Tribunal: TJSP
Processo: 1002463-88.2020.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: João Pazine Neto
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-03
Data de publicação: 2020-11-04

Ementa:
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de "Transtorno do Espectro Autista" (CID10 – F84.0). Negativa de cobertura para seu tratamento, inclusive equoterapia. Ré que alega ausência de previsão no rol da ANS. Abusividade reconhecida. Existência de prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Reembolso das

Ementa:
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de "Transtorno do Espectro Autista" (CID10 – F84.0). Negativa de cobertura para seu tratamento, inclusive equoterapia. Ré que alega ausência de previsão no rol da ANS. Abusividade reconhecida. Existência de prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Reembolso das terapias prestadas por profissionais não credenciados que deve ser integral, uma vez que os serviços não são decorrência da livre escolha do paciente, mas da falta de prestador qualificado vinculado à rede de prestadores da Ré. Psicoterapia com acompanhamento escolar. Cobertura corretamente afastada pela r. sentença. Hipótese que extrapola os limites do contrato de seguro-saúde. Precedentes desta E. 3a Câmara de Direito Privado. Limitação da quantidade de sessões que é abusiva. Sentença reformada em pequena parte. Honorários sucumbenciais determinados como prevalentes à Ré (art. 86, parágrafo único, do CPC). Recurso do Autor parcialmente provido e não provido o recurso da Ré.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro:2020.0000901652
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos destes autos do Apelação
Cível no 1002463-88.2020.8.26.0003, da Comarca São Paulo, em que são
apelantes/apelados
RAFAEL
MARCILIO
DO
VAL
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e MARCIA MARCILIO (REPRESENTANDO MENOR(ES)),
é apelado/apelante BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram parcial
provimento ao recurso do Autor e negaram provimento ao recurso da Ré. V.U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
do
Exmos.
Desembargadores JOÃO PAZINE NETO (Presidente), DONEGÁ MORANDINI E
BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 3 de novembro de 2020
JOÃO PAZINE NETO
RELATOR
Assinatura Eletronica

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1002463-88.2020.8.26.0003
Voto no 26.554
Apelação Cível No 1002463-88.2020.8.26.0003 Comarca: São Paulo
Aptes/Apdos: Rafael Marcilio do Val e Marcia Marcilio
Apelado/Apelante: Bradesco Saúde S/A
Juíza sentenciante: Adriana Cristina Paganini Dias Sarti
Voto no 26.554
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é
portador de “Transtorno do Espectro Autista” (CID10

F84.0). Negativa de cobertura para seu tratamento, inclusive
equoterapia. Ré que alega ausência de previsão no rol da
ANS. Abusividade reconhecida. Existência de prescrição
médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da
Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Reembolso das
terapias prestadas por profissionais não credenciados que
deve ser integral, uma vez que os serviços não são
decorrência da livre escolha do paciente, mas da falta de
prestador qualificado vinculado à rede de prestadores da Ré.
Psicoterapia com acompanhamento escolar. Cobertura
corretamente afastada pela r. sentença. Hipótese que
extrapola os limites do contrato de seguro-saúde. Precedentes
desta E. 3a Câmara de Direito Privado. Limitação da
quantidade de sessões que é abusiva. Sentença reformada
em pequena parte. Honorários sucumbenciais determinados
como prevalentes à Ré (art. 86, parágrafo único, do CPC).
Recurso do Autor parcialmente provido e não provido o
recurso da Ré.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, julgada
parcialmente procedente pela r. sentença de págs. 248/252, cujo relatório adoto, para
confirmar em parte as liminares concedidas, impondo à Ré a obrigação de custear o

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tratamento prescrito, com exceção das sessões de equoterapia e de auxiliar terapêutico
em sala de aula. Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes a arcar com
50% das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios da parte
adversa, estes arbitrados em R$ 1.000,00 ao patrono de cada parte, nos termos dos
artigos 86 e 85, § 2°, do CPC, observada a gratuidade processual.
Apelam as partes.
O Autor (págs. 263/271) para alegar, em síntese, que o
TEA é um transtorno que deve ser tratado por uma equipe de saúde multidisciplinar e,
assim, dificilmente uma terapia tradicional seria capaz de atender todas as necessidades
de um indivíduo com TEA, pois se faz necessário um acompanhamento personalizado e
individualizado para alcançar resultados satisfatórios. Afirma que não deve prevalecer o
entendimento de que tanto o atendente pedagógico em sala de aula e vida escolar quanto
a equoterapia não devem ser cobertos pelo plano de saúde. Enuncia que o método ABA
exige a integração de todas as especialidades técnicas para o desenvolvimento integral
do paciente. Assevera que, conforme laudos de págs. 12/13 e 51, necessita de
acompanhamento terapêutico na escola para auxiliar na socialização e promoção da
linguagem. Argumenta que a equoterapia também é uma das terapias que integra o
método ABA. Alega que o método ABA tem comprovação científica de sua eficácia.
Colaciona alguns julgados acerca de seu entendimento. Pugna sejam incluídos, na
cobertura o tratamento pelo plano de saúde, o atendente terapêutico em sala de aula e
vida escolar e a equoterapia, uma vez que compõem o método ABA e foram prescritos
pelo médico que o acompanha.
A Ré (págs. 274/302) para alegar, em síntese, que as
limitações consideradas ilegais pela Magistrada “a quo” são determinadas pela ANS,
por meio de seu rol de procedimentos, que constitui uma cobertura mínima a ser
respeitada pelas seguradoras. Ressalta que o rol de procedimentos de planos de saúde
firmado pela ANS, constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa e não

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meramente exemplificativa. Enuncia que as limitações contratuais existentes na apólice
são da própria natureza dos contratos de seguro, sem que se possa falar em
irregularidade em suas disposições. Afirma que todas as exclusões e limitações previstas
na apólice contratada estão lá dispostas de forma bastante clara, o que permite o perfeito
entendimento do consumidor quanto ao seu conteúdo e afasta a alegada afronta ao CDC.
Assevera que não pode ser condenada a arcar com despesas pelas quais nunca se
obrigou, sob pena de quebra do equilíbrio securitário. Ressalta que o Autor tem direito à
cobertura das sessões, contudo, dentro dos limites que a própria ANS determina em seu
rol. Alega que, ultrapassado o número de sessões anuais, não está a seguradora obrigada
a efetuar qualquer reembolso. Afirma que, embora o Autor tenha alegado o
descumprimento da tutela, as sessões de terapia estão ocorrendo sem pendências. Não
há obrigatoriedade de fornecimento de método específico como o ABA, uma vez que
não consta do Rol da ANS. Existe cláusula contratual de exclusão para
sessões/consultas que excedam os limites estabelecidos nas Diretrizes de Utilização e
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Tece considerações acerca da
natureza do contrato de seguro saúde e modalidade do contrato de seguro. Afirma que
só pode ser condenada ao reembolso de eventuais gastos do Autor com as referidas
terapias, conforme os limites da apólice. Assevera que não há cobertura para terapias
domiciliares. Repisa que não pode ser obrigada a responder por evento que
expressamente é excluído do contrato.
Recursos recebidos e processados (págs. 272 e 305).
Preparo da Ré anotado (págs. 303/304). Isento de preparo o recurso do Autor, por ser ele
beneficiário da Justiça gratuita (pág. 47). Contrarrazões ofertadas (págs. 307/321 e
329/334).
O Parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça é no
sentido do não provimento do recurso da Ré e provimento do recurso do Autor (págs.
356/367).
É o relatório.

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A r. sentença de págs. 248/252 comporta pequeno reparo,
respeitado o convencimento da n. Magistrada sentenciante.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual argumenta
o Autor ser beneficiário de plano saúde da Ré e necessita da realização dos tratamentos
que indica. Pretendeu a condenação da Ré ao custeio total das despesas relacionadas ao
tratamento, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas por
especialista, conforme indicação do psiquiatra e neurologista que o acompanham (págs.
13 e 51).
A Ré defendeu que o procedimento informado é
desvinculado da área médica convencional e que não consta do rol de procedimentos da
ANS e, portanto, não pode ser obrigada ao custeio do tratamento. Já o Autor busca o
custeio integral do tratamento prescrito, incluída a equoterapia e o auxiliar terapêutico,
para acompanhamento escolar.
Assim apresentada a ação, de início enuncie-se que a
proteção contra o desequilíbrio contratual encontra guarida no Código Civil, em razão
da função social do contrato, enunciado em seu artigo 421, e a observância ao princípio
da boa-fé, enunciado em seu artigo 422. Ademais, necessário dizer que, em relação aos
contratos de adesão, o Código Civil estabelece que se adote a interpretação mais
favorável ao aderente (artigo 423).
A finalidade do contrato em questão e a aplicação do
princípio da boa fé objetiva, com sustento no artigo 51 do Código de Defesa do
Consumidor e no artigo 422 do Código Civil, permitem o reconhecimento de que a
recusa foi injusta e a cláusula contratual redigida de forma genérica não pode ser
considerada válida para afastar a cobertura de tratamento, procedimento ou realização de
exames, uma vez que a natureza do contrato autoriza a aplicação da legislação
consumerista.

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Ainda sob esse aspecto, não se ignora o recente
entendimento do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do REsp no
1.733.013/PR, mas é importante assinalar que não se trata de pronunciamento de efeito
vinculante. Sem prejuízo, também não se pode interpretar o referido precedente de
maneira literal, como pretendido pela Operadora, de que o fato de o rol da ANS não ser
meramente exemplificativo levaria à inexigibilidade da cobertura de todo e qualquer
procedimento nele não previsto, considerado ainda que a regulamentação não
acompanha a evolução da medicina.
No que concerne ao diagnóstico indicado na inicial não
existe controvérsia. Assim enuncia o relatório médico: “O menor Rafael Marcilio do
Val é portador de autismo infantil, necessitando terapias de reabilitação
multiprofissional, diariamente CID 10-F84” (pág. 14).
É incontroverso que a Ré negou cobertura ao tratamento
integral, sob o argumento de que o plano de saúde ao qual o Autor aderiu garante apenas
os procedimentos listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e
frisou que as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional devem ser
realizadas pelo método convencional, do qual dispõe, com limitação no número de
sessões.
No entanto, apesar de recentes julgados do Superior
Tribunal de Justiça, sem natureza vinculante, a negativa de cobertura da Ré afigura-se
sim como abusiva, em razão da aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça, que
enuncia: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Nesse passo, irrelevante se mostra o argumento da Ré de
que o contrato garante apenas os procedimentos listados no rol da ANS, uma vez que a

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lista de procedimentos possui natureza de diretriz e constitui referência básica aos
operadores de planos de saúde na prestação dos serviços a que se propuseram e,
portanto, não tem força para limitar direitos estipulados contratualmente, de modo que
não prospera a insurgência em análise.
Como já referido, na hipótese em análise não se discute a
existência de tratamento à moléstia do beneficiário do plano, mas apenas a cobertura
para a terapia específica que, segundo o relatório médico, seria a mais adequada ao
paciente. Sob esse enfoque, não se pode admitir, sob pena de risco à saúde do
beneficiário, que a morosidade da agência reguladora em questão, na atualização do rol
de procedimentos obrigatórios, prejudique o tratamento daquele que necessita de
tratamento por metodologia específica, apta a garantir maior efetividade e benefícios,
sem que a Operadora tenha nem mesmo realizado início de prova a demonstrar o
contrário.
Como bem enunciou a n. Magistrada sentenciante (págs.
250/251): “... cláusula que limita o número de sessões coloca o consumidor em posição
de desvantagem exagerada, uma vez que somente o médico é capaz de aferir o tempo
necessário de tratamento para a recuperação ou estabilização do paciente. (...) ...não
pode o plano impor qual método a ser utilizado no tratamento, o que torna ilícita a
negativa ao método ABA/DENVER em relação às terapias previstas contratualmente”.
Nem mesmo a alegação de desrespeito ao equilíbrio
contratual pode justificar a aplicação da cláusula de exclusão de tratamento adequado à
doença cuja cobertura é expressamente prevista, pois ao conceder cobertura à doença,
impossível o afastamento do tratamento necessário, e aqui a doença se encontra
satisfatoriamente demonstrada. O quadro clínico do Autor permite concluir que os
tratamentos terapêuticos indicados pelo médico especialista visam proporcionar melhor
qualidade de vida ao Autor, com menos limitações e dependência de terceiros.

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Sobre o assunto, ainda, colacionam-se julgados deste
Tribunal de Justiça, em casos análogos:
“APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO
DE SAÚDE. Negativa dos procedimentos e tratamentos de "Fisioterapia motora
tradicional, Fisioterapia intensiva e manutenção com o Método Therasuit,
Equoterapia, Hidroterapia, Terapia Ocupacional pelo Método Bobath,
Fonoaudiologia e Musicoterapia". Alegação de que os procedimentos não estão
autorizados pela Agência Nacional de Saúde ANS. Os fundamentos utilizados
pela requerida são contrários as Súmulas 96 e 102 desta Corte. Aplicação do
artigo 932, inciso IV, alínea "a", do Código de Processo Civil. RECURSO
IMPROVIDO”. (Apelação 1001436-06.2015.8.26.0663; Relatora: ANA MARIA
BALDY; 6a Câmara de Direito Privado - Data do Julgamento: 06/04/2017);
“PLANO DE SAÚDE - Negativa, pela ré, de cobertura
para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro
autista" - Recusa à utilização de técnicas diferenciadas de psicoterapia,
fonoaudiologia e terapia ocupacional Descabimento - Sentença que condenou a
requerida ao fornecimento direto das terapias recomendadas ao demandante, ou
então ao reembolso das despesas com profissionais fora da rede credenciada, nos
limites do que pagaria aos seus cooperados - Insurgência do autor contra o
último comando do decisum que merece prosperar - Dever da ré de reembolso
integral das despesas do autor com terapias feitas fora da rede referenciada, à
míngua de profissionais especializados em seus quadros
Recurso
provido”.(Apelação
1028363-36.2017.8.26.0114;
Relator:
FRANCISCO
LOUREIRO - 1a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 20/04/2018);
”PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Tutela
provisória deferida em parte para impor à ré a disponibilização de clínica

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credenciada para o tratamento indicado ao autor, portador de autismo, ou o
reembolso das terapias indicadas, nos termos do contrato. Pedido de extensão da
ordem para que o reembolso das despesas com clínica particular seja integral.
Cabimento. Alegação de ausência de clínicas credenciadas especializadas para o
tratamento. Limitação imposta que excluiria o tratamento que foi prescrito como
meio adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do
paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não pode ser
admitido. Medida que garante o custeio integral do tratamento. Recurso
provido”. (Agravo de Instrumento no 2048157-43.2018.8.26.0000, Rel.
GALDINO TOLEDO, JÚNIOR, 9a Câmara de Direito Privado, j. 10.04.2018).
No mesmo sentido, desta 3a Câmara de Direito Privado:
“APELAÇÃO Plano de Saúde Obrigação de fazer c/c
cobrança Reembolso de despesas com hospital Empresa ré que insiste no
reembolso parcial com base em tabela própria, mas não nega que o hospital seja
conveniado para atendimento da autora - Cobertura do tratamento que se impõe
Reembolso que deve ser integral Sentença que, por equívoco, não computou
valores apresentados pela autora Necessidade de correção dos valores que
devem ser reembolsados
Limitação do número de sessões de fisioterapia,
fonoaudiologia e terapia ocupacional por ano
Abusividade da cláusula
reconhecida Aplicação do art. 51, IV e §1o, II, do CDC e da Súmula no. 102 do
TJ/SP - Cobertura devida. Recurso da empresa ré. Improvido, com Parcial
Provimento do recurso da autora” (Apelação 1049464-16.2013.8.26.0100;
Relator: EGÍDIO GIACOIA; Julgamento: 16/06/2015).
Vale ressaltar que em nenhum momento a r. sentença
determinou que as sessões fossem realizadas fora da rede credenciada da Ré, o que
deverá ser observado e, somente na hipótese de não possuir a Ré profissionais

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capacitados é que o Autor poderá se valer de outra clínica fora da rede credenciada. Em
que pese a Ré controverta acerca da eficácia do tratamento indicado, cabe ao médico
que acompanha o Autor determinar o que de melhor deve ser feito para a melhora do
quadro de saúde do paciente.
No que respeita ao reembolso nos termos do contrato,
enuncie-se que o atendimento por profissionais não credenciados não decorre da livre
escolha do paciente, mas sim da falta de profissional qualificado e ligado à rede de
prestadores de serviços da Ré. Desse modo, a Ré deverá fornecer o tratamento indicado
ao Autor conforme enunciado pela r. sentença e, na impossibilidade de fazê-lo, deverá
realizar o reembolso integral da quantia paga, em razão da impossibilidade em fornecer
o tratamento em sua rede credenciada, circunstâncias que deverão ser analisadas na fase
de cumprimento do julgado.
Da mesma forma, não pertine a pretendida limitação
quanto ao número de sessões indicadas pelo profissional médico, pois igualmente se
mostra abusiva, observado que deve prevalecer a prescrição médica para o caso
específico do paciente.
Nesse sentido, a jurisprudência do STJ enuncia que “Há
abusividade em cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que importe
em interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do
número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da
ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, colocando o
usuário em desvantagem exagerada” (AgInt no REsp 1796197/RN, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. em 02/9/2019, DJe 04/9/2019; REsp
1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, j. em
26/9/2017, DJe 02/10/2017; AgInt no AREsp 1593643 (decisão monocrática), Rel.
Ministro MARCO BUZZI, j. em 07/02/2020, publicado em 11/02/2020).
Sobre o assunto ainda, a jurisprudência desta E. 3a Câmara
de Direito Privado:

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“PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autor
portador
de "Transtorno do Espectro Autista". Indicação de terapia
multidisciplinar pelo "Método ABA" (fonoaudiologia, terapia ocupacional com
integração sensorial, psicologia e musicoterapia). Negativa de cobertura sob o
fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa
indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC. Incidência
da Súmula no 102 do TJSP. Impossibilidade de limitação do número de sessões de
terapia e, consequentemente, de cobrança de coparticipação sobre o excedente.
Precedentes. Elevação dos honorários advocatícios em sede recursal. Sentença
mantida. RECURDO DESPROVIDO” (Apelação no 1045382-63.2018.8.26.0100
Des. Rel.: ALEXANDRE MARCONDES julgado em 31/01/2019).
A questão relativa à obrigatoriedade de custeio para o
acompanhamento terapêutico escolar do Autor restou corretamente afastada pela r.
sentença, pois, como bem referiu a n. Magistrada “a quo”, referido tratamento extrapola
o objeto do contrato, observado que tal acompanhamento não se insere na natureza
médico-hospitalar a que está obrigada a Ré. Nesse sentido, a jurisprudência desta E. 3a
Câmara de Direito Privado, em casos análogos:
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. I. Negativa de cobertura a tratamento pelo método ABA, associado à
psicopedagogia, psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, hidroterapia,
musicoterapia e equoterapia. Caráter abusivo reconhecido. Existência de
prescrição médica. Procedimentos, ademais, que se mostraram necessário à
tentativa de restabelecimento da saúde do segurado, diagnosticado com transtorno
do espectro autista. Não subsistência da alegação exclusão contratual fundada na
falta de previsão no rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 desta Colenda Corte.
Entendimento assente desta Câmara. II. Integração social com terapeuta escolar.
Exclusão de cobertura pela r. sentença. Manutenção. Hipótese que extrapola os

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limites do contrato de seguro-saúde, em virtude de seu cunho educacional.
Precedentes desta Câmara e deste Tribunal. III. Inadmissibilidade, no mais, de
limitação ao número de sessões cobertas. Disposição negocial excessivamente
onerosa ao consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor. Precedente. Sentença reformada nesse tocante. IV. Ofensa, ainda, ao
princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e
redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421
do Código Civil. Ilícito configurado. Obrigação de fazer mantida. V. Custeio
integral das despesas médicas referentes aos tratamentos prescritos. Opção do
consumidor por utilizar serviço fora da rede credenciada que não se trata de mero
reembolso. Princípio da reparação integral. Inteligência do art. 402 do Código
Civil. VI. Pleito de fixação de multa pelo descumprimento da determinação
judicial. Acolhido. Inteligência do art. 537 do Código de Processo Civil. Medida
que visa compelir a ré ao custeio do tratamento prescrito ao autor, que é menor
incapaz e necessita das terapias indicadas. SENTENÇA REFORMADA EM
PARTE. APELO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM
PARTE” (Apelação Cível no 1018041-24.2019.8.26.0554 Des. Rel.: DONEGÁ
MORANDINI julgado em 05/10/2020 grifo nosso);
“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência. Reforma em parte. De
início, destaca-se que a decisão determinou a disponibilização das terapias e não o
custeio em rede particular ou reembolso. Acompanhamento terapêutico escolar,
todavia, que não guarda correlação à natureza médica da cobertura securitária.
Condenação, nesse tocante, afastada. Multa, por sua vez, cabível e fixada em
montante razoável. Recurso parcialmente provido” (Agravo de Instrumento no
2065413-28.2020.8.26.0000 Des. Rel.: CARLOS ALBERTO DE SALLES
julgado em 23/06/2020);

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“Agravo de instrumento. Processual. Tutela de urgência.
Plano de saúde. Decisão que determina à agravante o fornecimento/manutenção do
tratamento multidisciplinar para autismo prescrito ao agravado, incluindo
acompanhante terapêutico escolar ou professor mediador. Irresignação.
Preenchimento dos requisitos do art. 300 caput do CPC. Irrelevância da ausência
de previsão do tratamento no rol obrigatório da ANS. Inteligência da Súmula no
102 do TJSP. Urgência evidenciada pelo relatório médico fornecido com a inicial.
Afastamento, entretanto, da obrigação de custeio de acompanhante terapêutico
escolar ou professor mediador. Serviços prestados por tais profissionais que fogem
do escopo dos contratos de plano/seguro saúde. Precedentes desta Corte. Decisão
reformada, em parte. Agravo parcialmente provido” (Agravo de Instrumento no
2288049-38.2019.8.26.0000 Des. Rel.: ALEXANDRE MARCONDES julgado
em 13/03/2020).
No que pertine à cobertura da equoterapia, com razão o
Autor, uma vez que a negativa de cobertura é abusiva, pois prescrita pelo médico
neurologista que o acompanha. A cobertura é devida, conforme entendimento
jurisprudencial desta E. 3a Câmara de Direito Privado, em caso análogo:
“Plano de saúde de autogestão. Ação de obrigação de
fazer c.c. restituição de quantias pagas. Sentença de procedência. Irresignação da
ré. Reexame do recurso à luz da Súmula no 608 do STJ. Autora portadora de
paralisia cerebral. Prescrição de tratamento com equipe multidisciplinar,
envolvendo terapia ocupacional, hidroterapia, equoterapia, fonoaudiologia, etc.
Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, bem como
nos regulamentos do plano de saúde de autogestão. Inadmissibilidade.
Irrelevância da inaplicabilidade do CDC ao caso concreto. Abusividade da
recusa, nos termos do Código Civil (arts. 421 a 424) e da jurisprudência desta
Corte. Incidência da Súmula no 102 do TJSP. Ônus das operadoras de planos de
saúde de acompanhar os avanços da medicina. Precedentes. Limitação dos

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reembolsos apenas dos tratamentos existentes na rede credenciada da ré.
Observância da non reformatio in pejus. Manutenção do resultado do julgado
anterior desta C. Câmara, embora por outros fundamentos. Sentença reformada,
em
parte.
Recurso
parcialmente
provido”
(Apelação
Cível
no
3001143-02.2012.8.26.0115 Des. Rel.: ALEXANDRE MARCONDES julgado
em 18/08/2020).
Os demais argumentos suscitados não são suficientes para
infirmar os fundamentos acima enunciados para a solução da lide.
Por ter o Autor decaído de parte mínima do pedido, a
sucumbência fica alterada para prevalente à Ré, nos termos do artigo 86, parágrafo
único, do Código de Processo Civil, de modo que ela arcará de forma exclusiva com o
pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios, estes
ora arbitrados em R$ 1.500,00 (art. 85, §§ 2o e 11, do CPC), com atualização monetária
a contar desta data.
Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso do
Autor e nego provimento ao recurso da Ré.
João Pazine Neto
Relator