Tribunal: TJSP
Processo: 1039249-73.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rui Cascaldi
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-07
Data de publicação: 2020-07-08

Ementa:
INDENIZATÓRIA – Sentença de improcedência – Autor, beneficiário de plano de saúde operado pela ré, busca o ressarcimento integral de honorários médicos relativos a atendimento eletivo propositalmente feito fora da rede credenciada – Existência de médicos credenciados tecnicamente aptos para realizar o mesmo atendimento – Reembolso que deve atender aos limites contratuais – Hipótese dos autos

Ementa:
INDENIZATÓRIA – Sentença de improcedência – Autor, beneficiário de plano de saúde operado pela ré, busca o ressarcimento integral de honorários médicos relativos a atendimento eletivo propositalmente feito fora da rede credenciada – Existência de médicos credenciados tecnicamente aptos para realizar o mesmo atendimento – Reembolso que deve atender aos limites contratuais – Hipótese dos autos em que o reembolso efetuado atendeu a estes critérios, mesmo que resultante em valor muito inferior ao pretendido – Autor que tinha meios de se informar previamente acerca de como ocorreria o reembolso - Decisum mantido por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste TJSP – Apelo não provido, com observação

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000514650
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1039249-73.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CARLOS
NASCIMENTO
PEDREIRA,
é
apelada
AMIL
ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso, com observação.
V.U. Sustentou oralmente o dr. Caio Henrique.", de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente), FRANCISCO LOUREIRO E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 7 de julho de 2020
RUI CASCALDI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1039249-73.2016.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 2/5
VOTO No: 45360
APEL.No: 1039249-73.2016.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO
APTE. : CARLOS NASCIMENTO PEDREIRA
APDA. : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
JUÍZA : VALÉRIA LONGOBARDI
INDENIZATÓRIA
Sentença de improcedência
Autor,
beneficiário de plano de saúde operado pela ré, busca o
ressarcimento integral de honorários médicos relativos a
atendimento
eletivo
propositalmente
feito
fora
da
rede
credenciada Existência de médicos credenciados tecnicamente
aptos para realizar o mesmo atendimento – Reembolso que deve
atender aos limites contratuais Hipótese dos autos em que o
reembolso efetuado atendeu a estes critérios, mesmo que
resultante em valor muito inferior ao pretendido Autor que tinha
meios de se informar previamente acerca de como ocorreria o
reembolso - Decisum mantido por seus próprios e jurídicos
fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste
TJSP Apelo não provido, com observação
Trata-se de apelação contra a sentença que julgou
improcedente a ação indenizatória e condenou o autor, CARLOS
NASCIMENTO PEDREIRA, nos ônus sucumbenciais, arbitrada a
honorária dos patronos da operadora de plano de saúde ré,
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em 10% do valor
da causa.
Apela o autor, sustentando que a relação havida
entre as partes é de consumo; que o reembolso havido da
operadora ré, relativamente aos honorários médicos de
profissional fora de sua rede credenciada foi ínfimo; que as
tabelas
de
reembolso
não
lhe
foram
disponibilizadas
anteriormente; que deve haver a correção da tabela de
reembolsos; e que deve ser restituído na integralidade dos
honorários
médicos
gastos
fora
da
rede
credenciada,
honorários estes de R$40.000,00.
Contrarrazões às fls. 186/189.
É o relatório.
O apelo não prospera.
Isto porque o autor, ora apelante, não ofereceu
argumento algum capaz de alterar os bem lançados fundamentos
da decisão recorrida, da lavra da Juíza Valéria Longobardi,
da 29a Vara Cível do Foro Central da Comarca de Birigui,
razão pela qual são adotados como razão de decidir, nos seus
exatos termos, in verbis:
“(...)
Inicialmente, há se destacar que as relações

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existentes entre segurado e operadora de planos
de saúde regem-se pelo Código de Defesa do
Consumidor.
Nesse sentido são as súmulas 469 do C. STJ e
100 do E. TJSP:
'STJ - Súmula 469 - Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde'
'TJSP
-
Súmula
100:
O
contrato
de
plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.
9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada
antes da vigência desses diplomas legais.'
Pretende o Autor seja o Réu obrigado ao
custeio de despesas médicas decorrentes de sua
internação e acompanhamento cardiológico em razão
de uma queda, no valor total de r$40.000,00
(quarenta mil reais), que foi realizado por
médico de sua inteira confiança, fora da rede
credenciada da Ré.
Em que pese a existência de profissionais e
hospitais
credenciados
à
Ré,
opção
pela
realização fora da rede se deu em virtude que não
foram esclarecidas nos autos. Assim, optou pela
realização do acompanhamento médico fora da rede
credenciada.
Afirmou também que os honorários médicos
totalizaram a monta de r$40.000,00 (quarenta mil
reais), sendo que somente 10% (dez por cento)
deste valor, ou seja, r$7.500,00 (sete mil e
quinhentos reais), a Ré se dispôs a reembolsar
para o Autor.
A Ré, por sua vez, afirmou que dispõe de rede
credenciada para realização do procedimento,
possuindo dentre seus credenciados profissionais
capacitados.
Afirmou que o contrato firmado com o Autor
também possui a opção de livre escolha de
prestadores de serviços médicos, podendo optar o
segurado pelo pagamento dos valores gastos, com
reembolso. Porém, o reembolso é apenas até o
limite contratado. Inexiste reembolso integral do
valor da despesa médica.
Pois bem.
Incontroversa
a
existência
de
cláusulas
contratuais para reembolso de valores dispendidos
pelo
segurado
para
casos de
utilização
de
serviços profissionais fora da rede credenciada.
Divergem as partes acerca do índice utilizado

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para reembolso de valores.
Não se desacredita que os profissionais
credenciados
pela
Ré
possam
saber
e
ter
experiência
para
realização
do
procedimento
necessário à cura do Autor.
Contudo, preferiu o Autor escolher realizar
seu tratamento com médicos de fora da rede
credenciada, razão pela qual há que arcar com os
custos decorrentes deste tratamento.
Ocorre que, o contrato de seu plano de saúde
é daqueles que oferece sistema de reembolso.
Porém, realizado tratamento descrito na exordial,
pugna o Autor, como já salientamos, por meio
desta demanda, pelo o ressarcimento dos valores
despendidos alegando que, o melhor para sua cura
foi o tratamento realizado com médico particular.
Por tal tratamento, todavia, não está o plano
de saúde, obrigado a responder, além do limite,
dos valores contratados a título de reembolso.
Nem se diga que a cláusula que fixa o valor
do reembolso é de difícil intelecção, o que
justificou a contratação da médica particular,
haja vista que, diante da facilidade dos meios de
comunicação atuais (internet, e-mails, telefone,
dentre outros), é muito rápido e fácil descobrir
qual é o valor atualizado do reembolso de
qualquer plano de saúde.
Ou seja, mesmo diante de uma situação de
emergência médica, há como saber rapidamente,
qual é o valor do reembolso do plano de saúde.
(...)
Logo,
exigir
que
todos
segurados
de
determinada carteira arquem com o pagamento
integral, eletivo, de tratamento para apenas um
dos
segurados
que
resolveu
se
tratar
com
profissional que não pertence aos quadros do
plano de saúde, ou além dos lindes financeiros do
contrato
celebrado,
quando
lá
existem
profissionais que exercem a mesma especialidade
médica, onera, em demasia os demais segurados,
aumentando o risco do contrato celebrado mediante
a simples alegação de que a tabela dos honorários
não é reajustava há anos.
Ora, antes da contratação do profissional, na
forma particular, o segurado já tinha ciência de
que a tabela não tinha sido reajustada e, mesmo
assim realizou a contratação. Desta forma, arcou
com o risco da contratação as suas expensas.
Além disso, apesar da relação jurídica entre

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as partes se pautar pelas disposições do Código
de Defesa do Consumidor, neste caso, tal postura,
afronta o princípio da 'pacta sunt servanda', que
deve ser respeitado.
(...)” (fls. 164/167)
Segundo o art. 252 do Regimento Interno deste
TJSP, com redação dada pelo Assento Regimental no 562/2017,
“Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a
ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando,
suficientemente motivada, houver de mantê-la, apreciando, se
houver, os demais argumentos recursais capazes de, em tese,
infirmar a conclusão adotada no julgamento”.
Quanto a isso, já se pronunciou o STJ, no
julgamento do REsp no 662.272/ES, de relatoria do Min. João
Otávio de Noronha:
“PROCESSUAL CIVIL. ACÓRDÃO PROFERIDO EM EMBARGOS
DECLARATÓRIOS.
RATIFICAÇÃO
DA
SENTENÇA.
VIABILIDADE. OMISSÃO INEXISTENTE. ART. 535, II,
DO CPC. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO.
1. Revela-se improcedente suposta ofensa ao art.
535 do CPC quando o Tribunal de origem, ainda que
não aprecie todos os argumentos expendidos pela
parte recorrente, atém-se aos contornos da lide e
fundamenta sua decisão em base jurídica adequada
e suficiente ao desate da questão controvertida.
2. É predominante a jurisprudência do Superior
Tribunal de Justiça em reconhecer a viabilidade
de o órgão julgador adotar ou ratificar o juízo
de
valor
firmado
na
sentença,
inclusive
transcrevendo-o no acórdão, sem que tal medida
encerre omissão ou ausência de fundamentação no
decisum.
3. Recurso especial não-provido.”
No mesmo sentido, os seguintes julgados: REsp no
641.963/ES, 2a T., Min. Castro Meira; REsp no 592.092/AL, 2a
T., Min. Eliana Calmon; e REsp no 265.534/DF, 4a T., Min.
Fernando Gonçalves.
Majora-se a honorária sucumbencial dos patronos
da ré, ora apelada, para 11% do valor da causa, com
supedâneo no art. 85, §11, do Código de Processo Civil.
Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao apelo, com
observação quanto à majoração recursal dos honorários
sucumbenciais dos patronos da apelada.
RUI CASCALDI
Relator