Tribunal: TJSP
Processo: 1030156-61.2018.8.26.0506
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-22
Data de publicação: 2020-05-22

Ementa:
Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Recusa no custeio de tratamento específico, qual seja, eletroconvulsoterapia. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicada por médico habilitado. Súmula 102 deste Tribunal consolidou o entendimento de que "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa

Ementa:
Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Recusa no custeio de tratamento específico, qual seja, eletroconvulsoterapia. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicada por médico habilitado. Súmula 102 deste Tribunal consolidou o entendimento de que "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." Precedentes desta Câmara e E. Tribunal. Danos morais descabidos. Direito à discussão sobre interpretação de cláusulas contratuais. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000361104
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1030156-61.2018.8.26.0506, da Comarca de Ribeirão Preto, em que é apelante UNIMED
RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado ELIAS
PACHECO ISSA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 22 de maio de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1030156-61.2018.8.26.0506 -Voto no 22191 - R
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VOTO No: 22191
APELAÇÃO CÍVEL No: 1030156-61.2018.8.26.0506
JUIZ DE 1a. INSTÂNCIA: DRA. CARINA ROSELINO BIAGI
COMARCA: FORO DE RIBEIRÃO PRETO
APELANTE:
UNIMED
RIBEIRÃO
PRETO
COOPERATIVA
DE
TRABALHO MÉDICO
APELADO: ELIAS PACHECO ISSA
R.G.
Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por
danos morais. Plano de saúde. Recusa no custeio de tratamento
específico, qual seja, eletroconvulsoterapia. Não compete à
operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se
indicada por médico habilitado. Súmula 102 deste Tribunal
consolidou o entendimento de que “havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.” Precedentes desta
Câmara e E. Tribunal. Danos morais descabidos. Direito à
discussão sobre interpretação de cláusulas contratuais. Apelo
parcialmente provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de
condenação em danos morais c/c tutela antecipada contra UNIMED
RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO na qual o autor
alega ser beneficiário da prestação de serviços médico-hospitalares da
requerida, mantendo-se em dia com o pagamento. O requerente
afirmou que possui depressão grave e que, com o agravamento da
doença, iniciou com urgência um tratamento específico, qual seja a
Eletroconvulsoterapia, de maneira particular. Alegou que, ao solicitar a

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liberação do procedimento junto à ré, foi informado que não havia
cobertura para o referido tratamento, pelo fato de que o referido
procedimento não é coberto pelo rol de procedimentos e eventos de
saúde da ANS. Afirma que necessita de 12 sessões do tratamento, que
teria o custo total de R$ 8.400,00. Alegou que é abusiva a negativa de
cobertura da Eletroconvulsoterapia, ainda que não conste no rol da
ANS, visto que este se refere às coberturas mínimas e que, por tratar o
caso de relação de consumo, é dever da requerida o atendimento
adequado e eficaz às necessidades do requerente. Ademais, afirma que
a Eletroconvulsoterapia é o método que oferece maior segurança e
benefício para o tratamento do quadro de depressão que acomete o
paciente. Alega que a injusta recusa da requerida em autorizar o
procedimento indicado lhe causou angustia e sofrimento, sendo
caracterizado o dano moral. Requer a cobertura integral e sem limitação
de todas as despesas relativas ao tratamento do requerente, até o seu
completo restabelecimento e a condenação da requerida ao pagamento
de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado em juízo,
bem como ao pagamento das verbas de sucumbência.
A sentença de págs. 336/343, cujo relatório se
adota, julgou procedente a ação para condenar a ré a custear
integralmente as sessões do tratamento de eletroconvulsoterapia
pleiteados na inicial, bem como ao pagamento de reembolso das
sessões já realizadas e documentalmente comprovadas, cujo valor
deverá ser corrigido desde o desembolso e acrescido de juros de mora a
partir da citação. Condeno a requerida, ainda, ao pagamento de
indenização a título de danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil
reais), que deverá ser acrescido de juros moratórios a contar da citação
e corrigido monetariamente desde a data do arbitramento (Súmula 362
do STJ).
Apelação interposta às págs. 346/362 pela ré
reiterando o fato de o procedimento não estar previsto na ANS, logo,

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não há obrigatoriedade no custeio do mesmo. Ressalta o pacta sun
servanda. Aduz a inexistência de danos morais, diante do exercício
regular de um direito.
Contrarrazões apresentadas às págs. 372/381.
É o relatório.
Deve-se salientar que a relação entre as partes é
tipicamente de consumo, e a Lei n. 9.656/98 se aplica ao caso.
Acerca do tema, cumpre transcrever ensinamentos
de CLÁUDIA DE LIMA MARQUES, na Obra “CONTRATOS NO CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR”, em sua 4a edição, às págs. 399, que bem
delimita a aplicação do CDC aos contratos firmados já na égide da Lei n.
9.656/98 e que aqui também merecem transcrição:
“... Dúvida não pode haver quanto
à aplicação do Código do Consumidor sobre os
serviços prestados pelas empresas de medicina de
grupo, de prestação especializada em seguro-saúde.
A forma jurídica que pode revestir esta categoria de
serviço a consumidor, portanto, não desqualifica a
incidência
do
Código
do
Consumidor.
O
reconhecimento
da
aplicação
do
Código
do
Consumidor implica subordinar os contratos aos
direitos básicos do consumidor, previstos no artigo
6o...'.”
Este assunto já, inclusive, foi sumulado por este
Tribunal de Justiça e pelo STJ:
Súmula
TJSP
no
100:
“O
contrato de plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei
n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido

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celebrada antes da vigência desses diplomas
legais.” (grifei)
Súmula STJ no 469: “Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano de saúde.”
Assim, as exclusões e limitações impostas devem ser
avaliadas com ressalvas, já que se trata de típica relação de consumo, a
ser adequada ao Código de Defesa do Consumidor e se mostram
abusivas, ante a previsão do artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, e
assim, se verificada a existência de qualquer cláusula abusiva, ainda
mais em se tratando de contrato de adesão, de rigor a declaração de
sua nulidade, pois coloca o consumidor em manifesta desvantagem.
Assim, é possível, ao contrário do alegado pela ré, a declaração da
nulidade nesta ação. Aliás, a respeito dos contratos de adesão, é
forçoso dizer que a parte não tem escolha, pois se não aceita as
condições impostas, não pode ter direito a usufruir do plano de saúde.
Assim, as exclusões e limitações impostas, com
relação aos tratamentos e procedimentos, devem ser avaliadas com
ressalvas, já que se trata de típica relação de consumo, a ser adequada
ao Código de Defesa do Consumidor. E, no caso, se mostram abusivas,
ante a previsão do artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC, abaixo transcritas.
“Art. 51. São nulas de pleno
direito,
entre
outras,
as
cláusulas
contratuais
relativas ao fornecimento de produtos e serviços
que:
[...]
IV

estabeleçam
obrigações

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consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
§
1o.
Presume-se
exagerada,
entre outros casos, a vantagem que:
[...]
II

restringe
direitos
ou
obrigações fundamentais inerentes à natureza do
contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou
equilíbrio contratual;...”
E também não há que se falar em afronta ao
princípio contratual do pacta sunt servanda. O alcance do referido
princípio restou atenuado à vista do disposto no artigo 421 do Código
Civil de 2002, especialmente quando está em discussão interesse
individual relacionado à dignidade da pessoa humana e para proteção
do direito à vida, previstos no art. 5o da CF.
Nessa diretriz, confira-se o Enunciado 23 do Centro
de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça Federal:
“ 'A função social do contrato
prevista no artigo 421 do novo Código Civil não
elimina o princípio da autonomia contratual, mas
atenua ou reduz o alcance desse princípio, quando
presentes interesses meta-individuais ou interesse
individual relativo à dignidade da pessoa humana' (in
Theotonio Negrão e José Roberto F. Gouvêa, Código
Civil e Legislação Civil em Vigor, Editora Saraiva, 28a
edição, página 184, em nota ao art.421).”
Quanto à negativa de cobertura, este Tribunal já

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sedimentou entendimento de que os procedimentos médicos não podem
sofrer limitação, se indicados para o tratamento do paciente.
Assim, a cláusula de exclusão de cobertura deve ser
tida como abusiva, já que impede ou restringe o resultado necessário
ao tratamento.
Não compete à operadora definir ou questionar a
necessidade do tratamento, se indicada por médico habilitado.
E quanto à técnica empregada no tratamento, deve
ser utilizada a que surta o melhor resultado possível, reduzindo assim a
possibilidade de complicações e agravamento do quadro, o que pode,
inclusive, onerar ainda mais a operadora.
Com a evolução técnica suportada pela medicina, não
pode a segurada ser deixada à margem desta, o que demandaria a
celebração de um novo pacto sempre que adotadas técnicas mais
apuradas ou alterada a denominação de certo tratamento, excluindo-o
do rol de procedimentos previstos pela ANS.
Tal lista é editada com certo atraso e esse fato não
pode prejudicar o consumidor, que não pode ficar ao arbítrio exclusivo
de uma das partes ou de órgãos governamentais.
Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos
não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em
tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5o da
Constituição Federal.
O Conselho Federal de Medicina, órgão disciplinador e
julgador da classe médica, editou a Resolução no 1.401/93, onde
recomenda, em seu art. 1o, que “As empresas de seguro-saúde,
empresas de medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou
outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos
serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento

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a todas as enfermidades relacionadas ao Código Internacional de
Doenças da Organização Mundial da Saúde, não podendo impor
restrições quantitativas ou de qualquer natureza.” (g.n.)
No mais, cabe lembrar que a negativa de custeio do
medicamento, no caso, implica em desvirtuar a natureza do contrato de
plano de saúde, que tem por finalidade cobrir as despesas médicas do
contratante quando sua saúde estiver em risco, caso dos autos.
A Súmula 95 deste Egrégio Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, não
prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de
medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Tais considerações tornam-se ainda mais pertinentes
após a edição da Súmula 102 deste Tribunal, que, consolidou o
entendimento de que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Assegurar a cobertura da moléstia, porém excluir do
contrato o tratamento mais adequado equivale, em última análise, a
nada cobrir, afetando em excesso o sinalagma contratual e colocando o
consumidor em manifesta desvantagem.
Entre a aceitação de novos procedimentos pela
comunidade científica médica e os demorados trâmites administrativos
de classificação, não pode o paciente permanecer a descoberto,
colocando em risco bens existenciais, no caso, a vida do paciente.
No mesmo sentido, decisão desta Relatoria e E.
Tribunal:
Ementa: Apelação
Cível
-
Obrigação de fazer c.c. reembolso de despesas

Procedência com condenação da ré na obrigação de

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autorizar o restante do tratamento cuja cobertura foi
recusada
(eletroconvulsoterapia)
sob
fundamentação de não estar o procedimento no rol
da ANS e reembolsar os valores pagos de forma
particular
-
Abusividade
da recusa
Os
procedimentos de saúde cobertos pelos planos não
podem sofrer limitações quando o paciente está em
tratamento e quando prescritos por médico -
Proteção do direito à vida (art 5o da Constituição
Federal) - Precedentes desta Corte - Súmula 102 do
e. TJSP - Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98
Reembolso que deve ser integral e não com base em
cláusula de livre escolha já que a ré não indicou
clínica
nem
profissional
para
tratamento
do
beneficiário
Gastos que foram comprovados no
exato valor indicado pelo autor Sentença mantida
Recurso
improvido. (Apelação
cível
n.
1037531-39.2019.8.26.0002, Rel. Des. Silvério da
Silva)
Ementa: AGRAVO
INTERNO.
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão
monocrática que deferiu tutela de urgência para
autorização
de
tratamento
de eletroconvulsoterapia.
Irresignação
do plano agravante. Não acolhimento. Presença dos
requisitos autorizadores da tutela. Expressa indicação
médica. Precedentes deste E. TJSP. Manutenção da
decisão monocrática. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
(Agravo
Interno
Cível
n.
2005041-16.2020.8.26.0000, Rel. Des. Silvia Maria

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Facchina Esposito Martinez)
Ementa: APELAÇÃO
Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer -
Alegação de negativa de cobertura para o tratamento
de sessões de eletroconvulsoterapia prescrita pelo
médico Sentença de procedência para condenar a
ré
a
custear
integralmente
os
custos
dos
procedimentos
correspondentes
as
12
sessões
de eletroconvulsoterapia - Inconformismo da ré,
alegando,
basicamente,
que
o
contrato
prevê
expressamente a ausência de cobertura para exames
ou procedimentos não previsto no rol da ANS

Descabimento Cabe ao médico que acompanha o
paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual
o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado
para a solução da moléstia, de modo que, havendo
prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo
contrato, a recusa da ré é ilegal
Irrelevante a
existência ou não de previsão do procedimento no rol
da ANS para cobertura pelo plano de saúde, em
razão dos avanços da medicina- Recurso desprovido.
(Apelação cível n. 1013326-46.2019.8.26.0001, Rel.
Des. José Aparício Coelho Prado Neto)
A indenização por danos morais é indevida, conforme
aresto publicado na JTJ-LEX 262/306 que aqui merece transcrição:
“Ninguém
pode
negar
que
a
discussão sobre interpretação de cláusulas de um
contrato é direito inafastável de cada uma das partes
contratantes, de tal modo que baseada nessa

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interpretação legítima se mostra, em princípio, a
recusa de atendimento, ainda que, posteriormente,
outra seja a solução para a disputa. Lembra-se, bem
a propósito, acórdão do Superior Tribunal de Justiça
(RT 798/212, em REsp. 202.564-RJ, relator Min.
SÁLVIO
DE
FIGUEIREDO
TEIXEIRA),
o
'inadimplemento do contrato, por si só, pode
acarretar danos materiais e indenização por perdas e
danos, mas, em regra, não dá margem ao dano
moral,
que
pressupõe
ofensa
anormal
à
personalidade. Embora a inobservância das cláusulas
contratuais
por
uma
das
partes
possa
trazer
desconforto ao outro contratante e normalmente o
traz , trata-se, em princípio, do desconforto a que
todos podem estar sujeitos, pela própria vida em
sociedade. Com efeito, a dificuldade financeira ou a
quebra
da
expectativa
de
receber
valores
contratados não tomam a dimensão de constranger a
honra
ou
a
intimidade,
ressalvadas
situações
excepcionais'.”
Do exposto, dou parcial provimento ao recurso
apenas para afastar a indenização a título de danos morais.
SILVÉRIO DA SILVA-
Relator