Tribunal: TJSP
Processo: 1009155-57.2017.8.26.0602
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-19
Data de publicação: 2020-09-19

Ementa:
Apelação cível. Cobertura. Prazo de carência. Situação de Emergência. Dano moral. Sentença de procedência.
Caracterização de emergência. Colecistite crônica calculosa. Inteligência dos arts. 12, V e 35-C, da Lei 9656/98 e súmula 103 desta Corte. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Ré alega que o

Ementa:
Apelação cível. Cobertura. Prazo de carência. Situação de Emergência. Dano moral. Sentença de procedência.
Caracterização de emergência. Colecistite crônica calculosa. Inteligência dos arts. 12, V e 35-C, da Lei 9656/98 e súmula 103 desta Corte. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Ré alega que o tratamento estaria limitado às 12 primeiras horas de atendimento. Improcedência.
Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva, desnatura a própria finalidade do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Resolução 13 CONSU. Não pode uma resolução criar regramento que retire os efeitos práticos de dispositivo legal, especialmente em confronto com as regras que protegem o consumidor hipossuficiente. Cláusula contratual que não permite ao consumidor identificar limitação de atendimento em caso de urgência e emergência. Inteligência dos arts. 46 e 54, §4o, do Código de Defesa do Consumidor.
Caracterização de dano moral. Ilícito que consistiu na indevida recusa. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia. Indenização mantida.
Apelação não provida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000762550
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1009155-57.2017.8.26.0602, da Comarca de Sorocaba, em que é apelante
NOTRE DAME INTERMEDICA SAÚDE S/A, é apelado CASSIA REGINA
CARVALHO DE OLIVEIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ANGELA LOPES E CÉSAR PEIXOTO.
São Paulo, 19 de setembro de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1009155-57.2017.8.26.0602 -Voto no 27864 - G
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VOTO No 27864
APELAÇÃO CÍVEL no 1009155-57.2017.8.26.0602
APELANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAÚDE S/A
APELADO: CASSIA REGINA CARVALHO DE OLIVEIRA
COMARCA: SOROCABA
JUIZ (A): SIDNEY TADEU CARDEAL BANTI
Apelação cível. Cobertura. Prazo de carência. Situação de
Emergência. Dano moral. Sentença de procedência.
Caracterização de emergência. Colecistite crônica calculosa.
Inteligência dos arts. 12, V e 35-C, da Lei 9656/98 e súmula 103
desta Corte. Relação de consumo configurada. Aplicação da
Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em
favor do consumidor. Ré alega que o tratamento estaria limitado
às 12 primeiras horas de atendimento. Improcedência.
Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que
acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva, desnatura a própria
finalidade do contrato e coloca o consumidor em desvantagem
exagerada. Resolução 13 CONSU. Não pode uma resolução criar
regramento que retire os efeitos práticos de dispositivo legal,
especialmente em confronto com as regras que protegem o
consumidor hipossuficiente. Cláusula contratual que não permite
ao consumidor identificar limitação de atendimento em caso de
urgência e emergência. Inteligência dos arts. 46 e 54, §4o, do
Código de Defesa do Consumidor.
Caracterização de dano moral. Ilícito que consistiu na indevida
recusa. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de
angústia. Indenização mantida.
Apelação não provida.
Vistos.
Trata-se de ação movida por usuária em face de operadora
de plano de saúde, pretendendo que a ré seja condenada a pagar indenização
por danos morais e materiais decorrentes de negativa de cirurgia urgente.
A demanda foi julgada procedente, para condenar a ré ao
pagamento de R$7.591,00 a título de indenização por danos materiais e
R$10.000,00 a título de indenização por danos morais. A ré foi ainda condenada
a arcar com as custas e despesas processuais, bem como honorários
advocatícios fixados em 15% do valor da condenação.
Apela a ré, alegando que a negativa foi lícita, visto que a
autora estava cumprindo prazo de carência para internações. A Lei 9656/98
estabeleceu obrigatoriedade do atendimento em casos de urgência e

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emergência, porém delegou à ANS competência para delimitar esse atendimento.
De acordo com a resolução 13 CONSU, a carência para internações permanece,
mesmo em casos de emergência; só há cobertura para casos de urgência, quais
sejam, acidentes pessoais e complicações do processo gestacional. Como a
autora estava com pedras na vesícula, sua situação era de emergência, portanto
o antendimento estava limitado às 12 primeiras horas, sem internação, conforme
resolução 13 CONSU. O instrumento contratual é claro, não há cláusulas
abusivas. Diz que não há obrigação de indenizar, porque não praticou qualquer
ilícito.
O recurso foi regularmente processado, com oferecimento
de contrarrazões.
É o relatório do essencial.
É dos autos que a autora realizou cirurgia de colecistectomia
em 05.10.2016, devido a quadro de colecistite crônica calculosa (fl. 257). As
despesas foram pagas com recursos próprios.
Antes da cirurgia, a autora tentou atendimento perante
hospitais credenciados da ré, porém a internação foi negada em quatro ocasiões
(11.08.2016, 01.10.2016 e 03.10.2016), tendo em vista que o prazo de carência
ainda estava em curso.
Sem razão a ré. A cobertura era obrigatória, nos termos do
art. 12, V, da lei 9656/98, que diz:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos
de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações
previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas
amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art.
10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V - quando fixar períodos de carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência
A mesma lei define o que são urgência e emergência:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado
em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações no processo gestacional;
O caso enquadra-se na situação de emergência. O relatório
médico de fls. 50 demonstra que a cirurgia foi requisitada com urgência, assim
como os diversos prontuários dos atendimentos hospitalares. A cirurgia foi
requisitada desde o primeiro atendimento. O laudo pericial também comprova que
o atendimento da autora não poderia ser postergado, diz o expert "...colecistite
crônica calculosa não deve ser protelada a cirurgia por motivo de possibilidade de

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complicações pancreáticas, potencialmente fatais" (fl. 257).
Assim sendo, a operadora ré tinha dever legal de dar
cobertura ao atendimento, com força no art. 12, V, da Lei 9656/98.
Aplica-se à hipótese dos autos o disposto na Súmula 103
desta Corte de Justiça que reza:
É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de carência que
não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Ademais, a relação entre as partes é de consumo, haja vista
o teor das Súmulas 608, STJ e 100, TJSP:
SÚMULA N. 608 Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão.
Súmula 100 do TJ: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda
que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas
legais.
Sendo inequívoca a relação de consumo, impõe-se aplicar
às cláusulas de exclusão e limitativas, a interpretação que mais favoreça ao
consumidor (Lei 8.078, de 11.9.90, art. 47).
Nesses termos, não prevalece a limitação de cobertura às
12 primeiras horas de atendimento. A Resolução 13 CONSU não tratou de
maneira satisfatória sobre o atendimento de urgência ou emergência, vez que
não pode uma resolução criar regramento que retire os efeitos práticos de
dispositivo legal, especialmente em confronto com as regras que protegem o
consumidor hipossuficiente.
O paciente não tem controle de sua doença. Permitir apenas
12 horas de atendimento equivale a negativa de atendimento e retira os efeitos
concretos do disposto nos arts. 12, V, e 35-C, da lei 9656/98. O consumidor terá
iniciado tratamento com determinada equipe médica, em estado de emergência e,
ao atingir 12h, será abruptamente removido para o SUS, ou terá de arcar
financeiramente com o restante do tratamento.
A abrupta cessação da cobertura, após 12 horas, por critério
unicamente temporal, sem levar em conta a recuperação do paciente, sua grave
enfermidade, tampouco a preservação do contrato e seu equilíbrio, coloca o
consumidor em excessiva desvantagem.
Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda,
não é ele absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de
ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o

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escopo de preservar a natureza e os fins do contrato.
Ademais, o contrato celebrado entre as partes não
estabelece de forma clara que o atendimento de urgência e emergência estaria
limitado às primeiras 12h. Apenas diz que o prazo para urgência/emergência é de
24h (fl. 24). Vale lembrar que "Os contratos que regulam as relações de consumo
não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar
conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem
redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance" (art. 46,
CDC).
A cláusula também viola o disposto no art. 54, §4o, do
Código de Defesa do Consumidor:
§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do
consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua
imediata e fácil compreensão.
Em suma, como a ré resistiu a dar cumprimento ao contrato,
deve reparar os danos decorrentes de sua conduta (art. 389, CC).
No que tange ao dano moral, é a dor intensa, a tristeza
profunda, a humilhação, o desgaste da imagem, a angústia, a depressão, a
mágoa forte, a vergonha intensa, a desonra, enfim, o grande sofrimento que uma
pessoa sente em razão de ato ilícito ou, com abuso de direito, praticado por
outrem.
Não são danos morais os aborrecimentos cotidianos, a que
todos nós estamos sujeitos quando do convívio social. Estes aborrecimentos
cotidianos só afetam as pessoas mais sensíveis. Aborrecimentos corriqueiros
decorrentes dos riscos de se viver em sociedade e de estabelecer com os pares
negócios jurídicos, não são indenizáveis. Caso contrário, um esbarrão na rua,
sem qualquer outra consequência, já seria suficiente para pleitear danos morais.
No caso, houve clara violação aos direitos de personalidade
da parte autora, vez que suportou sofrimento e angústia, em razão da negativa de
cobertura, em momento de fragilidade física e emergência médica, acrescendo-
se ainda cobranças financeiras.
Ora, as pessoas contratam planos de saúde, visando
enfrentar situações de urgência e emergência com um pouco mais de
tranquilidade. A conduta da ré exarcebou sofrimento em momento tão delicado.
Ademais, a Corte Superior firmou entendimento de que
negativa de cobertura é tipo de inadimplemento contratual que gera dano moral:
Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja
causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte
vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos

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da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a
situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado,
uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em
condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Recurso
especial a que se dá parcial provimento.
(REsp. 735168 - RJ, Ministra NANCY ANDRIGHI, 3a Turma, DJ de
26.03.2008).
A negativa era manifestamente infundada, porque em
confronto com disposição expressa de lei, cuja interpretação é pacífica na
Jurisprudência, tanto que a matéria é objeto de súmula deste Tribunal.
Assim sendo, está devidamente caracterizado o ilícito, o
dano moral, bem como o dever de indenizar.
Mais que isso é desnecessário dizer. Assim, o arbitramento
da indenização pelo dano moral deve ser feito de forma adequada e moderada,
pautado em juízo prudencial.
Não há, em nosso ordenamento, critério único e objetivo
para a sua fixação. Na sua aferição devem ser verificados se foram preenchidos
os requisitos da razoabilidade e proporcionalidade. A indenização deve
compensar o lesado e desestimular o lesante. Cabe, assim, levar em
consideração a intensidade do ânimo de ofender, a gravidade e a repercussão da
ofensa.
É que, o valor da condenação .... por dano moral não tem o
objetivo de reparar a dor, que não tem preço, mas de compensá-la de alguma forma,
minimizando os sofrimentos do beneficiário, devendo o julgador agir com bom senso, de
acordo com as particularidades de cada caso.1
O valor da indenização por danos morais deve obedecer à
sua dúplice natureza: "compensatória, para minimizar ou compensar o ofendido pelos
constrangimentos e dores sofridos, e de pena, para punir o ofensor pelo prática do fato
danoso."2
Adotando-se tais critérios e tendo em conta os fatos
narrados, é razoável manter o valor da indenização fixado pelo d. Juízo da
origem.

Nessas condições, a r. sentença deve ser mantida por seus
próprios e jurídicos fundamentos.
Em decorrência do disposto no art. 85, §11, CPC/2015, a
verba honorária é majorada para 20% do valor da condenação.
Finalizando, as demais questões arguidas pelas partes
ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça,
1 Apelação Cível n° 2002 001055-4/0000-00 - Dourados, rel. Des. Atapoã da Costa Feliz
2 Apelação Cível n° 2001 008052-4/0000-00 - Campo Grande, rel. Des Joenildo de Sousa Chaves

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perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no MS 21.315/DF,
proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o julgador não está obrigado
a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha
encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (...), sendo dever do julgador
apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na
decisão recorrida".
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art.
1o da Resolução n.o 549/2011, com a redação alterada pela Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça, entendendo-se o
silêncio como concordância.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
(documento assinado digitalmente)