Tribunal: TJSP
Processo: 1052117-88.2013.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Carlos Saletti
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-29

Ementa:
PRELIMINAR – Não conhecimento – Repetição da contestação em recurso de apelação – Razões fundamentadas que justificam o recurso – Preliminar rejeitada
PLANO DE SAÚDE – Reembolso de despesas – Recusa de atendimento – Autora menor, com um mês de vida, que deu entrada no serviço de emergência do Hospital Infantil Sabará, vindo a ser internada na UTI com diagnóstico de "bronquite aguda" –

Ementa:
PRELIMINAR – Não conhecimento – Repetição da contestação em recurso de apelação – Razões fundamentadas que justificam o recurso – Preliminar rejeitada
PLANO DE SAÚDE – Reembolso de despesas – Recusa de atendimento – Autora menor, com um mês de vida, que deu entrada no serviço de emergência do Hospital Infantil Sabará, vindo a ser internada na UTI com diagnóstico de "bronquite aguda" – Alegação da ré de que não houve negativa, mas encaminhamento para outro nosocômio pertencente à rede credenciada – Não comprovação – Hospital onde a autora foi atendida que faz parte do plano contratado para atendimento em hospital e pronto socorro – Alegação da operadora de carência contratual – Limitação inaplicável às situações de urgência e emergência – Abusividade reconhecida – Jurisprudência desta Corte (Súmula 103 TJSP) – Incidência do art. 11 da Lei 9.656/98, que exige a verificação da preexistência da moléstia e seu conhecimento pelo consumidor – Orientação da Corte Superior e Súmula 105 TJSP – Sentença que condena a ré a reembolsar a autora pelas despesas, mantida.
Apelação não provida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000893533
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1052117-88.2013.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante ESTHER
SANCHES TUFANO FERNANDES (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), é
apelada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente), J.B. PAULA LIMA E ELCIO TRUJILLO.
São Paulo, 27 de outubro de 2020.
JOÃO CARLOS SALETTI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1052117-88.2013.8.26.0100 sm-jcs
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APELAÇÃO CÍVEL no 1052117-88.2013.8.26.0100
COMARCA
- SÃO PAULO FORO CENTRAL CÍVEL
6o Ofício, Processo no 1052117-88.2013.8.26.0100
APELANTE -
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
APELADAS -
ESTHER SANCHES TUFANO (menor representada pela
genitora) e STELLA SANCHES TUFANO

VOTO No 31.966
PRELIMINAR
Não conhecimento
Repetição da
contestação
em
recurso
de
apelação

Razões
fundamentadas que justificam o recurso
Preliminar
rejeitada
PLANO DE SAÚDE Reembolso de despesas Recusa de
atendimento – Autora menor, com um mês de vida, que deu
entrada no serviço de emergência do Hospital Infantil
Sabará, vindo a ser internada na UTI com diagnóstico de
“bronquite aguda” Alegação da ré de que não houve
negativa, mas encaminhamento para outro nosocômio
pertencente à rede credenciada
Não comprovação

Hospital onde a autora foi atendida que faz parte do plano
contratado para atendimento em hospital e pronto socorro
Alegação da operadora de carência contratual

Limitação inaplicável às situações de urgência e
emergência Abusividade reconhecida Jurisprudência
desta Corte (Súmula 103 TJSP) Incidência do art. 11 da
Lei 9.656/98, que exige a verificação da preexistência da
moléstia e seu conhecimento pelo consumidor Orientação
da Corte Superior e Súmula 105 TJSP Sentença que
condena a ré a reembolsar a autora pelas despesas,
mantida.
Apelação não provida.
A r. sentença de fls. 280/282 julgou procedente a ação para
“CONDENAR a requerida ao pagamento da quantia de R$ 73.517,60, com correção
monetária nos termos da tabela do Tribunal de Justiça de São Paulo, desde o
desembolso, e juros de mora de 1% ao mês desde a citação”. Em razão da
sucumbência condenou a ré no pagamento de custas despesas processuais e
honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação
Apela a ré (fls. 285/292). Alega: a) a Apelada usufruiu da estrutura e
dos cuidados do Hospital Infantil Sabará de forma particular, sabendo que não
cobriria suas despesas por se tratar de local não credenciado para tanto; b) por essa
razão, a autorização foi realizada junto ao Hospital Alvorada de Moema que é tão
bom quanto o escolhido por ela; c) quando a apelada aderiu ao plano de saúde,
recebeu o orientador médico com a lista de hospitais, laboratórios e clínicas e as
especialidades atendidas em cada local; d) em momento algum negou a cobertura

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dos serviços de atendimento e procedimentos ora em debate, apenas direcionou a
Apelada para local credenciado / habilitado para realização do tratamento; e) o
contrato foi assumido de forma livre e consciente, não havendo que se falar nas
irregularidades trazidas na exordial; f) não há o que se falar, portanto, em restituição
das despesas realizadas em hospital não credenciado.
Requer seja dado provimento ao recurso, para reformar a sentença e
julgada improcedente a ação.
A apelada respondeu às fls. 335/337.
A douta Procuradoria Geral de |Justiça opinou pelo não conhecimento
do recurso ou, alternativamente, pelo não provimento (fls. 342/352).
É o relatório.
1. Opina a douta Procuradoria pelo não conhecimento do recurso, vez
que a apelante “meramente repete os argumentos expostos em sua contestação (fls.
153/159), não indicando o capítulo da sentença em que teria ocorrido o erro, nem
as razões em que fundamenta o pedido de reforma”.
A preliminar não procede.
O recurso atende as exigências no art. 1010, II e III, do Código de
Processo Civil, contendo fundamentadas razões de fato e de direito que ensejam, no
entender da apelante, a reforma da r. sentença. O sucinto relatório é indicativo dessa
motivação. A ré demonstra suficientemente os motivos de seu inconformismo, não
havendo qualquer impedimento à repetição de argumentos apresentados na
contestação.
Nesse sentido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE NÃO
RECEBEU
RECURSO
DE
APELAÇÃO.
AUSÊNCIA
DE
FUNDAMENTOS DE FATO E DE DIREITO. DESACORDO COM O
ARTIGO 514, II, DO CPC. 1. A petição do recurso de apelação deve
conter, à luz do disposto no artigo 514, II, do Código de Processo Civil, a
exposição dos seus fundamentos de fato e de direito. 2. A repetição dos
argumentos deduzidos na contestação, desde suficientes para demonstrar o
interesse na reforma da decisão singular, não é causa de rejeição do recurso,
em sede de juízo de admissibilidade. Precedentes do Superior Tribunal de
Justiça. 3. Pedido de imputação aos agravados (autores) do ônus de
pagamento de honorários periciais não conhecido. 4. Agravo de
instrumento parcialmente provido para determinar o regular processamento
da apelação.” (Agravo de Instrumento no 9004258- 85.2009.8.26.0000, 18a
Câmara de Direito Privado, Rel. Alexandre Lazzarini, j. em 09/02/2010).

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Assim, rejeito a preliminar arguida pela douta Procuradoria Geral de
Justiça.
2. Segundo excerto dos autos, a genitora da autora, Stella, celebrou
contrato de serviços de plano de saúde com a ré em 18.02.2011. Após 33 dias de
celebração do contrato (21.03.2011), a menor Esther (autora), com pouco mais de
um mês de vida, deu entrada às pressas no Hospital Infantil Sabará, sendo
diagnosticada com crise de bronquite aguda. Sustenta a autora que a ré não
providenciou qualquer documento quando da celebração do contrato, em razão disso
não foi possível ativar o convênio. Ante a situação estabelecida, os pais da menor
tiveram de arcar, às próprias expensas, com todas as despesas do tratamento médico
no valor de R$ 73.517,60. Aduz que ao buscar o reembolso das despesas realizadas,
foi questionada pelo plano a respeito de doença preexistente e outras evasivas,
alegando que o período de carência ainda não tinha transcorrido completamente,
negando o reembolso e deixando a autora à própria sorte. Ingressou com a presente
ação pleiteando o reembolso das despesas médicas hospitalares no período de 21 a
27.03.2011, bem como das despesas subsequentes referentes à fisioterapia
respiratória.
A ré contestou alegando que não houve negativa de atendimento,
constando do sistema que fora dada autorização para internação no Hospital
Alvorada de Moema, vez que o Hospital Infantil Sabará não é credenciado ao plano
de saúde, fato de que a autora tinha conhecimento, disse.
A r. sentença assim dirimiu a questão:
“A contratação se deu em 18 de fevereiro de 2011 e o
atendimento se deu entre os dias 21 a 31 de março de 2011 (fls. 66/75); em
04 de março de 2011 a representante da autora foi informada quanto a
necessidade do envio de documentos referentes ao estado de saúde da
autora ao nascer (fls. 76/77).
Ocorre que a investigação acerca de suposta omissão de
doenças pré-existentes a contratação não autoriza a rescisão do contrato ou
a suspensão de atendimento, nos termos do próprio contrato colacionado
pelas partes, especificamente a fls. 16 e fls. 216.
O Hospital Infantil Sabará S.A., onde a autora foi atendida,
fazia parte do plano contratado para atendimento em Hospital e Pronto
Socorro, como se verifica a fls. 277.
Diferentemente do quanto aventado pela requerida, o plano
contratado pela autora era o Amil 150 e não o AMESP Fenix 0020, como
ela buscou indicar com a pesquisa de fls. 236/241. Não bastasse, sequer se
ocupou ela em comprovar os fatos que arguiu em defesa, como

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encaminhamento a outro hospital da rede supostamente credenciada,
diverso daquele onde buscava atendimento à autora.
O atendimento se deu em urgência/emergência, com
internação da autora na UTI, como se extrai da documentação acostada a
fls. 66/75. Assim, nenhum argumento justifica a não cobertura.
Todos os dispêndios estão comprovados documentalmente e
o valor não foi impugnando pela requerida, razão pela qual se acolhe
integralmente o quanto pleiteado”.
A r. sentença deu adequada solução à lide.
3. Afirma a ré que a menor foi encaminhada ao Hospital Alvorada de
Moema, porque o Hospital Sabará não pertence à rede credenciada. Todavia, além
de não fazer prova de ter procedido a esse encaminhamento, o Hospital Infantil
Sabará S.A., onde a autora foi atendida (fls. 65/69), de fato fazia parte do plano
Amil 150, contratado para atendimento em Hospital e Pronto Socorro (fls. 113 e
277). Portanto, injustificada a recusa da ré em realizar o atendimento no Hospital
Sabará.
De igual modo, restou incontroversa a gravidade do quadro de saúde
apresentado pela menor, diagnosticada como portadora de “bronquite aguda”, e que
resultou na recomendação médica de internação (fls. 66/75). O quadro era indicativo
de risco para a paciente, do contrário, o médico não indicaria a internação de
imediato. A experiência e o senso comum mostram que assim deveria mesmo
suceder.
Ademais, já está pacificada a jurisprudência no sentido de que, em se
tratando de atendimento em caráter de urgência, não poderá o plano de saúde alegar
a existência do período de carência.
Sobre o tema, precedentes deste Egrégio Tribunal e desta Câmara:
“PLANO DE SAÚDE - Nulidade de cláusula contratual
Negativa da ré para a cobertura das despesas médico hospitalares
decorrentes da internação da genitora da autora, sob a alegação de que o
plano contratado prevê um prazo de carência de cento e oitenta dias para a
referida internação - Internação de urgência (risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para a paciente) - Prazo de carência de apenas vinte e
quatro horas - Hipótese, ademais, em que o prazo da carência se
aperfeiçoou durante a própria internação - Ação julgada procedente em
parte apenas para consolidar a liminar que garantiu a internação da mãe da
autora - Multa imposta nos embargos de declaração
Exclusão
Possibilidade - Recurso provido em parte (Apelação no 994.06.019268-0, 1a
Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador José Carlos Ferreira

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Alves, j.01/06/10)
“PLANO DE SAÚDE - Internação hospitalar em caráter de
urgência - Necessidade de realização de cirurgia de angiografia - Recusa da
operadora fundada na necessidade de ser cumprido o prazo contratual de
carência - Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização
por danos materiais e morais - Sentença de procedência parcial - Rejeição
dos pedidos de indenização - Apelação de ambas as partes - Contrato regido
pelo Código de Defesa do Consumidor - Situação de urgência que se
sobrepõe à vigência da cláusula contratual que estabelece o prazo de
carência - Cobertura obrigatória - Ausência de circunstância excepcional a
configurar o dano moral - Indenização decorrente do descumprimento do
contrato inexigível - Sentença mantida -Apelações desprovidas (Apelação
no 0211025-37.2011.8.26.0100, 4a Câmara de Dir. Privado, Rel. Des.
Carlos Henrique Miguel Trevisan, j. 11/10/12).
Esta Câmara também já se manifestou a respeito: Agravo de
Instrumento no 0002455.84.2013.8.26.0000, 10a Câmara Dir. Privado, relator o
signatário, j. 13.08.13
Aliás, esta Corte consolidou sua jurisprudência a respeito na Súmula
103, a saber:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”
Assim, ante os fatos narrados, faz jus a autora ao reembolso das
despesas pagas às suas expensas, mas que deveriam ser cobertas pelo plano.
Por fim, de ser mantida a sentença em sua integralidade.
4. Assinalo, por fim, que na hipótese de oposição de embargos de
declaração, o julgamento se dará virtualmente, salvo manifestação expressa das
partes em cinco dias contados da intimação do acórdão.
5. Ante o exposto, nego provimento ao recurso, elevando a verba
honorária ser paga pela ré a 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos
termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.
É meu voto.
JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
assinado digitalmente