Tribunal: TJSP
Processo: 0003619-38.2010.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-11

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de custeio de tratamento médico – Autor diagnosticado com "ependimoma", espécie de tumor cerebral – Tratamento inicialmente realizado em hospital integrante da rede credenciada da ré – Não fornecimento de radioterapia, que ensejou a recidiva da doença – Indicação médica de tratamento em unidade de saúde distinta – Negativa da custeio pela ré, em vista da

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de custeio de tratamento médico – Autor diagnosticado com "ependimoma", espécie de tumor cerebral – Tratamento inicialmente realizado em hospital integrante da rede credenciada da ré – Não fornecimento de radioterapia, que ensejou a recidiva da doença – Indicação médica de tratamento em unidade de saúde distinta – Negativa da custeio pela ré, em vista da abrangência local do plano do autor – Adesão a plano de amplitude nacional – Imposição de nova carência – Impossibilidade – Patologia que demandava tratamento de emergência – Ausência de demonstração de que havia hospital apto ao tratamento especializado na rede de cobertura abrangida pelo plano do autor – Doença coberta pelo plano contratado – Dever de reembolso integral dos valores despedidos no tratamento – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual - Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000085995
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
0003619-38.2010.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado IANN MARQUES DE
AFONSO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), COSTA NETTO E ANA MARIA BALDY.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 0003619-38.2010.8.26.0114 -Voto no 4.169
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo no. 0003619-38.2010
Comarca: Campinas (7a. Vara Cível)
Apelante: Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Iann Marques de Afonso
Juiz: Celso Alves de Rezende
Voto no. 4.169
PLANO DE SAÚDE Negativa de custeio de tratamento médico
Autor diagnosticado com “ependimoma”, espécie de tumor
cerebral
Tratamento inicialmente realizado em hospital
integrante da rede credenciada da ré Não fornecimento de
radioterapia, que ensejou a recidiva da doença Indicação médica
de tratamento em unidade de saúde distinta Negativa da custeio
pela ré, em vista da abrangência local do plano do autor Adesão
a plano de amplitude nacional Imposição de nova carência
Impossibilidade
Patologia que demandava tratamento de
emergência Ausência de demonstração de que havia hospital
apto ao tratamento especializado na rede de cobertura abrangida
pelo plano do autor Doença coberta pelo plano contratado
Dever de reembolso integral dos valores despedidos no tratamento
Dano moral não caracterizado
Mero inadimplemento
contratual - Recurso parcialmente provido.
Cuida-se de apelação contra a r. sentença de fls. 912/923, cujo relatório se
adota, que julgou procedentes os pedidos, para condenar a requerida ao fornecimento e
custeio integral dos procedimentos necessários ao tratamento do autor realizados no Centro
Infantil Boldrini, e ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$
20.000,00.
O autor ajuizou a demanda alegando que é beneficiário do plano de assistência
médico-hospitalar administrado pelo réu, por meio do convênio contratado e custeado pela
sua avó paterna. Em meados de julho de 2009, ele passou a sentir alguns sintomas e buscou
auxílio médico em Belém, cidade onde residia, tendo sido diagnosticado como portador de
“ependimoma”, espécie de tumor no cérebro. O tratamento exigiu equipe multidisciplinar,
tendo sido realizada cirurgia para extirpação do tumor em Belém. Todavia, o tratamento

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não foi completo, não tendo sido realizada radioterapia posterior à cirurgia, como era de
rigor. Em 22/10/2009, ante a recidiva da doença, o requerente foi novamente internado,
dessa vez no Hospital Boldrini, seguindo orientações da médica que o tratava, para a
realização de outra cirurgia, de exames e de tratamentos urgentes. Sua família acreditava
que o tratamento seria custeado pelo plano, mas posteriormente recebeu a negativa da
operadora, razão pela qual sua médica foi substituída por outra que atendia apenas pelo
SUS. Para continuar o tratamento com os mesmos profissionais, a avó do menor foi instada
pela Unimed Belém a contratar outro plano, com cobertura nacional, o que foi feito, ante o
quadro clínico grave do menor e a necessidade de realização de sessões de quimioterapia
em data próxima. Todavia, a requerida impôs ao paciente o cumprimento de nova carência,
de 180 dias, para a realização de exames especiais, a despeito de ele já ter cumprido as
carências do plano anterior. A cirurgia necessária foi realizada, bem como determinadas
novas sessões de quimioterapia, mas o custeio de todos os procedimentos foi negado pela
ré. A médica que tratava o autor afirmou que, caso não lhe fosse dispensado o tratamento
prescrito, poderia ele desenvolver outro tumor, o que revela a urgência da situação. Por
isso, deve a ré ser condenada ao custeio dos tratamentos necessários à patologia do
requerente, bem como ao pagamento de indenização pelo dano moral decorrente da
resistência ilegal em arcar com o tratamento.
Irresignada, apelou a requerida (fls. 930/946), arguindo cerceamento de defesa,
decorrente de ter havido decisão surpresa. Isso porque, pelo despacho de fls. 200, foi ela
intimada apenas para comprovar que possui instituição médico-hospitalar integrante da sua
rede credenciada que preste serviço especializado em oncologia pediátrica, não tendo sido
especificado que ela deveria comprovar que o tinha na época dos fatos tratados no
processo. No mérito, aduz que possui hospital especializado em oncologia pediátrica na sua
rede credenciada, o qual poderia ter sido utilizado pelo autor pelo sistema de intercambio
Unimed, que atende Unimeds locais. Subsidiariamente, eventual reembolso deve ser
limitado aos valores praticados pelos hospitais integrantes da sua rede credenciada, nos
termos da lei 9656/98. Ademais, não houve danos morais, não se podendo chegar a
conclusão distinta da sentença anulada sem que fossem produzidas provas distintas. A
requerida apenas aplicou a lei e o contrato, não se caracterizando ato ilícito e não tendo
havido prejuízo à saúde do menor. Subsidiariamente, deve ser reduzido o valor fixado.

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O recurso foi processado, tendo o autor apresentado contrarrazões (fls.
975/998).
É o relatório.
Não houve cerceamento de defesa. É pressuposto lógico da instrução
processual que a atividade probatória diga respeito ao período relativa ao atendimento do
autor. O despacho de fl. 200 determinou que a ré comprovasse possuir unidade de
assistência de alta complexidade especializada em oncologia infantil na sua rede
credenciada, que atendesse o requerente na área de abrangência geográfica do seu plano.
E a comprovação do credenciamento apenas no presente não constitui fato
desconstitutivo do direito do autor, que aduz ter havido negativa ilícita de tratamento e
postula o custeio de procedimentos já realizados. O ônus probatório da ré não dependia do
teor do despacho de fl. 200, mas decorria de disposição legal (art. 373, II, CPC), não
havendo que se falar em decisão surpresa, nem em cerceamento de defesa.
O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do
Consumidor, nos termos da Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça.
Não subsiste, em sede recursal, controvérsia quanto ao caráter emergencial da
patologia do autor, que enseja a incidência do art. 35-C da lei no 9.656/98 e obsta a
negativa de cobertura a pretexto de estar em curso período de carência superior a 24 horas
(súmula 103 deste E. Tribunal). O fato, por si, já impede a pretensão da recorrente em
relação ao período posterior à contratação do plano nacional pelo autor, e revela a
ilegalidade da negativa de fornecimento de tratamento, já que o autor buscou tratamento
emergencial em hospital integrante da rede da requerida, e teve seu tratamento negado sob
a alegação de estar em período de carência.
Tampouco há controvérsia quanto à existência de cobertura contratual para o
tratamento da patologia da qual padeceu o requerente, ou relativa à necessidade de
tratamento especializado e de alta complexidade.

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No mérito, a requerida sustenta possuir hospital credenciado e que atende às
necessidades do autor. Subsidiariamente, postula a limitação do valor do reembolso aos
preços praticados pela sua rede credenciada, bem como o reconhecimento de que não
houve dano moral, ou a redução do quantum indenizatório fixado.
Não foi impugnada especificamente a conclusão da r. sentença, de que a
documentação de fls. 366/687 não comprova que, à época dos fatos narrados na inicial, a ré
possuía na rede credenciada hospital apto ao tratamento do autor. Ao contrário, a
preliminar de cerceamento de defesa deduzida indica que a ré reconhece não ter
comprovado referido credenciamento à época em que o autor precisou submeter-se a
tratamento.

Na apelação, a requerida indica ter demonstrado que o Instituto de Oncologia
Pediátrica, mantido pelo GRAAC, integra sua rede e abrange a área geográfica do plano do
autor pelo sistema de intercâmbio Unimed. Todavia, tanto em primeiro grau quanto em
apelação, a ré somente comprovou que a entidade integra sua rede credenciada no presente,
e não quando o autor necessitou de tratamento de emergência.
Inicialmente, o autor foi submetido a tratamento em hospital integrante da rede
credenciada da ré, que atendia ao seu plano (Instituto Saúde da Mulher LTDA), onde
realizou a primeira cirurgia para extirpação de tumor cerebral. Todavia, não foi realizada
radioterapia, necessária após a cirurgia. Pouco após o procedimento verificou-se a recidiva
da patologia, o que demandou a realização de nova cirurgia e a realização do tratamento
completo, ocasião na qual foi o requerente transferido ao hospital não integrante da rede
credenciada da ré.
Verifica-se que, de início, o autor buscou hospital credenciado e abrangido
geograficamente pelo seu plano, mas não lhe foi dispensado o tratamento completo, o que
ensejou a recidiva da doença. E sua transferência ao Centro Infantil Boldrini decorreu da
impossibilidade de tratamento completo na rede credenciada, já que não havia em Belém
unidade de saúde apta a fornecer radioterapia.

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Quando o plano de saúde prevê cobertura para a doença e a rede credenciada
não oferece unidade de saúde habilitada a realizar os procedimentos necessários para salvar
o paciente, em situação de emergência, a operadora de plano de saúde deve arcar com as
custas do tratamento na clínica indicada pelo médico. Entender de outra forma seria negar
ao paciente o atendimento de que necessita.
Essa questão foi regulada na Lei no 9.656/98, cujo art. 12, VI, determina a
cobertura de tratamentos realizados por entidades não conveniadas, em determinadas
circunstâncias, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados,
credenciados ou referenciados pelas operadoras.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigação de cobertura
para tratamentos realizados por hospitais e médicos não credenciados, quando não há
profissional ou instituição que possa prestar a atendimento necessário. Nesse sentido, REsp
402727/SP, Rel. Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, j. de 9/12/2003, DJ
2/2/2004, p. 333; AgRg no REsp 917.668/SC, Rel. Ministro VASCO DELLA GIUSTINA
(DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS, TERCEIRA TURMA, j. de 1o/9/2009,
DJe 17/9/2009; REsp 685.109/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 25/09/2006, DJ 09/10/2006, p. 287.
Também nesse sentido já decidiu esta E. 6a. Câmara:
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA
DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIAS NEONATAIS
DE URGÊNCIA. DOENÇA RARA, A DEMANDAR ATENDIMENTO ALTAMENTE
ESPECIALIZADO.
PROCURA
DE
ATENDIMENTO
FORA
DA
ÁREA
DE
ABRANGÊNCIA DO PLANO QUE NÃO DECORREU DE LIVRE ESCOLHA DA
AUTORA. APLICABILIDADE DA SÚMULA 99 DESTA CORTE. DEVER DE CUSTEIO
DAS DESPESAS BEM RECONHECIDO. PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA.
SENTENÇA
MANTIDA.
RECURSOS
DESPROVIDOS.”
(Apelação
no
1008447-72.2015.8.26.0506; Relator(a): Paulo Alcides; Comarca: Ribeirão Preto; Órgão

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julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 18/07/2019; Data de
publicação: 19/07/2019).
“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência da requerida em
face da r. sentença de procedência. Atendimento realizado fora da rede de cobertura
credenciada. CERCEAMENTO DE DEFESA. Prova pericial despicienda. Requerida que
deveria ter demonstrado, documentalmente, a capacitação do hospital e dos profissionais
médicos indicados. Não houve a comprovação de que a rede credenciada possuía médicos
e hospitais especializados e aptos à cirurgia de alta complexidade indicada ao recém-
nascido. Prova que era estritamente documental. Artigo 373, inciso II, do Código de
Processo Civil. Cerceamento de defesa inocorrente. FALTA DE INFORMAÇÃO
ADEQUADA AO CONSUMIDOR. Negativa da operadora de custeio, ao argumento de
que não credenciado o hospital para o plano contratado pela autora. Prova dos autos que
não demonstra que a entidade credenciada estava habilitada a realizar o tratamento.
Falha no dever de informação que, assim, faz permanecer a obrigação de custeio na rede
não credenciada. RECURSO NÃO PROVIDO.” (Apelação no 1017231-68.2017.8.26.0344;
Relator(a): Ana Maria Baldy; Comarca: Marília; Órgão julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Data do julgamento: 04/10/2013; Data de publicação: 30/04/2019).
Portanto, à falta de provas de credenciamento do GRAAC à época dos fatos e
da existência de unidade hospitalar que fornecesse o tratamento emergencial necessário ao
autor à época, deve a ré arcar com o custeio do tratamento a ele dispensado na unidade de
saúde não abrangida geograficamente pelo seu plano. E não poderia ser imposta limitação
por carência ao autor, após a contratação do plano nacional, em vista do quadro
emergencial constatado.
O pedido inicial se fundamenta na falta de disponibilização de unidade de
saúde apta ao tratamento emergencial do autor. Cabia à apelante comprovar
inequivocamente que há unidade de saúde credenciada na área geográfica do apelado,
capaz de fornecer o tratamento médico pleiteado nos termos da prescrição médica.
Falhando em prová-lo, é caso de se determinar o custeio integral do tratamento realizado.
Ademais, o Centro Infantil Boldrini é credenciado pela ré, e apenas não era abrangido

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geograficamente pelo plano do requerente.
Todavia, não se vislumbra dano moral causado ao autor pelos fundamentos
deduzidos. Não há demonstração de que a negativa de custeio do tratamento, que já havia
sido realizado, tenha causado dor ou sofrimento ao requerente, ou mesmo que ele tenha
tido ciência dos problemas ocorridos com o a ré durante sua enfermidade. O autor contava
com quinze anos de idade, e seu plano era custeado pela sua avó, que não é parte no
processo.
Assim, houve mero inadimplemento contratual, com a negativa de reembolso
integral do valor do tratamento do paciente. Não se tem notícia do agravamento do quadro
clínico ou qualquer dano à esfera dos direitos da personalidade do autor.
Nesse sentido decidiu este E. Tribunal de Justiça, em caso análogo:
“Cuida-se de ação de indenização ajuizada pela apelada, aduzindo, em
síntese, que possuía plano de saúde com validade até 31/03/2017, sendo que em
16/03/2107 foi diagnosticada com catarata senil em ambos os olhos, necessitando passar
por cirurgia. A autora foi submetida ao procedimento no olho direito em 30/03/2017,
sendo no mesmo dia solicitada autorização para a cirurgia no olho esquerdo no dia
06/04/2017. Narra a apelante que na véspera da cirurgia teve negada a autorização para
sua realização, tendo que arcar com as despesas da cirurgia, que totalizaram R$ 5.250,00,
sofrendo assim, constrangimento e abalo psicológico em razão da negativa. O presente
recurso não comporta provimento. Embora seja realmente abusiva a recusa da
autorização para a realização da cirurgia, como reconhecido na r. sentença, não há que
se falar em indenização por danos morais e sociais, que não ficaram demostrados na
hipótese. Com efeito, a autora teve negada a cobertura para tratamento indicado por
médico, mas a negativa, por si só, não induz a ocorrência do dano moral, se não
caracterizadas circunstâncias específicas que traduzam sofrimento, abalo psíquico,
aflição, prolongamento de dores, ou a omissão de socorro e atendimento” (Apelação no
1005685-26.2017.8.26.0664, de 11 de abril de 2018, Rel. Des. Hertha Helena de Oliveira).

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Apelação Cível no 0003619-38.2010.8.26.0114 -Voto no 4.169
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Assim, é caso de dar parcial provimento ao recurso, para julgar improcedente o
pedido de condenação da requerida à indenização por danos morais. Com a parcial
procedência dos pedidos, fica reconhecida a sucumbência parcial e determinada divisão das
custas e despesas processuais, arcando cada parte com os honorários advocatícios da parte
contrária, de 10% do valor da condenação, observada a gratuidade da justiça em relação ao
autor.
Isto posto, DA-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos da
fundamentação acima.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator