Tribunal: TJSP
Processo: 1086886-15.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Beretta da Silveira
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
APELAÇÃO. Responsabilidade civil contratual. Negativa de cobertura de despesas médico-hospitalares decorrentes de cirurgia. (1) DANO MATERIAL: Verificado e indenizável. Necessidade do procedimento de urgência atestada por médico especialista, após entrada da paciente em pronto-socorro. Recusa de cobertura indevida. Limitações constantes no contrato constituem prática abusiva, fundada no abuso do

Ementa:
APELAÇÃO. Responsabilidade civil contratual. Negativa de cobertura de despesas médico-hospitalares decorrentes de cirurgia. (1) DANO MATERIAL: Verificado e indenizável. Necessidade do procedimento de urgência atestada por médico especialista, após entrada da paciente em pronto-socorro. Recusa de cobertura indevida. Limitações constantes no contrato constituem prática abusiva, fundada no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor. Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Cobertura devida. Reembolso das despesas contraídas pela autora necessário (com juros de mora e correção monetária, nos termos da r. sentença). (2) DANO MORAL: Caracterizado. Dissabores que ultrapassam os lindes do simples desgosto. Valor arbitrado em Primeiro Grau mantido (com juros de mora e correção monetária, nos termos da r. sentença). (3) ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA: Fixados no piso legal em Primeira Instância, devem permanecer com a ré-apelante (Art. 86, p. ún., CPC), com pequeno aumento da verba honorária (para 12% do valor atualizado da condenação – art. 85, § 11, CPC). Sentença correta e, assim, confirmada. Doutrina e jurisprudência. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1086886-15.2019.8.26.0100
Voto no 44843
1/13
Registro: 2020.0000564107
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1086886-15.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é apelada PAULA TAYENE
FIGUEIREDO RODRIGUES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
BERETTA DA SILVEIRA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1086886-15.2019.8.26.0100
Voto no 44843
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VOTO No: 44843
Apelação Cível No 1086886-15.2019.8.26.0100
COMARCA: São Paulo
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelado: Paula Tayene Figueiredo Rodrigues
APELAÇÃO. Responsabilidade civil contratual. Negativa de
cobertura de despesas médico-hospitalares decorrentes de
cirurgia. (1) DANO MATERIAL: Verificado e indenizável.
Necessidade do procedimento de urgência atestada por médico
especialista, após entrada da paciente em pronto-socorro. Recusa
de cobertura indevida. Limitações constantes no contrato
constituem prática abusiva, fundada no abuso do poder
econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao
consumidor. Contrato de adesão submetido aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor. Cobertura devida. Reembolso
das despesas contraídas pela autora necessário (com juros de
mora e correção monetária, nos termos da r. sentença). (2)
DANO MORAL: Caracterizado. Dissabores que ultrapassam os
lindes do simples desgosto. Valor arbitrado em Primeiro Grau
mantido (com juros de mora e correção monetária, nos termos
da r. sentença). (3) ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA: Fixados no
piso legal em Primeira Instância, devem permanecer com a ré-
apelante (Art. 86, p. ún., CPC), com pequeno aumento da verba
honorária (para 12% do valor atualizado da condenação – art.
85, § 11, CPC). Sentença correta e, assim, confirmada. Doutrina
e jurisprudência. RECURSO DESPROVIDO.
Trata-se de ação indenizatória por danos materiais e
morais julgada PROCEDENTE, EM PARTE, pela r. sentença de fls. 285/291, da
lavra da i. magistrada Paula Velloso Rodrigues Ferrari, de relatório adotado.
Apela a ré (fls. 295/320), alegando: (1) a inexistência da
obrigação de indenizar por dano material, considerando que sua negativa, calcada na
inexistência de urgência ou emergência da situação noticiada, dera-se no estrito
cumprimento contratual (pacta sunt servanda), em exercício regular de direito; (2) a

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não concretização de qualquer conduta moralmente danosa ou de resultado que
viesse a macular a dignidade da autora; e, subsidiariamente, almeja a redução do
quantum arbitrado. Por fim, pretende (3) a minoração da condenação aos ônus
sucumbenciais.
Contrarrazões às fls. 325/332.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
Trata-se de ação de reparação de danos materiais e
morais que PAULA TAYENE FIGUEIREDO RODRIGUES move em face de
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA.
Aduz a parte autora, em suma, ser beneficiária de plano
de saúde fornecido pela parte ré desde 29 de abril de 2019 e, aos 13 de maio de
2019, precisou ser internada no “Hospital da Luz”, integrante da rede credenciada
da ré, em caráter de urgência, com quadro de inflamação aguda da vesícula biliar.
Contudo, a cobertura do tratamento médico-hospitalar foi negada pela parte ré, sob
justificativa de que o contrato estava em período de carência.
Assim sendo, custeou, junto com seu marido, de forma
particular, as despesas com internação e cirurgia, no importe de R$ 13.200,00 (treze
mil e duzentos reais), cujo ressarcimento pretende nesta via, bem como a
condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos de índole moral,
no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

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A d. juíza de Primeiro Grau julgou procedente, em parte,
a fim de: (a) condenar a parte ré ao ressarcimento dos valores pagos pela autora a
título de despesas médico hospitalares, no importe de R$ 13.200,00 (treze mil e
duzentos reais), acrescido de correção monetária, pela Tabela Prática desta Corte,
desde a data do desembolso e de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a
contar da citação; e, (b) condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três
mil reais), por danos morais à requerente, corrigido este valor, pela mesma Tabela
Prática, desde o arbitramento, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a
partir da citação. Impôs-se à demandada a responsabilidade pelo pagamento das
custas e despesas processuais, dentre as quais se inclui a verba honorária
sucumbencial de 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação, nos
termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
I. Da abusividade da negativa de cobertura securitária.
No que tange à relação estabelecida entre os
contendores, é correto asseverar que o contrato firmado tem por objeto a cobertura
de custos e despesas correspondentes à assistência médica à parte demandante.
Logo, aplicável ao caso o conjunto de normas contidas
no Código de Defesa do Consumidor, em respeito à Súmula no 608 do E. Superior
Tribunal de Justiça (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”). E, deve-se destacar, o presente
caso não se enquadra na hipótese de exceção.
A conduta da ré, ao negar a cobertura da cirurgia (fls.
36) requerida por médica especialista, após a entrada da paciente no hospital pelo

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pronto-socorro (fls. 26/27 e 28/35), importa clara violação ao direito fundamental à
saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana. Tal recusa,
flagrantemente, é abusiva, sob os cânones ético, moral e jurídico.
A parte autora encontrava-se em flagrante situação de
urgência, necessitando, pois, de imediata intervenção cirúrgica. O caso foi
devidamente descrito pela médica, conforme se assevera do documento de fls.
26/27.
Cumpre salientar que basear a recusa na alegação de que
prazos de carência não haviam sido observados infringe, angularmente, o disposto
no artigo 12, inciso V, alínea 'c', da Lei no 9.656/98 (que somente impõe o prazo de
24 vinte e quatro horas para a carência em situações de urgência/emergência).
Dessa forma, verifica-se que a apelante não se
desincumbiu de seu ônus probatório, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código
de Processo Civil, que determina à parte ré o ônus da prova do fato impeditivo,
modificativo ou extinto do direito alegado pela parte autora. “No processo civil, in
dubio, perde a demanda quem deveria provar e não conseguiu" (Vicente Greco
Filho, Direito Processual Civil Brasileiro, vol. II, p. 204).
No
mais,
a
contratação
de
seguro-saúde
visa,
primordialmente, à sanidade do aderente, de sorte que aflora abusiva a restrição
oposta que coloca em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde,
conforme preceitua o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa Consumidor.
Ao comentar o dispositivo, Arruda Alvim, Eduardo

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Arruda Alvim e James Marins asseveram:
“No inciso IV, procura-se atribuir equilíbrio a contrato que
envolva relação de consumo, destituído desse equilíbrio, pois se
dispõe serem nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam
obrigações iníquas, abusivas, ou que coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada, assim como aquelas que sejam
incompatíveis com a boa-fé e a equidade.
É um verdadeiro mandamento aberto, exprimindo conceito vago, a
ser preenchido pelo Juiz diante de cada caso, de acordo com as
circunstâncias que lhe forem peculiares, quando, então, deverá
ser avaliado, in concreto, se trata ou não de cláusula leonina”
(Código do Consumidor Comentado, 2a ed., Editora Revista dos
Tribunais, São Paulo, 1995, pág. 252).
Por seu turno, Waldirio Bulgarelli ensina, ao abordar as
obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, que:
“As iníquas são facilmente identificáveis, pois rompem de maneira
excessiva o equilíbrio contratual, afetam a comutatividade e o
chamado `sinalagma': por seu turno as abusivas se avizinham das
iníquas, e se expressam geralmente também pelo caráter de
potestatividade com que são colocadas, e para tanto, o legislador
valorou as mais salientes para exemplificativamente introduzi-las
no Código. Aliás, como o fez com a terceira menção, a de
desvantagem exagerada, que procurou explicar, através de
presunção legal, no § 1o do artigo 51, estatuindo que se deve
assim considerar, `entre outros casos' (grifamos para acentuar o

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seu tom explicativo) a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que
pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o
equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor,
considerando-se a natureza e o seu conteúdo do contrato, o
interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso”.
Trouxe o Código, como parâmetro, os princípios da “boa-
fé” e “equidade” e os “fundamentais” do sistema jurídico a que pertence, este último
um tópico de não fácil elucidação, a não ser retornando aos três grandes colocados
pelos romanos (Dig. 1.1.10.1, Ulpianus 1 reg.) honeste vivere, alterum non
laedere, suum cuique tribuere , e que certamente estão presentes hoje, embora
geralmente subentendidos em toda a atividade jurídica, sobretudo a de interpretação
e aplicação do Direito, observando-se ainda que a Lei de Introdução ao Código Civil
refere-se, no artigo 5o, aos “fins sociais” e às “exigências do bem comum” e, no
artigo 4o, aos “princípios gerais do direito” (Questões Contratuais no Código de
Defesa do Consumidor, São Paulo, Editora Atlas, São Paulo, 1993, páginas 58/59).
Assim, pela interpretação das cláusulas do negócio
procurou a jurisprudência evitar a exploração de uma parte contra a outra. Regras de
hermenêutica, aplicadas sensatamente, alcançaram, por vezes, tal efeito. Dentre as
principais, mencionam-se: a) na dúvida, o contrato deve ser interpretado contra

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quem o redigiu; b) deve-se distinguir entre as cláusulas principais e acessórias,
entendendo-se que estas não têm a mesma força vinculante daquelas, pois, decerto,
chamaram a atenção do contratante; c) as cláusulas impressas, por isso que
chamam menos a atenção, devem ser preteridas às manuscritas, pois estas revelam
o propósito de revogar as primeiras (TJ/SP, AC n. 219.193-2).
Do exame dos autos, infere-se que o ajuste se apresenta
como um típico “contrato padrão”, cujas cláusulas, pré-estipuladas pela parte ré, não
relegaram à parte demandante, ao que parece, qualquer oportunidade de discussão.
Assim, aplica-se, à espécie, a regra da hermenêutica segundo a qual devem ser
interpretadas a favor do contratante (ora beneficiário dos serviços), que aderiu às
cláusulas constantes do contrato-padrão, impresso em papel timbrado da
contratada (prestadora dos serviços), por ela estabelecidas.
Demais, o artigo 51 do CDC, expressamente, dispõe que:
“são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a
eqüidade”. E, exageradas, presumivelmente, em face da lei, as cláusulas contratuais que
estabeleçam vantagem que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza
do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual” (§ 1o, inciso II).
Vai daí que a restrição estabelecida pela ré configura
típica situação de abuso do direito de contratar, tornando letra morta o princípio da
autonomia da vontade em face da inegável situação de prevalência da parte
contratada ante as deficiências das instituições de saúde pública (TJ/SP, AC n.
232.777-2, Rel. Des. Gildo dos Santos; e Apelações nos 357.967-4/6-00 e
416.076.4/9-00, de São Paulo, 3a Câmara de Direito Privado, rel. Des. Beretta da

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Silveira).
Muito menos vale argumentar que houve livre
contratação entre as partes, desde que, para o reconhecimento da existência de
cláusulas abusivas, conforme a disciplina do Código do Consumidor, abrangente de
qualquer tipo de contrato de consumo, pouco importaria cogitar do acordo de
vontades. Nulas “de pleno direito” (artigo 51) devem ser assim pronunciadas, até de
ofício pelo Julgador. É que “o direito cominou-lhes o grau mais elevado de invalidade,
porque a tutela legal do consumidor opera apesar dele. O interesse lesado não pertence
individualmente ao consumidor contratante, mas a toda a comunidade potencialmente
prejudicada” (Paulo Luiz Neto Lôbo, Contratos no Código do Consumidor -
Pressupostos Gerais, in RT, vol. 705/48).
Como ensina a prestigiada doutrinadora Cláudia Lima
Marques: “a vontade das partes não é mais a única fonte de interpretação que possuem os
juízes para interpretar um instrumento contratual. A evolução doutrinária do direito dos contratos
já pleiteava uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais
envolvidos, pelas expectativas legítimas das partes, especialmente das partes que só tiveram a
liberdade de aderir ou não aos termos pré-elaborados” (Contratos no Código de Defesa do
Consumidor. São Paulo: RT, 4a ed., pág. 227).
Não por acaso, mas para reprimir posturas como a ora
analisada, é que esta Egrégia Corte fixou o seguinte entendimento por meio do
enunciado da Súmula no 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o
prazo de 24 horas estabelecido na Lei no 9.656/1998”.
Bem por isso é que a recusa da ré constituiu prática

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abusiva em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor. Passível de
indenização, portanto.
II. Da restituição dos danos materiais.
Uma vez assentada a abusividade da conduta de negativa
de cobertura securitária ao procedimento cirúrgico de emergência de que necessitou
a autora-apelada, emerge hialina a obrigação de ressarcir os danos materiais
impostos à parte adversa na hipótese dos autos, consistentes nos valores que tal
parte processual acabou tendo de adiantar para resolução do problema de saúde que
a acometera.
Como bem demonstram os documentos de fls. 37/41, a
requerente acabou por pagar, em virtude da intervenção cirúrgica, a quantia de R$
13.200,00 (treze mil e duzentos reais). Deve, pois, a requerida arcar com esse
ressarcimento.
Tal devolução, como bem definido em Primeiro Grau,
deverá ser atualizada, de cordo com os índices da Tabela Prática desta Corte, a partir
de cada desembolso, acrescido de juros moratórios, de 1% (um por cento) ao mês, a
contar da data da citação.
III. Do dano moral.
A Terceira Turma do Colendo Superior Tribunal de
Justiça já ressaltou que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado pode
figurar como causa de danos morais, quando agravar a sua situação de aflição

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11/13
psicológica e de angústia no espírito (REsp no 657.717/RJ, Rel. Min. NANCY
ANDRIGHI; REsp no 263.564/SP, Rel. Min. HUMBERTO GOMES DE BARROS,
j. em 27.04.2004, e REsp no 234.219/SP Rel. Min. RUY ROSADO DE AGUIAR,
j. em 17.05.2001).
Há que se destacar que a conduta ilegal e contrária aos
preceitos consumeristas da requerida, negando-se a pagar intervenção cirúrgica de
urgência em favor de sua segurada, violou valores humanos e éticos, impingindo
angústia injustificada a pessoa que estava quite com suas obrigações e não escolheu
ter aquele mal de saúde.
Para SAVATIER, dano moral "é qualquer sofrimento
humano que não é causado por uma perda pecuniária, e abrange todo atentado à reputação da
vítima, à sua autoridade legitima, ao seu pudor, à sua segurança e tranqüilidade, ao seu amor
próprio estético, à integridade de sua inteligência, a suas afeições, etc". (Traité de La
Responsabilité Civile, vol.II, no 525, in Caio Mario da Silva Pereira,
Responsabilidade Civil, Editora Forense, RJ, 1989).
A Constituição da República é, hoje, expressa, no
garantir a indenizabilidade da lesão moral (artigo 5o, inciso X).
No caso, o dano existe no próprio fato violador, impondo
a necessidade de resposta, que nada mais é que a reparação desse dano. Surge o
dano ex facto na medida em que atingiu a esfera do lesado. Não há necessidade de
reflexo patrimonial, bastando à reparação que o fato, por si só, cause ao ofendido
transtornos e reações constrangedoras.
O valor da indenização se sujeita ao controle do Tribunal

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12/13
de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável
que o arbitramento seja feito com moderação e razoabilidade, pautando-se o juiz por
critérios objetivos, como o nível socioeconômico das partes e as peculiaridades
narradas, e subjetivos, como o grau de culpa relativo ao ato lesivo, a experiência e o
bom senso incidentes no caso concreto.
Considerada a baixa repercussão no caso em tela, a d.
magistrada singular houve por bem arbitrar a indenização em R$ 3.000,00 (três mil
reais), montante esse que é inferior ao arbitrado por este Colegiado em casos
similares. Contudo, não havendo recurso da parte autora, cumpre manter tal
patamar.
Tal montante, em conformidade com o enunciado da
Súmula no 362 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, deverá ser corrigido a
partir do instante do arbitramento (isto é, com a publicação da r. sentença). E sobre
ele incidirão juros moratórios, na ordem de 1% (um por cento) ao mês, a partir da
citação.
IV. Dos ônus da sucumbência.
Definidos na base legal pela n. juíza singular, devem ser
mantidos exclusivamente sob responsabilidade da ré-apelante, com base no artigo
86, parágrafo único, do CPC.
E, em respeito ao artigo 85, § 11, CPC, cabe apenas
majorar a verba honorária sucumbencial, para 12% (doze por cento) do valor
atualizado da condenação.

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V. Dispositivo.
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso.
BERETTA DA SILVEIRA
Relator