Tribunal: TJSP
Processo: 1087164-16.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Augusto Rezende
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
Plano de saúde. Prazo de carência. Necessidade de internação em regime de emergência. Alegação de não cumprimento do prazo de carência. Abusividade caracterizada. Súmula n. 103 do Tribunal de Justiça. Procedência da ação em relação à operadora do plano. Hospital que prestou serviços aos autores em caráter particular. Legitimidade passiva reconhecida. Nosocômio que, no entanto, apenas exerceu

Ementa:
Plano de saúde. Prazo de carência. Necessidade de internação em regime de emergência. Alegação de não cumprimento do prazo de carência. Abusividade caracterizada. Súmula n. 103 do Tribunal de Justiça. Procedência da ação em relação à operadora do plano. Hospital que prestou serviços aos autores em caráter particular. Legitimidade passiva reconhecida. Nosocômio que, no entanto, apenas exerceu legítimo direito de crédito. Recurso dos autores provido em parte, desprovido o da ré.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000883948
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1087164-16.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes/apelados
DARCY BOARETTO ROSSI, ALFIO ROSSI JÚNIOR e REGIS ROSSI, é
apelada/apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e Apelado
SOCIEDADE BENEFICENTE DE SENHORAS - HOSPITAL SÍRIO LIBÂNES.
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso dos autores
e negaram provimento ao recurso da ré. V. U. Sustentação oral da Dra. Tathyane Vieira de
Oliveira.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente sem voto), JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO E
LUIZ ANTONIO DE GODOY.
São Paulo, 27 de outubro de 2020
AUGUSTO REZENDE
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1087164-16.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 10859 2/7
Apelação no 1087164-16.2019.8.26.0100
Apelantes/Apelados: Darcy Boaretto Rossi e outros
Apelada/Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Apelado: Sociedade Beneficente de Senhoras - Hospital Sírio Libanês
Comarca: São Paulo
Juiz de primeiro grau: Vitor Frederico Kümpel
Voto no 10859
Plano de saúde. Prazo de carência. Necessidade de internação em
regime de emergência. Alegação de não cumprimento do prazo de
carência. Abusividade caracterizada. Súmula n. 103 do Tribunal
de Justiça. Procedência da ação em relação à operadora do plano.
Hospital que prestou serviços aos autores em caráter particular.
Legitimidade passiva reconhecida. Nosocômio que, no entanto,
apenas exerceu legítimo direito de crédito. Recurso dos autores
provido em parte, desprovido o da ré.
RELATÓRIO
A sentença de fls. 424/437, cujo relatório se adota,
julgou extinto o feito, sem resolução do mérito, com relação ao
segundo réu, HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, em razão de sua ilegitimidade
passiva, nos termos do artigo 485, inciso VI do Código de Processo
Civil. Condenou a parte autora a arcar com as custas e despesas
processuais a que deu causa, bem como com o pagamento dos
honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% sobre o valor da
condenação, devidamente atualizado. Com relação à ré AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, julgou procedente o pedido
para i) confirmar a tutela antecipada concedida a fls. 52/55, a fim de
que a ré se responsabilize pela cobertura e conta hospitalar no valor
de R$ 30.967,64 (trinta mil e novecentos e sessenta e sete reais e
sessenta e quatro centavos); (ii) condenar a ré a dar cobertura
integral às despesas hospitalares da primeira autora, decorrentes do
atendimento e internação junto ao Hospital Sírio Libanês, e (iii)
condenar a ré a restituir o valor de R$ 4.040,40 (quatro mil e quarenta
reais e quarenta centavos), pagos indevidamente pelo terceiro autor,

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Apelação Cível no 1087164-16.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 10859 3/7
Alfio Rossi Júnior, incidindo correção monetária e juros de 1% (um por
cento) ao mês desde a prova do desembolso. Condenou a ré, ainda,
ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios, estes fixados em 10% do valor atualizado da
condenação.
Apelam os autores, insistindo na legitimidade passiva do
hospital corréu.
Também apela a ré
AMIL
ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERNACIONAL S.A., alegando, em síntese, que o quadro de saúde da
autora não era de urgência, mas sim emergência, inexistindo
justificativa para interrupção do prazo de carência previsto
expressamente no contrato.
Recursos tempestivos, contrarrazoado apenas o da ré e
com preparos anotados.
É o relatório.
ARGUMENTAÇÃO E DISPOSITIVO
O recurso da corré Amil não prospera, até porque
totalmente divorciado de farta e pacífica jurisprudência.
Consta que a autora é beneficiária do plano de saúde
administrado pela operadora ré, mediante contrato de assistência
médico-hospitalar vigente desde 10.5.2019 (fls. 31).
Em 06.8.2019, dirigiu-se ao pronto socorro do hospital
corréu, com sintomas de vômito e mal-estar, entendendo os médicos
por sua internação, em nítido regime de emergência, tendo recebido
alta apenas no dia 09.8.2019.
Segundo a contestação, a operadora ré negou cobertura
por não haver sido cumprido o prazo de carência para internação
quando da solicitação de autorização do atendimento.
A gravidade do quadro clínico vem bem demonstrada

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Apelação Cível no 1087164-16.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 10859 4/7
pelos documentos juntados (fls. 46/51).
Reconhecida a natureza de emergência da cobertura
solicitada, aplica-se o entendimento cristalizado na Súmula no 103 da
Corte, a teor do qual é “abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em
curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Assim, embora seja indiscutível a legalidade de
cláusulas contratuais que estabeleçam prazos de carência, estes não
se aplicam em situações de urgência e emergência, para os quais o
art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98 prevê apenas o prazo máximo de
vinte e quatro horas.
Esta Primeira Câmara de Direito Privado, no julgamento
da Apelação Cível no 994.08.025424-7 (j. 26/10/2010), sob a segura
relatoria do Des. Claudio Godoy, pronunciou-se nos seguintes termos:
"Nem se argumente com a regularidade de cláusula
contratual estabelecendo, no período de carência, período
máximo de atendimento a situações de urgência, limitado às
primeiras doze horas, o quanto disso ultrapassado já a cargo
do consumidor.
Com efeito, já não fosse indevida a própria carência,
bem observa Cláudia Lima Marques, com base em larga
jurisprudência, que cláusula como a presente se tem sob
suspeita, exatamente porque, conforme o tempo fixado,
retira do consumidor a eficácia do atendimento coberto,
desequilibrando o ajuste e quebrando o dever de cuidado e
lealdade com o parceiro contratual, imposto pelo princípio da
boa-fé objetiva, em sua função supletiva (v. Contratos no
CDC, 4a ed., RT, p. 854-857).
De outra parte, e mais a agravar o quadro, tem-se uma
restrição para atendimento a situações de emergência que a
própria lei quis assegurar. Ou seja, a Lei 9.656/98 estatuiu
obrigatório o atendimento a casos de emergência e urgência
(art. 35-C), garantindo-se que a oferta de planos, quando
coberta a internação, não pudesse limitar estadia em centros

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de terapia intensiva, o que é bastante sintomático da
preocupação com a ampla cobertura das emergências e
urgências.
Dir-se-á que o CONSU autorizou cláusula limitativa
deste jaez (Res. 13). Foi, porém, além dos poderes
normativos de que dispõe. Aliás, como está no artigo 35-C,
só que em seu parágrafo, regulamentação a respeito cabe à
ANS. Mas pior é imaginar restrição feita, a pretexto de
regulamentar, a um atendimento que a lei quis assegurar.
Decerto que a alusão a um prazo máximo de
permanência, ou à necessidade de atendimento sem regime
de internação, teve em vista subsidiar a própria aferição
sobre se havida, in casu, urgência ou emergência. Dito de
outro modo, a intenção clara foi a de evitar a superação da
situação de emergência ou de urgência e a continuidade já
de um atendimento comum, aí sim, com as limitações
próprias do contrato.
Todavia, não foi o sucedido. O quadro fático retrata, de
modo evidente, intervenção de emergência. E se de
emergência se tratava, a limitação de prazo de permanência
é abusiva. Desequilibra o contrato na exata medida em que
priva o consumidor da plena cobertura de uma emergência
que a lei quis preservar.
Por isso é que a cobertura era mesmo de rigor".
No mesmo sentido:
Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de
fazer cumulada com indenização por danos morais
Sentença de procedência Apelo da ré Recusa da
operadora em autorizar internação em hospital para
tratamento de meningite bacteriana
Alegação de
incidência do prazo de carência contratual de 180 dias
para o procedimento solicitado Dever de obediência
ao artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei no 9.656/98
Aplicação da Súmula no 103 deste Egrégio Tribunal de
Justiça
Razoável a interpretação das cláusulas
contratuais em favor do consumidor aderente Prazos
de carência contratual que devem ser afastados nos
casos de urgência e emergência Dever de cobertura
das despesas médico-hospitalares decorrentes da

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internação do autor Dano moral configurado Dano in
re ipsa Indenização arbitrada em R$ 3.000,00, quantia
reputada razoável
Sentença mantida. Nega-se
provimento
ao
recurso.
(Apelação
Cível
no
1000248-80.2019.8.26.0228, Rel. Christine Santini, 1a Câmara de
Direito Privado, j. 05/10/2020);
PLANO DE SAUDE
Ação de obrigação de fazer
visando compelir o réu a dar cobertura ao atendimento
médico-hospitalar de que necessitou a autora - Recurso
contra sentença de procedência
Descabimento

Atendimento de emergência, em razão de quadro de
pneumonia
Cobertura integral que é direito do
paciente beneficiário, sem submissão a prazo de
carência que não o previsto em lei, de 24 horas

Inteligência dos artigos 12, V, e 35-C, da Lei 9.656/98
Incidência da Súmula 103 deste Tribunal Recusa de
cobertura que não se sustém
Recurso desprovido,
com
observação.
(Apelação
Cível
no
1066342-11.2016.8.26.0100, Rel. Rui Cascaldi, 1a Câmara de
Direito Privado, j. 02/06/2020).
Destarte, ao recurso da ré Amil é negado provimento,
majorados os honorários advocatícios por ela devidos para 15% do
valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11o, do CPC.
Por sua vez, o recurso dos autores deve ser provido em
parte.
Configurada
a
prestação
de
serviços
médico-
hospitalares pelo nosocômio réu aos autores e a cobrança das
despesas a tanto inerentes, formada estaì a relação jurídica entre as
partes a justificar sua manutenção no polo passivo.
A exigibilidade do débito perante o prestador de serviços
é inconteste, contudo.
Não há qualquer dúvida de que o hospital prestou o
atendimento de que necessitava a paciente. Diante da negativa de

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cobertura do plano de saúde, a autora e seu filho, o corréu Regis,
tornaram-se responsáveis financeiros pelo pagamento das despesas.
Se em algum momento o hospital exigiu deles a satisfação da dívida,
apenas exerceu regularmente seu direito de crédito, eis que
incontroversa a prestação do serviço.
Com efeito, como os serviços foram fornecidos, tem o
prestador o direito de pleitear o montante devido contra os autores
para receber os valores relativos aos procedimentos hospitalares aos
quais a autora se submeteu.
E ainda que o estabelecimento seja credenciado pelo
plano, não se pode a ele atribuir o encargo de discutir com a
operadora cláusulas de um contrato que não subscreveu. Nenhum
poder de ingerência possui sobre as decisões da operadora do plano
de saúde no que concerne à extensão das coberturas contratadas
pela paciente.
Conclusivamente, a hipótese é de improcedência do
pedido em relação ao hospital, mantida a condenação da parte autora
ao pagamento dos ônus sucumbenciais pertinentes, fixados os
honorários devidos ao patrono do réu em R$ 2.000,00.
Ante o exposto, dou provimento em parte ao recurso
dos autores e nego provimento ao recurso da ré.
É como voto.
Augusto Rezende
Relator