Tribunal: TJSP
Processo: 1032285-59.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Moreira Viegas
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-11

Ementa:
r (ANS), pela Lei n. 9.656/98 e pelo contrato – Inteligência da Súmula n. 102 do TJSP – Operadora que não demonstrou possuir em sua rede credenciada, Hospital e profissionais habilitados a realizar o procedimento indicado e, que foi feito em caráter de urgência/emergência, com risco à gestante e ao feto, razão pela qual a restituição dos valores pagos deve se dar de forma integral – Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1032285-59.2019.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/03/2020; Data de Registro: 11/03/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Moreira Viegas

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

5a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

11/03/2020

Data de publicação:

11/03/2020

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Ação cominatória - Feto que apresenta hérnia diafragmática congênita, contendo alças intestinais, estômago e parte do fígado - A alteração morfológica de alto risco – Indicação de cirurgia intrauterina guiada por ultrassonografia – Recusa de custeio – Abusividade reconhecida – Descabida a pretensão de excluir procedimentos que não sejam de cobertura obrigatória imposta pela

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Ação cominatória - Feto que apresenta hérnia diafragmática congênita, contendo alças intestinais, estômago e parte do fígado - A alteração morfológica de alto risco – Indicação de cirurgia intrauterina guiada por ultrassonografia – Recusa de custeio – Abusividade reconhecida – Descabida a pretensão de excluir procedimentos que não sejam de cobertura obrigatória imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pela Lei n. 9.656/98 e pelo contrato – Inteligência da Súmula n. 102 do TJSP – Operadora que não demonstrou possuir em sua rede credenciada, Hospital e profissionais habilitados a realizar o procedimento indicado e, que foi feito em caráter de urgência/emergência, com risco à gestante e ao feto, razão pela qual a restituição dos valores pagos deve se dar de forma integral – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000178407
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1032285-59.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelada
ALESSANDRA FERNANDA CASSULA DA SILVA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente), FERNANDA GOMES CAMACHO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 11 de março de 2020.
MOREIRA VIEGAS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível:
1032285-59.2019.8.26.0100
Comarca:
São Paulo
Apelante:
CENTRAL
NACIONAL
UNIMED

COOPERATIVA CENTRAL
Apelada:
ALESSANDRA FERNANDA CASSULA DA SILVA
PLANO DE SAÚDE Ação cominatória - Feto que apresenta
hérnia diafragmática congênita, contendo alças intestinais,
estômago e parte do fígado - A alteração morfológica de alto
risco
Indicação de cirurgia intrauterina guiada por
ultrassonografia
Recusa de custeio
Abusividade
reconhecida

Descabida
a
pretensão
de
excluir
procedimentos que não sejam de cobertura obrigatória
imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), pela Lei n. 9.656/98 e pelo contrato Inteligência da
Súmula n. 102 do TJSP Operadora que não demonstrou
possuir em sua rede credenciada, Hospital e profissionais
habilitados a realizar o procedimento indicado e, que foi feito
em caráter de urgência/emergência, com risco à gestante e ao
feto, razão pela qual a restituição dos valores pagos deve se
dar de forma integral
Sentença mantida
Recurso
desprovido.
VOTO No 28.236
Ação cominatória julgada procedente pela r.
sentença de fls. 402/408, cujo relatório se adota.
Apela a ré (fls. 410/428). Afirma não estar
obrigada a oferecer cobertura a todo e qualquer procedimento de que
necessite a autora ou o feto, mas somente àqueles impostos pela
legislação vigente, pelas cláusulas contratuais e as normas da ANS,
afigurando-se ilegal a Súmula 102 do TJSP, porquanto afronta o disposto
no art. 10, § 4o, da Lei 9.656/98, bem como o art. 2o da RN 428 da ANS.
Sustenta, ainda, que não havia situação de urgência ou emergência a
justificar a realização do procedimento médico em Hospital expressamente
excluído de cobertura pelo contrato, razão pela qual requer seja reformada
a sentença para julgar-se improcedente a ação ou, subsidiariamente, para

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que eventual devolução das quantias pagas observe o limite de reembolso
dos valores que seriam despendidos pela Operadora para custeio do
procedimento cirúrgico em sua rede credenciada.
Recurso
processado,
com
resposta
(fls.
433/448).
É o relatório.
Razão não assiste a apelante. Certo não ter ela
demonstrado que o plano da autora não tivesse cobertura para a doença,
razão pela qual não poderiam ser excluídos todos os procedimentos,
exames,
medicamentos
e
materiais
necessários
para
o
pronto
restabelecimento e a melhoria do estado da paciente e do feto.
O plano de saúde, admito, pode estabelecer
quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura.
Se a patologia está coberta, por exemplo o
câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma
das alternativas possíveis para a cura da doença.
A abusividade da cláusula reside exatamente
nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais
moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.
Nessa esteira, o STJ tem entendido que: “se o
contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento,
não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu
êxito” (AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011).

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Ademais, a Operadora não pode estabelecer o
tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não
pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente,
independentemente de se tratar de procedimento obrigatório previsto no
Rol da ANS.
Este Tribunal de Justiça firmou entendimento,
conforme a Súmula n. 102, que: "havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS".
No mais, a ré não demonstrou que possuía em
sua rede credenciada, Hospital e profissionais habilitados a realizar o
procedimento indicado, que foi feito em caráter de urgência/emergência,
com risco à gestante e ao feto, razão pela qual a restituição dos valores
pagos deve se dar de forma integral.
A sentença, portanto, está correta e deve ser
mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao
recurso, majorando-se os honorários advocatícios para 15% do valor
atualizado da causa.
JOÃO FRANCISCO MOREIRA VIEGAS
Relator