Tribunal: TJSP
Processo: 1034785-64.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-26
Data de publicação: 2020-11-27

Ementa:
APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de terapias prescritas para o autor, portador de autismo.

Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória.

Ementa:

APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de terapias prescritas para o autor, portador de autismo.

Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade de realizar os tratamentos necessitados. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. R. sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000962643
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1034785-64.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, são apelados THIAGO MOREIRA
DE SOUZA (REPRESENTANDO MENOR(ES)) e BRENO CALEGARE DE SOUZA
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, negaram
provimento ao recurso. Declara voto contrário o 3o juiz, de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS, GIFFONI FERREIRA, REZENDE
SILVEIRA E PENNA MACHADO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 37378
Apelação Cível no 1034785-64.2020.8.26.0100
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelado: Thiago Moreira de Souza (Representando Menor(es)) e outro
Origem: 16a Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital
Juiz: Dr. Felipe Poyares Miranda
APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação
de fazer. Negativa de cobertura de terapias prescritas para o
autor, portador de autismo.
Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que
estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no
rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.
Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato
retirando do paciente a possibilidade de realizar os tratamentos
necessitados. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. R. sentença
mantida. Recurso improvido.

Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença
de fls. 389/400, que julgou procedente os pedidos iniciais para o fim de
condenar a ré na obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento
médico, na forma descrita na petição inicial, confirmando-se a tutela
antecipada deferida. Por fim, a ré foi condenada a arcar com as custas
processuais e honorários advocatícios do D. Patrono da parte autora, fixados
estes em 10% sobre o valor da condenação, entendido este como o valor do
tratamento médico descrito na inicial.
Inconformada, apela a ré as fls. 409/420, alegando,
em suma, que o método de tratamento Denver não possui cobertura
contratual, uma vez que não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios
da ANS, que é taxativo. Assevera que apenas o tratamento convencional é
coberto pelo plano de saúde. Pugna pela improcedência da ação e,

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subsidiariamente, para que o custeio do tratamento seja realizado pela
apelada e as consultas pela apelante.
Contrarrazões as fls. 506/530.
Sobreveio parecer da Douta Procuradoria Geral de
Justiça opinando pelo improvimento do recurso.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo
de admissibilidade do recurso, razão pela qual foi processado e está em
condições de julgamento.
O autor é portador de transtorno do espectro autista
e diante do diagnóstico lhe foi prescrito como indispensável o tratamento pelo
método Denver.
A cobertura foi negada pela ré, motivo pelo qual
ajuizou a presente demanda pugnando pelo custeio do tratamento.
A r. sentença julgou a demanda procedente.
Insurge-se a ré.
Pois bem.
A ré se nega a custear os tratamentos sob a
alegação de que não possuem cobertura contratual e não constam no rol de
procedimentos da ANS.

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Pois bem.
Em uma primeira ordem de consideração, insta
consignar o conceito do tratamento que está sendo requerido. O Modelo
Denver de Intervenção Precoce trata-se de uma terapia comportamental
voltada para as crianças com autismo. Destaca-se por ser uma abordagem
terapêutica com resultados comprovados em crianças autistas com idade que
varia de um a quatro anos. O Modelo Denver utiliza princípios da Análise do
Comportamento Aplicada (ABA, sigla em inglês).
Feita essa consideração, tem-se que é certo que o
Código de Defesa do Consumidor, a exemplo do Código Civil no capítulo
destinado aos seguros, permite as cláusulas que limitam os direitos do
consumidor, apenas exigindo que sejam redigidas com destaque, para
possibilitar sua compreensão.
Assim, é do direito da ré estabelecer cláusulas,
restringindo a cobertura securitária. Entretanto, o argumento exposto para
negar a cobertura das terapias requeridas não pode ser tido como apto para
tanto. O fato de não estarem expressamente previstas no contrato não quer
dizer que não possam ser feitas às custas da seguradora.
Em verdade, já são discutíveis as cláusulas
restritivas constantes de contratos de adesão, quando colocam em situação de
risco o beneficiário do plano de saúde. Nem se diga quando a restrição não
encontra qualquer respaldo expresso no contrato.
Além disso, o fato de não estarem as terapias
elencadas no rol da ANS não muda a solução dada à demanda, porque, o
contrato firmado entre as partes não prevê, expressamente, a exclusão destas,
sendo, portanto, irrelevante, que estas não façam parte do rol de

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procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Complementar.
Ademais, tal rol não poucas vezes mostra-se desatualizado tendo em vista os
constantes avanços da medicina.
É de ressaltar ainda que o rol divulgado pela
Agência Nacional de Saúde não é taxativo, têm apenas o intuito de referência
às operadoras de planos de saúde.
De qualquer forma, quaisquer cláusulas restritivas
de cobertura devem ser examinadas com prudência e interpretadas
favoravelmente ao paciente, dada a natureza peculiar do contrato de plano de
saúde, que tem por objetivo a delicada atividade de prestação de serviços
médicos, em que, na maioria das vezes, está em jogo a sobrevivência
humana, impondo-se proteção do interesse preponderante de risco de vida.
Ademais, continua sendo obrigação estatal a plena
busca pelo bem estar da população, zelando por sua saúde. Entretanto, não
se pode permitir que aqueles que buscam auxílio na esfera privada sejam
afastados de um direito a ser juridicamente protegido, ainda mais por serem
firmados entre as partes contratos de adesão, em que não é dada
possibilidade à parte aderente de discutir os termos do contrato.
Consigne-se ainda, que o comportamento da ré
contraria o quanto disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor,
pois coloca o autor em exagerada desvantagem, retirando-lhe a chance de
realizar tratamentos imprescindíveis para a manutenção de sua vida. Não
obstante, a escolha destes não foi feita pelo autor, mas sim pelo corpo clínico
que o assiste, de onde se presume que são necessários.
No mais, mesmo as exclusões previstas no artigo
10 da Lei 9.656/98 por vezes tem a sua aplicabilidade duvidosa. No caso em

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tela, em que os tratamentos nem ao menos estão inseridos nas exclusões de
cobertura previstas na referida lei, a negativa de cobertura mostra-se abusiva.
Neste sentido, é o entendimento da recém editada
Sumula do TJSP:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica,
é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Insta salientar, que apesar de o autismo ser doença
crônica, está ligada a saúde mental, normalmente tratada por médicos
especialistas em psiquiatria e neurologia.
Neste sentido esta Relatoria já se manifestou:
“APELAÇÃO
CÍVEL.
PLANO
DE
SAÚDE.
Impugnação do valor da causa. Valor que não se mostra exorbitante levando
em consideração o conteúdo patrimonial da demanda. Ação de obrigação de
fazer. Negativa de tratamento com método ABA. Autor portador de transtorno
do espectro autista. Recusa da ré em custear o tratamento sob a alegação de
que este não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela
ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do
paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Incidência, na espécie da
Lei 9.656/98. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Impossibilidade de
limitação de número de sessões. R. sentença mantida. Recurso improvido.”
(TJSP; Apelação Cível 1013365-37.2018.8.26.0564; mesma relatoria; Órgão
Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 5a
Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2019; Data de Registro: 05/12/2019)

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(grifo nosso)
Por fim, importante consignar que, apesar de o C.
STJ ter se manifestado no julgamento do REsp 1733013/PR (Rel. Ministro
LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe
20/02/2020) no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
elaborado pela ANS não pode ser caracterizado como relação exemplificativa,
tem-se que a C. 3o Turma do STJ mantém o entendimento anterior (AgInt no
REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020; AgInt no AREsp
1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020; AgInt no AREsp
1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,
julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020; (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe
01/04/2020). Monocraticamente os Ministros Antonio Carlos Ferreira da 4a
Turma
(AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL
No
1.572.597
-
GO
(2019/0255434-0), 12.05.2020), Maria Isabel Gallotti, RECURSO ESPECIAL
No 1.847.233 - GO (2019/0331628-6, 11.05.2020) e MARCO BUZZI, AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL No 1685355 - SP (2020/0072144-6) também
mantêm o entendimento majoritário.
Desta feita, a manutenção da r. sentença é medida
que se impõe.
Em razão da fase recursal, majoram-se os
honorários advocatícios sucumbenciais para o montante de 15% sobre o valor
da condenação.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.

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JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator

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Voto no 30677/2020
Apelação Cível no 1034785-64.2020.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelados: Thiago Moreira de Souza e Breno Calegare de Souza
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30677
Dissinto da decisão proposta pela E. Relatoria, com a vênia de estilo, e por
meu entendimento havia por IMPROCEDENTE a ação; a meu fraco sentir, eu parece-
me não existir cobertura na forma pretendida para as terapias buscadas; de aí tem-se que
a COBERTURA ILIMITADA pretendida pelo A. não tem mesmo como ser coonestada,
e pesar dos problemas de saúde que a parte A. ostenta, não existe previsão contratual
para a medida deferida – e a r. decisão não pode, nunca jamais, fazer as vezes do
Contratante, com entender da existência dessa modalidade de prestação de serviços, ou
deferir sua existência quando o ajuste a não contempla. De aí que alguma concessão a
esse título, que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra no Princípio da
Contratualidade Plena – e o que não foi pactuado, não pode ser exigido, e, ROGATA
VENIA, muito menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe como o
Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto nos
cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a cláusula, a
A. NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a manifesta violação
ao Art.884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta.
Translúcida sua presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o
Princípio Contratual embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga
como o Judiciário poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não
previu. Notar que nem houve alegação de vício da vontade.
Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se lhe
emprestar tal afeitada e incongruente interpretação?

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Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou deferir
medida não contemplada no ajuste.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta

senão de tratamento e pelo qual a A. não pagou.
O MÉTODO DENVER, conquanto cristalizado por várias decisões desta
Câmara, deverasmente há que ser afastado; não há prova alguma de sua eficácia e de
custo elevado, nem ao de leve está previsto nos cálculos atuariais que embasaram a
contratação, avultando recente posição nesse sentido, por parte do Núcleo de Apoio
Técnico do Poder Judiciário, quanto ao Método ABA, símile a este, posição essa
recebida via e-mail desde a E. Presidência do Tribunal Paulista obedecida orientação
do E. CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA. Ver a respeito o Relatório NAT JUS
desta Relação de S.Paulo, MG NT-29/2017
O tratamento então dar-se-á pelo sistema tradicional.
O número de sessões haverá que ser conforme o Contrato ante o Princípio
da Mutualidade; haverá que ser observada a Rede Credenciada.
Assim, por minha decisão havia por IMPROCEDENTE a ação arcando o
A. com as custas e com 10% de honorários.
L. B. Giffoni Ferreira

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10
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Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
135B2B0B
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1034785-64.2020.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.