Tribunal: TJSP
Processo: 1000017-06.2019.8.26.0567
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-04

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura. MEDICAMENTO TEMODAL (TEMOZOLAMIDA) Autora portadora de ependimoma anaplásico (CID C61) recidivado em coluna e encéfalo (fls.62). Alegação de que se trata tratamento experimental. Abusividade. Expressa prescrição médica de medicamento registrado na ANVISA. Súm. no 95 e 102, TJSP. Cobertura devida. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. Paciente com dificuldade de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura. MEDICAMENTO TEMODAL (TEMOZOLAMIDA) Autora portadora de ependimoma anaplásico (CID C61) recidivado em coluna e encéfalo (fls.62). Alegação de que se trata tratamento experimental. Abusividade. Expressa prescrição médica de medicamento registrado na ANVISA. Súm. no 95 e 102, TJSP. Cobertura devida. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. Paciente com dificuldade de locomoção. Prescrição médica. Súm.90, TJSP. Embora assistência domiciliar não se confunda com internação domiciliar e não se trate de internação, o contrato prevê reembolso de honorários e serviços médicos, o que inclui serviços de fisioterapia. Não indicação de limites contratuais em contestação. Reembolso integral. Precedentes desta Corte. Honorários advocatícios sucumbenciais. Valor da condenação é ilíquido para fins de cálculo de honorários advocatícios. Art. 85, §2o, do CPC. Sentença mantida, inclusive quanto à base de cálculo dos honorários (valor da causa). Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000017-06.2019.8.26.0567 - 1
Registro: 2020.0000152445
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000017-06.2019.8.26.0567, da Comarca de Sorocaba, em que é apelante BRADESCO
SAÚDE S/A, é apelada VILMA PEREIRA MAGALHAES CAPELLINI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), JAIR DE SOUZA E A.C.MATHIAS COLTRO.
São Paulo, 4 de março de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000017-06.2019.8.26.0567 - 2
2
Apelação Cível no 1000017-06.2019.8.26.0567
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Vilma Pereira Magalhaes Capellini
Comarca: Sorocaba - 4a Vara Cível
Processo de Origem: 1000017-06.2019.8.26.0567
Juiz(íza) Prolator(a): José Carlos Metroviche
VOTO no 12476
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura. MEDICAMENTO
TEMODAL
(TEMOZOLAMIDA)
Autora
portadora
de
ependimoma anaplásico (CID C61) recidivado em coluna e
encéfalo (fls.62). Alegação de que se trata tratamento
experimental. Abusividade. Expressa prescrição médica de
medicamento registrado na ANVISA. Súm. no 95 e 102, TJSP.
Cobertura devida. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. Paciente com
dificuldade de locomoção. Prescrição médica. Súm.90, TJSP.
Embora assistência domiciliar não se confunda com internação
domiciliar e não se trate de internação, o contrato prevê reembolso
de honorários e serviços médicos, o que inclui serviços de
fisioterapia. Não indicação de limites contratuais em contestação.
Reembolso
integral.
Precedentes
desta
Corte.
Honorários
advocatícios sucumbenciais. Valor da condenação é ilíquido para
fins de cálculo de honorários advocatícios. Art. 85, §2o, do CPC.
Sentença mantida, inclusive quanto à base de cálculo dos
honorários (valor da causa). Honorários advocatícios majorados.
Recurso não provido, com observação.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
parcialmente procedente pela r. sentença de fls.424/427, cujo relatório é adotado,
para condenar a requerida na obrigação de custear o tratamento da autora,
descrito na exordial (Temozolamida 150mg/m2 por prazo indeterminado, sendo 25
cápsulas por ciclo mensal, bem como sessões de fisioterapia domiciliar, no
mínimo de 10 sessões mensais), na forma prescrita pelo médico, sobe pena de
multa diária de R$2.000,00 no caso de descumprimento. Condenou a ré a restituir
a autora, a titulo de dano material, a quantia total de R$4.130,00 referente a
sessões de fisioterapia pagas pela autora, corrigidas monetariamente a partir da
data de cada desembolso, pela tabela prática do TJ/SP, mais juros de mora de
1% ao mês a partir da citação. Em razão da sucumbência recíproca, cada parte

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000017-06.2019.8.26.0567 - 3
3
arcará com metade das custas e despesas processuais, além dos honorários
advocatícios, arbitrados em 10% do valor da causa, devidamente corrigido, sendo
vedada a compensação.
Inconformada, a ré alega, em síntese, que o
medicamento é experimental para este tipo de doença. O contrato firmado entre
as partes expressamente exclui a cobertura de tratamentos e cirurgias
experimentais. De acordo com a RN da ANS n. 428 é permitida a exclusão de
cobertura para tratamento experimental. As operadoras de planos de saúde não
estão obrigadas a fornecer medicamentos não registrados na ANVISA. A
limitação da cobertura decorre da própria essência do seguro, que, somente
garante a cobertura para riscos certos e determinados, tal como determina o art.
757 do Código Civil. O seguro de saúde do qual o apelado é dependente, destina-
se à cobertura de despesas médico-hospitalares, não contemplando assistência
de enfermagem em residência e reabilitação, principalmente porque não se dá
em substituição à internação hospitalar. Não há qualquer abusividade ou
ilegalidade nos termos do contrato. Há limites para o reembolso das despesas
que a segurada opta por suportar, que não é o caso do tratamento requerido,
pois, conforme análise do departamento responsável, as despesas não são
passiveis de reembolso. Foi condenado a arcar com o reembolso ao autor no
valor de R$4.130,00, portanto, há condenação certa, em valor líquido, razão pela
qual os honorários sucumbenciais devem incidir sobre a parte líquida da
condenação (fls. 429/459). Requer a reforma da sentença, para que a demanda
seja julgada improcedente.
A parte contrária apresentou contrarrazões (fls.
464/468).
Regularmente processado o recurso, com preparo (fls.
460/461).
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Depreende-se dos autos que a autora é beneficiária de
plano de saúde operado pela ré (fls. 34), portadora de ependimoma anaplásico
(CID C61) recidivado em coluna e encéfalo, sendo indicado por seu médico o uso

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000017-06.2019.8.26.0567 - 4
4
do medicamento TEMOZOLAMIDA 150MG/M2, por prazo indeterminado com 25
cápsulas por ciclo mensal, bem como a realizações de sessões de fisioterapia
domiciliar.
Trata-se de relação jurídica regida pelas normas do
Código de Defesa do Consumidor, de acordo com a Súmula no 608 do Superior
Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Desta forma, as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas em favor da parte vulnerável, qual seja, o beneficiário, visando
estabelecer o equilíbrio do contrato.
A jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem
se posicionado no sentido de que, sob determinadas condições, pode o plano
definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou
tratamento, prevalecendo a prescrição médica.
Aplicáveis ao caso as Súmulas 95 e 102 deste E.
Tribunal de Justiça, que dispõem:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico”.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar no rol de procedimentos da ANS”.
Assim, considerando que houve expressa indicação
médica para a utilização do medicamento, que é registrado na ANVISA.
Nem se diga, que se cuida de medicamento
experimental ou off-label, pois cabe ao médico a escolha do tratamento mais
adequado ao paciente.
Em casos semelhantes, já decidiu este E. Tribunal de
Justiça:
“Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação
de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à
disponibilização de tratamento oncológico/quimioterápico [medicamentos
Temodal (Temozolamida) e Avastin (Bevacizumab)]. Alegação defensiva de
recusa de cobertura baseada em medicação off label. Sentença de
procedência. Inconformismos recíprocos. Desprovimento do apelo da ré,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000017-06.2019.8.26.0567 - 5
5
provimento parcial do apelo da autora. Sentença reformada. 1. Apelo da ré
Sul América desprovido. 1.1. Reserva-se à conduta médica a adoção da
terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o
procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva
do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de
utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS,
não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico
e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e
modernos. Tratamento não configurado como experimental no uso off-label.
Médico atesta a qualidade do tratamento aplicável ao quadro clínico do seu
paciente. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal.
Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade
física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. (...) 3. Recurso de
apelação da ré Sul América desprovido; recurso de apelação da autora
provido em parte” (TJSP; Apelação Cível 1006762-58.2018.8.26.0010;
Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado;
Foro Regional X - Ipiranga - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 23/07/2019;
Data de Registro: 06/12/2019).
“Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos
morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio dos medicamentos
temozolamida 75mg/m2 concomitante a radioterapia + bevacizumabi
7,5mg/kg por 8 ciclos + temozolamida 200mg/m2 d1-5 de manutenção glima
recidivado. Autor que é portador de Neoplastia Maligna. Recusa injustificada.
Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça.
Dano moral caracterizado. Sentença reformada, para fixar o dano moral em
R$ 15.000,00. Sucumbência de responsabilidade da Ré, que arcará com o
pagamento das custas, despesas processuais e verba honorária arbitrada em
15% sobre o valor da condenação. Recurso parcialmente provido” (TJSP;
Apelação Cível 1008462-67.2018.8.26.0625; Relator (a): João Pazine Neto;
Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 1a Vara
Cível; Data do Julgamento: 10/09/2019; Data de Registro: 10/09/2019).
Ressalte-se, ainda, que não se trata de garantir
cobertura irrestrita ao usuário, ou mesmo de conferir direitos além dos
avençados, mas promover o tratamento necessitado, sobretudo em observância
ao direito constitucionalmente garantido a uma vida digna, além de assegurar o
acesso aos avanços da medicina.
No que se refere às sessões de fisioterapia domiciliar,
pelo que se observa a fls. 62, houve expressa solicitação de “home care com
suporte de fisioterapia 3x/semana e fonoaudiologia 2x/semana”.
Ressalte-se que assistência domiciliar não se confunde
com internação domiciliar, embora ambas sejam espécies de serviços de atenção
domiciliar.
Nesse sentido, ao regular os serviços de atenção

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000017-06.2019.8.26.0567 - 6
6
domiciliar, a ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária, na Resolução
RDC 11, de 26.01.2006, traz as seguintes definições, no item 3:
(...) 3.3 Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à
saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em
domicílio.
3.4 Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial,
programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.
3.5 Cuidador: pessoa com ou sem vínculo familiar capacitada para auxiliar o
paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana.
3.6 Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar - EMAD: profissionais que
compõem a equipe técnica da atenção domiciliar, com a função de prestar
assistência clínico-terapêutica e psicossocial ao paciente em seu domicílio.
3.7 Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio,
caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro
clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.
3.8 Plano de Atenção Domiciliar - PAD: documento que contempla um
conjunto de medidas que orienta a atuação de todos os profissionais
envolvidos de maneira direta e ou indireta na assistência a cada paciente em
seu domicílio desde sua admissão até a alta.
3.9 Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada
responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou
internação domiciliar”.
É certo que a assistência domiciliar não se confunde
com internação domiciliar, pois esta englobe atividades mais complexas, com
cuidados multiprofissionais, em que, em regra, é necessária montagem de
estrutura domiciliar no domicílio do paciente, com complexidade moderada ou
alta, como alternativa à internação hospitalar.
Por outro lado, tem se entendido que é abusiva a
cláusula contratual que exclui cobertura de serviços de home care, se houver
expressa indicação médica, nos termos da Súmula no 90 do TJSP:
“Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a
utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de
exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.
No presente caso, ainda que não se tratasse de
hipótese de internação domiciliar, o contrato de seguro expressamente prevê
reembolso de honorários e serviços médicos, entre os quais se inserem os
serviços de fisioterapia, não se vislumbrando motivo razoável para a recusa.
Ao contrário, a recusa da apelante se afigura abusiva e
ilegal, considerando que os tratamentos foram recomendados por médico,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000017-06.2019.8.26.0567 - 7
7
estando vinculados a doença coberta pelo contrato. Além disso, entremostra-se
que a postura da apelante está em afronta a preceito contido no Código de
Defesa do Consumidor, artigo 51, inciso IV, já que restringe direitos e obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto
e o próprio equilíbrio contratual (idem, artigo 51, § 1o, inciso II).
Nesse sentido:
“APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - Pretensão de custeio
de tratamento de fisioterapia em regime domiciliar (home care) - Preliminar -
Julgamento antecipado sem produção de prova pericial para comprovação da
necessidade do tratamento - Suficiência da indicação médica expressa -
Ausentes indícios de prática de fraude ou dúvidas consistentes acerca da
higidez da prescrição médica - Cerceamento de defesa não configurado -
Abusividade da negativa de cobertura integral conforme necessidade da
paciente - Súmula no 90 deste E. TJSP - Doença com cobertura contratual -
Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home
care, revela-se abusiva a exclusão de parte dos serviços - Sentença de
procedência mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO” (Apelação
n. 1103515-98.2018.8.26.0100. Rel. Alexandre Coelho. J. 22.08.2019).
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE FISIOTERAPIA EM
REGIME DOMICILIAR. Sentença de parcial procedência, com condenação
da requerida à prestação dos serviços de fisioterapia em regime domiciliar e
fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Recursos
de ambas as partes. Restrição que contraria a função social do próprio
negócio jurídico. Aplicação da Súmula 90 desta Corte. Danos morais
configurados. A injusta recusa de plano de saúde à cobertura de tratamento
prescrito por médico enseja reparação por dano extrapatrimonial. Indenização
majorada para R$ 10.000,00. Quantia mais adequada para as peculiaridades
do caso concreto. Verba honorária devida pela ré ao patrono da autora
majorada para 20% do valor da condenação. NEGADO PROVIMENTO AO
RECURSO DA RÉ. PARCIALMENTE PROVIDO O RECURSO ADESIVO DA
AUTORA.
(...)
A prestação dos serviços de fisioterapia domiciliar constitui
desdobramento da assistência médica e possui inegáveis vantagens para o
paciente, que se beneficia, por um lado, do fato de poder permanecer no
conforto de seu lar e de não ter de se deslocar, especialmente se estiver
(como está no caso específico dos autos) com dificuldade de locomoção.”.
(Apelação
n.
1022662-74.2018.8.26.0562.
Rel:
Viviani
Nicolau.
J.
05.09.2019).
E, considerando que a ré não esclareceu na
contestação o limite contratual, o reembolso deve ser integral, como constou na
sentença.
Por fim, a r. sentença condenou a apelante a (i) custear

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000017-06.2019.8.26.0567 - 8
8
o tratamento descrito na inicial (Temozolamida 150mg/m2 e sessões de
fisioterapia domiciliar) na forma prescrita pelo médico e (ii) restituir a autora, a
titulo de dano material, a quantia de R$4.130,00, referente às sessões de
fisioterapia pagas pela autora.
Posto isto, com relação aos honorários advocatícios, a
r. sentença é ilíquida para fins de cálculo da verba honorária, motivo pelo qual se
entremostra razoável a fixação com base no valor atribuído à causa
(R$30.000,00), nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, que estabelece que “Os
honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento
sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo
possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa”.
Assim, a r. sentença deve ser mantida.
Ante a sucumbência e o não provimento do recurso,
majoro os honorários advocatícios para 12% do valor atribuído à causa, nos
termos do art. 85, §11, do CPC.
Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso, com
observação.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora