Tribunal: TJSP
Processo: 1019363-16.2018.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-15
Data de publicação: 2020-04-15

Ementa:
Apelação Plano de Saúde Ação declaratória c.c. repetição de indébito e tutela antecipada - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades desde 2015 - Pretensão de que seja declarados nulos os reajustes das mensalidades por sinistralidade e financeiro, substituindo-os pelos índices da ANS, com restituição do valor pago a maior Reajustes por sinistralidade e financeiro que, por si só, não

Ementa:
Apelação Plano de Saúde Ação declaratória c.c. repetição de indébito e tutela antecipada - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades desde 2015 - Pretensão de que seja declarados nulos os reajustes das mensalidades por sinistralidade e financeiro, substituindo-os pelos índices da ANS, com restituição do valor pago a maior Reajustes por sinistralidade e financeiro que, por si só, não são abusivos Apesar disso, os reajustes dever ser cancelados - Ausência no caso concreto de demonstração de como os reajustes foram calculados Ausência de documento ou mesmo cálculo que indique como foi apurado o índice de reajuste aplicado - Vulneração ao direito de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor Prêmios que dever ser recalculados, utilizando-se os índices da ANS - Devolução dos valores pagos a maior de forma simples - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000263004
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1019363-16.2018.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelado EMIR CESAR MAIDA (JUSTIÇA
GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO (Presidente sem voto), THEODURETO
CAMARGO E ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 15 de abril de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1019363-16.2018.8.26.0554 -Voto no 21285 - R
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VOTO No: 21285
APELAÇÃO CÍVEL N. 1019363-16.2018.8.26.0554
COMARCA: FORO DE SANTO ANDRÉ
JUIZ DE 1a. INSTÂNCIA: DR. EDMUNDO LELLIS FILHO
APELANTE: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.
APELADO: EMIR CÉSAR MAIDA
R.G.
Apelação Plano de Saúde Ação declaratória c.c. repetição de
indébito e tutela antecipada - Alegação de aumento abusivo e
ilegal nas mensalidades desde 2015 - Pretensão de que seja
declarados nulos os reajustes das mensalidades por sinistralidade e
financeiro, substituindo-os pelos índices da ANS, com restituição
do valor pago a maior Reajustes por sinistralidade e financeiro
que, por si só, não são abusivos Apesar disso, os reajustes dever
ser cancelados - Ausência no caso concreto de demonstração de
como os reajustes foram calculados Ausência de documento ou
mesmo cálculo que indique como foi apurado o índice de reajuste
aplicado - Vulneração ao direito de informação previsto no Código
de Defesa do Consumidor Prêmios que dever ser recalculados,
utilizando-se os índices da ANS - Devolução dos valores pagos a
maior de forma simples - Recurso desprovido.
Trata-se de ação declaratória de nulidade de cláusula
contratual e repetição de indébito ajuizada contra SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE, na qual o autor alega que é beneficiário de plano de
saúde da ré desde 2011, sendo que vem sofrendo reajustes anuais

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abusivos, sem comprovação técnica por parte da operadora de saúde.
Relata que, em 2018, houve reajuste de 17,96% na mensalidade, que
passou de R$ 5.878,50 para R$ 6.934,86, ao passo que o percentual da
ANS foi de 10%. Em 2017, o reajuste foi de 18,98%, contra 13,55% da
ANS. E, em 2016, o aumento foi de 19,46% e o da ANS de 13,57%.
Sustenta abusividade dos reajustes aplicados e nulidade da cláusula que
prevê o aumento por sinistralidade. Requer a aplicação dos índices
anuais divulgados pela ANS, em substituição aos reajustes por
sinistralidade, desde 2011, ou, sucessivamente, seja aplicado outro
índice, em critério de equidade; bem como devolução dos valores pagos
a maior, desde o reajuste de 2015, considerando o prazo prescricional
trienal.
A sentença de págs. 186/190, cujo relatório se
adota, julgou procedente a ação para declarar abusivos os reajustes por
VCMH aplicados no plano de saúde do autor, desde 2011 (fls. 25/39),
delimitando os aumentos tão somente aos percentuais anuais fixados
pela ANS; bem como condenar a ré à devolução simples das diferenças
apuradas entre o valor efetivamente pago pela parte autora e os
devidos nos termos desta sentença, desde agosto de 2015, que deverão
ser corrigidas de acordo com a Tabela Prática do Tribunal de Justiça a
partir de cada desembolso e acrescidas de juros de mora de 1% ao
mês, devidos da citação. A apuração do valor deverá se dar em regular
liquidação de sentença.
Apelação interposta às págs. 193/204 pela ré
alegando que houve reajuste em função da variação dos custos médico-
hospitalares (VCMH) também denominado reajuste financeiro anual,
que, além de lícito, constitui uma imposição da própria natureza do
contrato de seguro, cujos prêmios são atuarialmente readequados em
razão da volatilidade dos custos inerentes à operação securitária para,
assim, garantir-se a proporcionalidade dos riscos durante toda a
execução do contrato. Afirma que a média do índice de VCMH do

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mercado, encerrado no final de 2016, foi de 20,4%, o que denota que o
índice aplicado no contrato da parte apelada está em conformidade com
o padrão de mercado.
Contrarrazões apresentadas às págs. 209/228.
É o relatório.
O autor firmou contrato de seguro saúde com a
seguradora Sul América, da espécie coletivo por adesão, tipo especial,
abrangência nacional, por meio da apólice estipulada e administrada
pela Qualicorp em benefício da pessoa jurídica MUTUA - Caixa de
Assistência dos Profissionais do CREA.
Nos
planos
de
saúde
coletivos
empresariais,
contratados por intermédio de uma pessoa jurídica, os índices de
reajustes e percentuais são estipulados e definidos entre as partes e
não indicados pela ANS.
Os reajustes do plano de saúde são discutidos entre
a seguradora, a administradora de benefícios, Qualicorp, e a
estipulante.
Não há ilegalidade ou abusividade na existência de
cláusula contratual que preveja o reajuste da mensalidade de plano de
saúde coletivo em razão de aumento da sinistralidade do grupo
segurado em um determinado período (com base na relação entre
receitas e despesas), para recomposição do equilíbrio econômico-
financeiro do contrato, nem tampouco em relação ao reajuste financeiro
anual, com base no índice de inflação do setor. É pacífico o
entendimento de que não é ilegal, por si só, a cláusula que prevê
reajustes por sinistralidade ou financeiro.
Assim, vale observar que não se deve declarar nulas
as cláusulas que preveem os reajustes por sinistralidade e financeiro.
Isso não significa, no entanto, que o índice de
reajuste aplicado esteja correto.
O contrato deve manter uma relação de equilíbrio

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entre o serviço prestado e a contraprestação pecuniária.
E não se pode descuidar do fato de que o contrato de
plano de saúde se submete à legislação consumerista, pelo que devem
ser protegidos os direitos assegurados ao consumidor, que é a parte
mais fraca da relação negocial, ainda mais quando ela se prolonga no
tempo, em relações de trato continuado.
Bem por isso, a Lei n. 8078/90 garante que não
serão impostas condições por demais gravosas contra o consumidor, e
exige a prestação de informação adequada e clara em relação aos
produtos oferecidos (artigo 6o, III).
Trata-se de evidente relação de consumo travada
entre as partes, na qual a requerente é destinatária final de serviços de
assistência médica.
Destarte, as partes se enquadram perfeitamente nos
conceitos de consumidores e fornecedoras estatuídos pelo Código de
Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90).
No caso concreto, a ré não apresentou cálculo
atuarial nem documento a justificar os aumentos aplicados.
Os reajustes por sinistralidade devem levar em conta
a relação percentual entre despesas médico hospitalares e receitas
pagas pelos beneficiários e somente se autoriza o reajuste quando
houver o desequilíbrio entre as contas em função do índice de
sinistralidade.
Já o reajuste financeiro se dá conforme a variação
dos custos médico-hospitalares, durante os 12 meses anteriores à data
da aplicação do reajuste da apólice coletiva.
Feitas estas observações o que se tem, no caso
concreto, é que o autor se insurge contra os reajustes ocorridos desde
2015.
Independente de se estar tratando de reajustes por
sinistralidade ou de reajuste financeiro o fato é que a ré não trouxe

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demonstração de como se apurou os valores aplicados para elevação da
mensalidade.
Não há nos autos cálculo ou documento que
demonstre a sinistralidade do grupo.
Quanto a VCMH somente foram trazidas planilhas que
não servem para comprovar a alegada variação do custo já que são
desacompanhadas de documentos, valendo ressaltar que a primeira
apenas tratam da variação no período de janeiro a dezembro de 2016 e
compara a VCMH com a variação do IPCA no período, enquanto a
segunda faz um comparativo da VCMH e inflação em outros países.
Aqui vale ressaltar que não se está aplicando o
reajuste com base na variação do IPCA e que este é sempre menor
quando comparado aos índices apurados pela ANS para planos
individuais.
Se por um lado nos contratos coletivos são possíveis
os reajuste por sinistralidade e financeiro, diante do aumento da
utilização ou pelo aumento inesperado dos custos médicos, tudo a fim
de reequilibrar a relação contratual, por outro a seguradora deve
comprovar efetivamente a necessidade de tais reajustes, sob pena de
afronta ao Código de Defesa do Consumidor que é aplicado à espécie.
Apesar da possibilidade de aplicação dos reajustes
por sinistralidade e financeiros sem que isso, por si só, seja considerado
abusivo, é de suma importância que não se verifique a violação às
normas do CDC, sobretudo o dever de informação.
Neste sentido, os índices por ela aplicados não
podem persistir porquanto não trouxe a apelada prova de que o
reajuste tenha se dado de forma lícita, com base em apuração idônea
acerca da sinistralidade do grupo específico nem da variação dos custos
médico-hospitalares que alega existir, tampouco que o consumidor foi
corretamente informado sobre os números apresentados.
Não há clareza na fórmula de cálculo que levou aos

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reajustes, faltando a devida informação, não obedecendo aos direitos
básicos do consumidor elencados no art. 6o CDC que assim, dispõe:
Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
[...]
III - a informação adequada e clara sobre os
diferentes
produtos
e
serviços,
com
especificação
correta
de
quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e
preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e
abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra
práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos
e serviços;
V - a modificação das cláusulas contratuais que
estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de
fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;
A Lei 9.656/98 não afasta a aplicação da legislação
consumerista, cuja proteção deve ser respeitada através da prática de
preços compatíveis com a prestação do serviço médico. A legislação
permite reajustes, mas, nesse passo, a participação da Agência Nacional
de Saúde tem fixado parâmetros justamente para que as seguradoras
não definam sozinhas os valores da contraprestação pecuniária.
A conduta da ré impede que se reconheça a lisura e a
correção dos índices aplicados, já que não há demonstração de como
foram calculados faltando informação aos consumidores.
A jurisprudência do TJSP, e desta Câmara, é firme no
sentido de que abusivo o reajuste não demonstrado.
Confira-se:
“Apelação. Plano de saúde. Ação
revisão
contratual
c.c.
repetição
de
indébito.
Sentença de parcial procedência. Inconformismo de
ambas as partes. Descabimento em relação a ré e

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parcial cabimento em relação a autora. Contrato
coletivo. Aplicabilidade do CDC e da Lei 9.656/98 aos
contratos de plano de saúde. Contrato de trato
sucessivo. Súmula n. 100 do E. TJSP. Reajuste por
sinistralidade. Ausência de elementos que justifiquem
o reajuste aplicado. Reajuste unilateral abusivo que
coloca o consumidor em desvantagem exagerada.
Substituição pelos índices permitidos pela ANS para
os contratos individuais. Devolução simples dos
valores pagos a maior. Condenação por oposição de
embargos
de declaração protelatórios afastada.
Honorários a cargo da ré. Recurso da ré improvido e
da autora parcialmente provido” (Apelação/Planos de
Saúde 1010314-84.2014.8.26.0361 - Relator(a):
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho - Comarca:
Mogi das Cruzes - Órgão julgador: 8a Câmara de
Direito Privado - Data do julgamento: 24/03/2017).
“Plano de saúde coletivo Ação
cominatória c/c declaratória de inexigibilidade de
reajuste Improcedência Inconformismo Acolhimento
Validade de dispositivo de contrato de plano de saúde
coletivo
que
prevê
reajuste
por
aumento
da
sinistralidade, de acordo com critério de limitação de
risco ali previsto, de forma clara, expressa e
inteligível Prova produzida que aponta que os
contratos coletivos estipulados por cada uma das
autoras o foram no contexto da estreita relação
existente entre elas, tendo as avenças sido reunidas
para apuração conjunta da sinistralidade e cálculo de
eventual reajuste Agrupamento para este fim que

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tem lastro contratual, sendo, ademais, objeto,
atualmente, da Resolução n° 309/2012, da ANS Ré
que não demonstrou, contudo, a idoneidade do
percentual aplicado, à luz do parâmetro contratual
Inobservância do dever de informação Abusividade
do
reajuste
aplicado
in
concreto
Substituição
excepcional pelo índice autorizado pela ANS para o
reajuste financeiro anual dos contratos individuais e
familiares para o ano de 2015 Dever de restituição
dos valores pagos a maior Inversão da sucumbência
Sentença
reformada
Recurso
provido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
1088117-19.2015.8.26.0100
-
Relator(a): Grava
Brazil - Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 8a
Câmara de Direito Privado - Data do julgamento:
07/06/2017).
Também esta relatoria:
“PLANO DE SAÚDE - Plano coletivo
- Reajuste com base na sinistralidade - Onerosidade
excessiva imposta aos segurados e omissão na
demonstração da causa do aumento - Cláusula
abusiva colocando o consumidor em desvantagem
exagerada - Aplicação do art. 47 do CDC e art. 423
do CC - Sentença mantida - Recurso improvido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
0039846-27.2010.8.26.0114 - Relator(a): Silvério da
Silva - Comarca: Campinas - Órgão julgador: 8a
Câmara de Direito Privado - Data do julgamento:
09/04/2014).

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E outras Câmaras:
“PLANO DE SAÚDE COLETIVO.
SINISTRALIDADE. Reajuste da mensalidade por
sinistralidade. Não demonstração de forma contábil
da necessidade do reajuste em 32,68%. Vulneração
ao direito de informação previsto no Código de
Defesa
do
Consumidor.
Procedência
da
ação
declaratória para impedir o aumento no contrato da
autora. Aplicação do índice autorizado pela ANS para
os contratos individuais (7,69%). Determinação da
devolução de forma simples e não em dobro. Não
caracterização da má-fé. Inversão dos ônus da
sucumbência.
Recurso
provido
em
parte”.
(Apelação/Planos
de
Saúde
0006994-12.2012.8.26.0006
-
Relator(a):
Silvia
Maria Facchina Esposito Martinez - Comarca: São
Paulo - Órgão julgador: 7a Câmara de Direito Privado
- Data do julgamento: 24/02/2016).
Observe-se que o caso, pois, não é de declaração de
nulidade da cláusula, mas de inaplicabilidade no caso concreto, em vista
da falta de informação quanto ao aumento imposto.
Assim, inexiste nulidade na cláusula que prevê
reajustes por sinistralidade e financeiro, mas devem ser cancelados os
reajustes ocorridos por sinistralidade e/ou reajustes financeiros,
substituindo-se os índices aplicados pelos autorizados pela ANS,
readequando-se o premio de acordo com o novo parâmetro e
restituindo-se os valores pagos a maior à autora, de forma simples,
atualizados monetariamente do desembolso e com juros da citação,
tudo isso respeitando a prescrição trienal de acordo com o decidido pelo

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C. STJ em sede de Recurso Repetitivo, Tema 610.
Do exposto, nego provimento ao recurso.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator