Tribunal: TJSP
Processo: 1020717-04.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-17
Data de publicação: 2020-04-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL – Reajuste por Sinistralidade - Cuidando-se de plano coletivo os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência – Por força de decisões judiciais, trata-se de um plano de 16 ex-empregados aposentados de uma empresa falida com seus beneficiários, o que inequivocamente deve gerar um alto índice de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL – Reajuste por Sinistralidade - Cuidando-se de plano coletivo os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência – Por força de decisões judiciais, trata-se de um plano de 16 ex-empregados aposentados de uma empresa falida com seus beneficiários, o que inequivocamente deve gerar um alto índice de sinistralidade, sem possibilidade de ingresso de novos beneficiários para ratear os custos - Contudo, a requerida não comprovou eventual negociação acerca do percentual do reajuste, e tampouco apresentou estudo atuarial que demonstrasse a alegada variação dos custos do plano nos índices informados e a consequente necessidade para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano – não bastando para tanto seu próprio parecer, uma vez que desacompanhado do mínimo conjunto probatório dos valores ali lançados -, o que resulta na abusividade do reajuste - Operadora do plano de saúde que não se desincumbiu do ônus de comprovar a regularidade dos índices apurados para fins de reajuste – Abusividade – Excepcional substituição pelo índice autorizado pela ANS aos planos individuais – Dano moral – Não ocorrência – Recurso do autor desprovido e apelação da ré provida em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000270448
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1020717-04.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante/apelado
VALDIR VAROLA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado/apelante UNIMED CAMPINAS
COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso do autor e deram provimento em parte à apelação da ré. V.U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 17 de abril de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1020717-04.2019.8.26.0114 -Voto no 19.283
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.:1020717-04.2019.8.26.0114
Comarca: Campinas (3a Vara Cível)
Apelantes: Valdir Varola e Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho
Médico
Apelados: Os mesmos
Juiz: Eduardo Bigolin
Voto n. 19.283
EMENTA: PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL Reajuste por
Sinistralidade - Cuidando-se de plano coletivo os reajustes anuais
não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes
contratantes e apenas comunicados à Agência Por força de
decisões judiciais, trata-se de um plano de 16 ex-empregados
aposentados de uma empresa falida com seus beneficiários, o que
inequivocamente deve gerar um alto índice de sinistralidade, sem
possibilidade de ingresso de novos beneficiários para ratear os
custos - Contudo, a requerida não comprovou eventual negociação
acerca do percentual do reajuste, e tampouco apresentou estudo
atuarial que demonstrasse a alegada variação dos custos do plano
nos índices informados e a consequente necessidade para a
manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano não
bastando para tanto seu próprio parecer, uma vez que
desacompanhado do mínimo conjunto probatório dos valores ali
lançados -, o que resulta na abusividade do reajuste - Operadora do
plano de saúde que não se desincumbiu do ônus de comprovar a
regularidade dos índices apurados para fins de reajuste

Abusividade Excepcional substituição pelo índice autorizado
pela ANS aos planos individuais Dano moral Não ocorrência
Recurso do autor desprovido e apelação da ré provida em parte.
Trata-se de ação declaratória de nulidade de reajuste
contratual, alegando o autor ser beneficiário de plano de saúde da ré,
inicialmente em razão de seu contrato de trabalho com a Mabe Brasil
Eletrodomésticos Ltda, contudo, após a falência desta empresa, assegurou sua
manutenção no plano de saúde nos termos do art. 31 da Lei 9.656/98, por

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meio
de
provimento
judicial
proferido
nos
autos
n.
1028329-27.2018.8.26.0000, contudo, a ré no mês de dezembro/2018,
aplicou à mensalidade um reajuste de mais de 243,19%, passando de R$
751,60, para R$ 2.654,90 e, posteriormente, em janeiro/2019 recebeu um
boleto no valor de R$ 5.299,31, em fevereiro de R$ 7.979,05 e , por fim, em
março de R$ 10.671,62, o que reputa abusivo, razão pela qual requer seja
reconhecida a nulidade do reajuste da mensalidade com o índice de 243,19%,
substituindo-o pelo índice autorizado pela ANS para os planos individuais,
cancelando-se os boletos emitidos nos valores abusivos, pugnando, também,
pela condenação da ré à indenização por dano moral.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou procedente
em parte a ação, reconhecendo a ilegalidade dos reajustes aplicados pela ré a
partir de 15/12/2018, substituindo-os pelos índices autorizados pela ANS para
os planos individuais, declarando a inexigibilidade de quaisquer valores que
superem a mensalidade ora fixada e, em razão da sucumbência parcial,
condenou cada parte ao pagamento das custas e despesas processuais, além
dos honorários advocatícios do patrono da parte contrária fixados, por
equidade, em R$ 1.000,00 para cada, observada a gratuidade da justiça em
relação à parte autora (fls. 245/248).
A requerida apelou afirmando que o reajuste aplicado
observa os parâmetros da ANS para os contratos coletivos, adotando índice
apurado através de cálculo atuarial, considerando-se a balança negativa entre
receitas e despesas, bem como com o custo médio dos usuários, sendo
inaplicáveis ao caso os índices autorizados pela ANS para os planos de saúde
individuais, sob pena de se afrontar o equilíbrio contratual, razão pela qual
requer seja reformada a sentença para julgar improcedente a ação (fls.
253/265).

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O autor, por sua vez, recorreu sustentando que a conduta
da operadora de saúde de cobrar valores exorbitantes gerou extremo abalo
psicológico, ultrapassando os limites do mero aborrecimento cotidiano, sendo
inegável a configuração de dano moral nos termos dos arts. 186 e 927 do
Código Civil, razão pela qual requer seja a ré condenada à indenização pelo
dano moral causado (fls. 268/274).
Foram apresentadas contrarrazões (fls. 280/285 e
286/296).
É o Relatório.
O
autor
enquanto
empregado
da
Mabe
Brasil
Eletrodomésticos Ltda. usufrui de plano de saúde coletivo empresarial, e com
a falência desta empresa, assegurou sua manutenção e de seus dependentes no
plano de saúde, por decisão judicial, nos termos do art. 31 da Lei 9.656/98.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS
esclarece em seu site que: “a correção do valor da mensalidade de um plano
pode se dar em três situações: pela necessidade de atualização da mensalidade
decorrente da alteração dos custos assistenciais, pela mudança de faixa etária
do consumidor ou em decorrência de uma reavaliação do plano”, estando
suspensa esta última pela ANS.
O contrato prevê o reajuste por sinistralidade (cláusula
XII - fls. 168/169), que é perfeitamente cabível, sendo assente que: "é
possível reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a mensalidade
do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa
contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade"
(AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe

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10/06/2015; AgRg no AREsp 565.770/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/04/2015, DJe 18/05/2015).
A princípio, como já ressaltado, não é cabível a pretensão
de impor-se aos contratos coletivos, o mesmo reajuste fixado pela ANS, aos
planos médico-hospitalares individuais e familiares, isto porque naqueles, em
atenção a Resolução Normativa n.128/2006 da ANS (art. 8o) e Instrução
Normativa IN n.13, de 21/07/2006 (art. 2o), os reajustes são apenas
comunicados à ANS, conforme definido na negociação com a estipulante.
No caso, a requerida Unimed Campinas em seu Parecer
de Avaliação de Risco de fls. 174/176, justifica que o contrato possui
características peculiares, pois “trata-se de massa vinculada por decisão
judicial e este fato interfere na aleatoriedade das ocorrências dos eventos
relacionados ao atendimento médico-hospitalar, o que é chamado de seleção
adversa do risco” (fls. 175), aduzindo que o vínculo de 16 beneficiários
ativos, com início em 03/2016, hoje somam 62 duas vidas, e no período entre
setembro/2017 e agosto/2018, gerou uma despesa de R$ 665.917,00, para
uma receita arrecadada de R$ 223.220,00, havendo uma sinistralidade de
298,32% com reajuste devido de 243,19%.
Por força de decisões judiciais, trata-se de um plano de
16 ex-empregados aposentados de uma empresa falida com seus
beneficiários, o que inequivocamente deve gerar um alto índice de
sinistralidade, sem possibilidade de ingresso de novos beneficiários para
ratear os custos.
Contudo,
a
requerida
não
comprovou
eventual
negociação acerca do percentual do reajuste, e tampouco apresentou estudo
atuarial que demonstrasse a alegada variação dos custos do plano nos índices
informados e a consequente necessidade para a manutenção do equilíbrio

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econômico-financeiro do plano não bastando para tanto o parecer de fls.
174/176 uma vez que desacompanhado do mínimo conjunto probatório dos
valores ali lançados -, o que resulta na abusividade do reajuste, sobretudo
porquanto substancialmente superior àquele autorizado pela ANS para o
mesmo período (aproximadamente 25 vezes superior).
Em obediência às disposições do CDC, em especial dos
arts. 4o, inciso I (vulnerabilidade do consumidor), 6o, V (vedação de
prestações desproporcionais), 51, incisos IV (que estabeleça obrigação
abusiva e coloque o consumidor em desvantagem exagerada) e X (permitam
ao fornecedor a variação unilateral do preço), e em razão e nos limites da
função social do contrato e na boa-fé contratual (arts. 421 e 422 do Código
Civil), unicamente para o reajuste por sinistralidade aplicado em
dezembro de 2018 (fls. 59), excepcionalmente é correta a substituição pelo
índice autorizado pela ANS para os planos individuais/familiares no mesmo
período, ficando mantida neste ponto a r. sentença, sem prejuízo de nos
reajustes observar-se as formalidades legais para sua validade.
Quanto ao dano moral, este importa em violação a
direitos da personalidade, que conforme Adriano de Cupis1 são “direitos sem
os quais todos os outros direitos subjectivos perderiam todo o interesse para o
indivíduo o que equivale a dizer que, se eles não existissem, a pessoa não
existiria como tal”.
No caso, ainda que em percentual não comprovado, o
reajuste aplicado contava com previsão contratual, não havendo o autor
apontado, muito menos comprovado, situação excepcional apta a configurar
dano moral no presente caso, pela privação do serviço essencial, negativação,
ou qualquer outro fato que importam em violação a direito da personalidade.
1 CUPIS, Adriano de. Os Direitos da Personalidade. Lisboa: Livraria Morais Editora, 1961, p.17.

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Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso do
autor e DÁ-SE PROVIMENTO EM PARTE à apelação da ré, para
restringir a decisão ao reajuste ocorrido em 15/12/2018, majorando-se os
honorários advocatícios devidos por cada recorrente para R$ 1.500,00, nos
termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, observada a gratuidade da justiça
deferida ao autor.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica