Tribunal: TJSP
Processo: 1000648-27.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rodolfo Pellizari
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Fornecimento de materiais ligados a ato cirúrgico. Sentença de procedência. Inconformismo da ré.

Alegada inexistência de negativa de cobertura, já que em transcurso prazo de 21 dias previstos pela ANS na Resolução Normativa 259 (artigo 3o, inciso XIII) para a concessão de

Ementa:

Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Fornecimento de materiais ligados a ato cirúrgico. Sentença de procedência. Inconformismo da ré.

Alegada inexistência de negativa de cobertura, já que em transcurso prazo de 21 dias previstos pela ANS na Resolução Normativa 259 (artigo 3o, inciso XIII) para a concessão de autorização de procedimentos eletivos. Impossibilidade. Caso dos autos com indicação de urgência pelo médico assistente, hipótese em que a resposta a ser apresentada pela operadora do plano de saúde, devidamente cientificada a respeito, se reduz para tempo imediato (artigo 3o, inciso XIV da mesma RN 259).

Dano moral. Ocorrência. A demora e obstáculos opostos pela ré provocaram abalo que excede ao mero dissabor, sendo pertinente a condenação por danos morais. Fixação em R$ 10.000,00. Manutenção. Valor razoável e proporcional, cuja quantia é suficiente para compensar o sofrimento experimentado, sem gerar enriquecimento sem causa, e alertar o fornecedor sobre a necessidade de buscar alternativas para evitar a repetição de eventos danosos como o tratado nos autos.

Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000996286
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000648-27.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED
CERRADO - FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DOS ESTADOS DE GOIAS E
TOCANTINS E DISTRITO FEDERAL, são apelados JOSÉ ANTONIO VETTORE
(JUSTIÇA GRATUITA) e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA
CENTRAL.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U. Ficou
prejudicado o pedido de sustentação oral, pois o advogado Dr. Lázaro Alex Nascimento
não estava presente na sessão de julgamento telepresencial quando por diversas vezes seu
processo foi apregoado.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA
MARQUES.
São Paulo, 4 de dezembro de 2020
RODOLFO PELLIZARI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000648-27.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 00226G 2/10
Apelação Cível - Digital
Processo no 1000648-27.2018.8.26.0100
Comarca: 7a Vara Cível Foro Central Cível
Magistrado(a): Dr. Antonio Carlos de Figueiredo Negreiros
Apelante: Unimed Cerrado Federação das Unimeds dos Estados de
Goias e Tocantins e Distrito Federal
Apelado(a)(s): José Antonio Vettore e Central Nacional Unimed

Cooperativa Central
Voto no 00226G
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer
cumulada com pedido de indenização por danos morais.
Fornecimento de materiais ligados a ato cirúrgico. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré.
Alegada inexistência de negativa de cobertura, já que em
transcurso prazo de 21 dias previstos pela ANS na Resolução
Normativa 259 (artigo 3o, inciso XIII) para a concessão de
autorização de procedimentos eletivos. Impossibilidade. Caso dos
autos com indicação de urgência pelo médico assistente, hipótese
em que a resposta a ser apresentada pela operadora do plano de
saúde, devidamente cientificada a respeito, se reduz para tempo
imediato (artigo 3o, inciso XIV da mesma RN 259).
Dano moral. Ocorrência. A demora e obstáculos opostos pela ré
provocaram abalo que excede ao mero dissabor, sendo pertinente a
condenação por danos morais. Fixação em R$ 10.000,00.
Manutenção. Valor razoável e proporcional, cuja quantia é
suficiente para compensar o sofrimento experimentado, sem gerar
enriquecimento sem causa, e alertar o fornecedor sobre a
necessidade de buscar alternativas para evitar a repetição de
eventos danosos como o tratado nos autos.
Sentença mantida. Recurso desprovido.

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Apelação Cível no 1000648-27.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 00226G 3/10
Trata-se de apelação cível interposta contra a r. sentença de fls.
164/168, proferida nos seguintes termos:
“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o PEDIDO para
TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida pela
decisão de pp. 24/25, quanto à obrigação das rés darem
integral cobertura às despesas do tratamento cirúrgico do
autor, o que inclui os materiais especiais solicitados, bem
como para CONDENAR as rés ao pagamento de
indenização por dano moral, que fixo em R$ 10.000,00, com
correção monetária a contar de hoje e juros legais de mora
a partir da citação.
A ré arcará com o pagamento de custas, de despesas
processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 20%
do valor atualizado da condenação.”

A parte ré apelou, alegando que não houve ato ilícito, vez que a
análise de autorização estava dentro do prazo estipulado pela ANS.
Afirma que prestou todos os atendimentos iniciais realmente
necessários em caráter de urgência, sendo que a cirurgia objeto dos
autos estava em análise de auditoria, cujo prazo é de 21 dias úteis
para resposta, consoante a RN no 259 da ANS. Pontua que não há o
dever
indenizatório,
vez
que
não
cometeu
qualquer
ilícito.
Subsidiariamente, aduz que os fatos noticiados nos autos não dão
ensejo à reparação pelos danos morais. Fala que não há prova do
prejuízo e que no máximo houve mero aborrecimento. Discorre sobre
os pressupostos necessários para a caracterização do abalo moral.
Invoca a jurisprudência. Pede a improcedência da ação ou o
afastamento ou redução da indenização.

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Apelação Cível no 1000648-27.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 00226G 4/10
Recurso preparado e respondido.
É o relatório.
O autor ajuizou a ação alegando que tem 73 anos e que, em 15
de dezembro de 2017, sofreu uma queda, fraturando seu tornozelo
direito; que foi levado ao Hospital Albert Sabin, onde recebeu o
primeiro atendimento e realizou cirurgia prévia para instalação
provisória de “gaiola”, a fim de fixar o osso; que, após esse
procedimento, é necessária a realização de cirurgia para tratamento
definitivo; que essa foi autorizada pelo convênio, em dezembro de
2017, no entanto, não houve a liberação do material cirúrgico; que a
cirurgia deveria ser realizada em caráter de urgência, por se tratar de
fratura exposta grave, que pode acarretar, até mesmo, a perda do
membro; e que o convênio apenas afirmou que referidos materiais
estavam sendo cotados. Requereu a procedência da ação, para
condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais.
Pois bem.
Compulsando os autos verifica-se que o procedimento cirúrgico
para tratamento definitivo da fratura do autor foi prontamente
autorizado pelo convênio, o qual, entretanto, não liberou o material
necessário para a cirurgia, conforme comprova a solicitação de
autorização de pp. 14, de 02 de janeiro de 2018, em reiteração à
anterior, encaminhada em 22 de dezembro de 2017. Obviamente que
a demora na autorização dos materiais inviabilizou a pronta realização
de cirurgia, pois os mesmos estavam diretamente relacionados ao ato
cirúrgico.

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Apelação Cível no 1000648-27.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 00226G 5/10
Ocorre que a urgência da situação foi comprovada nos autos,
conforme prescrição médica de fls. 14, o que afasta a possibilidade da
aplicação do dispositivo normativo invocado pela ré.
A hipótese se enquadra na exceção do art. 3o, inciso XIV da RN
259/20111 que garante o atendimento integral ao beneficiário nos
casos de urgência e emergência.
Neste sentido:
"PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. Demora na
autorização para colocação de marcapasso definitivo. Falta
de interesse de agir. Não configurada. Prévia solicitação
administrativa que não impede o ajuizamento da ação
judicial. Art. 5o, XXXV, CF. Danos morais. Autor idoso
submetido a cirurgia para colocação de marcapasso de
urgência. Necessidade de autorização para colocação
de marcapasso definitivo e posterior realização de
angioplastia coronária. Procedimento não eletivo, pois
indicado como parte do tratamento, iniciado com
urgência. Não aplicação do prazo de 21 dias úteis
previsto na RN 259/2011 da ANS (grifo nosso). Demora
injustificada. Ofensa ao princípio da boa-fé objetiva. Danos
morais
configurados.
Valor da indenização mantido.
Sentença
mantida.
Recurso
não
provido"
(Ap.
no
1079523-79.2016.8.26.0100 0 Rel(a). Des(a). Fernanda
Gomes Camacho - j. em 24/10/2018).
"PLANO DE SAÚDE
Demora em autorizar os ciclos de
quimioterapia Alegação de que os procedimentos eletivos
devem respeitar o prazo de 21 dias úteis da RN 259 da ANS
Sentença de improcedência Relatório Médico afirma
que o tratamento não pode sofrer atrasos
Autor
diagnosticado com adenocarcinoma de sigmoideo, com
metástase para fígado e pulmão Diante do assinalado
1 Art. 3o A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2o nos seguintes
prazos:
(...)
XIV urgência e emergência: imediato.

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Apelação Cível no 1000648-27.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 00226G 6/10
no relatório médico e do quadro de adenocarcinoma de
sigmoideo, com metástase para fígado e pulmão a
urgência é presumida
Em casos de urgência e
emergência os procedimentos deem ser autorizados
imediatamente Resolução 259 da ANS (grifo nosso)
Danos morais caracterizados
Sentença reformada, para
determinar às rés que autorizem e forneçam sem
interrupção o tratamento quimioterápico nas quantidades
prescritas, programada e determinada pelos médicos, no
prazo máximo de 24 horas; bem como para condenar as rés
a pagarem ao autor indenização por danos morais,
arbitradas agora em R$ 10.000,00 (dez mil reais) Recurso
provido." (Ap. no 1010456-73.2016.8.26.0602 - Rel. Des.
Percival Nogueira - 6a Câm. de Dir. Priv. - j. em 18/10/2018).
"Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada
com pedido de indenização por dano moral. Alegada recusa
de cobertura à cirurgia de tenoplastia, para reparação de
ruptura de tendão de Aquiles de criança, portadora de
autismo. Sentença de procedência parcial, apenas do
pedido
cominatório.
Inconformismos
recíprocos.
Não
provimento do apelo da ré, provimento parcial do apelo da
parte autora. Sentença reformada. 1. Apelo da parte ré U. S.
C. T. M. desprovido. 1.1. Rejeitada a defesa de falta de
interesse de agir. Alegação recursal de que teria
inexistido negativa de cobertura, já que em transcurso
prazo de 21 dias previstos pela ANS na Resolução
Normativa 259 (artigo 3o, inciso XIII) para a concessão
de
autorização
de
fornecimento/custeio
de
procedimento cirúrgico eletivo. Caso dos autos com
indicação de urgência pelo médico assistente, hipótese
em que a resposta a ser apresentada pela operadora do
plano de saúde, devidamente cientificada a respeito, se
reduz para tempo imediato (artigo 3o, inciso XIV da
mesma RN 259) (grifo nosso) 2. Apelo da parte autora
provido em parte. 2.1. Excedido prazo para autorização de
procedimento cirúrgico, resta visualizado período longo o
suficiente
para
caracterizar
demora
injustificada
no
procedimento de autorização a ser emitida pela operadora
de plano de saúde, que se equipara, evidentemente, à

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Apelação Cível no 1000648-27.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 00226G 7/10
recusa indevida de cobertura. Operadora de plano de saúde
não ofereceu resposta definitiva e adequada sobre a
autorização do procedimento cirúrgico em tempo razoável,
mesmo ciosa da condição clínica de paciente que pretende
se recuperar de seu desconforto físico o mais rápido e de
forma mais efetiva possível. Dano moral reconhecido, por
suplantar a tese de mero aborrecimento. Diante da
gravidade apenas moderada da conduta da ré, arbitra-se
indenização por dano moral no importe de R$ 15.000,00
(quinze mil reais), rejeitada a proposta formulada nas razões
de apelo, em patamar excessivo (R$ 30.000,00 trinta mil
reais). 2.2. Rejeitado pedido de aplicação de multa por
descumprimento da obrigação determinada em sede de
tutela provisória de urgência. 3. Recurso da parte ré
desprovido; recurso da parte autora provido em parte" (Ap.
no 1002070-22.2019.8.26.0223 - Rel. Des. Piva Rodrgues -
9a Câm. de Dir. Priv. - j. em 03/04/2020).
Quanto ao dano moral, a necessidade, pois, de realização de
cirurgia de urgência e o retardamento na resposta quanto ao
fornecimento dos materiais, sem dúvida alguma causou à parte autora
sofrimento intenso e profundo no caso concreto, com alterações no
seu bem-estar psicofísico que ultrapassaram os aborrecimentos
comumente experimentados no cotidiano da vida moderna.
Veja-se, sobre o tema, a jurisprudência desta C. 5a Câmara em
casos análogos:
"PLANO DE SAÚDE
CIRURGIA DE EXTRAÇÃO DE
TUMOR MALÍGNO LOCALIZADO NA REGIÃO TORÁCICA

PROCEDIMENTO
COBERTO

DEMORA
INJUSTIFICADA NA ANÁLISE DO PEDIDO
ATO
ILÍCITO
CARACTERIZADO

DANO
MORAL
CONFIGURADO (grifo nosso) INDENIZAÇÃO FIXADA
EM
R$10.000,00
-
SENTENÇA
DE
PARCIAL
PROCEDÊNCIA REFORMADA RECURSO DA AUTORA

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Apelação Cível no 1000648-27.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 00226G 8/10
PROVIDO." (Ap. no 0003167-50.2015.8.26.0428 - Rel. Des.
Erickson Gavazza Marques - 5a Câm. de DIr. Priv. - j. em
29/08/2018).
"PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PARA
EXAME DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR - AUTORA QUE
TEVE DIAGNOSTICADO CISTO MAMARIO ATÍPICO -
RECUSA INJUSTIFICADA DA RÉ, QUE CAUSOU ABALO
PSICOLÓGICO À PACIENTE - DEMORA CONSIDERÁVEL
PARA
O
FORNECIMENTO
DA
AUTORIZAÇÃO
-
INADMISSIBIUDADE
-
URGÊNCIA
EVIDENCIADA
-
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
- DANOS MORAIS CONFIGURADOS -INDENIZAÇÃO
DEVIDA (grifo nosso) - ENTENDIMENTO PACIFICADO
DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA -
APELO
DA
AUTORA
PROVIDO."
(Ap.
no
0103052-23.2011.8.26.0100 - Rel. Des. A.C. Mathias Coltro
- 5a Câm. de DIr. Priv. - j. em 07/03/2012).
"CERCEAMENTO DE DEFESA. Juiz que é o destinatário
final da prova. Elementos suficientes para a solução da
demanda. Nulidade afastada. RESPONSABILIDADE CIVIL.
FALHA NO ATENDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS E
MATERIAIS. Fratura em dedo médio da mão esquerda.
Demora na realização de cirurgia. Anquilose do dedo
fraturado. Conduta negligente da operadora do plano de
saúde e dos hospitais que procrastinaram a realização do
procedimento, comprovada pelo laudo pericial. Danos
morais
configurados
(grifos
nossos).
Valor
da
indenização mantido em R$15.000,00. Danos estéticos e
danos materiais que não foram objeto de pedido inicial.
Matéria que não pode ser conhecida em apelação. Recurso
da autora parcialmente conhecido, e, na parte conhecida,
não provido. Recurso dos réus não provido" (Ap. no
0022452-81.2012.8.26.0002 - Rel(a). Des(a). Fernanda
Gomes Camacho - 5a Câm. de DIr. Priv. - j. em 20/04/2016).
"AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde.

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Apelação Cível no 1000648-27.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 00226G 9/10
Liberação de cirurgia. Sentença de procedência para
condenar as rés à liberação da cirurgia, realização do
tratamento pelo tempo necessário e indenização por danos
morais. Apela a corré Notre Dame para sustentar a ausência
de recusa à liberação da cirurgia, sendo que bastava a
autorização do convênio médico da autora; a inexistência de
danos morais. Apela a corré São Franciso para alegar a
ilegitimidade passiva, a responsabilidade era exclusiva da
Notre Dame, ausente contrato entabulado com a autora; a
impossibilidade da condenação por danos morais. Apela
adesivo da autora para pugnar pela elevação dos danos
morais. Descabimento do apelo das rés. Cabimento do
apelo da autora. A autora é beneficiária do plano coletivo
firmada por sua empregadora e a São Francisco Sistema de
Saúde, sendo despropositada a alegação de ausência de
vínculo com a autora. O encaminhamento ao hospital foi
autorizado, inclusive, pela corré São Francisco. A Notre
Dame, prestadora de serviços da São Francisco, também
opôs resistência à realização do procedimento. A autora
depois de se submeter a tratamento no Hospital, para o qual
foi encaminhada, teve a cirurgia negada às vésperas de sua
realização em virtude de alegado descredenciamento, que
nem sequer restou demonstrado. O procedimento só pode
ser realizado depois de reclamação formalizada à ANS. As
rés são responsáveis pela liberação do procedimento. A
demora e obstáculos opostos pelas rés provocaram
abalo que excede ao mero dissabor, sendo pertinente a
condenação por danos morais. O patamar fixado pela
sentença merece, inclusive, a majoração pretendida
pela autora (grifo nosso). Recursos das rés improvido.
Provido
o
recurso
da
autora."
(AP.
no
1002583-62.2018.8.26.0566 - Rel. Des. James Siano - j. em
14/05/2019).
Caracterizado, pois, o dano moral, sua reparação, conforme
relatoria de Antonio Herman de Vasconcellos e Benjamin:

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Apelação Cível no 1000648-27.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 00226G 10/10
“(...) acaba por se perfazer mediante recomposição, ou seja,
através da fixação de valor em pecúnia, forma de tentar
minorar a contrariedade vivenciada, cujo montante há de ser
compatível à extensão do dano causado, ao abalo psíquico
suportado, sem dar ensejo ao enriquecimento sem causa,
bem como ostentar feitio de reprimenda ao responsável pela
ocorrência fática, para que em tal conduta não venha a
reincidir, devendo ser de igual modo ponderada a situação
econômica de ambas as partes” (AgInt no AREsp
925.161/SP, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA
TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 08/11/2016).
Desta forma, ponderando-se as particularidades do caso
concreto autos e atento aos princípios da razoabilidade e
proporcionalidade, a meu ver deve ser mantido o valor de R$
10.000,00,
quantia
suficiente
para
compensar
o
sofrimento
experimentado, sem gerar enriquecimento sem causa, e alertar o
fornecedor sobre a necessidade de buscar alternativas para evitar a
repetição de eventos danosos como o tratado nos autos. A quantia,
ainda, se harmoniza com a jurisprudência desta C. 5a Câmara.
Incensurável, assim, a r. sentença. Deixo de majorar a verba
honorária de sucumbência, já fixada no máximo legal (20% do valor
da condenação).
Ante o exposto, por meu voto, nego provimento ao recurso.
Rodolfo Pellizari
Relator