Tribunal: TJSP
Processo: 1009280-86.2018.8.26.0344
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rogério Murillo Pereira Cimino
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-20
Data de publicação: 2020-05-20

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO CIRURGIA. DANO MORAL. Sentença que julgou improcedente ação. Inconformismo da parte autora. Sentença reformada. A parte autora busca ser reembolsada por valores autorizados pelo plano de saúde réu, relativamente a parto de cesariana e cirurgia cardíaca na criança. Dano moral configurado. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1009280-86.2018.8.26.0344
Registro: 2020.0000357514
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1009280-86.2018.8.26.0344, da Comarca de Marília, em que é apelante PRISCILLA
MAZZAFERA FREITAS CIRINO, é apelado UNIMED DE MARÍLIA COOPERATIVA
DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 20 de maio de 2020.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1009280-86.2018.8.26.0344
Voto no 1345
Apelação Cível no 1009280-86.2018.8.26.0344
9a Câmara de Direito Privado
Comarca: Marília
Apelante: Priscilla Mazzafera Freitas Cirino
Apelado: Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho Médico
Juiz: Ernani Desco Filho
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO
CIRURGIA. DANO MORAL. Sentença que julgou
improcedente ação. Inconformismo da parte autora.
Sentença
reformada.
A
parte
autora
busca
ser
reembolsada por valores autorizados pelo plano de saúde
réu, relativamente a parto de cesariana e cirurgia
cardíaca na criança. Dano moral configurado. Recurso
provido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
224/227, que julgou improcedente a ação, condenando a parte autora no pagamento das
custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.000,00.

Postula, a parte autora, ora apelante, em preliminar, a anulação da r.
sentença, por cerceamento de defesa. No mérito, sustenta que seu o filho é portador da
Síndrome da Hipoplasia do Ventrículo Esquerdo, patologia de alto risco, que necessita de
cuidados médicos especializados, de modo que o tratamento cirúrgico é feito de forma
estagiada, ou seja, em 03 (três) etapas, sendo a primeira cirurgia denominada Norwood
Sano de maior risco, que é realizada após 03 (três) dias do nascimento, cujo reembolso
autorizado pela apelada dos honorários médicos é objeto da presente ação. Aduz que a
segunda cirurgia, denominada Glenn é realizada por volta dos 04 (quatro) aos 06 (seis)
meses de idade, quando a circulação pulmonar já está mais adaptada. E a terceira, chamada
de Fontan, após os 3 (três) anos de idade. Afirma que no Brasil, a equipe de referência para

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tratamento desta grave patologia, é a do Dr. José Pedro da Silva, que somente atende no
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, cujos resultados se assemelham aos
grandes centros mundiais. Nesse sentido, as prescrições médicas de fls. 54/57. Assim,
diante da recomendação médica de intervenção cirúrgica, pela equipe médica especificada
no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, têm por fundamento reduzir o risco de
“morbimortalidade” e conferir maior sobrevida aos nascituros, sobretudo ante a
necessidade de intervenção para a realização do parto e, na sequência, realizar a primeira
cirurgia. Afirma que requereu junto à Unimed, ora apelada, autorização para que todos os
procedimentos médicos e cirúrgicos, relacionados ao parto, e a primeira cirurgia
denominada Norwood Sano, fossem realizados no referido hospital, com a equipe do Dr.
José Pedro da Silva e com a equipe da Dra. Maria Isabel Sampaio Teixeira e Sousa
Tavares, sendo esta última responsável pela realização da cesariana. Assevera que, como
não poderia ser diferente, a ré Unimed, no dia 06/02/2017, autorizou a apelante a realizar o
parto e realizar a primeira cirurgia cardíaca (fls. 58), autorizando, também, que todos os
procedimentos fossem realizados no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Alega que, apesar de ter efetuado todos os pagamentos junto ao Hospital Beneficência
Portuguesa de São Paulo, não realizou os pagamentos dos honorários médicos da Dra.
Maria Isabel (cesariana) e da equipe do Dr. José Pedro da Silva (cirurgia cardíaca). Diante
do não pagamento, inclusive autorizado pela parte apelada (fls. 58), a apelante restou
impedida de realizar em seu filho, com apenas 06 (seis) meses de idade a segunda cirurgia
denominada Glenn, mesmo com liminar emanada pelo DD. Juiz Luís Cesar Bertoncini, nos
autos do processo n.o 1017231-68.2017.8.26.0344 (fls. 75/77), impondo à recorrente, e
seus familiares, a difícil tarefa de angariar rapidamente recursos financeiros para realizar os
respectivos pagamentos, razão pela qual a postula a condenação por danos morais. Assim,
pede a reforma do julgado, com a condenação da apelada ao reembolso dos honorários
médicos no valor de R$ 46.731,41 (quarenta e seis mil, setecentos e trinta e um reais e
quarenta e um centavos), bem como o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de
danos morais.
Recurso regularmente processado, com anotação do preparo, e
respondido (fls. 253/261).

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Sem oposição ao julgamento virtual, nos termos da Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste Tribunal.
É o relatório, adotado no mais, o da r. sentença.
A matéria preliminar se confunde com o mérito, e com ele será
analisada.
No mérito, o recurso comporta provimento.
A primeira questão a ser destacada é a natureza consumerista da
relação existente entre as partes.
O contrato firmado é regido pela Lei do Consumidor, nos termos do
previsto nos artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Justamente sobre esse
aspecto, é da mesma forma inegável que a parte autora, ora apelante, é técnica e
financeiramente hipossuficiente, em face do porte da ora apelada, enquanto empresa do
ramo de saúde.
De tal sorte, caso se verifique alguma ofensa ao Diploma
Consumerista, haverá intervenção do Judiciário para restabelecer o equilíbrio da relação.
Consoante se depreende pelos elementos trazidos à colação,
16/01/2017, a equipe médica do Dr. Jose Pedro da Silva, forneceu o orçamento da cirurgia
cárdica denominada Norwood Sano, no valor de R$ 76.000,00 (setenta e seis mil reais),
conforme demonstra o documento de fls. 197.
Em 23/01/2017, a equipe médica da Dra. Maria Isabel Tavares,
apresentou orçamento dos honorários médicos, para a realização da cesariana em R$

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21.000,00 (vinte e um mil reais), consoante documento de fls. 198.
Diante da apresentação de tais documentos, a apelada concordou que
os procedimentos cirúrgicos fossem realizados no Hospital Beneficência Portuguesa de São
Paulo, contudo, esclareceu que os honorários médicos seriam pagos de acordo com a sua
tabela, que prevê para cesariana R$ 3.800,00 (três mil e oitocentos reais), e para a cirurgia
cardíaca, a quantia de R$ 42.931,41 (quarenta e dois mil, novecentos e trinta e reais e
quarenta e centavos), totalizando R$ 46.731,41 (quarenta e seis mil, setecentos e trinta e
um reais e quarenta e um centavos), consoante se verifica às fls. 58.
Diante de tal cenário, a apelante conversou com os médicos, que
concordaram em realizar as cirurgias, com a redução dos valores, para o patamar do
reembolso.
Assim, não há que se falar, na hipótese, em reembolso de valores
integrais, mas sim no reembolso dos valores autorizados pela apelada.
Ad argumentandum tantum, mesmo se não fosse assim, vale dizer, se
a parte apelante estivesse pleiteando o pagamento integral, como de forma equivocada
fundamentou a r. sentença, a recusa da apelada, violaria o preceito contido no Código de
Defesa do Consumidor, artigo 51, inciso IV, já que restringiria direito e obrigações
fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e o
próprio equilíbrio contratual (idem, artigo 51, § I, inciso II).
Por força do artigo 54, § 4.o, do Código de Defesa do Consumidor,
que se aplica à espécie, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que implicarem
limitação ao direito do consumidor, deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua
imediata e fácil compreensão.
Segundo a melhor doutrina, o artigo 47, do mesmo Diploma Legal,
que dispõe sobre proteção contratual, estabelece que as cláusulas serão interpretadas de

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maneira mais favorável ao consumidor (Luiz Antonio Rizzatto Nunes, Código de Defesa
do Consumidor e sua interpretação jurisprudencial, 2a ed., pág. 37).
Cláusulas dessa ordem, entretanto, são tidas por abusivas e leoninas,
que ferem normas previstas tanto no texto constitucional como no Código de Defesa do
Consumidor (RT 787/335).
O artigo 12, da Lei no 9.656/98, ao elencar as exigências mínimas para
o oferecimento de plano ou seguro saúde, dispõe em seu inciso VI: “reembolso, em todos
os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das
obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços
próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a
relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto,
pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”.
O não pagamento, portanto, mostrou-se totalmente abusivo e não foi
contestado pela apelada, assim, afrontando a boa-fé objetiva que deve nortear o
cumprimento dos contratos, colocando a apelante em situação de vulnerabilidade, em
especial porque a saúde de seu filho, de tenra idade encontrava-se debilitada, ou seja,
bastava a não realização da segunda cirurgia Glenn, para que, possivelmente, viesse a
óbito.
Assim, o recurso comporta provimento, para o efeito de que a apelada
seja condenada ao reembolso da quantia de R$ 46.731,41 (quarenta e seis mil, setecentos e
trinta e um reais e quarenta e um centavos), cujo valor deverá ser corrigido, desde o
desembolso e acrescido de juros moratórios a contar da citação.
Passo a análise do dano moral.
Como é cediço, o dano moral constitui-se na dor, no sofrimento, que

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residem na alma, sendo exigir o impossível a comprovação dessa espécie de dano, até
porque não há como fazer uma análise do aspecto subjetivo
Por óbvio que esses fatos ultrapassam os limites do mero
aborrecimento, vez que houve abalo emocional por parte do ora apelado.
Como ensina o professor Antonio Chaves:
“Propugnar pela ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no
reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade
acerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, a mais
suave sombra, o mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos,
escrúpulos, delicadezas excessivas, ilusões insignificantes desfeitas,
possibilitem sejam extraídas da caixa de Pandora do Direito, centenas de
milhares de cruzeiros” (TRATADO DE DIREITO CIVIL, 3a edição, SP,
RT, 1985, vol. III, p. 637).
Neste mesmo diapasão, o entendimento de Sérgio Cavalieri Filho:
“Este é um dos domínios onde mais necessárias se tornam as regras da boa
prudência, do bom senso prático, da justa medida das coisas, da criteriosa
ponderação das realidades da vida. Tenho entendido que, na solução dessa
questão, cumpre ao juiz seguir a trilha da lógica do razoável, em busca da
concepção ético-jurídica dominante da sociedade. Deve tomar por
paradigma o cidadão que se coloca a igual distância do homem frio,
insensível, e o homem de extremada sensibilidade” (PROGRAMA DE
RESPONSABILIDADE CIVIL, 4a edição, Rio de Janeiro, Malheiros).
Destarte, apenas devem consistir em dano moral a dor, o vexame, o
sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o
comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia.

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Diante dos critérios de prudência, bom senso e da lógica do razoável,
balizados pela lição doutrinária acima invocada, entendo que, no caso em apreço, a conduta
da apelante configura ato capaz de ensejar a condenação pleiteada.
Consoante entendimento jurisprudencial do Colendo Superior
Tribunal de Justiça, o dano moral surge “em decorrência de uma conduta ilícita ou injusta,
que venha a causar forte sentimento negativo em qualquer pessoa de senso comum, como
vexame, constrangimento, humilhação, dor” (REsp 628.854/ES, 3a Turma, Rel. Min.
CASTRO FILHO, j. 03/05/07, DJ 18/06/07 p. 255).
Quanto ao valor dos danos morais, exatamente porque não está
lastreado em perda de patrimônio, provoca dificuldade em sua quantificação, mas com
certeza não se presta para injustificado aumento patrimonial.
Contudo, também não pode ser fixado em patamar muito pequeno ou
ínfimo, porque não cumpriria sua função educativa, ou seja, de coibir condutas como a
verificada nos autos.
Neste aspecto, levando em conta os elementos contidos nos autos,
entendo que se mostra adequado fixar o quantum dos danos morais em R$ 20.000,00 (vinte
mil reais), cujo montante deverá ser corrigido monetariamente e acrescido dos juros legais,
a partir do trânsito em julgado.
Assim, fica reformada a r. sentença.
Ante o resultado do julgamento do recurso, a apelada arcará com o
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 20%
(vinte por cento) do valor da condenação (artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil).
Registre-se que eventual oposição de embargos de declaração com

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intuito manifestamente protelatório está sujeito à pena prevista no artigo 1.026, §2o, do
Código de Processo Civil.
Considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e
infraconstitucional discutida, evitando-se, com isso, oposição de embargos de declaração
para este fim (Súmulas no 211 do Superior Tribunal de Justiça e no 282 do Supremo
Tribunal Federal).
Diante do exposto, DÁ-SE provimento ao recurso.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator