Tribunal: TJSP
Processo: 1020135-18.2019.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - NDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – RECUSA NA COBERTURA DE HOME CARE – AUTORA PORTADORA DE POLINEUROPATIA INFLAMATÓRIA AXONAL AUTOIMUNE E NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL – DOENÇA AGRESSIVA DO SISTEMA NERVOSO – FRAQUEZA E ATROFIA GENERALIZADA - EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTA QUE A AUTORA APRESENTA TETRAPARESIA, NÃO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - NDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – RECUSA NA COBERTURA DE HOME CARE – AUTORA PORTADORA DE POLINEUROPATIA INFLAMATÓRIA AXONAL AUTOIMUNE E NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL – DOENÇA AGRESSIVA DO SISTEMA NERVOSO – FRAQUEZA E ATROFIA GENERALIZADA - EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTA QUE A AUTORA APRESENTA TETRAPARESIA, NÃO DEAMBULA, TEM INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA, DEPENDENTE DE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA – CAPACIDADE VITAL REDUZIDA - NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO COM APARELHO VOLUMÉTRICO DE SUPORTE À VIDA – NECESSIDADE DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES PULMONARES – DEMONSTRADA A NECESSIDADE DE ATENDIMENTO HOME CARE, ANTE O GRAVE QUADRO DEGENERATIVO - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA HOME CARE – SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DESTA CORTE - INTELIGÊNCIA DO ART. 35-F DA LEI 9.656/98 – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL - MERO ABORRECIMENTO – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA NO MESMO DIA DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO, SEM NOTÍCIA DE DESCUMPRIMENTO – SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000554726
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1020135-18.2019.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante/apelado UNIMED
DE SANTOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados/apelantes
MARIA APARECIDA CARVALHO ALEGRIA TEIXEIRA e ALBERTO SIDONIO
ALEGRIA TEIXEIRA FILHO (CURADOR(A)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1020135-18.2019.8.26.0562 -Voto no 22881 - SLB
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VOTO No: 22881
APELAÇÃO No.: 1020135-18.2019.8.26.0562
COMARCA: SANTOS
APTE: UNIMED DE SANTOS
COOPERTIVA DE TRABALHO
MÉDICO
APDOS: MARIA APARECIDA CARVALHO ALEGRIA TEIXEIRA E
OUTRO
SLB
PLANO DE SAÚDE - NDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
RECUSA NA COBERTURA DE HOME CARE AUTORA
PORTADORA
DE
POLINEUROPATIA
INFLAMATÓRIA
AXONAL
AUTOIMUNE
E
NEUROPATIA
MOTORA
MULTIFOCAL
DOENÇA AGRESSIVA DO SISTEMA
NERVOSO FRAQUEZA E ATROFIA GENERALIZADA -
EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE
TRATAMENTO DOMICILIAR RELATÓRIO MÉDICO QUE
ATESTA QUE A AUTORA APRESENTA TETRAPARESIA,
NÃO DEAMBULA, TEM INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA,
DEPENDENTE
DE
VENTILAÇÃO
NÃO
INVASIVA

CAPACIDADE VITAL REDUZIDA - NECESSIDADE DE
VENTILAÇÃO
COM
APARELHO
VOLUMÉTRICO
DE
SUPORTE À VIDA
NECESSIDADE DE REMOÇÃO DE
SECREÇÕES
PULMONARES

DEMONSTRADA
A
NECESSIDADE DE ATENDIMENTO HOME CARE, ANTE O
GRAVE QUADRO DEGENERATIVO - ALEGAÇÃO DE
AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA HOME
CARE SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL INDICAÇÃO
MÉDICA COBERTURA OBRIGATÓRIA PRECEDENTES
DESTA CORTE - INTELIGÊNCIA DO ART. 35-F DA LEI
9.656/98

DANO
MORAL
NÃO
CONFIGURADO

DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL -
MERO ABORRECIMENTO ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
CONCEDIDA NO MESMO DIA DO AJUIZAMENTO DA
AÇÃO, SEM NOTÍCIA DE DESCUMPRIMENTO SENTENÇA
PARCIALMENTE PROCEDENTE - NEGADO PROVIMENTO
AOS RECURSOS

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A sentença a fls. 154/158, cujo relatório adoto,
julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré n a
obrigação de fornecer e custear os serviços de home care indicados pelo
médico da autora, nos termos descritos na prescrição médica de fls. 31
e 86, confirmando a antecipação de tutela deferida a fls. 73.
Apela o plano de saúde, a fls. 160/163,
afirmando que o julgamento teria sido movido por paixão.
Acrescenta que apesar da exclusão contratual e
ausência de obrigatoriedade, disponibiliza uma equipe multidisciplinar
aos beneficiários que preenchem os requisitos necessários.
Diz que é imprescindível a indicação do médico
assistente, bem como avaliação por profissionais da Unimed Santos,
para verificar a real necessidade do paciente.
Afirma que o plano de saúde não se destina a
esse tipo de atendimento e que o objeto do contrato é a prestação de
serviços médicos conforme rol de procedimentos pela rede própria ou
contratada, sendo necessário o cumprimento do contrato celebrado
entre as partes.
Pede a reforma da decisão.
Apela a autora, a fls. 166/182, pretendendo a
condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por dano
moral.
Contrarrazões da autora, a fls. 183/185.
A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo
improvimento do recurso do plano de saúde e provimento do recurso da
autora.
É o relatório.
A autora é portadora de Polineuropatia Axonal

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Motora, doença agressiva do sistema nervoso que causa fraqueza
muscular e atrofia generalizada, de caráter progressivo e inexorável. O
relatório médico informa que a doença acomete os neurônios motores
da medula espinhal, do tronco e do cérebro, levando a atrofia e
fraqueza muscular, com impossibilidade de deambular, disfagia,
dificuldade de comunicação e insuficiência respiratória por fraqueza do
diafragma e demais músculos respiratórios (fls. 31 e 86).
Devido à evolução da moléstia, foi indicado
tratamento de fisioterapia e fonoaudiologia domiciliar, devido à
incapacidade de locomoção, terapia ocupacional, BIPAP volumétrico em
função da insuficiência respiratória, Couch Assist Machine para remoção
de secreções pulmonares e garantir a expansibilidade pulmonar,
medicamentos orais e injetáveis, insumos de higiene, sondas de
aspiração e circuitos ventilatórios.
A negativa está fundamentada na ausência de
cobertura contratual, conforme documento a fls.56.
Os relatórios médicos revelam que se trata de
doença autoimune, progressiva e inexorável. A paciente não deambula
e necessita de aparelho BIPAP e uso contínuo, em função de sua
insuficiência respiratória, sendo que a paciente apresenta capacidade
vital reduzida, necessitando de aparelho volumétrico de suporte à vida.
Outrossim, necessita de remoção de secreções pulmonares, além de
diversos medicamentos, medidas essenciais à vida da autora.
Não se pode deixar de ressaltar da aplicação do
CDC nos contratos de plano de saúde conforme Súmula 469 do
Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde". E deve-se aplicar o
art. 51, incisos IV e XV, e parágrafo primeiro, do Código de Defesa do
Consumidor, já que se trata de relação de consumo.

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Os princípios de ordem pública do Código de
Defesa do Consumidor integram o contrato para recompor a
vulnerabilidade existente entre a administradora do plano de saúde e o
consumidor.
A interpretação acima mencionada está em
consonância com o artigo 423 do CC que assim dispõe: “quando houver
no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á
adotar a interpretação mais favorável ao aderente”.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor, em
seu artigo 47, dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas
de maneira mais favorável ao consumidor”. A interpretação é assim
feita devido ao fato de haver cobertura para o tratamento.
Disso resulta que ainda que exista cláusula contratual
com previsão de exclusão de cobertura para certos procedimentos, esta
deve ser interpretada. Se dúbia, deve ser interpretada em favor do
hipossuficiente; se abusiva, considerada nula.
No caso em tela, assim, o plano de saúde recusou
tanto o custeio das despesas relacionadas ao tratamento da autora em
regime domiciliar indicados pelo médico que a assiste.
Tal recusa foi abusiva.
Não compete à operadora definir ou questionar a
necessidade dos tratamentos, procedimentos, terapias, visitas médicas
e tratamentos domiciliares, se indicadas por médico habilitado.
E quanto à técnica empregada no tratamento, deve
ser utilizada a que surta o melhor resultado possível, reduzindo assim a
possibilidade de complicações e agravamento do quadro, o que pode,
inclusive, onerar ainda mais a operadora.
Com a evolução técnica suportada pela medicina, não

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pode a segurada ser deixada à margem desta, o que demandaria a
celebração de um novo pacto sempre que adotadas técnicas mais
apuradas ou alterada a denominação de certo tratamento, excluindo-o
do rol de procedimentos previstos pela ANS.
Tal lista é editada com certo atraso e esse fato não
pode prejudicar o consumidor, que não pode ficar ao arbítrio exclusivo
de uma das partes ou de órgãos governamentais.
Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos
não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em
tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5o da
Constituição Federal.
Nisso,
inclusive,
se
inclui
a
restrição
da
coparticipação.
O Conselho Federal de Medicina, órgão disciplinador e
julgador da classe médica, editou a Resolução no 1.401/93, onde
recomenda, em seu art. 1o, que "As empresas de seguro-saúde,
empresas de medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou
outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos
serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento
a todas as enfermidades relacionadas ao Código Internacional de
Doenças da Organização Mundial da Saúde, não podendo impor
restrições quantitativas ou de qualquer natureza." (g.n.)
Ainda:
"PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura total de
tratamento na modalidade home care - Procedência
decretada - Abusividade reconhecida - Tratamento
domiciliar indispensável para a manutenção da saúde
da paciente em razão de seu quadro clínico - Trato
da moléstia, ademais, que não se encontra excluído

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do contrato - Dever da apelante de cobrir as
despesas
decorrentes
do
tratamento
indicado,
incluindo insumos, materiais e medicamentos -
Coparticipação - Descabimento - Tratamento home
care que se equipara à internação hospitalar -
Recurso da ré desprovido, acolhido o da autora"
(Apelação
n.
1002365-26.2014.8.26.0032
-
9a
Câmara de Direito Privado - TJ-SP - Rel. Galdino
Toledo Júnior - j. 12.04.2016).
No mais, cabe lembrar que a negativa de cobertura
implica em desvirtuar a natureza do contrato de plano de saúde, que
tem
por
finalidade
cobrir
as
despesas
médico-hospitalares
do
contratante quando sua saúde estiver em risco, caso dos autos.
Esta Câmara já se pronunciou neste sentido:
"Ressalte-se que o contrato não prevê a exclusão
específica do tratamento indicado, sendo, por conta
disso, injusta a recusa da ré, à luz do Código de
Defesa do Consumidor... A alegação de que o
procedimento não está relacionado na 'Tabela Sul
América' e nem mesmo em Resolução da CONSU
Conselho
de
Saúde
Suplementar
não
pode
prevalecer, haja vista que o contrato deve ser
interpretado de forma a ajustá-lo aos avanços da
medicina, sendo de rigor a cobertura para o
tratamento com a droga prescrita". (Apelação Cível
n. 582.104.4/5-00 - 8a Câmara de Direito Privado -
TJ-SP - Rel. Salles Rossi).
Como reiteradamente se tem decidido, tendo a
questão até já sido sumulada, o fato de não constar do rol da ANS, ou

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mesmo do contrato ou das Resoluções Normativas da ANS, não inibe o
direito da apelada de ter a referida cobertura.
Segundo a Súmula 102 deste E. Tribunal: "Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
Por outro lado, o contrato celebrado entre as partes
prevê assistência às doenças em questão, e o tratamento recomendado
foi feito por médico especialista, devendo, assim, a ré fornecer
atendimento home care à autora, conforme indicado pelo médico.
Na realidade, como bem decidiu o Egrégio Superior
Tribunal de Justiça, é o médico a pessoa apta a escolher o melhor
tratamento para o paciente, e não o plano de saúde.
"Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão.
Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1.
O plano de saúde pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de
tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se
a patologia está coberta, no caso, o câncer, é
inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de
ser esta uma das alternativas possíveis para a cura
da
doença.
A
abusividade
da
cláusula
reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não
pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser
impedido de receber tratamento com o método mais
moderno disponível no momento em que instalada a
doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e
provido" (STJ-3a T., Resp 668216/SP, Recurso
Especial
2004/0099909-0,
Rel.
Carlos
Alberto

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Menezes Direito, j. 15.03.2007).
Diante disso, a resistência a tal cobertura implica,
indiretamente, na negativa de tratamento das moléstias que acometem
a autora, já supra elencadas, o que é inadmissível porque previsto em
contrato, afetando em excesso o sinalagma contratual e colocando o
consumidor em manifesta desvantagem.
Nesse sentido, por analogia, foi editada a Súmula 96
deste E. Tribunal, que dispõe: "Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece
a negativa de cobertura do procedimento".
O médico verificou as condições de que o paciente
necessita permanecer em tratamento domiciliar devido ao quadro clínico
apresentado, quadro esse não questionado pelo plano de saúde, sendo
que o tratamento home care é até menos custoso para a própria
operadora, que não teria que arcar com as diárias e outras despesas
hospitalares.
Há súmula do TJ-SP neste sentido: "Súmula 90:
Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de
'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na
avença, que não pode prevalecer."
E este Tribunal já sedimentou entendimento de que o
tratamento domiciliar é extensão dos cuidados médicos hospitalares.
Isso quer dizer que a alteração do local destinado à terapia da paciente
não desobriga a ré de fornecê-la.
Neste sentido, é a jurisprudência desta Corte:
"PLANO DE SAÚDE
Pretensão à cobertura de
tratamento fisioterápico em regime domiciliar

Exclusão contratual que fere a boa-fé objetiva

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revelando-se abusiva à luz do Código de Defesa do
Consumidor

Obrigatoriedade
em
se
dar
continuidade ao atendimento home care 24 horas
recomendado Determinação correta Afirmação de
que o contrato vedaria o fornecimento respectivo,
que, aliás, já viera a disponibilizar ao paciente

Descabimento
Efetividade do contrato posterior
avençado
Sentença mantida
Apelo improvido"
(Apelação Cível n. 9084904-82.2009.8.26.0000 - 8a
Câmara de Direito Privado - TJ-SP - Rel. Luiz Ambra -
j. 09.05.2012).
Além disso, conforme preceitua o artigo 35-F, da lei
n. 9.656/98, "a assistência a que alude o artigo 1o desta lei,
compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à
recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os
termos desta lei e do contrato firmado entre as partes".
No mais, sendo matéria sedimentada, indevida a
recusa por parte da ré.
Analiso o dano moral.
Os danos morais são incabíveis no caso, até mesmo
porque não houve prova de dano de tamanha extensão a justificar
indenização.
A mera discussão quanto à interpretação de cláusulas
contratuais de prestação de serviços de assistência à saúde não gera
dano moral sujeito à indenização. Estaria caracterizado apenas um
aborrecimento não suscetível de acarretar condenação ao pagamento
de indenização por danos morais.
Assim, não cabe a aplicação dos artigos 186 e 927 do
CC ao caso.

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O dano moral é conceituado por SAVATIER como
todo o sofrimento humano que não é causado por uma perda
pecuniária, conforme acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro,
relator Des. Carlos Alberto Menezes Direito in “Responsabilidade Civil e
sua Interpretação Jurisprudencial”, 1a ed., pág. 395, de Rui Stoco.
A indicação médica para fornecimento do tratamento
home care ocorreu em 05 de agosto de 2019 (fls. 31). A autora ajuizou
ação 09 de setembro de 2019 e o pedido de antecipação de tutela foi
concedido no mesmo dia (fls. 73).
Para
que
o
dano
moral
esteja
efetivamente
caracterizado, é necessário que a obrigação contratual da ré
efetivamente tenha sido descumprida, ainda que através do viés da
invalidade de cláusula excludente de cobertura nula.
Não é o caso dos autos.
Isso
porque
foi
deferido
pedido
judicial
de
antecipação de tutela e não há notícia de descumprimento da ordem
judicial.
No caso concreto, já que a situação comporta
interpretação jurídica da natureza do procedimento, a simples
necessidade de ajuizamento de ação não é suficiente para configurar
dano in re ipsa.
Assim, a sentença deve ser mantida, por seus
próprios fundamentos.
Ante o exposto, nego provimento aos recursos.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator