Tribunal: TJSP
Processo: 1016389-06.2018.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Francisco Loureiro
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-01

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. CIRUGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. Autor que pretende compelir a ré ao custeio dos procedimentos de artroplastia, osteoplastia e osteotomia, prescritos por seu cirurgião-dentista. Sentença de improcedência. Manutenção. Procedimento que integra o rol de coberturas obrigatórias da ANS. Negativa da operadora do plano de saúde decorrente da conclusão da junta médica, que entendeu tratar-se

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. CIRUGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. Autor que pretende compelir a ré ao custeio dos procedimentos de artroplastia, osteoplastia e osteotomia, prescritos por seu cirurgião-dentista. Sentença de improcedência. Manutenção. Procedimento que integra o rol de coberturas obrigatórias da ANS. Negativa da operadora do plano de saúde decorrente da conclusão da junta médica, que entendeu tratar-se de procedimento inadequado ao caso do autor. Laudo pericial confirma a conclusão da junta médica, no sentido de que a intervenção cirúrgica não era recomendada. Perito fez inúmeras críticas à conduta do ortodontista, e aponta para diversas incongruências nas informações contidas no relatório médico em que se lastreia o pedido do autor. Ausência de prévio tratamento terapêutico conservador, em desconformidade com a conduta protocolar. Persistência dos sintomas após a intervenção cirúrgica que ratifica a conclusão do expert. Duvidosa conduta ética do médico do autor. Inadequação do tratamento prescrito que resulta na licitude da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000707004
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1016389-06.2018.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que são apelantes
SILVIO RIBEIRO (REPRESENTANDO MENOR(ES)) e RENAN VICENTIN
RIBEIRO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), é apelado AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
FRANCISCO LOUREIRO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1016389-06.2018.8.26.0554 -Voto no 36.368 - IVR
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Apelação no 1016389-06.2018.8.26.0554
Comarca: SANTO ANDRÉ
Juíza:
Érica Matos Teixeira Lima
Apelante: RENAN VICENTIN RIBEIRO
Apelada:
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
VOTO No 36.368
PLANO DE SAÚDE. CIRUGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.
Autor que pretende compelir a ré ao custeio dos procedimentos
de artroplastia, osteoplastia e osteotomia, prescritos por seu
cirurgião-dentista. Sentença de improcedência. Manutenção.
Procedimento que integra o rol de coberturas obrigatórias da
ANS. Negativa da operadora do plano de saúde decorrente da
conclusão da junta médica, que entendeu tratar-se de
procedimento inadequado ao caso do autor. Laudo pericial
confirma a conclusão da junta médica, no sentido de que a
intervenção cirúrgica não era recomendada. Perito fez
inúmeras críticas à conduta do ortodontista, e aponta para
diversas incongruências nas informações contidas no relatório
médico em que se lastreia o pedido do autor. Ausência de
prévio
tratamento
terapêutico
conservador,
em
desconformidade com a conduta protocolar. Persistência dos
sintomas após a intervenção cirúrgica que ratifica a conclusão
do expert. Duvidosa conduta ética do médico do autor.
Inadequação do tratamento prescrito que resulta na licitude da
negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.
Sentença mantida. Recurso improvido.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 411/417 dos autos que julgou improcedente a ação

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ajuizada por RENAN VICENTIN RIBEIRO em face de AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Fê-lo a r. sentença basicamente ao argumento de
que a prova pericial constatou a natureza eletiva do procedimento
cirúrgico, o que resulta na regularidade da negativa de cobertura pela
requerida.
Inconformado, insurge-se o autor, alegando, em
resumo, que é devida a cobertura integral do procedimento cirúrgico pela
requerida. Aduz que a requerida não indicou profissional credenciado à
sua rede habilitado para realizar a cirurgia, motivo pelo qual socorreu-se
ao cirurgião que já o acompanhava. Argumenta que o perito não é
especialista da área buco-maxilo-facial e que o Magistrado não está
adstrito ao laudo pericial. Insiste na imprescindibilidade da intervenção
cirúrgica e na ilicitude da negativa de cobertura. Sustenta que a conduta
ilícita da ré lhe causou danos morais.
Em razão do exposto, e pelo que mais argumenta às
fls. 421/431, pede o provimento do recurso e procedência da ação.
O recurso foi contrariado às fls. 434/440.
A D. Procuradoria de Justiça deixou de ofertar
parecer, em virtude da superveniente maioridade civil do autor (fl. 451).
É o relatório.
1. O recurso não comporta provimento.

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De acordo com a inicial, em razão de anomalia dento-
facial, e disfunção têmporo-mandibular, o autor, então beneficiário de
plano de saúde mantido pela ré, necessitava se submeter a uma
intervenção cirúrgica.
Ainda de acordo com a inicial, os sintomas das
doenças causam enormes transtornos ao autor, pois prejudicam sua
mastigação, sua fala, e até mesmo sua respiração.
Apesar do minucioso relatório médico encaminhado
pelo cirurgião-dentista, Dr. Adriano Lucato, o procedimento cirúrgico foi
negado pela operadora de saúde.
Por entender ser ilícita a negativa de cobertura do
tratamento de que necessita, requereu o autor a condenação da ré ao
custeio da cirurgia de “Artroplastia da ATM direita e esquerda,
Osteoplastia de Mandíbula, e Osteotomia Alveolo Palatina”, além do
pagamento de indenização por danos morais.
O juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência
(fls. 66/69), e o autor realizou a cirurgia no hospital credenciado, com a
equipe indicada pelo cirurgião-dentista que o assistia .
Citada, a ré argumentou, dentre outras teses de
defesa, que a negativa é lícita, pois decorreu de divergência médica a
respeito da adequação do procedimento cirúrgico ao quadro clínico do
autor (fls.87/100).
Realizada perícia técnica, o expert discordou da

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terapia indicada pelo médico não credenciado ao autor, e concluiu que o
mais adequado seria a realização de tratamento conservador (fls.
336/376).
A r. sentença recorrida acolheu o laudo técnico, e
reconheceu a licitude da negativa realizada pela requerida.
São os fatos postos a julgamento.
2. A ação é improcedente.
Dúvida não há de que os procedimentos de
artroplastia, osteoplastia e osteotomia são contemplados no rol de
coberturas obrigatórias da ANS. Não se trata de intervenção puramente
odontológica, como já assentei em inúmeros casos semelhantes.
Disso decorre que a pretendida exclusão do custeio
desse tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto
descompasso entre a moléstia e a cura proposta.
Conforme a contestação e os documentos com ela
juntados pela requerida, a negativa de cobertura não decorreu de
ausência de cobertura da moléstia em abstrato, mas sim da inadequação
da terapia ao caso concreto.
Ao contrário, a requerida submeteu a solicitação do
autor à junta médica, que apresentou frontal divergência quanto à
adequação do tratamento proposto pelo médico do autor (cf. fls. 48/50 e
212/219).

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Portanto, a questão a se analisar é a seguinte: no
caso concreto, o procedimento cirúrgico correspondia ao adequado
tratamento da moléstia do autor?
A resposta é negativa.
3. Restou suficientemente comprovado que o
tratamento prescrito ao autor não se adequava ao quadro clínico.
De acordo com o relatório médico que assiste o
autor, da lavra do Dr. Adriano Lucato, o recurso ao procedimento
cirúrgico
decorreu
do
insucesso
de
tratamentos
conservadores
anteriormente realizados.
Relata o cirurgião-dentista que atendia o autor que
“Foram realizados tratamentos fisioterápicos da musculatura mastigatória
por um período de três meses com termo terapia, Teens e agulhamento à
seco dos Tiger Points e banda tensas, mas a sintomatologia dolorosa
continua por apresentar degeneração e dor articular. Foi instalado uma
placa de Michigan e usada por um período de três meses” (cf. fl. 26).
Contudo, durante a prova pericial, o próprio autor
atestou que o médico que prescreveu a cirurgia não ofertou nenhum
tratamento conservador prévio (cf. fls. 371 e 373/376).
Nesse sentido, relatou o i. perito que “Indagado sobre
algum tratamento Conservador conforme sugere a Literatura pertinente
nesses casos de tratamento articular (DTM) informou que Não foi
oferecido pelo Dr. Adriano e nem realizado nenhum procedimentos
conservadores
com
Placa
Oclusal
Miorrelaxante
de
Michigan,

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Fisioterapia, Aparelho Tens (aparelho que produz pequenos choques
elétricos para alivio de tensões dos músculos envolvidos), tratamento
Fonoaudiólogicos e Psicológicos” (fl. 343).
Ressaltou o expert que “não foram apresentados e
também não estão encartados ao processo Ficha Clinica de Diagnóstico
e Plano de Tratamento sugeridos para que ficasse mais explicito o
planejamento conservador das patologias da ATM, objetivos, quanto aos
resultados e sucessos ou insucessos” (fl. 343).
Não bastasse, o i. perito apresentou inúmeras
divergências técnicas entre o relatório do Dr. Adriano Lucato e o histórico
médico do autor:
“O que verificamos aqui uma contradição quanto à conduta
terapêutica protocolar conservadora que deveria ser seguido pelo
Dr. Adriano. Prova dessa situação controversa temos aos Autos,
pois, o pedido com encaminhamento da Dra Érica Ortodontista em
fls 42 datada em 18/12/2017, a radiografia Panorâmica de
diagnóstico em fls 43 esta datada em 04/01/2017 em que aparece
em circulo amarelo a presença dos terceiros molares a serem
extraídos e com o aparelho fixo superior e inferior Ortodôntico
montados e na radiografia Panorâmica de 15/10/2018, 45 dias após
a cirurgia de ATM em 04/09/18, ainda apresenta o aparelho fixo
Ortodôntico montado o que seria nesse período IMPOSSIVEL de
ser utilizado a Placa de Michigan como informado e afirmado pelo
Dr Adriano. Para se usar a Placa de Michigan como uma das
terapias conservadoras no caso em pauta NÂO pode estar em uso

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nenhuma aparatologia Ortodôntica fixa, pois, impede a atuação da
Placa estabilizadora Miofuncional de Michigan” (fls. 343/344).
Disso decorre que o autor não comprovou que o
procedimento
cirúrgico
seria
adequado
ao
tratamento
de
que
necessitava, na medida em que não foi observada a conduta terapêutica
protocolar.
Sobre o assunto, esclarece o i. perito que a cirurgia
prescrita ao autor consiste de “último recurso”, a ser utilizado apenas
quando não houver sucesso do tratamento conservador.
De acordo com expert, cirurgias como a que se
submeteu ao autor são “IRREVERSÍVEIS E DEVEM SER EVITADOS
SEMPRE QUE POSSÍVEL. Não há nenhum estudo científico de longa
duração que dê suporte à segurança e à eficiência de tratamentos
cirúrgicos para desordens da ATM. Também não há parâmetros
científicos que permitam identificar quais pessoas seriam mais prováveis
de se beneficiar de uma cirurgia” (fl. 354).
Enfatiza o i. perito que os dois médicos que
integraram a junta médica a que foi submetido o caso do autor, ambos
especialistas em cirurgia buco-maxilo-facial, discordaram do tratamento
prescrito, e que a conclusão dos médicos encontram amparo na literatura
médica (fls. 355/356).
Ainda mais relevante para a solução do presente
caso é o fato de que a cirurgia não apresentou o resultado esperado.
A propósito, assim constou do laudo pericial “Não

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houve a solução da captura do disco durante os movimentos de rotação
e translação condilar conforme planejamento cirúrgico oferecido. Essa
situação também é relatado por outro profissional, Especialista em
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Dr. Otávio Ferraz, em
exame clinico encartado aos Autos” (fls. 346 e 372)
Como se pode notar, encontra-se suficientemente
provado que a intervenção cirúrgica não se mostrava adequada ao
quadro clínico do autor, tanto que persistem alguns dos sintomas, apesar
da relativa melhora (cf. fls. 347 e 375).
A perícia médica realizada por médico de confiança
do MM. Juízo a quo destoa frontalmente com o relatório médico em que
baseia o pedido do autor.
Oportuno asseverar que o i. perito é pessoa
qualificada para realizar o laudo técnico. Trata-se de cirurgião-dentista,
mestre e especialista em ortodontia e ortopedia facial (fls. 317/318), ou
seja, pessoa notoriamente habilitada para analisar questões médicas
envolvendo a região buco-maxilo-facial.
4. A evidente discrepância entre a doença e a terapia
prescrita pelo médico do autor afasta a obrigação da requerida de
custear o tratamento.
Como dito, a literatura médica recomenda tratamento
terapêutico conservador, indicando a cirurgia como ultima ratio.
No caso em tela, ficou comprovado que não foi
ofertado ao autor outros meios de tratamento da moléstia. O próprio autor

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atesta que o Dr. Adriano Lucato limitou-se a sugerir o procedimento
cirúrgico (cf. fls. 371, 374 e 376).
A propósito, há fundada dúvida sobre a conduta ética
do cirurgião-dentista que atendeu o autor.
Com efeito, de acordo com os relatos do próprio autor
durante a perícia, o relatório de fls. 26/33 apresenta informações
inverídicas, a fim de justificar a opção pela cirurgia. Enquanto o Dr.
Adriano Lucato afirma que tratamentos conservadores prévios não foram
bem sucedidos, o requerente nega em diversas oportunidades ter
realizado outros tratamentos para a moléstia.
Prevalece a versão do paciente, em especial pela
ausência de ficha médico-odontológica indicando a pretérita submissão
do autor a outros tratamentos.
Não bastasse, durante a perícia técnica, o autor
“enfatizou que por orientação do Dr Adriano Lucato Autor escutou e foi
orientado que seria por ele realizado as cirurgias e que posteriormente
receberia os honorários profissionais na justiça e assim foram realizadas
os procedimentos”.
Ao que tudo indica, o ortodontista que inicialmente
atendeu o autor era o maior interessado na realização da cirurgia, e, por
tal motivo, deixou de oferecer tratamento mais adequado ao paciente.
Seja como for, fato é que o tratamento prescrito pelo
Dr. Adriano Lucato não se adequava à necessidade do paciente, tanto
que não houve a completa cura da moléstia.

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As provas produzidas ratificam a conclusão da junta
médica a que foi submetido o caso do autor. Logo, lícita a negativa de
cobertura do procedimento.
Lamenta-se a situação do autor, mas não há como
impor à ré o custeio de tratamento evidentemente inadequado à moléstia
do paciente.
5. Diante do exposto, correta a r. sentença de
improcedência.
Apenas em observância ao disposto no §11 do art.
85, majoro os honorários devidos pelo autor para 12% do valor atualizado
da causa, observada a condição do autor de beneficiário da justiça
gratuita.
Nego provimento ao recurso.
FRANCISCO LOUREIRO
Relator