Tribunal: TJSP
Processo: 2276374-44.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: A.C.Mathias Coltro
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Deferimento de tutela de urgência para compelir a ré a custear o procedimento de Implante de Válvula Transcateter - Requisitos para a tutela de urgência preenchidos – Observância ao princípio do cuidado – Decisão mantida – Agravo desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000965449
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2276374-44.2020.8.26.0000, da Comarca de São Carlos, em que é agravante
UNIMED SÃO CARLOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é agravado
ERNESTO CIRELLI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), ERICKSON GAVAZZA MARQUES E J.L.
MÔNACO DA SILVA.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
A.C.MATHIAS COLTRO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2276374-44.2020.8.26.0000 -Voto no 44280
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5a Câmara – Seção de Direito Privado
Agravo de Instrumento no 2276374-44.2020.8.26.0000 Voto no 44280
Comarca: São Carlos (3a V. Cível Proc. no 1009077-69.2020.8.26.0566)
Agravante(s): Unimed São Carlos Cooperativa de Trabalhos Médicos
Agravado(s): Ernesto Cirelli
Natureza da ação: Plano de saúde
Ementa: Agravo de Instrumento
Plano de Saúde

Obrigação de fazer Deferimento de tutela de urgência
para compelir a ré a custear o procedimento de Implante
de Válvula Transcateter - Requisitos para a tutela de
urgência preenchidos
Observância ao princípio do
cuidado Decisão mantida Agravo desprovido.
Agravo de instrumento em face do deferimento de tutela de
urgência que obrigou a requerida a custear o procedimento de que necessita o
autor, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00.
Pretende a agravante a reforma do decisum afirmando, em síntese,
a impossibilidade de ser compelida a custear tratamento que não se insere no
rol da ANS, de caráter taxativo.
É o relatório.
O agravo comporta imediato julgamento e, pese a argumentação
expendida, o reclamo não pode ser provido.
Segundo constou, a decisão agravada assim dispôs:
“Defiro a tutela provisória de urgência e imponho à ré autorizar e custearas
despesas médico-hospitalares atinentes ao procedimento de Implante de
Válvula Transcateter (TAVI) perante o Hospital da Beneficência
Portuguesa e tratamento subsequente, assinando-lhe o prazo de cinco dias,

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sob pena de incidir em multa diária de R$ 500,00. Disse a ré, em embargos
de declaração, que a equipe médica que atende o autor não é credenciada
da operadora, o que se revelou inverídico. Rejeito os embargos.
De outro lado, não incumbe a este juízo a fixação dos honorários pela
prestação do serviço médico, questão inerente à relação jurídica entre a
operadora do plano de saúde e seus conveniados, ou interferir na
negociação entre a equipe médica e a operadora.
Ressalvo a hipótese de a ré indicar outra equipe e outra instituição para
realizar o procedimento.
Dito isso, mantenho a decisão que impôs à ré a obrigação de autorizar e
custear as despesas médico-hospitalares em questão, embora ressalvando a
hipótese de indicar equipe médica e a instituição que realizará o
procedimento. O prazo estabelecido volta a fluir, pelo tempo que restava,
sob pena de incidir a multa cominada.”
Segundo narra a inicial o autor além da idade avançada, apresenta
cansaço aos pequenos esforços, e é portador de outras patologias graves como
hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade mórbida e hipertensão
pulmonar secundária + artrose operada de ambos os joelhos e quadril, tendo
sido indicado pelo profissional que o acompanha, a realização de cirurgia para
IMPLANTAÇÃO DE VÁLVULA TRANSCATETER (TAVI).
Acrescenta que a técnica ENDOVASCULAR indicada evita a
laparotomia1 e, por incisões inguinais, a endoprótese pode ser implantada com
um procedimento menos invasivo. Através desse método, a perda sanguínea é
bem menor do que com a cirurgia convencional, a aorta não precisa ser pinçada
e a recuperação é bem mais rápida, com menor tempo de internação,
diminuindo a possibilidade de se contrair infecção hospitalar.
Aduz a requerida que sua negativa está justificada no fato de que o
Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar não
prevê a obrigatoriedade de cobertura do procedimento por meio da técnica
postulada

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Sobreveio o deferimento da tutela de urgência e a consequente
irresignação da demandada.
Indene de dúvidas que o recorrido, pessoa idosa, necessita do
tratamento expressamente indicado, devendo a ré disponibilizar, dentro da rede
credenciada, profissionais aptos a tanto, como constou na decisão agravada e
pelo método ali indicado que se mostra aquele indicado pelo profissional de
medicina que o acompanha.
Não socorre à demandada eventual negativa fundada na ausência
de previsão da terapia no rol da ANS, pois como já firmado pela jurisprudência
desta e. Corte, por meio da Súmula 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio
de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental, ou não, não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
No mais e embora não se olvide o posicionamento da e. 4a Turma do
Colendo STJ referido na minuta do agravo, este Relator permanece seguindo o
firme entendimento da e. 3a Turma do mesmo Sodalício, no sentido de ser
meramente exemplificativo o rol da ANS.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO
INDICADO PELO MÉDICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. AUSÊNCIA
DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIA QUE,
POR SI SÓ, NÃO SE MOSTRA SUFICIENTE PARA AFASTAR A
OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES. INDENIZAÇÃO
POR DANOSMORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO. SÚMULA
7/STJ. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM
SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA. AGRAVO INTERNO
IMPROVIDO.
1. Com efeito, a jurisprudência desta Turma já sedimentou

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entendimento no sentido de ser "abusiva a recusa de cobertura de
procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta
pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da
lista da ANS" (AgInt no AREsp 1.597.527/DF, Rel. Ministro Paulo de
Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe
28/08/2020).
2. Ratificação do entendimento firmado por esta Terceira Turma
quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
Precedente.
3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não
enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4o, do
NCPC, devendo ser analisado caso a caso.
4. Agravo interno improvido.
(AgInt no REsp 1883656 / SP
Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze
3a
Turma j. 26/10/2020 pub. DJe 29/10/2020) (não há grifo no original)
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015).
CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO.
RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA
TRATAMENTO
DE
DEGENERAÇÃO
DA
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À
ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA
RELAÇÃO
CIRURGIÃO-PACIENTE.
DESCABIMENTO.
JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE
ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO
CONTRÁRIO
NA
QUARTA
TURMA.
REAFIRMAÇÃO
DA
JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.
1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para
tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM),
pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já
se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter
êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de
procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não
obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente,

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procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao
tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do
princípio da função social do contrato.
3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não
previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o
paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter
alcançado êxito.
4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades
de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de
Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função
social do contrato.
5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de
que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de
procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter
exemplificativo do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
(AgInt no REsp 1829583/SP Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino 3a
Turma j. 22/06/2020 pub. DJe 26/06/2020)
Em se tratando de plano de saúde há, sempre, o receio da demora
do provimento final, mormente em se considerando que o agravante, de pessoa
idosa e os riscos de eventual tempo de internação além do necessário, o que
reforça a necessidade de concessão da tutela.
Outrossim e em sede que tal, a percepção do juiz quanto aos fatos
que lhe são apresentados algumas vezes manifestada até de forma intuitiva
e especialmente por se tratar de assunto envolvido com a saúde, acaba por se
constituir em dado eficiente a que sobre ele embase sua decisão, atuando, aqui
também, com o cuidado que tanto se vem pregando como verdadeira instituição
jurídica e que deve orientar tanto a conduta de qualquer cidadão, no
desenvolvimento das várias atividades que a vida lhe propicia, quanto aqueles
que são incumbidos de tarefas atinentes ao serviços de que se encarrega o

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Estado (“A ética do cuidado completa a ética da justiça” 1).
Nesse sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Plano de Saúde Ação Cominatória c/c Indenização
por Danos Materiais - Tutela antecipada concedida para compelir a ré a reembolsar
integralmente a autora os valores despendidos com as sessões de terapia pelo
método ABA e demais outras necessitadas pelo filho menor LEONARDO, nos
termos da prescrição médica, sem limitação de quantidade, até alta médica
definitiva, sob pena de incidência de multa diária de R$ 1.000,00 limitada a R$
40.000,00 Inconformismo da ré Alegação de que não é obrigada a arca com as
despesas de procedimentos que não estejam previstos no rol da ANS e que, uma vez
autorizado, o tratamento deve ser limitado ao número de sessões previstas no
contrato, e o excessivo valor da multa fixada para o caso de descumprimento da
decisão Descabimento Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano
de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado
para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a
moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal Irrelevante a existência ou
não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo plano de
saúde, em razão dos avanços da medicina- A multa para o caso de descumprimento
da obrigação não visa o pagamento a ela relativo, mas sim que a parte cumpra a
obrigação imposta na decisão, e não há nenhuma justificativa ou empecilho
plausível que impeça a agravante de cumprir a determinação judicial - Recurso
desprovido”.
(AI 2000950-14.2019.8.26.0000, 9a Câmara de Direito Privado, Relator Des. José
Aparício Coelho Prado Neto, j. 21.05.2019).
PLANO DE SAÚDE Transtorno do espectro autista Deferimento de tutela de
urgência a fim de determinar o custeio integral, pela ré, do tratamento prescrito ao
paciente (tratamento multidisciplinar com equipe especializada em autismo)
Insurgência da operadora de plano de saúde Descabimento Hipótese em que,
considerados os elementos até o momento apresentados, era mesmo caso de
deferimento da providência Probabilidade do direito e risco de perecimento do
direito pelo decurso de tempo demonstrados Existência de expressa indicação
médica quanto à necessidade do tratamento em questão, sendo o número de sessões
terapêuticas estipulado pela agravante, em princípio, limitante da própria
1 Justiça e cuidado: opostos ou complementares?, in O cuidado como valor jurídico, Forense, Rio de
Janeiro, 2008, p. 10, n. 4, Leonardo Boff, coord. Tânia da Silva Pereira e Guilherme de Oliveira

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efetividade da cobertura da doença Aplicação da Súmula 102 do TJSP Medida que,
ademais, tem o caráter de reversibilidade Decisão mantida Recurso desprovido”.
(AI 2047500-67.2019.8.26.0000, 1a Câmara de Direito Privado, Relator Des. Luiz
Antonio de Gadoy, j. 14.05.2019).
Desse modo, demonstrados os requisitos autorizadores da tutela de
urgência tal qual deferida.
Insta salientar, ainda, que o prazo de 05 dias é suficiente para o
cumprimento da obrigação, mormente em se considerando que basta à
requerida proceder às autorizações necessárias junto aos prestadores de serviço
de sua rede conveniada.
Deve-se, também, levar em conta o cuidado que tanto se vem
pregando como verdadeira instituição jurídica e que deve orientar tanto a
conduta de qualquer cidadão, no desenvolvimento das várias atividades que a
vida lhe propicia, quanto aqueles que são incumbidos de tarefas atinentes aos
serviços de que se encarrega o Estado (“A ética do cuidado completa a ética da
justiça” 2).
Por fim e ainda que não se tenha falado expressamente no agravo,
tem-se que o valor das astreintes também não deve ser modificado, até e porque
o objetivo da multa é compelir a agravante ao cumprimento da ordem judicial
que é absolutamente possível a ela e ademais, conforme ela afirma, que não
tenciona descumpri-la.
Mais, portanto, não é necessário ao desprovimento do reclamo.
Essas as razões pelas quais se entende ser caso de se negar
provimento ao agravo, manifestando-se aqui o quanto se tem como necessário e
suficiente à solução da causa, dentro da moldura em que apresentada e segundo
2 Justiça e cuidado: opostos ou complementares?, in O cuidado como valor jurídico, Forense, Rio de
Janeiro, 2008, p. 10, n. 4, Leonardo Boff, coord. Tânia da Silva Pereira e Guilherme de Oliveira

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o espectro da lide e legislação incidente na espécie, sem ensejo a disposição
diversa e conducente à outra conclusão, inclusive no tocante a eventual
prequestionamento de questão federal, anotando-se, por fim, haver-se decidido
a matéria consoante o que a turma julgadora teve como preciso a tanto, na
formação de sua convicção, sem ensejo a que se afirme sobre eventual
desconsideração ao que quer que seja, no âmbito do debate travado entre os
litigantes.
Ante o exposto, nega-se provimento ao agravo.
A.C.Mathias Coltro
Relator