Tribunal: TJSP
Processo: 1003976-83.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-08-14

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Tratamento de Transtorno do Espectro Autista. Necessidade de tratamento consistente em acompanhamento especializado de Fonoterapia e Terapia Ocupacional. Negativa de cobertura. Sentença de parcial procedência que excluiu a indenização por danos morais. Recursos de ambas as

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Tratamento de Transtorno do Espectro Autista. Necessidade de tratamento consistente em acompanhamento especializado de Fonoterapia e Terapia Ocupacional. Negativa de cobertura. Sentença de parcial procedência que excluiu a indenização por danos morais. Recursos de ambas as partes. Autor pleiteando a fixaçao de valor a título da citada indenização, bem como seja a sucumbência inteiramente carreada à ré. Ré se batendo pelos mesmos argumentos expostos em contestação e aqui citados. Alegação de que o tratamento não consta do rol da ANS. Inadmissibilidade. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura integral devida. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. Pleito que não envolve excesso de tratamento, tampouco tratamentos exorbitantes. Indenização, todavia, que não é cabível em casos que tais. Sentença que merece pequena modificação apenas com relação à sucumbência que deve ser inteiramente carreada à ré. Recurso do autor parcialmente provido, negando-se provimento ao da ré.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
1
Apelação Cível n.o 1003976-83.2019.8.26.0114 Campinas Voto n.o 38.938
PTS
Registro: 2020.0000642812
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003976-83.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que são apelantes/apelados
GREICE ELLEN UCHOAS VALERIANO (JUSTIÇA GRATUITA) e MATHEUS
UCHOAS VALERIANO, é apelado/apelante UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA
DE TRABALHO MEDICO.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento parcial ao recurso do autor e
negaram provimento ao da ré. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente) e NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 6 de agosto de 2020
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003976-83.2019.8.26.0114 - Campinas - VOTO No 38938 – PTS 2/8
Voto no 38.938
Apelação Cível no 1003976-83.2019.8.26.0114
Comarca: Campinas
Apelantes e Apelados: M.U.V. (representado por sua genitora G.E.U.V.)
e Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE
TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Tratamento de
Transtorno do Espectro Autista. Necessidade de tratamento
consistente em acompanhamento especializado de Fonoterapia
e Terapia Ocupacional. Negativa de cobertura. Sentença de
parcial procedência que excluiu a indenização por danos
morais. Recursos de ambas as partes. Autor pleiteando a
fixaçao de valor a título da citada indenização, bem como seja
a sucumbência inteiramente carreada à ré. Ré se batendo pelos
mesmos argumentos expostos em contestação e aqui citados.
Alegação de que o tratamento não consta do rol da ANS.
Inadmissibilidade. Exclusão invocada pela operadora do plano
de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura
integral devida. Rol da ANS que é apenas exemplificativo.
Pleito que não envolve excesso de tratamento, tampouco
tratamentos exorbitantes. Indenização, todavia, que não é
cabível em casos que tais. Sentença que merece pequena
modificação apenas com relação à sucumbência que deve ser
inteiramente carreada à ré. Recurso do autor parcialmente
provido, negando-se provimento ao da ré.

Trata-se de ação de obrigação de fazer
cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela
antecipada, advinda de plano de saúde interposta por M.U.V. (representado
por sua genitora G.E.U.V.) em face de UNIMED CAMPINAS

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COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO julgada parcialmente
procedente pela r.sentença de fls. 342/353, com relatório adotado, para
condenar a ré no fornecimento e custeamento do tratamento médico
prescrito ao autor, correspondente a sessões de terapia ocupacional com
integração neurossensorial e cognitiva, fonoterapia com fonoaudióloga e
sessões de terapia com o método ABA, pelo tempo de quantidade de
sessões, a ser realizado preferencialmente em clínicas credenciadas, ou
caso não possua, em clínica particular através do pagamento direito ao
fornecer ou reembolso integral da quantia paga pelo autor. Entendeu pela
sucumbência recíproca, posto que excluiu da condenação a indenização
por danos morais, condenando as partes no pagamento proporcional das
custas e despesas decorrentes, corrigidas a partir do seu efetivo
desembolso, bem como no pagamento dos honorários advocatícios. Pela
sucumbência da ré, fixou os honorários em R$ 2.000,00 (dois mil Reais) e
pela sucumbência do autor, em 10% sobre o valor atualizado da causa,
ambos com as devidas atualizações, observando, quanto ao autor, o
disposto no § 3.o do artigo 98 do Código de Processo Civil, posto ser
beneficiário da gratuidade da justiça.
As partes apelaram.
O autor pleiteando a fixação de indenização
por danos morais e que seja a sucumbência inteiramente carreada à ré (fls.
359/392). Recurso respondido (fls. 418/423) e admitido.
A ré sustentando, em resumo, que criou
centro especializado para tratamentos de patologias dentre as quais o autor
é portador. Sustenta que há que se obedecer as determinações editadas pela

