Tribunal: TJSP
Processo: 1006686-65.2017.8.26.0302
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Ronnie Herbert Barros Soares
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-14

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – MEDICAMENTO – APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 95 E 102 DO TJSP – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000097466
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006686-65.2017.8.26.0302, da Comarca de Jaú, em que é apelante/apelada ROSA
MARIA AVANTE DE ALMEIDA PRADO GERMANO (JUSTIÇA GRATUITA), é
apelado/apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO
BRASIL.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso do autor,
prejudicado o do réu. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E SILVIA MARIA
FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020
RONNIE HERBERT BARROS SOARES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006686-65.2017.8.26.0302 - Jaú - VOTO No 4265 2/6
APELANTE
ROSA MARIA AVANTE DE ALMEIDA PRADO
GERMANO
APELADO
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS
DO BANCO DO BRASIL CASSI
MAGISTRADO (A) DE
PRIMEIRO GRAU
PEDRO SIQUEIRA DE PRETTO
ORIGEM
2a VARA CÍVEL DE JAÚ
EMENTA:
PLANO DE SAÚDE
EXCLUSÃO DE COBERTURA

MEDICAMENTO APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 95 E 102
DO TJSP
RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE
PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.
Vistos.
1 A autora alegando ser beneficiária de plano de saúde
administrado pela Ré, afirmando necessidade de tratamento medicamentoso,
aduz ter havido a negativa de custeio e requereu a condenação da Ré na
obrigação de fazer, consistente em autorizar o início do tratamento com o referido
medicamento, bem como a pagar indenização por danos morais.
A r. sentença julgou parcialmente procedente a ação e
contra ela ambas as partes apresentaram apelações.
A requerente busca a condenação ao pagamento de
indenização.
A requerida alega não ter havido negativa.

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Ambas apresentaram contrarrazões.
É o relatório.
2
O Tribunal de Justiça de São Paulo, em reiterada
análise de casos dessa natureza, tem afirmado a obrigatoriedade de cobertura do
custeio de medicamentos, culminando com a edição da súmula 95:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico.
E especificamente quanto à inexistência de regulação pela
ANS, também há entendimento pacificado:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.

A
requerida
busca
a
exclusão
da
condenação
argumentando que não houve negativa, mas apenas pedido de esclarecimentos.
A justificativa é mero eufemismo para o embaraço que foi
causado ao fornecimento da medicação.
.
Cuidando da mesma questão, envolvendo o fornecimento
de medicamento, o Tribunal de Justiça de São Paulo teve oportunidade de
decidir:
PLANO DE SAÚDE Recusa da seguradora de cobertura de
tratamento quimioterápico, com o uso do medicamento Avastin
Exclusão de cobertura, sob o fundamento de que o procedimento
não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Abusividade reconhecida Previsão contratual para a doença

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(Câncer) do autor. Aplicação dos arts. 47 e 51, §1o, II, do Código de
Defesa do Consumidor. Precedentes. Recurso não provido. 1
No mesmo sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Plano de Saúde
Tratamento de
carcinoma com Avastin, Kytril, Gemzar, Taxol, Neulastin, Emend,
Xeloda Tutela Antecipada deferida para obrigar a ré a custear o
tratamento oncológico com os medicamentos prescritos pelo
médico e a pagar as despesas vencidas e vincendas diretamente ao
hospital Presença dos requisitos legais Questões relacionadas
ao contrato (previsão, validade de cláusulas, dentre outras) são
matéria relacionadas com o mérito, devendo ser analisadas no final
Direito à saúde do segurado que deve ser preservado Decisão
Mantida Recurso Improvido. 2
E, ainda:
Seguro Saúde - Ação cominatória - Paciente acometido de tumor
cerebral
(oligodendroglioma)
-
Indicação
de
tratamento
quimioterápico IRINOTECANO - Recusa da seguradora Alegação
de medicamento experimental, não reconhecido pelos órgãos
governamentais competentes, de cláusula expressa prevendo sua
exclusão - Medicamento regulamentado pela ANVISA
Droga
reconhecida pela comunidade científica - Cláusula prevendo
tratamento quimioterápico - Componente químico que é de livre
escolha do médico de acordo com a necessidade do paciente -
Recusa
injustificada
-
Reembolso devido - Sentença
1 Apelação no 0007643-80.2011.8.26.0565, da Comarca de São Caetano do Sul, em que é
apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE sendo apelado JOSÉ AUGUSTO
VALZACHI - 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Relator
Desembargador Luís Francisco Aguilar Cortez, j. em 6 de março de 2012.
2 Agravo de Instrumento no 0206099-22.2011.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é
agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE sendo agravado JOÃO CARLOS
GONZALEZ - 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Relator
Desembargador EGIDIO GIACOIA, j. em 29 de novembro de 2011.

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mantida. 3
Como acentua Ruy Rosado de Aguiar Júnior, ao analisar o
princípio da boa-fé contratual deve o juiz partir do princípio de que toda "a inter-
relação humana deve pautar-se por um padrão ético de confiança e
lealdade, indispensável para o próprio desenvolvimento normal da
convivência social. A expectativa de um comportamento adequado por
parte do outro é um componente indissociável da vida de relação, sem o
qual ela mesma seria inviável. Isso significa que as pessoas devem adotar
um comportamento leal em toda a fase prévia à constituição de tais
relações (diligência in contrahendo); e que devem também comportar-se
lealmente no desenvolvimento das relações jurídicas já constituídas entre
eles. Este dever de comportar-se segundo a boa-fé se projeta a sua vez nas
direções em que se diversificam todas as relações jurídicas: direitos e
deveres. Os direitos devem exercitar-se de boa-fé; as obrigações têm de
cumprir-se de boa-fé". 4
Não atende a esse objetivo a interpretação unilateral do
contrato ou a sua adequação exclusiva pela operadora, seguradora ou
prestadora de serviços de saúde que, no seu exclusivo interesse, reduzirá suas
obrigações mais e mais na medida em que as necessidades do consumidor ou os
custos aumentarem.
3 Apelação n2 9057820-14.2006.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes SUL
AMERICA CAMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A e JOSÉ CELIO JUSTO (ESPOLIO) sendo
apelados os mesmos 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Relator
Desembargador MIGUEL BRANDI, j. em 23 de março de 2011.
4 A boa-fé na relação de consumo, in Responsabilidade Civil: indenizabilidade e relação de
consumo, NERY JUNIOR, Nelson(org.); NERY, Rosa Maria Barreto Borriello de Andrade(org.),
São Paulo: Revista dos Tribunais, 2010. vol. 4. p.297-307.

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Com relação aos danos morais, de igual forma a sentença
está correta, visto que, ainda que tenha obtido o atendimento por decisão judicial,
fato é que houve o fornecimento do medicamento.
Entre o pedido administrativo e a decisão judicial não
transcorreu tempo suficiente para influenciar no tratamento e, nada obstante
inegável transtorno que a autora sofreu, não se justificava, no caso concreto, a
fixação da indenização.
O único reparo que merece a r. sentença está na
condenação integral da autora nas verbas de sucumbência, visto que a
sucumbência foi apenas parcial.
Considerando a sucumbência parcial e recíproca na
primeira instância, bem como o resultado das apelações, as partes devem dividir
em igual proporção as custas e as despesas processuais.
Para a primeira fase do processo, os honorários devem ser
arbitrados em 10% do valor atualizado da ação, devidos reciprocamente (da
autora para a requerida e da requerida para a autora).
Para a segunda fase, os honorários devidos pela requerida
à requerente, diante da procedência parcial da apelação da autora e do não
provimento do recurso da ré, ficam arbitrados em 10% do valor atualizado da
causa, nos termos do art. 85, § 11 do C.P.C.
3 Ante o exposto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO
RECURSO DA AUTORA E NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO DA
REQUERIDA.
RONNIE HERBERT BARROS SOARES
RELATOR