Tribunal: TJSP
Processo: 1000665-64.2020.8.26.0077
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
I. Acolhimento da impugnação à gratuidade da justiça concedida ao autor. Irresignação do autor. Afastamento. Presunção de veracidade, positivada no artigo 99, §3o, do Código de Processo Civil, que é elidida pelos elementos materiais constantes dos autos.
II. Negativa de cobertura a atendimento

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
I. Acolhimento da impugnação à gratuidade da justiça concedida ao autor. Irresignação do autor. Afastamento. Presunção de veracidade, positivada no artigo 99, §3o, do Código de Processo Civil, que é elidida pelos elementos materiais constantes dos autos.
II. Negativa de cobertura a atendimento médico-hospitalar do autor. Fundamento em carência contratual. Inadmissibilidade. Hipótese de urgência caracterizada, dada a prescrição para procedimento cirúrgico de urgência autor para retirada de cálculos do ureter. Aplicação do disposto no artigo 12, inciso V, letra "c", da Lei 9.656/98 e do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula no 103 deste E. Tribunal e da Súmula no 597 do STJ.
III. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
IV. Ato ilícito reconhecido. Despesas assumidas que devem ser reparadas pela seguradora na medida em que decorrem do ato ilícito reconhecido. Incidência do princípio da reparação integral. Aplicação do artigo 402 do Código Civil. Precedente.
V. Descabida, de outra parte, a restituição dos valores do exame de tomografia, vez que esse foi realizado em data anterior a do procedimento cirúrgico, e dos medicamentos adquiridos pelo autor na farmácia, cuja cobertura não encontra previsão no contrato de saúde.
VI. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs ao paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico, sobretudo ante os riscos à saúde. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se mostra adequada ao caso. Inteligência do artigo 944 do Código Civil. Sentença reformada nesse tocante.
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO EM PARTE O DO AUTOR.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
I. Acolhimento da impugnação à gratuidade da justiça concedida ao autor. Irresignação do autor. Afastamento. Presunção de veracidade, positivada no artigo 99, §3o, do Código de Processo Civil, que é elidida pelos elementos materiais constantes dos autos.
II. Negativa de cobertura a atendimento

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
I. Acolhimento da impugnação à gratuidade da justiça concedida ao autor. Irresignação do autor. Afastamento. Presunção de veracidade, positivada no artigo 99, §3o, do Código de Processo Civil, que é elidida pelos elementos materiais constantes dos autos.
II. Negativa de cobertura a atendimento médico-hospitalar do autor. Fundamento em carência contratual. Inadmissibilidade. Hipótese de urgência caracterizada, dada a prescrição para procedimento cirúrgico de urgência autor para retirada de cálculos do ureter. Aplicação do disposto no artigo 12, inciso V, letra "c", da Lei 9.656/98 e do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula no 103 deste E. Tribunal e da Súmula no 597 do STJ.
III. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
IV. Ato ilícito reconhecido. Despesas assumidas que devem ser reparadas pela seguradora na medida em que decorrem do ato ilícito reconhecido. Incidência do princípio da reparação integral. Aplicação do artigo 402 do Código Civil. Precedente.
V. Descabida, de outra parte, a restituição dos valores do exame de tomografia, vez que esse foi realizado em data anterior a do procedimento cirúrgico, e dos medicamentos adquiridos pelo autor na farmácia, cuja cobertura não encontra previsão no contrato de saúde.
VI. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs ao paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico, sobretudo ante os riscos à saúde. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se mostra adequada ao caso. Inteligência do artigo 944 do Código Civil. Sentença reformada nesse tocante.
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO EM PARTE O DO AUTOR.