Tribunal: TJSP
Processo: 1021733-40.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-08
Data de publicação: 2020-09-09

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Fundação Sabesp de Seguridade Social - SABESPREV - Plano de assistência à saúde na modalidade autogestão - Reapreciação determinada (art. 1.030, II, do CPC) ante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Fundação Sabesp de Seguridade Social - SABESPREV - Plano de assistência à saúde na modalidade autogestão - Reapreciação determinada (art. 1.030, II, do CPC) ante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão e Súmula 608 do E. STJ - Entendimento desta relatoria alterado em razão do julgamento do STJ (REsp no 1.285.483/PB) e da referida Súmula – Apesar da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor entre administradora do plano e seus participantes, devem ser respeitadas os demais dispositivos legais, sendo que a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual, sob pena de incorrer em verdadeira restrição de direito e inviabilizar o objeto do próprio contrato, qual seja, a proteção da saúde do usuário - Autor portador de "miastenia gravis", doença de etiologia autoimune - Relatório médico que atesta a necessidade de tratamento por meio de medicamento Azatioprina – Negativa de custeio sob a alegação de que o medicamento requerido somente está autorizado, de acordo com o rol da ANS, para tratamento oncológico - Recusa indevida – Existência de expressa indicação médica - Utilização do medicamento que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde e nem pela ANS – Competência exclusiva do médico que acompanha o paciente a escolha da terapia e tratamentos relativos á patologia - Efetivo e justificado transtorno psíquico – Dever de a ré custear o medicamento prescrito ao autor e a ressarcir integralmente o autor dos gastos realizados para sua aquisição, bem como o reembolso integral dos exames de sorologia realizados em laboratório da rede credenciada - Demais pedido de reembolso com exames realizados fora da rede credenciada deverão ser realizados nos limites do contrato – Pedido do autor de majoração do quantum indenizatório fixado na sentença em R$ 8.800,00 – Acolhimento para R$ 15.000,00 – Valor justo e razoável para reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe – Acolhimento do pedido do autor para que os honorários da sucumbência sejam fixados em percentual sobre o valor da condenação e não sobre o valor da causa, conforme constou na r. sentença – Honorários de sucumbência que devem ser fixados sobre o valor da condenação em face da existência de valor certo e definitivo da condenação - A ré, no entanto, não deve ser compelida a custear outros medicamentos, exames e tratamentos futuros que se fizerem necessários, pois caracterizaria condenação condicional – Violação ao disposto no art. 460 do CPC/1973 (artigo 492 do CPC/2015) - Desfecho do acórdão mantido, sobre fundamento diverso, contudo - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS DE AMBAS AS PARTES.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Fundação Sabesp de Seguridade Social - SABESPREV - Plano de assistência à saúde na modalidade autogestão - Reapreciação determinada (art. 1.030, II, do CPC) ante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Fundação Sabesp de Seguridade Social - SABESPREV - Plano de assistência à saúde na modalidade autogestão - Reapreciação determinada (art. 1.030, II, do CPC) ante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão e Súmula 608 do E. STJ - Entendimento desta relatoria alterado em razão do julgamento do STJ (REsp no 1.285.483/PB) e da referida Súmula – Apesar da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor entre administradora do plano e seus participantes, devem ser respeitadas os demais dispositivos legais, sendo que a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual, sob pena de incorrer em verdadeira restrição de direito e inviabilizar o objeto do próprio contrato, qual seja, a proteção da saúde do usuário - Autor portador de "miastenia gravis", doença de etiologia autoimune - Relatório médico que atesta a necessidade de tratamento por meio de medicamento Azatioprina – Negativa de custeio sob a alegação de que o medicamento requerido somente está autorizado, de acordo com o rol da ANS, para tratamento oncológico - Recusa indevida – Existência de expressa indicação médica - Utilização do medicamento que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde e nem pela ANS – Competência exclusiva do médico que acompanha o paciente a escolha da terapia e tratamentos relativos á patologia - Efetivo e justificado transtorno psíquico – Dever de a ré custear o medicamento prescrito ao autor e a ressarcir integralmente o autor dos gastos realizados para sua aquisição, bem como o reembolso integral dos exames de sorologia realizados em laboratório da rede credenciada - Demais pedido de reembolso com exames realizados fora da rede credenciada deverão ser realizados nos limites do contrato – Pedido do autor de majoração do quantum indenizatório fixado na sentença em R$ 8.800,00 – Acolhimento para R$ 15.000,00 – Valor justo e razoável para reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe – Acolhimento do pedido do autor para que os honorários da sucumbência sejam fixados em percentual sobre o valor da condenação e não sobre o valor da causa, conforme constou na r. sentença – Honorários de sucumbência que devem ser fixados sobre o valor da condenação em face da existência de valor certo e definitivo da condenação - A ré, no entanto, não deve ser compelida a custear outros medicamentos, exames e tratamentos futuros que se fizerem necessários, pois caracterizaria condenação condicional – Violação ao disposto no art. 460 do CPC/1973 (artigo 492 do CPC/2015) - Desfecho do acórdão mantido, sobre fundamento diverso, contudo - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS DE AMBAS AS PARTES.