Tribunal: TJSP
Processo: 1061459-21.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Moreira Viegas
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Câncer – Necessidade de cirurgia para retirada do carcinoma e reparação da mama - Tratamento realizado em caráter particular, por livre escolha da beneficiária – Pretensão de ressarcimento das despesas efetuadas com o procedimento – Reembolso restrito aos limites estabelecidos contratualmente – Inteligência do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 – Demonstração da

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Câncer – Necessidade de cirurgia para retirada do carcinoma e reparação da mama - Tratamento realizado em caráter particular, por livre escolha da beneficiária – Pretensão de ressarcimento das despesas efetuadas com o procedimento – Reembolso restrito aos limites estabelecidos contratualmente – Inteligência do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 – Demonstração da disponibilidade do procedimento em hospitais credenciados - Precedentes desta Corte e do STJ – Sentença reformada – Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000066691
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1061459-21.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante REGINA
MAURA JORGE WARDE, é apelado PREVENT SENIOR PRIVATE
OPERADORA DE SAUDE LTDA.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V.
U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente), FERNANDA GOMES CAMACHO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
MOREIRA VIEGAS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível:
1061459-21.2016.8.26.0100
Comarca:
São Paulo
Apelante:
REGINA MAURA JORGE WARDE
Apelada:
PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE
SAÚDE LTDA
PLANO DE SAÚDE Câncer Necessidade de cirurgia para
retirada do carcinoma e reparação da mama - Tratamento
realizado em caráter particular, por livre escolha da
beneficiária
Pretensão de ressarcimento das despesas
efetuadas com o procedimento
Reembolso restrito aos
limites estabelecidos contratualmente Inteligência do artigo
12, inciso VI, da Lei 9.656/98
Demonstração da
disponibilidade do procedimento em hospitais credenciados -
Precedentes desta Corte e do STJ Sentença reformada
Recurso parcialmente provido.
VOTO No 27966
Ação cominatória julgada improcedente pela r.
sentença de fls. 264/267, cujo relatório se adota.
Apela a autora (fls 270/277). Alega ter direito ao
reembolso das despesas efetuadas com a internação e tratamento do
câncer que a acometia. Indiferente o fato do hospital e equipe médica não
serem credenciados pelo plano. Certo que o risco de metástase, impunha
urgência na realização da cirurgia.
Recurso
processado,
com
resposta
(fls.
289/297).
É o relatório.
A autora é beneficiário de plano de saúde
oferecido pela ré e, após ser diagnosticado com câncer de mama,
submeteu-se a cirurgia em hospital não credenciado para a retirada do
tumor e reconstrução da lesão.

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A demanda trazida ao reexame da Corte, diga-se
logo, deve ser apreciada à luz das normas de ordem pública previstas no
Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicabilidade, hoje, não mais se
discute.
Com efeito, a respeito do reembolso, disciplina o
artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação
e a
vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o
§ 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações

previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas

as
respectivas
amplitudes
de
cobertura definidas no plano-referência
de que
trata o art. 10, segundo as seguintes exigências
mínimas:
VI - reembolso , em todos os tipos de produtos de
que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais , das
despesas
efetuadas
pelo
beneficiário

com
assistência à saúde, em casos de urgência ou
emergência,
quando não for possível a utilização
dos serviços próprios, contratados,
credenciados

ou referenciados
pelas operadoras
, de acordo
com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares
praticados pelo respectivo produto,
pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a
entrega da documentação
adequada (grifo nosso).
Depreende-se, pois, que o dispositivo legal em
referência é expresso ao admitir o reembolso nos limites das obrigações
contratuais. Vale dizer, o valor do reembolso a ser praticado corresponde ao

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custo que seria despendido pela operadora, caso o procedimento tivesse
sido realizado em hospital integrante da rede credenciada.
A esse respeito, precedentes deste E. Tribunal de
Justiça:
Apelação Obrigação de fazer Plano de Saúde
Autora que pretende custeio de internação em
Hospital (Sírio Libanês) não pertencente à rede
credenciada
pelo
plano

Sentença
de
improcedência - Inconformismo da paciente

Ausência de recusa da ré em dar cobertura para
os procedimentos nos limites do contrato, em rede
própria ou credenciada
Impossibilidade de
reembolso integral, mas também de negativa de
pagamento até o limite do contrato, sob pena de
enriquecimento ilícito Plano de saúde que deve
arcar com o pagamento do procedimento no limite
do valor correspondente ao que despenderia em
sua rede credenciada, ficando a cargo da autora o
restante do pagamento, a ser apurado em
liquidação de sentença - Sentença parcialmente
reformada - Recurso parcialmente provido. (TJSP;
Apelação
1000616-89.2016.8.26.0068;
Relator
(a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara
de Direito Privado; Foro de Barueri - 6a Vara Cível;
Data do Julgamento: 17/09/2018; Data de
Registro: 17/09/2018)
Seguro Saúde - Ação movida por beneficiário
buscando cobertura de internação - Carência
invocada pela operadora do plano para doença

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preexistente - Inaplicabilidade - Autor internado na
UTI sob risco de vida - Atendimento médico
ambulatorial
realizado
em
hospital
não
credenciado - Admissibilidade - Cobertura
limitada ao valor que despenderia a seguradora se
o
hospital
fosse
credenciado.
Recurso
parcialmente provido. Mesmo no período de
carência não se pode limitar o período de
internação para os casos de urgência ou
emergência. A jurisprudência tem admitido o
reembolso
das
despesas
efetuadas
pela
internação em hospital não conveniado somente
em
casos
excepcionais.
(AC
9188934-76.2006.8.26.0000, 3a Câmara de Direito
Privado, Relator Des. Jesus Lofrano, j. em
22.02.2011).
No mesmo sentido, entendimento pacificado no
âmbito do Superior Tribunal de Justiça:
CIVIL E PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE.
DESPESAS.
EMERGÊNCIA.
REDE
NÃO
CONVENIADA. EMERGÊNCIA. POSSIBILIDADE.
DESPROVIMENTO.
I. "O reembolso das despesas efetuadas pela
internação em hospital não conveniado, pelo valor
equivalente ao que seria cobrado por outro da
rede, pode ser admitido em casos especiais
(inexistência de estabelecimento credenciado no
local, recusa do hospital conveniado de receber o
paciente, urgência da internação etc.)" (REsp
267.530/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar,

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Quarta Turma, unânime, DJ: 12/03/2001).
II. Concluindo as instâncias ordinárias pela
emergência na situação, o reexame da questão
esbarra no que diz o verbete n. 7, da Súmula
desta Corte.
III. Recurso especial improvido.”
(REsp
809685/MA,
Rel.
Ministro
ALDIR
PASSARINHO
JUNIOR,
QUARTA
TURMA,
julgado em 14/12/2010, DJe 17/12/2010, grifo
nosso).
Desta forma, melhor solução é limitar o custeio da
ré ao que seria pago com o procedimento se realizado em sua rede, para
evitar o enriquecimento ilícito.
Conforme lição de Luiz Antônio Rizzatto Nunes:
'É claro que o reembolso se dará nas bases e
pelos preços fixados no respectivo plano do qual o
beneficiário faça parte. Assim, se houver diferença
de preço para mais no atendimento feito fora do
serviço próprio, ele ficará a cargo do consumidor.
Se, ao revés, a diferença for a menor, a operadora
não está obrigada a entrega-la ao consumidor,
sob pena de se caracterizar enriquecimento ilícito'.
(Comentários à Lei de Plano Privado de
Assistência à Saúde, de Luiz Antônio Rizzatto
Nunes Ed. Saraiva 2a Edição, pág. 13)'.
Quanto
à
possibilidade
de
se
autorizar
procedimentos em local diverso dos constantes da rede credenciada para o
plano contratado, mister atentar para a prevalência do princípio da dignidade

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da pessoa humana e da vedação ao enriquecimento sem causa.
Assim, com o devido respeito ao entendimento da
MM. Juíza de Direito da Comarca, não pode a apelada se liberar do
pagamento da quantia que pagaria para o tratamento existente na rede
conveniada para igual ou similar procedimento, sob pena de enriquecimento
sem causa, haja visto que o apelante possui o plano pelo qual arca com a
devida contraprestação.
Desta forma a sentença deve modificada,
passando a ação a ser parcialmente procedente, condenando o plano de
saúde a reembolsar a autora no valor equivalente ao que seria coberto caso
o procedimento ocorresse na rede credenciada. Ante a parcial procedência, a
sucumbência passa a ser de ambas as partes, condenadas ao rateio do
pagamento das custas e despesas processuais, bem como, ao pagamento
dos honorários do advogado adverso, aqui fixados em 15% sobre o valor
atualizado da causa.
Ante o exposto, dou parcial provimento ao
recurso, nos termos supra.
JOÃO FRANCISCO MOREIRA VIEGAS
Relator