Tribunal: TJSP
Processo: 1119464-65.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio Costa
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-10
Data de publicação: 2020-06-18

Ementa:
Consumidor – Plano de Saúde – Recusa de cobertura ao procedimento de Ablação de vasos placentários com laser por via endoscópica em gestação gemelar monocoriônica diamniótica com transfusão feto-fetal grave (intra-útero) – Cerceamento de defesa – Não ocorrência – Legitimidade passiva da corré Central Nacional Unimed - Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da

Ementa:
Consumidor – Plano de Saúde – Recusa de cobertura ao procedimento de Ablação de vasos placentários com laser por via endoscópica em gestação gemelar monocoriônica diamniótica com transfusão feto-fetal grave (intra-útero) – Cerceamento de defesa – Não ocorrência – Legitimidade passiva da corré Central Nacional Unimed - Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Inadmissibilidade - Rol orientador que prevê a cobertura mínima obrigatória - Indicação expressa pelo médico – A operadora pode estabelecer quais doenças são cobertas pela avença, mas não o tipo de tratamento indicado para combater a enfermidade – Incidência da Súmula no 102 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal – Cirurgia realizada fora da rede credenciada, ante a falta de comprovação da existência de profissional apto a realização do procedimento dentro da rede credenciada – Escolha por profissional particular que não configurou mera liberalidade da Autora – Negativa de cobertura que se mostra abusiva – Sentença mantida – Recursos improvidos

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000445467
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1119464-65.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes UNIMED
GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelada
CAROLINA BORDON (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U. Sustentou
oralmente o Dr. Marcio Alexandre Cavenague.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ
ANTONIO COSTA (Presidente), MIGUEL BRANDI E LUIS MARIO GALBETTI.
São Paulo, 10 de junho de 2020.
LUIZ ANTONIO COSTA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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Apelação Cível no 1119464-65.2018.8.26.0100 - São Paulo - Voto no 19/39275
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Voto no 19/39275
Apelação Cível no 1119464-65.2018.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico
e outro
Apelado: Carolina Bordon
Ementa: Consumidor Plano de Saúde Recusa de cobertura
ao procedimento de Ablação de vasos placentários com laser
por via endoscópica em gestação gemelar monocoriônica
diamniótica com transfusão feto-fetal grave (intra-útero)

Cerceamento de defesa
Não ocorrência
Legitimidade
passiva da corré Central Nacional Unimed - Alegação de
ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da
ANS - Inadmissibilidade - Rol orientador que prevê a cobertura
mínima obrigatória - Indicação expressa pelo médico A
operadora pode estabelecer quais doenças são cobertas pela
avença, mas não o tipo de tratamento indicado para combater a
enfermidade Incidência da Súmula no 102 da Seção de Direito
Privado I deste Tribunal Cirurgia realizada fora da rede
credenciada, ante a falta de comprovação da existência de
profissional apto a realização do procedimento dentro da rede
credenciada
Escolha por profissional particular que não
configurou mera liberalidade da Autora
Negativa de
cobertura que se mostra abusiva Sentença mantida Recursos
improvidos
Recurso de Apelação interposto de sentença que julgou
procedente Ação de Obrigação de Fazer, condenando a Ré a custear todas
as despesas referentes a cirurgia intrauterina realizada na autora, sob pena
de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 150.000,00.
A ação foi distribuída sob o fundamento de que a Autora
necessitou realizar procedimento cirúrgico intrauterino, pois estava
gestante de 25 semanas e teve diagnosticada “transfusão feto-fetal grave
estágio III associada a restrição de crescimento seletiva para o feto II”. A
cirurgia foi realizada junto ao Hospital do coração, porém a ré negou

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cobertura sob o fundamento de que o procedimento não estava previsto no
rol da ANS.
A Ré ofertou contestação aduzindo que a Autora realizou o
procedimento cirúrgico fora da área de abrangência do contrato com
equipe médica e hospital não credenciados, além não constar do rol da
ANS.

Após réplica foi proferida sentença que julgou procedente a
ação.
Apela a Ré, arguindo preliminar de ilegitimidade passiva,
tendo em vista que a Ré é beneficiária de plano de saúde da Unimed
Grande Florianópolis, assim não há razão para condenação da Ré. Aduz
que as Unimeds são independentes entre si e que o feito deve ser julgado
extinto, nos termos do artigo 485, VI do CPC. Colaciona julgados. No
mérito, afirma que não tem obrigação legal de cobertura do procedimento,
tendo em vista que a Autora é beneficiária da Unimed Grande
Florianópolis. Acrescenta que sequer participou dos fatos narrados pela
Autora, eis que se houve eventual negativa se deu pela Unimed Grande
Florianópolis. Acrescenta que a Autora é beneficiária de plano com
abrangência de grupo de municípios e não nacional, razão pela qual deve
respeitar a rede credenciada. Diz ainda que o procedimento realizado pela
Apelada não era de urgência, tendo em vista que realizou todos os exames
e consultas na cidade onde mora, vindo a São Paulo para realizar o
procedimento. Repisa que somente a Unimed Grande Florianópolis pode
ser responsabilizada não havendo solidariedade entre as Unimeds.

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Prequestiona dispositivos legais. Pede a concessão do efeito suspensivo e a
reforma da sentença com vistas a improcedência da demanda.
Recurso tempestivo e preparado.
Apela também a Unimed Grande Florianópolis aduzindo, em
síntese, que a a rede credenciada da Autora dispunha de médicos
especializados para a realização do procedimento, porém a apelada buscou
atendimento em São Paulo com médico não cooperado. Diz que o contrato
é claro e há expressa exclusão de atendimento fora da rede credenciada.
Aduz que houve cerceamento de defesa na medida em que o juízo a quo
não ouviu os médicos que realizaram o procedimento para saber se havia
alguma peculiaridade para a escolha do profissional. Diz que o médico não
é conveniado e por isso não pode ser obrigada ao pagamento dos
honorários. Por fim, diz que deve ser utilizada a tabela de referência da
Unimed para reembolso das despesas de tratamento médico. Pede a
reforma da sentença.
Recurso tempestivo e preparado.
Contrarrazões apresentadas.
Recebo as apelações no seu regular efeito.
É o Relatório.
Analiso os recursos conjuntamente.

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A Autora é beneficiária do plano de saúde da Ré, e devido ao
diagnóstico de “transfusão feto-fetal grave estágio III associada a restrição
de crescimento seletiva para o feto II” que comprometia o desenvolvimento
gestacional, foi-lhe prescrita a realização de cirurgia intrauterina, que
segundo Relatório Médico de fls. 22 se tratava de procedimento de
urgência, sem profissionais habilitados no Estado de Santa Catarina para
realização.
Nos termos dos documentos de fls. 25/34 verifica-se que a
Autora encaminhou o pedido para realização do procedimento cirúrgico a
Unimed, porém não obteve resposta.
Em razão da presumida negativa a Autora ajuizou a presente
ação na qual foi deferida a antecipação da tutela para realização do
procedimento prescrito pelo médico, confirmada em sentença.
Pois bem.
Inicialmente, anoto que a apelante não convence quanto ao
cerceamento de defesa.
Nos termos do artigo 373 do CPC:
“Art. 373. O ônus da prova incumbe:
I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;
II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo,
modificativo ou extintivo do direito do autor.”

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Assim, cabia a apelante comprovar que dispunha de
profissional habilitado em sua rede credenciada para a realização do
procedimento ou até mesmo que existia outro profissional, ainda que fora
da rede credenciada, que realizasse o mesmo procedimento com valor de
honorários inferior, ônus do qual não se desincumbiu.
Destarte, não há que se falar em cerceamento de defesa,
ressaltando-se que cabe ao Magistrado julgar antecipadamente a lide
quando verificar que os elementos constantes dos autos são suficientes para
formar sua convicção a respeito da controvérsia.
No tocante ao pleito de reconhecimento da ilegitimidade
passiva da Central Nacional Unimed, não deve prosperar, eis que a corré
deve responder solidariamente pela obrigação.
É cediço que a Central Nacional Unimed tem vínculo com as
Unimeds de todo o país, eis que quando o consumidor é beneficiário de
plano
regional
da
Unimed
e
necessita
de
atendimento
de
urgência/emergência fora da área de abrangência contratual, este é
realizado por meio da Central Nacional Unimed em hospitais referenciados
em todo o país (teoria da aparência).
Assim, tendo em vista que o procedimento da Autora foi
realizado fora da área de abrangência contratual, deve a corré Central
Nacional Unimed permanecer no polo passivo.

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Com efeito, anoto que em se tratando de contrato de plano de
saúde (contrato de adesão), são aplicáveis as normas do Código de Defesa
do Consumidor, sendo certo que as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, o beneficiário, a
fim de se estabelecer equilíbrio ao contrato.
Nesse sentido é a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde”.
Com efeito, a operadora do plano de saúde pode, na avença
celebrada, estabelecer quais enfermidades são cobertas pelo seguro, mas
não o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins (médicos, cirúrgicos,
hospitalares, domiciliares etc) indicados para combater a doença.
Ademais, esta Corte já assentou entendimento no sentido de
que é abusiva a recusa de cobertura fundada no fato do procedimento não
estar previsto no rol de procedimento da ANS, nos termos da Súmula 102,
que dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
É sabido que o rol de coberturas obrigatórias da ANS diz
respeito a coberturas mínimas, servindo apenas como orientador das
prestadoras de serviços de saúde.

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Destarte, não podem as Apelantes excluir ou limitar
tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a
recusa da cobertura, sob pena de desequilíbrio contratual.
Ademais, o avanço da medicina, assim como a evolução das
drogas de combate às doenças mais comuns e graves, são elementos que
permitem relativizar algumas normas contratuais e mesmo legais,
principalmente porque o objeto do contrato de prestação de serviços
médicos é a garantia da saúde dos beneficiários.
No caso, é incontroverso que a Autora é beneficiária da
Unimed Grande Florianópolis e tem como área de abrangência um grupo
de municípios, porém este Tribunal tornou incontroverso o entendimento
de que em não havendo profissionais/hospitais habilitados para realização
de procedimento que o beneficiário necessita para o restabelecimento da
sua saúde na área de abrangência do contrato, o plano de saúde deve cobrir
o procedimento fora da rede credenciada.
Dessa forma, sendo incumbência das apelantes a impugnação
específica de todos os fatos narrados na inicial, presumem-se verdadeiros
os fatos não impugnados, em especial quanto à negativa de cobertura por
ausência de profissional apto a realizar o procedimento dentro da rede
credenciada.
No mais, restou incontroversa a obrigação de cobertura do
procedimento pelo plano, haja vista a gravidade do quadro apresentado

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pela Autora e a urgência do procedimento, conforme consta do Relatório
Médico de fls. 22.
Não há que se falar em reembolso pela Tabela da Unimed,
tendo em vista que a Autora não optou por realizar o procedimento em São
Paulo, no Hospital do Coração, mas apenas se deslocou para realização da
cirurgia, tendo em vista a inexistência de profissionais aptos no Estado de
Santa Catarina, a realização do procedimento descrito.
A urgência do procedimento ficou demonstrada, haja vista a
imprescindibilidade do tratamento para a manutenção da saúde do feto,
constando do Relatório Médico de fls. 26 que a taxa de óbito de pelo
menos um gêmeo é cerca de 70%, com danos neurológicos no
sobrevivente.
Assim sendo, havendo expressa indicação médica do
tratamento necessário para manutenção da saúde dos fetos e deixando as
apelantes de comprovarem a disponibilidade do serviço dentro da rede
credenciada, não há como prevalecer a negativa de cobertura, haja vista
que, no caso, a escolha de profissional particular não se deu por mera
liberalidade do consumidor.
Assim, escorreita a solução adotada pela sentença.
Isto posto, pelo meu voto, nego provimento aos recursos.
Luiz Antonio Costa
Relator