Tribunal: TJSP
Processo: 1025304-40.2017.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-01
Data de publicação: 2020-10-01

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de atendimento na modalidade home care - Extinção da ação ante o falecimento do autor - Descabimento - Tutela antecipada que determinou à ré o fornecimento do tratamento indicado ao autor (home care), o que ocorreu até a data de seu falecimento, devendo a questão ser analisada para definição da obrigação de custear o tratamento (se do autor ou da ré) -

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de atendimento na modalidade home care - Extinção da ação ante o falecimento do autor - Descabimento - Tutela antecipada que determinou à ré o fornecimento do tratamento indicado ao autor (home care), o que ocorreu até a data de seu falecimento, devendo a questão ser analisada para definição da obrigação de custear o tratamento (se do autor ou da ré) - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS, nem do contrato - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade do atendimento indicado - Recurso parcialmente provido apenas para julgar o mérito da ação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000808756
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1025304-40.2017.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, são apelados NILTON
CALVIELLI (ESPÓLIO), ELIEZER ALVEZ CALVIELLI (INVENTARIANTE) e
ILDGARD CALVIELLI CINTRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 1o de outubro de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1025304-40.2017.8.26.0114 -Voto no 29.130
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Apelação Cível no 1025304-40.2017.8.26.0114
Comarca de Campinas
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho
Médico
Apelado: Nilton Calvielli (Espólio)
Voto no 29.130
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura
de atendimento na modalidade home care -
Extinção da ação ante o falecimento do autor -
Descabimento
-
Tutela
antecipada
que
determinou à ré o fornecimento do tratamento
indicado ao autor (home care), o que ocorreu
até a data de seu falecimento, devendo a
questão ser analisada para definição da
obrigação de custear o tratamento (se do autor
ou da ré) - Abusividade reconhecida - Alegação
de que o tratamento não consta do rol de
procedimentos da ANS, nem do contrato -
Inadmissibilidade - Empresa prestadora de
serviços de assistência médica que não pode
interferir na indicação feita pelo médico -
Aplicação de novas técnicas que decorrem da
evolução da medicina, sendo exigível, para
defesa do consumidor a especificação de não
cobertura nos contratos - Pedido médico que
justifica a necessidade do atendimento indicado
- Recurso parcialmente provido apenas para
julgar o mérito da ação.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.
235/236 acrescento que a sentença julgou extinta ação de
obrigação de fazer, em razão do falecimento do autor, por
considerar a ação intransmissível, promovida pelo apelado, fixando
a verba honorária em 10 % sobre o valor da causa (R$ 10.000,00
fl. 15).
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
deduzindo
em
suas
razões
recursais
de
fls.
238/252,
preliminarmente, nulidade do julgado tendo em vista que a morte

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do autor não afasta a discussão sobre a obrigação do réu arcar
com as despesas médicas decorrentes da tutela antecipada
concedida. No mérito, alega que a recusa de cobertura é lícita uma
vez que o tratamento indicado não consta do rol de procedimentos
obrigatórios da ANS, nem no contrato. Alega, ademais, que há
recente decisão do Superior Tribunal de Justiça sobre a questão,
não autorizando a cobertura de procedimentos não constantes de
referido rol.
Recurso regularmente processado, com
oferecimento de contrarrazões às fls. 321/332.
2.
Respeitado
o
entendimento
do
julgador monocrático, razão parcial assiste ao apelante somente
quanto à questão da extinção da ação pelo falecimento do autor.
Isto
porque,
em
sede
de
tutela
antecipada, foi determinado à ré o fornecimento do tratamento
indicado ao autor (home care ), o que ocorreu até a data de seu
falecimento, devendo a questão ser analisada para definição da
obrigação de custear referido tratamento (se do autor ou da ré).
Ademais, o julgador monocrático já
havia decidido nesse sentido em despacho proferido à fl. 221: “O
óbito do requerente
não enseja a extinção do feito sem julgamento

de mérito por falta de interesse de agir. Como houve a concessão

de tutela provisória (fls. 71/72 e 171/172),
cujo cumprimento

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gerou
ônus
à
requerida,

deve
haver
o
prosseguimento

e
julgamento
do mérito do feito, de modo a se definir se a pretensão
era devida ou não até o óbito do requerente,
inclusive para
definição da sucumbência
e eventual responsabilidade
pelos custos
que a requerida incorreu” .
Analisando o mérito, consta dos autos
que o falecido autor contratou plano de saúde junto à ré e que
esta, dentre outras coisas, se obrigou a oferecer cobertura para
tratamentos médicos e hospitalares.
Após permanecer internado em hospital
credenciado à ré, entendeu por bem o médico que assistia o autor
pela indicação de assistência domiciliar do tipo home care em
razão do quadro clínico apresentado, cuja recusa foi efetivada pela
ré sob o argumento de que este não consta do rol de
procedimentos obrigatórios da ANS, nem no contrato.
Em primeiro lugar, anoto que, em
pesquisa junto ao site do STJ, verifico que as decisões nas quais se
baseia a apelante para justificar a negativa de cobertura ainda não
transitaram em julgado, estando ainda em fase de julgamento de
embargos. Ademais, enquanto não julgadas sob a égide dos
chamados Recursos Repetitivos não tem natureza impositiva,
representando apenas a posição da Corte em alguns julgados.
Ademais,
independentemente
das
cláusulas avençadas, a proteção ao adquirente de plano de saúde

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deve ser ampla a ponto de garantir o efetivo amparo de sua
integridade física e psíquica, sob pena de se negar validade ao
próprio objetivo do contrato, que é propiciar ao consumidor
tranquilidade no que diz respeito à assistência médico-hospitalar.
O afastamento de cobertura de certos procedimentos voltados à
plena recuperação do paciente significa, a rigor, excluir a
cobertura do próprio mal, o que não pode ser admitido.
Assim, em que pesem às alegações da
apelante, o tratamento domiciliar do tipo home care indicado ao
paciente não se trata de opção do segurado, na busca apenas de
sua comodidade pessoal, mas providência indispensável para
manutenção da saúde do paciente, posto que dele necessita para o
tratamento do mal que o aflige, bem como para evitar o
agravamento de seu quadro clínico.
Consoante se verifica do documento
juntado às fls. 53/54, houve solicitação do médico que assistia o
autor dos serviços de home care , demonstrando a necessidade do
atendimento pleiteado.
Além disso, o trato da moléstia que
acometeu o paciente não está excluído pelo contrato e, se a
internação hospitalar seria coberta pela apelante, porque os custos
de home care , medida imposta pelos médicos e não por simples
opção do paciente, não pode ser custeada.
Nesse sentido, confira-se a Súmula 90

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desta Corte: ”Havendo expressa indicação médica para a utilização
dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de
exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer ”.
Não discrepa a jurisprudência do C.
Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER. SEGURO-
SAÚDE.

PRESCRIÇÃO

MÉDICA
PARA
TRATAMENTO

HOME
CARE.ENTENDIMENTO
ADOTADO
NESTA CORTE. VERBETE 83 DA
SÚMULA DO STJ.1. O Tribunal de origem julgou nos moldes da
jurisprudência

pacífica
desta
Corte.
Incidente,
portanto,
o
enunciado
83 da Súmula do STJ.2. Agravo interno a que se nega
provimento ” (4a Turma - AgInt no AREsp 1375176/SP Relatora
Ministra Maria Isabel Gallotti julg. 21/05/2019).
No
mesmo
diapasão:
“PROCESSUAL

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA.
DANO
MORAL. DECISÃO MANTIDA.1.
"O contrato de plano de saúde
pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo
permitido,
ao contrário, delimitar os procedimentos,
exames e
técnicas necessárias
ao tratamento
da enfermidade
constante
da cobertura"
(AgInt no AREsp n. 622.630/PE,
Relatora Ministra
MARIA ISABEL GALLOTTI,
QUARTA TURMA, DJe18/12/2017).2.

A recusa indevida da operadora
de plano de saúde a autorizar o
tratamento
do segurado é passível de condenação
por dano moral,

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uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do
enfermo,
comprometido

em
sua
higidez
físico-psicológica.

Precedentes.3.
Agravo interno a que se nega provimento ” (4a
Turma - (AgInt no AREsp 1263533/SP - Relator Ministro Antonio
Carlos Ferreira julg, 16.05.2019).
Sendo assim, é obrigação da ré custear
o tratamento na modalidade home care indicado ao autor, até a
data de seu óbito.
Sucumbindo a ré, corolário lógico sua
condenação exclusiva nas verbas decorrentes da sucumbência, que
ora fixo em 15% sobre o valor da causa.
3. Ante o exposto, meu voto, apenas
para o fim acima, dá parcial provimento ao recurso.
Galdino Toledo Júnior
Relator