Tribunal: TJSP
Processo: 1005078-94.2020.8.26.0506
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E COPARTICIPAÇÃO. Insurgência do autor contra sentença de improcedência. Reforma em parte. Admissibilidade do reajuste por sinistralidade. Art. 16, XI, da Lei 9656/98. Jurisprudência do C. STJ. No caso, além da previsão contratual, há demonstração matemática e documental de parâmetros e critérios. Validade. Precedentes deste TJSP.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E COPARTICIPAÇÃO. Insurgência do autor contra sentença de improcedência. Reforma em parte. Admissibilidade do reajuste por sinistralidade. Art. 16, XI, da Lei 9656/98. Jurisprudência do C. STJ. No caso, além da previsão contratual, há demonstração matemática e documental de parâmetros e critérios. Validade. Precedentes deste TJSP. Coparticipação, por sua vez, deve ser afastada. Aditivo contratual que não deve persistir diante da revogação da Resolução 433 da ANS. Pedido acolhido para o fim de afastar a cobrança e determinar a restituição simples em liquidação de sentença. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000716328
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1005078-
94.2020.8.26.0506, da Comarca de Ribeirão Preto, em que é apelante EDNALDO
RIBEIRO DE PAIVA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) e DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 1o de setembro de 2020
CARLOS ALBERTO DE SALLES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1005078-94.2020.8.26.0506 - Ribeirão Preto - VOTO No 2/6
3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação no: 1005078-94.2020.8.26.0506
Comarca: Ribeirão Preto
Apelante: Ednaldo Ribeiro de Paiva
Apelado: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Juiz sentenciante: Isabela de Souza Nunes Fiel
VOTO No: 22336
PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO.
REAJUSTES
POR
SINISTRALIDADE E COPARTICIPAÇÃO. Insurgência do
autor contra sentença de improcedência. Reforma em parte.
Admissibilidade do reajuste por sinistralidade. Art. 16, XI, da
Lei 9656/98. Jurisprudência do C. STJ. No caso, além da
previsão
contratual,
há
demonstração
matemática
e
documental de parâmetros e critérios. Validade. Precedentes
deste TJSP. Coparticipação, por sua vez, deve ser afastada.
Aditivo contratual que não deve persistir diante da revogação
da Resolução 433 da ANS. Pedido acolhido para o fim de
afastar a cobrança e determinar a restituição simples em
liquidação de sentença. Recurso parcialmente provido.
Trata-se de recurso de apelação tirado contra a r.
sentença de ps. 872/877, proferida pela MM. Juíza de Direito da 10a
Vara Cível da Comarca de Ribeirão Preto, que julgou improcedente o
pedido
revisional
de
contrato,
mantendo
os
reajustes
por
sinistralidade e condenando a parte autora ao pagamento das custas
processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o
valor atualizado da causa, observadas as regras da gratuidade
processual.
Pleiteia o apelante a reforma do julgado, alegando,
em síntese, que, de 2015 a 2018, houve aumento de 97.67% das
mensalidades; que não houve qualquer demonstração, por planilhas
ou cálculos, acerca da necessidade desses reajustes; que houve
evidente abusividade; que ambas as partes solicitaram prova pericial;
que a própria apelada sabe se os reajustes são por sinistralidade ou
se foram aplicados de forma aleatória; que alega serem realizados
tomando-se como base a utilização do plano de saúde, mas não
juntou qualquer cópia de prontuário médico, guias de utilização ou

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uma simples planilha para justificar; que os documentos colacionados
não se prestam a demonstrar a necessidade dos aumentos; que
houve violação ao dever de informar o consumidor; que a
jurisprudência defende que, nesses casos, sejam aplicados os
mesmos reajustes dos planos individuais regulados pela ANS; que o
ônus da prova competia à parte ré que dela não se desincumbiu; que
o C. TJSP já se pronunciou pela inadmissibilidade dos reajustes desse
mesmo contrato; e, finalmente, que a r. sentença não se pronunciou
sobre o desconto superior em 2019 acerca da introdução pelo
TC/SCO 051/2018 de coparticipação que foi revogado pela RN 434 da
ANS e suspenso pela decisão do STF na ADPF 532.
Apresentadas as contrarrazões (ps. 911/929),
encontram-se os autos em termos de julgamento.
É o relatório.
De início, nada há a ser reformado no que tange à
validade dos reajustes.
O
reajuste
por
sinistralidade,
por
si
e
abstratamente considerado, não é abusivo, pois representa forma de
recomposição de eventual desequilíbrio econômico-financeiro do
contrato de plano de saúde que é, em última análise, uma
modalidade de contrato de seguro (art. 16, XI, Lei 9.656/1998).
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ART. 535 DO CPC/73.
AUSÊNCIA DE OMISSÕES. POSSIBILIDADE DE REAJUSTE
DA MENSALIDADE EM DECORRÊNCIA DO AUMENTO DA
SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA
QUE AUTORIZA A RESCISÃO UNILATERAL. SÚMULAS 5 E 7
DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não se
viabiliza o recurso especial pela indicada violação do art.
535, II, do CPC/1973. Isso porque, embora não providos os
embargos
de
declaração,
a
matéria
em
exame
foi
devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu
pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em
sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 2. A
jurisprudência do STJ firmou entendimento que é
possível o reajuste dos contratos de saúde coletivos,
sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se
tornar
inviável
para
os
padrões
da
empresa
contratante, seja por variação de custos ou por

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aumento
de
sinistralidade.
3.
O
entendimento
consolidado nesta Corte é no sentido de ser possível a
rescisão unilateral do contrato coletivo de saúde, uma vez
que a norma inserta no art. 13, II, b, parágrafo único, da Lei
9.656/98 aplica-se exclusivamente a contratos individuais
ou familiares. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ, 4a Turma, AgInt no AREsp no 1.117.120/SP, Rel. Min.
Luis Felipe Salomão, j. em 24/10/2017 sem destaque no
original).
Além disso, os reajustes por sinistralidade dos
planos de saúde coletivo não estão vinculados aos índices da ANS, na
medida em que, nesse caso, ela somente faz o acompanhamento dos
preços praticados no mercado (art. 7° RN 99/2005 da ANS e arts. 19
e 22 RN 195/2009 da ANS).
Justamente pelo fato de os reajustes nos contratos
coletivos não obedecerem aos limites estabelecidos pela ANS, mas
serem decorrentes da negociação entre os contratantes, é de rigor
que a fórmula do reajuste esteja prevista no contrato de maneira
clara (art. 17-A, § 2°, II e § 3° da Lei 9.656/98), cabendo à
operadora demonstrar o acerto dos aumentos aplicados perante os
beneficiários (art. 6, VIII, CDC; art. 373, II, CPC; e art. 9o, Resolução
ANS 309/2012).
No caso em exame, desincumbiu-se a ré do ônus
de justificar os reajustes perpetrados.
Isso porque o contrato entabulado entre as partes
indica os critérios para aplicação do reajuste por sinistralidade, na
cláusula 7.4.1 (p. 917) e, da leitura dos documentos colacionados às
ps. 297/310, tem-se que a operadora trouxe as planilhas de custos e
de utilização (total dos sinistros por data de atendimento), bem como
de valores recebidos (contraprestação pecuniária líquida), que são as
variáveis consideradas para o cálculo matemático contratualmente
previsto.
Houve, dessarte, não só previsão contratual dos
critérios e fórmula matemática, como também a apresentação dos
custos e receitas, ou seja, dos parâmetros considerados, o que leva à
conclusão de que o consumidor foi devidamente informado (art. 6o,
III, CDC).
A propósito, é o entendimento desta 3a Câmara de
Direito Privado, com relação ao mesmo plano de saúde entabulado

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pela Fundação Casa para seus funcionários:
Plano de Saúde. Ação de revisão contratual c.c. restituição
de valores pagos e indenização por danos morais. Sentença
de improcedência. Irresignação. Inaplicabilidade imediata
dos índices de reajuste aprovados pela ANS para os
contratos
individuais
aos
contratos
coletivos.
Mera
discrepância entre os percentuais de reajuste que não
significa ilegalidade ou abusividade. Cláusula contratual
prevendo reajuste de mensalidade por variação dos
custos/sinistralidade. Validade. Reajustes impugnados que
não
se
mostram
excessivos
e/ou
desarrazoados,
especialmente considerando o valor da mensalidade paga
pelo
autor,
muito
abaixo
da
média
de
mercado.
Documentação dos autos que justifica a contento os índices
adotados.
Existência
de
comunicação
da
estipulante
(Fundação CASA) e desta aos seus servidores. Ratificação
dos fundamentos da sentença (art. 252 do RITJSP).
Precedente desta C. Câmara sobre o mesmo contrato
coletivo. Elevação dos honorários advocatícios em sede
recursal. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP

Apelação
1013924-61.2018.8.26.0477

Relator
Des.
Alexandre Marcondes j. 07/06/2019).
“PLANO DE SAÚDE. PLANO COLETIVO. AÇÃO COMINATÓRIA
C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL. Reajuste de
mensalidade
fundado
na
sinistralidade
do
negócio.
Inexistência de nulidade per se da previsão contratual de
reajuste financeiro, por se tratar de plano de saúde coletivo.
Evidências documentais produzidas, de outra parte, a
revelar o efetivo desequilíbrio econômico-financeiro do
contrato a justificar as majorações impostas no período de
2013 a 2017. Falta de convicção sobre a abusividade dos
percentuais aplicados, considerando o prêmio ora exigido.
Improcedência bem decretada. Precedentes. SENTENÇA
PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.” (TJSP - Apelação
1001468-20.2017.8.26.0411,
Relator
Des.
Donegá
Morandini, j. 25/04/2018).
No mais, anota-se que a empregadora do autor
(Fundação Casa), estipulante do contrato coletivo em questão, em
negociação com a operadora de plano de saúde, foi diligente o
bastante para, em negociação, reduzir os percentuais dos anos de
2016, 2017 e 2018 para 9% (p. 532), 21,69% (p. 523) e 6.55% (p.
523), sendo certo que dois deles são inclusive inferiores aos índices

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Apelação Cível no 1005078-94.2020.8.26.0506 - Ribeirão Preto - VOTO No 6/6
autorizados pela ANS para os contratos individuais.
Tem-se, por fim, que a sensação de abusividade
percebida pelo autor refere-se, na realidade, à redução do percentual
assumido pela empregadora (de 2/3 para 50% em 2016/2017), o
que consequentemente elevou o custo do plano de saúde para o
autor.
Finalmente, assiste razão ao apelante no que se
refere à coparticipação.
Qualquer cobrança a esse título deve ser afastada,
porquanto o aditivo contratual que a previu não mais possui amparo
legal. A Resolução 433 da ANS que previa possibilidade de cobrança
de
coparticipação
foi
revogada
pela
Resolução
434,
após
questionamento judicial pela ADPF 532 que, antes de ter sido julgada
prejudicada, suspendeu liminarmente tal previsão.
Diante do acolhimento de parte mínima dos
pedidos, fica mantida a condenação do autor à integralidade das
verbas de sucumbência.
Por
isso,
por
este
voto,
dá-se
parcial
provimento ao recurso de apelação, apenas para afastar a cobrança
de coparticipação, devendo ser restituído o montante pago a esse
título, de forma simples e com correção monetária a partir do
desembolso, a ser aferido em liquidação de sentença.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator