Tribunal: TJSP
Processo: 1015307-81.2017.8.26.0001
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-13
Data de publicação: 2020-10-13

Ementa:
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – DANOS MORAIS - PARTO A TERMO – R. sentença que julgou extinto o processo com relação à corré Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, por ilegitimidade passiva, com fundamento no art. 485, VI, do CPC – Irresignação da autora – Acolhimento - Legitimidade passiva da corré Qualicorp Administradora de Benefícios S/A para figurar no polo passivo da

Ementa:
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – DANOS MORAIS - PARTO A TERMO – R. sentença que julgou extinto o processo com relação à corré Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, por ilegitimidade passiva, com fundamento no art. 485, VI, do CPC – Irresignação da autora – Acolhimento - Legitimidade passiva da corré Qualicorp Administradora de Benefícios S/A para figurar no polo passivo da ação - Responsabilidade solidária da corré Qualicorp na qualidade de administradora do plano com a operadora de saúde, como fornecedora de serviços – Cadeia de fornecimento – Aplicação do CDC – LEGITIMIDADE PASSIVA ACOLHIDA.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – DANOS MORAIS - PARTO A TERMO - Pedido da autora para condenar a ré ao custeio das despesas médicas e hospitalares do parto acolhido pela r. sentença, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais – Recurso da autora pleiteando a reforma da r. sentença para condenar as rés em danos morais - Recusa da ré, por outro lado, em dar cobertura ao parto da autora ao fundamento de que o período de carência não havia sido cumprido e inexistência de situação de urgência/emergência – Acolhimento das razões da ré - É lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 300 dias de carência para parto a termo, nos termos do artigo 12, "a" da Lei no 9.656/98 – Gravidez a termo - Parto da autora realizado na 37a semana gestacional - Não caracterização de situação de urgência ou emergência – Legitimidade da negativa da seguradora em custear o parto a termo solicitado durante o período de carência de 300 dias expressamente previsto no contrato – Ante a inexistência de abusividade ou descumprimento contratual e, consequentemente, de ato ilícito, não há que se falar em danos morais – Sentença reformada para acolher parcialmente as razões recursais da autora, somente para constar que a corré Qualicorp Administradora de Benefícios S/A é parte legítima para responder à presente ação – Acolhimento das razões da corré Sul América, por outro lado, para julgar improcedente o pedido da autora de reembolso das despesas médico-hospitalares do parto normal a termo – Sucumbência em maior parte da autora - Ônus da sucumbência a cargo desta - RECURSO DA CORRÉ SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO S/A PROVIDO e RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000837895
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1015307-81.2017.8.26.0001, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelada/apelante
AMANDA CAROLINE CARDOSO CORRÊA CARLOS MENEZES e Apelada
QUALICORP ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS LTDA..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso da Corré Sul América Companhia de Seguro S/A e
parcial provimento ao recurso da autora. V.U., de conformidade com o voto do
relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ROGÉRIO MURILLO PEREIRA
CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 13 de outubro de 2020.
ANGELA LOPES
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1015307-81.2017.8.26.0001 -Voto no 8705
2
VOTO No 8705
Apelação n. 1015307-81.2017.8.26.0001
Origem: Foro Regional I - Santana (9a Vara Cível)
Juiz (a): Dr. Clovis Ricardo de Toledo Junior
Apelante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A e AMANDA
CAROLINE CARDOSO CORRÊA CARLOS MENEZES
Apeladas: AS MESMAS e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
S.A.

REEMBOLSO
DE
DESPESAS
MÉDICO-
HOSPITALARES
DANOS MORAIS - PARTO A
TERMO R. sentença que julgou extinto o processo com
relação à corré Qualicorp Administradora de Benefícios
S/A, por ilegitimidade passiva, com fundamento no art.
485, VI, do CPC Irresignação da autora Acolhimento -
Legitimidade passiva da corré Qualicorp Administradora
de Benefícios S/A para figurar no polo passivo da ação -
Responsabilidade
solidária
da
corré
Qualicorp
na
qualidade de administradora do plano com a operadora de
saúde, como fornecedora de serviços
Cadeia de
fornecimento Aplicação do CDC LEGITIMIDADE
PASSIVA ACOLHIDA.
REEMBOLSO
DE
DESPESAS
MÉDICO-
HOSPITALARES
DANOS MORAIS - PARTO A
TERMO - Pedido da autora para condenar a ré ao custeio
das despesas médicas e hospitalares do parto acolhido pela
r. sentença, indeferindo, por outro lado, o pedido de
indenização por danos morais
Recurso da autora
pleiteando a reforma da r. sentença para condenar as rés
em danos morais - Recusa da ré, por outro lado, em dar
cobertura ao parto da autora ao fundamento de que o
período de carência não havia sido cumprido e
inexistência de situação de urgência/emergência

Acolhimento das razões da ré - É lícita a cláusula
contratual que prevê o prazo de 300 dias de carência para
parto a termo, nos termos do artigo 12, “a” da Lei no
9.656/98 Gravidez a termo - Parto da autora realizado na
37a semana gestacional - Não caracterização de situação de
urgência ou emergência Legitimidade da negativa da
seguradora em custear o parto a termo solicitado durante o
período de carência de 300 dias expressamente previsto no
contrato
Ante a inexistência de abusividade ou
descumprimento contratual e, consequentemente, de ato
ilícito, não há que se falar em danos morais Sentença
reformada para acolher parcialmente as razões recursais da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1015307-81.2017.8.26.0001 -Voto no 8705
3
autora, somente para constar que a corré Qualicorp
Administradora de Benefícios S/A é parte legítima para
responder à presente ação Acolhimento das razões da
corré
Sul
América, por outro lado, para julgar
improcedente o pedido da autora de reembolso das
despesas médico-hospitalares do parto normal a termo
Sucumbência em maior parte da autora - Ônus da
sucumbência a cargo desta - RECURSO DA CORRÉ
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO S/A
PROVIDO
e
RECURSO
DA
AUTORA
PARCIALMENTE PROVIDO.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
tutela antecipada proposta por AMANDA CAROLINE CARDOSO CORRÊA
CARLOS MENEZES em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. objetivando
a condenação das rés ao reembolso da quantia de R$ 18.768,00 referente às
despesas médicas e hospitalares de parto normal a termo (37 semanas) realizado
no Hospital e Maternidade Santa Joana. Sustenta a autora que a gestação de 37
semanas se caracteriza como gestação precoce, cuja urgência no atendimento não
pode ser afastada. Objetiva, ainda, a autora, a condenação das rés em danos
morais em razão de injusta negativa de cobertura para parto prematuro.

Sobreveio a sentença de fls. 246/250, publicada em
31.07.2019 (fls. 251), cujo relatório se adota, para julgar extinto o processo com
relação à corré Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, por ilegitimidade
passiva, com fundamento no art. 485, VI, do CPC.

No mérito, a r. sentença condenou a corré Sul
América Cia de Seguro Saúde ao pagamento, mediante reembolso, da quantia de
R$18.768,00 desembolsada pela autora nos seguintes termos:

“(...) No mais, embora no início não se pudesse
vislumbrar qualquer risco à saúde da mãe e/ou do bebê para o parto prematuro, o
documento de págs. 220/221 acabou com as dúvidas. Diz a médica responsável
que, por volta de 37 semanas de gestação (21 de fevereiro de 2015), as
contrações voltaram, a dilatação do útero progrediu e a bolsa rompeu, gerando
processo irreversível de trabalho de parto, evoluindo para o nascimento do bebê.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1015307-81.2017.8.26.0001 -Voto no 8705
4
Portanto, embora não exista nos autos a solicitação ao réu, e o parto tenha sido
pago de forma particular, não há dúvidas de que a situação era, insofismavelmente,
de emergência e de urgência, dado que, se não houvesse o parto a mãe o bebê
poderiam sofrer as consequências da demora (...)”.

Por outro lado, a r. sentença não acolheu o pedido de
danos morais, pois “embora abusiva a negativa de atendimento, isso não implicou
em danos à personalidade da autora, mas só nas dificuldades para o recebimento,
sem que seja atingida a integridade moral da autora”.

Em razão da sucumbência, a ré Sul América foi
condenada ao pagamento das custas e despesas processuais, além dos
honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos
do artigo 85, parágrafo 2o do Código de Processo Civil.

A r. sentença condenou ainda a autora ao pagamento
das custas, despesas processuais e honorários advocatícios devidos à corré
Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, os quais foram fixados em 10% sobre
o valor da causa.

Apelam a corré Sul América Companhia de Seguro
S/A e a autora.

Apela a corré Sul América Companhia de Seguro S/A
sustentando que o plano adquirido pela autora teve início de vigência em
10/05/2014, tendo sido negado o custeio do procedimento em questão em
23/02/2015. A autora tinha ciência do prazo de carência para a realização de parto
a termo, qual seja, de 300 dias, nos termos da cláusula 12 do contrato. E tal
carência encontra respaldo na própria legislação, nos termos do artigo 12, V, da Lei
9.656/98, não sendo ilícita sua inserção no contrato. Portanto, não vencido o prazo
de carência, não há que se falar em ilicitude por parte da ora ré, além de não haver
nenhum indício de urgência, pois os documentos médicos juntados aos autos não o
citam em momento algum. Caso entenda que é devido o reembolso à autora, deve
este ocorrer de forma parcial, nos limites do contrato, visto que não houve situação
de urgência ou emergência ou falta de rede credenciada. Pugnou, pois, que seja

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1015307-81.2017.8.26.0001 -Voto no 8705
5
provido o presente recurso, julgando-se improcedente o pedido da autora (fls.
252/263).
Recorre a autora sustentando que foi correta a r.
sentença ao reconhecer a responsabilidade da operadora de saúde, condenando-a
restituir à ora apelante o prejuízo material suportado. Porém, merece reforma a r.
sentença quanto à corré Qualicorp, pois esta, inegavelmente, faz parte da cadeia
de consumo no fornecimento de serviço ao consumidor sendo, portanto, legítima
para figurar no polo passivo da ação. Devem, também, as rés serem condenadas
ao pagamento de indenização pelos danos morais, pois no momento de fragilidade
física e psicológica, em trabalho de parto, foi-lhe negado o adimplemento
contratual, deixando de autorizar a cobertura médico-hospitalar, considerado de
urgência, por se tratar de parto prematuro. Pleiteia, assim, o provimento ao
presente recurso, para afastar a preliminar de ilegitimidade passiva da corré
Qualicorp, condenando-a solidariamente com a corré Sul América ao pagamento
das despesas médico-hospitalares, bem como a reforma da r. sentença para
condenação solidária das rés em indenização por danos morais (fls. 267/277).

Recursos processados e respondidos (fls. 283/296,
297/312 e 313/317).

É o relatório.

Em preliminar, a autora alega que a corré Qualicorp
Administradora de Benefícios S/A faz parte da cadeia de consumo no fornecimento
de serviço ao consumidor e, portanto, é legítima para figurar no polo passivo da
ação.

Merece acolhimento a alegação da autora, pois a
corré Qualicorp Administradora de Benefícios e a operadora do plano de saúde Sul
América Companhia de Seguro Saúde S/A integram a mesma cadeia de
fornecedores de serviços de saúde, e possuem responsabilidade solidária, ficando
a critério de o consumidor escolher os fornecedores que integrarão o polo passivo
da ação, podendo exercer sua pretensão contra a administradora e a operadora,
ambas, como no caso em questão, ou somente contra uma destas (artigo 7o do

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1015307-81.2017.8.26.0001 -Voto no 8705
6
Código de Defesa do Consumidor).

Acolhe-se, portanto, a irresignação da autora, pois a
corré Qualicorp é legítima para figurar no polo passivo da ação.

No mérito, analiso o recurso interposto pela corré Sul
América Companhia de Seguro Saúde S/A e pela autora.

Com efeito, cinge-se a controvérsia em analisar a
legalidade ou não da ré em negar cobertura ao parto normal da autora ao
fundamento de que o período de carência não havia sido cumprido; a existência
ou não de situação de urgência/emergência.

Nos termos do artigo 12, V, “a” da Lei no 9.656/98, é
lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 300 dias de carência para parto a
termo:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a
vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste
artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura
definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos
de urgência e emergência” (g/n);

Constatada a legalidade da carência, resta saber se
o parto da autora ocorreu após os 300 dias da vigência do contrato, bem como se
foi realizado em situação de urgência ou emergência.

No caso, o contrato celebrado pela autora teve início

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1015307-81.2017.8.26.0001 -Voto no 8705
7
de vigência em 10.05.2014 (fls. 11), e a cláusula 12 (fls. 16) prevê
expressamente o prazo de carência de 300 dias para cobertura de parto a termo.
Consequentemente, não resta dúvida de que quando
a autora fora submetida ao procedimento de parto normal em 21.02.2015 (fls.
51/52), o período de carência de 300 dias ainda não havia se completado, o que
somente aconteceria em 10.03.2015.
Além disso, não foi comprovada qualquer emergência
ou complicação gestacional que tornasse inaplicável a carência contratual de 300
dias.

No prontuário médico de fls. 51/52 firmado pela
médica obstetra, Dra. Cláudia M. Santos Grillo, não consta qualquer ressalva à
urgência ou emergência para realização do parto, havendo, inclusive, a descrição:
“Idade gestacional 37 semanas, Apgar 10 no 1o min., Apgar 10 no 5o min.” (fls. 51);
“Diagnóstico: recém-nascido de termo adequado para idade gestacional/icterícia
fisiológica do termo” (fls. 52).

Ao contrário do que consignou a r. sentença, essa
assertiva (inexistência de urgência ou emergência) é corroborada pela própria
obstetra Dra. Cláudia M. Santos Grillo (fls. 220/221) que realizou o parto da autora,
em cujo relatório consta: “(...) A 37 semanas de gestação (21.02.2015), as
contrações voltaram, a dilatação do útero progrediu e a bolsa rompeu, gerando
processo irreversível de trabalho de parto, evoluindo para o nascimento do bebê”.
Em ressumo, não decorrido o prazo de carência
expressamente previsto no contrato, bem como não comprovada emergência ou
complicação gestacional que o tornasse inaplicável, inexiste obrigação das rés em
custear o parto a termo.

E, não existindo abusividade ou ilegalidade por parte
das rés, que recusou a cobertura do parto a termo, ante a vigência da carência e
inexistência de comprovação de situação de urgência/emergência, não há que se
falar em danos morais.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1015307-81.2017.8.26.0001 -Voto no 8705
8

Em conclusão, reforma-se parcialmente a r. sentença
para: a) acolher as razões recursais da autora para constar que a corré Qualicorp
Administradora de Benefícios S/A é parte legítima para responder à presente
ação; b) acolher as razões recursais da corré Sul América Companhia de Seguro
Saúde S/A, para julgar improcedente o pedido de reembolso da quantia de R$
18.768,00 referente às despesas médicas e hospitalares de parto normal a
termo.

Em razão do ora decidido, em razão da sucumbência
em maior parte da autora, condeno-a ao pagamento das custas e despesas
processuais, além dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado
da causa, nos termos do artigo 85, parágrafo 2o do CPC.
Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento
virtual, nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação
alterada pela Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de
Justiça. No silêncio, os autos serão automaticamente incluídos no
julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, DOU PROVIMENTO ao
recurso da Corré Sul América Companhia de Seguro S/A e PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso da autora.
ANGELA LOPES
Relatora