Tribunal: TJSP
Processo: 1027937-87.2018.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-09-08

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Menor portadora de amiotrofia muscular espinhal (AME). Necessidade do medicamento Spinraza (Nusinersen), e meditratamento pleiteado, bem como tratamento de fisioterapia respiratória e motora e hidroterapia. Apelo aduzindo que o tratamento não consta do rol da ANS e que não pode dar cobertura total a tratamento que não está

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Menor portadora de amiotrofia muscular espinhal (AME). Necessidade do medicamento Spinraza (Nusinersen), e meditratamento pleiteado, bem como tratamento de fisioterapia respiratória e motora e hidroterapia. Apelo aduzindo que o tratamento não consta do rol da ANS e que não pode dar cobertura total a tratamento que não está incluído no contrato. Inadmissibilidade da negativa. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura integral devida. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. Prevalência da Súmula 102 desta Corte. Sentença que merece manutenção.
Majoração devida agora ex vi do artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000642817
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1027937-87.2018.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada ISABELLE
RODRIGUES
GALDIN
(JUSTICA
GRATUITA)
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Em julgamento estendido, por maioria de votos,
negaram provimento ao recurso, vencidos o 2o Juiz, que declara, e o 5o Juiz que davam
provimento, em parte, ao recurso da ré. V. U.", de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente), NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA, MARCIA
DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO.
São Paulo, 6 de agosto de 2020
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Voto no 39.376
Apelação Cível no 1027937-87.2018.8.26.0114
Comarca: Campinas
Apelante: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
Apelada: ISABELLE RODRIGUES GALDIN (menor impúbere,
representada por sua mãe ALINE PINHEIRO RODRIGUES)
AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE
URGÊNCIA. Plano de saúde. Menor portadora de amiotrofia
muscular espinhal (AME). Necessidade do medicamento
Spinraza (Nusinersen), e meditratamento pleiteado, bem como
tratamento de fisioterapia respiratória e motora e hidroterapia.
Apelo aduzindo que o tratamento não consta do rol da ANS e
que não pode dar cobertura total a tratamento que não está
incluído no contrato. Inadmissibilidade da negativa. Exclusão
invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a
finalidade do contrato. Cobertura integral devida. Rol da ANS
que é apenas exemplificativo. Prevalência da Súmula 102 desta
Corte. Sentença que merece manutenção.
Majoração devida agora ex vi do artigo 85, parágrafo 11, do
Código de Processo Civil. Aplicação do art. 252 do Regimento
Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não
provido.
Trata-se de ação cominatória com pedido de
tutela de urgência advinda de plano de saúde interposta por ISABELLE
RODRIGUES GALDIN (menor impúbere, representada por sua mãe

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ALINE PINHEIRO RODRIGUES em face de UNIMED CAMPINAS
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgada procedente pela
r. sentença de fls. 302/306, para determinar o fornecimento pela ré, à
autora, do medicamento Spinraza (Nusinersen), conforme prescrição de fls.
58, bem como a realização das sessões de fisioterapia motora e respiratória
e hidroterapia domiciliar, nos termos da determinação médica tornando
definitiva a antecipação de tutela anteriormente deferida. Condenou, ainda,
a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa.
A
vencida
apelou alegando falta de
cobertura contratual e legal para o medicamento pleiteado, principalmente
por se tratar de uso domiciliar. Diz que a ANS se manifestou pela ausência
de cobertura do medicamento nos moldes em que solicitado e que o
Judiciário não pode substituir a autoridade administrativa no regular
exercício de sua competência técnica. Afirma que a proteção à saúde de
modo genérico é dever do Estado. Argumenta que o medicamento possui
custo
extremamente
elevado
e
que
não
há
prova
de
sua
imprescindibilidade. Por fim alega que não há comprovação de que a
menor não possa se deslocar até centro especializado para realizar as
sessões de fisioterapia. Quanto à hidroterapia aduz que a indicação médica
é genérica e que não está obrigada a fornecer diante da evidente exclusão
contratual, bem como do rol da ANS (fls. 312/330). Recurso preparado (fl.
331), respondido (fls. 334/347) e admitido.
A Procuradoria Geral de Justiça é pelo não
provimento do recurso (fls. 372/379).

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É o relatório.
A autora interpôs a presente ação alegando,
em síntese que é beneficiária de plano de assistência médica firmado com a
ré. Prossegue dizendo que teve diagnóstico de Amiotrofia Muscular
Espinhal - AME e que lhe foi prescrito o medicamento SPINRANZA -
Nusinersen como última alternativa para estabilização da doença, trazendo-
lhe benefícios de recuperação progressiva da força muscular e controle da
evolução clínica da doença, e, conjuntamente também foram prescritas
sessões de fisioterapia motora e respiratória e de hidroterapia em seu
domicílio. Contudo, a ré lhe negou, indevidamente, a cobertura do
medicamento e do tratamento, requerendo, dessa forma, a tutela de
urgência, com o fito de obrigá-la a arcar com o pagamento do
medicamento indicado, bem como disponibilizar as sessões de fisioterapia
e hidroterapia. Ao final, pleiteou a conversão da medida em definitiva e a
restituição de eventuais valores despendidos com o tratamento por demora
ou descumprimento da tutela de urgência eventualmente concedida.
Nenhum reparo merece a sentença.
Toda a farta documentação juntada aos
autos, deram conta não só da gravidade do caso, como também,
obviamente, da necessidade do tratamento pelo qual a pequena autora
precisa ser submetida.
Primeiro, apenas para que se possa ter maior
conhecimento da real situação do medicamento que a ré insiste em não
fornecer, vale a pena a leitura dos sites a seguir :

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http://conitec.gov.br/consulta-publica-avalia-
incorporacao-do-medicamento-nusinersena-para-atrofia-muscular-espinhal
http://portalms.saude.gov.br/noticias/agencia-
saude/45263-ministerio-da-saude-anuncia-nova-modalidade-de-compra-de-
medicamentos
No que se refere à ANS, não se perca de
vista que o rol de procedimentos nela previstos, não pode ser considerado
taxativo, ante a própria dinâmica da moderna medicina, que demanda
constantes atualizações. O rol de coberturas obrigatórias da ANS refere-se
a coberturas mínimas, funcionando apenas como orientador das
prestadoras de serviços de saúde. Assim, não pode a recorrente excluir ou
limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável
a recusa da cobertura.
Estar-se-ia
limitando
a
atuação
dos
profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da
ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a
tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por
médicos especialistas.
No mais, é cediço que a ANS volta-se à
fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, mas
atua em caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas
médicas e decisões neste sentido que sempre caminham na sua frente.
Aliás, não é esperado que as indicações da
ANS, que são precedidas de burocráticos trâmites administrativos,

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acompanhem a rápida evolução técnica e científica da medicina sem uma
defasagem no tempo.
Ademais, somente o Profissional de Saúde é
quem tem condições de apontar o melhor tratamento ao paciente e, por
isso, o plano de saúde não pode excluí-lo, desde que a doença não tenha
disso expressamente excluída do contrato.
Portanto, não faz sentido a negativa da
operadora ré.
Não se olvide, ainda, que se trata de contrato
de adesão, em que as cláusulas são previamente estabelecidas e, portanto, a
interpretação deve ser sempre de forma mais favorável ao aderente.
Portanto, sendo indicada a realização do
procedimento médico mais moderno, não há como negar o acesso dele ao
paciente.
Esse entendimento está cristalizado na
súmula no 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Não se olvide que a pequena autora não está
se submetendo a tratamento desta espécie por sua própria vontade, de
forma que o tratamento deve ser ministrado da forma mais favorável ao
paciente e esta circunstância, por si, não é capaz de excluir a

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responsabilidade da ré.
Dessa forma, nenhum argumento outro pode
ser forte o bastante para derrubar a bem lançada sentença, situação esta que
autoriza a majoração dos honorários advocatícios para 17 % sobre o valor
da causa, ex vi do artigo 85, parágrafo 11, do código de Processo Civil.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
FÁBIO QUADROS
Relator

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Apelação Cível n.o 1.027.937-87.2018.8.26.0114
Apelante:
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
Apelada:
ISABELLE
RODRIGUES
GALDIN
(MENOR
REPRESENTADA)
Comarca:
CAMPINAS
VOTO DIVERGENTE
Voto n.o 46.450
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-
hospitalar. Menor portadora de amiotrofia muscular
espinhal
-
AME.
Indicação
de
utilização
do
medicamento 'Spinraza'. Primeira fase do tratamento
envolve R$ 1.488.741,64, e isto em 2018. Fármaco de
elevadíssimo custo, ainda não havendo comprovação de
eficiência resultado positivo. Valores apresentados se
apresentam desarrazoados e desproporcionais em
relação aos demais integrantes do grupo de usuários do
plano de saúde. O próprio Ministério da Saúde firmou
convênio com o laboratório fabricante do produto para
aquisição do medicamento por menor valor, porém, o
pagamento está condicionado à eficácia do resultado.
No caso em exame, não se vislumbra embasamento
para que o plano de saúde proporcione a cobertura
correspondente,
haja
vista
que,
inevitavelmente,

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afetaria os demais usuários, os quais sofreriam
reajustes desarrazoados por índice de sinistralidade,
inviabilizando,
assim,
a
manutenção
do plano.
Procedência em parte da ação deve prevalecer, cabendo
à ré disponibilizar as sessões de fisioterapia e
hidroterapia. Apelo provido em parte.
Ouso, respeitosamente, divergir do E. Desembargador
Fábio Quadros, pelas seguintes razões:
1. Trata-se de apelação interposta tempestivamente, com
base na r. sentença de págs. 302/306, que julgou procedente ação de obrigação
de fazer para que plano de assistência médico-hospitalar proporcione
cobertura do medicamento Spinraza, para usuária portadora de amiotrofia
muscular espinhal, bem como para que forneça fisioterapia e hidroterapia em
seu domicílio.
Alega a ré apelante que o medicamento prescrito não está
inserido no rol da agência reguladora do setor, e que o não fornecimento do
referido fármaco tem amparo legal, conforme artigo 20, §1o, inciso VI, da
Resolução Normativa 428/2017. Aduz que a autora não se encontra internada,
desta forma, não há cobertura para medicação cujo uso se dá no ambiente
domiciliar, de acordo com o disposto no artigo 10, inciso VI, da lei no
9.656/98, reportando-se também à parecer da ANS. A seguir, sustenta que não
está se discutindo se o tratamento é o adequado ou não, reiterando a ausência
de requisito para a obrigatoriedade de cobertura, além de mencionar

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jurisprudência desta Egrégia Corte, salientando que o contrato prevê que a
cobertura de medicamentos se dará apenas em âmbito hospitalar, reportando-
se à legislação consumerista. Na sequência, afirma que a limitação da
cobertura ocorreu tendo em vista que a paciente não estava internada em
ambiente hospitalar ou ambulatorial, de tal modo que não faz jus ao
fornecimento do fármaco, argumentando que se toda e qualquer prescrição
médica for atendida, ensejará na absurda situação em que todos os planos de
saúde deverão custear qualquer medicamento das prateleiras das farmácias.
Aduz que a negativa não apresenta qualquer ilegalidade, e não obstante o
fármaco em comento tenha sido registrado na ANVISA, deve ser considerado
como experimental, pois não há comprovação dos seus efeitos, ressaltando o
alto custo. No mais, não há qualquer prova da imprescindibilidade da
hidroterapia, sendo a indicação médica genérica, bem como não há cobertura
para referido procedimento, além de não constar no rol da ANS, e que, no
tocante à fisioterapia, não há prova de que a paciente não poderia ser
transportada à qualquer profissional da rede de atendimento, mencionando que
a Súmula no 102 deste Tribunal possui natureza meramente orientadora. Por
último, requer o provimento do apelo.
O recurso foi contra-arrazoado, rebatendo integralmente
a pretensão da apelante, págs. 334/347.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma em parte.
O caso em exame envolve plano de assistência médico-
hospitalar e usuária portadora de amiotrofia muscular espinhal AME, com
11 anos de idade, como demonstra o documento de pág. 19.
O relatório médico, pág. 58, aponta que a paciente

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necessita do remédio Spinraza, porém, nada consta de que tivesse pleiteado
junto ao governo o medicamento em referência, ou em outras esferas
administrativas, haja vista que incumbe aos órgãos públicos proporcionar o
necessário à saúde das pessoas, ante o que consta expressamente da
Constituição, ou seja, saúde é direito do cidadão e dever do Estado.
O medicamento em questão possui custo elevadíssimo,
ou seja, R$ 1.488.741,64, somente na fase inicial, não estando apto à
aquisição por parte da apelante, formada por grupo de usuários de média
região, o que ocasionaria ruptura do equilíbrio econômico-financeiro do
contrato, em detrimento a todos os demais usuários, ressaltando-se que o
REsp 1.733.013/PR destacou que o rol da ANS não tem caráter
exemplificativo.
Ademais, não existe demonstração efetiva da eficácia do
medicamento, tanto que o Ministério da Saúde está firmando convênio com o
laboratório fabricante para aquisição por valor bem inferior, no entanto,
vinculado ao progresso no tratamento dos pacientes, ou seja, à resposta
positiva, caracterizada em notória evolução no combate à doença mencionada,
é o chamado compartilhamento de risco1.
Assim, não se vislumbra embasamento para as
pretensões da autora no tocante ao fornecimento do fármaco, visto que o
grupo integrante da apólice sofreria reajuste pelo índice de sinistralidade, a
ponto de inviabilizar a regular sequência da assistência médico-hospitalar aos
demais integrantes.
Quanto ao tratamento de fisioterapia e hidroterapia, págs.
56/57, conforme prescrição médica, cabe à ré disponibilizar os referidos
1http://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/45388-sus-ofertara-medicamento-para-tratar-ame.

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procedimentos, até porque, não obstante os argumentos da apelante, o
tratamento domiciliar foi indicado com o intuito de preservar a paciente.
Desta forma, a procedência em parte da ação deve
sobressair, e, em decorrência do desfecho da demanda, condena-se a autora na
sucumbência, fixando-se a verba honorária em 20% do valor da causa, com a
ressalva do artigo 98, §3o, do Diploma Processual.
3. Com base em tais fundamentos, pelo meu voto, dou
provimento em parte ao apelo da ré.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
ALC299

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Votos
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
1257E56B
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1027937-87.2018.8.26.0114 e o código de confirmação da tabela acima.