Tribunal: TJSP
Processo: 1012473-07.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Autora diagnosticada com "Adenocarcinoma de Retossigmóide EC III" – Necessidade de submeter-se ao exame "PET-CT oncológico" – Resistência da ré em cobrir o exame solicitado – Alegação que ausência de adaptação do contrato à Lei no 9.656/98 – Irrelevância – Súmula 100 do TJSP – Indicação, ademais, que cabe somente ao médico - Violação da boa-fé objetiva

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Autora diagnosticada com "Adenocarcinoma de Retossigmóide EC III" – Necessidade de submeter-se ao exame "PET-CT oncológico" – Resistência da ré em cobrir o exame solicitado – Alegação que ausência de adaptação do contrato à Lei no 9.656/98 – Irrelevância – Súmula 100 do TJSP – Indicação, ademais, que cabe somente ao médico - Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato - Inteligência das Súmulas 96 e 102/TJSP – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000555628
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1012473-07.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, é apelada AMIRE CHEQUER SCATENA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1012473-07.2019.8.26.0011
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VOTO No 52103
APELAÇÃO No 1012473-07.2019.8.26.0011 São Paulo
APELANTE Sul América Serviços de Saúde S/A
APELADA Amire Chequer Scatena
JUIZ Andre Salomon Tudisco

PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Autora
diagnosticada com “Adenocarcinoma de Retossigmóide EC
III”
Necessidade de submeter-se ao exame “PET-CT
oncológico” Resistência da ré em cobrir o exame solicitado
Alegação que ausência de adaptação do contrato à Lei no
9.656/98 Irrelevância Súmula 100 do TJSP Indicação,
ademais, que cabe somente ao médico - Violação da boa-fé
objetiva e da função social do contrato - Inteligência das
Súmulas 96 e 102/TJSP Recurso desprovido.

Trata-se de apelação da sentença de fls. 309/312 (objeto de embargos de
declaração rejeitados a fls. 319/320), em que foi julgada procedente “ação de obrigação de
fazer com pedido de tutela antecipada” (fls. 1) ajuizada por Amire Chequer Scatena contra
Sul América Serviços de Saúde S/A, para determinar que a ré “arque com os custos
integrais do tratamento indicado pelos relatórios médicos, em especial o exame PET-CT
oncológico de corpo inteiro, a serem realizados preferencialmente na rede credenciada
indicada pela ré, e, na efetiva impossibilidade, em clínica descredenciada, mediante
reembolso, nos termos dos limites contratuais, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00,
até o limite de R$ 50.000,00” (fls. 311). Foram carreados à ré os ônus da sucumbência.
Inconformada, apelou a vencida, alegando que o contrato celebrado com a autora não fora
adaptado à Lei no 9656/98, razão pela qual inexistiria cobertura para todos os
procedimentos. Afirmou, assim, que a recusa verificada não seria abusiva ou ilegal. De
qualquer forma, anotou que não estaria obrigada a cobrir tratamentos médicos não
previstos no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Foi providenciado o recolhimento do
preparo. Oferecidas contrarrazões (fls. 336/350), foram os autos remetidos a esta Corte.
Remetidos os autos ao setor de conciliação, as partes não transigiram.
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.

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Segundo se nota, a autora, beneficiária do plano de saúde operado pela ré, é
portadora de “Adenocarcinoma de Retossigmóide EC III” (fls. 118), tendo-lhe sido
prescrito o exame denominado “PET-CT Oncológico” (fls. 118) para avaliação do quadro
evolutivo da doença; entretanto, negou-se a ré a custeá-lo, sob o fundamento de que
referido exame não teria cobertura contratual, pois o contrato celebrado pelas partes não
fora adaptado à Lei no 9.656/98 (fls. 123).
Ao contrário do alegado pela ré, é plenamente aplicável a Lei n. 9.656/98 no
caso concreto. Sabe-se que a anterioridade de um contrato à sua vigência não obsta a sua
incidência. Com efeito, “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas legais” (Súmula 100, TJSP).
Outrossim, é certo que cabe somente ao médico, e não à operadora do plano
de saúde, a indicação do tratamento adequado à paciente, não sendo lícito que aquela
oponha óbices infundados, que se revestem de caráter puramente financeiro.
Não se duvida de que a atitude da ré revela-se abusiva, colocando a
consumidora em posição de extrema desvantagem diante da empresa que lhe presta
assistência médico-cirúrgico-hospitalar, a qual, em verdade, não caberia negar cobertura ao
exame em questão.
É plenamente aplicável ao caso o entendimento firmado pelo Superior
Tribunal de Justiça no sentido de que, “Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva
a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento
ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato”
(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1028079/MG, 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça,
Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, em 22/8/17, DJe 31/8/17).
Frise-se que, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102, TJSP) e que, “Havendo
expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato,
não prevalece a negativa de cobertura do procedimento” (Súmula 96, TJSP).
Vale ressaltar o que já foi decidido por esta Corte em situações semelhantes:
“PLANO DE SAÚDE. Ação Cominatória. Negativa de cobertura
de exame PET DEDICADO ONCOLÓGICO, sob a justificativa da não

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enquadramento em diretriz da ANS. Exame necessário para avaliação e
determinação de quadro evolutivo de neoplasia. Dever da ré de custeio integral
dos gastos com o procedimento. Dano moral. Ocorrência. Autor portador de
neoplasia de timo, que teve a cobertura de seu tratamento negada em momento de
natural angústia. Precedentes do STJ. Ação procedente. Sentença mantida.
Recurso não provido” (Apelação Cível 1003300-72.2019.8.26.0038; Relator (a):
Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo; Foro de Araras - 2a Vara Cível; Data do
Julgamento: 17/12/2019; Data de Registro: 18/12/2019).
“PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Autora diagnosticada
com "rabdomiossarcoma de seios da face" Necessidade de submeter-se ao
exame "PET-TC oncológico" e a tratamento com o uso dos medicamentos
denominados "Vinorelbine 36mg IV" e "Ciclofosfamida 450mg" Resistência
da ré em cobrir o exame solicitado e o tratamento prescrito - Descabimento -
Indicação que cabe somente ao médico - Violação da boa-fé objetiva e da função
social do contrato - Inteligência das Súmulas 95, 96 e 102/TJSP Honorários
advocatícios Redução indevida Recurso desprovido” (TJSP; Apelação Cível
1081574-92.2018.8.26.0100; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão
Julgador: 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo; Foro Central Cível - 13a Vara Cível; Data do Julgamento: 01/07/2019; Data
de Registro: 01/07/2019).
“Apelação Cível. Plano de saúde Ação cominatória Negativa de
cobertura de exames de Pet- TC Oncológico Tutela antecipada concedida para o
fim de obrigar a seguradora a autorizar a realização do exame prescrito por
médico especialista, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 Sentença de
Procedência Apelo da autora visando à condenação da ré ao pagamento de
astreintes e a restituir as despesas custeadas de forma particular Seguradora que
não cumpriu com a decisão liminar no prazo estabelecido Multa cominatória
devida Valor arbitrado que se mostra excessivo Redução do valor das
astreintes para R$ 1.000,00 diários
Seguradora que não disponibilizou
estabelecimento credenciado apto a realizar o exame no prazo fixado na liminar
Caráter de urgência do exame diante da gravidade da patologia que acomete a

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autora Dever da seguradora em restituir a autora nas despesas com a realização
do exame em estabelecimento não credenciado Sentença reformada. Dá-se
provimento ao recurso de apelação” (Apelação Cível 1107249-28.2016.8.26.0100;
Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo; Foro Central Cível - 6a Vara Cível;
Data do Julgamento: 01/03/2019; Data de Registro: 01/03/2019).
Era, pois, de rigor reconhecer-se a abusividade da negativa de cobertura
exame solicitado por médico de confiança da autora, por esvaziar o conteúdo da avença,
violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato celebrado pelas
partes.
Nada há, pois, a ser alterado.
Deixa-se de majorar os honorários advocatícios, nesta oportunidade, em
razão da aplicação, na sentença, do percentual máximo admitido pelo artigo 85, §2o, do
Código de Processo Civil.
Nessas circunstâncias, nega-se provimento ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator