Tribunal: TJSP
Processo: 1019684-21.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-01
Data de publicação: 2020-06-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente para determinar que o reembolso integral das despesas com a cirurgia de troca de prótese de silicone do autora e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais – Admissibilidade – Cláusula que estabelece o cálculo de reembolso – Obscuridade – Afronta ao direito de informação – Ausência de demonstração do cálculo pela

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente para determinar que o reembolso integral das despesas com a cirurgia de troca de prótese de silicone do autora e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais – Admissibilidade – Cláusula que estabelece o cálculo de reembolso – Obscuridade – Afronta ao direito de informação – Ausência de demonstração do cálculo pela seguradora – Aplicação do princípio in dubio pro consumidor Inteligência do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor – Alegação de que não houve pedido administrativo – Protocolo de quatro prévias de reembolso, todos negados, por razões diversas – Plano de saúde que permite o reembolso das despesas com estabelecimento e profissionais não credenciados – Danos morais afastados - Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000389360
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1019684-21.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, é apelada RENÉE
FAJTLOWICZ.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Deram provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e ALVARO PASSOS.
São Paulo, 1o de junho de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1019684-21.2019.8.26.0100
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional Ltda.
Apelado: Renée Fajtlowicz
Comarca: São Paulo
MM. Juiz de 1a Instância: Daniela Dejuste de Paula
VOTO No 37986
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE
Ação
julgada procedente para determinar que o reembolso
integral das despesas com a cirurgia de troca de prótese de
silicone do autora e condenar a ré ao pagamento de
indenização por danos morais Admissibilidade Cláusula
que estabelece o cálculo de reembolso Obscuridade
Afronta
ao
direito
de
informação

Ausência
de
demonstração do cálculo pela seguradora Aplicação do
princípio in dubio pro consumidor Inteligência do artigo 47
do Código de Defesa do Consumidor Alegação de que
não houve pedido administrativo
Protocolo de quatro
prévias de reembolso, todos negados, por razões diversas
Plano de saúde que permite o reembolso das despesas
com estabelecimento e profissionais não credenciados

Danos morais afastados - Recurso provido em parte.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela ré às fls.
720/742 contra a r. sentença de fls. 708/710, cujo relatório se adota,
que julgou procedente a ação de indenização por danos morais e

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materiais para condenar a ré ao pagamento das despesas dos
tratamentos e, ainda, condenou a ré ao pagamento de indenização
por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Diante da sucumbência
experimentada pela ré a condenou ao pagamento das custas e
despesas processuais e arbitrou os honorários respectivos em 20%
sobre o valor da condenação.
2.
A ré opôs embargos de declaração às fls. 713/716, rejeitados,
às fls. 717.
3.
Irresignada, insurge-se a apelante, alegando, em síntese, a
ausência de interesse de agir sob a alegação de que não houve
solicitação de autorização para a cobertura do procedimento
cirúrgico da apelada, mas meras prévias de reembolso, não
havendo, portanto, negativa. Aponta a legalidade da limitação do
reembolso no caso de realização de procedimentos com profissionais
não credenciados. Afirma não haver ato ilícito ensejador da
obrigação de indenizar. Pugna, alternativamente, pela redução da
indenização por danos morais.
4.
Contrarrazões apresentadas às fls. 748/755.
FUNDAMENTOS.
5.
O presente recurso merece parcial provimento.
6.
Consigno, inicialmente, que não há que se falar em ausência
de interesse de agir em razão da falta de pedido administrativo,

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posto que comprovada quatro prévias de reembolso solicitadas pela
segurada e, uma vez que se trata de seguro saúde que possibilita a
livre escolha de profissionais, não há que se falar na obrigatoriedade
de utilização da rede credenciada e, tampouco de pedido
administrativo de cobertura do procedimento a ela prescrito,
presente, portanto, o interesse de agir da autora, que optou pelo
sistema de reembolso.
7.
Decerto que o limite de reembolso de despesas com
procedimentos cirúrgicos ou consultas é perfeitamente lícito. O
sistema de livre escolha não poderia funcionar sem lastro, sob pena
de inviabilidade econômica. Entretanto, o consumidor é parte
hipossuficiente e tem o direito a informações claras e precisas, o que
não ocorreu na espécie.
8.
Com efeito, a cláusula que prevê os critérios para se calcular os
limites de reembolso não foi redigida de forma clara.
9.
Saliento, ademais, que sequer fora demonstrado como é feito o
cálculo com a aplicação da fórmula, bem como o valor do CH
(Coeficiente de Honorários), cujo valor jamais foi apresentado pela
apelante, não sendo crível que seja autorizado um reembolso do
valor de R$ 1.485,41 para um procedimento cirúrgico que totalizou R$
34.070,00.
10.
E, na impossibilidade de interpretação da fórmula de

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reembolso, de rigor a aplicação do princípio in dubio pro consumidor,
positivado no art. 47 do CDC.
11.
No que se refere à indenização por danos morais, consigno
que, embora em princípio a mera discussão sobre a cobertura ou
não do contrato não seja suficiente para caracterizar a obrigação de
indenizar o segurado por danos morais, esse dever pode surgir em
momentos que se configure o abuso de direito, caracterizando o
pressuposto de ilicitude ensejador da reparação civil aquiliana, a
exemplo de casos em que o contrato prevê a cobertura, mas ela é
negada
administrativamente,
ou
quando
o
contrato
colide
frontalmente com texto legal.
12.
Confira-se precedentes do STJ:
AGRAVOS REGIMENTAIS. PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE
DA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO DE
URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO
DO VALOR DA CONDENAÇÃO E DA VERBA HONORÁRIA.
DESCABIMENTO.
1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no
sentido de reconhecer a existência do dano moral nas
hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde,
em autorizar tratamento a que estivesse legal ou
contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja
necessário o reexame de provas.
2.- A fixação dos danos morais no patamar de R$ 5.000,00
(cinco mil reais), e honorários advocatícios de R$ 1.000,00
(um mil reais), cumprem, no presente caso, a função

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pedagógico- punitiva de desestimular o ofensor a repetir
a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento
indevido.
3.- Agravos Regimentais improvidos.
(STJ, AgRg no AREsp 46590/SP, 3a Turma, Rel. Min. Sidnei
Benetti, j. 18.10.2011)
CIVIL. RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL.
NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA SECURITÁRIA MÉDICA.
CABIMENTO.
1. Afigura-se a ocorrência de dano moral na hipótese de
a parte, já internada e prestes a ser operada -
naturalmente abalada pela notícia de que estava
acometida de câncer -, ser surpreendida pela notícia de
que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria
custeada pelo plano de saúde no qual depositava
confiança há quase 20 anos, sendo obrigada a emitir
cheque desprovido de fundos para garantir a realização
da intervenção médica. A toda a carga emocional que
antecede
uma
operação
somou-se
a
angústia
decorrente não apenas da incerteza quanto à própria
realização da cirurgia mas também acerca dos seus
desdobramentos, em especial a alta hospitalar, sua
recuperação e a continuidade do tratamento, tudo em
virtude de uma negativa de cobertura que, ao final, se
demonstrou injustificada, ilegal e abusiva.
2.
Conquanto
geralmente
nos
contratos
o
mero
inadimplemento não seja causa para ocorrência de
danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo
o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da
injusta recusa de cobertura securitária médica, na
medida em que a conduta agrava a situação de aflição

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psicológica e de angústia no espírito do segurado, o
qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se
encontra em condição de dor, de abalo psicológico e
com a saúde debilitada.
3. Recurso especial provido.
(STJ, REsp 1190880/RS, 3a Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi,
j. 19.5.2011) (grifei).
13.
No presente caso, merece acolhimento a tese da ré, pois não
vislumbro motivos ensejadores da responsabilidade de indenizar por
parte da seguradora, tendo em vista que a negativa de cobertura
consubstanciou-se em cumprimento de obrigação contratual e
pretensamente legal, não restando configurado ato ilícito ensejador
da obrigação de indenizar.
14.
Destarte, em virtude do parcial acolhimento das razões
recursais da apelante, redistribuo os ônus sucumbenciais entre as
partes em 40% em desfavor da apelada e 60% em desfavor da
apelante, devendo os honorários respectivos respeitar a redistribuição
ora determinada.
15.
Por derradeiro, dou por prequestionados os dispositivos
invocados e, tendo sido devidamente motivado o entendimento
esposado por esta C. 2a Câmara de Direito Privado, eventual acesso
às vias especial ou extraordinárias não restará prejudicado.
16.
Diante do exposto, pelo meu voto, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao presente recurso, nos termos da fundamentação supra.

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