Tribunal: TJSP
Processo: 1084766-67.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-01

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio do medicamento Spinraza (Nusinersen) - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio do medicamento Spinraza (Nusinersen) - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000707023
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível
no 1084766-67.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelada
MAYA FERNANDES BEGLIOMINI (MENOR(ES) ASSISTIDO(S)).
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento
ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra
este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmo.
Desembargadores
GALDINO
TOLEDO
JÚNIOR
(Presidente),
JOSÉ
APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE QUEIROZ.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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9a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1084766-67.2017.8.26.0100 -São Paulo - p. 2
Voto no 27.676
Apelação Cível no 1084766-67.2017.8.26.0100
Comarca de São Paulo
Apelante: AMIL Assistência Médica Internacional Ltda.
Apelada: Maya Fernandes Begliomini (menor)
Voto no 27.676
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio
do medicamento Spinraza (Nusinersen) -
Procedência
decretada
-
Abusividade
reconhecida - Alegação de que o tratamento
não consta do rol de procedimentos da ANS
- Inadmissibilidade - Empresa prestadora de
serviços de assistência médica que não pode
interferir na indicação feita pelo médico -
Aplicação de novas técnicas que decorrem
da evolução da medicina, sendo exigível,
para defesa do consumidor a especificação
de não cobertura nos contratos - Pedido
médico que justifica a necessidade de
utilização do medicamento - Recurso
desprovido.
1. Ao relatório constante de fls.
585/588 acrescento que a sentença julgou procedente ação de
preceito cominatório, condenando a ré a fornecer à autora o
medicamento Spinraza (Nusinersen), nos termos e enquanto
persistir a prescrição médica, fixando a verba honorária em 10%
sobre o valor da causa (R$ 20.000,00 fl. 17).
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
deduzindo em suas razões recursais de fls. 594/600 que lícita a
negativa de cobertura uma vez que o tratamento indicado não

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consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Alega,
ademais, que é responsabilidade do Estado arcar com o
tratamento da autora.
Recurso
regularmente
processado,
com oferecimento de contrarrazões às fls. 622/624. A D.
Procuradoria manifestou-se pelo não provimento do reclamo
(fls. 622/624).
2. Consta dos autos que a autora, por
intermédio de seu genitor, contratou plano de saúde junto à ré e
que esta, dentre outras coisas, se obrigou a lhe oferecer
cobertura para tratamentos médicos e hospitalares.
Portador
de
“Amiotrofia
Espinhal
Progressiva Tipo I” foi indicado à autora tratamento com o
medicamento Spinraza (Nusinersen), com recusa da ré para
cobertura, sob a alegação de que o tratamento não consta do rol
de procedimentos obrigatórios da ANS.
Sem razão, porém, a ré.
Isto
porque,
não
obstante
as
alegações da ré de que o tratamento não consta do rol de

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cobertura da ANS, no contrato celebrado não há qualquer
cláusula contratual de exclusão de cobertura para a doença que
atingiu a menor autora. E, sendo inegável a submissão do ajuste
às normas do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao
consumidor.
Além disso, consta dos documentos
de fls. 134/136 o pedido do médico que assiste a autora para a
realização
de
mencionado
tratamento,
demonstrando
a
necessidade para melhora na vida da paciente, não podendo a
empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir
na indicação médica.
Nesse
sentido,
confira-se
entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça em caso
análogo,
“Seguro
saúde.
Cobertura.

Câncer
de
pulmão.
Tratamento
com quimioterapia.
Cláusula abusiva. 1. O plano de
saúde pode estabelecer
quais doenças estão sendo cobertas,
mas não que tipo de tratamento
está alcançado para a
respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é
inviável vedar a quimioterapia
pelo simples fato de ser esta uma

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das alternativas
possíveis para a cura da doença. A abusividade

da cláusula reside exatamente
nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser
impedido de receber tratamento
com o método mais moderno
disponível
no momento em que instalada a doença coberta. 2.
Recurso especial conhecido
e provido” (3a Turma - REsp
668216/SP - Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito).
Mesmo
que
assim
não
fosse,
submetendo-se os planos de saúde às regras do Código do
Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas
de maneira mais favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa
de cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que
veda tratamento claramente viola as normas de proteção do
consumidor, como a boa-fé contratual, bem como ameaça o
objeto e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico
como sendo a melhor forma de recuperação da saúde da
paciente.
Em
outras
palavras,
a
limitação
imposta excluiria o tratamento que foi prescrito como meio
adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez

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física da paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato,
o que não pode ser admitido.
Para os fins do artigo 85, § 11o, do
Código de Processo Civil, arbitro honorários advocatícios em
favor do patrono da autora em mais 10% sobre o valor da causa.
3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao recurso.
Galdino Toledo Júnior
Relator