Tribunal: TJSP
Processo: 1003213-11.2019.8.26.0655
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS, e tem expressa exclusão contratual - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico -

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS, e tem expressa exclusão contratual - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de realização do procedimento - Dano moral - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação da verba reparatória em R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000964919
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003213-11.2019.8.26.0655, da Comarca de Várzea Paulista, em que é apelante NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A, é apelada LAURA COLUCCI SANTOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003213-11.2019.8.26.0655 -Voto no 29.520
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Apelação Cível no 1003213-11.2019.8.26.0655
Comarca de Várzea Paulista
Apelante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A
Apelada: Laura Colucci Santos
Voto no 29.520
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura
de cirurgia - Pleito cumulado com indenização
por danos morais - Procedência decretada -
Abusividade reconhecida - Alegação de que o
tratamento não consta do rol de procedimentos
da ANS, e tem expressa exclusão contratual -
Inadmissibilidade - Empresa prestadora de
serviços de assistência médica que não pode
interferir na indicação feita pelo médico -
Aplicação de novas técnicas que decorrem da
evolução da medicina, sendo exigível, para
defesa do consumidor a especificação de não
cobertura nos contratos - Pedido médico que
justifica a necessidade de realização do
procedimento - Dano moral - Cabimento -
Recusa baseada em cláusula contratual que, ao
tempo da propositura da ação, já era
reconhecida como nula pelo entendimento
pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar
dano moral pelos dissabores e dificuldades
trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação
da verba reparatória em R$ 10.000,00 que se
mostra razoável para compensar o sofrimento
moral - Recurso desprovido.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.
124/130 acrescento que a sentença julgou procedente ação de
obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais,
condenando a ré a autorizar a realização do procedimento
cirúrgico indicado à autora, bem como a pagar indenização pro
danos morais no importe de R$ 10.000,00, fixando a verba
honorária em 10% sobre o valor da condenação pecuniária.
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
deduzindo em suas razões recursais de fls. 132/141 que a recusa

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de cobertura é lícita uma vez que a cirurgia indicada não consta do
rol de procedimentos obrigatórios da ANS e tem expressa exclusão
contratual. Alega, ademais, que há recente decisão do Superior
Tribunal de Justiça sobre a questão, não autorizando a cobertura
de procedimentos não constantes de referido rol Alega que,
inexistindo ilicitude, não há que se falar, portanto, em pagamento
de indenização por danos morais. Alternativamente, pugna pela
redução da verba reparatória fixada.
Recurso regularmente processado, com
oferecimento de contrarrazões às fls. 146/150.
2. Bem decidiu a lide o julgador
monocrático, não comportando guarida o apelo ofertado.
Consta dos autos que a autora contratou
plano de saúde junto à ré e que esta, dentre outras coisas, se
obrigou a oferecer cobertura para tratamentos médicos e
hospitalares.
Após
diagnóstico
de
osteoporose
avançada e artrose, que atingiu de forma severa sua coluna
vertebral, passando a autora a se locomover em cadeira de rodas,
foi indicado à paciente cirurgia denominada Cifoplastia, cuja
recusa foi efetivada pela ré sob o argumento de que o
procedimento não consta do rol de procedimentos obrigatórios da
ANS, e tem expressa exclusão contratual.

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4
Em primeiro lugar, anoto que, em
pesquisa junto ao site do STJ, verifico que as decisões nas quais se
baseia a apelante para justificar a negativa de cobertura ainda não
transitaram em julgado, estando ainda em fase de julgamento de
embargos. Ademais, enquanto não julgadas sob a égide dos
chamados Recursos Repetitivos não tem natureza impositiva,
representando apenas a posição da Corte em alguns julgados.
Ademais, não obstante as alegações da
ré de que o procedimento não consta do rol de cobertura da ANS,
no contrato celebrado não há qualquer cláusula contratual de
exclusão de cobertura para a doença que atingiu a autora. E, sendo
inegável a submissão do ajuste às normas do Código de Defesa do
Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de
forma mais benéfica ao consumidor.
Além disso, consta dos documentos de
fls. 19/21 o pedido do médico que assiste a autora para a
realização
de
mencionado
tratamento,
demonstrando
a
necessidade para melhora na vida da paciente, não podendo a
empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir na
indicação médica.
Nesse sentido, confira-se entendimento
do C. Superior Tribunal de Justiça em caso análogo, “Seguro saúde.
Cobertura.
Câncer de pulmão. Tratamento
com quimioterapia.

Cláusula abusiva.1.
O plano de saúde pode estabelecer
quais

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5
doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento

está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta,
no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia
pelo simples
fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da
doença. A abusividade
da cláusula reside exatamente
nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento
com o
método mais moderno disponível
no momento em que instalada a
doença coberta.2.
Recurso especial conhecido
e provido” (3a Turma
- REsp 668216/SP - Relator Ministro Carlos Alberto Menezes
Direito).
Mais recentemente a mesma Corte
assim decidiu, por sua 3a Turma, ao apreciar o AgInt no REsp
1829583/SP, em V. Acórdão relatado pelo Ministro Paulo De Tarso
Sanseverino(julgamento em 22/06/2020): “AGRAVO INTERNO.
RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015).
CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA
MODALIDADE
AUTOGESTÃO.
RECUSA DE COBERTURA
DE CIRURGIA
PARA
TRATAMENTO

DE
DEGENERAÇÃO

DA
ARTICULAÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR

(ATM).
DIVERGÊNCIA

QUANTO
À
ADEQUAÇÃO

DO
PROCEDIMENTO.

INGERÊNCIA

NA
RELAÇÃO
CIRURGIÃO-PACIENTE.
DESCABIMENTO.
JURISPRUDÊNCIA
PACÍFICA
DESTA TURMA. APLICABILIDADE
ÀS OPERADORAS
DE AUTOGESTÃO.

PRECEDENTE
EM SENTIDO CONTRÁRIO
NA QUARTA TURMA.
REAFIRMAÇÃO
DA JURISPRUDÊNCIADESTA
TURMA.1. Controvérsia

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acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento
de
degeneração

da
articulação

temporomandibular

(ATM),
pelo
método proposto pelo cirurgião assistente,
em paciente que já se
submeteu a cirurgia anteriormente,
por outro método, sem obter
êxito definitivo.2.
Nos termos da jurisprudência
pacífica desta
Turma, o rol de procedimentos
mínimos da ANS é meramente

exemplificativo,

não
obstando
a
que
o
médico
assistente
prescreva,
fundamentadamente,
procedimento
ali não previsto,
desde que seja necessário
ao tratamento
de doença coberta pelo
plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do
contrato.3.
Caso concreto em que a necessidade
de se adotar
procedimento
não previsto no rol da ANS encontra-se
justificada,

devido ao fato de o paciente já ter se submetido
a tratamento
por
outro
método
e
não
ter
alcançado
êxito.4.
Aplicação
do
entendimento
descrito no item 2, supra, às entidades de
autogestão,
uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de
Defesa do Consumidor,
não escapam ao dever de atender à função
social do contrato.5.
Existência de precedente
recente da QUARTA
TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com
base no rol de procedimentos
mínimos da ANS.6. Reafirmação
da
jurisprudência
desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo

do
referido
rol
de
procedimentos.

7.
AGRAVO
INTERNO
DESPROVIDO
”.
Mesmo
que
assim
não
fosse,

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submetendo-se os planos de saúde às regras do Código do
Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de
maneira mais favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa de
cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que veda
tratamento
claramente
viola
as
normas
de
proteção
do
consumidor, como a boa-fé contratual, bem como ameaça o objeto
e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico como sendo
a melhor forma de recuperação da saúde do paciente.
Em outras palavras, a limitação imposta
excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e
indispensável à tentativa de recuperação da higidez física da
paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não
pode ser admitido.
Ademais, consoante bem anotado pelo
julgador monocrático, “a cláusula que limita a cobertura a doenças,
procedimento
e tratamentos
tem sido considerada
iníqua. A
requerida não pode negar o direito da segurada à uma vida com
dignidade
livre da cadeira de rodas - enquanto houver a
possibilidade
de um tratamento
idôneo, capaz de amenizar o
sofrimento
ou de restituir plenamente
a qualidade de vida há
muito perdida” (fls. 126/127).
Também não assiste razão à ré quanto
ao pleito reparatório.
Isto porque, não se pode negar os

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aborrecimentos decorrentes da incômoda situação pessoal da
autora e da dificuldade da ré em dar imediato cumprimento ao
contrato, sendo esses dissabores, por si só, ante a injustificada
conduta da ré, suficientes para se deferir o direito à indenização
por danos morais.
Ademais, não obstante as alegações da
ré, fato é que, ainda que a recusa viesse, em um primeiro
momento, amparada em cláusula contratual o que até então
afastava o dever de reparar, é certo que a questão, ao tempo da
propositura
da
lide,
já
estava
plenamente
definida
pela
jurisprudência dos Tribunais, em especial do Superior Tribunal de
Justiça, pelo que não era mais lícito à ré abrigar-se em dispositivo
sabidamente nulo para negar cobertura, razão pela qual sua
conduta, neste caso como em outros semelhantes praticados por
planos de saúde, deve ser, agora, entendida como abusiva e apta a
gerar dano moral, pelo enorme desconforto, dificuldades e temor
pela própria vida acarretados ao consumidor.
Nesse passo: “Agravo regimental
no
recurso especial. Civil e processo civil. Indenização
por danos
morais. Negativa de cobertura de plano de saúde. Dissídio
jurisprudencial.
Pretensão encontra amparo na jurisprudência

desta corte superior. Dano 'in re ipsa'. Restabelecimento
da
sentença. Agravo desprovido ” (STJ ? 3a Turma ? AgRg no REsp
1286839/SP ? Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino ?

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Julgamento ? 19/02/2013).
Sobre
a
quantificação
do
valor
reparatório, importante lembrar a lição sempre atual de Yussef
Said Cahali, para quem: “A sanção do dano moral não se resolve
numa indenização
propriamente
dita, que indenização
significa
eliminação
do prejuízo e das suas conseqüências,
o que não é
possível quando se trata de dano extrapatrimonial;
a sua reparação
se faz através de uma compensação,
e não de um ressarcimento;

impondo ao ofensor a obrigação de pagamento
de uma certa
quantia em dinheiro em favor do ofendido, ao mesmo tempo em
que agrava o patrimônio
daquele, proporciona
a este uma
reparação satisfativa” (Dano e Indenização, RT 1980, p. 26).
Nesse contexto, o valor deferido não
pode ser tão alto que premie imoderadamente o ofendido, mas
também tão ínfimo que estimule seu causador a não cessar
prontamente seu proceder incorreto.
Ademais, consoante bem anotado pelo
julgador monocrático, “Desde que solicitada e negada autorização

para realização do procedimento,
a requerente
tem convivido com
dores
constantes.

Não
consegue
caminhar
livremente.

O
sofrimento
causado pela recusa da seguradora
ré e todo o atraso
decorrente
desta negativa, somam-se
à angústia daquela que teme
ficar presa pelo resto da vida à uma cadeira de rodas. Sabendo que
poderia estar liberta de todas essas dores. Ademais, é sempre bom

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lembrar que todo o nervosismo
que precede a realização de um
procedimento
cirúrgico, foi acrescido de incerteza e do transtorno

representados
pelo ajuizamento
da presente ação. Logo, não há
como
considerar

um
mero
aborrecimento

toda
a
situação
vivenciada
pela autora, que mesmo enferma, tem de enfrentar os
percalços da presente ação para ver garantido o direito que tem,
de ser submetida
ao tratamento
indicado por médico de sua
confiança”
(fl. 128).
Sendo assim, ante a peculiaridade dos
fatos, o valor fixado em R$ 10.000,00 se mostra razoável para
compensar o sofrimento moral suportado pela requerente.
Por força do que dispõe o artigo 85, §
11o, do Código de Processo Civil, imponho à ré o pagamento de
honorários de mais 5% sobre o valor da condenação.
3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao recurso.
Galdino Toledo Júnior
Relator