Tribunal: TJSP
Processo: 1004994-19.2019.8.26.0445
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Pleito de reembolso de despesas decorrentes de internação, sessões de hemodiálises e cirurgias - Procedência decretada - Prescrição - Descabimento - Crédito oriundo de contrato de plano de saúde - Prazo prescricional do artigo 205 do CC - Incidência da regra geral, na ausência de regulamentação específica na lei - Contrato celebrado em 1990, não adaptado à Lei n. 9.656/98, sem

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Pleito de reembolso de despesas decorrentes de internação, sessões de hemodiálises e cirurgias - Procedência decretada - Prescrição - Descabimento - Crédito oriundo de contrato de plano de saúde - Prazo prescricional do artigo 205 do CC - Incidência da regra geral, na ausência de regulamentação específica na lei - Contrato celebrado em 1990, não adaptado à Lei n. 9.656/98, sem qualquer demonstração de que foi ofertada oportunidade para que o consumidor a aceitasse - Alegação da ré de expressa exclusão contratual - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedidos médicos que justificam a necessidade de realização da internação, das sessões de hemodiálise e das cirurgias - Dever da apelante de custear as despesas decorrentes dos tratamentos realizados no autora - Pretensão, alternativa, de reembolso dos valores consoante previsão contratual - Inadmissibilidade - Obscuridade dos critérios contratuais utilizados para cálculo deste - Ofensa ao CDC (14, 46, 56 e 51, IV) - Dever da ré de reembolsar os valores gastos, devidamente comprovados nos autos - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001002579
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1004994-19.2019.8.26.0445, da Comarca de Pindamonhangaba, em que é apelante
BRADESCO SAUDE S/A, é apelado ANTÔNIO MAURO DE CASTRO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004994-19.2019.8.26.0445 -Voto no 29.627
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Apelação Cível no 1004994-19.2019.8.26.0445
Comarca de Pindamonhangaba
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Antonio Mauro de Castro
Voto no 29.627
PLANO DE SAÚDE - Pleito de reembolso de
despesas decorrentes de internação, sessões de
hemodiálises
e
cirurgias
-
Procedência
decretada - Prescrição - Descabimento -
Crédito oriundo de contrato de plano de saúde -
Prazo prescricional do artigo 205 do CC -
Incidência da regra geral, na ausência de
regulamentação específica na lei - Contrato
celebrado em 1990, não adaptado à Lei n.
9.656/98, sem qualquer demonstração de que
foi
ofertada
oportunidade
para
que
o
consumidor a aceitasse - Alegação da ré de
expressa
exclusão
contratual
-
Inadmissibilidade - Empresa prestadora de
serviços de assistência médica que não pode
interferir na indicação feita pelo médico -
Aplicação de novas técnicas que decorrem da
evolução da medicina, sendo exigível, para
defesa do consumidor a especificação de não
cobertura nos contratos - Pedidos médicos que
justificam a necessidade de realização da
internação, das sessões de hemodiálise e das
cirurgias - Dever da apelante de custear as
despesas
decorrentes
dos
tratamentos
realizados no autora - Pretensão, alternativa, de
reembolso dos valores consoante previsão
contratual - Inadmissibilidade - Obscuridade
dos critérios contratuais utilizados para cálculo
deste - Ofensa ao CDC (14, 46, 56 e 51, IV) -
Dever da ré de reembolsar os valores gastos,
devidamente comprovados nos autos - Recurso
desprovido.
1. Ao relatório constante de fls. 419/426
acrescento que a sentença, aclarada em sede de embargos (fls.
441/443), julgou procedente ação de cobrança, condenando a ré a
reembolsar ao autor o valor de R$ 76.010,02, fixando a verba
honorária em 10% sobre o valor da condenação.

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Volta?se a ré contra a decisão deduzindo
em
suas
razões
recursais
de
fls.
448/470,
inicialmente,
impugnação ao valor atribuído à causa uma vez que busca-se
apenas uma obrigação de fazer da seguradora em custear os
procedimentos indicados na inicial, não podendo o valor ser maior
que R$ 10.000,00. Alega que prescrito o direito do autor para o
pleito de reembolso ante o disposto no artigo 206, § 1o, inciso II,
do Código Civil. No mérito propriamente dito, aduz que as
despesas foram glosadas ante expressa exclusão contratual, não
sendo aplicáveis as regras dispostas na Lei 9.656/98 uma vez que
a avença foi firmada antes de sua vigência. Alternativamente,
pugna pelo reembolso nos limites contratuais.
Recurso regularmente processado, com
oferecimento de contrarrazões às fls. 476/489.
2. Rejeito, de início, a impugnação ao valor
da causa aventado pela ré.
Isto porque, consoante bem anotado pelo
julgador monocrático, “O pleito do autor consubstancia obrigação
de fazer devidamente quantificada, qual seja, a obrigação de a
requerida arcar com o custeio das sessões de hemodiálise,
internações hospitalares e outros procedimentos descritos na
inicial, cujo somatório representa o montante de R$ 77.510,02 (fls.
04/05). Assim, identificado o proveito econômico perseguido,

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correta sua indicação como valor da causa, conforme se extrai, a
contrario sensu, da leitura do art. 292, §3o, CPC (in verbis: Art.
292. §3o. O juiz corrigirá, de ofício e por arbitramento, o valor da
causa quando verificar que não corresponde ao conteúdo
patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido
pelo autor, caso em que se procederá ao recolhimento das custas
correspondentes)” (fl. 420).
Da mesma forma quanto ao aventado
reconhecimento da prescrição.
Isto porque, inexistindo na lei especial
definição específica acerca do prazo prescricional aplicável às ações
que envolvam contratos de “plano de saúde”, deve incidir sobre
estes a regra geral contida no artigo 205 do Código Civil, ou seja,
que o fixa em 10 anos, como os demais direitos pessoais.
Nesse sentido já decidiu esta 9a Câmara de
Direito Privado: “APELAÇÃO CÍVEL SEGURO SAÚDE Sentença que
reconheceu a prescrição da pretensão do autor Inaplicável o artigo
206, § 1, inciso II, do Código Civil, dada a natureza da relação
especializada Aplicável art. 205 do Código Civil Prescrição
afastada Prejudicada a aplicação do art. 515, § 3, do Código de
Processo
Civil

Retorno
dos
autos
à
1a
Instância
para
prosseguimento do feito Sentença reformada Recurso provido”
(Apelação
Cível
0114956-83.2010.8.26.0000
?
Relator
Desembargador Viviani Nicolau).

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Não discrepa o posicionamento do C.
Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DE
RESSARCIMENTO DE DANOS. NULIDADE DO ACÓRDÃO. VIOLAÇÃO
AO ART. 535 DO CPC. INEXISTÊNCIA. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA.
JUROS DE MORA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. TERMO INICIAL.
DATA DA CITAÇÃO. PRECEDENTES. I. Quando resolvidas todas as
questões devolvidas ao órgão jurisdicional, o julgamento em
sentido diverso do pretendido pela parte não corresponde a
nulidade. II. A pretensão autoral, de direito pessoal, obedece ao
prazo prescricional decenal. III. Tratando-se de responsabilidade
contratual, os juros incidirão a partir da citação. IV. Recurso
especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido” (4a Turma
REsp 1121243/PR Relator Ministro Aldir Passarinho Junior Fonte
DJe 05/10/2009).
Desse julgamento merece destaque o
seguinte trecho do voto condutor do acórdão:
“Quanto à alegada prescrição, não há que
se falar em violação aos arts. 206, § 3o, II e V e 2.028 do Código
Civil de 2002, ou ainda ao art. 178, § 10o, do Código Civil anterior.
Ora, não se está aqui a tratar de prestações vencidas de rendas
temporárias ou vitalícias e muito menos de reparação civil.
Na realidade, as instâncias ordinárias bem
delimitaram a pretensão autoral, dando seu correto enquadramento

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jurídico: a de que a ação versa sobre direito pessoal, tendo-se
como aplicável a prescrição comum. Com efeito, a pretensão deriva
do não cumprimento de obrigação e deveres constantes de
contrato firmado com a ré, prestadora de serviços, de natureza
pessoal e, conseqüentemente, está sujeita ao prazo prescricional
decenal”.
No
mais,
discute?se
nestes
autos
a
legalidade da conduta da ré em se negar a efetivar o reembolso de
forma integral das despesas decorrentes de internação, sessão de
hemodiálise, cirurgia de fistula artério venosa, fratura no fêmur e
vitrectomia, em razão de apresentar quadro de insuficiência renal
crônica.
Veio a negativa da empresa amparada no
fato de que as despesas glosadas tem expressa exclusão
contratual, não sendo aplicáveis as regras dispostas na Lei no
9.656/98 uma vez que a avença foi firmada antes da vigência desta
lei.
Sem razão, porém a ré.
Isto porque, foi o contrato celebrado em
1993, não adaptado à Lei no 9.656/98, mas conquanto esse fato,
aplicáveis in casu a ele as regras trazidas pelo novel diploma de lei.
Isto porque, não há prova nos autos de que a ré ofereceu ao
beneficiário oportunidade para adaptar a avença existente à nova

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ordem jurídica e que, em decorrência, houve expressa recusa dos
contratantes, consoante a dicção do artigo 35 do referido diploma
de lei: “Aplicamse às disposições desta Lei a todos os contratos
celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com
contrato já em curso a possibilidade de optar pelo sistema previsto
nesta Lei”.
Ademais, não obstante as alegações da
apelante de que os procedimentos glosados tem expressa exclusão
contratual, na avença celebrada não há qualquer disposição de
exclusão de cobertura para a doença que atingiu o apelado, tanto
que alguns procedimentos decorrentes da mesma internação foram
pagos. E, sendo inegável a submissão do ajuste às normas do
Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem
ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor.
Além disso, consta dos documentos de fls.
45/302 os pedidos dos médicos que assistiam o autor para a
realização de mencionados tratamentos e cirurgias, demonstrando
a necessidade para melhora na vida do paciente, não podendo a
empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir na
indicação médica.
Nesse sentido, confira-se entendimento do
C. Superior Tribunal de Justiça em caso análogo, “Seguro saúde.
Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia.
Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais

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doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento
está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta,
no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples
fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da
doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso
aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula
limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais
moderno disponível no momento em que instalada a doença
coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido” (3a Turma - REsp
668216/SP - Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito).
Mesmo que assim não fosse, submetendo-
se os planos de saúde às regras do Código do Consumidor, as
cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de maneira mais
favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa de cobertura do
convênio, consubstanciada em cláusula que veda tratamento
claramente viola as normas de proteção do consumidor, como a
boa-fé contratual, bem como ameaça o objeto e o equilíbrio da
avença, quando atestado pelo médico como sendo a melhor forma
de recuperação da saúde do paciente.
Em outras palavras, a limitação imposta
excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e
indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do
paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não
pode ser admitido.

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9
Quanto ao reembolso, na qualidade de
estipulante e única responsável pela redação da avença competia à
ré proceder a sua elaboração de forma clara e objetiva, de maneira
a permitir ao consumidor perfeita compreensão do ajustado, em
especial no que concerne às restrições ao seu direito.
Ocorre que incabível a pretensão da ré de
que o reembolso se restrinja às formulas contratuais posto que
incompreensíveis os termos estipulados, uma vez que as
orientações não foram redigidas de maneira clara, inteligível e
direta, além de ser impossível ao contratante verificar a correção
das variáveis, porque essas regras não permitem a compreensão,
ou comprovação da forma de efetivação dos reembolsos,
configurando ofensa direta ao artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor.
Note-se que o contrato sequer definiu o
valor do URS no momento de sua celebração, deixando essa
definição ao exclusivo arbítrio da fornecedora.
Confira-se a respeito o que dispõe o artigo
14 do Código de Defesa do Consumidor: “O fornecedor de serviços
responde, independentemente da existência de culpa, pela
reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos
relativos à prestação dos serviços, bem como por informações
insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.
Mais adiante completam os artigos 46 (“Os

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contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os
consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar
conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos
instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão
de seu sentido e alcance”) e 47 (“As cláusulas contratuais serão
interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”) do
mesmo diploma legal.
Sobre o tema acentua a jurisprudência que:
“Nas relações de consumo, o consumidor só se vincula às
disposições contratuais em que, previamente, lhe é dada a
oportunidade de prévio conhecimento, nos termos do artigo 46 do
Código de Defesa do Consumidor. III - As informações prestadas
ao consumidor devem ser claras e precisas, de modo a possibilitar
a liberdade de escolha na contratação de produtos e serviços.
Ademais, na linha do art. 54, §4o da Lei n. 8.078/90, devem ser
redigidas em destaque as cláusulas que importem em exclusão ou
restrição de direitos” (STJ - 4a Turma - REsp 485.760/RJ - Relator
Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira).
Sendo assim, é obrigação da ré reembolsar
as despesas pagas pelo autor de forma integral, consoante os
comprovantes de pagamento juntados aos autos.
Para os fins do artigo 85, § 11o, do novo
Código de Processo Civil, arbitro honorários advocatícios em favor
do patrono do requerente em mais 5% sobre o valor da

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11
condenação.
3.
Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao recurso.
Galdino Toledo Júnior
Relator