Tribunal: TJSP
Processo: 1005428-69.2019.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Coelho Mendes
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. antecipação dos efeitos da tutela. Autora portadora de transtorno do espectro autista. Negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico psiquiatra – Tratamento ABA – Modelo Denver - pelo fato de não constarem no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo

Ementa:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. antecipação dos efeitos da tutela. Autora portadora de transtorno do espectro autista. Negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico psiquiatra – Tratamento ABA – Modelo Denver - pelo fato de não constarem no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste TJSP. Reembolso integral dos valores ante a inexistência de indicação por parte da requerida de profissionais especializados junto a rede credenciada no município onde reside a paciente.
Indenização por dano moral devida. Quantum a ser fixado com razoabilidade. Sentença reformada neste ponto.

Recurso da autora provido. Recurso da ré desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000279572
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1005428-69.2019.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que são apelantes/apelados
ANA
CLARA
GAMBERA
GEROLIN
DOS
SANTOS
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e EMANUELE GAMBERA DOS SANTOS (REPRESENTANDO
MENOR(ES)), é apelada/apelante SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso da Autora e negaram provimento ao recurso da Ré. V.U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente) e J.B. PAULA LIMA.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
COELHO MENDES
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005428-69.2019.8.26.0554 -Voto no 26672 – SANTO ANDRÉ - NMMO
2
VOTO No: 26.672
APEL. No: 1005428-69.2019.8.26.0554
COMARCA: SANTO ANDRÉ
ORIGEM:
6a VARA CÍVEL
JUIZ DE 1a INSTÂNCIA: BIANCA RUFFOLO CHOJNIAK
APTES./APDOS.: ANA CLARA GAMBERA GEROLIN DOS SANTOS (MENOR
REPRESENTADA) (JUST. GRAT.) E SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE S.A.
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. antecipação
dos efeitos da tutela. Autora portadora de transtorno do
espectro autista. Negativa de cobertura de tratamento
prescrito pelo médico psiquiatra Tratamento ABA Modelo
Denver - pelo fato de não constarem no rol da ANS.
Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao
plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo
de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação
das súmulas 96 e 102 deste TJSP. Reembolso integral dos
valores ante a inexistência de indicação por parte da requerida
de profissionais especializados junto a rede credenciada no
município onde reside a paciente.
Indenização por dano moral devida. Quantum a ser fixado
com razoabilidade. Sentença reformada neste ponto.
Recurso da autora provido. Recurso da ré desprovido.
Vistos.
Trata-se de apelação interposta contra r. sentença de fls. 397/402,
que nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO DE
ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA ajuizada por ANA CLARA GAMBERA
GEROLIN DOS SANTOS (menor representada pela genitora) em face de SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE S/A. que JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido
inicial para ratificar a tutela concedida (fls. 108/110) e condenar a requerida à obrigação de
fazer consistente em autorizar e arcar com o custo integral dos tratamentos da requerente,
conforme prescrição médica, nos moldes da fundamentação desta sentença. Também

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005428-69.2019.8.26.0554 -Voto no 26672 – SANTO ANDRÉ - NMMO
3
condenou a ré a restituir à autora o que a genitora desta já desembolsou para obter
tratamento particular, nos valores indicados nas notas fiscais que já constam do processo,
com correção monetária pela tabela prática do E. TJ/SP, desde o desembolso, com juros de
mora de 1% ao mês, a partir da citação.
Por conta da sucumbência mínima da autora, caberá à ré arcar com
as custas e despesas processuais, bem como com os honorários advocatícios do patrono da
parte autora, fixados em 10% sobre o valor da causa atualizado.
Da decisão apelaram ambas as partes.
A autora (fls. 422/431) insiste no dano moral indenizável e
consequentemente na inversão do ônus da sucumbência em razão do provimento integral.
A ré, por seu turno (fls. 432/446), afirma que os procedimentos que
tiverem cobertura e forem realizados em rede não credenciada devem ocorrer nos limites
contratuais, como consta expressa informação no contrato. Pede o provimento do recurso
para que seja julgado improcedente o pedido inicial. Alternativamente, pleiteia a realização
do pagamento referente ao tratamento pretendido por reembolso administrativo, tendo em
vista a impossibilidade de realizar o pagamento direto à prestadores não participantes da
sua rede credenciada.
Foram apresentadas contrarrazões sustentando a manutenção da
sentença pela autora somente (fls. 455/459).
Sobreveio manifestação do d. representante do Ministério Público
às fls. 472/490.
É o relatório.
Tratam os autos de ação de obrigação de fazer cumulada com
pedido de indenização por danos morais que ANA CLARA GAMBERA GEROLIN DOS
SANTOS interpôs em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.
Em suma, trata-se, o caso, de criança portadora de transtorno do
espectro autista (TEA) CID.10 F 84.0. Alega que necessita de tratamento ABA,
modalidade Denver em atenção à prescrição médica expressa (fls. 36).
Sustenta que a requerida negou cobertura em razão de referido
tratamento não estar disponível na rede credenciada e por não constar dos procedimentos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005428-69.2019.8.26.0554 -Voto no 26672 – SANTO ANDRÉ - NMMO
4
da ANS.
Ao final do processo, que tramitou regularmente, o Juízo a quo
houve por bem julgar a demanda parcialmente procedente. (fls. 397/402).
Assiste razão em parte somente à autora.
No caso dos autos está demonstrada a abusividade da recusa de
cobertura de despesas médicas formalizada pela ré.
O Código de Defesa do Consumidor, especialmente em seu artigo
51, inciso IV e §1o, estabelece serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que
estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa fé ou equidade, presumindo-se exagerada a
vantagem que restringe direitos ou garantias fundamentais, inerentes à natureza do
contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual.
Neste contexto, constata-se a abusividade na recusa da cobertura ou
ressarcimento dos custos referentes a procedimento necessário ao restabelecimento da
saúde essencial à autora, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa
justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas,
que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do
consumidor.
No tema, interessante transcrever:
"Seguro saúde - Cláusula de exclusão de aparelho de marcapasso -
Procedimento necessário em caráter emergência!, sob pena de
agravamento da situação -Contrato de adesão submetido aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor - Cláusula que é considerada abusiva
e, portanto, tida como não escrita - Doutrina e jurisprudência - Ação
procedente - Recurso improvido" (TJSP, 3a Câmara de Direito Privado,
Apel. n° 407.461.4/5-00, Rel. Des. Beretta da Silveira, j . 31.07.2006).
Além disso, é descabida a negativa de custeio de tratamentos
devidamente prescritos e destinados a melhoria da condição do paciente, sujeito à cobertura
contratual pelo fato de não se encontrar previsto no rol de procedimentos da ANS. É este,
aliás, o enunciado ora esposado na Súmula 102 deste Egrégio Tribunal: “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS.”.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005428-69.2019.8.26.0554 -Voto no 26672 – SANTO ANDRÉ - NMMO
5
O fato de o tratamento não constar de Resolução da ANS não
implica, por si só, exclusão da cobertura do plano. Se existe um rol de procedimentos
obrigatórios, isso só significa que são básicos e indispensáveis a todos os contratos e,
portanto, não podem ser excluídos a não ser por previsão contratual expressa.
Por outro lado, não pode o plano de saúde prever cobertura para o
tratamento da moléstia que acomete a autora, como no caso, e se recusar a autorizar o
tratamento em si, sob pena de a cobertura da doença não ser, como deveria, uma realidade. É
esta a orientação emanada da Súmula 96 deste Egrégio Tribunal de Justiça: “Havendo
expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”.
No mais, sobreleva frisar que “A exclusão de cobertura de
determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em
algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (STJ Resp no
183719/ SP 4a Turma Rel. Min. Luis Felipe Salomão DJe 13.10.08).
Destaca-se também o v. aresto exarado pelo E. Desembargador
Francisco Loureiro, que é pontual e semelhante ao presente caso, ao tratar de utilização de
técnica mais benéfica ao paciente:
“(...) a utilização de robótica constitui forma especial de procedimento
cirúrgico, com vantagens para o paciente, pois se mostra menos invasivo
e apresenta riscos inferiores (...). A utilização de incisões mínimas, em
razão da técnica, possibilita retorno mais rápido às atividades normais,
menor tempo de hospitalização, menor risco de incontinência e
impotência, menor perda de sangue e menos transfusão, redução da dor.
Evidente, portanto, que também é método mais favorável à operadora de
planos de saúde, por permitir um menor tempo de internação, reduzindo
custos na realização da cirurgia (...). Cumpre admitir que a utilização de
robótica traz vantagens a ambas as partes”. (TJSP, Apelação no
1067516-60.2013 .8.26.0100, Des. Rel. Francisco Loureiro, 6a Câmara
de Direito Privado, j. 15/08/2014).
Assim, como já dito, à seguradora ou convênio compete estabelecer
quais doenças são cobertas, mas não a que tipo de tratamento o paciente deve ser submetido
para o alcance da cura. O contrato deve se ajustar aos avanços da medicina,
cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se
admitindo interferência do convênio para este fim, muito menos a exclusão do procedimento
indicado sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005428-69.2019.8.26.0554 -Voto no 26672 – SANTO ANDRÉ - NMMO
6
saúde do segurado.
Evidente que a negativa genérica de cobertura contratual viola
ambos os diplomas legais supracitados. Se coberta a moléstia, como no caso dos autos, não
se pode excluir o tratamento. Dito isto, consigne-se que a condenação a realização do
procedimento solicitado, tal como reconhecido pelo juízo de primeiro grau, é devida.
