Tribunal: TJSP
Processo: 2003502-15.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-04

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autora portadora de "quadro demencial de difícil caracterização clínica" – Demonstrada a necessidade de realização de exame "FDG-PET/CT para metabolismo cerebral" – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não realização do exame em questão – Cobertura recusada sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autora portadora de "quadro demencial de difícil caracterização clínica" – Demonstrada a necessidade de realização de exame "FDG-PET/CT para metabolismo cerebral" – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não realização do exame em questão – Cobertura recusada sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Descabimento – Súmulas 96 e 102, do TJSP – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos da realização do exame, caso se verifique não ter a agravada direito à cobertura – Decisão mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000153480
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2003502-15.2020.8.26.0000, da Comarca de Santos, em que é agravante UNIMED
SEGUROS SAÚDE S.A, é agravada CÉLIA CRISTINA FERREIRA LOPES
MACHADO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 4 de março de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2003502-15.2020.8.26.0000
2
VOTO No 51217
AGRAVO No 2003502-15.2020.8.26.0000 Santos
AGRAVANTE Unimed Seguros Saúde S/A
AGRAVADA Célia Cristina Ferreira Lopes Machado
JUIZ Dario Gayoso Júnior
PLANO DE SAÚDE Tutela de urgência Autora portadora
de “quadro demencial de difícil caracterização clínica”

Demonstrada a necessidade de realização de exame “FDG-
PET/CT para metabolismo cerebral” Existência de perigo de
dano irreparável a sua saúde em caso de não realização do
exame em questão Cobertura recusada sob o argumento de
não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da
ANS Descabimento Súmulas 96 e 102, do TJSP Medida
que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá
a recorrente requerer o reembolso dos custos da realização do
exame, caso se verifique não ter a agravada direito à cobertura
Decisão mantida Recurso desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento tirado contra a r. decisão de fls. 34/35 dos
autos principais, que, em “ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada c.c
danos morais” (fls. 01/13 autos de origem) ajuizada por Célia Cristina Ferreira Lopes
Machado contra Unimed Seguros Saúde S/A, deferiu a tutela de urgência, “para obrigar a
ré a custear o procedimento descrito à pág. 18/20 (exame “FDG-PET/CT” para
metabolismo cerebral), sob pena de multa diária que arbitro em R$1.000,00 (um mil reais)
limitada, por ora, a R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”. Sustenta a agravante Unimed Seguros
Saúde S/A, em síntese, que “o FDGPET/CT navegação referente trata-se de despesa
expressamente excluída de cobertura sob o amparo legal, haja vista não se encontrar
presente no Rol de procedimentos básicos da ANS” (fls. 05). Pede a concessão de efeito
suspensivo e o final provimento do recurso. Foi indeferido o pedido de concessão de efeito
suspensivo ao recurso (fls. 232/233). Contraminuta a fls. 237/239.
É o relatório.
Como é sabido, “O artigo 300 do Código de Processo Civil de 2015 exige
para a concessão da tutela de urgência a presença cumulativa dos requisitos do fumus
boni iuris e do periculum in mora, sendo que a ausência de qualquer dos requisitos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2003502-15.2020.8.26.0000
3
referidos obsta a referida pretensão” (RCD na AR no 5.879-SE, 1a Seção do Superior
Tribunal de Justiça, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, em 26/10/2016, DJe
08/11/2016).
Na hipótese, verifica-se a presença de tais requisitos.
Com efeito, há probabilidade do direito, certo que, a agravada beneficiária
de plano de saúde mantido pela agravante - é portadora de “quadro demencial de difícil
caracterização clínica” e necessita realizar o exame “FDG-PET/CT para metabolismo
cerebral”, consoante relatório médico de fls. 18 dos autos principais, cuja efetivação teria
sido negada sob a alegação de que estaria excluído de cobertura contratual e não constaria
do rol de procedimentos da ANS.
Da mesma forma, é evidente haver perigo de dano irreparável à recorrida
caso não seja autorizada a realização do exame em questão. Ressalta-se que cabe ao
médico, e não ao plano de saúde, prescrever o tratamento mais adequado à paciente.
Ademais, em princípio, não prospera o argumento da recorrente de que o
exame “FDG-PET/CT para metabolismo cerebral” não estaria elencado no rol da ANS.
Plenamente aplicável ao caso o entendimento firmado por esta Corte no sentido de que,
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo
contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento” (Súmula 96, TJSP), e
de que, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102, TJSP).
Não é diversa a palavra do Superior Tribunal de Justiça: “Consoante a
jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a
algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o
tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1028079/MG,
4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, em 22/8/17,
DJe 31/8/17).
Mutatis mutandis, assim também já decidiu este Tribunal de Justiça sobre o
tema:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAIS. I. Tutela de
urgência. Concessão para impor à ré a obrigação de custeio de exame diagnóstico

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2003502-15.2020.8.26.0000
4
PET-CT. Irresignação da ré. Afastamento. II. Existência de prescrição do
procedimento diagnóstico por profissional médico, dado o quadro de metástase
oculta de carcinoma papilífero de tireoide que acomete a segurada. Irrelevância da
previsão de cobertura no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência das
Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal. Dano irreparável ou de difícil reparação patente
ante ao quadro clínico da segurada. Precedentes desta Câmara. III. Probabilidade do
direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300
do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO”
(Agravo de Instrumento no 2123337-31.2019.8.26.0000, Campo Limpo Paulista, 3a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, v. un., Rel. Des.
Donegá Morandini, em 26/8/19).
“AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE Tutela de
urgência Paciente que padece de carcinoma pouco diferenciado da tireoide cujas
tomografias falharam em demonstrar o local da recidiva Prescrição de PET CT
Negativa de cobertura Aparente abusividade Súmulas 96 e 102, TJSP
Entendimento STJ
Preenchimento dos requisitos autorizadores da tutela
provisória Decisão mantida Agravo improvido.” (Agravo de Instrumento no
2095122-45.2019.8.26.0000 Campinas, 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal
de Justiça de São Paulo, v. un., Rel. Des. Fábio Podestá, em 6/6/19).
Cumpre observar, ademais, que a medida não é de absoluta irreversibilidade,
pois, em caso de eventual improcedência da demanda, poderá a recorrente ser ressarcida de
despesas indevidamente cobertas.
Nessas circunstâncias, nada há a ser alterado, devendo ser mantida a
decisão.
Nega-se, pois, provimento ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator