Tribunal: TJSP
Processo: 2081332-57.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-17
Data de publicação: 2020-06-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE ESTIPULOU QUE O REEMBOLSO DOS TRATAMENTOS COBERTOS, MAS NÃO REALIZADOS POR PRESTADORES CREDENCIADOS, OBSERVASSE OS LIMITES CONTRATUAIS ESTABELECIDOS NA TABELA GERAL DE AUXÍLIO (TGA) – PRONUNCIAMENTO QUE SILENCIOU SOBRE ALGUNS DOS TRATAMENTOS DE QUE NECESSITA O AUTOR – PACIENTE, DE 02 ANOS E MEIO DE IDADE, ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE ESTIPULOU QUE O REEMBOLSO DOS TRATAMENTOS COBERTOS, MAS NÃO REALIZADOS POR PRESTADORES CREDENCIADOS, OBSERVASSE OS LIMITES CONTRATUAIS ESTABELECIDOS NA TABELA GERAL DE AUXÍLIO (TGA) – PRONUNCIAMENTO QUE SILENCIOU SOBRE ALGUNS DOS TRATAMENTOS DE QUE NECESSITA O AUTOR – PACIENTE, DE 02 ANOS E MEIO DE IDADE, ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10: F 84.0) – TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR MÉDICO E VINCULADOS A DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO – EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS QUE CONFIRMAM A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DO AGRAVANTE, BEM COMO O "PERICULUM IN MORA" – PRECEDENTE - AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO PARA DEFERIR AS BENESSES DA LEI No 1.060/50, NO ÂMBITO DESTE RECURSO, BEM COMO PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE OFEREÇA COBERTURA AOS TRATAMENTOS INDICADOS AO AUTOR, QUAIS SEJAM SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA (04 HORAS SEMANAIS), TERAPIA OCUPACIONAL (03 HORAS SEMANAIS) E ATENDIMENTO PSICOLÓGICO (01 HORA SEMANAL), SEM LIMITE DE SESSÕES, PRESTADOS NA REDE CREDENCIADA OU POR PROFISSIONAIS PARTICULARES, GARANTIDO O REEMBOLSO INTEGRAL, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 2.000,00, LIMITADA A R$ 60.000,00, PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO, OBSERVADO QUE, CASO O SEGURADO OPTE PELA REDE PARTICULAR QUANDO LHE HOUVER SIDO DISPONIBILIZADO NOSOCÔMIO INTEGRANTE DA REDE REFERENCIADA, OS REEMBOLSOS SERÃO FEITOS NO LIMITE DO CONTRATO

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000442352
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento no 2081332-57.2020.8.26.0000, da
Comarca de Campinas, em que são agravantes FELIPE
CARRILLO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e PRISCILA SOUZA
CARRILO (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é agravado CAIXA DE
ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores THEODURETO CAMARGO (Presidente), CLARA
MARIA ARAÚJO XAVIER E SALLES ROSSI.
São Paulo, 17 de junho de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2081332-57.2020.8.26.0000
2
Agravo de Instrumento No 2081332-57.2020.8.26.0000
Agravantes: Felipe Carrillo e Priscila Souza Carrilo
Agravado: Caixa de Assistencia dos Funcionarios do Banco do Brasil - Cassi
(Voto no 24.681)
EMENTA: PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER
DECISÃO QUE ESTIPULOU QUE O
REEMBOLSO DOS TRATAMENTOS COBERTOS, MAS
NÃO
REALIZADOS
POR
PRESTADORES
CREDENCIADOS,
OBSERVASSE
OS
LIMITES
CONTRATUAIS ESTABELECIDOS NA TABELA GERAL
DE AUXÍLIO (TGA)
PRONUNCIAMENTO QUE
SILENCIOU SOBRE ALGUNS DOS TRATAMENTOS DE
QUE NECESSITA O AUTOR PACIENTE, DE 02 ANOS
E MEIO DE IDADE, ACOMETIDO DE TRANSTORNO
DO
ESPECTRO
AUTISTA
(CID
10:
F
84.0)

TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR MÉDICO E
VINCULADOS
A
DOENÇA
COBERTA
PELO
CONTRATO
EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS QUE
CONFIRMAM
A
VEROSSIMILHANÇA
DAS
ALEGAÇÕES
DO
AGRAVANTE,
BEM
COMO O
“PERICULUM IN MORA” PRECEDENTE - AGRAVO
DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO PARA
DEFERIR AS BENESSES DA LEI No 1.060/50, NO
ÂMBITO
DESTE
RECURSO, BEM COMO PARA
DETERMINAR
À
REQUERIDA
QUE
OFEREÇA
COBERTURA AOS TRATAMENTOS INDICADOS AO
AUTOR,
QUAIS
SEJAM
SESSÕES
DE
FONOAUDIOLOGIA (04 HORAS SEMANAIS), TERAPIA
OCUPACIONAL
(03
HORAS
SEMANAIS)
E
ATENDIMENTO PSICOLÓGICO (01 HORA SEMANAL),
SEM LIMITE DE SESSÕES, PRESTADOS NA REDE
CREDENCIADA
OU
POR
PROFISSIONAIS
PARTICULARES,
GARANTIDO
O
REEMBOLSO
INTEGRAL, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$
2.000,00, LIMITADA A R$ 60.000,00, PARA A HIPÓTESE
DE DESCUMPRIMENTO, OBSERVADO QUE, CASO O
SEGURADO OPTE PELA REDE PARTICULAR QUANDO
LHE HOUVER SIDO DISPONIBILIZADO NOSOCÔMIO
INTEGRANTE
DA
REDE
REFERENCIADA,
OS
REEMBOLSOS
SERÃO
FEITOS
NO
LIMITE
DO
CONTRATO
Cuida-se de agravo de instrumento tirado contra a r.
decisão de fls. 80/81, que, integrada por aquela de fls.
174, todas dos autos principais, no bojo de ação de

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obrigação de fazer, estipulou que o reembolso dos
tratamentos cobertos, mas não realizados por prestadores
credenciados,
observasse
os
limites
contratuais
estabelecidos na Tabela Geral de Auxílio (TGA).
Irresignado, pretende o agravante a concessão de
efeito suspensivo e a reforma do r. pronunciamento sob a
alegação, em síntese, de que, portador do Transtorno do
Espectro
Autista
(CID
10:
F
84.0),
necessita
dos
tratamentos
indicados
por
sua
médica
para
poder
desenvolver-se plenamente; fora deferido o tratamento
para a análise de comportamento aplicado ABA, tendo o
decisum silenciado acerca das sessões de fonoaudiologia
(04 horas semanais), terapia ocupacional (03 horas
semanais) e atendimento psicológico (01 hora semanal);
pretende
ser
atendido
na
rede
credenciada
ou,
alternativamente,
por
profissionais
particulares,
garantido o reembolso integral; o número de sessões não
pode ser limitado; encontram-se perfeitamente delineados
os requisitos do art. 300 do CPC2015, tudo a justificar a
reforma do decisum; pobre na acepção jurídica do termo,
pugna pela concessão das benesses da Lei no 1.060/50.
O recurso foi regularmente processado, tendo sido
concedida em parte a liminar pleiteada, consoante decisão
de fls. 18/28.
Contrarrazões às fls. 37/52.
A d. Procuradoria Geral de Justiça, por seu turno,
opinou pelo provimento do recurso (fls. 617/619).

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Por fim, as partes não manifestaram oposição ao
julgamento virtual do recurso (fls. 599).
É o relatório.
1.- Consoante observado anteriormente, “De início,
recebo o agravo na forma de instrumento e concedo os
benefícios da assistência judiciária apenas no âmbito
deste recurso, para possibilitar o seu conhecimento.
2.- “O agravante ajuizou ação de obrigação de fazer
pretendendo que a operadora de planos de saúde custeasse
todas as despesas atinentes a tratamentos especializados
em integração sensorial com sessões de fonoaudiologia (04
horas semanais), terapia ocupacional (03 horas semanais)
e atendimento psicológico (01 hora semanal), apontados
por
sua
médica
e
considerados
indispensáveis
ao
tratamento do Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F
84.0) que o acomete (fls. 01/12 dos autos principais).
“Conforme relatório médico psiquiátrico de fls. 31
dos autos principais, Felipe Carrilo, de 02 anos e meio
de idade, necessita que a terapêutica indicada seja
iniciada o mais rápido possível.
“O d. Promotor de Justiça oficiante ponderou que 'a
ré tem negado o reembolso integral dos tratamentos
prescritos, a despeito do contrato entre as partes não
ser de modalidade 'coparticipação', razão pela qual
propugna
pela
concessão
da
tutela
de
urgência,
determinando-se que a ré custeie o tratamento prescrito
e, por fim, a procedência definitiva. (...) Denota-se que

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estão presentes os requisitos caracterizadores da tutela
de urgência elencada no artigo 300 do CPC. Com efeito, há
probabilidade do direito invocado, consubstanciado pelos
relatórios médicos de fls. 31/35. Paralelamente, há
inequívoco perigo de dano e risco ao resultado útil do
processo, vez que o autor poderá sofrer agravamento do
seu problema de saúde caso não seja disponibilizado o
tratamento.
Derradeiramente,
insta
consignar
que
há
possibilidade de reversibilidade da medida, já que, em
caso de eventual improcedência, a ré poderá cobrar os
valores dispendidos do autor. Nestes termos, o parecer
deste Órgão é pelo deferimento da tutela de urgência,
determinando-se
que
a
ré
custeie
a
realização
do
procedimento
denominado
fonoaudiologia
e
terapia
ocupacional, com método de integração sensorial sob pena
de multa diária' (fls. 48/51 dos autos principais).
“O MM. Juiz a quo, por seu turno, 'verifica-se haver
prova inequívoca da verossimilhança das alegações, uma
vez
que
a
autor,
menor
de
idade
e
devidamente
representado, comprovou a situação de emergência e a
necessidade do tratamento, destacando-se que possui plano
de saúde, justamente, para tais intercorrências (fls.
20/23). Em suma, ele sofre de Transtorno do Espectro
Autista (CID 10:F84.0) e tem como alternativa a análise
de
comportamento
aplicado
ABA.
A
recusa
para
os
reembolsos, mostra-se demasiada em face do segurado (fls.
57/66). Todavia a recusa não deve prevalecer, pois, nos
termos da súmula 102, deste Tribunal de Justiça, 'havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de

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procedimentos da ANS. Dessa maneira, para preservar a
vida e a saúde da criança, é caso de deferimento da
liminar, para que o tratamento prescrito pelos médicos
seja prestado integralmente ao paciente, o que será
custeado pela ré. Posto isso, defiro a tutela provisória,
para determinar o custeio, pela ré, do tratamento: a
análise de comportamento aplicado ABA, nos termos do
parecer de fls. 74/79. Ressalto que, tendo em vista que,
ao que parece, o seguro saúde se dá mediante reembolso do
tratamento, diante dos documentos de fls. 57/66, (não há
a apólice, para análise do que, de fato, foi contratado),
determino que, para exigência do reembolso, baste, na
nota fiscal, nome do beneficiário, a informação do
tratamento, nome do profissional, no CRM, CNPJ da clínica
ou CPF do médico e respectivo valor. Prazo de 5 (cinco)
dias, sob a pena de multa diária de R$ 500,00, na esteira
do art. 300, CPC' (fls. 81/82 dos autos principais).
“Outrossim, em
sede
de embargos de declaração
interpostos pela requerida, o i. Magistrado observou que
'Pretende a ré sanar obscuridade acerca da determinação
do reembolso do tratamento. À parte embargante assiste
razão. Os reembolsos devem estar adstritos ao contrato
pactuado. Assim, nos termos do artigo 33 e seguintes, do
contrato juntado, mais especificamente a partir de fls.
153,
os
reembolsos
de
serviços
cobertos,
mas
não
realizados pelos prestadores credenciados, devem observar
os limites da Tabela Geral de Auxílio (TGA), do plano
contratado. Posto isso, dou provimento aos embargos de
declaração, nos termos supra' (fls. 174 dos autos
principais).

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3.- “O r. pronunciamento merece parcial reparo.
“Com efeito, restou suficientemente demonstrada a
verossimilhança
das
alegações
contidas
na
peça
vestibular.
“Importante
observar
que
a
ora
recorrida
não
impugnou o diagnóstico médico, tampouco a necessidade dos
tratamentos
indicados,
que,
certamente,
afiguram-se
necessários à terapêutica do agravante.
“Também não vieram aos autos, ao menos por ora,
elementos indicativos de que a agravada sofrerá prejuízos
ou onerará os demais beneficiários do plano de saúde caso
dê cobertura aos tratamentos, já que ela não prestará
serviços de forma graciosa, porquanto o recorrente tenha
o dever de dar continuidade ao pagamento das mensalidades
do seu plano.
“Nesses termos, a recusa da operadora de plano de
saúde a dar cobertura às despesas com a referida
terapêutica, ao que tudo indica, afigura-se abusiva e
ilegal, uma vez que recomendado por médico e vinculado a
doença coberta pelo contrato.
“A situação retratada no presente recurso, não
destoa, também, da orientação trazida na correspondente
Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, assim redigida:
'Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS.'

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“Em hipótese análoga, de minha relatoria, entendeu
esta C. 8a Câmara de Direito Privado: 'EMENTA: PLANO DE
SAÚDE - DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA
TUTELA PARA DETERMINAR À OPERADORA QUE PROVIDENCIASSE O
NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO PLEITEADO PELO AUTOR,
CONSOANTE PRESCRIÇÃO MÉDICA, NO PRAZO DE QUINZE DIAS, SOB
PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00 PARA A HIPÓTESE DE
DESCUMPRIMENTO
AGRAVADO ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO
ESPECTRO
AUTISTA

TEA
(CID:
F84)
-
TRATAMENTO
RECOMENDADO POR MÉDICO E VINCULADO A DOENÇA COBERTA PELO
CONTRATO - RISCO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL
REPARAÇÃO PRECEDENTE 'ASTREINTES' EM PATAMAR ADEQUADO

DECISÃO
MANTIDA

RECURSO
DESPROVIDO'
(AI
2130077-05.2019.8.26.0000, j. 13.08.2019).
“Com efeito, o tratamento, em princípio, deve se dar
na rede credenciada. Inexistindo o serviço, a agravada
tem o dever custeá-lo integralmente junto à clínica que
atender o menor, observado que, na hipótese, a recorrida
não apontou qualquer estabelecimento de sua rede que
ministre a pretendida terapêutica.
“Caso o segurado opte pela rede particular quando
lhe houver sido disponibilizado nosocômio integrante da
rede referenciada, os reembolsos serão feitos nos limites
do contrato.
“Nesse
sentido:
'PLANO
DE
SAÚDE

INDICAÇÃO
NEUROLÓGICA PARA COBERTURA DE TERAPIA PELO MÉTODO 'ABA'
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

COBERTURA DEVIDA
HAVENDO A COBERTURA DA DOENÇA NÃO

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9
PODERÁ O PLANO DE SAÚDE LIMITAR SEU TRATAMENTO, NEGANDO-
SE AO CUSTEIO OU RESTRINGINDO-SE O NÚMERO DE SESSÕES A
ELEIÇÃO DA MELHOR TERAPÊUTICA ESTÁ SOB A RESPONSABILIDADE
DO MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE APLICAÇÃO DA SÚMULA
102 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA
LIMITAÇÃO DE SESSÕES

IMPOSSIBILIDADE
INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL
EXPRESSA
PREVENDO
SUA
COPARTICIPAÇÃO,
BEM
COMO,
A
LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO
IMPOSSIBILIDADE DE SUBMETÊ-LO
ÀS RESOLUÇÕES DA ANS NÃO INFORMADAS PREVIAMENTE E
ADEQUADAMENTE NO CONTRATO
INTELIGÊNCIA DO ART. 6o,
INCISO III, DO CDC
TRATAMENTO QUE SE DARÁ EM REDE
CREDENCIADA OU POR CUSTEIO INTEGRAL SE NÃO EXISTIR REDE
CREDENCIADA QUE CUMPRA A PRESCRIÇÃO MÉDICA
OPTANDO O
BENEFICIÁRIO
POR
CLÍNICA
NÃO
CREDENCIADA,
HAVENDO
INDICAÇÃO DA REDE REFERENCIADA, O CUSTEIO SE DARÁ POR
REEMBOLSO PARCIAL, NOS TERMOS DO CONTRATO - PRECEDENTES
DESSA CORTE DE JUSTIÇA SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
APELO PROVIDO EM PARTE' (TJSP, 2a Câm. Dir. Priv., Ap.
1008127-85.2019.8.26.0084, rel. Des. Hertha Helena de
Oliveira, j. 23.04.2020).”
Portanto, a requerida deverá oferecer cobertura aos
demais tratamentos de que necessita o autor, quais sejam,
sessões de fonoaudiologia (04 horas semanais), terapia
ocupacional (03 horas semanais) e atendimento psicológico
(01 hora semanal), sem limite de sessões, prestados na
rede
credenciada
ou
por
profissionais
particulares,
garantido o reembolso integral, sob pena de multa diária
de R$ 2.000,00, limitada a R$ 60.000,00, para a hipótese
de descumprimento, observado que, caso o segurado opte
pela
rede
particular
quando
lhe
houver
sido
disponibilizado
nosocômio
integrante
da
rede

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10
referenciada, os reembolsos serão feitos nos limites do
contrato.
4.-
CONCLUSÃO

Daí
por
que
se
dá
parcial
provimento ao agravo de instrumento para deferir as
benesses da Lei no 1.060/50, no âmbito deste recurso, bem
como para determinar à requerida que ofereça cobertura
aos demais tratamentos de que necessita o autor, quais
sejam, sessões de fonoaudiologia (04 horas semanais),
terapia ocupacional (03 horas semanais) e atendimento
psicológico (01 hora semanal), sem limite de sessões,
prestados na rede credenciada ou por profissionais
particulares, garantido o reembolso integral, sob pena de
multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 60.000,00,
para a hipótese de descumprimento, observado que, caso o
segurado opte pela rede particular quando lhe houver sido
disponibilizado
nosocômio
integrante
da
rede
referenciada, os reembolsos serão feitos nos limites do
contrato.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica