Tribunal: TJSP
Processo: 1125563-17.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Paulo Alcides
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-09
Data de publicação: 2020-07-09

Ementa:
r e reflexo à pretensão principal de cobertura da cirurgia. Ônus sucumbencial atribuído exclusivamente à ré. Sentença parcialmente reformada.
RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. APELO DA RÉ NÃO CONHECIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1125563-17.2019.8.26.0100; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 09/07/2020; Data de Registro: 09/07/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Paulo Alcides

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

6a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

09/07/2020

Data de publicação:

09/07/2020

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. Pretensão de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica. Julgamento de parcial procedência. Inconformismo de ambos os litigantes.
- Decisão apelada que apenas determinou a expedição de autorização para realização da cirurgia em hospital e por médico credenciados, inexistindo

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. Pretensão de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica. Julgamento de parcial procedência. Inconformismo de ambos os litigantes.
- Decisão apelada que apenas determinou a expedição de autorização para realização da cirurgia em hospital e por médico credenciados, inexistindo condenação da ré ao custeio de despesas de estabelecimentos não conveniados. Razões do recurso interposto pela requerida que estão dissociadas do conteúdo da r. sentença.
- Apelo da requerente: Danos morais não configurados na hipótese. Questão relativa à natureza da cirurgia pretendida dependia da interpretação realizada pelo Poder Judiciário. Ausência de conduta reprovável da requerida. Prejuízo à saúde da demandante não demonstrado. Pleito de indenização por danos morais é suplementar e reflexo à pretensão principal de cobertura da cirurgia. Ônus sucumbencial atribuído exclusivamente à ré. Sentença parcialmente reformada.
RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. APELO DA RÉ NÃO CONHECIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000519270
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1125563-17.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada CELI
FONG (JUSTIÇA GRATUITA), é apelada/apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: RECURSO DA AUTORA
PROVIDO EM PARTE. APELO DA RÉ NÃO CONHECIDO, de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente), MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES E COSTA NETTO.
São Paulo, 9 de julho de 2020.
PAULO ALCIDES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1125563-17.2019.8.26.0100 -Voto no 39884
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Voto n.o 39884
APELAÇÃO CÍVEL: 1125563-17.2019.8.26.0100
COMARCA DE SÃO PAULO
APTE/APDA:
CELI FONG
APTE/APDA:
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
MM. JUIZ:
SIDNEY DA SILVA BRAGA
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO DE
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, PROPOSTA CONTRA
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. Pretensão de cobertura
de cirurgia reparadora pós-bariátrica. Julgamento de parcial
procedência. Inconformismo de ambos os litigantes.
- Decisão apelada que apenas determinou a expedição de
autorização para realização da cirurgia em hospital e por médico
credenciados, inexistindo condenação da ré ao custeio de despesas
de estabelecimentos não conveniados. Razões do recurso
interposto pela requerida que estão dissociadas do conteúdo da r.
sentença.
- Apelo da requerente: Danos morais não configurados na
hipótese. Questão relativa à natureza da cirurgia pretendida
dependia da interpretação realizada pelo Poder Judiciário.
Ausência de conduta reprovável da requerida. Prejuízo à saúde da
demandante não demonstrado. Pleito de indenização por danos
morais é suplementar e reflexo à pretensão principal de cobertura
da cirurgia. Ônus sucumbencial atribuído exclusivamente à ré.
Sentença parcialmente reformada.
RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. APELO DA
RÉ NÃO CONHECIDO.

CELI FONG e AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S.A. interpõem recursos de apelação, nos autos da
ação de obrigação de fazer, por não se conformarem com a r. sentença
(fls. 417/420) proferida com o seguinte dispositivo:
“Ante o exposto, e considerando o mais que dos
autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente
ação, para o fim de confirmar e tornar definitiva a antecipação da

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tutela já deferida, condenando a ré à obrigação de fazer
consistente em, em 72 horas, fornecer a autorização necessária
para que a autora realize as cirurgias indicadas a fls. 38, em
hospital conveniado e por médico conveniado, o que desde já
considero cumprido com a expedição da guia de autorização de
fls. 313.”.
Alega a autora que a negativa de cobertura
afrontou a sua dignidade e ampliou a aflição psicológica, motivo pelo qual
pleiteia a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos
morais no valor de R$10.000,00. No mais, sustenta que a requerida deve
arcar integralmente com os ônus sucumbenciais, pois foi a sua conduta
abusiva que deu causa à propositura da ação.
A ré, por sua vez, expõe que o instrumento
firmado entre as partes consiste em um seguro saúde, logo, o reembolso
das despesas pela prestação de serviços médicos fora da rede credenciada
deve observar os limites previstos no contrato. Aduz que a negativa de
cobertura tem amparo legal, caracterizando regular exercício de direito,
pois não tem a obrigação de arcar com o custeio de procedimentos
realizados em hospital não conveniado. Finalmente, requer que seja
afastada a sua condenação ao pagamento das verbas de sucumbência.
Recurso da requerida preparado (fls. 451/452).
Autora dispensada do recolhimento das custas, porquanto beneficiária da
gratuidade de justiça.
Contrarrazões (fls. 479/491 e 497/507).
É o relatório.
Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta
contra operadora de plano de saúde, baseada em recusa de cirurgias
reparadoras pós-bariátricas.
O apelo da autora comporta parcial provimento, ao
passo que o recurso da ré não merece ser conhecido.

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Em suas razões de apelação, a requerida afirma
que não está obrigada a arcar integralmente com as despesas de
procedimentos realizados em hospital não integrante da rede credenciada.
Contudo, observe-se que na r. sentença o pleito
autoral foi julgado parcialmente procedente para condenar a ré a “fornecer
a autorização necessária para que a autora realize as cirurgias indicadas a
fls. 38, em hospital conveniado e por médico conveniado” (fl. 420 grifei).
Na fundamentação do decisum o d. magistrado
inclusive ressalta que “a cirurgia deve ser feita por médico credenciado e
em hospital credenciado. Acaso a autora pretenda, como indica a fls.
415/416, realizar o procedimento com seu médico de confiança, que não é
credenciado, deverá pagar os honorários do médico às suas expensas e,
então, pleitear o reembolso, nos limites do contrato. Somente estaria a ré
obrigada a cobrir os custos de hospital e médico não credenciados se não
houvesse nos quadros da rede credenciada hospital e/ou profissional
médico aptos a proceder a tal cirurgia, o que não é o caso dos autos. Daí
porque, desde já, considero cumprida a liminar pela ré, eis que esta
comprovou que autorizou a cirurgia em hospital conveniado e por médico
conveniado” (fl. 419).
Saliente-se que a demandante não se insurgiu
contra tal determinação, tendo apenas interposto recurso requerendo a
condenação da ré ao pagamento de danos morais.
Ademais, frise-se que em seu apelo a operadora
do plano de saúde também se refere a questões estranhas ao objeto da
lide, tanto é que no item IV pleiteia a reforma da r. sentença para julgar
“improcedente o pedido quanto ao fornecimento da medicação pleiteada”
(fl. 450).
Assim, considerando que não houve a condenação
da ré à cobertura de despesas de hospital não conveniado e, atentando-se
que no caso em exame não se discute a obrigação de custeio de

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medicamento, verifico que as razões recursais estão dissociadas do
conteúdo da r. sentença, motivo pelo qual o apelo da requerida não é
conhecido.
Quanto ao recurso interposto pela autora, a
despeito dos argumentos apresentados, na hipótese em exame não se
identifica a ocorrência de danos morais.
Com efeito, ausente conduta altamente reprovável
por parte da operadora, sobretudo porque o contrato prevê exclusão
expressa para procedimento estético (fl. 88), logo, a conclusão sobre a
natureza da cirurgia pretendida dependia da interpretação realizada pelo
Poder Judiciário.
E considerando que a negativa de cobertura não
ocasionou grave risco à saúde da autora, incabível a condenação da ré ao
pagamento de reparação por danos extrapatrimoniais.
Como
reiteradamente
já
decidi
em
casos
análogos: “Nem toda recusa de cobertura contratual por plano de saúde
tem o condão de gerar o dever de indenizar. Deve a negativa ser
flagrantemente ilícita e, além disso, ter o condão de causar intenso
sofrimento
à
vítima,
ou
mesmo
ofender
diretamente
direito
da
personalidade do lesado, circunstâncias inocorrentes na hipótese. Não há
elementos indicativos de que a recusa (inicial) da ré na liberação dos
materiais tenha prejudicado a situação de saúde da demandante.
Importante ressaltar que o procedimento cirúrgico foi garantido por liminar
concedida pelo Juízo de origem. O transtorno consistente em ter que
ajuizar demanda para o fim de obter o cumprimento contratual, por si só,
não configura dor moral apta a ensejar o dever de indenizar. A meu ver,
portanto, a autora não faz jus a indenização por dano moral. Cumpre
observar, demais disso, que os precedentes do Superior Tribunal de Justiça
nos quais se reconhece indenização por dano extrapatrimonial envolvem,
invariavelmente, circunstâncias excepcionais de urgência e grave risco à

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saúde do beneficiário, situação inexistente no caso dos autos”. (Apelação
no 4003345-06.2013.8.26.0565, j. 18/03/2015).
No mesmo sentido é o entendimento desta
Colenda Sexta Câmara:
“PLANO DE SAÚDE Obrigação de fazer Cirurgia
reparadora
de
redução
de
mama
após
gastroplastia Requisição médica demonstrando a
necessidade
de
realização
de
procedimento
cirúrgico Sentença que condenou a ré a custear
a cirurgia
Insurgência da autora
Pedido de
condenação por danos morais, no valor de
R$30.000,00 (trinta mil reais)
Danos morais
indevidos
Mero descumprimento contratual

Precedentes desta E. Câmara
Indenização
corretamente afastada - Recurso desprovido.”
(TJSP;
Apelação
Cível
1026651-22.2018.8.26.0002; Relator (a): Marcus
Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a
Câmara de Direito Privado; Foro Regional II -
Santo
Amaro
- 10a
Vara
Civel;
Data
do
Julgamento:
14/01/2020;
Data
de
Registro:
14/01/2020).
“Apelação
cível.
Plano
de
saúde.
Ação
de
obrigação de fazer combinada com pedido de
indenização
por
dano
moral.
Cobertura
de
cirurgias
reparadoras
complementares
ao
tratamento de obesidade mórbida. Sentença de
procedência, condenando a ré ao custeio dos
procedimentos e ao pagamento de indenização por
dano
moral
no
valor
de
R$
4.000,00.

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Inconformismo da ré. Relatório médico. Prescrição
de tratamento experimental ou não previsto no rol
de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar. Havendo expressa indicação médica,
é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Relatório médico que
demonstra
a
necessidade
das
cirurgias
pretendidas. Ré que não demonstrou que os
procedimentos
não
se
relacionam
com
o
tratamento
da
obesidade.
Recusa
injusta.
Inteligência das Súmulas no 97 e 102 deste
Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo.
Código
de
Defesa
do
Consumidor.
Aplicabilidade.
Artigos
2o
e
3o
da
Lei
no
8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio
Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior
Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir
o risco do negócio que está fornecendo. Caveat
venditor. DANO MORAL. Não ocorrência. Mera
discussão a respeito de obrigação contratual.
Ausência de caracterização de dor emocional
profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a
atributos da personalidade da autora. Sentença
reformada. Recurso parcialmente provido para
afastar
a
condenação
ao
pagamento
de
indenização por dano moral, com readequação da
verba honorária, nos termos da fundamentação.”
(TJSP;
Apelação
Cível
1058550-
98.2019.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo Pellizari;
Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;

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Foro Central Cível - 7a Vara Cível; Data do
Julgamento:
07/10/2019;
Data
de
Registro:
07/10/2019).
Em decorrência do desfecho da demanda, a autora
decaiu de parte mínima do pedido, considerando que o pleito de
indenização por danos morais é suplementar e reflexo à pretensão
principal de cobertura da cirurgia.
Além disso, a recusa da ré em cobrir a cirurgia é
que motivou a demandante a ingressar em Juízo. Por isso, em atenção ao
princípio da causalidade, deve a requerida suportar a totalidade das custas
e despesas processuais, bem como os honorários devidos ao advogado da
requerente, os quais são fixados em 10% do valor da condenação.
Ante tais fundamentos, dá-se provimento em
parte ao recurso da autora e não se conhece do apelo interposto
pela ré.
PAULO ALCIDES AMARAL SALLES
Relator