Tribunal: TJSP
Processo: 1008129-32.2019.8.26.0609
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio Costa
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista – Necessidade de tratamento com método ABA – Insurgência – Limitação contratual das sessões – Impossibilidade – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento da criança – Atenção ao princípio da boa-fé objetiva que norteia a

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista – Necessidade de tratamento com método ABA – Insurgência – Limitação contratual das sessões – Impossibilidade – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento da criança – Atenção ao princípio da boa-fé objetiva que norteia a relação jurídica entre as partes – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal – Entendimento jurisprudencial deste Tribunal – Danos morais não configurados – Entendimento deste E. Tribunal – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001033671
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008129-32.2019.8.26.0609, da Comarca de Taboão da Serra, em que é apelante
SUL AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE, são apelados GUILHERME MAIA
MORETTI (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e PAMELA ESTELINA MAIA
MORETTI (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente), MIGUEL BRANDI E LUIS MARIO GALBETTI.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
LUIZ ANTONIO COSTA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008129-32.2019.8.26.0609 - Taboão da Serra - Voto no 20/43689
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Voto no 20/43689
Apelação Cível no 1008129-32.2019.8.26.0609
Comarca: Taboão da Serra
Apelante: Sul America Cia de Seguro Saude
Apelado: Guilherme Maia Moretti e outro
Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer –
Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista –
Necessidade de tratamento com método ABA – Insurgência
– Limitação contratual das sessões – Impossibilidade –
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor –
Tratamento
indicado
por
médico
responsável
pelo
atendimento da criança – Atenção ao princípio da boa-fé
objetiva que norteia a relação jurídica entre as partes –
Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal – Entendimento
jurisprudencial deste Tribunal – Danos morais não
configurados – Entendimento deste E. Tribunal – Sentença
parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido.
Recurso de Apelação interposto contra sentença que julgou
parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com
Indenizatória para “1) condenar a ré a cobrir os custos dos tratamentos
prescritos ao autor, em sua rede credenciada, pelo tempo que for
necessário, sem limitação de especialidades, confirmando-se a tutela de
urgência antes deferida às fls. 195/197; e 2) condenar a ré a pagar ao
autor o valor de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos
morais, quantia que deve ser atualizada monetariamente pela tabela
prática do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo desde o
arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da
citação.”.
Apela a Ré aduzindo, em síntese, que não há cobertura para
tratamento sob o método ABA “mas tão somente para determinado
número de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia”.

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Sustenta que os procedimentos não se encontram na RESOLUÇÃO
NORMATIVA N°428 DE 2017 DA ANS. Assevera que não tem
obrigação de cobrir os procedimentos que não constam do rol da ANS.
Sustenta que o reembolso deve se dar nos limites do contrato. Afirma a
inexistência dos danos morais e, subsidiariamente, pugna pela sua
redução. Pede a reforma da sentença com vistas a total improcedência da
ação.
Contrarrazões apresentadas.
O parecer da d. Procuradoria de Justiça é pelo
improvimento do recurso.
Recebo a apelação nos seus regulares efeitos.

É o Relatório.
O Apelado foi diagnosticado com “transtorno do espectro
autista”, sendo-lhe prescrito tratamento pelo método ABA, com
tratamento interprofissional, o que foi negado pela Ré sob o fundamento
de que havia procedimentos não constantes do rol da ANS.
Ressalto que meu entendimento já expressado em diversas
decisões é o de que não pode a operadora de plano de saúde limitar o
tratamento prescrito pelo médico.
Cumpre ressaltar que a boa-fé objetiva, a função social e o

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equilíbrio contratual devem ser respeitados por todos os contratantes,
não podendo o beneficiário se valer do Código de Defesa do
Consumidor para desvirtuar a própria natureza do contrato.
Anoto que a Agência Nacional de Saúde estabelece o rol de
procedimentos e eventos da saúde, em atendimento à Lei n. 9656/98,
trazendo a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos e
incluindo os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico
e tratamento das doenças que compõem a Classificação Internacional de
Doenças da Organização Mundial da Saúde.
A Agência Nacional de Saúde tem, dentre outras funções, a
de regulamentar os procedimentos obrigatórios que devem ser cobertos
pelos planos de saúde; todavia, seu poder de regulamentar não é
ilimitado, mas complementar à lei dos planos de saúde. Deve publicar,
portanto, o rol mínimo de coberturas, não tendo poder para restringir ou
limitar a responsabilidade das operadoras, que advém da lei e dos
contratos celebrados com os consumidores.
Veja-se, nesse sentido, a súmula n. 102, da Seção de Direito
Privado I deste Tribunal:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS.”
Há muito que a Jurisprudência desta Corte e do E. STJ, já

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tem firmado o entendimento de que as empresas operadoras de
Contratos de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, ou aquelas
que celebram Contratos de Seguro para cobertura desses mesmos
serviços, não podem interferir nas recomendações médicas, assim como
não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação
com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela
decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza do
contrato.
No caso, o Apelado necessita do tratamento para
restabelecimento da sua saúde, não podendo a operadora do contrato,
por conta de cláusula contratual limitativa ou ausência de previsão,
privar o paciente de submeter-se ao método terapêutico mais moderno
disponível.
A r. sentença corretamente entendeu pelo acolhimento do
pedido inicial consistente na realização do tratamento indicado,
observadas as recomendações médicas.
Cumpre ressaltar que a decisão está amparada na finalidade
do contrato de plano de saúde que é a preservação da vida e saúde do
beneficiário, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido é o entendimento deste E. Tribunal:
“PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. 1.

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Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método
de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao
tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor
eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que
se trata de procedimento não constante do rol da ANS.
Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação
do número de sessões das terapias. Abusividade. Sessões
indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta.
Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à
própria natureza do contrato (arts. 51, IV e §1o, do CDC, e 424
do CC). Aplicação por analogia da Súmula no 302 do E. STJ.
Precedentes. 3. Astreintes mantidas. Valor suficiente para
encorajar o cumprimento da obrigação. 4. Sentença mantida.
Recurso
desprovido.”
(Apelação
Cível
1109380-05.2018.8.26.0100;
Relatora:
Mary
Grün;
7a
Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 05/02/2020)
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de
"Transtorno do Espectro Autista" (CID10
F84.0).
Cerceamento de defesa não caracterizado. Negativa de
cobertura para seu tratamento. Ré que alega ausência de
previsão no rol da ANS. Abusividade reconhecida. Aplicação
da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença mantida.
Honorários devidos pela Ré que são majorados. Preliminar
rejeitada
e
recurso
não
provido. (Apelação
no
1006466-18.2019.8.26.0037; Relator: João Pazine Neto; 3a
Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 11/03/2020)
“APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio

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de tratamento Transtorno de Espectro Autista Prescrição
médica de tratamento multidisciplinar com método ABA

Defesa no sentido de que referidas terapias não constam do rol
de procedimentos da ANS
Abusividade da negativa

Súmula no 102, deste E. TJSP
Doença com cobertura
contratual
Impossibilidade de limitação do número de
sessões das terapias indicadas quando indispensáveis ao
tratamento. Sem notícia de que o contrato preveja a
coparticipação.
Sentença
mantida

NEGARAM
PROVIMENTO
AO
RECURSO.”
(Apelação
Cível
1007984-43.2019.8.26.0037; Relator: Alexandre Coelho; 8a
Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 21/01/2014;
Data de Registro: 05/03/2020)
Nesse passo, repiso, não cabe à operadora limitar o número
de sessões das terapias indicadas, eis que frustraria a própria finalidade
do contrato. Só ao profissional médico é dado estabelecer o período
necessário ao tratamento necessário à cura do paciente.
Assim,
mostra-se
abusiva
a
limitação,
impondo
desvantagem exagerada ao consumidor, que necessita do tratamento por
completo com vistas à maior possibilidade terapêutica.
Por fim, entendo que não ficaram configurados os danos
morais.
É entendimento deste E. Tribunal de Justiça o de que o

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mero descumprimento contratual não gera dano moral, a não ser que por
algum fato excepcional o beneficiário seja colocado em situação
vexatória ou humilhante, o que não se verifica na espécie.
No caso, embora o plano de saúde tenha negado tratamento
ao Apelado, em razão da ausência de previsão do rol da ANS, tal recusa
não resultou em abalo anormal, tampouco em risco grave à integridade
física do Apelado
Assim, não ficou demonstrada a existência de dano em
razão do tempo decorrido. O constrangimento decorrente da falha da
prestação dos serviços pela Apelante não conduzem, na hipótese em
apreço, ao dano moral, porque se inserem no cotidiano do homem médio
e não implicam lesão à honra nem ofensa ao princípio da dignidade
humana.
Nesse sentido é o entendimento desta c. Câmara:
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde.
Negativa de cobertura. Menor diagnosticado com Deleção
Parcial do Cromossomo G, Hipotomia congênita (CID P
94.2) e transtornos globais do desenvolvimento e transitório
do espectro autista (TEA) (CID F 84). Necessidade de
tratamento negado pela ré. Afronta ao art. 51, IV e § 1o,
inc. II, do CDC. O fato do procedimento não constar do rol
da Anvisa não impede que seja prescrito pelo médico, o
tratamento mais adequado. Precedentes desta Corte e do

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Colendo
STJ.
Dano
moral
inexistente.
Tratamento
garantido ante o deferimento da tutela. Sentença mantida.
Recursos
improvidos.”
(Apelação
no
1038142-78.2018.8.26.0114, 7a Câmara de Direito Privado,
Rel. Des. Maria de Lourdes Lopez Gil, j. em 23.05.2019).
Destarte, a sentença merece reforma para se afastar a
condenação a indenização por danos morais.
Em razão da reforma da sentença e, tendo em vista a parcial
procedência da demanda cada parte arcará com as custas e despesas
processuais desembolsadas. Condeno o Apelado ao pagamento de 40%
dos honorários advocatícios devidos ao patrono da Apelante que fixo em
20% sobre o valor da causa atualizado, observando-se os benefícios da
gratuidade e condeno a Apelante ao pagamento de 60% dos honorários
advocatícios devidos ao patrono do Apelado que fixo em 20% sobre o
valor da causa atualizado.
Isso posto, pelo meu voto, dou parcial provimento ao
recurso.
Luiz Antonio Costa
Relator