Tribunal: TJSP
Processo: 1017296-48.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-18
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No 9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PAGAMENTO DOS CUSTOS AO HOSPITAL. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO ABUSIVA. INDENIZAÇÃO DEVIDA. VALOR FIXADO

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No 9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PAGAMENTO DOS CUSTOS AO HOSPITAL. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO ABUSIVA. INDENIZAÇÃO DEVIDA. VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. É inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter de emergência sob o fundamento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido, pois, nesta hipótese, este é de 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 deste Tribunal.
2. Tendo sido abusiva a negativa de cobertura, a Operadora deve se responsabilizar pelos custos do procedimento perante o Hospital.
3. Correndo o paciente risco de vida e estando configurada a situação de emergência, a negativa de cobertura de tratamento em razão da ausência de cumprimento do prazo de carência gera dano extrapatrimonial.
4. Não há fundamento para alterar o valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 7.000,00), quando este observa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No 9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PAGAMENTO DOS CUSTOS AO HOSPITAL. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO ABUSIVA. INDENIZAÇÃO DEVIDA. VALOR FIXADO

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No 9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PAGAMENTO DOS CUSTOS AO HOSPITAL. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO ABUSIVA. INDENIZAÇÃO DEVIDA. VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. É inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter de emergência sob o fundamento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido, pois, nesta hipótese, este é de 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 deste Tribunal.
2. Tendo sido abusiva a negativa de cobertura, a Operadora deve se responsabilizar pelos custos do procedimento perante o Hospital.
3. Correndo o paciente risco de vida e estando configurada a situação de emergência, a negativa de cobertura de tratamento em razão da ausência de cumprimento do prazo de carência gera dano extrapatrimonial.
4. Não há fundamento para alterar o valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 7.000,00), quando este observa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.