Tribunal: TJSP
Processo: 1006709-56.2018.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-26
Data de publicação: 2020-02-26

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Autora, menor de idade, que possui quadro de sequela de síndrome hipóxico, com diversas e graves implicações. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto ao aumento de sessões de tratamento fisioterapêutico e fonoaudiológico, além de tratamento alternativo (métodos BOBATH com INTEGRAÇÃO SENSORIAL). Alegação de que somente há cobertura para procedimentos

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Autora, menor de idade, que possui quadro de sequela de síndrome hipóxico, com diversas e graves implicações. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto ao aumento de sessões de tratamento fisioterapêutico e fonoaudiológico, além de tratamento alternativo (métodos BOBATH com INTEGRAÇÃO SENSORIAL). Alegação de que somente há cobertura para procedimentos listados no rol da ANS. Não ocorrência. Indicação médica expressa. Súmula 102 deste E. TJSP. Dever de custeio reconhecido. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000133678
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006709-56.2018.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é parte recorrente
Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Medico, é a parte recorrida Anna Júlia
Luna de Almeida Santos Menor representado, Luciana Luna Fiorotto de Almeida
Repres. Menor(es).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado,
proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores: MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA
MARQUES.
São Paulo, 26 de fevereiro de 2020.
JAIR DE SOUZA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006709-56.2018.8.26.0114 - Voto no: 4220 - *allm/frg 2/10
Voto no: 4220
Apelação no: 1006709-56.2018.8.26.0114
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Comarca de origem: Campinas
Foro de origem: Foro de Campinas
Vara de origem: 8a Vara Cível
Juiz(a) de origem: Herivelto Araujo Godoy
Recorrente: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Medico
Recorrido(a): Anna Júlia Luna de Almeida Santos Menor representado, Luciana
Luna Fiorotto de Almeida Repres. Menor(es)
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Autora, menor de idade,
que possui quadro de sequela de síndrome hipóxico, com
diversas e graves implicações. Recusa perpetrada pela
operadora de plano de saúde quanto ao aumento de
sessões de tratamento fisioterapêutico e fonoaudiológico,
além de tratamento alternativo (métodos BOBATH com
INTEGRAÇÃO SENSORIAL). Alegação de que somente
há cobertura para procedimentos listados no rol da ANS.
Não ocorrência. Indicação médica expressa. Súmula 102
deste E. TJSP. Dever de custeio reconhecido. Sentença
mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO
DESPROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
320/324, que julgou procedente o pedido formulado pela parte então autora, consistente
em síntese na obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela provisória de
urgência para a disponibilização de fisioterapia respiratória, fisioterapia motora, terapia
ocupacional e fonoaudiólogia, negados pela operadora de plano de saúde.

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R. sentença cujo dispositivo se colaciona a seguir:
"Posto isso, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO
PROCEDENTE o pedido formulado por ANNA JULIA LUNA
DE ALMEIDA SANTOS contra UNIMED CAMPINAS
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para, confirmar a
medida liminar deferida e condenar a ré na obrigação de fazer
consistente na autorização e custeio, de forma integral, dos
tratamentos prescritos pelo médico da autora, conforme
descritos na inicial, sem limite de sessões, na duração e
quantidade determinadas pelos médicos da autora, sob pena de
multa diária. Em razão da sucumbência, arcará a ré com as
despesas e custas processuais, bem como com os honorários
advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o
valor da causa, nos termos do artigo 85 §2o do Código de
Processo Civil. P. R. e I."
No presente instante, inconformada, a parte recorrente suscita: i) que, no
que concerne aos requisitos do art. 300 do CPC, há a ausência do primeiro, qual seja, de
elementos que evidenciem a probabilidade do direito da Requerente, ora Apelada, pois
o serviço de Home Care deferido pela Unimed Campinas não encontra respaldo
contratual ou legal, mas, ainda assim, é deferido em alguns casos, como o que já vem
sendo prestado à Apelante; ii) que não existe qualquer relatório médico que permita
afirmar que a Apelada está na iminência de dano, pois não há qualquer relato de
negativa a dar atendimento de urgência/emergência quando necessitou, havendo falta de
interesse de agir neste sentido, haja vista jurisprudência exigindo tal negativa de
cobertura; iii) estes serviços já vêm sendo prestados pela Apelante na quantidade de 2

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vezes semanais para a fisioterapia e uma vez por semana para a fonoterapia, ficando
impugnadas as alterações para mudança da frequência, haja visto não restar comprovada
a necessidade; iv) ressalte-se que estes serviços possuem cobertura contratual e estão à
disposição do Requerente para serem realizados por profissionais e em clínicas
credenciadas;
v)
que
alguns
dos
tratamentos
pelos
métodos
pleiteados
(Bobath/Integração Sensorial) não possuem cobertura contratual por estarem
desvinculados da área médica e por não integrarem o rol de procedimentos e eventos em
saúde da ANS, não havendo eficácia e segurança comprovadas; vi) que o contrato
assistencial oferecido pela Requerida atende todas as exigências de validade constantes
na lei consumerista; vii) que os custos e despesas decorrentes da judicialização da
medicina controvertida com a lei e o contrato, prejudicam a grande massa dos
beneficiários, considerando-se o equilíbrio técnico-financeiro dos contratos; viii) que,
em relação ao reembolso, a Ré não pode ser obrigada a reembolsar mais do que pagaria
na rede credenciada.
Recurso tempestivo e com preparo (fls. 327/356).
A parte recorrida apresentou contrarrazões (fls. 380/404), requerendo a
manutenção da r. sentença.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
O recurso está formalmente em ordem.

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É o relatório.
O recurso NÃO merece PROVIMENTO.
A r. sentença apelada deve ser confirmada por seus próprios e jurídicos
fundamentos.
Pois bem. No tocante ao mérito, a aplicabilidade do diploma
consumerista ao caso concreto é inconteste, sendo pertinente apegar-se aos termos da
súmula 100 do E. TJSP, que declina:
“Súmula n.o 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se
aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.
9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da
vigência desses diplomas legais.”
Em que pese a argumentação da parte apelante, a r. sentença demonstra-
se suficientemente fundamentada, aqui também adotada como razão de decidir, nos
termos do art. 252 do Regimento Interno do TJ/SP.
Na Seção de Direito Privado desta Corte, o art. 252 do Regimento
Interno do TJ/SP tem sido reiteradamente utilizado por esta Câmara, que prevê em seu
texto a possibilidade de ratificação dos fundamentos da decisão recorrida, em que
possui motivação suficiente, conforme segue:

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Art. 252. Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a
ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando,
suficientemente motivada, houver de mantê-la.
Aliás, este dispositivo regimental tem sido aplicado para dar concretude à
garantia constitucional da tutela jurisdicional célere, previsto no art. 5o, LXXVIII, da
CF.
Ademais, o C. STJ tem prestigiado este entendimento ao reconhecer a
possibilidade da ratificação do juízo de valor firmado em sentença, transcrevendo-a em
acórdão. (REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rei.Min. João Otávio de Noronha, j . de
4.9.2007; REsp n° 641.963-ES, 2a Turma, Rei. Min. Castro Meira, j . de 21.11.2005;
REsp n° 592.092-AL, 2a Turma, Rei. Min. Eliana Calmon, j . 17.12.2004 e REsp n°
265.534- DF, 4a Turma, Rei. Min. Fernando Gonçalves, j de 1.12.2003).
Por oportuno, deve ser ressaltado o seguinte trecho da r. sentença, em
que demonstra-se suficientemente motivada, quanto às alegações da recorrente em suas
razões:
“No caso em tela, forçoso reconhecer que a recusa de tratamento
para uma doença coberta pelo plano de saúde, que implica
prejuízo à vida, não pode ser admitida sob a justificativa de não
constar no rol da ANS. O tratamento foi prescrito por médico
(fls. 44/45), especialista na área, não podendo a simples

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ausência no rol da ANS ser limitadora do direito do consumidor
ao tratamento pleno da doença que o acomete. De acordo com o
relatório médico (fls.44/45), a autora necessita de rigoroso
tratamento médico. Note-se que aqui reside a principal
obrigação da empresa seguradora de saúde, ou seja, a de garantir
o risco concretizado, pois a parte que realiza um seguro ou plano
de saúde nutre a justa expectativa de estar assegurada a sua
tranquilidade na hipótese de ocorrer o evento danoso. Não
poderia a ré, de forma unilateral, eximir-se da obrigação de
cobrir os custos necessários, sob a alegação de que tais
tratamentos não estão previstos no rol da ANS, que possuem
poucos
estudos
científicos,
alegando
que
os
métodos
convencionais possuem maior eficácia. Em que pesem as
considerações da ré de que não houve negativa de cobertura
contratual já que oferece os mesmos tratamentos pelo método
convencional, é fato que consoante o disposto na Súmula 102 do
E. TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS . Conclui-se, portanto, ser indevida a
recusa de cobertura, notadamente quando os médicos apontam
que há tratamentos especializados. Saliente-se que fere o
princípio da boa fé objetiva excluir cobertura a medidas que
possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento, se o
objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante,
considerando ainda que o art. 47 do Código de Defesa do
Consumidor disciplina que: As cláusulas contratuais serão
interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor .
Ademais, importante mencionar que não compete à operadora

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do plano de saúde questionar o diagnóstico do médico que
assiste a autora, nem determinar a forma do tratamento a ser
aplicado, vez que é função exclusiva do profissional de saúde
habilitado para tanto. ”
No caso em tela, trata-se de uma criança especial, que conta com 7 anos
de idade, possuindo quadro de sequela de síndrome hipóxico - isquêmica, paralisia
cerebral e sequela de meningite, com crises frequentes de epilepsia, quadro de
insuficiência respiratória, disfagia grave, fraqueza muscular generalizada e capacidade
pulmonar reduzida, por este motivo submetida à traqueostomia a mais ou menos 1 ano.
Neste sentido, tem-se que a simples alegação de que o procedimento não
está inserido no rol da ANS é insuscetível de justificar qualquer recusa em fornecê-lo.
Aplicável a Súmula 102, deste Tribunal:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Este também é o entendimento da jurisprudência deste E. TJSP:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. Obrigação de fazer. Plano de
saúde. Irresignação em face da decisão que deferiu tutela de
urgência para que a operadora custeie o tratamento de Doença

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de Behçet por meio do fornecimento da medicação Humira
(Adalimumabe). Descabimento. Medicamento não inserido no
rol da ANS. Irrelevância. Súmula 102 desta Corte. Tratamento
prescrito pelo médico assistente. Necessidade de garantir a
cobertura. Urgência não impugnada. Recurso improvido. "
(TJSP. Agravo de Instrumento n. 2090185-89.2019.8.26.0000.
Rel. Des. James Siano. 5a Câmara de Direito Privado. J.
06/05/2019).
Não obstante o fato de não haver a negativa expressa ao procedimento,
tem-se que, em casos mais graves, uma vez prestados em quantidades insuficientes,
conforme exposto no laudo médico apresentado (fls. 44/45), a prestação se reveste de
negativa, vez que provavelmente o tratamento não operará o resultado desejado.
Registre-se o fato da extrema necessidade do referido procedimento,
apontado no relatório do médico (fls. 44/45), de forma que é de sua conduta e
responsabilidade a verificação da procedência e potencialidade de cura dos
medicamentos empregados na terapêutica do paciente, e não da operadora.
Quanto à alegação de que a cobertura para o medicamento tem cláusula
de exclusão, é desconsiderar a função social do contrato em referência, não devendo
prosperar a sua negativa, nem tampouco a opção de realizar o tratamento através do
reembolso não integral, ou através da rede credenciada, o que neste caso se equivale à
própria negativa.

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Assim, o tratamento indicado ao beneficiário deve ser integralmente
custeado pela apelante. O que não se pode é negar à apelada, menor, portadora de
quadro clínico sério, o direito de ser convenientemente tratada e assistida.
Por fim, visando evitar repetição jurisdicional desnecessária, outros
fundamentos demonstram-se dispensáveis diante da repetição integral dos que foram
deduzidos na sentença.
Diante da acertada decisão de primeiro grau, conclui-se que a sentença
não merece qualquer reparo.
Destarte, o recurso de apelação deve ser DESPROVIDO, mantendo-se a
r. sentença apelada pelos seus próprios fundamentos.
No tocante aos honorários advocatícios sucumbenciais, cabível a sua
majoração, nos termos do art. 85, §11, do CPC, vez que fixados em 15% (quinze por
cento) do valor da causa, majorados, pela presente, em 17% (dezessete por cento), em
razão do trabalho realizado em grau recursal.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
JAIR DE SOUZA
Relator
(assinatura eletrônica)