Tribunal: TJSP
Processo: 1009876-58.2015.8.26.0576
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: César Peixoto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
Ação cominatória – Prestação de serviços de assistência médico-hospitalar – Comprovação da existência da relação jurídica subjacente entre as partes por meio dos instrumentos representativos da relação jurídica e do termo de admissão devidamente estabelecidos entre as partes – Documentos e relatórios médicos demonstrando a necessidade da submissão do paciente à intervenção cirúrgica de

Ementa:
Ação cominatória – Prestação de serviços de assistência médico-hospitalar – Comprovação da existência da relação jurídica subjacente entre as partes por meio dos instrumentos representativos da relação jurídica e do termo de admissão devidamente estabelecidos entre as partes – Documentos e relatórios médicos demonstrando a necessidade da submissão do paciente à intervenção cirúrgica de emergência/urgência – Art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e Súmula n. 597 do STJ, bem como das Súmulas 99 e 102 do TJSP – Dever do réu de autorizar e custear o tratamento e as cirurgias indicadas – Inversão do ônus da prova – Incidência da legislação de consumo, com a devida concessão do benefício de inversão do ônus da prova em benefício do consumidor, nos termos do artigo 6o, inciso VIII, do Código do Consumidor – Inviabilidade de aplicação das regras previstas na legislação processual – Sentença mantida – Recurso não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000886198
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1009876-58.2015.8.26.0576, da Comarca de São José do Rio Preto, em que é apelante
UNIMED SÃO JOSÉ DO RIO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são
apelados RICARDO DE MELO LEMOS (ESPÓLIO) e MARIA DA GRACA GARCIA
LEMOS (INVENTARIANTE).
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ANGELA LOPES E ROGÉRIO MURILLO
PEREIRA CIMINO.
São Paulo, 27 de outubro de 2020
CÉSAR PEIXOTO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1009876-58.2015.8.26.0576 - São José do Rio Preto - VOTO No 16869 2/5
APELAÇÃO CÍVEL no 1009876-58.2015.8.26.0576
APELANTE: UNIMED SÃO JOSÉ DO RIO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADOS: RICARDO DE MELO LEMOS E MARIA DA GRACA GARCIA LEMOS
COMARCA: SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
VOTO No 16869
Ação cominatória – Prestação de serviços de assistência
médico-hospitalar – Comprovação da existência da relação
jurídica subjacente entre as partes por meio dos instrumentos
representativos da relação jurídica e do termo de admissão
devidamente estabelecidos entre as partes – Documentos e
relatórios
médicos
demonstrando
a
necessidade
da
submissão
do
paciente
à
intervenção
cirúrgica
de
emergência/urgência – Art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e Súmula n.
597 do STJ, bem como das Súmulas 99 e 102 do TJSP – Dever
do réu de autorizar e custear o tratamento e as cirurgias
indicadas – Inversão do ônus da prova – Incidência da
legislação de consumo, com a devida concessão do benefício
de inversão do ônus da prova em benefício do consumidor,
nos termos do artigo 6o, inciso VIII, do Código do Consumidor
– Inviabilidade de aplicação das regras previstas na legislação
processual – Sentença mantida – Recurso não provido.
Apelação manejada contra sentença que julgou procedente,
em parte, a ação de indenização por danos materiais e morais, extinguindo o processo
de conhecimento com a resolução do mérito, condenado o réu ao reembolso de R$
130.963,57,atualizados do desembolso e com juros de mora da citação, mas rejeitando o
pedido de indenização pelos danos morais, rateando as despesas com o processo e
fixando os honorários advocatícios de 10% do valor da condenação, distribuídos na
proporção de 75% para a parte autora e 25% para o réu objetivando, em síntese, o
reexame e a reversão do julgado com fundamento, em resumo, no cerceamento do
direito de defesa, pela negativa de aplicação da inversão do ônus da prova nos termos
das regras processuais, na ausência de cobertura ou de atendimento médico
especializado na área de cobertura do contrato e na necessidade de manutenção do
equilíbrio contratual, com o reembolso limitado às disposições do instrumento.
Tempestiva, preparada respondida.
Inconsistente o recurso porque, na espécie, houve a
comprovação inequívoca da existência da relação jurídica subjacente consubstanciada

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Apelação Cível no 1009876-58.2015.8.26.0576 - São José do Rio Preto - VOTO No 16869 3/5
nos contrato de prestação de serviços de assistência médica, ambulatorial e hospitalar
de págs. 45/48, mormente considerando a ciência das partes a respeito da necessidade
da realização da cirurgia e do tratamento de urgência, conforme prontuário médico de
pág. 50, devidamente comunicado ao plano de saúde que, na sequência, negou a
cobertura com respeito à transferência do paciente para localidade com maiores
recursos médicos e hospitalares.
Por certo, a urgência ou a emergência na prestação do
serviço médico derivou da própria natureza da atuação concreta, em razão de esofagite
erosiva, hérnia de hiato, hiato diafragmático alargado e gastrite, págs. 50/321, tanto que
houve a internação no Hospital de Base de São José do Rio Preto, necessitando da
transferência para a cidade de São Paulo (Hospital São Camilo), conforme laudo pericial
de págs. 505/516, daí a necessidade de incidência dos dispostos no art. 35-C da Lei n.
9.656/98 e nos enunciados das Súmulas 597 do Superior Tribunal de Justiça1, 1022 e 993
deste Tribunal de Justiça, donde a necessidade e o dever jurídico do plano de saúde de
custear o tratamento realizado.
A propósito:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos
casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
paciente,
caracterizado
em
declaração
do
médico
assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de
acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional;
III - de planejamento familiar.
1 Súmula n. 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de
assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo
de 24 horas contado da data da contratação.
2 Súmula 102 do TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
3 Súmula 99 do TJSP: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso
requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de
trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.

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Neste sentido:
PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
ERRO
MATERIAL.
EFEITOS
INFRINGENTES.
INTEMPESTIVIDADE
DO
RECURSO.
AFASTADA.
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PRAZO.
CARÊNCIA.
URGÊNCIA.
EMERGÊNCIA.
SÚMULA
7/STJ.
RECUSA.
COBERTURA.
DANOS
MORAIS. NÃO CABIMENTO. 1. Nos termos do art. 1.003, §
4o, do Código de Processo Civil, a tempestividade do
recurso interposto por via postal é aferida pela data da
postagem nos correios. "A cláusula contratual de plano de
saúde que prevê carência para utilização dos serviços de
assistência médica nas situações de emergência ou de
urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo
máximo de 24 horas contado da data da contratação"
(Súmula 597/STJ). 3. Hipótese em que o acórdão recorrido,
soberano no exame das provas dos autos, concluiu que a
cirurgia bariátrica foi prescrita em caráter de urgência. 4. A
recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano
de saúde, por si só, não configura dano moral. 5. Não cabe,
em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória
(Súmula 7/STJ). 6. Embargos de declaração acolhidos com
efeitos infringentes para afastar a intempestividade do
recurso, conhecendo-se o agravo em recurso especial para
dar-lhe parcial provimento. (STJ - EDcl no AgInt no AREsp
1239100/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, 4a
T., julgado em 24/09/2019, DJe 02/10/2019)
Ademais, houve a incidência, no caso, da legislação de
consumo, com a devida concessão do benefício de inversão do ônus da prova em
benefício do consumidor, como forma de facilitar a defesa jurisdicional de seus direitos,
nos termos do artigo 6o, inciso VIII, do Código do Consumidor, donde a ausência de
demonstração das regras previstas na legislação processual, legitimando a manutenção
do julgado e a majoração dos honorários advocatícios dos patronos do autor, para 10,5%

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Apelação Cível no 1009876-58.2015.8.26.0576 - São José do Rio Preto - VOTO No 16869 5/5
do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil. Foi o
bastante.
Do exposto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso.
CÉSAR PEIXOTO
Relator