Tribunal: TJSP
Processo: 1000087-70.2019.8.26.0228
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-30
Data de publicação: 2020-10-30

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de parcial procedência. Recurso exclusivamente da operadora requerida. Recusa de cobertura do tratamento do autor em hospital de transição. Inadmissibilidade. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Tratamento pretendido deve ser realizado em hospital e

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de parcial procedência. Recurso exclusivamente da operadora requerida. Recusa de cobertura do tratamento do autor em hospital de transição. Inadmissibilidade. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Tratamento pretendido deve ser realizado em hospital e com profissionais credenciados. Inaplicável a limitação contratual pretendida pela requerida. Sentença mantida.

SUCUMBÊNCIA. Honorários advocatícios em favor dos patronos do demandante majorados de 10% para 15% do valor da causa, nos termos do § 11 do artigo 85 do CPC, com correção monetária até o efetivo pagamento.

RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000895579
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível
no 1000087-70.2019.8.26.0228, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelado YANN YOSHITAKE VIEIRA (JUSTIÇA
GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), JAIR DE SOUZA E COELHO
MENDES.
São Paulo, 30 de outubro de 2020.
SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora

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DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1000087-70.2019.8.26.0228
Voto no 12.194 (LA)
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VOTO No 12.194
No Processo - Classe:
1000087-70.2019.8.26.0228 - Apelação Cível
Origem:
Comarca de São Paulo
MMa Juíza de 1o Grau:
Fernanda Rossanez Vaz da Silva
Partes:
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Yann Yoshitake Vieira
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. Sentença de parcial procedência.
Recurso exclusivamente da operadora requerida. Recusa de
cobertura do tratamento do autor em hospital de transição.
Inadmissibilidade. Compete ao plano estabelecer quais
doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o
paciente deve ser submetido. Tratamento pretendido deve
ser realizado em hospital e com profissionais credenciados.
Inaplicável
a
limitação
contratual
pretendida
pela
requerida. Sentença mantida.
SUCUMBÊNCIA. Honorários advocatícios em favor dos
patronos do demandante majorados de 10% para 15% do
valor da causa, nos termos do § 11 do artigo 85 do CPC,
com correção monetária até o efetivo pagamento.
RECURSO IMPROVIDO.
Trata-se de Apelação interposta contra a r. sentença de fls. 138/142, a
qual julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer proposta por Yann
Yoshitake Vieira em face de Bradesco Seguros S/A.
Irresignada, apelou a operadora do plano de saúde, sustentando que a
r. sentença, ao conceder ao segurado a cobertura solicitada e declarar nula a Cláusula 3
do contrato firmado entre as partes, incorreu em violação ao princípio do pacta sunt
servanda, essencial à segurança das relações jurídicas.
Neste particular, defendeu que a aplicação do Código de Defesa do
Consumidor ao caso não seria capaz de infirmar a própria essência do contrato de
seguro, com a limitação dos riscos, conforme estabelecido no artigo 757 do CPC.

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Invocou a licitude da cláusula, excluindo a cobertura pretendida pelo
requerente, eis que não poderia ser considerada abusiva.
Colacionou, ainda, dispositivos legais e regulatórios acerca da
internação domiciliar, requerendo o provimento do recurso, ensejando a reforma da r.
sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais (fls. 149/164).
O autor apresentou contrarrazões às fls. 169/172, postulando a
manutenção do julgado.
É O RELATÓRIO.
O recurso de apelação deve ser conhecido, mas não provido.
O autor - beneficiário adimplente do plano de saúde mantido pela
requerida - encontrava-se internado desde 10/01/2019 com quadro de rebaixamento de
nível de consciência causado por politraumatiscomo automobilístico e paraplegia MMII
com progressão benigna.
Em seguida, foi efetuado o pedido de alta condicionado a
encaminhamento a Hospital de Transição, ante a necessidade de reabilitação motora
funcional, com indicação a clínica filiada ao plano de saúde contratado pelo requerente,
o que foi negado pela operadora.
Em consequência, o autor ingressou com a presente demanda
pleiteando a cobertura integral do plano de saúde no Hospital de Transição credenciado
ao plano contratado, com as respectivas despesas de internação e tratamentos prescritos
pelo médico assistente, até alta definitiva ou a internação em centro de reabilitação
hospitalar, com o reembolso das despesas da internação, procedimentos e medicamentos
do requerente no Hospital Beneficiência Portuguesa, após a comunicação da recusa da
cobertura da alta com pedido de internação em Hospital Transição.

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A D. Magistrada proferiu a r. sentença de parcial procedência dos
pedidos iniciais formulados pelo autor, condenando a requerida a efetuar a cobertura
integral ao paciente perante Hospital de Transição pertencente à rede credenciada,
arcando com todas as despesas da internação, além dos tratamentos prescritos pelo
médico assistente, até alta a definitiva.
Analisado o contido no processo, verifica-se que a r. sentença deve ser
mantida pelos próprios fundamentos.
O documento de fls. 27 demonstrou a expressa indicação ao
tratamento em programa de reabilitação multiprofissional ao autor a ser realizado em
hospital de transição.
Nesse sentido, os dispositivos das Resoluções Normativas da ANS
dispõem sobre os procedimentos e eventos de saúde que constituem referência básica de
cobertura obrigatória, nos termos do artigo 4 o, inciso III, da Lei 9.961/2001, e do artigo
1o da Resolução Normativa 387 da ANS e não de exclusão obrigatória.
Além disso, se o plano de saúde dava cobertura à doença, a recusa do
respectivo tratamento foi indevida, aplicando-se ao caso a Súmula 96 deste E. Tribunal:
Súmula no 96: "Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato,
não
prevalece
a
negativa
de
cobertura
do
procedimento".
No mais, convém observar que a pretensão do paciente era a
realização do tratamento em hospital e com profissionais credenciados, não se aplicando
a apontada limitação contratual pelo plano, eis que injustificável.

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Ao contrário do alegado pela operadora demandada e conforme bem
pontuado na r. sentença, o pedido formulado pelo requerente não era o de concessão de
tratamento na modalidade home care, mas, sim, em facilidade hospitalar.
Nesse contexto, impõe-se a manutenção da r. Sentença pelos próprios
fundamentos.
Por fim, nos termos do artigo 85, § 11 do Código de Processo Civil, os
honorários advocatícios fixados em favor dos patronos da demandante devem ser
majorados de 10% para 15% sobre o valor da causa.
Ante o exposto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso, nos
termos da fundamentação.
SILVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora