Tribunal: TJSP
Processo: 1009661-34.2019.8.26.0482
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-14
Data de publicação: 2020-07-20

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. Ação Cominatória e Indenizatória– Plano de Saúde – Negativa de cobertura de tratamento – Inconformismos que não prosperam – Determinação de custeio de tratamento médico – Alegação de ausência de previsão contratual para referido tratamento ou de previsão legal emitida pela "ANS"– Pedido embasado em comprovada prescrição médica – Realização de hidroterapia em favor de

Ementa:

APELAÇÕES CÍVEIS. Ação Cominatória e Indenizatória– Plano de Saúde – Negativa de cobertura de tratamento – Inconformismos que não prosperam – Determinação de custeio de tratamento médico – Alegação de ausência de previsão contratual para referido tratamento ou de previsão legal emitida pela "ANS"– Pedido embasado em comprovada prescrição médica – Realização de hidroterapia em favor de recém nascido portador de hidrocefalia – Aplicabilidade das Súmulas n°, 100 e 102 deste E. Tribunal de Justiça – Julgamento realizado nos termos do artigo 932, inciso IV, alínea "a", do CPC – Dano moral – Ocorrência – Criança recém nascida e portadora de grave moléstia - Situação que excedeu o mero descumprimento contratual - Sentença mantida – Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000539886
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1009661-34.2019.8.26.0482, da Comarca de Presidente Prudente, em que são apelantes
UNIMED DE PRESIDENTE PRUDENTE – COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO e UNIMED - CENTRO OESTE PAULISTA, são apelados MARIA
VITÓRIA DOS SANTOS HENN (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e JANAINE
ALVES DOS SANTOS HENN (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Por maioria de votos, em julgamento estenido,
negaram provimento aos recursos, vencido o 3o desembargador, que declara voto.
Sustentaram oralmente o Dr. Lohan Henrique Da Silva e a Dra Luciane Grigoletto.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente), CARLOS GOLDMAN, GIFFONI FERREIRA
E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 14 de julho de 2020.
PENNA MACHADO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 12.061
APELAÇÃO No: 1009661-34.2019.8.26.0482
APELANTES: UNIMED DE PRESIDENTE PRUDENTE COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO E OUTRA
APELADA: MARIA VITÓRIA DOS SANTOS HENN
COMARCA; PRESIDENTE PRUDENTE
JUIZ “A QUO”: SILAS SILVA SANTOS
APELAÇÕES CÍVEIS. Ação Cominatória e Indenizatória
Plano de Saúde
Negativa de cobertura de tratamento
Inconformismos que não prosperam Determinação de custeio
de tratamento médico Alegação de ausência de previsão
contratual para referido tratamento ou de previsão legal emitida
pela “ANS” Pedido embasado em comprovada prescrição
médica Realização de hidroterapia em favor de recém nascido
portador de hidrocefalia Aplicabilidade das Súmulas n°, 100
e 102 deste E. Tribunal de Justiça Julgamento realizado nos
termos do artigo 932, inciso IV, alínea “a”, do CPC Dano
moral Ocorrência Criança recém nascida e portadora de
grave moléstia - Situação que excedeu o mero descumprimento
contratual - Sentença mantida Ratificação, nos termos do
artigo 252, do Regimento Interno. RECURSOS NÃO
PROVIDOS.
Trata-se de Apelações interpostas em face da r. Sentença de fls.
376/383, cujo relatório se adota, que julgou procedente o pedido contido na “Ação de
Obrigação de Fazer”, ajuizada por Maria Vitória dos Santos Henn, representada por sua
genitora Janaine Alves dos Santos Henn, em face de “Unimed de Presidente Prudente
Cooperativa de Trabalho Médico” e “Unimed Centro Oeste Paulista Federação
Intrafederativa das Cooperativas Médicas”, condenando as Rés ao cumprimento da
obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio do procedimento de
hidroterapia, segundo as prescrições médicas; e a pagar à Autora, solidariamente, a
quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por dano moral, bem
como, ao pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios
arbitrados na proporção de 10% (dez por cento) do valor da condenação, ou R$ 1.500,00

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(hum mil e quinhentos reais), cabendo aquilo que for mais benéfico à Parte.
Primeiramente, em face da r. Sentença, foram opostos Embargos de
Declaração (fls. 386/389), os quais foram conhecidos, porem, não providos, nos termos
da r. Decisão de fl. 390.
Inconformada, apela a Empresa Ré “Unimed Centro Oeste” (fls.
391/416), alegando, em síntese, que o tratamento pleiteado pela Autora não esta
contemplado no rol de procedimentos obrigatórios disciplinado pela Resolução
Normativa no 428/2017 da “ANS”, e é devidamente excluído, de forma clara dos
procedimentos previstos no Contrato entabulado entre as Partes, o que torna legítima a
sua negativa de cobertura. Aponta que o rol citado é taxativo, sendo inviável a sua
interpretação de forma extensiva, especialmente ante a não comprovação científica da
efetividade do tratamento designado, impondo a aplicação subsidiaria das Leis
consumeristas no caso concreto. Argumenta a impropriedade da condenação ao
pagamento da indenização pelos danos morais imposta, ou subsidiariamente requer o
seu afastamento, alegando que a simples negativa contratual não impõe o dever de
indenizar, tratando-se de mero dissidio contratual não indenizável. Requer o provimento
do Recurso para a reforma da r. sentença, com a final improcedência dos pedidos
realizados.
Por sua vez, também recorre a Empresa Ré “Unimed Presidente
Prudente” (fls. 421/435), repisando as razões recursais apresentadas pela Corré “Cetro
Oeste”, frisando, igualmente, a legitimidade da negativa realizada, bem como, a
inocorrência de danos morais indenizáveis, requerendo o provimento do Recurso para a
reforma da r. sentença, com a final improcedência dos pedidos realizados.
Recursos
processados
regularmente,
com
apresentação
das
Contrarrazões (fls. 439/453), oposição ao julgamento virtual (fl. 460) e manifestação da
Douta Procuradoria de Justiça opinando pelo não provimento dos Apelos (fls. 464/469).
É o breve Relatório.
Cuida-se de “Ação de Obrigação de Fazer”, ajuizada por Maria

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Vitória dos Santos Henn, representada por sua genitora Janaine Alves dos Santos Henn,
em face de “Unimed de Presidente Prudente Cooperativa de Trabalho Médico” e
“Unimed Centro Oeste Paulista Federação Intrafederativa das Cooperativas Médicas”,
alegando, para tanto, ser portadora de “hidrocefalia” (CID-10: G91.0), patologia grave
que demanda cuidados médicos constantes, e, por tal motivo, houve a designação de
tratamento especifico com realização de sessões de hidroterapia pelo Médico
responsável, com o intuito de melhora em seu quadro clínico e seu regular
desenvolvimento, dado tratar-se de criança menor de 02 (dois) anos de idade.
Entretanto, as Empresas Rés não autorizaram a realização das Sessões
na forma requerida, determinando o tratamento somente na Cidade de Vila Velha, no
Estado do Espirito Santo, com posterior negativa integral de cobertura do procedimento
recomendado.
Assim, entendendo pela abusividade da negativa, pleiteou a
condenação das Corrés na obrigação de custearem o tratamento indicado, bem como, no
pagamento da indenização pelos danos morais que entendem ter sofrido.
Respeitadas as razões do inconformismo exaradas, os Recursos não
merecem provimento.
Tendo em vista a pertinência temática entre as Razões Recursais, as
insurgências serão analisadas conjuntamente.
Quanto ao pedido cominatório, nada há a retificar em relação à r.
Sentença de Primeiro Grau.
E tal se dá, pois, as argumentações apresentadas pelas Recorrentes, já
foram amplamente discutidas perante este Egrégio Tribunal, culminando, inclusive na
edição das Súmulas no 100 e 102, as quais possuem o exato enquadramento diante das
razões apresentadas, como se vê em seu teor:
“Súmula 100: O Contrato de Plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98
ainda que a Avença tenha sido celebrada antes da vigência desses

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Diplomas Legais.”
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Ressalta-se, em especial, a aplicabilidade das Súmulas n° 102 deste
Tribunal, a qual rebate grande parte das fundamentações apresentadas pela Recorrente
em suas razões recursais.
Neste sentido, não demonstrado pelas Recorrentes a inefetividade do
tratamento pleiteado, e havendo expressa recomendação médica para tanto, indicando,
inclusive, a imprescindibildiade e os benefícios do procedimento pleiteado, deve ser
ratificada a r. Sentença de Primeiro Grau neste tópico, com espeque nos termos do
artigo 932, inciso IV, alínea “a”, do CPC.
Quanto aos danos morais arbitrados, em que pese entendimentos em
sentido diverso, qual seja, da inocorrência destes em casos de simples negativa de
cobertura contratual impostas por Empresas deste ramo, observa-se que a situação
enfrentada na hipótese em apreço excedeu o simples descumprimento contratual.
Neste contexto, deve ser frisado as características da Autora, qual seja,
criança recém nascida, que atualmente sequer completou 02 (dois) anos de idade,
acometida de grave doença, da qual, a morosidade na realização de seu tratamento pode
trazer sequelas irreversíveis para o seu pleno desenvolvimento.
Desta forma, constata-se que a negativa de cobertura ultrapassou,
neste caso, os limites do mero aborrecimento, o que torna cabível, portanto, a
procedência do pleito para concessão de indenização pelos danos morais.
A propósito, neste sentido, bem frisou o Nobre Procurador de Justiça:
“No que tange à condenação por danos morais, a resistência em

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prestar o serviço em um momento de vulnerabilidade, ainda mais em se tratando de
criança com doença grave, causa, como é intuitivo, angústia e dor, que suplantam o
mero dissabor ou aborrecimento decorrentes da vida em Sociedade.
Acresça-se a isso, em favor da manutenção da condenação por danos
morais, que já há Súmula deste E. Tribunal de Justiça no que tange à obrigatoriedade
de prestar o referido serviço, e que certamente é do conhecimento da UNIMED, das
maiores prestadoras de serviços privados de saúde do País, e das maiores litigantes
nesta Corte para não pagar serviços não previstos no rol da ANS”. (fl. 468)
Sendo assim, não infirmadas as fundamentações de fato e de Direito
expostas pelo D. Juízo “a quo”, infundadas as razões recursais, não há nada a reparar na
r. Sentença de Primeiro Grau acertadamente proferida, ratificando-se seu teor, conforme
os termos do artigo 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no
sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica
dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS
18205 / SP, Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AOS RECURSOS,
mantida na totalidade a r. Sentença de Primeiro Grau proferida, majorando-se os
honorários de sucumbência arbitrados para a proporção de 15% (quinze por cento) do
valor da condenação, nos termos do artigo 85, parágrafo 11o do Código de Processo
Civil.
Penna Machado
Relatora

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Voto no 28344
Apelação Cível no 1009661-34.2019.8.26.0482
Comarca: Presidente Prudente
Apelantes: Unimed de Presidente Prudente – Cooperativa de Trabalho
Médico e Unimed - Centro Oeste Paulista
Apelados: Maria Vitória dos Santos Henn e Janaine Alves dos Santos Henn
DECLARAÇÃO DE VOTO
Dissinto respeitosamente da douta maioria.
Dissinto com a vênia de hábito, do entendimento exarado no R.Voto:
a meu fraco sentir, não há como se deferir tratamento além do contrato – e tem-se que a
COBERTURA ILIMITADA pretendida pela A. não tem mesmo como ser coonestada, e
pesar dos problemas de saúde que ela Reqte. ostenta, não existe previsão contratual para
a medida deferida – e a r. decisão não pode, nunca jamais, fazer as vezes do
Contratante, com entender da existência dessa modalidade de prestação de serviços, ou
deferir sua existência quando o ajuste a não contempla. De aí que alguma concessão a
esse título, que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra no Princípio da
Contratualidade Plena – e o que não foi pactuado, não pode ser exigido, e, ROGATA
VENIA, muito menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe
como o Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto
nos cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a
cláusula, a A. NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a
manifesta violação ao Artigo 884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta,
translúcida sua presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o
Princípio Contratual embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga
como o Judiciário poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não
previu. Notar que nem houve alegação de vício da vontade.
Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se
lhe emprestar tal afeitada e incongruente interpretação?

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Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou
deferir medida não contemplada no ajuste.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta
senão de tratamento além do ajuste - e pelo qual a A. não pagou.
Se não pagou, não detém direito.
Assim, a defensão da afeitada tese da A. não pode receber acatamento;
notar que a finalidade do Contrato é mesmo a da proteção à saúde, mas tudo enquadrado
nos lindes do pacto - mas se o tratamento não está coberto, como se pode dar algo além
do ajustado?
A obrigação imposta o foi, deverasmente, exorbitante, com o
deferimento da HIDROTERAPIA; na espécie haver-se-á que invocar a Resolução
Normativa no 428 da A.N.S., de cuja aplicação cuidou o E. CONSELHO NACIONAL
DE JUSTIÇA, e em verdade os procedimentos pretendidos, ali não se previu vendo-se
recente decisão do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA exatamente nesse
diapasão, de que se cumpram as normas da A.N.S., na hipótese o enunciado no 21
daquele Órgão ver o REsp no 1.733.013-PR da lavra do brilhante LUÍS FELIPE
SALOMÃO - inviável que a Operadora seja obrigada ao custeio, onerando
indevidamente suas finanças, quando detém obrigações com a comunidade de seus
usuários.
Assim, sempre respeitosamente, o R. Voto não se alinha com a
atualíssima decisão da Corte Superior.
Na hipótese, ver que a própria Apelante, CUMPRIDORA DO
CONTRATO, ainda se vê culpada por um tal DANO MORAL orçado na elevada
importância: APENAR QUEM CUMPRIU O AJUSTE?
Conceder dano moral, de elevado “quantum” contra quem obrou
corretamente?
Por minha decisão, pois, DEFERIA PROVIMENTO apenasmente ao
apelo da Operadora, e havia por IMPROCEDENTE a medida, arcando o a. com as

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custas e com a honorária de mil reais.
Luiz Beethoven Giffoni Ferreira

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MONICA SALLES PENNA MACHADO
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8
10
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
117631C2
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https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1009661-34.2019.8.26.0482 e o código de confirmação da tabela acima.