Tribunal: TJSP
Processo: 1039612-89.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
APELAÇÃO - Plano de saúde – Ação cominatória – Improcedência do pedido de realização de cirurgia bariátrica sob justificativa do IMC da autora ser menor do que 35 - Abusividade na recusa - Paciente portadora de obesidade grau I (IMC 32) com várias comorbidades associadas, diabetes mellitus tipo 2, dificuldade de controle glicêmico, esteatose hepática, hipercolesterolemia, fascite plantar e

Ementa:
APELAÇÃO - Plano de saúde – Ação cominatória – Improcedência do pedido de realização de cirurgia bariátrica sob justificativa do IMC da autora ser menor do que 35 - Abusividade na recusa - Paciente portadora de obesidade grau I (IMC 32) com várias comorbidades associadas, diabetes mellitus tipo 2, dificuldade de controle glicêmico, esteatose hepática, hipercolesterolemia, fascite plantar e hipertrigliceredemia, em tratamento há 5 anos - Procedimento previsto no Rol de Procedimentos da ANS e indicado por equipe multidisciplinar - Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste e. Tribunal de Justiça – Precedentes – Sentença reformada – Recurso provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000758448
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1039612-89.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SILVIA
TIMERMAN NEUMANN, é apelado SUL AMÉRICA COMPANHIA DE
SEGURO SAÚDE.
ACORDAM, em 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V.
U. Sustentou oralmente a advogada Dra. Adriana Maia Marques.", de conformidade
com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
PAULO ALCIDES (Presidente sem voto), ALEXANDRE MARCONDES E ANA
MARIA BALDY.
São Paulo, 17 de setembro de 2020.
COSTA NETTO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1039612-89.2018.8.26.0100 -Voto no 9662
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Apelação Cível no 1039612-89.2018.8.26.0100
Apelante: Silvia Timerman Neumann
Apelado: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Comarca: São Paulo
Voto no 9662
APELAÇÃO - Plano de saúde – Ação cominatória –
Improcedência do pedido de realização de cirurgia
bariátrica sob justificativa do IMC da autora ser menor do
que 35 - Abusividade na recusa - Paciente portadora de
obesidade grau I (IMC 32) com várias comorbidades
associadas, diabetes mellitus tipo 2, dificuldade de controle
glicêmico, esteatose hepática, hipercolesterolemia, fascite
plantar e hipertrigliceredemia, em tratamento há 5 anos -
Procedimento previsto no Rol de Procedimentos da ANS e
indicado por equipe multidisciplinar - Aplicação das
Súmulas 96 e 102 deste e. Tribunal de Justiça –
Precedentes – Sentença reformada – Recurso provido.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 185/188, que julgou improcedente o pedido e, em
consequência, julgou extinto o feito com resolução do mérito, com
fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil. Em razão da
sucumbência, condenou a autora no pagamento das custas e das
despesas processuais, além de honorários advocatícios fixados em
10% sobre o valor atribuído à causa, nos termos do art. 85, § 2o, do
CPC, observado, em caso de gratuidade, o art. 98, §§ 2o e 3o, do
CPC.
Irresignada,
recorre
a
autora
pugnando
pela
procedência da ação (fls. 190/204). Sustenta que o MM. Juiz de
primeiro entendeu não ser o caso de determinar que o plano de
saúde custeasse a cirurgia bariátrica da autora, pois ela apresentava
índice de massa corporal inferior àquele previsto na Diretriz de
Utilização da ANS. Contudo, alega que o fundamento está

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equivocado, pois, a r. sentença deixou de considerar o grave quadro
de saúde da apelante, que possui diagnóstico de obesidade
mórbida
(OM)
grau
I,
cumulada
com
esteatose
hepática,
hipercolesterolemia, fascite plantar, hipertriglicemia e, ainda, pré-
diabetes tipo II com resistência à insulina. Afirma que o Rol de
procedimentos da ANS não é taxativo. Sustenta que o quadro clínico
da apelante era grave e que a não realização da cirurgia
acarretaria um agravamento em sua saúde. Alega que há 5 anos
luta contra a balança, não por questões estéticas, mas por questões
de
saúde.
Já
se
submeteu
a
todos
os
tipos
de
dietas,
acompanhadas por médicos, nutricionistas, praticou atividades
físicas, além de tratamento psicológico, entretanto, nenhum
tratamento surtiu efeito. A cirurgia bariátrica foi recomendada por
equipe multidisciplinar que acompanhou a apelante e analisou
pormenorizadamente seu quadro de saúde. Esclarece que há
recomendação
de
endocrinologista,
psicólogo,
nutricionista,
cardiologista e cirurgião.
Afirma, ainda, que o CFM estendeu a prescrição para
a realização da cirurgia bariátrica para pacientes com diabetes tipo
2 a partir de IMC 30kg/m2 (Resolução 2172/2017 CFM).
Afirma ser abusiva a negativa do plano de saúde em
custear a cirurgia bariátrica necessária para a sobrevida da
apelante. Não há cláusula de exclusão de cobertura para a cirurgia
bariátrica e, ainda que existisse, essa cláusula seria nula.
Assim, no caso, afirma que havia pedido médico
detalhado comprovando a urgente necessidade e única opção
viável da paciente em realizar o procedimento cirúrgico para
combater a obesidade, caso contrário, causaria sérios riscos à sua
integridade física, a caracterizar o procedimento prescrito como

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tratamento à saúde e de urgência. Tendo em vista que, no decorrer
da demanda, a apelante, de forma particular, realizou o
procedimento cirúrgico, o objeto da ação transformou-se em perdas
e danos, devendo a operadora restituir à apelante os valores
despendidos de forma particular no procedimento.
Contrarrazões às fls. 210/215.
É o relatório.
Silvia Timerman Neumann moveu ação em face de Sul
América Companhia de Seguro Saúde alegando, em síntese, que foi
diagnosticada
com
obesidade
mórbida
grau
I,
e
lhe
foi
recomendada a realização de cirurgia bariátrica por seu médico.
Alegou que a cobertura da cirurgia foi indeferida, sob a justificativa
de que não foram preenchidos os requisitos do DUT estabelecido
pela ANS, porque não apresentava IMC igual ou superior a 35kg/m2.
Requereu, em sede de antecipação de tutela, que a ré fosse
obrigada a custear o procedimento cirúrgico prescrito, a ser
realizado no dia 16/04/2018. Requereu, ainda, que a ré fosse
condenada a custear todos os procedimentos inerentes à cirurgia,
até sua alta médica definitiva.
O MM. Juiz de primeiro grau julgou improcedente a
ação (fls. 185/188).
Respeitado o entendimento do MM. Juiz de primeiro
grau, deve o recurso ser provido.
Mister consignar que o contrato celebrado entre as
partes se submete às regras da Lei no 8.078/90, consoante o disposto
na Súmula 608 do E. Superior Tribunal de Justiça, a saber:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos

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contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades
de autogestão”.
Ainda, segundo a Súmula 100 do TJSP: O contrato de
plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa
do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
De acordo com a legislação consumerista, as
cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais
favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se abusivas
aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que
sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
Vale dizer, o contrato deve se ajustar aos avanços da
medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do
procedimento adequado ao tratamento do seu paciente, não se
admitindo interferência do convênio para este fim.
Portanto, não se mostra razoável a negativa por parte
da seguradora, apelada, de custear procedimento indicado por
especialista médico (fls. 21) e relatório psicológico (fls. 22) e essencial
para o completo e adequado tratamento da paciente, sob o
simples argumento do não preenchimento dos requisitos do DUT
estabelecido pela ANS (IMC igual ou superior a 35kg/m2).
Sobre o tema, é importante salientar que o rol de
procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, servindo
apenas como referência básica para operadoras de plano de
saúde, mesmo porque a atualização da legislação não é capaz de
acompanhar a rápida evolução da ciência médica e a criação de
novos métodos diagnósticos.
No caso, o pedido de cirurgia veio acompanhado de

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laudo multidisciplinar. Foram produzidos relatórios por médico
cirurgião do aparelho digestivo (fls. 21), psicológico (fls. 22), médico-
endocrinologista (fls. 23), nutricional (fls. 24), cardiológico (fls. 25) que
indicam a necessidade da cirurgia, valendo ressaltar apesar de o
índice de massa corporal, IMC, ser de 31,48, há, associado ao
diagnóstico de distribuição androide de gordura, obsidade central,
pré diabetes tipo II com resistência à insulina, esteatose hepática,
hipercolesterolemia,
fascite
plantar,
hipertrigliceredemia,
em
tratamento há 5 anos, pelo que foi recomendada a cirurgia não só
para redução do peso como para controle de diabetes e
comorbidades. Ademais, há relatório de inúmeros tratamentos
clínicos sem sucesso para a redução de peso.
No caso concreto, o procedimento em discussão foi
solicitado pelo médico responsável pela autora, que o entendeu
como necessário e útil à melhoria do quadro da paciente.
Não cabe ao plano limitar o atendimento médico
quando prescrito por médico habilitado.
São nulas de pleno de direito as cláusulas que
estabeleçam
obrigações
contratuais
iníquas,
abusivas,
que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja,
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, bem como aquelas que
venham a restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do
contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio.
A limitação imposta pelo plano revela-se abusiva,
afrontosa aos princípios que regem o sistema de proteção do
consumidor. Excluir determinado tipo de intervenção, quando
prescrita como meio adequado e indispensável à manutenção ou
recuperação da saúde do assistido, acaba por negar o próprio

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objetivo do contrato.
A negativa se deu sob a argumentação de que, a
despeito
de
o
procedimento
estar
coberto
pelo
rol
de
procedimentos da ANS, não houve o preenchimento dos requisitos
do DUT, previsto no anexo II, da Resolução Normativa 378/2015 da
ANS, pois o IMC da autora é inferior a 35kg/m2.
Dispõe a Súmula 102 deste Tribunal que: “Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS”.
Há muito se vem decidindo que é abusiva a negativa
de cobertura de cirurgia bariátrica visando restabelecimento da
saúde do paciente e que tal procedimento não pode ser
considerado de cunho meramente estético.
O fato de a autora não atingir o índice de massa
corporal indicado, genericamente, pela ANS para realização da
cirurgia bariátrica não autoriza, por si só, a negativa de cobertura
pelo plano de saúde. Há especificidades em cada caso que
indicam a necessidade da cirurgia mesmo para pacientes com IMC
menor que 35.
O médico é que está capacitado para avaliar o caso
e decidir acerca da necessidade da cirurgia, sendo certo que, no
caso em tela, o excesso de peso foi somente um dos motivos que
levou o médico a prescrever a cirurgia.
A jurisprudência deste Tribunal tem se manifestado
pela abusividade da recusa da cobertura quando, mesmo quando
a obesidade é de grau I, existam provas de outros fatores que

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recomendem a cirurgia.
Confira-se: Plano de saúde. Cobertura. Gastrectomia
vertical
e
tratamento
de
refluxo
gastresofágico,
mediante
videolaparoscopia. Obesidade de grau I. Alegação de que nesse
caso, segundo a Resolução CFM no 1.766/05, o procedimento não é
indicado.
Excesso
de
gordura,
contudo,
acompanhado
de
comorbidades graves. Histórico de tratamentos clínicos sem sucesso.
Negativa de cobertura abusiva. Cominatória procedente. Recurso
improvido. (TJSP; Apelação Cível 1060033-71.2016.8.26.0100; Relator
(a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado;
Foro Central Cível - 17a Vara Cível; Data do Julgamento: 19/03/2019;
Data de Registro: 19/03/2019)
No mesmo sentido: Apelação Cível. Obrigação de
Fazer c.c. Indenizatória. Plano de Saúde. Paciente portadora de
obesidade grau I com comorbidades (IMC 33,5, diabetes mellitus tipo
2, esteatose hepática, esofagite erosiva distal, pan-gastrite erosiva,
bulboduodenite
erosiva,
isquemia
miocárdica
do
ventrículo
esquerdo) que tem indicação médica para realização de cirurgia
bariátricametabólica. Negativa de cobertura da cirurgia, sob a
alegação de que o autor não se enquadra nas diretrizes da ANS.
Sentença de procedência para obrigar a ré a custear a cirurgia de
que o autor necessita, e para a condenar em indenização por danos
morais fixados em R$ 5.000,00. Inconformismo da ré. Procedimento
previsto no Rol de Procedimentos da ANS e indicação de diversos
médicos ao caso, ainda que a obesidade seja de grau I, porém
acompanhada de comorbidades graves, assim, não há que se falar
em ausência de cobertura, pois há previsão contratual. Aplicação
das Súmulas 96 e 102 deste e. Tribunal de Justiça. O procedimento
utilizado para tratamento foi recomendado por diversos médicos

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especialistas, devendo, assim, o plano de saúde cobrir as despesas
da cirurgia do autor. Quanto à indenização por danos morais, a
situação experimentada pelo autor ultrapassa o mero dissabor, e o
"quantum" arbitrado a título de indenização por danos morais é
suficiente para reparar os danos sofridos. Honorários advocatícios
condizentes com os parâmetros dos parágrafos 3o e 4o art. 20 do
CPC/73.
Sentença
mantida.
Recurso
improvido
(Apelação
1008748-49.2015.8.26.0011; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão
Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros -
5a Vara Cível; Data do Julgamento: 31/10/2016).
Apelação Cível. Obrigação de Fazer. Plano de Saúde.
Paciente portadora de obesidade grau I com comorbidades (IMC
31, hipertensão arterial, depressão e grave apneia do sono) que tem
indicação
médica
para
realização
de
gastroplastia
por
videolaparoscopia. Negativa de cobertura da cirurgia, sob a
alegação de que a autora não se enquadra nas diretrizes da ANS.
Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Procedimento
previsto no Rol de Procedimentos da ANS e indicação de diversos
médicos ao caso, ainda que a obesidade seja de grau I, porém
acompanhada de comorbidades graves, assim, não há que se falar
em ausência de cobertura, pois há previsão contratual. Aplicação
das Súmulas 96 e 102 deste e. Tribunal de Justiça. O procedimento
utilizado para tratamento foi recomendado por diversos médicos
especialistas, devendo, assim, o plano de saúde cobrir as despesas
da
cirurgia
da
autora.
Recurso
improvido
(Apelação
0074298-37.2012.8.26.0100; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão
Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 38a Vara
Cível; Data do Julgamento: 14/12/2015).
Tem-se que a negativa da requerida foi, de fato,

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abusiva.
Assim, é de rigor a condenação da requerida no
custeio de todo o tratamento prescrito à autora.
Por fim, a sucumbência fica invertida, mantida em 10%
sobre o valor da condenação.
Daí, por que se dá provimento ao recurso.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO
Relator