Tribunal: TJSP
Processo: 1109701-06.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgias reparadoras subsequentes a bariátrica - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência decretada - Cirurgias indicadas em decorrência da perda de peso - Procedimentos que possuem tão somente finalidade reparadora que decorre da primeira cirurgia realizada com autorização da ré -Abusividade reconhecida - Alegação da ré de que se

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgias reparadoras subsequentes a bariátrica - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência decretada - Cirurgias indicadas em decorrência da perda de peso - Procedimentos que possuem tão somente finalidade reparadora que decorre da primeira cirurgia realizada com autorização da ré -Abusividade reconhecida - Alegação da ré de que se tratam de procedimentos estéticos, não reparadores e não constantes do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de realização das cirurgias - Obrigação da ré de custear a realização dos procedimentos cirúrgicos consoante prescrição médica - Questão atinente ao custeio pela ré dos materiais, medicamentos e sessões de laser pós cirúrgicos - Descabimento - Despesas de responsabilidade exclusiva da autora - Sessão de laser para melhora nas cicatrizes que é um tratamento estético, não podendo ser imputado à ré - Dano moral - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos enormes dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação da verba reparatória em R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral - Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000564579
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1109701-06.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, é apelada KEYLA GONÇALVES
DE OLIVEIRA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1109701-06.2019.8.26.0100 -Voto no 28.528
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Apelação Cível no 1109701-06.2019.8.26.0100
Comarca de São Paulo
Apelante: AMIL Assistência Médica Internacional Ltda.
Apelada: Keyla Gonçalves de Oliveira
Voto no 28.528
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura
de
cirurgias
reparadoras
subsequentes
a
bariátrica - Pleito cumulado com indenização
por danos morais - Procedência decretada -
Cirurgias indicadas em decorrência da perda de
peso - Procedimentos que possuem tão somente
finalidade reparadora que decorre da primeira
cirurgia realizada com autorização da ré -
Abusividade reconhecida - Alegação da ré de
que se tratam de procedimentos estéticos, não
reparadores e não constantes do rol de
procedimentos
obrigatórios
da
ANS
-
Inadmissibilidade - Empresa prestadora de
serviços de assistência médica que não pode
interferir na indicação feita pelo médico -
Aplicação de novas técnicas que decorrem da
evolução da medicina, sendo exigível, para
defesa do consumidor a especificação de não
cobertura nos contratos - Pedido médico que
justifica a necessidade de realização das
cirurgias - Obrigação da ré de custear a
realização
dos
procedimentos
cirúrgicos
consoante prescrição médica - Questão atinente
ao custeio pela ré dos materiais, medicamentos
e
sessões
de
laser
pós
cirúrgicos
-
Descabimento - Despesas de responsabilidade
exclusiva da autora - Sessão de laser para
melhora nas cicatrizes que é um tratamento
estético, não podendo ser imputado à ré - Dano
moral - Cabimento - Recusa baseada em
cláusula
contratual
que,
ao
tempo
da
propositura da ação, já era reconhecida como
nula pelo entendimento pretoriano - Conduta
que, assim, passou a gerar dano moral pelos
enormes dissabores e dificuldades trazidos ao
consumidor prejudicado - Fixação da verba
reparatória em R$ 10.000,00 que se mostra
razoável para compensar o sofrimento moral -
Apelo parcialmente provido.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.

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516/528 acrescento que a sentença julgou procedente ação de
obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais,
condenando a ré a autorizar e custear integralmente os
procedimentos cirúrgicos e eventuais medicamentos, consoante
prescrição médica, bem como a pagar indenização por danos
morais no importe de R$ 10.000,00, fixando a verba honorária em
20% sobre o valor da causa (R$ 10.000,00 fl. 16).
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
sustentando em suas razões recursais de fls. 532/561 que a
recusa de cobertura é legítima posto se tratar de procedimento
estético, não reparador, que não consta do rol de procedimentos
obrigatórios da ANS nem do contrato. Alega que há recente
decisão do Superior Tribunal de Justiça sobre a questão, não
autorizando a cobertura de procedimentos não constantes de
referido rol. Aduz, ainda, que não pode ser obrigada a custear
despesas com materiais pós-cirúrgicos, como meias anti-
trombose, malhas compressivas, sessões de laser uma vez que
estes itens são de responsabilidade pessoal, além de meramente
estético no caso de sessões de laser para melhoras as cicatrizes.
Alega que, inexistindo ilicitude, não há que se falar, portanto, em
pagamento de indenização por danos morais. Alternativamente,
pugna pela redução da verba reparatória fixada.
Recurso regularmente processado, com
oferecimento de contrarrazões às fls. 572/583.

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2. Consta dos autos que a autora
contratou plano de saúde junto à ré e que esta, dentre outras
coisas, se obrigou a lhe oferecer cobertura para tratamentos
médicos e hospitalares.
Após realização de cirurgia bariátrica,
foram indicadas à autora cirurgias de dermolipectomia abdominal,
reconstrução de parede abdominal, reconstrução de mama com
prótese, correção de lipodistrofia trocantérica bilateral, correção de
lipodistrofia de glúteo e crural bilateral, recusando-se a ré a
autorizá-las sob a alegação de que tais se tratam de procedimento
estético, não reparador, não constantes do rol de procedimentos
obrigatórios da ANS.
Razão parcial assiste à ré.
Em primeiro lugar, anoto que, em
pesquisa junto ao site do STJ, verifico que as decisões nas quais se
baseia a apelante para justificar a negativa de cobertura ainda não
transitaram em julgado, estando ainda em fase de julgamento de
embargos. Ademais, enquanto não julgadas sob a égide dos
chamados Recursos Repetitivos não tem natureza impositiva,
representando apenas a posição da Corte em alguns julgados.
Ademais, não pode o rol da ANS servir
de base para a exclusão pretendida pela ré posto não acompanhar
a evolução técnica e científica da medicina, devendo o contrato, ser

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interpretado da maneira mais favorável ao consumidor.
Do documento juntado às fls. 24/27
consta que a autora“foi diagnosticada
com obesidade
mórbida em
2017 e na ocasião pesava 108 kg e com 167 cm. No mesmo ano,
foi submetida
à cirurgia bariátrica e evoluiu bem, atualmente
com
o peso estável de 67 kg há mais de um ano. Como consequência

da grande perda de peso, a paciente possui quadro clínico de
excesso de pelo abdominal
com muitas estrias e múltiplas
cicatrizes. Também existe perda completa de volume mamário
acentuada
flacidez de pele mamária com sua queda pronunciada.

Ocorre ainda deformidade
glútea com ptose e dermatite de sulco
glúteo devido a dobra cutânea. Possui flacidez cutânea significante

em coxas e braços. Relata transpiração
e mal cheiro nas regiões de
dobra de pele, com dificuldade
de higienização.
Apresenta ainda
queixa de cunho psicológico
relacionado
a todos os quadros
descritos,
com
crises
de
ansiedade/depressão

pelo
corpo
assimétrico
e desarmônico.
Devido a crises de ansiedade e graves
deformidades
corporais, indicamos
tratamento
com urgência das
cirurgias
reparadoras,

seguindo
o
princípio
médico
de
integralidade
de tratamento,
ou seja, deve ser realizado do
princípio ao fim” , demonstrando claramente a necessidade dos
procedimentos no intuito de cura de mal que acomete a autora.
Assim,
não
havendo
exclusão
do
procedimento no contrato, não havia mesmo razão para ser

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negada cobertura para sua realização, em especial quando já foi
autorizada a cirurgia bariátrica, e se sabe que as cirurgias são os
procedimentos mais recomendados em face das peculiaridades da
doença que afeta a autora.
Ademais, demonstrada a necessidade de
realização das cirurgias, não pode a empresa prestadora de
serviços de assistência médica interferir na indicação médica.
Nesse sentido, confira-se a Súmula 102
desta Corte: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento

da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de
procedimentos
da ANS ”.
Além
disso,
realizada
a
cirurgia
bariátrica, não se pode deixar que o resultado do emagrecimento
pós-cirúrgico, que deveria ser benéfico para a autora, prejudique a
sua saúde, o que torna razoável a complementação do tratamento.
Nesse
sentido,
confira-se:
“Seguro
Saúde Negativa de cobertura - Cirurgia de remoção de tecido
epitelial,
após
a
submissão

gastroplastia

-
Procedimento

necessário,
complementarão
tratamento
de obesidade
mórbida
Decisão mantida - Recurso improvido.
A cirurgia destinada à
retirada de excesso de tecido epitelial, subseqüente
àquela
realizada em razão de obesidade
mórbida, não possui natureza
estética,
destinada
apenas
ao
embelezamento,

mas
sim

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reparadora,
necessária
ao tratamento,
razão pela qual não se
justifica a negativa da cobertura,
sob pena de frustrar a finalidade
do contrato” (TJSP - 3a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível
no 9069347.60.2006.8.26.0000- Desembargador Relator Jesus
Lofrano - j. 24.05.2011).
No mesmo sentido, é o entendimento
do Superior Tribunal de Justiça:“Recurso especial - Ação ordinária
- Plano de saúde – Preliminar
Infringência
ao princípio da
identidade
física do juiz - Não verificação,
na espécie - Mérito -
Cirurgia de remoção de tecido epitelial após a submissão
da
paciente-segurada
à cirurgia bariátrica - Procedimento
necessário

e
complementar

ao
tratamento

da
obesidade,

este
incontroversamente
abrangido pelo plano de saúde contratado,

inclusive, por determinação
legal - Alegação de finalidade estética
de tal procedimento
- Afastamento
- Necessidade
- Cobertura ao
tratamento
integrada obesidade
- Preservação
da finalidade
contratual - Necessidade
Recurso Especial Improvido” (3a Turma
- REsp 1.136.475/RS-Relator Ministro Massami Uyeda- DJe
16.03.2010).
Somente num ponto assiste razão à ré
quanto ao pós-cirúrgico: não ser de sua responsabilidade o
fornecimento de materiais e medicamentos, estes pós cirúrgicos,
como já mencionado, uma vez que deverão ser adquiridos pela
autora, ou mesmo de sessões de laser para melhora nas cicatrizes

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uma vez que este sim é um tratamento estético, não podendo tais
custos serem imputados à ré.
Também não assiste razão à ré quanto
ao pleito reparatório.
Isto porque, não se pode negar os
aborrecimentos decorrentes da incômoda situação pessoal da
autora e da dificuldade da ré em dar imediato cumprimento ao
contrato, sendo esses dissabores, por si só, ante a injustificada
conduta da ré, suficientes para se deferir o direito à indenização
por danos morais.
Ademais, não obstante as alegações da
ré, fato é que, ainda que a recusa viesse, em um primeiro
momento, amparada em cláusula contratual o que até então
afastava o dever de reparar, é certo que a questão, ao tempo da
propositura
da
lide,
já
estava
plenamente
definida
pela
jurisprudência dos Tribunais, em especial do Superior Tribunal de
Justiça, pelo que não era mais lícito à ré abrigar-se em dispositivo
sabidamente nulo para negar cobertura, razão pela qual sua
conduta, neste caso como em outros semelhantes praticados por
planos de saúde, deve ser, agora, entendida como abusiva e apta a
gerar dano moral, pelo enorme desconforto, dificuldades e temor
pela própria vida acarretados ao consumidor.
Nesse passo: “Agravo regimental
no
recurso especial. Civil e processo civil. Indenização
por danos

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morais. Negativa de cobertura de plano de saúde. Dissídio
jurisprudencial.
Pretensão encontra amparo na jurisprudência

desta corte superior. Dano 'in re ipsa'. Restabelecimento
da
sentença. Agravo desprovido ” (STJ ? 3a Turma ? AgRg no REsp
1286839/SP ? Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino ?
Julgamento ? 19/02/2013).
Sobre
a
quantificação
do
valor
reparatório, importante lembrar a lição sempre atual de Yussef
Said Cahali, para quem: “A sanção do dano moral não se resolve
numa indenização
propriamente
dita, que indenização
significa
eliminação
do prejuízo e das suas conseqüências,
o que não é
possível quando se trata de dano extrapatrimonial;
a sua reparação
se faz através de uma compensação,
e não de um ressarcimento;

impondo ao ofensor a obrigação de pagamento
de uma certa
quantia em dinheiro em favor do ofendido, ao mesmo tempo em
que agrava o patrimônio
daquele, proporciona
a este uma
reparação satisfativa” (Dano e Indenização, RT 1980, p. 26).
Nesse contexto, o valor deferido não
pode ser tão alto que premie imoderadamente o ofendido, mas
também tão ínfimo que estimule seu causador a não cessar
prontamente seu proceder incorreto.
Ademais, consoante bem anotado pelo
julgador monocrático, “Em relação ao pedido de indenização
por
danos morais,melhor
sorte não acompanha
a requerida.
Frise-se

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que pese embora superada a recusa pela concessão
célere da
tutela de urgência, quando da propositura
da Ação o ilícito já
estava consumado
ante a postura adotada pela requerida.Refiro-
me à postura que contrariava
entendimento
sumulado do TJSP,
potencializando
situação de abalo à paz de espírito,prolongando
a
aflição que decorre da espera e da sensação de insegurança
de
cobertura contratual imposta de maneira injusta à autora, bem
configurada,
portanto, situação ofensiva e que enseja obrigação de
indenizar a título de danos morais” (fl. 524).
Sendo assim, ante a peculiaridade dos
fatos, o valor fixado em R$ 10.000,00 se mostra razoável para
compensar o sofrimento moral suportado pela requerente.
3. Ante o exposto, meu voto, para o fim
acima, dá parcial provimento ao recurso.
Galdino Toledo Júnior
Relator