Tribunal: TJSP
Processo: 1041246-86.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-18
Data de publicação: 2020-04-18

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. COBERTURA DE TRATAMENTO E MEDICAÇÃO. Paciente portadora de DEGENERAÇÃO MACULAR no olho esquerdo. A apelante não se volta contra o dever de custeio da medicação ELYIA. PRAZO PARA AUTORIZAÇÃO. Alusão ao prazo de 21 dias úteis para procedimento com complexidade. Não cabimento. Ausência de demonstração de alta

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. COBERTURA DE TRATAMENTO E MEDICAÇÃO. Paciente portadora de DEGENERAÇÃO MACULAR no olho esquerdo. A apelante não se volta contra o dever de custeio da medicação ELYIA. PRAZO PARA AUTORIZAÇÃO. Alusão ao prazo de 21 dias úteis para procedimento com complexidade. Não cabimento. Ausência de demonstração de alta complexidade. Cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde escolher a melhor terapia. DANOS MORAIS. Ocorrência. Paciente de 93 anos que, mensalmente, deve se submeter a injeções intra-oculares, sob pena de perder a outra vista. Etapas de um mesmo tratamento. Não obstante, esta é a terceira oportunidade em que ela deve ser valer de um provimento judicial para obter o custeio das injeções. Descabimento. Insensibilidade da operadora de saúde que viola o objetivo social para o qual foi criada. Majoração da dor da apelada, causando-lhe grave angustia. SUCUMBÊNCIA. Mantida, uma vez que fora fixada no máximo, no primeiro grau. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000271179
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1041246-86.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, são apelados IZA
RAMOS DE AZEVEDO SOUZA e QUALICORP ADMINISTRADORA DE
BENEFÍCIOS S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 18 de abril de 2020.
ROSANGELA TELLES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 16453
APELAÇÃO No: 1041246-86.2019.8.26.0100
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL
APELADO: IZA RAMOS DE AZEVEDO SOUZA
COMARCA: SÃO PAULO/ FORO CENTRAL
JUIZ: MARIO CHIUVITE JUNIOR
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
CUMULADA
COM
DANOS
MORAIS.
COBERTURA DE TRATAMENTO E MEDICAÇÃO. Paciente
portadora de DEGENERAÇÃO MACULAR no olho esquerdo.
A apelante não se volta contra o dever de custeio da medicação
ELYIA. PRAZO PARA AUTORIZAÇÃO. Alusão ao prazo de
21 dias úteis para procedimento com complexidade. Não
cabimento. Ausência de demonstração de alta complexidade.
Cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde escolher a
melhor terapia. DANOS MORAIS. Ocorrência. Paciente de 93
anos que, mensalmente, deve se submeter a injeções intra-
oculares, sob pena de perder a outra vista. Etapas de um mesmo
tratamento. Não obstante, esta é a terceira oportunidade em que
ela deve ser valer de um provimento judicial para obter o custeio
das injeções. Descabimento. Insensibilidade da operadora de
saúde que viola o objetivo social para o qual foi criada.
Majoração da dor da apelada, causando-lhe grave angustia.
SUCUMBÊNCIA. Mantida, uma vez que fora fixada no
máximo, no primeiro grau. RECURSO IMPROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r.sentença de
fls. 457/464, que julgou procedente o pedido formulado para confirmar a tutela de
urgência concedida a fls. 163/166 e condenar as rés, solidariamente, ao
pagamento de todas as despesas do nosocômio indicado pela apelada em sua
peça exordial, decorrente do procedimento descrito nos autos do processo, no
valor de R$ 5.200,00, acrescido de eventuais encargos e atualizações, bem como
para condená-las ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de danos morais, com

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correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora, de um por cento ao
mês, desde a citação. Fixou custas, despesas processuais e honorários
advocatícios, os últimos em 20% do valor da condenação.
Inconformada, aduz a ré UNIMED CENTRAL NACIONAL, ora
apelante, em síntese, que não houve negativa de cobertura do procedimento. A
operadora, possui na forma da RN ANS no 259/2011, 21 dias úteis para formular a
autorização, uma vez que se trata de procedimento de alta complexidade.
Finalmente, volta-se contra a condenação em danos morais. Busca a reforma da
r.sentença.
Recurso
regularmente
processado,
sem apresentação de
contrarrazões.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. sentença guerreada foi
proferida sob a égide do Novo Código de Processo Civil. Desse modo, quando da
interposição deste recurso, já vigia a Lei no 13.105/2015, razão pela qual as
disposições desta legislação devem ser observadas.
Extrai-se da exordial que a apelada é beneficiária do plano de
saúde operado pela apelante; foi acometida, desde 2015, de doença crônica em
ambos os olhos (CID - H-35.3). Perdeu a visão do olho direito e se submete
periodicamente (mensal ou bimestralmente) à aplicação de injeção intraocular no
olho esquerdo, com o medicamento Elyia, a ser aplicado com anestesia geral em
ambiente hospitalar. Formulou pedidos cominatórios e indenizatório por danos
morais.
Processado o feito, os pedidos da apelada foram acolhidos na

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forma como acima relatado, contra o que se insurge a apelante.
Inicialmente, deve-se consignar que o contrato em questão se
submete às regras da Lei no 8.078/90, consoante o disposto na Súmula 608 do
Superior Tribunal de Justiça, a saber:
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art.
47), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem
exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
A apelante não se volta contra o dever de custeio da medicação.
Afirma que houve a autorização para o procedimento, todavia, a ela é conferido o
prazo de 21 dias úteis para manifestar autorização, uma vez que se classifica como
sendo de alta complexidade.
No presente recurso, exemplificou a fls. 472, o que é considerado
tratamento complexo. Todavia, não comprovou que a injeção mensal da medicação
Elyia se insere em tal classificação.
A necessidade do tratamento foi prescrita por médico especialista
(fls. 59/61 Dr. Eduardo S. Soriano); consta que o tratamento é mensal e consiste
na aplicação de no mínimo 10 injeções intraoculares. Trata-se de procedimento
indispensável à manutenção da visão esquerda da apelada inviável, portanto, que
todo pedido (mensal) seja submetido ao prazo de 21 dias úteis à sua concessão.
Com efeito, em 03.05.2019, houve o registro da solicitação da
injeção (fls. 255); a internação para a aplicação foi agendada para o dia
06.05.2019. Todavia, a autorização se deu apenas em 15.05.2019, data não
impugnada no recurso de apelação (fls. 461).
A apelada possuía à época 92 anos (fls. 27). A periodicidade do
tratamento não foi impugnada; a necessidade, ademais, dá-se desde 2015 (fls.

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461) e não há demonstração de se tratar de procedimento de alta complexidade, a
justificar a necessidade de 21 dias para a autorização de procedimento.
A abusividade na demora da concessão restou evidenciada.
É entendimento sedimentado na jurisprudência que cabe ao
médico, e não à operadora de saúde ou a órgãos governamentais, direcionar e
escolher a melhor terapia para o seu paciente. Implica em dizer que o tempo do
tratamento não pode ser condicionado aos procedimentos administrativos da
apelante.
Ora, o médico especialista detém o conhecimento técnico sobre
os métodos e materiais mais adequados a serem empregados no procedimento,
não se justificando a demora da apelante na sua liberação.
No que toca aos danos morais, o descumprimento de obrigação
contratual consistente em permitir o acesso do consumidor ao tratamento
adequado pode gerar danos materiais e morais, dependendo do interesse
juridicamente protegido do ofendido.
In casu, o tratamento foi agendado para o dia 06.05.2019, às
14h00 (fls. 62). A presente demanda foi ajuizada apenas em 06.05.2019 e tutela de
urgência, concedida em 07.05.2019 (fls. 163/166). Não obstante, o procedimento
foi realizado no dia anterior à concessão da tutela em 06.05.2019, pois a apelada o
custeou de forma particular (fls. 435), sob pena de o tratamento ficar prejudicado.
Percebe-se que o mesmo pedido já foi realizado pela apelada nos
processos n. 1098150-68.2015.8.26.0100 (37a Vara Cível Central) e n.
1045530-45.2016.8.26.0100 (6a Vara Cível Central), julgados em grau de recurso
por esta C. Câmara, sob a relatoria desta julgadora.
É inacreditável que a cada etapa do tratamento, a apelada tenha
que ajuizar nova demanda para ter atendido o seu pedido.
Os problemas relatados na exordial já são bastante graves. Soma-
se a isso a idade da apelada, 93 anos. As injeções são etapas de um mesmo

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tratamento, de modo que cabe à apelante e demais UNIMED'S autorizar o
tratamento. Obrigar a apelada a percorrer essa via crussis todos os meses, é o
mesmo que negar o tratamento. Majorar a dor desse penoso tratamento com a
angústia da negativa, mensalmente, é negar o objeto social da empresa criada com
o escopo de dar atendimento à saúde dos contratados. Ademais, com a negativa, a
paciente se vê à margem do sistema contratado para atendê-lo nas situações
adversas.
Por isso, não resta dúvida de que a sanção imposta pelo dano
moral tem duplo caráter, o ressarcitório e o punitivo.
Na função ressarcitória, considera-se a pessoa da vítima do ato
lesivo e a gravidade objetiva do dano que ela sofreu1. Na função punitiva, ou de
desestímulo do dano moral, os olhos se voltam para aquele que teria cometido da
falta, de sorte que o valor indenizatório represente uma advertência, um sinal de
que tal ato não deve tornar a ocorrer.
Vale dizer, a difícil tarefa de quantificar o valor a ser arbitrado
deve ser de tal ordem, que repare o mal causado a quem pede e de certa forma
desestimule o causador desse mal, a reincidir, isto é, o incentive a cumprir com o
seu papel na sociedade, sem, contudo, gerar o enriquecimento sem causa da parte
lesada.
Considerando esses parâmetros, conclui-se que o valor de R$
10.000,00 é suficiente para a satisfação de ambos os critérios, de sorte que a r.
sentença deve ser mantida.
Os juros de mora incidem desde a citação, conforme fixado pelo I.
julgador monocrático. Isso porque há relação contratual entre as partes, não se
aplicando a súmula 54 do C. STJ. A correção monetária, desde a fixação no
primeiro grau.
Destarte, a r. sentença deve se mantida integralmente.
A r. sentença foi proferida na vigência do CPC/2015, sendo
1 Antônio Jeová dos Santos, Dano Moral Indenizável, Lejus Editora, 1.997, p. 62.

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pertinente a fixação de honorários recursais, nos termos do §11, do art. 85.
Entretanto, já foram fixados no seu percentual máximo.
Alerto ser desnecessária a interposição de embargos de
declaração para fins de prequestionamento, na medida em que toda a matéria
questionada está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
ROSANGELA TELLES
Relatora