Tribunal: TJSP
Processo: 1026553-61.2018.8.26.0576
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-19
Data de publicação: 2020-12-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RESSARCIMENTO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AÇÃO PROPOSTA PELOS DESCENDENTES DA PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA INTRACEREBRAL (CID D.33) - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR - RECUSA INJUSTIFICADA – REEMBOLSO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NO ENTANTO QUANTO AOS EXAMES

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RESSARCIMENTO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AÇÃO PROPOSTA PELOS DESCENDENTES DA PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA INTRACEREBRAL (CID D.33) - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR - RECUSA INJUSTIFICADA – REEMBOLSO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NO ENTANTO QUANTO AOS EXAMES CUSTEIO EM REGIME DE COPARTICIPAÇÃO - CONTRATO QUE PREVÊ O REGIME DE COPARTICIPAÇÃO - INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE - DANO MORAL CARACTERIZADO – INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 25.000,00 - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E O DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001048056
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1026553-61.2018.8.26.0576, da Comarca
de São José do Rio Preto, em que são apelantes/apelados
ANTONIO RICARDO GONÇALVES NOGUEIRA e RONALDO GONÇALVES
NOQUEIRA, é apelado/apelante UNIMED SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso da requerida e parcial provimento ao recurso da
autora. V. U., de conformidade com o voto do Relator, que
integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 19 de dezembro de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1026553-61.2018.8.26.0576
2
Apelação Cível No 1026553-61.2018.8.26.0576
Aptes/Apdos: Antonio Ricardo Gonçalves Nogueira e Ronaldo Gonçalves Noqueira
Apelado/Apelante: Unimed São José do Rio Preto Cooperativa de Trabalho Médico
(Voto no 27,028)
EMENTA: PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE
FAZER CUMULADA COM RESSARCIMENTO DE
VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

AÇÃO
PROPOSTA
PELOS
DESCENDENTES
DA
PACIENTE
DIAGNOSTICADA
COM
NEOPLASIA
INTRACEREBRAL
(CID
D.33)
-
NEGATIVA
DE
COBERTURA
DE
PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO
DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR - RECUSA
INJUSTIFICADA

REEMBOLSO
INTEGRAL
DO
PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO

NO
ENTANTO
QUANTO AOS EXAMES CUSTEIO EM REGIME DE
COPARTICIPAÇÃO - CONTRATO QUE PREVÊ O
REGIME DE COPARTICIPAÇÃO - INEXISTÊNCIA DE
ILEGALIDADE - DANO MORAL CARACTERIZADO

INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 25.000,00 - SENTENÇA
REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E
O DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
Cuidam-se de recursos de apelação interpostos contra
a r. sentença de fls. 227/231 que julgou parcialmente
procedentes os pedidos para o fim de obrigar a ré a
reembolsar as despesas médicas e hospitalares despendidos
pelos autores com sua genitora comprovados nas fls.
92/93, 102/208 e 110/111 liquidados em R$ 13.075,53 com
correção monetária desde os respectivos desembolsos e
juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; rejeitou
o pleito de indenização de danos morais.
Em razão da sucumbência recíproca, determinou que os
autores arcassem com metade das custas e honorários
advocatícios arbitrados em R$ 1.500,00 e a ré com metade
das custas e honorários fixados em 12% do valor da
condenação com correção monetária da publicação da
sentença.

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Irresignadas, apelam ambas as partes. A requerida em
busca da reforma da r. sentença sob a alegação, em
síntese, de que o contrato firmado com a genitoras dos
autores era de coparticipação, por meio do qual a
contratante contribuía com parte do valor de cada
consulta e exame; os autores aduzem a abusividade da
negativa do plano de saúde, com a consequente condenação
indenizatória por danos morais.
Contrarrazões às fls. 254/259 e 260/268.

Comprovado o recolhimento do preparo pela requerida
(fls.250/251), desnecessária comprovação da parte autora
pois beneficiária de justiça gratuita (fls.112).
O recurso é recebido no duplo efeito.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
1.- SÍNTESE DA DEMANDA
Os autores ajuizaram ação
de obrigação de fazer cumulada com ressarcimento e
indenização por danos morais em face da operadora de
planos de saúde alegando, em suma, que sua genitora
portadora de neoplasia maligna intracerebral CID D.33;
necessitou de neurocirurgia guiada por neuronavegador e a
requerida
recusou
cobertura
ao
procedimento;
os
requerentes arcaram com o montante de R$ 11.500,00
referente a cirurgia; além disso houve cobranças por
parte da requerida no valor de R$ 1.575,53 referentes aos

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exames realizados pela genitora dos autores. Por isso,
buscou compelir a requerida a i) a reembolsar o quantum
despendido com o procedimento cirúrgico; ii) suspender a
cobrança de exames no valor de R$ 1.575,53 e iii) a
condenar a ré no pagamento de indenização de danos morais
de R$20.000,00.
A ré contestou afirmando, em suma, exclusão do
contrato
de
procedimentos
não
listados
no
rol
procedimentos obrigatórios da ANS; os exames da genitora
dos autores eram em regime de coparticipação, de modo que
os boletos cobrados totalizando o valor de R$ 1.575,53
dizem a respeito à cota parte da paciente; impugnou o
pleito de indenização de danos morais (fls. 116/130).

A
r.
sentença
julgou
os
pedidos
parcialmente
procedentes.
2.- DO DIREITO É fato que a ré, ora apelante, não
impugnou o teor dos relatórios médicos de fls. 30/42, que
descrevem o histórico clínico do paciente e concluem que
ela necessitava urgentemente de procedimento cirúrgico,
limitando-se a sua irresignação ao âmbito da cobertura
dos serviços prescritos, ou seja, se integral, ou não.
De fato, o plano de saúde pode estabelecer quais
doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento mais
indicado, consoante conhecido e sempre lembrado julgado
relatado pelo Min. Carlos Alberto Menezes Direito, do E.
Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp
668.216-SP, DJU de 2.4.2007. Esta orientação tem sido
seguida pelo colegiado, igualmente digna de nota a

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transcrição de excerto do Recurso Inominado n. 28.363,
julgamento de 15.1.2009: “A jurisprudência, e mesmo a
leitura do art. 35-A, inc. II da Lei n. 9.656/98,
recomendam que o rol publicado pela ANS (Res. n. 82) não
é taxativo e 'possui finalidade somente de servir de
referência de cobertura para as operadoras de planos
privados', cf. lição do Des. LUIS ANTONIO DE GODOY 1a
Câm. de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça do Est.
de São Paulo
nos julgamentos das Apel. Cíveis com
revisão ns. 553.412.4/3-00 e 576.709.4/7-00 pela ordem,
Bauru e Santo André Julgamentos de 9.9.2008 e 16.9.2008
(...) Nem poderia ser diferente, pois não raro a Ciência
anda mais rápido do que a atualização das normas
administrativas, observadas as regras de experiência
(art. 335 do Cód. de Processo Civil). Anote-se também que
o texto normativo em apreço emprega a expressão 'elaborar
o
rol
de
procedimentos
e
eventos
em
saúde
que
constituirão referência básica para fins do disposto na
Lei n. 9.656, de 3.6.1998' (verbis e grifo nosso) (...)
Ora, no seguro-saúde ou nos planos de saúde não há,
realmente, necessidade de se cobrir todas as despesas
relativas à saúde, “(...) desde que o seu objeto e
conseqüentemente
os
riscos
excluídos
resultem
de
cláusulas não abusivas e que tenham redação clara, que
mesmo os leigos possam compreender” (TJESP Apel. Cível
n. 71.630.4
São Paulo
8a Câm
rel. Des. ALDO
MAGALHÃES
J. 7.4.1999) (...) No caso em tela, se
examinada a cláusula do contrato de adesão, no verbete
'Exclusões', reproduzida a fls., nela não se encontra
ressalva que se possa classificar como expressa para as
hipóteses dos autos, o que, aliás, era exigível pelo
disposto nos arts. 6o, III e 54, §4o da Lei n. 8.078/90

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(...) Daí que, em havendo dúvida sobre as exclusões, há
de se restringir a sua extensão àquelas expressas no
texto da lei ou do contrato, incidente na hipótese o
disposto no art. 47 da Lei n. 8.078/90” (verbis).
Não
se
deve
perder
de
vista
que
qualquer
controvérsia decorrente da incompatibilidade de normas
contratuais se resolve em prol do que aderiu (CDC, art.
47). Assim, constatada a abusividade na recusa do
procedimento cirúrgico, evidenciada a necessidade e a
urgência, mesmo a imprescindibilidade do atendimento,
art. 51, IV do mesmo diploma legal, ele deve ser
garantido ao consumidor, pois, se o paciente não tem
escolha e o tratamento de sua moléstia não está excluído,
negar-lhe o procedimento inevitavelmente importará negar
proteção contratual.
Cumpre acrescentar que cabe somente ao profissional
médico a prescrição do tratamento e a orientação da
terapêutica não podendo a operadora de planos de saúde
imiscuir-se em sua função.
Nesse sentido, a Súmula 102: “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Por conseguinte deverá a requerida ser condenada ao
ressarcimento
integral
ao
quantum
despendido
pelos
autores com o procedimento de neurocirurgia guiada por
neuronavegador (R$ 11.500,00).

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Inclusive no concernente ao pedido de indenização de
danos morais decorrentes da negativa de cobertura do
procedimento cirúrgico urgente conforme relatório médico,
isto porque não se cuida de mera interpretação de
cláusulas
contratuais,
mas
de
recusa
de
cobertura
integral sob o fundamento de não previsto no rol
obrigatório da ANS.
No dizer abalizado de MARIA CELINA BODIN DE MORAES,
“não será toda e qualquer situação de sofrimento,
tristeza, transtorno ou aborrecimento que ensejará a
reparação,
mas
apenas
aquelas
situações
graves
o
suficiente para afetar a dignidade humana em seus
diversos substratos materiais, já identificados, quais
sejam,
a
igualdade,
a
integridade
psicofísica
-
compreendido como direito à saúde, isto é, ao bem-estar
psicofísico e social -, a liberdade e a solidariedade
familiar ou social, no plano extrapatrimonial em sentido
estrito” (cf. Danos à pessoa humana uma leitura civil-
constitucional dos danos morais. Rio de Janeiro: Ed.
Renovar, 1a ed., 4a tiragem, 2009, ps. 94 e 188/189).
A rigor, o descaso e a demora para liberação de
procedimento urgente de pessoa com 78 anos de idade
diagnosticada com neoplasia cerebral provocaram angústia
e perplexidade desnecessárias à paciente.
Esta C. Oitava Câmara de Direito Privado admite
indenizações de danos morais em demandas de obrigação de
fazer movidas em face de operadoras de planos de saúde
apenas em situações excepcionais, tais como as negativas
de cobertura de situações de urgência e emergência, a

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pretexto de cumprimento de prazos de carência, de
tratamento
domiciliar
(home
care),
de
exames
e
tratamentos de doenças graves, tais como câncer, males de
coluna etc.
Afinal, as recusas, nesses casos e em outros
semelhantes,
provocam
sofrimentos
desnecessários
aos
beneficiários, que, como já observado, têm direito
inequívoco à respectiva cobertura, seja em razão de
expressa disposição legal, seja de julgados reiterados de
nossos tribunais estaduais e até mesmo das Cortes
Superiores.
Por
óbvio,
pois,
os
valores
das
respectivas
indenizações não podem ser módicos.
Afinal, as operadoras, via de regra, fazem juízos de
conveniência e oportunidade, sabedoras de que são muito
poucos aqueles que procuram a intervenção do Poder
Judiciário, para constrangê-las a cumprir suas obrigações
e que os valores das indenizações são baixos, de sorte a
fazer com que as recusas valham a pena, sob o ponto de
vista financeiro.
Tal conclusão se impõe quando se verifica, por
exemplo, que não é raro constatar a recalcitrância no
cumprimento de liminares impostas em primeira instância,
quando o valor das astreintes é inferior ao do tratamento
cuja cobertura foi recusada.
A saúde, a dor, a aflição, a angústia e a indignação

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dos pacientes pouco importam.
Relevante, isto sim, é o lucro.
Tendo em vista, pois, tais circunstâncias, impõe-se a
majoração do quantum de tal modalidade de indenização,
para que exerça de fato seu papel, de reparar o dano
moral sofrido injustamente, de um lado, e de refrear o
impulso de as operadoras continuarem a cometer os abusos
que têm cometido, sempre levando em conta a dignidade da
pessoa humana e o critério da restitutio in integrum
(Constituição da República, art. 1o, inciso III, e art.
5o, incisos V e X), sem perder de vista a moderação e a
proporcionalidade.
Nesses termos, verifica-se que o patamar normalmente
utilizado por esta C. Oitava Câmara perdeu a eficácia não
só de indenizar o mal, quanto a de dissuadir os planos de
saúde a agirem com o desprezo que vêm agindo.
A propósito, a jurisprudência deste E. TJSP vem
entendendo que: recusa de cobertura para procedimento
cirúrgico para retirada de tumor R$ 25.000,00 (9a Câm.
Dir. Priv., Ap. 1098363-06.2017.8.26.0100, rel. Des.
Angela Lopes, j. 11.08.2020); recusa de cobertura para
medicamento quimioterápico
R$ 25.000,00 (7a Câm. Dir.
Priv., Ap. 1012291-45.2019.8.26.0100, rel. Des. Rômolo
Russo,
j.
03.03.2020);
recusa
de
cobertura
para
tratamento
quimioterápico,
incluído
PETSCAN

R$
30.000,00
(4a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1072250-78.2018.8.26.0100, rel. Des. Fábio Quadros, j.

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11.04.2019);
recusa
de
cobertura
para
medicamento
quimioterápico
R$ 35.000,00 (2a Câm. Dir. Priv., Ap.
1047932-29.2016.8.26.0576, rel. Des. José Carlos Ferreira
Alves, j. 17.09.2019); recusa de autorização para exames

R$
30.000,00
(10a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1025090-33.2013.8.26.0100, rel. Des. Elcio Trujillo, j.
11.03.2014).
O E. TJRJ, por sua vez, tem-se orientado no sentido
de
que:
recusa
de
cobertura
para
medicamento
quimioterápico

R$
15.000,00
(Ap.
0264424-
98.2019.8.19.0001); recusa de cobertura para medicamento
quimioterápico

R$
20.000,00
(Ap.
0013042-35.2017.8.19.0061);
recusa
de
cobertura
para
internação
em
UTI

R$
20.000,00
(Ap.
0084263-64.2017.8.19.0001);
recusa
de
cobertura
para
parto
R$ 20.000,00 (Ap. 0008652-50.2018.8.19.0202);
recusa de cobertura para troca de bioprótese aórtica R$
25.000,00 (Ap. 0009262-68.2020.8.19.0001).
No E. TJRS, tem prevalecido o entendimento de que:
recusa de cobertura para parto
R$ 15.000,00 (Ap.
0221069-36.2019.8.21.7000);
recusa
de
cobertura
para
sessões
de
quimioterapia

R$
20.00000
(Ap.
0220715-45.2018.8.21.7000).
O Superior Tribunal de Justiça, a seu turno, vem
entendendo que: recusa de cobertura para cirurgia para
evitar cegueira
R$ 25.000,00 (4a T., AgInt no AREsp
1661348-MT 2020/0032135-1, rel. Min. Raul Araújo, j.
24.08.2020);
recusa
de
cobertura
para
tratamento

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quimioterápico
R$ 25.000,00 (4a T., AgInt no AREsp
1450992-SP

2019/0056533-2, rel.
Min. Luis Felipe
Salomão, j. 25.06.2019); recusa de fornecimento de
prótese cirúrgica R$ 30.000,00 (3a T., AgInt no AREsp
1075498/MG 2017/0073674-0, rel. Min. Nancy Andrighi, j.
19.10.2017).
Sendo assim, o quantum deve ser arbitrado em R$
25.000,00, acrescidos de correção monetária a partir da
publicação do acórdão e juros de mora desde a citação.
Por
fim,
quanto
aos
boletos
fls.
217/220
(totalizando o valor R$ 1.575,53) cobrados pela requerida
referentes a exames e consultas deverá ser respeitado o
regime coparticipativo a que submetida a genitora da
parte
autora
enquanto
beneficiária,
considerando
a
cláusula contratual fls.145, uma vez que a previsão é
suficientemente
clara,
o
consumidor
foi
devidamente
informado e não há como afirmar que houve ilicitude.
A legislação especial relativa aos Planos de Saúde
admite a configuração de planos de saúde com cláusula de
coparticipação, inclusive para todos os procedimentos
utilizados (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98), desde que
contratados de forma clara e expressa.
Ressalte-se que o C. STJ já decidiu que: “A
imposição de interpretação mais favorável ao consumidor,
bem como o sistema de proteção contra abusividade não
correspondem à proibição genérica de limitações dos
direitos contratados. Atendido o direito de informação,
mediante a redação de forma clara e expressa da cláusula

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limitativa, bem como mantido o equilíbrio das prestações
e
contraprestações,
não
há
que
se
cogitar
de
abusividade.”
(3a
Turma
no
julgamento
do
Resp
no
1.511.640/DF, ocorrido em 02/06/2015 e de relatoria do
eminente Ministro Marco Aurélio Bellizze)
Dito
isto,
inexiste
ilegalidade
no
regime
da
coparticipação, devendo ser provido o recurso da ré, para
manutenção do valor cobrado à título de coparticipação em
relação a exames e consultas (R$ 1.575,53)
3.
DA SUCUMBÊNCIA Diante do provimento do recurso
da requerida para determinar o pagamento dos valores
cobrados à título de coparticipação R$ 1.575,53 em
consultas e exames; mantendo a condenação ao reembolso do
quantum despendido pela parte autora com o procedimento
cirúrgico R$ 11. 500,00; bem como do provimento ao
recurso da parte autora para condenar a requerida a
indenizá-la a título de danos morais no valor de
10.000,00, mantém-se a sucumbência recíproca, cabendo as
partes
dividirem
igualmente
as
custas
e
despesas
processuais, e os honorários advocatícios da parte
contrária fixados em 15% sobre o valor atualizado das
condenações, nos termos do art. 85, § 11 do CPC.
4. - CONCLUSÃO
Daí por que se dá provimento ao
recurso da requerida e parcial provimento ao recurso da
parte autora.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica