Tribunal: TJSP
Processo: 1027389-73.2019.8.26.0196
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Salles Rossi
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-26
Data de publicação: 2020-05-26

Ementa:
– PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – Demanda que busca a cobertura para realização de exame PET SCAN em favor da autora, além de indenização por danos morais - Decreto de parcial procedência - Negativa fundada na alegação de que se cuida de procedimento não inserido no rol da ANS - Inadmissibilidade - Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC - Necessidade da paciente incontroversa Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina - Cobertura devida Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Dano moral - Ocorrência – Hipótese que extrapolou mera discussão contratual – Autora que padecia de grave enfermidade (neoplasia de endométrio, com metástase), tendo que desembolsar expressivo valor para realização do exame, dado o quadro de urgência – Caso dos autos que suplantou mero aborrecimento – Cabível a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (sendo excessiva a estimativa feita pela autora) – Sentença reformada – Recurso da autora parcialmente provido, improvido o da ré.
(TJSP; Apelação Cível 1027389-73.2019.8.26.0196; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Franca - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/05/2020; Data de Registro: 26/05/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Salles Rossi

Comarca:

Franca

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

26/05/2020

Data de publicação:

26/05/2020

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – Demanda que busca a cobertura para realização de exame PET SCAN em favor da autora, além de indenização por danos morais - Decreto de parcial procedência - Negativa fundada na alegação de que se cuida de procedimento não inserido no rol da ANS - Inadmissibilidade - Recusa

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – Demanda que busca a cobertura para realização de exame PET SCAN em favor da autora, além de indenização por danos morais - Decreto de parcial procedência - Negativa fundada na alegação de que se cuida de procedimento não inserido no rol da ANS - Inadmissibilidade - Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC - Necessidade da paciente incontroversa Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina - Cobertura devida Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Dano moral - Ocorrência – Hipótese que extrapolou mera discussão contratual – Autora que padecia de grave enfermidade (neoplasia de endométrio, com metástase), tendo que desembolsar expressivo valor para realização do exame, dado o quadro de urgência – Caso dos autos que suplantou mero aborrecimento – Cabível a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (sendo excessiva a estimativa feita pela autora) – Sentença reformada – Recurso da autora parcialmente provido, improvido o da ré.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000367406
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1027389-73.2019.8.26.0196, da Comarca de Franca, em que é apelante/apelada JANE
SOARES CHAGAS BORTOLATO, é apelado/apelante HOSPITAL REGIONAL DE
FRANCA S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso da autora e negaram provimento ao apelo da ré. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME
FILHO E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 26 de maio de 2020.
SALLES ROSSI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no: 43.278
Apelação Cível no: 1027389-73.2019
Comarca: Franca - 5a Vara
1a Instância: Processo no: 102378973/2019
Aptes.: Jane Chagas Bortolato e outra
Apdos.: Hospital Regional de Franca S/A e outra
VOTO DO RELATOR
EMENTA PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E
MORAIS Demanda que busca a cobertura para realização de
exame PET SCAN em favor da autora, além de indenização por
danos morais - Decreto de parcial procedência - Negativa fundada
na alegação de que se cuida de procedimento não inserido no rol
da ANS - Inadmissibilidade - Recusa injusta, que contraria a
finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC -
Necessidade da paciente incontroversa Interpretação contratual
que deve se ajustar ao avanço da medicina - Cobertura devida
Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Dano moral -
Ocorrência Hipótese que extrapolou mera discussão contratual –
Autora que padecia de grave enfermidade (neoplasia de
endométrio, com metástase), tendo que desembolsar expressivo
valor para realização do exame, dado o quadro de urgência Caso
dos autos que suplantou mero aborrecimento Cabível a fixação
do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (sendo excessiva a
estimativa feita pela autora) Sentença reformada Recurso da
autora parcialmente provido, improvido o da ré.
Cuidam-se de Apelações interpostas contra a r. sentença
proferida em autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com
Indenização por Danos Materiais e Morais, julgada parcialmente procedente
para o fim de, tornando definitiva a tutela de urgência, condenar a ré ao
custeio do exame PET SCAN em favor da autora, assim como outros que se
fizerem necessários ao tratamento desta última, bem como a restituir à mesma
a importância de R$ 15.217,65, devidamente atualizada e acrescida de juros

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moratóris, além das custas, despesas processuais e verba honorária, fixada em
10% sobre o montante da condenação.
Da r. sentença apelam ambas as partes.
Com relação ao recurso interposto pela autora (fls.
341/351), busca sua parcial reforma, no tópico que afastou a pretensão
reparatória a título de danos morais. Reitera a ocorrência destes últimos,
diante do sofrimento causado pela ré com a negativa de cobertura, não
obstante o quadro apresentado, recusa que se mostrou abusiva. Aguarda o
provimento recursal, fixando-se o valor indenizatório em R$ 20.000,00.
No que pertine ao apelo deduzido pela ré (fls. 352/366),
bate-se pelo decreto de improcedência, sob o argumento de que a negativa
pautou-se no fato de que a enfermidade pela qual padece a apelada não se
enquadra no rol de coberturas obrigatórias previsto na RN 428/2017, da ANS,
circunstância que, aliada a previsão contratual, torna indevida a cobertura,
assim como a condenação ao ressarcimento da importância despendida pela
demandante.
Contrarrazões às fls. 380 e seguintes.
É o relatório.
De início, recebo os apelos interpostos, no duplo efeito (à
exceção do tópico que tonou definitiva a tutela de urgência), passando ao
julgamento de ambos, conforme autoriza o inciso II do artigo 1.011 do CPC.
O recurso interposto pela autora comporta parcial
provimento, ao passo que o apelo deduzido pela ré merece ser desprovido.
Ao contrário do sustentado nas razões recursais da ré, a
cobertura ao procedimento (exame PETSCAN) era mesmo devida.

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Vale dizer, a alegação da operadora de saúde apelante, no
sentido de que referido exame estaria excluído do contrato ou ainda, que não
está previsto no rol da ANS para o quadro da autora, não a socorre.
A exclusão imposta pelo contrato deve ser avaliada com
ressalvas, observado de maneira concreta que a natureza da relação ajustada
entre as partes e os fins do contrato celebrado, não podem ameaçar o objeto
da avença, bastando para tanto que se confira a previsão do artigo 51, IV e §
1o, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou a Resoluções a
esta última coligadas).
Reitere-se, a alegação de que se trata de procedimento
não previsto no rol da ANS e respectiva Resolução não afasta a abusividade
na negativa de cobertura perpetrada. Diante da necessidade e o quadro de
saúde da paciente, além do avanço da medicina, filia-se esta Relatoria a
posicionamentos jurisprudenciais mais recentes, que entendem devida a
cobertura para tratamentos/exames que não constam do referido rol (como é o
caso em questão), destacando-se julgado da Apelação Cível n. 206.418-4/4,
da 7a Câmara de Direito Privado deste E. Tribunal, que teve como Relator o
Desembargador EDSON FERREIRA DA SILVA, conforme segue:
“Recusa de cobertura para exames que não constam
da tabela da AMB que vigia ao tempo da contratação Invalidade -
Tratando-se de relação de longo curso, mantida mediante contribuições
mensais do beneficiário, não é razoável recusar-se cobertura para os
novos recursos médicos que são desenvolvidos diuturnamente ... Apelo
não provido”.
Posicionamento idêntico e reiterado acerca do tema vem
sendo adotado por esta 8a Câmara e Relatoria, destacando-se a ementa
extraída dos autos da Apelação Cível no 0003953-77.2010 (pela 8a Câmara):

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“EMENTA PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE
FAZER Procedência - Fornecimento de medicamento denominado
Lucentis - Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre
referido medicamento e que não há previsão no rol da ANS -
Inadmissibilidade Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e
§ 1o, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou Resoluções
coligadas) - A prevalecer somente a cobertura prevista no rol da ANS,
estar-se-ia “congelando” procedimentos médicos, privando o consumidor
dos avanços da medicina - Cobertura devida Necessidade do segurado,
ademais, incontroversa (portador de grave retinopatia diabética
proliferativa, não mais possuindo visão em seu olho esquerdo) -
Precedentes - Sentença mantida - Recurso improvido.”
Frise-se que o contrato de seguro-saúde, por ser atípico,
consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado, impondo-se a
proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer
enfermidade e em especiais circunstâncias como aquela que aqui se vê, onde
que o exame referido, mostrou-se necessário, diante do quadro de saúde
apresentado pela requerente, além da expressa prescrição médica.
O entendimento acima está, inclusive, em perfeita
consonância com a edição da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça
(Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”).
Com relação aos danos morais, nesse particular,
respeitado o entendimento do d. Magistrado sentenciante, o certo é que os
mesmos ocorreram de maneira absolutamente incontroversa.
Dispensava mesmo a dilação probatória, posto que o

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constrangimento sofrido pela recusa injustificada, só por isso, já demonstra
que não se cuida, aqui, de qualquer aborrecimento corriqueiro, mas de algo
que trata da vida humana e do interesse necessário de todos para defendê-la
íntegra. Afinal, os planos de saúde não podem se limitar à preocupação de
prestar o serviço. Necessitam mais, precisam prestar assistência.
A finalidade do valor a ser pago é desestimular a
reiteração da conduta daquele que deveria assistir e não assistiu. Daquele que
deveria garantir a assistência e não garantiu. Daquele que tentou furtar-se da
obrigação essencial para a qual foi contratado, procurando encontrar meios
para deixar de atender a justificativa da sua própria existência, que se para ele
não é cuidar da saúde, é seguramente aquilo que busca o associado ao aderir a
um plano como aquele contratado entre as partes.
A dor moral é evidente, assim como o nexo causal.
Não se cuida aqui de mera recusa fundada em discussão
ou interpretação de cláusula contratual (o que, via de regra, afasta a
indenização a esse título). A questão aqui discutida foi mais além. Trata-se de
negativa fundada na alegada ausência de previsão no rol da ANS para a
moléstia da autora, embora exame amplamente difundido e voltado a
diagnosticar enfermidades das mais diversas. Além disso, de se ressaltar para
a gravidade do quadro clínico da requerente (portadora de neoplasia de
endométrio, com metástase). Evidentemente, cuidava-se de situação de
urgência. Tanto que teve que arcar com expressivo valor para tanto. A
evidência, não se cuidou de mero aborrecimento.
A esse respeito, vale trazer à colação o voto do
Desembargador SÉRGIO CAVALLIERI FILHO do Egrégio Tribunal de
Justiça do Rio de Janeiro, no julgamento da Apelação Cível no 8218/95, que
assim se expressa:

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"A matéria de mérito cinge-se em saber o que configura
e o que não configura o dano moral. Na falta de critérios objetivos, essa
questão vem se tornando tormentosa na doutrina e na jurisprudência,
levando o julgador a situação de perplexidade. Ultrapassadas as fases da
irreparabilidade do dano moral e da sua inacumulabilidade com o dano
material, corremos agora o risco de ingressarmos na fase da sua
industrialização, onde o aborrecimento banal ou mera sensibilidade são
apresentados como dano moral, em busca de indenizações milionárias.
Nessa linha de princípio, só deve ser reputado como dano moral a dor,
vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira
intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-se
aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor,
aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da
órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do
nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre amigos e até no ambiente
familiar, tais situações não são intensas e duradouras a ponto de romper o
equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos
por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de
indenizações pelos mais triviais aborrecimentos..."
A reparação pelo dano é consequência da prova
inequívoca do abalo moral, cumprindo anotar, ainda, que é necessário que se
torne absolutamente certo, induvidoso, que entre a conduta da ré e o prejuízo
alegado pela autora, exista nexo de causalidade, o que é o caso dos autos,
pelo já exposto.
A sensibilidade moral da autora pode alcançar parte da
pretensão indenizatória que reclama na inicial e no apelo que interpõe. Diante
de tais premissas e à vista de diversos precedentes desta Turma Julgadora,

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entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido
monetariamente da data do arbitramento e acrescido de juros moratórios
desde a citação, atende particularidade do caso concreto, sendo de outra parte,
excessiva a estimativa feita pela demandante.
Exatamente diante de todo o explanado, o apelo da
requerente é parcialmente provido para acolher o pleito indenizatório a título
de danos morais, na forma do parágrafo anterior. Por conta disso, a ação
agora é julgada integralmente procedente, impondo à ré, ainda, o pagamento
da integralidade das custas e verba honorária do patrono do demandante,
agora fixada em 15% sobre o montante atualizado da condenação.
Isto posto, pelo meu voto, dou parcial provimento ao
recurso da autora e nego provimento ao apelo da ré.
SALLES ROSSI
Relator