Tribunal: TJSP
Processo: 1011037-53.2015.8.26.0625
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-20
Data de publicação: 2020-02-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Legitimidade ativa dos beneficiários – Unimed FESP – Legitimidade passiva – Responsabilidade pela emissão da autorização necessária ao atendimento de usuários de outras Unimeds em trânsito na sua área de atuação, nos casos de urgência/emergência e de contratos com abrangência nacional para atendimento eletivo, do que decorre sua legitimidade passiva para tal fim –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Legitimidade ativa dos beneficiários – Unimed FESP – Legitimidade passiva – Responsabilidade pela emissão da autorização necessária ao atendimento de usuários de outras Unimeds em trânsito na sua área de atuação, nos casos de urgência/emergência e de contratos com abrangência nacional para atendimento eletivo, do que decorre sua legitimidade passiva para tal fim – Denunciação da lide – Não cabimento - A obrigação contratual das recorrentes exclui a obrigação Estatal, ainda que o serviço seja fornecido pelo SUS, como deflui do art. 32 da Lei n. 9.656/98, inexistindo direito regressivo da denunciante - Cerceamento de defesa – Não ocorrência - Paciente portador de grave e rara cardiopatia – Negativa de cobertura das despesas com transplante e transporte do órgão transplantado – A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de procedimento obrigatório do rol da ANS – Urgência do quadro e ausência de prova da adequação de hospital e profissionais credenciados na área de abrangência do plano que impõe a cobertura das despesas – Cobertura integral e não nos limites contratuais que ocorre quando há serviço compatível - Sentença mantida – Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000140535
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1011037-53.2015.8.26.0625, da Comarca de Taubaté, em que são apelantes UNIMED
DO ESTADO DE SAO PAULO-FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS
MEDICAS (JUSTICA GRATUITA) e UNIMED DE TAUBATÉ- COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO, são apelados RHIAD PRATA HERÉDIA DE ANDRADE
SAAD (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), TEMER DE ANDRADE SAAD (POR
SI) E (REPRESENTANDO MENOR(ES)), WERUSKA PRATA HERÉDIA DE SÁ
(POR SI) (REPRESENTANDO MENOR(ES)) e HOSPITAL BENEFICÊNCIA
PORTUGUESA DE SÃO PAULO.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO.
São Paulo, 20 de fevereiro de 2020
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1011037-53.2015.8.26.0625 - Taubaté 2/13
.APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.:1011037-53.2015.8.26.0625
Comarca:
Taubaté (1a Vara Cível)
Apelantes: Unimed de Taubaté - Cooperativa de Trabalho Médico e
outra
Apelada: Rhiad Prata Herédia de Andrade Saad
Juiz:
José Claudio Abrahão Rosa
Voto n. 18.642
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Legitimidade ativa dos
beneficiários
Unimed FESP
Legitimidade passiva

Responsabilidade pela emissão da autorização necessária ao
atendimento de usuários de outras Unimeds em trânsito na sua
área de atuação, nos casos de urgência/emergência e de
contratos com abrangência nacional para atendimento eletivo,
do que decorre sua legitimidade passiva para tal fim

Denunciação da lide – Não cabimento - A obrigação contratual
das recorrentes exclui a obrigação Estatal, ainda que o serviço
seja fornecido pelo SUS, como deflui do art. 32 da Lei n.
9.656/98, inexistindo direito regressivo da denunciante -
Cerceamento de defesa Não ocorrência - Paciente portador de
grave e rara cardiopatia Negativa de cobertura das despesas
com transplante e transporte do órgão transplantado
A
Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente
deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir
aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente
de tratar-se de procedimento obrigatório do rol da ANS
Urgência do quadro e ausência de prova da adequação de
hospital e profissionais credenciados na área de abrangência do
plano que impõe a cobertura das despesas Cobertura integral
e não nos limites contratuais que ocorre quando há serviço
compatível - Sentença mantida Recursos desprovidos.
Trata-se de ação declaratória c.c. obrigação de fazer e
restituição de quantia, alegando os autores, que o coautor Rhiad,
beneficiário de plano de saúde da requerida, ainda no útero da mãe, foi
diagnosticado, aos 5 meses da gestação, como portador de gravíssima
moléstia cardíaca congênita, e diante da necessidade de investigação mais

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aprofundada, foi encaminhado para realizar exames em São Paulo,
identificando-se tratar de TCGA Transposição Corrigida das Grandes
Artérias, cardiopatia raríssima e extremamente grave, sendo informados
que somente a equipe do cirurgião cardíaco Dr. José Pedro da Silva,
atuante no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, estava
qualificada para realizar a cirurgia corretiva. Sustentam ter sido feita uma
primeira cirurgia preparativa pelo SUS, diante da recusa da requerida em
autorizar o procedimento no nosocômio pretendido, e um segundo
procedimento autorizado pela ré, o qual infelizmente não surtiu o efeito
desejado, sendo então o autor inserido na fila de transplante cardíaco, e
havendo surgido órgão disponível em 10/08/2015 em Florianópolis/SC,
sem possibilidade de transporte pelo hospital receptor, e ante a urgência
que impedia a realização da solicitação de cobertura pela ré, os genitores
efetuaram empréstimo para o pagamento particular, no valor de R$
18.000,00 do transporte. Afirmam que, pela insuficiência do coração
transplantado, que pertencia a criança de dez meses, foi necessária a
realização de Transplante Heterotópico, mantendo-se dois corações no
autor, o nativo e o transplantado, permanecendo o autor em unidade de
terapia intensiva batalhando por sua vida, fazendo uso frequente de
diversas medicações, e passando ainda a apresentar insuficiência renal
dialítica, infecções fúngica e bacteriana, estando incubado e inconsciente,
sob constante cuidado médico, pela imprevisibilidade do quadro, e, ainda
assim, houve recusa da corré Unimed FESP na cobertura do transplante e
posterior internação em UTI, mesmo após autorizar o segundo
procedimento cirúrgico, sob fundamento de ausência de previsão do
transplante no Rol de ANS, o que é abusivo, pela cobertura dos
procedimentos anteriores, razão pela qual pleiteiam a declaração da

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inexigibilidade pelo corréu hospital, frente aos autores, de cobranças
relacionadas aos tratamento do requerente Rhiad, a condenação das corrés
Unimed ao pagamento ao corréu Hospital dos exames, procedimentos e
medicações realizados no autor desde 27/07/2015 e de todos os honorários
dos profissionais até a alta médica, bem como tudo que vier a ser
necessário após o transplante e a condenação das corrés Unimed ao
reembolso dos R$ 18.000,00 que foram gastos com o transporte do órgão
transplantado.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou
procedente a ação, condenando as corrés Unimed Taubaté e Unimed FESP
ao custeio de todas as despesas para a continuidade do tratamento do autor,
autorizando a cobertura irrestrita de todos os exames, procedimentos
(secundários ou não), medicações, honorários dos profissionais etc, que
foram solicitados pelos integrantes da equipe médica que vem
acompanhando o caso, bem como a restituir aos autores o valor de R$
18.000,00, atualizado e com juros de mora de 1% ao mês a contar da
citação, condenando, ainda, o corréu Hospital a não realizar qualquer
cobrança em face dos autores, confirmando a liminar, arcando,
exclusivamente as corrés Unimeds, com o pagamento das despesas
processuais e honorários advocatícios de 10% do valor da causa (fls.
1.892/1.895).
A requerida Unimed do Estado de São Paulo apelou
arguindo sua ilegitimidade passiva, por não serem os apelados usuários e
nem beneficiários, havendo diversidade entre as Unimeds, que são pessoas
distintas, já havendo a jurisprudência entendimento nesse sentido, não
havendo solidariedade entre as Unimeds, pleiteando a improcedência da
ação (fls. 1.902/1.920).

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A requerida Unimed de Taubaté apelou arguindo a
nulidade da sentença por cerceamento de defesa, pois havia necessidade de
produção de prova pericial médica, contábil, documental e oral, pela
existência de cobrança de medicamentos de alto custo e antibióticos,
exames de imagem cobrados em duplicidade, e pela impossibilidade de
auditoria na conta do hospital de R$ 2.053.313,22, sendo abusiva a
condenação ao pagamento sem possibilidade de auditar o valor. Arguiu,
ainda, a ilegitimidade ativa dos autores, porque o contrato fora celebrado
entre a empresa Andrade Saad Negócios e Intermediações Administrativas
Ltda. ME. e a Unimed Taubaté, de forma que os requerentes, como
beneficiários, não podem questionar cláusulas contratuais, havendo, ainda,
ilegitimidade passiva da apelante, que não pode ser obrigada a arcar com
obrigações não contratadas. Sustenta, ainda, o cabimento da denunciação
da lide da empresa estipulante e da Fazenda Pública do Estado de São
Paulo, pela existência de sua responsabilidade na garantia da saúde do
beneficiário. No mérito, sustentou a ausência de cobertura contratual,
porque o paciente já estava sendo atendido pelo SUS, e a autorização de
cobertura de um dos procedimentos cirúrgicos se deu por mera
liberalidade, porque o Hospital Beneficência Portuguesa não fazia parte da
rede referenciada para o contrato dos apelados, e posteriormente, a
negativa da cobertura do transplante que já havia se realizado se deu por
não possuir cobertura contratual, não constando do Rol da ANS, e estava
foram da área de abrangência, além de ser realizado por médicos não
cooperados, havendo exclusão contratual expressa da não cobertura de
honorários médicos de profissionais não credenciados. Ainda, argumentou
que o plano somente cobre o transporte aéreo de córnea e rim, mas não de
coração, sendo que o reembolso do valor despendido somente seria devido

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se restasse demonstrada a impossibilidade de utilização dos serviços
próprios ou contratados da apelante, não havendo obrigação de reembolso
de gastos com contratação particular, ou, caso se entenda devido, deverá
ser realizado nos limites da tabela de referência do plano. Alega, no mais
que as mensalidades do plano são definidas conforme a delimitação da
cobertura e limitações contratuais, sendo as cláusulas de limitação e
cobertura claras e previamente informadas, não havendo obrigação de
custeio de procedimentos e materiais não previstos no contrato, não
havendo cobertura universal, como há no setor público, pleiteando a
anulação da sentença, para oportunizar o exaurimento da fase de instrução
processual, o acolhimento das preliminares de ilegitimidade de parte, ou a
improcedência da ação (fls. 1.923/1.962).
Foram apresentadas contrarrazões a ambos os recursos,
sustentando-se o desprovimento (fls. 1.968/1.978 e 1.979/2.006).
Houve
oposição
ao
julgamento
virtual
(fls.
2.018/2.019).
A
D.
Procuradoria
de
Justiça
opinou
pelo
desprovimento dos recursos (fls. 2.022/2.028).
É o Relatório.
Sendo
inequívoca
a
relação
de
consumo,
é
entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça que: “qualquer
ampliação
da
controvérsia
que
signifique
produção
de
provas
desnecessárias à lide principal vai de encontro ao princípio da celeridade e
da economia processual. Especialmente em casos que envolvam direito do
consumidor, admitir a produção de provas que não interessam ao
hipossuficiente resultaria em um ônus que não pode ser suportado por ele.

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Essa é a ratio do Código de Defesa do Consumidor quando proíbe, no art.
88, a denunciação à lide” (AgRg no AREsp 334.359/SP, Rel. Ministro
MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2014, DJe
31/03/2014; AgRg no AREsp 439.631/SE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2013, DJe 05/02/2014; REsp
801.691/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2011, DJe 15/12/2011; AgRg no
Ag 1402439/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 27/03/2012, DJe 10/04/2012), não
comportando a intervenção da empresa contratante do Plano Coletivo
Empresarial e muito menos do Poder Público, diante da obrigação
contratual das recorrentes, que exclui a obrigação Estatal, ainda que o
serviço seja fornecido pelo SUS, como deflui do art. 32 da Lei n. 9.656/98,
inexistindo direito regressivo da denunciante.
Preliminarmente, está consolidado perante o Superior
Tribunal de Justiça que: "5. O contrato de plano de saúde coletivo
estabelece o vínculo jurídico entre uma operadora de plano de saúde e uma
pessoa jurídica, a qual atua em favor de uma classe (coletivo por adesão)
ou em favor de seus respectivos empregados (coletivo empresarial). Esse
contrato caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro, em que
a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida
substancialmente entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a
operadora (art. 436, parágrafo único, do Código Civil). 6. O fato de o
contrato ser coletivo não impossibilita que o beneficiário busque
individualmente a tutela jurisdicional que lhe seja favorável, isto é, o
restabelecimento do seu vínculo contratual com a operadora, que, em
tese, foi rompido ilegalmente" (REsp 1704610/SP, Rel. Ministra NANCY

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ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe
23/02/2018), não destoando o entendimento desta C. Corte por sua Súmula
n. 101 no sentido de que: "o beneficiário do plano de saúde tem
legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a
contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de
classe".
Destarte, os requerentes são legitimados para a
presente ação.
No mais, a apelante Unimed FESP integra o Sistema
Empresarial Cooperativo Unimed, constituído por todas as Unimeds do
país e diversas empresas criadas para oferecer-lhes suporte1, e é a
responsável pela emissão da autorização necessária ao atendimento de
usuários de outras Unimeds em trânsito na sua área de atuação, nos casos
de urgência/emergência e de contratos com abrangência nacional para
atendimento eletivo, e é a responsável pelo pagamento ao Hospital, que lhe
é credenciado, recobrando a importância da coligada ou se voltando contra
o usuário, do que decorre sua legitimidade passiva para o fim pretendido
para atendimento no regime de intercâmbio.
Consoante a posição atual do STJ: "3. A integração do
Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - 'Unimed' - e por
um
logotipo
comum, de maneira a dificultar a fixação das
responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada
uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a
possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos
planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema
Unimed. 5. A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do
1<http://www.unimed.com.br/pct/index.jsp?cd_canal=49146&cd_secao=49110>.Acesso em
13/12/2017.

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plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de
cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a
independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade
jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança
depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado. 6. À luz da
teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida"
(REsp 1627881/TO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 12/09/2017, DJe 15/09/2017).
Afasta-se, portanto, a arguida ilegitimidade passiva da
Unimed FESP.
No
tocante
ao
cerceamento
de
defesa,
em
conformidade com o art. 370, do Novo CPC: “caberá ao juiz, de ofício ou a
requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do
mérito. Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as
diligências inúteis ou meramente protelatórias”.
Como preleciona Giuseppe Chiovenda2: “provar
significa formar a convicção do juiz sobre a existência ou não de fatos
relevantes no processo”.
A admissão da produção das provas passa pela
apreciação do julgador quanto a sua legalidade, necessidade, oportunidade
e conveniência, afigurando-se adequado, no caso, o julgamento antecipado
da lide, não se fazendo necessária a realização de prova pericial ou demais
pleiteadas, uma vez que comprovada a necessidade de determinado
conjunto de procedimentos e materiais em razão do relatório médico
devidamente fundamentado, o que, no caso era suficiente como se verá.
2 CHIOVENDA, Giuseppe. Instituições de Direito Processual Civil.v. III. São Paulo: Saraiva, 1945, p.131.

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Conforme constou dos Relatórios Médicos de fls.
34/37, o coautor Rhiad, de 1 ano de 6 meses de idade em 15/09/2015, era
portador de cardiopatia congênita complexa, havendo sido submetido a
diversas intervenções cirúrgicas, e entre elas, um transplante heterotópico,
havendo, ainda, diversas comorbidades que se instalaram (insuficiência
renal, infecção fúngica e bacteriana), e encontrava-se em UTI em estado
grave, entubado, com risco de morte.
A resistência na cobertura do tratamento pela rés se
deu com fundamento de que não há cobertura contratual para os
procedimentos correlatos ao transplante, ao transporte do órgão
transplantado, e ainda, pela ausência de cobertura em hospital fora da área
de abrangência e médicos não credenciados.
A jurisprudência está pacificada no sentido de que se
aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
(Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe
6/12/2010).
É entendimento consolidado que, não havendo exclusão
pelo Plano da doença, não podem ser excluídos todos os procedimentos,
medicamentos, tratamentos e exames necessários à melhora da saúde e à
cura.
O Superior Tribunal de Justiça tem decidido que: “o
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas
não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a
patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia
pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da
doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso

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aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser
impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível
no momento em que instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265).
A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o
paciente deve se submeter para o alcance da cura, sobretudo pela
ineficácia dos tratamentos anteriores, e pela extrema gravidade do quadro
de menor de tenra idade, não podendo restringir aqueles que forem
prescritos pelo médico assistente, independentemente de se tratar de
procedimento previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS.
Por tal motivo, como já mencionado, era
desnecessária a realização das provas requeridas às fls. 1.871/1.873, pelas
informações relativas a coberturas obrigatórias estabelecidas pela ANS não
dependerem do auxílio de perito, e caso verifique-se cobranças a maior
realizadas pelo Hospital, o paciente não pode ser onerado, e nem lhe pode
ser imputado o pagamento por indébitos aos quais não deu causa.
A divergência no valor cobrado pelo Hospital deve ser
discutido pelas apelantes em via própria, com realização de prova
documental e pericial contábil se necessária.
É assente que: “a abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão
de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método
mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”
(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES

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DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007
p. 265), aduzindo este mesmo Tribunal Superior que: “Em princípio, a
prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de
tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve
fornecer os medicamentos necessários à recuperação da saúde do
contratado” (REsp 874.976/MT, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA,
QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2009, DJe
14/12/2009).
Este Tribunal de Justiça consolidou conforme a
Súmula n. 102 que: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS".
Não se comprovou que o plano do autor exclua o
tratamento da doença cardíaca, tanto que foi autorizada cobertura para os
procedimentos anteriores, razão pela qual não podem ser excluídos os
demais procedimentos que forem indicados para a cura, o que
evidentemente inclui a cirurgia de transplante e o transporte do órgão a ser
transplantado, sendo abusiva a cláusula 18, II, do contrato (art. 51, IV,
CDC), havendo justificativa suficiente para o uso do serviço de transporte
particular disponível e mais rápido naquele momento, pela extrema
urgência do serviço, não sendo possível aguardar requerimento,
autorização e disponibilização de transporte pelo plano, o que poderia
inviabilizar o uso do órgão a ser transplantado.
No mais, é abusiva a pretensão de excluir a cobertura
pelo fato de os serviços terem sido prestados fora da área de abrangência e
por médicos não cooperados.

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Com efeito, é evidente que o quadro era de extrema
urgência e exigia profissionais especializados, tanto pela gravidade e
raridade do quadro, como pela condição pessoal do paciente, criança em
tenra idade, até porque não há provas documentais técnicas de que havia
nosocômio e profissionais compatíveis com as necessidades específicas na
rede credenciada da área de abrangência do plano, devendo a cobertura ser
integral e não nos limites contratuais, que se aplica quando disponibilizado
serviços e atendimentos equivalentes.
Consoante a Súmula n. 99 do TJSP: "não havendo, na
área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso
requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento
ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma
operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas".
Destarte, era mesmo de rigor a cobertura de todas as
despesas relacionadas com o tratamento necessário ao coautor Rhiad, e,
portanto, deve ser mantida a r. sentença por seus judiciosos fundamentos.
Inexistiu violação aos arts. 5o, II e LV, 6o e 196, da
Constituição Federal, 219 e 222 da Constituição Estadual, 436, parágrafo
único, do Código Civil, 125, II e 485, VI, do CPC.
Pelo
exposto,
NEGA-SE
PROVIMENTO
aos
recursos, majorando-se em 5% os honorários recursais devidos pelas
apelantes (art. 85, § 11, do CPC/2015).
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR
Assinatura Eletrônica