Tribunal: TJSP
Processo: 1008279-81.2019.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-28
Data de publicação: 2020-02-03

Ementa:
APELAÇÃO. Obrigação de Fazer c.c. Indenizatória por Dano Moral. Negativa de cobertura do exame de Ressonância Magnética Encéfalo de 3 Tesla, para acompanhamento de epilepsia. Sentença de procedência, determinando à requerida a obrigação de autorizar e custear integralmente a realização do exame. Inconformismo do plano de saúde. Alegação de exclusão do rol da ANS e não obrigatoriedade de

Ementa:
APELAÇÃO. Obrigação de Fazer c.c. Indenizatória por Dano Moral. Negativa de cobertura do exame de Ressonância Magnética Encéfalo de 3 Tesla, para acompanhamento de epilepsia. Sentença de procedência, determinando à requerida a obrigação de autorizar e custear integralmente a realização do exame. Inconformismo do plano de saúde. Alegação de exclusão do rol da ANS e não obrigatoriedade de cobertura. Não acolhimento. Súmulas no 95, 96 e 102 deste TJSP.

DANO MORAL. Pedido de afastamento. Autor exposto a risco de agravamento do quadro clínico desnecessariamente. Lesão extrapatrimonial que vai além do mero aborrecimento ou descumprimento contratual. Manutenção.

RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000054933
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do(a) Apelação Cível
no 1008279-81.2019.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante
ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTOVÃO, é
apelado EDUARDO GOMES EVARISTO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V.
U.", de conformidade com o voto do(a) Relator(a), que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente) e COELHO MENDES.
São Paulo, 28 de janeiro de 2020.
SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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10a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1008279-81.2019.8.26.0554
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VOTO No 10170
No Processo - Classe:
1008279-81.2019.8.26.0554 - Apelação Cível
Origem:
Comarca de Santo André
Juiz(a) de 1o Grau:
Alberto Gentil de Almeida Pedroso
Partes:
Apelante: Associação de Beneficência e Filantropia São
Cristovão
Apelado: Eduardo Gomes Evaristo
APELAÇÃO. Obrigação de Fazer c.c. Indenizatória por
Dano Moral. Negativa de cobertura do exame de
Ressonância Magnética Encéfalo de 3 Tesla, para
acompanhamento de epilepsia. Sentença de procedência,
determinando à requerida a obrigação de autorizar e
custear
integralmente
a
realização
do
exame.
Inconformismo do plano de saúde. Alegação de exclusão do
rol da ANS e não obrigatoriedade de cobertura. Não
acolhimento. Súmulas no 95, 96 e 102 deste TJSP.
DANO MORAL. Pedido de afastamento. Autor exposto a
risco
de
agravamento
do
quadro
clínico
desnecessariamente. Lesão extrapatrimonial que vai além
do mero aborrecimento ou descumprimento contratual.
Manutenção.
RECURSO IMPROVIDO.
Trata-se de Apelação interposta contra a r. sentença de fls. 225/227, a
qual julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenizatória por Dano
Moral, movida por Eduardo Gomes Evaristo em face de Associação de Beneficência e
Filantropia São Cristóvão.
O D. Juízo condenou a requerida ao custeio do exame de ressonância
magnética encéfalo de 3 Tesla, conforme prescrição médica (fls. 27/28), confirmando a
tutela antecipada anteriormente concedida (fls. 62/63), além da indenização por dano
moral fixada em R$ 4.000,00.

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Em razão da sucumbência, fixou a verba honorária sucumbencial em
20% sobre o valor da condenação.
Inconformada, a requerida apelou (fls. 229/248), alegando que o
exame pleiteado pela recorrida estava fora da cobertura contratual, requerendo o
afastamento da condenação na obrigação de fazer e da indenização por dano moral.
Recurso recebido e processado, as contrarrazões foram ofertadas (fls.
253/257).
É O RELATÓRIO.
O recurso deve ser conhecido, mas não provido.
Conforme se infere do contido nos autos, o autor da ação pleiteou o
custeio do exame de ressonância magnética encéfalo de 3 Tesla para tratamento de
Epilepsia.
Em que pese o inconformismo da requerida, a recusa do exame
médico foi indevida, eis que prescrita pelo médico especialista que acompanhava o
paciente (fls. 27/30).
A questão dos autos não é nova e já foi analisada por este E. Tribunal
de Justiça, nos termos das súmulas no 95 e 102 deste TJSP, respectivamente:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de
medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

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Não bastasse, diante do reconhecimento de que a recusa do tratamento
fora indevida, esta E. 10a Câmara de Direito Privado já analisou caso similar ao dos
autos, o qual foi julgado em consonância com o entendimento exarado na r. sentença de
primeiro grau. In verbis:
PLANO DE SAÚDE
Ação Cominatória
Autora
portadora de "neoplasia de mama" Requisição médica
para tratamento com medicamento Granulokine, Emend
e Neulastim e radioterapia na modalidade IMTR com
200 grampos de megavoltagem e realização de exame
denominado "PET CT"
Negativa da operadora do
plano de autorizar a radioterapia ao argumento de falta
de justificativa clínica Alegação de haver cláusula de
exclusão de fornecimento de medicamentos necessários à
continuidade de tratamento quimioterápico fora de
ambiente hospitalar ou ambulatorial, bem como do
exame PET CT Contrato, no entanto, que não exclui
expressamente os tratamentos e exame indicados

Abusividade reconhecida, por colocar o consumidor em
manifesta desvantagem (Súmula 96 e 102 deste Tribunal)
Decisão que acolhe a ação, mantida. DANO MORAL
Seguradora que recusou cobertura de procedimento
cobertura
de
tratamento
quimioterápico,
do
fornecimento dos medicamentos Emend e Granulokine e
do exame PET-CT (...). Apelo não provido. (Apelação
0198122-72.2008.8.26.0100; Relator (a): João Carlos
Saletti; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 15a Vara Cível; Data do
Julgamento: 19/09/2017; Data de Registro: 10/10/2017).
Ademais, o caso dos autos deve ser analisado também sob a ótica da
Súmula no 96 deste TJSP:

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“Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
No tocante à indenização por dano moral, a r. sentença deve ser
igualmente mantida, pois o autor foi exposto a um risco de agravamento da doença
totalmente desnecessário, afrontando os objetivos do contrato celebrado e a
normatização vigente, ultrapassando o mero aborrecimento.
Portanto, a r. sentença deve ser integralmente mantida pelos próprios
fundamentos.
Ante o exposto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso, nos
termos da fundamentação.
SÍLVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora