Tribunal: TJSP
Processo: 1012345-07.2019.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS – A AUTORA DESPENDEU A IMPORTÂNCIA DE R$ 20.456,85 - A RÉ EFETUOU O REEMBOLSO PARCIAL DE 5.980,16 - PRETENDIDO O RECEBIMENTO DA DIFERENÇA SOB O FUNDAMENTO DE VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO - A METODOLOGIA DO CÁLCULO APLICADO AO REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS MOSTRA-SE OBSCURA, UMA VEZ QUE NÃO DIVULGADA NEM A TABELA, NEM AS VARIÁVEIS QUE

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS – A AUTORA DESPENDEU A IMPORTÂNCIA DE R$ 20.456,85 - A RÉ EFETUOU O REEMBOLSO PARCIAL DE 5.980,16 - PRETENDIDO O RECEBIMENTO DA DIFERENÇA SOB O FUNDAMENTO DE VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO - A METODOLOGIA DO CÁLCULO APLICADO AO REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS MOSTRA-SE OBSCURA, UMA VEZ QUE NÃO DIVULGADA NEM A TABELA, NEM AS VARIÁVEIS QUE INTEGRAM A FÓRMULA ARITMÉTICA, IMPEDINDO A CONFERÊNCIA DOS CÁLCULOS – REEMBOLSO INTEGRAL – PRECEDENTES – RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001035185
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1012345-07.2019.8.26.0554, da Comarca
de Santo André, em que é apelante SUL AMERICA COMPANHIA
DE SEGURO SAUDE, é apelada MARIA DE LOURDES FONSECA COVA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1012345-07.2019.8.26.0554
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Apelação Cível No 1012345-07.2019.8.26.0554
Apelante: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Apelado: Maria de Lourdes Fonseca Cova
(Voto no 26.925)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE REEMBOLSO DE
HONORÁRIOS MÉDICOS A AUTORA DESPENDEU A
IMPORTÂNCIA DE R$ 20.456,85 - A RÉ EFETUOU O
REEMBOLSO PARCIAL DE 5.980,16 - PRETENDIDO O
RECEBIMENTO
DA
DIFERENÇA
SOB
O
FUNDAMENTO
DE
VIOLAÇÃO
AO
DEVER
DE
INFORMAÇÃO - A METODOLOGIA DO CÁLCULO
APLICADO AO REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS
MÉDICOS MOSTRA-SE OBSCURA, UMA VEZ QUE
NÃO DIVULGADA NEM A TABELA, NEM AS
VARIÁVEIS
QUE
INTEGRAM
A
FÓRMULA
ARITMÉTICA, IMPEDINDO A CONFERÊNCIA DOS
CÁLCULOS

REEMBOLSO
INTEGRAL

PRECEDENTES RECURSO DESPROVIDO.

Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 142/145, que julgou procedente o
pedido condenando a ré no reembolso de honorários médicos
de R$ 14.476,69 com correção monetária a partir do
desembolso e juros de mora de 1% ao mês contados da
citação.
Em razão da sucumbência condenou a ré nas custas,
despesas processuais e honorários advocatícios de 10% do
valor atualizado da condenação.
Irresignada, apela a parte vencida em busca da
reforma da r. sentença sob alegação, em síntese, de
inexistir
no
contrato
obrigação
de
custeio
deste
procedimento, de modo que a pretensão autoral ultrapassa
os limites contratuais, impondo a apelante encargo pelo
qual não se obrigou.
Comprovado o recolhimento das custas do preparo

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(fls. 164/165), o recurso foi recebido nos efeitos
devolutivo e suspensivo.
Não
houve
oposição à realização do julgamento
virtual.
É o relatório.
1.- SÍNTESE DA DEMANDA
a autora ajuizou ação em
face da operadora de planos de saúde sustentando, em
síntese,
que
fora
submetida
aos
procedimentos
de
transplante de córnea associada a cirurgia de facectomia
com
implante
de
lente
intraocular
monofocal.
A
oftalmologista
credenciada
informou
não
ter
acordo
contratual com o plano de saúde SUL AMÉRICA COMPANHIA DE
SEGUROS SAÚDE S/A para realização do procedimento em
ambiente hospitalar, assim indicou a Sociedade Brasileira
e Japonesa Beneficência Santa Cruz para realização do
procedimento, desembolsando os honorários médicos de R$
20.456,85; a ré autorizou o reembolso de R$ 5.980,16;
solicitada informação sobre a metodologia do cálculo de
reembolso a apelada apresentou apenas a discriminação de
valores. Por isso, pleiteou a declaração de nulidade da
cláusula do contrato que cuida do reembolso de despesas
médicas e hospitalares e a restituição da diferença de R$
14.476,69.

Citada, a ré contestou alegando, em resumo, a
regularidade das cláusulas do contrato; o reembolso fora
efetuado nos limites do contrato (fls.75/81);
A r. sentença julgou o pedido procedente.
Daí a interposição do recurso.

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1. - DO DIREITO
É incontroverso que as partes
firmaram contrato de assistência médica, cujas coberturas
e exclusões estão expressamente previstas nas cláusulas
contratuais, consoante acostado às fls. 41/67.
Também é fato que a requerente fora submetido aos
procedimentos de transplante de córnea associada a
cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular
monofocal efetuando o pagamento de R$ 20.456,85 a título
de honorários para a equipe médica não credenciada (fls.
28/36), sendo que o reembolso fora de R$ 5.980,16.
Diante disso, a autora alegou que a requerida não
observara o dever de informação previsto no art. 31 do
CDC, porque não seria possível compreender a metodologia
do cálculo do reembolso.
Por isso, entende que o reembolso deveria ser
integral.
E com razão!
Com efeito, a cláusula 2.13 do contrato estipulou
que o reembolso está limitado ao valor resultante da
aplicação do múltiplo de reembolso do Plano de Saúde
contratado sobre a quantidade de unidade de serviço
referente a cada procedimento, constante na Tabela Sul
América
Saúde,
não
podendo
ser
superior
ao
valor
efetivamente pago pelo segurado para as respectivas
despesas (fls.47)
Sucede, porém, que a ré não informou nem a tabela,
nem
tampouco
as
variáveis
que
integram
a
fórmula

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aritmética, impedindo, assim, a conferência dos cálculos.
Logo, a metodologia do cálculo aplicado ao reembolso
dos honorários médicos mostra-se obscura em detrimento do
dever acessório de informação, e, por extensão, à boa-fé
objetiva, uma vez que,como já observado, não divulga nem
a tabela nem as variáveis da fórmula matemática.
Evidente,
portanto,
que
a
respectiva
cláusula
contratual, nos moldes em que fora redigida, afigura-se
flagrantemente abusivas, à luz do que dispõe o art. 51,
incisos IV e X, do CDC.
Nesse sentido, decidiu-se nesta C. 8a Câmara de
Direito Privado: “EMENTA PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE
COBRANÇA Procedência - Reembolso de despesas médicas do
autor
(internação
e
procedimento
de
cateterismo)
Seguradora que limita o reembolso, conforme tabela
própria
Inadmissibilidade
-
Restrição
de
reembolso
injustificada, porque a critério exclusivo da seguradora
Fixação de limites com base em URS (Unidade de Reembolso
de Seguro) - Indeterminação - Cláusula de redação
duvidosa, colocando em desvantagem o consumidor Abusiva a
conduta da seguradora, ao reembolsar apenas 30% das
despesas - Limitação que contraria a finalidade do
contrato e representa abusividade que afronta ao CDC
(além de evidente desvantagem ao consumidor) Reembolso
que, por conta disso, deve ser integral - Precedentes -
Sentença
mantida
Recurso
improvido.
(Ap.
1022096-41.2016.8.26.0451, rel. Des. Salles Rossi, j. em
03.07.2019).
Nesse mesmo sentido: “APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE

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Pretensão
de
reembolso
de
procedimento
cirúrgico-
Alegação da ré de que o reembolso deve ser parcial ante a
escolha da autora por equipe médica fora da rede
credenciada - Ausência de esclarecimentos acerca do
cálculo quanto ao reembolso Dever de informação não
respeitado - Fixação de reembolso integral - Danos morais
incabíveis Mero descumprimento contratual que, por si só,
não justifica o acolhimento do pedido indenizatório -
Sentença reformada para julgar a ação parcialmente
procedente- DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO” (TJSP,
8a Câm. Dir. Priv., Ap. 1004634-28.2019.8.26.0011. rel.
Des. Alexandre Coelho, j. em 19.03.2020.
Por tudo isso, a apelada deverá reembolsar a autora
na importância de R$ 14.476,69 correspondente a diferença
entre o valor desembolsado pela apelada e a quantia por
ela
adiantada
com
correção
monetária
a
contar
do
desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação.
2. DA SUCUMBÊNCIA - Em razão do acolhimento do
recurso, deve a ré ser condenada nas custas, despesas
processuais e honorários de advogado da parte adversa de
15% do valor atualizado da condenação, nos termos do art.
85, § 11 do CPC.
3.-
CONCLUSÃO - Daí por que se nega provimento ao
recurso.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica