Tribunal: TJSP
Processo: 1003992-79.2018.8.26.0079
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
Apelação cível – Plano de saúde - Ação indenizatória – Pretensão de ver ressarcido valor gasto com cirurgia plástica e condenação da ré em danos morais – Alegação de que a ré não autorizou a cirurgia plástica sob alegação de ser tratar de cirurgia de cunho estético – Improcedência da ação - Improcedência que deve ser mantida - Autora que não trouxe aos autos elementos que pudessem comprovar

Ementa:
Apelação cível – Plano de saúde - Ação indenizatória – Pretensão de ver ressarcido valor gasto com cirurgia plástica e condenação da ré em danos morais – Alegação de que a ré não autorizou a cirurgia plástica sob alegação de ser tratar de cirurgia de cunho estético – Improcedência da ação - Improcedência que deve ser mantida - Autora que não trouxe aos autos elementos que pudessem comprovar as suas alegações – Desatendimento ao disposto no art. 373 I do CPC - Não há prescrição médica, nem pedido de autorização de cobertura, nem negativa da ré para realização da cirurgia – Autora que somente trouxe pedido de reembolso feito de forma genérica, sem identificar corretamente o que pleiteou a título de reembolso – Ausente prova de que as cirurgias foram realizadas da forma descrita – Autora que somente juntou notas fiscais, sem descrição do procedimento efetuado, algumas com datas posteriores à negativa do reembolso e cujos valores não correspondem ao pedido de reembolso – Danos morais que não ocorreram - Decisão mantida – Apelação improvida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001003230
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003992-79.2018.8.26.0079, da Comarca de Botucatu, em que é apelante ÂNGELA
DE OLIVEIRA, é apelado UNIMED DE BOTUCATU COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) E ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 24273jv
APELAÇÃO No: 1003992-79.2018.8.26.0079
COMARCA: BOTUCATU - 3a VARA CÍVEL
APELANTE: ÂNGELA DE OLIVEIRA
APELADA:
UNIMED
DE
BOTUCATU
COOPERATIVA
DE
TRABALHO MÉDICO
JUIZ: JOSÉ ANTONIO TEDESCHI
PF
Apelação cível Plano de saúde - Ação indenizatória Pretensão de ver ressarcido valor
gasto com cirurgia plástica e condenação da ré em danos morais Alegação de que a ré não
autorizou a cirurgia plástica sob alegação de ser tratar de cirurgia de cunho estético
Improcedência da ação - Improcedência que deve ser mantida - Autora que não trouxe aos
autos elementos que pudessem comprovar as suas alegações Desatendimento ao disposto
no art. 373 I do CPC - Não há prescrição médica, nem pedido de autorização de cobertura,
nem negativa da ré para realização da cirurgia Autora que somente trouxe pedido de
reembolso feito de forma genérica, sem identificar corretamente o que pleiteou a título de
reembolso Ausente prova de que as cirurgias foram realizadas da forma descrita Autora
que somente juntou notas fiscais, sem descrição do procedimento efetuado, algumas com
datas posteriores à negativa do reembolso e cujos valores não correspondem ao pedido de
reembolso Danos morais que não ocorreram - Decisão mantida Apelação improvida.
A sentença de págs. 276/278, cujo relatório se
adota, julgou improcedente os pedidos da autora, condenando-a
nas custas e despesas processuais e honorários de 10% do valor
da causa.
Inconformada apela a autora, págs. 280/287,
pugnando pela reforma da sentença para procedente, com inversão
da verba honorária.
Não foram apresentadas contrarrazões.
É o relatório.
Trata-se de ação indenizatória na qual a autora

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alega ser beneficiária do plano de saúde junto à ré e, sendo
diagnosticada com OTITE EXTERNA NECROZANTE, que progrediu
para OSTEOMIELITE DA BASE DO CRÂNEO e posteriormente para
uma CEREBRITE SECUNDÁRIA, que resultou em PARALISIA DE
BELL.
Afirma que diante do quadro necessitou realizar
cirurgias plásticas reparadora para recuperar movimentos da
pálpebra, boca e face.
Relata que a ré negou cobertura da cirurgia sob
a fundamentação de se tratar de cirurgia plástica estética e que
diante da recusa, o procedimento foi realizado ao custo de R$
42.001,18.
Pleiteou reembolso integral e, ante a negativa,
ingressou com a ação.
Ante a improcedência apela.
O caso é de se dar provimento parcial ao
recurso.
De início, não há controvérsia acerca do quadro
da autora, nem se sua vinculação ao plano de saúde.
A controvérsia se dá em relação à negativa de
cobertura para o procedimento feito de forma particular.
A autora defende que foi realizado porquanto a
ré teria negado a cobertura, por telefone, por se tratar de cirurgia
estética, enquanto a ré defende que a autora não solicitou
cobertura, mas sim realizou o procedimento de forma particular e
solicitou o reembolso integral.
Analisando o que há nos autos, não há indicio de
que a ré tenha deixado de autorizar a cirurgia.

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A autora alega que a negativa foi feita por via
telefônica, mas não traz maiores esclarecimentos acerca deste
pedido, como data da solicitação, número de protocolo, etc.
Neste ponto, importante salientar que não há
nos autos pedido médico para a cirurgia.
Assim, não se pode invocar a súmula 102 deste
Tribunal sem que haja expressa indicação médica.
Apesar de a autora alegar que a cobertura foi
negada por se tratar de cirurgia estética, o que se tem dos autos é
que somente após a cirurgia, entrou em contato com a ré
solicitando o reembolso, em 06/12/2016, págs. 156/158.
E ali não consta que a negativa se deu por se
tratar de cirurgia estética, mas sim porque não teve pedido de
autorização previa.
Neste
sentido,
vale
ressaltar
que
não
é
desconhecido que as solicitações de procedimentos são realizadas
por intermédio de guias de solicitação, que inexistem no caso em
concreto. Veja que o médico que operou a autora faz parte da rede
conveniada e deveria solicitar o procedimento via plano de saúde,
ainda mais sabedor que não se trata de cirurgia meramente
estética.
No mais, nos autos não há relatório algum
acerca das cirurgias a que se submeteu.
A autora pleiteia reembolso de R$ 42.001,18,
mas sequer apresenta tais gastos.
Ao contrário, os documentos trazidos, são 4
notas fiscais de honorários médicos, sem especificação do que se
referem. As notas descrevem de forma satisfatória o serviço

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realizado, pois consta apenas que se tratam de “honorários
médicos”, págs. 152/155.
Não se pode deixar de notar que as datas destas
notas são 20/08/15, 19/04/16, 09/11/17 e 20/04/18. Assim, duas
delas são posteriores ao pedido de reembolso, que foi feito em
06/12/16.
Note-se, ainda, que as notas, somadas, chegam
ao valor de R$ 34.350,00 (R$ 4.125,00, R$ 14.225,00, R$
11.000,00 e R$ 5.000,00) o que não corresponde ao valor
pleiteado, R$ 42.001,18.
A autora não trouxe aos autos documentos que
pudessem comprovar o direito alegado, ônus que lhe incumbia por
força do disposto no art. 373, I do CPC.
Não há relatório médico solicitando a cirurgia,
não há negativa da seguradora, não há relatório de que a cirurgia
foi realizada, nem há comprovação de que houve pagamento do
valor pleiteado. O próprio pedido de reembolso é genérico, sem
especificar as cirurgias, datas e como foram feitas, pág. 156.
Ou seja, não há elementos nos autos que
possibilitem demonstrar a tese defendida por ela. A ausência de
demonstração de que houve pedido na forma descrita não permite
a conclusão de que a negativa foi indevida.
Desta forma, outra solução não há senão a de
improcedência do pedido de reembolso conforme pretendido.
Quanto aos danos morais, são igualmente
indevidos.
Conforme fundamentação supra, não há como
se imputar conduta da ré capaz de gerar dano moral.

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O dano moral exige a ocorrência de ato ilícito e
prejuízo como dispõe o artigo 186 do Código Civil.
RUI STOCO, citando Wladimir Valler preleciona
que: O dano moral é direto quando lesiona um interesse tendente
à satisfação ou gozo de um bem jurídico não patrimonial, ou seja,
quando a lesão afeta um bem jurídico contido nos direitos de
personalidade, como a vida, a integridade corporal, a honra, a
própria imagem ou então quando atinge os chamados atributos da
pessoa, como o nome, a capacidade, o estado de família (in
Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial, RT, 4a
ed., pág. 201).
No caso em tela, não há demonstração seja da
ilicitude da conduta da ré. Também não demonstrado o dano de
ordem extrapatrimonial experimentado pela autora decorrente do
episódio.
Ademais, o dano moral indenizável é aquele que
acarreta sofrimento além do normal, envolve a dor profunda e o
sofrimento relevante. Somente o dano moral razoavelmente grave
deve ser indenizado.
Neste sentido:
“O mero dissabor não pode ser alçado ao
patamar do dano moral, mas somente aquela agressão que
exacerba a naturalidade dos fatos da vida, causando fundadas
aflições ou angústias no espírito de quem ela se dirige. (REsp.
606.382/MS. Quarta Turma, Relator Ministro CÉSAR ASFOR
ROCHA, DJ. de 17/05/2004)”.
Sendo assim, a sentença deve ser mantida.
Por fim, ante o disposto no art. 85, § 11o do

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CPC os honorários devem ser majorados para 12% do valor da
causa.
Do exposto, nego provimento aos recursos.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator