Tribunal: TJSP
Processo: 1071020-64.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO LENALIDOMIDA (REVLIMID). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI No 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Plano de saúde. Negativa de cobertura do medicamento Lenalidomida (Revlimid), relacionado ao mieloma múltiplo, enfrentado pela autora, já idosa.

Ementa:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO LENALIDOMIDA (REVLIMID). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI No 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Plano de saúde. Negativa de cobertura do medicamento Lenalidomida (Revlimid), relacionado ao mieloma múltiplo, enfrentado pela autora, já idosa. Ofensa à Lei no 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida.
Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000389552
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1071020-64.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelada RAIMUNDA SOUZA
DE OLIVEIRA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 2 de junho de 2020.
J.B. PAULA LIMA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1071020-64.2019.8.26.0100 -Voto no 16402
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Apelação Cível no 1071020-64.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (8a Vara Cível do Foro Central)
Apelante: Central Nacional Unimed Cooperativa Central
Apelada: Raimunda Souza de Oliveira
Voto no 16.402
PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA.
TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO.
RECUSA
DE
COBERTURA
DO
MEDICAMENTO
LENALIDOMIDA
(REVLIMID). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI No 9.656/98
E
AO
CÓDIGO
DE
DEFESA
DO
CONSUMIDOR.
JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Plano de saúde. Negativa de cobertura do medicamento
Lenalidomida (Revlimid), relacionado ao mieloma múltiplo,
enfrentado pela autora, já idosa. Ofensa à Lei no 9.656/98 e ao
Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E.
Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida.
Recurso não provido.
Trata-se de apelação interposta contra a sentença de fls.
793/795, de relatório adotado, que julgou procedente o pedido inicial,
confirmando a tutela de urgência deferida, para determinar que a ré forneça o
medicamento
solicitado
pela
autora,
conforme
prescrição
médica,
condenando-a, ainda, ao pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da causa.
Inconformada, a ré apelou, alegando, em síntese, que o
medicamento é de uso domiciliar, motivo pelo qual não há cobertura
contratual; que não consta nos róis da ANS; a regularidade de sua conduta
diante das normas que regem o setor; que o tratamento tem caráter eletivo;
que deve ser preservado o equilíbrio econômico/financeiro dos contratos; que

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é dever do Estado a assistência médica de forma ilimitada aos cidadãos; e que
procede sua pretensão recursal. Prequestiona a matéria.
Contrarrazões autora (fls. 827/842).
Oposição da ré ao julgamento virtual (fls. 845/846)
É o relatório.
Incontroverso que a autora, já idosa, foi diagnosticada
com Mieloma Múltiplo IgG/Kappa, em estágio avançado (ISS III), sendo
submetida a diversos tratamentos desde o início do quadro, em fevereiro de
2015, sendo o último prescrito com o fármaco Lenalidomida (Revlimid)
25mg/dia, por 21 dias a cada 28 dias, conforme relatório médico de fls. 26.
Sucede que a ré, com quem tem contrato de seguro saúde,
negou a cobertura alegando exclusão contratual e que não tem a obrigação
reclamada por ausência do tratamento proposto nos róis da ANS, bem como
por ser de uso domiciliar.
Anoto de saída que a opção pelo tratamento adequado ao
paciente é do médico responsável pela prescrição, profissional, detentor do
conhecimento técnico-científico necessário e profundo conhecedor do quadro
clínico da paciente, irrelevante se a medicação é importada, ou de uso
domiciliar, ambulatorial ou, ainda, se está fora das indicações descritas na
bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), pois o que importa é a
recomendação técnica para tanto.
A recusa mostra-se abusiva e ilícita, pois feriu a Lei no
9.656/98, que dispõe sobre o plano-referência de assistência à saúde sobre o

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qual determina cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no
Brasil, com padrão de enfermaria, cetro de terapia intensiva, ou similar,
quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da organização Mundial da Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (art.
10).
Veja-se que as coberturas mínimas previstas na lei estão
estabelecidas no art. 12 e compreendem, dentre outros, os serviços de apoio
diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente (inc. I, item b).
Portanto, a incidência da Lei dos Planos de Saúde ao caso
é suficiente para demonstrar que as restrições impostas pela ré não
prevalecem. Desse modo, qualquer cláusula ou condição prevista no contrato
em contrário às disposições do referido normativo deve ser tida como não
escrita.
Tampouco se pode olvidar que a relação jurídica mantida
entre as partes é típica relação de consumo, inequivocamente incidindo no
caso a Lei no 8.078/90. Aliás, a questão está sedimentada pelo Egrégio
Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula no 608: “Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”.
E a exclusão praticada pela ré ofende a regra do artigo

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51, § 1o, inciso I, da Lei no 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do
fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio
contratual.
No mais, a edição de normativos pelos órgãos
regulatórios do setor encontra limites na Lei no 9.656/98, inclusive os
mencionados enunciados do Conselho Nacional de Justiça, que recentemente
realizou a III Jornada de Direito da Saúde (18.03.2019), que alterou e incluiu
novos enunciados.
A Lei dos Planos de Saúde é cogente, de maneira que não
podem referidas entidades sobre ela dispor e tampouco reduzir seu alcance. O
poder regulatório centra-se na edição de regras que possibilitem a fiel
aplicação da lei, sem diminuir seu alcance ou dela extrapolar, de modo que
eventuais resoluções, instruções normativas ou diretrizes que desbordem
dessa diretriz estão maculadas pela ilegalidade.
Atento a tal situação o Tribunal editou as Súmulas no 95 e
102:
“Súmula no 95: “Havendo expressa indicação médica,
não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de
medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Suìmula no 102: “Havendo expressa indicac aÞo meìdica, eì
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por naÞo estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”

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Sobre o tema, inúmeros precedentes deste E. Tribunal de
Justiça:
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c.
indenização por danos morais. Sentença de
improcedência. Irresignação. Autora portadora de
"mieloma múltiplo". Negativa de custeio/reembolso
de tratamento com o medicamento "Lenalidomida
25mg" ("Revlimid"). Alegação de ausência de
previsão no rol de procedimentos da ANS, bem
como de não preenchimento das diretrizes de
utilização daquela agência reguladora. Recusa
indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51,
IV e § 1o do CDC. Incidência das Súmulas no 95,
100 e 102 do TJSP. Medicamento que possui
registro
válido
na
ANVISA.
Fornecimento
obrigatório. Dano moral "in re ipsa". Indenização
fixada em R$ 10.000,00. Valor adequado às
circunstâncias do caso concreto, bem como à norma
do art. 994 caput do CC e aos princípios da
proporcionalidade e razoabilidade. Precedentes.
Inversão
dos
ônus
sucumbenciais.
Sentença
reformada. Recurso provido. (Apelação Cível
1009292-25.2019.8.26.0196; Relator (a): Alexandre
Marcondes; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito
Privado; j. 25/11/2019);

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Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da
ré. Descabimento. Autora portadora de mieloma
múltiplo. Prescrição médica acerca da necessidade
de
medicamentos
associados
a
tratamento
quimioterápico
("Lenalidomida
e
Ixazomibe").
Negativa da ré fundada na alegação de que a
medicação não consta do rol de cobertura
obrigatória da ANS. Abusividade da recusa.
Incidência do art. 423 do C.C. Aplicação das
Súmulas 95 e 102 do TJSP. Precedentes desta E.
Corte. Sentença mantida. Recurso improvido.
(Apelação
Cível
1005369-94.2018.8.26.0270;
Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho;
Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; j.
22/11/2019)”.
Por fim, deixo de acolher a oposição ao julgamento
virtual, formulada pela ré (fl. 845) em momento anterior à situação de
emergência em saúde pública, ocasionada em razão da pandemia por
coronavírus que assola nosso país e o mundo, situação inimaginável, que tem
modificado a forma de trabalho, inclusive em nossos Tribunais Superiores,
inviabilizando, por ora, o julgamento presencial, motivo pelo qual, foi
implementado o Sistema Remoto de Trabalho em Segundo Grau por esta E.

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Corte, que editou diversos provimentos, comunicados e recomendações, que
podem
ser
visualizados
por
meio
de
consulta
à
internet
(http://www.tjsp.jus.br/Coronavirus/Coronavirus/Comunicados).
Não obstante, neste momento excepcional, devem ser
observados os artigos 5o e 6o do CPC e o inciso LXXVIII, do art. 5o da
Constituição Federal, que prestigiam a boa-fé, a lealdade processual e a
cooperação entre as partes, pretextando uma decisão de mérito, num tempo
razoável, bem como Resolução no 314/20 do CNJ (artigos 4o e 5o).
Afasta-se, ainda, o prequestionamento formulado, por
não
haver
afronta
a
quaisquer
dispositivos
constitucionais
ou
infraconstitucionais.
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso e
majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa, nos
termos do disposto no artigo 85, § 11 do CPC.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR