Tribunal: TJSP
Processo: 1009689-47.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-26
Data de publicação: 2020-12-03

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Seguro Saúde. Pretensão do autor de ser ressarcido de procedimentos realizados em local escolhido de forma particular para realização de procedimento TAVI. Sentença de procedência parcial que apenas excluiu os danos morais. Ré que apelou alegando que o reembolso dos honorários

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Seguro Saúde. Pretensão do autor de ser ressarcido de procedimentos realizados em local escolhido de forma particular para realização de procedimento TAVI. Sentença de procedência parcial que apenas excluiu os danos morais. Ré que apelou alegando que o reembolso dos honorários médicos deve ocorrer nos limites contratuais, eis que tratam-se de médicos de livre escolha do segurado, médicos estes não credenciados do plano. Aduz que o autor tinha conhecimento das limitações contratuais, eis que se trata de seguro saúde. Pleiteou a reforma da sentença para determinar que não sejam consideradas devidas as despesas de atendimento ambulatorial, bem como o reembolso dos honorários médicos ocorra nos limites do contrato. Sentença que merece parcial modificação. Reembolso que deve se dar dentro dos limites contratuais. Valor a ser reembolsado que será fixado por ocasião da liquidação de sentença, o que fica determinado. Sucumbência que se mantém conforme fixada. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
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Apelação Cível n.o 1009689-47.2020.8.26.0100 - São Paulo Voto n.o 40.545
PTS
Registro: 2020.0000991982
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1009689-47.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante ITAÚSEG
SAÚDE S/A, é apelado RUBENS DIAMANTE.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento parcial ao recurso, com
determinação. V. U. Sustentou oralmente a Dra. Sofia Carolina Galdino Luz.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) E NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 26 de novembro de 2020
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1009689-47.2020.8.26.0100 - São Paulo Voto n.o 40.545
PTS
Voto no 40.545
Apelação Cível no 1009689-47.2020.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Itaúseg Saúde S/A
Apelado: Rubens Diamante
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, CUMULADA COM PEDIDO
DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Seguro Saúde.
Pretensão do autor de ser ressarcido de procedimentos realizados
em local escolhido de forma particular para realização de
procedimento TAVI. Sentença de procedência parcial que apenas
excluiu os danos morais. Ré que apelou alegando que o reembolso
dos honorários médicos deve ocorrer nos limites contratuais, eis
que tratam-se de médicos de livre escolha do segurado, médicos
estes não credenciados do plano. Aduz que o autor tinha
conhecimento das limitações contratuais, eis que se trata de seguro
saúde. Pleiteou a reforma da sentença para determinar que não
sejam consideradas devidas as despesas de atendimento
ambulatorial, bem como o reembolso dos honorários médicos
ocorra nos limites do contrato. Sentença que merece parcial
modificação. Reembolso que deve se dar dentro dos limites
contratuais. Valor a ser reembolsado que será fixado por ocasião
da liquidação de sentença, o que fica determinado. Sucumbência
que se mantém conforme fixada. Recurso parcialmente provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com
pedido de antecipação de tutela, cumulada com pedido de indenização por
danos morais, advinda de seguro saúde interposta por RUBENS
DIAMANTE em face de ITAÚSEG SAÚDE S/A julgada procedente em
parte pela r. sentença de fls. 128/134, cujo relatório se adota, para confirmar
a tutela antecipada e condenar a ré a realização de procedimento cirúrgico

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prescrito pelos médicos que o assistem, bem como a cobertura dos gastos
necessários com a internação hospitalar, medicamentos, exames e materiais,
nestes incluídos os custos do KIT válvula SAPIEN 3 23 MM S3TF123,
declarando nulas as cláusulas que restrinjam o tratamento. Entendeu pela
sucumbência recíproca, de modo que as custas e despesas serão partilhadas e
cada parte arcará com o pagamento de 10%, a título de honorários.
A ré apelou alegando que o reembolso dos
honorários médicos deve ocorrer nos limites contratuais, eis que tratam-se de
médicos de livre escolha do segurado, médicos estes não credenciados do
plano. Aduz que o autor tinha conhecimento das limitações contratuais, eis
que se trata de seguro saúde. Pleiteou a reforma da sentença para determinar
que não sejam consideradas devidas as despesas de atendimento ambulatorial,
bem como o reembolso dos honorários médicos ocorra nos limites do
contrato (fls. 136/150). Recurso preparado (fls. 151/153), respondido (fls.
156/173) e admitido.
É o relatório.
O autor interpôs a presente ação alegando, em
suma, que é titular de seguro saúde junto à ré, noticiando que a ré negou
cobertura do tratamento cirúrgico cardíaco que necessita para o implante por
cateter de bioprótese valvar aórtica, com utilização da bioprótese Sapien 3,
via implante percutâneo, pela técnica conhecida por TAVI. Afirmou que o
objeto do contrato é garantir o pagamento ou reembolso das despesas médico-
hospitalares do tratamento do titular e/ou de seus dependentes.
A sentença merece parcial modificação.
A questão aqui é a obrigatoriedade da ré pagar
integralmente todos os procedimentos realizados pelo autor de forma

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particular.
Na realidade, embora tenha a ré obrigação de
dar cobertura ao procedimento pleiteado, escolhendo o autor local particular,
o reembolso deverá se dar nos limites contratados.
Há notícia de que a autor teria realizado os
procedimentos em local não credenciado pela ré, mas que era o local de
confiança do autor e com profissionais de sua confiança.
Ora, se assim é, não há proibição que faça o
tratamento em local de sua escolha.
Contudo, se ao autor é disponibilizado locais
credenciados ao seu tipo de seguro, ele escolhendo local particular, deve
aceitar que seja reembolsado nos limites do contrato, não havendo nenhuma
negativa da ré nesse sentido.
Assim é que o justo e correto, repito, é que ela
o reembolse dentro do que foi cotratado.
Portanto, fica modificada parcialmente a
sentença nos termos expostos, mantendo-se a sucumbência tal qual lançada,
determinando-se, ainda, que a apuração dos valores a serem pagos se dê em
fase de liquidação de sentença.
Ante o exposto, dou parcial provimento ao
recurso, com determinação.

FÁBIO QUADROS
Relator