Tribunal: TJSP
Processo: 1001097-87.2020.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente criança portadora de autismo, com terapêutica recomendada de reabilitação multidisciplinar. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da ré. Alegação recursal de limitação de cobertura autorizada por contrato e pela regulação da ANS. Descabimento. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente criança portadora de autismo, com terapêutica recomendada de reabilitação multidisciplinar. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da ré. Alegação recursal de limitação de cobertura autorizada por contrato e pela regulação da ANS. Descabimento. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, ou estar delimitado em número máximo de sessões por um determinado intervalo de tempo, que devem ser reconhecidos como parâmetros mínimos de cobertura. Havendo a cobertura contratual da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo impugnação consistente quanto à (i) essencialidade da forma de administração de terapêutica prescrita pelo médico e (ii) o número ilimitado e prescrito das sessões para o controle da moléstia de natureza grave, fica acolhido o pedido cominatório, para permitir que o procedimento terapêutico seja realizado consoante a prescrição médica, nas especialidades informadas. Aplicação das Súmulas no 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recurso da ré desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000963407
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001097-87.2020.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA
COMPANHIA
DE SEGURO
SAÚDE,
são
apelados
DAVI
RODRIGUES BRANDÃO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), AMBROSIO
RODRIGUES BRANDÃO (REPRESENTANDO MENOR(ES)) e TELMA
CRISTIANE RODRIGUES BRANDÃO (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), CÉSAR PEIXOTO E JOSÉ APARÍCIO
COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001097-87.2020.8.26.0011 -Voto no 38644
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APELAÇÃO No 1001097-87.2020.8.26.0011
APELANTE: Sul América Companhia de Seguro Saúde
APELADO: Davi Rodrigues Brandão (Menor(es) representado(s)) e outros
COMARCA: Foro Regional de Pinheiros 01a Vara Cível
VOTO: 38644
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente
criança
portadora
de
autismo,
com
terapêutica
recomendada de reabilitação multidisciplinar. Sentença
de parcial procedência. Inconformismo da ré. Alegação
recursal de limitação de cobertura autorizada por
contrato e pela regulação da ANS. Descabimento. A
conduta
da
operadora
se
afigura
abusiva
por
representar indevida interferência na atividade médica.
O médico de confiança do paciente tem autonomia para
prescrever a modalidade de tratamento mais adequada
ao paciente, irrelevante o fato de o procedimento não
constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela
respectiva do plano, ou estar delimitado em número
máximo de sessões por um determinado intervalo de
tempo, que devem ser reconhecidos como parâmetros
mínimos de cobertura. Havendo a cobertura contratual
da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo
impugnação consistente quanto à (i) essencialidade da
forma de administração de terapêutica prescrita pelo
médico e (ii) o número ilimitado e prescrito das sessões
para o controle da moléstia de natureza grave, fica
acolhido o pedido cominatório, para permitir que o
procedimento terapêutico seja realizado consoante a
prescrição médica, nas especialidades informadas.
Aplicação das Súmulas no 96 e 102 deste E. Tribunal.
Preservação do objeto final máximo do contrato, de
resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da
paciente. Recurso da ré desprovido.
Trata-se de ação com pedido condenatório promovida
por Davi Rodrigues Brandão (menor representado) e outros em face de Sul América
Companhia de Seguro Saúde.
Sentença proferida às fls. 436/439, em 06 de agosto de
2020, pela E. Juíza de Direito Ana Luiza Madeiro Diogo Cruz, cujo relatório adoto,
na qual julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

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“Ante
todo
o
exposto,
confirmando
a
liminar,
JULGO
PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, a fim de determinar que a
requerida proceda ao custeio integral e/ou o ressarcimento ao autor das
despesas decorrentes do tratamento indicado às fls. 144, sem limitação de
sessões, observando-se que eventual ressarcimento das despesas com
profissionais/clínicas não credenciados se dará nos limites do contrato,
somente se justificando o ressarcimento integral se não houver o
tratamento ou a terapia prescrita na rede credenciada da ré no domicilio
do autor (ou municípios limítrofes), nos termos do art. 4o da Resolução
Normativa RN 259, de 17 de junho de 2011, da ANS, cabendo à ré o
ônus de indicar nos autos clinica credenciada que atenda as
especialidades indicadas, sob pena de arcar com reembolso integral.
Condeno a ré, ainda, ao reembolso integral das sessões já pagas durante a
vigência da recusa indevida, a ser apurada em sede de liquidação.
Sucumbindo a autora em parte mínima do pedido, condeno a ré a arcar
com as custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de
honorários ao patrono do autor, que ora fixo em 10% do valor da causa,
nos termos do art. 85, §2o do NCPC.” (fl. 438)
Embargos de declaração opostos pelo autor às fls.
445/449 foram rejeitados às fls. 450/451.
A
ré
apela
(fls.
457/479).
Pugna
pela
total
improcedência dos pedidos. Sustenta que jamais negou cobertura ao tratamento
pleiteado pelo autor, e não só autorizou a cobertura ao tratamento, como também
indicou clínica credenciada para prestação do serviço, no limite parcial do contrato e
reembolsado nos limites das Condições Gerais, já que a rede credenciada não poderia
atender o segurado da forma médica prescrita. Alega que as sessões dos tratamentos
indicados possuem cobertura contratual, e podem ser realizadas em rede referenciada
a escolha dos genitores do apelado, observando-se quanto aos reembolsos das
despesas os limites contratuais. Alega que o CNJ e os Núcleos Técnicos de Apoio a
Saúde (NAT-JUS) de diversos tribunais estaduais, inclusive o NAT do TJ/SP, já se

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manifestaram no sentido de que não devem ser as operadoras compelidas a custear
tratamentos (fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outros) dentro do
chamado do método ABA, visto que o Rol de Procedimentos em Saúde da ANS já
prevê a cobertura de tais terapias dentro do método de aplicação tradicional. Sustenta
que inexiste comprovação cientifica de que o método ABA seja mais eficaz do que
os tratamentos tradicionais existentes no Rol de Procedimentos. Alega que a despesa
dos métodos ABA sem dúvidas não está prevista no cálculo atuarial deste plano de
saúde, de modo que, tal quantia impactará profundamente os demais membros deste
mutualismo. Sustenta que o acolhimento da pretensão autora afronta o princípio do
pacta sunt servanda, que permeia o direito privado. Reitera a necessidade de se
observar os limites contratuais de reembolso.
Recurso respondido em contrarrazões (fls. 487/509).
Autos distribuídos a esta relatoria em 20 de outubro de
2020.
Parecer da Procuradoria pelo desprovimento do recurso
(fls. 523/533).
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Deve ser confirmado o direito da parte autora de obter o
custeio, pela ré, dos procedimentos terapêuticos informados à inicial e indicados por
médico assistente como esforço de terapia multidisciplinar, sendo inadequada e
ilícita a limitação de cobertura, seja do próprio acesso à terapêutica, ou de restrição a
número de sessões ou interferência na frequência estipulada pela equipe médica.
Tem prevalecido o entendimento de que “[o] plano de
saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de
tratamento está alcançado para a respectiva cura. (...) A abusividade da cláusula
reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno

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disponível no momento em que instalada a doença coberta” (STJ, REsp no
668.216/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, D.J.
02.04.2007).
Compreende-se ser racional e exclusivamente reservada
à conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos
medicamentos empregados na terapêutica do paciente, independentemente se
qualificados como preventivos ou repressivos à patologia.
Compete-lhe,
em
nome
do
dever
profissional,
prescrever o medicamento essencial ao tratamento mais próximo da efetividade e
sintonizado com a evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do
plano
ou
seguro
saúde
deve
evolutiva
e
legitimamente
acompanhar,
independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios
apontados como cobertura mínima pela ANS.
Cabe ressaltar que a enfermidade evidentemente reúne
contornos nítidos e objetivos de caso clínico que requer urgência em seu tratamento,
sendo útil a adoção de todos os meios mandatórios e proporcionais para adequado
controle da evolução da moléstia.
Ademais, não é questionada a tese de que o instrumento
contratual abarca cobertura a tratamento da patologia que acomete a parte autora,
inexistindo informação robusta e concreta excluindo ou restringindo o procedimento
adotado pelo médico, que necessariamente vem a integrar o global esforço de cura ao
paciente.
A análise do contrato requer uma interpretação mais
favorável ao consumidor (art. 47, CDC). Eventual cláusula conflitante ou
demasiadamente onerosa ao consumidor acaba por vulnerá-lo excessivamente e deve
ser rejeitada por abusividade e consequente decretação de nulidade.
O rol de procedimentos mínimos obrigatórios, exigidos
pela lei de regência (artigo 12 da Lei no 9.656/98, em especial alínea “d” do inciso

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II), ou o detalhamento de diretrizes de utilização expedida em complemento pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar para cada tipo de terapêutica inserida nesse
rol, constituem elementos que não afastam a admissibilidade de fornecimento da
cobertura de terapêutica recomendada expressamente pelo médico responsável e
reputada imprescindível ao restabelecimento da saúde do paciente.
Deve ser prestigiada a visão do médico pela aceitação
desse tipo de terapêutica (terapias de natureza multidisciplinar) em situações
similares de excepcionalidade, devido a não resposta da paciente ao tratamento
convencional, constatação de que se extrai um prévio e rigoroso compromisso
científico.
Por outro lado, a limitação do número de sessões
configura violação à própria função social do contrato, que tem por objeto último a
preservação da saúde do paciente. Trata-se de cláusula nula, que afronta tanto o
Código de Defesa do Consumidor (artigo 51, inciso IV e parágrafo primeiro, por se
tratar de cláusula iníqua, que viola a boa-fé e a justa e legítima expectativa da parte
usuária consumidora), quanto a Lei Federal 9.656/98 (artigo 35-G, que trata da
aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
assistência médica).
Súmulas deste E. Tribunal, inclusive, repercutem essa
linha de entendimento ao afinar que “havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento” (Súmula 96) e “havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
(Súmula 102).
Precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça reforçam
essa linha de entendimento, pela abusividade da limitação do número de sessões de
tratamento multidisciplinar prescrito a paciente portador de patologia grave, a saber:
APELAÇÃO Plano de Saúde Obrigação de fazer c/c indenização

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por danos materiais e morais
Parcial procedência
Sessões de
intervenção fonoaudiológica e psicológica através do método de
Análise Aplicada do Comportamento (ABA) Negativa amparada na
falta de cobertura pelo rol da ANS Empresa ré que, ademais, não
demonstrou a existência de profissionais credenciados aptos a
realizarem o tratamento Reembolso integral devido Limitação do
número de sessões
Abusividade da cláusula reconhecida

Aplicação do art. 51, IV e §1o, II, do CDC e da Súmula no. 102 do
TJ/SP Dano moral 'in re ipsa' reconhecido Sofrimento anormal
causado pela indevida negativa perpetrada pela requerida

Indenização arbitrada em R$ 10.000,00. Recurso da ré improvido,
com provimento do recurso adesivo da autora.
(TJSP; Apelação 1016779-48.2016.8.26.0003; Relator (a): Egidio
Giacoia; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro
Regional III - Jabaquara - 4a Vara Cível; Data do Julgamento:
24/07/2018; Data de Registro: 25/07/2018);
APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE
Pretensão de custeio de
tratamento
Autores diagnosticados com autismo infantil

Prescrição médica de terapia de "análise de comportamento aplicada
ABA" Negativa da ré em custear o tratamento ao argumento de que
se trata de método experimental, bem como de que é válida a
limitação contratual do número de sessões Preliminar Julgamento
antecipado
Alegação de impossibilidade de produção de prova
pericial e documental, imprescindível para comprovação da
necessidade do atendimento
Suficiência da indicação médica
expressa
Ausentes indícios de prática de fraude ou dúvidas
consistentes acerca da higidez da prescrição médica Cerceamento
não configurado Ausência de julgamento ultra petita Interpretação
do pedido que deve considerar o conjunto da postulação e observar o
princípio da boa-fé Abusividade da negativa Súmula no 102, deste
E. TJSP - Doença com cobertura contratual
Impossibilidade de

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limitação do número de sessões de fonoaudiologia, terapia
ocupacional e psicoterapia quando indispensáveis ao tratamento

Obrigação de custeio pelo plano Sentença de parcial procedência
mantida NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJSP; Apelação 1064253-18.2016.8.26.0002; Relator (a): Alexandre
Coelho; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Regional
II - Santo Amaro - 14a Vara Cível; Data do Julgamento: 25/04/2018;
Data de Registro: 17/05/2018);
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA
DE CUSTEIO
Autora portadora de tetraparesia espástica

Indicação médica para realização de fisioterapia (método Therasuit e
Bobath), terapia ocupacional, fonoterapia, hidroterapia e equoterapia -
Recusa de cobertura sob a justificativa de que os procedimentos
solicitados não constam do rol dos procedimentos obrigatórios da
ANS Recusa indevida - Rol que é meramente exemplificativo, não
taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de
plano de saúde - Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP Médico que
acompanha a paciente é quem define os procedimentos a serem
realizados - Limitações que importariam na violação às normas de
proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental
da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar
assistência à saúde Alegação da ré de que os tratamentos devem ser
realizados em estabelecimentos credenciados
Não acolhimento

Não comprovação pela ré de existência de clínicas/hospitais capazes
de realizar os tratamentos necessários na região onde reside a menor
autora
Reembolso - Cláusula contratual que estabelece critérios
limitativos aos valores a serem restituídos - Ausência de informação
clara e precisa acerca dos coeficientes para o cálculo - Abusividade
evidenciada - Ressarcimento integral devido Alegação da ré de que
tem a obrigação de custear número limitado de sessões anuais de
terapias, nos termos da Resolução Normativa no 387/2015
Não

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acolhimento - Limitação de número de sessões que se revela abusiva,
nos termos do art. 51, IV, do CDC - Médico que acompanha o
paciente é quem define o período e número sessões de terapias
necessárias ao pleno tratamento do paciente, fundamental para sua
reabilitação Sentença mantida integralmente - Honorários recursais
devidos
-
RECURSO
DESPROVIDO. (TJSP; Apelação
1004159-61.2016.8.26.0663; Relator (a): Angela Lopes; Órgão
Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de Votorantim - 1a Vara
Cível; Data do Julgamento: 08/05/2018; Data de Registro:
09/05/2018);
Apelação Cível. Obrigação de fazer. Plano de Saúde. Autor portador
de
autismo
infantil
(CID F-84.0), necessitando de terapia
comportamental pelo método ABA, multidisciplinar, mais intensiva e
com comprovação científica. Indicação médica do tratamento.
Negativa de autorização pela operadora, sob a alegação de não constar
do rol de procedimentos da ANS. Sentença de parcial procedência
para condenar a ré a fornecer cobertura do tratamento indicado, sem
limite de sessões. Inconformismo da ré. Ausência de expressa
exclusão contratual. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste e. Tribunal
de Justiça. O procedimento utilizado para tratamento foi recomendado
por médico especialista, devendo, assim, o plano de saúde cobrir as
despesas do tratamento do autor. Sentença mantida. Recurso
improvido. (TJSP; Apelação 1049508-85.2016.8.26.0114; Relator
(a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado;
Foro de Campinas - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 16/04/2018;
Data de Registro: 16/04/2018);
PLANO DE SAÚDE
Ação de obrigação de fazer visando a
cobertura de tratamento terapêutico indicado para pessoa portadora de
síndrome de down, conforme prescrição de profissional médico, sem
limitação de quantidade
Recurso contra sentença de parcial
procedência que determinou o reembolso das despesas efetuadas fora

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da rede credenciada, sem limitação de quantidade, mas observado o
limite do valor de reembolso previsto em contrato Descabimento
Direito da parte autora em haver cobertura para o tratamento
terapêutico indicado, conforme prescrito pelo profissional responsável,
sem limitação do número de sessões Recusa de cobertura que não se
sustém Observância à boa-fé objetiva que caracteriza as relações
contratuais,
mormente
as
de
adesão

Apelo
desprovido.
(TJSP; Apelação
1018348-87.2016.8.26.0002;
Relator
(a): Rui
Cascaldi; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro
Regional II - Santo Amaro - 14a Vara Cível; Data do Julgamento:
05/03/2018; Data de Registro: 05/03/2018);
OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de assistência à saúde - Autora
diagnosticada com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
TDAH CID F-90 - Indicação de tratamento psicológico e
fonoaudiológico - Ré que limitou a cobertura desses tratamentos -
Limitação (de número de sessões) defendida pela demandada que é
abusiva, nos termos dos artigos 47 e 51, § 1o, II, ambos do Código de
Defesa do Consumidor, pois prejudica o próprio tratamento coberto
por ela mesma, desvirtuando a finalidade do contrato - É vedado à
seguradora influir na escolha do momento e melhor forma de
tratamento ao paciente, cabendo apenas ao médico essa escolha -
RECURSO
NÃO
PROVIDO.
(TJSP; Apelação
1012447-19.2015.8.26.0344; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão
Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 4a Vara
Cível; Data do Julgamento: 12/01/2018; Data de Registro:
12/01/2018).
Nessa perspectiva, não se averigua presente ofensa a
ato jurídico perfeito, à livre iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos do
segurador com a fixação da obrigação de fornecimento e custeio integral do
tratamento indicado à inicial.

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A interpretação contratual em análise, feita em
consonância com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância
da finalidade da avença de plano ou seguro saúde, assentada no binômio do efetivo
atendimento às necessidades clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida
com a gestão equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé
objetiva e probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima
expectativa refletida ao consumidor ao celebrar o ajuste.
Verificado, pois, o caráter imotivado, abusivo e
ilegítimo da recusa de tratamento declinada pela ré, preserva-se sua condenação ao
custeio integral da terapêutica descrita na sentença.
Por fim, em razão do trabalho adicional desenvolvido
pelo patrono da parte autora com a interposição do presente recurso, majoram-se os
honorários advocatícios fixados na sentença para 15% do valor da causa.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao recurso.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do artigo
1o da Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste Egrégio Tribunal, entendendo-
se o silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator