Tribunal: TJSP
Processo: 1078778-31.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Ronnie Herbert Barros Soares
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-15
Data de publicação: 2020-04-15

Ementa:
PLANO SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DO TJSP – RECURSO NÃO PROVIDO – Não cabe à ANS restringir os procedimentos médicos que possam ter cobertura pelos planos e, em verdade, ao estabelecer um conjunto de procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras e seguradoras, a agência cria apenas um rol mínimo de

Ementa:
PLANO SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DO TJSP – RECURSO NÃO PROVIDO – Não cabe à ANS restringir os procedimentos médicos que possam ter cobertura pelos planos e, em verdade, ao estabelecer um conjunto de procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras e seguradoras, a agência cria apenas um rol mínimo de coberturas, que de nenhum modo pode figurar como limitador de outros procedimentos nele não descritos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000262845
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1078778-31.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelada DAIANE ALMEIDA
OLIVEIRA MEIRA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), JAIR DE SOUZA E COELHO MENDES.
São Paulo, 15 de abril de 2020.
RONNIE HERBERT BARROS SOARES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1078778-31.2018.8.26.0100 -Voto no 4465
2
APELANTE
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
LTDA
APELADO
DAIANE ALMEIDA OLIVEIRA MEIRA
MAGISTRADO (A) DE
PRIMEIRO GRAU
ELAINE FARIA EVARISTO
ORIGEM
20a VARA CÍVEL CENTRAL DA CAPITAL
VOTO N° 4465
EMENTA:
PLANO SAÚDE

NEGATIVA
DE
COBERTURA

ALEGAÇÃO
DE
NÃO
CONSTAR
DO
ROL
DE
PROCEDIMENTOS DA ANS APLICAÇÃO DA SÚMULA 102
DO TJSP RECURSO NÃO PROVIDO Não cabe à ANS
restringir os procedimentos médicos que possam ter cobertura
pelos planos e, em verdade, ao estabelecer um conjunto de
procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras e
seguradoras, a agência cria apenas um rol mínimo de coberturas,
que de nenhum modo pode figurar como limitador de outros
procedimentos nele não descritos.

Vistos.

1
Do relatório da r. sentença extrai-se que a autora
ingressou com ação de obrigação de fazer contra a requerida alegando, em
síntese, que contratou junto à ré plano de saúde e que necessitava de cirurgia
intrauterina destinada a corrigir encefaloce parieto-occipital, mas a requerida
negou cobertura para o tratamento.

A r. sentença julgou procedente o pedido formulado para

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obrigar a ré a cobrir o procedimento e condenou-a ao pagamento de honorários
fixados em 10% do valor da condenação.

Inconformada,
recorre a requerida,
buscando
a
improcedência integral da ação, ao argumento de que o procedimento a que foi
submetida a autora não encontra previsão na cobertura mínima determinada em
regulamentação da ANS e estava excluída da cobertura contratual. Aduz não
estar obrigada ao pagamento de honorários médicos de profissional não
credenciado. Alega que os honorários advocatícios foram fixados de forma
exorbitante, diante da curta tramitação do processo.
O
autora
apresentou contrarrazões,
buscando
ver
reconhecida a litigância de má-fé.

É o relatório.

2 Consoante se verifica dos documentos juntados com a
inicial, o pedido foi para que a requerida autorizasse a realização do
procedimento indicando hospital e profissionais credenciados, mas houve
negativa.
A alegação de que o procedimento não está arrolado dentre
as coberturas obrigatórias descritivas na normativa da ANS não socorre a
requerida.

A função reguladora da agência está inserida dentro do
poder regulamentar que lhe é atribuído como órgão da administração pública. E o
poder regulamentar não pode ultrapassar os limites da norma regulamentadora,
tampouco criar restrições que dela não constem.

Não cabe à ANS restringir os procedimentos médicos que
possam ter cobertura pelos planos e, em verdade, ao estabelecer um conjunto de

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procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras e seguradoras, a
agência cria apenas um rol mínimo de coberturas, que de nenhum modo pode
figurar como limitador de outros procedimentos nele não descritos.

A esse respeito o Tribunal de Justiça de São Paulo emitiu
súmula, cuja aplicação dispensa maiores digressões sobre o assunto:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.

Esta
Câmara
teve
oportunidade
de
apreciar casos
semelhantes envolvendo o mesmo argumento de negativa e reconheceu como
devida a cobertura.

Neste sentido:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA
LEI No 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Tratamento
médico indicado que prevê procedimento cirúrgico especificado na
inicial. Negativa de cobertura de operadora de plano de saúde.
Impossibilidade. Incidência da Lei no 9.656/98. Plano-referência (arts.
10 e 12 da Lei no 9.656/98). Plano que deve cobrir todo o necessário
para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula
contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não
escrita, por abusiva e ilegal. Incidência do Código de Defesa do
Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1o, inc. I, da Lei no 8.078/90.
Opção pelo tratamento que compete ao médico. Imposição de multa
por descumprimento da ordem judicial. Valor que não faz coisa
julgada material, podendo ser revisto em cumprimento de sentença,
caso se revele insuficiente ou excessivo. Sentença mantida.
Recurso
não
provido.

(TJSP;

Apelação
Cível
1021667-44.2018.8.26.0309; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão
Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 1a Vara Cível;
Data do Julgamento: 27/03/2020; Data de Registro: 27/03/2020).

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5
A cobertura é devida e deve ser integral, inclusive quanto
aos honorários médicos, visto que a requerida perdeu a oportunidade que tinha
de indicar profissionais credenciados ao simplesmente negar o procedimento,
sem qualquer alternativa à requerente.
Quanto aos honorários de sucumbência, a fixação foi feita
no mínimo legal e não se desarrazoada. Nada obstante a curta tramitação do
processo, a ré deu causa à propositura de ação desnecessária, visto que a
jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo já pacificou o assunto e a
negativa se mostrou abusiva.
Contudo, a discordância dos termos da decisão apelada não
é suficiente à caracterização da litigância de má-fé.
A r. sentença deu correta solução à lide e deve ser mantida
por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 252 do RITJSP.

3

Ante
o
exposto, NEGA-SE
PROVIMENTO
AO
RECURSO. Nos termos do art. 85, § 11 do C.P.C., a verba honorária fixada na
sentença fica acrescida em 5%.

RONNIE HERBERT BARROS SOARES
RELATOR