Tribunal: TJSP
Processo: 1004457-78.2020.8.26.0577
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-08-14

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. Plano de saúde. Necessidade de tratamento de Esclerose Múltipla com o medicamento Ocrelizumabe, Benadryl e Hidrocortisona. Negativa de cobertura, Inadmissibilidade. Ré que apelou alegando exclusão contratual de medicamento que não consta do Rol da ANS, bem como falta de urgência. Sentença de procedência. Decisão mantida diante da

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. Plano de saúde. Necessidade de tratamento de Esclerose Múltipla com o medicamento Ocrelizumabe, Benadryl e Hidrocortisona. Negativa de cobertura, Inadmissibilidade. Ré que apelou alegando exclusão contratual de medicamento que não consta do Rol da ANS, bem como falta de urgência. Sentença de procedência. Decisão mantida diante da evidente afronta à regra do artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. Súmula 102 desta Corte que encerra a questão. Cobertura devida. Sentença de procedência que fica mantida, majorando-se os honorários, ex vi do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
1
Apelação Cível n.o 1004457-78.2020.8.26.0577 São José dos Campos Voto n.o 39.856
PTS
Registro: 2020.0000642827
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004457-78.2020.8.26.0577, da Comarca de São José dos Campos, em que é apelante
UNIMED DE SÃO JOSE DOS CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICOQ, é apelada JAQUELINE APARECIDA PRADO DO CARMO MATA
(ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA).
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente) e NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 6 de agosto de 2020
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004457-78.2020.8.26.0577 - São José dos Campos - VOTO No 39856 – PTS 2/6
Voto no 39.856
Apelação Cível no 1004457-78.2020.8.26.0577
Comarca: Marília
Apelante: Unimed de São Jose dos Campos Cooperativa de Trabalho
Médico
Apelada: Jaqueline Aparecida Prado do Carmo Mata
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE
TUTELA PROVISÓRIA. Plano de saúde. Necessidade de
tratamento de Esclerose Múltipla com o medicamento
Ocrelizumabe, Benadryl e Hidrocortisona. Negativa de
cobertura, Inadmissibilidade. Ré que apelou alegando exclusão
contratual de medicamento que não consta do Rol da ANS,
bem como falta de urgência. Sentença de procedência. Decisão
mantida diante da evidente afronta à regra do artigo 51, IV e §
1o, II, do CDC. Exclusão invocada pela operadora do plano de
saúde que contraria a finalidade do contrato. Rol da ANS que é
apenas exemplificativo. Súmula 102 desta Corte que encerra a
questão. Cobertura devida. Sentença de procedência que fica
mantida, majorando-se os honorários, ex vi do artigo 85, § 11,
do Código de Processo Civil. Recurso não provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com
pedido de tutela provisória, advinda de plano de saúde interposta por
JAQUELINE APARECIDA PRADO DO CARMO MATA em face de
UNIMED DE SÃO JOSE DOS CAMPOS COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO julgada procedente pela r.sentença de fls.
234/237, cujo relatório se adota, para para condenar a ré na obrigação de
fazer consistente em franquear à autora tratamento médico consistente no

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fornecimento
do
medicamento
OCRELIZUMABE
(600mg),
HIDROCORTISONA
(10mg)
e
BENADRYL
(50mg),
conforme
prescrição médica, até a alta a ser por ela comunicada, restando confirmada
a tutela concedida, bem como ao pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, que arbitro por equidade em R$
1.000,00 (mil Reais).
A ré apelou sustentando falta de previsão
contratual para cobertura de medicamento que não encontra previsão de
fornecimento/custeio pelo Rol de Procedimentos da ANS e, portanto, não
detém obrigação de autorizar ou mesmo custear tal procedimento. Diz que
não há prova de que o tratamento seja urgente, sendo, pois eletivo (fls.
248/283). Recurso preparado (fls. 284/285), respondido (fls. 291/300) e
admitido.

É o relatório.
A r. sentença merece pequena modificação.
Senão vejamos.
A ação foi interposta pela autora sob
alegação de que contratou plano de saúde perante a ré. Diz que é portadora
de esclerose múltipla e que lhe foi negado o fornecimento do
medicamento OCRELIZUMABE (60 mg a cada 06 meses por período
indeterminado a ser administrado a primeira infusão 02 frascos de 30 mg
separados por 15 dias e após 06 meses, 60 mg a cada 06 meses), além de
HIDROCORTISONA (10mg) e BENADRYL (50mg), ambos 30 minutos

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antes do Ocrelizumabe, tudo conforme prescrito pelo médico que a assiste,
consoante relatório médico juntado às fls. 38 e 40/41, estando configurada
a urgência diante da progressão da doença e piora cognitva.
Toda a farta documentação juntada aos
autos, deu conta não só da gravidade do estado de saúde da autora, como
também da necessidade do medicamento pleiteado (fls. 34/41).
Não se olvide que os artigos 421 e 422 do
Código Civil erigiram a função e a boa-fé objetiva como princípios
fundamentais do direito contratual, bem entendido que quando se tratar de
contrato de adesão, como na hipótese vertente, as cláusulas ambíguas ou
difíceis serão interpretadas sempre em benefício do aderente, ora
consumidor.
No mais, ainda que alegue a apelante que a
recusa no fornecimento do referido tratamento é justa, na medida em que o
medicamento não é previsto no rol da ANS e respectiva Resolução, tal
argumento não afasta a abusividade na negativa de cobertura por ela
perpetrada.
O contrato firmado entre as partes prevê
tratamento para a doença da qual a autora é portadora. Dessa forma, a
jurisprudência já está pacificada no sentido de que coberta a doença não
cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames ou
medicamentos, os quais devem ser custeados, desde que prescritos.
Esse entendimento está cristalizado na
súmula no 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de

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tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Portanto, diante da necessidade e o quadro
de saúde da paciente, além do avanço da medicina e ainda, por se cuidar de
procedimento amplamente difundido pela classe médica, faz-se necessário
acolher-se o que constantemente tem sido decidido pelos tribunais: “O
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas
não que tipo de tratamento será alcançado para a respectiva cura. Se a
patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia
pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da
doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso
aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão da cláusula limitativa,
ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno
disponível no momento em que instalada a doença coberta” (Resp.
668.216 SP, Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO).
Não se perca de vista que qualquer restrição
a procedimento considerado inafastável para o tratamento de moléstia
coberta pelo plano de saúde é de ser considerada nula de pleno direito,
porquanto coloca o consumidor em situação de iniqüidade, sem embargo
de que, por via transversa, suprime um direito que lhe assiste.
De outra banda, o rol da ANS ou Anvisa
além de exemplificativo, não pode restringir tratamento médico se há a
necessidade premente para a realização do mesmo.
É cediço que a ANS volta-se à fiscalização,

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organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em
caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas médicas e
decisões neste sentido que sempre caminham na sua frente.
Portanto, não merece a ré qualquer aval em
seu procedimento.
Por fim, a ré diz tratar-se de procedimento
eletivo, posto não haver situação de urgência.
Ora, se esta situação não é de urgência, fica
difícil entender o que a ré considera situação de urgência.
Dessa forma, fica mantida, na íntegra, a
sentença, situação esta que autoriza a majoração dos honorários recursais,
ex vi do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, que agora ficam
arbitrados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos Reais).
Ante o exposto, nego provimento ao
recurso.
FÁBIO QUADROS
Relator