Tribunal: TJSP
Processo: 1048019-42.2018.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Carlos Saletti
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Cobertura – Sessões de psicoterapia – Limitação, pela operadora, do número de sessões, sob a alegação de existência de disposição contratual e também de acordo com a cobertura obrigatória mínima estipulada pela ANS – Descabimento – Direito do consumidor ao fornecimento do que indicado pelo médico assistente, pena de supressão do próprio tratamento assegurado pelo contrato, que

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Cobertura – Sessões de psicoterapia – Limitação, pela operadora, do número de sessões, sob a alegação de existência de disposição contratual e também de acordo com a cobertura obrigatória mínima estipulada pela ANS – Descabimento – Direito do consumidor ao fornecimento do que indicado pelo médico assistente, pena de supressão do próprio tratamento assegurado pelo contrato, que não exclui expressamente o tratamento da moléstia da autora – Abusividade configurada, por colocar a consumidora em manifesta desvantagem – Precedentes desta Corte e do STJ – Sentença reformada, para assegurar a continuidade das sessões de psicoterapia conforme prescrição médica.

RECURSO ADESIVO – Pretensão da ré a que seja revogada a tutela antecipada concedida em agravo de instrumento e mantida na sentença – Impossibilidade – Ausência de demonstração de fundamentos que permitam infirmar o provimento de caráter antecipatório, nos moldes do artigo 273 do CPC (art. 300 NCPC) – Medida que satisfaz plenamente o fundado receio de perigo de dano, ao passo que a probabilidade do direito mostrou-se configurada, em vista do conjunto probatório carreado aos autos que levou à reforma da sentença – Recurso não provido.

Apelação provida, não provido o recurso adesivo.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000279118
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1048019-42.2018.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante/apelada
CRISTINI CARILLO, é apelado/apelante VERA CRUZ ASSOCIAÇÃO DE SAÚDE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: deram provimento à
apelação da autora e negaram provimento ao recurso adesivo da ré, v.u., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente), J.B. PAULA LIMA E ELCIO TRUJILLO.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1048019-42.2018.8.26.0114 -sm-jcs
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APELAÇÃO CÍVEL no 1048019-42.2018.8.26.0114
COMARCA
-
CAMPINAS
2o Ofício, Processo no 1048019-42.2018.8.26.0114
APELANTES -
CRISTINA CARILLO
APELADA -
VERA CRUZ ASSOCIAÇÃO DE SAÚDE
VOTO No 31.529
SEGURO SAÚDE
Cobertura
Sessões de psicoterapia

Limitação, pela operadora, do número de sessões, sob a alegação
de existência de disposição contratual e também de acordo com a
cobertura
obrigatória
mínima
estipulada
pela
ANS

Descabimento Direito do consumidor ao fornecimento do que
indicado pelo médico assistente, pena de supressão do próprio
tratamento
assegurado
pelo
contrato,
que
não
exclui
expressamente o tratamento da moléstia da autora Abusividade
configurada,
por
colocar
a
consumidora
em
manifesta
desvantagem
Precedentes desta Corte e do STJ
Sentença
reformada, para assegurar a continuidade das sessões de
psicoterapia conforme prescrição médica.
RECURSO ADESIVO Pretensão da ré a que seja revogada a
tutela antecipada concedida em agravo de instrumento e mantida
na sentença Impossibilidade Ausência de demonstração de
fundamentos que permitam infirmar o provimento de caráter
antecipatório, nos moldes do artigo 273 do CPC (art. 300 NCPC)
Medida que satisfaz plenamente o fundado receio de perigo de
dano, ao passo que a probabilidade do direito mostrou-se
configurada, em vista do conjunto probatório carreado aos autos
que levou à reforma da sentença Recurso não provido.
Apelação provida, não provido o recurso adesivo.
A r. sentença de fls. 375/378, julgou improcedente ação de obrigação de
fazer.
Apela a autora (fls. 380/382). Alega: a) foi-lhe prescrito tratamento
consistente em sessões de psicoterapia; no entanto, após a realização de 40 sessões, o plano
de saúde negou autorização para sua continuidade, contrariando a indicação da médica
psiquiátrica e a avaliação do psicoterapeuta, sob a alegação de que excedida a previsão
contratual anual; b) não tem condições de arcar com as sessões de psicoterapias
mencionadas, e, se for mantida a decisão do juízo a quo, ficará sem o tratamento de que
tanto necessita; c) houve decisão liminar em sede de agravo de instrumento, favorável à
concessão da tutela provisória, exatamente pelo fato da urgência que a saúde psíquica da
apelante impõe; porém, a r. sentença ao contrariar referida decisão, compromete a
continuidade do tratamento, como também sua saúde; d) a médica e o psicoterapeuta que
acompanham a apelante são as pessoas mais indicadas para aferir qual o melhor

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tratamento; e) é preciso reconhecer que ocupa uma posição de hipossuficiência em
contraposição à Apelada; f) O contrato em tela está submetido às normas do Código de
Defesa do Consumidor; g) importante destacar que ser possível chamar de abusiva a
cláusula contratual que afirma não possuir a ré obrigação de arcar com procedimentos ou
tratamentos não previstos no Rol da ANS; h) a jurisprudência do Superior Tribunal de
Justiça também reconhece ser abusiva a interrupção de tratamento de terapia por parte do
plano de saúde, por ter excedido o limite de sessões; i) a questão financeira é colocada pela
apelada em patamar de maior relevância do que a preservação da vida e da saúde das
pessoas que contratam seus serviços e pagam pela manutenção da empresa. Requer “seja
concedido os efeitos da Tutela Antecipada via recursal, a fim de evitar risco à saúde da
apelante, até julgamento definitivo do recurso, bem como seja o mesmo CONHECIDO E
PROVIDO, reformando-se TOTALMENTE a r. sentença recorrida, nos termos acima
expostos, reconhecendo-se, assim, a procedência dos pedidos contidos na inicial”.
A ré interpôs recurso adesivo (fls. 413/421). Sustenta: a) não pode
prosperar a r. sentença no que tange à manutenção da tutela concedida pelo E. Tribunal de
Justiça de São Paulo; b) sobrevindo a r. sentença, por constituir decisão proferida em
cognição exauriente, caberia ao nobre Magistrado extinguir os efeitos da r. tutela recursal,
tendo em vista que julgou improcedente a ação após a análise da defesa e demais provas
produzidas. Requer seja negado provimento ao recurso de Apelação interposto pela autora
e, por outro lado, seja provido o presente Recurso Adesivo, a fim de que seja
imediatamente revogada a r. tutela antecipada, conforme explanado.
Contrarrazões às fls. 395/412.
É o relatório.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada.
Segundo o relato inicial, médico psiquiatra e psicólogo diagnosticaram ser
portadora de Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual moderado (CID 10
F.33.1). Em razão disso foi-lhe prescrito tratamento psicoterápico 2 vezes por semana (fls.
32). No entanto, após realizada 40 sessões, o plano de saúde negou a autorização para sua
continuidade, sob a alegação de que excede o previsto em contrato. Em razão disso,
interpôs a presente ação requerendo a tutela antecipada, bem como a procedência da ação.
A tutela de urgência foi indeferida (fls. 46) por decisão reformada em sede de agravo de
instrumento interposto pela autora (fls. 367/374).
A Vera Cruz, de seu lado, afirma que a própria ANS estipula a cobertura
obrigatória mínima obrigatória de 12 ou 40 sessões anuais, a depender do diagnóstico, que
no caso da autora é de 40 sessões anuais. Aduz que a Cláusula no 5.2.7.5 prevê ser da
responsabilidade do beneficiário o que exceder a cobertura preestabelecida. Por fim, diz
que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao contrato, vez que é plano de saúde
administrado por entidade de autogestão. Requer, caso mantida a imposição do tratamento,
que seja determinada a divisão de custeio das sessões ilimitadas.

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A ação foi julgada improcedente, no entanto, quanto à tutela deferida,
determinou aguardar o trânsito em julgado da sentença para que cessem seus efeitos.
2.
Por
ocasião
do
julgamento
do
agravo
de
instrumento
no
2271837-73.2018.8.26.0000, tirado contra a r. decisão que indeferiu a tutela antecipada,
nesse pleito, esta Câmara assim decidiu:
2. De acordo com a cláusula 5.1 do contrato celebrado entre as
partes (fls. 36), plano “obriga-se a propiciar ao contratante e seus beneficiários
dependentes os atendimentos previstos na Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde da Organização Mundial de
Saúde
CID-10, respeitadas as especialidades reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina, excluídos os atendimentos descritos na cláusula 8a”.
Dentre as exclusões da cláusula 8a (fls. 41/42), não consta
restrições ao tratamento da moléstia da autora
Transtorno Depressivo
Recorrente (CID-10 F.33.1), na forma em que indicada por sua médica e por
seu psicólogo (fls. 50/52). Contrariamente, a cláusula 5.2.7.1 (fls. 39) prevê
cobertura para “tratamento básico, prestado por médico, em número ilimitado de
consultas, serviços de apoio diagnósticos, tratamento e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, integrante do corpo clínico
próprio e/ou credenciado pela Contratada”, no âmbito de transtornos
psiquiátricos.
O plano de saúde negou a cobertura afirmando que as sessões de
terapia são “procedimento previsto pelo Rol definido pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) e que possui Diretrizes de Utilização (DUT No 108)
estabelecidas pela agência reguladora” (fls. 52), diretriz que estabelece
cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, sem estipular qualquer limitação.
Nesse passo, a limitação do tratamento, em virtude da existência
de um número pré-definido de sessões, por via reflexa, ao menos em cognição
sumária, importa abusividade e negação do próprio contrato, o que o Código de
Defesa do Consumidor veda expressamente (art. 51, § 1o, II).
Como já referido, o próprio contrato não nega essa cobertura. As
indicações técnicas, atestando que a autora “permanece bastante sintomática,
com tristeza, anedonia, choro fácil, sentimentos de culpa” e que “quarenta sessões
anuais para a maioria dos casos é começar o tratamento e truncá-lo, levando o
paciente a retrocessos” (fls. 50/51), bem revela a necessidade de logo ser
submetida à continuidade do tratamento, para amenizar seu problema de saúde.
Claro está que, aqui e agora, não se pode aprofundar no tema em
discussão, mas é inegável que há probabilidade de o direito invocado vir a ser
reconhecido na sentença final. Melhor, portanto, conceder a medida desde logo,
especialmente diante do fato de que negar a providência, aí sim, poderá causar
ao interesse da recorrente dano irreparável ou de difícil reparação.

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3. Como não há exclusão contratual ao tratamento da moléstia,
que acomete a autora, como visto, fácil de ver que não se está a exigir da
operadora mais do que se obrigou a garantir, nos exatos limites do contrato, de
tal arte que a ela não se está a impor assistência ilimitada à saúde, ao desabrigo
do ajuste e com desequilíbrio contratual.
Assim sendo, forçoso reconhecer que a recusa da continuidade do
tratamento, necessário para o tratamento de doença coberta pelo contrato, deve
ser considerada abusiva, por frustrar as expectativas do consumidor em relação
ao produto e restringir obrigações inerentes ao contrato, a violar o princípio da
boa-fé objetiva.
Em situação assemelhada, assim decidiu o Colendo Superior
Tribunal de Justiça:
RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.
PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL.
MENOR
IMPÚBERE
PORTADOR
DE
PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE
TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM
EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL.
COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA
E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 24/08/12.
Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16.
Julgamento: CPC/15. 2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de
cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional
eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em
prescrição médica. 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva
cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para
cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os
planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de
oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses
obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa
participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da
saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4. Há abusividade na cláusula
contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção
de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais
asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se
revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor)
em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).
Precedente. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como
forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações.
Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento
do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu
financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos
serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e
parcialmente provido. (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI,

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TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)
De resto, a matéria não demanda maiores discussões a esta altura,
uma vez que já objeto da Súmula 96 deste E. Tribunal de Justiça:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento”.
3. Vindo os autos a esta Corte a solução não se altera.
Em princípio, são legítimas as chamadas cláusulas de exclusão, limitativas
ou restritivas no contrato de que se trata, já que a própria Lei 9.656/98 as permite, em
determinadas situações, para os contratos por ela regulados.
Aqui, a natureza das limitações está claramente disposta no contrato da
autora.
Afirma a ré que a norma da ANS limita a concessão da psicoterapia em 40
sessões por ano de contrato. A requisição da médica psiquiatra juntada pela autora, no
entanto, afirma ser necessário tratamento psicoterápico duas vezes na semana, vez que
apresenta quadro de depressão, permanecendo “bastante sintomática, com tristeza,
anedonia, choro fácil e sentimentos de culpa” (fls. 32). De igual modo, o psicólogo clínico
esclarece que “quarenta sessões semanais para a maioria dos casos é começar o
tratamento e truncá-lo, levando o paciente a retrocessos, desde que não possa, como a
grande parte dos conveniados, continuar o tratamento por conta própria, com recursos
próprios”, sendo que para a autora a continuidade é imprescindível, vez que “a paciente
tem histórico de auto-agressividade” (fls. 33)
Incide no caso dos autos a Lei no 9.656/98, que instituiu, no art. 10, o
chamado plano-referência de assistência à saúde, que tem como exigências mínimas,
estabelecidas no art. 12, dentre outros serviços, quando cuida do tratamento ambulatorial,
“cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, inc. I, b).
A orientação predominante é de que limitações dessa ordem terminam por
configurar negativa da própria proteção que o contrato deve dar. É dar como uma das mãos
e tirar com a outra. Se o tratamento ao mal deve dar-se de forma integral, limitá-lo implica
negá-lo, isto porque o paciente não é senhor do tempo e de sua própria recuperação, que
pode e deve ser possibilitada e buscada com os recursos médicos e técnicos que estão
previstos no contrato.
Nesse sentido, decisões desta Corte:
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de
"síndrome de Dandy Walker". Indicação de tratamento multidisciplinar
[psicoterapia, psicopedagogia, fonoaudiológico e terapia ocupacional]. Negativa
de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS (e em suas

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Diretrizes de Utilização). Recusa indevida. Prevalência da prescrição do médico
que auxilia a paciente. Incidência da Súmula no 102 do TJSP. Limitação de
sessões. Impossibilidade de limitação do custeio, com fixação de limites de
sessões terapêuticas. Abusividade. O plano de saúde contratado tem por escopo a
disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do
contratante e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina.
Sentença de procedência do pedido mantida. Recurso desprovido.” (TJSP;
Apelação Cível 1028513-21.2018.8.26.0554; Relator (a): Alexandre Marcondes;
Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 3a Vara
Cível; Data do Julgamento: 27/03/2020; Data de Registro: 27/03/2020)
“PLANO DE SAÚDE - Ação de Obrigação de Fazer Limitação
quanto ao número de sessões de psicoterapia Restrição contratual alegada
Inadmissibilidade
Incidência do Código de Defesa do Consumidor

Procedimentos necessários ao tratamento da moléstia e recuperação do paciente -
Abusividade da cláusula que limita essa cobertura - Precedentes jurisprudenciais -
Sentença mantida - Recurso desprovido”.
(TJSP; Apelação Cível 1003305-73.2018.8.26.0218; Relator (a): Moreira Viegas;
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro de Guararapes - 2a Vara; Data
do Julgamento: 15/05/2019; Data de Registro: 15/05/2019).
De igual modo, decisões do C. Superior Tribunal de Justiça:
“Havendo a cobertura da doença, é abusiva, e consequentemente
nula (art. 51, IV, do CDC), a cláusula que limita em quantidades máximas as
sessões necessárias ao tratamento, que não poderiam ser previstas quando da
contratação, e pode comprometer a saúde e o desenvolvimento do paciente”. (REsp
1115588/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em
25/08/2009, DJe 16/09/2009).
“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de
plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por
esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a
boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY
ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
Sendo assim, a limitação de sessões é abusiva e não pode prevalecer, já que
o plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a
preservação/recuperação da saúde da contratante e para tanto deve abranger todos os meios
disponíveis na medicina.
4. O recurso adesivo, a seu turno, não colhe melhor sorte a ré.
Pleiteia a ré seja revogada a tutela concedida em agravo de instrumento e
mantida na sentença, vez que julgada improcedente a ação.

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De fato, tornou-se incompatível com a sentença que veio a julgar
improcedente a ação, posto proferida em regime de cognição exauriente e definidora da
causa. Resolveu o digno Juízo mantê-la até o trânsito em julgado da causa, compreendendo-
se que o fez em caráter cautelar, protetivo do interesse da autora, mesmo porque sujeita a
sentença a recurso com efeito suspensivo.
Esse efeito,é certo, por sua natureza não tem o condão de assegurar vigore
decisão anterior.
Todavia, acolhida a apelação, e tendo a requerida apresentado argumentos
que permitam infirmar o direito que se vem de assegurar à autora, a medida satisfaz
plenamente o fundado receio de perigo de dano, ao passo que a probabilidade do direito
transformou-se em certeza. Não há, pois, motivo para revogar a antecipação da tutela que
agora se reafirma.
Desse modo, nego provimento ao recurso adesivo.
5. Assinalo, ainda, que na hipótese de oferta de embargos de declaração, o
julgamento se dará virtualmente, salvo oposição expressa das partes em cinco dias
contados da intimação do acórdão.
6. Ante o exposto, dou provimento à apelação para julgar procedente a
ação, para o fim de condenar a ré Vera Cruz Associação de Saúde a prestar cobertura para
o tratamento prescrito à autora, conforme requisição médica, sem limitação e nego
provimento ao recurso adesivo. Sucumbente, arcará a ré com o pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios de 20% (vinte por cento) do valor
atualizado da causa.
É meu voto.
JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
assinado digitalmente