Tribunal: TJSP
Processo: 1007123-86.2018.8.26.0362
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADOR DE NEOPLASIA DE TESTÍCULO (METÁSTASES PULMONARES E SANGRAMENTO DUODENAL) – TRANSFERÊNCIA PARA O HOSPITAL A.C. CAMARGO DIANTE DO QUADRO GRAVE – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA NECESSIDADE DE TRATAMENTO EM CENTRO DE REFERÊNCIA, COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E URGÊNCIA DE TRATAMENTO ANTE O RISCO DE ÓBITO - AUSÊNCIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO

Ementa:
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADOR DE NEOPLASIA DE TESTÍCULO (METÁSTASES PULMONARES E SANGRAMENTO DUODENAL) – TRANSFERÊNCIA PARA O HOSPITAL A.C. CAMARGO DIANTE DO QUADRO GRAVE – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA NECESSIDADE DE TRATAMENTO EM CENTRO DE REFERÊNCIA, COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E URGÊNCIA DE TRATAMENTO ANTE O RISCO DE ÓBITO - AUSÊNCIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO QUE COMPROVE AGENDAMENTO DA CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO – CIRURGIA URGENTE REALIZADA NO DIA SEGUINTE NO HOSPITAL A.C. CAMARGO ((QUADRO DE HEMORRAGIA) - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE HOSPITAIS CREDENCIADOS APTOS A REALIZAR O TRATAMENTO DO MENOR – RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INDICAM A GRAVIDADE DO CASO E A DEMORA NO DIAGNÓSTICO NO HOSPITAL CREDENCIADO - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO NO HOSPITAL A.C. CAMARGO – PRESERVAÇÃO DA VIDA – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, QUE CONTRIBUIU PARA A DEMORA NO TRATAMENTO - EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE CONTRATO NÃO ADAPTADO – ABUSIVIDADE - DEVER DE COBERTURA - IRRELEVÂNCIA DE SE TRATAR DE CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 - ORIENTAÇÃO SUMULADA - RECUSA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC EM ESPECIAL ARTIGOS 51, IV E § 1o, II E ART. 54, QUE SE APLICA AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE - CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO À LUZ DO CDC E DA LEI 9.656/98 - PRECEDENTES DO C. STJ E DESTA CORTE - SÚMULAS 97 E 102 DO E. TJSP
DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL – CONDENAÇÃO AFASTADA – SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE – DADO PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000563057
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1007123-86.2018.8.26.0362, da Comarca de Mogi-Guaçu, em que é apelante UNIMED
REGIONAL DA BAIXA MOGIANA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE
MOGI GUAÇU, é apelado JOSÉ APARECIDO DIAS DE OLIVEIRA (JUSTIÇA
GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1007123-86.2018.8.26.0362 -Voto no
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VOTO No: 22321
APELAÇÃO No: 1007123-86.2018.8.26.0362
COMARCA: MOGI-GUAÇU
APELANTE: UNIMED REGIONAL DA BAIXA MOGIANA COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO DE MOGI GUAÇU
APELADO: JOSÉ APARECIDO DE OLIVEIRA
INT. LUCAS JOSÉ DIAS DE OLIVEIRA
SLB
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADOR DE
NEOPLASIA DE TESTÍCULO (METÁSTASES PULMONARES
E SANGRAMENTO DUODENAL) TRANSFERÊNCIA PARA
O HOSPITAL A.C. CAMARGO DIANTE DO QUADRO
GRAVE HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - RELATÓRIO
MÉDICO QUE INDICA NECESSIDADE DE TRATAMENTO
EM
CENTRO
DE
REFERÊNCIA,
COM
EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR E URGÊNCIA DE TRATAMENTO
ANTE O RISCO DE ÓBITO - AUSÊNCIA DE PRONTUÁRIO
MÉDICO QUE COMPROVE AGENDAMENTO DA CIRURGIA
EM HOSPITAL CREDENCIADO
CIRURGIA URGENTE
REALIZADA NO DIA SEGUINTE NO HOSPITAL A.C.
CAMARGO ((QUADRO DE HEMORRAGIA) - AUSÊNCIA DE
COMPROVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE HOSPITAIS
CREDENCIADOS APTOS A REALIZAR O TRATAMENTO
DO MENOR RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INDICAM A
GRAVIDADE DO CASO E A DEMORA NO DIAGNÓSTICO
NO HOSPITAL CREDENCIADO - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO
DE TODO O TRATAMENTO NO HOSPITAL A.C. CAMARGO
PRESERVAÇÃO DA VIDA NEGATIVA DE COBERTURA
DE
EXAME
DE
RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA,
QUE
CONTRIBUIU PARA A DEMORA NO TRATAMENTO -
EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA SOB A
ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE CONTRATO NÃO
ADAPTADO ABUSIVIDADE - DEVER DE COBERTURA -
IRRELEVÂNCIA
DE
SE
TRATAR
DE
CONTRATO
ANTERIOR À LEI 9.656/98 - ORIENTAÇÃO SUMULADA -
RECUSA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO
E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC EM
ESPECIAL ARTIGOS 51, IV E § 1o, II E ART. 54, QUE SE
APLICA AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE -
CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO À LUZ DO
CDC E DA LEI 9.656/98 - PRECEDENTES DO C. STJ E DESTA
CORTE - SÚMULAS 97 E 102 DO E. TJSP
DANO MORAL
INOCORRÊNCIA
DIVERGÊNCIA DE

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INTERPRETAÇÃO
CONTRATUAL

CONDENAÇÃO
AFASTADA SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE
DADO PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO PARA
AFASTAR
A
CONDENAÇÃO
AO
PAGAMENTO
DE
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
A r. sentença a fls. 441/447, nos autos da ação de
obrigação de fazer, cujo relatório se adota, julgou parcialmente
procedente o pedido para determinar que a ré custeie o tratamento do
menor Lucas José Dias de Oliveira no Hospital A.C. Camargo Center,
tornando definitiva a tutela concedida, bem como condenar a ré a
reparação de danos materiais referentes gastos com remoção, exame
de ressonância e valores dispendidos no Centro de Referência A.C.
Camargo, além de indenização por dano moral arbitrada em R$
9.980,00.
Apela o plano de saúde, a fls. 464/476, alegando que
o menor estava internado no Hospital São Francisco, pertencente à rede
credenciada e por decisão exclusiva do autor, pai do menor, optou por
transferir o filho para o Hospital A.C. Camargo, não credenciado, ciente
de que não poderia receber cobertura contratual.
Afirma que o Hospital São Francisco estaria apto para
realizar o tratamento dos diagnósticos do menor, sendo que a cirurgia
de orquiectomia direita, realizada no Hospital A.c. Camargo, já estava
agendada pelo Hospital São Francisco para o dia 08/08/2018, conforme
relatório médico.
Acrescenta que o contrato celebrado entre as partes
prevê cobertura obrigatória somente em nosocômios integrantes da
rede credenciada e que o autor sabia dos riscos que a transferência
poderia ocasionar, atendimento em hospital não credenciado e ainda de
elevadíssimo custo.

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Diz que em relação aos hospitais credenciados

Hospital São Francisco e Hospital 22 de Outubro - há equipe médica
oncológica com atendimento multidisciplinar amplamente capacitada
para tratamento quimioterápico.
Menciona relatório médico que informa que entre a
internação até o diagnóstico forma menos de 4 dias, sendo que a
cirurgia já estava agendada para o dia 08/08/2018, demonstrando que
não houve demora.
Refere que o contrato celebrado entre as partes é
anterior à Lei no 9656/98 e não foi adaptado, com cláusula de exclusão
de ressonância magnética, de modo que não faz jus à cobertura
contratual.
Aduz que o beneficiário poderia a qualquer momento
ter optado por migrar seu contrato regulamentado.
Nega a prática de ato ilícito.
Questiona os danos materiais e o dano moral,
impugnando o valor arbitrado. Subsidiariamente, pede a redução do
valor.
Em contrarrazões, a parte apelada sustenta a lisura
da sentença, a fls. 485/500.
A
Douta
Procuradoria
de
Justiça
opina
pelo
improvimento do recurso, a fls. 506/508.
É o relatório.
O menor Lucas José Dias de Oliveira é dependente do
plano de saúde coletivo por adesão, do qual é beneficiário, José
Aparecido de Oliveira, seu pai.
O autor alega que no início do mês de agosto de
2018, seu filho foi diagnosticado com neoplasia de testículo,

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posteriormente
sendo
constatada
metástases
pulmonares,
retroperitoeais e hepáticas, além de hematenese, com compressão
extrínseca tumoral causando ulceração de mucosa duodenal e
sangramento ativo, conforme diagnóstico do Hospital A. C. Camargo.
Relata que antes dos diagnósticos, o menor foi
internado no dia 03/08/2018 no Hospital São Francisco, custeado pelo
plano de saúde. Diz que, apesar da gravidade do quadro de saúde,
somente no dia 06/08/2018 foi avaliado por um oncologista, que
solicitou ressonância magnética do abdômen, exame negado pelo plano
de saúde e custeado pela família. Diante do resultado do exame e ante
a dificuldade de tratamento no hospital conveniado decorrente da piora
do paciente, decidiu transferir o menor para o Hospital A.C. Camargo,
com negativa de custear remoção e a internação.
Em decorrência do quadro grave, providenciou a
internação do menor no dia 08/08/2018, arcando com o pagamento de
R$ 50.000,00, sendo que o menor foi submetido à cirurgia de
emergência no dia seguinte, realizando procedimento de orquiectomia
direita. Apesar do relatório médico que indica a necessidade de
permanência em centro oncológico de referência, o plano de saúde teria
negado cobertura.
A petição inicial foi instruída com relatório médico a
fls. 19, emitido pelo Hospital A.C. Camargo informa que o paciente,
submetido a orquiectiomia em 09/08/2018, apresenta metástases
pulmorares, retroperitoneais e hepática, necessitando permanecer em
centro oncológico de referênia para assistência adequada do caso e
início imediato de tratamento sistêmico.
Posteriormente, veio aos autos relatório a fls. 121,
relatando que o menor buscou o Hospital A.C. Camargo no dia
08/08/2018, relatando que estava internado em hospital na sua cidade,

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com hemorragia ativa em duodeno e diagnóstico de tumor do testículo
com massas retroperitoneais e múltiplas metas hepáticas, sendo
internado no mesmo dia e submetido a orquitectomia direita.
A
endoscopia
realizada
no
dia
10/08/2018
demonstrou presença de massa duodenal com sangramento ativo, e
após procedimentos, teve alta da UTI em 11/08/2018, submetendo-se à
quimioterapia. No dia 15/08/2018 retornou à UTI com quadro de
sangramento da massa duodenal e foi submetido a embolização
tumoral, com hemorragia digestiva alta. Realizada radioterapia em
16/08/2018, com alta em 21/08/2018 e novo exame realizado em
27/08/2018 mostrou novo sangramento recente da lesão duodenal. O
menor foi submetido a ressecção de tumor retroperitoneal mais
laparotomia e gastroenteroanastomose em Y-Roux, permanecendo
internado na UTI com quadro estável, sem previsão de alta, conforme
relatório subscrito em 05/09/2018.
Na contestação, o plano de saúde invoca ausência de
cobertura no Hospital A.C. Camargo e afirma que o Hospital São
Francisco estaria apto a realizar o tratamento do menor.
O relatório médico a fls. 185/188 subscrito por
médico credenciado, informa que o menor compareceu em seu
consultório no dia 23/07/2018 relatando dor abdominal, sendo
solicitada ultrassonografia. Em 03/08/2018 o autor, pai do menor,
entregou a ultrassonografia com laudo de tumor retroperitoneo com
lesões secundárias hepáticas múltiplas, sendo indicada internação para
comprovação do diagnóstico. A Ressonância magnética confirmou o
resultado e o médico afirma que iniciou a investigação, com pedido de
marcadores tumorais. Narra que iniciou quadro de hemorragia
digestiva, com realização de endoscopia no dia 06/08/2018, com
diagnóstico de provável tumoração erosando a parede duodenal com
hemorragia ativa. Iniciado o tratamento e pedido ultrassonografia da

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bolsa escrotal em 07/08/2018, com diagnóstico de provável tumor
testicular direito. Refere que pediu avaliação de urologista, que solicitou
marcadores para tumor nos testículos, “fechando o diagnóstico” de
tumor de testículo direito metastático.
O médico afirma no relatório que após discutir o caso
com urologista, indicou cirurgia e avaliação oncológica, informando o
autor que a equipe teria programado a cirurgia para o dia seguinte, mas
que o autor resolveu transferir o menor.
Na réplica, o autor afirma que seu filho sequer teria
sido avaliado por oncologista e nega que a cirurgia teria sido agendada
para o dia 08/08/2018, sendo que os médicos decidiram realizar nova
endoscopia nesse dia.
Nada
obstantes
os
fundamentos
trazidos
pela
apelante em suas respectivas razões de recurso, alvitro ser o caso da
manutenção da sentença proferida, tal como lançada.
Não foi juntado prontuário médico do menor a fim de
comprovar ao agendamento da cirurgia para o dia 08/08/2018. Por
outro lado, o documento a fls. 288 comprova a afirmação de que foi
agendado para esse dia uma endoscopia.
Por outro lado, não resta dúvida da gravidade do
estado de saúde do menor e da urgência na realização da cirurgia.
Tanto que foi realizada pelo Hospital A.C. Camargo no dia seguinte ao
da internação.
O relatório a fls. 311/312 afirma que se trata de um
caso de alta complexidade, conduzido por grupo multidisciplinar em
centro de referência em oncologia, sem o que, o risco de óbito do
paciente teria sido muito alto.
Há descrição detalhada da doença e da situação do

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menor, com indicação de necessidade de equipe médica multidisciplinar,
diante da gravidade do caso.
Ressalto que o autor procurou atendimento médico
no dia 23/07/2018, sendo indicada a realização de ressonância
magnética. A negativa de cobertura do exame certamente contribuiu
para a demora no retorno, contribuindo ainda mais para a piora do
quadro, que já era grave.
Por
isso,
restou
justificada
a
urgência
na
transferência do menor para hospital de referência, ante o risco de óbito
do paciente (fls. 312), de modo o plano de saúde deve arcar com o
tratamento do menor, incluindo materiais necessários e despesas com
remoção.
Não pode o plano de saúde frustrar a harmonia
contratual entre as partes contratantes, eis que pela boa-fé objetiva, o
beneficiário fica na expectativa de que a operadora, quando em
ocorrência de moléstia grave, venha ampará-lo e não deixá-lo à
margem.
O artigo 35, inciso I, da Lei 9656/98 determina a
obrigação de cobertura nos casos de urgência onde se detecta a
possibilidade de lesão irreparável ao paciente. E não há dúvida da
urgência do caso, diante da gravidade da doença e da necessidade de
tratamento em centro de referêncioa, por equipe multidisciplinar, com
realização de cirurgia urgente.
Assim, a ausência de demonstração de que o hospital
credenciado estava apto a realizar o tratamento do filho do autor, é
dever do plano de saúde providenciar a cobertura em hospital não
credenciado.
Com relação à negativa de cobertura de exame de
ressonância magnética, este Tribunal já sedimentou entendimento de

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que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados
para o tratamento do paciente.
Havendo previsão para a cobertura da doença ou da
especialidade médica, não pode ocorrer exclusão de exme necessário
para o tratamento médico.
A negativa está fundamentada no fato de que o
contrato não foi adaptado à Lei no 9656/98.
Primeiramente, deve se salientar que a relação entre
as partes é tipicamente de consumo e a lei 9.656/98 se aplica ao caso.
Este assunto já foi, inclusive, sumulado por este
Tribunal de Justiça e pelo Superior Tribunal de Justiça:
Súmula TJSP no 100: O contrato de plano/seguro
saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa
do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a
avença tenha sido celebrada antes da vigência desses
diplomas legais.
Súmula STJ no 608: “Aplica-se o Código de Defesa
do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo
os administrados por entidades de autogestão”
Assim, as exclusões e limitações impostas devem ser
avaliadas com ressalvas, já que se trata de típica relação de consumo, a
ser adequada ao Código de Defesa do Consumidor. E, no caso, se
mostram abusivas, ante a previsão do artigo 51 do CDC.
A negativa, como pretendido pela ré, desvirtua o
contrato, que tem como objeto a prestação de serviço de saúde.
Some-se a isso a orientação do STJ, “o direito

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subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a
subtrair do negócio sua finalidade precípua" (STJ, Resp no 735.168-
RJ, DJU 26.03.2008).
E sendo assim, não influi no julgamento o fato de o
contrato ser anterior a edição da lei 9656/98.
Nesse sentido é o entendimento desta Colenda
Câmara:
PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER
Parcial procedência
Atendimento
domiciliar ("home care") Beneficiária do plano
que, aos 88 anos de idade, é portadora do Mal
de Alzheimer, apresentando comprometimento
neurológico
e
dependente
totalmente
de
terceiros
-
Necessidade
de
atendimento
domiciliar de enfermagem 6 horas ao dia, visita
médica quinzenal e tratamento multidisciplinar
especializado, na forma do laudo pericial

Negativa da operadora Alegação de exclusão
contratual
Contrato firmado anteriormente à
Lei 9.656/98 - Irrelevância Abusividade à luz
do CDC configurada - Cobertura devida

Súmula 90 deste E. Tribunal de Justiça -
Precedentes
(inclusive
desta
Câmara)

Sentença
mantida

Recurso
improvido
(Apelação
no
1003923-16.2018.8.26.0348;
Relator(a): Salles Rossi; Comarca: Mauá; Órgão
julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Data do
julgamento: 03/07/2019; Data de publicação:
03/07/2019)

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Ementa: SAÚDE Convênio médico Exame de
ressonância magnética Negativa de cobertura
contratual por se tratar de contrato anterior à
edição da Lei n. 9656/98, o qual não foi
adaptado Alegação de que o exame não está
listado entre os procedimentos cobertos -
Tratamento indicado pela equipe responsável
pelo paciente
Cobertura determinada - Não
indicação da cláusula excludente - Abusividade
Reiteradas negativas que já ensejaram duas
ações anteriores Dano moral caracterizado
Indenização estimada em R$ 5.000,00 -Recurso
provido
em
parte
(Apelação
no
1001716-38.2016.8.26.0114;
Relator(a):
Mônica de Carvalho; Comarca: Campinas; Órgão
julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Data do
julgamento: 29/07/2019)
O tema já foi pacificado por este Tribunal, na edição
da Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento”.
Assim, havendo indicação médica para realização de
exame, a negativa do plano de saúde se mostra indevida.
Deve, portanto, o plano de saúde cobrir as despesas
com a realização do exame indicado pelo médico, sendo abusiva a
negativa de cobertura.
Analiso o pedido de indenização por dano moral.
Os danos morais são incabíveis no caso.

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A mera discussão quanto à interpretação de cláusulas
contratuais de prestação de serviços de assistência à saúde não gera
dano moral sujeito à indenização. Estaria caracterizado apenas um
aborrecimento não suscetível de acarretar condenação ao pagamento
de indenização por danos morais.
Assim, não cabe a aplicação dos artigos 186 e 927 do
CC ao caso.
O dano moral é conceituado por SAVATIER como
todo o sofrimento humano que não é causado por uma perda
pecuniária, conforme acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro,
relator Des. Carlos Alberto Menezes Direito in “Responsabilidade Civil e
sua Interpretação Jurisprudencial”, 1a ed., pág. 395, de Rui Stoco.
Na mesma obra, vem anotado acórdão do Tribunal de
Justiça de São Paulo, relatado pelo Desembargador BENINI CABRAL,
onde diz: "No plano moral não basta o fator em si do acontecimento,
mas, sim, a prova de sua repercussão, prejudicialmente moral".
A situação desagradável passada pelo autor, no
presente caso, não pode fazer jus a uma indenização desse teor.
Assim, a sentença deve ser parcialmente reformada
para afastar a condenação ao pagamento por dano moral.
As partes decaíram em parte dos pedidos.
Diante da sucumbência recíproca, nos termos do art.
86, caput, do CPC, cada litigante arcará com as custas e despesas, as
quais
devem
ser recíproca e proporcionalmente distribuídas e
compensadas, meio a meio. Condeno o réu ao pagamento de honorários
em favor do advogado do autor, que fixo em 15% sobre o valor
atualizado da condenação. Condeno o autor ao pagamento de
honorários em favor do advogado do réu em 15% sobre o valor

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requerido a título de dano moral. A execução da sucumbência fica
condicionada à alteração da situação de pobreza do autor.
Pelo exposto, dou provimento parcial ao recurso
para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano
moral.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator