Tribunal: TJSP
Processo: 1008517-23.2019.8.26.0224
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-03
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Cobertura de procedimentos para tratamento multidisciplinar de reabilitação de criança acometida de transtorno do espectro autista, sem limites de sessões - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Cobertura de procedimentos para tratamento multidisciplinar de reabilitação de criança acometida de transtorno do espectro autista, sem limites de sessões - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS – Súmulas 96 e 102, TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000500905
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1008517-23.2019.8.26.0224, da Comarca de Guarulhos, em que é apelante NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., são apelados GABRIEL PENA ZIELO
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e HUGO LUIZ ZIELO (REPRESENTANDO
MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 3 de julho de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008517-23.2019.8.26.0224
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SEGREDO DE JUSTIÇA
VOTO No 51994
APELAÇÃO No 1008517-23.2019.8.26.0224 Guarulhos
APELANTE Notre Dame Intermédica Saúde S.A.
APELADO G. P. Z. (menor representado pelo genitor H. L. Z.)
JUÍZA Aline Tabuchi da Silva

PLANO DE SAÚDE Obrigação de fazer Cobertura de
procedimentos
para
tratamento
multidisciplinar
de
reabilitação de criança acometida de transtorno do espectro
autista, sem limites de sessões - É abusiva a recusa de
cobertura
a
procedimento,
medicamento
ou
material
necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas
no contrato, sob pretexto de não constar no rol de
procedimentos da ANS Súmulas 96 e 102, TJSP Sentença
mantida Recurso desprovido.

Trata-se de apelação da sentença de fls. 310/315, que julgou procedente
em parte “ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos
morais” (fls. 1) ajuizada por G. P. Z. (menor representado) contra Notre Dame Intermédica
Saúde S.A., para condenar “a requerida a conceder cobertura integral para o tratamento
descrito na inicial, sem limite para as sessões, conforme descrito na prescrição médica de
fl. 22” (fls. 315). Foi reconhecida a sucumbência recíproca. Inconformada, apelou a ré,
sustentando, preliminarmente, ter ocorrido cerceamento de defesa. No mérito, alegou tratar-
se de método experimental, não previsto no rol da ANS. Requereu, subsidiariamente, que
fosse estabelecido um prazo para a cobertura das sessões e postulou que a cobertura fosse
condicionada ao envio de relatórios semestrais. Apresentadas as contrarrazões (fls.
349/361), foram os autos remetidos a esta Corte. A Procuradoria Geral de Justiça opinou
pelo desprovimento do recurso (fls. 376/386).
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.
De início, nota-se não ter ocorrido o alegado cerceamento de defesa.
Agiu acertadamente o Juiz de Direito ao promover o julgamento
antecipado da lide por entender desnecessária a dilação probatória, em total conformidade

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com o artigo 355, I do Código de Processo Civil.
Cabe ao Juiz de Direito aferir a necessidade da realização de provas,
sendo certo que somente a determinará se entender indispensável à formação de sua
convicção. Como lembra Theotonio Negrão, ao analisar os termos do art. 370, do Código
de Processo Civil, “Sendo o julgador destinatário da prova, somente a ele cumpre aferir
sobre a necessidade ou não de sua realização” (Código de Processo Civil e legislação
processual em vigor, São Paulo, Saraiva, 2016, pág. 440, art. 370:1a).
Sem dúvida, “Cabe ao magistrado verificar a existência de provas
suficientes nos autos para ensejar o julgamento antecipado da lide e indeferir a produção
de provas consideradas desnecessárias, conforme o princípio do livre convencimento do
julgador” (AgRg no AREsp. no 723.568 MS, 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça,
v. un., Rel. Min. Marco Buzzi, DJ de 16/02/16, pág. 185).
In casu, tendo ele constado achar-se o feito suficientemente instruído e
maduro para ser julgado, agiu de forma apropriada ao prontamente proferir a sentença de
mérito.
Rejeita-se, portanto, a preliminar arguida.
No mérito, o recurso não comporta provimento.
É abusiva a negativa de cobertura dos procedimentos prescritos para
tratamento multiprofissional de reabilitação da criança acometida de “Transtorno de
Espectro Autista” (CID10 F84) pelo método “ABA”, cuja necessidade foi suficientemente
comprovada pelos documentos trazidos com a petição inicial (fls. 20/22).
A restrição imposta pela operadora de plano de saúde inviabiliza o
próprio objeto da avença, cuja finalidade é garantir a assistência à saúde, em evidente
afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato celebrado.
Assim, não prospera a alegação sobre tratar-se de método experimental
não previsto pelo rol de cobertura obrigatória da ANS.
São plenamente aplicáveis ao caso os entendimentos firmados por esta
Corte no sentido de que, “Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento” (Súmula 96, TJSP) e que, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102,

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TJSP).
Não é diversa a palavra do Superior Tribunal de Justiça: “Consoante a
jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a
algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o
tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1028079/MG,
4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, em 22/8/17,
DJe 31/8/17).
Em hipótese semelhante, já decidiu esta Câmara:
Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de fazer
Autor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA)
Seguradora que reconhece a previsão contratual de cobertura da
doença que acomete o autor, no entanto pelos métodos
convencionais de tratamento
Negativa de cobertura ao
tratamento multidisciplinar pelos métodos ABA, BOBATH e
integração
sensorial,
prescritos
pelos
profissionais
especialistas, sob alegação de tratamento alternativo, de cunho
experimental, e não previsto no rol de cobertura obrigatória
da ANS Aplicação do Código de Defesa do Consumidor
Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Rol da ANS
que não pode ser considerado taxativo Tratamento indicado por
possuir a técnica mais atualizada Escolha que cabe tão-somente
ao médico responsável e ao paciente Negativa de cobertura
abusiva
Dever de custeio integral do tratamento. Nega-se
provimento
ao
recurso.
(Apelação
Cível
no
1049261-70.2017.8.26.0114; 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo; Rel. Des. Christine
Santini, em 30/08/2019).

Em suma, é abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento
ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob o
pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS.
De rigor, portanto, o custeio de todos os procedimentos prescritos para

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reabilitação da autora pelo método “ABA”, sem limitação de sessões. Entender em sentido
contrário limita a própria efetividade do tratamento da doença, notando-se que cabe ao
médico, e não ao plano de saúde, prescrever o tratamento e duração mais adequados ao
paciente. Nesse sentido:
Plano de saúde - Paciente, portador de TEA (Transtorno do
Espectro Autista), que pretende apenas a continuidade de seu
tratamento, tendo em vista que a ré se recusa a cobrir as sessões
que ultrapassam o limite previsto pela ANS - Abusividade da
limitação de sessões - Precedentes - Autor que pretende o
seguimento do atendimento em clínica credenciada - Sentença
mantida
Recurso
desprovido.
(Apelação
Cível
no
1025564-24.2018.8.26.0554; 1a Câmara de Direito Privado do
TJSP, v.un.; Rel. Claudio Godoy, em 28/11/2019).

Aliás, como observado na sentença, o tratamento multidisciplinar deve
ser custeado integralmente pela seguradora/operadora de saúde na eventualidade de não ser
disponibilizado perante a rede credenciada, mediante reembolso.
Neste sentido é o art. 4o, da Resolução Normativa ANS n. 259, de 17 de
junho de 2011: “Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede
assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente
à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá
garantir o atendimento em:/ I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo
município; ou/ II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios
limítrofes a este./ § 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede
assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao
prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes”.
Por fim, conforme apontado pela Procuradoria Geral de Justiça, “cabe
observar que da prescrição médica juntada consta a necessidade de reavaliação médica a
cada três meses (fls. 22), daí porque não há motivo para acolher o pedido subsidiário do
Apelante, não havendo necessidade de relatórios semestrais, diante da renovação de
pedidos médicos atualizados, não cabendo resistência da operadora, conforme
decidido” (fls. 386).

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Nada há, portanto, a ser alterado.
Os honorários advocatícios devidos ao patrono da parte autora restam
majorados para 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §11, do
Código de Processo Civil.
Nega-se provimento ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator