Tribunal: TJSP
Processo: 1016306-90.2018.8.26.0068
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor portador de autismo infantil severo e transtorno de valva pulmonar – Indicação médica para realização de terapia multidisciplinar por métodos específicos (método ABA, PECS e Integração Sensorial) - Recusa de cobertura - Alegação da ré de que os procedimentos por método ABA não consta no rol atualizado editado pela ANS - Recusa

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor portador de autismo infantil severo e transtorno de valva pulmonar – Indicação médica para realização de terapia multidisciplinar por métodos específicos (método ABA, PECS e Integração Sensorial) - Recusa de cobertura - Alegação da ré de que os procedimentos por método ABA não consta no rol atualizado editado pela ANS - Recusa indevida - Existência de expressa indicação médica - Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do profissional médico que assiste a autora - Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Contrato de seguro-saúde firmado entre as partes que prevê limite de número de sessões por ano - Alegação da ré de que tais limitações contratuais existentes são da própria natureza dos contratos de seguro – Não acolhimento - Número de sessões/consultas que vai depender das necessidades e sucessos obtidos ao longo do tratamento, que somente podem ser aferidos pelos profissionais que acompanham o tratamento do autor - Pedido para que referidas terapias sejam realizadas em clínica próxima à residência do menor (município de Barueri e região), pela dificuldade de transporte e locomoção da criança especial – Indicação pela ré de única clínica credenciada, e localizada no Município de São Paulo - Inexistência de clínica credenciada à ré apta para realizar a terapêutica multidisciplinar no município onde reside o autor (Barueri/SP), nem nos municípios limítrofes – Justificado, portanto, o pedido do autor para que o tratamento seja realizado fora da rede credenciada, com reembolso integral pela necessidade, considerando a dificuldade de locomoção da criança especial, e o tempo que pode ser perdido por longo deslocamento na comarca da Capital – R. sentença mantida – Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000693926
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1016306-
90.2018.8.26.0068, da Comarca de Barueri, em que é apelante BRADESCO SAÚDE
S/A,
são
apelados
CAIO
LUCAS
OLIVEIRA
COSTA
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e WESLEY PEREIRA COSTA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
negaram provimento ao recurso, vencido o Relator sorteado, que declara. Acordão com
a Segunda Juíza., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ANGELA LOPES,
vencedor, CÉSAR PEIXOTO, vencido, GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente),
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 28 de agosto de 2020.
ANGELA LOPES
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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VOTO no 10.064
Apelação n. 1016306-90.2018.8.26.0068
Origem: Comarca de Barueri (6a Vara Cível)
Juíza: Dra. Maria Elizabeth de Oliveira Bortoloto
Apelante: BRADESCO SAÚDE S/A
Apelado: CAIO LUCAS OLIVEIRA COSTA (representado por seu genitor)
PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER

NEGATIVA DE CUSTEIO Autor portador de autismo
infantil severo e transtorno de valva pulmonar Indicação
médica para realização de terapia multidisciplinar por métodos
específicos (método ABA, PECS e Integração Sensorial) -
Recusa de cobertura - Alegação da ré de que os procedimentos
por método ABA não consta no rol atualizado editado pela
ANS - Recusa indevida - Existência de expressa indicação
médica - Definição do tratamento e orientação terapêutica que
é de responsabilidade exclusiva do profissional médico que
assiste a autora - Irrelevância de não constar do rol da ANS
Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo
apenas como referência básica para operadoras de plano de
saúde Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP Contrato de
seguro-saúde firmado entre as partes que prevê limite de
número de sessões por ano - Alegação da ré de que tais
limitações contratuais existentes são da própria natureza dos
contratos de seguro
Não acolhimento - Número de
sessões/consultas que vai depender das necessidades e
sucessos obtidos ao longo do tratamento, que somente podem
ser aferidos pelos profissionais que acompanham o
tratamento do autor - Pedido para que referidas terapias
sejam realizadas em clínica próxima à residência do menor
(município de Barueri e região), pela dificuldade de
transporte e locomoção da criança especial Indicação pela
ré de única clínica credenciada, e localizada no Município de
São Paulo - Inexistência de clínica credenciada à ré apta para
realizar a terapêutica multidisciplinar no município onde
reside o autor (Barueri/SP), nem nos municípios limítrofes
Justificado, portanto, o pedido do autor para que o tratamento
seja realizado fora da rede credenciada, com reembolso
integral pela necessidade, considerando a dificuldade de
locomoção da criança especial, e o tempo que pode ser
perdido por longo deslocamento na comarca da Capital R.
sentença
mantida

Honorários
recursais
devidos
-
RECURSO DESPROVIDO.

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Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
tutela antecipada proposta por CAIO LUCAS OLIVEIRA COSTA (representado por
seu genitor) em face de BRADESCO SAÚDE S.A. objetivando o custeio integral de
terapia multidisciplinar consistente em psicologia cognitivo comportamental (método
ABA), fonoaudiologia (método PECS), terapia ocupacional/fisioterapia, musicoterapia
(método de integração sensorial), equoterapia, psicopedagogia, hidroterapia,
psicomotricidade, acompanhamento com nutricionista, cardiologista, psiquiatra e
neurologista infantil, nos termos do relatório médico de fls. 37, por tempo
indeterminado, a ser realizada preferencialmente em clínica próxima à região onde
reside o menor, no Município de Barueri (por dificuldade de locomoção), e onde já
realizou as avaliações por profissionais especialistas.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi deferido
para que a ré, no prazo de 48 horas, autorize integralmente o tratamento do autor,
nos exatos termos solicitados no relatório médico de fls. 37 (fls. 138).

Sobreveio a sentença de parcial procedência (fls.
226/232), publicada em 18.09.2018 (fls. 233), cujo relatório se adota, “para condenar
a ré a autorizar total e integralmente os tratamentos de Psicologia Cognitivo
Comportamental (pelo método ABA), Psicologia, Fonoaudiologia (pelo método PECS),
Terapia Ocupacional/Fisioterapia, Equoterapia, Psicopedagogia, Acompanhamento
Terapêutico, Hidroterapia, Psicomotricista, Nutricionista, Psiquiatria infantil e
Neurologista infantil, em sua rede credenciada, desde que no município do autor ou
limítrofe, no prazo de até 48 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00,
limitada a R$ 25.000,00. Caso a ré não tenha profissionais credenciados e, após
formal notificação/intimação, permaneça inerte e não credencie os profissionais no
prazo de 30 (trinta) dias, condeno a ré a efetuar o reembolso integral das despesas
comprovadamente pagas destes procedimentos em rede particular (...)”.

Por outro lado, a r. sentença não acolheu o pedido de

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indenização por danos morais, pois “a mera recusa de cobertura do procedimento,
devido à interpretação de cláusula contratual, não constitui ofensa passível de
indenização por dano moral (...). Diante da sucumbência recíproca, as custas do
processo deverão ser igualmente rateadas entre as partes, devendo cada uma arcar
com os honorários do advogado da parte contrária, pois o atual Código de Processo
Civil não admite compensação, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa”.

Recorre a ré sustentando que há expressa cláusula de
exclusão contratual nas Condições Gerais da Apólice contratada para número de
sessões de terapias que excedem os limites estabelecidos pela ANS, bem como para
os procedimentos fora do Rol. De acordo com o diagnóstico do menor, a seguradora
deve cobrir 40 sessões de psicologia, 40 de terapia ocupacional, bem como de 96
sessões de fonoaudiologia, não havendo, porém, obrigatoriedade de fornecimento de
método específico no caso (ABA), já que não constam no Rol da ANS. Se por um lado
a seguradora não pode deixar de providenciar cobertura para qualquer dos eventos
relacionados no rol editado pela ANS, ela também não pode ser obrigada a efetuar a
cobertura de eventos que não estão ali previstos, ainda mais quando é expressa a
previsão contratual de exclusão de procedimentos não reconhecidos pelas
autoridades governamentais brasileiras. Assim, se o rol de procedimento da ANS não
contém os tratamentos/procedimentos requeridos pelo autor ou se estes não
estiverem de acordo com a DUT da RN 428, é plenamente lícita a negativa da
seguradora. E a restrição ou limitação de cobertura no contrato de seguro não só é
plenamente lícita, como é da própria essência dessa modalidade contratual, já que o
segurador sempre assume riscos certos e determinados, nos termos do artigo 757 do
Código Civil. Não se pode concordar, portanto, com a pretensão do autor de que seja
fornecido, via provimento jurisdicional, cobertura ilimitada para tratamento que a
apólice explicitamente limitou. Tratando-se na hipótese da livre escolha de
prestadores, há limites para o reembolso das despesas que o segurado opta por
suportar, de modo que deve a r. sentença ser reformada para que os valores pagos
diretamente pelo apelado sejam reembolsados observado o limite contratual (fls.
238/256).

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Recurso processado e respondido (fls. 260/273).
Parecer da Procuradoria Geral da Justiça opinando pelo
provimento do recurso (fls. 281/289).
É o relatório.

Consta da inicial que o autor Caio é criança portadora de
autismo infantil severo (CID 10F84.0) e transtorno de valva pulmonar (CID 10I37.0),
necessitando
de
assistência
de
profissionais
especializados
para
seu
desenvolvimento cognitivo, comunicativo, social e motor, conforme indicado por sua
médica responsável, Dra. Maria Gloria O. Coelho F. Pinto (relatório médico de fls. 37).
Diante de tais diagnósticos foi recomendada ao autor
terapia
intensiva
multidisciplinar
consistente
em
psicoterapia
cognitivo
comportamental (métodos ABA); fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia
(método
PECS);
musicoterapia,
equoterapia,
psicopedagogia,
hidroterapia,
fisioterapia, psicomotricista, nutricionista, psiquiatra infantil e neurologista infantil
(método de Integração Sensorial) (fls. 37, 38/39, 40 e 41) requerendo o autor, que
referidas terapias sejam realizadas em clínica próxima à sua residência (município
de Barueri e região), pela dificuldade de transporte e locomoção da criança
especial.

Contudo, apesar da imprescindibilidade dos tratamentos
prescritos ao autor, a ré sustenta a legalidade da negativa ao custeio dos
procedimentos, ao argumento de que a prestação dos serviços é restrita aos
procedimentos constantes no rol da ANS (Resolução Normativa no 428/2017) e,
portanto, não seria obrigatória a sua cobertura pelo método específico (ABA).

Com efeito, não poderia a seguradora ré negar a
cobertura ainda que o rol da ANS não preveja procedimentos por métodos
específicos, pois as Resoluções expedidas pela Agência Nacional de Saúde tem

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caráter meramente exemplificativo, porque visam a garantir ao contratante o mínimo
de cobertura médica assistencial, não sendo hábeis a excluir a realização de outros
procedimentos que não se encontram lá descritos.

Logo, por mais que a resolução (RN 428/2017 da ANS)
não traga a cobertura obrigatória para as terapias prescritas pelos métodos
específicos ao autor, a incumbência de eleger o melhor tratamento existente no
mercado é do médico responsável.

Neste sentido, a decisão do E. Superior Tribunal de
Justiça:

“PROCESSUAL
CIVIL.
AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE
COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O
ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA
568/STJ (...). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo
abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento,
medicamento ou material considerado essencial para sua realização
de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não
constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano
de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente
exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas
Turmas de Direito Privado, aplica-se no particular, a Súmula 568/STJ.
5. Agravo interno no recurso especial desprovido (STJ, 3a Turma,
AgInt no AREsp 1345613/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado
em 25/02/2019, DJe 27/02/2019) (g/n);

A previsão contratual negando o custeio de despesas
decorrentes de tratamento de doença para a qual não haja exclusão expressa em
contrato é nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, inciso IV e parágrafo 1o,

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inciso II e III, do CDC.
Portanto, se a moléstia está coberta pelo plano de saúde
mantido pela ré, o autor não poderia ser impedido de receber o tratamento indicado
pelo seu médico, até porque é este, e não a operadora do plano de saúde, o
profissional capacitado e responsável pela prescrição e aplicação dos recursos
terapêuticos necessários ao paciente.
Assim, deve prevalecer o entendimento consolidado na
Súmula no 102 deste E. Tribunal:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

E, para a realização das terapias indicadas ao autor, a ré
indicou somente a “Clínica Dr. Carlos Cauchioli”, localizada na Rua Xerentes, 124,
Perdizes, no Município de São Paulo (fls. 46), evidenciando que não possui clínica na
rede referenciada apta para oferecer os tratamentos por métodos específicos
prescritos ao autor na cidade de Barueri ou região, onde reside o menor.

Assim determina a Resolução Normativa 259/2011 da
ANS, que trata de determinar que a operadora, quando da indisponibilidade ou
inexistência de prestador integrante da rede credenciada cubra o custeio de
profissionais não credenciados, ou reembolse custos arcados de forma particular pelo
beneficiário:

Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador
integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no
município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do
produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no

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mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos
municípios limítrofes a este.

§ 1o No caso de atendimento por prestador não
integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será
realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante
acordo entre as partes.
(...)

Art. 5o Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele
integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento
demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de
atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos
municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na
região de saúde à qual faz parte o município.

(...)

Art. 9o Na hipótese de descumprimento do disposto nos
arts. 4o, 5o ou 6o, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento,
a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias,
contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Assim justificado o pedido do autor para que o
tratamento seja fora da rede credenciada, com reembolso integral, até pela
necessidade, considerando a dificuldade de locomoção da criança especial, e o
tempo que pode ser perdido por longo deslocamento na comarca da Capital.

Sendo assim, escorreita a r. sentença que assim
consignou:

“Desta forma, deve a ré fornecer todos os tratamentos
indicados ao autor no relatório médico de fl. 37, seja por rede credenciada, seja

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mediante reembolso, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

Isto é, se a operadora de plano de saúde demonstrar a
existência, na rede credenciada, de clínicas aptas à realização dos tratamentos, na
cidade do autor ou município limítrofe, lá deverá ser realizada a terapia.

Caso não haja rede credenciada nesses moldes, o autor
poderá optar por aquela que melhor lhe aprouver, com reembolso integral das
despesas (...)”.

Ainda, as operadoras de saúde apenas podem
estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o
tipo de tratamento que será prescrito ou o número de sessões, incumbência essa
que compete apenas ao profissional médico que assiste o paciente. Além disso,
deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual
(artigos 47 e 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC).

Com efeito, a limitação contratual à quantidade de
sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e com terapeuta ocupacional não merece
acolhimento. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o
plano de saúde não pode estabelecer limitações aos procedimentos prescritos pelo
médico para tratamento de enfermidades incluídas na cobertura contratual.
Neste sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A
PROCEDIMENTOS
MÉDICOS,
FONOAUDIOLÓGICOS
E
HOSPITALARES.
CLÁUSULA
ABUSIVA.
RECONHECIMENTO.
POSSIBILIDADE. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE DE
APRECIAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDOS. 1. À luz do Código de
Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as
cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria
essência
do
contrato,
impondo
restrições
ou
limitações
aos

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procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v. g.
limitação do tempo de internação, número de sessões de
fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos
contratos de assistência de seguro de saúde dos contratantes. 2. Se há
cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em
razão da previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou
limitação
de
procedimentos
prescritos
pelo
médico
como
imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da
fonoaudiologia. 3. Incabível o exame de teses não expostas no recurso
especial e invocadas apenas no agravo interno, pois configura indevida
inovação recursal. 4. Agravo interno não provido” (AgInt no AREsp
1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 07.02.2019,
Dje 19.02.2019);
“AGRAVO
INTERNO.
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE
TERAPIA OCUPACIONAL. PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN.
ABUSIVIDADE.
CARACTERIZAÇÃO.
DANO
MORAL.
CONFIGURAÇÃO.
VALOR
ARBITRADO
PELA
INSTÂNCIA
ORDINÁRIA.
REVISÃO.
INVIABILIDADE.
NECESSIDADE
DE
REEXAME
FÁTICO.
SÚMULA
7/STJ.
INDENIZAÇÃO.
REDIMENSIONAMENTO.
POSSIBILIDADE.
RAZOABILIDAE
E
PROPORCIONALIDADE RESPEITADOS. NÃO PROVIMENTO. 1. Não
cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória
(Súmula n. 7/STJ). 2. Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de
Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor
fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou
exagerado. Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido na
instância ordinária, atendendo às necessidades de fato da causa, de
forma
condizente
com
os
princípios
da
proporcionalidade
e
razoabilidade. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (AgInt no
AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j.

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em 05.02.2019, Dje 12.02.2019).

Logo, devem ser consideradas nulas e abusivas as
limitações contratuais existentes no contrato de seguro saúde, mesmo que tais
limitações estejam expressas de forma clara no instrumento, por contrariarem a boa-
fé, pois restringem os procedimentos necessários ao pleno tratamento da menor,
contrariando a prescrição médica.

Da mesma forma, não prospera o argumento de que o
contrato de seguro cobre riscos certos e determinados nas condições contratadas,
conforme prevê o artigo 757 do CC, pois se deve levar em conta a natureza do
procedimento/tratamento a ser realizado e a sua essencialidade, a fim de ser
preservada a saúde, valor maior a ser resguardado.

Ainda, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
vem reconhecendo a abusividade de cláusulas em contratos de seguro saúde que
venham a limitar o valor de tratamentos médicos.

Neste sentido, o trecho do voto do Excelentíssimo
Ministro Raul Araújo, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n.o 735.750-
SP:
“... não se pode equiparar o seguro-saúde a um seguro
patrimonial, no qual é possível e fácil aferir o valor do bem segurado,
criando limites de reembolso/indenização. Afinal, quem segura a
saúde de outrem está garantindo o custeio de tratamento de doenças
que, por sua própria natureza, são imprevisíveis, inclusive quanto aos
gastos a serem despendidos com os custos hospitalares”. (REsp
735.750/SP
Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,
julgado em 14.02.2012, DJe 16.02.2012) (g/n).

Em conclusão, escorreita a sentença de primeiro grau, a

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qual deve ser mantida em todos os seus termos.

Diante do desprovimento do recurso de apelação
interposto pela ré, a verba honorária devida ao patrono do autor fica majorada para
15% sobre o valor atualizado da causa.

Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio,
os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.

Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.

ANGELA LOPES
Relatora

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APELAÇÃO CÍVEL no 1016306-90.2018.8.26.0068
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADOS: CAIO LUCAS OLIVEIRA COSTA E WESLEY PEREIRA COSTA
COMARCA: BARUERI
VOTO No 17993
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Apelação
manejada
contra
sentença
que
julgou
procedente, em parte, a ação cominatória, condenando o réu a autorizar
integralmente os tratamentos de Psicologia Cognitivo Comportamental pelo método
ABA, psicologia, fodoaudiologia (pelo método PECS), terapia ocupacional/fisioterapia,
equoterapia,
psicopedagogia,
acompanhamento
terapêutico,
hidroterapia,
psicomotricista, nutricionista, psiquiatria e neurologista infantil, em sua rede
credenciada, desde que no município do autor ou limítrofe, no prazo de até 48 horas,
sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, limitada a R$ 25.000,00, sendo que
caso o réu fique inerte no prazo e não credencie profissionais na hipótese de ausência
de profissionais credenciados e após formal notificação/intimação no prazo de 30
dias, fica determinada a condenação dele ao reembolso integral das despesas
comprovadamente pagas destes procedimentos em rede particular, mas rejeitando o
pedido de indenização por danos morais, rateando as despesas com o processo e
impondo às partes o pagamento de verba honorária ao advogado da parte adversa
fixada em 10% do valor da causa objetivando, em síntese, o reexame e a reversão do
julgado com fundamento, em resumo, (i) na regularidade da limitação das sessões de
acordo com a DUT da Resolução Normativa n. 428 da ANS, (ii) no fato de que em
relação à equoterapia, hidroterapia e musicoterapia inexiste previsão no rol da
agência reguladora, (iii) na existência de cláusula de exclusão contratual para número
de sessões de terapias que excedem os limites estabelecidos pela ANS, (iv) na
licitude da negativa efetuada, (v) na limitação do reembolso na hipótese de livra
escolha, (vi) na impossibilidade de responsabilização em relação ao valor integra das
despesas requeridas pelo autor e (vii) na inocorrência de abusividades.

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Tempestiva, preparada, respondida e com parecer do
Ministério Público opinando pelo não provimento do recurso.
Na espécie, a cobertura dos tratamentos inerentes ao
espectro autista possui reconhecimento tanto pela ANS como pela OMS (CID 10
F84.0 e CID 11, respectivamente), donde a abusividade da recusa efetuada, bem
como da limitação das sessões, em especial diante da expressa recomendação
médica a respeito da necessidade da realização das terapias multidisciplinares, págs.
37/39, cabendo apenas ao médico que acompanha o paciente determinar a extensão
do tratamento para o seu benefício, de modo que a imposição de limitação ao número
de sessões ofende a própria natureza do contrato, não podendo ser admitida,
conforme entendimento consolidado perante a instância especial:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
TRATAMENTO
PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA
PELO
CONTRATO.
LIMITAÇÃO
DAS
SESSÕES
TERAPÊUTICAS.
CONDUTA
ABUSIVA.
INDEVIDA
NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2.
COPARTICIPAÇÃO.
INVIABILIDADE.
REEXAME
PROBATÓRIO.
SÚMULA
7/STJ.
3.
AGRAVO
DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior
já sedimentou entendimento no sentido de que "não é
cabível
a
negativa
de
tratamento
indicado
pelo
profissional de saúde como necessário à saúde e à cura
de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano
de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não
constar do rol de procedimentos da ANS não significa,
per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo
segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a
negativa de cobertura do procedimento médico cuja
doença é prevista no contrato firmado implicaria a

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adoção
de
interpretação
menos
favorável
ao
consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro
João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em
16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. No que tange ao pedido
de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão
quanto à responsabilidade ao custeio integral do
tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-
probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da
Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega
provimento. (STJ, AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Min.
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, 3.a T., j. 10.02.20, DJe
13.02.20).
PROCESSUAL
CIVIL.
AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO
DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. FUNDAMENTOS
DA DECISÃO AGRAVADA. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA.
APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA N. 182/STJ.
DECISÃO MANTIDA. 1. A "jurisprudência desta Corte
Superior já sedimentou entendimento no sentido de que
'à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser
reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente
afetam de maneira significativa a própria essência do
contrato,
impondo
restrições
ou
limitações
aos
procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares
(v.g.limitação do tempo de internação, número de
sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para
doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro
de
saúde
dos
contratantes'
(AgInt
no
AREsp
1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019)" (AgInt no REsp n.
1.782.183/PR,
Relator
Ministro
MARCO
AURÉLIO

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BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2019,
DJe 28/10/2019). 2. Nos termos do art. 1.021, § 1o, do
CPC/2015, é inviável o agravo interno que deixa de
atacar especificamente os fundamentos da decisão
agravada. Incidência, por analogia, da Súmula n.
182/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ, AgInt no REsp 1794335/SP, Rel. Min. ANTONIO
CARLOS FERREIRA, 4.a T., j. 11.02.20, DJe 18.02.20).
Ademais, não compete à operadora a escolha do método
terapêutico a ser oferecida ao paciente e sim ao médico, sendo legítima a cobertura e
o fornecimento de atendimento multiprofissional, nos termos dos arts. 2.o, III e 3.o, III,
“b”, da Lei n. 12.764/2012 e Súmula 102 deste Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo1.
A propósito:
Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção
dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro
Autista:
(...)
III - a atenção integral às necessidades de saúde da
pessoa
com
transtorno
do
espectro
autista,
objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento
multiprofissional e o acesso a medicamentos e
nutrientes;
Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do
espectro autista:
(...)
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas
à atenção integral às suas necessidades de saúde,
1 Súmula n. 102 do TJSP - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

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incluindo:
(...)
b) o atendimento multiprofissional;
Doutra parte, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 determina
o reembolso, por parte dos planos de saúde, das despesas efetuadas de forma
particular nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV
deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de
cobertura definidas no plano-referência de que trata o art.
10, segundo as seguintes exigências mínimas:
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que
tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites
das obrigações contratuais, das despesas efetuadas
pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de
urgência ou emergência, quando não for possível a
utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados
ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a
relação de preços de serviços médicos e hospitalares
praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo
máximo de trinta dias após a entrega da documentação
adequada.
Porém, conforme se verifica do artigo, o reembolso deve
ser realizado nos limites das obrigações contratuais diante da necessidade de
preservação do equilíbrio financeiro-atuarial da operadora, mesmo na hipótese dos
autos em que inexiste opção de atendimento na rede credenciada, conforme
entendimento consolidado perante a instância especial, donde a validade da cláusula
inserida no instrumento neste sentido:

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AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE
DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO
PLANO.
PRECEDENTES.
DANOS
MORAIS
NÃO
CONFIGURADOS.
MERO
INADIMPLEMENTO
CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos
termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o
reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com
assistência à saúde somente é admitido em casos
excepcionais (situação de urgência ou emergência,
inexistência de estabelecimento credenciado no local
e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios
da operadora em razão de recusa injustificada, entre
outros), e nos limites da relação de preços de serviços
médicos e hospitalares praticados pelo respectivo
produto. Precedentes. 2. Conforme jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento
contratual não enseja condenação por danos morais. 3.
Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no
AREsp
1496713/PE,
Rel.
Min.
MARIA
ISABEL
GALLOTTI, 4.a T., j. 10.03.20, DJe 17.03.20).

Daí a reforma da decisão para ser afastada a
condenação ao reembolso integral de valores eventualmente pagos pelo apelado para
o tratamento mesmo na hipótese de ausência de profissional capacitado para a sua
realização, devendo ser observados os limites impostos no contrato, ficando
majorados os honorários advocatícios em razão do trabalho recursal para 15% do
valor da causa, estabelecida em R$ 10.000,00, pág. 24, atualizados desde o
ajuizamento da ação, nos termos da Súmula n. 14 do Superior Tribunal de Justiça2,
representando importância suficiente, adequada e razoável como contraprestação
remuneratória pelos serviços executados no desempenho do mandato, respeitada a
2 Súmula n. 14 do STJ - Arbitrados os honorários advocatícios em percentual sobre o valor da causa, a correção
monetária incide a partir do respectivo ajuizamento.

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isenção da gratuidade.
Do exposto, pelo meu voto, dou provimento, em parte.
CÉSAR PEIXOTO
Relator Sorteado
Vencido

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Confirmação
1
11
Acórdãos
Eletrônicos
ANGELA MORENO PACHECO DE REZENDE
LOPES
123D8263
12
17
Declarações de
Votos
CESAR SANTOS PEIXOTO
B80B2EC
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1016306-90.2018.8.26.0068 e o código de confirmação da tabela acima.