Tribunal: TJSP
Processo: 1004482-67.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Coelho Mendes
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-27

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Individual. Reajuste por faixa etária (60 anos). Incidência de precedentes do C. STJ (temas no 952 e 610). O contrato não prevê as faixas e os percentuais de aumento. Criação de faixas e percentuais unilateralmente. Reajuste abusivo. Necessidade de realização de estudo atuarial para definir o percentual de aumento adequado, respeitada a prescrição trienal. Sentença

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Individual. Reajuste por faixa etária (60 anos). Incidência de precedentes do C. STJ (temas no 952 e 610). O contrato não prevê as faixas e os percentuais de aumento. Criação de faixas e percentuais unilateralmente. Reajuste abusivo. Necessidade de realização de estudo atuarial para definir o percentual de aumento adequado, respeitada a prescrição trienal. Sentença parcialmente modificada.

Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000882263
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004482-67.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante ITAÚ
SEGUROS S/A, são apelados PEDRO LUIZ MANGABEIRA ALBERNAZ e
MARLENE PEN MANGABEIRA ALBERNAZ.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao
recurso. V. U. Sustentaram oralmente as Dras. Sofia Carolina Galdino Luiz,
OAB/SP 341.926, e Michelle Ris Mohrer, OAB/SP 409.309.", de conformidade
com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente) e J.B. PAULA LIMA.
São Paulo, 27 de outubro de 2020.
COELHO MENDES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004482-67.2020.8.26.0100 -Voto no 28028 – 19a VC CENTRAL – NMMO
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VOTO N°: 28.028
APEL. N°.: 1004482-67.2020.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO
ORIGEM: 19a VARA CÍVEL FÓRUM CENTRAL CÍVEL
JUÍZA DE 1a INST.: INAH DE LEMOS E SILVA MACHADO
APTE.: ITAÚ SEGUROS S/A
APDOS.: PEDRO LUIZ MANGABEIRA ALBERNAZ E OUTRO
APELAÇÃO. Plano de saúde. Individual. Reajuste por
faixa etária (60 anos). Incidência de precedentes do C.
STJ (temas no 952 e 610). O contrato não prevê as faixas
e os percentuais de aumento. Criação de faixas e
percentuais
unilateralmente.
Reajuste
abusivo.
Necessidade de realização de estudo atuarial para
definir o percentual de aumento adequado, respeitada a
prescrição trienal. Sentença parcialmente modificada.
Recurso parcialmente provido.
Vistos.
Trata-se de ação declaratória c. c. devolução de valores
pagos ajuizada por PEDRO LUIZ MANGABEIRA ALBERNAZ e MARLENE
PEN MANGABEIRA ALBERNAZ em face de ITAÚSEG SAÚDE S.A.
A sentença de fls. 1506/1514, cujo relatório é adotado,
JULGOU PROCEDENTE o pedido inicial tornando definitiva a tutela deferida,
declarando nula a cláusula 18.3 do contrato de seguro de saúde, afastando-se os
reajustes por mudança de faixa etária realizados e condenando a ré à devolução
simples dos valores de mensalidade pagos a maior no triênio anterior à data de
propositura da ação, com correção monetária a incidir a partir do efetivo desembolso
e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês a contar da citação. Sucumbente, a ré
arcará com as custas e despesas processuais e honorários advocatícios fixados, com
fundamento no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil em 10% do valor da

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condenação.
Da decisão apelou a requerida.
Arguiu, preliminarmente, que houve cerceamento de defesa
uma vez que a prova técnica é necessária para demonstrar eventual abuso do
reajuste.
No mérito, diz serem inaplicáveis as regras do Estatuto do
Idoso e a Lei no 9.656/98 além do que houve autorização da SUSEP para o reajuste
etário. Pediu a inversão do julgado.
Devidamente preparado, o recurso interposto foi admitido,
tendo sido apresentadas contrarrazões às fls. 402/422.
É o relatório.
Trata-se de contrato de plano de saúde na modalidade
individual, firmado em 20.03.1984 (fls. 125/126).
Os planos de saúde possuem regimes jurídicos diferentes e
podem ser, a teor do art. 16, VII, da Lei no 9656/98, de três espécies: individual ou
familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. O individual é quando a pessoa
física contrata diretamente ou por corretor autorizado para si e dependentes. O
coletivo empresarial é o contratado por empresas públicas ou privadas em benefício
dos seus empregados, servidores ou associados e seus dependentes, necessário o
vínculo empregatício ou estatutário. O coletivo por adesão é contratado por pessoas
jurídicas classistas ou associativas e oferecido aos que as integram mediante opção
(artigos 3o, 5o e 9o da RN no 195/2009 da ANS).
Obviamente que a mensalidade de cada plano decorre dos
custos que têm origem nos riscos assumidos em relação ao uso dos serviços pelos
conveniados ou associados.
Nos planos individuais, pela simplicidade da verificação em
decorrência de se cuidarem de poucas pessoas, cujas idades, estados de saúde e
outros são facilmente verificáveis na contratação, os reajustes devem ser
previamente autorizados pela ANS. Nos coletivos as mensalidades são maiores

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porque é mais difícil prever os riscos diante da mutabilidade dos beneficiários, em
especial naqueles por adesão em que não há ideia dos que no futuro poderão aderir.
O Colendo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, no
julgamento do Recurso Especial Repetitivo no 1.568.244/RJ, estabeleceu as
circunstâncias em que devem ser considerados legítimos os reajustes por faixa
etária.
Referida decisão diz respeito aos casos envolvendo planos
individuais ou familiares, hipótese na qual a parte autora está enquadrada:
“RECURSO
ESPECIAL
REPETITIVO.
NEGATIVA
DE
PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE.
MODALIDADE
INDIVIDUAL
OU
FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE
POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO
GRUPO
DE
RISCO.
PERCENTUAL
DE
REAJUSTE.
DEFINIÇÃO
DE
PARÂMETROS.
ABUSIVIDADE.
NÃO
CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL
DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos
privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário
deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como
todos os grupos etários e os percentuais de reajuste
correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e
16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde
conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra
fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na
solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e
asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas
são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto
é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da
idade.
Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde,
foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim
de que tanto os
jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor
compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de
atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não
ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico
pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a
forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos
gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados
(mecanismo do community rating modificado).

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5.
As
mensalidades
dos
mais
jovens,
apesar
de
proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas
demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade
para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde
suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou
antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a
discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de
valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste
que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou
seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco
assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes
das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns
parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa
previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste
desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o
consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as
cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao
idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo
para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória,
impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às
normas expedidas pelos órgãos governamentais:
a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos
seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da
Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato,
respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento,
as normas da legislação consumerista e, quanto à validade
formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001
da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre
2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras
constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a
observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação
entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos
não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os
usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de
valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao
plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004,
incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a
observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos;
(ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser
superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da
variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser
superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de
saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo
de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso
concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o

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percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir
a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem
como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora,
que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja
vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço
público
impróprio
ou
atividade
privada
regulamentada,
complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de
responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela
operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa
etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se
necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de
percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade
em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o
que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de
cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de
mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na
mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i)
haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas
expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não
sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que,
concretamente
e
sem
base
atuarial
idônea,
onerem
excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma
política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela
operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a
usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde
por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a
onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto,
idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade
fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso
especial não provido”. (REsp no 1.568.244/RJ, Relator Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Turma, Data do
julgamento: 14/12/2016, DJe de 19/12/2016)
Não há, portanto, ilegalidade no reajuste por faixa etária.
Todavia, o autor sustentou na inicial que os percentuais de
reajuste etário não foram previstos no contrato e assim aplicados de forma unilateral;
sustentaram em réplica após juntada de cópias de cartas de comunicação de reajustes
por idade que nunca tiveram ciência deles.
Sustentou, outrossim, que o reajuste imposto após 60
(sessenta) anos de idade não pode prosperar porque em evidente afronta ao Estatuto
do Idoso.
De fato, em relação aos reajustes etários o contrato não foi

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transparente; não foram definidas faixas etárias e seus respectivos percentuais de
aumento.
No curso da relação contratual, visando atender as normas
consumeristas, caberia à ré o encaminhamento de alteração clara da apólice
renovada anualmente na qual se definisse, com base em estudo atuarial, os grupos
etários e os percentuais de reajuste.
Todavia, não foi assim que a ré agiu no curso da relação
contratual, assumindo o risco de ver questionado seu comportamento pelos
segurados.
Juntou com a defesa cópias de cartas supostamente
encaminhadas aos usuários, no curso da relação contratual, em que teria informado a
composição dos grupos etários e dos respectivos fatores de aumento, porém, a prova
é débil porque não se fez acompanhar de prova de encaminhamento das cartas ao
endereço indicado pelo autor na apólice de seguro.
E o fato de ter concordado com os reajustes mediante
pagamento dos prêmios durante a relação contratual não é capaz, no caso, de
convalidar a ausência de transparência da seguradora porque o segurado pode ter
entendido que os aumentos aplicados tinham como fato gerador apenas a variação de
custos médicos e hospitalares.
Não há nada nos autos que demonstre comunicação
inequívoca aos segurados, após a entrada em vigor do Código de Defesa do
Consumidor, acerca de grupos etários e seus respectivos fatores de aumento. Assim
os reajustes etários aplicados após incremento de 60 (sessenta) anos de idade não
atendem a transparência exigida pela legislação consumerista e precedente definido
pelo C. STJ (tema o 952) e, portanto, devem ser afastados, respeitada a prescrição
trienal também definida em precedente daquela corte (Tema no 610).
Também se definiu no precedente (Tema no 952) que na
hipótese de afastamento dos reajustes será necessária a realização de estudo atuarial
para adequada definição dos fatores de aumento vez que não se considera ilegal o
aumento:

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(...) 9.Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado
pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de
faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual,
faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a
apuração de percentual adequado e razoável de majoração da
mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa
de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na
fase de cumprimento de sentença (...)
O recurso, destarte, merece parcial provimento para afastar o
percentual de reajuste etário, após o autor ter completado 60 anos de idade,
respeitada a prescrição trienal, devendo ser realizada perícia atuarial, em liquidação,
para aferir o adequado fator de aumento a incidir em razão do incremento do risco.
O custo da prova será suportado pela ré que deu causa à sua realização.
Cada parte arcará com as custas e despesas processuais
despendidas e 50% dos honorários da parte contrária. Fixo honorários advocatícios
em 10% do valor atribuído à causa, devidamente corrigido, considerando também o
trabalho desenvolvido nesta instância recursal.
Finalmente, apenas para evitar futuros questionamentos
desnecessários, tenho por expressamente ventilados, neste grau de jurisdição, todos
dispositivos legais e constitucionais citados em sede recursal.
Observo ainda que a função do julgador é decidir a lide de
modo fundamentado e objetivo, portanto desnecessário o enfrentamento exaustivo
de todos os argumentos elaborados pelas partes.
Diante do acima exposto, pelo meu voto, DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso da.
COELHO MENDES
Relator