Tribunal: TJSP
Processo: 1005947-17.2020.8.26.0002
Classe: Embargos de Declaração Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
Embargos de declaração. Vícios de omissão. Se levantada afronta a preceito legal pelo acórdão, omissão inocorre. Embargos rejeitados.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000963399
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração Cível
no 1005947-17.2020.8.26.0002/50000, da Comarca de São Paulo, em que é
embargante SUL AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE, é embargada MONICA
MITIKO SOARES MATSUMOTO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Rejeitaram
os embargos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente) E JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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Embargos de Declaração Cível no 1005947-17.2020.8.26.0002/50000 -Voto no 38601
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EMBARGOS DE DECLARAÇÃO No 1005947-17.2020.8.26.0002/50000
EMBARGANTE: Sul América Cia. De Seguro Saúde
EMBARGADO: Monica Mitiko Soares Matsumoto
COMARCA: São Paulo Foro Regional Santo Amaro - 15a Vara Cível
VOTO: 38601
Embargos de declaração. Vícios de omissão. Se
levantada afronta a preceito legal pelo acórdão, omissão
inocorre. Embargos rejeitados.
Vertem embargos de declaração por Sul América
Companhia de Seguro Saúde, a ré-apelante (fls. 01/07 do apenso 50000) contra
acórdão proferido por esta Colenda Câmara, em que negado provimento ao
recurso da ré, preservada a sentença de procedência dos pedidos iniciais (fls.
295/311 dos autos principais).
Nas razões recursais, a parte embargante suscita que o
acórdão embargado tem vícios reparáveis por meio desse recurso.
Alega que o acórdão foi equivocado, por ter
determinado reembolso integral de despesas referentes a cirurgia ocular
ocorrida em rede não referenciada. Afirma que, de acordo com o contrato de
seguro saúde vigente entre as partes, o custeio do tratamento externo à rede
referenciada deve ocorrer dentro dos limites da apólice, o que justificou o
reembolso ter sido efetuado apenas parcialmente pela seguradora ora
embargante. Frisa que a parte embargada sempre teve ciência de que o seu
contrato não prevê reembolso integral de despesas médicas particulares, e que
em tais hipóteses o reembolso será efetuado conforme tabela de honorários do
contrato. Afirma a embargante ser impossível efetuar pagamento diretamente a
prestador não referenciado, já que não possui acordo comercial para pagamento
direto, não podendo ente estatal compelir alguém a assumir relação comercial,
por ofensa à livre iniciativa. Reforça que esse esclarecimento é necessário já
que a disposição legal sobre reembolso de despesas médicas deve prevalecer

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sobre a própria questão contratual discutida pelo embargado nesta demanda,
não podendo ser esquecida a previsão normativa expressa sobre o tema.
No ponto seguinte, argumenta que o acórdão foi omisso
quanto à aplicabilidade do artigo 12, inciso VI, da Lei Federal 9.656/98,
dispositivo legal que prescreve sobre reembolso de despesas médicas aos
consumidores pelas operadoras de planos e seguros de saúde. Afirma que a lei
é clara ao fixar que o reembolso será efetuado nos limites das obrigações e de
acordo com a relação de preços dos serviços médicos do produto, ou seja, o
seguro-saúde contratado. Afirma que compreender pela ilegalidade de métrica
de reembolso viola este preceito legal.
No tópico da indenização por danos morais, argumenta
que o acórdão foi omisso quanto à aplicabilidade do artigo 5o, inciso X, da
Constituição Federal, que é regulamentado pelos artigos 186, 927 e 944 do
Código Civil de 2002. Afirma que danos morais são inexistentes quando haja
um mero inadimplemento contratual, tal como ocorreu na espécie. Além disso,
reclama que a condenação em indenização por danos morais no patamar de R$
15 mil viola o princípio da razoabilidade, diante da falta de qualquer
dispositivo legal ou contratual que obrigue as operadoras e seguradoras de
saúde a reembolso integral com despesas contraídas fora da rede credenciada.
Requer sejam acolhidos os embargos para sanar as
omissões.
Aberto contraditório recursal, não houve contrarrazões.
Autos foram remetidos a julgamento virtual, uma vez
não manifestada oposição.
É o relatório.
Ausentes os vícios apontados.
No presente caso, a parte embargante pretende aclarar o

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acórdão sustentando supostas omissões.
Contudo, tal arguição tem fundamentos que objetivam
exclusivamente o reexame da matéria, o que não se admite nesta sede.
Com efeito, o acórdão considerou todas as alegações
apresentadas, de modo que sua motivação expõe, com clareza suficiente, as
razões do convencimento dos julgadores.
Ali consta, expressamente, o que este órgão colegiado
constatou como substrato de direito para solucionar a questão debatida,
basicamente, a abusividade da recusa de cobertura da terapia recomendada por
médico
assistente ao paciente, em
razão
de grave
patologia
que a padece, suficiente a instrução probatória realizada nos autos para a
aferição da necessidade do tratamento de natureza singular em tela, em
correspondência a enunciados sumulares desta Corte (S. 96 e 102 do TJSP),
especialmente indicado o caráter não taxativo do Rol de Procedimentos e
Eventos da ANS no que diz respeito ao nivelamento da obrigatoriedade de
cobertura de terapêuticas por parte da operadora do plano de saúde e do caráter
meramente indicativo das diretrizes de utilização que constam desse Rol da
ANS, reforçada igualmente a prática de conduta lesiva pela seguradora de
saúde por negar o custeio integral do mencionado tratamento, havendo frontal
infringência das regras constitucional e legais que descrevem o dever de
reparação pelos danos morais sofridos, in re ipsa, da negativa de cobertura de
tratamento essencial e inserido no objeto da contratação entre as partes. Além
disso, foi expressamente aferida a proporcionalidade do valor indenitário pela
sentença, confirmado no acórdão embargado.
Note-se, ademais, que a parte ré não questiona nem o
fator da urgência da realização do tratamento, sequer o detalhe de que ele fora
realizado
internamente
em
um
dos
hospitais
referenciados
da
operadora/seguradora de saúde, de modo que não há qualquer impeditivo a que
a própria operadora/seguradora de saúde providencie o custeio da mencionada
terapêutica
referida
como
essencial
ao
controle
de
patologia

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incontroversamente coberta pelo plano de saúde.
Se eventualmente o entendimento proferido no acórdão
embargado é desconforme com o ordenamento jurídico vigente, como propala
a parte embargante, deve ser deduzida a impugnação recursal mediante o
correto meio cabível.
Importante ressaltar que o prequestionamento solicitado
só pode ser provocado em sede de embargos de declaração quando a questão
federal ou constitucional não houver sido enfrentada na decisão embargada,
ainda que implicitamente.
Se a matéria fora objeto de debate, tendo o acórdão,
contudo, acolhido entendimento contrário aos interesses da parte, como o fora
nestes autos, o prequestionamento já está caracterizado e a decisão não
demanda qualquer esclarecimento.
Entendimento esse reforçado pela redação do artigo
1.025 do Código de Processo Civil de 2015, que dispõe: “[c]onsideram-se
incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-
questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou
rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição
ou obscuridade.”.
Por tais fundamentos, rejeitam-se os embargos de
declaração.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no prazo
de cinco dias úteis, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos
termos do art. 1o da Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E.
Tribunal, atualizada pela Resolução no 772/2017 (DJE 09.08.2017), entendendo-
se o silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator