Tribunal: TJSP
Processo: 1007301-93.2019.8.26.0008
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Custeio de tratamento. Adolescente diagnosticada com púrpura trombocitopênica trombótica (PTT). Recusa de fornecimento da droga prescrita. Rituximabe. Abusividade. Pretensão procedente. Inconformismo das partes. VALOR DA CAUSA. Ação cominatória que pretende o custeio de tratamento. Inteligência do artigo 292, inciso II, do CPC. Cumprimento de

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Custeio de tratamento. Adolescente diagnosticada com púrpura trombocitopênica trombótica (PTT). Recusa de fornecimento da droga prescrita. Rituximabe. Abusividade. Pretensão procedente. Inconformismo das partes. VALOR DA CAUSA. Ação cominatória que pretende o custeio de tratamento. Inteligência do artigo 292, inciso II, do CPC. Cumprimento de contrato. Valoração do ato pretendido. Correspondência com o valor do tratamento. Adequação do valor inicialmente atribuído pela parte autora. Valor da causa restabelecido. Sentença reformada, no ponto. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Tratamento prévio sem resultado satisfatório Recidiva da doença. Existência de prescrição médica expressa. Contrato que se submete às regras do CDC. Medicação que se afigura imprescindível garantir a sobrevivência da paciente, que não pode ser privada dos avanços da medicina. Rol de coberturas obrigatórias da ANS meramente exemplificativo. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Medicação prescrita em casos análogos. Precedentes desta Corte. Condenação mantida. HONORÁRIOS. Majoração da verba devida ao patrono da parte autora. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000294524
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1007301-
93.2019.8.26.0008, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes/apelados
CATARINA
MARIANA
DE
OLIVEIRA
MARIANO
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e JOÃO APARECIDO MARIANO, é apelado/apelante
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso da autora e Negaram provimento ao recurso da ré. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
ROSANGELA TELLES
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007301-93.2019.8.26.0008 -
2
VOTO No 16527
APELAÇÃO No: 1007301-93.2019.8.26.0008
APELANTES E APELADAS: CATARINA MARIANA DE OLIVEIRA MARIANO/
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADOS: OS MESMOS
COMARCA: SÃO PAULO
JUIZ: LUCIANO GONÇALVES PAES LEME
APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. Custeio de tratamento.
Adolescente diagnosticada com púrpura trombocitopênica
trombótica (PTT). Recusa de fornecimento da droga
prescrita. Rituximabe. Abusividade. Pretensão procedente.
Inconformismo das partes. VALOR DA CAUSA. Ação
cominatória que pretende o custeio de tratamento.
Inteligência do artigo 292, inciso II, do CPC. Cumprimento
de contrato. Valoração do ato pretendido. Correspondência
com o valor do tratamento. Adequação do valor inicialmente
atribuído pela parte autora. Valor da causa restabelecido.
Sentença reformada, no ponto. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Tratamento prévio sem resultado satisfatório Recidiva da
doença. Existência de prescrição médica expressa. Contrato
que se submete às regras do CDC. Medicação que se afigura
imprescindível garantir a sobrevivência da paciente, que não
pode ser privada dos avanços da medicina. Rol de
coberturas obrigatórias da ANS meramente exemplificativo.
Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Medicação prescrita
em casos análogos. Precedentes desta Corte. Condenação
mantida. HONORÁRIOS. Majoração da verba devida ao
patrono da parte autora. RECURSO DA AUTORA
PROVIDO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.
Trata-se de recursos de apelação interpostos contra a r. sentença
de fls. 448/450, que alterou o valor da causa, reduzindo-o de R$ 135.000,00 para
R$ 20.000,00 e julgou procedente o pedido, condenando a ré a cobrir todos os
medicamentos prescritos para o tratamento da doença que acomete a autora,
durante o tempo necessário ao seu restabelecimento, em especial os
medicamentos a) Rituximabe 375mg/m2, b) Mabthera 10 mg/ml IV FR 10 ML, c)
Zofran 8mg + SFO, 9% 100 ml EV, d) Flebocortid 100 mg + Benadryl 01 amp +

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007301-93.2019.8.26.0008 -
3
Dipirona 01 amp IV pré rituximabe e e) Rituximabe 700 mg + SF 0,9% 500 ml IV
(cf. fls. 20-31). Em razão da sucumbência, a ré foi condenada ao pagamento das
custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor
da causa.
Inconformadas, recorrem as partes.
A autora se insurge contra a alteração do valor da causa,
alegando que o valor inicialmente atribuído à demanda tem relação com o proveito
econômico pretendido, equivalente ao custo dos remédios pretendidos.
A ré, por sua vez, se insurge contra a condenação que lhe foi
imposta. Alega que não tem obrigação legal ou contratual de fornecer os
medicamentos pretendidos. Defende que o tratamento prescrito não se encontra
em consonância com as diretrizes da ANS, elaboradas com base em preceitos
técnicos. Diz que o contrato estabelece, de modo expresso, que a cobertura se
limita ao rol estabelecido pela agência reguladora. Assevera que o tratamento, da
forma prescrita, tem natureza experimental, pois não consta na bula da medicação.
Ademais, tratamentos experimentais são legalmente excluídos do âmbito de
cobertura. Insiste que o critério utilizado pelo médico para indicar o tratamento é
questionável, porquanto as câmaras e grupos técnicos da ANS tem entendimento
diverso. Busca a reforma do r. decisum.
Recursos regularmente processados, com apresentação de
contrarrazões a fls. 525/526 pela Unimed.
A autora manifestou oposição ao julgamento virtual.
O Ministério Público, por meio da D. Procuradoria de Justiça,
opinou pelo desprovimento do recurso da ré e acolhimento do apelo da parte
autora (fls. 541/546).
É o relatório.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007301-93.2019.8.26.0008 -
4
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. sentença guerreada foi
proferida sob a égide do Código de Processo Civil de 2015. Quando da
interposição do recurso já vigia a Lei no 13.105 de 2015, de sorte que as
disposições desta legislação devem ser observadas.
Extrai-se que foi ajuizada ação de obrigação de fazer pela
adolescente CATARINA MARIANA DE OLIVEIRA MARIANO (nascida em
22.05.2003, devidamente assistida) em face da UNIMED CAMPINAS -
COOPERATIVA DO TRABALHO MÉDICO, visando ao fornecimento de medicação
para
tratamento
de
PÚRPURA
TROMBOCITOPÊNICA
TROMBOTICA
REFRATÁRIA (CID 10; CID D690 - M 311), doença grave que afeta que afeta as
plaquetas sanguíneas, provocando graves e recorrentes hemorragias.
Segundo consta, a autora submeteu-se a tratamento com
Plamaferese para controlar a doença, que, nada obstante, permaneceu refratária.
Em razão disso, o médico assistente prescreveu a utilização do
medicamento quimioterápico Rituximabe 375 mg/m2, uma vez por semana, durante
4 semanas, “conforme indicações dos guidelines internacionais” (fls. 20/27).
A operadora de saúde recusou-se a fornecer a droga, sob a
alegação de que o tratamento não se encontra no rol de coberturas obrigatórias da
ANS e, após reanálise do pedido, negou a cobertura pois a prescrição não atendia
às Diretrizes de Utilização (DUT) da agência reguladora (fls. 32/37).
A recusa deu azo ao ajuizamento da presente demanda, por meio
da qual a autora busca compelir a ré a cobrir o tratamento prescrito.
Ab initio, cumpre reexaminar a adequação do valor da causa, cuja
impugnação oferecida pela parte ré foi acolhida, pois que “o correto seria a fixação
de um valor apenas para fins de alçada” (fls. 332).
Entretanto, a r. decisão de primeiro grau, neste capítulo, deve ser

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007301-93.2019.8.26.0008 -
5
reformada, no ponto.
Com efeito, ao dispor acerca do valor da causa, o Código de
Processo Civil estabelece que na ação que tiver por objeto a existência, a validade,
o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico,
à causa será atribuído o valor do ato ou o de sua parte controvertida (artigo 292,
inciso II, do Código de Processo Civil).
Na hipótese, a autora pretende compelir a ré a custear tratamento
médico, ou seja, praticar ato que representa o cumprimento da avença.
Destarte, o valor inicialmente atribuído à causa revela-se
adequado, porquanto equivale ao custo médio da medicação pretendida. Ademais,
representa o proveito econômico almejado com a propositura de demanda, não
prosperando a alegação que à causa deve ser atribuído valor apenas para fins de
alçada.
Logo, fica restabelecido o valor originalmente atribuído pela parte
autora, para todos os efeitos (R$ 135.000,00).
Quanto ao mérito, é certo que o contrato em questão se submete
às regras da Lei no 8.078/90, consoante o disposto na Súmula 608 do Superior
Tribunal de Justiça, a saber:
Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art.
47), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem
exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
Nesse diapasão, não pode prevalecer eventual cláusula genérica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007301-93.2019.8.26.0008 -
6
de exclusão do medicamento pretendido, não sendo razoável a recusa do
tratamento prescrito por especialista com o objetivo de restabelecer a saúde da
apelada e manter sua vida.
Ora, assegurar a cobertura da moléstia, porém, excluir o
tratamento adequado, equivale, em última análise, a nada cobrir, afetando em
excesso o sinalagma contratual e colocando o consumidor em manifesta
desvantagem.
A abusividade, in casu, reside exatamente em impedir que a
autora tenha acesso ao tratamento mais adequado às circunstâncias e mais
moderno e eficaz, no momento, devendo o contrato ser interpretado à luz dos
avanços da medicina.
Outrossim, é entendimento sedimentado na jurisprudência que
cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde ou a órgãos governamentais
direcionar e escolher a melhor terapia para o seu paciente, sendo incontroversa a
necessidade do procedimento.
A propósito da alegação de que o procedimento não consta no rol
da ANS, é entendimento pacifico nesta Corte de Justiça que “havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob
o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS” (Súmula 102).
Sendo assim, a recusa do custeio do medicamento somente
poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a
cura proposta, o que não é o caso dos autos. Aliás, a ré nem ao menos informou
qual o uso supostamente adequado para a medicação glosada.
Oportuno consignar que esta Corte já determinou o fornecimento
da medicação pretendida para tratamento de Púrpura Trombocitopênica,
presumindo-se, pois, que a prescrição não é incomum:

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007301-93.2019.8.26.0008 -
7
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER
Autora portadora de Púrpura Trombocitopênica
Idiopática. Recusa do plano de saúde em custear o tratamento,
bem como a reembolsar as despesas pagas. Custeio do
medicamento Rituximab/Mabthera prescrito pelo médico. Escolha
que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente.
Limitação abusiva Súmulas no 95 e 102 deste Egrégio Tribunal
de Justiça Dever de custeio do tratamento prescrito pelo médico

Sentença
mantida.
Recurso
desprovido
(Apelação
no
1069311-28.2018.8.26.0100, 6a Câmara de Direito Privado,
Relator Desembargador Costa Netto, j. em 06.04.2020).
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Saúde. Pretensão contra
recusa da seguradora em fornecer o medicamento "Rituximab"
para
tratamento
de
"Púrpura Trombocitopênica
Idiopática".
Sentença de procedência. Apela a ré sustentando prescrição do
medicamento fora do indicado na bula (uso "off label").
Descabimento.
Interpretação
contratual
mais
benéfica
ao
hipossuficiente. Possíveis limitações impostas no contrato devem
ser ponderadas com a aplicação do CDC. A ré se comprometeu
contratualmente a prestar serviços que visam a preservar a saúde
da autora, logo, qualquer tentativa de excluir o tratamento
indicado como necessário se verifica abusiva. Utilização fora da
bula. Possibilidade. Expressa indicação médica, baseada em
vários estudos científicos que concluem a favor do uso para
tratamento do quadro clínico da autora. Ausente impugnação
específica ou prova técnica que demonstre haver outro
medicamento similar ao indicado pela médica assistente. A recusa
ao fornecimento do medicamento prescrito pode ser entendida,
em última análise, como a negativa à cobertura ao próprio
tratamento. Inteligência do art. 51, IV, XV, e § 1o, II, da Lei no
8078/90; Súmulas 95 (por extensão) e 102 desta Corte. Recurso
improvido. (Apelação no 1016045-63.2017.8.26.0003, 9a Câmara
de Direito Privado, Relator Desembargador James Siano, j. em
31.08.2018).
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA. I. Negativa de cobertura
ao medicamento Rituximabe, sob argumento de se tratar de
fármaco off label, não adequado ao tratamento da enfermidade do
consumidor.
Caráter
abusivo
reconhecido.
Existência
de
prescrição médica. Medicamento que se mostra necessário, em
princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente,
acometido por quadro de púrpura trombocitopênica idiopática.
Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007301-93.2019.8.26.0008 -
8
Defesa do Consumidor e da Súmula 102 desta Corte.
Precedentes. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve
nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo
421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO
DESPROVIDO. (Apelação no 1004478-11.2017.8.26.0011, 3a
Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Donegá
Morandini, j. em 17.11.2017).
Assim, a r. sentença comporta reforma apenas no que tange ao
valor da causa, devendo ser mantido o preceito condenatório, por esses e por seus
próprios e jurídicos fundamentos.
À luz do disposto no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil,
majoro os honorários devidos pela ré ao patrono da autora para 12% do valor
atribuído à causa.
Observo, finalmente, que embora a autora tenha manifestado
oposição ao julgamento virtual, certo é que seu recurso está sendo provido
integralmente, de sorte que, ante a inexistência de prejuízo e em face do princípio
da celeridade, este feito será excepcionalmente levado a julgamento virtual, em
razão da suspensão temporária das sessões presenciais. A ré, por sua vez, não se
opôs ao julgamento no ambiente virtual.
Alerto ser desnecessária a interposição de embargos de
declaração para fins de prequestionamento, na medida em que toda a matéria
questionada está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, DOU PROVIMENTO ao recurso da
autora e NEGO PROVIMENTO ao recurso da ré.
ROSANGELA TELLES
Relatora