Tribunal: TJSP
Processo: 1003502-10.2018.8.26.0127
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-08-06

Ementa:
Apelação Cível – Plano de saúde – Ação cominatória c.c. indenizatória – Procedência do pedido de ressarcimento de valor gasto com tratamento não integralmente reembolsado e improcedência dos pedidos de manutenção no plano de saúde e danos morais – Inconformismo das partes – Cancelamento do plano devido ao beneficiário do plano coletivo ter sido demitido – Abusividade do cancelamento –

Ementa:
Apelação Cível – Plano de saúde – Ação cominatória c.c. indenizatória – Procedência do pedido de ressarcimento de valor gasto com tratamento não integralmente reembolsado e improcedência dos pedidos de manutenção no plano de saúde e danos morais – Inconformismo das partes – Cancelamento do plano devido ao beneficiário do plano coletivo ter sido demitido – Abusividade do cancelamento – Paciente em tratamento home care em razão de AVC sofrido – Tratamento que não pode ser interrompido, já havendo julgado a respeito da obrigatoriedade de cobertura – Aplicação analógica do art. 13, II, da Lei no 9.656/98 com determinação para migração para plano individual, ainda que a operadora não mais o comercialize, quando em curso tratamento de doença grave – Danos morais incabíveis – Condenação no reembolso integral de despesas glosadas que deve ser mantido – Alegação genérica de limitação contratual do reembolso sem indicação de qual o motivo e qual a cláusula contratual que, no caso concreto, justificam a glosa – Recurso da autora parcialmente provido e da ré improvido.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000619139
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003502-10.2018.8.26.0127, da Comarca de Carapicuíba, em que é apelante/apelada
GENECI
MARTINEZ
CASTRO
(JUSTIÇA
GRATUITA),
é
apelado/apelante
BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: DERAM PARCIAL
PROVIMENTO AO APELO DA AUTORA E NEGARAM PROVIMENTO AO
RECURSO DA RÉ V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 6 de agosto de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003502-10.2018.8.26.0127 -Voto no
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VOTO No 23065
APELAÇÃO CÍVEL No: 1003502-10.2018.8.26.0127
COMARCA: CARAPICUIBA - 4aVC
APELANTES/APELADOS GENECI MARTINEZ CASTRO
BRADESCO SAÚDE S/A
JUIZ: Rossana Luiza Mazzoni de Faria
pf
Apelação Cível Plano de saúde Ação cominatória c.c. indenizatória Procedência do pedido de
ressarcimento de valor gasto com tratamento não integralmente reembolsado e improcedência dos
pedidos de manutenção no plano de saúde e danos morais Inconformismo das partes
Cancelamento do plano devido ao beneficiário do plano coletivo ter sido demitido Abusividade
do cancelamento Paciente em tratamento home care em razão de AVC sofrido Tratamento que
não pode ser interrompido, já havendo julgado a respeito da obrigatoriedade de cobertura
Aplicação analógica do art. 13, II, da Lei no 9.656/98 com determinação para migração para plano
individual, ainda que a operadora não mais o comercialize, quando em curso tratamento de doença
grave Danos morais incabíveis Condenação no reembolso integral de despesas glosadas que
deve ser mantido Alegação genérica de limitação contratual do reembolso sem indicação de qual
o motivo e qual a cláusula contratual que, no caso concreto, justificam a glosa Recurso da autora
parcialmente provido e da ré improvido.

A sentença de págs. 285/288, cujo relatório se
adota, nos autos da ação cominatória c.c. indenizatória, JULGOU
PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação para condenar a ré no pagamento
do valor de R$ 5.272,97 referente ao procedimento não coberto,
negando procedência ao pedido de manutenção do plano de saúde,
revogando a tutela antecipada.
Condenou a autora nas custas e despesas
processuais e honorários de 10% sobre o valor atualizado da causa.
Inconformadas apelam as partes.
A
autora,
págs.
318/339,
pugnando
pela
reforma da sentença para procedente, condenando a ré a manter ativo
o plano de saúde.
A
ré,
págs.
351/364,
pela
exclusão
da

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condenação na devolução do valor referente ao tratamento não coberto.
Foram
apresentadas
contrarrazões,
págs.
369/378.
A apelação foi distribuída à 7a Câmara de Direito
Privado que determinou a redistribuição, págs. 383/387.
É o relatório.
GENECI MARTINEZ CASTRO LEITE ingressou
com ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais em
face da BRADESCO SAÚDE S/A alegando que teve, indevidamente, o
plano de saúde cancelado enquanto necessita de tratamento em razão
de AVC sofrido.
Também alegou que a ré deixou de cobrir
integralmente o tratamento butolímico, o que gerou uma dívida junto à
clínica pela que pleiteou a condenação da ré no pagamento do valor não
coberto.
A ação foi julgada parcialmente procedente, pelo
que apelam as partes.
Em relação ao apelo da autora, o caso é de se
dar provimento parcial ao recurso.
É incontroverso o quadro clínico da autora e a
necessidade de atendimento home care.
Em relação à obrigatoriedade da ré em dar
cobertura ao tratamento domiciliar da autora, a questão já foi tratada e
julgada
na
ação
990.10.359863-6,
que
julgou
ser
devido
o
atendimento.
Assim, a questão aqui enfrentada é se possível o
cancelamento do plano, após a demissão do marido da autora da
empresa Votorantim, na qual era vinculado o plano de saúde.

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Com o fim da relação de trabalho o beneficiário
perde a condição de segurado, ressalvado os casos dos art. 30 e 31 da
Lei 9.656/98.
Assim, a princípio, não haveria direito da autora
ser mantida no plano de saúde, não constituindo ilegalidade o
cancelamento pretendido pela ré.
No entanto, a autora está em tratamento, do
qual depende integralmente e este não pode ser interrompido.
Estando em tratamento o beneficiário o plano de
saúde não pode ser cancelado em nenhum caso.
A Lei 9656/98 em seu Art. 8o , § 3o indica que
“as
operadoras
privadas
de
assistência
à
saúde
poderão
voluntariamente requerer autorização para encerramento de suas
atividades, observando os seguintes requisitos, independentemente de
outros que venham a ser determinados pela ANS:
[...]
b) garantia da continuidade da prestação de
serviços dos beneficiários internados ou em tratamento;
O art. 13. § 1o III da mesma lei traz que é
vedada;
[...]
III - a suspensão ou a rescisão unilateral do
contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do
titular.
E o artigo 1o, da Resolução CONSU 19, obriga as
operadoras que atuam com planos coletivos a disponibilizar plano
individual em caso de cancelamento do benefício, sem novas carências
Veja
que
a
legislação
não
permite
o

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cancelamento do plano se o paciente estiver em tratamento no caso de
rescisão do plano de saúde com a estipulante e mesmo se houver
encerramento das atividades da própria operadora.
Muito menos razão haveria, ainda, para permitir
o cancelamento do plano durante o tratamento no caso de demissão do
funcionário.
Em razão da ausência de expectativa de fácil
admissão em novo plano de saúde com isenção de carência por ser a
autora portadora de grave doença preexistente e em tratamento,
aplica-se, por analogia, a Resolução CONSU 19 da ANS, que dispõe
sobre a absorção do universo de consumidores pelas empresas que
operam ou administram planos coletivos liquidados ou encerrados.
Tanto a autora quanto o marido foram
demitidos da Votorantim, e possuíam plano de saúde, o que indica
que poderiam se utilizar do artigo 30 da Lei 9656/98 para um
período.
Mas no caso de paciente em tratamento, não
podendo ser cancelado o plano se tem admitido a sua migração para
plano individual.
Se tem decidido que em casos no qual o
beneficiário esteja em tratamento faz jus a não ter o plano cancelado.
O caso concreto apresenta circunstâncias
peculiares, segundo as quais a apelante apresenta grave problema de
saúde, o qual exige intenso e constante tratamento, o qual vinha
sendo realizado nos termos do plano de saúde.
Situações
graves
como
esta
levaram
a
jurisprudência desta Corte Revisora a se inclinar pela manutenção do
tratamento médico, a bem do direito à saúde e à dignidade da pessoa

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e da própria função social do contrato, por interpretação analógica da
norma do artigo 13, III, da Lei no 9.656/98, segundo a qual, em
planos individuais, é vedada “a suspensão ou a rescisão unilateral do
contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação
do titular.”
Anote-se que nestas hipóteses, o fato de a
operadora ter deixado de comercializar planos individuais ou nunca tê-
los comercializado não se mostra relevante, exatamente em razão da
relevância do bem tutelado, ainda que exista norma administrativa da
agência reguladora amparando a recusa manifestada, a qual não se
sobrepõe às normas protetivas do consumidor, além de não impedir o
cumprimento de determinação judicial no sentido de se realizar a
migração para plano individual, sem novas carências.
Com efeito, o artigo 1o, da Resolução CONSU
19, obriga as operadoras que atuam com planos coletivos a
disponibilizar plano individual em caso de cancelamento do benefício,
sem novas carências. A ressalva contida em seu artigo 3o - de que tal
obrigação somente se aplica às operadoras que mantenham plano
individual cede lugar à necessidade de se continuar o tratamento
em curso e até a alta médica, valor juridicamente mais elevado, em
interpretação conforme ao ordenamento, sobretudo à Constituição
Federal, máxime porque a operadora receberá a devida mensalidade,
correspondente ao plano individual - a ser paga pela consumidora,
evitando-se assim qualquer prejuízo por parte dela.
Nesse sentido, há julgados:
APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE

Demissão sem justa causa Aplicação do art.

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30 da Lei no 9.656/98
Dependente do
autor que é portadora de doença grave,
necessitando de tratamento contínuo -
Manutenção do plano na modalidade
individual após o prazo previsto em lei
Embora a seguradora não mais comercialize
seguros individuais, a incidência do CDC e o
princípio geral da função social dos contratos
não permitem que o hipossuficiente seja
abandonado à própria sorte no momento que
mais tem necessidade Direito de ser mantido
como segurado individual, pagando o prêmio
correspondente Recurso da ré não provido e
provido
o
do
autor.
(TJSP;
Apelação
0013378-05.2016.8.26.0635;
Relator
(a): José
Carlos
Ferreira
Alves;
Órgão
Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 31a Vara Cível; Data do
Julgamento: 10/09/2018; Data de Registro:
10/09/2018)
Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral do
contrato. Pretensão do autor de manter-se no
plano de saúde ou migrar para a modalidade
individual, com as mesmas condições de
assistência, sem cumprimento de carência,
mediante pagamento integral do prêmio,
enquanto tratamento das sequelas de tumor
cerebral. Sentença de parcial procedência que
limitou a manutenção no plano até 12 meses
após
a
denúncia
do
contrato
coletivo.
Inconformismo.
Acolhimento.
Aplicação
analógica do art. 13, III da Lei no 9656/98.
Autor em tratamento de grave doença,
que não pode ser excluído do plano sem a
oferta
de
qualquer
alternativa
para
continuar
recebendo
a
assistência
médica. Observância dos princípios da boa-fé
e da função social do contrato, enquanto
perdurar a necessidade do seu tratamento.
Procedência
da
ação.
Provimento
ao
recurso. (TJSP;
Apelação
1004829-81.2017.8.26.0011;
Relator
(a): Nilton Santos Oliveira; Órgão Julgador: 3a

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Apelação Cível no 1003502-10.2018.8.26.0127 -Voto no
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Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI -
Pinheiros
- 3a
Vara
Cível;
Data
do
Julgamento: 28/08/2018; Data de Registro:
29/08/2018)
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação
de fazer cumulada com indenização por danos
morais. Pretensão de empregada, demitida
sem justa causa e beneficiária titular de plano
coletivo empresarial de assistência médica
franqueado
por
ex-empregadora,
de
se
manter vinculado a plano familiar após o
prazo determinado fixado pelo artigo 30 da Lei
no 9.656/98. Sentença de procedência parcial,
acolhido pedido cominatório. Inconformismo
da
ré
Amil.
Não
provimento.
Sentença
mantida
por
seus
próprios
fundamentos
(artigo 252, RITJSP). 1. Após a fluência do
prazo determinado previsto no artigo 30 da
Lei
Federal
9.656/98,
a
lei
garante
a
possibilidade de os beneficiários de plano
coletivo de saúde de prosseguir na relação
contratada, com portabilidade especial das
carências, desde que a empresa que forneça o
plano coletivo também o faça em relação a
produto
individual
ou
familiar
e,
principalmente, haja o comprometimento do
beneficiário em arcar com a diferença, a
maior, do preço. Hipótese dos autos retrata
que a autora não foi devidamente informada
da possibilidade de continuidade do plano de
saúde após o prazo determinado, observadas
as
condicionantes,
previstas
em
atos
normativos para a portabilidade de carências
entre planos (Resolução Normativa 186/2009
e Resolução 279/2011, ambas da ANS).
Violação
aos
deveres
de
informação,
transparência
e
probidade
na
relação
contratual.
Subtraída
a
oportunidade
de
perenizar a relação contratual, ainda mais
confessado pela ré que ela disponibiliza os
planos individuais e familiares, ainda que
esteja,
momentaneamente,
vetada
de
comercializá-los.
Decisão
de
vedação
de

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comercialização,
decorrente
da
agência
reguladora (ANS), não afeta a ordem judicial
de
migração.
2.
Recurso
da
ré
Amil
desprovido.(TJSP;
Apelação
1021727-07.2016.8.26.0529;
Relator
(a): Piva
Rodrigues;
Órgão
Julgador:
9a
Câmara de Direito Privado; Foro de Santana
de
Parnaíba
- Vara
Única;
Data
do
Julgamento: 15/08/2018; Data de Registro:
15/08/2018)
Ainda julgamento desta 8a Câmara de Direito
Privado:
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL DEMISSÃO
SEM JUSTA CAUSA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE EM CURSO
MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL - Nos casos de demissão sem
justa causa de empregado que contribuía para o plano de saúde coletivo
empresarial, ele faz jus à migração para plano individual, mesmo se a
operadora não comercializá-lo, quando em curso tratamento de doença
grave, até a alta médica, por aplicação analógica do art. 13, II, da Lei
no 9.656/98 Julgamento ultra petita Comando judicial que vai além
do pedido e condena a ré a manter o autor vinculado ao contrato
coletivo - Necessidade de redução aos limites estabelecidos na petição
inicial Sentença reformada em parte para condenar a ré a promover a
migração do autor para plano individual, sem novas carências e com a
mesma cobertura , mediante mensalidade compatível com a categoria
individual DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. Apelação no
1012822-84.2017.8.26.0100 Rel. Des. Alexandre Coelho
Evidentemente, rompido o vínculo trabalhista,
a manutenção do mesmo plano de saúde (coletivo empresarial)
contratado pela ex-empregadora não se mostra possível, donde se
tem como inexorável a migração para plano individual, sem
novas carências e com a mesma cobertura, até alta médica,
arcando o apelado com a mensalidade compatível, como não
poderia deixar de ser, sob pena de enriquecimento sem causa por
parte dela.

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Assim, proíbe-se o cancelamento do plano de
saúde, sendo que o beneficiário tem direito a ser mantido em plano
individual a ser oferecido pela mesma operadora de plano de saúde sem
cumprimento de prazos de carência, porém não há obrigação de
manutenção do valor da mensalidade, de forma que de acordo com o
plano individual escolhido deverá o beneficiário arcar com o pagamento
da mensalidade correspondente a sua faixa etária, que se difere do
valor cobrado no plano coletivo, incidindo ainda os reajustes anuais
previstos pela ANS (Resolução 19/1999 do CONSU).
Neste sentido:
“Não há falar em manutenção do mesmo valor
das mensalidades aos beneficiários que migram do plano coletivo
empresarial para o plano individual, haja vista as peculiaridades de
cada regime e tipo contratual (atuária e massa de beneficiários), que
geram preços diferenciados. O que deve ser evitado é a abusividade,
tomando-se como referência o valor de mercado da modalidade
contratual” (REsp 1471569/RJ, 3a Turma do Superior Tribunal de
Justiça, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 07/03/16).
Assim, a sentença deve ser reformada neste
ponto para que seja garantido o plano para a autora, sem
determinação, no entanto, para que a ré mantenha o valor
anteriormente cobrado, mas sim para fornecer plano individual,
compatível.
Quanto aos danos morais, são incabíveis.
O dano moral exige a ocorrência de ato ilícito e
prejuízo, como dispões o artigo 186 do Código Civil. Conforme o
entendimento reiterado na doutrina e jurisprudência, o descumprimento
de contrato não configura ato ilícito na forma do artigo 186 do Código
Civil. O descumprimento de obrigação deve ser resolvido com perdas e
danos, nos termos do artigo 389 do Código Civil.

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Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE
Cobertura
Recusa
indevida
Ausência, no entanto, de danos
morais que necessitem de reparação
Verba
não
devida

Sentença
confirmada”
(JTJ
251/151)
Adotado
este
entendimento,
de
rigor
o
improvimento do pedido da autora para condenação em danos morais.
Entendo
que
embora
a
situação
cause
consternação por conta da fragilidade da saúde da autora, trata-se de
questão de interpretação de cláusula de contrato, declarada abusiva,
inter partes, judicialmente, o que não autoriza, por si só, a condenação
da ré no pagamento de indenização por dano moral.
Assim, a mera discussão quanto à interpretação
de cláusula contratual de plano de saúde não gera dano moral sujeito à
indenização.
Confira voto desta relatoria:
Apelação
Ação Declaratória de Nulidade de
cláusula c.c. Indenização por Danos Morais

Plano de Saúde
Negativa de cobertura de
despesas relativas a home care de enfermagem
Abusividade
Havendo indicação médica é
abusiva a cláusula que exclui o tratamento

Recusa que contraria a finalidade do contrato e
representa
afronta
ao
CDC
-
Tratamento
domiciliar é extensão dos cuidados médicos
hospitalares Sumula 90 do TJSP Necessidade
de serviço de enfermagem comprovado por
indicação
de
médico
em
25/04/07
e
a
desnecessidade atestada apenas em 11/06/08
Impossibilidade em se precisar a data que
deixou de ser necessário, impõe considera-lo
necessário até a data do laudo Aplicação da
regra do art. 333, II do CPC e do CDC -
Descabem danos morais ao caso
O
descumprimento de cláusulas contratuais

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não gera, por si só, dano moral Sentença
parcialmente reformada com exclusão dos danos
morais - Sucumbência que passa a ser recíproca
- Recurso parcialmente provido. APELAÇÃO No:
0341791-61.2009.8.26.0000.
Assim, o caso é de se dar parcial provimento ao
recurso de apelação da autora para que seja fornecido plano de saúde
pela ré, mantida a improcedência do pedido de indenização por danos
morais.
Já em relação ao apelo da ré, o caso é de se
negar provimento ao recurso.
A autora alegou que realizou tratamento com
toxina butolímica, conforme prescrição médica e o procedimento custou
R$ 19.929,41 mas a ré somente reembolsou R$ 14.656,44 restando
uma diferença de R$ 5.272,97 que pretendeu ser ressarcida.
Pretende
ser
isentada
do
pagamento
de
despesas com tratamento com toxina butolímica, alegando limitação do
reembolso por exclusão contratual.
No entanto a sentença condenou a ré porquanto
houve prova do desembolso de valores pela autora decorrentes da
aplicação da toxina botulínica e porque a ré não impugnou esta
afirmação.
Agora na apelação a ré defende a licitude da
glosa do pagamento alegando que “ o reembolso integral pleiteado pela
apelada, e concedido pelo i. magistrado de primeiro grau, em realidade
corresponde a valores que excedem o limite das obrigações de
reembolso da apelante, porquanto baseados em disposições contratuais
das quais a apelada tinha conhecimento no momento de assinatura.”
Discorre sobre a licitude das limitações impostas
pelo contrato mas em momento algum indica qual o motivo ou qual
cláusula contratual se fundamenta a recusa de pagamento integral do
tratamento.
Fala apenas genericamente da possibilidade de
se impor limites ao contrato sem declinar quais os limites invocados no
caso em concreto.
Assim, não se desincumbiu de seu ônus de
demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do

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direito do autor, nos termos do art.373 II do CPC.
Por conta disso, a condenação na devolução do
valor fica mantida.
Por
fim,
modificada
a
sentença,
ficando
vencedora a autora no pedido cominatório e na devolução do valor,
sendo derrotada no pedido indenizatório a sucumbência é recíproca, que
fica mantida para a autora, no mesmo patamar, ante a parcial
procedência de seu recurso e arbitrada em 10% sobre o valor da causa
para a ré, que não havia sido condenada em honorários em primeira
instancia.
Por todo o exposto, dou parcial provimento ao
recurso da autora e nego ao da ré.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator