Tribunal: TJSP
Processo: 1003237-52.2017.8.26.0156
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Carlos Saletti
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
LEGITIMIDADE PASSIVA – Ação ajuizada em face da Unimed Unimed Cruzeiro a que filiado o autor, e da Unimed Brasil, para obrigá-las, solidariamente, a emitirem autorização para realização de procedimento cirúrgico – Legitimidade de todas as requeridas, presente – Cooperativas autônomas, mas interligadas, constituindo um grupo econômico – Subdivisão das Unimed's em diversas unidades que não pode

Ementa:
LEGITIMIDADE PASSIVA – Ação ajuizada em face da Unimed Unimed Cruzeiro a que filiado o autor, e da Unimed Brasil, para obrigá-las, solidariamente, a emitirem autorização para realização de procedimento cirúrgico – Legitimidade de todas as requeridas, presente – Cooperativas autônomas, mas interligadas, constituindo um grupo econômico – Subdivisão das Unimed's em diversas unidades que não pode criar dificuldades no momento da prestação do serviço – Incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, configurada a responsabilidade solidária das empresas – Precedente do STJ e deste Tribunal – Legitimidade reconhecida – Decisão mantida.

PLANO DE SAÚDE – Autor submetido a exame de eco-doppler vascular – Indicação médica para procedimento cirúrgico de angioplastia – Encaminhamento médico para realização no Hospital Frei Galvão em Guaratinguetá – Procedimento não realizado pelo hospital em razão da Unimed Cruzeiro não efetuar o repasse à prestadora de serviço – Hipótese, entretanto, em que a não cobertura implica negativa de atendimento e de cobertura do próprio procedimento – Recusa da Unimed Cruzeiro, a que filiado o beneficiário, e da Unimed do Brasil, de custear o procedimento – Exclusão ofensiva ao direito do consumidor – Operadora à qual competia o custeio do procedimento, dada a natureza do contrato e a gravidade da doença – Sentença que condena a ré a cobrir o procedimento, mantida.

DANO MORAL – Seguro saúde – Recusa em autorizar tratamento prescrito pelo médico assistente – Negativa de cobertura que acarreta dano moral ao consumidor – Dano moral configurado – Indenização devida – Caracterização in re ipsa – Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Valor fixado, no entanto, que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade – Sentença mantida.

Apelação não provida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000996380
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003237-52.2017.8.26.0156, da Comarca de Cruzeiro, em que é apelante UNIMED
DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
(UNIMED DO BRASIL), é apelado SÉRGIO ROBERTO DA SILVA.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente), J.B. PAULA LIMA E ELCIO TRUJILLO.
São Paulo, 1o de dezembro de 2020.
JOÃO CARLOS SALETTI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL no 1003237-52.2017.8.26.0156
COMARCA -
CRUZEIRO
1o Ofício, Processo no 1004392-74.2016.8.26.0302
APELANTE -
UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS
APELADO -
SÉRGIO ROBERTO DA SILVA
Interessada -
UNIMED CRUZEIRO COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
VOTO No 32.352
LEGITIMIDADE PASSIVA
Ação ajuizada em face da
Unimed Unimed Cruzeiro a que filiado o autor, e da
Unimed Brasil, para obrigá-las, solidariamente, a emitirem
autorização para realização de procedimento cirúrgico
Legitimidade de todas as requeridas, presente

Cooperativas autônomas, mas interligadas, constituindo
um grupo econômico
Subdivisão das Unimed's em
diversas unidades que não pode criar dificuldades no
momento da prestação do serviço Incidência das normas
do Código de Defesa do Consumidor, configurada a
responsabilidade solidária das empresas Precedente do
STJ e deste Tribunal
Legitimidade reconhecida

Decisão mantida.
PLANO DE SAÚDE Autor submetido a exame de eco-
doppler vascular Indicação médica para procedimento
cirúrgico de angioplastia Encaminhamento médico para
realização no Hospital Frei Galvão em Guaratinguetá
Procedimento não realizado pelo hospital em razão da
Unimed Cruzeiro não efetuar o repasse à prestadora de
serviço
Hipótese, entretanto, em que a não cobertura
implica negativa de atendimento e de cobertura do próprio
procedimento Recusa da Unimed Cruzeiro, a que filiado
o beneficiário, e da Unimed do Brasil, de custear o
procedimento
Exclusão ofensiva ao direito do
consumidor
Operadora à qual competia o custeio do
procedimento, dada a natureza do contrato e a gravidade
da doença
Sentença que condena a ré a cobrir o
procedimento, mantida.
DANO MORAL
Seguro saúde
Recusa em autorizar
tratamento prescrito pelo médico assistente Negativa de
cobertura que acarreta dano moral ao consumidor Dano
moral configurado Indenização devida Caracterização
in re ipsa Precedentes do Colendo Superior Tribunal de
Justiça
Valor fixado, no entanto, que atende aos
princípios da razoabilidade e da proporcionalidade

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Sentença mantida.
Apelação não provida.
A r. sentença de fls. 315/319, julgou parcialmente procedente a ação
para:
“(a) confirmar a tutela antecipada por sentença, para
determinar as rés a obrigação de fazer consistente em custear o tratamento
do autor, o que já foi realizado; (b) condenar as rés, solidariamente, a
compensar a parte autora quanto aos danos morais suportados, na quantia
de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigidos monetariamente pela tabela
prática do TJSP desde a prolação da presente sentença (data de sua
liberação nos autos) e acrescidos de juros legais de mora a partir da
citação, declarando extinto o processo, com resolução de mérito, na forma
do art. 487, I, do NCPC”.
Condenou a ré, ainda, “no pagamento das despesas processuais e
honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado
da condenação a título de indenização por danos morais, na forma do art. 85 § 2o
do CPC, levando-se em conta, para fixação do percentual, a baixa complexidade da
demanda, seu tempo de duração e o trabalho desempenhado”.
Opôs o autor embargos de declaração, que foram rejeitados (fls.
396/412 e 413/414).
Apela a corré UNIMED DO BRASIL (fls. 324/337). Alega,
preliminarmente, ilegitimidade de parte, dado ser uma confederação e não
comercializa planos de saúde ao mercado. Por não possuir credenciamento com
hospitais e/ou laboratórios, não possui responsabilidade pelos fatos narrados.
No mérito, afirma: a) por não possuir rede prestadora, sequer
comercializa plano de saúde ao mercado, motivo pelo qual a pretensão do autor em
face desta ré é totalmente inútil; b) além do fato de que UNIMED DO BRASIL não
comercializa planos de saúde, também não possui rede credenciada, motivo pelo
qual se torna evidente a ausência de sua responsabilidade pelos fatos narrados na
inicial; c) o procedimento a que o apelado se submeteu é eletivo e não de
urgência/emergência como afirma, tanto é que foi previamente agendado; d) inexiste
qualquer dano à dignidade do autor praticado pela Unimed do Brasil; portanto,
reconhecer dano moral nessa ocasião seria perverter o instituto, franqueando à
autora enriquecimento sem causa; e) o suposto evento danoso, segundo consta na
exordial, ocorreu em face de ajuste e procedimento da Unimed contratada pelo
autor, a qual não foi a Unimed do Brasil.
Requer o provimento ao recurso para reformar a sentença, para o fim
de ser reconhecida sua ilegitimidade passiva ou, no mérito, julgar improcedente a

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pretensão em face de si.
O autor respondeu (fls. 343/356).
É o relatório.
1. Alega a apelante ilegitimidade de parte. Sem razão.
A Unimed do Brasil é parte legítima para figurar no polo passivo da
ação, vez que se apresenta como unidade prestadora de serviço de assistência à
saúde de âmbito nacional.
No
sítio
eletrônico
da
apelante
(https://www.centralnacionalunimed.com.br/sistemaunimed), no que diz respeito ao
sistema Unimed, consta clara explicação de sua composição:
“A primeira Unimed foi fundada em 1967, na cidade de
Santos/SP. Um grupo de médicos, insatisfeitos com as más condições de
atendimento oferecidas pelo sistema público de saúde e com a crescente
atuação das empresas de medicina de grupo, que iniciavam uma exploração
comercial do setor, criaram um modelo inédito no mundo: o
cooperativismo de trabalho médico.
O sistema de saúde criado pela Unimed resgatava a ética na
prática da medicina, oferecendo condições dignas de trabalho ao
profissional médico e garantindo a qualidade do atendimento médico
hospitalar a um preço justo. Na Unimed, cada médico cooperado é também
dono do negócio, e isso faz a diferença.
(...)
As Unimeds locais, que atuam no âmbito dos municípios,
são denominadas Unimeds Singulares. As Unimeds Singulares de um
mesmo estado organizam-se em Federações Estaduais. As Federações, por
sua vez, reúnem-se em uma Confederação Nacional, a Unimed do Brasil.”
(grifos nossos)
Não bastasse, é entendimento sedimentado neste E. Tribunal de
Justiça o de que as pessoas jurídicas de direito privado denominadas “UNIMED'S”,
ainda que formalmente constituídas como cooperativas de trabalho médico distintas,
formam um grupo econômico com idêntico matiz de propósito e atuação, diferindo
tão somente quanto às respectivas áreas de cobertura regional.
Nesse sentido, decisão do C. Superior Tribunal de Justiça e desta
Corte reafirmando a legitimidade das Unimeds para figurar no polo passivo da ação,
entre eles:

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“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED. APLICAÇÃO
DA TEORIA DA APARÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE.
INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. 1. A jurisprudência desta
Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades
cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o
que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se
nega provimento”. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em
06/11/2018, DJe 13/11/2018).
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de
fazer. Plano de saúde. Cirurgias reparadoras após procedimento bariátrico.
Insurgência contra a decisão que extinguiu o processo no que toca a
Unimed do Brasil por ser parte ilegítima, bem como da parte que declinou
da competência e determinou a remessa dos autos à Comarca e que
domiciliada a autora. Descabimento. Ação ajuizada por associada de uma
das Unimeds contra ela e a Unimed do Brasil para obrigá-las,
solidariamente, a emitirem autorização para realização de procedimentos
cirúrgicos posteriores à redução de estômago. Cabimento. Embora se trate
de várias pessoas jurídicas distintas, constituem uma única entidade,
subdividida em diversas outras. Utilização do mesmo logotipo e nome
comercial por todas. Legitimidade passiva da coagravada. Jurisprudência
do STJ. Ajuizamento na matriz da operadora. Normas consumeristas que
não vedam ao consumidor a escolha do foro do domicílio do fornecedor
para a defesa dos seus interesses. Inteligência do art. 6o, incisos VII e VIII
do CDC. Aplicação da Súmula 77 do E. Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo. Decisão reformada para afastar a ilegitimidade da corré Unimed
Brasil e manter também o processamento na mesma comarca em que
originariamente proposta a demanda. Tutela recursal deferida”.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2011565-29.2020.8.26.0000; Relator
(a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 25a Vara Cível; Data do Julgamento:
09/03/2020; Data de Registro: 09/03/2020).
O digno Juízo, na r. sentença, afastando a preliminar, lembrou a
orientação predominante na jurisprudência e, especialmente, no C. Superior Tribunal
de Justiça;
“A
jurisprudência
majoritária
dos
Tribunais
vem
confirmando a existência da solidariedade ora reconhecida, consoante
precedente oriundo do Superior Tribunal de Justiça abaixo ementado:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
SISTEMA
UNIMED.
RECUSA
INDEVIDA
DE
COBERTURA.
USUÁRIO
EM
INTERCÂMBIO.
UNIMED
EXECUTORA.

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LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE
SOLIDÁRIA.
UNIMED
DE
ORIGEM.
COOPERATIVAS
DE
TRABALHO MÉDICO.
REDE
INTERLIGADA.
MARCA
ÚNICA.
ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA
DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a
saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema
de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra
localidade possui legitimidade passiva ad causam a hipótese de negativa
indevida de cobertura. 2. Apesar de os planos e seguros privados de
assistência à saúde serem regidos pela Lei no 9.656/1998, as operadoras da
área que prestarem serviços remunerados população enquadram-se no
conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser
aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa
do Consumidor (art. 35-G da Lei no 9.656/1998 e Súmula no 469/STJ). 3. O
Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas
de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime
de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de
saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem
responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed
executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se
apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo
território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4.
Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que
integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades
jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que
compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados
(teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma. 5. É transmitido ao
consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à
saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre
as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da
utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça
pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas
unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora
possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa
injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não
provido.
(REsp 1665698/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/05/2017, DJe
31/05/2017).
As cooperativas Unimed mantêm sistema de integração de seus
serviços, possibilitando a prestação de assistência médica aos usuários em todo o
território nacional, inclusive em região diversa daquela com a qual o beneficiário
mantém vínculo.

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Dessa forma, resta evidente que o conjunto de cooperativas forma
grupo econômico, sendo parte legítima a correquerida Unimed do Brasil para
responder solidariamente com a unidade contratada pelo autor.
Passo à análise do mérito.
2. O autor é titular do plano de saúde Unimed Cruzeiro, com área de
atuação nas cidades de Areias, Bananal, Cruzeiro, Cachoeira Paulista, Lavrinhas,
Piquete, Queluz, São José do Barreiro e Silveiras (fls. 21/38).
Caracteriza-se o ajuste “pela contratação individual ou familiar por
livre adesão de pessoas físicas” (fls. 21, item 3.2).
Durante a vigência do contrato, foi submetido ao exame de eco-color-
doppler vascular, sendo constatada “estenose importante na carótida interna direita”,
quando foi indicado angioplastia (fls. 53/54).
Como o procedimento não é realizado em nenhuma das cidades
previstas no contrato, houve autorização para sua realização na cidade de
Guaratinguetá/SP, no Hospital Maternidade Frei Galvão. Disse o autor que próximo
a data da realização e com alguns exames pré-operatórios realizados, foi
surpreendido com a notícia de que a cirurgia havia sido suspensa, porque a Unimed
Cruzeiro não realizava os repasses aos prestadores de serviço há meses (fls. 57).
Diante disso, busca o autor a autorização e custeio integral do
procedimento cirúrgico, bem como o material necessário ao procedimento. A
liminar foi concedida (fls. 61/62).
A apelante, de sua vez, alega não ser responsável pelos fatos narrados
pelo autor, vez que não possui rede credenciada. Aduz que o procedimento a que o
apelado submeteu-se foi previamente agendado, não se tratando, portanto, de
urgência/emergência. Portanto, não há falar em reembolso integral das despesas
pagas.
Sucede que a rede da Unimed contratada é incapaz de atender às
necessidades do beneficiário, e tanto que foi este encaminhado a realizar o
procedimento que é de urgência (fls.
2. A r. sentença assim dirimiu a questão, no aqui interessante:
“(...)
A requerente trouxe aos autos informação/comprovação de
que estava regulamente filiado ao plano de saúde oferecido pela primeira
ré, de modo que faz jus a cobertura pretendida.

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Assentada a responsabilidade da ré, passa-se a análise dos
pedidos formulados.
A antecipação de tutela para realização do procedimento, o
qual já foi, inclusive, realizado com êxito, merece confirmação por
sentença, uma vez demonstrada a ilegalidade na negativa.
Em relação à pretensão de reparação por danos morais,
igualmente merece acolhimento, sendo que em tal situação é in re ipsa.
Registre-se que a negativa de cobertura de planos de saúde,
no momento em que o consumidor se encontra mais fragilizado, vem sendo
entendido pela jurisprudência como fato que suplanta o mero dissabor do
dia a dia, apto a ensejar dano moral indenizável”.
O arbitramento, contudo, deve observar o princípio da
lógica do razoável e não pode constituir fonte de enriquecimento sem justa
causa, tendo de ser fixado em patamar compatível com a reprovabilidade
da
conduta,
levando-se
também
em
conta
o
caráter
preventivo/pedagógico/punitivo do instituto.
Em recente precedente, o Superior Tribunal de Justiça
estabeleceu que a fixação dos danos morais deve atender a um critério
bifásico, analisando-se, em um primeiro momento, o interesse jurídico
lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da
matéria.
Em seguida, deverá o valor ser adequado as circunstâncias
do caso concreto, tais como a gravidade do fato em si, culpabilidade do
agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes,
chegando-se, então, a um valor definitivo da indenização. (vide REsp
1332366/MS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 10/11/2016, DJe 07/12/2016).
Dentro dessa linha de raciocínio, mostra-se suficiente para
reparação do dano moral o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais),
condenação essa imposta de forma solidária a ambas as rés.
Em se tratando de responsabilidade contratual, os juros de
mora da condenação por danos morais incidirão a partir da citação (art.
405 do Código Civil), e a correção monetária, calculada em conformidade
com a Tabela Prática do TJSP, desde a data do arbitramento, nos termos
da súmula 362 do STJ.
Por fim, anota-se que o acolhimento do pedido de
indenização por danos morais em montante inferior ao pleiteado na

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petição inicial não implica no reconhecimento de sucumbência recíproca,
na forma estabelecida pela súmula 326 do STJ, cujo conteúdo permanece
hígido, mesmo com a vigência do atual Código de Processo Civil. (nesse
sentido: STJ, AgRg no Ag 1284142/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2017, DJe 14/12/2017;
TJSP Apelação 1037975-04.2016.8.26.0576, Relator Renato Rangel
Desinano, 11a Câmara de Direito Privado, julgado em 12/12/2017)”.
Dessa decisão recorre a ré.
3. Por ocasião do julgamento do agravo de instrumento no
2185290-64.2017.8.26.0000, j. em 30.08.2018, interposto pela Unimed Cruzeiro,
tirado contra decisão concessiva de liminar, esta Câmara assim decidiu:
“(...) 2. É incontroverso que o requerente é vinculado à
Unimed de Cruzeiro (fls. 21/38 dos originais) e que necessitava, com
urgência, do procedimento de angioplastia (fls. 53/54 dos originais).
De acordo com a cláusula 4 do contrato de prestação de
serviços:
“4.1. Os serviços ora contratados serão realizados pela
UNIMED, através de seus médicos e prestadores credenciados. O
atendimento será prestado em caráter de “Livre Escolha”, prioritariamente
dentro da área de ação da contratada, nos seguintes municípios: Areias,
Bananal, Cachoeira Paulista, Cruzeiro, Lavrinhas, Piquete, Queluz, São
José do Barreiro e Silveiras.
“4.2 Os procedimentos cobertos Não disponíveis na área de
ação da contratada, poderão ser realizados em outras cidades através do
Sistema Nacional UNIMED, com prévia autorização desta” (fls. 22 dos
originais).
Essa disposição contratual faz cair por terra o argumento da
recorrente de que “a Unimed Cruzeiro apenas custeia os serviços
solicitados pelo Agravado dentro de sua área de atuação e dentre os
nosocômios credenciados, sendo que foi ele quem escolheu o hospital Frei
Galvão e não a ora Agravante-Requerida, quando ele poderia, como ainda
pode, escolher qualquer outro hospital que possa fazer o procedimento e
aceite realizá-lo e receber de acordo com a Tabela de Valores da Unimed”
(fls. 8) porque não há limitação à livre escolha do beneficiário, a não ser à
autorização que, no caso em apreço, não foi negada.
A recorrente afirma ter indicado a realização do
procedimento na Clínica Angiovale. Todavia, falta verossimilhança à
assertiva, na medida em que autorização expedida indica como prestador de

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serviço a Santa Casa de Misericórdia de Cruzeiro (fls. 55), o que corrobora
a alegação do autor de inexistirem prestadores aptos a fazerem o
procedimento necessário, dentro das cidades cobertas pelo plano, já que a
Clínica Angiovale fica em Lorena, fora do escopo contratual (fls. 62).
Assim, ante a recusa do Hospital Frei Galvão em realizar o
procedimento, e inexistindo prova de ter a recorrente oferecido outro
especialista para entregar o tratamento necessário, acham-se presentes as
condições para a concessão da tutela de urgência, principalmente a
probabilidade do direito alegado, porquanto não poderia o beneficiário ficar
sem o atendimento indicado, tendo em vista sua condição de saúde, que
exigia cuidados e atenção no menor tempo possível.”
Daí ter sido negado provimento ao recurso.
Vindo os autos a esta instância, a solução não se altera, no tocante à
determinação do custeio do procedimento
4. Afirma a Unimed do Brasil não ter responsabilidade pelos fatos
narrados na inicial, vez que não comercializa planos de saúde. No entanto, de acordo
com a cláusula 4.4 do contrato “os procedimentos cobertos não disponíveis na área
de ação da contratada, poderão ser realizados em outras cidades através do
Sistema Nacional UNIMED, com prévia autorização desta”.
Desse modo, não procede a irresignação de não estar a corré obrigada
a autorizar e custear o tratamento solicitado, tal qual a Unimed Cruzeiro, à qual
filiado o apelado. Se o tratamento da patologia está dentre os cobertos pelo plano de
saúde, e o médico indica a necessidade de sua realização, não pode o plano de saúde
negá-lo, sob pena de negar ao beneficiário o tratamento adequado à sua doença.
Neste caso, o pedido médico foi emitido em 17 de março (fls. 52/57),
sendo que em setembro, data da propositura da ação, o autor ainda não tinha
realizado a cirurgia porque a Unimed Cruzeiro não efetuou o repasse ao prestador de
serviço, vindo a fazê-lo somente após a decisão liminar (setembro/2017). Competia
à Unimed Brasil, portanto, proceder na maior brevidade possível, a autorização e o
custeio do procedimento cirúrgico, cuja demora na realização poderia agravar o
estado de saúde do autor, todavia, não o fez.
Diante desse quadro, nas circunstâncias do caso, ao autor assiste o
direito de ter seu procedimento integralmente coberto pelo plano, do que decorre a
procedência da ação.
De ser, portanto, mantida a sentença, nessa parte.
5. Pleiteia a ré seja afastada, ou reduzida a indenização por danos
morais.

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A interpretação do contrato, em princípio, não implica em dano
moral, vez que a operadora não teria praticado conduta ilícita capaz de ensejar
indenização, principalmente porque não há nos autos demonstração de ato vexatório
que possa ter implicado na violação aos direitos da personalidade do apelado, muito
menos comprometimento de sua privacidade ou de sua imagem.
Entretanto, a situação em que posta o autor ultrapassou o mero
dissabor. Assim porque se viu compelido a buscar no judiciário a cobertura do
procedimento que deveria ser autorizado e coberto pelo plano, o que não ocorreu.
A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico do autor supera o
mero aborrecimento cotidiano, configurando situação que gera angústia capaz de
abalar sua integridade psíquica, tanto é que somente conseguiu a autorização após o
ingresso da presente ação.
Não há dúvida, pois, de que a conduta da ré, consubstanciada na
recusa injustificada de cobertura de contrato de plano de saúde, causou o prejuízo
moral alegado na inicial.
O abalo, a dor moral e o dano consequente, nesses casos, dão-se in re
ipsa, não reclamando demonstração probatória de que tenha sucedido.
Sem dúvida, tal desgaste emocional, com aumento inegável do
sentimento de angústia do autor no episódio, é o quanto basta para autorizar a
compensação pecuniária do dano moral, impondo-se reconhecer, ainda, a ilicitude
na conduta da ré, capaz de ensejar na sua responsabilização na esfera civil.
Não é desconhecida a orientação firmada no Colendo Superior
Tribunal de Justiça. Vale lembrar:
“Pacificada, outrossim, a jurisprudência deste Tribunal no
sentido de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo
segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição
psicológica e de angústia no espírito daquele (REsp 993.876/DF, Rela.
Mina. NANCY ANDRIGHI, DJ 18.12.07). E ainda: AgRg no Ag
846.077/RJ, Rel. Min. HUMBERTO GOMES DE BARROS, DJ 18.7.07;
REsp 880.035/PR, Rel. Min. JORGE SCARTEZZINI, DJ 18.12.06; REsp
259.263/SP, Rel. Min. CASTRO FILHO, DJ 20.2.06” (Ag. n. 1.226628/SP,
rel. Min. SIDNEI BENETI, DJU 26.03.10).
Por fim, a condenação deve guardar respeito aos princípios da
proporcionalidade e da razoabilidade.
O valor arbitrado (R$ 6.000,00) não se apresenta excessivo, bem ao
contrário, módico. Diversamente, está muito aquém do que se tem fixado nesta

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1003237-52.2017.8.26.0156 -sm-jcs
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Câmara, em situações similares.
Assim, de ser mantida a sentença também nessa parte.
6. Assinalo, ainda, que na hipótese de oferta de embargos de
declaração, o julgamento se dará virtualmente, salvo oposição expressa das partes
em cinco dias contados da intimação do acórdão.
7. Ante o exposto, nego provimento ao recurso, elevando a verba
honorária fixada na sentença a 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da
condenação a título de indenização por danos morais, nos termos do artigo 85, § 11,
do Código de Processo Civil.
É meu voto.
JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
assinado digitalmente