Tribunal: TJSP
Processo: 1096322-32.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-26
Data de publicação: 2020-03-26

Ementa:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde individual/familiar. Obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Recusa à cobertura de tratamento "home care" a paciente portador de esclerose lateral amiotrófica, doença degenerativa. Alegação na causa de pedir de necessidade de fixação do regime de internação domiciliar, com equipamentos e equipe multiprofissional e outros

Ementa:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde individual/familiar. Obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Recusa à cobertura de tratamento "home care" a paciente portador de esclerose lateral amiotrófica, doença degenerativa. Alegação na causa de pedir de necessidade de fixação do regime de internação domiciliar, com equipamentos e equipe multiprofissional e outros serviços, materiais e medicamentos reputados indispensáveis ao tratamento, consoante prescrição médica. Sentença de procedência parcial. Inconformismos recíprocos. Não provimento do apelo da ré. Provimento do apelo do autor, sentença reformada.
1. Apelo da ré Amil desprovido.
1.1. Cláusula de exclusão assistencial deve ser reconhecida abusiva. Adaptação de local de tratamento assistencial para a residência da paciente embasada por relatório médico. Ausência de livre escolha da paciente, premida pela necessidade atestada pelo relatório médico. Extensão de atendimento hospitalar. Custeio integral é indispensável à continuidade do tratamento. Precedentes. Aplicação da Súmula no 90 do E. Tribunal de Justiça: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer." (DJE 13.02.2012).
2. Apelo da parte autora provido.
2.1. Indenização por danos morais. Alegação de dano moral in re ipsa e dano presumido, em gravame superior ao reconhecido pela sentença. Acolhimento. Agravamento da situação de debilidade e sofrimento da parte autora pela recusa indevida de tratamento primordial à sua convalescença. Recusa indevida de cobertura, visto que decorre de prática amparada em cláusula contratual já reiteradamente considerada abusiva por pacífico entendimento pretoriano. Fixada indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), posta dentro dos padrões de proporcionalidade e de acordo com as peculiaridades do caso.
3.Recurso da parte ré desprovido; recurso da parte autora provido.

Inteiro teor:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde individual/familiar. Obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Recusa à cobertura de tratamento "home care" a paciente portador de esclerose lateral amiotrófica, doença degenerativa. Alegação na causa de pedir de necessidade de fixação do regime de internação domiciliar, com equipamentos e equipe multiprofissional e outros

Ementa:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde individual/familiar. Obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Recusa à cobertura de tratamento "home care" a paciente portador de esclerose lateral amiotrófica, doença degenerativa. Alegação na causa de pedir de necessidade de fixação do regime de internação domiciliar, com equipamentos e equipe multiprofissional e outros serviços, materiais e medicamentos reputados indispensáveis ao tratamento, consoante prescrição médica. Sentença de procedência parcial. Inconformismos recíprocos. Não provimento do apelo da ré. Provimento do apelo do autor, sentença reformada.
1. Apelo da ré Amil desprovido.
1.1. Cláusula de exclusão assistencial deve ser reconhecida abusiva. Adaptação de local de tratamento assistencial para a residência da paciente embasada por relatório médico. Ausência de livre escolha da paciente, premida pela necessidade atestada pelo relatório médico. Extensão de atendimento hospitalar. Custeio integral é indispensável à continuidade do tratamento. Precedentes. Aplicação da Súmula no 90 do E. Tribunal de Justiça: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer." (DJE 13.02.2012).
2. Apelo da parte autora provido.
2.1. Indenização por danos morais. Alegação de dano moral in re ipsa e dano presumido, em gravame superior ao reconhecido pela sentença. Acolhimento. Agravamento da situação de debilidade e sofrimento da parte autora pela recusa indevida de tratamento primordial à sua convalescença. Recusa indevida de cobertura, visto que decorre de prática amparada em cláusula contratual já reiteradamente considerada abusiva por pacífico entendimento pretoriano. Fixada indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), posta dentro dos padrões de proporcionalidade e de acordo com as peculiaridades do caso.
3.Recurso da parte ré desprovido; recurso da parte autora provido.