Tribunal: TJSP
Processo: 1098792-36.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Reajuste contratual
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Contrato coletivo – Reajustes por sinistralidade – Sentença que afastou os reajustes por variações de custos médicos e sinistralidade aplicados em novembro de 2017 e maio de 2018, determinando a incidência apenas dos índices da ANS – Recurso de ambas as partes – Recurso da ré postulando a manutenção dos reajustes - Reajuste que, em princípio, não precisa observar os índices

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Contrato coletivo – Reajustes por sinistralidade – Sentença que afastou os reajustes por variações de custos médicos e sinistralidade aplicados em novembro de 2017 e maio de 2018, determinando a incidência apenas dos índices da ANS – Recurso de ambas as partes – Recurso da ré postulando a manutenção dos reajustes - Reajuste que, em princípio, não precisa observar os índices autorizados pela ANS – Necessidade, no entanto, de comprovação de que o aumento foi necessário para restabelecer o equilíbrio econômico financeiro do contrato, em razão de aumento de sinistralidade – Comprovação que não foi realizada – Reajuste que deve ser afastado – Hipótese, no entanto, em que deve haver apuração do percentual adequado, na fase de cumprimento de sentença, por meio de cálculos atuariais – Recurso da autora - Pretensão a que sejam afastados os reajustes, em razão de "supressio" – Descabimento – Inexistência de reajustes anteriores, por variação de custos ou sinistralidade, que não faz presumir que o reajuste por possa incidir nos períodos subsequentes - Inexistência de "supressio" - Recurso da autora desprovido e recurso da ré parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001034856
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1098792-36.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelada/apelante LIDIA
MARIA CERQUEIRA MONTAL MOREIRA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Recurso da
autora desprovido e recurso da ré parcialmente provido., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), COSTA NETTO E ALEXANDRE MARCONDES.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL
Processo no 1098792-36.2018
Comarca: Foro Central Cível (15a Vara Cível)
Apelante/Apelada: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelada/Apelante: Lidia Maria Cerqueira Montal Moreira
Juiz: Celina Dietrich e Trigueiros Teixeira Pinto
Voto no 7.170

PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo Reajustes por
sinistralidade
Sentença que afastou os reajustes por
variações de custos médicos e sinistralidade aplicados em
novembro de 2017 e maio de 2018, determinando a
incidência apenas dos índices da ANS Recurso de ambas
as partes
Recurso da ré postulando a manutenção dos
reajustes - Reajuste que, em princípio, não precisa observar
os índices autorizados pela ANS Necessidade, no entanto,
de comprovação de que o aumento foi necessário para
restabelecer o equilíbrio econômico financeiro do contrato,
em razão de aumento de sinistralidade Comprovação que
não foi realizada
Reajuste que deve ser afastado

Hipótese, no entanto, em que deve haver apuração do
percentual adequado, na fase de cumprimento de sentença,
por meio de cálculos atuariais
Recurso da autora -
Pretensão a que sejam afastados os reajustes, em razão de
“supressio”
Descabimento
Inexistência de reajustes
anteriores, por variação de custos ou sinistralidade, que não
faz presumir que o reajuste por possa incidir nos períodos
subsequentes - Inexistência de “supressio” - Recurso da
autora desprovido e recurso da ré parcialmente provido.
Trata-se de apelações contra a r. sentença de fls. 308/312, cujo relatório se
adota, que julgou procedente o pedido, para determinar que a ré afaste os índices de
reajuste anual aplicados em novembro de 2017 e maio de 2018 às mensalidades do
plano de saúde da autora e aplique aqueles autorizados pela ANS para o respectivo
período, além de condenar a ré à restituição simples dos valores pagos indevidamente
pela autora, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da

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citação, arcando ainda com as custas e honorários advocatícios de 15% do valor da
condenação.
A autora ajuizou a ação alegando, em resumo, que é cliente da empresa ré
pelo produto 600, plano especial. Ocorre que, desde 2005, pagou em dia
mensalidades no valor de R$ 314,46. Contudo, em novembro de 2017, o valor das
prestações foi alterado para R$ 370,56. Em maio de 2018, houve nova alteração e o
valor passou a ser R$ 425,55. Ao entrar em contato com a ré, recebeu a resposta de
que foi realizado reajuste do plano de saúde, o que contrariou justa expectativa da
autora e caracterizou supressio. Diante disso, requereu o afastamento dos reajustes e
a restituição dos valores pagos a maior.
Irresignada com a sentença de parcial procedência, a ré apelou (fls. 321/332),
alegando, em síntese, que a autora está incluída em apólice coletiva contratada pela
estipulante TELEMAR/OI para benefício de seus empregados ativos, por força do
benefício previsto nos arts. 30 e 31 da Lei 9.656/98, e que os aumentos questionados
correspondem ao reajuste anual do contrato que passou a ser aplicado a partir de
2017 para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Aduz que a ANS
não fixa os reajustes a serem aplicados nos contratos de plano de saúde coletivos. Os
reajustes aplicados, além de devidamente estipulados em contrato, respeitam as
regras e a periodicidade definidas pelas Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) para os contratos coletivos por adesão. Alega que os percentuais de 17,84% e
14,84% aplicados nos anos de 2017 e 2018 se mostraram dentro da normalidade,
estando inclusive, relativamente próximos aos percentuais fixados pela ANS para os
contratos individuais no mesmo período, de 13,55% e 10%, respectivamente. Aduz
que, como esclarecido na defesa, considerado o desequilíbrio gerado neste contrato
ao longo dos anos vez que antiga apólice só abrange ex-funcionários que restaram
mantidos no contrato por força de determinação judicial - a estipulante do contrato
TELEMAR negociou a aplicação de reajustes anuais a partir de 2017, até mesmo
para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Alega que a autora está
mantida por força do benefício previsto nos arts. 30 e 31 da Lei 9.656/98, de modo
que obrigar aos inativos a efetivamente arcarem com o pagamento integral do plano é
o que impõe a própria lei.

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Pleiteia a reforma da r. sentença para julgar improcedentes os pedidos da
autora.
Apelou também a autora (fls. 345/350), reiterando os termos da exordial,
aduzindo, em resumo, que a apelada ficou 13 (treze) anos sem efetuar qualquer
reajuste no plano de saúde da apelante. Destarte, ante a incidência do instituto da boa-
fé objetiva, caracterizado pela supressio e surrectio, garantir-se-ia a manutenção do
plano sem reajuste das mensalidades.
O recurso foi processado, tendo sido apresentadas contrarrazões (fls.
354/360).
É o relatório.
O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública e se
aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos
planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
A pretensão da autora não merece ser acolhida, vez que a circunstância
de que o contrato não teve suas mensalidades reajustadas antes da de 2017 não
implica a impossibilidade de incidência do reajuste, necessário para o reequilíbrio do
contrato.
A falta de reajustes nos anos anteriores não configura “supressio”. O
reajuste se justifica quanto, realizados as verificações atuariais, se constata aumento
do valor dos custos médicos e hospitalares, ou da sinistralidade. Se isso não foi
constatado, o reajuste não se justifica. Assim, a circunstância de não ter havido
cobrança anterior leva apenas à conclusão de que isso não se fez necessário, por
razões atuariais, não impedindo, no entanto, que no período subsequente o equilíbrio
econômico-financeiro do contrato tenha justificado o reajuste.
Assim, não há qualquer violação ao princípio da boa-fé objetiva, na
incidência de reajustes, após um períodono qual eles não foram cobrados.

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Inicialmente, nos contratos de plano coletivo de saúde, não há óbice a
que haja a contratação de reajuste por sinistralidade ou variação de custos, razão pela
qual não há como, de forma genérica, declarar a nulidade da cláusula que permite tal
reajuste. Mas, sob pena de ofensa ao Código de Defesa do Consumidor é
indispensável que haja a comprovação das circunstâncias fáticas que justifiquem a
incidência do reajuste por sinistralidade. Nesse sentido tem decidido este E. Tribunal:
“PLANO DE SAÚDE Revisão de contrato Prescrição Inocorrência.
PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo Pedido de afastamento de reajuste por
sinistralidade A operadora não demonstrou os critérios adotados nos cálculos
Parâmetros obscuros Reajuste que deve ser considerado como abusivo Recurso
desprovido” (Apelação no 1090145-86.2017.8.26.0100, de 16 de janeiro de 2019,
Rel. Des. José Roberto Furquim Cabella).
“Apelação cível. Plano de saúde. Ação declaratória de nulidade de reajuste
anual por sinistralidade. Parcial procedência. Insurgência da ré. Código de Defesa
do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100
deste Egrégio Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Possibilidade de reajuste por sinistralidade em planos coletivos, em razão de
eventual aumento das despesas pelo grupo segurado. Previsão contratual. Todavia,
inexistência de qualquer base atuarial idônea para justificar os reajustes. Ausência
de efetivação do direito básico de informação adequada e clara ao consumidor.
Artigo 6o, III, da Lei no 8.078/1990. Abusividade do índice aplicado. Caracterização.
Observação de que, nos termos do artigo 51, § 2o, do Estatuto Consumerista, deve
haver apuração de percentual adequado e razoável de sinistralidade por meio de
cálculos atuariais em fase de cumprimento de sentença. Caso em que a aplicação de
índices divulgados pela ANS para o reajuste financeiro anual dos planos individuais
representaria uma dupla incidência da mesma rubrica, pois o contrato do autor já
prevê um reajuste financeiro anual. Recurso desprovido, com observação”
(Apelação no 1110352-43.2016.8.26.0100, de 09 de outubro de 2019, Rel. Des.
Rodolfo Pellizari).
“CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Contrato coletivo
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Possibilidade Reajuste unilateral do

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prêmio, em percentual superior aos praticados à época ou divulgados pelos órgãos
oficiais, fundado em alegado aumento de sinistralidade Abusividade Necessidade de
comprovação da causa que deu origem à aplicação do índice discutido Instrumento
que conta com menos de 30 (trinta) segurados Observância do disposto na RN 309
da ANS, com reajustamento pela alíquota definida para o agrupamento Recurso
parcialmente provido” (Apelação no 1022887- 98.2013.8.26.0100, de 12 de setembro
de 2017, Rel. Des. Alvaro Passos)
No mesmo sentido são as decisões do Superior Tribunal de Justiça:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR AUMENTO DE
SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. REAVALIAÇÃO DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DE CONTEÚDO
FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso
especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula
contratual e revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7
do STJ).2. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que a recorrente não
logrou comprovar o aumento da sinistralidade do grupo a justificar o reajuste na
mensalidade do plano. Alterar esse entendimento demandaria a reavaliação das
cláusulas contratuais e o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado
em recurso especial.3. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ, AgRg no
AREsp 565351 / SP, AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL 2014/0203968-6, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA
(1146), T4 - QUARTA TURMA, J.6/08/2015, DJe 13/08/2015).
A ré não demonstrou, técnica ou atuarialmente, as razões para a incidência
dos reajustes aplicados ao contrato da autora, limitando-se a vagas alusões à
necessidade de se manter o equilíbrio econômico-financeiro, sem especificar como
chegou aos índices aplicados.
Nessas circunstâncias, os reajustes, tais como estabelecidos pela ré, devem ser
afastados.

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No entanto, não se justifica que se limite o valor do reajuste aos autorizados
pela ANS para contratos individuais e familiares. Como tem sido decidido por esta E.
6a. Câmara, é necessária a realização de cálculo atuarial, na fase de cumprimento de
sentença, para que se apure o percentual adequado e razoável de sinistralidade. Nesse
sentido:
“Apelação cível. Plano de saúde coletivo por adesão. Ação declaratória de
nulidade reajuste por sinistralidade e restituição de valores. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Prescrição. Pretensão declaratória que não está
sujeita à prescrição. Pretensão de repetição do indébito, por outro lado, que está
sujeita à prescrição trienal, nos termos do art. 206, § 3o, IV, do Código Civil. Tese
sedimentada nos recursos especiais repetitivos nos 1.360.969/RS e 1.361.182/RS.
Caso concreto. Prescrição não verificada. Reajuste por sinistralidade. Plano
coletivo. Possibilidade. Eventual aumento das despesas pelo grupo segurado.
Previsão contratual. Todavia, inexistência de qualquer base atuarial idônea para
justificar o reajuste. Ausência de efetivação do direito básico de informação
adequada e clara ao consumidor. Artigo 6o, III, da Lei no 8.078/1990. Abusividade
dos índices aplicados. Caracterização. Observação de que, nos termos do artigo 51,
§ 2o, do Estatuto Consumerista, deve haver apuração de percentual adequado e
razoável de sinistralidade por meio de cálculos atuariais em fase de cumprimento
de sentença. Sentença reformada em parte. Recurso parcialmente provido apenas
para determinar que os índices de reajuste por sinistralidade objeto dos autos
tenham apuração de percentual adequado e razoável em fase de liquidação de
sentença, mantida a tutela provisória até que se efetive referida apuração, com
posterior compensação de valores e majoração da verba honorária para 11% do
valor da condenação, nos termos dos §§ 2o, 11 e 14 do art. 85 do CPC” (Apelação
Cível no 1070237-43.2017.8.26.0100, de 20 de maio de 2019, Rel. Des. Rodolfo
Pellizari, g.n.).
Assim, o recurso da ré merece parcial provimento, apenas para que, afastados
os índices de reajuste, sejam aplicados não aqueles da ANS, mas os que forem
apurados na forma acima mencionada.

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Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso da autora e DÁ-SE
PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da ré, nos termos da fundamentação acima.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator