Tribunal: TJSP
Processo: 1000590-78.2019.8.26.0006
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-20
Data de publicação: 2020-06-20

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Não acolhimento. Negativa de cobertura de custeio do tratamento do autor, acometido de cirrose hepática, atendido em situação de urgência/emergência, com suspeita de infecção ou trombose. Cláusula excludente de cobertura para doenças pré-existentes. De acordo com o artigo 3o da

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Não acolhimento. Negativa de cobertura de custeio do tratamento do autor, acometido de cirrose hepática, atendido em situação de urgência/emergência, com suspeita de infecção ou trombose. Cláusula excludente de cobertura para doenças pré-existentes. De acordo com o artigo 3o da Resolução no 02/1998 do CONSU sobre doenças e lesões preexistentes, também conforme a Lei no 9.656 que prevê que a declaração de saúde, deve ser firmada sempre auxiliado por um médico, informação essa não repassada pela operadora no momento de subscrição. Inegável o caráter de urgência no atendimento. Alegação de inobservância de prazo de carência, irrelevante. Existindo expressa indicação médica para tratamento, medicamento ou realização de exame, não poderia a operadora de saúde negá-los ao consumidor, mormente considerando a gravidade da doença, com possibilidade de evento morte. Sentença mantida.

RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000451471
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível
no 1000590-78.2019.8.26.0006, da Comarca de São Paulo, em que é apelante NOTRE
DAME INTERMEDICA SAUDE S.A, é apelado MARCO ANTONIO DE SOUZA
SILVERIO JUNIOR (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente) e COELHO MENDES.
São Paulo, 20 de junho de 2020.
SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1000590-78.2019.8.26.0006
Voto no * (*)
Pág. 2/5
VOTO No 11043
No Processo - Classe:
1000590-78.2019.8.26.0006 - Apelação Cível
Origem:
Comarca de São Paulo
Juiz(a) de 1o Grau:
Sinval Ribeiro de Souza
Partes:
Apelante: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A
Apelado: Marco Antonio de Souza Silverio Junior
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ TUTELA
DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Sentença de
procedência. Insurgência da requerida. Não acolhimento.
Negativa de cobertura de custeio do tratamento do autor,
acometido de cirrose hepática, atendido em situação de
urgência/emergência,
com
suspeita
de
infecção
ou
trombose. Cláusula excludente de cobertura para doenças
pré-existentes. De acordo com o artigo 3o da Resolução no
02/1998 do CONSU sobre doenças e lesões preexistentes,
também conforme a Lei no 9.656 que prevê que a
declaração de saúde, deve ser firmada sempre auxiliado por
um médico, informação essa não repassada pela operadora
no momento de subscrição. Inegável o caráter de urgência
no atendimento. Alegação de inobservância de prazo de
carência, irrelevante. Existindo expressa indicação médica
para tratamento, medicamento ou realização de exame, não
poderia a operadora de saúde negá-los ao consumidor,
mormente considerando a gravidade da doença, com
possibilidade de evento morte. Sentença mantida.
RECURSO IMPROVIDO.
Trata-se de recurso de Apelação interposto contra a r. sentença de fls.
209/211, a qual julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de
Urgência movida por Marco Antonio de Souza Silverio Junior, em face de Notre Dame
Intermédica Saúde S/A.
O D. Magistrado tornou definitiva a liminar concedida e condenou a
requerida, na obrigação de fazer consistente em autorizar, custear e garantir a internação
e todos os demais procedimentos necessários, em favor do autor.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1000590-78.2019.8.26.0006
Voto no * (*)
Pág. 3/5
Inconformada, a requerida apelou (fls. 213/225), pretendendo a
reforma da r. sentença, pois a eventual recusa no atendimento da parte autora seria
plenamente justificável, em virtude da inobservância do prazo de carência
expressamente previsto no contrato firmado entre as partes, mormente considerando a
declaração de saúde subscrita no momento em que firmado o pacto, na qual o autor
informou a existência de doença pré-existente, devendo ser observados os ditames da
agência reguladora e da Lei no 9.656/98, em relação aos conceitos de urgência e
emergência.
No mais, com o provimento do recurso, requer seja o feito julgado
totalmente improcedente, com a consequente inversão da verba sucumbencial.
O recurso foi regularmente processado, com oferta de contrarrazões
(fls. 230/240).
É O RELATÓRIO.
O recurso não comporta provimento.
A controvérsia da lide referiu-se ao reconhecimento ou não da
obrigação de pagar a internação e todo o tratamento dispensado ao autor, em virtude de
atendimento médico, em caráter de urgência, em razão do diagnóstico de "cirrose
hepática" (fls. 20).
Ocorre que diante da recursa da requerida em autorizar os
procedimentos, o autor ingressou com a presente demanda, visando à condenação da
requerida para custear as citadas despesas, o que restou acolhido pelo MM Juiz singular,
na r. sentença de procedência (fls.209/211).
A requerida, nas razões de apelo (fl. 213/225) sustentou a legitimidade
da recusa do custeio, amparada na declaração de saúde firmada pelo autor no momento
da celebração do contrato, relativa às doenças pré-existentes, além de não ter sido
observado pelo autor o prazo de carência expressamente previsto pelo pacto.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1000590-78.2019.8.26.0006
Voto no * (*)
Pág. 4/5
A r. sentença declarou a responsabilidade da operadora requerida, uma
vez que o não atendimento no período de carência, não seria admissível, visto ser o caso
de emergência/urgência, conforme relatório médico citado.
Da mesma forma ao lado do dever de boa-fé do consumidor existe o
dever de diligência da prestadora de serviços de saúde no momento da contratação,
dispondo o artigo 3o da Resolução no 02/1998 do CONSU a respeito de doenças e lesões
preexistentes e, também, conforme a Lei no 9.656 estabelecendo o dever do consumidor
de informar à contratada a condição sabida de doença ou lesão preexistente, sempre
auxiliado por um médico.
Ainda, inexiste hipótese legal estabelecendo o dever do consumidor de
firmar declaração sem o auxílio profissional, mesmo porque os consumidores são, em
sua grande maioria, leigos em questões médicas, não podendo a legislação lhes impor
tamanho ônus.
No mais, a relação entre as partes encontra-se regida pelas normas e
princípios contidos no Código de Defesa do Consumidor.
Destarte, impõe-se o reconhecimento da abusividade da conduta da
operadora, a qual não logrou êxito ao tentar defender a legalidade da recusa na
cobertura.
Desse modo, a responsabilidade da operadora restou demonstrada, não
se justificando a negativa de cobertura em uma situação de urgência, a qual poderia,
inclusive, ter causado a morte da paciente, visto que no momento da internação já se
suspeitava tanto de uma infecção, como de uma possível trombose (fls. 24).
A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça é pacífica no sentido
do afastamento do prazo de carência em situações de atendimento de urgência ou
emergencial, como no presente caso em que a autora corria risco de perda de visão.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1000590-78.2019.8.26.0006
Voto no * (*)
Pág. 5/5
O aludido tratamento foi expressamente prescrito por médico habilitado,
encontrando-se sujeito à cobertura contratual, impondo-se a obrigação da operadora de
custear o medicamento e demais dispêndios.
Portanto, a r. sentença deve ser mantida, inclusive, quanto à
condenação da requerida em arcar com as custas e despesas de processo e, nos termos
do artigo 85, §11 os honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora devem
ser majorados para o percentual 15% sobre o valor da causa.
Ante o exposto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso nos
termos da fundamentação.
SILVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora