Tribunal: TJSP
Processo: 1007347-40.2017.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE – NEGATIVA DE COBERTURA NOS TERMOS PRESCRITOS – Relatório médico que indica graves problemas enfrentados pela autora idosa, de 88 anos de idade, portadora de síndrome demencial por doença de Alzheimer avançada, com necessidade de uso de sonda nasogástrica para alimentação, uso contínuo de O2, necessidade de aspiração das vias aéreas – Indicação

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE – NEGATIVA DE COBERTURA NOS TERMOS PRESCRITOS – Relatório médico que indica graves problemas enfrentados pela autora idosa, de 88 anos de idade, portadora de síndrome demencial por doença de Alzheimer avançada, com necessidade de uso de sonda nasogástrica para alimentação, uso contínuo de O2, necessidade de aspiração das vias aéreas – Indicação médica de home care com assistência de enfermagem por 24 horas – Alegação da ré não haver indicação médica para a manutenção deste serviço nos termos prescritos - Tabela de Avaliação de Complexidade Assistencial - ABEMID e Tabela de Avaliação para Internação Domiciliar – NEAD de que a autora apresentava médica complexidade, necessitando de 12 horas de assistência de enfermagem – Não acolhimento - Critério para a eleição do paciente a ser contemplado pelo sistema de home care que deve ser atribuição exclusiva do médico - Danos morais caracterizados – Necessidade de home care integral por 24 horas para paciente já em fragilizado estado de saúde, garantindo as condições mínimas de assistência nos casos considerados graves, como no caso - Apesar da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao plano de autogestão, devem ser respeitados os demais dispositivos legais, e a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual - Acolhimento, por outro lado, de que a ré não está obrigada a custear integralmente as despesas incorridas pela autora em razão de existência de estipulação contratual de cobrança de coparticipação do beneficiário em internação domiciliar – Autorização de coparticipação expressa pela Lei no 9.658/98, artigo 16, inciso VIII - Validade da cláusula que prevê a coparticipação nas despesas pelo beneficiário - Afastamento da multa do parágrafo 2o, artigo 1.026 do CPC, pois não caracterizado, no caso, o intento protelatório na interposição dos embargos de declaração pela ré – Reforma parcial da r. sentença – Acolhimento das razões recursais da ré com relação à inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde de autogestão e quanto ao pedido de cobrança de coparticipação pelo beneficiário em internação home care – Sucumbência em maior parte da ré - Ônus da sucumbência a cargo desta - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000678880
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1007347-40.2017.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante SINDFISCO
NACIONAL - SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES FISCAIS DA RECEITA
FEDERAL DO BRASIL, são apelados ALFONSA CAZZUNI PICOLLO (ESPÓLIO),
LEONIR PICOLLO, VILMA PICOLLO, CERLEI CAZZUNI PICOLLO COSTA e
LEONEIDE MARIA PICCOLO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
deram parcial provimento ao recurso, vencido o Relator sorteado, que declara, e vencido
em parte o terceiro Juiz. Acórdão com a Segunda Juíza., de conformidade com o voto
do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ANGELA LOPES,
vencedor, CÉSAR PEIXOTO, vencido, GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente),
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 26 de agosto de 2020.
ANGELA LOPES
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

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VOTO no 10.045
Apelação n. 1007347-40.2017.8.26.0562
Origem: Comarca de Santos (11a Vara Cível)
Juiz: Dr. Daniel Ribeiro de Paula
Apelante: SINDIFISCO NACIONAL - SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES DA
RECEITA FEDERAL DO BRASIL
Apelados: ESPÓLIO DE ALFONSA CAZZUNI PICOLLO, representado por
LEONEIDE MARIA PICOLLO, LEONIR PICOLLO, VILMA PICOLLO e CERLEI
CAZZUNI PICOLLO COSTA.
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER HOME
CARE NEGATIVA DE COBERTURA NOS TERMOS
PRESCRITOS
Relatório médico que indica graves
problemas enfrentados pela autora idosa, de 88 anos de idade,
portadora de síndrome demencial por doença de Alzheimer
avançada, com necessidade de uso de sonda nasogástrica para
alimentação, uso contínuo de O2, necessidade de aspiração
das vias aéreas
Indicação médica de home care com
assistência de enfermagem por 24 horas Alegação da ré não
haver indicação médica para a manutenção deste serviço nos
termos prescritos - Tabela de Avaliação de Complexidade
Assistencial - ABEMID e Tabela de Avaliação para
Internação Domiciliar NEAD de que a autora apresentava
médica complexidade, necessitando de 12 horas de
assistência de enfermagem Não acolhimento - Critério para
a eleição do paciente a ser contemplado pelo sistema de home
care que deve ser atribuição exclusiva do médico - Danos
morais caracterizados Necessidade de home care integral
por 24 horas para paciente já em fragilizado estado de saúde,
garantindo as condições mínimas de assistência nos casos
considerados
graves,
como
no
caso
-
Apesar
da
inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao
plano de autogestão, devem ser respeitados os demais
dispositivos legais, e a mera inaplicabilidade do CDC não é
suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão
contratual - Acolhimento, por outro lado, de que a ré não está
obrigada a custear integralmente as despesas incorridas pela
autora em razão de existência de estipulação contratual de
cobrança de coparticipação do beneficiário em internação
domiciliar Autorização de coparticipação expressa pela Lei
no 9.658/98, artigo 16, inciso VIII - Validade da cláusula que

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prevê a coparticipação nas despesas pelo beneficiário -
Afastamento da multa do parágrafo 2o, artigo 1.026 do CPC,
pois não caracterizado, no caso, o intento protelatório na
interposição dos embargos de declaração pela ré Reforma
parcial da r. sentença Acolhimento das razões recursais da
ré com relação à inaplicabilidade do CDC aos planos de
saúde de autogestão e quanto ao pedido de cobrança de
coparticipação pelo beneficiário em internação home care
Sucumbência em maior parte da ré - Ônus da sucumbência a
cargo desta - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
tutela de urgência proposta por ALFONSA CAZZUNI PICOLLO em face de
SINDIFISCO NACIONAL - SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES DA RECEITA
FEDERAL DO BRASIL objetivando a cobertura integral de internação “home care”,
nos termos do relatório médico de alta hospitalar (fls. 22) e relatórios médicos de fls.
23 e 37, “com assistência permanente de terceiros, O2 contínuo, aspiração de vias
aéreas se necessário e cuidados permanentes da paciente acamada”, que incluem
fornecimento de aparelhos para respiração e monitoramento, cama hospitalar, dieta,
materiais descartáveis, fraldas geriátricas, serviços de enfermagem, médico e
nutricionista. Objetiva, ainda, a autora, a condenação da ré em danos materiais
(contratação em caráter particular de serviço de enfermagem), valor a ser apurado
em liquidação de sentença, além da condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 a
título de indenização por danos morais.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi deferido
para obrigar a ré “(...) a disponibilizar para a autora o serviço completo de home care
com assistência permanente de terceiros, com O2 contínuo, aspiração de vias aéreas
se necessário e cuidados permanentes da paciente acamada, que incluem
fornecimento de aparelhos para respiração e monitoramento, dieta, materiais
descartáveis, fraldas geriátricas, serviços de enfermagem, médico e nutricionista, sob
pena de mnulta diária de R$ 1.000,00 pelo descumprimento (...)” (fls. 218/220).
Noticiado o falecimento da autora (fls. 434/435); foi

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regularizado o polo ativo com a habilitação dos herdeiros (fls. 441/444).

Sobreveio a sentença de procedência, publicada em
24.07.2018 (fls. 528), cujo relatório se adota, para condenar a ré a custear
integralmente o home care à autora, nos termos prescritos nos relatórios médicos,
tornando definitiva a antecipação de tutela concedida. A r. sentença condenou a ré
ainda ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 10.000,00. Em razão
sucumbência, a ré foi condenada mais ao pagamento das custas e despesas
processuais, além dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da
condenação, nos termos do artigo 85, parágrafo 2o do CPC (fls. 471/478).

Embargos de declaração opostos pela ré a fls. 529/531.

Decisão de fls. 532, rejeitando os embargos declaração
opostos pela ré, mantendo a sentença proferida em todos os seus termos, e
condenando a embargante ao pagamento de multa de 1% sobre o valor da causa, em
favor da parte autora, nos termos do artigo 1.026, § 2o, do Código de Processo Civil.

Apela a ré sustentando que ao contrário do entendimento
do Magistrado a quo, a ora apelante, por se tratar de operadora de planos de saúde
constituída na modalidade de autogestão, não se aplica a ela o Código de Defesa do
Consumidor, requerendo assim, o afastamento daquele diploma legal ao presente
caso. No mais, sustentou que inexiste necessidade de serviço de home care pelo
período integral de vinte e quatro horas, pois os documentos trazidos aos autos não
demonstram qualquer indicação neste sentido. E em momento algum houve a
negativa para o fornecimento de tratamento domiciliar, pois a paciente recebeu
atendimento de que necessitava constatado por meio de avaliação realizada pelos
profissionais envolvidos no seu tratamento, pelo período de seis e doze horas, de
acordo com suas condições clínicas em cada ocasião de avaliação. E o plano de
saúde do qual a autora é beneficiária prevê a cobrança de coparticipação financeira
de 50% do associado para tratamento domiciliar, não podendo, assim, ser condenada
ao custeio integral das despesas como entendeu o Juízo a quo. E a multa

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estabelecida pelo Juízo a quo se mostrou injusta, na medida em que os Embargos de
Declaração opostos pela ora apelante tinham a finalidade de sanar as omissões no
que tange ao enfrentamento das matérias arguidas em contestação, quais sejam,
inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a validade da cláusula de
coparticipação, não se mostrando, portanto, procrastinatórios aqueles embargos. Não
há que se falar em indenização por danos morais, uma vez que não houve negativa
para o fornecimento de tratamento domiciliar, havendo clara demonstração quanto à
legitimidade da conduta da operadora de plano de saúde, que forneceu os serviços de
acordo com as condições clínicas da paciente (fls. 587/608).

Recursos processados e respondidos (fls. 614/625).
É o relatório.

Conforme relatório médico de alta hospitalar (fls. 22) e
relatórios médicos de fls. 23 e 37, à autora idosa de 88 anos, em razão de seu quadro
de saúde debilitado, foi recomendada a internação domiciliar “com assistência
permanente de terceiros, O2 contínuo, aspiração de vias aéreas se necessário e
cuidados permanentes da paciente acamada”, que incluem fornecimento de
aparelhos para respiração e monitoramento, cama hospitalar, dieta, materiais
descartáveis, fraldas geriátricas, serviços de enfermagem, médico e nutricionista.

A ré, por outro lado, sustenta que as condições clínicas
da paciente não demandavam atendimento home care pelo período de 24 horas por
ocasião da propositura da ação, pois os documentos que junta aos autos não
demonstravam a existência de qualquer indicação médica neste sentido, mas sim por
12 horas diárias de assistência de enfermagem.

Alegou ainda a ré que em momento algum houve a
negativa para o fornecimento de tratamento domiciliar, pois a paciente recebeu
atendimento de que necessitava constatado por meio de avaliação realizada pelos
profissionais envolvidos no seu tratamento, de acordo com suas condições clínicas

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em cada ocasião de avaliação.
Sustentou para tanto que os relatórios da Tabela de
Avaliação de Complexidade Assistencial - ABEMID (fls. 390/393) e Tabela de
Avaliação para Internação Domiciliar NEAD (fls. 394/404), a autora apresentava
médica complexidade (fls. 404), necessitando de 12 horas de atendimento de
enfermagem.

Entretanto, não merece acolhimento a alegação acima
da ré, pois o critério para a eleição da paciente a ser contemplado pelo sistema de
home care deve ser atribuição exclusiva do médico, pois é este quem acompanha
diretamente o doente e conhece a evolução do seu quadro clínico, sendo que a
internação domiciliar com assistência de enfermagem por vinte e quatro horas era a
mais indicada ao seu quadro de saúde.

Com efeito, conforme os relatórios médicos de alta
hospitalar (fls. 22 e 37), à autora idosa, à época com 88 anos de idade, em razão de
seu quadro de saúde (portadora de demência senil por doença de Alzheimer, uso
de sonda nasogástrica para alimentação, uso contínuo de O2, necessidade de
aspiração das vias aéreas), fora-lhe prescrita a continuidade do tratamento em
home care por 24 horas.

Portanto, irrelevante a mencionada Tabela de Avaliação
para analisar o perfil clínico do paciente, e definir o plano de assistência a ser
prestada ao doente.

Se
o
home
care
nada
mais
é
do
que
um
acompanhamento feito por profissionais de enfermagem, associado a visitas
médicas e por outros profissionais (fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudiólogo) para
continuidade do mesmo tratamento recebido em hospital necessário à recuperação
do paciente, e havendo indicação médica de que a internação domiciliar é a mais
adequada, esta deve ser deferida, nos termos em que foi prescrito pelo médico

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responsável.

E, considerando a gravidade da conduta abusiva da ré
ao negar cobertura ao tratamento da autora indispensável à manutenção da saúde
da autora e ao seu bem estar, nos termos prescritos, com home care integral por 24
horas, é inequívoco os danos morais causados, paciente já em fragilizado estado de
saúde, verdadeira afronta à sua dignidade, de descaso, e de desrespeito.

Nesse sentido, devem ser resguardadas todas as
medidas imprescindíveis para se garantir as condições mínimas de tratamentos
médicos, de maneira especial nos casos considerados graves, como se trata na
hipótese em discussão, pessoa idosa de 88 anos (fls. 23).

E não se pode considerar o evento descrito nos autos
como mero inadimplemento contratual ou mero aborrecimento do cotidiano, sem
maiores repercussões na esfera dos atributos da personalidade da autora, pois
inegável que o consumidor que contrata um plano de saúde espera que, ao
necessitar do atendimento, receba a justa contraprestação, com diligência presteza
necessárias, para que não seja necessário buscar auxílio no Poder Judiciário para
fazer valer seu direito.
Neste sentido:
“Apelação. Plano de saúde individual. Obrigação de
fazer. Recusa à cobertura de tratamento “home care”. Sentença de
procedência parcial. Inconformismo da ré Sul América. Não
provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo
252, RITJSP). 1. Cláusula contratual de exclusão de tratamento
domiciliar.
Abusividade
reconhecida.
Adaptação
de
local
de
tratamento assistencial para a residência do paciente embasada por
relatório médico. Extensão de atendimento hospitalar. Precedentes.
Aplicação da Súmula no 90 do E. Tribunal de Justiça: “Havendo

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expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home
care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença,
que não pode prevalecer." (DJE 13.02.2012). 2. Indenização por
danos morais. Pedido de afastamento ou minoração. Rejeição.
Agravamento da situação de debilidade e sofrimento da parte autora
pela recusa indevida de tratamento primordial à sua convalescença.
Recusa indevida de cobertura, visto que decorre de prática amparada
em cláusula contratual já reiteradamente considerada abusiva por
pacífico entendimento pretoriano. Conservada indenização de R$
10.000,00
(dez
mil
reais),
posta
dentro
dos
padrões
de
proporcionalidade e de acordo com as peculiaridades do caso. 3.
Recurso da ré Sul América desprovido (Apelação Cível no
1005518-77.2018.8.26.0048, 9a Câmara de Direito Privado, Des. Rel.
Piva Rodrigues, j. 5 de julho de 2019) (g/n);
“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de
tratamento domiciliar na modalidade home care - Procedência parcial
decretada,
com
afastamento
do
pleito
reparatório
moral
-
Reconhecimento do dever da ré de patrocinar os serviços de home
care indicados ao autor, incluindo medicamentos e materiais
necessários, bem como a pagar indenização por danos morais no
importe de R$ 15.000,00 - Recurso especial interposto pela ré -
Acolhimento pela Instância Superior com ordem de rejulgamento, sem
a aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Cabimento -
Definição
nos
termos
do
recurso
especial
1.285.483/PB
-
Entendimento, no entanto, de que a proteção ao adquirente de plano de
saúde deve ser ampla a ponto de garantir o efetivo amparo de sua
integridade física e psíquica, sob pena de se negar validade ao próprio
objetivo do contrato (Princípio da boa-fé contratual) - Decisão mantida
(Apelação Cível no 1000062-82.2016.8.26.0189, 9a Câmara de Direito
Privado, Des. Rel.Galdino Toledo Júnior, j. 12 de novembro de 2019).

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Portanto, incontestável o dever de indenizar da ré.
E ainda que o Superior Tribunal de Justiça tenha
entendido que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de
plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de
relação de consumo, nos termos da Súmula no 608 do E. Superior Tribunal de
Justiça, isto não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão
contratual, pois se submete aos ditames da Lei 9.656/98.
E, uma vez que oferece aos seus participantes e
dependentes plano de saúde mediante remuneração, ainda que não tenha fins
lucrativos, a ré deve oferecer o tratamento indispensável aos seus beneficiários, sob
pena de violação aos princípios da boa fé objetiva e da função social do contrato, de
modo que a limitação ou recusa implica verdadeira restrição de direito e inviabiliza o
objeto do próprio contrato, qual seja, a proteção da saúde do usuário.

Portanto, não é lícito à operadora de plano de saúde
limitar o custeio dos serviços (quantidade de horas) conforme indicados pelo médico
a serem prestado em home care, deixando a paciente em desvantagem, sem a
chance de recuperação da saúde, em evidente desacordo com a função social do
contrato (artigo 421 do CC) e de boa-fé objetiva (artigo 422 do CC).

Entretanto, o contrato acostado a fls. 358/387 contém
cláusula que estabelece a coparticipação (cláusulas 16.19, “c” fls. 380):
“Mecanismos de Regulação - Tratamento em Regime Domiciliar (home care)
16.19 - As internações domiciliares deverão ser previamente autorizadas pelo
SINDIFISCO NACIONAL. Estas internações destinam-se à desospitalização de
pacientes, cuja patologia assim o permita, condicionada a:
(...)
c) Coparticipação financeira do associado titular sobre o total das despesas efetuadas

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pelo SINDIFISCO NACIONAL com internação domiciliar, limitado a 50% (cinquenta
por cento) das despesas”.

Com efeito, não se vislumbra ilegalidade nesta limitação
contratual, pois a Lei no 9.658/98 autoriza, expressamente, a coparticipação do
beneficiário, desde que haja expressa previsão contratual:
“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições
gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta
Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual
de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente
previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e
odontológica”.

Portanto, a ré não está obrigada a custear integralmente
as despesas com o tratamento domiciliar da paciente, que deverão ser apurado em
liquidação de sentença.

E a decisão de fls. 532 rejeitou os embargos de
declaração e aplicou multa de 1% sobre o valor da causa em favor da parte autora,
entendendo tratar-se de recurso manifestamente protelatório, incorrendo a
embargante em litigância de má-fé, com fundamento no artigo 1.026, § 2o, do Código
de Processo Civil.
Entretanto, não restaram configurados os pressupostos
para a cominação da referida sanção, pois a multa aplicada à ré foi indevida no
caso.
Isto porque, de fato não houve a análise pela r. sentença
da questão arguida pela ré (embargante) em sua contestação, sobre a inaplicabilidade

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do CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, bem
como houve omissão sobre a cláusula de coparticipação do consumidor em caso de
internação domiciliar.

Portanto, ausente o caráter meramente protelatório dos
embargos de declaração, indevida a aplicação de multa de 1% sobre o valor da
causa, na forma prevista no artigo 1.026, § 2.o, do Código de Processo Civil.
Em conclusão, reforma-se parcialmente a r. sentença
para acolher as razões recursais da ré no tocante a não obrigatoriedade de custear
integralmente as despesas de home care em razão de existência de estipulação
contratual de cobrança de coparticipação; quanto à inaplicabilidade do CDC ao
contrato administrado pela ré, por ser esta entidade de autogestão.

Em razão do ora decidido, pela sucumbência em maior
parte da ré, ficam os ônus sucumbenciais a cargo desta, como fixado na r. sentença.
Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio,
os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.
Do
exposto,
pelo
meu
voto,
DOU
PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso.
ANGELA LOPES
Relatora

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APELAÇÃO CÍVEL no 1007347-40.2017.8.26.0562
APELANTE: SINDFISCO NACIONAL - SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES
FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
APELADOS: ALFONSA CAZZUNI PICOLLO, LEONIR PICOLLO, VILMA PICOLLO,
CERLEI CAZZUNI PICOLLO COSTA E LEONEIDE MARIA PICCOLO
INTERESSADO:
UNAFISCO
NACIONAL
-
ASSOCIAÇÃO
NACIONAL
DOS
AUDITORES FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
COMARCA: SANTOS
VOTO No 18195
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Apelação
manejada
contra
sentença
que
julgou
procedente a ação cominatória visando ao fornecimento completo de home care,
tendo em vista que a autora era portadora de demência senil, cumulada com pedido
de indenização por danos materiais e morais, extinguindo o processo de
conhecimento com resolução do mérito, determinando à ré o fornecimento do
tratamento domiciliar nos termos prescritos, bem como a restituição das quantias
dispendidas pela autora decorrentes da limitação da internação domiciliar, o
pagamento de indenização pelos prejuízos patrimoniais no valor de R$ 10.000,00,
impondo à vencida o reembolso das despesas com processo e dos honorários
advocatícios fixados em 10% do valor da condenação e aplicando multa de 1% sobre
o valor da causa em favor do autora diante da interposição de embargos declaratórios
procrastinatórios, art. 1.026, § 2.o do Código de Processo Civil objetivando, em
resumo, o reexame e a modificação do julgado com fundamento, em síntese, (i) na
inaplicabilidade das regras da legislação de consumo por tratar-se de entidade de
autogestão, (ii) na ausência de prescrição médica para tratamento 24 horas, (iii) na
licitude da limitação do fornecimento do tratamento domiciliar tendo em vista a
ausência de pactuação e as condições de saúde da paciente, (iv) na inocorrência de
danos morais e (v) requerendo a exclusão da sanção imposta.
Tempestivo, preparado e com resposta sustentando a
manutenção do resultado.

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Falecimento da autora no curso da ação, pág. 435.
A hipótese trata-se de negativa de cobertura por período
integral de tratamento domiciliar home care prescrito por médico habilitado, págs.
22/23, tendo em vista a exclusão contratual, bem como as condições de saúde da
então paciente, alterando entre quadros de melhora e piora, a justificar a
disponibilização dos serviços por períodos distintos e limitados.
E a existência de cláusulas limitativas e/ou restritivas
constantes dos contratos de seguro saúde com a finalidade de exclusão do custeio de
tratamentos indicados por médicos habilitados, referentes a doenças devidamente
cobertas configuram prática abusiva por parte das operadoras de saúde, uma vez que
as previsões e a negativa de cobertura para a realização de procedimentos
comprovadamente necessários à manutenção da saúde dos pacientes são
absolutamente incompatíveis com a finalidade precípua do negócio jurídico
subjacente preservação e recuperação da saúde e da vida dos beneficiários.
Sobretudo porque foi indiscutível a imprescindibilidade do
tratamento prescrito por profissional médico especializado, tendo o relatório apontado
de forma expressa a necessidade de home care, consequentemente em período
integral, como condição para manutenção da saúde da autora, págs. 22/23, a
despeito das análises realizadas por enfermeiro(a), págs. 390/404, profissional não
habilitado para avaliar a necessidade de internação domiciliar, bem como por médica,
págs. 405/413, todavia sem indicação da não necessidade da prestação dos serviços
nos termos pleiteados.
Desta forma, a medida solicitada pela autora foi ínsita a
evitar a progressão da doença que a acometia demência senil, Súmula n. 90 do
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo1.
1 Súmula n. 90 do TJSP Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-
se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

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Outrossim,
é
forçoso
ressaltar
que
a
mera
inaplicabilidade da legislação consumerista ao caso concreto, nos termos da Súmula
n. 608 do Superior Tribunal de Justiça2, não é suficiente para autorizar qualquer
limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão, principalmente porque a
finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça por completo a saúde
do contratante, donde a necessidade e o dever jurídico do plano de saúde de custear
o tratamento pleiteado.
Aliás:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. INVIABILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA
A RESOLUÇÕES. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
MÉDICO
DOMICILIAR
(HOME
CARE).
RECUSA
INDEVIDA À COBERTURA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. [...]. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o
tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na
busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as
despesas relativas ao tratamento médico domiciliar
(home care). Precedentes. 3. Agravo interno a que se
nega provimento. (STJ AgInt no AREsp 1431717/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, 4.a T., j. em
17/09/19, DJe 24/09/19).
E não foi identificada a ofensa à honra, dignidade ou
psique em razão do dissídio sobre a legitimidade, ou não, do fornecimento do
tratamento médico domiciliar, mas apenas e tão somente a existência de dúvida
objetiva e fundada sobre a interpretação dos termos do contrato, sem a identificação
2 Súmula n. 608do STJ Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão.

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de má-fé, donde o não cabimento da indenização extrapatrimonial.
Nesse sentido, o entendimento consolidado em caráter
nacional:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO
RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A
ÉGIDE
DO
NCPC.
PLANO
DE
SAÚDE.
QUIMIOTERAPIA
E
RADIOTERAPIA.
PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.
NEGATIVA. CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA
ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DÚVIDA
RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.
ATENDIMENTO
DE
EMERGÊNCIA
NÃO
EVIDENCIADO.
DANOS
MORAIS
NÃO
CARACTERIZADOS.
PRECEDENTES.
DECISÃO
MANTIDA.
RECURSO
MANIFESTAMENTE
INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART.
1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO
PROVIDO. 1. [...] 2. É assente nesta Corte o
entendimento de que há situações em que existe dúvida
jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual,
não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora
de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar
pela
restrição
de
cobertura
sem
ofender,
em
contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a
boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por
danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira
Turma, DJe 23/11/2017). 3. Na hipótese, não há que se
falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o
Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a

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custear tratamento médico com base em previsão
contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica
- dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão
recorrido,
nenhuma
circunstância
de
excepcional
urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4. [...] 5.
Agravo interno não provido, com imposição de multa.
(STJ AgInt no REsp 1764592/PR, Rel. Min. MOURA
RIBEIRO, 3.a T., j. em 18/03/19, DJe 20/03/19).
De
outra
parte,
não
ficaram
configurados
os
pressupostos para a cominação de sanção por litigância temerária, porque o simples
exercício do direito recursal não foi passível de censura ética, ficando excluída a pena
aplicada ao embargante pela oposição de embargos de declaração, art. 1.026, § 2.o,
do Código de Processo Civil, porque não foram manifestamente protelatórios.
Por consequência, diante da sucumbência recíproca,
rateando as despesas com o processo reajustadas do desembolso, arcando cada
parte com os honorários advocatícios de seu respectivo patrono fixados em 11% do
valor da causa de R$ 20.000,00, art. 85, § 2.o, § 11, § 14 e art. 86, do Código de
Processo Civil, atualizados desde o ajuizamento da ação, nos termos da Súmula n. 14
do Superior Tribunal de Justiça3, importância suficiente e condigna como
contraprestação remuneratória pelos serviços executados no desempenho do
mandato, inclusive em grau recursal.
Do exposto, pelo meu voto, dou provimento, em parte.
CÉSAR PEIXOTO
Relator Sorteado
Vencido
3 Súmula n. 14 do STJ Arbitrados os honorários advocatícios em percentual sobre o valor da causa, a correção
monetária incide a partir do respectivo ajuizamento.

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11
Acórdãos
Eletrônicos
ANGELA MORENO PACHECO DE REZENDE
LOPES
123238E2
12
16
Declarações de
Votos
CESAR SANTOS PEIXOTO
124BA8B7
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1007347-40.2017.8.26.0562 e o código de confirmação da tabela acima.