Tribunal: TJSP
Processo: 1087918-55.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Beretta da Silveira
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer ajuizada com o fito de compelir a requerida a autorizar a internação da autora. Requerente que conta com 76 anos de idade e, por apresentar queda no estado geral, confusão mental e suspeita de mielodisplasia, necessitou ser internada para investigação. Abusividade da negativa de cobertura da situação de emergência. Aplicação do artigo 12, V, "c", da Lei

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer ajuizada com o fito de compelir a requerida a autorizar a internação da autora. Requerente que conta com 76 anos de idade e, por apresentar queda no estado geral, confusão mental e suspeita de mielodisplasia, necessitou ser internada para investigação. Abusividade da negativa de cobertura da situação de emergência. Aplicação do artigo 12, V, "c", da Lei no 9.656/1998, o qual estabelece que em casos de urgência ou emergência o prazo de carência é de no máximo vinte e quatro horas. Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ. Impossibilidade de as cláusulas restritivas de direito representarem ônus excessivo para o consumidor. Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Doutrina e Jurisprudência. Sentença mantida. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência (art. 85, §11, CPC). RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
3a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000294370
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1087918-55.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante PREVENT
SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA, é apelada GISELDA
APARECIDA TORRES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
BERETTA DA SILVEIRA
Relator
Assinatura Eletrônica

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3a Câmara de Direito Privado
VOTO No: 44499
Apelação Cível No 1087918-55.2019.8.26.0100
COMARCA: São Paulo
Apelante: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA
Apelado: Giselda Aparecida Torres
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer ajuizada com o
fito de compelir a requerida a autorizar a internação da autora.
Requerente que conta com 76 anos de idade e, por apresentar
queda no estado geral, confusão mental e suspeita de
mielodisplasia, necessitou ser internada para investigação.
Abusividade da negativa de cobertura da situação de
emergência. Aplicação do artigo 12, V, "c", da Lei no
9.656/1998, o qual estabelece que em casos de urgência ou
emergência o prazo de carência é de no máximo vinte e quatro
horas. Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ. Impossibilidade de as
cláusulas restritivas de direito representarem ônus excessivo
para o consumidor. Contrato de adesão submetido aos ditames
do Código de Defesa do Consumidor. Doutrina e Jurisprudência.
Sentença mantida. Majoração dos honorários advocatícios de
sucumbência (art. 85, §11, CPC). RECURSO DESPROVIDO.
Trata-se de APELAÇÃO interposta em face da sentença
de fls. 172/177, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer proposta por
Giselda Aparecida Torres em face de Prevent Senior Operadora de Saúde Ltda.
Argumenta a requerida a necessidade de inversão do
jugado pois ficou evidenciada a ausência de prescrição médica, necessária à
internação da autora. Assevera que a gravidade da patologia, por si só, não
configura situação de urgência e emergência, mormente porque a internação se
destinava à investigação do quadro clínico da paciente.
Contrarrazões às fls. 189/192.

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Ao julgamento virtual não se fez oposição.
É o relatório.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta no
intuito de compelir a requerida ao custeio de todo e qualquer procedimento da
requerente, em especial a internação, antes do fim do prazo de carência, por se tratar
de situação de emergência.
A r. sentença julgou a ação procedente para condenar a
ré a custear integralmente a internação da autora e declarar nula a cláusula décima
segunda que prevê o tempo de carência de 180 dias para internação clínica e
cirúrgica.
O recurso não comporta acolhimento.
De início cumpre rechaçar a preliminar de inovação em
grau de recurso, pois a alegação de impossibilidade de cobertura por não configurar
situação de emergência foi arguida em contestação (fls. 71/73).
Quanto ao mérito, o contrato firmado entre a autora e a
ré tem por objeto a cobertura de custos de despesas correspondentes à assistência
médico-hospitalar e se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor
(Súmula 608, STJ).
No caso, a autora, que conta com 76 anos de idade,
necessitou ser internada por estar com suspeita de mielodisplasia, apresentando
queda no estado geral e confusão mental, conforme relatou a profissional que

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acompanha (fl. 12).
Havendo
declaração
médica
da
necessidade
da
internação, afigura-se abusiva a negativa de cobertura a pretexto de estar em curso o
período de carência.
Isto porque a situação da demandante enquadra-se em
caso de emergência, definido como aquele que implica risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, de
cobertura de atendimento obrigatória.
Como bem mencionado na sentença, a enfermidade da
autora está diretamente ligada ao sistema imunológico da idosa, gerando um
ambiente propício para o desenvolvimento de diversas infecções e contágio de
demais doenças, o que torna evidente a necessidade de imediata internação para
tratamento, sob pena de oferecer risco de vida à paciente ou lesões irreparáveis.
Não é razoável a negativa de cobertura dos tratamentos
indispensáveis, bem assim diante da vedação de restringir-se em contrato direitos
fundamentais e da regra de sobredireito, contida no art. 5o da Lei de Introdução ao
Código Civil, segundo a qual, na aplicação da lei, o juiz deve atender aos fins
sociais a que ela se dirige e às exigências do bem comum (...) RESP 251024/SP,
Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, j. 27/09/2000. Nesse sentido: REsp
402727/SP, j. 09/12/2003 e REsp 601287/RS, j. 07/12/2004.
Sequer a alegação do período de carência pode ser
aceita, pois nas hipóteses de risco à saúde, como no caso concreto, não se pode
recusar ou mesmo limitar o período de internação.

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Acerca do tema, aliás, há súmulas do STJ e desta Corte:
Súmula 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de
saúde que prevê carência para utilização dos serviços de
assistência médica nas situações de emergência ou de
urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo
máximo de 24 horas contado da data da contratação”
Súmula 103 do TJSP: “É abusiva a negativa de
cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência
a pretexto de que está em curso período de carência que
não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n.
9.656/98”.
Não custa acrescentar ainda que o Superior Tribunal de
Justiça consolidou entendimento de que “a cláusula de carência do contrato de plano
de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a
recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio
jurídico firmado” (AgInt no AREsp 892340/SP, Rel. Min Luis Felipe Salomão,
Quarta Turma, j. 09/08/2016; AgInt no AREsp 1236730/RN, Rel. Min. Marco
Buzzi, Quarta Turma, j. 21/06/2018).
Inegável, de outro lado, que a relação jurídica
estabelecida entre as partes se enquadra nos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e foi posta em contrato de adesão.
Ao comentar o artigo 51, inciso IV, da Lei n. 8.078, de
1990, ARRUDA ALVIM, EDUARDO ARRUDA ALVIM e JAMES MARINS

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asseveram:
"No inciso IV, procura-se atribuir equilíbrio a contrato
que envolva relação de consumo, destituído desse equilíbrio, pois se dispõe serem
nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas,
ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, assim como aquelas
que sejam incompatíveis com a boa-fé e a eqüidade.
É um verdadeiro mandamento aberto, exprimindo
conceito vago, a ser preenchido pelo Juiz diante de cada caso, de acordo com as
circunstâncias que lhe forem peculiares, quando, então, deverá ser avaliado, in
concreto, se trata ou não de cláusula leonina” (“Código do Consumidor
Comentado”, 2a ed., Editora Revista dos Tribunais, 1995, pág. 252).
Por seu turno, WALDIRIO BULGARELLI ensina, ao
abordar as obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada que:
"As iníquas são facilmente identificáveis, pois rompem
de maneira excessiva o equilíbrio contratual, afetam a comutatividade e o chamado
`sinalagma': por seu turno as abusivas se avizinham das iníquas, e se expressam
geralmente também pelo caráter de potestatividade com que são colocadas, e para
tanto, o legislador valorou as mais salientes para exemplificativamente introduzi-
las no Código. Aliás, como o fez com a terceira menção, a de desvantagem
exagerada, que procurou explicar, através de presunção legal, no § 1o do artigo 51,
estatuindo que se deve assim considerar, `entre outros casos' (grifamos para
acentuar o seu tom explicativo) a vantagem que:

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I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico
a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio
contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o
consumidor, considerando-se a natureza e o seu conteúdo do contrato, o interesse
das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.”.
Ademais, como ensina a prestigiada doutrinadora
Cláudia Lima Marques: "...a vontade das partes não é mais a única fonte de
interpretação que possuem os juízes para interpretar um instrumento contratual. A
evolução doutrinária do direito dos contratos já pleiteava uma interpretação
teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos, pelas
expectativas legítimas das partes, especialmente das partes que só tiveram a
liberdade de aderir ou não aos termos pré-elaborados" (Contratos no Código de
Defesa do Consumidor, RT, 4a ed., p. 227).
Bem por isso, o procedimento adotado pela ré apelante,
quando negou o a internação em situação de emergência, constitui prática abusiva,
fundada no abuso do poder econômico em detrimento da defesa e do respeito ao
consumidor.
Trouxe o Código como parâmetro, os princípios da “boa-
fé” e “eqüidade” e os “fundamentais” do sistema jurídico a que pertence, este último
um tópico de não fácil elucidação, a não ser retornando aos três grandes colocados

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pelos romanos: “honeste vivere, alterum non laedere e suo cuique tribuere”, e que
certamente estão presentes hoje, embora geralmente subentendidos, em toda a
atividade jurídica, sobretudo, a de interpretação e aplicação do Direito, observando-
se ainda que a Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro refere-se no artigo
5o aos “fins sociais” e às “exigências do bem comum” e no artigo 4o aos “princípios
gerais do direito” (Questões Contratuais no Código de Defesa do Consumidor”, São
Paulo, Editora Atlas, 1993, págs. 58-59).
Outrossim, a circunstância de serem as obrigações
estabelecidas pela vontade predominante de um dos interessados na formação do
vínculo jurídico, não o despe das vestes contratuais. Afirma-se a contratualidade da
relação pela presença do elemento irredutível, que é o acordo de vontades (Tribunal
de Justiça de São Paulo, Apelação Cível n. 228.407-2, Relator Desembargador
Mohamed Amaro).
Infere-se que o ajuste se apresenta como um típico
“contrato padrão”, cujas cláusulas, pré-estipuladas pela apelante, não restando, à
apelada, sequer, ao que parece, qualquer oportunidade de discussão. Assim, aplica-
se, na espécie dos autos, a regra da hermenêutica segundo a qual devem ser
interpretadas a favor do contratante (ora beneficiário dos serviços), que aderiu às
cláusulas constantes do contrato-padrão, impresso em papel timbrado da contratada
(prestadora dos serviços), por ela estabelecidas.
Portanto, comprovada a situação de necessidade da
internação, o prazo de carência a ser observado é de apenas 24 horas, conforme reza
o artigo 12, inciso V, letra "c" da Lei no 9.656/98, sendo nula a cláusula contratual
que disponha em sentido contrário.

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Segue-se que as restrições e condições estabelecidas pela
apelante configuram típica situação de abuso do direito de contratar, tornando letra
morta o princípio da autonomia da vontade, em face da inegável situação de
prevalência da parte contratada, ante as deficiências das instituições de saúde
pública (Tribunal de Justiça de São Paulo, Apelação Cível n. 232.777-2, Relator
Desembargador Gildo dos Santos e Apelação no 416.076.4/9-00, de São Paulo, 3a
Câmara de Direito Privado, rel. Des. Beretta da Silveira).
Portanto, correta a sentença, que fica mantida por seus
próprios fundamentos.
Rejeitada na íntegra a pretensão recursal, em respeito ao
artigo 85, parágrafo 11o, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários
advocatícios para o importe correspondente a R$ 1.400,00 (mil e quatrocentos
reais).
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso.
BERETTA DA SILVEIRA
Relator