Tribunal: TJSP
Processo: 1101048-15.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-11
Data de publicação: 2020-09-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação condenatória c.c. pedido de indenização por danos morais. Honorários médicos. Procedimento de urgência realizado em estabelecimento credenciado ao plano.

Despesas glosadas que estão intimamente relacionadas com o atendimento médico hospitalar em local credenciado pelo plano de saúde do beneficiário. Contrato de assistência à saúde e o contrato de

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação condenatória c.c. pedido de indenização por danos morais. Honorários médicos. Procedimento de urgência realizado em estabelecimento credenciado ao plano.

Despesas glosadas que estão intimamente relacionadas com o atendimento médico hospitalar em local credenciado pelo plano de saúde do beneficiário. Contrato de assistência à saúde e o contrato de prestação de serviços formam uma rede contratual, gerando uma expectativa legítima no consumidor. Glosa tardia que se mostra abusiva. Plano de saúde que deve dar integral cobertura ao procedimento realizado, incluindo os honorários médicos.

Dano moral. Ocorrência. R. sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000738876
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1101048-15.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é apelado ROGÉRIO DE
QUEIROZ.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS E GIFFONI FERREIRA.
São Paulo, 11 de setembro de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 36777
Apelação Cível no 1101048-15.2019.8.26.0100
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelado: Rogério de Queiroz
Origem: 31a Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital
Juíza: Dra. Mariana de Souza Neves Salinas
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação condenatória c.c.
pedido de indenização por danos morais. Honorários médicos.
Procedimento de urgência realizado em estabelecimento
credenciado ao plano.
Despesas glosadas que estão intimamente relacionadas com o
atendimento médico hospitalar em local credenciado pelo
plano de saúde do beneficiário. Contrato de assistência à saúde
e o contrato de prestação de serviços formam uma rede
contratual, gerando uma expectativa legítima no consumidor.
Glosa tardia que se mostra abusiva. Plano de saúde que deve
dar integral cobertura ao procedimento realizado, incluindo os
honorários médicos.
Dano moral. Ocorrência. R. sentença mantida. Recurso
improvido.
Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença
de fls. 441/447, que julgou procedentes os pedidos formulados para condenar
a empresa ré ao reembolso de R$ 10.963,10 (dez mil, novecentos e sessenta
e três reais e dez centavos), quantia que deverá ser monetariamente
atualizada pela tabela prática do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo desde o desembolso, e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês
desde a citação. A ré foi condenada ainda, ao pagamento de R$ 5.000,00
(cinco mil reais), quantia que deverá ser atualizada de acordo com a tabela
prática do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a partir do
arbitramento, e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, desde a citação,

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como forma de indenização pelos danos morais causados ao autor. Por fim, a
ré foi condenada ao pagamento das custas e despesas processuais, assim
como dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da
condenação, nos moldes do artigo 85, § 2o, e artigo 86, ambos do Código de
Processo Civil.
Inconformada, apela a ré as fls. 451/472, alegando,
em suma, a inexistência de previsão legal na lei de plano de saúde para
reembolso integral de despesas particulares. Insiste na inocorrência dos danos
morais.
Contrarrazões as fls. 493/499.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo
de admissibilidade do recurso, razão pela qual processado, estando em
condições de julgamento.
Trata-se de ação através da qual o ator narra que
no dia 11/02/2019, deu entrada no pronto atendimento do Hospital Albert
Einstein, unidade Alphaville, nosocômio pertencente à rede credenciada de
seu plano, tendo sido diagnosticado com quadro agudo de apendicite infiltrado
inflamatório poliomorfonuclear, edema na parede e divertículo apendicular,
necessitando ser transferido imediatamente ao Hospital Albert Einstein,
unidade Morumbi, para a realização de cirurgia de emergência. Asseverou ter
realizado cirurgia de emergência de apendicectomia por videolaparoscopia,
septoplastia e varicocele, recebendo alta no dia seguinte. Informou que, não
obstante ter realizado procedimento de emergência em hospital devidamente

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credenciado ao plano de saúde, recebeu cobrança do nosocômio no que
concerne aos honorários da equipe médica que realizou o procedimento
cirúrgico. Afirmou que, a fim de evitar a negativação de seu nome ou mesmo a
interrupção do tratamento, efetuou o pagamento do importe de R$ 15.000,00
(quinze mil reais) cobrado pelo hospital requerido. Acrescentou, ainda, que, ao
solicitar a restituição dos valores à ré, foi restituído tão somente no importe de
R$ 4.036,90 (quatro mil e trinta e seis reais e noventa centavos). Requereu, ao
final, a condenação da ré ao pagamento de R$ 10.963,10 (dez mil, novecentos
e sessenta e três reais e dez centavos), atinente à diferença do valor
adimplido, bem como a reparação dos danos morais suportados.
A r. sentença julgou procedente a ação.
Insurge-se a ré.
Pois bem.
O recurso não merece ser provido.
Segundo depreende-se dos autos a operadora
retardou o seu comunicado da glosa, vindo o hospital a cobrar posteriormente
o autor.
O que se observa, é que situações como a presente
estão sendo vistas no judiciário com mais frequência, causando transtornos e
fazendo com que a operadora ganhe força na queda de braço com o
consumidor, deixando o hospital na tranquila situação de exigir do paciente a
parte glosada.

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É cruel, desumana, desleal e absurda essa conduta
da operadora, com o beneplácito do Hospital.
Ora, o contrato de assistência à saúde e o contrato
de prestação de serviços formam uma rede contratual, gerando uma
expectativa legitima no consumidor, motivo pelo qual se considera a prática
abusiva.
É de se consignar ainda que, no caso, o autor
comprovou a urgência, com necessidade de internação cirúrgica imediata.
Portanto, de rigor a procedência da ação, com a
condenação do plano de saúde em dar integral cobertura as despesas médico-
hospitalares.
Nesta linha de consideração esta Relatoria já se
manifestou em julgamento de casos análogos:
“APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação
de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Necessidade de procedimento
cirúrgico com a utilização de prótese/órtese. Enfermidade prevista contratualmente.
Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura
contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela
ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória.
Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a
possibilidade do tratamento necessitado. Inteligência das Súmulas 93 e 102 do TJSP.
Despesas glosadas que estão intimamente relacionadas com o atendimento médico
hospitalar em local credenciado pelo plano de saúde do beneficiário. Contrato de
assistência à saúde e o contrato de prestação de serviços formam uma rede
contratual, gerando uma expectativa legítima no consumidor. Glosa tardia que se
mostra abusiva. Plano de saúde que deve dar integral cobertura ao procedimento

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realizado, bem como deve quitar os valores junto ao hospital. Dano moral. Ocorrência.
R. sentença mantida. Recurso improvido.” (TJSP; Apelação Cível 1003581-
95.2020.8.26.0554; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a
Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 3a Vara Cível; Data do Julgamento:
12/08/2020; Data de Registro: 12/08/2020)
“APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação
de fazer c.c. obrigação de não fazer. Autor comprovou a urgência, com necessidade
de internação cirúrgica imediata. E, em casos tais, o artigo 12, inciso V, da Lei
9.656/98, determina expressamente a carência máxima de 24h. Contrato de
assistência à saúde e o contrato de prestação de serviços formavam uma rede
contratual, gerando uma expectativa legítima no consumidor. Glosa tardia que se
mostra abusiva. Plano de saúde que deve dar integral cobertura aos procedimentos
realizados, bem como deve quitar os valores junto ao hospital. R. sentença mantida.
Recurso improvido.” (TJSP; Apelação Cível 1023502-81.2019.8.26.0002; Relator (a):
José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro
Regional II - Santo Amaro - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 09/03/2020; Data de
Registro: 09/03/2020)
“PLANO DE SAÚDE. Ação de reembolso c.c. pedido de
indenização por danos morais. Despesas glosadas que estão intimamente
relacionadas com o procedimento cirúrgico e com a internação. Exclusões previstas
no contrato são abusivas, na medida em que colocam o consumidor em situação de
extrema desvantagem em face do fornecedor de serviços, na forma como dispõe o
art. 51, IV, da lei 8.078/90. Contrato de assistência à saúde e o contrato de prestação
de serviços formam uma rede contratual, gerando uma expectativa legítima no
consumidor. Glosa tardia que se mostra abusiva. Ré que deve arcar integralmente
com a conta hospitalar. Dano moral. Ocorrência. Inegável abalo moral diante da
cobrança indevida. R. sentença mantida. Recurso improvido.” (TJSP; Apelação Cível
1061733-82.2016.8.26.0100; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador:
2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 14a Vara Cível; Data do
Julgamento: 19/03/2019; Data de Registro: 22/03/2019)

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Por fim, o dano moral restou evidenciado na
espécie, eis que a demora no pagamento das despesas médico-hospitalares
pela operadora certamente repercutiu na esfera íntima do autor, que apenas
teve a questão resolvida quando ingressou com ação judicial obtendo a tutela
de urgência. Ora, a frustração e o abalo moral sofridos pelo autor restam
claros, diante da angústia frente à referida cobrança indevida.
Assim, configurado o dano moral, passa-se a
análise do quantum indenizatório.
Na fixação dos danos morais, levam-se em conta as
condições econômicas e sociais das partes, o grau da ofensa, a razoabilidade
e
a
proporcionalidade
da
fixação
para
se
chegar
ao
binômio
reparação/reprimenda.
Para a reparação por danos provocados afigura-se
razoável a condenação da ré em arcar com indenização na quantia de
R$5.000,00, por ser este o entendimento desta Câmara em julgamento de
casos análogos. Isto porque, a eficácia da contrapartida pecuniária está na
aptidão para proporcionar tal satisfação em justa medida, de modo que
tampouco signifique um enriquecimento sem causa da vítima, mas está
também em produzir ao causador do mal, impacto bastante para dissuadi-lo de
igual e nova conduta.
Desta feita, a manutenção da r. sentença é medida
que se impõe.
Em razão da fase recursal, majoram-se os
honorários advocatícios sucumbenciais para o montante de 15% do valor da

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condenação.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso.
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Relator