Tribunal: TJSP
Processo: 1001105-08.2017.8.26.0581
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mônica de Carvalho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
SAÚDE – Cobertura contratual - Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Recusa do plano de saúde em arcar com as despesas médicas – Ressarcimento integral das despesas médicas - Artigo 944 do CC - Dano moral – Caracterização – Injusta recusa que trouxe aflição à paciente – Estimativa em R$ 10.000,00 adequada ao caso concreto – Base de cálculo dos honorários

Ementa:

SAÚDE – Cobertura contratual - Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Recusa do plano de saúde em arcar com as despesas médicas – Ressarcimento integral das despesas médicas - Artigo 944 do CC - Dano moral – Caracterização – Injusta recusa que trouxe aflição à paciente – Estimativa em R$ 10.000,00 adequada ao caso concreto – Base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais que deve incluir o valor da condenação nos danos materiais – Concordância da ré com o pagamento de tal quantia que ocorreu somente na via judicial – Anterior recusa de cobertura na esfera administrativa – Princípio da causalidade – Sentença mantida - Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000963377
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001105-08.2017.8.26.0581, da Comarca de São Manuel, em que é apelante
UNIMED BOTUCATU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada
MARIA LUCIA MEIRA DE BARROS (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA
ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
MÔNICA DE CARVALHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001105-08.2017.8.26.0581 -Voto no 5120
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1a Vara de São Manuel
Apelação no 1001105-08.2017.8.26.0581
Apelante: UNIMED BOTUCATU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Apelada: MARIA LUCIA MEIRA DE BARROS
Juiz prolator: Italo Fernando Pontes de Camargo Ferro
Voto n. 5120
SAÚDE
Cobertura contratual - Ação de obrigação de
fazer cumulada com indenização por danos morais Recusa
do plano de saúde em arcar com as despesas médicas

Ressarcimento integral das despesas médicas - Artigo 944
do CC - Dano moral Caracterização Injusta recusa que
trouxe aflição à paciente
Estimativa em R$ 10.000,00
adequada ao caso concreto Base de cálculo dos honorários
advocatícios sucumbenciais que deve incluir o valor da
condenação nos danos materiais Concordância da ré com
o pagamento de tal quantia que ocorreu somente na via
judicial
Anterior recusa de cobertura na esfera
administrativa
Princípio da causalidade
Sentença
mantida - Recurso não provido.
Vistos.
Trata-se de recurso de apelação interposto para
impugnar a sentença de fls. 136/140, cujo relatório adoto, que julgou
procedente o pedido inicial, para condenar a ré a ressarcir os valores
despendidos pela autora, no importe de R$ R$ 4.060,00, como tratamento
médico, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor
de R$ 10.000,00.
Segundo a apelante-ré, a sentença merece ser
reformada, em síntese, alegando que não se caracterizou o dano moral.
Subsidiariamente, se prevalecer a condenação por danos morais, pede que
seja diminuído o valor arbitrado. De igual modo, alega que, em relação ao
pedido de indenização por danos materiais, houve concordância, motivo
pelo qual, requer que seja excluída a verba honorária sob tal condenação
(fls.143/154).
Recurso
tempestivo,
preparado,
e
com
apresentação de contrarrazões pela apelada (fls. 158/162).
Não houve oposição ao julgamento virtual
(Resolução n. 772/2017).

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Esse é o relatório.
Passo ao voto.
O recurso não merece ser provido.
No caso concreto, verifica-se que a autora foi
diagnosticada como portadora de neoplasia maligna, após consulta por
médico conveniado, recebeu a prescrição de realização do exame
“PETSCAN”, bem como acompanhamento da evolução da doença. Relata
que, não obstante a indicação médica, a requerida se recusou em arcar com
as despesas, porquanto afirma que não haveria cobertura para tanto em
seu plano de saúde, de acordo com as regras editadas pela ANS. Ao
apresentar contestação, a apelante não se opôs ao ressarcimento da
indenização por danos materiais, consistentes no valor de R$ 4.060,00,
motivo pelo qual aponta que o pedido de reconhecimento de danos morais
deve ser julgado improcedente
Inicialmente, convém ter em mente qual a
natureza dos serviços prestados pelos convênios médicos. O artigo 196 da
Constituição Federal estabelece que a saúde é direito de todos e dever do
Estado e garante a todos o acesso universal e igualitário às ações e serviços
para sua promoção, proteção e recuperação. Pelo texto constitucional,
todos deveriam ter acesso a um serviço de saúde digno e eficiente prestado
pelo Estado. É fato notório que o texto não espelha a realidade e as pessoas
acabaram se socorrendo nos últimos anos de empresas que prestam esse
serviço, autorizadas pelo artigo 199 também da Carta Magna. Assim, não
deve escapar a nossa reflexão que a assistência médica é direito
constitucional do cidadão e não pode ser equiparada a uma prestação de
serviço qualquer, embora prestada por empresas privadas que substituem a
ação estatal.
Também não devemos perder de vista que desde
1990 vige entre nós o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90) que
estabelece garantias mínimas, principalmente nos casos de contratos de
adesão. Preocupou-se o legislador que aquele que viesse a contratar não
pudesse ser surpreendido com cláusulas das quais não lhe foi dada plena
ciência ou que pudessem de qualquer modo, acaso conhecidas, influenciar
sua vontade de contratar.
Nesse passo, a negativa de cobertura contratual
foi injusta.
A jurisprudência tem se firmado no sentido de
que, sendo injusta a recusa da cobertura contratual, cabe o reembolso
integral das despesas médicas, sem as limitações do contrato, mas como
forma de ressarcimento, nos termos do artigo 944 do CC.
Nesse sentido:
“SEGURO
SAÚDE.
Tratamento
oncológico
realizado no Instituto Paulista de Cancerologia (IPC). Descredenciamento do

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estabelecimento sem prévia comunicação ao consumidor. Violação do art. 17
da Lei 9.656/98. Reembolso integral das despesas relativas ao tratamento.
Cobertura integral devida. Indenização por danos morais. Desnecessidade
de efetiva comprovação, de acordo com a jurisprudência pacífica do STJ.
Manutenção do importe arbitrado no juízo "a quo" (R$5.000,00), que atende à
natureza dúplice - compensatória e punitiva - desta espécie de reparação.
Sentença mantida. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para
15% do valor atualizado da causa (art. 85, §11, CPC). RECURSO
DESPROVIDO, majorados os honorários fixados em Primeiro Grau” (Apelação
Cível/Planos de Saúde 1033519-19.2018.8.26.0001 - Relator(a): Beretta da
Silveira - Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 3a Câmara de Direito
Privado - Data do julgamento: 03/12/2019).
“Plano de saúde. Autor que se socorreu, diante de
seu quadro de saúde, de hospital descredenciado apenas para procedimento
de emergência e urgência. Descredenciamento não convenientemente
informado. Hospital em que o paciente já se tratava. Recusa indevida.
Cobertura integral das despesas incorridas. Sentença parcialmente revista.
Recurso principal desprovido, provido o adesivo” (Apelação Cível/Planos de
Saúde 1138712-85.2016.8.26.0100 - Relator(a): Claudio Godoy - Comarca:
São Paulo - Órgão julgador: 1a Câmara de Direito Privado - Data do
julgamento: 31/07/2019).
Assim, cabe de fato o reembolso integral das
despesas. Assim, como a indenização por dano moral.
In casu, a autora teve seu exame “pet scan”
negado, cuja cobertura era devida pela ré, o que, por si, expôs a
consumidora a risco desnecessário. Não fosse ter condições econômicas
para arcar com o exame na forma particular, poderia a autora ter deixado
de receber o tratamento adequado para o seu problema de saúde em razão
de um provável diagnóstico deficiente ou incompleto, o que sabidamente
não era o ideal.
Sabe-se que a dor e o sofrimento são traços
internos, subjetivos, que acompanham o dano moral, sendo reflexos dele.
Nesse sentido, o Enunciado no 444, das Jornadas de Direito Civil: “O dano
moral indenizável não pressupõe necessariamente a verificação de
sentimentos humanos desagradáveis como dor ou sofrimento”.1
Nesse sentido: “(...) A compensação nesse caso
independe de demonstração de dor, traduzindo-se, pois, em consequência in
re ipsa, intrínseca à própria conduta que injustamente atinja a dignidade do
ser humano. Aliás, cumpre ressaltar que essas sensações (dor e sofrimento),
que costumeiramente estão atreladas à experiência das vítimas de danos
morais, não se traduzem no próprio dano, mas têm nele sua causa direta”
(STJ. REsp 1.292.141).
Conforme mencionado pelo Ministro CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO: “Dano moral. Lição de Aguiar Dias: o dano
moral é o efeito não patrimonial da lesão de direito e não a própria lesão
abstratamente considerada. Lição de Savatier: dano moral é todo sofrimento

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humano que não é causado por uma perda pecuniária. Lição de Pontes de
Miranda: nos danos morais a esfera ética da pessoa é que é ofendida; o
dano não patrimonial é o que, só atingindo o devedor como ser humano, não
lhe atinge o patrimônio” (TJRJ 1a. Câmara julgado em 19.11.1991 RDP
185/198, mencionado por RUI STOCO, em “Tratado de Responsabilidade
Civil”, Ed. RT, 6a. ed., p. 1666).
Ademais, bem salientou a Ministra Nancy
Andrighi em recente julgado que “não se pode confundir a propalada
'indústria do dano moral' com as situações em que há efetiva violação da
esfera íntima da personalidade da vítima, trazendo angústias que
ultrapassam sensivelmente o simples dissabor de expectativas não
alcançadas no mundo contemporâneo” (STJ. REsp. 1662845-SP).
Em relação ao quantum indenizatório por danos
morais, tenho que o valor de R$ 10.000,00 é adequado, atendendo aos
padrões da majoritária doutrina e jurisprudência, e à diretriz do artigo 944
do Código Civil, bem como aos princípios da razoabilidade e da
proporcionalidade.
Nesse sentido:
“Deste modo, em respeito aos princípios da
razoabilidade e proporcionalidade, a fixação do valor do dano moral deve
atender tanto sua finalidade reparatória quanto punitiva, servindo ao mesmo
tempo como uma compensação à dor do lesado e como uma sanção imposta
ao ofensor, inibindo-o de novas condutas.” (TJSP - 8a Câmara de Direito
Privado - Ap. 1043023-19.2013.8.26.0100/São Paulo - Rel. Alexandre
Coelho j. 11.10.2017)
Por fim, a apelante pede que seja excluído da
base de cálculo da sucumbência o valor relativo à condenação em danos
materiais, sustentando que concordou com tal pleito da autora, pelo que
sobre
tal
quantia
não
devem
incidir
honorários
advocatícios
sucumbenciais.
Entretanto, a concordância da parte ré em arcar
com os custos do exame médico ocorreu somente na esfera judicial, sendo
importante observar que há nos autos documento comprobatório da
inequívoca negativa de cobertura quando da solicitação administrativa feita
pela autora diretamente ao plano de saúde (fl. 26).
Assim sendo, a argumentação da recorrente
desconsidera completamente o princípio da causalidade, sendo que foi ela
quem deu ensejo à propositura da ação, inclusive quanto ao pedido de
ressarcimento dos danos materiais.
É por isso que cada vez mais tem sido invocado o
princípio da causalidade para explicar a distribuição das verbas do
processo entre as partes. Quem deu causa à propositura da ação, deve
arcar com as despesas do processo.
Portanto, no caso, a condenação da apelante na
verba sucumbencial calculada sobre o valor integral da condenação decorre

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da responsabilidade de ter imposto à autora o ajuizamento da ação.
A doutrina também reconhece essa possibilidade.
Nesse sentido, Daniel Amorim Assumpção Neves,
leciona que:
“Ocorre,
entretanto,
que
nem
sempre
a
sucumbência é determinante para tal condenação, devendo ser também
aplicado a determinadas situações o princípio da causalidade, de forma que
a parte, mesmo vencedora, seja condenada ao pagamento de honorários ao
advogado da parte vencida por ter sido responsável pela existência do
processo, como corretamente reconhecido pelo Superior Tribunal de Justiça.
(...) Apesar de consagrar a regra da sucumbência, o Novo Código de Processo
Civil não foi totalmente alheio ao princípio da causalidade, consagrando-o ao
menos em duas situações”. (Manual de Direito Processual Civil, volume
único, 10a edição, editora Juspodivm, pág. 280).
Assim, nada a modificar na sentença recorrida.
Considerando que a sentença foi proferida já sob
a atual legislação, imponho honorários sucumbenciais recursais no importe
de 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, §
11, do CPC, além da responsabilidade pelas custas e despesas processuais.
Anoto que os presentes honorários substituem aqueles que foram fixados
em primeiro grau de jurisdição.
Posto isso, nego provimento ao recurso.
MÔNICA DE CARVALHO
Relatora