Tribunal: TJSP
Processo: 1010886-29.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-14
Data de publicação: 2020-05-14

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do exame de sequenciamento do exoma para averiguação do correto diagnóstico da autora, portadora de marcha atáxica (CID 10: R260) consequente a leucoencefalopatia de etiologia não definida, tendo em vista as anomalias apontadas no exame de ressonância magnética, sob a justificativa de que o procedimento não possui previsão no Rol da ANS – Abusividade –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do exame de sequenciamento do exoma para averiguação do correto diagnóstico da autora, portadora de marcha atáxica (CID 10: R260) consequente a leucoencefalopatia de etiologia não definida, tendo em vista as anomalias apontadas no exame de ressonância magnética, sob a justificativa de que o procedimento não possui previsão no Rol da ANS – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000342882
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1010886-29.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada CAETANA
PROENÇA ROSCITO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 14 de maio de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1010886-29.2019.8.26.0114 -Voto no 19.388
2
APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1010886-29.2019.8.26.0114
Comarca:
Campinas (5a Vara Cível)
Apelante:
Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada:
Caetana Proença Roscito
Juíza:
Renata Manzini
Voto n. 19.388
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura do
exame de sequenciamento do exoma para averiguação do correto
diagnóstico da autora, portadora de marcha atáxica (CID 10:
R260) consequente a leucoencefalopatia de etiologia não definida,
tendo em vista as anomalias apontadas no exame de ressonância
magnética, sob a justificativa de que o procedimento não possui
previsão no Rol da ANS Abusividade Não excluindo o contrato
o tratamento da doença, não podem ser excluídos os
procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à
cura Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 96 e 102 do
TJSP - Recurso desprovido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer alegando a autora,
beneficiária do plano de saúde da requerida, que é portadora de doença
neuromotora degenerativa e, pela constatação de alterações anormais no
exame de ressonância magnética, foi prescrita pelo médico assistente a
realização do exame de Sequenciamento de Exoma, necessário para o
estabelecimento de novas diretrizes no seu tratamento, ao qual, contudo, foi
negada cobertura pela requerida, sob a justificativa de que o exame não
consta no rol da ANS, pelo que requer sejam declaradas nulas as cláusulas
contratuais que prevejam a exclusão de exames, condenando-se a requerida a
custear e/ou autorizar a realização dos exames necessários ao diagnóstico e
tratamento de sua doença.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1010886-29.2019.8.26.0114 -Voto no 19.388
3
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou procedente a
ação condenando a ré a custear integralmente o exame, tal como prescrito
pelo médico responsável, arcando ainda com as custas e despesas processuais,
bem como honorário advocatícios fixados em 10% do valor da causa (fls.
407/409).
A requerida apelou afirmando que não há imposição
legal, tampouco contratual, às operadoras de plano de saúde para a cobertura
de exames que não estão previstos no rol da ANS, como é o caso do exame
prescrito a autora, sendo que o contrato firmado entre as partes exclui a
cobertura desses procedimentos, pelo que requer seja julgada improcedente a
ação (fls. 412/424).
Foram
apresentadas
contrarrazões
pleiteando
a
manutenção da r. sentença (fls. 429/435).
É o Relatório.
A autora, diagnosticada com marcha atáxica (CID 10:
R260) consequente a leucoencefalopatia de etiologia não definida, conforme
relatório médico de fls. 22, teve prescrita a realização de exame de
sequenciamento completo do exoma, em função de alterações no exame de
ressonância magnética, a fim de viabilizar o estabelecimento de novas
diretrizes no seu tratamento (fls. 23/24 e 27/28), ao qual foi negado cobertura
pela requerida, como se verifica às fls. 29/31, pela ausência de cobertura
contratual, argumentando a operadora que tem obrigação legal de garantir
apenas os procedimentos e serviços previstos na Lei n. 9.656/98, e em seus
regulamentos, e no rol da ANS.
Atente-se, inicialmente que o Superior Tribunal de
Justiça pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1010886-29.2019.8.26.0114 -Voto no 19.388
4
Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469, SEGUNDA
SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010).
Não se comprovou que o plano da autora exclua o
tratamento da doença, pelo qual há tempo vem sendo atendida, razão pela
qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, materiais e
medicamentos que forem indicados para a cura.
É assente perante o Superior Tribunal de Justiça que: "a
exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar,
quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do
segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator
o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008; AgRg no AREsp
292.259/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em
25/06/2013, DJe 01/08/2013).
O Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que
o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir
aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de
procedimento obrigatório previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013
ou de qualquer outra diretriz regulamentar.
Conforme decidido pelo mesmo Tribunal Superior: “a
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que
instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em
15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265).

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1010886-29.2019.8.26.0114 -Voto no 19.388
5
Este Tribunal de Justiça firmou entendimento, conforme
sua Súmula n. 102 que: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS", bem como pela Súmula n. 96 que: "havendo expressa indicação
médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento".
Comprovada por prescrição médica a necessidade e
adequação do exame, foi correta a determinação de sua cobertura.
Está consolidada a jurisprudência desta C. Corte acerca
da obrigatoriedade da cobertura do exame de sequenciamento genético, como
se extrai dos seguintes julgados:
2083869-31.2017.8.26.0000 Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Relator(a): Maia da Cunha
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 4a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 25/05/2017
Data de registro: 25/05/2017
Ementa: Plano de saúde. Tutela de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito e
perigo de dano configurados. Tutela antecipada concedida para determinar o custeio de
exame denominado Exoma para análise molecular de DNA, em razão dos sinais de
fraqueza muscular proximal e leve hipotonal, com possibilidade diagnóstica de miopatia
apresentados pelo autor, que possui 5 anos de idade. Recusa da ré sob o singelo argumento
de que o procedimento não atende as diretrizes estabelecidas pela ANS. Inadmissibilidade.
Abusividade da negativa de custeio de procedimento expressamente prescrito pelo médico
responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Aplicação da
Súmula 102 deste TJSP. Multa cominatória fixada que se mostra razoável e adequada ao
caso concreto. Por se cuidar de instrumento de coerção, o valor da astreinte deve ser
arbitrado de modo a não compensar o descumprimento da obrigação pelo devedor.
Recurso Improvido.
2244527-63.2016.8.26.0000 Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Relator(a): Percival Nogueira
Comarca: Limeira
Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 24/02/2017

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1010886-29.2019.8.26.0114 -Voto no 19.388
6
Data de registro: 24/02/2017
Ementa: PLANO DE SAÚDE TUTELA PROVISÓRIA COBERTURA DE EXAME
DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA
Alegada falta de previsão no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS e exclusão contratual que não exime a cobertura
Relatório médico atestando a necessidade do exame para conhecer e tratar a causa do
problema que goza de cobertura contratual Incidência da Súmula no 102 desta E. Corte
Espera no julgamento para entrega de direito evidenciado que poderá retardar um
diagnóstico conclusivo e controle da doença Necessidade de conferir eficácia ao contrato
de saúde que visa o restabelecimento da paciente Presença dos requisitos autorizadores à
concessão da medida antecipatória Recurso a que se nega provimento.
1002957-61.2016.8.26.0562 Apelação / Planos de Saúde
Relator(a): Theodureto Camargo
Comarca: Santos
Órgão julgador: 8a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 22/02/2017
Data de registro: 22/02/2017
Ementa: interesse
de
agir

demanda
que
visa
a
constranger
operadora
de plano de saúde a dar cobertura a exame solicitado por médico
necessidade do
provimento jurisdicional, para remover a controvérsia emprego da ação adequada a esse
propósito
preliminar afastada plano de saúde - negativa de cobertura de exame de
sequenciamento de exoma - procedência bem decretada - abusividade reconhecida -
alegação de que o exame não consta do rol de procedimentos da ans - inadmissibilidade -
prestadora de serviços de assistência médica não pode interferir na indicação feita pelo
médico tjsp, súmula 96 - dever de a ré autorizar e custear referido exame sentença
mantida - recurso desprovido.
1013756-31.2015.8.26.0100 Apelação / Planos de Saúde
Relator(a): Marcia Dalla Déa Barone
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 17/12/2015
Data de registro: 18/12/2015
Ementa: Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de antecipação dos efeitos da
tutela e de indenização por danos materiais Plano de saúde Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor à hipótese Médico assistente prescreveu ao autor a realização de
procedimento denominado "análise do exoma" Negativa da requerida em autorizar o
exame, sob alegação de que o procedimento não estava recomendado pelas diretrizes de
utilização da ANS Relação administrativa que não pode afastar a autorização do
procedimento recomendado ao quadro do autor Manutenção do equilíbrio do contrato
Súmula 102 desta Corte de Justiça Danos morais Caracterização Abalo psicológico
do paciente em razão da injusta recusa de cobertura de exame associado ao tratamento do
autor Fixação do valor da indenização de acordo com os princípios da razoabilidade e
proporcionalidade Sentença de procedência Não incidência de juros de mora sobre as
verbas de sucumbência Pedido acolhido neste ponto Recurso provido em parte. Dá-se
provimento em parte ao recurso.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1010886-29.2019.8.26.0114 -Voto no 19.388
7
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso da
requerida, majorando-se os honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §
11 do CPC, para 15% do valor atualizado da causa.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica