Tribunal: TJSP
Processo: 1000847-97.2019.8.26.0008
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-02
Data de publicação: 2020-09-04

Ementa:
r de tratamento de obesidade mórbida. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Cabimento parcial. Recusa de cobertura indevida. Expressa indicação médica. Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Irrelevância. Súmula no 102 do E. TJSP. Procedimentos que são desdobramentos de anterior cirurgia bariátrica. Caráter reparador. Súmula no 97 do E. TJSP. Inexistência de violação ao princípio do "pacta sunt servanda". Ausência de justificativa plausível a amparar a recusa aqui discutida, que se mostrou abusiva à luz do CDC. Precedentes deste E. TJSP. Indenização por danos morais. Descabimento. A mera discussão quanto à interpretação de cláusula contratual de plano de saúde não gera dano moral sujeito à indenização. Indenização afastada. Sentença reformada nesse ponto. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível 1000847-97.2019.8.26.0008; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 02/09/2020; Data de Registro: 04/09/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

02/09/2020

Data de publicação:

04/09/2020

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Recusa da ré em custear as despesas médico-hospitalares relacionadas à cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Cabimento parcial. Recusa de cobertura indevida. Expressa indicação médica. Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Irrelevância. Súmula no 102 do E. TJSP. Procedimentos que

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Recusa da ré em custear as despesas médico-hospitalares relacionadas à cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Cabimento parcial. Recusa de cobertura indevida. Expressa indicação médica. Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Irrelevância. Súmula no 102 do E. TJSP. Procedimentos que são desdobramentos de anterior cirurgia bariátrica. Caráter reparador. Súmula no 97 do E. TJSP. Inexistência de violação ao princípio do "pacta sunt servanda". Ausência de justificativa plausível a amparar a recusa aqui discutida, que se mostrou abusiva à luz do CDC. Precedentes deste E. TJSP. Indenização por danos morais. Descabimento. A mera discussão quanto à interpretação de cláusula contratual de plano de saúde não gera dano moral sujeito à indenização. Indenização afastada. Sentença reformada nesse ponto. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000719108
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no 1000847-
97.2019.8.26.0008, da Comarca de São Paulo, em que é apelante INTERMÉDICA
SISTEMA DE SAÚDE S.A., é apelada KELLY CRISTINA TROIANO (JUSTIÇA
GRATUITA).
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) e SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 2 de setembro de 2020
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação n°:
1000847-97.2019.8.26.0008
Apelante (s):
Notre Dame Intermédica Saúde S/A
Apelado (s):
Kelly Cristina Troiano Cosmos
Comarca:
São Paulo - 2a Vara Cível do Tatuapé
1a Instância:
1000847-97.2019.8.26.0008
Juiz:
Cláudio Pereira França
Voto no
24030
EMENTA. Apelação. Plano de saúde. Recusa da ré em custear
as despesas médico-hospitalares relacionadas à cirurgia
plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida.
Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Cabimento
parcial. Recusa de cobertura indevida. Expressa indicação
médica. Ausência de previsão no rol de procedimentos da
ANS. Irrelevância. Súmula no 102 do E. TJSP. Procedimentos
que são desdobramentos de anterior cirurgia bariátrica. Caráter
reparador. Súmula no 97 do E. TJSP. Inexistência de violação
ao princípio do “pacta sunt servanda”. Ausência de justificativa
plausível a amparar a recusa aqui discutida, que se mostrou
abusiva à luz do CDC. Precedentes deste E. TJSP. Indenização
por danos morais. Descabimento. A mera discussão quanto à
interpretação de cláusula contratual de plano de saúde não gera
dano moral sujeito à indenização. Indenização afastada.
Sentença reformada nesse ponto. Recurso parcialmente
provido.
Apelação interposta contra a sentença de fls. 173/180,
cujo relatório se adota, que julgou procedente a ação para condenar a ré
na obrigação de arcar integralmente com a cirurgia descrita na inicial,
bem como pagar à autora o valor de R$ 10.000,00, a título de indenização

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por dano moral.
A ré apela e pugna pela reforma da sentença, pelas
razões apresentadas às fls. 182/197.
Recurso tempestivo e respondido (fls. 204/215).
É o relatório.
Cuida-se de ação condenatória por meio da qual a
autora pleiteia a cobertura das despesas médico-hospitalares relacionadas
à cirurgia de dermolipectomia, correção mamária, diástase dos retos
abdominais, herniorrafia umbilical, correção de lipomatose, atrofia facial
e ninfoplastia, necessárias após ter se submetido à cirurgia bariátrica em
razão de obesidade mórbida, conforme recomendação médica, bem como
indenização por danos morais. Alega que a ré, que custeou integralmente
a cirurgia bariátrica, agora se recusa a custear a cirurgia reparadora para
retirada de excesso de pele.
Contestada a ação, houve regular processamento do
feito com posterior prolação de sentença de procedência, contra a qual se
insurge a ré.
O recurso comporta parcial provimento.
Não prevalece a negativa da ré fundada na alegação
de que o procedimento indicado não está incluído no rol de
procedimentos da ANS.

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Tanto isso é certo que a Corte Paulista editou a
Súmula 102, segundo a qual:
Súmula no 102: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.”
Irrelevante, portanto, se o procedimento está ou não
incluído no rol da ANS, vez que esse tem caráter exemplificativo e não
taxativo, salientando-se que não cabe ao plano de saúde indicar o que
seria ou não mais indicado ao paciente, o que compete ao médico
responsável pelo tratamento.
Ademais, a cirurgia pleiteada é reparadora e não
estética.
Já sumulou este Egrégio Tribunal de Justiça
especificamente sobre a matéria em questão:
Súmula no 97: “Não pode ser considerada simplesmente
estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida,
havendo indicação médica”.
Assim, tratando-se de procedimentos pós-cirurgia
bariátrica, visando complementar o tratamento de obesidade mórbida e
sob prescrição médica, não se justifica a negativa de cobertura pela ré,
inexistindo afronta à cláusula contratual debatida, diante do teor da
Súmula no 97 do TJSP, razão pela qual não há que se falar em violação ao

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princípio do pacta sunt servanda.
A negativa da ré é abusiva, uma vez que o
procedimento é relativo ao tratamento médico e visa a preservação da
saúde e vida da autora, colocando a paciente em desvantagem exagerada
(art. 51, IV, do CDC) e restringindo direitos e obrigações inerentes à
natureza do próprio contrato (§ 1o, II).
Sobre o tema, confiram-se os julgados deste E.
Tribunal de Justiça:
Apelação no 0001719-96.2012.8.26.0648 - PLANO DE
SAÚDE - Recusa de cobertura para cirurgia de correção de
lipodistrofia braquial -Abusividade configurada - Pedido
médico que afasta o caráter estético, atestando a necessidade
e a natureza funcional da intervenção - Irrelevância,
ademais, da ausência de previsão do tratamento no rol da
ANS, pois este não é taxativo e serve apenas como
orientador, por estabelecer regras genéricas sem vinculação
com cada quadro de saúde apresentado - Obrigação da ré de
custear a cirurgia indicada reconhecida, sob pena de colocar
em risco o objeto principal do contrato celebrado entre as
partes - Sentença mantida RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP - 10a Câmara de Direito Privado, Rel. Des.
ELCIO TRUJILLO, j. em 27/05/2014).
Apelação no 0013002-24.2011.8.26.0011 - PLANO DE
SAÚDE - Obrigação de fazer c.c. indenização por danos

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morais e materiais -Obesidade mórbida - Cirurgia para
correção de Lipodistrofia - Procedimento cirúrgico posterior
à
cirurgia
bariátrica
-
Intervenção
de
caráter
reparador/complementar - Decorrência do tratamento
principal - Irrelevância do tratamento não constar do rol da
ANS - Recusa de cobertura indevida - Abusividade -
Aplicação do Enunciado no 23 desta Câmara e das Súmulas
nos. 97 e 102 do TJSP - Recurso desprovido. (TJSP - 3a
Câmara de Direito Privado, Rel. Des. ALEXANDRE
MARCONDES, j. em 25/06/2013).
Com relação aos danos morais, entendo, em regra,
descaber danos morais quando a negativa de cobertura do tratamento ou
cirurgia tem suporte em interpretação de cláusula contratual.
No caso, a negativa da cobertura da cirurgia deu-se
em razão da interpretação de cláusula contratual e da análise do
preenchimento dos requisitos da Resolução Normativa 387/2015, da
ANS.
A mera recusa da ré de cobertura do procedimento,
devido à interpretação de cláusula contratual, não constitui ofensa
passível de indenização por dano moral. A lide teve fundamento
contratual e a discussão judicial não causou danos morais.
Nesse sentido, julgados deste E. Tribunal de Justiça:
Apelação no 1020383-80.2016.8.26.0564 - APELAÇÃO

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CÍVEL
PLANO DE SAÚDE
Ação julgada
parcialmente procedente para compelir a seguradora ao
custeio
de
procedimento
cirúrgico
reparatório
pós
bariátrica, porém afastou a pretendida reparação por danos
morais Alegação de que a cirurgia é meramente estética
por estar em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS
Inadmissibilidade - Não pode ser considerada meramente
estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento de
obesidade mórbida, havendo indicação médica - Não socorre
à seguradora a alegação de que o procedimento está em
desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Inteligência
das Súmulas no 97 e 102 E. Corte Danos morais não
configurados Verbas sucumbenciais bem distribuídas -
Recursos não providos. (TJSP Rel. Des. JOSÉ CARLOS
FERREURA ALVES, 2a Câmara de Direito Privado, j.
em 12/06/2017)
Apelação no 1004910-94.2015.8.26.0271 - APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer cc
indenização por danos morais Plano de saúde se recusou
a custear o procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica
ao argumento de que não constante do rol da ANS, bem
como de que não comprovada a efetiva necessidade

Presente a indicação médica, é dispensável a perícia

Súmula no 96, TJSP Doença com cobertura contratual
Abusividade da negativa de cobertura por não estar
previsto no rol da ANS Súmula no 102, TJSP Cirurgia

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plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida,
com indicação médica, de caráter nitidamente reparador e
não estético Súmula no 97, TJSP Obrigação de custeio
que deve ser mantida
Danos morais não cabíveis

Inadimplemento
contratual
que
não
importou
em
reconhecimento de excepcional ofensa à dignidade

Indenização por danos morais afastada
Sentença de
procedência parcialmente reformada, para o fim de afastar
os danos morais
Recurso de apelação parcialmente
provido. (TJSP - Rel. Des. ALEXANDRE COELHO, 8a
Câmara de Direito Privado, j. em 09/01/2017)
Por essas razões, não há que se falar em condenação
ao pagamento de indenização por danos morais, reformando-se a
sentença nessa parte.
Com
o
parcial
provimento
do
recurso,
consequentemente, a sucumbência passa a ser recíproca, razão pela qual
condeno cada parte a arcar com as custas e despesas processuais que
despenderam, bem como honorários advocatícios, que ora fixo em 10%
sobre o valor da causa, vedada a compensação.
Ante o exposto, meu voto dá parcial provimento ao
recurso, nos termos acima consignados.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator

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