Tribunal: TJSP
Processo: 1041387-08.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-06

Ementa:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado com adenocarcinoma de vias biliares (câncer de vesícula biliar). Prescrição médica positiva a tratamento com o esquema quimioterápico denominado Folfirinox, composto pelos medicamentos Tevaoxali® ou Eloxatin® (Oxaliplatina); Fauldfluor® (Leucovorin) e Camptosar® (Irinotecano). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de

Ementa:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado com adenocarcinoma de vias biliares (câncer de vesícula biliar). Prescrição médica positiva a tratamento com o esquema quimioterápico denominado Folfirinox, composto pelos medicamentos Tevaoxali® ou Eloxatin® (Oxaliplatina); Fauldfluor® (Leucovorin) e Camptosar® (Irinotecano). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Afastamento do que prescreve o art. 10, I da Lei no 9656/98 e do Recurso Especial no 1712163 / SP. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Impostura evidenciada. Aplicabilidade das Súmulas nos 95 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente. Reembolso integral e coberturas devidas. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000069835
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1041387-08.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado RICARDO
YUDIRO TANAKA.
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ
ANTONIO COSTA (Presidente sem voto), MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL E
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
RÔMOLO RUSSO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1041387-08.2019.8.26.0100 -Voto no 27.118
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Apelação Cível no 1041387-08.2019.8.26.0100
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Apelado: Ricardo Yudiro Tanaka
Comarca: São Paulo
Voto no 27.118
Plano
de
saúde.
Obrigação
de
fazer.
Segurado
diagnosticado
com
adenocarcinoma de vias biliares (câncer de
vesícula biliar). Prescrição médica positiva a
tratamento com o esquema quimioterápico
denominado
Folfirinox,
composto
pelos
medicamentos
Tevaoxali®
ou
Eloxatin®
(Oxaliplatina); Fauldfluor® (Leucovorin) e
Camptosar®
(Irinotecano).
Recusa
da
operadora de saúde. Descabimento. Negativa
de cobertura que restringe obrigação inerente
à natureza do contrato. Irrelevância de o
procedimento não corresponder às diretrizes
de utilização estabelecidas no rol da ANS e de
haver
exclusão
contratual.
Caráter
experimental (off label), ademais, que não
descaracteriza a natureza do tratamento.
Medicamento
devidamente
registrado
na
ANVISA. Afastamento do que prescreve o art.
10, I da Lei no 9656/98 e do Recurso Especial
no 1712163 / SP. Prescrição médica que se
sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao
método de tratamento mais adequado ao
diagnóstico
do
paciente.
Impostura
evidenciada. Conduta que implica na concreta
inutilidade do negócio protetivo. Impostura
evidenciada. Aplicabilidade das Súmulas nos
95 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do
dever de lealdade. Interpretação que fere a
boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social
do contrato (arts. 421 e 422 do CC).
Prescrição médica que se sobrepõe à escolha
da
prestadora
quanto
ao
método
de
tratamento mais adequado ao diagnóstico da
paciente. Reembolso integral e coberturas
devidas.
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido.

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Da r. sentença (fls. 260/266) que julga
procedente a ação para condenar a ré no custeio do tratamento
indicado ao autor, conforme relatório médico, além do reembolso
de R$ 20.832,07; apela a operadora de saúde postulando a
reforma do julgado.
Em suas razões recursais (fls. 301/333) a
operadora de saúde sustenta, em síntese, que os medicamentos
prescritos não encontram prescrição na bula registrada na
ANVISA, sendo considerados medicamentos experimentais ou
off-label.
Aduz que a ANS não autoriza tratamento
com o uso do medicamento prescrito, o qual não se encontra
elencado no rol de medicamentos autorizados pela agência
reguladora, não havendo obrigatoriedade de cobertura, nem
legal nem contratual.
Consigna que não é obrigada a custear
medicamento que não se encontra relacionado no aludido rol de
procedimentos e que não possui cobertura contratual, sendo
lícita sua exclusão, devendo ser cumprido o que quanto fora
livremente pactuado no contrato. Pontua que o medicamento não
cumpre as diretrizes de utilização, não sendo seguro seu uso
pelo paciente. Requer o provimento do apelo.
Recurso
processado,
preparado
(fls.
334/335) e respondido (fls. 375/382).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls.
385).
É o relatório.
Da negativa de cobertura: abusividade
Extrai-se do enredo dos autos que o
autor, conveniado à prestadora de serviços de saúde (fls. 43/44)
desde 22/12/2018, fora diagnosticado com neoplasia maligna de

