Tribunal: TJSP
Processo: 1108091-37.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Coelho Mendes
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-25
Data de publicação: 2020-08-30

Ementa:
Plano de saúde. Obrigação de fazer c.c. antecipação dos efeitos da tutela. Sentença de parcial procedência. Autor portador de "câncer renal" e necessita de medicação "Everolimo 5mg" e "Levantinib/Lenvima 18mg", para tratamento da doença. Negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico oncologista, pelo fato de não constar no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica.

Ementa:
Plano de saúde. Obrigação de fazer c.c. antecipação dos efeitos da tutela. Sentença de parcial procedência. Autor portador de "câncer renal" e necessita de medicação "Everolimo 5mg" e "Levantinib/Lenvima 18mg", para tratamento da doença. Negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico oncologista, pelo fato de não constar no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste TJSP.

Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000696596
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1108091-37.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S.A., é apelado INGO FERREIRA DOS
SANTOS (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça
de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente) e J.B. PAULA LIMA.
São Paulo, 25 de agosto de 2020.
COELHO MENDES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1108091-37.2018.8.26.0100 -Voto no 26640 – 29a VC CENTRAL - NMMO
2
VOTO No: 26.640
APEL. No: 1108091-37.2018.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO
ORIGEM:219a VARA CÍVEL FÓRUM CENTRAL CÍVEL
JUÍZA 1a INST.: VALÉRIA LONGOBARDI
APTE.: NOTRE DAME INTERMÉDICA S.A.
APDO.: INGO FERREIRA DOS SANTOS
Plano de saúde. Obrigação de fazer c.c. antecipação dos
efeitos da tutela. Sentença de parcial procedência. Autor
portador de “câncer renal” e necessita de medicação
"Everolimo 5mg" e "Levantinib/Lenvima 18mg", para
tratamento da doença. Negativa de cobertura de
medicamento prescrito por médico oncologista, pelo fato de
não constar no rol da ANS. Abusividade se há expressa
indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais
doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o
paciente deve ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e
102 deste TJSP.
Sentença mantida. Recurso desprovido.
Vistos.
Trata-se de apelação interposta contra r. sentença de fls. 369/376
que nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO DE
ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA ocasionados por negativa de cobertura
de medicamento ajuizada por INGO FERREIRA DOS SANTOS em face de NOTRE
DAME
INTERMÉDICA
SAÚDE
S.A,
que
JULGOU
PARCIALMENTE
PROCEDENTES os pedidos formulados, para tornar definitiva a tutela de urgência
deferida, condenando a ré ao custeio dos medicamentos prescritos ao autor, na forma do

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1108091-37.2018.8.26.0100 -Voto no 26640 – 29a VC CENTRAL - NMMO
3
relatório médico de fls. 84.
Pela sucumbência recíproca cada parte arcará com as custas e
despesas processuais a que deu causa, devendo ainda cada parte arcar com a verba
honorária de seu Patrono fixados no valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais),
respeitada concessão da gratuidade da Justiça concedida ao autor.
Da decisão apelou a requerida (fls. 395/404).
Reafirma as razões trazidas em sede de contestação.
Bate-se pela inexistência de ato ilícito, uma vez que há exclusão
contratual para a medicação prescrita ao paciente, cujo plano de saúde foi livremente
escolhido, sem a cobertura do referido remédio.
Sustenta o evidente desequilíbrio contratual, pois houve
pagamento de contraprestações referente à cobertura inferior e que se trata de contrato
não regulamentado, pois anterior à Lei 9.656/98.
Afirma que a cláusula contratual foi redigida de forma clara,
sem qualquer dubiedade.
Recurso preparado e tempestivo, com apresentação de
contrarrazões sustentando a manutenção da sentença (fls. 409/424)
É o relatório.
Consta dos autos que a autor é beneficiário do plano de saúde
administrado pela requerida e fora diagnosticada com câncer renal e, assim, fora-lhe
prescrito tratamento com as medicações denominadas “Everolimo 5mg” e
"Levantinib/Lenvima 18mg", cujo custeio fora negado pela requerida, sob o fundamento
de que o fornecimento não encontra amparo no rol da ANS.
Requereu o custeio do tratamento, bem como o pagamento de
danos morais.
Tutela de urgência para imediato custeio do medicamento
deferida às fls. 106/109.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1108091-37.2018.8.26.0100 -Voto no 26640 – 29a VC CENTRAL - NMMO
4
Citada, a requerida apresentou a contestação que se encontra
encartada às fls. 162/182, sustentando que não há obrigação no fornecimento da
medicação, por falta de amparo nas normativas do setor, ditadas pela ANS. Impugnou
os pedidos formulados.
Às fls. 369/376 sobreveio sentença de procedência contra a qual
se insurge a requerida.
Sem sucesso, todavia.
É que restou suficientemente demonstrada a abusividade da
recusa de cobertura de medicamentos prescritos ao autor da demanda.
O Código de Defesa do Consumidor, especialmente em seu
artigo 51, inciso IV e §1o, estabelece serem nulas de pleno direito as cláusulas
contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor
em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa fé ou equidade,
presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou garantias fundamentais,
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio
contratual.
Neste contexto, constata-se a abusividade na recusa da cobertura
ou ressarcimento dos custos referentes a procedimento necessário ao restabelecimento
da saúde essencial ao autor, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde,
visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de
entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa
do consumidor.
No tema, interessante transcrever:
"Seguro saúde - Cláusula de exclusão de aparelho de marcapasso -
Procedimento necessário em caráter emergência!, sob pena de
agravamento da situação -Contrato de adesão submetido aos ditames
do Código de Defesa do Consumidor - Cláusula que é considerada
abusiva e, portanto, tida como não escrita - Doutrina e
jurisprudência - Ação procedente - Recurso improvido" (TJSP, 3a
Câmara de Direito Privado, Apel. n° 407.461.4/5-00, Rel. Des.
Beretta da Silveira, j . 31.07.2006).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1108091-37.2018.8.26.0100 -Voto no 26640 – 29a VC CENTRAL - NMMO
5
Além disso, é descabida a negativa de custeio de fármacos
devidamente prescritos e destinados à melhoria da condição dos pacientes, sujeitos à
cobertura contratual pelo fato de não se encontrar previsto no rol de procedimentos da
ANS. É este, aliás, o enunciado ora esposado na Súmula 102 deste Egrégio Tribunal:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.”.
O fato de o medicamento não constar de Resolução da ANS não
implica, por si só, exclusão da cobertura do plano. Se existe um rol de procedimentos
obrigatórios, isso só significa que são básicos e indispensáveis a todos os contratos e,
portanto, não podem ser excluídos a não ser por previsão contratual expressa.
Por outro lado, não pode o plano de saúde prever cobertura para
o tratamento da moléstia que acomete o paciente, como no caso, e se recusar a custear
medicação, sob pena de a cobertura da doença não ser, como deveria, uma realidade. É
esta a orientação emanada da Súmula 96 deste Egrégio Tribunal de Justiça:
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento.”.
No mais, sobreleva frisar que “A exclusão de cobertura de
determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde
e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.”
(STJ Resp no 183719/ SP 4a Turma Rel. Min. Luis Felipe Salomão DJe 13.10.08).
Destaca-se também o v. aresto exarado pelo E. Desembargador
Francisco Loureiro, que é pontual e semelhante ao presente caso, ao tratar de utilização
de técnica mais benéfica ao paciente:

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1108091-37.2018.8.26.0100 -Voto no 26640 – 29a VC CENTRAL - NMMO
6
“(...) a utilização de robótica constitui forma especial de
procedimento cirúrgico, com vantagens para o paciente, pois se
mostra menos invasivo e apresenta riscos inferiores (...). A utilização
de incisões mínimas, em razão da técnica, possibilita retorno mais
rápido às atividades normais, menor tempo de hospitalização, menor
risco de incontinência e impotência, menor perda de sangue e menos
transfusão, redução da dor. Evidente, portanto, que também é método
mais favorável à operadora de planos de saúde, por permitir um
menor tempo de internação, reduzindo custos na realização da
cirurgia (...). Cumpre admitir que a utilização de robótica traz
vantagens a ambas as partes”. (TJSP, Apelação no 1067516-60.2013
.8.26.0100, Des. Rel. Francisco Loureiro, 6a Câmara de Direito
Privado, j. 15/08/2014).
Assim, como já dito, à seguradora ou convênio compete
estabelecer quais doenças são cobertas, mas não a que tipo de drogas ou tratamento o
paciente deve ser submetido para o alcance da cura. O contrato deve se ajustar aos
avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento
adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim,
muito menos a exclusão do procedimento indicado sob pena de violar o próprio objeto
contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.
Evidente que a negativa genérica de cobertura contratual viola
ambos os diplomas legais supracitados. Se coberta a moléstia, como no caso dos autos,
não se pode excluir o tratamento. Dito isto, consigne-se que a condenação ao
fornecimento da medicação, tal como reconhecido pelo juízo de primeiro grau, é devida.
Ademais, vale anotar que, por se tratar a apelante de empresa de
grande porte, não é crível que não seja dotada de estrutura administrativa organizada a
permitir a pronta adoção de providências que, aliás, tendo em vista o exercício de sua
atividade, não parecem demandar a prática de atos de extrema complexidade.
Por fim, diante da disposição expressa dos artigos 927 e 489,
VI, ambos do NCPC (Lei n° 13.105/2015), sobre o caráter vinculativo das decisões
oriundas dos Tribunais Superiores em julgamento de demandas repetitivas, não há mais
espaço para manifestações em sentido contrário às situações mencionadas no Acórdão
paradigma.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1108091-37.2018.8.26.0100 -Voto no 26640 – 29a VC CENTRAL - NMMO
7
O julgamento vinculante proferido pelo C. Superior Tribunal de
Justiça fixou a tese de que: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a
fornecer medicamento não registrado pela ANVISA” (Tema 990).
Por oportuno, não se olvide a norma prescrita no art. 493, do
Novo Código de Processo Civil, que determina: “se, depois da propositura da ação,
algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento do
mérito, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte,
no momento de proferir a decisão”.
Portanto, tratando-se de medicamento registrado pela ANVISA
não merece acolhimento a resistência da operadora de saúde, pois a comercialização do
mesmo já está liberada, e sua morosidade ou entraves burocráticos de aquisição não
podem ser repassados ao consumidor.
Ainda que não haja indicação consensual do medicamento
solicitado para a doença que acomete a beneficiária do plano, esse aspecto não possui a
relevância pretendida pela ré.
Ademais, faz-se necessária a distinção entre o tratamento
experimental, não utilizado em condições normais, seja por força de limites éticos, seja
pela insegurança quanto ao seu resultado, do tratamento off label, cujos efeitos positivos
diante de determinado quadro clínico são reconhecidos pela comunidade médica, muito
embora não haja na bula do medicamento indicação expressa da finalidade almejada.
Evidente que a negativa genérica de cobertura contratual viola
ambos os diplomas legais supracitados. Se coberta a moléstia, como no caso dos autos,
não se pode excluir o tratamento. Dito isto, consigne-se que a condenação à cobertura
do medicamento prescrito, tal como reconhecido pelo juízo de primeiro grau, é devida.
E, em razão da interposição do recurso, com apresentação de
contrarrazões por parte do autor apelado, nos termos do artigo 85, § 11 do Código de
Processo Civil, majoro para R$ 2.000,00, os honorários advocatícios fixados
anteriormente, levando em conta o trabalho adicional realizado.
Finalmente, apenas para evitar futuros questionamentos

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1108091-37.2018.8.26.0100 -Voto no 26640 – 29a VC CENTRAL - NMMO
8
desnecessários, tenho por expressamente ventilados, neste grau de jurisdição, todos
dispositivos legais e constitucionais citados em sede recursal.
Observo ainda que a função do julgador é decidir a lide de modo
fundamentado e objetivo, portanto desnecessário o enfrentamento exaustivo de todos os
argumentos elaborados pelas partes.
Prescindível,
portanto,
qualquer
acréscimo
aos
sólidos
fundamentos deduzidos pelo magistrado de primeiro grau, que ora ficam ratificados.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
COELHO MENDES
Relator