Tribunal: TJSP
Processo: 1003363-64.2020.8.26.0361
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: A.C.Mathias Coltro
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
Plano de saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de tratamento a paciente que apresenta sinais compatíveis com o quadro de transtorno do espectro autista, recebendo indicação médica para tratamento multidisciplinar, como forma de minimizar os efeitos da patologia e evitar evolução crônica de suas dificuldades – Alegação de que o apelado pode

Ementa:
Plano de saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de tratamento a paciente que apresenta sinais compatíveis com o quadro de transtorno do espectro autista, recebendo indicação médica para tratamento multidisciplinar, como forma de minimizar os efeitos da patologia e evitar evolução crônica de suas dificuldades – Alegação de que o apelado pode efetivar seu tratamento dentro da rede credenciada, desde que respeitados os limites de terapias previstos em contrato e através dos métodos convencionais, pois os solicitados não estão listados no rol da ANS; que legítima sua recusa, pois o STJ , quando do julgamento do REsp 1.733.01/PR decidiu pela taxatividade do rol da citada agência; que em caso de utilização de clínica não conveniada, os reembolsos devem ocorrer nos termos do contrato, a teor o que dispões o artigo 12, VI, da Lei no 9656/98; ausência de comprovação da eficácia técnica dos métodos solicitados em relação aos tradicionais e impossibilidade de cobertura de terapias realizadas em ambiente natural/domiciliar – Abusividade reconhecida – Manutenção da imposição de obrigação de custear o tratamento requisitado, excluindo a obrigatoriedade de cobertura em relação a sessões que ocorram fora do ambiente clínico, por não ser objeto do contrato entabulado – Reembolso que deve ocorrer de forma integral, caso a ré não demonstre possuir, dentro da rede credenciada, clínicas aptas à aplicação do tratamento, através dos métodos solicitados – Incidência do princípio do cuidado – Precedentes – Sentença parcialmente reformada – Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000965367
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003363-64.2020.8.26.0361, da Comarca de Mogi das Cruzes, em que é apelante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, são apelados THEO
DANTAS SANTANA DO CARMO (MENOR) e BRUNA DANTAS SANTANA
DO CARMO (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), ERICKSON GAVAZZA MARQUES E J.L.
MÔNACO DA SILVA.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
A.C.MATHIAS COLTRO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003363-64.2020.8.26.0361 -Voto no 44210
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5a Câmara – Seção de Direito Privado
Apelação no 1003363-64.2020.8.26.0361 Voto no 44210
Comarca: Mogi das Cruzes (4a Vara Cível)
Recorrente(s): Amil Assistência Médica Internacional Ltda
Recorrido(s): Theo Dantas Santana do Carmo (menor) e outra
Natureza da ação: Plano de saúde e obrigação de fazer
Ementa: Plano de saúde
Obrigação de fazer

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor

Negativa de tratamento a paciente que apresenta sinais
compatíveis com o quadro de transtorno do espectro
autista, recebendo indicação médica para tratamento
multidisciplinar, como forma de minimizar os efeitos da
patologia e evitar evolução crônica de suas dificuldades
Alegação de que o apelado pode efetivar seu
tratamento dentro da rede credenciada, desde que
respeitados os limites de terapias previstos em contrato e
através dos métodos convencionais, pois os solicitados
não estão listados no rol da ANS; que legítima sua
recusa, pois o STJ , quando do julgamento do REsp
1.733.01/PR decidiu pela taxatividade do rol da citada
agência; que em caso de utilização de clínica não
conveniada, os reembolsos devem ocorrer nos termos do
contrato, a teor o que dispões o artigo 12, VI, da Lei no
9656/98; ausência de comprovação da eficácia técnica
dos métodos solicitados em relação aos tradicionais e
impossibilidade de cobertura de terapias realizadas em
ambiente natural/domiciliar Abusividade reconhecida
Manutenção da imposição de obrigação de custear o
tratamento requisitado, excluindo a obrigatoriedade de
cobertura em relação a sessões que ocorram fora do
ambiente clínico, por não ser objeto do contrato
entabulado
Reembolso que deve ocorrer de forma
integral, caso a ré não demonstre possuir, dentro da rede
credenciada, clínicas aptas à aplicação do tratamento,
através dos métodos solicitados
Incidência do
princípio do cuidado
Precedentes
Sentença
parcialmente reformada Apelo parcialmente provido.
Cuida-se de apelação interposta conta a r. sentença de fls. 538/547
que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedentes os pedidos iniciais para,
confirmando a tutela deferida, condenar a ré custear o tratamento
multidisciplinar, nos termos do relatório médico, em rede credenciada

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capacitada, no município onde reside o autor ou, se o caso, reembolsar os gastos
despendidos mensalmente, mediante a apresentação de recibos e ao pagamento
das despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados, por equidade,
em R$ 1.500,00.
Recurso (fls. 573/594): requer a reforma do decisum, alegando que o
apelado pode efetivar seu tratamento dentro da rede credenciada, desde que
respeitados os limites de terapias previstos em contrato e através dos métodos
convencionais, pois os solicitados não estão listados no rol da ANS; que legítima
sua recusa, pois o STJ , quando do julgamento do REsp 1.733.01/PR decidiu
pela taxatividade do rol da citada agência; que em caso de utilização de clínica
não conveniada, os reembolsos devem ocorrer nos termos do contrato, a teor o
que dispões o artigo 12, VI, da Lei no 9656/98; ausência de comprovação da
eficácia técnica dos métodos solicitados em relação aos tradicionais e
impossibilidade
de
cobertura
de
terapias
realizadas
em
ambiente
natural/domiciliar.
Tempestivamente interposto o recurso, foram apresentadas as
contrarrazões (fls. 918/951) e verificando-se presentes os requisitos de
admissibilidade, ficam recebidos apenas no efeito devolutivo (artigo 1012, § 1o,
V, do Código de Processo Civil).
Nesta instância, a d. Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer
pelo desprovimento do apelo (fls. 963/973).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório, ao qual se acresce o da sentença.
O recurso comporta parcial acolhida.
Por primeiro, cumpre salientar que se trata de verdadeira relação

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de consumo a estabelecida entre os litigantes e, por conseguinte, de rigor a
incidência do Código de Defesa do Consumidor, que visa amparar situações de
desequilíbrio entre os contratantes e nas quais o princípio da autonomia de
vontades é mitigado.
Aliás, tal entendimento já foi pacificado pelo Colendo Superior
Tribunal de Justiça, ao editar a Súmula 608, cujo enunciado segue:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Consta da inicial que o autor apresenta sinais compatíveis com o
quadro de transtorno do espectro autista e como forma de minimizar os efeitos
da patologia e evitar evolução crônica de suas dificuldades, houve a indicação
médica para tratamento multidisciplinar, especializado, individualizado, em
ambiente residencial, clínico e escolar, sem limite de sessões, através dos
métodos ABA, PECS e integração sensorial, até alta médica.
Sustenta que a requerida limitou o número de sessões e autoriza
somente tratamento efetuado em ambiente clínico, através dos métodos
tradicionais, pugnando assim, pela concessão da tutela para que a ré
disponibilize todo o tratamento solicitado, sem limite de sessões, através dos
métodos solicitados, em rede credenciada e em caso de indisponibilidade de
local dentre da rede, que proceda ao reembolso integral das despesas pagas de
forma particular.
Ora, a tutela jurisdicional alvitrada pelo demandante era
efetivamente necessária, pois evidenciada a imprescindibilidade do tratamento,
através dos métodos solicitados, por tempo indeterminado e sem limitação do
número de sessões, conforme relatório médico de fl. 52, que declara que o autor
apresenta dificuldades de comunicação, seletividade alimentar, falta de
coordenação motora fina, transtorno de sono, comportamentos inadequados
para a sua idade, baixa capacidade de socialização, irritabilidade e grande

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dependência de terceiros para realizar as atividades diárias, necessitando de
intervenção interdisciplinar precoce, através de fonoaudiologia pelo método
ABA/PECS; psicologia em terapia especializada em ABA; terapia ocupacional
com integração sensorial , psicopedagogia especializada em autismo e auxiliar
terapêutica em sala de aula.
Por conseguinte e como bem decidido em primeiro grau, era de
rigor a imposição da obrigação de fazer consistente em a ré assegurar ao autor,
o tratamento multidisciplinar descrito no relatório médico, sem limitação de
número de sessões e ou tempo de duração, devendo ser excetuada qualquer
sessão que ocorra fora do ambiente clinico.
Nesse sentido a jurisprudência:
“Seguro Saúde. Obrigação de Fazer. Procedência decretada. Inconformismo da ré.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Como
abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar, compostas por
fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional entre outros procedimentos
prescritos pelo médico assistente, imprescindível ao tratamento da patologia que
acomete a autora, inconteste o dever de custeio dessas despesas. Impositivo o
ressarcimento das quantias já pagas, desde que devidamente documentadas na fase
de liquidação. Reembolso que deve ser integral, ante a abusividade da cláusula de
exclusão de cobertura prevista no contrato. Aplicação do enunciado da Súmula no
102 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo. 2. Honorários advocatícios de
sucumbência foram fixados em patamar condizente com o reconhecimento da
dedicação do trabalho dos patronos da parte autora ao longo da tramitação do
processo. Rejeitado o pedido subsidiário pela sua minoração. 3. Não conheceram de
agravo retido e negaram provimento a apelo, ambos interpostos pela ré Sul
América” (Apelação Cível no 1006165-18.2018.8.26.0564, Rel. Piva Rodrigues, J.
11.1.1.2014).
“Plano de Saúde. Obrigação de Fazer. Autora portadora de encefalopatia crônica
infantil (paralisia cerebral). Julgamento antecipado da lide que não implica em
cerceamento de defesa. Preliminar rejeitada. Negativa de cobertura de tratamento
fisioterápico pelo método Therasuit, por não ausência de comprovação de sua
eficácia e por não constar no rol de procedimentos da ANS. Listagem que é
referência básica, não taxativa. Havendo indicação médica, a cobertura é

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obrigatória. Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal. Negativa abusiva, nos
termos do artigo 51 do CDC, que fere a boa-fé e a função social do contrato e
coloca em risco a saúde do beneficiário do plano. Sentença de procedência
mantida. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.” (TJSP. Apelação no
1000873-14.2015.8.26.0533. Rel. Des. Paulo Alcides. 6a Câmara de Direito Privado.
Julgado em 17/03/2016).
A limitação do número de sessões de terapias indicadas, imposta
pela requerida é conduta omissiva, deixando o associado em situação de
desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade, impondo ao Poder
Judiciário, chamado a intervir para a solução do impasse, atentar para o
cuidado, hoje verdadeiro instituto e cujo valor jurídico vem sendo reconhecido
pela doutrina e por precedentes da jurisprudência.
A doutrina o reconhece, especialmente em função da proteção
constitucionalmente reconhecida em relação à infância, juventude e ao idoso,
sem deixar de ter em conta a família e aqueles que necessitam, por esta ou
aquela razão, de proteção especial, como um verdadeiro princípio jurídico, com
valor de mesma natureza, como já enunciado em profundo e bem lançado artigo
de Roberta Tupinambá, intitulado O cuidado como princípio jurídico nas
relações familiares 1, cuja argumentação exposta indica sua aplicação não só a
relações de tal teor, como também a outras em que a percepção sobre sua
incidência desde logo se revele, tanto assim que sobre o instituto vem sendo
publicada série de trabalhos, em volumes separados, cada qual dedicado a um
aspecto atual do viver, além de na própria jurisprudência estar-se reconhecendo
a importância que tem em circunstâncias variadas 2.
Tal o relevo do cuidado, que sobre ele escreveu Leonardo Boff,
indagando se é oposto ou complementar à justiça: “A justiça e as virtudes para serem humanas
precisam expressar o modo-de-ser singular do ser humano: ser individual que se faz virtuoso para
com os outros, animal político vivendo sob o império de leis justas e de instituições. Em ambas as
esferas se realiza a justiça e vigoram as virtudes. Mas isso não basta, precisa revelar sua essência
1 Em O cuidado como valor jurídico, 2008, Forense, Rio de Janeiro, pp. 357/379, coordenação Tânia da Silva Pereira e
Guilherme de Oliveira
2 V.g. STJ, Resps. 1.401.719/MG e 1159242/SP, Rel. em ambos a Ministra Nancy Andrighi, além da Ap. nr. 426.093.4/4-00,
deste TJSP

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como um ser que nasceu do cuidado, tende naturalmente a cuidar e deseja ser cuidado. O cuidado
impedirá que as virtudes se transformem em farisaísmo, as leis em legalismo e as instituições em
prisões” 3.
No caso em exame, além da recomendação médica acerca
imprescindibilidade do tratamento, através dos métodos solicitados e aqui são
consideradas, o caput do art. 4o da Lei no 8.078/90 é claro ao estabelecer que o
objetivo da Política Nacional de Relações de Consumo deve ser o atendimento
das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e
segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua
qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia nas relações de
consumo.
Já o inciso I desse dispositivo é expresso sobre a necessidade de
observância ao princípio da vulnerabilidade do consumidor, demonstrando ser
ele a parte mais frágil da relação consumerista.
Ressalte-se ser essa outra forma pela qual o cuidado, em mais de
uma de suas múltiplas facetas, acaba por se manifestar, em reafirmação do
quanto se vem a respeito dele afirmando, relativamente a constituir-se em
verdadeira instituição jurídica e que acaba por integrar inúmeras circunstâncias
das relações entre os cidadãos e do Estado para com eles, inserindo-se na
própria e ampla moldura do sentido que possui o fundamento da dignidade da
pessoa humana, constitucionalmente previsto!
Sim, pois e sob sua consideração em tal feitio estão envolvidos
aspectos variados e tanto pertinentes à maneira como se conduzem os
participantes da relação jurídica, como à forma que o Estado reage ao ser
provocado em função da necessidade de intervir para estabelecer o equilíbrio
que e impõe e indicar qual a responsabilidade atribuível a cada uma das partes,
na esfera de atribuições que lhes concerne em dada situação da vida, fática ou
jurídica, principalmente quando exista a necessidade de intervenção do
3 Justiça e Cuidado: Opostos ou Complementares? In O Cuidado ..., cit., pp. 1/10

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particular para suprir aquilo que o poder público não tem condição de oferecer,
na promoção do bem comum ou de todos os cidadãos (CF, art. 3o, IV).
Para reforçar tal posicionamento e, que, além de arrimo jurídico,
leva em conta, nos termos citados por Benjamin Cardozo, “a necessidade
humana, à qual responde constantemente” 4 e o que dispõe o art. 5o da LINDB,
no que se refere aos fins sociais da lei e às exigências do bem comum, na
interpretação da lei e dos fatos a ela submetidos.
Também não poderia a ré ter negado a cobertura integral do
tratamento do autor, pois nos termos da Súmula 102, deste E. Tribunal:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
De se salientar que o rol das resoluções normativas da ANS
constitui referência básica para cobertura assistencial mínima, não sendo
taxativo como faz querer crer a ré, mas sim exemplificativo, não podendo as
operadoras de plano de saúde restringir suas autorizações ou limitar a
quantidade de sessões a que o paciente deve ser submetido, não podendo se
sobrepor à leis federais.
Conquanto esta relatoria tenha conhecimento do julgamento do
REsp 1.733.013/PR que decidiu pela taxatividade do rol da ANS, o certo é que
se cuida de decisão exarada pela 4a Turma do C. STJ e não em recurso
repetitivo, não vinculando decisões futuras e este Relator permanece seguindo o
firme entendimento da e. 3a Turma do mesmo Sodalício, no sentido de ser
meramente exemplificativo o rol da ANS.
A proposito:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA
INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO
MÉDICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA
4 A natureza do processo e a evolução do direito, 1978, Ajuris, Porto Alegre

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ANS. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO SE MOSTRA SUFICIENTE
PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES.
INDENIZAÇÃO POR DANOSMORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO.
SÚMULA 7/STJ. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A
JURISPRUDÊNCIA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a
jurisprudência desta Turma já sedimentou entendimento no sentido de ser "abusiva
a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença
coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da
ANS" (AgInt no AREsp 1.597.527/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino,
Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020). 2. Ratificação do
entendimento firmado por esta Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo
do referido rol de procedimentos. Precedente. 3. O mero não conhecimento ou a
improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do
art. 1.021, § 4o, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 4. Agravo interno
improvido”.
(AgInt no REsp 1883656 / SP Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze 3a Turma j.
26/10/2020 pub. DJe 29/10/2020) (não há grifo no original).
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL.
PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE
COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À
ADEQUAÇÃO
DO
PROCEDIMENTO.
INGERÊNCIA
NA
RELAÇÃO
CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA
DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO.
PRECEDENTE
EM
SENTIDO
CONTRÁRIO
NA
QUARTA
TURMA.
REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.
1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de
degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo
cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por
outro método, sem obter êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos
mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico
assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que
seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do
princípio da função social do contrato.
3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no
rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido
a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

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4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão,
uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não
escapam ao dever de atender à função social do contrato.
5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria
legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter
exemplificativo do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO”.
(AgInt no REsp 1829583/SP Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino 3a Turma
j. 22/06/2020 pub. DJe 26/06/2020).
Também se reputa abusiva toda cláusula que limite, no tempo, os
benefícios decorrentes do plano de assistência à saúde, nos termos dos
enunciados das Súmulas 302 do C. STJ e 92 desta E. Corte, até e porque deixa o
consumidor em situação de desvantagem, o que fere o princípio da
vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor.
Assim, observa-se que não pode haver limitação do número de
sessões, pois o próprio relatório médico declara que para que o menor possa
atingir seu desenvolvimento adequado, o tratamento deve ser imediato,
especializado e individualizado, sem intervalos e sem previsão de alta, ainda que
exista cláusula contratual expressa que prevê número limitado de sessões por
ano.
Cuida-se de contrato de adesão, no qual pouco resta à parte
contratante, optar pelas cláusulas existentes, devendo serem consideradas nulas
de pleno direito, as que estabeleçam obrigações abusivas ou que coloque o
consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51, IV, do CDC.
Quanto à alegação de ausência de comprovação da eficácia dos
métodos solicitados, tem-se que em consulta ao site “grupoconduzir.com.br/aba-
tratamento autismo”, pode-se verificar que:
“O primeiro estudo em ABA é datado de 1949. Portanto, essa área de investigação
científica possui mais de 70 anos e vem produzindo tecnologias capazes de

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promover o ensino de habilidades a diferentes populações. Especificamente para o
tratamento do TEA, intervenções eficazes em diminuir déficits comportamentais
estão documentados em centenas de estudos revisados ??por
pares publicados nos
últimos 50 anos, fato esse que tornou a ABA o padrão de atendimento para o
tratamento de indivíduos com diagnóstico de TEA.
Nesse contexto, uma intervenção em ABA não se restringe a um conjunto de
intervenções que são aplicadas de forma uniforme a diferentes indivíduos, mas sim,
um vasto conjunto de tecnologias que devem ser utilizadas para compor uma
intervenção individualizada, com revisões constantes para o estabelecimento e
restabelecimento de novas metas e objetivos.
...
Assim, posto que os resultados são baseados em evidências científicas, pesquisas
mostram que a Análise do Comportamento Aplicada é a forma de intervenção mais
bem-sucedida para crianças com algum desenvolvimento atípico.
Em resumo, ABA é a aplicação de uma ciência e não uma técnica ou um método.
Dessa forma, seus resultados são baseados em evidências científicas e dados de
pesquisas. Entretanto, a Análise Comportamental Aplicada é feita de maneira
individualizada, levando em consideração a singularidade de cada indivíduo.
Por fim, diferentes estudos mostraram que a maioria significativa das crianças que
passaram por intervenções em ABA de modo intensivo, conseguiram atingir uma
melhora considerável, tornando ABA a intervenção mais bem-sucedida para
crianças com desenvolvimento atípico, especialmente Transtorno do Espectro
Autista (TEA)”.

Ademais disso, a resposta técnica elaborada pelo NAT-Jus deste
Tribunal e pelo CNJ não afasta por completo sua aplicação ou concessão pelo
Poder Judiciário.
Sustenta a apelante que, nos termos do artigo 12, da Lei no 9656/98,
os procedimentos solicitados às operadoras de plano de saúde devem ser
fornecidos dentro da rede credenciada; porém, no caso dos autos, o tratamento
oferecido pela requerida, na rede credenciada, conforme ela mesma sustenta, é
através do método tradicional e não dos solicitados pelo médico que assiste o
paciente.
Assim, deve prevalecer a prescrição médica, pois é o profissional que

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o assiste que possui condições técnicas e conhecimento específico para decidir
qual o melhor tratamento ou método a ser aplicado a cada caso concreto.
Ainda que a ré sustente que em caso de utilização de serviços
utilizados fora da rede credenciada, os reembolsos devem ocorrer nos termos o
contrato (artigo 12, VI, da Lei 9656/98), o certo é que, se não demonstrada
documentalmente a aptidão das clínicas e profissionais para o tratamento
através dos métodos solicitados, dentro da rede credenciada, deverá arcar com o
reembolso integral das despesas pagas.
A decisão recorrida comporta reparo apenas na questão relativa a
sessões que necessitem de aplicação fora do ambiente clínico.
O contrato de plano de saúde tem por objeto a preservação da vida
e saúde do beneficiário, através da prestação de serviços médico-hospitalares,
não sendo possível que se determine que a operadora fique obrigada a cobrir
sessões que ocorram fora destes ambientes.
Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de
indenização. Transtorno do espectro autista. Deferimento de tutela de urgência
para compelir à ré ao custeio do tratamento pleiteado, inclusive com o fornecimento
integral, em método ABA, das sessões de musicoterapia e fonoaudiologia,
psicologia em terapia especializada no método ABA, terapia ocupacional com
integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo,
psicopedagogia especializada em autismo, tudo na forma prescrita a fls. 26, sem
limite anual de sessões, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária no valor de
R$1.000,00. Insurgência da operadora de plano de saúde. Parcial cabimento.
Probabilidade do direito e risco de perecimento do direito do agravado pelo decurso
de tempo demonstrados. Existência de expressa indicação médica quanto à
necessidade do tratamento em questão, sendo o número de sessões terapêuticas
estipulado pela agravante, em princípio, limitante da própria efetividade da
cobertura da doença. Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Medida que, ademais, tem
o
caráter
de
reversibilidade.
Manutenção
dos
tratamentos
em
clínica
(musicoterapia, fonoaudiologia, psicologia em especializada no método ABA,

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1003363-64.2020.8.26.0361 -Voto no 44210
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terapia ocupacional com especialização em ABA, terapia ocupacional com
integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo),
sem limitação de sessões. Afastamento apenas do cuidado em ambiente escolar
porquanto não se divisa justificativa plausível para a recomendação à vista do
escopo contratual. Recurso parcialmente provido tão somente para desobrigar a ré
de ofertar o tratamento multidisciplinar requerido pelo autor em ambiente escolar
(psicopedagogia), mantendo-se a decisão em seus demais termos.
(AI 2053575-88.2020.8.26.0000, 1a Câmara de Direito Privado, Relator
Desembargador José Eduardo Marcondes Machado, j. 10.08.2020).
Destarte, fica parcialmente provido o recurso, apenas para afastar a
obrigatoriedade da ré à cobertura de sessões de terapia que não ocorram em
ambiente clínico, mantendo-se, quanto ao mais, a r. sentença recorrida.
Essas as razões pelas quais se entende ser possível acolher
parcialmente o recurso apresentado, manifestando-se aqui o quanto se tem
como necessário e suficiente à solução da causa, dentro do limite em que
apresentada e segundo o espectro da lide e legislação incidente na espécie, sem
ensejo a disposição diversa e conducente a outra conclusão, inclusive no tocante
a eventual prequestionamento de questão federal, anotando-se, por fim, haver-
se decidido a matéria consoante o que a turma julgadora teve como preciso a
tanto, na formação de sua convicção, sem ensejo a que se afirme sobre eventual
desconsideração ao que quer que seja, no âmbito do debate travado entre os
litigantes.
Ante o exposto, dá-se parcial provimento ao recurso, nos termos
enunciados.
A.C.Mathias Coltro
Relator