Tribunal: TJSP
Processo: 1087972-26.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mônica de Carvalho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
RESPONSABILIDADE CIVIL – Cirurgia de remoção das mamas por recidiva tumoral, com colocação de prótese de silicone – Surgimento de hematoma e, na sequência, celulite das mamas – Quadro que perdurou por setenta dias, exigindo internação para administração de antibiótico – Laudo pericial que aponta que se trata de patologias diferentes, surgidas em momentos diferentes, e que são intercorrências

Ementa:
RESPONSABILIDADE CIVIL – Cirurgia de remoção das mamas por recidiva tumoral, com colocação de prótese de silicone – Surgimento de hematoma e, na sequência, celulite das mamas – Quadro que perdurou por setenta dias, exigindo internação para administração de antibiótico – Laudo pericial que aponta que se trata de patologias diferentes, surgidas em momentos diferentes, e que são intercorrências pós-operatórias consentâneas com o procedimento realizado – Afastamento da alegação de erro médico – Consentimento informado – Providência suficientemente tomada pela equipe médica – Retirada das próteses diante do processo infeccioso que não pode ser imputada contra os réus – Atividade médica como obrigação de meio – Ausência de nexo causal, e do consequente dever de indenizar por dano material, moral ou estético - Procedimento que teve cobertura parcial pela empresa de assistência médica, tendo a autora procurado um oncologista da rede credenciada, mas optado por um cirurgião plástico que não o era – Reembolso que deverá estar adstrito aos limites do contrato para profissionais fora da rede credenciada, caso a autora tenha previsão dessa modalidade – Cirurgia de colocação de prótese mamária que tem natureza reparadora, e não estética – Cobertura contratual – Ausência da previsão na lista da ANS que não constitui óbice à cobertura contratual – Súmula 102 do TJSP – Alegação de cerceamento de defesa afastada- Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0001003301
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1087972-26.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante
ERONICE
DA
FONSECA
VIEIRA,
são
apelados
AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., CLINICA PROF. DR.
RENATO SANTOS S/S LTDA e HEITOR CARVALHO GOMES.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em
parte ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que
integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020
MÔNICA DE CARVALHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1087972-26.2016.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 4988 - 2/10
22a Vara Cível Central - Capital
Apelação n. 1087972-26.2016.8.26.0100
Apelante: ERONICE DA FONSECA VIEIRA
Apelados: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, CLÍNICA
PROFESSOR DOUTOR RENATO SANTOS S/S LTDA. e HEITOR CARVALHO
GOMES
Juiz prolator: Fernando Henrique de Oliveira Biolcati
Voto n. 4988
RESPONSABILIDADE CIVIL Cirurgia de remoção das mamas
por recidiva tumoral, com colocação de prótese de silicone

Surgimento de hematoma e, na sequência, celulite das mamas
Quadro que perdurou por setenta dias, exigindo internação para
administração de antibiótico Laudo pericial que aponta que se
trata de patologias diferentes, surgidas em momentos diferentes, e
que são intercorrências pós-operatórias consentâneas com o
procedimento realizado
Afastamento da alegação de erro
médico

Consentimento
informado

Providência
suficientemente tomada pela equipe médica
Retirada das
próteses diante do processo infeccioso que não pode ser imputada
contra os réus
Atividade médica como obrigação de meio
Ausência de nexo causal, e do consequente dever de indenizar por
dano material, moral ou estético - Procedimento que teve
cobertura parcial pela empresa de assistência médica, tendo a
autora procurado um oncologista da rede credenciada, mas optado
por um cirurgião plástico que não o era Reembolso que deverá
estar adstrito aos limites do contrato para profissionais fora da
rede credenciada, caso a autora tenha previsão dessa modalidade
Cirurgia de colocação de prótese mamária que tem natureza
reparadora, e não estética Cobertura contratual Ausência da
previsão na lista da ANS que não constitui óbice à cobertura
contratual Súmula 102 do TJSP Alegação de cerceamento de
defesa afastada- Recurso provido em parte.
Vistos.
Trata-se de recurso de apelação interposto para
impugnar a sentença de fls. 756/760, cujo relatório adoto, que julgou
improcedente o pedido inicial.
Segundo a apelante-autora, a sentença merece ser
reformada, em síntese, alegando cerceamento de defesa pela não realização da

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prova pericial nos moldes legais, não tendo havido resposta aos quesitos
complementares, pelo que requer a nulidade da sentença. No mérito, afirma que
houve ofensa ao dever de consentimento informado, já que a autora não
conhecia a possibilidade de ocorrência de hematomas e celulites graves, que o
laudo pericial traz diversos desacertos, deixando de considerar que, durante dois
meses, a saúde da autora somente piorava, que ela deveria ter sido tratada nesse
período, e que ficou comprovada a responsabilidade dos apelados, quanto aos
danos materiais, morais e estéticos (fls. 773/814).
Recurso tempestivo, preparado e com apresentação de
contrarrazões pelas apeladas (fls. 826/833 e 834/840).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 844, 846 e
852).
Esse é o relatório.
Passo ao voto.
O recurso merece ser provido em parte.
Quanto à preliminar, o juiz possui a prerrogativa de
indeferir a produção de provas que entender protelatórias, ou seja, que na
realidade apenas prejudicam a celeridade do processo e que não tragam nenhum
benefício concreto para o desfecho da lide. O juízo, que é destinatário da prova,
deve considerar todos os elementos dos autos para formação de sua convicção,
cabendo a este ponderar a valoração e a utilidade de cada prova. Neste sentido,
entende o Colendo Superior Tribunal de Justiça:
“A tutela jurisdicional deve ser prestada de modo a
conter todos os elementos que possibilitem a compreensão da controvérsia, bem
como as razões determinantes de decisão, como limites ao livre convencimento do
Juiz, que deve formá-lo com base em qualquer dos meios de prova admitidos em
direito material, hipótese em que não há que se falar cerceamento de defesa pelo
julgamento antecipado da lide, e que o magistrado tem o poder-dever de julgar
antecipadamente a lide, desprezando a realização de audiência para a produção
de prova testemunhal, ao constatar que o acervo documental acostado aos autos
possui suficiente força para nortear e instruir seu entendimento.” (REsp no
102303/PE, Relator: Ministro Vicente Leal).
Este também é o entendimento desta Câmara:
“Quanto à preliminar, não há razão para anular a
sentença por cerceamento de defesa, na medida em que era desnecessária maior
dilação probatória à solução do litígio. Daí a ausência de impedimento ao
julgamento antecipado da lide. Importante ressaltar que o julgador é o
destinatário final das provas, e cabe a ele determinar a suficiente instrução do
processo. Assim, fica afastada a preliminar” (TJSP. - 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo - Relatora CLARA MARIA ARAÚJO
XAVIER - Apelação no 1025669-69.2016.8.26.0554 -Voto no 772).
A perita apresentou esclarecimentos complementares
a fls. 706/715 quanto às indagações apresentadas pela autora a fl. 684, pelo que

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não houve cerceamento de defesa. A autora ainda apresentou nova manifestação
(fls. 738/746), requerendo que a perita comprovasse o fundamento das práticas
médicas, com material da literatura médica, mas ela não é obrigada a tanto,
bastando sua expertise, sendo a literatura o fundamento de seus conhecimentos
e o motivo de sua convocação pelo juízo.
Assim, rejeito a preliminar.
Ao mérito recursal.
No caso concreto, a autora teve o diagnóstico de
neoplasia da mama esquerda em 2005, tendo sido submetida a cirurgia de
quadrantectomia,
complementada
com
quimioterapia,
radioterapia
e
hormonioterapia pelo período de cinco anos. Em 2013, foi detectada nova lesão
na mama esquerda, caracterizada a recidiva tumoral, e teve indicada a
mastectomia bilateral e a reconstrução mamária com colocação de prótese de
silicone, tendo as cirurgias sido realizadas em 03.11.2013. Recebeu alta
hospitalar no dia seguinte, com prescrição de antibióticos e previsão de retirada
do dreno após uma semana.
Após algum tempo, ela notou o aparecimento de
vermelhidão, e dor intensa na mama esquerda, tendo o médico mantido os
antibióticos por trinta dias. A partir de janeiro/2014, a autora passou a
apresentar febre e comprometimento da mama direita. Em 17.01.2014, foi
socorrida no Hospital Alvorada, com quadro de infecção grave associada a
toxemia. Foi então determinada a retirada das próteses, para evitar o choque
séptico, procedimento que foi realizado em 28.01.2014. Mesmo após a retirada
das próteses, a autora continuou com febre alta, em razão da presença de
resíduos do tumor na mama, com necrose, tendo a autora sido submetida a
mais duas cirurgias para raspagem dos referidos resíduos.
Primeiro, ficou claro que a retirada de tumor e a
reconstrução mamária foram realizadas num mesmo momento, por vontade da
autora, e não havendo qualquer contraindicação, já que a paciente já havia sido
antes submetida a radioterapia (fl. 637).
Também consta que a autora teria sido encaminhada
por nove vezes ao Hospital Alvorada, para reavaliação, entre os dias 08.11.2013
e 16.01.2014. Foi diagnosticado hematoma na mama esquerda em 18.11.2013 e
celulite de ambas as mamas em 16.01.2014.
A perita aponta que se trata de duas patologias
diferentes, que surgiram em momentos diferentes, sendo a última um processo
agudo, não se tratando de uma mesma patologia que não foi corretamente
tratada (fl. 638).
Foi apresentado laudo pericial a fls. 616/660,
complementado a fls. 706/715.
Aponta a perita que foi determinado para o hematoma
um tratamento conservador, com antibióticos, que “encontra-se dentro da boa
prática médica” (fl. 640). Quanto à celulite das mamas, aponta que se
caracterizou um processo agudo, e que a autora foi imediatamente encaminhada

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para o pronto socorro, já que se tratava de um processo infeccioso, o que
também foi correto.
Afirma que a necessidade de retirada das próteses é
consequência possível do procedimento de reconstrução das mamas, e que a
internação não decorreu de risco de morte à paciente, mas da necessidade de
aplicação intravenosa de antiobiótico específico, já que ela já vinha fazendo uso
de outros antibióticos, via oral, anteriormente.
Conclui, afirmando que “pode-se afirmar que a
conduta técnica dos médicos requeridos nos tratamentos das complicações pós-
operatórias foi adequada para o caso em tela, enquadrando-se na boa prática
médica” (fl. 641).
Quanto às sequelas, afirma que é possível uma nova
cirurgia de reconstrução mamária e que, antes disso, pode ser usado sutiã com
bojo. Não aponta agravamento do risco cirúrgico, mas natural repercussão na
autoestima da requerente, pela ausência das mamas, e, dado o esvaziamento
ganglionar da axila esquerda, em 05.11.2013, a abstenção de esforços físicos (fl.
642).
A responsabilidade do médico, na qualidade de
profissional liberal, é subjetiva, e depende da demonstração de culpa após a
verificação do dano, nos termos do art. 14, §4o, do CDC1, e dos artigos 186, e art.
927, caput, do CC2. A obrigação dos profissionais da saúde não é de resultado,
mas de meio, ou seja, os prestadores de serviço se exoneram da
responsabilidade quando empregam todos os meios possíveis para a obtenção do
resultado. E, no caso, a atribuição do réu era a de oferecer tratamento conforme
a melhor técnica e literatura médica disponíveis, realizar os procedimentos
observando os padrões de prudência e atuar com diligência para garantir os
cuidados essenciais ao tratamento dos enfermos.
Bem explica MARIA HELENA DINIZ, ao dizer: “(...) Se o
médico operador for experiente e tiver usado os meios técnicos indicados, não se
explicando a origem da eventual sequela, não haverá obrigação por risco
profissional, pois os serviços médicos são, em regra, de meio e não de resultado.
Se nenhuma modalidade de culpa negligência, imprudência ou imperícia ficar
demonstrada, como não há risco profissional, independentemente de culpa,
deixará de haver base para fixação de responsabilidade civil, pois as correlações
orgânicas ainda são pouco, conhecidas e surgem às vezes resultados
inesperados, desconhecidos (TJSP, ADCOAS, 1981, N. 80.418). (...) Assim, se o
paciente vier a falecer, sem que tenha havido negligência, imprudência ou
imperícia na atividade do profissional da saúde, não haverá inadimplemento
contratual, pois o médico não assumiu o dever de curá-lo, mas de tratá-lo
adequadamente. (...) Não resultando provada a improcedência ou imperícia ou
negligência, nem o erro grosseiro, fica afastada a responsabilidade dos doutores,
em medicina em virtude mesmo da presunção de capacidade constituída pelo
1 1 Art. 14, do CDC. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela
reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por
informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. (...) § 4° A responsabilidade pessoal dos
profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa.
2 2 Art. 927, caput, do CC. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a
repará-lo.

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diploma obtido após as provas regulamentares.” (Curso de Direito Civil
Brasileiro. 7. Responsabilidade Civil. 25a Ed. Editora Saraiva, 2011, pág. 340).
No campo da responsabilidade civil, o médico, como
regra, responde subjetivamente, uma vez que “dar cobertura a todo risco de
doença ou morte, em atividade médica, corresponderia a obrigar o médico a dar a
saúde ao doente, a prolongar a vida, ultrapassando as potencialidades do médico
enquanto homem, para transformá-lo num Deus” (MIGUEL KFOURI NETO.
Responsabilidade civil do médico. 3.ed. rev. ampl. e atual. São Paulo: Revista dos
Tribunais, 1998. P. 690).
As informações constantes do laudo pericial indicam
cumprimento integral, por parte dos prestadores de serviços, das obrigações que
lhes incumbiam.
É verdade que o laudo pericial não vincula o
convencimento do juiz, mas não se pode desprezar suas conclusões, ainda mais
diante de um trabalho muito bem fundamentado. O apelante não conseguiu
indicar qualquer razão técnica para conferir desprestígio ao trabalho do perito,
que se mostrou adequado e suficiente para análise do caso.
Nesse sentido: “Mas como se pode constatar, apesar de
a convicção do magistrado não estar total nem absolutamente vinculada ao
resultado da perícia médica, sua influência na formação do convencimento do juiz
é substancial (...) A perícia médica é a prova técnica, de conhecimento médico
fático-científico, que fornece subsídios essenciais para a decisão judicial em casos
de alegada má prática médica, determinando o entendimento do juízo de modo
substancial. A prova pericial é de grande valia, na maioria das vezes, para a
formação do entendimento do julgador, que não dispõe de conhecimentos
suficientes a respeito da matéria médica. As conclusões do julgador, pela
fundamentação
das
decisões,
são
influenciadas
pelos
elementos
e
esclarecimentos que lhe são fornecidos no relatório médico-legal” (Leal LPFF, e
Milagres A. “A importância do laudo pericial médico na formação do
entendimento do juízo”. Saúde, Ética & Justiça. 2012;17(2):82-90).
Assim, apesar dos percalços enfrentados pela autora,
não estamos diante de uma situação de erro médico, pelo que não há dever de
indenizar.
Quanto ao consentimento informado, ao que consta a
autora convivia com a doença desde 2003, e sabia do risco envolvido na cirurgia
de remoção das mamas. Quanto à sua reconstrução, não há perigo específico,
mas apenas aquele decorrente do próprio ato cirúrgico. Tenho que as
providências adotadas nesse campo foram suficientes para que a autora
soubesse que, como em qualquer cirurgia, havia risco.
Quanto ao reembolso do plano de saúde, a perita
afirma que a reconstrução mamária caracteriza procedimento reparador, e não
meramente estético (fl. 643), o que está apoiado na jurisprudência.
Nesse sentido:
“RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO

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DE INDENIZAÇÃO. ABLAÇÃO DA MAMA QUANDO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
DE CÂNCER. NECESSIDADE DE MAMOPLASTIA REPARADORA. NEGATIVA DE
AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. (...) 3. A prestadora do serviço de saúde deveria
arcar com procedimento que restituiria a paciente o mais proximamente possível
ao estado pregresso à cirurgia, reparando-lhe o mal psicológico que decorre da
ablação da sua mama, já que o mal físico teria sido removido no procedimento
realizado. 4. Situação fática traçada no aresto recorrido suficiente a endossar o
reconhecimento
de
danos
morais
indenizáveis.
5.
AGRAVO
INTERNO
DESPROVIDO” (AgInt no REsp 1772800/RS - AGRAVO INTERNO NO RECURSO
ESPECIAL
2018/0265099-4

Relator
Ministro
PAULO
DE
TARSO
SANSEVERINO - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento: 21/09/2020).
“AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do
relator que negou seguimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte
agravada que foi diagnosticada com câncer de mama, sendo submetida à
realização de mastectomia, radioterapia e quimioterapia, seguida de cirurgia
reparadora da mama bilateral com prótese mamária e em continuação à
reconstrução da mama direita, submetendo-se a outra cirurgia, ocasião que foi
necessário o uso de prótese mamária, cujos materiais cirúrgicos a ré se negou a
fornecer por ausência de previsão no rol da ANS - Negativa de cobertura abusiva -
Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Decisão
mantida - Pretensão que é manifestamente improcedente - Aplicação de multa de
5% sobre o valor atualizado da causa - Inteligência do art. 1.021, § 4o, do Código
de Processo Civil - Recurso desprovido com imposição de multa” (Agravo Interno
Cível/Planos de saúde 1000739-52.2020.8.26.0002 - Relator(a): J.L. Mônaco da
Silva - Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 5a Câmara de Direito Privado -
Data do julgamento: 24/08/2020).
A autora relata que, após ter ciência da recidiva do
tumor, procurou uma clínica credenciada da ré Amil próxima à sua residência
(fl. 2), e que efetuou gastos de R$ 15.000,00 com os honorários médicos. O
médico Renato, oncologista, e responsável pela remoção do tumor, é credenciado
da ré Amil e não houve cobrança direta contra a autora de seus honorários.
Porém, o médico Renato, cirurgião plástico responsável pela reconstrução
mamária, não era credenciado (fl. 365). Assim, Heitor recebeu R$ 10.000,00, o
anestesista recebeu R$ 2.500,00 e o outro cirurgião plástico, Pedro, recebeu R$
2.500,00 (fl. 26/28).
A ré Amil alega que, além de procedimento estético, a
reconstrução não está elencada no rol da ANS. Subsidiariamente, sustenta que o
reembolso deve ser feito conforme as cláusulas contratuais.
Não devemos perder de vista que desde 1990 vige
entre nós o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90) que estabelece
garantias mínimas, principalmente nos casos de contratos de adesão. Preocupou-
se o legislador que aquele que viesse a contratar não pudesse ser surpreendido
com cláusulas das quais não lhe foi dada plena ciência ou que pudessem de
qualquer modo, acaso conhecidas, influenciar sua vontade de contratar.
Assim, o artigo 54 do referido diploma dispõe, em seu
parágrafo terceiro, que os contratos de adesão escritos serão redigidos em
termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar sua

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compreensão pelo consumidor. E, no parágrafo quarto, que as cláusulas que
implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com
destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
No caso sub judice, há entendimento sumulado desta
Corte Paulista, no sentido de haver cobertura contratual para procedimentos
indicados pelo médico, mesmo que eles não estejam listados pela ANS: “Súmula
102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A aventada exclusão contratual não pode ser aplicada,
por decorrer de cláusula que prevê a exclusão de cobertura de procedimentos ou
medicamentos não listados no rol publicado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS). A redação do contrato não aponta com clareza quais os
procedimentos excluídos, em afronta à disposição do artigo 6o, III, do CDC. Além
disso, temos que o segurado ou conveniado não participa da elaboração da
referida lista, pelo que se trata de cláusula com caráter potestativo, maculando o
consentimento colhido no momento da adesão contratual.
A prevalecer a tese de que somente os procedimentos
ou medicamentos listados devem ter cobertura contratual temos que se colocaria
óbice a aplicação dos benefícios dos avanços da ciência médica, fugindo ao
próprio objeto do contrato, que é o de prestar assistência médica ao segurado de
forma eficiente e confortável.
Nesse sentido é a jurisprudência do Superior Tribunal
de Justiça: “AÇÃO DE COBRANÇA. CONTRATO DE COBERTURA MÉDICO-
HOSPITALAR (SEGURO-SAÚDE). CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE DOENÇA.
CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO A FAVOR DO ADERENTE."A
interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou
não de tratamento de determinadas moléstias, reclama o reexame de cláusulas
contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a
teor de seus verbetes 5 e 7" (Resp n. 222.317-SP, relator em. Ministro SÁLVIO DE
FIGUEIREDO TEIXEIRA). Estabelecida a premissa acerca da dubiedade da
cláusula inserta em contrato de adesão, deve ela ser interpretada a favor do
aderente. Recurso especial não conhecido”. (REsp 222148 / SP - RECURSO
ESPECIAL 1999/0059652-8 - Ministro CESAR ASFOR ROCHA - QUARTA
TURMA - 01/04/2003 - DJ 30.06.2003 p. 250).
De igual forma a jurisprudência paulista:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO
PLANO DE SAÚDE

Negativa de cobertura a tratamento de ablação térmica percutânea guiada por
tomografia computadorizada precedida de biópsia do nódulo renal sob o
argumento de que há expressa exclusão contratual por não constar no rol de
procedimentos da ANS
Negativa que não se justifica Alegação de falta de
previsão do procedimento prescrito no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS
abusiva, contrariedade à função social do contrato A ciência avança mais rápido
do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à
mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos

Inteligência da Súmula no 102 do E. TJSP - Valor da multa arbitrado dentro dos

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parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, suficiente para compelir a
agravante ao cumprimento da tutela concedida - Decisão mantida Recurso não
provido” (Agravo de Instrumento/Planos de Saúde 2097962-96.2017.8.26.0000 -
Relator(a): José Carlos Ferreira Alves - Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 2a
Câmara de Direito Privado - Data do julgamento: 20/06/2017).
Assim, se o profissional credenciado ou admitido pela
ré prescreve o tratamento, visando a cura ou melhora da doença, o procedimento
deve merecer cobertura contratual. Entende-se a preocupação das empresas de
seguro saúde ou assistência médica em evitar o custeio, mas, no caso concreto,
está se realizando o próprio objeto do contrato, qual seja, a busca da cura. Não
importa que o tratamento tenha sido recentemente disponibilizado, que haja
indicação para outra doença, ou que não conste da lista da ANS. Importa que o
médico o considera adequado ao tratamento do paciente.
O Superior Tribunal de Justiça não destoa desse
entendimento:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
DE
INDENIZAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
RECUSA
DE
ATENDIMENTO.
INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA.
RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA
ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em
cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob
o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é
exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de
modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido”.
(AgInt no REsp 1723344/DF - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL
2018/0029645-4- Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE - TERCEIRA TURMA
j. em 25/03/2019).
Contudo, esse reembolso será feito nos limites
contratuais, porque não se tratou de negativa da ré Amil na cobertura, mas de
opção da autora pela escolha do profissional, talvez indicado pela própria clínica
oncológica, mas que não pertence aos quadros da rede credenciada da ré.
Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE
Autora submetida à cirurgia
bariátrica Cobertura devida dos procedimentos não estéticos pós bariátrica A
realização de cirurgia bariátrica (gastroplastia) se insere como obrigatória no Rol
de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, o que não pode desatender a
requerida, e consequentemente deve haver a cobertura também das cirurgias pós
bariátricas não estéticas, conforme prescrição médica - Perícia que concluiu pelo
caráter reparador dos procedimentos prescritos Ausência de justificativa para
cobertura integral fora da rede credenciada, que deve ser limitada ao valor
previsto no contrato para reembolso, em caso de opção da paciente Recurso
provido em parte” (Apelação Cível/Planos de saúde 1008892-30.2018.8.26.0007
- Relator(a): Alcides Leopoldo - Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 4a Câmara
de Direito Privado - Data do julgamento: 06/10/2020).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1087972-26.2016.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 4988 - 10/10
Considerando que a sentença foi proferida já sob a
atual legislação, e que a sucumbência do polo passivo foi em mínimo montante,
mantenho a sucumbência fixada em primeiro grau de jurisdição, proporcional ao
valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC.
Posto isso, dou parcial provimento ao recurso, para
reconhecer a obrigação da ré Amil de reembolsar, nos limites contratuais e desde
que haja previsão dessa forma no contrato firmado entre as partes e obedecidas
as normas administrativas, os honorários pagos pelo procedimento aos
profissionais fora da rede credenciada, o que deverá ser apurado em fase de
cumprimento de sentença, mantidos os demais termos da sentença proferida.
MÔNICA DE CARVALHO
Relatora