Tribunal: TJSP
Processo: 1013691-57.2016.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio de tratamento para "Transtorno do Espectro Autista" - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS nem do contrato e que a ré oferece o tratamento de forma convencional em sua rede credenciada -Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio de tratamento para "Transtorno do Espectro Autista" - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS nem do contrato e que a ré oferece o tratamento de forma convencional em sua rede credenciada -Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de realização desse tratamento - Dever da apelante de custear integralmente o tratamento indicado ao autor uma vez que confirmou que não oferece referido tratamento em sua rede credenciada - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000279491
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1013691-57.2016.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelado JOÃO PEDRO
CHEMIN
CALIXTO
(ASSISTÊNCIA
JUDICIÁRIA)
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1013691-57.2016.8.26.0114 -Voto no 27.836
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Apelação Cível no 1013691-57.2016.8.26.0114
Comarca de Campinas
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho
Médico
Apelado: João Pedro Chemin Calixto (menor)
Voto no 27.836
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio de
tratamento para “Transtorno do Espectro
Autista” - Procedência decretada - Abusividade
reconhecida - Alegação de que o tratamento
não consta do rol de procedimentos da ANS
nem do contrato e que a ré oferece o tratamento
de
forma
convencional
em
sua
rede
credenciada -Inadmissibilidade - Empresa
prestadora de serviços de assistência médica
que não pode interferir na indicação feita pelo
médico - Aplicação de novas técnicas que
decorrem da evolução da medicina, sendo
exigível,
para
defesa
do
consumidor
a
especificação de não cobertura nos contratos -
Pedido médico que justifica a necessidade de
realização desse tratamento - Dever da apelante
de custear integralmente o tratamento indicado
ao autor uma vez que confirmou que não
oferece referido tratamento em sua rede
credenciada - Recurso desprovido.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.
205/210 acrescento que a sentença julgou procedente ação de
obrigação de fazer, condenando a ré a custear o tratamento
prescrito conforme relatório médico (fonoaudiologia, terapia
ocupacional, fisioterapia
método integração sensorial
e
psicologia método ABA), fixando a verba honorária em 15% sobre
o valor da causa (R$ 25.000,00 fl. 15).
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
deduzindo em suas razões recursais de fls. 213/222 que não há

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comprovação de que as técnicas prescritas são superiores ou mais
eficazes que àquelas convencionais oferecidas pelo plano de
saúde. Alternativamente, alega que não pode ser obrigada a
reembolsar mais do que pagaria na rede credenciada.
Recurso regularmente processado, com
oferecimento de contrarrazões às fls. 227/247. A D. Procuradoria
manifestou-se pelo não provimento do reclamo (fls. 258/258).
2. Pouco há que se acrescer para
justificar a manutenção do decisum .
Consta dos autos que o autor, por
intermédio de sua genitora, contratou plano de saúde junto à ré e
que esta, dentre outras coisas, se obrigou a lhe oferecer cobertura
para tratamentos médicos e hospitalares.
Portador de “Transtorno do Espectro
Autista” foi indicado ao autor acompanhamento multidisciplinar
com fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia (método
integração sensorial) e psicologia (método ABA), com recusa da ré
para cobertura sob alegação de que os tratamentos indicados não
constam do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nem do
contrato, constando apenas os tratamentos pelos métodos
convencionais.
Sem razão, porém, a ré.
Isto porque, não obstante as alegações

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da apelante de que o tratamento não consta do rol de cobertura da
ANS, no contrato celebrado não há qualquer cláusula contratual de
exclusão de cobertura para a doença que atingiu o menor apelado.
E, sendo inegável a submissão do ajuste às normas do Código de
Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor.
Além disso, consta do documento de fls.
23/24 o pedido do médico que assiste o autor para a realização de
mencionados tratamentos, demonstrando a necessidade para
melhora na vida do paciente, não podendo a empresa prestadora
de serviços de assistência médica interferir na indicação médica.
Nesse sentido, confira-se entendimento
do C. Superior Tribunal de Justiça em caso análogo, “Seguro saúde.
Cobertura.
Câncer de pulmão. Tratamento
com quimioterapia.

Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer
quais
doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento

está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta,
no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia
pelo simples
fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da
doença. A abusividade
da cláusula reside exatamente
nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento
com o
método mais moderno disponível
no momento em que instalada a
doença coberta. 2. Recurso especial conhecido
e provido” (3a

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Turma - REsp 668216/SP - Relator Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito).
Ademais, em que pesem às alegações
da ré, fato é que a necessidade desse tratamento restou atestada
pelos documentos de fls. 23/24, não podendo a empresa
prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação
médica.
Mesmo
que
assim
não
fosse,
submetendo-se os planos de saúde às regras do Código do
Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de
maneira mais favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa de
cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que veda
tratamento
claramente
viola
as
normas
de
proteção
do
consumidor, como a boa-fé contratual, bem como ameaça o objeto
e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico como sendo
a melhor forma de recuperação da saúde do paciente.
Em outras palavras, a limitação imposta
excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e
indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do
paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não
pode ser admitido.
Nem se alegue que o reembolso deve
ser efetivado de acordo com o que pagaria na rede credenciada
uma vez que, consoante afirmado pela própria ré em defesa, esta

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não possui rede credenciada que ofereça o tratamento indicado ao
autor, apenas aquele de forma convencional.
Ademais, consoante bem anotado pelo
representante do parquet, “não o fazendo, nem indicando quem
faça, de forma satisfatória
e adequada,
sujeita-se,
sem limitações,

a arcar com o custo apresentado
pelo usuário consumidor,
que não
pode ver seu direito não satisfeito pela incúria e omissão do
prestador do serviço que foi contratado
com a promessa de cobrir
tal patologia” (fl. 258).
Sendo assim, correta a decisão alvitrada
em primeiro grau.
Para os fins do artigo 85, § 11o, do
Código de Processo Civil, arbitro honorários advocatícios em favor
do patrono do autor em mais 5% sobre o valor da causa.
3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao recurso.
Galdino Toledo Júnior
Relator