Tribunal: TJSP
Processo: 2245040-89.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Determinação de pagamento das despesas cirúrgicas – Insurgência – Descabimento – Agravada acometida de "dor crônica no joelho esquerdo devido a lesão condral nos compartimentos dos joelhos", tendo se submetido a "cirurgia minimamente invasiva para melhora da dor", com a utilização de "cânula de bloqueio de nervos periféricos" – Resistência da agravante

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Determinação de pagamento das despesas cirúrgicas – Insurgência – Descabimento – Agravada acometida de "dor crônica no joelho esquerdo devido a lesão condral nos compartimentos dos joelhos", tendo se submetido a "cirurgia minimamente invasiva para melhora da dor", com a utilização de "cânula de bloqueio de nervos periféricos" – Resistência da agravante que não se reputa razoável – Negativa atinente ao fornecimento de material utilizado no procedimento em questão que, em princípio, revela-se abusiva – Material cirúrgico que é inerente à cirurgia, coberta pelo contrato – Relevância dos fundamentos da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final verificados – Decisão mantida – Agravo desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000962875
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2245040-89.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que são agravantes
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA e HOSPITAL
ALEMÃO OSWALDO CRUZ, é agravada SHIRLEY CHIMENES GIL PERA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), FRANCISCO LOUREIRO E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2245040-89.2020.8.26.0000
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VOTO No 52914
AGRAVO No 2245040-89.2020.8.26.0000 São Paulo
AGRAVANTE Amil Assistência Médica Internacional S/A
AGRAVADA Shirley Chimenes Gil Pera
INTERESSADO Hospital Alemão Oswaldo Cruz
JUIZ Marcelo Augusto Oliveira

PLANO DE SAÚDE
Tutela de urgência

Determinação de pagamento das despesas cirúrgicas

Insurgência
Descabimento
Agravada acometida de
“dor crônica no joelho esquerdo devido a lesão condral
nos compartimentos dos joelhos”, tendo se submetido a
“cirurgia minimamente invasiva para melhora da dor”,
com a utilização de “cânula de bloqueio de nervos
periféricos”
Resistência da agravante que não se
reputa razoável Negativa atinente ao fornecimento de
material utilizado no procedimento em questão que, em
princípio, revela-se abusiva
Material cirúrgico que é
inerente à cirurgia, coberta pelo contrato
Relevância
dos fundamentos da demanda e justificado receio de
ineficácia do provimento final verificados
Decisão
mantida Agravo desprovido.

Trata-se de agravo tirado de autos de “ação cominatória c/c
indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência” (fls. 01/16 dos autos
principais
emendada a fls. 206/216 dos autos de origem) ajuizada por Shirley
Chimenes Gil Pera contra Amil Assistência Médica Internacional S/A e Hospital
Alemão Oswaldo Cruz, não se conformando a primeira requerida com a decisão de
fls. 416/417 dos autos principais, em que o Juiz de Direito deferiu o pedido
formulado pela autora em sede de tutela provisória de urgência, para deferir “a tutela
de urgência requerida, para o fim de determinar que a requerida AMIL pague
diretamente ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz todo o custo do tratamento cirúrgico
a que a autora foi submetida, sob pena de incidência de multa diária. Determino,

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outrossim, que o nosocômio requerido se abstenha de efetuar quaisquer cobranças à
autora em relação ao procedimento cirúrgico realizado, sob pena de multa diária”.
Sustenta a recorrente, em síntese, em síntese, a ausência de preenchimento dos
requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência pleiteada pela ora
recorrida. Alega que, “no que tange ao material pleiteado pela parte agravada, qual
seja, 01 CANULA BLOCKAID, NÃO é passível de cobertura contratual, uma vez
que NÃO consta incluído no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), ainda que se levando em consideração a sua mais recente
atualização” (fls. 07). Aduz a presença do “chamado periculum in mora reverso, a
autorizar a concessão do efeito suspensivo, pois, caso contrário estará a Agravante
submetida ao cumprimento de decisão que lhe imporá pesado ônus, sem que haja
qualquer amparo legal para tanto” (fls. 17). Requer, assim, a concessão do efeito
suspensivo e o final provimento do recurso, revogando-se os efeitos da tutela de
urgência concedida. Foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo ao
recurso (fls. 26/28). Contraminuta a fls. 32/44.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Como é sabido, “O artigo 300 do Código de Processo Civil de 2015
exige para a concessão da tutela de urgência a presença cumulativa dos requisitos
do fumus boni iuris e do periculum in mora, sendo que a ausência de qualquer dos
requisitos referidos obsta a referida pretensão” (RCD na AR no 5.879-SE, 1a Seção
do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, em
26/10/2016, DJe 08/11/2016).
No presente caso, verifica-se a presença de tais requisitos.
Com efeito, há probabilidade do direito, certo ser a agravada, à época,
beneficiária de plano de saúde mantido pela recorrente e, acometida de “dor crônica
no joelho esquerdo devido a lesão condral nos compartimentos dos joelhos”, a ela
foi indicada “cirurgia minimamente invasiva para melhora da dor”, com a
utilização de “cânula de bloqueio de nervos periféricos” (fls. 30/35 dos autos
principais)
a qual foi realizada no Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Todavia,
segundo informado na petição inicial, poucos meses depois da realização de tal
procedimento, a agravada teria sido “negativamente surpreendida com a cobrança

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emitida pelo Requerido Hospital (doc. 03) quanto ao material usado em cirurgia,
qual seja, cânula de bloqueio periférico, que é inerente ao procedimento realizado e
que, inclusive, foi autorizado pela Requerida Amil” (fls. 02 dos autos principais).
Sabendo-se que, “Ainda que admitida a possibilidade de previsão de
cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque,
permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato
de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao
melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou
de internação hospitalar” (AgRg no REsp no 1.242.971 PB, 4a Turma do Superior
Tribunal de Justiça, Rel. Min. Marco Buzzi, em 25/06/2013, DJe 01/08/2013), não se
revela razoável a resistência da agravante em relação ao custeio do material em
questão.
Consoante observado no decisum impugnado, “Como o aludido
material está inexoravelmente ligado à cirurgia e tratamento da enfermidade que a
acomete, com potenciais e efetivos resultados benéficos, mostra-se totalmente
abusiva a recusa da requerida em custeá-lo. A recusa da requerida implica em
verdadeira negativa do próprio tratamento que se faz absolutamente necessário à
autora, o que não pode ser admitido, cabendo destacar que cabe ao médico, e não
ao plano de saúde, dizer qual o tratamento mais adequado ao segurado” (fls. 416
dos autos principais).
Ademais, em princípio, não prospera o argumento da recorrente de
que o material em questão não estaria elencado no rol da ANS. Tenha-se em mente
que a 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, recentemente, reafirmou o
entendimento de que o referido rol é meramente exemplificativo:
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL
(CPC/2015).
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE
NA
MODALIDADE
AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA
TRATAMENTO
DE
DEGENERAÇÃO
DA
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
(ATM).
DIVERGÊNCIA
QUANTO
À
ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO
CIRURGIÃO
PACIENTE.
DESCABIMENTO.
JURISPRUDÊNCIA
PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE

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AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA
QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA
TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para
tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo
método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a
cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos
termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos
mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico
assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto,
desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de
saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto
em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS
encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a
tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do
entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez
que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não
escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de
precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a
recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6.
Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter
exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO
DESPROVIDO” (AgInt no REsp 1829583/SP, Terceira Turma do Superior
Tribunal de Justiça, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em
22/06/2020, DJe 26/06/2020).
É evidente, outrossim, haver perigo de dano irreparável à parte
agravada, tendo em vista os efeitos danosos decorrentes de eventual inscrição do
nome da recorrida no rol dos maus pagadores.
Nesse sentido:
“Ação de obrigação de fazer e não fazer (plano de saúde)

Decisão que concedeu tutela de urgência, para determinar ao réu a quitação da
integralidade da cirurgia do autor, inclusive os materiais glosados, em dez dias,
sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00, até o limite de R$ 50.000,00

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Inconformismo
Não acolhimento
Em exame de aparência, a
probabilidade do direito está embasada no consolidado posicionamento
jurisprudencial, no sentido de que é abusiva a cláusula que exclui a cobertura
de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico
Revisão da dimensão da medida de apoio, que fica limitada ao valor das
despesas médicas objeto da lide Decisão ajustada Recurso provido em
parte” (Agravo de Instrumento no 2003702-90.2018.8.26.0000, Santo André, 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Rel. Des.
Grava Brasil, em 14/03/2018).
“PLANO DE SAÚDE. Sentença de parcial procedência, com
determinação à ré de custear o material cirúrgico relacionado ao procedimento.
Autora com prescrição médica de cirurgia de "bloqueio facetário, infiltração
foraminal, com técnica da radiofrequência". Ré que, após autorizar e realizar
cirurgia, negou a cobertura do material cirúrgico (cânulas), sob alegação de
ausência de previsão no rol da ANS, informando sobre a recusa após dez dias
da realização da cirurgia. Plano-referência de assistência à saúde instituído pela
Lei n.o 9.656/98, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar.
Exigências mínimas do plano-referência que compreendem a cobertura do
tratamento solicitado pelo médico assistente (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I,
b). Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Negativa de cobertura que
presume exagerada a vantagem do fornecedor (CDC, art. 51, § 1o, I) e implica
em descumprimento do próprio contrato firmado entre as partes. Abusividade
da negativa de cobertura (Súmula no 102 deste E. Tribunal). Precedentes. Dano
moral não configurado. Mero descumprimento contratual, considerando que a
cirurgia necessária ao tratamento e melhora de saúde da autora foi autorizada e
realizada. Sentença mantida. Negado provimento aos recursos” (Apelação
Cível no 1002608-91.2018.8.26.0011, São Paulo, 3a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, Rel. Des. Nilton Santos Oliveira, em
19/06/2019).
Em suma, são notoriamente relevantes os fundamentos da demanda
(preservação da saúde da agravada) e há justificado receio de ineficácia do
provimento final (cobrança de alto valor referente a material indispensável, à

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primeira vista, à realização do procedimento cirúrgico a que se submetera a
recorrida). Assim, é de manter-se a decisão agravada.
Nega-se provimento ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator