Tribunal: TJSP
Processo: 1006603-65.2019.8.26.0565
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mary Grün
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-29
Data de publicação: 2020-05-29

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. Autora ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita. Sentença de procedência. Apelo da ré.
1. Valor da causa que deve corresponder ao proveito econômico perseguido pela autora. Art. 292, §3o, CPC. Pretensão de condenação da ré à obrigação de fazer consistente no

Ementa:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. Autora ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita. Sentença de procedência. Apelo da ré.
1. Valor da causa que deve corresponder ao proveito econômico perseguido pela autora. Art. 292, §3o, CPC. Pretensão de condenação da ré à obrigação de fazer consistente no fornecimento de tratamento médico. Valor estimativo de um ano de tratamento. Excesso não verificado. Impugnação ao valor da causa rejeitado.
2. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes.
3. Não comprovação pela ré de que há, na rede credenciada, estabelecimento e profissionais habilitados para o tratamento segundo o método indicado pelo médico da autora. Indevida a limitação do reembolso. Custeio integral devido.
4. Limitação do número de sessões das terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e §1o, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula no 302 do E. STJ. Precedentes.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000382565
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006603-65.2019.8.26.0565, da Comarca de São Caetano do Sul, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, são apelados VALENTINA CHAVES SANTOS
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
SILVANA
CHAVES
SANTOS
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto da Relatora, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), RÔMOLO RUSSO E MARIA DE LOURDES
LOPEZ GIL.
São Paulo, 29 de maio de 2020.
MARY GRÜN
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006603-65.2019.8.26.0565 - JV 20445
2
VOTO No: 20445
APEL. No: 1006603-65.2019.8.26.0565
COMARCA: SÃO CAETANO DOS SUL
APTE. : BRADESCO SAÚDE S/A
APDA. : VALENTINA CHAVES SANTOS (MENOR REPRESENTADA)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.
Autora ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer
cobertura para o tratamento de que necessita. Sentença de
procedência. Apelo da ré.
1. Valor da causa que deve corresponder ao proveito
econômico perseguido pela autora. Art. 292, §3o, CPC.
Pretensão de condenação da ré à obrigação de fazer
consistente no fornecimento de tratamento médico. Valor
estimativo de um ano de tratamento. Excesso não
verificado. Impugnação ao valor da causa rejeitado.
2. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do
método de tratamento de doença coberta. Direito do
consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo
médico, com melhor eficácia à doença que o acomete.
Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não
constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102,
TJSP. Precedentes.
3. Não comprovação pela ré de que há, na rede credenciada,
estabelecimento
e
profissionais
habilitados
para
o
tratamento segundo o método indicado pelo médico da
autora. Indevida a limitação do reembolso. Custeio integral
devido.
4. Limitação do número de sessões das terapias.
Abusividade.
Sessões
indicadas
pelo
médico
para
tratamento de doença coberta. Limitação que iria de
encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do
contrato (arts. 51, IV e §1o, do CDC, e 424 do CC).
Aplicação por analogia da Súmula no 302 do E. STJ.
Precedentes.
5. Recurso desprovido.
Vistos.

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3
Trata-se de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
COM
PEDIDO
DE
TUTELA
ANTECIPADA
DE
URGÊNCIA
CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MATERIAIS” (sic)
ajuizada
por
VALENTINA
CHAVES
SANTOS
(menor
representada) em face de BRADESCO SAÚDE S/A.
Às fls. 33/34 foi deferida parcialmente a tutela
de urgência “a fim de que a requerida custeie o tratamento da menor
em clínica especializada que tenha sido previamente indicada, ou outra
similar integrante da rede credenciada, ou reembolse a despesas da
menor com tratamentos particulares, observados os limites pecuniários
estabelecidos no contrato, para fins de reembolso”.
Sobreveio
a
r.
sentença
(fls.
174/180),
disponibilizada no DJe de 23/01/2020 (fls. 181), que julgou a
ação nos seguintes termos:
“Ante
o
exposto,
JULGO
PARCIALMENTE
PROCEDENTE a ação, extinguindo o feito com
resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do
Código de Processo Civil, para confirmar a tutela de
urgência deferida às fls. 33/34, e determinar à ré a
cobertura
integral
dos
tratamentos
multidisciplinares indicados às fls. 16/17, em
metodologia ABA e sem limitação do número de
sessões,
seguindo
a
quantidade
prescrita
pelo
profissional responsável, em clínica indicada pela
operadora e em localização próxima da residência da
menor ou, alternativamente, em clínica particular
próxima à residência, de livre escolha de seus
representantes
legais
(genitores),
mediante
reembolso das despesas, conforme apresentação de
recibos, no limite de valor do contrato para cada
espécie de tratamento. Face à sucumbência, condeno
a
ré
no
pagamento
das
custas
e
despesas
processuais, bem como dos honorários advocatícios,
que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor
atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o,
do CPC.
Ciência ao Ministério Público.

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4
P.I.”
Os embargos de declaração opostos pela ré (fls.
182/186) e pela autora (fls. 188) foram rejeitados pelas r.
decisões de fls. 187 e 189.
Inconformada, apela a ré (fls. 192/212).
Pugna pelo acolhimento da impugnação ao
valor da causa, não apreciada na r. sentença, a fim de que “se
altere o valor da demanda para um patamar razoável, visto que a
autora não apresentou qualquer justificativa para o valor da causa
apresentado, no valor de R$ 40.000,00” (fls. 200), atribuindo à causa
o valor estimativo de R$ 10.000,00, ou outro valor compatível e
razoável com o pedido inicial.
Alega que o tratamento pelo método ABA, não
consta no Rol da ANS, não sendo, portanto, de cobertura
obrigatória pelas operadoras/seguradoras de saúde “Assim, se o
rol
de
procedimento
da
ANS,
como
se
viu,
não
contém
o
tratamento/procedimento requerido pela apelada ou se o mesmo não
estiver de acordo com a DUT da RN 428, claro está que é plenamente
lícita a negativa da Seguradora, motivo pelo qual o presente recurso
deve ser conhecido e no mérito, integralmente provido” (fls. 204).
Diz que “a restrição ou limitação de cobertura no
contrato de seguro não só é plenamente lícita, como é da própria
essência dessa modalidade contratual, já que o segurador sempre
assume riscos certos e determinados. Não se pode concordar, portanto,
com a pretensão da apelada de que seja fornecido, via provimento
jurisdicional, cobertura ilimitada para tratamento com psicoterapeuta,
fonoaudiólogo
e
com
terapeuta
ocupacional
que
a
apólice
explicitamente limitou” (fls. 205/206).

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Acrescenta que “a cláusula que estabelece a
ausência de cobertura de terapias que não estão de acordo com a DUT
nos contratos de seguro-saúde não pode ser tida como abusiva ao
segurado, porque, além de bem redigida e explicitamente clara nas
Condições Gerais do Contrato, não ofende qualquer princípio do
sistema jurídico” (fls. 207).
Afirma
que
a
cobertura
para
as
terapias
requeridas possui limitação de sessões anuais conforme a RN da
ANS em vigência à época dos procedimentos.
Argumenta que somente pode ser compelida ao
reembolso conforme os limites da apólice.
Acrescenta que “É justamente porque o seguro
permite ao segurado a livre escolha de médicos e hospitais que se prevê
a modalidade de reembolso dessas despesas, hipótese em que o segurado
fica adstrito aos valores e formas de cálculos estabelecidos na apólice”
(fls. 209).
Fala que é apresentado ao segurado o uma lista
de médicos e hospitais a ela referenciados, perante os quais se
obriga
a
seguradora
a
pagar
diretamente
pelos
serviços
prestados aos seus segurados.
Complementa que “No caso de atendimento de
procedimento coberto fora da rede referenciada, o segurado arcará com
a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que
efetuará o ressarcimento nos limites do contrato” (fls. 210).
Aduz que “na hipótese da livre escolha, há limites
para o reembolso das despesas que o segurado opta por suportar,
conforme restou devidamente fixado pelo D. Juízo a quo, entretanto,
também deverá ser respeitado o número de sessões anualmente

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cobertas” (fls. 210).
Pretende a reforma da r. sentença a fim de que
a ação seja julgada improcedente.
Recurso tempestivo, regularmente processado e
preparado (fls. 213/214).
Contrarrazões pela autora (fls. 217/228).
A
D.
Procuradoria
Geral
de
Justiça
se
manifestou às fls. 234/239, opinando pelo desprovimento do
recurso.
É o relatório.
A autora ajuizou a presente demanda visando
compelir
a
ré
a
oferecer
cobertura
para
o
tratamento
multidisciplinar de que necessita em razão do seu quadro de
transtorno do espectro autista.
IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA
O
valor
da
causa
deve
corresponder
ao
conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico
perseguido pelo autor (artigo 292, §3o, do CPC).
No caso, a autora pretende a condenação da ré
em obrigação de fazer consistente no fornecimento de tratamento
médico a ela prescrito.
De acordo com o quanto noticiado pela autora,
o valor por ela atribuído à causa baseou-se em uma estimativa

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média do valor anual das terapias pretendidas.
Desta
forma,
o
valor
atribuído
à
causa
corresponde ao proveito econômico obtido, não havendo que se
falar em alteração.
COBERTURA DO TRATAMENTO
A operadora de plano de saúde não pode se
negar à cobertura de tratamento indicado pelo médico da autora
(fls. 16) para doença abrangida pelo contrato (autismo), sendo
considerada abusiva cláusula que exclui tal cobertura, uma vez
que a disposição vai de encontro com os objetivos inerentes à
própria natureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e §1o,
do Código de Defesa do Consumidor, e ao art. 424 do Código
Civil:
CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras,
as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que: (...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
eqüidade; (...)
§ 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a
vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema
jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar
seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o
consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do
contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias
peculiares ao caso.
CC, Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as
cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do
aderente a direito resultante da natureza do negócio.
A cobertura deve compreender o método mais

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atual para o tratamento da doença, sempre com a indicação
médica específica para o paciente, sendo um desrespeito à
dignidade da pessoa humana obrigar o paciente a se submeter a
método ultrapassado ou sem eficácia para seu caso, delimitando
a cobertura aos procedimentos previstos no Rol da ANS.
Aplica-se à hipótese a Súmula no 102 deste
Egrégio Tribunal de Justiça:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Desse modo, é abusiva a recusa da ré porque é
de competência do médico, e não da operadora do plano, a
escolha da terapia relativa à patologia do paciente, patologia
esta
coberta
pelo
plano,
sendo
irrelevante
se
tratar
de
procedimento não previsto no Rol da ANS.
Nesse
sentido,
deixando clara
a
exclusiva
competência do médico para a eleição do tratamento, já decidiu o
Egrégio SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA:
Seguro
saúde.
Cobertura.
Câncer
de
pulmão.
Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.
1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento
está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia
está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das
alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso
aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento
com o método mais moderno disponível no momento em
que instalada a doença coberta.
2. Recurso especial conhecido e provido. (...)
Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando
que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da
terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do

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paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é
incongruente com o sistema de assistência à saúde,
porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista,
ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher
a alternativa que melhor convém à cura do paciente.
Além de representar severo risco para a vida do
consumidor. (...) É preciso ficar bem claro que o médico,
e não o plano de saúde, é responsável pela orientação
terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a
vida do consumidor.
(REsp 668216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO
MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado
em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265 g.n.)
Em casos análogos ao presente, relativos ao
mesmo tratamento de autismo pelo método ABA, decidiu este
Egrégio Tribunal:
Ação de obrigação de fazer
Tutela provisória de
urgência
deferida

Tratamento
de
psicologia
comportamental especializada em ABA, fisioterapia
(psicomotricidade com integração sensorial método
ABA),
psicopedagogia,
hidroterapia,
equoterapia
(equitação lúdica adaptada ao quadro), arteterapia,
nutricionista,
terapia
ocupacional
com
abordagem
sensorial método ABA, musicoterapia, psicomotricidade,
fonoaudiologia método ABA e neuropsicologia método
ABA
Paciente diagnosticado com transtorno do
espectro autista Negativa de cobertura sob a alegação
não constar o procedimento indicado do rol da ANS
Abusividade
Súmula n.o 102 deste E. Tribunal

Recurso improvido.
(TJSP;

Agravo
de
Instrumento
2204259-30.2017.8.26.0000; Relator (a): Eduardo Sá
Pinto Sandeville; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 7a Vara
Cível; Data do Julgamento: 08/08/2018; Data de
Registro: 09/08/2018)
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer. Procedência para compelir a ré ao custeio de
psicoterapia
baseada
em
método
ABA,
terapia
ocupacional e fonoterapia pelo método PECS, prescritos
à autora, portadora de transtorno do espectro autista.
Inconformismo da ré. Relatório médico. Prescrição de
tratamento experimental ou não previsto no rol de
procedimentos
da
Agência
Nacional
de
Saúde

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10
Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é
abusiva
a
negativa
de
cobertura
de
custeio
de
tratamento
sob
o
argumento
da
sua
natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Súmula no 102 deste Egrégio
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de
Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o
da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio
Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior
Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o
risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor.
Sentença mantida, majorando-se a verba honorária de
sucumbência. Artigo 85, § 11, do Código de Processo
Civil.
(TJSP; Apelação 1025238-68.2018.8.26.0100; Relator
(a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de
Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2a Vara
Cível; Data do Julgamento: 20/09/2018; Data de
Registro: 21/09/2018)
Dessa forma, a cobertura do tratamento é
devida.
LIMITAÇÃO DO VALOR DO REEMBOLSO
A regra realmente é que o segurado realize o
tratamento da doença que o aflige dentro da rede credenciada do
plano de saúde ou, caso opte pelo tratamento fora da rede
credenciada, haja o reembolso das despesas verificadas dentro
dos limites previstos no contrato.
Entretanto, caso não haja na rede credenciada
médico ou estabelecimento capaz de oferecer satisfatoriamente o
tratamento necessário, o segurado poderá realizá-lo fora da rede
credenciada com custeio integral pelo plano, tendo em vista a
função social do contrato de plano de saúde.
Nesse sentido:
PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.

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11
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO
DE
ESPECTRO
AUTISTA,
COM
TERAPÊUTICA
RECOMENDADA DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO
E
FONOAUDIOLOGIA
PELO
MÉTODO
A.B.A.
INDISPONIBILIDADE
TÉCNICA
DA
REDE
CREDENCIADA
DA
OPERADORA/SEGURADORA
DE
PLANO
DE
SAÚDE.
PROCEDÊNCIA
DECRETADA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS
PRÓPRIOS
FUNDAMENTOS.
1.
A
conduta
da
operadora se afigura abusiva por representar indevida
interferência
na
atividade
médica.
O
médico
de
confiança do paciente tem autonomia para prescrever a
modalidade
de
tratamento.
Havendo
a
cobertura
contratual da moléstia, ponto incontroverso, e não
havendo
impugnação
consistente
quanto
à
(i)
essencialidade da forma de administração de terapêutica
prescrita
pelo
médico,
à
(ii)
identificação
da
indisponibilidade técnica da rede credenciada existente
na
sede
territorial
da
operadora
de
saúde
e
a
consequente (iii) supressão da livre escolha do paciente
quanto
a
preferir
ser
atendido
na
rede
referenciada/credenciada, ou fora destas, fica acolhido o
pedido cominatório, para permitir que o procedimento
terapêutico seja realizado em local no qual situado o
profissional
e
equipamento
indispensáveis
ao
tratamento, com dever de custeio integral das despesas,
até que, eventualmente, esteja disponível o acesso à rede
referenciada/credenciada. Aplicação da Súmula no 99
deste E. Tribunal. 2. Recurso da ré Sul América
desprovido.
(TJSP; Apelação 1013013-94.2015.8.26.0011; Relator
(a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara de
Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3a Vara
Cível; Data do Julgamento: 27/09/2016; Data de
Registro: 27/09/2016 g.n.)
PLANO DE SAÚDE. EXAMES DIAGNÓSTICOS.
COBERTURA
OBRIGATÓRIA.
LIMITES
DE
REEMBOLSO.
DANOS
MORAIS.
Sentença
de
improcedência. Irresignação dos autores. 1. Custeio dos
exames. Cobertura obrigatória do rol da RN 338 da
ANS. Plano de saúde de natureza híbrida, com rede
credenciada e admitido reembolso em caso de uso livre
dos segurados. Ausência de laboratório credenciado para
o exame indicado. Cobertura obrigatória do exame que
obriga o plano de saúde a ter credenciado pelo menos
uma instituição capacitada para sua realização. Uso
livre
pelos
apelantes
em
razão
da
ausência
de

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12
laboratório
credenciado.
Limitação
do
reembolso
inadmissível.
Cobertura
obrigatória
dos
exames.
Confirmação da antecipação de tutela. Verificação do
valor das astreintes a ser feita na fase de cumprimento
de sentença. 2. Danos morais. Não configuração.
Negativa de custeio de meros exames diagnósticos que
não configuram danos morais, no caso. Ausência de
informações de serem os exames urgentes ou se a
demora de sua realização causaria sérios danos à saúde
e à vida do paciente. Primeiro exame realizado por
pagamento direto pelos apelantes, remanescente apenas
o seu reembolso. Demora na realização do segundo
exame que, no caso, não importa em danos morais.
Indenização afastada. Sentença reformada, apenas para
se condenar a apelada a custear integralmente os
exames indicados ao menor e a reembolsar por inteiro os
gastos
anteriormente
realizados,
para
os
mesmos
exames. Danos morais improcedentes. Sucumbência
recíproca. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação 1032088-83.2014.8.26.0002; Relator
(a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3a
Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo
Amaro
- 5a
Vara
Cível;
Data
do
Julgamento:
20/09/2016; Data de Registro: 20/09/2016 g.n.)
Não é justo que o contrato dê cobertura a
patologia, mas a operadora não ofereça os meios, entenda-se,
rede credenciada, para o tratamento adequado.
In
casu,
o
médico
da
apelada
indicou
a
necessidade de tratamento de seu autismo por meio de
intervenção psicológica com método ABA (fls. 16), e a apelante
sequer buscou demonstrar que existe em sua rede credenciada
clínica capaz de oferecer integralmente o tratamento indicado.
Assim, ausente a comprovação de existência de
instituição médica capaz de prestar o tratamento da apelada
dentro
da
rede
credenciada
da
apelante,
o
custeio
dos
procedimentos realizados, ainda que fora da rede credenciada,
deve se dar de forma integral pela apelante, conforme constou da
r. sentença.

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13
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES
Pelos mesmos motivos (objetivos inerentes à
própria natureza do contrato - art. 51, IV e §1o, do Código de
Defesa do Consumidor, e art. 424 do Código Civil), a operadora
não pode se negar à cobertura ao número de sessões a que
necessita o paciente, segundo indicação médica, para doença
abrangida pelo contrato.
Aplica-se ao caso, por analogia, a Súmula no 302
do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: “É abusiva a cláusula
contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação
hospitalar do segurado.”
Se há abusividade na limitação do custeio pelo
tempo de internação, também o há na limitação do número de
procedimentos, eis que ambos equivalem ao seccionamento do
tratamento necessário com expressa prescrição médica.
Em
casos
similares,
decidiu
este
Egrégio
TRIBUNAL DE JUSTIÇA:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL -
Ação
cominatória
-
Pretensão
do
beneficiário
à
cobertura de tratamento médico interdisciplinar em
fonoaudiologia, psicopedagogia e neurologia pediátrica.
Negativa abusiva da ré apelante. Com efeito, ilícita é a
recusa que restringe tratamento de moléstia coberta. De
outra parte, a ausência de previsão expressa do
procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a
obstar tratamento médico, tampouco enseja negativa de
fornecimento por parte do plano de saúde. Abusiva, por
fim, a cláusula que limita a cobertura a determinado
número de sessões ao ano, pois coloca o consumidor em
desvantagem exagerada, mostrando-se incompatível com
a boa-fé e a equidade e, afinal, esvaziando o conteúdo do
contrato.
Sentença
de
procedência
mantida
-
RECURSOS IMPROVIDOS.
(TJSP; Apelação 1005400-94.2014.8.26.0322; Relator

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1006603-65.2019.8.26.0565 - JV 20445
14
(a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6a Câmara de
Direito Privado; Foro de Lins - 3a Vara Cível; Data do
Julgamento: 04/05/2017; Data de Registro: 05/05/2017)
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Plano de Saúde

Tutela de Urgência - Autismo Infantil Prescrição de
tratamento com reabilitação multidisciplinar - Negativa
sob alegação de não constar do rol de cobertura do
contrato - Não excluindo a operadora do plano a doença,
não podem ser excluídos os procedimentos, exames,
materiais e medicamentos necessários ao tratamento

Procedimentos futuros que devem ser custeados na
forma prescrita, sem limitação de dias, sob pena de
multa
Reembolso que deve ser apreciado na ação
principal - Recurso provido em parte.
(TJSP;

Agravo
de
Instrumento
2166351-70.2016.8.26.0000;
Relator
(a):
Alcides
Leopoldo e Silva Júnior; Órgão Julgador: 2a Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 8a Vara Cível;
Data do Julgamento: 14/03/2017; Data de Registro:
17/03/2017)
SEGURO SAÚDE
TUTELA DE URGÊNCIA DE
NATUREZA ANTECIPADA PACIENTE PORTADOR
DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

Cláusula
Limitativa
de
sessões

Abusividade

Observância,
contudo,
do
limite
contratual
dos
reembolsos Decisão parcialmente reformada Agravo
provido em parte.
(TJSP;

Agravo
de
Instrumento
2192665-53.2016.8.26.0000;
Relator
(a):
Percival
Nogueira; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 3a Vara Cível;
Data do Julgamento: 30/11/2016; Data de Registro:
30/11/2016)
Com o mesmo entendimento, posicionou-se o
Egrégio SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA:
DIREITO CIVIL. PLANOS DE SAÚDE. COBERTURA.
LIMITAÇÃO
CONTRATUAL/ESTATUTÁRIA
AO
NÚMERO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA.
IRRETROATIVIDADE
DA
LEI
No
9.656/98.
RELAÇÃO DE CONSUMO. NATUREZA JURÍDICA
DA ENTIDADE. DESINFLUÊNCIA. ABUSIVIDADE
DA RESTRIÇÃO.
I - "A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto
contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar,
sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1006603-65.2019.8.26.0565 - JV 20445
15
presta os serviços, ainda que se diga sem caráter
lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado"
(REsp
469.911/SP,
Rel.
Ministro
ALDIR
PASSARINHO JÚNIOR, DJe 10/03/2008).
II - Reconhecida a incidência do Código de Defesa do
Consumidor,
impende
reconhecer,
também,
a
abusividade da cláusula contratual/estatutária que
limita a quantidade de sessões anuais de rádio e de
quimioterapia cobertas pelo plano. Aplicação, por
analogia, da Súmula 302/STJ.
Recurso Especial a que se nega provimento.
(REsp 1115588/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 25/08/2009, DJe
16/09/2009)
Assim, indevida a limitação de cobertura do
número de sessões relacionadas ao tratamento da apelada.
DISPOSITIVO
Ante
o
exposto,
pelo
meu
voto,
nega-se
provimento ao recurso.
O presente apelo foi interposto sob a égide do
atual
CPC,
que
determina
o
arbitramento
de
honorários
advocatícios em recurso (art. 85, § 1°, CPC). Assim, majoro os
honorários advocatícios fixados para os patronos da autora de
10% para 15% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do
CPC.
MARY GRÜN
Relatora