Tribunal: TJSP
Processo: 1002895-20.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-01
Data de publicação: 2020-10-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS - Autor portador de câncer gástrico com metástase – Expressa indicação médica atestando a imprescindibilidade da terapia oncológica com a medicação "Keytruda" – Tema 106 e 990 STJ - Inaplicabilidade à hipótese - Recusa de cobertura sob a justificativa de que o medicamento solicitado não estaria coberto pelo seguro

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS - Autor portador de câncer gástrico com metástase – Expressa indicação médica atestando a imprescindibilidade da terapia oncológica com a medicação "Keytruda" – Tema 106 e 990 STJ - Inaplicabilidade à hipótese - Recusa de cobertura sob a justificativa de que o medicamento solicitado não estaria coberto pelo seguro contratado, o qual não fora adaptado à Lei no 9.656/98 – Não acolhimento - Embora a contratação original tenha sido anterior à entrada em vigor da Lei no 9.656/98, tal diploma legal é perfeitamente aplicável ao caso, tendo em vista que o contrato de plano de saúde, por ser de trato sucessivo, renova-se anual e automaticamente - Relação jurídica estabelecida entre as partes, ademais, que fora firmada já na vigência do CDC (norma de ordem pública e de aplicação imediata) e questão já pacificada pela Súmula 100 deste E. Tribunal de Justiça – Negativa de custeio ainda sob a alegação de que se trata de fármaco de uso experimental, "off label" - Recusa indevida – Irrelevância de serem medicações de uso experimental, "off label" – Utilização dos medicamentos que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico – - Negativa ao custeio que equivale a não prestação do serviço contratado – Abusividade da cláusula contratual que exclui da cobertura os medicamentos de uso off label - Afronta ao artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC - Aplicação da Súmula no 95 e 102 do E. Tribunal de Justiça – Danos morais incontestes – Indevida negativa de cobertura à medicação prescrita para doença gravíssima - Sério risco de vida para quem não se submete a um tratamento rápido - Angústia e o sofrimento causados pela própria doença que são agravados pela indevida negativa de cobertura – Pedido de redução do quantum indenizatório fixado na r. sentença em R$ 15.000,00 – Não acolhimento – Negativa de cobertura manifestamente ilícita - Sentença mantida na integralidade - Honorários recursais indevidos – Ré que já foi condenada na r. sentença ao pagamento de honorários em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, parágrafo 2o do novo CPC, patamar máximo - RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS - Autor portador de câncer gástrico com metástase – Expressa indicação médica atestando a imprescindibilidade da terapia oncológica com a medicação "Keytruda" – Tema 106 e 990 STJ - Inaplicabilidade à hipótese - Recusa de cobertura sob a justificativa de que o medicamento solicitado não estaria coberto pelo seguro

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS - Autor portador de câncer gástrico com metástase – Expressa indicação médica atestando a imprescindibilidade da terapia oncológica com a medicação "Keytruda" – Tema 106 e 990 STJ - Inaplicabilidade à hipótese - Recusa de cobertura sob a justificativa de que o medicamento solicitado não estaria coberto pelo seguro contratado, o qual não fora adaptado à Lei no 9.656/98 – Não acolhimento - Embora a contratação original tenha sido anterior à entrada em vigor da Lei no 9.656/98, tal diploma legal é perfeitamente aplicável ao caso, tendo em vista que o contrato de plano de saúde, por ser de trato sucessivo, renova-se anual e automaticamente - Relação jurídica estabelecida entre as partes, ademais, que fora firmada já na vigência do CDC (norma de ordem pública e de aplicação imediata) e questão já pacificada pela Súmula 100 deste E. Tribunal de Justiça – Negativa de custeio ainda sob a alegação de que se trata de fármaco de uso experimental, "off label" - Recusa indevida – Irrelevância de serem medicações de uso experimental, "off label" – Utilização dos medicamentos que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico – - Negativa ao custeio que equivale a não prestação do serviço contratado – Abusividade da cláusula contratual que exclui da cobertura os medicamentos de uso off label - Afronta ao artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC - Aplicação da Súmula no 95 e 102 do E. Tribunal de Justiça – Danos morais incontestes – Indevida negativa de cobertura à medicação prescrita para doença gravíssima - Sério risco de vida para quem não se submete a um tratamento rápido - Angústia e o sofrimento causados pela própria doença que são agravados pela indevida negativa de cobertura – Pedido de redução do quantum indenizatório fixado na r. sentença em R$ 15.000,00 – Não acolhimento – Negativa de cobertura manifestamente ilícita - Sentença mantida na integralidade - Honorários recursais indevidos – Ré que já foi condenada na r. sentença ao pagamento de honorários em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, parágrafo 2o do novo CPC, patamar máximo - RECURSO DESPROVIDO.