Tribunal: TJSP
Processo: 1069308-05.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde. Autor portadora de neoplasia maligna de reto – Indicação médica para utilização do medicamento Regorafenibe (Stivarga) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, e na ausência de previsão no rol da ANS – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Utilização "off label" que não justifica a recusa de

Ementa:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde. Autor portadora de neoplasia maligna de reto – Indicação médica para utilização do medicamento Regorafenibe (Stivarga) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, e na ausência de previsão no rol da ANS – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Utilização "off label" que não justifica a recusa de custeio - Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Sentença mantida - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001034857
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1069308-05.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA CIA. NACIONAL DE SEGUROS, é apelado WALDO JOSE
BITTENCOURT MARCONDES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), COSTA NETTO E ALEXANDRE MARCONDES.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1069308-05.2020.8.26.0100 -Voto no 7.173
2
APELAÇÃO CÍVEL
Processo no. 1069308-05.2020
Comarca: São Paulo Foro Central - 8a Vara Cível
Apelante: Sul América Companhia Nacional de Seguros
Apelado: Waldo Jose Bittencourt Marcondes
Voto no. 7.173

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
Plano de
saúde. Autor portadora de neoplasia maligna de reto
Indicação médica para utilização do medicamento
Regorafenibe (Stivarga) Recusa fundada na ausência
de cobertura contratual, e na ausência de previsão no
rol da ANS Recusa indevida – Contrato regido pelo
Código de Defesa do Consumidor
Utilização “off
label” que não justifica a recusa de custeio - Expressa
indicação
médica
para
uso
do medicamento
Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal

Sentença mantida - Recurso desprovido.

Trata-se de apelação contra a r. sentença de fls. 275/279, cujo relatório se
adota, que julgou procedente o pedido inicial, para o fim de condenar a requerida a
fornecer ao autor o medicamento Regorafenibe (Stivarga)160 mg ao dia, sem
dispêndios para esta, até que não seja mais necessário, hipótese que deverá ser
declarada pelo(s) médico(s) especializado(s) que acompanham o paciente, sob pena
de multa diária no valor de R$1.000,00, limitada, inicialmente, a trinta dias. A r.
sentença ainda condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem
como honorários advocatícios, de 10% sobre o valor da causa.
O autor ajuizou a ação alegando que é beneficiário do plano de saúde
administrado pela ré e que é portador de neoplasia maligna de reto, com metástases
hepáticas e pulmonares, tendo sido indicado, pelo médico que o assiste, como única

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1069308-05.2020.8.26.0100 -Voto no 7.173
3
alternativa de sobrevivência, ante a agressividade da doença, tratamento com uso do
medicamento Regorafenibe (Stivarga). No entanto a ré recusou-se a custear o
tratamento. Diante disso, requereu a condenação da ré ao custeio integral do
medicamento de que necessita, nos termos da prescrição médica.
Irresignada, a ré apelou (fls. 281/290), alegando que a negativa do
fornecimento de medicamento, ocorreu em face da ausência de cobertura contratual,
e tendo em vista que o tratamento não está contemplado na DUT 64 para a patologia
do autor, não preenchendo, portanto, os critérios das Diretrizes de Utilização da
ANS, razão pela qual não foi autorizado. Pleiteia a reforma da sentença, e a redução
dos honorários advocatícios fixados.
O recurso foi processado, tendo sido apresentadas contrarrazões a fls.
295/314.

É o relatório.

A relação que se estabeleceu entre as partes, por força do contrato
celebrado é de consumo. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem
pública, que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da
contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de
Justiça. No mesmo sentido, a Súmula 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça.

A ré recusou-se a promover a cobertura do tratamento da autora,
alegando exclusão contratual, e que o medicamento prescrito não está incluído nas
diretrizes estabelecidas pela ANS, para o caso do autor.

No entanto, a exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé
contratual, já que no momento da contratação a fornecedora acena com a perspectiva
de dar cobertura aos tratamentos necessários ao paciente, inclusive os mais
modernos, atraindo o consumidor, que, no entanto, se vê desprotegido quando
necessita efetivamente de tratamento. Conforme relatório médico de fls. 110, o autor

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1069308-05.2020.8.26.0100 -Voto no 7.173
4
foi diagnosticado com neoplasia maligna de reto, doença coberta pelo plano de
saúde, tendo-lhe sido prescrito tratamento com o medicamento Regorafenibe
(Stivarga). Assim, também deve haver cobertura para todos os medicamentos
necessários para tratá-lo. Excluir a cobertura do medicamento seria privar a autora de
receber o acompanhamento adequado para a sua doença, que tem cobertura
contratual.

Irrelevante que o medicamento não esteja incluído no rol da ANS, ou nas
diretrizes de utilização por ela estabelecidas, ou que seja off label, sendo aplicável o
disposto na Súmula 102 deste E. Tribunal: “havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS”. O relatório médico de fls. 110 comprova a necessidade da utilização
do medicamento e a urgência do tratamento com referido fármaco, ante a ineficiência
dos tratamentos anteriormente realizados, e a progressão da doença. Cabe ao médico
que assiste e acompanha o paciente recomendar o tratamento adequado, receitando o
medicamento mais adequado ao caso. Não houve impugnação específica às
conclusões do médico, cabendo a ele a indicação do tratamento a ser seguido. Nesse
sentido:

“10. O que me cumpre analisar, portanto, é a indicação do tratamento para
o caso da segurada. E, isso está suficientemente demonstrado nos autos, conforme
relatório médico (fls. 24/25) não podendo a seguradora escolher o melhor
tratamento, pois, sendo ele julgado necessário pelo médico, deve o mesmo ser
coberto, independente de estar previsto ou não no contrato” (Apelação no
0003255-60.2014.8.26.0394, de 30 de janeiro de 2018, g.n.).

Nesse sentido são as decisões recentes do C. Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÁO DE FAZER. PLANOS DE
SAÚDE.NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA
DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1069308-05.2020.8.26.0100 -Voto no 7.173
5
DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO
FORADA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE
MÉDICA.
IMPOSSIBILIDADE.
CONFIGURAÇÃO
DO
DANO
MORAL.
CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA
DO PLANO DESAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA
POR NEOPLASIA MALIGNA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
RECURSAIS (Recurso Especial no. 1.721.705, de 28 de agosto de 2018, Rel. Min.
Nancy Andrighi).

No mesmo sentido tem decidido esta E. 6a. Câmara:

“PLANO
DE
SAÚDE

Negativa
de
procedimento
oncológico
quimioterápico, necessário para o tratamento de neoplasia maligna da bexiga
Alegação de que o medicamento configura tratamento experimental para o tipo de
doença que acomete a autora/recorrida (“off-label”) Proteção da vida e da saúde
da segurada Negativa abusiva Existência de indicação expressa e fundamentada
do médico assistente Aplicação das Súmula no 95 e 102 do TJSP Precedentes
jurisprudenciais Danos morais. Não ocorrência. Descumprimento contratual
que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a
justificar condenação RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO” (Apelação
Cível no 1009132-16.2018.8.26.0008, de 15 de abril de 2019, Rel. Des. Ana
Maria Baldy).

“SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO FORNECIMENTO DO
MEDICAMENTO PAZOPANIBE, ASSOCIADO A TRATAMENTO ONCOLÓGICO
PRESCRITO À DEMANDANTE. NEGATIVA DE COBERTURA ESCUDADA NA
AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO SOLICITADO NO ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CASO EM QUE, EMBORA
A LIMITAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL SE INSIRA NO ÂMBITO DA
AUTONOMIA DE MANIFESTAÇÃO DE VONTADE DAS PARTES NO
CONTRATO, A JURISPRUDÊNCIA VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO
SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1069308-05.2020.8.26.0100 -Voto no 7.173
6
DE EXCLUSÃO, EM HIPÓTESES ANÁLOGAS. PRECEDENTES DO STJ E
SÚMULAS No. 95 E 102 DO TJ/SP. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA DE
PROCEDÊNCIA
MANTIDA.
RECURSO
IMPROVIDO” (Apelação
no
1021200-13.2018.8.26.0100, de 16 de agosto de 2018, Rel. Des. Vito Guglielmi).
Ante desprovimento do recurso, ficam os honorários advocatícios fixados na
sentença, majorados para 12% do valor da causa.
Isto
posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, nos termos da
fundamentação acima.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES

Relator