Tribunal: TJSP
Processo: 1061536-25.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-03
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Reajuste anual – Aumento por sinistralidade – Pedido de devolução que tem fundamento na vedação ao enriquecimento sem causa, sujeito ao prazo de prescrição trienal – Validade da cláusula contratual de reajuste por sinistralidade – Inaplicabilidade de aumentos inidôneos e aleatórios, todavia – Necessidade de apuração do valor da mensalidade em

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Reajuste anual – Aumento por sinistralidade – Pedido de devolução que tem fundamento na vedação ao enriquecimento sem causa, sujeito ao prazo de prescrição trienal – Validade da cláusula contratual de reajuste por sinistralidade – Inaplicabilidade de aumentos inidôneos e aleatórios, todavia – Necessidade de apuração do valor da mensalidade em sede de cumprimento de sentença, por cálculos atuariais – Valores eventualmente pagos a maior que deverão ser corrigidos desde cada desembolso – Pedido procedente em parte – Ônus de sucumbência a cargo das corrés porque vencidas em maior proporção – Sentença reformada – Apelação da administradora de benefícios desprovida na parte conhecida; recursos da seguradora e da autora providos em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000500934
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1061536-25.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes/apelados
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A e BRADESCO SAÚDE S/A,
é apelada/apelante SENA AMIRALIAN.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso da corré Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, na parte conhecida e
deram provimento em parte aos recursos da seguradora e da autora. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 3 de julho de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1061536-25.2019.8.26.0100
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VOTO No 52009
APELAÇÃO No 1061536-25.2019.8.26.0100 São Paulo
APELANTES/APELADOS
Bradesco
Saúde
S/A,
Qualicorp
Administradora de Benefícios S/A e Sena Amiralian
JUÍZA Adriana Cardoso dos Reis

SEGURO SAÚDE Contrato coletivo por adesão Reajuste
anual Aumento por sinistralidade Pedido de devolução que
tem fundamento na vedação ao enriquecimento sem causa,
sujeito ao prazo de prescrição trienal Validade da cláusula
contratual de reajuste por sinistralidade Inaplicabilidade de
aumentos inidôneos e aleatórios, todavia – Necessidade de
apuração do valor da mensalidade em sede de cumprimento de
sentença, por cálculos atuariais Valores eventualmente pagos
a maior que deverão ser corrigidos desde cada desembolso
Pedido procedente em parte Ônus de sucumbência a cargo
das corrés porque vencidas em maior proporção Sentença
reformada
Apelação da administradora de benefícios
desprovida na parte conhecida; recursos da seguradora e da
autora providos em parte.

Trata-se de apelação da sentença de fls. 376/382 (declarada a fls. 399), em
que foi julgada procedente em parte “ação cominatória com pedido de tutela de urgência
c/c indenização por danos materiais” (fls. 1), ajuizada por Sena Amiralian contra de
Bradesco Saúde S/A e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A para “1) excluir do
plano de saúde da autora os índices de aumento aplicados pela sinistralidade ou VCMH
nos exercícios de 2016 a 2019 e determinar, em substituição, a incidência apenas do
índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos individuais e 2) condenar
as rés a restituírem à autora os valores pagos em razão dos índices excluídos a partir de
27 de junho de 2016 e até a data do cumprimento da obrigação de fazer (item 1), com
incidência de juros de mora e de correção monetária nos termos determinados por esta
sentença” (fls. 381). Foram carreados às corrés os ônus de sucumbência. Inconformadas,
apelaram as partes (fls. 400/421, 427/444 e 450/459). A operadora sustentou que, cuidando-
se de contrato coletivo, o percentual de reajuste previsto no contrato seria apurado pela
sinistralidade relativa a todo o grupo, não sendo possível aplicar os índices estipulados pela

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ANS para apólices individuais. Afirmou que a pretensão da autora estaria prescrita,
conforme previsto no art. 206, § 1o, II, “a” e “b”, do Código Civil, bem como no enunciado
da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Invocou o princípio da legalidade e do
mutualismo inerentes ao seguro saúde. Ainda, argumentou ser necessário ao equilíbrio
contratual o reajuste por VCMH (variação dos custos médico hospitalares). Rechaçou a
devolução de valores. Subsidiariamente, requereu que o valor do prêmio seja apurado em
sede de liquidação de sentença. De igual modo, a administradora de benefícios também
defendeu a legalidade dos reajustes operados para a apólice coletiva em questão, que não se
confundiria com reajuste por faixa etária. Acrescentou que a data de reajuste (aniversário)
seria uniforme para todo o grupo, não podendo variar conforme adesão individual. Além
disso, os segurados teriam sido devidamente informados sobre os reajustes operados.
Esclareceu, por fim, que na qualidade de mera estipulante, não seria responsável pelos
cálculos dos aumentos verificados. Subsidiariamente, pugnou pela devolução de valores
somente a partir do ajuizamento da ação, momento em que foi exteriorizada a discordância
com a cobrança. Por sua vez, a autora alegou a nulidade da cláusula de reajuste por
sinistralidade. Requereu, também, a incidência de correção monetária sobre os valores
pagos a maior a partir de cada desembolso. Oferecidas contrarrazões (fls. 466/481,
484/494, 495/511 e 512/425), foram os autos remetidos a este Tribunal.
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.
De imediato, anota-se que a matéria não diz respeito a reajuste por faixa
etária. Tampouco discute-se a data de reajuste. Nada há, portanto, a ser deliberado sobre
tais temas.
E não se há de cogitar de prescrição ânua. Aplica-se à hipótese o disposto
no art. 206, § 3o, IV, do Código Civil, ao caso concreto. Com efeito, “É possível a
devolução dos valores de mensalidades de plano de saúde pagos a maior, diante do
expurgo de parcelas judicialmente declaradas ilegais, a exemplo de reajustes
reconhecidamente abusivos, em virtude do princípio que veda o enriquecimento sem
causa. Aplicação da prescrição trienal em tal pretensão condenatória de ressarcimento
das quantias indevidamente pagas” (REsp no 1553013/SP, 3a Turma do Superior Tribunal
de Justiça, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, em 13/3/18, DJe 20/3/18).
Também por isso, desde já, afasta-se o argumento segundo o qual eventual
devolução de valores deveria ocorrer a partir do ajuizamento da ação.

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No mais, tenha-se em mente que “Os planos de saúde variam segundo o
regime e o tipo de contratação: (i) individual ou familiar, (ii) coletivo empresarial e (iii)
coletivo por adesão (arts. 16, VII, da Lei no 9.656/1998 e 3o, 5o e 9o da RN no 195/2009 da
ANS), havendo diferenças, entre eles, na atuária e na formação de preços dos serviços da
saúde suplementar" (REsp n.1.471.569/RJ, 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel.
Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, em 1o/3/16, DJe 7/3/16).
No caso, a autora, segurada na categoria de contrato coletivo por
adesão (fls. 29 e 34/55), impugnou os reajustes ocorridos desde julho de 2016 (fls. 2). O
prêmio teria sofrido aumentos injustificados, acima do percentual autorizado pela ANS,
tendo sido elevado de R$ 1965,65 para R$ 4.294,98. (fls. 60/64). Requereu, assim, o
afastamento dos reajustes abusivos. Tal pretensão foi acolhida na sentença.
Por tratar-se de questão relativa a plano de saúde coletivo, não é caso de
aplicação dos índices anuais de reajustes da ANS, nem do que foi decidido no julgamento
do REsp no 1.568.244, em sede de recurso repetitivo (tema n. 952), referentes à modalidade
familiar ou individual.
Com efeito, "O contrato de plano de saúde coletivo estabelece o vínculo
jurídico entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, a qual atua em
favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus respectivos empregados
(coletivo empresarial). Esse contrato caracteriza-se como uma estipulação em favor de
terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida
substancialmente entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a operadora (art. 436,
parágrafo único, do Código Civil)" (REsp no 1704610/SP, 3a Turma do Superior Tribunal
de Justiça, Rel. Min.a Nancy Andrighi, em 20/2/18, DJe 23/2/18).
Neste contexto, tem-se que “(...) a majoração das mensalidades por
aumento de sinistralidade no contrato de plano ou de seguro saúde coletivo não é vedada,
porque inerente a essa modalidade de ajuste, garantindo-se o mutualismo e o equilíbrio
contratual. Sucede que a majoração da sinistralidade que dá causa ao aumento das
mensalidades
deve
ser
objetivamente
comprovada” (Apelação
no
0014325-
93.2013.8.26.0011 São Paulo, 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo, v. un., Rel. Des. Carlos Alberto Garbi, em 3/6/14).
Assim, a cláusula de reajuste por sinistralidade em contrato coletivo por
adesão, por si só, é plenamente legítima. Não é diversa a palavra do Superior Tribunal de

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Justiça: “É VÁLIDA A CLÁUSULA QUE AUTORIZA O REAJUSTE DO PLANO DE
SAÚDE COM BASE NA SINISTRALIDADE” (AgInt no AREsp n. 1431218/SP, 3a Turma
do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, em 30/3/20, DJe
1o/4/20).
No caso, restou expressamente previsto no contrato celebrado pelas partes o
reajuste por sinistralidade, conforme se verifica da cláusula 13.2 do Manual do Usuário
(fls. 212).
Por outro lado, não há indicação clara do cálculo de sinistralidade.
Tampouco foi elaborado cálculo atuarial que demonstrasse déficit na carteira do grupo e,
portanto, a necessidade de majoração da mensalidade nos patamares efetivados, ensejando
onerosidade excessiva à autora a romper a natureza e o equilíbrio econômico-financeiro do
contrato.
A despeito da legalidade da cláusula de reajuste, revela-se inviável o
reajuste por sinistralidade na forma efetivada, já que aleatório e inidôneo àquele fim.
Firmada tal premissa, a sentença merece um pequeno reparo. O valor das
mensalidades e do total devido (“an debeatur”) deve ser apurado na fase de cumprimento
de sentença, por meio de cálculos atuariais (ônus da prova exclusivo das corrés), para
manutenção do equilíbrio contratual de natureza coletiva, ao que não se destinam os
índices gerais da ANS.
“Mutatis mutandis”, sobre o tema vale citar o que foi decidido pelo Superior
Tribunal de Justiça: “Em vista da inexistência de instrução processual para aferir a
higidez do substancioso percentual de reajuste por aumento de sinistralidade, a tornar
temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência, aplicando-
se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação
do acórdão recorrido e da sentença, para que a parte autora possa demonstrar os fatos
constitutivos de seu direito, apurando-se, com a produção de prova pericial atuarial,
concretamente, eventual abusividade do reajuste aplicado” (AgInt no REsp n.
1710487/SP, 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, em
13/12/18, DJe 1/2/19).
Assim, é reformada a sentença para determinar que o valor das
mensalidades referentes aos três últimos anos anteriores ao ajuizamento da presente
demanda seja apurado em fase de liquidação de sentença por perícia atuarial.

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Consequentemente, com base neste cálculo, deverão ser ressarcidos à autora
os valores eventualmente pagos a maior, com correção monetária a partir dos
respectivos pagamentos e juros legais de mora a contar da citação.
Frise-se que a correção monetária ora debatida não se confunde com a
correção de débito judicial (disciplinado pela Lei n. 6.899/81), mas sobre a quantia
disponibilizada corroída pela inflação ao longo do tempo. Deverá, pois, incidir a partir de
cada desembolso. Sobre o tema cabe citar valioso precedente: “É assente nesta E. Corte de
Uniformização Infraconstitucional que a correção monetária não constitui gravame ao
devedor, não é um plus na condenação, mas tão-somente fator que garante a integra
restitutio, que representa a recomposição do valor real da moeda aviltada pela inflação.
Destarte, para que a devolução se opere de modo integral a incidência da correção
monetária deve ter por termo inicial o momento dos respectivos desembolsos, quando
aquele que hoje deve restituir já podia fazer uso das importâncias recebidas” (REsp
no 737.856 RJ, 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Jorge Scartezzini, em
12/12/06, DJ 26/2/07).
Até a realização da perícia, o valor da mensalidade deverá ser retomado
ao valor praticado no mês de julho de 2016, sem prejuízo dos reajustes autorizados
pela ANS.
Procedente em parte a demanda, é de reconhecer-se que as corrés foram
sucumbentes em maior proporção, cabendo arcar com os ônus de sucumbência. Os
honorários advocatícios restam majorados para 17% sobre o valor da causa, nos termos do
art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.
Nega-se provimento à apelação da corré Qualicorp Administradora de
Benefícios S/A na parte conhecida; dá-se provimento em parte aos recursos da seguradora
e da autora.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator