Tribunal: TJSP
Processo: 2190285-18.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Paulo Alcides
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-09-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Recusa de cobertura de procedimento denominado de rizotomia percuntânea, para tratamento de dor lombar de origem facetaria crônica instável. Presença dos pressupostos legais. Verossimilhança das alegações. Necessidade da intervenção por indicação médica. Urgência demonstrada. Decisão reformada para determinar que a ré autorize, no prazo de 24 horas, o

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Recusa de cobertura de procedimento denominado de rizotomia percuntânea, para tratamento de dor lombar de origem facetaria crônica instável. Presença dos pressupostos legais. Verossimilhança das alegações. Necessidade da intervenção por indicação médica. Urgência demonstrada. Decisão reformada para determinar que a ré autorize, no prazo de 24 horas, o tratamento cirúrgico indicado, com utilização dos materiais solicitados, na rede credenciada, bem como arque com os honorários médicos, se particular o profissional, até o limite do contrato, pena de multa diária de R$ 1.000,00.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000757247
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2190285-18.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante
REYNALDO BOEMER JÚNIOR, é agravado SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE
SAÚDE S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente), MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES E COSTA NETTO.
São Paulo, 17 de setembro de 2020.
PAULO ALCIDES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2190285-18.2020.8.26.0000 -Voto no 40069
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VOTO No 40069
AGRAVO DE INSTRUMENTO : 2190285-18.2020.8.26.0000
COMARCA
: SÃO PAULO
AGRAVANTE(S): REYNALDO BOEMER JÚNIOR
AGRAVADO(S) : SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A.
JUIZ(A) : CLÁUDIO ANTÔNIO MARQUESI
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Recusa
de cobertura de procedimento denominado de rizotomia
percuntânea, para tratamento de dor lombar de origem
facetaria crônica instável. Presença dos pressupostos legais.
Verossimilhança das alegações. Necessidade da intervenção
por indicação médica. Urgência demonstrada. Decisão
reformada para determinar que a ré autorize, no prazo de 24
horas, o tratamento cirúrgico indicado, com utilização dos
materiais solicitados, na rede credenciada, bem como arque
com os honorários médicos, se particular o profissional, até
o limite do contrato, pena de multa diária de R$ 1.000,00.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
REYNALDO
BOEMER
JÚNIOR
interpõe
recurso de agravo de instrumento contra a r. decisão (fls. 28/30),
proferida na ação de obrigação de fazer, proposta contra SUL
AMÉRICA SEGURO S.A., que indeferiu a tutela de urgência para
autorizar
o
procedimento
cirúrgico
denominado
rizotomia
percutânea, a ser realizado no dia 13.08.2020.

Sustenta,
em
síntese,
ter
sido
diagnosticado com dor crônica de origem facetária no início de
2019 e, no fim desse ano, submeteu-se ao tratamento de bloqueio
facetário, o que reduziu as dores, mas não as eliminou. Há
aproximadamente quatro meses, seu quadro clínico agravou-se,
não sendo amenizado sequer por morfina, razão pela qual o médico
que o acompanha indicou o procedimento de rizotomia percutânea.

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Afirma que a negativa da seguradora se deu em razão da
existência de hérnia discal, o que não procede, pois a ressonância
magnética apontou apenas a degeneração e abaulamento discal.
Assevera que seu médico elaborou novo laudo, enfatizando que as
protusões discais apontadas em sua ressonância não correspondem
a hérnias discais. Entende que a indicação de seu médico deve
prevalecer. Pretende, ainda, que a requerida reembolse os
honorários médicos, no importe de R$ 8.500,00. (fls. 01/14)
Deferida a liminar pleiteada.
Contraminuta foi apresentada.
O recorrente informou que a cirurgia foi
reagendada para 20.08.2020.
É o relatório.
O CPC/2015 trouxe significativa alteração
no que toca ao regime das tutelas provisórias. Se no antigo
diploma, a urgência era requisito imprescindível à sua concessão, o
atual CPC, em seu artigo 294 dispõe que “A tutela provisória pode
fundamentar-se em urgência ou evidência”.
A tutela será de urgência quando houver
“elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de
dano ou risco ao resultado útil do processo” (CPC, art. 300, caput).
Seus pressupostos são o fumus bonis iuris
(probabilidade do direito) e o periculum in mora (risco de dano
irreparável a direito do postulante).
Mas, como dito, a tutela provisória pode
também estar fundada em evidência (artigo 311), modalidade de
que dispensa a urgência. Segundo Marcus Vinicius Rios Gonçalves:
“É o legislador quem define quais são as

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situações consideradas indispensáveis para que o juiz
defira a tutela de urgência. Elas estão enumeradas nos
quatro incisos do artigo 311, e são muito diferentes
daquelas exigidas na tutela de urgência. A de evidência
não tem por fim afastar um perigo, e será deferida
mesmo que ele não exista. Para compreender a sua
finalidade, é preciso lembrar que é normalmente o autor
quem sofre com a demora do processo, pois é ele quem
formula a pretensão, que permanece não atendida até o
final (ou até determinada fase). Cabe ao autor, em regra,
suportar o ônus da demora. A tutela de evidência inverte
esse ônus (...)” (Direito Processual Civil Esquematizado,
7a Edição, Ed. Saraiva, p. 351).
Na espécie, estão presentes os requisitos da
prova inequívoca das alegações do requerente, pois, ao menos em
cognição sumária, segundo relatório médico, o agravante foi
diagnosticado com dor lombar de origem facetária crônica instável
(com piora há dois meses), “irradiada da região glútea D para face
dorsolateral da coxa e perna e pé D, sem perda de força ou alt de
sensibilidade.” A ressonância magnética descarta hérnia discal. (fls.
20/21 dos autos de origem)
Acrescente-se, de acordo com o relatório
médico complementar, que:
“'as protusões discais' notadas no laudo de
ressonância magnética NÃO CORRESPONDEM a hérnias
discais. Tais alterações estão presentes em 100% das
ressonâncias de doentes acima de 40 anos e NÃO causam
compressão radicular, portanto NÃO se relacionam à
sintomatologia do doente.”
Se assim fosse, deveriam ser abordadas

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cirurgicamente. NÃO VEMOS indicação para cirurgia de
hérnia de disco, e sim cirurgia de Rizotomia para dor
lombar de origem facetaria.” (fl. 56 grifado no original)
Diante desse quadro clínico, o médico que
atende o agravante indicou tratamento cirúrgico denominado
rizotomia percutânea níveis L3/L4/L5/S1. (fls. 20/21 dos autos de
origem)
A seguradora negou cobertura, sob o
argumento de que o procedimento não atende aos critérios de
inclusão da DUT item 62 do anexo II da RN 428, pois o “segurado
apresenta abaulamento discal de L3 a S1, item relacionado à
exclusão de cobertura.” (fls. 30/32 dos autos de origem)
Entretanto, o entendimento jurisprudencial
majoritário firmado nesta C. Corte é no sentido de ser inadmissível
a recusa de cobertura, pois não cabe ao plano de saúde, nem ao
paciente, escolher a forma de tratamento ou quais materiais serão
utilizados, mas ao profissional médico por ele responsável.
Desnecessária, também, a realização de prova pericial.
Confira-se a respeito:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
COBERTURA
DE
DESPESAS
MÉDICAS.
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. Insurgência da
ré contra sentença de procedência. Não
acolhimento. É abusiva a negativa de
cobertura de procedimento médico sob a
alegação de que não estaria previsto no rol
da ANS (Súmula 102 do TJSP). Escolha do

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melhor
tratamento
incumbe
exclusivamente ao médico e não ao plano
de saúde. Manutenção da condenação da
ré a arcar com as despesas médicas da
autora. Precedentes. Recurso não provido.
(Apel. no 1002601-31.2020.8.26.0011, 3a
Câmara de Direito Privado, Rel. Des.
Carlos Alberto de Sales, j. em 09.08.2020)
No mais, relações como a tratada nestes
autos estão protegidas pelo Código de Defesa do Consumidor, que
visa ao atendimento das necessidades dos consumidores. Para
tanto, elenca princípios a serem observados nas relações
consumeristas, dentre os quais o de equidade e equilíbrio nas
relações de consumo e de proteção contra cláusulas abusivas.
Nessa ordem de ideias, dispõe o artigo 47,
do CDC que: “as cláusulas contratuais serão interpretadas de
maneira mais favorável ao consumidor”.
Além disso, o artigo 51, inciso IV, desse
mesmo diploma legal, estabelece que são nulas de pleno direito,
entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que “estabeleçam obrigações consideradas
iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.”
A recusa de cobertura em tais casos ofende,
ainda, a boa-fé objetiva que deve nortear as relações jurídicas.
Portanto, em sede de cognição sumária, a r.
decisão agravada é reformada para, antecipando a tutela de
urgência, determinar que a ré autorize, no prazo de 24 horas, o
procedimento
denominado
“rizotomia
percutânea
níveis

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L3/L4/L5/S1”, com a utilização dos materiais solicitados, na rede
credenciada, bem como arque com os honorários médicos, se
particular o profissional, até o limite do contrato, pena de multa
diária de R$ 1.000,00.
Ressalte-se
que
não
se
afigura
a
possibilidade de dano irreversível em desfavor da agravada,
porquanto eventual improcedência do pedido inicial implicará em
reparação de cunho patrimonial, valor jurídico inferior àquele
tutelado nos autos, que é a própria saúde e vida do agravante.
Por derradeiro, para evitar a costumeira
oposição
de
embargos
declaratórios
voltados
ao
prequestionamento, tenho por ventilados, neste grau de
jurisdição, todos os dispositivos legais citados no recurso
interposto. Vale lembrar que a função do julgador é decidir a lide
e apontar, direta e objetivamente, os fundamentos que, para tal,
lhe foram suficientes, não havendo necessidade de apreciar
todos os argumentos deduzidos pelas partes, um a um. Sobre o
tema, confira-se a jurisprudência (STJ, EDcl no REsp no
497.941/RS, Rel. Min. Franciuli Neto, publicado em 05/05/2004;
STJ, EDcl no AgRg no Ag no 52.074/RJ, Rel. Min. Denise Arruda,
publicado em 25/10/2004).
Ante o exposto, dá-se parcial provimento ao
recurso de agravo de instrumento.
PAULO ALCIDES AMARAL SALLES
Relator