Tribunal: TJSP
Processo: 2035049-73.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Indenização por Dano Moral
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Decisão que homologou o cálculo de liquidação apresentado pela exequente-agravada. Inconformismo. Alegação de cumprimento do quanto determinado no v. acórdão. Acolhimento. Requerida-executada que não só apresentou os cálculos relativos aos valores de reembolso dos honorários da equipe médica não pertencente à rede credenciada, mas

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Decisão que homologou o cálculo de liquidação apresentado pela exequente-agravada. Inconformismo. Alegação de cumprimento do quanto determinado no v. acórdão. Acolhimento. Requerida-executada que não só apresentou os cálculos relativos aos valores de reembolso dos honorários da equipe médica não pertencente à rede credenciada, mas também apresentou a tabela com os valores pagos aos respectivos profissionais, nos termos do acórdão que havia dado parcial provimento ao seu recurso. Em caso de eventual dúvida dos valores ali informados, nada impede que o juiz a quo determine a expedição de ofícios, a fim de que se comprove os valores recebidos a título de honorários médicos pelo contrato de credenciamento.
RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000618985
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2035049-73.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante PORTO
SEGURO SEGURO SAÚDE S A, é agravada MÁRCIA MARIA VICENTE MADÁZIO.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V.U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 5 de agosto de 2020
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2035049-73.2020.8.26.0000 - São Paulo - VOTO No 6.190
Agravo de Instrumento no 2035049-73.2020.8.26.0000
Agravante: Porto Seguro Seguro Saúde S/A
Agravada: Márcia Maria Vicente Madázio
Comarca: São Paulo
VOTO No 6.190
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CUMPRIMENTO
DE
SENTENÇA.
Decisão
que
homologou o cálculo de liquidação apresentado pela
exequente-agravada.
Inconformismo.
Alegação
de
cumprimento do quanto determinado no v. acórdão.
Acolhimento. Requerida-executada que não só apresentou
os cálculos relativos aos valores de reembolso dos
honorários da equipe médica não pertencente à rede
credenciada, mas também apresentou a tabela com os
valores pagos aos respectivos profissionais, nos termos do
acórdão que havia dado parcial provimento ao seu recurso.
Em caso de eventual dúvida dos valores ali informados,
nada impede que o juiz a quo determine a expedição de
ofícios, a fim de que se comprove os valores recebidos a
título
de
honorários
médicos
pelo
contrato
de
credenciamento.
RECURSO PROVIDO.
Vistos.
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
Porto Seguro Seguro Saúde contra a r. decisão copiada à fls. 156 que, nos
autos de ação de indenização por dano moral que lhe foi ajuizada por Márcia
Maria Vicente Madázio, ora em fase de cumprimento de sentença,
homologou o cálculo de liquidação apresentado pela exequente-agravada, no

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valor de R$ 31.094,14, nos seguintes termos:
“Vistos.
No caso ora sob exame, a Porto Seguro foi condenada a
promover o reembolso das despesas médico-hospitalares
suportadas pela autora no valor correspondente ao que
teria pago a profissionais credenciados ao plano para a
realização dos mesmos tratamentos, ou equivalente ao que
resultar da aplicação da formula contratual à época dos
atendimentos, o que resultar no valor maior, nos termos do
acórdão proferido pela 8a Câmara de Direito Privado, da
lavra do Excelentíssimo Desembargador Grava Brazil.
Constou ainda do referido agravo que “Caso a apelante
não apresente, na fase de cumprimento de sentença, as
informações, cálculos e documentos necessários para a
apuração
daqueles
valores,
deverá
reembolsar
integralmente os valores dispendidos pela apelada.”
A Porto Seguro, muito embora tenha explicado a fórmula
do cálculo em sua contestação, limitou à juntada de
recordes dos documentos que comprovaria as afirmações
feitas, o que não pode ser considerado como prova.
Intimada à fl. 145 para apresentar os documentos
comprobatórios,
quedou-se
inerte.
Assim,
conforme
estabelecido pelo v. acórdão, pela ausência de documentos
necessários, deve prevalecer a conta de liquidação
apresentada à fl. 02.
Em face do exposto, homologo o valor de R$ 31.094,14

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(trinta e um mil e noventa e quatro reais e quatorze).
Intime-se.”
Relata a agravante, inicialmente, que ao levantar
informações sobre a agravada, foi surpreendida com a informação de que esta
faleceu no ano de 2018, motivo pelo qual seu patrono deveria ter comunicado
o fato imediatamente nos autos, sendo o processo suspenso, consoante
preconiza o artigo 313 do CPC/2015. Argumenta que a despeito de ter
cumprido o quanto determinado no v. acórdão - apontando como foi
realizado o cálculo do reembolso, bem como quais eram os valores pagos à
rede credenciada - a agravada peticionou pugnando pelo recebimento do
valor integral despendido com horários médicos de profissionais particulares.
Insiste que em nenhum momento o v. acórdão determinou que fossem
destrinchados tais valores, o que nem mesmo poderia ser feito, posto que
resultado de negociação comercial com os prestadores. Ressalta que pleiteou
a expedição de ofícios aos prestadores credenciados, a fim de que
comprovassem os valores recebidos, pedido esse ignorado pelo julgador a
quo. Defende, ainda, que a decisão agravada homologou o cálculo
apresentado pela exequente sem descontar os valores já comprovadamente
pagos. Pugna, assim, ante o falecimento da agravada, pela imediata suspensão
do processo, e, liminarmente, pela atribuição de efeito suspensivo ao presente
recurso.
Recurso processado com a concessão do efeito
suspensivo
Contraminuta ofertada à fls. 186/196.

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Oposição ao julgamento virtual manifestada à fls. 353.
É, em síntese, o relatório.
É caso de provimento do recurso.
Consigne-se, inicialmente, que antes de se adentrar ao
mérito do recurso propriamente dito, algumas considerações se mostram
necessárias.
Depreende-se dos autos que a demanda de origem foi
julgada parcialmente procedente, a fim de “declarar nula as cláusulas que
estabelecem critérios confusos e carentes de objetividade quanto aos
critérios adotados para reembolso de valores, bem como condenar a ré a
reembolsar a autora a quantia de R$ 31.094,14, pagos para realização de
procedimentos médicos no Hospital Albert Einsten, com correção
monetária” (...)
Da sentença recorreu a requerida Porto Seguro, tendo
o v. acórdão de fls. 252/264, por unanimidade, dado parcial provimento ao
seu recurso, para determinar que os valores devidos devem ser apurados na
fase de cumprimento de sentença. Na ocasião, assim restou registrado:
“ (...) O recurso se cinge a discutir a pretendida limitação
de reembolso dos valores referentes aos honorários dos
profissionais médicos que realizaram o tratamento da
apelada no Hospital Albert Einstein, conforme fórmula
prevista no contrato, sob o fundamento de que, embora o
nosocômio seja credenciado ao plano de saúde contratado,
a equipe médica não o é, o que estaria expressamente
esclarecido no catálogo de hospitais credenciados ao
plano de saúde. (...)

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Não há ilegalidade em que o Hospital Albert Einstein seja
credenciado ao plano de saúde, e os médicos que usam as
instalações daquele hospital, não o sejam. Nesse caso,
cabe ao beneficiário do plano de saúde optar por realizar
seu tratamento no Hospital Albert Einstein, arcando, em
caráter particular, com os honorários da equipe médica,
ou por realizar seu tratamento em outro nosocômio, cuja
equipe médica seja credenciada ao plano de saúde
contratado.
A apelada tinha conhecimento de que as equipes médicas
que realizariam suas cirurgias no Hospital Albert Einstein
não eram credenciadas ao plano de saúde contratado, de
modo que os respectivos honorários estariam sujeitos ao
sistema de reembolso. É o que se extrai inequivocamente
dos pedidos de prévia de reembolso acostados à inicial, fls.
12 e 26.
No caso, a cl. 3.24 do contrato prevê expressamente que o
reembolso observará “os limites de valores estabelecidos
no Plano de Seguro contratado e previstos nas
CLÁUSULAS 8 REEMBOLSO e 9 LIMITES DE
REEMBOLSO destas condições gerais” (fls. 110). Claro
está que não foi contratado o reembolso integral para os
atendimentos fora da rede credenciada independentemente
do respectivo valor, e que a apelada, portanto, não paga
por isso ao arcar com as contraprestações do plano de
saúde.
(...)

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Trata-se de fórmula matemática simples, sendo clara e
compreensível para o homem médio, não se podendo
ignorar que o objeto do contrato está associado à ciência
atuarial. O problema não está na previsão contratual de
fórmula matemática para o cálculo do reembolso, mas na
ausência de informação completa para que o consumidor
possa, ele próprio, aplicar a fórmula e conhecer
previamente o valor de reembolso contratado.
Com efeito, embora o consumidor possa facilmente acessar
a Tabela Porto Seguro de Reembolso no site da companhia
(o que é razoável e atende ao dever de informação, à luz do
art. 6°, III, do CDC), e conheça os múltiplos de reembolso
de seu plano, eis que expressamente previstos no contrato
(cl.9a ), o consumidor desconhece o valor da unidade de
serviço Porto Seguro, que é calculado e reajustado
unilateralmente
pela
apelante,
inclusive
sofrendo
alterações ao longo do tempo.
Isso faz com que o consumidor não tenha informação
completa, que lhe permita, ele próprio, saber, de antemão,
qual será o valor do reembolso, sendo obrigado, a cada
vez que quiser conhecê-lo antes da efetiva realização do
procedimento, solicitar à apelante prévia de reembolso,
que ela elabora unilateralmente e lhe apresenta.
Essa falta de informação completa e transparente ao
consumidor o coloca em posição de sujeição em relação
aos valores de reembolso que são apresentados pela
apelante, mostrando-se ofensiva ao direito à informação, à
luz do artigo 6o, III do CDC.

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Por outro lado, como se disse acima, extrai-se com clareza
do contrato que, em caso de atendimento médico-
hospitalar por prestador não pertencente à rede
credenciada do plano contratado, o reembolso seria
limitado, ou seja, não seria, necessariamente, integral.
Sendo assim, determinar-se o reembolso integral dos
valores dispendidos pela apelada, como pretende e como
fez o i. magistrado sentenciante, sem qualquer outra
consideração, implica enriquecimento sem causa da
consumidora, vedado no art. 884 do CC.
Ante esses elementos, a solução mais adequada ao caso,
com o fim de evitar enriquecimento sem causa de
qualquer das partes, é determinar-se que o reembolso
devido à apelada se faça na exata medida do montante
(integral) que teria sido pago a profissionais credenciados
ao plano de saúde contratado para a realização dos
mesmos tratamentos, ou no montante do reembolso
derivado da aplicação da fórmula contratual à época do
atendimento, o que resultar no maior valor, o que deverás
ser apurado na fase de cumprimento de sentença.
Caso a apelante não apresente, na fase de cumprimento
de sentença, as informações, cálculos e documentos
necessários para a apuração daqueles valores, deverá
reembolsar integralmente os valores dispendidos pela
apelada. (...)” (fls. 259/263, realces não originais).
Com o trânsito em julgado do v. acórdão (fls. 282), o
exequente instituiu a fase de cumprimento.
Devidamente intimada, nos termos do artigo 511 do

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CPC, a requerida-executada argumentou já ter realizado o reembolso
referente aos honorários médicos de ambos os procedimentos realizados no
valor de R$ 18.996,89, apresentando, ainda, os cálculos relativos aos valores
de reembolso dos honorários da equipe médica não pertencente à rede
credenciada. No mais, pugnou pela concessão do prazo de 05 dias para
apresentação dos valores pagos aos profissionais da rede credenciada, tendo
em vista que as cirurgias foram realizadas no ano de 2015 (fls. 100/114).
À fls. 117/118, a Porto Seguro fez juntar, nos termos
do v. acórdão, tabela com os valores pagos aos profissionais pertencentes à
rede credenciada, informando, ainda, que o valor reembolsado à autora foi
superior ao valor pago diretamente aos profissionais pertencentes à mesma
rede (credenciada), com o que não concordou a autora-exequente. Em sua
manifestação de fls. 136/140, insistiu que a Porto Seguro não se desincumbiu
verdadeiramente da apresentação das informações, cálculos e documentos
para a apuração de valores, razão pela qual defendeu que o reembolso deve
ser feito em sua integralidade, tal qual determinado no aresto.
Na sequência, o julgador a quo determinou que a Porto
Seguro providenciasse a juntada dos documentos que esclarecessem os
valores pagos aos profissionais em caso análogo, na forma do v. acórdão de
fls. 252/264, especificando-se mais precisamente na forma do artigo 263 do
processo principal.
À fls. 247 a requerida-executada informou já ter
cumprido o quanto determinado pelo julgador a quo à fls. 117/135,
ressaltando que a planilha ali juntada demonstra quais os valores pagos aos
credenciados pelo mesmo tratamento realizado pela autora àquela época.
O julgador a quo, porém, não concordou com a
justificativa da executada, nos termos da decisão supratranscrita.

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Ocorre que a Porto Seguro cumpriu exatamente o que
lhe foi determinado no acórdão que deu provimento parcial ao seu recurso,
seja porque apresentou os cálculos por meio das fórmulas constantes do
contrato - utilizando como base de cálculo a TPSR e USP do plano de seguro
contratado vigente na data do atendimento, nos termos das cláusulas e
fórmula constante das cláusulas 8.2, 9 e 9.1, seja porque apresentou a tabela
com os valores pagos aos profissionais pertencentes à rede credenciada.
De todo modo, caso remanesça dúvida acerca dos
valores informados nas tabelas apresentadas pela recorrente, nada impede
que o julgador acolha o seu pleito, no sentido de que “sejam expedidos
ofícios aos médicos credenciados, a fim de que estes comprovem os valores
recebidos a título de honorários médicos pelo contrato de credenciamento
pelos procedimentos denominados linfanodectomia inguinal ou ilíaca e TU
partes moles exerese” (fls. 149).
Por tais motivos, de rigor a reforma da r. decisão
agravada.
Registre-se, por oportuno - que os valores já
comprovadamente reembolsados pela Porto Seguro devem ser descontados
de eventual cálculo apresentado pela exequente-agravada - isso caso reste
comprovado que ainda há saldo devedor em seu favor.
Daí porque, ante o exposto, pelo meu voto, DOU
PROVIMENTO ao recurso, nos termos supra.

Clara Maria Araújo Xavier
Relatora