Tribunal: TJSP
Processo: 1098964-75.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maurício Velho
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Manutenção de assistência em domicílio. Home health care. Cerceamento de defesa inexistente. Relatórios médicos colidentes e não exigem preenchimento de lacunas ou esclarecimentos por meio de prova técnica. Pedidos médicos, emitidos em datas próximas, que assumem característica de solicitação de atenção domiciliar multiprofissional. Aplicação da Súmula no 90, E. TJSP

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Manutenção de assistência em domicílio. Home health care. Cerceamento de defesa inexistente. Relatórios médicos colidentes e não exigem preenchimento de lacunas ou esclarecimentos por meio de prova técnica. Pedidos médicos, emitidos em datas próximas, que assumem característica de solicitação de atenção domiciliar multiprofissional. Aplicação da Súmula no 90, E. TJSP interpretada em harmonia com entendimento predominante do C. CTJ acerca do tema. Modalidade ambulatorial domiciliar que não foi prevista no cálculo atuarial do plano e sua cobertura, portanto, depende de negociação entre as partes, sob pena de afetar o equilíbrio do contrato. Sentença reformada. Recurso a que se dá provimento.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000294129
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1098964-75.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRO
TRASMONTANO DE SÃO PAULO, é apelada ERNESTINA MARGARITELLI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente sem voto), ENIO ZULIANI E FÁBIO QUADROS.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1098964-75.2018.8.26.0100 -Voto no 3774
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VOTO No 3774
PROCESSO No: 1098964-75.2018.8.26.0100
CLASSE ASSUNTO: APELAÇÃO CÍVEL - PLANOS DE SAÚDE
APELANTE: CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO
APELADO: ERNESTINA MARGARITELLI
APELAÇÃO. Plano de saúde. Manutenção de assistência em
domicílio. Home health care. Cerceamento de defesa inexistente.
Relatórios médicos colidentes e não exigem preenchimento de
lacunas ou esclarecimentos por meio de prova técnica. Pedidos
médicos, emitidos em datas próximas, que assumem característica
de solicitação de atenção domiciliar multiprofissional. Aplicação
da Súmula no 90, E. TJSP interpretada em harmonia com
entendimento predominante do C. CTJ acerca do tema.
Modalidade ambulatorial domiciliar que não foi prevista no
cálculo atuarial do plano e sua cobertura, portanto, depende de
negociação entre as partes, sob pena de afetar o equilíbrio do
contrato. Sentença reformada. Recurso a que se dá provimento.
I RELATÓRIO
Trata-se de apelação em face de sentença, cujo relatório se adota, que julgou a ação nos
termos do tópico final adiante descrito:
“(...) julgo o pedido parcialmente procedente, com base no
artigo 487, inciso i do Código de Processo Civil, resolvendo o
mérito da causa, e assim o faço para confirmar a antecipação
de tutela concedida a fls. 49/52, e condenar a ré na obrigação
de fazer, consistente no fornecimento do atendimento
domiciliar com a equipe multidisciplinar, nos termos da
prescrição médica, até alta definitiva. Em razão de tal
sucumbência acima caracterizada, à luz do princípio da
causalidade, condeno a ré ao pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios arbitrados em dez por
cento sobre o valor da causa, devidamente atualizado, desde a
propositura da ação nos termos legais e com fulcro no artigo
85, parágrafo segundo do CPC. P.R.I.”
Foram acolhidos, em parte, embargos declaratórios, para o efeito de: “(...) constar da

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decisão embargada que é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, bem como deverá
constar da parte dispositiva a procedência da ação.”
Insurge-se a apelante arguindo cerceamento de defesa e no mérito sustenta que não há
elementos clínicos nas declarações do médico assistente que empreste fundamento para o
pleito da autora.
Recurso preparado e contra-arrazoado. Sem oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
II FUNDAMENTAÇÃO
A controvérsia recursal versa sobre a existência de quadro clínico que justifique
atendimento domiciliar e, em caso positivo, sobre a obrigatoriedade de cobertura de serviço
home care, apesar da ausência de previsão contratual a respeito
O home health care é gênero de serviço de atendimento de saúde na esfera domiciliar que,
no Brasil, por força da Resolução da Diretoria Colegiada no 11/2006, da ANVISA,
desdobra-se em: i) assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial,
programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; ii) internação domiciliar:
conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo
integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia
especializada.
A assistência e a internação domiciliares também estão regulamentadas nas Resoluções nos
270/2002 e 464/2014, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e na Resolução no
1.668/2003 do Conselho Federal de Medicina (CFM).
Nesse passo, cabe aquilatar se a recomendação médica de atendimento domiciliar (fls. 29)
implica em procedimento preparatório um verdadeiro desmame para a alta definitiva e,
assim, os serviços que lhe seguem se enquadram como desdobramento do tratamento
hospitalar, ou se a solicitação tem natureza ambulatorial multidisciplinar.
A distinção é relevante porque os planos ou seguros saúde não absorveram em seus
cálculos atuariais iniciais a cobertura de atendimentos ambulatoriais residenciais e, por via
de consequência, decisões que obriguem o seu custeio podem comprometer o equilíbrio
econômico-financeiro da avença.
E em relação à atenção domiciliar, como substituição da internação hospitalar, embora não
prevista em contrato, a prática apresenta, em tese, vantagens para ambas as partes, tanto

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pelo ambiente mais favorável para a evolução terapêutica que pode reduzir o tempo que
dependerá da assistência médica, quanto pela sensível redução de custos assistenciais, em
tese, ao otimizar leitos e reduzir custos hospitalares.
No caso vertente, a prova documental demonstra que as recomendações do médico
geriatra, Carlos de Pastena (fls. 29), foram concentradas ao atendimento terapêutico de
apoio e de natureza ambulatorial. Não se vê nesse relatório nenhum pedido expresso de
conversão da internação hospitalar em residencial. E do relatório da médica assistente da
internação, é possível entrever que ela deu alta à autora com a mesma recomendação de
atendimento ambulatorial feito pelo médico geriatra (fls. 118).
Nesse passo, quanto a preliminar levantada, observo que não houve cerceamento de defesa
porque os achados clínicos constantes dos relatórios médicos de ambas as partes não são
colidentes e assim não exigem preenchimento de lacunas, ou esclarecimentos, por meio de
perícia médica.
Não se tratava, portanto, de caso complexo a requisitar de tecnologia hospitalar
especializada, porque as recomendações, tanto do geriatra, quanto da médica assistente,
não assumiram caráter de conversão da internação hospitalar em domiciliar que aliás
somente nestas hipóteses teria cobertura obrigatória.
Nesse sentido é o entendimento predominante deste E. TJSP consubstanciado na edição da
Súmula no 90, cujos termos devem ser interpretados em harmonia com vários precedentes
do C. STJ acerca do tema: REsp 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO
SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015; REsp
1.537.301/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA,
julgado em 18/08/2015, DJe 23/10/2015; REsp 1.599.436-RJ, rel Min PAULO DE
TARSO SANSEVERINO, 3a T, j. 23/10/2018; REsp no 1766181-PR, tel Min RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA (voto vencedor), 3a T, j. 03/12/2019.
Ademais, os atendimentos fora do ambiente da rede própria, ou da rede conveniada, não
foram objeto de cobertura pelo plano e fazer a operadora custear esta modalidade de
atendimento causará sérios desequilíbrios na economia contratual, vez que os cálculos
atuariais iniciais não incluíram a cobertura destes atendimentos residenciais e, por via de
consequência, não estão previstas nas mensalidades vigentes as receitas necessárias para
cobertura de seus custos.
A cobertura desta modalidade de atendimento, portanto, depende de negociação entre as
partes.
O recurso, destarte, merece provimento.
III DECISÃO
Diante do exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao recurso para julgar improcedente a ação,

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invertendo-se os ônus de sucumbência.
Por derradeiro, dou por expressamente debatidos todos os dispositivos legais e
constitucionais veiculados na análise deste recurso, considerando que não cabe ao julgador
o enfrentamento de todas as teses articuladas pelas partes.
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO
Relator