Tribunal: TJSP
Processo: 1000151-80.2019.8.26.0228
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-16
Data de publicação: 2020-03-16

Ementa:
r (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas – Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei no 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras doze horas – Restrição às hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de atendimento mais complexo – Violação aos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC) – Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de autorização para internação de urgência - Sentença reformada para acolher as razões recursais da autora para condenar a ré em indenização por danos morais – Procedência total do pedido da autora – Ônus da sucumbência a cargo da ré - RECURSO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1000151-80.2019.8.26.0228; Relator (a): Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 16/03/2020; Data de Registro: 16/03/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

9a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

16/03/2020

Data de publicação:

16/03/2020

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – Insurgência da autora contra a r. sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial – Pedido da autora para condenar a ré ao custeio de internação de urgência acolhido pela r. sentença, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais - Autora recém-nascida

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – Insurgência da autora contra a r. sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial – Pedido da autora para condenar a ré ao custeio de internação de urgência acolhido pela r. sentença, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais - Autora recém-nascida diagnosticada com broncopneumonia com indicação para internação em caráter urgência, conforme guia de solicitação de internação - Negativa de cobertura sob a justificativa de cumprimento de carência contratual – Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas – Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C da Lei no 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça - Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas – Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei no 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras doze horas – Restrição às hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de atendimento mais complexo – Violação aos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC) – Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de autorização para internação de urgência - Sentença reformada para acolher as razões recursais da autora para condenar a ré em indenização por danos morais – Procedência total do pedido da autora – Ônus da sucumbência a cargo da ré - RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000190912
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000151-80.2019.8.26.0228, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
GIOVANNA DELLA FINA SARACENI (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e
NATHALIA GIULIANA SARACENI MARTINS (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é
apelada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente sem voto), ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA
RODRIGUES.
São Paulo, 16 de março de 2020.
ANGELA LOPES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 9012
Apelação n. 1000151-80.2019.8.26.0228
Origem: Foro Central Cível (3a Vara Cível)
Juiz (a): Dra. Mônica Di Stasi Gantus Encinas
Apelante: GIOVANNA DELLA FINA SERACENI (menor representada)
Apelada: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
PLANO DE SAÚDE
INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO
DE URGÊNCIA Insurgência da autora contra a r. sentença que
julgou parcialmente procedente o pedido inicial Pedido da autora
para condenar a ré ao custeio de internação de urgência acolhido
pela r. sentença, indeferindo, por outro lado, o pedido de
indenização
por
danos
morais
-
Autora
recém-nascida
diagnosticada com broncopneumonia com indicação para
internação em caráter urgência, conforme guia de solicitação de
internação - Negativa de cobertura sob a justificativa de
cumprimento de carência contratual Abusividade - Quadro de
urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro
horas Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da
Lei no 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça -
Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de
Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o
atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de
carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das
12 (doze) primeiras horas Norma administrativa que não pode
suplantar as determinações contidas na Lei no 9565/98 e
no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de
a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de
atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras
doze horas Restrição às hipóteses em que são estritamente
necessárias a internação e a realização de atendimento mais
complexo
Violação aos direitos fundamentais inerentes à
natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do
CDC) Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre
quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com
negativa de autorização para internação de urgência - Sentença
reformada para acolher as razões recursais da autora para
condenar a ré em indenização por danos morais Procedência
total do pedido da autora Ônus da sucumbência a cargo da ré -
RECURSO PROVIDO.

Trata-se de ação proposta por GIOVANNA DELLA FINA
SERACENI (representado por sua genitora) em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA

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INTERNACIONAL S/A objetivando a autorização imediata de sua internação hospitalar
por se tratar de situação de urgência/emergência, em razão de ter sido diagnosticada
com broncopneumonia, além do custeio de “qualquer tratamento passado e futuro que
se faça necessário”. Objetiva, ainda, a indenização por morais no valor de R$
10.000,00 em razão da injusta recusa de cobertura à internação da recém-nascida com
saúde frágil.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi deferido
parcialmente para que a ré autorize, imediatamente, a internação da menor Giovana
Della Fina Saraceni no Hospital Sabará para o tratamento de pneumonia (fls. 25/27).
Parecer do MP opinando pela parcial procedência do pedido
inicial (fls. 212/214).

Sobreveio a sentença de parcial procedência, publicada em
27.08.2019 (fls. 227), cujo relatório se adota, para condenar a ré a custear integralmente
o tratamento da pneumonia da menor, tornando definitiva a liminar concedida a fls.
25/27. Por outro lado, o pedido de indenização por danos morais foi indeferido nos
seguintes termos: “(...) apesar dos aborrecimentos sofridos pela demandante, entendo
não ter sido configurado abalo moral indenizável. Ainda que a autora tenha direito ao
custeio de tratamento em questãoi pelo plano de saúde, certo que a situação a que ela
foi submetida revela hipótese de simples negativa de cobertura por questão de
interpretação de cláusula contratual, inexistindo má-fé por parte da Ré (...)”. Pelo
princípio da causalidade, a ré foi condenada ao pagamento das custas e despesas
processuais, além de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa,
nos termos do artigo 85, parágrafo 2o do Código de Processo Civil (fls. 222/226).

Apela a autora sustentando em síntese que a internação da
menor fora, de fato, em razão de urgência/emergência médica devido ao risco iminente à
sua saúde. E, apenas em razão do deferimento da liminar concedida pelo juízo foi
possível o tratamento da criança, com sua melhora e alta hospitalar. E é notório o dever
de reparar o dano, ante a conduta ilícita de a ré em recusar a internação emergencial sob
a alegação de carência contratual. De rigor, portanto, a reforma da sentença para que a
ré seja condenada em danos morais. Quanto aos honorários advocatícios, o valor
arbitrado na sentença mostra-se irrisório, pois foi fixado em 15% sobre o valor da causa

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(R$ 1.000,00). Requer, assim, a aplicação do artigo 85, parágrafo 8o que determina que
“nas causas em for irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for
muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa”. Pugnou, pois,
que seja provido o presente recurso, para condenar a ré em danos morais; e sejam
arbitrados os honorários advocatícios por equidade, nos termos do art. 85, parágrafo 8o
do CPC (fls. 228/240).
Recurso processado e respondido (fls. 245/251).
Parecer da Procuradoria Geral da Justiça opinando pelo
provimento do recurso (fls. 385/391).

É o relatório.

O recurso merece acolhimento.
Conforme guia de solicitação de internação acostada a fls.
47, em 09.03.2019, a autora, à época com 1 mês e 25 dias de vida, fora atendida no
Hospital Infantil Sabará, onde foi diagnosticada com broncopneumonia, sendo, então,
indicada internação hospitalar em caráter de urgência, e com pedido de vaga em UTI.
A ré em nenhum momento não nega o caráter de urgência
da internação de que necessitava a menor autora, sustentando em sua defesa de que a
cobertura foi autorizada somente para as primeiras doze horas por se tratar de
beneficiária em período de carência contratual, em cumprimento ao regulamento do
plano e à Resolução do CONSU no 13/98 da ANS.

Com efeito, é válido convencionar a limitação dos riscos
cobertos, bem como a fixação dos prazos de carência nos contratos de plano/seguro
saúde, que têm como função o equilíbrio contratual.

Entretanto, há que se salientar que o período contratual de
carência em caso de urgência/emergência é reduzido para 24 horas, conforme dispõe
o artigo 12, inciso V, alínea c da Lei 9.656/96, in verbis:

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“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a
vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta
Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-
referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências
mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos
de urgência e emergência” (g/n);
Além disso, a mesma legislação estabelece a obrigatoriedade de
cobertura em casos urgência, como no tratamento realizado pela autora, in verbis:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos
casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou
de complicações no processo gestacional;” (g/n).

Logo, não pode o contrato celebrado entre as partes
pretender limitar a cobertura em caso de emergência ou urgência, como quer o plano
de saúde ré, não havendo como prevalecer o prazo de carência de 180 dias, tendo em
vista a obrigatoriedade de cobertura como no caso.

Resta, portanto, configurada sua conduta ilegal.

Ademais, a discussão a respeito acha-se superada pela
Súmula no 103 deste E. Tribunal:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de

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urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não
seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei no 9.656/98”.

Portanto, conforme o disposto nos artigos 12, inciso V,
alínea “c” e 35-C, II, da Lei 9656/98, o plano de saúde ré está obrigada a custear a
internação e os exames realizados, podendo fixar o prazo máximo de carência de 24
horas por se tratar de hipótese de emergência/urgência.

Ressalte-se ainda ser inaplicável ao caso a Resolução no
13 do Conselho de Saúde Complementar (CONSU), a qual estabelece que quando o
atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só
terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas.

Com efeito, é abusiva a atitude da ré ao limitar a cobertura
do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência ao mero
atendimento ambulatorial, restringindo as hipóteses em que são estritamente
necessárias a internação e a realização de procedimentos mais complexos, pois violam
direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e
III do CDC).

Além disso, a Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de
Suplementar (CONSU), uma resolução administrativa, não pode suplantar as
determinações contidas na Lei 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor.

Neste sentido o entendimento desta C. Câmara de Direito
Privado:

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL. RECUSA DA
OPERADORA AO FUNDAMENTO DE FLUÊNCIA DE PRAZO DE
CARÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO POR AMBOS OS
LITIGANTES. PROVIMENTO PARCIAL TÃO SOMENTE DO RECURSO
DA AUTORA PARA MAJORAR O QUANTUM FIXADO A TÍTULO DE
DANO MORAL. Caracterizada a situação de emergência, indevida a
recusa de cobertura se já transcorrido o prazo máximo de 24 horas da

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adesão ao contrato artigo 12, inciso V, alínea “c”, e artigo 35- C da Lei
9.656/98. Enunciado sumular desta Corte: súmula no 103. A limitação
do tempo de cobertura às doze primeiras horas é também abusiva e
contrária à função do contrato de assegurar o tratamento e a saúde
do consumidor, a quem não é possível controlar por quanto tempo
deverá permanecer na instituição hospitalar (Súmula 302 do
Colendo Superior Tribunal de Justiça). A recusa indevida à cobertura
médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a
situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele.
Recurso da autora provido em parte para majorar indenização por dano
moral para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)” (Apelação no
1060077-61.2014.8.26.0100, 9a Câmara de Direito Privado, Rel Des.
Piva Rodrigues, j. 14.04.2014) (g/n).
“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura das despesas
decorrentes de procedimento realizado na autora em razão de gravidez
ectópica - Pleito cumulado com declaração de inexistência de débito e
indenização por danos morais - Procedência parcial bem decretada -
Alegação da operadora do plano de saúde de ausência de cumprimento
do prazo de carência - Descabimento - Procedimento cirúrgico de
urgência, capaz de gerar risco de morte à autora - Limitação de
cobertura às primeiras doze horas da internação, consoante disposto
na Resolução CONSU no 13 - Norma hierarquicamente inferior à Lei no
9.656/98 que não pode criar limitações por esta não disciplinadas -
Dever das rés de arcar com todas as despesas decorrentes do
procedimento, inclusive com o reembolso dos valores já pagos pelos
autores Recursos desprovidos” (Apelação no 0189241-38.2010.8.26.0100,
9a Câmara de Direito Privado, Rel Des. GALDINO TOLEDO JÚNIOR,
j.26.07.2011) (g/n).

Portanto, inadmissível a recusa de cobertura da ré, uma
vez
que
a
internação
da
recém-nascida
tinha
manifesto
caráter
de
urgência/emergência.

E os danos morais são incontestáveis, pois evidente o

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sofrimento, angústia e aflição por aquele que, em momento crítico de necessidade, vê
negada a cobertura de que tanto necessita.

Com efeito, a ré, ao negar a cobertura de internação de
urgência/emergência, não só inadimpliu com suas obrigações contratuais, como
também submeteu a autora menor e sua família a constrangimentos e aflições
desnecessários, pois ao procurar os serviços médicos, o consumidor já se encontra em
evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.

Para os danos morais sofridos, a indenização na quantia
de R$ 10.000,00, conforme pleiteado na inicial, é bastante razoável para reparar os
danos morais e a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar enriquecimento a quem a
recebe.

Em conclusão, reforma-se a r. sentença para condenar a ré
ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 a título de danos morais, com correção
monetária a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e juros de mora a partir de citação.
Em razão do ora decidido, pela procedência total do pedido
da autora, fica a ré condenada ao pagamento integral das custas e despesas
processuais, além dos honorários advocatícios que ora são fixados em 15% sobre o
valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.
Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio,
os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, DOU PROVIMENTO ao
recurso.
ANGELA LOPES
Relatora