Tribunal: TJSP
Processo: 1113641-13.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora diagnosticada com hipertensão, esteatose hepática, e osteartrose de joelhos, com o IMC 37,7 e indicação médica para cirurgia bariátrica. Sentença de procedência. Inconformismo da requerida. Obesidade mórbida. Negativa de cobertura para procedimento cirúrgico (gastroplastia), sob a justificativa de não enquadramento nas diretrizes de utilização previstas

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora diagnosticada com hipertensão, esteatose hepática, e osteartrose de joelhos, com o IMC 37,7 e indicação médica para cirurgia bariátrica. Sentença de procedência. Inconformismo da requerida. Obesidade mórbida. Negativa de cobertura para procedimento cirúrgico (gastroplastia), sob a justificativa de não enquadramento nas diretrizes de utilização previstas no Rol da ANS, em razão da idade da paciente (mais de 70 anos). Inadmissibilidade. Indicação médica fundamentada que prevalece sobre diretivas administrativas. Existência de prescrição médica. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000392057
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1113641-13.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL AMERICA
COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, é apelada ELISABETH GRAZIANO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso.
V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), RODOLFO PELLIZARI E VITO GUGLIELMI.
São Paulo, 2 de junho de 2020.
ANA MARIA BALDY
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1113641-13.2018.8.26.0100 -Voto no 09011
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Apelação Cível no 1113641-13.2018.8.26.0100
Apelante
: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogada
: Alessandra de Almeida Figueiredo (Fls: 190)
Apelada
: Elisabeth Graziano
Advogado
: Eduardo Fuoco (Fls: 13)
Comarca: São Paulo
Voto no 09011
ig
PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
Autora
diagnosticada com hipertensão, esteatose hepática, e osteartrose de
joelhos, com o IMC 37,7 e indicação médica para cirurgia bariátrica.
Sentença de procedência. Inconformismo da requerida. Obesidade
mórbida. Negativa de cobertura para procedimento cirúrgico
(gastroplastia), sob a justificativa de não enquadramento nas
diretrizes de utilização previstas no Rol da ANS, em razão da idade
da paciente (mais de 70 anos). Inadmissibilidade. Indicação médica
fundamentada que prevalece sobre diretivas administrativas.
Existência de prescrição médica. Sentença mantida. RECURSO
NÃO PROVIDO.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de
urgência que ELISABETH GRAZIANO interpôs contra SULAMÉRICA SEGURO SAÚDE
S.A. Aduz a autora que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e que foi
diagnosticada com hipertensão arterial, esteatose hepática e osteartrose de joelhos, sendo que,
diante do quadro, também sofre de obesidade (IMC 37,7). Foi-lhe indicada a realização de
cirurgia bariátrica (fls. 16), contudo, a ré não autorizou a cobertura do procedimento (fls.
20/21).
Diante de tais fatos, a autora propôs a presente ação, requerendo
a concessão de tutela provisória para que a requerida seja compelida a arcar com o
procedimento cirúrgico indicado. No mérito, requer a condenação ao custeio da cirurgia.
Foi deferida a tutela provisória de urgência (fls. 84/85).

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Contestação, fls. 112/120.
Réplica, fls. 151/153.
Adveio a R. sentença impugnada (fls. 155/157), que julgou
procedente a ação, para condenar a ré a custear integralmente as despesas médico-hospitalares
da cirurgia bariátrica por videolaparoscopia (inclusive medicamentos e materiais, facultado o
fornecimento direto), com médico e hospital conveniados/credenciados (ou mediante eventual
reembolso).
Ante a sucumbência, condenou a requerida no pagamento de
custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da
causa.
A requerida opôs embargos de declaração (fls. 160/162), os
quais foram rejeitados ante a pretensão meramente infringente (fls. 163).
Irresignada, recorre a requerida (fls. 165/173), objetivando a
revisão e reforma do julgado. Sustenta que não há dever contratual de custeio do
procedimento cirúrgico, posto que a parte autora não preenche as diretrizes de utilização da
ANS, ressaltando que a cobertura obrigatória tem restrição de idade entre 18 e 65 anos, e a
autora já tem mais de 70 anos. Pugna pela reforma do julgado.
Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fls. 201).
É o relatório.
O recurso não deve ser provido.
A autora, portadora de obesidade e comorbidades, obteve a
indicação de cirurgia bariátrica, sendo o procedimento negado pela requerida, sob a
justificativa de que a recomendação não seguia as diretrizes de utilização da ANS, a negativa

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foi afastada pela r. sentença.
A controvérsia da lide cinge-se na obrigatoriedade de cobertura
pela operadora de saúde do procedimento cirúrgico, prescrito a autora pelo médico assistente.
A requerida sustenta que o procedimento não possui cobertura
contratual, vez que não previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS para o caso específico da
autora, em razão de sua idade (mais de 70 anos), contudo, tratando-se de contrato de plano de
saúde, certo é que este deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da
área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do
convênio/seguradora para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a
proteção da vida e da saúde do segurado.
Nesse sentido, certo é que a ré/apelante pode estabelecer quais
doenças estão sendo cobertas ou não pelo contrato, mas não o tratamento a ser utilizado para a
busca da respectiva cura, ou no mínimo o bem-estar do paciente durante o tratamento.
Entender o contrário criaria para o consumidor verdadeira
contradição em termos de “a doença está coberta, mas não o meio curativo”. Seria o mesmo
que transferir de modo arbitrário os riscos para o consumidor, fazendo com que este arque
com as despesas para o meio de cura para a enfermidade que o aflige.
Além do mais, nota-se que o tratamento cirúrgico foi prescrito
de forma expressa e fundamentada pelo médico assistente, que esclareceu quais os outros
tratamentos aos quais a autora já foi submetida, sem resultados satisfatórios, persistindo o
quadro de obesidade, recomendando expressamente o tratamento cirúrgico (fls. 16/17).
Outrossim, dispõe expressamente a Súmula no 102 deste E.
TJSP:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

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Assim, ainda que a negativa de cobertura tenha se baseado em
item de exclusão contratual, tal cláusula deve ser considerada abusiva, não podendo
prevalecer a restrição ora imposta, sendo também irrelevante que a idade da autora não se
enquadre nas diretrizes de utilização da Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS,
prevalecendo a indicação médica específica e fundamentada, sendo abusiva a negativa de
cobertura sob esse fundamento.
Proibir este tipo de tratamento é proibir a continuidade da vida,
principal direito individual, bem jurídico de maior relevância, tutelado pela ordem
constitucional e indispensável ao exercício e à existência dos demais direitos.
Neste sentido o farto entendimento da jurisprudência:
APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE
SAÚDE CIRURGIA NEGATIVA DE COBERTURA Autor apresenta
obesidade mórbida grau III e comorbidades. Médico assistente indicou
tratamento cirúrgico gastroenterológico de redução do estômago por
videolaparoscopia Sentença de procedência Inconformismo da ré quanto
à obrigação de fazer NÃO CABIMENTO Via de regra, prevalece o que
indicado pelo médico que assiste o paciente Autor necessita da intervenção
cirúrgica, considerada de natureza terapêutica, e os materiais indicados
Obrigação da operadora ré efetuar a cobertura de tratamentos necessários
ao restabelecimento do apelado, ainda que à hipótese não se apliquem as
normas do CDC Irrelevante, por se tratar de relação de trato sucessivo, o
contrato ser anterior ao advento da Lei 9.656/98 Aplicabilidade, ao caso,
da Súmula no 102 deste e. TJSP e Precedentes
Sentença mantida

Honorários recursais Mantida a sucumbência da apelante, necessária a
majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da
causa a teor do disposto no art. 85, § 11o, do CPC Recurso da ré não
provido. (TJSP; Apelação 1125553-75.2016.8.26.0100; Relator (a): Clara
Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 6a Vara Cível; Data do Julgamento: 20/04/2018; Data de
Registro: 20/04/2018).
Ação de indenização por danos materiais Plano de saúde Autogestão -
Aplicação do disposto no Código de Defesa do Consumidor Paciente que
apresentava grave obesidade com comorbidades que recomendaram a
realização do ato cirúrgico - Indicação do médico assistente - Negativa
sustentada por cláusula genérica
Abusividade
Possibilidade de
imposição de custeio do ato cirúrgico à requerida Sentença de procedência
confirmada

Recurso
não
provido.
(TJSP;
Apelação
0933907-58.2012.8.26.0506; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 3a. Vara
Cível; Data do Julgamento: 15/09/2015; Data de Registro: 17/09/2015)
PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Protelação na liberação de
procedimento cirúrgico. Cirurgia bariátrica indicada para restabelecer a

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saúde da autora Recusa Inadmissibilidade Clara indicação médica
Obesidade mórbida e comorbidades, com risco de danos irreparáveis à
saúde e vida Estipulações contratuais e resoluções governamentais que não
acompanham os avanços tecnológicos Alegação de desequilíbrio contratual
insubsistente Inocorrência de dano moral Mero dissabor Situação que não
teve o condão de causar sofrimento intenso ou abalo moral duradouro
Sentença mantida Sucumbência recíproca mantida Aplicação do art. 252 do
Regimento
Interno
do
TJSP
Recursos
não
providos.
9070029-78.2007.8.26.0000 Apelação / Planos de Saúde Relator(a): José
Luiz Gavião de Almeida Comarca: Casa Branca Órgão julgador: 9a Câmara
de Direito Privado Data do julgamento: 25/09/2012 Data de registro:
04/10/2012 Outros números: 5350264000.
Dito isto, a irresignação não merece ser acolhida, devendo ser
mantida a r. sentença.
Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial,
considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando o
pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que é desnecessária a
citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18205 / SP, Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Deixo de majorar os honorários da fase recursal, considerando a
ausência de contrarrazões.
Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO AO
RECURSO.
ANA MARIA BALDY
Relatora