Tribunal: TJSP
Processo: 1002374-35.2018.8.26.0650
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-16
Data de publicação: 2020-01-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência. Plano de saúde. Sentença de Procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Necessidade de tratamento médico. Autor portador do transtorno do espectro autista, com indicação médica expressa para realização de tratamento multidisciplinar, consistente em fonoaudiologia, psicologia comportamental e terapia ocupacional com integração

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência. Plano de saúde. Sentença de Procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Necessidade de tratamento médico. Autor portador do transtorno do espectro autista, com indicação médica expressa para realização de tratamento multidisciplinar, consistente em fonoaudiologia, psicologia comportamental e terapia ocupacional com integração sensorial, todos pelo MÉTODO ABA, de modo a contribuir para o seu desenvolvimento físico e mental. Negativa de cobertura. Abusividade configurada. Inteligência da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Necessidade caracterizada. Sentença mantida. Decisão bem fundamentada. Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000011839
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002374-35.2018.8.26.0650, da Comarca de Valinhos, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERNACIONAL
S.A.,
são
apelados
PEDRO
DOMINGUES GROTTOLI (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e RAFAEL
FERNANDES GROTTOLI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: RECURSO NÃO
PROVIDO.V.U, de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PENNA MACHADO,
vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
(Presidente), ROSANGELA TELLES E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 15 de janeiro de 2020.
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 11935
APELAÇÃO No: 1002374-35.2018.8.26.0650
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
APELADO: PEDRO DOMINGUES GROTTOLI (MENOR REPRESENTADO,
NESTE ATO, POR SEU GENITOR)
COMARCA: VALINHOS
MMa. JUÍZA “A QUO”: HELOÍSA HELENA PALHARES MONTENEGRO DE
MORAES
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória com pedido de tutela
de urgência. Plano de saúde. Sentença de Procedência.
Inconformismo. Não acolhimento. Necessidade de tratamento
médico. Autor portador do transtorno do espectro autista, com
indicação médica expressa para realização de tratamento
multidisciplinar, consistente em fonoaudiologia, psicologia
comportamental e terapia ocupacional com integração
sensorial, todos pelo MÉTODO ABA, de modo a contribuir
para o seu desenvolvimento físico e mental. Negativa de
cobertura. Abusividade configurada. Inteligência da Súmula n°
102
deste
Egrégio
Tribunal
de
Justiça.
Necessidade
caracterizada. Sentença mantida. Decisão bem fundamentada.
Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno.
RECURSO NÃO PROVIDO.
Trata-se de Recurso de Apelação interposto em face da r. sentença de
fls. 718/720, que julgou procedente a Ação Cominatória, para condenar a Ré a custear o
tratamento prescrito ao Autor, consistente em psicologia, fonoterapia e terapia
ocupacional, todas com método ABA, conforme prescrição médica de fls. 31, por tempo
indeterminado, por meio de Estabelecimentos credenciados ou particulares, mediante
pagamento direto ou reembolso ao Autor, e mediante apresentação de prescrições
médicas trimestrais no sentido da continuidade do tratamento. E ainda, determinou que
em caso de descumprimento da obrigação, fica mantida a multa diária de R$ 500,00
(quinhentos reais). Ante a sucumbência, condenou a Ré ao pagamento das custas
processuais, além de honorários advocatícios de 10% (dez por cento) do valor atribuído
à causa.
Inconformada, apela a Empresa Requerida (fls. 997/1007), alegando,
em apertada síntese, que o tratamento médico deve se dar na rede conveniada da
Empresa Apelante nos limites contratuais, não estando obrigada a custear o tratamento
fora da rede credenciada. Aduz que eventual reembolso de Profissionais fora da rede
deverá ocorrer nos limites do Contrato. Colacionou diversos Julgados. Por fim, requer a

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
reforma da r. sentença de Primeira Instância.
Recurso
processado
regularmente,
com
a
apresentação
de
Contrarrazões (fls. 1078/1096).
É o breve Relatório.
Respeitado
profundamente
entendimento
diverso,
o
Recurso
interposto não comporta provimento, devendo a bem lançada Decisão de Primeiro Grau
ser mantida na íntegra pelos próprios e jurídicos fundamentos.
Cuida-se de Ação Cominatória cumulada com pedido de tutela de
urgência proposta por “PEDRO DOMINGUES GROTTOLI” menor representado, neste
ato, por seu genitor em face de “AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S/A”.
Para tanto, alegou ser portador do transtorno do espectro Autista,
doença que causa atraso de desenvolvimento de linguagem, com atraso na fala,
dificuldade em olhar nos olhos, com diminuição da atenção compartilhada, alguns
comportamentos repetitivos e dificuldade de socialização, e, para seu tratamento e
evolução, necessita submeter-se
a
tratamento
com psicólogo com terapia
comportamental, fonoterapia com supervisão ABA e terapia ocupacional com
supervisão ABA, conforme indicações médicas; porém, a Ré negou-se a custear o
tratamento, sob a alegação de que tais terapias não estão elencadas no rol da Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS, o que viola disposições do Código de Defesa
do Consumidor e da Constituição Federal.
Por tais razões, propôs esta Demanda, objetivando a concessão da
tutela de urgência, para que a Ré custeie integralmente o tratamento, nos termos do
Relatório Médico.
Inicialmente, ressalta-se que a atividade oferecida ao Mercado pelo
plano/seguro de saúde enquadra-se perfeitamente no conceito de serviço firmado pelo
art. 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, o caso dos Autos,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
ser analisado, à luz da proteção do consumidor, não podendo conter cláusulas abusivas
no fornecimento de serviços (art. 6o, IV, do CDC).
No caso vertente, restou demonstrado nos Autos que o Autor,
atualmente com 05 (cinco) anos de idade, é portador de transtorno do espectro autista
(CID F 84.0), bem como houve indicação médica expressa para realização de
tratamento multidisciplinar, consistente em fonoaudiologia, psicologia comportamental
e terapia ocupacional com integração sensorial, todos pelo MÉTODO ABA, de modo a
contribuir para o desenvolvimento físico e mental da criança. (fls. 31).
Com efeito, a negativa da Empresa Ré em custear o tratamento
designado por Médico especialista na área (Neuropediatra) se mostra desarrazoada, uma
vez que esta não possui a atribuição em recomendar aquilo que é necessário ou não para
o tratamento do Autor.
Assim, havendo a expressa indicação médica para tanto, o plano de
saúde contratado deve arcar com o custeio do tratamento indicado, nos exatos termos da
Súmula n° 102, deste Egrégio Tribunal de Justiça, “in verbis”:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Não obstante, na presente relação contratual incidem as Normas do
Código de Defesa do Consumidor, o qual demanda uma interpretação extensiva e mais
favorável ao Autor no caso de dubeidade na interpretação de seus termos, nos exatos
termos da Súmula no 100 deste E. Tribunal de Justiça e Súmula no 608 do E. Superior
Tribunal de Justiça, reforçando a impropriedade da negativa da Apelante, a qual
contraria a própria função social desta espécie de Avença.
Sendo assim, considerando a negativa de cobertura do plano de saúde,
vislumbra-se a presença dos requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, a
justificarem a manutenção da Decisão de Primeira Instância, que concedeu a tutela
antecipada (fls. 42/45), pois, além de estar em risco à proteção da saúde, bem jurídico

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
especialmente relevante, que deve ser priorizado em detrimento de qualquer outro, a
medida concedida é passível de reversão, pois eventuais prejuízos suportados pela
Empresa Ré serão de ordem exclusivamente patrimonial.
Portanto, imperiosa a manutenção da tutela de urgência concedida,
porquanto presentes os pressupostos do artigo 300, do Código de Processo Civil.
Neste sentido, como bem salientou pela D. Procuradoria Geral de
Justiça:“(...). No caso dos Autos, o TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR é objeto de
prescrições devidamente subscritas por Profissional regularmente cadastrado no
Conselho Regional de Medicina, atestando sê-lo imprescindível ao combate do quadro
patológico apresentado pelo Apelado, possibilitando o desenvolvimento de suas
habilidades em atraso e proporcionando autonomia mínima de subsistência. O mais
absurdo, contudo, é querer convencer, ainda que por linhas transversas, que tanto faz o
tratamento, ou tanto faz o Profissional. Nunca o Autor disse que houve recusa de
tratamento genérico, busca rever o indeferimento do tratamento específico que, por
estar fora do rol da ANS, foi indeferido. A Ré, que não tem Profissional para atender
com o método necessário ao tratamento do transtorno do Autor, quer que se tenha o
tratamento convencional, sabidamente ineficaz em muitos dos casos concretos, é
exatamente igual e tem a mesma eficácia dos específicos com métodos especializados,
mais modernos e de eficácia comprovada” (fls. 1119).
Portanto, imperiosa a manutenção do Julgado tal como acertadamente
proferido.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do superior tribunal de justiça no
sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica
dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS
18205 / SP, ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Ante o exposto, por maioria de votos, NEGA-SE PROVIMENTO ao
Recurso, mantida na totalidade, a r. sentença de Primeira Instância, majorando-se a

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
verba honorária para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atribuído à
causa, nos termos do artigo 85, parágrafo 11o do Código de Processo Civil.

PENNA MACHADO
Relatora Designada

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Voto no 27744/2020
Apelação Cível no 1002374-35.2018.8.26.0650
Comarca: Valinhos
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Apelados: Pedro Domingues Grottoli e Rafael Fernandes Grottoli
DECLARAÇÃO DE VOTO No 27744
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Com efeito, a insurgência está em obra de se receber, pesar do zêlo da
MMa. Juíza a quo.
Isso porque, tem-se que a COBERTURA ILIMITADA pretendida
pelo A. não tem mesmo como ser coonestada, e pesar dos problemas de saúde que a
parte A. ostenta, não existe previsão contratual para a medida deferida e a r. decisão
não pode, nunca jamais, fazer as vezes do Contratante, com entender da existência
dessa modalidade de prestação de serviços, ou deferir sua existência quando o ajuste a
não contempla. De aí que alguma concessão a esse título, que vez por outra aparece nos
Repertórios, esbarra no Princípio da Contratualidade Plena e o que não foi pactuado,
não pode ser exigido, e, ROGATA VENIA, muito menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe
como o Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto
nos cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a
cláusula, a A. NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a
manifesta violação ao Art.884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta.
Translúcida sua presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o
Princípio Contratual embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga
como o Judiciário poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não
previu. Notar que nem houve alegação de vício da vontade.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se
lhe emprestar tal afeitada e incongruente interpretação?
Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou
deferir medida não contemplada no ajuste.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta
senão de tratamento e pelo qual a A. não pagou.
Porém, já cristalizado na jurisprudência que o método ABA há que ser
proporcionado, outra solução não resta que o acatamento.
Outrossim, a exemplo do que se tem feito em psiquiatria, é válido o no
de sessões fixadas, e, se superado, haver a co-participação da parte segurada; nesse
sentido o precioso Aresto do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, que
esta pobríssima Relatoria vem de seguir sempre; ver REsp. no 1.627.237-SO
Rel.Min.VILLAS BOAS CUEVA e ainda o REsp. no 1.511.640 Rel.MARCO
BELLIZZE.
Assim, ultrapassado o número de sessões contratualmente previstas,
incide a co-participação.
Demais disso, se não utilizada a rede credenciada para a realização do
tratamento, o reembolso de valores, há que ser seguida a solução alvitrada, sempre, por
esta Câmara: REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO, sob pena de flagrante
enriquecimento sem causa por parte do Apelado, em detrimento dos demais
beneficiários do Plano o que não consulta o Direito.
Por minha tenção, DEFERIA-SE PROVIMENTO ao recurso; ante a
sucumbência recíproca, custas processuais pelas partes e honorária de 10% para o
Patrono da parte adversa.
L. B. Giffoni Ferreira

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes assinaturas digitais:
Pg. inicial
Pg. final
Categoria
Nome do assinante
Confirmação
1
6
Acórdãos
Eletrônicos
MONICA SALLES PENNA MACHADO
F8A9DA5
7
8
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
F8C2214
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1002374-35.2018.8.26.0650 e o código de confirmação da tabela acima.