Tribunal: TJSP
Processo: 1002941-17.2019.8.26.0073
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-19
Data de publicação: 2020-12-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - AUTORA ACOMETIDA DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA GRAVE, SUBMETIDA A VENTILAÇÃO ARTIFICIAL E TRAQUEOSTOMIA, COM COMPLICAÇÃO DE BRONQUIOLITE OBLITERANTE SECUNDÁRIA A PNEUMONIA - NEGATIVA DE COBERTURA - "HOME CARE" – RECUSA INJUSTIFICADA – QUESTÃO SUMULADA NESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA (VERBETE N.o 90) – DANOS MORAIS FIXADOS

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - AUTORA ACOMETIDA DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA GRAVE, SUBMETIDA A VENTILAÇÃO ARTIFICIAL E TRAQUEOSTOMIA, COM COMPLICAÇÃO DE BRONQUIOLITE OBLITERANTE SECUNDÁRIA A PNEUMONIA - NEGATIVA DE COBERTURA - "HOME CARE" – RECUSA INJUSTIFICADA – QUESTÃO SUMULADA NESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA (VERBETE N.o 90) – DANOS MORAIS FIXADOS NA ORIGEM EM R$ 7.000,00 E MAJORADOS PARA R$ 20.000,00 COM CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO TRÂNSITO EM JULGADO DESTE PRONUNCIAMENTO E JUROS DE MORA CONTADOS DA CITAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CARREADOS EXCLUSIVAMENTE PARA A RÉ – SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO O DA AUTORA.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001048002
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1002941-17.2019.8.26.0073, da Comarca
de Avaré, em que é apelante/apelado UNIMED DE AVARÉ -
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada/apelante MARIA
IGNEZ MENDONÇA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso da autora e negaram provimento ao recurso da ré.
V. U., de conformidade com o voto do Relator, que integra
este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 19 de dezembro de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002941-17.2019.8.26.0073
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Apelação Cível No 1002941-17.2019.8.26.0073
Apelante/Apelado: Unimed de Avaré - Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado/Apelante: Maria Ignez Mendonça
(Voto no 27,029)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE
FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS - AUTORA ACOMETIDA DE INFECÇÃO
RESPIRATÓRIA GRAVE, SUBMETIDA A VENTILAÇÃO
ARTIFICIAL
E
TRAQUEOSTOMIA,
COM
COMPLICAÇÃO DE BRONQUIOLITE OBLITERANTE
SECUNDÁRIA A PNEUMONIA - NEGATIVA DE
COBERTURA
-
“HOME
CARE”

RECUSA
INJUSTIFICADA
QUESTÃO SUMULADA NESTE E.
TRIBUNAL DE JUSTIÇA (VERBETE N.o 90) DANOS
MORAIS FIXADOS NA ORIGEM EM R$ 7.000,00 E
MAJORADOS PARA R$ 20.000,00 COM CORREÇÃO
MONETÁRIA A PARTIR DO TRÂNSITO EM JULGADO
DESTE PRONUNCIAMENTO E JUROS DE MORA
CONTADOS
DA
CITAÇÃO

HONORÁRIOS
ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CARREADOS
EXCLUSIVAMENTE
PARA
A
RÉ

SENTENÇA
MODIFICADA - RECURSO DA RÉ DESPROVIDO,
PROVIDO O DA AUTORA.
Cuidam-se de recursos de apelação interpostos contra
a r. sentença de fls. 350/359 que julgou parcialmente
procedentes os pedidos para o fim de obrigar a ré a
custear e disponibilizar à autora o tratamento na
modalidade home care; bem como a reembolsar à requerente
os
valores
despendidos
com
seu
tratamento,
cujos
pagamentos deverão ser comprovados em fase de cumprimento
de sentença, à exceção dos honorários médicos cujo
reembolso se dará no limite do contrato; por fim,
condenou a requerida a pagar a título de danos morais o
importe de R$ 7.000,00, corrigidos monetariamente pela
Tabela Prática do E. Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo desde a publicação da sentença, com incidência de

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juros de 1% ao mês.
Em razão da sucumbência condenou a ré nas custas,
despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados
em 10% sobre o valor da condenação.

Irresignada, apela a requerida pleiteando a anulação
da
sentença
por
tratar-se
de
decisão
extrapetita,
subsidiariamente requer a improcedência dos pedidos por
não ser obrigada a fornecer atendimento por serviços não
credenciados. Por fim entende descabida a condenação
indenizatória a título de danos morais, uma vez que não
houve qualquer ilícito na conduta da ré.
Recurso da autora pleiteando reembolso integral do
quantum despedido até implementação do tratamento home
care na rede credenciada à requerida, bem como majoração
do valor da indenização de danos morais, sem definir o
quantum almejado (fls. 364/371).
Comprovado o recolhimento do preparo pela ré (fls.
360/361), dispensada a autora da comprovação das custas
do preparo porque teve em seu favor o deferimento da
assistência judiciária, o recurso é recebido somente no
efeito devolutivo no capítulo concernente à confirmação
da tutela de urgência e, no duplo efeito, quanto aos
demais.

Contrarrazões ao recurso da ré às fls. 377/382.
Não houve oposição ao julgamento virtual do presente
recurso.

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É o relatório.
1.- SÍNTESE DA DEMANDA
A autora ajuizou ação de
obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização de
danos morais, em face da operadora de planos de saúde
alegando, em suma, que é portadora infecção respiratória
grave, tendo sido submetida à ventilação artificial e
traqueostomia,
com
complicação
de
bronquiolite
obliterante secundária a pneumonia, foi internada no dia
03/04/2019 na Santa Casa de Misericórdia de Avaré na UTI
e enfermaria; recebeu alta médica em 14/05/2018 com
traqueostomia,
em
uso
de
oxigênio
domiciliar,
necessitando de cuidados de terceiros (enfermaria 24h) e
sonda enteral com dieta 24hs em bomba de infusão e sonda
vesical
de
demora;
a
ré
teria
negado
a
almejada
cobertura. Por tudo isso, busca compelir o plano de saúde
a autorizar o home care até a alta médica definitiva,
reembolso
dos
valores
suportados
pela
autora
para
manutenção do home care, bem como a condenação ao
pagamento de indenização de danos morais de R$ 35.
000,00.
Deferida a liminar em sede de agravo de instrumento
(fls.337/347), a ré contestou ter disponibilizado à
paciente o home care em conformidade com o relatório
médico atualizado em detrimento do relatório proferido na
alta hospitalar; os danos morais seriam inexistentes
(fls. 136/150).

A
r.
sentença,
ao
final,
julgou
parcialmente
procedentes os pedidos.

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2.- DA PRELIMINAR
A ré suscitou anulação da
sentença por tratar-se de decisão extra petita.
Sem razão, contudo!
Na verdade, verifica-se que a sentença condenou a
requerida a disponibilizar à autora o serviço home care,
bem como a pagar indenização de danos morais, nos moldes
da inicial.

Portanto, inconformismo quanto a sentença trata-se
de discussão quanto ao mérito do processo.
3.- DO MÉRITO - A autora juntou aos autos contrato
de prestação de serviço de home care firmado com empresa
particular REALMED SERVIÇOS MÉDICOS LTDA (fls.38/39)
desde a data de sua alta hospitalar, e pedido formulado à
requerida na data de 18 de julho de 2019 (fls. 43/45)
para manutenção de seu tratamento home care às custas do
plano de saúde, bem como documento demonstrando a
negativa por parte da seguradora de saúde (fls. 46/48).
Com
efeito,
a
autora
acometida
de
infecção
respiratória grave, submetida à ventilação artificial e
traqueostomia,
apresenta
quadro
clínico
que
a
impossibilita de realizar atividades cotidianas básicas
sem assistência hospitalar (fls. 41/42).
Por isso, a recomendação de home care nos moldes do
relatório
médico
revela-se
imprescindível
para
a
continuidade do tratamento da paciente.

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Ressalvado relatório médico fls. 294 atualizado o
quadro clínico da autora; informando a necessidade de
manutenção do tratamento pelo tempo de 90 dias em sistema
home care, com assistência médica mensal, avaliação da
enfermeira responsável a cada 15 dias, cuidados da
nutricionista
quinzenal,
fisioterapia
domiciliar
respiratória e motora por no mínimo cinco vezes por
semana até sua plena recuperação.
De fato, o plano de saúde pode estabelecer quais
doenças
estão
sendo
cobertas,
mas
não
o
tipo
de
tratamento mais indicado, consoante deixou assentado o
Min. Carlos Alberto Menezes Direito, do E. Superior
Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 668.216-SP,
DJU de 2.4.2007. Esta orientação tem sido seguida pelo
colegiado, igualmente digna de nota a transcrição de
excerto
extraído
do
Recurso
Inominado
no
28.363,
julgamento de 15.1.2009: “A jurisprudência, e mesmo a
leitura do art. 35-A, inc. II da Lei n. 9.656/98,
recomendam que o rol publicado pela ANS (Res. n. 82) não
é taxativo e 'possui finalidade somente de servir de
referência de cobertura para as operadoras de planos
privados', cf. lição do Des. LUIS ANTONIO DE GODOY 1a
Câm. de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça do Est.
de São Paulo
nos julgamentos das Apel. Cíveis com
revisão ns. 553.412.4/3-00 e 576.709.4/7-00 pela ordem,
Bauru e Santo André Julgamentos de 9.9.2008 e 16.9.2008
(...) Nem poderia ser diferente, pois não raro a Ciência
anda mais rápido do que a atualização das normas
administrativas, observadas as regras de experiência
(art. 335 do Cód. de Processo Civil). Anote-se também que
o texto normativo em apreço emprega a expressão 'elaborar

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o
rol
de
procedimentos
e
eventos
em
saúde
que
constituirão referência básica para fins do disposto na
Lei n. 9.656, de 3.6.1998' (verbis e grifo nosso) (...)
Ora, no seguro-saúde ou nos planos de saúde não há,
realmente, necessidade de se cobrir todas as despesas
relativas à saúde, “(...) desde que o seu objeto e
conseqüentemente
os
riscos
excluídos
resultem
de
cláusulas não abusivas e que tenham redação clara, que
mesmo os leigos possam compreender” (TJESP Apel. Cível
n. 71.630.4
São Paulo
8a Câm
rel. Des. ALDO
MAGALHÃES
J. 7.4.1999) (...) No caso em tela, se
examinada a cláusula do contrato de adesão, no verbete
'Exclusões', reproduzida a fls., nela não se encontra
ressalva que se possa classificar como expressa para as
hipóteses dos autos, o que, aliás, era exigível pelo
disposto nos arts. 6o, III e 54, §4o da Lei n. 8.078/90
(...) Daí que, em havendo dúvida sobre as exclusões, há
de se restringir a sua extensão àquelas expressas no
texto da lei ou do contrato, incidente na hipótese o
disposto no art. 47 da Lei n. 8.078/90” (verbis).
Assim,
constatada
a
abusividade
da
recusa
e
evidenciada
a
necessidade
e
imprescindibilidade
do
atendimento, assim como o inciso IV do art. 51 do CDC,
deve o serviço de home care ser garantido à demandante,
pois, se a paciente não tem escolha e o tratamento de sua
moléstia não está excluído, negar-lhe esse serviço
importaria manifesta negativa de proteção contratual.
Por outro lado demonstrado pela requerida haver
profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento,
não é possível que tais procedimentos sejam deferidos à
profissional
da
escolha
da
autora,
destaca-se
a

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8
importância
de
observar
a
rede
de
profissionais
credenciados.
Por fim quanto ao reembolso; conforme solicitação
feita pela autora no dia 18 de junho de 2019 à requerida
para implementação de tratamento na modalidade home care,
um mês após sua alta hospitalar, esta informou que neste
período utilizou empresa particular para prestação do
serviço home care pois teve seu pedido negado reiteradas
vezes de forma verbal pelo plano de saúde. Não podendo a
requerente aguardar sem a estrutura do home care a
liberação pelo plano de saúde por haver risco à sua
integridade física.
Não há qualquer impugnação da requerida a veracidade
do
alegado
pela
autora
(“diversas
negativas”
que
motivaram a requerente a contratar empresa particular),
pelo contrário, a operadora de saúde reafirmou a negativa
de cobertura ao tratamento na modalidade home care por
escrito nas fls. 46/48. De modo que neste período 14 de
maio de 2018 (alta hospitalar) até o efetivo fornecimento
do home care com profissionais da rede credenciada,
deverá a requerida reembolsar integralmente a autora.
3. DOS DANOS MORAIS No dizer abalizado de MARIA
CELINA BODIN DE MORAES, “não será toda e qualquer
situação
de
sofrimento,
tristeza,
transtorno
ou
aborrecimento que ensejará a reparação, mas apenas
aquelas situações graves o suficiente para afetar a
dignidade humana em seus diversos substratos materiais,
já identificados, quais sejam, a igualdade, a integridade
psicofísica - compreendido como direito à saúde, isto é,

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ao bem-estar psicofísico e social -, a liberdade e a
solidariedade
familiar
ou
social,
no
plano
extrapatrimonial em sentido estrito” (cf. Danos à pessoa
humana
uma leitura civil-constitucional dos danos
morais. Rio de Janeiro: Ed. Renovar, 1a ed., 4a tiragem,
2009, ps. 94 e 188/189).
No
caso
dos
autos,
recomendado
o
atendimento
domiciliar na alta médica hospitalar, a negativa do plano
de saúde revelou-se injustificável, considerando o grave
estado de saúde da paciente.
Logo, sua conduta protelatória foi passível de
causar desequilíbrio e abalo psicológico.
A
propósito,
conforme
precedente
desta
Corte,
“Observa-se, por fim, que não é o simples descumprimento
contratual que justifica a indenização postulada. O
direito à reparação surge em razão das consequências
geradas pelo não cumprimento daquilo que é devido, pois a
injustificada
recusa
ocasionou
desgaste
psicológico
desnecessário, especialmente tendo em vista o caráter
urgente do tratamento” (TJSP, 9a Câm. Dir. Priv., Ap.
0125947-12.2010.8.26.0100, rel. Des. Alexandre Lazzarini,
j. 29.04.2014).
Esta C. Oitava Câmara de Direito Privado admite
indenizações de danos morais em demandas de obrigação de
fazer movidas em face de operadoras de planos de saúde
apenas em situações excepcionais, tais como as negativas
de cobertura de situações de urgência e emergência, a
pretexto de cumprimento de prazos de carência, de
tratamento
domiciliar
(home
care),
de
exames
e

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10
tratamentos de doenças graves, tais como câncer, males de
coluna etc.
Afinal, as recusas, nesses casos e em outros
semelhantes,
provocam
sofrimentos
desnecessários
aos
beneficiários, que, como já observado, têm direito
inequívoco à respectiva cobertura, seja em razão de
expressa disposição legal, seja de julgados reiterados de
nossos tribunais estaduais e até mesmo das Cortes
Superiores.
Por óbvio, os valores das respectivas indenizações
não podem ser módicos.
Afinal, as operadoras, via de regra, fazem juízos de
conveniência e oportunidade, sabedoras de que são muito
poucos aqueles que procuram a intervenção do Poder
Judiciário, para constrangê-las a cumprir suas obrigações
e que os valores das indenizações são baixos, de sorte a
fazer com que as recusas valham a pena, sob o ponto de
vista financeiro.
Tal conclusão se impõe quando se verifica, por
exemplo, que não é raro constatar a recalcitrância no
cumprimento de liminares impostas em primeira instância,
quando o valor das astreintes é inferior ao do tratamento
cuja cobertura foi recusada.
A saúde, a dor, a aflição, a angústia e a indignação
dos pacientes pouco importam.

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Relevante, isto sim, é o lucro.
Tendo em vista, pois, tais circunstâncias, impõe-se a
majoração do quantum de tal modalidade de indenização,
para que exerça de fato seu papel, de reparar o dano
moral sofrido injustamente, de um lado, e de refrear o
impulso de as operadoras continuarem a cometer os abusos
que têm cometido, sempre levando em conta a dignidade da
pessoa humana e o critério da restitutio in integrum
(Constituição da República, art. 1o, inciso III, e art.
5o, incisos V e X), sem perder de vista a moderação e a
proporcionalidade.
Nesses termos, verifica-se que o patamar normalmente
utilizado por esta C. Oitava Câmara perdeu a eficácia não
só de indenizar o mal, quanto a de dissuadir os planos de
saúde a agirem com o desprezo que vêm agindo.
A propósito, a jurisprudência deste E. TJSP vem
entendendo que: recusa de cobertura para procedimento
cirúrgico para retirada de tumor R$ 25.000,00 (9a Câm.
Dir. Priv., Ap. 1098363-06.2017.8.26.0100, rel. Des.
Angela Lopes, j. 11.08.2020); recusa de cobertura para
medicamento quimioterápico
R$ 25.000,00 (7a Câm. Dir.
Priv., Ap. 1012291-45.2019.8.26.0100, rel. Des. Rômolo
Russo,
j.
03.03.2020);
recusa
de
cobertura
para
tratamento
quimioterápico,
incluído
PETSCAN

R$
30.000,00
(4a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1072250-78.2018.8.26.0100, rel. Des. Fábio Quadros, j.
11.04.2019);
recusa
de
cobertura
para
medicamento
quimioterápico
R$ 35.000,00 (2a Câm. Dir. Priv., Ap.

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1047932-29.2016.8.26.0576, rel. Des. José Carlos Ferreira
Alves, j. 17.09.2019); recusa de autorização para exames

R$
30.000,00
(10a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1025090-33.2013.8.26.0100, rel. Des. Elcio Trujillo, j.
11.03.2014).
O E. TJRJ, por sua vez, tem-se orientado no sentido
de
que:
recusa
de
cobertura
para
medicamento
quimioterápico

R$
15.000,00
(Ap.
0264424-
98.2019.8.19.0001); recusa de cobertura para medicamento
quimioterápico

R$
20.000,00
(Ap.
0013042-35.2017.8.19.0061);
recusa
de
cobertura
para
internação
em
UTI

R$
20.000,00
(Ap.
0084263-64.2017.8.19.0001);
recusa
de
cobertura
para
parto
R$ 20.000,00 (Ap. 0008652-50.2018.8.19.0202);
recusa de cobertura para troca de bioprótese aórtica R$
25.000,00 (Ap. 0009262-68.2020.8.19.0001).
No E. TJRS, tem prevalecido o entendimento de que:
recusa de cobertura para parto
R$ 15.000,00 (Ap.
0221069-36.2019.8.21.7000);
recusa
de
cobertura
para
sessões
de
quimioterapia

R$
20.00000
(Ap.
0220715-45.2018.8.21.7000).
O Superior Tribunal de Justiça, a seu turno, vem
entendendo que: recusa de cobertura para cirurgia para
evitar cegueira
R$ 25.000,00 (4a T., AgInt no AREsp
1661348-MT 2020/0032135-1, rel. Min. Raul Araújo, j.
24.08.2020);
recusa
de
cobertura
para
tratamento
quimioterápico
R$ 25.000,00 (4a T., AgInt no AREsp
1450992-SP

2019/0056533-2, rel.
Min. Luis Felipe

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Salomão, j. 25.06.2019); recusa de fornecimento de
prótese cirúrgica R$ 30.000,00 (3a T., AgInt no AREsp
1075498/MG 2017/0073674-0, rel. Min. Nancy Andrighi, j.
19.10.2017).
Sendo
assim, o quantum
indenizatório deve
ser
majorado para R$ 20.000,00.
4.
DA VERBA HONORÁRIA
Diante da sucumbência
mínima da autora, a ré deverá arcar com a integralidade
das
custas,
despesas
processuais
e
honorários
advocatícios majorados para 15% do valor da condenação,
nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
5.- CONCLUSÃO Daí por que se rejeita o apelo da ré
e se dá provimento ao recurso da autora.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica