Tribunal: TJSP
Processo: 1001920-89.2017.8.26.0456
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas com aplicação intra-ocular do medicamento Lucentis. Alegação da ré de que não houve negativa de cobertura. Presunção "hominis" de que houve negativa pela ré ou não foram disponibilizados com a urgência necessária pela ré, do contrário não haveria motivo para propor a presente ação.

Escolha do tratamento que deve ser feita pelo

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas com aplicação intra-ocular do medicamento Lucentis. Alegação da ré de que não houve negativa de cobertura. Presunção "hominis" de que houve negativa pela ré ou não foram disponibilizados com a urgência necessária pela ré, do contrário não haveria motivo para propor a presente ação.

Escolha do tratamento que deve ser feita pelo corpo clinico que assiste o beneficiário e não pelo plano de saúde. Cobertura que deve ser integral diante da ausência de disponibilização de serviço credenciado pela ré. R. sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000086253
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001920-89.2017.8.26.0456, da Comarca de Pirapozinho, em que é apelante UNIMED DE
PRESIDENTE PRUDENTE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado
GERALDO MASSAO NAGAI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS E GIFFONI FERREIRA.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 35016
Apelação Cível no 1001920-89.2017.8.26.0456
Apelante: Unimed de Presidente Prudente – Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Geraldo Massao Nagai
Vara de Origem: 1a Vara Cível da Comarca de Pirapozinho
Juiz: Dr. Adriano Camargo Patussi
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura
de despesas com aplicação intra-ocular do medicamento Lucentis.
Alegação da ré de que não houve negativa de cobertura. Presunção
“hominis” de que houve negativa pela ré ou não foram
disponibilizados com a urgência necessária pela ré, do contrário
não haveria motivo para propor a presente ação.
Escolha do tratamento que deve ser feita pelo corpo clinico que
assiste o beneficiário e não pelo plano de saúde. Cobertura que
deve ser integral diante da ausência de disponibilização de serviço
credenciado pela ré. R. sentença mantida. Recurso improvido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer julgada
procedente para condenar a requerida ao ressarcimento de danos ao autor no
valor de R$ 27.800,00 (vinte e sete mil e oitocentos reais), devendo ser
atualizado pela Tabela Prática de Atualização do E. Tribunal de Justiça de São
Paulo desde o desembolso e acrescido de juros demora à taxa de 1% ao mês
desde a citação. Por fim, a ré foi condenada ao pagamento de custas, despesas
processuais e verbas honorárias, estas fixadas no importe de 10% sobre o valor
atualizado da condenação.
Inconformada, apela a ré as fls. 207/214, alegando,
em suma, que não houve negativa de cobertura contratual, que o procedimento
foi realizado em local não credenciado e que não se tratava de tratamento
emergencial. Pugna pela improcedência da ação.
Contrarrazões as fls. 216/229.

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É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo de
admissibilidade do recurso, razão pela qual foi processado e está em condições
de julgamento.
No caso em tela, o autor foi diagnosticado como
portador de retinopatia diabética, sendo que o corpo clínico que lhe assiste
indicou a aplicação intra-ocular do medicamento Lucentis. Conta que
desembolsou a quantia de R$ 28.700,00 (vinte e oito mil e setecentos reais) que
foram pagos de forma parcelada e com a ajuda de familiares e pugna pelo
reembolso.
A r. sentença julgou procedente a demanda.
Insurge-se a ré, alegando que não houve negativa de
cobertura contratual.
Pois bem.
Ora, está presente na hipótese a presunção “hominis”,
que decorre da compreensão das coisas da vida pelo homem comum, de que a
cobertura dos procedimentos foi negada ou não foi colocada à disposição com a
urgência necessária pela ré, do contrário o autor não teria motivo para arcar com
o tratamento de forma particular.
Ademais, são discutíveis as cláusulas restritivas
constantes de contratos de adesão, quando colocam em situação de risco o
beneficiário do plano de saúde. Nem se diga quando a restrição não encontra
qualquer respaldo expresso no contrato.
Além disso, continua sendo obrigação estatal a plena

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busca pelo bem estar da população, zelando por sua saúde. Entretanto, não se
pode permitir que aqueles que buscam auxílio na esfera privada sejam afastados
de um direito a ser juridicamente protegido, ainda mais por serem firmados entre
as partes contratos de adesão, em que não é dada possibilidade à parte aderente
de discutir os termos do contrato.
Consigne-se ainda, que o comportamento da apelante
contraria o quanto disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor,
pois coloca o apelado em exagerada desvantagem, retirando-lhe a chance de
realizar procedimento médico imprescindível para manutenção de sua saúde.
Não obstante, a escolha do medicamento não foi feita pelo autor, mas sim pelo
seu médico, de onde se presume que era necessário.
No mais, mesmo as exclusões previstas no artigo 10
da Lei 9.656/98 por vezes tem a sua aplicabilidade duvidosa. No caso em tela,
em que o procedimento para aplicação do medicamento em questão nem ao
menos está inserido nas exclusões de cobertura previstas na referida lei, a
negativa de cobertura mostra-se abusiva.
Desta feita, entende-se que a ré deve custear a
aplicação intra-ocular do medicamento Lucentis de forma integral, pois esta não
colocou a disposição do autor estabelecimento credenciado apto a atender as
suas necessidades.
Portanto, a manutenção da r. sentença é medida que
se impõe.
Em razão da fase recursal, majoram-se os honorários
advocatícios sucumbenciais para o montante de 15% do valor da condenação.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso.

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Relator