Tribunal: TJSP
Processo: 1016384-57.2018.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rogério Murillo Pereira Cimino
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. dano moral. Custeio para realização do exame "metanefrinas séricas", indicado por médico. Sentença julgou procedente, em parte, a ação para determinar a realização do exame, bem como para condenar a parte ré em danos morais fixados em R$ 10.000,00. Inconformismo da parte ré, alegando que a negativa se deu com base no rol da ANS. Recurso

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. dano moral. Custeio para realização do exame "metanefrinas séricas", indicado por médico. Sentença julgou procedente, em parte, a ação para determinar a realização do exame, bem como para condenar a parte ré em danos morais fixados em R$ 10.000,00. Inconformismo da parte ré, alegando que a negativa se deu com base no rol da ANS. Recurso adesivo da parte autora, postulando a majoração dos danos morais. Sentença mantida. Rol da ANS não é taxativo. Danos morais fixados de forma escorreita e de acordo com entendimento da Colenda Câmara. Recursos não providos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1016384-57.2018.8.26.0562
Registro: 2020.0000282113
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1016384-57.2018.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante/apelado UNIMED
DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada/apelante DENISE
MACHADO DE MELLO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1016384-57.2018.8.26.0562
Voto no 1195
Apelação Cível no 1016384-57.2018.8.26.0562
9a Câmara de Direito Privado
Comarca: Santos
Apelante/Apelado: Unimed de Santos Cooperativa de Trabalho Medico
Apelado/Apelante: Denise Machado de Mello
Juiz: Paulo Sérgio Mangerona
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de
fazer c.c. dano moral. Custeio para realização do exame
“metanefrinas séricas”, indicado por médico. Sentença
julgou procedente, em parte, a ação para determinar a
realização do exame, bem como para condenar a parte ré
em
danos
morais
fixados
em
R$
10.000,00.
Inconformismo da parte ré, alegando que a negativa se
deu com base no rol da ANS. Recurso adesivo da parte
autora, postulando a majoração dos danos morais.
Sentença mantida. Rol da ANS não é taxativo. Danos
morais fixados de forma escorreita e de acordo com
entendimento da Colenda Câmara. Recursos não
providos.
Trata-se de recursos de apelação interpostos contra a r. sentença de fls.
104/107, que julgou procedente, em parte, a ação, determinar que a parte ré custeasse a
realização do exame de "metanefrinas séricas", indicado pelo médico da parte autora.
Condenou a ré a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$
10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária desde a data da sentença e juros
de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Condenou a ré, ainda, a pagar à autora a
quantia de R$ 120,00 (cento e vinte reais), acrescida de correção monetária desde o
desembolso dos valores e juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Por fim,
condenou a parte ré no pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios fixados em 20% (dez por cento), sobre o valor da condenação.

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Sustenta, a parte ré, ora apelante, em síntese, que a negativa se deu
com base no “Rol de Procedimentos” da ANS, além de eleição de hospital fora da área de
abrangência. Insurge-se contra o valor fixado a título de dano moral, que entende
excessivo.
Recorre adesivamente, a parte autora, postulando, em suma, a
majoração do valor fixado a título de danos morais, para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
Recursos regularmente processados, com anotação do preparo pela
parte ré, isenta a parte autora, devidamente respondidos (fls. 123/127 e 135/137).
Sem oposição ao julgamento virtual, nos termos da Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste Tribunal.
É o relatório, adotado no mais, o da r. sentença.
Os recursos não comportam provimento.
A primeira questão a ser destacada é a natureza consumerista da
relação existente entre as partes. O contrato firmado é regido pela Lei do Consumidor, nos
termos do previsto nos artigos 2o e 3o, ambos do Código de Defesa do Consumidor.
Justamente sobre esse aspecto, é da mesma forma inegável que a parte autora, ora apelante,
é técnica e financeiramente hipossuficiente em face do porte da ré, enquanto empresa do
ramo de saúde. De tal sorte, caso se verifique alguma ofensa ao Diploma Consumerista,
haverá intervenção do Judiciário para restabelecer o equilíbrio da relação.
Na hipótese, a parte ré, ora apelante, presta serviços de atendimento
médico na modalidade de plano de saúde, abrangendo todas as coberturas determinadas
pela agência regulamentadora de planos de saúde.

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O rol de coberturas obrigatórias da ANS se refere às coberturas
mínimas e não impede que as operadoras ofereçam planos com coberturas mais extensas.
Esse rol de procedimentos funciona apenas como orientação para as
prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos. Isso
porque se trata de um simples balizador para as operadoras do plano de saúde.
Destarte, não é um rol taxativo.
É de se observar que a doença que acometeu a parte autora, possui
cobertura pelo contrato, de modo que não compete à operadora decidir qual o tipo de
procedimentos, exames ou medicamentos serão necessários para garantir o bem estar da
paciente, ou até mesmo sua vida.
A partir do momento em que há cobertura para a patologia, é vedado
ao plano de saúde limitar as formas de terapêutica para o alcance da efetiva convalescência
para o paciente e beneficiário do plano.
A única pessoa responsável para decidir o melhor procedimento a ser
utilizado, de modo que não ponha em risco a vida do paciente, é o médico que o assiste.
Por derradeiro, considerando a finalidade dos contratos de plano de
saúde, vale dizer, a garantia da efetiva prestação de saúde, mediante pagamentos
periódicos, a partir do momento em que haja cobertura para o tratamento de determinada
patologia, todos os métodos possíveis deverão ser utilizados para salvar a vida do paciente
e lhe restabeleça a saúde, principalmente aqueles que são disponibilizados aos médicos,
como na hipótese dos autos. Nesse sentido, aliás, reza a alínea "d", do artigo 12, da Lei no
9.656/98.
Assim, nesse ponto, a r. sentença, não comporta reparo algum.

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Passo a analisar a questão afeta ao dano moral.
Como é cediço, o dano moral constitui-se na dor, no sofrimento, que
residem na alma, sendo exigir o impossível a comprovação dessa espécie de dano, até
porque não há como fazer uma análise do aspecto subjetivo.
Os danos morais representam a dor intensa, a tristeza profunda, a
humilhação, o desgaste da imagem, a angústia, a depressão, a mágoa forte, a vergonha
intensa, a desonra, enfim, o grande sofrimento que uma pessoa sente em razão de ato ilícito
ou, com abuso de direito, praticado por outrem.
No caso, houve clara violação aos direitos de personalidade da parte
autora, em razão da negativa de cobertura. Era manifestamente descabida a negativa de
cobertura. Há expressa previsão em lei.
Ora, as pessoas contratam planos de saúde, visando enfrentar situações
de fragilidade física com um pouco mais de tranquilidade. A conduta da ré causou
insegurança quanto à continuidade do tratamento, exacerbando sofrimento em momento de
fragilidade do beneficiário.
Em momento de fragilidade psíquica, a parte autora ainda teve de
expor sua intimidade ao movimentar o Poder Judiciário para fazer valer o seu direito.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça, firmou o seguinte
entendimento:
“Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja
causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem
reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da
injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação

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de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que,
ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor,
de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Recurso especial a que se dá
parcial provimento” (REsp. no 735168/RJ, Ministra NANCY ANDRIGHI,
Terceira Turma, DJ de 26/03/2008).
Mais que isso é desnecessário dizer. Assim, o arbitramento da
indenização pelo dano moral, deve ser feito de forma adequada e moderada, pautado em
juízo prudencial.
Não há em nosso ordenamento critério único e objetivo para a sua
fixação. Na sua aferição devem ser verificados se foram preenchidos os requisitos da
razoabilidade e proporcionalidade.
A indenização deve compensar o lesado e desestimular o lesante, sem
proporcionar enriquecimento ilícito.
Cabe, assim, levar em consideração a posição social da parte ofensora
e da parte ofendida, a intensidade do ânimo de ofender, a gravidade e a repercussão da
ofensa.
É que, o valor da condenação, por dano moral, não tem o objetivo de
reparar a dor, que não tem preço, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os
sofrimentos do beneficiário, devendo o julgador agir com bom senso, de acordo com as
particularidades de cada caso.
O valor da indenização por danos morais deve obedecer à sua dúplice
natureza compensatória, para minimizar ou compensar o ofendido pelos constrangimentos
e dores sofridos, e de pena, para punir o ofensor pelo prática do fato danoso.
Adotando-se tais critérios, e tendo em conta os fatos narrados, o valor

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fixado na r. sentença, ora recorrida, está escorreito e de acordo com o entendimento da
Colenda Câmara:
“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento com
Pembrolizumabe (Keytruda 200 mg) - Pleito cumulado com indenização por
danos morais - Procedência decretada - Alegação da ré de que se trata de
medicamento off label, com expressa exclusão contratual, não constando do
rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Descabimento - Empresa que
não pode interferir na indicação feita pelo médico - Tratamento que visa à
melhora da saúde da paciente, que apresenta quadro clínico grave -
Contrato, ademais, que não exclui tratamento da doença suportada pela
autora - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da
medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não
cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade do
tratamento - Dever da ré de custear o tratamento - Dano moral - Cabimento
- Negativa de cobertura que exacerbou a natural angústia da autora -
Dever de indenizar reconhecido - Fixação em R$ 10.000,00 que se mostra
razoável para compensar o sofrimento moral suportado pela requerente -
Recurso desprovido” (Apelação no 1090151-59.2018.8.26.0100, Rel. Des.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR, j. em 10/12/2019).
Assim, fica mantida a r. sentença, também em relação ao valor fixado
a título de danos morais.
O resultado do julgamento não enseja majoração dos honorários
advocatícios sucumbenciais, devidos ao patrono da parte autora, pois arbitrados em grau
máximo pela r. sentença, conforme disposto no artigo 85, §11, do Código de Processo
Civil.
Considerando que a parte autora, também apelante, sagrou-se
vencedora na ação e pretendia, por meio do recurso, a ampliação da condenação imposta à

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parte apelada, o resultado do julgamento não implica sua condenação ao pagamento de
honorários advocatícios sucumbenciais, conforme entendimento consolidado do Colendo
Superior Tribunal de Justiça acerca da matéria:
“5. Conforme entendimento exarado por este Sodalício, '(...) O recurso
interposto pelo vencedor para ampliar a condenação - que não seja
conhecido, rejeitado ou desprovido - não implica honorários de
sucumbência recursal para a parte contrária.'- EDcl no AgInt no AREsp
1040024/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 15/08/2017, DJe 31/08/2017” (AgInt no AREsp 1359260/MG,
Rel. Min. LUÍS FELIPE SALOMÃO, j. 20/8/2019).
Registre-se que eventual oposição de embargos de declaração com
intuito manifestamente protelatório está sujeito à pena prevista no artigo 1.026, §2o, do
Código de Processo Civil.
Considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e
infraconstitucional discutida, evitando-se, com isso, oposição de embargos de declaração
para este fim (Súmulas no 211 do Superior Tribunal de Justiça e no 282 do Supremo
Tribunal Federal).
Diante do exposto, NEGA-SE provimento aos recursos.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator