Tribunal: TJSP
Processo: 1004856-31.2019.8.26.0161
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-03
Data de publicação: 2020-11-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
I. Negativa de cobertura a tratamento quimioterápico indicado à autora. Alegação de que a segurada estava em gozo de prazo carência. Inadmissibilidade. Paciente diagnosticada com câncer de mama. Circunstâncias a evidenciar urgência na intervenção médica, de acordo com as regras de experiência (artigo 373, CPC).

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
I. Negativa de cobertura a tratamento quimioterápico indicado à autora. Alegação de que a segurada estava em gozo de prazo carência. Inadmissibilidade. Paciente diagnosticada com câncer de mama. Circunstâncias a evidenciar urgência na intervenção médica, de acordo com as regras de experiência (artigo 373, CPC). Aplicação do disposto no artigo 12, inciso V, letra "c", da Lei 9.656/98 e do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula no 103 deste E. Tribunal e da Súmula 597 do STJ. Precedentes.
II. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
III. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Lesão que é considerada in re ipsa. Precedentes. Arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Atendimento aos parâmetros do artigo 944 do Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. APELOS DESPROVIDOS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000898765
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004856-31.2019.8.26.0161, da Comarca de Diadema, em que é apelante/apelada
RITA CÁSSIA LEHMANN (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado/apelante SANTA
HELENA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento aos recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE
NETO (Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE
SALLES.
São Paulo, 3 de novembro de 2020.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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Apelação Cível no 1004856-31.2019.8.26.0161 -Voto no
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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 1004856-31.2019.8.26.0161
Comarca: Diadema
Apelantes/Apeladas: Rita Cássia Lehmann / Santa Helena Assistência
Médica S/A
Voto n. 48.587
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
I. Negativa de cobertura a tratamento quimioterápico
indicado à autora. Alegação de que a segurada estava em
gozo de prazo carência. Inadmissibilidade. Paciente
diagnosticada com câncer de mama. Circunstâncias a
evidenciar urgência na intervenção médica, de acordo com
as regras de experiência (artigo 373, CPC). Aplicação do
disposto no artigo 12, inciso V, letra “c”, da Lei 9.656/98 e
do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor. Inteligência da Súmula no 103 deste E.
Tribunal e da Súmula 597 do STJ. Precedentes.
II. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio
do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo
421 do Código Civil.
III. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de
cobertura que impôs à paciente desassossego anormal, com
o agravamento de seu quadro psicológico. Lesão que é
considerada in re ipsa. Precedentes. Arbitramento da
indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Atendimento
aos parâmetros do artigo 944 do Código Civil.
SENTENÇA
PRESERVADA.
APELOS
DESPROVIDOS.

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1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos morais julgada PROCEDENTE pela r. sentença
de fls. 200/208, da lavra do MM. Juiz de Direito Kleber Leles de Souza
e de relatório adotado, para: “(a) DETERMINAR que a requerida
forneça à autora os meios necessários ao tratamento de neoplasia
maligna da mama. Considerando os elementos documentais produzidos
nos autos, bem como o teor da presente sentença (reconhecendo a
procedência dos pedidos formulados pela autora), confirmo a tutela
provisória concedida initio litis. (b) CONDENAR a requerida, a pagar à
autora a quantia de R$ 2.895,00 (dois mil, oitocentos e noventa e cinco
reais), a título de indenização por danos materiais (restituição dos
valores pagos), com atualização monetária pela Tabela Prática do
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, desde os respectivos
desembolsos, mais juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação; (c)
CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos
morais no montante global equivalente a R$ 10.000,00 (dez mil reais),
com atualização monetária pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça
do Estado de São Paulo desde a presente data, nos termos da Súmula
n.o 362, do E. Superior Tribunal de Justiça, mais juros de mora de 1%
ao mês, a contar da citação (art. 405, do Código Civil)” (fls. 207/208).
Opostos embargos de declaração (fls. 211/216), foram
rejeitados (fl. 218).
Recorrem ambas as partes.
Consoante as razões de fls. 220/236, busca a autora o
provimento recursal para majoração do importe indenizatório, voltado à
compensação de danos morais, para 50 (cinquenta) salários mínimos ou
R$ 49,900,00 (quarenta e nove mil e novecentos reais), conforme

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requerido na peça exordial, “entendendo a Apelante que o dano moral
fixado em sentença de primeiro grau não atende à tríplice função da
indenização, por se tratar de valor irrisório, incapaz de compensar o
dano vivenciado e inócuo na questão de elidir que tais fatos voltem a ser
praticados pela parte Apelada, vêm requerer sua majoração para 50
(cinquenta) salários mínimos ou R$ 49,900,00 (quarenta e nove mil e
novecentos reais), conforme requerido na peça exordial” (fl. 235).
De outra parte, pelo arrazoado de fls. 241/269, com
retificação pela petição de fl. 296, busca a ré inversão do julgado para
decreto de improcedência do feito, com consequente atribuição dos ônus
sucumbenciais à autora. Aduz, em síntese, que não cometeu ato ilícito
por não haver obrigatoriedade de atendimento médico-hospitalar à
consumidora, na medida em que submetido seu benefício securitário a
cumprimento de prazo de carência. Impugna, de outra parte, a
determinação de reparação integral dos gastos médico-hospitalares
assumidos pela autora, argumentando que tais despesas devem ser
reembolsadas respeitando os limites do contrato, na forma do artigo 12,
inciso VI, da Lei no 9.656/98. Por fim, requer o afastamento da
condenação à compensação de danos morais, “tendo em vista que não se
verifica qualquer ilegalidade na condutada da Apelante, bem como
qualquer constrangimento a sua honra objetiva e/ou subjetiva da parte
Apelada” (fl. 263).
Os recursos foram processados, respondido somente o da
autora (fls. 275/287), sendo tempestivos, bem preparado o da ré e
dispensado de custas o da autora, vez que beneficiária da gratuidade
processual.

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Não houve oposição ao julgamento virtual no prazo
regimental.
É O RELATÓRIO.
2. Os apelos não comportam guarida.
Restou incontroverso, na relação processual, que a autora é
beneficiária de plano de saúde administrado pela ré (fls. 16/52), negócio
que visa, primordialmente, à conservação e restabelecimento de sua
saúde. Ademais, trata-se de hipótese de uma relação de consumo, sendo
de rigor a incidência da Lei no 8.078/90, conforme, aliás, determina o
enunciado pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão”.
Inquestionável, de outra parte, que, à autora, diagnosticada
com câncer de mama, foi indicado o tratamento quimioterápico e uma
série de procedimentos diagnósticos, conforme declarações médicas e
guias de fls. 54/61.
Diante de tais pedidos, insiste a ré que regular a negativa
perpetrada, sob fundamento de que o benefício securitário contratado
pela consumidora estava submetido a prazo de carência de cobertura.
Não pode ser considerada lícita, todavia, a sua conduta.
A alegação relativa ao prazo de carência evidencia-se como
abusiva, tendo em vista que a gravidade do cancro que acomete a
segurada é mais que suficiente, pelas regras da experiência (artigo 375,
CPC), a caracterizar hipótese de urgência.
Desta feita, a pretensão da autora se encontra acobertada
pelo artigo 12, inciso V, letra “c”, da Lei 9.656/98, com a redação dada

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pela Medida Provisória n. 2.177/01, no qual é estabelecido o “prazo
máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência”, prazo esse já decorrido entre a celebração do
contrato e a data da ocorrência dos fatos narrados, de sorte que, nos
termos da Súmula no 103 desta Corte, é “indevida a negativa de
cobertura em atendimento de urgência e/ou de emergência, sob o
pretexto de presença de período de carência, que não seja o prazo de
24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”. No mesmo sentido, tem-se
que a Súmula 597 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Por conseguinte, considerando-se que a contratação
firmada, como é notório, visava à tentativa de restabelecimento da saúde
da paciente, a recusa do custeio do tratamento colocou em risco o objeto
do contrato, de modo que, à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do
Código de Defesa do Consumidor, deve ser apartada.
Por outra banda, totalmente ineficaz o argumento acerca da
limitação do atendimento às primeiras 12 horas, em tratamento
ambulatorial, com fundamento na Resolução no 13 do CONSU, dado
que a normativa tem caráter meramente administrativo e não pode se
sobrepor à Lei no 9.656/98, especialmente para restringir direitos do
consumidor.
Nesse
sentido:
Apelação
Cível
n.
1109667-07.2014.8.26.0100, desta Relatoria.
A limitação pretendida pela ré ofende, ainda, a boa-fé que
deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência,
trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer
contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio.
Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não
poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço

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exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não
prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código brasileiro de
defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p.
570).
E nem se diga que o desfecho emprestado à ação afrontou o
princípio contratual do pacta sunt servanda. Afora a abusiva negativa de
cobertura, cumpre destacar que, à vista do disposto no artigo 421 do
Código Civil de 2002, o alcance do referido princípio restou atenuado e
reduzido, especialmente quando está em discussão interesse individual
relacionado à dignidade da pessoa humana, aliás, como ocorrente na
espécie dos autos. Nessa diretriz, confira-se o Enunciado no. 23 do
Centro de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça Federal: “A
função social do contrato prevista no artigo 421 do novo Código
Civil não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua
ou reduz o alcance desse princípio, quando presentes interesses meta-
individuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa
humana” (NEGRÃO, Theotonio et al. 24a ed. Código civil e legislação
civil em vigor. São Paulo: Saraiva, p. 120).
Neste sentido, já decidiu esta Câmara: “Apelação.
SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos morais com pedido de tutela antecipada.
Paciente diagnosticado com câncer de pâncreas com metástase,
necessitando realizar exame de Cintilografia do Miocárdio Perfusão,
Repouso e Estresse e quimioterapias. Negativa da seguradora,
lastreada em prazo de carência de 180 dias. Incidência do CDC
(Súmula 608, STJ). Situação de urgência manifestada. Abusividade

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de cláusula contratual que prevê período de carência superior a 24
horas. Súmulas 597, do STJ, e 103, do TJSP. Inteligência do art. 12,
V, "c", da Lei 9.656/98. Irrelevância da Resolução no 13 do CONSU.
Indenização
por
danos
morais.
Desnecessidade
de
efetiva
comprovação, de acordo com a jurisprudência pacífica do STJ.
Manutenção do importe arbitrado no juízo "a quo" (R$8.000,00),
que atende à natureza dúplice - compensatória e punitiva - desta
espécie de reparação. Precedentes desta Corte. Sentença mantida.
Honorários advocatícios majorados para 15% do valor da
condenação (art. 85, §11 CPC). RECURSO IMPROVIDO”
(Apelação Cível no 1046700-63.2019.8.26.0224, Rel. Beretta da
Silveira, j. 10.08.2020).
Em suma, configurando-se como patentemente ilícita a
conduta tratada nos autos, mostra-se correta a manutenção da tutela
cominatória aperfeiçoada na r. sentença.
Pelos mesmos fundamentos, à vista do ilícito declarado, na
forma do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, irreparável a
obrigação de restituição de despesas médico-hospitalares assumidas para
o tratamento.
Deve prevalecer, neste particular, o princípio da reparação
integral, nos termos do artigo 402 do Código Civil, não se tratando de
mero reembolso ter a segurada opcionalmente utilizado serviço fora da
rede credenciada, como previsto no artigo 12, inciso VI, da Lei no
9.656/98, mas porque lhe foi indevidamente ceifado o direito à cobertura
direta.
É dizer, diante do ilícito reconhecidamente praticado, não
há submissão da reparação dos gastos às limitações contratuais de

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reembolso. Nesse sentido, já decidiu esta E. Câmara: “PLANO DE
SAÚDE.
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
C.C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. I. Negativa de
cobertura à cirurgia de extirpação de nódulo e implantação de haste
na perna da segurada. Caráter abusivo reconhecido. Incontroversa
existência de prescrição médica. Procedimento que se mostrou
necessário à tentativa de restabelecimento da saúde da segurada.
Aplicação do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. II.
Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos
consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt
servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. III.
Dano material. Incidência do princípio da reparação integral.
Aplicação do artigo 402 do Código Civil. Dever de indenizar em R$
16.115,70, segundo estabelecido pela decisão recorrida. SENTENÇA
PRESERVADA. RECURSO IMPROVIDO” (Apelação Cível no
0008009-10.2009.8.26.0624, desta Relatoria).
Por fim, exímia de correção a imposição de compensação à
lesão moral sofrida pela autora.
A conduta ilícita da ré importou sem dúvida alguma em
desassossego anormal, agravando a situação da consumidora. Houve, às
claras, sofrimento anormal, longe de um singelo aborrecimento
decorrente de inadimplemento contratual, sobretudo tendo em vista que
a autora, idosa (fl. 15), estava acometida por enfermidade grave. Nessa
diretriz, os precedentes do Superior Tribunal de Justiça, reconhecendo a
configuração de dano moral: “A recusa indevida à cobertura
pleiteada pelo segurado contratante de seguro-saúde, pois agrava a
sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (3a T.

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REsp 657.717, Min. Nancy Andrighi)”; “Essa modalidade de dano
moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas a
realização de exames de rotina, na medida em que procura por
serviços médicos ai compreendidos exames clínicos- ainda que
desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão.
Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de
espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde” (3a T, REsp
1.201.736, Min. Nancy Andrighi)” (NEGRÃO, Theotonio et al.
Código civil e legislação civil em vigor. 32a ed. São Paulo: Saraiva, p.
105).
Acerca do arbitramento, tem-se que inexiste critério fixo e
determinado para o arbitramento da quantificação da compensação,
devendo ser observada a peculiaridade do caso concreto, levando-se em
consideração as condições do ofendido, do ofensor e do bem jurídico
lesado. Tal indenização deve satisfazer a vítima na justa medida do
abalo sofrido, não podendo ser fixada em valor tão alto que se converta
a dor em fonte de enriquecimento sem causa do ofendido, nem em
quantia tão irrisória que não reprima a ocorrência de eventos da mesma
natureza.
Na espécie, com fundamento na norma do artigo 944 do
Código Civil, tem-se que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
figura como adequada a compor a lesão moral da segurada, bem como
respeita à média arbitrada por esta turma em casos análogos ao presente.
Neste
particular,
inexistindo
qualquer prova de consequência
efetivamente prejudicial à saúde da autora como decorrência do ilícito,
bem como levando em conta a natureza da providência, o montante
pretendido (R$ 49.900,00 fl. 235) se revelaria demasiado e ensejaria

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claro enriquecimento sem causa da lesada.
Em suma, o importe estipulado pelo i. Juízo a quo atende
aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando
“manifestamente exagerado ou irrisório” (RT 814/167), motivo pelo
qual incabível qualquer readequação quantitativa.
3. Diante de todo o exposto, de rigor a preservação da r.
sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Na diretriz do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil,
majoram-se os honorários de sucumbência, devidos pela ré aos patronos
da autora, para importe equivalente a 15% (quinze por cento) do valor
da condenação. Inaplicável tal disposição legal à autora, vez que não
restou condenada ao pagamento de verba sucumbencial.
NEGA-SE PROVIMENTO AOS RECURSOS.
Donegá Morandini
Relator