Tribunal: TJSP
Processo: 1013366-95.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento domiciliar na modalidade home care - Procedência parcial decretada - Alegação da ré de que lícita a negativa de cobertura ante o fato de que o tratamento pretendido não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, com expressa exclusão contratual - Abusividade reconhecida - Tratamento domiciliar indispensável para a manutenção da saúde

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento domiciliar na modalidade home care - Procedência parcial decretada - Alegação da ré de que lícita a negativa de cobertura ante o fato de que o tratamento pretendido não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, com expressa exclusão contratual - Abusividade reconhecida - Tratamento domiciliar indispensável para a manutenção da saúde do paciente, no intuito de se evitar agravamento do quadro clínico - Trato da moléstia, ademais, que não se encontra excluído do contrato - Dever da apelante de arcar com as despesas decorrentes do tratamento indicado, pelo tempo necessário e consoante prescrição médica, nos termos do decisum - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000390747
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1013366-
95.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL AMERICA
COMPANHIA DE SEGURO E SAUDE S/A, é apelada ROSA SATTIN.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 2 de junho de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1013366-95.2019.8.26.0011 -Voto no 28.193
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Apelação Cível no 1013366-95.2019.8.26.0011
Comarca de São Paulo
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A
Apelada: Rosa Sattin
Voto no 28.193
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura
de tratamento domiciliar na modalidade home
care - Procedência parcial decretada - Alegação
da ré de que lícita a negativa de cobertura ante
o fato de que o tratamento pretendido não
consta do rol de procedimentos obrigatórios da
ANS, com expressa exclusão contratual -
Abusividade
reconhecida
-
Tratamento
domiciliar indispensável para a manutenção da
saúde do paciente, no intuito de se evitar
agravamento do quadro clínico - Trato da
moléstia, ademais, que não se encontra
excluído do contrato - Dever da apelante de
arcar
com
as
despesas
decorrentes
do
tratamento indicado, pelo tempo necessário e
consoante prescrição médica, nos termos do
decisum - Recurso desprovido.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.
184/188
acrescento
que
a
sentença
julgou
parcialmente
procedente ação de obrigação de fazer, condenando a ré a
fornecer serviço médico-hospitalar em regime de home care ,
consoante
indicações
médicas,
à
exceção
do
auxílio
de
enfermagem por 24 horas/dia, com relação ao qual deverá
providenciar uma visita diária de profissional de enfermagem à
residência do requerido, para seu atendimento, sem prejuízo de
alteração da frequência, por indicação médica futura e justificada,
fixando a verba honorária de forma recíproca em 10% sobre o valor
da causa (R$ 20.000,00 - fl. 9).
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão

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sustentando em suas razões recursais de fls. 191/208 que lícita a
negativa de cobertura uma vez que o tratamento pleiteado (home
care ) não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS e é
expressamente excluído do contrato.
Recurso regularmente processado, com
oferecimento de contrarrazões às fls. 212/224.
2. Consta dos autos que a autora
contratou plano de saúde junto à ré, e que esta, dentre outras
coisas, se obrigou a lhe oferecer cobertura para tratamentos
médicos e hospitalares.
Portadora de herpes em tratamento,
pneumonia
aspirativa
provável,
lesão
renal
aguda,
DM
descompensada,
letargia/demência
em
evolução,
e
após
internação hospitalar, entendeu por bem o médico que a assistia
indicar tratamento através de home care .
Como
consequência,
recusou-se
a
empresa ré a custear o tratamento, sob a alegação de que referido
tratamento não consta do rol de procedimentos obrigatórios da
ANS, bem como é expressamente excluído do contrato.
Bem
decidiu
a
lide
o
julgador
monocrático, razão não assistindo à apelante.
Isto porque, independentemente das
cláusulas avençadas, a proteção ao adquirente de plano de saúde

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deve ser ampla a ponto de garantir o efetivo amparo de sua
integridade física e psíquica, sob pena de se negar validade ao
próprio objetivo do contrato, que é propiciar ao consumidor
tranquilidade no que diz respeito à assistência médico-hospitalar.
O afastamento de cobertura de certos procedimentos voltados à
plena recuperação do paciente significa, a rigor, excluir a
cobertura do próprio mal, o que não pode ser admitido.
Assim, em que pesem às alegações da
apelante, o tratamento domiciliar do tipo home care indicado ao
paciente não se trata de opção do segurado, na busca apenas de
sua comodidade pessoal, mas providência indispensável para
manutenção da saúde do paciente, posto que dele necessita para o
tratamento do mal que o aflige, bem como para evitar o
agravamento de seu quadro clínico.
Consoante se verifica do documento
juntado à fl. 23, houve solicitação do médico que assistia a autora
dos serviços de home care , demonstrando a necessidade do
atendimento pleiteado.
Consoante bem anotado pelo julgador
monocrático, “além do documento
de folhas 14 comprovar
a
relação contratual existente entre as partes fato esse incontroverso

nos autos os relatórios médicos de folhas 14/15, 16 e 23
comprovam
que a autora é portadora de herpes em tratamento,

pneumonia

aspirativa
provável,
lesão
renal
aguda,
DM

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descompensada,
letargia/demência
em evolução, razão pela qual
necessitaria
de tratamento
em sistema de Home Care, nas
condições especificadas
por seu médico. Com efeito, a médica que
atendeu o autor indicou em seus relatórios e receituários
que o
sistema Home Care é necessário,
ensejando
cuidados diários
(folhas 23). ... Cabe ressaltar que o atendimento
home care oferece
vantagens
não só para o paciente, por diminuir os riscos de
contrair infecções, mas também para o próprio plano de saúde,
por ser procedimento
menos custoso que a internação
hospitalar ”
(fls. 185/186).
Além disso, o trato da moléstia que
acometeu o paciente não está excluído pelo contrato e, se a
internação hospitalar foi coberta pela apelante, porque os custos
de home care , medida imposta pelos médicos e não por simples
opção do paciente, não pode ser custeada.
Nesse sentido, confira-se a Súmula 90
desta Corte: ”Havendo expressa indicação médica para a utilização
dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de
exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer ”.
Não discrepa a jurisprudência do C.
Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER. SEGURO-
SAÚDE. PRESCRIÇÃO
MÉDICA PARA TRATAMENTO
HOME CARE.
ENTENDIMENTO
ADOTADO
NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA

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DO STJ. 1. O Tribunal de origem julgou nos moldes da
jurisprudência

pacífica
desta
Corte.
Incidente,
portanto,
o
enunciado
83 da Súmula do STJ. 2. Agravo interno a que se nega
provimento ” (4a Turma - AgInt no AREsp 1375176/SP Relatora
Ministra Maria Isabel Gallotti julg. 21/05/2019).
No
mesmo
diapasão:
“PROCESSUAL

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA.
DANO
MORAL. DECISÃO MANTIDA.
1. "O contrato de plano de saúde
pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo
permitido,
ao contrário, delimitar os procedimentos,
exames e
técnicas necessárias
ao tratamento
da enfermidade
constante
da cobertura"
(AgInt no AREsp n. 622.630/PE,
Relatora Ministra
MARIA ISABEL GALLOTTI,
QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2.
A recusa indevida da operadora
de plano de saúde a autorizar o
tratamento
do segurado é passível de condenação
por dano moral,
uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do
enfermo,
comprometido

em
sua
higidez
físico-psicológica.

Precedentes.
3. Agravo interno a que se nega provimento ” (4a
Turma - (AgInt no AREsp 1263533/SP - Relator Ministro Antonio
Carlos Ferreira julg, 16.05.2019).
Incabível, assim, a negativa de cobertura
defendida pela apelante com apoio na restrição contratual ou
mesmo na ausência de previsão legal.

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Para os fins do artigo 85, § 11o, do novo
Código de Processo Civil, arbitro honorários advocatícios em favor
do patrono da autora em mais 5% sobre o valor da causa.
3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao recurso.
Galdino Toledo Júnior
Relator