Tribunal: TJSP
Processo: 1058013-05.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-07
Data de publicação: 2020-07-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. NEGATIVA DE ASSISTÊNCIA PELO SISTEMA "HOME CARE". INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. OPERADORA DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. EXEGESE DA SÚMULA 608 DO STJ. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. NEGATIVA DE ASSISTÊNCIA PELO SISTEMA "HOME CARE". INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. OPERADORA DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. EXEGESE DA SÚMULA 608 DO STJ. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. É abusiva a negativa de cobertura ao tratamento pelo sistema "home care" quando existe expressa indicação médica, com justificativa da necessidade. Inteligência das Súmulas 90 e 102 do TJSP.
2. O afastamento da incidência do Código de Defesa do Consumidor não desobriga a Operadora de Plano de Saúde de Autogestão ao custeio de tratamento indicado pelo médico do paciente.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000515325
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1058013-05.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante GEAP
AUTOGESTÃO
EM
SAÚDE,
é
apelada
ESMERILDA
CONCEIÇÃO
QUINTANILHA.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO PAZINE NETO (Presidente sem voto), BERETTA DA SILVEIRA E
VIVIANI NICOLAU.
São Paulo, 7 de julho de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1058013-05.2019.8.26.0100
2
Apelação Cível no 1058013-05.2019.8.26.0100
Apelante: Geap Autogestão Em Saúde
Apelado: Esmerilda Conceição Quintanilha
Comarca: São Paulo
V. 1600
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO
COMINATÓRIA. NEGATIVA DE ASSISTÊNCIA PELO
SISTEMA "HOME CARE". INADMISSIBILIDADE.
PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO.
OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. OPERADORA DE
AUTOGESTÃO.
INAPLICABILIDADE
DO
CDC.
EXEGESE DA SÚMULA 608 DO STJ. ALEGAÇÃO DE
INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR
NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS
OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE.
PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO
PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. É abusiva a negativa de cobertura ao tratamento pelo
sistema “home care” quando existe expressa indicação
médica, com justificativa da necessidade. Inteligência das
Súmulas 90 e 102 do TJSP.
2. O afastamento da incidência do Código de Defesa do
Consumidor não desobriga a Operadora de Plano de Saúde
de Autogestão ao custeio de tratamento indicado pelo
médico do paciente.

Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial, cujo
relatório adoto (págs. 476/477), por meio da qual o MM. Juiz da 9a Vara Cível
do Foro Central desta Capital, em ação cominatória, julgou procedente o
pedido inicial para tornar definitiva a liminar de pág. 131, determinando que a
ré custeie o serviço de home care, nos termos da prescrição do médico que
acompanha a paciente.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada,
em síntese, porque não incorreu em qualquer ilícito, na medida em que não há
previsão contratual de cobertura da assistência pelo sistema home care, a qual

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não é obrigatória e não está prevista no rol de Procedimentos de Cobertura
Obrigatória da ANS; que a família não pode obrigar o plano a prover “home
care” de média complexidade (12 horas). Além disso, salienta que é operadora
de plano de saúde na modalidade de autogestão, assim, por força da Súmula
608, do STJ a ela não se aplica o Código de Defesa do Consumidor e a
Súmula 90, cuja edição foi baseada na legislação consumerista. Assim, espera
o provimento do recurso para que a ação seja julgada improcedente.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 493/494).
Contrarrazões apresentadas (págs. 529/535).
Houve oposição ao julgamento virtual (pág. 539).
É O RELATÓRIO.
VOTO.
A sentença judicial está suficientemente motivada e deve ser
mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, que ora ratifico, conforme
admite este Tribunal1 e o Colendo Superior Tribunal de Justiça2.
A tese recursal não conseguiu abalar a solidez dos
fundamentos constantes da sentença proferida pelo MM. Juiz Valdir da Silva
Queiroz Junior que, de maneira dialética, versou sobre a matéria objeto dos
autos.
1 Artigo 252 do RITJSP
2 ED no AREsp no 980.631, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017 e RMS 50.400/MG,
Rel. Min. Herman Benjamin, DJE de 10.5.2017

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De fato. Tendo havido expressa indicação médica para a
realização do tratamento pelo sistema home care (pág. 112/113), o qual se
mostra adequado ao grave estado de saúde da paciente, não pode a Operadora
do Plano de Saúde recusar-se à cobertura sob o fundamento de ausência de
previsão contratual.
Restrição dessa natureza também é incompatível com a
função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé. A propósito,
importante trazer a lição de Nelson Nery Júnior3:
“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é
obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que
adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor
desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo
tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer
receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor”.
A propósito, importante ressaltar que, embora a apelante seja
entidade de autogestão e o Código de Defesa do Consumidor realmente não
seja aplicável ao caso4, tal fato não a desobriga de fornecer tratamentos e
medicamentos. Aplica-se ao contrato firmado entre as partes o Código Civil,
que, além de preconizar a função social do contrato e o princípio da boa-fé,
ainda impõe aos contratos de adesão a interpretação mais favorável ao
aderente5.
Nesse sentido é o entendimento do Colendo Superior
Tribunal de Justiça:
3 In Código brasileiro de defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p. 570.
4 STJ, Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão.
5 Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á
adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

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5
AGRAVO
INTERNO
NO
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
MODALIDADE
DE
AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO
QUE
NÃO
AFASTA
A
FORÇA
VINCULANTE
DO
CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO.
DANOS MORAIS. SÚMULA 83/STJ. 2. QUANTUM QUE SE
MOSTRA ADEQUADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.
INVIABILIDADE
DE
CONHECIMENTO
DO
DISSÍDIO
JURISPRUDENCIAL. 3. AGRAVO DESPROVIDO. O fato de
não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano
de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força
obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do
Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação
consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os
desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. (...) [AgInt no
AREsp
1225495/RJ,
Rel.
Ministro
MARCO
AURÉLIO
BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe
15/06/2018]

Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe
expressa indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente
porque seu nome não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora.
Restrição dessa natureza é incompatível com a função social do contrato e
com a cláusula geral de boa-fé.
A alegação de que a assistência pelo sistema home care não
consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e
que, por isso, sujeita-se à exclusão contratual, não pode prosperar por falta de
amparo legal.
Ocorre que esse rol constitui apenas referência básica para a
cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de
janeiro de 1999. Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe
indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu
nome não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora.

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Aliás, esse é entendimento pacífico no Tribunal de Justiça de
São Paulo, consolidado nas Súmulas 90 e 102, a saber:
Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização
dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de
exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Assim, era de rigor a condenação da apelante ao custeio do
atendimento domiciliar - home care à apelada.
Nesse sentido é o entendimento deste Egrégio Tribunal de
Justiça:
APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA. HOME CARE. Paciente portador de doença
neurológica degenerativa (ELA). Sentença de procedência,
impondo a obrigação de disponibilização do tratamento médico
prescrito. Insurgência pela ré. NEGATIVA DE COBERTURA.
AFASTAMENTO. Tratamento "home care" expresso em
recomendação dos médicos do autor, em necessidade que foi
corroborada pela própria equipe multidisciplinar encaminhada
pela ré. (...) Exclusão de cobertura que não prevalece diante da
indispensabilidade do tratamento. Súmula no 90 TJSP e
precedentes da Câmara e do STJ. Normas de ordem pública que se
sobrepõem ao poder dispositivo das partes. Cobertura que abrange
equipamentos necessários ao tratamento. Abuso reconhecido.
Sentença mantida, com majoração dos honorários. Manutenção da
sentença.
RECURSO
IMPROVIDO. (TJSP;
Apelação
Cível
1009513-58.2018.8.26.0320; Relator (a): Mariella Ferraz de Arruda
Pollice Nogueira; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 17/12/2019; Data de Registro: 19/12/2019
destaques meus)
Apelação. Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Autor portador de
distrofia muscular de Duchene, transtorno ventilatório restritivo e
síndrome de hipoventilação, que necessita de tratamento de saúde
global,
incluindo
"Bipap",
"coughassist",
especialistas
em

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pneumologia, neurologia, nutrição, psicologia, psicopedagogia, entre
outros. Necessidade de "home care". Negativa de autorização e
custeio dos tratamentos, sob alegação de que não estão disponíveis
no plano contratado, restando pendente autorização do tratamento.
Procedência da ação. Apelação da ré. Contrato que prevê o
tratamento convencional. Indicação médica para tratamento
domiciliar ("home care"). Os procedimentos de saúde cobertos
pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está
em tratamento e quando prescritos por médico, que é a pessoa
apta a escolher o melhor tratamento para o paciente. Súmulas 90,
96 e 102 do e. TJSP. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP;
Apelação Cível 1060068-97.2017.8.26.0002; Relator (a): Silvério da
Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Data do
Julgamento: 19/06/2019; Data de Registro: 25/06/2019 destaques
meus)
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Em observância ao artigo 85, §11, do CPC, levando em conta
o trabalho adicional realizado em grau recursal exercido pelo advogado da
parte vencedora, majoro os honorários advocatícios para 12% do valor da
causa.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora