Tribunal: TJSP
Processo: 1027942-83.2019.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Salles Rossi
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-26
Data de publicação: 2020-05-26

Ementa:
– PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Parcial procedência – Prazo de carência que deve ser respeitado, mas não em hipótese de urgência - Abusividade da restrição de carência e internação, que contraria disposição legal estampado na Lei 9.656/98 para atendimento dos casos de urgência e emergência - Documentos trazidos aos autos atestam a situação emergencial (autora diagnosticada com sarcoma mieloide, sendo prescrito tratamento quimioterápico e realização de exame PET SCAN) – Situação que torna descabida a limitação temporal, tampouco de cobertura às doze primeiras horas do atendimento prestado - Recusa de cobertura contratual considerada abusiva, nos termos da legislação consumerista - Aplicação da Súmula 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Precedentes, inclusive desta Câmara – Dano moral ocorrente, diante da injustificada e abusiva recusa da ré, não obstante a gravidade do quadro clínico da requerente que teve de desembolsar expressivo valor para início ao seu tratamento, diante da situação de urgência – Hipótese que extrapolou mera discussão contratual - Sentença mantida – Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível 1027942-83.2019.8.26.0564; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 8a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/05/2020; Data de Registro: 26/05/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Salles Rossi

Comarca:

São Bernardo do Campo

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

26/05/2020

Data de publicação:

26/05/2020

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Parcial procedência – Prazo de carência que deve ser respeitado, mas não em hipótese de urgência - Abusividade da restrição de carência e internação, que contraria disposição legal estampado na Lei 9.656/98 para atendimento dos casos de urgência e emergência - Documentos trazidos aos

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Parcial procedência – Prazo de carência que deve ser respeitado, mas não em hipótese de urgência - Abusividade da restrição de carência e internação, que contraria disposição legal estampado na Lei 9.656/98 para atendimento dos casos de urgência e emergência - Documentos trazidos aos autos atestam a situação emergencial (autora diagnosticada com sarcoma mieloide, sendo prescrito tratamento quimioterápico e realização de exame PET SCAN) – Situação que torna descabida a limitação temporal, tampouco de cobertura às doze primeiras horas do atendimento prestado - Recusa de cobertura contratual considerada abusiva, nos termos da legislação consumerista - Aplicação da Súmula 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Precedentes, inclusive desta Câmara – Dano moral ocorrente, diante da injustificada e abusiva recusa da ré, não obstante a gravidade do quadro clínico da requerente que teve de desembolsar expressivo valor para início ao seu tratamento, diante da situação de urgência – Hipótese que extrapolou mera discussão contratual - Sentença mantida – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000367399
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1027942-83.2019.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que é apelante
SANTA HELENA ASSISTÊNCIA MÉDICA, é apelada DANIELA EUZEBIO MERGEL
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME
FILHO E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 26 de maio de 2020.
SALLES ROSSI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no: 43.234
Apelação Cível no: 1027942-83.2019
Comarca: São Bernardo do Campo - 8a Vara
1a Instância: Processo no: 102794284/2019
Apte.: Santa Helena Assistencia Médica
Apda.: Daniela Euzebio Mergel
VOTO DO RELATOR
EMENTA PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Parcial
procedência Prazo de carência que deve ser respeitado, mas não
em hipótese de urgência - Abusividade da restrição de carência e
internação, que contraria disposição legal estampado na Lei
9.656/98 para atendimento dos casos de urgência e emergência -
Documentos trazidos aos autos atestam a situação emergencial
(autora diagnosticada com sarcoma mieloide, sendo prescrito
tratamento quimioterápico e realização de exame PET SCAN)
Situação que torna descabida a limitação temporal, tampouco de
cobertura às doze primeiras horas do atendimento prestado -
Recusa de cobertura contratual considerada abusiva, nos termos da
legislação consumerista - Aplicação da Súmula 103 deste Egrégio
Tribunal de Justiça Precedentes, inclusive desta Câmara Dano
moral ocorrente, diante da injustificada e abusiva recusa da ré, não
obstante a gravidade do quadro clínico da requerente que teve de
desembolsar expressivo valor para início ao seu tratamento, diante
da situação de urgência Hipótese que extrapolou mera discussão
contratual - Sentença mantida Recurso improvido.
Cuida-se de Apelação interposta contra a r. sentença
proferida em autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com
Indenização por Danos Morais, julgada parcialmente procedente para o fim
de, tornando definitiva a tutela de urgência, condenar a ré a custear
integralmente os tratamentos prescritos à autora (exame Pet Scan,
quimioterapia e internação), enquanto perdurar sua necessidade, bem como
restituir à mesma os valores despendidos com o mesmo tratamento,

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devidamente atualizados, além da importância de R$ 10.000,00 a título de
danos morais, com correção da data do sentenciamento e juros de mora
contados da citação, arcando ainda e finalmente com o pagamento das custas,
despesas processuais e verba honorária, fixada em 10% sobre o valor
atualizado da condenação.
Inconformada, apela a ré (fls. 231/251), pugnando pela
necessidade de reforma da r. sentença recorrida, sob o argumento de que,
embora o procedimento solicitado encontre-se previsto no rol da ANS, há
previsão da chamada 'DUT', conforme RN 428/2017, da mesma agência
reguladora, de sorte que, embora caiba à operadora assegurar a manutenção e
recuperação da saúde do consumidor, deve haver observância ao disposto no
artigo 35-F da Lei 9.656/98 e, bem assim, cabível a recusa de procedimentos
não cobertos pela lei ou pelo contrato.
Prossegue a recorrente dizendo que se cuida de plano
coletivo por adesão e, bem assim, pela validade da recusa perpetrada em
procedimentos não cobertos. Insurge-se ainda quanto a ocorrência de dano
moral indenizável, assim como na condenação em custas e verba honorária.
Aguarda o provimento recursal, julgando-se a ação improcedente.
Contrarrazões às fls. 281/285.
É o relatório.
De início, recebo o apelo interposto, no duplo efeito (à
exceção do tópico que tonou definitiva a tutela de urgência), passando ao seu
julgamento, conforme autoriza o inciso II do artigo 1.011 do CPC.
O recurso não comporta provimento.
Cinge-se a controvérsia em determinar se é justa a recusa

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fundada em cláusula que prevê limitação de cobertura em casos de urgência
ou emergência durante o período de carência, além de procedimentos não
cobertos no rol da ANS.
A resposta é negativa.
A questão fora, aliás, sumariamente analisada por esta
Câmara
e
Relatoria,
no
âmbito
do
Agravo
de
Instrumento
n.
2263904-15.2019.8.26.0000 (que manteve a tutela de urgência deferida), nos
seguintes termos:
“Em que pesem os reclamos da agravante, na hipótese
em exame, encontram-se presentes os requisitos necessários ao deferimento
da tutela de urgência, previstos no artigo 300 do CPC, notadamente a
probabilidade do direito alegado, haja vista a documentação que instrui o
feito, demonstrativa da situação de urgência vivenciada pela agravada
(diagnosticado com quadro de leucemia mieloide), tendo-lhe sido prescrita a
realização de exame PET-CT, tratamento quimioterápico com internação).
O
quadro
acima
transcrito
torna
descabida
a
argumentação no sentido de que a recusa ocorreu porque o atendimento deu-
se durante o período de carência. As demais questões (e eventual discussão
acerca
da
validade
da
carência
contratual
para
situações
de
urgência/emergência e internações), serão objeto de análise por ocasião do
sentenciamento e não obstam a concessão da tutela de urgência.”
O processamento da ação principal não alterou esse
entendimento. Vale, portanto, dizer e até mesmo reiterar que a restrição de
cobertura pretendida pela apelante, com base na Resolução no 13 do CONSU,
limitando o atendimento de urgência/emergência durante as primeiras 12
horas, afronta o artigo 12, V, “c” da Lei 9.656/98 (alterado pela Medida
Provisória n. 2.177-44, de 24.08.01), que estabelece prazo máximo de vinte e

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quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, foi
corretamente afastada pela r. sentença, por ocasião dos fatos.
A cobertura (que não poderia a evidência, se limitar nem
às doze, nem vinte e quatro primeiras horas de atendimento), revelou a
injustificada conduta da ré.
Anote-se que sequer houve alegação de preexistência de
doença. Ademais, a incontroversa hipótese de urgência não permitia a adoção
de qualquer restrição por parte da demandada, o que afronta, em especial, o
Código de Defesa do Consumidor, colocando a paciente em situação de
extrema desvantagem, notadamente diante da gravidade de seu quadro clínico
(diagnosticada em outubro de 2019, com sarcoma mieloide/LMA).
Como já dito, a incontroversa situação emergencial torna
descabida a limitação temporal prevista no contrato. Se assim é, abusiva a
recusa perpetrada pela ré e aqui apelante.
É o que dispõe expressamente o art. 35-C, incs. I e II, da
Lei n. 9.656/98, que excepciona a regra da carência, ao impor a
obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou
urgência, nos seguintes termos:
“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do
médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
A recusa na cobertura dos serviços médico-hospitalares
(no caso concreto, exame Pet Scan, quimioterapia e internação) mostrou-se
injustificada, além de revelar-se abusiva, nos termos da legislação

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consumerista, porque restringe direito fundamental inerente à natureza do
contrato (saúde), ameaçando o equilíbrio e o próprio objeto contratual.
Desarrazoada, ainda, a argumentação de ausência de
previsão no rol da ANS ou pela sua RN 428/2017 (à luz da já consagrada
súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça: “Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
De se observar, ainda, que a jurisprudência tem decidido
reiteradamente que a cláusula que limita o atendimento nos casos de
urgência/emergência deve ser considerada abusiva e, por consequência, nula,
nos termos da legislação consumerista. Confira-se o teor da Súmula 103,
editada por este Egrégio Tribunal de Justiça:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Decidindo situação semelhante, diversos precedentes
desta Turma Julgadora, destacando-se recente julgado desta 8a Câmara de
Direito Privado e Relatoria, extraído dos autos da Apelação Cível n.
1000916-48.2018.8.26.0566, conforme segue:
“EMENTA PLANO DE SAÚDE INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS - Parcial procedência Negativa do plano de
saúde, fundada na carência contratual Descabimento - Estado de saúde
do paciente emergencial (necessitando ser submetido a cirurgia cardíaca
em regime de urgência, já que, à época, corria risco de morte, conforme
laudo médico e prova pericial) - Prazo de carência que deve ser
respeitado, mas não em hipótese de urgência - Abusividade da restrição

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de carência e internação, que contraria o artigo 12, V, “c” da Lei
9.656/98, que estipula prazo de vinte e quatro horas para atendimento
dos casos de urgência e emergência - Circunstância que, nos moldes do
art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, afasta a exigência de cumprimento de
carência Cobertura devida Recusa de cobertura contratual considerada
abusiva, nos termos da legislação consumerista - Aplicação da Súmula
103 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Resolução normativa n. 13 do
CONSU que não se sobrepõe à Lei n. 9.656/98 - Dano moral ocorrente -
Caso dos autos que não se cuida de o mero aborrecimento - Cirurgia
realizada somente após o deferimento da tutela de urgência - Cabível a
fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais), conforme precedentes desta
Turma Julgadora Recurso do autor provido, improvido o da ré.”
Com relação aos danos morais, tal qual se observou no
aresto anterior (entendimento aqui aplicável) e também, em que pesem as
argumentações expendidas no apelo interposto pela operadora ré, o certo é
que os mesmos ocorreram de maneira absolutamente incontroversa.
Dispensava mesmo a dilação probatória, posto que o
constrangimento sofrido pela recusa injustificada, só por isso, já demonstra
que não se cuida, aqui, de qualquer aborrecimento corriqueiro, mas de algo
que trata da vida humana e do interesse necessário de todos para defendê-la
íntegra. Afinal, os planos de saúde não podem se limitar à preocupação de
prestar o serviço. Necessitam mais, precisam prestar assistência.
A finalidade do valor a ser pago é desestimular a
reiteração da conduta daquele que deveria assistir e não assistiu. Daquele que
deveria garantir a assistência e não garantiu. Daquele que tentou furtar-se da
obrigação essencial para a qual foi contratado, procurando encontrar meios
para deixar de atender a justificativa da sua própria existência, que se para ele

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não é cuidar da saúde, é seguramente aquilo que busca o associado ao aderir a
um plano como aquele contratado entre as partes.
A dor moral é evidente, assim como o nexo causal.
Não se cuida aqui de mera recusa fundada em discussão
ou interpretação de cláusula contratual (o que, via de regra, afasta a
indenização a esse título). A questão aqui discutida foi mais além. Trata-se de
alegação e carência de atendimento, não obstante o grave quadro de saúde da
apelada, restando configurado situação emergencial, recusa que fez com que
a beneficiária do plano despendesse expressivo valor para que seu tratamento
tivesse início. A evidência, não se cuidou de mero aborrecimento.
A esse respeito, vale trazer à colação o voto do
Desembargador SÉRGIO CAVALLIERI FILHO do Egrégio Tribunal de
Justiça do Rio de Janeiro, no julgamento da Apelação Cível no 8218/95, que
assim se expressa:
"A matéria de mérito cinge-se em saber o que configura
e o que não configura o dano moral. Na falta de critérios objetivos, essa
questão vem se tornando tormentosa na doutrina e na jurisprudência,
levando o julgador a situação de perplexidade. Ultrapassadas as fases da
irreparabilidade do dano moral e da sua inacumulabilidade com o dano
material, corremos agora o risco de ingressarmos na fase da sua
industrialização, onde o aborrecimento banal ou mera sensibilidade são
apresentados como dano moral, em busca de indenizações milionárias.
Nessa linha de princípio, só deve ser reputado como dano moral a dor,
vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira
intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-se
aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor,
aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da

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órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do
nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre amigos e até no ambiente
familiar, tais situações não são intensas e duradouras a ponto de romper o
equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos
por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de
indenizações pelos mais triviais aborrecimentos..."
A reparação pelo dano é consequência da prova
inequívoca do abalo moral, cumprindo anotar, ainda, que é necessário que se
torne absolutamente certo, induvidoso, que entre a conduta da ré e o prejuízo
alegado pelo autor, exista nexo de causalidade, o que é o caso dos autos, pelo
já exposto.
A sensibilidade moral da autora pôde alcançar a
pretensão indenizatória que reclama na inicial, cujo valor arbitrado (R$
10.000,00) atentou à particularidade do caso concreto, ficando por conta disso
mantido, assim como o arbitramento da honorária advocatícia.
Fica, pois, mantida a r. sentença guerreada, em seus
inteiros termos, majorando-se os honorários advocatícios (art. 85, par. 11,
CPC) para 15% sobre o valor atualizado da condenação.
Isto posto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso.
SALLES ROSSI
Relator