Tribunal: TJSP
Processo: 0056559-15.2011.8.26.0576
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: A.C.Mathias Coltro
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-06

Ementa:
Plano de Saúde – Revisão de cláusula contratual e 'restituição de valores pagos – Retorno dos autos do C. STJ, para adequação ao quanto decidido no REsp 1.568.244/RJ – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Reajuste por mudança de faixa etária nos anos de 2009 e 2011, sob as alegações de validade da cláusula Contrato expressa e que estão em consonância com Resolução Normativas

Ementa:
Plano de Saúde – Revisão de cláusula contratual e 'restituição de valores pagos – Retorno dos autos do C. STJ, para adequação ao quanto decidido no REsp 1.568.244/RJ – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Reajuste por mudança de faixa etária nos anos de 2009 e 2011, sob as alegações de validade da cláusula Contrato expressa e que estão em consonância com Resolução Normativas vigentes – Ausência da razoabilidade dos reajustes aplicados – Ilegalidade reconhecida – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000071061
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
0056559-15.2011.8.26.0576, da Comarca de São José do Rio Preto, em que é apelante
UNIMED SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
são apelados BENEDITO MIGUEL TONOLI (JUSTIÇA GRATUITA) e ELIZABETH
DE LIMA TONOLI (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), ERICKSON GAVAZZA MARQUES E J.L. MÔNACO
DA SILVA.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020
A.C.MATHIAS COLTRO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 0056559-15.2011.8.26.0576 - São José do Rio Preto - VOTO No 40797 - 2/11
5a Câmara – Seção de Direito Privado
Apelação no 0056559-15.2011.8.26.0576 Voto no 40797
Comarca: São José do rio Preto (2a Vara Cível)
Recorrente(s): Unimed São José do Rio Preto Cooperativa de Trabalho Médico
Recorrido(s): Benedito Miguel Tonoli e outro
Natureza da ação: plano de saúde Revisão de cláusula contratual e restituição de
valores pagos
Ementa: Plano de Saúde Revisão de cláusula contratual e
'restituição de valores pagos Retorno dos autos do C. STJ,
para adequação ao quanto decidido no REsp 1.568.244/RJ
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Reajuste por
mudança de faixa etária nos anos de 2009 e 2011, sob as
alegações de validade da cláusula Contrato expressa e que
estão em consonância com Resolução Normativas vigentes
Ausência da razoabilidade dos reajustes aplicados

Ilegalidade reconhecida
Sentença mantida
Recurso
desprovido.
Ao relatório de fl. 204, acrescenta-se que o v. acórdão de fls.
207/213, por votação unânime, negou provimento ao apelo interposto
pela requerida Unimed.
Houve interposição de Embargos de Declaração (fls. 216/219),
que foi rejeitado pelo v. acórdão de fls. 229/234; interposição de Recurso
Especial (fls. 237/257), sem apresentação de contrarrazões (certidão de fl.
300), sendo determinado o retorno destes autos para readequação do
tema 952, em razão do entendimento firmado no REsp no 1.568.244/RJ.
É o relatório, ao qual se acresce o da sentença.
Em que pese a argumentação expendida, o recurso não comporta
provimento.

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De início, cumpre salientar, serem aplicáveis aos planos de
saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, porquanto e
conforme escreve Cláudia Lima Marques:
“[...] apesar da L.9656/98, na sua versão atual, nominar os antigos
contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde,
indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais
planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência
médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o
tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do
consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o
eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que:
'Dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código do Consumidor
sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de
prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode
revestir esta categoria de serviço ao consumidor, portanto, não
desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento
da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos
aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código[...]” 1.
Além do mais, tal entendimento hoje está pacificado, com a
edição da Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, cujo
enunciado segue:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
No mais, dispõe o REsp no 1.568.244/RJ:
“...1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de
assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista
no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os
percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada
1 Contratos no Código de Defesa do Consumidor 4a ed. p.399

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(arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a
mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no
mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade
intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são
geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco
assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a
obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos
preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens
quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os
seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem
extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o
princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra
idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos,
originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating
modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais
caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio
perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o
sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção
adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a
discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores
diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que
consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja,
aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial
acobertado pelo contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das
contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros
devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii)
não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios,

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que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com
a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial
proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados,
sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória,
impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas
expedidas pelos órgãos governamentais:
a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e
planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no
9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto
à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação
consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da
Súmula Normativa no 3/2001 da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999
e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução
CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas
etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos
maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para
os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor
na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro
saúde há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as
regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10
(dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última
faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a
primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não
poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por
inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes
idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será
adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for
justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de
jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo
mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser

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predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada:
serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada,
complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de
responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora
de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para
não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art.
51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de
majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na
nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais
na fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de
mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na
mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja
previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos
órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados
percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base
atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o
idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de
preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de
"cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da
relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.
Longe
disso,
não
ficou
patente
a
onerosidade
excessiva
ou
discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o
aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
14/12/2016, DJe 19/12/2016) In casu.
Cuida-se de ação de revisão de cláusula contratual c.c
repetição de indébito, sob a fundamentação de reajustes em razão de

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mudança de faixa etária aplicados em 2009 e 2011, que os autores
consideram abusivos.
Os requerentes firmaram Contrato de Prestação de Serviços
Médico-Hospitalares em outubro/2001 e de acordo com o item 7, “b”, do
REsp supra citado, devem ser cumpridas as regras constantes na
Resolução do CONSU no 6/1998, que dispõe a observância de sete faixas
etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajustes dos
maiores de 70 anos não poderá ser superior a seis vezes o previsto para os
usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na
contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro
saúde há mais de 10 anos.
A cláusula 11 prevê sete faixas etárias e que o limite de variação
entre a primeira e a última foi respeitada, porém, o REsp, em seu item 8,
também determina que a abusividade dos aumentos das mensalidades de
plano de saúde em razão de mudança de faixa etária, sobretudo para os
participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto.
Assim, ainda que os reajustes por faixa etária estejam
autorizados por lei e exista previsão contratual para tanto, tem-se que os
percentuais aplicados ao caso dos autos são abusivos, mormente porque
ainda acrescidos de índices de reajustes anuais.
Os percentuais se mostram abusivos e desarrazoados,
onerando em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a
equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção
do idoso, dado que o aumento é excessivamente elevado, sobretudo para

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a última categoria, podendo de forma discriminatória, impossibilitar a
permanência dos autores no plano de saúde.
Dever ser observado ainda que, em se tratando de contrato de
adesão, pouco resta à parte para opinar no momento do acerto, sendo
inviável a elaboração de contrato individual, ante a demandada, tendo a
parte contratante que optar por aquele que lhe é mais conveniente, mas
que nem sempre é aquele por ela pretendido e, sempre é o que convém às
empresas.
É o que se pode, ainda, conferir no trabalho de Nelson
Santiago Reis, Procurador de Justiça de Pernambuco, publicado no site
Jus Navigandi, sob o título “O Consumidor e os seguros ou planos de
saúde. Anotações acerca dos contratos: cláusulas e práticas abusivas”,
onde, procedentemente, argumenta:
“É claro que as partes hão de cumprir o contrato, sem dúvida, mas hão de
se subordinar, primeiro, à vontade da lei, que é a expressão da vontade
social, e cumprir, antes, o que nela vier determinado. E em matéria de
relações de consumo, a lei impõe princípios fundamentais a serem
obrigatoriamente observados, de modo que, se o teor do contrato carregar
algo em dissonância da vontade legal, prevalece o que a lei determina, e
não a vontade contratual. O que, aliás, não é nenhuma novidade no
direito brasileiro, haja vista o regime da locação imobiliária, a legislação
trabalhista e o Estatuto da Criança e do Adolescente, sendo de estranhar
que ainda cause tanta perplexidade e tanta repulsa.
Assim como o contrato é bilateral, a autonomia da vontade não pode ser
unilateral. A proteção da liberdade de contratar há de ser dirigida para o
consumidor. É o que se vem chamando de "autonomia racional da
vontade", pois não há que se proteger a liberdade contratual daquele que
já tem a liberdade de impor condições e detalhes, de estabelecer

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cláusulas, de redigir previamente o conteúdo do contrato, que é o
fornecedor. Há que se proteger, sim, a liberdade contratual do
consumidor, para que não seja embotada, ou apenas ilusória. Isto porque
a sociedade em que se está a viver, onde tudo é rápido, até a contratação é
rápida e massificada, onde as necessidades são prementes por saúde,
segurança, crédito, serviços como os de eletricidade, água, esgotos,
telefonia, transportes, informação, etc, é uma sociedade que está sempre a
criar novas necessidades de consumo básico. Nesta sociedade, a
autonomia deste indivíduo, o consumidor, se enfraquece, ele se torna em
vulnerável e tem de ser protegido, no sentido de se lhe afastarem as
pressões para que ele possa exercer a sua adesão ao contrato da forma a
mais livre e consciente possível, de modo a lhe assegurar o resultado que
ele busca através dessa adesão. No caso dos planos e seguros de saúde,
agravam-se
as
pressões,
pois
os
contratos
são
de
conteúdo
comparativamente idêntico uns aos outros, as cláusulas gerais são
fundamentalmente as mesmas, e algumas variações que existam não
afetam a substância, o que estreita a margem de opção do consumidor.
No entanto, o objetivo é um só, o de proporcionar cobertura para o
tratamento de doenças e das conseqüências de acidentes sofridos pelo
associado, o que caracteriza a atividade própria das empresas e compõe a
sua denominação social. O alcance do objetivo central do contrato e a
concretização da atividade a que se propõe o fornecedor, hão de ser
assegurados através da correta aplicação da lei, considerando-se a
vontade contratual como subsidiária, a ser efetivada quando não colidir
com a vontade legal expressa no sistema jurídico no qual está inserida a
contratação.
Nessa perspectiva nova, de contratação de massa, a abusividade assume
duas características que são as de atingir sempre o mesmo fim, que é
melhorar a posição do fornecedor que estabelece as cláusulas e, como
segunda característica, sempre o mesmo efeito, que é o desequilíbrio
entre direitos e deveres dentro da engenharia contratual, isto é, dentro do
próprio contrato que intenta regular a relação de consumo subjacente. Do
ponto de vista subjetivo assemelha-se à ideia de abuso de direito, de

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utilização maliciosa do princípio da autonomia da vontade, ou da
liberdade de contratar, ou da facultas de agir. Do ponto de vista objetivo,
a abusividade representa o desequilíbrio final, a transferência de riscos
que não devem ser transferidos, do fornecedor para o consumidor, porque
são riscos profissionais do fornecedor. Se houve dolo ou não na
transferência desses riscos, isso não é o mais importante, pois não se está
mais a visualizar o aspecto subjetivo (muito embora o dolo seja
frequente...). O importante é aquele objetivo que está no final e que está
desequilibrado pela indevida transferência de riscos que não poderiam ser
transferidos porque isso atinge e desvirtua o real objeto do contrato, que
prevê, sem dúvida, que o fornecedor tenha lucro, mas que também o
consumidor possa conseguir os seus objetivos.”
O caput do art. 4o da Lei no 8.078/90 é claro, ao estabelecer que o
objetivo da Política Nacional de Relações de Consumo deve ser o atendimento às
necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e
segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua
qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de
consumo.
Aliás, dispõe o Código de Defesa do Consumidor, em seu
artigo 51, que, “São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e serviços que:
...
IV- estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
...
X- permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira
unilateral.
De se ressaltar que o fato de os apelados possuírem menos de

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dez anos de plano regulamentado quando da aplicação dos aumentos,
por si só, não é capaz de tornar os reajustes não abusivos.
Por conseguinte e como bem pontuado em primeiro grau,
devem ser afastados os percentuais aplicados, em razão de reajuste por
faixa etária nos anos de 2009 e 2011, mantendo-se, apenas, os reajustes
autorizados, anualmente, pela ANS.
Observa-se, finalmente, que deixo de aplicar a majoração da
verba honorária prevista no artigo 85, § 11o do NCPC, visto que a
sentença recorrida e o recurso apresentado são anteriores ao novo código.
Essas as razões pelas quais se entende não ser possível acolher
o recurso interposto, manifestando-se aqui o quanto se tem como
necessário e suficiente à solução da causa, dentro da moldura em que
apresentada e segundo o espectro da lide e legislação incidente na
espécie, sem ensejo a disposição diversa e conducente à outra conclusão,
inclusive no tocante a eventual prequestionamento de questão federal,
anotando-se, por fim, haver-se decidido a matéria consoante o que a
turma julgadora teve como preciso a tanto, na formação de sua
convicção, sem ensejo a que se afirme sobre eventual desconsideração ao
que quer que seja, no âmbito do debate travado entre os litigantes.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso, nos termos
enunciados.
A.C.Mathias Coltro
Relator