Tribunal: TJSP
Processo: 1010983-04.2018.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento integral e exame decorrentes de linfoma de Hodgkin - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência bem decretada - Abusividade reconhecida - Alegação da ré de que se trata de exame que não se enquadra nas diretrizes de utilização da ANS, bem como que o contrato da autora foi cancelado por sua ex-empregadora ante sua demissão -

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento integral e exame decorrentes de linfoma de Hodgkin - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência bem decretada - Abusividade reconhecida - Alegação da ré de que se trata de exame que não se enquadra nas diretrizes de utilização da ANS, bem como que o contrato da autora foi cancelado por sua ex-empregadora ante sua demissão - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de realização do tratamento e do exame - Obrigação da ré de manter a autora em plano de saúde decorrente de vínculo empregatício já findo, em decorrência de seu estado de saúde, bem como autorizar e custear a realização do tratamento indicado - Dano moral - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos dissabores e dificuldades trazidos à consumidora prejudicada - Fixação da verba reparatória em R$ 3.500,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral, ante a falta de impugnação da autora - Apelo desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000279490
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1010983-04.2018.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante NOTRE
DAME SEGURADORA SOCIEDADE ANÔNIMA, é apelada MONICA ALESSANDRA
LEITÃO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1010983-04.2018.8.26.0554 -Voto no 27.838
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Apelação Cível no 1010983-04.2018.8.26.0554
Comarca de Santo André
Apelante: Notre Dame Seguradora S/A
Apelada: Monica Alessandra Leitão
Voto no 27.838
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura
de tratamento integral e exame decorrentes de
linfoma de Hodgkin - Pleito cumulado com
indenização por danos morais - Procedência
bem decretada - Abusividade reconhecida -
Alegação da ré de que se trata de exame que
não se enquadra nas diretrizes de utilização da
ANS, bem como que o contrato da autora foi
cancelado por sua ex-empregadora ante sua
demissão - Inadmissibilidade - Empresa
prestadora de serviços de assistência médica
que não pode interferir na indicação feita pelo
médico - Aplicação de novas técnicas que
decorrem da evolução da medicina, sendo
exigível,
para
defesa
do
consumidor
a
especificação de não cobertura nos contratos -
Pedido médico que justifica a necessidade de
realização do tratamento e do exame -
Obrigação da ré de manter a autora em plano
de saúde decorrente de vínculo empregatício já
findo, em decorrência de seu estado de saúde,
bem como autorizar e custear a realização do
tratamento indicado - Dano moral - Cabimento
- Recusa baseada em cláusula contratual que,
ao tempo da propositura da ação, já era
reconhecida como nula pelo entendimento
pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar
dano moral pelos dissabores e dificuldades
trazidos à consumidora prejudicada - Fixação
da verba reparatória em R$ 3.500,00 que se
mostra razoável para compensar o sofrimento
moral, ante a falta de impugnação da autora -
Apelo desprovido.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.
283/288 acrescento que a sentença julgou procedente ação de
obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais,
condenando a ré a manter e cobrir e/ou custear o tratamento e
exames médicos prescritos à autora decorrentes de sua doença

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(doença de Hodgkin), pelo período necessário e na frequência
indicada, até alta médica, bem como a pagar indenização por
danos morais no importe de R$ 3.500,00, fixando a verba
honorária em 20% sobre o valor da condenação.
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
sustentando em suas razões recursais de fls. 309/319 que não se
recusou a cobrir o tratamento e os exames indicados à autora, mas
apenas requereu um relatório médico para análise da auditoria.
Alega, ademais, que a ex-empregadora da autora cancelou o
contrato ante a demissão da mesma, o que justifica a negativa de
cobertura da última sessão de quimioterapia e do exame de PET-
SCAN e que nada justifica sua condenação no pagamento de
indenização por danos morais. Alternativamente, pugna pela
redução da verba reparatória fixada.
Recurso regularmente processado, com
oferecimento de contrarrazões às fls. 334/3443.
2. Consta dos autos que a autora, por
intermédio de sua empregadora, contratou plano de saúde junto à
ré e que esta, dentre outras coisas, se obrigou a lhe oferecer
cobertura para tratamentos médicos e hospitalares.
Diagnosticada com Linfoma de Hodgkin,
foi realizada cirurgia para retirada dos linfomas, com sucesso,
sendo-lhe
indicado
o
tratamento
de
quimioterapia
e,

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posteriormente, exame de PET-SCAN, recusando-se a ré a autorizá-
los integralmente sob a alegação de que necessário relatório
médico para análise da auditoria e que o contrato firmado com a
ex-empregadora da autora foi cancelado ante sua demissão.
Sem razão a ré.
Em primeiro lugar, não obstante afirmar
que não houve negativa de cobertura, menciona a própria ré em
sua defesa que necessária a apresentação pela autora de
“documento
médico capaz de embasar a autorização
para o exame
indicado” , bem como que a recusa era lícita ante o cancelamento
do contrato pela ex-empregadora da autora em decorrência de sua
demissão, o que justifica o ingresso da ação pela autora e
comprova a negativa de cobertura.
No mais, em primeiro lugar, com relação
à alegação da ré de que o exame possui diretriz de utilização de
acordo com o rol da ANS, não pode este servir de base para a
exclusão pretendida pela ré posto não acompanhar a evolução
técnica e científica da medicina, devendo o contrato, ser
interpretado da maneira mais favorável ao consumidor.
Dos documentos juntados às fl. 70/75
constam a indicação de realização do tratamento e do exame,
demonstrando claramente a necessidade dos procedimentos no
intuito de cura de mal que acomete a autora.
Ademais, como bem mencionado pelo

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julgador monocrático, “a negativa da acionada em não custear o
procedimento
necessário
ao autor não é admissível,
porque
restringe
o
tratamento

do
beneficiário,

quando
sua
saúde
(evolução do quadro de desenvolvimento
neurológico
e até mesmo
a integridade
física) depende justamente
desta providência.

Destarte, não resta dúvida acerca da existência de recusa injusta e
inaceitável
da ré, não podendo ser admitida, devendo haver a
responsabilidade
contratual da ré na cobertura dos tratamentos

médicos indicados à autora” (fls. 285/286).
Assim,
não
havendo
exclusão
do
procedimento no contrato, não havia mesmo razão para ser
negada cobertura para sua realização, em especial quando já foi
autorizada a cirurgia e parte dos procedimentos, e se sabe que
estes são os procedimentos mais recomendados em face das
peculiaridades da doença que afeta a autora.
Ademais, demonstrada a necessidade de
realização dos tratamentos e exames, não pode a empresa
prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação
médica.
Nesse sentido, confira-se a Súmula 102
desta Corte: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento

da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de
procedimentos
da ANS ”.

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Ademais, envolvendo o tema dos autos
também questão onde houve rescisão do contrato celebrado entre
as partes, a situação dos beneficiários da avença encontra resposta
na Resolução 19 do Consu que dispõe “sobre a absorção do
universo de consumidores
pelas operadoras
de planos ou seguros
de assistência
à saúde que operam ou administram
planos
coletivos que vierem a ser liquidados
ou encerrados” .
No caso dos autos, verificou-se que a
autora estava em tratamento médico em decorrência de linfoma de
Hodgkin, daí porque correta a decisão proferida quando
determinou sua manutenção, enquanto perdurar o tratamento.
Também não assiste razão à ré quanto
aos danos morais.
Isto porque, fato é que, ainda que a
recusa viesse, em um primeiro momento, amparada em cláusula
contratual o que até então afastava o dever de reparar, é certo que
a questão, ao tempo da propositura da lide, já estava plenamente
definida pela jurisprudência dos Tribunais, em especial do Superior
Tribunal de Justiça, pelo que não era mais lícito à ré abrigar-se em
dispositivo sabidamente nulo para negar cobertura, razão pela
qual sua conduta, neste caso como em outros semelhantes
praticados por planos de saúde, deve ser entendida como abusiva
e apta a gerar dano moral, pelo enorme desconforto, dificuldades e
temor pela própria vida acarretados ao consumidor.

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Nesse passo: “Agravo regimental
no
recurso especial. Civil e processo civil. Indenização
por danos
morais. Negativa de cobertura de plano de saúde. Dissídio
jurisprudencial.
Pretensão encontra amparo na jurisprudência

desta corte superior. Dano 'in re ipsa'. Restabelecimento
da
sentença. Agravo desprovido ” (STJ ? 3a Turma ? AgRg no REsp
1286839/SP ? Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino ?
Julgamento ? 19/02/2013).
Sobre
a
quantificação
do
valor
reparatório, importante lembrar a lição sempre atual de Yussef
Said Cahali, para quem: “A sanção do dano moral não se resolve
numa indenização
propriamente
dita, que indenização
significa
eliminação
do prejuízo e das suas conseqüências,
o que não é
possível quando se trata de dano extrapatrimonial;
a sua reparação
se faz através de uma compensação,
e não de um ressarcimento;

impondo ao ofensor a obrigação de pagamento
de uma certa
quantia em dinheiro em favor do ofendido, ao mesmo tempo em
que agrava o patrimônio
daquele, proporciona
a este uma
reparação satisfativa” (Dano e Indenização, RT 1980, p. 26).
Nesse contexto, o valor deferido não
pode ser tão alto que premie imoderadamente o ofendido, mas
também tão ínfimo que estimule seu causador a não cessar
prontamente seu proceder incorreto.
Sendo assim, ante a peculiaridade dos

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fatos e a falta de impugnação da autora, o montante fixado em R$
3.500,00 se mostra razoável para compensar o sofrimento moral
suportado pela requerente.
Deixo,
por
fim,
de
fixar
novos
honorários advocatícios, nos termos do artigo 85, § 11o, do novo
Código de Processo Civil, uma vez que o magistrado a quo já os
arbitrou no percentual máximo, sendo indevida majoração nesse
caso, nos termos da parte final desse mesmo dispositivo de lei.
3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao recurso.
Galdino Toledo Júnior
Relator