Tribunal: TJSP
Processo: 1004152-43.2018.8.26.0358
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-19
Data de publicação: 2020-12-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – DEMANDA AFORADA POR MENOR IMPÚBERE - RECUSA DE COBERTURA DE EXAME "PAINEL GENÉTICO PARA SÍNDROME DE STICKLER" RECOMENDADO PARA PACIENTE COM QUADRO DE DESCOLAMENTO DE RETINA – PEDIDOS JULGADOS PROCEDENTES EM PARTE CONDENANDO A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE A CUSTEAR O EXAME – REQUERIDA QUE NÃO SE OPÕE A COBERTURA DA DOENÇA, A QUAL DEVERÁ SER EXTENSIVA AO TRATAMENTO EM QUE PESEM

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – DEMANDA AFORADA POR MENOR IMPÚBERE - RECUSA DE COBERTURA DE EXAME "PAINEL GENÉTICO PARA SÍNDROME DE STICKLER" RECOMENDADO PARA PACIENTE COM QUADRO DE DESCOLAMENTO DE RETINA – PEDIDOS JULGADOS PROCEDENTES EM PARTE CONDENANDO A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE A CUSTEAR O EXAME – REQUERIDA QUE NÃO SE OPÕE A COBERTURA DA DOENÇA, A QUAL DEVERÁ SER EXTENSIVA AO TRATAMENTO EM QUE PESEM OS ÓBICES DAS RESOLUÇÕES ADMINISTRATIVAS DA ANS – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001048006
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1004152-43.2018.8.26.0358, da Comarca
de Mirassol, em que são apelantes/apelados MARIA RITA
LEITE GALLI (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e EDMIR ARMANDO
GALLI NETO (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelado/apelante
UNIMED SÃO JOSÉ DO RIO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
aos recursos. V. U., de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 19 de dezembro de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004152-43.2018.8.26.0358
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Apelação Cível No 1004152-43.2018.8.26.0358
Aptes/Apdos: Maria Rita Leite Galli e Edmir Armando Galli Neto
Apelado/Apelante: Unimed São José do Rio Preto Cooperativa de Trabalho Médico
(Voto no 27.100)
EMENTA: PLANO DE SAÚDE – DEMANDA
AFORADA POR MENOR IMPÚBERE - RECUSA DE
COBERTURA DE EXAME “PAINEL GENÉTICO PARA
SÍNDROME DE STICKLER” RECOMENDADO PARA
PACIENTE COM QUADRO DE DESCOLAMENTO DE
RETINA – PEDIDOS JULGADOS PROCEDENTES EM
PARTE CONDENANDO A OPERADORA DE PLANOS
DE SAÚDE A CUSTEAR O EXAME – REQUERIDA QUE
NÃO SE OPÕE A COBERTURA DA DOENÇA, A QUAL
DEVERÁ SER EXTENSIVA AO TRATAMENTO EM QUE
PESEM
OS
ÓBICES
DAS
RESOLUÇÕES
ADMINISTRATIVAS DA ANS – DANOS MORAIS –
INOCORRÊNCIA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS
DESPROVIDOS.

Cuida-se de recursos de apelação interpostos contra
a r. sentença de fls. 184/187, que julgou procedentes em
parte os pedidos condenando a ré no custeio do exame
recomendado pelo médico da autora, não sem antes rejeitar
o pedido de indenização de danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, a requerida
arcará com 50% das custas e despesas processuais cabendo
a autora os outros 50%, sendo os honorários advocatícios
fixados em R$ 800,00 para cada parte, acrescido de juros
de mora desde o trânsito em julgado e correção monetária,
observada a gratuidade de justiça em favor da autora.
Irresignadas, as partes apelaram: i) a regularidade
da recusa porque não haveria cobertura do contrato para o
exame indicado; inexistência de previsão no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS; (fls. 206/216); ii) a
autora afirmando que a negativa da requerida lhe trouxe
danos psicológicos e a sua dignidade (fls. 197/205).

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Comprovado o recolhimento do preparo pela ré (fls.
217/218), a autora estava dispensada de comprovar o
recolhimento do preparo porque teve em seu favor o
deferimento da assistência judiciária. (fls. 56).
O recurso é recebido somente no efeito devolutivo no
capítulo concernente à confirmação da tutela de urgência
e, no duplo efeito, quanto aos demais (fls.56).
Contrarrazões às fls. 223/231 e 232/244.
A D. Procuradora Geral de Justiça manifestou-se pelo
provimento do recurso da autora e desprovimento do
recurso da requerida.
Por fim, não houve oposição ao julgamento virtual do
recurso.
É o relatório.
1.-
DA SÍNTESE DA DEMANDA Maria Rita Leite Galli
nascida em 18 de novembro de 2014, ajuizou ação de
obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização de
danos morais em face de Unimed São José do Rio Preto
Cooperativa de Trabalho Médico, em resumo, que a autora
foi diagnosticada com um descolamento de retina; houve
recomendação médica para a realização de exame “Painel
genético para síndrome de Stickler”, o que foi negado
pela ré. Por isso, pediu a condenação da requerida na
autorização e custeio do exame indicado, bem como na
condenação no pagamento de indenização de danos morais
sem definir o quantum devido.

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Deferida a tutela de urgência (fls. 56), a ré
contestou afirmando, em suma, que não houve abusividade
da recusa porque o exame está excluído do contrato;
inexistência
de
previsão
no
rol
de
procedimentos
obrigatórios da ANS; impugnou o pleito de condenação de
danos morais (fls. 64/72).
A
r.
sentença
julgou
os
pedidos
parcialmente
procedentes.
2. - DO DIREITO
É fato que as partes firmaram
contrato
de prestação de serviços de saúde,
cujas
coberturas e exclusões estão expressamente previstas
nas
cláusulas contratuais,
consoante contrato acosta
o às
fls. 86/89.
Também é fato que a ré não impugnou o teor do
diagnóstico da autora, apenas insurgindo-se contra a
cobertura do exame solicitado nos relatórios médicos de
fls. 33/41.
Ora, nas hipóteses como a versada nestes autos,
prevalece o entendimento de que se a recorrente não
afasta a cobertura do mal, é evidente que não pode
recusar-se a arcar com o custo do respectivo tratamento
(STJ, REsp 519.940-SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes
Direito, j. 17.06.2003, v.u.).
Assim, lícito concluir que o exame em questão,
destinado, expressamente, ao tratamento da doença que
acomete a autora, bem como à garantia da sua qualidade de
vida, deve ser a ela disponibilizado.
A recusa da ré em dar cobertura ao exame genético

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pleiteado se afigura abusiva e ilegal, considerando que
está expressamente recomendado por médico especialista,
que conhece o quadro clínico de sua paciente.
Além disso, a postura da ré afronta o preceito
contido no Código de Defesa do Consumidor, art. 51,
inciso IV, já que restringe direitos e obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio
contratual (idem, artigo 51, § Io, inciso II), consoante
entendimento, inclusive, já consolidado por esta Corte na
Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça: “Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Com efeito, "é sabido que a edição do rol de
procedimentos pela ANS é periódica, naturalmente não
acompanhando o desenvolvimento da ciência e da tecnologia
de medicamentos, como neste caso. Nem poderia o rol
expedido pelo órgão administrativo limitar a cobertura do
tratamento
da
moléstia
contratual
e
legalmente
assegurado. Não se pode limitar tratamento indispensável
à
integridade
da
saúde
do
paciente,
excluindo
medicamentos necessários e adequados ao caso (segundo o
médico responsável), sob a singela alegação de que não
constantes do rol da ANS” (TJSP, 10a Câm. Dir. Priv., Ap.
0.002.082-18.2007.8.26.0306,
rel.
Des.
João
Carlos
Saletti, j. 08.04.2014).
Não subsiste a alegação de que o contrato alcança
apenas
aquilo
que
a
ANS
prevê
“Lembre-se
que
as

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resoluções das agências reguladoras, como a ANS, por
exemplo, não podem se sobrepor a lei vigente, em especial
ao Código de Defesa do Consumidor, este aplicável aos
contratos de seguro saúde em comento” (TJSP, 9a Câm. Dir.
Priv., Ap. 0002487-56.2013.8.26.0011, rel. Des. Alexandre
Lazzarini, j. 30.09.2014.).
De outro lado, a ré não se desincumbiu do seu ônus
de
provar
que
teria
clínicas
e
profissionais
especializados para o tratamento da autora (CDC, art. 6o,
inciso VIII).
Disso resulta que na inexistência de clínicas e
profissionais
credenciados
pelo
plano
de
saúde
o
tratamento deverá ser realizado em clínicas particulares
mediante o reembolso integral, conforme decidido na r.
sentença e em conformidade com o entendimento deste E.
Tribunal
de
Justiça:
"PLANO
DE
SAÚDE.
COBERTURA.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. Não comprovação pela
ré de que há, na rede credenciada, estabelecimento e
profissionais habilitados para o tratamento segundo o
método
indicado
pelo
médico
do
autor.
Indevida
a
limitação do reembolso. Custeio integral devido. Recurso
não
provido”
(TJSP,
7a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1004320-53.2017.8.26.0011,
rel.
Des.
Mary
Grün,
j.
12.03.2018).
3.
DANOS MORAIS - A recusa da operadora não
acarretou sofrimento desmedido à autora.

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Na verdade, limitou-se tão-somente à propositura da
presente ação, que, como se sabe, não caracteriza danos
de caráter extrapatrimonial
4. DA VERBA HONORÁRIA Diante do não acolhimento
dos recursos, cada parte arcará com metade das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em
R$ 1.200,00, conforme art. 85,§11° CPC. Ressalvada a
benesse da gratuidade concedida à autora.
5.- CONCLUSÃO - Daí por que se nega provimento aos
recursos.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica