Tribunal: TJSP
Processo: 1000096-67.2017.8.26.0045
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alvaro Passos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-28
Data de publicação: 2020-01-30

Ementa:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura do Medicamento Rituximabe bem como da internação para o tratamento em questão - Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser

Ementa:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura do Medicamento Rituximabe bem como da internação para o tratamento em questão - Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanto – Súmulas nos 100 e 102 desta Corte – Instrumento de trato sucessivo a prorrogar-se no tempo – Descabimento de limitar o acobertamento, com base em resolução da ANS, cujo rol não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória – Recurso improvido.

Apelo da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira – Hospital Albert Einstein – Obrigação de pagamento do tratamento e medicamentos pela corré Sul América reconhecidos na sentença – Determinação para que não haja cobranças e tampouco negativação do nome dos autores que se mantém – Recurso improvido

Recurso dos autores - Pretensão de majoração da indenização por danos morais – Valor arbitrado em R$ 5.000,00 que é suficiente para indenizar os autores sem ser causa de enriquecimento ilícito e que foi arbitrado em obediência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade – Recurso improvido.

Recursos improvidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000044401
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000096-67.2017.8.26.0045, da Comarca de Arujá, em que são apelantes/apelados
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. e SOCIEDADE BENEFICENTE
ISRAELITA BRASILEIRA HOSPITAL ALBERT EINSTEIN, são apelados
CRISTINA VILHENA DE TOLEDO e JOSÉ GILBERTO QUEIROZ FERREIRA
RATTO (ESPÓLIO).
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U.
Sustentou oralmente o Dr. Gabriel Molina.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES (Presidente sem voto), ROSANGELA TELLES E
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA.
São Paulo, 28 de janeiro de 2020.
ALVARO PASSOS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000096-67.2017.8.26.0045 - Arujá - Voto no 33044 mms 21
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Voto no 33044/TJ – Rel. Alvaro Passos – 2a Câm. de Direito Privado
Apelação cível no 1000096-67.2017.8.26.0045 (proc. digital)
Apelantes: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE e OUTRO; ESPÓLIO DE
JOSÉ GILBERTO FERREIRA RATTO e CRISTINA VILHENA
DE TOLEDO
Apelados: CRISTINA VILHENA DE TOLEDO e OUTRO; SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE e OUTRO
Comarca:
Arujá 2a Vara
Juiz(a) de 1o Grau: Ricardo Venturini Brosco
EMENTA
CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde
Negativa de cobertura do Medicamento Rituximabe bem
como da internação para o tratamento em questão -
Inadmissibilidade Inclusão, na apólice, de tratamento
para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente
a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à
seguradora estabelecer a terapia, o material ou a
medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o
paciente, por ser o profissional habilitado para tanto
Súmulas nos 100 e 102 desta Corte Instrumento de trato
sucessivo a prorrogar-se no tempo Descabimento de
limitar o acobertamento, com base em resolução da ANS,
cujo rol não é taxativo e prevê cobertura mínima
obrigatória Recurso improvido.
Apelo da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira

Hospital Albert Einstein Obrigação de pagamento do
tratamento e medicamentos pela corré Sul América
reconhecidos na sentença Determinação para que não
haja cobranças e tampouco negativação do nome dos
autores que se mantém Recurso improvido

Recurso dos autores - Pretensão de majoração da
indenização por danos morais Valor arbitrado em R$
5.000,00 que é suficiente para indenizar os autores sem
ser causa de enriquecimento ilícito e que foi arbitrado em
obediência aos princípios da proporcionalidade e
razoabilidade Recurso improvido.
Recursos improvidos.

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Vistos.
Trata-se de recurso interposto contra a r.
sentença de fls. 209/217, cujo relatório se adota que julgou procedente o
pedido deduzido em ação de cominatória cumulada com declaratória de
inexistência de débito e indenização por danos morais com pedido de tutela
de urgência, confirmando a tutela concedida, para condenar a corré Sul
América ao reembolso dos valores de honorários médicos indicados pela
autora até o limite do contrato, bem como a arcar com as despesas
relativas ao procedimento indicado na inicial diretamente para a corré
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira e ao pagamento de indenização
pelos danos morais no importe de R$ 5.000,00, devidamente atualizado
desde fevereiro de 2016, além de condenar a corré Hospital Alberto
Einstein em se abster de efetuar cobrança diretamente à parte autora e
inscrever seu nome nos órgãos de proteção ao crédito. Em razão da
sucumbência condenou as rés a arcar com as custas e despesas
processuais, bem como com honorários advocatícios em favor do patrono
da autora, arbitrados em 10% do valor da causa atualizado (tabela do
TJSP), nos termos do artigo 85, § 2o e 86, parágrafo único, do Código de
Processo Civil.
Opostos embargos de declaração pelos
autores foram rejeitados.
Insurge-se a corré Sul América, aduz que a

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sentença deve ser reformada ante a inexistência de dever de cobertura de
medicamento não consta do rol da ANS. Afirma que deve ser respeitado o
pacta sunt servanda e a autonomia da vontade. Assevera a ausência de
elemento que caracterizem o dano moral e, assim, inexiste o dever de
indenizar. Pleiteia a reforma da sentença e o provimento do recurso.
Recorre
a
corré,
Sociedade
Israelita
Brasileira Hospital Albert Einstein, alegando que agiu de forma legitima ao
cobrar pelos serviços prestados e que foram realizados com excelência de
qualidade, melhores equipamentos, tecnologia de ponta e profissionais
renomados. Postula o provimento do recurso e a improcedência da ação
em seu favor.
Inconformados, apelam os autores, afirmam
que os danos morais devem ser majorados assim como os honorários
advocatícios. Aduzem que a negativação do seu nome nos órgãos de
defesa do consumidor causou mais que meros aborrecimentos, ainda mais
levando-se em consideração a situação existente, negativa de cobertura
por parte da seguradora e as insistentes cobranças efetivadas pela
segunda apelada, inclusive com negativação do seu nome. Requer o
provimento do recurso e majoração da indenização pelos danos morais
para R$ 20.000,00 e dos honorários advocatícios, nos termos do artigo 85,
§ 11 do CPC.
Com contrarrazões vieram, os autos, para
reexame.

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É o relatório.
A r. sentença deve ser confirmada pelos
seus próprios e bem deduzidos fundamentos, os quais ficam inteiramente
adotados como razão de decidir pelo improvimento dos recursos, nos
termos do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Tal
dispositivo
estabelece
que
“Nos
recursos em geral, o relator poderá limitar-se a ratificar os fundamentos da
decisão recorrida, quando, suficientemente motivada, houver de mantê-la”,
e tem sido amplamente utilizado por suas Câmaras, seja para evitar inútil
repetição, seja para cumprir o princípio constitucional da razoável duração
dos processos1.
O COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE
JUSTIÇA tem prestigiado este entendimento quando predominantemente
reconhece "a viabilidade de o órgão julgador adotar ou ratificar o juízo de
valor firmado na sentença, inclusive transcrevendo-a no acórdão, sem que
tal medida encerre omissão ou ausência de fundamentação no decisum"
(REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j . de
4.9.2007; REsp n° 641.963-ES, 2a Turma, Rel. Min. Castro Meira, j . de
21.11.2005; REsp n° 592.092-AL, 2a Turma, Rel. Min. Eliana Calmon, j .
17.12.2004 e REsp n° 265.534- DF, 4a Turma, Rel. Min. Fernando
Gonçalves, j de 1.12.2003).
Consta dos autos que o autor, José
Gilberto Queiroz Ferrera Ratto, necessitou de internação para tratamento
1 Anote-se, dentre tantos outros: AI no 99010271130-7, Rel. Des. Caetano Lagrasta, em
17/09/2010; Apelação 99109079089-9, Rel. Des. Moura Ribeiro, em 20/05/2010; Apelação
n° 990.10.237099-2, Rel. Des. Luiz Roberto Sabbato, em 30.06.2010; Agravo de
Instrumento 99010032298-2, Rel. Des. Edgard Jorge Lauand, em 13/04/2010; Apelação
991.09.0841779, Rel. Des. Simões de Vergueiro, em 09/06/2010; Apelação 991000213891,
Rel. Des. Paulo Roberto de Santana, em 09/06/2010; Apelação no 99208049153-6, Rel.
Des. Renato Sartorelli, em 01/09.2010; Apelação no 992.07.038448-6, São Paulo, Rel. Des.
Cesar Lacerda, em 27/07/2010; Apelação no 99206041759-4, Rel. Des. Edgard Rosa, em
01/09/2010; Apelação no 99209075361-4, Rel. Des. Paulo Ayrosa, em 14/09/2010;
Apelação no 99202031010-1, Rel. Des. Mendes Gomes, em 06/05/2010; Apelação no
99010031067-4, Rel. Des. Romeu Ricupero, em 15/09/2010.

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com o medicamento “Rituximab”, em razão de ser portador da doença
denominada “Crioglobulinemia”, em razão da evolução da doença, teve que
ser internado para continuidade do tratamento, ao que foi negada cobertura
tanto dos medicamentos quanto de demais despesas médicas e
hospitalares pela seguradora e por essa razão o Hospital Israelita passou a
fazer cobranças constantes e teve seu nome negativado.
Em
que
pese
o inconformismo dos
apelantes a sentença não merece quaisquer modificações e deve ser
mantida na integra.
Já decidi, em inúmeras oportunidades, que
a tese defendida pela apelante Sul América não é nova, ao contrário, é
sempre apresentada e afastada pelos Tribunais.
Ao abranger, no contrato, determinada
moléstia, não cabe à seguradora definir qual o meio a ser utilizado para o
seu tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da doença,
assim como a terapia que deve ser adotada para fins de cobertura.
Anota-se que toda e qualquer medida
tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta,
sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser
considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura
procedimento cuja moléstia encontra-se acobertada.
Neste sentido:

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PLANO DE SAÚDE Paciente que necessitou se submeter a uma cirurgia para
ressecção de abcesso cerebral frontal direito Negativa da SUL AMÉRICA em
cobrir os materiais requisitados pelo médico ("Substituto de Duramater Neurotex" e
"Dissector Head Neck Point"), ensejando a cobrança direta do HOSPITAL 9 DE
JULHO à autora Procedência, em parte Apelo de todos os litigantes. Materiais
ligados ao ato cirúrgico, o que impõe a cobertura e o fornecimento dos itens a
cargo da seguradora, tendo em vista o fim social do contrato Inteligência das
Súmulas 96 e 102 desta Egrégia Corte Não provimento ao recurso da SUL
AMÉRICA. Possibilidade de exclusão da condenação aos ônus da sucumbência
impostos ao hospital Caso em que o nosocômio estava legitimado a cobrar
diretamente a autora, ante a falta de justa causa para a negativa do plano
Condenação que se mantém, contudo, no que se refere à suspensão definitiva de
qualquer cobrança diretamente à autora e seu esposo Provimento, em parte, ao
apelo do HOSPITAL 9 DE JULHO. Negativa de custeio dos materiais inerentes ao
ato cirúrgico - Abusividade caracterizada
Direito à cobertura que deve ser
reconhecido sem a limitação aos termos do contrato
Peculiaridade do caso
concreto em que a operadora do plano sequer indica outra opção de material para
a cirurgia da recorrente Provimento ao recurso da autora, para que a operadora
do plano pague integralmente o valor dos materiais da cirurgia, sem a limitação
imposta na sentença (TJSP; Apelação 0074838-85.2012.8.26.0100; Relator (a):
Enio Zuliani; Órgão Julgador: 30a Câmara Extraordinária de Direito Privado; Data
do Julgamento: 12/12/2017; Data de Registro: 09/01/2018).
CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Negativa de cobertura
de materiais conexos ao tratamento da segurada Inadmissibilidade Inclusão,
na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida
tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora
estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico
que assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanto
Cirurgia

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acobertada pela empresa adquirente da carteira da Unimed Paulistana

Afastamento da multa imposta, determinando-se o levantamento da penhora
efetuada nos autos
Possibilidade
Recurso parcialmente provido, com
determinação (TJSP; Apelação 1083542-65.2015.8.26.0100; Relator (a): Alvaro
Passos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento:
21/03/2017; Data de Registro: 22/03/2017).
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer cumulada
com pedido de indenização por dano moral. Custeio de procedimento cirúrgico
com colocação de material utilizado ("Vidro Bioativo Bom Alive Putty 10 cc").
Sentença de parcial procedência, para condenar a ré a cobertura da cirurgia e
material, rejeitada a pretensão de reparação extrapatrimonial. Inconformismo da
ré. Reembolso parcial. Inadmissibilidade. Cirurgia que ocorreu em hospital da rede
credenciada, não obstante realizada por médico não credenciado. Questão dos
honorários médicos que é objeto da ação conexa. Quitação das despesas do
procedimento cirúrgico que deve ser realizada diretamente pela seguradora junto
ao prestador. Inaplicabilidade das cláusulas relativas a limites de reembolso
previstos para os casos de atendimento na modalidade de livre escolha. Sentença
mantida. Recurso desprovido (TJSP; Apelação 1011469-90.2018.8.26.0100;
Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 10a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/11/2018; Data de Registro:
07/11/2018).
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Indicada cirurgia de artroplastia
parcial do quadril. Recusa do custeio da prótese e materiais cirúrgicos.
Aplicabilidade da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Irrelevância de se tratar
de contrato anterior à Lei 9.656/98. Súmula 100 deste Tribunal. Contrato de trato
sucessivo. Contrato que excluiu a cobertura de aparelhos ortopédicos.

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Abusividade. Cobertura devida. Precedentes. RECURSO NÃO PROVIDO (TJSP;
Apelação 1002969-35.2018.8.26.0100; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão
Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 27a Vara Cível; Data
do Julgamento: 04/10/2013; Data de Registro: 22/02/2019).
Sendo assim, não cabe à operadora
estabelecer a terapia a ser adotada, nem o material ou medicação que nela
será empregada, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente e
que é o profissional habilitado para tanto.
Há de se considerar, ainda, que, sendo o
instrumento de trato sucessivo, não há falar-se em exclusão de cobertura,
já que, ao ser renovado automaticamente, o novel Diploma incide sobre
relação de natureza continuada.
Sobre o tema, esta Corte já editou súmula a
respeito:
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha
sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental

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ou não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Igualmente, não há falar-se em restrição
permitida por Resoluções, por não ser possível que tais normas limitem
direito previsto em legislação que lhe é superior.
Além disso, com o avanço rápido da
medicina e de alternativas mais modernas para tratamentos convencionais,
e tendo em vista que o rol da ANS é atualizado a cada dois anos2, por
óbvio há uma defasagem entre a prescrição médica e a cobertura oferecida
pelas seguradoras.
Há, ainda, de se considerar que o rol
editado pela Agência Reguladora não é taxativo; ao contrário, prevê
acobertamento mínimo obrigatório3, e não máximo obrigatório, como
pretendem as empresas que atuam nesse setor.
.
Também
não
merece
acolhimento
o
recurso do Hospital Israelita eis que a sua condenação foi unicamente para
se abster de cobranças referente ao tratamento e negativação do nome dos
autores, eis que já determinado na sentença que caberá unicamente à
2 Informação extraída do sítio http://www.ans.gov.br/48-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-
consumidor/perguntas-frequentes/750-central-de-atendimento-o-que-o-seu-plano-deve-cobrir,
consultado em 06 de março de 2018, às 23h28.
3 “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames,
consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos
consumidores”, extraído do sítio http://www.ans.gov.br/48-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-
consumidor/perguntas-frequentes/750-central-de-atendimento-o-que-o-seu-plano-deve-cobrir, em 06
de março de 2018, às 23h31.

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corré Sul América o adimplemento do tratamento realizado nas
dependências da instituição hospitalar.
Da mesma forma, não deve prosperar a
pretensão dos autores em majoração dos danos morais eis que arbitrados
nos limites dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e em valor
suficiente para reparar eventuais aborrecimentos com a negativação do seu
nome e, ao mesmo tempo, evitar o enriquecimento ilícito.
E outros fundamentos são dispensáveis,
diante da adoção integral dos que foram deduzidos na r. sentença, e aqui
expressamente adotados para evitar inútil e desnecessária repetição, nos
termos do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Diante do resultado a que aqui se chega,
fica mantida os ônus sucumbenciais, majorados os honorários advocatícios
para 15% do valor da causa atualizado, nos termos do disposto no art. 85,
§§ 2o e 11, do novo CPC.
Por derradeiro, a fim de evitar a oposição
de embargos de declaração, única e exclusivamente voltados ao
prequestionamento, tenho por expressamente prequestionada, nesta
instância, toda a matéria, consignando que não houve ofensa a qualquer
dispositivo a ela relacionado.
Diante do exposto, nego provimento aos
recursos.
ALVARO PASSOS
Relator