Tribunal: TJSP
Processo: 1000948-18.2019.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-01
Data de publicação: 2020-06-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Segurado que apresenta braquicefalia e plagiocefalia posicional e que necessita de tratamento específico – Recusa de cobertura – Abusividade – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Existência de indicação médica – Presente o dano moral indenizável – Descumprimento contratual que em tese não enseja abalo moral indenizável, tendo sido evidenciada

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Segurado que apresenta braquicefalia e plagiocefalia posicional e que necessita de tratamento específico – Recusa de cobertura – Abusividade – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Existência de indicação médica – Presente o dano moral indenizável – Descumprimento contratual que em tese não enseja abalo moral indenizável, tendo sido evidenciada situação extremamente delicada no caso concreto, devendo se arbitrar, de fato, montante apto a atender as funções da reparação civil, inclusive a preventiva, visando obstar a repetição de recusa infundada - Manutenção da r. sentença - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000389353
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000948-18.2019.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em
que é apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO E SAUDE S/A, são
apelados JARED DYLAN PONCE ARANCIBIA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S))
e HERNAN PONCE SILES (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e ALVARO PASSOS.
São Paulo, 1o de junho de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível n° 1000948-18.2019.8.26.0564
Apelante: Sul América Companhia de Seguro e Saúde
Apelado: J. D. P. A. (menor representado)
Comarca: São Bernardo do Campo
MM. Juiz de 1a Instância: Sérgio Hideo Okabayashi
VOTO no 38242
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Segurado
que apresenta braquicefalia e plagiocefalia posicional e
que necessita de tratamento específico
Recusa de
cobertura Abusividade Inteligência da Súmula 102 deste
E. Tribunal Existência de indicação médica Presente o
dano moral indenizável Descumprimento contratual que
em tese não enseja abalo moral indenizável, tendo sido
evidenciada situação extremamente delicada no caso
concreto, devendo se arbitrar, de fato, montante apto a
atender as funções da reparação civil, inclusive a
preventiva, visando obstar a repetição de recusa infundada
- Manutenção da r. sentença - Recurso desprovido.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r.
sentença de fls. 222/225, cujo relatório se adota, que julgou
procedente ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização
por danos morais manejada pelo menor apelado em face da ora

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apelante para condenar a ré ao reembolso de R$ 11.800,00, além do
pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Verba honorária
fixada em 10% do valor da condenação.
2.
Inconformada, apela a requerida (fls. 236 e seguintes)
alegando, em suma, que não há falar em recusa injusta pois o
procedimento médico não consta do rol da ANS, nem em danos
morais, não havendo previsão contratual, ademais.
3.
Parecer da d. Procuradoria de Justiça (fls. 299 e seguintes) pelo
não provimento do recurso.
FUNDAMENTOS.
4.
O apelo não prospera.
5.
Depreende-se dos autos que o autor (menor nascido em 2018)
apresenta braquicefalia e plagiocefalia posicional e que necessita de
tratamento específico (vide laudo médico às fls. 39/42).
6.
Em que pese a irresignação da requerida, o tratamento
referido (com órtese) deve ser coberto, porquanto essencial para o
seu saudável desenvolvimento, sob pena de violação da própria
essência do contrato de seguro saúde
7.
O fato de não haver previsão no rol da ANS não obsta a
procedência do pedido autoral. Nesse sentido, confira-se:

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PLANO DE SAÚDE. Pretensão de beneficiário à cobertura
de tratamento médico interdisciplinar em fonoaudiologia,
psicopedagogia
e
neurologia
pediátrica.
Negativa
abusiva da ré apelante. Com efeito, ilícita é a recusa que
restringe tratamento de moléstia coberta. De outra parte,
a ausência de previsão expressa do procedimento em rol
publicado pela ANS não se presta a obstar tratamento
médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por
parte do plano de saúde. Abusiva, por fim, a cláusula que
limita a cobertura a determinado número de sessões ao
ano, pois coloca o consumidor em desvantagem
exagerada, mostrando-se incompatível com a boa-fé e a
equidade e, afinal, esvaziando o conteúdo do contrato.
Sentença mantida. Recurso desprovido. (Apelação no
4005925-12.2013.8.26.0564, 6a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo; Relatora
Ana Lucia Romanhole Martucci; Data de Julgamento
22.10.2015) (Destaquei).
8.
No mais, é considerada iníqua a cláusula que limita a cobertura
a doenças, procedimentos e tratamentos. Assim, não se pode negar
o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um
tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, ou assegurar seu
desenvolvimento.
9.
Sendo assim, não pode ser tida como lícita a cláusula
contratual que exclui ou limita a cobertura de reabilitação ou
tratamentos, quaisquer que sejam eles. A função social desse tipo de
contrato é a preservação da vida e qualquer disposição que mitigue
a persecução desse objeto vai contra a essência do próprio contrato.

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Assim, não sendo lícito à seguradora negar a cobertura a qualquer
tratamento, tampouco lhe é facultado fornecer cobertura parcial,
negando atendimento a terapias suplementares que busquem o
desenvolvimento do paciente.
10.
Imperioso ressaltar que, no caso em comento, aplica-se a
Súmula 102 deste Egrégio Tribunal, no sentido de que “havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimento da ANS”.
11.
Finalmente, presente dano moral indenizável, pois ainda que o
descumprimento contratual, em tese, não enseje abalo moral
indenizável, em regra, restou evidenciada situação extremamente
delicada no caso concreto, devendo se arbitrar, de fato, montante
apto a atender as funções da reparação civil, inclusive a preventiva,
visando obstar a repetição de recusa infundada. Registre-se, nesse
contexto, que constou do relatório médico se tratar de “condição
médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer
consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à
assimetria
da
estrutura
óssea
craniofacial”
(fls.
39).
Nestas
circunstâncias, em que se está diante de risco de dano definitivo e
grave à própria integridade física do autor, com comprometimento
evidente de sua saúde, soa absurdo tratar a recusa ao tratamento

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como “mero dissabor”.
12.
O montante arbitrado cumpre as funções da reparação civil (e
esta C. 2a Câmara chega a arbitrar montantes até mais elevados) e
não gera enriquecimento sem causa.
13.
Embargos protelatórios serão apenados com multa, dando-se
por prequestionada a matéria desde já.
14.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
apelo da requerida, ficando majorada a verba honorária para 15%
do valor da condenação, considerando já o trabalho desenvolvido
neste segundo grau, tudo nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR