Tribunal: TJSP
Processo: 2049885-51.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alvaro Passos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-26
Data de publicação: 2020-05-26

Ementa:
TUTELA DE URGÊNCIA – Contrato – Plano de saúde – Pedido que objetiva a cobertura de tratamento da autora, menor – Síndrome de Down e Transtorno do Espectro Autismo – Determinação para que a acionada proceda a cobertura, sem limite de sessões do tratamento médico prescrito pelo médico psiquiatra que assiste a menor, de 5 horas semanais de Fonoaudiologia com profissionais especializados em

Ementa:
TUTELA DE URGÊNCIA – Contrato – Plano de saúde – Pedido que objetiva a cobertura de tratamento da autora, menor – Síndrome de Down e Transtorno do Espectro Autismo – Determinação para que a acionada proceda a cobertura, sem limite de sessões do tratamento médico prescrito pelo médico psiquiatra que assiste a menor, de 5 horas semanais de Fonoaudiologia com profissionais especializados em ABA PECS/PROMPT; 40 horas semanais em terapia com Psicólogo especializado em Método ABA; 5 (cinco) horas semanais em terapia ocupacional, Método AVDS com Integração Sensorial e foco em Seletividade Alimentar especializada em Autismo – Acolhimento – Necessidade – Deferimento da medida, sob pena de inviabilizar o tratamento, gerando ineficácia da total superação do Transtorno diagnosticado – Manutenção do efetivo desenvolvimento da menor, com premente necessidade do acompanhamento da sua evolução – Presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC – Decisão mantida – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000365456
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2049885-51.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é agravada VALENTINA
RODRIGUES PALACIOS (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente sem voto), ROSANGELA TELLES E HERTHA HELENA DE
OLIVEIRA.
São Paulo, 26 de maio de 2020.
ALVARO PASSOS
relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2049885-51.2020.8.26.0000 - São Paulo - Voto no 33613 cmbm439
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Voto no 33613/TJ – Rel. Álvaro Passos - 2a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento no 2049885-51.2020.8.26.0000 - dg
Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Agravada: V R P (MENOR) Valentina Rodrigues Palacios
Comarca: São Paulo - 2a Vara Cível
Juíza de 1a Inst.: Renato Acacio de Azevedo Borsanelli
EMENTA
TUTELA DE URGÊNCIA Contrato Plano de saúde
Pedido que objetiva a cobertura de tratamento da
autora, menor Síndrome de Down e Transtorno do
Espectro Autismo Determinação para que a acionada
proceda a cobertura, sem limite de sessões do
tratamento médico prescrito pelo médico psiquiatra que
assiste
a
menor,
de
5
horas
semanais
de
Fonoaudiologia com profissionais especializados em
ABA PECS/PROMPT; 40 horas semanais em terapia
com Psicólogo especializado em Método ABA; 5 (cinco)
horas semanais em terapia ocupacional, Método AVDS
com Integração Sensorial e foco em Seletividade
Alimentar especializada em Autismo Acolhimento
Necessidade Deferimento da medida, sob pena de
inviabilizar o tratamento, gerando ineficácia da total
superação do Transtorno diagnosticado Manutenção
do efetivo desenvolvimento da menor, com premente
necessidade do acompanhamento da sua evolução
Presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC
Decisão mantida Recurso improvido.
Vistos.
Cuida-se de agravo de instrumento interposto
contra a decisão de fls.67/68, destes autos que, em ação de obrigação de
fazer, relativo ao contrato, envolvendo plano de saúde, deferiu parcialmente, o
pedido de antecipação de tutela, para concessão de atendimento
multidisciplinar a menor, diagnosticada com síndrome de Down e Transtorno
de Espectro de Autismo.
Inconformada, a recorrente pretende a revisão

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do decisório com base nos argumentos expostos na minuta de fls.02/16. Em
apertada síntese, alega que, em razão da crescente judicialização do tema de
custeio do método ABA pelas operadoras e seguradoras de saúde, o CNJ e os
NATs JUS de diversos tribunais estaduais, inclusive o NAT do TJ/SP, já se
manifestaram no sentido de que não devem ser as operadoras compelidas a
custear tratamentos (fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outros)
dentro dos chamados métodos ABA, PECS, PROMPT AVDS com
INTEGRAÇÃO SENSORIAL visto que o Rol de Procedimentos em Saúde da
ANS já prevê a cobertura de tais terapias dentro do método de aplicação
tradicional. Esclarece ainda, que, não estão presentes os requisitos para a
concessão da medida. Afirma que, possui rede conveniada para os
tratamentos requeridos, de modo que pode a agravada ser tratada dentro da
rede conveniada desde que dentro dos métodos convencionais/tradicionais,
conforme rede credenciada.
O
recurso
foi
processado
sem
efeito
suspensivo e, no mesmo ato, foram dispensadas as informações do MM. Juíz
“a quo”. Após decurso de prazo para a manifestação da parte contrária e, com
a oferta de parecer Ministerial, o recurso foi remetido para julgamento.
É o breve relatório.
Tratando-se
de
agravo
de
instrumento
interposto contra decisão que aprecia pedido de tutela de urgência, somente é
possível manifestação, nesta instância, com relação à presença ou não dos
pressupostos autorizadores para a sua concessão.
São pressupostos para conceder a tutela a
existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo
de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (art. 300, do CPC).
O relatório médico de fls.17/21, destes autos,

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elaborado pelo médico psiquiatra, dr. Leonardo Maranhão Ayres Ferreira, é
expresso na indicação do atendimento multidisciplinar de: -5 (cinco) horas
semanais de Fonoaudiologia com profissionais especializados em ABA
PECS/PROMPT; -40 (quarenta) horas semanais em terapia com Psicólogo
especializado em Método ABA; solicitação de acompanhamento com ABA em
anexo (doc. 05); e, -5 (cinco) horas semanais em terapia ocupacional Método
AVDS com Integração Sensorial e foco em Seletividade Alimentar
especializada em Autismo, diante do diagnóstico de transtorno de espectro
autismo, na autora, portadora de síndrome de down.
Assim, em análise ao que consta do relatório
médico, aliado à presença dos requisitos, necessária mesmo, a manutenção
do deferimento de tutela, vez que há o contrato celebrado entre as partes e,
em consequência, há a necessidade do atendimento multidisciplinar, de sob
pena de inviabilizar o tratamento, gerando ineficácia da total superação do
transtorno diagnosticado.
Ademais,
a
manutenção
do
efetivo
desenvolvimento da menor, deve ocorrer com base na premente necessidade
do acompanhamento da evolução da criança, ante o objetivo da integração
dela, no ambiente em que vive.
Deste
modo,
ao
abranger,
no contrato,
determinada moléstia, não cabe à seguradora definir qual o meio a ser
utilizado para o seu tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da
doença, assim como a terapia que deve ser adotada para fins de cobertura.
Anota-se que toda e qualquer medida tendente
a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de
inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada
abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia
encontra-se acobertada.

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Neste sentido:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu pedido de tutela
provisória para cobertura de tratamento médico pela operadora do plano de
saúde (psicologia comportamental pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia
ocupacional, psicomotricidade e psicopedagogia), prescritos ao autor, portador
de transtorno do espectro autista. Inconformismo da ré. Relatório médico.
Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos
da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade.
Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio Tribunal de
Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve
assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Tutela de
urgência. Requisitos. Probabilidade do direito pleiteado e perigo de dano à
saúde da parte autora. Artigo 300, caput, do Código de Processo Civil.
Caracterização. Decisão mantida. Recurso desprovido. Agravo de instrumento
n. 2196420-80.2019.8.26.0000. Relator(a): Rodolfo Pellizari. Comarca:
Campinas. Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado. Data do julgamento:
03/10/2019. Data de publicação: 03/10/2019.
Sendo
assim,
não
cabe
à
operadora
estabelecer a terapia a ser adotada, seja por avaliação feita pelo médico
auditor, nem o material ou medicação que nela será empregada, mas ao
médico que assiste e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado
para tanto.
Entendimento
divergente,
limitando
o
fornecimento de todos os meios necessários à recuperação/manutenção da
saúde, fere o direito fundamental à vida, previsto na Carta Maior, e que deve

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prevalecer sobre qualquer outro.
Ademais, esse entendimento já se encontra
sumulado por esta Corte:
Súmula 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Por oportuno, transcrevo trecho do parecer do
Ilustre Procurador de Justiça, a fls.215/220: “(...)Quanto ao método de
tratamento, não se vislumbra objeção direta da Agência Nacional de Saúde
Suplementar, que prevê na Resolução Normativa n. 428/2017 (em vigor)
diversas
sessões
de
tratamento
específico
-
terapia
ocupacional,
fonoaudiologia e psicologia, entre outras - e 'cobertura mínima obrigatória'
(Anexo II da referida Resolução Normativa). A Resolução Normativa da ANS,
vale lembrar, tem o seguinte escopo: 'atualiza o Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura
assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a
partir de 1o de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga
as Resoluções Normativas - RN no 387, de 28 de outubro de 2015, e RN no
407, de 3 de junho de 2016.' (destacamos). Neste cenário, resta evidente o
equívoco da agravante em buscar qualificar os tratamentos de saúde
suplementar,
indicados
ao
agravado
por
médico
psiquiatra,
como
insusceptíveis de cobertura contratual, inclusive em relação ao número de
sessões. Nesta senda, vale relevar que é pacífico o entendimento de que o rol
de terapias que compõe as resoluções da ANS é meramente exemplificativo.
Neste sentido, o c. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que '(...) a falta de
previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a
exclusão tácita da cobertura contratual.' (STJ, 3a T., AgInt no AREsp 1277663
/ MG, rel. Min. MOURA RIBEIRO, DJe 27/09/2018).(...)”

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Vencida a análise preliminar, anota-se que as
demais questões, porque concernentes ao mérito, deverão ser enfrentadas no
momento oportuno, quando do julgamento do pedido, desta feita à luz do
contraditório e das provas produzidas pelas partes.
Por derradeiro, a fim de evitar a oposição de
embargos
de
declaração,
única
e
exclusivamente
voltados
ao
prequestionamento, tenho por expressamente prequestionada, nesta instância,
toda a matéria, consignando que não houve ofensa a qualquer dispositivo a ela
relacionado. Vale, ainda, lembrar que ao juiz cabe decidir a lide, apontando os
fundamentos que lhe pareçam suficientes para embasar a conclusão a que
chega, não sendo necessário que aprecie todos os argumentos articulados
pelas partes, o que não representa vício ou mácula do julgado.
Na hipótese de interposição de embargos de
declaração contra o presente acórdão, ficam as partes desde já intimadas a se
manifestarem no próprio recurso a respeito de eventual oposição ao
julgamento virtual, nos termos do art. 1o da Resolução no 549/2011 do Órgão
especial deste E. Tribunal, entendendo-se o silêncio como concordância.
Diante do exposto, nego provimento ao
agravo.
ALVARO PASSOS
Relator