Tribunal: TJSP
Processo: 1002576-92.2019.8.26.0127
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de regresso. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Preliminar de carência rejeitada. Prescrição decenal, não ânua. No mérito, ré alega genericamente que devem ser respeitados os parâmetros de reembolso estipulados no contrato. Em realidade, pretensão autoral está embasada em acórdão já transitado em julgado, que determinou à ré o pagamento das despesas aqui

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de regresso. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Preliminar de carência rejeitada. Prescrição decenal, não ânua. No mérito, ré alega genericamente que devem ser respeitados os parâmetros de reembolso estipulados no contrato. Em realidade, pretensão autoral está embasada em acórdão já transitado em julgado, que determinou à ré o pagamento das despesas aqui cobradas. Quanto aos limites estipulados contratualmente ao reembolso, são nulas as cláusulas contratuais, por violação do dever de informação e ao disposto nos artigos 6o, inciso III, e 46 do CDC. Valor segurado aferível com base em tabela extremamente confusa, de difícil compreensão. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000390436
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1002576-
92.2019.8.26.0127, da Comarca de Carapicuíba, em que é apelante BRADESCO SAÚDE
S/A, é apelado 4R AMBIENTAL LOCAÇÃO DE EQUIPAMENTOS LTDA - EPP.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 2 de junho de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002576-92.2019.8.26.0127 -Voto no 37007
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APELAÇÃO No 1002576-92.2019.8.26.0127
APELANTE: Bradesco Saúde S/A
APELADA: 4R Ambiental Locação de Equipamentos Ltda. - Epp
COMARCA: Carapicuíba 02a Vara Cível
VOTO: 37007
Apelação. Plano de saúde. Ação de regresso. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Preliminar de carência
rejeitada. Prescrição decenal, não ânua. No mérito, ré alega
genericamente que devem ser respeitados os parâmetros de
reembolso estipulados no contrato. Em realidade, pretensão
autoral está embasada em acórdão já transitado em julgado,
que determinou à ré o pagamento das despesas aqui cobradas.
Quanto aos limites estipulados contratualmente ao reembolso,
são nulas as cláusulas contratuais, por violação do dever de
informação e ao disposto nos artigos 6o, inciso III, e 46 do
CDC.
Valor
segurado
aferível
com
base
em
tabela
extremamente confusa, de difícil compreensão. Recurso não
provido.
Trata-se de ação com pedidos condenatório e cominatório
promovida por 4R Ambiental Locação de Equipamentos Ltda. - Epp em face de Bradesco
Saúde S/A.
Sentença proferida às fls. 224/228, em 20 de janeiro de 2020,
pela E. Juíza de Direito Mariana Parmenzan Annibal, cujo relatório adoto, na qual julgou
procedente a ação para “condenar a requerida ao pagamento de R$ 108.729,38, corrigido
monetariamente pela tabela prática do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo,
contados da última atualização e, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, contados da
citação”. Restou a ré condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios,
arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.
A ré apela (fls. 230/248). Argumenta, em síntese,
preliminarmente, falta de interesse de agir, por não ter se recusado a arcar com as despesas
aqui cobradas. Afirma a prescrição da pretensão autoral. No mérito, afirma que deve ser
respeitado o contrato firmado entre as partes. Afirma que o contrato estipula limites ao
reembolso. Afirma que o contrato é claro e que os critérios devem ser seguidos no cálculo.

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Afirma que é lícita a delimitação do risco. Afirma inexistência de abusividade de sua
conduta. Requer, por fim, seja reformada a sentença.
Recurso respondido em contrarrazões (fls. 253/256).
Autos distribuídos a esta relatoria e conclusos para
julgamento em 12 de maio de 2020.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
De início, o argumento da ré de que carece a parte autora de
interesse, por ausência de pretensão resistida (a ré jamais teria se recusado a realizar o
pagamento aqui pleiteado) não faz qualquer sentido, porque também aqui, neste feito, a ré
argui pela improcedência da ação no mérito.
Quanto à tese de que estaria prescrita a pretensão autoral,
igualmente nenhuma razão à ré. Há, sobre a questão, entendimento já consolidado pelo
Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo, pela não aplicação da
prescrição ânua às relações que envolvem planos de saúde ou seguro-saúde, sendo certo
que, em se tratando de reembolso de despesas médico-hospitalares, é tranquila a
jurisprudência pela aplicação do prazo decenal (AgInt no REsp 1808190/RS, Rel. Ministra
MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe
24/04/2020; AgInt no REsp 1758536/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO
SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 29/10/2019; AgInt
nos EDcl no AREsp 779.634/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,
julgado em 15/08/2019, DJe 04/09/2019).
Quanto à demanda em si, os autores afirmam que os gastos
aqui cobrados dizem respeito a tratamento já discutido nos autos do processo
1000901-34.2017.8.26.0299, em que há acórdão transitado em julgado em 11 de dezembro
de 2018, em que a ré foi condenada a arcar com o tratamento (fls. 30/36).
A ré, em defesa genérica, não impugnou a origem dos

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valores, limitando-se a arguir a necessidade de o reembolso se dar nos termos do contrato.
Ocorre que não se trata aqui de reembolso por tratamento
realizado fora de rede credenciada, mas sim de ação de regresso tendo em vista o
adiantamento das despesas necessárias ao tratamento pelos autores, sendo certo que o
tratamento haveria de ter sido custeado pela ré, nos termos do já mencionado acórdão
transitado em julgado.
O assunto da restrição do reembolso de despesas médico-
hospitalares aos limites do contrato já mereceu certa vez apreciação pela Relatoria que,
inobstante tenha se saído vencida, fez num primeiro momento assinalar a regularidade da
adoção dos cálculos matemáticos existentes no ajuste contratual, porque compreendidos
como de razoável inteligibilidade por parte dos consumidores-aderentes (voto vencido na
Apelação Cível no 9167820-47.2007.8.26.0000, j. 29.11.2011).
Diante do oferecimento de embargos infringentes neste
mesmo caso, sobreveio entendimento majoritário desta C. 9a Câmara de Direito Privado
que sedimentou a tese da abusividade das cláusulas que prevejam reembolso das despesas
médico-hospitalares e não contenham parâmetros objetivos e claros para o cálculo dos
valores a restituir, consoante julgado ementado, verbis: “EMBARGOS INFRINGENTES -
ACÓRDÃO QUE RECONHECE A NULIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA DE
DIREITOS DO CONSUMIDOR QUE CARECE DE OBJETIVIDADE - LIMITAÇÃO
AO
REEMBOLSO
DE
DESPESAS
MÉDICOHOSPITALARES
-
REDAÇÃO
CONFUSA - AUSÊNCIA DE CRITÉRIOS QUE POSSAM SER ENCONTRADOS NO
PRÓPRIO CONTRATO PARA A LIMITAÇÃO DO OBJETO CONTRATADO.
EMBARGOS REJEITADOS.” (Embargos Infringentes no 9167820-47.2007.8.26.0000.
Rel. Lucila Toledo. Julgado em 27/11/2012).
Vislumbrando
o
imperativo
de
readequar
meu
posicionamento, passei a adotar a orientação da Colenda Câmara para casos análogos,
estendendo-a, inclusive, para a hipótese vertente, que dá também conta de existência de
metodologia extremamente dificultosa e trabalhosa para o consumidor ter ciência do
quanto pode ser objeto de reembolso ou ter seu custeio autorizado a título das despesas
médico-hospitalares.

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De rigor seja reconhecida a abusividade de cláusula que
restringe o reembolso das despesas médico-hospitalares a limites cuja aferição apenas é
possível com base em tabela referida pelo contrato de seguro saúde, não provada como
disponibilizada no momento da contratação.
Consoante o disposto nos termos do artigo 14 do Código de
Defesa do Consumidor, “o fornecedor de serviços responde, independentemente da
existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores (...) por
informações insuficientes ou inadequadas sobre a sua fruição”.
Nesse sentido, o artigo 46 do mesmo diploma legal exige
como condição à obrigatoriedade ao disposto no contrato seja dada ao consumidor
oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, bem como seja o
instrumento redigido de forma clara à plena compreensão de seu sentido e alcance.
Ao que se depreende da clausula 2 e subitens do contrato
entabulado entre as partes (fl. 243), especialmente nos itens 2.11., 2.25. e 2.36., o valor
limite de reembolso de procedimentos realizados externamente à rede referenciada, como
seria no caso, seria obtido tomando-se por referência “Coeficiente de Reembolso de Seguro
(CRS)”, subdividido em “Coeficiente de Reembolso de Seguro Despesas Hospitalares
(CRS-DH)” e “Coeficiente de Reembolso de Seguro Despesas Médicas (CRS-DM).
No próprio contrato consta que as tabelas utilizadas para os
cálculos “Encontram-se à disposição do segurado nas sucursais e demais unidades da
seguradora”, ou seja, tudo indica que sequer são fornecidos, na contratação, os meios
necessários ao consumidor para que tenha efetiva informação a respeito dos valores de
reembolso.
Não bastasse a impossibilidade de se aferir o valor limite do
reembolso em razão da ausência de fornecimento da tabela no momento da contratação,
numa eventual possibilidade de se verificar referido valor, após munido da tabela, o
consumidor deve ainda proceder a cálculos matemáticos, baseados em fórmula sem
qualquer clareza.
Nesta hipótese, o consumidor faria tais cálculos matemáticos

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sem que haja, no mínimo, descrição singular inicial no próprio contrato dos parâmetros
utilizados ou de seus respectivos fatores de correção/atualização com o passar dos anos.
Tal circunstância afronta o disposto no artigo 6o, inciso III, e
artigo 46 do Estatuto Consumerista, que exige, como condição à vinculação do consumidor
do disposto no contrato, seja dada ao consumidor oportunidade de tomar conhecimento
prévio de seu conteúdo, bem como seja o instrumento redigido de forma clara à plena
compreensão de seu sentido e alcance.
No mesmo giro, são violados os preceitos do artigo 51, inciso
IV, do CDC, ao colocar o consumidor em posição de assimetria informacional e extrema
desvantagem em relação ao fornecedor.
Assim, tem-se que, quando da contratação, a parte autora
apenas tomou conhecimento da sua contraprestação, revelada pela mensalidade, sem lhe
serem devidamente esclarecidos os limites de reembolso praticados pela ré, em frontal
infringência aos princípios da transparência e da válida informação.
Daí ser acertada a postura da responsabilidade da ré em arcar,
na integralidade, pelo custeio dos gastos médicos pagos pela parte autora para o tratamento
da patologia que lhe afligiu, discriminados na petição inicial.
Nessa perspectiva, não se averigua presente ofensa a ato
jurídico perfeito, à livre iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos do
segurador com a fixação da obrigação de fornecimento do tratamento indicado à inicial.
A interpretação contratual em análise, feita em consonância
com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade da
avença de seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às necessidades
clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão equilibrada dos custos
incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e probidade na formação e
execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida ao consumidor ao celebrar
o ajuste.
É caso de manutenção da improcedência da ação, com

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majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do artigo 85, parágrafo
11 do Código de Processo Civil, de 10% para 12% sobre o valor da condenação.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao recurso.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio recurso, a
respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do artigo 1o da Resolução
no 549/2011 do Órgão Especial deste Egrégio Tribunal, entendendo-se o silêncio como
concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator