Tribunal: TJSP
Processo: 1002090-04.2018.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-01
Data de publicação: 2020-10-01

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE "BOMBA DE INFUSÃO". Sentença de procedência, reconhecendo a obrigação de disponibilização do tratamento. Insurgência pela ré. Descabimento. Menor portador de Diabetes Melito tipo 1, que necessita de tratamento com "bomba de infusão". Tratamento que é imprescindível ao paciente, que já buscou outras vias de controle da glicose, sem êxito. Violação

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE "BOMBA DE INFUSÃO". Sentença de procedência, reconhecendo a obrigação de disponibilização do tratamento. Insurgência pela ré. Descabimento. Menor portador de Diabetes Melito tipo 1, que necessita de tratamento com "bomba de infusão". Tratamento que é imprescindível ao paciente, que já buscou outras vias de controle da glicose, sem êxito. Violação à função social do contrato e aos deveres de observância à boa fé e lealdade contratuais. Entendimento assentado pelas Súmulas 95 e 102 desta Corte. Natureza limitativa das cláusulas de exclusão de cobertura que não pode prevalecer diante de restrição que afeta a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente, em desequilíbrio que afeta a motivação e razão de existência do contrato, em violação ao artigo 51, IV, §1o, II do CDC. Normas de ordem pública que se sobrepõem a ditames da Lei 9.656/98 e regramentos administrativos do órgão regulador (ANS), como é a hipótese dos autos. Abuso reconhecido. Precedentes diversos. Sentença integralmente mantida. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000809347
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1002090-04.2018.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE S.A., é apelada MANUELLA ARAUJO CAVALCANTE (MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 1o de outubro de 2020.
MARIELLA FERRAZ DE ARRUDA POLLICE NOGUEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002090-04.2018.8.26.0011 -Voto no 3.061
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APELAÇÃO No 1002090-04.2018.8.26.0011
RELATORA: MARIELLA FERRAZ DE ARRUDA POLLICE NOGUEIRA
ÓRGÃO JULGADOR: 9.a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELANTE: SUL AMÉRICA SEGRUO SAÚDE S.A.
APELADO: MANUELLA ARAUJO CAVALCANTE
COMARCA: SÃO PAULO FORO DE PINHEIROS
JUIZ PROLATOR: ROSANA MORENO SANTISO
VOTO No 3.061
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
DE
“BOMBA
DE
INFUSÃO”.
Sentença
de
procedência,
reconhecendo a obrigação de disponibilização do tratamento.
Insurgência pela ré. Descabimento. Menor portador de Diabetes
Melito tipo 1, que necessita de tratamento com “bomba de infusão”.
Tratamento que é imprescindível ao paciente, que já buscou outras
vias de controle da glicose, sem êxito. Violação à função social do
contrato e aos deveres de observância à boa fé e lealdade contratuais.
Entendimento assentado pelas Súmulas 95 e 102 desta Corte.
Natureza limitativa das cláusulas de exclusão de cobertura que não
pode prevalecer diante de restrição que afeta a própria natureza do
ajuste firmado entre as partes, que tem por objetivo assegurar o uso
dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do
paciente, em desequilíbrio que afeta a motivação e razão de existência
do contrato, em violação ao artigo 51, IV, §1o, II do CDC. Normas de
ordem pública que se sobrepõem a ditames da Lei 9.656/98 e
regramentos administrativos do órgão regulador (ANS), como é a
hipótese dos autos. Abuso reconhecido. Precedentes diversos.
Sentença integralmente mantida. RECURSO IMPROVIDO.
Vistos.
Trata-se de apelação interposta por SUL AMÉRICA SEGURO
SAÚDE S/A à r. sentença de fls. 335/340, cujo relatório se adota, que julgou procedente ação
de Obrigação de Fazer ajuizada por MANUELLA ARAÚJO CAVALCANTE PAULA,
tornando definitiva tutela de urgência, para condenar a ré a custear o tratamento receitado à
autora, nos exatos termos do relatório médico de fl. 58, pelo prazo em que perdurar a
prescrição médica, e sem que ocorra interrupção, fornecendo todos os equipamentos e
insumos que se fizerem necessários.

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Por força da sucumbência, condenou-a, ainda, ao pagamento de
custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da
causa.
Em seu recurso a ré refuta a obrigatoriedade de custeio de
medicamento de uso domiciliar. Diz que não se cuida de tratamento novo ou alternativo, visto
que os medicamentos ministrados com o equipamento são os mesmos que a Autora já vem
utilizando. Invoca cláusula de exclusão de cobertura e defende sua legitimidade frente à Lei
9.656/98, conforme art. 12,VI, §1o . Invoca precedentes e defende a aplicação do quanto
estabelecido no contrato, sob pena de inviabilização de sua atividade econômica. Busca a
reforma do julgado (fls. 357/367)
Recurso regularmente processado e contrariado (fls. 374/388).
Parecer da Procuradoria de Justiça pelo improvimento do
recurso (fls. 398/401).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
A sentença deu adequada solução à lide e deve ser mantida.
O relatório médico de fls. 58 descreve que a autora é portadora
de Diabetes Melito tipo 1, e após tratamento intensivo com Insulina Lanthus Ultra Rápida
conforme contagem de carboidratos, sem o controle esperado, foi-lhe recomendado o uso de
bomba de infusão contínua , dispositivo que previne convulsões e interrompe
automaticamente a liberação de insulina quando a glicose medida pelo sensor estiver próxima
de atingir o limite de baixa pré-configurado, reiniciando quando houver a correspondente
recuperação.
A apelante justifica a regularidade da negativa por se tratar de
equipamento e medicamento de uso domiciliar, não compreendido na cobertura contratual.
Não lhe assiste razão.

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As limitações de cobertura são possíveis, tanto que existem
previsões mínimas de cobertura. No entanto, as obrigações assumidas pelos que atuam no
ramo da saúde, seja o próprio Estado, seja a iniciativa privada, têm origem em um ponto
comum, garantir o direito fundamental à vida como valor supremo, de maneira que
indispensável a aplicação do princípio da razoabilidade para aferir concretamente as situações
em que a restrição de cobertura está a afetar a própria natureza do ajuste firmado entre as
partes, transmudando a cláusula limitativa em cláusula nula pela afronta ao estabelecido no
artigo 51, IV, §1o, II do CDC, em desequilíbrio que afeta a motivação e a própria existência
do contrato.
Veja-se a respeito o ensinamento do C. Superior Tribunal de
Justiça:
“CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO. APÓLICE DE PLANO
DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO DO VALOR DE
COBERTURA DO TRATAMENTO. NULIDADE DECRETADA. DANOS
MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO ESPECIAL
PROVIDO. 1. É abusiva a cláusula contratual de seguro de saúde que
estabelece limitação de valor para o custeio de despesas com tratamento
clínico, cirúrgico e de internação hospitalar. 2. O sistema normativo vigente
permite às seguradoras fazer constar da apólice de plano de saúde privado
cláusulas limitativas de riscos adicionais relacionados com o objeto da
contratação, de modo a responder pelos riscos somente na extensão
contratada. Essas cláusulas meramente limitativas de riscos extensivos ou
adicionais relacionados com o objeto do contrato não se confundem, porém,
com cláusulas que visam afastar a responsabilidade da seguradora pelo
próprio objeto nuclear da contratação, as quais são abusivas.3. Na espécie, a
seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia que acometeu a
segurada. Todavia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduziu os
efeitos jurídicos dessa cobertura, ao estabelecer um valor máximo para as
despesas hospitalares, tornando, assim, inócuo o próprio objeto do contrato. 4.
A cláusula em discussão não é meramente limitativa de extensão de risco,
mas abusiva, porque excludente da própria essência do risco assumido,
devendo ser decretada sua nulidade. (...)” 6. Recurso Especial provido”
(REsp 735.750/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, 4a Turma, julgado em
14.02.2012, DJe 16.02.2012) [destaquei].
É o que se dá no caso concreto, visto que o tratamento preterido
é indispensável à autora, referindo-se à doença coberta, sendo esclarecido pelo relatório
médico que é necessário, e que o tratamento tradicional já foi tentado e não se revelou exitoso,
com risco à saúde da paciente.

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Logo, inegável que diante do quadro de comprometimento da
saúde da autora e especificidade do tratamento recomendado, a utilização do equipamento e
medicamentos apontados consistem na efetiva busca de preservação de sua vida e saúde, não
podendo ser negada diante de cláusula genérica de exclusão que contraria o próprio objetivo
da existência do contrato, em violação à sua função social e aos deveres de observância à boa
fé e lealdade contratuais.
Lembre-se que as normas de ordem pública do Código do
Consumidor, quando ofendidas, sobrepõem-se a ditames da Lei 9.656/98 e regramentos
administrativos do órgão regulador (ANS), como é a hipótese dos autos.
Veja-se sobre o tema entendimentos consolidados por Súmulas
desta E. Corte:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não
prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico.”
Súmula no 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Inúmeros julgados desta E. Corte prestigiam esse entendimento,
inclusive em relação ao tratamento em discussão nestes autos e conforme julgados desta 9a
Câmara:
“PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio de tratamento para
"Diabetes Mellitus Tipo I"- Pleito cumulado com indenização por danos morais
- Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório -
Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de
procedimentos da ANS, com expressa exclusão contratual-Inadmissibilidade -
Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir
na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da
evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a
especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a
necessidade de realização desse tratamento - Dever da ré de custear o
tratamento indicado ao autor, incluindo o equipamento e insumos, pelo período
necessário
-
Recurso
desprovido”
(TJSP;
Apelação
Cível
1006091-20.2018.8.26.0597; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; 9a Câmara de
Direito Privado; j.: 18/06/2020)
“Apelação cível. Plano de saúde. Recusa no fornecimento de
bomba de insulina. Uso domiciliar. Dano moral. Sentença de procedência.
Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ.
Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Se a doença tem

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cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina
também terão. Aplicação da Súmula 96 desta C. Corte. Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento,
sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Interpretação da Súmula 102 desta Corte de Justiça. Aplicação analógica da
ressalva disposta no art. 10, VI, Lei 9656/98. Medicamento destinado a
tratamento de grave doença. Apelação não provida” (TJSP; Apelação Cível
1004911-78.2018.8.26.0011; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; 9a Câmara de
Direito Privado; j.: 09/03/2020)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Menor portadora de
diabetes mellitus tipo 1, pleiteando sejam a rés compelidas a fornecer a bomba
de infusão de insulina para monitorização de glicose e insumos. Sentença de
extinção em relação à Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, por
ilegitimidade passiva ad causam e parcial procedência em relação à Associação
do Plano de Saúde da Santa Casa de Santos. Recursos das duas partes. Ré que
alega preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, impossibilidade do
tratamento, pleiteando a improcedência da ação, ou ao menos a exclusão da
indenização ou ainda, a redução do valor fixado. Autora que se bate apenas
pela majoração do quantum arbitrado a título de indenização por danos morais.
Preliminar que não se sustenta. Desnecessidade de realização de outras provas.
Mérito que tampouco merece acolhimento. Decisão mantida diante da evidente
afronta à regra do artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC. Exclusão invocada pela
operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Rol da
ANS que é apenas exemplificativo. Súmula 102 desta Corte que encerra a
questão. Cobertura devida. Indenização bem fixada, não merecendo nem
redução e nem majoração. Sentença mantida na íntegra. Aplicação do art. 252
do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Preliminar rejeitada.
Recursos não providos" (TJSP; Apelação Cível 1011174-04.2019.8.26.0590;
Relator (a): Fábio Quadros; 4a Câmara de Direito Privado; j.: 17/09/2020)
“SEGURO SAÚDE. Negativa de fornecimento de bomba de
insulina e dos insumos necessários ao seu efetivo funcionamento, indicados
para o tratamento de Diabetes Melito Tipo 1. Situação grave atestada em laudo
médico, funcionando o tratamento como último recurso para a preservação da
integridade física do paciente. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ).
Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do
contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância de não estarem os procedimentos
previstos no contrato ou no rol da ANS (Súmulas 96 e 102, TJSP).
Fornecimento devido. Atenuação do "pacta sunt servanda" em prol de valores
que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura devida. Sentença
mantida. Afastamento da alegação de pedido genérico, já que o tratamento
prescrito, contínuo e ininterrupto, não está sujeito a uma data-limite de
cobertura. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para 15% do
valor atualizado da causa (art. 85, §11, CPC). RECURSO DESPROVIDO,
majorados os honorários fixados em Primeiro Grau” (TJSP; Apelação Cível
1101995-69.2019.8.26.0100; Relator (a): Beretta da Silveira; 3a Câmara de
Direito Privado; j.: 19/08/2020) .

PODER JUDICIÁRIO
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Apelação Cível no 1002090-04.2018.8.26.0011 -Voto no 3.061
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Desta feita, merece integral manutenção a sentença que
reconheceu o abuso da SUL AMÉRICA ao negar a cobertura, impondo a obrigação de
disponibilizar o equipamento e insumos recomendados pelo relatório de fls. 58, pelo tempo
necessário ao tratamento da autora.
Nos termos do artigo 85,§ 11 do CPC, diante do trabalho
adicional decorrente da interposição do recurso, improvido, majoro honorários advocatícios
para 15% sobre o valor atribuído à causa.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

MARIELLA FERRAZ DE ARRUDA P. NOGUEIRA
Relatora