Tribunal: TJSP
Processo: 1053820-08.2018.8.26.0576
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-08
Data de publicação: 2020-05-08

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Segurada pleiteia equoterapia e exame denominado exoma, além de CGH Array para os genitores, que não são beneficiários da operadora. Exame para análise de exoma tem suporte legal. Rol da ANS é meramente exemplificativo e não ‘numerus clausus’. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos de agência reguladora do setor. Paciente

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Segurada pleiteia equoterapia e exame denominado exoma, além de CGH Array para os genitores, que não são beneficiários da operadora. Exame para análise de exoma tem suporte legal. Rol da ANS é meramente exemplificativo e não ‘numerus clausus’. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos de agência reguladora do setor. Paciente não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. Custeio de equoterapia não encontra embasamento, pois não caracteriza assistência médico-hospitalar de modo específico, abrangendo peculiaridades diversas do que fora efetivamente pactuado. Cobertura do exame CGH Array sem supedâneo, haja vista que os pais da autora não são segurados/beneficiários do plano. Interpretação extensiva não pode prevalecer. Danos morais sem consistência. Interpretação diversa de disposições contratuais é insuficiente para a verba reparatória pretendida. Apelo da ré provido em parte. Recurso da autora desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000326006
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1053820-08.2018.8.26.0576, da Comarca de São José do Rio Preto, em que são
apelantes/apelados ALICE GARCIA (MENOR) e LOYANE DO CARMO FLORES
GARCIA (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelado/apelante UNIMED SÃO JOSÉ
DO RIO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em parte
ao apelo da ré e negaram provimento ao recurso da autora. V.U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 8 de maio de 2020.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1.053.820-08.2018.8.26.0576
Apelantes e reciprocamente apelados: ALICE GARCIA (MENOR
REPRESENTADA)
E
UNIMED
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Comarca:
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
Voto n.o 45.609
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Segurada pleiteia
equoterapia e exame denominado exoma, além de CGH
Array para os genitores, que não são beneficiários da
operadora. Exame para análise de exoma tem suporte
legal. Rol da ANS é meramente exemplificativo e não
‘numerus clausus’. Desenvolvimento médico-científico é
mais célere do que aspectos burocráticos de agência
reguladora do setor. Paciente não pode ficar à mercê da
lentidão administrativa. Custeio de equoterapia não
encontra embasamento, pois não caracteriza assistência
médico-hospitalar de modo específico, abrangendo
peculiaridades diversas do que fora efetivamente
pactuado. Cobertura do exame CGH Array sem
supedâneo, haja vista que os pais da autora não são
segurados/beneficiários
do
plano.
Interpretação
extensiva não pode prevalecer. Danos morais sem
consistência. Interpretação diversa de disposições
contratuais é insuficiente para a verba reparatória
pretendida. Apelo da ré provido em parte. Recurso da

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autora desprovido.
1. Trata-se de apelações interpostas tempestivamente, com
base na r. sentença de págs. 232/244, que julgou procedente em parte ação de
obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, envolvendo
plano de saúde e beneficiária que tivera indicação de cobertura para
equoterapia e exame sequencial para análise do exoma.
Alega a autora que a cobertura do exame CGH Array, que
não fora acolhida pela sentença, é fundamental para o tratamento da menor e
não se busca que os pais realizem qualquer tratamento às custas da operadora,
mas que sejam esgotadas as análises genéticas da paciente, que é beneficiária
do plano, requerendo que a realização do exame por terceiros não contratantes
deva ocorrer. A seguir disse que deve ser arbitrada indenização por danos
morais, uma vez que a operadora de plano de saúde criou situação protelatória
desnecessária, gerando atraso no seu tratamento, além de angústia e incerteza.
Na sequência reiterou urgência recursal em relação ao exame mencionado,
porquanto não pode aguardar o deslinde do processo judicial. Por último,
requereu o provimento do apelo.
A ré também recorreu aduzindo que a sentença merece
reforma, pois deve ser reconhecida a exclusão de cobertura de procedimento
que não conste do rol da ANS, já que a referência para a cobertura assistencial
exige cuidados e está vinculada à agência referida, destacando o princípio da
mutualidade. Continuando asseverou que pode se recusar a custear
procedimentos que não fazem parte do rol editado pela ANS, o que não afeta o
aspecto consumerista, salientando que não pode ser admitindo que o médico
seja transformado em verdadeiro ordenador de despesas, além do que, não
existe evidência científica robusta de que o therasuit, equoterapia e

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hidroterapia apresentem desfechos superiores em detrimento da fisioterapia e
terapia ocupacional convencionais. Na sequência afirmou que houve
cerceamento de defesa, haja vista que não fora oportunizada a produção de
prova pericial abrangendo a equoterapia. Afinal, pugnou pelo provimento do
apelo.
Os recursos foram contra-arrazoados pela ré, págs.
257/271, bem como pela autora, págs. 290/293, rebatendo integralmente as
recíprocas apelações.
O Ministério Público de primeira instância, págs. 296/298,
bem como a douta Procuradoria Geral de Justiça, págs. 307/326, ofertaram
pareceres, opinando pelo desprovimento dos apelos.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma.
A arguição de cerceamento de defesa não comporta
acolhimento, visto que se mostra dispensável a realização de perícia, ou ainda
outras provas, porquanto deve ser levada em consideração a livre formação da
convicção do julgador – principal destinatário da prova.
Não se pode olvidar que, dentre os princípios que norteiam
o processo civil, encontra-se o da economia processual, por conseguinte, nada
há que justifique despicienda produção de atos processuais que não
acrescentariam elementos essenciais para a prolação do provimento
jurisdicional.
Isso porque os documentos esgotam a demonstração da
situação fática, restando apenas a aplicação do direito para a qualificação dos
fatos.
Oportuna a transcrição jurisprudencial:
“Hão de ser levados em consideração os princípios da

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livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do
juiz, que permitem ao julgador determinar as provas que
entende necessárias à instrução do processo, bem como o
indeferimento daquelas que considerar inúteis ou
protelatórias.” (AgInt no AREsp 1139785/MS. Relator
Ministro Lázaro Guimarães. Quarta Turma. J. 17-05-2018).
3. O pactuado pelas partes envolve notória relação de
consumo, sendo que a ré se predispôs a cuidar de vidas, logo, deve
proporcionar o necessário para que a paciente vá em busca da cura ou da
amenização da adversidade na higidez.
A necessidade do exame para análise de exoma não foi
impugnada pela requerida, que se limita a aduzir que o pleiteado não se
encontra previsto no rol da ANS.
Com efeito, a alegação de que o plano de saúde não
proporciona cobertura além daquilo que consta do rol da ANS não pode
prevalecer, pois se trata de rol meramente exemplificativo, uma vez que o
desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos
de agência reguladora do setor, consequentemente, a segurada não pode ficar à
mercê da lentidão administrativa.
Assim, mostra-se abusiva a negativa do custeio de
procedimento expressamente prescrito pelo médico responsável, para
tratamento de doença sujeita à cobertura contratual.
Aliás,
este
Egrégio
Tribunal
possui
entendimento
consolidado no sentido de que “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS.” (Súmula 102).

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Nesta direção, a lição de Francisco Eduardo Loureiro:
“É rigorosamente irrelevante que a ANS não tenha ainda
catalogado o medicamente ou o tratamento ministrado ao
paciente pelo médico que o assiste. Entre a aceitação da
comunidade
científica
e
os
demorados
trâmites
administrativos de classificação, não pode o paciente
permanecer a descoberto, colocando em risco bens
existenciais. Evidente que não pode um catálogo de
natureza administrativa contemplar todos os avanços da
ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus
meios curativos usados pela comunidade médica com base
científica”
(Planos
e
Seguros
de
Saúde
in
Responsabilidade Civil na Área de Saúde, Coord. Regina
Beatriz Tavares da Silva, Ed. Saraiva, Série GVlaw, 2007,
p. 308).
Este E. Tribunal, em casos análogos envolvendo a
realização do exame em questão, assim se posicionou:
“Plano de saúde. Negativa de cobertura. Exame de
sequenciamento genético (exoma). Negativa de cobertura
de
exame
prescrito
por
médico
especialista.
Impossibilidade. Incidência da Lei no 9.656/98. Incidência
da Lei no 8.078/90, conforme sumulado pelo Eg. STJ.
Ademais, a alegação de não constar o exame nos róis da
ANS é irrelevante, porquanto tais listas não podem
suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do
Tribunal.
Dano
moral
reconhecido
‘in
re
ipsa’.
Indenização que deve ser mantida. Recurso desprovido.”

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(Apelação Cível n.o 1.001.920-59.2018.8.26.0002. Relator
Desembargador J. B. Paula Lima. Décima Câmara de
Direito Privado. J. 31-01-2019).
“Plano de saúde. Obrigação de fazer para cobertura do
exame denominado Exoma para análise molecular de
DNA. Admissibilidade já aceita quando do julgamento do
agravo tirado contra a tutela antecipada. Ausência de
novas razões na apelação e juridicidade da ordem de
cobertura. Autor que possui 5 anos de idade e necessita do
exame. Recusa indevida ao argumento de que o
procedimento não atende as diretrizes estabelecidas pela
ANS. Abusividade da negativa de custeio de procedimento
expressamente prescrito pelo médico responsável, para
tratamento de doença sujeita à cobertura contratual.
Aplicação da Súmula 102 deste TJSP. Danos morais não
configurados. Recursos Improvidos.” (Apelação Cível n.o
1.034.248-73.2017.8.26.0100.
Relator
Desembargador
Maia da Cunha. Quarta Câmara de Direito Privado. J.
09-07-2018).
4. No que tange à equoterapia, não se vislumbra
embasamento para o acolhimento da pretensão da autora, uma vez que não
caracteriza serviço de assistência médico-hospitalar de modo específico,
portanto, abrange peculiaridades diversas do que fora efetivamente pactuado.
O pedido de extensão da cobertura de exame CGH Array
para os pais da autora não tem consistência, já que cabe à operadora do plano
de saúde proporcionar assistência médico-hospitalar apenas à beneficiária,
consequentemente, a interpretação extensiva apresentada não tem suporte

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legal.
5. Os danos morais não estão configurados, pois o caso
envolve apenas interpretação diversa de disposições contratuais, sem que
houvesse afronta à dignidade da pessoa humana, mesmo porque, a
susceptibilidade exacerbada do polo ativo não dá supedâneo para a verba
reparatória pretendida.
Oportunas as transcrições jurisprudenciais:
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada
com reparação de danos morais. Paciente portador de
câncer de próstata. Prescrição médica de procedimento
cirúrgico de prostatectomia radical mais linfadenectomia
robótica. Sentença que condenou a ré a dar cobertura ao
procedimento prescrito pelo médico e a pagar indenização
por dano moral no valor de R$ 5.000,00. Ré que é empresa
de autogestão. Relação jurídica regida pela Código Civil.
Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da
boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código
Civil. Afronta, ainda, o art. 423 do Código Civil. Contrato
que prevê cobertura para a doença do autor. Cláusula
ambígua em contrato de adesão, que restringe a
cobertura. Escolha do tratamento que compete ao médico
que atende à paciente, e não ao plano de saúde. Dano
moral não configurado. Mero descumprimento contratual.
Ausência
de
comprovação
de
que
tenha
havido
agravamento nas condições de saúde do autor. Recurso
parcialmente
provido.”
(Apelação
Cível
no
1.000.012-11.2019.8.26.0073.
Relator

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Desembargador Marcus Vinicius Rios Gonçalves. Sexta
Câmara de Direito Privado. J. em 02-10-2019).
“Plano de saúde. Danos morais. Não configuração.
Recusa de custeio de custeio de procedimento baseada em
interpretação de cláusula contratual. Procedimento que
não deixou de ser realizado. Autor que não comprova
abalo psíquico que ultrapasse o mero aborrecimento ou
desconforto. Ausência de ato ilícito a ser reparado. A
mera recusa em cobrir os gastos provenientes de
procedimento médico baseada em interpretação de
cláusula contratual não gera o dever de indenizar, uma
vez que, no presente caso, sequer o procedimento deixou
de ser realizado e a autora não trouxe prova alguma de
abalo psíquico que ultrapasse o mero aborrecimento ou
desconforto. Sentença mantida. Resultado: recurso de
apelação
desprovido.”
(Apelação
Cível
n.o
4.000.998-71.2012.8.26.0100.
Relator
Desembargador
Alexandre Coelho. Oitava Câmara de Direito Privado. J.
16-03-2016).
Por último, em decorrência do desfecho dos recursos,
majora-se a verba honorária em prol do advogado da ré para R$2.000,00, em
observância ao artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, ressalvado o
disposto no artigo 98, §3o, do mesmo Estatuto Processual, em caso de
execução, haja vista a gratuidade de justiça.
6. Com base em tais fundamentos, dá-se provimento em
parte ao apelo da ré e nega-se provimento ao recurso da autora.

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NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
P295