Tribunal: TJSP
Processo: 1065732-38.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Paulo Alcides
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-31
Data de publicação: 2020-07-31

Ementa:
r à cirurgia bariátrica. Cobertura que deve ser garantida pela operadora de plano de saúde, exceção feita à prótese mamária, que deve ser custeada pela beneficiária do plano. Inteligência da Súmula no 102 desde E. Tribunal de Justiça. Sentença reformada.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1065732-38.2019.8.26.0100; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45a Vara Cível; Data do Julgamento: 31/07/2020; Data de Registro: 31/07/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Paulo Alcides

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

6a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

31/07/2020

Data de publicação:

31/07/2020

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER, C.C. REPARAÇÃO DE DANOS. Obesidade mórbida. Recusa da ré em pagar as despesas referentes à cirurgia reparadora para correção do contorno corporal. Procedência. Inconformismo da ré. Procedimento cirúrgico de caráter corretivo, complementar à cirurgia bariátrica. Cobertura que deve ser garantida pela operadora de plano de saúde, exceção feita à prótese mamária,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER, C.C. REPARAÇÃO DE DANOS. Obesidade mórbida. Recusa da ré em pagar as despesas referentes à cirurgia reparadora para correção do contorno corporal. Procedência. Inconformismo da ré. Procedimento cirúrgico de caráter corretivo, complementar à cirurgia bariátrica. Cobertura que deve ser garantida pela operadora de plano de saúde, exceção feita à prótese mamária, que deve ser custeada pela beneficiária do plano. Inteligência da Súmula no 102 desde E. Tribunal de Justiça. Sentença reformada.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000599604
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1065732-38.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é apelada ROBERTA AGUIAR DA
SILVA (ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente), MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES E COSTA NETTO.
São Paulo, 31 de julho de 2020.
PAULO ALCIDES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1065732-38.2019.8.26.0100 -Voto no 40043
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VOTO N° 40043
APELAÇÃO CÍVEL N° 1065732-38.2019.8.26.0100
COMARCA : SÃO PAULO
APELANTE(S): AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S.A.
APELADO(S) : ROBERTA AGUIAR DA SILVA
MM. JUIZ(A): GLAUCIA LACERDA MANSUTTI
PLANO
DE
SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER, C.C.
REPARAÇÃO DE DANOS. Obesidade mórbida. Recusa da ré em
pagar as despesas referentes à cirurgia reparadora para correção do
contorno
corporal.
Procedência.
Inconformismo
da
ré.
Procedimento cirúrgico de caráter corretivo, complementar à
cirurgia bariátrica. Cobertura que deve ser garantida pela
operadora de plano de saúde, exceção feita à prótese mamária, que
deve ser custeada pela beneficiária do plano. Inteligência da
Súmula no 102 desde E. Tribunal de Justiça. Sentença reformada.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S.A. interpõe recurso de apelação contra a r. sentença (fls. 302/305),
proferida na ação de obrigação de fazer, cumulada com reparação de
danos, proposta por ROBERTA AGUIAR DA SILVA, que julgou
parcialmente procedente o pedido para, confirmando a tutela de
urgência, “condenar a ré à obrigação de fazer consistente na
autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos indicados à autora,
nos termos da prescrição médica de fls. 31, em hospital de sua rede
credenciada, arcando com o pagamento das despesas médico-
hospitalares deles decorrentes, até a alta hospitalar, excluídas
eventuais despesas havidas com médico e equipe não credenciados,
cujo reembolso, se contratualmente previsto, deverá observar os limites

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do contrato.”
Sustenta,
em
síntese,
inexistir
cobertura
contratual para cirurgias reparadoras estéticas, sendo certo, ainda, que
o procedimento não está previsto no rol da ANS, o qual é taxativo.
Assevera, de acordo com o Parecer Técnico no 23 da ANS, que as
modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de
próteses ou expansores, terão cobertura obrigatória somente nos casos
de diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de desenvolver essa
doença de acordo com exame genético ou lesões traumáticas e tumores
em geral. (fls. 308/334)
Contrarrazões
foram
apresentadas.
(fls.
343/352)
É o relatório.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer,
cumulada com indenização por danos morais, visando compelir a ré a
custear, conforme relatório médico, os procedimentos reparadores para
correção do contorno corporal (“dermolipectomia abdominal para
correção do abdome avental com reconstrução da parede abdominal,
dermolipectomias lateral de tórax bilateral, trocantérica bilateral,
torsoplastia inferior e exérese de cicatriz abdominal e dermolipectomias
das coxas, reconstrução de mamas com prótese bilateralmente,
dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos”) após cirurgia
bariátrica bypass. (fl. 31)
Inicialmente, cabe observar ser possível
a
revisão dos negócios jurídicos envolvendo planos de saúde, diante da
nova feição do Direito Civil, que relativiza a aplicação do princípio do
pacta sunt servanda, diante dos princípios da boa-fé objetiva e da

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função social dos contratos.
Assim, referências ao ato jurídico perfeito e ao
princípio da pacta sunt servanda, não possuem maior relevo, mormente
porque os contratos de plano de saúde são de trato sucessivo, que se
renovam automaticamente.
Prevalecem,
ademais,
o
princípio
da
vulnerabilidade do consumidor (artigo 4o, I do CDC) e a interpretação
contratual mais favorável ao aderente (artigo 47 do CDC).
Pois bem.
Conforme relatório médico, após a realização da
cirurgia bariátrica bypass, houve perda de, aproximadamente, 52 quilos
(peso antigo: 110K; peso atual: 57K - fl. 31), resultando “abdome
aventual, lipodistrofia de púbis, trocantérica bilateral, dorso inferior,
coxas bilaterais, braços, lateral de tórax bilateral, ptose de glúteos e
hipotrofia, assimetria mamária, ptose mamária, hipotrofia mamária”.
Ainda de acordo com o médico que acompanha a
requerente, ela “vem apresentando transpiração do tecido epitelial e
dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com
dificuldade de higienização e mau cheiro local. Além disso, evoluiu com
afastamento do(sic) músculos retos do abdome levando a um
enfraquecimento da parece abdominal, prejudicando a postura e lhe
causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do
abdome”. (fl. 31)
A demandante também trouxe aos autos,
relatório firmado por psicóloga, que concluiu que:
“Em suma, que por não haver retração efetiva

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da pele em questão após perda ponderal de peso emerge-se
como parte do tratamento a reparação cirúrgica objetivando o
restabelecimento do estado psicológico, físico e funcional da
examinada.
Uma
vez
que
as
situações
traumáticas
desencadeadas por intensificação do estresse e perdas
significativas
são
fatores
que
agravam
os
transtornos
psicológicos na vida da examinada, dessa forma, mantê-la sob
tal condição sem o acesso ao direito da continuidade do
tratamento agrava e favorece outros transtornos psicológicos
que minam a qualidade de vida da mesma.
Sendo assim, fica claro que a cirurgia abarca
questões psicológicas, anatômicas e funcionais de partes do
organismo
que
sofreram
modificações
e
deformidades
adquiridas alinhadas com CID E.66, portanto, através dos
dados colhidos e analisados, contatou-se adequado suporte
familiar, conhecimento sobre os procedimentos e expectativas
realistas não havendo nenhum impeditivo para realização da
cirurgia,
mas
apenas
aspectos
que
reforçam
tal
imprescindibilidade.” (fl. 36 grifado no original)
Em que pesem os argumentos da recorrente, a
exclusão de procedimentos cirúrgicos destinados à retirada de excesso
de tecido em razão de obesidade mórbida é medida que afronta o
Código de Defesa do Consumidor, pois se refere a serviços inerentes ao
próprio tratamento já iniciado pela paciente.
Nesse rumo, as cirurgias elencadas na inicial não
são meramente estéticas, mas sim restaurativas.
Acrescente-se,
ainda,
que
não
procede
o

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argumento da ré no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura
por não constar o procedimento no rol da ANS, haja vista o
entendimento consolidado por este E. Tribunal, através da Súmula no
102 e do qual comungo: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS.”
Entretanto, embora a cirurgia nas mamas para a
retirada de excesso de pele seja necessária como complemento do
tratamento da obesidade mórbida nos casos em que foi realizada a
cirurgia bariátrica, a colocação de prótese implica em procedimento
eminentemente estético, o qual não está intrinsecamente relacionado à
correção das mamas.
Portanto, exceção feita tão somente à prótese
mamária, cujo custeio deverá ser arcado pela beneficiária do plano de
saúde, a cobertura deve ser garantida pela operadora de plano de
saúde, pena de se limitar a terapêutica prescrita como meio necessário
ao pleno restabelecimento da saúde da paciente, o que contraria o
próprio objeto contratual.
Confira-se, a respeito, precedente desta E.
Câmara:
Apelação cível. Plano de Saúde. Ação de obrigação
de fazer cumulada com pedido de indenização por
danos morais. Negativa de procedimento cirúrgico
(mastopexia
com
prótese),
prescrito
como
tratamento
complementar
à
cirurgia
bariátrica
anteriormente realizada pela parte autora. Sentença
de parcial procedência. Inconformismo de ambas as
partes.
Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade.

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Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no
100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e no 608 do
Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Relatório médico. Compete ao médico especialista
que assiste ao paciente avaliar e prescrever o
tratamento, e não à operadora de plano de saúde,
que não pode interferir na indicação feita pelo
profissional da área médica. Ademais, não pode ser
considerada simplesmente estética a cirurgia plástica
complementar de tratamento de obesidade mórbida.
Incidência das Súmulas nos 97 e 102 deste Egrégio
Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o
risco do negócio que está fornecendo. Caveat
venditor.
Custeio do procedimento devido. Custeio da prótese,
contudo, que deve ser arcada pela parte autora.
Implantação
de
prótese
que
tem
caráter
eminentemente estético e não está intrinsecamente
relacionada à correção das mamas.
Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos
autos que não caracterizam dor emocional profunda,
situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da
personalidade da requerente. Indenização indevida.
Recurso da autora desprovido, parcialmente provido
o recurso da ré para excluir da condenação somente
o custeio da colocação das próteses de silicone.
(Apel. no 1071839-35.2018.8.26.0100, Rel. Des.
Rodolfo Pellizari, j. em 01.04.2020)
Concluindo, a r. sentença é reformada para
afastar apenas o custo das próteses mamárias.
Por derradeiro, para evitar a costumeira

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oposição de embargos declaratórios voltados ao prequestionamento,
tenho por ventilados, neste grau de jurisdição, todos os dispositivos
legais citados no recurso interposto. Vale lembrar que a função do
julgador é decidir a lide e apontar, direta e objetivamente, os
fundamentos que, para tal, lhe foram suficientes, não havendo
necessidade de apreciar todos os argumentos deduzidos pelas
partes, um a um. Sobre o tema, confira-se a jurisprudência (STJ,
EDcl no REsp no 497.941/RS, Rel. Min. Franciuli Neto, publicado em
05/05/2004; STJ, EDcl no AgRg no Ag no 52.074/RJ, Rel. Min. Denise
Arruda, publicado em 25/10/2004).
Ante o exposto, dá-se parcial provimento ao
recurso.
PAULO ALCIDES AMARAL SALLES
Relator