Tribunal: TJSP
Processo: 2221897-71.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-01
Data de publicação: 2020-10-01

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES MÉDICOS – Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, consistente na determinação de custeio dos exames oftalmológicos de OCT de mácula binocular e retinografia com mapeamento de retina, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES MÉDICOS – Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, consistente na determinação de custeio dos exames oftalmológicos de OCT de mácula binocular e retinografia com mapeamento de retina, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (limitada a R$ 15.000,00) - Probabilidade de direito demonstrada pela prescrição médica - Perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo aguardar a solução definitiva da lide - Insurgência da ré sob o argumento de que o tratamento não consta do rol da ANS - Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Súmula 96 deste E. TJSP – Presentes os requisitos do art. 300 do CPC – Ausência de justificativa para redução da multa, que foi fixada de modo proporcional e razoável, frente à urgência e necessidade dos exames médicos – Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000808562
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2221897-71.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é agravado ODAIR ALONSO RODRIGUES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ROGÉRIO MURILLO PEREIRA
CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 1o de outubro de 2020.
ANGELA LOPES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2221897-71.2020.8.26.0000 -Voto no 10184
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VOTO No 10.184
Agravo de Instrumento n. 2221897-71.2020.8.26.0000
Origem: 2a Vara Cível do Foro Regional de Ipiranga São Paulo
Juiz(a): Dr(a). Caren Cristina Fernandes de Oliveira
Agravante: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Agravado: ODAIR ALONSO RODRIGUES
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C.
INDENIZAÇÃO

TUTELA
PROVISÓRIA
DE
URGÊNCIA
NEGATIVA DE COBERTURA DE
EXAMES MÉDICOS Decisão agravada que deferiu o
pedido de tutela provisória de urgência, consistente na
determinação de custeio dos exames oftalmológicos de OCT
de mácula binocular e retinografia com mapeamento de
retina, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de
R$ 1.000,00 (limitada a R$ 15.000,00) - Probabilidade de
direito demonstrada pela prescrição médica - Perigo de
dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato
de que o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo
aguardar a solução definitiva da lide - Insurgência da ré
sob o argumento de que o tratamento não consta do rol da
ANS - Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo,
servindo apenas como referência básica para operadoras
de plano de saúde Súmula 96 deste E. TJSP Presentes
os requisitos do art. 300 do CPC
Ausência de
justificativa para redução da multa, que foi fixada de modo
proporcional e razoável, frente à urgência e necessidade
dos exames médicos Decisão mantida - RECURSO
DESPROVIDO.
Trata-se de agravo de instrumento com pedido de
efeito suspensivo interposto contra r. decisão que, em ação de obrigação de fazer
c.c. indenização, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a ré
custeie/autorize os exames oftalmológicos de OCT de mácula binocular e
retinografia com mapeamento de retina, no prazo de cinco dias, sob pena de multa
diária de R$ 1.000,00 (limitada a R$ 15.000,00).
Sustenta a agravante, em síntese, que não estão
presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015 para o deferimento da tutela
provisória de urgência. Afirma que há exclusão de cobertura de exames não

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previstos contratualmente ou no rol obrigatório da ANS. Invoca a Lei o 9.656/98 e
discorre sobre o contrato de seguro saúde. Defende que o contrato celebrado entre
as partes é ato jurídico perfeito e acabado, obrigando ambos os contraentes,
devendo ser respeitado o princípio do pacta sunt servanda. Argumenta que se
reserva ao direito de não autorizar exames que se mostrarem abusivos,
desnecessários ou não previstos no seguro ou no rol da ANS.
Questiona, ainda, o valor da multa, que ofende os
princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser reduzida, nos
termos do § 1o do art. 537 do CPC/2015, sob pena de enriquecimento ilícito da
parte contrária.
Postula a concessão de efeito suspensivo e o
provimento do recurso para que a decisão seja revogada.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.

Com efeito, para o deferimento da tutela de
urgência, devem ser preenchidos os requisitos previstos no artigo 300 do CPC,
quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado
útil do processo.

E, no caso, presentes os requisitos para a concessão
de antecipação de tutela.

A probabilidade do direito encontra-se demonstrada,
pois há pedido médico indicando o tratamento ao autor:
“O paciente apresenta mácula em celofane e baixa de
visão súbita em ambos os olhos.
Solicito OCT de mácula binocular.” (fl. 28 dos autos de
origem)

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“Solicito:
Retinografia c/mapeamento de retina.” (fl. 29 dos autos
de origem).

O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do
processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde do autor que
necessita do tratamento a ele prescrito, não se podendo aguardar a solução
definitiva da lide, pois o autor, como descrito no relatório médico, já apresenta
graves sinais da doença (baixa de visão súbita).

Insurge-se a ré sob o argumento de que o
procedimento requerido pelo autor não consta no rol de procedimentos da ANS, a
afastar a sua cobertura.
Contudo, o rol de procedimentos da ANS é
meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência
básica para operadoras de plano de saúde, diante do desenvolvimento
tecnológico e científico, e a descoberta de novos tratamentos, novas drogas e
novos métodos diagnósticos. Não há que se falar, assim, em violação ao art. 10,
I, da Lei no 9.656/98.
Não bastasse isso, este E. TJSP já pacificou a
questão, nos termos da Súmula 96, que assim dispõe:
“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento.”
Acresça-se que a medida não é irreversível, uma vez
que, se ao final a demanda for julgada improcedente, eventuais valores poderão
ser cobrados do agravado.
Melhor sorte não assiste à agravante, quanto as
astreintes fixadas.

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Com efeito, a fixação das astreintes é legal e
perfeitamente adequada à hipótese dos autos, visando a conferir efetivo
cumprimento à decisão judicial.
A
multa
tem
conteúdo
processual,
de
cunho
intimidatório e coercitivo, destinado a vencer a resistência do devedor. Nesse
contexto, o valor fixado deve ser suficiente para inibir ou forçar a conduta da parte,
evitando, com isso, subtrair-se ao comando jurisdicional.
E, no caso dos autos, considerada a urgência e a
necessidade dos exames médicos, as astreintes foram fixadas em valores
razoáveis e proporcionais.
De rigor, portanto, a manutenção da tutela provisória
de urgência, eis que presentes a probabilidade do direito invocado e o perigo de
dano, nos termos do art. 300 do CPC.

Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento
virtual, nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada
pela Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No
silêncio, os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.

Ante o exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO
ao recurso.
ANGELA LOPES
Relatora