Tribunal: TJSP
Processo: 1002005-05.2018.8.26.0565
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alexandre Marcondes
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Reajustes de mensalidade de contrato individual por mudança de faixa etária. Admissibilidade do reajuste, nos termos definidos pelo STJ no recurso especial repetitivo no 1.568.244/RJ. Contrato celebrado em outubro de 1995. Cláusulas de reajuste que prevêem faixas etárias, mas não trazem o percentual de

Ementa:

Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Reajustes de mensalidade de contrato individual por mudança de faixa etária. Admissibilidade do reajuste, nos termos definidos pelo STJ no recurso especial repetitivo no 1.568.244/RJ. Contrato celebrado em outubro de 1995. Cláusulas de reajuste que prevêem faixas etárias, mas não trazem o percentual de reajuste para cada uma delas. Identificação dos índices condicionada a variáveis obscuras. Ausência de comprovação de observância da Súmula Normativa 3/2001 da ANS. Ré que não demonstrou ter enviado os reajustes para aprovação da SUSEP. Irregularidade confirmada. Simples expurgo que, entretanto, implicaria no desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. Substituição dos índices pelos aprovados pela ANS no período. Precedentes. Sentença reformada, em parte. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000292009
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1002005-05.2018.8.26.0565, da Comarca de São Caetano do Sul, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SÁUDE, é apelada DIRCE BANDEIRA
CORREA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), DONEGÁ MORANDINI E BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
ALEXANDRE MARCONDES
Relator
Assinatura Eletrônica

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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1002005-05.2018.8.26.0656
Comarca: São Caetano do Sul
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelada: Dirce Bandeira Correa
Juíza sentenciante: Daniela Anholeto Valbao Pinheiro Lima
Voto no 18.879
Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de
procedência. Irresignação da ré. Reajustes de mensalidade de
contrato individual por mudança de faixa etária. Admissibilidade
do reajuste, nos termos definidos pelo STJ no recurso especial
repetitivo no 1.568.244/RJ. Contrato celebrado em outubro de
1995. Cláusulas de reajuste que prevêem faixas etárias, mas não
trazem o percentual de reajuste para cada uma delas.
Identificação dos índices condicionada a variáveis obscuras.
Ausência de comprovação de observância da Súmula Normativa
3/2001 da ANS. Ré que não demonstrou ter enviado os reajustes
para aprovação da SUSEP. Irregularidade confirmada. Simples
expurgo que, entretanto, implicaria no desequilíbrio econômico-
financeiro do contrato. Substituição dos índices pelos aprovados
pela ANS no período. Precedentes. Sentença reformada, em
parte. Recurso parcialmente provido.
A r. sentença de fls. 287/290, de relatório adotado,
julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por Dirce Bandeira
Correa em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, fazendo-o
para (i) declarar a ilegalidade das cláusulas 15, 16.1, 16.2 e 16.3 do contrato
firmado entre as partes; (ii) proibir a ré de reajustar o valor da mensalidade
devida pela autora em razão da alteração da faixa etária; (iii) condenar a ré a
devolver, de forma simples, os valores pagos a maior desde fevereiro de
2019, corrigidos monetariamente desde o desembolso e acrescidos de juros
moratórios a partir da citação; e (iv) condenar a ré ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios de R$ 1.000,00.

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Recorre a ré, sustentando, em breve síntese, que a
sentença não observou os critérios estabelecidos no julgamento do recurso
repetitivo no 1.568.244/RJ. Afirma que os reajustes por mudança de faixa
etária são legais e estão de acordo com o entendimento do E. Superior
Tribunal de Justiça, ressaltando inexistir abusividade ou aleatoriedade que
justifique seu expurgo. Destaca ser inadmissível afastar ou reduzir os índices
impugnados sem amparo em prova técnica atuarial, requerendo, em termos
subsidiários à improcedência da ação, que sejam estabelecidos percentuais
alternativos para reajuste das mensalidades (fls. 292/308).
Contrarrazões a fls. 314/322.
Não há oposição ao julgamento virtual.
É o RELATÓRIO.
Prospera em parte o inconformismo.
A autora é beneficiária de seguro saúde individual
contratado com a ré desde outubro de 1995 (cf. fls. 26/43), tendo ajuizado a
presente ação para obter a declaração de nulidade das cláusulas contratuais
que permitem o reajuste do respectivo prêmio por mudança de faixa etária,
em especial aquele aplicado pelo atingimento de 66 anos de idade, de
36,68%.
O E. Superior Tribunal de Justiça, em sede de
recurso especial repetitivo, firmou a tese de que o reajuste da mensalidade de

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seguro saúde em decorrência da mudança de faixa etária não é por si só
ilegal, nem configura cláusula abusiva. A ementa do respectivo julgado é a
seguinte:
“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE
PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE.
MODALIDADE
INDIVIDUAL
OU
FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE
POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO
GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO
DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO.
EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos
planos privados de assistência à saúde em razão da idade do
usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem
como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste
correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e
16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de
saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário
encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição
simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra
atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de
pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas
mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em
função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao
plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos
etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais
avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de
utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos
não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico
pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a
forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos
gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados
(mecanismo do community rating modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de
proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas
demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para
eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde
suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou
antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que
veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança
de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o

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reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao
idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento
do risco assistencial acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos
reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde,
alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa
previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste
desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o
consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas
gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que
aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última
categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua
permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos
órgãos governamentais:
a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados,
isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada
em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no
contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de
aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à
validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa
no 3/2001 da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou
adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as
regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual
determina a observância de sete (sete) faixas etárias e do limite de
variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70
anos não poderá ser superior a seis (seis) vezes o previsto para os
usuários entre zero e 17 anos), não podendo também a variação de
valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao
plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de
1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que
prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos
59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder
ser superior a seis (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da
variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser
superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de
plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco,
sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso
concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o
percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a
continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem
como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que
visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista
a natureza da atividade econômica explorada: serviço público
impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no
caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do

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Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento
praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da
alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio
contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC,
a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da
mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa
de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na
fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O
reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar
fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido
desde que (i) haja previsão contratual, (II) sejam observadas as
normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e
(iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios
que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem
excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada
nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação,
pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar
a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde
por impossibilidade financeira.
Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva
ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de
reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de
faixa etária da autora.
12.
Recurso
especial
não
provido”
(REsp
1.568.244/RJ, Segunda Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva, j. 14/12/2016).
Neste contexto, as cláusulas 15 e 16 do contrato de
seguro saúde (fl. 37) prevêem as faixas etárias às quais está sujeita a autora,
mas não os respectivos percentuais de reajustes, condicionando sua
identificação a variáveis obscuras e de difícil compreensão, o que por si só
implica na procedência parcial da ação.
Não fosse isso o bastante, o contrato é anterior à Lei
no 9.656/98 e a ela não foi adaptado, inexistindo comprovação de observância
da Súmula Normativa no 3/2001 da Agência Nacional de Saúde Suplementar,
de acordo com a qual as seguradoras devem submeter à SUSEP os índices de

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reajuste por faixa etária do contrato valendo anotar que a ré não se
interessou pela produção de quaisquer provas e requereu o julgamento
antecipado do processo (fls. 238/239).
De toda forma, e daí o parcial provimento do
recurso, o simples expurgo dos reajustes implicará em evidente desequilíbrio
econômico-financeiro do contrato.
Com efeito, para contornar esse cenário, os índices
afastados em sentença deverão ser substituídos pelos autorizados pela ANS
nos respectivos períodos, conforme vem decidindo esta Corte em casos
análogos: Apelação Cível no 1026851-60.2017.8.26.0100, 10a Câmara de
Direito Privado, Rel. Des. Elcio Trujillo, j. 30/04/2019; Apelação Cível no
0001933-25.2012.8.26.0604, 3a Câmara de Direito Privado, de minha
relatoria, j. 05/04/2019; Apelação Cível no 1119912-09.2016.8.26.0100, 9a
Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Piva Rodrigues, j. 26/03/2019; e
Apelação Cível no 1074061-10.2017.8.26.0100, 1a Câmara de Direito
Privado, Rel. Des. Francisco Loureiro, j. 12/03/2019.
Destarte, com a ressalva da substituição acima, fica
mantido o resultado da demanda, inclusive quanto a sucumbência que,
embora recíproca, deve continuar sendo suportada exclusivamente pela ré,
nos termos do artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso.

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