Tribunal: TJSP
Processo: 1021124-58.2018.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-13

Ementa:
INÉPCIA DA APELAÇÃO. Razões recursais que não estão dissociadas do que foi decidido. Existência de expresso pedido de reforma com o afastamento da multa por litigância de má-fé. Presentes os pressupostos legais. Preliminar afastada.
PLANO DE SAÚDE. CONTRATO INDIVIDUAL. Reajuste de 119,69% por mudança de faixa etária aos 59 anos. Aplicação do entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp

Ementa:
INÉPCIA DA APELAÇÃO. Razões recursais que não estão dissociadas do que foi decidido. Existência de expresso pedido de reforma com o afastamento da multa por litigância de má-fé. Presentes os pressupostos legais. Preliminar afastada.
PLANO DE SAÚDE. CONTRATO INDIVIDUAL. Reajuste de 119,69% por mudança de faixa etária aos 59 anos. Aplicação do entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp 1.568.244/RJ. Legalidade dos reajustes em razão da mudança de faixa etária, desde que cumpridos alguns requisitos. Contrato firmado após 01/01/2004. Aplicação da Resolução no 63/03 da ANS para contratos novos. Variação acumulada entre a sétima e décima faixas que é superior à variação cumulada entre a primeira e sétima. Abusividade. Alteração do percentual fixado na sentença em 42,49%, aos 59 anos de idade, visando equiparar a variação apresentada pelas três últimas faixas etárias à variação das sete primeiras. Sentença reformada para alterar o percentual de reajuste a ser aplicado aos 59 anos para 47,99%. Honorários mantidos. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1021124-58.2018.8.26.0562 - 1
Registro: 2020.0000091827
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1021124-58.2018.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante UNIMED DE
SANTOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado EDSON MATIAS DO
NASCIMENTO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA
MARQUES.
São Paulo, 12 de fevereiro de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1021124-58.2018.8.26.0562
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
APELANTE: UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: EDSON MATIAS DO NANSCIMENTO
Comarca: Santos - 8a Vara Cível
Juiz(a) Prolator(a): Patricia Naha
VOTO no 12123
INÉPCIA DA APELAÇÃO. Razões recursais que não estão
dissociadas do que foi decidido. Existência de expresso pedido de
reforma com o afastamento da multa por litigância de má-fé.
Presentes os pressupostos legais. Preliminar afastada.
PLANO DE SAÚDE. CONTRATO INDIVIDUAL. Reajuste de
119,69% por mudança de faixa etária aos 59 anos. Aplicação do
entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp 1.568.244/RJ.
Legalidade dos reajustes em razão da mudança de faixa etária, desde
que cumpridos alguns requisitos. Contrato firmado após 01/01/2004.
Aplicação da Resolução no 63/03 da ANS para contratos novos.
Variação acumulada entre a sétima e décima faixas que é superior à
variação cumulada entre a primeira e sétima. Abusividade. Alteração
do percentual fixado na sentença em 42,49%, aos 59 anos de idade,
visando equiparar a variação apresentada pelas três últimas faixas
etárias à variação das sete primeiras. Sentença reformada para alterar
o percentual de reajuste a ser aplicado aos 59 anos para 47,99%.
Honorários mantidos. Recurso parcialmente provido.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
parcialmente procedente pela r. sentença de fls.243/247, cujo relatório fica adotado,
para limitar o percentual de reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos de
idade para 42,49%, e condenar a ré a restituir os valores pagos a maior pelo autor,
a partir de maio/2017, corrigidos desde o desembolso e com juros de mora de 1%
ao mês, a partir da citação. Pela sucumbência, a ré foi condenada a arcar com o
pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios
fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Inconformada, apela a ré, sustentando, em síntese: 1) os
reajustes por faixa etária seguem as regras da ANS, e o preço da mensalidade está

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abaixo do preço de mercado, inexistindo abusividade Ressalta que o valor fixado
para a última faixa etária não é seis vezes maior do que o valor da primeira; 2) o
contrato de plano de saúde estabelece as faixas etárias; 3) ausência de ofensa ao
Estatuto do Idoso, pois, conforme dispõe a lei, idoso é quem possui idade igual ou
superior a 60 anos. Pleiteia a reforma da sentença (fls.250/256).
Regularmente
processado
e
preparado
o
recurso
(fls.257).
A parte contrária apresentou contrarrazões, arguindo, em
preliminar que o recurso não deve ser conhecido, pois a apelante apenas reiterou as
razões expostas em sua contestação, sem atacar os fundamentos da sentença. No
mérito, refutou as alegações da apelante (fls.261/278).
É o relatório.
Por força de expresso dispositivo legal constante no
artigo 1.010, do Código de Processo Civil, é encargo do apelante externar
fundamentos de fato e de direito pelos quais entenda deva a sentença ser alterada,
bem como as razões do pedido de reforma.
No presente caso, as razões não estão dissociadas do
que foi decidido e houve expresso pedido de reforma para que seja julgada
improcedente a ação, sendo que o fato do apelante reiterar argumentos não obsta o
conhecimento
do
recurso.
Presentes,
pois,
pressupostos
legais
para
o
conhecimento do recurso (RSTJ 142/233).
No mais, o recurso comporta parcial provimento.
Consta nos autos que o autor é beneficiário de planos de
saúde individual/familiar operado pela ré, desde 11/02/2005 (fls.29/30), com
previsão contratual de reajuste da mensalidade por mudança de faixa etária (0 a 18
anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a
48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos e 59 anos ou mais - fls.50/51).
Insurge-se o autor contra o reajuste de 119,69%, ocorrido
em maio/2017, quando completou 59 anos de idade, reputando-o abusivo e em
desconformidade com a legislação.
O Superior Tribunal de Justiça, em regime de recursos

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repetitivos, apreciou a questão, no julgamento do Recurso Especial no 1.568.244
RJ, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, nos seguintes termos:
“RECURSO
ESPECIAL
REPETITIVO.
NEGATIVA
DE
PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE
SAÚDE.
MODALIDADE
INDIVIDUAL
OU
FAMILIAR.
CLÁUSULA
DE
REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA.
LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE.
DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO.
EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos
privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar
prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os
percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts.
15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde
conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no
mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional,
além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas
idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o
risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a
obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços
fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade
mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização
dos serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não
ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o
princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade
suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim,
subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).
5.
As
mensalidades
dos
mais
jovens,
apesar
de
proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob
pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso
todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção
adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a
discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores
diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar
discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma
com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes
das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros
devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não
serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem
em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as
cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que
aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria,
poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e
(iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante
aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde
firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que
consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de

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aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da
cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se
tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003,
deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a
qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação
entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser
superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não
podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso
vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os
contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no
63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a
última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser
superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada
entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada
entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de
saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de
participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste
será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado
atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de
idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que
visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da
atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada
regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de
responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela
operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário,
para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art.
51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração
da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o
que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de
sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste
de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de
faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii)
sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais
reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios
que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o
consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma
política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de
"cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação
contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não
ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto,
idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na
mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido”.
Conforme entendimento do STJ, portanto, não há
abusividade nos reajustes em razão de aumento de faixa etária, desde que
observados e respeitados alguns requisitos.

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No caso dos autos, o contrato do autor foi firmado em
11/02/2005, ou seja, após 1/1/2004, de maneira que devem ser respeitadas as
regras da Resolução Normativa - RN no 63, de 22 de dezembro de 2003.
Neste diapasão, dispõe o art. 3o da referida Resolução:
“Art. 3o Os percentuais de variação em cada mudança de faixa
etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:
I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser
superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não
poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
III as variações por mudança de faixa etária não podem
apresentar percentuais negativos. (Incluído pela RN no 254, de 06/05/2011)”.

No caso, o contrato do autor prevê expressamente a
existência de 10 faixas etárias com variações entre as faixas de 0%, 22,79%,
15,31%, 3,50%, 1,34%, 4,67%, 1,60%, 0%, 6,72% e 119,69% (fls.29/30), não sendo
o valor fixado para a última faixa etária superior a seis vezes o valor da primeira
faixa.
Aplicando as variações acumuladas da primeira à sétima,
tem-se que: 1,2279 x 1,1531 x 1,035 x 1,0134 x 1,0467 x 1,016 = 1,5793. Já as
variações da sétima à décima totalizam o seguinte valor: 1,0672 x 2,1969 = 2,3445.
Portanto, se verifica abusividade nos reajustes aplicados,
considerando que a variação acumulada entre a sétima e décima faixas (2,3445)
supera a variação cumulada entre a primeira e sétima faixas (1,5793).
Por conseguinte, se considerarmos o índice de reajuste
das sete primeiras faixas e dividirmos pelo índice da 9a faixa, obtemos o percentual
de 1,4799 (1,5793/1,0672 = 1,4799), o qual deverá ser aplicado para a décima faixa
etária, a fim de corresponder a variação cumulada entre a primeira e sétima faixas
(1,0672 x 1,4799 = 1,5793).
Assim, de rigor a reforma da sentença, apenas para
alterar o percentual de reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos, que deve
ser limitado a 47,99%.
Ante o trabalho desenvolvido pelos causídicos e o
provimento mínimo do recurso, mantenho os honorários advocatícios fixados em
primeiro grau.
Para fins de prequestionamento, consideram-se incluídas

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no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do presente recurso.
Ante o exposto, dá-se parcial provimento ao recurso,
nos termos da fundamentação supra.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora