Tribunal: TJSP
Processo: 1013873-65.2019.8.26.0008
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Paulo Alcides
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-30
Data de publicação: 2020-05-30

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE COBERTURA PARA TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (PSICOLOGIA ESPECIALIZADA NO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA) PRESCRITO AO AUTOR, MENOR DE IDADE E PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO INTERPOSTA PELA REQUERIDA. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA.

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE COBERTURA PARA TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (PSICOLOGIA ESPECIALIZADA NO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA) PRESCRITO AO AUTOR, MENOR DE IDADE E PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO INTERPOSTA PELA REQUERIDA. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. APLICABILIDADE DA SÚMULA N° 102 DESTE EG. TRIBUNAL. DETERMINAÇÃO DE COBERTURA INTEGRAL DAS TERAPIAS, SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE OFENSA A DIREITO DE PERSONALIDADE DO APELADO. REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO GARANTIDA LIMINARMENTE. TRANSTORNO CONSISTENTE EM TER QUE BUSCAR O JUDICIÁRIO PARA FORÇAR O ADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE, POR SI SÓ, NÃO GERA O DEVER DE INDENIZAR.
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000383347
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1013873-65.2019.8.26.0008, da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRADESCO
SAÚDE S/A, são apelados DAVI RODRIGUES DOS SANTOS (MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e CLAUDIO FRANCISCO DOS SANTOS (INVENTARIANTE).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente), MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES E COSTA NETTO.
São Paulo, 30 de maio de 2020.
PAULO ALCIDES
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1013873-65.2019.8.26.0008 -Voto no 39602
2
6a CÂMARA DE DE DIREITO PRIVADO
VOTO N° 39602
APELAÇÃO CÍVEL N° 1013873-65.2019.8.26.0008
COMARCA DE SÃO PAULO FORO REGIONAL DO TATUAPÉ
APELANTE(S): BRADESCO SAÚDE S/A
APELADO(S): DAVI RODRIGUES DOS SANTOS (MENOR)
JUIZ DE ORIGEM: MÁRCIA CARDOSO
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE
COBERTURA
PARA
TRATAMENTO
COM
EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR (PSICOLOGIA ESPECIALIZADA NO
MÉTODO
ABA,
TERAPIA
OCUPACIONAL
E
FONOAUDIOLOGIA) PRESCRITO AO AUTOR, MENOR DE
IDADE E PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA. PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO INTERPOSTA PELA
REQUERIDA.
RECUSA
DE
COBERTURA
ABUSIVA.
PRESCRIÇÃO MÉDICA. APLICABILIDADE DA SÚMULA N°
102
DESTE
EG.
TRIBUNAL.
DETERMINAÇÃO
DE
COBERTURA INTEGRAL DAS TERAPIAS, SEM LIMITAÇÃO
DE SESSÕES. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.
AUSÊNCIA DE OFENSA A DIREITO DE PERSONALIDADE
DO
APELADO.
REALIZAÇÃO
DO
TRATAMENTO
GARANTIDA
LIMINARMENTE.
TRANSTORNO
CONSISTENTE EM TER QUE BUSCAR O JUDICIÁRIO PARA
FORÇAR O ADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE, POR SI
SÓ, NÃO GERA O DEVER DE INDENIZAR.
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
BRADESCO SAÚDE S/A interpõe recurso de
apelação contra a r. sentença, relatório adotado, que julgou
procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer
proposta por DAVI RODRIGUES DOS SANTOS para condenar a ré
apelante “determinar que a ré autorize, às suas expensas diretas ou
mediante integral reembolso, sessões multidisciplinares de terapia
psicológica/psicopedagógica,
comportamental,
ocupacional
e

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1013873-65.2019.8.26.0008 -Voto no 39602
3
fonoaudiológica, COM MÉTODO ABA, sob assistência de profissionais
médicos que, inclusive, não integrem o rol de seus credenciados (caso
não haja habilitados em seu quadro de atendimento), com o custeio
direto ou sob regime de integral reembolso, de forma continuada e
ininterrupta, sem limitações, TUDO ESTRITAMENTE A CRITÉRIO
MÉDICO, sob pena de incidência de multa que ora fixo em R$1.000,00
por cada atendimento negado, observando-se, apenas, que a medida é
condicionada ao adimplemento das prestações do Plano de Saúde
contratado. Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos
morais no importe de R$10.000,00, acrescido de correção monetária
deste o arbitramento (súmula 362 STJ) e juros moratórios de 1% ao
mês desde a citação, bem como ao reembolso integral das despesas
efetuadas pelo autor e seus genitores em relação ao tratamento objeto
dos autos, acrescidas de correção monetária desde o desembolso e
juros moratórios de 1% ao mês a contar da citação”.
Considera
ser
legítima
a
limitação
de
sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e a
exclusão de cobertura para as demais terapias, pois não previstas
no Rol da ANS. Afirma não ter havido pedido administrativo para
o tratamento. Nega o dever de indenizar. Pede a reforma da
sentença (fls. 218/247).
Recurso
processado
e
contrariado.
A
Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo seu desprovimento.
É o breve relatório.
Trata-se de ação de obrigação de fazer
proposta com o objetivo de impor à ré o dever de fornecer
tratamento
com
equipe
multidisciplinar
(psicologia
comportamental especializada em ABA, fonoaudiologia e terapia

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1013873-65.2019.8.26.0008 -Voto no 39602
4
ocupacional).
O recurso comporta parcial provimento.
Esclareça-se que relações como a presente
estão protegidas pelo Código de Defesa do Consumidor, que visa o
atendimento das necessidades dos consumidores, hipossuficientes
em relação às operadoras de plano de saúde, nos termos da
Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”
Prevalecem,
portanto,
os
princípios
da
vulnerabilidade do consumidor (artigo 4o, I do CDC) e da
interpretação contratual mais favorável ao aderente (artigo 47 do
CDC).
Além disso, também é possível a revisão dos
negócios jurídicos envolvendo planos de saúde, diante da nova
feição do Direito Civil, que relativiza a aplicação do princípio do
pacta sunt servanda em prestígio aos postulados da boa-fé
objetiva e da função social dos contratos.
No
caso,
o
autor
(menor
impúbere)
comprovou ser portador de transtorno do espectro autista (CID-10
F:84).
Os relatórios médicos apresentados são
minuciosos e indicam a necessidade do tratamento especializado.
Nesse contexto, como tenho ressaltado em
ações análogas, as diversas categorias de planos existem como
forma de selecionar o atendimento em hospitais e clínicas de
padrões diversos, mas jamais o tipo de tratamento médico a ser
recebido pelo paciente.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1013873-65.2019.8.26.0008 -Voto no 39602
5
De modo que, coberta a doença, o plano
deve garantir o atendimento ao paciente com toda a tecnologia
disponível e prescrita por profissional médico.
Irrelevante a circunstância de as técnicas
descritas na petição inicial não constarem no rol da ANS, pois este
não constitui uma enumeração taxativa de tratamentos a serem
cobertos.
Aplicável ao caso a Súmula no 102 deste
Tribunal, que dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.”
A alegação de que não houve recusa de
cobertura não encontra respaldo probatório. O próprio conteúdo
das razões recursais evidencia a discordância da apelante quanto
ao pedido formulado na inicial.
Nesse contexto, deve a apelante oferecer
cobertura integral às terapias, sem limite de sessões.
Os danos morais, no entanto, não restaram
configurados.
Como se sabe, nem toda recusa de cobertura
contratual por plano de saúde tem o condão de gerar o dever de
indenizar.
Deve a negativa ser flagrantemente ilícita e,
além disso, causar intenso sofrimento ou atingir diretamente
direito da personalidade do lesado, circunstâncias inocorrentes na
hipótese.
Não há elementos indicativos de que a
recusa da recorrente tenha agravado o quadro de saúde da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1013873-65.2019.8.26.0008 -Voto no 39602
6
apelada.
Importante ressaltar que o tratamento foi
garantido por liminar concedida pelo Juízo de origem logo em
seguida ao ajuizamento da ação (fls. 78/80).
O transtorno consistente em ter que buscar o
Judiciário para forçar o adimplemento contratual, por si só, não
configura dor moral apta a ensejar o dever de indenizar.
Nesse
sentido,
precedente
de
minha
relatoria:
“OBRIGAÇÃO DE FAZER, C.C. INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS. Autor vítima de infarto medular.
Recusa do plano de saúde quanto à cobertura do
tratamento de reabilitação com base no Implante
Laparoscópico de Neuromoduladores. Necessidade do
atendimento prescrita por médico que acompanha o
paciente. Abusividade da negativa baseada na ausência
de previsão da terapêutica no rol da Agência Nacional de
Saúde (ANS). Listagem meramente referencial. Cobertura
obrigatória, à luz da Súmula 102 deste e. Tribunal.
Inexistência de julgamento 'extra petita'. Ofensa aos
direitos de personalidade não verificada. Indenização por
danos morais afastada. Sentença parcialmente reformada.
RECURSO
PROVIDO
EM
PARTE”
(Ap.
n°
1019311-13.2017.8.26.0309, j. em 12/03/2020).
Por tais razões, reforma-se em parte a r.
sentença para afastar a condenação da apelante ao pagamento de
indenização por danos morais, mantida a distribuição dos ônus
sucumbenciais diante do sucumbimento mínimo do autor (o pleito
indenizatório é meramente reflexo ao principal de cobertura do

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1013873-65.2019.8.26.0008 -Voto no 39602
7
procedimento).
Ante o exposto, dou parcial provimento ao
recurso.
PAULO ALCIDES AMARAL SALLES
Relator