Tribunal: TJSP
Processo: 1032717-83.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E TOTAL DE MAXILA COM ENXERTO. INOVAÇÃO RECURSAL. RAZÕES DISCREPANTES DA CONDENAÇÃO. NÃO CONHECIMENTO.
NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA NESSE PONTO. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA E RECURSO DA RÉ NÃO CONHECIDO.
Plano de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E TOTAL DE MAXILA COM ENXERTO. INOVAÇÃO RECURSAL. RAZÕES DISCREPANTES DA CONDENAÇÃO. NÃO CONHECIMENTO.
NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA NESSE PONTO. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA E RECURSO DA RÉ NÃO CONHECIDO.
Plano de saúde. Inovação recursal. Alteração dos fundamentos da defesa em sede de apelação. Não cabimento. Afronta ao art. 342 do CPC. Apreciação da nova tese de defesa que importaria em supressão de instância e violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Ademais disso, razões discrepantes da condenação. Não conhecimento.
Plano de saúde. Recusa indevida de realização de cirurgia. Dano moral reconhecido in re ipsa. Sentença parcialmente reformada, nesse ponto.
Apelação da autora provida e recurso da ré não conhecido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000164684
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1032717-83.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada SILVIA
ARAÚJO OLIVEIRA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado/apelante BRADESCO SAÚDE
S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Apelação da autora
provida e recurso da ré não conhecido., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E SILVIA MARIA FACCHINA
ESPÓSITO MARTINEZ.
São Paulo, 6 de março de 2020.
J.B. PAULA LIMA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1032717-83.2016.8.26.0100 -Voto no 15278
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Apelação no 1032717-83.2016.8.26.0100
Comarca: São Paulo (2a Vara Cível do Foro Central)
Apelantes/Apeladas: Sílvia Araújo Oliveira e Bradesco Saúde S/A
Voto no 15.278
PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. INDICAÇÃO DE
CIRURGIA
DE
RECONSTRUÇÃO
PARCIAL
DE
MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E TOTAL DE
MAXILA
COM
ENXERTO.
INOVAÇÃO
RECURSAL.
RAZÕES
DISCREPANTES
DA
CONDENAÇÃO.
NÃO
CONHECIMENTO.
NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL RECONHECIDO IN
RE
IPSA.
INDENIZAÇÃO
DEVIDA.
SENTENÇA
PARCIALMENTE REFORMADA NESSE PONTO. APELAÇÃO
DA AUTORA PROVIDA E RECURSO DA RÉ NÃO
CONHECIDO.
Plano de saúde. Inovação recursal. Alteração dos fundamentos da
defesa em sede de apelação. Não cabimento. Afronta ao art. 342
do CPC. Apreciação da nova tese de defesa que importaria em
supressão de instância e violação aos princípios do contraditório e
da ampla defesa. Ademais disso, razões discrepantes da
condenação. Não conhecimento.
Plano de saúde. Recusa indevida de realização de cirurgia. Dano
moral reconhecido in re ipsa. Sentença parcialmente reformada,
nesse ponto.
Apelação da autora provida e recurso da ré não conhecido.
São apelações contra a sentença de fls. 197/199, de
relatório adotado, que julgou parcialmente procedente o pedido para tornar
definitiva a decisão que concedeu a tutela antecipada e determinar que a

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requerida arque com os custos do procedimento cirúrgico prescrito a fls.
33/36, incluindo internação, anestesia e os materiais necessários à intervenção
cirúrgica, excetuando-se os honorários médicos, que serão suportados pela
autora. Diante da sucumbência recíproca, determinou o pagamento das custas
e despesas processuais em porções iguais entre as partes, bem ainda, os
honorários advocatícios sucumbenciais, arbitrados ao patrono da parte
adversa em R$ 1.000,00.
A autora, pleiteia, em síntese, a fixação de indenização a
título de danos morais, no valor de R$ 10.000,00.
A ré apela, alegando, em síntese, que não houve negativa
de cobertura, e sim divergência médica quanto ao procedimento cirúrgico.
Argumenta que tem direito a iniciar processo para obtenção de segunda
opinião, como autoriza o contrato e a ANS. Discorre que o procedimento é
rotineiro. Assevera que a realização de junta médica serve de garantia para
todos os envolvidos, de modo a evitar eventuais fraudes. Defende a licitude
da conduta. Postula o provimento do apelo.
Contrarrazões das partes (fls. 226/231 e 233/241).
É o relatório.
É fato incontroverso que a autora é beneficiária do plano
de saúde empresarial operado pela ré e que apresentou quadro de disfunção
das ATM ́s + anomalias da relação entre as arcadas dentárias gerada pela
reabsorção óssea na região dos dentes posteriores inferiores (mandibulares)
do lado esquerdo e reabsorção óssea severa da maxila (osso da arcada

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superior) no sentido vertical, com prescrição de reconstrução parcial de
mandíbula com enxerto ósseo e reconstrução total de maxila com enxerto,
conforme relatório médico de fls. 33.
Importante mencionar que, ao contestar, a operadora
alega que jamais negou a autorização do procedimento, apenas aguardava
esclarecimentos da própria segurada, ou seja, o cumprimento de providências
pela autora, bem como que a cirurgia poderia ter sido custeada pela
requerente e após providenciada a solicitação de reembolso.
Em sede de recurso, entretanto, a ré aponta divergência
de diagnósticos, defendendo que a solicitação da autora foi encaminhada para
consultoria médica terceirizada, a qual emitiu parecer desfavorável à
realização dos procedimentos. Fundamenta, ainda, que o laudo colacionado
não atesta a síndrome da causa equina e no que tange a discectomia
percutânea a laser também está contraindicada para pacientes com déficit
neurológico (fl. 214).
Evidente, no caso em apreço, a alteração dos
fundamentos da defesa na fase recursal, em clara inovação, que afronta o
disposto no art. 342 do Código de Processo Civil: “Depois da contestação, só
é lícito ao réu deduzir novas alegações quando: I - relativas a direito ou a
fato superveniente; II - competir ao juiz conhecer delas de ofício; III - por
expressa autorização legal, puderem ser formuladas em qualquer tempo e
grau de jurisdição”.
A modificação repentina da tese de defesa não é
admitida, pena de supressão de instância e violação aos princípios do
contraditório e da ampla defesa.
Ademais disso, parte das razões recursais não têm

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qualquer relação com a causa e com a controvérsia instalada que, ressalte-se,
versou sobre o procedimento de reconstrução parcial de mandíbula com
enxerto ósseo e reconstrução total de maxila com enxerto.
Assim, seja por inovação recursal ou discrepância entre a
fundamentação judicial e as razões recursais, não há como conhecer do
recurso da ré.
No mais, respeitado o entendimento do juízo a quo, o
pedido de indenização por danos morais deve ser acolhido. Não há como
negar que a situação experimentada pela autora em virtude da negativa da ré
- transbordou o mero dissabor e configurou abalo psicológico digno de
composição.
Evidenciada, a recusa indevida de cobertura médico-
hospitalar, mesmo após o ajuizamento da demanda e o deferimento da tutela
de urgência (fl. 65), caracterizado, também, o prejuízo moral que, no caso,
configura-se in re ipsa, como é da jurisprudência do Egrégio Superior
Tribunal de Justiça:
“A jurisprudência desta Corte reconhece a
ocorrência de dano moral in re ipsa nos casos em
que houve a recusa indevida do plano de saúde de
realização de procedimento cirúrgico necessário,
porquanto há afronta à dignidade da pessoa
humana.
Precedentes:
AgInt
no
REsp.
1.552.287/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,

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DJe 3.4.2017; AgInt no REsp. 1.610.337/PR, Rel.
Ministro. LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 28.3.2017;
AgInt no AREsp. 1.016.100/DF, Rel. Min. RAUL
ARAÚJO, DJe 31.3.2017.” (AgInt no REsp
1385638/RS, rel. Min. Napoleão Maia Filho, j.
28.11.2017).
Em relação ao valor da indenização, o Egrégio Superior
Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que o ressarcimento pelo
prejuízo moral deve ser arbitrado com razoabilidade e proporcionalidade,
considerando as circunstâncias do caso concreto: “recomendável que o
arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de
culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos
réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela
jurisprudência com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom
senso e atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (AgRg
no Ag 884139/SC, rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.12.2007).
Assim, a indenização por danos morais deve ser fixada
com moderação, de modo a compensar a vítima pelo dano sofrido, mas
inibindo o enriquecimento sem causa. Nesse passo, arbitro a verba
compensatória em R$ 10.000,00, conforme requerido pela autora no apelo,
corrigida monetariamente a contar deste (Súmula 362 do STJ), e acrescida de
juros de mora a partir citação dada a relação contratual.
Pelo exposto, DOU PROVIMENTO ao apelo da autora

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e NÃO CONHEÇO do recurso da ré, nos termos acima explicitados, o que
implica na total procedência da ação. Diante da sucumbência da ré, ante o
resultado dos recursos, deve suportar o pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, que ora arbitro em 15% sobre a
condenação, já observado o disposto no artigo 85, § 11 do CPC.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR