Tribunal: TJSP
Processo: 1123003-39.2018.8.26.0100
Classe: Embargos de Declaração Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Aparicio Coelho Prado Neto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – Alegação de omissão – Anomalia constatada - Embargos acolhidos, com efeito modificativo - Recurso de apelação conhecido, contudo, desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001000768
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração Cível
no 1123003-39.2018.8.26.0100/50000, da Comarca de São Paulo, em que é
embargante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., são
embargados
LEONARDO
QUIROGA
LOPES
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
VERÔNICA
ANDREA
QUIROGA
LOPES
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Acolheram
os embargos. V. U. , de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), EDSON LUIZ DE QUEIROZ E CÉSAR
PEIXOTO.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Embargos de Declaração Cível no 1123003-39.2018.8.26.0100/50000 -Voto no
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EMBARGOS DE DECLARAÇÃO No 1123003-39.2018.8.26.0000/50000
EMBARGANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
EMBARGADA: VERONICA ANDREA QUIROGA LOPES
VOTO No 22.769

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Alegação de omissão
Anomalia constatada - Embargos acolhidos, com efeito
modificativo - Recurso de apelação conhecido, contudo,
desprovido.

Vistos.
Trata-se de Embargos de Declaração a respeito
do acórdão prolatado a fls. 784/787, com alegação de omissão.
É o relatório do necessário.
Conheço dos embargos, com fundamento no
artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, e os acolho, visto que o acórdão
de fls. 784/787, como sustenta a embargante de fato foi omisso ao não considerar a
realização do recolhimento do preparo realizado em dobro, que, inclusive, sequer
havia sido determinado no despacho de fls. 772 (cfr. fls. 780/783), comprindo
observar que a ínfima diferença de R$ 0,08 (oito centavos) apontada pela embargada
as fls. 6/7 é desprezível e não dá ensejo ao decreto de deserção que, portanto, fica
revogado.
Em consequência, declaro a nulidade do acórdão
de fls. 784/787, e passo a conhecer do recurso de apelação interposto pela
embargante, proferindo a seguinte decisão:
“APELAÇÃO No 1123003-39.2018.8.26.0100
APELANTE: LEONARDO QUIROGA LOPES

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APELADA: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
JUÍZA: JANE FRANCO MARTINS
APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação Cominatória
c/c Indenização por Danos Materiais Autor, menor,
diagnosticado como portador de Transtorno do
Espectro Autista (F84.0), prescrição de sessões de
terapia
comportamental
(técnica
“ABA”),
de
fonoaudiologia
e
acompanhamento
terapêutico,
negada pela ré - Sentença de procedência -
Inconformismo
da
ré,
alegando
que
houve
cerceamento de defesa e de que o tratamento
pleiteado não consta do rol da ANS, sendo que há
tratamentos alternativos disponibilizados em sua rede
credenciada Descabimento - Cabe ao médico que
acompanha o paciente, e não ao plano de saúde,
determinar qual o tratamento, medicamento ou
equipamento utilizado para a solução da moléstia, de
modo que, havendo prescrição médica e sendo a
moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é
ilegal Irrelevante, ademais, a existência ou não de
previsão do procedimento no rol da ANS para
cobertura pelo plano de saúde, em razão dos avanços
da medicina - Recurso desprovido.
Vistos.
Trata-se de Apelação interposta contra decisão
proferida pela MMa. Juíza da 40a Vara Cível do Foro Central Cível da Capital, em
Ação Cominatória cumulada com Indenização por Danos Materiais proposta por
LEONARDO QUIROGA LOPES (representado por sua mãe VERÔNICA ANDREA
QUIROGA LOPES) contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S/A, que julgou a ação procedente, para condenar a ré a providenciar o reembolso
integral das sessões de terapia pelo método ABA realizadas, bem como as futuras,
caso a rede credenciada da ré permaneça sem profissionais aptos ao método prescrito
pelo médico responsável. Foi a ré condenada, ainda, ao pagamento de custas e
despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados em 10% (dez por

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cento) sobre o valor da causa.
Foram opostos embargos de declaração pela
parte autora, que foram rejeitados (cfr. fls. 492/493).
Apela a ré, arguindo preliminar de cerceamento
de defesa. No mérito, alega, em apertada síntese, que o tratamento pleiteado não
consta do rol da ANS, sendo que há tratamentos alternativos disponibilizados em sua
rede credenciada.
Recurso tempestivo, isento de preparo e
contrarrazoado.
A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo
desprovimento do recurso.
É o breve relatório do necessário.
O recurso não comporta acolhimento, em
conformidade com a fundamentação a seguir exposta.
Há que se considerar que pela celebração de
plano de assistência médica e hospitalar, as partes se envolveram em típica relação de
consumo, “ex vi” do que preceituam os artigos 2o e 3o do Código de Defesa do
Consumidor.
Tendo as partes, portanto, firmado contrato com
previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a
égide do Código de Defesa do Consumidor, a ré não poderia negar ao autor, portador
de Transtorno do Espectro Autista (F84.0), o tratamento multidisciplinar através de
sessões de terapia comportamental (técnica ABA), de fonoaudiologia e
acompanhamento terapêutico, sob a alegação de não integrar o rol de procedimentos

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obrigatórios editado pela ANS.
Ora, cabendo à ré, na condição de contratada
para prestar serviços médico-hospitalares, proporcionar ao autor, na condição de
contratante, o que for necessário para propiciar-lhe tratamento para sua moléstia, é
inadmissível que ela se sirva de verdadeiro sofisma para se sobrepor à determinação
médica, terminando por impedir que o autor receba tratamento prescrito que vise à
melhora de sua saúde.
Na hipótese dos autos, ficou demonstrado pelos
documentos de fls. 171/177, que o autor é portador de Transtorno do Espectro
Autista e necessita da realização do tratamento multidisciplinar que lhe foi prescrito,
consistente em sessões de terapia comportamental (técnica ABA), de fonoaudiologia
e acompanhamento terapêutico.
Com efeito, considerando a tenra idade do autor,
bem como o quadro médico diagnosticado, eventual ausência de tratamento
adequado, implicará risco à sua saúde, em quadro possivelmente irreversível.
Destarte, há que se reconhecer a ilegalidade da
postura adotada pela ré, pois contrária ao direito fundamental à saúde, à vida e,
inclusive ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos
abrangidos na cobertura do plano de saúde contratado, que, sinale-se, tem por objeto,
dentre outros, disponibilizar o devido tratamento médico.
É imperioso que se diga que não se trata de
assunção de riscos não contratados, mas sim de conferir adequada interpretação aos
termos da avença, dentro da margem da legítima expectativa do autor, com a adoção
das técnicas disponibilizadas pela medicina para controle, prevenção e combate das

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doenças cobertas pelo plano de saúde.
Ressalte-se que cabe ao médico que acompanha
o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou
equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição
médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal.
Ademais, descabe à ré limitar as sessões de
tratamento de que necessita o paciente, pois as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, considerando-se abusivas
aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada, não podendo prevalecer
eventual cláusula de exclusão ou limitação de cobertura de sessões terapêuticas, uma
vez que são indispensáveis para a melhora do quadro de saúde do autor.
Ademais, é de se observar o disposto na
Súmula no 102, da Seção de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça, a
seguir transcrita:
“Súmula 102. Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento de sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Inquestionável, portanto, a responsabilidade da
ré pelo custeio integral do tratamento médico ao autor, dela não sendo possível se
isentar, sob pena de se inviabilizar-se o objeto do próprio ajuste.
Aliás, a respeito do tema, “mutatis mutandis”,
confiram-se os seguintes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça:
“REVISIONAL DE ALIMENTOS Indeferimento da inicial

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Recurso contra sentença de extinção, sem julgamento de
mérito Descabimento Falta de interesse de agir Ocorrência
Sentença mantida nos termos do artigo 252 do Regimento
Interno deste Tribunal de Justiça Recurso desprovido.”
(Apelação Cível no 1002343-76.2019.8.26.0586, a 1a Câmara de
Direito Privado, Relator RUI CASCALDI, J. 28/08/2020).
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. antecipação
dos efeitos da tutela. Autora portadora de transtorno do
espectro autista. Negativa de cobertura de tratamentos
(metodologia ABA) prescritos por psiquiatra, pelo fato de não
constarem no rol da ANS. Abusividade se há expressa
indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças
são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve
ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste TJSP.
Necessidade do paciente incontroversa. Afronta à regra do
artigo 51, IV E § 1o, II, do CDC. Cobertura devida. Exclusão
contratual que contraria a própria função social do contrato
de plano de saúde. Limitação ao número de sessões que
também se mostra abusiva. Sentença mantida. Recurso
desprovido.” (Apelação Cível no 1020330-34.2019.8.26.0002,, 10a
Câmara de Direito Privado, Relator COELHO MENDES, j.
03/03/2020).
“Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Requerente que é
portador de transtorno do espectro autista grave. Necessidade

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de realização de tratamento multidisciplinar pelo método
ABA. Sentença de procedência. Insurgência da operadora do
plano de saúde. Alegação da ré de que o tratamento ABA não
está especificado no rol de cobertura obrigatória editado pela
Agência Nacional de Saúde. Teor do recurso contrário à
Súmula 102 desta C. Corte de Justiça. Dever de observar a boa-
fé objetiva. Cláusula genérica de exclusão de procedimentos
não
previstos
como
obrigatórios
pela
ANS.
Relação
administrativa que não pode afastar tratamento recomendado
para doença com cobertura contratual. Verificação do
equilíbrio do contrato. Reembolso integral dos valores ante a
inexistência de profissionais especializados junto a rede
credenciada. Sentença mantida. Recurso não provido.”
(Apelação Cível no 1019733-92.2018.8.26.0554, 4a Câmara de
Direito Privado, Relatora MARCIA DALLA DÉA BARONE, j.
03/03/2020).
No mais, a alegação de que inexiste obrigação
ao reembolso das despesas apresentadas nos autos não merece acolhimento, pois tais
despesas estão devidamente comprovadas nos autos e seu reembolso é devido.
Nesse aspecto, como bem salientado pela
Procuradoria Geral de Justiça: “O reembolso, nada mais é do que o custeio diferido
de tal prestação. Ou seja, ao invés de pagar antes, ou concomitante, à execução do
tratamento não prestado pela rede credenciada, cobra-se o custeio após o
atendimento prestado por terceiro, reembolsando-se o segurado com o valor das
despesas incorridas. Destaque-se, ainda, que, não só é diferida a obrigação de
custeio apontada como tem natureza de execução continuada, visto que a apelante

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deverá cumprir a obrigação de cobertura mês-a-mês, enquanto perdurar o
tratamento, a critério do médico assistente. Não cabe a limitação de reembolso
aduzida pela apelante, em função das disposições contratuais que alegue, posto
que tais regras só incidiriam caso ela dispusesse, em sua rede e em local
conveniente aos autores, de profissionais que pudessem atender às especificações
prescritas.” (cfr. fls. 767).
Assim, é caso de manutenção da sentença
atacada, inclusive por seus próprios fundamentos.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
Por fim, levando em conta o trabalho adicional
desenvolvido pelo patrono do autor em decorrência do recurso, majorados os
honorários advocatícios aplicados na sentença, ficam definitivamente fixados em
15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.”
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator