Tribunal: TJSP
Processo: 1098445-66.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-08-17

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência - Contratação por intermédio do CORECON que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência - Contratação por intermédio do CORECON que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos usuários e deve participar das negociações acerca dos reajustes - Legalidade dos reajustes - Destoa da natureza do contrato coletivo a pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por sua entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso – Improcedência da ação - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000650615
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1098445-66.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante DINARTE
RAFAEL CARDOSO, são apelados SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO E
SAUDE S/A e QUALICORP ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS LTDA.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO.
São Paulo, 6 de agosto de 2020
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
APELAÇÃO CÍVEL
Processo no1098445-66.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (5a Vara Cível Central)
Apelante: Dinarte Rafael Cardoso
Apelados: Sul América Companhia de Seguro Saúde S A e outro
Juiz: Marcos Roberto de Souza Bernicchi
Voto n. 20.252
EMENTA: SEGURO SAÚDE Cuidando-se de plano coletivo
por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS,
mas negociados entre as partes contratantes e apenas
comunicados à Agência - Contratação por intermédio do
CORECON que não presta serviços à Operadora ou como
administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução
Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos
interesses dos usuários e deve participar das negociações
acerca dos reajustes - Legalidade dos reajustes - Destoa da
natureza do contrato coletivo a pretensão do beneficiário em
rever os índices de reajustes negociados por sua entidade em
seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais
beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes,
hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea
aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes
estabelecidos, e não foi demonstrada violação à Lei n.
9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso Improcedência da
ação - Recurso desprovido.
Trata-se de ação de revisão contratual, alegando o
autor que no ano de 2014 contratou seguro saúde da ré, mas ao longo dos
anos vêm sendo aplicados percentuais excessivos de reajustes, sendo
abusivas as previsões contratuais em razão da sinistralidade e reequilíbrio

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financeiro das partes, pleiteando a declaração da abusividade dos reajustes
e a restituição dos valores pagos de forma indevida.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou
improcedente a ação, condenando o requerente ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o
valor da causa (fls. 277/279).
O autor apelou afirmando que as rés vem adotando
prática abusiva contra o consumidor, pois se recusam a contratar planos de
saúde individuais, cujos reajustes são pré-determinados pela ANS,
obrigando os consumidores a adquirir planos coletivos que sofrem
reajustes em média três vezes maior, sendo os reajustes estabelecidos
nesses contratos abusivos, violando os princípios da boa-fé objetiva e da
função social do contrato, além dos deveres de informação e transparência,
sem qualquer justificativa plausível, aritmética ou de qualquer natureza, a
comprovar sua real e efetiva necessidade, ressalvando ainda o caráter
público dos serviços de saúde, de acordo com a Constituição Federal,
violando, por fim a apelada o equilíbrio contratual preconizado pelo
Código de Defesa do Consumidor, requerendo a reforma para que seja
julgada procedente a ação (fls. 282/289).
Foram apresentadas contrarrazões pugnando pela
manutenção da sentença (fls. 305/323).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 328).
É o Relatório.

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O autor, beneficiário de seguro coletivo por adesão,
Operado pela Sul América, sendo a Qualicorp a administradora de
benefício e contratante o CORECON, insurge-se contra os reajustes por
sinistralidade e reequilíbrio financeiro aplicados na vigência do seu plano.
A requerida sustenta que os reajustes foram em
decorrência da Variação dos Custos Médico Hospitalares e não a
sinistralidade.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS
esclarece em seu site que: “a correção do valor da mensalidade de um
plano pode se dar em três situações: pela necessidade de atualização da
mensalidade decorrente da alteração dos custos assistenciais, pela mudança
de faixa etária do consumidor ou em decorrência de uma reavaliação do
plano”, estando suspensa esta última pela ANS.
Por sua vez em relação ao reajuste anual
pelo
“aniversário do contrato”
cuidando-se de contrato coletivo, não é
regulado pela ANS, como nos planos individuais, mas deve resultar da
livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora do plano
de saúde.
O contrato previu os reajustes por índice de
sinistralidade e por variação dos custos médico hospitalares (cláusula 14.1
e 14.2 fls. 162/163), que são perfeitamente cabíveis, sendo assente que:
"é possível reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a
mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da

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empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de
sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em
02/06/2015, DJe 10/06/2015; AgRg no AREsp 565.770/SP, Rel. Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
28/04/2015, DJe 18/05/2015).
Não se pode impor aos contratos coletivos, o mesmo
reajuste fixado pela ANS, aos planos médico-hospitalares individuais e
familiares, isto porque naqueles, em atenção a Resolução Normativa
n.128/2006 da ANS (art. 8o) e Instrução Normativa
IN n.13, de
21/07/2006 (art. 2o), os reajustes são apenas comunicados à ANS,
conforme definido na negociação com a estipulante.
O contratante é o CORECON, como se disse, que é a
pessoa jurídica que disponibiliza o seguro saúde em proveito do grupo que
a ela se vincula, mas não representa a própria operadora, e deve defender
os interesses dos usuários, participando das negociações.
Não
se
olvida
que,
consoante
entendimento
consolidado perante o STJ, "o usuário de plano de saúde coletivo tem
legitimidade ativa para ajuizar individualmente ação contra a operadora
com o fim de discutir a validade de cláusulas de contrato. Precedentes"
(AgRg no AREsp 793.860/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 10/08/2017), o que
está em conformidade com a Súmula n. 101 deste TJSP no sentido de que:

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"o beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar
diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por
seu empregador ou associação de classe".
Porém, destoa da natureza do contrato coletivo a
pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por
sua entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os
demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese
diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas
contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi
demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso,
majorando-se a verba honorária devida pelo apelante para 12% do valor
atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR
Assinatura Eletrônica