Tribunal: TJSP
Processo: 1004370-59.2019.8.26.0189
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria Salete Corrêa Dias
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-03
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Parte autora requer cobertura de procedimento cirúrgico fora da área de cobertura contratual – Procedência da ação. Recurso da parte ré. Não comprovação de ausência ou qualificação de profissionais médicos e nosocômio apto em sua área de abrangência contratual – Hipótese que não configura situação de urgência ou emergência ou recusa imotivada –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Parte autora requer cobertura de procedimento cirúrgico fora da área de cobertura contratual – Procedência da ação. Recurso da parte ré. Não comprovação de ausência ou qualificação de profissionais médicos e nosocômio apto em sua área de abrangência contratual – Hipótese que não configura situação de urgência ou emergência ou recusa imotivada – Ressalva dos princípios de proteção ao consumidor – Aplicação da equivalência das contraprestações, sob pena de enriquecimento sem causa. Responsabilidade do plano de saúde pelos gastos em questão, limitados ao que seria gasto perante a rede credenciada. Precedentes deste E. Tribunal de Justiça. Sentença parcialmente reformada - Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000501144
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1004370-59.2019.8.26.0189, da Comarca de Fernandópolis, em que é apelante UNIMED
DE FERNANDÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada CELIA
DA SILVA BORGES AMARAL (ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ CARLOS
FERREIRA ALVES (Presidente) e HERTHA HELENA DE OLIVEIRA.
São Paulo, 3 de julho de 2020.
MARIA SALETE CORRÊA DIAS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004370-59.2019.8.26.0189 -Voto no 3006
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Voto no 3006
Apelação no 1004370-59.2019.8.26.0189 Processo Digital
Apelante: Unimed Fernandópolis Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Celia da Silva Borges Amaral
Comarca: Fernandópolis - 1a Vara Cível
Juiz prolator: Dr. Marcelo Bonavolonta

PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
Parte autora requer cobertura de procedimento
cirúrgico fora da área de cobertura contratual

Procedência da ação. Recurso da parte ré. Não
comprovação
de
ausência
ou
qualificação
de
profissionais médicos e nosocômio apto em sua área de
abrangência contratual
Hipótese que não configura
situação de urgência ou emergência ou recusa
imotivada
Ressalva dos princípios de proteção ao
consumidor

Aplicação
da
equivalência
das
contraprestações, sob pena de enriquecimento sem
causa. Responsabilidade do plano de saúde pelos
gastos em questão, limitados ao que seria gasto
perante a rede credenciada. Precedentes deste E.
Tribunal de Justiça. Sentença parcialmente reformada -
Recurso parcialmente provido.

A r. sentença de fls. 187/190, cujo relatório adoto,
JULGOU PROCEDENTE, a demanda proposta por Celia da Silva Borges
Amaral em face de Unimed Fernandópolis Cooperativa de Trabalho Médico,
condenando a ré “a fornecer todas as guias de autorização e custar o
procedimento cirúrgico, insumos e exames de que necessita a parte autora, nos
termos do relatório médico de fls. 11/13, 15/16 e 117”. No mais, condenou a

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parte RÉ a pagar custas, despesas processuais e honorários advocatícios,
fixados em R$ 700,00 (setecentos reais).
Anota-se que a ré apelante, insatisfeita com a decisão
que deferiu a tutela de urgência obrigando-a a efetuar o procedimento, impetrou
agravo
de
instrumento
julgado
parcialmente
procedente
(fls.
229/236)
determinando-se que a ré deverá autorizar e custear o procedimento da autora
com um dos médicos especializados da rede credenciada dentro da área de
cobertura. Caso a autora insista em realizar o procedimento em cidade fora da
área de cobertura com médico, não integrante da rede credenciada, deverá arcar
com os custos do procedimento e, posteriormente, ser ressarcida dos gastos,
dentro do previsto pela cláusula contratual de reembolso.
Inconformada com a r. sentença, apela a parte RÉ (fls.
192/208) aduzindo, em apertada síntese: 1) o atendimento da autora ocorreu
fora da área de cobertura; 2) oferece profissionais qualificados dentro da área de
cobertura dando a opção de livre escolha da autora; 3) se a autora insistir na
realização do procedimento cirúrgico fora da área de atuação do contrato e com
profissional não credenciado, deverá pagar pelo procedimento e honorários, e,
posteriormente, ser reembolsada no limite do contrato; 4) diferentemente do que
alega a autora, o atendimento não ocorreu em caráter de urgência no pronto
socorro do hospital da cidade em que se encontrava a autora, mas sim foi
consulta previamente agendada no consultório do médico 5) pelo lapso de tempo
que passou sem que a autora tenha realizado a cirurgia, podemos afirmar que
não se enquadra nos casos de urgência e emergência; 6) o médico, nos
documentos de fls. 11, classificou o procedimento como eletivo; 7) o tipo de
cirurgia que pleiteia a autora, cirurgia de joelho, não implica risco para a sua vida,
sendo possível que a Apelada se submeta ao procedimento junto a sua rede
credenciada; 8) existem diversos médicos capacitados para realizar a cirurgia
solicitada pela autora dentro da rede credenciada; 9) as operadoras de saúde
apenas são obrigadas a arcar com custos de procedimentos fora da sua rede e
com profissionais não credenciados, quando inexistir estabelecimento e

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profissionais médicos habilitados ao tratamento de saúde em sua rede, o que não
é o caso no presente processo.

A parte autora apresentou contrarrazões da às. 212/226
alegando que já havia se consultado com médicos da rede credenciada que
apenas a encaminharam para a fisioterapia e não resolveram suas dores e, que
nenhum dos médicos da rede credenciada é especializado em cirurgia ortopédica
de joelhos.
Ainda, alega que sentiu grande confiança no médico
indicado e que essa confiança é indispensável considerando que é uma cirurgia
que pode custar sua vida.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.

Cuidam os autos de Ação de Obrigação de Fazer,
pretendendo-se o custeio integral da cirurgia ortopédica com o Dr. Oscar Mandim
Neto, ortopedista e traumatologista, na cidade de Uberlândia/MG.

Narra a exordial que, em uma viagem à Uberlândia, a
autora apresentou fortes dores no joelho e, ao procurar assistência médica local
foi atendida pelo médico Oscar Mandim Neto (CRM 26.683 MG), ortopedista e
traumatologista.
Após examiná-la, o médico solicitou a realização de um
exame de Ressonância Magnética, onde foi diagnosticado ruptura, rotura, cisto e
derrame articular no joelho direito e, assim, solicitou a realização de uma
intervenção cirúrgica pois o problema iria se intensificar e as dores aumentariam.
Entretanto, o plano de saúde réu negou cobertura do

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procedimento solicitado pois a autora estaria fora da área de cobertura. Pretende
que
a
parte
ré
autorize
realização
de
procedimento
cirúrgico
de
osteocondroplastia e reparo ou sutura de menisco na cidade Uberlância, inclusive
em sede de tutela.
Em Contestação a ré alega que não praticou qualquer
irregularidade ao negar a cobertura do procedimento da autora uma vez que o
contrato prevê restrição geográfica e a autora solicita a cobertura de
procedimento fora da área de cobertura.
Ainda, alega que o procedimento requerido é eletivo pois,
conforme o documento de fls.11, ao preencher os campos do tipo de atendimento
e internação, o médico indicou o número 2, ou seja, eletivo.
Por fim, argumenta que possui diversos profissionais
qualificados para realizar a cirurgia requerida.
Foi concedida tutela de urgência, todavia, sobreveio o
agravo de instrumento com efeito suspensivo. Sentenciado o feito, julgou-se o
mérito do recurso, pelo provimento parcial.
Pois bem.
O recurso merece parcial provimento.
A princípio, importa ressaltar que se aplica ao caso sub
judice o Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, é entendimento pacífico do C. Superior
Tribunal de Justiça a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608: “Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados

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por entidades de autogestão”.
Cuida-se de contrato da operadora Unimed, cuja área
geográfica de abrangência está prevista de forma inequívoca no item 8 do
contrato entabulado entre as partes (fls. 20): “ O presente Plano de Saúde possui
área geográfica de abrangência em Grupo de Municípios (Fernandópolis, Santa
Fé do Sul, Estrela D'Oeste, Turmalina, Populina, São João das Duas Pontes,
Indiaporã, Guarani D'Oeste, Pedranópolis, Macedônia, Meridiano, Ouroeste)”.
Pelo que se vê da guia de solicitação, em formulário
próprio da Unimed, tem-se que o profissional e nosocômio são credenciados da
Unimed/Uberlândia. O documento de fls. 158, juntado pela requerida, indica
transação de intercâmbio, procedimento eletivo.
Em princípio, a parte ré não é obrigada a custear
procedimento fora da área de cobertura quando apresenta profissionais
credenciados qualificados a realizar o procedimento requerido.
É incontroverso que a parte autora solicitou autorização
da indigitada cirurgia perante o Dr. Oscar Mandim e Hospital Genoveva (fls11)
em 9/5/2019, na Cidade de Uberlândia, credenciados da Unimed/Uberlância, não
havendo designação de urgência. Tal solicitação foi negada (fls.12) em
13/5/2019, por se encontrar fora da área de atuação do convênio
Unimed/Fernandópolis.
A parte ré indicou no processo, médicos especializados,
ao procedimento (fls. 202): Dr. Ricardo Naoto Sano (CRM 101156) e o Dr. José
Antonio Franciscon (CRM 65120) da rede contratual (fls. 64/66) do Hospital das
Clínicas de Fernandópolis. Todavia, a requerente insistiu na preferência do
médico que a diagnosticou (fls. 114/116), juntando o documento de fls. 117, o
qual indica que o procedimento deve ser efetuado com brevidade.

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Não há nos autos qualquer alegação que a parte autora
tenha diligenciado ou solicitado tal cirurgia na área de abrangência do contrato.

O contrato prevê (fls.26 e 29), possibilidade de
reembolso caso o usuário, em caso de urgência ou emergência comprovar que
não teve condição de usar serviços próprios, credenciados ou contratados pela
Unimed.:
17.6 Em casos de urgência e emergência quando se
demonstrar que o usuário não teve condições de usar os
serviços próprios, credenciados ou contratados pelas
UNIMEDs, o mesmo terá direito a reembolsos da despesa
decorrente, limitado, porém aos valores atribuídos e
praticados pela UNIMED contratada aos seus serviços
próprios ou contratados, mesmo no caso de utilizar
hospitais ditos de “Tabela Própria” ou “Diferenciados” ou
“Primeira Linha”, ou que estão relacionados como de
atendimento excluído, conforme consta no “Guia Médico”
entregue ao usuário e, ainda, disponibilizado em quadro
próprio no átrio da sede da Contratada.
Cláusula 20.16 (fls.29):
A CONTRATADA não se responsabilizará pelo pagamento de
quaisquer serviços eventualmente utilizados fora da forma
contratada, bem como sua responsabilidade pelo atendimento
cessa no último dia da vigência desse contrato, ficando sob a
responsabilidade do Contratante o pagamento de todas as
despezas ocorridas após esse dia
A norma específica, define as situações de emergência e

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urgência, de cobertura obrigatória, conforme o artigo 35-C da Lei no 9.656/98:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações no processo gestacional;
A descrição do médico solicitante (fls. 117) é posterior,
meses se passaram sem que a autora realizasse o procedimento, o que
evidentemente descaracteriza a suposta urgência.
Assim sendo não consta ocorrência de recusa de
atendimento ou que a parte ré não tivesse disponível profissionais capacitados ou
nosocômio credenciado/habilitado em sua área de abrangência ou situação de
urgência.
Dessa forma, incabível que a parte ré efetue custeio
integral dos referidos serviços médicos e hospitalares.
Entretanto, trata-se de contrato cujas contraprestações
do consumidor são contínuas, objetivando sua saúde. Deve-se por em prática, o
principio da proteção contra cláusulas abusivas, na conformidade do artigo 6o, IV,
do Código de Defesa do Consumidor.
As normas do direito do consumidor são de ordem pública
e interesse social onde a renúncia ou disposição de direitos fere o equilíbrio
contratual.
Diante da equivalência das prestações, torna-se justo
vedar, na cláusula de reembolso, parte da disposição de direitos, o que ora se
faz, na conformidade do artigo 51, I, do diploma do Consumerista, sendo caso de
estender o reembolso ao caso dos autos.

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Deve-se permitir, sob pena de enriquecimento ilícito,
reembolso, em conformidade com os limites da operadora, caso arcasse com os
serviços e procedimento credenciados dentro de sua área de abrangência.

Revendo
posição
anterior,
adere-se
à
corrente
jurisprudencial, deste Eg. Tribunal de Justiça, que enaltece aplicação de
princípios do Código de Defesa do Consumidor, em casos análogos.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C NULIDADE DE
CLÁUSULAS E RESTITUIÇÃO DE VALORES. Cobertura de cirurgia de
transplante de córnea realizado em hospital fora da abrangência do
contrato e por médico não credenciado. Insurgência contra sentença de
improcedência. Cerceamento de defesa em razão de julgamento
antecipado da lide. Inocorrência. Inexistência de indicação médica para
atendimento exclusivo na unidade hospitalar escolhida livremente.
Contrato de abrangência regional. Inaplicabilidade da Súmula 99 deste
Egrégio Tribunal de Justiça. Ausência de comprovação da inexistência de
hospital credenciado especializado, na área de cobertura e da
urgência/emergência do atendimento. Inviável o pretendido reembolso
integral. Possível, por outro lado, o reembolso parcial. Não tendo sido
instaurada controvérsia a respeito da necessidade dos procedimentos que
foram realizados, deve a seguradora arcar com os valores que teriam sido
pagos a hospital credenciado pela respectiva realização, a serem
apurados em liquidação de sentença. Recurso provido em parte. (TJSP;
Apelação Cível 1018189-84.2017.8.26.0625; Relator (a): Carlos Alberto de
Salles; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté -
1a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/06/2019; Data de Registro:
11/06/2019)
Reproduz-se inteiro teor do V. Acórdão:
“Cuida-se de ação de obrigação de fazer visando à condenação da
operadora de plano de saúde ao reembolso total do valor gasto pela
autora com cirurgia de transplante de córnea, cuja cobertura lhe foi

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negada, além de declarar a nulidade de cláusula contratual que
eventualmente exclua a referida cobertura. Subsidiariamente, pugna pelo
pagamento do mesmo valor que a ré teria dispendido em hospital de sua
rede credenciada.
Inconformada com a improcedência dos pedidos, insurge-se a autora
nesta oportunidade.
De início, afasta-se a preliminar de nulidade do julgado. Não houve
cerceamento de defesa.
O juiz, nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil, é o
destinatário da prova, cabendo-lhe definir a necessidade e pertinência das
provas requeridas.
Vale destacar o entendimento unificado desta Câmara segundo o
Enunciado 09: “é pacificado que, sendo o juiz o destinatário da prova,
somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua
realização. Havendo nos autos elementos de prova documental suficientes
para formar o convencimento do julgador, inocorre cerceamento de defesa
se julgada antecipadamente a lide. Aplicação da Teoria da Causa
Madura”.
Quanto à alegação de necessidade de inversão do ônus da prova acerca
da existência de hospital e médicos credenciados aptos tecnicamente à
realização da cirurgia, é questão que se confunde como mérito e com ele
será examinada.
No mérito, o recurso comporta provimento em parte, nos termos e limites
que seguem.
Trata-se de contrato de prestação de serviços médicos, segundo o qual
“os serviços ora contratados serão prestados pela CONTRATADA, através
de seus médicos cooperados e de rede própria básica ou por ela
contratada, dentro de seu raio de atuação” (art. 15 p. 135). Ou seja, não se
trata de contrato, mediante reembolso, pelo qual o beneficiário tem livre
escolha de profissionais e hospitais para tratamento.
Nesse cenário, a cobertura de consultas e procedimentos cirúrgicos fora
da “rede própria ou contratada” só seria admitida excepcionalmente, ou
seja, em caso de atendimento emergencial ou na ausência de
profissionais especializados, conforme o entendimento consolidado neste
tribunal, com a edição da Súmula 99: “Não havendo, na área do contrato
de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e
existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao
conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma
operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas”.

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Ao que tudo indica, todavia, esse não é o caso dos autos.
Primeiro porque competia à autora demonstrar que houve negativa do
procedimento de transplante de córnea. Nada há nos autos nesse sentido.
De certo que muitas vezes as operadoras demoram na análise dos
pedidos de autorização de procedimentos e que não há razão para que os
pacientes
esperem
indefinidamente
por
uma
resposta,
restando
caracterizada a negativa. No caso, contudo, a autora sequer demostrou
que o pedido de autorização foi endereçado à ré, não sendo crível a
alegação de que seu médico o teria feito diretamente à operadora e por
meio de telefone.
Segundo, porque a autora não carreou aos autos qualquer documento que
pudesse comprovar que o atendimento era emergencial ou a indicação
médica específica para que a cirurgia fosse realizada em hospital não
credenciado e fora da área de cobertura.
Os relatórios médicos juntados aos autos (ps. 24 e 25), elaborados
aproximadamente três anos após a cirurgia, apenas relatam os problemas
visuais dos quais a autora é portadora, confirmando a realização do
transplante.
Por outro lado, a ré comprovou que há hospital tecnicamente apto a
realizar o procedimento, dentro da rede credenciada, conforme indicação a
ps. 53.
O fato de o hospital ser denominado Hospital Dia da Unimed SJC, não o
desqualifica para o procedimento, pois, ao consultar o site da Unimed de
São José dos Campos, verifica-se que “o Hospital Dia ele é equipado com
seis salas cirúrgicas, doze leitos para internações, quatro leitos para
recuperação pós-anestésica, uma sala de pequenos procedimentos e
serviços de apoio. Essa unidade concentra todos os recursos técnicos
necessários para garantir o atendimento de pequenas e médias cirurgias,
inclusive as provenientes do Pronto-Atendimento”.
Ademais, ainda que o procedimento deva ser realizado com alguma
urgência, é certo que se trata de cirurgia eletiva. Tanto é assim entre
exame preparatório para a cirurgia e a realização do procedimento
passaram aproximadamente quatro meses (ps. 21/33).
Com isso, incabível a pretensão da apelante de reembolso integral de
suas despesas.
Por outro lado, porque incontroverso que o procedimento era
necessário e foi realizado, possível atribuir à seguradora a
responsabilidade pelo reembolso do custo respectivo, porque em se
tratando de atendimentos cobertos pelo plano de saúde cuja

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necessidade a própria Unimed não nega, afastar a cobertura equivale
a negar vigência ao próprio contrato.
Dito de outra forma, a apelada não está sendo condenada ao
reembolso de despesas decorrentes de livre escolha de profissional
em valores excedentes ao contrato, mas sim a indenizar nos limites
do que ela própria teria desembolsado caso o apelante não tivesse
optado por escolher hospital não credenciado, pois, uma vez que
vigente
contrato
(e,
portanto,
recebendo
ela
os
prêmios
correspondentes), no contexto, isentá-la do pagamento por cirurgia
cuja
cobertura
ela
não
nega,
equivaleria
a
promover-lhe
enriquecimento sem causa.
Esclarece-se que a indenização não possui qualquer relação com o valor
que está sendo cobrado da apelante pelo hospital e será calculada com
base no valor que a apelada transferiria ao Hospital Dia da Unimed SJC
da rede credenciada em situação semelhante, considerando-se a
realização de cirurgia com materiais, equipamentos, e honorários
profissionais tudo a ser apurado em liquidação de sentença.
Ante o exposto, dá-se parcial provimento ao recurso de apelação para
julgar parcialmente procedentes os pedidos e condenar a ré ao reembolso
do valor que ela teria despendido caso a apelante tivesse realizado o
procedimento no Hospital Dia da Unimed SJC, a ser apurado em
liquidação de sentença.
A sucumbência passa a ser recíproca, razão pela qual cada parte arcará
com metade das custas processuais. Ademais, cada parte pagará aos
patronos da parte contrária honorários de R$ 2.000,00, arbitrados por
equidade ante a impossibilidade de estimar o proveito econômico obtido
neste momento, já incluídos os recursais (art. 85, §§ 8o, 11, CPC). (grifei)
PLANO DE SAÚDE. Estipulante do plano coletivo que não é parte
legítima para a demanda. Procedimento cirúrgico realizado fora da
rede credenciada. Hipótese que não configura situação de urgência
ou emergência que autorizasse a utilização de hospital não
pertencente
à
rede
credenciada.
Todavia,
sob
pena
de
enriquecimento sem causa, reconhecida a responsabilidade do
plano de saúde pelo pagamento dos gastos da cirurgia, até o limite
daquilo que seria gasto se o procedimento tivesse sido realizado
pela rede credenciada. Precedentes. Decisão mantida Recursos

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improvidos.
(TJSP; Apelação Cível 0058017-03.2008.8.26.0114; Relator (a):
Eduardo Sá Pinto Sandeville; Órgão Julgador: 6a Câmara de
Direito Privado; Foro de Campinas - 10a. Vara Cível; Data do
Julgamento: 25/04/2013; Data de Registro: 26/04/2013)
PLANO DE SAÚDE. Tratamento de câncer realizado em hospital
localizado fora da área de cobertura regional. Laudo pericial que
aponta a inexistência de situação de urgência ou emergência.
Operadora que, no entanto, deverá suportar as despesas médico-
hospitalares pelos custos que despenderia em hospital conveniado
de padrão equivalente. Medida de manutenção do equilíbrio
contratual e de interpretação favorável ao consumidor. Recurso
provido em parte. A fim de preservar o equilíbrio contratual, é
razoável admitir o reembolso parcial das despesas, vale dizer,
valor correspondente ao que despenderia a operadora de plano de
saúde em hospital conveniado de padrão equivalente. (TJSP;
Apelação Cível 0275214-04.2009.8.26.0000; Relator (a): Jesus
Lofrano; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 3.VARA CIVEL; Data do Julgamento: 15/05/2012;
Data de Registro: 18/05/2012)
PLANO DE SAÚDE - Pedido de indenização por danos materiais e
morais - intervenção cirúrgica coberta, mas realizada em hospital
não credenciado à categoria do plano contratado pela paciente -
Existência
de
outros
estabelecimentos
credenciados,
com
capacitação para atender o caso - Ausência de prova da recusa,
pela ré, do procedimento adequado nos hospitais conveniados -
Peculiaridades do caso concreto que afastam a caracterização de
urgência ou emergência - Ressalva - Condenação da operadora de
saúde a arcar com os valores que naturalmente despenderia com o
mesmo procedimento cirúrgico em hospital conveniado - Vedação
ao enriquecimento sem causa - Manutenção do equilíbrio do
contrato - Ressarcimento das despesas suportadas pela paciente,
no limite do valor que a operadora de saúde despenderia para o

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mesmo procedimento cirúrgico em hospital credenciado -
Indenização por danos morais improcedente - Recusa da cobertura
que representou exercício regular de direito, a afastar a ilicitude da
conduta da operadora - Sucumbência recíproca - Recurso provido
em parte.” (Ap. 575.024.4/3-00 Rel. Francisco Loureiro 04a Câmara
de Direito Privado j. 07/08/2008).
Portanto, a sentença deve ser parcialmente reformada, de
forma a determinar, que a operadora/ré seja obrigada a reembolsar os serviços
médicos e hospitalares, nos parâmetros que arcasse com seus credenciados,
dentro da área de cobertura, a serem apurados em liquidação de sentença.

Sendo ambas as partes sucumbentes, as despesas e
custas processuais devem ser rateadas, metade para cada qual. A parte autora
deverá arcar com os honorários advocatícios arbitrados em 10% da diferença do
pleiteado e do concedido. A parte ré arcará com honorários de 10% sobre o
proveito econômico obtido pela parte autora, ressalvando-se os requisitos legais
da concessão de justiça gratuita.

Diante do exposto, pelo meu voto DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso, nos termos da fundamentação supra.

MARIA SALETE CORRÊA DIAS
RELATORA