Tribunal: TJSP
Processo: 1015184-62.2020.8.26.0071
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-30
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
Ação de obrigação de fazer - Insurgência do plano de saúde - Não acolhimento - Autora diagnosticada com estenose aórtica severa com área valvar de 0,77, enfermidade que demanda o emprego de implante percutâneo de valva aórtica - Recusa de custeio quanto ao implante - Abusividade - Necessidade de cobertura integral pela requerida do tratamento indicado por médico assistente - Aplicação do Código

Ementa:
Ação de obrigação de fazer - Insurgência do plano de saúde - Não acolhimento - Autora diagnosticada com estenose aórtica severa com área valvar de 0,77, enfermidade que demanda o emprego de implante percutâneo de valva aórtica - Recusa de custeio quanto ao implante - Abusividade - Necessidade de cobertura integral pela requerida do tratamento indicado por médico assistente - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso - Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente - Necessidade de cobertura do procedimento mencionado- Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato - Prevalência do princípio ao acesso à saúde - Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura. – Sentença mantida – Recurso não provido.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível - 1015184-62.2020.8.26.0071
Registro: 2020.0000982960
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1015184-62.2020.8.26.0071, da Comarca de Bauru, em que é apelante UNIMED
BAURU – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada MARIA
MADALENA PIMENTEL LOPES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente sem voto), MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO E
ENIO ZULIANI.
São Paulo, 30 de novembro de 2020.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 28.166
Apelante: Unimed de Bauru Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: Maria Madalena Pimentel Lopes
Comarca: Bauru (4a Vara Cível)
Juiz: Arthur de Paula Gonçalves
Ação de obrigação de fazer - Insurgência do plano de saúde
- Não acolhimento - Autora diagnosticada com estenose
aórtica severa com área valvar de 0,77, enfermidade que
demanda o emprego de implante percutâneo de valva aórtica
- Recusa de custeio quanto ao implante - Abusividade -
Necessidade de cobertura integral pela requerida do
tratamento indicado por médico assistente - Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do
Tribunal de Justiça ao caso - Impossibilidade de discussão
pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita
pelo médico assistente - Necessidade de cobertura do
procedimento mencionado- Exclusão contratual que coloca
em risco o objeto do contrato - Prevalência do princípio ao
acesso à saúde - Justa expectativa do aderente no que tange
à cobertura de tratamento para doenças com cobertura.
Sentença mantida Recurso não provido.
Nega-se provimento ao recurso.
Vistos,
Ao relatório de fls. 181/182, acrescento ter
a r. sentença julgado procedente os pedidos iniciais para confirmar a
antecipação de tutela jurisdicional de páginas 45/48, item 5, e, por
conseguinte, acolher em caráter definitivo o pedido de página 14, item
V, subitem 39, letra "e", na forma requerida. Diante da sucumbência, a

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requerida foi condenada ao pagamento integral das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor
dado à causa.
A requerida interpôs recurso de apelo
(fls.189/199), pugnando pela reforma da sentença. Afirma que a
prescrição realizada no caso vertente não possui qualquer consenso
científico. Alega que o procedimento em debate não possui amparo no
rol de procedimentos contratado pela apelada de lavra da Agência
reguladora (ANS). Aduz que ao admitir a inclusão de procedimento não
contratado houve desequilíbrio contratual. Observa que a Súmula 102 do
TJ/SP ao assentar que o pedido médico deve ser prestado quando
prescrito, deve ser aplicada e interpretada nos limites da lei. Argui que a
jurisprudência mais recente, ao contrário do decidido pelo Juízo a quo é
no sentido da validade da taxatividade do rol de procedimento da ANS.
O recurso foi recebido e processado.
Contrarrazões da autora às fls. 204/210.
As partes não se opuseram ao julgamento
virtual.
É o relatório.
Busca a autora, com o ajuizamento desta
demanda, a cobertura para procedimento cirúrgico denominado
“Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), que foi
negado pela requerida. A ré, por seu turno, afirmou que o contrato da
parte autora não obriga a apelante a custear tratamentos que não constem
no rol de obrigatórios junto a ANS.

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De início, cumpre esclarecer que a parte
autora é considerada consumidora em relação ao contrato firmado pelas
partes, assim reconhecido pelo teor da Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe
17/04/2018)”, de modo que a parte contratante é hipossuficiente em
relação à parte requerida, merecendo a proteção consumerista, dada sua
condição, assim como a classificação do ajuste como contrato de adesão
não administrado por entidade de autogestão.
O contrato firmado pelas partes é de trato
contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde.
Havendo previsão de cobertura para a doença que o paciente apresenta, é
justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for
recomendado. A finalidade do contrato em questão, assim como a
aplicação do princípio da boa-fé objetiva, com sustento no Artigo 51 do
Código de Defesa do Consumidor e no Artigo 422 do Código Civil
permite o reconhecimento de que a recusa foi injusta e cláusula
contratual redigida de forma genérica não pode ser considerada válida
para o fim de afastar a cobertura, tendo em vista que a natureza do
contrato autoriza a aplicação da legislação consumerista.
Nem mesmo a alegação de desrespeito ao
equilíbrio contratual poderia justificar a aplicação da cláusula de
exclusão de tratamento adequado à doença cuja cobertura é
expressamente prevista. Conforme já ressaltado, ao conceder cobertura à

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doença, impossível o afastamento do respectivo implante.
Não custa acrescentar que a arguição da
apelante de que o procedimento não consta do rol da ANS, não possui
respaldo legal, pois havendo cobertura para a doença não é possível
negar cobertura ao procedimento necessário ao tratamento, cura e
prevenção, sendo possível concluir que o equilíbrio financeiro do ajuste
firmado pelas partes também estará atendido, pois a contratada conhece
suas obrigações, não sendo possível, ademais, a ausência de cobertura
para as hipóteses de inovação e atualização de procedimentos
recomendados ao paciente.
Nesse sentido, o teor da Súmula 102 deste
E. Tribunal de Justiça, que dispõe: “Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob
o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS”.
Dessa forma, não se autoriza que a
requerida afaste a cobertura do tratamento recomendado à autora, por
médico assistente. por não haver previsão de cobertura para o tratamento
recomendado no rol de procedimentos da ANS e, com mais razão, por
não atender às diretrizes de tratamento lá estipulada.
Ademais, é certo que a inovação do
tratamento não pode afastar a cobertura, pois a evolução das técnicas e
da medicina exige atualização constante para a cura das doenças, de
modo que, havendo prescrição do médico assistente acerca da
necessidade de realização do tratamento prescrito, não se mostra

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legítima a negativa do plano em cobrir os procedimentos por não estar
relacionado entre as diretrizes da agência reguladora referida, como
obrigatório. Ademais, conforme ressaltado, não cabe ao plano discutir a
pertinência da prescrição feita pelo médico assistente.
Com efeito, considerada a primazia do
direito à saúde e em observância ao princípio fundamental da dignidade
da pessoa humana, deve ser autorizada a cobertura do tratamento
mencionado.
Nesse sentido, julgados desta Egrégia
Câmara, em casos análogos:
SEGURO SAÚDE
Transcateter Percutâneo de Válvula
Aórtica
TAVI
Negativa de cobertura sob alegação de
exclusão de pagamento de próteses e ausência de
previsão no rol da ANS - Não excluindo o plano de saúde a
doença, não podem ser excluídos os procedimentos,
exames,
materiais
e
medicamentos
necessários
ao
tratamento
Abusividade
Implante mais adequado às
condições pessoais da paciente idosa internada em UTI
com quadro clínico de ICC refratária ao tratamento clínico
- Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1017698-
95.2020.8.26.0100; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão
Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
19a Vara Cível; Data do Julgamento: 24/11/2020; Data
de Registro: 24/11/2020) (Grifei)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA
ANTECIPADA. Plano de saúde. Necessidade de implante
percutâneo de bioprótese valvar aórtica transcateter
(TAVI), para tratamento de estenose aórtica grave.
Negativa da ré sob a alegação de que o contrato firmado
entre as partes não cobre o tratamento pleiteado, mesmo
porque tal não consta da Resolução Normativa da ANS.
Sentença de procedência. Manutenção. Afronta à regra do
artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC. Exclusão invocada pela
operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do
contrato. Cobertura devida. Observação da Súmula 102
desta Corte. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno
deste Egrégio Tribunal de Justiça. Manutenção da sentença
que autoriza a majoração dos honorários advocatícios, em
observação ao artigo 85, § 11, do Código de Processo
Civil. Recurso não provido.
(TJSP;
Apelação
Cível
1005270-57.2020.8.26.0011;
Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4a Câmara de
Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 1a Vara
Cível; Data do Julgamento: 12/11/2020; Data de Registro:
19/11/2020) (Grifei)

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Apelação. Plano de Saúde. Coletivo. Negativa de custeio de
procedimentos médicos. Implante percutâneo de prótese
aórtica (TAVI). Negativa de cobertura. Alegação de
inexistência de previsão do procedimento no rol da ANS. É
predominante na jurisprudência o entendimento de que o
rol de procedimentos da ANS não tem natureza rígida e,
portanto, a inexistência de previsão do procedimento
naquele não pode servir de per si como fundamento para a
negativa. Incidência da súmula no 102, E. TJSP e
precedentes do C. STJ. Dano moral inexistente. Negativa
lastreada em dúvida acerca de interpretação contratual e
de regras da ANS, além de não haver prova de que a
negativa tenha agravado o estado de angústia do paciente.
Sentença mantida. Recursos improvidos. (TJSP; Apelação
Cível 1128594-79.2018.8.26.0100; Relator (a): Maurício
Campos da Silva Velho; Órgão Julgador: 4a Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 9a Vara Cível; Data do
Julgamento: 12/11/2020; Data de Registro: 17/11/2020)
(Grifei)
Destarte, de rigor a manutenção da
sentença tal como lançada aos autos.
Em razão da presente decisão, fica
majorada a condenação da requerida no pagamento de honorários
advocatícios da parte adversa para 20% sobre o valor dado à causa, em
observância do artigo 85, § 11 do Código de Processo Civil.
Em face do exposto, pelo voto, Nega-se
provimento ao recurso.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
Relatora