Tribunal: TJSP
Processo: 1084329-89.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
Apelação cível. Ação revisional de mensalidade de plano de saúde coletivo por adesão cc devolução de valores pagos. Sinistralidade. Procedência parcial em Primeiro Grau.
1. Preliminar. Reiteração de argumentos da contestação é insuficiente para não conhecimento do recurso. Argumentos relacionam-se com os fundamentos da sentença. Princípio da dialeticidade não violado. Preliminar rejeitada.
2.

Ementa:
Apelação cível. Ação revisional de mensalidade de plano de saúde coletivo por adesão cc devolução de valores pagos. Sinistralidade. Procedência parcial em Primeiro Grau.
1. Preliminar. Reiteração de argumentos da contestação é insuficiente para não conhecimento do recurso. Argumentos relacionam-se com os fundamentos da sentença. Princípio da dialeticidade não violado. Preliminar rejeitada.
2. Reajuste por sinistralidade. Cláusula obscura. Violação ao dever de informação. Nulidade reconhecida. Mensalidades devem ser recalculadas, excluindo-se o reajuste por sinistralidade.
3. Mensalidades vencidas até a propositura da ação. Partes divergem quanto à natureza dos reajustes aplicados ao contrato do autor. Comunicados enviados ao usuário, bem como o contrato indicam que o reajuste anualmente aplicado é composto pela variação da sinistralidade e pela variação dos custos médicos e hospitalares. Autor alega que os reajustes passados ocorreram unicamente a título de sinistralidade. Acolhimento, ante ausência de prova em sentido contrário. Ônus da prova era do fornecedor.
4. Mensalidades vincendas. Impossibilidade de adoção dos índices da ANS, como forma única de reajuste contratual. Demais cláusulas contratuais não foram objeto da ação e permanecem hígidas. Contrato ainda poderá sofrer reajustes financeiro e por faixa etária.
5. Restituição dos valores pagos. Adoção da tese fixada nos Recursos Especiais nos 1360969 e 1361182, do Rio Grande do Sul, relator Marco Aurélio Bellizze, sob o regime dos recursos repetitivos. Durante a vigência do contrato, o beneficiário pode rever as cláusulas a qualquer tempo. Já a pretensão de devolução de valores pagos a maior está sujeita a prazo prescricional trienal. Art. 206, §3o, IV, do CC/2002.
Apelação do autor parcialmente provida, não provida apelação da ré.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000558949
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível
no 1084329-89.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante/apelado SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A e
Apelante QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A, é
apelado/apelante AMANDIO MENDES.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram parcial
provimento ao recurso do autor e negaram provimento ao da ré, v.u.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto),
CÉSAR PEIXOTO E ANGELA LOPES.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Voto no 26055
Apelação Cível no 1084329-89.2018.8.26.0100
Apelante: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A
Apelante/Apelado: Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A
Apelado/Apelante: Amandio Mendes
Comarca: São Paulo
Juiz (a): ANDRÉ LUIZ DA SILVA DA CUNHA
Apelação cível. Ação revisional de mensalidade de plano
de saúde coletivo por adesão cc devolução de valores
pagos. Sinistralidade. Procedência parcial em Primeiro
Grau.
1. Preliminar. Reiteração de argumentos da contestação é
insuficiente
para
não
conhecimento
do
recurso.
Argumentos relacionam-se com os fundamentos da
sentença. Princípio da dialeticidade não violado. Preliminar
rejeitada.
2. Reajuste por sinistralidade. Cláusula obscura. Violação
ao
dever
de
informação.
Nulidade
reconhecida.
Mensalidades devem ser recalculadas, excluindo-se o
reajuste por sinistralidade.
3. Mensalidades vencidas até a propositura da ação. Partes
divergem quanto à natureza dos reajustes aplicados ao
contrato do autor. Comunicados enviados ao usuário, bem
como o contrato indicam que o reajuste anualmente
aplicado é composto pela variação da sinistralidade e pela
variação dos custos médicos e hospitalares. Autor alega
que os reajustes passados ocorreram unicamente a título
de sinistralidade. Acolhimento, ante ausência de prova em
sentido contrário. Ônus da prova era do fornecedor.
4. Mensalidades vincendas. Impossibilidade de adoção dos
índices da ANS, como forma única de reajuste contratual.
Demais cláusulas contratuais não foram objeto da ação e
permanecem hígidas. Contrato ainda poderá sofrer
reajustes financeiro e por faixa etária.
5. Restituição dos valores pagos. Adoção da tese fixada
nos Recursos Especiais nos 1360969 e 1361182, do Rio
Grande do Sul, relator Marco Aurélio Bellizze, sob o regime
dos recursos repetitivos. Durante a vigência do contrato, o
beneficiário pode rever as cláusulas a qualquer tempo. Já a
pretensão de devolução de valores pagos a maior está
sujeita a prazo prescricional trienal. Art. 206, §3o, IV, do
CC/2002.
Apelação do autor parcialmente provida, não provida
apelação da ré.

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Vistos.
Trata-se
de
ação
revisional
de
reajustes
por
sinistralidade de plano de saúde coletivo por adesão, movida pelo usuário,
em face da operadora e da administradora do plano.
A demanda foi julgada parcialmente procedente, para
condenar a ré a recalcular as mensalidades a serem pagas, levando-se em
consideração os índices de 7,6% (2010), 15,8% (2014), 20,4%(2016),
16,5% (2017) e 16,9% (2018), bem como a restituir ao autor, de forma
simples, os valores adimplidos a maior, nos últimos três anos antes da
propositura da presente demanda. Considerando que houve sucumbência
recíproca, cada litigante foi condenado a arcar com 50% das custas e
despesas processuais, além de honorários advocatícios ao patrono da
parte ex adversa, fixados em 10% do valor atualizado da causa.
Apela a ré Sul América, alegando que jamais houve
incidência de reajuste por sinistralidade, mas de reajuste financeiro anual,
pela variação dos custos médicos e hospitalares. Diz que os reajustes são
devidos e servem para manutenção do equilíbrio financeiro do contrato. O
estudo atuarial juntado com a defesa demonstra que os índices aplicados
ao contrato da parte autora estão de acordo com a média de mercado.
Argumenta que os custos médicos sempre aumentam acima da inflação,
seja no Brasil ou em qualquer outro país. Em suma, a prova juntada
demonstra que não se trata de índice aleatório ou desarrazoado. Pede a
reforma integral da sentença.
Apela também o autor, alegando que o contrato prevê
um único reajuste anual, por sinistralidade e variação dos custos médicos,
porém os comunicados enviados pela ré indicam que o reajuste aplicado
anualmente refere-se exclusivamente à sinistralidade. Diz que a cláusula
que prevê dito reajuste é abusiva, não permite ao consumidor verificar a
apuração do índice, colocando-o em manifesta desvantagem. Insiste que
há violação aos arts. 6o, III; 39, V e 51, IV e X do Código de Defesa do
Consumidor. Os reajustes são unilaterais. Não há negociação de reajustes
entre a entidade de classe e a operadora, bem como não houve
apresentação de documentos que comprovassem a necessidade do
reajuste, no patamar aplicado. Diz que a atuação conjunta da operadora e
da administradora pela maximização de lucros viola o sistema econômico,
porque aniquila a previsibilidade do sacrifício patrimonial.
Os recursos foram regularmente processados, com
oferecimento de contrarrazões. A parte autora alega preliminar de
inadmissibilidade recursal, pois a ré teria apenas reiterado fundamentos da
contestação.
É o relatório do essencial.

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1.Preliminar.
A preliminar não comporta acolhimento.
A mera repetição de fundamentos da contestação não
é fundamento suficiente para rejeitar apelação. No caso, as razões
recursais permitem conhecer os motivos do inconformismo e relacionam-se
com os fundamentos da sentença. Não há que se falar em violação ao
princípio da dialeticidade. Se assim é, o recurso deve ser conhecido. Neste
sentido:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL
(CPC/1973). APELAÇÃO. REITERAÇÃO DE ARGUMENTOS
APRESENTADOS EM CONTESTAÇÃO. NÃO CONHECIMENTO
DO RECURSO. IMPOSSIBILIDADE. FUNDAMENTO QUE, POR
SI SÓ, NÃO JUSTIFICA A NEGATIVA DE CONHECIMENTO.
ARGUMENTOS REITERADOS PERTINENTES AO CASO.
PRECEDENTES. AGRAVO CONHECIDO PARA, DESDE LOGO,
DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
(AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 1.030.192
SP, j.
20.03.2017, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino)
2. Nulidade da cláusula contratual.
Desde logo fica consignado que o contrato em
questão é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme se
depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão.
E ainda, a súmula 100 desta Corte de Justiça:
O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que
a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas
legais.
Especificamente sobre o contrato em testilha, é típico
contrato de adesão, impondo-se a regra de hermenêutica segundo a qual
as cláusulas devem ser interpretadas a favor do consumidor, que aderiu a
contrato-padrão estabelecido pelo fornecedor.
Sabe-se que os contratos plano de saúde possuem
natureza bilateral, onerosa e aleatória, tendo como elemento essencial o
risco, acontecimento incerto e independente da vontade das partes. A
necessidade de utilização dos serviços estipulados no contrato pode ou não
ocorrer. É de sua essência a variação da rentabilidade. Como

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consequência da previsibilidade da variação, há possibilidade da revisão
das cláusulas e condições do contrato, se comprovada a onerosidade
excessiva, até mesmo ante a previsão contida no artigo 479, do Código
Civil.
Compulsando o contrato, verifica-se que não há
especificação do cálculo do reajuste por sinistralidade. Não há qualquer
fórmula, tampouco indicação do local onde o consumidor poderia buscar
informações acerca do cálculo. A cláusula é, de fato, obscura e não permite
ao consumidor verificar se o aumento aplicado tem base técnica e
financeira concreta. Na forma em que redigida, a cláusula acarreta
possibilidade de alteração do valor da mensalidade de forma unilateral. A
situação
como
apresentada
coloca
o
consumidor
em
manifesta
desvantagem.
Em suma, a situação como apresentada coloca o
consumidor em manifesta desvantagem, com violações ao disposto nos
arts. 6o, III; 39, V e X; 51, IV e X do Código de Defesa do Consumidor.
Vale dizer que se houvesse queda no número de
sinistros
previstos
pelas
empresas,
com
maior
lucratividade,
as
mensalidades não seriam reduzidas. Mesmo em períodos de alta
sinistralidade, as empresas não sofrem prejuízos, na medida que reajustam
as mensalidades, transferindo todo o custo adicional ao consumidor. Nesse
sentido, o julgado pela min. NANCY ANDRIGHI:
"a utilização de artifícios para redimensionar os riscos inerentes
ao contrato possibilita às operadoras mascarar o preço real dos
planos de saúde, oferecendo o serviço a custos iniciais baixos e
atrativos, de forma a captar clientes, sabendo de antemão que, ao
longo da execução do acordo, poderá unilateralmente reajustar as
mensalidades de modo a reduzir os riscos assumidos, em
detrimento dos conveniados (...)
(REsp no 1102848/SP, 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça,
Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Min. MASSAMI
UYEDA, em 3/8/10, DJe 25/10/10).
Nesse sentido:
Plano de saúde coletivo por adesão Reajuste por sinistralidade.
Índices aplicados e custos dos serviços de assistência não
explicitados. Cláusula contratual imprecisa. Dever de informação
adequada e clara desatendido, malgrado comunicação eletrônica
da estipulante. Informe que não especificou base atuarial idônea
para justificar reajuste. Operadora de plano de saúde que,
ademais, não se desincumbiu do ônus de comprovar as razões
justificadoras do aumento expressivo das mensalidades (art. 373,
II, CPC). Cláusulas gerais da boa-fé e equilíbrio na relação de
consumo que representam restrições à autonomia privada.
Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do
direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora

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que
confunde
boa-fé
com
interesse
próprio.
Impostura
evidenciada.
Abusividade
manifesta.
Precedentes.
Ação
procedente. Recurso provido.
(Apelação no 1023476-85.2016.8.26.0100, rel. Rômulo Russo, j.
30 de agosto de 2017).
Assim sendo, declara-se a nulidade da cláusula
contratual 13.2, consequentemente as rés não poderão cobrar reajuste por
sinistralidade de agora em diante, bem como estão obrigadas a devolver os
valores pagos a esse título, de forma simples, porque "o reconhecimento do
caráter ilegal ou abusivo do contrato tem como consequência lógica a perda da
causa que legitimava o pagamento efetuado. A partir daí fica caracterizado o
enriquecimento sem causa, derivado de pagamento indevido a gerar o direito à
repetição do indébito (arts. 182, 876 e 884 do Código Civil de 2002)" (Recursos
Especiais nos 1360969 e 1361182, relator Marco Aurélio Bellizze, sob o
regime dos recursos repetitivos).
3.Natureza dos reajustes comprovados nos autos.
Recálculo das mensalidades e devolução de valores pagos a maior.
Prescrição trienal.
Analisando os comunicados enviados pela ré ao
consumidor, conclui-se que os reajustes anuais eram apurados tanto pela
variação dos custos médicos hospitalares, como pela sinistralidade. Veja-se
que os comunicados de 2013 e 2015 são expressos quanto à apuração da
sinistralidade. Os demais têm redação obscura, mas fazem referência ao
aumento da utilização, que é um dos fatores para apuração da
sinistralidade.
Além disso, o contrato prevê que tanto o reajuste
financeiro anual, como o reajuste por sinistralidade serão aplicados uma
vez por ano (fl. 108/109).
Todas essas evidências levam à conclusão de que o
reajuste anual é resultado do reajuste financeiro, acrescido do reajuste por
sinistralidade.
O autor insurge-se neste processo exclusivamente em
relação ao reajuste por sinistralidade e alega que os reajustes anuais foram
aplicados considerando apenas esse fator. A alegação do autor deve ser
acolhida, por ausência de prova em contrário.
É que os comunicados emitidos são obscuros, não há
especificação do índice de sinistralidade ou de variação dos custos e era
ônus do fornecedor informar quais reajustes estavam sendo aplicados. No
caso, as apeladas nada trouxeram a fim de demonstrar qual o índice de
sinistralidade e qual o índice de variação dos custos hospitalares, para
cada ano.

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Nessas condições, quanto aos reajustes anuais
aplicados até a data de propositura da ação, considera-se que houve
incidência apenas dos reajustes por sinistralidade, cabendo então o
recálculo das mensalidades, com o expurgo de referidos reajustes, bem
como a devolução dos valores pagos a maior.
A devolução dos valores pagos a maior terá como
termo inicial a data correspondente a 3 anos anteriores à propositura da
ação, tendo em vista o prazo prescricional do art. 206, §3o, do Código Civil.
A questão está pacificada, conforme teses fixadas nas
decisões proferidas nos Recursos Especiais nos 1360969 e 1361182,
relator Marco Aurélio Bellizze, sob o regime dos recursos repetitivos.

10. Para os efeitos do julgamento do recurso especial
repetitivo, fixa-se a seguinte tese: Na vigência dos contratos
de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão
condenatória decorrente da declaração de nulidade de
cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art.
177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, §3o, IV, do CC/2002),
observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002.
Veja-se trecho do voto que esclarece bem a questão:
Nas relações jurídicas de trato sucessivo, quando não estiver
sendo negado o próprio fundo de direito, pode o contratante,
durante a vigência do contrato, a qualquer tempo, requerer a
revisão de cláusula contratual que considere abusiva ou ilegal,
seja com base em nulidade absoluta ou relativa. Porém, sua
pretensão condenatória de repetição do indébito terá que se
sujeitar à prescrição das parcelas vencidas no período anterior à
data da propositura da ação, conforme o prazo prescricional
aplicável.
4. Mensalidades vincendas.
Não há que se falar em adoção do índice divulgado
pela ANS, como única forma de reajuste do contrato.
Primeiro, porque referido índice é destinado, em
princípio, aos contratos individuais. Em segundo lugar, o autor insurgiu-se
única e exclusivamente em relação ao reajuste por sinistralidade, portanto
as demais cláusulas de reajuste estão vigentes, como o reajuste anual e
por faixa etária.
5.Sucumbência.
Ficam mantidos os ônus da sucumbência, conforme
sentença. Considerando-se que o recurso da ré está sendo desacolhido,

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aplica-se ao caso, a hipótese do artigo 85, §11, CPC/2015, motivo pelo qual
a verba honorária recursal em favor do procurador do autor é readequada
para 20% sobre o valor atualizado da causa.
Finalizando, as demais questões arguidas pelas
partes ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de
Justiça, perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no
MS 21.315/DF, proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o
julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas
pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a
decisão (...), sendo dever do julgador apenas enfrentar as questões
capazes de infirmar a conclusão adotada na decisão recorrida".
Na hipótese de apresentação de embargos de
declaração contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se
manifestar, no próprio recurso, a respeito de eventual oposição ao
julgamento virtual, nos termos do art. 1o da Resolução n.o 549/2011, com a
redação alterada pela Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E.
Tribunal de Justiça, entendendo-se o silêncio como concordância.
Pelo exposto, dá-se parcial provimento ao recurso do
autor, nega-se provimento ao recurso da ré, para declarar a nulidade da
cláusula 13.2 e condenar a ré a recalcular as mensalidades, excluindo-se
os reajustes aplicados em 2009 (fl. 301), 2010 (fl. 302), 2011 (fl. 303), 2012
(fl. 304), 2013 (fl. 305), 2014 (fl. 306), 2015 (fl. 307), 2016 (fl. 308), 2017 (fl.
309) e 2018 (fl. 310), bem como a restituir ao autor, de forma simples, os
valores adimplidos a maior nos últimos três anos anteriores à propositura
da demanda.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
Assinatura Eletrônica