Tribunal: TJSP
Processo: 2176179-85.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-23
Data de publicação: 2020-03-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Indeferimento da tutela de urgência. Inconformismo. Acolhimento. Transtorno do Espectro Autista. Pretensão do beneficiário à cobertura de tratamento médico multidisciplinar com Psicóloga com método ABA, Auxiliar terapêutico utilizando método ABA, terapia ocupacional, Fonoaudióloga. Tratamentos indicados pelo médico assistente. Requerida que informou possuir

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Indeferimento da tutela de urgência. Inconformismo. Acolhimento. Transtorno do Espectro Autista. Pretensão do beneficiário à cobertura de tratamento médico multidisciplinar com Psicóloga com método ABA, Auxiliar terapêutico utilizando método ABA, terapia ocupacional, Fonoaudióloga. Tratamentos indicados pelo médico assistente. Requerida que informou possuir profissionais capacitados em sua rede credenciada. Inaptidão da rede credenciada que deve ser objeto de dilação probatória. Concessão da tutela de urgência, unicamente, para impedir qualquer limitação de sessões que implicaria em recusa do tratamento da patologia prevista no contrato. Irreversibilidade da medida não verificada. Requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil presentes. Decisão reformada em parte. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000210980
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2176179-85.2019.8.26.0000, da Comarca de Suzano, em que são agravantes OLAVO
HENRIQUE DE OLIVEIRA SANTOS e ROSANA CRISTINA DE OLIVEIRA SANTOS, é
agravado CENTRAL NACIONAL UNIMED.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em parte ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), RODOLFO PELLIZARI E VITO GUGLIELMI.
São Paulo, 23 de março de 2020.
ANA MARIA BALDY
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2176179-85.2019.8.26.0000 -Voto no 08542
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Agravo de Instrumento no 2176179-85.2019.8.26.0000
Agravantes
: OLAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA SANTOS e outro
Advogada
: Fabiola Prince Arias (Fls: 95)
Agravado
: Central Nacional Unimed
Comarca: Suzano
Voto no 08542
ig
AGRAVO
DE
INSTRUMENTO.
PLANO
DE
SAÚDE.
Indeferimento da tutela de urgência. Inconformismo. Acolhimento.
Transtorno do Espectro Autista. Pretensão do beneficiário à cobertura
de tratamento médico multidisciplinar com Psicóloga com método
ABA, Auxiliar terapêutico utilizando método ABA, terapia
ocupacional, Fonoaudióloga. Tratamentos indicados pelo médico
assistente. Requerida que informou possuir profissionais capacitados
em sua rede credenciada. Inaptidão da rede credenciada que deve ser
objeto de dilação probatória. Concessão da tutela de urgência,
unicamente, para impedir qualquer limitação de sessões que
implicaria em recusa do tratamento da patologia prevista no contrato.
Irreversibilidade da medida não verificada. Requisitos do artigo 300
do Código de Processo Civil presentes. Decisão reformada em parte.
RECURSO PROVIDO EM PARTE.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar de
concessão de efeito ativo, contra a r. decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória de
urgência para compelir a requerida a custear o tratamento com: psicóloga com estímulo e
utilização do método ABA, auxiliar terapêutico utilizando método ABA, terapia ocupacional,
Fonoaudióloga, na quantidade de 40 horas semanais, sem limitação de sessões anuais e pelo
período que for necessário ou o reembolso integral do valor gasto mensalmente com o
tratamento multidisciplinar especializado mediante apresentação de recibo, exatamente
conforme prescrito pelo médico responsável.
Objetivando a reforma do decidido a parte agravante ressalta a
necessidade do tratamento, recomendado pelo profissional médico que o assiste, por ser o
mais adequado frente as necessidades do menor. Narra que a escolha do tratamento médico
não cabe ao plano de saúde, ou ao judiciário, mas sim ao profissional médico. Aduz a

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urgência de continuidade do tratamento, que possui cobertura pelo plano de saúde, por tratar-
se de menor acometido por transtorno do espectro autista, não podendo ser imposta a
limitação do número de sessões, o que impede o tratamento da doença. Justifica o pedido
sustentando que o tratamento ofertado pela requerida não se utiliza do método ABA e que não
deve ser imposta nenhuma limitação de sessões.
Foi deferido o efeito ativo unicamente para compelir a requerida
a fornecer o tratamento multidisciplinar sem imposição de limitação de sessões (fls. 97/98).
Decorreu o prazo sem apresentação de contraminuta (fls. 104).
Parecer do D. Procurador de Justiça pelo provimento parcial do
recurso para que seja deferida a tutela de urgência para obrigar à agravada ao custeio integral
do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente do agravante - com exceção do
auxiliar terapêutico em ambiente escolar - sem limitação de sessões terapêuticas e por tempo
indeterminado (fls. 110/122).
É o relatório.
O recurso merece provimento parcial.
A controvérsia a ser dirimida está restrita ao cabimento da tutela
provisória, à luz dos preceitos contidos no artigo 300 do Código de Processo Civil, portanto
deve cingir-se à ótica estritamente processual: presença ou ausência dos requisitos para a
concessão da referida tutela. As demais questões dizem respeito ao próprio mérito da causa e
não podem ser aqui examinadas, sob pena de supressão de um grau de jurisdição.
Assim, este E. Tribunal, por ora, só tem competência para
analisar os pressupostos necessários à concessão da tutela provisória, pretendida pelo autor da
demanda, quais sejam: a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao
resultado útil do processo, caso a prestação jurisdicional pretendida não venha no tempo
necessário para assegurar o exercício do direito reivindicado (art. 300 do CPC).

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Sendo assim, passo a análise dos pressupostos.
Restou plenamente comprovado que o agravante é portador do
Transtorno do Espectro Autista e que lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar com
Psicóloga com método ABA, Auxiliar terapêutico utilizando método ABA, terapia
ocupacional, Fonoaudióloga. (fls. 91/92), o qual a requerida informou que disponibiliza em
sua rede credenciada a exceção do auxiliar terapêutico em ambiente escolar com limitação
contratual de número de sessões (fls. 93).
No tocante aos tratamentos prescritos à parte autora, o conjunto
probatório dos autos realmente conduz a um juízo de probabilidade do direito, contudo,
conforme já salientado, a requerida afirmou que disponibiliza o tratamento multidisciplinar,
através do método ABA, com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeuta ocupacional, conforme
se verifica às fls. 93, dentro de sua rede credenciada, na Clínica de Especialidades Salzgeber e
Santos, contudo, com limitação de sessões.
Desse modo, a probabilidade do direito está presente na
existência de prescrição médica indicando os métodos multidisciplinares necessários ao
adequado tratamento da situação especial do autor, que é portador de autismo infantil.
Ressalte-se que é entendimento pacífico neste Tribunal que
descabe à operadora de saúde questionar os tratamentos indicados pelo profissional médico,
não se admitindo, portanto, a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o
fim proposto.
Nesse sentido a Súmula no 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
No tocante a capacitação da rede credenciada da requerida,
necessária a instrução probatória, sendo que, neste momento processual, em cognição

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sumária, não demonstrados sequer indícios de que os profissionais credenciados não estejam
aptos a prestação do atendimento multidisciplinar recomendado.
Assim, a urgência, desta, se justifica para afastar a previsão de
limitação do número de sessões, em razão do possível prejuízo que a interrupção dos
tratamentos poderá ocasionar à saúde e qualidade de vida da criança.
Ademais, especificamente no tocante a limitação do número de
sessões, o entendimento é contrário ao predominante nesta C. Câmara, sendo assim, em
cognição sumária, deve ser afastado:
APELAÇÃO. Seguro saúde. Ação cominatória c.c. pedido de indenização
por danos morais e materiais. Beneficiário de plano de saúde portador de
Transtorno Espectro Autista. Prescrição de tratamento multidisciplinar.
Recurso da ré. Preliminar de prescrição ânua. Não ocorrência. Pretensão
que prescreve em 03 (três) anos, incidindo a regra contida no art. 206, § 3o,
IV, do CC/2002. Tese fixada ao serem julgados os REsp nos 1.361.182-RS e
1.360.969-RS. Limitação do número de sessões terapêuticas. Abusividade.
Inteligência dos arts. 14 e 51, IV e §1o do CDC. Reembolso integral das
despesas. Impossibilidade. Tratamento realizado de modo particular, por
opção do paciente. Reembolso que deve ser nos moldes do contrato. Recurso
do autor. Dano moral não caracterizado. Mero descumprimento contratual
não enseja indenização por danos morais. Entendimento da C. 6a Câmara de
Direito Privado. Sucumbência mantida. Sentença parcialmente reformada.
RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO, DESPROVIDO O DO
AUTOR. (TJSP; Apelação Cível 1002279-40.2016.8.26.0564; Relator (a):
Cristina Medina Mogioni; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Foro de São Bernardo do Campo - 2a Vara Cível; Data do Julgamento:
12/02/2019; Data de Registro: 12/02/2019).
Apelação cível. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Parcial
procedência, para compelir a seguradora à cobertura integral de tratamento
multidisciplinar
(Psicologia,
Fonoaudiologia,
Terapia
Ocupacional,
Psicopedagogia e Psicomotricidade, todos pela metodologia tradicional).
Segurado diagnosticado com transtorno no espectro autista. Sentença de
procedência. Insurgência da seguradora. Relatório médico. Prescrição de
tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência
Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Súmula no 102 deste e. Tribunal de Justiça. Código
de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da Lei no
8.078/1990. Súmulas no 100 deste e. Tribunal de Justiça e no 608 do c.
Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do
negócio que disponibiliza no mercado de consumo. Caveat venditor.
Ausência de prestadores de serviço na rede referenciada da seguradora, que
atuem nas áreas de Psicomotricidade e Psicopedagogia Tratamento que, por
isso, deve ser realizado em clínica particular, fato que não decorre de opção
do segurado, mas de uma necessidade em razão da omissão do seguro saúde

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em não contar com profissionais aptos a realizar o tratamento prescrito.
Reembolso das despesas que, por isso, deve ser integral. Obrigação que
perdurará até que a seguradora conte com profissionais especializados na
área em sua rede credenciada, no Município de residência do apelado.
Limitação do número de sessões de Fonoaudiologia, Psicologia e Terapia
Ocupacional. Impossibilidade. Abusividade da pretensão restritiva que, se
acolhida, resultaria na entrega deficitária do serviço contratado,
contrariando a função social do contrato. Precedentes desta 6a Câmara de
Direito Privado. Tratamento que, se realizado nessas três áreas perante
prestadores de serviço credenciados à rede da apelante, deverá ser integral
e diretamente custeado por ela. Caso opte o apelado por realizar as sessões
em clínica particular, deverá se submeter ao sistema de reembolso parcial
contratado. Sentença mantida. Recurso DESPROVIDO, com OBSERVAÇÃO
de que, para as terapias realizadas por opção do apelado em clínicas
particulares, mas que contem com profissionais credenciados à rede da
seguradora, o reembolso de despesas será parcial, respeitados os limites
contratualmente
estabelecidos.
(TJSP;

Apelação
Cível
1004431-10.2017.8.26.0505;
Relator
(a):
Rodolfo
Pellizari;
Órgão
Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Pires - 2a Vara;
Data do Julgamento: 08/02/2019; Data de Registro: 08/02/2019) - grifei.
Outrossim, não se verifica risco de irreversibilidade desta
medida, uma vez que eventuais despesas, decorrentes dos tratamentos não cobertas pelo
plano, poderão ser cobradas posteriormente.
No mais, apenas para complementar, ressalto que o tratamento
deverá ser feito em rede credenciada da ré, sendo que eventual inaptidão dos profissionais
credenciados deve ser objeto de dilação probatória nos autos principais, da mesma forma, no
tocante ao auxiliar terapêutico em âmbito escolar, nesse sentido:
“Plano de saúde. Paciente portador de TEA (Transtorno do Espectro
Autista). Negativa de cobertura de exames sob o fundamento de que não se
adequam às hipóteses previstas nas diretrizes de utilização ou não se
encontram no rol da ANS. Aparente abusividade. Contrato ou norma
administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento da doença
coberta. Ausência de comprovação, até o presente momento, por parte da ré,
de profissional credenciado apto a atender o quadro do autor, com os
métodos de tratamento específicos e na carga horária prescrita. Situação
que autoriza socorro fora da rede, com custeio integral. Prestadores
credenciados que parece se situarem em localidade distante da residência do
autor. Limitação de sessões em princípio descabida. Afastamento, contudo,
da obrigação de cobrir a terapia com acompanhamento escolar, parecendo
cuidar-se de providência que extravasa o escopo contratual, mais próxima
à educação do agravado e que não pode ser transferida à operadora.
Precedentes deste Tribunal. Recurso parcialmente provido. Decisão
reformada
em
parte.
(TJSP;
Agravo
de
Instrumento
2273142-58.2019.8.26.0000; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador:
1a Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 3a Vara Cível;
Data do Julgamento: 03/03/2020; Data de Registro: 04/03/2020)”.

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PLANO DE SAÚDE Paciente portador de transtorno do espectro autista -
Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o
custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, indicado pelo
médico, mas excluída a terapia auxiliar em sala de aula e em ambiente
natural - Insurgência do autor Descabimento Função que cabe à
instituição de ensino - Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de
saúde Valores relativos ao tratamento realizado pelo autor na clínica
indicada pela ré antes do deferimento da liminar que devem ser por ela
quitados - Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível
1004191-38.2019.8.26.0606; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves;
Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de Suzano - 2a Vara
Cível; Data do Julgamento: 18/02/2020; Data de Registro: 18/02/2020)
grifei.
Nesse contexto, presentes os requisitos do artigo 300 do Código
de Processo Civil, de rigor a reforma da r. decisão, nos termos da liminar inicialmente
deferida, unicamente para afastar a limitação de sessões.
Do exposto, pelo meu voto, DOU PROVIMENTO EM
PARTE ao recurso, para confirmar a liminar inicialmente deferida neste agravo.
ANA MARIA BALDY
Relatora