Tribunal: TJSP
Processo: 1105217-45.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Vito Guglielmi
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-03
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AUTORES QUE FIRMARAM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COM A RÉ, PACTUANDO-SE O REEMBOLSO DE DESPESAS COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR, E SE EXCLUINDO O REEMBOLSO DE DESPESAS AMBULATORIAIS. REQUERENTES QUE PLEITEIAM O REEMBOLSO DE DESPESAS COM CONSULTAS MÉDICAS, EXAMES DIAGNÓSTICOS E INTERNAÇÕES NOSOCOMIAIS. SENTENÇA QUE CONCLUIU, ACERTADAMENTE, PELA PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AUTORES QUE FIRMARAM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COM A RÉ, PACTUANDO-SE O REEMBOLSO DE DESPESAS COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR, E SE EXCLUINDO O REEMBOLSO DE DESPESAS AMBULATORIAIS. REQUERENTES QUE PLEITEIAM O REEMBOLSO DE DESPESAS COM CONSULTAS MÉDICAS, EXAMES DIAGNÓSTICOS E INTERNAÇÕES NOSOCOMIAIS. SENTENÇA QUE CONCLUIU, ACERTADAMENTE, PELA PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. INADMISSIBILIDADE DE SE DEFERIR O REEMBOLSO DE DESPESAS COM CONSULTAS MÉDICAS E EXAMES DIAGNÓSTICOS REALIZADOS SEM QUALQUER CONEXÃO COM A INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CASO EM QUE SE DEVE MANTER O REEMBOLSO APENAS DAS DESPESAS COMPROVADAMENTE INCORRIDAS COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR E PROCEDIMENTOS CORRELATOS, À LUZ DO ART. 12, "CAPUT", INCISO II DA LEI 9.656/98. PRINCÍPIO DA FORÇA OBRIGATÓRIA DOS CONTRATOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000498742
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1105217-45.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes BERTY
MOUSSA TAWIL (E SUA MULHER) e PAULINE BERTI TAWIL, é apelada
BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) e MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 3 de julho de 2020.
VITO GUGLIELMI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1105217-45.2019.8.26.0100 -Voto no 47.503
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VOTO No 47.503
APELAÇÃO CÍVEL No 1105217-45.2019.8.26.0100
RELATOR
: DESEMBARGADOR VITO GUGLIELMI
APELANTES
: BERTY MOUSSA TAWIL E OUTRA
APELADA
: BRADESCO SAÚDE S.A.
COMARCA
: SÃO PAULO 27a VARA CÍVEL CENTRAL
PLANO
DE
SAÚDE.
AUTORES
QUE
FIRMARAM
CONTRATO
DE
PLANO
DE
SAÚDE
COM
A
RÉ,
PACTUANDO-SE O REEMBOLSO DE DESPESAS COM
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR,
E
SE
EXCLUINDO
O
REEMBOLSO
DE
DESPESAS
AMBULATORIAIS.
REQUERENTES QUE PLEITEIAM O REEMBOLSO DE
DESPESAS
COM
CONSULTAS
MÉDICAS,
EXAMES
DIAGNÓSTICOS
E
INTERNAÇÕES
NOSOCOMIAIS.
SENTENÇA QUE CONCLUIU, ACERTADAMENTE, PELA
PARCIAL
PROCEDÊNCIA
DOS
PEDIDOS.
INADMISSIBILIDADE DE SE DEFERIR O REEMBOLSO DE
DESPESAS COM CONSULTAS MÉDICAS E EXAMES
DIAGNÓSTICOS
REALIZADOS
SEM
QUALQUER
CONEXÃO COM A INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CASO EM
QUE SE DEVE MANTER O REEMBOLSO APENAS DAS
DESPESAS
COMPROVADAMENTE
INCORRIDAS
COM
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR
E
PROCEDIMENTOS
CORRELATOS, À LUZ DO ART. 12, “CAPUT”, INCISO II DA
LEI 9.656/98. PRINCÍPIO DA FORÇA OBRIGATÓRIA DOS
CONTRATOS.
SENTENÇA
MANTIDA.
RECURSO
IMPROVIDO.

1.
Trata-se de recurso de apelação, tempestivo e bem
processado, interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente ação
indenizatória por danos materiais relativa a contrato de plano de saúde proposta por
Berty Moussa Tawil e sua esposa Pauline Berti Tawil contra Bradesco Saúde S.A.

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Os autores propuseram a ação narrando, em suma, serem
beneficiários de plano de saúde celebrado junto à ré, prevendo a apólice o reembolso de
despesas com internação hospitalar Referem que, em outra demanda por eles proposta,
já fora reconhecida
com trânsito em julgado
a nulidade da cláusula que previa
limitação do reembolso com base no índice “URS”; mas que, ainda assim, a requerida se
recusa a efetuar o reembolso das despesas com saúde em que incorreram. Esclarecem
que a autora Pauline sofre com adenocarcinoma de resto; e que seu marido, já idoso,
possui diversos problemas de saúde decorrentes da idade avançada. Pleiteiam, pois, o
recebimento do valor de R$ 16.512,11, referente à parcela do reembolso que dizem fazer
jus, e a cujo pagamento se recusa a requerida.
A douta magistrada a quo (fls. 136/141) julgou parcialmente
procedentes os pedidos dos autores. Embora reconhecendo a coisa julgada no que
concerne à abusividade da cláusula de limitação do reembolso, observou que o contrato
pactuado pelas partes seria de reembolso de despesas de internação hospitalar, não
podendo, pois, englobar despesas ambulatoriais com consultas médicas ou exames
diagnósticos que não estivessem estritamente vinculados à internação hospitalar.
Destarte, deferiu-lhes o montante de R$ 6.483,58, relativo à parcela do reembolso
efetivamente devida e não paga pela requerida, porquanto referentes a despesas
propriamente de internação hospitalar.
Inconformados, apelam os autores (fls. 149/156), alegando,
em resumo, que a apelante Pauline é portadora de adenocarcinoma de reto localmente
avançado e vem sendo submetida a um complexo e doloroso tratamento. Além disso,
dizem que ela é portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipertensão
arterial sistêmica grau II e diabetes. Por seu turno, informam que o apelante Berty é
idoso e possui a saúde debilitada pela idade. Repisam que houve trânsito em julgado do
acórdão que reconhecera a nulidade da cláusula de limitação de reembolso pelas
despesas médicas por eles suportadas. Concluem pela reforma, a fim de que seus
pedidos sejam julgados integralmente procedentes.
Processado o recurso (fl. 158), vieram aos autos as
contrarrazões (fls. 160/169).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.

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2.
Ação indenizatória por danos materiais ajuizada por
beneficiários de plano de saúde na modalidade de reembolso por despesas com
internação hospitalar, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
por eles formulados, deixando de deferir o pagamento das parcelas de reembolso
concernentes a despesas que não seriam propriamente relativas a internação hospitalar.
Andou com acerto a ilustre magistrada sentenciante, uma
vez que, com efeito, os demandantes buscam o reembolso de despesas que, a rigor, não
estão abrangidas pelo contrato celebrado com a ré.
O caso, na realidade, é bastante simples, não demandando
alta indagação. Note-se que o contrato celebrado (“Seguro Individual de Reembolso de
Despesas de Assistência Médica e/ou Hospitalar”
fls. 23/30) delimitava, em sua
cláusula 7a, in verbis:
“A Seguradora obriga-se a pagar ou reembolsar as
despesas médico-hospitalares do segurado apenas quando
houver necessidade de internamento (...)”
Por certo que a interpretação que se deve dar a tal cláusula
não pode ser tão restritiva a ponto de excluir o reembolso das despesas correlatadas à
internação. Aliás, o argumento singelo da ré, de que, por haver o contrato sido celebrado
antes da vigência da Lei n. 9.656/98, os seus dispositivos não se aplicariam à avença
não pode prevalecer, uma vez que, como está assentado na jurisprudência desta Corte
(Súmula 100 do TJSP), “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas legais.”
De toda sorte, a Lei n. 9.656/98 não assegura aos
beneficiários de plano de saúde cobertura irrestrita, como alegam os autores. O mero
fato de o contrato envolver relação de consumo não autoriza a criação de obrigações
inexistentes e não pactuadas para o fornecedor, a pretexto de uma genérica e
indiscriminada vulnerabilidade do consumidor.
Em verdade, o artigo 12 da Lei n. 9.656-98 prevê a
cobertura de consultas médicas e exames de apoio diagnóstico apenas para os planos
que incluírem atendimento ambulatorial (inciso I). Para os planos que incluam internação

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hospitalar, são as seguintes as coberturas obrigatórias, in verbis:
“a) cobertura de internações hospitalares, vedada a
limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas
básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos
procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de
terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo,
valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos,
serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis
para o controle da evolução da doença e elucidação
diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos,
gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e
radioterapia, conforme prescrição do médico assistente,
realizados ou ministrados durante o período de internação
hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais
utilizados,
assim
como
da
remoção
do
paciente,
comprovadamente necessária, para outro estabelecimento
hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica
previstos no contrato, em território brasileiro;
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de
pacientes menores de dezoito anos;
g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais

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e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos
para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de
procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à
continuidade da assistência prestada em âmbito de
internação hospitalar.”
Nesse
sentido,
a
magistrada
de
origem
excluiu,
acertadamente, da obrigação de reembolso, meras consultas médicas sem qualquer
relação com a internação e não realizadas em seu contexto; bem como exames
ambulatoriais que à internação se não relacionavam (fls. 34, 36, 43, 45, 46, 47, 48, 53,
58, 60, 68, 73 e 75).
Como venho sempre salientando em relação a esse tema,
repita-se, é preciso que se prestigie a autonomia da manifestação de vontade das partes
no contrato, sob pena de, com base no Código de Defesa do Consumidor, criar-se um
verdadeiro direito não escrito e não pactuado, ao sabor das interpretações subjetivas das
partes e do próprio Poder Judiciário.
O que não se pode deixar de reconhecer, em primeiro lugar,
é que os planos de saúde, sejam os de prestação de serviço, sejam os de seguro
médico, são atividades econômicas exercidas por empresas, e que, portanto, buscam,
como resultado dessa atividade, um lucro. Posta assim a questão, e certo que o contrato
é tipicamente de seguro, não se veda o estabelecimento de cláusulas limitativas de
responsabilidade. Até porque o prêmio pago guarda nítido cálculo atuarial em relação ao
risco assumido.
O que não se deve permitir, o que é bem diferente, com
base no Código do Consumidor, é apenas a presença de cláusulas dúbias, omissas ou
abusivas. Limitar a responsabilidade em função do prêmio é o procedimento normal em
qualquer contrato de seguro. Não impressionam, com todo o respeito que nos merece,
os argumentos de que se justapõem direitos diversos (patrimônio e vida) e, portanto,
toda solução deve ser dirigida à parte, ao menos em princípio, hipossuficiente no
contrato.
Planos de saúde existem vários e com as mais diversas
coberturas. E, obviamente, cada qual tem seu preço. Na medida em que, sob o apanágio
do Código do Consumidor, se igualam, por força de decisões, os riscos assumidos, duas
situações surgem, necessariamente. A primeira, direcionada à seguradora, a inviabilizar

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a atividade econômica. A segunda, direcionada a todos os consumidores, agravados no
prêmio, pela verdadeira “socialização” dos eventuais prejuízos.
Permite-se antever, sem dificuldade, que será mais cômodo
optar pelos planos de menor prêmio e depois buscar o afastamento das limitações.
Ainda que moral ou eticamente sejam defensáveis esses
posicionamentos, com eles o direito não se compadece. Na medida em que se despreza
a autonomia da manifestação de vontade, cria-se a insegurança jurídica, desrespeita-se
o ato jurídico perfeito e acabado (C.R., artigo 5o, inciso XXXVI). E nada, no estado de
direito, é mais grave.
O Poder Judiciário não pode criar obrigações contratuais
inexistentes. Pode e deve coibir o abuso do direito. Não o uso regular, dentro dos
princípios constitucionais. Isso só se defere à própria lei.
Nunca é demais ressaltar que a prestação ilimitada de
assistência à saúde é dever do Estado, por expressa disposição constitucional (artigo
196, da Constituição Federal de 1988), e não dos particulares, no exercício da livre
atividade econômica. Portanto, e se o Estado não cumpre como deve e deveria esse
dever, certamente não é transferindo aos particulares esse ônus que as dificuldades
serão superadas.
Nada, portanto, recomenda qualquer reforma na sentença
recorrida.
Com o resultado, mantém-se a sucumbência tal qual fixada,
majorando-se o percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos pelos
autores a 11% sobre o valor de que sucumbiram (como determinado pela sentença), nos
termos do artigo 85, § 11 do CPC.
3.
Nestes termos, nega-se provimento ao recurso.
Vito Guglielmi
Relator