Tribunal: TJSP
Processo: 2169784-77.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Viviani Nicolau
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que estendeu os efeitos da tutela de urgência anteriormente concedida para compelir a agravante ao custeio de exame 'Exoma por NGS', conforme prescrição médica. Inconformismo da operadora. Não acolhimento. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de que o procedimento

Ementa:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que estendeu os efeitos da tutela de urgência anteriormente concedida para compelir a agravante ao custeio de exame 'Exoma por NGS', conforme prescrição médica. Inconformismo da operadora. Não acolhimento. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de que o procedimento requerido não está previsto no rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 deste Tribunal. Precedente. Decisão confirmada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v.31144)

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000088779
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2169784-77.2019.8.26.0000, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que é agravante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é agravada MARIANA
FONSECA SUARES (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) e CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
VIVIANI NICOLAU
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2169784-77.2019.8.26.0000 -Voto no 31144 – DVN
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VOTO No
: 31144
AGRAVO No: 2169784-77.2019.8.26.0000
COMARCA: SÃO BERNARDO DO CAMPO - 6a VARA CÍVEL
AGTE.
: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S.A.
AGDO.
: MARIANA FONSECA SUARES
JUIZ DE ORIGEM: CELSO LOURENÇO MORGADO
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão
agravada que estendeu os efeitos da tutela de urgência
anteriormente concedida para compelir a agravante ao custeio de
exame
'Exoma
por
NGS',
conforme
prescrição
médica.
Inconformismo da operadora. Não acolhimento. Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento de que o procedimento requerido não
está previsto no rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 deste
Tribunal.
Precedente.
Decisão
confirmada.
NEGADO
PROVIMENTO AO RECURSO”. (v.31144)
Trata-se
de
agravo
de
instrumento
interposto contra a decisão interlocutória proferida em ação de
obrigação de fazer (processo no 1012853-54.2018.8.26.0564),
proposta
por
MARIANA
FONSECA
SUARES,
menor
representada por sua genitora LILIAN CRISTINA FONSECA em
face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S.A., que estendeu os efeitos a tutela de urgência requerida para
determinar a disponibilização, até solução desta demanda, do
exame indicado pela autora (fls. 352 de origem).
A agravante informa que a pretensão ora
deferida pelo Juízo a quo se trata de exame para fins de diagnóstico
de doença. Entretanto a própria agravada já afirmou através de
relatórios médicos ser portadora de transtorno do espectro autista.
Ademais, a recorrente alega que não pode ser compelida a custear o
procedimento pretendido, tendo em vista não se tratar de exame
assegurado pelo Rol da ANS. Não havendo motivos que
justifiquem a manutenção da concessão da tutela, pede que o
recurso receba provimento, para reformar a decisão agravada e

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revogar a tutela provisória. Porque presente o risco de dano de
difícil ou impossível reparação e demonstrada a probabilidade do
provimento do recurso, pede o deferimento de efeito suspensivo ao
recurso.
Dispensadas as peças referidas nos incisos
I e II do art. 1.107 do NCPC, porque eletrônicos os autos do
processo principal (art. 1.017, §5o). O recurso é tempestivo e o
preparo foi devidamente recolhido (fls. 59/60). A distribuição se
deu por prevenção pelo processo no 2120456-18.2018.8.26.0000.
A decisão de fls. 322/324 indeferiu o
pedido de atribuição de efeito suspensivo.
A
parte
contrária
foi
intimada
da
interposição do presente agravo e apresentou contraminuta (fls.
332/338), postulando o desprovimento do recurso.
As partes foram intimadas acerca da
possibilidade de realização de Julgamento Virtual, nos termos da
Resolução n o549/2011 deste Tribunal, e houve manifestação de
oposição por parte da agravante (fls. 326).
A D. Procuradoria de Justiça apresentou
parecer nos autos opinando pelo desprovimento do recurso (fls.
345/349).
É O RELATÓRIO.
Observa-se dos autos da ação principal
que a autora postulou, inicialmente, o fornecimento de tratamento
médico para “síndrome autista” (CID: F84), baseado na
“metodologia ABA”. A tutela de urgência foi deferida pela decisão
de fls. 34/36 dos autos de origem, nos seguintes termos:
“Trata-se de obrigação de fazer onde a autora,
portadora de autismo infantil (CID F84) objetiva a concessão de
tutela de urgência para que a empresa-ré seja compelida a arcar com
o custeio de sessões de tratamento multidisciplinar (psicologia
comportamental baseada na metodologia ABA, fonoaudiologia,
terapia ocupacional com
abordagem sensorial, equoterapia,
psicomotricidade, psicopedagogia, hidroterapia e musicoterapia),

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sem limite de número de sessões, tudo necessário ao tratamento da
doença em questão, a fim de evitar piora no quadro da menor.
Opinou o Parquet (pp. 32/33).
Justifica-se a concessão da medida de urgência.
O pressuposto da irreparabilidade do dano é
manifesto, soando, como é intuitivo, do mal que assola a autora,
criança com seis anos de idade, necessitando das terapias indicadas,
por tempo indeterminado, para análise da evolução da patologia. O
procedimento é necessário não apenas para melhorar a qualidade de
vida da menor, mas, principalmente, para evitar comprometimentos
maiores de natureza neuromotora.
Importa
considerar
que
a
exclusão
de
determinado tipo de terapia, quando prescrito como meio adequado e
indispensável à manutenção ou recuperação da higidez física da
assistida pela seguradora ou administradora do plano de saúde,
acaba por negar o próprio objetivo do contrato.
Não convence a alegação de que tais tratamentos
não estão nesta, ou naquela tabela da ANS. Em princípio, não pode
um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços
da ciência, quiçá esgotar todas as moléstias e seus meios curativos
usados com base científica: a causa do contrato é a cobertura de
determinadas moléstias mediante pré-pagamento por parte do
consumidor. Cobrir a moléstia, mas não o meio curativo é nada
cobrir, violando o sinalagma. Anoto, ainda, que a ré tem a
possibilidade de obter a restituição das quantias despendidas com o
custeio do tratamento do segurado, caso seja considerada vencedora
ao final.
No mais, parece óbvio que cabe ao médico que
assiste a paciente (vide p. 27), e não à operadora de saúde, direcionar
e escolher a melhor terapia.
De boa recordação, a súmula 102 do e. TJ/SP, de
total aplicação ao caso vertente.
Portanto, o fundado receio de dano irreparável,
ou de difícil reparação, está mais do que evidente, pois sem o devido
tratamento estará em risco à integridade física da autora,
configurando-se,
assim,
imprescindível
a
sua
realização,
resguardando a vida humana.
Por fim, opinou favoravelmente o Parquet.
Por estes motivos CONCEDO A TUTELA DE
URGÊNCIA e o faço para determinar que a empresa-ré proceda a
todos os procedimentos cabíveis, visando à cobertura das terapias
indicadas na inicial, enquanto houver recomendação médica para o

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tratamento recomendado, sem qualquer limitação temporal e ônus
para a contratante ou, alternativamente, possibilite o reembolso
integral do custeio do tratamento indicado, sem limitação do número
de sessões, para o tratamento da patologia. Para o caso de eventual
descumprimento desde logo fixo a multa de R$ 500,00 (quinhentos
reais), por sessão negada, limitando-se ao valor de R$ 15.000,00.”
A ré impugnou a referida decisão por
meio do Agravo de Instrumento no 2120456-18.2018.8.26.0000,
ao qual foi negado provimento por acórdão proferido por esta
Terceira Câmara de Direito Privado em 25 de julho de 2018 (fls.
257/265 da origem).
Às fls. 280 dos autos de origem foi
apresentado novo pedido de tutela de urgência, para obrigar a ré a
custear o exame denominado “Exoma por NGS”, conforme
prescrição médica, ou na falta de clínica, para que custeasse sua
realização. O pedido foi instruído com prescrição médica (fls. 281)
e carta da ré com a negativa do referido exame, fundamentada na
ausência de previsão no rol dos procedimentos médicos publicado
pela ANS (fls. 282 da origem).
Após ouvido o Ministério Público (fls.
287 e 350 da origem) e apresentados documentos adicionais pela
autora (fls. 346/347 de origem), o Magistrado a quo proferiu a
decisão agravada, nos seguintes termos (fls. 352 de origem) :
“P. 280: Pelos mesmos motivos já justificados na
decisão de pp. 34/36 (e confirmada em superior instância)estendo os
efeitos a tutela de urgência requerida para determinar que a ré
disponibilize, até solução desta demanda, o exame indicado (exame
completo de exoma por NGS), sem qualquer ônus para a autora,
conforme indicação médica de pp. 281e 347, já que demonstrada que
a negativa se deu pelo mesmo motivo (negativa de cobertura de
tratamento para o transtorno do espectro autista por não previsão no
rol do ANS).
Para o caso de eventual descumprimento desde
logo fixo a multa diária de R$ 500,00(quinhentos reais), por dia de
atraso, a incidir após o decurso do prazo máximo ora concedido (dez
dias), limitando-se ao valor de R$ 15.000,00.
Servirá
a
presente
decisão,
por
cópia
digitalizada, como ofício, cabendo à autora a impressão e
encaminhamento, considerando a urgência requerida”.

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Inconformada, busca a ré a revogação da
decisão agravada.
Consabido que a tutela de urgência deve
ser concedida, nos termos do artigo 300 do CPC/15, quando
preenchidos os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de
dano ou risco ao resultado útil do processo.
Os
elementos
presentes
nos
autos
demonstram o preenchimento dos requisitos necessários à extensão
da tutela de urgência anteriormente concedida, com a finalidade de
determinar o custeio do exame prescrito.
Isso porque, a doença da qual a agravada
padece é coberta pelo plano de saúde e há expressa previsão
médica da necessidade de realização do exame de diagnóstico
prescrito, o que corrobora a probabilidade do direito do autor,
consoante a Súmula 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
A alegação da agravante de que a
realização do referido exame seria desnecessária, uma vez que a
agravada já fora diagnosticada como portadora de autismo, não
comporta acolhida.
O pedido médico de fls. 347 dos autos de
origem aponta que o exame solicitado pelo médico, além de
apresentar um diagnóstico mais eficaz, das doenças que acomete a
menor, que não é apenas a Síndrome de espectro autista, seria
necessário para a prescrição de medicamentos mais eficazes para
melhor qualidade de vida da autora.
Ademais, certo que é atribuição do
médico assistente definir quais os melhores procedimentos e
tratamentos a serem dispensados ao paciente, não sendo lícita a
intervenção da operadora nessa relação, salvo casos de comprovada
teratologia.

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No mesmo sentido foi a opinião da douta
Procuradoria de Justiça às fls. 345/349.
Por outro lado, a ausência do tratamento
poderá comprometer o desenvolvimento do tratamento da saúde da
agravante, o que justifica a tutela de urgência.
Nesse mesmo sentido, precedente deste
Tribunal em caso que reconheceu a necessidade de a prestadora
agravante custear exame de sequenciamento genético a portador de
espectro autista:
“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela
antecipada
deferida.
Procedimentos
multidisciplinares
para
tratamento de autismo e exame de sequenciamento do exoma clínico.
Insurgência do plano de saúde. descabimento. Contrato deve ser
interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença
tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da
medicina também estarão. Aparente abusividade da negativa de
cobertura. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Observância ao disposto nas Súmulas 96 e
102, desta E. Corte de Justiça. Possibilidade da operadora de saúde
reaver os valores dispendidos com o procedimento médico, caso a
decisão final de mérito seja desfavorável ao paciente Agravo não
provido. (Agravo de Instrumento 2012086-08.2019.8.26.0000; Relator
Desembargador EDSON LUIZ DE QUEIRÓZ; Órgão Julgador: 9a
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 10a. Vara Cível; Data
do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 26/06/2019, destaque
não original)”
Assim, a decisão é mantida em sua
integralidade.
Ante
o
exposto,
NEGA-SE
PROVIMENTO AO RECURSO.
VIVIANI NICOLAU
Relator