Tribunal: TJSP
Processo: 1002840-81.2019.8.26.0201
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alexandre Coelho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de cobertura de tratamento – Transtorno de Espectro Autista – Prescrição médica de tratamento multidisciplinar - Alegação de que as terapias não constam do rol de procedimentos da ANS – Abusividade da negativa – Súmula no 102 deste E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Limitação do número de sessões e coparticipação – Impossibilidade –

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de cobertura de tratamento – Transtorno de Espectro Autista – Prescrição médica de tratamento multidisciplinar - Alegação de que as terapias não constam do rol de procedimentos da ANS – Abusividade da negativa – Súmula no 102 deste E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Limitação do número de sessões e coparticipação – Impossibilidade – Expressa indicação médica - Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001035845
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002840-81.2019.8.26.0201, da Comarca de Garça, em que é apelante UNIMED DE
MARÍLIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados VICTOR
SERAFIM CONESSA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e MILENE DE FATIMA
SERAFIM CONESSA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER E SALLES
ROSSI.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
ALEXANDRE COELHO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1002840-81.2019.8.26.0201 -Voto no 16789/mco
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Apelação no 1002840-81.2019.8.26.0201
Apte: Unimed de Marilia Cooperativa de Trabalho Médico
Apdo: Victor Serafim Conessa
VOTO no16789/mco
APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE
Pretensão de
cobertura de tratamento Transtorno de Espectro Autista
Prescrição médica de tratamento multidisciplinar - Alegação de
que as terapias não constam do rol de procedimentos da ANS
Abusividade da negativa
Súmula no 102 deste E. TJSP
Doença com cobertura contratual Limitação do número de
sessões e coparticipação
Impossibilidade
Expressa
indicação médica - Sentença mantida - NEGARAM
PROVIMENTO AO RECURSO.
Trata-se de apelação interposta pela seguradora contra a
respeitável sentença, cujo relatório ora se adota, que julgou procedente ação de obrigação de
fazer, para condenar a requerida “a fornecer ao autor cobertura integral para o tratamento
com (I) terapia ocupacional Método Sensorial Ayres - duas vezes por semana e (II) sessões
de psicoterapia pelo Método ABA, sem limitação na quantidade de sessões e sem a incidência
de qualquer cobrança adicional, ambos durante o tempo determinado pelo especialista, o que
deverá ser realizado por meio da rede credenciada, sob pena de custear em clínica particular
ou reembolsar a quantia paga pelo representante do requerente; bem como para reembolsa-lo
na importância de R$19.086,32, montante despedindo pela representante do autor para custear
o tratamento durante o período em que houve negativa no fornecimento do serviço pelo plano
de saúde, com correção monetária pela tabela prática do TJSP contado de cabe desembolso e
juros de mora de 1% ao mês, devidos a partir da citação. Por conseguinte, declaro extinto o
feito, com a resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.
Condeno a requerida ao reembolso das despesas processuais e ao pagamento de honorários
advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do
art. 85 e seguintes do Código de Processo Civil.”
Apela a ré em busca da reforma da r. sentença. Aduz que a
terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Ayres não tem cobertura obrigatória
pelos planos de saúde já que não prevista na DUT da RN 428/2017 da ANS, logo afastada
qualquer alegação de ilegalidade contratual ou mesmo afronta ao CDC. Ademais, quanto a essa
questão, o c. STJ alterou seu entendimento no sentido de que o rol da ANS é taxativo e não
meramente exemplificativo. No que concerne às sessões de psicoterapia pelo método ABA, há
a devida cobertura devendo o tratamento ser feito dentro da rede credenciada. Afirma, ainda, a

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necessidade de se respeitar o limite de sessões previsto em contrato e consequente
coparticipação, razão pela qual, da mesma forma, não há falar em reembolso de valores. Pelo
princípio da eventualidade, caso mantido o dever de cobertura, esta deve ser dar dentro da rede
credenciada, porquanto seus profissionais são aptos a prestar o tratamento ao apelado, não
havendo se falar em reembolso.
Foram apresentadas contrarrazões.
A Douta Procuradoria de Justiça apresentou parecer pelo
desprovimento do recurso.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Atendidos os pressupostos de admissibilidade, o recurso é
recebido com efeito suspensivo (artigo 1.012, caput, do CPC), salvo com relação à concessão
da tutela provisória cujos efeitos são produzidos de imediato, conforme o inciso V, do mesmo
dispositivo legal.
Cuida-se de demanda movida pelo beneficiário menor,
representado por sua genitora, em face da operadora de plano de saúde, com o intuito de obter o
custeio de sessões multidisciplinares (terapia ocupacional com integração sensorial pelo
método Ayres e psicoterapia pelo método ABA) em virtude do diagnóstico de Transtorno de
Espectro Autista e Síndrome de Asperger, pois a ré recusou a cobertura dos referidos
tratamentos.
O MM. Juízo julgou procedente a ação, condenando a ré ao
tratamento requerido e, ainda, ao reembolso dos valores cobrados, indevidamente, a título de
coparticipação.
Pois bem.
Não há dúvidas de que a relação entre as partes é de consumo,
aplicando-se também, ao caso, os ditames da Lei no 9.656/98. Encontra-se pacificado no
ordenamento jurídico que o contrato de prestação de serviços médico-hospitalares deve ser
analisado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor. A esse respeito inclusive foram
editados os enunciados de súmula no 100, deste E. TJSP, e no 608, do C. STJ.
Restou incontroverso que o autor é portador de Transtorno de

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Espectro Autista e Síndrome de Asperger, o que foi amparado com a prescrição médica
anexada aos autos, bem como que existe cobertura contratual para as referidas doenças. Assim,
a negativa da operadora de saúde em cobrir procedimento necessário ao tratamento de doença
com cobertura contratual fere o ordenamento jurídico sobre a matéria, em especial, os ditames
do Código de Defesa do Consumidor.
A matéria já está sedimentada pelo nosso E. Tribunal de Justiça
no sentido de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o
tratamento do paciente. Isso porque compete ao médico responsável pelo tratamento definir e
prescrever o procedimento necessário para o restabelecimento da saúde plena do paciente.
Havendo previsão para a cobertura da doença ou da especialidade médica, não pode ocorrer
exclusão de procedimento necessário ao tratamento médico.
E não cabe à operadora interferir nos procedimentos adotados a
fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.
Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o
intuito de se atingir o melhor resultado possível.
Neste sentido, é o enunciado de súmula no 102, deste E. TJSP:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Assim, havendo prescrição do tratamento pelo médico para a
evolução da saúde e do bem-estar do autor, o plano de saúde não pode interferir ou restringir os
procedimentos adotados pelo profissional, o que caracteriza conduta ilícita.
E, não há falar em alteração de entendimento do c. STJ, na
medida em que a decisão mencionada, não foi decidida pelo sistema de recursos repetitivos,
logo sem vinculação. Ademais, outras várias decisões desta corte, ainda julgam a questão no
sentido de que o rol da ANS apenas prevê coberturas mínimas, portanto, não se tratando de um
rol taxativo.
Nessa toada, abusiva a negativa de cobertura, inclusive, no que
concerne à quantidade de sessões e consequente determinação de coparticipação, já que é
cediço que se reputa abusiva sua limitação nos casos em que, havendo expressa indicação
médica, sejam indispensáveis ao tratamento de doença com cobertura contratual. Logo, nada
obstante não se olvide a validade em abstrato das cláusulas limitativas, é certo que não deve

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prevalecer a limitação que importe em violação às finalidades contratuais.
Nesse contexto, deve a ré ser condenada ao tratamento, ficando
obrigada a fazê-lo, conforme decidido na r. sentença, “por meio da rede credenciada, sob pena
de custear em clínica particular ou reembolsar a quantia paga pelo representante do
requerente”, além de reembolsar os valores, indevidamente, cobrados em desfavor do autor.
Assim, impõe-se a manutenção da r. sentença por seus próprios
e jurídicos fundamentos.
Em virtude de nova sucumbência, arcará a seguradora com o
valor de 5% do valor da causa, à título de honorários recursais, quantia esta que é devida com
correção monetária desde a publicação do acórdão e juros de mora a contar de seu trânsito em
julgado.
Por fim, com o intuito de se evitar a necessidade de oposição de
embargos declaratórios para o específico fim de prequestionamento, como forma de se
viabilizar a interposição de recursos nas instâncias superiores, fica, desde logo, prequestionada
toda a matéria apontada, seja ela constitucional ou infraconstitucional e até mesmo infralegal,
na medida em que houve a análise e consequente decisão em relação a todas as questões
controvertidas, ressaltando que há muito já se pacificou o entendimento de que não está o
colegiado obrigado a apreciar individualmente cada um dos dispositivos legais suscitados pelas
partes, competindo a estas, no mais, observar o disposto no artigo 1026, §2o do CPC.
Caso ainda assim sejam opostos embargos de declaração contra o
acórdão, estes serão julgados virtualmente, a bem da eficiência, salvo se a parte embargante
manifestar expressa oposição na própria petição de interposição.
Ante
o
exposto,
pelo
presente
voto,
NEGA-SE
PROVIMENTO à apelação, nos termos supraexpostos.
ALEXANDRE COELHO
Relator