Tribunal: TJSP
Processo: 2179175-22.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-31
Data de publicação: 2020-07-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Tutela provisória de urgência – Menor portador de assimetria craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais (CID-10: Q67.3) com indicação médica para tratamento com órtese craniana feita sob medida – Negativa de cobertura pela ré com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS e na exclusão contratual a tratamentos com órteses não

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Tutela provisória de urgência – Menor portador de assimetria craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais (CID-10: Q67.3) com indicação médica para tratamento com órtese craniana feita sob medida – Negativa de cobertura pela ré com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS e na exclusão contratual a tratamentos com órteses não ligadas a ato cirúrgico – Plano de saúde que pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura - Inteligência da Súmula 102 do TJSP – Precedente do STJ – Premência na realização do tratamento - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000600758
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2179175-22.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é agravado NICOLLAS VAZ
PANTOJA FRANCO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 31 de julho de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2179175-22.2020.8.26.0000 -Voto no 21.124
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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo no 2179175-22.2020.8.26.0000
No de 1a Instância: 1030936-87.2020.8.26.0002
Comarca: São Paulo (F. R. de Santo Amaro - 11a Vara Cível)
Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S.A.
Agravado: Nicolas Vaz Pantoja Franco (menor)
Juiz: Antonio Carlos Santoro Filho
Voto n. 21.124
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO Plano de Saúde
Tutela provisória de urgência – Menor portador de assimetria
craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais
(CID-10: Q67.3) com indicação médica para tratamento com
órtese craniana feita sob medida Negativa de cobertura pela ré
com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS e na
exclusão contratual a tratamentos com órteses não ligadas a ato
cirúrgico Plano de saúde que pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura - Inteligência da Súmula 102 do
TJSP
Precedente do STJ
Premência na realização do
tratamento - Recurso desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de
liminar, nos autos da ação de obrigação de fazer, da decisão de fls. 85/87 dos
autos de origem, na parte em que deferiu a tutela provisória de urgência para
compelir a agravante a, no prazo de 5 dias, autorizar a cobertura do
tratamento prescrito ao autor (aquisição de órtese craniana sob medida e
tratamento por equipe multiprofissional de saúde especializada para
acompanhamento do caso e elaboração de ajuste da órtese, conforme
evolução clínica), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, que vigorará por
20 dias, após o que a questão será resolvida em perdas e danos (valor do
tratamento), sem prejuízo da execução da multa.

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Sustenta a recorrente que não estão presentes os
requisitos do art. 300 do CPC/2015 para deferimento da tutela provisória de
urgência uma vez que o tratamento pretendido com custeio de órtese carece
de cobertura contratual, não estando o tratamento previsto no rol de
procedimentos da ANS (RN n. 428/2017), no qual consta cobertura à órteses
apenas quando relacionadas a ato cirúrgico, o que não ocorre no caso e,
subsidiariamente, aduz que o reembolso não pode se dar de forma integral,
mas sim nos termos do contrato, por haver opção a realização do
procedimento em prestador não referenciado e se tratar de procedimento sem
previsão legal.
Pleiteia a concessão do efeito suspensivo e a reforma para
que seja revogada a tutela provisória de urgência, condenando-se a parte
autora nos termos do art. 302, I, c.c. art. 520, II, do CPC/2015.
Foi indeferido efeito suspensivo.
É o Relatório.
Aprecia-se o presente recurso a despeito da falta de
intimação da parte contrária e do Ministério Público, pela ausência de
prejuízo.
De acordo com o relatório médico de fls. 37/41 dos autos
de origem, o autor, nascido em 14/09/2019, é portador de assimetria craniana
do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais (CID-10: Q67.3), havendo
indicação de tratamento com “órtese craniana sob medida", com uso integral
(23 horas/dia), buscando normalizar o formato do crânio do bebê, e
acompanhamento por equipe multiprofissional com tratamento médico e
fisioterápico, o que é necessário não apenas por razões de ordem estética,
mencionando estudos que demonstram atraso no desenvolvimento

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neurológico em crianças com assimetrias cranianas não corrigidas, além de
evitar problemas com desalinhamento da arcada dentária e outras
consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do
crânio e da face, devendo o tratamentos ser realizado nos dois primeiros anos
de vida do bebê, período que compreende o rápido crescimento do crânio da
criança, o que denota o periculum in mora, pois, quanto mais cedo iniciar-se
o tratamento, maior a probabilidade de sucesso.
A recusa da requerida fundamenta-se na ausência de
cobertura contratual por não se tratar de procedimento previsto no rol da ANS
(RN 428/2017) e por envolver tratamento com órtese, expressamente
excluída do contrato.
Em conformidade com a Súmula n. 469 do STJ: "aplica-
se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
Não havendo exclusão da doença pelo Plano, não podem
ser excluídas as terapias adequadas ao tratamento.
Perante o Superior Tribunal de Justiça está pacificado
que: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas,
mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a
patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia
pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da
doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto,
qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido
de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento
em que instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro
CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado
em 15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265).

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Neste sentido, também este Tribunal de Justiça firmou
entendimento, conforme sua Súmula n. 102 que: "havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS".
Com relação ao REsp 1733013/PR (Rel. Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe
20/02/2020) que entendeu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
elaborado
pela
ANS
não
pode
ser
caracterizado
como
relação
exemplificativa, saliente-se que a C. 3o Turma do STJ mantém o
entendimento anterior (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO
DE
TARSO
SANSEVERINO,
TERCEIRA
TURMA,
julgado
em
22/06/2020, DJe 26/06/2020; AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro
PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em
23/03/2020, DJe 25/03/2020; AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
23/03/2020, DJe 30/03/2020; (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe
01/04/2020). Monocraticamente os Ministros Antonio Carlos Ferreira da 4a
Turma (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 1.572.597 - GO
(2019/0255434-0),
12.05.2020),
Maria
Isabel
Gallotti,
RECURSO
ESPECIAL No 1.847.233 - GO (2019/0331628-6, 11.05.2020) e MARCO
BUZZI, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 1685355 - SP
(2020/0072144-6) mantêm o entendimento majoritário, não se podendo falar
ainda em overruling.
Especificamente em relação à doença que acomete o
agravado e o tratamento prescrito, decidiu recente o Superior Tribunal de

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Justiça que:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
FORNECIMENTO
DE
ÓRTESE
CRANIANA.
ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO.
RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo
interno contra decisão da Presidência que não conheceu
do agravo. Reconsideração, diante da existência de
impugnação, na petição de agravo, da decisão que não
admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação
de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência
cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está
relacionada à negativa da operadora de plano de saúde
de cobertura de órtese craniana, para tratamento de
recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional,
sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de
quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual,
analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu
que a órtese em questão está ligada à enfermidade com
cobertura contratual e é essencial ao tratamento da
paciente menor, que necessita de reposicionamento
craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa
de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui
entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer
as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de
terapêutica indicada por profissional habilitado na busca
da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula
contratual que exclui tratamento, medicamento ou
procedimento imprescindível, prescrito para garantir a
saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei
estabelece que as operadoras de plano de saúde não
podem negar o fornecimento de órteses, próteses e
seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia,
como por exemplo a implantação de stents ou
marcapassos
em
cirurgias
cardíacas.
Se
o
fornecimento de órtese essencial ao sucesso da
cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a
órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia
equivalente sem o procedimento médico invasivo do
paciente portador de determinada moléstia" (REsp

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1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira
Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido
para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso
especial. (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro
RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em
20/04/2020, DJe 04/05/2020).
Embora se insurja contra o custeio integral do
procedimento em clínica não credenciada, a recorrente não indicou clínica na
sua rede credenciada e profissionais aptos a fornecer o tratamento específico
indicado ao autor, razão pela qual, em princípio, deverá arcar com a
integralidade do tratamento.
Assim, presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015,
fica mantida a decisão recorrida por seus judiciosos fundamentos.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao agravo de
instrumento.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica