Tribunal: TJSP
Processo: 1020414-15.2018.8.26.0602
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Miguel Brandi
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano coletivo de assistência à saúde – Procedência – Insurgência das rés – Ausência de recolhimento do preparo recursal quanto ao recurso da corré Associação Metropolitana de Assistência à Saúde – Reconhecimento da deserção que é medida de rigor – RECURSO DA CORRÉ MADIA & DUARTE – Parcial cabimento – Administradora do plano de saúde que não logrou demonstrar a

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano coletivo de assistência à saúde – Procedência – Insurgência das rés – Ausência de recolhimento do preparo recursal quanto ao recurso da corré Associação Metropolitana de Assistência à Saúde – Reconhecimento da deserção que é medida de rigor – RECURSO DA CORRÉ MADIA & DUARTE – Parcial cabimento – Administradora do plano de saúde que não logrou demonstrar a legitimidade, nem a previsibilidade do reajuste no contrato, e cujo índice é de inacessível compreensão pelo beneficiário do plano – Limitação dos reajustes do prêmio ao índice aprovado pela ANS para planos individuais – Medida transitória, devendo ser realizada perícia atuarial, em sede de liquidação, buscando apurar o reajuste devido, observado o equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do contrato havido entre as partes – Precedente do STJ – Cláusula que prevê o reajuste fere o direito à informação do consumidor, submetendo-o à situação de desvantagem exagerada, devendo ser, portanto, declarada nula – RECURSO DA CORRÉ ASSOCIAÇÃO METROPOLITANA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O DA CORRÉ MADIA & DUARTE.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001034243
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1020414-15.2018.8.26.0602, da Comarca de Sorocaba, em que são apelantes
ASSOCIAÇÃO METROPOLITANA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE (SANTA
CASA
SAÚDE
-
SOROCABA)
e
ABEC
MADIA
&
DUARTE
ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS DE SAÚDE LTDA, são apelados ELI
HIURA DE CARVALHO e CRISTIANO FERNANDES DE CARVALHO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Não
conheceram do recurso da corré Assosciação Metropolitana de Assistência à
Saúde e deram parcial provimento ao recurso da corré Madia&Duarte, V.U.",
de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), LUIS MARIO GALBETTI E MARY GRÜN.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
MIGUEL BRANDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 2020/34754
APEL.No: 1020414-15.2018.8.26.0602
COMARCA: SOROCABA
APTES. : ASSOCIAÇÃO METROPOLITANA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
- SANTA CASA SAÚDE DE SOROCABA) e MADIA & DUARTE
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS DE SAÚDE LTDA.
APDO. : ELI HIURA DE CARVALHO
JUIZ(A): CÉLIO DE ALMEIDA MELLO
OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano coletivo de assistência à
saúde Procedência Insurgência das rés Ausência de
recolhimento do preparo recursal quanto ao recurso da corré
Associação Metropolitana de Assistência à Saúde

Reconhecimento da deserção que é medida de rigor

RECURSO DA CORRÉ MADIA & DUARTE
Parcial
cabimento
Administradora do plano de saúde que não
logrou demonstrar a legitimidade, nem a previsibilidade do
reajuste no contrato, e cujo índice é de inacessível
compreensão pelo beneficiário do plano
Limitação dos
reajustes do prêmio ao índice aprovado pela ANS para
planos individuais
Medida transitória, devendo ser
realizada perícia atuarial, em sede de liquidação, buscando
apurar o reajuste devido, observado o equilíbrio econômico-
financeiro e atuarial do contrato havido entre as partes
Precedente do STJ Cláusula que prevê o reajuste fere o
direito à informação do consumidor, submetendo-o à
situação de desvantagem exagerada, devendo ser, portanto,
declarada nula RECURSO DA CORRÉ ASSOCIAÇÃO
METROPOLITANA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NÃO
CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O DA
CORRÉ MADIA & DUARTE.
Cuidam-se de apelações interpostas contra a sentença
de fls. 368/375, que julgou procedente a “ação de obrigação de fazer
(com pedido de tutela provisória de urgência) cumulada com repetição
de indébito”, ajuizada por ELI HIURA DE CARVALHO em face de
ASSOCIAÇÃO SANTA CASA SAÚDE DE SOROCABA e MADIA &
DUARTE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS DE SAÚDE LTDA.
(ADMINISTRADORA DE SERVIÇOS ABEC), “para: a) declarar a
abusividade da cláusula de reajuste (clausula 16) do contrato

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celebrado entre as partes, determinando a aplicação, por analogia, dos
índices estabelecidos pela ANS para os contratos de plano individual;
b) condenar as requeridas à restituírem à requerente o valor de R$
8.367,74 (oito mil, trezentos e sessenta e sete reais e setenta e quatro
centavos), que deverá ser corrigido monetariamente a contar do
ajuizamento da ação e acrescido de juros de mora a contar da citação.”
Em razão do decidido, as rés foram condenadas ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios
fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Inconformada, busca a corré Madia & Duarte a
reforma da decisão (fls. 383/396), argumentando que a autora é
beneficiária de plano de saúde na modalidade coletiva por adesão,
firmado com a Associação Santa Casa Saúde de Sorocaba (operadora),
sob a sua administração, e que são inaplicáveis ao caso as disposições
atinentes aos contratos individuais da Lei no 9.656/98.
Tece considerações acerca da distinção entre as três
modalidades de planos privados de assistência à saúde (individual ou
familiar; coletivo empresarial e coletivo por adesão), e menciona que a
autora “ao assinar o contrato em questão assumiu, que aderia a um
contrato coletivo, cujos reajustes anuais, estão previstos de forma
expressa na Resolução Normativa no 195, da ANS, nos instrumentos
contratuais e nos atos de comunicação da Agência Reguladora, sendo
feitos sem vinculação aos critérios de reajuste dos planos individuais, e
em consideração à variação de custos e de sinistralidade, sempre com
vistas à necessidade de conservar o contrato coletivo em equilíbrio
econômico-atuarial, e também de preservar a exequibilidade do
atendimento aos usuários.” (sic fls. 389).

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Alega que não há abusividade nos reajustes
contratualmente previstos, “na medida em que, por óbvio, há crescentes
custos na medicina cada vez mais sofisticada, inclusive pelo aumento da
sobrevida dos beneficiários.” e esclarece que “todos os reajustes foram
realizados anualmente devido a sinistralidade do contrato” (sic fls.
390).
Sustenta que os reajustes anuais dos planos coletivos
por adesão não são fixados pela ANS e visam “readequar os valores
mensais do plano frente ao aumento dos custos no período e ainda
somente são aplicados mediante comunicado prévio”, requerendo, ao
final, a improcedência da ação.
Recorre, também, a corré Associação Metropolitana
de Assistência à Saúde (fls. 400/407), requerendo, inicialmente, a
concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, eis que “vem
sendo acometida por vultosas dificuldades financeiras, respondendo
por
diversas
ações
judiciais,
execuções,
em
especial
atos
expropriatórios que incidem diretamente sobre o faturamento bruto da
operadora, comprometendo severamente o fluxo do caixa para
pagamentos ordinários, priorizando-se os tratamentos de saúde e
insumos em curso.” (sic fls. 402).
Menciona tratar-se de contrato coletivo por adesão e
esclarece que os reajustes foram realizados regularmente, a fim de
preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato em questão,
inexistindo ilicitude ou irregularidade em sua conduta, devendo ser
mantida a cláusula contratual que prevê o reajuste.
Sustenta que o reajuste em razão da mudança de
faixa etária está previsto expressamente no contrato, já dispondo sobre o

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percentual a ser praticado, não havendo que se falar em abusividade ou
má-fé, sendo incabível a repetição em dobro.
Pleiteia, ao final, pela improcedência da ação.
Recursos respondidos (fls. 646/655).
Este processo chegou ao TJ em 10/06/2020, sendo a
mim distribuído em 16/06/2020, quando foi remetido ao Ministério
Público (fls. 659), que opinou pelo desprovimento do recurso (fls.
670/677).
Indeferido o benefício da gratuidade pretendido pela
corré Associação Metropolitana de Assistência à Saúde (fls. 688/690), e
determinada a regularização do recolhimento do preparo também à corré
Madia & Duarte (fls. 696), somente esta comprovou o atendimento da
determinação (fls. 696/698).
Nova conclusão em 22/10/2020 (fls. 699). Caso
estudado e voto concluído em 11/11/2020.
É o Relatório.
Admito os recursos, porque tempestivos; preparo
recolhido pela corré Madia & Duarte às fls. 397/398 e 697/698.
No entanto, o recurso da corré Associação
Metropolitana de Assistência à Saúde deve ser reputado deserto, por
ausência de preparo, eis que, instada a recolher as custas de preparo para
viabilizar o processamento do recurso, ela deixou de fazê-lo.
O interessado em ter a sentença revista, portanto,
deixou de atender a requisito extrínseco do recurso, que constitui
pressuposto para sua admissibilidade, conforme previsão do art. 1.007,
cabeça, do Código de Processo Civil. E, assim fazendo, acabou por
obstar o conhecimento do apelo.

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Em face do exposto, NÃO CONHEÇO do recurso
da corré Associação Metropolitana de Assistência à Saúde.
Analiso, portanto, apenas o recurso da corré Madia &
Duarte.
Ainda que o contrato entabulado entre as partes tenha
“nítido caráter individualizado”, como mencionou o Magistrado, certo é
que a autora firmou contrato de plano de assistência à saúde coletivo por
adesão, através do convênio firmado entre a corré Madia & Duarte e a
Santa Casa Saúde de Sorocaba (fls. 314/325), alegando que os índices
de reajuste por sinistralidade praticados desde 2014 seriam abusivos.
Em resposta, a administradora afirma que o contrato
é coletivo por adesão, firmado através do sindicado SEAAC de
Sorocaba e região, e que os reajustes aplicados estão previstos
contratualmente, ocorrendo “dentro da mais estrita legalidade” e que
“tais reajustes respeitam as regras e a periodicidade definida pela ANS
para os contratos coletivos por adesão, tendo como finalidade readequar
os valores mensais do plano frente ao aumento dos custos no período e
ainda somente são aplicados mediante comunicado prévio.” (sic fls.
296).
É tormentosa a questão dos reajustes dos planos
coletivos empresariais e por adesão. Em princípio, nenhuma
irregularidade existe na cláusula que estabelece o reajuste, uma vez que
tem por objetivo manter o equilíbrio contratual, diante da proporção
entre os sacrifícios e as vantagens das partes no negócio. Não vislumbro
óbice a esse critério no ordenamento (Código de Defesa do Consumidor,
Código Civil e Lei Federal no 9.656/98).
Entretanto, é a forma de aplicação da cláusula de

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aumento que pode se mostrar abusiva, uma vez que, quase sempre, a
carga de onerosidade é direcionada ao aderente.
Tratando-se de contrato onde se busca resguardar
direitos essenciais às necessidades humanas, independentemente de ser
o mesmo coletivo, ou individual (isso porque, o que muda, entre um e
outro é apenas a força dos contratantes), as cláusulas de reajuste podem
e devem receber integração judicial, caso se constate o seu excesso.
A meu ver, caberia à administradora/apelante
comprovar a necessidade dos aumentos anuais nos percentuais
cobrados, no entanto, deste ônus não se desincumbiu, já que não
apresentou qualquer cálculo atuarial neste sentido.
A cláusula que prevê o reajuste financeiro prevê
expressamente que:
“16. Independentemente da data da minha Proposta, o valor
mensal dos benefícios poderá sofrer reajustes legais e
contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada,
nas seguintes situações:
a) por índice de sinistralidade;
b) por mudança de faixa etária;
c) em outras hipóteses, desde que em conformidade com as
normas e legislações em vigor.”
Como bem observou o Magistrado, “a cláusula de
reajuste que consta no contrato firmado entre as requeridas não se
repete com a mesma formulação empregada na proposta contratual do
plano de saúde, a qual a requerente aderiu e, assim, resta evidente a
falta de transparência à beneficiária acerca dos critérios efetivamente
utilizados para o cálculo final do reajuste de suas mensalidades.” (fls.
371).
A cláusula 16 fere, portanto, o direito à informação
do consumidor e o dever de prestá-la atinente ao prestador de serviço,

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submetendo aquele à situação de desvantagem exagerada, porquanto,
sem ter claros os critérios de reajuste do prêmio contratado, acaba sendo
surpreendido com a cobrança de valores com que não contava e cuja
regularidade não consegue questionar. Assim é que essa disposição do
contrato viola os artigos 6o, III, e 31, e 51, IV, do Código de Defesa do
Consumidor, e é, portanto, nula, assim como ilegais os reajustes
aplicados com base em suas disposições.
É irrefutável, diante das considerações acima, que os
reajustes aplicados pelas rés são inexigíveis por violarem norma de
ordem pública e de natureza cogente.
No entanto, a limitação do reajuste do plano de
assistência à saúde ao índice aprovado pela ANS para planos
individuais, observada a prescrição trienal quanto aos valores a serem
devolvidos, é medida transitória, apenas para efeito de cálculo das
prestações atuais e vincendas, devendo ser realizada perícia atuarial para
apurar os valores devidos, em sede de liquidação, a fim de preservar o
equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do contrato havido entre as
partes, dadas as diferenças entre este e o individual ou familiar, na
atuária e na formação de preços dos serviços da saúde suplementar.
A propósito, assim decidiu o Superior Tribunal de
Justiça:
“3.2. Como dito, "Os planos de saúde variam segundo o
regime e o tipo de contratação: (i) individual ou familiar, (ii)
coletivo empresarial e (iii) coletivo por adesão (arts. 16, VII,
da Lei no 9.656/1998 e 3o, 5o e 9o da RN no 195/2009 da ANS),
havendo diferenças, entre eles, na atuária e na formação de
preços
dos
serviços
da
saúde
suplementar"
(REsp
1.471.569/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, Terceira
Turma, j. 01/03/2016, DJe de 07/03/2016).Dessarte, data
maxima venia, é descabida a aplicação de índice de reajuste
dos planos de saúde individuais e familiares, visto que tem o
evidente efeito de ocasionar desequilíbrio econômico-

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financeiro e atuarial à avença. Dessarte, o exame da
abusividade do reajuste por aumento de sinistralidade, por ser
questão de reserva de perícia e por haver o dever do
Judiciário de não o promover o desequilíbrio econômico-
financeiro do contrato e preservar a segurança jurídica, deve
ser em concreto” (Decisão monocrática proferida em Agravo
de Recurso Especial n.o 1.636.082/DF, Min. Luís Felipe
Salomão, j. 19.04.2020, DJe. 21.04.2020).
É o quanto basta para a solução do caso.
Por todo o exposto, pelo meu voto, DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso da corré Madia & Duarte, apenas para
determinar que o valor correto dos reajustes será apurado em liquidação
de sentença, por meio de perícia atuarial, quando então, apurado
eventual valor a mais pago pela beneficiária, deverão as requeridas
devolvê-lo, observada a prescrição trienal.
Acrescento que, de acordo com o entendimento
firmado pela Segunda Seção do STJ, descabe a majoração de
honorários já fixados, na forma do art. 85, § 11, do Código de
Processo Civil, quando provido o recurso, ainda que parcialmente,
visto que essa regra incide apenas nos casos de inadmissão ou rejeição
do recurso. (REsp no 1.727.396/PE, Rel. Ministro HERMAN
BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 15/05/2018).
MIGUEL BRANDI
Relator