Tribunal: TJSP
Processo: 1000564-69.2020.8.26.0451
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-28
Data de publicação: 2020-12-28

Ementa:
Apelação. Plano de Saúde. Situação de emergência. Recusa da ré em cobrir as despesas, fundada na alegação de se encontrar o contrato no prazo de carência. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. Danos morais configurados.

Ementa:
Apelação. Plano de Saúde. Situação de emergência. Recusa da ré em cobrir as despesas, fundada na alegação de se encontrar o contrato no prazo de carência. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. Danos morais configurados. Valor mantido em R$15.000,00. Sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001049585
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000564-69.2020.8.26.0451, da Comarca de Piracicaba, em que é apelante SÃO
FRANCISCO SAÚDE, é apelada ROSELAINE TABAY TORRI GOMES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 28 de dezembro de 2020.
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000564-69.2020.8.26.0451 -Voto no 27.412
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Apelação n°:
1000564-69.2020.8.26.0451
Apelante(s):
São Francisco Saúde
Apelado(s):
Roselaine Tabay Torri Gomes
Comarca:
Piracicaba 1a Vara Cível
1a Instância:
1000564-69.2020.8.26.0451
Juiz (a):
Eduardo Velho Neto
Voto no
27412
EMENTA. Apelação. Plano de Saúde. Situação de
emergência. Recusa da ré em cobrir as despesas,
fundada na alegação de se encontrar o contrato no prazo
de
carência.
No
caso
de
atendimento
de
urgência/emergência, não se admite qualquer restrição
por parte da empresa de plano de saúde. A questão de
carência é superada diante da possibilidade de lesões
irreparáveis ao paciente. Danos morais configurados.
Valor mantido em R$15.000,00. Sentença mantida.
Recurso improvido.
Apelação interposta contra a sentença de fls. 148/151,
cujo relatório se adota, que julgou procedente a ação de reparação por danos
morais, movida por Roselaine Tabay Torri Gomes em face de São Francisco
Saúde, para o fim de condenar a ré a pagar a quantia de R$15.000,00.
A ré apela e pugna pela reforma da sentença, pelas
razões apresentadas às fls. 154/167.
Recurso tempestivo e respondido (fls. 174/179).
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
A r. sentença deve ser confirmada pelos seus próprios e
bem deduzidos fundamentos, os quais ficam inteiramente adotados como
razão de decidir pelo improvimento do recurso, nos termos do art. 252 do
Regimento Interno deste E. Tribunal de Justiça, que dispõe: Nos recursos em

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geral, o relator poderá limitar-se a ratificar os fundamentos da decisão recorrida,
quando, suficientemente motivada, houver de mantê-la.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça tem prestigiado
este entendimento quando predominantemente reconhece “a viabilidade de o
órgão julgador adotar ou ratificar o juízo de valor firmado na sentença, inclusive
transcrevendo-a no acórdão, sem que tal medida encerre omissão ou ausência de
fundamentação no decisum” (REsp. no 662.272-RS, 2a Turma, Rel. Min. JOÃO
OTÁVIO DE NORONHA, j. de 4.9.2007; REsp no 641.963-ES, 2a Turma, Rel.
Min. CASTRO MEIRA, j. de 21.11.2005; REsp no 592.092-AL, 2a Turma, Rel.
Min. ELIANA CALMON, j. 17.12.2004 e REsp no 265.534 DF, 4a Turma, Rel.
Min. FERNANDO GONÇALVES, j. de 1.12.2003).
Conforme estabelece a Lei no 9.656/98, no art. 12, V,
“c”, os planos de saúde devem observar, nas hipóteses em que o contrato
fixar períodos de carência, o “prazo máximo de vinte e quatro horas para a
cobertura dos casos de urgência e emergência”.
Nos casos de atendimento emergencial, não é permitida
a adoção de qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde, eis
que a questão de carência deve ser abstraída diante da possibilidade de
lesões irreparáveis ao paciente.
De ser anotada a abusividade da recusa de atendimento
da empresa ré em hipóteses de urgência/emergência, seja pelo disposto no
artigo 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98, seja pela regra contida no artigo 51, IV
do Código de Defesa do Consumidor.
Há súmula deste E. TJ/SP nesse sentido:
Súmula no 103: “É abusiva a negativa de cobertura de
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”
Nesse sentido já decidiu este E. Tribunal:

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Apelação no 1032874-33.2014.8.26.001 - Consumidor

Plano de Saúde Paciente com quadro de apendicite aguda
Internação Necessidade de realização de cirurgia - Negativa
da Ré sob a alegação de carência contratual
Caráter de
urgência verificado em razão da gravidade do seu quadro
clínico
Negativa de cobertura ao tratamento indevida

Situação de urgência
Inteligência do art. 35-C, I, Lei no
9.656/1998 Súmula 103 deste E. Tribunal - Dano moral
configurado
Sentença reformada
Recurso da Autora
parcialmente provido e improvido o da Ré. (TJSP - Rel. Des.
LUIZ ANTONIO COSTA, 7a Câmara de Direito
Privado, j. em 23/09/2015).
Apelação no 0107799-84.2009.8.26.0100 - PLANO DE
SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER O autor é usuário
do plano individual de assistência médica hospitalar da
categoria Amil Blue Gold Relatório médico que demonstra
que o autor necessita de cuidados especiais, em razão da
gravidade
que
lhe
acometeu,
sendo-lhe
ministrado
procedimento cirúrgico
Abusividade da restrição de
carência e internação, que contraria o artigo 12, V, “c”, da
Lei 9.656/98, que estipula prazo de vinte e quatro horas para
atendimento dos casos de urgência e emergência (hipótese dos
autos)
Alegação da requerida, no sentido de que o
atendimento emergencial é restrito
Inadmissibilidade

Situação emergencial que torna descabida a limitação
temporal
Recusa injusta
Ressarcimento das despesas
efetuadas e continuidade do tratamento por conta da
operadora do plano de saúde Sentença mantida Recurso
improvido” (TJSP - Rel. Des. SALLES ROSSI, 8a Câmara
de Direito Privado, j. em 16/03/2011).

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Apelação no 478.835-4/7-00 - PLANO DE SAÚDE

Opção pela cobertura parcial temporária
Doença
preexistente
Carência de vinte e quatro meses

Descabimento Internação em caráter emergencial na UTI,
antes de decorridos o prazo de carência, por problemas
relacionados à doença preexistente Necessidade de fixação
de prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos
casos de urgência e emergência Observância do disposto no
art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98 (alterada pela Medida
Provisória no 2177-44/01) Necessidade de preservação do
equilíbrio contratual
Prazo de carência que se reputa
extremamente oneroso à consumidora Situação que estava
fora do seu controle Hipótese de desconsideração do prazo
de carência previsto no contrato
Nulidade da cláusula
reconhecida Recurso desprovido (TJSP - Rel. Des. LUIZ
ANTONIO DE GODOY, 1a Câmara de Direito Privado,
j. em 29/01/2008).
Assim, tenho que o conjunto probatório aponta no
sentido da caracterização do dano moral, na medida em que o defeito na
prestação do serviço ultrapassou o mero dissabor, vez que a autora fora
submetida a manifesta angústia e aflição.
Os fatos demonstram que não se trata de mero
aborrecimento, afinal, os planos de saúde tem a finalidade de proteger a
saúde e a vida dos consumidores.
A finalidade da condenação de indenização por dano
moral é desestimular a reiteração da conduta da empresa ré que deveria
garantir a assistência e não garantiu, furtando-se da obrigação essencial para
a qual foi contratada (Apelação no 0020606-70.2010.8.26.0011, Rel. Des.
SALLES ROSSI, j. em 08/08/2012).

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Nesse sentido, o precedente do E. STJ:
Recurso Especial no 1.190.880/RS - Civil. Recurso
especial. Indenização. Dano moral. Negativa injusta de
cobertura securitária médica. Cabimento. 1. Afigura-se a
ocorrência de dano moral na hipótese de a parte, já internada
e prestes a ser operada naturalmente abalada pela notícia de
que estava acometida de câncer
, ser surpreendida pela
notícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria
custeada pelo plano de saúde no qual depositava confiança há
quase 20 anos, sendo obrigada a emitir cheque desprovido de
fundos para garantir a realização da intervenção médica. A
toda a carga emocional que antecede uma operação somou-se
a angústia decorrente não apenas da incerteza quanto à
própria realização da cirurgia, mas também acerca dos seus
desdobramentos,
em
especial a
alta
hospitalar, sua
recuperação e a continuidade do tratamento, tudo em virtude
de uma negativa de cobertura que, ao final, se demonstrou
injustificada, ilegal e abusiva. 2. Conquanto geralmente nos
contratos o mero inadimplemento não seja causa para
ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem
reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais
advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica,
na medida em que a conduta agrava a situação de aflição
psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao
pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição
de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.
Recurso especial provido. (STJ
Rel. Min. NANCY
ANDRIGHI, j. em 19.05.2011).
Destarte, para a fixação da verba indenizatória devida
por dano moral, deve o julgador dosá-la dentro do princípio da prudência,

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do equilíbrio e da razoabilidade, à luz das peculiaridades de cada caso,
notadamente em função dos litigantes e da maior ou menor gravidade da
lesão.
No caso, entendo razoável o valor da indenização de R$
15.000,00 fixada na sentença, que, neste caso específico, não se mostra
abusivo.
E outros fundamentos são dispensáveis diante da
adoção integral dos que foram deduzidos na r. sentença, e aqui
expressamente adotados, para evitar inútil e desnecessária repetição (art. 252
do RITJSP).
Por fim, cabe-nos majorar em 5% os honorários
sucumbenciais fixados anteriormente, a serem pagos aos advogados da
autora, totalizando o percentual de 20% sobre o valor da condenação, nos
termos do §11 do art. 85 do CPC.
Ante o exposto, meu voto nega provimento ao recurso.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator