Tribunal: TJSP
Processo: 0004302-25.2014.8.26.0150
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – Autora diagnosticada com mutação da tetrahidrofolato redutase (MTHFR), em período gestacional. Prescrição médica do fármaco ENOXAPARINA. Recusa de fornecimento, pelo plano de saúde, sob a justificativa de limitação contratual, ausência de previsão no rol da ANS e ser o medicamento de uso domiciliar. Sentença

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – Autora diagnosticada com mutação da tetrahidrofolato redutase (MTHFR), em período gestacional. Prescrição médica do fármaco ENOXAPARINA. Recusa de fornecimento, pelo plano de saúde, sob a justificativa de limitação contratual, ausência de previsão no rol da ANS e ser o medicamento de uso domiciliar. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência da ré. Desacolhimento. Quadro clínico apresentado pela paciente com comprovado risco gestacional. Irrelevância de ser o medicamento para uso domiciliar. Hipótese de incidência das Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Recusa indevida. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000760108
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
0004302-25.2014.8.26.0150, da Comarca de Cosmópolis, em que é apelante
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada
DULCELAINE DO CARMO SILVA PEREIRA PIRES (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
PAULO ALCIDES (Presidente sem voto), ALEXANDRE MARCONDES E ANA
MARIA BALDY.
São Paulo, 17 de setembro de 2020.
COSTA NETTO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 0004302-25.2014.8.26.0150 -Voto no 9683
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Apelação Cível no 0004302-25.2014.8.26.0150
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Medico
Apelado: Dulcelaine do Carmo Silva Pereira Pires
Comarca: Cosmópolis
Voto no 9683
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
COM
PEDIDO
DE
TUTELA DE URGÊNCIA – Autora diagnosticada com
mutação da tetrahidrofolato redutase (MTHFR), em
período gestacional. Prescrição médica do fármaco
ENOXAPARINA. Recusa de fornecimento, pelo plano de
saúde, sob a justificativa de limitação contratual, ausência
de previsão no rol da ANS e ser o medicamento de uso
domiciliar. Sentença que julgou procedente a ação.
Insurgência da ré. Desacolhimento. Quadro clínico
apresentado
pela
paciente
com
comprovado
risco
gestacional. Irrelevância de ser o medicamento para uso
domiciliar. Hipótese de incidência das Súmula 102 do
Tribunal de Justiça de São Paulo. Recusa indevida.
Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada
com pedido de tutela de urgência julgada procedente para
determinar
que
a
ré
forneça
à
autora
o
medicamento
ENOXAPARINA, conforme prescrição médica, condenando a ré no
pagamento das custas, das despesas processuais e dos honorários
advocatícios arbitrados em 15% do valor atualizado da causa.
Recorre a ré.
Argumenta
inexistir
a
obrigatoriedade
legal
do
fornecimento de medicamentos de uso domiciliar. Afirma ser lícita a
exclusão contratual discorrendo sobre a possibilidade de limitação
dos direitos do beneficiário estipulada em contrato. Informa o
cumprimento das normas da ANS que prevê o rol taxativo de

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coberturas. Defende-se confirmando a prevalência do avençado e
possibilitando o equilíbrio contratual. Pretende a reforma da decisão.
Às fls. 264/275, vieram contrarrazões recursais.
É o relatório.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada
com pedido de tutela antecipada em que a autora pleiteia o
imediato fornecimento do medicamento ENOXAPARINA, prescrito
pela médica que assistente.
Segundo consta dos autos, a autora é beneficiária do
plano de saúde da ré e sofre de mutação da tetrahidrofolato
redutase redutase (MTHFR), defeito de coagulação -doença
genética, CID 10 D.68.9., sendo-lhe prescrito o referido medicamento
fls. 3 e 4.
A sentença julgou procedente a ação, determinando
o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.
Buscando reverter integralmente a sentença, a ré
apresenta a presente insurgência recursal.
Sem razão, entretanto.
Não se desconhece que as cláusulas excludentes de
cobertura invocadas pela ré, ora apelante, colocam o consumidor
em desvantagem exagerada e restringem direitos fundamentais
inerentes à natureza do próprio contrato.
A súmula no 6081, do Tribunal Superior de Justiça, e a
1 Súmula 608 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde salvo os administrados por entidades de autogestão"

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súmula no 1002, deste E. Tribunal de Justiça, firmaram o entendimento
de que devem os contratos de plano/seguro saúde submeter-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor.
A atividade oferecida ao mercado pelo plano/seguro
de saúde enquadra-se perfeitamente no conceito de serviço,
firmado pelo art. 3o, §2o3, do Código de Defesa do Consumidor,
devendo, portanto, o caso dos autos, ser analisado, à luz da
proteção do consumidor, a imposição de cláusulas abusivas no
fornecimento de serviços (art. 6o, IV4, do CDC).
É incontroverso que as partes firmaram contrato de
prestação de serviços de saúde, fls.37.
A autora juntou documentos comprovando que
houve indicação médica expressa para realização do tratamento
utilizando o medicamento por ela pleiteado, nos exatos termos do
seu requerimento (fls.04/05).
Esclarece a autora que seu quadro clínico é grave,
colocando em risco a gravidez devido à sua enfermidade
“trombofilia heterozigose por defeito de coagulação, que pode
2 Súmula 100 do TJSP: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de
Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da
vigência desses diplomas legais.”
3 CDC, Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou
estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção,
montagem,
criação,
construção,
transformação, importação, exportação, distribuição ou
comercialização de produtos ou prestação de serviços.
§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração,
inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das
relações de caráter trabalhista.
4 CDC, Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais,
bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;

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acarretar entre outros problemas, a pré-eclampsia, o deslocamento
da placenta e até o óbito fetal.
Ressalte-se
ser
indiferente
ser
o
medicamento
ministrado fora do nosocômio. A autora tem direito a receber o
tratamento indispensável a sua saúde, cuja prescrição médica foi
comprovada.
Confira-se:
PLANO DE SAÚDE Cominatória c/c indenizatória O fato
de o medicamento Enoxaparina 40 mg ser de uso
domiciliar não impede o seu custeio na via administrativa
Coberta a afecção, não há justificativa jurídica para não
cobrir o fármaco
Reconhecida a abusividade da
negativa
Dano moral
Ocorrência
Quantum
indenizatório bem arbitrado em R$ 5.000,00
Decisum
mantido por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos
termos do art. 252 do Regimento Interno deste TJSP - Apelo
não provido, com observação
(TJSP; Apelação Cível 1005037-35.2017.8.26.0506; Relator
(a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito
Privado; Foro de Ribeirão Preto - 5a Vara Cível; Data do
Julgamento: 18/08/2020; Data de Registro: 18/08/2020 -
destacado).
No mesmo sentido, torna-se ilícita a recusa por
exclusão do tratamento do rol da ANS.
Neste sentido, já é pacificado o entendimento deste E.
Tribunal de Justiça que é abusiva a negativa de cobertura de custeio
de tratamento sob o fundamento de sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula no

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1025).
Afora isso, segundo entendimento do Superior Tribunal
de Justiça 'É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura
do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento
necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo
referido plano' (Jurisprudência em Teses - Direito Civil - Edição n. 2 -
Planos de Saúde I - Tese n. 5)
Deste modo, por cuidar-se de tratamento que viabilize
a gestação e havendo relatório médico a indicar o tratamento
adequado, incabível a negativa da seguradora em realizar o
tratamento na forma como indicado por profissional habilitado.
Assim,
tendo
sido
este
indicado
por
médico
responsável, a recusa em autorizar o fornecimento de medicamento
necessário à realização do tratamento, fere a própria natureza do
contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1o, II6, do Código de
Defesa do Consumidor.
Tal recusa subtrai do consumidor condição mais
favorável de restabelecimento e de sobrevivência, o que demonstra
situação de patente desvantagem, incompatível com a boa-fé ou
equidade.
5 TJ/SP - Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS.
6 CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e serviços que:
§ 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a
ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

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Portanto, é devido o custeio.
Nesse sentido, tem sido o entendimento deste E.
Tribunal:
Apelação. Obrigação de fazer. Saúde. Fornecimento do
medicamento "Enoxaparina" 40mg. Menor diagnosticado
com Trombose de Seios Venosos (CID10: I67.6), decorrente
de
tratamento
de
quimioterapia.
Procedência
da
demanda. Irresignação da Fazenda Pública do Estado de
São Paulo. Direito à saúde assegurado pela Constituição
Federal, cujas normas são complementadas pelo ECA e
pela Lei no 8.080/90. Direito à obtenção gratuita dos
recursos
necessários
ao
tratamento,
habilitação
e
reabilitação dos enfermos. Dever correspectivo do Poder
Público de fornecê-los. Processo sujeito à Tese Vinculante
firmada no julgamento do Tema 106 do E. STJ. Requisitos
preenchidos. Medicamento que possui registro na ANVISA.
Laudo
médico
indicando
a
imprescindibilidade
do
tratamento.
Incapacidade
financeira
demonstrada.
Apelação desprovida.
(TJSP; Apelação Cível 1000181-49.2020.8.26.0077; Relator
(a): Daniela Maria Cilento Morsello; Órgão Julgador:
Câmara Especial; Foro de Birigui - 2a Vara Criminal; Data do
Julgamento: 31/07/2020; Data de Registro: 31/07/2020)
Por
fim,
em
razão
do
trabalho
adicional
desempenhado pelo patrono da parte recorrida, é de rigor que haja
majoração dos honorários advocatícios da parte adversa, nos termos
do art. 85, §117, do novo Código de Processo Civil, para 20% sobre o
valor atualizado da causa.
7 CPC/15 - Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
§ 11. O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o
trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2o a
6o, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do
vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2o e 3o para a fase de conhecimento.

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Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO
Relator