Tribunal: TJSP
Processo: 0018588-51.2019.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Plano de saúde. Menor portador de autismo necessitando de tratamento conforme Relatório Médico. Tratamento realizado em clínica não credenciada, tendo em vista que, comprovadamente, a única clínica indicada pela ré, é incapaz de proporcionar o tratamento que o menor necessita. Sentença modificada. Ré que tem obrigação de arcar com o tratamento do autor, seja por meio de

Ementa:
CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Plano de saúde. Menor portador de autismo necessitando de tratamento conforme Relatório Médico. Tratamento realizado em clínica não credenciada, tendo em vista que, comprovadamente, a única clínica indicada pela ré, é incapaz de proporcionar o tratamento que o menor necessita. Sentença modificada. Ré que tem obrigação de arcar com o tratamento do autor, seja por meio de estabelecimento conveniado, seja por meio de reembolso integral de valores pagos em locais não conveniados. No caso é ela devedora do quantum comprovadamente foi gasto pelo autor com o tratamento. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000595113
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
0018588-51.2019.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que são
apelantes
ENZO
ARAUJO
MELO
DOS
SANTOS
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e ARIANNE VANESSA ARAUJO DE SOUZA MELO
(REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Em julgamento estendido, por maioria de votos,
deram provimento ao recurso, vencidos o 2o Juiz que declara e a 4o Juíza.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente), NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA, MARCIA
DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO.
São Paulo, 23 de julho de 2020
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Voto no 39.191
Apelação Cível no 0018588-51.2019.8.26.0564
Comarca: Santo Bernardo do Campo
Apelante: Enzo Araújo Melo Dos Santos (representado por sua
genitora Arianne Vanessa Araújo De Souza Melo)
Apelada: Amil Assistência Médica Internacional S/A
CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Plano de saúde. Menor
portador de autismo necessitando de tratamento conforme
Relatório Médico. Tratamento realizado em clínica não
credenciada, tendo em vista que, comprovadamente, a única
clínica indicada pela ré, é incapaz de proporcionar o tratamento
que o menor necessita. Sentença modificada. Ré que tem
obrigação de arcar com o tratamento do autor, seja por meio de
estabelecimento conveniado, seja por meio de reembolso
integral de valores pagos em locais não conveniados. No caso é
ela devedora do quantum comprovadamente foi gasto pelo
autor com o tratamento. Recurso provido.
Trata-se de cumprimento de sentença
interposta por ENZO ARAÚJO MELO DOS SANTOS (representado
por sua genitora Arianne Vanessa Araújo De Souza Melo) em face de
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A julgada
improcedente pela sentença de fls. 156/157.
A vencida interpôs embargos de declaração
(fls. 159/164), que foram rejeitados (fls. 165/166), sobrevindo apelo no
qual alega que a apelada litiga de má fé pois indica a clínica fisioterapeuta
que, conforme documentos acostados não está apta a realizar a psicologia

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comportamental em ABA, e tampouco autorizada a realizar os tratamentos
do apelante (fls. 174/182). Recurso respondido (fls. 189/200) e admitido.
A Procuradoria Geral de Justiça é pelo
provimento do recurso (fls. 219/222).
É o relatório.
A sentença merece modificação.
Senão vejamos.
O autor informa na inicial que a clínica a
qual a ré diz que liberou para seu tratamento e é credenciada, não possui
cobertura para o tratamento prescrito (método ABA), alegando ainda que
juntou documentos comprobatórios de sua alegação. Pleiteia, dessa forma,
o reembolso integral, algo em torno de R$ 100.000,00, bem como o valor
da sucumbência.
A ré, por sua vez, alega que não pode ser
obrigada a custear um tratamento realizado fora da rede conveniada e fora
dos métodos e terapias que não constam no rol da ANS, portanto as
terapias deverão ser realizadas na clínicas credenciadas e de forma alguma
na clínica indicada pelo apelante. Pleiteia, dessa forma, a manutenção do
pedido.
O recurso merece total provimento.
Na realidade, a questão desse cumprimento
de sentença cinge-se ao fato de que o apelante, que está em tratamento de
uma doença gravíssima, precisou arcar com os custos de uma clínica não
credenciada para o seu plano de sáude, tendo em vista que a única opção
que lhe foi dada é uma clínica que, comprovadamente, não tem condições

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de lhe oferecer o adequado tratamento.
Ora, não se pode considerar que os cursos de
30 e 40 horas (documentos de fls. 67/72) sobre noções do método ABA
(método este utilizado no tratamento de crianças portadoras de autismo)
possam dar condições plenas de se tratar um menor portador de
enfermidade grave, como no caso do apelante.
Pior, as fls. 178/180 trazem documentos que
comprovam a inaptidão da clínica Fisiopet (única clínica indicada pela ré
para o tratamento do autor) para psicologia ou fisioterapia, tratamentos
estes que devem ser ministrados no pequeno autor.
A propósito, como bem observado pela
Procuradoria Geral de Justiça, “
Com efeito, os certificados apresentados são
de cursos realizados integralmente online, expedidos por
entidades privadas, sem expressão científica denominadas - O
Segredo do Chá “Curso on line de Aprofundamento de
Transtorno do Espectro Autista” - e “Universo Autista - Um
mundo a ser descoberto”, as quais, por sua vez, não
demonstraram ser credenciadas para ministrar cursos de
formação profissional com essa especialização.
Da mesma forma, os cursos aparentemente
presenciais, ofereceram, em média, 30 horas-aula e trataram
de “Conhecimento Básico ABA”, portanto, não estão aptos a
comprovar efetivo conhecimento e possibilidade de aplicação
segura desta terapia.

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Ademais, para a comprovação de que os
profissionais
indicados
cumprem
todas
as
regras
metodológicas para atendimento pelo método ABA, incumbia
à apelada trazer provas mais consistentes como a inscrição
do profissional junto à Associação Brasileira de Psicologia e
Medicina comportamental, ou um certificado de pós-
graduação obtido junto a Universidades licenciadas.
De fato, uma abordagem tão complexa e
específica, não pode ser aprendida em um curso online de 30
horas sem qualquer aplicação prática oferecido por
instituiçoes sem qualquer comprovação de credibilidade
científica.
Ainda, o apelante conseguiu demosntrar que
a clínica “Fisiopeti” (Noelia Barbosa ME), nem sequer está
inscrita no Conselho Regional de Psicologia, tornando mais
duvidosa a capacidade de o tratamento lá ministrado
alcançar com êxito os mesmos resultados oferecidos pelos
profissionais especializados que atendem o recorrente.” (fls.
221/222).
Portanto, a ré deixou de comprovar a
existência, na rede credenciada, de clínicas e profissionais aptos a
proporcionar o tratamento de que tanto necessita o pequeno autor, ônus
que lhe incumbia.
Não se perca de vista que, ademais ofereceu
um único centro para tratamento da doença em questão, não deixando

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opção ao segurado.
Diante desse estado de coisas, é forçoso
concluir que não sendo disponibilizado atendimento profissional
especializado de forma inequívoca e segura, deve a ré ser condenada ao
custeio integral do tratamento descrito na exordial.
Aliás, a jurisprudência tem admitido que o
plano de saúde suporte despesas de internação em hospitais não
conveniados quando não possuir estabelecimentos credenciados em sua
rede para prestar o atendimento médico necessário ao paciente.
E outro não é o entendimento manifestado
por este E. Tribunal em casos análogos:
Ementa: “PLANO DE SAÚDE. Hipótese
diagnóstica coberta pelo plano. Responsabilidade da operadora de
plano de saúde quanto à manutenção de equipe médica capacitada e
estabelecimento equipado para oferecer ao segurado o tratamento
adequado à moléstia coberta. Obrigação de custeio do procedimento
em estabelecimento alheio à rede credenciada, por profissional não
cooperado. Ação procedente. Recurso improvido” - Apelação no
0005535-80.2009.8.26.0296 Relator Des. Francisco Loureiro.
Assim, fica a ré responsável pelo pagamento
integral do quanto comprovadamente foi gasto pelo menor no tratamento
da doença que o acomete.
Ante o exposto, dou provimento ao recurso.
FÁBIO QUADROS
Relator

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Apelação Cível n.o 0.018.588-51-2019.8.26.0564
Apelante:
ENZO
ARAÚJO
MELO
DOS
SANTOS
(MENOR
REPRESENTADO)
Apelada:
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
Comarca:
SÃO BERNARDO DO CAMPO
DECLARAÇÃO DE VOTO DIVERGENTE
Voto n.o 45.899
Cumprimento
de
sentença.
Menor
portador
de
transtorno do espectro autista. Pretensão de reembolso
de importância elevada, decorrente de cobertura de
terapias pelo método ABA. Tratamento, objeto da
condenação, que vem sendo ofertado pela clínica
credenciada da apelada. Apelante que pretende, na
verdade, a manutenção do profissional que deu início
ao seu tratamento. Ausência de prova acerca da
incapacidade técnica do corpo clínico credenciado à
recorrida,
que,
a
princípio,
está
adstrita
ao
fornecimento dos serviços especificamente ajustados.
Reembolso sem suporte. Apelo desprovido.
Ouso, respeitosamente, divergir do eminente Relator
Desembargador Fábio Quadros pelos seguintes fundamentos:
1. É cediço que somente em caráter excepcional os

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planos de saúde são obrigados a custear atendimento realizado fora da rede
credenciada, ou seja, em casos de urgência/emergência ou de inexistência de
profissionais/estabelecimentos especializados no local de abrangência do
contrato.
No caso, a apelada disponibilizou ao apelante clínica
credenciada apta a proporcionar o tratamento pelo método ABA, mesmo
porque, é especializada em psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional,
musicoterapia e fonoaudiologia e está situada em São Bernardo do Campo,
próxima à residência do menor.
Os profissionais que integram a referida clínica têm
habilitação no método ABA, de acordo com o conteúdo de págs. 68/72, não
havendo prova da incapacidade técnica do corpo clínico credenciado pela
recorrida.
Assim, como dito, a princípio, a apelada está adstrita ao
fornecimento
dos
serviços
especificamente
ajustados,
descabendo
alargamento de seus deveres contratuais e fundamento para o reembolso de
importância elevada, decorrente de cobertura das referidas terapias.
Finalmente, o que o apelante pretende, na verdade, é a
manutenção do profissional que deu início ao seu tratamento, fora da rende
credenciada e por sua conta e risco, por conseguinte, ausente suporte para a
indenização correspondente, devendo arcar com os valores respectivos.
2. Ante tais fundamentos, pelo meu voto, nego
provimento ao recurso.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA

SEGUNDO JUIZ

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A296

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FABIO DE OLIVEIRA QUADROS
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7
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Declarações de
Votos
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
124F6AC1
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
0018588-51.2019.8.26.0564 e o código de confirmação da tabela acima.