Tribunal: TJSP
Processo: 2229990-23.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
Agravo de Instrumento – Plano de saúde - Pedido de antecipação de tutela – Inconformismo com decisão que determinou custeio de cirurgia de artrodese de coluna. Pretensão da seguradora de que a realização da cirurgia se dê por método diverso, apontado por seu auditor – Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do CPC que, no caso

Ementa:
Agravo de Instrumento – Plano de saúde - Pedido de antecipação de tutela – Inconformismo com decisão que determinou custeio de cirurgia de artrodese de coluna. Pretensão da seguradora de que a realização da cirurgia se dê por método diverso, apontado por seu auditor – Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão presentes - Autora, beneficiária dos serviços de saúde prestados pela ré – Quadro da autora e necessidade da cirurgia que são incontroversos – Ré que sustenta que houve formação de junta médica que concluiu como correto o procedimento indicado por seu auditor – Junta médica desempatadora que não foi formada nos termos das normas da ANS e enunciado do CNJ (composta pelo médico assistente, médico da operadora e terceiro de comum acordo, com remuneração a cargo da operadora) – Ao contrário, a alegada "junta médica" se trata de laudo pelo médico indicado unilateralmente pela operadora, sem a presença do médico da autora e sem o terceiro desempatador – Formação da Junta que não se deu por omissão da ré que recusou a indicação da "Câmara Técnica da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia – Recusa que, prima facie, é abusiva ante a jurisprudência deste Tribunal no sentido de que não cabe ao plano limitar o atendimento médico quando prescrito por médico habilitado sendo nulas de pleno de direito as cláusulas que estabeleçam obrigações contratuais iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, bem como aquelas que venham a restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio a negativa da seguradora – Risco de dano irreparável ante a possibilidade de agravamento do quadro de saúde da autora e a prorrogação de seu sofrimento que padece de dores intensas e refratárias – Reversibilidade da medida - Restante da matéria a ser decidida por ocasião do sentenciamento - Decisão mantida – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001003958
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2229990-23.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante
CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO, é agravada CLELIA DA SILVA
GUEDES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) E ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2229990-23.2020.8.26.0000 -Voto no
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VOTO No: 24264jv
AGRV. No.: 2229990-23.2020.8.26.0000
Comarca: Capital F R Lapa -
Agravante: Centro Trasmontano de São Paulo
Agravado: Clelia da Silva Guedes
Juiz: Rodrigo de Castro Carvalho
pf
Agravo de Instrumento Plano de saúde - Pedido de antecipação de tutela – Inconformismo
com decisão que determinou custeio de cirurgia de artrodese de coluna. Pretensão da
seguradora de que a realização da cirurgia se dê por método diverso, apontado por seu
auditor Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da
tutela do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão presentes - Autora, beneficiária dos
serviços de saúde prestados pela ré Quadro da autora e necessidade da cirurgia que são
incontroversos Ré que sustenta que houve formação de junta médica que concluiu como
correto o procedimento indicado por seu auditor Junta médica desempatadora que não foi
formada nos termos das normas da ANS e enunciado do CNJ (composta pelo médico
assistente, médico da operadora e terceiro de comum acordo, com remuneração a cargo da
operadora) Ao contrário, a alegada “junta médica” se trata de laudo pelo médico indicado
unilateralmente pela operadora, sem a presença do médico da autora e sem o terceiro
desempatador
Formação da Junta que não se deu por omissão da ré que recusou a
indicação da “Câmara Técnica da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Recusa que,
prima facie, é abusiva ante a jurisprudência deste Tribunal no sentido de que não cabe ao
plano limitar o atendimento médico quando prescrito por médico habilitado sendo nulas de
pleno de direito as cláusulas que estabeleçam obrigações contratuais iníquas, abusivas, que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou
a equidade, bem como aquelas que venham a restringir direitos fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio a negativa da
seguradora Risco de dano irreparável ante a possibilidade de agravamento do quadro de
saúde da autora e a prorrogação de seu sofrimento que padece de dores intensas e refratárias
Reversibilidade da medida - Restante da matéria a ser decidida por ocasião do
sentenciamento - Decisão mantida Recurso improvido.
Trata-se de agravo de instrumento contra
decisão de págs. 66 dos autos de origem que, em ação de
obrigação de fazer, deferiu o pedido de antecipação de tutela para
determinar à requerida que autorize, no prazo de cinco dias,

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internação e cobertura dos custos da intervenção cirúrgica na
forma solicitada nos pedidos médicos, assim como os materiais
necessários, inclusive próteses ou outros necessários indicados pelo
profissional médico que acompanha a autora, sob pena de multa
diária de R$ 1.000,00, a partir do sexto dia, limitada a R$
30.000,00, além de desobediência e reparação por perdas e danos.
Inconformada a ré pugna pela atribuição do
efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão para
que não seja deferida a tutela de urgência.
Alega, em síntese, que o procedimento
requerido pelo medico assistente da autora foi analisado por seu
médico auditor que discordou da técnica a ser utilizada e entendeu
desnecessários alguns materiais.
Relata que ante a divergência, houve
avaliação por junta médica desempatadora que deu parecer
favorável ao seu médico auditor.
Afirma que “não existe a probabilidade de
direito porque houve divergência médica quanto a necessidade de
realização dos procedimentos cirúrgicos para tratar o caso clínico
da Agravada, sendo negativo o parecer da junta médica composta
de profissionais especializados realizada por esta Agravante. Assim,
se há divergência sobre indicação da cirurgia, a junta médica é a
melhor solução visto que a finalidade do contrato é de assegurar a
vida e a saúde do paciente.”
Relata que o médico assistente indicou
fornecedores e não os fabricantes, havendo grande diferença de
preços para os mesmos materiais que pelos fornecedores indicados
que são mais do que o dobro dos orçamentos por ela pesquisados.
Defende, ainda, a falta de urgência da
medida, sustentando se tratar de procedimento eletivo.
Processado
sem
o
efeito
suspensivo
pretendido, págs. 110/115, foram apresentadas contrarrazões,
págs. 118/124.
É o relatório.
De início, vale ressaltar que o agravo se

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limita a verificar o deferimento da tutela antecipada, verificando a
existência de seus elementos autorizadores contidos no art. 300 do
CPC, sem adentrar no mérito da ação.
Dito isso, a decisão do juízo deve ser
mantida.
Com efeito, não há controvérsia acerca do
quadro da autora nem que necessária intervenção cirúrgica para
corrigi-lo.
A questão trazida pela ré é que ela discorda
do método prescrito para realização da cirurgia, pretendendo que
seja somente obrigada a autorizar o método que o seu auditor
indicou.
Afirma o plano de saúde que pelo contrato
tem direito a submeter os pedidos de cobertura à auditoria e, se
entender que se trata de pedido que não se justifique, pedir a
instauração de junta médica para dirimir a controvérsia.
Mas, independentemente da questão acerca
da ré ter ou não o direito de auditar e divergir quanto ao método
indicado pelo médico da autora, fato é que deixou de proceder
conforme reza o contrato.
O que se vê dos autos é que o médico
assistente da autora, Juliano Nery Navarro, solicitou a cirurgia e o
médico auditor do plano de saúde, Eduardo Joaquim Lopes Alho,
discordou
em
parte
dos
procedimentos,
glosando
alguns
procedimentos e materiais.
No seu parecer concluiu que “Concordo com
a necessidade de descompressão cirúrgica, mas recomendaria
realizá- la apenas pela via posterior.” Pág. 57/59.
Apesar da agravante afirmar que houve a
formação de junta médica, que opinou pela inadequação da cirurgia
proposta pelo médico assistente, não houve a formação de
junta médica, conforme se vê dos autos.
Após instaurada a controvérsia o plano de
saúde, ao contrário do que determina a norma da ANS e do
enunciado do CNJ, não procurou a definição do impasse por

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intermédio de junta médica “constituída pelo profissional
solicitante ou nomeado pelo consumidor, por médico da
operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo
pelos dois profissionais, cuja remuneração ficará a cargo da
operadora”.
Ao
contrário,
impôs
ao médico, e à
consumidora, que a junta se formasse com a escolha de um, numa
lista de 4 médicos, de sua indicação para ser o desempatador

pág. 61/63 do agravo.
O médico da autora não concordou com a
indicação do plano de saúde e indicou a “Câmara Técnica da
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia”, para compor a junta pág.
64 do agravo.
Mas o plano de saúde não formou a junta.
Ao contrário, elaborou laudo com um dos médicos indicados por
ela, sem a presença de médico nomeado pela consumidora e sem o
escolhido de comum acordo.
No
agravo
sustenta
que
a
junta
foi
corretamente formada afirmando que “procurou a SBN (DOC. IV)
para verificar a possibilidade de submeter o caso para análise do
órgão, como requerido pelo médico assistente, contudo recebeu
informação em contato telefônico, de que as avaliações
presenciais estão suspensas, em razão da Pandemia ocasionada
pelo COVID-19”
Também relata que a paciente se recusou a
se submeter a exame pelo médico desempatador.
Mas os documentos trazidos por ela indicam
que somente enviou um e-mail para a SBN, sem notícia da
resposta.
Logo em seguida enviou um e-mail para a
própria
paciente
informando
que
“conforme
informado
anteriormente, seria necessário que o Dr. Juliano Nery fizesse a
indicação
de
um
terceiro
profissional
para
avaliar
a
documentação
encaminhada
(pedido
cirúrgico
procedimento, materiais e laudo de exames), porém o
mesmo não indicou o terceiro profissional. Desta forma,

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solicitamos o parecer documental para um dos profissionais da
lista. Dr. Valter Angelo Sperling Cescato, porem o mesmo informou
que será necessária vossa presença para avaliação presencial”.
pág. 66.
Mas, ao contrário, houve a indicação.
Veja que a avaliação não era presencial,
mas da documentação, como aliás fizeram os médicos da ré.
Mesmo assim, não comprovou que a SBN não faria a avaliação.
De se notar, ainda, que no dia anterior o
plano de saúde enviou e-mail ao médico assistente da autora com
o seguinte teor :
“Informo que infelizmente não temos
contrato com o referido conselho para a realização de
arbitragem. Iremos dar continuidade com um dos profissionais
listados na notificação” pág. 71 do agravo.
Assim o que se tem é que a junta não foi
formada por omissão da ré.
A ré não cumpriu a determinação para
formação da junta médica desempatadora, não dando oportunidade
de a autora demonstrar que a prescrição de seu médico assistente
era correta.
A “junta médica” que afirma ter formado é
na verdade o laudo de um médico por ela indicado, não podendo
ser considerado imparcial o procedimento de desempate.
No mais, de um lado está a paciente, que
segundo o laudo da própria seguradora “Apresenta dor
intensa e refratária” e teve sua cirurgia negada em 07/07/20 e,
desde então, tem prolongado seu sofrimento, com quadro
degenerativo e limitante, diante da recusa da ré em autorizar o
procedimento, da forma prescrita.
De outro o plano de saúde que sustenta que
a necessidade de suspender por ainda mais tempo a cirurgia sob
alegação de que, da forma como foi solicitada, lhe trará prejuízo
financeiro e que pretende não fornece meios para a paciente
demonstrar que a indicação para a cirurgia está correta.

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No mais, a jurisprudência deste Tribunal é
no sentido de que não cabe ao plano limitar o atendimento médico
quando prescrito por médico habilitado sendo nulas de pleno de
direito as cláusulas que estabeleçam obrigações contratuais
iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade,
bem como aquelas que venham a restringir direitos fundamentais
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu
objeto ou equilíbrio.
A limitação imposta pelo plano, ao menos
da forma como a pretende interpretar a recorrente, revela-se
abusiva, afrontosa aos princípios que regem o sistema de proteção
do consumidor.
Excluir determinado tipo de intervenção, quando
prescrita como meio adequado e indispensável à manutenção ou
recuperação da saúde do assistido, acaba por negar o próprio
objetivo do contrato.
Assim, em sede de cognição sumária exigida
para concessão da tutela de urgência o que se tem é a existência
de plano de saúde ativo; o estado de saúde da autora, que
necessita de cirurgia e a aparente ilegalidade na recusa de
cobertura. Demonstrado, portanto, o direito invocado pela autora,
nos termos do art. 300 do CPC.
Quanto
ao
outro
elemento
requisito
para
concessão da tutela, risco de dano, também presente. Consta no
laudo da própria seguradora que a autora “Apresenta dor intensa e
refratária”.
Não se pode submeter a autora à dor e ao
sofrimento pela demora da realização da cirurgia, cuja negativa se
deu em 07/2020.
Assim também presente o risco de dano exigido

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no referido artigo.
No mais a decisão é reversível e caso se
considere correta a recusa da ré o valor pago a maior poderá ser
objeto de ação de cobrança.
Por fim, vale ressaltar que na decisão agravada
a constou o dever de fornecer o material necessário para o
procedimento cirúrgico, inclusive, prótese, sem no entanto existir
determinação para que o material seja adquirido em empresa
determinada, podendo ser adquirido em empresa diversa e
fornecido, (desde que o material seja aquele indicado pelo médico
da paciente).
Assim, presentes os elementos autorizadores do
deferimento da antecipação da tutela a decisão deve ser mantida,
assim como lançada.
Pelo
exposto,
nego
provimento
ao
recurso.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator