Tribunal: TJSP
Processo: 1040172-23.2017.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Terapias multidisciplinares. Sentença de procedência. Insurgência exclusivamente da operadora requerida. Criança segurada diagnosticada com autismo infantil. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Negativa de cobertura dos tratamentos prescritos pelos médicos, pelo fato de não constarem no rol da ANS. Abusividade, em virtude da expressa

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Terapias multidisciplinares. Sentença de procedência. Insurgência exclusivamente da operadora requerida. Criança segurada diagnosticada com autismo infantil. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Negativa de cobertura dos tratamentos prescritos pelos médicos, pelo fato de não constarem no rol da ANS. Abusividade, em virtude da expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento a que o paciente deve ser submetido. Necessidade do paciente incontroversa. Precedentes deste E. TJSP. Reembolso das despesas médicas do autor nos limites do contrato, em caso tratamento em clínica não credenciada. Sentença parcialmente reformada.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000996100
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do(a) Apelação Cível
no 1040172-23.2017.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelado NICOLAS
DANIEL TORELLO SILVA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao
recurso. V. U.", de conformidade com o voto do(a) Relator(a), que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente) E J.B. PAULA LIMA.
São Paulo, 1o de dezembro de 2020.
SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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10a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1040172-23.2017.8.26.0114
Voto no 11.988 (LA)
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VOTO No 11.988
No Processo - Classe:
1040172-23.2017.8.26.0114 - Apelação Cível
Origem:
Comarca de Campinas
MM Juiz de 1o Grau:
Gabriel Baldi de Carvalho
Partes:
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Medico
Apelado: Nicolas Daniel Torello Silva
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. Terapias multidisciplinares. Sentença
de procedência. Insurgência exclusivamente da operadora
requerida. Criança segurada diagnosticada com autismo
infantil. Incidência do Código de Defesa do Consumidor.
Negativa de cobertura dos tratamentos prescritos pelos
médicos, pelo fato de não constarem no rol da ANS.
Abusividade, em virtude da expressa indicação médica.
Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas,
mas não o tipo de tratamento a que o paciente deve ser
submetido.
Necessidade
do
paciente
incontroversa.
Precedentes deste E. TJSP. Reembolso das despesas
médicas do autor nos limites do contrato, em caso
tratamento
em
clínica
não
credenciada.
Sentença
parcialmente reformada.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Trata-se de Apelação interposta contra a r. sentença de fls. 330/333
que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente a demanda proposta por
N.D.T.S. em face de Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico.
Irresignada, apelou a requerida “Unimed Campinas”, apontando a
ausência de cobertura do plano de saúde contratado pela autora do tratamento pleiteado.
Afirmou que as coberturas obrigatórias dos planos de saúde
regulamentados eram determinadas pela ANS, não se tratando de liberalidade da
apelante, consoante disposição da Lei 9.656/98.

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Alegou que a cobertura das terapias com métodos alternativos não se
afiguram obrigatórias, nos termos do Anexo I da Resolução Normativa no 428/2017 da
ANS e que não havia comprovação de que as técnicas prescritas ao autor eram
superiores ou mais eficazes que as convencionais oferecidas pelo plano de saúde.
Sustentou que a fundamentação da r. sentença baseada na aplicação da
Súmula 102 do E. TJSP contraria o entendimento firmado pelo CNJ na I Jornada de
Direito da Saúde (Enunciado no 27).
Invocou a não obrigatoriedade de reembolso de valores acima dos que
arcaria em relação a prestador de serviços credenciado à rede conveniada do plano de
saúde, sob pena de violar o equilíbrio contratual e insegurança jurídica nas relações
contratuais.
Requereu, ao final, o provimento do recurso, com a reforma da r.
Sentença e a improcedência dos pedidos do autor. Subsidiariamente, postulou que a
requerida assumisse o custeio das despesas com o tratamento do autor em valor não
superior ao que suportaria caso o tratamento fosse realizado junto à rede credenciada do
plano de saúde (fls. 336/348).
O demandante apresentou contrarrazões às fls. 361/363, pugnando
pela manutenção do julgado e majoração dos honorários advocatícios.
A D. Procuradoria Geral de Justiça ofertou parecer opinando pelo não
provimento ao recurso (fls. 377/388).
É O RELATÓRIO.
O recurso comporta parcial provimento.

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O autor, nascido em 26 de abril de 2008, ingressou com a presente
demanda aduzindo ter sido diagnosticado com Autismo infantil (F 84.0, CID. 10),
necessitando do tratamento indicado na inicial, conforme constou do relatório médico de
fls. 175.
Ao contrário do que alegou a recorrente, a relação jurídica entre as
partes é típica de consumo, sendo aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor.
Aliás, a questão encontra-se sedimentada pelo Egrégio Superior
Tribunal de Justiça, que editou a Súmula no 608, in verbis:
Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.
O direito ao custeio de tratamento de doenças cobertas é assegurado
pelo próprio contrato firmado entre as partes e a duração do tratamento deve se pautar
pelo estado clínico e pela evolução do paciente, ficando condicionada à avaliação de
profissionais especializados, de forma que não se apresenta razoável a imposição de
limitação temporal do tratamento indicado, nem mesmo pelas normas da ANS.
Consoante a jurisprudência do E. STJ, a operadora do plano de saúde
poderia limitar as doenças abrangidas pelo contrato, mas não o tipo de tratamento (REsp
668216/SP).
No tocante à modalidade do tratamento do autor, a cobertura do plano
de saúde deve compreender o método mais atual ao tratamento da doença, sempre com a
indicação médica específica para o paciente, independentemente de ser um
procedimento obrigatório previsto pela ANS, não podendo o plano de saúde obrigar o
paciente a se submeter a método ultrapassado ou sem eficácia mais atual.
Diante desse quadro, uma vez evidenciada a necessidade do
tratamento indicado pelo médico para preservação da saúde do segurado, a r. sentença
deve ser mantida no tocante à determinação de fornecimento do tratamento ao autor.

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Em caso análogo ao presente, já foi decidido por esta Colenda
Câmara:
PLANO
DE
SAÚDE.
CRIANÇA
PORTADORA
DE
SÍNDROME
DE
DOWN.
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR.
NEGATIVA
DE
COBERTURA.
LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA
MULTIDISCIPLINAR. ILEGALIDADE. (...). Plano de
saúde. Criança portadora de síndrome de down. Terapias
multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à
quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei no
9.656/98 e da Lei no 8.078/90, conforme sumulado pelo Eg.
STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos
róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem
suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do
Tribunal. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJSP;
Apelação
Cível
1000994-60.2019.8.26.0320;
Relator
(a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito
Privado; Foro de Limeira - 4a Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/04/2020; Data de Registro: 08/04/2020)
Por outro lado, ressalvado o entendimento do D. Magistrado
sentenciante, o pedido subsidiário deve ser acolhido, no tocante aos limites de
reembolso em caso de tratamento em clínica não credenciada ao plano de saúde.
A cobertura integral do tratamento pleiteado apenas seria justificável
junto às clínicas e profissionais integrantes da rede credenciada da requerida de modo
que, caso o autor permaneça em tratamento em estabelecimento fora da rede
credenciada, o reembolso das despesas deve ocorrer nos limites previstos
contratualmente, equiparando-se os valores desembolsados para o tratamento e
passíveis de reembolso pela requerida àqueles que seriam despendidos caso o
tratamento se realizasse junto à rede credenciada.

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Nesse sentido já se posicionou esta Colenda Câmara:
APELAÇÃO. Plano de Saúde Ação de obrigação de fazer
c.c. indenização por danos materiais e morais

Procedência (...) Honorários médicos
Profissional de
livre escolha da beneficiária
Descabimento da
restituição integral dos valores pagos
Cabimento de
reembolso, na forma do Regulamento
Honorários
sucumbenciais Manutenção Fixação com observância
dos critérios legais Sentença parcialmente reformada
RECURSO PROVIDO EM PARTE. (TJSP; Apelação Cível
1000613-51.2019.8.26.0482; Relator (a): Jair de Souza;
Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro de
Presidente Prudente - 4a Vara Cível; Data do Julgamento:
01/09/2020; Data de Registro: 03/09/2020)
PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. INEXISTENCIA
DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL.
COBERTURA
DE
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO
INTEGRANTE
DA
REDE
CONVENIADA
QUE
DECORREU DE ESCOLHA DA FAMÍLIA DA PARTE E
NÃO DA FALTA DE ALTERNATIVA OFERTADA PELA
OPERADORA DO PLANO. COBERTURA INTEGRAL.
IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO QUE DEVERÁ
OCORRER UTILIZANDO-SE COMO PARÂMETRO
CLÍNICA SIMILAR CREDENCIADA. PRAZO DE
INTERNAÇÃO QUE DEVE RESPEITAR A INDICAÇÃO
MÉDICA.
SENTENÇA
PARCIALMENTE
REFORMADA.
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO. Plano de saúde. Internação psiquiátrica.
Coparticipação. Ausência de previsão contratual expressa.
Internação realizada em clínica não credenciada.
Cobertura integral. Impossibilidade. Reembolso que
deverá ocorrer utilizando-se como parâmetro para as

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despesas clínica similar, integrante da rede credenciada,
para onde, em tese, o beneficiário deveria ter sido
encaminhado. Prazo de internação que deve respeitar a
indicação médica. Entendimento sumulado. Precedentes
dessa Corte. Sentença parcialmente reformada. Recurso
parcialmente
provido.
(TJSP;
Apelação
Cível
1103977-21.2019.8.26.0100; Relator (a): J.B. Paula Lima;
Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 28a Vara Cível; Data do Julgamento:
06/08/2020; Data de Registro: 06/08/2020)
Por fim, considerando o princípio da causalidade, impõe-se a
manutenção da condenação da requerida ao pagamento das custas e despesas
processuais, eis que o autor sucumbiu de parte menos expressiva do pedido inicial.
Entretanto, em razão do parcial provimento do recurso, os honorários
recursais devidos aos patronos da requerida devem ser fixados, por equidade, em R$
400,00, com correção monetária até o efetivo pagamento, nos termos do artigo 85, § 11
do Código de Processo Civil, com as ressalvas da justiça gratuita.
Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso, nos termos da
fundamentação.
SÍLVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora