Tribunal: TJSP
Processo: 1006453-29.2019.8.26.0066
Classe: Apelação Cível / Indenização por Dano Material
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-13
Data de publicação: 2020-03-13

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com neoplasia da próstata - Prescrição médica de procedimento cirúrgico de prostatectomia robótica e herniorrafia inguinal por via robótica - Negativa de cobertura - Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o procedimento não integra o rol da ANS - Recusa indevida –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com neoplasia da próstata - Prescrição médica de procedimento cirúrgico de prostatectomia robótica e herniorrafia inguinal por via robótica - Negativa de cobertura - Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o procedimento não integra o rol da ANS - Recusa indevida – Expressa indicação médica para a realização da cirurgia que deve prevalecer – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Autor que realizou a cirurgia de forma particular - Pretensão ao reembolso dos valores despendidos – Cirurgia urgente e de grande complexidade a ser realizada por instituição equipada e por profissionais especializados - Ré que não comprovou a existência de hospitais e profissionais habilitados em sua rede credenciada aptos para a realização da cirurgia de que necessitava o autor - Inteligência do art. 12, VI, da Lei no. 9.656/98 – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça - Cobertura integral dos gastos. Danos morais não caracterizados – Mero inadimplemento contratual – Ausência de comprovação de que tenha havido agravamento nas condições de saúde do paciente - Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com neoplasia da próstata - Prescrição médica de procedimento cirúrgico de prostatectomia robótica e herniorrafia inguinal por via robótica - Negativa de cobertura - Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o procedimento não integra o rol da ANS - Recusa indevida –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com neoplasia da próstata - Prescrição médica de procedimento cirúrgico de prostatectomia robótica e herniorrafia inguinal por via robótica - Negativa de cobertura - Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o procedimento não integra o rol da ANS - Recusa indevida – Expressa indicação médica para a realização da cirurgia que deve prevalecer – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Autor que realizou a cirurgia de forma particular - Pretensão ao reembolso dos valores despendidos – Cirurgia urgente e de grande complexidade a ser realizada por instituição equipada e por profissionais especializados - Ré que não comprovou a existência de hospitais e profissionais habilitados em sua rede credenciada aptos para a realização da cirurgia de que necessitava o autor - Inteligência do art. 12, VI, da Lei no. 9.656/98 – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça - Cobertura integral dos gastos. Danos morais não caracterizados – Mero inadimplemento contratual – Ausência de comprovação de que tenha havido agravamento nas condições de saúde do paciente - Recurso parcialmente provido.