Tribunal: TJSP
Processo: 1102337-51.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-08-14

Ementa:
AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS. Plano de saúde. Situação de emergência que levou o autor a utilizar-se de hospital não credenciado. Sentença de improcedência que deve ser inteiramente modificada. Autor que estava em situação de extrema emergência, tanto é que, os exames indicam lesões típicas de infarto. Ré que deve reembolsar a quantia integral do valor cobrado do autor, com a devida

Ementa:
AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS. Plano de saúde. Situação de emergência que levou o autor a utilizar-se de hospital não credenciado. Sentença de improcedência que deve ser inteiramente modificada. Autor que estava em situação de extrema emergência, tanto é que, os exames indicam lesões típicas de infarto. Ré que deve reembolsar a quantia integral do valor cobrado do autor, com a devida correção. Inversão da sucumbência. Majoração dos honorários advocatícios, em respeito ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
1
Apelação Cível n.o 1102337-51.2017.8.26.0100 São Paulo Voto n.o 38.907
PTS
Registro: 2020.0000642953
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1102337-51.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante JOSÉ
BENEDITO PEDRO DE OLIVEIRA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelada AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente) e NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 6 de agosto de 2020
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1102337-51.2017.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 38907 – PTS 2/6
Voto no 38.907
Apelação Cível no 1102337-51.2017.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: José Benedito Pedro de Oliveira
Apelado: Amil Assistência Médica Internacional S/A
AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS.
Plano de saúde. Situação de emergência que levou o autor a
utilizar-se
de
hospital
não
credenciado. Sentença de
improcedência que deve ser inteiramente modificada. Autor
que estava em situação de extrema emergência, tanto é que, os
exames indicam lesões típicas de infarto. Ré que deve
reembolsar a quantia integral do valor cobrado do autor, com a
devida correção. Inversão da sucumbência. Majoração dos
honorários advocatícios, em respeito ao artigo 85, § 11, do
Código de Processo Civil. Recurso provido.
Trata-se de ação de ressarcimento por danos
materiais, advinda de plano de saúde interposta por JOSÉ BENEDITO
PEDRO DE OLIVEIRA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S/A, julgada improcedente pela r. sentença de fls.
230/231, cujo relatório se adota, condenando o autor ao pagamento das
custas e despesas processuais e honorários de advogado fixados em R$
2.000,00 (dois mil Reais), observando-se a gratuidade da justiça a qual é
beneficiário.

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O
vencido
apelou
alegando
que
o
atendimento foi de urgência/emergência, ante os flagrantes sinais de
Acidente Vascular Cerebral e que o hospital que não integra a rede
conveniada apenas limitou-se à prestação de serviços de primeiros-
socorros até que pudesse ser transportado para hospital da rede
conveniada. Pleiteou, dessa forma, a condenação da ré ao reembolso da
quantia dispendida perante o nosocômio particular, diante do atendimento
de primeiros socorros, no valor total de R$ 1.705,61 (mil, setecentos e
cinco Reais e sessenta e um centavos), com juros e correção monetária a
partir da data do desembolso, ante a comprovação do atendimento de
urgência e da impossibilidade de acesso à hospital da rede conveniada,
bem como a majoração dos honorários advocatícios de sucumbência,
mediante a imposição dos critérios de equidade, ante o valor irrisório da
causa, invertendo-se a sucumbência (fls. 233/245). Recurso respondido
(fls. 251/258) e admitido.
É o relatório.
A sentença merece total procedência.
Senão vejamos.
O autor alega na inicial que é beneficiário do
plano de saúde oferecido pela ré e que, além de ser portador de neoplasia
gástrica, foi acometido de quadro semelhante ao de infarto, em 11/02/07,
quando estava em Jundiaí, tendo, então, sido levado ao hospital mais
próximo, inexistindo hospital conveniado. Narra que permaneceu
internado no hospital particular até a disponibilização de ambulância

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paramentada para a realização de seu transporte, fato este que ocorreu no
mesmo dia, tendo sido submetido a uma série de bateria de exames no
hospital conveniado e somente teve alta hospitalar no dia 14/02/2017,
quando os médicos puderam aferir que estava em condições normais e
estabilizadas. Afirma que recebeu do hospital particular nota fiscal no
valor total de R$ 1.705,61 (mil, setecentos e cinco reais e sessenta e um
centavos), cujo reembolso lhe foi negado, postulando, dessa forma, a
condenação da ré a reembolsar a quantia dispendida, com a devida
correção.
Todas as suas alegações estão devidamente
comprovadas nos autos.
O que se verifica é que o contrato não prevê
livre escolha de médico e hospital, somente sendo possível o atendimento
por meio de rede credenciada, não se vislumbrando qualquer abusividade
em referida estipulação.
No entanto, aqui há uma peculiaridade: a
necessidade do autor em encontrar, nas imediações em que estava, um
hospital, qualquer que fosse ele, para tentar aplacar a dor que estava
sentindo no tórax ao respirar.
A narrativa é ratificada pelos documentos
médicos (fls. 32/45), não deixando qualquer dúvida sobre a situação
emergencial (exames conclusivos de lesões típicas de infarto), não se
podendo acolher a tese de que poderia ter o autor se dirigido a um hospital
da rede credenciada, inclusive na grande São Paulo.
Ora, claro restou que não houve opção de

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escolha ao autor. Devido à urgência e ao risco que estava correndo foi
levado ao hospital mais próximo, sendo que após entrada no hospital, foi
internado no pronto socorro e submetido a uma bateria de exames.
Por óbvio que quando se tem um plano de
saúde, não se opta por rede descredenciada, a não ser num caso de extrema
urgência pressentido pelo autor.
Assim, em se tratando de emergência, com
iminente risco de vida - o autor, já com idade e sentindo fortes dores no
peito, justifica-se o atendimento em hospital não credenciado.
Com efeito, quando uma pessoa ingressa
num convênio (plano de saúde ou seguro saúde) tem a necessidade natural
e humana de se ver amparada por ele.
Ademais, os contratos de plano de saúde se
submetem aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, nos termos
da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça e Súmula 100 da Seção de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Assim, a negativa da ré em custear a
realização do tratamento do autor contraria a boa-fé objetiva que deve
permear as relações contratuais, especialmente, no caso em cotejo, em que
o bem jurídico protegido é a vida do consumidor.
Adotar-se a tese esposada pela ré implicaria
em contrariedade à função social do contrato. Isso porque, o consumidor,
embora fiel cumpridor de sua obrigação de pagar as mensalidades do
seguro de saúde, ver-se-á ceifado da proteção contratual almejada.

Aliás,
esse
é
o
entendimento

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jurisprudencial: “AÇÃO DE COBRANÇA
PLANO DE SAÚDE
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS
ATENDIMENTO DE
EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO
VALOR DO
REEMBOLSO Estando o beneficiário de plano de saúde necessitando de
atendimento médico emergencial, em face de dor súbita no peito e
dificuldade em respirar, sugestiva de princípio de infarto, não é lícito
exigir que vá procurar um hospital da rede credenciada pelo plano para
buscar atendimento. Nesse caso o valor a ser reembolsado é o que foi
efetivamente gasto pelo beneficiário. Decisão: Negar provimento” (TJDF
- ACJ 20020110653308 Rel. Des. Jesuíno Aparecido Rissato).
Assim, fica inteiramente modificada a
sentença, condenando-se a ré ao pagamento da quantia que foi cobrada do
autor, com as correções devidas, invertendo-se os ônus sucumbenciais,
fixando-se os honorários em R$ 3.000,00 (três mil Reais), já com a
majoração contida no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, dou provimento ao recurso.
FÁBIO QUADROS
Relator