Tribunal: TJSP
Processo: 1062760-32.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Vito Guglielmi
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-09
Data de publicação: 2020-09-09

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. SENTENÇA PELA PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. INCONFORMISMO MANIFESTADO PELA RÉ. DESCABIMENTO. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADA. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. SENTENÇA PELA PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. INCONFORMISMO MANIFESTADO PELA RÉ. DESCABIMENTO. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADA. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA N.o 102 DO TJSP. RESTITUIÇÃO PARCIAL DOS VALORES. INADMISSIBILIDADE. DESEMBOLSO DIRETO PELA REQUERENTE QUE SE FEZ EM VIRTUDE DA NEGATIVA DA RÉ. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE VALOR DE REEMBOLSO, ADEMAIS, OBSCURA. FIXAÇÃO DE LIMITES COM BASE EM US (UNIDADE DE SERVIÇO). INDETERMINAÇÃO. DÚVIDA QUE DEVE SER INTERPRETADA A FAVOR DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 46 E 47 DO CDC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000730054
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1062760-32.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, é apelada DENISE BERNARDES PEREZ
PIRES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) e MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 9 de setembro de 2020.
VITO GUGLIELMI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1062760-32.2018.8.26.0100 -Voto no 48.363
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VOTO No 48.363
APELAÇÃO CÍVEL No 1062760-32.2018.8.26.0100
RELATOR
: DESEMBARGADOR VITO GUGLIELMI
APELANTE
: SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A
APELADO
: DENISE BERNARDES PEREZ PIRES
COMARCA
: SÃO PAULO 21a VARA CÍVEL
SEGURO.
PLANO
DE
SAÚDE.
CUSTEIO
DE
PROCEDIMENTO MÉDICO. SENTENÇA PELA PARCIAL
PROCEDÊNCIA
DO
PEDIDO.
INCONFORMISMO
MANIFESTADO
PELA
RÉ.
DESCABIMENTO.
NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADA.
ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO PRESCRITO
NÃO POSSUI PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXISTÊNCIA
DE
CLÁUSULA
EXPRESSA
DE
EXCLUSÃO.
JURISPRUDÊNCIA,
TODAVIA,
QUE
VEM
SE
ORIENTANDO
FIRMEMENTE
NO
SENTIDO
DO
RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS
CLÁUSULAS
DE
EXCLUSÃO
DE
COBERTURA.
PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA N.o 102 DO TJSP.
RESTITUIÇÃO
PARCIAL
DOS
VALORES.
INADMISSIBILIDADE. DESEMBOLSO DIRETO PELA
REQUERENTE
QUE
SE
FEZ
EM
VIRTUDE
DA
NEGATIVA DA RÉ. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE
VALOR
DE
REEMBOLSO,
ADEMAIS,
OBSCURA.
FIXAÇÃO DE LIMITES COM BASE EM US (UNIDADE DE
SERVIÇO). INDETERMINAÇÃO. DÚVIDA QUE DEVE
SER INTERPRETADA A FAVOR DO CONSUMIDOR.
INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 46 E 47 DO CDC. SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
1.
Trata-se de apelo, tempestivo e bem processado,
interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em
ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência e ação de
restituição proposta por Denise Bernardes Perez Pires contra Sul América Serviços de

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Saúde S/A.
Sustentou a autora, na qualidade de beneficiária de
plano de saúde ofertado pela ré, que, tendo-lhe sido prescrita a realização de exame
médico, adveio a negativa de cobertura por parte da ré o que a autora reputa
indevido. À vista disso, ingressou em juízo pugnando pela procedência do pedido,
“determinando à Ré que garanta a integral cobertura dos exames, procedimentos e
tratamentos necessários, sem prejuízo de outros que se fizerem necessários,
despesas hospitalares, honorários médicos, materiais, até a conclusão do tratamento
[...] condenar a Ré à restituição dos valores desembolsados durante o tratamento,
corrigidos e acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a data do
desembolso até a efetiva data do pagamento” (fls. 01/11).
Quando da sentença (fls. 357/363), considerou a juíza
prolatora que “a relação jurídica entre as partes, o quadro de saúde da autora e a
prescrição médica dos procedimentos descritos na inicial são fatos incontroversos”
sendo que “divergem as partes acerca do dever da ré de autorizar, no prazo de vinte
e quatro horas, todas as solicitações da autora, bem como do dever de ressarcimento
das despesas havidas pela autora em seu tratamento”. Ressalvou, todavia, que o
pleito inicial se fez de forma assaz genérica, de modo que “não se faz possível
analisar se as coberturas pleiteadas são de fato legítimas, eis que inexiste precisão
acerca de quais os procedimentos e exames dos quais a autora necessitará
futuramente”. Nada obstante, considerou que “no tocante à pretensão indenizatória
das despesas já realizadas, assiste razão à autora” posto que “as notas fiscais de
fls. 167/169, juntadas pela autora, demonstram suficientemente que esta de fato
arcou com os gastos discriminados na exordial”. Nessa mesma senda, considerou
que “cabe afastar tal alegação defensiva, na medida em que pacífico na
jurisprudência o entendimento sobre a natureza exemplificativa do rol da ANS”. Daí a
parcial procedência do pedido, “para condenar a ré ao ressarcimento de R$ 19.112,60
[...] valor este que deverá ser atualizado de acordo com os índices da Tabela Prática
deste Tribunal a partir das notas de fls. 167/169 e acrescido de juros legais, a contar
da citação”.
Inconformada, recorre a requerida pugnando pela

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reforma do julgado (fls. 371/380). Aduz, para tanto, que “Apesar da comprovação da
Apelante de que os exames HCV RNA Qualitativo Pesquisa Viral por PCR e Pet-CT
Infeccção não tem cobertura diante do contrato celebrado entre as partes, pois tal
procedimento não está listado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória
divulgado pela ANS, sendo assim não podem ser reembolsados à Apelada”. Defende,
pois, que “A negativa da Seguradora fora legítima, eis que norteada por estipulação
contratual constante das Condições Gerais da Apólice, bem como pela Lei no
9.656/98, que rege a matéria, respeitando, inclusive, o Rol de Procedimentos da
ANS”. Ressalta que “o simples fato de existir vínculo contratual não significa dizer que
todas as despesas decorrentes de prestação de serviços de saúde encontram-se
abarcadas pelo contrato”. Subsidiariamente, defende que “eventual reembolso de
despesas deve ser efetuado nos limites do contrato avençado entre as partes” de
modo que “razão não assiste a Apelada ao pleitear o reembolso integral de despesas,
mas eventuais despesas incorridas fora da rede referenciada, caso possuam
cobertura contratual, deverão submetidas ao sistema de reembolso, este realizado em
consonância com os limites contratuais”. Conclui pela reforma, “devendo ser
reconhecida a improcedência da demanda, com a consequente condenação da
Apelada ao ônus da sucumbência”.
Processado o recurso (fl. 406), vieram aos autos as
contrarrazões (fls. 409/415).
É o relatório.
2.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de
tutela antecipada de urgência e ação de restituição julgada parcialmente procedente
pelo juízo originário. Sobreveio, então, o recurso de apelação ora em apreço o qual,
ressalvado o inconformismo manifestado, desmerece acolhida.
A matéria debatida nos autos não é nova e comporta
vários entendimentos. Existem decisões em todos os sentidos, dependendo, é certo,
da postura que o julgador adota em relação à manifestação de vontade nos contratos.
De toda sorte, e como sempre tenho me posicionado
sobre o tema, é preciso que se prestigie a autonomia da manifestação de vontade das

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partes no contrato, sob pena de, com base no Código de Defesa do Consumidor, criar-
se um verdadeiro direito não escrito e não pactuado, ao sabor das interpretações
subjetivas das partes e do próprio Poder Judiciário.
O que não se pode deixar de reconhecer é que os
planos de saúde, sejam os de prestação de serviço, sejam os de seguro médico, são
atividades econômicas exercidas por empresas, e que, portanto, buscam, como
resultado dessa atividade, um lucro.
Posta assim a questão, e certo que o contrato é
tipicamente de seguro, não se veda o estabelecimento de cláusulas limitativas de
responsabilidade - até porque o prêmio pago guarda nítido cálculo atuarial em relação
ao risco assumido. O que não se deve permitir, o que é bem diferente, com base no
Código do Consumidor, é apenas a presença de cláusulas dúbias, omissas ou
abusivas.
Limitar a responsabilidade em função do prêmio é o
procedimento normal em qualquer contrato de seguro. Não impressionam, com todo o
respeito que merecem, os argumentos de que se justapõem direitos diversos
(patrimônio e vida) e, portanto, toda solução deve ser dirigida à parte, ao menos em
princípio, hipossuficiente no contrato.
Planos de saúde existem vários e com as mais diversas
coberturas e obviamente, cada qual tem seu preço.
Na medida em que, sob o apanágio do Código do
Consumidor, se igualam, por força de decisões, os riscos assumidos, duas situações
surgem, necessariamente. A primeira, direcionada à seguradora, a inviabilizar a
atividade econômica. A segunda, direcionada a todos os consumidores, agravados no
prêmio, pela verdadeira “socialização” dos eventuais prejuízos. Permite-se antever,
sem dificuldade, que será mais cômodo optar pelos planos de menor prêmio e depois
buscar o afastamento de todas as limitações.
Ainda que moral ou eticamente sejam defensáveis
alguns posicionamentos, com eles o direito, no mais das vezes, não se compadece.

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Na medida em que se despreza a autonomia da manifestação de vontade, cria-se a
insegurança jurídica, desrespeita-se o ato jurídico perfeito e acabado (C.R., artigo 5o,
inciso XXXVI). E nada, no estado de direito, é mais grave.
O Poder Judiciário não pode criar obrigações contratuais
inexistentes. Pode e deve coibir o abuso do direito. Não o uso regular, dentro dos
princípios constitucionais. Isso só se defere à própria lei.
Nunca é demais ressaltar que a prestação ilimitada de
assistência à saúde é dever do Estado, por expressa disposição constitucional (artigo
196 desse mesmo diploma), e não dos particulares, no exercício da livre atividade
econômica.
Portanto, e se o Estado não cumpre
como deve e
deveria esse dever, certamente não é transferindo aos particulares esse ônus que
as dificuldades serão superadas.
Na hipótese, a cláusula 15.24 (fl. 256) do contrato é
textualmente clara ao estabelecer que estão expressamente excluídas da cobertura
do seguro “procedimento que não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS”. E tal disposição é,
evidentemente, lícita e, como já previamente conhecida pelo demandante, não feriu
o princípio da boa-fé contratual.
Na realidade, a parte autora buscou a cobertura de
tratamento a que não faria jus, nos termos do contrato.
Nem se pode entender, como regra, presente a
vulnerabilidade do consumidor. Ainda que isso seja possível, deve ser analisada
concretamente. Eventual presunção legal é circunstância bem diversa, e se refere à
prova e não ao direito.
Não é vedado, legalmente, o estabelecimento de
cláusulas restritivas, ao contrário do que se afirma. O que a jurisprudência tem
orientado, bem ao contrário, é que as limitações não são admitidas apenas quando

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omissas no contrato ou duvidosas.
É a vontade das partes, validamente manifestada. Dizer
que é “longa” ou “curta” é ilação subjetiva, sem suporte jurídico.
Todavia, a despeito do entendimento até então adotado
por este relator de que tal disposição restritiva seria lícita e, como já previamente
conhecida, não teria ferido o princípio da boa-fé contratual , é certo que não se
desconhece que a jurisprudência vem se orientando no sentido de considerar abusiva
a cláusula que prevê a exclusão de cobertura em qualquer hipótese análoga a dos
autos (cf. AgRg no AResp n. 259570-MG, Rel. Min. Sidnei Beneti, j. 11.12.12, AgRg
no AResp n. 143474-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 02.10.12, AgRg no Resp n.
1201998-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 14.08.12, AgRg no Ag n.
1341183-PB, Rel. Min. Massami Uyeda, j. 10.04.12, dentre outros).
Não bastasse, o Colendo Órgão Especial desta Corte
aprovou recentemente súmulas que versam sobre questões relacionadas ao plano de
saúde e firmou entendimento no sentido de que “Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS” (Súmula 102).
Recobre-se que, porquanto aprovado pelo Colendo
Órgão Especial deste Tribunal, trata-se de entendimento de observância obrigatória
(art. 927, V do CPC).
Logo, havendo expressa prescrição médica (fl. 127), a
fim de evitar prolongamento da lide com a interposição de novos recursos, e levando
em conta o interesse das partes, curva-se este Relator ao entendimento majoritário
para manter a cobertura do procedimento indicado.
Ademais, não se cogita de qualquer nulidade na
sentença que condenou à requerida ao reembolso integral, uma vez que o
desembolso diretamente pela autora ocorreu à força da negativa da ré o que se
demonstrou indevido. Até porque, no caso em testilha, sobreleva que o contrato não é

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nada claro em relação aos valores do reembolso.
Com efeito, dispõe o item 20.10 da avença:
“O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente
nacional e calculado da seguinte forma:
Quantidade de US* x Múltiplo de Reembolso x Valor da
USR**
* Prevista na Tabela SulAmérica Saúde para o
procedimento realizado.
** Vigente na data de atendimento médico e/ou
hospitalar.”
Ademais, o contrato (fls. 261/262 )prescreve que
“Para o cálculo de reembolso serão necessários os
dados descritos a seguir:
20.9.1 Unidade de Serviço (US): É o quantitativo definido
para cada procedimento, que está descrito na Tabela
SulAmérica Saúde.
20.9.2 Múltiplos de Reembolso - São os coeficientes a
serem aplicados sobre a quantidade de US apresentadas
na Tabela SulAmérica Saúde, e variam de acordo com o
plano contratado. Os múltiplos de reembolso estão
demonstrados na Tabela de Múltiplos de Reembolso,
constante na cláusula de Características Essenciais do
Plano SulAmérica Saúde Empresarial.
20.9.3 Unidade de Serviço de Reembolso (USR) - É o
coeficiente expresso em moeda corrente nacional,
definido no momento da contratação do seguro.
20.9.3.1 O valor da USR de reembolso será reajustado
considerando exclusivamente a variação dos custos

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médicos e hospitalares da carteira de contratos da
SulAmérica Saúde, respeitando o critério constante da
resolução CONSU no 8, alterada pela CONSU no 15, a
qual, diz que o reembolso das despesas garantidas pelo
seguro contratado com profissionais e instituições não
referenciadas não serão inferiores aos praticados na
rede referenciada”.
Como se vê, tais disposições, que preveem a base de
cálculo do reembolso com base em US (Unidade de Serviço), deixam dúvida sobre
qual o critério adotado para a precisa determinação dos valores, sendo lacônica e
imprecisa e não apontando, de forma clara, inteligível e direta, o valor devido a título
de reembolso o que deve ser peremptoriamente repelido nas relações de consumo.
Tal entendimento, aliás, foi acolhido por esta Sexta
Câmara de Direito Privado quando do julgamento das Apelações Cíveis no.
0013273-35.2011.8.26.0269,
da
Comarca
de
Itapetininga,
e
10000860-50.2014.8.26.0565, da Comarca de São Caetano do Sul, ambos de minha
relatoria.
Logo, o reembolso integral se determina não porque
ilegal a previsão de reembolso parcial, mas porque o desembolso direto pela
requerente se deu em virtude da negativa indevida da ré e, bem, porque não era
suficientemente clara a cláusula que o previa e para que se afaste a dúvida, deve a
cláusula ser interpretada em favor do consumidor, nos exatos termos dos artigos 46 e
47, da Lei no. 8.078, de 11 de setembro de 1990.
--
Daí que, por qualquer ângulo que se analise a questão,
desmerece a sentença apelada a crítica que se lhe dirigiu fazendo-se de rigor sua
integral manutenção.
Consigne-se
prequestionada
toda
matéria
infraconstitucional e constitucional aqui enfrentada
observando o pacífico
entendimento no sentido de que e ́ desnecessária a citação numérica dos dispositivos

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legais (STJ EDCL. No RMS 18.205/SP, Rel. Min. Felix Fischer, j. 18.04.2006).
Nada mais é preciso dizer.
Mantida a sucumbência tal como estabelecida, ficam os
honorários advocatícios devidos pela ré majorados em 10%, nos termos do art. 85, §
11 do Código de Processo Civil.
3.
Nestes termos, nega-se provimento ao recurso.
Vito Guglielmi
Relator