Tribunal: TJSP
Processo: 1001340-48.2016.8.26.0180
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-19
Data de publicação: 2020-11-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura – Exame de ultrassonografia de tornozelo e sessões de fisioterapia – Pretendida indenização por danos materiais e morais – Sentença de improcedência – Inconformismo trazido pela autora que se mostra insuficiente para convencer do desacerdo do entendimento adotado pelo MM. Juízo monocrático – Negativa perpetrada diante da falta de

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura – Exame de ultrassonografia de tornozelo e sessões de fisioterapia – Pretendida indenização por danos materiais e morais – Sentença de improcedência – Inconformismo trazido pela autora que se mostra insuficiente para convencer do desacerdo do entendimento adotado pelo MM. Juízo monocrático – Negativa perpetrada diante da falta de cumprimento de prazo de carência para exames cujo valor seja superior a R$ 20,00 e sessões de fisioterapia que não se configurou injusta ou abusiva – Ausência de urgência e emergência – Não aplicação da Súmula 103 deste E. TJSP ao caso em exame – Danos materiais e morais inocorrentes – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000946174
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001340-48.2016.8.26.0180, da Comarca de Espírito Santo do Pinhal, em que
é apelante ADRIANA PESSOTI DALVIA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado
UNIMED LESTE PAULISTA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) E ALVARO PASSOS.
São Paulo, 19 de novembro de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001340-48.2016.8.26.0180
Apelante: Adriana Pessoti Dalvia
Apelada: Unimed Leste Paulista Cooperativa de Trabalho Médico
Foro: Espirito Santo do Pinhal 2a Vara
MMa. Juíza de 1a Instância: Patrícia Ribeiro Bacciotti
VOTO No 39186
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Negativa de
cobertura
Exame de ultrassonografia de tornozelo e
sessões de fisioterapia
Pretendida indenização por danos
materiais e morais
Sentença de improcedência

Inconformismo
trazido
pela
autora
que
se
mostra
insuficiente para convencer do desacerdo do entendimento
adotado
pelo
MM.
Juízo
monocrático

Negativa
perpetrada diante da falta de cumprimento de prazo de
carência para exames cujo valor seja superior a R$ 20,00 e
sessões de fisioterapia que não se configurou injusta ou
abusiva
Ausência de urgência e emergência
Não
aplicação da Súmula 103 deste E. TJSP ao caso em exame
Danos materiais e morais inocorrentes
Sentença
mantida Recurso desprovido.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto contra a r.
sentença de fls. 253/258, cujo relatório se adota, que julgou
improcedente a ação manejada por Adriana Pessoti Dalvia em face

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de Unimed Leste Paulista Cooperativa de Trabalho Médico,
condenando a autora ao pagamento das custas e despesas
processuais, além de honorários advocatícios, estes fixados em 10%
(dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observados os
benefícios da justiça gratuita.
2.
Inconformada, insurge-se a autora (fls. 260/271), reiterando a
tese inicial de que houve abuso por parte da seguradora do plano de
saúde ao negar o exame e as sessões de fisioterapia. Destaca que o
plano de saúde foi contratado em 2010, de modo que não haveria
que se falar em período de carência. Requer o recebimento e
provimento do recurso, para o fim de julgar procedente a presente
ação, devendo a ré/apelada ser condenada ao pagamento dos
danos materiais e morais em decorrência da negativa injustificada de
cobertura.
3.
Apelo dedivamente processado (fls. 272) e respondido (fls.
275/286).
FUNDAMENTOS.
4.
O presente recurso não merece provimento.
5.
Como sabido, é possível que haja o reconhecimento de
abusividade na negativa de cobertura contratual pelo plano de
saúde, diante do teor da Súmula 103 do TJSP, a qual classifica como
abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou

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emergência a pretexto de que está em curso período de carência, o
que, em tese, justificaria a discussão trazida em juízo pela segurada.
6.
In casu, diferentemente do afirmado pela recorrente, o período
de carência do plano de saúde não data de 2010, mas sim de 2015,
como bem reconheceu a d. magistrada a quo. Senão vejamos:
“Sustenta a autora que após contratação do plano de
saúde oferecido pela requerida, por meio da empresa
para
a
qual
trabalha,
necessitou
realizar
uma
ultrassonografia, bem como sessões de fisioterapia,
contudo estes foram negados pela cooperativa ré,
motivo pelo qual realizou a contratação de tais serviços
de forma particular, pois não podia aguardar a solução
da questão junto à ré. Posteriormente, solicitou o
reembolso das despesas efetuadas, porém recebeu
nova negativa da requerida.
Inicialmente, verifico existir divergência entre as partes
quanto à data da contratação do plano, informação
esta essencial ao desfecho do feito. Aduz a autora que o
plano em tela foi contratado no ano de 2010, ao passo
que a requerida informa que tal, na verdade, se deu em
2015.
Da análise dos documentos trazidos aos autos pelas
partes, verifico que assiste razão à ré pois ainda que a
sociedade empresária na qual a autora trabalhe tenha
assinado contrato privado de assistência à saúde com a
requerida em outubro de 2010 (fls. 138/171), a autora
somente foi incluída no plano em 01/09/2015, consoante
se observa às fls. 172.
Ocorre que, ainda que a contratação tenha se dado na

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data supra, é certo que durante um certo período alguns
procedimentos
são
restritos,
tendo
em
vista
o
denominado prazo de carência, o qual possui amparo
legal, sendo que apenas atendimentos de urgência
fogem à regra do prazo de carência.”
7.
Não guarda cabência, com a devida licença, entender de
maneira diferente.
8.
Afinal, o vínculo havido entre a empresa em que a autora
trabalha e a operadora do plano de saúde, originado em 2010, não
pode ser utilizado para fins de carência a um futuro segurado, na
medida em que o relacionamento entre a autora e a ré teve início
somente com a sua inclusão no plano de saúde, em setembro de
2015 (fls. 172/174).
9.
Superado o questionamento supra, forçoso reconhecer que a
negativa de cobertura e/ou reembolso de valores não foi descabida.
10.
Na espécie, há de verificar que “o contrato ao qual a parte
autora aderiu é claro ao prever os prazos acima, consoante se
verifica às fls. 138/171, sendo que há previsão expressa atinente a
exames cujo valor seja superior a R$20,00 e sessões de fisioterapia
(exatamente os casos dos autos), a qual prevê prazo de 180 dias
para ambas as hipóteses (fls. 148), ressaltando-se, contudo, que às fls.
173/174 há a informação de redução, em 50% dos prazos de
carência. Desse modo, o período durante o qual a realização de
exames e demais serviços eletivos não estariam cobertos pela parte

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ré seria de 90 dias.”
11.
Com efeito, considerando que os pedidos deduzidos pela
segurada à seguradora realização de exame de ultrassonografia no
tornozelo, juntamente com pedido de 10 (dez) sessões de fisioterapia
motora não podem ser considerados de atendimento de urgência
e/ou emergência.
12.
Destarte, legítima a negativa da seguradora, não havendo que
se falar em ato ilícito ensejadora da obrigação de indenizar.
13.
Tendo em vista o resultado do julgado, majoro os honorários
advocatícios devidos pela recorrente à patrona da recorrida para
15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, observados
os benefícios da justiça gratuita.
14.
Por derradeiro, a fim de evitar futuros questionamentos
desnecessários, dou por prequestionados, neste grau de jurisdição,
todos os dispositivos legais e constitucionais eventualmente citados
em sede recursal, registrando-se que a oposição de embargos
declaratórios com intuito manifestamente protelatório será apenada
com multa, conforme prevê a legislação.
15.
Pelo meu voto, então, NEGO PROVIMENTO ao apelo, nos
termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES

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