Tribunal: TJSP
Processo: 1019689-43.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-03
Data de publicação: 2020-12-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Pretensão de fornecimento dos medicamentos "Mavyret" e "Sovaldi" para o tratamento de Hepatite C e cirrose hepática. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. Acolhimento. Medicamentos registrados na ANVISA. Doença coberta pelo plano contratado. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico. Irrelevância de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Doença

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Pretensão de fornecimento dos medicamentos "Mavyret" e "Sovaldi" para o tratamento de Hepatite C e cirrose hepática. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. Acolhimento. Medicamentos registrados na ANVISA. Doença coberta pelo plano contratado. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico. Irrelevância de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Doença grave, cujo tratamento, para ser eficaz, exige o uso da medicação citada, de alto custo, para alcançar a cura da patologia, evitando os permanentes contágios e o estágio final da doença com câncer hepático e morte. Proteção da vida e da saúde da segurada. Negativa abusiva. Inconformismo da requerida. Honorários de sucumbência. Pretensão prejudicada ante a reforma do julgado. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000994660
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1019689-43.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante MARCIA MONT
SERRATH, é apelado/apelante ROLIM WAINSTOK ADVOGADOS ASSOCIADOS e
Apelado UNIMED RIO- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE
JANEIRO LTDA.
ACORDAM, em 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U. Ficou prejudicado o
pedido de sustentação oral, pois os advogados Dra. Paloma Fabrin Guilhem, Dra. Viviane
Cardoso de Carvaho, Dra. Gisele Wainstok, Dr. Leonardo Turrini Costa e Dr. Rafael
Lyons,não estavam presentes na sessão de julgamento telepresencial quando por diversas
vezes o processo foi apregoado.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores PAULO
ALCIDES (Presidente) E MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 3 de dezembro de 2020.
ANA MARIA BALDY
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1019689-43.2019.8.26.0100 -Voto no 09968
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Apelação Cível no 1019689-43.2019.8.26.0100
Apelante
: Marcia Mont Serrath
Advogado
: Marcio da Cunha Leocádio (Fls: 11)
Apdo/Apte
: Rolim Wainstok Advogados Associados
Advogado
: Gisele Wainstok (Fls: 363)
Apelado
: Unimed Rio- Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro LTDA
Comarca: São Paulo
Voto no 09968
ig
PLANO DE SAÚDE. Pretensão de fornecimento dos medicamentos
“Mavyret” e “Sovaldi” para o tratamento de Hepatite C e cirrose
hepática. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora.
Acolhimento. Medicamentos registrados na ANVISA. Doença
coberta pelo plano contratado. Existência de indicação expressa e
fundamentada do médico. Irrelevância de se tratar de medicamento de
uso domiciliar. Doença grave, cujo tratamento, para ser eficaz, exige
o uso da medicação citada, de alto custo, para alcançar a cura da
patologia, evitando os permanentes contágios e o estágio final da
doença com câncer hepático e morte. Proteção da vida e da saúde da
segurada. Negativa abusiva. Inconformismo da requerida. Honorários
de sucumbência. Pretensão prejudicada ante a reforma do julgado.
Sentença reformada. RECURSO PROVIDO.
Vistos.
Trata-se de ação ordinária interposta por MARCIA MONT
SERRAT contra UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Sustenta a autora que é beneficiária de plano de saúde oferecido
pela requerida e que está passando por tratamento médico por ser portadora de hepatite
crônica viral C, cirrose hepática, genótipo 3A, carga viral e enzimas hepáticas elevadas.
Afirma que já passou por diversas linhas de tratamento, porém, a doença teve progressão
significativa, revelando-se refratária a todos os protocolos anteriormente ministrados. Alega
que, diante da gravidade, foi indicado pelo médico que a assiste, tratamento com os
medicamentos Mavyret (glecaprevir 100mg + pibrentasvir 40mg) associado ao Sovaldi
(sofosbuvir 400mg) (Sofosbuvir 400mg + Veltapasvir 100mg). Contudo, relata que, em

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contato com a ré, foi informada de que o medicamento não seria fornecido e nem
reembolsado. Pleiteia, inclusive em sede liminar, que a ré custeie os medicamentos indicados,
conforme prescrição médica, sob pena de multa.
A tutela de urgência foi indeferida às fls. 25/26, posteriormente,
em reconsideração, foi deferida a tutela de urgência, para fornecimento do medicamento sob
pena de multa diária (fls. 33).
Contestação às fls. 70/102.
Réplica às fls. 294/300.
Sobreveio
a
r.
sentença
(fls.
311/314),
decidindo
antecipadamente a lide, afastando a preliminar de ilegitimidade passiva alegada pela requerida
e, no mérito, julgando a ação improcedente. Condenou a parte autora a arcar com o pagamento
das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixados por equidade em R$
1.500,00.
Embargos de declaração opostos pela requerida, aduzindo
omissão no tocante a fixação dos honorários de sucumbência (fls. 317/324), os quais foram
rejeitados (fls. 325/326).
Inconformada, apela a autora (fls. 327/334), objetivando a
revisão e reforma do julgado, sustenta que comprovou a necessidade do tratamento hepático,
que o contrato firmado entre as partes prevê a cobertura da doença e que os medicamentos são
registrados pela ANVISA. Ressalta que se trata da única opção terapêutica, sendo irrelevante
que o tratamento seja feito com medicamento de uso domiciliar. Pugna pela reforma do
julgado.
Apela, também, ROLIM WAINSTOK ADVOGADOS
ASSOCIADOS, patronos da requerida, objetivando a reforma do julgado no tocante a fixação
da verba honorária sucumbencial para que sejam fixados em percentual do proveito

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econômico (fls. 355/363).
Contrarrazões às fls. 365/377.
É o relatório.
O recurso deve ser provido.
Conforme verifica-se nos autos, a autora é beneficiária do plano
de saúde administrado pela requerida, sendo incontroversa a existência de relação jurídica
entre as partes.
O contrato em questão submete-se às regras do Código de
Defesa do Consumidor, consoante o disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão.” e a Súmula no 100 deste E. TJSP, segundo a
qual “o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência
desses diplomas legais”.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 471),
caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam
incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV2).
In casu, a autora é portadora de Hepatite C e cirrose hepática,
doenças para as quais existe a cobertura contratada. Contudo, narra que os tratamentos
convencionais se revelaram ineficazes, razão pela qual lhe foi prescrito o uso dos
medicamentos Mavyret (glecaprevir 100mg + pibrentasvir 40mg) associado ao Sovaldi
(sofosbuvir 400mg).
1 Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
2 Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços
que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada,
ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

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Assim, em que pese o entendimento do magistrado “a quo”, os
medicamentos, a despeito de serem de uso domiciliar, devem ser fornecidos pelo plano de
saúde, tratando-se de medicamentos de alto custo e substitutivos do tratamento hospitalar,
ressalte-se que a prescrição médica esclarece, inclusive o alto percentual de possibilidade de
cura da doença, evitando evolução do câncer hepatocelular e necessidade de transplante (fls.
19/20).
Ainda, verifica-se através de pesquisa realizada no sítio
eletrônico da Anvisa que tratam-se de medicamentos aprovados pela Agência e indicados para
o tratamento de infecção crônica por Hepatite C (HCV) em adultos (genótipos 1, 2, 3, 4, 5 e
6),
como
no
caso
da
autora,
(https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351467396201779/?nomeProduto=Mavire
t e https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351480189201467/).
Irrelevante, também, que a utilização do medicamento se dê em
ambiente domiciliar, pois, evidentemente, é necessário para o restabelecimento da saúde da
apelada. Como se não bastasse, é considerada abusiva cláusula que preveja a não cobertura de
medicamentos que podem ser ministrados em ambiente domiciliar/ambulatorial.
Nesse sentido, explica o Douto Desembargador Marcus Vinicius
Rios Gonçalves em caso semelhante:
“A possibilidade de utilização domiciliar não justifica a recusa da
cobertura. Não se pode negar o custeio de medicamento que, por força de
evolução científica e tecnológica, pode ser ministrado sem necessidade de
internação hospitalar, que apenas encareceria o tratamento e traria riscos
ao paciente. A recusa ainda viola o princípio da boa-fé contratual, já que o
paciente, quando celebrou o contrato, criou a justa expectativa, provocada
pela ré, de que faria jus aos tratamentos mais atualizados e eficazes de que
necessitasse”3.
Inclusive, sobre o tema, já se posicionou o Superior Tribunal de
Justiça:
3 TJSP; Apelação 1007812-87.2016.8.26.0011; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador:
2a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 19/06/2018;
Data de Registro: 19/06/2018.

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DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER. RECUSA À COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO IMPORTADO E/OU TRATAMENTO DOMICILIAR.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA.
PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. CLÁUSULA
ABUSIVA. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO. 1. Ação de obrigação de
fazer ajuizada em 11.03.2014. Agravo em Recurso especial atribuído ao
gabinete em 25.08.2016. Julgamento: CPC/73. 2. Cinge-se a controvérsia a
definir sobre a abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que
restringe o fornecimento de medicamento importado e de uso domiciliar. 3.
Ausente o vício do art. 535, II do CPC/73, rejeitam-se os embargos de
declaração. 4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pela
recorrente e dos dispositivos legais indicados como violados, apesar da
interposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso
especial. 5. O STJ possui entendimento no sentido de que é irrelevante a
discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei 9.656/98,
uma vez que as cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser
analisadas de acordo com as disposições do Código de Defesa do
Consumidor, conforme determina a Súmula 469 do STJ. Precedentes. 7. Se o
contrato de seguro de saúde prevê a cobertura do tratamento da doença
crônica que acomete a recorrida, são abusivas as cláusulas contratuais que
limitam seu direito ao tratamento contratado. 8. Recurso especial conhecido
parcialmente, e nessa parte, desprovido. (REsp 1641135/SP, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/02/2017, DJe
10/02/2017).
“é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento
de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de
serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar.” (AgRg no
AREsp 292.901/RS, Rel Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 04/04/2013).
Dessa forma, o contrato deve se ajustar aos avanços da
medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu
paciente, não se admitindo interferência do convênio/seguradora para este fim, sob pena de
violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.
Nesse sentido, em casos semelhantes esta Corte já decidiu:
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio de medicamento
Harvoni indicado para o tratamento de Hepatite C Autora que demonstrou
a recusa de fornecimento pelo SUS para o seu caso Operadora que não fez
prova de que houve omissão dolosa da doença preexistente por parte da
autora na contratação
Urgência que é ínsita à doença, de natureza
crônica e progressiva Negativa da operadora ao argumento de que se
trata de medicamento de uso domiciliar e houve previsão contratual com
expressa exclusão de cobertura, admitida para estes casos, nos termos do
art. 10, VI, da L 9.656/98 Doença gravíssima, cujo tratamento, para ser
eficaz, exige o uso da medicação citada, de alto custo, sob pena de inocorrer

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cura, haver permanentes contágios e sobrevir o estágio final de câncer
hepático e morte Hipótese análoga a dos medicamentos antineoplásicos,
para os quais é admitido o uso oral domiciliar (art. 12, § 1o, I, "c", da L
9.656/98) Desnecessária a espera da evolução da doença para câncer
para, somente então, o paciente ter acesso à medicação Cumprimento da
função social do contrato que obriga a operadora ao fornecimento

Sentença de procedência mantida
Apelação negada
Embargos
declaratórios rejeitados
Recurso especial admitido
Retorno para
reapreciação pelo órgão colegiado Tema 0990 Registro do medicamento
na ANVISA no decorrer do processo antes da prolação da sentença -
NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; Apelação Cível
1087184-75.2017.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão
Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45a Vara
Cível; Data do Julgamento: 19/06/2019; Data de Registro: 26/06/2019).
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de saúde Solicitação médica
para fornecimento dos medicamentos Sofosbuvir (400 mg) e Simeprevir (400
mg) Paciente portador de hepatite C crônica Tratamentos anteriores de
resultado insatisfatório Cobertura para o tratamento da doença de que
padece o autor Irrelevância de se tratar de medicamento de uso domiciliar
Cobertura que deve abranger todas as terapias recomendadas para o
tratamento da moléstia Incidência do Código de Defesa do Consumidor
Recurso desprovido. (TJSP; Apelação 1007812-87.2016.8.26.0011; Relator:
Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5a Vara Cível; Data do Julgamento:
19/06/2018; Data de Registro: 19/06/2018).
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO
PARA TRATAMENTO DE HEPATITE C. USO DOMICILIAR. Autora que
pretende seja a ré compelida a fornecer o medicamento HARVONI
SOFOSBUVIR 400 MG/LEDIPASVIR 90 MG, do qual necessita para o
tratamento de seu quadro de hepatite C. Sentença de procedência. Apelo da
requerida. Medicamento registrado pela ANVISA em dezembro de 2017.
Tratamento oral que representa evolução em relação ao método endovenoso.
Idêntica natureza de ambos, baseados na ministração de medicamento de
forma intensiva e controlada para garantir a sobrevida da paciente.
Desnecessidade de administração em ambiente hospitalar que não pode ser
razão de exclusão de cobertura, inclusive porque tem custo mais baixo para
a operadora. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de
tratamento de doença coberta, privando o consumidor dos avanços da
medicina. Aplicação da Súmula no 102 do TJSP. Utilização do medicamento
é a alternativa mais viável para o tratamento da autora. O fato de ser
importado não pode justificar a negativa. Direito do consumidor ao
tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à
doença que a acomete. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso não
provido. (TJSP; Apelação 1011602-45.2017.8.26.0011; Relator (a): Mary
Grün; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI -
Pinheiros - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 24/05/2018; Data de
Registro: 24/05/2018)
APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. Recusa da operadora em fornecer o
medicamento necessário (Harvoni - Sofosbuvir 400mg + Ledispavir 90mg)
ao combate da doença (Hepatite C) que acomete a autora, sob a alegação de
que se tratar de medicamento de uso oral domiciliar e por não constar no rol
da ANS. Preliminar de falta de interesse de agir afastada. Recusa.
Abusividade. Existência de indicação médica expressa, que deve prevalecer.
Incidência da Súmula no 102 deste TJSP. Precedentes deste Tribunal,

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inclusive
desta
C.
6.o
Câmara.
Sentença
mantida.
RECURSO
DESPROVIDO. (TJSP; Apelação 1057624-59.2015.8.26.0100; Relator (a):
Cristina Medina Mogioni; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Foro Central Cível - 40a Vara Cível; Data do Julgamento: 25/05/2018; Data
de Registro: 25/05/2018)
Sendo assim, de rigor a reforma da r. sentença, dito isto, com a
reforma, há também a inversão da condenação sucumbencial, restando prejudicado o recurso
dos patronos da requerida.
Em face da reforma do julgado, arcará a requerida com as custas
e despesas processuais, bem como honorários advocatícios em favor dos patronos da parte
autora, ora fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.
Por fim, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e
especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional,
observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que é
desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha
sido decidida (EDROMS 18205 / SP, Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Do exposto, pelo meu voto, DOU PROVIMENTO AO
RECURSO.
ANA MARIA BALDY
Relatora