Tribunal: TJSP
Processo: 1110718-14.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. Plano de saúde. Erro médico num primeiro procedimento que obrigou a autora a passar por novo procedimento, ambos realizados por médicos credenciados da ré. Negativa infundada. Sentença de procedência parcial que excluiu apenas a indenização por danos morais. Recurso de ambas as partes. Autora que pleiteia

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. Plano de saúde. Erro médico num primeiro procedimento que obrigou a autora a passar por novo procedimento, ambos realizados por médicos credenciados da ré. Negativa infundada. Sentença de procedência parcial que excluiu apenas a indenização por danos morais. Recurso de ambas as partes. Autora que pleiteia indenização pelos danos morais que lhe foram causados e que os honorários sejam majorados e carreados à ré. Ré que alega preliminarmente, que a autora é carecedora da ação por falta de interesse de agir porque o procedimento foi reconhecido como desnecessário pela junta médica. No mérito sustentou, em resumo, que sua responsabilidade é limitada pelo instrumento contratual, não tendo o dever de cobrir procedimentos médicos que não constam do rol de procedimento da ANS. Preliminar que não tem qualquer fundamento. Necessidade do procedimento pleiteado. Autora que buscou médico credenciado do plano. Doença com cobertura contratual. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. Cobertura devida. Recurso da autora que merece prosperar apenas no que se refere à sucumbência que deve ficar inteiramente a cargo da ré. Danos morais que não se aplicam à espécie. Interpretação contratual que causou mero aborrecimento da vida cotidiana e que não tem o condão de causar traumas passíveis de indenização Sentença parcialmente modificada, justificando a majoração da verba advocatícia, com base no artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada. Recurso da ré não provido, dando-se parcial provimento ao da autora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000279903
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1110718-14.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante RAFAELLA
MARIA PITA DOS SANTOS (JUSTIÇA GRATUITA), é apelada SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento parcial
ao recurso da autora, e negaram provimento ao da ré, nos termos que constarão do
acórdão. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
FÁBIO QUADROS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1110718-14.2018.8.26.0100 -Voto no 39144 - PTS
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Voto no 39.144
Apelação Cível no 1110718-14.2018.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelantes e Apeladas: Rafaella Maria Pita dos Santos e Sul América
Companhia de Seguro Saúde
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
DANO MORAL COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE
TUTELA. Plano de saúde. Erro médico num primeiro
procedimento que obrigou a autora a passar por novo
procedimento, ambos realizados por médicos credenciados da ré.
Negativa infundada. Sentença de procedência parcial que excluiu
apenas a indenização por danos morais. Recurso de ambas as
partes. Autora que pleiteia indenização pelos danos morais que lhe
foram causados e que os honorários sejam majorados e carreados à
ré. Ré que alega preliminarmente, que a autora é carecedora da
ação por falta de interesse de agir porque o procedimento foi
reconhecido como desnecessário pela junta médica. No mérito
sustentou, em resumo, que sua responsabilidade é limitada pelo
instrumento contratual, não tendo o dever de cobrir procedimentos
médicos que não constam do rol de procedimento da ANS.
Preliminar que não tem qualquer fundamento. Necessidade do
procedimento pleiteado. Autora que buscou médico credenciado
do plano. Doença com cobertura contratual. Rol da ANS que é
apenas exemplificativo. Cobertura devida. Recurso da autora que
merece prosperar apenas no que se refere à sucumbência que deve
ficar inteiramente a cargo da ré. Danos morais que não se aplicam
à espécie. Interpretação contratual que causou mero
aborrecimento da vida cotidiana e que não tem o condão de causar
traumas
passíveis
de
indenização
Sentença
parcialmente
modificada, justificando a majoração da verba advocatícia, com
base no artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil.
Preliminar rejeitada. Recurso da ré não provido, dando-se parcial
provimento ao da autora.

Trata-se de ação de obrigação de fazer
cumulada com dano moral com pedido de antecipação de tutela, advinda de

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plano de saúde, interposta por RAFAELLA MARIA PITA DOS SANTOS
em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE julgada
parcialmente procedente pela r. sentença de fls. 292/295, para tornar
definitiva a tutela antecipada, condenando a ré a autorizar a realização da
cirurgia no hospital credenciado, custeando de forma direta os procedimentos
prescritos à autora, bem como os materiais e os honorários médicos (fls.
48/50 e 65/66), além de autorizar em sua rede credenciada a realização de
eventuais exames e procedimentos que se façam necessários para recuperação
da autora em seu pós-operatório, até alta médica definitiva. Por fim, entendeu
pela sucumbência recíproca, determinando que cada parte arcasse com o
pagamento de metade das custas e despesas processuais, bem como dos
honorários advocatícios do patrono da parte adversa, fixando-os em 10%
sobre o valor atualizado da causa, observada a justiça gratuita de que goza a
autora.
A autora interpôs embargos de declaração (fls.
297/306) que foram rejeitados (fl. 304).
As partes apelaram.
A autora pleiteando apenas a condenação da
apelada em danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil Reais), e em
20% dos honorários advocatícios (fls. 306/314). Recurso respondido (fls.
339/346) e admitido.
A ré alegando, preliminarmente, que a autora é
carecedora da ação por falta de interesse de agir porque o procedimento foi
reconhecido como desnecessário pela junta médica. No mérito sustentou, em
resumo, que sua responsabilidade é limitada pelo instrumento contratual, não
tendo o dever de cobrir procedimentos médicos que não constam do rol de
procedimento da ANS (fls. 315/322). Recurso preparado (fls. 324/325),

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respondido (fls. 328/338) e admitido.
É o relatório.
A sentença merece pequena modificação.
A autora narra na inicial, em síntese, que é
beneficiária da ré e que em 07/08/2017 foi submetida a procedimento
cirúrgico indicado para correção de hérnia discal dorsal e lombar, com
colocação de espaçador interespinhoso, pelo médico indicado e referenciado
da ré. Todavia, diz, teve complicações decorrentes da má-prestação dos
serviços médicos, o que a obrigou a procurar por outro profissional de sua
confiança para correção. Ocorre que a ré se negou a custear todos os materiais
solicitados pelo seu médico assistente, validando parcialmente os
procedimentos. Requereu, por isso, a condenação da ré a autorizar e cobrir
direta e integralmente todas as despesas (honorários médicos e materiais)
referentes à realização dos procedimentos indicados pelo profissional, a
serem realizados em hospital referenciado da ré, bem como a condenação da
no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$25.000,00.
A negativa da ré, de fato, é abusiva.
Primeiramente, analiso a preliminar de falta de
interesse de agir alegada pela ré.
Sem qualquer fundamento.
O médico que entendeu pela nova cirurgia,
além de ser um profissional capacitado para opinar sobre o caso, ainda é
credenciado pela ré.
Portanto, não tinha ela motivo qualquer para
negar o novo procedimento que, de acordo com a prova dos autos, era
necessário.
Assim, fica rejeitada a preliminar.

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No mérito, melhor sorte não a socorre.
A propósito, a sentenciante bem dirimiu a
questão ao assim observar:
O médico que assiste a autora a
diagnosticou com hérnia de disco em L3, L4, L5 e S1, propondo o
tratamento cirúrgico. Disse que a paciente apresentava história de
lombalgia crônica, com dor ciática há cinco meses após
procedimento cirúrgico para hérnia discal lombar e colocação de
espaçador interespinhoso realizados em outro hospital e com outro
neurocirurgião, e desde então mantém dor que irradia para glúteo,
coxa e perna esquerda evoluindo com piora progressiva da
intensidade (fls.48/50 e 65/66).
A ré, em contestação bastante
confusa e genérica, limita-se a afirmar basicamente, no que de fato
pertine ao tema, licitude da negativa de cobertura integral dos
procedimentos em razão de resultado desfavorável obtido em junta
médica convocada para este fim e que o procedimento não está
previsto no rol da ANS e, portanto, não é de cobertura obrigatória.
Ocorre que não sendo a hérnia de
disco patologia excluída contratualmente e o hospital eleito
pertencendo à rede credenciada, não é razoável que a ré deixe de
cobrir os procedimentos, os materiais e todo o mais necessário à
cura integral e total restabelecimento da paciente segurada, o que
inclui os materiais indicados pelo médico assistente, sendo nula e
abusiva qualquer cláusula contratual restritiva neste sentido,
porque ausente qualquer ilegalidade "prima facie" na prescrição
do médico assistente.

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Se os procedimentos são necessários
para alcançar um resultado favorável, sendo meio de garantir a
qualidade de vida da autora, não há como negá-los, sob pena de
inviabilizar o objeto do próprio ajuste (a garantia à saúde) e o
cumprimento da função do contrato.
A ré alega desnecessidade dos
procedimentos averiguada por junta médica, mas não postula por
prova pericial.
A alegação de que cabe a uma junta
médica analisar e decidir em última instância o pedido equivale à
negativa, não cabendo à ré questionar, impugnar ou condicionar
os procedimentos e tratamentos indicados pelo médico que
acompanha a paciente. É o médico especialista que trata do
paciente quem tem a atribuição de analisar o caso clínico e de
sugerir o melhor tratamento para o problema apresentado. Em
casos de abuso, existem os órgãos de classe para eventuais
denúncias (CRM).” (fl. 293).
E mais à frente, adiciona:
“Também não se alegue que não há
cobertura porque o tratamento não está previsto no rol da ANS.
Como é cediço, a medicina é ciência
dinâmica, sendo todos os dias descobertos novos tratamentos,
procedimentos, exames e drogas a possibilitar cura ou sobrevida
digna ao paciente, não possuindo muitas vezes os órgãos estatais
controladores o mesmo dinamismo.
Se o procedimento é necessário para
alcançar um resultado favorável, não há como negá-la com base

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em falta de previsão regulamentar.
Ainda, sobre o tema, confira-se a
Súmula 102, do E.TJSP: "Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS".
O hospital escolhido para a cirurgia
é credenciado da ré.
A ré não impugnou o médico
escolhido pela autora, não tendo em nenhum momento questionado
o fato alegado pela autora de ter recorrido a um médico particular
de sua confiança porque o médico credenciado da ré que a operou
anteriormente praticou falhas na prestação do serviço. Assim é que
inclusive os honorários médicos devem ser custeados pela ré.” (fl.
294)
Quanto ao recurso da autora, de fato o pedido
por danos morais, não se aplica à espécie.
O dano moral cuja indenização a lei prevê é
aquele que ultrapassa, pela sua intensidade, repercussão e duração, aquilo que
homem médio, com essa estrutura psicológica normal, estaria obrigado a
suportar.
E, isso, no presente caso, com a devida venia,
não se configurou.
Todavia, merece reparo a sentença no que
tange à questão da sucumbência, posto que deve ser inteiramente carreada à
ré, primeiro porque a autora decaiu de parte mínima do pedido e, ainda que
assim não fosse, há que levar em conta o respeito ao princípio da causalidade.

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Assim, com a parcial modificação da sentença,
fica a ré inteiramente responsável pela integralidade da sucumbência, o que
autoriza a majoração dos honorários advocatícios para 13% do valor
atualizado da causa, em observação ao artigo 85, parágrafo 11, do Código de
Processo Civil.
Ante o exposto, rejeito a preliminar e nego
provimento ao recurso da ré, dando-o parcialmente ao da autora.
FÁBIO QUADROS
Relator