Tribunal: TJSP
Processo: 1006034-51.2018.8.26.0322
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-26
Data de publicação: 2020-12-03

Ementa:
AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CUMULADA COM RESTITUIÇÃO DE INDÉBITO E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Reajustes. Autor que sustenta abusividade nos reajustes por sinistralidade e técnico. Sentença de procedência. Recurso da ré alegando o estrito cumprimento ao contrato celebrado, acerca dos índices de reajuste por sinistralidade autorizados pela ANS. Sustenta que o

Ementa:
AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CUMULADA COM RESTITUIÇÃO DE INDÉBITO E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Reajustes. Autor que sustenta abusividade nos reajustes por sinistralidade e técnico. Sentença de procedência. Recurso da ré alegando o estrito cumprimento ao contrato celebrado, acerca dos índices de reajuste por sinistralidade autorizados pela ANS. Sustenta que o plano de saúde firmado possui a natureza de coletivo por adesão, ou seja, em nada se assemelha com planos individuais ou familiares, principalmente no que tange ao montante das contraprestações. Defende que os reajustes estão de acordo com a legislação vigente, bem como a impossibilidade de fixação de reajuste nos percentuais estipulados pela ANS para contratos individuais nos contratos coletivos. Admissibilidade. Legalidade dos aumentos previstos em cláusula contratual. Previsão do aumento e devida explicação do cálculo. Documentos comprobatórios e eficazes no que tange aos reajustes técnico e financeiro. Princípio da transparência que foi respeitado. Inexistência de abusividade. Sentença que merece modificação. Sucumbência a cargo do autor, observada a gratuidade da justiça. Recurso provido.

Inteiro teor:
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São Paulo
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Apelação Cível n.o 1006034-51.2018.8.26.0322 Lins Voto n.o 40.709
PTS
Registro: 2020.0000991986
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006034-51.2018.8.26.0322, da Comarca de Lins, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é apelado LUIS ROBERTO DA
MATA.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) E NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 26 de novembro de 2020
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1006034-51.2018.8.26.0322 Lins Voto n.o 40.709
PTS
Voto no 40.709
Apelação Cível no 1006034-51.2018.8.26.0322
Comarca: São Carlos
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelado: Luis Roberto da Mata
AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE
CUMULADA COM RESTITUIÇÃO DE INDÉBITO E PEDIDO
DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Reajustes. Autor
que sustenta abusividade nos reajustes por sinistralidade e técnico.
Sentença de procedência. Recurso da ré alegando o estrito
cumprimento ao contrato celebrado, acerca dos índices de reajuste
por sinistralidade autorizados pela ANS. Sustenta que o plano de
saúde firmado possui a natureza de coletivo por adesão, ou seja,
em nada se assemelha com planos individuais ou familiares,
principalmente no que tange ao montante das contraprestações.
Defende que os reajustes estão de acordo com a legislação
vigente, bem como a impossibilidade de fixação de reajuste nos
percentuais estipulados pela ANS para contratos individuais nos
contratos coletivos. Admissibilidade. Legalidade dos aumentos
previstos em cláusula contratual. Previsão do aumento e devida
explicação do cálculo. Documentos comprobatórios e eficazes no
que tange aos reajustes técnico e financeiro. Princípio da
transparência que foi respeitado. Inexistência de abusividade.
Sentença que merece modificação. Sucumbência a cargo do autor,
observada a gratuidade da justiça. Recurso provido.
Trata-se de ação revisional de contrato de
plano de saúde cumulada com restituição de indébito e pedido de tutela
antecipada, advinda de plano de saúde, interposta por LUIS ROBERTO DA
MATA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S/A julgada procedente pela r. sentença de fls. 600/608 condenando a ré a

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rever o plano de saúde do autor, desde o início em 2013, para excluir os
índices de sinistralidade e aplicar somente os índices autorizados pela ANS,
bem como a restituir os valores cobrados a maior no importe de R$ 2.515,63,
com correção monetária desde cada cobrança e juros de mora de 1% ao mês
incidentes da data de citação, além de eventuais custas em devolução, mais
honorários advocatícios arbitrados em 15% do valor atualizado da
condenação.
Inconformada a vencida apelou alegando o
estrito cumprimento ao contrato celebrado, acerca dos índices de reajuste por
sinistralidade autorizados pela ANS. Sustenta que o plano de saúde firmado
possui a natureza de coletivo por adesão, ou seja, em nada se assemelha com
planos individuais ou familiares, principalmente no que tange ao montante
das contraprestações. Defende que os reajustes estão de acordo com a
legislação vigente, bem como a impossibilidade de fixação de reajuste nos
percentuais estipulados pela ANS para contratos individuais nos contratos
coletivos (fls. 610/632). Recurso preparado (fls. 633/634), respondido (fls.
637/651) e admitido.
É o relatório.
A sentença merece modificação.
Alega o autor que é servidor da Fundação Casa
que oferece três tipos de plano de saúde básico, intermediária e superior.
Prossegue dizendo que fez sua opção pelo plano básico, com três
dependentes, de 2014 a agosto de 2016, quando passou a ter apenas o plano
do titular, ante o aumento excessivo da prestação mensal. Sustenta que a
empregadora arca com certo percentual do valor do plano destinado ao

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servidor e aos dependentes, restando ao servidor o pagamento integral do
plano de agregado. Diz que os percentuais variam de acordo com a faixa
remuneratória e o pagamento é feito mediante desconto em folha de
pagamento, iniciando com desconto de R$ 63,75 do titular mais R$ 191,25
dos dependentes. Todavia, desde 2014 o reajuste acumulado foi de 89,04%,
sendo deste total 61,13% de reajuste técnico contra 27,90% de reajuste
financeiro, sendo o reajuste técnico efetivado duas vezes mais que o
financeiro, o que fez seu plano subir de R$ 63,75 em 2014 para R$ 187,61
em 2018, e o plano titular mais dependentes subir de R$ 255,00 em 2014 para
R$ 402,40 em 2016. Por isso interpôs a presente ação pleiteando seja a ré
compelida a aumentar o plano pelos índices autorizados pela ANS, na
modalidade individual, ou seja, 2015-13,55%, 2016-13,57%, 2017-13,55% e
2018-10,00%, além de devolver o total de R$ 2.515,63 cobrado a maior, com
os acréscimos legais.
Trata-se de contrato coletivo de plano de saúde
e, embora hajam regras específicas, cada caso é um caso e merece ser
analisado levando-se em conta muitas variantes.
A questão que se põe aqui, ou seja, o reajuste
de mensalidades de planos de saúde dos funcionários da Fundação Casa, tem
sido objeto de cada vez mais recursos.
Esta Câmara vem entendendo que havendo
previsão contratual e a devida comunicação dos reajustes aos consumidores,
não há que se falar em abusividade.
Teci estas considerações necessárias para que
possam ajudar a entender o entendimento a seguir exposto.
Na realidade, embora o sentenciante tenha

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entendido que a ré não demonstrou os aumentos perpetrados, fato é que há
duas questões a serem analisadas: o reajuste técnico e o financeiro.
Sabe-se que a ANS não define percentual
máximo de reajuste para os planos coletivos por entender que as pessoas
jurídicas possuem maior poder de negociação junto às operadoras, o que,
naturalmente, tende a resultar na obtenção de percentuais vantajosos para a
parte contratante.
O reajuste dos planos coletivos é calculado
com base na livre negociação entre as operadoras e as empresas, fundações,
associações etc.
Em contratos coletivos/empresariais a ANS
apenas monitora o reajuste.
A respeito do tema, já se decidiu que: “O
reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na
mudança de faixa etário do beneficiário é válido desde que I) haja previsão
contratual, II) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos
governamentais reguladores e III) não sejam aplicados percentuais
desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea,
onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.” (REsp no
1.568.244/ RJ).
Todavia, no presente caso, entendo que a ré
efetivamente conseguiu demonstrar claramente o cálculo a ser feito para se
chegar ao aumento (Cláusulas 7.1 e seguintes, seguida de Planilha de Cálculo
fls. 391/392), cumprindo o quanto determinado em lei.
A propósito assim descreve a Cláusula 7.4.1:

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“O índice de Sinistralidade, para efeito da revisão positiva da
contraprestação pecuniária, será sempre o resultado da divisão total dos
sinistros por data de atendimento pelo total de contraprestação pecuniária
líquida cobrada durante o período de apuração. Se o IS se situar acima de
0,70 (setenta centésimos) ou 70% (setenta por cento), a contraprestação
pecuniária será reajustada, conforme a seguinte fórmula: IS = SA / PP IR =
IS / 0,70 - Legenda: IR = índice de Reajuste. IS = índice de Sinistralidade.
0,70 = índice Máximo de Sinistralidade. SA = Sinistros apurados pela
contratada no período analisado. PP = contraprestação pecuniária líquida
paga à contratada no período analisado.” (fl. 391).
Os
documentos
acostados
aos
autos,
especialmente os de fls. 243/261 (Termo de Ciência e Notificação), trazem
elementos a justificar os reajustes financeiro e técnico (por sinistralidade) dos
valores mensais devidos a título de mensalidades do plano de saúde
contratado.
Desta forma, o reajuste implementado no
contrato não se vincula à autorização da ANS. O vínculo da contratação é
entre as partes envolvidas, pois se trata de plano de saúde coletivo e não
individual.
Destaca-se,
também,
com
relação
à
transparência da demonstração dos reajustes, que foi dada ciência ao
consumidor, por meio da intermediadora do contrato, sobre os novos
percentuais, bem como da necessidade de aumento da mensalidade, exposta
de maneira clara e cristalina, consoante se vê nos comunicados do
Departamento de Recursos Humanos da Fundação Casa (fls. 280/289.
Portanto, fica modificada a sentença, mantendo-

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se os aumentos conforme impostos.
Tendo em vista a modificação, fica o autor
responsável pelas verbas de sucumbência, observada, no entanto, a concessão
da gratuidade da justiça.
Ante o exposto, dou provimento ao recurso.
FÁBIO QUADROS
Relator