Tribunal: TJSP
Processo: 1060772-39.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-09
Data de publicação: 2020-06-11

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ("JAKAVI" – RUXOLITINIBE). Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Fornecimento de medicamento necessário para tratamento de mielofibrose, raro tipo de câncer. Previsão contratual de cobertura da enfermidade somada à inadmissibilidade da recusa por não estar no rol dos procedimentos da ANS. Precedentes. Súmulas

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ("JAKAVI" – RUXOLITINIBE). Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Fornecimento de medicamento necessário para tratamento de mielofibrose, raro tipo de câncer. Previsão contratual de cobertura da enfermidade somada à inadmissibilidade da recusa por não estar no rol dos procedimentos da ANS. Precedentes. Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Medicamento, ademais, nacionalizado pela ANVISA. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000421878
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1060772-39.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelada LUCI RUFINO ALVES.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.V.U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) e ALEXANDRE MARCONDES.
São Paulo, 9 de junho de 2020
CARLOS ALBERTO DE SALLES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1060772-39.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 2/5
3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação no: 1060772-39.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional Ltda.
Apelada: Luci Rufino Alves
Juiz sentenciante: Rodrigo César Fernandes Marinho
VOTO No: 20789
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
PLANO
DE
SAÚDE.
FORNECIMENTO
DE
MEDICAMENTO
(“JAKAVI”

RUXOLITINIBE). Insurgência contra sentença de procedência.
Sentença mantida. Fornecimento de medicamento necessário
para tratamento de mielofibrose, raro tipo de câncer. Previsão
contratual
de
cobertura
da
enfermidade
somada
à
inadmissibilidade
da
recusa
por
não
estar no rol dos
procedimentos da ANS. Precedentes. Súmulas 95, 96 e 102 do
TJSP. Medicamento, ademais, nacionalizado pela ANVISA.
Recurso desprovido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada em
face de plano de saúde cujos pedidos foram julgados procedentes para
condenar a ré ao fornecimento do medicamento Jakavi (Ruxolitinibe) na
forma solicitada pelo médico da autora, inclusive com pagamento direto
de despesas já incorridas perante o Hospital Sírio Libanês.
Inconformada, apela a ré, sustentando, em suma, que
não há previsão contratual para o fornecimento do medicamento
solicitado, que tampouco consta do rol de procedimentos e eventos
mínimos em saúde editado pela ANS. Alega que os medicamentos
ambulatoriais de fornecimento obrigatório estão listados nos artigos 19
e 21 da resolução 428/ANS, dentre eles não constando o que foi
requerido pela autora. Invoca o princípio da contratualidade em
contraposição à universalidade de tratamentos, que somente seria
oponível ao sistema único de saúde. Quanto aos reembolsos a que foi
condenada, pretende a reforma da sentença ao fundamento de que o
tratamento foi iniciado em instituição que não integra sua rede
credenciada (Hospital Sírio Libanês), aduzindo, ademais, que a
manutenção da sentença implica em desequilíbrio contratual. Afirma
que, no contexto, a negativa de cobertura equivaleu a exercício regular
de direito. Pretende a redução dos honorários advocatícios fixados.
Tendo sido o recurso bem preparado e contrarrazoado
(ps. 386/395), encontram-se os autos em termos de julgamento.

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Apelação Cível no 1060772-39.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 3/5
É o relatório.
Não prospera a irresignação.
A apelante alega inexistência de obrigação contratual
e legal de custeio do medicamento Jakavi (Ruxolitinibe), uma vez que
não estaria incluso no rol de procedimentos obrigatórios da Agência
Nacional de Saúde (especificamente, arts. 19 e 21 RN 428/ANS).
Entretanto, tais alegações não se sustentam, pois,
havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de
custeio do tratamento oncológico pelo plano de saúde (“Havendo
expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio
ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”
súmula 95, TJSP).
Além disso, nos termos da Súmula 102 deste
Tribunal: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Acerca do tema, já decidiu este Tribunal de Justiça:
Plano de saúde. Paciente com "mielofibrose primária" a quem
indicada terapia com "ruxolitinibe (Jakavi)". Recusa à cobertura,
sob
o
fundamento
de
expressa
exclusão
contratual
de
medicamento importado, de alto custo e que possui caráter
experimental. Registro, porém, na ANVISA, nos termos então da
ressalva do Tema 990 do STJ. Entidade de autogestão. Diploma
consumerista que não se aplica à relação em questão, nos termos
da Súmula 608 do STJ. Afronta, contudo, à boa-fé objetiva.
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Conduta que frustra
a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.
Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP;
Apelação Cível 1054595-59.2019.8.26.0100; Relator (a):
Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 4a Vara Cível; Data do
Julgamento: 24/10/2019; Data de Registro: 25/10/2019)
Tampouco
socorrem
a
apelante
as
alegações
relativas a suposto desequilíbrio contratual, pois não foi sequer
minimamente comprovado.
Assim, a negativa de cobertura revela postura
abusiva da operadora do plano de saúde, não podendo ser excluído o
fornecimento do medicamento (art. 10, VI, Lei 9.656/1998), sob pena
de violar o próprio objeto do contrato, não havendo que se falar em
exercício regular de direito
Refuta-se também a alegação de que somente o
Estado poderia ser responsabilizado pelo atendimento integral e

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fornecimento de todos os tratamentos existentes para recuperação da
saúde da apelada, ao passo que à apelante caberia apenas
contraprestação correspondente aos riscos prévia e expressamente
assumidos.
Embora de forte valor retórico, a afirmativa é
evidentemente desprovida de fundamento, por duas razões principais.
Primeiramente, a apelante não foi condenada ao
custeio de todos os tratamentos existentes até porque isso sequer foi
requerido. Diferentemente, condenou-se-lhe a custear procedimento
específico para tratamento da moléstia que acomete a apelada, sendo
esse precisamente o escopo do serviço por ela oferecido.
Ao contrário do que diz a apelante, essa condenação é
possível porque ela própria se obrigou, por força de contrato, a prestar
assistência à saúde.
E os elementos dos autos revelam que esse negócio
jurídico por adesão (art. 54, CDC) contém disposições abusivas para a
parte hipossuficiente, que são nulas de pleno direito por expressa
disposição legal (art. 51, IV, CDC)
razão pela qual não pode ser
mantido em sua integralidade, devendo ser suprimidas as limitações a
direitos legítimos do apelado inerentes ao escopo contratual.
A partir daí se vislumbra a segunda razão pela qual o
argumento não se sustenta: a apelante exerce atividade econômica na
premissa de que o Estado não é capaz de fornecer assistência integral à
saúde de seus cidadãos
embora possua em tese esse dever
e
justamente em função disso, uma vez que é essa impossibilidade que
gera para si nicho econômico explorável.
Dito de outra forma, a circunstância de a demanda
por saúde pública ser infinitamente maior do que a capacidade do
Estado de provê-la está no cerne da própria viabilidade de existência de
empresas como a apelante, razão pela qual não pode ela se valer desse
fato para se eximir de suas responsabilidades em juízo.
Nesse tocante, destaca-se ainda que não se está
negando a possibilidade de limitação contratual de cobertura, mormente
por se estar tratando contrato bilateral, cujo equilíbrio depende da
equivalência das prestações. Ocorre que, em razão da própria natureza
do contrato
e dos objetivos para os quais é celebrado
se há
expressa indicação médica para determinados procedimentos, negar a
sua realização equivale a negar a própria proteção contratual, o que é
expressamente vedado pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 51,
§1o, II).

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Por fim, diversamente do que alega a apelante, o
julgamento nestes termos reequilibra as prestações do contrato, que,
da
forma
como
havia
sido
elaborado,
possuía
conteúdo
desproporcionalmente desfavorável à apelada. Em razão disso, o
alegado desequilíbrio contratual que decorreria de se obrigar a apelante
a oferecer coberturas que não tinham sido previamente programadas
que não foi sequer minimamente demonstrado não ocorreu, nem é
apto a conduzir à reforma da sentença.
A alegação de que a apelada não faria jus ao
reembolso ou pagamento das despesas já incorridas perante o Hospital
Sírio Libanês porque o nosocômio não integra a rede credenciada da
apelante tampouco se sustenta: a sentença se baseou num único
fundamento, que não foi nem minimamente enfrentado na apelação,
qual seja, a circunstância de que, apesar de ter sido instada a tanto, a
apelante deixou de apresentar lista com os prestadores de serviço onde
a apelada poderia dar continuidade ao tratamento.
Tampouco há demonstração de quais seriam os
valores de reembolso a que a apelada faria jus em caso de livre escolha
do nosocômio, inviabilizando decisão a respeito.
Por fim, não assiste razão à apelada no que toca à
redução dos honorários sucumbenciais, que já foram fixados no mínimo
legal, tendo em vista a inexistência de condenação líquida (art. 85, §2o,
CPC). Ciente da possibilidade de que esse parâmetro poderia vir a ser
utilizado para arbitramento de honorários sucumbenciais, caberia à
apelante, fosse o caso, ter impugnado o valor da causa junto com a
defesa, mas não o fez.
Ante o exposto, nega-se provimento à apelação.
Arcará a apelante com honorários recursais de 2% sobre o valor da
causa, sem prejuízo daqueles já fixados em primeiro grau (art. 85, §11,
CPC).
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator