Tribunal: TJSP
Processo: 1011607-96.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de procedimentos cirúrgico para o tratamento de endometriose profunda sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não constar no rol de procedimentos da ANS – Abusividade - Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de procedimentos cirúrgico para o tratamento de endometriose profunda sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não constar no rol de procedimentos da ANS – Abusividade - Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Contrato firmado antes do advento da Lei no 9.656/98 – Contrato de trato sucessivo, devendo o mesmo submeter-se à imediata aplicação da lei vigente ao tempo da prestação Inteligência das Súmulas no 100 e 102 do E. TJSP – Danos morais configurados - Recurso da ré não provido e provido o da autora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000555218
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível
no 1011607-96.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante/apelado
CENTRAL
NACIONAL
UNIMED-COOPERATIVA
CENTRAL, é apelada/apelante NINA CAPPELLO MARCONDES.
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "NEGARAM
PROVIMENTO ao recurso da ré e DERAM PROVIMENTO ao recurso da
autora VU. Sustentou oralmente o Dr. Gabriel Medeiros.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e
ALVARO PASSOS.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1011607-96.2019.8.26.0011
Apelantes/Apelados: Nina Cappello Marcondes e Central
Nacional Unimed Cooperativa Central
Comarca: São Paulo
MMa. Juíza de 1a instância: Rogério de Camargo Arruda
VOTO No 37969
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE

Negativa de cobertura de procedimentos cirúrgico
para o tratamento de endometriose profunda sob o
argumento de que há expressa exclusão contratual
por não constar no rol de procedimentos da ANS
Abusividade - Contrariedade à função social do
contrato A ciência avança mais rápido do que o
Direito, não podendo o consumidor, portador de
doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão
regulador de atualizar sua lista de tratamentos

Contrato firmado antes do advento da Lei no
9.656/98 Contrato de trato sucessivo, devendo o
mesmo submeter-se à imediata aplicação da lei
vigente ao tempo da prestação Inteligência das
Súmulas no 100 e 102 do E. TJSP
Danos morais
configurados - Recurso da ré não provido e provido
o da autora.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por
ambas as partes às fls. 183/204 e 207/218 contra a r. sentença

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de fls. 176/181 cujo relatório se adota, que julgou parcialmente
procedente ação ordinária, para condenar a requerida a
custear os procedimentos cirúrgicos indicados, incluindo
materiais, à exceção de marcas específicas, e excluídos
honorários de eventuais médicos particulares envolvidos, que
devem ser ressarcidos conforme os limites contratuais.
2.
Irresignada, insurge-se a ré, alegando em síntese, que o
plano de saúde da autora é anterior à lei 9.656/98, inaplicável
à relação contratual estabelecida entre as partes, sendo
expressamente excluído os procedimentos de liberação
laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção
de cistos peritoneais ou salpingólise. Alega, outrossim, que os
procedimentos prescritos à autora não estão previstos no Rol
de Procedimentos Obrigatórios da ANS, sendo certo, ainda,
que a negativa se deu em razão de divergência de auditoria
médica especializada. Afirma ter dado a oportunidade de
adaptação de seu plano de saúde à atual legislação de
regência, porém a segurada quedou-se inerte.
3.
A autora também recorre, pugnando pela condenação
da ré ao pagamento de indenização por danos morais em
valor não inferior a R$ 10.000,00, posto que o procedimento
cirúrgico chegou a ser marcado por duas oportunidades antes
da propositura da presente demanda, porém não foi realizado

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em razão da injusta negativa perpetrada pela seguradora.
4.
Contrarrazões apresentadas às fls. 223/236 e 237/243.
FUNDAMENTOS.
5.
O recurso da ré não merece provimento, devendo ser
provido o da autora.
6.
No caso sub judice, o contrato firmado é, de fato,
anterior à Lei no 9.656/98, que atualmente regula os planos e
seguros de saúde privados. Não obstante, a obrigação
contratada caracteriza-se como de trato sucessivo ou de
prestação continuada, sendo, portanto, aplicáveis as normas
previstas no Código de Defesa do Consumidor.
7.
Nesse sentido, em entendimento do E. Superior Tribunal
de Justiça:
"- O plano de assistência à saúde é contrato de
trato sucessivo, por prazo indeterminado, a
envolver transferência onerosa de riscos, que
possam
afetar
futuramente
a
saúde
do
consumidor e seus dependentes, mediante a
prestação de serviços de assistência médico
ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por
meio de rede credenciada, ou ainda pelo
simples reembolso das despesas.
- Como característica principal, sobressai o fato
de envolver execução periódica ou continuada,
por se tratar de contrato de fazer de longa
duração, que se prolonga no tempo; os direitos e

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obrigações dele decorrentes são exercidos por
tempo indeterminado e sucessivamente.
- Ao firmar contrato de plano de saúde, o
consumidor tem como objetivo primordial a
garantia de que, no futuro, quando ele e sua
família necessitarem, obterá a cobertura nos
termos em contratada.
- O interesse social que subjaz do Estatuto do
Idoso, exige sua incidência aos contratos de trato
sucessivo, assim considerados os planos de
saúde, ainda que firmados anteriormente à
vigência do Estatuto Protetivo." (Resp 989.380- RN;
2007/0216171-5; 3a T.; Min. Nancy Andrighi; data
julg. 06/11/08; data publ. 20/11/08).
8.
Tal entendimento encontra-se sedimentado neste E.
TJSP, por meio da edição da Súmula no 100, que dispõe: “O
contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda
que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses
diplomas legais.”
9.
Além disso, não obstante faltem-me conhecimentos
técnicos na área médica, não me parece que o tratamento
prescrito à autora subsuma-se à hipótese de negativa de
cobertura por parte da seguradora ré.
10.
O que me cumpre analisar, por ora, é a indicação do
tratamento para o caso da segurada. E a indicação clínica

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está suficientemente demonstrado e justificada nos autos,
conforme relatório do médico assistente da autora (fls. 47/48)
não podendo a seguradora escolher o melhor tratamento,
pois, sendo ele julgado necessário pelo médico, deve o
mesmo ser coberto, independente de estar previsto ou não no
contrato.
11.
Nesse sentido “não compete à agravante definir ou
questionar a necessidade ou urgência do tratamento. Esta
função é reservada ao profissional da saúde, o qual possui
conhecimento técnico para bem analisar o quadro clínico a
ele apresentado e definir o tratamento que melhor aproveite
à saúde do paciente” (AI no 0267490-41.2012.8.26.000/50000,
julgado em 10/04/2013, v.u.).
12.
Com efeito, sendo a função social do contrato a
preservação da vida e da saúde, vigorando o princípio da
boa-fé objetiva, é claro que a intenção do consumidor é estar
protegido quando estiver com sua saúde fragilizada. E é essa
a promessa também que a seguradora faz no momento da
contratação. Assim, é cediço que o seguro deve abarcar
tratamentos mais modernos à medida que vão surgindo, sob
pena de sancionar o cliente que, desde jovem, contrata um
plano de saúde e cumpre pontualmente com todas as
obrigações de pagamento, mas se vê desprotegido num

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momento futuro.
13.
É bem verdade que o contrato pode estabelecer
algumas limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns
tipos de tratamento, bem como a cobertura de algumas
doenças, entretanto, não pode furtar-se a custear o
tratamento daquelas doenças cobertas pelo plano, sendo
vedada a meia-cobertura.
14.
Sobre o tema, confira-se magistério de Maria Stella
Gregori:
“A obrigação da globalização da assistência, ao
incluir a cobertura de todas as doenças previstas
na CID, tornou defesa a exclusão de patologias,
bem como a limitação de procedimentos
médicos,
hospitalares
ou
odontológicos.
As
operadoras vendiam a ideia da integralidade da
cobertura, mas deixavam à conta do SUS os
procedimentos de alta complexidade e custos
elevados.
Determinavam
livremente
as
condições contratuais, delimitando o que era e o
que não era coberto.” (In: Planos de Saúde: A
ótica da proteção do consumidor. Maria Stella
Gregori, 3a Ed., Revista dos Tribunais, São Paulo:
2011. p. 183)
15.
Ademais, é considerada iníqua a cláusula que limita a
cobertura a doenças, procedimentos e tratamentos. Assim,
não se pode negar o direito do segurado a uma vida com
dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu

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sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e estendendo
sua sobrevida.
16.
Esse entendimento, aliás, vem sendo adotado nos
julgados mais recentes desta mesma Casa:
Plano de saúde Recusa de cobertura, pela
seguradora, de tratamento radioterápico com
Intensidade
Modulada
[IMRT]
prescrito
por
médico especialista para paciente portador de
câncer de próstata, sob o argumento de não
constar do rol de procedimentos instituídos pela
ANS Inadmissibilidade Exclusão que contraria a
função social do contrato [art. 421 do CC],
retirando
do
paciente
a
possibilidade
de
sobrevida com dignidade Dever de custeio pela
seguradora mantido Não provimento. (TJSP, Ap.
Cível 0220937-29.2009, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des.
Enio Zuliani, j. 20.10.2011) (grifei)
17.
Ainda quanto à arguição de que a seguradora não está
obrigada a custear procedimentos ainda não inclusos na lista
da ANS, este E. TJSP possui entendimento recentemente
sumulado a respeito: “Súmula 102: Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental
ou
por
não
estar
previsto
no
rol
de
procedimentos da ANS.”
18.
No que tange aos danos morais, merece acolhimento a

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tese da autora, uma vez que a afronta a entendimento
sumulado desta E. Corte restou incontroversa nos autos, o que
deveria ser de pleno conhecimento da seguradora, posto
que, ao atuar diretamente com a prestação de serviços de
plano de saúde, não lhe é dado infringir a lei ou a
entendimento sumulado nesse sentido, o que configura
incontroversamente, a prática de ato ilícito ensejador da
obrigação do pagamento de indenização a título de danos
morais, diante da injusta negativa de cobertura perpetrada.
19.
Assim sendo, fixo o valor da indenização por danos no
valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
20.
Destarte, em virtude do desacolhimento das razões
recursais da ré e do acolhimento das razões recursais da
autora, atribuo os ônus de sucumbência exclusivamente à ré e
majoro os honorários respectivos em favor do patrono da
autora para 20% sobre o valor atualizado da condenação, nos
termos do artigo 85, §11, do CPC.
21.
Por fim, dou por prequestionados os dispositivos
invocados
e,
tendo
sido
devidamente
motivado
o
entendimento esposado por esta C. 2a Câmara de Direito
Privado, eventual acesso às vias especial ou extraordinárias
não restará prejudicado.

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22.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO
ao recurso da ré e DOU PROVIMENTO ao recurso da autora,
nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR