Tribunal: TJSP
Processo: 1010914-19.2018.8.26.0506
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Beretta da Silveira
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
SEGURO SAÚDE. Alegação de doença preexistente capaz de invocar a cobertura parcial temporária prevista no contrato. Segurada que apresentada Obesidade Grau I no momento da contratação. Cirurgia recomendada para Obesidade Mórbida, constatada em momento posterior. Graus de obesidade distintos que geram à saúde do portador riscos variados e progressivos, motivo pelo qual não há que se falar que a

Ementa:
SEGURO SAÚDE. Alegação de doença preexistente capaz de invocar a cobertura parcial temporária prevista no contrato. Segurada que apresentada Obesidade Grau I no momento da contratação. Cirurgia recomendada para Obesidade Mórbida, constatada em momento posterior. Graus de obesidade distintos que geram à saúde do portador riscos variados e progressivos, motivo pelo qual não há que se falar que a enfermidade que provocou a realização da intervenção cirúrgica era preexistente à contratação. Cláusula contratual interpretada da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). Cobertura devida. Sentença mantida. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para R$1.500,00 (art. 85, §11, CPC). RECURSO DESPROVIDO, majorados os honorários fixados na Instância de piso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
3a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000710948
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1010914-19.2018.8.26.0506, da Comarca de Ribeirão Preto, em que é
apelante ASSOCIACAO DA SANTA CASA SAUDE DE RIBEIRAO
PRETO, é apelada PAOLA FERNANDA MACHADO INCERTI.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal
de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento
ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra
este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores JOÃO PAZINE NETO (Presidente sem voto), VIVIANI
NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
BERETTA DA SILVEIRA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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3a Câmara de Direito Privado
VOTO No: 44.940
APELAÇÃO CÍVEL No 1010914-19.2018.8.26.0506
COMARCA:Ribeirão Preto
Apelante: Associacao da Santa Casa Saude de Ribeirao Preto
Apelado: Paola Fernanda Machado Incerti
SEGURO SAÚDE. Alegação de doença preexistente capaz de
invocar a cobertura parcial temporária prevista no contrato.
Segurada que apresentada Obesidade Grau I no momento da
contratação. Cirurgia recomendada para Obesidade Mórbida,
constatada em momento posterior. Graus de obesidade
distintos que geram à saúde do portador riscos variados e
progressivos, motivo pelo qual não há que se falar que a
enfermidade que provocou a realização da intervenção
cirúrgica era preexistente à contratação. Cláusula contratual
interpretada da maneira mais favorável ao consumidor (art.
47, CDC). Cobertura devida. Sentença mantida. Honorários
advocatícios sucumbenciais majorados para R$1.500,00 (art.
85, §11, CPC). RECURSO DESPROVIDO, majorados os
honorários fixados na Instância de piso.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
PAOLA FERNANDA MACHADO INCERTI em face da ASSOCIAÇÃO DA
SANTA CASA SAÚDE DE RIBEIRÃO PRETO, julgada PROCEDENTE pela
r. sentença de fls. 212/215, da lavra do i. magistrado Alexandre Gonzaga Baptista
dos Santos, de relatório adotado.
Apela a ré, alegando que não houve respeito à
cobertura parcial temporária prevista no contrato para doenças preexistentes.

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Afirma que não havia caráter urgente na cirurgia e que a enfermidade foi
identificada na declaração de saúde preenchida pela apelada no momento da
contratação do plano, não sendo obrigada a custear o procedimento recomendado
durante o prazo de carência estabelecido para a hipótese. Pede a inversão da
sentença e da responsabilidade pelos ônus sucumbenciais.
Foram apresentadas contrarrazões às fls. 240/245.
Oposição ao julgamento virtual à fl. 257.
É O RELATÓRIO.
O recurso não comporta acolhimento.
De início, saliente-se que a relação jurídica
estabelecida entre as partes é regida pela legislação consumerista. Nos termos da
Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa
do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão”.
O ponto controvertido da lide diz respeito à
preexistência da obesidade que ensejou a realização do procedimento cirúrgico,
já que não há discussão acerca da legalidade da cobertura parcial temporária
prevista no contrato.

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Da declaração de saúde preenchida pela apelada no
momento da contratação do plano (fls. 146/150), o que ocorreu em 17.02.2017, a
médica identificou IMC=31 e Obesidade Grau I.
Já o médico que encaminhou a segurada para
avaliação de cirurgia bariátrica constatou, em 28.02.2018, IMC=40 e Obesidade
Mórbida (fl. 38).
São graus de obesidade distintos que geram à saúde
do portador riscos variados e progressivos, motivo pelo qual não há que se falar
que a enfermidade que provocou a realização da cirurgia era preexistente à
contratação. Vale dizer que não há indicação de intervenção médica para a
Obesidade Grau I, apenas em situações absolutamente excepcionais não
evidenciadas nos autos (https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-
overview-of-management).
O próprio médico responsável pelo laudo de fl. 38
atestou que o procedimento estava sendo indicado porque o tratamento
medicamentoso, o programa de reeducação alimentar e as atividades físicas não
surtiram os resultados esperados, de modo que não se pode considerar que o
estado de saúde atrelado à cirurgia já existia quando o seguro foi ajustado.
Houve evolução da moléstia a partir de ganho
substancial de peso, o que não é suficiente para a invocação da cobertura parcial
temporária prevista no contrato, principalmente se considerada a interpretação

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mais favorável ao consumidor prevista no artigo 47 do diploma consumerista.
Conforme bem salientou o i. magistrado de piso:
“A cobertura parcial temporária (CPT) é tratada no
artigo 11 da Lei 9.656/98, o qual veda a exclusão de cobertura às doenças e
lesões preexistentes à data de contratação após vinte e quatro meses de vigência
do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da
prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou
beneficiário.
Verifica-se que quando da contratação a autora
apresentava IMC=31,0 (fls. 150), mas no momento da propositura da ação o
IMC=40, consistente em obesidade mórbida, conforme se verifica na declaração
médica de fls. 38.
Não se discute a necessidade e a adequação da
cirurgia, sendo certo que com IMC acima de 40kg/m2, independia da presença
de comorbidades, e a recusa na cobertura foi unicamente pela beneficiária estar
em Cobertura Parcial Temporária CTP para Doença ou Lesão Preexistente.
[...]
Demonstrado nos autos que a cirurgia indicada à
autora constitui claramente procedimento de natureza curativa de moléstia por

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ela enfrentada, que coloca sua saúde em risco, pois como é sabido, a obesidade
mórbida acarreta sérias consequências à saúde, podendo, inclusive, levar o
paciente a óbito” (fls. 213/214).
Sendo assim, mantém-se a r. sentença combatida, por
seus próprios e bem lançados fundamentos.
Em respeito ao artigo 85, parágrafo 11, do Código de
Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais para o
importe correspondente a R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), com base no
trabalho adicional realizado em grau recursal.
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao
recurso, majorados os honorários fixados na Instância de piso.
BERETTA DA SILVEIRA
Relator