Tribunal: TJSP
Processo: 1041532-27.2016.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Erickson Gavazza Marques
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO – MENOR QUE DEU ENTRADA NO PRONTO ATENDIMEN TO COM GRAVE INFECÇÃO URINÁRIA E NECESSITOU DE INTERNAÇÃO EM REGIME DE URGÊNCIA - AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA APENAS PARA AS PRIMEIRAS DOZE HORAS POR NÃO TER ESCOADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA ÀS HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – GLOSA INDEVIDA -

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO – MENOR QUE DEU ENTRADA NO PRONTO ATENDIMEN TO COM GRAVE INFECÇÃO URINÁRIA E NECESSITOU DE INTERNAÇÃO EM REGIME DE URGÊNCIA - AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA APENAS PARA AS PRIMEIRAS DOZE HORAS POR NÃO TER ESCOADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA ÀS HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – GLOSA INDEVIDA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR – INDENIZAÇÃO FIXADA A CONTENTO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000227300
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1041532-27.2016.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, são apelados RICARDO
PATTARO e FUNDAÇÃO CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), J.L. MÔNACO DA SILVA E JAMES SIANO.
São Paulo, 31 de março de 2020.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1041532-27.2016.8.26.0114 -Voto no 31221 ABK
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APELAÇÃO CÍVEL n° 1041532.27.2016.8.26.0114
Comarca : Campinas
Juiz : Gabriel Baldi de Carvalho
Ação : Indenizatória
Apelante : Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelados : Ricardo Pattaro e outro
VOTO no 31221
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO
MENOR QUE DEU ENTRADA NO PRONTO
ATENDIMEN TO COM GRAVE INFECÇÃO URINÁRIA E NECESSITOU DE
INTERNAÇÃO EM REGIME DE URGÊNCIA - AUTORIZAÇÃO
CONCEDIDA APENAS PARA AS PRIMEIRAS DOZE HORAS POR NÃO
TER ESCOADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL CLÁUSULA
CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA ÀS HIPÓTESE DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA GLOSA INDEVIDA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO
QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR INDENIZAÇÃO
FIXADA A CONTENTO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA
RECURSO NÃO PROVIDO.
Vistos.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos morais, ajuizada por Ricardo Pattaro contra
Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico, que a respeitável
sentença de fls. 287/298, cujo relatório fica fazendo parte integrante do
presente, julgou procedente o pedido, para condenar a ré a ressarcir o
autor a integralidade dos custos da internação de sua filha, no importe
de R$ 5.712,69, monetariamente corrigido pela tabela prática do E.
TJSP, a contar do desembolso, e acrescida de juros moratórios legais a
contar da citação, e pagar a quantia de R$ 15.000,00 a título de danos
morais, a ser atualizada nos moldes da tabela prática do E. Tribunal de
Justiça e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, contados do
arbitramento (Súmula 362 do STJ), bem como arcar com o pagamento

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das custas e das despesas processuais, além dos honorários advocatícios,
arbitrados em 20% sobre o valor total da condenação. O autor, por sua
vez, foi condenado ao pagamento das despesas processuais adiantadas
pela requerida Fundação Centro Médico de Campinas e de seus
honorários, que arbitro em 10% do valor atualizado da causa.
Apela a ré alegando, em síntese, que a negativa está
amparada em cláusula contratual válida e eficaz. Defende que a
cobertura do atendimento de emergência, quando se trata de beneficiário
em cumprimento de carência, é limitada às primeiras doze horas. Nega a
prática de qualquer ato ilícito a ensejar a reparação moral e pugna pela
improcedência da pretensão (fls. 287/298).
O recurso está formalmente em ordem e foi respondido.
É o relatório.
Segundo se infere, em 05 de agosto de 2016 o autor firmou
contrato de plano de saúde com a operadora ré para si e para sua família.
Pois bem, em 14 de setembro de 2016, o autor levou sua
filha de dois meses de idade ao pronto atendimento do hospital corréu,
credenciado à operadora do plano de saúde contratada, relatando
irritabilidade, inapetência e febre, onde após a realização dos exames de
praxe, foi diagnosticada a infecção urinária e a necessidade da menor ser
internada em caráter de urgência, o que foi rejeitado pela ré, ante o não
escoamento do prazo de carência contratual.
Com efeito, transcorridas vinte e quatro horas da
contratação e uma vez demonstrada a situação inicial de emergência ou
urgência, INEGÁVEL no caso relatado na inicial, o plano de saúde deve
cobrir todo o atendimento que o beneficiário necessitar até cessar o risco

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á vida.
É bem verdade que a Resolução CONSU no 13, de 1998,
traz norma limitativa desse tipo de atendimento, garantindo cobertura de
urgência e emergência até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Todavia, a espécie normativa que trata da questão é norma
hierarquicamente inferior à Lei no 9.656/98 e, portanto, não pode, sob o
pretexto de regulamentá-la, criar limitações que não foram estabelecidas
legalmente. Em outras palavras, compete à lei, e não aos regulamentos,
decretos, portarias, instruções e resoluções indicar as condições para
aquisição ou restrição de direitos.
Logo, a limitação de cobertura imposta pelo contrato, com
fundamento na Resolução no 13, não pode prevalecer, posto que
contraria a Lei no 9.656/98, a qual garante a cobertura de atendimento
para os casos de emergência e de urgência, sem dispor sobre qualquer
limitação.
A propósito de tal entendimento, esta Corte já se
manifestou:
“PLANO DE SAÚDE - URGÊNCIA - CARÊNCIA
LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO DANO
MORAL. 1. Em casos de urgência o prazo máximo de
carência reduz-se a 24 horas a partir da contratação,
conforme o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9.656/98. 2 -
A limitação do tempo de cobertura às doze primeiras horas
é também abusiva porque contraria a função do contrato
que é assegurar o tratamento e a saúde do consumidor, que
não tem como controlar por quanto tempo deverá
permanecer na instituição hospitalar (Súmula 302 do
Colendo Superior Tribunal de Justiça). 3 - A recusa
indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é
causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição

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psicológica e de angústia no espírito daquele. 4 Recurso
desprovido.”
(TJSP,
Apelação
no
0010180-71.2011.8.26.0008, 9a Câmara de Direito Privado,
Relator Desembargador Piva Rodrigues, j. em 21/5/2013).
Não se olvide, ainda, que a matéria versada nestes autos é
regida também pela Lei no 8.078/90, uma vez que se trata de
fornecimento de serviços médicos. E, em se tratando de contrato
tipicamente de adesão, cumpre repelir da avença toda e qualquer
cláusula que implique em contrariedade à boa-fé e ao equilíbrio
contratual, notadamente diante da tutela privilegiada que o legislador
constitucional dedicou aos bens envolvidos nos serviços prestados pela
recorrente (vida, saúde, integridade física, etc), os quais tem primazia
sobre qualquer interesse patrimonial envolvido.
Não há, portanto, qualquer fundamento que sustente a
recusa da ré, logo, forçoso reconhecer que a negativa da operadora do
plano de saúde de custear a internação e demais procedimentos
prescritos à filha do autor constitui ato ilícito indenizável.
Outrossim, restou evidenciado o dano propriamente dito, que
extrapolou a órbita do mero dissabor, pois a despeito da gravidade da
doença, o autor foi submetido à espera e incerteza. A menor ficou
internada quase dois dias em uma maca no próprio pronto socorro,
aguardando a autorização da operadora ou a liberação de internação
pelo sistema público de saúde, até que seu genitor acabou assumindo a
internação de forma particular, o que justifica a condenação da ré ao
pagamento de indenização por danos morais, que a meu ver foi arbitrada
de forma proporcional e adequada à realidade dos autos.

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Nesse sentido, mantenho integralmente a r. sentença e deixo
de majorar a verba honorária, posto que fora fixada no teto máximo, nos
termos do artigo 85 do Código de Processo Civil.
Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso da ré.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
Relator