Tribunal: TJSP
Processo: 1011112-23.2019.8.26.0344
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Claudio Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-29

Ementa:
Plano de saúde. Paciente, diagnosticado com "Transtorno Borderline de Humor" e de "Esquizofrenia sem Especificação", fazendo uso de drogas e com risco de automutilação e tentativa de suicídio. Internação em clínica especializada para o enfrentamento de seu quadro. Recusa à continuidade do custeio por parte da ré diante da alegada desnecessidade da internação pela reabilitação do quadro do

Ementa:
Plano de saúde. Paciente, diagnosticado com "Transtorno Borderline de Humor" e de "Esquizofrenia sem Especificação", fazendo uso de drogas e com risco de automutilação e tentativa de suicídio. Internação em clínica especializada para o enfrentamento de seu quadro. Recusa à continuidade do custeio por parte da ré diante da alegada desnecessidade da internação pela reabilitação do quadro do autor. Opção terapêutica que incumbe primariamente ao médico que acompanha o autor. Relatórios bem fundamentados, asseverando tentativa anterior de ressocialização malsucedida. Último relatório médico prevendo alta para o dia 15.10.2019, data com a qual concordou o médico auditor da ré. Alta efetuada na data prevista. Custeio do período de internação por parte da requerida preservado. Danos morais não configurados, atentando-se às especificidades da causa. Ré que custeou período considerável de internação, denotando que não estava considerando a prática de ilícito lucrativo. Autor que não teve o tratamento interrompido, inclusive concluído durante o processo. Discussão que se põe em termos patrimoniais, de cobertura de valores em aberto. Ausência de afronta a direito essencial. Sentença mantida. Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000888378
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1011112-23.2019.8.26.0344, da Comarca de Marília, em que são apelantes/apelados
PAULO EDUARDO ASSIS MIRANDOLA (MENOR) e ANA LUCIA SOUZA DE
ASSIS MIRANDOLA (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelado/apelante
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA.
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U.
Indeferido o pedido de sustentação oral, pois requerido de forma intempestiva, e
indeferido também o pedido de adiamento.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente sem voto), AUGUSTO REZENDE E JOSÉ EDUARDO
MARCONDES MACHADO.
São Paulo, 27 de outubro de 2020.
CLAUDIO GODOY
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO CÍVEL
Processo n. 1011112-23.2019.8.26.0344
Comarca: Marília
Apelante/Apelado: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE
SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA.
Apelante/Apelado: PAULO EDUARDO ASSIS MIRANDOLA
Juíza: Dra. Giuliana Casalenuovo Brizzi
Voto n. 22.387

Plano de saúde. Paciente, diagnosticado com
“Transtorno Borderline de Humor” e de “Esquizofrenia
sem Especificação”, fazendo uso de drogas e com risco
de automutilação e tentativa de suicídio. Internação em
clínica especializada para o enfrentamento de seu
quadro. Recusa à continuidade do custeio por parte da
ré diante da alegada desnecessidade da internação pela
reabilitação do quadro do autor. Opção terapêutica que
incumbe primariamente ao médico que acompanha o
autor. Relatórios bem fundamentados, asseverando
tentativa anterior de ressocialização malsucedida.
Último relatório médico prevendo alta para o dia
15.10.2019, data com a qual concordou o médico
auditor da ré. Alta efetuada na data prevista. Custeio
do período de internação por parte da requerida
preservado. Danos morais não configurados, atentando-
se às especificidades da causa. Ré que custeou período
considerável de internação, denotando que não estava
considerando a prática de ilícito lucrativo. Autor que
não teve o tratamento interrompido, inclusive concluído
durante o processo. Discussão que se põe em termos
patrimoniais, de cobertura de valores em aberto.
Ausência de afronta a direito essencial. Sentença
mantida. Recursos desprovidos.
Cuida-se de recursos de apelação
interposto contra sentença (fls. 216/221) que julgou parcialmente
procedente a ação para o fim de, confirmando a tutela de urgência

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anteriormente deferida, determinar a manutenção do tratamento
terapêutico indicado ao autor, pelo prazo prescrito por seu médico, além
de impor à ré o custeio das despesas relativas ao período de 01.06.2019
a 15.10.2019, data em que havida alta. O pedido de danos morais foi
rejeitado. Considerando-se ocorrida sucumbência mínima do autor, a ré
foi condenada a arcar com os honorários sucumbenciais, fixados em
R$2.000,00.
Sustenta o autor, em sua irresignação
(fls. 226/233), que a sentença deve ser revista para o fim de condenar a
ré a indenizar os danos morais decorrentes da indevida recusa quanto à
cobertura das diárias de internação no Centro de Tratamento
Especializado em Dependência Química e Alcoolismo Recanto Vale
Verde.
Sustenta a ré, em sua irresignação (fls.
236/246), a ocorrência de cerceamento de defesa, considerando o
indeferimento do pedido de oitiva de seu médico, que entendeu ausente
justificativa técnica para a manutenção da internação do autor. Defende
que negou a cobertura de novas diárias apenas após seis meses de
internação do autor, atentando-se à avaliação do caso e à recomendação
da ANS. Assevera que a existência de pedido médico, por si só, não é
suficiente a ensejar o custeio de procedimentos, tratamentos e exames
para os quais não há previsão de cobertura obrigatória pela ANS,
ademais que estão em desacordo com sua DUT ou que se mostram
desnecessários, conforme orientação recente do STJ. Defende que, em
30/09/2019, quando realizada nova auditoria por seu médico, o autor se

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mostrou com plena remissão dos sintomas que justificaram a internação
inicial, não havendo pertinência técnica em sua manutenção, que deve
ser excepcional.
Recursos regularmente processados e
respondidos (fls. 253/261 e 262/277).
A
D.
Procuradoria
opinou
pelo
provimento do recurso do autor e pelo desprovimento do recurso da ré
(fls. 298/304).
É o relatório.
Em primeiro lugar, entende-se de
afastar a preliminar de cerceamento de defesa.
Certo que é ao juiz, como destinatário
das provas, que incumbe aquilatar a necessidade e pertinência das
provas especificadas, voltadas à formação de seu convencimento. É
oportuno lembrar que “a prova tem como objeto os fatos deduzidos
pelas partes, tem como finalidade a formação da convicção em torno
desses fatos e como destinatário o juiz, visto que ele é que deve ser
convencido da verdade dos fatos já que ele é que vai dar solução ao
litígio” (Jurid XP, 21a Ed, Comentário ao art. 332 do Código de
Processo Civil). E é por isso que o Colendo Superior Tribunal de
Justiça reiteradamente tem assentado que “o Juiz é o destinatário da
prova e a ele cabe selecionar aquelas necessárias à formação de seu

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convencimento.” (REsp no 431058/MA, Rel. Min. Humberto Gomes
de Barros, DJ 23.10.06).
E, na espécie, desnecessária a prova
pretendida pela ré, consistente na oitiva de seu médico, que aduz ser o
responsável por qualificar como sem pertinência técnica a manutenção
da internação do autor.
Com efeito, de um lado, já há nos autos
relatório emitido pelo profissional da ré, cuja oitiva se pretende,
relatando a forma como acompanhou o caso (fls. 107/109).
Depois,
ainda
assim
não
fosse,
conforme adiante se abordará, no presente caso configurada pretensão
de indevida interferência na relação estabelecida entre o autor e o
médico de sua escolha.
No
mais,
e conforme se havia
adiantado
ao
se
julgar
o
Agravo
de
Instrumento
n.
2229878-88.2019.8.26.0000, quanto ao único ponto controvertido no
processo, assim a necessidade de permanência da internação do autor,
vê-se que, segundo consta no relatório médico de fls. 32/33, emitido em
19.08.2019, o paciente foi encaminhado à Clínica Recanto Vale Verde,
em janeiro de 2019, com quadro de automutilação, confusão,
pensamentos suicidas, evasão escolar e uso de drogas. Foi
diagnosticado como portador de traços de “Transtorno Borderline de
Humor”, “Esquizofrenia sem Especificação”, além de “abuso de

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drogas”.
Após realizar tratamento na clínica,
apresentando recuperação lenta e progressiva, o autor estava em fase de
reinserção social, preparando-se para a alta, planejada para 31 de
agosto.
Durante o processo, sobreveio petição,
juntando o requerente, aos autos, relatório médico, informando que a
tentativa de ressocialização prevista para 31 de agosto foi malsucedida,
considerando que teve episódio de agravamento dos sintomas com
ideações suicidas, vozes com ordens de automutilação e agressividade
(fls. 50). Neste contexto, seu médico prescreveu a prorrogação da
internação por 30 dias.
Após a prorrogação, o autor teve alta
em 15.10.2019 (fls. 152).
A ré, por sua vez, ao contestar o feito
(fls. 58/71), aduziu, em síntese, (i) que autorizou 139 diárias de
internação, referentes ao período de fevereiro a junho de 2019; (ii) que,
após avaliação médica, realizada por seu profissional, houve
concordância com a internação, bem como com o planejamento
terapêutico proposto pelo Centro de Tratamento; (iii) que se recusou a
cobrir novas diárias, após seis meses de internação, visto que o
planejamento terapêutico não observou o prazo previamente acordado
na avaliação clínica; (iv) que seu médico, o Dr. Gabriel Elias Correa de

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Oliveira, solicitou maior detalhamento sobre a condição e evolução do
quadro do autor; (v) que houve contato entre o Dr. Gabriel e o médico
do autor em 29.05.2019, ambos concordando com a previsão de alta
para o dia 20.05.2019, o que não foi observado pelo Centro; (vi) que
seu médico buscou contato com o médico do autor entre 10 de julho e
15 de agosto, sem qualquer resposta; (vii) que, em 30 de setembro de
2019, foi realizada nova auditoria, em que o autor se mostrou com plena
remissão dos sintomas e do quadro geral que justificou a internação,
denotando a ausência de pertinência técnica para sua manutenção.
Se isto é assim, desde logo cabe salientar
que a indicação do tratamento para doença coberta encerra aferição que
ao médico do paciente incumbe fazer. Ao convênio cabe estabelecer,
observada exigência de padrão mínimo, quais as doenças cobertas. Não
o tratamento indicado. A respeito, já se decidiu que "o plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para respectiva cura" (STJ, Resp no
668.216-SP, j. 15.03.2007).
Com
efeito,
conforme
acima
se
destacou, há relatório minucioso do médico do autor, indicando a
necessidade de internação, atentando-se ao seu quadro, bem como
justificando a necessidade de prorrogação da medida pelo insucesso da
tentativa de reinserção social (fls. 32/33 e 50/51).
Mesmo quanto ao relatório do médico
da ré (fls. 107/109), a bem dizer, nem há propriamente discordância

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quanto à necessidade de permanência da internação.
Com
efeito,
mesmo
que
não
observados os prazos acordados entre o médico do autor e o da ré, o
que, por sinal, já denota a indevida interferência por parte desta última
no tratamento, seu médico sempre manifestou concordância em relação
às prorrogações propostas pelo médico do paciente, merecendo
destaque a última, em que se previu proposta de alta para 15.10.2019,
data muito posterior ao mês em que a ré deixou de custear as diárias do
requerente.
A propósito, conforme o próprio
médico da ré, ao final de fls. 108, expressamente mencionou: “o médico
assistente me comunicou planejamento de alta hospitalar para a data
de 15 de outubro de 2019, ao que sinalizei concordância” (destaque
acrescido).
Desta forma, e já não fosse a
prerrogativa primária do médico que acompanha o paciente estabelecer
o prazo necessário para a conclusão de seu tratamento, não se viu
qualquer abusividade quanto às prorrogações implementadas pela
clínica e que, portanto, devem ser cobertas.
Mas também sem razão o autor quanto
aos danos morais postulados.
A propósito, não se há de deslembrar
que, ainda a tanto não se reduza, em sua mais ampla acepção (v.g.

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Anderson Shreiber, Novos Paradigmas da Responsabilidade Civil.
São Paulo: Atlas, 2007. p. 118-119), para o caso em tela importa a
compreensão do dano moral como qualquer violação a direitos que têm
seu valor fonte na dignidade humana. Ou seja, os direitos chamados da
personalidade. E porque objeto de especial proteção, tem-se que o dano
já esteja na própria conduta de violação. Daí dizer-se que o dano moral
seja ou esteja “in re ipsa”.
Na lição de Maria Celina Bodin de
Moraes (Danos à pessoa humana. Rio de Janeiro: Renovar, 2007. p.
130), o dano moral há de ser reconduzido, diretamente, ao valor básico
do sistema, elevado ao nível de princípio fundante da República (art. 1o,
III, da CF/88), que é a dignidade da pessoa humana. Nas suas palavras,
o que o ordenamento faz é “concretizar ou densificar a cláusula de
proteção humana, não admitindo que violações à igualdade, à
integridade psico-física, à liberdade e à solidariedade (social e
familiar) permaneçam irressarcidas”. (Op. cit. p. 131).
É mesmo uma preocupação com a
concretização do princípio da dignidade, de que, na intenção de
preservar a integridade físico-psíquica da pessoa, a obrigação de
segurança é forte matiz e o dano moral é instrumento (sobre esse
movimento de concretização, inclusive no campo da responsabilidade
civil, conferir: Antônio Junqueira de Azevedo, Caracterização
jurídica da dignidade humana. In. Estudos e Pareceres de Direito
Privado. São Paulo: Saraiva, 2004. p. 181).

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Por isto tudo, inclusive como levado ao
texto do Enunciado 159 do CEJ, a violação havida deve ser grave, a
fim, até, de se evitar o que Anderson Schreiber chama de demandas
frívolas. Na visão do autor, insta obstar a mercantilização de situações
existenciais, envolvendo direitos essenciais, em demandas nas quais se
pleiteiem danos morais em virtude de acontecimentos, ainda no seu
dizer, banais, apequenando o sistema protetivo em que se concebe a
indenização moral (in Novos paradigmas da responsabilidade civil,
Atlas, p. 187-190).
Daí
afirmar-se
descaber
esta
indenização como resultado automático de descumprimento contratual
acerca do qual se discuta.
No caso, além de a ré ter coberto cinco
meses de internação do autor, denotando que não estava apostando em
um ilícito economicamente vantajoso (o chamado ilícito lucrativo), é
preciso mencionar que o paciente nunca ficou sem tratamento, que
inclusive foi concluído durante o processo ainda que primordialmente
em virtude da conduta da Clínica, que manteve o tratamento , mas o
que faz de todo modo com que a discussão se ponha essencialmente em
termos patrimoniais, de pagamento dos valores em aberto.
Em outras palavras, não se cuidou de
indevida resistência que tivesse sido causa da negativa de atendimento,
e a doença fatal ou incapacitante, colocando maior risco à integridade
do paciente.

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Quer dizer, não se considera integrado o
pressuposto básico de extrema gravidade que há de justificar a
indenização moral.
Desprovidos os recursos, arbitram-se os
honorários recursais devidos por ambas as partes em 15% do
arbitramento de origem (em si não objeto de recurso), nos termos do art.
85, §11o, do CPC, observada a gratuidade deferida em benefício do
autor (fls. 37).
Ante
o
exposto,
NEGA-SE
PROVIMENTO a ambos os recursos.
CLAUDIO GODOY
relator