Tribunal: TJSP
Processo: 2234858-78.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: Jose Eduardo Marcondes Machado
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-18
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Cirurgia cardíaca. Plastia de valva tricúspide em criança de tenra idade. Negativa de cobertura dos honorários do médico que atende a paciente e prescreveu a cirurgia complexa em análise com urgência. Doença grave, que exige a realização do procedimento com extrema urgência, conforme comprovam os relatórios médicos. Plano que deve cobrir os honorários

Ementa:
Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Cirurgia cardíaca. Plastia de valva tricúspide em criança de tenra idade. Negativa de cobertura dos honorários do médico que atende a paciente e prescreveu a cirurgia complexa em análise com urgência. Doença grave, que exige a realização do procedimento com extrema urgência, conforme comprovam os relatórios médicos. Plano que deve cobrir os honorários médicos e hospitalares do Hospital Beneficência Portuguesa, que possui a estrutura necessária ao procedimento complexo e é credenciado ao plano de que a paciente é beneficiária. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000761172
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2234858-78.2019.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante
HELENA COELHO FERNANDES (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), são
agravados UNIMED ITAJUBÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CNU).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e LUIZ ANTONIO DE GODOY.
São Paulo, 18 de setembro de 2020.
JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2234858-78.2019.8.26.0000 -Voto no 1127 – JEMM - BABZ
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Agravo de Instrumento no 2234858-78.2019.8.26.0000
Relator: José Eduardo Marcondes Machado
Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado
Processo de Origem n.o: 1102679-91.2019.8.26.0100
Agravante: Helena Coelho Fernandes
Agravadas: Unimed Itajubá Cooperativa de Trabalho Médico e Central
Nacional Unimed Cooperativa Central
Comarca: São Paulo
Juiz: Guilherme Silveira Teixeira
Voto n.o 1127
Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Cirurgia
cardíaca. Plastia de valva tricúspide em criança de tenra
idade. Negativa de cobertura dos honorários do médico
que atende a paciente e prescreveu a cirurgia complexa
em análise com urgência. Doença grave, que exige a
realização do procedimento com extrema urgência,
conforme comprovam os relatórios médicos. Plano que
deve cobrir os honorários médicos e hospitalares do
Hospital Beneficência Portuguesa, que possui a estrutura
necessária ao procedimento complexo e é credenciado ao
plano de que a paciente é beneficiária. Recurso
parcialmente provido.
Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Helena
Coelho Fernandes contra a r. decisão (fls. 166/167) que deferiu parcialmente tutela
de urgência requerida nos autos da ação de obrigação de fazer n.o 1102679-
91.2019.8.26.0100 para determinar que as rés, ora agravadas, ''procedam à
autorização em favor da requerente do procedimento cirúrgico de plastia da valva
tricúspide, pela Técnica do Cone (Anomilia de Ebstein da Valva Tricúspide fls.
55/6), no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, custeando diretamente
todas as despesas hospitalares e, mediante reembolso, nos prazos e valores
contratualmente pactuados, as despesas de honorários médicos pertinentes ao
cirurgião indicado pela autora. O descumprimento da decisão submeterá a
requerida a multa do valor de R$ 5.000,00 por negativa indevida.''.
Aduz a recorrente, em suas razões, ter sido diagnosticada

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com cardiopatia congênita rara do tipo Anomalia de Ebstein da valva tricúspide,
decorrente de má formação congênita que impede o sangue de circular regularmente
pelo coração, motivo pelo qual vem se submetendo a acompanhamento clínico desde
o seu nascimento, com a prescrição de medicamentos e realização de exames para
apurar a evolução.
Sustenta que seu quadro vem se agravando e evoluiu para
insuficiência cardíaca importante, com piora dos sintomas nos últimos meses e
aumento da dilatação das câmaras direitas. Por não mais comportar apenas
tratamento clínico, e a fim de evitar sequelas permanentes nas estruturas do coração,
a médica credenciada indicou a cirurgia cardíaca para correção desta válvula com a
equipe do Dr. José Pedro da Silva, que atua no Hospital Beneficência Portuguesa de
São Paulo (BPSP), e desde então passou a acompanhar a paciente.
Ao formalizar o pedido de liberação e autorização para o
procedimento, a primeira agravada (Unimed Itajubá Cooperativa de Trabalho
Médico) consignou a necessidade de se aguardar o prazo de carência até o final de
outubro/2019, sem indicar opção de tratamento na rede credenciada. Após poucos
meses, a agravante passou a apresentar sinais de cianose (falta de oxigenação do
sangue) e cansaço, de forma que, ao retornar em consulta médica com a equipe do
Dr. José Pedro da Silva, constatou-se o agravamento do quadro, com a piora dos
sintomas e recomendação da realização do procedimento cirúrgico com urgência.
Assevera que a Beneficência Portuguesa faz parte da rede
referenciada e é especializada em cirurgias cardíacas infantis para tratamento de
cardiopatias congênitas complexas, inclusive o tratamento da Anomalia de Ebstein.
Anota que o médico especialista indicado possui expertise ímpar no trato da
anomalia, por ter sido o único a criar tratamento com índice de sucesso relevante a
longo prazo, com a taxa de mortalidade de apenas 3%. Salienta que sem a
mencionada técnica os pacientes são submetidos a trocas das próteses a cada 10 anos,
com todos os riscos e custos inerentes a uma cirurgia cardíaca complexa. Esclarece
que o profissional médico citado não reside no Brasil e estará no país por poucos dias
na próxima semana, de modo que caso a agravante não consiga realizar o tratamento
indicado nesse período provavelmente suportará sequelas em seu quadro de saúde.
Anota que durante a gestação sua genitora foi encaminhada

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ao Hospital Dante Pazzanese, onde obteve informação de que referido nosocômio
não teria estrutura necessária para realizar o procedimento infantil de alta
complexidade, além de não ter encontrado informações com relação à aplicação desta
técnica na primeira infância, considerados os casos mais graves.
Assim, ilustra que a necessidade de tratamento cirúrgico de
alta complexidade era de conhecimento da agravada Unimed Itajubá há meses, sem
que tenha havido qualquer indicação de opção na rede conveniada. Somente após o
pedido de internação recebido pela equipe médica do Dr. José Pedro o convênio
médico autorizou tão somente a utilização do hospital requerido (Beneficência)
Aponta a reversibilidade da medida se a tutela de urgência for
deferida, já que passível de posterior alteração caso a instrução probatória seja
desfavorável à sua manutenção, mas irreversível a negativa da tutela, uma vez que a
agravante não poderá ser submetida à cirurgia sem o custeio dos honorários médicos
em virtude de sua precária condição econômica, importando em dano irreparável à
sua vida, o que justificaria a concessão da medida.
Requer a concessão de efeito ativo com a determinação para
que as agravantes custeiem o tratamento necessário, inclusive os honorários médicos
da equipe médica do Dr. José Pedro da Silva. Ao final, pugna pelo provimento do
agravo, com a confirmação da tutela de urgência e a reforma da decisão impugnada.
A tutela de urgência foi parcialmente deferida (fls. 175/183).
A Procuradoria de Justiça lançou parecer a fls. 187/188.
Não houve oposição ao julgamento virtual do recurso.
É o relatório.
O recurso comporta parcial provimento.
A agravante pretende a reforma da decisão agravada para que
a operadora de saúde custeie o tratamento médico prescrito, inclusive os honorários
médicos da equipe médica do Dr. José Pedro da Silva.
Persistem as razões que fundamentaram o deferimento parcial
da tutela de urgência requerida. Consoante na ocasião se expôs:
“Colhe-se dos autos que a agravante é segurada da agravada
(fl. 24), e foi diagnosticado com cardiopatia congênita rara do tipo

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Anomalia de Ebstein da valva tricúspide, sendo-lhe prescrita a
cirurgia “plastia da valva tricúspide pela Técnica Cone”, criada pelo
Dr. José Pedro da Silva (fls. 55 autos originais).
Segundo relatório médico circunstanciado, o mal que
acomete a agravante “está evoluindo com piora dos sintomas dos nos
últimos meses e aumento importante das cavidades direitas, além de
sintomas de baixo débito cardíaco, configurando indicação de
cirurgia cardíaca para a correção da patologia urgente, visto não
haver tratamento clínico resolutivo para essa patologia”.
Ato contínuo, a médica cardiologista pediátrica que
acompanha a paciente prescreveu a cirurgia acima citada e solicitou
“a internação no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
para correção cirúrgica, com Equipe Dr. José Pedro da Silva, onde
se concentra maior parte da equipe e cirurgias, com UTI
especializada em pós-operatório cardíaco de alta complexidade. Na
evolução pode necessitar de outras intervenções cirúrgica ou
hemodinâmica percutânea”.
Exames foram acostados a fls. 58/59.
Pois bem.
O perigo de dano e a probabilidade do direito do autor estão
devidamente demonstrados pelo relatório médico e diante da farta
prova documental anexada aos autos principais, que retratam a
extrema gravidade do raro quadro clínico da agravante, que conta
com 2 anos de idade.
Ressalta-se, inicialmente, caber ao médico especialista a
avaliação da situação de cada paciente a fim de prescrever o melhor
tratamento e a urgência da medida, valendo realçar que houve
expressa menção à urgência da medida no relatório médico acostado
aos autos, que inclusive narrou a evolução negativa da infante.
Consta
do
documento informação
de
que o
profissional
comprovadamente capacitado para realizar o procedimento cirúrgico
em análise não reside no Brasil, e estará disponível para operá-la no

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Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo apenas neste mês de
outubro, por volta do dia 19 (fl. 55).
A agravante ainda agrega informações a respeito da
gravidade do mal que a acomete e do tratamento ideal. Diz que se
trata de cardiopatia congênita rara, que antes do tratamento indicado
possuía alta taxa de mortalidade, com morte súbita pelo
desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva ou arritmias,
conforme se verifica no trabalho científico juntado aos autos (fl.
82/88).
O citado trabalho científico destaca ainda que “o caso de
óbito precoce de nossa série não está relacionado à técnica
cirúrgica, mas ao estado pré-operatório do paciente, o que incentiva
a indicação mais precoce da cirurgia, antes que se deteriorem as
funções do ventrículo direito e esquerdo” (fl. 87).
Outro trabalho científico acostado aos autos explica que “em
relação à anomalia de Ebstein, é conhecida sua gravidade quanto à
idade de sua apresentação, especialmente no período neonatal, com
mortalidade aproximada de 50% dos casos seguindo a história
natural, e de cerca de 30% dos pacientes operados nessa faixa
etária” (fl. 62/63).
Inarredável, pois, a urgência da medida e, por consectário
lógico, o perigo de dano de difícil ou impossível reparação caso a
medida não seja imediatamente concedida.
Também se vislumbra, com alguma ressalva como se verá, a
probabilidade do direito da autora.
Em linha de princípio, impende consignar que ''havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS'' (Súmula
no 102, TJSP), mas não se descuida do fato de que não se deve
acolher, ao arbítrio dos beneficiários, a cobertura com equipe médica
não credenciada.

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Infere-se que a agravante obteve êxito na liberação tão
somente do hospital desejado, porquanto a operadora lhe informou
que “orientamos primeiramente que seja realizado em recurso
credenciado a Unimed o qual nossa referência é o Hospital Dante
Pazzanezi em São Paulo (...) concluo que a família primeiramente
verifique uma avaliação com nossa equipe credenciada no Hospital
Dante, caso venha por vontade optar a realizar no Beneficência
Portuguesa a Unimed Itajubá está em acordo com a liberação da
parte Hospitalar” (grifei).
Em outras palavras, a informação padece de falta de clareza,
mas possível identificar que a operadora admite custear o tratamento
no Hospital Beneficência Portuguesa (fl. 60). Corolário lógico disso
é que a equipe médica deve atuar no mesmo hospital, porque soaria
estranho que equipe de outro centro de medicina (Dante Pazzanezi)
assumisse o tratamento em hospital diverso (Beneficência
Portuguesa).
Ressalta-se que a agravada não apresentou claramente
indicação documental de que o Hospital Dante Pazzanezi possui
capacidade para atuar no tratamento infantil em análise, ou que teria
disponibilidade para realizar o procedimento com a urgência
necessária, conforme determinou a prescrição médica.
E diante da gravidade da doença e o direto fundamental à
vida que se encontra em risco, não é possível que se aguarde a
regular instauração do contraditório e eventual fase instrutória para a
realização da cirurgia prescrita.
Além disso, a medida é perfeitamente reversível, de modo
que, caso seja ulteriormente demonstrada a existência de
profissionais
igualmente
capacitados
para
a
realização
do
procedimento infantil cardíaco em tela no Hospital Dante Pazzanezi,
a questão resolver-se-á patrimonialmente.
Neste sentido, idêntica solução tem adotado este Tribunal em
casos em que foi analisada a mesma doença da agravante:

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PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA REALIZADA
EM
HOSPITAL
E
POR
MÉDICO
NÃO
CREDENCIADOS. EXCEPCIONALIDADE DO DEVER
DE COBERTURA PRESENTE. DOENÇA RARA DO
AUTOR
("ANOMALIA
DE
EBSTEIN"),
QUE
DEMANDAVA ATENDIMENTO ESPECIALIZADO,
INEXISTENTE NA REDE CREDENCIADA DA RÉ.
CIRURGIÃO,
PRECURSOR
DA
TÉCNICA
CIRÚRGICA
NO
BRASIL,
INDICADO
PELOS
PRÓPRIOS MÉDICOS CREDENCIADOS DA RÉ.
PROCURA DE ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE
COBERTURA DO PLANO QUE NÃO DECORREU DE
LIVRE
PREFERÊNCIA
DO
DEMANDANTE.
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS RÉS PELO
CUSTEIO DO PROCEDIMENTO E SUAS DESPESAS.
SÚMULA
N°
99
DESTA
CORTE.
SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO (TJSP; Apelação
Cível 0075773-28.2012.8.26.0100; Relator: Paulo Alcides;
Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/03/2015; Data
de Registro: 30/03/2015).
PLANO DE SAÚDE Unimed Paulistana - Legitimidade
passiva - Responsabilidade pela emissão da autorização
necessária ao atendimento de usuários de outras Unimeds em
trânsito
na
sua
área
de
atuação,
nos
casos
de
urgência/emergência e de contratos com abrangência nacional
para atendimento eletivo, do que decorre sua legitimidade
passiva para tal fim - Obrigação de Fazer Paciente menor
portador de grave e rara doença conhecida por Anomalia de

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Ebstein - A Unimed Regional Jaú não negou que o
contrato cobria o tratamento da doença, contudo não
comprovou que na área de atuação do plano do autor e na
rede credenciada, tinha condições de oferecer hospital,
médicos, equipamentos e pessoal especializado para
realização
da
cirurgia,
procedimentos
e
exames
necessários ao tratamento - A delimitação geográfica de
abrangência do plano não justifica o não atendimento integral
do conveniado por deficiência técnica ou estrutural da
Operadora do plano Cobertura devida - Provimento de
ambos
os
recursos
(TJSP;
Apelação
Cível
1013440-86.2013.8.26.0100; Relator: Alcides Leopoldo;
Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 24a Vara Cível; Data do Julgamento: 4/8/2015; Data
de Registro: 05/08/2015)
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. PLASTIA
DE VALA TRICÚSPIDE. CRIANÇA. NEGATIVA DE
COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98 E DO
CÓDIGO
DE
DEFESA
DO
CONSUMIDOR.
NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.
Cirurgia cardíaca. Criança. Plastia de vala tricúspide.
Negativa de cobertura. Condicionamento à perícia médica.
Impossibilidade. Doença grave e que exigia pronto
atendimento. 2. Incidência da Lei no 9.656/98. Plano-
referência (arts. 10 e 12 da Lei no 9.656/98). Plano que deve
cobrir
tudo
o
que
for
necessário
para
o
pleno
restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual
contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita,
por abusiva e ilegal. 3. Incidência do Código de Defesa do
Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1o, inc. I, da Lei no
8.078/90. 4. Não cabe à ré, administradora do plano de saúde,

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questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado
pelo especialista que acompanha o paciente. A doença do
autor é grave e os relatórios médicos indicam a urgência na
cirurgia. Procedência mantida. Recurso não provido (TJSP;
Apelação Cível 0008831-53.2013.8.26.0011; Relator: Carlos
Alberto Garbi; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2a Vara Cível; Data
do Julgamento: 18/03/2014; Data de Registro: 20/03/2014).
A ressalva que se faz está relacionada com a inviabilidade de
se indicar o profissional médico ou mesmo equipe específica para a
condução do tratamento.
Não se olvida a qualidade técnica do Dr. José Pedro da Silva,
como se infere da documentação trazida. No entanto, não se sabe o
período exato em que ele permanecerá no Brasil; sua agenda é
desconhecida; impossível descartar de plano a existência de casos
ainda mais graves em comparação com a situação que acomete a
agravante, e que mereceria preferência na agenda presumivelmente
restrita do profissional.
Em suma, não se tratando de médico integrante da rede
credenciada, inviável elegê-lo como responsável pela condução da
cirurgia e tratamento situação que poderia causar até mesmo delonga
maior para solução da pendência. Ademais, a data indicada para
realização da intervenção (19 de outubro) já se passou com a
importante observação de que o presente recurso foi interposto no dia
17/10 e os autos vieram à conclusão em 18/10 (fl. 174).
Assentado este ponto, parece viável deferir-se parcialmente a
tutela de urgência, com determinação de que o tratamento seja feito
com a devida urgência no Hospital Beneficência Portuguesa de São
Paulo, capacitado para a realização da intervenção com a técnica
indicada, e custeio inclusive de equipe médica do mesmo hospital”.

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Ante o exposto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO
RECURSO.
JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO
Relator