Tribunal: TJSP
Processo: 1124863-46.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-18
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO – Preliminar arguida em contrarrazões – Alegação dos apelados (autores) de que o recurso se limitou a repetir as razões expostas na contestação – Não acolhimento – A reprodução das razões expostas na contestação se justifica na medida em ela não foi acolhida pela sentença, o que demonstra seu interesse em reafirmá-la na segunda

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO – Preliminar arguida em contrarrazões – Alegação dos apelados (autores) de que o recurso se limitou a repetir as razões expostas na contestação – Não acolhimento – A reprodução das razões expostas na contestação se justifica na medida em ela não foi acolhida pela sentença, o que demonstra seu interesse em reafirmá-la na segunda instância – PRELIMINAR REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor portador de neuropatia inflamatória progressiva - Necessidade de tratamento com a medicação "Imunoglobulina Humana" (Flebogamma) para "interromper processo inflamatório e evitar sequelas e progressão da doença", conforme atesta o relatório médico – Recusa de cobertura – Justificativa da ré de que a medicação não constal no rol da ANS - Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente, não cabendo às operadoras de saúde negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do paciente - Limitação que importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde - Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Dano morais incontestes - Não se trata de simples aborrecimento do cotidiano, mas de efetivo e justificado transtorno psíquico - Situação na qual o autor se encontrava especialmente fragilizado, acometido de doença grave, de caráter progressivo e debilitante - Acolhimento somente das razões recursais do autor para condenar a ré em indenização por danos morais em R$ 15.000,00 – Valor justo e razoável para recompor os danos morais sofridos e a reprimir o ato, sem implicar enriquecimento ao consumidor – Sucumbência total da ré - Ônus da sucumbência a cargo desta – Honorários recursais devidos pela ré - RECURSO PROVIDO DOS AUTORES e DESPROVIDO DA RÉ.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000132753
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1124863-46.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
BRADESCO SAÚDE S/A, são apelados/apelantes LUIZ MATSUDA e DENISE
TIEMI MATSUDA.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Por maioria de votos, Negaram provimento ao
apelo da ré e deram provimento ao dos autores, vencido o Relator Sorteado; Tendo em
vista o Julgamento não unânime e considerando o disposto no art. 942, "Caput" e § 1o
do CPC/2015, prossegue-se o julgamento, nesta sessão, ficando convocados a
integrarem a Turma Julgadora, o Desembargador Piva Rodrigues, como 4o Juiz, e o
Desembargador Galdino Toledo Júnior, como 5o Juiz, os quais acompanharam a
divergência. Portanto, por maioria de votos, Negaram provimento ao apelo da ré e
deram provimento ao dos autores, vencido o Relator Sorteado, que declara voto.
Acórdão com a 2a Juíza.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ANGELA LOPES, vencedor, CÉSAR PEIXOTO, vencido, GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA
RODRIGUES.
São Paulo, 18 de fevereiro de 2020
ANGELA LOPES
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No 9510
Apelação n. 1124863-46.2016.8.26.0100
Origem: Comarca de Botucatu (1a Vara Cível)
Juiz (a): Dra. Denise Cavalcante Fortes Martins
Apelantes: BRADESCO SAÚDE S/A; LUIZ MATSUDA e DENISE TIEMI MATSUDA
Apelados: OS MESMOS
PLANO
DE
SAÚDE

PRELIMINAR
DE
NÃO
CONHECIMENTO DO RECURSO Preliminar arguida em
contrarrazões Alegação dos apelados (autores) de que o
recurso se limitou a repetir as razões expostas na contestação
Não acolhimento
A reprodução das razões expostas na
contestação se justifica na medida em ela não foi acolhida pela
sentença, o que demonstra seu interesse em reafirmá-la na
segunda instância PRELIMINAR REJEITADA.
PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER

NEGATIVA DE CUSTEIO Autor portador de neuropatia
inflamatória progressiva - Necessidade de tratamento com a
medicação “Imunoglobulina Humana” (Flebogamma) para
“interromper processo inflamatório e evitar sequelas e
progressão da doença”, conforme atesta o relatório médico
Recusa de cobertura Justificativa da ré de que a medicação
não constal no rol da ANS - Irrelevância de não constar do rol
da ANS Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo,
servindo apenas como referência básica para operadoras de
plano de saúde
Definição do tratamento e orientação
terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico
que acompanha o paciente, não cabendo às operadoras de
saúde negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em
risco a saúde do paciente - Limitação que importaria na
violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por
atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à
natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde -
Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Dano morais incontestes
- Não se trata de simples aborrecimento do cotidiano, mas de
efetivo e justificado transtorno psíquico - Situação na qual o
autor se encontrava especialmente fragilizado, acometido de
doença grave, de caráter progressivo e debilitante -
Acolhimento somente das razões recursais do autor para
condenar a ré em indenização por danos morais em R$
15.000,00 Valor justo e razoável para recompor os danos
morais sofridos e a reprimir o ato, sem implicar
enriquecimento ao consumidor Sucumbência total da ré -
Ônus da sucumbência a cargo desta Honorários recursais
devidos pela ré - RECURSO PROVIDO DOS AUTORES e

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DESPROVIDO DA RÉ.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
tutela antecipada proposta por LUIZ MATSUDA e DENISE TIEMI MATSUDA em face
de BRADESCO SAÚDE S/A objetivando a condenação da ré ao custeio da medicação
“Imunoglobulina Humana” (Flebogamma), na quantidade de 8 frascos de 5 g, por
cinco dias, para aplicação intravenosa em caráter de urgência, a ser realizado no
Hospital Alemão Oswaldo Cruz mediante internação, nos termos do relatório médico
de fls. 40 e prescrição médica de fls. 41/45, em razão de ser o autor Luiz Matsuda
portador de “polineurorradiculopatia desmielinizante inflamatória crônica com quadro
progressivo de fraqueza e deficit sensitivo nos quatro membros”. Objetiva, ainda, os
autores, a condenação da ré em indenização por danos morais em R$ 20.000,00,
além de eventuais despesas em aberto junto àquele nosocômio em decorrência do
tratamento prescrito.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi deferido
“(...) para determinar que a ré custeie o tratamento médico prescrito ao autor, de
polineurorradiculopatia desmielinizante inflamatória crônica, com aplicações de 40 g
de imunoglobulina (8 frascos de 5 g de imunoglobulina humana por dia) durante 5
dias, conforme prescrição médica (fls. 42/44) pelo período indicado pelo médico, no
Hospital Oswaldo Cruz, sob pena de incorrer em multa diária que fixo no valor de R$
5.000,00 (cinco mil reais), por dia de atraso no cumprimento da obrigação (...)” (fls.
285/286).

Sobreveio a sentença de parcial procedência, publicada
em 08.03.2017 (fls. 382), cujo relatório se adota, para condenar a ré a custear
integralmente o tratamento médico prescrito ao autor, conforme relatório médico de
fls. 40, bem como artcar com eventuais despesas em aberto junto ao Hospital
Oswaldo Cruz, tornando definitiva a antecipação de tutela concedida. Por outro lado, a
r. sentença não acolheu o pedido de indenização por danos morais, pois “Os
aborrecimentos e transtornos decorrentes da hipótese dos aus são meros
acontecimentos da vida cotidiana, não se inserindo no conceito de dano moral.
Somente aquela agressão que exacerba a nauturalidade dos fatos da vida, causando

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fundadas aflições e angútias no espírito da vítima configuram danos morais”. Em
razão da sucumbência recíproca as custas e despesas processuais ficaram
partilhadas proporcionalmente entre as partes. Com relação aos honorários
advocatícios, a ré foi condenada ao pagamento em 10% sobre o valor da causa; a
autora com o pagamento dos honorários da parte ré arbitrados em 10% sobre o valor
pleiteado a título de danos morais (R$ 2.000,00) (378/384).

Apelam ambas as partes.

Apela a ré sustentando em síntese que o tratamento
pleiteado não foi autorizado, pois não está listado no rol de procedimentos e eventos
em saúde e, portanto, excluído da cobertura. Assim, plenamente lícita a recusa da
seguradora em custear o referido tratamento médico. É da essência do contrato de
seguro a assunção do segurador de riscos previamente determinados conforme
dispõe o artigo 757 do Código Civil. E as exclusões consignadas no contrato são
perfeitamente lícitas, pois o parágrafo 4o do artigo 54 do CDC autoriza expressamente
a limitação dos direitos do consumidor. E a condenação a que lhe foi imposta é
genérica, não se sabendo quais as despesas poderão ser requeridas; trata-se de
despesas futuras, hipotéticas e incertas. Pugnou, pois, pelo provimento ao presente
recurso, para que seja julgada totamente improcedente o pedido inicial (fls. 383/393).
Recorre
o
autor
sustentando
que
os
danos
experimentados não podem ser reconhecidos como mero dissabor da vida em
sociedade. É portador de polineuropatia inflamatória desmielinizante crônca com
evolução para tetraparesia, estando muito debilitado, com agravamento de seu
quadro de saúde. Teve indicação de internação para o tratamento, única alternativa
de melhora, que somente foi autorizado após intervenção do Judiciário. Pugnou, pois,
pela reforma parcial da r. sentença para compelir a ré à condenação ao pagamento de
indenização por danos morais a ser arbitrado por este E. Tribunal de Justiça (fls.
396/406).

Recursos processados e respondidos (fls. 412/420 e
421/429).

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Os apelados (autores) apresentaram contrarrazões,
alegando em preliminar, a falta de pressuposto de admissibilidade do recurso, pois a
ré se limitou a repetir as razões expostas na contestação, demonstrando, assim, fata
de impugnação específicada da decisão reccorrida. No mérito, pugnou pela
manutenção da r. sentença (fls. 412/420).

É o relatório.

Analiso os recursos interpostos por ambas as partes.
Os autores, em suas contrarrazões, alegam em
preliminar, a falta de pressuposto de admissibilidade do recurso, pois a ré se limitou a
repetir os termos constantes na contestação, sem que tivesse impugnado os
fundamentos da sentença.
No entanto, não merece acolhimento a alegação acima,
pois o fato de a ré reiterar no recurso os fundamentos da contestação, por si só, não é
motivo para o não conhecimento da apelação. “A reprodução se justifica na medida
em que eles não foram acolhidos pela sentença, o que demonstra seu interesse em
reafirmá-lo na segunda instância” (RJM 200/142: AP 1.0701.10.041301-5/001).

Rejeita-se, pois, a preliminar de falta de pressuposto de
admissibilidade do recurso.

No mérito, o recurso da ré não comporta acolhimento,
merecendo acolhimento, por outro lado, o recurso dos autores.
Conforme relatório médico de fls. 40/44, o autor
apresenta “polineurorradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CID G
61.8) evoluindo com tetraparesia” e, em razão de seu quadro progressivo da doença,
foi encaminhado pelo neurologista para internação hospitalar de urgência para
“pulsoterapia com imunoglobulina para interromper o processo inflamatório e evitar
nova piora e incapacidade permanente”.

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No entanto, apesar da imprescindibilidade do tratamento
da doença que acomete o autor com a medicação prescrita, a autorização foi negada
pela ré ao argumento de que o fármaco prescrito não está previsto no rol da ANS, e
não seria obrigatória a sua cobertura.
Necessário salientar, no entanto, que as normas editadas
pela ANS elencam uma cobertura mínima, fixada para garantir e proteger o direito dos
consumidores, de modo que o rol deve ser interpretado como o mínimo exigido, não
existindo restrição legal a que os planos ofereçam cobertura maior do que a mínima
exigida pela legislação.
Além disso, a listagem de procedimentos e eventos em
saúde elaborada pela ANS trata-se de referência básica para cobertura assistencial
nos planos privados de assistência à saúde.
Assim, o rol é meramente exemplificativo, isto é, a lei traz
cobertura mínima obrigatória a ser respeitada pelos planos privados, o que não
significa que estes estão desobrigados a custear eventuais medicamentos, exames ou
outros procedimentos que não constem naquele, na medida em que a indicação ao
tratamento é de ordem médica e é o profissional que assiste diretamente o doente é
quem detém o conhecimento sobre a necessidade de prescrição de medicação, no
caso. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo aos planos
negarem (ou limitarem) a cobertura, sob pena de por em risco a saúde da paciente.
Neste sentido, a decisão do E. Superior Tribunal de
Justiça:

“PROCESSUAL
CIVIL.
AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE
COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O
ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA
568/STJ (...). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo
abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento,

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medicamento ou material considerado essencial para sua realização
de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não
constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano
de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente
exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas
Turmas de Direito Privado, aplica-se no particular, a Súmula 568/STJ.
5. Agravo interno no recurso especial desprovido (STJ, 3a Turma,
AgInt no AREsp 1345613/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado
em 25/02/2019, DJe 27/02/2019) (g/n);
“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO
MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE
SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL
EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS
FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO
MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR
SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA
N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.
1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional
de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente
coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual
tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS
não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida
pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a
negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é
prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação
menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental
que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só
suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. “É
inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar
especificamente os fundamentos da decisão agravada” (Súmula n.
182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e
desprovido (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO

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OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016,
DJe 26/02/2016) (g/n).

E, em se tratando de doença contratualmente coberta,
não cabe a seguradora ré negar o custeio ao tratamento indicado pelo profissional
médico. Do contrário, tal limitação importaria na violação às normas de proteção e
defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à
natureza do contrato, que é de preservar e garantir a saúde do beneficiário (artigo
51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC).

Não prospera também o argumento de que os contratos
de prestação de serviços cobrem riscos pré-determinados nas condições
contratadas, conforme prevê o artigo 757 do CC, pois se deve levar em conta a
natureza do procedimento/tratamento a ser realizado e a sua essencialidade, a fim
de ser preservada a saúde, valor maior a ser resguardado.

Ainda, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
vem reconhecendo a abusividade de cláusulas em contratos de plano de saúde que
venham a limitar o valor de tratamentos médicos.

Neste sentido, o trecho do voto do Excelentíssimo
Ministro Raul Araújo, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n.o 735.750-
SP:

“... não se pode equiparar o seguro-saúde a um seguro
patrimonial, no qual é possível e fácil aferir o valor do bem segurado, criando limites
de reembolso/indenização. Afinal, quem segura a saúde de outrem está garantindo
o custeio de tratamento de doenças que, por sua própria natureza, são
imprevisíveis, inclusive quanto aos gastos a serem despendidos com os custos
hospitalares” (REsp 735.750/SP
Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA
TURMA, julgado em 14.02.2012, DJe 16.02.2012) (g/n).
Alegou ainda a ré que o parágrafo 4o do artigo 54 do
CDC autoriza expressamente a limitação dos direitos do consumidor, e é plenamente

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lícita a existência de normas limitativas em um contrato.
Entretanto, as alegações acima da ré não comportam
acolhimento, pois os contratos de seguro saúde estão submetidos às normas do
Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser
interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação.

Sustentou mais a ré que a condenação a que lhe foi
imposta é genérica, não se sabendo quais as despesas poderão ser requeridas,
tratando-se de despesas futuras, hipotéticas e incertas.
No entanto, não se trata de pedido genérico, tampouco
de despesas futuras, hipotéticas e incertas, mas sim de impor à ré uma condenação
específica, para obrigá-la a custear a medicação Imunoglobulina Humana prescrita
ao autor, na quantidade de 8 frascos de 5 g, por 5 dias, para aplicação intravenosa,
mediante internação no Hospital Oswaldo Cruz, nos termos do relatório médico de
fls. 40 e prescrição médica de fls. 41/45.

E a matéria já não demanda maiores discussões, uma
vez que é objeto da Súmula 102, consolidando a jurisprudência deste Tribunal a
respeito:

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

E os danos morais são incontestes, ante a evidente
ilegalidade da conduta da ré, evidenciada como abusiva, em razão da essencialidade
do medicamento prescrito ao autor, pessoa idosa de 90 anos (fls. 32), já em
fragilizado estado de saúde.
Não se trata de simples aborrecimento do cotidiano,
mas de descumprimento contratual em situação na qual o autor se encontrava
especialmente fragilizado, tal como se verifica na hipótese dos autos, acometida de

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doença grave, de caráter progressivo e debilitante. Tal situação é suficiente para
agravar a angústia, a insegurança e a aflição das quais já se encontra acometido o
paciente.

Além disso, é inegável que o consumidor, ao contratar
um plano de saúde espera que, ao necessitar de atendimento, receba a justa
contraprestação, com diligência presteza necessárias, para que não seja necessário
buscar auxílio no Poder Judiciário para fazer valer seu direito.

Assim, para a indenização por danos morais, para o
presente caso, o valor equivalente a R$15.000,00 é bastante razoável para recompor
os danos morais sofridos pelo autor e a reprimir o ato, sem implicar enriquecimento a
quem recebe.

Em conclusão, acolhem-se somente as razões recursais
do autor para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais em R$
15.000,00, a ser acrescida de correção monetária a partir desta data (Súmula 362 do
STJ) e juros de mora a partir de citação
Por fim, de acordo com o art. 85, § 11 do CPC, ao julgar
o recurso, o Tribunal deve majorar os honorários advocatícios fixados anteriormente,
levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal.

E considerando que a sentença já havia condenado a ré
ao pagamento de honorários em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo
85, parágrafo 2o do novo CPC, e tendo em vista que ela não obteve êxito no
presente recurso, impõe-se a majoração da verba honorária em favor do patrono
dos autores.

Assim, mostra-se justa a fixação dos honorários
advocatícios pelo trabalho realizado pelo advogado da apelada (autora) nesta fase
recursal em 5%, que se limitou à apresentação de resposta ao recurso da apelante,
elevando-se para o total de 15% sobre o valor da causa.

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Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No
silêncio, os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso da ré e DOU PROVIMENTO ao recurso dos autores.
ANGELA LOPES
Relatora Designada

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APELAÇÃO CÍVEL no 1124863-46.2016.8.26.0100
APELANTE/APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A
APDOS/APTES: LUIZ MATSUDA E DENISE TIEMI MATSUDA
COMARCA: SÃO PAULO
VOTO No 16417
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Apelações
dirigidas
contra
sentença
que
julgou
procedente, em parte, a ação, extinguindo o processo de conhecimento com
resolução do mérito, condenando o réu ao custeio do tratamento médico prescrito ao
autor, incluindo materiais e medicamentos nele utilizados, bem como a arcar com
eventuais despesas em aberto junto ao hospital em que foi promovido o atendimento
médico, confirmando a tutela provisória de urgência, mas rejeitando o pedido de
indenização por danos morais, rateando as despesas processuais e impondo ao autor
e ao réu o pagamento de honorários advocatícios fixados, respectivamente, em 10%
sobre o valor da causa e 10% sobre o valor pleiteado a título de prejuízos
extrapatrimoniais objetivando, em resumo, o reexame e a modificação do julgado com
fundamento, em síntese, na legitimidade da recusa pela ausência de inclusão do
procedimento no rol da ANS, na obrigatoriedade do contrato, na ausência de
abusividade na negativa, na generalidade da condenação (réu), na existência de
danos morais e impugnando a disciplina da sucumbência (autor).
Tempestivos, preparados e respondidos.
Na espécie a negativa de cobertura e/ou fornecimento do
medicamento “imunoglobulina (Flebogamma)” foi ilegítima, porque a utilização foi
ínsita ao sucesso do procedimento médico realizado para o tratamento de
Polineurorradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica, pág. 40, sobretudo
porque possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, págs. 47/52, de
modo que eventual negativa de cobertura mostra-se abusiva, nos termos do
enunciado da Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo1.
1 Súmula 102 do TJSP Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

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A propósito, iterativa a jurisprudência sobre o tema:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
1.
ALEGADA
VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LINDB. INSTITUTO DE
NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. NEGATIVA DE
COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO
DE
MEDICAMENTO
INDISPENSÁVEL
AO
TRATAMENTO
DO
SEGURADO.
CLÁUSULA
LIMITATIVA.
ABUSIVIDADE.
PRECEDENTES.
INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. 3. AGRAVO
IMPROVIDO. 1. [...] 2. Em se tratando de contrato de
adesão submetido às regras do Código de Defesa do
Consumidor, a interpretação das cláusulas deve ser
realizada da maneira mais favorável ao consumidor,
considerando-se abusivas aquelas que visam a restringir
procedimentos médicos essenciais para a saúde do
segurado. 3. Compete ao profissional habilitado indicar a
opção adequada para o tratamento da doença que
acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora
discutir o procedimento, mas custear as despesas de
acordo
com
a
melhor
técnica.
Além
disso,
a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece
a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as
doenças que terão cobertura, mas não o tipo de
procedimento utilizado para o tratamento de cada uma
delas. Precedentes. 4. Na hipótese, o Tribunal de origem,
soberano no exame do acervo fático-probatório dos
autos,
concluiu
pela
necessidade
do
uso
do
medicamento para complementação do tratamento de
câncer do paciente, além de que consta do contrato
previsão
de
cobertura
para
procedimento
de
quimioterapia e que essa medicação faz parte do
tratamento, portanto, reverter esta conclusão demandaria

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interpretação das cláusulas contratuais e reexame do
conjunto fático-probatório dos autos, o que é obstado em
recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 desta Corte. 5.
Agravo interno a que se nega provimento (STJ, AgInt no
AREsp 900.021/MG, Rel. Min. MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, 3.a T., j. em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).
E não foi evidenciado no que consistiu a acenada
generalidade na decisão proferida pelo magistrado singular, mormente porque o
dispositivo da sentença foi expresso e específico quanto à condenação imposta ao
réu, donde a inconsistência dos argumentos articulados.
Outrossim, não foi identificada a ofensa à honra,
dignidade ou psique em razão do dissídio sobre a legitimidade, ou não, do
fornecimento dos medicamentos para o tratamento médico, mas apenas e tão
somente a existência de dúvida objetiva e fundada sobre a interpretação dos termos
do contrato, sem a identificação de má-fé, donde o não cabimento da indenização
extrapatrimonial, sem embargo de que não houve notícias do descumprimento da
tutela de urgência pelo réu.
Nesse sentido, o entendimento consolidado em caráter
nacional:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO
RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A
ÉGIDE
DO
NCPC.
PLANO
DE
SAÚDE.
QUIMIOTERAPIA
E
RADIOTERAPIA.
PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.
NEGATIVA. CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA
ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DÚVIDA
RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.
ATENDIMENTO
DE
EMERGÊNCIA
NÃO
EVIDENCIADO.
DANOS
MORAIS
NÃO
CARACTERIZADOS.
PRECEDENTES.
DECISÃO

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
MANTIDA.
RECURSO
MANIFESTAMENTE
INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART.
1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO
PROVIDO. 1. [...] 2. É assente nesta Corte o
entendimento de que há situações em que existe dúvida
jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual,
não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora
de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar
pela
restrição
de
cobertura
sem
ofender,
em
contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a
boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por
danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira
Turma, DJe 23/11/2017). 3. Na hipótese, não há que se
falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o
Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a
custear tratamento médico com base em previsão
contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica
- dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão
recorrido,
nenhuma
circunstância
de
excepcional
urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4. [...] 5.
Agravo interno não provido, com imposição de multa.
(STJ - AgInt no REsp 1764592/PR, Rel. Min. MOURA
RIBEIRO, 3.a T., j. em 18/03/2019, DJe 20/03/2019).
No mais, diante da rejeição do pedido de reparação pelos
prejuízos morais, foi legítima a disciplina da sucumbência arbitrada na sentença em
virtude do decaimento recíproco das partes, por força do art. 86 do Código de
Processo Civil.
Do exposto, pelo meu voto, nego provimento aos
recursos.
CÉSAR PEIXOTO

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Relator Sorteado
Vencido

PODER JUDICIÁRIO
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1
11
Acórdãos
Eletrônicos
ANGELA MORENO PACHECO DE REZENDE
LOPES
FEE332C
12
16
Declarações de
Votos
CESAR SANTOS PEIXOTO
118B8DCC
Para conferir o original acesse o site:
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1124863-46.2016.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.