Tribunal: TJSP
Processo: 1015169-12.2019.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Indenização – Negativa de cobertura para o tratamento realizado fora da área de abrangência contratual, em rede não credenciada – Relação de consumo – Ré que não demonstrou que a sua rede credenciada, na área de abrangência contratada, pudesse oferecer o atendimento adequado à autora – Situação de urgência bem caracterizada, diante da incontroversa gravidade da enfermidade –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Indenização – Negativa de cobertura para o tratamento realizado fora da área de abrangência contratual, em rede não credenciada – Relação de consumo – Ré que não demonstrou que a sua rede credenciada, na área de abrangência contratada, pudesse oferecer o atendimento adequado à autora – Situação de urgência bem caracterizada, diante da incontroversa gravidade da enfermidade – Súmula 99/TJSP – Dano moral – Indenização devida – Manutenção do valor fixado na sentença – Ação procedente – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000228437
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1015169-12.2019.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante UNIMED DE
SANTOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada LIGIA BALULA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 31 de março de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1015169-12.2019.8.26.0562
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VOTO No 51367
APELAÇÃO No 1015169-12.2019.8.26.0562 Santos
APELANTE Unimed de Santos Cooperativa de Trabalho Médico
APELADA Lígia Balula
JUIZ José Wilson Gonçalves

PLANO DE SAÚDE Indenização Negativa de cobertura
para o tratamento realizado fora da área de abrangência
contratual, em rede não credenciada Relação de consumo
Ré que não demonstrou que a sua rede credenciada, na área de
abrangência contratada, pudesse oferecer o atendimento
adequado à autora Situação de urgência bem caracterizada,
diante da incontroversa gravidade da enfermidade Súmula
99/TJSP Dano moral Indenização devida Manutenção do
valor fixado na sentença
Ação procedente
Recurso
desprovido.

Trata-se de apelação da sentença de fls. 104/112, em que foi julgada
procedente “ação ordinária de indenização” (fls. 1) ajuizada por Lígia Balula contra
Unimed de Santos Cooperativa de Trabalho Médico, condenando a ré “ao pagamento de
indenização à autora, a título de danos materiais, com o respectivo reembolso das
despesas havidas por ela com o custeio do procedimento realizado no hospital,
mencionados na inicial, devidamente comprovadas a fls. 19/21, no importe de R$
13.750,00, mediante atualização monetária pela Tabela do TJSP desde a data dos
respectivos desembolsos, e incidência de juros de mora de doze por cento ao ano,
contados da citação, bem como na quantia de R$ 10.000,00, visando compensá-la pelos
danos morais presumivelmente sofridos, mediante atualização monetária pela Tabela do
TJSP a contar deste mês da prolação desta sentença, acrescida de juros de mora de doze
por cento ao ano, contados da citação” (fls. 112). Foram carreados à ré os ônus de
sucumbência. Inconformada, apelou a requerida (fls. 116/123), alegando que o contrato
celebrado entre as partes não daria à autora direito a atendimento irrestrito, em hospitais de
sua livre escolha. Afirmou que o contrato do plano de saúde possuiria abrangência
regional, sendo os atendimentos realizados somente em estabelecimentos hospitalares
pertencentes à rede credenciada. Assim, aduziu que, tendo sido o atendimento em questão
realizado de forma diversa àquela prevista no contrato, não poderiam ser atribuídos à ré os

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custos de tal tratamento. Sustentou, ainda, a não ocorrência de dano moral, diante da
ausência de ilicitude ou abuso de direito, impugnando, subsidiariamente, o valor da
condenação. Requereu, assim, a reforma da sentença para ser a ação julgada improcedente.
Oferecidas contrarrazões (fls. 127/132), foram os autos remetidos a este Tribunal.
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.
O recurso não comporta provimento.
Pela leitura dos elementos constantes dos autos, verifica-se que são
incontroversos o vínculo contratual entre as partes, a grave enfermidade que acomete a
autora (“neoplasia maligna”
fls. 12), o atendimento realizado em hospital não
credenciado (Hospital Leforte Liberdade S.A.) e o domicílio na região da Baixada Santista.
Por outro lado, o cerne da discussão refere-se à possibilidade de tratamento
na rede de abrangência oferecida pela ré, ora apelante.
Não há dúvidas que a relação estabelecida entre as partes é de consumo, nos
termos da Súmula no 608, do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código
de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão”.
Nesses
termos,
diante
da
verossimilhança
das
alegações
e
da
hipossuficiência técnica da autora, reconhece-se a inversão do ônus probatório, nos termos
do art. 6o, VIII, da Lei no 8.078/90.
Em relação à distribuição do ônus da prova, o artigo 373, inciso II, do
Código de Processo Civil, dispõe que incumbe “ao réu, quanto à existência de fato
impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”.
No caso dos autos, a autora demonstrou a necessidade de tratamento por
radioterapia no Hospital Leforte Liberdade, vez que, após ter sido operada em 2018, a
realização de quimioterapia foi interrompida por toxicidade, tendo havido expressa
recomendação médica atinente à continuidade do tratamento no mencionado hospital (fls.
12/16).
Competia à ré, portanto, a demonstração de que a sua rede credenciada, na
área de abrangência contratada, pudesse oferecer o atendimento adequado à autora.
Entretanto, como anotado na sentença, “não foi o que se procedeu, limitando-se a negar
obrigatoriedade contratual de custear o tratamento em centro médico especializado por se
encontrar fora da área de abrangência geográfica contratada e por ser de elevado custo,

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ainda que tenha afirmado que indicou dois hospitais através de intercâmbio (Beneficência
Portuguesa de Santos e de São Paulo), mas que a requerente se recusou a passar por
atendimento nestes hospitais (fls. 43), fatos que, no entanto, sequer restaram comprovados
nos autor, vale ressaltar” (fls. 108).
Ainda, é bem certo que, nos termos do decisum, “Se o próprio médico que
atende a paciente admite que o tratamento necessário deve ser realizado no hospital
indicado por ser eficaz diante da particularidade e da gravidade da enfermidade, negar
autorização nesse sentido significa na prática assumir o pior resultado possível, que
sabidamente é a morte, posição que fragiliza desproporcionalmente a relação contratual,
tornando o contrato iníquo. Insta salientar que a comprovação da existência de outro
hospital ou equipe médica credenciada, habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo
resultado oferecido pelo Hospital Leforte incumbia à ré (art. 373, II, do CPC e art. 6o,
VIII, do CDC), que teve oportunidade de fazê-lo, mas não logrou demonstrar a existência
de nosocômio capacitado para tanto na rede credenciada. E, em reforço, vale destacar que
essa providência não depende de prova pericial ou de qualquer outro meio de prova, pois
se cumpriria por documento. Ressalte-se que a hipótese aqui tratada diverge daquela em
que o paciente procura atendimento em rede não credenciada por mera escolha, quando
tem outras opções disponíveis, situação que reclama a observância dos limites previstos
no contrato. Nesta senda, a responsabilidade da ré pelo pagamento integral do tratamento
no referido hospital é de rigor” (fls. 108/109).
Vale realçar o enunciado da Súmula 99 do Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo: “Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento
especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no
atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma
operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas”.
Em hipóteses assemelhadas, assim já foi decidido por este Tribunal:
“PLANO DE SAÚDE
Negativa de cobertura para tratamento
realizado fora da área de abrangência contratual e rede não credenciada Hospital
conveniado à Unimed Paulistana
Cooperativas que integram o sistema de
intercâmbio Atendimento que se deu por necessidade e não por livre opção
Ausente comprovação, pela ré, quanto à existência de prestadores credenciados aptos
à realização do tratamento indispensável ao autor Hipótese legal em que se impõe o

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reembolso das despesas Incidência da Súmula 99 desta E. Corte Obrigação de
custear os serviços reconhecida Sentença mantida RECURSO NÃO PROVIDO”
(Apelação n. 1003124-67.2014.8.26.0362 Mogi Guaçu, 10a Câmara de Direito
Privado, Rel. Des. Elcio Trujillo, julgado em 1o/9/15).
“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência da
autora em face da sentença de improcedência. Atendimento realizado fora da rede de
cobertura
credenciada.
FALTA
DE
INFORMAÇÃO
ADEQUADA
AO
CONSUMIDOR. Negativa da operadora de custeio, ao argumento de que não
credenciado o hospital para o plano contratado pela autora. Prova dos autos que não
demonstra indicação, pela operadora, de entidade credenciada habilitada a realizar o
tratamento. Decisão reformada. Falha no dever de informação que, assim, faz
permanecer a obrigação de custeio na rede não credenciada. RECURSO PROVIDO”
(Apelação n. 1000993-22.2016.8.26.0210 Guaíra, 6a Câmara de Direito Privado, Rel.
Des. Ana Maria Baldy, julgado em 03/05/2018).
De rigor, portanto, a condenação da requerida no pagamento de todas as
despesas atinentes ao tratamento a que foi submetida a autora, devendo a ela ressarcir os
gastos efetuados com o procedimento realizado no referido hospital, no importe de R$
13.750,00, consoante comprovado a fls. 19/21.
No que tange à indenização por dano moral, é ela também devida,
mostrando-se a presente situação uma das poucas hipóteses em que o descumprimento de
um contrato permite seu reconhecimento. O fato é que, “Sobrevindo, em razão de ato
ilícito, perturbação nas relações psíquicas, na tranqüilidade, nos sentimentos e nos afetos
de uma pessoa, configura-se o dano moral, passível de indenização” (REsp. no 8.768 - SP,
4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, v. un., Rel. Min. Barros Monteiro, em 18/2/92,
DJ de 6/4/92, pág. 4499). Essa é a hipótese dos autos, de tal forma que a condenação da ré
é perfeitamente cabível.
Quanto ao valor da verba indenizatória (R$ 10.000,00), tendo-se em conta
as partes envolvidas, reconhece-se que foi fixado em consonância com os princípios da
proporcionalidade e da razoabilidade, bem como com os critérios jurisprudenciais,
mostrando-se suficiente e adequado para reparar os danos sofridos pela autora. Tenha-se
em mente que, “À míngua de critérios objetivos seguros para a fixação da indenização,
têm-se a doutrina e jurisprudência da equação compensação repreensão, ou seja, o valor

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arbitrado deve ser suficiente tanto para compensar o sofrimento da vítima (sem
representar um enriquecimento sem causa em favor dela), quando para atuar, em relação
ao responsável, como fator de inibição de conduta culposa futura” (Apelação Cível no
58.788-4 - São Paulo, 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo, v. un., Rel. Des. Antônio Carlos Marcato, em 11/2/99). Também já foi decidido
que, “na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito
com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível sócio-econômico dos
autores e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios
sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua
experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada
caso” (REsp. no 145.358 MG, 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, v. un., Rel. Min.
Sálvio de Figueiredo Teixeira, em 29/10/98, DJ de 1o/3/99, pág. 325). nação da ré é de
rigor.
A sentença é, pois, irrepreensível, nada havendo a ser alterado.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os
honorários advocatícios para 12% do valor da condenação.
Nega-se provimento ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator