Tribunal: TJSP
Processo: 2244896-52.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio Costa
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-27
Data de publicação: 2020-01-27

Ementa:
Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Tutela de urgência – Operadora negou cobertura de tratamento para esquizofrenia (Invega Sustenna) – Operadora obrigada a cobrir medicamentos em tratamento ambulatorial (Lei n. 9.656/1998, art. 12, inc. I, "b") – Tratamento com respaldo médico (súm. 102 do TJSP) – Risco de dano grave – Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000028501
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2244896-52.2019.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante
MARCELA KARAOGLANOVICH MORETTI, é agravado AMIL ASSISTENCIA
MEDICA INTERNACIONAL LTDA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MARY GRÜN
(Presidente) e LUIS MARIO GALBETTI.
São Paulo, 27 de janeiro de 2020.
LUIZ ANTONIO COSTA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2244896-52.2019.8.26.0000 - São Paulo - Voto no 20/41020
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Voto no 20/41020
Agravo de Instrumento no 2244896-52.2019.8.26.0000
Comarca: São Paulo
Agravante: Marcela Karaoglanovich Moretti
Agravado: Amil Assistencia Medica Internacional Ltda
Ementa Agravo de Instrumento Plano de saúde
Tutela de urgência
Operadora negou cobertura de
tratamento para esquizofrenia (Invega Sustenna)

Operadora obrigada a cobrir medicamentos em tratamento
ambulatorial (Lei n. 9.656/1998, art. 12, inc. I, “b”)
Tratamento com respaldo médico (súm. 102 do TJSP)
Risco de dano grave Recurso provido.
Agravo de Instrumento, com pedido de tutela de urgência,
interposto contra decisão interlocutória de fls. 22 proferida no processo
no 1061518-07.2019.8.26.0002.
A Agravante tem esquizofrenia e, dado o insucesso de outras
terapias, teve prescrito medicamento de aplicação ambulatorial (Invega
Sustenna) (cf. atestado médico, fls. 19ss dos autos principais).
Enquanto a Agravante esteve internada, a medicação foi coberta pela
operadora Agravada, a qual, contudo, informou que não cobrirá o
remédio após a alta (fls. 27 ibidem). A Agravante propôs ação com
pedido liminar de antecipação de tutela buscando a condenação da
Agravada na cobertura do tratamento ambulatorial da medicação.
Na decisão agravada (fls. 22), o d. Juiz negou a tutela
antecipada, nos termos seguintes:

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“Conforme a Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de
saúde é obrigada à cobertura de medicamento somente em
situação de internação hospitalar ou quando destinado ao
tratamento de câncer.
“Fora dessas hipóteses, afigura-se descabida, em princípio, a
pretensão.
“Por isso, indefiro o pedido de antecipação da tutela.” (fls.
22).
A Agravante impugna a decisão alegando que o tratamento
ocorre em ambiente ambulatorial, estando a operadora Agravada
obrigada a fornecê-lo (Lei n. 9.656/1998, art. 12, inc. I, “b”), e que a
jurisprudência lhe é favorável (súm. 102 do TJSP). Requer tutela de
urgência, alertando para risco de a Agravante “não concluir seu
tratamento, o que colocaria em risco sua saúde e vida e na urgente
necessidade de fazer uso imediato da droga”.
Liminarmente, a tutela de urgência foi deferida (fls. 57/60).
Em contraminuta, a operadora alegou ausência de cobertura
contratual para o tratamento pretendido (fls. 67/76).
Em consulta aos autos principais, não se verificou retratação
nem fato que imponha a perda superveniente do interesse recursal.
É o Relatório.

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Recurso tempestivo (decisão proferida em 25.10.2019, fls. 56
dos autos principais e ainda não publicada). Preparo pago (fls. 11/2).
A tutela de urgência buscada pela Agravante depende da
verificação de direito provável e perigo de dano (CPC 300).
A Agravante tem direito provável, à medida que o
medicamento pretendido é aplicado em ambiente ambulatorial, tendo a
operadora obrigação de cobri-lo, nos termos do dispositivo
mencionado pela beneficiária:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta
Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste
artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura
definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo
as seguintes exigências mínimas:
“I - quando incluir atendimento ambulatorial:
“[...]
“b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e
demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico
assistente;” (Lei n. 9.656/1998, art. 12, inc. I, “b”).
Além disso, a Agravante apresentou atestado médico
prescrevendo a medicação, que também por esse motivo deve ser

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coberta pela operadora. Nesse sentido também a súmula 102 deste e.
Tribunal:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS” (súm. 102 do TJSP).
Quanto ao perigo de dano, consiste no risco notório à vida da
Agravante, que tem “quadro grave” de esquizofrenia e já foi internada
sete vezes (cf. atestados médicos, fls. 19ss).
Noto que esta c. 7a Câmara já garantiu a cobertura dessa
medicação em ao menos um precedente:
“Plano de saúde. [...] Segurado portador de Esquizofrenia.
Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento
Paliperidona (Invega Sustenna). Recusa da operadora de
saúde. Descabimento. Negativa que restringe obrigação
inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do
CDC). Irrelevância de de haver exclusão contratual e de o
fármaco não constar no rol da ANS. Impostura evidenciada.
Alcance da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça. Conduta
da seguradora que implica na concreta inutilidade do negócio
protetivo. Necessidade de preservação da saúde do paciente.
Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo
do direito por força da desigualdade material de poder.

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Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio.
Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade.
Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à
função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil).
Incidência dos arts. 4o, 'caput', 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC.
Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido”
(Ap. 1081092-86.2014.8.26.0100, Rel. Des. Rômolo Russo,
j. em 03.08.2016).
Isso posto, pelo meu voto, dou provimento ao Agravo de
Instrumento, por entender que a beneficiária Agravante tem direito
provável ao tratamento pretendido, cuja falta lhe ocasiona risco de
dano grave.
Destarte, voto pelo provimento do Recurso.
Luiz Antonio Costa
Relator