Tribunal: TJSP
Processo: 1006761-11.2018.8.26.0451
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-14
Data de publicação: 2020-07-15

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. Pretensão parcialmente acolhida. Operadora de saúde obrigada a custear cirurgia bariátrica prescrita à autora. Inconformismo. Não acolhimento. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA. Autora portadora de obesidade mórbida, participante de núcleo de apoio mantido pela ré, a quem foi prescrita cirurgia de gastroplastia. Recusa da operadora,

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. Pretensão parcialmente acolhida. Operadora de saúde obrigada a custear cirurgia bariátrica prescrita à autora. Inconformismo. Não acolhimento. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA. Autora portadora de obesidade mórbida, participante de núcleo de apoio mantido pela ré, a quem foi prescrita cirurgia de gastroplastia. Recusa da operadora, fundada na idade da paciente. Inadmissibilidade. Recorrida que, conquanto tenha mais de 65 anos, necessita submeter-se ao procedimento para tratamento da doença que lhe acomete há anos. Prescrição médica expressa, com ponderações e justificativa satisfatória. Inviabilidade de o plano imiscuir-se na escolha dos procedimentos mais adequados e eficazes. Sentença mantida. Honorários devidos ao advogado da autora majorados. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000537275
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1006761-11.2018.8.26.0451, da Comarca de Piracicaba, em que é apelante CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelada MIRZA PAIVA
PAMPOLO.
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 14 de julho de 2020
ROSANGELA TELLES
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
VOTO No: 15884
APELAÇÃO No 1006761-11.2018.8.26.0451
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
APELADA: MIRZA PAIVA PAMPOLO
COMARCA: PIRACICABA
JUIZ: ROGÉRIO SARTORI ASTOLPHI
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C/C
INDENIZATÓRIA. Pretensão parcialmente acolhida. Operadora
de saúde obrigada a custear cirurgia bariátrica prescrita à autora.
Inconformismo. Não acolhimento. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
COBERTURA.
Autora
portadora
de
obesidade
mórbida,
participante de núcleo de apoio mantido pela ré, a quem foi
prescrita cirurgia de gastroplastia. Recusa da operadora, fundada
na idade da paciente. Inadmissibilidade. Recorrida que, conquanto
tenha mais de 65 anos, necessita submeter-se ao procedimento
para tratamento da doença que lhe acomete há anos. Prescrição
médica expressa, com ponderações e justificativa satisfatória.
Inviabilidade de o plano imiscuir-se na escolha dos procedimentos
mais adequados e eficazes. Sentença mantida. Honorários devidos
ao advogado da autora majorados. RECURSO NÃO PROVIDO.
Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença de fls. 290/297,
que julgou parcialmente procedente os pedidos deduzidos na inicial, condenando a ré a
autorizar realização de cirurgia bariátrica, conforme prescrição médica, e rejeitando a
pretensão reparatória. Em razão da sucumbência recíproca, ambas as partes foram
condenadas ao pagamento de honorários em favor do advogado da parte contrária,
estabelecida a verba em R$ 1.500,00. Custas foram atribuídas à ré.
Inconformada, recorre a operadora de saúde alegando que a autora
não se enquadra nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS para submeter-se
ao procedimento prescrito, razão pela qual não pode ser compelida a custear a cirurgia.
Assevera que a gastroplastia por videolaparoscopia não possui cobertura, conforme
previsto no ajuste firmado entre a Central Nacional Unimed e a empresa estipulante, uma
vez que a cobertura se dá nos termos definidos pela ANS, incluindo as diretrizes de

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utilização. Argumenta que esclareceu o motivo da recusa, tendo em vista a idade da
autora. Nesse sentido, defende que a cobertura é obrigatória apenas para pacientes
entre 18 e 65 anos. Colaciona doutrina e jurisprudência. Busca a reforma do r. decisum
de primeiro grau.
Recurso regularmente processado, com contrarrazões a fls.324/329.
A apelante manifestou oposição ao julgamento virtual.
Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal.
É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. sentença guerreada foi proferida
sob a égide do Novo Código de Processo Civil. Desse modo, quando da interposição
deste recurso, já vigia a Lei no 13.105/2015, razão pela qual as disposições desta
legislação devem ser observadas.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada pela
apelada MIRZA PAIVA PAMPOLO em face da apelante, visando à cobertura de
procedimento cirúrgico e à reparação dos danos morais acarretados pela recusa.
Segundo consta, a recorrida é beneficiária do plano de saúde operado
pela recorrente e, em dezembro de 2016, foi admitida a participar do núcleo de
obesidade, programa por oferecido pela própria operadora de saúde.
No entanto, após realizar os preparativos necessários à realização da
cirurgia, a ré negou-se a cobrir o procedimento, alegando que a paciente não atendia às
diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS.
A abusividade da recusa ensejou a propositura da presente demanda,
acolhida parcialmente em primeiro grau, cingindo-se o reexame ao acerto da decisão no

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que se refere à obrigação de fazer imposta à operadora de saúde.
Pois bem, a principio, deve-se consignar que o contrato em questão se
submete às regras da Lei no 8.078/90, consoante o disposto na Súmula 608 do Superior
Tribunal de Justiça, a saber:
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas contratuais
devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47),
caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que
sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
É incontroverso que a autora possui obesidade mórbida, sendo
refratária a tratamento clínico e medicamentoso, razão pela qual seu médico assistente
prescreveu procedimento cirúrgico, observando que a paciente havia sido triada e
admitida em processo de preparação multidisciplinar, e cumprira todos os requisitos e
protocolos. Ademais, o profissional consignou que a cirurgia indicada atendia às normas
técnicas e estava em consonância com os ensinamentos preconizados pela literatura
médica (fls. 50/56).
Vale dizer, a apelante admite a necessidade do procedimento,
recusando-se a proceder a cobertura tão somente em razão da idade da paciente.
Ocorre que, como perfilhado pelo D. Magistrado de primeiro grau, com
base nas declarações médicas, “existe apenas a orientação para análise do risco-
benefício e para a tomada de precauções peculiares ao caso”, competindo, portanto, à
equipe médica ponderar os benefícios e os riscos inerentes ao procedimento.
Conforme reiteradamente esposado por esta Corte de Justiça, cabe ao

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médico e não à operadora do plano de saúde ou a órgãos governamentais direcionar e
escolher a melhor terapia para o seu paciente.
Ora, o médico especialista detém o conhecimento técnico sobre os
métodos mais eficazes e seguros a serem empregados no tratamento, não se
justificando a negativa da apelante, que somente poderia ser acolhida se houvesse
manifesto descompasso entre a doença e o procedimento prescrito, o que não é o caso
dos autos.
Logo, manifesta a abusividade na recusa da apelante fundada na idade
da paciente que, ademais, certamente foi informada dos riscos inerentes à cirurgia e
ainda assim, manifestou livremente a vontade de se submeter ao procedimento.
Em suma, a r. sentença deu adequado desfecho à lide e não comporta
censura.
Considerando o disposto no artigo 85, §11 do CPC, majoro os
honorários devidos ao advogado da recorrida, fixando a verba em R$ 2.000,00.
Alerto ser desnecessária a interposição de embargos de
declaração para fins de prequestionamento, na medida em que toda a matéria
questionada está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
ROSANGELA TELLES
Relatora