Tribunal: TJSP
Processo: 1089779-13.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
res pré e pós operatórios não contemplados no pedido. Não se pode presumir abusividade em eventual negativa de atendimento futuro. Nulidade parcial da sentença reconhecida.
3. Procedimento previsto no rol da ANS. Autor enquadra-se nas situações previstas nas diretrizes de utilização. Negativa ilícita. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
4. Caracterização de dano moral. Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia. Indenização mantida em R$10.000,00.
5. Indicação de profissionais para realização do procedimento é questão a ser dirimida no cumprimento de sentença.
Apelação da ré parcialmente provida, não provida apelação do autor.
(TJSP; Apelação Cível 1089779-13.2018.8.26.0100; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 12a Vara Cível; Data do Julgamento: 01/09/2020; Data de Registro: 02/09/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Edson Luiz de Queiróz

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

9a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

01/09/2020

Data de publicação:

02/09/2020

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Implante para neuroestimulação. Danos morais. Sentença de procedência.
1. Preliminar. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Perícia desnecessária. Quadro clínico do autor é incontroverso. Atendimento aos requisitos da ANS é questão jurídica.
2. Preliminar. Sentença extra e ultra petita. Acolhimento. Tratamentos complementares pré e pós operatórios não

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Implante para neuroestimulação. Danos morais. Sentença de procedência.
1. Preliminar. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Perícia desnecessária. Quadro clínico do autor é incontroverso. Atendimento aos requisitos da ANS é questão jurídica.
2. Preliminar. Sentença extra e ultra petita. Acolhimento. Tratamentos complementares pré e pós operatórios não contemplados no pedido. Não se pode presumir abusividade em eventual negativa de atendimento futuro. Nulidade parcial da sentença reconhecida.
3. Procedimento previsto no rol da ANS. Autor enquadra-se nas situações previstas nas diretrizes de utilização. Negativa ilícita. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
4. Caracterização de dano moral. Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia. Indenização mantida em R$10.000,00.
5. Indicação de profissionais para realização do procedimento é questão a ser dirimida no cumprimento de sentença.
Apelação da ré parcialmente provida, não provida apelação do autor.

Inteiro teor:
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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000708262
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1089779-13.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante/apelado FELIPE BARBOSA RAMOS (JUSTIÇA GRATUITA), é
apelado/apelante
CENTRAL
NACIONAL
UNIMED
-
COOPERATIVA
CENTRAL.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "DERAM parcial provimento
ao recurso da ré, apenas para reconhecer nulidade parcial da sentença;
NEGARAM provimento ao recurso do autor.V.U.", de conformidade com o voto
do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), CÉSAR PEIXOTO E
ANGELA LOPES.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1089779-13.2018.8.26.0100 -Voto no 26198 - G
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Voto no 26198
Apelação Cível no 1089779-13.2018.8.26.0100
Apelante/Apelado: Felipe Barbosa Ramos
Apelado/Apelante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Comarca: São Paulo
Juiz (a): Guilherme de Paula Nascente Nunes
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Implante para
neuroestimulação. Danos morais. Sentença de procedência.
1. Preliminar. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Perícia
desnecessária. Quadro clínico do autor é incontroverso.
Atendimento aos requisitos da ANS é questão jurídica.
2. Preliminar. Sentença extra e ultra petita. Acolhimento.
Tratamentos complementares pré e pós operatórios não
contemplados no pedido. Não se pode presumir abusividade
em eventual negativa de atendimento futuro. Nulidade parcial
da sentença reconhecida.
3. Procedimento previsto no rol da ANS. Autor enquadra-se
nas situações previstas nas diretrizes de utilização. Negativa
ilícita. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula
608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do
consumidor. Se a doença tem cobertura contratual, os
tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também
terão. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
4. Caracterização de dano moral. Ilícito que consistiu na
indevida recusa, não se tratando de questão meramente
contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica
e de angústia. Indenização mantida em R$10.000,00.
5. Indicação de profissionais para realização do procedimento
é questão a ser dirimida no cumprimento de sentença.
Apelação da ré parcialmente provida, não provida apelação do
autor.
Vistos.
Trata-se de ação movida por usuário em face de
operadora de plano de saúde, pretendendo cobertura para implante de
eletrodos para neuro-estimulação e implante de gerador para neuro-
estimulação, bem como indenização por danos morais.

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A demanda foi julgada procedente, para confirmar a
tutela de urgência e condenar a ré a autorizar e arcar com os custos do
procedimento cirúrgico, em hospital da rede credenciada, sob pena de multa
diária de R$1.000,00 e a pagar R$10.000,00, a título de indenização por danos
morais. Ante a sucumbência, a ré foi ainda condenada a arcar com as custas e
despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados em 10%
sobre o valor da condenação.
Em julgamento de embargos de declaração, a sentença
foi complementada para constar expressamente "que a condenação da
requerida também inclui a obrigação de fornecer as sessões de fisioterapia,
indicada às fls. 48/51. Ainda, deverá indicar médico apto para tal
procedimento, conveniado ao plano, ou efetuar o pagamento integral dos
honorários do profissional escolhido pelo autor".
Apela o autor, alegando que, embora a demanda tenha
sido julgada procedente, a tutela judicial deve ser expressa para abranger a
totalidade do tratamento prescrito nos relatórios de fls. 41/47 e 48/21, assim
entendido como o procedimento cirúrgico, o hospital, a reabilitação pré e pós
cirúrgica e os honorários do médico e da equipe multidisciplinar, não somente
fisioterapia, tendo em vista que a ré não indicou profissionais habilitados em
sua rede credenciada.
Apela a ré, alegando cerceamento de defesa. Era
necessário realizar perícia, pois o autor não atende às diretrizes de utilização
da ANS. Além disso, a sentença decorrente do julgamento dos embargos de
declaração é extra e ultra petita, pois procedimentos de reabilitação pré e pós
operatórios não estavam abrangidos no pedido inicial. No mérito, o
procedimento cirúrgico não tem cobertura, visto que a situação do autor não
atende aos requisitos previstos nas diretrizes de utilização da ANS. A negativa
de cobertura é lícita, amparada no contrato e nas normas da ANS.
Ressalta que o Código de Defesa do Consumidor admite
a limitação contratual. Diz que o autor deveria se valer do SUS ou arcar com
os custos de forma particular. Refuta ocorrência de dano moral e alega que
não praticou qualquer ilícito. Ainda que assim não fosse, mero inadimplemento
contratual não é capaz de gerar dano moral. Caso assim não se entenda, o
valor da indenização deve ser reduzido para patamares razoáveis.
Os recursos foram devidamente processados, com
oferecimento de contrarrazões.

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É o relatório do essencial.
1. Não há que se falar em nulidade por cerceamento de
defesa, visto que não há controvérsia quanto ao quadro clínico do autor. Assim
sendo, não há necessidade de conhecimento técnico, na área de medicina. A
controvérsia diz respeito à legalidade da limitação contratual e se o quadro de
saúde (incontroverso) do autor, amolda-se às situações previstas no rol da
ANS. Questões eminentemente jurídicas.
2. De fato, a sentença é parcialmente nula, pois não
houve formulação de pedido de custeio dos tratamentos complementares pré e
pós operatórios. Nada foi trazido a esse respeito, na petição inicial. O pedido
dizia respeito ao procedimento cirúrgico, nada mais.
Ao incluir outras despesas não pleiteadas, o d. Juízo
extrapolou os limites da demanda, em violação ao princípio da adstrição. É o
que prevê o art. 492, do Código de Processo Civil:
Art. 492. É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da
pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em
objeto diverso do que lhe foi demandado.
A questão é relevante, pois a ré não apresentou defesa
quanto a esses pedidos. Não houve produção de provas a esse respeito e,
principalmente: não se pode presumir que eventuais negativas de cobertura
futuras seriam abusivas, se sequer passaram pelo crivo do contraditório.
Constatado o vício na sentença, extra ou ultra petita,
deve ser reconhecida a nulidade, naquilo que estiver em desacordo com o
pedido. Assim sendo, acolhe-se a pretensão recursal, para declarar a nulidade
parcial do dispositivo da sentença, no que tange aos tratamentos pré e pós
operatórios, incluindo-se fisioterapia.
3. Consta dos autos que o autor sofreu acidente
automobilístico e apresenta quadro motor de tetraparesia, espasia, bem como
incontinência urinária e fecal (fl. 44).
O médico assistente solicitou autorização para realização
de cirurgia, considerando os procedimentos de implante de eletrodos para
neuro-estimulação e implante de gerador para neuro estimulação (fl. 41).
A ré alega que não há cobertura, porque o autor não se
enquadra nas situações descritas nas diretrizes de Utilização da ANS. Sem
razão a ré. A norma regulamentadora diz:

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39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO
Cobertura obrigatória para:
1. Estimulação do nervo vago em pacientes portadores de
epilepsia, quando atestado pelo médico o preenchimento de
todos os seguintes critérios:
a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já
tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem
sucesso.
2.
Estimulação
do
plexo
sacral
em
pacientes
com
incontinência fecal ou com incontinência urinária por
hiperatividade do detrusor, quando atestado pelo médico o
preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento
medicamentoso, mudança de dieta alimentar, treinamento da
musculatura pélvica e vesical, biofeedback);
b. teste prévio demonstrando eficácia do dispositivo para
neuromodulação sacral.
3. Estimulação de plexos ou nervos periféricos para
tratamento de dor crônica quando atestado pelo médico o
preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. a dor interfere significativamente nas atividades diárias e na
qualidade de vida em geral;
b. não haja resposta aos tratamentos farmacológico e
fisioterápico ou fisiátrico, realizados por no mínimo 6 meses;
c. teste prévio demonstrando redução da dor com a
estimulação elétrica percutânea.
O autor enquadra-se nos itens 2 e 3. O tratamento foi
indicado para incontinência urinária e fecal, bem como para melhorar a dor
refratária e gerar qualidade de vida ao paciente, "melhorando de forma global
sua inserção na sociedade" (fl. 44-45).
Note-se que o relatório médico indica que o autor não
obteve melhora, mesmo realizando fisioterapia diária, com afinco.
Assim sendo, a negativa da ré não tem amparo na lei,
nem no contrato. A ré tem obrigação de custear integralmente os
procedimentos requisitados.
Cabe ressaltar que impõe-se aplicar às cláusulas de

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exclusão e limitativas a interpretação que mais favoreça ao consumidor (Lei
8.078, de 11.9.90, art. 47), pois o contrato de prestação de serviços médico-
hospitalares submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme se
depreende da Súmula 608 do C. STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Ainda, evidenciada a hipossuficiência do consumidor,
tutelada por normas de ordem pública e interesse social, imperam os
dispositivos contidos nos artigos 46, 51, inciso IV, 54, todos do Código de
Defesa do Consumidor.
Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: O plano de
saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que
tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP,
Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).
Assim, em princípio, se a doença tem cobertura
contratual, os tratamentos também terão e devem acompanhar a evolução das
técnicas da medicina.
Aplica-se, analogicamente, entendimento sumulado por
esta Corte de Justiça:
Súmula 96 - Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento.
Além disso, esta Corte de Justiça tem entendimento
pacificado no sentido de que "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS" Súmula 102.
Vale ressaltar que a cobertura deve ser analisada pela
ótica da doença que está sendo tratada, não pelos procedimentos que serão
necessários para a cura. Assim sendo, se a doença tem cobertura contratual,
os tratamentos também terão e devem acompanhar a evolução das técnicas
da medicina.
Não pode o plano de saúde limitar os métodos que
levarão à cura do paciente, sob pena de frustar a finalidade do contrato.
Limitar o tratamento equivale a negar cobertura para doença.

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Efetivamente, as limitações contratuais podem até
abranger rede de atendimento hospitalar e tipo de acomodação, mas em
nenhuma circunstância o tratamento para doença com cobertura contratual.
Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda,
não é ele absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de
ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com
o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato.
4. Quanto aos danos morais, são a dor intensa, a tristeza
profunda, a humilhação, o desgaste da imagem, a angústia, a depressão, a
mágoa forte, a vergonha intensa, a desonra, enfim, o grande sofrimento que
uma pessoa sente em razão de ato ilícito ou, com abuso de direito, praticado
por outrem.
Não são danos morais os aborrecimentos cotidianos, a
que todos nós estamos sujeitos quando do convívio social. Estes
aborrecimentos
cotidianos
só
afetam
as
pessoas
mais
sensíveis.
Aborrecimentos corriqueiros decorrentes dos riscos de se viver em sociedade
e de estabelecer com os pares negócios jurídicos, não são indenizáveis. Caso
contrário, um esbarrão na rua, sem qualquer outra consequência, já seria
suficiente para pleitear danos morais.
No
caso,
houve
clara
violação
aos
direitos
de
personalidade do autor, em razão da negativa de cobertura ilícita. Era
manifestamente descabida a negativa de cobertura. A doença tem cobertura
contratual. A matéria encontra-se sumulada, nada justifica a negativa de
cobertura pelo plano de saúde.
Ora, as pessoas contratam planos de saúde, visando
enfrentar situações de fragilidade física com um pouco mais de tranquilidade.
A conduta da ré causou insegurança quanto à continuidade do tratamento,
exacerbando sofrimento em momento de fragilidade do beneficiário. Em
momento de fragilidade física e psíquica, o autor ainda teve de expor sua
intimidade ao movimentar o Poder Judiciário para fazer valer o seu direito.
A Corte Superior firmou o seguinte entendimento:
Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja
causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte
vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais
advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato
agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do
segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se
encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde

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debilitada. Recurso especial a que se dá parcial provimento.
(REsp. 735168 - RJ, Ministra NANCY ANDRIGHI, 3a Turma, DJ de
26.03.2008).
A condição de saúde do autor é notoriamente fator de
sofrimento, angústia e dor. No caso, a ré não só negou cobertura, como fez o
autor aguardar dois meses pela resposta, prolongando e majorando a angústia
já vivida pelo paciente.
Mais que isso é desnecessário dizer. Assim, o
arbitramento da indenização pelo dano moral deve ser feito de forma
adequada e moderada, pautado em juízo prudencial.
Não há em nosso ordenamento critério único e objetivo
para a sua fixação. Na sua aferição devem ser verificados se foram
preenchidos os requisitos da razoabilidade e proporcionalidade. A indenização
deve compensar o lesado e desestimular o lesante. Cabe, assim, levar em
consideração a posição social da ofensora e da ofendida, a intensidade do
ânimo de ofender, a gravidade e a repercussão da ofensa.
É que, o valor da condenação .... por dano moral não tem o
objetivo de reparar a dor, que não tem preço, mas de compensá-la de alguma forma,
minimizando os sofrimentos do beneficiário, devendo o julgador agir com bom senso,
de acordo com as particularidades de cada caso.1
O valor da indenização por danos morais deve obedecer
à sua dúplice natureza: "compensatória, para minimizar ou compensar o ofendido
pelos constrangimentos e dores sofridos, e de pena, para punir o ofensor pelo prática
do fato danoso."2
Adotando-se tais critérios, e tendo em conta os fatos
narrados, é razoável manter a indenização em R$10.000,00.
5. Por fim, a indicação de profissionais para realização do
procedimento é questão que deve ser dirimida no cumprimento de sentença.
Finalizando, as demais questões arguidas pelas partes
ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça,
perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no MS
21.315/DF, proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o julgador não
está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes,
quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (...),
1 Apelação Cível n° 2002 001055-4/0000-00 - Dourados, rel. Des. Atapoã da Costa Feliz
2 Apelação Cível n° 2001 008052-4/0000-00 - Campo Grande, rel. Des Joenildo de Sousa Chaves

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sendo dever do julgador apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a
conclusão adotada na decisão recorrida".
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no
próprio recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos
termos do art. 1o da Resolução n.o 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça,
entendendo-se o silêncio como concordância.
Pelo exposto, dá-se parcial provimento ao recurso da ré,
apenas para reconhecer nulidade parcial da sentença; nega-se provimento ao
recurso do autor.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
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