Tribunal: TJSP
Processo: 1102579-39.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-09-22

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Pretensão da autora de aplicação dos índices de reajustes anuais da ANS para planos individuais. Inadmissibilidade. Reajustes ocorridos nos últimos anos estão compatíveis, não havendo abusividade, pois se equivalem aos praticados por outras grandes operadoras de plano de saúde. Pretensão de que fossem apresentados todos os comprovantes

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Pretensão da autora de aplicação dos índices de reajustes anuais da ANS para planos individuais. Inadmissibilidade. Reajustes ocorridos nos últimos anos estão compatíveis, não havendo abusividade, pois se equivalem aos praticados por outras grandes operadoras de plano de saúde. Pretensão de que fossem apresentados todos os comprovantes abrangendo a sinistralidade não pode prevalecer, haja vista a inviabilidade decorrente de volumosa documentação, além do que, exporia terceiros em relação a moléstias, exames por imagem ou laboratoriais, procedimentos cirúrgicos e correlatos, originando, inclusive, violação do sigilo médico. Autora é mera aderente do plano de saúde, e a titular da apólice realiza negociações exaustivas junto à operadora, visando a redução do índice de reajuste correspondente. Equilíbrio caracterizado. Ausência de abusividade. Improcedência da ação deve prevalecer, impondo à autora os ônus sucumbenciais. Apelo da Qualicorp Administradora de Benefícios S/A provido. Recurso da Bradesco Saúde S/A provido em parte.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000769843
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1102579-39.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
BRADESCO SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A,
é apelada MÁRCIA FAVARETTO PRIETO.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao apelo da Qualicorp
Administradora de Benefícios S/A, e provimento em parte ao recurso da Bradesco Saúde
S/A. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 17 de setembro de 2020
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1.102.579-39.2019.8.26.0100
Apelantes:
BRADESCO SAÚDE S/A E QUALICORP ADMINISTRADORA
DE BENEFÍCIOS S/A
Apelada:
MÁRCIA FAVARETTO PRIETO
Comarca:
SÃO PAULO
Voto n.o 46.015
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão.
Pretensão da autora de aplicação dos índices de reajustes
anuais da ANS para planos individuais. Inadmissibilidade.
Reajustes ocorridos nos últimos anos estão compatíveis, não
havendo abusividade, pois se equivalem aos praticados por
outras grandes operadoras de plano de saúde. Pretensão de
que fossem apresentados todos os comprovantes abrangendo
a sinistralidade não pode prevalecer, haja vista a
inviabilidade decorrente de volumosa documentação, além
do que, exporia terceiros em relação a moléstias, exames por
imagem ou laboratoriais, procedimentos cirúrgicos e
correlatos, originando, inclusive, violação do sigilo médico.
Autora é mera aderente do plano de saúde, e a titular da
apólice realiza negociações exaustivas junto à operadora,
visando a redução do índice de reajuste correspondente.
Equilíbrio
caracterizado.
Ausência
de
abusividade.
Improcedência da ação deve prevalecer, impondo à autora
os ônus sucumbenciais. Apelo da Qualicorp Administradora
de Benefícios S/A provido. Recurso da Bradesco Saúde S/A
provido em parte.

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1. Trata-se de apelações interpostas tempestivamente, com
base na r. sentença de págs. 328/332, aclarada pelos embargos de pág. 377, que
julgou procedente em parte ação de obrigação de fazer cumulada com alteração de
valor de prêmio, envolvendo plano de assistência médico-hospitalar coletivo por
adesão.
Alega a corré Qualicorp Administradora de Benefícios S/A
que a sentença merece reforma, ressaltando a relação contratual existente, pois cada
tipo de contratação possui condições e características bem definidas e distintas umas
das outras, inclusive quanto à aplicação dos reajustes das mensalidades. A seguir,
disse que a Qualicorp é administradora de benefícios devidamente registrada na
ANS, e contratada pela entidade de classe que representa a parte recorrida para
ofertar e administrar o plano de saúde, sendo que a relação contratual se dá num
primeiro momento entre a entidade de classe e a administradora de benefícios.
Prosseguindo, ressaltou a legalidade do reajuste anual, ante previsão legal,
contratual e causa econômica, pois os contratos são coletivos e regulados pela
Resolução n.o 195 da ANS, observando, inclusive, o reajuste financeiro e o reajuste
por índice de sinistralidade uma vez ao ano. Continuando, declarou que a ANS não
tem competência para fixar reajustes em planos coletivos por adesão, haja vista que
apenas monitora de forma contínua os contratos em referência. Em sequência,
destacou as particularidades do reajuste anual contratual, que são fixados pela
operadora com base na variação financeira e na sinistralidade do período, não se
confundindo com a data de adesão, sendo que a tabela de preços deve ser praticada
obrigatoriamente para todos os beneficiários. No mais, mencionou que são
infundadas as alegações de falta de informação, já que a sinistralidade é mensurada
com base em todos os valores gastos nas assistências aos beneficiários do contrato,
e a negociação do reajuste envolve um número sem fim de dados e informações,
sendo irrazoável a divulgação dessas informações a todos os beneficiários, tornando
pública a situação clínica de cada pessoa inscrita no contrato coletivo. Ademais,

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expôs que a Qualicorp não tem ingerência no cálculo do reajuste, mas obrigação de
negociar e informar o que efetivamente realiza, e os reajustes previstos em contrato
visam manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, não cabendo, assim,
nenhuma alteração, muito menos restituição de valores, mas, se subsidiariamente
isso ocorrer, que a restituição se dê a partir da propositura desta ação. Por último,
pleiteou o provimento do recurso para que a ação seja julgada improcedente.
A corré Bradesco Saúde S/A também recorreu alegando que a
sentença merece reforma, pois a apólice objeto da demanda é posterior à Lei n.o
9.656/98, devendo respeitar as diretrizes previstas no aludido texto legal, como
dispõe o artigo 35. A seguir disse que a apólice foi contratada pela Qualicorp, que é
a responsável pela administração, cobrança, análise de pedidos, implantação e
manutenção de contratos, competindo à Bradesco Saúde somente a prestação de
serviços de assistência médico-hospitalar. Em sequência fez referência à ocorrência
da prescrição anual, de acordo com o artigo 206, §1o, inciso II, do Código Civil,
reportando-se a ementas de acórdãos e à Súmula 101 do STJ. Continuando declarou
que é parte ilegítima passiva, haja vista que a Qualicorp, na qualidade de
administradora de benefícios, é quem incluiu a apelada como beneficiária da apólice
coletiva, não possuindo a Bradesco Saúde qualquer vínculo contratual direto com a
autora. Dando sequência mencionou que os reajustes aplicados respeitam as regras
de periodicidade definidas pela ANS para os contratos coletivos por adesão, e visam
readequar os valores mensais do plano frente ao aumento dos custos no período,
bem como preservar o equilíbrio da equação risco/prêmio, ressaltando os gastos
efetuados, preços e o emprego de novas tecnologias. Expôs os reajustes ocorridos
desde 2013, apontando que a autora foi regularmente notificada acerca dos índices
que seriam aplicados no prêmio de sua apólice, ressalvando que ao segurador deve
recolher uma massa de prêmios suficiente para fazer frente à cobertura dos riscos
assumidos. No mais, afirmou que o contrato está em perfeita consonância com os
dispositivos legais do Código Civil e do Código de Defesa do Consumidor, não se
fazendo presente nenhuma abusividade, além de enfatizar que, no caso em exame,

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não se aplicam os índices autorizados pela ANS para os planos individuais, uma vez
que a agência reguladora não tem competência para fixar os reajustes em planos
coletivos, os quais são negociados entre a estipulante e a operadora, logo, os índices
informados pela autora não podem ser utilizados como parâmetros para a fixação
dos reajustes do seu seguro. Por último, mencionou que se mostra totalmente
inconsistente a devolução de valores pagos, já que o seguro saúde sempre esteve à
disposição da segurada, que poderia ter utilizado quando bem entendesse,
pleiteando, no mais, o provimento do recurso, com a total improcedência da ação.
Os recursos foram contra-arrazoados, rebatendo integralmente
a pretensão das apelantes, págs. 453/466.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma.
Primeiramente, a legitimidade passiva da Bradesco Saúde S/A
se faz presente, pois todos os integrantes da relação negocial formam cadeia única
envolvendo a prestação de serviços/fornecimento.
Com efeito, a Súmula 101 deste Egrégio Tribunal de Justiça
expõe que: “O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar
diretamente a operadora, mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu
empregador ou associação de classe.”
No tocante à prescrição, aplica-se o prazo prescricional trienal
para eventual restituição, conforme artigo 206, §3o, inciso IV, do Código Civil, o
que, inclusive, tem entendimento jurisprudencial dominante:
“Agravo interno em recurso especial. Omissão. Inexistência.
Súmula n.o 418/STJ. Ausência de modificação do julgado
embargado. Reiteração da apelação. Desnecessidade. Plano
de saúde. Mensalidade. Pagamento indevido. Repetição.
Prescrição trienal. Não provimento. (...) 3. É trienal a
prescrição para reaver valores indevidamente pagos à
prestadora de plano de saúde.” (AgInt nos EDcl no REsp no

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1.436.320/RS, Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma,
J.: 23-04-2019) (grifei)
3. Quanto à matéria de fundo, o pactuado pelas partes não
configura plano individual, como constou da inicial, pág. 01, e sim contrato coletivo
por adesão envolvendo cobertura médico-hospitalar, conforme disposto às págs.
51/54.
A alegação da apelada de que não teria as informações
correspondentes sobre a sinistralidade não é motivo para que os valores cobrados
estejam em dissonância com os custos efetivamente realizados, mas, ao contrário, a
autora é apenas uma aderente do plano em que a Qualicorp é a titular da apólice, a
qual negocia diretamente com a operadora os reajustes correspondentes.
A própria titular da apólice ressalta que, após exaustivas
negociações, conseguira reduzir de modo considerável os percentuais de reajustes,
sendo que no ano de 2018 fora de 18,40%, e no ano de 2019 de 19,06%, o que, por
si só, não configura nenhuma abusividade, mas apenas leva em consideração o
equilíbrio econômico-financeiro do contrato, o que também está apontado à pág. 02
da inicial, havendo os índices aplicados desde 2013 a 2019.
Assim, não se vislumbra a falta de informação, mas, ao
contrário, a própria Qualicorp envia correspondência com antecedência apontando
quais seriam os reajustes.
Ademais, a pretensão da autora para que todos os índices
fossem explicitados, o que envolve exames laboratoriais e de imagem de todos os
integrantes do grupo, bem como despesas com internações, procedimentos
cirúrgicos, e outros itens correlatos, é inviável, inclusive a perícia contábil, visto
que teria custos significativos e longo período e, ainda assim, iria expor terceiros, os
quais não teriam interesse na divulgação de suas moléstias, ou outros dados que são
considerados sigilosos, até mesmo no âmbito médico.
Desta forma, os percentuais expostos se apresentam razoáveis,
o que pode ser analisado em confronto com outras cinco principais operadoras de

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plano de saúde, verificando-se que não vai haver distorção significativa ou de
elevada expressão, mas, ao contrário, mostram-se equivalentes no mercado
correspondente.
Oportuno salientar que o comodismo que vem prevalecendo é
a substituição de índice de sinistralidade de contratos coletivos para o índice da
ANS para contratos individuais, como se o Judiciário pudesse tabelar referidos
índices, contudo, trata-se de relação negocial de âmbito estritamente privado,
cabendo exclusivamente levar em consideração o equilíbrio no avençado.
Outrossim, é sabido que o reajuste oriundo da ANS para plano
individual não se aplica ao plano coletivo, que, pela sistemática legal vigente,
independe de autorização da agência reguladora, e não se coaduna aos percentuais
por ela divulgados e autorizados para planos individuais.
O C. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento
absolutamente coerente no seguinte sentido:
“(...) Plano de saúde coletivo. Reajuste anual. Sinistralidade.
Limitação aos índices da ANS. Impossibilidade. Precedentes.
(...) 2. É 'possível o reajuste de contratos de saúde coletivos
sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar
inviável para os padrões da empresa contratante, seja por
variação de custos ou por aumento de sinistralidade.' (AgRg
nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas
Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/6/2015, DJe de
10/6/2015). 3. O Superior Tribunal de Justiça possui
orientação no sentido de que, no plano coletivo, o reajuste
anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de
monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de
abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos
índices previstos aos planos individuais. Precedentes. 4.
Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp

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1.155.520/SP. Ministra Maria Isabel Gallotti. Quarta Turma.
J. 07-02-2019).
Ressalte-se que a inicial faz referência de que a autora
contratara plano individual, o que não está configurado, sendo provavelmente um
descuido do titular da capacidade postulatória que representa o polo ativo, mesmo
porque, poderia levar o juízo a erro.
No entanto, sem maior relevância, pois desconsiderado o que
constara como plano individual, sendo efetivamente um plano coletivo por adesão,
o qual têm especificidades distintas, influenciando no desfecho da ação.
No mais, a relação de consumo, por si só, é insuficiente para
dar supedâneo às pretensões da autora, consequentemente, a improcedência da ação
deve prevalecer.
Por derradeiro, não se identifica embasamento para a
pleiteada alteração dos valores dos prêmios pagos, uma vez que se apresentam
compatíveis, e têm por aspecto teleológico o equilíbrio econômico-financeiro
atuarial do contrato.
Em decorrência do desfecho da demanda, condena-se a autora
no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do
valor da causa, haja vista se tratar de litisconsórcio passivo, remunerando
condizentemente os titulares da capacidade postulatória que representam as rés.
4. Com base em tais fundamentos, dá-se provimento ao
apelo da Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, e provimento em parte
ao recurso da Bradesco Saúde S/A.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
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