Tribunal: TJSP
Processo: 1018736-16.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-19
Data de publicação: 2020-12-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA (CID-10: C50.9) – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO "ASSINATURA GENÉTICA MAMAPRINT" PARA ADEQUAÇÃO DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO - NEGATIVA DA RÉ FUNDADA NA NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS - HAVENDO PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA É INADMISSÍVEL A RECUSA DE COBERTURA - TJSP,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA (CID-10: C50.9) – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO "ASSINATURA GENÉTICA MAMAPRINT" PARA ADEQUAÇÃO DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO - NEGATIVA DA RÉ FUNDADA NA NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS - HAVENDO PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA É INADMISSÍVEL A RECUSA DE COBERTURA - TJSP, SÚMULA 102 - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – SENTENÇA REFORMADA APENAS PARA EXCLUSÃO DE TRECHO DO PRONUNCIAMENTO DE ORIGEM QUE ULTRAPASSA PEDIDO DA AUTORA - RECURSO DESPROVIDO DA CORRÉ GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE E PROVIMENTO DO RECURSO DA CORRÉ UNIMED OESTE PAULISTA SOMENTE PARA CORRIGIR TRECHO DA PARTE DISPOSITIVA DA SENTENÇA (...TODO O NECESSÁRIO QUANDO SOLICITADO POR PROFISSIONAL MÉDICO AO TRATAMENTO DA AUTORA)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001048067
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1018736-16.2018.8.26.0100, da Comarca
de São Paulo, em que são apelantes UNIMED CENTRO OESTE
PAULISTA
FEDERAÇÃO
INTRAFEDERATIVA
DAS
COOPERATIVAS
MÉDICAS e GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL, é apelada
CÉLIA MARIA FÁVERO CANALLI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso da corré GEAP e deram provimento ao recurso da
corré UNIMED. V. U., de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 19 de dezembro de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1018736-16.2018.8.26.0100
2
Apelação Cível No 1018736-16.2018.8.26.0100
Apelantes: Unimed Centro Oeste Paulista Federação Intrafederativa das
Cooperativas Médicas e Geap Fundação de Seguridade Social
Apelado: Célia Maria Fávero Canalli
Interessado: Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho Médico
(Voto no 27.101)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA
MALIGNA DE MAMA (CID-10: C50.9) NECESSIDADE
DE
REALIZAÇÃO
DE
EXAME
DENOMINADO
“ASSINATURA
GENÉTICA
MAMAPRINT”
PARA
ADEQUAÇÃO DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO -
NEGATIVA DA RÉ FUNDADA NA NÃO INCLUSÃO NO
ROL DA ANS - HAVENDO PREVISÃO CONTRATUAL
DE COBERTURA PARA A DOENÇA É INADMISSÍVEL
A RECUSA DE COBERTURA - TJSP, SÚMULA 102 -
ABUSIVIDADE
CONTRATUAL
-

PRESCRIÇÃO
MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA
SENTENÇA
REFORMADA APENAS PARA EXCLUSÃO DE TRECHO
DO
PRONUNCIAMENTO
DE
ORIGEM
QUE
ULTRAPASSA PEDIDO DA AUTORA - RECURSO
DESPROVIDO DA CORRÉ GEAP AUTOGESTÃO EM
SAÚDE E PROVIMENTO DO RECURSO DA CORRÉ
UNIMED
OESTE
PAULISTA
SOMENTE
PARA
CORRIGIR TRECHO DA PARTE DISPOSITIVA DA
SENTENÇA
(...TODO
O
NECESSÁRIO
QUANDO
SOLICITADO
POR
PROFISSIONAL
MÉDICO
AO
TRATAMENTO DA AUTORA)
Cuidam-se de recursos de apelação interpostos contra
a r. sentença de fls. 387/390, que julgou procedente o
pedido inicial para condenar as rés solidariamente a
custearem o tratamento oncológico da autora, notadamente
o
exame
genético
prescrito
pelo
médico
assistente
(fl.40), não sem antes confirmar a tutela antecipada
concedida anteriormente em sede de agravo de instrumento,
sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de
30 dias.
Em razão da sucumbência, condenou as rés nas custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em

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10% do valor atualizado da causa.

Irresignadas,
apelam
as
vencidas
pugnando,
preliminarmente a necessidade de exclusão de trecho
incluído na sentença “bem como todo o necessário quando
solicitado por profissional médico ao tratamento da
autora” por ausência de pedido na inicial, tratando-se de
condenação ultra petita; no mérito alegam que o exame
genético não estaria listado no rol de procedimento
obrigatórios da ANS; haveria exclusão de cobertura no
contrato; (fls. 395/399 e 405/428).
Comprovado o recolhimento das custas do preparo, o
recurso é recebido nos efeitos devolutivo e suspensivo,
exceto no que concerne à tutela antecipada, em que
recebido somente no efeito devolutivo (135/139).
Contrarrazões às fls. 526/541;
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
1.-
DOS FATOS - Célia Maria Fávero Canalli ajuizou
ação de obrigação de fazer em face de GEAP auto gestão em
saúde e UNIMED Oeste Paulista sustentando, em síntese,
que é portadora de neoplasia maligna de mama (CID-10:
C50.9) e para adequar o tratamento necessita submeter-se
ao exame denominado “Assinatura Genética Mamaprint”; as
operadoras todavia recusaram autorização a pretexto de
que o procedimento não estaria previsto no contrato. Por
isso, pretende obrigar as rés a arcarem com o custo do
exame indicado pelo médico assistente, sob pena de

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aplicação de multa diária.
Concedida a liminar almejada (fls. 135/140), as rés
contestaram alegando, em resumo, a regularidade da recusa
porque o procedimento não seria obrigatório de acordo com
o rol da ANS (fls. 99/104 e 149/157).
A r. sentença julgou o pedido procedente.
2.- DO MÉRITO
A controvérsia presente no recurso
cinge-se apenas em saber se as apelantes estariam ou não
obrigadas
a
custear
o
exame
“Assinatura
Genética
Mamaprint”.
Nessa senda,
o
Relatório Médico assinado pelo
médico, Dr. Wellerson A. Miranda, CRM-SP 68.790, assinala
às fls. 40: “O Symphony, através de estudos publicados,
mostra que pacientes que apresentam baixo risco possuem
uma sobrevida superior a 95% sem o uso de quimioterapia
(...). Solicito o exame em caráter de urgência pelo fato
que se necessário o uso de quimioterapia, o mesmo tem que
ocorrer com o prazo máximo de 40 dias após a cirurgia. A
partir desse prazo o uso desse tratamento poderá ser
prejudicado levando a um benefício ainda menor”.
A ré negou cobertura ao exame sob a alegação de que
não estaria previsto no rol de procedimentos obrigatórios
da ANS.
Sem razão, contudo!
No caso concreto, não há dúvida de que se trata de
relação jurídica de cunho consumerista, sendo certa a

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aplicabilidade do CDC, conforme entendimento pacífico da
jurisprudência, consolidado nas Súmulas 469 do STJ e 100
do TJSP.
Ora, nas hipóteses como a versada nestes autos,
prevalece o entendimento de que se a recorrente não
afasta a cobertura do mal, é evidente que não pode
recusar-se a arcar com o custo do respectivo tratamento
(STJ, REsp 519.940-SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes
Direito, j. 17.06.2003, v.u.).
Assim,
lícito
concluir
que
o
procedimento
em
questão, destinado, expressamente, a descobrir qual o
melhor tratamento da doença que acomete a autora, bem
como à garantia da sua qualidade de vida, deve ser a ela
disponibilizado.
A recusa da ré em dar cobertura ao exame genético
pleiteado se afigura abusiva e ilegal, considerando que
está expressamente recomendado por médico especialista,
que conhece o quadro clínico de sua paciente.
Além disso, a postura da ré afronta o preceito
contido no Código de Defesa do Consumidor, art. 51,
inciso IV, já que restringe direitos e obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio
contratual (idem, artigo 51, § Io, inciso II), consoante
entendimento, inclusive, já consolidado por esta Corte na
Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça: “Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de

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procedimentos da ANS”.
Com efeito, "é sabido que a edição do rol de
procedimentos pela ANS é periódica, naturalmente não
acompanhando o desenvolvimento da ciência e da tecnologia
de medicamentos, como neste caso. Nem poderia o rol
expedido pelo órgão administrativo limitar a cobertura do
tratamento
da
moléstia
contratual
e
legalmente
assegurado. Não se pode limitar tratamento indispensável
à
integridade
da
saúde
do
paciente,
excluindo
medicamentos necessários e adequados ao caso (segundo o
médico responsável), sob a singela alegação de que não
constantes do rol da ANS” (TJSP, 10a Câm. Dir. Priv., Ap.
0.002.082-18.2007.8.26.0306,
rel.
Des.
João
Carlos
Saletti, j. 08.04.2014).
Não subsiste a alegação de que o contrato alcança
apenas
aquilo
que
a
ANS
prevê
“Lembre-se
que
as
resoluções das agências reguladoras, como a ANS, por
exemplo, não podem se sobrepor a lei vigente, em especial
ao Código de Defesa do Consumidor, este aplicável aos
contratos de seguro saúde em comento” (TJSP, 9a Câm. Dir.
Priv., Ap. 0002487-56.2013.8.26.0011, rel. Des. Alexandre
Lazzarini, j. 30.09.2014.).
Em hipótese análoga, entendeu esta C. 8a Câmara de
Direito
Privado:
“EMENTA.
Plano
de
saúde.
Autora
portadora de câncer de mama. Indicação médica sobre a
necessidade da realização do exame MammaPrint (teste
genético). Negativa da ré fundada na alegação de que o
exame é realizado fora da abrangência do contrato firmado
entre as partes (o qual possui cobertura apenas em
território nacional), bem como não está incluído no rol

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de procedimentos obrigatórios da ANS. Recusa de cobertura
indevida. Súmulas 102 e 95 do E. TJSP. Precedentes deste
E.
TJSP.
Fixação
de
honorários
advocatícios
de
sucumbência.
Recurso
desprovido'
(Ap.
1027202-33.2017.8.26.0100, rel. Des. Pedro de Alcântara,
j. 22.01.2018).
Nesse mesmo sentido: “APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -
Recusa de custeio de tratamento (exame de assinatura
genética Mamma print) - Alegação de falta de cobertura em
razão de não previsão no rol ANS - Inadmissibilidade -
Elemento essencial do tratamento de moléstia coberta no
contrato - Nulidade da cláusula de exclusão - Aplicação
das Súmulas no 96 e 102 do TJSP. Recurso improvido”
(TJSP, 1a Câm. Dir. Priv., Ap. 1007814-57.2016.8.26.0011,
rel. Des. Enéas Costa Garcia, j. em 10.05.2018).
Ainda:
“APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
Recusa
da
operadora
em
custear
o
exame
genético
denominado
"Symphony", sob a alegação de desrespeito ao contrato e
ao rol de procedimentos da ANS. Abusividade. Existência
de indicação médica expressa, que deve prevalecer.
Incidência
das
Súmulas
n.o
96
e
102
deste
TJSP.
Precedentes deste Tribunal, inclusive desta C. 6.o
Câmara. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO (TJSP, 6a Câm. Dir.
Priv., Ap. 1010900-07.2016.8.26.0344, rel. Desa Cristina
Medina Mogioni, j. em 05.04.2018).
Logo, reconhecido o dever de ofertar o tratamento
indicado, não se revela lícita a recusa de cobertura do
procedimento recomendado pelo médico assistente.

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4. EXCLUSÃO DE TRECHO DA SENTENÇA POR JULGAMENTO
ULTRA PETITA - Por fim, quanto ao pleito da corré UNIMED
para a exclusão de trecho da sentença “bem como todo o
necessário quando solicitado por profissional médico ao
tratamento da autora” por ausência de pedido na inicial,
tratando-se de condenação ultra petita.
Razão assiste à apelante UNIMED OESTE PAULISTA.
O princípio da correlação entre a demanda e a
sentença, também chamado de princípio da adstrição,
significa que a sentença deve manter com a demanda um
vínculo estreito, uma vez que não pode fugir nem da lide,
nem da causa petendi e nem tampouco do objeto do
processo, sob pena de nulidade.
A propósito, já se decidiu que, “Segundo o princípio
da adstrição, o provimento judicial deve ter como balizas
o pedido e a causa de pedir. Sob essa perspectiva, o juiz
não pode decidir com fundamento em fato não alegado, sob
pena de comprometer o contraditório, impondo ao vencido
resultado não requerido, do qual não se defendeu” (STJ,
REsp 1641446/PI, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a
T., DJe 21.03.2017).
Não havendo pedido na petição inicial para obrigar
as corrés no custeio do tratamento, mas tão-somente ao
custeio do exame “Assinatura Genética MAMMAPRINT”, é de
rigor necessária a exclusão do trecho fixado em sentença:
“bem como todo o necessário quando solicitado por
profissional médico ao tratamento da autora”

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5.- DAS VERBAS DE SUCUMBÊNCIA Diante do acolhimento
da pretensão recursal da corré UNIMED OESTE PAULISTA
somente para ajustar a condenação ao pedido da autora,
ficam os honorários advocatícios majorados para 12% do
valor atualizado da causa, mantendo-se a condenação das
requeridas nas custas e despesas processuais.
6.- CONCLUSÃO
Daí por que se nega provimento ao
recurso da corré GEAP AUTO GESTÃO EM SAÚDE e dá-se
provimento ao recurso da corré UNIMED OESTE PAULISTA
somente para corrigir trecho da parte dispositiva da
sentença.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica