Tribunal: TJSP
Processo: 1004494-91.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS - Autor que é portador de câncer de próstata com recidiva, após tratamento com braquiterapia e radioterapia – Indicação de tratamento por meio de procedimento "Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade – HIFU" - Recusa de cobertura – Alegação da ré de que o procedimento não consta no rol da ANS (Resolução Normativa no

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS - Autor que é portador de câncer de próstata com recidiva, após tratamento com braquiterapia e radioterapia – Indicação de tratamento por meio de procedimento "Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade – HIFU" - Recusa de cobertura – Alegação da ré de que o procedimento não consta no rol da ANS (Resolução Normativa no 428/2017I) - Recusa indevida - Existência de expressa indicação médica - Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do profissional médico que assiste o autor, não cabendo às operadoras de saúde nem às resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do segurado – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura para tratamento de uma grave doença, não se tratando de simples aborrecimento do cotidiano, mas de descumprimento contratual em situação na qual o autor já se encontrava especialmente fragilizado – Sentença mantida na integralidade – Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000675230
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1004494-
91.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL AMÉRICA
SEGURO SAÚDE S.A., é apelado FIRMINO BRAZ DE ALMEIDA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
negaram provimento ao recurso, vencidos o Relator sorteado, que declara, e o terceiro
Juiz. Acódão com a Segunda Juíza., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ANGELA LOPES,
vencedor, CÉSAR PEIXOTO, vencido, GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente),
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 24 de agosto de 2020.
ANGELA LOPES
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

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VOTO no 10.046
Apelação n. 1004494-91.2019.8.26.0011
Origem: Foro Regional XI - Pinheiros (2a Vara Cível)
Juiz: Dr. Eduardo Tobias de Aguiar Moeller
Apelante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Apelado: FIRMINO BRAZ DE ALMEIDA
PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER

NEGATIVA DE COBERTURA
DANOS MORAIS -
Autor que é portador de câncer de próstata com recidiva, após
tratamento com braquiterapia e radioterapia Indicação de
tratamento por meio de procedimento “Ultrassom Focalizado
de Alta Intensidade HIFU” - Recusa de cobertura Alegação
da ré de que o procedimento não consta no rol da ANS
(Resolução Normativa no 428/2017I) - Recusa indevida -
Existência de expressa indicação médica - Definição do
tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade
exclusiva do profissional médico que assiste o autor, não
cabendo às operadoras de saúde nem às resoluções da ANS
negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a
saúde do segurado Irrelevância de não constar do rol da ANS
Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo,
servindo apenas como referência básica para operadoras de
plano de saúde Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Danos
morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de
cobertura para tratamento de uma grave doença, não se
tratando de simples aborrecimento do cotidiano, mas de
descumprimento contratual em situação na qual o autor já se
encontrava especialmente fragilizado Sentença mantida na
integralidade Honorários recursais devidos - RECURSO
DESPROVIDO.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
tutela antecipada proposta por FIRMINO BRAZ DE ALMEIDA em face de SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE objetivando o tratamento médico para
câncer de próstata por meio de procedimento “Ultrassom Focalizado de Alta
Intensidade HIFU”, em razão da recidiva da doença após tratamento por meio de
braquiterapia e radioterapia. Objetiva ainda, o autor, a condenação da ré ao

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pagamento de indenização por danos morais.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi deferido
para determinar à ré, que “(...) forneça todas as guias e autorizações necessárias
para que FIRMINO BRAZ DE ALMEIDA (CPF 023.160.648-68, beneficiário no 445
82889 0000 1252 0017) seja submetido ao procedimento médico-hospitalar de RTU
Próstata e HIFU Ultrassom de Alta Intensidade, conforme indicação de seus médicos,
sob pena de multa diária de R$ 1.000,00” (...) (fls. 79).

Sobreveio a sentença procedência, publicada em
22.07.019 (fls. 328), cujo relatório se adota, para obrigar a ré a custear o
procedimento “Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade HIFU”, tornando definitiva
a tutela antecipada concedida. A r. sentença condenou a ré ainda ao pagamento de
indenização por danos morais em R$ 5.000,00. Em razão sucumbência, as rés foram
condenadas mais ao pagamento das custas e despesas processuais, além dos
honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do
artigo 85, parágrafo 2o do CPC (fls. 471/478).
Apela a ré sustentando que a recusa à cobertura do
procedimento solicitado (HIFU High Intensity Focused Ultrasound ou ultrassonografia
focada de alta intensidade) foi legítima, pois não está obrigada a autorizar
procedimento não previsto no rol obrigatório da ANS (RN 1428/20107), assim como
não previstos na Tabela Sul América de procedimentos médicos. Assim, resta para a
ora apelante cumprir o contratado, posto que a proteção constitucional ao ato jurídico
perfeito impede a sua mudança unilateral, tal como pretende o autor. E, nos temos do
artigo 757 no Código Civil, "Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante
o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa
ou coisa, contra riscos predeterminados". Compelir as operadoras de saúde a arcar
com custos de tratamentos não contratados, tampouco previstos no rol da ANS
importa em alteração da comutatividade do contrato firmado, sendo que nenhuma
cláusula exclusiva pode ser tida como abusiva, ainda que com base no Código de
Defesa do Consumidor, sob pena de colocar em risco não só a saúde financeira da

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seguradora, como também milhares de seus associados. Como o tratamento
pleiteado pelo autor foi realizado por prestador e profissional não referenciados, as
despesas incorridas pelo autor deverão ser submetidas ao reembolso, ou seja, caberá
ao responsável efetuar o pagamento para após solicitar o reembolso de referidas
despesas junto à seguradora, que será efetuado nos exatos limites acordados
contratualmente. Inexistem os danos morais, pois os simples aborrecimentos e
chateações do dia a dia, assim como a negativa de cobertura prevista em contrato por
expressa cláusula de exclusão, não podem ensejar indenização por dano moral.
Pugnou, pois, que seja reformada a r. sentença, para que seja julgada totalmente
improcedente o pedido inicial, nos termos acima (fls. 336/361).
Recurso processado e respondido (fls. 384/398).
É o relatório.

Conforme consta dos autos, o autor é portador de
neoplasia maligna da próstata, e já foi submetido ao tratamento da doença com
braquiterapia e radioterapia, porém com recidiva da moléstia, o médico uro-
oncologista que o assiste indicou o procedimento denominado “Ultrassom Focalizado
de Alta Intensidade HIFU”.

Contudo, apesar da imprescindibilidade do tratamento, a
ré sustenta a legalidade da negativa ao custeio do procedimento, ao argumento que a
prestação dos serviços é restrita aos procedimentos constantes no rol da ANS
(Resolução Normativa no 428/2017) e, portanto, não seria obrigatória a sua cobertura.

No caso, o médico que assiste o autor prescreveu o
tratamento HIFU com base no quadro clínico do paciente, entendendo ser o
procedimento mais adequado para o tratamento da doença que o acomete,
conforme se vê do relatório médico juntado (fls. 28/35):

“Trata-se de doença adenocarcinoma, em recidiva após

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braquiterapia (1999) e radioterapia externa (2003, outro serviço), associada a PSA
total de 0,32ng/ml (...). Trata-se, assim, de condição clínica compatível com indicação
para RTU-P + HIFU de salvamento (...). A situação clínica deste paciente contraindica
a realização de nova radioterapia (...). Este tratamento não mutilante tem por objetivo
a cura da doença. Além disso, tem as seguintes vantagens:
1- Resultados eficientes para doença localizada recidivada (caso em foco);
2- Menores efeitos colaterais dentre os métodos disponíveis (na doença primária
apresenta índices de incontinência de 2% e de disfunção erétil de 26%);
(...)
5- Único método de eliminação tecidual efetivamente não invasivo (sem introdução de
instrumentos, agulhas ou sementes radioativas). O tecido somente é atingido pela
energia (e não por instrumentos);
6- Riscos de transfusão sanguínea e complicações cardiovasculares praticamente
inexistentes;
7- Período de tratamento de 12 a 24 horas, em média;
(...)
Considerando a outra possibilidade de tratamento (cirurgia radical de salvamento) a
qual tem maiores índices de complicações, optamos conjuntamente (paciente e
médico) pelo HIFU associado à ressecção”.

Diante de tal quadro, em que o médico do autor indicou
um tratamento mais moderno e menos agressivo, não poderia o plano de saúde negar
a cobertura ainda que o rol da ANS não preveja este procedimento, pois as
Resoluções expedidas pela Agência Nacional de Saúde tem caráter meramente
exemplificativo, porque visam a garantir ao contratante o mínimo de cobertura médica
assistencial, não sendo hábeis a excluir a realização de outros procedimentos que
não se encontram lá descritos.

Logo, por mais que a resolução (RN 428/2017 da ANS)
não traga a cobertura obrigatória para a terapia prescrita ao autor, a incumbência de
eleger o melhor tratamento existente no mercado é do médico responsável.

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Neste sentido, a decisão do E. Superior Tribunal de
Justiça:

“PROCESSUAL
CIVIL.
AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE
COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O
ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA
568/STJ (...). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo
abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento,
medicamento ou material considerado essencial para sua realização
de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não
constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano
de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente
exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas
Turmas de Direito Privado, aplica-se no particular, a Súmula 568/STJ.
5. Agravo interno no recurso especial desprovido (STJ, 3a Turma,
AgInt no AREsp 1345613/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado
em 25/02/2019, DJe 27/02/2019) (g/n);

A previsão contratual negando o custeio de despesas
decorrentes de tratamento de doença para a qual não haja exclusão expressa em
contrato é nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, inciso IV e parágrafo 1o,
inciso II e III, do CDC.
Com efeito, se a moléstia está coberta pelo plano de
saúde mantido pela ré, o autor não poderia ser impedido de receber o tratamento
indicado pelo seu médico, até porque é este, e não a operadora do plano de saúde, o
profissional capacitado e responsável pela prescrição e aplicação dos recursos
terapêuticos necessários ao paciente.
Sustentou ainda a ré que o contrato de seguro se obriga

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a garantir, mediante o pagamento do prêmio, contra riscos predeterminados relativo a
pessoa ou coisa, nos termos do artigo 757 do Código Civil.

Entretanto, não merece acolhimento a alegação acima
da ré, pois se deve levar em conta a natureza do procedimento/tratamento a ser
realizado e a sua essencialidade, a fim de ser preservada a saúde, valor maior a ser
resguardado.

Ainda, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
vem reconhecendo a abusividade de cláusulas em contratos de seguro saúde que
venham a limitar os tratamentos médicos.

Neste sentido, o trecho do voto do Excelentíssimo
Ministro Raul Araújo, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n.o 735.750-
SP:
“... não se pode equiparar o seguro-saúde a um seguro
patrimonial, no qual é possível e fácil aferir o valor do bem segurado,
criando limites de reembolso/indenização. Afinal, quem segura a
saúde de outrem está garantindo o custeio de tratamento de doenças
que, por sua própria natureza, são imprevisíveis, inclusive quanto aos
gastos a serem despendidos com os custos hospitalares”. (REsp
735.750/SP
Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,
julgado em 14.02.2012, DJe 16.02.2012) (g/n).

Assim, deve prevalecer o entendimento consolidado na
Súmula no 102 deste E. Tribunal:

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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E os danos morais são incontestes, ante a evidente
ilegalidade da conduta da ré, evidenciada como abusiva, em razão da
essencialidade do tratamento prescrito ao autor, portador de doença grave, não se
tratando de simples aborrecimento do cotidiano, mas de descumprimento contratual
em situação na qual o autor se encontrava especialmente fragilizado, tal como se
verifica na hipótese dos autos, acometido de grave enfermidade.

Além disso, não é justo que o consumidor arque com o
pagamento do plano de saúde com vistas a uma eficiente assistência, e quando dele
necessite, tenha simplesmente recusado seu direito ao tratamento, circunstância que
indica violação ao princípio da dignidade da pessoa humana, o que enseja também o
dever de indenização.

Assim considerando a gravidade da conduta abusiva da
ré ao negar tratamento indispensável à manutenção de saúde do autor, correta a r.
sentença que a condenou em danos morais.

Quanto às despesas do tratamento, a ré deverá custeá-
las integralmente, e não nos limites contratuais, pois em momento algum indicou
prestador e profissional referenciados para realizar o procedimento indicado ao autor.

Em conclusão, escorreita a r. sentença de primeiro grau,
a qual deve ser mantida em todos os seus termos.

Considerando-se a sucumbência recursal diante do
desprovimento do recurso de apelação interposto pela ré, a verba honorária devida
aos patronos do autor fica majorada para 15% sobre o valor atualizado da
condenação.

Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,

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nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio,
os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.

Ante o exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
ANGELA LOPES
Relatora

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APELAÇÃO CÍVEL no 1004494-91.2019.8.26.0011
APELANTE: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.
APELADO: FIRMINO BRAZ DE ALMEIDA
COMARCA: SÃO PAULO
VOTO No 18177
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Apelação
manejada
contra
sentença
que
julgou
procedente ação cominatória visando à cobertura de procedimento médico, cumulada
com pedido de indenização por danos morais, tornando definitiva a liminar concedida,
determinando à ré o custeio do procedimento médico-hospitalar RTU de próstata com
HIFU Ultrassom de Alta Intensidade prescrito ao autor, determinando a expedição do
mandado de levantamento judicial em favor do requerente, referente ao depósito
realizado pela requerida para fins de cumprimento da liminar, condenando a
seguradora ao pagamento de indenização pelos prejuízos patrimoniais no valor de R$
5.000,00, com correção monetária a partir da decisão e juros moratórios desde o
ingresso espontâneo da ré na lide, impondo à vencida o reembolso das despesas do
processo e dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação,
correspondente ao valor do depósito judicial e da condenação por danos morais
objetivando, em resumo, o reexame e a modificação do julgado com fundamento, em
síntese, (i) na licitude da negativa por ausência de cobertura contratual, (ii) no
reembolso das despesas médicas nos termos pactuados e (iii) na inexistência de
prejuízos extrapatrimoniais, requerendo, alternativamente, sua redução.
Tempestivo, preparado e com resposta sustentando a
manutenção do resultado.
Na espécie a negativa de cobertura do procedimento de
RTU-P (ressecção transuretral da próstata) com HIFU (High Intensity Focused
Untrasound) Ultrassom de Alta Intensidade prescrito ao autor por profissional
qualificado, págs. 28/36, se deu em decorrência de cláusulas inseridas no contrato de

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plano de assistência médica prestada pela requerida, não prevendo a garantia de
atendimento do procedimento nos termos indicados para o tratamento da doença que
acomete o autor, sob a alegação de não constantes no rol de procedimentos e
eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS e suas
respectivas diretrizes de utilização (DUT).
Nada obstante, ilegítima a recusa sob as alegações de
que o tratamento pleiteado não está previsto pela agência reguladora para a
enfermidade em questão câncer de próstata, bem como não é coberto pelo plano
contratado pelo beneficiário, porque a utilização foi ínsita ao sucesso do tratamento
médico realizado, mormente considerando tratar-se de recidiva, pág. 28, nos termos
dos enunciados da Súmula n. 951, por analogia, e n. 1022 do Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo, donde a necessidade e o dever jurídico do seguro saúde de
custear o procedimento pleiteado.
Ademais, a existência de cláusulas limitativas e/ou
restritivas constantes dos contratos de planos de saúde com a finalidade de exclusão
do custeio de tratamentos indicados por médicos habilitados, referentes a doenças
devidamente cobertas ou, ainda, a recusa fundada na inexistência do procedimento
no rol da ANS configura prática abusiva por parte das operadoras de saúde, uma vez
que as previsões e a negativa de cobertura para a realização de procedimentos
comprovadamente necessários à manutenção da saúde dos pacientes são
absolutamente incompatíveis com a finalidade precípua do negócio jurídico
subjacente preservação e recuperação da saúde e da vida dos beneficiários.
Quanto aos termos do reembolso do valor de R$
55.200,00 para fins de custeio do tratamento, de acordo com o orçamento
apresentado sem validade de recibo, pág. 43, cujo depósito foi realizado pela
requerida e levando pelo autor, págs. 311 e 335, lícita a restituição integral tendo em
vista a negativa de custeio de tratamento/procedimento obrigatório ao autor, todavia,
1 Súmula n. 95 do TJSP Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
2 Súmula 102 do TJSP Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

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imprescindível a comprovação do respectivo desembolso, pena de enriquecimento
sem causa, repudiado pelo direito positivo, cabendo ao requerente a apresentação do
recibo.
Nada obstante, não foi identificada a ofensa à honra,
dignidade, psique ou agravamento do estado de saúde do requerente em razão do
dissídio sobre a legitimidade, ou não, do tratamento médico prescrito, mas apenas e
tão somente a existência de dúvida objetiva e fundada sobre a interpretação dos
termos do contrato, sem a identificação de má-fé, donde o não cabimento da
indenização extrapatrimonial.
Nesse sentido, o entendimento consolidado em caráter
nacional:
AGRAVO
INTERNO
NOS
EMBARGOS
DE
DECLARAÇÃO
NO
RECURSO
ESPECIAL.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
CUMULADA
COM
INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AOS
ARTS. 6o, 14 E 47 DO CDC E 423 DO CC/2002.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. NEGATIVA
DE COBERTURA DE ATENDIMENTO MÉDICO. DANO
MORAL.
NÃO
CONFIGURAÇÃO.
REVISÃO.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA
7/STJ.
AGRAVO
DESPROVIDO. 1. [...]. 2. O entendimento adotado pelo
acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente
no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o
descumprimento contratual por parte da operadora de
saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura
para procedimento de saúde somente enseja reparação
a título de danos morais quando houver agravamento da
condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já
debilitada do paciente. Precedentes. 3. [...]. 5. Agravo
interno a que se nega provimento. (STJ AgInt nos EDcl

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no REsp 1661150/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, 4.a
T., j. em 04/02/20, DJe 14/02/20).
AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO
ESPECIAL.
PREVIDÊNCIA
PRIVADA.
RAZÕES
QUE
NÃO
ENFRENTAM
O
FUNDAMENTO
DA
DECISÃO
AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO
DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES.
REEXAME.
SÚMULA
N.
7/STJ.
HONORÁRIOS.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73.
SÚM. 83/STJ. 1. As razões do agravo interno não
enfrentam adequadamente o fundamento da decisão
agravada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar
matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3. O mero
descumprimento de cláusula contratual controvertida não
enseja a condenação por dano moral. Precedentes. 4. "A
ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer
não se confunde com a demanda relativa à obrigação de
pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese,
ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC
(AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO
CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em
12/2/2015, DJe 19/2/2015). 5. Agravo interno a que se
nega provimento. (STJ
AgInt no REsp 1270321/RS,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, 4.a T., j. em
05/11/19, DJe 18/11/19).
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO
RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A
ÉGIDE
DO
NCPC.
PLANO
DE
SAÚDE.
QUIMIOTERAPIA
E
RADIOTERAPIA.

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PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.
NEGATIVA. CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA
ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DÚVIDA
RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.
ATENDIMENTO
DE
EMERGÊNCIA
NÃO
EVIDENCIADO.
DANOS
MORAIS
NÃO
CARACTERIZADOS.
PRECEDENTES.
DECISÃO
MANTIDA.
RECURSO
MANIFESTAMENTE
INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART.
1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO
PROVIDO. 1. [...] 2. É assente nesta Corte o
entendimento de que há situações em que existe dúvida
jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual,
não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora
de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar
pela
restrição
de
cobertura
sem
ofender,
em
contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a
boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por
danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira
Turma, DJe 23/11/2017). 3. Na hipótese, não há que se
falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o
Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a
custear tratamento médico com base em previsão
contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica
- dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão
recorrido,
nenhuma
circunstância
de
excepcional
urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4. [...] 5.
Agravo interno não provido, com imposição de multa.
(STJ AgInt no REsp 1764592/PR, Rel. Min. MOURA
RIBEIRO, 3.a T., j. em 18/03/19, DJe 20/03/19).

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Por consequência, diante da sucumbência recíproca,
rateando as despesas com o processo reajustadas do desembolso, arcando cada
parte com os honorários advocatícios de seu respectivo patrono fixados em 10% do
valor da condenação de R$ 55.200,00, pág. 43, art. 85, § 2.o, § 11, § 14 e art. 86, do
Código de Processo Civil, atualizados a partir da publicação do acórdão, importância
suficiente e condigna como contraprestação remuneratória pelos serviços executados
no desempenho do mandato, inclusive em grau recursal.
Do exposto, pelo meu voto, dou provimento, em parte,
com observação.
CÉSAR PEIXOTO

Relator Sorteado
Vencido

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8
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ANGELA MORENO PACHECO DE REZENDE
LOPES
122ABAFC
9
14
Declarações de
Votos
CESAR SANTOS PEIXOTO
124BA8CF
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1004494-91.2019.8.26.0011 e o código de confirmação da tabela acima.