Tribunal: TJSP
Processo: 1049068-63.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rogério Murillo Pereira Cimino
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-02

Ementa:
APELAÇÃO. Ação indenizatória por danos materiais e morais. Apelantes, autores, que sustentam a ilegalidade na negativa de cobertura do parto realizado, porque, mesmo dentro do prazo de carência, o caso concreto foi classificado como "urgência", de modo a impor cobertura obrigatória, nos termos do artigo 35-C da Lei de Plano de Saúde. Prova pericial produzida nos autos que afastou a classificação

Ementa:
APELAÇÃO. Ação indenizatória por danos materiais e morais. Apelantes, autores, que sustentam a ilegalidade na negativa de cobertura do parto realizado, porque, mesmo dentro do prazo de carência, o caso concreto foi classificado como "urgência", de modo a impor cobertura obrigatória, nos termos do artigo 35-C da Lei de Plano de Saúde. Prova pericial produzida nos autos que afastou a classificação de "urgência" ou "emergência". Negativa lícita. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
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1
Registro: 2020.0000988654
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1049068-63.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes RICARDO
PAZ DE SOUZA e RENIELE DA SILVA SANTANA, é apelado ASSOCIAÇÃO DOS
AGENTES FISCAIS DE RENDAS DO ESTADO DE SÃO PAULO - AFRESP.
ACORDAM, em sessão da 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça
de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 2 de dezembro de 2020.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 2111
Apelação Cível no 1049068-63.2018.8.26.0100
9a Câmara de Direito Privado
Comarca: São Paulo - Foro Central Cível - 19a Vara Cível
Apelantes: Ricardo Paz de Souza e Reniele da Silva Santana
Apelado: Associação dos Agentes Fiscais de Rendas do Estado de São Paulo - Afresp
Juiz: Renata Barros Souto Maior Baião.
APELAÇÃO. Ação indenizatória por danos materiais e
morais. Apelantes, autores, que sustentam a ilegalidade na
negativa de cobertura do parto realizado, porque, mesmo
dentro do prazo de carência, o caso concreto foi classificado
como “urgência”, de modo a impor cobertura obrigatória, nos
termos do artigo 35-C da Lei de Plano de Saúde. Prova pericial
produzida nos autos que afastou a classificação de “urgência”
ou “emergência”. Negativa lícita. Sentença mantida. Recurso
desprovido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
879/883, cujo relatório se adota, que julgou improcedentes os pedidos iniciais, bem como
condenou a parte autora ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários
sucumbenciais, fixados em 10% sobre o valor da causa.

A parte autora, ora apelante, sustenta, após síntese fática, que houve
classificação do risco como “muito urgente” e que os médicos solicitaram a internação da
coautora Raniele para realização de cesárea, o que foi negado em razão do prazo de
carência para parto. Afirma que a decisão para realizar o procedimento foi da equipe
médica e que a prova pericial dá conta de que a literatura médica recomenda a realização
de cesárea. Sustenta que a resposta do quesito 5 é conclusiva no sentido de que havia
redução severa do líquido amniótico, que é um marcador de possível sofrimento fetal
crônico. Aduz que a prova técnica também comprova que a literatura médica indica a
resolução da gestação nos casos de oligoamnio idiopático. Sustenta a aplicabilidade do
Código de Defesa do Consumidor, mormente ante a sua hipossuficiência, devendo ser
invertido o ônus da prova. Sustenta que o plano deveria ter custeado o parto e que o artigo
35-C, inciso II, inclui como urgência as complicações no processo gestacional. Sustenta

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que os médicos que acompanharam o procedimento classificaram o risco como “muito
urgente”, cabendo ao profissional médico que efetuou o atendimento a escolha do
procedimento adequado. Sustenta o cabimento da indenização por danos morais.
Recurso regularmente processado, com preparo (fls. 905/906) e com
contrarrazões (fls. 909/921).
Com oposição ao julgamento virtual, nos termos da Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste Tribunal (fls. 925/926).
Intimadas as partes sobre a manutenção da oposição em razão da
pandemia (fl. 929), houve expressa reiteração da oposição (fl. 932).
É o relatório, adotado no mais, o da r. sentença.
O recurso não comporta provimento.
Trata-se de ação ajuizada pela parte apelante em face da parte apelada,
sob o fundamento de que celebraram com esta (parte apelada) contrato de prestação de
serviços de saúde, com início em 01/06/2017 e carência de 300 dias para o caso de parto, e
que, em 15.03.2018, em razão de intercorrências na gestação, se dirigiram ao Hospital
Santa Joana, tendo sido classificado o caso como muito urgente.
A parte autora sustenta que a equipe médica verificou a ocorrência de
líquido amniótico oligoâmnio com graves riscos para a gestação e recomendaram a
antecipação do parto, cuja cobertura foi negada pela parte apelada sob o fundamento de
existência de prazo de carência a ser cumprido pelos requerentes.
Sustentam a ilegalidade da negativa vez que realizado em
urgência/emergência, de modo que é devida a indenização pelos montantes pagos com o
procedimento, além de indenização por danos morais.
É incontroverso nos autos que a parte apelante se encontrava em

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período de carência para a cobertura de parto, o que sequer é impugnado pelas partes.
Cinge-se a controvérsia em saber se a situação de risco da coautora
seria classificado como urgência resultante de complicações do processo gestacional, que
possuem cobertura obrigatória de atendimento por força do artigo 35-C da Lei de Plano de
Saúde:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: II - de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional;
Em que pesem os argumentos lançados pela parte apelante, a prova
dos autos dá conta da inexistência de classificação desta natureza no caso específica da
parte autora.
Ao discorrer sobre a discussão envolvendo o presente caso, a i. perita
assim sintetizou: “No caso em tela, temos que a propedêutica fetal: cardiotocografia
categoria 1, ultrassonografia que evidenciou doppler normal, movimentos fetais, e tônus
fetal normais, e ILA de 2 indicam ausência de sinais de sofrimento fetal agudo, mas,
possível sofrimento crônico, pela redução importante do liquido amniótico. Não se trata
de uma condição de urgência ou emergência, mas, conforme supracitado, para evitar ao
máximo qualquer complicação fetal, foi indicado parto.” (fls. 842).
Em resposta ao quesito do Juízo, esclareceu que “a avaliação fetal
realizada por meio de exame de cardiotocografia e exame de ultrassonografia com
doppler, apontavam para ausência de sinais de sofrimento fetal agudo ( cardiotocografia
categoria 01, movimentos fetais e tônus normal), porem, ao exame de ultrassonografia
constatou-se diminuição severa da quantidade de líquido amniótico, o que levou à
indicação de resolução da gestação. A conduta médica adotada é prevista pela literatura
especializada: recomenda se resolução da gestação nos casos de oligoamnio idiopático
nas gestações a termo, porem, não há elementos para caracterizar situação de urgência ou
emergência (...)a conduta adotada pela equipe médica foi de valorizar o achado do exame

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de ultrassonografia e evitar possíveis complicações para o feto, mas, enfatizo, os demais
parâmetros indicavam boas condições do feto e que foram constatadas após o parto,
portanto, não há elementos para caracterizar emergência ou urgência obstétrica.” (fls.
844).
Ao responder o quesito 04 da parte apelante, a expert assim
esclareceu:
“4) Existe risco de restrição de crescimento fetal quando há redução do
líquido amniótico? Resposta: A redução do líquido amniótico está
relacionada a diversas condições clinicas; no caso aqui avaliado, não
havia risco de restrição de crescimento fetal” (fls. 845).
Veja-se que a prova técnica é clara ao estabelecer a inexistência do
risco noticiado na inicial, o que afasta o dever indenizatório, já que a negativa se deu
regularmente em virtude de a parte apelante estar no período de carência do plano
contratado.
Inexistindo ato ilícito, ainda, não há que se fala em indenização por
danos morais, motivo pelo qual fica mantida a r. sentença em sua integralidade.
Para fins de incidência do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil,
entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é o de que há requisitos
cumulativos sem os quais não deve ensejar a respectiva majoração. São eles: decisão
recorrida proferida na vigência do Código de Processo Civil atual, o recurso não ser
conhecido integralmente ou desprovido em decisão monocrática ou colegiado e preexistir
condenação ao pagamento de honorários desde o Juízo de origem:
"3. É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do
art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes
requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de
18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b)
recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou
pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários

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advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso. (AgInt
nos EREsp 1539725/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA,
SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 09/08/2017, DJe 19/10/2017)." (AgInt no
REsp 1731129/SP, 4a Turma, rel. Min. Marco Buzzi, j. 17.12.2019).
"3. Não estão presentes os requisitos cumulativos necessários para a
majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do
CPC/2015 (cf. AgInt nos EREsp n. 1.539.725/DF, Rel. Min. Antonio Carlos
Ferreira, Segunda Seção, julgado em 9/8/2017, DJe 19/10/2017)." (AgInt
no REsp 1824326/RJ, 3a Turma, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j.
17.2.2020).
Ante o resultado do julgamento do recurso, com fundamento no §11,
do artigo 85, do Código de Processo Civil, os honorários advocatícios sucumbenciais
devem ser majorados para 12% sobre a mesma base de cálculo fixada em sentença.
Registre-se que eventual oposição de embargos de declaração com
intuito manifestamente protelatório está sujeito à pena prevista no artigo 1.026, §2o, do
Código de Processo Civil.
Considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e
infraconstitucional discutida, evitando-se, com isso, oposição de embargos de declaração
para este fim (Súmulas no 211 do Superior Tribunal de Justiça e no 282 do Supremo
Tribunal Federal).
Diante do exposto, nega-se provimento ao recurso.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator