Tribunal: TJSP
Processo: 1030741-02.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Beretta da Silveira
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
SEGURO SAÚDE. Negativa de cobertura de medicamento Rituximabe expressamente indicando a requerente pelo médico responsável pelo seu tratamento. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância de não estarem os procedimentos previstos no rol da ANS (Súmulas 96 e 102, TJSP). Atenuação do "pacta

Ementa:
SEGURO SAÚDE. Negativa de cobertura de medicamento Rituximabe expressamente indicando a requerente pelo médico responsável pelo seu tratamento. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância de não estarem os procedimentos previstos no rol da ANS (Súmulas 96 e 102, TJSP). Atenuação do "pacta sunt servanda" em prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura devida. Valor dos honorários que devem ser reduzidos para R$ 2.000,00 (dois mil reais). Sentença reformada em parte. RECURSO PROVIDO EM PARTE, com redução dos honorários advocatícios.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1030741-02.2020.8.26.0100
Voto no 44951_JV
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Registro: 2020.0000613313
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1030741-02.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelada TANIA BUENO DE
VASCONCELOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em parte
ao recurso, com redução dos honorários advocatícios. V. U., de conformidade com o voto
do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 5 de agosto de 2020.
BERETTA DA SILVEIRA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1030741-02.2020.8.26.0100
Voto no 44951_JV
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VOTO No: 44951
Apelação Cível No 1030741-02.2020.8.26.0100
COMARCA: São Paulo
Apelante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Apelado: Tania Bueno de Vasconcelos
SEGURO SAÚDE. Negativa de cobertura de medicamento
Rituximabe expressamente indicando a requerente pelo médico
responsável pelo seu tratamento. Incidência do CDC (Súmula
608, STJ). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar
em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância de
não estarem os procedimentos previstos no rol da ANS (Súmulas
96 e 102, TJSP). Atenuação do “pacta sunt servanda” em prol de
valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura
devida. Valor dos honorários que devem ser reduzidos para R$
2.000,00 (dois mil reais). Sentença reformada em parte.
RECURSO PROVIDO EM PARTE, com redução dos honorários
advocatícios.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido
de tutela de urgência julgada procedente pela r. sentença de fls. da lavra do i.
Magistrado Sergio da Costa Leite, de relatório adotado.
Apela a requerida, alegando em síntese que para o
atual quadro clínico da apelada a autorização e custeio do medicamento
Rituximabe não figura devida consoante os procedimento de cumprimento
obrigatório previstos na RN ANS no 478/2017, em virtude do não
atendimento dos requisitos impostos pela diretriz de utilização (DUT) no 65
do anexo II, o que consequentemente desobriga a recorrente de garantir a sua
realização ou reembolso. Não há que se falar na aplicação da súmula 102 do

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E. TJS, uma vez que não pode prevalecer diante de recente entendimento do
STJ. Caso não seja dado provimento ao recurso, os honorários advocatícios
arbitrados devem ser minorados, haja vista a ausência de complexidade da
causa.
Contrarrazões (fls. 199/202).
É o relatório.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido
de tutela de urgência movida por Tânia Bueno de Vasconcelos em face de
Central Nacional Unimed Cooperativa Central, objetivando em tutela
antecipada determinar que a ré custeie as doses do medicamente Rituximabe
prescrito para o tratamento da moléstia que acomete a autora. Ao final,
julgada procedente a ação, confirmando a tutela antecipada e condenando a ré
nas custas, despesas processuais e honorários advocatícios.
A r. sentença julgou procedente a ação, condenando
a ré a autorizar e custear o tratamento prescrito à autora com medicamente
Rituximabe, nos exatos termos prescritos pelo médico que a acompanha,
tornando definitiva a decisão que deferiu a tutela antecipada. Condenando,
ainda a ré, ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como
honorários advocatícios arbitrados em R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigidos
monetariamente pelos índices constantes da Tabela de atualização do
Tribunal de Justiça de São Paulo, acrescido de juros de mora de 1% ao mês,

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desde o trânsito em julgado.
O recurso merece acolhimento em parte.
A relação jurídica estabelecida entre as partes é
regida pela legislação consumerista. Nos termos da Súmula no 608 do
Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão”.
O contrato de seguro saúde tem por objetivo a
cobertura de custos e despesas correspondentes à assistência médico-
hospitalar prestada por empresa especializada no ramo.
Em virtude da finalidade negocial, incorre em
ofensa ao ordenamento jurídico a conduta que contrariando expressa
indicação médica nega tratamento essencial à integridade física do segurado
ou recusa a cobertura de procedimentos e exames necessários, violando
princípios inerentes à natureza da própria atividade que a seguradora
desenvolve no mercado de consumo.
São abusivas e, consequentemente, nulas as
cláusulas contratuais que colocam em risco o objeto do contrato, conforme
dispõe o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Neste
caso, afasta-se o princípio da autonomia da vontade e do “pacta sunt

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servanda” em homenagem à função social do contrato e à boa-fé objetiva.
Vai daí que a restrição estabelecida pela ré que
contraria indicação médica expressa configura típica situação de abuso do
direito de contratar, tornando letra morta o princípio da autonomia da vontade
em face da inegável situação de prevalência da parte contratada ante as
deficiências das instituições de saúde pública.
Muito menos vale argumentar que houve livre
contratação entre as partes, desde que, para o reconhecimento da existência
de cláusulas abusivas, conforme a disciplina do Código do Consumidor,
abrangente de qualquer tipo de contrato de consumo, pouco importaria
cogitar do acordo de vontades. Nulas “de pleno direito” (artigo 51) devem ser
assim pronunciadas, até de ofício pelo Julgador. É que “o direito cominou-
lhes o grau mais elevado de invalidade, porque a tutela legal do consumidor
opera apesar dele. O interesse lesado não pertence individualmente ao
consumidor contratante, mas a toda a comunidade potencialmente
prejudicada” (Paulo Luiz Neto Lôbo, Contratos no Código do Consumidor -
Pressupostos Gerais, in RT, vol. 705/48).
Ofendendo a ordem pública e o interesse social, a
nulidade de pleno direito das cláusulas abusivas nos contratos de consumo
pode ser alegada a qualquer tempo ou grau de jurisdição, cabendo ao Juiz o
dever de pronunciá-las de ofício (cf. Nelson Nery Júnior, in Código
Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do

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Anteprojeto, Editora Forense Universitária, 4a ed., páginas 341/343).
Está Corte já fincou este posicionamento de modo
definitivo, consoante se pode constatar pela leitura da Súmula 96 (“Havendo
expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta
pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”), de
maneira a inibir o provimento do pleito recursal principal.
Por certo que a leitura de tal comando há de fazer de
modo teleológico de modo a alcançar a utilização de materiais de toda sorte,
pois que, em sentido oposto, restaria oca a interpretação dos contratos à luz
das disposições consumeristas, de sorte que a indicação médica aventada no
verbete da súmula acima anunciada tem o mesmo significado para artigos,
medicamentos e procedimentos de toda espécie.
No mesmo sentido, a Súmula 102 deste E. Tribunal:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Ressalte-se que não cabe ao Judiciário extrair a
força vinculante de contratos celebrados na forma da lei ou atenuar o caráter
normativo de resoluções concernentes ao âmbito executivo, mas é função
típica deste Poder compatibilizá-los com o sistema de proteção à dignidade da
pessoa humana assegurado pela Constituição Federal, mediante ponderação

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de princípios igualmente válidos perante o ordenamento.
Conforme
bem
ressaltou
o
i.
magistrado
sentenciante:
[...] “Ao contrário do alegado pela ré, não há que
se falar em superação de tal súmula no caso concreto. Em primeiro lugar
pois não há indicação precisa da existência de outro tratamento apto à cura
da autora, disponibilizado pela ré. Em segundo pois não há decisão
vinculante afastando o entendimento supra referido. Por fim, a celebração de
um contrato de seguro saúde vista a cobertura do risco doença, cabendo à
seguradora arcar com as despesas realizadas na busca da cura do segurado,
quando necessário. Garante-se, destarte, a proteção à saúde do segurado em
face da hipótese de surgimento de situação que a compromete. Claro,
portanto, a obrigação da seguradora em colocar à disposição da segurada
os meios necessários à obtenção de sua cura”.
E razoável aqui a redução do valor dos honorários
advocatícios.
De acordo com o artigo 85 §2o o juiz deverá fixar os
honorários de forma equitativa, observando (grau de zelo do profissional; o
lugar de prestação do serviço; a natureza e a importância da causa; o trabalho
realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço).
Considerando o grau de zelo dos profissionais que

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defenderam os interesses da autora e levando-se em conta o trabalho
realizado por estes, os honorários devem ser modificados para R$ 2.000,00
(dois mil e quinhentos reais), de forma atualizável a partir da condenação, já
observado o artigo 85§11o do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO EM
PARTE ao recurso, com redução dos honorários advocatícios fixados em
Primeiro Grau.
BERETTA DA SILVEIRA
Relator