Tribunal: TJSP
Processo: 1020678-04.2019.8.26.0309
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-28
Data de publicação: 2020-11-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE DE MENSALIDADES. SINISTRALIDADE. Insurgência contra sentença de parcial procedência. Sentença mantida. Reajustes por sinistralidade que, por si, não são abusivos. Necessidade apenas de comprovação pela operadora dos respectivos acertos. Possibilidade de questionamento pelo segurado. Caso em que não foram apresentados estudos atuariais que os

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE DE MENSALIDADES. SINISTRALIDADE. Insurgência contra sentença de parcial procedência. Sentença mantida. Reajustes por sinistralidade que, por si, não são abusivos. Necessidade apenas de comprovação pela operadora dos respectivos acertos. Possibilidade de questionamento pelo segurado. Caso em que não foram apresentados estudos atuariais que os justificariam. Substituição dos reajustes em questão, nessa situação, pelo IGP-Saúde. Manutenção. Precedentes. Apelante devolverá ao consumidor os valores pagos a mais. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000976233
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1020678-04.2019.8.26.0309, da Comarca de Jundiaí, em que é apelante NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, é apelado ROBERTO MANGIERI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE
NETO (Presidente) E DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 28 de novembro de 2020.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1020678-04.2019.8.26.0309 -Voto no
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3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação no: 1020678-04.2019.8.26.0309
Comarca: Jundiaí
Apelante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A
Apelado: Roberto Mangieri
Juíza sentenciante: Daniella Aparecida Soriano Uccelli
VOTO No: 22970
PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO
POR
ADESÃO.
REAJUSTE DE MENSALIDADES. SINISTRALIDADE.
Insurgência contra sentença de parcial procedência.
Sentença mantida. Reajustes por sinistralidade que, por si,
não são abusivos. Necessidade apenas de comprovação
pela operadora dos respectivos acertos. Possibilidade de
questionamento pelo segurado. Caso em que não foram
apresentados estudos atuariais que os justificariam.
Substituição dos reajustes em questão, nessa situação,
pelo
IGP-Saúde.
Manutenção.
Precedentes.
Apelante
devolverá ao consumidor os valores pagos a mais.
Recurso desprovido.
Trata-se de ação revisional de contrato pela qual
o beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão questionava
reajustes por sinistralidade aplicados ao seu contrato, cujos
pedidos foram julgados parcialmente procedentes para condenar a
ré a corrigir monetariamente as prestações do plano de saúde pelo
índice IGP-Saúde acumulado nos últimos seis meses, conforme
cláusula contratual 11.6, e condenar a ré a restituir ao autor o
valor das prestações pagas após 8.11.2016 que excedeu o limite
de reajuste previsto em contrato.
Embargos de declaração opostos pela ré (ps.
189/194) foram rejeitados (p. 196), mantida a r. sentença tal qual
lançada.
Inconformada, apela a ré, sustentando, em
suma, que o contrato previa que, se ultrapassado deságio de 80%
entre receita e gastos, a sinistralidade seria calculada de acordo
com convenção das partes (cláusula 11.3) e que, por se tratar de
plano de saúde coletivo por adesão, os reajustes não são definidos
pela ANS e sim por negociação entre as partes, o que inclusive
permite que as mensalidades sejam inferiores às de planos
individuais ou familiares nas mesmas condições de cobertura
assistencial. Discorre sobre a natureza securitária do plano de

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saúde e a necessidade de respeitar o equilíbrio econômico-
financeiro do contrato, sendo a alta na utilização do serviço
(sinistralidade) um dos fatores que podem causar o mencionado
desequilíbrio, razão pela qual não há ilegalidade no contrato nem
em sua conduta. Porque não há abusividade no reajuste, pretende
seja afastada a determinação de restituição das quantias pagas a
maior
Apresentadas
contrarrazões
(ps.
271/277),
encontram-se os autos em termos de julgamento.
É o relatório.
Não prospera a irresignação.
Com efeito, é correto que haja previsão de
cláusula que garanta o reequilíbrio econômico-financeiro do
contrato, sob pena de ruína do plano coletivo. A própria Lei
9.656/98, em seu artigo 16, inciso XI, exige que os contratos
indiquem “os critérios de reajuste e revisão das contraprestações
pecuniárias”. É certo, ainda, que os reajustes nos contratos
coletivos não obedecem aos limites estabelecidos pela ANS (art. 7°
RN 99/2005 da ANS e arts. 19 e 22 RN 195/2009 da ANS).
Com base nessa premissa, não há vedação legal
para que as operadoras de plano de saúde adotem um critério
objetivo para aumentar as mensalidades dos segurados. Esse,
inclusive, tem sido o recente entendimento do Superior Tribunal de
Justiça:
AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535
DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE
COLETIVO. REAJUSTE. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS
NoS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação
jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente
sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do
direito que entende cabível à hipótese. 2. É possível
reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que
a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar
inviável para os padrões da empresa contratante, seja
por
variação
de
custos
ou
por
aumento
de
sinistralidade. 3. Tendo a Corte de origem afastado a
abusividade do reajuste aplicado com base nas provas dos
autos e no contrato firmado entre as partes, a revisão de tal
entendimento esbarra nos óbices das Súmulas nos 5 e 7 do
Superior tribunal de Justiça. 4. Agravo regimental não
provido. (STJ, Terceira Turma, AgRg nos EDcl no AREsp
no 235.553/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j.

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02/06/2015 sem destaque no original).
Nessa situação, justamente pelo fato de os
reajustes nos contratos coletivos não obedecerem aos limites
estabelecidos pela ANS, mas serem decorrentes da negociação
entre os contratantes, além de a fórmula do reajuste dever estar
no contrato de maneira clara (art. 17-A, § 2°, II e § 3° da Lei
9.656/98), a operadora tem ônus de demonstrar o acerto dos
aumentos aplicados perante os beneficiários (art. 6, VIII, CDC; art.
373, II, CPC; e art. 9o, Resolução ANS 309/2012).
Todavia, os cálculos atuariais e os dados
estatísticos não são acessíveis ao consumidor, mas sim, pertencem
exclusivamente
às
operadoras
dos
planos
de
saúde

eventualmente sendo disponibilizados à corretora quando da
negociação.
O consumidor tem, portanto, mesmo que
individualmente, já que ele é o destinatário final do serviço, o
direito de questionar os reajustes aplicados anualmente pelas
operadoras, ainda que os índices tenham sido antes debatidos
entre contratada e estipulante. Nesse sentido: “Para a aplicação do
percentual de reajuste calculado, não será necessária a autorização
prévia da ANS, porém, poderão ser solicitados, a qualquer tempo, a
metodologia e os dados utilizados pela operadora no cálculo do reajuste
do agrupamento para a verificação do percentual aplicado” (art. 9o,
Resolução ANS 309/2012).
Com isso, para se aceitar o reajuste no caso em
testilha, caberia à apelante justificar o aumento do plano de saúde
desde 2016. Desse ônus, contudo, não se desincumbiu.
Em verdade, a apelante em momento algum
justifica o reajuste aplicado ao plano de saúde questionado,
limitando-se a afirmar que as despesas superaram 80% das
receitas e a sustentar a legalidade e a previsão contratual.
Contudo, não foi apresentada sequer prova
dessa alegação. As tabelas de evolução dos preços de mensalidade,
desacompanhadas de qualquer análise relativa à integralidade dos
usuários que compõem a carteira em que está inserido o apelado, a
tanto não se prestam.
Desse modo, mesmo sendo coletivo, diante da
ausência de justificação do reajuste, é o caso de afastá-lo por todo
o
período
questionado,
substituindo-o
pelo
reajuste
anual
correspondente da ANS para os contratos individuais, respondendo
as apeladas pela devolução simples dos valores pagos a maior na

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forma da r. sentença. Nesse sentido:
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de afastamento
de reajustes anuais aplicados a contrato coletivo, com
substituição pelos índices fixados pela ANS, e de repetição do
indébito - Prescrição de parte da pretensão de repetição do
indébito Aplicação do prazo trienal (art. 206, § 3o, IV, CC)
- Recurso repetitivo (Tema 610) - Tese fixada aplicada

Pretensão de repetição do indébito que somente se refere às
prestações eventualmente pagas a maior no período de 3
anos compreendidos no interregno anterior à data do
ajuizamento da ação
A cláusula que prevê nos
contratos
coletivos
o
reajuste
por
aumento
da
sinistralidade e por variação dos custos médico-
hospitalares tem sido aceita pela jurisprudência,
todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento
dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos,
bem como da sua correlação com a fórmula prevista
no contrato Validade que se condiciona ao respeito à
Lei 9.656/98 e ao CDC, não sendo permitida aplicação
de índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios,
que onerem em demasia o segurado
Ré que não
demonstrou a origem dos reajustes aplicados e a sua
razoabilidade
Aplicação dos índices divulgados pela
ANS que se faz necessária - Sentença mantida no tocante
à determinação de que a ré promova o recálculo dos
valores considerando os índices de reajustes anuais
determinados pela ANS, com a sua condenação à
restituição simples dos valores pagos a mais

Devolução das quantias, todavia, que deverá ser limitada ao
período posterior ao do reconhecimento da prescrição parcial
DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP, 8a
Câmara
de
Direito
Privado,
Apelação
no
1033844-22.2017.8.26.0100,
Rel.
Des.
Alexandre
Coelho, j. 30/05/2018 sem destaque no original).
Plano de saúde
Ação de Revisão de Contrato
cumulada com Repetição de Indébito
Reajustes das
contraprestações pecuniárias de plano de saúde
Embora
os planos de saúde coletivos não se submetam aos
índices autorizados pela ANS, eventual aumento de
custos e sinistralidade deverá ser comprovado de
forma minuciosa e clara
Falta de clareza de
informações acerca da regularidade do repasse ao
consumidor
Reconhecimento da abusividade dos
reajustes anuais - Atenção ao limite previsto pela ANS
Entendimento jurisprudencial
Reembolso dos
valores pagos a maior - Pretensão que prescreve em 03
(três) anos, incidindo a regra contida no art. 206, § 3o, IV,

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do CC
Tese fixada ao serem julgados os REsp nos
1.361.182 RS e 1.360.969 RS - Reajuste por mudança
de faixa etária
Questão submetida a julgamento pelo E.
STJ sob a sistemática de recursos repetitivos (REsp no
1.568.244/RJ) - Análise do caso concreto em atenção a
Resolução no 63/2003 da ANS
Segurado com mais idade
se utiliza mais do plano de saúde
Respeito ao equilíbrio
econômico financeiro do contrato
Redução mínima do
último reajuste - Cláusulas contratuais não podem ser
declaradas
abusivas,
por
si
só

Necessidade
de
comprovação da abusividade caso a caso
Sentença
reformada
Sucumbência recíproca
Recurso da Ré
parcialmente provido e improvido o da Autora. (TJSP, 7a
Câmara
de
Direito
Privado,
Apelação
no
1011143-04.2016.8.26.0100, Rel. Des. Luiz Antonio
Costa, j. 22/03/2017 sem destaque no original).
APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE
Ação de nulidade de
cláusula contratual com pedido de repetição do indébito

Pretensão de aplicação dos índices da ANS Prescrição
de parte da pretensão de repetição do indébito Aplicação
do prazo trienal (art. 206, § 3o, IV, CC) Recurso repetitivo
(Tema 610)
A cláusula que prevê nos contratos
coletivos o reajuste por aumento da sinistralidade e
por variação dos custos médico-hospitalares tem sido
aceita pela jurisprudência, desde que haja efetiva
comprovação do aumento dos índices de sinistralidade
e da sua correlação com a fórmula prevista no
contrato
Validade que se condiciona à Lei 9.656/98
e ao CDC, não sendo permitida aplicação de índices de
reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em
demasia o segurado
Ré que não demonstrou a
origem dos reajustes aplicados e a sua razoabilidade
Aplicação
dos
índices
divulgados
pela
ANS
aos
contratos
individuais

Sentença
de
procedência
parcialmente reformada, afastando-se a declaração de
nulidade da cláusula, reconhecendo-se, porém, a ilegalidade
dos reajustes praticados, com a condenação da ré à
restituição dos valores pagos a mais que deverá ser limitada
em razão da prescrição parcial
Recurso de apelação
parcialmente provido. (TJSP, 8a Câmara de Direito
Privado, Apelação no 1003764-85.2016.8.26.0011, Rel.
Des. Alexandre Coelho, j. 22/03/2017 sem destaque
no original).
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR
DANOS MATERIAIS
REAJUSTE DE MENSALIDADE DE
PLANO DE SAÚDE COLETIVO
Contrato coletivo celebrado
entre as partes que previa o reajuste financeiro, por

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sinistralidade e por mudança de faixa etária Legalidade do
reajuste por mudança de faixa etária, inclusive aos 59 anos
de
idade,
desde
que
previamente
pactuado
com
o
consumidor e observadas as disposições da Resolução
Normativa 63/2003 da ANS
Necessidade, no caso, de
redução de mencionado índice, nos termos do art. 3o, II, da
RN 63/2003 da ANS Quanto ao reajuste anual de 2014,
o
autor
reclama
a
aplicação
de
índice
aproximadamente duas vezes maior do que aquele
autorizado pela ANS para os contratos individuais e
familiares - Necessidade de afastamento de cláusulas
que impliquem obtenção de vantagem injustificada, e
que estabeleçam permissivos contratuais obscuros e
ininteligíveis
ao
consumidor

Abusividade
reconhecida diante da não comprovação do alegado
incremento de sinistralidade - Ausente índice que
melhor se adeque à situação, deverá haver o recálculo
do valor de mensalidade devido pelo segurado no
período compreendido no pedido (ano de 2014),
excepcionalmente considerados o percentual máximo
autorizado pela ANS, o que se dará em liquidação de
sentença
Precedentes desta E. 9a Câmara de Direito
Privado Valores pagos a maior que devem sofrer repetição
simples, tudo a ser apurado em liquidação de sentença

RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES
PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP, 9a Câmara de Direito
Privado, Apelação no 1118460-32.2014.8.26.0100, Rel.
Des. Ângela Lopes, j. 29/11/2016
sem destaque no
original).
Ante
o
exposto,
nega-se
provimento
à
apelação, mantendo-se na íntegra a r. sentença. Arcará a ré com
honorários recursais de 5% sobre a condenação, que se somam
àqueles já fixados em primeiro grau (art. 85, §11, CPC).
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator