Tribunal: TJSP
Processo: 0163074-23.2006.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Claudio Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-27
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
Plano de saúde. Entidade de autogestão. Negativa de cobertura sob o argumento de que o contrato firmado é de segmentação ambulatorial, excluída, assim, qualquer internação. Contrato que prevê cobertura de urgência e emergência limitada ao período máximo de 12 horas. Abrangência da segmentação, contratualmente prevista, que se deve observar em casos como o presente. Precedentes do STJ.

Ementa:
Plano de saúde. Entidade de autogestão. Negativa de cobertura sob o argumento de que o contrato firmado é de segmentação ambulatorial, excluída, assim, qualquer internação. Contrato que prevê cobertura de urgência e emergência limitada ao período máximo de 12 horas. Abrangência da segmentação, contratualmente prevista, que se deve observar em casos como o presente. Precedentes do STJ. Denunciação da lide prejudicada. Sentença revista. Recurso da ré provido, prejudicado o do hospital.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000373101
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
0163074-23.2006.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
SOCIEDADE BENEFICENTE SAO CAMILO (HOSPITAL SAO CAMILO POMPEIA) e
ASSOCIAÇAO BRASILEIRA DOS EMPREGADOS EM TELECOMUNICAÇOES
ABET, é apelado RODRIGO CRESPO DE OLIVEIRA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso da corré ABET, prejudicado o recurso do hospital. V.U., de conformidade com
o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO E LUIZ
ANTONIO DE GODOY.
São Paulo, 27 de maio de 2020.
CLAUDIO GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 0163074-23.2006.8.26.0100 -Voto no 21.668
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n. 0163074-23.2006.8.26.0100
Comarca: São Paulo Foro Central Cível
Apelantes: SOCIEDADE BENEFICENTE SÃO CAMILO (HOSPITAL SÃO
CAMILO
POMPEIA)
e
ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA
DOS
EMPREGADOS EM TELECOMUNICAÇÕES - ABET
Apelado: RODRIGO CRESPO DE OLIVEIRA
Juíza: Dra. Renata Barros Souto Maior Baião
Voto n. 21.668
Plano de saúde. Entidade de autogestão. Negativa de
cobertura sob o argumento de que o contrato firmado é de
segmentação
ambulatorial,
excluída,
assim,
qualquer
internação. Contrato que prevê cobertura de urgência e
emergência limitada ao período máximo de 12 horas.
Abrangência da segmentação, contratualmente prevista, que se
deve observar em casos como o presente. Precedentes do STJ.
Denunciação da lide prejudicada. Sentença revista. Recurso da
ré provido, prejudicado o do hospital.
Cuida-se de recursos interpostos contra
sentença (fls. 483/486) que julgou procedente a lide principal e secundária,
para condenar o réu e a denunciada ao pagamento do tratamento fornecido ao
menor Henrique Ayala Crespo, no valor de R$ 25.023.13, bem como cada réu
a arcar com as custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados
em R$ 1.500,00.

Sustenta o hospital-autor, em sua irresignação
(fls. 505/514), que a sentença não condenou solidariamente o denunciante e a
denunciada ao pagamento do débito, o que é plenamente possível,
pretendendo, assim, a reforma do julgado, a fim de possibilitar execução
direta contra a denunciada.

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Já a corré ABET, em sua insurgência (fls.
520/529), defende a possibilidade legal da segmentação dos planos de saúde,
no caso optando o contratante apenas pela segmentação AMBULATORIAL,
não havendo que se falar em negativa de prestação de serviço não contratado.
Aduz que a cobertura deve ficar restrita para procedimentos realizados em
ambulatório ou consultório, inclusive cobertura para exames, sob pena de
afronta aos princípios da autônima da vontade, da livre contratação, da
probidade, da boa-fé e do ato jurídico perfeito, bem como sob pena de claro
enriquecimento
se
causa.
Pretende,
assim,
o
reconhecimento
da
improcedência da lide secundária.
Recursos regularmente processados, sem
resposta.
Acolhido o recurso de apelação veiculado
pelo hospital-autor e negado provimento ao recurso da corré ABET (fls.
549/556), o C. Superior Tribunal de Justiça deu parcial provimento a recurso
especial interposto, para o fim de determinar novo julgamento dos autos,
agora com base nos entendimentos firmados (i) acerca da inaplicabilidade do
CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de
autogestão; (ii) quanto à abrangência da segmentação contratada no plano de
saúde (fls. 622/625).
É o relatório.
Cumprindo comando da Corte Superior,

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anulado o acórdão anterior que julgou recursos de apelação veiculados pelas
partes, renova-se, então, seu julgamento.
Em primeiro lugar, quando à alegada
natureza jurídica da corré ABEP, assentado o entendimento de que
inaplicável o CDC às entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ), embora
remanesça em tese admitida a possibilidade de se apurar, conforme o caso,
eventual desequilíbrio contratual ou abusividade na relação jurídica firmada,
posto que não consumerista. Noutros termos, a natureza jurídica da ré não
afastaria igual deslinde diante de eventuais contrariedades que se pudessem
verificar com relação à própria Lei 9.656/98 e, mais ainda, quanto às regras
de interpretação próprias dos contratos por adesão (arts. 423 e 424 do CC).
Neste sentido, inclusive, colhe-se do acórdão
original proferido por esta Câmara, assentando abusividade tomada além da
referência ao CDC, inclusive mais a título remissivo ao quanto ademais da
Lei 9.656/98 no ordenamento se prevê à luz também da Lei dos Planos de
Saúde, justamente, e mesmo do Código Civil:
“O quadro fático retrata, de modo evidente,
intervenção emergencial, para possibilitar que o paciente possa garantir sua
vida. E se de emergência se tratava, a limitação de que quer se socorrer a ré
é abusiva. Desequilibra o contrato na exata medida em que priva o
consumidor da plena cobertura de uma emergência que a lei quis preservar.
Ademais, a abusividade de cláusula, em
contrato de saúde, limitando período de internação de há muito é assentada
pela doutrina (v.g. Lei dos Planos de Saúde, Maury Bottesini e Mauro Conti

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Machado, RT, p. 126), pela jurisprudência (STJ, Súmula 302: “É abusiva a
cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação
hospitalar do segurado”; Súmula 103 do TJSP) e pela lei (art. 12, II, a da
Lei 9.656/98).
Fundamentalmente
se
entende
que
́o
consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação`, pelo que, coberta a
doença e o tratamento, não se há de previamente restringir a sua extensão
(STJ, Resp. n. 158.728-RJ)
Aliás, também cuidou a lei de vedar limitação
de internação em centro de terapia intensiva ou similar (art. 12, II, b, da Lei
9656/98). E isto mesmo para contratos que lhe sejam precedentes (art. 35-E,
IV da Lei 9.656/98).
Não se pode deslembrar que já à luz do
Código de Defesa do Consumidor, portanto independentemente da incidência
da Lei dos Planos de Saúde, são reputadas abusivas as cláusulas que
estabeleçam obrigações contrárias à boa-fé objetiva e que deixem o
consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV), assim compreendida
aquela que retira do contrato sua eficácia básica, no caso de atendimento a
doença e tratamento cobertos, verdadeira cláusula perplexa, assim inválida
(art. 123, III, parte final, do CC).
A propósito, assentou-se, no âmbito do
Superior Tribunal de Justiça, que ́o direito subjetivo assegurado em contrato
não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade

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precípua` (STJ Resp no 735.168-RJ, DJU 26.03.2008).
E, ademais, se de adesão o contrato, não só o
CDC, em seu art. 47, como, hoje, o próprio CC (art. 423), veja-se, aplicável
às relações em tese paritárias, precisa ser feita em favor do aderente, de
modo a dar cabo da exigência de equilíbrio e, portanto, justiça contratual
outro cardeal princípio dos contratos , evitando a abusividade.” (grifo
acrescido)
Mais, o acórdão desta Câmara também não
descurou de considerar a segmentação contratada. Fê-lo com referência,
agora,
concretamente
ao
quanto
previsto
no
contrato,
portanto
independentemente da segmentação ambulatorial. Veja-se:
“Também incontroverso que o contrato de
saúde firmado o tenha sido na modalidade AMBULATORIAL (fls. 315), o que
não incluí cobertura de internação (cláusulas 3.1.1 e 3.1.2, ambas item “a”
fls. 317).
Ocorre que o mesmo contrato, em sua
cláusula 3.1.1, item “b” (fls. 317), prevê expressamente cobertura para
atendimento de emergência: “atendimento de urgência e emergência em
Pronto-Socorro e que demande atenção continuada pelo período de no
máximo 12 horas (inclusive problemas decorrentes de saúde mental).” (fls.
317).
E no caso, logo que o menor deu entrada no

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Pronto Socorro, foi constatado ́risco de vida iminente` e, em consequência,
́foi imediatamente transferido para a UTI Infantil` (fls. 152), o que denota a
emergência do caso, mostrando-se essencial para a sobrevivência da
recorrente a internação em UTI.
É dizer então que a permanência na UTI
não significou internação, vulnerando a cláusula de cobertura de
atendimento ambulatorial. Ao contrário, significou cumprimento à previsão
de cobertura de emergências hospitalares. Prolongou-se o socorro
emergencial que o contrato cobria.
E, a respeito, descabe a limitação temporal.”
Sucede que, no caso em tela, afinal o
dispositivo do aresto da Corte Superior é claro ao dispor que, no novo
julgamento, impende atentar a seus precedentes sobre a segmentação
ambulatorial. Confira-se: “Em face do exposto, dou parcial provimento ao
recurso especial para determinar o retorno dos autos à Corte de origem,
para novo julgamento do recurso de apelação, afastando a aplicação do
CDC e observando-se o precedente desta Corte Superior no que se refere à
abrangência da segmentação efetivamente contratada no plano de saúde”.
Neste sentido a jurisprudência a que se alude:
“AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA.
CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO

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DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE
TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. PRECEDENTE DA
TERCEIRA
TURMA.
OBSERVÂNCIA
DA
ABRANGÊNCIA
DA
SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE
SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO
IMPROVIDO”. (AgInt no REsp 1.760.667/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze, 3a Turma, j. 18.03.2019).
“RECURSO
ESPECIAL.
AÇÃO
DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE
PLANO
DE
ASSISTÊNCIA
À
SAÚDE.
ESTABELECIMENTO
DE
COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO
SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE)
HORAS.
CONVERGÊNCIA
COM
O
TRATAMENTO
LEGAL
E
REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA
DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS
OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR,
NECESSARIAMENTE,
A
ABRANGÊNCIA
DA
SEGMENTAÇÃO
EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO
N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO” (REsp
1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 06.11.2018).
Curvando-se, então, à força dos precedentes
citados, a despeito do quanto acima ressalvado, particularmente sobre a
previsão do contrato, mas atendendo-se à orientação superior que ressalva a
incidência da Súmula 302 aos contratos com a segmentação ambulatorial,

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entende-se por isso de rever a sentença proferida na origem, para o fim de
julgar improcedente a denunciação.
Os
ônus
sucumbenciais
anteriormente
carreados à denunciada, agora passam a ser devidos pelo denunciante, nos
moldes fixados na origem, mas observada a gratuidade.
Ante o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao
recurso da corré ABET, prejudicado o recurso do hospital.
CLAUDIO GODOY
relator