Tribunal: TJSP
Processo: 2231023-82.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-09
Data de publicação: 2020-01-09

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela Provisória de Urgência Antecipada – Pacientes recém-nascidas – Negativa de cobertura do medicamento Palivizumabe – Prescrição médica - Obrigatoriedade de cobertura de equipamentos, medicamentos e insumos necessários ao tratamento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000004759
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2231023-82.2019.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., são agravados MARIA CLARA
FAIOK (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), MARIA LAURA FAIOK (MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e MARIA LUISA FAIOCK (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ENIO ZULIANI
(Presidente sem voto), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA
SILVA VELHO.
São Paulo, 9 de janeiro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2231023-82.2019.8.26.0000 -Voto no 18.679
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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo n.: 2231023-82.2019.8.26.0000
No de 1a Instância: 1080440-93.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (14a Vara Cível Central)
Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Agravados: Maria Clara Faiock, Maria Laura Faiock e Maria Luíza
Faiock (menores)
Juíza: Márcia Tessitore
Voto n. 18.679
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Tutela Provisória de Urgência
Antecipada Pacientes recém-nascidas Negativa de cobertura do
medicamento Palivizumabe Prescrição médica - Obrigatoriedade
de cobertura de equipamentos, medicamentos e insumos
necessários ao tratamento Presença dos requisitos do art. 300 do
CPC/2015 Recurso desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de
liminar, nos autos da ação cominatória, da decisão de fls. 111/112 dos autos
originários, no tópico em que deferiu a antecipação da tutela, para o fim de
determinar à agravante, que no prazo de 48 horas, providencie a concessão do
medicamento às agravadas, na forma da prescrição médica (fls. 98/100 dos
autos principais), sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, por ora limitada a
R$ 20.000,00, tendo em vista a proteção integral e prioridade absoluta das
crianças, dispostos no art. 227 da Constituição Federal, e diante do quadro
apresentado, em que inequívoca a existência de relação contratual, além de
risco para às infantes.
Sustenta a recorrente que não estão presentes os
requisitos legais para a concessão da liminar, tendo a negativa se dado em

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função da exclusão de cobertura contratual da medicação para o tratamento
requerido, por não se encontrar no Rol da ANS, mais precisamente por estar
em desacordo com a Diretriz de Utilização
DUT 65, ademais, nas
Condições Gerais do Contrato de Saúde em que estão vinculadas as
agravadas, há disposição clara e de fácil entendimento quanto às exclusões
previstas, que encontra-se em total consonância com o art. 1o, §1o , da Lei n.
9.656/98, ademais, o medicamento requisitado pelas agravadas, por se tratar
de uso endovenoso, deveria estar listado na DUT 65 - Terapia
Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea (com Diretriz de Utilização), na
qual há extensa lista de substâncias utilizadas para diversos tratamentos, não
sendo localizada a que elas indicaram, logo, para que haja a cobertura há
necessidade que exista o registro na ANVISA e esteja contemplado na RN
428 da ANS, assim, não há que se falar em ilegalidade de sua conduta,
outrossim, esclarece, em que pese a ausência de pressupostos para a
concessão da tutela, que efetuou o seu cumprimento, autorizando o uso da
medicação requisitada (fls. 17), logo, notória a existência de dano grave, bem
como a lesividade da manutenção da liminar, pois está sendo obrigada a
custear procedimento para o qual não existe cobertura.
Pleiteia a concessão do efeito suspensivo e a reforma da
decisão.
Indeferida a liminar (fls. 212/216), foram apresentadas
contrarrazões sustentando-se o desprovimento do recurso (fls. 220/226).
A D. Procuradoria da Justiça opinou pelo desprovimento
do recurso (fls. 231/234).
É o Relatório.

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Em conformidade com o art. 300 do CPC/2015, a tutela
provisória de urgência será concedida quando houver elementos que
evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao
resultado útil do processo.
Como distingue Calamandrei: “possível é o que pode ser
verdadeiro; verossímil é o que tem aparência de ser verdadeiro. Provável
seria, etimologicamente, o que se pode provar como verdadeiro”.
As agravadas, trigêmeas, menores impúberes, com 1 ano
e um mês de idade (fls. 15/20), nasceram prematuras e com extremo baixo
peso, e conforme constou dos Relatório Médico de fls. 98/100, necessitam do
medicamento Palivizumabe, por estarem dentro do quadro de risco de
infecção pelo vírus sincicial respiratório, devido ao histórico neonatal, cujo
fornecimento tiveram negado pela agravante, sob o fundamento não atender o
medicamento as diretrizes de utilização (DUT) do rol de procedimentos e
eventos em saúde da ANS.
A jurisprudência está pacificada no sentido de que se
aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
(Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 6/12/2010).

É entendimento consolidado, ainda, que não havendo
exclusão pelo Plano da doença, não podem ser excluídos todos os
procedimentos, medicamentos, tratamentos e exames necessários à melhora
da saúde e à cura.
O Superior Tribunal de Justiça tem decidido que: “o
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não
que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia
está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples

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fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que
instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em
15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265).
O Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que
o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir
aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de
se tratar de procedimento ambulatorial, residencial ou obrigatório previsto na
Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS.
É assente que: “a abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão
de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método
mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”
(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES
DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p.
265), aduzindo este mesmo Tribunal Superior que: “Em princípio, a
prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de
tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve
fornecer os medicamentos necessários à recuperação da saúde do contratado”
(REsp 874.976/MT, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA,
QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2009, DJe 14/12/2009).
Em conformidade com a Súmula n. 102 do TJSP:
"havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de

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custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao agravo de
instrumento.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
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