Tribunal: TJSP
Processo: 1030637-78.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: César Peixoto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
Ação cominatória visando à cobertura integral de procedimento médico – Apnéia do sono – Negativa de cobertura dos materiais prescritos necessários ao procedimento médico para fins de manutenção da saúde da paciente – Ilicitude da conduta – Súmulas ns. 96 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Sentença reformada – Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000554542
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1030637-78.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
FRANCIANE DE FATIMA MARQUES, é apelada SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE
S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram
provimento ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ANGELA LOPES E ROGÉRIO MURILLO
PEREIRA CIMINO.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
CÉSAR PEIXOTO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO CÍVEL No 1030637-78.2018.8.26.0100 SÃO PAULO VOTO No 18501 - D
Apelação Cível no 1030637-78.2018.8.26.0100
APELANTE: FRANCIANE DE FATIMA MARQUES
APELADO: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.
COMARCA: SÃO PAULO
VOTO No 18501
Ação cominatória visando à cobertura integral de
procedimento médico – Apnéia do sono – Negativa de
cobertura dos materiais prescritos necessários ao
procedimento médico para fins de manutenção da
saúde da paciente – Ilicitude da conduta – Súmulas ns.
96 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
– Sentença reformada – Recurso provido.
Apelação
dirigida
contra
sentença
que
julgou
improcedente ação cominatória visando à cobertura de materiais inerentes à
cirurgia de uvulopalatofaringoplastia para tratamento de apneia do sono, revogando
a tutela concedida pelo órgão colegiado para fins de custeio, por parte da ré, dos
materiais prescritos, condenando a autora ao pagamento de indenização à
requerida pelos prejuízos materiais decorrentes da efetivação da tutela, impondo à
vencida o reembolso das despesas com o processo e dos honorários advocatícios
fixados em R$ 4.000,00 objetivando, em resumo, o reexame e a modificação do
julgado com fundamento, em síntese, na ilicitude da negativa tendo em vista a
prescrição médica.
Tempestivo, preparado e com resposta sustentando a
manutenção do resultado.
A hipótese tratou-se de negativa de cobertura de
realização do procedimento cirúrgico de uvulopalatofaringoplastia pelo método de
radiofrequência com uso de ponteira bipolar por plasma coblation II modelo reflex
ultra55.EIC-4857-01 em decorrência de cláusulas inseridas no contrato de plano de
assistência médica prestada pela requerida, prevendo a garantia de atendimento
dos tratamentos constantes no rol de procedimentos e eventos de saúde da
Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas respectivas diretrizes de
utilização (DUT), sob a alegação de que o procedimento pleiteado não está previsto
pela agência reguladora, bem como não é coberto pelo plano contratado pela
beneficiária, sendo disponibilizado o tratamento convencional.

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APELAÇÃO CÍVEL No 1030637-78.2018.8.26.0100 SÃO PAULO VOTO No 18501 - D
Todavia, a existência de cláusulas limitativas e/ou
restritivas constantes dos contratos de planos de saúde com a finalidade de
exclusão do custeio de tratamentos indicados por médicos habilitados, referentes a
doenças devidamente cobertas ou, ainda, a recusa fundada na inexistência do
procedimento no rol da ANS e na possibilidade de tratamentos alternativos
configuram prática abusiva por parte das operadoras de saúde, uma vez que as
previsões e a negativa de cobertura para a realização de procedimentos
comprovadamente necessários à manutenção da saúde dos pacientes são
absolutamente incompatíveis com a finalidade precípua do negócio jurídico
subjacente preservação e recuperação da saúde e da vida dos beneficiários,
Súmula n. 96 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo1.
Sobretudo porque foi indiscutível a imprescindibilidade
do tratamento prescrito por profissional médico especializado, com indicação
expressa do procedimento adequado, medida ínsita à obtenção da cura da doença
que acomete a autora, mormente considerando anterior procedimento cirúrgico
realizado sem resultado satisfatório, págs. 61/62, arts. 472 e 51, IV3, do Código do
Consumidor, Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo4, donde
a necessidade e o dever jurídico do plano de saúde de custear o tratamento nos
termos pleiteado; tornando definitiva a tutela concedida pelo colegiado no agravo
de instrumento n. 2070786-11.2018.8.26.0000 que autorizou o custeio do
tratamento.
Aliás:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA
DE
PROCEDIMENTO
PARA
TRATAMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL PARA
COBERTURA
DA
DOENÇA.
ACÓRDÃO
RECORRIDO
QUE
CONCLUIU
CONFORME
A
1 Súmula n. 96 do TJSP Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta
pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
2 Art. 47 do Código do Consumidor As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao
consumidor.
3 Art. 51 do Código do Consumidor São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas
ao fornecimento de produtos e serviços que: IV estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
4 Súmula 102 do TJSP Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.

PODER JUDICIÁRIO
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JURISPRUDÊNCIA
DESTA
CORTE.
SÚMULA
83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL
CONFIGURADO.
PRECEDENTES.
AGRAVO
INTERNO
DESPROVIDO.
1.
Delineado
pelas
instâncias de origem que o contrato celebrado entre
as partes previa a cobertura para a doença que
acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora
do plano de saúde de utilização da técnica mais
moderna disponível no hospital credenciado pelo
convênio e indicada pelo médico que assiste o
paciente. 2. [...]. 3. Agravo interno desprovido. (STJ
AgInt no AREsp 1534265/ES, Rel. Ministro MARCO
AURÉLIO BELLIZZE, 3.a T., j. em 16/12/19, DJe
19/12/19).
Por consequência, diante da inversão do resultado,
arcando a vencida/empresa com o reembolso das custas e honorários advocatícios
fixados em 20% do valor da condenação de R$ 4.080,00, corresponde ao valor da
ponteira, págs. 73/75, art. 82, § 2.o e art. 85, § 2.o e § 11, do Código de Processo
Civil, atualizados a partir da publicação da decisão, importância suficiente e
condigna como contraprestação remuneratória pelos serviços executados no
desempenho do mandato, inclusive em grau recursal.
Do exposto, pelo meu voto, dou provimento.
CÉSAR PEIXOTO
Relator