Tribunal: TJSP
Processo: 1116058-07.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: J.L. Mônaco da Silva
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-03
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Negativa de cobertura dos medicamentos REBETOL e EPCLUSA - Procedência do pedido - Inconformismo da ré - Acolhimento parcial - Aplicação de parte do disposto no art. 252 do RITJSP - Prescrição médica dos medicamentos - Alegação de licitude da negativa de cobertura de medicamentos de caráter experimental não previstos no rol da ANS - Descabimento - Autor

Ementa:

PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Negativa de cobertura dos medicamentos REBETOL e EPCLUSA - Procedência do pedido - Inconformismo da ré - Acolhimento parcial - Aplicação de parte do disposto no art. 252 do RITJSP - Prescrição médica dos medicamentos - Alegação de licitude da negativa de cobertura de medicamentos de caráter experimental não previstos no rol da ANS - Descabimento - Autor portador de Hepatite C crônica - Aplicação da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Registro na ANVISA que é o termo inicial para o fornecimento dos medicamentos pela seguradora - Matéria analisada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça pela sistemática dos recursos repetitivos - Sentença parcialmente reformada para condenar a ré a fornecer o medicamentos EPCLUSA a partir do registro na ANVISA - Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000498377
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1116058-07.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado
RICARDO NOGUEIRA FAKRI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Recurso provido em parte. V.U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente) e JAMES SIANO.
São Paulo, 3 de julho de 2020.
J.L. MÔNACO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Voto
: 25600
Apelação
: 1116058-07.2016.8.26.0100
Apelante
: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelado
: Ricardo Nogueira Fakri
Comarca
: São Paulo
Juiz
: Dr. Paulo Furtado de Oliveira Filho
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer -
Negativa
de
cobertura
dos
medicamentos
REBETOL e EPCLUSA - Procedência do pedido -
Inconformismo da ré - Acolhimento parcial -
Aplicação de parte do disposto no art. 252 do
RITJSP - Prescrição médica dos medicamentos -
Alegação de licitude da negativa de cobertura de
medicamentos
de
caráter
experimental
não
previstos no rol da ANS - Descabimento - Autor
portador de Hepatite C crônica - Aplicação da
Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça -
Registro na ANVISA que é o termo inicial para o
fornecimento dos medicamentos pela seguradora -
Matéria analisada pelo Colendo Superior Tribunal
de Justiça pela sistemática dos recursos repetitivos
- Sentença parcialmente reformada para condenar a
ré a fornecer o medicamentos EPCLUSA a partir
do registro na ANVISA - Recurso provido em
parte.
Trata-se de ação de obrigação de fazer
ajuizada por Ricardo Nogueira Fakri em face de Amil
Assistência Médica Internacional S/A, tendo a r. sentença
de fls. 187/189, de relatório adotado, julgado procedente o
pedido.
Inconformada, apela a ré sustentando, em
síntese, que não há ilegalidade na negativa de cobertura

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dos
medicamentos
requeridos
diante
da
exclusão
contratual, já que são medicamentos importados, não
figurando no rol de obrigatoriedade da ANS e nem
possuem registro na ANVISA. Ressalta também que se
trata de medicamentos de uso domiciliar e que não está
obrigada a custeá-los. Pede o provimento do recurso para
julgar o pedido improcedente (v. fls. 152/204).
Recurso respondido (v. fls. 210/217).
É o relatório.
O recurso merece parcial provimento.
Inicialmente, é preciso registrar que os fatos
noticiados pela recorrente nesta instância recursal (v. fls.
222/227 e 228/251) não guardam relação direta com os
fatos tratados na presente demanda, razão pela qual o
requerimento de suspensão do processo fica indeferido.
É caso de aplicar o disposto no art. 252 do
RITJSP e ratificar a maioria dos fundamentos da r.
sentença apelada, proferida nos seguintes termos:
“O autor demanda em face da operadora ré
postulando seja esta compelida a arcar com os custos do
tratamento a que necessita se submeter, com os
medicamentos
EPCLUSA
(SOFOSBUVIR
400mg
+
VELPATAVIR 100mg) 84 comprimidos e REBETOL
(RIBETOL 200 mg) 336 comprimidos, nos termos da
prescrição médica, alegando, em síntese, a falta de justa
causa para a recusa por parte da demandada à prestação
da cobertura contratada.
(...)
A demanda é procedente.
Primeiramente, vale ressaltar o cabimento da
aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao
presente caso, posto que até já sumulada pelo Superior
Tribunal de Justiça: 'Súmula 469: Aplica-se o Código de

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Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde'.
Com efeito, conforme se vê da leitura do
documento juntado a fls. 17/18, o autor é beneficiário do
plano de saúde administrado pela ré. De outra parte,
conforme se vê da leitura do relatório médico juntado a fls.
19/20, firmado pelo médico assistente: "Sr. Ricardo
Nogueira Fakri, 55 anos, é portador de hepatite C crônica
(CID: B18.2). Seu perfil viral: Genótipo 3A, carga viral
elevada, enzimas hepatocelulares elevadas. Sua carga
viral (PCR RNA) quantitativo em 06/07/2016 era de
951.000UI/mL.
O
estadiamento
fibrótico
hepático
METAVIR, por FIBROSCAN é F4. Diagnóstico da doença:
Doença hepática grave pelo vírus C, com hipertensão
portal. Data do Diagnóstico da Doença: 21.09.2015. O
paciente
apresenta
fadiga
pronunciada
e
quadro
depressivo que dificulta em muito suas funções laborais.
Com base nesse quadro, podemos concluir que há
hepatite crônica, complicada por cirrose hepática em fase
avançada. A ausência de tratamento pronto dessa
condição clínica terá desfecho certamente desfavorável,
com descompensação da cirrose e aparecimento de
câncer
hepático
(carcinoma
hepatocelular).
Solicito
deferimento de tratamento imediato para o Sr. Ricardo
Nogueira Fakri, que apresentou falha terapêutica ao
esquema atualmente disponibilizado pelo Ministério da
Saúde do Brasil. O lançamento recente da combinação de
Sofosbuvir com Velpatasvir e Ribavirina é a única
alternativa de tratamento para esse paciente, conforme as
mais recentes evidências científicas, que levaram à sua
aprovação neste ano, pelo organismo governamental
americano (Food and Drug Administration - FDA).
resultados do estudo ASTRAL - 3 mostrou que 200 (97%)
de 206 pacientes tratados com velpastasvir-sofosbuvir
obtiveram cura de sua infecção pelo vírus da hepatite C.
Diante dessas considerações, prescrevemos o tratamento
com Epclusa, conforme receita anexa. Solicito, portanto,
fornecimento dos medicamentos Epclusa (Sofosbuvir 400
mg + Velpatasvir 100 mg) - 84 comprimidos - e Rebetol
(Ribavirina 200 mg) - 336 comprimidos".

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A ré alega que não está obrigada a fornecer tal
medicamento, não coberto pelo contrato, pois não é
comercializado no país, havendo também impedimento
legal para o seu fornecimento, contudo, tratando-se de
relação de consumo e constando dos autos indicação
médica expressa para o tratamento feita por profissional
médico, a cláusula de exclusão de cobertura é abusiva.
Oportuna, pois, a transcrição do trecho do
acórdão
proferido
na
Apelação
Cível
0005953-70.2009.8.26.0408, da relatoria do Exmo. Sr.
Desembargador Miguel Brandi: A escolha do tratamento a
ser utilizado é função exclusiva do médico que acompanha
a paciente que, diante do companha a paciente que, diante
do seu estado e da gravidade da doença, indica o melhor
tratamento para o seu caso.
Esse entendimento tem prevalecido, por sua
vez, na jurisprudência do E. Tribunal de Justiça deste
Estado a respeito da matéria, que se cristalizou nas
Súmulas 95 e 102 daquela Corte, cujo enunciado é o
seguinte: "Súmula 95. Havendo expressa indicação
médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio
ou
fornecimento
de
medicamentos
associados
a
tratamento quimioterápico"; "Súmula 102 TJSP. Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS"
Pelo
exposto,
JULGO
PROCEDENTE
a
demanda, mantenho a decisão que antecipou a tutela e
condeno a ré a custear o tratamento a que o autor
necessita se submeter, com os medicamentos EPCLUSA
(SOFOSBUVIR 400mg + VELPATAVIR 100mg) 84
comprimidos e REBETOL (RIBETOL 200 mg) 336
comprimidos, nos termos da prescrição médica de fls.
19/20, sob pena de multa diária no valor de R$2.000,00 por
descumprimento da ordem, até o limite de R$200.000,00,
sem prejuízo de eventual majoração.
Condeno a ré ao pagamento dos honorários
advocatícios de 10% do valor atualizado da causa e ao

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reembolso das despesas processuais” (v. fls. 187/189),
E mais, o exame laboratorial realizado no
Hospital Israelita Albert Einstein em 30/9/2015 aponta o
diagnóstico de “genotipagem do vírus da hepatite C (HCV),
genótipo 3A” (v. fls. 14/15), inexistindo dúvidas, pois, da
grave doença que acomete o autor. E foi com base em tal
diagnóstico que o médico especialista prescreveu o
tratamento com os medicamentos negados, sobretudo
para evitar o avanço da doença, “com descompensação da
cirrose e aparecimento de câncer hepático (carcinoma
hepatocelular)” (v. fls. 20).
Ora, é defeso ao plano de saúde questionar o
procedimento médico indicado ao segurado. Entendimento
contrário implicaria negar a própria finalidade do contrato,
que é assegurar a vida e a saúde do paciente.
Se o médico que cuida do apelado prescreveu
o procedimento com o uso das drogas EPCLUSA
(Sofosbuvir 400 mg + Velpatasvir 100 mg) e REBETOL
(Ribavirina 200 mg) (v. fls. 20) é porque sabe da eficácia.
Afirmar o contrário seria substituir a decisão de um médico
pela decisão de um leigo (a apelante).
Por outro lado, recente decisão do Colendo
Superior Tribunal de Justiça no REsp n. 1.712.163/SP,
proferida pela sistemática dos recursos repetitivo (Tema
990), firmou a seguinte tese: “As operadoras de plano de
saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não
registrado pela ANVISA”.
Pois bem. Atualmente, os dois medicametos
prescritos
possuem
registro
na
ANVISA,
conforme
pesquisa no endereço eletrônico consultas.anvisa.gov.br:
a) REBETOL foi registrado em 18/7/2011, portanto, muito
antes da prescrição médica e da negativa discutida,
inexistindo
dúvida
acerca
da
obrigatoriedade
de
fornecimento por parte da seguradora; b) EPCLUSA foi

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registrado em 25/6/2018, portanto, a obrigatoriedade de
fornecimento e custeio tem como termo inicial referida
data.
Em suma, a r. sentença apelada deve ser
parcialmente reformada para condenar a ré a fornecer o
medicamento EPCLUSA (Sofosbuvir 400mg + Velpatavir
100mg) apenas a partir do registro na ANVISA ocorrido em
25/6/2018.
Sem majoração dos honorários advocatícios
em razão do acolhimento parcial do recurso.
Ante o exposto, pelo meu voto, dou parcial
provimento ao recurso.
J.L. MÔNACO DA SILVA
Relator