Tribunal: TJSP
Processo: 1030460-20.2018.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-14
Data de publicação: 2020-08-19

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. Ação Declaratória de nulidade de cláusula contratual e restituição de valores. Sentença de parcial procedência. Reajuste por sinistralidade. Plano de Saúde Coletivo. Hipótese em que não há prova suficiente que justifique os aumentos da mensalidade no montante aplicado, o que os torna, em concreto, abusivos. Declaração de ineficácia da cláusula contratual que permite o reajuste

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. Ação Declaratória de nulidade de cláusula contratual e restituição de valores. Sentença de parcial procedência. Reajuste por sinistralidade. Plano de Saúde Coletivo. Hipótese em que não há prova suficiente que justifique os aumentos da mensalidade no montante aplicado, o que os torna, em concreto, abusivos. Declaração de ineficácia da cláusula contratual que permite o reajuste por sinistralidade. Restituição da quantia paga a maior, na forma simples. Substituição dos reajustes pelos índices anuais estabelecidos pela ANS. Sentença reformada. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO para declarar a nulidade da cláusula contratual que permite o reajuste por sinistralidade, com a substituição dos reajustes a partir de 2015 pelos índices anuais estabelecidos pela ANS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000549080
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1030460-20.2018.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante STELLA
MARIS GUEDES DE SOUZA PINTO LUESKA, é apelado SUL AMERICA
COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Por maioria de votos, em julgamento estendido,
negaram provimento ao recurso da Operadora e deram provimento ao recurso da autora,
vencidos o relator sorteado, que declara voto, e o 3o desembargador. Acórdão com a 2a
desembargadora. Sustentou oralmente o Dr. Sergio Meredyk.", de conformidade com o
voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores PENNA
MACHADO, vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), CARLOS GOLDMAN E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 14 de julho de 2020
*
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 13006
APELAÇÕES No: 1030460-20.2018.8.26.0002
APELANTES / APELADOS: SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A E
STELLA MARIS GUEDES DE SOUZA PINTO LUESKA
COMARCA: SÃO PAULO
MMa. JUÍZA “A QUO”: ADRIANA MARILDA NEGRÃO
APELAÇÕES CÍVEIS. Ação Declaratória de nulidade de
cláusula contratual e restituição de valores. Sentença de parcial
procedência. Reajuste por sinistralidade. Plano de Saúde
Coletivo. Hipótese em que não há prova suficiente que
justifique os aumentos da mensalidade no montante aplicado, o
que os torna, em concreto, abusivos. Declaração de ineficácia
da cláusula contratual que permite o reajuste por sinistralidade.
Restituição da quantia paga a maior, na forma simples.
Substituição dos reajustes pelos índices anuais estabelecidos
pela ANS. Sentença reformada. RECURSO DA RÉ NÃO
PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO para
declarar a nulidade da cláusula contratual que permite o
reajuste por sinistralidade, com a substituição dos reajustes a
partir de 2015 pelos índices anuais estabelecidos pela ANS.
Trata-se de Apelações interpostas em face da r. sentença de fls.
334/342 que, nos Autos de “Ação Declaratória de nulidade de cláusula contratual e
restituição de valores”, julgou parcialmente procedente a Demanda para determinar que
os reajustes anuais dos prêmios do Contrato da Autora, aplicados a partir de 2015 até
2018, sejam substituídos por aqueles autorizados pela ANS para os planos de saúde
individuais e coletivos, a saber, 13,55% em 2015, 13,57% em 2016 e 13,55% em 2017 e
10% em 2018. Por outro lado, também condenou a Ré ao ressarcimento à Autora, de
forma simples, da diferença entre o que foi pago pela Requerente a partir do reajuste
aplicado em 2015 e o que deveria ter sido cobrado, à luz da revisão acima decretada,
com correção pela Tabela Prática deste Egrégio Tribunal de Justiça desde os
pagamentos e juros de mora de 1% (hum por cento) ao mês a contar da citação.

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Ante a sucumbência, condenou a Ré ao pagamento de custas e
despesas processuais, além de honorários advocatícios fixados em R$ 3.000,00 (três mil
reais).
Inconformada, apela a Empresa Ré (fls. 351/357) sustentando, em
síntese, que o Decisum entendeu pela aplicação dos reajustes relativos aos Contratos
individuais, uma vez que não teria a Ré ora Apelante demonstrado de forma eficaz os
cálculos realizados para aplicação dos índices ano a ano, contudo, o levantamento de
tais dados seria extremamente demorado, já que relacionados a milhares de
beneficiários de centenas de Empresas seguradas distintas que compõem o pool de
agrupamento do qual o Contrato da Autora faz parte (que é de adesão e possui todos os
membros de classe da Pessoa Jurídica favorecida). Alega que se mostra excessivamente
oneroso à Ré, bem como que os estudos realizados sobre os índices de reajuste com
base na VCMH têm demonstrado que os valores de reajuste cobrados por esta
seguradora estão em acordo com a média do Mercado. Por fim, requer a reforma da r.
sentença de Primeiro Grau.
De igual modo, também recorre a Autora (fls. 372/381) sustentando,
que a manutenção da cláusula contratual da forma como estipulada nas condições gerais
(autorizando a aplicação dos reajustes por sinistralidade sem, contudo, apresentar
qualquer complemento inerente a tal cálculo) permitirá que a Operadora de Saúde e a
Administradora permaneçam com a aplicação de reajustes anuais abusivos para os anos
posteriores a 2018. Por fim, requer a nulidade da cláusula contratual (9a) constante nas
Condições Gerais, que permite a aplicação de reajuste por sinistralidade, autorizando,
por consequência, a substituição dos reajustes futuros pelos índices anuais da ANS.
Recursos processados regularmente, com a apresentação de
Contrarrazões (fls. 397/410 e 412/431).
É o breve Relatório.

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Respeitado entendimento diverso, o Recurso da Ré não comporta
provimento, entretanto, o Recurso da Autora merece provimento.
Cuida-se de “Ação Declaratória de nulidade de cláusula contratual e
restituição de valores” proposta por “STELLA MARIS GUEDES DE SOUZA PINTO
LUESKA” em face de “SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A”.
Para tanto, alegou, em síntese, ser titular de Contrato de seguro saúde
(modalidade coletivo por adesão), vinculado à Ordem dos Advogados do Brasil,
administrado pela QUALICORP. Afirmou que o Contrato em sua cláusula 9, regula o
reajuste do prêmio por 03 (três) regras, quais sejam, reajuste anual, recálculo do prêmio
em função da sinistralidade e faixa etária do segurado, porém, anualmente, a ré
simplesmente informa uma taxa global de reajuste, sem discriminação quanto a sua
composição. Aduziu que é patente a abusividade dos índices aplicados pela Ré ao plano
de saúde da Autora, que exorbitam em muito não só os indicadores comuns de mercado,
como o indicador da ANS.
Pugnou pela concessão de tutela de urgência para afastar o percentual
de reajuste de 17,97% previsto para vigorar a partir de 30 de junho de 2018, adequando
o reajuste do prêmio ao índice de reajuste publicado pela ANS. Ao final, pleiteou a
confirmação da tutela de urgência, com a declaração da nulidade da cláusula 9a da
Avença, ordenando-se que se aplique o reajuste anual de acordo com o índice da ANS,
com a restituição dos valores pagos a maior durante os últimos três anos.
Os Recursos serão julgados conjuntamente.
Com efeito, tem-se que, a princípio, não há abusividade na cláusula
contratual que preveja reajuste das mensalidades dado o aumento da sinistralidade ou
dos custos operacionais, no tocante aos planos de saúde coletivos.
Porém, para tanto, existe necessidade concomitante de haver
obrigatória demonstração de que os reajustamentos são realmente imperiosos para a

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manutenção do equilíbrio do plano de saúde, sob pena de se reconhecer a onerosidade
excessiva e abusividade no reajuste aplicado.
Observa-se que, a Ré quem tem o ônus de demonstrar essa correlação
dos custos com a cláusula contratual autorizadora dos reajustes, até mesmo porque é
quem possui, em exclusividade, os documentos necessários a tal verificação.
Todavia, não houve, no presente caso, qualquer prova documental
suficiente que ateste e justifique a majoração procedida pela Ré e sua compatibilidade
com o pactuado no Contrato e nas Normas Regulatórias.
Embora exista Liberdade Contratual, tal liberdade não está relegada
totalmente ao arbítrio da Ré, a qual, por sua vez, deve respeitar os critérios que
conduzem à exigência de previsibilidade e probidade na aplicação das Cláusulas
Contratuais.
Ademais, a utilização excepcional ou anormal por um grupo de
beneficiários tende a acarretar um aumento substancial do uso do Plano, e,
consequentemente, uma majoração do risco.
Contudo, essa operação não pode gerar como resultado uma
transferência automática e unilateral do incremento dos custos havidos em direção ao
consumidor, sob pena de frustração ao objeto do Contrato, que é a prestação dos
serviços médico-hospitalares em preservação do equilíbrio da relação negocial
originária. Não pode, portanto, causar uma distorção qualificada pela elevação
desmesurada do preço da contraprestação e uma inviabilização do pagamento, em
médio ou longo prazo, criando-se um fator de expulsão.
Ainda, não há nada nos Autos que indique que a Requerida tenha
agido com a necessária transparência ao informar a Requerente o reajuste que
implementou.

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Seria necessário comprovar previamente a correspondência atuarial
entre o aumento das mensalidades e a intensificação da sinistralidade, notadamente em
relação comparativa com os anos anteriores, bem como conceder oportunidade para
discussões negociais a esse respeito.
Sequer houve explanação das dificultosas e complexas operações
matemáticas previstas nas cláusulas contratuais, obscuras e imprecisas, de modo a se
possibilitar à Beneficiária aderente um amplo conhecimento do conteúdo do Contrato.
Com efeito, vê-se claramente uma hipótese em que a fixação do
reajuste por sinistralidade, na forma como pactuado e aplicado concretamente,
estabelece uma prestação excessivamente onerosa à Autora, além de permitir uma
atuação unilateral da Parte Fornecedora na variação dos valores cobrados a título de
mensalidade, pondo o consumidor em patente desvantagem; condutas vedadas pelos
artigos 6o, inciso V e 51, inciso, IV e X, do Código de Defesa do Consumidor.
Na medida em que se procede ao aumento de forma impositiva e
unilateral, sem espaço para a plenitude de comunicação ao consumidor, constata-se
violação ao dever de informação e transparência (norteado pela boa-fé objetiva), que
deve pautar as relações entre consumidor e fornecedor.
Sendo assim, imperiosa a nulidade da cláusula contratual que permite
o reajuste por sinistralidade, com a substituição dos reajustes a partir de 2015 pelos
índices anuais estabelecidos pela ANS.
Por outro lado, a Ré deve ressarcir à Autora, de forma simples, da
diferença entre o que foi pago pela Autora a partir do reajuste aplicado em 2015 e o que
deveria ter sido cobrado, cujo montante será apurado em sede de liquidação de sentença.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no

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sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica
dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS
18205 / SP, Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Ante o exposto, por maioria de votos, NEGA-SE PROVIMENTO ao
Recurso da Ré e DÁ-SE PROVIMENTO ao Recurso da Autora, para declarar a
nulidade da cláusula contratual que permite o reajuste por sinistralidade, com a
substituição dos reajustes a partir de 2015 pelos índices anuais estabelecidos pela ANS,
majorando-se a verba honorária em sede recursal para o valor de R$ 3.500,00 (três mil e
quinhentos reais).
PENNA MACHADO
Relatora Designada

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Voto no 27757/2020
Apelação Cível no 1030460-20.2018.8.26.0002
Comarca: São Paulo
Apelante: Stella Maris Guedes de Souza Pinto Lueska
Apelado: Sul America Companhia de Seguro Saude
DECLARAÇÃO DE VOTO No 27757
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Com efeito, a R. sentença não deu a exata solução à lide, pesar do zelo da H.
Magistrada a quo, e está por merecer reforma.
Cinge-se a lide no que concerne à legalidade ou não dos reajustes impostos
às mensalidades do plano, de 16,30% em 2015, 19,46% em 2016, 18,98% em 2017, e
17,97% em 2018 (fls. 04). Compulsando-se os autos e analisando-se o contrato, verifica-
se que tais aumentos não foram baseados em eventual sinistralidade, senão
correspondem ao reajuste financeiro e ANUAL, livremente pactuado.
Como é cediço, o Plano de Saúde Coletivo não se sujeita ao limite imposto
pela ANS, a ser observado somente em Planos individuais. Em verdade, nessa
modalidade contratual vigora a livre negociação entre as partes, prevendo
expressamente a avença o reajuste a ser realizado a cada 12 meses da vigência do Plano,
e nem sequer fora alegado vício da vontade.
Desta feita, imperioso o reconhecimento da legalidade dos aumentos
perpetrados, já que regulares os reajustes, com previsão contratual expressa e nem tão
destoantes os percentuais aplicados conforme suso apontado daqueles autorizados
pela ANS para os contratos individuais, e demais disso é necessário o aumento para a
mantença do equilíbrio contratual. Na mesma esteira, já se pronunciou esta Colenda
Câmara:

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“PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO - Reajustes Anuais -
Cuidando-se de contrato coletivo, os reajustes não são regulados pela
ANS, como nos planos individuais, mas devem resultar da livre
negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora do plano
de saúde - Validade Reajuste por faixa etária Índices não previstos no
contrato Ilegalidade Afastamento dos reajustes por este fundamento
Recurso provido em parte” (Apelação Cível no 1002805-37.2016.8.26.0554;
Rel. Des. Alcides Leopoldo e Silva Júnior; julgado em 09/03/2018;
destaque nosso).
“APELAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C REPETIÇÃO
INDÉBITO. Plano de Saúde. Contrato coletivo. Reajuste anual
financeiro. Pretensão de aplicação do índice divulgado pela ANS para
contratos individuais. Impossibilidade. Deve ser observado o índice
inerente aos contratos coletivos. Índices anuais aplicados, próximos aos
30%, que não revelam abusividade. Sentença reformada. RECURSO
PROVIDO” (Apelação Cível no 1006866-42.2016.8.26.0003; Rel. Des.
Rosangela Telles; julgado em 15/12/2016; destaque nosso).
Assim, cristalina a legalidade dos reajustes efetuados, pelo que hão de ser
rejeitados todos os pedidos decorrentes de suposta abusividade.
Destarte, à luz de tais considerações, reforma-se a R. sentença para haver
por improcedente a demanda, arcando o Autor com custas e despesas processuais, mais
honorários da parte contrária, fixados em 12% do valor da causa, já incluída a verba
recursal do Art. 85, § 11, do Código de Processo Civil e considerando o resultado ora
proclamado, à luz da fundamentação supra, resta prejudicada a insurgência da
Requerente.
Ante o exposto, por minha decisão, DEFERIA-SE PROVIMENTO ao
recurso da Operadora, ficando PREJUDICADO o apelo da Autora.
L. B. Giffoni Ferreira

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LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
C30E8E6
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1030460-20.2018.8.26.0002 e o código de confirmação da tabela acima.