Tribunal: TJSP
Processo: 1010922-71.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-18
Data de publicação: 2020-04-18

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que é portador de paralisia cerebral e necessita se submeter a tratamento multidisciplinar de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com utilização do método Bobath e integração sensorial. Negativa de cobertura pela operadora. Inadmissibilidade. Procedimentos necessários para a reabilitação do paciente. Existência de

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que é portador de paralisia cerebral e necessita se submeter a tratamento multidisciplinar de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com utilização do método Bobath e integração sensorial. Negativa de cobertura pela operadora. Inadmissibilidade. Procedimentos necessários para a reabilitação do paciente. Existência de prescrição médica expressa. Rol da ANS, ademais, que é meramente exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura sob esse fundamento. Aplicação do CDC e da Súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura mantido. SUCUMBÊNCIA. Fixação de honorários recursais, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000271171
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1010922-71.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, são apelados
JOÃO MANGILLI FILHO e ALEXANDRE TOSE MANGILLI (INCAPAZ).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 18 de abril de 2020.
ROSANGELA TELLES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1010922-71.2019.8.26.0114 -
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VOTO No 16444
APELAÇÃO No: 1010922-71.2019.8.26.0114
APELANTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: ALEXANDRE TOSI MANGILLI
COMARCA: CAMPINAS
JUIZ: LUIS MARIO MORI DOMINGUES
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que é portador de
paralisia cerebral e necessita se submeter a tratamento
multidisciplinar de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia
ocupacional com utilização do método Bobath e integração
sensorial.
Negativa
de
cobertura
pela
operadora.
Inadmissibilidade.
Procedimentos
necessários
para
a
reabilitação do paciente. Existência de prescrição médica
expressa. Rol da ANS, ademais, que é meramente
exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura sob
esse fundamento. Aplicação do CDC e da Súmula 102 do
TJSP. Dever de cobertura mantido. SUCUMBÊNCIA.
Fixação de honorários recursais, segundo as disposições do
art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
Recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
218/222, que julgou procedente o pedido formulado na presente demanda,
confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida, para determinar que a
apelante custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao apelado, na duração e
quantidades indicadas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Condenou-a,
ainda, ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios
sucumbenciais, fixados por equidade em 10% do valor da causa.
Inconformada, a apelante sustenta que os tratamentos de
fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia postulados pelo apelado
encontram cobertura pelo método tradicional, mas não pelo método Bobath e de
integração sensorial, estando estes últimos excluídos do contrato e do rol da ANS.
Argumenta que a não pode ser compelida a custear terapia experimental e
alternativa. Além disso, afirma que tais métodos não possuem comprovação de

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melhor eficácia frente àqueles já oferecidos pelo plano de saúde contratado.
Pugna, assim, pela total improcedência da demanda. Subsidiariamente, requer seja
autorizado apenas o reembolso parcial das despesas geradas, no limite do que
seria pago aos profissionais integrantes da rede credenciada. Busca a reforma do
decisum.
Recurso tempestivo e regularmente processado, encontrando-se
presentes os demais pressupostos de admissibilidade recursal.
Contrarrazões a fls. 269/276.
A D. Procuradoria de Justiça apresentou seu parecer a fls.
286/293
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. sentença guerreada foi
proferida sob a égide do Código de Processo Civil de 2015. Quando da
interposição do recurso já vigia a Lei n. 13.105/2015, de modo que as disposições
desta legislação devem ser observadas.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo apelado
ALEXANDRE TOSI MANGILLI, aduzindo, em síntese, que é portador de paralisia
cerebral quadriplégica espástica e paralisia cerebral discinética, tendo-lhe sido
prescrita a realização de tratamento multidisciplinar de fisioterapia, fonoaudiologia e
terapia ocupacional com utilização do método Bobath e integração sensorial (fls.
17/19).
Alega, porém, que houve recusa de cobertura por parte da
operadora do seu plano de saúde, a ora apelante UNIMED CAMPINAS, sob o

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argumento de que os métodos vindicados se encontram excluídos da cobertura
contratual e do rol da ANS. Daí a propositura da presente demanda.
Recebida a petição inicial, o D. Magistrado a quo entendeu ser o
caso de conceder a antecipação dos efeitos da tutela (fls. 44/45) e, ao final,
confirmou-a, julgando procedente o pedido formulado, conforme já relatado.
Exatamente contra esta r. sentença que se volta a apelante.
De proêmio, mister lembrar que o contrato celebrado entre as
partes se submete às regras da Lei 8.078/90, consoante o disposto na Súmula de
no 608, recentemente editada pelo C. Superior Tribunal de Justiça, a saber:
Súm. 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art.
47), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem
exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
Nessa esteira, a apelante pode estabelecer quais doenças estão
sendo cobertas pelo contrato, mas não o procedimento e os métodos a serem
utilizados para a respectiva cura. A abusividade, in casu, reside exatamente em
impedir que o apelado realize o tratamento mais preciso e eficaz existente na
atualidade, em razão de cláusula limitativa1.
O contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo
somente médico responsável a indicação do tratamento adequado ao seu paciente,
1 STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3a Turma, j. 15/03/2007.

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visando a melhora ou a cura, quando for possível, não se admitindo interferência
do convênio para este fim.
Portanto, não se mostra razoável a negativa da apelante, de
custear os procedimentos de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com
utilização do método Bobath e integração sensorial, na medida em que
expressamente prescritos ao apelado (fls. 17/19) e essenciais para a sua completa
reabilitação.
A propósito, no que toca especificamente ao método Bobath, a
literatura esclarece que ele "tem apresentado efeitos benéficos no tratamento da
paralisia cerebral, visando a restauração dos movimentos normais e eliminação de
movimentos anormais, baseado na inibição dos reflexos primitivos padrões
patológicos de movimento, diminuir as sequelas da patologia e proporcionar maior
grau de independência em suas atividades. Quanto as vantagens do Bobath no
tratamento de criança com paralisia cerebral, tem como finalidade incentivar e
aumentar as habilidades da criança de mover-se funcionalmente de maneira mais
coordenada possível. Com os estímulos de transferência de peso, tais como
exercícios em bola suíça, rolos, andadores, entre outros, o paciente aprende a
obter um maior controle proprioceptivo e noção espacial2".
Já a integração sensorial "é o processo pelo qual o cérebro
organiza as informações, de modo a dar uma resposta adaptativa adequada,
organizando dessa forma, as sensações do próprio corpo e do ambiente de forma a
ser possível o uso eficiente do mesmo no ambiente, ou seja, é a organização de
informações sensoriais, provenientes de diferentes canais sensoriais e a habilidade
de relacionar estímulos de um canal a outro, de forma a emitir uma resposta
adaptativa. É a habilidade inata do indivíduo em organizar, interpretar sensações e
responder apropriadamente ao ambiente, de modo a auxiliar o ser humano no uso
funcional, nas atividades e ocupações desempenhadas no dia-a-dia, melhorando o
processamento do sistema nervoso, fornecendo uma base estável para a
formulação e execução de um comportamento adequado. Inicialmente a Terapia de
2 https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/reabilitacao-crianca-paralisia-cerebral

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Integração Sensorial era destinada às crianças com distúrbios de aprendizagem,
sem nenhum diagnóstico, no entanto, de acordo com várias pesquisas, atualmente
esse método é utilizado em pessoas que possuem diversos diagnósticos, além de
distúrbios de aprendizagem, como lesão neurológica, TDAH (Transtorno de Déficit
de Atenção e Hiperatividade) síndromes genéticas, retardo do desenvolvimento
neuropsicomotor, Autismo, deficiências mentais, transtornos mentais, Paralisia
Cerebral, adultos com patologias que afetam as funções sensoriais, entre outros
transtornos invasivos do desenvolvimento3".
Logo, verifica-se que ambas as modalidades terapêuticas acima
mencionadas trazem, à luz da sociedade profissional contemporânea, um avanço
técnico para a melhora da funcionalidade dos pacientes acometidos por doenças
incapacitantes.
Nessa esteira, evidente a necessidade de cobertura do
tratamento multidisciplinar com utilização dos métodos Bobath e de integração
sensorial, mostrando-se irrelevante o fato de não constarem na lista de coberturas
obrigatórias da ANS, até porque se trata de um rol meramente exemplificativo, não
esgotando as possibilidades de procedimentos mais modernos disponibilizados aos
pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento.
A matéria, inclusive, encontra-se pacificada pela Súmula 102 do
TJSP, in verbis:
Súm. 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.
Sobre o assunto, ainda, inúmeros os precedentes deste E.
Tribunal de Justiça. Confira-se:
3 http://www.neurofisiointensiva.com/a-integracao-sensorial-para-a-paralisia-cerebral/

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"Plano de saúde
Obrigação de fazer
Negativa de Cobertura de
tratamento de reabilitação multidisciplinar, consistente em fisioterapia
métodos cuevas medek exercises e therasuit, fonoaudiologia e terapia
ocupacional pelo método bobath e integração sensorial, equoterapia e
hidroterapia, alegando a requerida, legalidade da exclusão contratual de
cobertura (cláusula 16.24), pois os procedimentos solicitados não estão
previstos no rol da ANS ou na Lei no 9656/98 e que o artigo 54, § 4o do
Código de Defesa do Consumidor autoriza a limitação dos direitos do
consumidor
Autora portadora de paralisia cerebral e epilepsia,
apresentando déficit sensorial importante, não conseguindo realizar as
mudanças transposturais sem auxílio e grande defasagem em relação à
sua idade cronológica; fazendo acompanhamento com neuropediatra e
fisioterapia convencional, com reposta pouco significativa, necessitando
do tratamento solicitado pelos médicos que a assistem Abusividade
reconhecida
Manutenção da imposição de obrigação de custear
integralmente o tratamento até ulterior orientação médica Incidência do
princípio do cuidado
Precedentes
Sentença mantida
Apelo
desprovido". (TJSP; Apelação 1023908-70.2016.8.26.0564; Relator
(a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; j.
03/10/2018) (g.n.)
"APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio de tratamento
Autor portador de paralisia cerebral
Prescrição médica de
reabilitação multidisciplinar com fisioterapia especializada (método
Bobath), terapia ocupacional para neuropediatria, voltada para
integração sensorial, e equoterapia
Negativa da ré em custear o
tratamento ao argumento de que os tratamentos não constam do rol
taxativo da ANS e que há limitação do número de sessões Preliminar
Julgamento antecipado Alegação de cerceamento de defesa Rejeição
- Suficiência da indicação médica expressa
Ausentes indícios de
prática de fraude ou dúvidas consistentes acerca da higidez da
prescrição médica
Cerceamento não configurado
Abusividade da
negativa
Súmula no 102, deste E. TJSP
Doença com cobertura
contratual Impossibilidade de limitação do número de sessões quando
indispensáveis ao tratamento
Obrigação de custeio pelo plano

Sentença de procedência mantida
NEGARAM PROVIMENTO AO

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RECURSO".
(TJSP; Apelação
1006791-26.2017.8.26.0566;
Relator
(a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; j.
24/09/2018) (g.n.)
Em suma, resta caracterizada a abusividade da negativa de
cobertura, devendo a apelante arcar com todas as despesas decorrentes do
tratamento multidisciplinar prescrito ao apelado, com utilização do método Bobath e
de integral sensorial.
Ressalte-se que, havendo clínicas e profissionais aptos, os
procedimentos deverão ser realizados dentro da rede credenciada. Caso contrário,
fica autorizada a realização em estabelecimento particular de livre escolha do
beneficiário, mediante custeio integral pela operadora, não havendo que se falar,
nesta hipótese, em reembolso nos limites do contrato.
Destarte, de rigor a manutenção integral da r. sentença recorrida.
Considerando que o decisum foi proferido sob a vigência do
CPC/2015, majoro os honorários advocatícios do patrono do apelado para 15% do
valor da causa, consoante o disposto no art. 85, §11, do aludido diploma
processual.
Alerto que não é necessária a oposição de embargos de
declaração para fins de prequestionamento, na medida em que toda a matéria
questionada está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
ROSANGELA TELLES
Relatora