Tribunal: TJSP
Processo: 2182232-48.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Jose Eduardo Marcondes Machado
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-18
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Tutela de urgência deferida para determinar a realização de cirurgia objetivando efetivação de tratamento da agravada em vinte dias, sob pena de multa diária. Negativa de autorização ao argumento de que se trata de doença preexistente. Período de carência. Cobertura parcial temporária. Ausência de demonstração da má-fé da agravada e inexistência

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Tutela de urgência deferida para determinar a realização de cirurgia objetivando efetivação de tratamento da agravada em vinte dias, sob pena de multa diária. Negativa de autorização ao argumento de que se trata de doença preexistente. Período de carência. Cobertura parcial temporária. Ausência de demonstração da má-fé da agravada e inexistência de exame admissional que comprove a preexistência alegada. Aplicação da Súmula n.o 105, deste Egrégio Tribunal de Justiça. Decisão mantida. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000761144
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2182232-48.2020.8.26.0000, da Comarca de Conchal, em que é agravante UNIMED
ANHANGUERA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é agravada
SUELEN DE OLIVEIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e LUIZ ANTONIO DE GODOY.
São Paulo, 18 de setembro de 2020.
JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2182232-48.2020.8.26.0000 -Voto no 1122 – JEMM - AAPL
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Agravo de Instrumento n.o 2182232-48.2020.8.26.0000
Relator: José Eduardo Marcondes Machado
Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado
Processo de origem n.o 1000593-70.2020.8.26.0144
Agravante: Unimed Anhanguera Cooperativa de Trabalho Médico
Agravada: Suelen de Oliveira
Comarca: Conchal
Juiz: Dr. Felipe Guinsani
Voto no 1122
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de
fazer. Tutela de urgência deferida para determinar a
realização de cirurgia objetivando efetivação de
tratamento da agravada em vinte dias, sob pena de
multa diária. Negativa de autorização ao argumento de
que se trata de doença preexistente. Período de carência.
Cobertura
parcial
temporária.
Ausência
de
demonstração da má-fé da agravada e inexistência de
exame admissional que comprove a preexistência
alegada. Aplicação da Súmula n.o 105, deste Egrégio
Tribunal de Justiça. Decisão mantida. Recurso não
provido.
Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed
Anhanguera Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão reproduzida a
fls.
60/62,
proferida
nos
autos
da
ação
de
obrigação
de
fazer
n.o
1000593-70.2020.8.26.0144, que deferiu tutela de urgência de natureza antecipada
para determinar que a ré providencie, no prazo de vinte dias, todo o necessário à
realização da cirurgia ou procedimento de que necessita a requerente, consistente em
“cirurgia para tratamento da endometriose + inserção de sistema intra útero de
levanorgestrel, para controle da doença” (fl. 18 dos autos na origem), por
profissional habilitado para tanto, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.
Alega a agravante, em síntese, i) ausência dos requisitos
legais para concessão da tutela de urgência ante a falta de probabilidade do direito
invocado porque a agravada contratou Cobertura Parcial Temporária (CPT) em
virtude de doença preexistente, que já lhe acometia quando da assinatura do contrato,
tendo declarado, ao preencher sua declaração de saúde, que apresentava “transtorno

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menstrual”, considerado um dos sintomas da endometriose; ii) em razão da
contratação da Cobertura Parcial Temporária, é impossível à agravante a liberação do
procedimento cirúrgico pretendido antes do cumprimento do período de carência de
24 meses, em virtude da declaração da preexistência da doença, sob pena de violação
do equilíbrio contratual e da boa-fé; iii) o fato de o documento de fl. 18 (dos autos na
origem) atestar que o diagnóstico da endometriose foi firmado após 11.3.2020 não
afasta o conhecimento inequívoco da agravada acerca da doença antes dessa data,
porque declarou haver se consultado com médico ginecologista nos últimos dois
anos, tanto que contratou a cobertura parcial temporária; iv) assevera que também
não se evidencia perigo de dano irreparável ou risco ao resultado útil do processo,
porque não há elementos que permitam concluir que haverá risco de agravamento do
quadro clínico da agravada se o procedimento não for imediatamente realizado,
tampouco constou solicitação de urgência na requisição médica de fl. 18; v) há
perigo de irreversibilidade da medida em caso de improcedência da demanda, caso a
agravada não tenha possibilidade de reparar o dano financeiro à agravante, causando
desequilíbrio contratual e desigualdade com relação aos demais beneficiários.
Postula concessão de efeito suspensivo ao recurso e final
provimento para revogação definitiva da tutela de urgência.
Esta relatoria indeferiu o almejado efeito suspensivo por
decisão lançada a fls. 84/89. Foi apresentada contraminuta a fls. 95/99, acompanhada
do documento de fl. 100, e nesta oportunidade retornam os autos para julgamento.
É o relatório.
DECIDO.
Não comporta provimento o recurso.
Persistem as razões que deram azo ao indeferimento da
atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Na ocasião, esta relatoria
assim dispôs:
“Em conformidade com a narrativa desenvolvida na
petição inicial, a agravada era beneficiária dependente do plano de
saúde de seu companheiro, contratado pela empresa Cerca Vivo
Insumos Agrícolas Ltda., cujo início se deu em 10.5.2019 e o término

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em 31.5.2020, quando seu companheiro teve rescindido o seu contrato
de trabalho, restando renovado o mesmo plano de saúde no dia
1.6.2020, em vigência até os dias atuais.
A agravada, sentindo intensa dor no útero, foi
diagnosticada com endometriose pela Dra. Rita de Cássia Camargo
Preto Piscopo, no dia 11.3.2020, sendo-lhe indicada cirurgia para
tratamento da doença, com inserção de sistema intrauterino de
levanorgestrel para controle da doença, tratamento negado no dia
28.5.2020, ao argumento de que se encontrava em carência por
doenças/lesões preexistentes até o dia 10.5.2021. Solicitada a reanálise
do pedido, foi novamente negado no dia 22.6.2020, motivado no fato
de se tratar de doença preexistente e ter sido contratada cobertura
parcial temporária, com período de carência até o dia 8.5.2021. Foi
então ajuizada a presente ação e deferida a tutela antecipada, ante a
urgência que a situação demanda.
Pois bem.
A antecipação de tutela de que cogita o artigo 300 do
Novo Código de Processo Civil somente pode ser concedida diante do
fumus boni iuris e periculum in mora, verificados os requisitos
simultaneamente, nos termos expressos da lei: “A tutela de urgência
será concedida quando houver elementos que evidenciem a
probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado
útil do processo”.
No caso, os requisitos para a concessão da tutela de
urgência, tal qual deferida pelo juízo a quo, estão preenchidos.
Não obstante o contrato entabulado entre as partes
estabelecer carência de 24 meses para a realização do procedimento
indicado, em virtude de ter sido contratada a cobertura parcial
temporária para os casos de doença preexistente declarada no
momento da contratação, não há elementos conclusivos que apontem
com razoável segurança o conhecimento, pela agravada, do
diagnóstico de endometriose em data anterior a 11.3.2020, quando foi

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informada do mal que a acometia e indicada a realização de
procedimento cirúrgico para corrigi-lo.
Como
bem
delineado
na
decisão
recorrida,
“aparentemente a enfermidade preexistente (CID N 830 CISTO
FOLICULAR DO OVÁRIO fls. 20) é diferente da enfermidade para
a qual a Requerente ora pleiteia atendimento, isto é, endometriose
(fls. 18)” (fl. 60, último parágrafo).
E há documento idôneo (fl. 18 dos autos na origem),
que atesta que o diagnóstico da enfermidade apontada endometriose
se deu apenas em 11.3.2020, vários meses após a contratação do
plano de saúde, em 10.5.2019 e antes de sua renovação, em 1.6.2020.
Em contrapartida, a má-fé não se presume, e não há
qualquer indício de que a agravante tenha submetido a agravada a
prévio exame de saúde ao tempo da contratação do plano de saúde,
circunstância essencial para poder se valer de cláusula de cobertura
parcial temporária (carência) às doenças preexistentes.
Nos termos do artigo 11 da Lei n.o 9.656/98, à
operadora ou seguradora, para se utilizar da excludente da
preexistência, impõe-se não só comprová-la como, ainda, o ônus de
demonstrar o conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário da
doença ou lesão preexistente. A propósito, o Superior Tribunal de
Justiça afirmou não ser “possível presumir-se a má-fé da segurada
sobre a preexistência da doença sem respaldo em prova técnica e,
ainda, neste caso, sem que sequer tenha sido alegada e demonstrada
pela seguradora” (REsp 617.239/MG, rel. Min. Menezes Direito, j.
14/09/2004).
Lembre-se ainda o entendimento pacífico neste
Egrégio Tribunal de justiça, sintetizado no seguinte verbete:
“Súmula 105: Não prevalece a negativa de
cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da
contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico
admissional”.

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Neste sentido, os seguintes julgados do Tribunal de
Justiça, inclusive desta Colenda Câmara, em que lançados destaques
propositalmente:
“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela
provisória.
Negativa
de
autorização
de
procedimento em virtude da alegação de doença
pré-existente. Período de carência. Cobertura
parcial
temporária.
Ausente
até
aqui
demonstração inequívoca de má-fé da autora ou
de realização de perícia prévia. Súmula 105 deste
Tribunal e Súmula 609 do STJ. Aparente
abusividade. Perigo de demora evidenciado. Decisão
revista. Recurso provido, prejudicado o interno”
(TJSP; Agravo
de
Instrumento
2048939-16.2019.8.26.0000;
Relator: Claudio
Godoy; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 1a Vara
Cível; Data do Julgamento: 08/05/2019; Data de
Registro: 08/05/2019).
“Plano de saúde. Ré que é portadora de diabetes.
Seguradora que não realizou exames prévios à
contratação para se valer de cláusula excludente
de doença preexistente. Cobertura que é devida.
Súmula 105 deste TJSP. Sentença mantida.
Recurso
improvido”
(TJSP;
Apelação
Cível
1007824-73.2015.8.26.0161;
Relator: Maia
da
Cunha; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito
Privado; Foro de Diadema - 3a Vara Cível; Data do
Julgamento:
18/05/2017;
Data
de
Registro:
19/05/2017).
“PLANO
DE
SAÚDE.
DOENÇA
PREEXISTENTE.
COBERTURA
PARCIAL
TEMPORÁRIA.
TUTELA
PROVISÓRIA
DE
URGÊNCIA. Decisão que deferiu tutela antecipada
à autora, para obrigar a ré a custear tratamento
médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00
(mil reais). Irresignação da ré. Alegação de fraude
na declaração de saúde do momento da
contratação, por omissão quanto a doença
preexistente, que seria o objeto do tratamento
indicado. Ausência de verossimilhança da fraude na
contratação. Não realização de exame prévio à
contratação (Súmula 105, TJSP), pelas provas dos
autos. Pré-existência da doença que importaria em
restrição da cobertura, com exclusão de alguns

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procedimentos específicos relacionados à doença.
Não comprovação, no momento, de que a cobertura
seria temporária para os procedimentos indicados à
agravada. Tutela provisória de urgência mantida, na
forma do artigo 300 do CPC/2015. Multa
cominatória arbitrada em valor equilibrado, com
base nos artigos 536 e 537 do CPC/2015. Decisão
mantida. Recurso desprovido” (TJSP; Agravo de
Instrumento
2177673-87.2016.8.26.0000;
Relator: Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3a
Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 4a.
Vara Cível; Data do Julgamento: 28/11/2016; Data
de Registro: 28/11/2016).
“RECURSO.
APELAÇÃO.
REQUISITOS
DE
ADMISSIBILIDADE.
INOBSERVÂNCIA
DO
DISPOSTO
NO
ART.
1010,
DO
CPC.
INOCORRÊNCIA. HIPÓTESE EM QUE AS
RAZÕES DO RECURSO DEIXAM CLARO O
INTERESSE NA REFORMA DA SENTENÇA.
PRELIMINAR REJEITADA. SEGURO. PLANO
DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
SOB O ARGUMENTO DE QUE ESTARIA A
AUTORA NO PERÍODO DE CARÊNCIA, EM
RAZÃO
DE
DOENÇA
PREEXISTENTE.
INADMISSIBILIDADE.
REQUERIDA
QUE,
AO NÃO JUNTAR SEQUER O CONTRATO,
NÃO
LOGROU
COMPROVAR
SEJA
A
EXISTÊNCIA,
SEJA
A
LICITUDE
DA
SUPOSTA CLÁUSULA LIMITATIVA. RÉ,
ADEMAIS, QUE NÃO FEZ PROVA DE QUE
TENHA SUBMETIDO A AUTORA À PERÍCIA
MÉDICA. JURISPRUDÊNCIA QUE VEM SE
ORIENTANDO
NO
SENTIDO
DE
RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE DAS
CLÁUSULAS DE CARÊNCIA. PRECEDENTES
DO STJ E SÚMULAS NOS. 103 E 105 DO TJSP.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO” (TJSP; Apelação Cível
1002668-44.2016.8.26.0008;
Relator: Vito
Guglielmi; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 3a Vara
Cível; Data do Julgamento: 24/11/2016; Data de
Registro: 24/11/2016).
Não se pode olvidar ainda que, tratando-se de mera
reversão patrimonial e passível de cobrança em caso de

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improcedência, não há irreversibilidade do provimento antecipado.
Evidencia-se, portanto, que era mesmo caso de
deferimento da tutela de urgência, consoante bem decidido pelo juízo
a quo.
Pelo exposto, indefiro a atribuição de efeito
suspensivo ao recurso. Comunique-se esta decisão ao juízo de
origem, dispensada a vinda de informações”.
Ante
o
exposto,
pelo
meu
voto,
NEGA-SE
PROVIMENTO ao recurso.
JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO
Relator