Tribunal: TJSP
Processo: 1122173-73.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Carlos Saletti
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – DOWNGRADE – Pretensão do autor a mudar de categoria do plano de saúde para si e seus dependentes, sem exigência de prazo de carências – Recusa da ré, ao argumento de que não mais comercializa planos individuais ou familiares – Recontagem de carências considerada abusiva (Art. 13 da Resolução Normativa 254 – ANS) – Ausência de prejuízo para a operadora

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – DOWNGRADE – Pretensão do autor a mudar de categoria do plano de saúde para si e seus dependentes, sem exigência de prazo de carências – Recusa da ré, ao argumento de que não mais comercializa planos individuais ou familiares – Recontagem de carências considerada abusiva (Art. 13 da Resolução Normativa 254 – ANS) – Ausência de prejuízo para a operadora – Ausência, ademais, de comprovação de ter sido ofertada a migração do atual plano do Apelado para outro, de modalidade inferior, com menor preço e, em consequência, menor cobertura – Negativa da operadora que se mostra abusiva (art. 51, IV, CDC) – Precedentes jurisprudenciais – Sentença mantida.

Apelação não provida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000374001
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1122173-73.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., são apelados CRISTINA
MARIA AMARAL BASTOS e ABRAHAM POPOVICH DEUSTCH.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente), J.B. PAULA LIMA E ELCIO TRUJILLO.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
JOÃO CARLOS SALETTI
PRESIDENTE E RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
APELAÇÃO CÍVEL no 1122173-73.2018.8.26.0100
COMARCA
-
SÃO PAULO
13o Ofício, Processo no 1122173-73.2018.8.26.0100
APELANTE - AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
APELADOS - CRISTINA MARIA AMARAL BASTOS e OUTRO
VOTO No 31.356
PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER

DOWNGRADE Pretensão do autor a mudar de categoria
do plano de saúde para si e seus dependentes, sem
exigência de prazo de carências
Recusa da ré, ao
argumento de que não mais comercializa planos individuais
ou familiares
Recontagem de carências considerada
abusiva (Art. 13 da Resolução Normativa 254 ANS)
Ausência de prejuízo para a operadora – Ausência,
ademais, de comprovação de ter sido ofertada a migração
do atual plano do Apelado para outro, de modalidade
inferior, com menor preço e, em consequência, menor
cobertura Negativa da operadora que se mostra abusiva
(art. 51, IV, CDC)
Precedentes jurisprudenciais

Sentença mantida.
Apelação não provida.
A r. sentença de fls. 267/269, ratificando e mantendo a liminar
concedida, julgou procedente a ação para obrigar a ré a fazer dowgrade do plano do
autor e de seus familiares, da modalidade “160 I Nacional R-3.3.4 FAM 1” para a
categoria “140 Nacional R-1.1.1 FAM I”, condenando a ré ao pagamento de custas,
despesas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% do valor
atualizado da causa.
Opostos embargos de declaração pela ré (fls. 272/275), foram
rejeitados (fls. 276).

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Apelou a ré (fls. 279/287). Alega: a) a r. sentença poderá trazer
prejuízos irreparáveis à Apelante, vez a nítida inexistência da possibilidade de
transferência do plano da Apelada para o plano 140 Nacional R-1.1.1 FAM I.,
portanto a necessidade de conceder o efeito suspensivo do presente Recurso de
Apelação, conforme artigo 1.012, §4o, do CPC; b) possui baixa atuação na área de
planos de saúde individuais/ familiares, o que impossibilita qualquer pretensão da
Apelada em migrar para outra categoria que sequer existe nesta modalidade; c)
migrar a Apelada para contrato sequer existente, seria, por óbvio, ferir o princípio da
Autonomia da Vontade, ou seja, não deve ser compelida a criar categoria de plano do
qual não possui interesse; d) em momento algum cometeu qualquer ato ilícito, vez
que foi ofertado a migração do atual plano da Apelada para uma modalidade inferior,
com menor preço e em consequência, menor cobertura, o que foi rejeitado pela
beneficiária. Prequestiona a matéria a fim de viabilizar a interposição de recursos aos
tribunais superiores.
Requer seja dado provimento ao recurso para reformar a sentença, a
fim de que seja julgada improcedente a ação.
Contrarrazões do autor às fls. 293/303.
É o relatório.
1. Os autores sustentaram na petição inicial que “a conduta da
Requerida, ao negar a mudança da categoria de plano postulada pelos Requerentes,
mostra-se abusiva porque, diante da regra do artigo 51 do Código de Defesa do
Consumidor, colocou em evidente desvantagem o consumidor na prestação do
serviço contratado”, e que “a Requerida se negou a fornecer administrativamente o
contrato celebrado e demais informações sobre a categoria inferior ao plano, o que
impossibilitou o Requerente de estimar o valor devido de mensalidade com a
mudança de categoria”.
A Amil, na contestação, afirmou que “o pedido do Autor para
realizar downgrade do plano deveria ocorrer em novembro de cada ano, por se
tratar do aniversário da apólice”, que, “se o Autor não possui subsídios para
realizar a manutenção do plano, por óbvio deve procurar no mercado um plano do
qual possa seguir cumprindo com sua contraprestação pecuniária, ou, ainda, buscar
pelo Sistema Único de Saúde”, e que “inexiste tal categoria a planos individuais e
familiares (fls. 159/161)”.
A r. sentença assim decidiu sobre esse tema, no aqui interessante:
“(...)

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“A relação jurídica estabelecida entre os autores e a ré não é
simples relação contratual, mas também relação de consumo.
Diante dessa realidade, aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor (o “CDC”), com todas as suas regras e princípios. O contrato
celebrado é típico contrato de adesão, nos termos do art. 54 da referida lei.
O consumidor, quando firma o pacto, não está aderindo a
cada cláusula individualmente, mas ao conjunto delas.
Na dúvida, o contrato deve ser interpretado em favor do
consumidor, diante dos princípios que norteiam o CDC. Ademais, qualquer
contrato deve ser interpretado à luz dos princípios da boa fé objetiva e da
função social do contrato.
A função social do contrato serve de norte nas relações
consumeristas, haja vista que há um polo hipossuficiente. A prestação de
serviço de saúde está dentro deste contexto, porque existe grande
necessidade de se contratar empresa particular em face ineficiência do
sistema público.
Não há qualquer objeção da ré a um possível upgrade para
plano mais caro. Nesse sentido, a negativa da requerida em fazer
downgrade é abusiva, haja vista que, se é possível o cumprimento da
migração de um plano inferior para um superior sem quaisquer entraves, é
injustificável a recusa à realização do caminho inverso.
No mais, também não há qualquer objeção da ré quanto ao
upgrade em data fora do aniversário do contrato. Analogamente, configura-
se prática abusiva impedir que seja feito downgrade em mês fora do
aniversário do contrato. Afasto, pois, a cláusula 24.3.
Cumpre
sobrelevar
que
os
autores
se
mantiveram
adimplentes quanto às contraprestações pecuniárias.
Ademais, ressalto que qualquer tipo de recontagem de
carências é considerada abusiva, de acordo com o Art. 13 da Resolução
Normativa 254 da Agência Nacional da Saúde:
Art. 13: É garantido ao responsável pelo contrato e,
nos planos individuais ou familiares e coletivos por adesão,
também a cada beneficiário autonomamente, o direito de migrar
para um plano de saúde da mesma operadora, sem que haja nova
contagem de carências.

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Conclui-se, assim, que não há nenhum obstáculo ao pedido
do autor.
De rigor, portanto, a concessão do que é pleiteado”.
Dessa decisão recorre a Amil.
2. Acertado o julgado.
A mudança de categoria não resulta prejuízo para a operadora, pois, os
custos operacionais variam conforme a modalidade, inexistindo situação especial que
represente onerosidade que não possa ser alcançada pelas respectivas mensalidades,
compatíveis com o custeio do contrato. Ademais, não se trata de inclusão de novo
beneficiário na carteira da ré, mas apenas de transferência de beneficiário antigo para
outro plano existente, de categoria inferior.
Assim, uma vez aceita a migração para categoria inferior do plano,
reduzida também estará a mensalidade e a rede de cobertura de atendimento, vedada
a recontagem de carências (art. 13 da RN 254 da ANS).
Por fim, não restou demonstrado ter sido ofertada a migração do atual
plano do Apelado para outra modalidade, inferior, com menor preço e em
consequência, menor cobertura, como afirmou.
Desse modo, nada justifica, a recusa da ré em promover o downgrade
pleiteado pelo requerente, mostrando-se abusiva tal conduta.
Nesse sentido a jurisprudência deste Egrégio TJSP:
“APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação cominatória. Sentença
de procedência. Inconformismo da ré. Ação que visa à realização de
"downgrade" sem a exigência de prazo de carência ou restrição de cobertura
para doenças preexistentes. Negativa da ré que se mostra abusiva.
Inteligência do art. 51, IV, CDC e dos princípios constitucionais da
dignidade da pessoa humana e da proteção da segurança jurídica e ao
consumidor e da boa-fé objetiva e da continuidade dos contratos. Caso não
exista o plano pretendido pela autora, Amil Blue, a requerida deverá efetuar
a migração para plano inferior semelhante, com valor de mensalidade
respectiva e cobertura condizente com o padrão desse novo plano. Recurso a
que
se
dá
parcial
provimento.
(TJSP;
Apelação
Cível
1079720-63.2018.8.26.0100; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes;
Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 38a
Vara Cível; Data do Julgamento: 16/05/2019; Data de Registro:
16/05/2019)”

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Apelação Cível. Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Pedido
de "downgrade" de plano de saúde, da categoria F41 para categoria F39,
mais baixa e mais barata. Recusa da ré, sob a alegação de que desde 2015
não são mais comercializados planos individuais ou familiares. Procedência
da ação para determinar à ré proceder ao "downgrade" pretendido pelos
autores. Apelação da ré. Não se trata de inclusão de novo beneficiário na
carteira da ré, mas apenas de transferência de beneficiário já antigo para
outro plano existente, de categoria inferior. Recusa abusiva. Sentença
mantida.
Recurso
improvido.
(TJSP;

Apelação
Cível
1076107-69.2017.8.26.0100; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador:
8a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 15a Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/03/2019; Data de Registro: 19/03/2019)
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE
DOWNGRADE -
Alteração para categoria inferior ao plano de saúde inicialmente contratado
Recusa da seguradora - Abusividade reconhecida Sentença reformada
RECURSO
PROVIDO.
(TJSP;

Apelação
Cível
1040357-69.2018.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador:
5a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 31a Vara Cível; Data do
Julgamento: 27/02/2019; Data de Registro: 28/02/2019)
Em conclusão, acertada a r. sentença, no concernente à possibilidade
do downgrade de categoria do plano de saúde do autor.
Enfim, a r. sentença é conservada por seus próprios fundamentos
acrescidos dos aqui alinhados. Com a improcedência da ação não se compadece a
antecipação da tutela.
3. Assinalo, por fim, que na hipótese de oposição de embargos de
declaração, o julgamento se dará virtualmente, salvo manifestação expressa das
partes em cinco dias contados da intimação do acórdão.
4. Ante o exposto, nego provimento ao recurso, elevando a 15%
(quinze por cento) sobre o do valor dado à causa, por aplicação do artigo 85, § 11, do
Código de Processo Civil.
É meu voto.
JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
assinado digitalmente