Tribunal: TJSP
Processo: 1007214-17.2020.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. Catarata. Facoemulsificação com implante de lentes intraoculares. Sentença de procedência para condenar a ré a reembolsar à autora o valor integral das despesas do procedimento cirúrgico e medicamento, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. Inconformismo da ré. Se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. Catarata. Facoemulsificação com implante de lentes intraoculares. Sentença de procedência para condenar a ré a reembolsar à autora o valor integral das despesas do procedimento cirúrgico e medicamento, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. Inconformismo da ré. Se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete a segurada, deve também fornecer o respectivo tratamento. Cláusula excludente de cobertura para colocação de lentes intraoculares que não deve prevalecer, tendo em vista que se trata de material ínsito ao procedimento coberto. Irrelevância de o contrato ser anterior à Lei no 9.656/98. Precedentes do STJ. Alegação de que o médico não pertence à rede credenciada e de inexistência de previsão contratual de reembolso integral de despesas particulares. Inovação recursal. Limites da lide são fixados no momento da inicial e da contestação, conforme dispõem os arts. 329 e 336 do CPC. Sentença mantida. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000964002
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1007214-17.2020.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelada MARIA DO
SOCORRO DA SILVA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Conheceram em parte do recurso e, na parte conhecida, negaram-lhe
provimento. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE ALCÂNTARA
DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1007214-17.2020.8.26.0554 -Voto no 7697
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Apelação Cível no 1007214-17.2020.8.26.0554
Comarca: Santo André
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelada: Maria do Socorro da Silva
Juiz de Direito: Edmundo Lellis Filho
VOTO No 7697
APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
REEMBOLSO.
Catarata. Facoemulsificação com implante de lentes
intraoculares. Sentença de procedência para condenar a ré a
reembolsar à autora o valor integral das despesas do
procedimento cirúrgico e medicamento, bem como ao
pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos
morais. Inconformismo da ré. Se o contrato oferece
cobertura para a patologia que acomete a segurada, deve
também fornecer o respectivo tratamento. Cláusula
excludente de cobertura para colocação de lentes
intraoculares que não deve prevalecer, tendo em vista que se
trata
de
material
ínsito
ao
procedimento
coberto.
Irrelevância de o contrato ser anterior à Lei no 9.656/98.
Precedentes do STJ. Alegação de que o médico não pertence
à rede credenciada e de inexistência de previsão contratual
de reembolso integral de despesas particulares. Inovação
recursal. Limites da lide são fixados no momento da inicial
e da contestação, conforme dispõem os arts. 329 e 336 do
CPC. Sentença mantida. RECURSO CONHECIDO EM
PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.
Vistos.
Trata-se de recurso de apelação (fls. 122/129)
interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a r.
sentença de fls. 113/118 que, nos autos da ação de ressarcimento de
despesas médicas cumulada com pedido indenizatório que lhe foi
ajuizada por Maria do Socorro da Silva, julgou procedentes os pedidos

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formulados, isto para “condenar a requerida a reembolsar a autora o
valor integral gasto com o procedimento cirúrgico e medicamento
(R$19.710,50), com abatimento do já reembolsado (R$7.606,03), de
modo que remanesce a quantia de R$ R$12.104,47, que deverá ser
corrigida desde o desembolso e acrescida de juros de mora de 1% ao
mês desde a citação, além de pagar indenização por danos morais no
valor de R$ 5.000,00, a ser corrigido monetariamente pela tabela
prática do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a partir desta
data (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês devidos da
citação”. Em razão da sucumbência, a requerida foi condenada ao
pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários
advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação.
Alega a apelante, em síntese, que o plano de
saúde contratado pela autora prevê expressamente a exclusão de
cobertura de implantes, próteses, órteses e sínteses. Aduz que não se
aplica a Lei 9.656/98 ao caso, haja vista que o contrato foi firmado antes
de seu advento, tratando-se de contrato não adaptado. Pontua que o
procedimento cirúrgico foi realizado, por opção da apelada, com médico
que não faz parte da sua rede credenciada, motivo pelo qual o reembolso
observou os limites do contrato. Ressalta que não há alegação
envolvendo negativa de atendimento, mas tão somente insatisfação
quanto aos valores reembolsados. Em vista disso, requer a reforma da
sentença para que seja julgada totalmente improcedente a demanda
Contrarrazões às fls. 135/140.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É, em síntese, o relatório.

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A autora propôs a presente ação buscando o
reembolso integral das despesas havidas com o procedimento cirúrgico
de facoemulsificação com implante de lentes intraoculares para
tratamento de catarata nos dois olhos, vez que a operadora do plano de
saúde reembolsou apenas parte dos valores.
A ré, por sua vez, sustenta que o referido material
possui natureza de prótese e, portanto, não é coberto pelo contrato da
requerente, o qual foi firmado antes do advento da Lei no 9.656/98.
Feito este breve relato sobre os fatos discutidos
nesta demanda, cumpre destacar que não apresenta maior relevância
para a solução do litígio o fato de o contrato ter sido celebrado antes da
entrada em vigor da Lei no 9.656/98.
Como sabido, contratos de assistência à saúde são
contratos cativos, relacionais e de execução sucessiva, regidos pelas
normas imperativas do Código de Defesa do Consumidor e pela Lei no
9.656/98.
Ainda que assim não fosse, mesmo no regime do
direito comum, os princípios maiores da boa-fé objetiva e do equilíbrio
contratual afastam as cláusulas excessivamente onerosas, ou das quais
não tiveram exata ciência uma das partes.
Disso decorre que mesmo nos contratos anteriores
à Lei no 9.656/98 ou ao Código de Defesa do Consumidor, a
interpretação deve ser a mesma, pois o equilíbrio contratual, a função
social do contrato e a boa-fé objetiva já serviam, no direito comum, para
controle das cláusulas tidas por abusivas. Não há, em outros termos,
direito adquirido a desequilíbrio contratual, nem à imposição de

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cláusulas iníquas.
E nesse passo, se o contrato cobre o tratamento da
moléstia que acometeu a demandante, deve, por evidente, oferecer os
meios curativos necessários a tanto, incluindo os materiais.
No caso em questão, fica claro que a colocação de
lentes intraoculares é parte imprescindível do procedimento utilizado no
tratamento da catarata. Parece óbvio, no mais, que se o problema de
catarata da autora é coberto pela apólice, não se pode excluir os meios e
materiais necessários para a sua cura.
A ampliação demasiada do significado de
“prótese” significaria, em última análise, deixar de cobrir todo e
qualquer procedimento cirúrgico no qual se utilizam materiais artificiais,
o que inviabilizaria, em muitos casos, a própria realização da cirurgia e
quebraria o motivo determinante e o sinalagma do contrato bilateral.
Por outro lado, muito embora a contratação de
plano de saúde não confira a beneficiária o direito subjetivo de ser
atendida em toda e qualquer unidade hospitalar ou por médico de sua
livre escolha, com o reembolso integral das despesas, é certo que tal
matéria só veio a ser levantada na apelação, configurando evidente
inovação recursal.
De fato, em nenhum momento a defesa
apresentada pela ré fez referência ao profissional que realizou a cirurgia
não pertencer à rede credenciada ou mesmo da inexistência de previsão
contratual de reembolso integral de despesas particulares.
Como é cediço, a inovação recursal é prática
vedada pelo nosso ordenamento jurídico, ressalvada a hipótese prevista

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no art. 1.014 do CPC/2015, porquanto os limites da lide são fixados no
momento da inicial e da contestação, conforme dispõem os arts. 329 e
336 do CPC/2015.
Ressalte-se, ademais, que o recurso de apelação
não é uma nova contestação. Na contestação, o réu tem o dever de
apresentar toda a matéria de defesa (artigo 336, CPC) e manifestar-se
precisamente sobre os fatos narrados na inicial (artigo 341, CPC). É
pacífica a jurisprudência no sentido de que “O réu deve arguir, na
contestação, tudo quanto for necessário a sua defesa; não o tendo feito,
inclusive em face do princípio da eventualidade, preclui o seu direito de
suscitar, na instância seguinte, o que não fez oportunamente” (RSTJ
106/193).
Somente se admitem novas alegações, após a
contestação, em hipóteses excepcionais (artigo 342, CPC) as quais não
se verificam no presente caso. Além disso, em grau recursal, as questões
de fato não propostas no juízo inferior, só poderiam ser alegadas se a
apelante provasse que deixou de argui-las por motivo de força maior
(artigo 1014, CPC). E no caso em análise, a recorrente não demonstrou
esse requisito, tampouco apresentou provas que o justificassem.
Claro está, portanto, que o apelo encontra-se
dissociado da contestação, o que não pode ser admitido.
Destarte, de rigor a manutenção da sentença por
seus próprios fundamentos.
Por fim, deixo de majorar os honorários
advocatícios devidos pela apelante, vez que já fixados no patamar
máximo permitido, conforme estabelece o art. 85, § 2o do Código de

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Processo Civil.
Daí porque, ante o exposto, pelo meu voto, nos
termos supraconsignados, conheço de parte do recurso e, na parte
conhecida, nego provimento.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora