Tribunal: TJSP
Processo: 1027127-97.2017.8.26.0001
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Recurso da ré – Negativa de cobertura de tratamento em regime de "home care" – Autor portador de demência vascular isquêmico e sequela de AVC prévio, que encontra-se acamado e totalmente dependente de terceiros – Relatório médico que comprova a necessidade de internação home care em período integral

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Recurso da ré – Negativa de cobertura de tratamento em regime de "home care" – Autor portador de demência vascular isquêmico e sequela de AVC prévio, que encontra-se acamado e totalmente dependente de terceiros – Relatório médico que comprova a necessidade de internação home care em período integral – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Súmula no 90 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Dever de custeio do tratamento – Recusa injustificada – Dano moral caracterizado – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, reputada razoável – Obrigação da operadora em custear medicamentos, aparelhos hospitalares e dieta, pois correlatos à internação domiciliar, excluídos os insumos para higiene e fraldas, os quais devem ser custeados por familiares – Sentença reformada em parte para o fim afastar a obrigação da ré em fornecer materiais e higiene e fraldas.

Dá-se provimento em parte ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000887554
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1027127-
97.2017.8.26.0001, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, são apelados THAIS
FERNANDA AMARAL DE OLIVEIRA (INTERDITO(A)) e JOSINA AMARAL
OLIVEIRA (CURADOR DO INTERDITO).
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V.
U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 27 de outubro de 2020.
CHRISTINE SANTINI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1027127-97.2017.8.26.0001
Apelante: Central Nacional Unimed Cooperativa Central
Apelada: Thais Fernanda Amaral de Oliveira (interdita representada)
Juíza Prolatora: Carina Bandeira Margarido Paes Leme
TJSP (Voto no 37.175)
Apelação Cível.
Plano de saúde
Ação de obrigação de fazer
Sentença de procedência Recurso da ré Negativa
de cobertura de tratamento em regime de “home
care”
Autor portador de demência vascular
isquêmico e sequela de AVC prévio, que encontra-se
acamado e totalmente dependente de terceiros
Relatório médico que comprova a necessidade de
internação home care em período integral

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor
Súmula no 90 deste Egrégio Tribunal de Justiça
Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo
Agência reguladora que não pode limitar direito de
forma a tornar inócuo o tratamento Reconhecida
defasagem entre regulamentações administrativas e
avanço da medicina
Dever de custeio do
tratamento
Recusa injustificada
Dano moral
caracterizado
Dano in re ipsa
Indenização
arbitrada em R$ 10.000,00, reputada razoável

Obrigação da operadora em custear medicamentos,
aparelhos hospitalares e dieta, pois correlatos à
internação domiciliar, excluídos os insumos para
higiene e fraldas, os quais devem ser custeados por
familiares Sentença reformada em parte para o
fim afastar a obrigação da ré em fornecer materiais
e higiene e fraldas.
Dá-se provimento em parte ao recurso.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada
com indenização por danos morais ajuizada por Thais Fernanda Amaral
de Oliveira, interdita representada por Josina Amaral Oliveira, em face
de Central Nacional Unimed
Cooperativa Central visando à
condenação da ré na obrigação de fornecer cobertura ao tratamento

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home care com acompanhamento de enfermagem 24 horas por dia,
visita diária de fisioterapeuta, fonoaudiólogo 04 vezes por semana, visita
semanal de médico e acompanhamento mensal de nutricionista, a
fornecer insumos inerentes ao tratamento, tais como luvas, gases,
seringas, fraldes e dieta industrializada por sonda, e, ainda, a indenizar
pelos danos morais sofridos.
A ação foi julgada procedente, nos termos da R.
Sentença de fls. 393/396, para o fim de “condenar a ré a prestar serviço
de home care, incluídos insumos, 24 horas conforme prescrição médica,
tornando definitiva a tutela de urgência concedida e, ainda, condenar a
ré no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$
10.000,00, com correção monetária a contar desta data e juros de mora
a contar da citação”. Face à sucumbência, a ré foi condenada ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários de
sucumbência, estes fixados em 15% do valor atualizado da condenação.
Inconformada apela a ré alegando, em síntese, que a
autora era beneficiária da operadora Unimed Paulista e realizou a
portabilidade extraordinária para a Central Nacional Unimed, em razão
da alienação compulsória dos usuários da Unimed Paulista pela ré,
contratando um novo plano de saúde, no qual há expressa cláusula
contratual de exclusão de cobertura ao tratamento domiciliar. Sustenta
que não pode a operadora ser condenada a custear tratamentos não
previstos no contrato, e os insumos e equipamentos hospitalares, sob
pena de romper o equilíbrio econômico financeiro do contrato, uma vez
a abrangência dos serviços oferecidos pela operadora é proporcional ao

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valor do plano contrato. Defende que não praticou ato ilícito apto a
ensejar o dever de indenizar os danos morais, uma vez que a negativa
teve por fundamento as cláusulas do contrato. Assim, postula a
improcedência da ação ou, subsidiariamente, a redução do quantum
indenizatório (fls. 151/167).
Processado
regularmente
o
recurso,
foram
apresentadas contrarrazões (fls. 441/453).
A Douta Procuradoria de Justiça manifestou-se a fls.
465/476, opinando pelo desprovimento do recurso.
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 460/4611 e
510/511)
É o relatório.
2. O recurso merece provimento em parte.
Na inicial, narra a autora, em síntese, que firmou
contrato em 30.04.2014 com a operadora da Unimed Paulista,
posteriormente incorporados pela Central Nacional Unimed. Informa
que no final de 2014 teve uma trombose venosa cerebral (TVC),
internada na UTI em razão da gravidade do caso e, após permanecer
com o quadro clínico estável por alguns dias, a equipe médica
prescreveu continuar o tratamento em home care, com acompanhamento
de enfermagem 24 horas por dia, visita diária de fisioterapeuta,

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fonoaudiólogo 04 vezes por semana, visita médica semanal e
nutricionista uma vez por mês. Sustenta que no dia 06.05.2015 foi
transferida para o tratamento domiciliar, sendo que, até junho de 2017, a
operadora forneceu acompanhamento de profissional especializado 24
horas, no entanto, após junho de 2017 foi reduzido para 12horas dias e,
em agosto de 2017 foi novamente reduzido a assistência de enfermagem
para 06 horas diárias, sem qualquer parecer ou autorização médica.
Alega que, em razão da redução do acompanhamento por profissional,
realizou nova consulta médica com a neurologista Dra. Sonia Mitiko
Anzai Inoue, a qual, analisando o quadro clínico, concluiu a necessidade
da permanência da internação domiciliar com acompanhamento de
enfermagem em período integral. Assim, postula que a ré seja compelida
a fornecer tratamento home care, com enfermagem 24 horas por dia,
visita diária de fisioterapeuta, fonoaudiólogo 04 vezes por semana, visita
semanal de médico e acompanhamento mensal de nutricionista, bem
como os insumos inerentes ao tratamento, tais como luvas, gases,
seringas, fraldes e dieta industrializada por sonda, conforme prescrição
médica, e, ainda, a indenizar pelos danos morais sofridos.

De início, cumpre salientar que se aplicam aos
contratos de plano de saúde e seguro saúde as disposições do Código de
Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98.
Incontroverso nos autos que a autora sofreu uma
trombose venosa cerebral (TVC). Como consequência, segundo o perito
judicial em seu bem elaborado laudo, apresenta sequela neurológica e
encontra-se acamada sem contato com o meio externo, em coma vigil,

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com quadro de hemiparesia esquerda completa, alimentando-se por
sonda, totalmente dependente dos cuidados de tericeiros para a
sobrevivência, sendo que a necessidade de tratamento em home care,
com assistência de enfermagem 24 horas por dia, fonoaudióloga,
fisioterapeuta, visita médica semanal e acompanhamento com
nutricionista restou devidamente comprovada pelos documentos de fls.
72/73 e 169/186.
Ressalta-se que a operadora não impugna a prescrição
médica de home care com acompanhamento de enfermagem em período
integral, e acompanhamento com outros profissionais, mas, tão-somente,
a ausência de cobertura contratual para a internação domiciliar.
Ademais, realizada perícia médica para analisar o
estado de saúde da autora (fls. 223/234 e 258/261), afirmou o perito que
a autora se encontra em coma vigil, com hemiparesia esquerda, e
confirmou a necessidade do tratamento home care com assistência
profissional para a manutenção da saúde da autora, conforme segue:
“A opinião deste perito é de que há necessidade de
manutenção do esquema de cuidados atualmente
prestados. A paciente se encontra estável clinicamente,
sem escaras, sem ter tido necessidade de internações,
em função dos cuidados recebidos em casa. (fls. 230)
[...]
Caso sejam retirados os cuidados, a paciente correrá
risco de complicações clínicas como aspiração de

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secreção, lesões de pele com dermatites, infecções
pulmonares e infecções urinárias. Nestas situações,
poderá ser necessária a internação hospitalar” (fls.
232).
E concluiu:
“A opinião deste perito é de que o esquema atualmente
disponibilizado (técnico de enfermagem durante 24
horas, mais sessões de fisioterapia) atende às
necessidades da paciente.
Conclui-se que no momento, dadas as condições
verificadas no exame clínico pericial, há indicação e
necessidade de manutenção dos cuidados prestados
pela empresa especializada em home care pelo
período de 24 horas diárias” (fls. 234).
Comprovada a necessidade da internação domiciliar,
com enfermagem 24 horas por dia, com fisioterapia, fonoaudiólogo,
visita médica semanal e acompanhamento com nutricionista, não pode
prevalecer a negativa da ré de custear o tratamento recomendado por
médico especialista, ainda que, consoante alegação desta, trate-se de
modalidade de internação com expressa previsão de exclusão de
cobertura contratual.
A internação na modalidade home care, quando
prescrita pelo médico, trata-se de uma continuidade do tratamento

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hospitalar, nos casos em que demostrada a necessidade de o paciente
receber o tratamento sem precisar de internação hospitalar, motivo pelo
qual não se enquadra na hipótese de exclusão de cobertura contratual
prevista na cláusula 03, alínea “f”, do contrato (fls. 155), a qual
estabelece que estão excluídas as despesas com “enfermagem em caráter
particular, bem como assistência médica domiciliar, em qualquer caso,
e ambulatorial, quando não prevista nas Cláusulas 1 e 2 destas
Condições Gerais”.
Se há previsão de cobertura contratual para a patologia,
por óbvio, todo o tratamento o é, seja este prestado em ambiente
hospitalar ou em internação domiciliar, modalidade esta que nada mais
é do que uma extensão da internação hospitalar, devendo ser prestado
com o mesmo zelo ao paciente que este receberia caso permanecesse
internado no hospital, inclusive com acompanhamento de enfermagem.
Como cediço, compete à operadora, apenas, estipular
as doenças cobertas pelo plano de saúde e não o melhor tratamento
indicado para cada patologia, competência esta do profissional que
assiste o paciente o qual, não apenas possuiu o conhecimento técnico
especializado, mas, também, analisa a gravidade da doença, as
particularidades de cada paciente e a forma como ele responde ao
tratamento.
Assim, havendo expressa prescrição médica para a
internação domiciliar, é nula de pleno direito qualquer cláusula que
exclua tratamento necessário para a manutenção da saúde do segurado,

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nos termos do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.
Isto porque, em que pese ser lícita, em tese, previsão
de cláusula excludente de cobertura, esta, por restringir o direito do
segurado, não pode ser instituída de forma genérica e aplicada de modo
residual, sob pena de frustrar o objeto do contrato, colocando o
consumidor em desvantagem exagerada.
As restrições de coberturas nos contratos de plano de
assistência médico-hospitalar não podem inviabilizar o tratamento básico
previsto no contrato, sob pena de configurar verdadeira cláusula
perplexa, pois ao prever a cobertura de uma doença, mas restringir o
modo que deve ser realizado o tratamento, cria uma antagonia contratual
que inviabiliza a tutela do direito fundamental objeto dos contratos dessa
natureza, frustrando a legítima expectativa do consumidor.
Sabendo-se que qualquer procedimento médico
oferece riscos e por vezes, efeitos colaterais, cabe ao médico e paciente
estabelecerem aquele mais apropriado, o qual nem sempre representa o
mais conveniente para as entidades que, como a ré, “operam planos ou
seguros privados de assistência de saúde” (artigo 1o, da Lei no
9.656/98).
Em face do bem que se pretende resguardar, ou seja, a
proteção da vida e da integridade física do segurado, não poderia
prevalecer a argumentação da ré acerca da inexistência de cobertura para
o tratamento escolhido ou, ainda, de exclusão de cobertura para

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atendimento doméstico.
Nesse sentido, aliás, este Egrégio Tribunal consolidou
entendimento, tendo editado as Súmulas no 90:
“Súmula no 90. Havendo expressa indicação médica
para a utilização dos serviços de “home care”, revela-
se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença,
que não pode prevalecer.”
Ademais, um entendimento inspirado pelos ideais e
princípios consolidados pelo Código de Defesa do Consumidor leva a
uma necessária compreensão de que o objetivo de entidades que prestam
assistência à saúde é proporcionar efetiva cobertura para o tratamento
médico necessário ao segurado, o que caracteriza a atividade própria
dessas entidades.
E, ainda que se entenda que as operadoras não estão
obrigadas a fornecer tratamento não inserido no rol de procedimentos da
ANS, é preciso considerar que agência reguladora não pode limitar a
cobertura de forma a tornar inócuo o próprio tratamento do paciente.
Como é notório, normas regulamentadoras administrativas são editadas
após inúmeras tramitações burocráticas e, portanto, apresentam grande
defasagem de tempo em relação ao avanço da medicina. A cobertura
mínima dos planos de saúde deve se limitar, com o máximo respeito a
judiciosas posições em sentido contrário, à definição dos procedimentos
de forma genérica, sem descer a pormenores, como, por exemplo, a

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definição do tipo de tomografia ou de tratamento, para exclusão de
novos, que sejam descobertos posteriormente em face de novas técnicas,
mais eficazes e que ofereçam menos riscos ao paciente. Caso contrário,
estar-se-ia relegando para o serviço público a cobertura de todas as
técnicas mais avançadas, até que a ANS meses ou anos depois incluísse
a modalidade em seu rol, o que, sem sombra de dúvida, não se tem
intenção de fazer.
Sendo o tratamento ou o medicamento reconhecido
pela ANVISA como eficiente, não cabe, com o devido respeito, à ANS
limitar cobertura, sob pena de se tornar inútil a própria contratação de
plano de saúde, que ficaria circunscrito a técnicas defasadas. Nesse caso,
haveria, aí sim, enorme desequilíbrio contratual. Cabe às partes
envolvidas na relação de seguro saúde complementar agir de boa-fé, até
para que o sistema sobreviva.
Aliás, a Colenda Terceira Turma do Egrégio Tribunal
de Justiça, em julgamento recente, de relatoria do Excelentíssimo Senhor
Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, reiterou o entendimento de que o
rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo descabida a negativa da
operadora de cobertura a tratamento indicado pelo médico pelo simples
fato de não estar inserido no rol da ANS, conforme segue:
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL
(CPC/2015).
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE
NA
MODALIDADE
AUTOGESTÃO.
RECUSA
DE
COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO

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DE
DEGENERAÇÃO
DA
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA
QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO.
INGERÊNCIA
NA
RELAÇÃO
CIRURGIÃO-
PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA
PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS
OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE
EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA.
REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA
TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de
cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração
da articulação temporomandibular (ATM), pelo
método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente
que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro
método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da
jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de
procedimentos
mínimos
da
ANS
é
meramente
exemplificativo, não obstando a que o médico
assistente
prescreva,
fundamentadamente,
procedimento ali não previsto, desde que seja
necessário ao tratamento de doença coberta pelo
plano de saúde. Aplicação do princípio da função
social do contrato. 3. Caso concreto em que a
necessidade de se adotar procedimento não previsto
no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato
de o paciente já ter se submetido a tratamento por
outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação

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do entendimento descrito no item 2, supra, às
entidades de autogestão, uma vez que estas, embora
não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não
escapam ao dever de atender à função social do
contrato. 5. Existência de precedente recente da
QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a
recusa de cobertura com base no rol de procedimentos
mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência
desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do
referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO
DESPROVIDO”.
(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE
TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado
em 22/06/2020, DJe 26/06/2020).
Desse modo, sendo o tratamento efetivo um dos
objetivos da ré, impõe-se a prestação do serviço na melhor forma
possível, ou seja, através do oferecimento da melhor técnica de
tratamento disponível, ainda que não prevista em contrato, ressalvada,
por óbvio, a análise de casos extraordinários em que o valor do
tratamento e sua pequena disponibilização no mercado possa
efetivamente desequilibrar a relação contratual em prejuízo da operadora
e da própria massa de beneficiários. Entretanto, com o máximo respeito,
não caberá à agência reguladora a palavra final a respeito do tema, mas
ao Poder Judiciário.
Verifica-se, assim, ser abusiva a negativa de cobertura,

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deixando o segurado em situação de desvantagem, o que fere o princípio
da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor e, aliás,
o próprio fim do contrato.
Quanto ao pleito de indenização por danos morais,
restou caracterizada a responsabilidade civil da ré.
Isto porque, a negativa de fornecimento da cânula
prescrita pelo médico por parte da ré afronta aos princípios da boa-fé
objetiva e a função social do contrato que devem nortear o cumprimento
dos contratos, colocando o consumidor em situação de vulnerabilidade,
em especial em ocasião em que sua saúde se encontra debilitada.
A negativa de fornecimento, portanto, mostrou-se
totalmente abusiva e afronta a boa-fé objetiva que deve nortear o
cumprimento dos contratos, colocando o consumidor em situação de
vulnerabilidade, em especial em ocasião em que sua saúde se encontra
debilitada. A recusa, que a operadora já sabia ser ilegal, inegavelmente
causou sofrimento ao autor.
A este respeito, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça
já decidiu:
“Embora,
geralmente
nos
contratos
o
mero
inadimplemento não seja causa para ocorrência de
danos
morais,
a
jurisprudência do STJ vem
reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos

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morais advindos da recusa de cobertura securitária,
na medida em que a conduta agrava a situação de
aflição psicológica e da angústia no espírito do
segurado, o qual, ao pedir a autorização da
seguradora, já se encontra em condição de dor, de
abalo psicológico e com a saúde debilitada”
(AgInt no REsp 1628121/RS; Rel. Ministra Nancy
Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/04/2017).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO
HOME
CARE.
NEGATIVA.
ABUSIVIDADE.
DOENÇA
COBERTA
PELO
PLANO.
ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM O STJ.
DANO
MORAL.
OCORRÊNCIA.
REEXAME.
SÚMULA
7/STJ.
VALOR
DA
INDENIZAÇÃO.
RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1.
Descabida a negativa de cobertura de procedimento
indicado pelo médico como necessário para preservar
a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.
Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela
operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura
de Home Care devidamente prescrito para o
tratamento de doença coberta pelo plano, configurou
danos morais indenizáveis, pois "agravou a situação
de aflição psicológica e de angústia no espírito da
paciente de 83 (oitenta e três) anos de idade, uma vez

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que, ao ter negada o tratamento requerido que se
revelava essencial à melhora de seu estado de saúde,
já se encontrava em condição de dor, abalo e saúde
debilitada." 3. Valor indenizatório estabelecido pelo
Tribunal de origem que não se mostra excessivo a
justificar sua reavaliação em recurso especial. 4. O
recurso especial não comporta exame de questões que
impliquem incursão no contexto fático-probatório dos
autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 5.
Agravo Interno não provido”.
(AgInt no AREsp 1450491/RJ, Rel. Ministro PAULO
DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA,
julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020).
Assim como esta Colenda Câmara:
“PLANO DE SAÚDE. Atendimento domiciliar (home
care). Autor acometido de paralisia cerebral, a
necessitar de assistência domiciliar negada pela ré.
Forma
especial
de
internação,
com
diversas
vantagens, tanto para a paciente, quanto para a
seguradora, haja vista a menor onerosidade, para
ambas, do regime. Exclusão contratual do 'home care'
que afrontaria a própria função social do contrato de
saúde, impedindo o acesso da segurada ao tratamento
de moléstias cobertas pelo contrato. Admissibilidade,
diante da prescrição de seu médico. Súmulas 102 e 90

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do TJSP. Questão pacificada pela jurisprudência do C.
STJ. Entendimento da Corte Superior no sentido da
abusividade da cláusula contratual que exclui
internação domiciliar (home care). Acertada a
condenação da requerida ao custeio do tratamento, e
pagamento
de
danos
morais.
Inadimplemento
contratual
que
lesou
interesse
jurídico
extrapatrimonial. Indenização que comporta pequena
redução para o valor de R$ 10.000,00, a fim de
cumprir adequadamente as funções compensatória e
preventiva da reparação. Recurso provido em parte”.
(Apelação Cível 1013057-78.2018.8.26.0506; Rel.
Des. Francisco Loureiro; Data do Julgamento:
27/07/2020; Data de Registro: 27/07/2020).
“PLANO DE SAÚDE Obrigação de fazer "Home
Care"
Paciente recém-nascido prematuro que
necessita de fisioterapia neuropsicomotora em sistema
de home care
Recusa abusiva ao custeio de
tratamento domiciliar, cuja necessidade foi atestada
por médico especialista Súmula 95, TJSP Negativa
da ré que violou a dignidade do autor e os princípios
da boa-fé objetiva e da função social do contrato
Dano moral "in re ipsa"
Indenização devida

Sentença reformada
Apelação da ré desprovida,
provido em parte o recurso do autor”.
(Apelação Cível 1085699-69.2019.8.26.0100; Rel.

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Des. Luiz Antonio de Godoy; Data do Julgamento:
05/05/2020; Data de Registro: 05/05/2020).
Assim, restou configurado, na hipótese, dano moral
indenizável, eis que a recusa injustificada caracteriza dano moral in re
ipsa, inerente à própria conduta de violação do direito do paciente de
realizar seu tratamento, o que enseja, em última análise, violação à sua
integridade física e psíquica.
Ressalte-se que, não havendo norma legal que
estabeleça na hipótese os parâmetros da indenização por dano moral,
imperioso seu arbitramento pelo Juízo, considerada a gravidade da lesão,
suas nefastas consequências à autora e a condição econômica da
operadora ré, lembrando-se, entretanto, que a dor sofrida não pode, até
mesmo em face do elevadíssimo significado do bem humano atingido,
ser causa de enriquecimento.
Com base em tais parâmetros, afigura-se razoável o
valor de R$ 10.000,00 fixado pelo MM. Juízo a quo a título de
indenização por danos morais. Tal valor é capaz de proporcionar à
autora algum conforto e alegria para minimizar a dor moral sofrida, bem
como desestimular a repetição pela operadora ré de práticas
desrespeitosas semelhantes.
Em relação à dieta enteral e aos medicamentos e
materiais necessários aos procedimentos que exigem conhecimento
técnico, estes são correlatos à internação domiciliar, sendo que se a

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autora estivesse internada em ambiente hospitalar faria uso dos referidos
insumos e, portanto, de fornecimento obrigatório pela ré, pois integram o
tratamento do autor.
No entanto, a operadora não está obrigada a custear os
matérias de higiene e fraldas à paciente, pois estas não guardam relação
direta com medicamentos e produtos médicos de fornecimento
obrigatório pelas operadoras de plano de saúde e, portanto, devem ser
custeados pelos familiares.
Pelo exposto, a R. sentença merece parcial reforma
para o fim de afastar a obrigação da ré em fornecer produtos de higiene e
fraldas, os quais devem ser custeados pelos familiares, mantida a
obrigação de fornecer tratamento home care, conforme prescrição
médica.
Por derradeiro, tendo havido mínima alteração da
condenação da ré, permanecerá a ré responsável pela integralidade da
sucumbência, mantidos os honorários advocatícios na forma da R.
Sentença.
3. À vista do exposto, pelo meu voto, dou provimento
em parte ao recurso.
Christine Santini
Relatora

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado