Tribunal: TJSP
Processo: 2234061-68.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Miguel Brandi
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde – Negativa de fornecimento de equipamentos e tratamentos terapêuticos – Tutela de urgência – Decisão que a concedeu – Insurgência da ré – Alegação de que os tratamentos não estão previstos no rol de cobertura da ANS – Pedido de afastamento da cobertura – Descabimento – Negativa de tratamento para doença coberta

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde – Negativa de fornecimento de equipamentos e tratamentos terapêuticos – Tutela de urgência – Decisão que a concedeu – Insurgência da ré – Alegação de que os tratamentos não estão previstos no rol de cobertura da ANS – Pedido de afastamento da cobertura – Descabimento – Negativa de tratamento para doença coberta pelo plano de saúde que redunda na negativa de cobertura do próprio tratamento – Inteligência das súmulas no 95 e 96 desta Corte, aplicadas por analogia – Presença dos pressupostos para a concessão da tutela de urgência – Decisão mantida – AGRAVO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001034457
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2234061-68.2020.8.26.0000, da Comarca de Embu das Artes, em que é agravante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é agravado JULIO
CESAR OLIVEIRA DA SILVA ISIDORIO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), LUIS MARIO GALBETTI E MARY GRÜN.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
MIGUEL BRANDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 2020/34912
AGRV.No: 22340161-68.2020.8.26.0000
COMARCA: EMBU DAS ARTES
AGTE. : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
AGDO. : J.C.O. DA S.I. (MENOR REPRESENTADO)
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Obrigação de fazer

Plano de assistência à saúde Negativa de fornecimento de
equipamentos e tratamentos terapêuticos
Tutela de
urgência Decisão que a concedeu Insurgência da ré
Alegação de que os tratamentos não estão previstos no rol
de cobertura da ANS Pedido de afastamento da cobertura
Descabimento
Negativa de tratamento para doença
coberta pelo plano de saúde que redunda na negativa de
cobertura do próprio tratamento Inteligência das súmulas
no 95 e 96 desta Corte, aplicadas por analogia Presença
dos pressupostos para a concessão da tutela de urgência
Decisão mantida AGRAVO DESPROVIDO.
Agravo de instrumento, com pedido de efeito
suspensivo, tirado em ação de obrigação de fazer ajuizada pelo agravado
em face da agravante, em que, pela decisão de fls. 45/46 (na origem),
restou deferido o pedido de tutela de urgência, determinando “a
prestação devida da cobertura contratual, garantindo assim o
tratamento com FISIOTERAPIA MOTORA COM MÉTODO BOBATH,
FONOTERAPIA COM MÉTODO BOBATH, LASERTERAPIA E
BANDAGEM,
FISIOTERAPIA
AQUÁTICA
(HIDROTERAPIA),
TERAPIA
OCUPACIONAL
COM
MÉTODO
INTEGRAÇÃO
SENSORIAL,
MUSICOTERAPIA,
JACK-GUINCHO
MOTORIZADO-2.5M/180KG,
CADEIRA
DE
BANHO-KAPRA-G,
ESTABILIZADOR RIFTON, CAMA HOSPITALAR 8 MOVIMENTOS
MOTORIZADA
COM
COLCHÃO,
COLCHÃO
PNEUMÁTICO
HEADPOD, ÓRTESES NEUROFISIOLÓGICAS TIPO AFO (ÓRTESE
TORNOZELO
E
PÉ)
FIXA-CASCADE
MODE-COM

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TERMOFLEXÍVEL,
ÓRTESES
DE
MÃO,
TALA
EXTENSORA
MEMBROS INFERIORES, COLETE POSTURAL AMIGO PANDA (SOB
MEDIDA), KINESIO TAPE E CADEIRA DE RODAS ADAPTADA COM
SISTEMA POSTURAL ORTRUS (OETRUSADAPTTE-SOB MEDIDA),
solicitado pela médica para a continuidade do tratamento do autor sem
limite de sessões, através do reembolso integral da quantia paga pelo
mesmo, no prazo razoável de até 15 dias contados da apresentação dos
recibos, caso não comprove que disponibiliza o tratamento em sua rede
credenciada, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$
500,00 (QUINHENTOS REAIS)”.
Sustenta a agravante, em síntese, que o contrato
celebrado entre as partes não prevê cobertura para os métodos Bobath e
integração sensorial; para as terapias que não constam no rol de
procedimentos da ANS (hidroterapia e musicoterapia); tampouco para o
custeio de órteses de uso externo não ligadas a ato cirúrgico.
Menciona
possuir
rede
conveniada
para
os
tratamentos requeridos, “de modo que pode o agravado sim ser tratado
dentro da rede conveniada, desde que dentro do limite de terapias
previsto no contrato e dentro dos métodos convencionais, devendo ser
vedado o custeio dos métodos não convencionais e das atividades,
órteses e equipamentos não presentes no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS e nem no contrato.” (sic fls. 05).
Defende a ausência dos requisitos previstos no art.
300, do Código de Processo Civil; que houve fraude no preenchimento
da ficha de doenças preexistentes quando da contratação do plano de
saúde; que a aquisição de equipamentos de alta tecnologia é de
responsabilidade da família do autor, de acordo com o disposto na

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cláusula 12.1 do contrato.
Cita o entendimento exarado pelo STJ no julgamento
do REsp no 1.733.013/PR, no sentido de que “os planos de saúde não
devem custear tratamentos alternativos não existentes no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS caso haja no mesmo método
tradicional corroborado pela medicina baseada em evidências” (sic
fls. 17), requerendo, subsidiariamente, que o tratamento ocorra na sua
rede conveniada, não podendo ser obrigada a custear o tratamento fora
de sua rede com reembolso ilimitado.
Menciona, ao final, a existência de parecer do NAT-
JUS, esclarecendo que “o método Bobath e Integração sensorial
carecem de evidências científicas e que os poucos estudos hoje
existentes no meio acadêmico apontam que o método não é eficaz em
todos os pacientes” (sic fls. 25).
Pugna pela concessão de efeito e, ao final, pede o
provimento do recurso. Documentos às fls. 32/209.
Despacho inicial às fls. 211/214, negando o efeito
postulado.
Contraminuta apresentada às fls. 217/272.
Parecer do Ministério Público (fls. 355/360), pelo
desprovimento do recurso.
Nova conclusão, após tramitação, em 10/11/2020
(fls. 362). Caso estudado e voto concluído em 26/11/2020.
É o Relatório.
O agravo não merece provimento.
A autor, nascido em 29/04/2009, foi diagnosticado
com “Paralisia Cerebral nível Funcional Grau V, Cirurgia de

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Correção de Luxação Congênita do Quadril há 6 anos. Teve muitas
complicações
pós-operatória
desta
correção.
Atualmente
tem
conseguido ficar em pé no estabilizador, e na piscina. Continua
apresentando crises convulsivas de difícil controle apesar de uso de
medicações contínuas.”, como consta no relatório médico de fls. 32/34.
A médica que o assiste indicou a necessidade de
disponibilização de alguns equipamentos para o paciente (fls. 33/34),
bem como a realização das terapias descritas às fls. 37/38,
“fundamentais para sua saúde e não agravamento das suas limitações,
potencializando suas habilidades” (fls. 37), cuja cobertura foi
determinada pela decisão agravada, diante da negativa da recorrente de
custeá-lo.
Nesta sede de cognição sumária, impõe-se limitar o
objeto do presente recurso à decisão que deferiu o pedido de tutela de
urgência, em seus pressupostos e sua regularidade; demais questões
ventiladas dizem respeito ao mérito da demanda, a ser enfrentado
quando de seu julgamento.
Patente a presença dos pressupostos para a concessão
da medida impugnada; a probabilidade do direito está presente na prova
inequívoca da grave patologia que acomete o agravado, cujo tratamento
possui cobertura prevista pelo plano; nesse sentido, a negativa de
fornecimento dos equipamentos e das terapias destinadas à doença
coberta pelo plano redunda, em última análise, na própria negativa de
tratamento à moléstia.
Esse raciocínio é aplicado na Súmula no 95 deste
Sodalício, segundo a qual “havendo expressa indicação médica, não
prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de

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medicamentos associados a tratamento quimioterápico”. Assim,
também, a Súmula no 96, ao estatuir que “havendo expressa indicação
médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento”, aplicável ao caso
por analogia.
O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do
processo, por sua vez, está presente no fato de que a urgência e a
gravidade da enfermidade fazem dessumir facilmente premência do
fornecimento do tratamento, privilegiando-se, ao menos dentro da
estreita sede da cognição sumária, o interesse do agravado, que busca
apenas a manutenção de sua vida, em detrimento do interesse da
agravante, estritamente financeiro, passível de ser ressarcido se lhe for
dada razão ao final da lide, respondendo aquele, nesse caso, por
eventuais prejuízos que a concessão da liminar comprovadamente
causar a esta.
Como mencionei às fls. 212, “O REsp do Paraná,
invocado pela recorrente/operadora (1.733.013), além de não ser
vinculante mas persuasivo, não representa a uninamidade do
pensamento do STJ; veja-se AgInt no REsp 1.829.583-SP e ainda AgInt
no AResp 1.442.296-SP e AG no REsp 1.765.668-DF.”
As demais questões se tratam de mérito e, assim,
devem ser discutidas na primeira instância.
Por todo o exposto, pelo meu voto, NEGO
PROVIMENTO ao agravo.
MIGUEL BRANDI
Relator