Tribunal: TJSP
Processo: 1007589-11.2019.8.26.0309
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-19
Data de publicação: 2020-09-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Insurgência das partes em face da sentença de procedência parcial. Condenação do Bradesco ao reembolso integral das despesas médicas indicadas na origem (honorários médicos). Apelação do réu para afastamento dessa condenação. Não acolhimento. Caso em que os honorários médicos diziam respeito ao tratamento oncológico do autor. Apesar de o contrato não ser adaptado à Lei 9.656/98, é

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Insurgência das partes em face da sentença de procedência parcial. Condenação do Bradesco ao reembolso integral das despesas médicas indicadas na origem (honorários médicos). Apelação do réu para afastamento dessa condenação. Não acolhimento. Caso em que os honorários médicos diziam respeito ao tratamento oncológico do autor. Apesar de o contrato não ser adaptado à Lei 9.656/98, é abusiva a restrição total de reembolso de honorários médicos, por colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV do CDC). Recurso adesivo. Pedido do autor quanto ao reembolso das despesas médicas vincendas até o trânsito em julgado. Não acolhimento. Obrigação indeterminada. Relatório médico e última negativa de reembolso que ocorreram há mais de um ano antes da sentença. Eventuais negativas não abrangidas no dispositivo da sentença que deverão ser objeto de outra ação. Indenização por danos morais. Não acolhimento. Mero inadimplemento contratual, por si só, não é apto a gerar dano moral indenizável. Caso em que não houve negativa de atendimento. Autor que efetivou o pagamento junto ao prestador do serviço. Discussão limitada ao reembolso de despesas médicas. Dano limitado à esfera patrimonial. Sucumbência recíproca das partes. Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000762868
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1007589-11.2019.8.26.0309, da Comarca de Jundiaí, em que é apelante/apelado
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelado/apelante JOSÉ VICENTE ESTEVÃO PIRES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 19 de setembro de 2020.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1007589-11.2019.8.26.0309 -Voto no
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3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação n° 1007589-11.2019.8.26.0309
Comarca: Jundiaí
Apelante/Apelado: Bradesco Saúde S/A
Apelado/Apelante: José Vicente Estevão Pires
Juíza sentenciante: Daniella Aparecida Soriano Uccelli
VOTO N° 22515
PLANO DE SAÚDE. Insurgência das partes em face da
sentença de procedência parcial. Condenação do Bradesco ao
reembolso integral das despesas médicas indicadas na origem
(honorários médicos). Apelação do réu para afastamento dessa
condenação. Não acolhimento. Caso em que os honorários
médicos diziam respeito ao tratamento oncológico do autor.
Apesar de o contrato não ser adaptado à Lei 9.656/98, é
abusiva a restrição total de reembolso de honorários médicos,
por colocar o consumidor em situação de desvantagem
exagerada (art. 51, IV do CDC). Recurso adesivo. Pedido do
autor quanto ao reembolso das despesas médicas vincendas até
o
trânsito
em
julgado.
Não
acolhimento.
Obrigação
indeterminada. Relatório médico e última negativa de reembolso
que ocorreram há mais de um ano antes da sentença. Eventuais
negativas não abrangidas no dispositivo da sentença que
deverão ser objeto de outra ação. Indenização por danos
morais. Não acolhimento. Mero inadimplemento contratual, por
si só, não é apto a gerar dano moral indenizável. Caso em que
não houve negativa de atendimento. Autor que efetivou o
pagamento junto ao prestador do serviço. Discussão limitada ao
reembolso de despesas médicas. Dano limitado à esfera
patrimonial. Sucumbência recíproca das partes. Recursos
desprovidos.
Trata-se
de
recursos
de
apelação
e
adesivo
interpostos em face da sentença de ps. 199/205, complementada pela
decisão de ps. 215/216, que julgou procedentes em parte os pedidos da
inicial para considerar abusiva a negativa de cobertura, condenando o
réu ao reembolso das despesas médicas indicadas a ps. 52, 56, 59, 67,
71, 75, 84 e 103, com correção monetária desde o ajuizamento da
demanda e juros a contar da citação. Diante da sucumbência recíproca,
as partes foram condenadas ao pagamento de metade das despesas
processuais e dos honorários advocatícios fixados em três mil reais para
cada patrono, sendo vedada a compensação.
Inconformado, o demandado apela a ps. 219/241
alegando, em síntese, não haver reembolso de honorários médicos no
contrato; que o contrato não seria adaptado à Lei 9.656/98; que seria

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inaplicável essa lei de maneira retroativa, sem readaptação do plano;
que tal exclusão seria lícita; e que haveria limites de reembolso de
despesas médicas, devendo ao menos ocorrer a devolução de valores
nos limites do contrato.
O demandante recorre adesivamente a ps. 257/267
para que, em resumo, ocorra o reembolso das despesas médicas
vincendas até o trânsito em julgado; para que o réu seja condenado ao
pagamento de indenização por dano moral; e também para que os
encargos da sucumbência sejam distribuídos de maneira proporcional.
Contrarrazões foram apresentadas (ps. 247/256 e
275/282).
Autos em termos para julgamento virtual.
É o relatório.
Os recursos não comportam provimento.
Com efeito, todas as despesas médicas indicadas no
dispositivo da sentença (ps. 52, 56, 59, 67, 71, 75, 84 e 103) tiveram o
seu reembolso negado pelo Bradesco Saúde, na medida em que se
trataria de honorários médicos.
No entanto, apesar de o contrato não ser adaptado à
Lei 9.656/98, é certo que a cláusula contratual do seguro saúde que
limita integralmente o reembolso de tais honorários médicos é abusiva
perante o consumidor, por colocá-lo em situação de desvantagem
exagerada (art. 51, IV do CDC).
Como constou na origem, embora a existência de
reembolso parcial em contratos de seguro saúde não seja abusiva, por
si, no caso, a recusa do Bradesco mostrava-se injustificada, pois “o fator
que limita o reembolso das despesas médicas deve ser multiplicado por zero;
com esta disposição, a ré se exime do pagamento da indenização ao segurado
e acaba por ameaçar o objeto do contrato, na medida em que infringe o
disposto no artigo 12, I, "a" e II, "c", da Lei no 9.656/98 e impõe
desvantagem excessiva ao consumidor.” (203).
Tal conclusão é reforçada se considerarmos que o
paciente é pessoa idosa, é portador de câncer maligno no pâncreas e as
despesas acima sem reembolso diziam respeito justamente às
internações que ele teve para seu tratamento oncológico.
De rigor, portanto, a manutenção do Bradesco ao
reembolso integral das despesas médicas indicadas na sentença, na
medida em que o reembolso “nos limites do contrato”, no caso, equivale
a nenhum reembolso. Nesse sentido:
“PLANO/SEGURO
DE
SAÚDE.
Ação
de
cobrança.
Sentença
de
procedência. Insurgência de ambas as partes. Razões de apelação que
possuem impugnação recursal específica. Ausência de violação ao art.
1.010, II, do CPC. Pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares

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relativos a internações hospitalares decorrentes de cirurgia de quadro de
Bloqueio Atrioventricular Total, ocorridas em 2015, 2016 e 2018.
Prescrição trienal. Art. 206, §3o, V, do CC. Ocorrência. Precedentes do C.
STJ. Prescrição de parte do pedido declarada. Despesas médicas não
custeadas pela ré ao argumento de o plano da autora, anterior à
vigência da Lei n. 9.656/98, não prever reembolso. Irresignação
que não merece albergue. Invalidade da cláusula que restringe o
limite de reembolso dos honorários médicos a zero, colocando a
parte contratante em desvantagem exagerada e inviabilizando o
tratamento, cuja cobertura era incontroversamente devida.
Correção monetária que deve incidir a partir dos respectivos reembolsos.
Sentença reformada. Recurso da ré parcialmente provido, recurso da
autora provido.” (TJSP, 7a Câmara de Direito Privado, Apelação no
1015845-85.2019.8.26.0100, Rel. Des. Maria de Lourdes Lopez
Gil, j. 18/06/2020 sem destaque no original).
Em relação às despesas médicas vincendas, apenar
de o relatório médico de abril de 2019 indicar que o paciente está em
tratamento quimioterápico desde 2018, sem previsão de data para
término, a pretensão do apelante equivaleria a uma autorização
irrestrita, criando uma obrigação indeterminada à seguradora.
Frise-se que, entre esse relatório médico, a última
recusa de reembolso e a sentença decorreu um prazo superior a um
ano, o que, com mais razão, torna insustentável o pedido de reembolso
de honorários médicos de maneira indefinida no presente processo.
Assim sendo, em caso de novas recusas do Bradesco, caberá ao autor
ajuizar outra ação.
Em relação à indenização por danos morais, a
sentença não comporta mudança. Afinal, o mero inadimplemento do
contrato em razão de indevida interpretação de cláusulas não é apto a
gerar dano moral indenizável, inclusive em situações envolvendo plano
de saúde. Com esse entendimento:
“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E
MORAIS.
PLANO
DE
SAÚDE.
ENTIDADE
DE
AUTOGESTÃO.
RESSARCIMENTO
DE
VALOR
PARCIAL
DE
CIRURGIA.
INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. CLÁUSULA. INTERPRETAÇÃO.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O inadimplemento motivado
pela discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação
contratual, em regra, não causa, por si só, dano moral, que
pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedente. 2. Há
situações em que o inadimplemento contratual enseja aflição
psicológica, o que é especialmente comum em caso de recusa de
tratamento médico por operadora de plano de saúde. 3. No caso
em apreciação, não houve negativa de autorização de cirurgia por
parte de empresa operadora de plano de saúde. A cirurgia realizou-
se sem percalços na data prevista, recusando-se o plano a ressarcir
parcela do custo do procedimento paga pelo autor. A controvérsia
submetida à apreciação do Judiciário resumiu-se à interpretação
do contrato de assistência à saúde, celebrado com entidade de
autogestão, conceito admitido pela Lei 9.656/98 (arts. 1o, §2o), com
peculiaridades regulamentares próprias (Lei 9.656/98, art. 1o, caput, art.

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8o, §1o e art. 10o, §3°o) e à análise da procedência da alegação da ré,
embasada em suposta cláusula contratual, de que os beneficiários devem
contribuir com o pagamento de parte das despesas feitas em seu favor,
cláusula esta, em tese, admitida pela regência do art. 1o, I, da Lei
9.656/98. 4. Soberana a instância ordinária na interpretação das
cláusulas contratuais e das provas juntadas aos autos, fica assentada a
premissa do descumprimento de obrigação contratual, suficiente à
caracterização do dever de compor o dano material. No recurso especial,
cabe examinar apenas a caracterização do dano moral. 5. A partir das
circunstâncias de fato delineadas no acórdão recorrido, a recusa de
ressarcimento de despesas por parte da entidade operadora do plano de
saúde,
no
caso,
teve
consequências
apenas
patrimoniais,
não
proporcionando abalo ao recorrente caracterizador de dano moral. 6.
Recurso especial a que se nega provimento.” (STJ, 4a Turma, REsp no
1.244.781/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 24/05/2011

sem destaque no original).
No caso, não houve negativa de atendimento do
paciente, pois o autor passou pelo tratamento oncológico dele e efetivou
o pagamento junto ao prestador do serviço. A negativa do plano de
saúde, portanto, limitou-se ao reembolso posterior dos honorários
médicos. Ou seja, o dano sofrido pelo demandante é limitado à esfera
patrimonial.
Por fim, a distribuição dos encargos da sucumbência
não comporta mudança, uma vez que o autor ficou vencido em relação
ao reembolso de despesas médicas vincendas e também quanto ao
pedido de danos morais. Correta, portanto, a decisão de origem ao
reconhecer a sucumbência recíproca.
Ante o exposto, nega-se provimento aos recursos.
Em razão da sucumbência recursal, arcarão as partes com as
respectivas custas de preparo e com honorários advocatícios majorados
nessa oportunidade para R$ 4.000,00 (quatro mil reais), sendo vedada
a compensação.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator