidado por esta Corte na
Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça: “Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Com efeito, "é sabido que a edição do rol de
procedimentos pela ANS é periódica, naturalmente não
acompanhando o desenvolvimento da ciência e da tecnologia
de medicamentos, como neste caso. Nem poderia o rol
expedido pelo órgão administrativo limitar a cobertura do

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tratamento
da
moléstia
contratual
e
legalmente
assegurado. Não se pode limitar tratamento indispensável
à
integridade
da
saúde
do
paciente,
excluindo
medicamentos necessários e adequados ao caso (segundo o
médico responsável), sob a singela alegação de que não
constantes do rol da ANS” (TJSP, 10a Câm. Dir. Priv., Ap.
0.002.082-18.2007.8.26.0306,
rel.
Des.
João
Carlos
Saletti, j. 08.04.2014).
Sobre o tema, assim já decidiu esta C. Câmara:
"PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
Procedência.
Obrigação de fazer. Negativa de Cobertura de tratamento
de reabilitação multidisciplinar especializado (terapia
com método A.B.A., fonoterapia com sistema PECS e terapia
ocupacional)
em
clínica
adequada
e
por
tempo
indeterminado, sob o argumento de que não previstos no
rol da ANS. Autora diagnosticada com transtorno do
espectro do autismo, que necessita manutenção de sessões
de terapia a fim de dar continuidade a tratamento já
iniciado
-
Abusividade
reconhecida
manutenção
da
imposição de obrigação de custear todos os procedimentos
requisitados pelo médico - Incidência do princípio do
cuidado.
Precedentes.
Entendimento
consolidado
pela
Súmula 102 deste E. Tribunal (Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS).
Sentença
mantida.
Recurso
improvido”
(Ap.
0002932-02.2015.8.26.0368, rel. Des. Salles Rossi, j.
27.07.2017).
No mesmo sentido: "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE AÇÃO

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COMINATÓRIA.
NULIDADE
DA
SENTENÇA.
INOCORRÊNCIA.
Inexistência de violação ao princípio da adstrição ou
congruência. Preliminar rejeitada. NEGATIVA DE COBERTURA
PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. Apelados que são portadores
de transtorno do espectro autista (CID 10 - F84.0) e
necessitam se submeter a tratamento multidisciplinar
(fonoterapia,
psicoterapia
e
terapia
ocupacional).
Limitação das sessões. Inadmissibilidade. Existência de
prescrição médica expressa, indicando a necessidade do
tratamento por período indeterminado. Procedimentos que
se mostram necessários à reabilitação dos pacientes
(crianças de onze anos de idade). Ademais, o rol de
coberturas
obrigatórias
da
ANS
é
meramente
exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura
sob esse fundamento. Aplicação do CDC e das Súmulas 92 e
102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte. SUCUMBÊNCIA.
Majoração
dos
honorários
advocatícios,
segundo
as
disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO
PROVIDO"
(TJSP,
2a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1090754-06.2016.8.26.0100, rel. Des. Rosangela Telles, j.
05.02.2018).
Logo, reconhecido o dever de ofertar o tratamento
indicado, não se revela lícita sua limitação, uma vez que
só os profissionais médicos e equipe técnica que assistem
o paciente podem atestar a quantidade necessária de
sessões para um resultado positivo, não sendo lícito à
apelante negar cobertura ao procedimento indicado pela
médica especialista.
Por todo o exposto, a ré deve custear integralmente
o tratamento especializado multidisciplinar indicado ao

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autor, conforme relatório de fls. 22, sem limitação ao
número de sessões, observado somente que a obrigação de
custear
integralmente
o
tratamento
em
local
e/ou
profissional escolhido a critério exclusivo do paciente
somente se dá quando não há na rede credenciada ou
estabelecimento
apto
a
prestar
tal
tratamento,
na
localidade de moradia do paciente.
4.
DA VERBA DE SUCUMBÊNCIA
Em razão do
acolhimento do recurso do autor, as custas e honorários
passam a ser devidos exclusivamente pela ré, ora fixados
em 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85 § 2o
do CPC.
5.- CONCLUSÃO
Daí por que se dá provimento ao
recurso do autor, e se nega provimento ao recurso da ré.

Na
hipótese
de
apresentação
de
embargos
de
declaração contra o presente acórdão, ficam as partes
intimadas
a
se
manifestarem,
nas
próprias
razões
recursais, a respeito de eventual oposição ao julgamento
virtual, nos termos do art. 1o da Resolução n. 549/2011
do
Órgão
Especial
deste
Eg.
Tribunal
de
Justiça,
entendendo-se o silêncio como concordância.
Theodureto Camargo
RELATOR
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