Tribunal: TJSP
Processo: 1008448-15.2019.8.26.0604
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Elcio Trujillo
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-17
Data de publicação: 2020-08-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para terapia pelo método da análise aplicada do comportamento (ABA) - Paciente portadora de Síndrome de Asperger - Abusividade configurada diante da ausência de provas da existência outro método igualmente eficaz para o quadro clínico apresentado, com todas as suas peculiaridades - Reconhecido o dever de custeio do tratamento, mediante disponibilização de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para terapia pelo método da análise aplicada do comportamento (ABA) - Paciente portadora de Síndrome de Asperger - Abusividade configurada diante da ausência de provas da existência outro método igualmente eficaz para o quadro clínico apresentado, com todas as suas peculiaridades - Reconhecido o dever de custeio do tratamento, mediante disponibilização de rede credenciada em Sumaré/SP ou Campinas/SP - Em caso de ausência de profissional credenciado apto, deverá haver reembolso integral das despesas pagas pela autora - Vedada a limitação da quantidade de sessões do tratamento prescrito - Por outro lado, deve ser afastada a condenação da ré ao fornecimento de cobertura para atendimentos não descritos na petição inicial - Sentença reformada em parte - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000651003
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008448-15.2019.8.26.0604, da Comarca de Sumaré, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada LETICIA
CRISTINE PETROCINO COUTRIM (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), JAIR DE SOUZA E COELHO MENDES.
São Paulo, 17 de agosto de 2020.
ELCIO TRUJILLO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008448-15.2019.8.26.0604 -Voto no 38.102
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10a Câmara Seção de Direito Privado
Apelação n° 1008448-15.2019.8.26.0604
Comarca:
Sumaré
Ação:
Plano de Saúde - Obrigação de Fazer
Apelante:
Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada:
Leticia Cristine Petrocino Coutrim
Voto no 38.102
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para terapia pelo
método da análise aplicada do comportamento (ABA) -
Paciente portadora de Síndrome de Asperger - Abusividade
configurada diante da ausência de provas da existência outro
método igualmente eficaz para o quadro clínico apresentado,
com todas as suas peculiaridades - Reconhecido o dever de
custeio do tratamento, mediante disponibilização de rede
credenciada em Sumaré/SP ou Campinas/SP - Em caso de
ausência de profissional credenciado apto, deverá haver
reembolso integral das despesas pagas pela autora - Vedada a
limitação da quantidade de sessões do tratamento prescrito -
Por outro lado, deve ser afastada a condenação da ré ao
fornecimento de cobertura para atendimentos não descritos na
petição inicial - Sentença reformada em parte - RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra
a sentença de fls. 228/233 e 240, de relatório adotado, que julgou a ação procedente
para condenar a ré na obrigação de arcar com todas as despesas necessárias ao
processo terapêutico do tipo ABA, por 10 (dez) horas semanais, incluindo eventuais
exames, materiais, internação e medicamentos prescritos, através de médico e
hospital conveniado de livre opção da parte autora, ou mediante reembolso caso não
haja profissional especializado na comarca da autora.

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Apelação Cível no 1008448-15.2019.8.26.0604 -Voto no 38.102
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Inconformada, apela a ré sustentando, em
resumo, que não há obrigação de cobertura de tratamento não previsto no rol da
ANS; que não há obrigação de disponibilização de técnicas específicas; que não há
comprovação científica da melhor eficácia do método ABA em relação aos
convencionais; que o tratamento prescrito não possui natureza médico-hospitalar; que
deve ser afastada a condenação ao fornecimento de coberturas não solicitadas na
petição inicial; que a disponibilização de profissional especializado não deve ficar
restrita à cidade onde reside a autora; que eventual reembolso deve ser limitado aos
valores praticados dentro da rede credenciada; e que deve ser permitido o
fornecimento do tratamento em clínicas contratadas pela ré (fls. 242/266).
Contrarrazões às fls. 359/372.
É o relatório.
O recurso comporta parcial provimento.
Consta dos autos que a autora é portadora de
Síndrome de Asperger, razão pela qual possui indicação médica para processo
terapêutico do tipo ABA por 10 (dez) horas semanais.
No entanto, por força das disposições da ANS e
das previsões contratuais, a ré entende não ser obrigada a custear o tratamento.
De rigor reconhecer a abusividade da negativa.
Em
primeiro,
cumpre
ressaltar
não
haver
embasamento lógico na alegação da ré de que o tratamento prescrito não possui
natureza médico-hospitalar. A terapia em questão deve ser realizada por psicólogo
especializado, ou seja, por profissional da saúde.
Além disso, não se nega o direito da ré de
questionar a adequação dos tratamentos cuja cobertura é solicitada. No entanto, deve
demonstrar que a prescrição feita à fl. 17 não é a mais adequada para o quadro
clínico apresentado e suas peculiaridades. Mas não há sequer indícios a esse
respeito.
Pelo contrário, a própria ré apresentou o
documento de fls. 101/184, consistente no “Protocolo do Estado de São Paulo de
Diagnóstico, Tratamento e Encaminhamento de Pacientes com Transtorno do
Espectro Autista (TEA)”, o qual informa expressamente haver melhores evidências
científicas com o uso do ABA (análise aplicada do comportamento).
Ainda
que
se
entenda
pela
ausência de

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superioridade absoluta de uma técnica de tratamento sobre a outra, certo é que, nos
exatos termos do documento supracitado, cabe ao profissional de referência a
escolha da melhor abordagem de acordo com a necessidade de cada paciente,
mediante avaliação detalhada e minuciosa.
Neste sentido, mesmo o método ABA (análise
aplicada do comportamento) não sendo, de uma forma genérica, superior aos
métodos convencionais, certo é que ele foi o escolhido para tratamento após análise
do quadro clínico específico da autora, conforme relatório médico de fl. 17.
E em momento nenhum a ré demonstrou que,
diante das peculiaridades da autora, os métodos convencionais de terapia também
resultariam na melhora do desempenho acadêmico, afetivo e social.
Ou seja, a negativa de cobertura não recaiu
meramente sobre processo terapêutico dispensável ou substituível. Diante da
ausência de indícios de alternativas igualmente eficazes, a negativa recaiu sobre a
possibilidade de tratamento do delicado diagnóstico apresentado.
Evidente que, nessas condições, a autora foi
submetida a situação de extrema desvantagem.
Por
esse
motivo,
ainda
que
não
haja
obrigatoriedade à luz das normas da ANS, há obrigatoriedade à luz do artigo 51, §1o,
inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, que possui o mesmo caráter cogente e
veda a restrição de direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.
De rigor, portanto, reconhecer a obrigação da ré
de fornecer cobertura para o tratamento prescrito à fl. 17, pelo período, pela
quantidade de sessões e pelo método expressamente indicados.
A duração do tratamento deve se pautar no real
estado clínico e está condicionada à avaliação de profissionais especializados, não
podendo ser limitada pelo contrato nem pelas normas da ANS, sob pena de violação
aos princípios que regem a Lei no 9.656/98 e as relações de consumo.
Por outro lado, razão assiste à ré ao ressaltar que
a autora não requereu a cobertura de exames, materiais, internação e medicamentos.
Assim, em respeito ao princípio da adstrição,
deve ser acolhido o pedido da ré pelo afastamento da condenação ao fornecimento de
cobertura para atendimentos não descritos na petição inicial.
O pedido da ré pela permissão para fornecer o

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tratamento em clínicas com as quais firmou acordo comercial já foi expressamente
autorizado pelo douto magistrado a quo, o qual impôs o reembolso somente na
hipótese de ausência de disponibilização de profissional especializado pela ré.
A esse respeito, cumpre observar que, apesar de
a autora residir em Sumaré/SP, realiza acompanhamento psiquiátrico na cidade de
Campinas/SP, a qual também integra a área de abrangência do seu plano de saúde e
cuja distância não se apresenta gravosa à autora.
Assim, fica facultada à ré a disponibilização de
profissional especializado também na cidade de Campinas/SP.
Em caso de ausência de disponibilização de
profissional devidamente capacitado para realização do processo terapêutico pelo
método ABA, a autora deverá ser reembolsada integralmente das despesas pagas.
A limitação do reembolso aos valores praticados
dentro da rede credenciada se apresenta cabível somente quando há livre opção do
beneficiário ou quando a impossibilidade de utilização da rede credenciada decorre de
motivos alheios à vontade da operadora do plano de saúde, qual não será o caso se
não for cumprida a obrigação de disponibilização de profissional especializado.
Desta forma, a sentença deve ser reformada
apenas em parte, para que seja afastada a condenação da ré na obrigação de
fornecer cobertura para exames, materiais, internação e medicamentos (por falta de
pedido neste sentido), bem como para que seja facultada à ré a disponibilização de
profissional especializado em terapia do tipo ABA na cidade de Sumaré/SP ou na
cidade de Campinas/SP.
Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso.
ELCIO TRUJILLO
Relator