Tribunal: TJSP
Processo: 1005203-15.2019.8.26.0048
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-19
Data de publicação: 2020-11-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO - Reajuste por Sinistralidade - Contratante que é a AASP, que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos usuários e deve participar das negociações acerca dos reajustes - Legalidade dos reajustes por sinistralidade e VCMH - Destoa da

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO - Reajuste por Sinistralidade - Contratante que é a AASP, que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos usuários e deve participar das negociações acerca dos reajustes - Legalidade dos reajustes por sinistralidade e VCMH - Destoa da natureza do contrato coletivo a pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por sua entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso - Improcedência da ação - Recurso desprovido

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000947486
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1005203-15.2019.8.26.0048, da Comarca de Atibaia, em que é apelante NELSON DA
SILVA PINTO JUNIOR, são apelados BRADESCO SAÚDE S/A e QUALICORP
ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS LTDA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 19 de novembro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1005203-15.2019.8.26.0048 -Voto no 21.026
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1005203-15.2019.8.26.0048
Comarca:
Atibaia (1a Vara Cível)
Apelante:
Nelson da Silva Pinto Junior
Apelado:
Qualicorp Administração e Serviços Ltda. e outro
Juíza:
Paloma Moreira de Assis Carvalho
Voto n. 21.026
EMENTA: PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO -
Reajuste por Sinistralidade - Contratante que é a AASP, que não
presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios,
na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo
responsável pela defesa dos interesses dos usuários e deve
participar das negociações acerca dos reajustes - Legalidade dos
reajustes por sinistralidade e VCMH - Destoa da natureza do
contrato coletivo a pretensão do beneficiário em rever os índices
de reajustes negociados por sua entidade em seu favor, buscando
condições mais benéficas que os demais beneficiários da mesma
apólice e em detrimento destes, hipótese diversa daquelas em que
poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais ou
dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada
violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso -
Improcedência da ação - Recurso desprovido
Trata-se de ação de obrigação de fazer, alegando o autor,
beneficiário do plano de saúde coletivo por adesão firmado com a primeira
requerida e administrado pela segunda, que a mensalidade do plano é
reajustada de forma abusiva, sem qualquer limite de preço, em desacordo
com as normas da ANS, pelo que requer seja revisto o valor da mensalidade,
declarando-se nulos os índices abusivos aplicados no período de 2014 a 2018.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou
improcedente a ação, condenando o autor ao pagamento das custas, despesas

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processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa (fls.
296/302).
O autor apelou alegando que os índices de reajuste do
valor do plano de saúde são aplicados de forma unilateral pelas requeridas,
que não demonstram a real necessidade e a origem idônea dos exorbitantes
percentuais
de
sinistralidade
aplicados
ao
plano,
que
oneram
significativamente a mensalidade, evidenciando a abusividade da conduta,
pelo que requer seja reformada a sentença para julgar procedente a demanda,
declarando-se nulos os índices abusivos aplicados às mensalidades pelas
requeridas e, consequentemente, condenando-as a restituir os valores
indevidamente pagos (fls. 304/320).
A requerida Qualicorp Administração e Serviços Ltda.
apresentou contrarrazões sustentando a manutenção da r. sentença (fls.
326/342).
A
requerida
Bradesco
Saúde
S/A

apresentou
contrarrazões arguindo preliminarmente sua ilegitimidade passiva, uma vez
que o contrato objeto dos autos foi celebrado entre a operadora e a
administradora Qualicorp, sendo esta a responsável pela inclusão do autor
como beneficiário, bem como por autorizar qualquer alteração relacionada ao
plano contratado, inexistindo vínculo contratual entre o autor e a
correquerida, e, no mérito pugnou pela manutenção da sentença (fls. 343363).
É o Relatório.
Em conformidade com a Súmula n. 469 do STJ: "aplica-
se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde",
estando a Operadora e Administradora de Benefícios na mesma cadeia de
fornecimento, sendo legitimadas passivas ad causam para a ação que pretende
rever os valores de reajustes.

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O autor é beneficiário do plano saúde operado pela
Bradesco Saúde S/A e administrado pela corré Qualicorp Administração e
Serviços Ltda., e se insurge contra os reajustes aplicados sobre as
mensalidades do plano argumentando que não foi justificada a real
necessidade e a origem idônea dos índices aplicados.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS1
esclarece em seu site que: “a correção do valor da mensalidade de um plano
pode se dar em três situações: pela necessidade de atualização da mensalidade
decorrente da alteração dos custos assistenciais, pela mudança de faixa etária
do consumidor ou em decorrência de uma reavaliação do plano”, estando esta
última hipótese suspensa pela ANS.
Os reajustes discutidos foram informados ao autor com a
justificativa de aumento dos custos médico-hospitalares, frequência de
utilização (internações, consultas, exames e terapias), maior longevidade da
população e ampliação de coberturas (fls. 200/205).
O contrato previu expressamente os reajustes por
sinistralidade e financeiro (cláusula 17 - fls. 101), que são perfeitamente
legais, sendo assente que: "é possível reajustar os contratos de saúde
coletivos, sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável
para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por
aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA,
julgado em 02/06/2015, DJe 10/06/2015; AgRg no AREsp 565.770/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
28/04/2015, DJe 18/05/2015).
1 <http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_consumidor/consulta_reajustes.asp> Acesso em 02.12.2007.

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Não se pode impor aos contratos coletivos, o mesmo
reajuste fixado pela ANS, aos planos médico-hospitalares individuais e
familiares, isto porque naqueles, em atenção a Resolução Normativa
n.128/2006 da ANS (art. 8o) e Instrução Normativa IN n.13, de 21/07/2006
(art. 2o), os reajustes são apenas comunicados à ANS, conforme definido na
negociação com a estipulante, e nem somente a atualização pelo IGP-M, uma
vez prevista a possibilidade de considerar-se a sinistralidade
A contratante do plano é a AASP - Associação dos
Advogados de São Paulo, que não presta serviços à Operadora ou como
administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n.
196/2009, sendo "pessoa jurídica que disponibiliza o plano de saúde em
proveito do grupo que a ela se vincula, mas não representa a própria
operadora. Ao contrário, o estipulante deve defender os interesses dos
usuários, pois assume, perante a prestadora de serviços de assistência à saúde,
a responsabilidade pelo cumprimento de todas as obrigações contratuais de
seus representados" (REsp 1575435/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/05/2016, DJe
03/06/2016), e pelo que deflui das correspondências de fls. 200/205 e
278/284, relativamente aos reajustes impugnados, concordou com eles,
presumindo-se que após minuciosa verificação dos índices atuariais e ampla
negociação.
Não se olvida que, consoante entendimento consolidado
perante o STJ, "o usuário de plano de saúde coletivo tem legitimidade ativa
para ajuizar individualmente ação contra a operadora com o fim de discutir a
validade de cláusulas de contrato. Precedentes" (AgRg no AREsp
793.860/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,

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julgado em 27/06/2017, DJe 10/08/2017), o que está em conformidade com a
Súmula n. 101 deste TJSP no sentido de que: "o beneficiário do plano de
saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a
contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe".
Porém, destoa da natureza do contrato coletivo a
pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por sua
entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais
beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa
daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais
ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada violação à
Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso.
Inexistiu violação aos arts. 4o, II, 39 e 51, IV e X, do
CDC e 169 do Código Civil.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso,
majorando-se a verba honorária, nos termos do art. 85, § 11 do CPC, para
12% do valor atualizado da causa.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica