Tribunal: TJSP
Processo: 1057784-79.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-26
Data de publicação: 2020-06-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência. Plano de saúde. Sentença de procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Necessidade de tratamento. Autora portadora de insuficiência renal crônica terminal. Pretensão de reembolso parcial. Descabimento. Na hipótese, as cláusulas limitativas de reembolso são inaplicáveis, pois os critérios de cálculos estabelecidos no Contrato,

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência. Plano de saúde. Sentença de procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Necessidade de tratamento. Autora portadora de insuficiência renal crônica terminal. Pretensão de reembolso parcial. Descabimento. Na hipótese, as cláusulas limitativas de reembolso são inaplicáveis, pois os critérios de cálculos estabelecidos no Contrato, além de utilizar uma Tabela unilateralmente fixada pela ora Apelante, traz uma fórmula de reembolso obscura e imprecisa. Reembolso integral das despesas suportadas pela Autora. Sentença mantida. Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno. RECURSO NÃO PROVIDO, majorando a verba honorária para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000354553
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1057784-79.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada SONIA APARECIDA NANNI
RINALDI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, após a
ampliação do julgamento na forma do artigo 942, §1o, do Código de Processo Civil ,
negaram provimento ao recurso; vencido o relator , o qual declarará voto. , de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PENNA MACHADO,
vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
(Presidente), CARLOS GOLDMAN E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 19 de maio de 2020.
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 12553
APELAÇÃO CÍVEL No: 1057784-79.2018.8.26.0100
APELANTE: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A.
APELADA: SONIA APARECIDA NANNI RINALDI
COMARCA: SÃO PAULO
MMa. JUÍZA “A QUO”: ADRIANA SACHSIDA GARCIA
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória com pedido de tutela
de urgência. Plano de saúde. Sentença de procedência.
Inconformismo. Não acolhimento. Necessidade de tratamento.
Autora portadora de insuficiência renal crônica terminal.
Pretensão de reembolso parcial. Descabimento. Na hipótese, as
cláusulas limitativas de reembolso são inaplicáveis, pois os
critérios de cálculos estabelecidos no Contrato, além de utilizar
uma Tabela unilateralmente fixada pela ora Apelante, traz uma
fórmula de reembolso obscura e imprecisa. Reembolso integral
das despesas suportadas pela Autora. Sentença mantida.
Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno.
RECURSO NÃO PROVIDO, majorando a verba honorária
para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da
condenação.
Trata-se de Recurso de Apelação interposto em face da r. sentença de
fls. 892/899, que julgou procedente a Ação, para condenar a Ré ao pagamento integral
das despesas decorrentes do tratamento renal da Autora, sem reutilização dos capilares
de hemodiálise, inclusive a fatura em aberto, emitida pelo Hospital Sírio Libanês, no
valor de R$ 89.909,48 (oitenta e nove mil, novecentos e nove reais e quarenta e oito
centavos). Por outro lado, tornou definitiva a tutela concedida inicialmente.
Ante a sucumbência, condenou a Ré ao pagamento das custas
processuais, além de honorários advocatícios de 10% (dez por cento) do valor da
condenação.
Inconformada, apela a Empresa Requerida (fls. 905/914), alegando,
em apertada síntese, que a simples juntada de comprovantes de pagamento não

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demonstra a obrigatoriedade de reembolso, por outro lado, se faz necessário esclarecer
que a Apelada fez solicitações de reembolso, sendo todas estas realizadas nos limites do
Contrato. Aduz que não é obrigada a reembolsar o valor total das despesas médicas,
uma vez que para o reembolso se faz o cálculo com a fórmula existente no Contrato
para se chegar ao montante final. Colacionou Julgados. Por fim, requer a reforma da r.
sentença de Primeira Instância.
Recurso
processado
regularmente,
com
a
apresentação
de
Contrarrazões (fls. 924/934).
É o breve Relatório.
Respeitado
profundamente
entendimento
diverso,
o
Recurso
interposto não comporta provimento, devendo a bem lançada Decisão de Primeiro Grau
ser mantida na íntegra pelos próprios e jurídicos fundamentos.
Cuida-se de Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência
proposta por “SONIA APARECIDA NANNI RINALDI” em face de “SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE S/A”.
Para tanto, alegou que é beneficiária de plano de saúde coletivo
empresarial firmado com a Ré, cumprindo pontualmente a obrigação de pagamento das
mensalidades. Aduziu que possui insuficiência renal crônica terminal (CID 18.9),
secundária à nefropatia diabética, sendo prescritas sessões de hemodiálise três vezes por
semana, desde janeiro de 2017 (fls. 38 e seguintes). Contou que a Ré limitou a
utilização de 01 (um) filtro dialisador para cada 12 (doze) sessões de hemodiálise, com
base na resolução da Diretoria Colegiada RDC no 154/04. Asseverou ainda, que os
Relatórios Médicos dão conta de que tal prática pode ocasionar riscos de infecções
graves e potencialmente fatais, sobretudo diante do delicado estado de saúde e de sua
idade avançada. Ao final, narrou que foi surpreendida com a cobrança no valor de R$
89.909,48 (oitenta e nove mil, novecentos e nove reais e quarenta e oito centavos).
Por tais razões, propôs esta Demanda, objetivando a concessão da
tutela de urgência, para que a Ré custeie integralmente o tratamento, nos termos do

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Relatório Médico.
Depreende-se dos Autos que a Autora (atualmente com 79 anos de
idade) é beneficiária do seguro de saúde operado pela Ré, bem como é portadora de
insuficiência renal crônica terminal (CID 18.9), secundária à nefropatia diabética, sendo
prescritas sessões de hemodiálise 03 (três) vezes por semana, desde janeiro de 2017.
Verificou-se, ainda, que a Ré limitou a utilização de 01 (um) filtro
dialisador para cada 12 (doze) sessões de hemodiálise, bem como restou demonstrado
que a pretensão da Ré de reutilização dos capilares de hemodiálise utilizados no
tratamento da Autora, por 12 vezes, foi considerada inviável, já que o tratamento não
admite esta prática, considerando o incremento da probabilidade de infecção e
agravamento do quadro de saúde da Autora.
O inconformismo da Empresa Apelante recai sobre o afastamento do
reembolso integral das despesas médicas. Contudo, tal insurgência não merece
prosperar.
Com efeito, tem-se que quando da contratação, a Autora apenas tomou
conhecimento da sua contraprestação, revelada pela mensalidade, sem lhe serem
devidamente esclarecidos os limites de reembolso praticados pela Ré.
Neste particular, as cláusulas limitativas de reembolso são
inaplicáveis, pois os critérios de cálculos estabelecidos no Contrato, além de utilizar
uma Tabela unilateralmente fixada pela ora Apelante, traz uma fórmula de reembolso
obscura e imprecisa (Quantidade de US x Múltiplo de Reembolso x Valor da US na data
do atendimento x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado fls.804).
Neste sentido, já decidiu esta C. Câmara de Direito Privado:
“AÇÃO DE COBRANÇA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO-
HOSPITALAR - SEGURO SAÚDE
(...) INSURGÊNCIA DA
DENUNCIADA
SULAMÉRICA,
ADUZINDO
QUE
O
REEMBOLSO OCORREU NOS LIMITES DO CONTRATO -
DESCABIMENTO MÉTODO UTILIZADO PARA CALCULAR OS
LIMITES DO REEMBOLSO QUE SE CARACTERIZA ABUSIVO

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FÓRMULA
ADOTADA
É
OBSCURA
E
DE
DIFÍCIL
INTERPRETAÇÃO
BASE DE CÁLCULO ESTIPULADO
UNILATERALMENTE
PELA
SEGURADORA,
INCOMPREENSÍVEL AO CONSUMIDOR LEIGO INCIDÊNCIA
DO
CÓDIGO
DE
DEFESA
DO
CONSUMIDOR,
QUE
CARACTERIZA
ABUSIVA
TODAS
AS
CLÁUSULAS
QUE
COLOCAM O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA
OU QUE SEJAM INCOMPATÍVEIS COM A BOA-FÉ CONTRATUAL
OBSERVÂNCIA DO ART. 51, IV E 54 DO CDC VIOLAÇÃO AO
DEVER
DE
INFORMAÇÃO
DA
FORNECEDORA

JURISPRUDÊNCIA CONSONANTE EM CASOS ANÁLOGOS

SENTENÇA MANTIDA RECURSO DA CORRÉ SUL AMÉRICA
NÃO PROVIDO E RECURSO DA CORRÉ NÃO CONHECIDO”.
(Apelação
Cível
no
1012456-68.2014.8.26.0100;
Relatora:
Des. HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Data do Julgamento:
28/01/2020).
Por conseguinte, eventual dúvida na interpretação de cláusula
contratual deve ser resolvida em prol da parte mais vulnerável da Avença, vale dizer, da
beneficiária do seguro de saúde (artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor).
Por considerar o Consumidor parte vulnerável da relação estabelecida,
a este a Lei confere proteção contra disposições abusivas, as quais, inseridas no
Contrato por ato volitivo do Fornecedor, ferem o equilíbrio contratual e se revelam
incompatíveis com a boa-fé, mostrando-se em desacordo com o sistema de proteção ao
consumidor (artigo 51, incisos IV e XV, do CDC).
Trata-se de mitigação do princípio pacta sunt servanda, prestigiando-
se, em seu lugar, o princípio da boa-fé e a função social do Contrato (artigo 421 do
CCB), relevantes ao caso concreto.
Nesta seara, não há mesmo que se falar em exclusão ou limitação de
cobertura, pois negar cobertura ao tratamento em discussão equivaleria a negar
cobertura à própria patologia, que possui cobertura pela Avença firmada. Já que a Ré
não logrou êxito em demonstrar a ausência de cobertura para a patologia da beneficiária.
Sendo assim, deve haver cobertura da integralidade do tratamento
prescrito, motivo pelo qual se repele a pretensa limitação de reembolso.

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Nesta esteira, oportuno colacionar o seguinte Julgado desta Colenda
Câmara de Direito Privado:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação indenizatória.
Autora que se insurge em relação ao reembolso parcial de
procedimento realizado durante a internação de seu falecido esposo
no Hospital Israelita Albert Einstein. Tratamento realizado que é
decorrente e relacionado com a patologia da qual foi acometido o
Autor. Reembolso parcial configura abusividade notória. Obrigação
de proporcionar o necessário ao segurado deve prevalecer.
Reconhecido dever de reembolso integral das despesas suportadas
pela parte autora, na conformidade de recibos apresentados nos
Autos, suficiente à prova da prestação do serviço. R. sentença
mantida. Recurso improvido. ( Apelação Cível no
1013322-13.2018.8.26.0011; Relator:Des. José Joaquim dos Santos;
Data do Julgamento: 15/05/2019; Data de Registro: 15/05/2019)”.
Portanto, imperiosa a manutenção do Julgado tal como acertadamente
proferido.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do superior tribunal de justiça no
sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica
dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS
18205 / SP, ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Ante o exposto, por maioria de votos, NEGA-SE PROVIMENTO ao
Recurso, mantida na totalidade, a r. sentença de Primeira Instância, majorando-se a
verba honorária para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação,
nos termos do artigo 85, parágrafo 11o do Código de Processo Civil.

PENNA MACHADO
Relatora Designada

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Voto no 28721/2020
Apelação Cível no 1057784-79.2018.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelado: Sonia Aparecida Nanni Rinaldi
DECLARAÇÃO DE VOTO No 28721
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
De proêmio, ao contrário do quanto defendido pela Autora, não se
vislumbra ofensa ao Princípio da Dialeticidade. A leitura da Apelação deixa claro que as
razões deduzidas não estão dissociadas do quanto decidido pela Sentença, mas sim, de
utilização da via recursal para fazer prevalecer tese da Requerida, o que não pudera
mesmo ser impedido.
No tocante ao meritum causae, melhor sorte assiste à Operadora.
Isso porque não há controvérsia acerca do fornecimento dos “filtros dialisadores” nos
termos do relatório médico de fls. 38 e também de acordo com o protocolo estabelecido
pelo Hospital Sírio Libanês (fls. 784/785) - inviável o reuso dos capilares nas sessões de
hemodiálise, necessária a utilização de um filtro a cada tratamento, havendo real perigo
de infecções com a reutilização do material matéria essa bem defrontada pela r.
sentença, e a respeito do que não houve recurso.
Logo, em não havendo qualquer insurgência da Recorrente com
relação ao fornecimento dos capilares, evidente que deverão ser providenciados nos
termos dos relatórios médicos arrebanhados com os autos.
Todavia, o pacto não pode ser olvidado, e o reembolso haverá de ser
realizado nos limites da avença, inadmissível que o pagamento seja integral, se o
contrato o não contempla. Assim, a irresignação da Apelante merece encômios nesse
tocante, cabendo estudo aprofundado, em liquidação de Sentença, acerca do correto
montante com ser adimplido pela Seguradora, à luz do pacto, bem como da
determinação de fornecimento de filtros, nos termos pretendidos pelos Físicos que
acompanham a Recorrida.

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Alfim, as alegações de que o Nosocômio não integraria o Plano da
Autora não merecem acolhimento, inexistente qualquer documento com demonstrar dos
fatos revelados pela Recorrente, e a respeito do qual impende prova segura, que se não
realizou.
Pelo
exposto,
por
minha
decisão,
deferia-se
PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso, para os fins suso explanados; mantida a sucumbência como
fixada, tendo em vista o Princípio da Causalidade.
L. B. Giffoni Ferreira

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MONICA SALLES PENNA MACHADO
109F736C
7
8
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Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
10AC54B7
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1057784-79.2018.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.