Tribunal: TJSP
Processo: 1001158-06.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Autor diagnosticado com adenocarcinoma de próstata. Prescrição médica positiva realização de radioterapia. Alegação de que o nosocômio possui limitação para o atendimento médico, não havendo cobertura contratual para tratamento em algumas áreas de atuação médica. Nosocômio que não estaria credenciado para a realização do procedimento prescrito,

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Autor diagnosticado com adenocarcinoma de próstata. Prescrição médica positiva realização de radioterapia. Alegação de que o nosocômio possui limitação para o atendimento médico, não havendo cobertura contratual para tratamento em algumas áreas de atuação médica. Nosocômio que não estaria credenciado para a realização do procedimento prescrito, destacando que deveria ser considerada a rede credenciada constante do manual do usuário. Exegese da Resolução Normativa ANS no 285/2011, a qual dispõe sobre a obrigatoriedade de divulgação das redes assistenciais das operadoras de planos privados de assistência à saúde nos seus Portais Corporativos na Internet. Indicação contida na página eletrônica que prevalece à luz da boa fé objetiva. Circunstâncias do caso concreto que não justificam a negativa ao cobertura ao procedimento. Abusividade manifesta. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Incidência dos arts. 4o, "caput", 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000612818
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001158-06.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado SIDNEI BISPO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO COSTA
(Presidente sem voto), MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL E JOSÉ RUBENS QUEIROZ
GOMES.
São Paulo, 5 de agosto de 2020.
RÔMOLO RUSSO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001158-06.2019.8.26.0100 -Voto no 29.092
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Voto no 29.092
Apelação no 1001158-06.2019.8.26.0100 (Prioridade – Idoso)
Comarca: São Paulo 1a Vara Cível do Foro Reg. de Santana
Ação: Negativa de cobertura / Plano de saúde
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional Ltda.
Apelado: Sidnei Bispo
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares.
Autor diagnosticado com adenocarcinoma de
próstata. Prescrição médica positiva realização de
radioterapia. Alegação de que o nosocômio possui
limitação para o atendimento médico, não havendo
cobertura contratual para tratamento em algumas
áreas de atuação médica. Nosocômio que não
estaria
credenciado
para
a
realização
do
procedimento prescrito, destacando que deveria
ser considerada a rede credenciada constante do
manual
do
usuário.
Exegese
da
Resolução
Normativa ANS no 285/2011, a qual dispõe sobre a
obrigatoriedade
de
divulgação
das
redes
assistenciais das operadoras de planos privados
de
assistência
à
saúde
nos
seus
Portais
Corporativos na Internet. Indicação contida na
página eletrônica que prevalece à luz da boa fé
objetiva. Circunstâncias do caso concreto que não
justificam
a
negativa
ao
cobertura
ao
procedimento. Abusividade manifesta. Conduta que
implica na concreta inutilidade do negócio jurídico.
Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do
direito que se evidencia na desigualdade material
de poder. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e
contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421
e 422 do Cód. Civil). Incidência dos arts. 4o,
“caput”, 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura
devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

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Da r. sentença (fls. 356/360) que julga
procedente a ação para condenar a ré na obrigação de fazer
consistente a reembolsar integralmente o autor na quantia de E#
52.104,39; apela a ré vencida postulando a reversão do julgado.
Em suas razões recursais (fls. 367/374), a
operadora
de
saúde
sustenta,
em
síntese,
que
inexiste
obrigatoriedade de custeio do procedimento pleiteado no hospital
indicado, devendo o reembolso ocorrer nos limites da apólice de
seguro. Aduz que muito embora o hospital seja credenciado para
alguns procedimentos, não o é para o procedimento ao qual o autor
foi submetido. Colaciona precedentes e pede o provimento.
Recurso preparado (fls. 375) e respondido (fls.
379/385).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 389).
Intimadas para se manifestar a respeito da
permanência da oposição ao julgamento virtual, considerando o
estado de exceção instaurado pela pandemia do Corona Vírus
(COVID-19), as partes concordaram com o julgamento virtual da
demanda.
É o relatório.
Da síntese fática
Do exame dos autos, tem-se que o segurado,
atualmente com 65 anos (nascido em 01/02/1955
fls. 36),
beneficiário de seguro-saúde ofertado pela operadora de saúde (fls.
38), fora diagnosticado com adenocarcinoma de próstata (fls. 40).
Com efeito, mercê do quadro clínico do
paciente, associado ao seu avançado estágio etário, o médico
assistente prescreveu tratamento médico radioterápico (fls. 40/41).
O apelado buscara o tratamento no Hospital
Israelita Albert Eintein, o qual, segundo as pesquisas realizadas no
sitio eletrônico da ré, é conveniado da operadora de saúde (fls. 52).

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No entanto, adveio a negativa do plano de
saúde ao tratamento prescrito em hospital da rede conveniada, sob a
justificativa de que o aludido nosocômio não possui cobertura para a
realização do procedimento prescrito e na área de especialidade na
qual a requerido pretendia receber o tratamento.
Da negativa de cobertura
Fixadas essas premissas, tem-se que, da
narrativa processual, não se discute a imprescindibilidade do
tratamento, sobressaindo a situação de real gravidade e urgência
alheia à vontade da conveniada.
De fato, restara incontroverso (art. 334, III, do
CPC) que o procedimento prescrito era necessário e inadiável.
A seguradora bate-se na tese de que há
limitação contratual à especialidade médica coberta pelo plano de
saúde no hospital conveniando, de forma que não estariam cobertas a
ele atreladas.
Verifica-se, do conjunto probatório, que a ré
não logrou êxito em comprovar que o nosocômio réu não pertencia à
rede conveniada, tampouco que o nosocômio em questão possui
restrição para atendimento em determinadas especialidades (art. 373,
II do CPC/2015), não passando tal alegação de mera tese
contestatória desprovida de suporte fático.
Não se trata, conforme se infere, de produção
de prova negativa ou diabólica.
A parte autora, por sua vez, comprova que o
Hospital Israelita Albert Einstein faz parte da rede referenciada do seu
plano de saúde tanto para a especialidade “oncologia” (fls. 52),
conforme print do sítio eletrônico da ré, não constando do documento
ali reproduzido nenhuma restrição quanto à utilização do hospital ou
exceção de algum tipo de procedimento/tratamento.
Deve prevalecer, portanto, o que consta na

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página virtual da requerida.
Nessa
medida,
ao
negar-se
a
custear
integralmente o tratamento prescrito ao requerente, destinado a não
permitir o agravamento de seu quadro clínico, a operadora de saúde
incorrera em flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao
princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.
Evidenciada
a
concreta
necessidade
do
procedimento prescrito, não deve a prestadora de serviços de
assistência médica interferir na indicação médica.
Com efeito, a escolha do método mais
adequado à paciente compete exclusivamente ao profissional médico,
de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as
particularidades da segurada, sendo inadmissível a interferência da
seguradora.
Tal exegese restara consolidada na Súmula
102 deste Egrégio Tribunal de Justiça:
“Súmula no 102: Havendo expressa indicação médica,
é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Aplicam-se, ainda, na espécie, as Súmulas 95
e 96 deste E. Tribunal de Justiça:
“Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não
prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
fornecimento
de
medicamentos
associados
a
tratamento quimioterápico”.
“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo
contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento”.
De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-
fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela

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pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR,
verbis:
“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura
total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde
para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido.
De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de
antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer
receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor”
(Código
Brasileiro
de
Defesa
do
Consumidor, Forense Universitária, 8a Edição, página
570).
Nessa esteira, força convir que a exclusão da
cobertura é abusiva na hipótese, implicando na real inutilidade do
negócio protetivo.
Ressai, pois, a abusividade de tal recusa.
Ainda que assim não fosse, a alegação de que
o hospital não faz parte da rede conveniada para esse procedimento
clínico não merece guarida.
É certo que a apelante não nega que o plano
de saúde abrangia a cobertura para o procedimento adotado, cingindo-
se a negativa de cobertura ao fato de que foram realizados por
nosocômio com restrição de cobertura credenciada.
O autor instruiu a ação com a reprodução de
páginas do sítio eletrônico da ré (fls. 52), nas quais há a indicação de
credenciamento do nosocômio para o atendimento hospitalar.
Deve ter prevalência o que consta no portal
eletrônico da apelante, sobretudo consoante exegese da Resolução
Normativa ANS no 285/2011, a qual dispõe sobre a obrigatoriedade de
divulgação das redes assistenciais das operadoras de planos
privados de assistência à saúde nos seus Portais Corporativos na
Internet, cujo art. 2o dispõe que:
“Art. 2o Todas as operadoras de planos privados de
assistência à saúde deverão disponibilizar nos seus

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Portais Corporativos na Internet informações sobre sua
rede assistencial, observando os seguintes requisitos
mínimos: § 2o As operadoras de planos privados de
assistência à saúde deverão manter atualizados em
tempo real os dados de sua rede assistencial, sem
prejuízo da garantia dos direitos contratuais dos
beneficiários”.
Nessa medida, as informações constantes do
portal eletrônico da apelante obrigatoriamente correspondem à sua
rede credenciada atualizada, salvo eventual hipótese de fraude,
sequer aventada.
Outrossim, em situações desse jaez há de
prevalecer a crença que emana do princípio basilar da boa-fé objetiva
do consumidor, marcando-se que mesmo no ambiente da dúvida
interpretar-se-á em prol deste a equação controvertida (cf. art. 47 do
CDC).
Releva ponderar que a contratação de plano
de saúde visa à recuperação/preservação da saúde e da vida dos
segurados.
Assim, definido o objeto do contrato, ressai a
abusividade da negativa à cobertura de procedimento imprescindível
para o restabelecimento da saúde da paciente, ainda que realizado
por médicos não integrantes da rede conveniada da ré.
Resta evidente que a negativa de cobertura
manifestada implica privar o beneficiário do tratamento adequado à
reversão de seu crítico quadro clínico, o que configura restrição de
direito fundamental inerente ao contrato.
Exegese contrária, além de servir de estímulo
à má prestação dos serviços, implica na concreta inutilidade do
negócio protetivo.
Acresça-se que o contrato, mormente aqueles
que interferem sobre valores existenciais, tal e qual o plano de saúde
e, sobretudo no século XXI, é e deve ser instrumento de colaboração
entre os contraentes.

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8
As
partes,
conforme
sublinha
CLÓVIS
VERÍSSIMO DO COUTO E SILVA, “devem comportar-se como
colaboradores e não indivíduos em posições antagônicas” (A obrigação
como Processo, Ed. Bushatsky, 1976, pág. 171).
Deve haver, pois, comunicação e cooperação
entre as partes contratantes, o que, se presente, fará levantar
naturalmente a confiança e a lealdade de um em face do outro.
Por isso, ENZO ROPPO pontua que o contrato
está sendo relançado e tem fortalecido o seu papel de instrumento de
mediação social (O contrato, Almedina, 1988, p. 337).
Em todo o contexto hodierno, a conduta da
prestadora dá as costas à função social do contrato (art. 421 do CC).
Não merece aplauso.
A recusa, pois, é manifestamente abusiva,
devendo a operadora de saúde custear os exames e os honorários
médicos dos profissionais.
Em casos análogos, colhem-se precedentes
registrados no âmbito desta C. Corte de Justiça:
“Plano de saúde Tutela de urgência Deferimento para
transferência do autor para hospital pretendido, caso
seja credenciado ou outro da rede credenciada com
todos
os
recursos
necessários
ao
tratamento
Inconformismo sustentando a ausência de condições
clínicas
do
autor
para
a
transferência,
o
descredenciamento
do
hospital
pretendido
e
o
fornecimento de tratamento adequado e dentro dos
limites contratuais Hospital cuja transferência se
pretende que constaria como integrante da rede
credenciada no site da agravada Medida deferida
expressamente condicionada ao credenciamento dos
hospitais Presença dos requisitos necessários à
medida - Decisão mantida Recurso improvido, com
recomendação”
(Agravo
de
Instrumento
no
2113199-73.2017.8.26.0000, rel. Des. Clara Maria
Araújo Xavier, 8a Câmara de Direito Privado).

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“PLANO DE SAÚDE. Portabilidade extraordinária para
plano de titularidade da apelante, ante a alienação da
carteira de clientes da Unimed Paulistana. TAC e
Resolução Operacional no 1.950/15 da ANS que diante
desta situação excepcional realizaram um acertamento
com o específico fim de afastar o prazo de carência.
Recusa de cobertura de tratamento quimioterápico.
Alegação de escolha de hospital fora da rede
credenciada que não se sustenta. Busca no site do
hospital apurando-se o credenciamento. Recurso
desprovido” (Apelação no 1039373-56.2016.8.26.0100,
rel. Des. Teixeira Leite, 4a Câmara de Direito Privado).
FALTA DE INTERESSE DE AGIR. Autora que
comprovou o encaminhamento de solicitação para
autorização do procedimento ao réu. Documento não
impugnado. Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE.
Negativa de cobertura de cirurgia no Hospital IGESP.
Ausência de provas de que o nosocômio não pertence
à rede credenciada. Autora que apresentou cópia de
pesquisa no site do réu, onde consta o Hospital IGESP
na rede credenciada. Ausência de impugnação.
Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados
para 15% do valor da condenação. Recurso não
provido.” (Apelação no 1004217-89.2016.8.26.0008, rel.
Des. Fernanda Gomes Camacho, 5a Câmara de Direito
Privado). “VOTO DO RELATOR EMENTA PLANO DE
SAÚDE
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
Transplante
autólogo/medula óssea Decreto de procedência -
Recusa
da
seguradora,
fundada
em
cláusula
excludente
Patente
abusividade
Tratamento
amplamente difundido no país (inclusive, consta do rol
da ANS) - Necessidade do paciente incontroversa
(portador de câncer no sistema linfático) - Precedentes
Alegação de que o tratamento foi realizado em hospital
não pertencente à rede credenciada Descabimento
Hospital A.C. Camargo consta no site da seguradora
(UNIMED PAULISTANA), como pertencente à sua rede
credenciada Seguradora que não comprovou a
alegada restrição do referido nosocômio para o
procedimento em questão - Cobertura devida Sentença
mantida
Recurso
improvido”
(Apelação
no
0219647-76.2009.8.26.0100, rel. Des. Salles Rossi, 13a
Câmara Extraordinária de Direito Privado).
Por esses fundamentos, pelo meu voto, nego
provimento ao recurso.

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Nos moldes do art. 85, § 11, do CPC/2015,
majore-se os honorários sucumbenciais devidos ao patrono do autor
fixados na r. decisão para a 12% sobre o valor da condenação.
RÔMOLO RUSSO
Relator