Tribunal: TJSP
Processo: 1046471-90.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-27
Data de publicação: 2020-03-27

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Autora submetida à cirurgia bariátrica – Cobertura de cirurgia não estética pós bariátrica – A realização de cirurgia bariátrica (gastroplastia) se insere como obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, o que não pode desatender a requerida, e consequentemente deve haver a cobertura também das cirurgias pós bariátricas como a dermolipctomia e das mamas não

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Autora submetida à cirurgia bariátrica – Cobertura de cirurgia não estética pós bariátrica – A realização de cirurgia bariátrica (gastroplastia) se insere como obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, o que não pode desatender a requerida, e consequentemente deve haver a cobertura também das cirurgias pós bariátricas como a dermolipctomia e das mamas não estéticas, conforme prescrição médica, inclusive com fornecimento de próteses – Inteligência da Súmula n. 97 do TJSP – Dano moral não caracterizado – Dúvida razoável na interpretação do contrato aos fatos – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000221095
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1046471-
90.2019.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante MARA DE LUNA
RODRIGUES SILVA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelada AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 27 de março de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1046471-90.2019.8.26.0002 -Voto no 19.187
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1046471-90.2019.8.26.0002
Comarca:
São Paulo (Foro Regional de Santo Amaro - 7a Vara Cível)
Apelante:
Mara de Luna Rodrigues Silva
Apelada:
Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Juíza:
Claudia Carneiro Calbucci Renaux
Voto n. 19.187
EMENTA: PLANO DE SAÚDE – Autora submetida à cirurgia
bariátrica – Cobertura de cirurgia não estética pós bariátrica – A
realização de cirurgia bariátrica (gastroplastia) se insere como
obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS,
o que não pode desatender a requerida, e consequentemente deve
haver a cobertura também das cirurgias pós bariátricas como a
dermolipctomia e das mamas não estéticas, conforme prescrição
médica, inclusive com fornecimento de próteses – Inteligência da
Súmula n. 97 do TJSP – Dano moral não caracterizado – Dúvida
razoável na interpretação do contrato aos fatos – Recurso
desprovido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c pedido de dano
moral, conforme, ainda, a emenda de fls. 65/70, alegando a autora,
beneficiária do plano de saúde operado pela requerida, que foi diagnosticada
com obesidade severa grau III (CID E66) e, por isso, submetida à
Gastroplastia em Y de Roux BYPASS, que lhe proporcionou expressiva
perda de peso e, por consequência, excessos de pele que lhe acarretaram
outros problemas de saúde, como depressão, dermatites, coceira e mau cheio,
necessitando assim de cirurgias plásticas reparadoras para a finalização de seu
tratamento, conforme prescrição médica, as quais, contudo, foram negadas
pela requerida, pelo que requer seja esta condenada a custear integralmente a
realização dos procedimentos com o médico particular que a acompanha ou,
alternativamente, com cirurgião especialista credenciado, arcando ainda com
o pagamento de indenização pelo dano moral causado.

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A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou parcialmente
procedente a ação, condenando a ré ao cumprimento de obrigação de fazer
consistente em expedir autorização para realização das cirurgias indicadas
pelo médico, quais sejam, plástica mamária com prótese, lipoaspiração,
dermolipectomia das coxas e dermolipectomia abdominal, além do
fornecimento dos materiais, na forma da indicação médica, incluindo-se na
cobertura, medicamentos, honorários médicos e demais despesas, devendo as
partes ratear as custas e despesas processuais e, ainda, arcar com os
honorários advocatícios de sucumbência do advogado da parte adversa,
fixados em R$ 1.000,00 (fls. 278/283).
A autora apelou afirmando fazer jus a verba indenizatória
a título de dano moral, tendo em vista que as cirurgias reparatórias encontram
respaldo na lei e no contrato firmado entre as partes, importando a negativa
em ato ilícito perpetrado pela requerida, e, ademais, que a espera entre a
realização da cirurgia bariátrica e das cirurgias reparadoras causaram-lhe
sofrimento psicológico e físico, com o surgimento de novas doenças, pelo que
requer a reforma da decisão para condenar-se a requerida ao pagamento de
indenização pelo dano moral, bem como para majorar as verbas
sucumbenciais devidas ao patrono da apelante para 20% do valor da causa
(fls. 370/393).
Foram apresentadas contrarrazões pugnando-se pela
manutenção da sentença (fls. 409/418).
É o Relatório.
Cinge-se a controvérsia acerca da ocorrência de dano
moral em decorrência da negativa, pela requerida, à cobertura das cirurgias

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reparadoras prescritas pelo médico, em razão das consequências da
Gastroplastia em Y de Roux BYPASS, à qual se submeteu a autora.
Em conformidade com a Súmula n. 469 do STJ: "aplica-
se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
A realização de cirurgia bariátrica (gastroplastia) se
insere como obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da
ANS, o que não pode desatender a requerida, e consequentemente deve haver
a cobertura também das cirurgias pós bariátricas como a dermolipctomia e
das mamas não estéticas, conforme prescrição médica, inclusive com
fornecimento de próteses.
Consoante a Súmula n. 97 deste TJSP: "não pode ser
considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de
tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica".
Conforme o Relatório Médico de fls. 61/62, a autora fora
submetida a cirurgia bariátrica e necessitava de cirurgia reparadora pós
bariátrica, em decorrência da mama com ptose grau III, abdome globoso,
protuberância infra umbilical, coxa com flacidez e lipodistrofia do dorso, pelo
que se afigura acertada a decisão que determinou a cobertura aos
procedimentos.
Quanto ao dano moral, este importa em violação a
direitos da personalidade, que conforme Adriano de Cupis são “direitos sem
os quais todos os outros direitos subjectivos perderiam todo o interesse para o
indivíduo o que equivale a dizer que, se eles não existissem, a pessoa não
existiria como tal”.
Ainda que indevida a recusa, retardando a realização dos
procedimentos necessários pós-cirurgia bariátrica, resultou em mero

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aborrecimento, não se evidenciando o agravamento do estado psicológico,
que era fruto do estado anterior, tampouco a modificação ou violação a
direito da personalidade.
A negativa apoiou-se, na verdade, em dúvida razoável na
interpretação dos fatos com as cláusulas contratuais (fls. 106/108), que
negavam a cobertura de prótese e procedimentos para fins estéticos, o que foi
sanado pela procedência da demanda, nos termos da r. sentença, de modo que
não comporta a condenação ao pleito indenizatório.
É entendimento firmado perante o STJ que: "havendo
dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano
de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres
anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta,
violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta
ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes recentes"
(AgInt nos EDcl no REsp 1597821/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe
26/06/2018).
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso,
majorando-se em R$ 500,00 os honorários advocatícios devidos pela autora,
em conformidade com o § 11 do art. 85 do CPC/2015, observada a gratuidade
da justiça.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica