Tribunal: TJSP
Processo: 1008197-51.2018.8.26.0565
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-21

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Cláusula Contratual – Reajuste por Faixa Etária – Os reajustes por faixa etária têm por fundamento a proporcionalidade entre a incidência de sinistros e a idade do segurado – Inexistência de índices expressos – Nulidade - Infringência ao direito básico do consumidor à informação adequada e clara – Restituição de forma simples do que foi pago a maior, observada a prescrição

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Cláusula Contratual – Reajuste por Faixa Etária – Os reajustes por faixa etária têm por fundamento a proporcionalidade entre a incidência de sinistros e a idade do segurado – Inexistência de índices expressos – Nulidade - Infringência ao direito básico do consumidor à informação adequada e clara – Restituição de forma simples do que foi pago a maior, observada a prescrição trienal – Tema 610 do STJ - - Reajuste anual somente pelos índices autorizados pela ANS – Recurso da autora desprovido e provida em parte a apelação da ré.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001031991
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008197-51.2018.8.26.0565, da Comarca de São Caetano do Sul, em que é
apelante/apelado SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é
apelada/apelante ROSELI TAMIAZI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Em julgamento
estendido, por maioria de votos, negaram provimento à apelação da autora e deram
provimento em parte ao recurso da ré, vencidos o Relator sorteado, que declara e o 5o
Juiz. Acórdão com o 2o Juiz., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO, vencedor, NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA, vencido, ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE, MAURÍCIO CAMPOS
DA SILVA VELHO E ENIO ZULIANI.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL
Processo: 1008197-51.2018.8.26.0565
Comarca: São Caetano do Sul (1a Vara Cível)
Apelantes: Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. e
Roseli Tamiazi
Apelados: Os mesmos
Juiz: Julia Gonçalves Cardoso
Voto no 22.166
EMENTA: SEGURO SAÚDE
Cláusula Contratual

Reajuste por Faixa Etária Os reajustes por faixa etária têm
por fundamento a proporcionalidade entre a incidência de
sinistros e a idade do segurado
Inexistência de índices
expressos
Nulidade - Infringência ao direito básico do
consumidor à informação adequada e clara Restituição de
forma simples do que foi pago a maior, observada a prescrição
trienal Tema 610 do STJ - - Reajuste anual somente pelos
índices autorizados pela ANS Recurso da autora desprovido e
provida em parte a apelação da ré.
Respeitado
o
entendimento
do
I.
Desembargador NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA, peço vênia para,
adotado seu relatório, apresentar divergência de sua sempre bem
fundamentada decisão.
A autora, beneficiária de contrato de seguro de
assistência médica e/ou hospitalar individual, Produto 302 (fls. 27),
firmado anteriormente à Lei n. 9.656/98 e não adaptado, insurge-se contra
os reajustes de 51,38% e de 34,00% por faixa etária, ao completar 56 e 61
anos, pretendendo sejam declarados nulos os reajustes, com a restituição

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do que pagou a maior.
Com o julgamento do REsp. Repetitivo n. 1.568.244 -
RJ (2015/0297278-0), Relator: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, foi dirimido, no que interessa ao presente processo, que:
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003,
que veda "a discriminação do idoso nos planos de
saúde pela cobrança de valores diferenciados em
razão da idade", apenas inibe o reajuste que
consubstanciar discriminação desproporcional ao
idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o
incremento do risco assistencial acobertado pelo
contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos
reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos
de saúde, alguns parâmetros devem ser observados,
tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não
serem aplicados índices de reajuste desarrazoados
ou aleatórios, que onerem em demasia o
consumidor, em manifesto confronto com a equidade
e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial
proteção ao idoso, dado que aumentos
excessivamente elevados, sobretudo para esta última
categoria,
poderão,
de
forma
discriminatória,
impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii)
respeito às normas expedidas pelos órgãos
governamentais: a) No tocante aos contratos antigos
e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de
saúde firmados antes da entrada em vigor da
Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no
contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos
percentuais de aumento, as normas da legislação

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consumerista e, quanto à validade formal da
cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no
3/2001 da ANS.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015:
O reajuste de mensalidade de plano de saúde
individual ou familiar fundado na mudança de faixa
etária do beneficiário é válido desde que (i) haja
previsão contratual, (ii) sejam observadas as
normas expedidas pelos órgãos governamentais
reguladores e (iii) não sejam aplicados
percentuais desarrazoados ou aleatórios que,
concretamente e sem base atuarial idônea,
onerem excessivamente o consumidor ou
discriminem o idoso.
(REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
14/12/2016, DJe 19/12/2016).
Quanto aos reajustes, a Agência Nacional de Saúde
Suplementar ANS1 esclarece em seu site que: “a correção do valor da
mensalidade de um plano pode se dar em três situações: pela necessidade
de atualização da mensalidade decorrente da alteração dos custos
assistenciais, pela mudança de faixa etária do consumidor ou em
decorrência de uma reavaliação do plano”, estando esta última hipótese
suspensa pela ANS.
Os reajustes por faixa etária têm por fundamento a
1<http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_consumidor/consulta_reajustes.asp>. Acesso em
02.12.2007.

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proporcionalidade entre a incidência de sinistros e a idade do segurado.
Verifica-se que no instrumento contratual firmado
pelas partes (fls. 27/32) a cláusula 13.2.1 (fls.31) que prevê as faixas etárias
de reajustes até 17 anos, de 18 a 45 anos, de 46 a 55 anos, de 56 a 60 anos,
de 61 a 65 anos, de 66 a 70 anos e acima de 71 anos não contempla os
índices correspondentes, o que fica ao alvedrio da fornecedora. Sem que
tenham sido estabelecidos os índices de reajustes por faixa etária, não há
que se falar nesta altura em realização de perícia atuarial para que sejam
estabelecidos ou aplicação da Súmula Normativa n. 03/2001, cujo art. 1o
dispõe que "1. Desde que esteja prevista a futura variação de preço por
faixa etária nos instrumentos contratuais, serão consideradas pela ANS as
tabelas de venda e tabelas de preço anexas ou referidas nos textos
contratuais informadas pelas operadoras, para fins verificação da previsão
de variação por faixa etária prevista no inciso IV do § 1o do art 35- E, da
Lei no 9.656, de 1998", incidindo apenas os reajustes anuais pela ANS
desde quando completou 56 anos de idade.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de seguro saúde, sendo direito básico do consumidor a
informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com
especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade
e preço, bem como sobre os riscos que apresentem (art. 6, III), dispondo o
art. 39 do CDC, que é prática abusiva: IV - prevalecer-se da fraqueza ou
ignorância do consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento
ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou serviços; V - exigir
do consumidor vantagem manifestamente excessiva e X - elevar sem justa
causa o preço de produtos ou serviços, e o art. 51, que são nulas de pleno

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direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou
sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; X - permitam ao
fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira
unilateral; XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao
consumidor; e § 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade
que: III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor,
considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e
outras circunstâncias peculiares ao caso.
Deve-se ser restituídas as importâncias pagas a maior
como determinado na sentença, mas observada a prescrição trienal (Tema
610 do STJ), anterior ao ajuizamento da ação em 29/10/2018, não
podendo ser condenada a ré a restituir desde maio /2013 como pretende a
autora.
As
verbas
sucumbenciais
foram
corretamente
distribuídas ficando mantidas com os acréscimos recursais.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO à apelação
da autora e DÁ-SE PROVIMENTO EM PARTE ao recurso da requerida,
majorando-se em R$ 500,00 os honorários advocatícios devidos pela
autora e em 2% honorários advocatícios devidos pela ré, pelo acolhimento
apenas parcial de seu recurso (art. 85, § 11, CPC/2015).
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1.008.197-51.2018.8.26.0565
Apelantes e reciprocamente apelados: SUL AMÉRICA COMPANHIA
DE SEGURO SAÚDE E ROSELI TAMIAZI
Comarca:
SÃO CAETANO DO SUL
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Voto n.o 46.744
Declaratória. Plano de saúde individual. Contrato
celebrado anteriormente à Lei n.o 9.656/98. Não
obstante o contrato ser de trato sucessivo, ou seja,
vigência continuada, aplicando-se a nova legislação por
se tratar de norma de ordem pública, não se vislumbra
irregularidade nos reajustes decorrentes de mudança de
faixa etária. Autora ao completar 56 anos tivera o
reajuste de 51,38% e ao atingir 61 anos o reajuste fora
de 34%. Interpretação das disposições contratuais deve
observar a época do pactuado. Pessoas com idade mais
avançada necessitam de maiores cuidados médicos, por
conseguinte,
as
despesas
também
se
ampliam.
Equilíbrio deve prevalecer, porém, não obstante
integrar o pedido, reajustes 'a posteriori' poderiam
caracterizar abusividade e ilegalidade, contudo, não se
trata de julgamento 'extra petita' ou 'ultra petita', mas
apenas referência envolvendo o aspecto consumerista e
o equilíbrio correspondente. Validade e eficácia dos
reajustes aplicados. Improcedência da ação deve
sobressair. Apelo da ré provido. Recurso da autora

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desprovido.
Ouso, respeitosamente, divergir da douta maioria pelos
seguintes fundamentos:
1. Trata-se de apelações interpostas tempestivamente,
com base na r. sentença de págs. 133/140, aclarada pelos embargos de pág.
146, que julgou procedente em parte ação declaratória de abusividade de
cláusulas contratuais, cumulada com restituição de valores pagos, abrangendo
plano de saúde individual celebrado antes da Lei n.o 9.656/98, que não fora
adaptado, em virtude de reajustes decorrentes de mudança de faixa etária aos
56 e 61 anos de idade.
Alega a ré que a sentença merece reforma, uma vez que
os reajustes aplicados têm previsão legal e não violam a boa-fé objetiva, pois
os percentuais previstos foram enviados aos órgãos governamentais, quais
sejam, a SUSEP e ANS, que anuíram. A seguir disse que o Decreto n.o 60.459,
de 13 de março de 1969, dispõe no artigo 8o a tabela prática de reajustes
aplicados ao contrato em cada faixa etária, abrangendo também as Condições
Gerias do Seguro e a Nota Técnica Atuarial dos planos de saúde, que previam
futura variação de preço, apontando as faixas etárias de 0 a 17 anos, de 18 a 45
anos, de 46 a 55 anos, de 56 a 60 anos, de 61 a 65 anos, de 66 a 70 anos e de
71 anos ou mais. Na sequência reiterou que os reajustes por mudança de faixa
etária têm amparo legal e contratual, não havendo, assim, nenhuma
abusividade, sendo que o último reajuste sofrido pela apelada fora quando
completara 66 anos de idade, não existindo impedimento que pudesse
questionar as variações por faixa etária, mesmo porque, o Tema 952 do STJ
admite a possibilidade de reajuste após os 60 anos de idade, uma vez que não
afronta o Estatuto do Idoso. Prosseguindo destacou que não cabe devolução de
valores supostamente pagos a maior, salientando a necessidade de perícia

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contábil para apuração. Por último, requereu o provimento do apelo, para que
a ação seja julgada improcedente.
A autora também recorreu alegando que contratou plano
individual com a ré há mais de 20 anos, porém, sofrera reajuste decorrente de
mudança de faixa etária de 51,38% quando completara 56 anos e 34% ao
atingir 61 anos, o que se apresenta abusivo. A seguir destacou que a prescrição
envolvendo devolução de valores pagos deve ser de 20 anos, uma vez que o
contrato fora celebrado na vigência do Código Civil de 1916, reportando-se a
decisões judiciais e textos legais, além de dar ênfase ao Tema 610 abrangendo
recurso repetitivo do STJ. Na sequência ressaltou que a verba honorária fixada
em R$1.000,00 deve sofrer modificação, pleiteando a majoração para 20% do
valor da condenação, visto que o polo ativo decaiu de parte mínima dos
pedidos. Afinal, requereu o provimento do apelo.
Os recursos foram contra-arrazoados pela ré, págs.
193/202, bem como pela autora, págs. 206/219, rebatendo integralmente as
recíprocas apelações.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma.
O caso em exame envolve plano de assistência médico-
hospitalar individual, que fora celebrado antes da vigência da Lei n.o 9.656/98,
não havendo adaptação.
Os reajustes aplicados de 51,38% quando a autora
atingira 56 anos de idade e 34% quando viera a alcançar 61 anos de idade
demonstram equilíbrio e têm por aspecto teleológico levar em consideração os
custos correspondentes, haja vista que pessoas com idade mais avançada
necessitam de maiores cuidados médicos, por conseguinte, as despesas
respectivas sofrem ampliação considerável.
Assim, não se vislumbra nenhuma abusividade ou

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onerosidade excessiva em relação aos reajustes aplicados, mesmo porque, na
vigência da lei em que fora celebrado o contrato não se exigia percentuais
explícitos ou descritos pormenorizadamente, mas, ao contrário, levava-se em
conta a Unidade de Serviço, o que era reconhecido tanto pela SUSEP quanto
pela ANS, órgãos reguladores do setor, portanto, não se identifica a
ilegalidade apregoada.
No julgamento do Recurso Especial n.o 1.568.224/RJ,
sob o rito dos recursos repetitivos Tema 952 , foi firmada a seguinte tese:
“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado
na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (I) haja
previsão contratual, (II) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos
governamentais reguladores e (III) não sejam aplicados percentuais
desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea,
onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”
Na oportunidade, ficou estipulado, ainda, que: 'a) No
tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de
saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se
seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos
percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à
validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da
ANS'.
A Súmula Normativa no 3/2001 da ANS, por sua vez,
estabelece que: “Desde que esteja prevista a futura variação de preço por
faixa etária nos instrumentos contratuais, serão consideradas pela ANS as
tabelas de venda e tabelas de preço anexas ou referidas nos textos contratuais
informadas pelas operadoras, para fins verificação da previsão de variação
por faixa etária prevista no inciso IV do § 1o do art. 35- E, da Lei no 9.656, de
1998.”

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Por outro lado, os reajustes a posteriori, não obstante não
fazerem parte integrante do pedido, não admitem alteração, mesmo porque, aí
configuraria efetivamente o desequilíbrio considerável, o que deve ser
afastado.
Desta forma, deve ser observada a época em que ocorrera
o avençado, não obstante a natureza jurídica do plano de saúde, que tem a
caracterização de trato sucessivo, ou seja, de vigência continuada, logo,
configurado como de ordem pública, admite-se a aplicação de legislação a
posteriori, contudo, não pode ser desconsiderado o que fora demonstrado de
modo transparente quando do ajustamento ocorrido.
O aspecto consumerista é insuficiente para dar amparo à
pretensão do polo ativo, mesmo porque, os percentuais aplicados não
demonstram abusividade ou onerosidade excessiva, bastando simples análise
de outros planos de saúde, inclusive coletivos, que têm percentuais muito
superiores a estes.
De outra banda, a precificação de um plano de saúde
individual é notoriamente superior ao de um plano coletivo, o que pode ser
também analisado no mercado, uma vez que se trata de questão notória e
independe de provas.
Desta maneira, a improcedência da ação deve prevalecer,
haja vista que não se vislumbra abusividade nos valores exigidos e as
cláusulas contratuais estavam de acordo com a legislação vigente na ocasião,
além do que, a nova legislação também ampara o reajuste por mudança de
faixa etária.
Por último, em decorrência da improcedência da
demanda, condena-se a autora no pagamento das custas processuais e
honorários advocatícios ora fixados em 20% do valor atualizado da causa, em
observância ao artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.

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3. Com base em tais fundamentos, pelo meu voto, dou
provimento ao apelo da ré e nego provimento ao recurso da autora.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR SORTEADO
P302

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NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
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1008197-51.2018.8.26.0565 e o código de confirmação da tabela acima.