Tribunal: TJSP
Processo: 2218729-95.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-15
Data de publicação: 2020-01-15

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de Urgência - Internação – Paciente dependente químico com indicação de internação psiquiátrica – Ocorrendo atendimento emergencial ao paciente, diante da crise sofrida, por transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocaína e fumo – síndrome de dependência (CID 10 e F19.2), em princípio, a cobertura deve ser integral por 30 dias, ainda que fora da rede

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de Urgência - Internação – Paciente dependente químico com indicação de internação psiquiátrica – Ocorrendo atendimento emergencial ao paciente, diante da crise sofrida, por transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocaína e fumo – síndrome de dependência (CID 10 e F19.2), em princípio, a cobertura deve ser integral por 30 dias, ainda que fora da rede credenciada. Podendo, deve ser transferido para clínica credenciada, sob pena de o reembolso ser nos termos contratados - Garantido o atendimento contínuo, e ilimitados os dias necessários de internação, conforme prescrição médica, é devida a coparticipação nos termos da Resolução Normativa n. 428, de 7/11/2017, a partir do 30o dia de internação – Precedentes do STJ – Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000012887
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no 2218729-
95.2019.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante CAUÊ CÂMARA, é
agravado ASSOCIAÇÃO ASSISTENCIAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR CRUZ AZUL
SAÚDE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ENIO ZULIANI
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 15 de janeiro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo n.: 2218729-95.2019.8.26.0000
No de 1a Instância: 1094861-88.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (41a Vara Cível Central)
Agravante: Cauê Câmara
Agravada: Associação Assistencial de Saúde Suplementar Cruz Azul
Saúde
Juiz: Regis de Castilho Barbosa Filho
Voto n. 18.567
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Tutela de Urgência - Internação
Paciente dependente químico com indicação de internação
psiquiátrica Ocorrendo atendimento emergencial ao paciente,
diante da crise sofrida, por transtornos mentais e comportamentais
devido ao uso de cocaína e fumo síndrome de dependência (CID
10 e F19.2), em princípio, a cobertura deve ser integral por 30
dias, ainda que fora da rede credenciada. Podendo, deve ser
transferido para clínica credenciada, sob pena de o reembolso ser
nos termos contratados - Garantido o atendimento contínuo, e
ilimitados os dias necessários de internação, conforme prescrição
médica, é devida a coparticipação nos termos da Resolução
Normativa n. 428, de 7/11/2017, a partir do 30o dia de internação
Precedentes do STJ Recurso provido em parte.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar,
nos autos da ação de obrigação de fazer tratamento de saúde c.c. dano moral,
da decisão reproduzida, nestes autos, às fls. 75/76, diante do indeferimento do
pedido de tutela de urgência de caráter liminar satisfativo feito pelo
agravante, por não vislumbrar, numa análise perfunctória cabível para o
momento, indícios de verossimilhança e risco de dano que possam sustentar o
pleito em apreço, nem a probabilidade de seu direito à concessão da tutela
provisória, na medida em que requereu seja a agravada compelida a custear
integralmente seu tratamento em clínica que não está abarcada na sua rede
referenciada, o que não é o escopo do contrato de plano de saúde, que não
pode se confundir com uma cobertura universal de toda e qualquer despesa

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médico-hospitalar que seu beneficiário necessite, sob pena de inviabilização
da atividade securitária, vez que, no limite, ela pode perder sua lógica
econômica, ou aumento excessivo e indevido dos custos do grupo segurado, o
que extrapola os limites do princípio da solidariedade, que incide sobre os
contratos de seguro, sendo, necessário, pois, o exercício do devido processo
legal em sede de cognição exauriente, sob pena de se proferir decisão
temerária.
Sustenta o recorrente ser dependente químico, doença
reconhecida pela OMS e catalogada na CID10, portanto, de cobertura
obrigatória (Lei no 9656/1998), tendo sido diagnosticado com transtornos
mentais e comportamentais, devidos ao uso de múltiplas drogas e de outras
substâncias psicoativas - síndrome de dependência (CID10 F19.2), conforme
laudo de fls. 74, tendo a agravada ao ser contatada, negado-lhe atendimento,
não oferecendo sequer qualquer clínica especializada em sua doença, vindo,
em um momento de crise de agressividade e violência, diante da gravidade de
seu estado de saúde, a ser internado na Clínica Legacy, entretanto, não possui
condições financeiras para arcar com seu tratamento, razão pela qual intentou
a ação em tela, insurgindo-se diante do indeferimento da liminar, pois não
pode sofrer danos pela falta de prestação de assistência médica da agravada,
solicitada em caráter de urgência, sendo que vem obtendo êxito no tratamento
a que está submetido, e caso interrompido, poderá sofrer danos irreparáveis
na sua saúde, ademais, se dispõe a arcar com 50% das mensalidades
referentes a internação, o que não causaria nenhum dano econômico a
operadora de plano de saúde, devendo, no caso, haver a incidência do CDC,
pois abusiva e absolutamente nula a cláusula contratual que impõe prazos,
carências e coberturas, mesmo em se tratando de situação emergencial, e que
envolva problemas de saúde que coloque em risco a preservação da vida.

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Pleiteia a concessão da antecipação da tutela recursal, a
reforma da decisão para que seja a agravada obrigada a custear a sua
internação e tratamento na Clínica Legacy, onde já se encontra internado, na
modalidade de coparticipação, com o pagamento de 50% das mensalidades
vencidas e vincenda e a concessão da assistência judiciária gratuita.
Indeferida a liminar (fls. 79/82), foram apresentadas
contrarrazões, sustentando-se a manutenção da decisão (fls. 87/99).
É o Relatório.
Em conformidade com o art. 300 do CPC/2015, a tutela
provisória de urgência será concedida quando houver elementos que
evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao
resultado útil do processo.
Como distingue Calamandrei: “possível é o que pode ser
verdadeiro; verossímil é o que tem aparência de ser verdadeiro. Provável
seria, etimologicamente, o que se pode provar como verdadeiro”.
Acentua Daniel Amorim Assumpção Neves1 que: "o
convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte
fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em
favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da
veracidade das alegações de fato da parte".
O juiz deve conceder a tutela de urgência se convencido,
ainda que em cognição sumária, do direito da parte e do periculum in mora.
O autor, dependente químico, encontra-se internado para
tratamento na Clínica Legacy desde 05/08/2019, o que ocorreu em caráter
1 NEVES, Daniel Amorim Asumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado Artigo por Artigo.
Salvador: Ed. Juspodivm, 2016, p.476.

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emergencial (fls. 61).
Conforme o entendimento consolidado do Superior
Tribunal de Justiça, “o reembolso das despesas efetuadas pela internação em
hospital não conveniado é admitido em casos especiais (inexistência de
estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de
receber o paciente, urgência da internação, etc)” (REsp 402727/SP, Rel.
Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, j. de 9/12/2003, DJ
2/2/2004, p. 333; AgRg no REsp 917.668/SC, Rel. Ministro VASCO DELLA
GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS), TERCEIRA
TURMA, j. de 1o/9/2009, DJe 17/9/2009; REsp 685.109/MG, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/09/2006, DJ
09/10/2006, p. 287).
Ocorrendo atendimento emergencial ao paciente, diante
da crise sofrida, por transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de
cocaína e maconha síndrome de dependência (CID 10 F19.2), em princípio,
a cobertura deve ser integral por 30 dias, ainda que fora da rede credenciada.
Podendo, deve ser transferido para clínica credenciada, sob pena de o
reembolso ser nos termos contratados.
É assente, ainda, que: "o STJ pacificou entendimento no
sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente
contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior
a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à
manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que
envolvem a verdadeira gestão de custos do contrato de plano de saúde.
Precedentes" (AgInt no AREsp 1.261.541/DF, Relator Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 2/8/2018, DJe

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10/8/2018; AgInt no AREsp 1287341/DF, Rel. Ministro ANTONIO
CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/11/2018, DJe
20/11/2018).
Em
sua
resposta,
a
agravante
discriminou
estabelecimentos para o tratamento na rede credenciada (fls. 90/91 dos autos
principais), mas não apresentou documentos que atestem a capacidade de
atendimento adequado, de forma que, em cognição sumária, faz jus o
agravante à cobertura do atendimento que lhe vem sendo prestado,
respeitados os limites contratuais em relação a coparticipação e reembolso,
autorizando-se a transferência para clínica credenciada condicionada à prova
de sua habilitação e à autorização dos médicos que acompanham o agravante.
A cobertura deve ser realizada nos termos desta decisão,
sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite inicial de R$ 30.000,00.
Pelo exposto, DÁ-SE PROVIMENTO EM PARTE ao
recurso nos termos da fundamentação.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica