Tribunal: TJSP
Processo: 2194079-81.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Beneficiária portadora de Transtorno do Espectro Autista. Prescrição de procedimentos por médico especialista. Psicoterapia, fonoterapia (ambos com método ABA), terapia ocupacional com método integração sensorial, psicopedagogia, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia. Negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Beneficiária portadora de Transtorno do Espectro Autista. Prescrição de procedimentos por médico especialista. Psicoterapia, fonoterapia (ambos com método ABA), terapia ocupacional com método integração sensorial, psicopedagogia, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia. Negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. Abusividade reconhecida, ao menos em sede de cognição sumária. Circunstâncias que, prima facie, evidenciam a presença dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000087113
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento no
2194079-81.2019.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é agravada CAROLINE
FONTENELE FERNANDES (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES (Presidente) e JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020
ROSANGELA TELLES
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
VOTO No: 15484
AGRAVO DE INSTRUMENTO No: 2194079-81.2019.8.26.0000
AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
AGRAVADA: CAROLINE FONTENELE FERNANDES
INTERESSADO: FABIANA FONTENELE CRUZ
COMARCA: SÃO PAULO
JUIZ: MICHEL CHAKUR FARAH
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. Beneficiária portadora de Transtorno do
Espectro Autista. Prescrição de procedimentos por médico
especialista. Psicoterapia, fonoterapia (ambos com método ABA),
terapia
ocupacional
com
método
integração
sensorial,
psicopedagogia,
musicoterapia,
hidroterapia
e
equoterapia.
Negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.
Abusividade reconhecida, ao menos em sede de cognição sumária.
Circunstâncias que, prima facie, evidenciam a presença dos
requisitos necessários à concessão da tutela de urgência. Decisão
mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a r. decisão de fls.
48/49, que deferiu a tutela provisória de urgência, compelindo a ré a disponibilizar ao
autor tratamento de psicoterapia, fonoterapia (ambos com método ABA), terapia
ocupacional com método integração sensorial, psicopedagogia, musicoterapia,
hidroterapia e equoterapia, de acordo com as prescrições médicas, no prazo de 10 (dez)
dias, pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias.
Sustenta a agravante que não estão presentes os requisitos que
autorizam a concessão da tutela de urgência, pois não há perigo de dano ou ao
resultado útil do processo. Assevera que a autora tem ciência que o contrato não cobre
os procedimentos prescritos, que são eletivos, e não urgentes. Ademais, os
procedimentos não constam no rol de coberturas obrigatórias da ANS informa que o
contrato prevê cobre somente as técnicas convencionais de fonoterapia, psicoterapia e
terapia ocupacional, consoante diretriz da ANS, e que as sessões, nesses casos, são
limitadas. Argumenta que não interfere no método ou técnica que utilizados pelos
profissionais, sendo os tratamentos pagos de acordo com a patologia tratada e não com

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o método utilizado. Sustenta que a musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e
psicopedagogia não estão abrangidas pelo escopo de atuação do plano de saúde.
Discorre sobre a competência da ANS e a necessidade de se observar suas normas..
Busca a reforma da decisão
Recurso regularmente processado sem o efeito suspensivo pretendido
(fls. 360/361).
A agravante manifestou oposição ao julgamento virtual (fls. 364/365).
A agravada apresentou contraminuta a fls. 367/422.
A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo não provimento do recurso
(fls. 541/547).
É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. decisão guerreada foi proferida
sob a égide do Código de Processo Civil de 2015. Quando da interposição deste recurso,
já vigia a Lei no 13.105 de 2015, de sorte que as disposições dessa legislação devem ser
observadas quanto aos pressupostos de admissibilidade recursal.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por ANTHONY
BELUTTE DO VALE em face da agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED
COOPERATIVA CENTRAL, visando à cobertura de procedimentos para tratamento de
Transtorno do Espectro Autista.
A agravante recusa-se a custear os procedimentos prescritos -
psicoterapia, fonoterapia (ambos com método ABA), terapia ocupacional com método
integração sensorial, psicopedagogia, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, sob a
alegação de que não há cobertura para o procedimento, por conta da ausência de
regulamentação pela ANS.

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O presente recurso impugna decisão concessiva de tutela de urgência,
de modo que, neste momento, cabe analisar apenas a existência de seus requisitos
autorizadores, sob pena de se antecipar o julgamento de mérito, que depende da
observância do devido processo legal, ou seja, do pleno exercício do contraditório e da
ampla defesa, com a produção de todas as provas que se fizerem necessárias.
Com efeito, o artigo 300 do Código de Processo Civil vigente explicita
os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, quais sejam, a
probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Há,
ainda, um requisito negativo, a ausência de risco de irreversibilidade da medida.
No presente caso, a probabilidade do direito revela-se pela prescrição
médica dos procedimentos, os quais foram recomendados por profissional médico
especializado (fls. 36/39 do processo em primeiro grau).
Esta E. Corte possui entendimento consolidado no sentido de que a
negativa de cobertura de procedimento, quando houver indicação médica expressa e
fundamentada, afigura-se abusiva, uma vez que compete ao profissional da saúde
indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente.
O entendimento se encontra externado pelas Súmulas 95 e 102 deste
E. Tribunal, in verbis:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico.
Súmúla 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Acerca do tratamento por método A.B.A., há indicativos de que tal
procedimento possui maior aptidão para tratar pacientes autistas, sobretudo crianças.
Segundo pesquisadores da área,

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A Terapia ABA tem sido apontada como a mais promissora no
tratamento de indivíduos autistas (Howard, Sparkman, Cohen, Green &
Stanislaw, 2005; Landa, 2007; Smith, Mozingo, Mruzek, & Zarcone,
2007; Naoi, 2009). Diferentes grupos de pesquisa relataram que cerca
de 50% das crianças que participaram de tratamento ABA de forma
intensiva atingiram funcionamento típico após dois a quatro anos de
terapia; e as outras 50% obtiveram ganhos significativos em
comunicação, contato social e tarefas de auto-cuidado (e.g. Lovaas,
1987; McEachin, Smith & Lovaas, 1993; Sallows & Grapner, 2005).1
O perigo de dano reside no potencial prejuízo à integridade psíquica da
agravada, caso seja a tutela pretendida seja postergada para o fim do processo. Como é
cediço, o tratamento do autismo deve ser iniciado tão logo quanto possível, em idade
precoce, uma vez que os procedimentos perdem eficácia com o transcurso do tempo.
Destarte, a espera pela solução final do processo pode causar danos irreversíveis.
Por outro lado, a tutela provisória é plenamente reversível, pois caso se
entenda pela inexistência do direito invocado, a agravada poderá ser condenada a
ressarcir os custos de seu tratamento.
À guisa de ilustração, confira-se a jurisprudência deste E. Tribunal:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Plano de saúde Decisão que deferiu a tutela
antecipada para determinar que a requerida providencie os tratamentos de
intervenção ABA, hidroterapia, terapia ocupacional com integração sensorial,
fonoaudiologia (TEA), psicopedagogia, fisioterapia com estímulo neuro-
sensorial e equoterapia Paciente portador de transtorno do Espectro Autista
Necessidade do tratamento Presença dos requisitos do art. 294 e ss do
NCPC - Dano eventualmente suportado pela recorrida de ordem patrimonial
Precedente desta C. 3a Câmara - Decisão mantida
Recurso improvido.
(Agravo de Instrumento 2187349-25.2017.8.26.0000; Relator Egidio Giacoia; 3a
Câmara de Direito Privado; data do Julgamento: 27/04/2018)
Agravo Obrigação de Fazer com pedido de antecipação de tutela - Plano de
Saúde Custeio de tratamento da autora através de terapia pelo método ABA
Deferimento da tutela antecipada - Inconformismo Discussão que se limita à
existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do
CPC que, no caso concreto, estão presentes - Autora, beneficiária dos serviços
de saúde prestados pela ré - Relatório médico que informa a necessidade
premente do tratamento Negativa em desconformidade com jurisprudência e
súmula deste Tribunal - Risco de dano irreparável ante a possibilidade de
1 Disponível em: < http://www.autismo.psicologiaeciencia.com.br/terapia-aba/>

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agravamento do quadro de saúde da autora Reversibilidade - Restante da
matéria a ser decidida por ocasião do sentenciamento - Decisão mantida
Recurso improvido. (Agravo de Instrumento 2092221-41.2018.8.26.0000;
Relator Silvério da Silva; 8a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento:
22/06/2018).
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
PLANOS DE SAÚDE
DECISÃO QUE
DEFERIU A MEDIDA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À OPERADORA
QUE, NO PRAZO DE CINCO DIAS, AUTORIZASSE O TRATAMENTO
PSICOLÓGICO "PARA MÉTODO A.B.A. COM CARGA HORÁRIA DE
12H/SEMANAIS
PARA
ESTIMULAÇÃO
E
CONTROLE
CLÍNICO",
CONSIDERADO INDISPENSÁVEL À TERAPÊUTICA DA SÍNDROME DE
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
TEA (CID 10: F84.1), QUE
ACOMETE A AUTORA - TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO E
VINCULADO A DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - RISCO DE DANO
IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO PRECEDENTE - DECISÃO
MANTIDA

RECURSO
DESPROVIDO.
(Agravo
de
Instrumento
2158006-81.2017.8.26.0000; Relator Theodureto Camargo; 8a Câmara de
Direito Privado; Data do Julgamento: 29/11/2017;).
Deste modo, verifica-se que, prima facie, as circunstâncias do caso
demonstram, ao menos nesta sede de cognição sumária, a presença dos requisitos do
artigo 300 do Código de Processo Civil, motivo pelo qual impõe-se a manutenção in
totum da r. decisão agravada.
Cumpre salientar, por fim, que após regular dilação probatória, terá o D.
Juízo a quo melhores condições de aferir a necessidade do tratamento, podendo, a
presente decisão ser revista, à luz de outros elementos probatórios.
Alerto ser desnecessária a interposição de embargados de
declaração para fins de prequestionamento, na medida em que toda a matéria
questionada está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
ROSANGELA TELLES
Relatora