Resta indubitavelmente abusiva a cláusula que restringe a cobertura e
impõe limite de sessões de tratamento, nos termos do art. 51, incisos I e IV, do Código de
Defesa do Consumidor. Some-se que a teor dos arts. 11 e 12 da Lei no 9.656/98, o plano de
saúde deve cobrir tudo o que for necessário ao completo restabelecimento do beneficiário.
Em casos semelhantes, o E. Tribunal de Justiça tem admitido a
cobertura de terapias não previstas no rol da ANS e afastado a limitação do número de sessões
de tratamento, como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, entre outros, sempre
que necessárias à preservação da vida, da saúde e do desenvolvimento do paciente.
Evidente que a negativa genérica de cobertura contratual viola
ambos os diplomas legais supracitados. Se coberta a moléstia, como no caso dos autos, não se
pode excluir o tratamento. Dito isto, consigne-se que a condenação a realização do
procedimento solicitado, tal como reconhecido pelo juízo de primeiro grau, é devida.
Anote-se que, via de regra, na hipótese de a apelada optar por
clínica ou profissional fora da rede credenciada, o reembolso se deve dar nos limites do
contrato.
No entanto, como bem ressaltado pela d. magistrada sentenciante, a
apelante se limitou a negar a cobertura, sem indicar eventual rede credenciada para o
tratamento da autora, de sorte que, na hipótese de inexistência de profissionais junto à rede
credenciada, como ocorre “in casu”, caberá à requerida, ora apelante, o custeio do tratamento
em questão de modo integral.
Urge transcrever excerto da acertada decisão (fls. 401):
“(...) Cumpre salientar que os tratamentos devem ser realizados na
frequência indicada no relatório médico, mediante reembolso integral
do custo indicado pela clínica, pois não há local referenciado ou
credenciado capaz de realizar as terapias no domicílio da parte autora
ou em endereço próximo, mas apenas em Pompeia, bairro bem distante
de São Paulo, porém exigir-se que o paciente percorra distâncias tão
longas para tratamento contínuo e frequente consubstancia atitude
abusiva e inexigível da seguradora.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005428-69.2019.8.26.0554 -Voto no 26672 – SANTO ANDRÉ - NMMO
7
Como a ré não viabilizou o tratamento da paciente quando instada a
tanto, mesmo tendo tal obrigação, consoante acima aduzido, deve
restituir à autora o que esta já despendeu, consoante notas fiscais
juntadas ao processo”.
Portanto, a r. sentença deve ser mantida nos moldes em que
lançada, tendo conferido satisfatória resolução a lide.
No mais, em que pese entendimentos no sentido da inexistência de
obrigatoriedade de pagamento de indenização por danos morais em casos que envolvam
contratos de planos de saúde, posto que a negativa de custeio de despesas médicas veio
alicerçada em interpretação de cláusula contratual, havendo dúvida razoável quanto ao dever
de cumprimento da obrigação discutida, hipótese em que descaberia reparação por eventual
dano extrapatrimonial, no caso a negativa de cobertura do tratamento médico mencionado na
petição inicial, sem dúvida, ocasionou preocupação e constrangimentos que atingiram a esfera
íntima da parte beneficiária do plano de saúde, o que se deu em razão da desídia da operadora
do plano que deixou de observar as normas que regem a matéria e sua própria sistemática
administrativa.
Tal fato é apto a gerar a responsabilidade pelo dano
extrapatrimonial.
A indenização, por sua vez, deve ser fixada de maneira equitativa e
moderada, observando as peculiaridades de cada caso, para que não se tenha a dor como
instrumento de captação de vantagem.
Ela deve proporcionar ao ofendido uma compensação pelo dano
sofrido e ao ofensor uma punição, para que a ofensa não se repita.
Em casos como este, tem-se concedido indenização com
observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, de sorte que arbitro o
quantum de R$ 10.000,00 (dez mil reais) atualizados a partir desta decisão e acrescidos de
juros de mora da citação.
E, em razão da interposição do recurso, com apresentação de
contrarrazões tão somente por parte da autora, inverte-se a sucumbência, que ficará
exclusivamente a cargo da ré vencida, fixando-a em 15% do valor da condenação os
honorários advocatícios devidos ao patrono da autora.
Finalmente,
apenas
para
evitar
futuros
questionamentos
desnecessários, tenho por expressamente ventilados, neste grau de jurisdição, todos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005428-69.2019.8.26.0554 -Voto no 26672 – SANTO ANDRÉ - NMMO
8
dispositivos legais e constitucionais citados em sede recursal.
Observo ainda que a função do julgador é decidir a lide de modo
fundamentado e objetivo, portanto desnecessário o enfrentamento exaustivo de todos os
argumentos elaborados pelas partes.
Prescindível, portanto, qualquer acréscimo aos sólidos fundamentos
deduzidos pelo magistrado de primeiro grau, que ora ficam ratificados.
De
todo
exposto,
pelo
meu
voto,
DOU PROVIMENTO ao recurso da autora NEGO PROVIMENTO ao recurso da ré.
COELHO MENDES
Relator