Tribunal: TJSP
Processo: 1058952-82.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Viviani Nicolau
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
"APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. Contrato individual anterior à vigência da Lei no 9.656/98. Ação de indenização por danos materiais. Pretensão de reembolso de valores gastos durante internação da beneficiária, para pagamento de consultas médicas e serviços hospitalares, além de reembolso de mensalidade cobrada após seu falecimento. Improcedência. Inconformismo da parte autora. Acolhimento parcial.

Ementa:
"APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. Contrato individual anterior à vigência da Lei no 9.656/98. Ação de indenização por danos materiais. Pretensão de reembolso de valores gastos durante internação da beneficiária, para pagamento de consultas médicas e serviços hospitalares, além de reembolso de mensalidade cobrada após seu falecimento. Improcedência. Inconformismo da parte autora. Acolhimento parcial. Documento apresentado nos autos que demonstra que a negativa de reembolso foi fundada na alegação de ausência de cobertura para aquelas despesas, e não na existência de limites contratuais. Recusa abusiva, uma vez que implicaria na negativa de cobertura da própria moléstia, em violação ao art. 51, IV do CDC. Reembolso que deve ser realizado de acordo com as limitações contratuais, uma vez que a impugnação da utilização de 'Unidade de Reembolso de Saúde' (URS), para tanto, encerra inovação recursal. Devolução da mensalidade relativa a mês posterior ao falecimento da beneficiária que é de rigor, como forma de obstar o enriquecimento sem causa da operadora. Alegada devolução que não foi demonstrada nos autos. Decisão parcialmente reformada. Sucumbência recursal da ré. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO". (v.33760).

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000559222
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1058952-82.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes CARMEN
BALLAS (ESPÓLIO), HARRY HAIM BALLAS e MARCIO FELIX BALLAS, é apelado
BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) e CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
VIVIANI NICOLAU
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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VOTO No
: 33760
APELAÇÃO No : 1058952-82.2019.8.26.0100
COMARCA
: SÃO PAULO
APELANTE
: ESPÓLIO DE CARMEN BALLAS
APELADA
: BRADESCO SAÚDE S/A
JUIZ SENTENCIANTE: CARLOS EDUARDO BORGES
FANTACINI
“APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. Contrato individual anterior à
vigência da Lei no 9.656/98. Ação de indenização por danos
materiais. Pretensão de reembolso de valores gastos durante
internação da beneficiária, para pagamento de consultas médicas e
serviços hospitalares, além de reembolso de mensalidade cobrada
após seu falecimento. Improcedência. Inconformismo da parte
autora. Acolhimento parcial. Documento apresentado nos autos
que demonstra que a negativa de reembolso foi fundada na
alegação de ausência de cobertura para aquelas despesas, e não na
existência de limites contratuais. Recusa abusiva, uma vez que
implicaria na negativa de cobertura da própria moléstia, em
violação ao art. 51, IV do CDC. Reembolso que deve ser realizado
de acordo com as limitações contratuais, uma vez que a
impugnação da utilização de 'Unidade de Reembolso de Saúde'
(URS), para tanto, encerra inovação recursal. Devolução da
mensalidade relativa a mês posterior ao falecimento da
beneficiária que é de rigor, como forma de obstar o
enriquecimento sem causa da operadora. Alegada devolução que
não foi demonstrada nos autos. Decisão parcialmente reformada.
Sucumbência recursal da ré. RECURSO PARCIALMENTE
PROVIDO”. (v.33760).
ESPÓLIO DE CARMEN BALLAS,
representado por HARRY HAIM BALLAS e MÁRCIO FÉLIX
BALLAS ajuizou a presente “ação de indenização por danos
materiais” em face de BRADESCO SAÚDE S/A, alegando, em
síntese, que a falecida era beneficiária de plano de saúde individual
de modalidade “livre escolha”, contratado junto à ré desde outubro
de 1994 e permaneceu internada nas dependências do Hospital
Albert Einstein de 27 de abril a 11 de junho de 2018, quando veio a
óbito. Neste período de internação, houve cobrança de honorários
médicos no valor de R$ 33.075,00, e pagamento de procedimentos

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equipamentos e exames no valor de R$ 10.461,12. Após o
falecimento, os herdeiros arcaram, ainda, com mensalidade do
plano de saúde relativo ao mês de julho de 2018, no valor de R$
1.381,00. Contudo, tais despesas não foram reembolsadas sob a
justificativa de ausência de cobertura. A operadora também se
recusou a reembolsar mensalidade paga relativamente ao mês em
que a titular do plano já havia falecido. Por tais motivos, postula o
reembolso integral das despesas relativas à internação, bem como a
mensalidade do plano de saúde paga em julho de 2018, no total de
R$ 44.917,12.
A r. sentença de fls. 112/117, proferida em
30 de agosto de 2019, julgou improcedente a ação. A parte autora
foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e
honorários sucumbenciais dos representantes da ré, arbitrados em
10% sobre o valor da causa.
O autor opôs embargos de declaração
(fls. 119/120), rejeitados pelo Magistrado a quo.
Apela o AUTOR, alegando, em síntese:
(i) que a negativa do pedido de reembolso
das despesas médicas da beneficiária seria indevida, um vez que o
plano de saúde foi contratado pela modalidade de “livre escolha”
antes da vigência da Lei 9.656/98, sendo devido o reembolso
integral; (ii) que a cláusula contratual que prevê a limitação dos
reembolsos é omissa e baseada em índices que não são de
conhecimento do beneficiário, não apresentando a fórmula de
cálculo e implicando prejuízo ao consumidor (iii) que todo o
atendimento da falecida foi realizado em hospital que fazia parte da
rede credenciada da ré, de modo que esta deveria fornecer
cobertura obrigatória a todos os procedimentos necessários para a
realização do tratamento, nos termos do art. 12, II, “c” da Lei no
9.656/98; e (iv) que faria jus ao recebimento de reembolso dos
valores pagos a título de mensalidade relativa ao mês de julho de
2018 (fls. 123/136).
O recurso foi preparado (fls. 137/138),
contrariado (fls. 141/148) e os autos foram remetidos a este
Tribunal.

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As partes foram intimadas acerca da
possibilidade de realização de Julgamento Virtual e houve
manifestação de oposição por parte do apelante (fls. 151).
É O RELATÓRIO.
O recurso é parcialmente provido.
A presente demanda, consoante relatório
da r. sentença, ora adotado, funda-se nos seguintes fundamentos de
fato e de direito:
“ESPÓLIO DE CARMEN BALLAS, representado
por HARRY HAIM BALLAS e MARCIO FELIX BALLAS, move AÇÃO
DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS em face de
BRADESCO SAÚDE S/A alegando, resumidamente, que procurou o
Bradesco Saúde a fim de solicitar o reembolso das despesas médicas
e hospitalares, além de pleitear a devolução da mensalidade com
relação ao mês de julho de 2018, eis que, neste período, o plano já
havia sido cancelado em razão do falecimento da beneficiária.
Contudo, para a sua surpresa, houve a negativa do reembolso das
despesas em razão da ausência de cobertura, nos termos da Carta em
que a Bradesco Saúde comunicou a negativa. Já com relação à
devolução da mensalidade do mês de julho de 2018, o Sr. Harry
encaminhou uma carta ao Bradesco em 10/09/2018, na qual solicitou
a devolução da mensalidade em razão do falecimento da Sra.
Carmen, nesta há, inclusive, a informação de que a mensalidade do
mês de junho de 2018 já havia sido devolvida - mês que a Sra.
Carmen faleceu.
O Autor pede que a Ré seja condenado ao
pagamento de R$ 44.917,12 (quarenta e quatro mil novecentos e
dezessete reais e doze centavos), relativos aos valores despendidos
com os honorários médicos, despesas hospitalares e a devolutiva da
mensalidade referente ao mês de julho de 2018.
Em contestação às fls. 73/87, BRADESCO
SAÚDE S.A. alega, em resumo, quanto ao pedido de reembolso do
valor pago pela mensalidade de julho de 2018, cumpre informar que o
reembolso foi realizado. Quanto à devolução de junho, esta foi
realizada em conta corrente (AG. 000003057-0 CC.000025798-2 no
valor de R$ 1.090,63. Igualmente, o que pretendem os autores é
compelir a Seguradora ao reembolso integral das despesas quando
seu contrato claramente prevê limites a serem observados.
Réplica às fls. 103/111”.

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A sentença recorrida julgou improcedente
a pretensão formulada. O Magistrado a quo entendeu pela
impossibilidade de realização de reembolso em desacordo com os
limites contratuais. Observou, ainda, já ter sido realizado o
reembolso de valores pagos a título de mensalidade do plano de
saúde, após o falecimento da beneficiária.
O apelante insiste que a de cujus era
beneficiária de plano de saúde na modalidade “livre escolha” e que
o hospital Albert Einstein faria parte de sua rede credenciada.
Respeitado o entendimento adotado pelo
Magistrado a quo, a decisão recorrida comporta reforma.
Os documentos de fls. 41/42 demonstram
que a falecida era beneficiária de seguro saúde hospitalar
modalidade “livre escolha” contratado em outubro de 1994.
Trata-se de modalidade por meio da qual o beneficiário se utiliza de
serviços médicos prestados por profissionais ou instituições de sua
preferência e, posteriormente, é reembolsado pela seguradora,
observada a existência de limites contratuais.
No caso em tela, muito embora nenhuma
das partes tenha apresentado cópia do contrato original de seguro-
saúde, os elementos presentes nos autos apontam que o plano
contratado pela beneficiária oferecia a possibilidade de livre
escolha, mais a disponibilização de rede credenciada pela ré.
Isto porque a própria ré confessa às fls.
75/76 que efetivamente autorizou a internação da beneficiária
junto ao Hospital Albert Einstein, em 24 de abril de 2018, para a
realização de cirurgia emergencial, decorrente de complicações de
cirurgia de aneurisma abdominal.
Demonstra, ainda, que procedeu ao
reembolso de diversas outras despesas decorrentes da mesma
internação (honorários médicos de cardiologia - fls. 79);
fisioterapia, alimentação, laboratório, exames e materiais (fls.
81/82).
Assim, a negativa de reembolso se

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restringiu às notas de fls. 78 (visitas médicas de neurologista no
período de internação) e fls. 80 (2a nota - despesas de serviços
hospitalares e/ou diagnósticos).
A ré não esclarece o motivo da negativa
do reembolso em sede de contestação, limitando-se a dizer que esta
se deu em razão de limite contratual (fls. 82/86)
Contudo, o documento de fls. 58,
apresentado pelo autor e não impugnado, desmente a tese
defensiva, pois demonstra que a negativa de reembolso se deu por
fundamento de inexistência de cobertura para aqueles serviços, e
não sob a alegação de limitação contratual.
A negativa de cobertura de consultas e
procedimentos realizados durante a internação que por sua vez
estava amparada
equivaleria a negar cobertura à própria
patologia, resultando, em última análise, no esvaziamento do
próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde do
paciente.
Assim, forçoso reconhecer a abusividade
da recusa da operadora de plano de saúde ao reembolso das
despesas ora perseguidas, à luz do art. 51, IV, do CDC.
Neste sentido, precedentes deste Tribunal
em casos semelhantes:
“PLANO
DE
SAÚDE.
REAJUSTE
DA
MENSALIDADE
POR
FAIXA
ETÁRIA
E
NEGATIVA
DE
COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CONTRATO
ANTERIOR A 1999. Sentença de parcial procedência. Apelo das
partes. 1. Preliminar de ausência de impugnação específica no
recurso adesivo dos autores afastada. 2. Reajuste por faixa etária
após os 60 anos. Desnecessidade de adaptação do contrato aos
termos da Lei no 9.656/98 e ao Estatuto do Idoso (Lei no
10.741/2003). Normas de ordem pública e cogentes. Aplicação
imediata aos contratos de trato sucessivo. Interpretação recente do E.
STJ acerca da vedação do art. 15, §3o, do Estatuto do Idoso (REsp
1568244/RJ). Mudança de faixa etária de segurado idoso que, por si
só, não representa abusividade. Necessidade de previsão expressa no
contrato acerca das faixas etárias e percentuais de reajustes.
Ausência de previsão dos percentuais de reajuste. Ilegalidade.
Reajustes afastados. Restituição de valores pagos a maior devida. 3.
Recusa de cobertura do tratamento quimioterápico que não

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encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à
cobertura de medicamento prescrito pelo médico da coautora para
tratamento de doença abrangida pelo contrato. Irrelevância da
alegação que se trata tratamento não constante do rol da ANS.
Inteligência das Súmulas n. 95, 96 e 102 do TJSP. Precedentes.
Cobertura devida. 4. Dano moral caracterizado. Conduta que
agravou momento delicado da vida da paciente casou grave
preocupação a ela e ao seu cônjuge. Indenização devida. Montante
fixado em patamar adequado ao caráter punitivo e compensatório da
medida. 5. Recurso da ré desprovido e recurso adesivo dos autores
provido. (Apelação Cível 1041610-29.2017.8.26.0100; Relatora
Desembargadora MARY GRÜN; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 20a Vara Cível; Data do
Julgamento: 23/10/2019; Data de Registro: 24/10/2019, destaque não
original)”.
“Não prevalece a negativa de cobertura,
baseada em suposta exclusão contratual por se tratar de contrato
anterior à Lei n° 9.656/98, não adaptado. Primeiro, porque parece
claro que se o contrato cobre o tratamento de certas moléstias, deve
oferecer os meios curativos necessários a tanto. A negativa de
cobertura por parte da ré somente poderia ser aceita caso houvesse
manifesto descompasso entre a enfermidade e a cura proposta, o que
certamente não é o caso dos autos.
Segundo, não apresenta maior relevância para a
solução do litígio o fato de o contrato ter sido celebrado antes da
entrada em vigor da Lei n. 9.656/98. Ainda que a análise da
cobertura contratual não possa mais ser feita à luz da Lei 9.656/98,
em razão do julgamento do ADI 1931, que declarou inconstitucionais
os dispositivos 10, §2o e o artigo 35-E da Lei 9.656/98, mesmo no
regime do direito do consumidor, os princípios maiores da boa-fé
objetiva
e
do
equilíbrio
contratual
afastam
as
cláusulas
excessivamente onerosas, ou das quais não teve exata ciência uma das
partes. Disso decorre que ainda nos contratos anteriores à L.
9.656/98, a interpretação é a mesma, pois o equilíbrio contratual, a
função social do contrato e a boa-fé objetiva já serviam no direito
comum de controle das cláusulas tidas por abusivas. Não há, em
outros termos, direito adquirido a desequilíbrio contratual, nem à
imposição de cláusulas iníquas.
A própria dúvida sobre o alcance da cláusula de
exclusão favorece o segurado. Primeiro, porque é regra secular de
interpretação desde Pothier que 'em caso de dúvida, a cláusula
interpreta-se contra o estipulante e em favor do promitente' (Caio
Mário da Silva Pereira. Instituições de Direito Civil, vol. III, 10a
Edição, Rio de Janeiro: Forense, p. 29).
Em suma, não se concebe que, diante de expressa

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requisição médica, seja negado custeio do tratamento prescrito a
autora, portadora de doença ortopédica, a ser corrigida por meio de
artroplastia de revisão de joelho (fls. 14/15). (Apelação Cível
1003002-56.2017.8.26.0198; Relator Desembargador FRANCISCO
LOUREIRO; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de
Franco da Rocha - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 02/05/2019;
Data de Registro: 02/05/2019)”.
Assim, a decisão recorrida comporta
reforma neste ponto para reconhecer a abusividade da negativa de
reembolso das despesas representadas pelas notas de fls. 78 e 80 (2a
nota).
Por
outro
lado,
não
se
verifica
abusividade na realização de reembolso de acordo com os
termos do contrato. A parte autora não alegou, na inicial,
abusividade da previsão contratual que determina que o cálculo do
reembolso seja realizado conforme o valor da “Unidade de
Reembolso de Seguro” (URS). O pedido foi formulado com base,
simplesmente, no fundamento de que a negativa do reembolso é
abusiva.
Portanto, a alegação de abusividade do
referido índice não integra a causa de pedir, uma vez que conforme
se constatou no presente feito, a negativa se deu por motivo
diverso. Por outro lado, tal alegação somente foi apresentada em
sede de apelação e não integrou a causa de pedir, encerrando
inovação recursal.
Os cálculos para fins de reembolso
deverão ser apresentados em sede de cumprimento de sentença.
Por fim, com relação ao pedido de
reembolso de valores pagos a título de mensalidade em julho de
2018, respeitado o entendimento adotado pelo Magistrado a quo, a
decisão também comporta reforma.
Muito embora a ré alegue, em sede de
contestação, que tais valores foram devolvidos (fls. 75/76, itens 06
a 08), tal fato não restou demonstrado. Os documentos
apresentados pela ré não são suficientes para esta finalidade, uma
vez que não há comprovante da devolução.
A retenção de valores pagos a título de

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mensalidade após o falecimento do titula representa enriquecimento
sem causa por parte da operadora, que já não possui o ônus de
manter a cobertura securitária.
Neste sentido:
“Apelação Cível. Plano de Saúde
Ação de
obrigação de fazer cumulada com restituição de valores

Controvérsia quanto à obrigação da ré em conceder o prazo de
remissão contratual de 05 anos e restituir valores das mensalidades
pagos durante referido período Sentença de procedência Apelo da
ré Preliminar de prescrição trienal acolhida Aplicação do artigo
206, parágrafo 3o, inciso IV, do Código Civil Ausência do direito da
autora ao benefício do Plano de Extensão Assistencial (PEA) Ação
coletiva ajuizada pela Associação dos Médicos Veterinários de
Piracicaba e Região que versava sobre matéria diversa Cláusula
contratual que estabelece, como condição do benefício do período de
remissão, que o titular tenha menos de 60 anos quando da
contratação Esposo da autora, titular do plano, que contava com 62
anos quando da celebração do contrato Validade da cláusula
Prazo de remissão do contrato que não é obrigatório Possibilidade
da operadora estipular condição para o segurado usufruir do
benefício, condição esta que não se mostra abusiva Cobrança das
mensalidades referente ao titular do plano após o falecimento deste
que se mostra indevida Dever da operadora de restituir os valores
desembolsados relativos ao falecido Sentença reformada em parte.
Dá-se
provimento
em
parte
ao
recurso.
(Apelação
Cível
1015520-61.2018.8.26.0451; Relatora Desembargadora CHRISTINE
SANTINI; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de
Piracicaba - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2011; Data de
Registro: 31/03/2020, destaque não original)”.
Portanto,
tais
valores
comportam
devolução, acrescidos de correção monetária desde o desembolso e
juros de mora computados a partir da citação.
Por fim, com a reforma da sentença a ré é
sucumbente em grau maior e arcará com as custas, despesas
processuais e honorários sucumbenciais dos representantes da parte
autora, os quais são fixados em 15% sobre o valor da condenação,
nos termos do art. 85, §2o e §11 do CPC/2015.
Conclusão

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O recurso é parcialmente provido para: a)
condenar a ré ao reembolso das despesas suportadas pela
beneficiária a título de consultas médicas e serviços hospitalares,
observados os limites contratuais; e b) condenar a ré ao reembolso
integral da mensalidade relativa ao mês de julho de 2018.
Todos estes valores serão acrescidos de
correção monetária desde a data de cada desembolso e juros de
mora computados a partir da citação.
Por derradeiro, para evitar a costumeira
oposição
de
embargos
declaratórios
voltados
ao
prequestionamento, tenho por ventilados, neste grau de jurisdição,
todos os dispositivos legais citados no recurso interposto. Vale
lembrar que a função do julgador é decidir a lide e apontar, direta e
objetivamente, os fundamentos que, para tal, lhe foram suficientes,
não havendo necessidade de apreciar todos os argumentos
deduzidos pelas partes, um a um. Sobre o tema, confira-se a
jurisprudência (STJ, EDcl no REsp no 497.941/RS, Rel. Min.
FRANCIULLI NETTO, publicado em 05/05/2004; STJ, EDcl no
AgRg no Ag no 522.074/RJ, Rel. Min. DENISE ARRUDA,
publicado em 25/10/2004).
Ante o exposto, DÁ-SE PARCIAL
PROVIMENTO AO RECURSO.
VIVIANI NICOLAU
Relator