Tribunal: TJSP
Processo: 1003518-17.2018.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - Autor diagnosticado com insuficiência cardíaca em decorrência de estenose valvar aórtica acentuada - Indicação médica para procedimento de "implante transcateter de bioprótese valvar aórtica" em caráter de urgência devido ao alto risco do tratamento cirúrgico convencional e

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - Autor diagnosticado com insuficiência cardíaca em decorrência de estenose valvar aórtica acentuada - Indicação médica para procedimento de "implante transcateter de bioprótese valvar aórtica" em caráter de urgência devido ao alto risco do tratamento cirúrgico convencional e pela série de comorbidades, entre elas a insuficiência hepática por cirrose, em programa de transplante hepático - Recusa de cobertura – Justificativa da ré de que o procedimento não consta no rol da ANS – Irrelevância – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Alegação ainda da ré de que tal procedimento cirúrgico exige análise criteriosa do paciente por comitê multiprofissional para atestar a inoperabilidade da estenose, além de a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), criada pela lei no 12.401/2011, ter deliberado pela não incorporação do implante por cateter de bioprótese valvar aórtica, ante a não comprovação de sobrevida do paciente, entre outros argumentos - Não acolhimento - Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente - Realização de transplante hepático em caráter emergencial durante a internação para o procedimento cardíaco de implante de válvula aórtica - Negativa de cobertura dos honorários médicos sob a justificativa de cumprimento de período de carência contratual por doença preexistente – Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas – Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C da Lei no 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça – Obrigação do plano de saúde ré a reembolsar integralmente o autor das despesas com os honorários médicos pela realização do transplante hepático - Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de custeio para procedimento de urgência/emergência - Sentença reformada para acolher somente as razões recursais do autor para condenar a ré ao reembolso integral dos honorários médicos com a realização do transplante hepático e indenização por danos morais – Sucumbência total da ré - Ônus da sucumbência a cargo desta, assim como os honorários recursais - RECURSO PROVIDO do autor e RECURSO DESPROVIDO da ré.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000714328
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003518-17.2018.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é
apelante/apelado JOHN SINDEN, é apelado/apelante BRADESCO SAÚDE
S/A.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao
recurso da ré e deram provimento ao recurso do autor. V.U. Sustentou
oralmente a Dra. Camila Brandão Andrade (OAB/SP 407.858).", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ROGÉRIO MURILLO
PEREIRA CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
[ANGELA LOPES]
[Relatora]
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003518-17.2018.8.26.0562 -Voto no 5994
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VOTO No 5994
Apelação n. 1003518-17.2018.8.26.0562
Origem: Comarca de Santos (4a Vara Cível)
Juiz (a): Dr. Rafael da Cruz Gouveia Linardi
Apelantes: JONH SINDEN e BRADESCO SAÚDE S/A
Apelados: OS MESMOS
PLANO DE SAÚDE
INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS
E
MATERIAIS

NEGATIVA
DE
COBERTURA
-
PROCEDIMENTOS
DE
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - Autor diagnosticado com
insuficiência cardíaca em decorrência de estenose valvar
aórtica acentuada - Indicação médica para procedimento de
“implante transcateter de bioprótese valvar aórtica” em caráter
de urgência devido ao alto risco do tratamento cirúrgico
convencional e pela série de comorbidades, entre elas a
insuficiência hepática por cirrose, em programa de transplante
hepático - Recusa de cobertura Justificativa da ré de que o
procedimento não consta no rol da ANS Irrelevância Rol
que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo
apenas como referência básica para operadoras de plano de
saúde
Alegação ainda da ré de que tal procedimento
cirúrgico exige análise criteriosa do paciente por comitê
multiprofissional para atestar a inoperabilidade da estenose,
além de a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no SUS), criada pela lei no 12.401/2011, ter
deliberado pela não incorporação do implante por cateter de
bioprótese valvar aórtica, ante a não comprovação de
sobrevida do paciente, entre outros argumentos - Não
acolhimento - Definição do tratamento e orientação
terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico
que acompanha o paciente - Realização de transplante
hepático em caráter emergencial durante a internação para o
procedimento cardíaco de implante de válvula aórtica -
Negativa de cobertura dos honorários médicos sob a
justificativa de cumprimento de período de carência
contratual por doença preexistente Abusividade - Quadro de
urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e
quatro horas Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea “c”
e 35-C da Lei no 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal
de Justiça Obrigação do plano de saúde ré a reembolsar
integralmente o autor das despesas com os honorários

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médicos pela realização do transplante hepático - Evidente o
abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado
pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de custeio
para procedimento de urgência/emergência - Sentença
reformada para acolher somente as razões recursais do autor
para condenar a ré ao reembolso integral dos honorários
médicos com a realização do transplante hepático e
indenização por danos morais Sucumbência total da ré -
Ônus da sucumbência a cargo desta, assim como os
honorários recursais - RECURSO PROVIDO do autor e
RECURSO DESPROVIDO da ré.

Trata-se de ação proposta por JOHN SINDEN em face
de BRADESCO SAÚDE S/A objetivando: a) a cobertura das despesas hospitalares
do procedimento de implante percutâneo transcateter de válvula aórtica (TAVI)
realizado em caráter de urgência, que totalizou a quantia de R$ 177.717,69 (fls.
40/42), que permanece em aberto junto à instituição hospitalar; b) o reembolso da
quantia de R$ 550.000,00 referentes aos honorários médicos despendidos pelo
autor referente ao transplante hepático realizado em caráter de emergência; c) a
indenização por danos morais em R$ 30.000,00.

Sobreveio a sentença de parcial procedência, publicada
em 08.08.2018 (fls. 257), cujo relatório se adota, para condenar a ré a custear a
cirurgia de “implante percutâneo de endoprótese valvar aórtica”, pois “(...) a negativa
de cobertura fundada na não previsão do rol da ANS revela-se abusiva (...). Assim, o
tratamento a ser dispensado ao paciente independe de prévio juízo de adequação a
ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde. A pertinência do
tratamento é comprovada pela simples prescrição médica, realizada pelo profissional
de saúde de confiança do paciente, a quem cabe prescrever os procedimentos
necessários ao caso concreto (...)”.
Por outro lado, a r. sentença não acolheu o pedido do
autor quanto ao reembolso dos honorários médicos decorrentes de transplante
hepático, pois “(...) à época dos fatos a negativa de restituição dos valores gastos

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com a cirurgia de transplante de fígado prescrita, eis que estava em curso prazo de
cobertura parcial temporária até 03.03.2018”.

Também não foi acolhido pela r. sentença o pedido de
indenização dos danos morais, pois “o requerente foi submetido aos procedimentos
indicados e não houve qualquer prejuízo concreto à sua saúde”.

Em razão da sucumbência recíproca, “cada parte
responderá pelo pagamento das respectivas custas e despesas processuais. Em
atenção ao artigo 85, parágrafo 14, fixo os honorários advocatícios em favor dos
patronos das partes, com base no proveito econômico obtido. Assim, pagará a ré ao
patrono do autor o valor equivalente a 10% o valor da condenação (procedimento
cardíaco acrescido das despesas hospitalares, cujo valor será apurado em sede de
liquidação de sentença). Já o autor pagará aos patros da ré o valor equivalente a 10%
sobre a quantia pleiteada a título de transplante hepático, acrescido das despesas
hospitalares. Por derradeiro, declaro suspensa a exigibilidade das custas imputadas
ao autor até que sobrevenha o julgamento do recurso do agravo de instrumento de fls.
123/130”.

Apelam ambas as partes.
Apela o autor sustentando que, conforme relatório
médico de fls. 88, elaborado pelo corpo médico que o acompanha, é possível verificar
a seguinte redação: “(...) Durante a internação desenvolveu síndrome hepática e
insuficiência hepática grave. Internado na UTI e realizado procedimento de
hemodiálise, foi realizado o transplante de fígado em caráter de emergência no dia 11
de agosto de 2017, com risco de vida iminente. Sem a realização deste procedimento,
o paciente teria evoluído para óbito”. Além da clareza presente no relatório médico
quanto ao caráter de urgência do procedimento realizado, a Lei 9.656/98, em seu
artigo 35-C, define as situações de urgência e de emergência, estabelecendo esta
como aquela que implicar risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.
Além disso, o art. 12 da referida lei prevê os prazos máximos de carência de 24

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horras para urgência e emergência. Assim, não há que se falar em observância ao
tempo de carência conforme aduzido na contestação e acolhido pelo juízo, tampouco
de doença preexistente. Com relação aos danos morais, a recusa da ré em dar
cobertura às despesas dos procedimentos de caráter de emergencial e essencias à
vida do paciente é abusiva e ilegal, vendo-se obrigado a recorrer ao Judiciário para
que possa exercer os seus direitos. Encontra-se com seu nome negativado junto aos
órgãos de proteção ao consumidor pela atitude da ré, o que lhe causa danos difíceis
de serem reparados em razão de situação causada pela ré. Pleiteia, pois, pelo
provimento ao presente recurso para julgar totalmente procedente o pedido inicial,
para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais; a cobertura das
despesas médico-hospitalares do procedimento de transplante de fígado; a
concessão da tutela de urgência para exclusão do seu nome perante os registros dos
órgãos de proteção ao crédito (Serasa e SPC).

Recorre
a
ré
sustentando
em
síntese
que
o
procedimento realizado pelo autor de implante percutâneo transcateter de válvula
aórtica não se encontram no rol da ANS, bem como há a sua exclusão contratual, o
que por si só, já mostra que não há nenhuma ilicitude nem muito menos abusividade
por parte da Bradesco Saúde S/A. E tal procedimento exige análise criteriosa do
paciente por comitê multiprofissional com pelo menos dois cirurgiões cardíacos e um
hemodinamicista para atestar a inoperabilidade. Isso porque, o Conselho Federal de
Medicina verificou que apenas um pequeno subgrupo de pacientes se beneficiava
destes procedimentos, isto é, aqueles com estenose aórtica grave e que foram
considerados totalmente inoperáveis. Neste mesmo sentido, a CONITEC (Comissão
Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), criada pela lei no 12.401, de
28.04.2011, deliberou, por unanimidade, recomendar a não incorporação do implante
por cateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI) face os seguintes argumentos: que não
há estudo que comprove a sobrevida; que há incerteza de evidências; que há risco de
acidente vascular cerebral; alto custo da tecnologia envolvida e, por fim, existem
outras técnicas amplamente reconhecidas pela Sociedae Brasileira de Cardiologia
(SBC) para tratamento de estenose aórtica grave. E essa posição levou também a
não inclusão no rol da ANS. Afinal, a Lei 9.656/98 autoriza a exclusão no que se

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refere ao tratamento à base de materiais com indicações que não é recomendado
pelo CFM, devendo a r. sentença ser reformada. E a restrição ou limitação de
cobertura no contrato de seguro não é somente lícita, como é da própria essência
dessa modalidade contratual, já que o segurador sempre assume riscos certos e
determinados. O CDC autoriza, no parágrafo 4o do seu artigo 54, expressamente, a
limitação dos dieitos do consumidor. E a cláusula em questão é de fácil compreensão,
com o devido destaque, exatamente por se tratar de cláusula que limita os direitos
doconsumidor, a teor do que prevê o CDC. E o contrato firmado entre as partes é
expresso ao declarar que o reembolso de despesas não é integral, mas condicionado
a determinado limite, que é calculado de acordo com os parâmetros pré-
estabelecidos. Pugnou, pois, que seja provido o presente recurso, julgando-se
improcedente o pedido do autor, reputando-se como lícitas as exclusões de cobertura
(fls. 284/297).
Recursos processados e respondidos (fls. 302/313 e
329/345).

É o relatório.

Analiso os recursos interpostos por ambas as partes.
Conforme relatório médico acostado aos autos, verifica-se que
o autor é portador de cirrose hepática, e de valvopatia, sendo então lhe indicado o
implante percutâneo de valvula aórtica, em caráter de urgência, em razão do alto risco
do tratamento cirúrgico convencional.
Veja-se
o
relatório
do
médico
cardilogista
que
acompanha o autor no seu tratamento (fls. 38 e 39):

“Paciente avaliado em 2016, com diagnóstico de cirrose
alcoólica? NASCH? Em fila para transplante hepático. Na ocasião,
antecedente de diabetes, estenose aórtica discreta, lesão moderada

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(...). No contexto de rápida evolução da vavopatia aórtica, calcificação
intensa do BNP, hipertrofia ventricular/atrial esquerda, sem HAS
associada, além da cirurgia do transplante hepático em um futuro
breve, caso discutido em reunião do Heart Team HIAE, sendo indicado
o implante percutâneo de valva aórtica em caráter de urgência, devido
ao alto risco do tratamento cirúrgico convencional da valva aórtica e o
contexto perioperatório de transplante hepático de alto risco
cardiovascular (sem o tratamento valvar anterior ao transplante)”;

“O Sr. John Siden, 72 anos, apresenta quadro de
insuficiência cardíaca em decorrência de estenose valvar aórtica
acentuada. A avaliação da equipe médica indicou tratar-se de paciente
de alto risco cirúrgico pela presença de uma série de comorbidades,
como insuficiência hepática por cirrose, em programa de transplante
hepático, insuficiência renal dialítica por síndrome hepatorrenal,
plaquetopenia, anemia e doença arterial coronariana com angioplastia
com implante de stent prévia. Por esse motivo, indicou-se o implante
transcateter de bioprótese valvar aórtica. Essa indicação está de
acordo com o Congresso de Especialistas da Sociedade Brasileira de
Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista com as Diretrizes para o
tratamento de Valvopatia da Sociedade Brasileira de Cardiologia”.
No
entanto,
apesar
da
imprescindibilidade
do
procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)
para o tratamento da valvopatia que acomete o autor, em caráter de urgência, a
autorização foi negada pela ré ao argumento de que o procedimento prescrito não
está previsto no rol da ANS, e não seria obrigatória a sua cobertura.
Necessário salientar, no entanto, que as normas editadas
pela ANS elencam uma cobertura mínima, fixada para garantir e proteger o direito dos
consumidores, de modo que o rol deve ser interpretado como o mínimo exigido, não
existindo restrição legal a que os planos ofereçam cobertura maior do que a mínima

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exigida pela legislação.
Além disso, a listagem de procedimentos e eventos em
saúde elaborada pela ANS trata-se de referência básica para cobertura assistencial
nos planos privados de assistência à saúde.
Assim, o rol é meramente exemplificativo, isto é, a lei traz
cobertura mínima obrigatória a ser respeitada pelos planos privados, o que não
significa que estes estão desobrigados a custear eventuais medicamentos, exames ou
outros procedimentos que não constem naquele, na medida em que a indicação ao
tratamento é de ordem médica e é o profissional que assiste diretamente o doente é
quem detém o conhecimento sobre a necessidade de prescrição do procedimento
cirúrgico, no caso. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo
aos planos negarem (ou limitarem) a cobertura, sob pena de por em risco a saúde da
paciente.
Neste sentido, a decisão do E. Superior Tribunal de
Justiça:

“PROCESSUAL
CIVIL.
AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE
COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O
ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA
568/STJ (...). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo
abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento,
medicamento ou material considerado essencial para sua realização
de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não
constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano
de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente
exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas
Turmas de Direito Privado, aplica-se no particular, a Súmula 568/STJ.

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5. Agravo interno no recurso especial desprovido (STJ, 3a Turma,
AgInt no AREsp 1345613/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado
em 25/02/2019, DJe 27/02/2019) (g/n);
“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO
MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE
SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL
EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS
FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO
MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR
SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA
N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.
1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional
de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente
coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual
tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS
não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida
pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a
negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é
prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação
menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental
que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só
suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. “É
inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar
especificamente os fundamentos da decisão agravada” (Súmula n.
182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e
desprovido (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO
OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016,
DJe 26/02/2016) (g/n).

E, em se tratando de doença contratualmente coberta,

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não cabe a seguradora ré negar o custeio ao tratamento indicado pelo profissional
médico. Do contrário, tal limitação importaria na violação às normas de proteção e
defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à
natureza do contrato, que é de preservar e garantir a saúde do beneficiário (artigo
51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC).

Não prospera também o argumento de que os contratos
de prestação de serviços cobrem riscos pré-determinados nas condições
contratadas, conforme prevê o artigo 757 do CC, pois se deve levar em conta a
natureza do procedimento/tratamento a ser realizado e a sua essencialidade, a fim
de ser preservada a saúde, valor maior a ser resguardado.
Ainda, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
vem reconhecendo a abusividade de cláusulas em contratos de plano de saúde que
venham a limitar o valor de tratamentos médicos.

Neste sentido, o trecho do voto do Excelentíssimo
Ministro Raul Araújo, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n.o 735.750-
SP:
“... não se pode equiparar o seguro-saúde a um seguro
patrimonial, no qual é possível e fácil aferir o valor do bem segurado,
criando limites de reembolso/indenização. Afinal, quem segura a
saúde de outrem está garantindo o custeio de tratamento de doenças
que, por sua própria natureza, são imprevisíveis, inclusive quanto aos
gastos a serem despendidos com os custos hospitalares” (REsp
735.750/SP
Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,
julgado em 14.02.2012, DJe 16.02.2012) (g/n).
Alegou ainda a ré que o parágrafo 4o do artigo 54 do
CDC autoriza expressamente a limitação dos direitos do consumidor, e é plenamente
lícita a existência de normas limitativas em um contrato.

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Entretanto, as alegações acima da ré não comportam
acolhimento, pois os contratos de seguro saúde estão submetidos às normas do
Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula no 100 deste E. Tribunal de
Justiça e no 608 do C. Superior Tribunal de Justiça, devendo ser interpretados de
maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação.

Sustentou mais a ré que o tratamento da valvopatia que
acomete o autor com implante transcateter de prótese valvar aórtica proposto pelo
seu médico exige análise criteriosa do paciente por comitê multiprofissional com pelo
menos dois cirurgiões cardíacos e um hemodinamicista para atestar a inoperabilidade.
Sustentou ainda a ré que a CONITEC (Comissão
Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), criada pela lei no 12.401, de
28.04.2011, deliberou, por unanimidade, recomendar a não incorporação do implante
por cateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI) face os seguintes argumentos: que não
há estudo que comprove a sobrevida; que há incerteza de evidências; que há risco de
acidente vascular cerebral; alto custo da tecnologia envolvida e, por fim, existem
outras técnicas amplamente reconhecidas pela Sociedae Brasileira de Cardiologia
(SBC) para tratamento de estenose aórtica grave.

Também não merece as alegações acima da ré, pois a
indicação do implante percutâneo de valva aórtica foi em caráter de urgência,
amplamente justificado pelos relatórios médicos de fls. 38 e 39, devido ao alto risco do
tratamento cirúrgico convencional, pela presença de uma série de comorbidades,
como insuficiência hepática por cirrose, e o contexto perioperatório de transplante
hepático de alto risco cardiovascular (sem o tratamento valvar anterior ao
transplante).
E como já dito, cabe somente ao médico assistente do
autor, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a
realização de tratamento.

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Conforme ainda se verifica dos relatórios médicos
juntados aos autos, durante a internação do autor para realização do implante
percutâneo de valva aórtica em 19.06.2017, o autor necessitou ser submetido ao
transplante hepático em caráter de emergência.

Neste sentido, atesta o relatório de fls. 88:

“O paciente John Sinden de 73 anos de idade foi
internado por cirrose hepática criptogênica descompensada em 19 de
junho de 2017 no Hospital Israelita Albert Einstein. Durante a internação
desenvolveu Síndrome hepato-renal e insuficiência hepática grave.
Internado na UTI e realizado procedimento de hemodiálise, foi
submetido a transplante de fígado em caráter de emergência no dia 11
de agosto de 2017 com risco de vida iminente. Sem a realização deste
procedimento, o paciente teria evoluído para óbito” (g/n).

Ressalta-se que a ré não impugnou o caráter
emergencial do transplante hepático a que fora submetido o autor, limitando-se a
justificar que não pode arcar com as despesas relacionadas a doenças e lesões
preexistentes, amparadas nas disposições das Condições Gerais da Apólice, na
medida em que contraídas durante o período de carência contratual por cobertura
parcial temporária.

Com efeito, é válido convencionar a limitação dos riscos
cobertos, bem como a fixação dos prazos de carência nos contratos de plano/seguro
saúde, que têm como função o equilíbrio contratual.

Entretanto, há que se salientar que o período contratual
de carência em caso de urgência/emergência é reduzido para 24 horas, conforme
dispõe o artigo 12, inciso V, alínea c da Lei 9.656/96, in verbis:

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“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a
vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-
referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências
mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos
casos de urgência e emergência” (g/n);
Além disso, a mesma legislação estabelece a obrigatoriedade
de cobertura em casos urgência, como no tratamento realizado pela autora, in
verbis:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos
casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais
ou de complicações no processo gestacional;” (g/n).

Logo, não pode o contrato celebrado entre as partes
pretender limitar a cobertura em caso de emergência ou urgência, como quer o
plano de saúde ré, não havendo como prevalecer o período de carência pactuado
(24 meses), tendo em vista a obrigatoriedade de cobertura como no caso.

Resta, portanto, configurada sua conduta ilegal.

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Ademais, a discussão a respeito acha-se superada pela
Súmula no 103 deste E. Tribunal:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que
não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei no 9.656/98”.

Portanto, conforme o disposto nos artigos 12, inciso V,
alínea “c” e 35-C, II, da Lei 9656/98, o plano de saúde ré está obrigada a
reembolsar integralmente o autor das despesas dos honorários médicos com a
realização do transplante hepático, podendo fixar o prazo máximo de carência de 24
horas por se tratar de hipótese de emergência.

E, não merece acolhimento a alegação da ré de que o
reembolso deverá se dar nos limites contratuais, de acordo com os parâmetros pré-
estabelecidos, pois sequer juntou aos autos quais seriam estes parâmetros, ônus
que lhe competia.
E os danos morais são incontestáveis, pois evidente o
sofrimento, angústia e aflição por aquele que, em momento crítico de necessidade,
vê negada a cobertura de que tanto necessita.
De fato, sabe-se que a pessoa que necessita realizar
uma cirurgia de risco, como são as cirurgias cardíacas, e a de transplante hepático
em caráter emergencial, já se encontra abalada, com natural desconforto, angústia e
medo. Assim, não pode a operadora em tal situação não autorizar um procedimento
essencial à própria vida do paciente.

Assim, para a indenização por danos morais, para o
presente caso, o valor equivalente a R$ 15.000,00 é bastante razoável para
recompor os danos morais sofridos pelo autor e a reprimir o ato, sem implicar

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enriquecimento a quem recebe.
Em conclusão, acolhem-se somente as razões recursais
do autor para condenar a ré: a) a reembolsar o autor das despesas com honorários
médicos para realização do transplante hepático, consubstanciadas nas notas fiscais
juntadas aos autos a fls. 49 e 53/58, no valor total de R$ 550.000,00, com correção
monetária a partir dos respectivos desembolsos e juros de mora a partir da citação; b)
a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em R$
15.000,00, a ser acrescida de correção monetária a partir desta data (Súmula 362 do
STJ) e juros de mora a partir de citação; c) a concessão de tutela de urgência para
exclusão do nome do autor perante os órgãos de proteção ao crédito (fls. 280/283),
consubstanciada na dívida de R$ 177.717,69 referente às despesas hospitalares com
a realização do procedimento de implante percutâneo transcateter de válvula aórtica
(fls. 40/42), oficiando-se àqueles órgãos.

Por fim, de acordo com o art. 85, § 11 do CPC, ao julgar
o recurso, o Tribunal deve majorar os honorários advocatícios fixados anteriormente,
levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal.

E considerando o desprovimento do recurso interposto
pela ré, e como a sentença já a havia condenado ao pagamento de honorários em
10% sobre o valor da condenação (procedimento cardíaco acrescido das despesas
hospitalares), nos termos do artigo 85, parágrafo 2o do novo CPC, e tendo em vista
que ela não obteve êxito no presente recurso, impõe-se a majoração da verba
honorária em favor do patrono do autor.

Assim, mostra-se justa a fixação dos honorários
advocatícios pelo trabalho realizado pelo advogado do apelado (autor) nesta fase
recursal em 5%, que se limitou à apresentação de resposta ao recurso da apelante,
elevando-se para o total de 15% sobre o valor da condenação.

Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo

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interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No
silêncio, os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso da ré e DOU PROVIMENTO ao recurso do autor.
ANGELA LOPES
Relatora