Tribunal: TJSP
Processo: 1010016-42.2018.8.26.0009
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-26
Data de publicação: 2020-02-26

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Atendimento de urgência – Prazo de carência de 24 horas – Exegese do art. 12, inc. V, "c" c.c. art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/98. Abusividade da negativa de cobertura – Súmula 103, deste E. TJSP. Indenização por dano moral. Ilicitude da conduta da operadora. Dever de reparação. Art. 14, do CDC – Responsabilidade objetiva. Dano moral mantido (R$

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Atendimento de urgência – Prazo de carência de 24 horas – Exegese do art. 12, inc. V, "c" c.c. art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/98. Abusividade da negativa de cobertura – Súmula 103, deste E. TJSP. Indenização por dano moral. Ilicitude da conduta da operadora. Dever de reparação. Art. 14, do CDC – Responsabilidade objetiva. Dano moral mantido (R$ R$ 5.000,00 para cada apelada). Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000132601
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1010016-42.2018.8.26.0009, da Comarca de São Paulo, em que é parte recorrente Sul
América Serviços de Saúde S/A, é a parte recorrida Livia Camargo Jastrzembskis
(menor) Menor representado, Nanci Aparecida Jastrzembskis, Willy Mario
Jastrzembskis Filho Repres. Menor(es).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado,
proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores: MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA
MARQUES.
São Paulo, 26 de fevereiro de 2020.
JAIR DE SOUZA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1010016-42.2018.8.26.0009 - Voto no: 4390 - *allm/frg 2/13
Voto no: 4390
Apelação no: 1010016-42.2018.8.26.0009
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Comarca de origem: São Paulo
Foro de origem: Foro Regional de Vila Prudente
Vara de origem: 1a Vara Cível
Juiz(a) de origem: Fabiana Pereira Ragazzi
Recorrente: Sul América Serviços de Saúde S/A
Recorrido(a): Livia Camargo Jastrzembskis (menor) Menor representado, Nanci
Aparecida Jastrzembskis, Willy Mario Jastrzembskis Filho Repres. Menor(es)
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura.
Atendimento de urgência – Prazo de carência de 24 horas
– Exegese do art. 12, inc. V, “c” c.c. art. 35-C, inc. I, da
Lei no 9.656/98. Abusividade da negativa de cobertura –
Súmula 103, deste E. TJSP. Indenização por dano moral.
Ilicitude da conduta da operadora. Dever de reparação.
Art. 14, do CDC – Responsabilidade objetiva. Dano moral
mantido (R$ R$ 5.000,00 para cada apelada). Sentença
mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO
DESPROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
588/595, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado pela parte então
autora, consistente em síntese no pedido de indenização por dano moral, em plano de
saúde, assim como a declaração de inexigibilidade dos valores desembolsados em razão
de negativa de cobertura em urgência e emergência (carência).
R. sentença prolatada, cujo dispositivo se colaciona a seguir:

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Apelação Cível no 1010016-42.2018.8.26.0009 - Voto no: 4390 - *allm/frg 3/13
“Diante do exposto, julgo parcialmente procedente o pedido
inicial,
confirmando
a
antecipação
da
tutela
deferida
anteriormente, e o faço declarar a inexigibilidade do débito
referente ao período de internação da parte autora Livia
Camargo Jastrzembskis conforme descrito na inicial, restando a
ré Sul América Seguro Saúde obrigada a proceder a cobertura de
todos os gastos e despesas médico/hospitalares decorrentes de
referido tratamento/período de internação, nada mais podendo
ser cobrado a este título das requerentes, inclusive quanto ao
cheque ofertado em caução, cuja devolução se impõe à parte ré
Sociedade Portuguesa Beneficência de São Caetano do Sul, no
prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de não o fazendo incidir em
multa diária de R$ 100,00 (cem reais), limitada ao triplo do
valor do título, bem ainda para condenar a parte ré, de forma
solidária, a pagar a cada uma das requerentes, a título de danos
morais, indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
atualizada monetariamente, segundo a Tabela Prática do Egrégio
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a partir da presente
data, acrescida de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação,
ambos incidentes até a data do efetivo pagamento. Em
consequência, resolvo o presente feito, com conhecimento de
mérito, forte no artigo 487, inciso I, do Código de Processo
Civil. Sucumbente a parte requerida resta condenada de forma
solidária ao pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora os
quais arbitro em 10% sobre o valor da condenação a título de
danos morais, mais o valor do débito declarado inexigível, tudo
devidamente atualizado. P.R.I.C.”

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Inconformada, a parte recorrente (Sul América Companhia de Seguro
Saúde) suscita: i) que houve a negativa ao procedimento pleiteado em virtude da
carência contratual, não podendo a Apelada insurgir-se em pleito judicial contra as
cláusulas contratuais com as quais pactuou; ii) que a seguradora não cometeu qualquer
ato ilícito que ensejasse o dever de indenizar por dano moral.
Recurso tempestivo (fls. 598/613) e com preparo (fls. 615/616).
A parte recorrida apresentou contrarrazões (fls. 625/634), requerendo a
manutenção da r. sentença.
O órgão do parquet apresentou manifestação (fls. 643/657), opinando
pela improcedência do recurso.
O recurso está formalmente em ordem.
É o relatório.
O recurso NÃO merece PROVIMENTO.
Pois bem. No mérito, nada há para ser alterado no que concerne ao

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decidido pelo juízo “a quo”.
Em que pese a argumentação da parte apelante, a r. sentença demonstra-
se suficientemente fundamentada, aqui também adotada como razão de decidir, nos
termos do art. 252 do Regimento Interno do TJ/SP.
Na Seção de Direito Privado desta Corte, o art. 252 do Regimento
Interno do TJ/SP tem sido reiteradamente utilizado por esta Câmara, que prevê em seu
texto a possibilidade de ratificação dos fundamentos da decisão recorrida, em que
possui motivação suficiente, conforme segue:
Art. 252. Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a
ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando,
suficientemente motivada, houver de mantê-la.
Aliás, este dispositivo regimental tem sido aplicado para dar concretude à
garantia constitucional da tutela jurisdicional célere, previsto no art. 5o, LXXVIII, da
CF.
Ademais, o C. STJ tem prestigiado este entendimento ao reconhecer a
possibilidade da ratificação do juízo de valor firmado em sentença, transcrevendo-a em
acórdão. (REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rei.Min. João Otávio de Noronha, j . de
4.9.2007; REsp n° 641.963-ES, 2a Turma, Rei. Min. Castro Meira, j . de 21.11.2005;
REsp n° 592.092-AL, 2a Turma, Rei. Min. Eliana Calmon, j . 17.12.2004 e REsp n°
265.534- DF, 4a Turma, Rei. Min. Fernando Gonçalves, j de 1.12.2003).

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Neste sentido, deve ser ressaltado o seguinte trecho da r. sentença, em
que demonstra-se suficientemente motivada, no que concerne às alegações do
recorrente:
“(...) Incontroverso nos autos que a autora Lívia firmou contrato
com a requerida Sul América Saúde S.A, para a prestação de
serviços de saúde, mediante pagamento de contraprestação
mensal. De igual forma, não há dúvida de que a mesma
requerente estava adimplente quanto a obrigação assumida
perante a parte contrária, quando na data de 31 de julho de 2018,
foi acometida por enfermidade necessitando de urgente
internação, junto ao Hospital corréu, tendo a ré Sul América
recusado a cobertura de atendimento, sob o argumento de que a
autora estava em período de carência Destarte, as alegações da
parte ré de que a recusa de cobertura e a exigência de pagamento
da internação pelo nosocômio responsável pelo procedimento
foram legítimas, em virtude de estar, quando de sua internação
hospitalar, a parte autora cumprindo período de carência, não
podem ser aceitas. No presente caso, não resta a menor dúvida
de que a parte autora tinha urgência de ser internada em
consequência
de
ter
sido
acometida
por
enfermidade
denominada mononucleose, conforme declarado no documento
de fls. 61 ou seja, de risco iminente ou imediato de vida à
associada. Até porque não se concebe a indicação médica de
internação, de alguém que comparece em pronto socorro, se a
situação não é grave. Aliás, tao grave era o quadro da menor que
internação recebeu alta médica dias após. Assim, a alegação da
parte ré de que o quadro de saúde não era grave, sucumbe a
indicação médica de sua internação e por isso não pode ser

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aceita. Mesmo porque, em razão da relação de consumo
existente entre as partes, da qual decorre a inversão do ônus da
prova, era dever da parte requerida comprovar suas alegações de
que o quadro da autora não consistia em atendimento de
urgência, dever do qual não se desincumbiu, uma vez que sequer
pleiteou a produção de prova pericial. Nesse passo, é sabido
que, nos casos de urgência ou emergência envolvendo qualquer
doença, o atendimento deverá ser obrigatoriamente assegurado,
conforme estabelece o artigo 35-c, da Lei 9.656/95, o que,
somado a princípios constitucionais derivados da dignidade da
pessoa humana, implica na vedação de imposição de
observância a período de carência para consultas, internações,
procedimentos e exames nessas situações específicas, in verbis.
" É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I- de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais
ou de complicações no processo gestacional". Além do que, tem-
se que, para cobertura em casos de urgência e emergência, a lei
não estabelece nenhum outro requisito ou condição, senão o
cumprimento do prazo máximo de carência de 24 horas. Assim,
se a lei não prevê a possibilidade de nenhuma outra exigência ou
limitação, além do prazo de carência, resulta que as operadoras
de planos de saúde não estão autorizadas a fazê-lo, devendo, no
caso concreto, prevalecer a previsão legal em detrimento de
qualquer tipo de previsão contratual em sentido contrário, a
qual, aliás, afigura-se como abusiva. Ressalte-se que o contrato
firmado entre as partes cuida-se de pacto de cooperação e

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solidariedade, cativo, e de longa duração, informado pelos
princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social,
tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que
tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para
amparo necessário de seu parceiro contratual. A propósito, de
acordo com a Súmula 469, do Colendo Superior Tribunal de
Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde". Os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o,
do Código de Defesa do Consumidor preveêm a necessidade da
adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o
Consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso
de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado, no que
tange à procedimento médico premente e essencial à
preservação de sua vida. Portanto, não é possível a parte ré
invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos
procedimentos de emergência, tal como acometida estava a
autora. Neste passo, não poderia a parte ré negar cobertura de
atendimento, sob pena de estar negando o próprio sentido e
razão do negócio jurídico firmado com a parte autora, ou seja,
cobertura de atendimento médico e hospitalar, mormente porque
nos termos em que narrado na inicial e não contrariado por
ocasião da contestação, a autora necessitava de tratamento
emergencial, sendo que a sua postergação implicaria em risco a
sáude da autora. (...)
Diante disso, de rigor a declaração de inexigibilidade do débito
referente a todo o período que em a autora permaneceu
internada junto ao nosocômio réu que deverá ressarcir-se das
despesas decorrentes da internação junto a ré Sul América
Serviços de Saúde S.A uma vez que a recusa de cobertura no

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todo se apresentou indevida.”
No que concerne à negativa de cobertura, o artigo 12, inc. V, alínea “a”,
da Lei no 9.656/98, estabelece que o prazo máximo de carência para a cobertura dos
casos de urgência e emergência será de 24 horas. E o art. 35-C, inc. I, da mesma lei,
dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência (que
implicarem em risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente) e urgência
(resultantes de acidentes pessoais).
Isso significa que, ocorrendo situação de urgência/emergência,
devidamente constatada pelo médico assistente do paciente, afigura-se abusiva a
conduta da operadora do plano de saúde que negue a cobertura do atendimento sob a
justificativa de que não se findou o prazo de carência.
Esse entendimento, aliás, encontra-se expresso na súmula 103, deste E.
TJSP:
“Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento
de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Diversos são os julgados deste E. TJSP, nesse sentido:
“CONTRATO

Prestação
de
serviços

Plano
de
saúde Negativa de cobertura de internação, em caráter
emergencial, com base em alegado período de carência

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Inadmissibilidade
Atendimento prestado em caráter de
urgência/emergência, cuja carência é de 24 horas, nos termos do
art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, devendo ser acobertado o
tratamento, a teor do art. 35-C, I, da mesma Lei Entendimento
da Súmula no 103 desta Corte Recurso improvido”.
(TJSP. Apel. no 1002253-08.2018.8.26.0100. Des. Relator:
Álvaro Passos. 2a Câmara de Direito Privado. D.J: 08/08/2019).
“Agravo de Instrumento Ação de Obrigação de Fazer
Decisão que deferiu a tutela de urgência Observância do artigo
300 do CPC/15 Negativa de cobertura sob alegação de estar
em período de carência Procedimento de urgência 24 horas
de carência para cobertura do plano de saúde Artigos 12, V,
"c" cc 35-C, III, da Lei 9.656/98
Súmula 302 STJ

Probabilidade do direito e risco de dano verificados na hipótese
Decisão mantida. Recurso improvido”.
(TJSP. Agravo de Instrumento no 2137636-13.2019.8.26.0000.
Des. Relator: Luiz Antonio Costa. 7a Câmara de Direito
Privado. D.J: 07/08/2019).
Nem se alegue que só estão cobertos os custos das 12 primeiras horas de
internação, eis que a súmula 302, do C. STJ, dispõe que “é abusiva a cláusula
contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do
segurado”.
Não há também que se falar em limitação dos valores a serem
ressarcidos, uma vez que aqui não se trata de reembolso de despesas de livre escolha,
mas de indenização por indevida negativa de cobertura, devendo a reparação dos danos

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materiais ser integral.
No que concerne aos danos morais, deve ser ressaltado o seguinte trecho
da r. sentença, em que demonstra-se suficientemente motivada:
“Outrossim, os danos de ordem moral que experimentaram as
requerentes são evidentes, uma vez que, acreditava a parte
autora que o contrato firmado com a parte ré iria cobrir as
despesas relativas ao tratamento que necessitasse, no caso de
eventual infortúnio. Entretanto, houve negativa de cobertura
num momento de extrema fragilidade. Assim, por necessitar a
autora de emergente internação e tratamento, a negativa da parte
ré, ou a emissão de autorização, sem dúvida, ensejou grande
sofrimento, insegurança, medo, dor e angústia. (...) Por certo
que, além da dor de estar a internar uma neta, dos próprios
aviltamentos da necessidade de uma internação, diga-se,
emergência,
que
as
partes
autoras
experimentaram
constrangimentos que ultrapassaram o limite do tolerável,
aviltadores de suas condições de seres humanos, afetando as
suas psiques e por isso, fazem jus a indenização a título de
danos morais. Desta forma, presente o liame de causalidade
entre a conduta da ré e o dano suportado pela parte autora, para
a definição da responsabilidade de indenizar por dano moral,
assegurando-lhes, pois, o direito ao recebimento de indenização
pelos danos ocasionados decorrentes de sua violação, nos
termos do art. 5o, X, da Constituição Federal, art. 186 e 927,
parágrafo único do Código Civil e art. 6o, VI, do Código de
Defesa do Consumidor, não tendo a ré cumprido o comando do
art. 333, II, do Código de Processo Civil ou do art. 14, § 3o, do

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Código de Defesa do Consumidor, sua condenação ao
pagamento de indenização é medida de rigor. Aliás, em casos
como este não é preciso que se demonstre a existência do dano
extrapatrimonial. Acha-se ele in “re ipsa”, ou seja, decorre dos
próprios fatos que deram origem à propositura da ação. Pois
bem, certa a obrigação de indenizar, no que diz respeito à
fixação do quantum indenizatório, segundo a melhor doutrina e
reiterada jurisprudência, compete ao julgador levar em
consideração sua gravidade objetiva do dano, a personalidade da
vítima,
considerando-se
sua
situação
sócio-econômico-
financeira, sua reputação, a gravidade da falta e as condições do
autor do ilícito. E, mais, a fixação do quantum indenizatório
deve ser considerada como uma forma de amenizar a angústia e
sofrimento experimentado pela parte ofendida. Assim sendo,
levando-se
em
consideração
todos
esses
parâmetros,
especialmente as circunstâncias do fato, as condições econômico-
financeiras das partes, a gravidade objetiva do dano e a extensão
de seu efeito lesivo, aliados à necessidade de se fixar uma
indenização que não constitua enriquecimento da parte autora,
entendemos justa a fixação de indenização no valor de R$
10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos
morais, ou seja, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), para cada uma
das requerentes.”
Por fim, visando evitar repetição jurisdicional desnecessária, outros
fundamentos demonstram-se dispensáveis diante da repetição integral dos que foram
deduzidos na sentença.

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Diante da acertada decisão de primeiro grau, conclui-se que a sentença
não merece qualquer reparo.
Destarte, o recurso de apelação deve ser DESPROVIDO, mantendo-se a
r. sentença apelada pelos seus próprios fundamentos e pelos ora acrescentados.
No tocante aos honorários advocatícios sucumbenciais, cabível a sua
majoração, nos termos do art. 85, §11, do CPC, pois verifica-se que na r. sentença foi
fixado em 10% (dez por cento), portanto, pelo presente, majoro para 13% (treze por
cento), em razão do trabalho realizado em grau recursal.
Por último, de forma a evitar a oposição de embargos de declaração
destinados meramente ao prequestionamento e de modo a viabilizar o acesso às vias
extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e
infraconstitucional suscitada nos autos, uma vez que apreciadas as questões
relacionadas à controvérsia por este Colegiado, ainda que não tenha ocorrido a
individualização de cada um dos argumentos ou dispositivos legais invocados, cenário
ademais incapaz de negativamente influir na conclusão adotada, competindo às partes
observar o disposto no artigo 1.026, §2o do CPC.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
JAIR DE SOUZA
Relator
(assinatura eletrônica)