Tribunal: TJSP
Processo: 1118929-05.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-30
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
Ação de obrigação de fazer – Plano de Saúde – Requerente que é portador de síndrome do espectro autista – Necessidade de realização de tratamento multidisciplinar pelo método ABA – Sentença de procedência parcial – Insurgência da requerida – Alegação de que o tratamento ABA não está especificado no rol de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde – Teor do recurso

Ementa:
Ação de obrigação de fazer – Plano de Saúde – Requerente que é portador de síndrome do espectro autista – Necessidade de realização de tratamento multidisciplinar pelo método ABA – Sentença de procedência parcial – Insurgência da requerida – Alegação de que o tratamento ABA não está especificado no rol de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde – Teor do recurso contrário à Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Dever de observar a boa-fé objetiva – Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS – Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual – Verificação do equilíbrio do contrato – Limitação de sessões que se mostra abusiva - Na hipótese de inexistência de profissionais especializados junto à rede credenciada, o reembolso deverá ser efetuado nos limites do contrato – Decisão mantida – Recurso não provido.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível - 1118929-05.2019.8.26.0100
Registro: 2020.0000982959
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1118929-05.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, são apelados DANNER
HENRIQUE DA SILVA (REPRESENTANDO MENOR(ES)) e DAVI LUCCA
SILVA (MENOR).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente sem voto), MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO E
ENIO ZULIANI.
São Paulo, 30 de novembro de 2020.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível - 1118929-05.2019.8.26.0100
VOTO No 28.162
Apelante: Amil Assistência Médica internacional S/A
Apelados: Danner Henrique da Silva e outro
Comarca: São Paulo Foro Central Cível (25a Vara Cível)
Juíza: Leila Hassem da Ponte
Ação de obrigação de fazer Plano de Saúde Requerente
que é portador de síndrome do espectro autista

Necessidade de realização de tratamento multidisciplinar
pelo método ABA
Sentença de procedência parcial

Insurgência da requerida Alegação de que o tratamento
ABA não está especificado no rol de cobertura obrigatória
editado pela Agência Nacional de Saúde Teor do recurso
contrário à Súmula 102 desta C. Corte de Justiça Dever de
observar a boa-fé objetiva Cláusula genérica de exclusão
de procedimentos não previstos como obrigatórios pela
ANS
Relação administrativa que não pode afastar
tratamento recomendado para doença com cobertura
contratual
Verificação do equilíbrio do contrato

Limitação de sessões que se mostra abusiva - Na hipótese
de inexistência de profissionais especializados junto à rede
credenciada, o reembolso deverá ser efetuado nos limites do
contrato Decisão mantida Recurso não provido.
Nega-se provimento ao recurso.
Vistos,
Ao relatório de fls. 375/376 acrescento ter
a sentença apelada julgado procedente em parte os pedidos para
condenar a ré no cumprimento da obrigação de fazer consistente na
autorização do tratamento de que necessita o autor (método ABA para
tratamento especializado em autismo, fonoaudiologia, psicologia, terapia

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ocupacional e psicopedagogia), conforme solicitações médicas até a sua
alta definitiva, e sem limite de sessões, a ser realizado em clínicas de sua
rede credenciada quando disponíveis, ou, apenas na sua ausência, a
efetuar o reembolso integral das despesas comprovadas para tratamento
em clínicas particulares. Na hipótese da parte autora optar por realizar o
tratamento em clínica ou profissional fora da rede credenciada, foi
consignado que o reembolso deve se dar nos limites do contrato. Diante
da sucumbência mínima do autor, a requerida foi condenada no
pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios, arbitrados por equidade em 1.500,00.
Foram opostos embargos de declaração
pela requerida às fls. 387/392, sendo negado provimento.
Os embargos de declaração opostos pela
parte autora às fls. 478/479 foram acolhidos e fazem parte integrante do
dispositivo já mencionado.
A ré interpôs recurso de apelo às fls.
488/499, buscando a reforma da sentença. Sustenta que não há previsão
para o tratamento de reabilitação multidisciplinar pelo método ABA,
pois ele não consta no rol de procedimentos obrigatórios descritos pela
ANS. Afirma que os métodos não convencionais vêm causando
desequilíbrio no mutualismo. Alega que o caso do apelado deve respeitar
os limites contratuais de sessões e reembolso do contrato firmado com o
plano.
Contrarrazões às fls. 639/656.
Parecer da D. Procuradoria Geral de

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Justiça no sentido de negar provimento ao recurso (fls. 672/679).
Não houve oposição ao julgamento
virtual.
É o relatório.
Trata-se de ação de obrigação de fazer
ajuizada pelo autor com base vínculo contratual de plano de saúde
vigente com a requerida, aduzindo que é portador de transtorno do
espectro autista, sendo que lhe foi recomendado tratamento
multidisciplinar, com metodologia ABA. A recusa da operadora do
plano de saúde veio fundada na ausência de cobertura contratual para
tratamento pelo método ABA, bem como da legalidade da limitação
quanto às sessões e, ainda, na ausência do dever de reembolsar na
integralidade os valores pagos.
De início, cumpre esclarecer que a parte
autora é considerada consumidora em relação ao contrato firmado pelas
partes, assim reconhecido pelo teor da Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados
por entidades de autogestão (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018,
DJe 17/04/2018)”, de modo que a parte contratante é hipossuficiente em
relação à parte requerida, merecendo a proteção consumerista, dada sua
condição, assim como a classificação do ajuste como contrato de adesão
não administrado por entidade de autogestão.
Em que pesem as alegações da requerida,
verifica-se que o caso em testilha se enquadra no teor da Súmula 102

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desta C. Corte Justiça:
Súmula 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.
Havendo previsão de cobertura para a
doença que o paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura
para o tratamento médico que lhe for recomendado. A finalidade do
contrato em questão deve observar o princípio da boa-fé objetiva, nos
termos do disposto no artigo 422 do Código Civil. Nem mesmo a
alegação de desrespeito ao equilíbrio contratual poderia justificar a
aplicação da cláusula de exclusão de tratamento adequado à doença cuja
cobertura é expressamente prevista. Conforme já ressaltado, ao conceder
cobertura à doença, impossível o afastamento do tratamento
multidisciplinar.
Nesse
contexto,
se
ao
usuário
é
assegurado a cobertura para tratamento de espectro autista, não se
vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento,
ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita
pelo médico assistente não esteja de acordo com as diretrizes de
utilização do rol de procedimentos da ANS.
Desse modo, abusiva a negativa de
cobertura e limitação de sessões dos tratamentos multidisciplinares, visto
que a prescrição médica indicada para a reabilitação tem como objetivo
promover melhora no desenvolvimento motor e cognitivo do menor, a

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fim de lhe propiciar qualidade de vida.
Nesse sentido:

1013707-54.2018.8.26.0562

Apelação
Cível
/
Planos de Saúde
Relator(a): Alcides Leopoldo
Comarca: Santos
Órgão julgador: 4a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 22/10/2019
Data de publicação: 22/10/2019
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Menor com
diagnóstico de transtorno do espectro autista - Indicação
de tratamento médico mediante terapia ABA - Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS - Sumula 102 do TJSP - Método
de tratamento específico necessário para conferir melhor
qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não
pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem
interação e experiência sobre o autismo - Obrigatoriedade
de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento
prescrito
na
rede
credenciada
Dano moral não
caracterizado - Recursos desprovidos.
2216882-92.2018.8.26.0000

Agravo
de
Instrumento / Planos de Saúde
Relator(a): Angela Lopes
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 9a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 15/03/2012
Data de publicação: 14/02/2019
Data de registro: 14/02/2019
Ementa: PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER

NEGATIVA DE COBERTURA - PACIENTE PORTADOR DE
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA Decisão agravada
que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar ao
autor portador de transtorno do espectro autista, síndrome
de
Asperger,
transtorno
de
déficit
de
atenção
e
hiperatividade, quais sejam: apoio psicopedagógico e
atividades de psicoestimulação (por método ABA) -
Probabilidade do direito invocado demonstrada pela
indicação médica para os tratamentos - Perigo de dano ou
o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que
o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo aguardar
a solução definitiva da lide - Início precoce da intervenção
terapêutica
modifica
o
prognóstico
de
qualquer
enfermidade, o que se aplica também ao portador de
autismo, doença grave que necessita de terapias múltiplas
para possibilitar a melhora em seu desenvolvimento e
quadro clínico Insurgência da ré sob o argumento de que
as terapias indicadas têm caráter educacional, alheia à
área de saúde, a afastar a cobertura dos tratamentos
prescritos Não acolhimento -Autismo, condição peculiar,
que se manifesta em múltiplos sintomas, e em várias
áreas
do
desenvolvimento
(motor,
sensorial,
comportamental, linguagem, interação social, etc.) - Em
razão dessa peculiaridade, não há como se negar que os
tratamentos prescritos não estejam relacionados ao
caráter educacional, porém que não se desvincula da área

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Apelação Cível - 1118929-05.2019.8.26.0100
de saúde - Limitações de número de sessões de
tratamento e negativa de cobertura para medicação de
uso domiciliar
Não acolhimento - Tratamentos em
questão, considerando a doença que atinge o autor, são
contínuos
e
de
longa
duração,
e
o
número
de
sessões/consultas
vai depender das necessidades e
sucessos obtidos ao longo do tratamento, que somente
podem ser aferidos pelo médico que acompanha o autor, e
não pela operadora de saúde e nem pela ANS

Irrelevância o fato de a administração do medicamento
ocorrer no ambiente hospitalar ou domiciliar - Escolha do
tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à
operadora do plano de saúde e nem às resoluções da ANS
- Correta a decisão que deferiu a tutela de urgência à
agravada, eis que atendido os requisitos para tanto

Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO.
1002125-12.2017.8.26.0362
Classe/Assunto: Apelação / Planos de Saúde
Relator(a): Rosangela Telles
Comarca: Mogi-Guaçu
Órgão julgador: 2a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 03/05/2018
Data de publicação: 22/05/2018
Data de registro: 22/05/2018
Ementa: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. Apelado que é portador de Transtorno
do Espectro Autista e necessita se submeter a tratamento
multidisciplinar. Contrato que prevê a limitação de
cobertura do tratamento e da quantidade de sessões.
Inadmissibilidade.
Existência
de
prescrição
médica
expressa, indicando a necessidade do tratamento por
período indeterminado. Procedimentos que se mostram
necessários à reabilitação do paciente, uma criança de
apenas oito anos de idade. Ademais, o rol de coberturas
obrigatórias da ANS é meramente exemplificativo, sendo
abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento.
Aplicação do CDC e da Súmula no 102 do TJSP.
Precedentes desta E. Corte. Ressarcimento de eventuais
valores pagos que deve ser feito de forma integral.
Sentença
mantida.
SUCUMBÊNCIA.
Majoração
dos
honorários advocatícios, segundo as disposições do art.
85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
1037123-71.2017.8.26.0114
Classe/Assunto: Apelação / Planos de Saúde
Relator(a): José Carlos Ferreira Alves
Comarca: Campinas
Órgão julgador: 2a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 09/04/2018
Data de publicação: 09/04/2018
Data de registro: 09/04/2018
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Ação de
obrigação de fazer Negativa de cobertura de sessões de
terapia
ocupacional,
psicoterapia
e
fonoterapia

Inadmissibilidade
É vedado à seguradora influir na
escolha do tratamento ao paciente, cabendo, apenas, ao
médico essa escolha
Inteligência da Súmula no 102
deste E. TJSP que não pode ser relativizada como pretende
a recorrente Sentença mantida Recurso não provido.

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1084992-72.2017.8.26.0100
Classe/Assunto: Apelação / Planos de Saúde
Relator(a): José Joaquim dos Santos
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 2a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 23/03/2018
Data de publicação: 23/03/2018
Data de registro: 23/03/2018
Ementa: APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de
obrigação de fazer. Negativa de cobertura de terapias
prescritas para o autor, portador de autismo. Recusa da ré
em custear os tratamentos sob a alegação de que estes
não possuem cobertura contratual, por não constarem no
rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.
Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura
mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social
do contrato retirando do paciente a possibilidade de
realizar os tratamentos necessitados. Incidência, na
espécie da Lei 9.656/98. Inteligência da Súmula 102 do
TJSP. R. sentença mantida. Recurso improvido.
1045119-65.2017.8.26.0100
Classe/Assunto: Apelação / Planos de Saúde
Relator(a): Alcides Leopoldo
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 2a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 26/02/2018
Data de publicação: 26/02/2018
Data de registro: 26/02/2018
Ementa: PLANO DE SAÚDE
Segurado portador de
Transtorno do Espectro Autista Terapia pelo método ABA
Negativa de cobertura integral do tratamento
Não
excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser
excluídos
os
procedimentos,
exames,
materiais
e
medicamentos necessários à cura Inválidas as limitações
relacionadas ao número de sessões da terapia, uma vez
prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do
paciente Precedentes A ré não provou que oferece o
método
de
atendimento
prescrito
na
sua
Rede
Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve
arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito
- Recurso desprovido.
Do mesmo modo, as Resoluções da ANS
têm cunho administrativo e não podem servir de justificativa para a
exclusão de procedimentos prescritos ao paciente, cumprindo destacar
que o médico assistente é o responsável pelo tratamento do autor, não
cabendo ao plano discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.
Dessa forma, não se autoriza que a
requerida afaste a cobertura do tratamento recomendado ao autor por

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médico assistente por não haver previsão de cobertura para o tratamento
recomendado no rol de procedimentos da ANS e, com mais razão, por
não atender às diretrizes de tratamento lá estipulada.
Assim, havendo prescrição médica acerca
do tratamento necessitado, o plano de saúde não pode se recusar a cobri-
lo e tampouco a limitar o número de sessões necessárias, na medida em
que integra o tratamento necessitado por beneficiário do plano de saúde.
De se destacar que, o tratamento deverá
ser realizado em clínica conveniada, sendo certo que na hipótese de a
requerida não comprovar a existência de profissionais especializados
junto a rede credenciada para tanto, o tratamento deverá ser prestado em
clínica particular, sendo certo que o reembolso da quantia paga deve ser
efetuado nos limites do contrato.
Dessa forma, a r. sentença apelada não
comporta qualquer reforma, devendo ser mantida por seus exatos
fundamentos, pois apresentou perfeita solução à lide.
Em razão da presente decisão e em
observância do artigo 85, § 11 do Código de Processo Civil, os
honorários advocatícios ficam majorados para R$ 2.000,00.
Em face do exposto, pelo voto, Nega-se
provimento ao recurso.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
Relatora