Tribunal: TJSP
Processo: 1003971-88.2019.8.26.0008
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-26
Data de publicação: 2020-02-26

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No 9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. "QUANTUM" INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No 9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. "QUANTUM" INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência sob o fundamento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido, pois, nesta hipótese, este é de 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 deste Tribunal
2. Correndo o paciente risco de vida e estando configurada a situação de urgência, a negativa de cobertura de tratamento em razão da ausência de cumprimento do prazo de carência gera dano extrapatrimonial.

Inteiro teor:
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
: 2020.0000131075
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003971-88.2019.8.26.0008, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes NATALIA
CLIMAS GUARDA (REPRESENTANDO MENOR(ES)), CLEVER FERNANDO
GUARDA FILHO (REPRESENTANDO MENOR(ES)) e BENJAMIM CLIMAS
GUARDA
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)),
é
apelado
NOTRE
DAME
INTERMEDICA SAUDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), DONEGÁ MORANDINI E BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 26 de fevereiro de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003971-88.2019.8.26.0008
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Apelação Cível no 1003971-88.2019.8.26.0008
Apelantes: Benjamim Climas Guarda (menor representado)
Apelado: NOTRE DAME INTERMEDICA SAÚDE S/A
Comarca: São Paulo
V. 1225
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA
DE
COBERTURA
DE
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24
HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No
9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PRECEDENTES.
DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA.
“QUANTUM”
INDENIZATÓRIO
FIXADO
COM
RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter
de urgência sob o fundamento de que o prazo de carência
contratual não foi cumprido, pois, nesta hipótese, este é de 24
horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 e da Súmula
103 deste Tribunal
2. Correndo o paciente risco de vida e estando configurada a
situação de urgência, a negativa de cobertura de tratamento em
razão da ausência de cumprimento do prazo de carência gera dano
extrapatrimonial.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença, cujo relatório
adoto (págs. 218/224), proferida pela MMa. Juíza da 4a Vara Cível do Foro Regional
do Tatuapé da Comarca de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer, com
pedido de tutela de urgência c/c declaratória de inexistência de débitos, julgou
procedente o pedido inicial para: (i) condenar a requerida INTERMÉDICA
SISTEMA DE SAÚDE S.A. a autorizar e custear a internação do autor em Unidade
de Terapia Intensiva no Hospital São Luiz - Unidade Anália Franco, onde este deu
entrada, no dia 01.04.2019, afastando-se a carência invocada, determinando que a
requerida arque com todos os custos hospitalares, procedimentos, medicamentos e
materiais indicados pelos médicos que assistiram o autor, até a efetiva alta
hospitalar, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00; e (ii)
condenar a ré INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S.A. ao pagamento de

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indenização por danos morais ao autor, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais),
quantia a ser corrigida monetariamente a partir da presente data, segundo os índices
da tabela editada pelo e. TJ/SP, computando-se juros de mora de 1% ao mês, a
contar da citação.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada, em
síntese porque o contrato celebrado entre as partes previa expressamente o prazo de
carência para internação hospitalar e não há qualquer ilicitude na sua inserção
contratual. Afirma que não foi juntado nenhum documento que demonstrasse a
urgência no atendimento ao apelado e que, embora a Lei n° 9.656/98 preveja a
obrigatoriedade de atendimento em casos de urgência e emergência, não fixou os
limites desse atendimento, atribuindo à ANS a competência para tanto, a qual
estabeleceu “que a carência para internação prevalecerá nos casos de emergência,
porém será afastada na hipótese de urgência decorrentes de acidente pessoal e
complicações do processo gestacional” (pág. 235). Sustenta, assim, que não
autorizou o atendimento, porque o apelado deveria ter cumprido o período de
carência estipulado no contrato. Alega, ainda, que os danos morais não foram
comprovados; que o apelado não demonstrou o nexo de causalidade entre a sua
conduta e eventuais danos sofridos; que não cometeu qualquer ato ilícito, pois a
negativa baseou-se no contrato firmado entre as partes.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 295/296).
Contrarrazões apresentadas a págs. 299/304.
Parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça pelo não provimento
do recurso (págs. 310/316).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.

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VOTO.
O recurso não comporta provimento.
A sentença judicial, que está suficientemente motivada, deve ser
mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, que ora ratifico, conforme
admite este Tribunal (artigo 252 do RITJSP) e o Colendo Superior Tribunal de
Justiça (ED no AREsp no 980.631, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJE de
22.5.2017; RMS 50.400/MG, Rel. Min. Herman Benjamin, DJE de 10.5.2017 e
AgInt no AREsp 128.086/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJE de 21.2.2017).
A tese recursal não conseguiu abalar a solidez dos fundamentos
constantes da sentença proferida pela MMa. Juíza Mariana Dalla Bernardina que, de
maneira dialética, versou sobre a matéria objeto dos autos.
De fato. A prova constante dos autos demonstra que a internação do
apelado ocorreu por ocasião de urgência/emergência. Portanto, reconhecida a
abusividade da negativa da cobertura, com base em súmula deste Egrégio Tribunal,
era mesmo de rigor a condenação da apelante ao custeio do tratamento do recorrido
e à indenização por dano moral.
Ocorre que, além da existência de contrato entre as partes ser
incontroversa (pág. 14), restou evidente que o apelado foi internado em situação de
urgência, eis que foi diagnosticado com bronquiolite aguda.
Na oportunidade, o Hospital Rede D'or São Luiz encaminhou à
apelante “Solicitação de Urgência para Internação via Pronto Socorro” (destaques
meus), pois o apelado necessitava de acomodação na UTI (pág. 16). Assim, ao
contrário do que tenta fazer crer a apelante, o próprio documento de solicitação já

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demonstrava a urgência no atendimento.
Não obstante isso, a Operadora do Plano de Saúde negou a
cobertura da internação, sob o argumento de que o prazo de carência para
internações, conforme previsão contratual, ainda não havia sido cumprido pelo
apelado.
Todavia, não assiste razão à apelante, a qual não produziu nenhuma
prova que tivesse o condão de justificar a sua negativa.
A alegação de que a internação não foi feita em razão da ausência
de cumprimento da carência de 180 dias (pág. 52 contestação), por si só, não
exclui a sua responsabilidade. Ocorre que essa previsão contratual é excepcionada
em casos de urgência e emergência, conforme previsto no artigo 12, V, C, da Lei
9.656/98. Portanto, no caso em análise, a carência para internação era de 24 horas1.
Tanto é verdade que no print acostado pela própria apelante a pág.
240, tirado do site da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, consta que as
situações de urgência e emergência possuem carência de apenas 24 horas.
Aliás, é entendimento pacífico neste Egrégio Tribunal de Justiça
que, “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o
prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.” (Súmula 103).
Nesse sentido é o entendimento desta Colenda Câmara, conforme
infere-se dos recentes julgados:
1 Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do
art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas
amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências
mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a
cobertura dos casos de urgência e emergência;

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Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos
morais. Internação em caráter emergencial. Negativa de custeio da
internação pela operadora sob o fundamento de vigência de prazo de
carência. Quadro clínico de urgência. Obrigatoriedade de cobertura
ultrapassado o prazo de 24h00, nos termos da Lei no 9.656/98, arts.
12, V, "c", e 35-C. Inaplicabilidade do art. 2o da Resolução no 13/1998
do CONSU, prevendo o custeio da internação apenas durante as
primeiras 12 horas do atendimento. Precedentes. Incidência da Súmula
no 103 do TJSP. Dano moral in re ipsa. Indenização mantida em R$
10.000,00. Valor adequado às circunstâncias do caso concreto, bem como
à norma do art. 994 caput do CC e aos princípios da proporcionalidade e
razoabilidade. Juros de mora sobre a indenização. Termo inicial. Citação.
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido. (TJSP;
Apelação
Cível
1060554-79.2017.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 18a Vara
Cível; Data do Julgamento: 29/01/2020; Data de Registro: 29/01/2020
destaques meus);
Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de
saúde. Sentença "extra petita" não caracterizada. Autora com apenas
nove meses de vida e que foi diagnosticada com quadro grave de
Broncopneumonia. Negativa de internação de urgência sob o
fundamento
de
não
cumprimento
do
prazo
de
carência.
Procedimento prescrito em caráter emergencial. Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 103 deste Tribunal de
Justiça. Dano moral configurado. Dever de indenizar caracterizado.
Valor arbitrado em R$ 10.000,00 que se mostra adequado à hipótese em
análise. Honorários mantidos, uma vez que já arbitrados em seu patamar
máximo (20% do valor da condenação). Recurso não provido. (TJSP;
Apelação Cível 1027220-83.2019.8.26.0100; Relator (a): João Pazine
Neto; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
27a Vara Cível; Data do Julgamento: 03/12/2019; Data de Registro:
03/12/2019 destaques meus);
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura a
atendimento médico-hospitalar do autor. Fundamento em carência
contratual. Inadmissibilidade. Hipótese de urgência caracterizada,
dada a prescrição de submissão à internação em UTI pediátrica.
Aplicação do disposto no artigo 12, inciso V, letra "c", da Lei
9.656/98 e do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Inteligência da Súmula no 103 deste E. Tribunal e da Súmula no 597
do STJ. II. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos
consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda.
Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. III. Danos morais.
Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs ao paciente
desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro
psicológico, sobretudo ante os riscos à saúde. Precedentes.

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Indenização arbitrada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Adequação.
Inteligência
do
artigo
944
do
Código
Civil.
SENTENÇA
PRESERVADA. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível
1037928-03.2016.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23a Vara
Cível; Data do Julgamento: 26/08/2019; Data de Registro: 26/08/2019
destaques meus);
Plano de saúde. Ação indenizatória por danos morais. Negativa de
cobertura de internação em UTI pediátrica sob a alegação de
encontrar-se no período de carência contratual. Abusividade da
negativa. Urgência evidenciada. Súmula 103 deste E. Tribunal. Dano
moral caracterizado. Quantum indenizatório em consonância com os
critérios de razoabilidade. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP;
Apelação Cível 1007144-15.2017.8.26.0001; Relator (a): Nilton Santos
Oliveira; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Regional I
- Santana - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/02/2019; Data de
Registro: 14/02/2019 destaque meu).
Enfim, a vigência do contrato e a situação de urgência restaram
incontroversas e não há nos autos prova que justifique a recusa de cobertura.
O dano moral, consistente na angústia vivida diante da negativa de
cobertura da internação do apelado, sobretudo diante do risco de vida que corria e
do agravamento da sua situação, também ficou bem caracterizado. Houve, às claras,
sofrimento anormal, longe de um singelo aborrecimento decorrente de
inadimplemento contratual, uma vez que a internação em UTI necessária para a
recuperação da saúde do apelado não foi autorizada e, por essa razão, apresentou
piora no seu quadro clínico com “complicações respiratórias, sendo necessário,
inclusive, de equipamentos auxiliares de oxigênio” (pág. 03).
Ressalta-se, inclusive, que, em situações semelhantes, esta Corte já
entendeu que os danos são in re ipsa. Nesse sentido é a lição do Des. Alexandre
Marcondes, ao julgar a Apelação no 1060554-79.2017.8.26.0100: "
Ora, tal prejuízo é considerado in re ipsa na espécie, dispensando

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específica comprovação. Na doutrina de Carlos Alberto Bittar2 o dano
moral decorre do simples fato da violação, sendo desnecessária a prova
de prejuízo em concreto, pois: 'O dano existe no próprio fato violador,
impondo a necessidade de resposta, que na reparação se efetiva. Surge ex
facto, ao atingir a esfera do lesado, provocando-lhe as reações negativas
já apontadas. Nesse sentido é que se fala em damnum in re ipsa. (...)'.
A apelante, por sua vez, não produziu nenhuma prova que tivesse o
condão de afastar a sua responsabilidade, não tendo demonstrado fato do qual
pudesse ser inferida inexistência de vício na prestação de serviços e nem culpa
exclusiva do consumidor ou de terceiro, nos termos do parágrafo 3o do art. 14 da Lei
n.o 8.078/90.
Deve, então, a operadora do plano de saúde responder,
independentemente da existência de culpa (art. 14 do CDC), pela reparação dos
danos extrapatrimoniais causados ao apelado.
A propósito, como bem concluiu a Douta Procuradoria de Justiça:
“O dano moral reconhecido (...), deve ser mantido nos exatos termos em que foi
deferido. A indenização pelo descaso na não autorização da internação em UTI para
o necessário tratamento de urgência, com risco de vida, foi bem reconhecida e bem
dosada. O Autor (assim como os seus pais, apesar de não estarem no polo ativo)
teve de se submeter a desnecessário desgaste e humilhação para exercer o seu
legítimo direito de ser atendida e ver cumprido o contrato firmado entre as partes,
que foi muito além de ver um exame e uma internação negada.” (pág. 315).
Em relação ao valor da indenização, foram respeitados os princípios
da razoabilidade e da proporcionalidade. Aliás, o Colendo Superior Tribunal de
Justiça tem dado a seguinte diretriz para fixação de danos extrapatrimoniais:
“(...) III - A indenização por dano moral deve ser fixada em termos
2 in Reparação Civil por Danos Morais, Ed. RT, 1993, pp. 202-205.

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razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em
enriquecimento indevido, devendo o arbitramento operar-se com
moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das
partes, às suas atividades comerciais e, ainda, ao valor do negócio. Há de
orientar-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela
jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do
bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à situação econômica
atual e às peculiaridades de cada caso”. (REsp 214.381/MG, Rel.
Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, QUARTA TURMA,
julgado em 24/08/1999, DJ 29/11/1999, p. 171)
Nessas condições, não há elementos que permitam afirmar que a
quantia fixada em primeiro grau seja excessiva para a capacidade econômica da
apelante, de modo a permitir a redução pretendida. Considerando a sua conduta e
tendo em vista os reflexos da negativa sofridos pelo paciente, não vislumbro motivo
para reduzir o valor imposto, que está em consonância com os fatos constantes dos
autos e com os precedentes desta Câmara.
Assim, o valor fixado pela MMa. Juíza a quo (R$ 10.000,00) deve
ser mantido, pois foi bem valorado, atendendo às peculiaridades do caso concreto,
de tal maneira que se mostra suficiente para a correta repressão do ato ilícito e para
prevenir situações futuras, compensando o desassossego e insegurança sofridos pelo
consumidor, sem gerar enriquecimento indevido ao apelado.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Em observância ao artigo 85, §11, do CPC, levando em conta o
trabalho adicional realizado em grau recursal exercido pelo advogado da parte
vencedora, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da
condenação.

MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora