Tribunal: TJSP
Processo: 1000831-26.2019.8.26.0047
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-14
Data de publicação: 2020-05-14

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – Reajuste por Sinistralidade - Legitimidade passiva da operadora e da administradora de benefícios – Estipulante que é a Associação dos Servidores do Poder Judiciário do Estado de São Paulo (Assojuris), que não presta serviços à Operadora, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos usuários e deve

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – Reajuste por Sinistralidade - Legitimidade passiva da operadora e da administradora de benefícios – Estipulante que é a Associação dos Servidores do Poder Judiciário do Estado de São Paulo (Assojuris), que não presta serviços à Operadora, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos usuários e deve participar das negociações acerca dos reajustes - Legalidade dos reajustes por sinistralidade - Destoa da natureza do contrato coletivo a pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por sua entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso – Improcedência da ação - Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000342888
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000831-26.2019.8.26.0047, da Comarca de Assis, em que é apelante UNIMED DO
ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS
MÉDICAS, é apelada MARIA EDMEIA STERLE BRANCALHÃO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 14 de maio de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000831-26.2019.8.26.0047 -Voto no 19.573
2
APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 10000831-26.2019.8.26.0047
Comarca: Assis (1a Vara Cível)
Apelante: Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das
Cooperativas Médicas
Apelada: Maria Edmeia Sterle Brancalhão
Juíza: Marcela Papa Paes
Voto n. 19.573
EMENTA: PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO
Reajuste por Sinistralidade - Legitimidade passiva da operadora e
da administradora de benefícios Estipulante que é a Associação
dos Servidores do Poder Judiciário do Estado de São Paulo
(Assojuris), que não presta serviços à Operadora, na forma
prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável
pela defesa dos interesses dos usuários e deve participar das
negociações acerca dos reajustes - Legalidade dos reajustes por
sinistralidade - Destoa da natureza do contrato coletivo a pretensão
do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por
sua entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que
os demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes,
hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea
aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes
estabelecidos, e não foi demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao
CDC ou ao Estatuto do Idoso Improcedência da ação - Recurso
provido.
Trata-se de ação cominatória c.c. declaratória de nulidade
contratual e ressarcimento de valores, alegando a autora, beneficiária de plano
coletivo por adesão de assistência médico-hospitalar, sendo a Operadora a ré
Unimed Fesp e estipulante a ASSOJURIS, que as mensalidades do plano vêm
sendo reajustadas de forma abusiva, sem qualquer comprovação técnica da
necessidade, e os índices estão em percentuais muito superiores aos da ANS
para os planos individuais e aos índices de inflação, inviabilizando sua
permanência no plano, justificando a ré os reajustes, pelo aumento da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000831-26.2019.8.26.0047 -Voto no 19.573
3
sinistralidade e dos custos médico-hospitalares, sem demonstração da
veracidade das informações, pleiteando a declaração da nulidade da cláusula
9.2 que prevê o reajuste por mudança e faixa etária e da cláusula 9.8 que
prevê o reajuste por sinistralidade, e das cláusulas do aditivo que permitem
tais reajustes, bem como dos reajustes aplicados desde o ano de 2014,
aplicando-se somente os reajustes anuais autorizados pela ANS, com a
restituição em dobro do que foi pago a maior.
A r. sentença, cujo relatório se adota, integrada às fls.
198/200, julgou procedente em parte a ação, declarando a abusividade dos
reajustes aplicados às mensalidades do plano de saúde mantido pela autora,
observada a prescrição trienal, a contar da propositura da ação, e substituí-los
pelos índices oficiais fixados pela ANS para o mesmo período aos contratos
individuais, e para condenar a requerida a recalcular o valor e restituir os
valores pagos a maior, a partir de então, cujo montante, a ser definido em
liquidação, deverá ser atualizado desde a propositura da ação e com
incidência de juros de mora desde a citação, e indeferiu o pedido de tutela de
urgência, uma vez que o pedido da autora foi acolhido, e não há perigo de
dano para a requerente, uma vez que não há elementos nos autos que afastem
a capacidade da requerida em prover a dita restituição, estabelecendo a
sucumbência recíproca, arcando cada parte com metade das custas e despesas
contratuais, além de honorários advocatícios da parte adversa fixados em R$
2.000,00 (fls. 182/187).
A Unimed Fesp apelou arguindo que o plano da autora é
coletivo por adesão, servindo o reajuste para manter o equilíbrio contratual,
havendo previsão contratual do reajuste por sinistralidade, e não houve
imposição unilateral, mas negociações do reajuste com a empresa contratante,
alegando, ainda, que não se aplicam as disposições da ANS para planos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000831-26.2019.8.26.0047 -Voto no 19.573
4
individuais, de forma que inexistiu abusividade, descabendo a restituição dos
valores, pleiteando a improcedência da ação (fls. 202/236).
Foram apresentadas contrarrazões sustentando-se o
desprovimento do recurso (fls. 242/248).
É o Relatório.
A autora é beneficiária do plano saúde operado pela
Unimed FESP, e insurge-se contra os reajustes aplicados desde o ano de 2014
sobre as mensalidades do plano.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS1
esclarece em seu site que: “a correção do valor da mensalidade de um plano
pode se dar em três situações: pela necessidade de atualização da mensalidade
decorrente da alteração dos custos assistenciais, pela mudança de faixa etária
do consumidor ou em decorrência de uma reavaliação do plano”, estando esta
última hipótese suspensa pela ANS.
Os reajustes discutidos foram informados a autora com a
justificativa por questões financeiras + sinistralidade, e, tratando-se de
contrato coletivo por adesão, o reajuste visa manter o equilíbrio econômico-
financeiro (fls. 49).
O contrato previu o reajuste por sinistralidade (claúsula
9.8 - fls. 33), que é perfeitamente cabível, sendo assente que: "é possível
reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a mensalidade do seguro
ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja
por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no
AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 10/06/2015; AgRg no
1<http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_consumidor/consulta_reajustes.asp>. Acesso em 02.12.2007.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000831-26.2019.8.26.0047 -Voto no 19.573
5
AREsp 565.770/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 28/04/2015, DJe 18/05/2015).
Não se pode impor aos contratos coletivos, o mesmo
reajuste fixado pela ANS, aos planos médico-hospitalares individuais e
familiares, isto porque naqueles, em atenção a Resolução Normativa
n.128/2006 da ANS (art. 8o) e Instrução Normativa IN n.13, de 21/07/2006
(art. 2o), os reajustes são apenas comunicados à ANS, conforme definido na
negociação com a estipulante, e nem somente a atualização pelo IGP-M, uma
vez prevista a possibilidade de considerar-se a sinistralidade.
O estipulante do contrato é a Associação dos Servidores
do Poder Judiciário do Estado de São Paulo (Assojuris), que não presta
serviços à Operadora ou como administrador de benefícios, na forma prevista
na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo "pessoa jurídica que
disponibiliza o plano de saúde em proveito do grupo que a ela se vincula, mas
não representa a própria operadora. Ao contrário, o estipulante deve defender
os interesses dos usuários, pois assume, perante a prestadora de serviços de
assistência à saúde, a responsabilidade pelo cumprimento de todas as
obrigações contratuais de seus representados" (REsp 1575435/SP, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA,
julgado em 24/05/2016, DJe 03/06/2016), e pelo que deflui das
correspondência de fls. 49, relativamente aos reajustes impugnados,
concordou com eles.
Não se olvida que, consoante entendimento consolidado
perante o STJ, "o usuário de plano de saúde coletivo tem legitimidade ativa
para ajuizar individualmente ação contra a operadora com o fim de discutir a
validade de cláusulas de contrato. Precedentes" (AgRg no AREsp

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000831-26.2019.8.26.0047 -Voto no 19.573
6
793.860/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado em 27/06/2017, DJe 10/08/2017), o que está em conformidade com a
Súmula n. 101 deste TJSP no sentido de que: "o beneficiário do plano de
saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a
contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe".
Porém, destoa da natureza do contrato coletivo a
pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por sua
entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais
beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa
daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais
ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada violação à
Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso.
Pelo exposto, DÁ-SE PROVIMENTO à apelação, para
julgar-se improcedente a ação, condenando-se a autora ao pagamento das
despesas do processo e em honorários advocatícios de 10% sobre o valor
atualizado da causa, consoante o art. 85, § 2o, do CPC/2015.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica