Tribunal: TJSP
Processo: 1072888-48.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-10-30

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Aplicação dos índices de reajustes anuais da ANS para planos individuais. Inadmissibilidade. Reajustamentos ocorridos nos últimos anos estão compatíveis, não havendo abusividade, pois se equivalem aos praticados por outras grandes operadoras de plano de saúde. Pretensão de que fossem apresentados todos os comprovantes

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Aplicação dos índices de reajustes anuais da ANS para planos individuais. Inadmissibilidade. Reajustamentos ocorridos nos últimos anos estão compatíveis, não havendo abusividade, pois se equivalem aos praticados por outras grandes operadoras de plano de saúde. Pretensão de que fossem apresentados todos os comprovantes abrangendo a sinistralidade não pode prevalecer, haja vista a inviabilidade decorrente de volumosa documentação, além do que, exporia terceiros em relação a moléstias, exames por imagem ou laboratoriais, procedimentos cirúrgicos e correlatos, originando, inclusive, violação do sigilo médico. Autora é mera aderente da apólice. Equilíbrio caracterizado. Relação de consumo, por si só, é insuficiente para dar suporte às pretensões do polo ativo. Improcedência da ação deve sobressair. Apelo provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000858664
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1072888-48.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. e QUALICORP ADMINISTRAÇÃO E
SERVIÇOS LTDA., é apelada DONATELLA ANTONIETTA CATERINA MARINA
ZANUSO.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Em julgamento estendido, por maioria de votos,
deram provimento ao recurso, vencido o Relator sorteado que negava e declara.
Acórdão com o 2o Juiz.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores NATAN
ZELINSCHI DE ARRUDA, vencedor, FÁBIO QUADROS, vencido, ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO
CAMPOS DA SILVA VELHO.
São Paulo, 6 de agosto de 2020
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível n.o 1.072.888-48.2017.8.26.0100
Apelante:
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Apelada:
DONATELLA
ANTONIETTA
CATERINA
MARINA
ZANUSO
Comarca:
SÃO PAULO
Voto n.o 46.208
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-
hospitalar coletivo por adesão. Aplicação dos índices de
reajustes anuais da ANS para planos individuais.
Inadmissibilidade.
Reajustamentos
ocorridos
nos
últimos
anos
estão
compatíveis,
não
havendo
abusividade, pois se equivalem aos praticados por
outras grandes operadoras de plano de saúde.
Pretensão de que fossem apresentados todos os
comprovantes abrangendo a sinistralidade não pode
prevalecer, haja vista a inviabilidade decorrente de
volumosa documentação, além do que, exporia terceiros
em relação a moléstias, exames por imagem ou
laboratoriais, procedimentos cirúrgicos e correlatos,
originando, inclusive, violação do sigilo médico. Autora
é mera aderente da apólice. Equilíbrio caracterizado.
Relação de consumo, por si só, é insuficiente para dar
suporte às pretensões do polo ativo. Improcedência da
ação deve sobressair. Apelo provido.
1. Trata-se de apelação interposta tempestivamente, com
base na r. sentença de págs. 534/543, aclarada pelos embargos de pág. 645,
que julgou procedente ação de obrigação de fazer, cumulada com reparação de

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danos materiais, envolvendo reajuste por sinistralidade de plano de assistência
médico-hospitalar coletivo por adesão.
Alega a apelante que a sentença merece reforma,
expondo as particularidade e diferenças entre os seguros individuais e
coletivos para o correto enfrentamento do tema reajuste do prêmio, fazendo
referência ao princípio do pacta sunt servanda. A seguir disse que os contratos
coletivos não estão sujeitos ao índice máximo de reajuste determinado pela
ANS, o qual se limita a contratos individuais e familiares. Continuando
asseverou que o reajuste se dera em razão da sinistralidade, visando o
equilíbrio econômico-financeiro do contrato, ante os custos elevados havidos.
Na sequência transcreveu ementas de acórdão e fez alusão a precedente do
Colendo Superior Tribunal de Justiça, ressaltando que não ocorreu nenhuma
abusividade, pois o reajuste tivera variação dos custos médico-hospitalares,
mantendo a proporcionalidade do prêmio ao longo dos anos de execução do
contrato. Prosseguindo expôs que não cabe a aplicação de índices de contratos
individuais em contratos coletivos, sendo necessária a realização de perícia
atuarial. Por último, requereu o provimento do apelo, para que a ação seja
julgada improcedente.
O recurso foi contra-arrazoado, rebatendo integralmente
a pretensão da apelante, págs. 581/590.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma.
O caso em exame envolve plano de saúde coletivo por
adesão, sendo que não fora comprovada nenhuma abusividade por parte da ré,
pois o reajuste ocorrido em 2017 de 18,98% se mostra compatível, assim
como nos anos anteriores, bastando simples comparação com outras
operadoras do setor no mesmo exercício.
Ademais, a declaração de nulidade da cláusula 13.2 do

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contrato, para que seja afastado o índice de reajuste por sinistralidade, não
pode sobressair, mesmo porque, válido e eficaz o que fora pactuado.
A pretensão da autora na inicial, conforme pág. 15, item
02, no tocante à apresentação de todas as notas fiscais e contábeis, não está
apta a prevalecer, haja vista que se trata de apólice envolvendo a
FECOMERCIO, consequentemente, abrange um número elevado de
segurados, logo, uma perícia contábil englobaria documentação volumosa,
tornando-se inviável o pleiteado.
Por outro lado, a juntada de documentos acerca dos
pagamentos correspondentes iria expor o que efetivamente havia sido pago em
relação a cada paciente, discriminando a prestação de serviços, ou seja,
procedimentos cirúrgicos, internações, exames laboratoriais e outros itens
correlatos, por conseguinte, também se mostra inviável ante o sigilo médico-
profissional.
As referências genéricas e superficiais da autora de que
desde 2012 teria ocorrido alguma anomalia não têm suporte, mesmo porque,
pagou livremente todo o período, sem nenhuma ressalva ou observação,
portanto, encontrava-se de acordo com o que fora apresentado.
Desta forma, ausente embasamento para a procedência da
ação, salientando-se que simples referência genérica e superficial acerca da
relação de consumo é insuficiente para tanto.
No mais, o equilíbrio contratual está preservado,
bastando a análise de todas as demais operadoras, por ocasião do reajuste
técnico abrangendo sinistralidade, para se verificar a inexistência de oneração
excessiva, logo, o caso em exame não seria uma exceção.
Além disso, a precificação do plano coletivo é bem
inferior a do plano individual, consequentemente, o afastamento dos reajustes
pactuados afrontaria o equilíbrio contratual, bem como a boa-fé objetiva.

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Cumpre anotar que o reajuste oriundo da ANS para
planos individuais não se aplica ao plano coletivo, haja vista que, pela
sistemática legal vigente, independe de autorização da ANS e não se subsume
aos percentuais por ela divulgados e autorizados para planos individuais.
Segundo entendimento do Colendo Superior Tribunal de
Justiça:
“(...) Plano de saúde coletivo. Reajuste anual.
Sinistralidade.
Limitação
aos
índices
da
ANS.
Impossibilidade. Precedentes. (...) 2. É 'possível o
reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a
mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável
para os padrões da empresa contratante, seja por
variação de custos ou por aumento de sinistralidade.'
(AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro
Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em
2/6/2015, DJe de 10/6/2015). 3. O Superior Tribunal de
Justiça possui orientação no sentido de que, no plano
coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela
ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços
e de prevenção de abusos, não havendo que se falar,
portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos
individuais. Precedentes. 4. Agravo interno a que se
nega provimento.” (AgInt no AREsp 1.155.520/SP.
Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti. Quarta Turma. J.
07-02-2019).
Assim, a improcedência da ação deve sobressair, com a
inversão da sucumbência.
3. Com base em tais fundamentos, dá-se provimento ao

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apelo.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR DESIGNADO
P299

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Voto no 39.610
Apelação Cível no 1072888-48.2017.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Sul América Companhia De Seguro Saúde
Apelada: Donatella Antonieta Caterina Marina Zanuso
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Ouso divergir, com todo o respeito, da douta
maioria.
Trata-se de ação cominatória com pedido de
tutela de urgência e reparação de danos materiais advinda de plano de
saúde, interposta por DONATELLA ANTONIETA CATERINA
MARINA ZANUSO em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE
SEGURO
SAÚDE
e
QUALICORP
ADMINISTRADORA
DEBENEFÍCIOS S/A. julgada procedente pela sentença de fls. 534/543,
para declarar a nulidade da cláusula contratual n. 13.2, no tocante ao
reajuste por sinistralidade e condenar as rés a restituir, à autora, os valores
pagos a maior, referentes as mensalidades pagas a partir de julho/2014, na
forma simples, e aplicando-se, somente, o índice de reajuste anual
autorizado pela ANS no período, em montante a ser apurado em liquidação
de sentença, devidamente atualizado pela Tabela do Tribunal de Justiça e
com a incidência de juros de mora de 1% ao mês, ambos a partir da citação
e determinar a aplicação dos reajustes anuais previstos pela ANS às
mensalidades a partir de julho de 2012. Por fim, em razão da sucumbência,

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condeno as rés ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa atualizado (art. 85, §
2o do CPC).
A ré SUL AMÉRICA apelou reiterando os
termos da contestação, debatendo as particularidades e diferenças entre os
seguros individuais e coletivos (empresariais e por adesão). Aduz
legalidade do reajuste pelo VCMH - variação dos custos médicos
hospitalares, além de ter previsão contratual. Afirma que ANS não regula o
percentual máximo acerca dos contratos coletivos, bem como a legalidade
do reajuste em razão da sinistralidade. Explica que foi aplicado o reajuste
de acordo com o REsp 1.568.244/RJ julgado pelo STJ e que respeitou
expressa previsão contratual, bem como as normas da ANS e, portanto, é
manifestamente lícito. Se bate pela obrigatoriedade da perícia atuarial,
pleiteando a reforma da sentença (fls. 545/574). Recurso preparado (fls.
575/576), respondido (fls. 581/590) e admitido.
A autora interpôs embargos de declaração
(fls. 578/579), que foram rejeitados (fl. 645).
É o relatório.
Tratam
os
autos
de
reajuste
por
sinistralidade .
Sustenta a autora, em síntese, que firmou,
com as rés, contrato de assistência médico-hospitalar, na modalidade
coletivo por adesão e de abrangência nacional, por meio de convênio
firmado com a FECOMERCIO. Afirma que, como forma de garantir a
prestação dos serviços contratados, arca pontualmente com suas

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mensalidades, hoje, no importe de R$ 2.271,29, mas que, apesar disso, vem
sofrendo reajustes anuais bem acima dos autorizados pela ANS, tendo
sofrido, em julho de 2017, o reajuste excessivo de 18,98%. Informa que,
em razão da idade e da fragilidade de sua saúde, não pode correr risco de
ficar sem a assistência médica de que necessita, em razão do diagnóstico,
de 2008, de tumor de retossigmóide. Requer a concessão de tutela
antecipada de urgência, para compelir as rés a suspenderem os reajustes
por sinistralidade, aplicados desde 2012, substituindo-se pelos índices
autorizados pela ANS. No mérito, pleiteou a declaração da nulidade da
cláusula que prevê o reajuste por sinistralidade e que incida, apenas, os
reajustes anuais autorizados pela ANS, bem como seja determinado que as
rés emitam os boletos futuros com a adequação dos valores decididos, e
por fm sejam condenadas as rés à restituição de todos os valores pagos,
indevidamente, nos últimos 3 anos.
A sentença não merece modificação.
Senão vejamos.
Na realidade, a cláusula que prevê o reajuste
por sinistralidade não é nula. Contudo, isso não basta ao reconhecimento
da validade do reajuste impugnado.
Consoante sublinhado pelo Des. Francisco
Loureiro, por ocasião do julgamento da Apelação Cível n.o
1024488-42.2013, “exige-se do reajuste por sinistralidade obediência a
dois requisitos cogentes: (i) a transparência dos cálculos e possibilidade
de sua aferição pelo consumidor; (ii) controle da onerosidade excessiva.”
Em outro precedente do E. TJSP, afirmou-

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se, então para conter o abuso da posição de força, que o aumento da
sinistralidade deve ser objetivamente comprovado, com planilhas,
relatórios, enfim, com documentos a indicar a veracidade das alegações da
operadora de plano de saúde (Apelação n.o 0068019-72.2011, Relator
Desembargador Carlos Alberto Garbi).
Vale dizer, a questão passa a ser de forma
(envolvendo o modo como efetivado o aumento) e de extensão (dimensão)
do reajuste.
Na hipótese vertente, a ré, com sua defesa,
não trouxe documento algum a revelar a defasagem da carteira; não
comprovou que a sinistralidade se avolumou; sequer exibiu planilhas
especificando os valores recebidos e os gastos efetivados ao longo do
período de apuração. Nem mesmo (e principalmente) quando comunicou
os reajustes, a ré se preocupou em demonstrar a pertinência dos aumentos
para fins de manutenção do equilíbrio contratual.
Ou seja, procedeu de modo abusivo, de
forma unilateral e arbitrária, em comportamento identificado pela falta de
transparência e pela violação do dever de informação. Dentro desse
contexto, o reajuste promovido em função do aumento de sinistralidade,
imposto unilateralmente pela ré, é ilegal.
Quanto
ao
reajuste
fundamentado
na
variação dos custos médicos e hospitalares, a ré, uma vez mais, não agiu
com a transparência exigida. Não prestou informações esclarecedoras sobre
a variação afirmada não comprovou, com a contestação, que a inflação
médica corresponde ao reajuste aplicado sobre o prêmio mensal. Aliás,

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nem estudo exibiu para justificar o aumento questionado. Sequer
esclareceu a fonte de apuração da variação dos custos.
E mais, admitida a revisão do valor das
prestações em função do aumento da sinistralidade (revisão técnica), é
preciso que se fixem, desde logo, critérios objetivos norteadores dessa
readequação, dando-se conhecimento deles ao segurado consumidor. Não
sendo assim, a falta de critérios objetivos leva à potestatividade da cláusula
contratual, à medida que, a alteração do valor do prêmio fica ao arbítrio
exclusivo de um dos contratantes, qual seja, a seguradora, fornecedora de
serviços.
Não se olvide que a falta de informação
precisa a respeito desta significativa e confusa majoração compromete a
boa-fé objetiva que se exige dos contratantes, tanto durante a formação
quanto durante a execução da avença.
A propósito, o sentenciante bem dirimiu a
questão ao assim observar:
“Note-se que o reajuste por aumento de
sinistralidade ou por razão financeira, ainda que previsto em
contrato, não apresenta a clareza que seria de se exigir,
sobretudo no concernente à definição de critérios a tanto
pertinentes e, assim sendo, não há como divergir do
entendimento já expresso pelo E. Tribunal de Justiça que, em
análise de precedente em tudo e por tudo análogo ao presente,
assim se pronunciou: “ Sucede, primeiro, que a cláusula
constante do contrato que efetivamente foi entabulado (v. fls. 30

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e 33) não especifica elevação por índice de sinistralidade. (...)
De outro lado, ainda se quisesse justificado o aumento pela
questão de sinistralidade, de qualquer maneira o deslinde, ao
que se crê, não se alteraria. Não se nega, como se disse, que o
ajuste nasça e se deva manter de acordo com uma mesma
equação equilibrada, de sorte a evitar exagerada desproporção
na distribuição das vantagens e ônus contratuais. Mas isto,
também aqui, não significa autorização para alterações
unilaterais e efetivadas longe da devida informação ao parceiro
contratual. E, a propósito, sem que favorecesse a apelante o teor
dos documentos de fls. 31 e 177, rigorosamente unilaterais,
remetidos prontos e não previamente discutidos, os quais, por
isso, não poderiam servir a justificar o aumento por
sinistralidade. (...) Seja como for, na espécie nem mesmo se
previu, propriamente, a sinistralidade, mas sim um aumento de
acordo com inespecíficos e injustificados índices setoriais de
variação dos custos de assistência médica, o que é abusivo, por
conseguinte afastado o aumento daí implementado pela ré.” (1a
Câmara
de
Dir.
Privado,
Apel.
Cível
n°
0018923-
91.2011.8.26.0001, rel. Des. CLÁUDIO GODOY, j. 31.07.2012,
v.u.).
Essa
cláusula,
supostamente
hábil
a
legitimar os pretendidos reajustes por variação dos custos de
assistência médica e sinistralidade, incita o intérprete a recordar
a dicção do art. 46 do Código de Defesa do Consumidor, in
verbis: “Art. 46. Os contratos que regulam as relações de

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consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a
oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou
se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a
dificultar a compreensão de seu sentido e alcance” .
Segundo o sempre preciso magistério de
Nelson Nery Junior e Rosa Maria Andrade Nery, “Não basta a
mera cognoscibilidade do conteúdo do contrato para que se
tenha por cumprida a parte do fornecedor, exigida pela norma
ora analisada. É preciso que tenha havido efetivo conhecimento
pelo consumidor de todos os direitos e deveres que decorrerão
do contrato, principalmente, sobre as cláusulas restritivas de
direitos, que, a propósito, deverão vir em destaque nos contratos
de adesão (CDC 54 § 2°)” ('Código de Processo Civil
Comentado', RT, 3a ed., pag. 1.374).
Isso sem se falar na inexorável abusividade
por conferir, ao fornecedor de serviço, ainda que de forma
indireta, a possibilidade de promover a alteração unilateral da
equação econômico-financeira do contrato (art. 51, inciso X do
CDC).
Salta aos olhos, sob outro vértice, que a
conduta das rés não se compraz com as diretrizes que da boa-fé
objetiva defluem, norte maior a permear todas as relações
contratuais, especialmente no tocante aos deveres anexos de
colaboração
e
informação
a
serem
observados
pelos
contratantes. (fls. 538/540).
Portanto, nenhum reparo merece a sentença,

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que fica mantida em todos os termos, posto que deu exata solução à lide,
fato este que autoriza a majoração dos honorários advocatícios em respeito
ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, para 12% sobre o valor da
condenação.
Ante o exposto, pelo meu voto, nego
provimento ao recurso.
FÁBIO QUADROS
Relator Sorteado Vencido

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https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1072888-48.2017.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.