Tribunal: TJSP
Processo: 1016954-03.2019.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-21
Data de publicação: 2020-08-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada parcialmente procedente - Negativa que se deu exclusivamente por ter sido o procedimento prescrito por médico particular não credenciado – Inadmissibilidade - Afronta à Resolução no 8/98 do CONSU – Honorários do médico particular que serão pagos pela agravante – Descumprimento verificado – Astreintes devidas - Danos morais não configurados –

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada parcialmente procedente - Negativa que se deu exclusivamente por ter sido o procedimento prescrito por médico particular não credenciado – Inadmissibilidade - Afronta à Resolução no 8/98 do CONSU – Honorários do médico particular que serão pagos pela agravante – Descumprimento verificado – Astreintes devidas - Danos morais não configurados – Recursos não providos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000669836
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1016954-03.2019.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que
é apelante NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., são apelados JORGE
ANDREWS JOSÉ DOS ANJOS (MENOR(ES) ASSISTIDO(S)) e EDVANIA GOMES DA
SILVA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento aos recursos. V. U., de conformidade com o voto do
relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e ALVARO PASSOS.
São Paulo, 21 de agosto de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1016954-03.2019.8.26.0564
Apelante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A
Apelado: Jorge Andrews José dos Anjos
Comarca: São Bernardo do Campo
MM. Juiz de 1a instância: Ivo Roveri Neto
VOTO No 38558
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Ação julgada
parcialmente
procedente
-
Negativa
que
se
deu
exclusivamente por ter sido o procedimento prescrito por
médico particular não credenciado
Inadmissibilidade -
Afronta à Resolução no 8/98 do CONSU
Honorários do
médico particular que serão pagos pela agravante

Descumprimento verificado
Astreintes devidas - Danos
morais não configurados Recursos não providos.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela ré às fls.
363/379 contra a r. sentença de fls. 278/281, cujo relatório se adota, que
julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer para

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condenar a ré a custear todo o procedimento cirúrgico, inclusive com
relação aos materiais e insumos solicitados pelo médico assistente do
autor ressalvando que, no caso de escolha de profissional não
credenciado, a cobertura deverá respeitar os limites do contrato para
fins de reembolso.
2.
Irresignada, insurge-se a apelante, alegando, preliminarmente a
ocorrência de cerceamento de defesa, diante da necessidade de
realização de perícia médica, pugnado pela anulação da r. sentença
recorrida. No mérito, alega que os atendimentos devem ser prestados
por profissionais credenciados por tratar-se de plano de saúde sem livre
escolha de profissionais. Alega, outrossim, que o cirurgião indicou
materiais e insumos que extrapolam aqueles que se fazem realmente
necessários ao procedimento cirúrgico, conforme junta médica
realizada junto ao Conselho Regional de Odontologia, com diferença
de R$ 31.380,00 para o custeio dos materiais.
3.
Contrarrazões apresentadas às fls. 384/409.
FUNDAMENTOS.
4.
Afasto, inicialmente, a preliminar de cerceamento de defesa,
primeiro porque o juiz é destinatário da prova e, como condutor do
processo cabe a ele aferir a necessidade de sua produção; segundo

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porque a decisão do médico é soberana e a prescrição médica não
deixou qualquer dúvida acerca da necessidade de utilização dos
materiais indicados para o caso da autora.
5.
No mérito, o presente recurso não merece melhor sorte.
6.
Não obstante faltem-me conhecimentos técnicos na área
médica, não me parece que o procedimento cirúrgico indicado ao
autor subsuma-se à hipótese de negativa de cobertura por parte da
seguradora.
7.
O que me cumpre analisar, por ora, é a indicação do tratamento
para o caso do autor. E isso está suficientemente demonstrado,
conforme minuciosos relatórios médicos e respostas do médico
assistente do autor a e-mails da seguradora quanto à realização da
junta médica e submissão do caso ao Conselho Regional de
Odontologia (fls. 23/31, 36/41 e 42/43), não podendo a seguradora
escolher o melhor tratamento, pois, sendo ele julgado necessário pelo
médico, deve ser coberto, independentemente de estar previsto ou
não no contrato, sendo soberana a decisão do médico, que conhece
pormenorizadamente o quadro do paciente.
8.
Saliento, ademais, que a negativa se deu em razão de ser
realizada por médico não credenciado o que, tampouco deve

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prevalecer,
devendo
os
honorários
do
médico
cirurgião
ser
reembolsados ao autor conforme os limites contratuais.
9.
Com efeito, a negativa perpetrada viola frontalmente o que
estabelece a Resolução no 8, de 3 de novembro de 1998, do Conselho
de Saúde Suplementar CONSU, que em seu artigo 2o, VI, na redação
dada pela Resolução CONSU no 15, de 1999, veda: 'Negar autorização
para realização do procedimento exclusivamente em razão do
profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da
operadora.'
10.
Por fim, não obstante o desacolhimento das razões recursais,
deixo de majorar o percentual dos honorários sucumbenciais, posto que
já arbitrados no máximo legal permitido pela legislação de regência.
11.
Por derradeiro, dou por prequestionados os dispositivos invocados
e, tendo sido devidamente motivado o entendimento esposado por
esta C. 2a Câmara de Direito Privado, eventual acesso às vias especial
ou extraordinária não restará prejudicado.
12.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR