Tribunal: TJSP
Processo: 2178364-62.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Claudio Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-03
Data de publicação: 2020-12-03

Ementa:
Agravo de Instrumento. Tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) e de Síndrome de Down pelo método ABA. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento de doença coberta. Recusa sob o fundamento de que ausente previsão no rol da ANS e pelo caráter experimental. Recusa aparentemente indevida. Súmula 102 deste Tribunal. Escolha terapêutica do médico,

Ementa:
Agravo de Instrumento. Tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) e de Síndrome de Down pelo método ABA. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento de doença coberta. Recusa sob o fundamento de que ausente previsão no rol da ANS e pelo caráter experimental. Recusa aparentemente indevida. Súmula 102 deste Tribunal. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso parece não se evidenciar. Agravante que, caso não possua profissional credenciado apto a fornecer as terapias prescritas, por meio do método específico indicado, deverá reembolsar integralmente os custos incorridos pela autora com profissional descredenciado, ressalvada a discussão que se trava no Agravo de Instrumento n. 2204611-80.2020.8.26.0000. Decisão mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000994818
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2178364-62.2020.8.26.0000, da Comarca de Valinhos, em que é agravante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é agravada HELENA
DIMÁRZIO SPADACCIA QUEIROZ (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), AUGUSTO REZENDE E JOSÉ EDUARDO MARCONDES
MACHADO.
São Paulo, 3 de dezembro de 2020.
CLAUDIO GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2178364-62.2020.8.26.0000 -Voto no 22.628
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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo n. 2178364-62.2020.8.26.0000
Comarca: Valinhos
Agravante: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
Agravada: Helena Dimárzio Spadaccia Queiroz (Menor Representado)
Juíza: Dra. Bianca Vasconcelos Coatti
Voto n. 22.628

Agravo
de
Instrumento.
Tratamento
de
transtorno do espectro autista (TEA) e de Síndrome de
Down
pelo
método
ABA.
Contrato
ou
norma
administrativa que não podem limitar a forma de
enfrentamento de doença coberta. Recusa sob o
fundamento de que ausente previsão no rol da ANS e
pelo caráter experimental. Recusa aparentemente
indevida.
Súmula
102
deste
Tribunal.
Escolha
terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso
parece não se evidenciar. Agravante que, caso não
possua profissional credenciado apto a fornecer as
terapias prescritas, por meio do método específico
indicado, deverá reembolsar integralmente os custos
incorridos pela autora com profissional descredenciado,
ressalvada a discussão que se trava no Agravo de
Instrumento
n.
2204611-80.2020.8.26.0000.
Decisão
mantida. Recurso desprovido.

Cuida-se de agravo de instrumento
interposto contra decisão (fls. 56/57 da origem) que deferiu tutela
provisório de urgência requerida pela autora para o fim de se compelir a
ré a autorizar os tratamentos postulados, no prazo de cinco dias úteis, na
quantidade e duração determinadas pela profissional que acompanha a
menor, em clínicas credenciadas ou, se não as possuir, custeando o
tratamento em clínica particular.
Sustenta
a
agravante,
em
sua

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irresignação, a necessidade de se observar o REsp. n. 1.773.013, que
desobriga os planos de saúde de cobrirem procedimentos não previstos
no rol da ANS, como os pretendidos pela agravada. Defende que há
ofício recente da ANS afastando a obrigatoriedade de cobertura das
terapias prescritas através de método ou técnica específicos. Assevera
que existem tratamentos eficazes e específicos para a patologia da autora
pelo método convencional, coberto. Relata que há parecer emitido pelo
NAT-JUS, deste Tribunal, demonstrando inexistir comprovação
científica de que o método ABA é superior aos convencionais. Aduz que
possui núcleo especializado, contando com profissionais altamente
especializados nas mais diversas técnicas, que podem ser utilizadas no
tratamento de TEA e paralisia cerebral. Defende que, ao oferecer
tratamento especializado na patologia em sua rede credenciada, não há
que se falar em autorização e custeio de tratamento em clínica não
credenciada. Assevera que, caso sejam fornecidos os tratamentos com
profissionais não credenciados, que seja observada a quantia que pagaria
se a clínica e os profissionais fossem seus credenciados, observando-se o
teto máximo da tabela para os procedimentos pelo método convencional.
Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso.
Indeferido o efeito suspensivo (fls.
35/57), o recurso foi regularmente processado e respondido (fls. 60/117).
A
D.
Procuradoria
opinou
pelo
desprovimento do recurso (fls. 197/201).
É o relatório.

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Persistem, ao que se entende, as
ponderações lançadas quando indeferido o efeito suspensivo. Conforme
lá se assentou:
Em primeiro lugar, parece inexistir
controvérsia sobre a cobertura das doenças que acometem a autora (TEA
- Transtorno do Espectro Autista e Síndrome de Down), que reclama, a
seu enfrentamento, terapias próprias e especializadas (“psicoterapia pelo
método ABA e equoterapia”), conforme o receituário médico a fls. 34 da
origem.
Se isso é assim, forçoso observar que
cabe ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento para
enfrentar o quadro apresentado. Depois, parece que também não cabia
recusar a cobertura da terapia prescrita ao argumento de ausência de
previsão na lista da ANS.
Conforme a interpretação que se dê à
mesma previsão de exclusão, sobressalta a sua abusividade. Aqui
anotada a oportuna advertência de Cláudia Lima Marques, no sentido de
que, em contratos de plano de saúde, “exclusões genéricas
desequilibram o conteúdo do contrato de seguro-saúde, de planos de
saúde e dos demais seguros relacionados à saúde”. (in Contratos no
CDC, RT, 4a ed., 838).
Ora,
renovada
e
constantemente

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alterada tabela da ANS, nunca se dá a saber, exatamente, ao consumidor,
e de antemão, para que possa manifestar seu consentimento de modo
esclarecido, qual o rol de coberturas e exclusões. E se falha o dever de
informação, de esclarecimento, um dos chamados deveres anexos ou
laterais, que a boa-fé objetiva, na sua função supletiva, impõe às relações
obrigacionais, afronta-se afinal princípio básico do CDC (art. 4o, III).
Pior. Consoante o elastério que se
reconheça à previsão contratual, do aderente se exclui o benefício que o
avanço da ciência médica proporciona. Isto porque a velocidade com
que se reconhecem novos procedimentos, e sem que neles se entreveja,
ainda, caráter experimental, não se compadece com o retardo, que pode
ser fatal, na inclusão em lista da ANS.
O que é razoável, isto sim, é a exclusão
de procedimentos ainda desconhecidos, em teste, experimentais, mas o
que não parece ser o caso.
Certo ter feito a agravante referência ao
parecer do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário de São Paulo
(fls. 13/15), que concluiu que não foi possível encontrar evidências
suficientes sobre a efetividade da terapia ABA sobre outras terapias
utilizadas no tratamento e acompanhamento do TEA.
Nada
obstante,
vale
mencionar
precedente deste Tribunal, no qual se destaca que “pelo termo
'tratamento experimental', cuja cobertura está de fato excluída do

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contrato, se deve entender apenas aquele sem qualquer base científica,
não aprovado pela comunidade e literatura médicas, muito menos
ministrado a pacientes em situação similar. Seriam os casos, por
exemplo, de tratamentos à base de florais, cromoterapia, ou outros,
ainda sem comprovação científica séria” (TJ-SP, Ap. Civ. n.
550.495.4/9-00).
E, com efeito, de um lado tem-se
método de tratamento indicado a inúmeros pacientes portadores de TEA,
objeto de numerosos precedentes deste Tribunal, formados diante da
recusa constante por parte de operadoras e seguradoras.
Depois, a despeito da conclusão do
parecer, nele se nega que a técnica ABA seja aprovada, senão pela
unanimidade, mas por boa parcela da comunidade científica, o que a
priori afasta o caráter experimental nos termos estabelecidos no
precedente supracitado.
Veja-se constar do próprio parecer que o
National Standards Report do National Autism Center considera a EIBI
(intervenção comportamental intensiva precoce), modalidade de ABA
aplicada a crianças com autismo entre 3 e 5 anos de idade, como um
tratamento estabelecido, além de ter sido endossado por algumas
agências estaduais e federais americanas, incluindo o Surgeon General
dos Estados Unidos e o Departamento de Saúde de Nova York.

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Ademais, ainda quanto ao parecer do
NAT-Jus sobre a eficácia do método ABA, este Tribunal já assentou que
não cabe a ele a análise da adequação da estratégia terapêutica indicada
pelo médico que acompanha o paciente:
“Além disso, respeitando entendimento
diverso e sem desmerecer o trabalho desenvolvido pelos órgãos técnicos
responsáveis por auxiliar o juízo, não cabe ao Núcleo de Apoio Técnico
do Poder Judiciário (NAT-Jus) a análise da adequação da estratégia
terapêutica
indicada
pela
médica
psiquiatra responsável por
acompanhar a agravante.” (TJSP, Agravo de Instrumento n. 2222111-
96.2019.8.26.0000, rel. min. José Roberto Furquim Cabella, j.
21.11.2019).
E,
mais,
há
também
precedente
destacando que, a despeito das conclusões desfavoráveis das Notas
Técnicas em análise, nelas se verifica que tanto a Secretaria de Saúde do
Estado de São Paulo, quanto o Ministério da Saúde reconhecem o
método ABA como abordagem terapêutica possível no tratamento de
pacientes com TEA, ainda que com restrições quanto à sua efetividade
comparada a outras terapias. Mas o que, de todo modo, não afasta
prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente que
optou
por
tal
abordagem
terapêutica
(TJSP,
Ap.
Civ.
n.
1001594-40.2019.8.26.0269, rel. Des. Fernanda Gomes Camacho, j.

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22.06.2020).
Desta forma, não parece haver caráter
experimental no tratamento em questão.
Além disso, tratando-se de exclusão de
cobertura, ela não pode ser estatuída de modo residual. Ou seja, sob o
raciocínio de que o que não está previsto está excluído. Se se cobre a
doença do autor, não se há de excluir tratamento devido ao seu
enfrentamento. E mesmo fosse isto possível, a exclusão deveria vir
expressa. Isto supondo não houvesse, mesmo assim, abusividade.
Do mesmo modo, assentou-se também
que a exclusão houvesse, de novo e por isso mesmo induzindo
abusividade, resulta de “uma interpretação anacrônica e que impõe ao
segurado desistir por antecipação dos avanços da medicina.” (TJ-SP,
Ap. civ. n. 492.655-4/8-00, 2a Cam., rel. Des. Santini Teodoro, j.
20.03.2007). Como está no mesmo aresto, ao consumidor não se pode
opor a desatualização de tabelas. Ademais, sabido que o contrato deve
indicar as doenças cobertas, observado o plano básico. Mas o tratamento
adequado incumbe ao médico aferir.
Nesse sentido, confira-se a Súmula no
102, editada por este Egrégio Tribunal:
“Havendo expressa indicação médica,

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é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS”.
No mais, com efeito, esta Câmara já
apreciou situação semelhante antes, assentando que o TEA representa
afecção a ser coberta e pelos métodos indicados, inclusive abarcando a
equoterapia, impugnada especificamente pela ré:
“PROCESSO CIVIL
Documentos
juntados pelo autor depois de oferecida a contestação (recibos relativos
ao pagamento de sessões de terapia ocupacional cuja cobertura se
almeja) Ré que pleiteia sua desconsideração, com base no disposto no
art. 283 do Código de Processo Civil Descabimento Documentos
indispensáveis a que alude o dispositivo legal consistem naqueles
imprescindíveis para a verificação das condições da ação e julgamento
do mérito, hipóteses no caso não se verificam Inexistência de prejuízo
à ré, que ciência inequívoca de tais documentos tomou Preliminar
rejeitada. PLANO DE SAÚDE Autor, beneficiário de plano de saúde
operado pela ré, diagnosticado como portador de Transtorno Espectro
Autista (TEA) Pleiteada cobertura para 'Terapia ABA' Negativa
pela operadora ré, ao argumento de que não se trata de tratamento de
saúde, mas de natureza pedagógica-educacional
TEA que é
considerado deficiência para todos os fins
Art. 1o, § 2o, da Lei
12.764/12
Terapia ocupacional determinante para se assegurar a
saúde do autor Inexistência de disposição específica excludente de
cobertura
Aplicação da Súmula no 102 deste TJSP
Sentença
mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 252 do

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Regimento Interno deste Tribunal. Recurso desprovido (Apelação Cível
n. 1002375-20.2014.8.26.0566, Rel. Rui Cascaldi, j. 26/01/2016).
“PLANO DE SAÚDE - Negativa, pela
ré, de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de
“transtorno do espectro autista” - Recusa à utilização de técnicas
diferenciadas de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional
cuja ilegalidade foi acertadamente reconhecida pelo Juízo a quo, com
consequente condenação da ré ao seu fornecimento - Sentença que
indeferiu, contudo, os pedidos do autor de indenização por danos
morais, e de cobertura para as sessões de psicopedagogia e equoterapia
prescritas - Insurgência do demandante restrita ao último ponto que
merece prosperar - Ilícita a negativa de custeio de sessões de
equoterapia e psicopedagogia prescritas pelo médico especialista, pois
restringe o tratamento de moléstia - Equoterapia e psicopedagogia,
ademais, são utilizadas comumente para auxiliar no desenvolvimento
físico e psicológico de indivíduos portadores de algum tipo de atraso ou
déficit de aprendizagem e desenvolvimento, e se mostram especialmente
indicadas em casos como o do autor, portador de transtorno do espectro
autista - Devida a condenação da requerida ao fornecimento de todas
as terapias recomendadas ao demandante Recurso provido”. (negrito
acrescido) (Ap. Civ. n. 1011011-92.2017.8.26.0590, Rel. Des.
Francisco Loureiro, dj. 08.05.2018).
“AÇÃO COMINATÓRIA - Obrigação
de oferecer cobertura a terapias de que necessita o autor Terapia
comportamental pelo método ABA, “treinamento de aplicador”,

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“orientação parental” e “orientação escolar”, terapia fonoaudiológica
e equoterapia, além de outros que se fizerem necessários. Inexistência
de predisposição da ré em oferecer voluntariamente a cobertura
pretendida Recusa das operadoras de saúde em oferecer referidos
tratamentos Fato notório Ação procedente Julgamento de mérito
autorizado pelo art. 1.013, §3o, I, do CPC” (Ap. Civ. n.
1009769-46.2016.8.26.0554, Rel. Des. Rui Cascaldi, dj. 06.02.2018).
“PLANO DE SAÚDE. Transtorno do
espectro autista. Deferimento de tutela de urgência a fim de determinar
o custeio integral, pela ré, do tratamento prescrito ao paciente (terapia
comportamental aplicada em aba com equipe multidisciplicar nas áreas
de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional em
abordagem sensorial, psicomotricidade, equoterapia, hidroterapia
musicoterapia). Insurgência da requerida. Descabimento. Hipótese em
que, considerados os elementos até o momento apresentados, era,
realmente, caso de deferimento da providência. Probabilidade do
direito e risco de perecimento do direito pelo decurso de tempo
demonstrados. Existência de expressa indicação médica quanto à
necessidade do tratamento em questão, sendo o número de sessões
terapêuticas estipulado pela agravante limitante da própria efetividade
da cobertura da doença. Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Medida
que, ademais, tem o caráter de reversibilidade. Questão atinente à
possibilidade de cobrança de coparticipação após o limite de sessões
que não foi objeto da decisão agravada. Exame da matéria que seria
prematuro e implicaria indesejável supressão de uma instância. Decisão
mantida. Recurso desprovido na parte conhecida”. (Agr. Instrumento

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n. 2139902-07.2018.8.26.0000, Rel. Des. Luiz Antônio de Godoy, dj.
03.10.2018).
“Apelação Cível. Plano de saúde Ação
de obrigação de fazer Autor portador de encefalopatia não evolutiva de
etiologia e epilepsia sintomática, com sequelas motoras resultantes de
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor Negativa de cobertura pela
ré
de
tratamento
multidisciplinar
prescrito
por
profissionais
especialistas Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da
Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Rol da ANS que não
pode ser considerado taxativo Terapias que foram prescritas como
tratamento à doença que acomete o autor Tratamento indicado por
possuir a técnica mais atualizada Escolha que cabe tão-somente ao
profissional responsável e ao paciente Dever da ré de fornecer,
integralmente, o tratamento prescrito ao autor Limitação anual de
sessões descabida no caso em análise Sentença mantida”. (TJSP, Ap.
Civ. n. 1005202-57.2018.8.26.0309, rel. des. Christine Santini, j.
29.11.2019).
“APELAÇÃO.
Plano
de
saúde.
Preliminar. Falta de interesse de agir. Afastamento. Custeio de
tratamento. Recusa de cobertura de tratamento específico prescritas
para o autor, portador de transtorno do espectro autista (CID 10 F84).
Tratamento multidisciplinar pelo método ABA, fonoaudiologia,
psicopedagogia, psicologia, terapia ocupacional com abordagem
sensorial e psicomotricidade. Inteligência das Súmulas 92 e 102 desta
Corte. Precedentes deste Tribunal. Abusividade da cláusula que limita o

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número de sessões. Condenação da ré ao fornecimento das terapias
recomendadas ao menor. Sentença mantida. Recurso desprovido.”
(TJSP, Ap. Civ. n. 1013852-37.2018.8.26.0554, rel. des. José
Eduardo Marcondes Machado, j. 29.07.2019).
E, ainda, deste Tribunal: Ap. Civ. n.
1013456-74.2017.8.26.0011, Rel. Des. James Siano, 5a Câmara de
Direito
Privado,
dj.
03.10.2018;
Ap.
Civ.
n.
1008045-
93.2017.8.26.0320, Rel. Des. Piva Rodrigues, 9a Câmara de Direito
Privado, dj. 11.09.2018; Ap. Civ. n. 1016834-58.2017.8.26.0554, Rel.
Des. Nilton Santos Oliveira, 3a Câmara de Direito Privado, dj.
20.08.2018.
Evidentemente não se olvida o julgado
indicado pela recorrente (STJ, REsp n. 1.733.013, Quarta Turma, rel.
Min. Luis Felipe Salomão, j. 10.12.2019), no qual em sua própria
ementa se destaca a ocorrência de overruling quanto ao anterior
entendimento da Corte, de que o rol da ANS é meramente
exemplificativo.
Certo
também
que
há
decisões
monocráticas dos ministros da Quarta Turma referendando tal
entendimento, a denotar que não se cuida de um julgado isolado: AREsp
n. 1.632.697, rel. Min. Raul Araújo, j. 01.04.2020; REsp n. 1.866.530,
rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 03.04.2020; AgInt no AREsp
1.566.028, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 29.04.2020; REsp.
1.854.701, rel. Min. Marco Buzzi, j. 14.04.2020.

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Todavia, vale convir que a questão não
parece estar pacificada, havendo diversos acórdãos posteriores ao
decisum citado, e que não é vinculativo, provenientes da Terceira
Turma, destacando a abusividade da limitação em questão:
“PROCESSUAL
CIVIL.
AGRAVO
INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU
OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O
ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA
568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por
danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2.
Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de
declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de
arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o
tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou
ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando
necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo
contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não
provido.” (STJ, AgInt no REsp no 1.849.149, rel. Min. Nancy
Andrighi, j. 30.03.2020, destaque acrescido).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA
DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE
MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO
PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO

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EXEMPLIFICATIVA.
PRECEDENTES.
DANO
MORAL
CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa
de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário
para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato
de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não
possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol
exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos
elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano
de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado
ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à
inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do
substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ.
5. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no AREsp 1442296, rel.
Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 23.03.2020, g.n.).
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS
MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO
MÉDICO.
CONDUTA
ABUSIVA.
INDEVIDA
NEGATIVA
DE
COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE
SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA
211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a
jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no
sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo
profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença
efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de

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16
eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da
ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida
pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de
cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato
firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao
consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio
de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2.
Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da
oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a
quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o
prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é
admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na
origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo
diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá
verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido.” (STJ,
AgInt no AREsp 1471762, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j.
23.03.2020, destaque acrescido).
“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VÍCIO
DO ART. 1.022 DO CPC/2015. ERRO MATERIAL. OCORRÊNCIA.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, SEM ATRIBUIÇÃO
DE EFEITOS INFRINGENTES. 1. É de se reconhecer que o aresto
embargado incorreu em erro material, pois, ao contrário do que
constou no item 2 da respectiva ementa, verifica-se que, na verdade, o
acórdão proferido pelo Tribunal de origem guarda consonância com a
jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de ser inadmissível a

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recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de enfermidade
prevista contratualmente, sob o argumento de não constar no rol de
procedimentos da ANS, visto que este rol é exemplificativo, impondo-
se uma interpretação mais favorável ao consumidor. Precedentes. 2.
Embargos de declaração acolhidos, para suprir o erro material
apontado, sem atribuição de efeitos infringentes.” (EDcl no AgInt no
AREsp 1514104, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.03.2020,
destaque acrescido).
Ainda por decisões monocráticas:
“De fato, esse é o posicionamento
adotado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a qual,
considerando o rol da ANS meramente exemplificativo, entende ser
indevida a negativa das operadoras de planos de saúde em arcar com as
despesas de tratamento médico indicado a segurado.”. (STJ, AREsp
1635905, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 04.05.2020). “Outrossim,
o rol da ANS é meramente exemplificativo e não representa a exclusão
tácita de cobertura contratual.”. (REsp 1871026, rel. Min. Moura
Ribeiro, j. 27.04.2020). “Esse entendimento do Tribunal de origem está
em sintonia com a jurisprudência desta Corte, no sentido do caráter não
taxativo do rol de procedimentos editado pela ANS, sendo tal
entendimento aplicável tanto ao pedido de exame, quanto à injeção
intravítrea.”. (REsp 1869864, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino,
j. 13.04.2020).
“A
jurisprudência
deste
Tribunal

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Superior é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo
plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material
considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente,
mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico
especialista. Como é de conhecimento, a integralidade da assistência
terapêutica alcança, de forma harmônica e igualitária, as ações e os
serviços de saúde preventivos e curativos, inclusive farmacêuticos,
implicando atenção individualizada, para cada caso, segundo as suas
exigências. Imperioso mencionar que o rol da ANS é meramente
exemplificativo e não representa a exclusão de tácita de cobertura
contratual [...]”. (REsp 1863349, rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva, j. 02.04.2020).
Mais recentemente, sobreveio acórdão
da Terceira Turma do STJ, fazendo-se expressa referência ao precedente
da Quarta Turma, mas destacando que ele não reflete sua orientação,
reafirmando-se o entendimento de que o rol em questão é meramente
exemplificativo:
“AGRAVO
INTERNO.
RECURSO
ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA
MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE
CIRURGIA
PARA
TRATAMENTO
DE
DEGENERAÇÃO
DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA
QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA
RELAÇÃO
CIRURGIÃOPACIENTE.
DESCABIMENTO.
JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE

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ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO
CONTRÁRIO
NA
QUARTA
TURMA.
REAFIRMAÇÃO
DA
JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.
1. Controvérsia acerca da recusa de
cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação
temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião
assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por
outro método, sem obter êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência
pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é
meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente
prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde
que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de
saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.
3. Caso concreto em que a necessidade
de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se
justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento
por outro método e não ter alcançado êxito.
4. Aplicação do entendimento descrito
no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora
não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao
dever de atender à função social do contrato.
5. Existência de precedente recente da
QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de
cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência
desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de

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procedimentos.” (destaques acrescidos) (STJ, AgInt no REsp. no
1829583, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 22.06.2020).
Quanto à alegação de que possui núcleo
especializado nas enfermidades da autora, não há qualquer óbice de que
ele seja ofertado, tendo-se em vista que a decisão recorrida autorizou a
oferta de prestador credenciado, inclusive parecendo que a agravada
pleiteia o reembolso integral apenas se a ré não possuir prestador
credenciado apto (fls. 21/22 da origem). Mas, veja-se, desde que tal
núcleo esteja apto fornecer as terapias prescritas à autora, inclusive pelo
método específico (método ABA), o que a ré não assegurou
expressamente.
A propósito, cumpre mencionar que,
dentre as inúmeras áreas de atuação do núcleo indicadas pela agravante
(fls. 20/23), não parece haver referência expressa à utilização do método
ABA, nem ao oferecimento de equoterapia.
Neste
sentido,
caso
não
haja
o
oferecimento, pelo referido núcleo, de equoterapia, ou disponibilize a
psicoterapia apenas pelo método tradicional, obviamente ele não satisfaz
o quanto prescrito à autora (fls. 34 da origem).
Por fim, quanto à pretensão de
limitação do reembolso caso a agravada se valha de profissional
descredenciado, necessário se ater ao quanto deliberado na decisão
recorrida.

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Conforme já se destacou, foi imposta à
ré a obrigação de fornecer à autora as terapias nos exatos moldes que lhe
foram prescritos, na rede credenciada ou, em sua ausência, que custeie
em clínica particular.
E, com efeito, tal providência parece
não se distanciar do quanto já assentou esta Câmara, em caso análogo,
de que o reembolso é integral se e enquanto não se indica profissional
especializado (TJSP, 2a Câmara de Direito Privado, Ap. civ.
1045119-65.2017.8.26.0100, Rel. Alcides Leopoldo e Silva Júnior, j.
26.02.2018).
Por fim, cumpre apenas ressalvar que o
presente recurso não afeta a discussão que se trava no Agravo de
Instrumento n. 2204611-80.2020.8.26.0000, interposto pela autora,
envolvendo a possibilidade de ela se valer de profissional de sua
preferência e seu respectivo reembolso, se integral ou parcial,
considerando o valor que a ré pagaria à clínica parceira por ela indicada
para o cumprimento da liminar aqui mantida.
Ante
o
exposto,
NEGA-SE
PROVIMENTO ao recurso.
CLAUDIO GODOY
relator