Tribunal: TJSP
Processo: 1010253-70.2013.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: James Siano
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Plano de saúde para inativos. Sentença de procedência, para reconhecer o direito da autora e seus dependentes de se manterem vinculados ao plano de saúde, nas mesmas condições existentes quando da vigência do contrato de trabalho, devendo assumir o pagamento integral do prêmio mensal, entendido como a parte que lhe cabia pagar enquanto empregada,

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Plano de saúde para inativos. Sentença de procedência, para reconhecer o direito da autora e seus dependentes de se manterem vinculados ao plano de saúde, nas mesmas condições existentes quando da vigência do contrato de trabalho, devendo assumir o pagamento integral do prêmio mensal, entendido como a parte que lhe cabia pagar enquanto empregada, acrescida da parcela anteriormente suportada pela empregadora.
Apela a autora sustentando inexistir demonstração de que o valor cobrado corresponde exatamente ao valor anteriormente repassado pela ex-empregadora, uma vez que o prêmio cobrado passou a ser 500% superior ao valor que era anteriormente cobrado.
Apela a ré, sustentando a validade de Resolução da ANS que permite a bipartição entre os contratos de funcionários ativos e inativos, com condições específicas para cada uma das modalidades; a inaplicabilidade dos índices de reajuste da ANS.

Cabimento parcial dos apelos.
Plano de saúde. Controvérsia acerca do valor cobrado após o desligamento. A diferenciação entre carteiras de beneficiários ativos e inativos, por si só, não caracteriza ilegalidade, desde que garanta a mesma cobertura assistencial (art. 31 da Lei no 9.656/98) e não onere em demasia os inativos. Reajustes autorizados pela ANS destinados a planos de saúde individuais e familiares, não se aplicando aos planos de saúde coletivos.
Reajuste por faixa etária. Validade do reajuste por faixa etária já reconhecida pelo STJ em sede de recursos repetitivos. Inexistência de vedação ao aumento por mudança de faixa etária em plano de saúde coletivo.
Reajuste por sinistralidade. Impossibilidade de adoção de tal reajuste, se aplicado de forma obscura e/ou ininteligível ao beneficiário, ainda que contratualmente previsto. Ausência de prova pericial, não requerida no momento oportuno, essencial à aferição da correção do percentual praticado. Pertinência da adoção dos índices divulgados pela ANS e da devolução dos valores cobrados a mais.

Recurso parcialmente providos, para reconhecer a mudança para plano de inativos, desde que mantida a cobertura, reconhecida a validade da cobrança do prêmio com reajustes por faixa etária.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000554238
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1010253-70.2013.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMÉLIA
MAIRÃO TARGON MARQUINIS, é apelado/apelante FUNDAÇÃO SAUDE ITAU S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte aos recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente) e FERNANDA GOMES CAMACHO.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
JAMES SIANO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1010253-70.2013.8.26.0100 -Voto no 38086 - NAM
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VOTO No: 38086
APELAÇÃO No: 1010253-70.2013.8.26.0100
COMARCA: São Paulo
MM. Juiz(a) de 1o grau: Inah de Lemos e Silva Machado
APTE/APDO.: Amélia Mairão Targon Marquinis
APTE/APDO.: Fundação Saúde Itaú S.A.
NAM
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Plano de saúde para inativos. Sentença de procedência, para
reconhecer o direito da autora e seus dependentes de se manterem
vinculados ao plano de saúde, nas mesmas condições existentes
quando da vigência do contrato de trabalho, devendo assumir o
pagamento integral do prêmio mensal, entendido como a parte que
lhe cabia pagar enquanto empregada, acrescida da parcela
anteriormente suportada pela empregadora.
Apela a autora sustentando inexistir demonstração de que o valor
cobrado corresponde exatamente ao valor anteriormente repassado
pela ex-empregadora, uma vez que o prêmio cobrado passou a ser
500% superior ao valor que era anteriormente cobrado.
Apela a ré, sustentando a validade de Resolução da ANS que
permite a bipartição entre os contratos de funcionários ativos e
inativos, com condições específicas para cada uma das
modalidades; a inaplicabilidade dos índices de reajuste da ANS.
Cabimento parcial dos apelos.
Plano de saúde. Controvérsia acerca do valor cobrado após o
desligamento. A diferenciação entre carteiras de beneficiários
ativos e inativos, por si só, não caracteriza ilegalidade, desde que
garanta a mesma cobertura assistencial (art. 31 da Lei no 9.656/98)
e não onere em demasia os inativos. Reajustes autorizados pela
ANS destinados a planos de saúde individuais e familiares, não se
aplicando aos planos de saúde coletivos.
Reajuste por faixa etária. Validade do reajuste por faixa etária já
reconhecida pelo STJ em sede de recursos repetitivos. Inexistência
de vedação ao aumento por mudança de faixa etária em plano de
saúde coletivo.
Reajuste por sinistralidade. Impossibilidade de adoção de tal
reajuste, se aplicado de forma obscura e/ou ininteligível ao
beneficiário, ainda que contratualmente previsto. Ausência de
prova pericial, não requerida no momento oportuno, essencial à
aferição da correção do percentual praticado. Pertinência da
adoção dos índices divulgados pela ANS e da devolução dos
valores cobrados a mais.
Recurso parcialmente providos, para reconhecer a mudança para
plano de inativos, desde que mantida a cobertura, reconhecida a
validade da cobrança do prêmio com reajustes por faixa etária.

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Trata-se de apelações interpostas contra a sentença de f.346/350,
que julgou procedente a ação de obrigação de fazer proposta por Amélia Mairão Targon
Marquinis em face de Fundação Saúde Itaú S.A., para condenar a ré a incluir a autora e
seus dependentes em plano de saúde nas mesmas condições anteriores à aposentadoria,
carreando à autora o pagamento da parte atinente a ex-empregadora.
A autora foi empregada do Itaú Unibanco por período superior a 10
anos, tendo sido dispensado sem justa causa. Fez a opção por plano de saúde de
funcionário desligado, nos termos do art. 31 da Lei 9.656/98. Posteriormente, autor foi
inserida na carteira de clientes voltada para a categoria de inativos, que segue os valores de
mercado e reajustes segundo a faixa etária, o que a autora reputa abusivo, tendo motivado a
propositura da ação.
Apela a autora (f.360/375) sustentando: (i) inexistir demonstração
de que o valor cobrado corresponde exatamente ao valor anteriormente repassado pela ex-
empregadora, uma vez que o prêmio cobrado passou a ser 500% superior ao valor que era
anteriormente cobrado; (ii) afirma ser necessária a apuração em liquidação da parte cabente
à ex-empregadora, que agora deve arcar integralmente, e evidenciado o excesso dos valores
cobrados, a indispensável devolução dos valores cobrados a maior.
Apela a ré (f.377/399), sustentando: (i) a validade de Resolução da
ANS que permite a bipartição entre os contratos de funcionários ativos e inativos, com
condições específicas para cada uma das modalidades; (ii) a inaplicabilidade dos índices de
reajuste da ANS; (iii) a autora deve ser integrada a apólice de inativos, com condições
específicas de preço ajustadas à categoria.
Recursos recebidos (f.499) e respondidos (f.474/496; f.501/506).
O recurso foi julgado, inicialmente, pelo acórdão de f.514/519.
Galgou às instâncias superiores via Recurso Especial, julgado procedente para determinar a
realização de novo julgamento (f.702/707), considerando incorreta a forma de custeio
determinado no acórdão anterior.
Assim, passa-se à nova análise do recurso.
É o relatório.

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A diferenciação entre carteiras de beneficiários ativos e inativos, por
si só, não caracteriza ilegalidade, desde que garanta a mesma cobertura assistencial, como
preconizado pelo art. 311 da Lei no 9.656/98, e não onere em demasia os inativos.
No tocante ao custeio dos contratos de plano de saúde coletivos, os
reajustes anuais adotados são aqueles livremente discutidos entre a operadora de saúde e a
entidade representativa dos beneficiários, cabendo a interferência da ANS e do Poder
Judiciário somente em circunstâncias específicas, em que demonstrada a prática abusiva.
Neste sentido, impende explicitar que há possibilidade da prática de
três tipos de reajuste, em contrato de plano de saúde: reajuste anual acima referido,
reajuste por faixa etária e reajuste por sinistralidade.
A cobrança do prêmio com reajuste por faixa etária não encontra
vedação, haja vista que o C. STJ, ao julgar o REsp no 1.568.244/RJ (rel. Min. Ricardo
Villas Bôas Cueva), submetido à sistemática dos recursos repetitivos, firmou tese no
sentido da validade dos reajustes de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar
em razão de mudança de faixa etária, desde que obedecidas algumas premissas2.
Inexiste vedação legal à adoção do reajuste por faixa etária em
contrato de plano de saúde coletivo, cuja finalidade é garantir o equilíbrio financeiro da
contratação.
Quanto ao reajuste por sinistralidade, sua finalidade é reestabelecer o
equilíbrio financeiro do contrato, de modo que devem ser consideradas variáveis como a
quantidade de utilização pelos usuários e/ou a variação dos preços dos itens necessários aos
atendimentos custeados pelo plano de saúde.
Muito embora as fornecedoras de plano de saúde defendam que a
majoração encontra fundamento na avença livremente pactuada entre as partes, além do
que a legislação autorizaria os reajustes aplicados, não se pode admitir que tal reajuste
1 Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em
decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como
beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho,
desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)
2 Tese firmada: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária
do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos
governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e
sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
http://www.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&pesquisarPlurais=on&pe
squisarSinonimos=on&pesquisa_livre=1568244

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ocorra de forma obscura e/ou ininteligível ao beneficiário, sob pena de caracterizar
obrigação abusiva, nos termos do art. 51, IV3, CDC.
Incumbia a qualquer das rés a demonstração da forma que foram
calculados os reajustes por sinistralidade, de modo a lhes atribuir legitimidade, diante da
hipossuficiência do autor em fazê-lo. Contudo, não foi o que ocorreu.
Assim, de rigor a vedação a este tipo de conduta, com o afastamento
dos reajustes por sinistralidade praticados e adoção dos índices anuais divulgados pela
ANS. Sobre o tema, assim já se decidiu:
PLANO
DE
SAÚDE.
COLETIVO.
REAJUSTE
ANUAL
POR
VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICOS E HOSPITALARES. Insurgência
do autor em face da sentença de improcedência. Reforma. Questionamento
a respeito dos reajustes aplicados no plano de saúde coletivo entre julho de
2015 e julho de 2018. Possibilidade de reajustes por sinistralidade, ainda
que acima dos índices da ANS. Necessidade apenas de comprovação pela
operadora, aplicando-se tal entendimento também aos reajustes por
variação de custos médicos e hospitalares (VCMH). Caso em que a ré não
apresentou justificativa para os reajustes aplicados. Afastamento e
substituição deles pelos correspondentes índices da ANS para contratos
individuais. Precedentes. Condenação da ré à devolução simples dos
valores pagos a mais pelo autor, com correção desde o desembolso e juros
de mora a contar da citação. Observação quanto à prescrição trienal
(Recurso Repetitivo REsp no 1.360.969). Sucumbência da apelada.
Recurso provido. (TJSP 3a Câmara de Direito Privado Apelação no
1103009-25.2018.8.26.0100 São Paulo rel. Des. CARLOS ALBERTO
DE SALLES j. 19.03.2019).
Declaratória de nulidade de cláusula contratual c.c. redução de índice de
reajuste anual de plano de saúde. Disposição contratual que admite
reajuste com base na Variação do Custo Médico-Hospitalar VCMH - tem
amparo legal. O reajuste em referência de 63,55% não contém
documentação hábil que demonstre a transparência dos cálculos para tanto.
Apelante deveria ter exibido demonstrativo claro e preciso, que desse
supedâneo para o reajuste correspondente, porém isso não ocorreu.
Substituição do índice cobrado pelo da ANS no que corresponde somente
a este exercício deve prevalecer, pois se demonstrado em reajustes futuros
o necessário estará apto a sobressair, levando-se em consideração o
equilíbrio econômico-financeiro do avençado. Relação de consumo
caracterizada. Apelo provido em parte. (TJSP 4a Câmara de Direito
Privado Apelação no 1007106-70.2017.8.26.0011 São Paulo rel. Des.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA j. 14.03.2019).
3 Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e
serviços que:
(...)
IV estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada,
ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

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A unilateralidade e a ausência de comprovação técnica da motivação
dos reajustes são elementos seguramente elidíveis, já que tal modalidade de reajuste, na
forma como efetivada, transferiria ao consumidor todo o risco da atividade que, em
verdade, pertence às rés. Isto porque nas circunstâncias de aumento do número de sinistros,
carreariam o ônus ao beneficiário, como no caso presente, ao passo que, nas ocasiões em
que o número de sinistros diminuísse, tal fator nunca seria repassado ao consumidor, o que
maximizaria o lucro das rés, que, ao final, em hipótese alguma seriam responsáveis pelo
risco da atividade que desempenham.
No mesmo sentido, a alardeada ausência de qualquer controle efetivo
pela ANS se afigura grave e digno de nota, eis que foi criada “como órgão de regulação,
normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência
suplementar à saúde” (art. 1o, caput, da Lei no 9961/2000), tendo como “finalidade
institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde,
regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e
consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País” (art. 3o).
No caso de planos coletivos, dado, em tese, o livre poder de
negociação entre as pessoas jurídicas contratante e contratada , caberia à agência
reguladora somente monitorar os reajustes aplicados, que deveriam estar previstos em
contrato/regulamento.
Assim, a justificativa, então, para a diferenciação no tratamento dos
planos individuais dos coletivos, repousa no fato de que nestes haveria maior poder de
negociação. Ou seja, restaria ao consumidor individual o reajuste conferido pela ANS, por
falta de melhor opção e poder de barganha.
Todavia, essa premissa nem sempre é verdadeira, existindo
particularidades, como no caso de plano coletivo celebrado por empresa de pequeno porte.
Neste caso, o vácuo criado pela falta de atuação da ANS impõe ao
Judiciário a análise da abusividade e da eventual necessidade de revisão do contrato
coletivo de plano de saúde em cada caso concreto.
Oportuno ressaltar que não se está obstando a prática de reajuste por
sinistralidade, adotado em contratos coletivos, mas sim a estipulação de reajuste unilateral
sem demonstração efetiva de que tenha embasamento fático, como na hipótese em apreço.

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Desta forma, as circunstâncias revelam uma vantagem exagerada em
detrimento do consumidor, notadamente pelo escopo de exigir reajuste em caráter
potestativo, eis que desprovido de justificação, em flagrante desatenção ao preceituado no
art. 51, X4, CDC, o que jamais poderia ser acobertado pelo Poder Judiciário, sobretudo em
observância ao princípio da boa-fé objetiva (arts. 4o, III5, e 51, IV, CDC).
Desta forma, pertinente a devolução dos valores cobrados a maior, a
título de reajuste por sinistralidade, nos termos explicitados na sentença.
Por fim, considerando a modificação do julgado, de rigor a fixação da
sucumbência recíproca, com honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação,
para cada um dos patronos.
Ante o exposto, dá-se parcial provimento aos recursos, para
reconhecer a migração do contrato de plano de saúde para o plano de inativos, observada a
mesma condição de cobertura e cobrança do prêmio com reajustes por faixa etária. Fixação
da sucumbência recíproca.
JAMES SIANO
Relator
4 Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e
serviços que:
(...)
X permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral;
5 Art. 4o. A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos
consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da
sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes
princípios:
(...)
III
harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e compatibilização a proteção do
consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais
se funda a ordem econômica (art. 170 da Constituição Federal), sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações
entre consumidores e fornecedores;