Tribunal: TJSP
Processo: 1061553-61.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-16
Data de publicação: 2020-03-16

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares Segurado diagnosticado com tendinite glútea bilateral e bursite trocantéria à direita. Prescrição médica positiva ao tratamento com ondas de choque. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC). Danos morais. Recusa à cobertura de

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares Segurado diagnosticado com tendinite glútea bilateral e bursite trocantéria à direita. Prescrição médica positiva ao tratamento com ondas de choque. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC). Danos morais. Recusa à cobertura de procedimento prescrito, porque amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência, que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF), vértice básico do dano moral. Violação ao direito subjetivo à saúde. Indenização devida. Quantum indenizatório (R$ 10.000,00). Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód. Civil). Sentença reformada. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000191403
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1061553-61.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante JOÃO PAULO
SINISCALCHI, é apelada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MARY GRÜN
(Presidente sem voto), JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES E LUIZ ANTONIO COSTA.
São Paulo, 16 de março de 2020.
RÔMOLO RUSSO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1061553-61.2019.8.26.0100 -Voto no 28135
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Voto no 28.135
Apelação no 1061553-61.2019.8.26.0100 (Prioridade – Idoso)
Comarca: São Paulo 18a Vara Cível do Foro Central
Ação: Indenizatória / Plano de Saúde
Apelante: João Paulo Siniscalchi
Apelada: Amil Assistência Médica Internacional Ltda.
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares
Segurado diagnosticado com tendinite glútea
bilateral e bursite trocantéria à direita. Prescrição
médica positiva ao tratamento com ondas de
choque.
Recusa
da
operadora
de
saúde.
Descabimento. Negativa de cobertura que restringe
obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51,
IV, e §1o, II, do CDC). Danos morais. Recusa à
cobertura
de
procedimento
prescrito,
porque
amplifica a aflição psíquica e causa situação de
impotência, que fere o princípio fundamental da
dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF),
vértice básico do dano moral. Violação ao direito
subjetivo à saúde. Indenização devida. Quantum
indenizatório (R$ 10.000,00). Montante proporcional
e compatível com a extensão do dano (art. 944 do
Cód. Civil). Sentença reformada. Recurso provido.
Da r. sentença (fls. 244/247) que julga
parcialmente procedente a ação para condenar a ré a autorizar e
custear integralmente o tratamento com onda de choque e
improcedente o pedido de indenização por danos morais; apela o
autor parcialmente vencido postulando a reforma do julgado.
Em suas razões recursais (fls. 265/272),
sustenta, em síntese, que sentença merece reforma para condenar a
operadora de saúde ao pagamento de indenização moral.
Aduz que a negativa da apelada implica em
dano in re ipsa e ultrapassa o mero inadimplemento contratual.
Pontua tratar-se de paciente idoso, com risco de agravamento do
estado de saúde.

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Alega que a conduta está revestida de ilicitude,
havendo dano moral na espécie. Pede o provimento do apelo.
Recurso devidamente processado, isento de
preparo e respondido (fls. 276/284).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Do enredo dos autos, tem-se que o autor,
atualmente com 76 anos (nascido em 31/07/1943
fls. 16) é
conveniado à prestadora de serviços de saúde (fls. 16), sendo certo
que após exames clínicos, recebeu diagnostico de “tendinite glútea
bilateral e bursite trocantérica à direita” (fls. 27).
Em função de qual quadro, adveio prescrição
médica positiva à submissão ao procedimento de onde de choque, o
qual, devido a avançada idade do autor e o risco de queda e fratura
óssea, teria o condão de restabelecer a autonomia muscular do autor.
No entanto, referida cobertura fora negada pela
operadora de saúde, o que motivou o autor a ingressar com presente
ação solicitando a autorização e cobertura do procedimento, bem
como a condenação da seguradora no pagamento de danos morais.
Tendo em vista a improcedência do pleito
indenizatório, insurge-se o apelante visando a reforma parcial da
sentença.
Pois bem.
Com efeito, é inconteste que, ao negar o
cobertura ao tratamento prescrito, necessário ao tratamento do
beneficiário do seguro-saúde, a operadora de saúde agiu com
menoscabo com a situação de saúde do autor.
Houve, assim, o ferimento do dever elementar
da preservação da dignidade, signo da pessoa humana, à margem do

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regime jurídico em vigor, o que sobeja.
Pontue-se que a negativa de custeio, sobretudo
diante da doença funcional que acometeu o apelante porque amplifica
a aflição psíquica e causa situação de impotência, fere o princípio
fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da CF),
vértice básico do dano moral, certo que a recusa a cobertura de
tratamento confere justa causa à fixação de indenização.
Nesse
sentido,
merecem
registro
os
precedentes do C. STJ, a título exemplificativo: AgRg no AREsp
431163/DF, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
06/05/2014; AgRg no AREsp 415024/ES, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2014; AgRg no REsp
1229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em
17/05/2011; AgRg no REsp 1241480/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2012; REsp 1037759/RJ, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/02/2010.
Marque-se
que
a
responsabilidade
civil
perante o consumidor é objetiva e solidária (Lei no 9.656/98, c.c. arts. 7o,
parágrafo único; 14, caput, e 25, § 1o, da Lei n. 8.078/90), o que, ordinária e
necessariamente, provoca o descabimento da conduta da operadora
de saúde.
É caso de flagrante abuso de direito (art. 187 do
Cód. Civil), o qual deve funcionar como limite ao exercício do direito
subjetivo da ré.
Aplicável, pois, o enunciado 37 do CJF, verbis:
“Art. 187: a responsabilidade civil decorrente do abuso
do direito independe de culpa e fundamenta-se
somente no critério objetivo-finalístico”.
Portanto, na peculiaridade dos autos, verifica-
se a concreta ferida ao princípio constitucional da dignidade da
pessoa humana (artigo 1o, inciso III, da Constituição Federal).
Merece reforma, nesse patamar, a decisão
monocrática.

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Sob outro aspecto, é certo que a reparação
civil de dano infringido à dignidade da pessoa humana não encontra
parâmetros legais definidos.
De fato, a fixação do quantum compensatório
é atribuída ao prudente arbítrio judicial.
Nesse sentido, o V. Aresto, ipsis litteris:
“Ao contrário do que muitos pensam, o dano moral,
por não haver repercussão no patrimônio, não há
como ser provado; ele existe tão somente pela
ofensa, e dela é presumido, sendo o bastante para
justificar a indenização. Assim é entendido por se
tratar de algo material.
A jurisprudência é unânime em remeter ao prudente
arbítrio judicial a fixação do 'quantum' para a
composição do dano, no que o regramento positivo
não conhece quaisquer restrições ou limitações, haja
vista a determinação constitucional no sentido de que
a indenização respectiva seja proporcional ao agravo
e a inexistência de balizamentos ali preestabelecidos
(CF, art. 5o, V e X). uma recente obra sobre dano
moral ressalta bem o tema na doutrina e na
jurisprudência,
assinalando
a
importância
do
'equivalente, mais ou menos aproximado, do valor
perdido' (in, 'Dano Moral', de José Rafaelli Santini,
LED, São Paulo, 1997).
A indenização, nesses casos, não visa reparar, no
sentido literal, a dor, a alegria, a honra, a tristeza ou a
humilhação; são valores inestimáveis, mas isso não
impede que seja precisado um valor compensatório,
que amenize o respectivo dano. Prudente, dessa
forma, seja fixada com base em alguns elementos
informativos como a gravidade objetiva do dano, a
personalidade da vítima, sua situação familiar e
social, a gravidade da falta, ou mesmo a condição
econômica das partes” (REsp 239.973/RN, Rel.
Ministro EDSON VIDIGAL, Quinta Turma).
Ainda com esta exegese, os seguintes
precedentes, a saber: REsp 565.880/SP, Rel. Ministro FERNANDO
GONÇALVES, Quarta Turma; REsp 192.786/RS, Rel. Ministro NILSON NAVES,
Terceira Turma; REsp 151.767/ES, Rel. Ministro EDSON VIDIGAL, Quinta
Turma; REsp 171.084/MA, Rel. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA,

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Quarta Turma; e, REsp 109.470/PR, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO
MENEZES DIREITO, Terceira Turma.
Esta é a mesma interpretação exarada na IV
Jornada de Direito Civil, consoante o Enunciado 550 (“A
quantificação da reparação por danos extrapatrimoniais não deve
estar sujeita a tabelamento ou a valores fixos”), cuja justificativa traz
que, in verbis:
“Da análise desse fato, devemos lembrar que a linha
entre a indenização ínfima e o enriquecimento sem
causa é muito tênue; entretanto, a análise do caso
concreto deve ser sempre priorizada. Caso contrário,
corremos o risco de voltar ao tempo da Lei das XII
Tábuas, em que um osso quebrado tinha um valor e a
violência moral, outro. Quando um julgador posiciona-
se acerca de um dano moral, deve atentar para
alguns pontos, entre os quais a gravidade do fato, a
extensão do dano, a posição social e profissional do
ofendido, a condição financeira do agressor e do
agredido,
baseando-se
nos
princípios
da
razoabilidade, equidade e proporcionalidade, além da
teoria do desestímulo. Dessa forma, a chance de
resultados finais serem idênticos é praticamente nula.
O juiz não pode eximir-se do seu dever de analisar,
calcular e arbitrar a indenização dentro daquilo que é
pretendido entre as partes. Assim, considerando o
que temos exposto, conclui-se que não deve existir
limitação
prévia
de
valores, sob o risco de
fomentarmos a diabólica indústria do dano moral”.
À míngua de parâmetros legais e tendo em
mente o grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde,
os consectários advindos de sua impostura e a capacidade
econômica das partes, tem-se que a indenização deve ser fixada no
valor de R$ 10.000,00, o qual se mostra adequado e proporcional à
reparação civil.
Tal quantia está de acordo com o grau de
reprovabilidade da conduta da operadora de saúde, os consectários
advindos de sua impostura e a capacidade econômica das partes.
Com esses contornos, a importância é apta ao

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Apelação Cível no 1061553-61.2019.8.26.0100 -Voto no 28135
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fim de indenizar o dano moral suportado, guarda correspondência
com os parâmetros jurisprudenciais e às circunstâncias do caso
concreto, e ainda, não proporciona enriquecimento indevido e
exagerado ao autor.
Tal monta está em concordância com os
precedentes deste C. Tribunal de Justiça que envolvem casos da
mesma espécie, valores tais que variam entre R$6.000,00: Ap.
1005451-58.2015.8.26.0100;
Relator(a):
Alcides
Leopoldo
e
Silva
Júnior; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Data
do julgamento: 23/08/2016; Data de registro: 26/08/2016; R$ 10.000,00: Ap.
0010124-43.2012.8.26.0577; Relator(a): Miguel Brandi; Comarca: São José dos
Campos; Órgão julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento:
30/06/2014; Data de registro: 30/06/2014; Ap. 0011951-78.2011.8.26.0010;
Relator(a): Luiz Antonio Costa; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 7a Câmara
de Direito Privado; Data do julgamento: 24/04/2013; Data de registro: 25/04/2013;
Ap.
1011624-74.2015.8.26.0011;
Relator(a):
Elcio
Trujillo; Comarca:
São
Paulo; Órgão julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento:
03/05/2016; Data
de
registro:
04/05/2016;
R$15.000,00:
Ap.
1008109-35.2014.8.26.0506;
Relator(a):
Alexandre
Marcondes; Comarca:
Ribeirão Preto; Órgão julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Data do
julgamento:
29/06/2016; Data
de
registro:
29/06/2016;
Ap.
4002453-69.2013.8.26.0348;
Relator(a):
Mauro
Conti
Machado; Comarca:
Mauá; Órgão julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento:
31/05/2016; Data de registro: 07/06/2016.
Por
esses
fundamentos,
meu
voto
dá
provimento ao recurso para condenar a operadora de saúde no
pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por
danos morais, com incidência de correção monetária a partir do
arbitramento (Súmula 362 do STJ) e de juros moratórios desde a
citação (art. 405 do Código Civil), mantendo-se no remanescente a r.
sentença.
Ante o êxito recursal da autora, diante do
princípio da causalidade e mercê da sucumbência, as custas
processuais e a verba honorária devem ser carreadas à ré e deverão
ser pagas ao patrono do autor, as quais arbitro em 20% sobre o valor
da condenação atualizado.
RÔMOLO RUSSO
Relator