Tribunal: TJSP
Processo: 1115452-71.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de improcedência – Apelo da autora – Preliminar de cerceamento de defesa afastada – Negativa de cobertura ao medicamento Entyvio (Vedolizumabe) – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn, patologias que acometem a autora – Negativa abusiva –

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de improcedência – Apelo da autora – Preliminar de cerceamento de defesa afastada – Negativa de cobertura ao medicamento Entyvio (Vedolizumabe) – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn, patologias que acometem a autora – Negativa abusiva – Alegação de uso domiciliar do medicamento afastada – Fármaco que deve ser administrado apenas por via intravenosa, por profissional da saúde especializado, em hospital ou clínica – Medicamento prescrito pelo médico como essencial ao tratamento da autora – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição médica – Sentença reformada.

Dá-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
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1a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000566873
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1115452-71.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRUNA DIAS
CARAMORI, é apelado NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
CHRISTINE SANTINI
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1115452-71.2019.8.26.0100 - Voto no 36.326
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Apelação Cível no 1115452-71.2019.8.26.0100
Apelante: Bruna Dias Caramori
Apelada: Notre Dame Intermédica Saúde S.A.
Juiz Prolator: Christopher Alexander Roisin
TJSP (Voto no 36.326)
Apelação Cível.
Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Sentença
de improcedência
Apelo da autora
Preliminar de
cerceamento de defesa afastada Negativa de cobertura
ao medicamento Entyvio (Vedolizumabe) Medicamento
registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o
tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn,
patologias que acometem a autora Negativa abusiva
Alegação de uso domiciliar do medicamento afastada
Fármaco que deve ser administrado apenas por via
intravenosa, por profissional da saúde especializado, em
hospital ou clínica Medicamento prescrito pelo médico
como essencial ao tratamento da autora Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste
Egrégio Tribunal de Justiça Tratamento indicado por
possuir a técnica mais atualizada Rol da ANS que não
pode ser considerado taxativo Agência reguladora que
não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o
tratamento

Reconhecida
defasagem
entre
regulamentações administrativas e avanço da medicina
Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao
paciente
Dever de custeio do tratamento, conforme
prescrição médica Sentença reformada.
Dá-se provimento ao recurso.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
Bruna Dias Caramori em face de Notredame Intermédica Saúde S.A. visando
à condenação da ré na obrigação de fornecer cobertura ao tratamento com o
medicamento Entyvio (Vedolizumabe), pelo tempo que se fizer necessário,
conforme orientação médica
A ação foi julgada procedente improcedente, nos termos da

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R. Sentença de fls. 389/394. Face à sucumbência, a autora foi condenada ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes
fixados em 10% sobre o valor da causa.
Inconformada, apela a autora sustentando, preliminarmente,
nulidade da sentença, tendo em vista o julgamento antecipado da lide sem o
devido saneamento, uma vez que não foi oportunizado a produção de prova
pericial, testemunhal ou inspeção judicial. No mérito, alega, em síntese, que
há mais de oito anos realiza tratamento para a doença de Crohn forma
colonica, patologia esta crônica e incurável, no entanto, a primeira linha de
tratamento deixou de fazer efeito, motivo pelo qual o médico que a assiste
prescreveu o medicamento Entyvio, o qual oferece menor risco de infecção e
reduzir os sintomas da patologia. Sustenta que o medicamento é registrado na
ANVISA e, diferente do que consignou na sentença, o medicamento é de uso
injetável, por meio de infusão endovenosa, administrado via hospitalar e não
em domicílio. Defende que a medicação é de extrema necessidade para a
manutenção de sua vida, considerando as características da patologia,
inexistindo qualquer restrição contratual para o seu fornecimento. Assim,
postula a procedência da ação (fls. 396/421)
Processado regularmente o recurso, não foram apresentadas
contrarrazões, conforme certidão de fls. 466.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.

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2. De início, anote-se que os autos permaneceram em
gabinete pelo prazo de 05 (cinco) dias úteis, sem oposição das partes à
realização de julgamento virtual, nos termos da Resolução no 772/2017 do
Órgão Especial deste Tribunal, disponibilizada no DJe aos 09 de agosto de
2017 e em vigor desde a data da publicação.
Inicialmente, afasta-se a preliminar de cerceamento de
defesa por não ter sido oportunizada a fase de produção de provas.
Com efeito, os elementos necessários à formação do
convencimento do magistrado encontram-se nos autos, em especial a
documentação acostada que comprovam que o medicamento é registrado na
ANVISA como eficaz para a patologia que acomete a autora, bem como a
indicação médica do fármaco, sendo desnecessária dilação probatória.
Forçoso lembrar que, “sendo o Juiz o destinatário da prova,
somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua realização”
(RT 305/121). E na hipótese, os elementos dos autos autorizavam o
julgamento antecipado da lide, inexistindo qualquer violação ao princípio
constitucional do devido processo legal.
Ademais, as provas são produzidas para o convencimento
do magistrado, sendo que compete a ele, no exercício do seu poder diretivo,
aferir sobre a necessidade ou não da realização de prova complementar e,
caso entenda suficiente à formação de sua convicção a prova documental e
pericial produzidas nos autos, pode o magistrado dispensar a produção de
prova que entende inútil, valorizando a celeridade e economia processual,

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bem como a razoável duração do processo.
Resta, portanto, rejeitada a preliminar de cerceamento de
defesa. Quanto ao mérito, o recurso merece provimento.
Na inicial, narra a autora, em síntese, ser beneficiária do
plano de saúde da ré e diagnosticada com a doença de Crohn forma colonica,
em tratamento há oito anos, patologia esta crônica e incurável. Informa que a
primeira linha de tratamento deixou de fazer efeitos, o que agravou seu estado
de saúde, necessitando ser internada e, na internação hospitalar foi acometida
por uma bactéria, cujo tratamento exacerbou ainda mais a doença, uma vez
que chegou a pesar 40kg e fazer cerca de quinze evacuações com sangue por
dia, além de uma média de seis episódios de vômito. Sustenta que, diante da
gravidade da doença, e da ineficácia do anterior tratamento, o médico
assistente prescreveu tratamento com o medicamento Entyvio, registrado na
ANVISA, o qual possuiu menor risco de infecção e imprescindível para a
manutenção de sua vida, no entanto, ao solicitar à ré o fornecimento do
medicamento, teve seu pedido negado, sob a alegação de que o medicamento
não preenche os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização da ANS e,
portanto, sem cobertura contratual. Assim, postula que a ré seja compelida a
autorizar e fornecer o tratamento com o medicamento Entyvio, conforme
prescrição médica.
Cumpre salientar que se aplicam aos contratos de plano de
saúde e seguro saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor e
da Lei 9.656/98.

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Comprovado nos autos que a autora foi diagnosticada com a
doença de Crohn forma colonica e retocolite ulcerativa, sendo que a
necessidade do tratamento com o medicamento Entyvio restou devidamente
demostrada pelos relatórios médicos de fls. 21, 384 e 439.
De início, ressalta-se que o medicamento Entyvio é
registrado na ANVISA (fls. 60) e tem indicação específica tratamento de
colite ulcerativa e para a doença de Crohn (fls. 424/438).
Diferente do que consignou na R. Sentença, o medicamento
Entyvio não é de uso domiciliar, devendo ser administrado apenas via
intravenosa (infusão na veia), após ser reconstituído e diluído, procedimento
este que deve ser administrado por profissionais da saúde experientes, em
ambiente hospitalar ou clínica, por meio de um sistema de gotejamento em
umas das veias do braço (infusão intravenosa) durante cerca de 30 minutos,
conforme se verifica na bula do medicamento (fls. 433).
Logo, sendo o medicamento registrado na ANVISA, como
eficaz para a patologia que acomete a autora, e não se tratando de
medicamento comum, de uso domiciliar, mas equivalente ao único tratamento
para a moléstia, o qual, inclusive, deve ser utilizado em ambiente
ambulatorial ou, no mínimo, em sistema home care, inaplicável na hipótese o
disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/98, que estabelece a
possibilidade de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar.
Nesse sentido, inclusive, em caso semelhante, esta Colenda
Câmara já decidiu:

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“Plano de saúde. Paciente acometida por retocolite
ulcerativa inespecífica a quem indicada a ministração de
Vedolizumabe (Entyro). Recusa à cobertura sob o
fundamento
de
que
excluídos
contratualmente
medicamentos de uso domiciliar, bem como que estejam
fora do rol da ANS. Abusividade. Dever de cobertura.
Indicação médica expressa. Precedentes. Tratamento,
ademais, que vem se realizando em ambiente hospitalar, o
que já se poderia inferir da determinação de infusão
endovenosa. Sentença mantida. Recuso desprovido”.
(Apelação Cível 1007991-36.2019.8.26.0554; Rel. Des.
Claudio Godoy; Data do Julgamento: 13/09/2019; Data de
Registro: 13/09/2019).
Ademais, o simples fato de o medicamento ser administrado
em ambiente domiciliar, por si só, não é apto a afastar a responsabilidade das
operadoras de custear o tratamento. A aplicação do medicamento em
ambiente domiciliar decorre da evolução da medicina e prescrito como
alternativa para os antigos tratamentos realizados em ambiente hospitalar,
sendo que a evolução dos métodos terapêuticos não pode ser utilizada para
desobrigar as operadoras a negar tratamento de doença coberta pelo plano de
saúde, sob pena de desvirtuar o próprio objeto do contrato, que é o de prestar
assistência médica ao segurado de forma mais eficiente e confortável, o que
inclui as inovações da medicinai, inexistindo justificativa para a operadora
condicionar o tratamento com medicação à internação hospitalar do paciente,
situação esta, inclusive, mais onerosa para a operadora e prejudicial ao

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beneficiário.
Sobre o tema, esta Colenda Câmara tem decidido:
“PLANO DE SAÚDE Hepatite C Crônica Ação de
obrigação de fazer para compelir a ré a custear e fornecer
os
medicamentos
SOFOSBUVIR,
DACLATASVIR
e
RIBAVIRINA, prescritos pelo médico responsável

Recurso contra sentença de procedência Descabimento -
Negativa fundada na inexistência de previsão legal e
contratual que obrigue o fornecimento de fármaco de uso
domiciliar Recusa que não se sustém Incidência da
súmula no 102 deste Tribunal Abusividade de cláusula
que exclui de cobertura medicamentos que possam ser
ministrados em tratamento ambulatorial ou domiciliar
Precedentes
Contrato de seguro saúde não exclui
cobertura para a patologia que acomete o autor, não sendo
lícita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado
pela equipe médica responsável como o adequado para a
cura Recurso desprovido, com observação”.(Apelação
Cível 1019946-11.2017.8.26.0562; Rel. Des. Rui Cascaldi;
Data do Julgamento: 03/06/2019; Data de Registro:
03/06/2019).
“Apelação - Plano de saúde - Recusa de custeio de
tratamento (Somatrofina - Saizen) sob alegação de exclusão
contratual em razão de se tratar de medicamento de uso

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domiciliar, não contemplado nas exceções do art. 10 da Lei
no 9.656/98 - Inadmissibilidade - Lugar da prestação do
serviço não afasta cobertura - Procedimento específico que
constitui a própria essência do tratamento da moléstia
coberta em contrato, havendo violação dos direitos do
consumidor na exclusão de cobertura pelo esvaziamento do
conteúdo mínimo contratual (art. 51, IV, §1o, II do CDC)
Aplicação da Súmula no 102 do TJSP, cujo verdadeira ratio
consiste no reconhecimento de que o Rol da ANS não
constitui numerus clausus, mas apenas regulamentação
mínima da proteção devida ao consumidor. Processo Civil -
Sucumbência
-
Pretensão
de
reconhecimento
de
sucumbência recíproca - Inaplicabilidade - Sentença que
ponderou a extensão dos pedidos formulados e o princípio
da causalidade para carrear à ré, com exclusividade, as
verbas de sucumbência, dando plena aplicação ao art. 21,
parágrafo único do CPC/73 - Decisão mantida, pois
representa ponderação adequada entre os pedidos
formulados e a real extensão da condenação. Recurso
improvido”. (Apelação Cível 1052258-39.2015.8.26.0100;
Rel. Des. Enéas Costa Garcia; Data do Julgamento:
22/05/2018; Data de Registro: 22/05/2018)
E, ainda que se alegue que não há cobertura contratual para
o medicamento por não estar inserido no rol de procedimentos da ANS,
comprovada a sua necessidade para melhor desempenho do tratamento da
patologia, e, com isso, evitar o prolongamento da dor, visando o aumento da

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qualidade de vida no presente e da expectativa de vida no futuro, não pode
prevalecer a negativa da ré de custear o tratamento recomendado pelos
profissionais especialistas, ainda que, consoante alegação desta, trate-se de
procedimento alternativo, de cunho experimental e não abrangido pelo
contrato por estar fora do rol de cobertura obrigatória previsto pela ANS, o
qual não pode ser considerado taxativo.
Se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o
tratamento necessário também o é, incluídas as inovações da medicina, sendo
nula cláusula contratual que estabeleça exclusão de tratamento por não estar
previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS para a
doença que acomete a autora.
Nesse sentido, aliás, este Egrégio Tribunal consolidou
entendimento, tendo editado a Súmula no 102:
“Súmula no 102. Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento de sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
É preciso considerar que agência reguladora não pode
limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o próprio tratamento do paciente.
Como é notório, normas regulamentadoras administrativas são editadas após
inúmeras tramitações burocráticas e, portanto, apresentam grande defasagem
de tempo em relação ao avanço da medicina. A cobertura mínima dos planos
de saúde deve se limitar, com o máximo respeito a judiciosas posições em

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sentido contrário, à definição dos procedimentos de forma genérica, sem
descer a pormenores, como, por exemplo, a definição do tipo de tomografia
ou de tratamento, para exclusão de novos, que sejam descobertos
posteriormente em face de novas técnicas, mais eficazes e que ofereçam
menos riscos ao paciente. Caso contrário, estar-se-ia relegando para o serviço
público a cobertura de todas as técnicas mais avançadas, até que a ANS
meses ou anos depois incluísse a modalidade em seu rol, o que, sem sombra
de dúvida, não se tem intenção de fazer.
Sendo o tratamento ou o medicamento reconhecido pela
ANVISA como eficiente, não cabe, com o devido respeito, à ANS limitar
cobertura, sob pena de se tornar inútil a própria contratação de plano de
saúde, que ficaria circunscrito a técnicas defasadas. Nesse caso, haveria, aí
sim, enorme desequilíbrio contratual. Cabe às partes envolvidas na relação de
seguro saúde complementar agir de boa-fé, até para que o sistema sobreviva.
Verifica-se, assim, ser abusiva a negativa de cobertura,
deixando o segurado em situação de desvantagem, o que fere os princípios da
boa fé e da função social do contrato, e, aliás, o próprio fim do contrato.
Diante do exposto, merece reforma a R. Sentença para o fim
de julgar procedente a ação e condenar a ré na obrigação de fornecer
cobertura ao tratamento com o medicamento Entyvio, conforme prescrição
médica.
Por fim, face à sucumbência integral, condeno a ré ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios em

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favor do patrono da autora, estes fixados em 15% sobre o valor atualizado da
causa, já considerado o trabalho adicional realizado em grau recursal.
3. À vista do exposto, pelo meu voto, dou provimento ao
recurso.
Christine Santini
Relatora