Tribunal: TJSP
Processo: 1004873-96.2017.8.26.0077
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Carlos Saletti
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-25
Data de publicação: 2020-08-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura – Paciente portadora de sequelas de AVE isquêmico com várias regiões do cérebro afetadas, com limitações motoras e cognitivas, acamada e dependente de terceiros – Requisição médica de tratamento sob o regime de "home care", restrito ao serviço de fonoaudiologia, fisioterapia motora e respiratória, enfermagem 24 horas e visita médica na residência da

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura – Paciente portadora de sequelas de AVE isquêmico com várias regiões do cérebro afetadas, com limitações motoras e cognitivas, acamada e dependente de terceiros – Requisição médica de tratamento sob o regime de "home care", restrito ao serviço de fonoaudiologia, fisioterapia motora e respiratória, enfermagem 24 horas e visita médica na residência da paciente – Negativa por parte da operadora, sob a alegação de ausência de cobertura contratual – Impossibilidade – Prescrição e indicação do médico assistente de adoção e manutenção do tratamento nesse regime – Sistema de internação domiciliar que deve propiciar o serviço nos termos da requisição médica – Precedentes desta Corte – Súmula 90/TJSP – Sentença mantida.

Apelo não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000691370
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1004873-
96.2017.8.26.0077, da Comarca de Birigüi, em que é apelante BRADESCO SAÚDE
S/A, é apelada DULCE IBANHEZ SOARES.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça
de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente), J.B. PAULA LIMA E ELCIO TRUJILLO.
São Paulo, 25 de agosto de 2020.
JOÃO CARLOS SALETTI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004873-96.2017.8.26.0077 -sm-jcs
2
APELAÇÃO CÍVEL no 1004873-96.2017.8.26.0077
COMARCA -
BIRIGUI
1o Ofício, Processo no 1004873-96.2017.8.26.0077
APELANTE - BRADESCO SAÚDE S/A
APELADA - DULCE IBANHEZ SOARES
VOTO No 31.736
PLANO DE SAÚDE
Negativa de cobertura
Paciente
portadora de sequelas de AVE isquêmico com várias regiões
do cérebro afetadas, com limitações motoras e cognitivas,
acamada e dependente de terceiros Requisição médica de
tratamento sob o regime de “home care”, restrito ao serviço
de fonoaudiologia, fisioterapia motora e respiratória,
enfermagem 24 horas e visita médica na residência da
paciente Negativa por parte da operadora, sob a alegação de
ausência de cobertura contratual
Impossibilidade

Prescrição e indicação do médico assistente de adoção e
manutenção do tratamento nesse regime
Sistema de
internação domiciliar que deve propiciar o serviço nos termos
da requisição médica Precedentes desta Corte Súmula
90/TJSP Sentença mantida.
Apelo não provido.
A r. sentença de fls. 136/139, julgou procedente a ação “para
determinar que o réu forneça o tratamento de home care, de acordo com as
especificações médicas, até que haja recomendação médica no sentido de
cessação do serviço”, mantida a antecipação dos efeitos da tutela.
Em razão da sucumbência condenou a até no pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios do patrono da autora, estes
fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.
Apela a ré (fls. 143/154). Alega: a) a internação domiciliar, mesmo
que considerada como uma forma de extensão do tratamento, não é o único meio
para tal, sendo, portanto, perfeitamente lícita a glosa efetuada pela seguradora; b)

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agiu em estrito cumprimento do contrato de seguro saúde celebrado entre as
partes, respeitando a natureza dos próprios contratos de seguro, bem como a
Resolução Normativa da ANS e a própria Lei no 9.656/98, em que se considera
lícita a exclusão assistencial para este tipo de serviço domiciliar; c) agiu de
acordo com o contrato celebrado, não tendo liberado o home care , pois não
previsto nas condições gerais da apólice, onde consta expressamente a exclusão
de cobertura com assistência domiciliar, como se vê da cláusula 4a, das
Condições Gerais da Apólice; d) o próprio Código de Defesa do Consumidor
autoriza a limitação dos direitos do beneficiário; e) o home care é uma
alternativa à hospitalização; no entanto, só deve ser indicada e autorizada nos
contratos que preveem tal modalidade, o que não é a hipótese dos autos; f)
evidente a inexistência de qualquer dissonância da conduta da seguradora ao
quanto disposto no Código de Defesa do Consumidor, sequer aplicável à espécie,
seja porque o § 4o de seu art. 54 autoriza a limitação dos direitos do consumidor,
seja pelo fato de que inaplicável ao caso sub judice o seu art. 51.
Requer o provimento do recurso para reformar a r. sentença
recorrida e julgar improcedente a ação, invertendo-se os ônus da sucumbência.
Contrarrazões da autora às fls. 159/169.
É o relatório.
1. Trata-se de ação cominatória com pedido de tutela antecipada,
movida pela beneficiária contra a Bradesco Saúde, em virtude de negativa de
autorização para tratamento sob o regime de home care.
Segundo o relato inicial a autora é portadora de sequelas de AVE
isquêmico com várias regiões do cérebro afetadas, com limitações motoras e
cognitivas, encontrando-se 100% acamada com perda de autonomia urinária e
fecal, padece de transtorno de deglutição, afasia sensitiva, crises de hipertensão
sistêmica e necessita de terceiros para todas as suas atividades diárias. Em razão
do agravamento da doença, sustenta a autora ter sido determinado pelo médico
assistente, tratamento em regime de home care, com acompanhamento médico
(quinzenal), fisioterapia motora e respiratória diária, fonoaudiologia (3 vezes na
semana), enfermagem 24 horas por dia, medicamentos e insumos, vez que
imprescindível para manutenção da vida da paciente (fls. 43/44). Em razão da
negativa da cobertura da internação domiciliar pleiteada, ingressou com a

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presente ação. A tutela antecipada foi deferida em primeiro grau (fls. 50/52),
sendo, ao final, julgada procedente a ação (fls. 136/139).
2. O relatório expedido pelo médico assistente (fls. 43/44) é
explicito em que:
“Dulce Ibanhez Soares, 87 anos, paciente com histórico de
AVE isquêmico de modo difuso (várias regiões do cérebro afetadas),
resultando em sequelas importantes, como limitações motoras e
cognitivas, 100% acamada, com perda de autonomia urinária e fecal,
transtorno de deglutição, afasia sensitiva, crises de hipertensão
sistêmicas, necessitando de terceiros para as atividades mais básicas.
Precisa de forma imprescindível enfermagem 24 horas, por estar
fragilizada, auxilio na mudança de decúbito evitando a escara de
pressão, auxilio em alimentação para evitar aspiração e pneumonia de
repetição, aferir sinais vitais diariamente pela oscilação de pressão
arterial, curativos e cuidados com a epiderme. Para tanto indico
cuidados em Home Care, estes sendo imprescindíveis em enfermagem 24
horas, visita médica quinzenal, supervisão de enfermagem mensal,
fisioterapia
motora
diária,
fisioterapia
respiratória
diária,
fonoaudiologia 3 vezes por semana, medicamentos, insumos em
higienização. Sendo fraldas, luvas e gazes, cadeira de banho, cadeira de
rodas. Todos estes serviços devem ser prestados por supervisão de
empresa em Home Care, sendo este imprescindível para manutenção da
vida da paciente”.

A apelada necessita do tratamento especificado nos pedidos
médicos.
O sistema de home care oferece menos do que o hospital
proporciona de estrutura material e profissional, e mais que os cuidados médicos
e de enfermagem que os familiares ou cuidadores podem proporcionar. Evita a
internação hospitalar e conserva o paciente em casa, em ambiente livre de
infecções e próximo da família.
O tratamento prescrito pelo médico assistente é indispensável à
melhoria das condições de saúde da paciente, que não precisa ficar internada em
unidade hospitalar, mas necessita da atenção de profissionais especializados para
tratamento doméstico, ante a dificuldade de locomoção, deglutição e cuidados
diários imposta pelo avanço da doença que a acomete, de caráter degenerativo.

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Em outras palavras, se indicou o médico o serviço home care para
esse fim, é porque é preciso manter a paciente sob cuidados especificados no
pedido médico, embora no recinto domiciliar. A só anotação do quadro em que
se encontra, bem revela a necessidade de ser deixada mantida no lar e com o
suporte necessário para o procedimento exigido pelo médico.

Suprimir o tratamento implica dizer que o contrato entrega com
uma das mãos, e retira com a outra, porque o consumidor, que dele dependia e
nele confiava para a realização desse tipo de despesa, não tem condições para o
ressarcimento ou, embora o tenha, contratou justamente para safar-se dela. E
retira por via oblíqua, porque inviabiliza o tratamento que pode auxiliar na
solução do problema de saúde do autor.
3. O Código de Defesa do Consumidor não proíbe estabeleça o
fornecedor restrições aos direitos dos consumidores. Contudo, essa permissão
não é absoluta. Há limites na própria lei e nos princípios que regem as relações
de consumo.
Dispõe o artigo 51 do referido diploma legal serem abusivas,
dentre outras, as cláusulas que estabeleçam “obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (inciso IV). O parágrafo 1o, a seu
turno, estabelece que é presumidamente exagerada a vantagem que restringir
direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal sorte
que possa ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual (inciso II).
Ora, conceder ao consumidor o tratamento da sua patologia e ao
mesmo tempo negar-lhe o home care na forma e para o que requisitado, é, a toda
vista, colocá-lo em situação de manifesta desvantagem, ameaçando o objeto do
ajuste.
Se o contrato do plano de saúde prevê certa cobertura para o
tratamento clínico a que se submete, não pode limitá-lo de tal sorte a acarretar
verdadeira exclusão do tratamento necessário. Excluir modalidade de
procedimento que se soma, e não o contrário, implicaria risco à saúde da
paciente, posto colocada pelo médico assistente como mecanismos à mão da
ciência e da técnica médica.
Não se está aqui a dizer que as empresas de planos de saúde e

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congêneres devam arcar com todas as despesas que eventualmente os
contratantes possam a vir produzir. Exclusões existem e são permitidas pelo
ordenamento. Não, entretanto, quando acarrete dar o plano com uma das mãos,
tirando-o, entretanto com a outra, a tornar inócua a cobertura contratada, como
dito antes.
A respeito do tema, a E. 10a Câmara já afirmou que o home care
constitui forma especial de internação, com diversas vantagens, tanto para o
paciente, em razão do menor risco de infecções, quanto para a seguradora, haja
vista o menor curso de manutenção do regime (veja-se, a propósito, AI
314.691.4/1, rel. Des. Quaglia Barbosa, j. 18.11.2003 e AI 235.507.4/8, rel. Des.
Marcondes Machado, j. 13.08.2003; cf. tb. Agravo de Instrumento no
481.238-4/0, Rel. Des. Galdino Toledo Júnior, j. 23.01.2007).
Se a paciente não tem escolha e o trato de sua moléstia não está
excluído pelo contrato, negar o serviço tal como prescrito importará,
inevitavelmente, negar a proteção contratual, porque a internação hospitalar, para
o mesmo fim, certamente o médico não recomenda e a seguradora, mais ainda,
negaria. A cláusula, por via reflexa, importaria abusividade e negação do próprio
contrato, o que o Código de Defesa do Consumidor veda expressamente (art. 51,
§ 1o, II).
A jurisprudência deste Tribunal, enfim, consolidou na Súmula 90 o
entendimento de que,
“Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a
utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de
exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.
Nessa linha de considerações e de entendimento já se posicionou
esta Câmara:
“Plano de Saúde. Regência pelo Direito do Consumidor.
Súmulas 469/STJ e 100/TJSP. Home care indicado pelo médico. Necessidade
da observância pela empresa de planos de saúde. Súmula 90/TJSP. O plano de
saúde pode excluir a cobertura de doenças, mas não o tipo de tratamento que
venha a ser indicado pelo médico. Jurisprudência do STJ e deste TJSP. Caso de
senhora com 83 anos de idade, a necessitar de cuidados hospitalares para
higiene, transporte até o banheiro em cadeira higiênica, cuidados de limpeza e
dieta enteral por gastrostomia, manuseio de sonda vesical urinária e fisioterapia
motora, posto que padece de hipertensão arterial, arteroscleose grave, com

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histórico de endarterectomia endovascular na carótida e aneurisma de aorta em
duas partes do corpo, tendo ainda doença arterial periférica com claudicação
intermitente a cada 10 metros, bexiga neurogênica em uso de sonda vesical de
demora, dislipidemia, demência vascular moderada e desnutrição proteica
calórica grave. Cuidados hospitalares que, a custo menor para o plano de
saúde, com maior conforto para a paciente e menor risco de infecção, que
foram prescritos em domicílio home care. Sentença de primeiro grau que se
confirmou por decisão de relator (CPC, art. 557, caput). Agravo regimental
desprovido
na
forma
do
art.
252
do
RITJSP.”
(Ag.
Reg.
1021348-29.2015.8.26.0100/50000, Rel. Des. Cesar Ciampolini, 10a C. Dir.
Priv., j. 29.09.2015).
Em suma, bem acolhida a demanda, para autorizar o atendimento
“home care” à autora, pois indispensável à manutenção de sua saúde. E porque
não à preservação da vida, devendo a ré arcar com tratamento, como determinado
na sentença.
4. Assinalo, por fim, que na hipótese de oposição de embargos de
declaração, o julgamento se dará virtualmente, salvo manifestação expressa das
partes em cinco dias contados da intimação do acórdão.
5. Ante o exposto, nego provimento ao recurso, mantendo a r.
sentença por seus fundamentos, acrescidos dos acima alinhados, elevada a verba
honorária a 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, por força do disposto
no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.
É meu voto.

JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
assinado digitalmente