Tribunal: TJSP
Processo: 1077503-13.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Vito Guglielmi
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-16
Data de publicação: 2020-03-16

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. CONTRATO QUE PREVÊ COBERTURA MÉDICA E HOSPITALAR NA REDE CREDENCIADA OU, FORA DELA, POR MEIO DO SISTEMA DE REEMBOLSO E NOS LIMITES EXPRESSAMENTE ESTABELECIDOS. PRETENDIDO CUSTEIO INTEGRAL DE DESPESAS HAVIDAS A TÍTULO PARTICULAR PELO SEGURADO FORA DA REDE COOPERADA. DESCABIMENTO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COMPROVADAMENTE HAVIDAS E NOS

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. CONTRATO QUE PREVÊ COBERTURA MÉDICA E HOSPITALAR NA REDE CREDENCIADA OU, FORA DELA, POR MEIO DO SISTEMA DE REEMBOLSO E NOS LIMITES EXPRESSAMENTE ESTABELECIDOS. PRETENDIDO CUSTEIO INTEGRAL DE DESPESAS HAVIDAS A TÍTULO PARTICULAR PELO SEGURADO FORA DA REDE COOPERADA. DESCABIMENTO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COMPROVADAMENTE HAVIDAS E NOS TERMOS DO REGULAMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000192980
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1077503-13.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante JOSÉ CARLOS
AMARAL KFOURI, é apelado PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) e MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 16 de março de 2020.
VITO GUGLIELMI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1077503-13.2019.8.26.0100 -Voto no 46.540
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VOTO No 46.540
APELAÇÃO CÍVEL No 1077503-13.2019.8.26.0100
RELATOR
: DESEMBARGADOR VITO GUGLIELMI
APELANTE : JOSÉ CARLOS AMARAL KFOURI
APELADA
: PORTO SEGURO SEGURO SAÚDE S/A
COMARCA
: SÃO PAULO 33a VARA CÍVEL
SEGURO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.
AÇÃO
INDENIZATÓRIA.
CONTRATO
QUE
PREVÊ
COBERTURA
MÉDICA
E
HOSPITALAR
NA
REDE
CREDENCIADA OU, FORA DELA, POR MEIO DO SISTEMA
DE REEMBOLSO E NOS LIMITES EXPRESSAMENTE
ESTABELECIDOS. PRETENDIDO CUSTEIO INTEGRAL DE
DESPESAS HAVIDAS A TÍTULO PARTICULAR PELO
SEGURADO
FORA
DA
REDE
COOPERADA.
DESCABIMENTO.
REEMBOLSO
DAS
DESPESAS
COMPROVADAMENTE HAVIDAS E NOS TERMOS DO
REGULAMENTO.
SENTENÇA
MANTIDA.
RECURSO
DESPROVIDO.
1.
Trata-se de recurso de apelação, tempestivo e bem
processado, interposto contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de
fazer cumulada com indenização por danos materiais proposta por José Carlos Amaral
Kfouri em face de Porto Seguro Seguro Saúde S/A.
O MM Juízo concluiu pela licitude da postura da requerida.
Ressaltou que a autor, segurado do plano de saúde há mais de seis anos, tinha pleno
conhecimento de que o reembolso com honorários médicos dá-se de formal parcial, nos
limites fixados no contrato. Entendeu que é clara a cláusula contratual atinente ao cálculo
do reembolso. Assim, o magistrado julgou improcedente a ação (fls. 383/386).
Inconformado, apela o demandante (fls. 389/402). Assevera
que o procedimento cirúrgico foi realizado em caráter emergencial no Hospital Sírio
Libanês, o que impossibilitou que o requerente realizasse as escolhas dos médicos que o

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atenderam. Diz que o nosocômio pertence à rede credenciada da ré. Alega que a
situação de urgência impediu a livre escolha do segurado. Afirma que a cláusula
contratual pertinente ao reembolso é obscura e ininteligível, não permitindo que o usuário
saiba previamente o valor que será reembolsado. Advoga que a cláusula é nula, porque
obscura. Menciona jurisprudência a seu favor. Conclui pela reforma.
Recurso processado (fls. 405). Contrarrazões às fls.
417/438.
É o relatório.
2.
Cuida-se de demanda de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos materiais ajuizada por beneficiário de plano de saúde em face da
seguradora, visando o reembolso de despesas médicas havidas a título particular.
Julgada improcedente, sobreveio o presente recurso, que,
sem embargo das razões expostas, não está a merecer acolhida.
A hipótese, na realidade, é bastante simples, não
demandando alta indagação.
O demandante optou por integrar o plano de saúde coletivo
ofertado pela requerida e, como consequência, tinha direito a assistência médica nos
moldes previstos no contrato.
O autor foi diagnosticado com pancreatite aguda para o
tratamento da qual foi indicado procedimento cirúrgico de imediato, denominado
“colecistectomia por videolaparoscopia”. Narra que após a cirurgia, houve evolução do
quadro para trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, demandando
internação intensiva com tratamento por antibióticos, até a alta médica em 05/05/2019.
Diz que, apesar dos procedimentos terem sido realizados no Hospital Sírio Libanês,
integrante da rede credenciada da ré, as despesas médicas foram tidas indevidamente
em caráter particular.
No entanto, o instrumento contratual bem evidencia que,
apesar do nosocômio pertencer à rede credenciada, a equipe médica está excluída da
cobertura contratual (fl. 262).
Dessa maneira, cônscio da cobertura limitada, optou o
demandante pelo uso de hospital do qual não fazia jus à equipe nele atuante.
Nesses moldes, somente a ausência de profissionais

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habilitados na rede referenciada poderia ensejar à condenação da requerida à cobertura
integral das despesas médicas.
No entanto, não logrou a parte autora comprovar a
inexistência de médicos ou nosocômios credenciados aptos para o seu devido
atendimento, como era seu ônus, em decorrência do artigo 373, I, do Código de
Processo Civil. A esse respeito, importante frisar que é vasta a lista de estabelecimentos
e médicos ofertados expressamente em contrato para atendimento da demandante (fls.
360/365), sendo que a equipe médica utilizada pelo requerente não se encontra dentre
aquelas autorizadas contratualmente.
Desse modo, havendo optado o requerente por utilizar
serviços de profissionais não credenciados para seu atendimento, não há que se falar
em obrigação contratual da ré em custear a totalidade dos valores gastos a título
particular.
Lembre-se que o contrato prevê, na cláusula 8 (fls. 124 e
seguintes), que o reembolso de serviços havidos fora da rede credenciada é efetuado
dentro dos limites estabelecidos na avença.
Como venho sempre salientando em relação a esse tema, é
preciso que se prestigie a autonomia da manifestação de vontade das partes no contrato,
sob pena de, com base no Código de Defesa do Consumidor, criar-se um verdadeiro
direito não escrito e não pactuado, ao sabor das interpretações subjetivas das partes e
do próprio Poder Judiciário. No mais, de forma diversa não se vem decidindo, em
hipóteses análogas:
“Seguro-saúde
Ação cominatória
Pagamento das
despesas com internação de paciente em hospital
descredenciado
Impossibilidade
Validade da
cláusula
contratual
que
prevê
a
cobertura
de
emergências em locais credenciadas
Sentença
confirmada
Apelo não provido” (TJSP Ap. Cível n.
61.300-4/0 São Paulo 1a Câmara de Direito Privado
Rel. Alexandre Germano j. 26.10.1999).
“Ação cominatória Plano de saúde Ressarcimento
de despesas em hospital não credenciado Embargada

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que não pode responder pelos custos da internação em
hospital não credenciado Familiares do paciente que
dispunham de estabelecimentos conveniados que foram
deixados de lado Pretensão da ré, no seu apelo, de
liberação da conta da UTI após o 15o dia de internação
do hospital credenciado, que deveria mesmo ser
acolhida
Cláusula pactuada que não pode ser
considerada abusiva, ainda que restritiva Inteligência
dos artigos 51 e 54, § 4o, do CDC
Embargos
rejeitados” (TJSP
Emb. Inf. n. 104310-4/0-01
São
Paulo 3a Câmara de Direito Privado Rel. Flávio Pinheiro
j. 13.02.2001).
“Seguro saúde. Internação eletiva. Validade e eficácia.
Restrição que se apresenta clara e precisa, sem
subterfúgio gramatical. Apelo desprovido” (TJSP Ap.
Cível n. 340.306-4/1 São Paulo 4a Câmara de Direito
Privado Rel. Natan Zelinschi de Arruda j. 18.03.2004).
O que não se pode deixar de reconhecer, em primeiro lugar,
é que os planos de saúde, sejam os de prestação de serviço, sejam os de seguro
médico, são atividades econômicas exercidas por empresas, e que, portanto, buscam,
como resultado dessa atividade, um lucro. Posta assim a questão, e certo que o contrato
é tipicamente de seguro, não se veda o estabelecimento de cláusulas limitativas de
responsabilidade. Até porque o prêmio pago guarda nítido cálculo atuarial em relação ao
risco assumido.
O que não se deve permitir, o que é bem diferente, com
base no Código do Consumidor, é apenas a presença de cláusulas dúbias, omissas ou
abusivas. Limitar a responsabilidade em função do prêmio é o procedimento normal em
qualquer contrato de seguro. Não impressionam, com todo o respeito que nos merece,
os argumentos de que se justapõem direitos diversos (patrimônio e vida) e, portanto,
toda solução deve ser dirigida à parte, ao menos em princípio, hipossuficiente no
contrato.
Planos de saúde existem vários e com as mais diversas

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coberturas. E, obviamente, cada qual tem seu preço. Na medida em que, sob o apanágio
do Código do Consumidor, se igualam, por força de decisões, os riscos assumidos, duas
situações surgem, necessariamente. A primeira, direcionada à seguradora, a inviabilizar
a atividade econômica. A segunda, direcionada a todos os consumidores, agravados no
prêmio, pela verdadeira “socialização” dos eventuais prejuízos.
Permite-se antever, sem dificuldade, que será mais cômodo
optar pelos planos de menor prêmio como fez o autor e depois buscar o afastamento
das
limitações.
Ainda
que
moral
ou
eticamente
sejam
defensáveis
esses
posicionamentos, com eles o direito não se compadece. Na medida em que se despreza
a autonomia da manifestação de vontade, cria-se a insegurança jurídica, desrespeita-se
o ato jurídico perfeito e acabado (C.R., artigo 5o, inciso XXXVI). E nada, no estado de
direito, é mais grave.
O Poder Judiciário não pode criar obrigações contratuais
inexistentes. Pode e deve coibir o abuso do direito. Não o uso regular, dentro dos
princípios constitucionais. Isso só se defere à própria lei. No caso dos autos, a cláusula
que limita a cobertura à prestação direta da assistência médica na rede credenciada não
apenas é lícita, sob a perspectiva consumerista, como nenhuma dúvida ou omissão
suscita.
Nunca é demais ressaltar que a prestação ilimitada de
assistência à saúde é dever do Estado, por expressa disposição constitucional (artigo
196, da Constituição Federal de 1988), e não dos particulares, no exercício da livre
atividade econômica. Portanto, e se o Estado não cumpre como deve e deveria esse
dever, certamente não é transferindo aos particulares esse ônus que as dificuldades
serão superadas.
Demais disso, tratando-se de contrato coletivo de plano de
saúde, estabelecido entre pessoas jurídicas, não há que se falar em abusividade da
cláusula limitativa do reembolso. Essas empresas, na qualidade de partes igualmente
capazes, poderiam haver livremente discutido e pactuado de forma diversa o contrato;
poderiam, ainda, haver optado pela não contratação. Tal cláusula é, pois, válida e
sinalagmática, inexistindo nela qualquer abusividade ou nulidade.
Desse modo, não há que se cogitar de custeio integral dos
referidos gastos médicos havidos pelo autor, sendo correta a improcedência da ação.
Nada, pois, a alterar no julgado.

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Em derradeiro, por força do previsto no artigo 85, § 11, do
atual Estatuto Processual Civil, ficam os honorários advocatícios majorados para 11% do
valor atribuído à causa, em consonância com os parâmetros constantes do § 2o, do
aludido comando legal.
3.
Nestes termos, nega-se provimento ao recurso.
Vito Guglielmi
Relator