Tribunal: TJSP
Processo: 1035677-41.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Claudio Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-15
Data de publicação: 2020-04-15

Ementa:
Plano de saúde. Reajuste anual (VCMH) e por sinistralidade que se mostram indevidos, em decorrência da violação do dever de informação. Substituição dos percentuais aplicados pelos autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares. Forma de suprir lacuna contratual em relação ao reajuste anual. Abusividade cujo reconhecimento não se sujeita à prescrição trienal. Pleito de condenação à

Ementa:
Plano de saúde. Reajuste anual (VCMH) e por sinistralidade que se mostram indevidos, em decorrência da violação do dever de informação. Substituição dos percentuais aplicados pelos autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares. Forma de suprir lacuna contratual em relação ao reajuste anual. Abusividade cujo reconhecimento não se sujeita à prescrição trienal. Pleito de condenação à reparação por dano material e moral que deve ser levado à via própria. Condenação em astreintes que não se impõe. Sentença em parte revista. Recurso da autora parcialmente provido, desprovido o da ré.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000262696
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1035677-41.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelada/apelante OTÍLIA DE
FÁTIMA MARGARIDO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso da ré e deram parcial provimento ao recurso da autora. V.U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), AUGUSTO REZENDE E JOSÉ EDUARDO MARCONDES
MACHADO.
São Paulo, 15 de abril de 2020.
CLAUDIO GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1035677-41.2018.8.26.0100 -Voto no 21.512
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n. 1035677-41.2018.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante/Apelada: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S.A.
Apelada/Apelante: OTÍLIA DE FÁTIMA MARGARIDO
Juiz: Dr. Guilherme Madeira Dezem
Voto n. 21.512

Plano de saúde. Reajuste anual (VCMH) e por
sinistralidade que se mostram indevidos, em decorrência da
violação do dever de informação. Substituição dos percentuais
aplicados pelos autorizados pela ANS para os planos
individuais/familiares. Forma de suprir lacuna contratual em
relação ao reajuste anual. Abusividade cujo reconhecimento
não se sujeita à prescrição trienal. Pleito de condenação à
reparação por dano material e moral que deve ser levado à via
própria. Condenação em astreintes que não se impõe. Sentença
em parte revista. Recurso da autora parcialmente provido,
desprovido o da ré.
Cuida-se de recursos de apelação interpostos
contra sentença (fls. 289/292) que julgou procedente a ação, para o fim de,
confirmando a tutela de urgência antecipada, declarar abusiva a cláusula que
prevê o aumento da mensalidade do plano em função da sinistralidade e
reajuste periódico, bem como condenar a ré à devolução dos valores pagos
indevidamente, compreendido o período até três anos antes do ajuizamento da
ação. Por fim, condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais,
além de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa
atualizado.

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Sustenta a ré, em sua irresignação, que se trata
de plano de saúde coletivo por adesão, consequentemente, não é abusiva a
previsão do aumento do valor da mensalidade pelo aumento da sinistralidade,
o que inclusive é autorizado pela ANS, diferentemente dos casos de plano de
saúde individual ou familiar. Alega, ainda, que a sentença autorizou apenas o
reajuste do plano uma vez por ano, mas sem dispor sobre qualquer índice,
uma vez que o atual reajuste aplicado se dá dessa maneira.
Já a autora sustenta, de seu turno, que (i) a
sentença deixou de declarar a abusividade dos reajustes praticados nos
últimos dez anos, desde que, por não se tratar de demanda ressarcitória,
possível a declaração da abusividade da cobrança além dos três anos; (ii) a
sentença não fixou qual índice seria utilizado para o reajuste anual a ser
implementado pela operadora; (iii) não houve condenação à multa por
descumprimento da decisão liminar; e (iv) devida indenização por danos
materiais e morais, em função da negativa de atendimento, emissão de boletos
em duplicidade, ameaça de cancelamento do plano e o seu efetivo
cancelamento.
Recursos
regularmente
processados
e
respondidos, tendo a autora levantado preliminar de não conhecimento.
É o relatório.
Em primeiro lugar, rejeita-se a preliminar de
ausência de impugnação específica formulada pela autora, em suas
contrarrazões. Afinal, o recurso da ré enfrentou de modo suficiente os

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argumentos jurídicos adotados pela sentença, não se limitando à mera
transcrição de manifestações anteriores e, assim, devolvendo o conhecimento
da matéria decidida. O apelo, portanto, deve ser conhecido.
No mérito, vale observar, quanto à alegação de
omissão na sentença sobre o termo inicial dos reajustes afastados, que nela se
reconheceu a prescrição quanto à pretensão de restituição de valores pagos
anteriores ao ajuizamento da ação. A substituição dos reajustes aplicados
desde o mês de março de 2008 não é limitada pela prescrição trienal, visto
que tem como fundamento pretensão declaratória em virtude da abusividade
da forma pela qual foram implementados.
Além do mais, mesmo se omissão houvesse a
respeito de quais os reajustes que foram afastados, por força do art. 1013, §3o,
III e IV do CPC, tratando-se de causa madura, este Tribunal poderia
determiná-los. E o que coincidiria justamente com a conclusão acima referida
- substituição do índice de reajuste anual desde março de 2008.
Em relação ao reajuste por sinistralidade, já
não se furta a adiantar a tese de que, em contratos como o presente, cativos e
de longa duração, em que a relação se desenvolve durante largo interregno,
cobrindo eventos que dizem com a saúde do consumidor, assim dotado de
uma especial expectativa de atendimento por um fornecedor a quem se liga
confiando na sequência de sua cobertura, avulta a importância de se
observarem princípios básicos do próprio mercado de consumo e, hoje,
mesmo das relações paritárias (v. arts. 421 e 422 do CC/02). Trata-se, de
forma muito particular, de atender aos imperativos de equilíbrio do contrato e
de boa-fé objetiva.

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Pelo primeiro, impõe-se que o contrato nasça
e se mantenha de acordo com uma mesma equação equilibrada, que evite
exagerada desproporção na distribuição das vantagens e ônus contratuais.
Mais, não se pode admitir qualquer hipótese de alteração unilateral que lhe
imponha onerosidade excessiva, frustrando a expectativa de atendimento do
consumidor, forjada em relação, como se disse, de longa duração.
E
exatamente
porque
esta relação se
desenvolve no decorrer do tempo, sobreleva o dever de lealdade, de
comportamento reto que, de outro turno, a boa-fé objetiva induz, de modo a
assegurar que as partes não se desviem do projeto originário comum que o
contrato encerre.
Veja-se ademais que o CDC, primeiro, exigiu
que os contratos de adesão fossem redigidos de forma a facilitar a
compreensão do consumidor (art. 46), especialmente ocupando-se de obrigar
a que cláusulas limitativas, em ajustes de adesão, viessem redigidas de forma
destacada (art. 54, par. 4o). Aliás, a própria Lei dos Planos de Saúde disto não
destoou (art. 16 da Lei 9.656/98). De outra parte, deu-se o CDC a elencar
cláusulas que considerou abusivas (art. 51), dentre as quais aquelas que se
ostentem incompatíveis com a boa-fé e equidade, desfavorecendo o
consumidor (inciso IV), ou que permitam, direta ou indiretamente, a
unilateral alteração da equação econômica do contrato (inciso X).
Mesmo o Código Civil, queira-se paritária a
relação, em seu artigo 423 impôs a interpretação favorável ao aderente, em
contratos de adesão, de cláusulas ambíguas, afinal sendo também esta

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normatização geral permeada pelos princípios do equilíbrio contratual e boa-
fé, particularmente vedando-se a potestatividade, tal qual soa do preceito do
artigo 122.
Neste sentido, sobre os reajustes por
sinistralidade, certa a necessidade da devida transparência quanto à forma de
cálculo e incidência, tanto quanto em tese não se o pode tomar, a pretexto de
manter equilibrado o ajuste, como um mecanismo de aumentos unilaterais,
que se incorporam ao preço do seguro e passam a integrar a base dos reajustes
normais, traindo a própria pretensão sinalagmática em que se supõe apoiado.
O postulado do equilíbrio contratual não
significa autorizar a apelada a deliberar elevações unilaterais, não
previamente justificadas e informadas, longe, inclusive, do procedimento
judicial contraditório de revisão, que é devido (a respeito, ver o quanto
expendido em aresto desta Câmara, da lavra do E. Des. Elliot Akel, in Ap.
civ. n. 325.923-4/7-00, j. j. 17.11.2009).
Acrescenta-se
ainda
que,
malgrado
se
reconheça já prestigiada a cláusula de sinistralidade (STJ, Resp. n.
1.102.848/SP, j. 03.08.2010), ela somente se poderia compreender como uma
forma de gatilho provisório em que, demonstrado, convenientemente,
excessivo aumento dos sinistros, veja-se, fora da álea normal ínsita ao
contrato, e enquanto ele se mantivesse, houvesse automática recomposição do
fundo mutualístico em que, afinal, se constitui o seguro. Mas, frise-se,
cessada a sua incidência uma vez tornada a sinistralidade aos níveis
anteriores. Não, portanto, um simples índice que é sempre de aumento não
prevista qualquer redução do prêmio pela queda dos níveis de sinistralidade

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e que eleva o valor do prêmio, como no caso, a cada doze meses ou período
certo, inclusive sobre o que depois incidem mais os reajustes comuns. Ou
seja, uma elevação que, assim, se mantém sem que haja a mesma previsão,
todavia, de redução se a sinistralidade volta aos índices anteriores.
Na espécie, sequer constando a indicação da
formulação contatual a respeito, apenas se informou à autora o percentual
implementado, sem qualquer demonstração que, igualmente, na demanda não
se fez, ausente qualquer alegação de cerceamento no apelo.
Ademais, ao que parece, tal índice é
considerado juntamente com o índice de Variação dos Custos Médico-
Hospitalares para fins de cálculo do reajuste, assim de todo indeterminado.
É o que se extrai da justificativa para o reajuste
(fls. 93):
“Como ocorre anualmente em novembro, a
mensalidade de seu plano de saúde coletivo por adesão, contratado perante a
Amil Asistência Médica Internacional S.A. pela Qualicorp Administradora de
Benefícios, em convênio com a Associação Brasileira de Consultores
Empresariais e Profissionais Liberair (ABRACEM) , será reajustada.
É fato que nos últimos anos, os custos com
assistência médico-hospitalar têm sido superiores à inflação no Brasil e na
maioria dos países, devido a fatores como: frequência de utilização do plano,
maior longevidade da população, ampliação de coberturas com a
incorporação de novas tecnologias, entre outros.

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Neste ano, o reajuste sugerido por sua
Operadora de Saúde foi de 38,65% e, após negociação, conseguimos reduzir
o percentual para 25,80%, que será aplicado à sua mensalidade a partir de
novembro de 2017.
O reajuste está previsto em contrato e
normatizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). [...]”
E mesmo este próprio reajuste técnico ou
financeiro anual igualmente não se explicou. Mas decerto que ele não pode
vir carregado pela potestatividade própria que há na consideração da variação
de preços da própria operadora.
Dito de outro modo, indevida a implementação
de aumentos a pretexto de atualização da mensalidade que leve em
consideração critérios rigorosamente unilaterais, como a variação dos custos
de materiais e medicamentos, incorporações tecnológicas e coberturas
adicionais, além da ponderação por plano, região e sexo, todos fatores a
serem calculados pela própria seguradora.
Daí a opção que a sentença assumiu quando
tornou definitiva a liminar, tal como deferida pelos aumentos autorizados
pela ANS. E, posto não se queira ser caso de subsunção, porque o contrato
não é individual, tem-se recurso para integração do projeto contratual dada a
abusividade, tal como disposta, da cláusula imposta para estatuir o reajuste
das mensalidades. No que então se acolhe o recurso da autora, sendo o da ré
apenas para reconhecer a omissão e necessidade de fixação de um índice.

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Mas, insiste-se, de todo modo dizer que
inaplicável o aumento da ANS ou que o contrato deva manter seu equilíbrio
econômico não significa autorizar a apelante a deliberar elevações unilaterais,
não previamente justificadas e informadas ao consumidor, longe, inclusive,
do procedimento judicial contraditório de revisão, que é devido (a respeito,
ver o quanto expendido em aresto desta Câmara, da lavra do E. Des. Elliot
Akel, in Ap. civ. n. 325.923-4/7-00, j. j. 17.11.2009).
Desta forma, devida a limitação dos reajustes
anuais aplicados pela operadora aos reajustes anuais da ANS para os
contratos individuais, suprindo a lacuna havida com o reconhecimento da
abusividade examinada.
Quanto
à
cominação
da
multa
por
descumprimento da decisão liminar, tem-se que já antes expressamente
indeferida pelo Juízo de primeiro grau (fls. 268). E o que se mantém, mesmo
abstraída qualquer discussão sobre a preclusão, conforme o cabimento de
agravo contra aquela decisão. De todo modo, não se evidenciou o
descumprimento, senão como se disse na origem questão administrativa
superada e no que, então, a multa já não teria função.
Por fim, mesmo à luz do art. 322, par. 2o, não
cabe tomar pleito de indenização material e moral que não se contém da
inicial. Uma coisa e interpretar o pedido de acordo com a boa-fé. Outra é
tomar pedido que não foi formulado, simplesmente.
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO

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ao recurso da ré, elevados os honorários a 15% (art. 85, par. 11o, do CPC) e
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da autora.
CLAUDIO GODOY
relator