Tribunal: TJSP
Processo: 1004948-88.2019.8.26.0361
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria Salete Corrêa Dias
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
SEGURO SAÚDE – CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998, NÃO ADAPTADO. Sentença de procedência. APELAÇÃO. Contrato que estabeleceu reajuste por variação mensal de US, mudança de faixa etária e índice de 5% anual após os 72 anos. SINISTRALIDADE. Tabela de valores pagos que indica ocorrência de reajuste anual por sinistralidade. Cálculo de US não justificado nos autos. Reajuste que foi aplicado em

Ementa:
SEGURO SAÚDE – CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998, NÃO ADAPTADO. Sentença de procedência. APELAÇÃO. Contrato que estabeleceu reajuste por variação mensal de US, mudança de faixa etária e índice de 5% anual após os 72 anos. SINISTRALIDADE. Tabela de valores pagos que indica ocorrência de reajuste anual por sinistralidade. Cálculo de US não justificado nos autos. Reajuste que foi aplicado em percentual superior ao apurado pela ANS. Necessidade de recálculo das parcelas da(o) beneficiária(o) WAFICA, observando-se os índices apurados pela ANS para contrato familiar no período decenal antes do ajuizamento do feito. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. Aplicação da tese firmada em sede de recurso repetitivo: "O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso." (REsp 1568244/RJ). Contrato que estabeleceu sete (7) faixas etárias, indicando os valores de cada faixa etária em US, sem previsão de percentual de reajuste. Constatação da aplicação de determinados aumentos, por faixa etária e percentagem anual, ao referido beneficiária(o), que se mostraram abusivos. Beneficiária(o) que ao adentrar na última faixa etária já se encontrava no plano de saúde há mais de dez anos. Vedação ao reajuste. Aplicação do parágrafo púnico do artigo 15 da Lei no 9.656/1998 e do Estatuto do Idoso. REAJUSTE ANUAL. Contrato que estabeleceu a aplicação de reajuste anual de 5% após os 72 anos, sem qualquer justificativa. Índice contratual em desconformidade com o artigo 52 do CDC. Dispositivo condenatório com revisão de valores, de período decenal, antes do ajuizamento da ação, constatado somente em face do beneficiária(o) WAFICA. Inexistência de recurso da parte autora. Liquidação condenatória que deverá ser feita somente em relação a tal beneficiária(o), sem prejuízo da aplicação dos preceitos declaratórios em face dos demais beneficiários, em caso de eventual incidência/infringência, em período posterior ao do dispositivo condenatório. RESSARCIMENTO DO INDÉBITO - Eventual valor pago a maior, deverá ser restituído de forma simples, com correção monetária pela tabela prática a partir de cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, observado o prazo prescricional trienal fixado em recurso repetitivo. RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE PROVIDO COM OBSERVAÇÃO.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000964292
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004948-88.2019.8.26.0361, da Comarca de Mogi das Cruzes, em que é apelante
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelado FAUZI MAHMOUD
GHAZAL.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso, com observação. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente sem voto), GIFFONI FERREIRA E REZENDE
SILVEIRA.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
MARIA SALETE CORRÊA DIAS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004948-88.2019.8.26.0361 -Voto no 3367
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Voto no 3367
Apelação no 1004948-88.2019.8.26.0361 Processo Digital
Apelante: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelado: Fauzi Mahmoud Ghazal
Comarca: Mogi das Cruzes
Juiz prolator: Gustavo Alexandre da Câmara Leal Belluzzo
SEGURO SAÚDE
CONTRATO ANTERIOR À LEI
9.656/1998,
NÃO
ADAPTADO.
Sentença
de
procedência.
APELAÇÃO.
Contrato
que
estabeleceu reajuste por variação mensal de US,
mudança de faixa etária e índice de 5% anual após
os 72 anos. SINISTRALIDADE. Tabela de valores
pagos que indica ocorrência de reajuste anual por
sinistralidade. Cálculo de US não justificado nos
autos. Reajuste que foi aplicado em percentual
superior ao apurado pela ANS. Necessidade de
recálculo
das
parcelas
da(o)
beneficiária(o)
WAFICA, observando-se os índices apurados pela
ANS para contrato familiar no período decenal
antes do ajuizamento do feito. REAJUSTE POR
FAIXA ETÁRIA. Aplicação da tese firmada em sede
de recurso repetitivo: “O reajuste de mensalidade
de plano de saúde individual ou familiar fundado
na mudança de faixa etária do beneficiário é válido
desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam
observadas as normas expedidas pelos órgãos
governamentais reguladores e (iii) não sejam
aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios
que, concretamente e sem base atuarial idônea,
onerem
excessivamente
o
consumidor
ou
discriminem
o
idoso.”
(REsp
1568244/RJ).
Contrato que estabeleceu sete (7) faixas etárias,
indicando os valores de cada faixa etária em US,
sem
previsão
de
percentual
de
reajuste.
Constatação
da
aplicação
de
determinados

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aumentos, por faixa etária e percentagem anual, ao
referido
beneficiária(o),
que
se
mostraram
abusivos. Beneficiária(o) que ao adentrar na última
faixa etária já se encontrava no plano de saúde há
mais de dez anos. Vedação ao reajuste. Aplicação
do parágrafo púnico do artigo 15 da Lei no
9.656/1998 e do Estatuto do Idoso. REAJUSTE
ANUAL. Contrato que estabeleceu a aplicação de
reajuste anual de 5% após os 72 anos, sem
qualquer
justificativa.
Índice
contratual
em
desconformidade com o artigo 52 do CDC.
Dispositivo condenatório com revisão de valores,
de período decenal, antes do ajuizamento da ação,
constatado somente em face do beneficiária(o)
WAFICA. Inexistência de recurso da parte autora.
Liquidação condenatória que deverá ser feita
somente em relação a tal beneficiária(o), sem
prejuízo da aplicação dos preceitos declaratórios
em face dos demais beneficiários, em caso de
eventual
incidência/infringência,
em
período
posterior
ao
do
dispositivo
condenatório.
RESSARCIMENTO DO INDÉBITO - Eventual valor
pago a maior, deverá ser restituído de forma
simples, com correção monetária pela tabela
prática a partir de cada desembolso e juros de
mora de 1% ao mês a partir da citação, observado
o prazo prescricional trienal fixado em recurso
repetitivo.
RECURSO
DA
PARTE
RÉ
PARCIALMENTE PROVIDO COM OBSERVAÇÃO.
A r. sentença (fls. 307/310), cujo relatório se adota,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE a demanda proposta por Fauzi
Mahmoud Ghazal em face de Sul América Seguro Saúde S.A, para
“DETERMINAR que a requerida recalcule as mensalidades do plano de
saúde com relação à beneficiaria Wafica Mahmoud Ghazal, desde fevereiro
de 2010 inclusive, aplicando os índices de reajustes anuais desde Fevereiro
de 2010, considerando-se a prescrição decenal das mensalidades vencidas
anteriormente ao ajuizamento, considerando-se ainda os índices previstos
pela ANS, nas datas base, desde fevereiro de 2010, excluindo os reajustes
em duplicidade e os etários desde 2010 bem como para CONDENAR a
requerida, em razão do recalculo, à devolver os valores pagos a maior
desde 1o de Fevereiro de 2010, devidamente atualizados monetariamente

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pela Tabela do TJSP e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar
dos respectivos desembolsos até o efetivo pagamento, valor a ser apurado
oportunamente para fins de execução. Sucumbentes, mas decaindo o autor
na parte mínima do pedido, condeno a ré ao integral pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios do patrono do autor, que
fixo em 15% do valor da condenação, corrigido, nos termos da lei”
(destaquei).
Inconformada, recorre a parte ré (fls. 312/330)
aduzindo, em síntese: 1) a legalidade dos reajustes por faixa etária,
previstos no contrato; 2) a aplicabilidade da Resolução Normativa no 3/2001
da ANS, tendo em vista que o contrato não foi adaptado à Lei 9.656/1998;
3) a tabela utilizada para apuração da US está registrada em cartório; 4) a
possibilidade de aplicação de reajustes após os 60 anos; 5) a
impossibilidade de devolução dos valores pagos.
Foram apresentadas contrarrazões (fls. 348/356).
É o relatório.
Cuidam os autos de “AÇÃO DECLARATÓRIA DE
NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL c/c DEVOLUÇÃO DE VALORES
PAGOS”.
Narra a exordial que a parte autora é beneficiária de
seguro saúde oferecido pela ré, na categoria familiar, desde 1997. Sustenta
que a ré vem aplicando percentuais de reajustes superiores ao permitido
pela ANS, os quais de devem ser afastados.
A Lei no 9.656/1998 dispõe:
Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os

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contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada
aos consumidores com contratos anteriores, bem como
àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de
1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela
adaptação ao sistema previsto nesta Lei. (Redação
dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001
Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido
para os contratos celebrados anteriormente à data de
vigência desta Lei que: (Vide Medida Provisória no 1.665, de
1998) (Incluído pela Medida Provisória no
2.177-44, de 2001) (Vigência)
I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para
consumidores com mais de sessenta anos de idade
estará sujeita à autorização prévia da ANS; (Incluído
pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)
(...)
§ 1o Os contratos anteriores à vigência desta Lei, que
estabeleçam reajuste por mudança de faixa etária com
idade inicial em sessenta anos ou mais, deverão ser
adaptados, até 31 de outubro de 1999, para repactuação da
cláusula de reajuste, observadas as seguintes disposições:
(Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)
I - a repactuação será garantida aos consumidores de que
trata o parágrafo único do art. 15, para as mudanças de
faixa etária ocorridas após a vigência desta Lei, e limitar-se-
á à diluição da aplicação do reajuste anteriormente previsto,
em reajustes parciais anuais, com adoção de percentual fixo
que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste integral
no início do último ano da faixa etária considerada;
(Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)
II - para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de
dez anos as faixas etárias que tenham sido estipuladas sem
limite superior; (Incluído pela Medida
Provisória no 2.177-44, de 2001)

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III - a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação do
reajuste, deverá ser encaminhada aos consumidores,
juntamente com o boleto ou título de cobrança, com a
demonstração do valor originalmente contratado, do valor
repactuado e do percentual de reajuste anual fixo,
esclarecendo, ainda, que o seu pagamento formalizará esta
repactuação; (Incluído pela Medida
Provisória no 2.177-44, de 2001)
IV - a cláusula original de reajuste deverá ter sido
previamente submetida à ANS; (Incluído
pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)
V - na falta de aprovação prévia, a operadora, para que
possa aplicar reajuste por faixa etária a consumidores com
sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de
contrato, deverá submeter à ANS as condições contratuais
acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a
cláusula e o percentual de reajuste, adotar a diluição
prevista neste parágrafo. (Incluído pela
Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)
§ 2o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o
inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da
data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste
das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia
aprovação da ANS. (Incluído pela Medida
Provisória no 2.177-44, de 2001)
§ 3o O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo
do estabelecido neste artigo.
Além disso, dispõe a Súmula Normativa no 3/2001,
da ANS:
1. Desde que esteja prevista a futura variação de preço por
faixa
etária
nos
instrumentos
contratuais,
serão
consideradas pela ANS as tabelas de venda e tabelas de
preço anexas ou referidas nos textos contratuais informadas

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pelas operadoras, para fins verificação da previsão de
variação por faixa etária prevista no inciso IV do § 1o do art
35- E, da Lei no 9.656, de 1998;
2. A manifestação da ANS em resposta à operadora fará
referência às tabelas apresentadas, e a aplicação da
repactuação deverá se limitar aos contratos vinculados aos
planos que as adotaram;
3. Uma vez analisado o contrato, a ANS divulgará o
resultado e os percentuais a serem aplicados;
4. Considerando a legislação específica para as sociedades
seguradoras, nos casos em que as cláusulas de variação de
faixa etária dos contratos já tenham sido submetidas à
SUSEP antes da edição da Medida Provisória no 1.908-18,
de 1999, a ANS dispensará o seguinte tratamento:
a.
Seguradoras:
Serão
consideradas
previamente
aprovadas desde que não tenha havido restrição da SUSEP
quanto às condições contratuais e Notas Técnicas;
b. Operadoras: Serão consideradas previamente aprovadas
desde que tenha havido aprovação expressa pela SUSEP.
Conforme dispõe o artigo 927, III, do NCPC, este E.
Tribunal deve observar “os acórdãos em incidente de assunção de
competência ou de resolução de demandas repetitivas e em julgamento de
recursos extraordinário e especial repetitivos”.
O C. Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o tema
952, em sede de Recurso repetitivo, Resp 1.568.244/RJ, fixou a seguinte
tese:
RECURSO
ESPECIAL
REPETITIVO.
NEGATIVA
DE
PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL.
NÃO
OCORRÊNCIA.
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU
FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE
POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE.

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ÚLTIMO
GRUPO
DE
RISCO.
PERCENTUAL
DE
REAJUSTE.
DEFINIÇÃO
DE
PARÂMETROS.
ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO
FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos
privados de assistência à saúde em razão da idade do
usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara,
bem como todos os grupos etários e os percentuais de
reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada
(arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de
saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário
encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição
simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser
regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas
idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas
mais
jovens,
isto
é,
o
risco
assistencial
varia
consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter
maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram
estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim
de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada
paguem um valor compatível com os seus perfis de
utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não
ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento
jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade
intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade
suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos,
originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do
community rating modificado).
5.
As
mensalidades
dos
mais
jovens,
apesar
de
proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas
demasiadamente, sob pena de o negócio perder a
atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o

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sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da
seleção adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que
veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde
pela cobrança de valores diferenciados em razão da
idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar
discriminação desproporcional ao idoso, ou seja,
aquele sem pertinência alguma com o incremento do
risco assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos
reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de
saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais
como: (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem
aplicados
índices
de
reajuste
desarrazoados
ou
aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em
manifesto confronto com a equidade e as cláusulas
gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao
idoso, dado que aumentos excessivamente elevados,
sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma
discriminatória, impossibilitar a sua permanência no
plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos
governamentais:
a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados,
isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da
entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o
que
consta
no
contrato,
respeitadas,
quanto
à
abusividade dos percentuais de aumento, as normas da
legislação consumerista e, quanto à validade formal da
cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001
da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado
entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as
regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual
determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do
limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos

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maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis)
vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não
podendo também a variação de valor na contraprestação
atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde
há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004,
incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve
a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59
anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder
ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii)
da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não
poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e
sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano
de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco,
sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em
cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável
sempre que o percentual de majoração for justificado
atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de
jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do
próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o
lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza
da atividade econômica explorada: serviço público impróprio
ou atividade privada regulamentada, complementar, no
caso,
ao
Serviço
Único
de
Saúde
(SUS),
de
responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado
pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração
de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio
contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do
CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de
majoração da mensalidade em virtude da inserção do
consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito
por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de
sentença.

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10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O
reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou
familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário
é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam
observadas
as
normas
expedidas
pelos
órgãos
governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados
percentuais
desarrazoados
ou
aleatórios
que,
concretamente e sem base atuarial idônea, onerem
excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma
política de preços desmedidos ou tentativa de formação,
pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de
afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do
plano de saúde por impossibilidade financeira.
Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou
discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de
reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança
de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido.
(REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe
19/12/2016)
Pois bem.
A ação tem cunho declaratório para aplicação a
todo o contrato, todavia, a r. sentença constatou ilegalidade, no
período apontado, determinando recálculo das parcelas somente em
relação a(o) beneficiária(o) WAFICA. Inexistindo qualquer recurso da
parte autora, em relação às ilegalidades do período abaixo citado até o
ajuizamento da ação quanto aos demais beneficiários, a liquidação da
condenação, somente será verificada em face de tal beneficiária(o).
Ressalva-se, entretanto, que as premissas de caráter declaratório
alcançam
os
demais
beneficiários,
caso
ocorra
alguma

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incidência/infringência, em período posterior, ao decenal aqui tratado.
Conforme se verifica do documento de fls. 155, a
parte autora aderiu ao plano em 16/02/1996, produto 312, carteira 9, versão
2, na categoria familiar, tratando-se de contrato não adaptado à Lei no
9.656/1998.
O Contrato estabeleceu os valores do contrato por
faixa sete (7) etárias (fls.176) até 71 anos, fixados em US (cláusula 15); a
forma de cálculo da US (cláusula 17); bem como o reajuste anual de 5%
após os 72 anos (cláusula 16.3).
Portanto, somente após os 72 anos foi fixado o
aumento em percentual.
O autor requereu, em sua exordial, a revisão dos
índices de sinistralidade aplicados ao contrato, desde 2008; bem como
requereu a exclusão dos reajustes praticados após os 60 anos, em sua
emenda a inicial (fls. 70/73).
Quanto à sinistralidade do contrato, no que se refere
ao cálculo do prêmio mensal (que também afeta o deslocamento de faixa
etária), a cláusula 16 (fls. 26/27), dispôs:
16.1- O prêmio de mensal de cada segurado será calculado
em quantidade de US, conforme a tabela indicada no item
15, considerando-se o plano escolhido e a respectiva idade
do segurado no mês a que se refere a cobertura. Esta
quantidade de US será convertida para reais, multiplicando-
se a quantidade de US pelo seu valor respectivo em reais,
vigente para o mês de cobertura.
16.2 As faixas etárias de que trata este seguro estão
demonstradas na tabela do item 15 e, sempre que

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ocorrer alteração na idade do segurado que signifique
deslocamento para outra faixa etária, a quantidade de
US, para efeito do cálculo do prêmio mensal, será
aquela correspondente à nova faixa etária, a partir do
mês
em
que
o
segurado
fizer
aniversário
de
nascimento. (grifei)
Consta, ainda, a cláusula 16.3:
16.3
A partir do mês em que o segurado venha a
completar 72 (setenta e dois) anos de idade, inclusive, seu
prêmio mensal passará a ter aumentos anuais cumulativos
de 5% (cinco por cento), calculados sobre a quantidade de
US, aumentos estes que serão sempre efetivados nos
respectivos meses de aniversário de nascimento do
segurado.
A fórmula de cálculo da US fixada no item 17 da
avença contratual, considera: a variação dos custos dos procedimentos
médicos; a variação dos salários pagos pela empresa; variação dos custos
das diárias, taxas e demais serviços hospitalares; variação das despesas
gerais, de acordo com o IGPM-FGV; bem como variação dos custos de
materiais e medicamentos.
Conclui-se, desta forma, que o contrato, no
decorrer dos anos, sofreu/sofrerá reajustes decorrentes (i.) da variação
da US; (ii.) do aumento da faixa etária da participante e (iii.) a partir dos
72 anos, inclusive, 5% ao ano (cláusula 16.3).
O documento de fls. 38/45, indicou os valores pagos
pela parte autora de 2011 a 2018.
A parte ré trouxe aos autos a planilha de fls.

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188/191, indicando os valores pagos pelo autor no período de jul/98 a
maio/2019. Conclui-se da referida planilha que houve variação de preço nas
seguintes hipóteses: a) anualmente, em razão da sinistralidade, nos meses
de fevereiro de cada ano; b) variação de faixa etária; c) inclusão/exclusão de
dependente; d) incidência de RETROTAC; e, e) incidência cumulativa anual
de 5% após os 71 anos, referente ao dependente WAFICA.
Não está clara a composição dos índices aplicados
na fórmula e cálculo da US (descrita na cláusula 17a ), a fim de se chegar ao
valor da contraprestação mensal, equivalente à multiplicação do índice da
tabela (cláusula 15a) pela US mensal, não tendo havido qualquer prova ou
justificação nos autos, pela parte ré, o que fere o Código de Defesa do
Consumidor e a boa-fé objetiva dos contratos.
Ocorre que, conforme se verifica da tabela das
mensalidades pagas, no tocante à sinistralidade, somente foram aplicados
reajustes anuais, não se podendo vislumbrar qual seja a variação mensal do
preço de acordo com a US.
Tratando-se de contrato familiar, o índice de
sinistralidade anual é apurado pela ANS (indicados pela parte autora às fls.
49/52). Todavia, verifica-se que os índices aplicados pela ré (fls. 188/191)
são superiores ao índice apurado pela ANS, sem qualquer justificativa para
tanto, mostrando-se abusivo.
Assim, deve ser mantida a condenação da ré a
recalcular o valor das parcelas mensais do contrato, aplicando-se o índice
de sinistralidade apurado pela ANS, desde abril/2010 (dez anos antes da
propositura da ação), somente em face do(a) beneficiário(a) WAFICA.
Ademais, observo que o gráfico apresentado na
sentença indica a ocorrência dos reajustes de sinistralidade (no mês de

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fevereiro), faixa etária (no mês de março de 2013), e referente aos
aumentos anuais de 5% após os 72 anos do(a) beneficiário(a) WAFICA,
ocorrido nos meses de março de 2014 e 2015.
A tese firmada no recurso repetitivo supra citado
permite o reajuste após os sessenta anos, desde que “(i) haja previsão
contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos
governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais
desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial
idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.
A tabela de faixa etária, prevista na cláusula 15 do
contrato (fls.176), fixou os valores das mensalidades por faixa etária em US,
efetuando-se simples cálculo aritmético, constata-se que o reajuste
praticado da primeira para a segunda faixa etária foi de 33,98%; da segunda
para a terceira faixa etária foi de 23,33%; da terceira para a quarta faixa
etária foi de 41,52%; da quarta para a quinta faixa etária foi de 24,76%; da
quinta para sexta faixa etária foi de 26,83%; e da sexta para a sétima faixa
etária, o reajuste foi de 28,15%.
O(a) beneficiário(a) WAFICA nasceu em 1942,
houve mudança de faixa etária em 2002; em 2008 (de 66 a 70 anos) e em
2013 (aos 71 anos).
A r. sentença determinou que a parte ré recalcule o
valor do contrato, “excluindo os reajustes em duplicidade e os etários desde
2010”.
Inexistindo recurso da parte autora quanto aos
reajustes por faixa etária realizados antes de 2010, cabe analisar, tão
somente, a legalidade do reajuste praticado aos 71 anos, em 2013, e
posteriores.

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Analisando os documentos juntados pelo autor
quanto aos valores pagos (fls. 38/45), verifica-se que o reajuste praticado
para o(a) beneficiário(a) WAFICA, na última faixa etária, aos 71 anos, foi de
28,15%, conforme previsto no contrato, não se mostrando abusivo.
Ocorre que ao adentrar a sétima faixa etária (aos 71
anos), o(a) beneficiário(a) WAFICA já se encontrava no plano de saúde há
mais de dez anos, aplicando-se a vedação do reajuste de plano ao idoso,
nos termos do parágrafo único do artigo 15 da Lei 9.656/1998:
Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias
estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o
inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do
consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas
no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de
reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas
expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E.
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput
para consumidores com mais de sessenta anos de idade,
que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o §
1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos.
Além disso, no tocante ao critério de aumento anual
de 5% a partir dos 72 anos, completados pelo(a) beneficiário(a) WAFICA
em 2014, mostra-se abusivo, eis que difere das faixas etárias previstas no
regulamento aludido, não tendo sido, ademais, esclarecido e nem justificado
pela ré, ferindo-se as disposições da Lei Consumerista, que são de trato
sucessivo.
Incide-se, consequentemente, na declaração de
nulidade, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor, pela obscuridade, violação do dever de informação (art. 6.o, III,

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do CDC) e do princípio da boa-fé objetiva.
Neste sentido, já se decidiu:
APELAÇÃO.
SEGURO
DE
SAÚDE.
CONTRATO
INDIVIDUAL ANTIGO (ANTERIOR À LEI N.o 9.656/98) E
NÃO ADAPTADO. DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE
CLÁUSULAS DE REAJUSTE C.C. REPETIÇÃO DE
INDÉBITO. OMISSÃO. Defeito relativo ao recebimento da
emenda à inicial que não resultou qualquer prejuízo aos
autores, uma vez que, na esteira do disposto no art. 264 do
CPC/73, não era mesmo o caso de seu recebimento, uma
vez que, por ser tardia, só seria admitida na hipótese de
anuência da parte contrária, o que não existiu. Demais
disso, nada impede que a questão seja dirimida em ação
própria. Nestes termos, e com fundamento no art. 515, §
1.o, do CPC/73 (art. 1.013, § 1.o, do CPC/15), fica rejeitado
o pedido de aditamento da inicial. Por conseguinte, reputa-
se prejudicado o conhecimento do recurso no tocante ao
item (ii) de fl. 396. Por sua vez, não existe omissão no
tocante ao valor mensal a ser pago pelos autores, pois a
sentença traz os parâmetros que nortearão sua oportuna
apuração na origem. Preliminares dos autores afastadas.
PRESCRIÇÃO. Matéria analisada pelo C. STJ no REsp n.o
1.360.969, submetido à sistemática dos recursos repetitivos.
No caso, o ressarcimento de eventuais parcelas pagas
indevidamente
submete-se
à
prescrição
trienal.
REAJUSTES. Abusivas as majorações previstas nas
cláusulas 15 a 17 das Condições Gerais de fl. 41/71. Isso
porque a cláusula 15 do contrato não estabelece os
percentuais de reajuste do plano. Ali, há apenas indicação
da quantidade de "Unidade de Serviço" (US) aplicável para
cada faixa etária, calculando-se o valor da prestação mensal
a partir da adoção dos obscuros critérios estabelecidos no
item 16 da avença. Igualmente, os itens 16.3 e 17 do

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contrato estabelecem modo híbrido de reajuste, combinando
de forma confusa critérios de idade e sinistralidade. Este
modelo não pode ser entendido como típico majoração
por sinistralidade, dada a existência de percentual anual
preestabelecido (5% ao ano, percentual calculado sobre
a quantidade de Unidade de Serviço - US). Não se olvide
que não é possível extrair com nitidez os elementos que
compõem a US, existindo clara violação do dever de
informação (art. 6.o, III, do CDC) e do princípio da boa-fé
objetiva. Incidência da tese firmada pelo STJ no REsp
1.568.244/RJ, submetido à sistemática dos recursos
repetitivos, segundo a qual "O reajuste de mensalidade de
plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança
de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja
previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas
expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii)
não
sejam
aplicados
percentuais
desarrazoados
ou
aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea,
onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o
idoso"; e "No tocante aos contratos antigos e não
adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados
antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se
seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à
abusividade dos percentuais de aumento, as normas da
legislação consumerista e, quanto à validade formal da
cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da
ANS". DANOS MORAIS. Não configuração. Inexistência de
ofensa a direito de personalidade. Recurso dos autores não
conhecido em parte e, na parte conhecida, desprovido.
Apelo da ré parcialmente provido, com observação. Com o
resultado,
verifica-se
a
sucumbência
recíproca,
redistribuindo-se os ônus da sucumbência, adotadas as
diretrizes
traçadas
pelo
STJ
em
seu
Enunciado
Administrativo n.o 7 e nos EDcl no AgInt no REsp n.o
1.573.573. (TJSP; Apelação 0104616-03.2012.8.26.0100;

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Relator (a): Rodrigo Nogueira; Órgão Julgador: 6a Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 42a Vara Cível; Data
do Julgamento: 14/12/2017; Data de Registro: 16/01/2018 -
destacamos)
Destarte, deverá a r. sentença ficar parcialmente
mantida, ressalvando-se para maior clareza quanto à condenação: 1) que o
recálculo do valor das prestações mensais em nome do (a) beneficiário (a)
WAFICA, deverá ser feito aplicando-se o índice de sinistralidade apurado
pela ANS, desde 2010; 2) excluir o aumento verificado deste beneficiário, na
última faixa etária, aos 71 anos, de 28,15%; 3) afastar o reajuste anual de
5% após os 72 anos para o(a) beneficiário (a) WAFICA; 4) aplicação dos
preceitos
declaratórios
ao
demais
beneficiários,
caso
haja
incidência/infringência em período posterior ao decenal aqui tratado.
Eventual valor pago a maior deverá ser devolvido de
forma simples, com correção monetária a partir de cada pagamento a maior
pela tabela prática do Tribunal de Justiça e juros de mora de 1% a partir da
citação, observando-se o prazo prescricional trienal, estabelecido no recurso
repetitivo, tema 610, REsp 1361182/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Rel.
p/ Acórdão Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO,
julgado em 10/08/2016, DJe 19/09/2016.
Ante o resultado do julgamento, condeno a parte ré
ao pagamento de 70% das custas e despesas processuais, bem como ao
pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor a ser
restituído.
Condeno a parte autora ao pagamento de 30% das
custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados
em R$ 1.000,00, já considerando a honorária recursal (parágrafo 11 do
artigo 85 do Código de Processo Civil).

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Diante
do
exposto,
pelo
meu
voto
DOU
PROVIMENTO EM PARTE ao recurso da parte ré, nos termos da
fundamentação supra com observação.
MARIA SALETE CORRÊA DIAS
RELATORA