Tribunal: TJSP
Processo: 1001003-44.2019.8.26.0248
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-24
Data de publicação: 2020-02-24

Ementa:
PLANO DE SÁUDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TERAPIA OCUPACIONAL, MÉTODO ABA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Condenação da demandada ao custeio de tratamento multidisciplinar com 30 horas semanais de análise do comportamento aplicado (ABA), terapia ocupacional com o método integração sensorial e supervisão em ABA e fonoaudiologia com especialista em linguagem e supervisão em ABA. Autor

Ementa:
PLANO DE SÁUDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TERAPIA OCUPACIONAL, MÉTODO ABA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Condenação da demandada ao custeio de tratamento multidisciplinar com 30 horas semanais de análise do comportamento aplicado (ABA), terapia ocupacional com o método integração sensorial e supervisão em ABA e fonoaudiologia com especialista em linguagem e supervisão em ABA. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista, moléstia coberta pelo contrato. Expressa indicação médica, não se sustentando a negativa de cobertura sob a alegação de que os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 do TJSP. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000130859
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001003-44.2019.8.26.0248, da Comarca de Indaiatuba, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, são apelados ARTHUR
SANTINI DA SILVA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e SIMONE SANTINI
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e ALEXANDRE MARCONDES.
São Paulo, 24 de fevereiro de 2020.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001003-44.2019.8.26.0248 -Voto no
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3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação n° 1001003-44.2019.8.26.0248
Comarca: Indaiatuba
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Arthur Santini da Silva e outro
Juiz sentenciante: André Pereira de Souza
VOTO N° 20961
PLANO DE SÁUDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TERAPIA
OCUPACIONAL, MÉTODO ABA. Insurgência da ré contra
sentença de procedência. Condenação da demandada ao custeio
de tratamento multidisciplinar com 30 horas semanais de
análise do comportamento aplicado (ABA), terapia ocupacional
com o método integração sensorial e supervisão em ABA e
fonoaudiologia com especialista em linguagem e supervisão em
ABA. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista,
moléstia coberta pelo contrato. Expressa indicação médica, não
se sustentando a negativa de cobertura sob a alegação de que
os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS. Aplicação
da Súmula no 102 do TJSP. Precedentes. Sentença mantida.
Recurso desprovido.
A r. sentença de ps. 380/386 julgou procedente a
pretensão inicial, condenando a ré ao custeio de tratamento
multidisciplinar com 30 horas semanais de análise do comportamento
aplicado (ABA), terapia ocupacional com o método integração sensorial
e supervisão em ABA e fonoaudiologia com especialista em linguagem e
supervisão em ABA, sem limitação de sessões, a ser realizado em
clínicas da rede credenciada ou, se ausentes, em clínicas particulares
mediante reembolso integral.
Inconformada, a ré interpôs recurso de apelação (ps.
388/404). Em síntese, alega a ausência de cobertura para psicoterapia
comportamental pelo sistema ABA, com método de integração sensorial,
afirmando que tais tratamentos não constam no rol da ANS.
Foram apresentadas contrarrazões (ps. 409/422).
Parecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça pelo
desprovimento do recurso (ps. 435/446).
Autos em termos para julgamento virtual.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
O autor, menor impúbere, foi diagnosticado com
transtorno do espectro autista. Não há controvérsia quanto à
obrigatoriedade de cobertura da doença que acomete o autor, algo

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admitido explicitamente pela apelante (p. 390).
A controvérsia está na cobertura dos tratamentos
indicados pelo médico de confiança do autor (p. 31/32), notadamente, o
método de integração sensorial com o sistema ABA.
A
apelante
insiste
no
argumento
da
não
obrigatoriedade da cobertura em razão da ausência de previsão no rol
da ANS. Tal justificativa, porém, não merece prosperar, nos termos da
Súmula 102 deste Tribunal: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS”.
Em razão da sua própria natureza e dos objetivos
para os quais é celebrado, afastar o custeio do procedimento necessário
ao tratamento de moléstia coberta pelo plano põe em risco o próprio
objeto do contrato.
Ademais,
segundo
entendimento
jurisprudencial
dominante, as seguradoras podem delimitar as doenças objeto do plano
de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao
médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao
quadro clínico do paciente. A propósito:
“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE
COBERTURA DE "STENT". REAVALIAÇÃO. SÚMULA No 5 DO STJ.
REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.
INCIDÊNCIA
DA
SÚMULA
No
7/STJ.
FORNECIMENTO
DE
MATERIAL
IMPRESCINDÍVEL
AO
TRATAMENTO
MÉDICO.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83/STJ. PRECEDENTES. AGRAVO
REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. A alteração das conclusões do
acórdão recorrido exige interpretação de cláusula contratual e
reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz
incidir o óbice das Súmulas no 5 e 7 do STJ. 2. O entendimento
dominante nesta Corte Superior é no sentido de que o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão
cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por
profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a
cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para
garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Incidência da
Súmula no 83 do STJ. 3. Agravo regimental não provido.” (STJ,
3a Turma, AgRg no AREsp no 549.853/GO, Rel. Min. Moura
Ribeiro j. 11/11/2014 - sem destaque no original).
'PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA. PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA. LIMITAÇÃO DE
COBERTURA
CONTRATUAL.
MÉTODO
ABA.
EXCLUSÃO.

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INADMISSIBILIDADE.
SENTENÇA
MANTIDA.
1.Sentença que
julgou
procedente
ação
cominatória,
para,
reconhecer
a
abusividade da conduta da ré, tornar definitiva a tutela antecipada
e condenar a ré a pagar ao autor o valor gasto com sessões de
fonoaudiologia e psicologia pelo método ABA. 2.A recusa
da ré à cobertura das terapias prescritas por médico
especialista que acompanha o paciente no tratamento, seja
em decorrência de exclusão contratual, seja por não
constar na tabela da ANS, é inválida, violando a própria
natureza do contrato. 3.A interpretação das cláusulas
contratuais
deve
ser
feita
em
prol
do
contratante
beneficiário, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC),
e em observância à própria função social do contrato. 4.
Incidência da Súmula no 102 do TJSP. 5. Apelação não
provida.” (TJSP, 9a Câmara de Direito Privado, Apelação no
1001065-48.2016.8.26.0100, Rel. Des. Alexandre Lazzarini, j.
31/01/2017 sem destaque no original).
A circunstância da diretriz de utilização do plano
emitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar atualmente
vigente não contemplar os métodos específicos de tratamento
solicitados pelo médico não altera essa conclusão: não se cuida de
procedimentos experimentais, de eficácia não comprovada ou que
tragam risco à saúde do paciente; há apenas descompasso entre a
evolução da medicina e a respectiva regulamentação pelo órgão
responsável que, de todo modo, não pode prejudicar o autor.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso da
apelante, mantendo-se a sentença tal como proferida. Majoram-se os
honorários devidos pela ré para 12% do valor atualizado da causa (Art.
85, §11, Código de Processo Civil).
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator