Tribunal: TJSP
Processo: 1001866-18.2020.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-08-06

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA C.C. REPETIÇÃO DE INDÉBITO - ALEGAÇÃO DE AUMENTO ABUSIVO E ILEGAL NAS MENSALIDADES – SENTENÇA IMPROCEDENTE – INCONFORMISMO DO AUTOR – REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E FINANCEIRO (VCMH) QUE, POR SI SÓ, NÃO SÃO ABUSIVOS – APESAR DISSO, OS REAJUSTES DEVEM SER CANCELADOS - AUSÊNCIA NO CASO CONCRETO DE DEMONSTRAÇÃO DE COMO OS REAJUSTES FORAM CALCULADOS –

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA C.C. REPETIÇÃO DE INDÉBITO - ALEGAÇÃO DE AUMENTO ABUSIVO E ILEGAL NAS MENSALIDADES – SENTENÇA IMPROCEDENTE – INCONFORMISMO DO AUTOR – REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E FINANCEIRO (VCMH) QUE, POR SI SÓ, NÃO SÃO ABUSIVOS – APESAR DISSO, OS REAJUSTES DEVEM SER CANCELADOS - AUSÊNCIA NO CASO CONCRETO DE DEMONSTRAÇÃO DE COMO OS REAJUSTES FORAM CALCULADOS – RÉ QUE NÃO TRAZ DOCUMENTO OU MESMO CÁLCULO QUE INDIQUE COMO FORAM APURADOS OS ÍNDICES DE REAJUSTE APLICADOS - VULNERAÇÃO AO DIREITO DE INFORMAÇÃO PREVISTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PRÊMIOS QUE DEVEM SER RECALCULADOS, UTILIZANDO-SE OS ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS - PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO PARA LIMITAR OS REAJUSTES APLICADOS NO PERÍODO DE 2016 A 2019 PELOS ÍNDICES DA ANS PARA CONTRATOS INDIVIDUAIS, COM RECÁLCULO DA MENSALIDADE E RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOE, DE FORMA SIMPLES, RESPEITADA A PRESCRIÇÃO TRIENAL – DECISÃO MANTIDA – DADO PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000619136
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001866-18.2020.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante
FRANCISCO VICENTE STEFANELLI, é apelado SUL AMÉRICA COMPANHIA DE
SEGURO SAÚDE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 6 de agosto de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001866-18.2020.8.26.0554 -Voto no 23355 – SLB
2
VOTO No: 23354
APELAÇÃO CÍVEL No: 1001866-18.2020.8.26.0554
COMARCA: SANTO ANDRÉ
APELANTE: FRANCISCO VICENTE STEFANELLI
APELADO: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
SLB
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE AÇÃO COMINATÓRIA
C.C.
REPETIÇÃO
DE
INDÉBITO
-
ALEGAÇÃO
DE
AUMENTO ABUSIVO E ILEGAL NAS MENSALIDADES
SENTENÇA IMPROCEDENTE
INCONFORMISMO DO
AUTOR

REAJUSTES
POR
SINISTRALIDADE
E
FINANCEIRO (VCMH) QUE, POR SI SÓ, NÃO SÃO
ABUSIVOS APESAR DISSO, OS REAJUSTES DEVEM SER
CANCELADOS - AUSÊNCIA NO CASO CONCRETO DE
DEMONSTRAÇÃO DE COMO OS REAJUSTES FORAM
CALCULADOS RÉ QUE NÃO TRAZ DOCUMENTO OU
MESMO
CÁLCULO
QUE
INDIQUE
COMO
FORAM
APURADOS OS ÍNDICES DE REAJUSTE APLICADOS -
VULNERAÇÃO AO DIREITO DE INFORMAÇÃO PREVISTO
NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR PRÊMIOS
QUE DEVEM SER RECALCULADOS, UTILIZANDO-SE OS
ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS -
PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO PARA LIMITAR OS
REAJUSTES APLICADOS NO PERÍODO DE 2016 A 2019
PELOS
ÍNDICES
DA
ANS
PARA
CONTRATOS
INDIVIDUAIS, COM RECÁLCULO DA MENSALIDADE E
RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOE, DE
FORMA SIMPLES, RESPEITADA A PRESCRIÇÃO TRIENAL
DECISÃO MANTIDA DADO PROVIMENTO PARCIAL AO
RECURSO
A sentença a fls. 106/111, cujo relatório se adota, julgou
improcedente o pedido de nulidade de cláusula contratual, com pedido
de limite de reajustes aplicados sobre o prêmio aos índices da ANS a

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001866-18.2020.8.26.0554 -Voto no 23355 – SLB
3
partir do ano de 2016 para os contratos individuais, com restituição dos
valores pagos a maior.
Apela o autor, a fls. 113/129, alegando que não foram
apresentados documentos comprobatórios por parte da apelada que
pudessem alicerçar os reajustes financeiros e VCMH.
Acrescenta falha no dever de informação porque não há
explicação técnica por parte do plano de saúde a respeito dos reajustes
aplicados, aplicados unilateralmente.
Entende que o fato de o contrato ser coletivo por adesão
não
autoriza
as
operadoras
a
aplicar
reajustes
que
onerem
sobremaneira os segurados.
Acrescenta que a aplicação de reajustes, baseados em
cálculos desconhecidos, que elevem injustificadamente o valor das
mensalidades, impossibilita a continuidade da avença e colocam em
risco a saúde financeira do beneficiário.
Pede a declaração de nulidade das cláusulas contratuais
que preveem os reajustes financeiros, substituindo-os pelos índices da
ANS para contratos individuais, com restituição dos valores cobrados a
maior a partir de 2016.
Contrarrazões apresentadas a fls. 134/144.
É o relatório.
O autor ajuizou ação cominatória em face do plano de
saúde, alegando, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde
coletivo produto 582 e 586, código de identificação 0538000502370.
Alega a ré vem aplicando reajustes anuais e por
sinistralidade abusivos, sempre com índices elevados e sem a devida

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001866-18.2020.8.26.0554 -Voto no 23355 – SLB
4
comprovação atuarial de tais percentuais, de modo que a apólice sofreu
reajustes no total de 15,89% para o ano de cuja mensalidade saltou de
R$ 4.778,59 para R$ 5.537,96.
Afirma que os aumentos não foram justificados, sem
esclarecimentos prestados sobre o critério de apuração dos novos
valores e que são superiores à inflação e aos índices divulgados pela
ANS.
Pleiteou a substituição dos reajustes pelos índices
autorizado pela ANS para planos individuais.
A ré sustenta ausência de abusividade no reajuste
aplicado, sendo que o contrato prevê o reajuste por sinistralidade e
financeiro.
Discorre sobre as diferenças entre planos individuais,
coletivos por adesão. Defende que não é aplicável ao contrato coletivo
firmado entre as partes os índices de reajuste da ANS para planos
individuais, pois isso implicaria num desequilíbrio no contrato.
O caso é de se dar parcial provimento ao recurso.
Primeiramente, o fato de o autor ter ajuizado ação
pretendendo ser mantido no plano de saúde após a aposentadoria, não
impede a discussão das cláusulas contratuais que preveem aumento da
mensalidade.
Nos planos de saúde coletivos empresariais, contratados
por intermédio de uma pessoa jurídica, os índices de reajustes e
percentuais são estipulados e definidos entre as partes e não indicados
pela ANS.
Os reajustes do plano de saúde são discutidos entre a
seguradora, a administradora de benefícios, se existente, e a

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001866-18.2020.8.26.0554 -Voto no 23355 – SLB
5
estipulante.
Não há ilegalidade ou abusividade na existência de
cláusula contratual que preveja o reajuste da mensalidade de plano de
saúde coletivo em razão de aumento da sinistralidade do grupo
segurado em um determinado período (com base na relação entre
receitas e despesas), para recomposição do equilíbrio econômico-
financeiro do contrato, nem tampouco em relação ao reajuste financeiro
anual, com base no índice de inflação do setor.
É pacífico o entendimento de que não é ilegal, por si só, a
cláusula que prevê reajustes por sinistralidade ou financeiro.
Assim, vale observar que não se deve declarar nulas as
cláusulas que preveem os reajustes por sinistralidade e financeiro.
Isso não significa, no entanto, que o índice de reajuste
aplicado esteja correto.
O contrato deve manter uma relação de equilíbrio entre o
serviço prestado e a contraprestação pecuniária.
E não se pode descuidar do fato de que o contrato de
plano de saúde se submete à legislação consumerista, pelo que devem
ser protegidos os direitos assegurados ao consumidor, que é a parte
mais fraca da relação negocial, ainda mais quando ela se prolonga no
tempo, em relações de trato continuado.
Bem por isso, a Lei n. 8078/90 garante que não serão
impostas condições por demais gravosas contra o consumidor, e exige a
prestação de informação adequada e clara em relação aos produtos
oferecidos (artigo 6o, III).
Trata-se de evidente relação de consumo travada entre as
partes, na qual a requerente é destinatária final de serviços de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001866-18.2020.8.26.0554 -Voto no 23355 – SLB
6
assistência médica.
Destarte, as partes se enquadram perfeitamente nos
conceitos de consumidores e fornecedoras estatuídos pelo Código de
Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90).
No caso concreto, a ré não apresentou cálculo atuarial
nem documento a justificar os aumentos aplicados.
Os reajustes por sinistralidade devem levar em conta a
relação percentual entre despesas médico hospitalares e receitas pagas
pelos beneficiários e somente se autoriza o reajuste quando houver o
desequilíbrio entre as contas em função do índice de sinistralidade.
Já o reajuste financeiro se dá conforme a variação dos
custos médico-hospitalares, durante os 12 meses anteriores à data da
aplicação do reajuste da apólice coletiva.
Independente de se estar tratando de reajustes por
sinistralidade ou de reajuste financeiro o fato é que a ré não trouxe
demonstração de como se apurou os valores aplicados para elevação da
mensalidade.
Não há nos autos cálculo ou documento que demonstre a
sinistralidade do grupo.
O plano de saúde não trouxe nenhum documento a
justificar os reajustes.
Se por um lado nos contratos coletivos são possíveis os
reajustes por sinistralidade e financeiro, diante do aumento da utilização
ou pelo aumento inesperado dos custos médicos, tudo a fim de
reequilibrar a relação contratual, por outro a seguradora deve
comprovar efetivamente a necessidade de tais reajustes, sob pena de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001866-18.2020.8.26.0554 -Voto no 23355 – SLB
7
afronta ao Código de Defesa do Consumidor que é aplicado à espécie.
Apesar da possibilidade de aplicação dos reajustes por
sinistralidade e financeiros sem que isso, por si só, seja considerado
abusivo, é de suma importância que não se verifique a violação às
normas do CDC, sobretudo o dever de informação.
Neste sentido, os índices por ela aplicados não podem
persistir porquanto não trouxe a apelante prova de que o reajuste tenha
se dado de forma lícita, com base em apuração idônea acerca da
sinistralidade do grupo específico nem da variação dos custos médico-
hospitalares que alega existir, tampouco que o consumidor foi
corretamente informado sobre os números apresentados.
Não há clareza na fórmula de cálculo que levou aos
reajustes, faltando a devida informação, não obedecendo aos direitos
básicos do consumidor elencados no art. 6o CDC que assim, dispõe:
Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
[...]
III - a informação adequada e clara sobre os diferentes
produtos e serviços, com especificação correta de quantidade,
características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem
como sobre os riscos que apresentem;
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva,
métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e
cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;
V
-
a
modificação
das
cláusulas
contratuais que
estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de
fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001866-18.2020.8.26.0554 -Voto no 23355 – SLB
8
A Lei 9.656/98 não afasta a aplicação da legislação
consumerista, cuja proteção deve ser respeitada através da prática de
preços compatíveis com a prestação do serviço médico. A legislação
permite reajustes, mas, nesse passo, a participação da Agência Nacional
de Saúde tem fixado parâmetros justamente para que as seguradoras
não definam sozinhas os valores da contraprestação pecuniária.
A conduta da ré impede que se reconheça a lisura e a
correção dos índices aplicados, já que não há demonstração de como
foram calculados faltando informação aos consumidores.
A jurisprudência do TJSP, e desta Câmara, é firme no
sentido de que abusivo o reajuste não demonstrado. Confira-se:
“Apelação. Plano de saúde. Ação revisão contratual c.c.
repetição de indébito. Sentença de parcial procedência.
Inconformismo de ambas as partes. Descabimento em
relação a ré e parcial cabimento em relação a autora.
Contrato coletivo. Aplicabilidade do CDC e da Lei
9.656/98 aos contratos de plano de saúde. Contrato de
trato sucessivo. Súmula n. 100 do E. TJSP. Reajuste por
sinistralidade. Ausência de elementos que justifiquem
o reajuste aplicado. Reajuste unilateral abusivo que
coloca o consumidor em desvantagem exagerada.
Substituição pelos índices permitidos pela ANS para
os contratos individuais. Devolução simples dos valores
pagos a maior. Condenação por oposição de embargos de
declaração protelatórios afastada. Honorários a cargo da
ré. Recurso da ré improvido e da autora parcialmente
provido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
1010314-84.2014.8.26.0361
-
Relator(a):
Pedro
de
Alcântara da Silva Leme Filho - Comarca: Mogi das Cruzes
- Órgão julgador: 8a Câmara de Direito Privado - Data do
julgamento: 24/03/2017).
“Plano de saúde coletivo
Ação cominatória c/c
declaratória
de
inexigibilidade
de
reajuste

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001866-18.2020.8.26.0554 -Voto no 23355 – SLB
9
Improcedência Inconformismo Acolhimento Validade
de dispositivo de contrato de plano de saúde coletivo que
prevê reajuste por aumento da sinistralidade, de acordo
com critério de limitação de risco ali previsto, de forma
clara, expressa e inteligível Prova produzida que aponta
que os contratos coletivos estipulados por cada uma das
autoras o foram no contexto da estreita relação existente
entre elas, tendo as avenças sido reunidas para apuração
conjunta da sinistralidade e cálculo de eventual reajuste
Agrupamento para este fim que tem lastro contratual,
sendo, ademais, objeto, atualmente, da Resolução n°
309/2012, da ANS Ré que não demonstrou, contudo,
a idoneidade do percentual aplicado, à luz do
parâmetro contratual
Inobservância do dever de
informação
Abusividade do reajuste aplicado in
concreto
Substituição excepcional pelo índice
autorizado pela ANS para o reajuste financeiro anual
dos contratos individuais e familiares para o ano de 2015
Dever de restituição dos valores pagos a maior

Inversão da sucumbência
Sentença reformada

Recurso
provido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
1088117-19.2015.8.26.0100 - Relator(a): Grava Brazil -
Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 8a Câmara de
Direito Privado - Data do julgamento: 07/06/2017).
Também esta relatoria:
E outras Câmaras:
“PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO.
SINISTRALIDADE.
Reajuste
da
mensalidade
por
sinistralidade.
Não
demonstração de forma contábil da necessidade do
reajuste em 32,68%. Vulneração ao direito de
informação previsto no Código de Defesa do
Consumidor. Procedência da ação declaratória para
impedir o aumento no contrato da autora. Aplicação
do índice autorizado pela ANS para os contratos
individuais (7,69%). Determinação da devolução de
forma simples e não em dobro. Não caracterização da má-
fé. Inversão dos ônus da sucumbência. Recurso provido
em
parte”.
(Apelação/Planos
de
Saúde
0006994-12.2012.8.26.0006 - Relator(a): Silvia Maria
Facchina Esposito Martinez - Comarca: São Paulo - Órgão

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001866-18.2020.8.26.0554 -Voto no 23355 – SLB
10
julgador: 7a Câmara de Direito Privado - Data do
julgamento: 24/02/2016).
Desta
forma,
a
sentença
deve
ser
parcialmente
reformada, para determinar a substituição pelos índices da ANS no
período de 2016 a 2019, com devolução do valor pago a maior, de
forma simples, observada a prescrição trienal.
Sucumbente a ré, condeno-a ao pagamento de honorários
de advogado, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, já
considerados os honorários recursais.
Ante o exposto, dou provimento parcial ao recurso.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator