Tribunal: TJSP
Processo: 1000206-48.2019.8.26.0481
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luis Mario Galbetti
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-09
Data de publicação: 2020-09-10

Ementa:
Plano de saúde – Previsão contratual para reembolso de tratamento quando ausente recurso para tratamento na região – Ré que não demonstrou a existência de médico conveniado capacitado para o tratamento do menor – Obrigação de reembolso reconhecida. Recurso não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
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mtc
Registro: 2020.0000734706
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000206-48.2019.8.26.0481, da Comarca de Presidente Epitácio, em que é apelante
ECONOMUS INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL, é apelado ANDRE WILSON
DE MORAIS AZEVEDO.
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ
ANTONIO COSTA (Presidente sem voto), MARY GRÜN E RÔMOLO RUSSO.
São Paulo, 9 de setembro de 2020.
LUIS MARIO GALBETTI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000206-48.2019.8.26.0481 -Voto no
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Apelação Cível no 1000206-48.2019.8.26.0481
Apelante: Economus Instituto de Seguridade Social
Apelado: Andre Wilson de Morais Azevedo
Comarca: Presidente Epitácio
Voto no 26603
Origem: 2a Vara da Comarca de Presidente Epitácio
Juiz: Alessandro Correia Leite
Plano de saúde
Previsão contratual para
reembolso de tratamento quando ausente recurso
para tratamento na região
Ré que não
demonstrou a existência de médico conveniado
capacitado para o tratamento do menor

Obrigação de reembolso reconhecida. Recurso não
provido.
1. Trata-se de apelação interposta contra
sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado em
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos
materiais e morais.
Alega a apelante: a) é entidade fechada de
previdência complementar sem finalidade lucrativa e opera no sistema
de autogestão; b) somente pode prestar serviços de plano de
assistência à saúde a quem mantém vínculo de emprego com
patrocinador dos planos de benefícios de natureza previdenciária; c) os

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usuários participam do processo de tomada de decisões; d) a
contratação coletiva empresarial é feita pelas empresas empregadoras e
não diretamente com o participante, não existindo relação comercial; e)
não é aplicável o Código de Defesa do Consumidor; f) juntou aos autos
lista contendo ampla rede credenciada; g) a rede conveniada
permanece disponível em endereço eletrônico ao alcance de qualquer
pessoa; h) o reembolso não deve ultrapassar o que seria pago à clínica
credenciada.
Pugnou o apelante pelo não conhecimento
do recurso ante a intempestividade do recurso e a ausência de
pagamento integral do preparo.
2. O dispositivo da sentença recorrida:
“Ante
o
exposto,
julgo
PARCIALMENTE
PROCEDENTE o pedido formulado por ANDRÉ
WILSON DE MORAIS AZEVEDO em face de
ECONOMUS
INSTITUTO
DE
SEGURIDADE
SOCIAL, nos termos do artigo 487, inciso I, do
Código de Processo Civil, para condenar a requerida
a reembolsar o valor de R$ 1.300,00 (um mil e
trezentos reais) referente às despesas médicas
realizadas no ano de 2018, com correção monetária
pela tabela prática do TJ/SP a partir da data da
negativa de reembolso (Súmula 43 do STJ) e juros
de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da
citação.
Tendo havido a sucumbência recíproca, CONDENO

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as partes a arcarem em proporções iguais com as
custas e despesas processuais, os quais fixo em R$
500,00 (quinhentos reais) sobre o valor da
condenação para cada parte, nos termos do artigo 86
c/c o artigo 85, § 8o, ambos do Código de Processo
Civil, limitado à gratuidade, se for o caso.” (sic)
Foram opostos embargos de declaração
contra a sentença. Os embargos de declaração interrompem o prazo
para interposição de recurso, o que significa que estes passam a ser
contados integralmente após a prolação da decisão sobre os embargos
de declaração. (CPC 1.026) Assim, publicada a decisão em 19 de
setembro de 2019, a apelação foi interposta tempestivamente em 10 de
outubro seguinte.
Dispõe o § 2o do artigo 4o da Lei Estadual
no 11.608/2003:
§ 2o - Nas hipóteses de pedido condenatório, o valor
do preparo a que se refere o inciso II, será calculado
sobre o valor fixado na sentença, se for líquido, ou,
se ilíquido, sobre o valor fixado eqüitativamente para
esse fim, pelo MM. Juiz de Direito, de modo a
viabilizar o acesso à Justiça, observado o disposto no
§ 1°
O preparo foi corretamente recolhido
considerando-se o valor da condenação.
Segundo a inicial, o autor é funcionário do

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Banco do Brasil e possui plano de saúde gerido pela ré. Seu filho
nasceu com pé torto congênito e a ré reembolsava os gastos com
consultas médicas, porém, em 25 de maio de 2018, a ré passou a negar-
se ao ressarcimento. O menor necessita do acompanhamento até o final
do crescimento ósseo.
O Código de Defesa do Consumidor não é
relevante para a análise do feito, suficiente o disposto em contrato.
Dispõe a cláusula 6.3:
“Necessitarão de autorização prévia do Economus os
serviços abaixo elencados:
a) Reembolso de despesas médico-hospitalares
quando de urgência/emergência ou não houve
recurso na região;” (sic) (fl. 117)
A ré reembolsava o autor pelas consultas
ante a ausência de médico conveniado pelo plano de saúde com
capacitação para o tratamento que necessita o menor.
Foi determinada à ré a indicação de
relação de profissionais credenciados com habilitação no tratamento de
má formação congênita. (fl. 167)
A ré não cumpriu o determinado,

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apresentando lista genérica de clínicas e hospitais, sem, porém,
especificar se possuía ou não profissional habilitado.
Ademais, a ré também não indicou o
momento do credenciamento das clínicas, se anterior ou posterior às
consultas e ao ajuizamento da ação.
De tal modo, não há motivação para
alteração da sentença.
3. Ante o exposto e tudo mais que dos
autos consta, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Considerando o disposto no CPC 85, § 11,
majoro os honorários advocatícios arbitrados em favor do advogado do
apelado para R$ 1.500,00.
LUÍS MÁRIO GALBETTI
RELATOR