Tribunal: TJSP
Processo: 1010974-35.2016.8.26.0482
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-19
Data de publicação: 2020-12-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE CARCINOMA EPIDERMÓIDE MODERADAMENTE DIFERENCIADO, GRAU 2 DE BRODERS, INFILTRANTE (CID-10, C44.3) - INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CDC QUE NÃO JUSTIFICA A LIMITAÇÃO OU EXCLUSÃO CONTRATUAL, QUE SE SUBMETEM À LEI 9.656/98 – PRECEDENTE DESTA C. 8a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO SOB A

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE CARCINOMA EPIDERMÓIDE MODERADAMENTE DIFERENCIADO, GRAU 2 DE BRODERS, INFILTRANTE (CID-10, C44.3) - INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CDC QUE NÃO JUSTIFICA A LIMITAÇÃO OU EXCLUSÃO CONTRATUAL, QUE SE SUBMETEM À LEI 9.656/98 – PRECEDENTE DESTA C. 8a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO SOB A FUNDAMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - HAVENDO PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA É INADMISSÍVEL A RECUSA DE COBERTURA - SÚMULA 102 DESTE E. TJSP - RECUSA INJUSTIFICADA - DANOS MORAIS - ARBITRAMENTO DA RESPECTIVA INDENIZAÇÃO EM R$ 5.000,00, ANTE A AUSÊNCIA DE RECURSO DA AUTORA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001048058
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1010974-35.2016.8.26.0482, da Comarca
de Presidente Prudente, em que é apelante CAIXA DE
ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, são
apelados CLÁUDIA FRANCO COELHO (INCAPAZ) e VALÉRIA FRANCO
COELHO NOVAIS (CURADOR(A)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 19 de dezembro de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1010974-35.2016.8.26.0482
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Apelação Cível No 1010974-35.2016.8.26.0482
Apelante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil
Apelados: Cláudia Franco Coelho e Valéria Franco Coelho Novais
(Voto no 27,034)
EMENTA:
PLANO
DE
SAÚDE

PACIENTE
PORTADORA
DE
CARCINOMA
EPIDERMÓIDE
MODERADAMENTE DIFERENCIADO, GRAU 2 DE
BRODERS, INFILTRANTE (CID-10, C44.3) - INDICAÇÃO
DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
ENTIDADE DE
AUTOGESTÃO
INAPLICABILIDADE DO CDC QUE
NÃO JUSTIFICA A LIMITAÇÃO OU EXCLUSÃO
CONTRATUAL, QUE SE SUBMETEM À LEI 9.656/98
PRECEDENTE DESTA C. 8a CÂMARA DE DIREITO
PRIVADO
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO SOB A
FUNDAMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO
CONSTA NO ROL DA ANS - HAVENDO PREVISÃO
CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA É
INADMISSÍVEL
A
RECUSA
DE
COBERTURA
-
SÚMULA
102
DESTE
E.
TJSP
-

RECUSA
INJUSTIFICADA - DANOS MORAIS - ARBITRAMENTO
DA RESPECTIVA INDENIZAÇÃO EM R$ 5.000,00, ANTE
A AUSÊNCIA DE RECURSO DA AUTORA SENTENÇA
MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a r.
sentença de fls. 257/267, que julgou parcialmente procedentes
os pedidos condenando a ré no custeio do procedimento cirúrgico
recomendado pelo médico da autora, bem como ao pagamento de
indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00,
acrescido de correção monetária pela Tabela Prática do E.
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo desde a data da
sentença e de juros de mora de 1% desde a citação.

Em razão da sucumbência condenou a requerida nas custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em R$
1.500,00 com fundamento no art. 85, §8° CPC.
Irresignada apela a requerida em busca da reforma da r.
sentença sob a alegação, em síntese, de inaplicabilidade do CDC

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aos planos de saúde de autogestão; regularidade da negativa de
cobertura porque o tratamento recomendado pelo médico da autora
não estaria incluído no rol de procedimentos de cobertura
obrigatória da ANS; volta-se contra a fixação de indenização
por danos morais, aduz não ter incorrido em qualquer ilícito ou
abuso; pleiteou a sucumbência recíproca, ou seja, a partilha
das custas e honorários advocatícios com a parte autora.
Comprovado o recolhimento de custas pela requerida (fls.
289/290). O recurso é recebido no efeito devolutivo quanto à
tutela de urgência deferida (fls.42/43), e no duplo efeito nos
demais pedidos requeridos pela autora.
Contrarrazões às fls. 289/303
Não houve oposição ao julgamento virtual do recurso.
É o relatório.
1. - DOS FATOS
Discute-se nestes autos se a autora,
portadora de carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado,
grau 2 de broders, inflitrante (CID-10, C44.3) tem ou não
direito
à
cobertura
do
procedimento
cirúrgico,
conforme
relatório médico de fls. 27.

2.- DO DIREITO
De saída, diga-se que não procede a
irresignação contra a incidência do CDC aos contratos de planos
de saúde de autogestão, na medida que a r. sentença reconheceu
a inaplicabilidade do CDC com base neste entendimento da
jurisprudência.
De mais a mais, “Tem-se, assim, que a não incidência das

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regras consumeristas não é suficiente para limitação ou
exclusão contratual nos planos de autogestão, que se submetem
ao rigor da Lei no 9.656/98 a regular as relações entre as
entidades de assistência à saúde suplementar e grupo de
beneficiários, que possuem como objeto assegurar a manutenção
da
vida
e
saúde”
(TJSP,
8a
Câm.
Dir.
Priv.,
Apel.
1108974-81.2018.8.26.0100, rel. Des. Salles Rossi, j. em
29.05.2019).
Feitas essas considerações, é fato que as partes firmaram
contrato de prestação de serviços de saúde, cujas coberturas e
exclusões
estão
expressamente
previstas
nas
cláusulas
contratuais, consoante contrato acostado às fls. 15/22.
Também é fato que a ré, ora apelante, não impugnou o teor
do diagnóstico da autora objeto do relatório médico de fls. 24,
mas tão-somente o tratamento mediante procedimento cirúrgico.
Diante disso, considerando que a especialidade médica de
oncologia está inserida no rol da ANS, foi acertada a
determinação contida na r. sentença para que a apelante
custeasse o procedimento cirúrgico necessitado.
Com efeito, o relatório de fls. 25/27, firmado por médico
especialista, que conhece o quadro clínico de sua paciente,
indica ser o tratamento sub judice o mais adequado.
A par disso, a negativa revelou-se injustificada.
Nesse sentido, confira-se a Súmula 102 deste E. Tribunal
de Justiça: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS”.

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Nesse mesmo sentido, sabe-se que o Superior Tribunal de
Justiça decidiu que se o plano de saúde não afasta a cobertura
do mal que acomete o apelado, é evidente que não pode recusar-
se a arcar com o custo do respectivo tratamento (STJ-3a Seção,
REsp. 519.940-SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j.
17.06.2003).
3. DOS DANOS MORAIS No dizer abalizado de MARIA CELINA
BODIN DE MORAES, “não será toda e qualquer situação de
sofrimento, tristeza, transtorno ou aborrecimento que ensejará
a reparação, mas apenas aquelas situações graves o suficiente
para afetar a dignidade humana em seus diversos substratos
materiais, já identificados, quais sejam, a igualdade, a
integridade psicofísica - compreendido como direito à saúde,
isto é, ao bem-estar psicofísico e social -, a liberdade e a
solidariedade familiar ou social, no plano extrapatrimonial em
sentido estrito” (cf. Danos à pessoa humana uma leitura civil-
constitucional dos danos morais. Rio de Janeiro: Ed. Renovar,
1a ed., 4a tiragem, 2009, ps. 94 e 188/189).
No caso dos autos, recomendado o procedimento cirúrgico em
relatório médico a recusa à cobertura de procedimento de
urgência é causa de fixação de indenização por danos morais.
A negativa embasada na ausência de obrigatoriedade em
custear o procedimento por exclusão do rol obrigatório da ANS
demonstra que sua conduta foi protelatória e abusiva, passível
de causar desequilíbrio e abalo psicológico pela gravidade da
doença que acomete a autora.
A propósito, conforme precedente desta Corte, “Observa-se,

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por fim, que não é o simples descumprimento contratual que
justifica a indenização postulada. O direito à reparação surge
em razão das consequências geradas pelo não cumprimento daquilo
que é devido, pois a injustificada recusa ocasionou desgaste
psicológico desnecessário, especialmente tendo em vista o
caráter urgente do tratamento” (TJSP, 9a Câm. Dir. Priv., Ap.
0125947-12.2010.8.26.0100, rel. Des. Alexandre Lazzarini, j.
29.04.2014).
Diante do ocorrido, mantém-se a indenização de danos
morais fixados em R$ 5.000,00, mesmo porque não houve recurso
da autora para majoração.
O quantum indenizatório deverá ser acrescido de correção
monetária a partir do trânsito em julgado deste pronunciamento
e de juros de mora de 1% ao mês contados da citação.
4.- DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
A apelante volta-se
contra o critério de fixação dos honorários advocatícios de
sucumbência alegando tratar-se de sucumbência recíproca.
Sem razão, todavia!
A sucumbência da parte autora quedou-se mínima tal como
reconhecida na r. sentença, pois a autora decaiu tão somente
quanto ao valor fixado no pedido de indenização de danos morais
e teve acolhido o pleito de obrigação de fazer e indenizatório.
“Na distribuição dos ônus sucumbenciais considera-se o
número de pedidos formulados e o número de pedidos julgados
procedentes ao final da demanda” (STJ-3a T., REsp 967.769-AgRg,
rel. Min. Nancy Andrighi, j. 26.6.08, DJ 5.8.08).

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No caso, mínima a sucumbência da parte autora, devendo a
requerida
custear
as
despesas
processuais
e
honorários
advocatícios.
5. DA VERBA HONORÁRIA Diante da sucumbência mínima da
autora, a ré deverá arcar com a integralidade das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios majorados para
R$1.800,00, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
6. - CONCLUSÃO Daí por que o recurso é desprovido.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica