Tribunal: TJSP
Processo: 1065336-61.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Moreira Viegas
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-05

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tratamento de tumor neuroendrócrino, com metástases ovarianas e hepáticas – Custeio do medicamento Keytruda (Pembrolizumab, 2mg/kg) e exame PDL-1, necessários ao tratamento da paciente - Restrição contratual que não merece prevalecer – Cancelamento da Súmula 469, do STJ – Aplicabilidade da Súmula 608, do STJ, que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tratamento de tumor neuroendrócrino, com metástases ovarianas e hepáticas – Custeio do medicamento Keytruda (Pembrolizumab, 2mg/kg) e exame PDL-1, necessários ao tratamento da paciente - Restrição contratual que não merece prevalecer – Cancelamento da Súmula 469, do STJ – Aplicabilidade da Súmula 608, do STJ, que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidade de autogestão - Existência de cláusula contratual que prevê a cobertura da doença – Necessidade de utilização da droga no tratamento quimioterápico indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal – Ofensa aos princípios da boa-fé objetiva e equilíbrio contratual – Medicamento que possui registro na ANVISA - Procedência mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000157161
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1065336-61.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada MARILUIZA SOUZA ROZENBOJM.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente), FERNANDA GOMES CAMACHO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 4 de março de 2020.
MOREIRA VIEGAS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1065336-61.2019.8.26.0100
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Apelação Cível:
1065336-61.2019.8.26.0100
Comarca:
São Paulo
Apelante:
Bradesco Saúde S.A.
Apelada:
Mariluiza Souza Rozenbojm
PLANO
DE
SAÚDE

Tratamento
de
tumor
neuroendrócrino, com metástases ovarianas e hepáticas
Custeio do medicamento Keytruda (Pembrolizumab, 2mg/kg)
e exame PDL-1, necessários ao tratamento da paciente -
Restrição
contratual
que
não
merece
prevalecer

Cancelamento da Súmula 469, do STJ Aplicabilidade da
Súmula 608, do STJ, que afasta a incidência do Código de
Defesa do Consumidor aos contratos administrados por
entidade de autogestão - Existência de cláusula contratual que
prevê a cobertura da doença Necessidade de utilização da
droga no tratamento quimioterápico indicado - Hipótese em
que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário
para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é
coberta Inteligência das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal
Ofensa aos princípios da boa-fé objetiva e equilíbrio
contratual Medicamento que possui registro na ANVISA -
Procedência mantida Recurso desprovido.
VOTO No 28114
Apelação interposta contra a r. sentença de fls.
215-220, relatório adotado, que, nos autos de ação cominatória c.c.
indenização por danos morais, julgou procedente o pedido, para condenar a
requerida: a) ao custeio integral do tratamento prescrito com a medicação
nominada Pembrolizumabe, com nome comercial Keytruda, nos exatos
termos do relatório médico apresentado às fls. 21/22; b) ao pagamento da
importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de compensação
financeira por danos morais, com juros moratórios a contar da citação e
correção monetária a partir do arbitramento, ratificando-se a tutela de
urgência outrora deferida. Em razão da sucumbência da ré, condeno-a ao
pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios que
ora arbitro em 20% sobre o valor da condenação.

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Alega a apelante (fls. 222-245), preliminarmente,
inépcia da inicial. No mérito, sustenta a exclusão da cobertura contratual e
legal para o tratamento, por se tratar de medicamento off-label, não estando
o mesmo coberto pelo plano. Argumenta pela legalidade da exclusão, em
síntese.
Recurso
processado,
com
resposta
(fls.
250-265).

É o relatório.
Não se verifica a alegada inépcia da exordial,
pois certo que apresentou de maneira bastante clara os fatos e
fundamentos jurídicos, inclusive permitindo o exercício do contraditório e
ampla defesa de forma satisfatória.
No mérito, tampouco assiste razão à ré.
Certo que o contrato prevê a cobertura da
moléstia que acomete a autora, sendo de rigor a cobertura do tratamento
indicado, não se reputando plausível a negativa de cobertura integral dos
medicamentos e exames necessários a tal tratamento, sob pena de torná-lo
ineficaz ao seu objetivo.
Ora, se o contrato não prevê restrição à
cobertura, não há como se excluir a obrigação de cobertura do exame e
medicamento, apontado por médico especialista, como indispensável a
recuperação da paciente.
Esse entendimento, inclusive, foi congregado em
enunciados sumulares orientativos desta Corte:

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“Súmula
95:
Havendo
expressa
indicação
médica, não prevalece a negativa de cobertura
do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico.”
“Súmula 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS.”
Desse modo, havendo a citada cobertura, é
obrigação da ré disponibilizar o tratamento indicado, sob pena de violação
aos princípios da boa-fé e equilíbrio contratual.
Nesse sentido, recentes decisões desta Corte de
Justiça:
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de
sessões de quimioterapia com "nivolumabe
(OPDIVO)". Processo não afetado pelo Recurso
Especial no 1.712.163-SP, pois se trata de
medicamento registrado na ANVISA. Alegação
de que o medicamento não está previsto no rol
da ANS, nem é aprovado pela ANVISA.
Inadmissibilidade. Súmulas 102 e 96 TJSP.
Relatório médico indicando a necessidade do
medicamento. Ausência de cobertura que se
mostra abusiva. Não aplicação do CDC. Súmula
608 do STJ. Ofensa à boa-fé e à função social do
contrato. Ausência de responsabilidade do
hospital. Parte estranha no contrato firmado entre

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o autor e a operadora do plano de saúde. Corré
que não é obrigada a prestar serviços de forma
gratuita.
Sentença
mantida.
Honorários
advocatícios majorados. Recursos não providos,
com
observação.”
(TJSP;
Apelação
1010821-19.2017.8.26.0562;
Relator
(a):
Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5a
Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 2a
Vara Cível; Data do Julgamento: 25/05/2018;
Data de Registro: 25/05/2018, grifo nosso).
“APELAÇÃO CÍVEL
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE
C.C.
INDENIZAÇÃO
POR
DANOS
MATERIAIS PLANO DE SAÚDE COLETIVO
ATENDIMENTO DOMICILIAR ("HOME CARE")
Ação julgada procedente, em parte, para
condenar a ré a custear o tratamento domiciliar
indicado
Insurgência da ré que arguiu ter
havido cerceamento de defesa com o julgamento
antecipado da lide
NÃO CABIMENTO

PRELIMINAR NÃO ACOLHIDA Inexistência de
cerceamento de defesa, pois, na hipótese, era
desnecessária a dilação da fase probatória

Conquanto se trate de plano de saúde por
autogestão e a despeito da recente revogação da
Súmula 469 e a edição da Súmula 608, ambos
do C.STJ, deve prevalecer a indicação do
tratamento domiciliar, cuja necessidade foi
comprovada nos autos, tendo em vista ainda as
condições específicas de saúde da apelada, que
sofreu AVC Isquêmico Honorários recursais
Verba sem alteração nesta fase, visto já ter sido

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arbitrada no percentual máximo de 20% na r.
sentença, a teor do disposto no art. 85, § 11o, do
CPC - Recurso da ré não provido." (TJSP;
Apelação 0012152-62.2016.8.26.0635; Relator
(a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador:
8a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível
-
32a
Vara
Cível;
Data
do
Julgamento:
28/05/2018; Data de Registro: 28/05/2018, grifo
nosso).
Nem se alegue que o tratamento pretendido
estaria excluído por força do artigo 10, incisos I, V e VI da Lei no 9656/98.
Embora o dispositivo permita às operadoras de planos de saúde excluir da
cobertura o fornecimento de tratamentos experimentais, importados e de
uso domiciliar, o solicitado pela segurada não se insere na hipótese, haja
vista a cobertura para a moléstia que acomete a autora.
Vale observar, ademais, que o registro do
medicamento cuja cobertura é pretendida foi concedido pela ANVISA, o que
apenas reforça a abusividade da negativa de cobertura.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso;
majorados, por consequência, os honorários sucumbenciais para 15% do
valor atualizado da causa. É o voto.
JOÃO FRANCISCO MOREIRA VIEGAS
Relator