Tribunal: TJSP
Processo: 1000009-23.2019.8.26.0569
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Aparicio Coelho Prado Neto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-30
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer c.c. pedido de Indenização por Danos Morais – Plano de Saúde – Pretensão de compelir a ré a custear despesas médicas e hospitalares relativas à atendimento emergencial realizado em nosocômio da rede credenciada, e reparação por danos morais em razão da cobrança indevida - Sentença de procedência - Inconformismo da ré, alegando a validade da negativa da

Ementa:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer c.c. pedido de Indenização por Danos Morais – Plano de Saúde – Pretensão de compelir a ré a custear despesas médicas e hospitalares relativas à atendimento emergencial realizado em nosocômio da rede credenciada, e reparação por danos morais em razão da cobrança indevida - Sentença de procedência - Inconformismo da ré, alegando a validade da negativa da cobertura do tratamento médico descrito na petição inicial em razão da existência de prazo carência a ser cumprido e por não se tratar de atendimento de caráter emergencial – Descabimento - Acervo documental coligido aos autos que comprova a condição de grave risco de vida e/ou à saúde do autor em razão da enfermidade que a acometia na ocasião dos fatos, tornando imprescindível a realização de cirurgia e demais terapias emergenciais, sendo abusiva e ilegal a recusa da empresa ré em autorizar o tratamento médico – Observância do limite mínimo imposto no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei no 9.656/98 – Recusa indevida que caracteriza danos morais -– Quantum indenizatório fixado em patamar mais adequado e suficiente para reparar os danos suportados pela autora – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000982457
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000009-23.2019.8.26.0569, da Comarca de Itu, em que é apelante SUL AMÉRICA
- CIA NACIONAL DE SEGUROS, é apelado WILHELM STRAKE NETO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), EDSON LUIZ DE QUEIROZ E CÉSAR
PEIXOTO.
São Paulo, 30 de novembro de 2020.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000009-23.2019.8.26.0569 -R
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APELAÇÃO No 1000009-23.2019.8.26.0569
APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
APELADO: WILHELM STRAKE NETO
JUIZ: KARLA PEREGRINO SOTILO
VOTO No 22.762
APELAÇÃO Ação de Obrigação de Fazer c.c. pedido de
Indenização por Danos Morais
Plano de Saúde

Pretensão de compelir a ré a custear despesas médicas e
hospitalares relativas à atendimento emergencial realizado
em nosocômio da rede credenciada, e reparação por danos
morais em razão da cobrança indevida - Sentença de
procedência - Inconformismo da ré, alegando a validade da
negativa da cobertura do tratamento médico descrito na
petição inicial em razão da existência de prazo carência a
ser cumprido e por não se tratar de atendimento de caráter
emergencial Descabimento - Acervo documental coligido
aos autos que comprova a condição de grave risco de vida
e/ou à saúde do autor em razão da enfermidade que a
acometia na ocasião dos fatos, tornando imprescindível a
realização de cirurgia e demais terapias emergenciais,
sendo abusiva e ilegal a recusa da empresa ré em autorizar
o tratamento médico
Observância do limite mínimo
imposto no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no
9.656/98 Recusa indevida que caracteriza danos morais -
Quantum indenizatório fixado em patamar mais adequado
e suficiente para reparar os danos suportados pela autora
Recurso desprovido.
Vistos.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença
proferida pela MM. Juíza da 2a Vara Cível da Comarca da Itu, em Ação de Obrigação
de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais proposta
WILHELM STRAKE NETO contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE, que julgou procedente a ação para condenar a ré a custear todo o tratamento
de emergência prescrito ao autor, bem como ao pagamento do montante de R$
10.000,00 (dez mil reais) à título de danos morais, atualizado a partir da sentença e

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com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação. Em
razão da sucumbência recíproca, as partes foram condenadas a arcar com o
pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas e despesas processuais, além dos
honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação,
com a ressalva da gratuidade da justiça concedida ao autor.
A ré apelou, pugnando pela reforma integral da
sentença, sustentando, em linhas gerais, a validade da negativa da cobertura do
tratamento médico descrito na petição inicial em razão da existência de prazo
carência a ser cumprido. Requer, ainda, o afastamento da condenação por danos
morais. Subsidiariamente, postula pela redução do quantum indenizatório.
Recurso
tempestivo,
preparado
e
contrarrazoado.
É o breve relatório do necessário.
O caso dos autos versa sobre Ação de Obrigação
de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais em que o autor,
acometido de “adenocarcinoma de cólon transverso” e necessitando de procedimento
cirúrgico de caráter emergencial realizado junto ao Hospital Beneficência
Portuguesa, credenciada da ré, foi surpreendida com a informação de que o
procedimento cirúrgico e demais terapias de urgência prescritos pela equipe médica
não seriam custeadas pela operadora de saúde ré em razão da existência de prazo de
carência. Por isso, requer seja a ré condenada a custear o tratamento médico “sub
judice”, bem como a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
O MM. Juiz sentenciante julgou a ação

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procedente a ação para condenar a ré a custear todo o tratamento de emergência
prescrito ao autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, sob o
fundamento de que “tratando-se de atendimento emergencial, fica caracterizada a
abusividade da negativa de cobertura, eis que, configurada a situação como de
urgência/emergência, à luz dos artigos 12, V, “c” e 35-C, da Lei no 9.656/98, a
recusa de cobertura da ré não se mostra justificada” (verbis, cfr. fls. 226).
Pois bem.
Ao contrário do que se alega nas razões
recursais, o acervo documental coligido aos autos, em especial o relatório médico de
fls. 32, demonstram cabalmente o caráter emergencial do atendimento médico
postulado pelo autor, sendo incontroversa a obrigação dos planos de saúde custear os
tratamentos de caráter emergencial no período de carência.
Com efeito, necessitando o paciente de
tratamento médico emergencial, com internação e realização de procedimento
cirúrgico, aplicável o disposto no artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98, a
determinar a não observância do período de carência acenado pela ré, posto que
claramente abusivo.
Oportuno registrar, ainda, que o entendimento
acima esposado está em consonância com o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no
9.656/98, que estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para carência
de cobertura dos casos de urgência e emergência, prazo escoado de há muito quando
do pleito em estudo.
Aliás, importante destacar também que o
Código de Defesa do Consumidor atua em favor da autora visto que a interpretação

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de cláusulas contratuais favoráveis ao consumidor está prevista em seu artigo 47,
sendo certo, por outro lado, que a negativa manifestada pela ré configura a hipótese
prevista em seus artigos 6o, inciso IV, e 51, inciso IV, posto que incompatível com a
natureza do contrato.
Referendando o entendimento acima esposado,
a Colenda Seção de Direito Privado ao editar a Súmula no 103, verbis:
Súmula no 103: É abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que
está em curso período de carência que não seja o prazo de
24 horas estabelecido na Lei no 9.6565/98.
Realmente, a ré ao manifestar a negativa já
epigrafada, impôs à autora um ônus excessivo que determinou flagrante e ilegal
desequilíbrio contratual, vedado pelas normas de proteção do Código de Defesa do
Consumidor e pelo princípio da boa-fé objetiva, corretamente rechaçado pela
sentença apelada, que assim evitou violação ao direito fundamental à saúde, à vida e,
inclusive ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos
abrangidos na cobertura do plano de saúde contratado, que, sinale-se, tem justamente
por objeto o custeio das despesas médico-hospitalares.
Decisões nesse sentido são encontradas nos
seguintes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça:
“PLANO DE SAÚDE - PRAZO DE CARÊNCIA

Autora beneficiária de plano de saúde que necessitou de
internação hospitalar quando ainda em curso período de
carência - Alegação da ré de ter sido contemplado o

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atendimento de emergência, estando a internação
submetida à limitação em virtude de cláusula contratual
expressa
-
Comprovação
de
internação
como
consequência do atendimento em caráter emergencial -
Jurisprudência consolidada sobre a impossibilidade da
alegação de prazo de carência em casos de emergência -
Legislação consumerista que proíbe cláusulas que
coloquem o consumidor em desvantagem ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou equidade
Sentença
reformada.”
.”
(Apelação
Cível
no
0086285-55.2007.8.26.0000, 10a Câmara de Direito Privado,
Relator JOÃO CARLOS SALETTI, j. 05.02.2013).
“PLANO DE SAÚDE RECUSA DE COBERTURA DE
ATENDIMENTO
E
INTERNAÇÃO,
SOB
O
FUNDAMENTO DE ESTAR CUMPRINDO PRAZO DE
CARÊNCIA INADMISSIBILIDADE
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA -
ATENDIMENTO OBRIGATÓRIO ILEGALIDADE DA
RECUSA DE ATENDIMENTO - PREVISÃO LEGAL
DE PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS
(ART 12, V, "C", DA LEI 9.656/98) INCIDÊNCIA DO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO”. (Apelação no
9189478-98.2005.8.26.0000, 2a Câmara de Direito Privado,

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Relator NEVES AMORIM, j. 06.9.2011).
No que pertine à condenação por danos morais,
a sentença recorrida também deve ser mantida, uma vez que não era mais lícito à
operadora de saúde ré abrigar-se em dispositivo sabidamente nulo para negar
cobertura, razão pela qual sua conduta, neste caso como em outros semelhantes
praticados por planos de saúde, deve ser, agora, entendida como abusiva e apta a
gerar dano moral, pelo enorme desconforto, dificuldades e temor pela própria vida
acarretados ao consumidor.
Nesse passo: “Agravo regimental no recurso
especial. Civil e processo civil. Indenização por danos morais. Negativa de
cobertura de plano de saúde. Dissídio jurisprudencial. Pretensão encontra amparo
na jurisprudência desta corte superior. Dano 'in re ipsa'. Restabelecimento da
sentença. Agravo desprovido” (STJ, 3a Turma, AgRg no REsp 1286839/SP, Relator
Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Julgamento, 19/02/2013).
Anote-se, ainda, que a autora, diante do seu
grave quadro de saúde e da inesperada negativa da ré de autorizar o tratamento de
que tanto necessitava, ao invés de ter a tranquilidade esperada para a situação que se
encontrava, foram obrigados a iniciar embate jurídico motivado pela relutância da ré
em custear o tratamento indicado pelo médico que assistia seu filho menor, único
profissional com autoridade de eleger qual o tratamento a ser ministrado.
Ora, é evidente que epigrafada negativa trouxe
danos à incolumidade psíquica da autora como articulado na inicial e reiterado nas
razões de recurso.
Por conseguinte, constatada a violação dos

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deveres de lealdade contratual que ultrapassa limite do aceitável, caracteriza-se o ato
ilícito em ofensa danosa à esfera de dignidade da autora, comportamento a ser
reprimido e reprovado pela ordem jurídica, com o reconhecimento do dano moral
indenizável.
O quantum indenizatório estabelecido na
sentença recorrida se revela adequado para a compensação dos danos morais
suportados pela autora, considerando os critérios de proporcionalidade e
razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, a
natureza e extensão do dano, o caráter punitivo da medida, o grau de reprovabilidade
da conduta e o não enriquecimento ilícito da parte ofendida.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
Por fim, levando em conta o trabalho adicional
desenvolvido pelo patrono do apelado em decorrência do presente recurso, majorados
os honorários advocatícios aplicados na sentença, ficam definitivamente fixados em
15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fundamento no
artigo 85, parágrafo 11o, do Código de Processo Civil.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator