Tribunal: TJSP
Processo: 1000449-64.2019.8.26.0360
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-11

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa de autorização de tratamento (ablação por radiofrequência no rim direito). Sentença de procedência. Apelo da ré. Não provimento. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa de autorização de tratamento (ablação por radiofrequência no rim direito). Sentença de procedência. Apelo da ré. Não provimento. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos surgidos após a celebração do contrato. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Aplicação do Enunciado da Súmula 102 deste E. TJ-SP.
2. Recurso da ré desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000085407
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000449-64.2019.8.26.0360, da Comarca de Mococa, em que é apelante CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CNU), é apelada MARIA
HELENA MONTEIRO DIAS PEREIRA DO LAGO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000449-64.2019.8.26.0360 -Voto no 35925
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APELAÇÃO No 1000449-64.2019.8.26.0360
APELANTE: Central Nacional Unimed Cooperativa Central (CNU)
APELADA: Maria Helena Monteiro Dias Pereira do Lago
COMARCA: Mococa 1a Vara
VOTO: 35925
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa de
autorização de tratamento (ablação por radiofrequência no
rim direito). Sentença de procedência. Apelo da ré. Não
provimento.
Sentença
confirmada
por
seus
próprios
fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais
adequada ao tratamento da paciente, irrelevante o fato de o
procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da
Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos
de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol
obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem
servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao
médico e não são necessariamente excludentes de outros
procedimentos possíveis e modernos surgidos após a
celebração do contrato. Preservação do objeto final máximo do
contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida
da paciente. Aplicação do Enunciado da Súmula 102 deste E.
TJ-SP.
2. Recurso da ré desprovido.
Na ação proposta por Maria Helena Monteiro Dias Pereira
do Lago contra a ré Central Nacional Unimed, ao adotado relatório de fls. 283/284,
acrescento que o E. Juiz de Direito Sansão Ferreira Barreto proferiu sentença julgando
procedentes os pedidos iniciais, “ratificando a tutela anteriormente concedida, o que faço para
declarar a abusividade da cláusula contratual que afasta a cobertura do procedimento por não
constar do 'rol da ANS', bem como para condenar a ré na obrigação de custear as despesas do
procedimento pleiteado pela autora, bem como de seus desdobramentos lógicos (internação,
exames, medicamentos e etc.), tudo sob pena de eventual responsabilização pecuniária, em caso
de descumprimento, sem prejuízo de outras espécies de sanções.” (fl. 286).
Sobre a sucumbência: “arcará a parte requerida com o
pagamento das custas processuais, assim como com os honorários advocatícios da parte
autora, os quais, a teor do disposto nos §§ 2o e 8o do art. 85 do mesmo "códex", arbitro em

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R$ 1.500,00 (mil e quinhentos Reais)”.
Sentença prolatada em 28.08.2019 (fl. 287).
A ré Central Nacional Unimed apela (fls. 289/301).
Argumenta basicamente que o procedimento terapêutico receitado à parte autora-apelada,
ablação de radiofrequência, está excluído do rol de Procedimentos divulgado pela ANS e,
por esse motivo, não está acobertado pelo contrato, que prevê exatamente essa limitação
contratual. Ressalta que a ANS é a autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, criada pela
Lei Federal 9.961/2000, com o objetivo de regulamentar os serviços de oferta de planos e
seguros privados de assistência à saúde no Brasil. Assinala que à ANS cabe, enquanto
agência reguladora, estabelecer características gerais dos instrumentos contratuais e
elaborar rol de procedimentos e eventos em saúde que constituem referência vinculante aos
contratos, para fins do disposto na Lei Federal 9.656/98. Afirma que essa regulamentação
serve para as operadoras desenvolver seus produtos, preços, reajustes e lastros dos fundos
mutualísticos que administram. Reforça que os procedimentos objeto de cobertura
contratada, de forma obrigatória, estão descritos exaustivamente na Resolução Normativa
428/2017 da ANS. Assinala que a autora-apelada teve ciência inequívoca das limitações
contratuais, em especial o atrelamento ao rol da ANS. Alega que não há qualquer
abusividade na cláusula contratual limitativa, redigida em destaque nas condições
contratadas (com letras maiúsculas e negrito, realçadas), respeitando-se a exigência do
artigo 10, § 4o, da Lei Federal 9.656/98. Agrega que a ANS regulou e aprovou o
instrumento pactuado entre as partes, além de editar o rol de coberturas básicas a ele
atrelado. Destaca que, em consulta ao sítio eletrônico da ANS, verifica-se inexistir
cobertura ao procedimento terapêutico em questão. Menciona que a Diretriz de Utilização
no 01, constante do Anexo II da RN 428/2017 da ANS, prevê que as operadoras somente
devem garantir o procedimento em questão para pacientes com carcinoma hepático
primário, quando a doença for restrita ao fígado, o que não é o caso dos autos. Aponta que
qualquer imposição de custeio de procedimento às operadoras de plano de saúde e que não
esteja previsto no rol da ANS é contra legem, e viola a regra do artigo 5o, caput, da
Constituição Federal, além de atentar contra as regras das bases objetivas do negócio
jurídico e da estrutura atuarial do plano de saúde. Descreve que as operações do mercado
de saúde suplementar são fundadas no mutualismo, o valor da contraprestação paga pelo

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segurado está calcado nas probabilidades de ocorrência do risco contratado. E se não
houver uma estrutura eficaz de controle de receitas e despesas, incluída a previsibilidade
das obrigações a serem arcadas pela operadora de saúde, coloca-se em ameaça a estrutura
do mutualismo e com risco a milhares de pessoas. Refuta a aplicação da Súmula 102 do
TJSP.
Requer, enfim, o provimento do apelo para a reforma da
sentença e julgamento de improcedência do pedido inicial.
Recurso processado, respondido em contrarrazões (fls.
307/314).
Autos no Tribunal em 15.10.2019, com distribuição na data
de 21.10.2019 a este Desembargador que relata, com conclusão para julgamento na mesma
data.
É o relatório.
O recurso da ré Central Nacional Unimed não comporta
provimento.
A solução apresentada na respeitável sentença merece ser
confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, os quais ficam adotados
expressamente como razão de decidir pelo desprovimento do recurso da ré Unimed
Campinas (artigo 252, RITJSP).
Seus termos são ora reproduzidos, a saber:
“(...) Trata-se de ação ajuizada com o objetivo de compelir a ré a
custear
internação,
exames
e
procedimento,
na
forma
recomendada pelo médico assistente da autora.
Inicialmente, esclareça-se que relações como a tratada nestes
autos estão protegidas pelo Código de Defesa do Consumidor, que
visa o atendimento das necessidades dos consumidores,
hipossuficientes em relação às operadoras de plano de saúde, nos
termos da Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-
se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de

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saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Ademais, confira-se também a Súmula no 100 do Egrégio Tribunal
de Justiça de São Paulo: O contrato de plano/seguro saúde
submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da
Lei no 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da
vigência desses diplomas legais .
Também é possível a revisão dos negócios jurídicos envolvendo
planos ou seguros saúde, diante da nova feição do Direito Civil,
que relativiza a aplicação do princípio do pacta sunt servanda,
diante dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos
contratos.
Prevalecem, ademais, o princípio da vulnerabilidade do
consumidor (artigo 4o, I do CDC) e a interpretação contratual
mais favorável ao aderente (artigo 47 do CDC).
Neste sentido, é nula a cláusula que cria óbice ao procedimento
cirúrgico ou ao fornecimento de materiais que médico entenda
mais eficientes para o tratamento do paciente tão somente pela
ausência de previsão no 'rol da ANS'. Nesse sentido é o
entendimento consolidado pelo E. Tribunal de Justiça de São
Paulo, através da Súmula no 102 que, ao contrário do que faz crer
a ré, amolda-se perfeitamente à hipótese dos autos: "Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS."
In casu, pelo farto conjunto probatório produzido nos autos, é de
se concluir que o procedimento indicado/postulado é necessário,
porquanto prescrito por profissional habilitado.
Portanto, a cobertura deve ser garantida pela operadora, sob
pena de se limitar a terapêutica prescrita como meio necessário
ao pleno restabelecimento da saúde da paciente, o que contraria o
próprio objeto contratual.
Em casos análogos, já se decidiu:
"Apelação Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de
tutela antecipada Plano de saúde Prescrição de tratamento de
radioablação Requerida que se recusa a custear o tratamento
sob a alegação de que este não estaria previsto no rol da ANS

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Abusividade Necessidade de cobertura pela requerida do
tratamento indicado por médico assistente Cláusula de exclusão
genérica de caráter abusivo Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor e das Súmulas 100 e 102 do Tribunal de Justiça ao
caso Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da
pertinência
da
prescrição
feita
pelo
médico
assistente
Necessidade de cobertura Utilização do medicamento que foi
prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado
pelo requerente Exclusão contratual que coloca em risco o
objeto do contrato Prevalência do princípio ao acesso à saúde
Abusividade da negativa de cobertura - Sentença mantida
Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso." (TJSP;
Apelação Cível 1002393-57.2016.8.26.0150; Relator (a): Marcia
Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito
Privado; Foro de Cosmópolis - Vara Única; Data do Julgamento:
05/11/2018; Data de Registro: 05/11/2018)
"Plano de saúde Consumidor Paciente portadora de neoplasia
maligna - Prescrição de tratamento de radioblação - Tratamento
inerente ao do câncer Negativa Abusividade - Operadora tem
dever de cobrir tratamento prescrito por médico para controle da
doença que acomete a beneficiária Súmula 102 TJSP
Entendimento jurisprudencial desta c. Câmara - Sentença mantida
Recurso
improvido."
(TJSP;
Apelação
Cível
1021288-51.2018.8.26.0100; Relator (a): Luiz Antonio Costa;
Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 38a Vara Cível; Data do Julgamento: 17/12/2018; Data de
Registro: 17/12/2018)
Assim, por qualquer ângulo que se olhe, de rigor a procedência do
pedido exordial, reconhecendo-se a abusividade da cláusula
contratual que afasta a cobertura sobre procedimentos não
previstos no 'rol da ANS' com a conseguinte condenação da
requerida nos moldes postulados pela autora.(...).”.(fls. 284/286)
Não há o que reparar ou agregar na fundamentação esposada
pelo juízo sentenciante.
Preliminarmente, devemos reforçar a aplicabilidade do
Código de Defesa do Consumidor à espécie debatida.
É inquestionável que aos contratos de plano de saúde coletivo

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são aplicáveis os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, reflexão de
entendimento já pacificado no Superior Tribunal de Justiça.
Veja-se excerto do acórdão do REsp no 267.530/SP: “a
operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem
sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a
natureza jurídica que adota” (Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, julgado em 14.12.2000, DJ
12.03.2001).
No mesmo sentido, o acórdão do REsp 469.911/SP: “a
relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-
hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se
diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (Rel. Ministro Aldir
Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 12.02.2008, DJe 10.03.2008).
Esse entendimento, confluído com outros precedentes,
acabou por restar consolidado no enunciado sumular 608, cuja redação contempla que
“[a]plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão.”.
Também adotado o entendimento da plena aplicabilidade do
Código de Defesa do Consumidor ao caso, à vista de entendimento jurisprudencial
reiterado desta Corte (Súmula 100: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames
do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas legais”).
Superada positivamente a incidência do Código de Defesa do
Consumidor ao caso, tem prevalecido o entendimento de que “[o] plano de saúde pode
estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado
para a respectiva cura. (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto,
qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença
coberta” (STJ, REsp no 668.216/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito, D.J. 02.04.2007).
Com efeito, é abusiva a conduta da operadora de plano de

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saúde que, a despeito da cobertura contratual da moléstia que acomete a parte autora, do
procedimento cirúrgico que ela vem solicitar e dos insumos de maneira geral, de forma
ilógica torna inócua a previsão contratual ao se negar a fornecer o instrumento requisitado
por médico assistente e qualificado como necessário ao êxito do tratamento cirúrgico e à
recuperação do paciente.
Compreende-se ser racional e exclusivamente reservada à
conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos,
técnicas e equipamentos empregados na terapêutica do paciente, independentemente se
qualificados como preventivos ou repressivos à patologia.
Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o
tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a evolução da técnica e ciência
médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve evolutiva e legitimamente
acompanhar, independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos
obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.
A cláusula de exclusão sequer atenta para a particularidade do
tipo de recomendação apresentada a paciente, em que se excluía a hipótese cirúrgica dado o
alto risco à paciente, nem pondera a existência de outras alternativas igualmente plausíveis
ao atingimento da cura do paciente, o fim último do contrato.
A leitura interpretativa do contrato desejada pela ré-apelante,
além de abusiva, impõe limitação e desvantagem exagerada à figura do consumidor, que
fica ao largo de poder obter e acompanhar, no mesmo passo do aumento das
mensalidades/contraprestações com o tempo, a evolução da ciência médica.
Trata-se, na realidade, de interpretação incompatível com a
boa-fé e equidade e com a natureza e finalidade do contrato, encontrando-se violado o
artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os seus incisos IV, XV e
parágrafo 1o, incisos I, II e III.
Verte também de conduta lesiva que afronta a própria função
social do contrato celebrado e viola a boa-fé objetiva, nos termos dos artigos 423 e 424 do

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Código Civil de 2002.
Uma vez cobertos diagnóstico e tratamento da patologia que
acometia o paciente, relação consequencial indissociável é possibilitar que a terapêutica
seja garantida ao beneficiário do plano de saúde.
Nesse sentido enuncia o teor da Súmula 102 deste E.
Tribunal, verbis:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob
o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Mesmo que não se considerasse a regra inscrita no artigo 6o,
inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor (inversão do ônus probatório), a parte
autora fez prova específica da necessidade da técnica terapêutica, minimamente invasiva,
sugerida pelo médico assistente, ao colacionar nos autos o relatório médico de fls. 31.
Havendo a instrução médica e a hipossuficiência técnica
atribuída ao usuário do plano de saúde enquanto parte no processo, incumbiria à ré o ônus
de provar se existia algum tipo de procedimento alternativo cabível e que se encontrasse
dentro dos limites da cobertura contratual, mediante a aferição do grau de similaridade e da
viabilidade técnica dos produtos que defendia poder ser empregados na terapêutica da
autora.
Tal contra-argumentação da ré, contudo, necessitaria de
comprovação técnica, mas a parte ré preferiu não produzir qualquer tipo de prova técnica
(fl. 282, em resposta à decisão saneadora com intimação para especificação de provas).
Nessa ordem, subsistem como suficientes os motivos para se
determinar à ré que cubra o procedimento de ablação por radiofrequência requerido pela
parte autora, pois sequer indicado tratamento convencional substitutivo àquele que foi
prescrito pelo médico assistente.
Não se averigua presente ofensa a ato jurídico perfeito, à livre
iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos com o reconhecimento do dever de

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custear as despesas de insumos da cirurgia indicadas na inicial.
Ressalte-se que não se intenta, com esse entendimento,
responsabilizar a operadora de planos e seguros de saúde pela saúde integral dos cidadãos,
isentando o Estado de sua obrigação constitucional prevista nos artigos 196 e 199 da
Constituição Federal, mas, sim, de imputar-lhe responsabilidade pelas obrigações
contratualmente assumidas, das quais não pode desvincular-se por meio de abusos em face
do consumidor, inexistindo, nesse passo, qualquer instauração de procedimento autoritário
ou de despojamento de bens ou capital da parte ré sem o devido processo legal, este último
bem respeitado por sinal nestes autos.
Verificado, pois, o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo da
recusa de tratamento declinada pela ré, confirma-se sua condenação ao custeio integral da
terapêutica descrita na sentença.
Tendo em vista o trabalho adicional desenvolvido pelo
patrono da parte autora, ora apelada, em decorrência da interposição do presente recurso,
impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença de R$ 1.500,00 (um
mil e quinhentos reais) para R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), tudo com
fundamento no artigo 85, parágrafo 11, do Novo Código de Processo Civil.
Nesses termos, nega-se provimento ao apelo da ré Central
Nacional Unimed.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no prazo de cinco dias
úteis, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1o da
Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, atualizada pela Resolução no
772/2017 (DJE 09.08.2017), entendendo-se o silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator