Tribunal: TJSP
Processo: 1125794-44.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Salles Rossi
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-07
Data de publicação: 2020-10-13

Ementa:
– PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA – Cobertura de despesas com medicamento quimioterápico AVASTIN (BEVACIZUMAB) – Decreto de procedência – Negativa fundada na alegação de que o tratamento não é indicado para a patologia que acomete a autora (medicamento off label) - Inadmissibilidade – Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC – Necessidade da paciente incontroversa (portadora de glioblastoma multiforme) - Indicação expressa para uso do medicamento em questão que, ademais, possui registro junto a ANVISA – Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina – Cobertura devida – Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça – Precedentes – Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1125794-44.2019.8.26.0100; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/10/2020; Data de Registro: 13/10/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Salles Rossi

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

07/10/2020

Data de publicação:

13/10/2020

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA – Cobertura de despesas com medicamento quimioterápico AVASTIN (BEVACIZUMAB) – Decreto de procedência – Negativa fundada na alegação de que o tratamento não é indicado para a patologia que acomete a autora (medicamento off label) - Inadmissibilidade – Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA – Cobertura de despesas com medicamento quimioterápico AVASTIN (BEVACIZUMAB) – Decreto de procedência – Negativa fundada na alegação de que o tratamento não é indicado para a patologia que acomete a autora (medicamento off label) - Inadmissibilidade – Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC – Necessidade da paciente incontroversa (portadora de glioblastoma multiforme) - Indicação expressa para uso do medicamento em questão que, ademais, possui registro junto a ANVISA – Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina – Cobertura devida – Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça – Precedentes – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000835271
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1125794-44.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelada RAISA MISTIERI
LORENCINI.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto), PEDRO DE ALCÂNTARA DA
SILVA LEME FILHO E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 7 de outubro de 2020
SALLES ROSSI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1125794-44.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 43946 2/5
Voto no: 43.946
Apelação Cível no: 1125794-44.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo 19a Vara Cível do Foro Central
1a Instância: Processo no: 1125794-44.2019.8.26.0100
Apte.: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Apda.: Raisa Mistieri Lorencini
VOTO DO RELATOR
EMENTA PLANO DE SAÚDE AÇÃO COMINATÓRIA
Cobertura de despesas com medicamento quimioterápico
AVASTIN (BEVACIZUMAB)
Decreto de procedência

Negativa fundada na alegação de que o tratamento não é
indicado para a patologia que acomete a autora (medicamento
off label) - Inadmissibilidade Recusa injusta, que contraria a
finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC
Necessidade da paciente incontroversa (portadora de
glioblastoma multiforme) - Indicação expressa para uso do
medicamento em questão que, ademais, possui registro junto a
ANVISA Interpretação contratual que deve se ajustar ao
avanço da medicina Cobertura devida Súmulas 95 e 102
deste E. Tribunal de Justiça Precedentes Sentença mantida
Recurso desprovido.
Cuida-se de Apelação interposta contra a r. sentença
proferida em autos de Cominatória, julgada procedente para, tornando
definitiva a tutela deferida, condenar a ré a fornecer o medicamento
BEVACIZUMAB, conforme indicação médica, carreando à vencida as custas
e despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor
atribuído à causa.
Inconformada,
apela
a
vencida
(fls.
219/233),
sustentando a necessidade de reforma da r. sentença recorrida, sob o
argumento de que o tratamento com medicamento experimental, foi negado
sob argumento de ser off label, ou seja, para medicamento cuja bula não

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detém indicação para uso no tratamento pretendido pelo paciente, e não
possuir cobertura contratual.
Sustenta que o contrato da Apelada foi pautado na Lei n°
8.666/93 e da Lei Federal no 9.656/98 e que não possui obrigação de
autorizar o medicamento experimental, conforme foi evidenciado pela
própria ANS (RN 428).
No mais, alega não haver cobertura contratual para o
fornecimento de medicamento off label, o que não pode ser considerado ato
ilícito e abusivo a conduta desta apelante.
Por fim, aguarda o provimento recursal, julgando-se a
ação improcedente, invertida a sucumbência.
Contrarrazões às fls. 239/250.
É o relatório.
Inicialmente, recebo o apelo interposto, no duplo efeito
(à exceção do tópico que tornou definitiva a tutela de urgência art. 1.012, §
1o, V, do Novo CPC), passando ao seu julgamento, conforme autoriza o
inciso II do artigo 1.011 do mesmo diploma legal.
O recurso não comporta provimento.
A insurgência recursal da seguradora demandada reclama
a total improcedência da demanda, para que assim seja reconhecida a
ausência de abusividade na recusa de cobertura das despesas com a autora,
relativas ao tratamento com o medicamento AVASTIN (BEVACIZUMAB),
sob a alegação de que não é indicado para a moléstia que acomete a
demandante e, portanto, ostenta natureza experimental, sendo válida a
cláusula excludente.

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No entanto, razão não lhe assiste.
Flagrantemente abusiva a recusa perpetrada pela referida
apelante.
A exclusão imposta pelo contrato deve ser avaliada com
ressalvas, observado de maneira concreta que a natureza da relação ajustada
entre as partes e os fins do contrato celebrado, não podem ameaçar o objeto
da avença, bastando para tanto que se confira a previsão do artigo 51, IV e §
1o, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou a Resoluções a
esta última coligadas).
Descabe a recusa no sentido de que não se cuida de
tratamento indicado para a moléstia da autora, cuja indicação compete ao
profissional que a assiste.
Frise-se que o contrato de seguro-saúde, por ser atípico,
consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado, impondo-se a
proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer
enfermidade e em especiais circunstâncias como aquela que aqui se vê, onde
que o tratamento referido, mostrou-se necessário, diante do quadro de saúde
apresentado pela requerente, além da expressa prescrição médica
(glioblastoma multiforme (CID: C71), fls. 50/51).
Está evidente que o pagamento integral pela autora do
seu plano de saúde (o que não se discute), a necessidade do medicamento
referido, representam desdobramento correto do contrato firmado que obriga
sim a apelante a responder pelo pagamento necessário, como bem decidiu o
d. Magistrado de primeiro grau.
O entendimento acima está, inclusive, em perfeita
consonância com a edição das Súmulas 95 (“Havendo expressa indicação
médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não

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prevalece a negativa de cobertura do procedimento) e 102, ambas deste E.
Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS”).
De rigor ainda anotar, como recentemente julgado por
este Tribunal, no âmbito da Apelação Cível no: 2057092-58.2019, Rel.
CHRISTINE SANTINI, 1a Câmara de Direito Privado, j. 17/03/2020:
“Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de fazer
Sentença de procedência Apelo da ré Negativa de cobertura do medicamento
Bevacizumabe, registrados na ANVISA Alegação de uso off label para a patologia que
acomete o autor, de caráter experimental Tratamento indicado por possuir a técnica mais
atualizada Escolha que cabe tão somente ao médico responsável e ao paciente Limitação
abusiva Súmulas no 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Dever de custeio do
tratamento prescrito pelo médico Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.”
Fica, pois, mantida a r. sentença guerreada, em seus
inteiros termos, majorando-se a honorária advocatícia para 15% sobre o valor
atribuído à causa (art. 85, § 11, CPC).
Isto posto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso.
SALLES ROSSI

Relator