Tribunal: TJSP
Processo: 1003263-34.2017.8.26.0129
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Francisco Loureiro
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-05
Data de publicação: 2020-06-05

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Atendimento domiciliar. Autora, idosa e enferma, a necessitar de assistência domiciliar negada pela ré. Admissibilidade, diante da prescrição de seu médico. Súmulas 102 e 90 do TJSP. Necessidade do home care apurado pela perícia, na modalidade de assistência domiciliar. Forma especial de internação, com diversas vantagens, tanto para a paciente, quanto para a seguradora, haja

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Atendimento domiciliar. Autora, idosa e enferma, a necessitar de assistência domiciliar negada pela ré. Admissibilidade, diante da prescrição de seu médico. Súmulas 102 e 90 do TJSP. Necessidade do home care apurado pela perícia, na modalidade de assistência domiciliar. Forma especial de internação, com diversas vantagens, tanto para a paciente, quanto para a seguradora, haja vista a menor onerosidade, para ambas, do regime. Exclusão contratual do 'home care' que afrontaria a própria função social do contrato de saúde, impedindo o acesso da segurada ao tratamento de moléstias cobertas pelo contrato. Sentença reformada. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000405436
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003263-34.2017.8.26.0129, da Comarca de Casa Branca, em que são apelantes
ANTONIA MEDEIROS DOURADOR (ESPÓLIO), ELIANA MARIA DOURADOR,
EVALDO MEDEIROS DOURADOR, ROSÁRIO PIQUE DOURADOR, EVANDRO
MEDEIROS
DOURADOR,
HELOIZA
HELENA
FERNANDES
DOURADOR,
EDILENE
CRISTINA
DOURADOR
CARNEIRO,
AUGUSTO
ADRIANO
GONÇALVES CARNEIRO e EVANIA CECILIA DOURADOR, é apelado UNIMED
LESTE PAULISTA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CHRISTINE SANTINI E CLAUDIO GODOY.
São Paulo, 5 de junho de 2020.
FRANCISCO LOUREIRO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003263-34.2017.8.26.0129 -Voto no 35.649 – GLF
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Apelação no 1003263-34.2017.8.26.0129
Comarca:
CASA BRANCA
Juíza:
ANA RITA DE OLIVEIRA CLEMENTE
Apelante:
ESPÓLIO DE ANTONIA MEDEIROS DOURADOR
Apelada:
UNIMED
LESTE
PAULISTA

COOPERATIVA
DE
TRABALHO MÉDICO
VOTO No 35.649
PLANO DE SAÚDE. Atendimento domiciliar. Autora, idosa e
enferma, a necessitar de assistência domiciliar negada pela ré.
Admissibilidade, diante da prescrição de seu médico. Súmulas 102
e 90 do TJSP. Necessidade do home care apurado pela perícia, na
modalidade de assistência domiciliar. Forma especial de
internação, com diversas vantagens, tanto para a paciente, quanto
para a seguradora, haja vista a menor onerosidade, para ambas, do
regime. Exclusão contratual do 'home care' que afrontaria a
própria função social do contrato de saúde, impedindo o acesso da
segurada ao tratamento de moléstias cobertas pelo contrato.
Sentença reformada. Recurso provido.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a r.
sentença de fls. 586/591, que julgou improcedente a ação de obrigação de
cobertura de home care ajuizada por ANTONIA MEDEIROS DOURADORA
em face de UNIMED LESTE PAULISTA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO, revogando a tutela de urgência e condenando os autores aos
encargos de sucumbência, como honorários de 10% doo valor da causa,
ressalvada a gratuidade.
Fê-lo a r. sentença, basicamente, porque a requerente,
falecida no curso do processo, não necessitava do atendimento em regime
de home care cuja cobertura pretendeu por meio dessa ação de obrigação
de fazer.

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Aduziu que a prova pericial que foi conclusiva em negar
que a autora preenchesse os critérios de internação domiciliar,
necessitando apenas de atendimento domiciliar eletivo, com visita de
equipe multidisciplinar na sua residência.
Concluiu
pela
desnecessidade
do
serviço
de
atendimento home care, já que a perícia constatou que o atendimento
domiciliar poderia ser exercido por cuidador sem necessidade de equipe
especializada, o que extrapolaria os limites do contrato avençado entre as
partes.
Destacou, por fim, que eventual restituição do valor
correspondente ao tratamento home care promovido pela ré por força de
tutela de urgência deve ser analisada em ação própria.
O espólio de ANTONIA MEDEIROS DOURADOR
sustenta, em síntese, que: i) tinha direito ao custeio do home care; ii) a
própria perícia reconhece que se tratava de paciente de alta complexidade;
iii) simples cuidadores não poderiam velar pela saúde de uma idosa em
grave estado de saúde; iv) o laudo pericial concluiu pela necessidade de
atendimento domiciliar multiprofissional (fisioterapeuta, fonoaudióloga,
enfermagem, médica, etc), mas sem informar em qual frequência deveria
ocorrer; v) é fato incontroverso que a paciente utilizava sonda nasoenteral o
que, per se, já justifica a manutenção dos serviços de enfermagem
contínua, tendo em vista que os procedimentos de sondagem são
reconhecidamente complexos e demandam mão de obra especializada.; vi)
os cuidados de sondagem escapam do conhecimento dos familiares e
demais cuidadores, trata-se de procedimento de alta complexidade afinado
ao conhecimento técnico.
Em razão do exposto e pelo que mais argumenta às fls.

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608/620, pede o provimento do recurso.
O apelo foi contrariado às fls. 625/641.
A Douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo
desprovimento do recurso (fls. 658/661).
É o relatório.
1. O recurso comporta provimento.
De acordo com a petição inicial, a requerente, aos 94
anos de idade e padecendo de doença de Alzheimer, insuficiência cardíaca
e diabetes mellitus, necessitava de cuidados especializados constantes.
Demanda a requerente aplicação de insulina e nutrição
enteral, a demandar cuidados especializados.
Seu médico lhe prescreveu atendimento domiciliar “para
a realização de sua higiene intima, alimentação já que a mesma usa sonda
nasoentérica e cuidados elementares de higiene corporal”, concluindo que
“para tanto precisa de cuidados especializados bem como cama de uso
hospitalar” (fls. 56/58).
Com base na prescrição médica, a requerente solicitou
a seu plano de saúde atendimento em regime de “home care”, mas a
operadora lhe negou a cobertura.
Por essa razão, a autora pretende compelir a ré a
custear o tratamento domiciliar.
Com seu falecimento no curso do processo, seu espólio
recorre da sentença de improcedência, insistindo no direito à cobertura da
ajuda domiciliar.

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São os fatos postos a julgamento.
2. Respeitado o entendimento do MM. Juiz, a ré está
obrigada a custear a assistência domiciliar de que necessitava a autora.
É induvidosa a obrigação do plano de saúde a cobrir o
tratamento em home care, em caso de necessidade do paciente atestada
por médico.
Há relatório médico nos autos a atestar que a paciente
necessita de modalidade de home care. De fato, é intuitiva a necessidade
da autora de gozar do atendimento domiciliar, diante de seu grave quadro
clínico, com a capacidade de locomoção comprometida e a necessitar de
sonda para nutrição.
Prova da gravidade do estado de saúde da autora é que
ela faleceu no curso do processo em 16 de março de 2.019, por parada
cardíaca, falência múltipla de órgãos, pneumonia, diabetes e selinidade, de
acordo com a certidão de óbito (fl. 508).
Pouco importa se o tratamento prescrito por médico
está ou não previsto pelo rol de procedimentos da ANS. De acordo com a
Súmula n. 90 do TJSP, “havendo expressa indicação médica para utilização
dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão
inserida na avença, que não pode prevalecer”.
Também incide a Súmula n. 102, que dispõe que
“havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
3. Destaque-se que a necessidade do home care é

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claramente confirmada pela perícia realizada nos autos, e não afastada
como constou da r. Sentença.
O trabalho técnico (fls. 433/446) apurou que a autora
demandava “procedimentos técnicos como troca de sondas, curativos,
sessões de fisioterapia e fonoaudiologia devem ser realizadas por
profissionais capacitados, e em alguns casos específicos, podem ser
realizados com supervisão a distância destes mesmos profissionais” (fl.
443).
Afirmou também que “a autora apresenta critérios para
continuar recebendo atendimento domiciliar eletivo, conforme indicação de
seu médico, com visita de equipe multidisciplinar na sua residência. No
momento não preenche critérios de internação domiciliar” (fl. 443).
Em outras palavras, a autora efetivamente necessitava
de serviços de assistência domiciliar, modalidade do home care. O que a
perícia considerou desnecessária foi a utilização da modalidade de
internação, preferindo que continuasse com atendimento já deferido em
tutela de urgência, ou seja, a assistência domiciliar.
Imperioso distinguir as duas espécies de atendimento
em domicílio. A Resolução RDC no 11/06 da ANVISA, de 26 de janeiro de
2.006, dispõe sobre os serviços de atenção domiciliar, conhecidos também
como home care, dividindo-os em duas modalidades: a assistência
domiciliar, “conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e
continuadas desenvolvidas em domicílio” (item 3.4 do anexo), e a
internação domiciliar, consistente no “conjunto de atividades prestadas no
domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com
quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia
especializada” (item 3.7 do anexo).

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No caso dos autos, a perícia considerou claramente
necessário home care na modalidade de assistência domiciliar, embora
tenha rejeitado a modalidade de internação.
Seja como for, afigura-se óbvio que a delicada situação
da requerente, a demandar alimentação enteral e os mais diversos
cuidados indicam que o tratamento mais adequado era mesmo a
modalidade de internação domiciliar, o que é demonstrado de modo cabal
por sua internação em hospital e falecimento no curso do processo, pouco
depois da perícia.
4. Nem há que se falar que a Lei 9.656/98 não prevê
como obrigatório o fornecimento de home care.
A norma invocada apenas faz alusão às referências
mínimas de cobertura, prevendo, ainda, possibilidade de exclusão de
determinados serviços, dentre os quase não se inclui o home care.
A exclusão genérica de cobertura contratual viola o
Código de Defesa do Consumidor, lei aplicável ao caso. Além disso, ainda
no regime do direito comum, os princípios maiores da boa-fé objetiva e do
equilíbrio contratual afastam as cláusulas excessivamente onerosas, ou das
quais não teve exata ciência uma das partes.
É de clareza solar que não mais absolutos os princípios
contratuais clássicos da força obrigatória e da autonomia da vontade.
Nesse sentido, o princípio da função social do contrato,
na aplicação inter partes, demonstra que a eficácia entre os contratantes
não pode violar os valores sociais escolhidos pela coletividade e positivados
na Legislação Nacional, independente da vontade das partes.

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O princípio do equilíbrio contratual prenuncia uma
relação razoavelmente equilibrada, cuja eventual desigualdade material é
foco de desequilíbrio. Contudo, no caso tratado, a onerosidade insuportável
à parte é congênita ao negócio jurídico, demandando mecanismo corretivo
por imperativo de equilíbrio.
Tal construção revela igualmente a conformação dos
princípios clássicos supracitados aos valores jurídicos atuais. Disso decorre
que ainda nos contratos anteriores à L. 9.656/98 ou mesmo ao CDC, a
interpretação é a mesma, pois o equilíbrio contratual, a função social do
contrato e a boa-fé objetiva já serviam no direito comum de controle das
cláusulas tidas por abusivas.
Não há, em outros termos, direito adquirido a
desequilíbrio contratual, nem à imposição de cláusulas iníquas. Ademais,
trata-se de relação de consumo, de tal modo que os contratos recebem
interpretação mais favorável ao consumidor, deixando de ser obrigatório se
a este não for dada a oportunidade de conhecer precisamente o seu
conteúdo, ou forem redigidos de forma a dificultar a compreensão de seu
sentido e alcance, conforme os artigos 46 e 47 do CDC.
5. No mais, oportuno reproduzir excerto do Acórdão
proferido no Agravo de Instrumento no 2018889-41.2018.8.26.0000, que
manteve a tutela de urgência para custeio do home care (fls. 511/550):
“Afirma a requerida nas razões recursais que o contrato
firmado entre as partes limita a cobertura e não há necessidade de home
care.
Esforça-se, assim, para sustentar que a negativa de
tratamento em regime domiciliar é regular.

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Ledo engano.
Conforme reiterada jurisprudência deste E. Tribunal de
Justiça, nula é a cláusula contratual que exclui expressamente o tratamento
pelo regime domiciliar “home care”. E, se o contrato celebrado entre as
partes é silente, não há que se falar com maior dose de razão que a
negativa de cobertura pelo regime home care seria regular.
Vale lembrar que conta a demandante com 77 (setenta
e sete) anos de idade, e em razão de ser portadora de Alzheimer avançada,
acometida de AVC (acidente vascular cerebral) necessitou de gastrostomia
percutânea para alimentação, além de cuidados de terceiros para
alimentação e hidratação.
Em razão desse quadro, carece de tratamento domiciliar
home care conforme relatório médico (p. 65/67).
Parece óbvio que cabe ao médico, e não à operadora
de saúde, direcionar e escolher a melhor terapia ao paciente. Ademais, não
há manifesto descompasso entre a moléstia e a cura proposta. Desse modo
já decidiu o Superior Tribunal de Justiça
“SEGURO
SAÚDE.
COBERTURA.
CÂNCER
DE
PULMÃO.
TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. O
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas,
mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em
razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o
método mais moderno disponível no momento em que instalada a
doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido.” (STJ, REsp

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668216- SP, 3a Turma, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j.
15/03/2007).
Claro que a negativa de cobertura do tratamento
domiciliar, ao argumento de que o contrato firmado entre as partes não
conta com cobertura expressa de tratamento pelo regime domiciliar, viola o
teor de enunciado de Súmula deste E. Tribunal:
Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços
de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que
não pode prevalecer”. Em suma, não se concebe à vista da relatada das
necessidades especiais de cuidados e tratamentos dispensados á autora seja
negada cobertura de tratamento indispensável aos cuidados de idosa em regime
domiciliar
Não há dúvida sobre a necessidade dos serviços de
home care permanente.
Em tese, deveria a demandante estar internada em
hospital, o que não convém a nenhum dos contratantes, por motivos
diversos.
Não convém à operadora ré, em razão do alto custo da
permanência do paciente em hospital, ou estabelecimento semelhante. Não
convém à paciente/autora, que em sua residência poderia permanecer ao
lado da família, assistida com maior conforto e solidariedade humana.
Em casos semelhantes ao ora em exame, assentou
este Tribunal de Justiça que “o home care seria uma forma especial de
internação, com diversas vantagens, tanto para o paciente, em razão do
menor risco de infecções, quanto para a seguradora, haja vista o menor
custo de manutenção do regime” (AI 314.691.4/1, Rel. Des. Quaglia

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Barbosa; AI 235.507.4/8, rel. Des. Marcondes Machado).
Fixou-se, mais, que “se o paciente não tem escolha e o
trato de sua moléstia não está excluído pelo contrato, negar o serviço
domiciliar importará, inevitavelmente, negar a proteção contratual, porque a
internação hospitalar, para o mesmo fim, certamente o médico não
recomenda e a seguradora, mais, ainda negaria” (AI 325.974.4/9, rel. João
Carlos Saletti).
6. Pelo exposto, o recurso comporta provimento, para
julgamento de procedência da ação de obrigação de cobertura das
despesas de home care da autora, confirmando a tutela de urgência e
afastando qualquer responsabilidade indenizatória do espólio ou seus
herdeiros.
Apenas em observância ao disposto no art. 85, §§2o e
11 do CPC/15, fixo os honorários devidos pela ré em 10% do valor da
causa.
Dou provimento ao recurso.
FRANCISCO LOUREIRO
Relator