Tribunal: TJSP
Processo: 1019216-57.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-30
Data de publicação: 2020-05-30

Ementa:
Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Paciente menor de idade portador de microcefalia congênita DVP. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento de fonoterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia com equoterapia. Alegação de tratamentos não previstos no rol da ANS. Recusa de cobertura abusiva.

Ementa:
Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Paciente menor de idade portador de microcefalia congênita DVP. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento de fonoterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia com equoterapia. Alegação de tratamentos não previstos no rol da ANS. Recusa de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Precedentes deste E. TJSP. Sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000383249
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1019216-57.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante I. S. DE S. S.A.,
são apelados J. C. DOS S. (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e D. DOS S. A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) e SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 30 de maio de 2020.
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1019216-57.2019.8.26.0100 -Voto no 24.373
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Apelação no:
1019216-57.2019.8.26.0100
Apelante(s):
I. S. S. S/A
Apelado(s):
J. V. S. (menor representado)
Comarca:
São Paulo Foro Central 29a Vara Cível
1a Instância:
Proc. no 1019216-57.2019.8.26.0100
Juiz (a):
Daniela Dejuste de Paula
Voto no
24373
EMENTA. Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer.
Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento.
Paciente menor de idade portador de microcefalia congênita DVP.
Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento de
fonoterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia com
equoterapia. Alegação de tratamentos não previstos no rol da
ANS. Recusa de cobertura abusiva. Expressa indicação médica.
Súmula n. 102 deste E. TJSP. Precedentes deste E. TJSP. Sentença
mantida. Recurso improvido.
Apelação interposta contra a sentença de fls. 203/206, cujo
relatório se adota, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer movida
por J. V. S. em face de I. S. S. S/A, para o fim de condenar a ré na obrigação de
fazer consistente em custear os procedimentos terapêuticos, de natureza
multidisciplinar, prescritos ao autor por seu médico, em virtude do diagnóstico
de “microcefalia congênita DVP”, mantida a tutela antecipada.
A ré apela e pugna pela reforma da sentença pelas razões
de fls. 212/230. Recurso tempestivo e respondido (fls. 234/242).
Parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça opinando
pelo improvimento do recurso às fls. 254/263.
Recurso enviado à Mesa para julgamento presencial e
convertido em Julgamento Virtual em razão da concordância manifestada à
fl. 272.
É o relatório.

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Trata-se de ação de obrigação de fazer visando a
condenação da ré ao custeio do tratamento necessário ao autor, que é portador
de microcefalia congênita DVP, consistente na realização de fisioterapia motora
extensiva com a utilização do Método Cuevas Medek Exercises (3x semana) e
com Método Therasuit, Terapia Ocupacional com o Método Bobath e
Integração sensorial e Fonoaudiologia com o Método Bobath e Integração
sensorial e Hidroterapia, tendo em vista que a ré se negou a cobrir referidos
tratamentos sob alegação de que não fazem parte do rol de procedimentos da
ANS.
Foi deferida a tutela antecipada em primeira instância (fls.
21/22), sendo que ao final, a ação foi julgada procedente pela sentença de fls.
203/206, contra a qual se insurge a ré.
O recurso não comporta provimento.
Destaco de início, quer se trate de plano/seguro saúde de
contratação individual ou de contratação coletiva, o usuário terá sempre em
seu favor as normas de proteção do CDC, pois ambos são típicos contratos de
consumo. Os direitos do segurado em contrato (plano) coletivo de assistência à
saúde são praticamente idênticos àqueles decorrentes da contratação direta
individual, resumindo-se no direito que ele tem de exigir o cumprimento das
normas e condições pactuadas. Em termos de regulamentação, o plano coletivo
de assistência à saúde encontra-se no mesmo plano das demais relações
contratuais de consumo, no que diz respeito à aplicação das normas de
proteção do consumidor, em especial o CDC.
Pois bem, de acordo com o documento de fl. 20, forçoso
concluir pela necessidade do autor de se submeter aos tratamentos indicados,
cujas metodologias são de suma importância para o seu desenvolvimento
social e neuropsicomotor.

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Conforme jurisprudência consolidada neste E. TJSP e no C.
STJ, compete ao médico, e apenas ao médico, definir e prescrever os
tratamentos e medicamentos necessários para o paciente, sendo inadmissível a
interferência do convênio.
Ademais, o plano de saúde não pode se sobrepor ao
profissional que acompanha o paciente sob o argumento de ser o tratamento
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
A esse respeito a Corte Paulista editou a Súmula 102,
segundo a qual:
Súmula no 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Assim, não há que se falar em violação ao princípio da
legalidade e tampouco ao princípio do pacta sunt servanda, sendo irrelevante se
o tratamento está ou não incluído no rol da ANS, vez que esse tem caráter
exemplificativo e não taxativo, salientando-se que não cabe ao plano de saúde
indicar o que seria ou não mais indicado ao paciente, o que compete ao médico
responsável pelo tratamento.
Repito, a negativa da ré é abusiva, uma vez que os
tratamentos são prescritos pelo médico e visam a preservação da saúde do
autor, colocando o paciente em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC) e
restringindo direitos e obrigações inerentes à natureza do próprio contrato (§1o,
II).
Sobre o tema, confiram-se os semelhantes julgados deste E.
Tribunal de Justiça:
Apelação 1007112-14.2016.8.26.0011 - Plano de saúde

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Obrigação de fazer Negativa de Cobertura de tratamento de
reabilitação multidisciplinar especializado (terapia com método
ABA, fonoterapia com sistema PECS e terapia ocupacional com
métodos
de
motricidade,
neurofisiologia
e
integração
neurossensorial) em clínica adequada e por tempo indeterminado,
sob o argumento de que não previstos no rol da ANS Autor
diagnosticado com transtorno do espectro do autismo, que
necessita manutenção de sessões de terapia a fim de dar
continuidade a tratamento já iniciado Abusividade reconhecida
manutenção da Imposição de obrigação de custear todos os
procedimentos requisitados pelo médico Incidência do princípio
do cuidado
Precedentes
Sentença mantida
Apelo
desprovido. (TJSP - Rel. A.C. MATHIAS COLTRO, 5a
Câmara de Direito Privado, j. em 19/04/2017)
Apelação 1002744-59.2016.8.26.0011 - PLANO DE SAÚDE.
Autor portador de transtorno de espectro autista com atraso
psicomotor. Prescrição de tratamentos de psicologia com método
ABA e PECS, terapia ocupacional com método "integração
sensorial",
psicomotricidade,
fonoaudiologia
com
método
"integração social e PECS" e equoterapia. Limitação do número
de sessões terapêuticas. Abusividade. Disposição contratual nula
(arts. 14 e 51, IV e §1o do CDC). Equoterapia. Terapia não
prevista no rol de procedimentos editado pela ANS. Irrelevância.
Prevalência da prescrição médica. Incidência da Súmula no 102
do TJSP. Impugnação do capítulo da sentença que arbitra os
honorários advocatícios em contrarrazões. Inadmissibilidade.
Honorários arbitrados em consonância com o artigo 85, § 2o do
CPC/2015.
Ação
procedente.
RECURSO
DESPROVIDO. (TJSP - Rel. ALEXANDRE MARCONDES,

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3a Câmara de Direito Privado, j. em 24/01/2017).
E outros fundamentos são dispensáveis diante da adoção
integral dos que foram deduzidos na r. sentença, e aqui expressamente
adotados, para evitar inútil e desnecessária repetição (art. 252 do RITJSP).
Por derradeiro, quanto aos honorários sucumbenciais
estabelecidos no § 11 do art. 85, do CPC, foi determinado pelo Enunciado
Administrativo no 7 do C. Superior Tribunal de Justiça: “Somente nos recursos
interpostos contra decisão publicada a partir de 18 de março de 2016, será possível o
arbitramento de honorários sucumbenciais recursais, na forma do art. 85, §11, do novo
CPC”.
Considerando que no caso dos autos o recurso foi
interposto contra decisão publicada após 18 de março de 2016, cabe-nos
majorar em 10% os honorários sucumbenciais fixados anteriormente, a serem
pagos aos advogados do autor, totalizando o percentual de 20% sobre o valor
atribuído à causa, nos termos do §11 do art. 85 do CPC.
Ante o exposto, meu voto nega provimento ao recurso.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator