Tribunal: TJSP
Processo: 1012101-78.2019.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-17
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Sentença julgou parcialmente procedente a demanda para afastar o reajuste por sinistralidade e Variação dos Custos Médicos e Hospitalares (VCMH) incidentes sobre o prêmio mensal a partir de maio de 2019, com aplicação subsidiária dos índices da ANS para contratos individuais e familiares. Recurso exclusivamente da operadora. Matéria preliminar que se

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Sentença julgou parcialmente procedente a demanda para afastar o reajuste por sinistralidade e Variação dos Custos Médicos e Hospitalares (VCMH) incidentes sobre o prêmio mensal a partir de maio de 2019, com aplicação subsidiária dos índices da ANS para contratos individuais e familiares. Recurso exclusivamente da operadora. Matéria preliminar que se entrosa com o mérito. Operadora tivera diversas oportunidades de comprovar a alegada regularidade do reajuste, não o fazendo. Desnecessidade de produção de outras provas. Mérito. Sinistralidade e VCMH. Previsão contratual de reajustes pela variação dos custos do grupo. Efetiva necessidade de reequilíbrio econômico entre as partes, em razão das complexidades inerentes à natureza do contrato. Contudo, ausente a comprovação de que o índice aplicado ao contrato, ensejando majoração de 135,09%, seria adequado ou razoável. Não comprovação atuarial idônea acerca do aumento da sinistralidade ou elevação dos preços dos serviços, nem esclarecimento acerca da complexa fórmula matemática contida no contrato. Possibilidade de aplicação do índice de reajuste autorizado pela ANS para os planos individuais de forma subsidiária, pois o plano "deixou de demonstrar a efetiva variação dos custos para justificar o aumento no percentual realizado, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II, do NCPC" (REsp 1.848.022/DF). Jurisprudência. Violação do direito da consumidora idosa à informação clara e adequada. Onerosidade excessiva verificada. Sentença mantida nos termos em que lançada.
PRELIMINAR REJEITADA, RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000955220
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do(a) Apelação Cível
no 1012101-78.2019.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelada CECÍLIA BEIO
MANIA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Rejeitada a preliminar, negaram
provimento, nos termos que constarão do acórdão. V. U.", de conformidade com o voto
do(a) Relator(a), que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente) E J.B. PAULA LIMA.
São Paulo, 17 de novembro de 2020.
SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1012101-78.2019.8.26.0554
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VOTO No 12.166
No Processo - Classe:
1012101-78.2019.8.26.0554 - Apelação Cível
Origem:
Comarca de Santo André
MM Juíza de 1o Grau:
Adriana Bertoni Holmo Figueira
Partes:
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Apelado: Cecília Beio Mania
APELAÇÃO. AÇÃO
DECLARATÓRIA.
PLANO
DE
SAÚDE. Sentença julgou parcialmente procedente a
demanda para afastar o reajuste por sinistralidade e
Variação dos Custos Médicos e Hospitalares (VCMH)
incidentes sobre o prêmio mensal a partir de maio de 2019,
com aplicação subsidiária dos índices da ANS para
contratos individuais e familiares. Recurso exclusivamente
da operadora. Matéria preliminar que se entrosa com o
mérito. Operadora tivera diversas oportunidades de
comprovar a alegada regularidade do reajuste, não o
fazendo. Desnecessidade de produção de outras provas.
Mérito. Sinistralidade e VCMH. Previsão contratual de
reajustes pela variação dos custos do grupo. Efetiva
necessidade de reequilíbrio econômico entre as partes, em
razão das complexidades inerentes à natureza do contrato.
Contudo, ausente a comprovação de que o índice aplicado
ao contrato, ensejando majoração de 135,09%, seria
adequado ou razoável. Não comprovação atuarial idônea
acerca do aumento da sinistralidade ou elevação dos preços
dos serviços, nem esclarecimento acerca da complexa
fórmula matemática contida no contrato. Possibilidade de
aplicação do índice de reajuste autorizado pela ANS para os
planos individuais de forma subsidiária, pois o plano
"deixou de demonstrar a efetiva variação dos custos para
justificar o aumento no percentual realizado, ônus que lhe
incumbia, nos termos do art. 373, II, do NCPC" (REsp
1.848.022/DF). Jurisprudência. Violação do direito da
consumidora idosa à informação clara e adequada.
Onerosidade excessiva verificada. Sentença mantida nos
termos em que lançada.
PRELIMINAR REJEITADA, RECURSO IMPROVIDO.
Trata-se de Apelação interposta contra a r. sentença proferida às fls.
198/201 dos autos da Ação Declaratória relativa ao contrato de plano de saúde
celebrado entre as partes.

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O D. Magistrado julgou parcialmente procedente a demanda,
afastando a aplicação dos reajustes por sinistralidade e VCMH ao contrato, a partir de
maio de 2019, aplicando, em substituição, os reajustes da ANS, com a restituição dos
valores pagos a maior, de forma simples.
A operadora recorreu arguindo preliminar de cerceamento de defesa,
postulando a nulidade da sentença, eis que necessária a dilação probatória acerca dos
reajustes aplicados ao contrato em discussão, além do fato de os reajustes da ANS não
serem aplicáveis aos contratos coletivos.
No mérito, defendeu os reajustes por sinistralidade, os quais decorriam
da própria natureza do contrato coletivo, havendo cálculos e metodologia expressamente
previstos no contrato firmado entre as partes, reiterando a argumentação de que, por se
tratar de plano coletivo, não se poderia falar em limitação dos percentuais pela tabela da
Agência Nacional de Saúde Suplementar, ensejando um evidente desequilíbrio
contratual.
Desse modo, não teria praticado qualquer ato ilícito, entendendo
necessária a reforma do julgado, com a total improcedência da demanda (fls. 214/232).
No despacho de fls. 153/154, esta Relatora indeferiu o efeito
suspensivo pleiteado, manifestando-se os autores pela manutenção da decisão na parcela
impugnada pela operadora (fls. 159/168).
Contrarrazões da autora às fls. 237/243, pleiteando o não provimento
do apelo.
É O RELATÓRIO.
A matéria preliminar deve ser rejeitada e, no mérito, o recurso
deve ser improvido.

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Em primeiro lugar, cumpre asseverar não haver, no caso em debate,
discussão a respeito dos reajustes por faixa etária, mas apenas acerca dos reajustes por
sinistralidade e VCMH, não se submetendo o recurso à suspensão determinada pelo
Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.016 dos Repetitivos.
Além disso, no tocante à preliminar, não foi possível constatar o
apontado cerceamento de defesa, mormente porque a operadora tivera diversas
oportunidades de apresentar as provas que entendia cabíveis a fim de justificar o
aumento praticado – contudo não o fez – afigurando-se desnecessária a pretendida
dilação probatória.
Segundo o contido nos autos, a autora (nascido aos 13/01/1939) é
beneficiária do plano fornecido pela operadora requerida, por intermédio da Associação
dos Metalúrgicos Aposentados do ABC.
Alegou ter sido surpreendida, em maio de 2019, com o aumento de
135,09% a título de sinistralidade e VCMH, elevando a mensalidade de R$ 1.361,64
para R$ 3.201,08.
Em consequência, impugnou o reajuste, alegando não haver
comprovação dos parâmetros utilizados para o cálculo do percentual aplicado de forma
obscura, de modo a violar o direito do consumidor à informação.
Aduziu que o aumento estava muito acima dos autorizados pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar, devendo ser declarada nula a respectiva
cláusula, com a aplicação dos índices da ANS em caráter subsidiário, ensejando a
restituição dos valores pagos a maior durante o período.
Na r. sentença, o MM. Juiz indeferiu os danos morais e acolheu os
pedidos de aplicação dos reajustes da ANS e de devolução dos valores pagos a maior,
com o que não concordou a requerida.
Todavia, em que pese a irresignação, os argumentos trazidos pela
operadora não devem ser acolhidos.

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A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento de que os
índices “Variação dos Custos Médicos e Hospitalares” (VCMH) e “Reajuste Financeiro
Anual” (RFA) possuem a mesma característica da sinistralidade e identidade de fatos
geradores, ou seja, o aumento dos riscos e custos à operadora no âmbito da prestação da
atividade comercial por ela desempenhada.
Neste sentido:
Ação cominatória cumulada com indenização por danos materiais e
pedido de tutela de urgência – Plano de saúde – Reajuste por VCMH
e sinistralidade – Aumento da mensalidade sem comprovação do
aumento da sinistralidade ou elevação do preço dos serviços médicos
e hospitalares – (...) (Apelação Cível 1081934-90.2019.8.26.0100;
Relatora Marcia Dalla Déa Barone; 4a Câmara de Direito Privado;
Julgamento: 02/07/2020)
Com efeito, embora em princípio não houvesse ilicitude na previsão
contratual estabelecendo o reajuste por sinistralidade ou por aumento dos custos
operacionais, as majorações aplicadas sem uma justificativa clara e plausível afiguram-
se abusivas.
Aliás, nos termos dos artigos 14, § 1o, e 15 da Resolução 389/2015 da
ANS, a operadora recorrente deveria ter disponibilizado à pessoa jurídica contratante de
plano coletivo empresarial um extrato pormenorizado contendo os itens considerados
para o cálculo do reajuste conforme a mencionada regra contratual.
No caso em litígio, não houve tal demonstração, a qual poderia
esclarecer especialmente as complexas fórmulas matemáticas previstas no contrato, com
índices variáveis e não explicados de forma pormenorizada.
Convém observar, ainda, que o plano de saúde tem o ônus de
demonstrar a correlação dos custos com a cláusula contratual autorizadora dos reajustes,
em razão de possuir, com exclusividade, os documentos e os conhecimentos técnicos
necessários para a referida verificação.

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Nesse sentido, o entendimento desta Colenda Câmara:
Apelação. Plano de saúde. A demanda está indiscutivelmente sujeita
ao Código de Defesa do Consumidor, eis que, a despeito de tratar-se
de contrato coletivo, estipulado entre pessoas jurídicas, tem como
consumidor final as pessoas naturais beneficiárias do plano de saúde.
Súmula 100 deste Egrégio TJSP e Súmula 469 do Colendo STJ. Plano
coletivo
empresarial.
Reajustes
por
sinistralidade.
Plano
coletivo/empresarial envolve mutualismo, índice de sinistralidade e
outros itens correlatos, plenamente aceitos pela estipulante. O fato
da ANS não fixar índice de reajuste do prêmio para contratos de
seguro saúde coletivos não significa possa sofrer aumentos
desproporcionais, ao alvedrio da seguradora. Necessidade de
demonstração da proporcionalidade dos aumentos. Abusividade.
(...). Nulidade da cláusula verificada. Ofensa ao CDC. Sentença
reformada.
Recurso
provido.
(Apelação
no
1085194-20.2015.8.26.0100; Rel. Des. J.B. Paula Lima; Julgamento:
16/05/2017; v.u.)
Na circunstância do processo, foi possível constatar que mesmo na
interposição do recurso a apelante deixou de apresentar os cálculos aplicáveis ao caso
concreto, não justificando satisfatoriamente a majoração imposta à consumidora nem
comprovando a correspondência atuarial entre o substancial aumento das mensalidades
(atingido 135,09%) e o suposto agravamento da sinistralidade no plano ou aumento dos
custos, em relação comparativa com os anos anteriores.
Destarte,
ausente
o
esclarecimento
acerca
dos
reajustes
unilateralmente promovidos pelo plano de saúde, correto o reconhecimento da violação
ao dever de informação e da boa-fé objetiva, para o fim de considerar abusivo o
aumento praticado na mensalidade paga pela autora, autorizando tão-somente a
aplicação dos índices de reajuste definidos pela ANS, os quais embora não se destinem
aos planos coletivos podem ser utilizados de forma subsidiária, nos termos já
pacificados nesta Corte.

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In verbis:
Plano de saúde coletivo. Reajuste sinistralidade (Variação dos custos
médicos e hospitalares "VCMH"). Índices aplicados e custos dos
serviços de assistência não explicitados. Dever de informação
adequada e clara desatendido. Apelante que não se desincumbiu do
ônus de comprovar as razões justificadoras do aumento expressivo
das mensalidades (art. 373, II, CPC/2015). Descumprimento,
ademais, do que impõe a Resolução Normativa no 389/2015 (art. 14).
Cláusulas gerais da boa-fé e equilíbrio na relação de consumo que
representam restrições à autonomia privada. Evidenciado o
desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da
desigualdade material de poder. Quebra do dever de lealdade e
violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato (arts. 421 e
422 do Cód. Civil). Abusividade manifesta. (...) Aplicação do índice
de reajuste divulgado pela ANS, ante a ausência de outro valor legal
limitante. Honorários advocatícios. 10% sobre o valor da
condenação. Arbitramento que levou em conta os parâmetros do art.
85, § 8o do CPC/15. Princípios da razoabilidade e da
proporcionalidade
atendidos.
Minoração
descabida.
Recurso
parcialmente provido. (Apelação Cível 1075431-87.2018.8.26.0100;
Relator Rômolo Russo; 7a Câmara de Direito Privado; Julgamento:
14/07/2020)
Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. declaração de
nulidade de cláusula contratual e indenização por danos materiais.
Sentença de parcial procedência. (...). Possibilidade abstrata de
reajuste da mensalidade do contrato por aumento de sinistralidade e
por variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). (...). Expurgo
determinado. Substituição pelos índices autorizados pela ANS para
os contratos individuais. (...). Precedentes do STJ e desta Corte.
Sentença
mantida.
Recursos
desprovidos.
(Apelação
Cível
1068741-42.2018.8.26.0100; Relator Alexandre Marcondes; 3a
Câmara de Direito Privado; Julgamento: 23/06/2020)

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Não bastasse, o Superior Tribunal de Justiça também reconheceu, em
recente julgamento, a viabilidade da aplicação da tabela da ANS aos planos coletivos na
hipótese em que o plano "deixou de demonstrar a efetiva variação dos custos que
pudessem justificar o aumento no percentual realizado, ônus que lhe incumbia, nos
termos do art. 373, II, do NCPC" (REsp 1.848.022/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a
Turma).
Portanto, a irresignação da operadora não poderia prosperar, devendo
ser mantida a r. sentença na parcela impugnada, majorando-se os honorários devidos aos
patronos da autora para R$ 2.500,00, por equidade, com correção monetária até o
efetivo pagamento, nos termos do contido quanto à matéria no CPC/15.
Ante o exposto, pelo meu voto, rejeito a preliminar e nego
provimento ao recurso, nos termos da fundamentação.
SÍLVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora