Tribunal: TJSP
Processo: 1001306-28.2019.8.26.0549
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Salles Rossi
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-09
Data de publicação: 2020-07-09

Ementa:
– PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Desnecessária dilação probatória - Negativa de cobertura de despesas com tratamento domiciliar em favor da menor autora (fisioterapia, terapia ocupacional e visita mensal de enfermeiro), além de indenização por danos morais - Decreto de parcial procedência - Negativa fundada na ausência de demonstração da necessidade do tratamento domiciliar e limitação quanto ao número de sessões de fisioterapia e fonoaudiologia – Inadmissibilidade – Menor portadora de diversas patologias decorrentes da microcefalia, como epilepsia, paralisa cerebral, perda de audição, conforme relatório médico – Necessidade do tratamento amplamente demonstrada – Descabida, ainda, a limitação do número de sessões - Tratamento que não se confunde com internação psiquiátrica, o que torna descabida a limitação de cobertura ou incidência do percentual de coparticipação - Precedentes – Sentença mantida - Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível 1001306-28.2019.8.26.0549; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Santa Rosa de Viterbo - Vara Única; Data do Julgamento: 09/07/2020; Data de Registro: 09/07/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Salles Rossi

Comarca:

Santa Rosa de Viterbo

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

09/07/2020

Data de publicação:

09/07/2020

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Desnecessária dilação probatória - Negativa de cobertura de despesas com tratamento domiciliar em favor da menor autora (fisioterapia, terapia ocupacional e visita mensal de enfermeiro), além de indenização por danos morais - Decreto de parcial

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Desnecessária dilação probatória - Negativa de cobertura de despesas com tratamento domiciliar em favor da menor autora (fisioterapia, terapia ocupacional e visita mensal de enfermeiro), além de indenização por danos morais - Decreto de parcial procedência - Negativa fundada na ausência de demonstração da necessidade do tratamento domiciliar e limitação quanto ao número de sessões de fisioterapia e fonoaudiologia – Inadmissibilidade – Menor portadora de diversas patologias decorrentes da microcefalia, como epilepsia, paralisa cerebral, perda de audição, conforme relatório médico – Necessidade do tratamento amplamente demonstrada – Descabida, ainda, a limitação do número de sessões - Tratamento que não se confunde com internação psiquiátrica, o que torna descabida a limitação de cobertura ou incidência do percentual de coparticipação - Precedentes – Sentença mantida - Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000518704
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001306-28.2019.8.26.0549, da Comarca de Santa Rosa de Viterbo, em que é apelante
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA., são
apelados
AYLLA
VITÓRIA
PELISSARI
DOS
SANTOS
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
ANGEL
FANNY
PELISSARI
(REPRESENTANDO
MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME
FILHO E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 9 de julho de 2020.
SALLES ROSSI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no: 43.745
Apelação Cível no: 1001306-28.2019
Comarca: Santa Rosa do Viterbo - 1a Vara
1a Instância: Processo no: 100130628/2019
Apte.: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
Apda.: Aylla Vitória Pelissari dos Santos (menor, rep. pela mãe)
VOTO DO RELATOR
EMENTA PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

Cerceamento de defesa Inocorrência Desnecessária dilação
probatória - Negativa de cobertura de despesas com tratamento
domiciliar em favor da menor autora (fisioterapia, terapia
ocupacional e visita mensal de enfermeiro), além de indenização
por danos morais - Decreto de parcial procedência - Negativa
fundada na ausência de demonstração da necessidade do
tratamento domiciliar e limitação quanto ao número de sessões de
fisioterapia e fonoaudiologia
Inadmissibilidade
Menor
portadora de diversas patologias decorrentes da microcefalia,
como epilepsia, paralisa cerebral, perda de audição, conforme
relatório médico
Necessidade do tratamento amplamente
demonstrada Descabida, ainda, a limitação do número de sessões
- Tratamento que não se confunde com internação psiquiátrica, o
que torna descabida a limitação de cobertura ou incidência do
percentual de coparticipação - Precedentes Sentença mantida -
Recurso improvido.
Cuida-se de Apelação interposta contra a r. sentença
proferida em autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com
Indenização por Danos Morais, julgada parcialmente procedente para,
tornando definitiva a tutela de urgência, condenar a ré a custear, em favor da
autora, tratamento domiciliar (home care), consubstanciado em fisioterapia
(três vezes semanais), fonoaudiologia (duas vezes por semana) e visita mensal
de enfermeiro (com a disponibilização de insumos e equipamentos para cada
atendimento), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$
30.000,00, arcando ainda, porque sucumbente em maior grau, com as custas,

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despesas processuais e verba honorária, arbitrada em R$ 1.000,00.
Inconformada, apela a ré (fls. 266/282), de início, argui
nulidade da r. sentença diante da ocorrência de cerceamento de defesa, haja
vista a necessidade de dilação probatória. Caso superada, bate-se pelo decreto
de improcedência, sob o argumento de que os profissionais que indicou
manifestaram-se em sentido contrário ao atendimento domiciliar à menor que,
no caso concreto, não possui cobertura legal ou contratual.
Prossegue a recorrente dizendo que os atendimentos de
fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional devem observar o número
limite de sessões, conforme diretrizes da ANS, sob pena de desequilíbrio
contratual, sendo ainda descabido ser compelida ao fornecimento de materiais
e insumos, já que de uso domiciliar.
Contrarrazões às fls. 287/293.
Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça (fls. 452/456),
pelo desprovimento.
É o relatório.
De início, recebo o apelo interposto, no duplo efeito (à
exceção do tópico que tornou definitiva a tutela de urgência art. 1.012, V,
CPC), passando ao seu imediato julgamento, conforme autoriza o inciso II do
artigo 1.011 do mesmo Estatuto.
O recurso não comporta provimento.
Em cerceamento de defesa não se há falar, haja vista a
desnecessidade da realização de prova pericial para deslinde da controvérsia,
notadamente diante da suficiência da prova documental e dos laudos médicos
que instruem a inicial (não deixando dúvidas acerca das necessidades da
menor autora).
No mais e em que pesem os reclamos da operadora

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apelante, tenho que a cobertura é mesmo devida, seja pela incontroversa
necessidade da paciente (portadora de diversas patologias decorrentes da
microcefalia, como epilepsia, paralisa cerebral e perda de audição). Inegável a
limitação e a dificuldade de atendimento fora do âmbito domiciliar.
A questão fora, aliás, prontamente analisada por esta
Turma Julgadora no âmbito do Agravo de Instrumento no: 2021383-05.2020,
nos seguintes termos:
“Bem por isso, verifica-se a presença de elementos que
evidenciam a probabilidade do direito reclamado, tendo em vista que a
documentação que instrui o feito bem demonstra que a menor autora e aqui
agravada é portadora de diversas enfermidades decorrentes do quadro de
microencefalia, como epilepsias, paralisa cerebral, perda de audição,
fazendo uso de cadeira de rodas, tudo conforme relatório médico que instrui
os
autos
principais,
necessitando
de
tratamento
multidisciplinar
especializado em domicílio que, aliás, chegou a ser coberto durante algum
período, pela agravante.
Indiscutível a situação de urgência e, bem assim,
presente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o que faz
clara a utilidade do provimento deferido.
Necessário observar que não há sequer risco à
agravante, posto que não sequer se cogita quanto ao inadimplemento da
agravada (na verdade, seu ou sua representante legal), fato que assegura, ao
menos em princípio, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato que é
oneroso e sinalagmático em sua essência.
Quanto ao mais, a questão atinente à alegada ausência
de previsão contratual ou limtação para determinado número de sessões

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anuais, extrapola o exame da tutela de urgência, devendo ser melhor
esclarecida no decorrer da instrução do feito, já que demanda dilação
probatória mas não impede, pelo já explanado, o deferimento da medida,
tendo em vista a prova documental até agora trazida nos autos principais.
Dessa forma, buscando minimizar os efeitos das morbidades
apresentadas pela agravada, é necessária intervenção por equipe
multidisciplinar com diversos profissionais e técnicas, conforme bem
esclarecido nos documentos que acompanham a exordial, acrescentando que
os tratamentos em questão não se equiparam a internação psiquiátrica, o que
também reforça o acerto do deferimento da medida de urgência, na forma
indicada pela r. decisão guerreada...”.
O processamento da ação principal não alterou esse
entendimento. Patente a necessidade da menor quanto aos tratamentos
domiciliares, na forma prescrita e determinada pela r. sentença guerreada.
A corroborar esse entendimento, o judicioso parecer da d.
Procuradoria Geral de Justiça, segundo o qual “... a cláusula contratual que
exclui a cobertura de atendimento domiciliar é abusiva, coloca o consumidor
em desvantagem exagerada e está em desacordo com o sistema que o protege
(art. 59, IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor). Sabe-se que o
consumidor é o sujeito especial das relações obrigacionais de consumo, o
que acaba por permitir a prevalência de importantes interesses, como, no
caso dos autos, a saúde, em detrimento a questões patrimoniais...” (fls. 455).
Não é demais ainda anotar que esta Relatoria filia-se ao
entendimento segundo o qual se mostra descabida a limitação de cobertura
para casos como o da autora. Entendo que os tratamentos objeto da demanda
não podem ser equiparados àqueles de natureza psiquiátrica, tampouco à

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internação psiquiátrica, o que torna inviável a limitação de cobertura ou
mesmo pela incidência do percentual de coparticipação.
Nesse sentido, recente precedente desta 8a Câmara,
extraído dos autos da Apelação n. 1064253-18.2016.8.26.0002, Rel.
ALEXANDRE COELHO:
“APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - Pretensão de
custeio de tratamento Autores diagnosticados com autismo infantil -
Prescrição médica de terapia de “análise de comportamento aplicada
ABA” - Negativa da ré em custear o tratamento ao argumento de que se
trata de método experimental, bem como de que é válida a limitação
contratual do número de sessões - Preliminar - Julgamento antecipado -
Alegação de impossibilidade de produção de prova pericial e documental,
imprescindível para comprovação da necessidade do atendimento -
Suficiência da indicação médica expressa - Ausentes indícios de prática
de fraude ou dúvidas consistentes acerca da higidez da prescrição médica
- Cerceamento não configurado - Ausência de julgamento ultra petita
Interpretação do pedido que deve considerar o conjunto da postulação e
observar o princípio da boa-fé - Abusividade da negativa - Súmula no
102, deste E. TJSP - Doença com cobertura contratual - Impossibilidade
de limitação do número de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional
e psicoterapia quando indispensáveis ao tratamento - Obrigação de
custeio pelo plano - Sentença de parcial procedência mantida
NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.”
Também desta Relatoria, o precedente abaixo (dentre
outros que se seguiram):

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“EMENTA - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER - Negativa de cobertura de despesas com
psicoterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia e também tratamento
pelo método 'ABA' em favor do menor autor - Ausência de previsão no
rol da ANS - Irrelevãncia - Cláusula que está em desacordo com o artigo
51, IV e § 1o, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou
Resoluções coligadas) - A prevalecer somente a cobertura prevista no rol
da ANS, estar-se-ia “congelando” procedimentos médicos, privando o
consumidor dos avanços da medicina - Cobertura devida - Necessidade
do segurado, ademais, incontroversa - Súmula 102 deste E. Tribunal de
Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS)
- Método ABA que também não pode ser comparado a tratamento
psiquiátrico, o que torna descabida a limitação de cobertura ou
incidência do percentual de coparticipação - Sentença mantida - Recurso
improvido (Apelação n. 1042573-37.2017, j. 07.12.2018, m.v.).”
Por derradeiro, igualmente descabida a insurgência da ré
quanto ao fornecimento de materiais e insumos, eis que o home care se
equipara a internação hospitalar, sendo, portanto, de responsabilidade da
operadora o custeio do quanto for necessário para a consecução dos
atendimentos que serão disponibilizados à menor.
Fica, pois, mantida a r. sentença guerreada, em seus
inteiros termos, majorando-se os honorários advocatícios (art. 85, parágrafo
11, CPC) para o valor de R$ 1.500,00.

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Isto posto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso.
SALLES ROSSI
Relator