Tribunal: TJSP
Processo: 1055611-87.2015.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Claudio Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-20
Data de publicação: 2020-06-20

Ementa:
Saúde. Pretensão da operadora de acesso a prontuário e contas hospitalares da paciente, para a realização de auditoria e cumprimento de ordem de cobertura, bem como de reconhecimento de obrigação do hospital de devolução do valor de depósito prévio. Despesas afinal realizadas em caráter particular pela paciente. Ausente relação contratual da operadora com o hospital. Caso que se deve resolver

Ementa:
Saúde. Pretensão da operadora de acesso a prontuário e contas hospitalares da paciente, para a realização de auditoria e cumprimento de ordem de cobertura, bem como de reconhecimento de obrigação do hospital de devolução do valor de depósito prévio. Despesas afinal realizadas em caráter particular pela paciente. Ausente relação contratual da operadora com o hospital. Caso que se deve resolver na relação entre a operadora e a paciente, a respeito do reembolso e da apresentação de documentos que a tanto sejam devidos. Litigância de má-fé não configurada. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000451655
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1055611-87.2015.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED
UBERLÂNDIA - COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO LTDA, é
apelado FUNDAÇÃO ANTÔNIO PRUDENTE (MANTENEDORA DO A C CAMARGO
CÂNCER CENTER).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), AUGUSTO REZENDE E JOSÉ EDUARDO MARCONDES
MACHADO.
São Paulo, 20 de junho de 2020.
CLAUDIO GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1055611-87.2015.8.26.0100 -Voto no 21.766
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n. 1055611-87.2015.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: UNIMED UBERLÂNDIA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
Apelada: FUNDAÇÃO ANTONIO PRUDENTE (Mantenedora do A C
Camargo Câncer Center)
Juíza: Dra.
Voto n. 21.766

Saúde. Pretensão da operadora de acesso a prontuário
e contas hospitalares da paciente, para a realização de
auditoria e cumprimento de ordem de cobertura, bem como de
reconhecimento de obrigação do hospital de devolução do
valor de depósito prévio. Despesas afinal realizadas em caráter
particular pela paciente. Ausente relação contratual da
operadora com o hospital. Caso que se deve resolver na relação
entre a operadora e a paciente, a respeito do reembolso e da
apresentação de documentos que a tanto sejam devidos.
Litigância de má-fé não configurada. Sentença mantida.
Recurso desprovido.
Cuida-se de recurso de apelação interposto
contra sentença (fls. 347/354) que julgou improcedente ação tendente à
devolução de depósito prévio, à paciente, beneficiária de plano da autora, e
auditoria de despesas havidas para atendimento no hospital réu.
Sustenta a vencida, em sua irresignação, que
imposta assunção, por força de liminar de outra demanda, de todas as

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despesas decorrentes da internação da paciente, tendo expedido autorização
para o procedimento cirúrgico, mas que o hospital, de maneira arbitrária e
injustificada, se negou a realizar sem o pagamento antecipado; que a
fundamentação adotada na sentença não guarda correlação com o pedido da
ação principal, porquanto não pretende que o hospital adeque suas
modalidades de pagamento às necessidades da operadora, tampouco que
cesse cobranças antecipadas, mas apenas que permita a auditoria das contas
hospitalares da segurada; que deve ter ciência e poder fiscalizar a conta
hospitalar que, por força de decisão judicial, está sendo obrigada a pagar; que
a pretensão tem esteio na Resolução 1.614/01 do CFM, não se podendo
confundir com tentativa de se furtar ao pagamento, tanto mais se
disponibilizada fiança bancária equivalente a dez vezes o importe em
discussão.
Recurso
regularmente
processado
e
respondido (fls. 476/484), com pedido de cominação de multa por litigância
de má-fé.
Vieram os autos por redistribuição da 10a
Câmara de Direito Privado (fls. 490/494).
É o relatório.
A sentença, segundo se entende, não merece
reparo.
Infere-se dos autos, em síntese, que a paciente
em questão se encontra em tratamento oncológico de carcinoma espinocelular

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interior (fls. 416/417 da cautelar), tendo obtido liminar, no âmbito do
Processo n. 0702.10.078354-6, em trâmite na 10a Vara Cível de
Uberlândia/MG, para compelir a autora a autorizar a continuidade e o custeio
do tratamento integral pelo Dr. Luiz Paulo Kowalski, e sua equipe, no
Hospital A. C. Camargo, nesta Capital.
Sucede que depois de rescindido o contrato
entre o nosocômio e a Unimed Paulistana, com quem a apelante mantinha
sistema de intercâmbio, viabilizando o atendimento em São Paulo. Tal o que
veio a frustrar a realização do procedimento agendado para 14.04.2015, tendo
em vista a ausência de autorização por parte da Central Nacional Unimed ou
da Unimed-FESP, ou o pagamento prévio das despesas, em contratação
particular, pois ausente contrato entre o A. C. Camargo e a apelante.
E nestes então se pôs a análise feita pelo MM.
Juízo quanto às formas de contratação oferecidas pelo hospital, sem qualquer
incongruência com o feito presente, e mesmo com a matéria suscitada na
cautelar em apenso, julgada em conjunto.
De fato, a apelante alegava que havia enviado
solicitação para a Central Nacional Unimed que, por sua vez, asseverava que
não a havia encontrado no sistema.
Diante desta situação, a apelante propôs a
cautelar em apenso, pretendendo assegurar o cumprimento da liminar
deferida em outra demanda, aquela antes referida, sem se valer das
modalidades de contratação oferecidas pelo hospital, seja mediante
autorização emitida pela Central Unimed, credenciada, seja por contratação

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particular, com o depósito exigido.
Ocorre que, antes da distribuição da ação
principal, que remonta a junho de 2015, assim em 07.05.2015, o
procedimento veio a ser realizado com recursos próprios do filho da paciente,
conforme se infere dos recibos juntados aos autos (fls. 236/238). Assinada a
autorização pelo particular, assim como o termo de responsabilidade de
internação (fls. 233). Ou seja, afinal havida a contratação na modalidade
particular.
Ora, mas se é assim, de um lado descabe
então à operadora, e mesmo a pretexto de cumprir ordem judicial, pretender
obrigar a ré a devolver valores recebidos, em caráter particular, agora por um
serviço efetivamente prestado. A questão da cobertura torna então à discussão
direta entre a operadora e sua cliente.
E nisto se coloca a outra questão discutida. À
paciente concernem os documentos da internação e da cirurgia realizada,
portanto que lhe cabe apresentar para o reembolso do quanto despendeu. Ou,
ao menos, na demanda entre operadora e consumidora se deve deliberar quem
e o que deve ser apresentado, inclusive acaso expedindo-se ofício judicial ao
hospital.
Inviável cogitar de auditoria prévia a um
atendimento já realizado. E, aliás, mesmo a pretexto da Resolução 1614 do
CFM, que inclusive nem cuida exatamente da questão, senão “trata da
inscrição do médico auditor e das empresas de auditoria médica nos
Conselhos de Medicina.”

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Por fim, ainda assim não fosse, veja-se que se
a contratação foi particular e a operadora não mantém relação contratual com
o hospital, já não lhe seria dado exigir diretamente documentos que
concernem à situação do paciente, de novo, ressalvado requerimento que
fizesse na demanda em que litiga com a sua cliente.
A propósito, como já se decidiu em feito
análogo, em que igualmente deduzida e afastada pretensão de auditoria de
despesas realizadas em hospital não credenciado, lá inclusive diante de gastos
suportados pela própria operadora nem bem o caso aqui, como se viu:
“Ocorre, entretanto, que as partes não
mantêm relação jurídica, de maneira que o hospital não estava obrigado a
seguir
os
valores
praticados
pela
operadora
junto
aos
seus
credenciados/cooperados, não tendo havido, no mais, demonstração de que
os montantes cobrados fossem superiores aos adotados pela apelada com
relação aos seus pacientes particulares” (AC n. 1057209-76.2015.8.26.0100,
30a Câmara Extraordinária de Direito Privado, rel. Des. Araldo Telles, j.
09.04.2019). Repise-se, na espécie, sequer as despesas foram efetuadas ou
deverão sê-lo, ao menos ao hospital
pela apelante, o que reforça a
improcedência da demanda.
Por fim, a despeito do desprovimento do
apelo, não se entende que incidente a autora na hipótese do art. 80 do
CPC/15, na medida em que atuou apenas no exercício do direito de recorrer.
Não tem lugar, destarte, a imposição de penalidade por litigância de má-fé.

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Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO
ao recurso, ausente majoração em grau recursal de que se possa cogitar,
tratando-se de sentença proferida na vigência do CPC/1973.
CLAUDIO GODOY
Relator