Tribunal: TJSP
Processo: 2074906-63.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-11

Ementa:
Agravo de instrumento. Decisão agravada que indeferiu o pedido de reembolso integral de serviços médicos prestados fora da rede credenciada do plano de saúde. Inconformismo. Acolhimento. Prestadora de serviços que garante a cobertura de sessões de psicologia, terapia ocupacional, equoterapia e fonoaudiologia aos beneficiários do convênio. Crianças gêmeas, com 09 anos de idade e portadoras de

Ementa:

Agravo de instrumento. Decisão agravada que indeferiu o pedido de reembolso integral de serviços médicos prestados fora da rede credenciada do plano de saúde. Inconformismo. Acolhimento. Prestadora de serviços que garante a cobertura de sessões de psicologia, terapia ocupacional, equoterapia e fonoaudiologia aos beneficiários do convênio. Crianças gêmeas, com 09 anos de idade e portadoras de transtorno do espectro autista. Indisponibilidade de clínicas e profissionais pertencentes à rede credenciada nos municípios limítrofes ao de residência dos conveniados. Eventual deslocamento para localidades distantes que se afigura prejudicial à saúde e ao bem-estar dos infantes. Obrigatoriedade de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada que se reconhece. Exegese do art. 4o, I, da Resolução ANS no 259/2011. Decisão reformada. Agravo provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000176711
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2074906-63.2019.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que são agravantes RUTE
RODRIGUES VELOSO LAHAM (E POR SEUS FILHOS), CLÁUBER FARIA LAHAM
(E POR SEUS FILHOS), YURI RODRIGUES VELOSO LAHAM (MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e VÍTOR RODRIGUES VELOSO LAHAM (MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)), é agravado CAIXA BENEFICENTE DOS FUNCIONÁRIOS DO
BANCO DO ESTADO DE SÃO PAULO CABESP.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MARY GRÜN
(Presidente sem voto), JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES E LUIZ ANTONIO COSTA.
São Paulo, 11 de março de 2020.
RÔMOLO RUSSO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento no 2074906-63.2019.8.26.0000 -Voto no 28045
2
Voto no 28.045
Agravo de Instrumento no 2074906-63.2019.8.26.0000
Comarca: São Paulo (28a VC do Foro Central)
Ação: Obrigação de fazer Plano de saúde
Agravantes: Rute Rodrigues Veloso Laham e Cláuber Faria Laham
Agravada: Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado
de São Paulo (Cabesp)
Agravo de instrumento. Decisão agravada que
indeferiu o pedido de reembolso integral de
serviços
médicos
prestados
fora
da
rede
credenciada do plano de saúde. Inconformismo.
Acolhimento. Prestadora de serviços que garante a
cobertura de sessões de psicologia, terapia
ocupacional, equoterapia e fonoaudiologia aos
beneficiários do convênio. Crianças gêmeas, com
09 anos de idade e portadoras de transtorno do
espectro autista. Indisponibilidade de clínicas e
profissionais pertencentes à rede credenciada nos
municípios
limítrofes
ao
de
residência
dos
conveniados.
Eventual
deslocamento
para
localidades distantes que se afigura prejudicial à
saúde
e
ao
bem-estar
dos
infantes.
Obrigatoriedade de custeio integral do tratamento
fora da rede credenciada que se reconhece.
Exegese do art. 4o, I, da Resolução ANS no
259/2011. Decisão reformada. Agravo provido.
Insurge-se a agravante contra a r. decisão que
indeferiu o pedido de reembolso integral dos serviços médicos
tomados fora da rede credenciada, quando houver profissional
credenciado apto às terapias pleiteadas.
Assevera
ter
sido
deferida
à
tutela
antecipatória para impor à agravada a cobertura das sessões de
psicologia, terapia ocupacional, equoterapia e fonoaudiologia.
Argumenta que, no entanto, não localizou

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento no 2074906-63.2019.8.26.0000 -Voto no 28045
3
profissionais credenciados em Santana do Parnaíba, razão pela qual
deve ser determinado o reembolso integral das terapias realizadas
fora da rede credenciada.
Requer a atribuição de efeito suspensivo ao
recurso. Pede o provimento do agravo.
Recurso preparado e respondido (fls. 736/741).
Indeferido o efeito ativo (fls. 676/678), os
agravantes formularam pedido de reconsideração (fls. 683/685),
acompanhado de documentos (fls. 686/727).
Na sequência, sobreveio o deferimento da
antecipação de tutela recursal (fls. 729/731).
O parecer da douta Procuradoria Geral de
Justiça é no sentido do provimento do agravo (fls. 744/746).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
O recurso verte em favor da negativa de
reembolso integral dos serviços médicos prestados fora da rede
credenciada da agravada.
De plano, marque-se que a pretensão à
cobertura do tratamento fora da rede credenciada deve estar
amparada em relevantes motivos, tais como a urgência da realização
do procedimento e a indisponibilidade dos profissionais pertencentes
à rede credenciada.
Nesse sentido, são os V. Arestos, verbis:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE
DESPESAS PELA OPERADORA. POSSIBILIDADE. REVISÃO.
SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ . AGRAVO IMPROVIDO.
1. Tendo o Tribunal de origem, concluído, com base

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento no 2074906-63.2019.8.26.0000 -Voto no 28045
4
no Código de Defesa do Consumidor, que a operadora não se
desincumbiu de demonstrar fato impeditivo ou modificativo do direito
do autor, alterar esse entendimento necessitaria do revolvimento de
cláusulas de contrato e de fatos e provas dos autos, o que encontra
óbice nos enunciados n. 5 e 7 da Súmula do Superior Tribunal de
Justiça, o que também inviabiliza o exame recursal fundamentado
em dissídio jurisprudencial.
2. O Tribunal, também ao destacar que a cirurgia era
de alta complexidade, decidiu de acordo com o entendimento desta
Corte no sentido de ser possível o ressarcimento quando a
intervenção se der em estabelecimento não conveniado ao plano
em
razão
da
excepcionalidade
do
caso
(inexistência
de
estabelecimento
credenciado
no
local,
recusa
do
hospital
conveniado a receber o paciente, urgência da internação, etc).
Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ” (AgInt no AREsp
944.959/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira
Turma, DJe 30/09/2016).
“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MÉDICO NÃO
CREDENCIADO.

PACIENTE

PORTADORA

DE
MICROGNATISMO MANDIBULAR. CIRURGIA EMERGENCIAL.
1. O reembolso das despesas efetuadas com
profissional de saúde não conveniado pode ser admitido em
casos especiais, tais como de inexistência de estabelecimento
credenciado no local, de recusa do hospital conveniado de
receber o paciente, de urgência da internação, entre outros.
Precedentes.
2. Inviabilidade de alterar a conclusão do acórdão
recorrido de ser devido o reembolso das despesas médicas
realizadas fora da rede credenciada, por ter ocorrido atendimento
urgente” (AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 16/08/2016).
Na peculiaridade dos autos, a agravante afirma
a inexistência de profissionais credenciados que realizem o
atendimento em Santana do Panaíba.
Afirma,
outrossim,
que
as
clínicas
credenciadas estão locais muito distantes de sua residência,
destacando que as duas crianças, gêmeas, são portadoras de
transtorno do espectro autista.
Pontua que o deslocamento dos menores por
longas distâncias provoca excessiva estimulação, a qual tem por

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento no 2074906-63.2019.8.26.0000 -Voto no 28045
5
consequência deixar as crianças extremamente ansiosas e agitadas
com consequente comportamento repetitivo auto-lesivo.
De
fato,
observa-se
do
pedido
de
reconsideração, instruído com a busca de clínicas credenciadas, a
existência
de
serviços
semelhantes
apenas
em
outras
municipalidades, quais sejam: Poá (fls. 686, 690, 694, 698, 702, 720 e
724), Angatuba (fls. 706), Itapetininga (fls. 706), Boituva (fls. 707/708)
e Capão Bonito (fls. 708).
Nessa medida, não se verifica a existência de
prestador dos serviços médicos integrante da rede credenciada
situado nas municipalidades limítrofes à Santana do Parnaíba.
Por conseguinte, incabível a negativa, devendo
a cobertura se dar na forma do art. 4o, I, da Resolução ANS no
259/2011, o que confere verossimilhança à tese de obrigatoriedade de
custeio integral do tratamento pela agravada.
Por
esses
fundamentos,
meu
voto
dá
provimento ao recurso para conceder a antecipação de tutela,
confirmando-se a antecipação de tutela recursal que determinou à
agravada o reembolso integral dos tratamentos realizados pelos
menores, no prazo contratual, sob pena da incidência de multa diária
no valor de R$ 500,00 até o limite de R$ 30.000,00.
RÔMOLO RUSSO
Relator