Tribunal: TJSP
Processo: 1128957-32.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-12
Data de publicação: 2020-05-12

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA.
I. Negativa de cobertura ao medicamento Infliximabe 100 mg. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármaco que se mostra necessário à tentativa de recuperação da saúde do paciente, portador da doença de Crohn. Irrelevância do respeito às diretrizes técnicas, indicando falta de previsão no rol da ANS. Aplicação do disposto no artigo 51,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA.
I. Negativa de cobertura ao medicamento Infliximabe 100 mg. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármaco que se mostra necessário à tentativa de recuperação da saúde do paciente, portador da doença de Crohn. Irrelevância do respeito às diretrizes técnicas, indicando falta de previsão no rol da ANS. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula no 102 desta Corte. Precedentes da Câmara e deste E. Tribunal.
II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000333551
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1128957-32.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante PREVENT
SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA, é apelado IVAN BATELOCHIO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), BERETTA DA SILVEIRA E VIVIANI NICOLAU.
São Paulo, 12 de maio de 2020.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 1128957-32.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda.
Apelado: Ivan Batelochio
Voto n. 47.302
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA.
I. Negativa de cobertura ao medicamento Infliximabe 100 mg.
Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica.
Fármaco que se mostra necessário à tentativa de recuperação da
saúde do paciente, portador da doença de Crohn. Irrelevância do
respeito às diretrizes técnicas, indicando falta de previsão no rol da
ANS. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor e da Súmula no 102 desta Corte.
Precedentes da Câmara e deste E. Tribunal.
II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do
pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do
Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.
1. Trata-se de ação cominatória julgada PROCEDENTE pela r.
sentença de fls. 191/199, de lavra da MMa Juíza de Direito Flavia Poyares
Miranda e de relatório adotado, “para o fim de condenar a ré na obrigação
de fazer consistente no custeio do tratamento médico, na forma descrita na
inicial” (fl. 199).

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Recorre a ré.
Consoante as razões de fls. 201/209, busca o provimento recursal
para decreto de improcedência do pedido inicial, argumentando, em suma,
que a recusa de cobertura do medicamento pleiteado se deu em razão de falta
de atendimento às diretrizes de utilização. Aduz, assim, que o tratamento não
consta no rol da ANS, prevalecendo a lícita dicção da cláusula de exclusão
contratual.
O recurso foi processado e respondido (fls. 251/304), sendo
tempestivo e bem preparado.
É O RELATÓRIO.
2. O recurso não merece ser provido.
Restou incontroverso, na relação processual, que o apelado é
beneficiário de plano de saúde administrado pela apelante (fls. 43/49),
negócio que visa, primordialmente, à conservação e restabelecimento de sua
saúde. Ademais, trata-se de hipótese de uma relação de consumo, sendo de
rigor a incidência da Lei no 8.078/90, conforme, aliás, determina o enunciado
pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo
os administrados por entidades de autogestão”.
De outra parte, demonstrou-se que o apelado é portador da
doença de Crohn, tendo sido prescrito tratamento com Infliximabe 100 mg,
consoante o relatório médico e prescrição correspondente, acostadas às fls.
57/60.
Frente ao pedido médico, aduz a apelante que a negativa de
cobertura do medicamento pleiteado se deu em razão do não atendimento às
diretrizes de utilização, de modo que deve prevalecer cláusula de exclusão
contratual fundada na falta de previsão no rol da ANS.

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Contudo, havendo expressa indicação médica do medicamento
em referência, cabe à operadora de plano de saúde, no mínimo, observá-la,
sendo irrelevante que os procedimentos não constam em rol editado pela
ANS, em razão da falta de adequação às respectivas diretrizes técnicas de
utilização, uma vez que o que importa é a recomendação técnica para tanto.
Aplica-se à espécie, aliás, sem maiores delongas, o enunciado pela Súmula
102 desta Colenda Corte: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS”.
Nesse sentido, a propósito, já decidiu esta Corte em casos
semelhantes: “APELAÇÃO Ação de Obrigação de Fazer Pretensão de
compelir a empresa ré a autorizar e custear as aplicações endovenosas do
medicamento "Infliximabe" - Sentença de procedência Inconformismo
da ré, alegação da ré de que o tratamento pleiteado não consta do rol da
ANS Descabimento - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado
para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela
possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos
comprovadamente eficazes Hipótese, ademais, em que cabe ao médico
que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o
tratamento adequado para a solução da moléstia Recurso desprovido”
(Apelação Cível no 1011931-13.2019.8.26.0100, Rel. José Aparício Coelho
Prado Neto, j. 02.04.2020). E também, esta Câmara: “APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Recusa de cobertura
de tratamento de "ileocolite de Crohn", por meio do uso do medicamento
"Infliximabe" (Remicade). Sentença de procedência. Inconformismo da
ré. Não acolhimento. Existência de expressa indicação médica para o

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exame. Negativa da ré fundada no alegado uso experimental do
medicamento. Ausência de demonstração de uso experimental. Ré que
não se desincumbiu do ônus da prova de fato impeditivo do direito do
autor. De toda sorte, irrelevante eventual ausência do procedimento no
rol da ANS. Listagem que é referência básica, não taxativa. Negativa de
cobertura que fere a boa-fé contratual, ameaça seu objeto e equilíbrio e
onera excessivamente o consumidor. Questão pacificada pela Súmula 102
desta Corte. Reembolso devido. Sentença mantida. Negado provimento
ao recurso” (Apelação Cível 1011624-69.2013.8.26.0100, Rel. Viviani
Nicolau, j. 10.06.2015).
Sem fundamento, neste tocante, a alegação de que a
jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça contraria a compreensão
meramente exemplificativa do rol da ANS, firmada no entendimento
sumulado reproduzido. Destaca-se, a propósito, recentíssimo precedente
emanado daquela Colenda Corte: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO.
RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA
EQUIPE
MÉDICA.
ABUSIVIDADE.
ALEGAÇÃO
DE
PROCEDIMENTO
NÃO
PREVISTO
NO
ROL
DA
ANS.
IRRELEVANTE.
ENUMERAÇÃO
EXEMPLIFICATIVA.
PRECEDENTES.
DANO
MORAL
CONFIGURADO.
REVISÃO
SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento
indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do
usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no
rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez
que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem,
com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da

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operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em
estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso,
quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento
do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula
7/STJ. 5. Agravo interno não provido” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA,
julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).
A recusa de custeio se revela abusiva, na medida em que coloca
em risco o objeto do contrato, de modo que, à luz do disposto no artigo 51,
inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, deve ser apartada.
Ressalte-se, por oportuno, que o contrato de seguro-saúde é
contrato de adesão, onde não é assegurada ao consumidor, parte mais fraca, a
discussão de suas cláusulas. Assim, tais cláusulas devem ser interpretadas em
favor do consumidor para se evitar tratamento exageradamente desfavorável.
Colha-se, a propósito, a lição de CLÁUDIA LIMA MARQUES: “Em
matéria contratual, não mais se acredita que assegurando a autonomia
da vontade e a liberdade contratual se alcançará, automaticamente, a
necessária harmonia e equidade nas relações contratuais. Nas sociedades
de consumo, com seu sistema de produção e de distribuição em massa, as
relações contratuais se despersonalizaram, aparecendo os métodos de
contratação estandardizados, como os contratos de adesão e as condições
gerais do contrato. Hoje esses métodos predominam em quase todas as
relações entre empresas e consumidores, deixando claro o desnível entre
os contratantes um autor efetivo das cláusulas, e outro, simples aderente.
É uma realidade social bem diversa daquela do século XIX, que originou
a concepção clássica e individualista do contrato, presente em nosso
Código Civil de 1917” (Novas regras sobre a proteção do consumidor nas

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relações contratuais. Revista de Direito do Consumidor, n. 1, mar. 1992, p.
27).
E nem se diga que o acolhimento da pretensão inicial afrontaria o
princípio contratual do pacta sunt servanda. Afora a abusiva negativa de
cobertura, já explicitada, cumpre destacar que, à vista do disposto no artigo
421 do Código Civil de 2002, o alcance do referido princípio restou atenuado
e reduzido, especialmente quando está em discussão interesse individual
relacionado à dignidade da pessoa humana, aliás, como ocorrente na espécie
dos autos. Nessa diretriz, confira-se o Enunciado 23 do Centro de Estudos
Judiciários do Conselho da Justiça Federal: “A função social do contrato
prevista no artigo 421 do novo Código Civil não elimina o princípio da
autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio,
quando presentes interesses meta-individuais ou interesse individual
relativo à dignidade da pessoa humana” (NEGRÃO, Theotonio et al. 24a
ed. Código civil e legislação civil em vigor. São Paulo: Saraiva, p. 120).
A exclusão pretendida pela apelante ofende ainda a boa-fé, que
deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer contratar
plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano
de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro
lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas
moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé,
pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor”
(Código brasileiro de defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense
Universitária, p. 570).
Reconhecida a conduta ilícita da operadora de saúde, resta
patente sua obrigação de cobertura do medicamento indicado, preservando-se

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a tutela cominatória aperfeiçoada na r. sentença.
3. Diante de todo o exposto, de rigor a manutenção da r. sentença
recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
À luz do disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo
Civil, majoram-se os honorários sucumbenciais, devidos pela apelante ao
patrono do apelado, para montante equivalente a 15% (quinze por cento) do
valor atualizado da causa.
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
Donegá Morandini
Relator