Tribunal: TJSP
Processo: 1002881-03.2019.8.26.0022
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-23
Data de publicação: 2020-09-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento procedimento de Eletroconvulsoterapia por não constar no rol de procedimentos da ANS – Abusividade - Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Inteligência das Súmula

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento procedimento de Eletroconvulsoterapia por não constar no rol de procedimentos da ANS – Abusividade - Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Inteligência das Súmula no 102 do E. TJSP – Falaciosa alegação de que a clínica escolhida não era credenciada – Autora que ficou 67 dias internada no estabelecimento e passou por um ano em tratamento ambulatorial na clínica antes da negativa – Proibição do venire contra factum proprium – Recusa indevida por qualquer ângulo que se analise – Danos morais configurados e bem fixados - Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000776193
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002881-03.2019.8.26.0022, da Comarca de Amparo, em que é apelante
UNIMED AMPARO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada
TEREZINHA DE FÁTIMA DOS REIS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e ALVARO PASSOS.
São Paulo, 23 de setembro de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1002881-03.2019.8.26.0022
Apelante: Unimed Amparo Cooperativa de Trabalho Médico
Apelados: Sucessores de Terezinha de Fátima dos Reis
Comarca: Amparo
MM. Juíza de 1a instância: Armando Pereira da Silva Júnior
VOTO No 38851
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Negativa de
cobertura
de
tratamento
procedimento
de
Eletroconvulsoterapia
por
não
constar
no
rol
de
procedimentos da ANS
Abusividade - Contrariedade à
função social do contrato A ciência avança mais rápido
do que o Direito, não podendo o consumidor ficar à mercê
da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de
tratamentos Inteligência das Súmula no 102 do E. TJSP
Falaciosa alegação de que a clínica escolhida não era
credenciada
Autora que ficou 67 dias internada no
estabelecimento e passou por um ano em tratamento
ambulatorial na clínica antes da negativa Proibição do
venire contra factum proprium
Recusa indevida por
qualquer
ângulo
que
se
analise

Danos
morais
configurados e bem fixados - Recurso não provido.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela ré às fls.
278/304 contra a r. sentença de fls. 271/276, cujo relatório se adota,

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que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c
ressarcimento de despesas médicas para condenar a ré ao
ressarcimento dos valores gastos com o tratamento realizado pela de
cujus até a concessão da tutela antecipada, bem como ao
pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.
2.
Irresignada, insurge-se a apelante, alegando, em síntese, que a
clínica na qual a de cujus pretendia realizar o tratamento não é
credenciada,
sendo
certo,
ainda,
que
o
tratamento
de
eletroconvulsoterapia não está previsto no Rol de Procedimentos
Obrigatórios da ANS, sendo, portanto, expressamente excluído da
cobertura contratual. Afirma tratar-se de rol taxativo, conforme novo
entendimento do C. STJ. Pugna, alternativamente, pelo reembolso
conforme os limites contratualmente estabelecidos na Tabela Unimed
pelas sessões realizadas antes do deferimento da tutela antecipada,
ou que os valores sejam limitados àqueles pagos à clínicas
credenciadas. Insurge-se, por derradeiro, contra a indenização por
danos morais, pugnando, alternativamente, pela redução do
quantum fixado.
3.
Contrarrazões apresentadas às fls. 389/398.
FUNDAMENTOS.
4.
O presente recurso não merece provimento.
5.
Não obstante faltem-me conhecimentos técnicos na área

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médica, não me parece que o tratamento prescrito à de cujus
subsuma-se à hipótese de negativa de cobertura por parte da
seguradora apelante.
6.
O que me cumpre analisar, por ora, é a indicação do
tratamento para o caso da autora. E a indicação clínica está
suficientemente demonstrado e justificada nos autos, conforme
relatório do médico assistente (fls. 32/33), não podendo a seguradora
escolher o melhor tratamento, pois, sendo ele julgado necessário pelo
médico, deve o mesmo ser coberto, independentemente de estar
previsto ou não no contrato.
7.
Com efeito, sendo a função social do contrato a preservação
da vida e da saúde, vigorando o princípio da boa-fé objetiva, é claro
que a intenção do consumidor é estar protegido quando estiver com
sua saúde fragilizada. E é essa a promessa também que a seguradora
faz no momento da contratação. Assim, é cediço que o seguro deve
abarcar tratamentos mais modernos à medida que vão surgindo, sob
pena de sancionar o cliente que, desde jovem, contrata um plano de
saúde e cumpre pontualmente com todas as obrigações de
pagamento, mas se vê desprotegido num momento futuro.
8.
É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas
limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de
tratamento,
bem
como
a
cobertura
de
algumas
doenças,

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entretanto, não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas
doenças cobertas pelo plano, sendo vedada a meia-cobertura.
9.
Sobre o tema, confira-se magistério de Maria Stella Gregori:
“A obrigação da globalização da assistência, ao incluir a
cobertura de todas as doenças previstas na CID, tornou
defesa a exclusão de patologias, bem como a limitação
de
procedimentos
médicos,
hospitalares
ou
odontológicos. As operadoras vendiam a ideia da
integralidade da cobertura, mas deixavam à conta do
SUS os procedimentos de alta complexidade e custos
elevados.
Determinavam
livremente
as
condições
contratuais, delimitando o que era e o que não era
coberto.” (In: Planos de Saúde: A ótica da proteção do
consumidor. Maria Stella Gregori, 3a Ed., Revista dos
Tribunais, São Paulo: 2011. p. 183)
10.
Ademais, é considerada iníqua a cláusula que limita a
cobertura a doenças, procedimentos e tratamentos. Assim, não se
pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade,
quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento,
restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua sobrevida.
11.
Esse entendimento, aliás, vem sendo adotado nos julgados
mais recentes desta mesma Casa:
Plano de saúde - Recusa de cobertura, pela seguradora,
de tratamento radioterápico com Intensidade Modulada
[IMRT] prescrito por médico especialista para paciente
portador de câncer de próstata, sob o argumento de
não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS

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Inadmissibilidade - Exclusão que contraria a função
social do contrato [art. 421 do CC], retirando do paciente
a possibilidade de sobrevida com dignidade - Dever de
custeio pela seguradora mantido - Não provimento.
(TJSP, Ap. Cível 0220937-29.2009, 4a Câm. Dir. Priv., Rel.
Des. Enio Zuliani, j. 20.10.2011) (grifei)
12.
Ainda quanto à arguição de que a seguradora não está
obrigada a custear procedimentos ainda não inclusos na lista da ANS,
este E. TJSP possui entendimento recentemente sumulado a respeito:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
13.
Nem se alegue, ainda, haver novo entendimento esposado
recentemente pelo C. STJ acerca da taxatividade do Rol ANS, isto
porque não se trata de entendimento vinculante, por não ser
unânime naquela C. Corte de Justiça.
14.
A alegação de que a clínica não era credenciada tampouco
deve prevalecer, isto porque restou incontroversos nos autos que a
beneficiária esteve internada naquele estabelecimento por 67 dias
por meio do convenio médico firmado com a seguradora ré, que
passou a negar as sessões de eletroconvulsoterapia após a alta
médica da de cujus.
15.
Tal conduta gerou uma expectativa de direito nas apeladas e

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se traduz em venire contra factum proprium, indo de encontro com o
princípio da boa-fé objetiva posto que se esperava da seguradora
um
comportamento
que
não
fosse
incompatível
com
comportamento anterior, o qual perdurou por mais de 5 anos, não
sendo crível que venha alegar não mais ser possível a manutenção
do plano de saúde das apeladas tal qual o fez por considerável lapso
de tempo, sendo certo, ainda, que não cabe à ANS aplicar qualquer
punição à operadora apelante que busca o cumprimento de
decisão judicial
16.
A propósito, não se pode olvidar os ensinamentos de SILVIO DE
SALVO VENOSA: “Trata-se de um imperativo em prol da credibilidade
e da segurança das relações sociais e consequentemente das
relações jurídicas que o sujeito observe um comportamento coerente,
como um princípio básico da convivência. O fundamento situa-se no
fato de que a conduta anterior gerou, objetivamente, confiança em
quem recebeu reflexo dela. Assim, o comportamento contraditório se
apresenta no campo jurídico como uma conduta ilícita, passível
mesmo conforme a situação concreta de prejuízo, de indenização
por perdas e danos (...)” (VENOSA, Silvio de Salvo, “Direito Civil - Teoria
Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contrato”, Atlas, 10a ed., p.
390 grifos nossos).
17.
No que tange aos danos morais, não merece acolhimento a

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tese da apelante, uma vez que a afronta a entendimento sumulado
desta E. Corte restou incontroversa nos autos, o que deveria ser de
pleno conhecimento da apelante, posto que, ao atuar diretamente
com a prestação de serviços de plano de saúde, não lhe é dado
infringir a lei ou a entendimento sumulado nesse sentido, o que
configura incontroversamente, a prática de ato ilícito ensejador da
obrigação do pagamento de indenização a título de danos morais,
diante da injusta negativa de cobertura perpetrada, sendo certo que
o valor arbitrado está de acordo com a proporcionalidade e
razoabilidade para o fim de reparação do dano sofrido pela autora.
18.
Destarte, em virtude do desacolhimento das razões recursais,
majoro os honorários sucumbenciais em favor do patrono da autora
para 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do
artigo 85, §11, do CPC.
19.
Por derradeiro, dou por prequestionados todos os dispositivos
legais mencionados pela apelante e, tendo sido devidamente
motivado o entendimento esposado por esta C. 2a Câmara de Direito
Privado, eventual acesso às vias especial e extraordinária não restará
prejudicado.
20.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR