Tribunal: TJSP
Processo: 1017780-86.2017.8.26.0309
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-22
Data de publicação: 2020-01-22

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Negativa de cobertura do tratamento denominado "crosslinking". Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta C. Câmara. Tratamento que se mostra indispensável para garantir as chances de recuperação

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Negativa de cobertura do tratamento denominado "crosslinking". Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta C. Câmara. Tratamento que se mostra indispensável para garantir as chances de recuperação do paciente. Predominância do direito à vida/saúde sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000022320
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1017780-86.2017.8.26.0309, da Comarca de Jundiaí, em que é apelante SOBAM CENTRO
MÉDICO HOSPITALAR S/A, é apelado PATRICK RUAN SOARES FELIX.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso.
V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) e VITO GUGLIELMI.
São Paulo, 22 de janeiro de 2020.
ANA MARIA BALDY
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1017780-86.2017.8.26.0309 -Voto no 07774
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Apelação Cível no 1017780-86.2017.8.26.0309
Apelante
: Sobam Centro Médico Hospitalar S/A
Advogado
: Tasso Luiz Pereira da Silva (Fls: 107)
Apelado
: Patrick Ruan Soares Felix
Advogado
: Rafael Hector Censi (Fls: 10)
Comarca: Jundiaí
Voto no 07774
ig
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Negativa de
cobertura
do
tratamento
denominado
“crosslinking”.
Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de
Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e
fundamentada do médico assistente. Aplicação da Súmula 102 do
TJSP. Precedentes desta C. Câmara. Tratamento que se mostra
indispensável para garantir as chances de recuperação do paciente.
Predominância do direito à vida/saúde sobre cláusulas contratuais que
se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. RECURSO
NÃO PROVIDO.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos morais proposta por PATRICK RUAN SOARES FELIX contra
SOBAM CENTRO MÉDICO HOSPITALAR LTDA. Alega o autor que é beneficiário de
plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado como portador da doença degenerativa
progressiva denominada ceratocone, em ambos os olhos. Pretende a cobertura do tratamento
médico denominado “crosslinking”, para evitar a progressão da doença e a necessidade de
transplante de córnea, o qual foi negado pela requerida, sob o fundamento de que tal
procedimento não constava do rol da ANS. Ainda, pugna seja a requerida condenada no
pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).
Contestação (fls. 94/106).
Réplica (fls. 112/115).
Sobreveio a r. sentença (fls. 127/133), que julgou procedente em

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parte a ação, condenando a requerida a realizar o procedimento denominado “crosslinking”,
de acordo com a prescrição médica., confirmando a tutela de urgência, e afastando a pretensão
de indenização por danos morais.
Condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas
processuais e honorários advocatícios, que, nos termos do art. 85, §8o, do Código de Processo
Civil, fixados em R$ 800,00.
Inconformada, apela a ré (fls. 136/142), objetivando o reexame e
a reversão do julgado, fundamentando que o contrato deve ser respeitado, sendo que prevê a
cobertura somente de procedimentos constantes no rol de procedimentos editado pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não havendo que se falar em obrigatoriedade de
custeio no caso dos autos, sob pena de desequilíbrio contratual.
Contrarrazões (fls. 148/150).
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Com efeito, verifica-se na espécie que o autor é beneficiário do
plano de saúde administrado pela apelante/requerida, sendo incontroversa a existência de
relação jurídica entre as partes (fls. 15/31).
O contrato em questão se submete às regras do Código de
Defesa do Consumidor, consoante o disposto na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” e a Súmula
no 100 deste E. TJSP, segundo a qual “o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha
sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas

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contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 471),
caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam
incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV2).
Nesse sentido, certo é que a apelante pode estabelecer quais
doenças estão sendo cobertas pelo contrato, mas não o tratamento a ser utilizado para a busca
da respectiva cura, ou no mínimo o bem-estar do paciente durante o tratamento.
A abusividade, na espécie, consistiu exatamente em impedir que
o apelado tivesse acesso ao tratamento mais moderno disponível no momento, em razão de
cláusula limitativa (STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3a
Turma, j. 15/03/2007).
Ressalte-se que o contrato deve se ajustar aos avanços da
medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu
paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o
próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.
Ressalte-se que a realização do tratamento com “crosslinking”
foi prescrita de forma expressa e fundamentada pelo médico assistente, que acompanha o
apelado (fls. 32), sendo o tratamento necessário para resguardar a integridade física e
psicológica do paciente.
Desse modo, ainda que a negativa de cobertura tenha se baseado
em item de exclusão contratual, tal cláusula deve ser considerada abusiva, não podendo
prevalecer a restrição ora imposta, sendo também irrelevante o fato do procedimento não
constar na lista de coberturas obrigatórias das Agencia Nacional de Saúde Suplementar -
ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de
tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse
fundamento.
1 Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
2 Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

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Conforme ensinamento de HAMID CHARAF BDINE JÚNIOR:
“É rigorosamente irrelevante que a ANS não tenha ainda catalogado o
medicamento ou o tratamento ministrado ao paciente pelo médico que o
assiste. Entre a aceitação da comunidade científica e os demorados trâmites
administrativos de classificação, não pode o paciente permanecer a
descoberto, colocando em risco bens existenciais. Evidente que não pode um
catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência,
muito menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados pela
comunidade médica com base científica” (Responsabilidade Civil na Área
da Saúde, Regina Beatriz T. da Silva (coord.), Saraiva, 2007, p. 307/308).
No mesmo sentido o entendimento pacificado por esta E. Corte,
consoante o disposto na Súmula 102/TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Em caso análogo esta Corte já decidiu:
PLANO DE SAÚDE - Recusa no fornecimento de 'cross-linking' por se tratar
de tratamento considerado "experimental" - Alegação de cláusula contratual
de exclusão ao fornecimento - Inadmissibilidade - Prova satisfatória de que
o medicamento se mostra necessário ao próprio tratamento do paciente,
conforme relatório médico - Comprovação da necessidade - Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor - Exegese dos artigos 47 e 51, § 1o, II, do
Código de Defesa do Consumidor - Precedentes da Câmara - Súmula 102 do
TJSP - Sentença mantida - Apelo desprovido. (TJSP; Apelação
0005475-52.2011.8.26.0615;
Relator
(a): Percival
Nogueira;
Órgão
Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de Tanabi - 2a. Vara Judicial;
Data do Julgamento: 04/04/2013; Data de Registro: 04/04/2013)
Em suma, é realmente abusiva a recusa da apelante, de sorte que
deverá arcar com todas as despesas relativas ao tratamento e procedimento prescritos ao
apelado.
Por fim, em face do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil
de 2015, ficam os honorários advocatícios majorados para R$ 1.000,00, observados os
critérios do § 2o do sobredito artigo, mormente o trabalho realizado pelo profissional e o
tempo decorrido desde o ajuizamento.

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Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO AO
RECURSO.
ANA MARIA BALDY
Relatora