Tribunal: TJSP
Processo: 1055450-72.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-11
Data de publicação: 2020-01-11

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Despesas com internação – Não havendo exclusão pelo Plano da doença, não podem ser excluídos todos os medicamentos, procedimentos, materiais e insumos necessários à cura e melhoraria do bem estar do paciente – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000006803
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1055450-72.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante ITAÚSEG
SAÚDE S/A, é apelado RENATO ASSAD FILHO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ENIO ZULIANI
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 11 de janeiro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1055450-72.2018.8.26.0100 -Voto no 18.003
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1055450-72.2018.8.26.0100
Comarca:
São Paulo (F. R. de Jabaquara 3a Vara Cível)
Apelante: Itaúseg Saúde S/A
Apelado: Renato Assad Filho
Juíza:
Carolina Bertholazzi
Voto n. 18.003
EMENTA: SEGURO SAÚDE Despesas com internação Não
havendo exclusão pelo Plano da doença, não podem ser excluídos
todos os medicamentos, procedimentos, materiais e insumos
necessários à cura e melhoraria do bem estar do paciente
Recurso desprovido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c. indenizatória
por dano moral, alegando o autor, beneficiário do seguro de reembolso de
despesas de assistência médica e hospitalar do requerido desde o ano de 1976,
que, em 24/07/2017, necessitou ser internado em caráter de urgência, no
Hospital Albert Einstein, em decorrência de problemas cardíacos, havendo
realizado procedimentos, cirurgias, exames, diárias de internação, UTI e
medicamentos, até a alta hospitalar, que ocorreu em 20/09/2017, aduzindo
que o referido nosocômio é credenciado do Plano Itaú, mas fora surpreendido
pela cobrança daquele hospital do valor de R$ 59.198,09, por diversas
despesas decorrentes do período de internação e tratamento que não teriam
sido suportadas pelo plano, e alega não ter tido qualquer controle ou prévia
informação acerca das medidas que se fizeram necessárias para seu
atendimento e tratamento, havendo a cobrança sido realizada sem qualquer
informação ou justificativa, o que não encontra respaldo contratual nem legal,

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por decorrer a obrigação de cobertura, do contrato firmado, razão pela qual
pleiteia a condenação do requerido à quitação dos serviços hospitalares
perante o Hospital Albert Einstein, no valor de R$ 59.198,09, bem como a
compensação pelo dano moral, no montante de R$ 30.000,00.
A r. sentença, cujo relatório se adota, integrada às fls.
161/162, julgou procedente em parte a ação, condenando o réu ao pagamento
ao Hospital Albert Einstein da quantia de R$ 56.466,07, decorrente de
internação, cirurgias, materiais e procedimentos para atender o autor, sendo
todos os valores corrigidos desde a alta hospitalar, acrescido de juros de 1%
ao mês da sentença, arcando a ré ainda com as custas, despesas e honorários
advocatícios de 15%, antecipando os efeitos da tutela (fls. 154/157).
A requerida apelou afirmando ser o contrato de seguro
firmado de reembolso, garantindo, dentro dos limites do plano contratado, e
sob as Condições Gerais e Especiais, o pagamento de reembolso de despesas
médico-hospitalares do tratamento do segurado e dependentes expressamente
incluídos na apólice, competindo ao segurado a livre escolha de médicos e
hospitais, dependendo os reembolsos, da tabela de honorários, do nível de
cobertura contratada, do valor da URS em cada contrato, o que era de pleno
conhecimento do autor, estando a tabela de reembolso registrada no 8o
Cartório de Registros de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica de
São Paulo, havendo possibilidade, ainda, de consulta prévia dos valores a
serem reembolsados na Central de Atendimento. Afirma que entendimento
diverso implica severas consequências ao grupo segurado, violando o
equilíbrio contratual e que o requerente fora internado e que a internação foi
autorizada até a data da alta com home care, sendo a despesa hospitalar paga
diretamente ao prestador de serviços, havendo ainda, reembolso suplementar

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conforme pedido do segurado, e que o procedimento cirúrgico de implante de
Mitraclip é técnica não prevista no Rol da ANS, mas foi coberto em caráter
de exceção, não sendo reembolsados apenas os valores não cobertos pelo
contrato, de forma que o reembolso foi correto e no exato limite contratado,
não havendo complemento a ser pago, pleiteando a improcedência da ação
(fls. 164/172).
Foram
apresentadas
contrarrazões
buscando
a
manutenção da decisão (fls. 177/182).
É o Relatório.
A sentença condenou o réu ao reembolso das despesas
cobradas do beneficiário do plano, devido à internação, durante a qual
somente parte das despesas foram pagas diretamente ao hospital pelo réu.
Conforme documentos de fls. 21/23, o beneficiário esteve
internado durante o período de 24/07/2017 a 20/09/2017, havendo a
operadora do plano se recusado ao custeio de refeições, honorários de
cardiologista intervencionista, despesa de sala de intervenções estruturais,
exames
(Ecocardiografia),
medicamentos
e
suplementos,
materiais
descartáveis, entre outros.
O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento
de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe
06/12/2010).
Em relação às despesas cobradas, importa salientar que é
assente que não havendo exclusão pelo Plano da doença, não podem ser
excluídos todos os medicamentos, procedimentos, materiais e insumos

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necessários à cura e melhoraria do bem estar do paciente (AgRg no AREsp
422.417/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA
TURMA, julgado em 24/04/2014, DJe 05/05/2014; AgRg no AREsp
7.865/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA,
julgado em 20/02/2014, DJe 05/03/2014; REsp 1411293/SP, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe
12/12/2013; AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013;
AgRg no AREsp 292.259/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA
TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 01/08/2013).
Embora o seguro saúde seja anterior à Lei n. 9.656/98 e
não adaptado, a não incidência da referida lei, não afasta o caráter potestativo
e abusivo da cláusula restritiva de cobertura de procedimentos e despesas
com medicamentos e materiais no período de internação, frente ao disposto
no art. 51, inciso IV e § 1o, incisos II e III, da Lei n. 8.078/90 e, portanto,
inválida, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, sendo
excessivamente onerosa a ponto de por em risco sua vida, contrariando a
própria razão do contrato.
Ademais, não é razoável exigir-se que paciente internado,
em caráter emergencial e quadro grave, busque conhecer e controle os
procedimentos e materiais utilizados para seu restabelecimento, por estar em
estado de plena vulnerabilidade e possivelmente sem capacidade de
manifestar sua vontade.
A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o
paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir
aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de estar
previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

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Este Tribunal de Justiça firmou entendimento, conforme a
Súmula n. 102, que: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS".
Pela Teoria do Diálogo de Fontes, não há o conflito de
leis, mas a convivência entre elas, de maneira que a Lei n. 9.656/98, que
dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde deve ser
aplicada de forma harmônica com as normas de proteção e defesa do
consumidor, considerado vulnerável, e que são de ordem pública e social,
estabelecidas na Lei n. 8.078/90, gozando o consumidor de proteção
constitucional (art. 5o, inciso XXXII e art. 170, inciso V).
Cuidando-se de relação de consumo as cláusulas
restritivas não se sobrepõe às normas protetivas do vulnerável.
É abusiva a pretensão de excluir a cobertura de
procedimentos realizados durante o período de internação hospitalar do
falecido,
e
serviços
como refeições, procedimentos, acessórios e
medicamentos.
Saliente-se,
no
tocante
ao
acompanhante,
ser
entendimento do STJ que: "2. Cinge-se a controvérsia a discutir a quem
compete o custeio das despesas do acompanhante de paciente idoso no caso
de internação hospitalar. 3. O artigo 16 do Estatuto do Idoso - Lei no
10.741/2003 - estabelece que ao paciente idoso que estiver internado ou em
observação é assegurado o direito a um acompanhante, em tempo integral, a
critério do médico...5. Diante da obrigação criada pelo Estatuto do Idoso e da
inexistência de regra acerca do custeio das despesas de acompanhante de

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paciente idoso usuário de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde
Suplementar definiu, por meio de resoluções normativas, que cabe aos planos
de saúde o custeio das despesas referentes ao acompanhante do paciente
idoso. 6. O Estatuto do Idoso é norma de ordem pública e de aplicação
imediata, devendo incidir inclusive sobre contratos firmados antes de sua
vigência. Precedente" (REsp 1793840/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe
08/11/2019).
Destarte, era obrigatória a cobertura das despesas que
foram glosadas, estando correta a r. sentença, que deve ser preservada por
seus judiciosos fundamentos.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso,
majorando-se os honorários advocatícios devidos pelo apelante em 5%, nos
termos do art. 85, § 11, do CPC/2015.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
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