Tribunal: TJSP
Processo: 1015430-47.2015.8.26.0196
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-20
Data de publicação: 2020-05-20

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REEMBOLSO – DESPESAS – Autora que realizou o procedimento cirúrgico de artroplastia do quadril esquerdo por profissional não cooperado e em hospital não credenciado e pleiteia o reembolso integral das despesas médico-hospitalares, além de indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Pedido da autora acolhido para condenar a ré ao

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REEMBOLSO – DESPESAS – Autora que realizou o procedimento cirúrgico de artroplastia do quadril esquerdo por profissional não cooperado e em hospital não credenciado e pleiteia o reembolso integral das despesas médico-hospitalares, além de indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Pedido da autora acolhido para condenar a ré ao reembolso integral, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais – Irresignação da ré - Alegação de que não houve recusa ou negativa na realização do procedimento cirúrgico, e a autora nunca fez esta solicitação junto à operadora de saúde - Ônus do consumidor provar o fato constitutivo do direito alegado – Não apresentação pela autora de qualquer indício de que solicitou à ré profissional credenciado para o procedimento, ou a sua recusa, tampouco comprovação de que o seu quadro de saúde fosse de urgência/emergência - Não caracterização, portanto, de descumprimento contratual da ré a justificar a sua condenação ao reembolso integral dos valores despendidos - Sentença reformada para reembolsar a autora, mas com reembolso limitado aos critérios estabelecidos no contrato – Sucumbência em maior parte da autora – Ônus da sucumbência a cargo desta, observados os benefícios da justiça gratuita - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REEMBOLSO – DESPESAS – Autora que realizou o procedimento cirúrgico de artroplastia do quadril esquerdo por profissional não cooperado e em hospital não credenciado e pleiteia o reembolso integral das despesas médico-hospitalares, além de indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Pedido da autora acolhido para condenar a ré ao

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REEMBOLSO – DESPESAS – Autora que realizou o procedimento cirúrgico de artroplastia do quadril esquerdo por profissional não cooperado e em hospital não credenciado e pleiteia o reembolso integral das despesas médico-hospitalares, além de indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Pedido da autora acolhido para condenar a ré ao reembolso integral, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais – Irresignação da ré - Alegação de que não houve recusa ou negativa na realização do procedimento cirúrgico, e a autora nunca fez esta solicitação junto à operadora de saúde - Ônus do consumidor provar o fato constitutivo do direito alegado – Não apresentação pela autora de qualquer indício de que solicitou à ré profissional credenciado para o procedimento, ou a sua recusa, tampouco comprovação de que o seu quadro de saúde fosse de urgência/emergência - Não caracterização, portanto, de descumprimento contratual da ré a justificar a sua condenação ao reembolso integral dos valores despendidos - Sentença reformada para reembolsar a autora, mas com reembolso limitado aos critérios estabelecidos no contrato – Sucumbência em maior parte da autora – Ônus da sucumbência a cargo desta, observados os benefícios da justiça gratuita - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.