Tribunal: TJSP
Processo: 1035899-64.2018.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-18
Data de publicação: 2020-04-18

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que é portador de transtorno do espectro autista e necessita se submeter a tratamento multidisciplinar de psicoterapia, terapia ocupacional e fonoterapia com utilização do método ABA e integração sensorial. Negativa de cobertura pela operadora. Inadmissibilidade. Procedimentos necessários para a reabilitação do paciente, uma

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que é portador de transtorno do espectro autista e necessita se submeter a tratamento multidisciplinar de psicoterapia, terapia ocupacional e fonoterapia com utilização do método ABA e integração sensorial. Negativa de cobertura pela operadora. Inadmissibilidade. Procedimentos necessários para a reabilitação do paciente, uma criança de apenas sete anos de idade. Existência de prescrição médica expressa. Rol da ANS, ademais, que é meramente exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura sob esse fundamento. Aplicação do CDC e da Súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura mantido. SUCUMBÊNCIA. Fixação de honorários recursais, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000271174
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1035899-64.2018.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, são apelados
ALESSANDRA
GOMES
ALMEIDA
(REPRESENTANDO
MENOR(ES)),
GUILHERME ALMEIDA DE SOUZA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 18 de abril de 2020.
ROSANGELA TELLES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 16447
APELAÇÃO No: 1035899-64.2018.8.26.0100
APELANTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: GUILHERME ALMEIDA DE SOUZA
COMARCA: CAMPINAS
JUIZ: FÁBIO VARLESE HILLAL
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que é portador de
transtorno do espectro autista e necessita se submeter a
tratamento
multidisciplinar
de
psicoterapia,
terapia
ocupacional e fonoterapia com utilização do método ABA e
integração sensorial. Negativa de cobertura pela operadora.
Inadmissibilidade.
Procedimentos
necessários
para
a
reabilitação do paciente, uma criança de apenas sete anos de
idade. Existência de prescrição médica expressa. Rol da
ANS, ademais, que é meramente exemplificativo, sendo
abusiva a recusa de cobertura sob esse fundamento.
Aplicação do CDC e da Súmula 102 do TJSP. Dever de
cobertura
mantido.
SUCUMBÊNCIA.
Fixação
de
honorários recursais, segundo as disposições do art. 85, §11,
do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
Recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
269/272, que julgou procedente o pedido formulado na presente demanda,
confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida, para determinar que a
apelante custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao apelado, na forma e
duração indicadas. Condenou-a, ainda, ao pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixados por equidade em
12% do valor da causa atualizado.
Inconformada, a apelante sustenta que os tratamentos de
psicoterapia, terapia ocupacional e fonoterapia postulados pelo apelado encontram
cobertura pelo método tradicional, mas não pelo método ABA e de integração
sensorial, estando estes últimos excluídos do contrato e do rol da ANS. Argumenta
que a não pode ser compelida a custear terapia experimental e alternativa. Além

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disso, afirma que tais métodos não possuem comprovação de melhor eficácia
frente àqueles já oferecidos pelo plano de saúde contratado. Pugna, assim, pela
total improcedência da demanda, invertendo-se os ônus sucumbenciais. Busca a
reforma do decisum.
Recurso
tempestivo
e
regularmente
processado,
com
a
apresentação de contrarrazões a fls. 290/321.
A D. Procuradoria de Justiça apresentou seu parecer a fls.
335/340.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. sentença guerreada foi
proferida sob a égide do Novo Código de Processo Civil. Quando da interposição
do recurso já vigia a Lei no 13.105/2015, de modo que as disposições desta
legislação devem ser observadas.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
GUILHERME ALMEIDA DE SOUZA, menor, nascido em 15/02/2013 (fls. 27),
representado pela genitora ALESSANDRA, aduzindo que foi diagnosticado como
portador de transtorno do espectro autista (CID-10 F.84.0), tendo-lhe sido prescrita
a realização de tratamento multidisciplinar de psicoterapia, terapia ocupacional e
fonoterapia com utilização do método ABA e integração sensorial (fls. 34/35).
Alega, porém, que houve recusa de cobertura por parte da
operadora do seu plano de saúde, a ora apelante UNIMED CAMPINAS, sob o
argumento de que os métodos vindicados se encontram excluídos da cobertura
contratual e do rol da ANS. Daí a propositura da presente demanda.
Recebida a petição inicial, o D. Magistrado a quo entendeu ser o

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caso de conceder a antecipação dos efeitos da tutela (fls. 37/38) e, ao final,
confirmou-a, julgando procedente o pedido formulado, conforme já relatado.
Exatamente contra esta r. sentença que se volta a apelante.
De proêmio, mister lembrar que o contrato celebrado entre as
partes se submete às regras da Lei 8.078/90, consoante o disposto na Súmula de
no 608, recentemente editada pelo C. Superior Tribunal de Justiça, a saber:
Súm. 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art.
47), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem
exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
Nessa esteira, a apelante pode estabelecer quais doenças estão
sendo cobertas pelo contrato, mas não o procedimento e os métodos a serem
utilizados para a respectiva cura. A abusividade, in casu, reside exatamente em
impedir que o apelado realize o tratamento mais preciso e eficaz existente na
atualidade, em razão de cláusula limitativa1.
O contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo
somente médico responsável a indicação do tratamento adequado ao seu paciente,
visando a melhora ou a cura, quando for possível, não se admitindo interferência
do convênio para este fim.
Como é sabido, o autismo é uma patologia que afeta
1 STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3a Turma, j. 15/03/2007.

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profundamente o desenvolvimento e o convívio social daqueles que são por ele
acometidos, podendo lhes causar prejuízos irreparáveis.
Em recente decisão, o I. Desembargador Alexandre Marcondes
asseverou que “é de conhecimento notório, para que indivíduos portadores de
autismo atinjam o maior grau possível de independência e integração social, é de
suma importância que sejam constantemente estimulados, mormente em se
tratando de criança de tenra idade a isto se prestam as terapias, cujo início precoce
implica em aumento de chances futuras de êxito2”.
Desse modo, não se mostra razoável a negativa da apelante, de
custear os procedimentos de psicoterapia, terapia ocupacional e fonoterapia com
utilização do método ABA e integração sensorial, na medida em que
expressamente prescritos por médico especialista (fls. 34/35) e essenciais para a
completa reabilitação do apelado, uma criança de apenas sete anos de idade.
A propósito, no que toca especificamente ao método ABA, vale
lembrar que ele é o procedimento que detém maior aptidão para tratar pacientes
autistas, sobretudo crianças.
Logo, descabida a alegação da recorrente, de que o tratamento
foge da alçada dos planos de saúde por envolver unicamente aspectos pedagógico-
educacionais.
Segundo pesquisadores da área:
A Terapia ABA tem sido apontada como a mais promissora no
tratamento de indivíduos autistas (Howard, Sparkman, Cohen,
Green & Stanislaw, 2005; Landa, 2007; Smith, Mozingo, Mruzek,
& Zarcone, 2007; Naoi, 2009). Diferentes grupos de pesquisa
2 TJSP, Apelação no 1002744-59.2016.8.26.0011, 3a Câmara de Direito Privado, j.
24/01/2017.

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relataram que cerca de 50% das crianças que participaram de
tratamento ABA de forma intensiva atingiram funcionamento típico
após dois a quatro anos de terapia; e as outras 50% obtiveram
ganhos significativos em comunicação, contato social e tarefas de
auto-cuidado (e.g. Lovaas, 1987; McEachin, Smith & Lovaas,
1993; Sallows & Grapner, 2005).3
Já a integração sensorial "é o processo pelo qual o cérebro
organiza as informações, de modo a dar uma resposta adaptativa adequada,
organizando dessa forma, as sensações do próprio corpo e do ambiente de forma a
ser possível o uso eficiente do mesmo no ambiente, ou seja, é a organização de
informações sensoriais, provenientes de diferentes canais sensoriais e a habilidade
de relacionar estímulos de um canal a outro, de forma a emitir uma resposta
adaptativa. É a habilidade inata do indivíduo em organizar, interpretar sensações e
responder apropriadamente ao ambiente, de modo a auxiliar o ser humano no uso
funcional, nas atividades e ocupações desempenhadas no dia-a-dia, melhorando o
processamento do sistema nervoso, fornecendo uma base estável para a
formulação e execução de um comportamento adequado. Inicialmente a Terapia de
Integração Sensorial era destinada às crianças com distúrbios de aprendizagem,
sem nenhum diagnóstico, no entanto, de acordo com várias pesquisas, atualmente
esse método é utilizado em pessoas que possuem diversos diagnósticos, além de
distúrbios de aprendizagem, como lesão neurológica, TDAH (Transtorno de Déficit
de Atenção e Hiperatividade) síndromes genéticas, retardo do desenvolvimento
neuropsicomotor, Autismo, deficiências mentais, transtornos mentais, Paralisia
Cerebral, adultos com patologias que afetam as funções sensoriais, entre outros
transtornos invasivos do desenvolvimento4".
Verifica-se, portanto, que ambas as modalidades terapêuticas
acima mencionadas trazem, à luz da sociedade profissional contemporânea, um
avanço técnico para a melhora da funcionalidade dos pacientes acometidos por
doenças como o autismo.
3 Disponível em: http://www.autismo.psicologiaeciencia.com.br/terapia-aba/
4 http://www.neurofisiointensiva.com/a-integracao-sensorial-para-a-paralisia-cerebral/

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Nesse diapasão, evidente a necessidade de cobertura do
tratamento multidisciplinar com utilização dos métodos ABA e de integração
sensorial, mostrando-se irrelevante o fato de não constarem na lista de coberturas
obrigatórias da ANS, até porque se trata de um rol meramente exemplificativo, não
esgotando as possibilidades de procedimentos mais modernos disponibilizados aos
pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento.
A matéria, inclusive, encontra-se pacificada pela Súmula 102 do
TJSP, in verbis:
Súm. 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Sobre o assunto, ainda, inúmeros os precedentes deste E.
Tribunal de Justiça. Confira-se:
"APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Menor com diagnóstico de
transtorno do espectro autista - Indicação de tratamento médico
mediante terapia ABA - Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS - Súmula 102 do TJSP - Método de tratamento
específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e
desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo
fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o
autismo - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o
tratamento prescrito na rede credenciada Recurso desprovido". (TJSP;
Apelação
Cível
1014188-41.2018.8.26.0554;
Relator
(a): Alcides
Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; j. 27/11/2019)
(g.n.)

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"APELAÇÃO
CÍVEL.
PLANO
DE
SAÚDE.
COBERTURA
DE
TRATAMENTO MÉDICO. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE AUTISMO.
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR.
COBERTURA
DEVIDA.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITACÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE
TERAPIAS. INAPLICABILIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA DE
REEMBOLSO. Recurso interposto pela operadora em face de sentença
de procedência do pedido, que condena a operadora a disponibilizar o
tratamento recomendado (psicoterapia e fonoterapia com método
ABA e terapia ocupacional com método integração sensorial).
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da
Súmula 102 deste Tribunal. Inadmissibilidade de limitação ao número de
sessões cobertas. Disposição negocial excessivamente onerosa ao
consumidor. Reembolso das terapias prestadas por profissionais não
credenciados que deve ser integral, já que os serviços não derivam da
livre escolha do paciente, mas da falta de prestador qualificado ligado à
rede de prestadores da operadora. Sentença preservada. NEGADO
PROVIMENTO
AO
RECURSO".
(TJSP; Apelação
Cível
1000224-85.2018.8.26.0099; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador:
3a Câmara de Direito Privado; j. 27/06/2019) (g.n.)
"Apelação. Plano de Saúde. Sentença de procedência. Inconformismo da
ré. Descabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de
tratamento de fonoterapia, psicoterapia com método ABA e terapia
ocupacional a paciente portador de autismo infantil. Alegação de
procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa de cobertura
abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP.
Precedentes deste E. TJSP. Ausência de profissional apto na rede
credenciada. Reembolso integral. Prescrição trienal. Sentença mantida.
Recurso improvido". (TJSP; Apelação Cível 1123762-03.2018.8.26.0100;
Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8a
Câmara de Direito Privado; j. 22/11/2019) (g.n.)
Em suma, resta caracterizada a abusividade da negativa de
cobertura, devendo a apelante arcar com todas as despesas decorrentes do
tratamento multidisciplinar prescrito ao apelado, com utilização do método ABA e
de integral sensorial.

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Ressalte-se que, havendo clínicas e profissionais aptos, os
procedimentos deverão ser realizados dentro da rede credenciada. Caso contrário,
fica autorizada a realização em estabelecimento particular de livre escolha do
beneficiário, mediante custeio integral pela operadora, não havendo que se falar,
nesta hipótese, em reembolso nos limites do contrato.
Destarte, de rigor a manutenção integral da r. sentença recorrida.
Considerando que o decisum foi proferido sob a vigência do
CPC/2015, majoro os honorários advocatícios do patrono do apelado para 15% do
valor da causa, consoante o disposto no art. 85, §11, do aludido diploma
processual.
Alerto que não é necessária a oposição de embargos de
declaração para fins de prequestionamento, na medida em que toda a matéria
questionada está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
ROSANGELA TELLES
Relatora