Tribunal: TJSP
Processo: 1076191-70.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Reajuste anual que, em princípio, não precisa observar os índices autorizados pela ANS – Necessidade, no entanto, de comprovação de que o aumento foi necessário para restabelecer o equilíbrio econômico financeiro do contrato, em razão de aumento de sinistralidade – Comprovação que não foi realizada – Reajustes corretamente afastados – Hipótese, no

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Reajuste anual que, em princípio, não precisa observar os índices autorizados pela ANS – Necessidade, no entanto, de comprovação de que o aumento foi necessário para restabelecer o equilíbrio econômico financeiro do contrato, em razão de aumento de sinistralidade – Comprovação que não foi realizada – Reajustes corretamente afastados – Hipótese, no entanto, em que deve haver apuração do percentual adequado, na fase de cumprimento de sentença, por meio de cálculos atuariais - Restituição dos valores pagos a maior, de forma simples, observada a prescrição trienal – Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000278786
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1076191-70.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes/apelados
SULAMERICA
COMPANHIA
DE
SEGURO
SAUDE
e
QUALICORP
ADMINISTRADORA
DE
BENEFICIOS
S.A,
é
apelado/apelante
MAURICIO
ANDRADE CORREA DA SILVA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), COSTA NETTO E ANA MARIA BALDY.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1076191-70.2017.8.26.0100 -Voto no
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Apelação Cível no 1076191-70.2017.8.26.0100
Aptes/Apdos: SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e QUALICORP
ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A
Apelado/Apelante: Mauricio Andrade Correa da Silva
Comarca: São Paulo
Voto no 4.742
PLANO DE SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Reajuste
anual que, em princípio, não precisa observar os índices
autorizados pela ANS – Necessidade, no entanto, de comprovação
de que o aumento foi necessário para restabelecer o equilíbrio
econômico financeiro do contrato, em razão de aumento de
sinistralidade – Comprovação que não foi realizada – Reajustes
corretamente afastados – Hipótese, no entanto, em que deve haver
apuração do percentual adequado, na fase de cumprimento de
sentença, por meio de cálculos atuariais - Restituição dos valores
pagos a maior, de forma simples, observada a prescrição trienal –
Recurso parcialmente provido.
Trata-se de apelação contra a r. sentença de fls. 335/341, cujo relatório se adota,
que julgou procedente os pedidos para declarar inexigíveis os aumentos decorrentes do
reajuste por sinistralidade a partir do ano de 2007, sendo aplicável ao caso os reajuste
estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e para condenar a ré à
restituição dos valores cobrados em descompasso com esta decisão de forma simples,
sendo limitado o período a ser restituído em três anos a contar da distribuição da ação. A r.
sentença ainda condenou as rés ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como
honorários advocatícios de 15% do valor da condenação.
O autor ajuizou a ação alegando que é beneficiário de contrato de plano de saúde
coletivo por adesão firmado com as rés e que desde julho de 2007 vem sendo surpreendido
reiteradamente com reajustes por sinistralidade que extrapolam os reajustes previstos pela
ANS. Em apenas 5 anos, o seu prêmio passou de R$ 817,92 para R$ 2.939,25 o que é
abusivo. Além disso, os aumentos por sinistralidade são aplicados aos prêmios mensais
sem qualquer justificativa, tampouco cálculo que comprove o percentual de majoração.
Diante disso, requereu o afastamento dos reajustes que entende abusivos, aplicando-se o
máximo estabelecido pela ANS referentes aos dez últimos anos, com condenação da ré à
restituição dos valores pagos a maior referentes aos três últimos anos.
Irresignada com a sentença de procedência, a ré Sul América apelou (fls.

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347/377), aduzindo que não há qualquer abusividade ou ilegalidade nos índices aplicados,
ressaltando que somente aos planos individuais ou familiares é que há imposição de limites
dos índices de reajuste do prêmio. O contrato previa expressamente a possibilidade de
elevação do valor da mensalidade em razão da sinistralidade, e tal elevação visa ao
equilíbrio econômico financeiro do contrato. O contratante tinha ciência da incidência dos
reajustes, que estão em conformidade com o que foi definido pela própria ANS.
O recurso foi processado, tendo sido apresentadas contrarrazões pelo autor a
fls. 383/396
É o relatório.
O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública e se aplica a
todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde,
nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
A pretensão do autor funda-se na incidência do reajuste indevido das
mensalidades, que tornaram excessivamente onerosa sua obrigação. Em princípio, nos
contratos de plano coletivo de saúde, não há óbice a que haja a contratação de reajuste por
sinistralidade. Mas, sob pena de ofensa ao Código de Defesa do Consumidor é
indispensável que haja a comprovação das circunstâncias fáticas que justifiquem a
incidência do reajuste por sinistralidade. Nesse sentido tem decidido este E. Tribunal:
“PLANO DE SAÚDE Revisão de contrato Prescrição Inocorrência. PLANO
DE SAÚDE Contrato coletivo Pedido de afastamento de reajuste por sinistralidade A
operadora não demonstrou os critérios adotados nos cálculos Parâmetros obscuros
Reajuste que deve ser considerado como abusivo Recurso desprovido” (Apelação no
1090145-86.2017.8.26.0100, de 16 de janeiro de 2019, Rel. Des. José Roberto Furquim
Cabella).
“Apelação cível. Plano de saúde. Ação declaratória de nulidade de reajuste anual
por sinistralidade. Parcial procedência. Insurgência da ré. Código de Defesa do
Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste
Egrégio Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Possibilidade de reajuste por sinistralidade em planos coletivos, em razão de eventual

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aumento das despesas pelo grupo segurado. Previsão contratual. Todavia, inexistência de
qualquer base atuarial idônea para justificar os reajustes. Ausência de efetivação do
direito básico de informação adequada e clara ao consumidor. Artigo 6o, III, da Lei no
8.078/1990. Abusividade do índice aplicado. Caracterização. Observação de que, nos
termos do artigo 51, § 2o, do Estatuto Consumerista, deve haver apuração de percentual
adequado e razoável de sinistralidade por meio de cálculos atuariais em fase de
cumprimento de sentença. Caso em que a aplicação de índices divulgados pela ANS para o
reajuste financeiro anual dos planos individuais representaria uma dupla incidência da
mesma rubrica, pois o contrato do autor já prevê um reajuste financeiro anual. Recurso
desprovido, com observação” (Apelação no 1110352-43.2016.8.26.0100, de 09 de outubro
de 2019, Rel. Des. Rodolfo Pellizari).
“CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Contrato coletivo Aplicação
do Código de Defesa do Consumidor Possibilidade Reajuste unilateral do prêmio, em
percentual superior aos praticados à época ou divulgados pelos órgãos oficiais, fundado
em alegado aumento de sinistralidade Abusividade Necessidade de comprovação da causa
que deu origem à aplicação do índice discutido Instrumento que conta com menos de 30
(trinta) segurados Observância do disposto na RN 309 da ANS, com reajustamento pela
alíquota definida para o agrupamento Recurso parcialmente provido” (Apelação no
1022887- 98.2013.8.26.0100, de 12 de setembro de 2017, Rel. Des. Alvaro Passos)
No mesmo sentido são as decisões do Superior Tribunal de Justiça:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR AUMENTO DE
SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. REAVALIAÇÃO DE CLÁUSULA
CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-
PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não
comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual e
revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).2. No caso
concreto, o Tribunal de origem concluiu que a recorrente não logrou comprovar o
aumento da sinistralidade do grupo a justificar o reajuste na mensalidade do plano.
Alterar esse entendimento demandaria a reavaliação das cláusulas contratuais e o
reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.3. Agravo

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regimental a que se nega provimento. (STJ, AgRg no AREsp 565351 / SP, AGRAVO
REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2014/0203968-6, Relator
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA (1146), T4 - QUARTA TURMA,
J.6/08/2015, DJe 13/08/2015).
As rés não demonstraram, técnica ou atuarialmente, as razões para a incidência dos
reajustes, limitando-se a vagas alusões à necessidade de se manter o equilíbrio econômico
financeiro, sem especificar como chegaram aos índices aplicados.
Nessas circunstâncias, acertada a decisão que determinou o afastamento do reajuste,
tal como aplicado pelas rés.
No entanto, o recurso merece parcial provimento, uma vez que não se justifica que
haja apenas a incidência dos índices da ANS. Como tem sido decidido por esta E. 6a.
Câmara, necessária a realização de cálculo atuarial, na fase de cumprimento de sentença,
para que se apure o percentual adequado e razoável de sinistralidade. Nesse sentido:
“Apelação cível. Plano de saúde coletivo por adesão. Ação declaratória de
nulidade reajuste por sinistralidade e restituição de valores. Sentença de procedência.
Inconformismo da ré.
Prescrição. Pretensão declaratória que não está sujeita à prescrição. Pretensão de
repetição do indébito, por outro lado, que está sujeita à prescrição trienal, nos termos do
art. 206, § 3o, IV, do Código Civil. Tese sedimentada nos recursos especiais repetitivos nos
1.360.969/RS e 1.361.182/RS. Caso concreto. Prescrição não verificada.
Reajuste por sinistralidade. Plano coletivo. Possibilidade. Eventual aumento das
despesas pelo grupo segurado. Previsão contratual. Todavia, inexistência de qualquer
base atuarial idônea para justificar o reajuste. Ausência de efetivação do direito básico de
informação adequada e clara ao consumidor. Artigo 6o, III, da Lei no 8.078/1990.
Abusividade dos índices aplicados. Caracterização.
Observação de que, nos termos do artigo 51, § 2o, do Estatuto Consumerista, deve
haver apuração de percentual adequado e razoável de sinistralidade por meio de
cálculos atuariais em fase de cumprimento de sentença.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1076191-70.2017.8.26.0100 -Voto no
6
Sentença reformada em parte. Recurso parcialmente provido apenas para
determinar que os índices de reajuste por sinistralidade objeto dos autos tenham apuração
de percentual adequado e razoável em fase de liquidação de sentença, mantida a tutela
provisória até que se efetive referida apuração, com posterior compensação de valores e
majoração da verba honorária para 11% do valor da condenação, nos termos dos §§ 2o,
11 e 14 do art. 85 do CPC” (Apelação Cível no 1070237-43.2017.8.26.0100, de 20 de
maio de 2019, Rel. Des. Rodolfo Pellizari, g.n.).
Uma vez que a sucumbência do autor foi mínima, fica mantida a distribuição da
verba de sucumbência anteriormente fixada.
Isto posto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos da
fundamentação acima.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator