Tribunal: TJSP
Processo: 1008396-86.2019.8.26.0032
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-04
Data de publicação: 2020-09-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE TRATAMENTOS AMBULATORIAIS MULTIDISCIPLINARES COMO FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA, SOB O ARGUMENTO DO PLANO SER EXCLUSIVAMENTE PARA COBERTURA HOSPITALAR E POR NÃO ESTAREM PREVISTOS NO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE TRATAMENTOS AMBULATORIAIS MULTIDISCIPLINARES COMO FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA, SOB O ARGUMENTO DO PLANO SER EXCLUSIVAMENTE PARA COBERTURA HOSPITALAR E POR NÃO ESTAREM PREVISTOS NO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO JÁ DETERMINADO PELO JUÍZO "A QUO". AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. PEDIDO SUBSIDIÁRIO NÃO CONHECIDO. RECURSO NÃO PROVIDO, NA PARTE CONHECIDA.
1. É abusiva a negativa de cobertura a tratamento multidisciplinar a paciente com sequelas de AVC quando existe expressa indicação médica, com justificativa da sua necessidade. Inteligência da Súmula 102 do TJSP.
2. Falta à parte interesse recursal quando não há adequação entre a situação lamentada e o provimento jurisdicional pleiteado.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000720045
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008396-86.2019.8.26.0032, da Comarca de Araçatuba, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada ADRIANA ROCHA RODRIGUES DA CUNHA
VILELA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Conheceram em
parte do recurso e, na parte conhecida, negaram-lhe provimento. V.U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 4 de setembro de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008396-86.2019.8.26.0032 - MPO
2
Apelação Cível no 1008396-86.2019.8.26.0032
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Adriana Rocha Rodrigues da Cunha Vilela
Comarca: Araçatuba
V. 2264
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE
FAZER.

NEGATIVA
DE
TRATAMENTOS
AMBULATORIAIS
MULTIDISCIPLINARES
COMO
FISIOTERAPIA,
TERAPIA
OCUPACIONAL
E
FONOAUDIOLOGIA, SOB O ARGUMENTO DO PLANO
SER
EXCLUSIVAMENTE
PARA
COBERTURA
HOSPITALAR E POR NÃO ESTAREM PREVISTOS NO
ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. PACIENTE
QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA
DE SUA SAÚDE. REEMBOLSO NOS LIMITES DO
CONTRATO JÁ DETERMINADO PELO JUÍZO “A QUO”.
AUSÊNCIA
DE
INTERESSE
RECURSAL.
PEDIDO
SUBSIDIÁRIO
NÃO
CONHECIDO.
RECURSO
NÃO
PROVIDO, NA PARTE CONHECIDA.
1. É abusiva a negativa de cobertura a tratamento
multidisciplinar a paciente com sequelas de AVC quando
existe expressa indicação médica, com justificativa da sua
necessidade. Inteligência da Súmula 102 do TJSP.
2. Falta à parte interesse recursal quando não há adequação
entre a situação lamentada e o provimento jurisdicional
pleiteado.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial, cujo
relatório adoto (págs. 311/319), por meio da qual o MM. Juiz da 2a Vara Cível do
Foro de Araçatuba, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido
inicial condenar a ré: “a) a fornecer à parte autora a cobertura integral das
despesas do tratamento descrito na inicial, reembolsando tais despesas mediante
apresentação de notas e nos limites do contrato estabelecido entre as partes; b)

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reembolsar os valores já pagos pela requerente, no importe de R$ 6.560,00 (seis
mil quinhentos e sessenta reais - fls. 121/128), corrigida monetariamente pela
Tabela Prática do Tribunal de Justiça de São Paulo, desde o ajuizamento da ação,
acrescida de juros de mora de 1% ao mês, contados da citação.” (pág. 318).
Condenou ainda a ré ao pagamento das custas e em honorários, que fixou em R$
1.500,00, nos termos do artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada, em
síntese, porque não incorreu em qualquer ilícito, na medida em que o contrato em
questão tem cobertura apenas hospitalar. Salienta que os procedimentos
solicitados não estão previstos no rol da ANS e estão expressamente excluídos do
contrato, conforme cláusula 5.1, de forma que não há que se imputar abusividade
à conduta da seguradora, devendo ser respeitado o princípio do pacta sunt
servanda. Pontua que a limitação dos direitos do consumidor está expressamente
prevista no § 4o do artigo 54 do CDC, e que a cláusula de exclusão é clara e de
fácil compreensão. Subsidiariamente, caso não seja provido totalmente o recurso,
requer que o reembolso se dê nos limites do contrato.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 355/356).
Contrarrazões apresentadas (págs. 361/374).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
VOTO.

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O recurso, na parte conhecida, não merece provimento.
A sentença judicial está suficientemente motivada e deve ser
mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, que ora ratifico, conforme
admite este Tribunal1 e o Colendo Superior Tribunal de Justiça2.
A tese recursal não conseguiu abalar a solidez dos fundamentos
constantes da sentença proferida pelo MM. Juiz Sérgio Ricardo Biella que, de
maneira dialética, versou sobre a matéria objeto dos autos.
Consta do autos que, após ter sofrido grave quadro de Acidente
Vascular Cerebral Hemorrágico, a requerente ficou com diversas sequelas,
havendo expressa indicação médica de tratamentos multidisciplinares como
fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia de maneira contínua (págs.
24/33), os quais se mostram adequados ao grave estado de saúde da paciente, de
tal modo que não pode a Operadora do Plano de Saúde recusar-se à cobertura sob
o fundamento de exclusão contratual.
Isso porque a cláusula contratual que exclui expressamente os
tratamentos ambulatoriais, mas de forma genérica, não pode ser considerada
válida para afastar a cobertura de tratamento, procedimento ou realização de
exames relacionados a doença abrangida pelo Plano, pois é excessivamente
onerosa e coloca em risco o objeto da contratação.
1 Artigo 252 do RITJSP
2 ED no AREsp no 980.631, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017 e RMS 50.400/MG, Rel.
Min. Herman Benjamin, DJE de 10.5.2017

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Restrição dessa natureza também é incompatível com a função
social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé. A propósito, importante
trazer a lição de Nelson Nery Júnior3:
“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é
obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer,
não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço
exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar
o serviço pretendido pelo consumidor”.
Além disso, ao contrário do que alega a apelante, de que o
contrato apenas garante cobertura exclusivamente hospitalar, é possível observar
que pela própria cláusula 5.1., alínea “s” (pág. 203/204), é garantido o tratamento
de fisioterapia, entre outros, apenas a título de exemplo.
De outro lado, a alegação de que os tratamentos solicitados não
constam do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e
que, por isso, sujeita-se à exclusão contratual, também não pode prosperar por
falta de amparo legal. Ocorre que esse rol constitui apenas referência básica para
a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de
janeiro de 1999.
Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe
indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome
não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora.
3 In Código brasileiro de defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p. 570.

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Aliás, esse é entendimento pacífico no Tribunal de Justiça de
São Paulo, consolidado na súmula no 102, a saber: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Assim, era de rigor a condenação da apelante ao custeio dos tratamentos
requeridos.
Nesse sentido é o entendimento deste Egrégio Tribunal de
Justiça:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, COM PEDIDO DE
TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Autora que sofreu
gravíssimo AVC e que necessita de um tratamento terapêutico
multidisciplinar especializado que corresponde à sessões de
fisioterapia, terapia ocupacional, hidroterapia, neuropsicologia,
deslizamento miofacial, acupuntura, equoterapia, dentre outros.
Negativa de cobertura. (...) Exclusão invocada pela operadora do
plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura
integral devida. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. (...).
Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de
Justiça.
Recursos
não
providos.
(TJSP;
Apelação
Cível
1076311-45.2019.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão
Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento:
30/07/2020 destaques meus)
“(....) O “caput” do artigo 4o da Lei no 8.078/90 estabelece que o
objetivo da Política Nacional de Relações de Consumo deve ser “o
atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua
dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses
econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a
transparência e harmonia das relações de consumo”. O inciso I do
artigo 4o da Lei no 8.078/90, por sua vez, é expresso ao aludir à
necessidade de observância do princípio da vulnerabilidade do
consumidor, demonstrando ser este a parte mais frágil na relação de
consumo. Assim, ainda que o contrato em debate seja de
segmentação exclusivamente hospitalar, sem cobertura para
atendimento ambulatorial, a exclusão do serviço de “home care”

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(com enfermagem) é abusiva, colocando o consumidor em
desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51 do Código de
Defesa
do
Consumidor.
(TJSP; Apelação
Cível
1001946-59.2018.8.26.0066; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento:
12/11/2019; Data de Registro: 12/11/2019 destaques meus)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I.
Recomendação médica de tratamento em domicílio (home care)
para a tentativa de preservação da saúde da segurada. Negativa
de cobertura. Abusividade reconhecida. Prescrição médica da
referida terapêutica. Afronta ao disposto no artigo 51, inciso IV,
do Código de Defesa do Consumidor. Aplicação da Súmula n. 90
desta Colenda Corte. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que
deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421
do Código Civil. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação
Cível
1059460-28.2019.8.26.0100;
Relator
(a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito
Privado; Data do Julgamento: 11/11/2019; Data de Registro:
11/11/2019 destaques meus)
APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA. HOME CARE. Paciente portador de doença
neurológica degenerativa (ELA). Sentença de procedência,
impondo a obrigação de disponibilização do tratamento médico
prescrito. Insurgência pela ré. NEGATIVA DE COBERTURA.
AFASTAMENTO.
Tratamento
"home
care"
expresso
em
recomendação dos médicos do autor, em necessidade que foi
corroborada pela própria equipe multidisciplinar encaminhada
pela ré. (...) Exclusão de cobertura que não prevalece diante da
indispensabilidade do tratamento. Súmula no 90 TJSP e
precedentes da Câmara e do STJ. Normas de ordem pública que se
sobrepõem ao poder dispositivo das partes. Cobertura que abrange
equipamentos necessários ao tratamento. Abuso reconhecido.
Sentença mantida, com majoração dos honorários. Manutenção da
sentença.
RECURSO
IMPROVIDO. (TJSP;
Apelação
Cível
1009513-58.2018.8.26.0320; Relator (a): Mariella Ferraz de Arruda
Pollice Nogueira; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Data
do Julgamento: 17/12/2019; Data de Registro: 19/12/2019 destaques
meus)
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação cominatória com pedido
de tutela de urgência. Autor diagnosticado com doença de

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Parkinson (CID G20) necessitando de cuidados permanentes
com fisioterapia motora. Indicação médica de home care. Gravidade
do quadro com perigo de quedas devido às instabilidades na marcha
do paciente. Negativa do tratamento indevida. Gastos efetivados
pelo autor que devem ser reembolsados, com restabelecimento do
tratamento
domiciliar.
Sentença
julgou
procedente
a
ação,
confirmando
a
tutela
anteriormente
concedida.
Manutenção.
Necessidade de tratamento Incidência da Súmula 90 do TJ/SP
Abusividade contratual configurada. Extensão do tratamento.
Sentença mantida Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível
1060068-97.2017.8.26.0002; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão
Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento:
19/06/2019; Data de Registro: 25/06/2019 destaques meus)
Apelação. Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Autor portador de
distrofia muscular de Duchene, transtorno ventilatório restritivo e
síndrome de hipoventilação, que necessita de tratamento de saúde
global,
incluindo
"Bipap",
"coughassist",
especialistas
em
pneumologia, neurologia, nutrição, psicologia, psicopedagogia, entre
outros. Necessidade de "home care". Negativa de autorização e
custeio dos tratamentos, sob alegação de que não estão disponíveis
no plano contratado, restando pendente autorização do
tratamento. Procedência da ação. Apelação da ré. Contrato que prevê
o tratamento convencional. Indicação médica para tratamento
domiciliar ("home care"). Os procedimentos de saúde cobertos
pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está
em tratamento e quando prescritos por médico, que é a pessoa
apta a escolher o melhor tratamento para o paciente. Súmulas 90,
96 e 102 do e. TJSP. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP;
Apelação Cível 1060068-97.2017.8.26.0002; Relator (a): Silvério da
Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Data do
Julgamento: 19/06/2019; Data de Registro: 25/06/2019 destaques
meus)
O pedido subsidiário não pode ser conhecido, pois, nessa parte,
carece a apelante de interesse recursal.
Pelo que consta, por meio da r. sentença, constou expressamente

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que a requerida deverá dar cobertura integral ao tratamento descrito na inicial,
“reembolsando tais despesas mediante apresentação de notas e nos limites do
contrato estabelecido entre as partes” (págs. 318), de tal modo que não há
necessidade do provimento pleiteado.
Ante o exposto, na parte conhecida, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
Em observância ao artigo 85, §11, do CPC, levando em conta o
trabalho adicional realizado em grau recursal exercido pelo advogado da parte
vencedora, majoro os honorários advocatícios para R$ 2.000,00.

MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora