Tribunal: TJSP
Processo: 1024875-52.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Carlos Saletti
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-15
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA – Reembolso de despesas médico-hospitalares – Atendimento médico particular – Autora diagnosticada com endometriose, encaminhada para realização de procedimento cirúrgico – Indicação, pela ré, de realização do ato no Hospital Santa Paula, credenciado – Demora, no entanto, para autorizar a internação – Autora que realizou o procedimento noutro Hospital,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA – Reembolso de despesas médico-hospitalares – Atendimento médico particular – Autora diagnosticada com endometriose, encaminhada para realização de procedimento cirúrgico – Indicação, pela ré, de realização do ato no Hospital Santa Paula, credenciado – Demora, no entanto, para autorizar a internação – Autora que realizou o procedimento noutro Hospital, não credenciado – Liberação da internação pelo convênio, após realizada a cirurgia – Recusa da operadora a proceder ao reembolso, porque utilizado hospital não pertencente à rede referenciada – Inércia da ré que equivale à recusa – Beneficiária que faz jus ao reembolso das despesas médicas hospitalares, portanto, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por nosocomio da rede – Sentença que assim decide e julga parcialmente procedente a ação, mantida.

Apelo não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0001031386
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1024875-52.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA, é apelada ROSEMEIRE
DURAN.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 15 de dezembro de 2020.
JOÃO CARLOS SALETTI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1024875-52.2016.8.26.0100 -sm-jcs
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APELAÇÃO CÍVEL no 1024875-52.2016.8.26.0100
COMARCA -
SÃO PAULO- FORO CENTRAL CÍVEL
6o Ofício, Processo no 1024875-52.2016.8.26.0100
APELANTE -
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
APELADA -
ROSIMEIRE DURAN
VOTO No 32.422
PLANO DE SAÚDE
AÇÃO COMINATÓRIA

Reembolso de despesas médico-hospitalares Atendimento
médico
particular

Autora
diagnosticada
com
endometriose,
encaminhada
para
realização
de
procedimento cirúrgico Indicação, pela ré, de realização
do ato no Hospital Santa Paula, credenciado Demora, no
entanto, para autorizar a internação Autora que realizou
o procedimento noutro Hospital, não credenciado

Liberação da internação pelo convênio, após realizada a
cirurgia Recusa da operadora a proceder ao reembolso,
porque utilizado hospital não pertencente à rede
referenciada
Inércia da ré que equivale à recusa

Beneficiária que faz jus ao reembolso das despesas
médicas hospitalares, portanto, pelo valor equivalente ao
que seria cobrado por nosocomio da rede Sentença que
assim decide e julga parcialmente procedente a ação,
mantida.
Apelo não provido.
A r. sentença de fls. 390/395 julgou parcialmente procedente a ação
para condenar a ré “na obrigação de arcar com as despesas decorrentes da
internação da autora no Hospital Sírio Libanês no período de 06 de dezembro de
2015 até 09 de dezembro de 2015 (fls. 43), custeando as diárias, materiais e exames
realizados durante a internação, além dos honorários médicos, restringindo o valor
do custeio das despesas decorrentes da internação ao equivalente do que seria
desembolsado com o mesmo tratamento dispensado à paciente em hospital da rede
credenciada, respondendo a requerente pela diferença; quanto às consultas e
exames médicos particulares, reembolso no limite do valor previsto para o plano
contratado, todas as verbas acrescidas de correção monetária desde o desembolso e
juros de 1% ao mês a partir da citação; improcedente, por fim, o pedido de danos
morais”.
Opôs a ré embargos de declaração (fls. 398/400), sendo rejeitados
(fls. 401).
Apela a ré. Alega: a) não se discute o estado de saúde da Autora, mas

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sim os limites desta cobertura, sendo incontroversa a improcedência da ação,
primeiro porque não existiu negativa por parte da Ré, haja vista que sequer recebeu
qualquer pedido de atendimento/tratamento; b) a Ré em momento algum praticou
qualquer ato ilícito, visto que não se negou a autorizar atendimento à autora,
inclusive porque sequer recebeu pedido do Hospital para analisar a situação fática;
todavia é certo que não pode arcar com despesas em locais não habilitados para
determinado atendimento; c) de acordo com os fatos apresentados nos autos deste
processo, fica clara a inexistência de prática de ato ilícito por parte da Ré como tenta
alegar a Autora, posto que agiu em conformidade com a boa-fé contratual objetiva,
na forma prevista no artigo 422 do Código Civil; d) obrigar a Apelante a custear os
honorários de profissionais não credenciados é fazê-la agir em sentido oposto ao
nosso ordenamento jurídico; e) está obrigada a reembolsar aquele percentual de
valor pré-estabelecido em contrato ou, alternativamente, aquele fixado pela tabela da
Associação Médica Brasileira AMB; f) é importante frisar que cláusula limitativa
de direito não é sinônimo de cláusula abusiva, posição esta adotada de forma
pacífica pelo STJ.
Requer o provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar
improcedente a ação.

A apelada respondeu (fls. 417/424) com preliminar de não
conhecimento do recurso, por não satisfazer os requisitos formais de admissibilidade
exigidos pelo art. 1010, incisos II e III, do CPC. Por configurado “o divórcio
ideológico e a verdade real entre as razões de apelação e as razões de decidir da
sentença, não merece ser conhecido o recurso”.
É o relatório.
1. Deduzir a apelante razões que contrastam com as sentença, não
impugnando especificamente algumas delas, como no ponto relativo a que não teria
recebido qualquer pedido de atendimento/tratamento, não induz desapreço aos
requisitos apontados pela recorrida nas contrarrazões.
A apelante, malgrado sem razão, deduz razões de inconformismo que,
segundo o seu ponto de vista, levam à improcedência da ação. O pleito deve, pois,
ser conhecido e julgado pelo mérito.
2. Trata-se de ação cominatória movida por beneficiária contra o
plano de saúde.
Segundo o relato inicial, a autora vinha sofrendo com dores
abdominais do lado esquerdo há mais dois anos, com distensão abdominal,
hemorragias e infecções repetitivas, não resolvidos com tratamento convencional.
Afirma que durante esse período passou por diversas consultas, tratamentos e

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exames com médicos e hospitais da rede credenciada em resposta à sua saúde, sem
que fosse concluído o diagnóstico da doença. Em agosto de 2015, ao passar mal em
uma reunião de negócios, uma amiga lhe indicou o Professor Dr. Maurício Simões,
médico em medicina da mulher que, após consulta, identificou o caso como de
endometriose. A partir de então suportou diversos gastos com o tratamento de forma
particular, vez que no convênio não havia médico especializado no tratamento da
endometriose. Após a avaliação, o médico a encaminhou para cirurgia de urgência,
sendo indicado pela Amil o Hospital Santa Paula. Todavia, passaram-se 20 dias sem
que fosse liberada a autorização para a cirurgia. Na data reservada para o
procedimento, entraram em contanto com o Hospital e com a Amil, que afirmaram
que o caso estava em análise, não havendo liberação para aquela data. Em razão do
quadro de urgência, das dores e do descaso da ré, tratou de optar pelo atendimento
particular no Hospital Sírio Libanês, tendo em vista que o valor cobrado foi menor
que o do Santa Paula e de forma parcelada. A cirurgia foi realizada em 07.12/2015,
onde permaneceu internada até o dia 09.12.2015. Ingressou com a presente demanda
a fim de ser ressarcida pelo pagamento das despesas médico hospitalares no valor de
R$ 54.000,00, além de condenar a ré a indenização por danos morais no valor de R$
30.000,00
A Amil, por sua vez, sustenta que não houve negativa de qualquer
atendimento à requerente, que sequer houve solicitação de liberação/custeio de
procedimento. Aduz que o Hospital eleito não está “habilitado ao seu plano para a
realização do procedimento/atendimento”, não fazendo, portanto, jus a qualquer
reembolso de despesa e, em caso de eventual imposição de custeio de atendimento,
só está obrigada a reembolsar aquele percentual de valor pré-estabelecido em
contrato, ou, alternativamente, aquele fixado pela tabela da AMB. Por fim, como a
conduta é adotada em face de interpretação contratual, não há que se falar em dano
moral.
A r. sentença julgou parcialmente procedente a ação com as seguintes
razões de decidir:
“(...)
A autora é titular do plano Amil Blue 600 (fls. 317/319) e
elegeu, a princípio, o Hospital Santa Paula, pertencente à rede
credenciada da ré (fls. 33), para a realização de sua cirurgia. Contudo, até
poucos dias antes da data marcada para o procedimento, informa que não
recebeu autorização para a internação.
Diante da gravidade de sua situação, optou, então, por
realizar a intervenção no Hospital Sírio Libanês, no qual deu entrada de
maneira particular na data de 06 de dezembro de 2015 (fls. 43).
Em que pese a alegação da ré no sentido de que não
solicitada a internação no hospital conveniado, a troca de mensagens

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eletrônicas (fls. 35/42) demonstra o contrário. O Hospital Santa Paula
confirmou a possibilidade de internação para o dia 07 de dezembro 2015
(fls. 37), enquanto que a solicitação no 52415089 apresentada pela
requerente em 18 de novembro de 2015 estava em análise pela requerida
(fls. 41).
A própria requerida insere no teor da contestação lista de
materiais autorizados e a negativa para internação na véspera da cirurgia
(fls. 150). Embora não seja datado, infere-se que tenha sido emitido em
data posterior à realização da intervenção
a mesma, aliás, que fora
agendada no nosocômio credenciado , já que consta a observação: "em
ligação com a equipe do médico (...) informa que a cirurgia já ocorreu no
dia 07.12.2015". Assim, conquanto não haja notícias de que esta
informação fora formalmente comunicada à autora, há que se concluir ser
intempestiva.”.
Nessa seara, pode-se considerar que a autora realizou os
procedimentos necessários no Hospital Sírio Libanês, não credenciado, em
razão da inércia da requerida em liberar a autorização necessária ou, ao
menos, informá-la em tempo hábil das eventuais restrições. A demora, no
caso, equivale à recusa.
A paciente contratou plano de saúde como destinatária
final, de modo que a relação é de consumo.
Nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor
as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais
favorável ao consumidor. Seu art. 51, inciso IV, por sua vez, determina
serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam
obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor
em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
equidade.
Referido diploma legal não determina a ampliação do
contrato a ponto de obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com os
custos de internação em todos os hospitais existentes ou com reembolso de
100% de todas as internações realizadas, o que, por certo, tornaria todos
os planos inviáveis.
No caso, nada obriga a requerida a arcar integralmente
com tratamento em hospital não conveniado, e inacessível para a maior
parte dos beneficiários de plano de saúde.
Por outro lado, contudo, evidenciada a desídia da ré em
atender ao pedido da autora em tempo hábil, cabível se mostra o
reembolso das despesas para o procedimento, no Hospital Sírio Libanês,

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pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede.
A respeito do tema, dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei n.o
9.656/98, que fica assegurado ao consumidor o reembolso, em todos os
tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o, nos limites das
obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com
assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for
possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou
referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de
serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto,
pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação
adequada.
(...)
No tocante aos exames e consultas particulares, embora
tenha alegado a autora que a operadora não possui em sua rede
credenciada profissionais especializados em sua patologia, não colacionou
aos autos provas hábeis a embasar tal afirmação, que, aliás, não se mostra
crível, já que a endometriose não é uma doença rara e de difícil
tratamento.
A requerida possui uma ampla rede de conveniados, de
modo que tendo a requerente optado por tratamento com médico de forma
particular, deve observar o limite do reembolso previsto no plano
contratado para cada consulta e exame, não havendo que se falar em
pagamento integral por parte da seguradora de saúde.
Por fim, não é o caso de indenização por danos morais.
O dano moral configura-se no momento em que violado um
dos direitos da personalidade, por exemplo, ofensas relacionadas à honra,
ao nome, afeições legítimas (perda de um ente querido), segurança pessoal
e integridade física, dentre outros.
O atendimento foi realizado, e a inércia da requerida em
nada interferiu nos cuidados com a paciente. O mero aborrecimento é
inerente à vida moderna e não se vislumbra ofensa ao direito de
personalidade ou à dignidade humana”.
Dessa decisão recorre a Amil.
2. Da análise do conjunto probatório contido nos autos, tem-se que
restou suficientemente esclarecido que o procedimento cirúrgico só não foi realizado
no Hospital Santa Paula, da rede credenciada, em razão do atraso da ré na liberação
da autorização.
Os exames médicos demonstram por si que a autora realmente

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necessitava da cirurgia, e que a situação era de urgência, o que autorizava a
internação em 07.12 (fls. 46). No entanto, ante a não liberação pelo convênio até
poucos dias antes da internação, optou a autora pela realização em outro hospital,
fora da rede credenciada (Hospital Sírio Libanês).
O digno Juízo bem demonstrou na r. sentença, com sólidas razões,
que a própria ré possui ampla rede de conveniados, tanto que agendou o
procedimento no Hospital Santa Paula, nosocômio credenciado e, portanto, ligado à
rede de atendimento. Depois, surpreendeu a paciente com a demora em dar
informações e depois de autorizado, em data posterior à requerida, restringir o
período de internação (fls. 150), o que equivale à recusa. Enfim, se havia serviço
credenciado
disponível
para
realizá-lo,
o
reembolso
das
despesas
médicas/hospitalares deve se dar mesmo pelo valor equivalente ao que seria cobrado
por outro da rede.
Mais do que está no julgado não é preciso acrescer.
Diante desse quadro, é de ser mantida como posta a r. sentença.
3. Por força do disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo
Civil, elevo a verba honorária a ser paga pela ré ao patrono da requerida, de 10%
(fixados pela r. sentença) a 15% do valor da condenação.
4. Assinalo, por fim, que na hipótese de oposição de embargos de
declaração, o julgamento se dará virtualmente, salvo manifestação expressa das
partes em cinco dias contados da intimação do acórdão.
5. Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
É meu voto.
JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
assinado digitalmente