Tribunal: TJSP
Processo: 1002803-92.2020.8.26.0565
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de implantação de marca passo bicameral sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não constar no rol de procedimentos da ANS – Abusividade - Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de implantação de marca passo bicameral sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não constar no rol de procedimentos da ANS – Abusividade - Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Inteligência das Súmulas no 96 e 102 do E. TJSP – Procedimento expressamente previsto no referido Rol, ao contrário do que quer fazer crer a ré – Pretensão de majoração dos danos morais que não deve prevalecer - Danos morais configurados e bem fixados - Recursos não providos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001034549
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002803-92.2020.8.26.0565, da Comarca de São Caetano do Sul, em que
são apelantes/apelados REINALDO ROBERTO DE ALMEIDA e CECILIA
FERNANDES ALMEIDA, é apelada/apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento aos recursos. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) E ALVARO PASSOS.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1002803-92.2020.8.26.0565
Apelantes/Apelados: Amil Assistência Médica Internacional S/A,
Reinaldo Roberto de Almeida e Cecília Fernandes Almeida
Comarca: São Caetano do Sul
MM. Juíza de 1a instância: José Francisco Matos
VOTO No 39707
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE
Negativa
de cobertura do procedimento cirúrgico de implantação de
marca passo bicameral sob o argumento de que há
expressa exclusão contratual por não constar no rol de
procedimentos da ANS
Abusividade - Contrariedade à
função social do contrato
A ciência avança mais rápido
do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de
doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão
regulador
de
atualizar
sua
lista
de
tratamentos

Inteligência das Súmulas no 96 e 102 do E. TJSP

Procedimento expressamente previsto no referido Rol, ao
contrário do que quer fazer crer a ré
Pretensão de
majoração dos danos morais que não deve prevalecer -
Danos morais configurados e bem fixados - Recursos não
providos.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recursos de apelação cível interpostos pelas partes
às fls. 1446/1452 e 1463/1480 contra a r. sentença de fls. 1437/1444,
cujo relatório se adota, que julgou parcialmente procedente ação

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de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para
condenar a ré a arcar integralmente com os custos dos
procedimentos descritos no relatório de pág. 15, conforme prescrição
médica de pág. 58, no valor de T% 23.440,00, bem como os exames
pós-operatórios no valor de R$ 350,00 e, ainda, a pagar indenização
por danos morais aos autores no valor de R$ 10.000,00.
2.
Irresignados, insurgem-se os autores, pugnando pela majoração
da indenização por danos morais para o valor de R$ 100.000,00.
3.
Irresignada, insurge-se a ré, alegando em síntese, que o
procedimento prescrito à autora está expressamente excluído da
cobertura contratual, por não estar incluso no Rol de Procedimentos
Obrigatórios da ANS, não havendo direito a qualquer valor a título de
reembolso e, se o caso, deverá o reembolso se dar conforme os
limites contratualmente estabelecidos.. Alega, outrossim, que a
negativa perpetrada não gerou o dever de indenizar por não haver
qualquer
ato
ilícito
praticado
pela
seguradora,
pugnando,
alternativamente, pela redução do quantum indenizatório arbitrado.
3.
Contrarrazões apresentadas apenas pelos autores às fls.
1485/1493.
FUNDAMENTOS.
4.
Os recursos não merecem provimento.
5.
Não obstante faltem-me conhecimentos técnicos na área

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médica, não me parece que o tratamento prescrito à autora
subsuma-se à hipótese de negativa de cobertura por parte da
seguradora ré.
6.
O que me cumpre analisar, por ora, é a indicação do
tratamento para o caso da segurada. E a indicação clínica está
suficientemente demonstrado e justificada nos autos, conforme
relatório de seu médico assistente (fls. 48) para a qual foi indicada a
implantação de marca passo bicameral em atendimento de
urgência e, em se tratando de plano de saúde que prevê
expressamente a opção de reembolso de despesas hospitalares, não
pode a seguradora escolher o melhor tratamento, pois, sendo ele
julgado necessário pelo médico, deve o mesmo ser coberto,
independentemente de estar previsto ou não no contrato.
7.
Com efeito, sendo a função social do contrato a preservação
da vida e da saúde, vigorando o princípio da boa-fé objetiva, é claro
que a intenção do consumidor é estar protegido quando estiver com
sua saúde fragilizada. E é essa a promessa também que a seguradora
faz no momento da contratação. Assim, é cediço que o seguro deve
abarcar tratamentos mais modernos à medida que vão surgindo, sob
pena de sancionar o cliente que, desde jovem, contrata um plano de
saúde e cumpre pontualmente com todas as obrigações de
pagamento, mas se vê desprotegido num momento futuro.

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8.
É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas
limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de
tratamento,
bem
como
a
cobertura
de
algumas
doenças,
entretanto, não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas
doenças cobertas pelo plano, sendo vedada a meia-cobertura.
9.
Sobre o tema, confira-se magistério de Maria Stella Gregori:
“A obrigação da globalização da assistência, ao incluir a
cobertura de todas as doenças previstas na CID, tornou
defesa a exclusão de patologias, bem como a limitação
de
procedimentos
médicos,
hospitalares
ou
odontológicos. As operadoras vendiam a ideia da
integralidade da cobertura, mas deixavam à conta do
SUS os procedimentos de alta complexidade e custos
elevados.
Determinavam
livremente
as
condições
contratuais, delimitando o que era e o que não era
coberto.” (In: Planos de Saúde: A ótica da proteção do
consumidor. Maria Stella Gregori, 3a Ed., Revista dos
Tribunais, São Paulo: 2011. p. 183)
10.
Ademais, é considerada iníqua a cláusula que limita a
cobertura a doenças, procedimentos e tratamentos. Assim, não se
pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade,
quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento,
restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua sobrevida.
11.
Esse entendimento, aliás, vem sendo adotado nos julgados
mais recentes desta mesma Casa:
Plano de saúde - Recusa de cobertura, pela seguradora,

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de tratamento radioterápico com Intensidade Modulada
[IMRT] prescrito por médico especialista para paciente
portador de câncer de próstata, sob o argumento de
não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS
Inadmissibilidade Exclusão que contraria a função social
do contrato [art. 421 do CC], retirando do paciente a
possibilidade de sobrevida com dignidade Dever de
custeio pela seguradora mantido Não provimento. (TJSP,
Ap. Cível 0220937-29.2009, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Enio
Zuliani, j. 20.10.2011) (grifei)
12.
Ainda quanto à arguição de que a seguradora não está
obrigada a custear procedimentos ainda não inclusos na lista da ANS,
este E. TJSP possui entendimento recentemente sumulado a respeito:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
13.
Entretanto, no caso sub judice, de especial relevância que o
procedimento prescrito para a seguradora está expressamente
previsto no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, ao contrário
do que quer fazer crer a seguradora, sendo certo, ainda, que a
tabela de limite de reembolso não foi juntada pela seguradora,
sendo devido, portanto, o reembolso integral das despesas
hospitalares apresentadas, por qualquer ângulo que se analise.
14.
No que tange aos danos morais, não merece acolhimento a

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tese da seguradora apelante, uma vez que a afronta a entendimento
sumulado desta E. Corte restou incontroversa nos autos, o que
deveria ser de pleno conhecimento da seguradora, posto que, ao
atuar diretamente com a prestação de serviços de plano de saúde,
não lhe é dado infringir a lei ou a entendimento sumulado nesse
sentido, o que configura incontroversamente, a prática de ato ilícito
ensejador da obrigação do pagamento de indenização a título de
danos morais, diante da injusta negativa de cobertura perpetrada, os
quais, bem fixados pelo i. magistrado singular, em consonância com
os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devem ser
mantidos tal qual lançados, não comportando a pretendida
majoração.
15.
Por fim, dou por prequestionados os dispositivos invocados e,
tendo sido devidamente motivado o entendimento esposado por
esta C. 2a Câmara de Direito Privado, eventual acesso às vias
especial ou extraordinárias não restará prejudicado.
16.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO aos
recursos, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR