Tribunal: TJSP
Processo: 1041412-67.2019.8.26.0602
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-03
Data de publicação: 2020-10-03

Ementa:
Plano de saúde. Preliminar de mérito. Cerceamento de defesa. Prova pericial despicienda. Nulidade do julgado que requer a identificação em concretude de prejuízo processual. Aplicação do adágio pas de nullité sans grief. Prejuízo não demonstrado. Cerceamento de defesa inocorrente. Preliminar rejeitada.

Serviços médicos e hospitalares. Segurado diagnosticado com carcinoma de células

Ementa:
Plano de saúde. Preliminar de mérito. Cerceamento de defesa. Prova pericial despicienda. Nulidade do julgado que requer a identificação em concretude de prejuízo processual. Aplicação do adágio pas de nullité sans grief. Prejuízo não demonstrado. Cerceamento de defesa inocorrente. Preliminar rejeitada.

Serviços médicos e hospitalares. Segurado diagnosticado com carcinoma de células transicionais na bexiga. Prescrição médica positiva a cirurgia de cistoprotatectomia radical, linfadenectomia e derivação urinária pela via robótica. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Rol exemplificativo. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000814667
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1041412-67.2019.8.26.0602, da Comarca de Sorocaba, em que é apelante UNIMED
DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado JOSE
GERBOVIC.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL E JOSÉ
RUBENS QUEIROZ GOMES.
São Paulo, 3 de outubro de 2020.
RÔMOLO RUSSO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1041412-67.2019.8.26.0602 -Voto no 29.250
2
Voto no 29.250
Apelação no 1041412-67.2019.8.26.0602 (Prioridade – Idoso)
Comarca: Sorocaba 7a Vara Cível
Ação: Cominatória / Plano de Saúde
Apelante: Unimed de Sorocaba Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: Jose Gerbovic
Plano
de
saúde.
Preliminar
de
mérito.
Cerceamento
de
defesa.
Prova
pericial
despicienda. Nulidade do julgado que requer a
identificação
em
concretude
de
prejuízo
processual. Aplicação do adágio pas de nullité
sans
grief.
Prejuízo
não
demonstrado.
Cerceamento
de
defesa
inocorrente.
Preliminar rejeitada.
Serviços médicos e hospitalares. Segurado
diagnosticado com carcinoma de células
transicionais na bexiga. Prescrição médica
positiva a cirurgia de cistoprotatectomia
radical, linfadenectomia e derivação urinária
pela via robótica. Recusa da operadora de
saúde. Descabimento. Negativa de cobertura
que restringe obrigação inerente à natureza do
contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC).
Irrelevância de o procedimento não constar no
rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver
exclusão
contratual.
Rol
exemplificativo.
Prescrição médica que se sobrepõe à escolha
da
prestadora
quanto
ao
método
de
tratamento mais adequado ao diagnóstico do
paciente. Impostura evidenciada. Conduta que
implica na concreta inutilidade do negócio
protetivo. Aplicabilidade da Súmula 102 desta
C. Corte de Justiça. Quebra do dever de
lealdade. Interpretação que fere a boa-fé
objetiva e contrapõe-se à função social do
contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil).
Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso
desprovido.
Da r. sentença (fls. 265/268) que julga

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Apelação Cível no 1041412-67.2019.8.26.0602 -Voto no 29.250
3
procedente a ação para condenar o réu custeio do procedimento
cirúrgico prescrito ao autor; apela a operadora de saúde
postulando a reforma do julgado.
Por suas razões recursais (fls. 299/320), a
operadora de saúde assevera, preliminarmente, que teve seu
direito de defesa cerceado, devido ao julgamento antecipado da
lide que não permitiu maior dilação probatória.
No mérito, ressai, em síntese, que o
procedimento não está incluído no rol de cobertura da ANS, o
qual não faz referência à obrigação da cobertura de tratamento
por cirurgia robótica. Aduz que se trata de rol taxativo e que a
apelante não está obrigada a custear procedimentos excluídos da
apólice.
Ressalta que as cláusulas limitativas de
cobertura não são abusivas, encontrando permissivo legal,
devendo a interpretação das disposições contratuais serem
interpretadas restritivamente, devendo prevalecer o pacta sunt
servanda. Requer o provimento do apelo.
Recurso
preparado
(fls.
321/322)
e
respondido (fls. 326/336).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Preliminar:
cerceamento
de
defesa
inocorrente
De plano, afasta-se a preliminar de
nulidade do julgado.
Com efeito, a preliminar de cerceamento
de defesa não merece guarida, porquanto não há, no caso em
análise, prejuízo processual pelo julgamento antecipado da lide e
pela não produção de outras provas.

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4
A causa versa sobre temática que é
unicamente de direito, sendo certo que a matéria de fato restara
demonstrada por meio da prova documental, sobretudo porque a
prescrição médica é clara no sentido de afirmar que o
procedimento prescrito é necessário e imprescindível para o
tratamento da doença que acomete o autor.
Nessa medida, formada a convicção do i.
magistrado sentenciante pelo conjunto probatório existente, não é
causa de nulidade.
Sobre o assunto, já julgara o C. Superior
Tribunal de Justiça:
“Não
configura
cerceamento
de
defesa
o
julgamento da causa, sem a produção de prova
pericial, quando o Tribunal de origem entender
substancialmente instruído o feito, declarando a
existência
de
provas
suficientes
para
seu
convencimento” (AgRg no REsp 1433204/SC,
Rel.
Ministro
SIDNEI
BENETI,
TERCEIRA
TURMA,
julgado
em
19/08/2014,
DJe
02/09/2014).
“ADMINISTRATIVO
E
PROCESSUAL
CIVIL.
AGRAVO
REGIMENTAL
EM
AGRAVO
EM
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO
POR
DANOS
MORAIS
E
MATERIAIS.
ACIDENTE DE TRÂNSITO. INDEFERIMENTO
DE
PRODUÇÃO
DE
PROVA
PERICIAL.
DESNECESSIDADE.
PRINCÍPIO
DO
LIVRE
CONVENCIMENTO MOTIVADO. ART. 130 DO
CPC. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA
7/STJ. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO. I.
Os arts. 130 e 131 do CPC consagram o princípio
do livre convencimento motivado, segundo o qual
o juiz é livre para apreciar as provas produzidas,
bem como a necessidade de produção das que
forem requeridas pelas partes, indeferindo as
que, fundamentadamente, reputar inúteis ou
protelatórias. II. Não há falar em cerceamento de
defesa
quando
o
julgador,
motivadamente,
considera desnecessária a produção de prova,
mediante a existência, nos autos, de elementos
suficientes
para
a
formação
de
seu

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5
convencimento. III. No caso, a verificação da
suficiência
dos
elementos
probatórios,
que
justificou o indeferimento da produção da prova
pericial - reputada desnecessária, na hipótese -,
encontra óbice na Súmula 7/STJ. Precedentes do
STJ (AgRg no AREsp 444.634/SP, Rel. Ministro
SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, DJe de
04/02/2014; AgRg no AREsp 74.802/PA, Rel.
Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA
TURMA,
DJe
de
05/10/2012)
IV.
Agravo
Regimental
improvido”
(AgRg
no
AREsp
484.455/MS,
Rel.
Ministra
ASSUSETE
MAGALHÃES, SEGUNDA TURMA, julgado em
09/09/2014, DJe 16/09/2014).
No mesmo tom, colhem-se os V. Arestos
desta C. Corte de Justiça:
“PRETENSÃO
AO
DEFERIMENTO
DA
PRODUÇÃO
DE
PROVA
PERICIAL
e
testemunhal inadmissibilidade. 1. Observância ao
princípio do livre convencimento do Juiz. 2.
Inteligência do art. 130 do Código de Processo
Civil. 3. A matéria impugnada é de direito, não
reclamando prova oral ou conhecimento técnico
específico. 4. Desnecessidade de produção de
prova pericial e testemunhal. 5. Decisão mantida.
6.
Recursos
de
agravo
de
instrumento
desprovidos”
(Agravo
de
Instrumento
no
0108041-13.2013.8.26.0000,
2a
Câmara
de
Direito Privado, Rel. Des. FRANCISCO BIANCO,
j. 10/03/2014).
“CERCEAMENTO
DE
DEFESA.
INOCORRÊNCIA.
PRELIMINAR
REJEITADA.
Não havendo motivo para dilação probatória,
dada a absoluta inocuidade no contexto dos
autos, não existe razão para se cogitar em
cerceamento de defesa, mesmo porque qualquer
atividade processual só pode ser desenvolvida
diante
da
existência
do
binômio
necessidadeutilidade
para
sua
realização”
(Apelação no 1001216-12.2014.8.26.0576, Rel.
Des. ARMANDO TOLEDO, j. 23/09/2014).
“PROVA - Testemunhal e pericial Alegação de
cerceamento de defesa - Inocorrência Alegações

