Tribunal: TJSP
Processo: 1004082-33.2019.8.26.0506
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-08-06

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA Plano de saúde. Necessidade de realização de exame Pet-Scan para detecção de doença. Negativa de cobertura, sob alegação de que o exame solicitado não se encontra dentro das diretrizes de utilização constante no Rol da Agência Nacional de Saúde, bem como inexistência de ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. Inadmissibilidade. Rol da

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA Plano de saúde. Necessidade de realização de exame Pet-Scan para detecção de doença. Negativa de cobertura, sob alegação de que o exame solicitado não se encontra dentro das diretrizes de utilização constante no Rol da Agência Nacional de Saúde, bem como inexistência de ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. Inadmissibilidade. Rol da ANS que não é taxativo. Cobertura devida. Sentença mantida. Majoração da verba honorária em respeito ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1
Apelação Cível n. 1004082-33.2019.8.26.0506 Ribeirão Preto Voto n.o 39.903
PTS
Registro: 2020.0000619291
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1004082-33.2019.8.26.0506, da Comarca de Ribeirão Preto, em que é apelante UNIMED
RIBEIRÃO PRETO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada SUELI
APARECIDA PIZANI MANZOLI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 6 de agosto de 2020.
FÁBIO QUADROS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004082-33.2019.8.26.0506 -Voto no 39903 – PTS
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Voto no 39.903
Apelação Cível no 1004082-33.2019.8.26.0506
Comarca: Ribeirão Preto
Apelante: Unimed Ribeirão Preto - Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: Sueli Aparecida Pizani Manzoli
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE
TUTELA DE URGÊNCIA Plano de saúde. Necessidade de
realização de exame Pet-Scan para detecção de doença. Negativa
de cobertura, sob alegação de que o exame solicitado não se
encontra dentro das diretrizes de utilização constante no Rol da
Agência Nacional de Saúde, bem como inexistência de ofensa ao
Código de Defesa do Consumidor. Inadmissibilidade. Rol da ANS
que não é taxativo. Cobertura devida. Sentença mantida.
Majoração da verba honorária em respeito ao artigo 85, § 11, do
Código de Processo Civil. Aplicação do art. 252 do Regimento
Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com
pedido de tutela de urgência advinda de plano de saúde interposta por SUELI
APARECIDA PIZANI MANZOLI em face de UNIMED RIBEIRÃO
PRETO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgada
procedente pela r.sentença de fls. 136/140, para obrigar a ré a custear o exame
PET-SCAN, condenando-a ainda, ao pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) do
valor da causa, atualizados monetariamente.
A ré apelou sustentando que a justificativa de
negativa se deu em razão de que o exame solicitado não se encontra dentro
das diretrizes de utilização constante no Rol da Agência Nacional de Saúde,
bem como inexistência de ofensa ao Código de Defesa do Consumidor (fls.

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142/154). Recurso preparado (fls. 155/156) e respondido (fls. 161/164).
É o relatório.
O recurso não merece prosperar.
A autora interpôs a presente ação alegando que
é usuária da ré desde 23/04/1996 e mantém as parcelas mensalmente
adimplidas. Prossegue dizendo que seu médico indicou a necessidade de
realização de exame Pet Cerebral (Pet Scan), em razão da necessidade de
diagnóstico para seu quadro de apatia e perda cognitiva progressiva, refratário
à medicação, tendo em vista que o diagnóstico não foi possível através de
exame de ressonância magnética, tendo restado apenas a alternativa do
referido Pet-scan, o qual foi negado pela ré, sob justificativa de não terem
sido preenchidos os requisitos necessários para seu deferimento, o que a
levou à interposição da presente ação.
Inadmissível a postura da ré.
Isso porque, o exame de PET Scan (ou
PET/CT), este é uma modalidade de diagnóstico por imagem que permite
avaliar funções importantes do corpo, “tais como o fluxo do sangue, o uso do
oxigênio, e o metabolismo do açúcar (glicose), ajudando aos médicos a
avaliar como os órgãos e os tecidos estão funcionando, tendo como função
detectar anormalidades metabólicas através da tomografia por emissão de
pósitrons (PET Scan), e tem sido aplicado nas áreas de oncologia,
neurologia e cardiologia”.
“Os avanços na área de diagnósticos por
imagem utilizando o PET Scan têm permitido diagnósticos mais precisos de
diferentes doenças, possibilitando um planejamento terapêutico mais

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adequado ao paciente”, conforme fontes do Hospital do Coração e
Associação Brasileira do Câncer, publicadas no site oncoguia.com.br.
Por outro lado, ainda que alegue a apelante que
a recusa no fornecimento do referido tratamento é justa, na medida em que
procedimento não é previsto no rol da ANS e respectiva Resolução, tal
argumento não afasta a abusividade na negativa de cobertura por ela
perpetrada.
Na realidade, o fato de tal procedimento não
encontrar-se relacionado no rol da ANS é irrelevante.
A propósito, assim já decidiu esta Corte, por
meio da edição da Súmula no 102:
Assim, de se reconhecer a abusividade da
decisão do Plano de Saúde que nega ao consumidor a realização de exame a
que se refere esta ação.
A propósito, como bem colocado pelo
sentenciante “
Além disso, cabe ao médico responsável pelo
paciente avaliar a necessidade do tratamento, procedimentos e/ou
exames, mesmo que não conste no rol da ANS, sendo abusiva
eventual exclusão prevista, que acaba por frustrar a finalidade
precípua do contrato.
Não se pode olvidar que o indivíduo,
ao procurar uma empresa que lhe possa assegurar o acesso ao
serviço de saúde, possui a legítima expectativa de verse assegurado
na superveniência de sinistro.

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De outro norte, incontroverso que a
manifestação da vontade do consumidor em um contrato de adesão
é de diminuto valor. O direito à saúde configura-se como direito
social prestacional que objetiva assegurar à pessoa humana
condições de bemestar e de desenvolvimento mental e social livre
de doenças físicas e psíquicas, inclusiveno âmbito internacional.
Por outro lado, é digno de registro
que também já se manifestaram favoráveis à aplicação da
abusividade destas cláusulas em contratos de adesão nos planos de
saúde (Ap. no 460.794-4/2-00, 3a Câm., Rel. Des. Donegá
Morandini; Ap. 361.343.4/3, 3a Câm., Rel. Des. Caetano Lagastra,
j. 11.10.2005; Ap. no 374.977.4/6 2a Câm. Rel. Des. José Roberto
Bedran, j. 26.06.2005).
Trata-se, portanto, de direto cujo
âmbito de atuação vai além do tratamento do ser humano enfermo,
embora seja nestas hipóteses em que a necessidade de assegurar-
se o exercício pleno deste direito mostra-se mais incisivo.
Por sua vez, a alegação sobre o
exame em questão não ser previsto no rol de procedimentos
médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não
possibilitando que a autora utilizasse o plano de saúde para cobrir
o exame Pet Scan necessário para o preciso diagnóstico da
enfermidade que lhe acomete, perde relevância na medida em a
mencionada lista não é exaustiva. ” (fls. 138/139).
Assim, fica mantida, na íntegra, a sentença,
majorando-se os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa
atualizado, em respeito ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

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Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
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