Tribunal: TJSP
Processo: 1001345-82.2020.8.26.0066
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente sofreu traumatismo craniano, com terapêutica recomendada de sessões fonoaudiologia. Sentença de parcial procedência dos pedidos iniciais. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
Alegação recursal de limitação do número de sessões. Descabimento. A conduta da operadora se

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente sofreu traumatismo craniano, com terapêutica recomendada de sessões fonoaudiologia. Sentença de parcial procedência dos pedidos iniciais. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
Alegação recursal de limitação do número de sessões. Descabimento. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao paciente, e a respectiva frequência, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, ou estar delimitado em número máximo de sessões por um determinado intervalo de tempo, que devem ser reconhecidos como parâmetros mínimos de cobertura. Havendo a cobertura contratual da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo impugnação consistente quanto à (i) essencialidade da forma de administração de terapêutica prescrita pelo médico e (ii) o número ilimitado e prescrito das sessões para o controle da moléstia de natureza grave, fica acolhido o pedido cominatório, para permitir que o procedimento terapêutico seja realizado consoante a prescrição médica. Aplicação das Súmulas no 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa abusiva. Recurso da ré desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000963410
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001345-82.2020.8.26.0066, da Comarca de Barretos, em que é apelante SÃO
FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA., é
apelado VINICIUS RAFAEL DE SOUZA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente) E JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001345-82.2020.8.26.0066 -Voto no 38607
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APELAÇÃO no 1001345-82.2020.8.26.0066
APELANTE: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial Ltda.
APELADOS: Vinicius Rafael de Souza
COMARCA: Barretos- 3a Vara Cível
VOTO: 38607
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente
sofreu
traumatismo
craniano,
com
terapêutica
recomendada de sessões fonoaudiologia. Sentença de
parcial procedência dos pedidos iniciais. Inconformismo
da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus
próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
Alegação recursal de limitação do número de sessões.
Descabimento. A conduta da operadora se afigura
abusiva por representar indevida interferência na
atividade médica. O médico de confiança do paciente
tem autonomia para prescrever a modalidade de
tratamento mais adequada ao paciente, e a respectiva
frequência, irrelevante o fato de o procedimento não
constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela
respectiva do plano, ou estar delimitado em número
máximo de sessões por um determinado intervalo de
tempo, que devem ser reconhecidos como parâmetros
mínimos de cobertura. Havendo a cobertura contratual
da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo
impugnação consistente quanto à (i) essencialidade da
forma de administração de terapêutica prescrita pelo
médico e (ii) o número ilimitado e prescrito das sessões
para o controle da moléstia de natureza grave, fica
acolhido o pedido cominatório, para permitir que o
procedimento terapêutico seja realizado consoante a
prescrição médica. Aplicação das Súmulas no 96 e 102
deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo
do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde
e à vida da paciente. Recusa abusiva. Recurso da ré
desprovido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Vinícius
Rafael de Souza contra São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial
Ltda., em que o E. Juiz de Direito Douglas Borges da Silva proferiu sentença,
julgando parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:
“Posto isso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos
para condenar a requerida na obrigação de dar cobertura integral ao
tratamento fonoterápico ao autor, prestado por profissional com

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qualificação técnica e credenciado à rede do réu, conforme prescrição
médica e por tempo indeterminado, sem limite de sessões, tornando
definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida, sob pena de
incidência de multa de R$ 10.000,00 a incidir em cada episódio de
descumprimento, ou seja, negativa de cobertura dentro do prazo de 10
dias contados do requerimento administrativo.
Sucumbente em maior parte, condeno a ré ao pagamento das custas e
despesas processuais, bem como honorários advocatícios que fixo, com
fulcro no art. 85, §2o, do Código de Processo Civil, em 10% sobre o valor
atribuído à causa.”. (fl. 389)
Sentença proferida em 05.06.2020 (fls. 390).
Embargos de declaração opostos pela ré às fls. 392/394 foram
rejeitados à fl. 395.
Apela a ré (fls. 404/418). Sustenta, em síntese, que o apelado
faz jus às sessões de fonoaudiologia, todavia, limitadas as sessões anuais prevista na
DUT 104, item 04, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Sustenta que
sua conduta não é abusiva, tampouco coloca o consumidor em desvantagem
exagerada. Alega que a sentença não possui qualquer amparo legal, tratando-se
unicamente de postura protecionista, acarretando desequilíbrio contratual. Sustenta
necessária observância à autonomia da vontade, o respeito ao ato jurídico perfeito e a
vedação à lesão. Sustenta que o fato de existir pedido médico pontuando a
necessidade do tratamento em sessões superiores às admitidas por ano de contrato,
ou, ainda, o fato de a doença estar coberta pelo contrato, não obriga o custeio de
sessões irrestritas, em desacordo com os mandamentos constantes da Diretriz de
Utilização da ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Descreve que desde o
ano de 2013 existe na ANS o COSAÚDE, Comitê Permanente de Regulação da
Atenção à Saúde, com função de analisar questões relativas à cobertura assistencial a
ser assegurada pelo rol e dialogar com os agentes da saúde suplementar e da
sociedade sobre regulação e atenção à saúde suplementar. Menciona que os
princípios que norteiam as revisões são avaliações de segurança e efetividade dos

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procedimentos, disponibilidade da rede prestadora e a relação custo-benefício do
conjunto de beneficiários de planos de saúde, a proposta final é submetida a consulta
pública e, depois, publicado o rol atualizado. Afirma que o Rol de Procedimentos é
complementado por diretrizes clínicas, diretrizes de utilização, diretrizes de
utilização de procedimentos genéricos e protocolos de utilização, que têm por
objetivo garantir efetividade e boa relação entre custo e benefício do tratamento.
Ressalta que os tratamentos não previstos no rol o estão excluídos por conta de
razões de ordem técnica, ou por não haver comprovação de efetividade ou pelo seu
dispêndio financeiro excessivo. Salienta ser simplória a afirmação de que o médico
que assiste o paciente seja a única pessoa capaz de decidir qual seja o tratamento
adequado e viável ao caso. Destaca que o CNJ, em enunciados publicados,
recomenda expressamente seja observado o rol de Procedimentos da ANS no que diz
respeito à imposição de cobertura às operadoras de plano de saúde (a exemplo dos
Enunciados 27 e 21, cf. fl. 590).
Requer, enfim, o provimento do recurso, para julgar
improcedentes os pedidos iniciais, ou, subsidiariamente, que a determinação de
custeio das sessões de fonoaudiologia não se dê de maneira ilimitada, mas sejam
limitadas à prescrição médica para tratamento e recuperação do quadro de
traumatismo crânio-encefálico sofrido pelo apelado.
Recurso processado e respondido (fls. 424/431, pela parte
autora).
Distribuição à Relatoria em 18.08.2020, por prevenção ao
Agravo de Instrumento 2083627-67.2020.8.26.0000.
Encontrando-se o apelado sob curatela em razão de
traumatismo craniano grave, requereu-se a manifestação do Ministério Público.
Manifestação da Douta Procuradoria Geral de Justiça, por
intermédio do E. Procurador de Justiça Luiz Sales do Nascimento, opinando pelo não
provimento do recurso de apelação.
Não houve oposição ao julgamento virtual do recurso.

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É o relatório.
O recurso de apelação da ré não comporta provimento,
devendo ser confirmada a sentença por seus próprios fundamentos (artigo 252,
RITJSP).
A motivação posta pelo juízo de primeiro grau em relação ao
dever de a operadora de plano de saúde ré disponibilizar o tratamento indicado ao
paciente, assim como a abusividade da limitação do número de sessões, está em
coincidência com a avaliação da Relatoria realizada no reexame dos autos, de modo
que ora se lhe transcreve o teor de seus termos mais determinantes, verbis:
“(...)Incontroverso nos autos que a parte autora sofreu acidente com
traumatismo crânio-encefálico (CID 10 T90.5 e G81.1), havendo
prescrição médica para que se submeta a tratamento terapêutico de
fonoaudiologia), cobertura negada pela requerida, assentando-se na
limitação anual de sessões previstas em instrumento contratual.
Não há dúvidas acerca da existência da relação jurídica existente entre as
partes, bem como o diagnóstico da parte autora e a indicação médica,
gravitando a controvérsia gravita em torno da obrigatoriedade ou não da
seguradora ré à cobertura integral do tratamento indicado para a patologia
do autor, excedidos o números de sessões permitidas pelo contrato.
É certo que o Código de Defesa do Consumidor, a exemplo do Código
Civil no capítulo destinado aos seguros, permite as cláusulas que limitam
os direitos do consumidor, apenas exigindo que sejam redigidas com
destaque, para possibilitar sua compreensão.
Assim, por primeiro, é do direito da requerida estabelecer cláusulas,
restringindo a cobertura securitária. Entretanto, o argumento exposto para
negar a cobertura do procedimento em questão (ausência de previsão do
assistência domiciliar pela ANS) não pode ser tido como apto para tanto.
O caput do art. 4o da Lei no 8.078/90 é claro ao estabelecer que o objetivo
da Política Nacional de Relações de Consumo deve ser o atendimento das
necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e
segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua
qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia nas relações de

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consumo.
Já o inciso I desse dispositivo é expresso quanto à necessidade de
observância
do
princípio
da
vulnerabilidade
do
consumidor,
demonstrando ser ele a parte mais frágil da relação consumerista.
Aliás, negar-se a cobertura pretendida implica na negação da própria
finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde,
deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua
atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente,
cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o
quanto dela resulta, no tocante ao conveniado.
Essa, ressalte-se, outra forma pela qual o cuidado, em mais de uma de
suas múltiplas facetas, acaba por se manifestar, em reafirmação do quanto
se vem a respeito dele afirmando, relativamente a constituir-se em
verdadeira instituição jurídica, e que acaba por integrar inúmeras
circunstâncias das relações entre os cidadãos e do Estado para com eles.
Sob sua consideração com tal moldura, estão envolvidos aspectos
variados e tanto pertinentes à maneira como se conduzem os participantes
da relação jurídica, como a forma como o Estado reage ao ser provocado
em função da necessidade de intervir para estabelecer o equilíbrio preciso
e indicar qual a responsabilidade atribuível a cada qual das partes, na
esfera de atribuições que lhes concernem em dada situação da vida, fática
ou jurídica, principalmente quando exista a necessidade de intervenção
do particular para suprir aquilo que o poder público não tem condição de
oferecer, na promoção do bem comum ou de todos os cidadãos (CF, art.
3o, IV).
Ainda que exista cláusula contratual expressa que exclua/limite o
tratamento solicitado, trata-se de contrato de adesão, pouco restando à
parte para opinar no momento do acerto, sendo inviável a elaboração de
contrato individual, ante a demanda, tendo a parte contratante que optar
por aquele que lhe é mais conveniente, mas que nem sempre é aquele por
ela pretendido e, sempre é o que convém às empresas, tanto que para
amparar tais situações desiguais é que editou o CDC.
Até porque os contratos de plano de saúde, como hoje é pacífico (súmula
469 do STJ), são regidos Código de Defesa do Consumidor, que

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determina que as cláusula contratuais e, consequentemente, toda a
normativa administrativa a respeito do assunto, devem ser interpretadas
da forma mais benéfica ao consumidor, conforme teor do art. 47 do
Código de Defesa do Consumidor, até porque, está em jogo a
sobrevivência humana, impondo-se proteção do interesse preponderante
de risco de vida.
Consigne-se ainda, que o comportamento da ré contraria o quanto
disposto no art. 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor, pois
coloca o requerente em exagerada desvantagem, retirando-lhe a chance
de realizar tratamento imprescindível e de que tenha o melhor
desenvolvimento psíquico e motor possível. Não obstante, a escolha deste
não foi feita pelo autor, mas sim pelo seu médico, de onde se presume sua
necessidade.
Existindo a cobertura da doença, é nula a disposição contratual que
desobriga a cobertura de procedimentos e inválidas as limitações, uma
vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente,
devendo ser cobertos integralmente os serviços.
Ao que se viu, o tratamento fonoaudiológico indicados ao autor foi de
fato autorizado e custeado pela ré, todavia, atingido o número de sessões
terapêuticas nos termos contratados e na legislação pertinente.
Desta forma, não pertine a pretendida limitação quanto ao número de
sessões indicadas pelo profissional médico, conforme entendimento
prevalente, a limitação do número de sessões necessárias ao
restabelecimento da saúde do beneficiário, em casos que tais, contraria a
boa-fé objetiva que deve qualificar as relações contratuais, mormente as
de adesão, pois se mostra abusiva.(...)
Em assim sendo, vedada que é sua limitação, a cobertura das sessões de
tratamento terapêutico, sem restrição quantitativa. De rigor, portanto, o
fornecimento
da
terapia
prescrita,
por
profissional
qualificado
credenciado à rede, para reabilitação do autor, sem limite de sessões, já
que a intensidade do tratamento é de avaliação exclusiva do médico
especialista conforme a necessidade do paciente.
Destarte, inadmissível a limitação de cobertura do tratamento prescrito ao
autor. É, por conseguinte, clara a atitude abusiva da ré, restando

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caracterizada sua responsabilidade em cobrir e custear o tratamento, nos
mesmo molde da decisão que deferiu a tutela de urgência.
A pretensão procede somente em parte, na medida em que não restou
comprovada a indicação médica para realização dos atendimento na
modalidade domiciliar (home care).” (fls. 386/389)
Realmente não há o que reparar.
Deve ser confirmado o direito da parte autora de obter o
custeio, pela ré, das sessões de fonoaudiologia na periodicidade indicada pelo seu
médico assistente para o tratamento do traumatismo craniano sofrido, sendo
inadequada e ilícita a limitação de cobertura em número de sessões ou interferência
na frequência periódica apontada pelo médico assistente, em tempo indeterminado de
duração.
Tem prevalecido o entendimento de que “[o] plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura. (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser
impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em
que instalada a doença coberta” (STJ, REsp no 668.216/SP, Terceira Turma, Relator
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, D.J. 02.04.2007).
Compreende-se ser racional e exclusivamente reservada à
conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos
medicamentos empregados na terapêutica do paciente, independentemente se
qualificados como preventivos ou repressivos à patologia.
Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o
medicamento essencial ao tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com
a evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro
saúde deve evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração
administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura
mínima pela ANS.

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Cabe ressaltar que a enfermidade evidentemente reúne
contornos nítidos e objetivos de caso clínico que requer urgência e emergência em
seu tratamento, sendo útil a adoção de todos os meios mandatórios e proporcionais
para adequado tratamento.
A análise do contrato requer uma interpretação mais
favorável ao consumidor (art. 47, CDC). Eventual cláusula conflitante ou
demasiadamente onerosa ao consumidor acaba por vulnerá-lo excessivamente e deve
ser rejeitada por abusividade e consequente decretação de nulidade.
A limitação do número de sessões configura violação à
própria função social do contrato, que tem por objeto último a preservação da saúde
do paciente. Trata-se de cláusula nula, que afronta tanto o Código de Defesa do
Consumidor (artigo 51, inciso IV e parágrafo primeiro, por se tratar de cláusula
iníqua, que viola a boa-fé e a justa e legítima expectativa da parte usuária
consumidora), quanto a Lei Federal 9.656/98 (artigo 35-G, que trata da aplicação
subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de assistência
médica).
Súmulas deste E. Tribunal, inclusive, repercutem essa linha
de entendimento ao afinar que “havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento” (Súmula 96) e “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102).
Nessa perspectiva, não se averigua presente ofensa a ato
jurídico perfeito, à livre iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos do
segurador com a fixação da obrigação de fornecimento e custeio integral do
tratamento indicado à inicial.
A interpretação contratual em análise, feita em consonância
com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade
da avença de plano ou seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às

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necessidades clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão
equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e
probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima expectativa
refletida ao consumidor ao celebrar o ajuste.
Verificado, pois, o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo da
recusa de tratamento declinada pela ré, preserva-se sua condenação ao custeio da
terapêutica descrita na sentença, vinculada à recomendação médica.
Por fim, pelo trabalho adicional acarretado com a fase
recursal, a título de honorários sucumbenciais recursais, deve ser majorada a fixação
dos honorários de 10% para 15% (quinze por cento) do valor definido como base de
cálculo na sentença, a ser paga pela parte ré em favor dos patronos da parte autora,
nos termos do artigo 85, §11, CPC/15.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao apelo da ré.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no prazo de
cinco dias úteis, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do
art. 1o da Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, atualizada pela
Resolução no 772/2017 (DJE 09.08.2017), entendendo-se o silêncio como
concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator