Tribunal: TJSP
Processo: 1078583-12.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-19
Data de publicação: 2020-09-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Plano Coletivo por Adesão – Índices de reajustes financeiro e por sinistralidade – Cuidando-se de plano coletivo por adesão os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência – Caso específico em que não há prova de que a contratante do Plano de Saúde agiu no interesse dos usuários dos serviços frente aos

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Plano Coletivo por Adesão – Índices de reajustes financeiro e por sinistralidade – Cuidando-se de plano coletivo por adesão os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência – Caso específico em que não há prova de que a contratante do Plano de Saúde agiu no interesse dos usuários dos serviços frente aos da Operadora de Planos de Saúde – Sinistralidade e VCMH que deveriam ser comprovados – Sem prova de que tenha havido a participação direta da entidade a que está vinculada à autora nas negociações e diante da impugnação oferecida pela beneficiária, a requerida deveria comprovar as negociações acerca do percentual do referido reajuste, bem como o estudo atuarial, que demonstrasse a variação dos custos do plano no período e a necessidade para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano - Substituição excepcionalmente pelos índices autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares, uma vez que inadmissível a ausência de qualquer reajuste – Reconhecimento da abusividade dos reajustes desde o ano de 2014, que devem ser afastados, observada a prescrição trienal, para a restituição do que foi pago a maior – Recurso da autora provido em parte e desprovida a apelação da ré.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000762793
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1078583-12.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada SUL
AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, é apelada/apelante RITA ZAGUER.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso da ré e deram provimento em parte ao recurso da autora. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 19 de setembro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1078583-12.2019.8.26.0100
Comarca:
São Paulo (38a Vara Cível Central)
Apelantes:
Sul América Serviços de Saúde S/A e Rita Zaguer
Apelados:
Os mesmos
Juíza:
Carolina de Figueiredo Dorlhiac Nogueira
Voto n. 20.438
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Plano Coletivo por Adesão
Índices de reajustes financeiro e por sinistralidade Cuidando-se
de plano coletivo por adesão os reajustes anuais não são definidos
pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas
comunicados à Agência Caso específico em que não há prova de
que a contratante do Plano de Saúde agiu no interesse dos usuários
dos serviços frente aos da Operadora de Planos de Saúde
Sinistralidade e VCMH que deveriam ser comprovados Sem
prova de que tenha havido a participação direta da entidade a que
está vinculada à autora nas negociações e diante da impugnação
oferecida pela beneficiária, a requerida deveria comprovar as
negociações acerca do percentual do referido reajuste, bem como o
estudo atuarial, que demonstrasse a variação dos custos do plano
no período e a necessidade para a manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro do plano - Substituição excepcionalmente
pelos
índices
autorizados
pela
ANS
para
os
planos
individuais/familiares, uma vez que inadmissível a ausência de
qualquer reajuste Reconhecimento da abusividade dos reajustes
desde o ano de 2014, que devem ser afastados, observada a
prescrição trienal, para a restituição do que foi pago a maior
Recurso da autora provido em parte e desprovida a apelação da ré.
Trata-se de ação de revisão contratual c.c. repetição do
indébito, conforme, ainda, o aditamento de fls.37, alegando a autora,
beneficiária do plano de saúde coletivo operado pela requerida, que foram
aplicados reajustes abusivos às mensalidades de seu plano no período entre

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2014 e 2019, majorando excessivamente o valor cobrado, que hoje atinge a
monta de R$ 8.062,28, razão pela qual requer seja determinada a aplicação
dos índices de reajustes informados pela ANS, condenando-se a requerida à
devolução dos valores cobrados em excesso desde 2016.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou parcialmente
procedente a ação para substituir os aumentos por sinistralidade praticados no
período de 2016 a 2019 pelos percentuais autorizados pela ANS, no período,
para os planos individuais e condenar a ré ao pagamento de R$ 39.672,28, a
título de restituição à autora do valor pago em excesso, bem como ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados
em 10% do valor da condenação (fls. 145/148).
A requerida apelou afirmando que não foi aplicado à
apólice da autora reajuste por sinistralidade, tendo incidido apenas o reajuste
financeiro anual (ou reajuste por VCMH), que visa ao reestabelecimento do
equilíbrio econômico-financeira da relação, salientando que, por se tratar de
contrato coletivo, firmado diretamente com outra pessoa jurídica, não está
sujeito ao índice máximo de reajuste determinado pela ANS, pelo que requer
seja reformada a r. sentença para julgar improcedente a ação, condenando-se
a autora aos ônus sucumbenciais (fls. 158/174).
A autora, também, recorreu sustentando que a aplicação
de prescrição trienal deve recair sobre o pedido de restituição de valores, mas
não sobre a revisão dos reajustes aplicados nas mensalidades, que podem ser
declarados abusivos a qualquer tempo, enquanto vigente o contrato, sendo,
portanto, cabível o afastamento dos reajustes abusivos aplicados ao contrato
firmado entre as partes desde o ano de 2014, e alegou, ademais, ser necessária
a imposição dos índices estipulados pela ANS também para as parcelas

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vincendas, porquanto considerado o índice mais adequado para o período
reclamado, a fim de garantir que a autora não seja colocada em situação de
desvantagem novamente, pelo que requer seja reformada a r. sentença para
reconhecer e afastar os reajustes abusivos aplicados ao contrato desde 2014 e
impor às parcelas vincendas a aplicação dos índices previstos pela ANS (fls.
178/183).
As partes apresentaram contrarrazões (fls. 187/193 e
197/212).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 568 e 571).
É o Relatório.
A autora é beneficiária de seguro saúde coletivo por
adesão (fls. 12), contratado pelo Sindicato dos Psicólogos de São Paulo (fls.
16), administrado pela Qualicorp Adm. e Serv. Ltda., tendo a Sul América
Serviços de Saúde S/A como prestadora dos serviços (fls. 89), pretendendo a
declaração de abusividade dos reajustes aplicados às mensalidades a partir de
2014, com a devolução dos valores pagos em excesso desde 2016.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS
esclarece em seu site que: “a correção do valor da mensalidade de um plano
pode se dar em três situações: pela necessidade de atualização da mensalidade
decorrente da alteração dos custos assistenciais, pela mudança de faixa etária
do consumidor ou em decorrência de uma reavaliação do plano”, estando
suspensa esta última pela ANS.
Por sua vez em relação ao reajuste anual pelo
“aniversário do contrato” cuidando-se de contrato coletivo, não é regulado
pela ANS, como nos planos individuais, mas deve resultar da livre

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negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora do plano de
saúde.
O contrato previu o reajustes financeiro e por
sinistralidade (itens 13, 13.1 e 13.2 fl. 115), que são perfeitamente cabíveis,
sendo assente que: "é possível reajustar os contratos de saúde coletivos,
sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os
padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento
de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em
02/06/2015, DJe 10/06/2015; AgRg no AREsp 565.770/SP, Rel. Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
28/04/2015, DJe 18/05/2015).
Embora a requerida afirme que foi aplicado tão somente
o reajuste por VCMH ao contrato entabulado entre as partes, não se
desincumbiu do ônus de comprovar, sobretudo porque não juntou aos autos o
contrato firmado especificamente com a autora, trazendo à colação apenas o
documento referente às diretrizes genéricas dos planos coletivos por adesão
(fls. 84/138), o qual prevê expressamente que o valor mensal do benefício
será reajustado com base nos reajustes financeiro e por sinistralidade (fl. 115),
deixando, ademais, de apresentar os cálculos que justifiquem e demonstrem
os índices aplicáveis, bem como os respectivos documentos em que se
fundamentaram, não se prestando a este fim a apresentado isolada da
Variação dos Custos Médico-Hospitalares, que, inclusive, refere-se apenas ao
ano de 2016 (fls. 66/83).
Contudo, no caso específico, não há prova de que a
estipulante do contrato agiu no interesse dos usuários dos serviços frente aos

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da Operadora de Planos de Saúde, não constando qualquer comunicação
referente aos reajustes a serem aplicados, tampouco a demonstração de que
houve efetiva negociação referente aos reajustes em atenção, também, aos
interesses dos beneficiários, ônus que recaía sobre a requerida, do qual não de
desincumbiu.
Sem que tenha havido a participação direta da contratante
nas negociações e diante da impugnação oferecida pela beneficiária, a
requerida deveria comprovar a negociação acerca do percentual dos referidos
reajustes, bem como o estudo atuarial, que demonstrasse a variação dos
custos do plano no período e a necessidade para a manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro do plano, do que resulta na abusividade dos reajustes,
em obediência às disposições do CDC, em especial dos arts. 4o, inciso I
(vulnerabilidade
do
consumidor),
6o,
V
(vedação
de
prestações
desproporcionais), 51, incisos IV (que estabeleça obrigação abusiva e coloque
o consumidor em desvantagem exagerada) e X (permitam ao fornecedor a
variação unilateral do preço), e em razão e nos limites da função social do
contrato e na boa-fé contratual (arts. 421 e 422 do Código Civil).
Assim, excepcionalmente, faz-se necessária a substituição
pelos índices autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares,
uma vez que inadmissível a ausência de qualquer reajuste, com a restituição
dos valores pagos a maior, como bem decidido na sentença, que comporta
pequeno ajuste, todavia, em relação ao termo inicial da aplicação.
Por natureza as ações meramente declaratórias são
imprescritíveis, sendo a prescrição inerente às ações condenatórias. O
entendimento firmado pelo STJ no Tema 610, REsp no 1360969/RS e REsp
no 1361182/RS, de aplicabilidade obrigatória, foi no sentido de: "2. Nas

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relações jurídicas de trato sucessivo, quando não estiver sendo negado o
próprio fundo de direito, pode o contratante, durante a vigência do
contrato, a qualquer tempo, requerer a revisão de cláusula contratual
que considere abusiva ou ilegal, seja com base em nulidade absoluta ou
relativa. Porém, sua pretensão condenatória de repetição do indébito
terá que se sujeitar à prescrição das parcelas vencidas no período
anterior à data da propositura da ação, conforme o prazo prescricional
aplicável"... "10. Para os efeitos do julgamento do recurso especial repetitivo,
fixa-se a seguinte tese: Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de
assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração
de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos
(art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3o, IV, do CC/2002),
observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002" (REsp
1361182/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Rel. p/ Acórdão Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
10/08/2016, DJe 19/09/2016).
Assim, deve ser reconhecida e declarada a abusividade
dos índices de reajuste aplicados ao contrato entabulado entre as partes desde
2014, aplicando-se desde então os índices autorizados pela ANS para os
planos individuais/familiares, mantendo-se a observância ao prazo
prescricional trienal apenas quanto à restituição dos valores pagos em excesso
em decorrência de tais reajustes.
Não ficam afastados os reajustes para os períodos
posteriores, diante de sua legalidade como anteriormente afirmado, desde que
observadas as diretrizes estabelecidas nesta decisão.

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Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso da
requerida e DÁ-SE PROVIMENTO EM PARTE ao recurso da autora, nos
termos da fundamentação, majorando-se os honorários advocatícios devidos
pela requerida em 2%, consoante dispõe o § 11, do art. 85, do CPC.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
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