Tribunal: TJSP
Processo: 1012790-53.2019.8.26.0577
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA AO FORNECIMENTO/CUSTEIO DE MEDICAMENTO INTRAVENOSO - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA, SOB A JUSTIFICATIVA DE SER FÁRMACO DE USO DOMICILIAR - INSURGÊNCIA DA AUTORA - PARCIAL PROCEDÊNCIA - VERIFICA-SE QUE O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL MÉDICO É DE APLICAÇÃO INTRAVENOSA, PORTANTO, HÁ QUE SE AFASTAR O ENTENDIMENTO DO

Ementa:
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA AO FORNECIMENTO/CUSTEIO DE MEDICAMENTO INTRAVENOSO - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA, SOB A JUSTIFICATIVA DE SER FÁRMACO DE USO DOMICILIAR - INSURGÊNCIA DA AUTORA - PARCIAL PROCEDÊNCIA - VERIFICA-SE QUE O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL MÉDICO É DE APLICAÇÃO INTRAVENOSA, PORTANTO, HÁ QUE SE AFASTAR O ENTENDIMENTO DO JUÍZO SENTENCIANTE DE QUE SERIA DE USO DOMICILIAR - INEQUÍVOCO QUE É DE USO HOSPITALAR/AMBULATORIAL, TANTO QUE A PACIENTE FORA OBRIGADA A BUSCAR O TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR - É DE RIGOR O RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS A TÍTULO DE DANOS MATERIAIS - POR OUTRO LADO, NÃO VISLUMBRO OFENSA À HONRA OU DIREITOS DA PERSONALIDADE DA AUTORA, A FIM DE ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO - SENTENÇA MODIFICADA.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000162490
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1012790-53.2019.8.26.0577, da Comarca de São José dos Campos, em
que é apelante EDNA MARINHO WANDERLEY TOMA, é apelado SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Deram provimento em parte ao recurso. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 6 de março de 2020.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível 1012790-53.2019.8.26.0577
Apelante: Edna Marinho Wanderley Toma
Apelado: Sul América Seguro Saúde S/A
São José dos Campos
Procedimento Comum Cível
Juiz prolator da sentença: João José Custodio da Silveira
Voto no 3247
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E
MORAIS
-
PLANO
DE
SAÚDE
-
NEGATIVA
AO
FORNECIMENTO/CUSTEIO
DE
MEDICAMENTO
INTRAVENOSO - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA, SOB A
JUSTIFICATIVA DE SER FÁRMACO DE USO DOMICILIAR -
INSURGÊNCIA DA AUTORA - PARCIAL PROCEDÊNCIA -
VERIFICA-SE QUE O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO
PROFISSIONAL
MÉDICO
É
DE
APLICAÇÃO
INTRAVENOSA, PORTANTO, HÁ QUE SE AFASTAR O
ENTENDIMENTO DO JUÍZO SENTENCIANTE DE QUE
SERIA DE USO DOMICILIAR - INEQUÍVOCO QUE É DE
USO HOSPITALAR/AMBULATORIAL, TANTO QUE A
PACIENTE FORA OBRIGADA A BUSCAR O TRATAMENTO
EM
CLÍNICA
PARTICULAR
-
É
DE
RIGOR
O
RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS A TÍTULO DE
DANOS
MATERIAIS
-
POR
OUTRO
LADO,
NÃO
VISLUMBRO OFENSA À HONRA OU DIREITOS DA
PERSONALIDADE DA AUTORA, A FIM DE ENSEJAR
INDENIZAÇÃO
POR
DANOS
MORAIS
-
MERO
DESCUMPRIMENTO
CONTRATUAL
-
RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO - SENTENÇA MODIFICADA.
Trata-se de apelação cível, interposta contra a
sentença proferida a fls. 207/211 nos autos da ação de indenização por
danos materiais e morais, que dera pela improcedência ao pedido
formulado pela autora.
Em breve síntese dos fatos, a requerente afirma que é
beneficiária do plano de saúde fornecido pela empresa ré, SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE S/A.
Com
efeito,
alega que lhe fora prescrito por

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determinação médica a realização de tratamento com o uso do
medicamento ceftriaxona (rocefin), o que fora negado pela empresa ré,
sob a justificativa de que tal procedimento não se encontra previsto na
resolução da ANS.
Por consequência, a requerente se viu obrigada a
arcar com a integralidade do custeio do procedimento em questão,
desembolsando a quantia de R$7.217,54, que foram pagos à empresa
responsável pela aplicação do medicamento.
Deste modo, ajuizou a presente demanda, a fim de
ser reparada pelo dano material despendido, bem como, pelo dano
material experimentado, que avalia em R$10.000,00 (dez mil reais), no
mínimo.
A r. sentença julgou a demanda improcedente, por
entender que se trata de medicamento de uso domiciliar, reconhecendo
que a negativa do plano de saúde ao fornecimento encontra respaldo na
Lei no 9.656/98.
Insurge-se a autora, pela reforma da r. sentença. Em
síntese, reitera a argumentação tecida à exordial, qual seja de que, em
razão de estar acometida com uma infecção no trato urinário, o médico
responsável lhe prescreveu a utilização do medicamento Rocefin, o que
fora negado pela operadora de plano de saúde.
Com efeito, aduz que a negativa da parte ré, ora
apelada, obsta o direito da beneficiária à saúde, uma vez que o
tratamento em questão fora recomendado por profissional médico, a fim
de controlar a progressão do quadro que lhe acometia.
Neste sentido, suscita a observância da Súmula no
102 deste E. Tribunal de Justiça, uma vez que o rol da ANS é
meramente exemplificativo e não pode se sobrepor sobre determinação
médica.

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Não obstante, argumenta que o medicamento em
questão não é de uso domiciliar, tendo em vista que fora aplicado de
forma intravenosa, em clínica especializada em infusões.
Deste modo, requer que a r. sentença seja reformada,
a fim de julgar a ação totalmente procedente, condenando o plano de
saúde ao pagamento dos danos materiais e morais experimentados.
Recurso processado; respondido a fls. 231/250.
Sem oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
O recurso comporta parcial provimento.
Extrai-se dos autos que o presente recurso fora
interposto em face da r. sentença de improcedência, que entendeu não
ser abusiva a negativa por parte do plano de saúde réu em relação ao
fornecimento ou custeio do medicamento ceftriaxona (rocefin), sob a
justificativa de que não se encontra previsto no rol da ANS, por se
tratar de fármaco que pode ser adquirido fora do ambiente hospitalar,
e, portanto, de uso domiciliar.
Em
que
pese
o
respeitável
entendimento
do
magistrado de primeiro grau, a r. sentença merece ser reformada.
Com efeito, resta incontroverso que a apelante, por
estar acometida por uma infecção urinária, quadro este que possui
cobertura contratual, recebeu prescrição médica para o tratamento com
a medicação ceftriaxona (rocefin), com aplicação de 02g por via
endovenosa, ou seja, intravenosa.
Deste modo, cai por terra o entendimento aduzido
pelo juiz sentenciante, qual seja, de que se trata de medicamento de
uso domiciliar. Tanto é verdade que a autora, ora apelante, trouxe aos

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autos os comprovantes de pagamento que realizou junto à Clínica Vale
Infusões, que administrou a aplicação intravenosa do medicamento em
questão.
Ora, por óbvio o medicamento em questão é de uso
hospitalar ou ambulatorial, uma vez que é administrado por via venosa,
sendo necessário a aplicação por profissional capacitado, a fim de se
determinar o uso acertado do fármaco, bem como a sua dosagem,
esterilização, dentre outros.
Ademais,
conforme
determina
o
entendimento
sumulado por esta Corte de Justiça, deve ser ressaltado que compete
tão
somente
ao
profissional
médico
responsável
prescrever
o
tratamento mais adequado à paciente, sendo irrelevante a sua presença
ou não no rol da ANS, razão pela qual a negativa do fornecimento do
tratamento indicado se configura abusiva:
Súmula 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio
de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Também há entendimento pacificado pelo C. Superior
Tribunal de Justiça, no sentido de que, havendo cobertura da doença,
não compete ao plano de saúde a escolha dos medicamentos, materiais,
procedimentos e exames necessários para o tratamento:
“O plano de saúde pode estabelecer quais
doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de
tratamento está alcançado para a respectiva cura.
(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto

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Menezes Direito, julgado em 15/03/2007)”.
“O fato de o tratamento indicado pelo
médico assistente não estar previsto no rol de
tratamentos da ANS, não exclui os planos de saúde
da obrigatoriedade de custeá-los, pois não se trata
de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min. RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014)”.
“O plano de saúde pode estabelecer as
doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o
tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
(AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
20/08/2013, DJe 28/08/2013)”.
Ainda, é assente no sentido de que “é abusiva a
cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de
medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato
de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar" (AgRg no
AREsp
292.901/RS,
Rel.
Ministro
LUIS
FELIPE
SALOMÃO,
DJe
04/04/2013; AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013; AgRg no
AREsp 147.376/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA
TURMA, julgado em 06/12/2012, DJe 14/12/2012; AgRg no Ag
1137474/SP, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado
em 18/02/2010, DJe 03/03/2010).
Deste modo, em que pese haver cláusula restritiva
acerca do tratamento domiciliar, esta não pode prevalecer, uma vez que
o medicamento prescrito no presente caso é de uso hospitalar e

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ambulatorial, tanto que a apelante se viu obrigada a realizar as
aplicações de suas doses em uma clínica particular, razão pela qual faz
jus ao ressarcimento das quantias pagas, a título de indenização por
danos materiais.
Por outro lado, não merece prosperar o pleito acerca
da indenização por danos morais.
No caso dos autos, a negativa da ré traduziu-se em
mero descumprimento contratual, que não importou em maiores
consequências ou prejuízos de ordem subjetiva à consumidora.
Ademais, é de rigor evidenciar que a interpretação
errônea ou unilateral de cláusulas contratuais por uma das partes situa-
se no campo dos conflitos de interesses negociais, não avançando para
o âmbito da ofensa aos direitos da personalidade e da honra do
contratante, ensejadora da reparação por dano moral.
A propósito do tema, em situação semelhante, já
decidiu esta E. 2a. Câmara:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE. GIGANTOMASTIA. Apelada que
necessita realizar cirurgia de redução de mama, para
aliviar a sobrecarga de peso que tem lhe causado
fortes dores na coluna. Recusa de cobertura por
parte da apelante. Inadmissibilidade. Contrato que
se submete às regras do CDC. Existência de
expressa indicação médica. Procedimento que não
possui
finalidade
estética
e
sim
reparadora,
mostrando-se
necessário
para
resguardar
a
integridade física e psicológica da paciente. Ademais,
o rol de coberturas obrigatórias da ANS é meramente
exemplificativo,
sendo
abusiva
a
negativa
de
cobertura sob esse fundamento. Inteligência da

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Súmula 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais.
DANO MORAL. Inexistência de lesão a direito
personalíssimo. Sentença reformada neste ponto.
SUCUMBÊNCIA. Decaimento de ambas as partes.
Fixação
da
sucumbência
recíproca.
RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP – Apelação Cível
no
1004543-46.2017.8.26.0127
–
Rel.
Rosangela Teles – j. 18/12/2017).
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de
procedimento cirúrgico e materiais correlatos.
Escolha da melhor técnica e dos materiais a serem
empregados que deve ser feita pelo corpo clinico
que assiste a beneficiária e não pelo plano de
saúde. Ré que não logrou êxito em demonstrar a
ausência de credenciamento do hospital no qual o
procedimento
foi
realizado.
Dano
moral.
Inocorrência.
Mero
inadimplemento
contratual.
Recurso parcialmente provido. (TJSP – Apelação
Cível no 1011849-75.2016.8.26.0006 – Rel.
José Joaquim dos Santos – j. 15/08/2017).

Portanto, uma vez que a conduta da ré não pode ser
considerada atentatória à dignidade da beneficiária, não há que se falar
em reparação por danos morais.
Por fim, ante à reversão do julgado e a consequente
sucumbência recíproca das partes, condeno a parte ré ao pagamento
dos honorários advocatícios no valor de 10% sobre o valor da
condenação, e a parte autora ao pagamento de 10% do valor pleiteado
a título de danos morais, tendo em vista que tais quantias bem
remuneram o trabalho despendido na presente causa, que não é de
grande complexidade.

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Ante o exposto, por meu voto, DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao apelo, nos termos da fundamentação.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
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