Tribunal: TJSP
Processo: 1002500-89.2016.8.26.0445
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-11
Data de publicação: 2020-01-11

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Dorsalgia crônica – Procedimento cirúrgico de redução de mamas – Negativa de cobertura sob alegação de cunho meramente estético – Relatórios médicos que comprovam a necessidade – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Aplicação da Súmula n. 102 do TJSP – Reembolso nos

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Dorsalgia crônica – Procedimento cirúrgico de redução de mamas – Negativa de cobertura sob alegação de cunho meramente estético – Relatórios médicos que comprovam a necessidade – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Aplicação da Súmula n. 102 do TJSP – Reembolso nos limites do contrato – Caracterização do dano moral pela negativa de cobertura – Valor da indenização reduzido – Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000006792
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1002500-89.2016.8.26.0445, da Comarca de Pindamonhangaba, em que é apelante
UNIMED PINDAMONHANGABA COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, é apelada
THAIS MOREIRA LIMA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ENIO ZULIANI
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 11 de janeiro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1002500-89.2016.8.26.0445
Comarca:
Pindamonhangaba (1a Vara Cível)
Apelante: Unimed Pindamonhangaba Cooperativa Trabalho Medico
Apelada: Thais Moreira Lima
Juiz:
Felipe Estevão de Melo Gonçalves
Voto n. 16.199
EMENTA: PLANO DE SAÚDE
Dorsalgia crônica

Procedimento cirúrgico de redução de mamas Negativa de
cobertura sob alegação de cunho meramente estético Relatórios
médicos que comprovam a necessidade Não excluindo o plano
de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos,
exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento
Aplicação da Súmula n. 102 do TJSP Reembolso nos limites do
contrato
Caracterização do dano moral pela negativa de
cobertura Valor da indenização reduzido Recurso provido em
parte.
Trata-se de ação de indenização por danos materiais e
moral, conforme, ainda, o aditamento de fls. 36, alegando a autora, que
laborou para a ré entre 21/12/2009 a 05/11/2015, como atendente no pronto
atendimento, sendo usuária de seu plano de saúde empresarial, e que, em
razão de quadro de dores na coluna causados pelo volume e peso das mamas,
teve prescrita desde o ano de 2010 a realização de cirurgia de redução de
mamas, mas por ser recém contratada não formulou qualquer pedido à época
temendo por seu emprego, havendo o procedimento sido autorizado em
29/08/2012 e em 10/10/2012, mas posteriormente cancelado um dia antes
desta data sem explicações, requerendo a cirurgia novamente em 01/12/2014,
que foi negada, estendendo seu superior que o estava afrontando, sendo-lhe

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proposto dividir os custos da cirurgia em maior proporção de pagamento pela
requerente, sendo que conseguiu realizar a cirurgia na modalidade particular,
com auxílio de amigos e parentes em 27/05/2015, razão pela qual pleiteia a
condenação da ré ao reembolso dos R$ 8.900,00 despendidos com a cirurgia,
mais indenização por dano moral de R$ 44.000,00.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou procedente a
ação, condenando a ré ao ressarcimento de danos materiais de R$ 9.100,00,
com juros de mora de 1% ao mês da citação e correção monetária desde a
expedição dos documentos de fls. 37/39, bem como ao pagamento de
indenização por dano moral de R$ 9.540,00, com juros da citação e correção
da expedição dos documentos supra, além do pagamento das custas e
honorários advocatícios de 10% do valor da condenação atualizado (fls.
237/246).
A requerida apelou afirmando que, embora se tratasse de
procedimento sem cobertura obrigatória, autorizou em caráter excepcional
duas vezes o procedimento, deixando a apelante expirar a validade das guias,
admitindo a testemunha arrolada pela requerente que foram autorizadas as
cirurgias mesmo sem haver cobertura contratual e que a autora não agendou o
procedimento por razões particulares, aduzindo que a própria autora admite
às fls. 176 o caráter estético da cirurgia, e ainda que não fosse estético, não
possuía cobertura contratual obrigatória, consoante o parecer da ANS de fls.
167/168. A requerente somente se submeteu ao procedimento de forma
particular em 2015, e o plano somente possui cobertura para procedimentos
prestados exclusivamente por médicos cooperados e rede própria ou
contratada, e que o reembolso não seria total, mas sim nos limites contratuais,
e, ademais, não é plausível a ocorrência de grave abalo emocional, por ter
deixado de realizar a cirurgia por duas vezes e demorou três anos para

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solicitar nova autorização, não havendo dano moral, o qual não decorre de
divergência em relação às cláusulas contratuais, sendo que a única
testemunha arrolada pela autora é sua amiga íntima, inexistindo dano moral a
ser indenizado, e, ainda, houve condenação de danos materiais em valor
superior ao pleiteado pela requerente, requerendo a reforma da sentença (fls.
249/259).
Foram apresentadas contrarrazões sustentando-se a
manutenção da sentença (fls. 267/280).
É o Relatório.
A autora, que foi empregada da ré e beneficiária do seu
plano de saúde empresarial, em razão de quadro de dorsalgia crônica, causada
pelo volume e peso das mamas, teve indicação para cirurgia de redução das
mamas, o que se verifica dos relatórios médicos de fls. 16/20, emitidos entre
setembro de 2010 e outubro de 2012.
A ré sustenta que autorizou o procedimento, mesmo
inexistindo cobertura, pois a cirurgia era de cunho estético, e, que, mesmo
que assim não fosse, inexistia cobertura do plano para redução das mamas por
dorsalgia.
Ao que consta dos autos, em 29/08/2012 houve a
autorização da realização da cirurgia pela ré “em caráter excepcional pela
gerência” (fls. 21), mas, conforme afirmou a única testemunha ouvida, cujo
depoimento não pode ser desconsiderado, havendo sido devidamente
compromissada, Marcislei Aparecida Silvério, nas vésperas da data agendada
para o procedimento, houve o cancelamento, havendo rumores de que foi a
pedido da própria médica cooperada da ré, que não desejava realizar cirurgia
estética pelo convênio em razão do reduzido valor dos honorários.

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O cunho estético da cirurgia pleiteada restou afastado
pelos relatórios médicos apresentados, todos com indicação da redução das
mamas como auxílio no tratamento de dorsalgia, suportando a paciente fortes
dores, afastando o caráter meramente estético, o próprio fato de ter havido
autorização da ré, ainda que excepcional, revelando a necessidade do
procedimento.
Este Tribunal de Justiça firmou entendimento, conforme
sua Súmula n. 102 que: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS".
Era obrigatória a cobertura, com se extrai dos seguintes
julgados:

1008965-77.2019.8.26.0100
Classe/Assunto: Apelação Cível / Planos de Saúde
Relator(a): Rômolo Russo
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 7a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 24/05/2019
Data de publicação: 24/05/2019
Data de registro: 24/05/2019
Ementa: Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Prescrição médica positiva à
realização de cirurgia de mamoplastia redutora. Negativa de cobertura. Alegação de
cirurgia estética. Descabimento. Paciente diagnosticada com hérnia discal cervical e
lombar. Procedimentos necessários à melhora funcional da autora. Prescrição não está
dotada de natureza estética. Inteligência do art. 20 da Resolução Normativa ANS
387/2015 que define como estéticos os procedimentos que "não visam restauração parcial
ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada". Ausência de previsão
do tratamento em rol de agência reguladora (ANS). Irrelevância. Abusividade manifesta
(Súmula no 102 desta C. Corte de Justiça). Conduta que implica na concreta inutilidade
do negócio jurídico. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se
evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com
interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Interpretação que fere a boa-fé objetiva
e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a

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doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o, "caput", 7o,
46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Danos morais. Negativa de cobertura, porque amplifica a aflição psíquica e causa situação
de impotência, que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1o,
III, CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida. Quantum indenizatório fixado
na quantia de R$ 5.000,00. Valor que está de acordo com os padrões de razoabilidade e
proporcionalidade. Precedentes. Ausência de causa legal à majoração ou redução.
Sentença mantida. Recursos desprovidos.

1094203-98.2018.8.26.0100
Classe/Assunto: Apelação Cível / Planos de Saúde
Relator(a): Moreira Viegas
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 22/05/2019
Data de publicação: 22/05/2019
Data de registro: 22/05/2019
Ementa: Plano
de
Saúde

Autora
portadora
de
Gigantismo
mamário
-
Comprometimento da Coluna Lombar - Necessidade de cirurgia de mastopexia com
prótese na mama para correção - Negativa de realização - Limitações constantes no
contrato - Prática abusiva - Contrato de adesão submetido às regras do Código de Defesa
do Consumidor - Cobertura devida Precedentes - Sentença reformada Provido apenas
o recurso da autora.

1009334-41.2018.8.26.0477
Classe/Assunto: Apelação Cível / Planos de Saúde
Relator(a): José Rubens Queiroz Gomes
Comarca: Praia Grande
Órgão julgador: 7a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 03/05/2019
Data de publicação: 03/05/2019
Data de registro: 03/05/2019
Ementa: APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais.
Negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora não estética. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. A cirurgia de redução de mamas constitui continuação
de um tratamento e não um procedimento puramente estético. Aplicação da Súmula 102
deste TJSP. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. Juros de mora a
partir da citação. Recurso a que se nega provimento
Inexiste prova de que a autorização conforme a Guia de

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fls. 21 fora mantida pela apelante e que a cirurgia apenas não se realizou por
vontade da requerente, havendo inclusive a testemunha declarado que a
autora teria afirmado que sofreu constrangimento por seu superior
hierárquico, em razão da persistência na cobertura da cirurgia pelo plano.
A requerente, no ano de 2015, buscou de forma
particular, o procedimento, o que corrobora a necessidade de sua realização,
infirmando sua natureza puramente estética, o que enseja o reembolso, pela
ré, dos valores despendidos, mas devem ser respeitados os limites praticados
pelo plano, consoante a cláusula 8.7.3 (fls.147).
Quanto ao dano moral, este importa em violação a
direitos da personalidade, que conforme Adriano de Cupis são “direitos sem
os quais todos os outros direitos subjectivos perderiam todo o interesse para o
indivíduo o que equivale a dizer que, se eles não existissem, a pessoa não
existiria como tal”.
Foi injusta a recusa da cobertura, ainda mais
considerando o constrangimento praticado em seu ambiente de trabalho,
prolongando o sofrimento da paciente e sujeitando-a à permanência do
quadro de dores crônicas.
Está pacificado perante o Superior Tribunal de Justiça
que: "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos
morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ
12/12/2005; AgRg no AREsp 431.163/DF, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014;
AgRg no AREsp 144.028/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA

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TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 14/04/2014), o que deve ser acolhido,
em especial por se tratar de obrigação amparada em vasta jurisprudência do
STJ e deste Tribunal de Justiça, evidenciando-se que a negativa teve por
causa interesse meramente financeiro, resultando em agravamento ao estado
físico e emocional da paciente, fazendo-o suportar dor além do necessário, e
obrigando-o a buscar decisão judicial coercitiva, em manifesta afronta à boa-
fé objetiva e aos deveres de cooperação e solidariedade.
Quanto ao art. 944 do Código Civil, não se aplica ao dano
moral, por não haver prejuízo material, ressalvando o E. Desembargador
Cláudio Luiz Bueno de Godoy, "porquanto despido de natureza ressarcitória
ou reparatória".
O valor da indenização deve ser fixado de forma
moderada, com observância dos princípios da razoabilidade e da
proporcionalidade e conforme entendimento do STJ em casos semelhantes
(AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA
TURMA, julgado em 20/03/2014, DJe 31/03/2014;(REsp 1411293/SP, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
03/12/2013, DJe 12/12/2013; AgRg no AREsp 280.771/RJ, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em
22/10/2013, DJe 28/10/2013), mostrando-se adequada a redução para R$
5.000,00, na data desta decisão, corrigido a partir de então pela Tabela Prática
do TJSP, com juros de mora de 1% ao mês da citação.
Pelo exposto, DÁ-SE PROVIMENTO EM PARTE ao
recurso, para determinar-se que o reembolso deve respeitar os valores
praticados pela Tabela de Referência da requerida, mantendo-se juros e
correção monetária conforme a sentença, e redução do valor da condenação

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por dano moral, nos termos da fundamentação, fixando-se os honorários
devidos à autora e, 12% do valor da condenação, em razão do provimento em
parte do recurso, e em 10% sobre os valores afastados em favor da ré, nos
termos do art. 85, § 2o, do CPC, observada a gratuidade da justiça.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica