Tribunal: TJSP
Processo: 1000201-09.2019.8.26.0228
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Elcio Trujillo
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de autorização para internação e tratamento cirúrgico - Alegada ausência de cumprimento integral do prazo de carência - Evidente, contudo, o caráter emergencial do atendimento - Abusividade da negativa - Aplicável o prazo de carência de apenas vinte e quatro horas - Inadmissível a restrição do atendimento às doze primeiras horas - Dever da ré de custear a internação e o

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de autorização para internação e tratamento cirúrgico - Alegada ausência de cumprimento integral do prazo de carência - Evidente, contudo, o caráter emergencial do atendimento - Abusividade da negativa - Aplicável o prazo de carência de apenas vinte e quatro horas - Inadmissível a restrição do atendimento às doze primeiras horas - Dever da ré de custear a internação e o tratamento cirúrgico de forma integral - Danos morais configurados - Indenização devida - DOS RECURSOS, PROVIDO O DA AUTORA E NÃO PROVIDO O DA RÉ.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000086716
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000201-09.2019.8.26.0228, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
DANIELA BORGES NUNES TEIXEIRA GRANZOTTI, é apelada/apelante
ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTOVÃO.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso da
autora e negaram provimento ao recurso da ré, nos termos que constarão do acórdão.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), SILVIA MARIA FACCHINA
ESPÓSITO MARTINEZ E COELHO MENDES.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
ELCIO TRUJILLO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000201-09.2019.8.26.0228 -Voto no 37.349
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10a Câmara Seção de Direito Privado
Apelação n° 1000201-09.2019.8.26.0228
Comarca:
São Paulo
Ação:
Plano de Saúde - Obrigação de Fazer e Danos Morais
Apte(s)/Apdo(a)(s): Daniela Borges Nunes Teixeira Granzotti
Apte(s)/Apdo(a)(s): Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão
Voto no 37.349
PLANO DE SAÚDE - Negativa de autorização para
internação e tratamento cirúrgico - Alegada ausência de
cumprimento integral do prazo de carência - Evidente,
contudo, o caráter emergencial do atendimento -
Abusividade da negativa - Aplicável o prazo de carência de
apenas vinte e quatro horas - Inadmissível a restrição do
atendimento às doze primeiras horas - Dever da ré de
custear a internação e o tratamento cirúrgico de forma
integral - Danos morais configurados - Indenização devida
- DOS RECURSOS, PROVIDO O DA AUTORA E NÃO
PROVIDO O DA RÉ.
Trata-se de recurso de apelação interposto
contra a sentença de fls. 308/309, de relatório adotado, que julgou a ação
parcialmente procedente para condenar a ré na obrigação de custear todas as
despesas médicas e hospitalares decorrentes do procedimento cirúrgico de
urgência.
Inconformada, apela a autora buscando, em
resumo, a concessão do benefício da gratuidade da justiça; a anulação da decisão

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recorrida em virtude da alegada falta de apreciação de provas; e o reconhecimento
do seu direito à indenização por danos morais (fls. 324/336).
Por sua vez, apela a ré sustentando, em
resumo, que a autora não havia cumprido o período de carência para internação;
que não há provas do caráter de urgência do tratamento; e que o atendimento de
urgência/emergência no prazo de carência é limitado ao período de 12 (doze) horas
ou até verificada a necessidade de internação (fls. 379/395).
Contrarrazões às fls. 401/416.
É o relatório.
Em primeiro, cumpre acolher o pedido da
autora pela concessão do benefício da gratuidade da justiça, pois os documentos
apresentados em sede recursal indicam insuficiência de recursos para pagamento
das custas, despesas processuais e honorários advocatícios.
Além disso, cumpre também de início afastar
a preliminar de cerceamento de defesa apresentada pela autora. Não há que se
falar em falta de apreciação das provas, cujo destinatário é o juiz, a quem incumbe
interpretá-las conforme seu livre convencimento. Da decisão recorrida não se
depreende qualquer nulidade processual ou material a justificar sua anulação.
Pois bem.
No mérito, consta dos autos que a partir de 13
de abril de 2019 a autora passou a apresentar quadro de fortes dores em fossa
ilíaca direita, razão pela qual foram realizados diversos exames cujos resultados
tornaram evidente a necessidade de internação para tratamento cirúrgico.
Entretanto, a ré se negou a custear as
respectivas despesas, sob o argumento de que a autora ainda não havia cumprido
integralmente o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias previstos para
internação.
Inegável que o quadro clínico apresentado
pela autora se manifestou somente após o início da vigência do plano de saúde.
Em diversos documentos do prontuário da autora está registrado de forma
expressa que os sintomas tiveram início somente em 13 de abril de 2019.
E, ao contrário do alegado pela ré, há diversas
provas de que o caso era de urgência/emergência. No relatório de fl. 24, restou
atestado que a médica que acompanhou a autora no Hospital São Cristóvão
solicitou com urgência a internação e que o convênio negou mesmo com

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justificativa de cirurgia de urgência. No relatório de fl. 27 novamente a médica
solicitou internação urgente, justificando que a paciente necessitava de cirurgia de
urgência por abdome agudo e ressaltando o risco eminente de isquemia ovariana.
Como se não bastasse, no relatório de fl. 254 foi reforçada a urgência do
tratamento.
Evidente,
portanto,
que
não
havia
possibilidade de se aguardar o término do prazo de carência de cento e oitenta
dias para internação, cujo cumprimento somente pode ser exigido nos
atendimentos eletivos.
Por esse motivo, torna-se aplicável o prazo de
carência de apenas vinte e quatro horas, por força de expressa disposição da Lei
no 9.656/98, em seus artigos 12, inciso V, “c” e 35-C, caput.
A garantia de atendimento somente nas
primeiras 12 (doze) horas é abusiva, sendo irrelevante o permissivo da Resolução
CONSU no 13 da ANS, já que o órgão administrativo deveria ter se limitado a
regulamentar as normas expressamente estabelecidas pela Lei no 9.656/98, a qual
não impõe qualquer limite aos atendimentos de emergência.
Tal restrição não atende ao fim social da lei
aplicável, uma vez que a duração do tratamento deve se pautar exclusivamente no
real estado clínico e está condicionada à avaliação de profissionais especializados.
Neste sentido se encontra posicionado o
Superior Tribunal de Justiça, conforme segue:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA
COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO
DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO
PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA.
RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a
cláusula contratual que prevê prazo de carência para
utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde
não é considerada abusiva, desde que não obste a
cobertura do segurado em casos de emergência ou
urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.
2. Ademais, não há falar, como pretende a ora
recorrente, que o prazo de internação fica limitado às
12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a
Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de
plano de saúde que limita no tempo a internação
hospitalar do segurado". 3. Agravo interno não
provido”. (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE

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SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018).
De fato, no presente caso, doze horas em
regime ambulatorial não seriam suficientes para efetivo tratamento da autora, cujo
quadro demandava internação e realização de procedimento cirúrgico.
Não se nega a validade das cláusulas que
preveem prazo de carência. Contudo, como já esclarecido, a exigência do
cumprimento do prazo de cento e oitenta dias é cabível somente nos atendimentos
eletivos, qual evidentemente não era o presente caso.
Apresenta-se ilícita, portanto, a negativa da ré,
cumprindo reconhecer a sua obrigação de fornecer cobertura integral a todas as
despesas decorrentes do atendimento que se fez necessário.
E, em que pese o respeito pelo entendimento
do douto magistrado a quo, o descumprimento desse dever gerou inequívoco
abalo emocional à autora, decorrente da injusta privação de tratamento
indispensável.
Inequívoco que foram ultrapassados os limites
dos meros dissabores cotidianos. Em virtude da negativa da ré, a autora
permaneceu uma semana com intensas dores, as quais não respondiam a
tratamentos medicamentosos, conforme se depreende do prontuário médico.
Como se não bastasse, ao longo dos dias em
que a ré se negou a fornecer cobertura, foi sendo agravado o temor de sequelas
irreversíveis, o que, ao final, acabou se concretizando.
Evidente os danos morais sofridos.
Assim, resta configurada a obrigação da ré de
indenizar a autora pelo abalo emocional causado.
O
valor
da
indenização
deve
guardar
correspondência com a gravidade objetiva do fato e de seu efeito lesivo, bem
como com as condições sociais e econômicas das partes, em tal medida que, por
um lado, não signifique enriquecimento da autora e, por outro, produza na ré
impacto bastante para dissuadi-la de nova prática ilícita.
Neste sentido, o valor pleiteado na petição
inicial, de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), se apresenta adequado à compensação dos
danos morais sofridos, sem que seja apto a configurar enriquecimento sem causa.
Desta forma, a sentença deve ser reformada,

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para que a ação seja julgada totalmente procedente, acrescentando-se à
condenação da ré o pagamento de indenização por danos morais à autora, no
valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), acrescido de atualização monetária a partir do
arbitramento e de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.
Tendo em vista a sucumbência da ré, de rigor
a condenação desta na integralidade das custas e despesas processuais, e dos
honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação. Fica
a autora isenta de qualquer pagamento a esse título.
Ante o exposto, afastada a preliminar de
cerceamento de defesa, DOU PROVIMENTO ao recurso da autora e NEGO
PROVIMENTO ao recurso da ré.
ELCIO TRUJILLO
Relator
Assinado digitalmente