Tribunal: TJSP
Processo: 1024903-78.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-08-06

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM.
I. Inépcia recursal. Não caracterização. Razões que atacam os fundamentos da r. sentença. Cumprimento da exigência do artigo 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil. Preliminar superada. Apelo conhecido.
II. Negativa de cobertura a tratamento psicoterápico pelo método ABA, associado à psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM.
I. Inépcia recursal. Não caracterização. Razões que atacam os fundamentos da r. sentença. Cumprimento da exigência do artigo 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil. Preliminar superada. Apelo conhecido.
II. Negativa de cobertura a tratamento psicoterápico pelo método ABA, associado à psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Caráter abusivo reconhecido.
III. Existência de prescrição médica. Procedimentos que se mostraram necessários à tentativa de restabelecimento da saúde do segurado, acometido por quadro de atraso global de neurodesenvolvimento, deficiência intelectual, epilepsia refratária e autismo infantil, resultante de diagnóstico da síndrome de Smith Kingsmore. Não subsistência da alegação exclusão contratual das terapias especiais fundada na falta de previsão no rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 desta Colenda Corte. Entendimento assente desta Câmara.
IV. Limitação de sessões que equivale à negativa. Disposição negocial excessivamente onerosa ao consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes desta turma julgadora.
V. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. Ilícito configurado. Obrigação de fazer mantida. Determinação reembolso caso gozados serviços fora da rede credenciada, por fim, que foi imposta nos limites do contrato, na forma do artigo 12, inciso IV, da Lei no 9.656/98.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000619016
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1024903-78.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, são apelados LORENZO LUFT
(MENOR) e ARIELLE DOS REIS BRUM (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Conheceram e negaram
provimento ao Apelo. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), BERETTA DA SILVEIRA E VIVIANI NICOLAU.
São Paulo, 6 de agosto de 2020.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1024903-78.2020.8.26.0100 -Voto no
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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 1024903-78.2020.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelado: Lorenzo Luft
Voto n. 48.016
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO
COMUM.
I. Inépcia recursal. Não caracterização. Razões que atacam os
fundamentos da r. sentença. Cumprimento da exigência do artigo
1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil. Preliminar
superada. Apelo conhecido.
II. Negativa de cobertura a tratamento psicoterápico pelo método
ABA, associado à psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional
e fisioterapia. Caráter abusivo reconhecido.
III. Existência de prescrição médica. Procedimentos que se
mostraram necessários à tentativa de restabelecimento da saúde do
segurado,
acometido
por
quadro
de
atraso
global
de
neurodesenvolvimento, deficiência intelectual, epilepsia refratária
e autismo infantil, resultante de diagnóstico da síndrome de Smith
Kingsmore. Não subsistência da alegação exclusão contratual das
terapias especiais fundada na falta de previsão no rol da ANS.
Aplicação da Súmula no 102 desta Colenda Corte. Entendimento
assente desta Câmara.
IV. Limitação de sessões que equivale à negativa. Disposição
negocial excessivamente onerosa ao consumidor. Aplicação do
artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Precedentes desta turma julgadora.
V. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do
pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do
Código Civil. Ilícito configurado. Obrigação de fazer mantida.
Determinação reembolso caso gozados serviços fora da rede
credenciada, por fim, que foi imposta nos limites do contrato, na
forma do artigo 12, inciso IV, da Lei no 9.656/98.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO CONHECIDO E
DESPROVIDO.

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1. Trata-se de ação pelo procedimento comum julgada
PROCEDENTE pela r. sentença de fls. 404/406, da lavra do MM. Juiz de
Direito Valdir da Silva Queiroz Junior e de relatório adotado, “para
condenar o réu a arcar definitivamente com o reembolso das terapias
prescritas pela médica que acompanha o autor, sem que haja limitação ao
número de sessões anuais de terapia a serem realizadas, seja em rede
credenciada, seja através de reembolso, nos exatos termos do que dispõe o
contrato; (2) declarar nula cláusula contratual que estabeleça número limite
de sessões anuais de terapia a serem realizada, seja em rede credenciada,
seja através de reembolso; (3) condenar o réu a reembolsar os valores das
sessões de terapias que não foram reembolsadas, observados os limites
contratuais para valores atualizados de reembolso, tudo corrigido desde o
desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação” (fl.
405).
Recorre a ré.
Consoante as razões de fls. 411/430, busca o provimento recursal
para decreto de improcedência do pedido condenatório. Afirma, em síntese,
que as terapias especiais pelo método ABA não têm cobertura contratual,
segundo disposição do rol de procedimentos obrigatórios editado pela
agência competente, inclusive porque sequer há comprovação científica de
sua eficácia. Argumenta, de outra parte, que não está obrigada a custear
despesas por profissionais estranhos à rede credenciada e, caso haja gozo por
profissional particular, sua obrigação está limitada ao reembolso, nos limites
do contrato. Aduz, por fim, que é lícita a limitação anual à cobertura de
sessões terapêuticas, na forma da regulamentação da ANS.
O recurso foi processado e respondido (fls. 527/543), sendo
tempestivo e bem preparado.

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A
Douta
Procuradoria
opinou
pelo
conhecimento
e
desprovimento do apelo (fls. 557/564).
Intimadas as partes, não manifestaram oposição ao julgamento
virtual no prazo regimental.
É O RELATÓRIO.
2. De saída, anote-se a regularidade do apelo interposto.
Muito embora as razões recursais limitem-se, de fato, a
considerações já realizadas na origem, verifica-se que há referência à r.
sentença recorrida, impugnando seu entendimento.
Nessa medida, reconhecendo a aplicabilidade restrita das
hipóteses de rejeição da peça recursal com base no artigo 1.010, incisos II e
III, do Código de Processo Civil, de rigor o conhecimento da insurgência.
Anote-se, a propósito, que a mera contrariedade do recurso interposto à
jurisprudência desta Corte não impede per se a cognição recursal, sendo que
tal matéria será apreciada a seguir.
Superada a preliminar, no mérito, não comporta guarida o
reclamo.
Da análise dos autos, restou incontroverso que o apelado é
beneficiário de plano de saúde administrado pela apelante (fls. 23) e que, em
razão de quadro de atraso global de neurodesenvolvimento, deficiência
intelectual, epilepsia refratária e autismo infantil, decorrente de diagnóstico
de síndrome de Smith Kingsmore, foi-lhe indicada a submissão a tratamento
multidisciplinar pelo método de intervenção ABA, associado à psicologia,
fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, na forma do relatório
médico de fls. 24.
Editada a condenação na origem, sustenta a apelante que não
houve negativa abusiva, vez as sessões do tratamento multidisciplinar pelo

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método ABA não são cobertas, segundo rol de procedimentos obrigatórios
editado pela ANS, assim como seriam limitadas em número anual.
Razão, todavia, não lhe assiste.
Por primeiro, em havendo expressa indicação médica da
realização do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cabe à operadora
de plano de saúde observar a prescrição técnica, sendo irrelevante a previsão
no rol de procedimentos editado pela ANS. Aplica-se à espécie, aliás, sem
maiores delongas, o enunciado pela Súmula 102 desta Colenda Corte:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Neste tocante, não é demasiado anotar que a jurisprudência do E.
Superior Tribunal de Justiça mais recente reafirma a compreensão meramente
exemplificativa do rol da ANS, consolidada no entendimento sumulado
reproduzido. Destaca-se, a propósito, precedente emanado daquela Colenda
Corte:
“AGRAVO
INTERNO
NO
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE
COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE
MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO
PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO
EXEMPLIFICATIVA.
PRECEDENTES.
DANO
MORAL
CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa
de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário
para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato
de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não
possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol
exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos

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elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de
saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado
ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à
inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do
substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ.
5. Agravo interno não provido” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA,
julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).
Ressalte-se, inclusive, que os profissionais de saúde que assistem
o segurado são aqueles legalmente competentes para prescrever as técnicas
empregada. Portanto, é de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não
cabendo à operadora a análise técnica da prescrição, salvo nos casos extremos
ou teratológicos, fato não evidenciado na demanda tratada, sobretudo dada a
irresignação meramente genérica sobre a ineficácia da intervenção no caso
concreto.
De outra parte, a mera limitação indevida ao número de sessões
terapêuticas a serem gozadas pelo segurado, cerceando a indicação médica
o que é incontroverso nos autos também é indevida.
Isso porque a previsão de limitação ao número de sessões
gozadas pelo consumidor se revela excessivamente onerosa, dado que coloca
em risco o objeto da contratação, devendo ser apartada, nos termos do artigo
51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
A propósito, em casos semelhantes ao presente, assim vem
decidindo esta turma julgadora: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE
SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA
DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE
INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO

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PROCEDIMENTO
NÃO
CONSTAR
NO
ROL
DA
ANS.
INADMISSIBILIDADE.
OBRIGAÇÃO
DE
CUSTEIO
DO
TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP.
PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.
ABUSIVIDADE
RECONHECIDA.
SENTENÇA
MANTIDA.
RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de
tratamento pelo método ABA, quando existe prescrição médica
indicando o tratamento. Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta
Câmara. 2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões
necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à
melhora
do
seu
estado
clínico”
(Apelação
Cível
no
1014330-15.2019.8.26.0100, Rel. Maria do Carmo Honorio, j. 25.03.2020). E
também: “PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO ABA.
Sentença de procedência, condenada a ré a custear o tratamento médico
pelo método ABA. Irresignação da ré. Cerceamento de defesa.
Inocorrência. Desnecessidade de provas requeridas (art. 370, § ú., CPC).
Suficiência das provas documentais apresentadas. Ausência de violação
ao artigo 5o, inciso LV, da Constituição Federal. Tratamento de autismo.
Método ABA. Impossibilidade de exclusão da cobertura do tratamento.
Súmula 102 deste Tribunal. Impossibilidade de limitação do número de
sessões. Nulidade da cláusula que estabelece obrigação abusiva ao
consumidor e o coloca em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC).
Ressalvando a posição deste relator quanto à cobertura dos tratamentos
de Equoterapia e Musicoterapia, acata-se a posição da maioria no
sentido de estender a cobertura também a esses tratamentos
complementares. Basta a indicação médica para determinar a cobertura
integral. Sentença preservada. Sucumbência integral a demandada.

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Recurso desprovido” (Apelação Cível no 1040141-27.2018.8.26.0224, Rel.
Carlos Alberto de Salles, j. 10.12.2019).
A conduta adotada pela apelante ofende ainda a boa-fé que deve
nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer contratar plano
de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de
saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro
lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas
moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé,
pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor”
(Código brasileiro de defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense
Universitária, p. 570).
Não é demasiado pontuar que o contrato de seguro saúde é
negócio por adesão, no qual não é assegurado ao consumidor, parte em
hipossuficiência negocial, a discussão de suas cláusulas. Assim, tais cláusulas
devem ser interpretadas em favor do consumidor para se evitar tratamento
exageradamente desfavorável. Colha-se, a propósito, a lição de CLÁUDIA
LIMA MARQUES: “Em matéria contratual, não mais se acredita que
assegurando a autonomia da vontade e a liberdade contratual se
alcançará, automaticamente, a necessária harmonia e equidade nas
relações contratuais. Nas sociedades de consumo, com seu sistema de
produção e de distribuição em massa, as relações contratuais se
despersonalizaram,
aparecendo
os
métodos
de
contratação
estandardizados, como os contratos de adesão e as condições gerais do
contrato. Hoje esses métodos predominam em quase todas as relações
entre empresas e consumidores, deixando claro o desnível entre os
contratantes um autor efetivo das cláusulas, e outro, simples aderente. É

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uma realidade social bem diversa daquela do século XIX, que originou a
concepção clássica e individualista do contrato, presente em nosso
Código Civil de 1917” (Novas regras sobre a proteção do consumidor nas
relações contratuais. Revista de Direito do Consumidor, n. 1, mar. 1992, p.
27).
Em síntese, resta evidenciado o caráter abusivo da recusa,
devendo ser mantida a tutela cominatória aperfeiçoada. Inclusive, a r.
sentença, ao admitir a utilização de serviços fora da rede credenciada, admitiu
mero direito de reembolso, limitado às disposições do contrato e não
integral, frise-se o que simplesmente garante a eficácia da tutela conferida,
em cumprimento ao disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.
Nada mais.
3. Diante de todo o exposto, de rigor a manutenção da r. sentença
recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Na forma do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil,
majoram-se os honorários sucumbenciais, devidos pela apelante aos patronos
do apelado, para o importe equivalente a 15% (quinze por cento) do valor da
condenação.
CONHECE-SE
E
NEGA-SE
PROVIMENTO
AO
RECURSO.
Donegá Morandini
Relator