Tribunal: TJSP
Processo: 1034199-19.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-15
Data de publicação: 2020-04-15

Ementa:
Apelação Cível - Obrigação de fazer c.c. indenização por dano moral – Procedência com condenação da ré no pagamento de tratamento cuja cobertura foi recusada (eletroconvulsoterapia) sob fundamentação de não estar o procedimento no rol da ANS e em danos morais - Abusividade da recusa – Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em

Ementa:
Apelação Cível - Obrigação de fazer c.c. indenização por dano moral – Procedência com condenação da ré no pagamento de tratamento cuja cobertura foi recusada (eletroconvulsoterapia) sob fundamentação de não estar o procedimento no rol da ANS e em danos morais - Abusividade da recusa – Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico - Proteção do direito à vida (art 5o da Constituição Federal) - Precedentes desta Corte - Súmula 102 do e. TJSP - Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98 – Danos morais indevidos - Descumprimento de cláusula que não gera, por si só, danos morais – Sentença parcialmente reformada para exclusão da indenização por danos morais da condenação - Recurso parcialmente provido

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000263000
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1034199-19.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelado ALLYSON
ANDREWS MIRANDA FERREIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO (Presidente sem voto), THEODURETO
CAMARGO E ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 15 de abril de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1034199-19.2019.8.26.0114 -Voto no 21363jv - pf
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VOTO No 21363jv
APELAÇÃO CÍVEL No: 1034199-19.2019.8.26.0114
COMARCA: CAMPINAS 2aVC
APELANTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
APELADO: ALLYSON ANDREWS MIRANDA FERREIRA
JUIZ: FABRICIO REALI ZIA
pf
Apelação Cível - Obrigação de fazer c.c. indenização por dano moral Procedência com
condenação da ré no pagamento de tratamento cuja cobertura foi recusada (eletroconvulsoterapia)
sob fundamentação de não estar o procedimento no rol da ANS e em danos morais - Abusividade
da recusa Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando
o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico - Proteção do direito à vida (art 5o
da Constituição Federal) - Precedentes desta Corte - Súmula 102 do e. TJSP - Inteligência do art.
35-F da Lei 9.656/98 Danos morais indevidos - Descumprimento de cláusula que não gera, por si
só, danos morais – Sentença parcialmente reformada para exclusão da indenização por danos
morais da condenação - Recurso parcialmente provido
A sentença de págs. 182/185, complementada
as págs. 161/163, cujo relatório se adota, nos autos da ação de
obrigação de fazer c.c. indenização, com pedido de tutela antecipada,
julgou parcialmente procedente a ação, confirmando os efeitos da tutela
antecipada concedida, para condenar a ré ao pagamento de R$
9.000,00, referentes a 12 sessões pagas pelo autor referente às
sessões de eletroconvulsoterapia, além de indenização por danos
morais de R$ 5.000,00, além das custas e despesas processuais e
honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.
Inconformada
apela a ré, págs. 165/178,
pugnando pela reforma da sentença, para improcedência da ação com
inversão da verba honorária, alegando ausência de obrigatoriedade de
cobertura do procedimento requisitado, por afrontar os termos do
contrato, tendo em vista se tratar de procedimento não previsto no Rol
de Procedimentos da ANS.

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No mais, pede a inversão da verba honorária.
Foram
apresentadas
contrarrazões,
págs.
183/185.
É o relatório.
ALLYSON ANDREWS MIRANDA FERREIRA ajuizou
ação cominatória c.c. indenizatória em face de UNIMED CAMPINAS -
COOPERATIVA
TRABALHO
MÉDICO,
alegando,
em
síntese,
que
contratou plano de saúde junto à ré e que é portador de doença
psiquiátrica CID F329. Fez acompanhamento médico regular por anos,
com uso de medicamentos antidepressivos, associados a estabilizadores
de humor, que não deram o resultado esperado, possuindo o autor
elevado grau de tendência ao suicídio e autoagressão, pelo que seu
médico neurologista Dr. Cesar Osório de Oliveira, CRM-SP 60.748,
prescreveu o tratamento por eletroconvulsoterapia, em regime de
urgência, tendo a ré negado a cobertura do procedimento sob alegação
de exclusão contratual.
Diante disso iniciou o tratamento e ingressou
com a ação para que compelir a ré a reembolsá-lo pelos gastos, além
de lhe pagar pelos danos morais.
Da sentença de parcial procedência apela a ré.
Alega, em síntese, que a recusa é lícita pois o
procedimento porque não relacionado no rol de procedimentos da ANS.
Fala na necessidade de manter o equilíbrio
financeiro do contrato e a liberdade de pactuação.
Afirma que “na condição de operadora de planos
de saúde tem o dever de regular sua atividade, usando de expedientes
criteriosos com o fim precípuo de garantir a qualidade de seu
atendimento, sob pena de incorrer nas mais diversas responsabilidades,

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seja no âmbito administrativo, civil ou mesmo criminal.”
Sustenta, ainda, a inocorrência de dano moral.
O caso é de se dar parcial provimento ao
recurso.
Incontroverso que o autor é segurado.
Também não há impugnação sobre o seu quadro
clínico e que houve a indicação médica para a realização procedimento.
Saliente-se que a relação entre as partes é
tipicamente de consumo.
Acerca
do
tema,
cumpre
transcrever
ensinamentos de CLÁUDIA DE LIMA MARQUES, na Obra CONTRATOS
NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, em sua 4a edição, às
págs. 399, que bem delimita a aplicação do CDC aos contratos
firmados já na égide da Lei 9.656/98 e que aqui também merecem
transcrição:
“... Dúvida não pode haver quanto à aplicação
do Código do Consumidor sobre os serviços
prestados pelas empresas de medicina de grupo,
de prestação especializada em seguro-saúde. A
forma jurídica que pode revestir esta categoria
de
serviço
a
consumidor,
portanto,
não
desqualifica
a
incidência
do
Código
do
Consumidor. O reconhecimento da aplicação do
Código do Consumidor implica subordinar os
contratos aos direitos básicos do consumidor,
previstos no artigo 6o...'.”
Este assunto já, inclusive, sumulado por este

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Tribunal de Justiça e pelo STJ:
Súmula
TJSP
no
100:
O
contrato
de
plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.
9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas
legais.
Súmula STJ no 608: "Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão”
Assim, as exclusões e limitações impostas
devem ser avaliadas com ressalvas, já que se trata de típica relação de
consumo, a ser adequada ao Código de Defesa do Consumidor e se
mostram abusivas, ante a previsão do artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC.
E este Tribunal já sedimentou entendimento de
que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação se indicados
para o tratamento do paciente.
Com
a
evolução
técnica
suportada
pela
medicina, não pode a segurada ser deixada à margem desta, o que
demandaria a celebração de um novo pacto sempre que adotadas
técnicas mais apuradas ou alterada a denominação de certo tratamento,
excluindo o do rol de procedimentos previstos pela ANS.
Tal lista é editada com certo atraso e esse fato
não pode prejudicar o consumidor, que não pode ficar ao arbítrio
exclusivo de uma das partes ou de órgãos governamentais.
Os procedimentos de saúde cobertos pelos

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planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em
tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5o da
Constituição Federal.
O
Conselho
Federal
de
Medicina,
órgão
disciplinador e julgador da classe médica, editou a Resolução no
1.401/93, onde recomenda, em seu art. 1o, que “As empresas de
seguro-saúde, empresas de medicina de Grupo, cooperativas de
trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta
ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a
garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas ao Código
Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde, não
podendo
impor
restrições
quantitativas
ou
de
qualquer
natureza.” (g.n.)
No mais, cabe lembrar que a negativa de
cobertura, implica em desvirtuar a natureza do contrato de plano de
saúde, que tem por finalidade cobrir as despesas médicas do
contratante quando sua saúde estiver em risco, caso dos autos.
Os julgados deste Tribunal de Justiça têm sido
no sentido de determinar ao plano de saúde a cobertura do tratamento
completo para recuperação do paciente.
O tema já foi pacificado por este Tribunal, na
edição da Súmula 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a
negativa
de
cobertura
de
custeio
de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS.” (grifei)

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Ademais, conforme preceitua o artigo 35-F, da
lei n. 9.656/98, “a assistência a que alude o artigo 1o desta lei,
compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e
à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os
termos desta lei e do contrato firmado entre as partes”.
Veja que acerca do mesmo tratamento já se
pronunciou esta Câmara:
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio de tratamento
Autor acometido de quadro de depressão - Indicação de
procedimento médico denominado Estimulação Magnética
Transcraniana (EMT) Negativa da ré ao argumento de que não
constaria do rol da ANS Prescrição médica Doença com cobertura
contratual Abusividade Súmulas no 96 e 102, E. TJSP Obrigação
de custeio do tratamento pelo método indicado Sentença de
procedência mantida NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO
apelação no 1120117-04.2017.8.26.0100 Rel. Des. Alexandre
Coelho.
Desta
forma,
não
há
dúvida
acerca
da
abusividade da negativa de cobertura por parte da ré.
Assim, de rigor a condenação no custeio do
tratamento indicado ao autor conforme disposto em sentença.
Quanto aos danos morais, a sentença deve ser
revista.
O dano moral exige a ocorrência de ato ilícito e
prejuízo, como dispões o artigo 186 do Código Civil. Conforme o
entendimento reiterado na doutrina e jurisprudência, o descumprimento
de contrato não configura ato ilícito na forma do artigo 186 do Código
Civil. O descumprimento de obrigação deve ser resolvido com perdas e

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danos, nos termos do artigo 389 do Código Civil.
Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE
Cobertura
Recusa
indevida
Ausência, no entanto, de danos
morais que necessitem de reparação
Verba
não
devida

Sentença
confirmada”
(JTJ
251/151)
Adotado
este
entendimento,
de
rigor
o
improvimento do pedido do autor para condenação em danos morais.
Entendo
que
embora
a
situação
cause
consternação por conta da fragilidade da saúde do autor, trata-se de
questão de interpretação de cláusula de contrato, declarada abusiva,
inter partes, judicialmente, o que não autoriza, por si só, a condenação
da ré no pagamento de indenização por dano moral.
Assim, a mera discussão quanto à interpretação
de cláusula contratual de plano de saúde não gera dano moral sujeito à
indenização.
Confira voto desta relatoria:
Apelação
Ação Declaratória de Nulidade de
cláusula c.c. Indenização por Danos Morais

Plano de Saúde
Negativa de cobertura de
despesas relativas a home care de enfermagem
Abusividade
Havendo indicação médica é

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abusiva a cláusula que exclui o tratamento

Recusa que contraria a finalidade do contrato e
representa
afronta
ao
CDC
-
Tratamento
domiciliar é extensão dos cuidados médicos
hospitalares Sumula 90 do TJSP Necessidade
de serviço de enfermagem comprovado por
indicação
de
médico
em
25/04/07
e
a
desnecessidade atestada apenas em 11/06/08
Impossibilidade em se precisar a data que
deixou de ser necessário, impõe considera-lo
necessário até a data do laudo Aplicação da
regra do art. 333, II do CPC e do CDC -
Descabem danos morais ao caso
O
descumprimento de cláusulas contratuais
não gera, por si só, dano moral Sentença
parcialmente reformada com exclusão dos danos
morais - Sucumbência que passa a ser recíproca
- Recurso parcialmente provido. APELAÇÃO No:
0341791-61.2009.8.26.0000.
Ante a parcial procedência não se majoram os
honorários sucumbenciais nos termos do § 11 do art. 85, do CPC.
Assim, reforma-se parcialmente a sentença para
que seja excluída da condenação os danos morais, mantida no mais.
Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso,
nos termos supra.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator

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