Tribunal: TJSP
Processo: 1000693-07.2019.8.26.0323
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-20
Data de publicação: 2020-08-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – Reajuste por Sinistralidade - Estipulante que é a APEESP – Associação dos Profissionais da Educação do Estado de São Paulo, que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos usuários e deve participar das negociações acerca dos

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – Reajuste por Sinistralidade - Estipulante que é a APEESP – Associação dos Profissionais da Educação do Estado de São Paulo, que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos usuários e deve participar das negociações acerca dos reajustes - Legalidade dos reajustes por sinistralidade e VCMH - Destoa da natureza do contrato coletivo a pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por sua entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso – Improcedência da ação - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000693510
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1000693-07.2019.8.26.0323, da Comarca de Lorena, em que é apelante CLEUSA LEA
DE SOUZA REIS, são apelados UNIMED DE LORENA e ASSOCIACAO DOS
PROFISSIONAIS DA EDUCAÇÃO DO ESTADO DE SÃO PAULO.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO.
São Paulo, 20 de agosto de 2020
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000693-07.2019.8.26.0323 - Lorena 2/7
.APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1000693-07.2019.8.26.0323
Comarca: Lorena (1a Vara Cível)
Apelante: Cleusa Léa de Souza Reis
Apeladas: Unimed de Lorena e outro
Juíza: Maria Isabella Carvalhal Esposito Braga
Voto n. 20.489
EMENTA: PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO
Reajuste por Sinistralidade - Estipulante que é a APEESP
Associação dos Profissionais da Educação do Estado de São
Paulo, que não presta serviços à Operadora ou como
administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução
Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos
interesses dos usuários e deve participar das negociações
acerca dos reajustes - Legalidade dos reajustes por
sinistralidade e VCMH - Destoa da natureza do contrato
coletivo a pretensão do beneficiário em rever os índices de
reajustes negociados por sua entidade em seu favor, buscando
condições mais benéficas que os demais beneficiários da
mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa
daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das
cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos,
e não foi demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou
ao Estatuto do Idoso Improcedência da ação - Recurso
desprovido.
Trata-se de ação revisional c.c. indenização por danos
materiais, alegando a autora que é beneficiária de plano coletivo por
adesão de assistência médico-hospitalar, sendo a Operadora a corrré
Unimed e a administradora de benefícios a requerida APEESP, desde
09/11/1995, e que a partir de 2016 para 2017 vêm ocorrendo excessos de

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cobranças, pelos reajustes por custos hospitalares e sinistralidade, sem
qualquer comprovação técnica da necessidade, e os índices estão em
percentuais muito superiores aos da ANS para os planos individuais e aos
índices de inflação, inviabilizando sua permanência no plano, justificando
as rés os reajustes pelo aumento da sinistralidade e dos custos médico-
hospitalares, sem demonstração da veracidade das informações, pleiteando
a declaração da abusividade dos índices praticados em 2017, 2018 e 2019,
aplicando-se os índices oficiais da ANS, além de restituição dos valores
cobrados a maior.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou
improcedente a ação, condenando a autora ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o
valor da causa, observada a gratuidade da justiça (fls. 374/383).
A requerente apelou asseverando que as rés não
fizeram nenhuma prova que justificasse a necessidade de reajuste
financeiro em 98% no prazo de cinco anos para reequilíbrio contratual,
sendo que, por outro lado, demonstrou que no mesmo período, desde 2014,
a inflação oficial foi de 35,7%, sendo imoral a conduta das apeladas,
ademais pelo fato da autora contar com mais de 80 anos, ferindo o Estatuto
do Idoso, não podendo prevalecer a cláusula contratual que prevê reajustes
por sinistralidade ou VCMH, sem a comprovação do aumentos dos custos,
sob pena de efetivo prejuízo aos consumidores, devendo ser substituído
pelo índice anual da ANS para planos individuais, com a restituição dos
valores pagos a maior, requerendo a reforma para que seja julgada

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procedente a ação (fls. 385/398).
Foram apresentadas contrarrazões pugnando-se pela
manutenção da sentença (fls. 402/412 e 413/425).
É o Relatório.
A autora é beneficiária do plano saúde operado pela
Unimed Lorena, contratado pela corré APEESP
Associação dos
Profissionais da Educação do Estado de São Paulo, e insurge-se contra os
reajustes aplicados desde o ano de 2017 sobre as mensalidades do plano.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS1
esclarece em seu site que: “a correção do valor da mensalidade de um
plano pode se dar em três situações: pela necessidade de atualização da
mensalidade decorrente da alteração dos custos assistenciais, pela mudança
de faixa etária do consumidor ou em decorrência de uma reavaliação do
plano”, estando esta última hipótese suspensa pela ANS.
Os reajustes discutidos foram informados a autora com
a justificativa de aumento dos custos médico-hospitalares, frequência de
utilização, maior longevidade da população e ampliação de coberturas (fls.
67/75).
O contrato previu os reajustes por sinistralidade e por
aumento dos custos dos serviços contratados (cláusula 13.2 - fls. 283), o
que é perfeitamente cabível, sendo assente que: "é possível reajustar os
contratos de saúde coletivos, sempre que a mensalidade do seguro ficar
cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por
1<http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_consumidor/consulta_reajustes.asp>. Acesso em 02.12.2007.

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variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no
AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 10/06/2015; AgRg no
AREsp 565.770/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 28/04/2015, DJe 18/05/2015).
Não se pode impor aos contratos coletivos, o mesmo
reajuste fixado pela ANS, aos planos médico-hospitalares individuais e
familiares, isto porque naqueles, em atenção a Resolução Normativa
n.128/2006 da ANS (art. 8o) e Instrução Normativa
IN n.13, de
21/07/2006 (art. 2o), os reajustes são apenas comunicados à ANS,
conforme definido na negociação com a estipulante, e nem somente a
atualização pelo IGP-M, uma vez prevista a possibilidade de considerar-se
a sinistralidade.
A contratante é a APEESP, que não presta serviços à
Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na
Resolução Normativa n. 196/2009, sendo "pessoa jurídica que
disponibiliza o plano de saúde em proveito do grupo que a ela se vincula,
mas não representa a própria operadora. Ao contrário, o estipulante deve
defender os interesses dos usuários, pois assume, perante a prestadora de
serviços de assistência à saúde, a responsabilidade pelo cumprimento de
todas as obrigações contratuais de seus representados" (REsp 1575435/SP,
Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA,
julgado em 24/05/2016, DJe 03/06/2016), e pelo que deflui das
correspondências de fls. 67/75, relativamente aos reajustes impugnados,

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concordou com eles.
Não
se
olvida
que,
consoante
entendimento
consolidado perante o STJ, "o usuário de plano de saúde coletivo tem
legitimidade ativa para ajuizar individualmente ação contra a operadora
com o fim de discutir a validade de cláusulas de contrato. Precedentes"
(AgRg no AREsp 793.860/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 10/08/2017), o que
está em conformidade com a Súmula n. 101 deste TJSP no sentido de que:
"o beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar
diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por
seu empregador ou associação de classe".
Porém, destoa da natureza do contrato coletivo a
pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por
sua entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os
demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese
diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas
contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi
demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso,
majorando-se a verba honorária, nos termos do art. 85, § 11 do CPC, para
15% do valor atualizado da causa, observada a gratuidade da justiça.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator

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