Tribunal: TJSP
Processo: 1002719-53.2018.8.26.0180
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-07
Data de publicação: 2020-04-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. ABALO QUE ULTRAPASSA O

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. ABALO QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. "QUANTUM" BEM ARBITRADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. É inadmissível negativa de cobertura do procedimento cirúrgico "artrodese" quando há expressa indicação médica, sob fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS.
2. É devida indenização por danos morais ao paciente que, apesar de estar em dia com as suas obrigações financeiras perante a Operadora do Plano de Saúde, tem a cobertura de cirurgia indevidamente negada, pois esta conduta gera-lhe sofrimento anormal, que ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual. Precedentes desta Colenda Câmara.
3. O valor fixado a título de indenização por danos extrapatrimoniais (R$ 9.980,00) deve ser mantido, quando observa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. ABALO QUE ULTRAPASSA O

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. ABALO QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. "QUANTUM" BEM ARBITRADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. É inadmissível negativa de cobertura do procedimento cirúrgico "artrodese" quando há expressa indicação médica, sob fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS.
2. É devida indenização por danos morais ao paciente que, apesar de estar em dia com as suas obrigações financeiras perante a Operadora do Plano de Saúde, tem a cobertura de cirurgia indevidamente negada, pois esta conduta gera-lhe sofrimento anormal, que ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual. Precedentes desta Colenda Câmara.
3. O valor fixado a título de indenização por danos extrapatrimoniais (R$ 9.980,00) deve ser mantido, quando observa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.