Tribunal: TJSP
Processo: 1003912-71.2020.8.26.0071
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-19
Data de publicação: 2020-11-19

Ementa:
Plano de saúde. Preliminar. Julgamento extra petita. Ausência de pedido direcionado à nulidade da clausula contratual que exclui o tratamento pretendido. Configuração. Sentença que se excedeu os limites da causa fixados (art. 492 do CPC/2015).

Serviços médicos e hospitalares. Menor (05 anos de idade) com diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA). Prescrição médica positiva a

Ementa:
Plano de saúde. Preliminar. Julgamento extra petita. Ausência de pedido direcionado à nulidade da clausula contratual que exclui o tratamento pretendido. Configuração. Sentença que se excedeu os limites da causa fixados (art. 492 do CPC/2015).

Serviços médicos e hospitalares. Menor (05 anos de idade) com diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA). Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (terapia ocupacional e psicologia pelo método ABA). Negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Recusa da operadora de saúde que se afigura abusiva. Inviabilidade da negativa de custeio por limitação do número de sessões. Art. 21 da Resolução ANS no 428/2017 que impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o, "caput", 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Precedentes. Cobertura devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000945444
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003912-71.2020.8.26.0071, da Comarca de Bauru, em que é apelante SÃO
FRANSCISO SISTEMAS DA SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA,
são apelados DÉBORA HELENA BIGHETI DE ABREU (MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
THAIS
ALINE
BIGHETI
DE
ABREU
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL E JOSÉ
RUBENS QUEIROZ GOMES.
São Paulo, 19 de novembro de 2020.
RÔMOLO RUSSO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1003912-71.2020.8.26.0071 -Voto no 29.291
2
Voto no 29.291
Apelação no 1003912-71.2020.8.26.0071 (Prioridade Menor e Doença Grave)
Comarca: Bauru 2a Vara Cível
Ação: Obrigação de fazer / Plano de Saúde
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade
Empresária Ltda.
Apelada: Débora Helena Bigheti de Abreu(menor representada)
Plano de saúde. Preliminar. Julgamento extra
petita. Ausência de pedido direcionado à
nulidade da clausula contratual que exclui o
tratamento
pretendido.
Configuração.
Sentença que se excedeu os limites da causa
fixados (art. 492 do CPC/2015).
Serviços médicos e hospitalares. Menor (05
anos de idade) com diagnóstico de transtorno
do espectro autista (TEA). Prescrição médica
positiva a acompanhamento multidisciplinar
(terapia ocupacional e psicologia pelo método
ABA). Negativa de cobertura fundada em
cláusula contratual restritiva. Irrelevância se o
procedimento não corresponde às diretrizes
de utilização estabelecidas no rol da ANS e de
haver
exclusão
contratual.
Recusa
da
operadora de saúde que se afigura abusiva.
Inviabilidade da negativa de custeio por
limitação do número de sessões. Art. 21 da
Resolução ANS no 428/2017 que impõe a
cobertura de sessões de terapia ocupacional.
Conduta que implica na concreta inutilidade
do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual
no exercício abusivo do direito que se
evidencia na desigualdade material de poder.
Prestadora que confunde boa-fé com interesse
próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão
à dignidade humana. Interpretação que fere a
boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social
do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil).
Conduta que a doutrina moderna caracteriza
como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o,
“caput”, 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC.

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Apelação Cível no 1003912-71.2020.8.26.0071 -Voto no 29.291
3
Precedentes.
Cobertura
devida.
Sentença
parcialmente reformada. Recurso parcialmente
provido.
Da r. sentença (fls. 311/316) que julga
procedente o pedido inicial para declarar a nulidade das
cláusulas contratuais limitam as sessões de psicoterapia
individual, determinando à ré fornecer à autora as sessões
pleiteadas, nos termos da prescrição médica, por tempo
indeterminado até alta médica, enquanto estiver vinculada ao
plano de saúde contratado; apela a operadora de saúde vencida
postulando a reforma do julgado.
Em suas razões recursais (fls. 330/347) a
operadora de saúde sustenta, preliminarmente, que a sentença é
extrapetita, pois declarou a nulidade da cláusula contratual
correspondente, o que ultrapassa os limites do pedido.
No mérito, assevera, em síntese, que o
contrato não contem previsão de cobertura para o tratamento
pretendido, não havendo indicação do mesmo no rol de
procedimento autorizados pela ANS. Aduz que o tratamento
indicado é experimental, e coloca em risco a segurança da
própria paciente, não atendendo o que dispõe as Diretrizes de
Utilização.
Ressai que o contrato e as diretrizes da
agência reguladora devem ser respeitados, pontuando que a
avença impõe a restrição ao número de sessões. Requer a
improcedência do pedido e o provimento do apelo.
Recurso
devidamente
processado,
preparado (fls. 363/364 e 372) e não respondido.
O parecer ministerial é pelo provimento do
recurso (fls. 381/385).
Não houve oposição ao julgamento virtual.

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É o relatório.
Da sentença extrapetita: nulidade da
declaração de nulidade da clausula contratual
Com efeito, verifica-se que a causa de
pedir e o pedido restringem-se à cobertura ao tratamento
prescrito à menor, sem limite de sessões, verbis:
“Isto posto, requer-se a Vossa Excelência: I - a
concessão da tutela de urgência, inaudita altera
pars, com o fito de expedir o competente
mandado, para que a ré seja compelida a custear
de forma ilimitada as sessões inerentes ao
tratamento
multidisciplinar
da
menor,
independentemente da quantidade e de qualquer
cláusula
em
sentido
contrário,
consoante
prescrição médica, até sua alta médica definitiva,
em até 48 horas a contar de sua intimação, sob
pena de multa diária de R$ 1.000,00 por
descumprimento; II - a dispensa de designação
de audiência de conciliação ou mediação, face o
absoluto desinteresse do autor, conforme artigo
319, inciso VII do CPC; IV - derradeiramente, seja
ratificada a tutela de urgência concedida, para
JULGAR
TOTALMENTE
PROCEDENTE
a
presente contenda, condenando a ré em custas,
despesas
processuais
e
honorários
de
sucumbência, como medida da mais lídima e
insofismável JUSTIÇA!” (fls. 7)
Não se discute, no bojo dos autos, a
declaração de nulidade da cláusula contratual.
Nesse sentido, tem-se que a r. sentença
ultrapassou os limites da causa de pedir e do pedido, em claro
julgamento extra petita.
Nesses termos, afirma-se a ocorrência de
vício, notadamente porque o provimento jurisdicional é diverso do
pedido.
É cediço que entre o pedido e a sentença

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deve haver efetiva correlação, sendo defeso ao juiz decidir
aquém ('citra' ou 'infrapetita'), fora ('extrapetita') ou além
('ultrapetita') do que fora requerido, na forma art. 492 do
CPC/2015.
Somente
não
incide
a
regra
de
congruência entre o pedido e a sentença nas hipóteses que
envolvem questões de ordem pública (cláusulas abusivas,
cláusulas gerais, boa-fé objetiva, função social da propriedade,
etc.).
Nesse sentido, por mera amostragem, é o
V. Acórdão do C. STJ, in verbis:
"(...) o juiz, ao julgar a controvérsia, deve restringir-se
aos limites da causa, fixados na petição inicial, sob
pena de incorrer em decisão citra, ultra ou extra petita.
O pedido decorre da interpretação sistemática das
questões apresentadas pela parte ao longo da
petição" (REsp 1.210.068/RS, Rel. Ministro MAURO
CAMPBELL MARQUES).
É o escólio dos eminentes Professores
NELSON NERY JUNIOR e ROSA MARIA DE ANDRADE NERY
(Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante, RT, 10a. ed.,
nota 3 ao art. 128 e nota 2 ao art. 460).
Na peculiaridade da hipótese, portanto,
cabível a declaração de nulidade do comando judicial que
declarou a nulidade da cláusula contratual.
Da negativa de cobertura: abusividade
Trata-se de ação cominatória na qual a
segurada, que completara 05 anos de idade (nascida em
07/02/2015 fls. 10), é beneficiária do plano de saúde ofertado
pela ré, apresentara o diagnóstico de transtorno do espectro
autista (CID 10 F84) (fls. 24/25).
Face ao quadro apresentado, obtivera
prescrição
médica
positiva
à
realização
de
tratamento
multidisciplinar, sendo submetida as seguintes terapias: terapia

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ocupacional com integração sensorial e psicologia, ambas pelo
método de Análise Aplicada do Comportamento
ABA (fls.
27/29).
Adveio, conduto, a expressa negativa de
cobertura da operadora de saúde sob o fundamento de que não
há previsão legal e contratual que autorize a cobertura pretendida
(fls. 26).
Pois bem.
Não se discute a imprescindibilidade do
tratamento médico especializado indicado em razão da moléstia
grave que acomete a autora.
Restara incontroverso (art. 374, III, do
CPC), pois, que a realização dos respectivos procedimentos
prescritos era adequada e necessária à peculiaridade do caso
descrito.
A operadora de saúde, aliás, sequer
questiona as circunstâncias da prescrição médica, tampouco se o
tratamento era ou não imprescindível para salvaguardar a
qualidade de vida e a saúde da segurada.
O ponto nodal do apelo converge, pois,
para o não atendimento às diretrizes da agência reguladora.
A aludida negativa, conduto, não prospera
e não deve convalescer, pois é defeso ao plano de saúde
questionar o tratamento prescrito pelo médico.
Se
a
enfermidade
que
acomete
a
segurada possui cobertura contratual, o que não nega a
operadora de saúde, a prestação do tratamento adequado ao
respectivo quadro clínico consubstancia mero desdobramento do
seu alcance.
Exegese contrária implicaria negar a
própria finalidade precípua do contrato, o que fere a

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razoabilidade.
Aplica-se, na espécie, a Súmula 102 deste
E. Tribunal de Justiça:
“Súmula no 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS”.
Além disso, art. 21 da Resolução ANS no
428/2017 impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional,
verbis:
“Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os
atendimentos realizados em consultório ou em
ambulatório, definidos e listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, não
incluindo internação hospitalar ou procedimentos
para fins de diagnóstico ou terapia que, embora
prescindam de internação, demandem o apoio de
estrutura hospitalar por período superior a 12
(doze) horas, ou serviços como unidade de
terapia
intensiva
e
unidades
similares,
observadas as seguintes exigências:
III
cobertura de consultas ou sessões com
nutricionista,
fonoaudiólogo,
terapeuta
ocupacional e psicólogo de acordo com o
estabelecido nos Anexos desta RN;”
Nesse
percurso,
marque-se
que
a
limitação das sessões de terapia ocupacional (não se divisando
nenhum exercício abusivo), traduz-se na contramão do direito
material da menor à perspectiva objetiva de seu desenvolvimento
neurológico e, pois, importa em mácula à Lei.
Ademais, é certo que, ao contrário da
argumentação recursal, o REsp 1.755.866-SP, atualmente sob a
eficácia dos recursos repetitivos, trata da hipótese de internação
hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos
psiquiátricos, o que não se amolda ao caso concreto.

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Impende anotar, noutro quadrante, que o
fato de a prescrição encontrar limitação no rol da ANS, consoante
declinado pela seguradora, não justifica a aludida negativa, uma
vez que tal listagem estabelece exigências mínimas de forma não
taxativa, servindo como mera orientação.
Sobre
o
tema,
registrem-se
os
precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça:
“O fato de o tratamento indicado pelo médico
assistente
não
estar
previsto
no
rol
de
tratamentos da ANS, não exclui os planos de
saúde da obrigatoriedade de custeá-los, pois não
se trata de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min.
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014).
“Em que pese a Agência Nacional de Saúde
(ANS)
não
relacionar
o
fornecimento
de
medicamentos prescritos para uso domiciliar, tal
fato
não
obsta
sua
cobertura,
pois
a
jurisprudência pátria vem entendendo que o
referido rol não é taxativo, servindo apenas como
referência para os planos de saúde privados”
(AREsp 453831, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA, j. 15/08/2014).
“O fato de o exame não estar previsto no rol de
procedimentos da Agência Nacional de Saúde,
por si só, não desobriga a apelante de fornecer a
cobertura para a sua realização, pois aquele não
é taxativo, não possuindo uma função limitadora,
mas garantidora de procedimentos mínimos, que
devem ser observados pelas operadoras de plano
de saúde (...)
Dessa forma, mostra-se abusiva a cláusula
contratual, que negou a cobertura, sob a
alegação de que o exame denominado "PET
SCAN" não está relacionado na resolução
nornativa expedida pela ANS, devendo ser
considerada nula de pleno dire ito nos termos do
art. 51, inc. IV do CDC, (...)” (Ag 1355252, Rel.
Min. MARIA ISABEL GALOTTI, j. 28/05/2014).
Ademais, é certo que o precedente da
Quarta Turma do STJ (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE

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SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)
não vincula este E. Tribunal de Justiça, remanescendo
remansosa a jurisprudência da Terceira Turma do STJ em
sentido diverso, alinhada ao farto número de decisões no mesmo
caminho proferidas por esta Corte de Justiça.
Ressalte-se, outrossim, que as resoluções
e súmulas administrativas não se sobrepõem às disposições da
legislação aplicável às relações de consumo, sobretudo quando
têm como objetivo restringir a assistência médica.
Destarte,
revelam-se
abusivas
as
cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em
questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por
profissional habilitado, mas também porque a exclusão da
cobertura
deixa
o
segurado
em
situação
de
extrema
desvantagem.
Vale lembrar que as cláusulas limitativas
ou obstativas das obrigações assumidas pelas operadoras de
planos de saúde, mormente aquelas às quais os consumidores
aderem por força da própria natureza adesiva do contrato, devem
ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé e da equidade, e
na forma do que dispõe o artigo 51 do CDC.
De mais a mais, evidenciada a concreta
necessidade do tratamento prescrito, não deve a prestadora de
serviços de assistência médica interferir na indicação médica.
Com efeito, a escolha do método mais
adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional
médico, considerando as particularidades do segurado, sendo
inadmissível a interferência da seguradora.
Releva ponderar que a contratação de
plano de saúde visa à recuperação/preservação da saúde e da
vida dos segurados.
Assim, uma vez definido o objeto do
contrato, ressai a abusividade da recusa à cobertura do exame

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solicitado por profissional médico.
Tal ofende a boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR, verbis:
“Quem quer contratar plano de saúde quer
cobertura total, como é obvio. Ninguém paga
plano de saúde para, na hora em que adoecer,
não poder ser atendido. De outro lado, se o
fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer
receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do
Consumidor, Forense Universitária, 8a edição,
página 570).
A propósito, já se pronunciara o C.
Superior Tribunal de Justiça:
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças
que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo
de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
Precedentes” (AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
TURMA,
julgado
em
20/08/2013,
DJe
28/08/2013).
“Recusa indevida, pela operadora de plano de
saúde, da cobertura financeira do tratamento
médico do beneficiário (radioterapia).
Ainda que admitida a possibilidade de previsão de
cláusulas limitativas dos direitos do consumidor
(desde que escritas com destaque, permitindo
imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo
o preceito do contrato de plano de saúde
excludente do custeio dos meios e materiais
necessários
ao
melhor
desempenho
do
tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico
coberto ou de internação hospitalar. Precedentes”
(AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro
MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em
20/03/2014).

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11
Por conseguinte, apresenta-se abusivo e
ilícito o impedimento de os segurados receberem o tratamento
prescrito, sendo inadmissível a 'criação' de motivo aleatório para
negá-lo.
Noutro ponto, em igualdade, não há lastro
legal para a legitimidade de exclusão contratual do procedimento,
tampouco para a limitação de sessões, a qual não deve
prevalecer por colocar em risco o próprio objeto do contrato, na
medida em que restringe a assistência dada à doença coberta
pelo plano de assistência à saúde, em violação ao art. 51, IV do
CDC.
Trata-se de exclusão e limitação que têm o
condão de amputar a própria garantia que é inerente da avença.
Caracteriza-se, tanto por tanto, cláusula
manifestamente
abusiva,
a
qual
fere
o
princípio
da
hipervulnerabilidade do consumidor (art. 4o,caput e inciso I), em
nítido menoscabo à equidade (art. 7o, caput).
Além disso, a filosofia do CDC está
alinhada com o senso interpretativo das cláusulas contratuais
deve dar-se da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47),
detalhe legal que se adequa à espécie, na qual a aludida
exclusão significa iniquidade e da desvantagem exagerada contra
o consumidor (art. 51, § 1o, inciso IV).
Mesmo por isso, a doutrina tem se
debruçado para reconhecer que tal postura qualifica o chamado
ilícito lucrativo.
Se tudo isto já não bastasse, o contrato,
mormente aqueles que interferem sobre valores existenciais, tal e
qual o plano de saúde e, sobretudo no século XXI, é e deve ser
instrumento de colaboração entre os contraentes.
As partes, conforme sublinha CLÓVIS
VERÍSSIMO DO COUTO E SILVA, “devem comportar-se como
colaboradores e não indivíduos em posições antagônicas” (A

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12
obrigação como Processo, Ed. Bushatsky, 1976, pág. 171).
Deve
haver,
pois,
comunicação
e
cooperação entre as partes contratantes, o que, se presente, fará
levantar naturalmente a confiança e a lealdade de um em face do
outro.
Por isso, ENZO ROPPO pontua que o
contrato está sendo relançado e tem fortalecido o seu papel de
instrumento de mediação social (O contrato, Almedina, 1988, p. 337).
Em todo o contexto hodierno, a conduta da
prestadora dá as costas à função social do contrato (art. 421 do
CC). Não merece aplauso.
Em casos análogos ao dos autos, colhem-
se os precedentes colacionados no âmbito desta C. Corte de
Justiça:
“APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE
AÇÃO
COMINATÓRIA. NULIDADE DA SENTENÇA.
INOCORRÊNCIA. Inexistência de violação ao
princípio da adstrição ou congruência. Preliminar
rejeitada. NEGATIVA DE COBERTURA PARA
TRATAMENTO DE AUTISMO. Apelados que são
portadores de transtorno do espectro autista (CID
10 - F84.0) e necessitam se submeter a
tratamento
multidisciplinar
(fonoterapia,
psicoterapia e terapia ocupacional). Limitação das
sessões.
Inadmissibilidade.
Existência
de
prescrição
médica
expressa,
indicando
a
necessidade
do
tratamento
por
período
indeterminado. Procedimentos que se mostram
necessários à reabilitação dos pacientes (crianças
de onze anos de idade). Ademais, o rol de
coberturas obrigatórias da ANS é meramente
exemplificativo, sendo abusiva a negativa de
cobertura sob esse fundamento. Aplicação do
CDC e das Súmulas 92 e 102 do TJSP.
Precedentes desta E. Corte. SUCUMBÊNCIA.
Majoração dos honorários advocatícios, segundo
as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015.
RECURSO NÃO PROVIDO.” (TJSP; Apelação
1090754-06.2016.8.26.0100;
Relator
(a):
Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2a Câmara de

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13
Direito Privado; Foro Central Cível - 42a Vara
Cível; Data do Julgamento: 05/02/2018; Data de
Registro: 05/02/2018)
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor
portador de Transtorno do Espectro do Autismo.
Criança com 4 anos. Prescrição de terapia
ocupacional,
fonoterapia,
psicologia
comportamental e acompanhante terapêutica.
Tratamentos custeados pela ré por intermédio de
reembolso, pois prestados por profissionais não
credenciados. Negativa de continuidade do
custeio,
sob
a
alegação
de
excesso
da
quantidade de sessões de terapia ocupacional
por ano do contrato. Concessão parcial da tutela
antecipada. Sentença de parcial procedência.
Apela a ré, alegando ausência de obrigatoriedade
de custeio de procedimento além do que fora
reconhecido como obrigatório pelo rol da ANS;
inexistência
de
ato
ilícito
ou
abusividade;
possibilidade
da limitação de cobertura; a
obrigação de garantia irrestrita à saúde é do
Estado; legalidade da negativa de custeio;
descabimento da determinação de restituição
integral
dos
valores
pagos.
Descabimento.
Negativa de cobertura. Descabimento. Problema
de saúde cujo tratamento é abarcado pelo
contrato. Inviabilidade da negativa de custeio por
limitação do número de sessões. Negativa
reputada
abusiva,
por
obstar
tratamento
necessitado pelo autor. Inteligência do art. 51, IV,
CDC e Súmula 102, TJSP. Reconhecimento de
que o rol da ANS prevê a cobertura mínima dos
procedimentos,
não
podendo
ser
reputado
taxativo. Garantia à saúde de obrigação estatal,
todavia, possibilitada a atuação de empresas
particulares, descabe a tentativa da ré se eximir
nesta oportunidade. A indicação do tratamento
mais
adequado
ao
paciente
compete
ao
profissional qualificado, e não à operadora de
saúde. Determinação de restituição integral que
se aplica somente caso inexistir profissional
habilitado ao tratamento na rede credenciada da
autora. Prestação de serviço por profissional não
credenciado passível de reembolso nos limites do
contrato. Majoração dos honorários recursais.
Recurso
improvido.”
(TJSP;

Apelação

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1003912-71.2020.8.26.0071 -Voto no 29.291
14
1101685-68.2016.8.26.0100; Relator (a): James
Siano; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 19a Vara Cível; Data
do Julgamento: 02/02/2018; Data de Registro:
02/02/2018)
“Plano de saúde Autora portadora de autismo
Necessidade
de
tratamento
com
terapia
denominada "ABA" Negativa sob a alegação de
que o tratamento não possui cobertura contratual
Abusividade
Cabe ao médico especialista
eleger o tratamento mais conveniente ao paciente
e não ao plano de saúde Sessões de terapias
ilimitadas, até dispensa médica Prescrição ânua
Inocorrência
Reembolso integral, ante a
impossibilidade de realização do tratamento
prescrito dentro da rede referenciada Sentença
mantida Recurso não provido.” TJSP; Apelação
1008456-20.2017.8.26.0100;
Relator
(a): Luis
Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 11a Vara
Cível; Data do Julgamento: 09/03/2018; Data de
Registro: 09/03/2018)
“Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação
de fazer. Autor diagnosticado com 'transtorno de
espectro autista - autismo infantil'. Recusa da
operadora do plano de saúde na cobertura de
tratamento por meio de 'terapia intensiva pelo
método ABA' - terapias multidisciplinares. Ré
alega que não dispõe de profissional com
especialização
necessária
para
atender
o
recorrido,
bem
como
ausência
da
terapia
solicitada no rol da ANS. Negativa indevida.
Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Danos
morais caracterizados. Obrigação e Indenização
mantidas. RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP;
Apelação 1042681-69.2017.8.26.0002; Relator
(a): Elói Estevão Troly; Órgão Julgador: 1a
Câmara de Direito Privado; Foro Regional II -
Santo Amaro - 11a Vara Cível; Data do
Julgamento:
20/03/2018;
Data
de
Registro:
20/03/2018)
Dessa forma, configurada a abusividade
da recusa, a sentença merece reforma apenas em seu comando
primário.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1003912-71.2020.8.26.0071 -Voto no 29.291
15
Por esses fundamentos, meu voto dá
parcial provimento ao recurso para modificar o dispositivo e
condenar a requeria ao custeio integral do tratamento prescrito à
menor, sem limite de sessões, em estabelecimento credenciado
da ré, e na ausência, mediante reembolso integral.
Fica mantida a carga sucumbencial fixada
na origem, pois mínimo o êxito recursal.
RÔMOLO RUSSO
Relator