Tribunal: TJSP
Processo: 1006376-25.2018.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-04
Data de publicação: 2020-04-04

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde coletivo por adesão. Revisional de reajustes financeiro/sinistralidade. Devolução de valores pagos. Sentença de procedência.
Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do C. STJ. Reajuste anual. Ausência de comprovação da elevação dos custos, de forma a justificar a cobrança pretendida. Ônus que incumbia às rés. Reajuste abusivo.

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde coletivo por adesão. Revisional de reajustes financeiro/sinistralidade. Devolução de valores pagos. Sentença de procedência.
Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do C. STJ. Reajuste anual. Ausência de comprovação da elevação dos custos, de forma a justificar a cobrança pretendida. Ônus que incumbia às rés. Reajuste abusivo. Perícia confirma abusividade. À míngua de outros elementos, os reajustes anuais devem ser substituídos pelos índices divulgados pela ANS.
Apelação não provida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000239194
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006376-25.2018.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
SUL
AMÉRICA
COMPANHIA
DE
SEGURO
SAÚDE
e
QUALICORP
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, é apelada JULIANA IKEDA FORTES
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ANGELA LOPES E CÉSAR PEIXOTO.
São Paulo, 4 de abril de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 26200
APELAÇÃO CÍVEL no 1006376-25.2018.8.26.0011
APELANTES: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE E
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A
APELADO: JULIANA IKEDA FORTES
COMARCA: SÃO PAULO
JUIZ (A): RÉGIS RODRIGUES BONVICINO
Apelação cível. Plano de saúde coletivo por adesão. Revisional de
reajustes financeiro/sinistralidade. Devolução de valores pagos.
Sentença de procedência.
Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, nos termos
da Súmula 608, do C. STJ. Reajuste anual. Ausência de
comprovação da elevação dos custos, de forma a justificar a
cobrança pretendida. Ônus que incumbia às rés. Reajuste
abusivo. Perícia confirma abusividade. À míngua de outros
elementos, os reajustes anuais devem ser substituídos pelos
índices divulgados pela ANS.
Apelação não provida.
Vistos.
Trata-se de ação declaratória de nulidade de cláusula de
reajuste de plano de saúde coletivo por adesão, cc devolução de valores pagos a
maior, movida por usuária em face de Qualicorp e Sul América.
A demanda foi julgada procedente, para "declarar nulos os
reajustes aplicados, indicados na inicial, e suas cláusulas contratuais
correspondentes (cláusulas 14.1 e 14.2 - reajustes aplicados desde julho de
2015), bem como para condenar as requeridas a reajustarem o contrato conforme
os índices anuais autorizados pela Agência Nacional de Saúde para os planos
individuais. Em razão disso, também condeno as requeridas a restituirem à autora
a quantia paga a maior desde julho de 2015, no valor R$ 2.287,67, conforme
cálculo pericial de fls. 566/567". Sucumbentes, as requeridas foram condenadas
ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários de advogado que
fixo em R$ 2.000,00.
Apela a ré, alegando que o reajuste pela variação dos
custos médicos e hospitalares é válido e reconhecido pela ANS. Tem como
objetivo readequar o valor dos prêmios conforme o aumento dos custos
operacionais, de forma a recuperar as circunstâncias negociais de riscos
equivalentes. Resulta da combinação de dois fatores: frequência de utilização e
preço dos serviços de saúde. Ressalta que os índices divulgados pela ANS
destinam-se aos contratos individuais. Pede a reforma da sentença.

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O recurso foi regularmente processado, com oferecimento
de contrarrazões.
É o relatório do essencial.
O contrato em questão é regido pelo Código de Defesa do
Consumidor, conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de
Justiça:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
E ainda, a súmula 100 desta Corte de Justiça:
O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de
Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha
sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Especificamente sobre o contrato em testilha, é típico
contrato de adesão, impondo-se a regra de hermenêutica segundo a qual as
cláusulas devem ser interpretadas a favor do consumidor, que aderiu a contrato-
padrão estabelecido pelo fornecedor.
Sabe-se que os contratos plano de saúde possuem natureza
bilateral, onerosa e aleatória, tendo como elemento essencial o risco,
acontecimento incerto e independente da vontade das partes. A necessidade de
utilização dos serviços estipulados no contrato pode ou não ocorrer. É de sua
essência a variação da rentabilidade. Como consequência da previsibilidade da
variação, há possibilidade da revisão das cláusulas e condições do contrato, se
comprovada a onerosidade excessiva, até mesmo ante a previsão contida no
artigo 479, do Código Civil.
Acontece que, no caso presente, a ré não comprovou a
necessidade de aplicação dos reajustes superiores àqueles aplicados aos
contratos individuais. Supostamente, os contratos coletivos deveriam ter reajustes
inferiores, pois há diluição dos custos. Porém, no caso, o reajuste foi muito
superior aos aplicados aos contratos individuais, sem qualquer justificativa
apresentada pelas rés.
Sequer houve juntada de documentos e os necessários
cálculos, que justificassem os reajustes aplicados ao contrato da autora. Ressalte-
se que o ônus da prova dessa variação é do fornecedor.
Necessário observar, ainda, que a cláusula contratual que
estipula o reajuste não indica qualquer forma, tampouco o onde o consumidor
poderia buscar informações acerca do cálculo (fl. 365). Assim sendo, o
comportamento das rés não permite ao consumidor verificar se o aumento
aplicado tem base técnica e financeira concreta, portanto coloca o consumidor em
situação de manifesta desvantagem.

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Nesse sentido:
Plano de saúde coletivo por adesão Reajuste por sinistralidade. Índices
aplicados e custos dos serviços de assistência não explicitados. Cláusula
contratual
imprecisa.
Dever
de
informação
adequada
e
clara
desatendido, malgrado comunicação eletrônica da estipulante. Informe
que não especificou base atuarial idônea para justificar reajuste.
Operadora de plano de saúde que, ademais, não se desincumbiu do
ônus de comprovar as razões justificadoras do aumento expressivo das
mensalidades (art. 373, II, CPC). Cláusulas gerais da boa-fé e equilíbrio
na relação de consumo que representam restrições à autonomia privada.
Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por
força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-
fé com interesse próprio. Impostura evidenciada. Abusividade manifesta.
Precedentes. Ação procedente. Recurso provido.
(Apelação no 1023476-85.2016.8.26.0100, rel. Rômulo Russo, j. 30 de
agosto de 2017).
A prova pericial vai no mesmo sentido, veja-se conclusão
apresentada às fls. 559:
"Os peritos concluíram que as cláusulas para apuração dos índices de
reajustes financeiros constantes no manual do segurado não apresentam
as respectivas fórmulas e faculta à ré inserir, na base de cálculo,
variáveis que são de seu exclusivo conhecimento, tais como: custos
médicos hospitalares, de administração e comercialização, e ainda prevê
que podem ser decorrentes de 'outras despesas', sem qualquer definição
das despesas a serem consideradas para fins de determinação do
reajuste.
A ré, por sua vez, não apresentou quaisquer esclarecimentos adicionais,
documentos comprobatórios da base de dados utilizada na obtenção dos
índices aplicados ao contrato, e nem tampouco a memória de cálculo
respectiva"
Assim sendo, é mesmo de se reconhecer a nulidade parcial
da cláusula 14.1 e 14.2, bem como declarar ilegalidade e abusividade do
reajustes aplicados desde 2015.
À míngua de maiores provas acerca do índice correto de
reajuste aplicável ao contrato coletivo em questão, o reajuste das mensalidades
deve ocorrer pelos índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde,
destinado aos contratos individuais; índice oficial que servirá como parâmetro
idôneo para manutenção do equilíbrio contratual.
Nessas condições, a r. sentença deve ser mantida por seus
próprios e jurídicos fundamentos.
Em decorrência do disposto no art. 85, §11, CPC/2015, a
verba honorária é majorada para R$3.000,00.
Finalizando, as demais questões arguidas pelas partes
ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça,

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perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no MS 21.315/DF,
proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o julgador não está obrigado
a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha
encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (...), sendo dever do julgador
apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na
decisão recorrida".
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art.
1o da Resolução n.o 549/2011, com a redação alterada pela Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça, entendendo-se o
silêncio como concordância.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso de apelação.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
(documento assinado digitalmente)