Tribunal: TJSP
Processo: 1019254-24.2018.8.26.0482
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-03
Data de publicação: 2020-11-06

Ementa:
indenizatória. PLANO DE SAÚDE. Insurgência das partes em face da sentença de procedência parcial. Recurso da autora. Pedido de reembolso integral das despesas médicas. Não acolhimento. Inexistência de negativa de cobertura. Unimed que demonstrou aprovação aos procedimentos médicos recebidos por ela. Autora que tinha o ônus de comprovar a negativa de cobertura (fato constitutivo do seu direito), o

Ementa:
indenizatória. PLANO DE SAÚDE. Insurgência das partes em face da sentença de procedência parcial. Recurso da autora. Pedido de reembolso integral das despesas médicas. Não acolhimento. Inexistência de negativa de cobertura. Unimed que demonstrou aprovação aos procedimentos médicos recebidos por ela. Autora que tinha o ônus de comprovar a negativa de cobertura (fato constitutivo do seu direito), o que não ocorreu. Reembolso que não é integral. Reembolso parcial, como definido em sentença. Dano moral. Não acolhimento. Mero inadimplemento do contrato. Caso em que não houve negativa de cobertura. Tratamento que não foi comprometido, com a realização da cirurgia em caráter particular. Dano limitado à esfera patrimonial e que, ainda assim, não abrangia a integralidade das despesas pagas. Recurso da ré. Pedido de afastamento da sua condenação. Não acolhimento. Irrelevância quanto ao não preenchimento da autora das diretrizes de utilização da ANS. Médico da paciente é quem tem competência para indicar o melhor tratamento e sua extensão. Sentença mantida. Sucumbência recursal das partes. Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000910984
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1019254-24.2018.8.26.0482,
da
Comarca
de
Presidente Prudente,
em
que é
apelante/apelada VIVIANE ESTEVES DE LIMA BRITO, é apelado/apelante CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) e DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 3 de novembro de 2020
CARLOS ALBERTO DE SALLES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1019254-24.2018.8.26.0482 - Presidente Prudente - VOTO No 2/6
3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação no 1019254-24.2018.8.26.0482
Comarca: Presidente Prudente
Apelante/Apelada: Viviane Esteves de Lima Brito
Apelada/Apelante: Central Nacional Unimed - Cooperativa
Central
Juiz sentenciante: Paulo Gimenes Alonso
VOTO N° 22859
INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Insurgência das partes
em face da sentença de procedência parcial. Recurso da
autora. Pedido de reembolso integral das despesas médicas.
Não acolhimento. Inexistência de negativa de cobertura.
Unimed que demonstrou aprovação aos procedimentos médicos
recebidos por ela. Autora que tinha o ônus de comprovar a
negativa de cobertura (fato constitutivo do seu direito), o que
não ocorreu. Reembolso que não é integral. Reembolso parcial,
como definido em sentença. Dano moral. Não acolhimento. Mero
inadimplemento do contrato. Caso em que não houve negativa
de cobertura. Tratamento que não foi comprometido, com a
realização da cirurgia em caráter particular. Dano limitado à
esfera patrimonial e que, ainda assim, não abrangia a
integralidade das despesas pagas. Recurso da ré. Pedido de
afastamento da sua condenação. Não acolhimento. Irrelevância
quanto ao não preenchimento da autora das diretrizes de
utilização da ANS. Médico da paciente é quem tem competência
para indicar o melhor tratamento e sua extensão. Sentença
mantida.
Sucumbência
recursal
das
partes.
Recursos
desprovidos.
Trata-se de recurso de apelação interposto em face
da sentença de ps. 259/265, que julgou parcialmente procedentes os
pedidos da inicial para condenar a ré a reembolsar à autora no “valor
correspondente ao custo do atendimento médico objeto da demanda se
tivesse sido prestado em estabelecimento credenciado pela demandada e por
médicos cooperados, em Presidente Prudente/SP, porque lícita a cláusula
contratual que limita o atendimento às coberturas contratadas, na rede
hospitalar credenciada.” Diante da sucumbência recíproca, cada parte foi
condenada ao pagamento das suas despesas processuais e dos
honorários advocatícios dos respectivos patronos.
Inconformada, a autora apela a ps. 268/285
pleiteando, em resumo, a condenação do plano de saúde ao reembolso
integral das despesas médicas; ao pagamento de multa por litigância de
má-fé e de danos morais.

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Apelação Cível no 1019254-24.2018.8.26.0482 - Presidente Prudente - VOTO No 3/6
A ré apela a ps. 288/302 pretendendo, em síntese, a
improcedência da demanda, uma vez que não teria havido negativa de
cobertura e porque, no tocante aos procedimentos de livre escolha da
autora em rede particular, não estariam no rol da ANS.
Contrarrazões foram apresentadas (ps. 308/321).
Autos em termos para julgamento presencial (ps.
330/331).
É o relatório.
Na inicial, a autora alegou ser beneficiária do plano
de saúde da Unimed e que, em razão de nódulos nas mamas em
diversas oportunidades, teria sido recomendada para ela a realização da
cirurgia de adenomastectomia bilateral e colocação de expansor
temporário (p. 04) em 16/08/2017, o que teria sido negado pela ré.
Em razão disso e da necessidade da cirurgia, custeou
por conta própria o tratamento em questão em 06/11/2017 e, apesar
de ter solicitado o reembolso para a Unimed, não obteve retorno.
Com isso, ela pleiteou o reembolso de todas as
despesas médicas arcadas de maneira particular (R$ 15.509,90), além
de condenação da demanda ao pagamento de danos morais
(R$10.000,00).
Na sentença, considerou-se que esse tratamento foi
autorizado pela Unimed e que a autora teria optado pelo tratamento
particular. Desse modo, o reembolso das despesas era limitado ao custo
desses procedimentos na rede credenciada.
Feitas
essas
observações,
os
recursos
não
comportam provimento.
Com efeito, não houve demonstração pela autora a
respeito da negativa de cobertura dos procedimentos mencionados
acima. O documento de ps. 52/54 restringe-se a consulta do médico
dela a respeito da previsão contratual, mas não foi apresentada a
resposta da Unimed.
A ré, por sua vez, demonstrou que a autorização
para diária de apartamento simples e para mastectomia subcutânea e
inclusão da prótese, após auditoria médica, no início de outubro de
2017. Há também autorização para reconstrução mamária com retalhos
cutâneos e quadrantectomia na mesma data, constando, porém,
cancelamento de autorização a pedido da beneficiária (ps. 159/161 e
242/251).
A autora, é verdade, alegou que se tratava de provas
unilaterais da ré. Ocorre que não se vislumbra aqui outra prova passível
de ser produzida que não fossem os registros que a Unimed tem em
seu próprio sistema.

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Além disso, mesmo em se tratando de relação
consumerista, era ônus da autora demonstrar a negativa de cobertura,
já que se tratava de fato constitutivo do seu direito (art. 373, I do
CPC/2015). Do contrário, a ré seria obrigada a provar fato negativo.
Desse ônus a autora não se desincumbiu. Portanto, a
alegação de negativa de cobertura relativa a procedimento mencionado
na inicial não foi demonstrada. Também não foi apresentado qualquer
documento relativo à solicitação da cirurgia pelo médico da demandante
à Unimed. O que foi apresentada foi apenas uma consulta quanto à
cobertura contratual e não o pedido de realização da cirurgia.
Portanto, essas despesas que a apelante demonstrou
ter custeado (ps. 56/66) deram-se em caráter particular. Inviável, com
isso, exigir do plano de saúde o seu custeio integral. Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE Câncer Necessidade de cirurgia para retirada do
carcinoma e reparação da mama - Tratamento realizado em caráter
particular, por livre escolha da beneficiária
Pretensão de
ressarcimento
das
despesas
efetuadas
com
o
procedimento

Reembolso restrito aos limites estabelecidos contratualmente

Inteligência
do
artigo
12,
inciso
VI,
da
Lei
9.656/98

Demonstração
da
disponibilidade
do
procedimento
em
hospitais
credenciados - Precedentes desta Corte e do STJ Sentença reformada
Recurso parcialmente provido.” (TJSP, 5a Câmara de Direito Privado,
Apelação no 1061459-21.2016.8.26.0100, Rel. Des. Moreira
Viegas, j. 05/02/2020 sem destaque no original).
Em relação aos danos morais, nada a ser modificado
da sentença. Afinal, o mero inadimplemento do contrato em razão de
indevida interpretação de cláusulas não é apto a gerar dano moral
indenizável, inclusive em situações envolvendo plano de saúde. Com
esse entendimento:
“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E
MORAIS.
PLANO
DE
SAÚDE.
ENTIDADE
DE
AUTOGESTÃO.
RESSARCIMENTO
DE
VALOR
PARCIAL
DE
CIRURGIA.
INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. CLÁUSULA. INTERPRETAÇÃO.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O inadimplemento motivado
pela discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação
contratual, em regra, não causa, por si só, dano moral, que
pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedente. 2. Há
situações em que o inadimplemento contratual enseja aflição
psicológica, o que é especialmente comum em caso de recusa de
tratamento médico por operadora de plano de saúde. 3. No caso
em apreciação, não houve negativa de autorização de cirurgia por
parte de empresa operadora de plano de saúde. A cirurgia realizou-
se sem percalços na data prevista, recusando-se o plano a ressarcir
parcela do custo do procedimento paga pelo autor. A controvérsia
submetida à apreciação do Judiciário resumiu-se à interpretação
do contrato de assistência à saúde, celebrado com entidade de
autogestão, conceito admitido pela Lei 9.656/98 (arts. 1o, §2o), com
peculiaridades regulamentares próprias (Lei 9.656/98, art. 1o, caput, art.
8o, §1o e art. 10o, §3°o) e à análise da procedência da alegação da ré,

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embasada em suposta cláusula contratual, de que os beneficiários devem
contribuir com o pagamento de parte das despesas feitas em seu favor,
cláusula esta, em tese, admitida pela regência do art. 1o, I, da Lei
9.656/98. 4. Soberana a instância ordinária na interpretação das
cláusulas contratuais e das provas juntadas aos autos, fica assentada a
premissa do descumprimento de obrigação contratual, suficiente à
caracterização do dever de compor o dano material. No recurso especial,
cabe examinar apenas a caracterização do dano moral. 5. A partir das
circunstâncias de fato delineadas no acórdão recorrido, a recusa de
ressarcimento de despesas por parte da entidade operadora do plano de
saúde,
no
caso,
teve
consequências
apenas
patrimoniais,
não
proporcionando abalo ao recorrente caracterizador de dano moral. 6.
Recurso especial a que se nega provimento.” (STJ, 4a Turma, REsp no
1.244.781/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 24/05/2011

sem destaque no original).
No caso, não houve negativa de atendimento de
cobertura à paciente. A contratação de serviço médico deu-se, ainda,
de maneira particular e, por conseguinte, não houve qualquer
demonstração de prejuízos à saúde da autora. O dano existente era
limitado à esfera patrimonial e, como visto acima, não abrangia a
integralidade das despesas pagas pela apelante.
Ainda sobre o recurso da autora, sem qualquer
justificativa o seu pedido de aplicação de multa por litigância de má-fé,
uma vez que não configuradas as hipóteses do artigo 80 do Código de
Processo Civil.
Por fim, o recurso da Unimed também não comporta
provimento. Isso porque não se sustenta a sua pretensão de afastar
totalmente o reembolso das despesas médicas da demandante.
Alegações no sentido de que a segurada não teria
preenchido as diretrizes de utilização da ANS não se sobrepõem à
necessidade verificada durante o atendimento da autora. Afinal, é o
médico de confiança da paciente e não a operadora de plano de saúde
quem tem competência para definir, em cada situação, o tratamento a
ser adotado, bem como sua necessária extensão.1
Ademais, em se tratando de doença coberta pelo
contrato e com disponibilidade de atendimento na rede credenciada,
cabe à Unimed o reembolso parcial das despesas médicas que a autora
1 “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO ESPECIFICADA. SÚMULA No 284/STF.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR O
TRATAMENTO RECOMENDADO. SÚMULA No 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Não se conhece do
recurso especial, por afronta ao art. 535, II, do CPC, se a parte não especifica quais seriam as
omissões, atraindo a Súmula no 284 do Supremo Tribunal Federal. 2. Os planos de saúde
podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem
cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os
medicamentos experimentais. Súmula no 83/STJ. 3. Agravo regimental a que se nega
provimento.” (STJ, 4a Turma, AgRg no AREsp n° 578.134/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão,
j. 06/11/2014 sem destaque no original).

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Apelação Cível no 1019254-24.2018.8.26.0482 - Presidente Prudente - VOTO No 6/6
demonstrou com honorários médicos, próteses, cirurgia de reconstrução
de mama e despesas hospitalares, nos termos especificados em
sentença: “custo do atendimento médico objeto da demanda se tivesse sido
prestado em estabelecimento credenciado pela demandada e por médicos
cooperados, em Presidente Prudente/SP.”
Diante do exposto, nega-se provimento aos
recursos de apelação.
Em razão da sucumbência recursal, cada parte arcará
com as respectivas custas de preparo do recurso apresentado.
Quanto aos honorários advocatícios, fixam-se eles
em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação ao patrono da
autora. Ao patrono da Unimed, considerando os pedidos improcedentes,
fixam-se os honorários em R$ 1.700,00 (mil e setecentos reais).
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator