Tribunal: TJSP
Processo: 1024003-90.2017.8.26.0071
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Erickson Gavazza Marques
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – IMPLANTE TRANSVALVAR AÓRTICO - NEGATIVA DE CUSTEIO EM RAZÃO DO MÉTODO NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS - ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO – AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL ESPECÍFICA EXCLUINDO O PROCEDIMENTO – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – RELATÓRIO MÉDICO CONTRAINDICANDO O MÉTODO TRADICIONAL SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000227301
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1024003-
90.2017.8.26.0071, da Comarca de Bauru, em que é apelante UNIMED DO ESTADO DE
SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, é
apelada MARIO ORTTOLAN VASCONCELLOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), J.L. MÔNACO DA SILVA E JAMES SIANO.
São Paulo, 31 de março de 2020.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1024003-90.2017.8.26.0071 -Voto no 31224 ABK
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APELAÇÃO CÍVEL – n° 1024003.90.2017.8.26.0071
Comarca : Bauru
Juiz
: André Luis Bicalho Buchignani
Ação
: Indenizatória
Apelante : Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das
Cooperativas
Apelado : Mario Orttolan Vasconcellos
VOTO no 31224
PLANO DE SAÚDE IMPLANTE TRANSVALVAR AÓRTICO - NEGATIVA
DE CUSTEIO EM RAZÃO DO MÉTODO NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL
DA ANS - ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO AUSÊNCIA DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL
ESPECÍFICA
EXCLUINDO
O
PROCEDIMENTO
ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO

RELATÓRIO MÉDICO CONTRAINDICANDO O MÉTODO TRADICIONAL
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
Vistos.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Mario
Orttolan Vasconcelos contra Unimed o Estado de São Paulo Federação
Estadual das Cooperativas que, a respeitável sentença de fls. 244/247,
cujo relatório fica fazendo parte integrante do presente, julgou
procedente, tornando definitiva a liminar de fs. 86/87 que reconheceu o
dever da ré arcar com os custos da cirurgia nos moldes prescritos pelo
médico, e condenando a ré ao pagamento das custas, despesas
processuais e honorários fixados arbitrados em 15% do valor da causa.
Irresignada apela a ré insistindo que o implante transvalvar
aórtico via percutânea não possui cobertura contratual, pois não consta
do rol de coberturas obrigatórias, editada pela ANS. Pugna pela
improcedência da pretensão (fls. 259/272).

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O recurso encontra-se formalmente em ordem e foi
respondido.
É o relatório.
Segundo se infere, o autor é beneficiário do plano de saúde
administrado pela ré e teve negado o custeio do procedimento cirúrgico
denominado “implante transvalvar aórtico via percutânea”, por entender
que a modalidade cirúrgica não se encontra prevista no rol de coberturas
obrigatórias editada pela Agência Nacional de Saúde.
Pois bem, conforme consta do relatório médico acostado à
inicial, o autor possui mais de 80 anos de idade e foi com estenose
aórtica grave, sendo-lhe expressamente contraindicada a cirurgia
tradicional, ante o maior risco de morte e complicações.
Isso porque, segundo relatado pelo profissional, a troca
valvar cirúrgica é feita mediante a abertura da cavidade torácica e a
parada do coração com auxílio da máquina coraçãopulmão, mediante
anestesia geral, tudo altamente contraindicado para uma pessoa da idade
do autor, enquanto o implante transvalvar aórtico via percutânea é
minimamente invasivo pois se utiliza um cateter por meio da abertura de
um pequeno orifício na virilha do paciente.
Com efeito, os contratos de assistência à saúde, firmados
entre particulares têm natureza aleatória e relevante finalidade social,
não podendo prevalecer a tese de que a obrigatoriedade de cobertura de
um determinado tratamento esteja restrita aos casos previstos no
instrumento contratual, sob pena de desequilibrar-se a avença em
desfavor do consumidor aderente, que ficaria, assim, privado de usufruir
de qualquer procedimento decorrente do avanço na medicina. Em

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contrapartida, em se tratando restrição dos direitos dos consumidores, as
exclusões contratuais devem ser previstas expressamente nos contratos.
Em que pesem os argumentos da recorrente, a exclusão de
cobertura para a realização do procedimento cirúrgico em questão,
prescrito por médico conveniado, sob a singela alegação de que o
método (via percutânea) não está previsto no rol da ANS, mostra-se
abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde, uma
vez que a lista é meramente exemplificativa e não tem como esgotar
todos os tratamentos e procedimentos disponíveis na medicina.
Sobre a negativa de cobertura, baseada na ausência de
previsão contratual, já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça que:
“Incabível, portanto, a negativa de cobertura defendida
pela apelante com apoio na ausência de previsão contratual
para esse tipo de procedimento, posto que o acolhimento
desse raciocínio implicaria necessidade de sucessivos
aditamentos contratuais para incluir cada nova modalidade
terapêutica que se viesse a praticar graças ao avanço da
medicina, comportamento que, por certo, exporia o
consumidor
à
desvantagem
exagerada,
constituindo
cláusula abusiva passível de desconsideração, nos termos
do artigo 51, IV e XV do Código de Defesa do Consumidor”
(TJSP - Ap. no 994.07.038872-4 Rel. Des. GALDINO
TOLEDO JUNIOR 10a Câmara de Direito Privado j.
11/05/2010 v.u.).
Ademais, restou incontroverso que há cobertura para a
doença que acometeu o autor (ostenose aórtica), motivo pelo qual
devem lhe ser garantidos todos os procedimentos necessários para a
efetividade do seu tratamento, nos termos da Sumula 96, editada por
este Egrégio Tribunal de Justiça: “Havendo expressa indicação médica

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de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Por fim, é importante mencionar que, ao contrário do que
afirma a ora recorrente, o pedido de autorização foi instruído com
relatório do médico especialista indicando a modalidade cirúrgica e
justificando o porque da não utilização do método tradicional,
corroborando os fatos constitutivos dos direitos perseguidos pelo autor.
Em contrapartida, a ré não se desincumbiu de refutar o
relatório médico, limitando sua tese de defesa no argumento de que o
método não estava previsto no rol de coberturas editada pela ANS,
contrariando entendimento uníssono da jurisprudência pátria.
Sendo assim, fica mantida a sentença em sua integralidade e,
diante do trabalho adicional desenvolvido pelo patrono do autor, em
sede recursal, nos termos do disposto no parágrafo 11 do artigo 85 do
Código de Processo Civil, majoro os honorários sucumbenciais para
20% sobre o valor da causa.
Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Erickson Gavazza Marques
Relator