Tribunal: TJSP
Processo: 1007643-47.2019.8.26.0609
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: João Pazine Neto
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-03
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio de órtese craniana. Autor portador de branquicefalia e plagiocefalia posicional. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, do Enunciado no 22 desta Câmara e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para

Ementa:
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio de órtese craniana. Autor portador de branquicefalia e plagiocefalia posicional. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, do Enunciado no 22 desta Câmara e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 15% do valor da causa (art. 85, § 11, do CPC). Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro:2020.0000500562
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos destes autos do Apelação
Cível no 1007643-47.2019.8.26.0609, da Comarca Taboão da Serra, em que é apelante
NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A, são apelados GAEL CAVALCANTE
MELO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e NAIR CAVALCANTE DE PINHO
MELO (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
do
Exmos.
Desembargadores JOÃO PAZINE NETO (Presidente), DONEGÁ MORANDINI E
BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 3 de julho de 2020
JOÃO PAZINE NETO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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1007643-47.2019.8.26.0609
Voto no 25.575
Apelação Cível No 1007643-47.2019.8.26.0609 Comarca: Taboão da Serra
Apelante: Notre Dame Intermédica saúde S.A
Apelados: Gael Cavalcante Melo e Nair Cavalcante de Pinho Melo
Juíza sentenciante: Ruslaine Romano
Voto no 25.575
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de
cobertura ao custeio de órtese craniana. Autor portador de
branquicefalia e plagiocefalia posicional. Cláusula de
exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor, do Enunciado no 22 desta Câmara e
da Súmula 102 do Tribunal de Justiça. Sentença de
procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados
para 15% do valor da causa (art. 85, § 11, do CPC). Recurso
não provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, julgada procedente
pela r. sentença de págs. 468/472, cujo relatório adoto, para tornar definitiva a tutela
provisória de urgência concedida (págs. 70/71). Caso a Ré não possua em sua rede
credenciada clínica capacitada, deverá arcar com as despesas do tratamento em clínica a
ser indicada pelo Autor, mediante reembolso integral das despesas, durante todo o
período necessário. Condenou a Ré ainda ao pagamento das custas e honorários
advocatícios, estes arbitrados em 10% do valor atualizado da causa.

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Apela a Ré (págs. 477/492) para alegar, em síntese, que o
procedimento solicitado não pode ser tratado como de cobertura obrigatória pelo plano
de saúde, por não constar nas coberturas contratadas, bem como não constar no rol de
coberturas obrigatória da ANS. Afirma que os planos de saúde estão adstritos aos
procedimentos constantes no rol da ANS como procedimento de cobertura obrigatória.
Enuncia que tal rol é a base utilizada para a precificação do serviço prestado pela Ré, é
taxativo e atualizado a cada dois anos. Argumenta que, por ser a base utilizada para
precificar seus serviços, é evidente que desrespeitá-lo ocasionará o desequilíbrio
orçamentário do plano, que futuramente importará na necessidade de reajustar a
mensalidade do serviço para todos os beneficiários a ele vinculados. Ressalta que sua
condenação ofende diretamente a legislação vigente, o contrato livre de vícios e
acabado. Afirma que a órtese requerida não é ligada ao ato cirúrgico. Colaciona alguns
julgados acerca de seu entendimento.
Recurso recebido e processado (pág. 506). Preparo
anotado (págs. 493/494). Contrarrazões ofertadas (págs. 507/522).
O parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça é no
sentido do não provimento do recurso (págs. 588/592).
É o relatório.
A r. sentença de págs. 468/472 não comporta reparos,
como também é o entendimento da douta Procuradoria Geral da Justiça.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual afirma o
Autor que mantém vínculo contratual com a Ré, para assistência à saúde. Enuncia ser
portador de branquicefalia e plagiocefalia posicionais, razão pela qual lhe foi prescrito o

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uso de órtese craniana. A Ré negou a cobertura, sob alegação de exclusão contratual e
não previsão no rol da ANS. Pretende seja a Ré condenada a custear a órtese indicada.
Na hipótese em exame, restou incontroverso que o Autor
apresenta branquicefalia e plagiocefalia posicionais - CID Q67.3 (págs. 35/38), de modo
que necessita do tratamento indicado pelo médico, a incluir a órtese craniana indicada
pelos profissionais de saúde (págs. 35/38).
A recusa da Ré se baseia na assertiva de que o contrato
celebrado com o Autor prevê expressamente a exclusão de cobertura de próteses, órteses
ou qualquer outro acessório não ligado a ato cirúrgico.
A finalidade do contrato em questão, assim como a
aplicação do princípio da boa fé objetiva, com sustento no artigo 51 do Código de
Defesa do Consumidor e no artigo 422 do Código Civil, permitem o reconhecimento de
que a recusa foi injusta e a cláusula contratual redigida de forma genérica não pode ser
considerada válida para afastar a cobertura de tratamento, procedimento ou realização de
exames, uma vez que a natureza do contrato autoriza a aplicação da legislação
consumerista.
Nem mesmo eventual alegação de desrespeito ao
equilíbrio contratual pode justificar a aplicação da cláusula de exclusão de tratamento
adequado à doença cuja cobertura é expressamente prevista, pois ao conceder cobertura
à doença, impossível o afastamento do tratamento necessário, por evidente a inclusão de
órtese craniana, uma vez que a patologia que acomete o Apelado se encontra
satisfatoriamente demonstrada.
Nesse sentido, o Enunciado n. 22 desta Câmara: “Abusiva
a cláusula que exclui a cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena de se
colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário”.

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Desse modo, por existir previsão de cobertura para a
doença que o paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento
médico que lhe for recomendado, o que inclui a órtese craniana, sem o que poderá o
Autor sofrer sequelas irreversíveis, no que diz respeito à assimetria craniana, essencial à
sua interação social e dignidade humana, especialmente por se tratar de uma criança
com pouco mais de um ano de idade. Neste sentido, pacificado o entendimento exposto
pela Súmula 102 deste Tribunal de Justiça: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento”.
Ademais, como esclareceu o médico que acompanha o
Autor: “...o tratamento ortótico é fundamentado e indiscutivelmente indicado no
paciente acima, portador de assimetria craniana relevante, ressaltando-se ainda a
necessidade de se iniciar o tratamento o mais breve possível, sob pena de perder-se
injustificadamente a fase dm que ainda é possível corrigir a assimetria a contento”
(pág. 36).
Sobre o assunto ainda, a jurisprudência desta E. 3a Câmara
de Direito Privado, em casos análogos:
“INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO.
PRÓTESE E MATERIAIS CIRÚRGICOS. Insurgência da ré em face da sentença
de procedência. Autor que realizou cirurgia para tratamento de fratura do
tornozelo. Ausência de cobertura da ré quanto aos materiais cirúrgicos e à
prótese. Autor que pagou as despesas hospitalares e pleiteou o reembolso.
Sentença que não comporta mudança. Negativa de cobertura abusiva. Expressa
indicação médica quanto à cirurgia e aos materiais necessários. Moléstia com
cobertura contratual, não subsistindo a negativa de cobertura referente aos
materiais indispensáveis à cirurgia, sob pena de colocar em risco o objeto do
contrato. Recusa abusiva perante o consumidor (art. 51, IV do CDC).

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Precedentes. Correta a condenação da ré ao pagamento das despesas médico-
hospitalares
do
autor.
Recurso
desprovido”
(Apelação
no
1014423-42.2017.8.26.0554 Rel.: CARLOS ALBERTO DE SALLES julgado
em 28/08/2018).
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE DANOS MATERIAIS. I. Contrato celebrado
anteriormente à edição da Lei no. 9.656/98. Irrelevância, por se tratar de
obrigação de trato sucessivo. Incidência da Súmula no 100 desta Corte. II.
Negativa de custeio aos materiais e próteses utilizados em procedimento de
colocação de haste femoral, indicado à autora. Caráter abusivo reconhecido.
Incontroversa existência de prescrição médica. Procedimento que se mostrou
necessário à tentativa de restabelecimento da saúde da segurada. Prótese, no
mais, que é material inerente ao ato cirúrgico em questão. Preservação do
conteúdo eficacial do contrato. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor, do Enunciado no 22 desta Câmara e da Súmula no. 102
desta Corte. Precedentes do E. Tribunal. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-
fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio
do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. IV.
Verba honorária. Fixação por equidade. Reforma devida neste ponto. Preferência
legal da estipulação fundada no valor da causa, que reflete o conteúdo econômico
do feito. Inteligência do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil. Valor da
causa, na espécie, que não se revela irrisório ou inestimável (R$ 61.045,22).
Possibilidade de estipulação de verba condigna à atividade exercida pelos
causídicos. Arbitramento 10% (dez por cento) do valor da causa. SENTENÇA
REFORMADA EM PARTE. RECURSO DO PATRONO DA AUTORA PROVIDO,
DESPROVIDO O RECURSO DA RÉ” (Apelação no 1116237-04.2017.8.26.0100
Relator: DONEGÁ MORANDINI julgado em 13/07/2018).
A obrigação de custeio, assim, foi bem imposta à Ré e os

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demais argumentos suscitados não são suficientes para infirmar os fundamentos acima
enunciados para a solução da lide.
Diante da manutenção do julgado, majoro os honorários de
sucumbência então arbitrados para o equivalente a 15% do valor atualizado da causa
(R$ 14.900,00 - art. 85, § 11, do CPC).
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
João Pazine Neto
Relator