Tribunal: TJSP
Processo: 1103605-72.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Paulo Alcides
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-26
Data de publicação: 2020-07-26

Ementa:
AÇÃO INDENIZATÓRIA PROPOSTA CONTRA PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA PARA SUDORESE EXCESSIVA. RECUSA DE COBERTURA POR PARTE DA OPERADORA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE, À LUZ DOS ARTIGOS 47 E 51, INCISO IV, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 102 DESTE EG. TRIBUNAL. PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA. DEVER DE

Ementa:
AÇÃO INDENIZATÓRIA PROPOSTA CONTRA PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA PARA SUDORESE EXCESSIVA. RECUSA DE COBERTURA POR PARTE DA OPERADORA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE, À LUZ DOS ARTIGOS 47 E 51, INCISO IV, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 102 DESTE EG. TRIBUNAL. PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA. DEVER DE REEMBOLSO DO VALOR GASTO PELA REQUERENTE COM O PROCEDIMENTO QUE SE DARÁ NOS LIMITES DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000572745
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1103605-72.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é apelada GRAZIELA COHEN.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente), MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES E COSTA NETTO.
São Paulo, 26 de julho de 2020.
PAULO ALCIDES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1103605-72.2019.8.26.0100 -Voto no 39131
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VOTO N° 39131
APELAÇÃO CÍVEL N° 1103605-72.2019.8.26.0100
COMARCA DE SÃO PAULO FORO CENTRAL CÍVEL
APELANTE(S):
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S.A.
APELADO(S):
GRAZIELA COHEN
MM. JUIZ (A):
PATRÍCIA MARTINS CONCEIÇÃO
AÇÃO INDENIZATÓRIA PROPOSTA CONTRA PLANO DE
SAÚDE.
RESSARCIMENTO
DE
DESPESAS
COM
A
REALIZAÇÃO
DE
TRATAMENTO
COM
TOXINA
BOTULÍNICA PARA SUDORESE EXCESSIVA. RECUSA DE
COBERTURA POR PARTE DA OPERADORA. EXPRESSA
INDICAÇÃO
MÉDICA.
ABUSIVIDADE,
À
LUZ
DOS
ARTIGOS 47 E 51, INCISO IV, DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 102 DESTE
EG. TRIBUNAL. PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA.
DEVER DE REEMBOLSO DO VALOR GASTO PELA
REQUERENTE COM O PROCEDIMENTO QUE SE DARÁ
NOS LIMITES DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA
EM PARTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S.A. interpõe recurso de apelação contra a r. sentença de procedência
(fls. 493/497) proferida na ação indenizatória por danos materiais
proposta por GRAZIELA COHEN, com o seguinte dispositivo:
“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os
pedidos, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I,
do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte requerida ao
ressarcimento da quantia de R$2.000,00 à parte autora, consoante
tratamento realizado, em conformidade com relatório médico (fls.
19/20), atualizada monetariamente, segundo a tabela prática do
Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, e com incidência de juros de

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mora 1%, ambas desde o desembolso.”
Sustenta, em síntese, que o procedimento não
está no rol da ANS, de modo que a cobertura não pode lhe ser imposta.
Argumenta que são lícitas exclusões e restrições contratuais, sendo que
a utilização indevida ou desnecessária dos serviços causa o desequilíbrio
econômico do ajuste, resultando em encarecimento do valor dos
prêmios dos demais usuários. Afirma que o dever de prestar assistência
ilimitada à saúde da população é do Estado, e não das operadoras de
plano de saúde. Pleiteia, ainda, o reconhecimento do dever de
reembolso nos limites do contrato (fls. 499/526).
Recurso processado e contrariado (fls. 532/536).
É o relatório.
Trata-se de ação indenizatória proposta contra
operadora de plano de saúde baseada em recusa abusiva de tratamento
de saúde.
Alega a autora, consoante a r. sentença, “ser
beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré desde 2018, possuindo
plano LINCXLTD3 NAC PJCE Ambulatorial hospitalar com obstetrícia,
acomodação individual. Alega a autora que foi acometida de quadro de
sudorese excessiva, CID 10-R61, razão pela qual tinha dificuldades em
seu convívio social e era vítima de bullying. Relata que foi prescrito
tratamento de aplicação de toxina botulínica cujo valor é de R$
2.000,00 por aplicação, com prazo de validade de 6 meses. Relata que
custeou o procedimento e solicitou o reembolso do valor à ré. Ocorre
que, segundo a requerente, a ré negou o reembolso da quantia
alegando não estar o supracitado tratamento em conformidade com
diretrizes da ANS. Ante o exposto, requer a autora que a ré seja
condenada ao pagamento de R$ 2.000,00 a título de indenização por
danos materiais.” (fl. 494).

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Pesem os argumentos apresentados, a recusa de
cobertura não encontra respaldo jurídico.
Na espécie, o relatório médico apresentado
comprova a patologia que acomete a demandante e é claro quanto à
natureza, premência e indispensabilidade do tratamento indicado (fl.
19).
Ora, se o contrato não restringe a cobertura da
doença, a sua interpretação logicamente será a mais favorável ao
consumidor, nos termos do artigo 47, do Código de Defesa do
Consumidor, pena de se inviabilizar o objeto do próprio ajuste (a
garantia à saúde), o que viola o inciso II, do § 1o, do artigo 51, do
mesmo diploma legal.
Aplicável, ao caso, a Súmula n° 102 desta Eg.
Corte, que dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Nesse sentido, já decidiu esta C. Câmara em
julgamento de caso análogo, do qual participei:
“SEGURO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE
FAZER.
SENTENÇA
PELA
IMPROCEDÊNCIA
DO
PEDIDO.
INCONFORMISMO
MANIFESTADO.
CABIMENTO.
HIPERHIDROSE. INEXISTÊNCIA NOS AUTOS DE QUALQUER
INDÍCIO DE QUE O TRATAMENTO TENHA SIDO PRESCRITO à
AUTORA COM PROPÓSITO MERAMENTE ESTÉTICO. RELATÓRIO
MÉDICO
TEXTUALMENTE
CLARO
QUANTO
à NATUREZA,
PREMÊNCIA
E
INDISPENSABILIDADE
DO
TRATAMENTO.
NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO VERIFICADA. ALEGAÇÃO
DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI PREVISÃO
NO ROL DA ANS. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE

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EXCLUSÃO.
JURISPRUDÊNCIA,
TODAVIA,
QUE
VEM
SE
ORIENTANDO
FIRMEMENTE
NO
SENTIDO
DO
RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS
DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E
SÚMULA N.o 102 DO TJSP. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO
PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1019103-95.2018.8.26.0405;
Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6a Câmara de
Direito Privado; Foro de Osasco - 4a Vara Cível; Data do
Julgamento: 09/01/2020; Data de Registro: 09/01/2020)
Ainda, confira-se outro precedente envolvendo a
mesma patologia:
AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. Ação de
cobrança interposta pelo nosocômio em face do segurado, ante
a ausência de cobertura da totalidade das despesas pelo plano
de saúde. Réu/apelado que denunciou à lide a operadora de
saúde. Sentença de parcial procedência, condenando o réu no
pagamento das despesas em favor do nosocômio e acolhendo
a denunciação à lide, condenando a seguradora de saúde ao
reembolso
das
despesas,
em
favor
do
beneficiário.
Inconformismo da seguradora denunciada à lide, que afirma
ausência de previsão contratual para custeio de procedimentos
fora das diretrizes de utilização da ANS. Não acolhimento. Não
cabe às operadoras de plano de saúde questionar, impugnar ou
condicionar os procedimentos, exames, medicamentos e
tratamentos indicados de forma fundamentada pelo médico
que acompanha o paciente. Prevalência do direito à saúde.
Inteligência da Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de
Justiça. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO NÃO
PROVIDO.
(TJSP;
Apelação
Cível
0017989-69.2012.8.26.0011; Relator (a): Ana Maria Baldy;
Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Regional
XI - Pinheiros - 3a Vara Cível; Data do Julgamento:

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31/10/2019; Data de Registro: 04/11/2019)
Desse modo, patente o dever de cobertura do
procedimento.
Entretanto, verifica-se que a apelada optou, por
livre escolha, por profissional de sua confiança que não pertence à rede
credenciada de seu plano.
Nesse contexto, a análise da questão deve ser
dirimida à luz das cláusulas 10.10 e 16 do instrumento contratual (fls. 103
e 117/118).
“10.10 - Cobertura dos custos de honorários médicos através de
utilização de rede credenciada ou através de reembolso, nos limites
do plano contratado e de acordo com os termos e as condições
previstas no presente contrato.”
“16. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA
ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
16.1 - Nos planos ONE HEALTH, o cálculo do montante devido na
utilização de livre escolha é feito em função dos multiplicadores
definidos no plano escolhido, conforme discriminado na cláusula
16.2.
16.2 - Os múltiplos de reembolso previstos para os planos descritos
na Proposta Contratual são os seguintes: (...)
16.2.1 - Nos planos ONE HEALTH, o BENEFICIÁRIO poderá, em
consonância com o plano escolhido, utilizar os serviços médicos
auxiliares de diagnóstico e tratamento de sua livre escolha e
também os integrantes da rede credenciada do plano escolhido pelo
BENEFICIÁRIO.
16.3 - Fica certo que, para os serviços integrantes da rede
credenciada do plano escolhido, a CONTRATADA pagará os serviços
diretamente ao prestador por conta e ordem do BENEFICIÁRIO, nos
limites e nas condições do plano escolhido, não sendo cabível, nessa
hipótese, qualquer pedido de reembolso.
16.4 - O reembolso dos custos pelo atendimento realizado por
serviço médico-hospitalar não credenciado será efetuado nos limites
das obrigações contratuais e na abrangência geográfica contratadas,
e seu cálculo é feito em função de multiplicadores definidos no plano
escolhido, que serão aplicados sobre os valores previstos na Tabela
ONE HEALTH de Reembolso vigente no momento da contratação e
suas atualizações.
16.4.1 - Essa tabela e a rede credenciada específica de cada plano
da ONE HEALTH estão à disposição no site www.onehealth.com.br e
na sede da CONTRATADA para consulta dos BENEFICIÁRIOS. Neles

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constam a lista de todos os prestadores de serviços aos quais o
BENEFICIÁRIO poderá ter acesso sem precisar solicitar reembolso
de despesas, bem como os quantitativos em URA (Unidade de
Reembolso da AMIL) reembolsáveis. Eventuais dúvidas acerca dessa
tabela poderão ser sanadas através da Central de Relacionamento
ONE HEALTH.
16.4.1.1 - A Tabela ONE HEALTH de Reembolso que rege os
múltiplos de reembolso encontra-se registrada no 2o Oficial de
Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica da
Capital - São Paulo.
16.4.2 - O valor de reembolso é obtido através da seguinte fórmula:
fator multiplicador de reembolso X quantitativo em URAs (Unidade
de Reembolso AMIL, expressa na Tabela ONE HEALTH de
Reembolso) X valoração da URA (Unidade de Reembolso AMIL).
16.4.2.1 - Unidade de Reembolso AMIL (URA) é o coeficiente
expresso em moeda corrente nacional, definido no momento da
contratação do plano de saúde e seus valores vigentes estão
dispostos no site www.onehealth.com.br, na “área logada do
cliente”, ora BENEFICIÁRIO. A Unidade de Reembolso AMIL (URA)
inicial para este contrato é de R$ 1,40 (um real e quarenta
centavos) para consultas e R$ 0,63 (sessenta e três centavos) para
os demais grupos de benefícios.
16.4.2.2 - O valor da URA de reembolso poderá, eventualmente, ser
reajustado em periodicidade não inferior a 12 meses, respeitando
sempre o previsto na Consu no 8, alterada pela Consu no 15, que
determina que o valor do reembolso não será inferior ao praticado
na rede credenciada.
16.4.2.3 - O reajuste do valor da URA será de acordo com a
variação do IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Ampliado).”
De acordo com o referido contrato, existem dois
tipos de coberturas: a integral e paga diretamente aos facultativos e
estabelecimentos referenciados e, para as demais, de livre escolha, por
reembolso, limitado aos parâmetros acima descritos.
Aplicável, portanto, a limitação de reembolso
nos limites dispostos na cláusula décima sexta do ajuste.
Finalmente, nos termos acima explicitados,
reforma-se parcialmente a r. sentença a fim de condenar a ré a
restituir, nos limites contratuais, as despesas médicas gastas pela
autora com tratamento para controlar a sudorese excessiva; a apuração
do quantum a ser devolvido será realizada em sede de liquidação de
sentença.

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Em decorrência do desfecho da demanda, a
recorrida decaiu de parcela mínima de suas pretensões, logo, a distribuição
da sucumbência fica mantida.
Ante o exposto, dou parcial provimento ao
recurso.
PAULO ALCIDES AMARAL SALLES
Relator