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6
do embargante que não permitem a dilação
probatória Livre convencimento e persuasão
racional do magistrado. Recurso improvido”
(Apelação no 0000713-92.2010.8.26.0076, 23a
Câmara de Direito Privado, Rel. Des. J. B.
FRANCO DE GODOI, j. 25/04/2012).
“JULGAMENTO
ANTECIPADO
DA
LIDE
Convencimento do juiz do processo de que as
provas necessárias para o julgamento do feito
encontram-se presentes - Não realização de
audiência
para
oitiva
de
testemunhas
-
Inexistência
de
cerceamento
de
defesa
-
Preliminar
afastada
-
Recurso
improvido
(Apelação no 9088563-07.2006.8.26.0000 - 2a
Câmara de Direito Privado, Rel. Des. ALVARO
PASSOS, J. 04/10/2011).
Não há, pois, nenhuma nulidade a ser
declarada.
Aliás,
para
a
caracterização
do
cerceamento de defesa é necessária a identificação em
concretude de prejuízo processual à apelante, sem o qual
embaraça-se a imagem de nulidade da r. sentença.
Vigora, pois, o adágio no tom de que onde
não há prejuízo, nulidade não há (pas de nullité sans grief).
Nesse quadrante, somente cabível a
anulação da r. sentença com a correlata reabertura da instrução
processual quando presente o binômio necessidade/pertinência
na produção das provas requeridas.
Por
conseguinte,
a
supressão
de
diligências inúteis e desnecessárias que em nada contribuam
para o deslinde do feito, não caracteriza cerceamento de defesa
arguida, sobretudo diante do princípio constitucional da
celeridade e da razoável duração processual (artigo 5o, inciso
LXXVIII, da Constituição Federal).
Rejeita-se, pois, a aludida prejudicial de
mérito.

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7
Do procedimento cirúrgico e da negativa
de cobertura contratual: abusividade
Do enredo dos autos, tem-se que o autor,
atualmente com 75 anos de idade (nascido em 16/04/1945 fls.
20), é conveniado e beneficiário do plano de saúde coletivo
empresarial ofertado pela ré (fls. 24).
Ocorre
que
fora
diagnosticado
com
carcinoma de células transicionais na bexiga com subsequente
prescrição médica positiva à cirurgia de cistoprotatectomia
radical, linfadenectomia e derivação urinária (fls. 80), utilizando
técnica robótica, considerada adequada essencial para a melhora
no estado de saúde do paciente.
O procedimento cirúrgico fora, no entanto,
negado pela operadora de saúde, sob o fundamento de que o
procedimento não consta do rol de procedimentos com cobertura
autorizada pela ANS.
Pois bem.
Não
se
controverte
a
respeito
da
imprescindibilidade da intervenção cirúrgica, ressaindo que a
gravidade do diagnóstico que acometeu o demandante é
evidente.
Restara incontroverso (art. 374, III, do
C/15PC), pois, que o procedimento prescrito era necessário e
inadiável.
A
aludida
negativa,
outrossim,
não
prospera e não deve convalescer, pois é defeso ao plano de
saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico.
Exegese contrária implicaria negar a
própria finalidade precípua do contrato, o que fere a
razoabilidade.

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8
Com efeito, a escolha do método mais
adequado à paciente compete exclusivamente ao profissional
médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e
considerando
as
particularidades
da
segurada,
sendo
inadmissível a interferência da seguradora.
Além disso, se a enfermidade que
acomete o segurado possui cobertura contratual, tal e qual na
espécie, a cobertura do tratamento necessário ao respectivo
diagnóstico consubstancia mero desdobramento do seu alcance.
Aplica-se, na espécie, a Súmula 102
deste E. Tribunal de Justiça:
“Súmula no 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS”.
Impende anotar, ainda, que o fato de a
prescrição não atender às diretrizes previstas no rol da ANS,
consoante declinado pela seguradora, não justifica a aludida
negativa, uma vez que tal listagem estabelece exigências
mínimas de forma não taxativa, servindo como mera orientação.
Sobre
o
tema,
registrem-se
os
precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça:
“O fato de o tratamento indicado pelo médico
assistente
não
estar
previsto
no
rol
de
tratamentos da ANS, não exclui os planos de
saúde da obrigatoriedade de custeá-los, pois não
se trata de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min.
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014).
“Em que pese a Agência Nacional de Saúde
(ANS)
não
relacionar
o
fornecimento
de
medicamentos prescritos para uso domiciliar, tal
fato
não
obsta
sua
cobertura,
pois
a
jurisprudência pátria vem entendendo que o
referido rol não é taxativo, servindo apenas como
referência para os planos de saúde privados”

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9
(AREsp 453831, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA, j. 15/08/2014).
“O fato de o exame não estar previsto no rol de
procedimentos da Agência Nacional de Saúde,
por si só, não desobriga a apelante de fornecer a
cobertura para a sua realização, pois aquele não
é taxativo, não possuindo uma função limitadora,
mas garantidora de procedimentos mínimos, que
devem ser observados pelas operadoras de plano
de saúde (...)
Dessa forma, mostra-se abusiva a cláusula
contratual, que negou a cobertura, sob a
alegação de que o exame denominado "PET
SCAN" não está relacionado na resolução
nornativa expedida pela ANS, devendo ser
considerada nula de pleno dire ito nos termos do
art. 51, inc. IV do CDC, (...)” (Ag 1355252, Rel.
Min. MARIA ISABEL GALOTTI, j. 28/05/2014).
Ademais, é certo que o precedente da
Quarta Turma do STJ (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)
não vincula este E. Tribunal de Justiça, remanescendo
remansosa a jurisprudência da Terceira Turma do STJ em
sentido diverso, alinhada ao farto número de decisões no mesmo
caminho proferidas por esta Corte de Justiça.
Ressalte-se, outrossim, que as resoluções
e súmulas administrativas não se sobrepõem às disposições da
legislação aplicável às relações de consumo, sobretudo quando
têm como objetivo restringir a assistência médica.
Destarte,
revelam-se
abusivas
as
cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em
questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por
profissional habilitado, mas também porque a exclusão da
cobertura
deixa
o
segurado
em
situação
de
extrema
desvantagem.
Vale lembrar que as cláusulas limitativas
ou obstativas das obrigações assumidas pelas operadoras de
planos de saúde, mormente aquelas às quais os consumidores

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10
aderem por força da própria natureza adesiva do contrato, devem
ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé e da equidade, e
na forma do que dispõe o artigo 51 do CDC.
De mais a mais, evidenciada a concreta
necessidade do procedimento prescrito, não deve a prestadora
de serviços de assistência médica interferir na indicação médica.
Releva ponderar que a contratação de
plano de saúde visa à recuperação/preservação da saúde e da
vida dos segurados.
Assim, uma vez definido o objeto do
contrato, ressai a abusividade da recusa à cobertura do
tratamento solicitado por profissional médico.
Tal ofende a boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR, verbis:
“Quem quer contratar plano de saúde quer
cobertura total, como é obvio. Ninguém paga
plano de saúde para, na hora em que adoecer,
não poder ser atendido. De outro lado, se o
fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer
receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do
Consumidor, Forense Universitária, 8a edição,
página 570).
A propósito, já se pronunciara o C.
Superior Tribunal de Justiça:
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças
que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo
de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
Precedentes” (AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
TURMA,
julgado
em
20/08/2013,
DJe
28/08/2013).

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11
“Recusa indevida, pela operadora de plano de
saúde, da cobertura financeira do tratamento
médico do beneficiário (radioterapia).
Ainda que admitida a possibilidade de previsão de
cláusulas limitativas dos direitos do consumidor
(desde que escritas com destaque, permitindo
imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo
o preceito do contrato de plano de saúde
excludente do custeio dos meios e materiais
necessários
ao
melhor
desempenho
do
tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico
coberto ou de internação hospitalar. Precedentes”
(AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro
MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em
20/03/2014).
Apresenta-se abusivo e ilícito, pois, o
impedimento de a segurada ser submetida ao tratamento
prescrito, sendo inadmissível a 'criação' de motivo aleatório para
negá-lo.
Em casos análogos ao dos autos, colhem-
se os precedentes colacionados no âmbito desta C. Corte de
Justiça:
“Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer
cumulada com indenização. Sentença de parcial
procedência. Autor acometido de neoplasia
prostática com indicação médica de cirurgia
nominada
"Prostato
Vesiculectomia
Radical
Robótica".
Negativa
de
cobertura
do
procedimento sob o argumento de falta de
previsão no rol de procedimentos obrigatórios da
ANS. Abusividade. Inteligência da Súmula no 102
do E. TJSP. Ré que deve ser compelida a cobrir
os custos relativos ao procedimento cirúrgico
indicado pelo médico responsável. Recente
julgado do C. STJ entendendo que a negativa de
cobertura do plano de saúde, para configurar o
dano
moral,
deve
extrapolar
o
mero
inadimplemento contratual e gerar abalo aos
direitos de personalidade. Ausência dos requisitos
no caso concreto. Indenização por danos morais
rejeitada. Sucumbência recíproca reconhecida.
Sentença
modificada
em
parte.
Recursos

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12
parcialmente providos.” (TJSP; Apelação Cível
1013506-14.2019.8.26.0114; Relator (a): Maria de
Lourdes Lopez Gil; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro de Campinas - 1a Vara
Cível; Data do Julgamento: 10/09/2020; Data de
Registro: 10/09/2020)
“Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-
hospitalar. Autora que tivera indicação de
procedimento cirúrgico por técnica robótica. Ré
que apresentou negativa, predispondo-se a
cobertura
por
meio
de
procedimento
convencional. Alegação de que não constava do
rol da ANS. Inadmissibilidade. Apelante, que se
predispôs a 'cuidar e vidas', deve disponibilizar ao
segurado o necessário para que vá em busca da
cura, ou amenize a adversidade na higidez.
Técnica robótica apontada como adequada, pois
tem menor invasão no corpo da paciente,
proporcionando recuperação mais acelerada,
além de evitar significativamente a hipótese de
contrair infecção hospitalar. Rol da ANS não
exclui o que é mais apropriado para o enfermo.
Por outro lado, o desenvolvimento técnico-
científico é mais célere do que aspectos
burocráticos da agência reguladora do setor.
Lentidão administrativa não pode impor maior
sofrimento ao enfermo. Relação de consumo
caracterizada.
Sentença
que
se
apresenta
adequada. Apelo desprovido.” (TJSP; Apelação
Cível
1032903-67.2019.8.26.0564;
Relator
(a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4a
Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo
do Campo - 8a Vara Cível; Data do Julgamento:
03/09/2020; Data de Registro: 10/09/2020)
“Ação declaratória de nulidade de cláusula
contratual, cumulada com reparação de danos
materiais
Plano de saúde
Sentença de
procedência Insurgência da requerida Autor
diagnosticado com adenocarcinoma de próstata
Recusa da requerida quanto ao custeio do
procedimento de "prostato vesiculectomia radical
robótica" sob alegação de que não está previsto
pelo rol da ANS Abusividade Necessidade de
cobertura pela requerida do tratamento indicado
por médico assistente
Cláusula de exclusão

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Apelação Cível no 1041412-67.2019.8.26.0602 -Voto no 29.250
13
genérica de caráter abusivo
Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor e da Súmula
102
do
Tribunal
de
Justiça
ao
caso

Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde
acerca da pertinência da prescrição feita pelo
médico assistente Necessidade de cobertura
Exclusão contratual que coloca em risco o objeto
do contrato Prevalência do princípio ao acesso
à saúde Abusividade da negativa de cobertura
Reembolso
de
despesas
referente
ao
procedimento cirúrgico indicado
Recurso não
provido. Nega-se provimento ao recurso.” (TJSP;
Apelação
Cível
1000009-19.2019.8.26.0150;
Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão
Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro de
Cosmópolis - Vara Única; Data do Julgamento:
31/08/2020; Data de Registro: 31/08/2020)
“Apelação
Plano de Saúde
Ação de
Indenização por Danos Materiais e Morais Autor
diagnosticado com prolapso da Valva Mitral

Prescrição médica para realização de Plastia
Valvar
Mitral,
com
técnica
de
abordagem
minimamente invasiva robótica, técnica mais
segura e adequada ao caso do Autor Recusa
da Operadora em custear o procedimento
cirúrgico prescrito, sob argumento de não constar
no rol da ANS Aplicação do Código de Defesa
do Consumidor
Rol orientador da ANS prevê
apenas
cobertura
mínima
obrigatória

Jurisprudência do C. STJ
Súmula n. 102 da
Subseção de Direito Privado I deste Tribunal
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura
Em se tratando de
relação de consumo, inverte-se o ônus da prova
Operadora que não se desincumbiu de provar
existência de profissional e hospital aptos e com o
acervo
técnico
necessário
para
realizar
o
procedimento mais benéfico ao paciente e
indicado
pelo
médico

Danos
morais
configurados Quantum indenizatório fixado em
cinco mil reais, porque razoável e proporcional à
hipótese
Sentença reformada
Recurso
provido.”
(TJSP;
Apelação
Cível
1000059-50.2019.8.26.0019;
Relator
(a): Luiz
Antonio Costa; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro de Americana - 4a Vara

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1041412-67.2019.8.26.0602 -Voto no 29.250
14
Cível; Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de
Registro: 30/07/2020)
Noutro ponto, em igualdade, não há lastro
legal para a legitimidade de exclusão contratual alusiva à
cobertura do tratamento.
Trata-se de exclusão que tem o condão de
amputar a própria garantia que é inerente da avença.
Caracteriza-se, tanto por tanto, cláusula
manifestamente
abusiva,
a
qual
fere
o
princípio
da
hipervulnerabilidade do consumidor (art. 4o,caput e inciso I), em
nítido menoscabo à equidade (art. 7o, caput).
Além disso, a filosofia do CDC está
alinhada com o senso interpretativo das cláusulas contratuais
deve dar-se da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47),
detalhe legal que se adequa à espécie, na qual a aludida
exclusão significa iniquidade e da desvantagem exagerada contra
o consumidor (art. 51, § 1o, inciso IV).
Interpretação outra, com todo respeito,
implica na concreta inutilidade do negócio protetivo.
Mesmo por isso, a doutrina tem se
debruçado para reconhecer que tal postura qualifica o chamado
ilícito lucrativo.
Se tudo isto já não bastasse, o contrato,
mormente aqueles que interferem sobre valores existenciais, tal e
qual o plano de saúde e, sobretudo no século XXI, é e deve ser
instrumento de colaboração entre os contraentes.
As partes, conforme sublinha CLÓVIS
VERÍSSIMO DO COUTO E SILVA, “devem comportar-se como
colaboradores e não indivíduos em posições antagônicas” (A
obrigação como Processo, Ed. Bushatsky, 1976, pág. 171).
Deve
haver,
pois,
comunicação
e
cooperação entre as partes contratantes, o que, se presente, fará

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1041412-67.2019.8.26.0602 -Voto no 29.250
15
levantar naturalmente a confiança e a lealdade de um em face do
outro.
Por isso, ENZO ROPPO pontua que o
contrato está sendo relançado e tem fortalecido o seu papel de
instrumento de mediação social (O contrato, Almedina, 1988, p. 337).
Em todo o contexto hodierno, a conduta da
prestadora dá as costas à função social do contrato (art. 421 do
CC). Não merece aplauso.
Irretocável,
outrossim,
a
r.
decisão
singular.
Por esses fundamentos, pelo meu voto,
nego provimento ao recurso.
Nos moldes do art. 85, § 11, do
CPC/2015, majoro os honorários sucumbenciais para 15% sobre
o valor da causa atualizado, com correção a partir da publicação
deste.
RÔMOLO RUSSO
Relator