Tribunal: TJSP
Processo: 1028094-98.2018.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-16
Data de publicação: 2020-03-16

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente portadora de melanoma maligno – câncer de pele. Médico responsável indicara linfocintilografia e cirurgia denominada linfadenectomia inguinal, com ressecção de linfonodo sentinela e enxerto de tecido no local afetado. Ré não questionou a necessidade da enferma. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente portadora de melanoma maligno – câncer de pele. Médico responsável indicara linfocintilografia e cirurgia denominada linfadenectomia inguinal, com ressecção de linfonodo sentinela e enxerto de tecido no local afetado. Ré não questionou a necessidade da enferma. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos de agência reguladora do setor. Segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. Apelante se predispôs a 'cuidar de vidas', logo, deve proporcionar o indispensável para que a apelada vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Relação de consumo presente. Hospital referido pela autora é o mesmo em que realizara outros procedimentos, portanto, caracteriza mera continuidade. Danos morais não configurados. Interpretação diversa de disposições contratuais é insuficiente para tanto. Sucumbência recíproca. Apelo provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000193211
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1028094-
98.2018.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante UNIMED - RIO
COOPERATIVA DE TRABALHO, é apelada ALZIRA FERREIRA DO VALE
CABRERA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 16 de março de 2020.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1028094-98.2018.8.26.0554 -Voto no
2
Apelação Cível n.o 1.028.094-98.2018.8.26.0554
Apelante:
UNIMED - RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
DO RIO DE JANEIRO
Apelada:
ALZIRA FERREIRA DO VALE CABRERA
Comarca:
SANTO ANDRÉ
Voto n.o 44.912
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente portadora de
melanoma maligno câncer de pele. Médico responsável
indicara
linfocintilografia
e
cirurgia
denominada
linfadenectomia inguinal, com ressecção de linfonodo
sentinela e enxerto de tecido no local afetado. Ré não
questionou a necessidade da enferma. Rol da ANS é
meramente
exemplificativo.
Desenvolvimento
médico-
científico é mais célere do que aspectos burocráticos de
agência reguladora do setor. Segurado não pode ficar à
mercê da lentidão administrativa. Apelante se predispôs a
'cuidar de vidas', logo, deve proporcionar o indispensável
para que a apelada vá em busca da cura ou da amenização
da adversidade na higidez. Relação de consumo presente.
Hospital referido pela autora é o mesmo em que realizara
outros
procedimentos,
portanto,
caracteriza
mera
continuidade.
Danos
morais
não
configurados.
Interpretação
diversa
de
disposições
contratuais
é
insuficiente para tanto. Sucumbência recíproca. Apelo
provido em parte.
1. Trata-se de apelação interposta tempestivamente, com base

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1028094-98.2018.8.26.0554 -Voto no
3
na r. sentença de págs. 240/243, que julgou procedente ação de obrigação de fazer,
cumulada com indenização por danos morais, envolvendo cobertura por plano de
saúde para usuária portadora de melanoma maligno câncer de pele e que tivera
recomendação de cirurgia denominada linfadenectomia inguinal direita seletiva,
com ressecção de linfonodo sentinela e posterior enxerto de tecido no local afetado.
Alega a apelante que a sentença merece reforma, pois o plano
de saúde possui natureza securitária, já que as bases econômicas são as mesmas do
contrato de seguro, havendo um fundo comum a todos, devendo ser observado o
mutualismo. A seguir disse que o equilíbrio econômico-financeiro do pactuado está
vinculado às normas da ANS e o rol de procedimentos com cobertura obrigatória,
levando em consideração o cálculo atuarial. Na sequência destacou os limites
contratuais e a ausência de cobertura para a categoria do plano de saúde da apelada,
cuja modalidade é básica, com limitações de utilização e serviços. Continuando
mencionou a disponibilidade da rede de atendimento e a inexistência de falha na
prestação de serviços, uma vez que tais atendimentos deveriam ocorrer por meio da
rede credenciada disponível, reportando-se a ementas de acórdãos. Prosseguindo
expôs que o contrato deve ser respeitado totalmente e não houve nenhum ilícito que
originasse danos morais, ressaltando os textos legais respectivos, bem como a
jurisprudência. No mais pleiteou a redução dos valores arbitrados a título de danos
morais, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Por
último, requereu o provimento do apelo.
O recurso foi contra-arrazoado, rebatendo integralmente a
pretensão da apelante, págs. 270/278.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma em parte.
O caso em exame envolve notória relação de consumo, logo,
se a ré se predispôs a cuidar de vidas, deve proporcionar o indispensável para que a
autora vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez.
A apelante deve levar em consideração o que a enferma
necessita, destacando-se que a alegação de que o pretendido não consta do rol da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1028094-98.2018.8.26.0554 -Voto no
4
ANS não tem relevância, porquanto referido rol é meramente exemplificativo, e não
numerus clausus, sendo que o desenvolvimento médico-científico é mais célere do
que aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora do setor, e o polo ativo
não pode ficar à mercê da lentidão administrativa.
A esse respeito, este Egrégio TJSP possui entendimento
consolidado: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102)
Na hipótese vertente, o médico responsável pelo tratamento da
paciente portadora de melanoma maligno
câncer de pele
recomendou a
realização de cirurgia denominada linfadenectomia inguinal direita seletiva, com
ressecção de linfonodo sentinela e posterior enxerto de tecido no local afetado.
A própria recorrente reconheceu que a enferma necessita do
tratamento referido, portanto, se a doença que atingiu a recorrida tem cobertura, os
procedimentos indicados devem ser custeados pelo polo passivo.
A alegação de que o tratamento não seria realizado na rede
credenciada, por si só, não pode caracterizar óbice, uma vez que a sentença
mencionou a pág. 241, penúltimo parágrafo, que a requerida já autorizara a
realização de procedimentos no mesmo nosocômio, o que não fora impugnado
especificamente nas razões do recurso, consequentemente, reconhecido pela
apelante.
Destarte, não se vislumbra óbice para que o tratamento que
fora prescrito para a apelada tenha integral cobertura pelo plano de saúde.
3. Os danos morais não estão configurados, pois o caso
envolve apenas interpretação diversa de disposições contratuais, sem que houvesse
afronta à dignidade da pessoa humana, mesmo porque, a susceptibilidade
exacerbada do polo ativo não dá supedâneo para a verba reparatória pretendida.
Oportunas as transcrições jurisprudenciais:
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com
reparação de danos morais. Paciente portador de câncer de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1028094-98.2018.8.26.0554 -Voto no
5
próstata. Prescrição médica de procedimento cirúrgico de
prostatectomia
radical
mais
linfadenectomia
robótica.
Sentença que condenou a ré a dar cobertura ao procedimento
prescrito pelo médico e a pagar indenização por dano moral
no valor de R$ 5.000,00. Ré que é empresa de autogestão.
Relação jurídica regida pela Código Civil. Negativa de
cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos
contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil. Afronta,
ainda, o art. 423 do Código Civil. Contrato que prevê
cobertura para a doença do autor. Cláusula ambígua em
contrato de adesão, que restringe a cobertura. Escolha do
tratamento que compete ao médico que atende à paciente, e
não ao plano de saúde. Dano moral não configurado. Mero
descumprimento contratual. Ausência de comprovação de que
tenha havido agravamento nas condições de saúde do autor.
Recurso
parcialmente
provido.”
(Apelação
Cível
no
1.000.012-11.2019.8.26.0073. Relator Desembargador Marcus
Vinicius Rios Gonçalves. Sexta Câmara de Direito Privado. J.
em 02-10-2019).
“Plano de saúde. Danos morais. Não configuração. Recusa
de custeio de custeio de procedimento baseada em
interpretação de cláusula contratual. Procedimento que não
deixou de ser realizado. Autor que não comprova abalo
psíquico
que
ultrapasse
o
mero
aborrecimento
ou
desconforto. Ausência de ato ilícito a ser reparado. A mera
recusa em cobrir os gastos provenientes de procedimento
médico baseada em interpretação de cláusula contratual não
gera o dever de indenizar, uma vez que, no presente caso,
sequer o procedimento deixou de ser realizado e a autora não
trouxe prova alguma de abalo psíquico que ultrapasse o mero

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1028094-98.2018.8.26.0554 -Voto no
6
aborrecimento ou desconforto. Sentença mantida. Resultado:
recurso de apelação desprovido.” (Apelação Cível n.o
4.000.998-71.2012.8.26.0100.
Relator
Desembargador
Alexandre Coelho. Oitava Câmara de Direito Privado. J.
16-03-2016).
Em decorrência do desfecho da demanda, a sucumbência se
mostra recíproca, cabendo às partes suportar os honorários do advogado ex adverso
fixados em 10% do valor atualizado da causa, a fim de remunerar condizentemente
os titulares da capacidade postulatória que funcionaram no feito.
Por último, deve ser ressalvado o disposto no artigo 98, §3o,
do Estatuto Processual, em relação à autora, que é beneficiária de gratuidade de
justiça, conforme interlocutória de pág. 36.
4. Com base em tais fundamentos, dá-se provimento em
parte ao apelo.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
P294