Tribunal: TJSP
Processo: 1008675-92.2018.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-03
Data de publicação: 2020-10-03

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Menor (06 anos de idade) com portador de Síndrome de Down. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (terapia método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, psicomotricidade, psicopedagogia e musicoterapia). Negativa de cobertura. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Menor (06 anos de idade) com portador de Síndrome de Down. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (terapia método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, psicomotricidade, psicopedagogia e musicoterapia). Negativa de cobertura. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão contratual. Rol exemplificativo. Ausência de prova de que a seguradora possui clínicas credenciadas aptas a prestar o tratamento indicado (art. 373, II do CPC). Recusa da operadora de saúde que se afigura abusiva. Prescrição médica afim de proporcionar melhor qualidade de vida. Tratamentos utilizados para auxiliar no desenvolvimento físico e psicológico de indivíduos portadores de algum tipo de atraso ou déficit de desenvolvimento. Art. 21 da Resolução ANS no 428/2017 que impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o, "caput", 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Precedentes. Reembolsos que devem ocorrer de forma integral por ausência de demonstração de profissionais aptos dentro da rede credenciada. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Menor (06 anos de idade) com portador de Síndrome de Down. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (terapia método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, psicomotricidade, psicopedagogia e musicoterapia). Negativa de cobertura. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Menor (06 anos de idade) com portador de Síndrome de Down. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (terapia método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, psicomotricidade, psicopedagogia e musicoterapia). Negativa de cobertura. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão contratual. Rol exemplificativo. Ausência de prova de que a seguradora possui clínicas credenciadas aptas a prestar o tratamento indicado (art. 373, II do CPC). Recusa da operadora de saúde que se afigura abusiva. Prescrição médica afim de proporcionar melhor qualidade de vida. Tratamentos utilizados para auxiliar no desenvolvimento físico e psicológico de indivíduos portadores de algum tipo de atraso ou déficit de desenvolvimento. Art. 21 da Resolução ANS no 428/2017 que impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o, "caput", 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Precedentes. Reembolsos que devem ocorrer de forma integral por ausência de demonstração de profissionais aptos dentro da rede credenciada. Sentença mantida. Recurso desprovido.