Tribunal: TJSP
Processo: 1001355-79.2020.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-15
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME DE ESCANEAMENTO À LASER E COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. Insurgência contra sentença de parcial procedência. Insistência do autor à cobertura da órtese. Tratamento indicado apenas pelo próprio e único fornecedor do material. Insuficiência. Ausência de demonstração de ineficiência do tratamento convencional de reposicionamento ativo do bebê. Negativa que

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME DE ESCANEAMENTO À LASER E COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. Insurgência contra sentença de parcial procedência. Insistência do autor à cobertura da órtese. Tratamento indicado apenas pelo próprio e único fornecedor do material. Insuficiência. Ausência de demonstração de ineficiência do tratamento convencional de reposicionamento ativo do bebê. Negativa que não se mostra abusiva. Cobertura afastada. Danos morais inexistentes. Recurso não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0001039505
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001355-79.2020.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que são apelantes FELIPE
RAFFOUL BALDO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e EDUARDO FERNANDO
BALDO (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelado BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) E DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 15 de dezembro de 2020
CARLOS ALBERTO DE SALLES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001355-79.2020.8.26.0114 - Campinas - VOTO No 2/4
3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação no: 1001355-79.2020.8.26.0114
Comarca: Campinas
Apelante: Felipe Raffoul Baldo (menor representado) e outro
Apelado: Bradesco Saúde S/A
Juiz sentenciante: Renata Manzini
VOTO No: 23158
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME DE
ESCANEAMENTO À LASER E COBERTURA DE ÓRTESE
CRANIANA.
Insurgência
contra
sentença
de
parcial
procedência. Insistência do autor à cobertura da órtese.
Tratamento indicado apenas pelo próprio e único fornecedor do
material.
Insuficiência.
Ausência
de
demonstração
de
ineficiência do tratamento convencional de reposicionamento
ativo do bebê. Negativa que não se mostra abusiva. Cobertura
afastada. Danos morais inexistentes. Recurso não provido.
Trata-se de recurso de apelação tirado contra a r.
sentença de ps. 214/217, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5a Vara
Cível da Comarca de Campinas, que julgou parcialmente procedentes os
pedidos, apenas para obrigar a ré ao reembolso do escaneamento à
laser, afastado a cobertura da órtese craniana.
Diante da sucumbência parcial, repartem-se as
custas processuais, arcando cada parte com os honorários advocatícios
do patrono da parte contrária, fixados em 10% sobre 50% do valor da
causa.
Pleiteia a apelante a reforma do julgado, alegando,
em síntese, que todos os argumentos lançados na r. sentença para
custear o exame devem ser utilizados para a cobertura da órtese
craniana; que a negativa do plano implica negativa do tratamento; que
se deve atenção às Súmulas 102 e 96 do TJSP; que a doença do bebê é
de cobertura obrigatória pelo plano de saúde e que o procedimento não
é experimental, nem estético; que o fato de não constar no rol da ANS
não afasta a obrigação de sua cobertura; que há precedente do C.
Superior Tribunal de Justiça bastante recente defendendo a cobertura
da órtese em questão; e, finalmente, que o equipamento está
justificado por relatório médico, como necessário para a restauração da
função óssea do bebê, sendo nulas as cláusulas abusivas nos termos do
Código de Defesa do Consumidor.

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Apelação Cível no 1001355-79.2020.8.26.0114 - Campinas - VOTO No 3/4
Apresentadas as contrarrazões (ps. 247/261) e o
parecer da douta Procuradoria de Justiça (ps. 277/281), encontram-se
os autos em termos de julgamento.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Ao que tudo indica, o bebê Felipe era portador de
branquicefalia e plagiocefalia posicional, sendo-lhe recomendado
tratamento com órtese craniana para corrigir a assimetria e prevenir
prejuízos
futuros.
Para
tanto,
colacionou-se
o
pedido
médico
colacionado de ps. 20/23.
De fato, a jurisprudência é iterativa no sentido de
que a alegada ausência de obrigação contratual e legal de custeio dos
tratamentos em questão, haja vista não estarem previstos no rol de
procedimentos da ANS, não é suficiente para exclusão da cobertura nos
casos em que houver expressa prescrição médica, nos termos de
entendimento sumulado deste TJSP:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Ocorre, todavia, que o relatório acima mencionado
não pode ser considerado prescrição médica a justificar a ampliação
da cobertura contratual.
Trata-se, na realidade, de indicação generalizada de
órtese craniana assinado pelo único médico que fornece o equipamento
e o tratamento no Brasil. Ou seja, ele não é o pediatra do autor, mas o
médico e empresário que vende o material em questão.
Com exceção do nome do bebê, de sua data de
nascimento e das fotos de p. 22, o relatório não traz qualquer outro
subsídio específico para o paciente em questão a justificar a utilização
da órtese em detrimento do tratamento convencional da assimetria
craniana, que nada mais é que promover o reposicionamento ativo, ou
seja, trocar o bebê de posição com alguma frequência.
No mais, não há notícia da intensidade da assimetria
craniana, nem de torcicolo congênito. Não se sabe sequer a data em
que foi realizado o relatório acima mencionado, sendo certo que o
pediatra que, de fato, acompanha o bebê desde o nascimento não se
pronunciou nos autos.
Considerando-se a insuficiência da indicação médica,
bem como a possibilidade de limitação contratual de cobertura,

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Apelação Cível no 1001355-79.2020.8.26.0114 - Campinas - VOTO No 4/4
mormente por se estar tratando contrato bilateral, cujo equilíbrio
depende da equivalência das prestações, a cobertura do tratamento
deve ser afastada.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso de
apelação.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator