Tribunal: TJSP
Processo: 1053218-56.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-11
Data de publicação: 2020-12-11

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade configurada. Afastamento da obrigação de custeio do tratamento. Descabimento. Existência de expressa recomendação médica para tratamento interdisciplinar afeto à moléstia do segurado. Entendimento da súmula 102 do E. TJSP. Alegação de limitação ao número de sessões. Descabimento. Violação ao art. 51, IV e §1o do CDC e ao art. 424 do CC,

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade configurada. Afastamento da obrigação de custeio do tratamento. Descabimento. Existência de expressa recomendação médica para tratamento interdisciplinar afeto à moléstia do segurado. Entendimento da súmula 102 do E. TJSP. Alegação de limitação ao número de sessões. Descabimento. Violação ao art. 51, IV e §1o do CDC e ao art. 424 do CC, com aplicação, por analogia, da Súmula 302 do E. STJ. Redução dos danos morais. Descabimento. Violação ao sentimento íntimo e pessoal da dignidade do autor, que se encontra em quadro delicado de saúde que impõe imediato e contínuo tratamento médico. Manutenção da quantia fixada com parcimônia (R$ 8.000,00). Direito ao reembolso nos limites contratuais dos serviços hospitalares e de clínicas fora da rede não credenciada (razão do parcial provimento). Cabimento.
Sentença reformada em parte. Adoção parcial do art. 252 do RITJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001013328
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1053218-56.2019.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é parte recorrente
Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, é a parte recorrida Enzo Gabriel
Rodrigues do Amaral Menor representado, Rosangela Aparecida Silva Rodrigues
Repres. Menor(es).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito
Privado, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em parte ao recurso. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores: JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO
MARTINEZ E COELHO MENDES.
São Paulo, 11 de dezembro de 2020.
JAIR DE SOUZA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no: 6814
Apelação no: 1053218-56.2019.8.26.0002
Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado
Comarca de origem: São Paulo
Foro de origem: Foro Regional de Santo Amaro
Vara de origem: 12a Vara Cível
Juiz(a) de origem: Lívia Martins Trindade
Recorrente: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Recorrido(a): Enzo Gabriel Rodrigues do Amaral Menor representado, Rosangela
Aparecida Silva Rodrigues Repres. Menor(es)
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura.
Abusividade configurada. Afastamento da obrigação de custeio
do
tratamento.
Descabimento.
Existência
de
expressa
recomendação médica para tratamento interdisciplinar afeto à
moléstia do segurado. Entendimento da súmula 102 do E.
TJSP. Alegação de limitação ao número de sessões.
Descabimento. Violação ao art. 51, IV e §1o do CDC e ao art.
424 do CC, com aplicação, por analogia, da Súmula 302 do E.
STJ. Redução dos danos morais. Descabimento. Violação ao
sentimento íntimo e pessoal da dignidade do autor, que se
encontra em quadro delicado de saúde que impõe imediato e
contínuo tratamento médico. Manutenção da quantia fixada
com parcimônia (R$ 8.000,00). Direito ao reembolso nos
limites contratuais dos serviços hospitalares e de clínicas fora
da rede não credenciada (razão do parcial provimento).
Cabimento.
Sentença reformada em parte. Adoção parcial do art. 252 do
RITJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
185/197, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado pela parte então
autora, consistente em síntese na cobertura integral do tratamento do requerente,
fornecendo os meios para sua efetivação e na indenização moral no importe de R$

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10.000,00.
R. sentença cujo dispositivo se colaciona a seguir:
“Ante exposto, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de
Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os
pedidos formulados por ENZO GABRIEL RODRIGUES DO
AMARAL em face de CENTRAL UNIMED, e o faço para
CONDENAR a requerida: A) na obrigação de fazer, consistente
em custear integralmente o tratamento indicado ao autor,
conforme relatório médico de fls. 20/21, (fisioterapia motora
(Bobath/ Pediasuit/ Plataforma vibratoria Galileo), terapia
ocupacional, fonoterapia, psicologia, com terapia cognitivo
comportamental, hidroterapia e musicoterapia), com exceção de
Atendimento Terapêutico em sala de aula, sob pena de sob pena
de multa diária no valor de R$3.000,00, limitada a R$30.000,00
(trinta mil reais). E, neste sentido, confirmo a tutela de urgência
concedida às fls. 25/27 e mantida em Superior Instância,
conforme fls. 180/184. Ressalto que o tratamento deverá ser na
duração e quantidade determinadas pelos especialistas, seja
através de suas clínicas credenciadas ou, caso não as possuam,
em clínica particular indicada pelo autor às fls. 24, qual seja,
'Kidsland Clinica de Fisioterapia e Reabilitação LTDA', através
do pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da
quantia paga, sob pena de multa e demais sanções a serem
fixadas, vez que não prevalecem eventuais limites contratuais de
reembolso em caso de ausência de profissionais credenciados

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junto à requerida, habilitados para o tratamento prescrito pelo
médico. B) ao pagamento de indenização por danos morais ao
autor no importe total de R$ 8.000,00 (oito mil reais), quantia a
ser corrigida monetariamente a partir da presente data, segundo
os índices da tabela editada pelo e. TJ/SP, computando-se juros
de mora de 1% ao mês, a contar da citação. Em razão da
sucumbência mínima do autor, condeno a requerida no
pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios que arbitro em 15% sobre o valor da condenação.
Ciência ao Ministério Público. P.I.C.”
Embargos de declaração opostos pela parte requerida (fls. 203/206).
Decisão que rejeitou os embargos de declaração (fls. 207).
No presente instante, inconformada, a parte recorrente suscita: i)
ausência de obrigação de custeio; ii) impossibilidade de se aplicar súmula 102 do E.
TJSP; iii) desrespeito aos limites temporais de sessões; iv) ausência de dano moral; v)
observância da rede credenciada da recorrente; vi) reembolso nos limites do contrato;
vii) como pedido subsidiário, afastamento da indenização moral ou sua redução.
Recurso tempestivo e com preparo (fls. 246/247).
A parte recorrida apresentou contrarrazões requerendo a manutenção da

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sentença (fls. 249/265).
Parecer da PGJ pelo parcial provimento às fls. 283/290.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
O recurso está formalmente em ordem.
É o relatório.
O recurso merece PROVIMENTO EM PARTE.
A r. sentença apelada, respeitada a convicção do (a) MM. juiz (a) de
primeiro grau, deve ser parcialmente reformada.

Pois bem. Em que pese a argumentação da parte apelante, a r. sentença
demonstra-se suficientemente fundamentada, aqui também adotada como razão de
decidir, nos termos do art. 252 do Regimento Interno do TJ/SP.
Na Seção de Direito Privado desta Corte, o art. 252 do Regimento
Interno do TJ/SP tem sido reiteradamente utilizado por esta Câmara, que prevê em seu

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texto a possibilidade de ratificação dos fundamentos da decisão recorrida, em que
possui motivação suficiente, conforme segue:
Art. 252. Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a
ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando,
suficientemente motivada, houver de mantê-la.
Aliás, este dispositivo regimental tem sido aplicado para dar concretude à
garantia constitucional da tutela jurisdicional célere, previsto no art. 5o, LXXVIII, da
CF.
Ademais, o C. STJ tem prestigiado este entendimento ao reconhecer a
possibilidade da ratificação do juízo de valor firmado em sentença, transcrevendo-a em
acórdão. (REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rel.Min. João Otávio de Noronha, j . de
4.9.2007; REsp n° 641.963-ES, 2a Turma, Rel. Min. Castro Meira, j . de 21.11.2005;
REsp n° 592.092-AL, 2a Turma, Rel. Min. Eliana Calmon, j . 17.12.2004 e REsp n°
265.534- DF, 4a Turma, Rel. Min. Fernando Gonçalves, j de 1.12.2003).
Por oportuno, deve ser ressaltado o seguinte trecho da r. sentença, em
que demonstra-se suficientemente motivada, quanto à cobertura integral do tratamento:
“Como sabido, é abusiva a cláusula que exclua da cobertura o
custeio dos procedimentos e técnicas indicadas como
necessárias para o tratamento do paciente, colocando o

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consumidor em desvantagem exagerada.
É de asseverar que o rol da ANS se presta a estabelecer
parâmetros mínimos quanto aos procedimentos que devem ser
assegurados aos beneficiários e não a limitar as obrigações dos
planos de saúde.
Neste sentido a Súmula 102 do Egrégio Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo que assim dispõe: Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio
de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
No caso em apreço, segundo o relatório médico juntado às fls.
20/21, o autor apresenta quadro clínico de Encefalopatia
Crônica Infantil Não Evolutiva (ENCINE) e Epilepsia
Sintomática - (CID 10 93.4 e CID 10 G40), apresentado quadro
clínico de atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor,
hemiparesia espástica a esquerda de predomínio braquial em uso
de cadeira de rodas adaptada.
Para minimizar os efeitos da patologia, foi prescrito atendimento
com equipe interdisciplinar para habilitação neurológica: 5
horas semanais de fisioterapia motora (Bobath/ Pediasuit/
Plataforma vibratoria Galileo); 3 horas semanais de terapia
ocupacional, priorizando a integração sensorial; 3 horas
semanais de fonoterapia (linguagem e comunicação); 3 horas
semanais de psicologia, terapia cognitivo comportamental;
Atendente Terapêutico em sala de aula; 1 hora semanal de
hidroterapia e musicoterapia.
Anoto que os documentos juntados (fls. 20/21) comprovam as
necessidades do autor relativamente aos tratamentos indicados,

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mostrando-se desnecessária a realização de perícia médica, o
que, ademais, tornaria o feito ainda mais custoso.
A requerida não nega o custeio de fonoaudiologia e terapia
ocupacional, mas limitadas as sessões.
Ademais, em relação ao questionamento da requerida sobre a
natureza das prescrição da musicoterapia e hidroterapia e da
suposta inexistência de obrigação em custeá-los, anoto tratar-se
de procedimentos pedagógicos que contam com expresso
respaldo no tratamento médico que lhe foi prescrito, de maneira
que, à luz da primazia da recomendação terapêutica técnica,
devem ser realizados, sob pena de não se permitir ao requerente
o acesso integral à cura e à amenização da adversidade. Assim,
sua cobertura pela requerida é devida.
Consigne-se que às operadoras de plano de saúde cabe a
faculdade de estabelecer um rol de doenças para as quais haverá
cobertura de custo, mas não qual o adequado tratamento para o
alcance da cura ou minimização dos sintomas, já que isso
atentaria contra os próprios fins a que se destinam os serviços
por elas prestados.
(...)
A manutenção da saúde do infante, ora autor, passa,
necessariamente, pela garantia do tratamento, imprescindível
para que se busque o pleno desenvolvimento e reduza as
consequências negativas da patologia. A conduta da requerida,
negando-se a autorizar o tratamento integral, é absolutamente
iníqua, incompatível com a tutela jurídica da boa-fé, porquanto
contraria os parâmetros e expectativas criados no ato da
celebração da avença, frustrando a execução do contrato e
causando risco de grave lesão a um dos contratantes.

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Dessa forma, tendo os profissionais médicos que acompanham o
requerente indicado o referido tratamento, deve a requerida
custeá-lo, sendo abusiva a negativa de cobertura sob o
fundamento de que não estaria previsto no rol da ANS,
conforme
entendimento consagrado pela Súmula 102, do Egrégio Tribunal
de Justiça deste Estado de São Paulo.”
No tocante ao limite de número de sessões, segue trecho da r. sentença:
“Com relação ao número de sessões é certo que a requerida não
pode negar a cobertura ao número de sessões de que necessita o
autor, segundo prescrição médica, para doença abrangida no
contrato e, eventual cláusula limitadora é abusiva, tendo em
vista
contrariar a própria natureza do contrato, com clara violação ao
artigo 51, inciso IV e §1o do Código de Defesa do Consumidor e
ao artigo 424 do Código Civil, aplicando-se, por analogia, a
Súmula 302 do E. STJ.
(...)
Importa registrar que não prevalecem eventuais limites
contratuais de reembolso em caso de ausência de profissionais
habilitados para o tratamento prescrito pelo médico.
(...)
Assim, não se revela lícita a limitação do tratamento, vez que só
o médico que assiste o paciente pode atestar a quantidade de
sessões necessárias para um resultado positivo. A limitação

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pretendida, se aceita, implicará a entrega deficitária do serviço
contratado, contrariando a função social do contrato.
(...)
Portanto, deve ser reconhecida a abusividade da limitação do
número de sessões, com fundamento no enunciado da Súmula
302, do E.S.T.J., devendo a requerida fornecer ou custear as
terapias descritas na inicial, salvo acompanhamento terapêutico
em sala de aula, e prescritas no relatório médico, na forma e
pelo tempo determinado pelo médico do requerente.”
No tocante à redução da indenização moral, esta não merece prosperar,
uma vez que fixada em valor justo e razoável, nos termos da r. sentença:
“A negativa da cobertura devida, em momento de tamanha
necessidade, só fez agravar ainda mais o quadro de abalo
emocional da parte autora. Não se trata, pois, de simples
aborrecimento ou mera discussão sobre inadimplemento
contratual, mas sim conduta ilícita que causou à parte agredida
sofrimento substancial, que se traduz em dano moral
indenizável, a teor mesmo do que deflui da previsão dos artigos
186 e 927 do
Código Civil.
Ademais, os efeitos do inadimplemento contratual por parte da
requerida, por sua natureza e gravidade, exorbitaram o
aborrecimento
normalmente
decorrente
de
uma
perda
patrimonial, pois repercutiram na esfera da dignidade da vítima.
A repercussão de tal inadimplemento e do ato ilícito em si

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mesmo, acabou por atingir sentimento íntimo e pessoal da
dignidade do autor, que, em situação de quadro delicado de
saúde que impõe imediato e contínuo tratamento médico,
padeceu de angústias que poderiam ser evitadas caso a requerida
se dignasse a respeitar o direito à saúde, bem como o contrato
entabulado entre as partes.
(...)
Quanto ao valor da indenização, à ausência de critério legal
objetivo para sua fixação, deve-se levar em consideração as
condições econômicas das partes, as consequências do ato, a
intensidade da culpa e a circunstância de haver ou não sido
concedida,
cumulativamente,
indenização
pelo
dano
patrimonial. Além do caráter compensatório, há de ser
ponderada, ainda, a finalidade preventiva, de modo a dissuadir o
agente causador do dano de repetir o ato, sempre observada a
necessidade de evitar o
enriquecimento exagerado da vítima.
No caso, entendo que a indenização por dano moral deve ser
fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que deverá ser
corrigido monetariamente a contar da data do presente
julgamento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, desde a
citação.”
No tocante à observância da rede credenciada e do reembolso nos limites
contratuais, esta merece prosperar.
Tem-se que o segurado tem o direito de escolher os serviços que

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considera indispensáveis para o restabelecimento de sua saúde, nesta situação, o
reembolso dos exames e tratamento médicos realizados em hospital ou clínica médica
não credenciada pela parte recorrente, será disponibilizado nos limites do que foi
previsto contratualmente, equiparando-se ao valor que seria gasto caso os exames e o
tratamento fossem realizados no hospital incluído na rede credenciada do plano de
saúde.
Destarte, o recurso de apelação deve ser PARCIALMENTE PROVIDO
para reformar a r. sentença, apenas determinar que o reembolso dos exames e
tratamento médicos realizados em hospital ou clínica médica não credenciada pela
parte recorrente, será disponibilizado nos limites do que foi previsto contratualmente,
equiparando-se ao valor que seria gasto caso os exames e o tratamento fossem
realizados no hospital incluído na rede credenciada do plano de saúde.
No tocante aos honorários advocatícios sucumbenciais, cabível a sua
majoração, nos termos do art. 85, §11, do CPC, em razão do trabalho adicional
realizado em grau recursal.
Em razão da sucumbência mínima, majoro os honorários advocatícios a
serem pagos pela parte recorrente aos patronos da parte recorrida ao importe de 20%
sobre o valor da condenação, nos termos do art. conforme art. 86, parágrafo único do
CPC. Observe-se o benefício da justiça gratuita concedido À recorrida.
Diante do exposto, pelo meu voto, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso.

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JAIR DE SOUZA
Relator
(assinatura eletrônica)