Tribunal: TJSP
Processo: 1005324-08.2019.8.26.0577
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-17
Data de publicação: 2020-04-17

Ementa:
ção (infiltração de ácido hialurônico), em razão de ser portador de artrose no joelho, sendo obrigado a custear o tratamento diante da negativa do plano de saúde réu - Pedido de reembolso - Defesa que alega que o procedimento não preenche a Diretriz de Utilização (DUT) prevista no rol da ANS - Recusa indevida - Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do profissional médico que assiste o autor, não cabendo às operadoras de saúde nem às resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do segurado - Irrelevância de não constar do rol da ANS, que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para as operadoras de planos de saúde - Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Plano de saúde réu que, além disso, negou cobertura aos materiais cirúrgicos utilizados na correção de fraturas de face do autor, ao argumento de que o contrato do autor não está adaptado à Lei no 9.656/98 - Descabimento - Embora a contratação tenha sido anterior à entrada em vigor da Lei no 9.656/98, tal diploma legal é perfeitamente aplicável ao caso, tendo em vista que o contrato de plano de saúde, por ser de trato sucessivo, renova-se anual e automaticamente - Questão já pacificada pela Súmula 100 deste E. TJSP - Ilegalidade da negativa de cobertura aos materiais necessários à cirurgia, diretamente ligados ao êxito da cirurgia e eficácia do tratamento - Acolhimento do pedido de reembolso e da cobertura relativa aos materiais cirúrgicos - RECURSO DA CORRÉ SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE DESPROVIDO.

INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS - Pedido inicial de condenação solidária do plano de saúde e do hospital, em que o autor foi internado para tratamento de infiltração de ácido hialurônico no joelho e para cirurgia de correção de fraturas na face - Pedido de reembolso do valor pago pelo tratamento no joelho e de cobertura dos materiais da cirurgia de correção da face - Negativa do plano de saúde, além das insistentes cobranças, com ameaças de negativação do nome do autor - Danos morais inquestionáveis no caso dos autos, pois evidentes as preocupações e aflições com relação à negativa de cobertura do tratamento de que necessitava - Circunstâncias que ultrapassam o mero dissabor - Reforma da sentença para condenar o plano de saúde corréu a pagar a indenização no valor de R$ 15.000,00, que se mostra razoável para recompor os danos morais sofridos e a reprimir o ato da ré, sem implicar enriquecimento a quem recebe - Hospital corréu que não cometeu qualquer ato ilícito - Possibilidade de cobrar do paciente e/ou responsável legal os custos de internação, não cobertos pela operadora do plano de saúde - Pedido de condenação solidária que não pode ser acolhido - Honorários advocatícios em favor do autor fixados em R$ 1.000,00 - Pedido de majoração acolhido, tendo em vista o proveito econômico obtido na causa - Verba fixada em 20% sobre o valor total da condenação, devida pelas rés ao patrono do autor - RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1005324-08.2019.8.26.0577; Relator (a): Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 17/04/2020; Data de Registro: 17/04/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes

Comarca:

São José dos Campos

Órgão julgador:

9a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

17/04/2020

Data de publicação:

17/04/2020

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Ação proposta em face de seguradora de saúde e instituição hospitalar - Autor que se submeteu a procedimento de viscossuplementação (infiltração de ácido hialurônico), em razão de ser portador de artrose no joelho, sendo obrigado a custear o tratamento diante da negativa do plano de saúde réu - Pedido de reembolso - Defesa que alega

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Ação proposta em face de seguradora de saúde e instituição hospitalar - Autor que se submeteu a procedimento de viscossuplementação (infiltração de ácido hialurônico), em razão de ser portador de artrose no joelho, sendo obrigado a custear o tratamento diante da negativa do plano de saúde réu - Pedido de reembolso - Defesa que alega que o procedimento não preenche a Diretriz de Utilização (DUT) prevista no rol da ANS - Recusa indevida - Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do profissional médico que assiste o autor, não cabendo às operadoras de saúde nem às resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do segurado - Irrelevância de não constar do rol da ANS, que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para as operadoras de planos de saúde - Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Plano de saúde réu que, além disso, negou cobertura aos materiais cirúrgicos utilizados na correção de fraturas de face do autor, ao argumento de que o contrato do autor não está adaptado à Lei no 9.656/98 - Descabimento - Embora a contratação tenha sido anterior à entrada em vigor da Lei no 9.656/98, tal diploma legal é perfeitamente aplicável ao caso, tendo em vista que o contrato de plano de saúde, por ser de trato sucessivo, renova-se anual e automaticamente - Questão já pacificada pela Súmula 100 deste E. TJSP - Ilegalidade da negativa de cobertura aos materiais necessários à cirurgia, diretamente ligados ao êxito da cirurgia e eficácia do tratamento - Acolhimento do pedido de reembolso e da cobertura relativa aos materiais cirúrgicos - RECURSO DA CORRÉ SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE DESPROVIDO.

INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS - Pedido inicial de condenação solidária do plano de saúde e do hospital, em que o autor foi internado para tratamento de infiltração de ácido hialurônico no joelho e para cirurgia de correção de fraturas na face - Pedido de reembolso do valor pago pelo tratamento no joelho e de cobertura dos materiais da cirurgia de correção da face - Negativa do plano de saúde, além das insistentes cobranças, com ameaças de negativação do nome do autor - Danos morais inquestionáveis no caso dos autos, pois evidentes as preocupações e aflições com relação à negativa de cobertura do tratamento de que necessitava - Circunstâncias que ultrapassam o mero dissabor - Reforma da sentença para condenar o plano de saúde corréu a pagar a indenização no valor de R$ 15.000,00, que se mostra razoável para recompor os danos morais sofridos e a reprimir o ato da ré, sem implicar enriquecimento a quem recebe - Hospital corréu que não cometeu qualquer ato ilícito - Possibilidade de cobrar do paciente e/ou responsável legal os custos de internação, não cobertos pela operadora do plano de saúde - Pedido de condenação solidária que não pode ser acolhido - Honorários advocatícios em favor do autor fixados em R$ 1.000,00 - Pedido de majoração acolhido, tendo em vista o proveito econômico obtido na causa - Verba fixada em 20% sobre o valor total da condenação, devida pelas rés ao patrono do autor - RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000270429
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1005324-08.2019.8.26.0577, da Comarca de São José dos Campos, em que é
apelante/apelada SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelado/apelante LUIZ
EDUARDO DA SILVA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso da corré Sul América Companhia de Seguro Saúde e deram parcial
provimento ao recurso do autor. V.U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente sem voto), ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA
RODRIGUES.
São Paulo, 17 de abril de 2020.
ANGELA LOPES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1005324-08.2019.8.26.0577 -Voto no 8636
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VOTO No 8636
Apelação n. 1005324-08.2019.8.26.0577
Origem: Comarca de São José dos Campos (1a Vara Cível)
Juiz (a): Dr. João José Custódio da Silveira
Apelante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e LUIZ EDUARDO DA
SILVA
Apelados: OS MESMOS
PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER

NEGATIVA DE CUSTEIO
Ação proposta em face de
seguradora de saúde e instituição hospitalar - Autor que se
submeteu a procedimento de viscossuplementação (infiltração de
ácido hialurônico), em razão de ser portador de artrose no joelho,
sendo obrigado a custear o tratamento diante da negativa do plano
de saúde réu - Pedido de reembolso - Defesa que alega que o
procedimento não preenche a Diretriz de Utilização (DUT)
prevista no rol da ANS - Recusa indevida - Definição do
tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade
exclusiva do profissional médico que assiste o autor, não cabendo
às operadoras de saúde nem às resoluções da ANS negarem ou
limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do
segurado - Irrelevância de não constar do rol da ANS, que é
meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como
referência básica para as operadoras de planos de saúde -
Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Plano de saúde réu que,
além disso, negou cobertura aos materiais cirúrgicos utilizados
na correção de fraturas de face do autor, ao argumento de que o
contrato do autor não está adaptado à Lei no 9.656/98 -
Descabimento - Embora a contratação tenha sido anterior à
entrada em vigor da Lei no 9.656/98, tal diploma legal é
perfeitamente aplicável ao caso, tendo em vista que o contrato de
plano de saúde, por ser de trato sucessivo, renova-se anual e
automaticamente - Questão já pacificada pela Súmula 100 deste
E. TJSP - Ilegalidade da negativa de cobertura aos materiais
necessários à cirurgia, diretamente ligados ao êxito da cirurgia e
eficácia do tratamento - Acolhimento do pedido de reembolso e
da cobertura relativa aos materiais cirúrgicos - RECURSO DA
CORRÉ SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE DESPROVIDO.
INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS - Pedido inicial de
condenação solidária do plano de saúde e do hospital, em que o
autor foi internado para tratamento de infiltração de ácido
hialurônico no joelho e para cirurgia de correção de fraturas na
face - Pedido de reembolso do valor pago pelo tratamento no
joelho e de cobertura dos materiais da cirurgia de correção da face
- Negativa do plano de saúde, além das insistentes cobranças, com

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Apelação Cível no 1005324-08.2019.8.26.0577 -Voto no 8636
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ameaças de negativação do nome do autor - Danos morais
inquestionáveis no caso dos autos, pois evidentes as preocupações
e aflições com relação à negativa de cobertura do tratamento de
que necessitava - Circunstâncias que ultrapassam o mero dissabor
- Reforma da sentença para condenar o plano de saúde corréu a
pagar a indenização no valor de R$ 15.000,00, que se mostra
razoável para recompor os danos morais sofridos e a reprimir o ato
da ré, sem implicar enriquecimento a quem recebe - Hospital
corréu que não cometeu qualquer ato ilícito - Possibilidade de
cobrar do paciente e/ou responsável legal os custos de internação,
não cobertos pela operadora do plano de saúde - Pedido de
condenação solidária que não pode ser acolhido - Honorários
advocatícios em favor do autor fixados em R$ 1.000,00 - Pedido
de majoração acolhido, tendo em vista o proveito econômico
obtido na causa - Verba fixada em 20% sobre o valor total da
condenação, devida pelas rés ao patrono do autor - RECURSO
DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
tutela antecipada proposta por LUIZ EDUARDO DA SILVA em face de SUL AMÉRICA
COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e REDE D'OR SÃO LUIZ (HOSPITAL VIVALLE)
objetivando: a) a suspensão da cobrança no valor de R$ 68.008,60 referente a materiais
cirúrgicos utilizados na cirurgia facial reparatória a que fora submetido após sofrer queda
em setembro de 2018; b) a inexigibilidade da cobrança emitida pela corré Rede D'Or São
Luiz (Hospital Vivalle) no valor de R$ 68.008,60; c) a condenação da corré Sul América à
restituição integral da quantia de R$ 5.488,57 com a realização de procedimentos de
viscossuplementação (infiltração de ácido hialurônico), no período de novembro de 2016
a novembro de 2018, em razão de ser portador de atrose no jelho; d) a condenação
solidária das rés ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$
20.000,00.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi deferido
parcialmente nos seguintes termos:

“(...) Em que pese o articulado pelo autor, ausente
comprovação acerca da necessidade e urgência do tratamento, indefiro a tutela para
que o plano de saúde SUL AMÉRICA cubra os procedimentos de viscossuplementação
de cartilagem do joelho.

Noutro vértice, a notícia de cobrança diretamente do
requerente de débito supostamente de responsabilidade da corré administradora do
plano de saúde SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e, nada obstante a

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isso, cobranças insistentes, traduz, a princípio, elemento ensejador de cautela e
providências urgentes.
Assim, estando presentes os requisitos legais como a
probabilidade do direito invocado e perigo da demora, defiro parcialmente a tutela
provisória de urgência para suspender as cobranças em nome do requerente, em razão
do débito mencionado na inicial no valor de R$ 68.008,60, intimando-se o requerido
REDE D'OR SÃO LUIZ (HOSPITAL VIVALLE) para que se abstenha de efetuar
cobrança relativa ao débito apontado, enquanto se discute a regularidade da cobrança”
(fls. 52/53).

Sobreveio a sentença de fls. 212/215, cujo relatório se
adota, para julgar parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a corré Sul
América a autorizar ao autor o procedimento de viscossuplementação no jelho, bem
como à restituição referentes aos tratamentos já realizados do valor de R$ 5.488,57.

A r. sentença condenou mais a corré Sul América ao
pagamento da quantia de R$ 68.008,60 junto ao nosocômio corréu referente aos
materiais cirúrgicos utilizados na cirurgia facial reparatória a que submeteu o autor.

Por outro lado, indeferiu o pedido de indenização por danos
morais nos seguintes termos: “(...) Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu
que a inobservância de cláusulas contratuais pode gerar frustração na parte inocente,
mas não se apresenta como suficiente para produzir dano na esfera íntima do indivíduo,
até porque o descumprimento de obrigações contratuais não é de todos imprevisível
(...)”.

Com relação à sucumbência, consignou a r. sentença: “Na
sucumbência recíproca, repartirão as partes custas e despesas processuais, bem ainda
verba honorária que fixo por equidade em R$ 1.000,00 para cada patrono observando-
se impossibilidade de compensação, bem ainda gratuidade processual concedida ao
autor”.

Apelam a corré Sul América Companhia de Seguro Saúde e
o autor.

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A corré Sul América Companhia de Seguro Saúde sustenta
que o medicamento foi recusado por não preencher a Diretriz de Utilização (DUT)
prevista no rol da ANS. Além disso, deve haver obediência às opções de cobertura do
plano escolhido na ocasião da adesão, inclusive porque o plano foi contratado
anteriormente à Lei 9.656/98 e não adaptado posteriormente, havendo, portanto,
restrições com relação aos materiais cirúrgicos. Também por isso, afirma que o
medicamento pleiteado não se encontra taxado junto aos procedimentos constantes da
Tabela Sul América Saúde, tornando-se, portanto, desobrigada da sua cobertura. Invoca
os arts. 757 e seguintes do Código Civil, sobre a licitude da exclusão de cobertura nos
contratos de seguro. Refuta o pedido de indenização por danos morais, pois não praticou
qualquer ato ilícito. Ao final, pleiteia a redução dos honorários advocatícios
sucumbenciais e a reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais (fls.
220/229).
Recorre o autor, relatando os problemas enfrentados com a
negativa
de
cobertura
do
tratamento
com
infiltração
de
ácido
hialurônico
(viscossuplementação) no período de novembro de 2016 a novembro de 2018, em que
foi obrigado ao desembolso da quantia de R$ 5.488,57. Não bastasse, ainda necessitou
de internação em caráter de urgência para cirurgia de reconstrução da face, em
decorrência de múltiplas fraturas, permanecendo internado no hospital corréu entre os
dias 26.09.2018 a 15.10.2018. Posteriormente, foi surpreendido com a cobrança do valor
de R$ 68.008,60, referente a 80 materiais cirúrgicos utilizados na cirurgia, que de igual
modo não foram cobertos pelo plano de saúde.
Relata, ainda, que foi cobrado inúmeras vezes e teve seu
nome ameaçado de negativação, razão pela qual entende fazer jus à indenização pelos
danos morais, fundado nas práticas abusivas, notadamente pelas cobranças e coações,
que geraram sensação de extremo desconforto, além de transtornos pela não cobertura
injustificada do tratamento médico necessário. Ao final, pleiteia a reforma da r. sentença,
para que as rés sejam condenadas ao pagamento de indenização por danos morais em
R$ 20.000,00 e que a verba honorária seja fixada em 10% sobre o valor da causa, nos
termos do artigo 85, § 2o, do CPC (fls. 247257).
Recursos processados e respondidos (fls. 235/246 e
261/268).

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É o relatório.
Consta dos autos que o autor, por ser portador de artrose
no joelho, seu médico prescreveu tratamento de viscossuplementação, consistente em
aplicações de injeção intraarticular de ácido hialurônico, mas teve que desembolsar a
quantia de R$ 5.488,57, no período de novembro de 2016 a novembro de 2018, em
razão de negativa de cobertura pela ré.
Com efeito, a corré Sul América sustenta a legalidade da
negativa de cobertura ao tratamento prescrito ao autor com infiltração do ácido
hialurônico, ao argumento de que o procedimento não preenche a Diretriz de Utilização
(DUT) prevista no rol da ANS e, portanto, não seria obrigatória a sua cobertura.

Entretanto, o fato de a prescrição não atender às diretrizes
previstas no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura, uma vez que tal listagem
estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera orientação.
E não existe restrição legal a que os planos ofereçam
cobertura maior do que a mínima exigida pela legislação.

Assim, o rol é meramente exemplificativo, isto é, a lei traz
cobertura mínima obrigatória a ser respeitada pelos planos privados, o que não significa
que estes estão desobrigados a custear eventuais terapias ou outros procedimentos que
não constem naquele, na medida em que a indicação aos tratamentos é de ordem
médica e é o profissional que assiste diretamente o paciente quem detém o
conhecimento sobre a necessidade de prescrição do tratamento. É de sua
responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo às seguradoras de saúde
negarem (ou limitarem) a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do doente.

Logo, por mais que a resolução da ANS não traga a
cobertura obrigatória para a terapia prescrita ao autor, a incumbência de eleger o melhor
tratamento existente no mercado é do médico responsável.

Neste sentido, a decisão do E. Superior Tribunal de
Justiça:

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“PROCESSUAL
CIVIL.
AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
EXCLUSÃO
DE
COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O
ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA
568/STJ (...). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a
negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou
material considerado essencial para sua realização de acordo com o
proposto pelo médico. O fato de o procedimetno não constar do rol
da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo
em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o
entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-
se no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso
especial desprovido (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 13456/PR, Rel.
Ministra Nancy Andrighi, julgado em 25/02/209, Dje 27/02/2019 (g/n);

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL.
NEGATIVA
DE
COBERTURA
DE
PROCEDIMENTO
MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO
NÃO
PREVISTO
NO
ROL
DA
ANS.
ROL
EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS
FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO
MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI
SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N.
283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de
saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente
coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual
tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS
não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida
pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa
de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no
contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos
favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de

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impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para
mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. “É inviável o agravo do
art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da
decisão agravada” (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental
parcialmente conhecido e desprovido (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.
Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em
16/02/2016, DJe 26/02/2016) (g/n).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO
MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA.
PROCEDIMETNO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ.
NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR
INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O
fato de o procedimento não constar no rol da ANS não afasta o
dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol
meramente exemplificativo. 2. A corte de origem, analisando o
contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento
prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada.
Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do
conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta
Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por
parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado,
como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente
quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero
aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da
indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou
irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso porque,
o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00
(cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos
sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada
para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento
de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt
no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j.

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27.06.2017, Dje 01.08.2017).
Desse modo, não é razoável acolher a restrição defendida
pela operadora de saúde ré, uma vez que não atende à finalidade básica do tipo de
serviço contratado.
Abusiva, portanto, a cláusula que veda cobertura ao
tratamento necessário à preservação da saúde do consumidor, e tal limitação importaria
na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação
fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência
à saúde do beneficiário (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC).
E a matéria já não demanda maiores discussões, uma vez
que é objeto da Súmula 102, consolidando a jurisprudência deste Tribunal a respeito:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Muito embora o contrato de plano de saúde do autor não
esteja regulamentado pela Lei dos Planos de Saúde, não tendo o beneficiário do plano
aderido à adaptação à Lei no 9.656/98, mostra-se ilegal a negativa de cobertura ao
tratamento médico prescrito.
Com efeito, a Lei no 9.656/98 facultou aos consumidores
com contratos anteriores à sua vigência optarem pela adaptação de seus planos às
regras da citada lei, nos termos do artigo 35:
“Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os
contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos
consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos
celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a
possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei”
(Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001).

§ 1o Sem prejuízo do disposto no art. 35-E, a adaptação dos

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contratos de que trata este artigo deverá ser formalizada em termo próprio,
assinado pelos contratantes, de acordo com as normas a serem definidas
pela ANS” (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001).
Ocorre que, como se observa do artigo acima citado, é certo
que quem deve ofertar a adaptação ao sistema previsto na Lei no 9.656/98 são as
administradoras dos planos de saúde, de modo que esta adaptação deve ser formalizada
em termo próprio, assinado pelos contratantes, conforme dispõe o § 1o do artigo em
discussão.

No entanto, inexiste nos autos qualquer prova de que a
operadora de plano de saúde ré tenha oferecido ao autor a possibilidade de adaptação
do seu plano antigo à nova lei.
Desse modo, não tendo sido oportunizada a migração para
a nova lei, não há como se afastar também a aplicabilidade da Lei no 9.656/98 ao
contrato do autor.
Ademais, a Lei no 9.656/98 é perfeitamente aplicável à
situação dos autos, tendo em vista que o contrato de plano de saúde, por ser de trato
sucessivo, renova-se anual e automaticamente.
E ainda, a relação jurídica estabelecida entre as partes fora
firmada em 30 de julho de 1991 (fls. 17) já na vigêcia das normas do CDC (norma de
ordem pública e de aplicação imediata), cujo objeto é justamente a prestação de serviços
de preservação e a garantia de saúde do beneficiário do plano de saúde.

Assim, quanto aos materiais cirúrgos utilizados, se a ré não
se nega a sua obrigação de custear a cirurgia, é necessário que essa obrigação se
estenda também aos materiais necessários à realização desse procedimento, ou aos
tratamentos que dele decorrem.

Portanto, mostrou-se ilegal a negativa de cobertura aos
materiais necessários listados a fls. 168/169, pois a sua utilização estava inserida no
contexto da própria cirurgia a que fora submetido o autor (correção de “fraturas

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complexas do terço médio da face, traumatismo não especificado da cebeça” fls. 171),
estando diretamente ligados ao êxito da cirurgia e eficácia do tratamento.

E, incontestável o dano moral sofrido pelo autor a justificar
a reparação, pois evidente que o beneficiário do plano de saúde que espera um
tratamento e vê seu pedido negado sofre preocupações e aflições que ultrapassam
esfera do mero dissabor, diante da incerteza de ter recuperada a sua saúde.

Além disso, é inegável que o consumidor, ao contratar um
plano de saúde espera que, ao necessitar de atendimento, receba a justa
contraprestação, com diligência presteza necessárias, para que não seja necessário
buscar auxílio no Poder Judiciário para fazer valer seu direito.

Para essa indenização, fixo em R$ 15.000,00, que é
bastante razoável para recompor os danos morais sofridos e a reprimir o ato, sem
implicar enriquecimento a quem recebe.

Por outro lado, o nosocômio corréu não cometeu qualquer
ato ilícito a ensejar os danos morais.
Note-se que o responsável pela internação do autor
celebrou com o hospital-réu “Contrato de Prestação de Serviços de Assistência
Médica/Hospitalar”, assumindo, expressamente, a obrigação de efetuar o pagamento das
despesas geradas no atendimento médico-hospitalar prestado ao autor-paciente (fls.
166/167):

“2

RESPONSABILIDADES
DO
PACIENTE
e/ou
RESPONSÁVEL:
2.1. Será de integral responsabilidade do Paciente e/ou
Responsável o pagamento de todos os honorários profissionais, despesas e
gastos relacionados com o atendimento médico/hospitalar ao Paciente, salvo na
hipótese de serem formalmente autorizados e pagos pelo seu Convênio.
2.2. O Paciente e/ou Responsável tem conhecimento de
que o Convênio do qual é beneficiário poderá negar cobertura, de forma total ou
parcial, de materiais, medicamentos, OPME, diárias, taxas e/ou procedimentos

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(diagnósticos, terapêuticos, clínicos, cirúrgicos), os quais deverão ser pagos pelo
Paciente e/ou Responsável, de acordo com os preços da tabela particular do
Hospital Vivalle (...).
2.3. A conta médica hospitalar particular, e aquela não
coberta ou autorizada pelo Convênio será apresentada de forma total ou parcial
ao Paciente e/ou Responsável, que assume(m) neste ato a obrigação de saldá-
la em sua totalidade, tão logo sejam apresentadas.
2.4. Após a alta hospitalar, o Hospital Vivalle irá apurar
eventuais despesas em aberto e as encaminhará para análise do Convênio.
Caso não sejam cobertas pelo Convênio, ou sobre estas o Convênio não venha
a se manifestar no prazo de 90 dias (noventa) dias, serão consideradas despesas
particulares, e serão encaminhadas ao Paciente e/ou Responsável, que se
comprometem a efetuar o pagamento respectivo”.
Assim, não se pode olvidar quanto à possibilidade de o
nosocômio cobrar diretamente do paciente e/ou responsável legal pela internação as
despesas não cobertas pela operadora do plano de saúde, uma vez que é terceiro
estranho na relação que se forma entre o beneficiário e a seguradora, não podendo ficar
sem remuneração pelos serviços efetivamente prestados.

Portanto, é inegável a legitimidade de o Hospital
notificar/cobrar o autor para adimplir a conta hospitalar em aberto, como ocorreu no caso
(fls. 50/51), in verbis:

“Considerando que Vossa Senhoria e/ou seu dependente
ficou internado na Rede D'Or São Luiz S/A Unidade Vivalle no período de
26.09.2018 até 15.10.2018.

Considerando que dessa internação consta uma pendêcia
financeira em aberto no valor de R$ 68.008,60 (sessenta e oito mil, oito reais e
sessenta centavos), referente a 80 materiais cirúrgicos que nesse período ficou
descoberto pelo plano de saúde.
Diante do acima exposto, serve o presente para NOTIFICÁ-
LO que até o momento a operadora de seu plano de saúde não se
responsabilizou pela pendência financeira, caso a situação se mantenha no
prazo máximo de 10 dias, o hospital se reserva o direito de adotar os meios

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legais para exigir o fiel cumprimento, inclusive com a aplicação da cláusula 2a do
Contrato de Prestação de Serviços Médicos-Hospitalares firmado.
Desta forma, estando certo da colaboração de Vossa
Senhoria, aproveitamos a oportunidae para renovar os préstimos de mais alta
estima e consideração”.

Portanto, comprovado apenas o envio de correspondência
ao autor informando-lhe da existência de débito, bem como a possibilidade de adoção de
meios legais em caso de não pagamento do débito no prazo máximo de dez dias, não há
que se falar em ato ilícito praticado pelo hospital corréu.

E não há nos autos qualquer indício de que o autor tenha
recebido qualquer cobrança abusiva tanto por parte do hospital corréu tanto por parte
da corré Sul América Companhia de Seguro Saúde, pois o único documento juntado
aos autos referem-se à notificação e cobrança acima de fls. 50/51 enviado pelo
hospital corréu ao autor informando da existência de conta hospitalar que necessitava
ser adimplida.

Logo, uma vez que o hospital corréu não praticou qualquer
ato ilícito, não há que se falar em sua condenação, ainda que solidária, ao pagamento
de indenização por danos morais.
E quanto à verba honorária, nota-se que houve pedido de
reembolso por parte do autor e houve condenação em valor certo e determinado, o que
inclui a indenização pelos danos morais ora fixada. Assim, no caso, o parâmetro utilizado
para fixação dos honorários advocatícios não pode ser o valor da causa, como requer o
autor, pois perfeitamente mensurável o montante do proveito econômico obtido com a
demanda.

Neste sentido:
“AGRAVO
INTERNO.
RECURSO
ESPECIAL.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA FIXADA NA VIGÊNCIA
DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. NECESSIDADE DE
OBSERVÂNCIA DAS REGRAS PREVISTAS NO ART. 85 DO CPC/2015.

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1. Os honorários advocatícios devem, ordinariamente, ser arbitrados com
fundamento nos limites percentuais estabelecidos pelo art. 85, parágrafo
2o do CPC/2015, sobre o proveito econômico obtido e, somente na
impossibilidade de identificá-lo, sobre o valor atualizado ca causa. 2.
Agravo interno a que se nega provimento” (AgInt no REsp 1749122/PR,
Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 02.04.2019, Dje
08.04.2019) (g/n)
Portanto, considerando-se o trâmite do processo, o
dispêndio do tempo e o trabalho exercido, bem como nos princípios da
proporcionalidade e da razoabilidade, majora-se a verba honorária sucumbencial
devida ao patrono do autor, para 20% sobre o valor total da condenação (reembolso e
indenização por danos morais).

Em conclusão, reforma-se a r. sentença, acolhendo o
recurso interposto pelo autor, para:
1) condenar a corré Sul América Companhia de Seguro
Saúde ao pagamento da quantia de R$ 15.000,00 a título de danos morais, com correção
monetária a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e juros de mora a partir de citação;
2) majorar os honorários advocatícios devidos ao patrono do
autor para 20% sobre o valor total da condenação, consoante fundamentação acima.

Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio,
os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso da corré Sul América Companhia de Seguro Saúde e DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso do autor.
ANGELA LOPES
Relatora