Tribunal: TJSP
Processo: 1023672-16.2019.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-08
Data de publicação: 2020-09-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de parafusos e placas.

Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de parafusos e placas.

Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Inteligência da Súmula 102 do TJSP.

Despesas glosadas que estão intimamente relacionadas com o atendimento médico hospitalar em local credenciado pelo plano de saúde do beneficiário. Contrato de assistência à saúde e o contrato de prestação de serviços formam uma rede contratual, gerando uma expectativa legítima no consumidor. Glosa tardia que se mostra abusiva. Plano de saúde que deve dar integral cobertura ao procedimento realizado, bem como deve quitar os valores junto ao hospital.

Dano moral. Ocorrência. R. sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de parafusos e placas.

Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de parafusos e placas.

Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Inteligência da Súmula 102 do TJSP.

Despesas glosadas que estão intimamente relacionadas com o atendimento médico hospitalar em local credenciado pelo plano de saúde do beneficiário. Contrato de assistência à saúde e o contrato de prestação de serviços formam uma rede contratual, gerando uma expectativa legítima no consumidor. Glosa tardia que se mostra abusiva. Plano de saúde que deve dar integral cobertura ao procedimento realizado, bem como deve quitar os valores junto ao hospital.

Dano moral. Ocorrência. R. sentença mantida. Recurso improvido.