Tribunal: TJSP
Processo: 1001861-40.2018.8.26.0368
Classe: Apelação Cível / Responsabilidade Civil
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-10
Data de publicação: 2020-07-13

Ementa:
PERDAS E DANOS. PLANO DE SAÚDE. Cobrança de consulta com médico especialista em atendimento no Pronto-Socorro. Autora que reputa ser indevida a cobrança de consulta particular de médico credenciado. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. Acolhimento. Atendimento por médico especialista durante atendimento de urgência em Pronto-Socorro. Médico especialista credenciado que determinou a

Ementa:
PERDAS E DANOS. PLANO DE SAÚDE. Cobrança de consulta com médico especialista em atendimento no Pronto-Socorro. Autora que reputa ser indevida a cobrança de consulta particular de médico credenciado. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. Acolhimento. Atendimento por médico especialista durante atendimento de urgência em Pronto-Socorro. Médico especialista credenciado que determinou a internação hospitalar da autora. Operadora de saúde que não comprovou que havia especialista (neurologista) de plantão. Ressarcimento devido. Danos morais não caracterizados. Cobrança pautada na interpretação de cláusula contratual. Precedentes desta Câmara. Sentença reformada em parte. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000469506
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001861-40.2018.8.26.0368, da Comarca de Monte Alto, em que é apelante
TEREZINHA PINHEIRO DOS REIS, é apelado IRMANDADE DA MISERICORDIA
DE MONTE ALTO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Observada a
determinação prevista no artigo 942/CPC (prosseguimento em caso de resultado não
unânime), deram provimento em parte ao recurso, por maioria de votos, vencido o 3o
juiz (que declara), de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente), RODOLFO PELLIZARI, VITO GUGLIELMI E MARCUS VINICIUS
RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 25 de junho de 2020.
ANA MARIA BALDY
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001861-40.2018.8.26.0368
Apelante
: Terezinha Pinheiro dos Reis
Advogado
: Cesar Eduardo Leva
Apelado
: Irmandade da Misericordia de Monte Alto
Advogada
: Fabiana Teixeira Branco
Comarca: Monte Alto
Voto no 09258
ig
PERDAS E DANOS. PLANO DE SAÚDE. Cobrança de
consulta com médico especialista em atendimento no Pronto-
Socorro. Autora que reputa ser indevida a cobrança de consulta
particular de médico credenciado. Sentença de improcedência.
Inconformismo da autora. Acolhimento. Atendimento por
médico especialista durante atendimento de urgência em Pronto-
Socorro. Médico especialista credenciado que determinou a
internação hospitalar da autora. Operadora de saúde que não
comprovou que havia especialista (neurologista) de plantão.
Ressarcimento devido. Danos morais não caracterizados.
Cobrança pautada na interpretação de cláusula contratual.
Precedentes desta Câmara. Sentença reformada em parte.
RECURSO PROVIDO EM PARTE.
Cuida-se de ação de perdas e danos proposta por
TEREZINHA PINHEIRO DOS REIS contra IRMANDADE DE MISERICÓRDIA DE
MONTE ALTO. Alega ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida. Narra
que aos 10/03/2018, teve um mal súbito, dirigindo-se ao Pronto Socorro da ré, para ser
avaliada por um neurologista, entretanto, teria sido surpreendida pela cobrança de R$
420,00, a título de consulta particular, como condição para o atendimento. Afirma ter
adimplido o valor, apesar de tratar-se de cobrança abusiva, e que houve sua internação
hospitalar, com a realização de exames, até sua alta em 13/03/2018.
Sustenta que a cobrança foi indevida, pugna pela
declaração de nulidade da cobrança, bem como a restituição do valor pago e indenização
por danos morais.

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Contestação (fls. 67/78). Decorreu o prazo sem
apresentação de réplica (fls. 189).
Instadas à produção de provas (fls. 190), a ré postulou a
produção de prova oral (fls. 193), enquanto a autora pugnou pelo julgamento antecipado
(fls. 194).
Sobreveio a r. sentença de fls. 199/203, que julgou
improcedente a ação, condenando a autora a arcar com as custas e despesas processuais,
além de honorários advocatícios da parte contrária, arbitrados em R$ 600,00.
Inconformada, recorre a autora (fls. 206/216), objetivando
a revisão e reforma do julgado. Sustenta que, no atendimento do dia 10/03/2018, já
havia sido examinada pela médica plantonista, contudo, esta lhe teria dado alta, sem o
atendimento pelo médico especialista (neurologista). Assim, os familiares solicitaram o
atendimento pelo médico especialista, credenciado ao plano de saúde, o que resultou na
cobrança indevida da consulta. Relata que, após o atendimento pelo neurologista, houve
sua internação por três dias, ou seja, sustenta que, sem a consulta do médico
especialista, a paciente não teria recebido os cuidados necessários. Sustenta que o
atendimento foi de urgência/emergência, vez que realizado no pronto atendimento, e
resultando em internação hospitalar por três dias, e que a requerida não pleiteou a
produção de prova pericial para afastar tal conclusão. Pugna pela procedência, com a
devolução dos valores e pagamento de danos morais.
Contrarrazões (fls. 223/237).
É o relatório.
O recurso deve ser provido em parte.

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O litígio envolve relação de consumo, sendo a apelante
consumidora, beneficiária do plano de saúde; de outro, a operadora do plano de saúde,
como prestadora de serviços, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do
Consumidor e Súmulas no 608 do Superior Tribunal de Justiça e 100 do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo.
Os hospitais credenciados integram a cadeia de
fornecimento dos serviços, bem como o Pronto-Socorro onde a autora foi inicialmente
atendida, de modo que são solidariamente responsáveis pelas obrigações decorrentes
dos serviços de plano de saúde, nos termos do artigo 25, §1o, do Código de Defesa do
Consumidor.
Consta dos autos que a apelante buscou atendimento
médico no dia 10/03/2018, após mal súbito, com sintomas neurológicos e, após
avaliação pela médica plantonista iria receber alta, contudo, a família solicitou o
atendimento por neurologista, ou seja, médico especialista, tendo sido chamado o Dr.
Adauto Cáprio Junior, conveniado à operadora de saúde, contudo, o atendimento foi
caracterizado como particular e cobrado pela operadora de saúde (fls. 14).
O documento de fls. 14 informa que o pagamento foi
efetivado em favor do próprio plano de saúde, não há qualquer informação escrita que
permita concluir que o valor pago foi destinado ao profissional que atendeu a autora,
mas mera menção a “consulta particular”, sendo insubsistente afirmar que se tratava de
mera consulta particular, tratando-se de médico credenciado ao plano.
Em verdade, tratava-se de atendimento por especialista,
sem que a requerida tenha comprovado que havia especialista (neurologista) de plantão,
para atendimento da autora no Pronto-Socorro.
Incontroversos os fatos e a existência de cobertura
contratual, tanto para o atendimento pelo médico especialista, quanto para a internação

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da autora, tendo a ré se limitado a alegar que foi prestado o devido atendimento à
apelante, sendo lícita a cobrança do atendimento particular.
Ressalte-se que, apesar da médica plantonista ter indicado
que o estado de saúde da autora era estável, recomendando sua alta médica, o médico
especialista determinou a sua internação.
Assim, a própria divergência no atendimento da autora,
com conclusões opostas entre a médica plantonista e o médico especialista, ambos
credenciados à operadora de saúde, impossibilita afirmar que o atendimento não era de
urgência. Ora, foi determinada a internação da autora, que permaneceu internada por 3
dias (fls. 97).
Assim, ainda que a requerida alegue que o quadro clínico
da autora já durava 1 semana (fls. 79), e portanto, não existia urgência, certo é que o
médico especialista (neurologista) entendeu que o quadro de confusão e esquecimento
(fls. 107) denotava urgência e merecia a investigação diagnóstica, inclusive com
internação hospitalar.
Assim, de rigor a reforma parcial do decidido, com a
restituição do valor adimplido pela autora. Contudo, os danos morais não são devidos.
No tocante aos danos morais, não comporta acolhimento a
pretensão da autora/apelante, considerando que esta C. Câmara tem, reiteradamente,
decidido que o descumprimento do contrato, por si só, não gera dano moral indenizável,
porquanto, a parte tem o direito de defender, na interpretação contratual, a tese mais
adequada ao seu interesse.
Não se discute que a cobrança da consulta com o médico
especialista tenha causado certos dissabores à autora, contudo, a necessidade em si de
socorrer-se do Judiciário para resolver o impasse contratual não gera dano moral.

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Eventuais constrangimentos e ansiedades experimentados,
quando da cobrança, não caracterizam a dor moral grave que justifica uma condenação
pecuniária com caráter indenizatório, motivo pelo qual, não há que se falar em
reparação moral.
Nesse sentido, já decidiu esta C. 6a Câmara de Direito
Privado:
“SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER.
PRETENDIDA
COBERTURA
A
TRATAMENTO
CIRÚRGICO REPARADOR NÃO ESTÉTICO RECLAMADO PELA
AUTORA.
COBERTURA
NEGADA
PELA
REQUERIDA.
EXISTÊNCIA
DE
CLÁUSULA
EXPRESSA
DE
EXCLUSÃO.
JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO
FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO
CARÁTER
ABUSIVO
DAS
CLÁUSULAS
DE
EXCLUSÃO.
PRECEDENTES DO STJ E SÚMULAS 97 E 102 DO TJSP, QUE
REPUTAM ABUSIVA A NEGATIVA FUNDADA NA NATUREZA
SUPOSTAMENTE EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO OU, BEM,
NA AUSÊNCIA DE SUA PREVISÃO NO ROL DA ANS, ALÉM DE
ESTABELECEREM QUE NÃO PODE SER CONSIDERADA
SIMPLESMENTE
ESTÉTICA
A
CIRURGIA
PLÁSTICA
COMPLEMENTAR DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA,
HAVENDO
INDICAÇÃO
MÉDICA.
RECUSA
INDEVIDA
EVIDENCIADA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA A PRESTAR
INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO QUE DEVE SER
MANTIDA.
AUSÊNCIA,
CONTUDO,
DE
DANO
MORAL
ADVINDO DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.
AUSÊNCIA
DE
FERIMENTO
A
DIREITOS
DA
PERSONALIDADE.
SENTENÇA
MANTIDA.
RECURSOS
DESPROVIDOS.” (Ap. no 1006218-24.2017.8.26.0554 Rel. Des. Vito
Guglielmi j. em 12.06.2018) - grifei.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Recusa da
ré quanto ao custeio de cirurgia de correção de assimetria mamária.
Procedimento cirúrgico de caráter corretivo, complementar à
gastroplastia redutiva para tratamento de obesidade mórbida.
Cobertura deve ser garantida pela operadora. Inocorrência de dano
moral. Hipótese de mero descumprimento contratual, que não
acarretou lesão ao patrimônio imaterial da requerente. Sentença
mantida.
RECURSOS
DESPROVIDOS.
(Ap.
no
1008978-23.2017.8.26.0011
Rel.
Des.
Paulo
Alcides
j.
em
06/02/2018) - grifei.
Apelação cível. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde.
Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes.
Home care. Prescrição médica. Beneficiário que se encontra em
coma vígil. Logo, havendo expressa indicação médica para a

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utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de
exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. Súmula no 90
deste Egrégio Tribunal de Justiça. Abrangência da internação
domiciliar. Cabe ao plano de saúde disponibilizar todos os
procedimentos, exames, medicamentos, materiais e insumos que
forneceria, caso a internação fosse hospitalar. Familiares do
beneficiário, que se encontra em coma vigil, que devem ser
dispensados da contratação de cuidadores, ainda que esteja
ocorrendo o reembolso integral de despesas pelo plano de saúde.
Operadora que deverá disponibilizar enfermeiros, técnicos ou
auxiliares de enfermagem que cuidem da higiene, alimentação e
medicamentos do paciente. Multa diária. Elementos dos autos que
indicam ter a tutela antecipada deferida por este Tribunal, em agravo
de instrumento, sido satisfatoriamente cumprida quando do ingresso
do plano de saúde nos autos, após citação. Inviável apurar se a
internação domiciliar foi procedida no prazo de 48 horas do
deferimento da medida de urgência, ou não. Inviabilidade de apurar
a pertinência da incidência de multa diária, ao menos por ora, o que
poderá ser melhor avaliado em cumprimento de sentença, se o caso.
Litigância de má-fé. Em que pese a negativa de cobertura
extrajudicial da internação pelo sistema de home care e a relutância
inicial da operadora do plano em dar cumprimento à tutela
antecipada deferida nos autos, não se vislumbra a prática de
qualquer das condutas previstas no art. 80 do Código de Processo
Civil. Imposição de multa que, portanto, é impertinente. Indenização
por danos morais. Descabimento Mera discussão a respeito de
obrigação contratual. Ausência de caracterização de dor emocional
profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da
personalidade do beneficiário. Indenização indevida. Sentença
reformada. RECURSOS PROVIDOS EM PARTE. (TJSP; Apelação
Cível 1001951-37.2017.8.26.0577; Relator (a): Rodolfo Pellizari;
Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 3a
Vara Cível; Data do Julgamento: 14/02/2019; Data de Registro:
14/02/2019) - grifei.
Sendo assim, de rigor a reforma parcial da r. sentença,
unicamente para determinar o reembolso dos valores adimplidos pela autora a título de
consulta particular.
Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e
especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional,
observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que é
desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta
tenha sido decidida (EDROMS 18205 / SP, Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006
p. 240).
Ante o resultado da demanda, por força da sucumbência

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recíproca, na forma do artigo 86, 'caput', do CPC, devem as partes repartir as custas e
demais despesas processuais, na proporção de 50% para cada parte.
Por consequência, diante da modificação do resultado da
demanda, cada parte deverá arcar com os honorários da parte contrária, assim, fixados
em 15% sobre o valor atualizado da causa, vedada a compensação, ficando suspensa a
exigibilidade por ser a autora beneficiária de justiça gratuita.
Diante do exposto, pelo meu voto, DOU PARCIAL
PROVIMENTO AO RECURSO, para condenar a requerida ao ressarcimento dos
valores adimplidos pela autora a título de consulta particular, com correção monetária
desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação.
ANA MARIA BALDY
Relatora

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Apelação Cível no 1001861-40.2018.8.26.0368
Comarca: Monte Alto
Apelante: Terezinha Pinheiro dos Reis
Apelado: Irmandade da Misericordia de Monte Alto
DECLARAÇÃO DE VOTO N. 47.402

APELAÇÃO N. 100186140.2018.8.26.0368
3o JUIZ: DESEMBARGADOR VITO GUGLIELMI
APELANTE: TEREZINHA PINHEIRO DOS REIS
APELADA: IRMANDADE DE MISERICÓRDIA DE MONTE ALTO
COMARCA: MONTE ALTO 1a VARA JUDICIAL
DECLARAÇÃO DE VOTO
Meu voto, permissa venia da douta maioria, era pela

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integral improcedência dos pedidos formulados pela autora.
A demandante propôs a presente demanda narrando, em
resumo, que, no dia 10.03.2018, após se sentir mal e experimentar perda de memória
de fatos recentes, procurou o Pronto Socorro Municipal, para ser atendida por um
neurologista. Afirma, entretanto, que a ré lhe haveria cobrado o valor de R$ 420,00
pela consulta neurológica, embora ela fosse beneficiária de plano de saúde que cobria
tal atendimento. Pediu, assim, indenização por danos materiais, consistentes na
quantia desembolsada para o atendimento médico (R$ 420,00); e indenização por
danos morais, para compensar o infortúnio experimentado, no montante de R$
6.000,00.
O acórdão concluiu pela improcedência do pedido
indenizatório por danos morais; mas, no capítulo concernente à reparação material,
deferiu o pedido deduzido pela autora.
O caso era, entretanto, de indeferimento também do
pedido indenizatório por danos materiais.
A autora aduz haver padecido de grave quadro
neurológico, que ocasionou a sua internação hospitalar por três dias, até 13.03.2018,
quando se deu a sua alta.
Ocorre, sem embargo, que não se vislumbra, em
primeiro lugar, de urgência ou emergência no quadro da demandante.
Não apenas não há qualquer indicação médica nesse
sentido, como não se deve olvidar que, conforme a Lei que regulamenta os planos de
saúde (Lei n. 9.656/98), casos de emergência são aqueles em que implicam “os que
implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente” (art. 35-C, I); caracterizando-se
como urgentes aqueles “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional” (art. 35- C, II).
Emergência, assim, é uma situação extrema, em que
poucas horas ou mesmo minutos podem colocar em risco a vida do paciente. A
gravidade do caso sob apreço, portanto, não se revela suficiente para revelar o
suposto quadro de urgência ou de emergência ventilado.
Com efeito, no caso dos autos, o que houve foi a livre

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opção da autora por contratar, a título particular, consulta neurológica. Não se
controverte que ela já havia sido atendida pela médica que estava de plantão na data
em que procurou o pronto atendimento do nosocômio réu; e, mesmo assim, houve por
bem efetuar a contratação particular de consulta com neurologista. O documento de fl.
14 contém a clara indicação de que a contratação estava-se fazendo a título
particular.
Como venho sempre salientando em relação a esse
tema, é preciso que se prestigie a autonomia da manifestação de vontade das partes
no contrato, sob pena de, com base no Código de Defesa do Consumidor, criar-se um
verdadeiro direito não escrito e não pactuado, ao sabor das interpretações subjetivas
das partes e do próprio Poder Judiciário. No mais, de forma diversa não se vem
decidindo, em hipóteses análogas:
“Seguro-saúde Ação cominatória Pagamento das
despesas com internação de paciente em hospital
descredenciado
Impossibilidade
Validade da
cláusula contratual que prevê a cobertura de
emergências em locais credenciadas
Sentença
confirmada Apelo não provido” (TJSP Ap. Cível n.
61.300-4/0 São Paulo 1a Câmara de Direito Privado
Rel. Alexandre Germano j. 26.10.1999).
“Ação
cominatória

Plano
de
saúde

Ressarcimento
de
despesas
em
hospital
não
credenciado
Embargada que não pode responder
pelos
custos
da
internação
em
hospital
não
credenciado Familiares do paciente que dispunham
de
estabelecimentos
conveniados
que
foram
deixados de lado Pretensão da ré, no seu apelo, de
liberação da conta da UTI após o 15o dia de
internação do hospital credenciado, que deveria
mesmo ser acolhida
Cláusula pactuada que não

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pode ser considerada abusiva, ainda que restritiva
Inteligência dos artigos 51 e 54, § 4o, do CDC

Embargos
rejeitados”
(TJSP

Emb.
Inf.
n.
104310-4/0-01
São Paulo
3a Câmara de Direito
Privado Rel. Flávio Pinheiro j. 13.02.2001).
“Seguro
saúde.
Internação
eletiva. Validade e
eficácia. Restrição que se apresenta clara e precisa,
sem subterfúgio gramatical. Apelo desprovido” (TJSP
Ap. Cível n. 340.306-4/1 São Paulo 4a Câmara de
Direito Privado
Rel. Natan Zelinschi de Arruda
j.
18.03.2004).
O que não se deve permitir, o que é bem diferente, com
base no Código do Consumidor, é apenas a presença de cláusulas dúbias, omissas
ou abusivas. Não impressionam, com todo o respeito que nos merece, os argumentos
de que se justapõem direitos diversos (patrimônio e vida) e, portanto, toda solução
deve ser dirigida à parte, ao menos em princípio, hipossuficiente no contrato.
O Poder Judiciário não pode criar obrigações contratuais
inexistentes. Pode e deve coibir o abuso do direito.
Nunca é demais ressaltar, ademais, que a prestação
ilimitada de assistência à saúde é dever do Estado, por expressa disposição
constitucional (artigo 196, da Constituição Federal de 1988), e não dos particulares,
no exercício da livre atividade econômica. Portanto, e se o Estado não cumpre como
deve e deveria esse dever, certamente não é transferindo aos particulares esse
ônus que as dificuldades serão superadas.
Nesse sentido se orientava meu voto, permissa venia da
douta maioria.
Vito Guglielmi
3o Juiz

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13
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Votos
VITO JOSE GUGLIELMI
1159ECFA
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1001861-40.2018.8.26.0368 e o código de confirmação da tabela acima.