Tribunal: TJSP
Processo: 1004010-56.2020.8.26.0071
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-10

Ementa:
APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de terapias prescritas para a autora, portadora de autismo.

Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória.

Ementa:

APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de terapias prescritas para a autora, portadora de autismo.

Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade de realizar os tratamentos necessitados. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Impossibilidade de se limitar o número de sessões. Valor da causa mantido, eis que deve corresponder ao valor do contrato. Recursos improvidos.

Inteiro teor:
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000997468
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004010-56.2020.8.26.0071, da Comarca de Bauru, em que é apelante/apelado SÃO
FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA, são
apelados/apelantes
HELENA
GERMANO
PISSOLATO
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e RENATA CRISTINE GERMANO (REPRESENTANDO
MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, negaram
provimento aos recursos. Declara voto contrário o 3o juiz, de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS, GIFFONI FERREIRA, REZENDE
SILVEIRA E PENNA MACHADO.
São Paulo, 4 de dezembro de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 37464
Apelação Cível no 1004010-56.2020.8.26.0071
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial Ltda
Apelado: Helena Germano Pissolato (Menor(es) representado(s)) e outro
Origem: 5a Vara Cível da Comarca de Bauru
Juiz: Dr. João Augusto Garcia
APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação
de fazer. Negativa de cobertura de terapias prescritas para a
autora, portadora de autismo.
Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que
estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no
rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.
Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato
retirando da paciente a possibilidade de realizar os tratamentos
necessitados.
Inteligência
da
Súmula
102
do
TJSP.
Impossibilidade de se limitar o número de sessões. Valor da
causa mantido, eis que deve corresponder ao valor do contrato.
Recursos improvidos.

Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença
de fls. 518/524, que julgou procedente o pedido que decorre da narrativa
contida na inicial para, confirmando a antecipação da tutela anteriormente
deferida, condenar a ré promover o tratamento pleiteado conforme prescrição
médica. A ré foi condenada ainda ao pagamento das custas judiciais,
despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados, 10% sobre o
valor da causa, atualizado, observando-se que houve a retificação de seu
valor. A r. sentença retificou o valor da causa para R$10.000,00.
Opostos embargos de declaração, foram rejeitados
(fls. 544).
Inconformada, apela a ré as fls. 547/565, alegando,

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em suma, que ao contrário do quanto arguido pela apelada, a operadora de
saúde possui em sua rede de credenciados, profissionais capacitados para
atender
as
suas
necessidades.
Assevera
que
possui
profissionais
credenciados
de
Psicologia,
Fonoaudiologia
e
Terapia
Ocupacional
capacitados para atender a Apelada, sendo de autonomia destes escolher o
melhor método terapêutico a ser utilizado. Aduz ainda, que não há que se falar
em realização de tratamento com número de sessões irrestritas. Por fim,
sustenta que a equoterapia não possui cobertura, eis que não se encontra
prevista no rol da ANS, que é taxativo. Pugna pela improcedência da ação.
Contrarrazões as fls. 572/580.
Recurso adesivo as fls. 581/585. Sustenta, em
suma, que o valor da causa deve ser condizente com o valor do tratamento da
menor (R$86.400,00).
Sobreveio parecer da Douta Procuradoria Geral de
Justiça, opinando pela improcedência dos recursos.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo
de admissibilidade do recurso, razão pela qual foi processado e está em
condições de julgamento.
A autora é portadora de transtorno do espectro
autista e diante do diagnóstico lhe foi prescrito como indispensável o
tratamento pelo método ABA.
A cobertura foi negada pela ré, motivo pelo qual
ajuizou a presente demanda pugnando pelo custeio do tratamento.

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A r. sentença julgou a demanda procedente.
Insurge-se a ré.
Pois bem.
A ré se nega a custear os tratamentos sob a
alegação de que não possuem cobertura contratual e não constam no rol de
procedimentos da ANS.
Pois bem.
Em uma primeira ordem de consideração, insta
consignar o conceito do tratamento que está sendo requerido - ABA é sigla da
língua inglesa que significa Applied Behavior Analysis, ou, em português,
análise do comportamento aplicada. O método é a forma de intervenção mais
bem-sucedida para crianças com algum desenvolvimento atípico, por isso é
indicado àquelas com transtorno do espectro autista.
Feita essa consideração, tem-se que é certo que o
Código de Defesa do Consumidor, a exemplo do Código Civil no capítulo
destinado aos seguros, permite as cláusulas que limitam os direitos do
consumidor, apenas exigindo que sejam redigidas com destaque, para
possibilitar sua compreensão.
Assim, é do direito da ré estabelecer cláusulas,
restringindo a cobertura securitária. Entretanto, o argumento exposto para
negar a cobertura das terapias requeridas não pode ser tido como apto para
tanto. O fato de não estarem expressamente previstas no contrato não quer
dizer que não possam ser feitas às custas da seguradora.

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Em verdade, já são discutíveis as cláusulas
restritivas constantes de contratos de adesão, quando colocam em situação de
risco o beneficiário do plano de saúde. Nem se diga quando a restrição não
encontra qualquer respaldo expresso no contrato.
Além disso, o fato de não estarem as terapias
elencadas no rol da ANS não muda a solução dada à demanda, porque, o
contrato firmado entre as partes não prevê, expressamente, a exclusão destas,
sendo, portanto, irrelevante, que estas não façam parte do rol de
procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Complementar.
Ademais, tal rol não poucas vezes mostra-se desatualizado tendo em vista os
constantes avanços da medicina.
É de ressaltar ainda que o rol divulgado pela
Agência Nacional de Saúde não é taxativo, têm apenas o intuito de referência
às operadoras de planos de saúde.
De qualquer forma, quaisquer cláusulas restritivas
de cobertura devem ser examinadas com prudência e interpretadas
favoravelmente ao paciente, dada a natureza peculiar do contrato de plano de
saúde, que tem por objetivo a delicada atividade de prestação de serviços
médicos, em que, na maioria das vezes, está em jogo a sobrevivência
humana, impondo-se proteção do interesse preponderante de risco de vida.
Ademais, continua sendo obrigação estatal a plena
busca pelo bem estar da população, zelando por sua saúde. Entretanto, não
se pode permitir que aqueles que buscam auxílio na esfera privada sejam
afastados de um direito a ser juridicamente protegido, ainda mais por serem
firmados entre as partes contratos de adesão, em que não é dada
possibilidade à parte aderente de discutir os termos do contrato.

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Consigne-se ainda, que o comportamento da ré
contraria o quanto disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor,
pois coloca a autora em exagerada desvantagem, retirando-lhe a chance de
realizar tratamentos imprescindíveis para a manutenção de sua vida. Não
obstante, a escolha destes não foi feita pela autora, mas sim pelo corpo clínico
que o assiste, de onde se presume que são necessários.
No mais, mesmo as exclusões previstas no artigo
10 da Lei 9.656/98 por vezes tem a sua aplicabilidade duvidosa. No caso em
tela, em que os tratamentos nem ao menos estão inseridos nas exclusões de
cobertura previstas na referida lei, a negativa de cobertura mostra-se abusiva.
Neste sentido, é o entendimento da recém editada
Sumula do TJSP:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica,
é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Insta salientar, que apesar de o autismo ser doença
crônica, está ligada a saúde mental, normalmente tratada por médicos
especialistas em psiquiatria e neurologia.
Desta feita, não há que se falar em cobertura
apenas em caso de tratamento convencional ou mesmo de limitação do
número de sessões.
Neste sentido esta Relatoria já se manifestou:

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“APELAÇÃO
CÍVEL.
PLANO
DE
SAÚDE.
Impugnação do valor da causa. Valor que não se mostra exorbitante levando
em consideração o conteúdo patrimonial da demanda. Ação de obrigação de
fazer. Negativa de tratamento com método ABA. Autor portador de transtorno
do espectro autista. Recusa da ré em custear o tratamento sob a alegação de
que este não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela
ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do
paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Incidência, na espécie da
Lei 9.656/98. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Impossibilidade de
limitação de número de sessões. R. sentença mantida. Recurso improvido.”
(TJSP; Apelação Cível 1013365-37.2018.8.26.0564; mesma relatoria; Órgão
Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 5a
Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2019; Data de Registro: 05/12/2019)
(grifo nosso)
Por fim, importante consignar que, apesar de o C.
STJ ter se manifestado no julgamento do REsp 1733013/PR (Rel. Ministro
LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe
20/02/2020) no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
elaborado pela ANS não pode ser caracterizado como relação exemplificativa,
tem-se que a C. 3o Turma do STJ mantém o entendimento anterior (AgInt no
REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020; AgInt no AREsp
1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020; AgInt no AREsp
1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,
julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020; (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe
01/04/2020). Monocraticamente os Ministros Antonio Carlos Ferreira da 4a
Turma
(AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL
No
1.572.597
-
GO

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(2019/0255434-0), 12.05.2020), Maria Isabel Gallotti, RECURSO ESPECIAL
No 1.847.233 - GO (2019/0331628-6, 11.05.2020) e MARCO BUZZI, AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL No 1685355 - SP (2020/0072144-6) também
mantêm o entendimento majoritário.
Por fim, o valor dado a causa na r. sentença é
adequado porque o que se deve verificar é o valor do contrato, não do
tratamento.
Desta feita, a manutenção da r. sentença é medida
que se impõe.
Não há alteração no capítulo da sucumbência.
Ante o exposto, nega-se provimento aos recursos.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator

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Voto no 30766/2020
Apelação Cível no 1004010-56.2020.8.26.0071
Comarca: Bauru
Apelante/Apelado: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade
Empresarial Ltda
Apdos/Aptes: Helena Germano Pissolato e Renata Cristine Germano
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30766
Dissinto da decisão proposta pela E. Relatoria, com a vênia de estilo; a meu
fraco sentir, eu parece-me não existir cobertura na forma pretendida para as terapias
buscadas, manifesta a equivocação da R. sentença, que tratou a contratação como se não
existira; de aí tem-se que a COBERTURA ILIMITADA pretendida pelo A. e concedida
e ao depois coonestada, não tem mesmo como subsistir, e pesar dos problemas de saúde
que a parte A. ostenta, não existe previsão contratual para a medida deferida – e a r.
decisão não pode, nunca jamais, fazer as vezes do Contratante, com entender da
existência dessa modalidade de prestação de serviços, ou deferir sua existência quando o
ajuste a não contempla. De aí que alguma concessão a esse título, que vez por outra
aparece nos Repertórios, esbarra no Princípio da Contratualidade Plena – e o que não foi
pactuado, não pode ser exigido, e, ROGATA VENIA, muito menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe como o
Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto nos
cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a cláusula, a
A. NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a manifesta violação
ao Art.884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta.
Translúcida sua presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o
Princípio Contratual embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga
como o Judiciário poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não
previu. Notar que nem houve alegação de vício da vontade.

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Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se lhe
emprestar tal afeitada e incongruente interpretação?
Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou deferir
medida não contemplada no ajuste.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta

senão de tratamento e pelo qual a A. não pagou.
O MÉTODO ABA, assim como o DENVER, conquanto cristalizados por
várias decisões desta Câmara, deverasmente hão por ser afastados; não há prova alguma
de sua eficácia e de custo elevado, nem ao de leve está previsto nos cálculos atuariais
que embasaram a contratação, avultando recente posição nesse sentido, por parte do
Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, posição essa recebida via e-mail desde a
E. Presidência do Tribunal Paulista
obedecida orientação do E. CONSELHO
NACIONAL DE JUSTIÇA. Ver a respeito o Relatório NAT JUS desta Relação de
S.Paulo, MG NT-29/2017.
Aponta o Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA que o Rol da
ANS
que não contempla as modalidades reveladas
há que ser respeitado; ver
REC.ESPC. No 1.733.013-PR.
O tratamento então dar-se-á pelo sistema tradicional.
A fonoaudiologia está coberta e deve ser fornecida conforme o Contrato
e bem assim a Terapia Ocupacional, mas limitada ao Contrato, e EQUOTERAPIA é
atividade realizada com cavalos, mais lúdica que médica não é PROCEDIMENTO
DE SAÚDE, e não pode ser fornecido; ver posição da ANS a respeito, inviabilizado o
deferimento Parecer no 39/ GEAS/GGRAS.
Outrossim, o V. CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA editou o
Enunciado no 21, mandando que se observe, nos julgaments, o Rol de Cobertura
Mínima da ANS pelo que não é despropositada a postulação da Seguradora.
Mas há que ser observado o Contrato, com limitação de sessões, e a partir
daí com a co-participação do Segurado; e a exemplo do que se tem feito em psiquiatria,
é válido o no de sessões fixadas, e, se superado, haver a co-participação da parte
segurada; nesse sentido o precioso Aresto do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE
JUSTIÇA, que esta pobríssima Relatoria vem de seguir sempre; ver Rec.Especial no

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1.627.237-SO Rel.Min.VILLAS BOAS CUEVA e ainda o Rec.Espec. no 1.511.640
Rel.MARCO BELLIZZE.
Assim, ultrapassado o número de sessões contratualmente previstas, incide a
co-participação.
O tratamento, ademais, há que ser realizado na REDE CREDENCIADA
conforme o pacto.
É o justo e o exato.
Função social do Contrato é uma coisa; sua extensão ilimitada, tal como
aqui, configura ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.
Assim, repetindo, o apelo merece acatamento, para que a cobertura se dê
pela forma indicada no pacto, e pelo método que nele houver que ser pago, com os
adminículos que minha fraca visão aqui entretece. A pretensão por CUSTEIO
ILIMITADO a fls.04 aposta, não reverencia o Direito.
Por minha decisão, pois, DEFERIA PROVIMENTO ao recurso, HAVIDA
por improcedente a ação. Honorários de mil reais, mais as custas.
SINE IRA ET STUDIO.
L. B. Giffoni Ferreira

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LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
137A6096
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1004010-56.2020.8.26.0071 e o código de confirmação da tabela acima.