Tribunal: TJSP
Processo: 2191428-76.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-15
Data de publicação: 2020-01-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – Beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista – Terapia pelo método ABA – Negativa de cobertura integral do tratamento – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Invalidade das limitações relacionadas ao número de sessões da terapia, uma vez

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – Beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista – Terapia pelo método ABA – Negativa de cobertura integral do tratamento – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Invalidade das limitações relacionadas ao número de sessões da terapia, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000012899
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2191428-76.2019.8.26.0000, da Comarca de Mogi das Cruzes, em que é agravante
NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S/A, são agravados MURILLO ALVES
PEREIRA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e GLAYDES ALVES TAVARES
PEREIRA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ENIO ZULIANI
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 15 de janeiro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2191428-76.2019.8.26.0000 -Voto no 18.454
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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo no 2191428-76.2019.8.26.0000
No de 1a Instância: 1010399-94.2019.8.26.0361
Comarca: Mogi das Cruzes (5a Vara Cível)
Agravante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A
Agravado: Murillo Alves Pereira (menor)
Juiz: Gustavo Alexandre da Câmara Leal Belluzzo
Voto n. 18.454
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE
SAÚDE Beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista
Terapia pelo método ABA Negativa de cobertura integral do
tratamento Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem
ser
excluídos
os
procedimentos,
exames,
materiais
e
medicamentos necessários à cura
Invalidade das limitações
relacionadas ao número de sessões da terapia, uma vez prescritas,
porque necessárias ao restabelecimento do paciente Recurso
desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de
liminar, nos autos da ação de obrigação de fazer, da decisão reproduzida
nestes autos às fls. 294/296, diante do deferimento da tutela antecipada, para
determinar à agravante, que no prazo de quinze dias, autorize a realização do
tratamento psicoterapêutico do agravado, conforme indicado no relatório de
fls. 280/281, de acordo com o pleiteado na inicial, consistente em
acompanhamento psicológico com aplicação do método ABA (8 horas
semanais em ambiente interno e externo), terapia ocupacional para
integração sensorial (2 vezes por semana), conforme sua rede credenciada
observado
que
para
cobertura
técnica
ABA
conforme
ofício
n°546/2015/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS da ANS, somente se cumprido os
critérios constantes nas Diretrizes de Utilização do referido procedimento,

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devendo esses serviços multidisciplinares serem prestados sem limite de
sessões, ou seja, limitados à necessidade médica conforme relatório e pedido
médico a serem realizados na cidade do agravado (Mogi das Cruzes),
preferencialmente na rede credenciada, ou, na impossibilidade por ausência
de profissionais credenciados na região, em clínica particular de escolha do
plano e não havendo escolha do plano, do agravado, mediante reembolso
integral dos valores por ele despendidos, sob pena de multa diária de R$
1.000,00.
Sustenta a recorrente que atendeu a determinação do
juízo a quo, liberando a realização do procedimento solicitado, entretanto,
não tem a obrigação de prestar assistência médica e hospitalar de maneira
completa e integral, tampouco de cobrir o procedimento pleiteado, sendo sua
atitude legal, vista que não encontra-se no rol da ANS, e mesmo assim foram
liberadas as 40 sessões, ademais, a negativa de cobertura encontra-se
amplamente amparada no contrato e nas normas regulamentares que regem os
Planos de Assistência à Saúde no Brasil, tratando-se de cláusula
absolutamente lícita e legal, não havendo que ser declarada nula, e mesmo
nos contratos de plano de saúde firmados após o advento da Lei n° 9.656/98,
em relação aos quais a liberdade de contratar das partes foi restringida pelo
legislador, que fixou limites mínimos de cobertura, podem as operadoras e os
contratantes excluir a cobertura de procedimentos não previstos no rol de
procedimentos da ANS, devendo, no caso, haver a suspensão da execução da
multa.
Pleiteia a concessão do efeito suspensivo e a reforma da
decisão para que seja indeferida a tutela antecipada requerida pelo agravado,
por ser seu pedido desprovido de amparo legal.

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Negado o efeito suspensivo (fls. 587/592), foram
apresentadas contrarrazões sustentando-se a manutenção da decisão (fls.
594/601).
A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento
(fls. 607/613).
É o Relatório.
O agravado é menor portador de Transtorno Global do
Desenvolvimento (autismo - CID F84.0), e necessita de atendimento
especializado. A agravante afirma que a negativa foi lícita, pois não tem
obrigação de prestar assistência médica e hospitalar de maneira completa e
integral, tampouco de cobrir o procedimento pleiteado, por não constar no
rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, e, portanto, excluídos
expressamente no contrato.
Inicialmente, deve-se salientar que o Superior Tribunal
de Justiça pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469, SEGUNDA
SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010).
Não se comprovou que o plano do menor exclua o
tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos
procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura.
O mesmo Tribunal Superior tem decidido que: “o plano
de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que
tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está
coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato
de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja,

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não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que
instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em
15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265), bem como que: “se o contrato de plano
de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser
excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito” (AgRg no
AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011).
Conforme a literatura médica, o autismo "é um transtorno
invasivo do desenvolvimento, e seu quadro comportamental é composto
basicamente de quatro manifestações: déficits qualitativos na interação social,
déficits na comunicação, padrões de comportamento repetitivos e
estereotipados e um repertório restrito de interesses e atividades. Somando-se
aos sintomas principais, crianças autistas freqüentemente apresentam
distúrbios comportamentais graves, como automutilação e agressividade em
resposta às exigências do ambiente, além de sensibilidade anormal a
estímulos sensoriais. Apesar de décadas de pesquisas e investigações, a
etiologia do autismo permanece indefinida, pois se trata de um distúrbio
complexo e heterogêneo com graus variados de severidade".1
A criança autista necessita de tratamento especializado,
com equipe multidisciplinar, sendo os métodos mais conhecidos e utilizados,
além de outros como Método Padovam, Método Floortime, Método Son-
Rise, Método Montessoriano2 o: 3
1 <http://www.jped.com.br/conteudo/08-84-06-487/port.asp?cod=1884>. Acesso em 27/09/2016.
2 <http://autismo-net.blogspot.com.br/p/conhecendo-os-metodos.html>.Acesso em 27/09/2016.
3 <http://www.ama.org.br/site/tratamento.html>.Acesso em 27/09/2016.

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TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related
Communication Handcapped Children): é um programa estruturado
que combina diferentes materiais visuais para organizar o ambiente
físico através de rotinas e sistemas de trabalho, de forma a tornar o
ambiente mais compreensível, esse método visa à independência e
o aprendizado.
PECS (Picture Exchange Communication System) é um método de
comunicação alternativa através de troca de figuras, é uma
ferramenta valiosa tanto na vida das pessoas com autismo que não
desenvolvem a linguagem falada quanto na vida daquelas que
apresentam dificuldades ou limitações na fala.
ABA (Applied Behavior Analysis) ou seja, analise comportamental
aplicada que se embasa na aplicação dos princípios fundamentais
da teoria do aprendizado baseado no condicionamento operante e
reforçadores
para
incrementar
comportamentos
socialmente
significativos, reduzir comportamentos indesejáveis e desenvolver
habilidades. Há várias técnicas e estratégias de ensino e tratamento
comportamentais associados a analise do comportamento aplicada
que tem se mostrado útil no contexto da intervenção incluindo (a)
tentativas discretas, (b) análise de tarefas, (d) ensino incidental, (e)
análise funcional.
Não se cuidam na espécie de tratamentos "alternativos",
mas de métodos específicos para conferir melhor qualidade de vida e
desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de
profissionais sem interação e experiência sobre o autismo.
Ademais, nos termos da Súmula n. 102 deste Tribunal de
Justiça, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Existindo a cobertura da doença, é nula a disposição
contratual que desobriga a cobertura de procedimentos e inválidas as
limitações, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do

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paciente, devendo ser cobertos integralmente os serviços, na forma
determinada
na
decisão
agravada,
enquanto
não
disponibilizados
adequadamente na rede credenciada, quando o consumidor poderá optar pela
hipótese de reembolso, se existente no contrato.
A multa foi em valor adequado a estimular o
cumprimento da ordem judicial e proporcional a importância dos
procedimentos ao tratamento e bem estar do menor.
Há a probabilidade do direito, e o periculum in mora
decorre nos riscos que a criança autista pode causar a si própria, e do fato de
que um programa de tratamento precoce, intensivo e apropriado melhora a
perspectiva de crianças pequenas com o transtorno4, impondo-se premência
no tratamento adequado, pelo que mantém-se a tutela antecipada deferida.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao agravo de
instrumento.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica
4< http://www.minhavida.com.br/saude/temas/autismo>. Acesso em 06/10/2016.