Tribunal: TJSP
Processo: 2243101-11.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de transtorno bipolar com sintomas psicóticos. Negativa de cobertura de sessões de eletroconvulsoterapia (ECT).

Recusa da ré em custeá-las sob a alegação de que não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de transtorno bipolar com sintomas psicóticos. Negativa de cobertura de sessões de eletroconvulsoterapia (ECT).

Recusa da ré em custeá-las sob a alegação de que não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Tutela de urgência concedida. R. decisão reformada. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000086292
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2243101-11.2019.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante ROSA
MARIA SAMPAIO SILVESTRE KNACK, é agravado AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL LTDA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS E GIFFONI FERREIRA.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 35076
Agravo de Instrumento no 2243101-11.2019.8.26.0000
Agravante: Rosa Maria Sampaio Silvestre Knack
Agravada: Amil Assistência Médica Internacional Ltda
Juíza: Dra. Vanessa Sfeir
Vara de Origem: 4a Vara Cível do Foro Regional de Santo Amaro
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação de
obrigação de fazer. Autora portadora de transtorno bipolar com
sintomas psicóticos. Negativa de cobertura de sessões de
eletroconvulsoterapia (ECT).
Recusa da ré em custeá-las sob a alegação de que não possuem
cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos
obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que
prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que
contraria a função social do contrato retirando da paciente a
possibilidade do tratamento necessitado. Inteligência da Súmula
102 do TJSP. Tutela de urgência concedida. R. decisão reformada.
Recurso provido.
Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de
efeito suspensivo, interposto em face da r. decisão que, em ação de obrigação de
fazer indeferiu o pedido de tutela de urgência pretendido.
Aduz a agravante, em síntese, que a r. decisão vai de
encontro ao teor da súmula 102 do E. TJSP. Afirma possui direito ao tratamento
de eletroconvulsoterapia (ECT), em conformidade com as normas consumeristas,
e que seu delicado quadro clinico exige a concessão imediata de tutela de
urgência, estando presentes o fumus boni iuris e o periculum in mora. Requer a
concessão de tutela antecipada recursal, a fim de determinar a imediata
realização do tratamento.
O efeito ativo foi concedido para determinar que, no
prazo de cinco dias, a agravada dê cobertura integral ao procedimento de
eletroconvulsoterapia (ECT), nos termos da prescrição médica, sob pena de
multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

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Sem contraminuta.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo de
admissibilidade do recurso, razão pela qual foi processado e está em condições
de julgamento.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual a
autora sustenta que é idosa e portadora de transtorno bipolar com sintomas
psicóticos e que necessita de tratamento contínuo. O corpo clínico que lhe assiste
prescreveu sessões de eletroconvulsoterapia (ECT), cuja cobertura foi negada
pela ré, sob a alegação de que o tratamento não está listado no rol da ANS.
Insurge-se
a
autora,
pugnando
pela
cobertura
contratual.
Pois bem.
A concessão da tutela liminar específica encontra-se
condicionada à presença dos pressupostos previstos no artigo 497, do Código de
Processo Civil, consistentes no provável direito da autora e existente perigo de
dano ou risco àquele resultado.
E, no caso, estes requisitos encontram-se presentes
pelo próprio objeto do contrato.
Ademais, insta salientar, que o fato de não estar o
tratamento elencado no rol da ANS não muda a solução dada, porque, o contrato
firmado entre as partes não prevê, expressamente, a exclusão deste. Portanto,
não existem consequências jurídicas em decorrência da ausência do

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procedimento no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de
Saúde Complementar. Ademais, tal rol não poucas vezes mostra-se
desatualizado tendo em vista os constantes avanços da medicina.
É de ressaltar ainda que o rol divulgado pela Agência
Nacional de Saúde não é taxativo, têm apenas o intuito de referência às
operadoras de planos de saúde. Nesse sentido: TJSP - Apel. Cível n°
553.412.4/3-00 e 576.709.4/7-00 - São Paulo 1a Câm. - rel. Des. Luiz Antônio
Godoy, j . 9.9.2008 e 16.9.2008 e TJSP - Apel. Cível n° 654.415.4/3-00 6a Câm.
- São Paulo-rel. Des. Percival Nogueira.
De qualquer forma, quaisquer cláusulas restritivas de
cobertura devem ser examinadas com prudência e interpretadas favoravelmente
ao paciente, dada à natureza peculiar do contrato de plano de saúde, que tem por
objetivo a delicada atividade de prestação de serviços médicos, em que, na
maioria das vezes, está em jogo a sobrevivência humana, impondo-se proteção
do interesse preponderante de risco de vida.
Ademais, continua sendo obrigação estatal a plena
busca pelo bem estar da população, zelando por sua saúde. Entretanto, não se
pode permitir que aqueles que buscam auxílio na esfera privada sejam afastados
de um direito a ser juridicamente protegido, ainda mais por serem firmados entre
as partes contratos de adesão, em que não é dada possibilidade à parte aderente
de discutir os termos do contrato.
Consigne-se ainda, que o comportamento da ré
contraria o quanto disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor,
pois coloca a autora em exagerada desvantagem, retirando-lhe a chance de
realizar tratamento imprescindível para a manutenção da sua qualidade de vida.
Não obstante, a escolha deste não foi feita pela autora, mas sim pelo corpo
clínico que a assiste, de onde se presume que é necessário.

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Neste sentido também é o entendimento da Sumula
102 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Assim, a concessão da tutela é medida que se impõe
não só pela presença da verossimilhança e do iminente perigo de dano, mas
também pela proteção dada pela Constituição Federal, em seu artiqo 5o “caput”,
quanto à garantia do direito à vida, eis que a autora está em tratamento de grave
patologia.
Por fim, fica mantida a solução dada no despacho
inaugural que concedeu o efeito ativo para que “a agravada dê cobertura integral
ao procedimento de eletroconvulsoterapia (ECT), nos termos da prescrição
médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.”
Desta feita, a manutenção da r. decisão é medida que
se impõe.
Do exposto, dá-se provimento ao recurso.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator