Tribunal: TJSP
Processo: 1032559-26.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - DEMANDA AFORADA POR MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL (ABA) E MULTIDISCIPLINAR - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO – DANOS

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - DEMANDA AFORADA POR MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL (ABA) E MULTIDISCIPLINAR - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001035357
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1032559-26.2019.8.26.0002, da Comarca
de São Paulo, em que é apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED-
COOPERATIVA CENTRAL, são apelados RAPHAEL BRACCO FREIRE
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
KARINA
SOARES
BRACCO
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1032559-26.2019.8.26.0002
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Apelação Cível No 1032559-26.2019.8.26.0002
Apelante: Central Nacional Unimed-cooperativa Central
Apelados: Raphael Bracco Freire e Karina Soares Bracco
(Voto no 26.980)
EMENTA: PLANO DE SAÚDE - DEMANDA AFORADA
POR
MENOR
IMPÚBERE
PORTADOR
DE
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO
DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE PSICOLOGIA
COMPORTAMENTAL (ABA) E MULTIDISCIPLINAR -
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA
ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO
MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – INTELIGÊNCIA
DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO
ESTADO DE SÃO PAULO – DANOS MORAIS –
INOCORRÊNCIA
–
SENTENÇA
MODIFICADA
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 498/503, que julgou procedentes os
pedidos para condenar a ré no custeio das terapias
recomendadas pelo médico do autor; concedeu o pedido de
indenização de danos morais arbitrado em R$ 7.000,00,
acrescidos de correção monetária, conforme tabela prática
do TJSP, desde a data da sentença até o efetivo
pagamento, e de juros moratórios de 1% ao mês desde a
citação.
Em razão da sucumbência condenou a parte vencida nas
custas, despesas processuais e honorários advocatícios
fixados 15% do valor da condenação.
Irresignada, a ré apelou alegando, em síntese, que o
tratamento requerido não consta no contrato firmado entre
as partes, tampouco no rol da ANS, desse modo não há que
se falar em qualquer abusividade em sua negativa, e
portanto,
inocorrentes
os
danos
extrapatrimoniais
pretendidos. Subsidiariamente requer que seja aplicado o
regime de coparticipação, com reembolso no limite do

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contrato.
Comprovado o recolhimento do preparo pela requerida
(fls.529/530), o recurso é recebido somente no efeito
devolutivo no capítulo concernente à confirmação da
tutela de urgência e, no duplo efeito, quanto aos demais
(fls.35/36).
Não houve oposição ao julgamento virtual do recurso.
A D. Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se
pelo não provimento do recurso (fls. 554/561).
É o relatório.
1.- SÍNTESE DA DEMANDA
Cuida-se de ação de
obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização de
danos morais em que o autor nascido em 14 de junho de
2012 portador do transtorno de espectro autista, visa
obter
cobertura
à
terapia
multidisciplinar
de
que
necessita, bem como que a ré seja condenada a indenizá-lo
no
importe
de
R$10.000,
por
todos
os
gravíssimos
transtornos causados.
2.- DO DIREITO No caso concreto, não há dúvida de
que se trata de relação jurídica de cunho consumerista,
sendo
certa
a
aplicabilidade
do
CDC,
conforme
entendimento pacífico da jurisprudência, consolidado nas
Súmulas 469 do STJ e 100 do TJSP.
A par disso, é certo também que, conforme o pedido
médico de fls. 24, o autor foi diagnosticado como
portador de transtorno de espectro autista (CID 10 F-84)

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e
necessita
de
acompanhamento
multidisciplinar,
notadamente
terapia
comportamental,
ocupacional
com
integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia e
psicopedagogia método ABA.
Concedida a tutela de urgência às fls. 36, a ré
contestou alegando, em resumo, a regularidade da recusa
de cobertura do tratamento porque não listado no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS (fls. 57/92).
Feitas
essas
considerações,
verifica-se
que
a
requerida não impugnou o diagnóstico da doença.
Ora, nas hipóteses como a versada nestes autos,
prevalece o entendimento de que se a recorrente não
afasta a cobertura do mal, é evidente que não se pode
recusar a arcar com o custo do respectivo tratamento
(STJ, REsp 519.940-SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes
Direito, j. 17.06.2003, v.u.).
Assim,
lícito
concluir
que
o
procedimento
em
questão, destinado, expressamente, ao tratamento do mal
que acomete o autor, bem como à garantia da sua qualidade
de vida, deve ser a ele disponibilizado.
A recusa da ré em arcar com as despesas com o
tratamento
pleiteado
se
afigura
abusiva
e
ilegal,
considerando
que
está
expressamente
recomendado
por
médico especialista, que conhecem o quadro clínico de seu
paciente.
Além disso, a postura da requerida afronta o
preceito contido no Código de Defesa do Consumidor, art.

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51, inciso IV, já que restringe direitos e obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio
contratual (idem, artigo 51, § Io, inciso II), consoante
entendimento, inclusive, já consolidado por esta Corte na
Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça: “Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Com efeito, "é sabido que a edição do rol de
procedimentos pela ANS é periódica, naturalmente não
acompanhando o desenvolvimento da ciência e da tecnologia
de medicamentos, como neste caso. Nem poderia o rol
expedido pelo órgão administrativo limitar a cobertura do
tratamento
da
moléstia
contratual
e
legalmente
assegurado. Não se pode limitar tratamento indispensável
à
integridade
da
saúde
do
paciente,
excluindo
medicamentos necessários e adequados ao caso (segundo o
médico responsável), sob a singela alegação de que não
constantes do rol da ANS” (TJSP, 10a Câm. Dir. Priv., Ap.
0.002.082-18.2007.8.26.0306,
rel.
Des.
João
Carlos
Saletti, j. 08.04.2014).
Sobre o tema, assim já decidiu esta C. Câmara:
"PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
Procedência.
Obrigação de fazer. Negativa de Cobertura de tratamento
de reabilitação multidisciplinar especializado (terapia
com método A.B.A., fonoterapia com sistema PECS e terapia
ocupacional)
em
clínica
adequada
e
por
tempo
indeterminado, sob o argumento de que não previstos no
rol da ANS. Autora diagnosticada com transtorno do

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espectro do autismo, que necessita manutenção de sessões
de terapia a fim de dar continuidade a tratamento já
iniciado
-
Abusividade
reconhecida
manutenção
da
imposição de obrigação de custear todos os procedimentos
requisitados pelo médico - Incidência do princípio do
cuidado.
Precedentes.
Entendimento
consolidado
pela
Súmula 102 deste E. Tribunal (Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS).
Sentença
mantida.
Recurso
improvido”
(Ap.
0002932-02.2015.8.26.0368, rel. Des. Salles Rossi, j.
27.07.2017).
No mesmo sentido: "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE AÇÃO
COMINATÓRIA.
NULIDADE
DA
SENTENÇA.
INOCORRÊNCIA.
Inexistência de violação ao princípio da adstrição ou
congruência. Preliminar rejeitada. NEGATIVA DE COBERTURA
PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. Apelados que são portadores
de transtorno do espectro autista (CID 10 - F84.0) e
necessitam se submeter a tratamento multidisciplinar
(fonoterapia,
psicoterapia
e
terapia
ocupacional).
Limitação das sessões. Inadmissibilidade. Existência de
prescrição médica expressa, indicando a necessidade do
tratamento por período indeterminado. Procedimentos que
se mostram necessários à reabilitação dos pacientes
(crianças de onze anos de idade). Ademais, o rol de
coberturas
obrigatórias
da
ANS
é
meramente
exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura
sob esse fundamento. Aplicação do CDC e das Súmulas 92 e
102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte. SUCUMBÊNCIA.
Majoração
dos
honorários
advocatícios,
segundo
as

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disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO
PROVIDO"
(TJSP,
2a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1090754-06.2016.8.26.0100, rel. Des. Rosangela Telles, j.
05.02.2018).
Logo, reconhecido o dever de ofertar o tratamento
indicado, não se revela lícito à apelante negar cobertura
ao procedimento indicado pelo médico especialista.
3.
DOS DANOS MORAIS - A recusa da operadora não
acarretou sofrimento desmedido ao autor.
Na verdade, limitou-se tão-somente à propositura da
presente ação, que, como se sabe, não caracteriza danos
de caráter extrapatrimonial.
4.- DAS VERBAS DE SUCUMBÊNCIA Diante do acolhimento
parcial do recurso da ré, determina-se sucumbência
recíproca, cada parte deverá arcar com as custas que lhes
tocam e honorários do patrono adverso, arbitrados em 20%
do valor da condenação, conforme art. 85, §11° CPC.
Ressalvado a benesse da gratuidade concedida ao autor.
5.- CONCLUSÃO Daí por que se dá provimento parcial
ao recurso da ré.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica