Tribunal: TJSP
Processo: 1012378-58.2019.8.26.0566
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Elcio Trujillo
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-25
Data de publicação: 2020-08-26

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Insurgência do autor contra reajustes técnicos aplicados em sua mensalidade - Ação julgada improcedente pelo douto magistrado a quo - Reforma necessária - Apesar da ausência de submissão dos contratos coletivos aos índices fixados pela ANS, deve ser comprovado que os percentuais aplicados pela ré observam os termos contratuais - No presente caso, em relação ao período de 2015 a

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Insurgência do autor contra reajustes técnicos aplicados em sua mensalidade - Ação julgada improcedente pelo douto magistrado a quo - Reforma necessária - Apesar da ausência de submissão dos contratos coletivos aos índices fixados pela ANS, deve ser comprovado que os percentuais aplicados pela ré observam os termos contratuais - No presente caso, em relação ao período de 2015 a 2018, não há documentos idôneos a demonstrar a regularidade dos índices adotados - De rigor, portanto, a limitação dos reajustes dos anos de 2015 a 2018 àqueles autorizados pela ANS para planos individuais, bem como a restituição dos valores pagos a maior, respeitada a prescrição trienal - O aumento verificado em 2019 não comporta alteração porque decorreu de nova contratação através de regular licitação - O aumento verificado em 2020 sequer comporta apreciação, pois não foi objeto de contraditório - Por fim, quanto à previsão contratual acerca da coparticipação, não se verifica qualquer abusividade - Ação procedente em parte - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000680470
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1012378-58.2019.8.26.0566, da Comarca de São Carlos, em que é apelante DANIEL
FERNANDES RABELO (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça
de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento parcial ao recurso, nos
termos que constarão do acórdão. V. U. Sustentou oralmente o Dr. Rafael Pereira da
Silva, OAB/SP no 395.790.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), JAIR DE SOUZA E COELHO MENDES.
São Paulo, 25 de agosto de 2020.
ELCIO TRUJILLO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1012378-58.2019.8.26.0566 -Voto no 38.052
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10a Câmara Seção de Direito Privado
Apelação n° 1012378-58.2019.8.26.0566
Comarca:
São Carlos
Ação:
Plano de Saúde - Declaratória e Repetição de Indébito
Apelante:
Daniel Fernandes Rabelo
Apelada:
Amil Assistência Médica Internacional S/A
Voto no 38.052
PLANO DE SAÚDE - Insurgência do autor contra reajustes
técnicos aplicados em sua mensalidade - Ação julgada
improcedente pelo douto magistrado a quo - Reforma
necessária - Apesar da ausência de submissão dos contratos
coletivos aos índices fixados pela ANS, deve ser comprovado
que os percentuais aplicados pela ré observam os termos
contratuais - No presente caso, em relação ao período de 2015
a 2018, não há documentos idôneos a demonstrar a
regularidade dos índices adotados - De rigor, portanto, a
limitação dos reajustes dos anos de 2015 a 2018 àqueles
autorizados pela ANS para planos individuais, bem como a
restituição dos valores pagos a maior, respeitada a prescrição
trienal - O aumento verificado em 2019 não comporta alteração
porque decorreu de nova contratação através de regular
licitação - O aumento verificado em 2020 sequer comporta
apreciação, pois não foi objeto de contraditório - Por fim,
quanto à previsão contratual acerca da coparticipação, não se
verifica qualquer abusividade - Ação procedente em parte -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra
a sentença de fls. 589/595, de relatório adotado, que julgou a ação improcedente.

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Inconformado, apela o autor sustentando, em
resumo, que não foi demonstrada a necessidade dos aumentos aplicados pela ré com
fundamento em suposta alta sinistralidade; que a ré causou um desequilíbrio
contratual em detrimento do consumidor; que devem ser aplicados os índices de
reajuste anual fixados pela ANS para os planos individuais e familiares; que é nula a
previsão contratual de pagamento de coparticipação pelo beneficiário; e que no curso
do processo sobreveio novo reajuste técnico em percentual abusivo (fls. 598/620).
Contrarrazões às fls. 629/647.
É o relatório.
O recurso comporta parcial provimento.
Consta dos autos que o autor não se conforma
com a majoração verificada desde o ano de 2015 na contraprestação do plano de
saúde do qual é beneficiário por força da sua condição de funcionário da Fundação
Casa SP, nem com a cláusula contratual que prevê pagamento de coparticipação.
Em primeiro, sem razão a ré ao alegar não
possuir qualquer responsabilidade pelos valores contra os quais o autor se insurge.
Apesar de não ser a ré quem define o valor de
contribuição do autor para o plano de saúde, certo é que nele interfere diretamente
quando aplica reajuste sobre a contraprestação total devida pela Fundação Casa.
Neste sentido, os documentos de fls. 315/328
demonstram a efetiva aplicação de reajustes pela ré em face da Fundação Casa. E os
documentos de fls. 217/227 não deixam dúvidas de que, sempre que a ré reajusta a
contraprestação devida pela Fundação Casa, esta consequentemente eleva o valor
da contribuição de seus funcionários.
Ou seja, o autor possui o direito de reclamar
diretamente contra a ré a elevação dos valores por ele pagos.
Pois bem.
Não se nega que, em regra, os planos coletivos
não se submetem aos índices definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
para o reajuste anual dos planos individuais e familiares.
Ocorre que tal fato não pode servir de apoio para

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aumentos aleatórios, destituídos de critérios seguros de apuração. Ou seja, a ré não
possui a liberdade de aplicar o percentual que melhor lhe aprouver.
Inaceitável a sujeição do consumidor a critérios
obscuros de variação de preço, pois tal situação afronta o Código de Defesa do
Consumidor e a Lei no 9.656/98, que asseguram o direito de informação e exigem a
indicação, com clareza, dos critérios de reajuste e revisão das contraprestações.
Neste sentido, conforme esclarecido pela própria
ré, o reajuste técnico leva em consideração a relação entre as despesas e a receita
líquida do contrato, não podendo ser superior a 0,70 o resultado da divisão do valor
referente às despesas pelo valor referente à receita líquida.
Portanto, deveria ter a ré apresentado, junto com
a sua contestação, documentos idôneos que demonstrassem efetivamente o custo
total do plano em cada período contratual, bem como a receita líquida auferida.
Contudo, a ré se limitou a apresentar documentos
produzidos unilateralmente, os quais não possuem força probante.
Assim, em que pese o respeito pelo entendimento
do douto magistrado a quo, os documentos de fls. 315/328 não são aptos a justificar
os reajustes técnicos aplicados de 2015 a 2018, não havendo sequer indícios de que
os respectivos índices observaram as regras de apuração estabelecidas em contrato.
De rigor, portanto, reconhecer a abusividade dos
aumentos aplicados a título de reajuste técnico de 2015 a 2018.
Frise-se que incumbia à ré fornecer na fase de
conhecimento as informações necessárias para verificação do índice de reajuste
adequado. Postergar tal apuração para o cumprimento de sentença implicaria
beneficiar indevidamente a ré por sua conduta omissiva.
Nessas condições, de rigor que haja revisão do
valor da mensalidade do autor, não podendo a soma do reajuste financeiro com o
reajuste técnico superar os índices fixados pela ANS de 2015 a 2018 para os planos
individuais e familiares, por serem estes os únicos parâmetros idôneos a se adotar.
Apurados os valores efetivamente devidos pelo
autor em cada período, é obrigação da ré proceder à restituição das quantias
recebidas a maior, observada a prescrição trienal.
Em relação à mensalidade vigente a partir de

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janeiro de 2019, não se verifica abusividade. Isso porque seu valor não decorreu de
aplicação de reajuste anual, e sim de nova contratação.
Tendo em vista que a empregadora do autor é
uma fundação pública, a contratação do plano de saúde em comento depende de
licitação e possui duração limitada. Ou seja, a nova contratação foi realizada de forma
lícita, não sendo possível questionar o valor fixado a título de contraprestação.
Em relação à pretensão de impedir futura
majoração das mensalidades nos moldes previstos no contrato, sem razão o autor.
Isso porque a jurisprudência reconhece a licitude
do reajuste técnico aplicado com fundamento na sinistralidade. E a irregularidade
verificada nos presentes autos não decorreu de obscuridade do contrato, e sim da
ausência de demonstração, na prática, das bases de cálculo.
Assim, a licitude dos reajustes anuais futuros
deverá ser analisada oportunamente, caso a caso.
Inclusive, o reajuste aplicado em 2020, noticiado
apenas em sede recursal, deverá ser objeto de ação própria, não podendo ser
apreciado nos presentes autos, por não ter havido contraditório a seu respeito.
Por fim, em relação à previsão contratual de
pagamento de coparticipação, também não há que se falar em abusividade.
Independentemente da revogação da Resolução
Normativa no 433 da ANS, certo é que a exigência de coparticipação é expressamente
admitida pela própria Lei no 9.656/98 em seu artigo 16, inciso VIII.
Além disso, depreende-se de fls. 228/231 que os
percentuais de coparticipação e as hipóteses para respectiva cobrança foram
indicados com clareza aos beneficiários.
Desta forma, a sentença deve ser reformada,
julgando-se a ação parcialmente procedente para que: (i) haja revisão do valor da
mensalidade do autor no período de 2015 a 2018, não podendo a soma do reajuste
financeiro com o reajuste técnico superar os índices autorizados pela ANS para os
planos individuais no período em comento; e (ii) seja a ré condenada à restituição de
todos os valores indevidamente pagos a maior, respeitada a prescrição trienal.
Resta invertido o ônus da sucumbência, uma vez

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que o autor decaiu de parte mínima do pedido. Deverá a ré arcar com a integralidade
das custas e despesas processuais, bem como pagar ao advogado do autor
honorários no equivalente a 15% sobre o valor atualizado da condenação.
Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso.
ELCIO TRUJILLO
Relator
Assinado digitalmente