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vias biliares (câncer de vesícula) (fls. 46).
Tendo em vista a rápida progressão da
doença e a piora no quadro de saúde do segurado, recebeu
prescrição médica positiva controle da moléstia com o esquema
quimioterápico
denominado
Folfirinox,
composto
pelos
medicamentos
Tevaoxali®
ou
Eloxatin®
(Oxaliplatina);
Fauldfluor® (Leucovorin) e Camptosar® (Irinotecano), com
infusão contínua (fls. 46).
Adviera, contudo, a negativa da ré ao
custeio dos fármacos, sob o fundamento de que há exclusão
contratual e que os mesmos não estão descritos no rol da ANS.
Pois bem.
Não se discute a imprescindibilidade do
tratamento prescrito para o segurado, visando à estabilização de
sua enfermidade.
Restara
incontroverso,
pois,
que
a
indicação terapêutica prescrita pelo profissional que o vem
acompanhando
é
adequada
e
necessária
ao
seu
restabelecimento.
A ré, aliás, não nega a patologia que
acometera o conveniado, no entanto, questiona o tratamento
prescrito, cingindo-se a propugnar que não há obrigatoriedade
no custeio do fármaco solicitado pois este não está no rol de
medicamentos autorizados pela ANS.
Marque-se que em pesquisa autônoma à
página virtual da ANVISA, verifica-se que o medicamento se
encontra nacionalizado e registrado no órgão regulador, com as
respetivas bulas devidamente aprovadas em 16/04/2015;1
1http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=2485749
2016&pIdAnexo=4018071

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5
10/10/2016;2 e 26/03/2018.3
Nesse percurso, afasta-se a espécie da
temática afetada à Segunda Seção do STJ, pelo rito dos
recursos repetitivos e, apreciado o recurso paradigma (Recurso
Especial
no
1712163
/
SP),
notadamente
porque
os
medicamentos encontram-se aprovados pela agencia de saúde.
Verifica-se, além disso, que os fármacos
pretendidos consistem em técnica mais avançada de tratamento,
visando ao aumento da qualidade de vida no presente e da
expectativa de vida no futuro, notadamente porque o apelado é
jovem (38 anos) e com consequente expetativa de vida
longínqua.
A prescrição médica, segundo o próprio
especialista, tem o condão de buscar reduzir as complicações da
moléstia e preservar a saúde do paciente, o que, em última
análise, reduz o custo final do tratamento, evitando a exigência
de novas intervenções médicas.
Marque-se,
ademais,
que
o
uso
experimental
dos
medicamentos
(off-label),
conforme
entendimento jurisprudencial já consolidado pelo STJ, é no
sentido de que é o médico, e não a operadora do plano de
saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada ao
paciente.
Desse modo, ao estabelecer que a
operadora está autorizada a negar cobertura de tratamento
clínico ou cirúrgico de uso off-label, a ANS acaba por substituir
abstrata e previamente a expertise médica pela ingerência da
operadora (REsp 1721705/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018).
2http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=2867418
2016&pIdAnexo=4266355
3http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=4095952
018&pIdAnexo=10549511

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6
Insta pontuar, ainda, que o entendimentos
firmado pelo Recurso Repetitivo REsp no 1712163 / SP do C.
STJ limita-se a analisar os medicamentos importados e não
nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território
nacional (conforme se denota do seguinte trecho “Consoante definido
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, órgão responsável pela atualização
do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para
cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a
partir de 1o de janeiro de 1999, medicamento importado não nacionalizado é aquele
produzido fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA), o que se
afasta do espelho dos autos.
A
aludida
negativa,
outrossim,
não
prospera e não deve convalescer, pois é defeso ao plano de
saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, o qual
inclusive, possui o devido registro na ANVISA.
Exegese contrária implicaria negar a
própria finalidade precípua do contrato, o que fere a
razoabilidade.
Além disso, se a enfermidade que
acomete a beneficiária do seguro possui cobertura contratual, tal
e qual na espécie, o fornecimento do medicamento adequado ao
respectivo tratamento consubstancia mero desdobramento do
seu alcance.
Aplica-se, na espécie, as Súmulas no 95 e
102 deste E. Tribunal de Justiça:
“Súmula no 95: Havendo expressa indicação
médica, não prevalece a negativa de cobertura
do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico”.
“Súmula no 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS”.
Marque-se, ainda, que a possibilidade de

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ministração domiciliar do referido medicamento, em decorrência
até mesmo de ser ele ministrado via oral, em nada altera a
natureza do tratamento prescrito.
Nesse contexto, ressalte-se que com o
avanço da medicina muitos tratamentos que antes eram feitos
em ambiente hospitalar passaram a ser feitos na residência do
paciente, mediante a ingestão de medicamentos via oral.
Afastadas essas hipóteses, a abrangência
é irrecusável.
Impende anotar, ademais, que o fato de a
prescrição não atender às diretrizes previstas no rol da ANS, não
justifica, tampouco, a aludida negativa, uma vez que tal listagem
estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo
como mera orientação, valendo-se a operadora de saúde mera
tecnicidade e nomenclatura atribuída à moléstia.
Sobre
o
tema,
registrem-se
os
precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça:
“O fato de o tratamento indicado pelo médico
assistente
não
estar
previsto
no
rol
de
tratamentos da ANS, não exclui os planos de
saúde da obrigatoriedade de custeá-los, pois
não se trata de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel.
Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j.
05/08/2014).
“Em que pese a Agência Nacional de Saúde
(ANS)
não
relacionar
o
fornecimento
de
medicamentos prescritos para uso domiciliar, tal
fato
não
obsta
sua
cobertura,
pois
a
jurisprudência pátria vem entendendo que o
referido rol não é taxativo, servindo apenas
como referência para os planos de saúde
privados” (AREsp 453831, Rel. Min. JOÃO
OTÁVIO DE NORONHA, j. 15/08/2014).
“O fato de o exame não estar previsto no rol de
procedimentos da Agência Nacional de Saúde,

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por si só, não desobriga a apelante de fornecer a
cobertura para a sua realização, pois aquele não
é taxativo, não possuindo uma função limitadora,
mas garantidora de procedimentos mínimos, que
devem ser observados pelas operadoras de
plano de saúde (...)
Dessa forma, mostra-se abusiva a cláusula
contratual, que negou a cobertura, sob a
alegação de que o exame denominado "PET
SCAN" não está relacionado na resolução
normativa expedida pela ANS, devendo ser
considerada nula de pleno direito nos termos do
art. 51, inc. IV do CDC, (...)” (Ag 1355252, Rel.
Min. MARIA ISABEL GALOTTI, j. 28/05/2014).
Está, portanto, o tratamento prescrito
plenamente abrangido pelo plano.
Ressalte-se, outrossim, que as resoluções
e súmulas administrativas não se sobrepõem às disposições da
legislação aplicável às relações de consumo, sobretudo quando
têm como objetivo restringir a assistência médica.
Destarte,
revelam-se
abusivas
as
cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em
questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito
por profissional habilitado, mas também porque a exclusão da
cobertura
deixa
o
segurado
em
situação
de
extrema
desvantagem.
Vale lembrar que as cláusulas limitativas
ou obstativas das obrigações assumidas pelas operadoras de
planos de saúde, mormente aquelas às quais os consumidores
aderem por força da própria natureza adesiva do contrato,
devem ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé e da
equidade.
De mais a mais, evidenciada a concreta
necessidade do procedimento prescrito, não deve a prestadora
de serviços de assistência médica interferir na indicação médica.

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9
Com efeito, a escolha do método mais
adequado à paciente compete exclusivamente ao profissional
médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e
considerando
as
particularidades
da
segurada,
sendo
inadmissível a interferência da seguradora.
Releva ponderar que a contratação de
plano de saúde visa à recuperação/preservação da saúde e da
vida dos segurados.
Assim, uma vez definido o objeto do
contrato, ressai a abusividade da recusa à cobertura do exame
solicitado por profissional médico.
Tal ofende a boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR, verbis:
“Quem quer contratar plano de saúde quer
cobertura total, como é obvio. Ninguém paga
plano de saúde para, na hora em que adoecer,
não poder ser atendido. De outro lado, se o
fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer
receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do
Consumidor, Forense Universitária, 8a edição,
página 570).
A propósito, já se pronunciara o C.
Superior Tribunal de Justiça:
“O plano de saúde pode estabelecer as
doenças que terão cobertura, mas não pode
limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo
paciente.
Precedentes”
(AgRg
no
AREsp
345.433/PR,
Rel.
Ministro
LUIS
FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
20/08/2013, DJe 28/08/2013).
“Recusa indevida, pela operadora de plano de
saúde, da cobertura financeira do tratamento

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10
médico do beneficiário (radioterapia).
Ainda que admitida a possibilidade de previsão
de
cláusulas
limitativas
dos
direitos
do
consumidor (desde que escritas com destaque,
permitindo imediata e fácil compreensão),
revela-se abusivo o preceito do contrato de
plano de saúde excludente do custeio dos
meios e materiais necessários ao melhor
desempenho do tratamento clínico ou do
procedimento
cirúrgico
coberto
ou
de
internação hospitalar. Precedentes” (AgRg no
AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro MARCO
BUZZI,
QUARTA
TURMA,
julgado
em
20/03/2014).
Destarte, apresenta-se abusivo e ilícito o
impedimento de a segurada receber o tratamento com o
medicamento prescrito, sendo inadmissível a 'criação' de motivo
aleatório para negá-lo.
Em casos análogos ao dos autos, colhem-
se os precedentes colacionados no âmbito desta C. Corte de
Justiça:
“Plano de saúde Negativa de cobertura para
tratamento
de
câncer
de
papila
duodenal/pâncreas com quimioterapia e uso da
medicação FOLFIRINOX Ação procedente
Decisão mantida, pois a ré não comprovou que
a medicação é off label
Danos morais
configurados Valor da indenização fixado em
R$ 10.000,00
Multa instituída para inibir o
descumprimento da obrigação
Adequada a
sua fixação, valor e limitação
Recurso
improvido.”
(TJSP;
Apelação
Cível
1005441-40.2017.8.26.0004; Relator (a): Luis
Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 1a
Vara Cível; Data do Julgamento: 23/09/2019;
Data de Registro: 23/09/2019)
“SENTENÇA
"Extra
petita"
Pedido
de
reembolso das despesas hospitalares, feito nos
limites do contrato Condenação que impõe à
demandada sejam reembolsados os gastos nos

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11
nosocômios, sem limitação Configuração de
vício Preliminar acolhida Recurso parcialmente
provido. CONTRATO Prestação de serviços
Plano de saúde Negativa de cobertura de
medicamento (Folfirinox), sob a alegação de ser
"off
label"
e,
portanto,
experimental
Inadmissibilidade Súmulas no 95 e 102 deste
Tribunal Inclusão, na apólice, de tratamento
para a moléstia, devendo toda e qualquer
medida tendente a minimizar ou eliminar a
doença ser coberta Determinação de reembolso
das despesas hospitalares, observando-se a
limitação
contratual
Recurso
parcialmente
provido.”
(TJSP;
Apelação
Cível
0018554-67.2011.8.26.0011; Relator (a): Alvaro
Passos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4a Vara
Cível; Data do Julgamento: 27/05/2014; Data de
Registro: 28/05/2014)
“SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer
c.c. indenização por danos morais. Autor
portador de Carcinomatose Peritoneal por
neoplasia
de
estômago.
Negativa
de
fornecimento do medicamento Eloxatin, sob o
fundamento de que o fármaco não é indicado
para a doença que acomete o autor (off label).
Irrelevância do contrato não prever a cobertura
para o medicamento solicitado por não constar
do rol de procedimentos da ANS para a
patologia do autor. Recusa de cobertura
indevida. Abusividade. Aplicação da Súmula no.
102 do TJSP. Danos morais afastados. Mero
descumprimento
contratual
não
enseja
indenização. Entendimento da C. 6a Câmara de
Direito
privado.
Sucumbência
recíproca.
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.”
(TJSP;
Apelação
Cível
0019587-45.2013.8.26.0004;
Relator
(a): Cristina Medina Mogioni; Órgão Julgador: 6a
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII -
Nossa Senhora do Ó - 3a Vara Cível; Data do
Julgamento: 18/06/2019; Data de Registro:
18/06/2019)
“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de

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12
tratamento
com
medicamento
Onicit/Oxaliplatina e Alimta - Pleito cumulada
com
indenização
por
danos
morais
-
Procedência
parcial
decretada,
com
afastamento do pleito reparatório - Abusividade
reconhecida - Alegação da apelante de que o
medicamento é experimental para o caso da
autora - Descabimento - Empresa prestadora de
serviços de assistência médica que não pode
interferir na indicação feita pelo médico -
Aplicação de novas técnicas que decorrem da
evolução da medicina, sendo exigível, para
defesa do consumidor a especificação de não
cobertura nos contratos - Procedimento que
visa tão somente à melhora na saúde da autora
- Dever da apelante de arcar com os custos dos
tratamentos com os medicamentos prescritos -
Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível
1108607-28.2016.8.26.0100;
Relator
(a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9a
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
27a
Vara
Cível;
Data
do
Julgamento:
24/07/2018; Data de Registro: 25/07/2018)
“PLANO DE SAÚDE Ação cominatória Autor
portador
de
tumor
cerebral (Glioblastoma
Multiforme), com anemia e astenia grave

Requisição médica de quimioterapia com o
medicamento
AVASTIN
(Bevacizumabe)
e
IRINOTECANO
Negativa da operadora do
plano em fornecê-los por ser experimental e sua
utilização é off label, além de tratar-se de
medicação importada Operadora classificada
na modalidade de autogestão Inaplicabilidade
do Código de Defesa do Consumidor ao
contrato Inteligência da Súmula 608 do STJ
Inaplicabilidade, no entanto, que não afasta a
aplicação da Lei 9.656/98, bem como do
Código Civil e da Constituição Federal

Contrato que não exclui expressamente o
tratamento
da
moléstia

Abusividade
reconhecida, por colocar o beneficiário em
manifesta desvantagem Matéria sumulada por
este E. Tribunal de Justiça (Súmula 95 e 102)
Decisão que acolhe a ação, mantida. DANO
MATERIAL
Negativa da operadora em

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13
realizar o reembolso das despesas referentes à
compra
dos
medicamentos,
realizada
às
expensas
do
beneficiário
do
plano

Abusividade Urgência do tratamento diante da
gravidade da doença que justificou o imediato
custeio por parte dele
Reembolso integral
devido Decisão que determina o reembolso
do valor, mantida. DANO MORAL Plano de
Saúde

Negativa
da
operadora
de
fornecimento de medicamento quimioterápico
Improcedência
do
motivo
da
recusa

Abusividade reconhecida Indenização devida
Recusa injustificada que acarreta dano moral
ao consumidor
Caracterização in re ipsa

Precedentes do Colendo Superior Tribunal de
Justiça

Indenização
arbitrada
com
razoabilidade
Sentença mantida. Apelo não
provido.”
(TJSP;
Apelação
Cível
1020884-58.2016.8.26.0071; Relator (a): João
Carlos Saletti; Órgão Julgador: 10a Câmara de
Direito Privado; Foro de Bauru - 3a Vara Cível;
Data do Julgamento: 24/09/2019; Data de
Registro: 27/09/2019)
“PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA. MEDICAMENTO REGISTRADO
NA ANVISA (CISPLATINA e IRINOTECANO)
MINISTRADO DE FORMA "OFF LABEL." Autor
pretende compelir a ré a oferecer cobertura
para o tratamento quimioterápico de que
necessita com aplicação dos medicamentos
"cisplatina"
e
"irinotecano".
Sentença
de
procedência. Apelos de ambas as partes. 1.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor.
Recusa de cobertura do medicamento que não
encontra respaldo. Ato ilícito. O E. STJ, em
regime
de
recursos
repetitivos
(REsp
1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu
que a negativa de cobertura é lícita apenas
para as hipóteses de medicamentos não
registrados ou autorizados pela ANVISA: "As
operadoras de plano de saúde não estão
obrigadas
a
fornecer
medicamento
não
registrado pela ANVISA". A operadora não pode
negar-se
à
cobertura
de
medicamento
registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
7a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1041387-08.2019.8.26.0100 -Voto no 27.118
14
da autora para tratamento de doença abrangida
pelo
contrato.
Direito
do
consumidor
ao
tratamento mais avançado, prescrito pelo
médico, com melhor eficácia à doença que o
acomete. Irrelevância da alegação que se trata
medicamento de uso experimental, "off-label",
ou que não está previsto no rol da ANS.
Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP.
Precedentes. Cobertura devida. 2. Danos
morais
verificados.
Conduta
que
agravou
estado de saúde delicado da paciente que sofre
com câncer encefálico. Indenização devida.
Montante que deve ser majorado para melhor
se adequar ao caráter punitivo e compensatório
da medida. 3. Recurso da ré desprovido,
provido em parte o dos autores.” (TJSP;
Apelação Cível 1007867-53.2018.8.26.0048;
Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7a
Câmara de Direito Privado; Foro de Atibaia - 3a
Vara Cível; Data do Julgamento: 11/09/2019;
Data de Registro: 13/09/2019)
Destarte, configurada a abusividade da
recusa, correta a condenação da ré no custeio do tratamento
prescrito, tal e qual determinado na r. sentença de primeiro grau.
Por esses fundamentos e limites, meu
voto nega provimento ao recurso.
Nos moldes do art. 85, § 11, do
CPC/2015, majorem-se os honorários sucumbenciais arbitrados
na origem para 15% sobre o valor da causa atualizado, com
correção a partir da publicação deste.
RÔMOLO RUSSO
Relator