Tribunal: TJSP
Processo: 1013197-23.2019.8.26.0007
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-09
Data de publicação: 2020-06-11

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Insurgência da ré contra sentença que determinou o fornecimento de medicamento Ocrelizumabe 300mg. Preliminar. Cerceamento de defesa. Pedido de produção de prova documental. Ofício à ANS. Irrelevância da prova. Medicamento registrado na ANVISA para tratamento da doença. Pedido não acolhido. Preliminar afastada. Mérito. Autora portadora de Esclerose

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Insurgência da ré contra sentença que determinou o fornecimento de medicamento Ocrelizumabe 300mg. Preliminar. Cerceamento de defesa. Pedido de produção de prova documental. Ofício à ANS. Irrelevância da prova. Medicamento registrado na ANVISA para tratamento da doença. Pedido não acolhido. Preliminar afastada. Mérito. Autora portadora de Esclerose Múltipla. Expressa indicação médica. Negativa de cobertura abusiva. Precedentes. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000422169
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1013197-23.2019.8.26.0007, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelada ELISANGELA ALVES
RIBEIRO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V.U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) e ALEXANDRE MARCONDES.
São Paulo, 9 de junho de 2020
CARLOS ALBERTO DE SALLES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1013197-23.2019.8.26.0007 - São Paulo - VOTO No 2/5
3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação n° 1013197-23.2019.8.26.0007.
Comarca: São Paulo.
Apelante: Central Nacional Unimed Cooperativa Central.
Apelado: Elisangela Alves Ribeiro.
Juiz sentenciante: Celso Maziteli Neto.
VOTO N° 21010.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
Insurgência
da
ré
contra
sentença
que
determinou
o
fornecimento
de
medicamento Ocrelizumabe 300mg.
Preliminar. Cerceamento de defesa. Pedido de produção de
prova documental. Ofício à ANS. Irrelevância da prova.
Medicamento registrado na ANVISA para tratamento da doença.
Pedido não acolhido. Preliminar afastada. Mérito. Autora
portadora de Esclerose Múltipla. Expressa indicação médica.
Negativa
de
cobertura
abusiva.
Precedentes.
Recurso
desprovido.
A r. sentença de ps. 427/431 julgou procedente a
pretensão da autora, condenando o plano de saúde ao custeio do
tratamento da esclerose múltipla com o fornecimento do medicamento
“OCRELIZUMABE”.
Inconformada, a ré interpôs recurso de apelação (ps.
433/457). Preliminarmente, alega ocorrência de cerceamento de
defesa, pelo não atendimento de seu pedido de realização de prova
documental. No mérito, alega inexistência de cobertura contratual para
o tratamento de terapia imunobiológica com os medicamentos
“OCREVUS” (OCRELIZUMABE).
Foram apresentadas contrarrazões (p. 464/466).
Autos em termos para julgamento presencial.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Preliminarmente,
descarta-se
a
ocorrência
de
cerceamento de defesa. A apelante afirma ter solicitado a produção de
prova documental consistente na expedição de ofício à ANS, com a
finalidade de informar se o plano contratado possuía cobertura
obrigatória
para
o
tratamento
de
procedimento
de
terapia
imunobiológica endovenosa ou subcutânea com os medicamentos
Ocrevus (Ocrelizumabe).
Ainda que tal produção de prova fosse deferida, ela
revelar-se-ia irrelevante para o julgamento da lide, vez que, como bem

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Apelação Cível no 1013197-23.2019.8.26.0007 - São Paulo - VOTO No 3/5
asseverado pela r. sentença, a eventual normatização da ANS de
exclusão do referido medicamento não prevalece à luz do Código de
Defesa do Consumidor, da função social do contrato e do princípio da
boa fé objetiva. Ressalte-se, ainda, que tal medicamento está
registrado na Anvisa desde fevereiro de 2018, recebendo aprovação do
órgão regulador para o tratamento de esclerose múltipla1.
Superada a preliminar, no mérito, melhor sorte não
assiste ao apelante.
É incontroverso que a autora é portadora de Esclerose
Múltipla e que há expressa prescrição do médico que lhe acompanha.
Para tanto, basta a consulta aos documentos de ps. 28 e 38/39.
O plano admite a obrigatoriedade de cobertura do
tratamento da doença que acomete a autora, discordando quanto ao
custeio do medicamento Ocrelizumabe, sob o fundamento de que estão
ausentes os requisitos da Diretriz de Utilização da ANS (DUT).
A jurisprudência iterativa, porém, defende que as
seguradoras podem delimitar as doenças objeto do plano de saúde, mas
não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e
prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.
A propósito:
“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE
COBERTURA DE "STENT". REAVALIAÇÃO. SÚMULA No 5 DO STJ.
REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.
INCIDÊNCIA
DA
SÚMULA
No
7/STJ.
FORNECIMENTO
DE
MATERIAL
IMPRESCINDÍVEL
AO
TRATAMENTO
MÉDICO.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83/STJ. PRECEDENTES. AGRAVO
REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. A alteração das conclusões do
acórdão recorrido exige interpretação de cláusula contratual e
reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz
incidir o óbice das Súmulas no 5 e 7 do STJ. 2. O entendimento
dominante nesta Corte Superior é no sentido de que o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão
cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por
profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a
cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para
garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Incidência da
Súmula no 83 do STJ. 3. Agravo regimental não provido.” (STJ,
3a Turma, AgRg no AREsp no 549.853/GO, Rel. Min. Moura
Ribeiro j. 11/11/2014 - sem destaque no original).
1 http://portal.anvisa.gov.br/noticias/-/asset_publisher/FXrpx9qY7FbU/content/esclerose-multipla-tem-
novo-tratamento-aprovado/219201 , acesso em janeiro de 2020.

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Apelação Cível no 1013197-23.2019.8.26.0007 - São Paulo - VOTO No 4/5
'PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA. PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA. LIMITAÇÃO DE
COBERTURA
CONTRATUAL.
MÉTODO
ABA.
EXCLUSÃO.
INADMISSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1.Sentença que
julgou
procedente
ação
cominatória,
para,
reconhecer
a
abusividade da conduta da ré, tornar definitiva a tutela antecipada
e condenar a ré a pagar ao autor o valor gasto com sessões de
fonoaudiologia e psicologia pelo método ABA. 2.A recusa da ré à
cobertura das terapias prescritas por médico especialista
que acompanha o paciente no tratamento, seja em
decorrência de exclusão contratual, seja por não constar
na tabela da ANS, é inválida, violando a própria natureza
do contrato. 3.A interpretação das cláusulas contratuais
deve ser feita em prol do contratante beneficiário, a fim de
garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à
própria função social do contrato. 4. Incidência da Súmula no
102 do TJSP. 5. Apelação não provida.” (TJSP, 9a Câmara de
Direito Privado, Apelação no 1001065-48.2016.8.26.0100, Rel.
Des. Alexandre Lazzarini, j. 31/01/2017
sem destaque no
original).
Veja-se que, no caso específico da cobertura desse
medicamento Ocrelizumabe, a jurisprudência dominante é pela
abusividade da sua recusa:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE
INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR
NO
ROL
DOS
PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.
INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO
PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.
INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO NÃO PROVIDO Inadmissível negativa de fornecimento
de
medicamento Ocrelizumabe,
com
prescrição
médica,
a
paciente diagnosticado com Esclerose Múltipla, sob fundamento
de que o tratamento não consta no rol da ANS.” (TJSP, 3a Câmara
de Direito Privado, Apelação no 1026164-15.2019.8.26.0100, Rel.
Des. Maria do Carmo Honório, j. 15.01.2020).
“PLANO
DE
SAÚDE.
FORNECIMENTO
DE
MEDICAMENTO.
Insurgência da ré contra sentença que determinou o fornecimento
de
medicamento Ocrelizumabe 600mg.
Manutenção.
Autora
portadora de Esclerose Múltipla. Expressa indicação médica.
Medicamento registrado na ANVISA para tratamento da doença.
Negativa de cobertura abusiva. Observância da Súmula 102 do
TJSP. Precedentes. Recurso desprovido.” (TJSP, 3a Câmara de
Direito Privado, Apelação no 1006238-14.2019.8.26.0564, Rel.
Des. Carlos Alberto de Salles, j. 05.11.2019).
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

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Apelação Cível no 1013197-23.2019.8.26.0007 - São Paulo - VOTO No 5/5
Autora acometida de esclerose múltipla remitente recorrente.
Prescrição médica para tratamento da doença com aplicação
endovenosa do medicamento OCREVUS (OCRELIZUMABE) 600
mg. Procedência. Recurso da ré. Inconsistência do inconformismo.
Recusa de fornecimento por não se enquadrar na Diretriz de
Utilização definida pela ANS. Abusividade. Necessidade de
cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico
assistente. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102
do TJSP. Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do
contrato. Prevalência do princípio ao acesso à saúde. Precedentes
do STJ e deste Tribunal. Sentença confirmada. Honorários
sucumbenciais majorados, nos termos do artigo 85, § 11 do CPC.
NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO." (TJSP, 3a Câmara de
Direito Privado, Apelação no 1105924-47.2018.8.26.0100, Rel.
Des. Viviani Nicolau, j. 03.09.2019).
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Negativa
de cobertura ao fármaco Ocrelizumabe, sob fundamento de não
ser obrigatório o custeio, de acordo com o rol editado pela ANS.
Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica.
Medicamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa
de recuperação da saúde do paciente, acometido por esclerose
múltipla. Irrelevância da limitação expressa no rol da ANS.
Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa
do Consumidor, bem como da Súmula n. 102 desta Corte.
Precedentes. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve
nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo
421 do Código Civil. Ilícito configurado. Obrigação de fazer
mantida. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.” (TJSP,
3a
Câmara
de
Direito
Privado,
Apelação
no
1011441-82.2018.8.26.0566, Rel. Des. Donegá Morandini, j.
04.06.2019).
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso da
ré. Majoram-se os honorários advocatícios devidos pela ré para R$
2.500,00 (art. 85, § 11 do CPC).
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator