Tribunal: TJSP
Processo: 1075462-10.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rui Cascaldi
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Plano coletivo – Reajuste anual das mensalidades por sinistralidade, que independe de autorização da ANS e não se submete aos percentuais por esta divulgados e autorizados para planos individuais e familiares, podendo seguir o aumento da sinistralidade verificado dentro do grupo segurado, ressalvada eventual abusividade – Cláusula válida – Percentuais aplicados não

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Plano coletivo – Reajuste anual das mensalidades por sinistralidade, que independe de autorização da ANS e não se submete aos percentuais por esta divulgados e autorizados para planos individuais e familiares, podendo seguir o aumento da sinistralidade verificado dentro do grupo segurado, ressalvada eventual abusividade – Cláusula válida – Percentuais aplicados não justificados – Abusividade reconhecida – Necessidade de apuração de índice alternativo por meio de cálculos atuariais - Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000227912
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1075462-10.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, é apelada TOMIKO KURIHARA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente), FRANCISCO LOUREIRO E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 31 de março de 2020.
RUI CASCALDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1075462-10.2018.8.26.0100 -Voto no
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VOTO No: 44743
APEL.No: 1075462-10.2018.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO
APTE. : SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
APDA. : TOMIKO KURIHARA
INTERDA: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A
JUIZ : REGIS DE CASTILHO BARBOSA FILHO
PLANO DE SAÚDE
Plano coletivo
Reajuste anual das
mensalidades por sinistralidade, que independe de autorização da
ANS e não se submete aos percentuais por esta divulgados e
autorizados para planos individuais e familiares, podendo seguir o
aumento da sinistralidade verificado dentro do grupo segurado,
ressalvada eventual abusividade Cláusula válida Percentuais
aplicados
não justificados
Abusividade reconhecida

Necessidade de apuração de índice alternativo por meio de
cálculos atuariais - Recurso provido em parte.
Trata-se de apelação de sentença, cujo relatório
se adota, que julgou procedente a ação declaratória c/c
indenização por danos materiais para declarar a nulidade dos
reajustes aplicados às mensalidades da autora, referentes à
variação de despesas médico-hospitalares, desde 2014, bem
como condenar as rés a restituir os valores pagos a esse
título desde 22 de julho de 2015, correspondentes aos
percentuais de 16,30% (2015), 19,46%, (2016) e 17,97%,
(2018), monetariamente corrigidos e acrescidos de juros
moratórios a partir da data de cada pagamento, mais as
custas,
despesas
processuais
e
honorários
advocatícios
fixados em 10% do valor da causa.
Recorre,
a
operadora
ré,
fls.
273/282,
sustentando a legalidade dos reajustes aplicados, previstos
em contrato, e que visam ao equilíbrio deste, bem como que os
percentuais aplicados não podem ser considerados abusivos ou
desarrazoado, pois de acordo com a média de mercado, não
possuindo relação com a inflação geral de preços.
Contrarrazões às fls. 294/305.
É o relatório.
Sabe-se que a autora é beneficiária de plano de
saúde coletivo operado pela corré, Sul América Companhia de
Seguro Saúde, ora apelante, modalidade Especial, e alegou ter

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sido aplicado às mensalidades, desde 2018, reajustes anuais e
por
sinistralidade
abusivos, posto bem
superiores aos
autorizados pela ANS e à inflação/IPCA, fazendo com que o
prêmio saltasse para R$ 3.467,43.
No
caso,
restou
expressamente
previsto
no
contrato
celebrado
pelas
partes
o
reajuste
por
sinistralidade,
conforme
se verifica
da cláusula 13.2
(fls.195) do contrato de adesão, pelo que este não se mostra,
por si só, abusivo, já que tratando-se de plano de saúde
coletivo, pela sistemática legal vigente, tal elevação
independe de autorização da ANS e não se submete aos
percentuais por ela divulgados e autorizados, podendo seguir
o aumento da sinistralidade verificado dentro do grupo
segurado.
É o que se depreende da cartilha de reajustes das
mensalidades dos planos de saúde editada pela ANS. Segue o
texto extraído do sítio oficial www.ans.gov.br: “Os planos
coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para
aplicação de reajuste, salvo no caso de autogestão não
patrocinada, mantida exclusivamente por recursos de seus
beneficiários. Os percentuais de reajuste aplicados aos
planos coletivos, independentemente da data da celebração do
contrato, devem ser comunicados à ANS até trinta dias após a
sua cobrança”.
Embora
não
haja
a
necessidade
de
prévia
autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes
aplicados nos contratos coletivos. Toda essa liberdade tem
fundamento no fato de que o poder de negociação ou “barganha”
dos contratos coletivos tende a levar à obtenção de reajustes
menores, mais satisfatórios ao consumidor.
Possível,
portanto,
tais
reajustes,
sempre
ressalvada a abusividade, a ser devidamente coibida.
Mantida
a
validade
da
respectiva
cláusula
contratual, resta, apenas, verificar o percentual praticado
pelas rés.
Quanto
a
isso,
estas
não
demonstraram
a
necessidade de majoração da mensalidade da autora nos índices
efetivados, pelo que estes se mostraram aleatórios e
inidôneos ao fim pretendido, ensejando onerosidade excessiva
e impedindo a sua aplicação.
Desse
modo,
imperioso
o
reconhecimento
da
abusividade dos referidos reajustes, de forma que deve ser
suspensa sua incidência até que sejam apurados na fase de
cumprimento de sentença índices alternativos que se mostrem
adequados aos déficts a serem revelados, não sendo o caso de
aplicação dos índices divulgados pela ANS, limitados aos

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planos individuais e/ou familiares, sob pena de se impor o
desequilíbrio
econômico
do
contrato,
pois
levaria
à
inviabilidade financeira da apólice coletiva, conforme vem
decidindo esta Câmara, com a condenação das rés à restituição
dos valores pagos a maior pela autora, sob pena de
enriquecimento ilícito, observada a prescrição trienal,
conforme decidido na sentença apelada.
Diante do exposto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao
recurso, apenas para determinar a aplicação de índices
alternativos para os reajustes impugnados, por meio de
cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença,
mantida a sucumbência a cargo das rés, diante do perdimento
mínimo da autora.
RUI CASCALDI
Relator