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ANS e o procedimento ABA não está previsto no rol da ANS. Aduz
inexistência de comprovação da eficácia e segurança dos tratamentos pelos
métodos alternativos pretendidos. Se bate pela possibilidade de limitação
dos direitos no contrato de adesão e pelo reembolso nos limites contratuais
(fls. 393/413). Recurso preparado (fls. 414/415), respondido (fls. 424/456)
e admitido.
A Procuradoria Geral de Justiça é pelo não
provimento dos apelos (fls. 471/477).
É o relatório.
A sentença merece pequena modificação.
Senão vejamos.
O autor, representado por sua genitora,
interpôs a presente ação alegando que é beneficiário de plano de saúde
modalidade coletivo empresarial, firmado entre a empresa 3M do Brasil
Ltda., e a ré. Prossegue dizendo que é portador de Transtorno do Espectro
Autista e que a ré injustificadamente recusou a autorização para a
realização dos tratamentos de terapeuta ocupacional com integração
neurossensorial e cognitiva, fonoterapia com fonoaudióloga e sessões de
terapia com o método ABA, razão pela qual requereu a concessão da
antecipação dos efeitos da tutela para compelir a ré a expedir a autorização,
garantindo a realização dos tratamentos, sem limites de sessões, na duração
e quantidade a serem determinadas pelos especialistas, bem como no
pagamento de indenização por danos morais, além nas verbas de
sucumbência.

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A questão posta nestes autos tem sido
amplamente debatida nesta Corte, tendo em vista que crescem os casos
pleiteando tratamentos similares para crianças com problemas similares.
Todavia, não estão em pauta os benefícios
que determinados tratamentos trazem, posto que indene de dúvidas, mas
sim a obrigatoriedade de serem cobertos pelo plano de saúde.
O que se deve ter em mente é que não se
pode generalizar a cobertura ou a não cobertura desses tratamentos.
Ao que se vê, tem crescido o número de
pedidos que engloba tratamentos para pessoas portadoras de paralisia
cerebral, autismo, encefalopatia crônica, entre outros. Esses tratamentos
abrangem equoterapia, fisioterapias específicas, fonoaudiologia, terapias
comportamental e ocupacional, fisioterapia motora e até hidroterapia.
Ora, tais tratamentos vêm sendo descobertos
e testados ano após ano e, obviamente, dos contratos de plano de saúde,
muitas vezes, não constam tais coberturas até porque muitos são anteriores
a essas recentes descobertas.
Da mesma forma, acontece com a ANS que
apresenta um rol exemplificativo, posto que impossível prever todos os
tratamentos que vêm surgindo com o avanço da medicina.
Contudo, ao que se pode notar, os planos de
saúde sequer querem dar cobertura à simples fisioterapia e suas
ramificações, e os beneficiários querem a total cobertura para outros
tratamentos que exigem que seja desembolsado um valor extra na
mensalidade.

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Dessa forma, há que se equilibrar a situação.
Não se olvide que, deve-se levar em conta
que, muitos desses tratamentos podem resultar, futuramente, em menor
custo ao plano de saúde que está preocupado em apresentar negativa geral,
ao invés de concentrar-se no fato de que a melhor qualidade de vida para
os beneficiários, que num primeiro momento, exigem uma amplitude de
tratamento, pode trazer grande probabilidade futura de menor uso e
consequentemente menor custo para seus cofres.
Teci
todas
essas
considerações
para
demonstrar que, no presente caso, nenhum tratamento excessivo foi
pleiteado não havendo motivo que justifique a negativa.
Toda a farta documentação juntada aos
autos, deram conta não só da gravidade do caso, como também,
obviamente, da necessidade do tratamento pelo qual o pequeno autor, com
quase 4 (quatro) anos, precisa ser submetido.
Ora, se foi indicado o procedimento que o
médico entendeu ser o melhor e mais moderno, não há como negar o
acesso dele ao paciente.
Diante disso não pode a ré querer determinar
qual o melhor tratamento para o caso dos associados.
Tal critério é médico, não ficando na
disponibilidade seja do associado, seja da empresa de saúde.
De outra banda, o rol da ANS ou Anvisa
além de exemplificativos, não pode restringir tratamento médico se há a

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necessidade premente para a realização do mesmo.
É cediço que a ANS volta-se à fiscalização,
organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em
caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas médicas e
decisões neste sentido que sempre caminham na sua frente.
Não se olvide, ainda, que se trata de contrato
de adesão, em que as cláusulas são previamente estabelecidas e, portanto, a
interpretação deve ser sempre de forma mais favorável ao aderente.
Portanto, sendo indicada a realização do
procedimento médico mais moderno, não há como negar o acesso dele ao
paciente.
Aliás, o pequeno autor não está se
submetendo a tratamento desta espécie por sua própria vontade, de forma
que o tratamento deve ser ministrado da forma mais favorável ao paciente
e esta circunstância, por si, não é capaz de excluir a responsabilidade da ré.
Portanto, não faz sentido a negativa da
operadora ré.
No que se refere ao recurso do autor,
pequeno reparo há que se fazer.
Em relação à indenização por danos morais,
não tem razão o autor.
Isso porque, embora a negativa acarrete
forte aborrecimento, tal, com todo respeito à situação do menor, não tem o

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condão de gerar a fixação pretendida, conforme vem entendendo essa
Câmara em decorrentes julgamentos de casos similares.
Todavia, quanto a sucumbência, tem razão o
autor, posto que decaiu de parte mínima do pedido, e mesmo que assim
não fosse, há que prevalecer o princípio da causalidade.
Dessa forma, apenas nesse ponto merece a
sentença, restando mantida no mais.
Ante o exposto, dou parcial provimento ao
recurso do autor, negando ao da ré.
FÁBIO QUADROS
Relator