Tribunal: TJSP
Processo: 1027490-16.2018.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-30
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com hidradenite supurativa. Prescrição médica para o medicamento humira 40mg. Recusa de cobertura sob a justificativa de o fármaco não constar no rol da ANS. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência da ré. Acolhimento parcial. Doença não excluída do contrato.

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com hidradenite supurativa. Prescrição médica para o medicamento humira 40mg. Recusa de cobertura sob a justificativa de o fármaco não constar no rol da ANS. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência da ré. Acolhimento parcial. Doença não excluída do contrato. Droga prescrita por profissional habilitado e que visa ao tratamento da grave patologia do autor. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Hipótese de incidência das Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Danos morais inocorrentes. Mero descumprimento contratual impassível de gerar o dever de indenizar. Fornecimento do medicamento garantido por liminar concedida logo após o ajuizamento da demanda. Sentença reformada em parte. Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000983211
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1027490-16.2018.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante UNIMED DE
SANTOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado ALEXANDRE
NOGUEIRA RODRIGUES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), ALEXANDRE MARCONDES E ANA MARIA BALDY.
São Paulo, 30 de novembro de 2020.
COSTA NETTO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1027490-16.2018.8.26.0562 -Voto no 10.648
2
Apelação Cível no 1027490-16.2018.8.26.0562
Apelante: Unimed de Santos - Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Alexandre Nogueira Rodrigues
Comarca:Santos
Juiz 1o Grau: Claudio Teixeira Villar
Voto no 10.648
APELAÇÃO
–
PLANO
DE
SAÚDE
-
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor diagnosticado
com
hidradenite
supurativa.
Prescrição
médica
para
o
medicamento humira 40mg. Recusa de cobertura sob a
justificativa de o fármaco não constar no rol da ANS. Sentença
que julgou procedente a ação. Insurgência da ré. Acolhimento
parcial. Doença não excluída do contrato. Droga prescrita por
profissional habilitado e que visa ao tratamento da grave patologia
do autor. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em
desvantagem exagerada. Hipótese de incidência das Súmula 102
do Tribunal de Justiça de São Paulo. Danos morais inocorrentes.
Mero descumprimento contratual impassível de gerar o dever de
indenizar. Fornecimento do medicamento garantido por liminar
concedida logo após o ajuizamento da demanda. Sentença
reformada em parte. Recurso provido em parte.
Trata-se de recurso de apelação interposto, nos autos de
ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por
danos morais, contra a sentença de fls. 133/138, que julgou procedente a
ação para condenar o plano de saúde, réu, no dever de fornecimento do
medicamento e também ao pagamento de indenização por danos
morais no valor de R$ 8.000,00.
Inconformada, a ré sustenta a legalidade da recusa de
cobertura, pois baseada no contrato e nas leis de regência. Nega o dever
de indenizar. Pede a reforma da sentença e a improcedência da ação
(fls. 140/148).
Às fls. 152/158, vieram contrarrazões.
É o relatório.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1027490-16.2018.8.26.0562 -Voto no 10.648
3
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
pedido de indenização por danos morais baseada em recusa de
cobertura para medicamento para tratamento de doença auto imune.
O recurso comporta parcial provimento.
Segundo consta, o autor é beneficiário do plano de saúde da
ré e foi diagnosticado com hidradenite supurativa, sendo-lhe prescrito o
medicamento mencionado na inicial.
A
sentença
julgou
procedente
a
ação,
nos
termos
supracitados.
Não se desconhece que as cláusulas excludentes de
cobertura invocadas pela ré, ora apelante, colocam o consumidor em
desvantagem exagerada e restringem direitos fundamentais inerentes à
natureza do próprio contrato.
A súmula no 6081, do Tribunal Superior de Justiça, e a súmula no
1002 , deste E. Tribunal de Justiça, firmaram o entendimento de que devem
os contratos de plano/seguro saúde submeter-se aos ditames do Código
de Defesa do Consumidor.
A atividade oferecida ao mercado pelo plano/seguro de
saúde enquadra-se perfeitamente no conceito de serviço, firmado pelo
1 Súmula 608 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde salvo
os administrados por entidades de autogestão.
2 Súmula 100 do TJSP: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas
legais.”

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1027490-16.2018.8.26.0562 -Voto no 10.648
4
art. 3o, §2o3, do Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, o
caso dos autos, ser analisado, à luz da proteção do consumidor, a
imposição de cláusulas abusivas no fornecimento de serviços (art. 6o, IV4,
do CDC).
É incontroverso que as partes firmaram contrato de prestação
de serviços de saúde, fls. 21.
O autor juntou documento comprovando que houve
indicação médica expressa para o medicamento (fls. 22).
Neste sentido, já é pacificado o entendimento deste E.
Tribunal de Justiça que é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o fundamento de sua natureza experimental ou por não
3 CDC, Art. 3°. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem
como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação,
construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou
prestação de serviços.
(...)
2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de
natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter
trabalhista.
4 CDC, Art. 6o. São direitos básicos do consumidor:
(....)
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem
como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1027490-16.2018.8.26.0562 -Voto no 10.648
5
estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula no 1025).
Afora isso, segundo entendimento do Superior Tribunal de
Justiça 'É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano
de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para
assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano'
(Jurisprudência em Teses - Direito Civil - Edição n. 2 - Planos de Saúde I -
Tese n. 5).
Com efeito, compete unicamente ao médico especialista que
assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à empresa
prestadora de serviço de assistência médica, que não pode interferir na
indicação feita pelo profissional da área médica. Entendimento contrário
levaria o consumidor a deixar de experimentar os benefícios trazidos pelo
avanço da medicina em prol de sua saúde, o que não se admite6.
Deste modo, por cuidar-se de droga que visa a recuperação
da saúde do autor e havendo relatório médico de profissional habilitado a
indicá-la, incabível a negativa da seguradora, postura que fere a própria
natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1o, II7, do
Código de Defesa do Consumidor
Tal recusa subtrai do consumidor condição mais favorável de
restabelecimento e de sobrevivência, o que demonstra situação de
patente desvantagem, incompatível com a boa-fé ou equidade.
5 TJ/SP - Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
6 Apelação cível n° 1000199-72.2017.8.26.0660, Rel. Rodolfo Pellizari.
7 CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que: § 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: II - restringe
direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto
ou equilíbrio contratual;

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1027490-16.2018.8.26.0562 -Voto no 10.648
6
Nesse sentido, precedentes da Câmara:
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
Recusa
de
fornecimento
de
medicamento
“Rephata
(evolocumabe)
Sentença que julgou procedente a ação
condenando a ré a custear/fornecer o medicamento necessário ao
tratamento do autor. Insurgência da ré. Desacolhimento. Hipótese
de incidência das Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Recusa
indevida.
Precedentes.
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido” (Apelação n° APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE - AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
Recusa de fornecimento de
medicamento “Rephata (evolocumabe)
Sentença que julgou
procedente a ação condenando a ré a custear/fornecer o
medicamento necessário ao tratamento do autor. Insurgência da
ré. Desacolhimento. Hipótese de incidência das Súmula 102 do
Tribunal de Justiça de São Paulo. Recusa indevida. Precedentes.
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido”
(Apelação
n°
1109165-29.2018.8.26.0100, Rel. Costa Netto, j. em 13/08/2020).
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO
INDENIZATÓRIO PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE
SAÚDE. Negativa de fornecimento de medicamento oral associado
ao tratamento de câncer. Abusividade. Patologia coberta pelo
plano. Indicação médica expressa. Conduta contrária ao disposto
no art. 12, da Lei 9.656/98. Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor, e das Súmulas n° 95 e 102 deste Eg. Tribunal de Justiça.
Danos morais configurados. Conduta altamente reprovável da
operadora frente à delicada situação de saúde da autora
(paciente portadora de neoplasia na mama com metástase para o
cérebro). Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO (Apelação n°
1002134-36.2019.8.26.0642, Rel. Paulo Alcides, j. em 28/08/2020).
Como bem ressaltou o e. Des. Paulo Alcides no citado julgado:
“as diversas categorias de planos existem como forma de selecionar o
atendimento em hospitais e clínicas de padrões diversos, mas jamais o tipo
de tratamento médico a ser recebido pelo paciente. Repita-se: coberta a
doença, o plano deve garantir o atendimento ao paciente com toda a
tecnologia médica disponível e prescrita por profissional médico”.
Portanto, o dever de fornecimento do medicamento é de ser
reconhecido.
No que tange aos danos morais, assiste razão à demandada.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1027490-16.2018.8.26.0562 -Voto no 10.648
7
A negativa não foi apta a causar abalo psíquico ou ofensa a
direitos de personalidade, não configurando danos morais.
Embora o autor tenha comprovado a indicação médica para
o uso do medicamento e a negativa da ré para tanto, tal fato se baseou
em contrato firmado entre as partes.
Vale ressaltar que o fornecimento do medicamento foi
garantido por liminar deferida pelo MM. Juízo a quo logo após a
propositura da ação (fls. 45/46).
O descumprimento contratual não gera, por si só, o dano
moral. São necessários fatos que se revistam de tal gravidade que
superem o mero aborrecimento, que exorbitem a normalidade, o que não
se verifica nos autos.
Assim, não há que se falar em indenização por danos morais.
Sobre a matéria:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde- Autora
portadora de Estenose Aórtica Grave Indicação médica para
procedimento cirúrgico para implante de prótese valvar
aórtica percutânea (TAVI). Recusa fundada na ausência de
cobertura contratual, uma vez que o procedimento não
integra o rol da ANS. Recusa indevida. Expressa indicação
médica para sua realização Inteligência da súmula 102 deste
E. Tribunal. Ré que é empresa de autogestão Relação jurídica
regida pelo Código Civi.l Negativa de cobertura que afronta o
princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art.
422 do Código Civil. Afronta, ainda, o art. 423 do Código Civil.
Contrato que prevê cobertura para a doença da autora.
Escolha do tratamento que compete ao médico que atende
o paciente, e não ao plano de saúde. Danos morais que não
restaram configurados - Mero inadimplemento contratual.
Ausência de violação a direitos da personalidade - Recurso
parcialmente provido” (Apelação n° 1000371-78.2019, Rel.
Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. em 25/08/2020).
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1027490-16.2018.8.26.0562 -Voto no 10.648
8
indenização por danos morais. Ação julgada procedente.
Beneficiária de plano de saúde da Unimed Paulistana que
teve a realização de seu tratamento oncológico ameaçado
pela insolvência da operadora. Preliminar de ilegitimidade
passiva do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer IBCC e da
Central Nacional Unimed CNU afastada. Recurso do IBCC.
Licitude
da
conduta
de
compelir
os
autores
a
se
responsabilizarem pelo custeio do tratamento oncológico
diante da patente inadimplência da Unimed Paulistana.
Recurso da CNU. Operadora responsável pelo custeio do
tratamento oncológico, conforme o Termo de Ajuste de
Conduta TAC no 51.161.1023/2015, que inclusive assegura
atendimento médico-hospitalar no IBCC. Danos morais não
configurados. Descumprimento contratual que não implica
em violação dos atributos da personalidade da autora.
Precedentes desta C. Câmara. Sentença reformada em
parte. RECURSO DO IBCC PROVIDO, PROVIDO EM PARTE O DA
CNU E DESPROVIDO O DOS AUTORES” (Apelação n°
1096552-79.2015.8.26.0100, Rel. Alexandre Marcondes, j. em
18/08/2020).
Por tais razões, reforma-se em parte a r. sentença para afastar
a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Em razão da sucumbência recíproca (CPC, caput, do art. 86),
as custas e despesas processuais devem ser rateadas entre as partes em
proporções iguais, devendo cada qual suportar a condenação ao
pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para seus respectivos patronos
(CPC 2015, art. 85, caput e § 8o), observada a gratuidade concedida ao
autor.
Ante o exposto, dá-se parcial provimento ao recurso.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO

Relator