Tribunal: TJSP
Processo: 1000852-38.2016.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Autora acometida de dores lombares, irradiando para os membros inferiores de L3-LL4,L4-L5 e L5-S1 e nervação de facetas articulares de L1 a L5. Necessidade de realização de procedimento cirúrgico denominado enervação percutânea de facetas articulares, TUSS 40814106 discografia e TUSS 30715091

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Autora acometida de dores lombares, irradiando para os membros inferiores de L3-LL4,L4-L5 e L5-S1 e nervação de facetas articulares de L1 a L5. Necessidade de realização de procedimento cirúrgico denominado enervação percutânea de facetas articulares, TUSS 40814106 discografia e TUSS 30715091 descompressão medular e/ou cauda equina.

Negativa de cobertura. Alegação da ré de ausência de cobertura contratual por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Incidência do Código de Defesa do Consumidor, da Lei 9656/98 e das Súmulas 100 e 102 do TJSP. Escolha do tratamento que deve ser feita pelo médico e não pelo plano de saúde. R. sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000088381
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000852-38.2016.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante SUL
AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, é apelada SEVERINA
FELICIANA SILVA DE LIMA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES (Presidente sem voto), ALVARO PASSOS E
ROSANGELA TELLES.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Voto no 34798
Apelação Cível no 1000852-38.2016.8.26.0554
Apelante: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Apelada: Severina Feliciana Silva de Lima
Juiz: Dr. Marcio Bonetti
Origem: 7a Vara Cível da Comarca de Santo André
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de
obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos
morais. Autora acometida de dores lombares, irradiando
para os membros inferiores de L3-LL4,L4-L5 e L5-S1 e
nervação de facetas articulares de L1 a L5. Necessidade de
realização
de
procedimento
cirúrgico
denominado
enervação percutânea de facetas articulares, TUSS
40814106 discografia e TUSS 30715091 descompressão
medular e/ou cauda equina.
Negativa de cobertura. Alegação da ré de ausência de
cobertura contratual por não constar no rol dos
procedimentos
obrigatórios
instituídos
pela
ANS.
Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura
mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social
do contrato retirando da paciente a possibilidade do
tratamento necessitado. Incidência do Código de Defesa do
Consumidor, da Lei 9656/98 e das Súmulas 100 e 102 do
TJSP. Escolha do tratamento que deve ser feita pelo
médico e não pelo plano de saúde. R. sentença mantida.
Recurso improvido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c.
pedido de tutela antecipada julgada parcialmente procedente pela r.
sentença de fls. 237/244, para condenar a ré ao pagamento da totalidade
das despesas da autora com a internação, cirurgia e custeio de materiais,
tornando definitiva a decisão que antecipou os efeitos da tutela.
Em razão da sucumbência a ré foi condenada
também ao pagamento de custas e despesas judiciais, além de arcar com
os honorários advocatícios, que foram arbitrados no montante de
R$2.000,00.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Inconformada, apela a ré as fls. 251/262,
alegando, em suma, que o contrato é antigo e não adaptado à lei 9656/98,
motivo pelo qual esta não se aplica ao caso. Assevera que o procedimento
solicitado não consta no rol da ANS e, consequente, não possui cobertura
contratual.
Contrarrazões as fls. 269/275.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo
positivo de admissibilidade do recurso, razão pela qual processado,
estando em condições de julgamento.
Trata-se de ação através da qual a autora alega
que se encontra acometida de dores lombares, irradiando os membros
inferiores de L3-LL4,L4-L5 e L5-S1 e nervação de facetas articulares de L1
a L5. Informa que lhe foi indicado procedimento cirúrgico denominado
enervação percutânea de facetas articulares, TUSS 40814106 discografia e
TUSS 30715091 descompressão medular e/ou cauda equina, evitando
possíveis sequelas devido ao tempo e evolução da patologia. Aduz que a
cobertura dos procedimentos, bem como dos materiais correlatos foi
negada pela ré, motivo pelo qual propôs a presente ação.
A r. sentença julgou parcialmente procedente a
demanda, negando apenas a indenização por danos morais.
Insurge-se a ré.
Pois bem.

PODER JUDICIÁRIO
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O recurso não merece provimento.
Primeiramente,
insta
salientar
que
é
perfeitamente aplicável ao presente caso o Código de Defesa do
Consumidor, bem como a Lei 9656/98.
A questão foi tratada na recém-editada Sumula
no 100 do TJSP, do seguinte teor: “O contrato de plano/seguro saúde
submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.
9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência
desses diplomas legais.”
No mais, alega a apelante, que não há que se
falar em cobertura do procedimento prescrito por não estar previsto no rol
da ANS.
É de se consignar que o fato de não estar o
procedimento elencado no rol da ANS não possui relevância jurídica,
porque o contrato firmado entre as partes não prevê, expressamente, a
exclusão deste. Ademais, tal rol não poucas vezes mostra-se desatualizado
tendo em vista os constantes avanços da medicina.
É de ressaltar ainda que o rol divulgado pela
Agência Nacional de Saúde não é taxativo, têm apenas o intuito de
referência às operadoras de planos de saúde.
Assim é que, se o contrato não restringe a
cobertura do tratamento da doença, sua interpretação logicamente será a
mais favorável à consumidora, nos termos do artigo 47, do Código de
Defesa do Consumidor, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio ajuste
(a garantia à saúde), o que viola o inciso II, § 1o, do artigo 51, do mesmo
diploma legal.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
No mais, mesmo as exclusões previstas no
artigo 10 da Lei 9.656/98 por vezes tem a sua aplicabilidade duvidosa. No
caso em tela, em que o tratamento nem ao menos está inserido nas
exclusões de cobertura previstas na referida lei, a negativa de cobertura
mostra-se abusiva.
Neste sentido, é o entendimento da Súmula 102
do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Ademais, a escolha do tratamento deve ser feita
pelo corpo clínico que assiste à beneficiária e não pelo plano de saúde.
Desta feita, a manutenção da r. sentença é
medida que se impõe.
Do exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator