Tribunal: TJSP
Processo: 2033501-13.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: Paulo Alcides
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA, C.C. OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. Concessão da tutela determinando à ré o pagamento integral da internação psiquiátrica do autor em clínica conveniada após o trigésimo dia. Inconformismo. Acolhimento. Regime de coparticipação previsto de forma clara a precisa no contrato. Hipótese que não se confunde com a limitação

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA, C.C. OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. Concessão da tutela determinando à ré o pagamento integral da internação psiquiátrica do autor em clínica conveniada após o trigésimo dia. Inconformismo. Acolhimento. Regime de coparticipação previsto de forma clara a precisa no contrato. Hipótese que não se confunde com a limitação temporal de internação. Observância do disposto no artigo 16, inciso VIII, da Lei 9656/98. Negativa de cobertura integral das despesas de internação a partir do trigésimo primeiro dia que, a primeira vista, não se reveste de abusividade ou ilegalidade. Decisão reformada.
RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000565577
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2033501-13.2020.8.26.0000, da Comarca de Ituverava, em que é agravante UNIMED
NORTE PAULISTA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é agravado
LORIVAL TOLENTINO (INCAPAZ).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente), MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES E COSTA NETTO.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
PAULO ALCIDES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2033501-13.2020.8.26.0000 -Voto no 40002
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Voto n.o 40002
AGRAVO DE INSTRUMENTO: 2033501-13.2020.8.26.0000
COMARCA DE ITUVERAVA
AGRAVANTE:
UNIMED
NORTE
PAULISTA
COOPERATIVA
DE
TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO:
LORIVAL TOLENTINO (INCAPAZ REPRESENTADO
POR SEU CURADOR)
MM. JUIZ:
LEONARDO BREDA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA,
C.C. OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA A
OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. Concessão da tutela
determinando à ré o pagamento integral da internação psiquiátrica
do autor em clínica conveniada após o trigésimo dia.
Inconformismo. Acolhimento. Regime de coparticipação previsto
de forma clara a precisa no contrato. Hipótese que não se confunde
com a limitação temporal de internação. Observância do disposto
no artigo 16, inciso VIII, da Lei 9656/98. Negativa de cobertura
integral das despesas de internação a partir do trigésimo primeiro
dia que, a primeira vista, não se reveste de abusividade ou
ilegalidade. Decisão reformada.
RECURSO PROVIDO.
“UNIMED NORTE PAULISTA COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO” interpõe o presente recurso de agravo de
instrumento, nos autos da ação declaratória, c.c. obrigação de fazer, por
não se conformar com parte da r. decisão (fls. 73/75) proferida nos
seguintes termos:
“Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de
urgência
será
concedida
quando
houver
elementos
que
evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o
risco ao resultado útil do processo.
Em uma análise perfunctória, depreende-se dos
documentos que acompanharam a inicial que o requerente se

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encontra acometido por doença grave e necessita do tratamento
prescrito pelo médico (vide relatório de fls. 63).
Ademais, o pedido formulado está em consonância
com a matéria consolidada nos termos da Súmula 92 do Egrégio
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que dispõe É
abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o
tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do
Superior Tribunal de Justiça).
Diante
disso,
ante
a
relevância
do
fundamento, invocado e considerando que a concessão da
tutela apenas na sentença final pode se tornar ineficaz,
CONCEDO a antecipação da tutela para determinar que a
ré autorize e custeie na sua totalidade a internação do
autor, cobrindo todos os custos e despesas emitidos pelo
Hospital São Marcos de Jaboticabal ou em outra instituição
conveniada
e
apta
a
atender
as
necessidades
do
requerente.” (grifos no original).
Alega que sua conduta está em consonância com o
disposto nas Resoluções Normativas da ANS. Afirma que há previsão legal
e contratual que autorizam a cobrança de coparticipação de até 50% nas
internações psiquiátricas que ultrapassem o período de 30 (trinta) dias,
contínuos ou não, nos 12 meses de vigência. Sustenta que estão ausentes
os requisitos para a concessão da tutela de urgência, ressaltando que
inexiste dano iminente ao agravado, pois a internação em hospital
psiquiátrico será mantida. Requer, afinal, o provimento do recurso, com a
revogação da medida concedida pelo MM. Juízo a quo.
Contraminuta (fls. 99/105).
A d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo
provimento do recurso (fls. 119/121).
É o relatório.

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O Código de Processo Civil (Lei n° 13.105/2015),
estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver
“elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano
ou risco ao resultado útil do processo” (art. 300, caput).
Seus pressupostos são o fumus bonis iuris
(probabilidade do direito) e o periculum in mora (risco de dano irreparável
a direito do postulante).
Sobre a questão, a lição de Roberto Bedaque:
“Mesmo se controvertidos os fatos, a tutela
provisória,
que
encontra
no
campo
da
probabilidade,
é
em
tese
admissível.
Basta
verificar
o
juiz
a
existência
de
elemento
consistente, capaz de formar sua convicção a
respeito da verossimilhança do direito. (...)
O risco a ser combatido pela medida urgente diz
respeito
à
utilidade
que
a
tutela
definitiva
representa para o titular do direito. Isso quer dizer
que o espaço de tempo compreendido entre o fato
da vida, em razão do qual se tornou necessária a
intervenção judicial, e a tutela jurisdicional,
destinada a proteger efetivamente o direito, pode
torna-la praticamente ineficaz” . (Comentários ao
CPC, parte Geral: artigos 1o a 311. Editora
Saraiva, São Paulo, p. 931).
Em
igual
direção,
ensina
Daniel
Amorim
Assumpção Neves, “tanto na tutela cautelar quanto na tutela de urgência
caberá a parte convencer o juiz de que, não sendo protegida
imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do
perecimento do seu direito” . (Novo CPC Comentado, editora Juspodivm,
Salvador/BA, p. 475).

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Na
hipótese,
ressalvado
o
posicionamento
perfilhado pelo d. magistrado, não vislumbro, de plano, a probabilidade do
direito invocado pelo autor, ora agravado.
Cuida-se de ação proposta contra a operadora do
plano de saúde, que tem por escopo o reconhecimento da nulidade da
cláusula contratual que estabelece o regime de coparticipação do
segurado, bem como a condenação da ré ao custeio integral e por tempo
indeterminado da internação hospitalar psiquiátrica do autor no Hospital
São Marcos de Jaboticabal, ou em outra instituição conveniada capaz de
atender as necessidades do requerente.
Da análise dos autos é possível aferir, em sumária
cognição, a existência de cláusula contratual clara e precisa (item 14,
inciso XIII e parágrafo único), que prevê a coparticipação do beneficiário
na proporção de 50% das despesas a partir do trigésimo primeiro dia de
internação psiquiátrica:

“A
cobertura
hospitalar
compreende
os
atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei 9656 de
1998, observadas as seguintes exigências:
(...)
XIII Custeio integral de, pelo menos 30 dias de
internação, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital
psiquiátrico ou em unidade de enfermaria psiquiátrica em
hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em
situação de crise.
§único
Após os 30 (trinta) primeiros dias de
internação, não cumulativos, no transcorrer de um mesmo ano
de
contrato,
a
CONTRATADA
cobrará
co-participação
do
beneficiário no percentual de 50% do custeio de cada diária
excedida, tal como autorizado pela legislação em vigor.” (fl.
A respeito da coparticipação, a Lei 9656/98 prevê

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expressamente em seu artigo 16, inciso VIII que:
“Art.
16.
Dos
contratos,
regulamentos
ou
condições gerais do produto de que tratam o inciso
I e o §1o do art. 1o desta Lei devem constar
dispositivos que indiquem com clareza:
(...)
VIII - a franquia, os limites financeiros ou
percentual de coparticipação do consumidor ou
beneficiário,
contratualmente
previstos
nas
despesas com assistência médica, hospitalar e
odontológica.”
A Resolução Normativa 428/2017 da ANS também
estabelece a possibilidade de imposição do regime de coparticipação nos
contratos de plano de saúde, desde que preenchidos alguns requisitos, a
saber:
“Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os
atendimentos realizados em todas as modalidades
de
internação
hospitalar
e
os
atendimentos
caracterizados como de urgência e emergência,
conforme
Resolução
específica
vigente,
não
incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de
diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o
disposto no inciso X deste artigo, observadas as
seguintes exigências:
I - cobertura, em número ilimitado de dias, de
todas as modalidades de internação hospitalar;
II - quando houver previsão de mecanismos
financeiros de regulação disposto em contrato
para internação hospitalar, o referido aplica-se a
todas as especialidades médicas, contudo a

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coparticipação
nas
hipóteses
de
internações
psiquiátricas
somente
poderá
ser
exigida
considerando os seguintes termos, que deverão
ser previstos em contrato:
a) somente haverá fator moderador quando
ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou
não, nos 12 meses de vigência; e
b) a coparticipação poderá ser crescente ou não,
estando limitada ao máximo de 50% do valor
contratado entre a operadora de planos privados
de assistência à saúde e o respectivo prestador de
serviços de saúde.”
Por todo o exposto, a disposição contratual
impugnada, a priori, tem validade e eficácia, sobretudo porque amparada
pela legislação em vigor.
Importante ainda considerar que as internações
para tratamento de quadros de transtornos psiquiátricos têm longo período
de duração, sendo muitas vezes por prazo indeterminado, o que
aparentemente justifica a imposição de coparticipação, a fim de garantir o
equilíbrio econômico-financeiro do ajustado.
Sobre o tema, confira-se o recente julgado do
Egrégio Superior Tribunal de Justiça
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.
COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31o DIA.
CABIMENTO. OBRIGAÇÃO DE INFORMAÇÃO.
CUMPRIMENTO.

REVISÃO.

INVIABILIDADE.
NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO. SÚMULA
7/STJ.

1.
Esta
Corte
tem
entendimento
sedimentado no sentido de que, cumprida a

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obrigação de informação, a cláusula contratual
que preveja a coparticipação do segurado, a
partir do 31o dia de internação para
tratamento psiquiátrico, não é abusiva.” (AgInt no
REsp 1757594 / DF. Relatora Ministra Maria Isabel
Gallotti. Quarta Turma. J. 28/05/2019).
Nesse contexto, ao menos à primeira vista não
identifico a ilegalidade ou abusividade na recusa da operadora em relação
à cobertura e custeio integral das despesas atinentes à internação
psiquiátrica após os primeiros 30 (trinta) dias.
Em casos análogos, assim decidiu esta Colenda
Sexta Câmara de Direito Privado:
“Agravo
de
Instrumento.
Plano
de
saúde.
Internação
Psiquiátrica.
Cobrança
de
coparticipação
após
o
trigésimo
dia.
Tutela
provisória deferida para afastar a cobrança a esse
título das mensalidades. Inconformismo da ré.
Acolhimento.
Cabimento
da
cobrança
de
coparticipação
após
o
30o
de
internação
psiquiátrica. Previsão Legal (inciso VIII, do artigo
16 da lei n° 9656/98). Hipótese que não se
confunde com limitação temporal de internação.
Precedentes da Corte Superior e deste Egrégio
Tribunal de Justiça. (...) Recurso provido para
cassar a decisão agravada e indeferir a tutela
provisória.”
(TJSP;
Agravo
de
Instrumento
2185033-39.2017.8.26.0000; Relator (a): Rodolfo
Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Foro de Garça - 1a Vara; Data do
Julgamento:
30/05/2018;
Data
de
Registro:
30/05/2018).

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“TUTELA
PROVISÓRIA.
PLANO
DE
SAÚDE.
PRETENDIDO CUSTEIO INTEGRAL DAS DESPESAS
DE INTERNAÇÃO DO COAUTOR EM CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA. INADMISSIBILIDADE. CASO EM
QUE
EXISTENTE
CLÁUSULA
EXPRESSA
DE
COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31o DIA DE
INTERNAÇÃO. HIPÓTESE QUE NÃO SE CONFUNDE
COM LIMITAÇÃO TEMPORAL DA COBERTURA.
OBRIGAÇÃO, POIS, QUE DEVE SE LIMITAR AO
PAGAMENTO
DO
PERCENTUAL
PREVISTO
EM
CONTRATO.
INEXISTÊNCIA,
'A
PRIORI',
DE
ABUSIVIDADE.
PRECEDENTES.
DECISÃO
MANTIDA.
RECURSO
DESPROVIDO.”
(TJSP;
Agravo
de
Instrumento
2156812-46.2017.8.26.0000;
Relator
(a): Vito
Guglielmi; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Foro de Embu das Artes - 1a Vara
Judicial; Data do Julgamento: 09/05/2018; Data
de Registro: 10/05/2018).
Desta forma, ao menos nesta sede de cognição
não exauriente tem-se que o dever da agravante de arcar com a totalidade
das despesas de internação do recorrido é limitado ao trigésimo dia de
internação, devendo vigorar o regime contratual de coparticipação a partir
do trigésimo primeiro dia.
Sendo
assim,
com
base
nos
fundamentos
apresentados, reforma-se a r. decisão agravada.
Ante o exposto, dá-se provimento ao recurso.
PAULO ALCIDES AMARAL SALLES
Relator