Tribunal: TJSP
Processo: 1087188-78.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-08-14

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADO COM DECLARAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE ONEROSIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. Plano de saúde. Reajuste por sinistralidade. Sentença de procedência que gerou recursos de ambas as rés. QUALICORP que em preliminar alega ilegitimidade passiva. No mérito defende a manutenção do reajuste técnico e a necessidade de sua aplicação em prol do equilíbrio

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADO COM DECLARAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE ONEROSIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. Plano de saúde. Reajuste por sinistralidade. Sentença de procedência que gerou recursos de ambas as rés. QUALICORP que em preliminar alega ilegitimidade passiva. No mérito defende a manutenção do reajuste técnico e a necessidade de sua aplicação em prol do equilíbrio contratual. AMIL que se bate pela legalidade do reajuste que foi devidamente comprovado. Preliminar que não se sustenta. Administradora da contratação que possui atribuições como negociação de reajustes junto à operadora de plano de saúde. Mérito que tampouco se acolhe, assim como as alegação da Amil. Aumentos por sinistralidade que podem ser impostos, mas que devem ser devidamente demonstrados. Equilíbrio econômico-financeiro que também deve socorrer ao consumidor e não só ao fornecedor. Sentença mantida. Majoração da verba honorária em respeito ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada. Recursos não providos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
1
Apelação Cível n.o 1087188-78.2018.8.26.0100 - São Paulo Voto n.o 39.607 PTS
Registro: 2020.0000642955
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1087188-78.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. e AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, é apelado CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS
ADVOGADOS DE SÃO PAULO - CAASP.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Rejeitada a preliminar, negaram provimento aos
recursos. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente) e NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 6 de agosto de 2020
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1087188-78.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 39607 – PTS 2/10
Voto no 39.607
Apelação Cível no 1087188-78.2018.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelantes: Amil Assistência Médica Internacional Ltda e Qualicorp
Administradora De Benefícios S.A.
Apelada: Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo - Caasp
OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE
URGÊNCIA
CUMULADO
COM
DECLARAÇÃO
DE
LIMITAÇÃO
DE
ONEROSIDADE
DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL. Plano de saúde. Reajuste por sinistralidade.
Sentença de procedência que gerou recursos de ambas as rés.
QUALICORP que em preliminar alega ilegitimidade passiva.
No mérito defende a manutenção do reajuste técnico e a
necessidade de sua aplicação em prol do equilíbrio contratual.
AMIL que se bate pela legalidade do reajuste que foi
devidamente comprovado. Preliminar que não se sustenta.
Administradora da contratação que possui atribuições como
negociação de reajustes junto à operadora de plano de saúde.
Mérito que tampouco se acolhe, assim como as alegação da
Amil. Aumentos por sinistralidade que podem ser impostos,
mas que devem ser devidamente demonstrados. Equilíbrio
econômico-financeiro
que
também
deve
socorrer
ao
consumidor e não só ao fornecedor. Sentença mantida.
Majoração da verba honorária em respeito ao artigo 85, § 11,
do Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada. Recursos
não providos.

Trata-se ação de obrigação de fazer com

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pedido de tutela provisória de urgência cumulada com declaração de
limitação de onerosidade de cláusula contratual ajuizada por CAIXA DE
ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SÃO PAULO CAASP em
face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. A
r.sentença de fls. 461/464, complementada às fls. 493/496 e fls. 505/508,
por força de embargos de declaração de fls. 472/474; 475/482; 483/489 e
fls. 499/504 , com relação ao pleito de condenação das rés à devolução de
valores, julgou extinto o pedido, sem resolução do mérito, nos termos do
artigo 485, inciso VI, do Código de Processo Civil e quanto aos demais
pedidos, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a
aplicação somente do reajuste anual autorizado pela Agência Nacional de
Saúde e, por conseguinte, concedeu o pedido de tutela de urgência.
Entendeu pela sucumbência recíproca determinando que cada parte arque
com o pagamento das custas, despesas processuais e honorários
sucumbenciais, ora arbitrados em R$ 2.000,00, com base no artigo 85, §
8o, do Código de Processo Civil.
As rés apelaram.
A QUALICORP ADMINISTRADORA
DE BENEFÍCIOS S.A. alegando, preliminarmente, ilegitimidade passiva
ad causam. No mérito defende a manutenção do reajuste técnico e a
necessidade de sua aplicação em prol do equilíbrio contratual. Pleiteia que,
caso não acolhida a preliminar aventada, seja reformada a r. sentença no
que toca a suposta irregularidade de aplicação do reajuste calculado a partir
dos índices de sinistralidade da carteira, afastando-se a determinação de

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aplicação do índice calculado pela ANS para os planos individuais (fls.
511/539). Recurso preparado (fls. 540/541), respondido (fls. 564/572) e
admitido.
A
AMIL
ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERNACIONAL S.A. alegando que as provas que produziu - cálculos
atuariais - demonstram a legalidade do reajuste. Afirma que tratando
apenas do reajuste por sinistralidade, único ponto questionado pela
apelada, como se pode concluir da análise atuarial da carteira de clientes
do contrato em questão (todos, não apenas a CAASP), o índice de
sinistralidade total ultrapassou 70% da receita da AMIL, sendo o reajuste,
neste caso, previsto pelas cláusulas 19.2 e 19.3 do Contrato. Se bate pela
inaplicabilidade do reajuste da ANS aos contratos coletivos diante da
evidente impossibilidade legal. Aduz inaplicabilidade do Código de Defesa
do Consumidor, pleiteando, dessa forma, seja reconhecida a cabal
comprovação documental acerca da legalidade, a legitimidade e a ausência
de abusividade na aplicação do reajuste contratual por sinistralidade,
revertendo-se a sentença (fls. 542/558). Recurso preparado (fls. 560/561),
respondido (fls. 564/572) e admitido.
É o relatório.
A autora interpôs a presente ação sob
alegação de eventual impossibilidade de pagamento das mensalidades
vencidas a partir de agosto de 2018, em face do injustificável reajuste de

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19,95% proposto pela primeira Ré (AMIL). Aduz, ainda, que teria sido
aplicado um reajuste ao Contrato de Assistência a Saúde Coletivo por
Adesão e que as rés não teriam apresentado qualquer demonstrativo para
justificar o aumento do valor. Pleiteia, dessa forma, a decretação de
aplicação apenas dos reajustes anuais autorizados pela Agência Nacional
de Saúde, a proibição de resolução do contrato coletivo por adesão pelo
período de 12 meses, bem como a restituição de eventuais valores que
tenham sido pagos a maior pelos usuários do plano.
Primeiramente
analiso
a
questão
da
ilegitimidade ventilada novamente pela apelante Qualicorp.
Tal não se sustenta.
Isso porque, por ser administradora de
benefícios, atua como estipulante da contratação nos contratos coletivos
por adesão firmados por categorias profissionais, conforme prevê o artigo
2o, da RN 196, da ANS, que assim dispõe: “Art. 2o: Considera-se
Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação
de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para
pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde
coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades: (...) V -
cobrança ao beneficiário por delegação.”
Não se olvide que, na condição de
administradora da contratação, possui atribuições que vão desde a
negociação de reajustes junto à operadora de plano de saúde (RN 196, art.
02.o, inc. IV, alínea a, até a efetivação da cobrança da mensalidade
diretamente ao consumidor (RN 196, art. 02.o, inc. V), uma vez que a

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própria RN 195 proíbe que as operadoras de planos de saúde efetuem a
cobrança das mensalidades de forma direta aos beneficiários nesse tipo de
contratação (RN 195, art. 14).
Assim, fica rejeitada a preliminar.
No mérito analiso os recursos conjuntamente
e a eles nego provimento.
Tratam
os
autos
de
reajuste
por
sinistralidade, questão essa que tem sido objeto de interposição de
inúmeros recurso e que, deve ser analisada levando-se em consideração a
situação única que se põe nos autos.
Na realidade, a cláusula que prevê o reajuste
por sinistralidade não é nula. Contudo, isso não basta ao reconhecimento
da validade do reajuste impugnado.
Consoante sublinhado pelo Des. Francisco
Loureiro, por ocasião do julgamento da Apelação Cível n.o
1024488-42.2013, “exige-se do reajuste por sinistralidade obediência a
dois requisitos cogentes: (i) a transparência dos cálculos e possibilidade
de sua aferição pelo consumidor; (ii) controle da onerosidade excessiva.”
Em outro precedente do E. TJSP, afirmou-
se, então para conter o abuso da posição de força, que o aumento da
sinistralidade deve ser objetivamente comprovado, com planilhas,
relatórios, enfim, com documentos a indicar a veracidade das alegações da
operadora de plano de saúde (Apelação n.o 0068019-72.2011, Relator

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Desembargador Carlos Alberto Garbi).
Vale dizer, a questão passa a ser de forma
(envolvendo o modo como efetivado o aumento) e de extensão (dimensão)
do reajuste.
Na hipótese vertente, as rés, em suas
defesas, não trouxeram documentos aptos a revelar a defasagem da
carteira; não comprovaram que a sinistralidade se avolumou; sequer
exibiram planilhas especificando os valores recebidos e os gastos
efetivados ao longo do período de apuração. Nem mesmo (e
principalmente) quando houve a comunicação dos reajustes, preocuparam-
se em demonstrar a pertinência dos aumentos para fins de manutenção do
equilíbrio contratual.
Não se perca de vista que embora as rés se
batam exaustivamente sobre a produção das provas, em sua manifestação
de fls. 454, a AMIL foi categórica ao afirmar que não vislumbrava a
necessidade de realização de prova pericial, alegando tratar-se de mera
irresignação infundada da autora.
Aliás, o sentençiante chama atenção para
pontos que aqui merecem repetição:
“Como
há
muito
firmado
pela
jurisprudência pátria, aprioristicamente não há qualquer
abusividade em cláusula de contrato coletivo de plano de saúde
que preveja reajuste das mensalidades em virtude do aumento

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da sinistralidade do grupo segurado. Todavia, a liberdade
contratual das rés em efetuar o referido aumento está
condicionada aos ditames das normas protetivas vigentes,
sobretudo o Código de Defesa do Consumidor, de sorte que elas
têm o dever de informar seus segurados, de maneira clara e
precisa, o cálculo concreto utilizado para se atingir o percentual
de aumento praticado. Em tal sentido, mesmo questionadas pela
autora acerca do método utilizado para se chegar aos valores
estipulados como reajuste por sinistralidade, as rés não
trouxeram aos autos qualquer documento apto a comprovar, de
modo efetivo, como se chegou nos percentuais de aumento
praticados no período contratual. Desse modo, por ser
responsabilidade
das
requeridas
comprovar
prévia
e
documentalmente ao segurado a intensificação da sinistralidade,
e por vislumbrar que não houve tal comprovação mesmo em
juízo, afasto a incidência da cláusula 12.2 (fls. 360), atinente ao
reajuste por sinistralidade, e determino que as rés restituam à
autora o quantum pago a maior. Salienta-se, por cautela, a
validade e a incidência da cláusula para os reajustes futuros.
Deverão as rés, entretanto, atentar-se ao seu dever de informar
seus segurados.” (fl. 464)
A propósito do reajuste em razão do
aumento
de
sinistralidade,
Cristiano
Heineck
Schmitt
sustenta,
apropriadamente, a admissibilidade excepcional da revisão técnica,

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fundada em elevação repentina e imprevisível do custo de determinados
insumos, procedimentos médico-hospitalares e exames frequentemente
utilizados, com aptidão para abalar a saúde financeira da operadora,
comprometendo sua solvabilidade (e ameaçando a continuidade na
prestação do serviço), mas não, por sua vez, do aumento orientado pelo
uso excessivo do plano de saúde.1 Solução diversa, com permissão da
revisão por aumento de sinistralidade, implica, em um contrato cativo,
relacional, no qual então exigida boa-fé qualificada, a transferência das
consequências do advento de riscos próprios e inerentes ao negócio
jurídico aos consumidores, beneficiários (em situação de dependência) dos
contratos coletivos de assistência à saúde, de modo a surpreendê-los, a
frustrar a legítima confiança e a violar suas justas expectativas.
Ou seja, as provas colacionadas aos autos
não foram aptas a demonstrar a efetiva necessidade do aumento imposto,
procedendo as rés, de modo abusivo, de forma unilateral e arbitrária, em
comportamento identificado pela falta de transparência e pela violação do
dever de informação.
Dentro desse contexto, o reajuste promovido
em função do aumento de sinistralidade, imposto unilateralmente pelas rés,
se afigura ilegal.
Portanto,
mantida
a
sentença,
resta
autorizada a majoração da verba honorária para R$ 2.500,00 (dois mil e
quinhentos Reais), em observação ao artigo 85, § 11, do Código de
Processo Civil.

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Ante o exposto, rejeito a preliminar e nego
provimento aos recursos.
FÁBIO QUADROS
Relator