Tribunal: TJSP
Processo: 1000316-68.2015.8.26.0196
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. Ressarcimento integral das despesas com Osteotomia Le Fort I. Custeio de procedimento em hospital fora da área do contrato e com médico não credenciado. Sentença de improcedência. Insurgência pelo autor. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA NÃO VERIFICADAS. Tratamento que já durava dois anos quando da solicitação de cirurgia, agendada para além de um mês do atendimento.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. Ressarcimento integral das despesas com Osteotomia Le Fort I. Custeio de procedimento em hospital fora da área do contrato e com médico não credenciado. Sentença de improcedência. Insurgência pelo autor. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA NÃO VERIFICADAS. Tratamento que já durava dois anos quando da solicitação de cirurgia, agendada para além de um mês do atendimento. Necessidade imediata, mas com tempo hábil para requerer a autorização da apelada. Ausência de profissional credenciado que foi suprida pela indicação de especialista 'ad hoc' dentro da circunscrição geográfica para realização do procedimento, que ao ser consultado pelo autor informou que a realizaria nas dependências da ré, sem qualquer custo para o paciente Escolha do autor à realização do procedimento com o profissional de sua confiança e em área geográfica distinta da contratação, que resulta no ônus financeiro de sua opção. VALIDADE DA CLÁUSULA DE RESTRIÇÃO DA COBERTURA DENTRO DA ÁREA GEOGRÁFICA. Não evidenciada a impossibilidade de atendimento especializado dentro da área de cobertura do plano. Caso concreto não se enquadra na Súmula 99 deste Tribunal. Negativa de cobertura legítima. Inexistência de danos morais a serem indenizados. Situação que autoriza, contudo, o reembolso nos limites do que a ré despenderia caso o tratamento fosse realizado em sua rede credenciada. Apuração em liquidação de sentença. Procedência parcial, com sucumbência recíproca. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. Ressarcimento integral das despesas com Osteotomia Le Fort I. Custeio de procedimento em hospital fora da área do contrato e com médico não credenciado. Sentença de improcedência. Insurgência pelo autor. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA NÃO VERIFICADAS. Tratamento que já durava dois anos quando da solicitação de cirurgia, agendada para além de um mês do atendimento.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. Ressarcimento integral das despesas com Osteotomia Le Fort I. Custeio de procedimento em hospital fora da área do contrato e com médico não credenciado. Sentença de improcedência. Insurgência pelo autor. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA NÃO VERIFICADAS. Tratamento que já durava dois anos quando da solicitação de cirurgia, agendada para além de um mês do atendimento. Necessidade imediata, mas com tempo hábil para requerer a autorização da apelada. Ausência de profissional credenciado que foi suprida pela indicação de especialista 'ad hoc' dentro da circunscrição geográfica para realização do procedimento, que ao ser consultado pelo autor informou que a realizaria nas dependências da ré, sem qualquer custo para o paciente Escolha do autor à realização do procedimento com o profissional de sua confiança e em área geográfica distinta da contratação, que resulta no ônus financeiro de sua opção. VALIDADE DA CLÁUSULA DE RESTRIÇÃO DA COBERTURA DENTRO DA ÁREA GEOGRÁFICA. Não evidenciada a impossibilidade de atendimento especializado dentro da área de cobertura do plano. Caso concreto não se enquadra na Súmula 99 deste Tribunal. Negativa de cobertura legítima. Inexistência de danos morais a serem indenizados. Situação que autoriza, contudo, o reembolso nos limites do que a ré despenderia caso o tratamento fosse realizado em sua rede credenciada. Apuração em liquidação de sentença. Procedência parcial, com sucumbência recíproca. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.