Tribunal: TJSP
Processo: 1011377-84.2019.8.26.0001
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-11

Ementa:
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio de medicamento para tratamento de patologia de câncer (mieloma múltiplo) com o medicamento quimioterápico Revlimid/Lenalidomida. Sentença de procedência parcial. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença

Ementa:
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio de medicamento para tratamento de patologia de câncer (mieloma múltiplo) com o medicamento quimioterápico Revlimid/Lenalidomida. Sentença de procedência parcial. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Cláusula excludente de cobertura de medicamentos não constantes de rol obrigatório da ANS. Abusividade. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Aplicação da Súmula 102 do E. TJ-SP. Deveres de custeio e cobertura confirmados nos termos da sentença.
2. Recurso da ré Sul América desprovido.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000085409
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1011377-84.2019.8.26.0001, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED DO
ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS
MÉDICAS, é apelada TERESA CRISTINA GARCIA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1011377-84.2019.8.26.0001 -Voto no 35926
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APELAÇÃO 1011377-84.2019.8.26.0001
APELANTE: Unimed do Estado de São Paulo
Federação Estadual das
Cooperativas Médicas
APELADO: Teresa Cristina Garcia
COMARCA: São Paulo Foro Regional de Santana 8a Vara Cível
VOTO: 35926
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação de
fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral.
Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto
ao custeio de medicamento para tratamento de patologia de
câncer (mieloma múltiplo) com o medicamento quimioterápico
Revlimid/Lenalidomida. Sentença de procedência parcial.
Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por
seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Cláusula excludente de cobertura de medicamentos não
constantes de rol obrigatório da ANS. Abusividade. Consiste
em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os
medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve
prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo
a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do
tratamento da moléstia. Preservação do objeto final máximo
do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à
vida do paciente. Aplicação da Súmula 102 do E. TJ-SP.
Deveres de custeio e cobertura confirmados nos termos da
sentença.
2. Recurso da ré Sul América desprovido.
Na ação ajuizada por Teresa Cristina Garcia contra Unimed
do Estado de São Paulo Federação Estadual das Cooperativas Médicas, o E. Juiz de
Direito Ademir Modesto De Souza proferiu sentença, de relatório adotado, por meio
da qual julgou procedentes em parte os pedidos iniciais, convertendo em definitiva a
decisão que deferira a tutela antecipada às fls. 36/37.
Na decisão referenciada, que concedeu a tutela provisória de
urgência, assim dispôs o juízo de primeiro grau: “(...) Compete ao médico do paciente
definir o tratamento adequado, daí decorrendo a obrigação da operadora de plano de
saúde de conferir cobertura para o tratamento prescrito, independentemente de ele não
estar em conformidade com as Diretrizes de Utilização da ANS, até porque cientificamente
comprovado que o medicamento originalmente destinado para determinada doença também

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pode ser eficaz para o tratamento de doença diversa, notadamente quando entre elas há
similaridade, como é o caso dos diversos tipos de câncer, na medida em que todos eles têm
como origem uma disfunção no processo de multiplicação celular. Demais a mais, o
medicamento de que necessita a autora é inerente ao tratamento quimioterápico prescrito
por seu médico. Resulta daí a fumaça do bom direito por ela invocado. Inegável, de outro
lado, o receio de dano de difícil reparação, pois a descontinuidade do tratamento de que
necessita a autora poderá comprometer irremediavelmente sua saúde. Assim sendo, defiro a
tutela antecipada reclamada pela autora para determinar à ré a conferência de cobertura
para todo e qualquer tratamento de que necessite a autora, em especial o fornecimento do
medicamento REVLIMID, desde que prescrito por seu médico e realizado em sua rede
credenciada, bem como, nos casos de tratamento quimioterápico, para o tratamento
domiciliar se assim for prescrito pelo médico.” (fls. 36).
Pela sucumbência, as partes são reciprocamente sucumbentes,
devendo dividir, em igualdade de proporção, as custas e despesas processuais, além
de condenadas a pagar honorários advocatícios de sucumbência, esses arbitrados em
15% (quinze por cento) do valor da causa devidamente atualizado. Valor atribuído à
causa: R$ 10.000,00 (dez mil reais), em abril de 2019 (cf. fls. 13).
Sentença proferida em 30.07.2019 (fl. 385).
Sobrevém o recurso da ré Unimed FESP (fls. 388/401).
Afirma que a Constituição Federal prevê, nos primeiros artigos, que a República
Federativa do Brasil é formada pela união indissolúvel de Estados, Municípios e
Distrito Federal, constituindo-se em Estado Democrático de Direito, tendo por
fundamento a dignidade da pessoa humana, valores sociais do trabalho e livre
iniciativa. Reforça, no capítulo destinado à ordem econômica, o artigo 170, segundo
o qual se prevê como seu fundamento princípios da livre concorrência, defesa do
consumidor e a segurança, a todos, do livre exercício de qualquer atividade
econômica, independentemente de autorização de órgãos públicos, salvo nos casos
previstos em lei. Ressalta que o princípio da proteção do consumidor deve,
harmonicamente, conviver com o princípio da iniciativa privada e o da livre
concorrência, não sendo aquele excludente deste. Reforça que, ao receber o pedido de
liberação e cobertura do medicamento da parte autora, submeteu tal pleito a seu

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departamento de auditoria, para o fim de verificar a regularidade do medicamento e a
amplitude de cobertura contratual à qual a parte apelada tenha direito. Ali teria se
constatado que o medicamento solicitado não encontrava previsão contratual, estando
fora do rol de cobertura obrigatória da ANS. Ressalta que o artigo 373, inciso I, do
CPC/15 prevê caber ao autor a prova constitutivo de seu direito, sendo que a exceção
disciplinada no artigo 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, para ser
aplicada, deve respeitar requisitos específicos, o que não teriam sido configurados na
espécie. Argumenta que as cláusulas inseridas em contrato de prestação de serviços
estão conformes às normas regulatórias editadas pela ANS, além do Código Civil,
além de não afrontar disposições do Código de Defesa do Consumidor. Ressalta que
a regulamentação da ANS consigna ser obrigatória apenas a cobertura dos
procedimentos enumerados no rol publicado da ANS, de modo que a recusa de
cobertura da ré-apelante encontra fundamento no contrato, no CC/02 e na Resolução
428 da ANS. Ressalta que o contrato foi celebrado de acordo com a lei, já que suas
cláusulas, além de redigidas de acordo com os ditames estabelecidos, foram
disponibilizadas para conhecimento à parte autora-apelada, especialmente sobre o
que estava ou não coberto pelo plano contratado. Afirma que a procedência da
demanda ajuizada inviabiliza a atividade empresarial da ré-apelante e tornará com
que o plano de assistência médica arque com elevado custo para o cumprimento de
decisões judiciais, concedidas e dissociadas da realidade da categoria de plano
contratada, em prejuízo dos demais usuários. Menciona que o valor da mensalidade
cobrado da autora-apelada fora calculado com ponderação sobre custos e riscos a que
a apelante teria com o custeio dos procedimentos integrantes do rol publicado pela
ANS. Destaca que a assistência ampla e irrestrita à saúde constitui dever do Estado,
na forma do artigo 196 da Constituição Federal, descabida transferência de tal
atribuição ao plano de saúde. Agrega que a RN 428/2017, atualizando o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde de planos contratados a partir de 01.01.1999,
destaca que a cobertura assistencial do plano-referência compreende todos os
procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e
emergência, na forma estabelecida, permitindo-se limitações. Ressalta que o
medicamento pleiteado pela petição inicial não está previsto como de fornecimento
obrigatório, pois não está integrado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da

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ANS. Agrega que a CF/88 e o Código de Defesa do Consumidor fixam o princípio
do direito à informação, além de permitir, nos termos do artigo 54, § 4o, do segundo
diploma legal, a limitação de direitos em contratos de adesão, desde que redigidas as
cláusulas com destaque, a permitir imediata e fácil compreensão. Destaca que o CDC
não pode servir isoladamente à interpretação das relações jurídicas contratuais sob o
seu pálio, sob pena de se negar vigência à liberdade de contratar, princípios da
probidade e boa-fé contratual, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil de
2002. Além disso, mencionem-se os artigos 112 e 113 do CC/02, que preveem
fórmulas de interpretação dos negócios jurídicos de acordo com a intenção neles
consubstanciada mais do que o sentido literal da linguagem, além da necessidade de
a interpretação levar em conta boa-fé e usos do lugar de sua celebração.
Requer, pois, o provimento do apelo, com efeito suspensivo,
com reforma da sentença para julgar improcedente a demanda.
Recurso processado, com contrarrazões, aduzida preliminar
de não conhecimento do recurso por violação ao requisito de admissibilidade da
dialeticidade recursal (fls. 406/409).
Autos entrados no E. Tribunal em 29.10.2019, com
distribuição a este Relator em 04.11.2019, livremente, com conclusão para
julgamento na mesma data.
É o relatório.
O recurso da ré Unimed FESP não comporta provimento.
Autora se diz portadora de mieloma múltiplo IgA Kappa,
quadro diante do qual médico assistente prescreveu terapia, na sequência de
transplante autólogo de medula óssea, com o medicamento quimioterápico
Lenalidomida, a fim de controle e estabilização de tal moléstia.
Essa intervenção, segundo afirmado, tem por finalidade
superar outros esquemas terapêuticos anteriores já tentados sem sucesso.
A parte autora noticiou que a operadora do plano de saúde

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passou a recusar a cobertura solicitada, pelo motivo de que o medicamento não
constaria do rol de procedimentos da ANS.
A ré indicou que o tratamento solicitado não teria cobertura a
uma porque o contrato não o disporia como integrado na amplitude de cobertura.
Indicou que a sua recusa de cobertura seria legítima porque o medicamento requerido
pelo autor não seria coberto porque não estaria presente do rol de procedimentos
divulgados pela ANS, consoante a Lei Federal 9.656/98.
Tomadas essas premissas fáticas por base, o juízo de primeiro
grau, com acerto, bem as enquadrou ao direito aplicável no tocante a reconhecer a
abusividade da recusa de cobertura apresentada pela seguradora de saúde.
Eis os termos da sentença:
“(...) 2.- Observo inicialmente que, apesar de as operadoras de
planos de saúde e de seguro-saúde estarem obrigados a
fornecerem todo e qualquer tipo de procedimento ou material
necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no
contrato, a cobertura para medicamentos está restrita àqueles que
devem ser ministrados obrigatoriamente em hospitais ou clínicas
especializadas, independentemente de se tratar de ministração em
regime de urgência ou emergência, ou ainda em regime
meramente ambulatorial: basta para a caracterização da
cobertura para medicamento que ele seja inerente a um
procedimento médico, como a quimioterapia, ou que não seja
medicamento que possa ser livremente adquirido em farmácias e
ingerido em domicílio ou que se exija instrução especial para
manuseio. Nesse sentido, assim já decidiu o Egrégio Tribunal de
Justiça de São Paulo:
Apelação Cível. Plano de Saúde. Autora beneficiária e portadora
de Hepatite crônica tipo C. Indicação médica para tratamento
com uso dos medicamentos Solvadi e Olysio. Negativa de custeio
pelo plano de saúde, sob a alegação de se tratarem de
medicamentos de uso domiciliar. Sentença de procedência.
Inconformismo da ré. Ainda que beneficiário adimplente do
seguro-saúde, portador de doença grave e respaldado por
indicação médica para tratamento, os medicamentos indicados
são comprimidos de uso domiciliar, que podem ser adquiridos em
farmácia e não requerem instrução especial de manuseio. Não
cumpre aos planos de saúde custearem medicamentos de uso
domiciliar; caso fosse assim entendido, todo medicamento de uso
domiciliar poderia ser custeado pelos planos de saúde. A ação é
improcedente. Extinção com fundamento no art. 487, I do CPC.
Inversão do ônus da sucumbência. Recurso provido (Apelação

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Apelação Cível no 1011377-84.2019.8.26.0001 -Voto no 35926
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Cível no. 1002043-36.2016.8.26.0161, rel. Des. SILVÉRIO DA
SILVA, julgada em 09.01.2018)
3.- O medicamento prescrito pelo médico da autora integra o
tratamento quimioterápico de que ela necessita, daí decorrendo a
obrigação da ré em fornecê-lo, pois a negativa equivale a negar-
lhe o próprio tratamento de que ela necessita.
4.- O relatório médicos apresentado pela autora com a petição
inicial confirma a necessidade do medicamento REVLIMID
(LENALIDOMIDA) para o tratamento do Mieloma Múltiplo IgA
Kappa" de que ela é portadora, sendo irrelevante até mesmo o
fato de esse medicamento não ser destinado especificamente para
a referida doença, pois compete privativamente ao médico a
indicação do tratamento adequado aos seus pacientes e a
aferição dos riscos a ele inerentes: negar cobertura para
medicamento com emprego off label significa não só negar o
próprio tratamento de que necessita o paciente como também
indevida ingerência na ciência médica, não configurando o
emprego off label do medicamento tratamento experimental, já
que o caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei
no. 9.656/98 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico
incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda,
aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
Ademais, se o seguro ou plano de saúde confere cobertura para
determinado tipo de patologia, todo e qualquer procedimento
necessário ao seu tratamento está igualmente coberto, sendo
abusiva a restrição de cobertura relacionada ao tipo de terapia ou
aos respectivos custos, ainda que essa terapia não esteja
relacionada em rol de cobertura da ANS. É que, o plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que
tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a
patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente,
em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento
em que instalada a doença coberta" (REsp no. 668.216/SP, rel.
Min. CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, julgado em
15.03.2007).
Como bem destacado pelo Des. FRANCISCO LOUREIRO, quando
relator da apelação cível no. 613.385.4/5-00, entendimento
contrário ao preconizado no aresto acima citado criaria para o
consumidor verdadeira contradição em termos: a doença está
coberta, mas não o meio curativo. Em última análise, seria o
mesmo que transferir de modo arbitrário os riscos para o
consumidor, em verdadeira quebra do sinalagma do contrato.
Pagar previamente pela cobertura da doença, ter excluída a
terapia correta é o mesmo que não cobrir .
Na verdade, a relação de coberturas obrigatórias elaborada pela
ANS é meramente exemplificativa, pois, além de órgão regulador

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não poder disciplinar a forma de tratamento de toda e qualquer
doença, não tem condições de acompanhar o dia a dia a evolução
tecnológica, a fim atualizar tempestivamente a lista de
procedimentos com cobertura obrigatória que organiza. Aliás, as
restrições de cobertura admissíveis são aquelas previstas
expressamente em lei, de modo que as listas elaboradas pela ANS
não podem ampliá-las, sendo certo, ainda, que a cláusula
contratual invocada pela ré é genérica, pois apenas exclui de
cobertura os procedimentos não listados pela ANS, o que implica
a conclusão de que o tratamento de que necessita a autora não
está excluído expressamente, quer pela lei, quer pelo contrato.
Portanto, a negativa de cobertura para o medicamento
REVLIMID (LENALIDOMIDA) para o tratamento do Mieloma
Múltiplo IgA Kappa" de que é portadora a autora é ilegal, já que
incontroverso que a cobertura para o tratamento da doença que
ele visa a combater possui garantia contratual. A propósito do
tema e envolvendo a aplicação off label do referido
medicamento, confira-se o seguinte julgado do Colendo Superior
Tribunal de Justiça:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANOS
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL.
AFASTADA.
NEGATIVA
DE
FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE
SE
TRATAR
DE
TRATAMENTO
EXPERIMENTAL.
ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO
FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA
NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE
PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO
DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS.
1. Ação ajuizada em 06/08/14. Recurso especial interposto em
09/05/18 e concluso ao gabinete em 1o/10/18.
2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de
fornecimento da medicação Rituximabe MabThera para tratar
idosa com anemia hemolítica autoimune, na qual se requer seja
compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento
conforme prescrição médica.
3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de
plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por
médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do
paciente está fora das indicações descritas na bula/manual
registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no
rol de procedimentos da ANS.
4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os
embargos de declaração.
5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as
operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar
tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I).
6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a

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Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda,
disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que
não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na
ANVISA (uso off-label).
7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente
está adequada ao tratamento conforme as indicações da
bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o
profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura
de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não
está contida nas indicações da bula representa inegável
ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do
paciente enfermo.
8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei
9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível
com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não
reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei
9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação
contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem
exagerada (art. 51, IV, do CDC).
10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não
afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar
de rol meramente exemplificativo. Precedentes.
11. A recorrida, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada com
anemia hemolítica autoimune, em 1 mês teve queda de
hemoglobina de 2 pontos, apresentou importante intolerância à
corticoterapia
e
sensibilidade
gastrointestinal
a
tornar
recomendável superar os tratamentos infrutíferos por meio da
utilização do medicamento Rituximabe MabThera, conforme
devidamente registrado por médico assistente. Configurada a
abusividade da negativa de cobertura do tratamento.
12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos
honorários advocatícios recursais. (RECURSO ESPECIAL No
1.769.557-CE, rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em
13.11.2018).
No mesmo sentido, envolvendo outras questões objeto desta lide,
assim já decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo:
"Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada
com mieloma múltiplo (câncer de medula). Prescrição médica
positiva a tratamento com o medicamento Revlimid®
(Lenalidomida). Recusa da operadora de saúde. Descabimento.
Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à
natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não
corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da
ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off
label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento.
Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição

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médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao
método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente.
Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta
inutilidade
do
negócio
protetivo.
Impostura
evidenciada.
Aplicabilidade das Súmulas nos 95 e 102 desta C. Corte de Justiça.
Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé
objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e
422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da
prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao
diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido"
(Apelação no. 1093979-63.2018.8.26.0100, Rel. Des. RÔMULO
RUSSO, julgada em 17.05.2019).
"CONTRATO - Prestação de serviços - Plano de saúde -
Reapreciação da questão controvertida, diante do julgamento de
recursos repetitivos pelo C. Superior Tribunal de Justiça - Pedido
que visa ao fornecimento de medicamento LENALIDOMIDA
(Revlimid) - Fármaco com registro na ANVISA - Negativa de
cobertura Inadmissibilidade - Hipótese que não se enquadra nas
do
Tema
990

Recurso
improvido."
(Apelação
no.
0009381-78.2014.8.26.0022, rel. Des. ÁLVARO PASSOS, julgada
em 22.07.2019).” (fls. 378/384)
Não há o que reparar.
Tem prevalecido o entendimento de que “[o] plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura. (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser
impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em
que instalada a doença coberta” (STJ, REsp no 668.216/SP, Terceira Turma, Relator
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, D.J. 02.04.2007).
Ainda, compreende-se ser racional e exclusivamente
reservada à conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos
medicamentos empregados na terapêutica do paciente, independentemente se
qualificados como preventivos ou repressivos à patologia.
Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o
medicamento essencial ao tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com
a evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro

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saúde deve evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração
administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura
mínima pela ANS.
Cabe ressaltar que a enfermidade que acomete o autor
evidentemente reúne contornos nítidos e objetivos de caso clínico que requer pronto
tratamento, sendo útil a adoção de todos os meios mandatórios e proporcionais para
adequado controle da evolução da moléstia.
O rol de procedimentos mínimos obrigatórios, exigidos pela
lei de regência (artigos 10 e 12 da Lei no 9.656/98), não afasta a admissibilidade de
fornecimento da cobertura de terapêutica recomendada expressamente pelo médico
responsável.
Descabe à operadora ou seguradora de saúde se apoiar em
previsão apenas indicativa constante de Resolução Normativa de ANS, que registra
diretrizes de utilização para um determinado procedimento cirúrgico.
Essas diretrizes de utilização não podem ser lidas de forma
restritiva, a ponto de superar, em importância, a indicação médica, que é o veículo
adequado para identificar qual o procedimento terapêutico mais apropriado ao
combate da patologia que acomete a autora.
Ademais, o instrumento contratual é expresso em deferir
cobertura ao tratamento da doença solicitado, inexistindo informação robusta e
concreta excluindo ou restringindo o procedimento adotado pelo médico, que
necessariamente veio a integrar o global esforço de cura à paciente.
Deve ser prestigiada a visão do médico pela aceitação desse
tipo de terapêutica em situações similares de excepcionalidade, devido a não resposta
da paciente ao tratamento convencional, constatação de que se extrai um prévio e
rigoroso compromisso científico, reproduzido no relatório clínico de fls. 60.
Além disso, deve ser destacado que não houve plena
informação dedicada ao usuário do plano em relação aos supostos medicamentos ou

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Apelação Cível no 1011377-84.2019.8.26.0001 -Voto no 35926
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terapias que estariam excluídos da cobertura do plano.
Esse entendimento, inclusive, foi recentemente congregado
em enunciado sumular orientativo desta Corte, tal qual descreve o de no 102 (DJE
28.02.2013), verbis:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Em abono, anota-se, por fim, a inaplicabilidade de tese
firmada em sede de recurso repetitivo de controvérsia, segundo a qual “As operadoras
de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela
ANVISA” (REsp 1712163/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA
SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018). O medicamento Revlimid
(Lenalidomida) possui registro na ANVISA desde dezembro de 2017, a evidenciar a
aprovação de sua comercialização.
Nessa perspectiva, não se averigua presente ofensa a ato
jurídico perfeito, à livre iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos do
segurador com a fixação da obrigação de fornecimento do tratamento indicado à
inicial.
A interpretação contratual em análise, feita em consonância
com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade
da avença de seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às
necessidades clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão
equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e
probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima expectativa
refletida ao consumidor ao celebrar o ajuste.
Confirma-se, pois, a sentença nos termos em que proferida.
Tendo em vista o trabalho adicional desenvolvido pelo

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patrono da parte autora, em decorrência da interposição do presente recurso, impõe-
se a majoração dos honorários advocatícios fixados de 15% (quinze por cento) para
20% (vinte por cento) do valor da causa, tudo com fundamento no artigo 85,
parágrafo 11, do Novo Código de Processo Civil.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao apelo da ré
Unimed FESP.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no prazo de
cinco dias úteis, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do
art. 1o da Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, atualizada pela
Resolução no 772/2017 (DJE 09.08.2017), entendendo-se o silêncio como
concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator