Tribunal: TJSP
Processo: 1004190-57.2019.8.26.0152
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-09-08

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - Indicação de tratamento médico multidisciplinar - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Técnicas de musicoterapia, hidroterapia e equoterapia são reconhecidos pela

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - Indicação de tratamento médico multidisciplinar - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Técnicas de musicoterapia, hidroterapia e equoterapia são reconhecidos pela literatura médica como eficientes e necessários no tratamento de autistas, pois permitem que os indivíduos com TEA consigam se comunicar melhor e obter maior independência, fazendo com que sejam capazes de executar melhor suas atividades funcionais, melhorando sua qualidade de vida, integrando-se e complementos as demais terapias – A Lei n. 13.830, de 13/05/2019, dispôs que a Equoterapia é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, não havendo como afastá-la do tratamento, diante de sua natureza terapêutica - Método ABA de tratamento específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo – - Recurso do autor provido em parte e desprovido o da ré.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000598049
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1004190-57.2019.8.26.0152, da Comarca de Cotia, em que é apelante/apelada AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., são apelados/apelantes KATIANE
LIMA MIRANDA (REPRESENTANDO MENOR(ES)) e NOBERTO CAMBUI
MIRANDA DE ANUNCIAÇÃO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Em julgamento estendido, por maioria de votos,
deram provimento em parte ao apelo do autor e negaram ao da ré, vencidos o Relator
sorteado, que declara, e o 5o Juiz. Acórdão com o 2o Juiz.", de conformidade com o voto
do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO, vencedor, NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA, vencido,
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE, MAURÍCIO
CAMPOS DA SILVA VELHO E ENIO ZULIANI.
São Paulo, 23 de julho de 2020
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.o 1004190-57.2019.8.26.0152
Apelantes: Amil Assistência Médica Internacional S/A e
Noberto Cambui Miranda de Anunciação (menor)
Comarca:
Cotia (1a Vara Cível)
Juíza:
Renata Meirelles Pedreno
Voto no 20.886
EMENTA: PLANO DE SAÚDE - Menor com diagnóstico de
Transtorno do Espectro Autista - Indicação de tratamento
médico multidisciplinar - Havendo expressa indicação médica,
é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob
o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS - Técnicas de
musicoterapia, hidroterapia e equoterapia são reconhecidos
pela literatura médica como eficientes e necessários no
tratamento de autistas, pois permitem que os indivíduos com
TEA consigam se comunicar melhor e obter maior
independência, fazendo com que sejam capazes de executar
melhor suas atividades funcionais, melhorando sua qualidade
de vida, integrando-se e complementos as demais terapias A
Lei n. 13.830, de 13/05/2019, dispôs que a Equoterapia é o
método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem
interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação
voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com
deficiência, não havendo como afastá-la do tratamento, diante
de sua natureza terapêutica - Método ABA de tratamento
específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e
desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo
fornecimento de profissionais sem interação e experiência
sobre o autismo - Recurso do autor provido em parte e
desprovido o da ré.
Adotado o acurado relatório do I. Desembargador
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA peço vênia para divergir em parte
de sua sempre bem fundamentada decisão.

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O agravante apresenta diagnóstico de Autismo Infantil,
sendo-lhe indicado pela Médica Pediatra, além do tratamento de terapias
com Método ABA, Hidroterapia e Equoterapia, ambas 1x/semana (fls. 51).
Nos termos da Súmula n. 92 deste Tribunal de Justiça,
é “abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de
internação do segurado ou usuário”, fazendo referência expressa à Súmula
n. 302 do Superior Tribunal de Justiça, que, nos mesmos dizeres, proclama
ser “abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita tempo de
internação hospitalar do segurado”.
Ademais, o plano de saúde não pode estabelecer o
tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não
pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico.
O
Superior
Tribunal
de
Justiça
pacificou
o
entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado
em 24/11/2010, DJe 06/12/2010).
Conforme a literatura médica, o autismo "é um
transtorno invasivo do desenvolvimento, e seu quadro comportamental é
composto basicamente de quatro manifestações: déficits qualitativos na
interação social, déficits na comunicação, padrões de comportamento
repetitivos e estereotipados e um repertório restrito de interesses e
atividades. Somando-se aos sintomas principais, crianças autistas
freqüentemente apresentam distúrbios comportamentais graves, como
automutilação e agressividade em resposta às exigências do ambiente, além

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de sensibilidade anormal a estímulos sensoriais. Apesar de décadas de
pesquisas e investigações, a etiologia do autismo permanece indefinida,
pois se trata de um distúrbio complexo e heterogêneo com graus variados
de severidade".1
A
criança
autista
necessita
de
tratamento
especializado, com equipe multidisciplinar, sendo os métodos mais
conhecidos e utilizados, além de outros como Método Padovam, Método
Floortime, Método Son-Rise, Método Montessoriano2 o: 3
TEACCH
(TreatmentandEducationofAutisticandRelated
Communication
HandcappedChildren):
é
um
programa
estruturado que combina diferentes materiais visuais para
organizar o ambiente físico através de rotinas e sistemas de
trabalho, de forma a tornar o ambiente mais compreensível, esse
método visa à independência e o aprendizado.
PECS (Picture Exchange Communication System) é um método
de comunicação alternativa através de troca de figuras, é uma
ferramenta valiosa tanto na vida das pessoas com autismo que
não desenvolvem a linguagem falada quanto na vida daquelas
que apresentam dificuldades ou limitações na fala.
ABA
(AppliedBehaviorAnalysis)
ou
seja,
analise
comportamental aplicada que se embasa na aplicação dos
princípios fundamentais da teoria do aprendizado baseado
no
condicionamento
operante
e
reforçadores
para
incrementar comportamentos socialmente significativos,
reduzir
comportamentos
indesejáveis
e
desenvolver
habilidades. Há várias técnicas e estratégias de ensino e
tratamento comportamentais associados a analise do
compormentamento aplicada que tem se mostrado útil no
contexto da intervenção incluindo (a) tentativas discretas,
(b) análise de tarefas, (d) ensino incidental, (e) análise
funcional.
1<http://www.jped.com.br/conteudo/08-84-06-487/port.asp?cod=1884>. Acesso em 27/09/2016.
2<http://autismo-net.blogspot.com.br/p/conhecendo-os-metodos.html>.Acesso em 27/09/2016.
3<http://www.ama.org.br/site/tratamento.html>.Acesso em 27/09/2016.

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Não
se
cuidam
na
espécie
de
tratamentos
"alternativos", mas de métodos específicos para conferir melhor qualidade
de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo
fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo.
Os métodos da equoterapia e hidroterapia são
reconhecidos pela literatura médica4 como eficientes e necessários no
tratamento de autistas, pois permitem que os indivíduos com TEA
consigam obter maior independência, fazendo com que sejam capazes de
executar melhor suas atividades funcionais, melhorando sua qualidade de
vida.
Há a probabilidade do direito, e o periculum in mora
decorre nos riscos que a criança autista pode causar a si própria, e do fato
de que um programa de tratamento precoce, intensivo e apropriado
melhora a perspectiva de crianças pequenas com o transtorno5, impondo-se
premência no tratamento adequado.
A Lei n. 13.830, de 13/05/2019, dispôs que a
Equoterapia é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem
interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao
desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, não havendo
como afastá-la do tratamento, diante de sua natureza terapêutica.
Todavia com relação ao auxílio terapêutico em
ambiente escolar extrapola os limites da obrigação contratual, além de
4http://seer.perspectivasonline.com.br/index.php/biologicas_e_saude/article/view/1009;
http://www.anais.ueg.br/index.php/cepe/article/view/10549.
5< http://www.minhavida.com.br/saude/temas/autismo>. Acesso em 06/10/2016.

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exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a
presente relação jurídica.
Pelo exposto, DÁ-SE PROVIMENTO EM PARTE
à apelação do autor e NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso da ré, nos
termos da fundamentação.
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1.004.190-57.2019.8.26.0152
Apelantes
e
reciprocamente
apelados:
AMIL
ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERNACIONAL
S/A
E
NOBERTO
CAMBUI
MIRANDA DE ANUNCIAÇÃO (MENOR REPRESENTADO)
Comarca: COTIA
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Voto n.o 45.363
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento pelo
método ABA para segurado portador de transtorno
do espectro autista. Relatório médico prescreveu
fonoaudiologia, psicologia com terapia especializada
pelo
método
ABA,
terapia
ocupacional
com
integração sensorial, psicopedagogia especializada
em autismo, musicoterapia, equoterapia, hidroterapia
e auxílio terapêutico em sala de aula para inclusão
escolar. Ré se predispôs a proporcionar cobertura
pelo método tradicional. Obrigação da operadora do
plano de saúde é colocar à disposição do paciente o
necessário para ir em busca da cura. Método
indicado
apto
a
prevalecer.
Musicoterapia,
equoterapia, hidroterapia e auxílio em sala de aula
sem suporte. Itens que não têm pertinência com o
que fora efetivamente contratado entre as partes.

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Cobertura
médico-hospitalar
não
é
ilimitada.
Objetivo do plano de saúde é proporcionar cobertura
abrangendo doenças em observância à literatura
médica. Tratamento com cavalo, som musical,
piscina e pessoa específica em sala de aula
frequentada pelo paciente não tem pertinência com a
essência do que fora avençado. Demais itens devem
ter cobertura integral pelo plano de saúde, pois
compatíveis com o contrato. Relação de consumo,
por si só, deve observar o equilíbrio na relação
negocial. Princípio do mutualismo levado em
consideração. Sentença que se apresenta adequada.
Apelos desprovidos.
Ouso, respeitosamente, divergir da douta maioria pelos
seguintes fundamentos:
1. Trata-se de apelações interpostas tempestivamente,
com base na r. sentença de págs. 1.286/1.290, aclarada pelos embargos de
págs. 1.309/1.310, que julgou procedente em parte ação de obrigação de
fazer, para que plano de assistência médico-hospitalar proporcione ao
segurado, portador de transtorno do espectro autista, tratamento médico
especializado em autismo e terapias pelo método ABA, consistentes em
fonoaudiologia, psicologia com terapia especializada e terapia ocupacional
com integração sensorial.

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Apela a ré alegando que a sentença merece reforma,
pois o método ABA não tem comprovação científica da eficácia e se
encontra fora do rol dos procedimentos obrigatórios da ANS. Aduz que
Núcleos Técnicos de Apoio à Saúde vêm se posicionando no sentido de
que não há urgência ou emergência para os casos de tratamento de crianças
autistas, haja vista que se trata de doença crônica e os procedimentos
autorizados pela ANS abrangem terapias requeridas nos métodos
tradicionais. Expõe que possui rede credenciada para atendimento do
apelado e as sessões de terapia são cobertas no método científico
tradicional, porém, se for aplicado o método ABA, deve ser custeado pela
família do paciente, reportando-se a outras decisões judiciais. Em
sequência faz referência sobre o desequilíbrio que o método ABA está
causando dentro das operadoras de plano de saúde, ressaltando o princípio
do mutualismo, além de dar ênfase de que referido método possui carga
horária que varia entre 40 e 60 horas semanais, resultando em R$8.000,00
por semana, enquanto que o beneficiário contribui com mensalidade de
R$600,00, afrontando, assim, o cálculo atuarial. Defende, ainda, que o
método ABA carece de evidências científicas e que o tratamento deve ser
na rede credenciada ou nos limites contratuais, pleiteando, afinal, o
provimento do apelo.
O autor também recorreu alegando que o autismo é
uma disfunção global, sendo condição geral para desordens do
desenvolvimento do cérebro, não existindo medicamentos específicos para
o transtorno do espectro autista, sendo indispensáveis terapias para
inclusão social com psicólogos, fonoaudiólogos, terapia ocupacional,

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musicoterapia, acompanhamento terapêutico, inclusive em sala de aula e,
ainda, treinamento para os pais e cuidadores de paciente. Argumenta que
não existe rede credenciada para o tratamento indicado para o autor e o
cumprimento da ordem liminar ocorre em clínica não credenciada, sendo
que o pagamento é efetuado diretamente à clínica por meio de reembolso
integral, salientando, ainda, que a clínica foi indicada pela própria ré.
Expõe que cabe ao plano de saúde arcar com as despesas originárias de
serviços realizados por profissionais não credenciados por meio de
reembolso integral, dando destaque, inclusive, sobre o acompanhamento
terapêutico, que visa maximizar o aproveitamento do aluno na escola,
sendo essencial para o tratamento multidisciplinar, com citação de outros
textos legais. Em sequência faz referência às demais terapêuticas que
envolvem o tratamento multidisciplinar, ressaltando a equoterapia, que é
terapia com cavalos treinados, bem como a musicoterapia, que visa
promover a reorganização do processo sensorial auditivo. Por último
requer o provimento do apelo, com a reforma da sentença e inclusão de
todos os itens constantes do relatório médico.
A
ré
apresentou
contrarrazões,
rebatendo
integralmente a pretensão do autor, págs. 1.428/1.439.
Sem contrarrazões por parte do autor.
A douta Procuradoria Geral de Justiça apresentou
parecer, opinando pelo desprovimento dos recursos, págs. 1.448/1.460.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece ser mantida.
No caso em exame, o autor foi diagnosticado com

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transtorno do espectro autista e tivera recomendação médica, conforme
relatório de pág. 48, que se submetesse a tratamento médico e terapêutico
interdisciplinar integral, especializado e individualizado em tempo, sem
intervalo e sem previsão de alta.
A sentença, levando em consideração o que fora
pactuado e a relação de consumo existente, concedeu o tratamento,
excluindo-se a equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, psicopedagogia e
auxílio terapêutico em sala de aula para inclusão escolar.
Pois bem.
A pretensão da ré de que o autor se submetesse a
tratamento tradicional não pode sobressair, mesmo porque, o rol da ANS é
meramente exemplificativo e não numerus clausus, sendo que o
desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos
burocráticos abrangendo agência reguladora do setor e o paciente não pode
ficar à mercê da lentidão administrativa.
Ademais, a limitação de cobertura é abusiva, por violar
preceitos do Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco
o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.
Frise-se que o contrato em questão se submete às
regras da Lei n.o 8.078/90, nos termos da Súmula 469 do Colendo Superior
Tribunal de Justiça, assim redigida: 'Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde'.
Também nesse sentido, foi editada a Súmula n.o 100
deste Tribunal, segundo a qual: 'O contrato de plano/seguro saúde submete-
se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98,

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ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses
diplomas legais'.
Além do mais, ao caso também se aplica a Súmula no
102 deste E. TJSP: 'Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS.'
Por outro lado, também não se vislumbra suporte para
a pretensão do autor de inclusão de todos os tratamentos previstos no
relatório médico.
Com efeito, ausente supedâneo para o fornecimento de
hidroterapia ou musicoterapia, haja vista que também cabe à família
proporcionar ao integrante o mínimo necessário, o mesmo ocorrendo com
a equoterapia, pois o contato com cavalos treinados para tanto deve ser
proporcionado por familiares.
Outrossim, a pretensão de concessão, pelo plano, de
psicopedagogia e acompanhante terapêutico carece de respaldo.
Conquanto não se negue que referidas terapias possam
contribuir para a evolução do quadro clínico do menor, tais atividades
desvirtuam o que fora livremente contratado, haja vistam que não guardam
nenhuma pertinência com o contrato de plano de assistência médico-
hospitalar.
Assim, se os familiares pretendem que o integrante
seja atendido em todos esses itens, deverão suportar diretamente os custos
correspondentes, uma vez que não se encaixam na essência do plano de

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saúde, porquanto constituem terapias complementares ao tratamento
médico.
Desta feita, não se admite interpretação extensiva para
impor obrigação não contratada junto ao plano de saúde.
Destarte, a sentença observou de forma clara e precisa
o que fora efetivamente ajustado, dando, ainda, destaque sobre a relação de
consumo e, inclusive, quanto ao relatório médico que seria adequado para
o tratamento do paciente, porém, nada existe que caracterize embasamento
para impor à ré os custos dos tópicos excluídos, consequentemente, cabe
ao autor suportar o tratamento abrangendo o que não constara da sentença.
Finalmente, em decorrência do desfecho da demanda,
a sucumbência permanece inalterada, pois ambas as partes recorreram,
todavia, sem êxito.
3. Com base em tais fundamentos, pelo meu voto,
nego provimento aos apelos.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR SORTEADO
A294

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Eletrônicos
ALCIDES LEOPOLDO E SILVA JUNIOR
11C45BEF
7
13
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Votos
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
1257A376
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https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1004190-57.2019.8.26.0152 e o código de confirmação da tabela acima.