Tribunal: TJSP
Processo: 2188262-02.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Paulo Alcides
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-01
Data de publicação: 2020-11-01

Ementa:
TUTELA ANTECIPADA. Agravada portadora de "Transtorno do Espectro Autista", com prescrição médica para a realização de Tratamento pelo Método ABA, PECS e Integração Sensorial. Inconformismo com a decisão que deferiu liminar para compelir o convênio a custeá-lo. Ausência dos requisitos necessários. Elementos constantes dos autos apontam a existência de cobertura parcial temporária devido à doença

Ementa:
TUTELA ANTECIPADA. Agravada portadora de "Transtorno do Espectro Autista", com prescrição médica para a realização de Tratamento pelo Método ABA, PECS e Integração Sensorial. Inconformismo com a decisão que deferiu liminar para compelir o convênio a custeá-lo. Ausência dos requisitos necessários. Elementos constantes dos autos apontam a existência de cobertura parcial temporária devido à doença pré-existente, cujo prazo ainda não foi superado. Recusa de cobertura. Existência de respaldo contratual. Decisão reformada.
RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000897184
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2188262-02.2020.8.26.0000, da Comarca de São Vicente, em que é agravante
PLANO DE SAÚDE ANA COSTA LTDA, é agravada EDUARDA SILVA DO
NASCIMENTO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente), MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES E COSTA NETTO.
São Paulo, 1o de novembro de 2020.
PAULO ALCIDES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2188262-02.2020.8.26.0000 -Voto no 40516
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VOTO No 40516
AGRAVO DE INSTRUMENTO : 2188262-02.2020.8.26.0000
COMARCA:
SÃO VICENTE
AGRAVANTE(S): PLANO DE SAÚDE ANA COSTA LTDA.
AGRAVADO(S) : EDUARDA SILVA DO NASCIMENTO
MM. JUIZ: FERNANDO EDUARDO DIEGUES DINIZ
TUTELA
ANTECIPADA.
Agravada
portadora
de
“Transtorno do Espectro Autista”, com prescrição médica para
a realização de Tratamento pelo Método ABA, PECS e
Integração Sensorial. Inconformismo com a decisão que
deferiu liminar para compelir o convênio a custeá-lo. Ausência
dos requisitos necessários. Elementos constantes dos autos
apontam a existência de cobertura parcial temporária devido à
doença pré-existente, cujo prazo ainda não foi superado.
Recusa de cobertura. Existência de respaldo contratual.
Decisão reformada.
RECURSO PROVIDO.
PLANO DE SAÚDE ANA COSTA LTDA.
interpõe recurso de agravo de instrumento contra a r. decisão (fls.
20/21), proferida nos autos da ação de obrigação de fazer promovida
por EDUARDA SILVA DO NASCIMENTO, menor representada por
sua genitora, que deferiu tutela antecipada para determinar que a ré
forneça o tratamento necessário para atendimento da autora em
clínica credenciada e habilitada para o mesmo, pena de pagamento
de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de trinta dias.
Sustenta, em síntese, que o contrato
firmado entre as partes não possui cobertura para os métodos ABA,
PECS e Integração Sensorial a serem aplicados nas consultas de
psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sendo certo que

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isto tampouco é exigido pelo rol da ANS. Ainda, argumenta que
houve omissão proposital da autora quanto à sua condição quando
da realização do contrato, cuidando-se de uma doença pré-
existente e, portanto, sujeita ao período de carência. Desta forma,
considera que não estão presentes os requisitos necessários ao
deferimento da tutela, em especial o fumus boni iuris e o periculun
in mora. Também aduz, quando muito, deve ser autorizada a
cobertura nas clínicas credenciadas e pelos métodos tradicionais; e
que houve desequilíbrio contratual com a concessão do pedido (fls.
01/17).
O efeito suspensivo foi indeferido (fls.
164/166).
Contraminuta (fls. 169/181).
É o relatório.
O novo CPC (Lei n° 13.105/2015) trouxe
significativa alteração no que toca ao regime das tutelas
provisórias. Se no antigo diploma a urgência era requisito
imprescindível à sua concessão, o atual CPC, em seu artigo 294
dispõe que “A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência
ou evidência”.
A tutela será de urgência quando houver
“elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de
dano ou risco ao resultado útil do processo” (CPC, art. 300, caput)
e desde que não haja perigo de irreversibilidade dos efeitos da
decisão (art. 300, § 3o).
Seus pressupostos são, portanto, o fumus
bonis iuris (probabilidade do direito), o periculum in mora (risco de
dano irreparável a direito do postulante) e a reversibilidade dos
efeitos antecipados.

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Marinoni e Daniel Mitidiero ensinam que “o
legislador pretendeu deixar claro que o juiz somente deve conceder
a tutela antecipatória quando for provável que aquele que a
postula obterá um resultado favorável. A chamada ́prova
inequívoca', capaz de convencer o julgador da 'verossimilhança da
alegação', apenas pode ser compreendida como a prova suficiente
para o surgimento do verossímil, situação que tem apenas ligação
com o fato de que o juiz tem, nesse caso, um juízo que é formado
quando ainda não foi realizado plenamente o contraditório em
primeiro grau de jurisdição” (Código de processo civil, p. 271.
Editora Revista dos Tribunais: 2008).
Em igual caminho as considerações do
eminente Desembargador deste Egrégio Tribunal, Ênio Zuliani, no
sentido de que “somente se permite adiantar essa possibilidade de
uma sentença previsível quando o prognóstico do resultado final é
quase infalível, algo próximo da certeza (verossimilhança) e isto
porque o direito que se diz verossímil deve ser, antes de tudo,
provado e quando existir alguma dúvida da firmeza e solidez do
direito que se disse violado, a prudência encaminha para a
procedibilidade
convencional,
com
o
contraditório”
(AI
n.
394.218-4/0-00 - 4a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Ênio
Zuliani, j. 2.6.2005).
A agravada é portadora de TRANSTORNO
DO ESPECTRO AUTISTA (CID F84); e necessita de estimulação
através da abordagem multidisciplinar, sendo indicado 20 horas
semanais de ciência ABA, a ser realizada em clínica, casa e escola
em sua cidade (psicologia comportamental em ciência ABA,
fonoaudiologia em ciência ABA e Pecs Terapia ocupacional na
ciência ABA e sensorial).
A princípio referido tratamento não poderia

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ser recusado pelo convênio, a teor do disposto na Súmula no 102
desta Colenda Corte.
Todavia, verifica-se que não se encontram
preenchidos os requisitos necessários à concessão da tutela.
A agravante alega que a menor possuía
doença pré-existente e que houve omissão dolosa em sua
declaração de saúde.
A
rigor,
aplicar-se-ia
ao
caso
o
entendimento sedimentado na Súmula no 105 desta Colenda Corte:
“Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões
preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não
se exigiu prévio exame médico admissional”.
Tal entendimento, contudo, não vigora
quando
esta
claro
que
o
beneficiário
do
plano
conhecia
perfeitamente sua doença quando da contratação do mesmo.
Na hipótese, a recorrida conta com 7 anos
de idade, sendo que a prescrição do tratamento pelo método ABA
se deu apenas 3 meses após sua inclusão no plano de saúde da
agravante, ou seja, em janeiro de 2007. Pela própria natureza da
doença e a quantidade de sessões prescritas, duvidoso que
somente após a assinatura do contrato seus responsáveis tiveram
ciência do grave problema que a acometida.
De qualquer forma, existe ainda outra
peculiaridade a ser considerada.
Conforme informou a agravante e consta
na própria decisão guerreada, há uma outra ação cominatória (no
1008755-11.2019.8.26.0590)
e
uma
cautelar
(no
1010995-70.2019.8.26.0590), com o mesmo objetivo, ambas
ainda em andamento, que foram promovidas no ano passado

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contra a ASSOCIAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DA SANTA CASA DE
SANTOS, antigo convênio da genitora.
Compulsando-se os autos da cautelar no
1010995-70.2019.8.26.0590,
verifica-se
que
lá
também
foi
concedida tutela antecipada para compelir a Santa Casa a custear o
tratamento pelo método ABA na clínica pretendida pela agravada
(fl. 125/126).
Tudo indica, mesmo tendo aderido ao Plano
Médico da Amil em 01/2020, foi mantido o convênio com a Santa
Casa
até
17/06/2020
(fl.
1060
do
processo
no
1010995-70.2019.8.26.0590).
O d. Magistrado a quo tinha conhecimento
do ocorrido, pois esta demanda lhe foi remetida por conexão, mas
optou por dar continuidade ao tratamento da criança, não
observando que aparentemente o novo convênio não comprou a
carência do anterior, de modo que a recorrida estaria sujeita ao
prazo de 2 anos para a cobertura de doenças pré-existentes,
conforme autoriza a lei (art. 11 da Lei no 9.656/98).
Assim, diante das circunstâncias, de rigor a
revogação da tutela antecipada.
Ante o exposto, dá-se provimento ao
agravo.
PAULO ALCIDES AMARAL SALLES
Relator