Tribunal: TJSP
Processo: 1021672-35.2019.8.26.0405
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Viviani Nicolau
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTES POR VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES E SINISTRALIDADE. Ação declaratória cumulada com reparação por danos materiais. Sentença de improcedência. Inconformismo do autor. Acolhimento. Cláusula contratual que prevê a incidência de reajuste por variação de custos médico-hospitalares e sinistralidade, por si só, é válida e legal.

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTES POR VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES E SINISTRALIDADE. Ação declaratória cumulada com reparação por danos materiais. Sentença de improcedência. Inconformismo do autor. Acolhimento. Cláusula contratual que prevê a incidência de reajuste por variação de custos médico-hospitalares e sinistralidade, por si só, é válida e legal. Precedentes do STJ e desta Câmara. Possibilidade de aplicação de reajustes futuros, desde que demonstrado de forma clara o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. Reajuste anual desacompanhado de correspondente justificativa técnica. Impossibilidade de aplicação dos reajustes sem embasamento contábil e atuarial. Substituição deste índice por aquele anualmente autorizado pela ANS para os planos de saúde individuais ou familiares. Necessidade de apuração do valor da contraprestação em liquidação, não se admitindo o valor sugerido pelo autor. Restituição dos valores pagos a maior. Sentença parcialmente reformada. Sucumbência recíproca. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO". (v.34770).

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001003005
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1021672-35.2019.8.26.0405, da Comarca de Osasco, em que é apelante ROMÃO
VIEIRA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelada SUL AMERICA CIA DE SEGURO
SAUDE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento
em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) E CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
VIVIANI NICOLAU
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1021672-35.2019.8.26.0405 -Voto no 34770 - DVN
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VOTO No
: 34770
APELAÇÃO No : 1021672-35.2019.8.26.0405
COMARCA: OSASCO
APTE.
: ROMÃO VIEIRA
APDO.
: SUL AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE
JUÍZA SENTENCIANTE: MARIANA HORTA GREENHALGH
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR
ADESÃO. REAJUSTES POR VARIAÇÃO DE CUSTOS
MÉDICO-HOSPITALARES E SINISTRALIDADE. Ação
declaratória cumulada com reparação por danos materiais.
Sentença
de
improcedência.
Inconformismo
do
autor.
Acolhimento. Cláusula contratual que prevê a incidência de
reajuste por variação de custos médico-hospitalares e
sinistralidade, por si só, é válida e legal. Precedentes do STJ e
desta Câmara. Possibilidade de aplicação de reajustes futuros,
desde que demonstrado de forma clara o desequilíbrio
econômico-financeiro
do
contrato.
Reajuste
anual
desacompanhado de correspondente justificativa técnica.
Impossibilidade de aplicação dos reajustes sem embasamento
contábil e atuarial. Substituição deste índice por aquele
anualmente autorizado pela ANS para os planos de saúde
individuais ou familiares. Necessidade de apuração do valor da
contraprestação em liquidação, não se admitindo o valor
sugerido pelo autor. Restituição dos valores pagos a maior.
Sentença parcialmente reformada. Sucumbência recíproca.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO”. (v.34770).
ROMÃO
VIEIRA
ajuizou
ação
declaratória e indenizatória em face de SUL AMÉRICA CIA
DE SEGURO SAÚDE, alegando que a operadora promoveu a
aplicação de reajustes unilaterais ao valor da contraprestação,
que reputa abusivos. Requer seja declarada a abusividade dos
índices praticados no ano de 2019, substituído o percentual de
reajuste pelo definido pela ANS, o afastamento do reajuste por
faixa etária, bem como a devolução dos valores pagos a maior.
Ofertada contestação e réplica, a causa
recebeu julgamento antecipado. A sentença julgou o pedido
improcedente. Ônus de sucumbência a cargo do autor.

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Honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da
causa, observada a gratuidade (prolatada no dia 02/07/2020 - fls.
1033/1036).
Nas
razões
do
apelo,
ROMÃO
VIEIRA apresenta os fundamentos do pedido de reforma da
sentença, assim resumidos: a sentença não leva em consideração
o reajuste anual permitido pela ANS para o ano de 2019,
substancialmente inferior ao aplicado pela operadora; a sentença
deixou de considerar a necessidade de inversão do ônus da prova
por se tratar de relação de consumo; a operadora do plano de
saúde não apresentou fatos ou cálculos para justificar os
percentuais de reajuste aplicados no ano de 2019; o contrato
firmado entre as partes tem como objeto plano de saúde
individual/familiar, sendo que o seu reajuste é regulado pela
ANS anualmente (fls. 1038/1044). O recurso é tempestivo e
preparado.
Contrarrazões às fls. 1047/1074. Não
registrada oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
Inicialmente, observa-se que o autor
apresentou emenda à inicial para incluir o questionamento
relativo à aplicação de reajuste por mudança de faixa etária de
dependente. Todavia, a emenda não foi recebida. Resta apreciar
tão somente a alegação de que é abusivo o reajuste anual por
sinistralidade, aplicado no ano de 2019.
Em relação ao referido aumento, a
sentença recorrida dispôs:
“No que tange ao reajuste de 2019, no
percentual de 19,98%, não verifico qualquer ilegalidade. As
alegações
iniciais
não
ultrapassam
a
seara
das
generalidades, não trazendo um subsídio concreto sequer
para além da percepção subjetiva de onerosidade da
prestação. Note-se que o caso em exame envolve plano de
assistência médico-hospitalar coletivo por adesão, em que os
índices
de
reajustes
anuais
por
sinistralidade
são

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exaustivamente negociados entre o plano e a Qualicorp,
titular da apólice, sendo o autor mero aderente do plano.
Nesse sentido, o reajuste de 19,98% não se apresenta
abusivo, tendo por aspecto teleológico o equilíbrio econômico-
financeiro. A pretensão do autor de aplicação do índice da
ANS para planos individuais, que vem sendo reiterada
judicialmente, não pode sobressair, uma vez que a celebração
de contratos individuais tem precificação muito superior a
dos planos coletivos, que leva em consideração o princípio do
mutualismo.”
Em
primeiro
lugar,
evidencia-se
manifesta contradição do apelante que, em seu recurso, sustenta
ser beneficiário de plano de saúde individual/familiar, quando
sua petição inicial se fez acompanhar de contrato de plano de
saúde coletivo por adesão (fls. 19/30).
A impugnação da aplicação de reajuste
distinto, com fundamento na natureza distinta entre o contrato
individual/familiar e o contrato coletivo, não tem qualquer razão
de ser, pois o contrato do autor é coletivo por adesão, não se
submetendo às regras estipuladas para os contratos individuais.
Por outro lado, nota-se que ao autor fez
certa confusão sobre a cronologia da aplicação dos reajustes,
dada a existência de anterior ajuizamento de demandas, confusão
devidamente desfeita pela sentença.
A despeito de tudo isso, o recorrente
afirma que o reajuste em questão foi aplicado de maneira
hermética, sendo indecifráveis os critérios utilizados pela
operadora. E nesse ponto, ele tem razão.
De fato, a cláusula contratual que prevê
a possibilidade de aplicação de reajuste por variação de custos
médico-hospitalares e sinistralidade, por si só, não pode ser
considerada ilícita ou abusiva, já que tal previsão se justifica na
necessidade de preservar o equilíbrio econômico e financeiro do
contrato. Porém, a readequação de valores com base em tais
fundamentos deve, necessariamente, vir acompanhada de
justificativa e comprovação técnica, sob pena de incorrer a
operadora em conduta abusiva e contrária à boa-fé contratual.

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Neste sentido, confira-se precedentes
do C. Superior Tribunal de Justiça:
“AGRAVO
INTERNO.
AGRAVO
EM
RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. REEXAME DE
PROVAS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. PLANO DE SAÚDE.
CONTRATO COLETIVO. REAJUSTE. ABUSIVIDADE. NÃO
CONFIGURAÇÃO. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar
matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas
contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 2. "É possível o reajuste de
contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro
ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa
contratante, seja por variação de custos ou por aumento de
sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA,
julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015). 3. Agravo interno a que
se nega provimento.”.(AgInt no AREsp 1545104/SP, Rel. Ministra
MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em
21/09/2020, DJe 24/09/2020, destaque não original)
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE
SAÚDE.
REAJUSTE.
SINISTRALIDADE.
CLÁUSULA
VÁLIDA EM TESE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. É possível o
aumento da mensalidade do seguro coletivo por variação de
custos ou aumento na sinistralidade, não se afigurando a nulidade
da cláusula contratual, afastada no caso concreto pelo Tribunal
de origem por não ter a operadora comprovado o incremento dos
custos. 2. Agravo interno não provido.”. (AgInt no AREsp
1116850/SP,
Rel.
Ministro
LÁZARO
GUIMARÃES
(DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO,
QUARTA TURMA, julgado em 21/08/2018, DJe 24/08/2018,
destaque não original)
Este é o entendimento jurisprudencial
que também prevalece nesta Câmara:
“Obrigação de fazer com pedido de tutela de
urgência c/c indenização por danos materiais. Plano de saúde
coletivo por adesão. Declaração de nulidade do reajuste anual de
mensalidade imposto ao plano do Autor. Inexistência de nulidade
da cláusula de reajuste da mensalidade com base na
sinistralidade e VCMH. Planos coletivos que tem sistemática
própria de remuneração, desvinculada dos índices da ANS.
Reajuste aplicado, todavia, que carece de demonstração do
efetivo desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, que deve
ocorrer de forma clara e minuciosa. Ônus do qual as Rés não se

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desincumbiram. Abusividade do percentual aplicado que importa
em onerosidade excessiva. Observação de ser possível às Rés o
reajuste por sinistralidade e VCMH em relação aos aumentos
futuros, desde que demonstrado de forma clara o desequilíbrio
econômico-financeiro do contrato. Embora demonstrada a
legitimidade do VCMH, sua incidência junto com o percentual de
reajuste autorizado pela ANS importa em duplo reajuste pela
mesma causa, uma vez que aquele autorizado pela ANS já
contempla a variação dos custos médico-hospitalares. Incidência
afastada, assim como da pretensão de restringir a devolução dos
valores indevidamente cobrados do Autor ao ajuizamento da ação.
Verba honorária majorada. Recurso das Rés não provido e
provido em parte o recurso do Autor.”. (TJSP; Apelação Cível
1075697-11.2017.8.26.0100; Relator (a): JOÃO PAZINE NETO;
Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
40a Vara Cível; Data do Julgamento: 16/09/2020; Data de Registro:
16/09/2020, destaque não original)
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer
c.c. indenização por danos materiais. Sentença de parcial
procedência. Irresignação das partes. Prejudicial de mérito:
Prescrição. Pretensa aplicação de prazo prescricional ânuo (art.
206, § 1o, II, do CC). Inadmissibilidade. Em se tratando de relação
jurídica de trato sucessivo, o contratante pode intentar a revisão
de cláusula contratual que considera abusiva ou ilegal a qualquer
tempo, durante a vigência do contrato. Pretensão condenatória
decorrente da declaração de nulidade que, ademais, prescreve em
3 anos. Inteligência do Tema Repetitivo 610 do STJ. Mérito:
Possibilidade abstrata de reajuste da mensalidade do contrato
coletivo por aumento de sinistralidade e variação de custos
médico-hospitalares (VCMH). Cláusula contratual que não deve
ser anulada. Idoneidade dos índices impugnados, entretanto, não
demonstrada. Ré que não manifestou interesse na produção de
outras provas. Expurgo confirmado. Substituição pelo índice
autorizado pela ANS para os contratos individuais. Redistribuição
dos ônus da sucumbência. Sentença reformada, em parte. Recurso
da autora parcialmente provido, desprovido o da ré.”. (TJSP;
Apelação
Cível
1053255-80.2019.8.26.0100;
Relator
(a):
ALEXANDRE MARCONDES; Órgão Julgador: 3a Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 32a Vara Cível; Data do
Julgamento: 23/06/2020; Data de Registro: 24/06/2020, destaque
não original)
“PLANO
DE
SAÚDE.
RESCISÃO
UNILATERAL. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. Sentença de
parcial procedência, mantido o plano de saúde, mas sem
declaração de abusividade do reajuste. Irresignação de ambas as
partes. Ratificação dos termos da sentença (art. 252, RITJSP).

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Reajuste por sinistralidade. Ausência de abusividade. Cláusula
contratual que prevê reajuste por sinistralidade que não é
abusiva per se. Necessidade de comprovação do reajuste.
Planilhas juntadas pela ré que comprovam os índices de reajuste e
sua origem. Reajuste pretendido pela ré que não é abusivo, no
caso. Rescisão contratual. Admissibilidade, em razão de não ter a
autora aceitado o reajuste. Rescisão, porém, que depende de
comunicação e de oferecimento, pela ré, de migração para
contrato individual aos beneficiários do plano coletivo (Res.
CONSU 19/1998). Manutenção do contrato, até a comunicação,
com a aplicação do reajuste. Sentença mantida. Recursos
desprovidos.
(AC
0005529-21.2010.8.26.0108
Relator(a):
CARLOS ALBERTO DE SALLES, com a participação dos Des.
BERETTA
DA
SILVEIRA
e
DONEGÁ
MORANDINI; Comarca: Jundiaí; Órgão julgador: 3a Câmara de
Direito Privado; Data do julgamento: 05/07/2016; Data de registro:
05/07/2016)”.
Na contestação, a operadora teceu
apenas considerações genéricas sobre as razões técnicas que
justificam a aplicação de reajustes por sinistralidade e por
variação dos custos médicos e hospitalares. Sua defesa não
ofereceu os elementos essenciais para sanar a discussão, quais
sejam, os parâmetros concretamente empregados para calcular o
percentual especificamente encontrado para recompor a
contraprestação do contrato coletivo por adesão em que o autor
figura como beneficiário. Registre-se que a simples menção a
uma estatística de variação de custos médicos, de anos anteriores
e não relacionada ao contrato especificamente, não supre a
carência de fundamento.
Em
virtude
do
princípio
da
concentração, a operadora deveria ter deduzido toda a matéria de
defesa em sua contestação, apresentando ali todos os
fundamentos jurídicos necessários para afastar a pretensão do
autor.
Apenas em contrarrazões de apelo a
operadora apresentou um esboço de explanação sobre os critérios
empregados e metodologia de cálculo (fls. 1059), o que
configura inovação inoportuna. O autor não teve a chance de se
contrapor, durante a fase de conhecimento, a essas alegações.

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Prevalece, desta feita, a conclusão de
que a operadora realmente não apresentou no curso do processo
os critérios que a orientaram na elaboração do índice de reajuste,
fato este que obsta a aplicação do aumento ao contrato, na esteira
dos precedentes jurisprudenciais mencionados anteriormente.
Com o afastamento do reajuste, carente
de fundamento, é gerada lacuna relativa ao índice que deve ser
efetivamente aplicado do valor do contrato, em substituição.
Apesar de se tratar de contrato coletivo
por adesão, a inexistência de um critério alternativo admite a
aplicação dos índices aplicáveis aos contratos individuais e
familiares, como modo de preservar o equilíbrio contratual e
evitar o enriquecimento sem causa.
Assim, a sentença é parcialmente
reformada, para reconhecer a abusividade do índice aplicado
pela operadora para reajustar o valor da contraprestação, no ano
de 2019 (19,98%), autorizando a aplicação, no seu lugar, do
índice autorizado pela ANS para os planos de natureza individual
e familiar, para o mesmo período.
Não se admite de plano o valor de
contraprestação sugerido pelo autor em petição, porquanto
necessária prévia liquidação. O cálculo da contraprestação
deverá considerar todos índices e aumentos a que está a
operadora autorizada a aplicar, seja por força do contrato, seja
por força de decisões judiciais anteriores.
Os valores pagos em excesso pelo autor
devem ser devolvidos, corrigidos e acrescidos de juros de mora,
contados da citação.
Como consequência da alteração da
sentença, os ônus de sucumbência são invertidos, majorados os
honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da
causa, na forma do art. 85, §2o e 11 do CPC.
Ante
o
exposto,
DÁ-SE
PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO.
VIVIANI NICOLAU
Relator