Tribunal: TJSP
Processo: 1047495-45.2018.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-13
Data de publicação: 2020-03-13

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Custeio de tratamento – Negativa de cobertura – Cirurgia reparadora pós-bariátrica – Recusa inadmissível – Cobertura devida – Aplicação das súmulas no 608 do STJ e 97 deste Tribunal de Justiça – Abusividade caracterizada – Dano moral configurado – Fixação do quantum indenizatório em R$5.000,00 – Sentença reformada – Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000189119
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1047495-45.2018.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é
apelante JESSICA PIERRE DYNA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Deram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com
o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 13 de março de 2020.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1047495-45.2018.8.26.0114 -Voto no
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Apelação Cível 1047495-45.2018.8.26.0114
Apelante: Jessica Pierre Dyna
Apelado: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Medico
Campinas
Procedimento Comum Cível
Juiz prolator da sentença: André Pereira de Souza
Voto no 3087
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Obrigação de fazer
Custeio de tratamento
Negativa de cobertura
Cirurgia
reparadora pós-bariátrica
Recusa inadmissível
Cobertura
devida Aplicação das súmulas no 608 do STJ e 97 deste Tribunal
de Justiça Abusividade caracterizada Dano moral configurado
Fixação do quantum indenizatório em R$5.000,00 Sentença
reformada Recurso provido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 173/175 que, em ação de obrigação de fazer c.c.
indenização por danos morais, julgou improcedente a demanda,
condenando a autora a arcar com o pagamento das custas e despesas
processuais despendidas além da verba honorária, no valor de 10%
sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do
CPC, devendo ser observada a norma prevista pelo artigo 98, §3o, do
CPC, por ser a autora beneficiária da assistência judiciária gratuita.
Insurge-se a autora sustentando, em síntese, que se
submeteu ao procedimento cirúrgico de gastroplastia e, em virtude
disso, teve perda de 45 quilos, que desencadeou uma grande “sobra de
peles”, sendo necessária a realização de cirurgia reparadora para
retirada.

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Afirma que restou comprovado nos autos que
necessita dar continuidade ao tratamento de obesidade, através da
realização de cirurgia plástica reparadora. Alega que a negativa de
atendimento viola o estabelecido na Lei n. 9656/98 e o entendimento
sumulado do TJSP.
Argumenta pela ocorrência de danos morais “in re
ipsa” em razão do agravamento do seu estado de aflição. Aduz que a
prática da apelada em negar a cobertura da cirurgia reparadora à
apelante é totalmente abusiva, visto que a relação jurídica havida entre
as partes é tipicamente de consumo.
Recurso
regularmente
processado,
com
a
apresentação de contrarrazões a fls. 189/200.
É o relatório.
O recurso comporta provimento.
Inicialmente, cumpre informar que o contrato de
assistência
médico-hospitalar
admite
cláusulas
de
exclusão
de
cobertura. No entanto, não incide a regra do Artigo 10, I da Lei
9.656/98 porque o tratamento prescrito constitui modalidade de doença
coberta pelo instrumento contratual.
Ressalte-se, também, que o contrato celebrado entre
as partes se submete às regras da Lei no 8.078/90, consoante o Súmula
608 do Superior Tribunal de Justiça, a saber:
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do

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Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão.

De acordo com o Código de Defesa do Consumidor,
as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais
favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se abusivas aquelas
que
o
coloquem
em
desvantagem
exagerada
ou
que
sejam
incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
A jurisprudência sedimentou o entendimento de que
as cirurgias reparadoras complementares ao tratamento de obesidade
mórbida devem ser custeadas pelo plano de saúde quando houver
prescrição médica.
Aliás, o tema já foi pacificado neste E. Tribunal de
Justiça pelo que se extrai da Súmula 97:
Súmula
97.
Não
pode
ser
considerada
simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de
tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
Neste sentido, verifico que a autora apresentou a fls.
29/32 prescrição médica no sentido da necessidade de procedimento
estético para demolipectomia das coxas, lipoaspiração dos culotes,
demolipectomia dos glúteos e lipoenxertia dos glúteos.
Em primeiro lugar, a necessidade ou não da cirurgia
é uma questão que diz diretamente com a indicação médica, havendo
laudo médico que aponta a necessidade da cirurgia, não por finalidade
estética, mas em razão das complicações e lesões dematológicas que o
atrito causado pelo excesso de pele tem causado à autora.

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A ré, por sua vez, não contesta a necessidade da
cirurgia, limitando-se a invocar a exclusão dos procedimentos estéticos.
No entanto, não demonstra qualquer interesse na produção de prova,
capaz de infirmar o laudo médico apresentado pela autora.
Neste contexto, considerando que a ré requereu o
julgamento antecipado do feito, não há qualquer elemento que
desautorize a conclusão do médico assistente da autora, no sentido de
que a cirurgia em questão é reparadora, e não estética.
A respeito do tema, manifestou-se este E. Tribunal
de Justiça:
AGRAVO
DE
INSTRUMENTO.
DECISÃO
QUE
INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA
REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS DE MASTOPLASTIA
REDUTORA
E
DERMOLIPECTOMIA
ABDOMINAL.
CIRURGIA PLÁSTICA PARA RETIRADA DE EXCESSO
DE PELE APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA
POSTERIOR À BARIÁTRICA QUE NÃO PODE SER
CONSIDERADA ESTÉTICA, MAS COMPLEMENTAR À
PRIMEIRA. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE
COBERTURA QUE COMPROMETA O PRÓPRIO OBJETO
DO CONTRATO. APLICAÇÃO DA LEI N. 9.656/98.
SÚMULA 97 DESTE TRIBUNAL. DADO PROVIMENTO
AO RECURSO”. (TJSP, Agravo de Instrumento no
2116117-21.2015.8.26.0000, Rel. Des. Lucila
Toledo, 9a Câmara de Direito Privado, j.
04/08/2015)
APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Ação julgada
parcialmente
procedente
para
determinar
o
pagamento da diferença do reembolso do valor
dispendido com procedimento cirúrgico realizado
pela apelada e condenou a ré ao pagamento de
indenização por danos morais
Cirurgia indicada

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como tratamento complementar à cirurgia bariátrica
anteriormente realizada pela autora - A cirurgia
plástica não estética deve ser coberta e não há
qualquer autorização legal à sua vedação pelo
contrato Não pode ser considerada simplesmente
estética
a
cirurgia
plástica
complementar
de
tratamento
de
obesidade
mórbida,
havendo
indicação médica - Inteligência da Súmula no 97
deste E. TJSP Danos morais configurados - Recurso
não
provido.

(TJSP;
Apelação
1013005-
94.2014.8.26.0224; Relator (a): José Carlos
Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de
Direito Privado; Foro de Guarulhos - 4a Vara
Cível; Data do Julgamento: 20/03/2017; Data
de Registro: 20/03/2017)
Em suma, procede integralmente a pretensão inicial
quanto à condenação da ré a dar cobertura ao tratamento em questão.
No que tange à condenação por danos morais,
entendo que procede em parte a pretensão da autora.
Verifica-se
que
a
negativa
da
ré
contraria
entendimento sumulado deste Egrégio Tribunal de Justiça, de modo que
deveria ser de seu conhecimento.
Do mesmo modo sua recusa configura ato ilícito
configurador da obrigação de indenizar a título de danos morais.
Entretanto, a fixação da indenização em R$10.000,00 se mostra
exagerada.
Na concepção moderna da teoria da reparação do
dano moral prevalece, como ensina o sempre autorizado Mestre
CARLOS ALBERTO BITTAR, "a orientação de que a responsabilização do
agente se opera por força do simples fato da violação. Com isso,

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verificado o evento danoso, surge “ipso facto”, a necessidade de
reparação, uma vez presentes os pressupostos de direito. Dessa
ponderação emergem duas consequências práticas de extraordinária
repercussão em favor do lesado: uma é a dispensa da análise da
subjetividade do agente; outra, a desnecessidade de prova do prejuízo
em concreto." (in Reparação Civil por Danos Morais, RT, 1994, p. 202).
No tocante ao montante indenizatório, há certos
valores que devem ser ponderados. A este respeito, colhendo uma vez
mais o ensinamento do citado Mestre, o julgador deve considerar,
“fatores subjetivos e objetivos, relacionados às pessoas envolvidas, a
saber, de um lado, a análise do grau de culpa do lesante e a eventual
participação do lesado na produção do efeito danoso, e de outro, a
situação patrimonial e pessoal das partes e a proporcionalidade ao
proveito obtido com o ilícito.”1
Destarte, fixo o valor da indenização por dano morais
em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente a partir da
fixação, nos termos da Súmula 362 do STJ e juros de mora a partir da
citação.
Ante o exposto, por meu voto, DOU PROVIMENTO
ao recurso nos termos da fundamentação, invertendo-se os ônus de
sucumbência.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica
1 Obra citada, página 209.