Tribunal: TJSP
Processo: 1071382-69.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Mary Grün
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA.
Autora pretende compelir a ré a arcar com todos os custos da cirurgia ortopédica de que necessita. Sentença de procedência. Negativa de cobertura. Disposição contratual de exclusão de materiais e medicamentos indicados pelo médico para tratamento de doença coberta vai de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato.

Ementa:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA.
Autora pretende compelir a ré a arcar com todos os custos da cirurgia ortopédica de que necessita. Sentença de procedência. Negativa de cobertura. Disposição contratual de exclusão de materiais e medicamentos indicados pelo médico para tratamento de doença coberta vai de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Violação art. 51, IV e §1o, CDC, e art. 424, CC. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata tratamento experimental ou não constante do rol da ANS. Súmulas no 96 e 102, TJSP. Danos morais. Atraso no tratamento de paciente que sofre dores. Situação que configura dano moral indenizável. Quantum indenizatório adequado. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001002397
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1071382-69.2019.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE, é apelada CAROLINA CERA DE
CAMPOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto da Relatora, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), RÔMOLO RUSSO E MARIA DE LOURDES
LOPEZ GIL.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
MARY GRÜN
Relatora
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 22584
APEL. No: 1071382-69.2019.8.26.0002
COMARCA: SÃO PAULO
APTE. : SUL AMÉRICA CIA DE SEGURO SAÚDE
APDA. : CAROLINA CERA DE CAMPOS
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
CIRURGIA.
Autora pretende compelir a ré a arcar com todos os custos
da cirurgia ortopédica de que necessita. Sentença de
procedência. Negativa de cobertura. Disposição contratual
de exclusão de materiais e medicamentos indicados pelo
médico para tratamento de doença coberta vai de encontro
com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato.
Violação art. 51, IV e §1o, CDC, e art. 424, CC.
Impossibilidade de escolha pelo plano do método de
tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao
tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com
melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da
alegação que se trata tratamento experimental ou não
constante do rol da ANS. Súmulas no 96 e 102, TJSP. Danos
morais. Atraso no tratamento de paciente que sofre dores.
Situação que configura dano moral indenizável. Quantum
indenizatório
adequado.
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido.
Vistos.
Trata-se de “ação ordinária de obrigação de fazer
com pedido de tutela de urgência” (sic) ajuizada por CAROLINA
CERA DE CAMPOS em face de SUL AMÉRICA CIA DE SEGURO
SAÚDE.
A r. sentença (fls. 215/224), disponibilizada no
DJe de 17/09/2020 (fls. 225), julgou procedente a ação, nos
seguintes termos:
“Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE a ação
promovida por CAROLINA CERA DE CAMPOS em
face
de
SUL
AMÉRICA
COMPANHIA
DE
SEGURO SAÚDE, para o fim de confirmar a tutela

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anteriormente concedida para determinar à ré que,
em complementação à autorização de cobertura para
o procedimento cirúrgico indicado pelo médico da
autora, providencie a cobertura integral de todo o
material necessário e indicado pelo médico da
autora, conforme fls. 26 e 3/36.
Na mesma oportunidade, condeno a ré na reparação
dos danos morais que fixo em R$ 15.000,00,
montante este que terá atualização monetária a
partir
da
publicação
da
presente
decisão
e
computados juros moratórios de 1% (um por cento)
a partir da citação.
Em razão da sucumbência, arcará a ré com o valor
das custas e despesas processuais, bem como os
honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o
valor atualizado da condenação.”
Inconformada, apela a ré (fls. 226/245).
Alega que “a negativa de cobertura para o
pretendido procedimento, funda-se em falta de cobertura contratual
após a realização de junta médica uma vez que esta foi contrária à sua
realização, razão pela qual a negativa de cobertura é legítima, eis que
norteada por estipulação contratual constante das Condições Gerais da
Apólice.” (fls. 230).
Diz que “No caso em tela houve negativa de
cobertura para os materiais do procedimento cirúrgico em comento,
tendo em vista a junta médica ser contrária a sua realização, pois
houve avaliação de junta médica, onde ficou constatado pelos médicos
internos da Sul América a desnecessidade de alguns matérias para a
cirurgia e que eles não alterariam o resultado final da cirurgia, assim,
o contrato não prevê sua cobertura” (fls. 231).
Afirma que “A cláusula que exclui o custeio de
procedimentos é clara ao estabelecer a inexistência de cobertura
securitária. Em se tratando de procedimentos e cirurgias, a cobertura

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sempre dar-se-á nos termos do contrato, conforme normalmente ocorre
entre
as
partes.
Nunca
houve
descumprimento
das
cláusulas
contratuais. Ora, o simples fato de existir vínculo contratual entre as
partes não constitui meio hábil a garantir cobertura securitária
irrestrita à Apelante. Em conformidade com o contrato firmado entre
as partes, para que seja realizado qualquer tipo de procedimento, este
deve ser devidamente justificado por documentações, laudos, exames,
entre outros, que demonstrem a sua necessidade.“ (fls. 232).
Sustenta que obrigar a Seguradora a suportar
despesas decorrentes de procedimento excluído do contrato, importa em
alteração da comutatividade e do necessário equilíbrio entre as partes
envolvidas. Assim, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser
restritiva, de modo a evitar que se extrapolem os limites contratuais,
em prejuízo das reservas técnicas da Seguradora e dos demais
segurados.” (fls. 233).
Argumenta que “há de prevalecer o conteúdo da
avença livremente pactuada entre as partes, conquanto a exclusão
contratual do material requerido pela Autora, vez que não ofende o
princípio da boa-fé que deve nortear as relações jurídicas. Referida
cláusula excludente há de ser tida como válida vez que o contrato em
questão não se desnatura pela existência de riscos expressamente
excluídos de cobertura. Vale ressaltar que a conduta da Seguradora se
funda em expressa exclusão contratual para o procedimento requerido,
razão pela qual a negativa de cobertura é legítima, eis que norteada
por estipulação contratual constante das Condições Gerais da Apólice,
bem como na Lei n.o 9.656/98, que rege a matéria. Destarte, não há que
se falar em obrigação da Seguradora de custear o procedimento em tela,
eis que não há cobertura contratual para tanto uma vez que a junta
médica foi contrária a sua realização.” (fls. 237).
Aduz que “imperioso se faz destacar os pedidos de

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reembolso das despesas deverão ser realizados administrativamente
pelo autor, a seguradora efetua o reembolso dentro dos limites
contratuais, após a apresentação de todos os documentos necessários
para a análise do caso. Para que seja possível o reembolso das despesas,
o
pedido
deverá
ser
acompanhado
dos
documentos
para
sua
comprovação. Repita-se, à exaustão, que eventuais despesas incorridas
perante estabelecimento hospitalar não referenciado à requerida
deverão ser submetidas ao sistema de reembolso, os quais serão
realizados na forma e limites contratuais.” (fls. 238).
Entende que “Claro está, portanto, que a Ré em
momento algum cometeu ato ilícito ou ilícito contratual. Não se pode
olvidar que não foram comprovados nos autos que o Autor tenha
efetivamente
sido
prejudicada,
muito
menos
que
sofreu
um
constrangimento passível de ensejar uma indenização por culpa desta
seguradora. Consoante exaustivamente elucidado, a Seguradora agiu
no estrito cumprimento do contrato entabulado entre as partes,
portanto, não houve justificativa técnica para os procedimentos, razão
pela qual não há qualquer fundamento apto a embasar a condenação em
danos morais. Além disto, o mero inadimplemento contratual não
configura
os
danos
morais
pleiteados,
conforme
entendimento
predominante de nossos Tribunais.” (fls. 242).
Recurso tempestivo, regularmente processado e
preparado (fls. 246/247).
Contrarrazões pela autora (fls. 252/265).
É o relatório.
A autora ajuizou a presente demanda visando

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compelir a ré a custear integralmente a cirurgia ortopédica de
que necessita.
Apesar do esforço argumentativo da ré, é
evidente que procura ingressar em mérito médico (tipo de
material necessário para o procedimento relacionado à patologia
da autora), o que não lhe compete.
A autora necessita realizar cirurgia ortopédica e
acostou
relatório
médico
que
justifica
a
necessidade
do
procedimento, assim como dos materiais que foram negados pelo
plano de saúde (fls. 26 e 35/36).
Nessa seara, frisa-se que a jurisprudência é
pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não
pode se negar à cobertura de tratamentos indicados pelo médico
do paciente para
doença
abrangida
pelo contrato, sendo
considerada abusiva cláusula que exclui tal cobertura, uma vez
que a disposição vai de encontro com os objetivos inerentes à
própria natureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e §1o,
do Código de Defesa do Consumidor, e ao art. 424 do Código
Civil:
CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras,
as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que: (...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
equidade; (...)
§ 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a
vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema
jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar
seu objeto ou equilíbrio contratual;
III
-
se
mostra
excessivamente
onerosa
para
o
consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do
contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias

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peculiares ao caso.
CC, Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as
cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do
aderente a direito resultante da natureza do negócio.
A cobertura deve compreender o método mais
atual para o tratamento da doença, sempre com a indicação
médica específica para o paciente, sendo um desrespeito à
dignidade da pessoa humana obrigar o paciente a se submeter a
método ultrapassado ou sem eficácia para seu caso, delimitando
a cobertura aos procedimentos previstos no Rol da ANS.
Aplica-se à hipótese a Súmula no 102 deste
Egrégio Tribunal de Justiça:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Desse modo, é abusiva a recusa da apelante
porque é de competência do médico, e não da operadora do
plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente,
patologia esta coberta pelo plano, sendo irrelevante se tratar de
procedimento experimental ou não previsto no Rol da ANS ou no
contrato para a doença que acomete a apelada.
Nesse
sentido,
deixando clara
a
exclusiva
competência do médico para a eleição do tratamento, já decidiu o
Egrégio SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA:
Seguro
saúde.
Cobertura.
Câncer
de
pulmão.
Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.
1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento
está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia
está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das

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alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso
aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento
com o método mais moderno disponível no momento em
que instalada a doença coberta.
2. Recurso especial conhecido e provido. (...)
Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando
que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da
terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do
paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é
incongruente com o sistema de assistência à saúde,
porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista,
ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher
a alternativa que melhor convém à cura do paciente.
Além de representar severo risco para a vida do
consumidor. (...) É preciso ficar bem claro que o médico,
e não o plano de saúde, é responsável pela orientação
terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a
vida do consumidor.
(REsp 668216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO
MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em
15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265 g.n.)
DANOS MORAIS
A autora “foi avaliada clinicamente por exames de
imagem, Fono HDs de - Lesões ligamentares laterais
CID S932 -
Tendinite do perôneo CID M767 - Tenossinovite dos fibulares.
Passou por período de reabilitação física e funcional sem sucesso,
manteve a limitação das funções e instabilidade articular, havia
programação de cirurgia para o dia 12/10/2019” (fls. 03 e 26).
Como se vê, ante a ilegal negativa da cobertura
de materiais requisitados pelo médico responsável a cirurgia não
se realizou na data agendada, tendo a autora ajuizado a presente
demanda em 11/12/2019.
A cirurgia
só
foi autorizada
pela ré em
17/12/2019, ante a liminar a concedida nestes autos (fls. 254).
Portanto, percebe-se que a conduta da ré,

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evidentemente, atrasou a realização da cirurgia.
Diante do quadro clínico apresentado, “faz mais
de 6 meses que a AUTORA se encontra com essa patologia e a 4 meses
que foi afastada de seu trabalho, sem previsão de retorno até que a
mesma conseguisse se curar” (fls. 08), além disso, “encontra-se
impossibilitada de realizar atividades habituais como dirigir carro sem
ser automático, andar mais que meia hora, correr, andar de bicicleta,
subir e descer escadas, entre outras limitações” (fls. 04).
Como se vê, resta nítida a existência de dano
moral indenizável, na medida em que a negativa prolongou as
dores a que a autora estava sendo submetida.
Assim, considerando-se a peculiaridades do
caso, entende-se que o quantum indenizatório fixado pela r.
sentença (R$15.000,00) se mostra adequado ao caráter punitivo e
compensatório da medida.
Por fim, anote-se que o médico responsável
pelo tratamento da autora é credenciado à ré, conforme alegado
na inicial e não impugnado pela requerida, bem como, não há
qualquer evidência de que o hospital no qual a requerente
pretende realizar a cirurgia não seja igualmente credenciado ao
plano de saúde.
Diante disso, o que se observa é que as
genéricas alegações de limites de reembolso ventiladas no apelo,
apenas demonstram o caráter meramente protelatório do recurso,
sendo que, evidentemente, não há que se falar em qualquer
limite de reembolso no atendimento perante a rede credenciada.
Ante
o
exposto,
pelo
meu
voto,
nega-se

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provimento ao recurso.
O presente apelo foi interposto sob a égide do
atual
CPC,
que
determina
o
arbitramento
de
honorários
advocatícios em recurso (art. 85, § 1°, CPC). Assim, majoro os
honorários advocatícios fixados para os patronos da autora em
15% para 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §
11, do CPC.
MARY GRÜN
Relatora