Tribunal: TJSP
Processo: 2164951-79.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: João Pazine Neto
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
Plano de saúde. Cumprimento de sentença. Decisão agravada que rejeitou os documentos de págs. 104/288, apresentados pela Executada. Insurgência. Não acolhimento. Cálculos apresentados pelo Exequente que se mostram corretos. Executada que não apresentou a fórmula contratual para o cálculo do reembolso, conforme determinado pelo v. acórdão. Decisão mantida. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro:2020.0001035269
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos destes autos do Agravo de
Instrumento no 2164951-79.2020.8.26.0000, da Comarca Barra Bonita, em que é
agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, são agravados
HUGO
PALMESAN
(REPRESENTADO(A)
POR
SEUS
PAIS),
EDGAR
PALMESAN (REPRESENTANDO MENOR(ES)) e VALÉRIA CRISTINA DE
AZEVEDO PALMESAN.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
do
Exmos.
Desembargadores JOÃO PAZINE NETO (Presidente), DONEGÁ MORANDINI E
BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020
JOÃO PAZINE NETO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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2164951-79.2020.8.26.0000
Voto no 27.131
Agravo de Instrumento No 2164951-79.2020.8.26.0000 Comarca: Barra Bonita
Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Agravados: Hugo Palmesan, Edgar Palmesan e Valéria Cristina de Azevedo Palmesan
Juiz de primeiro grau: Guilherme Becker Atherino
Voto no 27.131
Plano de saúde. Cumprimento de sentença. Decisão agravada
que rejeitou os documentos de págs. 104/288, apresentados
pela Executada. Insurgência. Não acolhimento. Cálculos
apresentados pelo Exequente que se mostram corretos.
Executada que não apresentou a fórmula contratual para o
cálculo do reembolso, conforme determinado pelo v. acórdão.
Decisão mantida. Recurso não provido.
Trata-se de agravo de instrumento, tirado contra a r.
decisão de pág. 302 do incidente originário, em que o Juiz assim enunciou: “Os
documentos de fls. 104/228 nada provam. Não há informações acerca de como os
cálculos foram realizados. Dessa forma, entendo que os cálculos apresentados pelo
Exequente na petição inicial deste incidente devem ser tidos como corretos. Ante o
exposto, homologo os cálculos apresentados pelo exequente na inicial deste incidente.
Intime-se o exequente em termos de prosseguimento e para que traga aos autos planilha
atualizada do débito”.
Insurge-se a Executada sob a alegação, em síntese, de que
a r. decisão agravada merece reforma, pois equivocada ao não acolher os cálculos que

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apresentou. Enuncia que a decisão pode lhe trazer prejuízos irreparáveis, uma vez que
foi condenada ao pagamento de valores já adimplidos, conforme comprovado (págs.
24/73). Esclarece que juntou as tabelas que indicam os critérios para reembolso, na
forma do contrato e condenação, comprovante integral e tempestivo do cumprimento,
portanto não existe qualquer saldo remanescente a ser pago. Afirma que a r. decisão, ora
atacada, não deve prevalecer, sob pena de se proporcionar enriquecimento sem causa do
Exequente. Argumenta quanto à legalidade de sua conduta, uma vez que o reembolso
deve seguir os limites da apólice. Enuncia que sua obrigação está delimitada nas
Condições Gerais da apólice e o reembolso deve ser realizado de acordo com o produto
e o plano contratado. Informa que o cálculo de reembolso é feito de acordo com o
procedimento realizado, multiplicado pelo valor de US vigente na data de utilização e
pelo múltiplo de reembolso do plano de seguro contratado. Assevera que o Autor optou
por consultar com médicos da rede não referenciada. Alega que em momento algum
restringiu a cobertura, pelo contrário, agiu de acordo com o previsto nas Condições
Gerais que regem a apólice contratada e, portanto, não pode ser compelida a agir em
desacordo com o disposto contratualmente, ou seja, o reembolso integral das despesas.
Esclarece que cabe ao segurado efetuar o pagamento e, posteriormente, entregar a
documentação à seguradora para o reembolso. Colaciona alguns julgados acerca de seu
entendimento. Tece considerações acerca do conceito de reembolso e como são
elaborados seus cálculos. Reitera que o reembolso efetuado ao Autor está correto, de
forma que não se deve falar em pagamento integral do valor gasto. Alega que, caso
venha a ser obrigada a arcar com os valores, em detrimento do que fora pactuado, será
suportada por todos os seus associados, em proveito exclusivo do Autor. Pugna pela
concessão de efeito suspensivo.

Recurso tempestivo e com preparo anotado (págs. 36/37).
Não foi concedido o efeito suspensivo pleiteado (pág. 39).
Dispensado o cumprimento do art. 1.019, II, do CPC.

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O parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça (págs. 60/64)
é pelo não provimento do recurso.
É o relatório.
O recurso não comporta ser acolhido, como também é o
entendimento da douta Procuradoria Geral da Justiça.
Insta ressaltar estar correta a r. decisão agravada, ao
rejeitar as planilhas apresentadas pela Agravante (págs. 104/288 do incidente
originário), uma vez que não observaram o julgado, que ensejou este incidente de
cumprimento de sentença.
Como enunciou o n. Magistrado “a quo”: “Os documentos
de fls. 104/288 nada provam. Não há informações acerca de como os cálculos foram
realizados.”
Não obstante, tem-se que a r. sentença condenatória de
págs. 214/221 do processo principal foi parcialmente reformada em grau recursal (págs.
266/272), para que os cálculos do reembolso obedecessem ao quanto estipulado em
contrato, conforme ementa que segue:
“APELAÇÃO Plano de Saúde Obrigação de fazer c/c
indenização por danos materiais Parcial procedência Sessões de fisioterapia
intensiva Pretensão de reembolso integral dos honorários médicos Acolhida
Autor que foi atendido por profissional não credenciado Existência de cláusula
contratual expressa prevendo o reembolso parcial Reembolso que deve se dar
nos exatos termos do contrato, sob pena de locupletamento ilícito do beneficiário.
Recurso Parcialmente Provido” (Apelação no 1000627-70.2015.8.26.0063 Des.
Rel. Egídio Giacóia).

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Foi determinado que a Executada, ora Agravante,
apresentasse os cálculos do reembolso, nos termos do contrato, quanto aos valores
despendidos pelo Exequente com seu tratamento, o que não ocorreu, uma vez que, como
acima referido, os documentos de págs. 104/288 não se prestam a tanto, pois se tratam
de meras planilhas de procedimento, o que conduz à correção dos cálculos apresentados
pelo Exequente.
Desse modo, de rigor a manutenção da r. decisão
agravada, que corretamente acolheu os cálculos apresentados pelo Exequente diante do
que nego provimento ao recurso.
João Pazine Neto
Relator