Tribunal: TJSP
Processo: 1002087-34.2017.8.26.0480
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-04
Data de publicação: 2020-09-07

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE (VCMH). Não abusividade da previsão contratual. Reajustes previstos pela ANS que, a princípio, não se aplicam a planos coletivos. Consumidor que, por outro lado, tem direito de verificar a existência efetiva dos pressupostos fáticos para os cálculos dos percentuais fixados unilateralmente pela seguradora. Preclusão da prova pericial contábil.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE (VCMH). Não abusividade da previsão contratual. Reajustes previstos pela ANS que, a princípio, não se aplicam a planos coletivos. Consumidor que, por outro lado, tem direito de verificar a existência efetiva dos pressupostos fáticos para os cálculos dos percentuais fixados unilateralmente pela seguradora. Preclusão da prova pericial contábil. Abusividade configurada. Reajustes afastados, mantidos apenas os índices permitidos pela ANS. Direito da autora à restituição dos valores pagos a maior, de forma simples, observada a prescrição trienal. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000720969
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1002087-34.2017.8.26.0480, da Comarca de Presidente Bernardes, em que é apelante
PEDRO DE SOUZA LIMA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
MOREIRA VIEGAS (Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON
GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 4 de setembro de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002087-34.2017.8.26.0480
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Apelação Cível no 1002087-34.2017.8.26.0480
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante: Pedro de Souza Lima Justiça Gratuita
Apelado: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Comarca: Presidente Bernardes - Vara Única
Processo de Origem: 1002087-34.2017.8.26.0480
Juiz(íza) Prolator(a): Vinicius Peretti Giongo
VOTO no 13628
PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO.
REAJUSTE
POR
SINISTRALIDADE (VCMH). Não abusividade da previsão
contratual. Reajustes previstos pela ANS que, a princípio, não
se aplicam a planos coletivos. Consumidor que, por outro lado,
tem direito de verificar a existência efetiva dos pressupostos
fáticos para os cálculos dos percentuais fixados unilateralmente
pela seguradora. Preclusão da prova pericial contábil.
Abusividade configurada. Reajustes afastados, mantidos
apenas os índices permitidos pela ANS. Direito da autora à
restituição dos valores pagos a maior, de forma simples,
observada a prescrição trienal. Sentença reformada. Recurso
parcialmente provido.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
improcedente pela r. sentença de fls. 643/645, cujo relatório fica adotado. Pela
sucumbência, a autora foi condenada ao pagamento das custas processuais e
dos honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, observada a
gratuidade concedida à parte.
Inconformada,
apela
a
autora (fls. 647/655),
sustentando, em síntese: 1) ficou demonstrado que houve aumento de
357,75% entre os anos de 2013 e 2017, percentual de reajuste que a apelada
não logrou êxito em justificar; 2) as cláusulas que preveem o reajuste são
incompreensíveis e confere a possibilidade da apelada de adotar os
percentuais que quiser; 3) a cobrança de percentuais abusivos, por
sinistralidade, é flagrante, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor; 4)

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os reajustes devem ser afastados, desde o ano de 2013, com a devida
substituição por aqueles autorizados pela ANS, e a ré condenada à devolver
os valores pagos a maior pela autora. Pede a reforma da r. sentença.
A parte contrária apresentou contrarrazões (fls.
658/676).
Regularmente processado o recurso, isento de
preparo (fls. 546/548).
É o relatório.
O recurso comporta provimento.
Depreende-se dos autos que a autora é beneficiária
de plano de saúde coletivo empresarial, cuja mensalidade foi reajustada de
R$33,85 para R$154,95, no período de quatro anos, equivalente a 88,33% em
2013/2014, 30,35% em 2014/2015, 11,05% em 2015/2016 e 67,89% em
2016/2017 (fls. 2).
Divergem as partes quanto à legalidade dos
referidos reajustes e da cláusula que prevê reajuste por sinistralidade (VCMH).
Aplica-se ao caso o Código de Defesa do
Consumidor, conforme Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão”.
Ressalte-se que o fato de o contrato ter sido
celebrado por pessoa jurídica não afasta a aplicação da legislação
consumerista, porquanto são consumidoras finais as pessoas naturais
beneficiárias do plano. Nesse sentido:
“Apelação.
Plano
de
saúde.
A
demanda
está
indiscutivelmente sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, eis que, a
despeito de tratar-se de contrato coletivo, estipulado entre pessoas
jurídicas, tem como consumidor final as pessoas naturais beneficiárias do
plano de saúde. Súmula 100 deste Egrégio TJSP e Súmula 469 do
Colendo
STJ
[...]”
(Apelação
no
1085194-20.2015.8.26.0100,
Desembargador Relator: J.B. Paula Lima, data de julgamento: 16/05/2017,
10a Câmara de Direito Privado TJSP).

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Alega a ré que o reajuste decorreu de Variação de
Custos Médicos Hospitalares.
Ainda que aplicável o Código de Defesa do
Consumidor, não se reputa abusiva cláusula que prevê o reajuste do contrato
coletivo de assistência médica de acordo com a sinistralidade e com o
aumento das despesas incidentes sobre o contrato de assistência médica,
quando visar apenas à manutenção do equilíbrio contratual, como no caso em
apreço.
Nesse sentido:
“A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite
a possibilidade de reajuste nos contratos de saúde coletivos sempre que a
mensalidade do plano ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da
empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de
sinistralidade. Precedentes” (AgInt no AgInt nos EDcl no RECURSO
ESPECIAL N° 1601924 RS, Ministro Relator: Ricardo Villas Bôas Cueva,
data de julgamento: 29/10/2018).
Outrossim, a princípio, não há que se falar em
aplicação do índice previsto pela ANS em contratos coletivos.
A
Lei
9.656/98,
ao
tratar
do
reajuste das
mensalidades, nada dispõe acerca dos contratos de plano coletivo, apenas
referindo no seu artigo 35-E, § 2o, que “nos contratos individuais de produtos
de que tratam o inciso I e o § 1o desta Lei, independentemente da data de sua
celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações
pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS”.
Por outro lado, tem o consumidor o direito de
verificar a existência efetiva dos pressupostos fáticos para os cálculos dos
percentuais fixados unilateralmente pela seguradora.
No caso, a ré, em contestação, explicou que o
índice de VCMH do mercado, encerrado em 2016, foi de 33,20%, conforme
tabela apresentada às fls. 77, o que denota que o índice aplicado ao contrato
da autora está em conformidade com o padrão de mercado.

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No entanto, os documentos apresentados pela
requerida não demonstram de forma pormenorizada o porquê da aplicação do
mencionado percentual de reajuste, uma vez que não comprovam o efetivo
incremento da sinistralidade, mas apenas descrevem a maneira como foi feito
o cálculo.
Ademais, instada a especificar provas, a ré informou
expresso desinteresse na realização de perícia contábil (fls. 555), restando
preclusa, portanto, a prova pericial técnica.
Com efeito, a ré não se desincumbiu do seu ônus
probatório (art. 373, II, CPC), pois ao não requerer a produção da prova
técnica, impossibilitou a comprovação da alegada sinistralidade ou VCMH,
bem como dos valores aplicados por ela.
Nesse contexto, de rigor o reconhecimento da
abusividade do reajuste aplicado, respeitado o entendimento do MM. Juiz “a
quo”.
Em caso semelhante, já decidiu esta C. Câmara e
este E. Tribunal de Justiça:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. Validade
da cláusula que prevê o reajuste por sinistralidade. Contudo, deve haver
efetiva comprovação dos aumentos aplicados, sobretudo em virtude da
decisão saneadora, que atribuiu o ônus da prova à seguradora, detentora
das informações necessárias para a regular produção de prova pericial,
sob pena de preclusão da prova em seu prejuízo. Seguradora que, mesmo
depois de intimada, não encaminhou os documentos solicitados pelo
perito. Impossibilidade de se apurar a veracidade dos valores que a
operadora alega ter gasto. Não há como se agasalhar as exasperações
perpetradas pela apelada, que não pode se valer se sua própria desídia. O
fato de se tratar de apólice coletiva não pode ser utilizado como
subterfúgio e justificativa para a imposição de índices exorbitantes e sem
comprovação. Devolução dos valores cobrados a maior, a fim de se evitar
o enriquecimento sem causa. RESCISÃO CONTRATUAL IMOTIVADA.
Abusividade e consequente nulidade de cláusula contratual diante da justa
expectativa dos consumidores de contarem com a prestação de serviços
médicos e hospitalares que contrataram. Ofensa à função social do
contrato e, à preservação do contrato. Possibilidade que franqueia à
seguradora esvair-se de sua prestação obrigacional, ancorada no
subterfúgio
da
rescisão
unilateral.
Apelo
provido
em
parte.

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(1011913-70.2016.8.26.0011 - Classe/Assunto: Apelação Cível / Planos
de Saúde - Relator(a): Fábio Podestá - Comarca: São Paulo - Órgão
julgador: 5a Câmara de Direito Privado - Data do julgamento: 27/02/2019 -
Data de publicação: 28/02/2019 - Data de registro: 28/02/2019)

Plano de saúde coletivo por adesão Reajuste anual
não deve coincidir com índice da ANS Necessária, contudo, justificativa
contratual e atuarial para aumentos Operadora sequer apresentou regra
contratual de cálculo de reajuste Validade dos aumentos anuais não
demonstrada
Reajuste por faixa etária também depende de base
previsão contratual e atuarial (REsp 1.568.244) Operadora apresentou
várias tabelas de reajuste, nenhuma das quais coincide com percentual
aplicado
Validade do reajuste por faixa etária tampouco provada

Alegação de necessidade de apuração de reajuste adequado mediante
perícia Instada a especificar provas, operadora abriu mão de produzi-las
Preclusão da questão
Substituição por índice da ANS correta

Recurso
improvido.
(1010415-26.2017.8.26.0100
-
Classe/Assunto:
Apelação Cível / Planos de Saúde - Relator(a): Luiz Antonio Costa -
Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 7a Câmara de Direito Privado -
Data do julgamento: 24/03/2014 - Data de publicação: 11/04/2019 - Data
de registro: 11/04/2019)
Portanto, não comprovada a necessidade dos
reajustes aplicados desde o ano de 2013, estes devem ser afastados,
mantidos apenas os índices autorizados pela ANS.
Outrossim, tem a autora o direito à restituição dos
valores pagos a maior, de forma simples, observada a prescrição trienal, de
acordo com o disposto no artigo 206, §3o, IV, do Código Civil.
Assim, a r. sentença deve ser reformada, para julgar
a ação parcialmente procedente, limitar o reajuste das mensalidades do plano
de saúde contratado pela autora aos índices determinados pela ANS, a partir
de 2013, em substituição aos aplicados e determinar a devolução dos valores
pagos a maior, atualizados desde o desembolso e acrescidos de juros de mora
de 1% ao mês, a contar da citação, observada prescrição trienal.
Tendo a autora decaído de parte mínima do pedido,
fica a ré condenada ao pagamento das custas processuais e dos honorários
advocatícios, que se fixa em 15% do valor da condenação.
Para fins de prequestionamento, consideram-se

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incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.
Ante o exposto, dá-se parcial provimento ao
recurso, nos termos da fundamentação supra.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora