Tribunal: TJSP
Processo: 1009776-65.2018.8.26.0005
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Roque Antonio Mesquita de Oliveira
Órgão colegiado: 18a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-17
Data de publicação: 2020-03-17

Ementa:
COMPETÊNCIA RECURSAL – Seguro saúde – Débito referente a procedimento realizado durante internação hospitalar – Negativa de cobertura pela administradora do plano de saúde - Ação declaratória de inexigibilidade de débito c/c pedidos de obrigação de fazer, restituição e indenização por danos morais proposta pela beneficiária em face da operadora de plano de saúde e do hospital - Matéria que se

Ementa:
COMPETÊNCIA RECURSAL – Seguro saúde – Débito referente a procedimento realizado durante internação hospitalar – Negativa de cobertura pela administradora do plano de saúde - Ação declaratória de inexigibilidade de débito c/c pedidos de obrigação de fazer, restituição e indenização por danos morais proposta pela beneficiária em face da operadora de plano de saúde e do hospital - Matéria que se insere na competência da 1a a 10a Câmaras da Seção de Direito Privado do Tribunal de Justiça (art. 5o, item "I.23" da Resolução 623/2013 deste E. TJSP) - Remessa dos autos determinada para redistribuição a uma das Câmaras competentes - Recursos não conhecidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000196483
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1009776-65.2018.8.26.0005, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e REAL E BENEMÉRITA
ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA, é apelada ROSANI VIANA DA
SILVA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 18a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Não conheceram dos
recursos e determinaram a remessa dos autos à redistribuição.V.U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ROQUE ANTONIO
MESQUITA DE OLIVEIRA (Presidente), ISRAEL GÓES DOS ANJOS E HENRIQUE
RODRIGUERO CLAVISIO.
São Paulo, 17 de março de 2020.
ROQUE ANTONIO MESQUITA DE OLIVEIRA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1009776-65.2018.8.26.0005 -Voto no 38829
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VOTO 38829
APELAÇÃO No 1009776-65.2018.8.26.0005
RELATOR
: DESEMBARGADOR ROQUE ANTONIO
MESQUITA DE OLIVEIRA
JUIZ(A) PROLATOR(A)
: TRAZIBULO JOSÉ FERREIRA DA SILVA
APELANTES
: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE E OUTRO
APELADA
: ROSANI VIANA DA SILVA
COMARCA
: SÃO PAULO
COMPETÊNCIA RECURSAL
Seguro saúde
Débito
referente a procedimento realizado durante internação
hospitalar Negativa de cobertura pela administradora do
plano de saúde - Ação declaratória de inexigibilidade de débito
c/c pedidos de obrigação de fazer, restituição e indenização por
danos morais proposta pela beneficiária em face da operadora
de plano de saúde e do hospital - Matéria que se insere na
competência da 1a a 10a Câmaras da Seção de Direito Privado
do Tribunal de Justiça (art. 5o, item “I.23” da Resolução
623/2013 deste E. TJSP) - Remessa dos autos determinada
para redistribuição a uma das Câmaras competentes -
Recursos não conhecidos.
1) Cuida-se de ação declaratória de inexigibilidade de débito
c/c pedidos de obrigação de fazer, restituição e indenização por danos morais
julgada procedente, com o pedido reconvencional julgado improcedente, pela r.
sentença de fls. 540/548, cujo relatório se adota.
Apela a ré Sul América Companhia de Seguro Saúde (fls.

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555/575). Alega que o procedimento informado na petição inicial não era coberto
pela modalidade de seguro saúde da apelada, uma vez que não consta no rol de
procedimento da ANS. Diz que a apelada tinha conhecimento acerca da negativa
de cobertura, tendo optado pela realização do procedimento por sua livre
escolha, devendo ser responsabilizada pelo seu custeio. Tece considerações
acerca do contrato de seguro e diz que a “apelada não contribui para o fundo
mutuário que integra com prêmio calculado tomando por base a cobertura de
medicamentos e instrumentos não previstos no rol de procedimentos da ANS
uma vez que não é obrigatória a cobertura a um determinado tipo de
procedimento” (sic). Assevera que “a determinação de cobertura de tratamentos
não previstos contratualmente, culmina com altos índices de sinistralidade que
terão reflexos sobre o prêmio do segurados que compõe a massa de segurados,
a fim de que o equilíbrio econômico e financeiro da carteira seja preservado, uma
vez que o aumento demasiado dos sinistros pagos culmina com a majoração
excessiva do prêmio mensal de todos os segurados que compõe e contribuem
para o fundo mutuário” (sic), não se podendo “aceitar que apenas um segurado,
de forma intencional, promova o aumento dos riscos contratuais e prejudique toda
a carteira”. Argumenta que “não há como subsistir o pedido de condenação da
apelante ao custeio de tratamento não inserido no rol da ANS e não utilizado para
a base de cálculo atuarial que determinou o prêmio inicial dos segurados que
compõe a massa de segurados na qual o apelada está inserido, afronta a
natureza do contrato firmado, bem como prejudica todos os demais segurados
que compõe a carteira segurada, não devendo ser admitida tal conduta em face
ao interesse coletivo” (sic). Aduz que não ocorreram danos morais.
Apela a corré Real e Benemérita Associação Portuguesa de
Beneficência (fls. 589/612). Alega que a apelada, beneficiária do plano de saúde
Sul América, procurou os serviços do hospital apelante para realização do parto
de sua filha. Diz que o bebê era portador de patologia cardíaca e, após o parto,
necessitou receber “Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO)”,
procedimento que foi solicitado em caráter de urgência por médico pertencente
ao quadro de funcionários da apelante. Salienta que procedeu com os trâmites
necessários perante à operadora do plano de saúde da apelada (Sul América),

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solicitando a autorização e custeio do tratamento, mas houve negativa, sob a
justificativa de que não consta do rol de procedimentos da ANS. Sustenta que,
diante da negativa da Sul América e da efetiva prestação dos serviços médico-
hospitalares pela apelante, a cobrança da conta hospitalar é legitima. Requer o
provimento do recurso para: “(i) Afastar a condenação ao ressarcimento dos
valores pagos pela apelada, afastar a declaração de inexistência do débito
hospitalar existente em nome desta, julgando procedente a reconvenção para
que a apelada seja condenada ao pagamento da dívida atualizada ou, caso
mantenha o entendimento de abusividade da negativa do plano de saúde,
determine-se o pagamento da dívida pela corré Sul América; (ii) Afastar o
pagamento de indenização por danos morais, ou reduzir o montante de R$
12.000,00” (sic).
Contrarrazões da autora às folhas 584/588 e 631/633. Sul
América apresenta contrarrazões às fls. 620/629.
Recursos regularmente processados e preparados.
Nos termos dos artigos 1o e 2o da Resolução 549/2011, as
partes foram intimadas acerca do julgamento virtual (folhas 617/618). Todavia,
não ocorreu nenhuma manifestação, conforme certidão de fls. 634.
É o relatório.
2) A competência dos órgãos fracionários deste E. Tribunal de
Justiça é determinada em razão da matéria, levando-se em conta, no exame da
petição inicial, a causa de pedir e o pedido, ainda que haja reconvenção ou ação
contrária ou o réu tenha arguido fatos ou circunstâncias que possam modifica-la
(art. 103 do Regimento Interno).
Consoante se extrai da inicial, a autora é beneficiária de plano
de saúde mantido pela Sul América e foi internada no Hospital Beneficência
Portuguesa, integrante da rede referenciada do referido plano, para realizar o
parto de sua filha. Diz a autora que, em virtude de complicações, a filha utilizou o
sistema de assistência circulatória externa temporária (ECMO), porém faleceu.
Afirma que foram glosadas pelo hospital as despesas decorrentes da internação
no montante de R$ 39.565,04, além de ter sido imposto à autora a cobrança de
R$ 316,24, sendo negado pela Sul América a cobertura contratual, sob o

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argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS. Alega que o
procedimento foi realizado sem qualquer possibilidade de negociação ou
consentimento da autora quanto ao valor ou forma de pagamento, sequer tendo
assinado contrato de prestação de serviços. Aduz que foi informada de uma
dívida oriunda de despesa hospitalar não coberta pela Sul América e que,
posteriormente, o seu nome foi apontado nos órgãos de proteção ao crédito em
razão de tal débito. Requer a decretação da procedência da demanda para
reconhecer “a obrigação das rés arcarem com todos os custos do tratamento
referentes à internação da autora, em especial ao procedimento “ECMO” e ainda
condene solidariamente das requeridas ao pagamento de danos morais advindos
da cobrança, negativação e acomodação da autora em local inferior ao
contratado no valor de R$ 40.000,00, bem como, ao reembolso do valor de R$
316,24 referente ao procedimento pago pela autora” (sic).
Com a d e v i d a v e n i a , t a l m a t é r i a n ã o s e
c o a d u n a c o m a c o m p e t ê n c i a a t r i b u í d a a e s t a 1 8 a C â m a r a
d e D i r e i t o P r i v a d o .
A causa de pedir consiste na discussão da ausência de
cobertura do contrato de seguro saúde, sob o argumento de que o procedimento
não consta no rol da ANS, sendo que ao negar a cobertura do procedimento
médico denominado “Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO)”, a
operadora do plano de saúde deu ensejo à cobrança impugnada pela autora.
Nos termos do art. 5o, I, item “I.23” da Resolução no 623/2013
do TJ/SP, a competência acerca da matéria é de uma das C. Câmaras da
Primeira (1a) Subseção de Direito Privado desta E. Corte, a quem compete
apreciar e julgar as “ações e execuções relativas a seguro-saúde, contrato
nominado ou inominado de plano de saúde, individual, coletivo ou empresarial,
inclusive prestação de serviços a eles relativos”
A propósito:
“Competência recursal Ação Declaratória de Inexigibilidade de
despesas médico-hospitalares Discussão sobre legalidade e cobertura do
contrato de seguro-saúde Matéria relativa à competência da 1a a 10a Câmaras de
Direito Privado do Tribunal de Justiça nos termos elencados no art. 5o, I.23 da

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Apelação Cível no 1009776-65.2018.8.26.0005 -Voto no 38829
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Resolução 623/2013, desta Egrégia Corte. Recurso não conhecido, com
determinação de redistribuição.” (apelação no 1009673-83.2017.8.26.0008, Rel.
Des. Henrique Rodriguero Clavisio, j. 05/02/2018, TJSP).
Questões semelhantes foram examinadas pelas Câmaras da
Primeira Subseção de Direito Privado:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA. Ação declaratória de inexigibilidade de valores c.c. danos morais.
Reconvenção da corré 'Fundação São Francisco Xavier' visando a cobrança de
valores alegadamente devidos em razão de procedimentos que não contariam
com cobertura contratual. Sentença de procedência da ação principal e
improcedência da reconvenção. Inconformismo de ambas as rés. NEGATIVA DE
COBERTURA. Descabimento. Elementos presentes nos autos que dão conta que
o coautor 'Serge' foi submetido a exames e procedimentos alegadamente não
cobertos pelo convênio médico, em decorrência de internação de emergência nas
dependências do 'Hospital A. C. Camargo' para tratamento de câncer. Cobertura
devida. Negativa que representa descumprimento do contrato e violação ao art.
35-C da Lei no 9.656/98. Obrigação da corré 'Fundação São Francisco Xavier' de
arcar com os valores em aberto perante a corré 'Fundação Antônio Prudente'
(Hospital A.C. Camargo) que é decorrência lógica do reconhecimento de
inexigibilidade dos valores cobrados dos autores. DANOS MORAIS. Não
preenchimento, na espécie, dos requisitos necessários para a configuração dos
danos morais. Sentença parcialmente reformada. Sucumbência recíproca.
RECURSOS
PARCIALMENTE
PROVIDOS”.
(apelação
no
1019826-65.2017.8.26.0562, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3a Câmara de Direito
Privado, j. 18/07/2019).
“APELAÇÕES PLANO DE SAÚDE Ação declaratória de
inexigibilidade de débito cumulada com indenização por danos morais ajuizada
pela beneficiária em face da operadora de plano de saúde e do hospital -
Despesas hospitalares referentes ao tratamento de quadro de sarcoma de partes
moles Sentença que declarou inexigível o débito em relação à autora e
determinou à operadora de saúde corré o pagamento de referidas despesas, bem
como condenou esta ao pagamento de indenização por danos morais

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Apelação Cível no 1009776-65.2018.8.26.0005 -Voto no 38829
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Condenação dos réus ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados
em 10% sobre o valor atualizado da condenação Condenação da autora ao
pagamento de custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor
atualizado da causa, em razão da sucumbência quanto aos danos morais em
relação ao nosocômio corréu Inconformismo da operadora de saúde corré e da
autora Alegação genérica da ré de que não foi comprovada a recusa de cobertura
Rejeição Esclarecimento do nosocômio corréu de que a operadora de saúde, por
meio de auditoria realizada, se negou a cobrir as despesas relacionadas com
serviços de fisioterapia, materiais de farmácia, spray antisséptico e alimentação
Comprovação pela autora de que encaminhou ao convênio médico pedido de
explicações relativo à cobrança efetuada pelo hospital Dever do plano de saúde
em arcar com as despesas hospitalares referentes ao tratamento do beneficiário -
Danos morais incabíveis na espécie - Recusa no custeio que no caso concreto
não importou em risco de agravamento de saúde do beneficiário Questão
meramente patrimonial - Dívida não inscrita nos órgãos de proteção ao crédito - O
mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido
indenizatório Sucumbência em maior parte dos réus Sentença reformada para
julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, também em
relação ao plano de saúde corréu, e para redistribuir os ônus sucumbenciais,
devendo os réus, solidariamente, arcarem com 2/3 das custas e despesas
processuais e a autora, com 1/3 restante, bem como para, em relação aos
honorários
advocatícios,
condenar
os
réus
ao
pagamento
do
valor
correspondente a 20% do valor atualizado da causa e a autora, ao pagamento de
10% do valor atualizado da causa, observada a gratuidade de justiça concedida
DERAM
PARCIAL
PROVIMENTO
ÀS
APELAÇÕES”
(apelação
no
1004968-61.2015.8.26.0477, Rel. Des. Alexandre Coelho, 8a Câmara de Direito
Privado, j. 19/06/2019).
“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Recusa
de cobertura do plano de saúde para fornecimento de materiais utilizados em
cirurgia realizada na avó da autora, que levou o hospital a cobrá-los diretamente
da demandante, com inscrição de seu nome em cadastro de inadimplentes. -

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Apelação Cível no 1009776-65.2018.8.26.0005 -Voto no 38829
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Legitimidade passiva da operadora reconhecida. Demanda que não discute o
contrato de plano de saúde, mas o ato ilícito da administradora que causou dano
pessoal à requerente. - No mérito, conduta abusiva do plano. Materiais ('stents' e
endoprótese torácica) imprescindíveis ao sucesso do procedimento. Indicação
médica expressa. Cobertura que se impunha. Ajuste de trato sucessivo,
submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no
9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses
diplomas legais. Inteligência da Súmula no. 100 deste E. Tribunal. Requerida que
deve pagar diretamente ao hospital as despesas médicas e hospitalares em
aberto em relação ao tratamento aqui discutido. - Hospital que agiu no exercício
regular de direito ao efetuar cobrança dos serviços regularmente prestados e que
não foram adimplidos pelo plano. - Negativação do nome da autora que decorreu
da conduta abusiva da operadora de saúde. Dano moral configurado. Valor da
indenização fixado em R$10.000,00. - Sentença reformada para julgar
improcedente a ação em relação ao nosocômio e procedente em face do plano
de saúde. RECURSO DO CORRÉU PROVIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O
DA AUTORA.” (apelação no 1012081-24.2018.8.26.0554, Rel. Des. Paulo Alcides,
6a Câmara de Direito Privado, j. 25/10/2019).
“SEGURO SAÚDE Ação declaratória de inexistência de débito,
anulatória de título de crédito e indenizatória Sentença de improcedência
Inconformismo Não acolhimento Operadora que recusou cobertura de cirurgia,
acarretando cobrança pelo hospital e consequente negativação do nome da
autora Cirurgia cujo custeio foi negado pela operadora consubstanciou
procedimento de correção, destinado à recolocação de âncora metálica
implantada no ombro direito da autora em anterior intervenção, realizadas poucos
dias antes Tendo a primeira cirurgia sido regularmente autorizada e custeada
pela operadora, inexiste fundamento à negativa relativa à segunda cirurgia,
somente realizada para reposicionamento de implante Existente cobertura à
moléstia (caso contrário, não teria sido autorizado o primeiro procedimento, repise-
se), não cabe à operadora interferir na técnica terapêutica a ser utilizada,
tampouco nos materiais a serem empregados, prerrogativa que cabe somente ao
médico responsável, detentor do conhecimento técnico-científico para aquilatar a

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imprescindibilidade de suas prescrições Abusividade da conduta da operadora
reconhecida Apontamento, por parte do hospital corréu, do nome da autora para
negativação junto aos órgãos de proteção ao crédito, que teve como causa ato
ilegal da operadora Dano moral caracterizado, mas que deve ser indenizado
exclusivamente pela operadora demandada Hospital corréu que ao proceder aos
atos de cobrança agiu em exercício regular de direito, já que faz jus à
remuneração devida pelos serviços médico-hospitalares prestados Descabidos,
por conseguinte, os pleitos autorais de declaração de inexistência do débito
cobrado pelo nosocômio e de nulidade da duplicata por este emitida Como
consectário lógico, por sua vez, da abusividade de negativa perpetrada pela
operadora corré, deve esta ser também condenada, além do pagamento de
indenização por dano moral, também à obrigação de fazer, consiste na quitação
do débito da autora junto ao nosocômio Sentença parcialmente reformada, para
julgar procedente a demanda com relação à operadora, mas improcedente com
relação
ao
hospital,
rearranjando-se
os
ônus
sucumbenciais
Recurso
parcialmente provido” (apelação no 1010892-65.2016.8.26.0009, Rel. Des. Rui
Cascaldi, 1a Câmara de Direito Privado, j. 06/11/2019).
“Apelação. Obrigação de Fazer c.c. Inexigibilidade de Débito e
Indenizatória. Plano de Saúde. Autor, menor impúbere, necessita constantemente
de internações em virtude de acidente em 2007 que resultou em traumatismo
craniano. Plano de saúde que em 2014 e 2016 recusou a cobertura de taxa
hospitalar, exames e medicação no ambulatório (R$ 90,00, R$ 337,50 e R$
23,90, respectivamente). Uma das taxas foi negativada por um dos hospitais,
prejudicando o nome da autora. Sentença de parcial procedência para declarar a
inexigibilidade dos autores, e exigibilidade da ré, das despesas mencionadas, e
condenar o plano de saúde réu ao pagamento de indenização por danos morais
no valor de R$ 5.000,00. Apelação dos autores. Danos morais devidos, porque
houve a negativação do nome da autora indevidamente. No entanto, o valor
fixado é compatível com os danos experimentados, respeitados os princípios da
razoabilidade e da proporcionalidade, e até mesmo porque os valores somente
foram declarados inexigíveis em sede de decisão judicial, porque antes estavam
em
discussão.
Sentença
mantida.
Recurso
improvido”
(apelação
no

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10
1013190-45.2016.8.26.0004, Rel. Des. Silvério da Silva, 8a Câmara de Direito
Privado, j. 06/11/2019).
“EMENTA. Apelação. Plano de saúde. Ação declaratória de
inexigibilidade de débito c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial
procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Autorização do plano de saúde
referente a apenas uma diária de internação. Hospital não informou o paciente
acerca da ausência de cobertura para os demais dias de internação. Desídia do
hospital. Descabimento da cobrança feita diretamente ao autor. Sentença
mantida. Recurso improvido.” (apelação no 1000321-84.2015.8.26.0004, Rel. Des.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, 8a Câmara de Direito Privado, j.
16/08/2019).
Assim sendo, é de rigor a redistribuição dos autos a uma das
câmaras acima indicadas (1a a 10a).
3) Ante o exposto, não se conhece dos recursos, determinada
a remessa dos autos à redistribuição.
São Paulo, 17 de março de 2020.
ROQUE ANTONIO MESQUITA DE OLIVEIRA
Relator