Tribunal: TJSP
Processo: 1095304-49.2013.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-11
Data de publicação: 2020-08-30

Ementa:
r aplicáveis aos planos de autogestão. Determinação que se estende aos dependentes. Jurisprudência desta Colenda Câmara em casos semelhantes. Na hipótese em debate, evidenciada a abusividade na fixação do valor das mensalidades da autora e dos dependentes após a demissão sem justa causa, não havendo por parte da operadora comprovação idônea da adequação do novo valor do prêmio. Precedentes. Razoáveis os importes fixados na sentença recorrida. Os ônus da sucumbência devem ser suportados exclusivamente pela operadora, com fixação dos honorários advocatícios, por equidade, no importe de R$ 4.500,00, atualizado até o pagamento, nos termos do contido quanto à matéria no Antigo CPC. Dever de ressarcimento dos valores pagos a maior. Apuração em sede de liquidação de sentença.
RECURSO DA AUTORA PROVIDO; RECURSO DA OPERADORA IMPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1095304-49.2013.8.26.0100; Relator (a): Silvia Maria Facchina Esposito Martinez; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/08/2020; Data de Registro: 30/08/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Silvia Maria Facchina Esposito Martinez

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

10a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

11/08/2020

Data de publicação:

30/08/2020

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. Sentença de parcial procedência, determinando a permanência da autora no plano, a redução do valor da mensalidade e a limitação dos reajustes anuais. Irresignação das partes. Recursos inicialmente não conhecidos, sob a Relatoria do E. Des. Cesar Ciampolini. Posterior determinação do STJ para que a Câmara conhecesse dos recursos, em

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. Sentença de parcial procedência, determinando a permanência da autora no plano, a redução do valor da mensalidade e a limitação dos reajustes anuais. Irresignação das partes. Recursos inicialmente não conhecidos, sob a Relatoria do E. Des. Cesar Ciampolini. Posterior determinação do STJ para que a Câmara conhecesse dos recursos, em razão do entendimento firmado naquela Corte no Conflito de Competência 157.664/SP. Recursos conhecidos. Apelo da autora provido e recurso da operadora não provido. Situação de fato submetida ao contido nos artigos 30 e 31 da Lei dos Planos de Saúde. Direito assegurado à permanência nas mesmas condições de cobertura assistencial, incluindo a mesma segmentação e cobertura e o mesmo fator moderador dos planos destinados aos empregados ativos. Resolução 279/2011 da ANS. Disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar aplicáveis aos planos de autogestão. Determinação que se estende aos dependentes. Jurisprudência desta Colenda Câmara em casos semelhantes. Na hipótese em debate, evidenciada a abusividade na fixação do valor das mensalidades da autora e dos dependentes após a demissão sem justa causa, não havendo por parte da operadora comprovação idônea da adequação do novo valor do prêmio. Precedentes. Razoáveis os importes fixados na sentença recorrida. Os ônus da sucumbência devem ser suportados exclusivamente pela operadora, com fixação dos honorários advocatícios, por equidade, no importe de R$ 4.500,00, atualizado até o pagamento, nos termos do contido quanto à matéria no Antigo CPC. Dever de ressarcimento dos valores pagos a maior. Apuração em sede de liquidação de sentença.
RECURSO DA AUTORA PROVIDO; RECURSO DA OPERADORA IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000696229
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do(a) Apelação Cível
no 1095304-49.2013.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
SONIA APARECIDA FERRACINI MALAGONI, é apelado/apelante FUNDAÇÃO
SAUDE ITAU S/A.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso da
requerente e negaram provimento ao recurso da operadora. V.U.", de conformidade com
o voto do(a) Relator(a), que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), J.B. PAULA LIMA E ELCIO
TRUJILLO.
São Paulo, 11 de agosto de 2020.
SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ
RELATORA
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1095304-49.2013.8.26.0100
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VOTO No 10.732
No Processo - Classe:
1095304-49.2013.8.26.0100 - Apelação Cível
Origem:
Comarca de São Paulo
Juiz(a) de 1o Grau:
Rogério Murillo Pereira Cimino
Partes:
Apelante/Apelado:
SONIA
APARECIDA
FERRACINI
MALAGONI
Apelado/Apelante: Fundação Saude Itau S/A
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. Sentença de parcial
procedência, determinando a permanência da autora no
plano, a redução do valor da mensalidade e a limitação dos
reajustes anuais. Irresignação das partes. Recursos
inicialmente não conhecidos, sob a Relatoria do E. Des.
Cesar Ciampolini. Posterior determinação do STJ para que
a Câmara conhecesse dos recursos, em razão do
entendimento firmado naquela Corte no Conflito de
Competência 157.664/SP. Recursos conhecidos. Apelo da
autora provido e recurso da operadora não provido.
Situação de fato submetida ao contido nos artigos 30 e 31
da Lei dos Planos de Saúde. Direito assegurado à
permanência
nas
mesmas
condições
de
cobertura
assistencial, incluindo a mesma segmentação e cobertura e
o mesmo fator moderador dos planos destinados aos
empregados
ativos.
Resolução
279/2011
da
ANS.
Disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar
aplicáveis aos planos de autogestão. Determinação que se
estende aos dependentes. Jurisprudência desta Colenda
Câmara em casos semelhantes. Na hipótese em debate,
evidenciada a abusividade na fixação do valor das
mensalidades da autora e dos dependentes após a demissão
sem justa causa, não havendo por parte da operadora
comprovação idônea da adequação do novo valor do
prêmio. Precedentes. Razoáveis os importes fixados na
sentença recorrida. Os ônus da sucumbência devem ser
suportados exclusivamente pela operadora, com fixação dos
honorários advocatícios, por equidade, no importe de R$
4.500,00, atualizado até o pagamento, nos termos do
contido quanto à matéria no Antigo CPC. Dever de
ressarcimento dos valores pagos a maior. Apuração em

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sede de liquidação de sentença.
RECURSO DA AUTORA PROVIDO; RECURSO DA
OPERADORA IMPROVIDO.
As partes interpuseram recursos de Apelação contra a r. sentença
proferida às fls. 202/206 dos autos da Ação de Obrigação de Fazer proposta pela
beneficiária em face da operadora de plano de saúde.
O D. Magistrado julgou parcialmente procedentes os pedidos,
declarando a legitimidade da permanência da autora, por tempo indeterminado, como
beneficiária no plano de saúde, mantendo-se o valor da mensalidade limitado ao reajuste
de 100% acima dos índices anualmente permitidos pela ANS.
Inconformada, a autora recorreu pleiteando a inclusão dos
dependentes como beneficiários, nos moldes do período em que estava na ativa, o
restabelecimento do padrão de cobertura assistencial, a devolução em dobro dos valores
pagos a maior desde maio de 2013 e a majoração dos honorários advocatícios (fls.
240/256).
A operadora recorreu apontando a ocorrência de "error in judicando",
não havendo ilegalidade na respectiva atuação nem paridade entre os planos ofertados
para ativos e inativos.
Defendeu a inaplicabilidade dos índices de correção determinados
pela ANS, visto que o plano impugnado era de autogestão.
Em consequência, postulou a anulação da sentença ou, no mérito, a
total reforma do julgado, com a improcedência da ação (fls. 214/230).

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Contrarrazões às fls. 307/312 e fls. 313/318.
Inicialmente, os recursos foram julgados por esta 10a Câmara de
Direito Privado, aos 24/10/2017, sob a Relatoria do E. Desembargador Cesar
Ciampolini (fls. 351/365).
No V. Acórdão, a Turma Julgadora entendeu que o presente caso seria
de competência da Justiça do Trabalho, não conhecendo dos apelos e determinando a
remessa dos autos à outra esfera judicial.
O recurso especial interposto pela operadora foi admitido pela
Presidência da Seção de Direito Privado, determinando a remessa dos autos ao Superior
Tribunal de Justiça.
Aos 19/09/2019, a Corte Superior deu provimento ao recurso,
reconhecendo a competência da Justiça Comum Estadual para julgar a demanda e
determinando o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, para
prosseguimento do feito, por aplicação do entendimento firmado no Conflito de
Competência 157.664/SP (fls. 521/537).
É O RELATÓRIO.
O recurso da autora comporta provimento, não merecendo
acolhida o apelo da operadora.
De início, cumpre ressaltar que a r. sentença foi publicada ainda sob a
vigência do CPC/1973.
Segundo o contido nos autos, a autora foi admitida pela empregadora

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(Banco Itaú) em 21/06/1982, aposentou-se em 08/09/2010 e foi demitida sem justa
causa aos 25/07/2012.
Alegou ter contribuído para o plano de autogestão com o importe
mensal de R$ 597,50. Contudo, após a demissão, a mensalidade foi majorada para R$
1.651,12, visto possuir dois dependentes o marido e o filho (fls. 26).
Transcorrida a instrução, foi proferida a r. sentença a qual, nos termos
já relatados, julgou procedente a demanda, reconhecendo o direito da autora em se
manter como beneficiária da operadora, "nas mesmas condições anteriormente vigentes,
diante da incidência do comando normativo do artigo 31 da Lei 9.656/98" (fls.
202/206).
De fato, a Lei dos Planos de Saúde, em especial os artigos 30 e 31,
garantiu aos aposentados ou aos dispensados sem justa causa, a manutenção do
benefício nas mesmas condições de cobertura assistencial existente quando vigente o
contrato de trabalho, desde que arcasse com o valor integral do prêmio.
A Resolução 279/2011 da ANS dispõe expressamente que a expressão
"mesmas condições de cobertura assistencial" significava:
"mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de
acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se
houver, do plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados
ativos" (artigo 2o, inciso II).
No mais, a jurisprudência do TJSP é pacífica no sentido de que o
"sistema de autogestão oferecido pela apelante subordina-se às disposições da lei de
regência dos planos de saúde, às normas e à fiscalização da ANS" (Agravo de

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Instrumento 2232393-96.2019.8.26.0000; Relator José Carlos Ferreira Alves; 2a
Câmara de Direito Privado; Julgamento: 29/11/2019).
E, respeitado o contido na sentença, assiste razão à autora no
concernente ao tratamento dos dependentes.
Isso porque, efetivamente, o julgado nada consignou a respeito dos
dependentes da autora e da respectiva manutenção no plano o que, segundo o alegado
pela autora, estaria sendo utilizado pela operadora para negar tratamentos e atendimento
aos respectivos familiares (fls. 242).
Com efeito, nem a autora nem os respectivos dependentes poderiam
ser compulsoriamente transferidos para um plano com valores e cobertura diferentes
conduta abusiva que importou em evidente descumprimento do contido na legislação
específica.
Por esta razão, de rigor o restabelecimento do padrão de cobertura
usufruído pela apelante e pelos dependentes à época em que se encontrava na ativa -
Plano "Executivo I" ou equivalente - com todos os direitos de cobertura, tratamento,
área de abrangência e atendimento nele inclusos (artigo 2o, inciso II, da Resolução
279/2011 da ANS).
No mesmo sentido, o precedente deste Colegiado:
PLANO DE SAÚDE - Manutenção de aposentado nas
mesmas condições por tempo indeterminado - Hipótese
do artigo 31, caput, da Lei no 9.656/98 (...) Incidência
da norma também às empresas de autogestão (...) -
Inadmissível a transferência compulsória do autor
para plano com valores e cobertura diferenciados (...)

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Direito do autor reconhecido - Ação procedente -
Possibilidade de incidência de reajustes autorizados
pela ANS - Sentença mantida - RECURSO NÃO
PROVIDO, COM OBSERVAÇÃO. (Apelação Cível
0050799-58.2010.8.26.0564; Relator Elcio Trujillo; 10a
Câmara de Direito Privado; Julgamento: 17/09/2013)
Além disso, incumbia ao plano comprovar a legalidade dos reajustes
aplicados, mediante a apresentação de cálculos atuariais o que não efetuou, nem ao
menos pleiteando a realização de prova pericial neste particular.
Desse modo, a sentença deve ser reformada em parte, restando
mantida no concernente à manutenção da autora no plano e no tocante à aplicação de
reajustes atrelados àqueles autorizados pela Agência Nacional de Saúde.
Neste sentido, o recente julgado desta Câmara em caso semelhante:
PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE AUTOGESTÃO.
NÃO INCIDÊNCIA DAS REGRAS PROTETIVAS DO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REGIME,
TODAVIA,
QUE
DEVE
OBEDIÊNCIA
À
LEI.
IMPUGNAÇÃO A MAJORANTE. AUMENTO QUE
NÃO PODE SER ALEATÓRIO E ABUSIVO. (...)
Aplicação do índice da Agência Nacional de Saúde.
Procedência parcial do pedido. Recurso provido em
parte. (Apelação Cível 0005993-41.2012.8.26.0022;
Relator J.B. Paula Lima; 10a Câmara de Direito Privado;
Julgamento: 06/08/2019)
E, considerando o decidido nesta sede, também merece acolhimento o
pedido de devolução dos valores eventualmente pagos a maior pelos beneficiários, com
apuração em sede de liquidação de sentença.

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Por fim, com a modificação do julgado a autora restou vencedora em
maior extensão dos pedidos iniciais, impondo-se também a alteração da sucumbência,
devendo a operadora arcar com as custas e despesas processuais e com os honorários
advocatícios, fixados em R$ 4.500,00, atualizados até o efetivo pagamento,
considerando a complexidade da demanda e o trabalho desempenhado pelos patronos da
autora, atentando-se ao contido quanto à matéria no Antigo CPC.
Ante o exposto, pelo meu voto, dou provimento ao recurso da
autora e nego provimento ao apelo da operadora, nos termos da fundamentação.
SÍLVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora