Tribunal: TJSP
Processo: 1001749-36.2017.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-16
Data de publicação: 2020-03-16

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cirurgião indicara materiais específicos para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. Ré negara o que fora solicitado. Prova técnica demonstrou que os dispositivos eram indispensáveis para a cirurgia referida. Obrigação do polo passivo em proporcionar cobertura integral. Alegação de fato superveniente, ou seja, de que o paciente deixara de integrar o quadro de

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cirurgião indicara materiais específicos para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. Ré negara o que fora solicitado. Prova técnica demonstrou que os dispositivos eram indispensáveis para a cirurgia referida. Obrigação do polo passivo em proporcionar cobertura integral. Alegação de fato superveniente, ou seja, de que o paciente deixara de integrar o quadro de funcionários da empresa titular da apólice não tem relevância. Na ocasião da propositura da ação, o autor se encontrava apto à cobertura pleiteada. Direito adquirido deve prevalecer. Relação de consumo caracterizada. Ré deve disponibilizar o necessário. Sentença que se apresenta adequada. Apelo desprovido.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000193214
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001749-36.2017.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante ASSOCIAÇÃO
DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTOVÃO, é apelado MAURÍLIO DE
SOUZA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 16 de março de 2020.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001749-36.2017.8.26.0003 -Voto no
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Apelação Cível n.o 1.001.749-36.2017.8.26.0003
Apelante:
ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO
CRISTOVÃO
Apelado:
MAURÍLIO DE SOUZA
Comarca:
SÃO PAULO
Voto n.o 44.951
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cirurgião indicara
materiais
específicos
para
procedimento
cirúrgico
bucomaxilofacial. Ré negara o que fora solicitado. Prova
técnica demonstrou que os dispositivos eram indispensáveis
para a cirurgia referida. Obrigação do polo passivo em
proporcionar
cobertura
integral.
Alegação
de
fato
superveniente, ou seja, de que o paciente deixara de integrar
o quadro de funcionários da empresa titular da apólice não
tem relevância. Na ocasião da propositura da ação, o autor se
encontrava apto à cobertura pleiteada. Direito adquirido deve
prevalecer. Relação de consumo caracterizada. Ré deve
disponibilizar o necessário. Sentença que se apresenta
adequada. Apelo desprovido.
1. Trata-se de apelação interposta tempestivamente, com base
na r. sentença de págs. 307/313, que julgou procedente ação de obrigação de fazer,
para que plano de saúde proporcione cobertura de cirurgia bucomaxilofacial com
fornecimento dos materiais indicados pelo médico responsável.
Alega a apelante que a sentença merece reforma, pois houve o
cancelamento do plano de saúde do apelado, haja vista que não tem mais vínculo
empregatício com a empresa contratante, havendo, assim, fato superveniente. A

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seguir ressaltou que o autor fora demitido por justa causa e que não contribuía para o
pagamento do plano de assistência médica, o que inviabiliza a cobertura pretendida.
Continuando declarou que o cancelamento se dera em 09 de abril de 2017, não
podendo a recorrente fornecer os materiais cirúrgicos solicitados por cirurgião
particular, dando ênfase de que não sendo o recorrido mais associado do plano de
saúde não tem direito à cobertura. Prosseguindo expôs que na ocasião não houve
nenhuma negativa por parte da ré quanto à realização da cirurgia, mas somente no
tocante aos materiais, tendo inclusive alguns materiais sido solicitados em
duplicidade, configurando erro. Por último, requereu o provimento do apelo, para
que a ação seja julgada improcedente.
O recurso foi contra-arrazoado, rebatendo integralmente a
pretensão da apelante, além de ressaltar o direito adquirido, pois o procedimento
estava marcado antes do desligamento do quadro de funcionários da empresa e o
sinistro ocorrera na vigência do contrato, cabendo à seguradora concluir o
tratamento, págs. 351/363.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece ser mantida.
A prova técnica constatou, de forma clara e precisa, que, para a
realização do procedimento cirúrgico indicado, o material solicitado é adequado,
inclusive no que corresponde à quantidade a ser utilizada, pág. 300, visto que a
finalidade da cirurgia é a correção da deformidade bucomaxilofacial, enquanto que
os planejamentos cirúrgicos deverão seguir protocolo padrão dentro do que
determina a prática odontológica, além do que, não existe o excesso alegado pela ré,
pág. 301, devendo sobressair o bom desenvolvimento cirúrgico.
Assim, a prova técnica deve prevalecer, consequentemente,
não se identifica óbice para que a operadora do plano de saúde proporcione em favor
do paciente o necessário abrangendo os materiais cirúrgicos.
Sobre o tema, confiram-se os julgados deste Egrégio Tribunal:
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autora
diagnosticada com deformidade crânio facial esquelética,

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associada a deficiências transversas de maxila e atresia de
maxila. Cirurgia bucomaxilar. Recomendado procedimento
cirúrgico de osteotomia tipo Lefort I e osteotomias
segmentares da maxila ou malar. Necessidade de produção de
prova pericial, em razão de alegado excesso de materiais.
Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da
exordial, para condenar a requerida à cobertura da cirurgia
bucomaxilo-facial, com a exclusão de apenas alguns materiais.
Cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais
necessários, indicados pelo médico, que é de rigor. Escolha
dos materiais que cabe ao médico responsável e de confiança
da paciente, de acordo com sua formação, habilidade e
expertise em determinado protocolo ou técnica. Artigos 1o e 5o
da Resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina.
Súmula normativa no 11 da ANS. Sentença mantida. Recurso
improvido.” (Apelação no 1100228- 98.2016.8.26.0100.
Relator Desembargador Nilton Santos Oliveira. Terceira
Câmara de Direito Privado. J. 26-09-2018).
“Cerceamento
de
defesa.
Desnecessidade
de
dilação
probatória. Elementos suficientes para solução da demanda.
Preliminar afastada. Plano de saúde. Osteotomia Tipo Le Fort
I, Osteoplastia, Artorplastia para Luxação Recidivante de
ATM e Reconstrução total de mandíbula com prótese bilateral.
Negativa de cobertura do tratamento e dos materiais
necessários, com base em relatório de junta médica. Ausência
de cobertura afastada. Súmula 469/STJ. Relatório médico
indicando a necessidade do procedimento e dos materiais
necessários, com justificativa do fornecedor indicado. Não é
lícito ao plano de saúde interferir na relação médico-paciente
para julgar desnecessário o procedimento recomendado, salvo

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em caso de comprovada teratologia. Aplicação do disposto no
art. 252 do RITJSP. Manutenção da sentença. Honorários
advocatícios
majorados.
Recurso
não
provido,
com
observação.”
(Apelação
no
1120989-53.2016.8.26.0100.
Relatora Desembargadora Fernanda Gomes Camacho. Quinta
Câmara de Direito Privado. J. 20-03-2018).
“Plano de saúde. Necessidade de cirurgia buco maxilo facial.
Não se pode admitir que materiais sejam excluídos, quando
indispensáveis ao êxito da cirurgia, como no presente caso.
Acolher a pretensão da ré seria ameaçar o objeto do contrato,
por deixar o consumidor em desvantagem exagerada, o que é
vedado pelo art. 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de
Defesa do Consumidor. Recurso improvido.” (Apelação no
1130700-82.2016.8.26.0100. Relator Desembargador Luis
Mario Galbetti. Sétima Câmara de Direito Privado. J.
01-02-2018).
Ademais, a relação de consumo se faz presente e a apelante se
predispôs a cuidar de vidas, logo, deve proporcionar o indispensável para que o
paciente vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez.
Segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de
Justiça:
“O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-
hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento
futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a
cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se
obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento
adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a
finalidade fundamental do seguro-saúde. Somente ao médico
que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento
adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da

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enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está
habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas
possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob
pena de colocar em risco a vida do consumidor. (...)” (REsp
n.o 1.053.810/SP. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Terceira
Turma. J. 17-12-2009).
Quanto ao desligamento do autor do quadro de funcionários da
empresa titular da apólice, não pode ser óbice para o desfecho exitoso da demanda,
haja vista que, na ocasião da pretensão, o polo ativo se encontrava regularmente com
vínculo empregatício, portanto, integrava o quadro de funcionários usuários do plano
de saúde referido.
Frise-se que a própria ré reconhecera a necessidade da cirurgia,
restando incontroversa, uma vez que a pendência se limitava aos materiais, ou seja,
fixadores cirúrgicos, lâminas, hemostático e fresas, que foram mencionados pelo
perito como indispensáveis ao procedimento em referência.
Destarte, a alegação de fato superveniente, ou seja, de que o
paciente deixara de integrar o quadro de funcionários da empresa titular da apólice
não tem relevância, porquanto, na ocasião da propositura da ação, o autor se
encontrava apto à cobertura pleiteada, por conseguinte, deve prevalecer o direito
adquirido.
Por último, em decorrência do desfecho da demanda, majora-se
a verba honorária para 20% do valor da causa, em observância ao artigo 85, §11, do
Código de Processo Civil.
3. Com base em tais fundamentos, nega-se provimento ao
apelo.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
P294