Tribunal: TJSP
Processo: 1091014-49.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL. Plano de saúde. Negativa da ré de arcar com o pagamento de honorários médicos advindos de procedimentos realizados pelo autor, sob alegação de que os profissionais escolhidos não fazem parte da rede credenciada, não se tratando, ainda, de situação de urgência. Sentença de improcedência. Situação de

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL. Plano de saúde. Negativa da ré de arcar com o pagamento de honorários médicos advindos de procedimentos realizados pelo autor, sob alegação de que os profissionais escolhidos não fazem parte da rede credenciada, não se tratando, ainda, de situação de urgência. Sentença de improcedência. Situação de urgência comprovada pelos relatórios médicos juntados aos autos. Autor portador de neoplasia maligna de pulmão com metástase óssea. Evidente situação de urgência/emergência. Ré que ademais indicou apenas duas profissionais dentro do corpo clínico que não faziam parte da equipe de oncologia do Hospital no qual o autor fora tratado. Inadmissibilidade. Sentença que merece modificação, devendo a ré arcar com a totalidade do valor despendido pelo autor, bem como com a integralidade da sucumbência, majorando-se os honorários advocatícios em observação ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1
Apelação Cível n.o 1091014-49.2017.8.26.0100 São Paulo Voto n. 39.797
PTS
Registro: 2020.0000553785
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1091014-49.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
RAYMUNDO D'ELIA JUNIOR (ESPÓLIO), FABIANA FIORESE D'ELIA e
FERNANDO FIORESE D ELIA, é apelado METRUS SAÚDE INSTITUTO DE
SEGURIDADE SOCIAL.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
FÁBIO QUADROS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1091014-49.2017.8.26.0100 -Voto no 39797 - PTS
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Voto no 39.797
Apelação Cível no 1091014-49.2017.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Raymundo D'elia Junior Espólio
Apelado: Metrus - Instituto de Seguridade Social
AÇÃO
COMINATÓRIA
COM
PEDIDO
DE
TUTELA
ANTECIPADA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR
DANO MATERIAL. Plano de saúde. Negativa da ré de arcar com
o pagamento de honorários médicos advindos de procedimentos
realizados pelo autor, sob alegação de que os profissionais
escolhidos não fazem parte da rede credenciada, não se tratando,
ainda, de situação de urgência. Sentença de improcedência.
Situação de urgência comprovada pelos relatórios médicos
juntados aos autos. Autor portador de neoplasia maligna de
pulmão
com
metástase
óssea.
Evidente
situação
de
urgência/emergência. Ré que ademais indicou apenas duas
profissionais dentro do corpo clínico que não faziam parte da
equipe de oncologia do Hospital no qual o autor fora tratado.
Inadmissibilidade. Sentença que merece modificação, devendo a ré
arcar com a totalidade do valor despendido pelo autor, bem como
com a integralidade da sucumbência, majorando-se os honorários
advocatícios em observação ao disposto no artigo 85, § 11, do
Código de Processo Civil. Recurso provido.
Trata-se de ação cominatória com pedido de
tutela antecipada com pleito de indenização por dano material, advinda de
plano de saúde interposta por Raymundo D'elia Junior em face de Metrus -
Instituto de Seguridade Social julgada parcialmente improcedente pela r.
sentença de fls. 179/185, cujo relatório fica adotado, condenando os autores
ao pagamento das custas e despesas processuais, corrigidas desde o respectivo
desembolso, e ao pagamento de honorários de advogado no valor de R$

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3.100,00, corrigidos desde a propositura da demanda, acrescidas ambas as
verbas de juros de mora a partir do trânsito em julgado.
O autor faleceu no curso da demanda, sendo
substituído pelo espólio.
O espólio apelou alegando que, ao contrário do
que restou consignado na r. sentença, o documento juntado as fls. 115,
emitido pelo nosocômio credenciado, comprova que os médicos indicados
pela apelada, sequer tinham autorização para atuar naquele nosocômio, não
podendo
tampouco
internar
pacientes
em
seu
nome
ou
fazer
acompanhamentos. Aduz ser evidente a urgência e pleiteia a ao custeio
integral dos honorários médicos que se encontram em aberto, bem como o
ressarcimento integral dos honorários dos médicos já pagos ou que seja
determinado o reembolso dos valores nos limites que a ré arcaria caso o
paciente fosse atendido por médicos credenciados, invertendo-se o ônus da
sucumbência (fls. 187/193). Recurso preparado (fls. 385/395).
É o relatório.
A
r.
sentença
deve
ser
parcialmente
modificada.
O autor alega que contratou plano de saúde da
operadora de planos de saúde ré e que esteve internado no hospital Sírio-
Libanês para tratamento de câncer de pulmão e insuficiência respiratória.
Aduziu que em julho de 2017 foi submetido a tratamento medicamentoso,
radioterapia, quimioterapia e cirurgia no referido hospital, que é credenciado
ao seu plano de saúde. No entanto diz, a ré não arcou com a totalidade dos
valores despendidos, em especial com quantias a serem pagas diretamente ao
Sírio Libanês e com duas faturas de honorários médicos nos valores de R$
25.000,00 e R$ 6.000,00 cada, totalizando essas R$ 31.000,00. Assevera que,

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consoante estabelecido em contrato, a integralidade das despesas decorrentes
de internação e respectivos procedimentos deve se dar de forma integral pela
ré. Pleiteia a cobertura dos valores em aberto decorrentes dos eventos
descritos, bem como a restituição da quantia já por ele paga de R$ 31.000,00.
A questão que se põe aqui, na realidade, é se a
ré ofereceu médicos credenciados que atuavam no hospital em que o autor
estava internado, e se esses médicos credenciados eram especialistas para o
problema apresentado, ou seja, oncologistas.
Se a ré não ofereceu profissionais credenciados
para atuar no hospital de sua rede credenciada e que foi o escolhido pelo
autor para seu tratamento, tem ela obrigação de arcar com o custeio integral
dos honorários gastos com profissional escolhido pelo autor. Se, todavia,
ofereceu profissionais aptos para a especialidade a qual reclamava a doença
do autor e esse ainda assim preferiu eleger outro profissional, então o pleito
não tem como prosperar.
Teci tais considerações para explicar o
direcionamento que será a base para o julgamento deste caso.
Senão vejamos.
De início cai por terra o argumento da ré de que
se a situação do autor não entrava na categoria de urgência.
Trata-se aqui de câncer de pulmão, com
metástase óssea em paciente com 70 anos. Ou seja, a se levar em conta esta
situação, poderia restar entendido que qualquer procedimento seria urgente.
Mas, ainda, que assim não fosse considerado,
não se pode olvidar o Relatório Médico datado de 17/08/2017 que relata a
gravíssima situação vivida pelo autor, frisando o profissional a lesão na
lateral do fêmur esquerdo, que após a tentativa falha de vários procedimentos,

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optou-se pelo procedimento cirúrgico de urgência, pela dor intensa e risco de
fratura iminente, sem a menor possibilidade de que fosse eletiva (grifo
nosso), já que a demora no procedimento poderia levar ao risco de sérias
complicações clínicas (fl. 14).
E, ainda, o Relatório datado de 05/09/2017 que
também descreve a triste situação do autor, com necessidade, já em
03/07/2017 de uma cirurgia urgente de lobectomia superior à direita, após
sangramento pulmonar, concluindo o profissional médico que o autor estava
em UTI desde 22/08/2017 (fl. 15).
Portanto, se esta situação não é urgente, resta a
dúvida do que significa urgência.
Interessante notar o art. 24, caput, do
Regulamento do Metrus Saúde Integral - MSI consignando que “o reembolso
de despesas assistenciais efetuadas em recursos particulares, não
credenciados, só ocorrerá em casos de comprovada urgência ou emergência”
(fl. 35).
Por fim, diz a ré que ofereceu profissionais
credenciados e aptos a cuidar do caso do autor, contudo não logrou provar
suas alegações.
Ao contrário, indicou duas profissionais que
sequer que não faziam parte do Centro de Oncologia, cadastradas apenas na
categoria “Corpo Clínico Aberto”, como se vê da transcrição a seguir em
resposta ao questionamento do genro do autor:
“ Os serviços médicos que ensejaram os
honorários relatados em sua mensagem não se caracterizam como
serviços de urgência e emergência. Além disso, conforme
informamos, não são médicos credenciados do Metrus. Portanto,

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tais honorários não são reembolsáveis.
Em atenção à sua solicitação de médicos
oncologistas de nossa rede credenciada e que atendem no Hospital
Sírio Libanês, segue abaixo duas médicas que indicamos para
acompanhar o tratamento do senhor Raimundo. Estas profissionais
poderão prestar os serviços médicos necessários ao caso e o
pagamento delas será realizado diretamente pelo Metrus.
Dra. Ana Luiza de Castro
CRM 132.854
Fone: (11) 2141-1400
Dra. Gabriela Rodrigues de Souza
CRM 147586
Fone: (11) 2114-6400/ (11) 2114-6401” (fls.
51/52).
Todavia, a resposta do Hospital Sírio Libanês
sobre as médicas indicadas pelo plano de saúde foi:
“A Dra. Ana Luiza de Castro é médica
Oncologista Clínica, cadastrada na categoria de médico assistente,
na equipe da Dra. Nise Hitomi Yamaguchi.
A Dra. Gabriela Rodrigues de Souza é
Hematologista, cadastrada na categoria de médico assistente, na
equipe do Dr. Jacques Tabacof.
Obs: Ambos não podem internar pacientes em
seu nome, apenas acompanhar os pacientes internados em nome
dos chefes da equipe, os titulares mencionados não fazem parte do
nosso Centro de Oncologia, estão cadastrados na categoria Corpo

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Clínico Aberto.” (fl. 115).
Assim,
não
tem
argumento
que
possa
convencer sobre a razão da ré.
Dessa forma, merece modificação a sentença,
devendo a ré arcar com todos os gastos comprovadamente feitos pelo autor,
conforme pleiteado, bem como com a integralidade da sucumbência,
majorando-se os honorários advocatícios para R$ 3.800,00 em observação ao
artigo 85,§ 11, do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, dou provimento ao recurso.
FÁBIO QUADROS
Relator