Tribunal: TJSP
Processo: 2154235-90.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-01
Data de publicação: 2020-10-02

Ementa:
Agravo de instrumento – Plano de saúde – Decisão recorrida indeferiu tutela de urgência de realização de cirurgia buco-maxilo-facial – Irresignação da autora – Presentes elementos do artigo 300, caput, do CPC, para realização do procedimento cirúrgico de forma antecipada – Descabida submissão da agravante à junta médica – Ilícita a ingerência médica, pelo plano de saúde, acerca da escolha do

Ementa:
Agravo de instrumento – Plano de saúde – Decisão recorrida indeferiu tutela de urgência de realização de cirurgia buco-maxilo-facial – Irresignação da autora – Presentes elementos do artigo 300, caput, do CPC, para realização do procedimento cirúrgico de forma antecipada – Descabida submissão da agravante à junta médica – Ilícita a ingerência médica, pelo plano de saúde, acerca da escolha do melhor tratamento da moléstia da agravante – Devida imposição à agravada, da realização e custeio do procedimento cirúrgico pleiteado, incluindo a internação e os materiais necessários – Honorários médicos devem ser custeados pela autora, porquanto ausente demonstração nos autos acerca de desqualificações dos profissionais da rede credenciada da agravada, para a realização do tratamento pleiteado – Ausente litigância de má-fé da agravada – Decisão recorrida parcialmente alterada – Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000813219
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2154235-90.2020.8.26.0000, da Comarca de Guariba, em que é agravante
NATÁLIA QUEIROZ DE SOUZA, é agravado SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE
SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA.
ACORDAM, em 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao
recurso. V. U. Sustentaram oralmente os advogados Dr.Daniel Branco Brillinger e
Dra. Isabella Duarte Oliveira Carvalho.", de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
PAULO ALCIDES (Presidente sem voto), ALEXANDRE MARCONDES E ANA
MARIA BALDY.
São Paulo, 1o de outubro de 2020.
COSTA NETTO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2154235-90.2020.8.26.0000 -Voto no 9826
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Agravo de Instrumento no 2154235-90.2020.8.26.0000
Agravante: Natália Queiroz de Souza
Agravado: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda
Comarca: Guariba
Voto no 9826
Agravo de instrumento – Plano de saúde – Decisão
recorrida indeferiu tutela de urgência de realização de
cirurgia buco-maxilo-facial – Irresignação da autora –
Presentes elementos do artigo 300, caput, do CPC, para
realização do procedimento cirúrgico de forma antecipada
– Descabida submissão da agravante à junta médica –
Ilícita a ingerência médica, pelo plano de saúde, acerca da
escolha do melhor tratamento da moléstia da agravante –
Devida imposição à agravada, da realização e custeio do
procedimento cirúrgico pleiteado, incluindo a internação e
os materiais necessários – Honorários médicos devem ser
custeados pela autora, porquanto ausente demonstração nos
autos acerca de desqualificações dos profissionais da rede
credenciada da agravada, para a realização do tratamento
pleiteado – Ausente litigância de má-fé da agravada –
Decisão recorrida parcialmente alterada – Recurso
provido em parte.
Trata-se de agravo de instrumento interposto, em
ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais e pedido
de tutela antecipada, contra decisão que indeferiu a tutela de
urgência pleiteada pela autora, condicionando sua análise ao
oferecimento de resposta pela requerida (fls. 267/269).
Inconformada, insurge-se a autora contra a referida
decisão, alegando, em síntese, que (i) é beneficiária do plano de
saúde coletivo e empresarial da operadora agravada e cumpre
adequadamente com a contraprestação do referido plano; (ii) a
agravante desenvolveu uma disfunção tempôro-mandibular (DTM) e
tem indicação médica de cirurgia para tratamento da moléstia,
mediante procedimento previsto no rol de procedimentos da ANS;

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(iii) houve negativa da agravada para realizar a cirurgia, mediante a
apresentação de parecer proferido por junta médica, não
odontológica; (iv) o médico não possui aptidão técnica para avaliar
um procedimento solicitado por um odontólogo; (v)tal junta médica
fere o artigo 8o da Resolução no 424 da ANS, que prevê que a junta
odontológica deve ser composta apenas por cirurgiões dentistas; (vi)
o tratamento solicitado é consonante com o laudo dos exames
realizados; (vii) é prerrogativa exclusiva do médico e do paciente a
determinação do tratamento cirúrgico a ser realizado na paciente;
(viii) a profissional atualmente indicada pelo convênio, dra. Priscila,
não possui especialidade registrada junto ao CRO-SP, restando
impossibilitada de realizar o procedimento cirúrgico pleiteado; (ix) a
agravante deseja que o procedimento cirúrgico seja realizado pelo
seu médico assistente, pois profissional de sua confiança, que já
realiza seu acompanhamento (de forma particular) e em razão
daquela não poder aguardar a indicação do credenciamento de
Buco Maxilo Facial para a realização da cirurgia, sob risco de perda
do resultado útil do procedimento; e (x) ela cumpriu com todas as
exigências necessárias para a autorização da cirurgia.
Liminarmente, requer a concessão da antecipação
de
tutela
recursal,
determinando
que
a
agravada
custeie
integralmente
a
cirurgia
(honorários
médicos
de
cirurgião
especialista Buco Maxilo Facial, internação e materiais necessários).
Subsidiariamente, pleiteia o custeio parcial da cirurgia (internação e
materiais), arcando a agravante com o custeio antecipado de
honorários-médicos de cirurgião especialista Buco Maxilo Facial pela
agravante. Ao final, requer a confirmação da liminar.
Deferiu-se parcialmente a tutela antecipada recursal

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(fls. 273/279).
Contraminuta (fls. 283/358).
Petição da agravada informando fato novo, qual seja,
o local onde está sediado o escritório da patrona da agravante
também é onde funciona o consultório do dentista que se
beneficiará com a prestação do serviço pretendido. Alega haver
conflito de interesses, bem como benefícios econômicos do cirurgião
dentista com a demanda (fls. 359/388).
Petição da agravante, pleiteando a condenação da
agravada em litigância de má-fé (fls. 390/407).
É o relatório.
De pronto, faz-se pertinente esclarecer não restar
comprovado que o eventual relacionamento da patrona da
agravante como médico de sua cliente e o compartilhamento de
espaços entre aquela e o médico ensejem benefícios econômicos
ao cirurgião, capazes de obstar o julgamento e/ou andamento da
presente demanda.
Tampouco
merece
a
apreciação
de
questões
ocorridas nos autos no 1004713-89.2020.8.26.0037, por não serem
pertinentes à presente lide, contando com autora diversa e materiais
cirúrgicos diversos daqueles indicados pelo médico assistente da
agravante no presente caso.
Ressalta-se que eventuais denúncias pertinentes à
prática de advocacia devem ser realizadas, mediante processo
disciplinar junto ao Tribunal De Ética E Disciplina Da Ordem Dos
Advogados Do Brasil, nos termos do artigo 51, caput, daquele

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diploma1.
Com efeito, a tutela de urgência caracteriza-se pela
identificação de elementos que evidenciem a probabilidade do
direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo,
conforme exposto pelo artigo 300, caput, do Código de Processo
Civil2.
No caso em tela, identificam-se presentes ambos os
requisitos, conforme explanado a seguir. Logo, merece reforma a
decisão recorrida.
A probabilidade do direito do agravado consta
demonstrada , porquanto a agravante é beneficiária de plano de
saúde da agravada, com segmentação Ambulatorial e Hospitalar
com Obstetrícia (fl. 43), e detentora de disfunção tempôro-
mandibular (DTM), com indicação para cirurgia, por profissional de
saúde habilitado (fls. 40/43 e 156/157 dos autos de origem).
Além disso, não devem prevalecer as negativas da
agravada, fundadas nas alegações de que o procedimento
indicado não possui cobertura contratual pela segmentação
médica do plano (fl. 143 dos autos de origem) e de que tal
procedimento não está incluído no rol de procedimentos da ANS (fls.
150/151 dos autos de origem).
A
negativa
da
agravada
de
realização
de
tratamento, indicado pelo médico assistente da agravante, sob a
alegação de que o tratamento não possui cobertura obrigatória
1 “Art. 51. O processo disciplinar instaura-se de ofício ou mediante representação
dos interessados, que não pode ser anônima.”
2 “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que
evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado
útil do processo.”

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pela segmentação médica dos planos de saúde regulamentados (fl.
143 dos autos de origem), contraria o artigo 22, incisos VIII e IX, da
Resolução Normativa no 428/2017 da ANS3.
Enquanto
a
negativa
de
autorização
do
procedimento, sob a justificativa de que ele não possui código
pertinente para cobertura (fls. 150/151 dos autos de origem), fere a
súmula 102 deste egrégio Tribunal de Justiça4, uma vez que o
procedimento
pleiteado
consta
expressamente
indicado
por
profissional de saúde habilitado.
Não obstante, observa-se que o tratamento cirúrgico
ou artroplastia para luxação da articulação têmporo-mandibular por
artroscopia, solicitado pelo médico assistente e pleiteado pela
agravante, encontra-se previsto no rol de procedimentos de
cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme disposto no
Anexo I da Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional
3 “Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as
modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de
urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo
atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação,
ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:
(...)
VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos
Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°,
incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de
medicamentos,
anestésicos,
gases
medicinais,
transfusões,
assistência
de
enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato
cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
IX cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos
odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico
necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à
complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de
medicamentos,
anestésicos,
gases
medicinais,
transfusões,
assistência
de
enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;
e (...)”
4 “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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de Saúde - ANS5.
Consequentemente, é dever da agravada cobrir as
despesas dos procedimentos cirúrgicos, indicados pelo médico
assistente da agravante, já que eles constam previstos no anexo I da
referida resolução, nos termos de seu artigo 5o, §1o, da Resolução
Normativa no 428/20176 .
Por conseguinte, se o artigo supra condiciona a
obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos médicos, pelo
plano de saúde, à solicitação daqueles pelo médico assistente,
mostra-se descabida a submissão à junta médica, a fim de se apurar
a necessidade do tratamento médico indicado.
Logo, figura-se ilícita a ingerência médica, pelo plano
de saúde, acerca da escolha do melhor tratamento da moléstia da
agravante, segundo a jurisprudência dominante:
“APELAÇÃO

PLANO
DE
SAÚDE

Pretensão de custeio de medicamento
(Mabthera/Rituximabe) indicado para a
doença
a
que
acometido
o
autor
(glomeruloesclerose segmentar focal)

5
Disponível
em: http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/Anexo_I_Rol_2018_-
_RETIFICADO.pdf
Acesso em: 07/07/2020
6 “Art. 5o Os procedimentos e eventos listados nesta RN e em seus Anexos poderão
ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua
realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e
regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios
de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de
relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.
§1o Os procedimentos listados nesta -RN e em seus Anexos serão de cobertura
obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no art. 12
da Lei no 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos
procedimentos vinculados aos de natureza odontológica aqueles executados
por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao
diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados
ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista.”

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Negativa da ré ao argumento de que
caracterizado
tratamento
experimental
(uso off-label), pois a indicação está em
desacordo com a bula
Prescrição
médica
Abusividade da negativa

Súmula no 102, E. TJSP
Doença com
cobertura contratual
Uso fora da bula
(off-label) que não constitui justa causa
para a negativa
Impossibilidade da
ingerência da operadora na atividade
médica Precedente recente do C. STJ
Sentença de procedência mantida

NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.”
(TJSP;
Apelação
Cível
1103933-70.2017.8.26.0100;
Relator
(a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8a
Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 37a Vara Cível; Data do Julgamento:
07/06/2019; Data de Registro: 07/06/2019)
(Destacamos)
“JUSTIÇA GRATUITA Decisão que indeferiu
o benefício requerido pelo autor - Pessoa
física - Afirmação deste de não ter
condições financeiras de arcar com as
custas e despesas processuais sem prejuízo
do sustento próprio - Inexigibilidade de
demais providências Art. 99, § 3o, do CPC
- Possibilidade de concessão do benefício,
ante a falta de razões objetivas que
evidenciem
o
não
atendimento
dos
pressupostos legais para o deferimento da
gratuidade Benefício concedido; TUTELA
DE URGÊNCIA
Plano de saúde
Ação
cominatória e indenizatória Decisão que
indeferiu liminar pleiteada para compelir a
operadora
a
autorizar
e
custear
intervenção cirúrgica prescrita ao autor,
diagnosticado
como
portador
de
lombalgia - Ausência de negativa escrita
do
pedido
administrativo
realizado
à
operadora
Irrelevância
Negativa de
cobertura por parte da ré que se infere da
própria
resistência
à
pretensão
do
demandante Relatórios médicos indicam
com clareza os serviços necessitados, em
caráter
de
urgência,
justificando-os

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Inequívoco, ademais, o vínculo contratual
vigente entre as partes - Relação médico-
paciente que deve ser preservada, sendo
inadmissível
a
ingerência
da
seguradora/operadora de plano de saúde
em questões de ordem técnica Hipótese
em que a operadora pode estabelecer as
doenças que serão cobertas, mas não o
tipo
de
tratamento
ou
os
materiais/procedimentos
eleitos
pelo
médico
responsável

Evidenciada
a
probabilidade do direito invocado pelo
requerente
Presente receio de dano

Atendidos os requisitos do art. 300 do
vigente Código de Processo Civil
Tutela
provisória de urgência deferida
Efeito
ativo monocraticamente concedido ao
agravo ratificado Recurso provido.”
(TJSP; Agravo de Instrumento 2143912-
94.2018.8.26.0000; Relator (a): Rui Cascaldi;
Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 35a Vara Cível;
Data do Julgamento: 10/12/2018; Data de
Registro: 11/12/2018) (Destacamos)
Convém ressaltar que o relatório do médico assistente
da agravante é claro e detalhado, ao apresentar o histórico do
paciente, atestando a ineficácia dos tratamentos anteriormente
realizados, justificando, de forma pormenorizada, a necessidade do
procedimento cirúrgico pleiteado e dos materiais requisitados,
merecendo destaque o fato da agravante apresentar dor álgica
muito forte e possuir limitação de abertura bucal(fls. 156/157 dos
autos de origem), o que prejudica a alimentação daquela e,
consequentemente, sua saúde.
Paralelamente, resta demonstrado que a demora no
tratamento indicado pelo médico assistente acarreta em perigo de
dano à saúde da agravante, com a possibilidade de um travamento

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total que a impediria de abrir a boca, mas também de necessitar de
substituição de articulação por próteses (fls. 156/157 dos autos de
origem).
Ademais, tem-se presente risco ao resultado útil do
processo, no caso de mora da cirurgia, diante da piora das estruturas
corpóreas
da
agravante,
sendo
necessária
a
adoção
de
tratamentos mais invasivos, inutilizando-se, assim, o procedimento
cirúrgico ora solicitado (fls. 156/157 dos autos de origem).
Em relação ao custeio dos honorários do médico
assistente da agravante, pela agravada, tratando-se do profissional
de saúde não credenciado àquela, entende-se possível tal custeio,
de forma excepcional, caso demonstrada a ausência de profissional
habilitado, pertencente à rede credenciada da agravada, para
realizar o tratamento pleiteado.
No caso em tela, a agravante indica a existência de
dois profissionais, habilitados pela agravada, Dra. Priscila Faleiros
Bertelli e a Unidade São Francisco Mais Saúde (fl.154).
Em que pese demonstrar desqualificação profissional
da Dra. Priscila Faleiros Bertelli, por não ser especialista em cirurgia e
traumatologia
buco-maxilo-facial
(fl.
152),
restam
ausentes
comprovações
nos
autos
acerca
de
desqualificações
dos
profissionais da Unidade São Francisco Mais Saúde (fl. 154) para o
tratamento pleiteado.
Salienta-se que, tampouco, resta caracterizada a

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emergência, prevista no artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9656/987,
embora evidenciado o perigo de dano à saúde da agravante, caso
não realizado o procedimento cirúrgico antecipadamente.
Nesse sentido, não merece deferimento a pretensão
da agravante acerca da imputação, à agravada, do custeio dos
honorários do médico assistente particular da paciente.
Considerando que, desde 09/06/2020, a Agência
Nacional de Saúde permitiu a retomada dos prazos máximos,
expressos na Resolução Normativa no 259 da ANS, para fins de
realização
de
procedimento
cirúrgico8,
bem
como
que
o
procedimento, ora pleiteado, detém, por exclusão, caráter eletivo,
faz-se de rigor a imputação do prazo de 21 dias para a agravada
realizá-lo, com fulcro no artigo 3o, inciso XIII, da mencionada
Resolução9.
Por fim, rechaça-se a pretensão da agravante de
condenação da agravada em litigância de má-fé, porquanto não
restou verificada a subsunção da conduta da agravada às hipóteses
7 “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou
de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico
assistente; (...)”
8
Disponível
em:
http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-
covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5576-ans-restabelece-prazos-maximos-de-
atendimento-da-rn-n-259
Acesso em: 12/08/2020
9“ Art. 3o A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas
referidas no art. 2o nos seguintes prazos: (...)
XIII atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias
úteis; (...)”

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elencadas nos incisos do artigo 80 do Código de Processo Civil10.
Pelo
exposto,
DÁ-SE
PARCIAL
PROVIMENTO
ao
presente recurso, para impor à agravada, no prazo de 21 dias úteis,
o custeio do tratamento pleiteado, nos exatos termos indicados no
relatório médico (fls. 40/43 e 156/157 dos autos de origem), incluindo
a internação e os materiais necessários, sob pena de multa diária de
R$ 1.000,00 limitada a 20 dias.
Porém, incumbe à agravante arcar com os honorários
médicos
de
cirurgião
especialista
buco
maxilo
facial,
não
credenciado à agravada.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO
Relator
10 “Art. 80. Considera-se litigante de má-fé aquele que:
I - deduzir pretensão ou defesa contra texto expresso de lei ou fato incontroverso;
II - alterar a verdade dos fatos;
III - usar do processo para conseguir objetivo ilegal;
IV - opuser resistência injustificada ao andamento do processo;
V - proceder de modo temerário em qualquer incidente ou ato do processo;
VI - provocar incidente manifestamente infundado;
VII - interpuser recurso com intuito manifestamente protelatório”