Tribunal: TJSP
Processo: 1011817-15.2019.8.26.0152
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-01
Data de publicação: 2020-10-01

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio do medicamento Pembrolizumabe-Keytruda - Pleito cumulado com indenização por danos materiais e morais - Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório moral - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não se enquadra nas diretrizes de utilização da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio do medicamento Pembrolizumabe-Keytruda - Pleito cumulado com indenização por danos materiais e morais - Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório moral - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não se enquadra nas diretrizes de utilização da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento - Dano moral - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação da verba reparatória em R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral - Reembolso de despesas de criopreservação - Descabimento - Contrato de plano de saúde firmado que tem por objetivo o tratamento de doenças - Pretensão da autora de cobertura de procedimento de sua escolha para preservação da fertilidade - Recurso da ré desprovido, provido em parte o apelo da autora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000808748
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1011817-15.2019.8.26.0152, da Comarca de Cotia, em que é apelante INTERMEDICA
SISTEMA DE SAUDE S/A, é apelada MARIANA DE CASTRO SANTOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso da ré e deram parcial provimento ao recurso da autora. V.U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 1o de outubro de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1011817-15.2019.8.26.0152 -Voto no 29.129
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Apelação Cível no 1011817-15.2019.8.26.0152
Comarca de Cotia
Apelantes: Mariana de Castro Santos e outra
Apeladas: Intermédica Sistema de Saúde S/A e outra
Voto no 29.129
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio do
medicamento
Pembrolizumabe-Keytruda
-
Pleito cumulado com indenização por danos
materiais e morais - Procedência parcial
decretada,
com
afastamento
do
pleito
reparatório moral - Abusividade reconhecida -
Alegação de que o tratamento não se enquadra
nas diretrizes de utilização da ANS -
Inadmissibilidade - Empresa prestadora de
serviços de assistência médica que não pode
interferir na indicação feita pelo médico -
Aplicação de novas técnicas que decorrem da
evolução da medicina, sendo exigível, para
defesa do consumidor a especificação de não
cobertura nos contratos - Pedido médico que
justifica a necessidade de utilização do
medicamento - Dano moral - Cabimento -
Recusa baseada em cláusula contratual que, ao
tempo da propositura da ação, já era
reconhecida como nula pelo entendimento
pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar
dano moral pelos dissabores e dificuldades
trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação
da verba reparatória em R$ 10.000,00 que se
mostra razoável para compensar o sofrimento
moral
-
Reembolso
de
despesas
de
criopreservação - Descabimento - Contrato de
plano de saúde firmado que tem por objetivo o
tratamento de doenças - Pretensão da autora de
cobertura de procedimento de sua escolha para
preservação da fertilidade - Recurso da ré
desprovido, provido em parte o apelo da autora.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.
376/377
acrescento
que
a
sentença
julgou
parcialmente
procedente ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização
por danos materiais e morais, condenando a ré a cobrir

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integralmente
o
tratamento
na
rede
credenciada
com
o
medicamento
Pembrolizumabe-Keytruda
indicado
à
autora,
consoante prescrição médica, afastando, no entanto, os pleitos
reparatórios, fixando a verba honorária de forma recíproca em 10%
sobre o valor da causa (R$ 10.000,00 fl. 29).
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
deduzindo em suas razões recursais de fls. 379/391 que lícita a
negativa de cobertura uma vez que o medicamento não é indicado
ao combate de câncer de mama, não se enquadrando nas
diretrizes de utilização da ANS.
Já a autora apela adesivamente alegando
que a recusa da ré de cobertura do medicamento lhe causou
humilhação e transtornos, especialmente em momento tão
delicado de sua vida ante a doença enfrentada (câncer) o que
justifica a condenação no pagamento de indenização por danos
morais. Aduz que, por se tratar de mulher jovem e com pretensão
de ser mãe, buscou procedimento de congelamento de óvulos
(criopreservação)
ante
ao
fato
de
que
o
tratamento
de
quimioterapia poderia lhe ocasionar infertilidade e que tal
procedimento foi realizado em clínica particular especializada ante
a inexistência/negativa do serviço junto à ré, devendo esta ser
condenada no reembolso das despesas dele decorrentes (fls.
407/426).
Recursos
regularmente
processados,

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com oferecimento de contrarrazões às fls. 396/406 e 429/441).
2. Analiso, em conjunto, os apelos
ofertados.
Consta dos autos que a autora contratou
plano de saúde junto à ré e que esta, dentre outras coisas, se
obrigou a lhe oferecer cobertura para tratamentos médicos e
hospitalares.
Diagnosticada com neoplasia de mama
triplo negativa localmente avançada, foi indicado à autora
tratamento com o medicamento Pembrolizumabe-Keytruda, com
recusa da ré para cobertura, sob a alegação de que o tratamento
não preenche as diretrizes de utilização da ANS.
Houve decretação da revelia da ré (fl.
351).
Anoto, em primeiro lugar, que, com a
decretação da revelia, são considerados verdadeiros os fatos
alegados na inicial, o que não impede a análise das questões de
direito.
Passando
a
análise
das
questões
aventadas nos autos e não obstante as alegações da ré de que o
tratamento não consta do rol de cobertura da ANS por não
preencher as diretrizes de utilização, no contrato celebrado não há
qualquer cláusula contratual de exclusão de cobertura para a

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doença que atingiu a autora. E, sendo inegável a submissão do
ajuste às normas do Código de Defesa do Consumidor, as
cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais
benéfica ao consumidor.
Além disso, consta dos documentos de
fl. 36 o pedido do médico que assistia a autora para a realização
de mencionado tratamento, demonstrando a necessidade para
melhora na vida da paciente, não podendo a empresa prestadora
de serviços de assistência médica interferir na indicação médica.
Nesse sentido, confira-se entendimento
do C. Superior Tribunal de Justiça em caso análogo, “Seguro saúde.
Cobertura.
Câncer de pulmão. Tratamento
comquimioterapia.

Cláusula abusiva.1.
O plano de saúde pode estabelecer
quais
doenças estão sendocobertas,
mas não que tipo de tratamento

está alcançado para arespectiva
cura. Se a patologia está coberta,
no caso, o câncer, éinviável vedar a quimioterapia
pelo simples
fato de ser esta uma dasalternativas
possíveis para a cura da
doença. A abusividade
da cláusula reside exatamente
nesse
preciso aspecto, qual seja, nãopode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido dereceber tratamento
com o
método mais moderno disponível
no momentoem
que instalada a
doença coberta. 2. Recurso especial conhecido
e provido” (3a
Turma - REsp 668216/SP - Relator Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito).

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Mesmo
que
assim
não
fosse,
se
submetendo os planos de saúde às regras do Código do
Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de
maneira mais favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa de
cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que veda
tratamento
claramente
viola
as
normas
de
proteção
do
consumidor, como a boa-fé contratual, bem como ameaça o objeto
e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico como sendo
a melhor forma de recuperação da saúde do paciente.
Em outras palavras, a limitação imposta
excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e
indispensável à tentativa de recuperação da higidez física da
paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não
pode ser admitido.
Da mesma forma quanto aos danos
morais, posto que, não obstante as alegações da ré, fato é que,
ainda que a recusa viesse, em um primeiro momento, amparada
em cláusula contratual o que até então afastava o dever de reparar,
é certo que a questão, ao tempo da propositura da lide, já estava
plenamente definida pela jurisprudência dos Tribunais, em
especial do Superior Tribunal de Justiça, pelo que não era mais
lícito à ré abrigar-se em dispositivo sabidamente nulo para negar
cobertura, razão pela qual sua conduta, neste caso como em
outros semelhantes praticados por planos de saúde, deve ser,

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agora, entendida como abusiva e apta a gerar dano moral, pelo
enorme desconforto, dificuldades e temor pela própria vida
acarretados ao consumidor.
Nesse passo: “Agravo regimental
no
recurso especial. Civil e processo civil. Indenização
por danos
morais. Negativa de cobertura de plano de saúde. Dissídio
jurisprudencial.
Pretensão encontra amparo na jurisprudência

desta corte superior. Dano 'in re ipsa'. Restabelecimento
da
sentença. Agravo desprovido ” (STJ ? 3a Turma ? AgRg no REsp
1286839/SP ? Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino ?
Julgamento ? 19/02/2013).
E, ainda, “Processual
Civil - Agravo
Interno no agravo em recurso especial - Plano de Saúde - Home
care - Recusa Indevida - Dano moral - Decisão mantida. 1. 'O
contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem
cobertas não lhe sendo permitido,
ao contrário, delimitar os
procedimentos,
exames e técnicas necessárias
ao tratamento
da
enfermidade

constante
da
cobertura'
(Agint
no
AREsp
n.
622.630/PE,
Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma,
DJe 18/12/2017).
2. A recusa indevida da operadora
de plano de
saúde a autorizar o tratamento
do segurado é passível de
condenação
por dano moral, uma vez que agrava a situação de
aflição e angústia do enfermo, comprometido
em sua higidez físico-
psicológica.
Precedentes.
3. Agravo interno a que se nega

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provimento”
(STJ ? 4a Turma ? AgInt no AREsp 1263533/SP ?
Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira ? j.16/05/2019).
Sobre
a
quantificação
do
valor
reparatório, importante lembrar a lição sempre atual de Yussef
Said Cahali, para quem: “A sanção do dano moral não se resolve
numa indenização
propriamente
dita, que indenização
significa
eliminação
do prejuízo e das suas conseqüências,
o que não é
possível quando se trata de dano extrapatrimonial;
a sua reparação
se faz através de uma compensação,
e não de um ressarcimento;

impondo ao ofensor a obrigação de pagamento
de uma certa
quantia em dinheiro em favor do ofendido, ao mesmo tempo em
que agrava o patrimônio
daquele, proporciona
a este uma
reparação satisfativa” (Dano e Indenização, RT 1980, p. 26).
Nesse contexto, o valor deferido não
pode ser tão alto que premie imoderadamente o ofendido, mas
também tão ínfimo que estimule seu causador a não cessar
prontamente seu proceder incorreto.
Sendo assim, ante a peculiaridade dos
fatos, fixo o valor em R$ 10.000,00, montante que se mostra
razoável para compensar o sofrimento moral suportado pela
paciente. O montante acima está sujeito à atualização monetária a
partir da data da publicação deste, mais juros de mora, estes
devidos a partir da citação, uma vez não delimitada a época do
ilícito na inicial.

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Quanto ao reembolso das despesas
decorrentes do procedimento de criopreservação, não obstante as
alegações da autora, o tratamento indicado não se prestava a cura
do mal que a acometeu (neoplasia de mama), mas tão somente
uma escolha para prevenção de possível infertilidade.
Anoto,
ademais,
que
o
contrato
formulado entre as partes tem por objetivo o tratamento de
doenças, não tendo obrigação de arcar com a escolha dos
beneficiários na realização de tratamentos alternativos para
preservação da fertilidade, como no caso dos autos.
Com o acolhimento parcial do reclamo
da autora, configurada a sucumbência da ré em maior parte,
corolário lógico sua condenação exclusiva nas verbas decorrentes
da sucumbência, fixada a verba honorária em 15% sobre o valor da
condenação pecuniária.
3. Ante o exposto, meu voto, nega
provimento ao recurso da ré e dá parcial provimento ao apelo da
autora.
Galdino Toledo Júnior
Relator