Tribunal: TJSP
Processo: 1042302-03.2019.8.26.0506
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: A.C.Mathias Coltro
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
Revisional de cláusula contratual c.c. repetição de indébito – Plano de saúde coletivo empresarial – Aplicação dos índices da ANS para o reajuste por sinistralidade – Inadmissibilidade – Precedentes desta Câmara e do Colendo STJ – Inexistência de abusividade ou onerosidade – Reajustes negociados com a empregadora e demonstração da metodologia adotada – Sentença mantida – Apelo desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1042302-03.2019.8.26.0506; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 25/11/2020; Data de Registro: 25/11/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

A.C.Mathias Coltro

Comarca:

Ribeirão Preto

Órgão julgador:

5a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

25/11/2020

Data de publicação:

25/11/2020

Ementa:
Ementa: Revisional de cláusula contratual c.c. repetição de indébito – Plano de saúde coletivo empresarial – Aplicação dos índices da ANS para o reajuste por sinistralidade – Inadmissibilidade – Precedentes desta Câmara e do Colendo STJ – Inexistência de abusividade ou onerosidade – Reajustes negociados com a empregadora e demonstração da metodologia adotada – Sentença mantida – Apelo

Ementa:
Ementa: Revisional de cláusula contratual c.c. repetição de indébito – Plano de saúde coletivo empresarial – Aplicação dos índices da ANS para o reajuste por sinistralidade – Inadmissibilidade – Precedentes desta Câmara e do Colendo STJ – Inexistência de abusividade ou onerosidade – Reajustes negociados com a empregadora e demonstração da metodologia adotada – Sentença mantida – Apelo desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000965399
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1042302-03.2019.8.26.0506, da Comarca de Ribeirão Preto, em que é apelante
DOUGLAS ALEXANDRE COSTA, é apelado AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), ERICKSON GAVAZZA MARQUES E J.L.
MÔNACO DA SILVA.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
A.C.MATHIAS COLTRO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1042302-03.2019.8.26.0506 -Voto no 44163
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5a Câmara – Seção de Direito Privado
Apelação no 1042302-03.2019.8.26.0506 Voto no 44163
Comarca: Ribeirão Preto (14a Vara Cível)
Recorrente(s): Douglas Alexandre Costa
Recorrido(s): Amil Assistência Médica Internacional S/A
Natureza da ação: Plano de Saúde Revisional de cláusula contratual .c.c repetição de
indébito
EMENTA: Ementa: Revisional de cláusula contratual
c.c. repetição de indébito
Plano de saúde coletivo
empresarial
Aplicação dos índices da ANS para o
reajuste por sinistralidade
Inadmissibilidade

Precedentes desta Câmara e do Colendo STJ

Inexistência de abusividade ou onerosidade Reajustes
negociados com a empregadora e demonstração da
metodologia adotada
Sentença mantida
Apelo
desprovido.
Cuida-se de apelação interposta em face da r. sentença de fl.
691/696, que ação revisional de cláusula contratual c.c repetição de indébito,
julgou improcedente os pedidos iniciais, condenando o autor ao pagamento das
despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados, equitativamente, em
R$ 1.000,00, ressalvada a gratuidade processual deferida.
Recurso (fls. 698/715): pugna o requerente pela reforma do
decisum, alegando que a fórmula utilizada para o cálculo e demasiadamente
complicada; que a sinistralidade não restou demonstrada de forma clara,
tampouco o nexo de causalidade entre os índices de reajuste ou relação com as
despesas suportadas, ferindo o artigo 51, do CDC, devendo ser considerados
abusivos, com a aplicação, apenas, dos índices autorizados pela ANS.
Tempestivamente interposto o recurso, foram apresentadas as
contrarrazões (fls. 718/739) e verificando-se presentes os requisitos de
admissibilidade, fica recebido em seus regulares efeitos.

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Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório, ao qual se acresce o da sentença.
Em que pese a argumentação expendida, o inconformismo não
comporta acolhida.

Consta da inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde da ré,
através de sua empregadora Fundação Casa; no decorrer dos anos de 2015 a
2018, os reajustes chegaram a 71,34%; que os comunicados DRH apontam ano
a ano o valor de aumento anual e por sinistralidade , sem demonstrar a forma
como se chegou aos percentuais indicados.
Assim, por considerar abusivos os índices aplicados, pugnou pela
concessão da tutela, para que seja mantido apenas o desconto em folha de
pagamento de acordo com a cláusula 7.0 somado a 7,35% autorizado pela ANS
e a procedência da ação.
A ré, em sua contestação, sustenta que nos anos de 2016 e 2017, a
empregadora do autor passou a assumir 50% do reajuste por sinistralidade e
não mais 2/3, alterando a forma de contribuição do servidor; que os reajustes
possuem previsão legal e que em se cuidando de contrato coletivo, não podem
ser aplicados os índices da ANS.
Conforme este Relator tem reiteradamente consignado, a ANS não
regula os planos coletivos da mesma forma que os planos individuais, de modo
que os reajustes autorizados pela dita agência reguladora não alcançam os
contratos coletivos, como o firmado (v.g. Apel. 1003062-49.2015.8.26.0020).
Nestes últimos, como assinala o eminente Des. Francisco Loureiro,
nos autos da apelação 1006734-50.2015.8.26.0510:

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“Confere a ANS maior proteção aos planos individuais e familiares, reservando-se,
quanto aos coletivos, apenas a um acompanhamento, com o escopo de coibir
abusos. A postura da ANS justifica-se pela possibilidade de negociação direta entre
a operadora e a empresa contratante, parte não vulnerável no contrato.
Dessa forma, os contratantes de planos coletivos acabam, por meio da negociação
direta, conferindo proteção satisfatória aos segurados, o que dispensa a intervenção
direta da ANS, ou o atrelamento a reajustes predeterminados pela autoridade
reguladora.”
Esse, aliás, o entendimento consolidado no Colendo STJ, como bem
referido na sentença e que cabe ser reiterado, nesta instância:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. LIMITE DO
AUMENTO
AOS
ÍNDICES
ESTABELECIDOS
PELA
ANS.
INAPLICABILIDADE AOS PLANOS COLETIVOS. ALEGAÇÃO DE FRAUDE
NA CONTRATAÇÃO. NULIDADE DO TERMO DE ADESÃO AFASTADA PELA
SENTENÇA. PRECLUSÃO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. As discussões atinentes à fraude na contratação do plano de saúde coletivo bem
como a nulidade do termo de associação ao "Sindicato de Micro e Pequena
Indústria do Estado de São Paulo" foram afastadas pela sentença de primeiro grau
por ausência de comprovação das alegações formuladas. Não tendo sido a matéria
objeto de irresignação por meio de apelação ou recurso anterior, é de se reconhecer
a preclusão quanto aos referidos temas.
2. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação no sentido de que, no plano
coletivo empresarial, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins
de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, prescindindo,
entretanto, de sua prévia autorização.
3. Agravo interno improvido”.
(AgInt no AREsp 1269614 / SP Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE 3a Turma
j. 26/06/2018 pub. DJe 29/06/2018).
“RECURSO ESPECIAL - CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE DE REEMBOLSO
DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - PLANO EMPRESARIAL -
CONTRATO FIRMADO ENTRE O EMPREGADOR E A SEGURADORA - NÃO-
APLICAÇÃO DO CDC - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - E DA
HIPOSSUFICIÊNCIA NA RELAÇÃO ENTRE AS EMPRESAS CONTRATANTES
- CONTRATO ONEROSO - REAJUSTE - POSSIBILIDADE ARTIGOS 478 e 479
DO CÓDIGO CIVIL - RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.

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I - Trata-se de contrato de seguro de reembolso de despesas de assistência médica
e/ou hospitalar, firmado entre duas empresas.
II - A figura do hipossuficiente, que o Código de Defesa do Consumidor procura
proteger, não cabe para esse tipo de relação comercial firmado entre empresas,
mesmo que uma delas seja maior do que a outra e é de se supor que o contrato
tenha sido analisado pelos advogados de ambas as partes.
III - Embora a recorrente tenha contratado um seguro de saúde de reembolso de
despesas médico-hospitalares, para beneficiar seus empregados, dentro do pacote de
retribuição e de benefícios que oferta a eles, a relação da contratante com a
seguradora recorrida é comercial.
IV - Se a mensalidade do seguro ficou cara ou se tornou inviável paras os padrões
da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de
sinistralidade, cabe ao empregador encontrar um meio de resolver o problema, o
qual é de sua responsabilidade, pois é do seu pacote de benefícios, sem transferir
esse custo para a seguradora. A recorrida não tem a obrigação de custear benefícios
para os empregados da outra empresa.
V - A legislação em vigor permite a revisão ou o reajuste de contrato que causa
prejuízo estrutural (artigos 478 e 479 do Código Civil - condições excessivamente
onerosas). Não prospera o pleito de anulação da cláusula de reajuste, pois não se
configura abusividade o reequilíbrio contratual.
VI - Recurso especial improvido”.
(REsp 1.102.848/SP Rel. p/ acórdão Min. MASSAMI UYEDA 3a Turma j.
03/08/2010 pub. DJe 25/10/2010).
No caso, a demandada logrou comprovar a metodologia dos
cálculos que levaram à adoção do indexador para a sinistralidade, nos anos de
2015, 2016, 2017 e 2018; atestando que todos os despachos e decisões tomadas
em relação ao contrato, seriam publicados no Di, no Caderno do Poder
Legislativo, parte do Tribunal de Contas do Estado de São Paulo e ademais
disso, foi dada ciência os beneficiários, sobre os percentuais que seriam
aplicados (fls. 274/283), não havendo falar-se em ausência de informações.
Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. REAJUSTE. Extinção do
processo por ilegitimidade passiva. Inocorrência. Operadora que é parte legítima
para figurar no polo passivo da ação. Súm. 101 do TJSP. Extinção afastada.
Julgamento do mérito. Art. 1.013, §3, do CPC. PRESCRIÇÃO. Devolução dos

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valores pagos a maior. Observância aos REsp Repetitivos 1.360.969/RS e
1.361.182/RS. Prazo prescricional de três anos. Art. 206, §3o, IV, CC. Pretensão
parcialmente prescrita. REAJUSTES. Autor que é empregado da Fundação Casa.
Índices divulgados pela ANS, que se aplicam aos contratos individuais e não aos
contratos coletivos. Previsão contratual de reajuste financeiro e por sinistralidade.
Demonstração de aumento de sinistralidade. Reajustes negociados com a
empregadora. Inexistência de direito adquirido quanto ao modelo de custeio.
Precedente STJ. Custeio escalonado de acordo com faixa salarial dos empregados
que se entremostra razoável e condizente com o praticado no mercado.
Regularidade dos reajustes. Precedentes do TJSP. Ação julgada improcedente,
afastada a extinção do processo. Honorários majorados. Recurso do autor
parcialmente provido”.
(AC 1036820-34.2019.8.26.0196, 5a Câmara de Direito Privado, Relatora
Desembargadora Fernanda Gomes Camacho, j. 02.10.2020).
“APELAÇÃO CÍVEL. Plano de Saúde. Ação de revisão contratual c.c. restituição
de valores pagos. R. Sentença de improcedência. Insurgência em relação a reajustes
por sinistralidade aplicados no contrato. Inaplicabilidade imediata dos índices de
reajuste aprovados pela ANS para os contratos individuais aos contratos coletivos.
Necessária comprovação da necessidade do reajuste. Documentação dos autos que
justifica a contento os índices adotados e demonstraram os cálculos atuariais
realizados e as tratativas entre a operadora e a estipulante Fundação Casa, não se
podendo considerar que o reajuste foi executado unilateralmente. R. sentença
mantida. Recurso improvido”.
(AC 1000615-12.2020.8.26.0506, 2a Câmara de Direito Privado, Relator
Desembargador José Joaquim dos Santos, j. 11.11.2020).
“Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de
improcedência. Inconformismo do autor. Descabimento. Contrato coletivo firmado
pela Fundação Casa e operadora de plano de saúde. Reajuste por sinistralidade.
Manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, respeitado o direito do
consumidor à informação. Existência de cláusula contratual redigida de forma
clara e inteligível prevendo os reajustes. Índices negociados pela estipulante e
fiscalizado pelo Tribunal de Contas do Estado. Sentença mantida. Recurso
improvido”.
(AC 1035224-55.2019.8.26.0506, 8a Câmara de Direito Privado, Relator
Desembargador Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, j. 26.10.2020).

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Ademais disso, o contrato prevê expressamente o reajuste em razão
da variação dos custos médicos e hospitalares, bem como quando a
sinistralidade ultrapassar o limite de 70% (cláusula 7a
fls. 289/291); pelo
modelo de custeio, com valores escalonados de acordo com a faixa salarial do
empregado, se mostram razoáveis e condizentes com os preços de mercado, não
havendo falar-se em abusividade.
Dessa forma e não se vislumbrando inexatidão nas contas
apresentadas pela ré, consoante o bem pontuado, em primeiro grau, inexiste
abusividade a ser declarada.
Mais, portanto, não é necessário à mantença do quanto
corretamente decidido, cabendo, apenas, majorar a honorária para R$ 1.500,00,
nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, observada a gratuidade processual
deferida.
Essas as razões pelas quais se entende não ser possível acolher o
recurso interposto, manifestando-se aqui o quanto se tem como necessário e
suficiente à solução da causa, dentro da moldura em que apresentada e segundo
o espectro da lide e legislação incidente na espécie, sem ensejo a disposição
diversa e conducente a outra conclusão, inclusive no tocante a eventual
prequestionamento de questão federal, anotando-se, por fim, haver-se decidido
a matéria consoante o que a turma julgadora teve como preciso a tanto, na
formação de sua convicção, sem ensejo a que se afirme sobre eventual
desconsideração ao que quer que seja, no âmbito do debate travado entre os
litigantes.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso, nos termos
enunciados.
A.C.Mathias Coltro
Relator