Tribunal: TJSP
Processo: 1000608-55.2019.8.26.0344
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. Sentença de improcedência. Irresignação do autor. Questionamento do autor a respeito dos reajustes por sinistralidade de 2015 [23,89%]; 2016 [19,21%]; 2017 [21,697%]; e 2018 [8,97%] do plano de saúde coletivo estipulado pela Fundação Casa. Admissibilidade do reajuste por sinistralidade. Necessidade apenas de comprovação pela operadora, o que

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. Sentença de improcedência. Irresignação do autor. Questionamento do autor a respeito dos reajustes por sinistralidade de 2015 [23,89%]; 2016 [19,21%]; 2017 [21,697%]; e 2018 [8,97%] do plano de saúde coletivo estipulado pela Fundação Casa. Admissibilidade do reajuste por sinistralidade. Necessidade apenas de comprovação pela operadora, o que efetivamente ocorreu. Além da previsão contratual, há demonstração matemática e documental de parâmetros e critérios. Contrato que tem acompanhamento pela estipulante e pelo Tribunal de Contas, além de ter havido redução dos reajustes propostos, com negociação entre a AMIL e a estipulante. Inexistência de reajustes unilaterais e abusivos. Precedentes deste TJSP envolvendo o mesmo contrato. Descabimento do pedido de recálculo dos prêmios e de devolução de valores. Sentença mantida. Na falta de recurso da demandada, sucumbência mantida nos termos da sentença apelada. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000998231
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000608-55.2019.8.26.0344, da Comarca de Marília, em que é apelante NELSON ALVES
DA SILVA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) E DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 1o de dezembro de 2020
CARLOS ALBERTO DE SALLES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1000608-55.2019.8.26.0344 - Marília - VOTO No 2/6
3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação Cível n. 1000608-55.2019.8.26.0344
Comarca: Marília
Apelante: Nelson Alves da Silva
Apelada: Amil Assistência Médica Internacional S.A.
Juiz sentenciante: Valdeci Mendes de Oliveira
VOTO N. 21434
PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE.
Sentença
de
improcedência.
Irresignação
do
autor.
Questionamento do autor a respeito dos reajustes por
sinistralidade de 2015 [23,89%]; 2016 [19,21%]; 2017
[21,697%]; e 2018 [8,97%] do plano de saúde coletivo
estipulado
pela
Fundação
Casa.
Admissibilidade
do
reajuste
por
sinistralidade.
Necessidade
apenas
de
comprovação pela operadora, o que efetivamente ocorreu.
Além da previsão contratual, há demonstração matemática
e documental de parâmetros e critérios. Contrato que tem
acompanhamento pela estipulante e pelo Tribunal de
Contas, além de ter havido redução dos reajustes
propostos, com negociação entre a AMIL e a estipulante.
Inexistência
de
reajustes
unilaterais
e
abusivos.
Precedentes deste TJSP envolvendo o mesmo contrato.
Descabimento do pedido de recálculo dos prêmios e de
devolução de valores. Sentença mantida. Na falta de
recurso da demandada, sucumbência mantida nos termos
da sentença apelada. Recurso desprovido.
Trata-se de apelação interposta em face de sentença
de ps. 636/642, que julgou improcedentes pedidos de revisão de plano
de saúde cumulada com devolução de quantias pagas, formulados por
Nelson Alves da Silva em face de Amil Assistência Médica Internacional
Ltda.
Apelação do autor a ps. 645/660, alegando, em
síntese, que contratou plano de saúde coletivo, oferecido pela apelada,
para ele e três dependentes, e que a empregadora pagaria parte do
plano de saúde, com contribuição mensal pelos empregados, em
valores discriminados para titular e dependentes. Aduz que, desde
2014, teria havido reajuste acumulado de 89,04%, sendo 61,13%
reajuste
técnico
e
27,9%
reajuste
financeiro. Afirma que os
comunicados de reajuste não teriam clareza quanto ao cálculo dos
valores, em violação ao artigo 51, incisos IX, X e XI, do Código de
Defesa do Consumidor. Além disso, a cláusula do contrato violaria os
artigos 6o, inciso V, e 51, inciso IV, do CDC. Sustenta que haveria
óbices para que o consumidor pudesse apurar a adequação dos valores
aplicados, e que a ANS não fiscalizaria os contratos de natureza
coletiva. Prequestiona a Resolução Normativa 389/2015 da ANS, artigos
14 e 15. Alega que não havia comprovação suficiente dos reajustes

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1000608-55.2019.8.26.0344 - Marília - VOTO No 3/6
aplicados, que seriam, portanto, abusivos. Pretende a aplicação dos
índices anuais da ANS, com devolução das diferenças pagas, calculadas
em R$ 5.254,81.
Contrarrazões a ps. 665/682.
Oposição ao julgamento virtual (ps. 688/689).
Os autos encontram-se em termos para julgamento.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
De início, destaca-se que o reajuste por sinistralidade,
por si e abstratamente considerado, não é abusivo, pois representa
uma forma de recomposição de eventual desequilíbrio econômico-
financeiro do contrato de plano de saúde que é, em última análise,
uma modalidade de contrato de seguro (art. 16, XI, Lei 9.656/1998).
Nesse sentido:
“[...] 2. A jurisprudência do STJ firmou entendimento que é
possível o reajuste dos contratos de saúde coletivos,
sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se
tornar inviável para os padrões da empresa contratante,
seja
por
variação
de
custos
ou
por
aumento
de
sinistralidade. 3. O entendimento consolidado nesta Corte é no
sentido de ser possível a rescisão unilateral do contrato coletivo
de saúde, uma vez que a norma inserta no art. 13, II, b,
parágrafo único, da Lei 9.656/98 aplica-se exclusivamente a
contratos individuais ou familiares. Precedentes. 4. Agravo interno
não provido.” (STJ, 4a Turma, AgInt no AREsp no 1.117.120/SP,
Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. em 24/10/2017 sem destaque
no original).
Os reajustes por sinistralidade dos planos de saúde
coletivos não estão vinculados aos índices da ANS, na medida em que,
nesse caso, ela somente faz o acompanhamento dos preços praticados
no mercado (art. 7° RN 99/2005 da ANS e arts. 19 e 22 RN 195/2009
da ANS).
Entretanto, justamente pelo fato de os reajustes nos
contratos coletivos não obedecerem aos limites estabelecidos pela ANS,
mas serem decorrentes da negociação entre os contratantes, além de a
fórmula do reajuste dever estar no contrato de maneira clara (art. 17-
A, § 2°, II e § 3° da Lei 9.656/98), a operadora tem ônus de
demonstrar o acerto dos aumentos aplicados perante os beneficiários
(art. 6, VIII, CDC; art. 373, II, CPC; e art. 9o, Resolução ANS
309/2012).
Assim, se não houver demonstração da regularidade
dos reajustes, não se mostra suficiente a mera comunicação formal da

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1000608-55.2019.8.26.0344 - Marília - VOTO No 4/6
fornecedora.
No caso, em primeiro lugar, ao contrário do alegado,
a empresa responsável em apurar os aumentos dos prêmios do
contrato em razão da sinistralidade é a própria Amil e não a empresa
estipulante. É o que se verifica nos ofícios enviados para a Fundação
Casa (ps. 263/272).
Em todo caso, o contrato entabulado entre as partes
indica com clareza os critérios para aplicação do reajuste por
sinistralidade nas cláusulas 7.3.1 e 7.4.1 (ps. 109110) e, da leitura dos
documentos citados, tem-se que a operadora trouxe as planilhas de
custos e de utilização (total dos sinistros por mês de apuração), bem
como de valores recebidos (contraprestação pecuniária líquida), que são
as variáveis consideradas para o cálculo matemático contratualmente
previsto.
Houve, portanto, não só previsão contratual dos
critérios e fórmula matemática, como também a apresentação dos
custos e receitas, ou seja, dos parâmetros considerados, o que leva à
conclusão de que o consumidor foi devidamente informado.
Os ofícios enviados pela Fundação Casa indicando a
negociação e redução dos reajustes propostos pela AMIL (ps. 143/149 e
525/526)1 é outra prova a respeito da inexistência de aumento abusivo
e unilateral das mensalidades a cargo da apelada.
No mais, acredita-se que a sensação de abusividade
percebida pelo autor refere-se, na realidade, à redução do percentual
assumido pela empregadora (de 2/3 para 50% em 2016/2017), o que
consequentemente elevou o custo do plano de saúde: não em
decorrência de aumentos abusivos, mas sim por opção da empregadora
que outrora encontrava-se mais onerada (cf. ps. 518/519).
De rigor, portanto, concluir pela inexistência de
abusividade nos reajustes impugnados pelo autor. Esse o entendimento
desta 3a Câmara de Direito Privado e deste Tribunal com relação ao
mesmo plano de saúde entabulado pela Fundação Casa:
“PLANO DE SAÚDE
Revisão
Sentença de improcedência

Reajustes por sinistralidade de 64,79%, adotado ao longo
de 3 anos (2015 a 2017), e financeiro, de 24,06%

Contrato coletivo - Reajuste que independe de autorização da
ANS e não se submete aos percentuais por ela divulgados e
autorizados para planos individuais e familiares, podendo seguir o
aumento verificado dentro do grupo segurado - Abusividade não
verificada
Apresentada, ainda, documentação apta a
justificar os reajustes - Decisum mantido por seus próprios e
jurídicos fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento
1 Tais ofícios indicaram a negociação dos seguintes reajustes: em 2015 [23,89%];
2016 [19,21%]; 2017 [21,697%]; e 2018 [6,55%].

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1000608-55.2019.8.26.0344 - Marília - VOTO No 5/6
Interno deste TJSP Apelo não provido, com observação.” (TJSP,
1a
Câmara
de
Direito
Privado,
Apelação
no
1016231-62.2018.8.26.0032, Rel. Des. Rui Cascaldi, j.
04/08/2020 -sem destaque no original).
“AÇÃO REVISIONAL PLANO DE SAÚDE CONTRATO COLETIVO
REAJUSTES ANUAIS E SINISTRALIDADE
Cláusulas que
preveem os reajustes por sinistralidade não possam ser
declaradas nulas, uma vez que se prestam a manter o
equilíbrio contratual e evitar o distrato pela quebra do
sinalagma - Reajustes aplicados e questionados em juízo que
devem ter sua pertinência e necessidade comprovada, não
podendo ser utilizados como meio para promover o reajustamento
imoderado do valor da mensalidade
Perícia contábil atuarial
realizada na fase instrutória do processo que, ao mensurar
os gastos e as receitas da seguradora no período
impugnado, diagnosticou serem os aumentos adequados,
inclusive apontando economia por parte do segurado, em
razão de negociações entre a Fundação Casa e a Amil

Improcedência
mantida

Honorários
recursais
devidos
-
RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP, 9a Câmara de Direito Privado,
Apelação no 1008475-79.2018.8.26.0071, Rel. Des. Angela
Lopes, j. 10/06/2020 sem destaque no original).
“Plano de Saúde. Ação de revisão contratual c.c. restituição de
valores pagos e indenização por danos morais. Sentença de
improcedência. Irresignação. Inaplicabilidade imediata dos
índices de reajuste aprovados pela ANS para os contratos
individuais aos contratos coletivos. Mera discrepância
entre os percentuais de reajuste que não significa
ilegalidade ou abusividade. Cláusula contratual prevendo
reajuste de mensalidade por variação dos custos/sinistralidade.
Validade. Reajustes impugnados que não se mostram
excessivos
e/ou
desarrazoados,
especialmente
considerando o valor da mensalidade paga pelo autor,
muito abaixo da média de mercado. Documentação dos
autos que justifica a contento os índices adotados.
Existência de comunicação da estipulante (Fundação
CASA)
e
desta
aos
seus
servidores.
Ratificação
dos
fundamentos da sentença (art. 252 do RITJSP). Precedente desta
C. Câmara sobre o mesmo contrato coletivo. Elevação dos
honorários advocatícios em sede recursal. Sentença mantida.
Recurso desprovido.” (TJSP, 3a Câmara de Direito Privado,
Apelação
no
1013924-61.2018.8.26.0477,
Rel.

Des.
Alexandre Marcondes, j. 07/06/2019
sem destaque no
original).
“PLANO DE SAÚDE. PLANO COLETIVO. AÇÃO COMINATÓRIA C/C

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1000608-55.2019.8.26.0344 - Marília - VOTO No 6/6
INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL. Reajuste de mensalidade
fundado na sinistralidade do negócio. Inexistência de nulidade per
se da previsão contratual de reajuste financeiro, por se tratar de
plano de saúde coletivo. Evidências documentais produzidas,
de outra parte, a revelar o efetivo desequilíbrio econômico-
financeiro do contrato a justificar as majorações impostas
no período de 2013 a 2017. Falta de convicção sobre a
abusividade dos percentuais aplicados, considerando o
prêmio
ora
exigido.
Improcedência
bem
decretada.
Precedentes. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.”
(TJSP,
3a
Câmara
de
Direito
Privado,
Apelação
no
1001468-20.2017.8.26.0411,
Relator
Des.
Donegá
Morandini, j. 25/04/2018 sem destaque no original).
Por fim, uma vez que não houve aumentos abusivos,
era descabido o pedido de recálculo de prêmios e de devolução de
parcelas pagas.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso de
apelação, para manter a sentença de improcedência os pedidos da
inicial.
Deixa-se de fixar honorários ou de majorá-los (art.
85, § 11, CPC) em razão da sentença ter deixado de fixa-los (p. 642),
não tendo havido recurso da demandada (REsp 905.403, Rel. Min.
Eliana Calmon, 2a Turma, j. 16/10/2008).
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator