Tribunal: TJSP
Processo: 1000181-17.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-17
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência. Recurso exclusivamente da operadora de plano de saúde requerida.

MATÉRIA PRELIMINAR. Em sede de contrarrazões, a autora afirmou que as razões recursais da requerida não haviam impugnado os fundamentos da r. sentença. Apresentação pela apelante das justificativas de fato e de direito pelos quais pretende a reforma do

Ementa:

APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência. Recurso exclusivamente da operadora de plano de saúde requerida.

MATÉRIA PRELIMINAR. Em sede de contrarrazões, a autora afirmou que as razões recursais da requerida não haviam impugnado os fundamentos da r. sentença. Apresentação pela apelante das justificativas de fato e de direito pelos quais pretende a reforma do julgado. Preliminar arguida pela empreiteira recorrida rejeitada.

MÉRITO. Recusa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e dos materiais necessários. Inadmissibilidade. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que a paciente deve ser submetida. Procedimentos realizados em hospital e com profissionais credenciados. Inaplicável a limitação contratual em relação ao montante dos reembolsos. Sentença mantida.

SUCUMBÊNCIA. Honorários advocatícios em favor dos patronos da demandante majorados de 10% para 20% do valor da condenação, nos termos do § 11 do artigo 85 do CPC, com correção monetária até o efetivo pagamento.

PRELIMINAR ARGUIDA PELA AUTORA REJEITADA, RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000955225
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do(a) Apelação Cível
no 1000181-17.2019.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado VALDETE COSTA
GUARNIERI.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Rejeitada a preliminar, negaram
provimento, nos termos que constarão do acórdão. V. U.", de conformidade com o voto
do(a) Relator(a), que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente) E J.B. PAULA LIMA.
São Paulo, 17 de novembro de 2020.
SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1000181-17.2019.8.26.0002
Voto no 12.177 (LA)
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VOTO No 12.177
No Processo - Classe:
1000181-17.2019.8.26.0002 - Apelação Cível
Origem:
Comarca de São Paulo
MM Juiz de 1o Grau:
Raphael Augusto Cunha
Partes:
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.A.
Apelado: Valdete Costa Guarnieri
APELAÇÃO.
AÇÃO
COMINATÓRIA.
PLANO
DE
SAÚDE. Sentença de procedência. Recurso exclusivamente
da operadora de plano de saúde requerida.
MATÉRIA PRELIMINAR. Em sede de contrarrazões, a
autora afirmou que as razões recursais da requerida não
haviam impugnado os fundamentos da r. sentença.
Apresentação pela apelante das justificativas de fato e de
direito pelos quais pretende a reforma do julgado.
Preliminar arguida pela empreiteira recorrida rejeitada.
MÉRITO.
Recusa
de
cobertura
de
procedimentos
cirúrgicos e dos materiais necessários. Inadmissibilidade.
Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas,
mas não o tipo de tratamento que a paciente deve ser
submetida. Procedimentos realizados em hospital e com
profissionais
credenciados.
Inaplicável
a
limitação
contratual em relação ao montante dos reembolsos.
Sentença mantida.
SUCUMBÊNCIA. Honorários advocatícios em favor dos
patronos da demandante majorados de 10% para 20% do
valor da condenação, nos termos do § 11 do artigo 85 do
CPC, com correção monetária até o efetivo pagamento.
PRELIMINAR ARGUIDA PELA AUTORA REJEITADA,
RECURSO IMPROVIDO.
Trata-se de Apelação interposta contra a r. sentença de fls. 228/231, a
qual julgou procedente a Ação Cominatória proposta por Valdete da Costa Guarnieri em
face de Amil Assistência Médica Internacional S/A.

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Irresignada, apelou a operadora de plano de saúde requerida,
sustentando a ausência de obrigatoriedade de cobertura de procedimentos realizados
pelos médicos que não compunham a rede credenciada ao Plano de Saúde contratado
pela requerente junto à apelante.
Neste particular, defendeu que a imposição de custeio de atendimento
em local não habilitado causou onerosidade excessiva à operadora.
De qualquer forma, inexistiu a negativa de cobertura ante a ausência
de qualquer pedido de atendimento ou tratamento por parte da autora.
Em consequência, requereu o provimento do recurso, ensejando a
reforma da r. sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais (fls. 233/238).
A autora apresentou contrarrazões às fls. 243/249 postulando, em
preliminar, o não conhecimento do recurso, eis que apresentados argumentos diversos
dos tecidos na fase de conhecimento com o objetivo de induzir o MM Juiz em erro.
No mérito, pugnou pela manutenção do julgado.
A autora manifestou a respectiva oposição ao julgamento virtual do
recurso (fls. 253).
É O RELATÓRIO.
Matéria preliminar.
A autora alegou, em sede de contrarrazões, a inovação recursal por
parte da operadora apelante, visto ter alegado que não havia sido efetuada a solicitação
de atendimento e que o nosocômio não pertencia a rede credenciada do Plano de Saúde
contratado.
Por tais razões, requereu o não conhecimento do recurso nos termos
do artigo 932, inciso III, do Código de Processo Civil, ante a ausência de impugnação
específica aos fundamentos da decisão recorrida.

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Entretanto, ao contrário do alegado nas razões recursais houve
impugnação do contido na r. Sentença.
Com efeito, a apelante apresentou as justificativas de fato e de direito
pelas quais pretendia a reforma do julgado, razão pela qual o recurso interposto deve ser
conhecido, ensejando o afastamento da preliminar arguida.
Contudo, apesar de comportar conhecimento, o recurso não deve
ser provido.
Verifica-se dos autos que a autora é beneficiária do Plano de Saúde
operado pela requerida desde o ano de 1995, estando em dia com todas as obrigações
contratuais.
Em razão do surgimento de infecção em uma fístula oral, a
demandante foi internada em 15/06/2018 no Hospital Nove de Julho, integrante da rede
credenciada da requerida (fls. 06) para a realização do fechamento cirúrgico de referida
fístula.
Durante a realização de exames pré-operatórios foi constatada
cardiopatia, a qual foi tratada no mesmo nosocômio, e, com a liberação do médico
cardiologista foi realizado tratamento inicial (fls. 07).
Em 06/08/2018 a autora foi submetida a cirurgia de exérese de
Mixoma de Átrio Esquerdo, tendo sido encaminhada para a unidade de terapia intensiva
após o procedimento, recebendo alta médica apenas em 23/07/2018.
Após a alta médica, a apelada foi surpreendida com a cobrança de
todas as despesas hospitalares decorrentes dos procedimentos, ante a alegação de
exclusão de cobertura, obrigando-a a ingressar com a presente demanda objetivando a
condenação da requerida a arcar com a totalidade das despesas em aberto perante o
Hospital Nove de Julho, em decorrência dos procedimentos cirúrgicos realizados no
período de 15/06 a 23/07/2018, no valor correspondente a R$26.849,55.

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O D. Magistrado deu correta solução ao caso em exame, devendo a r.
sentença ser integralmente mantida.
Com efeito, os dispositivos das Resoluções Normativas da ANS
dispõem a respeito dos procedimentos e eventos de saúde que constituem referência
básica de cobertura obrigatória, nos termos do artigo 4 o, inciso III, da Lei 9.961/2001 e
do artigo 1o da Resolução Normativa 387 da ANS e não de exclusão obrigatória.
Além disso, se o plano de saúde dava cobertura à determinada doença,
a recusa do respectivo tratamento é indevida, aplicando-se ao caso a Súmula 96 deste E.
Tribunal:
Súmula no 96: "Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato,
não
prevalece
a
negativa
de
cobertura
do
procedimento".
No mais, convém observar que os procedimentos foram realizados em
hospital e com profissionais credenciados, conforme comprovado às fls. 67/101, não se
aplicando a limitação contratual em relação ao montante dos reembolsos.
Nesse contexto, impõe-se a manutenção da r. Sentença, com a
procedência dos pedidos iniciais.
Por fim, nos termos do artigo 85, § 11 do Código de Processo Civil, os
honorários advocatícios fixados em favor dos patronos da demandante devem ser
majorados de 10% para 15% sobre o valor da condenação.
Ante o exposto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso, nos
termos da fundamentação.
SÍLVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora