Tribunal: TJSP
Processo: 1003301-36.2020.8.26.0066
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Miguel Brandi
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Menor autor diagnosticado com desvio de septo atrioventricular total com valva atrioventricular tipo A de rastelli, ducto anteral prévio, insuficiência de valva atrioventricular única de grau discreto/moderado e síndrome de down, sendo lhe diversas cirurgias de correção cardiológica, negadas pela operadora requerida ao argumento de serem preexistentes – Sentença que julgou

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Menor autor diagnosticado com desvio de septo atrioventricular total com valva atrioventricular tipo A de rastelli, ducto anteral prévio, insuficiência de valva atrioventricular única de grau discreto/moderado e síndrome de down, sendo lhe diversas cirurgias de correção cardiológica, negadas pela operadora requerida ao argumento de serem preexistentes – Sentença que julgou a ação procedente – Insurgência da operadora requerida – Alegação de que não teria havido negativa de autorização do procedimento, mas apenas apuração administrativa de possível omissão de informação de doença preexistente – Não é possível a negativa de tratamento ao argumento de doença preexistente se a operadora não realizou exame admissional prévio ao tempo da contratação – Súmula 105 desta Corte – Ratificação dos fundamentos da sentença – RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001034217
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003301-36.2020.8.26.0066, da Comarca de Barretos, em que é apelante UNIMED
DE BARRETOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados
VITOR
HENRIQUE
BARBOSA
(JUSTIÇA
GRATUITA)
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)),
VALQUÍRIA
ESTEFÂNIA
MOREIRA
BARBOSA
(REPRESENTANDO MENOR(ES)) e CLEITON CAMARGO BARBOSA
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), LUIS MARIO GALBETTI E MARY GRÜN.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
MIGUEL BRANDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 2020/34930
APEL.No: 1003301-36.2020.8.26.0066
COMARCA: BARRETOS
APTE. : U. DE B. C. DE T.M.
APDO. : V.H.B. (MENOR) REPRESENTANTES: V.E.M. E
C.C.B.
JUIZ : CARLOS FAKIANI MACATTI
OBRIGAÇÃO DE FAZER
Menor autor diagnosticado
com desvio de septo atrioventricular total com valva
atrioventricular tipo A de rastelli, ducto anteral prévio,
insuficiência de valva atrioventricular única de grau
discreto/moderado e síndrome de down, sendo lhe diversas
cirurgias de correção cardiológica, negadas pela operadora
requerida ao argumento de serem preexistentes Sentença
que julgou a ação procedente Insurgência da operadora
requerida Alegação de que não teria havido negativa de
autorização do procedimento, mas apenas apuração
administrativa de possível omissão de informação de doença
preexistente Não é possível a negativa de tratamento ao
argumento de doença preexistente se a operadora não
realizou exame admissional prévio ao tempo da contratação
Súmula 105 desta Corte Ratificação dos fundamentos
da sentença RECURSO DESPROVIDO.
Trata-se de apelação, interposta contra a sentença de
fls. 182/187, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer
ajuizada pelo menor apelado em face da apelante, confirmando a tutela
de urgência, para determinar a esta última que realize o procedimento
cirúrgico solicitado por médico conveniado de sua rede, ou no caso de
não existir o mesmo procedimento cirúrgico indicado na rede
credenciada, que custeie a quantia de R$ 39.600,00 no Hospital da
Criança, sob pena de incidência de multa já fixada quando do
deferimento da tutela de urgência. Condenou a requerida/apelante ao
pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários
advocatícios, fixados em 10% do valor da causa.
Inconformada, apela a requerida (fls. 193/203),
alegando, em síntese, que teria restado demonstrada a ausência de

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pretensão resistida, já que em momento algum teria a apelante se negado
a autorizar o procedimento prescrito ao menor autor, mas apenas
questionado possível omissão de ocorrência de lesão preexistente, com a
autorização do procedimento e o concomitante envio de termo de
comunicação ao beneficiário “para que ele se manifeste acerca da
constatação de indícios de omissão do conhecimento de doenças e/ou
lesões preexistentes à contratação do plano de saúde” e, ato seguinte, a
solicitação de “abertura de processo administrativo à Agência Nacional
de Saúde Suplementar ANS, para que ela, em detida análise sobre os
documentos encaminhados, se manifeste sobre a alegação de omissão”.
Nesse sentido, inexistente a própria pretensão
resistida, faltaria uma das condições da ação, pelo que ela sequer
poderia ser conhecida. Pugna pelo provimento do recurso, com o
reconhecimento da inexistência do direito de ação e, no mérito, a
improcedência da ação.
Contrarrazões apresentadas às fls. 207/209.
Pelo parecer de fls. 219, o Ministério Público opinou
pelo desprovimento do recurso.
Este apelo chegou ao Tribunal em 23.09.2020, sendo
a mim distribuído livremente em 29.09.2020 (fls. 213), com conclusão
final em 11.11.2020 (fls. 220). Estudos e voto concluídos em
24.11.2020.
Breve relato.
INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO.
A apelante postula pela concessão de efeito
suspensivo ao apelo, sem, contudo, trazer qualquer fundamentação nos
termos do art. 1.012, §4o ao longo das razões, limitando-se a postular

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genericamente pelo efeito na petição de interposição do recurso.
O recurso não merece provimento.
A sentença merece ser mantida pelos seus próprios
fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir pelo
desprovimento do recurso, nos termos do art. 252 do Regimento Interno
desta Corte, pelo qual “nos recursos em geral, o relator poderá limitar-
se a ratificar os fundamentos da decisão recorrida quando,
suficientemente motivada, houver de mantê-la”.
Referido dispositivo é irrestritamente adotado por
este Tribunal, em observância ao princípio da razoável duração dos
processos, bem como para evitar repetições inúteis e procrastinatórias.
A medida possui aceitação pacífica pelo Superior
Tribunal de Justiça, que estatuiu a “viabilidade de o órgão julgador
adotar ou ratificar o juízo de valor firmado na sentença, inclusive
transcrevendo-a no acórdão, sem que tal medida encerre omissão ou
ausência de fundamentação no decisum1”.
Assim decidiu a sentença:
V.H.B., representado por seus genitores, propôs a presente
"AÇÃO COMINATÓRIA COM TUTELA DE URGÊNCIA
PARA
PAGAMENTO
E
OU
LIBERAÇÃO
DE
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO" contra a U. DE B.
C.
DE T.M.
Aduz que é conveniado da requerida, sob o número de
cadastro 0 267 7500000 20400-4, desde 01 de Novembro de
2019, e que quando da contratação sua genitora entregou
para a requerida o "Sumario de Alta de Unidade Neonatal"
1 REsp n.o 662..272/RS, 2a T., Rel. Min. João Otávio Noronha, j.
04.09.2007; REsp n.o 491.963/ES, 2a T., Rel. Min. Castro Meira, j.
21.11.2005, entre vários outros.

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emitido pela Santa Casa de Misericórdia de Barretos.
Afirma que desde então várias foram, as autorizações de
consulta, e inclusive internações, até antes mesmo do prazo
previsto de carência. Alega que a carência para procedimento
cirúrgico transcorreu em 29 de abril de 2020. Afirma que no
dia 09 de março 2020, a requerida autorizou internação, tendo
alta em 18 de março de 2020, onde a Dra. Regina M. A.
Mattiello, CRM 54.989, constou expressamente sinal de
alarme, tendo em vista, a necessidade de procedimento
cirúrgico cardíaco entre o sexto e oitavo mês de vida.
Sustenta que é portador de defeito do septo atrioventricular
total com valva atrioventricular tipo A de rastelli, ducto
arterial prévio, insuficiência da valva atrioventricular única
de grau discreto/moderado e síndrome de down e que devido a
doença que lhe acomete, necessária se mostra, realização de
procedimento cirúrgico, para instalação e correção, sendo os
principais códigos: 1o. Plastia Valvar: código 3.09.02.04-5, 2o
Correção Cirúrgica da Comunicação Intraventricular Código
3.09.01.06-5 e 3o Correção da Comunicação Interatrial,
Código 3.09.01.05-7, bem como, demais códigos e materiais
elencados no oficio oriundo do Doutor Ulisses CRM- 93.625
datado de 04 de maio de 2020.
Aduz que estava fazendo tratamento junto ao Hospital da
Criança e Maternidade de São Jose do Rio Preto, com
cirurgia agenda para o dia 20 de maio próximo futuro, porém,
em razão da COVID 19, as cirurgias gratuitas estão
suspensas. Em razão disso, no dia 5 de maio, o referido
hospital, encaminhou ofício a requerida, afim de efetuar o
pagamento do procedimento cirúrgico na importância de R$
39,600,00, cuja a cópia segue anexo, assinada pelo Doutor
Ulisses Alexandre Croti.
Informa que a guia de solicitação foi devidamente preenchida

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e entregue para a requerida. Contudo, foi surpreendida com a
informação prestada pela requerida de que a sua cirurgia não
seria realizada nem custeada em razão de fraude referente a
omissão de conhecimento de doenças pré-existente.
Defende, entretanto, que a negativa é indevida, na medida em
que nenhum momento foi negada qualquer informação,
inclusive, no ato da contratação foi entregue Sumário de Alta
Unidade Neonatal, onde consta que o Requerente é portador
de Síndrome de Down.
Alega ainda que no relatório da alta hospitalar em 18 de
Março já havia menção sobre a necessidade da realização do
procedimento cirúrgico. Diante disso, requisitou o deferimento
da tutela de urgência para obrigar a requerida a realizar o
procedimento cirúrgico por médico conveniado de sua rede ou
arcar com o pagamento da quantia de R$ 39.600,00 ao
Hospital da Criança para viabilizar a realização da cirurgia.
A tutela de urgência foi deferida (fls. 86/86).
A requerida apresentou sua contestação (fls. 93/103) arguindo
inicialmente a preliminar de falta de interesse de agir. No
mérito, aduz inicialmente que não houve negativa ao pedido
formulado pelo autor. Não obstante, sustenta que a Lei
9.656/98 4, é clara ao estabelecer que é vedada a exclusão de
cobertura para doenças e lesões preexistente à data da
contratação do plano de saúde, após 24 (vinte e quatro) meses
de vigência do instrumento contratual e que é vedada a
suspensão da cobertura até a prova do conhecimento prévio
do consumidor acerca destas patologias ou lesões.
Afirma que quando o beneficiário ou seu representante,
declara o conhecimento da preexistência de doença e/ou lesão
preexistente, é oferecida Cobertura Parcial Temporária
(CPT), que afasta a cobertura de internações cirúrgicas, de
internações em leito de alta tecnologia (UTI/CTI) e da

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realização de procedimentos de alta complexidade (PAC),
quando diretamente relacionados a tais patologias ou lesões,
por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses, a contar
da adesão.
Mas que, constatada a existência de indícios de fraude,
consistente na omissão de doenças e lesões preexistentes à
contratação do plano, a operadora poderá oferecer a
Cobertura Parcial Temporária pelos meses restantes até
completar 24 meses, oferecer agravo ou solicitar a abertura de
processo administrativo, quando da identificação de fraude ou
após recusa do beneficiário à CPT.
Diante disso, informa que como os genitores dos autos não
concordaram com a alegação de omissão de informação, a
requerida solicitou a abertura de processo administrativo
junto a ANS, mas em momento algum houve negativa da
cobertura. Assim, requer o acolhimento da preliminar arguida
ou a improcedência da ação.
Houve réplica (fls. 171/172).
Parecer do Ministério Público às fls. 176/181, pugnando pela
procedência da ação.
[...]
A preliminar de ausência do interesse de agir deve ser
afastada, já que o provimento jurisdicional é útil ao
demandante. E nesse ponto vale ressaltar que o direito de
ação independe de prévio pedido administrativo.
No mérito, a ação é procedente.
Conforme pode ser extraído do termo de comunicação enviado
ao autor de fls. 27/28, a requerida entendeu que foi
identificada fraude referente à omissão de conhecimento das
doenças/lesões preexistentes à adesão ao plano de saúde.
No entanto, a jurisprudência tem considerado, sobre o tema,
que, não tendo sido o segurado submetido a exame médico

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prévio, assume a seguradora o risco de cobrir as despesas
relativas a moléstias que poderiam preexistir à vigência do
contrato, diante da ausência de prova de que tinha o
contratante ciência de que padecia de tal mal.
Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA
DE CUSTEIO A INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA
TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE COLUNA
VERTEBRAL, SOB O ARGUMENTO DE QUE A PACIENTE
ESTARIA NO PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL
TEMPORÁRIA, EM RAZÃO DA PREEXISTÊNCIA DA
DOENÇA. INADMISSIBILIDADE. REQUERIDA QUE NÃO
FEZ PROVA DE QUE HOUVESSE SUBMETIDO A AUTORA
À PRÉVIA PERÍCIA MÉDICA PARA IDENTIFICAÇÃO DE
DOENÇAS
PREEXISTENTES.
URGÊNCIA
DO
TRATAMENTO DA DOENÇA, DE QUE VEIO INCLUSIVE A
FALECER
A
DEMANDANTE,
QUE
AFASTAVA
A
OBSERVÂNCIA DE EVENTUAIS PRAZOS CARENCIAIS
SUPERIORES AO DE 24 HORAS. PRECEDENTES DO STJ E
SÚMULAS N. 103 E 105 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO
IMPROVIDO.
(TJSP;
Apelação
Cível
1078272-89.2017.8.26.0100; Relator (a): Vito Guglielmi;
Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 29a Vara Cível; Data do Julgamento: 01/07/2020; Data
de Registro: 01/07/2020)
Se assim não procedeu, deve providenciar a realização da
cirurgia por médico conveniado ou arcar com a cobertura do
tratamento médico hospitalar indicado pelo autor. E nesse
caso, de rigor a procedência da ação.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação para,

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confirmando a tutela de urgência, determinar a requerida que
realize o procedimento cirúrgico solicitado por médico
conveniado de sua rede, ou no caso de não existir o mesmo
procedimento cirúrgico indicado na rede credenciada que
custeie a quantia de R$ 39.600,00 ao Hospital da Criança, sob
pena de incidência da multa já fixada quando do deferimento
da tutela de urgência. Em face da sucumbência, arcará a
requerida com as custas, despesas processuais e com os
honorários advocatícios do patrono da parte adversa ora
fixados em 10% do valor da causa.
Manifesta a clareza com que o Magistrado de
Primeiro Grau proferiu a decisão objurgada, analisando minuciosamente
as questões, ora deduzidas em grau recursal, em nada infirmadas pelas
razões recursais.
Assim, qualquer nova consideração por esta Corte
seria uma desnecessária redundância.
Com efeito, as alegações recursais impugnam
genericamente os fundamentos da sentença, não apresentando
argumento de ordem fática ou jurídica que pudessem infirmá-los.
Não se diga ser a adoção/ratificação dos fundamentos
da sentença em Segundo Grau fruto de comodismo bem ao contrário;
o artigo 252 do Regimento Interno deste Tribunal foi mantido após
atualização desta norma à luz do Código de Processo Civil de 2015,
cujas reformas primam pela maior atuação e registro do empenho
decisório do Magistrado em suas fundamentações.
A apelante tenta, por meio de uma retórica
insubsistente, defender que a apuração de procedimento para suposta
omissão de enfermidade preexistente não equivaleria à negativa de

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autorização do procedimento. A seara administrativa da qual teria se
valido a apelante junto à ANS fundamentou a negativa de concessão
imediata do procedimento, que nada mais é, para o consumidor, do que
sua negativa.
Por todo o exposto, pelo meu voto, NEGO
PROVIMENTO ao recurso, majorando os honorários advocatícios para
20% do valor atualizado da causa (10% em Primeira Instância e 10%
nesta), nos termos do art. 85, §11, do CPC.
MIGUEL BRANDI
Relator