Tribunal: TJSP
Processo: 1082886-11.2015.8.26.0100
Classe: Embargos de Declaração Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-19
Data de publicação: 2020-04-19

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Os embargos de declaração, ainda que opostos com a finalidade de prequestionamento da matéria, devem se limitar às hipóteses do artigo 1.022 do Código de Processo Civil. Omissão. Ocorrência. Limitação ao número de sessões de terapia multidisciplinar. Ilegalidade.

Embargos de declaração acolhidos, sem efeitos infringentes, mas rejeitados no mérito.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000271392
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração Cível no
1082886-11.2015.8.26.0100/50000, da Comarca de São Paulo, em que é embargante
AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é embargado RAFAEL BONO
CRESPO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Embargos de declaração
acolhidos, sem efeitos infringentes, mas rejeitados no mérito
, de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente) e ARALDO TELLES.
São Paulo, 19 de abril de 2020.
J.B. PAULA LIMA
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Embargos de Declaração Cível no 1082886-11.2015.8.26.0100/50000 -Voto no 15987
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Embargos de Declaração no 1082886-11.2015.8.26.0100/50000
Comarca: São Paulo (33a Vara Cível do Foro Central)
Embargante: Amil Assistência Médica Internacional
Embargado: Rafael Bono Crespo (menor representado)
Voto no 15.987
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Os embargos de declaração,
ainda que opostos com a finalidade de prequestionamento da
matéria, devem se limitar às hipóteses do artigo 1.022 do Código
de Processo Civil. Omissão. Ocorrência. Limitação ao número de
sessões de terapia multidisciplinar. Ilegalidade.
Embargos de declaração acolhidos, sem efeitos infringentes, mas
rejeitados no mérito.
São
aclaratórios
(fls.
48/53),
com
fins
de
prequestionamento da matéria, opostos contra a decisão colegiada que negou
provimento à apelação interposta pela embargante.
Inconformada, apontou a embargante omissões no V.
Acórdão. Alega que a negativa de cobertura está em conformidade com a Lei
no 9.656/98. Argumenta não há cobertura contratual para o método ABA,
mesmo porque trata-se de tratamento experimental. Por outro lado, aduz que
há cobertura para terapias convencionais (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia
ocupacional e psicologia), porém com limitação de sessões, estipuladas pelo
anexo II DUT do Rol de 2016. Fundamenta que o artigo 10, inciso I, da Lei
no 9.656/98 exclui tratamentos experimentais, como no caso dos autos.
Defende que a clínica em que foi realizado o tratamento não é credenciada,
motivo pelo qual também não é devido o custeio. Assevera que o reembolso
de despesas se dará nos limites contratuais. Postula o acolhimento dos
embargos.

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Os embargos de declaração foram rejeitados por V.
Acórdão de fls. 59/65.
Foi interposto recurso especial pela embargante (fls.
71/92).
Apresentadas contrarrazões (fls. 98/119).
O recurso especial foi inadmitido pelo DD. Des. Gastão
Toledo de Campos Mello Filho, presidente da Seção de Direito Privado, por
r. despacho de fls. 344/345 dos autos principais.
A embargante interpôs Agravo em recurso especial (fls.
127/135).
Contraminuta (fls. 138/152).
O agravo em recurso especial foi conhecido para
conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe
provimento (fls. 173/178).
Não obstante, a embargante interpôs agravo interno (fls.
183/199).
Contraminuta (fls. 209/212).
Nos autos do AgInt no Agravo em Recurso Especial n°
1.458.788/SP, foi dado provimento ao recurso da embargante para anular o
Acórdão que julgou os presentes aclaratórios.
Trânsito em julgado às fls. 221 e os autos encaminhados

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a este Relator para novo julgamento.
É o relatório.
Houve determinação da Colenda Corte Superior para que
esta E. Câmara proceda a um novo julgamento dos presentes aclaratórios.
Inicialmente, cumpre relevar que os embargos de
declaração têm por finalidade completar a decisão omissa ou aclará-la,
dissipando obscuridade, contradição ou mesmo erro material. Não é recurso
substitutivo, mas sim, integrativo ou aclaratório.
O posicionamento adotado embora tenha fundamentado a
impossibilidade de limitação do tratamento multidisciplinar necessitado pelo
menor, que é portador de transtorno do espectro autista (TEA), não o fez
expressamente.
Com efeito, constou da decisão colegiada: “O contrato
celebrado entre as partes, considerado de trato continuado, submete-se
às regras do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98, não
se eximindo a operadora de cobrir os procedimentos necessários à
garantia da vida dos beneficiários, nos termos da Súmula 100 do Egrégio
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, ora transcrita:
“Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde
submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no
9656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses
diplomas legais.”

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No mesmo sentido é a Súmula 469 do Superior
Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde".
Além disso, em consonância com o artigo 47 do
referido diploma legal, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas
de maneira mais favorável ao consumidor.
Por considerar o consumidor parte contratante
vulnerável, a este a lei confere proteção contra disposições abusivas, as
quais, inseridas na avença por ato volitivo do fornecedor, ferem o
equilíbrio contratual e se revelam incompatíveis com a boa fé, mostrando-
se em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor (artigo 51,
incisos IV e XV, do CDC).
Trata-se, à evidência, de mitigação do princípio
“pacta sunt servanda”, prestigiando-se, em seu lugar, o princípio da boa-
fé e a função social do contrato.
Nesse sentido, a Súmula 102 do E. Tribunal de Justiça
de São Paulo assim estabelece:
Suìmula no 102: “Havendo expressa indicac aÞo
meìdica,
eì abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por naÞo estar previsto no rol
de procedimentos da ANS.”
Na espécie, é nula a disposição contratual excludente
da cobertura do tratamento prescrito ao autor porque restringe direitos

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e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando
seu objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1o, II do CDC), ao mesmo
tempo em que se mostra excessivamente gravosa para o consumidor,
considerando-se a natureza e conteúdo do contrato e o interesse das
partes (art. 51, § 1o, III do CDC).
Nesse
sentido
também:
Apelação
no
0021831-72.2008.8.26.0019, 7a Câmara de Direito Privado rel. Miguel
Brandi j. 16/05/2012; Apelação no 0218859-28.2010.8.26.0100, 4a Câmara
de Direito Privado, Rel. Natan Zelinschi de Arruda j. 26/04/2012;
Apelação n.o 0047553-18.2010.8.26.0576, 6a Câmara de Direito Privado,
Rel. Des. Percival Nogueira, j. 21.07.2011.
De acordo com os documentos de fls. 52/55, o autor foi
diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista” (TEA) e necessita
de “tratamento com analista do comportamento (ABA) e intervenção
fonoaudiológica”.
A psiquiatra Tais Silveira Moriyama relatou que
“essa intervenção multiprofissional intensiva pode mudar drasticamente
a trajetória de desenvolvimento da criança e atrasos no início do
tratamento podem resultar em incapacidade permanente” (fl. 53).
A opção pelo tratamento é do médico responsável pela
prescrição, profissional detentor do conhecimento técnico-científico
necessário e conhecedor do quadro clínico do paciente. Ao profissional
cabe determinar o tratamento terapêutico adequado à moléstia que
acomete seu paciente, indicando o material empregado, impondo-se

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prestigiar a indicação médica, como decidiu o Colendo STJ, em caso da
relatoria do saudoso Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES
DIREITO (REsp 668.216-SP, j. em 15.03.2007):
"o plano de saúde pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado
para respectiva cura."
A recusa da cobertura por parte da seguradora
significa, em última análise, negar o tratamento de moléstia amparada
pelo contrato, contrariando sua finalidade e natureza de assistência à
saúde, conforme as Súmulas deste Tribunal transcritas acima.
Dessa forma, a condenação da apelante de reembolsar
integralmente os valores gastos com o tratamento prescrito ao segurado é
medida que se impõe, até porque não demonstrou contasse, em seus
quadros, estabelecimento e profissional habilitados ao tratamento
proposto pelo especialista.”
Assim, apenas para que fique indene de dúvida não há se
falar em limitação do número de sessões, pois a restrição severa de cobertura
do número de sessões das terapias prescritas pelo médico que o acompanha,
no caso específico, significa provocar a interrupção do próprio tratamento,
acabando por comprometer a saúde do usuário, o que contraria não só os
princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na
Saúde Complementar.
Este Tribunal, nessa senda, já decidiu:

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PLANO
DE
SAÚDE.
Autora
portadora
de
Transtorno do Espectro Autista. Prescrição de
tratamento com fonoaudiólogo e acompanhamento
psiquiátrico por tempo indeterminado. Pretensão da
ré de limitação do número de sessões, fundada em
previsão contratual e rol da ANS. Abusividade.
Tratamento prescrito pelo médico que assiste a
autora. Aplicação da Súmula no 102 desta Corte.
Cláusula limitativa nula de pleno direito. Art. 51,
IV,
CDC.
Sentença
mantida.
Honorários
advocatícios majorados. Recurso não provido, com
observação”
(Apelação
no
1007561-02.2016.8.26.0292 rel. Des. Fernanda
Gomes Camacho, j. 24.09.2018);
AÇÃO ORDINÁRIA - Plano de saúde - Negativa de
cobertura
de
terapias
multidisciplinares
-
Procedência parcial do pedido - Inconformismo dos
autores - Acolhimento - Paciente diagnosticado
como portador de transtorno do espectro autismo -
Prescrição médica do tratamento, incluindo o
acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e
terapia comportamental - Impossibilidade de a

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seguradora questionar o procedimento médico
indicado - Abusividade da recusa configurada -
Incidência das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio
Tribunal de Justiça - Sentença reformada em parte
para determinar o custeio integral do tratamento
multidisciplinar
prescrito,
incluindo
o
acompanhamento
terapêutico
e
a
terapia
comportamental, ambos em ambiente escolar -
Recurso
provido.
(Apelação
Cível
1123992-45.2018.8.26.0100;
Relator
(a):
J.L.
Mônaco da Silva; 5a Câmara de Direito Privado; j.
28/11/2019).
Nesse sentido o entendimento do C. Superior Tribunal de
Justiça, que em recente decisão monocrática da lavra do Ministro Moura
Ribeiro, assim dispôs:
Civil. Processual Civil. Agravo em recurso especial.
Agravo e recurso especial interpostos sob a égide
do NCPC. Ação de obrigação de fazer. Plano de
saúde. Deficiência de prestação jurisdicional.
Omissão. Ausência. Higidez do Acórdão recorrido.
Limitação do número de sessões. Abusividade.
Incidência
da
súmula
no
568
do
STJ.

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Coparticipação. Falta de indicação de dispositivo
de lei federal. Deficiência na fundamentação.
Súmula no 284 do STF, por analogia. Agravo
conhecido para conhecer em parte do recurso
especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.
(AREsp
no1.574.594,
j.
03.02.2020,
pub.
06.02.2020).
Importante relevar, ainda, com relação ao reembolso das
despesas, da análise da cláusula 17 do ajuste (fls. 146/147), verifica-se que os
cálculos para tais reembolsos dependem da utilização da Tabela Amil de
reembolso (item 17.1 e 17.2). Assim, o valor de reembolso é obtido através
da seguinte fórmula: fator multiplicador de reembolso X valor do
procedimento expresso na Tabela Amil de reembolso (item 17.4.2 fl. 147).
Pese entendimento contrário, referida cláusula é ofensiva
a Lei no 8.078/90, de substrato constitucional, diploma de aplicação
inequívoca à relação jurídica instalada entre as partes.
Pretendendo o fornecedor restringir os limites do
contrato, cujo objeto é justamente o reembolso de despesas médico-
hospitalares dos usuários, deve dispor sobre o tema de forma clara, objetiva e
esclarecedora, sem emprego de fórmulas e técnicas de cálculos ininteligíveis,
ou que contenham elementos apenas de conhecimento da própria operadora.
No caso, simples leitura das condições contratuais sobre

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o reembolso não permite conhecimento sobre o efetivo valor que será
restituído. É preciso ter acesso a tabela que sequer se fez acompanhar da
contestação, e que, de qualquer forma, é estabelecida unilateralmente pela ré,
dificultando sobremaneira o acesso ao usuário.
Ao tecer comentários acerca do art. 6o do Código de
Defesa do Consumidor, que em seus dez incisos cuida dos direitos básicos do
consumidor, a professora Cláudia Lima Marques explica: “O inciso III
assegura justamente este direito básico à informação, realizando a
transparência no mercado de consumo objetivada pelo art. 4o, do CDC.
No CDC, a informação deve ser clara e adequada (arts. 12, 14, 18, 20, 30,
31, 33, 34, 46, 48, 52 e 54), esta nova transparência rege o momento pré-
contratual, regra a eventual conclusão do contrato, o próprio contrato e
o momento pós-contratual. É mais do que um simples elemento formal,
afeta a essência do negócio, pois a informação repassada ou requerida
integra o conteúdo do contrato (arts. 30, 33, 35, 46 e 54), ou, se falha,
representa a falha (vício) na qualidade do produto ou serviço oferecido
(arts. 18, 20 e 35). Da mesma forma, se é direito do consumidor ser
informado (art. 6o, III), este deve ser cumprido pelo fornecedor e não
fraudado (art.1 o)” (“Manual de Direito do Consumidor”, Antônio Herman
V. Benjamim, Claudia Lima Marques e Leonardo Roscoe Bessa, 3a ed, Ed.
RT, 2010, pgs. 68/69).
Dessa forma, é evidente que o autor tem o direito ao
reembolso integral das despesas médico-hospitalares, conforme decidido no
v. aresto.
Observo, ademais, que a condenação da embargante ao

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reembolso integral dos valores gastos com o tratamento prescrito pelo
especialista ao embargado, ocorre também pela ausência de estabelecimento e
profissionais habilitados em sua rede credenciada, conforme mencionado no
V. Acórdão, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como uma
opção do segurado.
A alegação de que possui em sua rede credenciada
profissionais aptos para o tratamento do autor, não restou comprovada. A
embargante sequer se deu ao trabalho de indicar ao juízo, quando deferida a
tutela, quais seriam esses profissionais, relegando à fase de cumprimento de
sentença.
No tocante ao pedido de adoção do critério de
coparticipação, observo que não foi objeto do apelo, tratando-se de inovação
recursal, o que não se admite.
Pelo exposto, ACOLHO os embargos de declaração, sem
efeitos infringentes, REJEITANDO-OS no mérito.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR