Tribunal: TJSP
Processo: 1007383-18.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS E CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES - APELO DO PLANO DE SAÚDE RÉU NÃO PROVIDO - UMA VEZ INCONTROVERSA A EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA CARDÍACA COBERTA PELO CONTRATO, É IRRELEVANTE SE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESTÁ PREVISTO OU NÃO NO ROL DA ANS - A NEGATIVA AO CUSTEIO DO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS E CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES - APELO DO PLANO DE SAÚDE RÉU NÃO PROVIDO - UMA VEZ INCONTROVERSA A EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA CARDÍACA COBERTA PELO CONTRATO, É IRRELEVANTE SE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESTÁ PREVISTO OU NÃO NO ROL DA ANS - A NEGATIVA AO CUSTEIO DO TRATAMENTO É ABUSIVA - SÚMULA 102 DO TJSP - POR OUTRO LADO, O RECURSO ADESIVO INTERPOSTO PELO AUTOR COMPORTA PROVIMENTO - NEGATIVA QUE FRUSTROU O BENEFICIÁRIO EM MOMENTO QUE NECESSITAVA DA COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR - VIOLAÇÃO DO DIREITO SUBJETIVO DO AUTOR - QUEBRA DA CONFIANÇA E DA EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR - PORTANTO, É DE RIGOR A CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS, ARBITRADOS EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA E. CORTE, EM CASOS ANÁLOGOS - INCIDÊNCIA DE JUROS MORATÓRIOS E CORREÇÃO MONETÁRIA - RECURSO DO AUTOR PROVIDO - RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO - SENTENÇA MODIFICADA.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000162476
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1007383-18.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante/apelada
SUL
AMÉRICA
SEGURO
SAÚDE
S.A.,
é
apelado/apelante CLAUDIO FERREIRA MESSIAS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: NEGARAM PROVIMENTO ao apelo interposto pelo réu e
DERAM PROVIMENTO ao recurso adesivo interposto pelo autor,
de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 6 de março de 2020.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1007383-18.2019.8.26.0011 -Voto no
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Apelação Cível 1007383-18.2019.8.26.0011
Apelante/Apelado: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelado/Apelante: Claudio Ferreira Messias
São Paulo
Procedimento Comum Cível
Juiz prolator da sentença: Rogerio de Camargo Arruda
Voto no 3212
PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS E
CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA DE
PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DE AMBAS AS
PARTES - APELO DO PLANO DE SAÚDE RÉU NÃO
PROVIDO - UMA VEZ INCONTROVERSA A EXPRESSA
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA
CARDÍACA COBERTA PELO CONTRATO, É IRRELEVANTE
SE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESTÁ PREVISTO OU
NÃO NO ROL DA ANS - A NEGATIVA AO CUSTEIO DO
TRATAMENTO É ABUSIVA - SÚMULA 102 DO TJSP - POR
OUTRO LADO, O RECURSO ADESIVO INTERPOSTO PELO
AUTOR COMPORTA PROVIMENTO - NEGATIVA QUE
FRUSTROU
O
BENEFICIÁRIO
EM
MOMENTO
QUE
NECESSITAVA DA COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR -
VIOLAÇÃO DO DIREITO SUBJETIVO DO AUTOR -
QUEBRA DA CONFIANÇA E DA EXPECTATIVA DO
CONSUMIDOR
-
PORTANTO,
É
DE
RIGOR
A
CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO
DE DANOS MORAIS, ARBITRADOS EM R$10.000,00 (DEZ
MIL
REAIS),
EM
CONFORMIDADE
COM
A
JURISPRUDÊNCIA
DESTA
E.
CORTE,
EM
CASOS
ANÁLOGOS - INCIDÊNCIA DE JUROS MORATÓRIOS E
CORREÇÃO
MONETÁRIA
-
RECURSO
DO
AUTOR
PROVIDO - RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO - SENTENÇA
MODIFICADA.
Trata-se de apelação cível, interposta contra a sentença
proferida a fls. 211/215, e modificada pela decisão de fls. 234, dos
autos da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulado
com reembolso de despesas e condenação em danos morais, que dera
pela parcial procedência do pedido formulado pelo autor, assim
determinando:

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“Diante
do
exposto,
julgo
PARCIALMENTE
PROCEDENTES os pedidos para condenar a requerida a pagar
ao requerente, a título de reembolso, os valores referentes a
tratamento
realizado
(folhas
125),
no
montante
de
R$9.239,97, atualizados pela tabela prática do TJSP a partir do
desembolso e com juros de mora de 1% ao mês, desde a
citação,
excluídos
honorários
de
médicos
particulares
escolhidos pela parte requerente, sem credenciamento da
requerida, que devem ser ressarcidos nos limites contratuais.
Por consequência, julgo o feito extinto, com resolução de seu
mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo
Civil.
Pela sucumbência e causalidade, arcará a requerida
com as custas e despesas processuais, bem como com os
honorários advocatícios da parte contrária, fixados em 10% do
valor da condenação”.
Insurge-se o plano de saúde réu, pela reforma da r. sentença.
Em síntese, reitera a argumentação aduzida em sede de defesa, qual
seja, de que não há cobertura contratual para o custeio do
procedimento cirúrgico pleiteado, qual seja, aterectomia rotacional com
sistema rotablador e implante de stents, uma vez que o mesmo não
consta no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência
Nacional de Saúde (ANS). Deste modo, alega que não há qualquer
obrigação para que o plano de saúde réu forneça quaisquer
procedimentos que não constem no referido rol.
Ademais, argumenta que o contrato pactuado, além de estar
de acordo com o disposto no Código Civil e no Código de Defesa do
Consumidor, tem suas cláusulas claras e bem redigidas, que foram
plenamente aceitas pelo contratante, que tinha ciência das limitações
existentes.
Deste modo, por afirmar que jamais deixou de cumprir com o
objeto do contrato pactuado e que o custeio da cirurgia em questão não

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é passível de cobertura, requer a reforma da r. sentença, uma vez que,
se mantida, ensejaria em violação ao equilíbrio das partes.
Subsidiariamente, se não for o entendimento dos julgadores,
pleiteia que o reembolso das despesas ocorra de acordo com o sistema
de cálculo estipulado pelo plano de saúde, desde que sejam
apresentados todos os documentos necessários.
Também recorre o autor, adesivamente, pela reforma da r.
sentença no que tange ao pedido de condenação por danos morais. Em
síntese, aduz que a conduta demonstrada no presente feito, qual seja,
da negativa de cobertura contratual por parte do plano de saúde, é
reiterada, uma vez que o contratante já se viu obrigado por outras
vezes à ajuizar ação perante o Poder Judiciário, em face da seguradora
ré, para fazer valer os seus direitos.
Nestes termos, alega que a ofensa moral resta inequívoca,
uma vez que o plano de saúde, por reiteradamente negar cobertura ao
recorrente e à sua esposa, lhe causa inúmeros prejuízos de ordem
pessoal, por se tratar de pessoa idosa de 73 (setenta e três) anos de
idade, que se vê obrigado à utilizar constantemente do Judiciário diante
das negativas indevidas que se acumulam.
Com efeito, suscita ter ajuizado outros seis processos, contra a
mesma operadora de saúde, quais sejam, 1004987-05.2018.8.26.0011,
1084501-36.2015.8.26.0100,
1122509-82.2015.8.26.0100,
1006815-02.2019.8.26.0011,
1083218-46.2013.8.26.0100
e
1004987-05.2018.8.26.0011, onde todos foram julgados procedentes,
condenando a mesma ré ao pagamento dos exames e procedimentos
pleiteados.
Deste modo, por não mais se tratar de mero aborrecimento ou
de um incidente isolado, entende ser de rigor a condenação por danos
morais nos moldes pleiteados à exordial.

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Por fim, aduz que, ao condenar ao ressarcimento dos
honorários médicos, o juízo a quo se olvidou de determinar que sob
estes incidam juros e correção monetária, o que deve ser sanado por
esta E. Corte.
Recurso processados; respondidos.
Sem oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
O apelo interposto pela ré não merece ser provido.
De plano, anote-se que é incontroversa a existência de relação
de consumo entre as partes, aplicando-se, por consequência, o Código
de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula no 608 do STJ
e as súmulas jurisprudenciais desta E. Corte de Justiça que discorrem
acerca desta matéria.
Dessa forma, diante da observância de cláusulas que
estabeleçam obrigações injustas, abusivas ou que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, deve ser aplicado o disposto
no art. 51, IV do CDC, considerando-as nulas de pleno direito.
Extrai-se dos autos que a operadora de plano de saúde ré, a
fim de reformar a r. sentença, recorre alegando que a recusa na
realização do procedimento em questão ocorreu em razão deste não
estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), e, por consequência, no contrato pactuado.
Todavia, o pleito não merece prosperar, uma vez que restou
incontroversa a expressa prescrição médica para que o beneficiário
fosse submetido a realização do procedimento em questão, ante a

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necessidade de imediata intervenção cirúrgica.
Com efeito, é inegável que o plano de saúde réu não autorizou
a realização do procedimento cirúrgico em questão, mesmo diante do
quadro de doença arterial coronária extensa apresentada pelo autor,
que ensejou o procedimento médico denominado aterectomia rotacional
com sistema rotablator, indicado pelo profissional médico responsável.
Deste modo, havendo cobertura para o tratamento da
enfermidade em questão, bem como a expressa indicação médica pelo
profissional médico que acompanhava o autor, cabia à requerida o
custeio do tratamento em questão, sem quaisquer questionamentos ou
negativa à seu respeito.
Portanto, resta configurada a abusividade do plano de saúde
em não autorizar, de imediato, a realização dos procedimentos, visto
que poderiam ter causado piora no quadro do paciente, pessoa idosa de
73 anos de idade.
Nesse sentido, há entendimento pacificado pelo Superior
Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo cobertura da doença,
não compete ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames ou
medicamentos:
“O plano de saúde pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em
15/03/2007)”.
“O fato de o tratamento indicado pelo médico
assistente não estar previsto no rol de tratamentos da ANS,
não exclui os planos de saúde da obrigatoriedade de custeá-
los, pois não se trata de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel.
Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014)”.

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“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a
ser utilizado pelo paciente. (AgRg no AREsp 345.433/PR,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013)”.
Neste sentido, conforme determina o entendimento sumulado
por esta Corte de Justiça, deve ser ressaltado que compete tão somente
ao profissional médico responsável prescrever o tratamento mais
adequado à paciente, sendo irrelevante a sua presença ou não no rol de
procedimentos da ANS, razão pela qual a negativa do fornecimento do
tratamento indicado se configura abusiva:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob
o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Com efeito, resta evidenciado que a ciência avança mais
rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de uma
patologia cardíaca, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de
atualizar sua lista de tratamentos.
Desta forma, havendo cobertura contratual para o tratamento
da mazela que acomete ao autor, é abusiva a negativa ao fornecimento
do tratamento indicado pelo profissional médico competente. Assim, é
mesmo de rigor a obrigação da ré, ora apelante, em custear o
tratamento indicado.
Por outro lado, o recurso adesivo interposto pelo autor
comporta provimento, uma vez que a negativa por parte do plano de

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saúde evidentemente frustrou o beneficiário em momento que
necessitava da cobertura médica, a fim de conceder o tratamento
prescrito pelo médico responsável, configurando-se a abusividade em
questão.
Porquanto, é notória a violação do direito subjetivo da parte
autora, que vai além do mero aborrecimento pelos fatos narrados, uma
vez que possuem a gravidade e a dimensão necessária para a
caracterização do dano moral indenizável.
Identifica-se a quebra de confiança e da expectativa do
consumidor, que mesmo cumprindo com todas as mensalidades que lhe
eram cabidas, não recebeu a tempestiva contraprestação, gerando
incerteza, angústia e desgaste emocional, em razão da recusa
injustificada para a realização de todos os exames.
Deve ser ressaltado que, via de regra, o descumprimento
contratual não gera, por si só, dano moral indenizável. Embora a
conduta seja reprovável, se não acompanhada de outros fatos graves
que configurem a dor moral, não é suficiente para configurar o dano
moral indenizável.
Entretanto, em se tratando de relação de consumo, o
imotivado descumprimento do contrato por parte do fornecedor deve
ser evidenciado. Ademais, conforme alegado pelo autor, este se viu
obrigado a ajuizar outras 6 (seis) demandas em face do plano de saúde
réu, em razão de reiteradas recusas no cumprimento do contrato
pactuado.
Com efeito, há uma desproporção de forças enorme entre o
consumidor e o prestador de serviços, que simplesmente não cumpriu
sua parte no contrato, causando inúmeros transtornos ao consumidor,
colocando, inclusive, a saúde deste em risco, que é justamente o objeto
de qualquer contrato de plano de saúde.

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E a abusividade da conduta da ré está bem evidenciada pela
quantidade de demandas que o autor já promoveu anteriormente, para
cumprimento do contrato celebrado entre as partes.
Dessa forma, observando-se o caráter educativo/repressivo e
reparatório/inibitório, condeno o plano de saúde réu ao pagamento de
danos morais, os quais arbitro em R$10.000,00 (dez mil reais).
Nestes termos, há remansosa jurisprudência desta Corte de
Justiça, em casos análogos, referentes a realização do mesmo
procedimento cirúrgico do aqui indicado, em que se arbitrou a
condenação a título de danos morais no mesmo montante de
R$10.000,00 (dez mil reais):
APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação de Obrigação de
Fazer c/c Indenização por Dano Morais – Pretensão de compelir
a empresa ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico
para tratamento de doença arterial coronária necessitando a
colocação de stents coronários farmacológicos e reparação por
danos morais em razão da recusa indevida - Sentença de
parcial procedência – (...) Negativa injustificada no custeio do
procedimento que enseja a reparação por danos morais –
Quantum fixado em R$ 10.000,00 – Precedentes desta Câmara
– Recurso da ré desprovido e provido parcialmente do
autor. (TJSP;
Apelação
Cível
1006910-62.2018.8.26.0562; Relator (a): José Aparício
Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9a Câmara de
Direito Privado; Foro de Santos - 8a Vara Cível; Data do
Julgamento:
30/10/2019;
Data
de
Registro:
31/10/2019)
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. (...) Materiais ('stents' e endoprótese torácica)
imprescindíveis ao sucesso do procedimento. Indicação médica
expressa. Cobertura que se impunha. Ajuste de trato

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sucessivo, submetido aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei no 9.656/98, ainda que a avença tenha
sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Inteligência da Súmula no. 100 deste E. Tribunal. (...) Dano
moral
configurado.
Valor
da
indenização
fixado
em
R$10.000,00. - Sentença reformada para julgar improcedente
a ação em relação ao nosocômio e procedente em face do
plano
de
saúde.
RECURSO
DO
CORRÉU
PROVIDO
E
PARCIALMENTE PROVIDO O DA AUTORA. (TJSP; Apelação
Cível 1012081-24.2018.8.26.0554; Relator (a): Paulo
Alcides; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Foro
de
Santo
André
- 1a
Vara
Cível;
Data
do
Julgamento:
24/10/2019;
Data
de
Registro:
25/10/2019)
Por fim, também merece prosperar o pedido para que incidam
sob o ressarcimento dos honorários médicos os juros moratórios de 1%
ao mês, contados da citação, e a devida correção monetária, pela tabela
prática deste Tribunal de Justiça.
Ante o exposto, por meu voto, NEGO PROVIMENTO ao apelo
interposto pelo réu e DOU PROVIMENTO ao recurso adesivo interposto
pelo autor.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica