Tribunal: TJSP
Processo: 1020307-49.2018.8.26.0576
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-30
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de saúde coletivo por adesão. Ação revisional de contrato de plano de saúde. Reajuste por sinistralidade. Sentença de improcedência. Insurgência do autor. Desacolhimento. Previsão de reajustes por sinistralidade que, por si só, não é abusiva, e portanto, nula, como pretende o autor. Comprovação, por parte da ré, do índice de sinistralidade da apólice, situação justificadora

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de saúde coletivo por adesão. Ação revisional de contrato de plano de saúde. Reajuste por sinistralidade. Sentença de improcedência. Insurgência do autor. Desacolhimento. Previsão de reajustes por sinistralidade que, por si só, não é abusiva, e portanto, nula, como pretende o autor. Comprovação, por parte da ré, do índice de sinistralidade da apólice, situação justificadora dos reajustes aplicados à apólice coletiva. Abusividade dos aumentos não configurada. Precedentes da Câmara. Sentença de improcedência mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000982689
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1020307-49.2018.8.26.0576, da Comarca de São José do Rio Preto, em que é apelante
ANTONIO ROBERTO DOS SANTOS (JUSTIÇA GRATUITA), é apelada AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), ALEXANDRE MARCONDES E ANA MARIA BALDY.
São Paulo, 30 de novembro de 2020.
COSTA NETTO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1020307-49.2018.8.26.0576 -Voto no 10.558
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Apelação Cível no 1020307-49.2018.8.26.0576
Apelante: Antonio Roberto dos Santos
Apelado: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Comarca:São José do Rio Preto
Juiz 1o Grau: Marcelo de Moraes Sabbag
Voto no 10.558
APELAÇÃO – Plano de saúde coletivo por adesão. Ação
revisional de contrato de plano de saúde. Reajuste por
sinistralidade. Sentença de improcedência. Insurgência do autor.
Desacolhimento. Previsão de reajustes por sinistralidade que, por
si só, não é abusiva, e portanto, nula, como pretende o autor.
Comprovação, por parte da ré, do índice de sinistralidade da
apólice, situação justificadora dos reajustes aplicados à apólice
coletiva. Abusividade dos aumentos não configurada. Precedentes
da Câmara. Sentença de improcedência mantida. Recurso
desprovido.
Trata-se de recurso de apelação contra a sentença de fls.
345/354, que julgou improcedente a ação revisional de reajuste por
sinistralidade proposta contra operadora de plano de saúde.
Inconformado, recorre o autor, insistindo na abusividade dos
aumentos impugnados. Aduz que não houve comprovação da
necessidade. Cita jurisprudência sobre a matéria. Pede a reforma da
sentença e a total procedência da ação (fls. 357/365).
Às fls. 369/380 vieram contrarrazões.
É o relatório.
Segundo consta dos autos, o autor é beneficiário do plano de
saúde fornecido pela ré aos funcionários da Fundação Casa (unidade São
José do Rio Preto), na modalidade coletivo por adesão. Alega que a
requerida aplicou reajustes por sinistralidade abusivos desde o ano de
2015. Requer a restituição dos valores e a condenação da ré por danos

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morais.
A sentença julgou improcedente a ação.
O recurso não comporta provimento.
O contrato celebrado pelas partes, na modalidade coletivo
por adesão, prevê em sua cláusula 7.4 a possibilidade de reajustes por
sinistralidade, nos seguintes termos:
“O índice de Sinistralidade, para efeito da revisão positiva da
contraprestação pecuniária, será sempre o resultado da divisão
total dos sinistros por data de atendimento pelo total de
contraprestação pecuniária líquida cobrada durante o período de
apuração. Se o IS se situar acima de 0,70 (setenta centésimos) ou
70% (setenta por cento), a contraprestação pecuniária será
reajustada, conforme a seguinte fórmula:
IS=ZSaIPp
IR = IS / 0,70
Legenda:
IR = índice de Reajuste.
IS = índice de Sinistralidade.
0,70 = índice Máximo de Sinistralidade.
Sa = Sinistros apurados pela contratada no período analisado.
Pp = contraprestação pecuniária líquida paga à contratada no
período analisado.
7.4.2. Sempre que o IR for maior que 01 (um), os prêmios poderão
reajustados pelo índice apurado, desde que formalmente solicitado
pela CONTRATADA” (fl. 46).
Como se sabe, o aumento pelo incremento da sinistralidade
da apólice nada tem de ilegal, desde que haja justificativa atuarial idônea
por parte da operadora.
Esse entendimento vem sendo adotado iterativamente por

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esta Câmara:
“PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo por adesão Reajuste anual
que, em princípio, não precisa observar os índices autorizados pela
ANS Necessidade, no entanto, de comprovação de que o aumento
foi necessário para restabelecer o equilíbrio econômico financeiro
do contrato, em razão de aumento de sinistralidade Comprovação
que não foi realizada Reajustes corretamente afastados Hipótese,
no entanto, em que deve haver apuração do percentual
adequado, na fase de cumprimento de sentença, por meio de
cálculos atuariais - Restituição dos valores pagos a maior, de forma
simples, observada a prescrição trienal Recurso parcialmente
provido” (Apelação Cível no 1061569-15.2019.8.26.0100, 6a Câmara
de Direito Privado, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j.
18/08/2020).
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C.C. REPETIÇÃO
DE INDÉBITO. Sentença de procedência. Irresignação da operadora
do plano de saúde. Reajustes por aumento da sinistralidade que
não são, por si só, abusivos ou ilegais, mas que dependem de
justificação idônea, fundada em cálculos atuariais claros e precisos.
Ré que não justificou os reajustes praticados. Inadmissibilidade da
simples substituição pelos índices aprovados pela ANS para os
contratos individuais. Necessidade de apuração dos índices de
reajuste necessários para a recomposição do equilíbrio contratual
mediante cálculos atuariais em sede de liquidação de sentença.
Precedentes do STJ e desta C. Câmara. Sentença reformada em
parte.
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO
(Apelação
n°
1023000-53.2016.8.26.0001,
Rel.
Alexandre
Marcondes,
j.
em
17/09/2020).
Na hipótese, a ré Unimed comprovou índices de sinistralidade
acima de 70% no período impugnado, o que, à luz da cláusula contratual
mencionada, justifica os aumentos aplicados.
Embora elevados, os índices aplicados encontram respaldo
contratual e atuarial, de modo que não podem ser considerados ilícito.
“Como bem observou o MM. Juiz a quo:
Incontroversa, ante a ausência de impugnação específica, a
relação jurídica firmada entre as partes tocante à contratação do
plano de saúde em tela por intermédio da Fundação Casa,
conforme documento não impugnado de fls. 40/54, o qual
decorreu de regular pregão eletrônico, nos termos do edital

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também não impugnado de fls. 133/196.
Não favorece a tese da parte autora a alegação de que o
contrato
firmado
entre
as
partes
encontra-se
eivado
de
abusividades, não se justificando o pleito de declaração de
nulidade da cláusula 7.4 (fls. 45/46), a qual trata dos reajustes
incidentes sobre o plano de saúde contratado.
No caso dos autos, o contrato não impugnado de fls. 40/54 trata de
forma clara, expressa e inteligível acerca do reajuste técnico
aplicado à hipótese, apontando os respectivos percentuais.
Ademais, o dever de informação ao consumidor também foi bem
observado nos termos dos Comunicados de fls. 55/68 acostados à
própria inicial, bem como dos Termos de Ciência e Notificação e
aditamentos ao contrato acostados às fls. 107/132 da contestação,
os quais também não foram impugnados.
Ao que se tem, os reajustes em razão da sinistralidade visam ao
equilíbrio econômico-financeiro da relação jurídica em tela, não se
vislumbrando a incidência de percentuais desarrazoados e/ou que
onerem excessivamente o consumidor. Aliás, no caso dos autos,
tem-se que a parte autora não se manifestou sobre o interesse em
produzir outros meios de prova (fls. 341)” (fls. 350/351).
Por tais razões, nada a se alterar na bem lançada sentença
de improcedência da ação.
Diante da atuação do patrono da ré nesta instância, os
honorários advocatícios sucumbenciais ficam majorados para R$ 2.000,00
(dois mil reais), com fulcro no artigo 85, §11, do NCPC, observada a
gratuidade concedida ao autor.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO

Relator