Tribunal: TJSP
Processo: 1011819-53.2020.8.26.0506
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
CERCEAMENTO DE DEFESA. Prova pericial visando aferir se o tratamento disponibilizado pela operadora está adequado ao caso e em conformidade com a literatura médica. Existência de prescrição médica. Elementos constantes dos autos que eram suficientes para a solução da demanda. Juiz que é o destinatário final da prova. Preliminar afastada.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor diagnosticado

Ementa:
CERCEAMENTO DE DEFESA. Prova pericial visando aferir se o tratamento disponibilizado pela operadora está adequado ao caso e em conformidade com a literatura médica. Existência de prescrição médica. Elementos constantes dos autos que eram suficientes para a solução da demanda. Juiz que é o destinatário final da prova. Preliminar afastada.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Prescrição médica para tratamento com método ABA, psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional. Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608 STJ e 102 TJSP. Enunc. 99 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ. NT NAT-JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis. Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Previsão na Res. ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física. Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família. Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões. Art. 51, IV, CDC. Precedentes. Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato, se realizado por clínica ou profissional não credenciado. Sentença parcialmente reformada. Honorários mantidos. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0001003159
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1011819-53.2020.8.26.0506, da Comarca de Ribeirão Preto, em que é apelante UNIMED
RIBEIRÃO PRETO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados
BRUNO
LIMA
DUARTE
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
TALITA
MARCOLINO DE LIMA DUARTE (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1011819-53.2020.8.26.0506 - 2
Apelação Cível no 1011819-53.2020.8.26.0506
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante: Unimed Ribeirão Preto - Cooperativa de Trabalho Médico
Apelados: Bruno Lima Duarte Menor representado, Talita Marcolino de Lima Duarte
Repres. Menor(es)
Comarca: Ribeirão Preto - 7a Vara Cível
Processo de Origem: 1011819-53.2020.8.26.0506
Juiz(íza) Prolator(a): Thomaz Carvalhaes Ferreira
VOTO no 14763
CERCEAMENTO DE DEFESA. Prova pericial visando aferir se o
tratamento disponibilizado pela operadora está adequado ao caso e
em conformidade com a literatura médica. Existência de
prescrição médica. Elementos constantes dos autos que eram
suficientes para a solução da demanda. Juiz que é o destinatário
final da prova. Preliminar afastada.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor
diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Prescrição
médica
para
tratamento
com
método
ABA,
psicologia,
fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional. Tratamento
prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608
STJ e 102 TJSP. Enunc. 99 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ. NT
NAT-JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT
CNJ 133/19 desfavoráveis. Porém, Secretaria de Saúde de SP e
Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem
terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Previsão na Res.
ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia,
fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para
fins de reeducação e reabilitação física. Cabe ao médico, e não ao
plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com
participação da família. Abusividade da exclusão de cobertura e
limitação de sessões. Art. 51, IV, CDC. Precedentes. Reembolso
parcial, de acordo com limites do contrato, se realizado por clínica
ou
profissional
não
credenciado.
Sentença
parcialmente
reformada. Honorários mantidos. Recurso parcialmente provido.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
procedente pela r. sentença de fls. 463/470, cujo relatório é adotado, para
condenar a ré a custear diretamente o tratamento “ABA” pleiteado nos moldes da
inicial, em conformidade com as horas semanais prescritas e no mesmo
estabelecimento que o polo ativo já vinha desenvolvendo anteriormente o
tratamento, enquanto necessário à manutenção da saúde do polo ativo, conforme

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certificado por médico que o acompanha. Pela sucumbência, a ré foi condenada
ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em
10% do valor da causa.
Inconformada, apela a ré (fls. 476/498), arguindo, em
síntese: 1) cerceamento de defesa, ante a necessidade de realização de prova
pericial, para se estabelecer quais os tratamentos exigíveis, sua intensidade e
duração, bem como para identificar se somente esse tratamento é adequado para
o paciente, além de avaliar a capacidade técnica e possibilidade do tratamento
ser realizado dentro da rede credenciada da apelante; 2) as abordagens
pleiteadas, pelo método ABA, não possuem previsão no rol da ANS, tampouco
comprovação de superioridade frente aos métodos convencionais; 3) não há
evidências de que os serviços credenciados pela apelante não tenham
competência técnica para realizar o tratamento indicado pelos médicos, além
disso, a quantidade de horas semanais necessárias é ponto controverso na
literatura científica e deve ser decida caso a caso; 4) a apelante disponibiliza o
tratamento à patologia do apelado, dentro de sua rede credenciada, pelos
métodos convencionais, na quantidade e duração previstas no rol da ANS; 5) a
apelante não é seguradora e não trabalha com sistema de reembolso. Pede a
nulidade ou a reforma da r. sentença.
Regularmente processado e preparado o recurso (fls.
500).
A
parte
contrária
apresentou
contrarrazões
(fls.506/543).
A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo não
provimento do recurso (fls. 551/552).
É o relatório.
Não há que se falar em cerceamento de defesa, ante a
não realização de prova pericial médica, visando aferir se o tratamento
disponibilizado pela operadora está adequado ao caso e em conformidade com a
literatura médica.
Desnecessária a realização da prova pretendida,
considerando a existência de prescrição médica.

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Outrossim, o julgador é o destinatário final das provas,
e cabe a ele determinar a suficiente instrução do feito.
Ademais, compete ao médico assistente e não ao
plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da
família.
Como já decidido por esta Corte: “para que se tenha
caracterizado o cerceamento de defesa em decorrência da ausência de dilação
probatória, faz-se necessário que, confrontadas as provas que foram requeridas
com os demais elementos de convicção carreados ao processo, elas não só
apresentem capacidade potencial de demonstrar o fato alegado, como também
se mostrem indispensáveis à solução da controvérsia, sem o que fica legitimado o
julgamento antecipado da lide. A par disso, cumpre ainda salientar que o juiz, ao
apreciar a validade de um negócio jurídico, não fica, em princípio, sujeito a este
ou àquele tipo de prova” (Apelação n.990.10.076540-0, rel. Itamar Gaino, 21a
Câmara de Direito Privado, j.9.2.2011).
Ainda nesse sentido, a orientação oriunda do Supremo
Tribunal Federal, a saber: “a necessidade da produção de prova há de ficar
evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique em cerceamento
de defesa. A antecipação é legítima se os aspectos decisivos estão
suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado” (REsp
101.171-8-SP).
Portanto, na espécie, ao julgamento da lide, bastavam
as provas documentais até então produzidas nos autos, tornando-se
completamente desnecessária a dilação probatória buscada pela ré, razão pela
qual, afasta-se a preliminar arguida.
No mais, consta que o autor, nascido em 16/01/2015
(fls. 30), é beneficiário de plano de saúde operado pela ré (fls. 34) e foi
diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo-lhe prescrito
tratamento
com
as
seguintes
terapias
pelo
método
ABA,
psicologia,
fonoaudiologia, terapia ocupacional TO e psicopedagogia (fls. 36/45).
A ré, no entanto, nega cobertura ao tratamento, sob
alegação de que não consta no rol da ANS, além de impor limite de sessões (fls.

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46/48).
Divergem as partes quanto à obrigação da requerida
de custear integralmente o tratamento do autor.
Trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do
Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do C. Superior
Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Portanto,
as
cláusulas
contratuais
devem
ser
interpretadas em favor da parte vulnerável, qual seja, o beneficiário, visando
estabelecer o equilíbrio do contrato.
A jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem
se posicionado no sentido de que, sob determinadas condições, pode o plano
definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou
tratamento, prevalecendo a prescrição médica.
Aplicável ao caso a Súmula 102 deste E. Tribunal de
Justiça, que dispõem:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar no rol de procedimentos da ANS”.
No que tange a tratamento de transtorno de espectro
autista e a terapias não previstas no rol de procedimentos da ANS, como é o
caso dos autos, a III Jornada de Direito à Saúde do Conselho Nacional de Justiça
aprovou os seguintes enunciados:
“Enunciado 97 As solicitações de terapias alternativas não
previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia,
hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio
obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em
Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de
Evolução”.
“Enunciado 99
O tratamento multiprofissional do
transtorno de espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das
operadores de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe
multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método
seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais
integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente
previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS”.
Nos termos de Nota Técnica NAT/JUS-SP no 1/19,

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conforme solicitação de 14.06.2019, a ABA é “um método de ensino de
comportamentos apropriados, dividindo as tarefas em pequenos passos e
treinando os pacientes de forma sistemática e precisa. É caracterizada por uma
apresentação discreta de estímulos com respostas seguidas de feedback
imediato. Reforço positivo, coleta de dados e testes sistemáticos de instrução”.
Após análise da literatura consultada, pela limitação dos dados apresentados nos
estudos, não foi encontrada evidências suficientes sobre a efetividade da terapia,
concluindo-se não ser “possível corroborar pela indicação da Terapia ABA sobre
outras terapias no tratamento e acompanhamento de Transtorno de Espectro
Autista”.
No mesmo sentido, a Nota Técnica do CNJ no 133, de
29.05.2019, foi desfavorável, concluindo que “não há evidências fortes de
superioridade da psicoterapia comportamental pelo método ABA em relação à
psicoterapia padrão. O consenso é que a maior carga de terapias (psicoterapia,
fisioterapia, terapia ocupacional etc) em torno de 25 horas por semana, consegue
apresentar resultados mais consistentes”.
As Notas Técnicas NAT-Jus/MG no 29/2017, 63/2017 e
87/2017, ao analisar os tratamentos de fonoaudiologia com os métodos ABA,
Teacch, Pecs e Floortime, terapia ocupacional com integração sensorial e com os
métodos ABA e Floortime, fisioterapia pelo método Therasuit, fonoterapia pelo
método Bobath, psicoterapia cognitivo comportamental pelo método ABA,
equoterapia, hidroterapia, psicomotricidade e musicoterapia, concluíram que
referidas técnicas alternativas de fisioterapia sem evidências científicas.
Não obstante a conclusão desfavorável de referidas
notas técnicas, consta que tanto a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo,
quanto o Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem
terapêutica possível no tratamento de pacientes com TEA, ainda que com
restrições quanto a sua efetividade comparada a outras terapias:
“a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo possui um
Protocolo para tratamento e encaminhamento de pacientes com TEA, que
apresenta como abordagens terapêuticas: projeto terapêutico singular (PTS)
que deve ser elaborado por equipe multiprofissional de referência; terapia
fonoaudiológica; terapia ocupacional; abordagem familiar; psicoeducação e
apoio familiar. No protocolo é abordada a possibilidade de uso de
intervenção comportamental precoce baseada na experiência ABA,

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sendo avaliado pelo protocolo meta-análise que apresenta resultados
positivos; porém com limitações metodológicas que ainda restrigem as
conclusões sobre sua efetividade em relação às outras terapias.
Em 2016, foi aprovada a Portaria no 324, do Ministério da
Saúde, como complemento às Diretrizes do MS sobre o TEA, sobretudo
quanto às Diretrizes Clínicas do MS sobre TEA, sobretudo quanto ao uso de
condutas terapêuticas em âmbito ambulatorial. Sobre o tratamento não
medicamentoso é citado no protocolo modelos como a aplicação de ABA
e TEACCH (tratamento e educação para crianças com TEA, mas descreve
que: “Entretanto, apesar de qual algumas terapias foram mais estudadas,
revisões sistemáticas dão suporte aos benefícios das mais variadas
intervenções, sem encontrar evidências suficientes para sugerir que qualquer
modelo de intervenção seja superior a outro [40,85,86]. Assim, a escolha do
método a ser utilizado no tratamento da pessoa com TEA deve ser feita
de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo
informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento,
bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade pelo cuidado”
[último grifo nosso] (texto disponível no site do TJSP, no endereço
https://aplicacoes.tjsp.jus.br/sites/NatJus/Documentos%20Compartilhados/Fo
rms/AllItems.aspx?RootFolder=%2Fsites%2FNatJus%2FDocumentos%20Co
mpartilhados%2FS%C3%A3o%20Paulo&FolderCTID=0x01200008C5FB9F16
74CE4089F39F6EA7F471F8&View=%7BAAC67BF7-E4A0-4298-
BCB1-04C63BA283B3%7D&InitialTabId=Ribbon%2ERead&VisibilityContext=
WSSTabPersistence).
Por outro lado, a Resolução da ANS no 428/2017, em
seu art. 21, III, IV e IV, dispõe que:
“Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos
realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou
procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam
de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período
superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e
unidades similares, observadas as seguintes exigências:
III cobertura de consultas ou sessões com nutricionista,
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o
estabelecido nos Anexos desta RN;
IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de
sessões estabelecido nos Anexos desta RN, que poderá ser realizada tanto
por psicólogo como por médico devidamente habilitados;
V
cobertura dos procedimentos de reeducação e
reabilitação física listados nos Anexos desta RN, que podem ser realizados
tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por
ano”.
Ou seja, há previsão na resolução da ANS de
cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia
ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física, ainda

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que não pelos métodos pretendidos pelo autor.
Ressalte-se que cabe ao médico, e não ao plano de
saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família.
Assim, ante a expressa indicação médica, com
concordância da família do paciente, apesar de dúvidas quanto a eficácia
científica dos tratamentos, a exclusão de cobertura e limitação de sessões
entremostram-se abusivas, uma vez que contrárias ao objeto do próprio contrato,
sendo a cláusula limitativa nula, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor
Além disso, em observância aos princípios do Código
de Defesa do Consumidor, não há mesmo que se falar em exclusão ou limitação
de cobertura, pois a negativa do procedimento em discussão equivaleria a negar
o direito do autor a uma vida com dignidade e desenvolvimento de sua
comunicação e de habilidades adaptativas e sociais.
Já decidiu este E. Tribunal de Justiça:
“PLANO
DE
SAÚDE
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER

Procedência Cobertura para tratamento do autor Terapia ABA (Análise do
Comportamento Aplicada) Negativa da seguradora ré sob o argumento de
que se cuida de procedimento não previsto no rol da ANS Cláusula que
está em desacordo com o artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC (que não foi
revogado pela Lei 9.656/98 ou Resoluções coligadas) Necessidade do
paciente, ademais, incontroversa (portador de transtorno do espectro autista)
Cobertura devida Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça (Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS) Sentença mantida Recurso
improvido”. (Apelação no 1031877-76.2016.8.26.0002, Des. Relator: Salles
Rossi, data de julgamento: 24/01/2017, 8a Câmara de Direito Privado TJSP).
“Plano de saúde - Obrigação de fazer - Negativa de
Cobertura de tratamento de análise de comportamento aplicado (ABA),
terapia ocupacional (método integração sensorial) e fonoaudiologia, sob os
argumentos de ausência de cobertura para o tratamento alternativo pleiteado;
que há cobertura pelos métodos convencionais e que deve prestar
assistência nos limites legais e contratuais - Autor diagnosticado com
transtorno do espectro do autismo, que necessita do tratamento solicitado,
conforme prescrição médica apresentada - Abusividade reconhecida -
manutenção da imposição de obrigação de custear todos os procedimentos
requisitados pelo médico - Incidência do princípio do cuidado - Precedentes -
Sentença
mantida
-
Apelo
desprovido”
(Apelação
no
1017295-26.2016.8.26.0114, Des. Relator: A.C. Mathias Coltro, data de
julgamento: 25/04/2018, 5a Câmara de Direito Privado TJSP).

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Apelação Cível no 1011819-53.2020.8.26.0506 - 9
“Plano de saúde - Negativa de cobertura para terapia
multidisciplinar composta por equoterapia, fonoterapia, terapia ocupacional,
terapia ABA, musicoterapia e psicomotricidade, com fundamento na ausência
de previsão no rol da ANS e na limitação do número de sessões por ano
Abusividade - Súmula TJSP n.o 102 - Precedentes - Decisão mantida -
Recurso improvido” (Apelação no 1012150-90.2017.8.26.0554, Des. Relator:
Eduardo Sá Pinto Sandeville, data de julgamento: 09/05/2018, 6a Câmara de
Direito Privado TJSP).
Apenas uma ressalva merece a sentença, pois, se o
autor optar por fazer tratamento que não é prestado em clínica ou por profissional
credenciado, devem ser respeitados os limites de reembolso previstos no
contrato, de acordo com o tratamento prestado (psicologia, fonoaudiologia,
terapia ocupacional
TO e psicopedagogia), sem limitação de número de
sessões.
Assim, a r. sentença deve ser parcialmente reformada,
apenas para limitar o reembolso e a cobertura aos limites previstos no contrato,
de acordo com o serviço prestado (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional
TO e psicopedagogia, todos pelo método ABA), se realizadas por clínica ou
profissional não credenciado da ré, sem limitação de número de sessões.
Ante o trabalho desenvolvido pelos causídicos e o
provimento apenas parcial do recurso, mantenho os honorários advocatícios
fixados em primeira instância.
Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.
Diante do exposto, dá-se parcial provimento ao
recurso, nos termos da fundamentação supra.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora