Tribunal: TJSP
Processo: 1006121-47.2019.8.26.0362
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Vito Guglielmi
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-09
Data de publicação: 2020-07-09

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. PRETENDIDO REEMBOLSO DE VALORES DESPENDIDOS COM TRATAMENTO DE HEMODINÂMICA. INADMISSIBILIDADE. COBERTURA DE ATENDIMENTO A QUE A AUTORA NÃO FAZ JUS, NOS TERMOS DO CONTRATO. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO EM CONTRATO ANTERIOR À LEI No 9.656/98. HIPÓTESE EM QUE A SIMPLES EXISTÊNCIA DE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NÃO AUTORIZA A COBERTURA DE

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. PRETENDIDO REEMBOLSO DE VALORES DESPENDIDOS COM TRATAMENTO DE HEMODINÂMICA. INADMISSIBILIDADE. COBERTURA DE ATENDIMENTO A QUE A AUTORA NÃO FAZ JUS, NOS TERMOS DO CONTRATO. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO EM CONTRATO ANTERIOR À LEI No 9.656/98. HIPÓTESE EM QUE A SIMPLES EXISTÊNCIA DE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NÃO AUTORIZA A COBERTURA DE TODA E QUALQUER DESPESA. RECURSOS DAS RÉS PROVIDOS.

INDENIZAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. AÇÃO QUE VERSA SOBRE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. AUSÊNCIA DE ILICITUDE DO COMPORTAMENTO DA PARTE RÉ QUE AFASTA A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA. AUSÊNCIA, ADEMAIS, DE PROVA DO DANO MORAL ADVINDO DA MERA ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSOS DAS RÉS PROVIDOS E DESPROVIDO O RECLAMO DA AUTORA.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000520248
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1006121-47.2019.8.26.0362, da Comarca de Mogi-Guaçu, em que é apelante UNIMED
REGIONAL BAIXA MOGIANA, são apelados/apelantes NEIDE VISCHI PUTINI
(ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA) e HOSPITAL SÃO FRANCISCO SOCIEDADE LTDA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento aos
recursos das rés e negaram provimento ao recurso da autora. V.U. , de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) e MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 9 de julho de 2020.
VITO GUGLIELMI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006121-47.2019.8.26.0362 -Voto no 47.570
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VOTO No 47.570
APELAÇÃO CÍVEL No 1006121-47.2019.8.26.0362
RELATOR
: DESEMBARGADOR VITO GUGLIELMI
APELANTES
: UNIMED REGIONAL BAIXA MONGIANA, HOSPITAL SÃO
FRANCISCO SOCIEDADE LTDA E NEIDE VISCHI PITINI
APELADOS
: OS MESMOS
COMARCA
: MOGI GUAÇU 2a VARA CÍVEL
SEGURO.
PLANO
DE
SAÚDE.
CLÁUSULAS
CONTRATUAIS. PRETENDIDO REEMBOLSO DE VALORES
DESPENDIDOS COM TRATAMENTO DE HEMODINÂMICA.
INADMISSIBILIDADE. COBERTURA DE ATENDIMENTO A
QUE A AUTORA NÃO FAZ JUS, NOS TERMOS DO
CONTRATO. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE
EXCLUSÃO EM CONTRATO ANTERIOR À LEI No 9.656/98.
HIPÓTESE
EM
QUE
A
SIMPLES
EXISTÊNCIA
DE
CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NÃO AUTORIZA A
COBERTURA
DE
TODA
E
QUALQUER
DESPESA.
RECURSOS DAS RÉS PROVIDOS.
INDENIZAÇÃO.
RESPONSABILIDADE
CIVIL.
DANO
MORAL. INOCORRÊNCIA. AÇÃO QUE VERSA SOBRE
CONTRATO
DE
SEGURO
SAÚDE.
AUSÊNCIA
DE
ILICITUDE DO COMPORTAMENTO DA PARTE RÉ QUE
AFASTA A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA. AUSÊNCIA,
ADEMAIS, DE PROVA DO DANO MORAL ADVINDO DA
MERA ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.
RECURSOS DAS RÉS PROVIDOS E DESPROVIDO O
RECLAMO DA AUTORA.
1.
Trata-se de recursos de apelação, tempestivos e bem
processados, interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de
indenização por danos materiais e morais proposta por Neide Vischi Putini em face de
Unimed Regional da Baixa Mogiana Cooperativa de Trabalho Médico e Hospital São
Francisco Sociedade Ltda.
O MM Juízo concluiu pela illicitude da postura da operadora

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do plano de saúde. Ressaltou que é abusiva a cláusula de ausência de cobertura para
cirurgia cardíaca, de forma que compete as requeridas suportar os custos do
procedimento médico de urgência que a autora experimentou, sob a forma de danos
materiais, documentados às fls. 32 (R$ 1.200,00), 33 (R$ 9.675,00) e 34 (R$ 3.625,00),
totalizando R$ 14.500,00. Além disso, o magistrado entendeu que a assunção dos custos
pela autora, na situação crítica em que se encontrava, ultrapassa o mero aborrecimento
e caracteriza dano moral, a ensejar o dever de indenizar. Para tanto, condenou as
demandadas ao pagamento de compensação financeira de R$ 5.000,00 (fls. 206/208).
Inconformada, apela a corré Unimed (fls. 212/220). Ressalta
que o Supremo Tribunal Federal decidiu que os ditames da Lei no 9.656/98 não se
aplicam aos contratos anteriores à vigência dela (ADI no 1931, j. 07.02.2018). Alega que
a exclusão de cobertura é lídima e a recusa de cobertura configura exercício regular de
direito. Ressalta que o procedimento não possui cobertura nos planos de saúde não
regulamentados. No que toca aos danos morais, diz que inexiste ato ilícito a provocar o
dever de indenizar. Menciona jurisprudência a seu favor. Conclui pela reforma.
A seu turno, em seu recurso (fls. 243/249), a corré Hospital
São Francisco Sociedade Ltda. afirma, em sede preliminar, que houve cerceamento de
defesa ante o julgamento antecipado da lide. No mérito, alega que a demandante não
deu entrada nos serviços de entrada do nosocômio. Salienta a demandante foi
encaminhada diretamente pelo consultório particular do médico de confiança mediante
prévio agendamento e de forma eletiva. Afirma que a autora de antemão já sabia que o
plano não dava cobertura ao exame pretendido (cateterismo), inclusive recebendo
previamente o orçamento particular dos respectivos custos. Advoga que o serviço fora
realizado por livre escolha da demandante e de forma particular. Salienta que a
operadora do plano persiste negando a cobertura do procedimento. Pugna pela reforma
do julgado.
Também recorre a demandante (fls. 233/241). Aduz, nessa
toada, que o valor arbitrado a titulo de danos morais não se mostra suficiente à
reparação dos danos efetivamente causados, não impondo uma punição capaz de
advertir as rés, nem atua de forma a dissuadi-las na reiteração deste tipo de pratica
ilícita. Afirma que as dores causadas pelas requeridas estão além de constrangimentos e
aborrecimentos. Colaciona precedente a corroborar a sua tese. Conclui pela reforma.
Recursos processados (fls. 223, 242 e 252). Contrarrazões

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às fls. 225/232, 255/261, 262/266 e 267/277.
É o relatório.
2.
Cuida-se de demanda de indenização por danos materiais e
morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde em face da seguradora e da
sociedade mantenedora do hospital, visando o reembolso de despesas hospitalares
havidas a título particular em razão da negativa de cobertura do tratamento.
Julgada parcialmente procedente, sobrevieram os reclamos
dos litigantes.
A hipótese, na realidade, é bastante simples, não
demandando alta indagação.
A matéria relativa às discussões acerca dos limites e
responsabilidades dos planos de assistência médica, especialmente em relação aos
contratos firmados anteriormente à Lei 9656/98, tem sofrido, ao longo de sua
interpretação, alguma divergência doutrinária, e significativa jurisprudencial.
De toda sorte, e como sempre tenho me posicionado sobre
o tema, é preciso que se prestigie a autonomia da manifestação de vontade das partes
no contrato, pena de, com base no Código de Defesa do Consumidor, criar-se um
verdadeiro direito não escrito e não pactuado, ao sabor das interpretações subjetivas das
partes e do próprio Poder Judiciário.
O que não se pode deixar de reconhecer é que os planos
de saúde, sejam os de prestação de serviço, sejam os de seguro médico, são atividades
econômicas exercidas por empresas, e que, portanto, buscam, como resultado dessa
atividade, um lucro.
Posta assim a questão, e certo que o contrato é tipicamente
de seguro, não se veda o estabelecimento de cláusulas limitativas de responsabilidade.
Até porque o prêmio pago guarda nítido cálculo atuarial em relação ao risco assumido.
O que não se deve permitir, o que é bem diferente, com
base no Código do Consumidor, é apenas a presença de cláusulas dúbias, omissas ou
abusivas.
Limitar a responsabilidade em função do prêmio é o
procedimento normal em qualquer contrato de seguro. Não impressionam, com todo o
respeito que nos merecem, os argumentos de que se justapõem direitos diversos

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(patrimônio e vida) e, portanto, toda solução deve ser dirigida à parte, ao menos em
princípio, hipossuficiente no contrato.
Planos de saúde existem vários e com as mais diversas
coberturas. E, obviamente, cada qual tem seu preço.
Na medida em que, sob o apanágio do Código do
Consumidor, se igualam, por força de decisões, os riscos assumidos, duas situações
surgem, necessariamente. A primeira, direcionada à seguradora, a inviabilizar a atividade
econômica. A segunda, direcionada a todos os consumidores, agravados no prêmio, pela
verdadeira “socialização” dos eventuais prejuízos. Permite-se antever, sem dificuldade,
que será mais cômodo optar pelos planos de menor prêmio e depois buscar o
afastamento de todas as limitações.
Ainda que moral ou eticamente sejam defensáveis alguns
posicionamentos, com eles o direito, no mais das vezes, não se compadece. Na medida
em que se despreza a autonomia da manifestação de vontade, cria-se a insegurança
jurídica, desrespeita-se o ato jurídico perfeito e acabado (C.R., artigo 5o, inciso XXXVI). E
nada, no estado de direito, é mais grave.
O Poder Judiciário não pode criar obrigações contratuais
inexistentes. Pode e deve coibir o abuso do direito. Não o uso regular, dentro dos
princípios constitucionais. Isso só se defere à própria lei.
Nunca é demais ressaltar que a prestação ilimitada de
assistência à saúde é dever do Estado, por expressa disposição constitucional (artigo
196, desse mesmo diploma), e não dos particulares, no exercício da livre atividade
econômica.
Portanto, e se o Estado não cumpre como deve e deveria
esse dever, certamente não é transferindo aos particulares esse ônus que as
dificuldades serão superadas.
No caso concreto, e a inviabilizar a procedência da ação, há
de se considerar que se trata de cláusula que não gera qualquer dúvida.
A cláusula 8, item 8.23, do contrato, que dispõe
expressamente sobre a exclusão de cobertura de “hemodinâmica” (fl. 27) é,
evidentemente, lícita, e como já previamente conhecida, não feriu o princípio da boa-fé
contratual.

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Nem
se
pode
entender,
como
regra,
presente
a
vulnerabilidade do consumidor. Ainda que isso seja possível, deve ser analisada
concretamente. Eventual presunção legal é circunstância bem diversa, e se refere à
prova e não ao direito.
No caso, determinar-se que a requerida preste a cobertura
de risco que não assumiu e poderia ter assumido, porém com um prêmio de valor
completamente diverso! importa em violar o contrato.
Não é vedado, legalmente, o estabelecimento de cláusulas
restritivas, ao contrário do que se afirma. O que a jurisprudência tem orientado, bem ao
contrário, é que as limitações não são admitidas apenas quando omissas no contrato ou
duvidosas.
É a vontade das partes, validamente manifestada. Dizer
que é “longa” ou “curta” é ilação subjetiva, sem suporte jurídico.
Na realidade, a autora insurge-se contra a ausência da
cobertura de tratamento a que não faz jus, nos exatos termos do contrato.
Tem se decidido:
“Plano de saúde Cobertura Cláusulas de exclusão e
de carência
Licitude e legalidade destas
Redação
clara e compreensível aos leigos Indicação específica
e precisa dos riscos não cobertos
Abusividade
inocorrente

Obrigações
contratuais
não
desequilibradas
Ação improcedente
Recurso
provido” (TJSP Ap. Cível n. 66.829-4 São Paulo 8a
Câmara de Direito Privado
Rel. Aldo Magalhães
j.
28.04.99).
”Plano de saúde
Cláusula excludente de todos os
transplantes, inclusive o auto-transplante, de medula,
diálises e hemodiálises Previsão lançada no contrato
de forma inequívoca e clara
Sua prevalência, não
configurando abusividade Agravo da fornecedora de
serviços
provido,
para
tornar
sem
efeito
tutela

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antecipada, assim confirmada a liminar do recurso”
(TJSP Ag. Inst. n. 148-613-3 São Paulo 9a Câmara de
Direito Privado Rel. Marco César j. 04.04.00).
Nem destoa o Superior Tribunal de Justiça:
“Código de Defesa do Consumidor. Plano de saúde.
Limitação de direitos. Admissibilidade. Os contratos de
adesão são permitidos em lei. O Código de Defesa do
Consumidor impôs, tão-somente, que “as cláusulas que
implicarem limitação de direito do consumidor deverão
ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e
fácil compreensão”. Destarte, ainda que se deva, em
princípio, dar interpretação favorável ao adquirente de
plano
de
saúde,
não
há
como
impor-se
responsabilidade por cobertura que, por cláusula
expressa e de fácil verificação, tendo sido excluída do
contrato. Recurso não conhecido, com ressalvas quanto
à terminologia” (Resp. n. 319.707-SP 3a T Rel. Min.
Castro Filho j. 07.11.02).
Válida, portanto, a restrição.
Por fim, não há que se falar na indenização por danos
morais.
Como venho sempre salientando
cf., v.g., a Apelação
Cível no. 512.317.4/0-00 da Comarca da Capital para que se possibilite a indenização
por dano moral, é necessário que ocorram os três pressupostos da responsabilidade
civil: a ilicitude da conduta da ré, a ocorrência de um prejuízo à honra e, bem, um nexo
de causalidade.
Mera suscetibilidade do eventual prejudicado isso não
autoriza.
Nesse sentido, advertia o Prof. ANTONIO CHAVES
(“Tratado de Direito Civil”, 3a. Ed. SP, RT, 1985, vol. III, pág. 637) que

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“propugnar pela ampla ressarcibilidade do dano moral
não implica no reconhecimento de todo e qualquer
melindre, toda suscetibilidade acerbada, toda exaltação
do amor próprio, pretensamente ferido, a mais suave
sombra, o mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta,
mimos, escrúpulos, delicadezas excessivas, ilusões
insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas
da caixa de Pandora do Direito, centenas de milhares de
cruzeiros”.
Fosse bastante o quanto indicado para afastar a pretensão,
cumpre assentar que o comportamento ilícito do autor do dano é essencial para que se
possa reconhecê-lo.
No dizer de Humberto Theodoro Júnior (“Dano Moral”, 4a
edição, São Paulo, Juarez de Oliveira, 2001, p. 31): “Mais do que qualquer outro tipo
de indenização, a reparação do dano moral há de ser imposta a partir do
fundamento mesmo da responsabilidade civil, que não visa a criar fonte
injustificada de lucros e vantagens sem causa”.
Aliás, a indenização nessas hipóteses, como assente
doutrina e jurisprudência, se justifica, de um lado, pela ideia de punição ao infrator, e, de
outro, uma compensação pelo dano suportado pelo comportamento daquele.
Aquele mesmo autor salienta que “ .. ao condenar o
ofensor a indenizá-lo a ordem jurídica teria em mente não só o ressarcimento do
prejuízo acarretado ao psiquismo do ofendido, mas também estaria atuando uma
sanção contra o culpado tendente a inibir ou desestimular a repetição de situações
semelhantes” (op. cit., pág 33).
E um deles, quando menos, não se faz presente, qual seja,
a ilicitude do comportamento.
A recusa, sob o aspecto do contrato, era lícita, de forma
que, ainda que tenha causado dissabor à autora, não se pode olvidar de que foi a
mesma que deu ensejo ao comportamento das rés.
Preconiza-se, outrossim, que
“O fundamento primário da reparação está, como visto,

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no erro da conduta do agente, no seu procedimento
contrário à predeterminação da norma, que condiz com
a própria noção de culpa ou dolo. Se o agente procede
em termos contrários ao direito, desfere o primeiro
impulso, no rumo do estabelecimento do dever de
reparar...” (Caio Mario da Silva Pereira, “Instituições de
Direito Civil”, 8a. Ed., Rio de Janeiro, Forense, 1984, vol II,
pág. 228).
Com isso é bastante a conclusão de afastamento do dano
moral, pela ausência de um dos requisitos da responsabilidade civil.
Destarte, em suma, dá-se integral provimento aos recursos
das requeridas para julgar improcedente a demanda e nega-se provimento ao apelo da
autora, que objetivava a majoração do quantum arbitrado a título de danos morais.
Com o resultado, em virtude da total improcedência da
demanda, condena-se a autora ao pagamento de custas e despesas processuais, além
de honorários advocatícios que se fixa, nos termos do § 2o do artigo 85 do Código de
Processo Civil, observados os critérios básicos encerrados no comando legal, em 10%
do valor atualizado da causa.
3.
Nestes termos, dá-se provimento aos recursos das rés e
nega-se provimento ao recurso da autora.
Vito Guglielmi
Relator