Tribunal: TJSP
Processo: 1065628-46.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Reajustes por sinistralidade aplicados pela ré se apresentam compatíveis com as demais operadoras de plano de saúde que integram o mercado. Pretensão de substituição pelos índices da ANS para planos individuais sem suporte. Autores em idade avançada necessitam de maiores cuidados médicos, por conseguinte, as despesas com cobertura

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Reajustes por sinistralidade aplicados pela ré se apresentam compatíveis com as demais operadoras de plano de saúde que integram o mercado. Pretensão de substituição pelos índices da ANS para planos individuais sem suporte. Autores em idade avançada necessitam de maiores cuidados médicos, por conseguinte, as despesas com cobertura médico-hospitalar também se ampliam. Abusividade alegada não se faz presente. Pretensão de comprovação de todas as despesas é inviável, ante toda a documentação existente, pois se apresenta volumosa, além do que, quebraria o sigilo médico, haja vista que outros pacientes estariam expostos sobre suas doenças, tratamentos e outros itens correlatos, o que afrontaria a dignidade da pessoa humana. Cláusula que admite os reajustes por sinistralidade tem validade e eficácia, e visa o equilíbrio econômico-financeiro do que fora livremente pactuado. Pretensão de restituição de valores pagos a maior sem embasamento. Improcedência da ação deve sobressair. Apelo provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000164548
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1065628-46.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, são apelados JOAO ALBERTO
DE BUONE e CARMEN LUCIA JUNQUEIRA PALMA DE BUONE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 6 de março de 2020.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1.065.628-46.2019.8.26.0100
Apelante:
CENTRAL NACIONAL UNIMED
COOPERATIVA
CENTRAL
Apelados:
JOÃO ALBERTO DE BUONE E OUTRA
Comarca:
SÃO PAULO
Voto n.o 44.962
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por
adesão. Reajustes por sinistralidade aplicados pela ré se
apresentam compatíveis com as demais operadoras de
plano de saúde que integram o mercado. Pretensão de
substituição pelos índices da ANS para planos
individuais sem suporte. Autores em idade avançada
necessitam
de
maiores
cuidados
médicos,
por
conseguinte, as despesas com cobertura médico-
hospitalar também se ampliam. Abusividade alegada
não se faz presente. Pretensão de comprovação de todas
as despesas é inviável, ante toda a documentação
existente, pois se apresenta volumosa, além do que,
quebraria o sigilo médico, haja vista que outros
pacientes estariam expostos sobre suas doenças,
tratamentos e outros itens correlatos, o que afrontaria a
dignidade da pessoa humana. Cláusula que admite os
reajustes por sinistralidade tem validade e eficácia, e
visa o equilíbrio econômico-financeiro do que fora
livremente pactuado. Pretensão de restituição de valores

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pagos a maior sem embasamento. Improcedência da
ação deve sobressair. Apelo provido.
1. Trata-se de apelação interposta tempestivamente, com
base na r. sentença de págs. 182/187, que julgou procedente ação de revisão
contratual envolvendo plano de assistência médico-hospitalar coletivo por
adesão, abrangendo reajustes anuais por sinistralidade e determinando a
substituição pelos índices de planos individuais indicados pela ANS, com
restituição de valores pagos a maior.
Alega a apelante que a sentença merece reforma, pois
demonstrou a legalidade dos reajustes de sinistralidade aplicados e a
concordância dos apelados sobre sua aplicação no contrato entabulado entre
as partes. A seguir disse que devem ser afastados os reajustes apontados pela
ANS para planos individuais e familiares, uma vez que o reajuste financeiro
anual ou em função da variação dos custos hospitalares tem amparo legal e
previsão contratual, já que as mensalidades são atuarialmente readequadas em
razão da volatilidade dos custos inerentes à operação securitária, garantindo a
proporção dos riscos durante toda a execução do contrato. Prosseguindo
expôs que o VCMH visa o restabelecimento do equilíbrio econômico-
financeiro do contrato decorrente de aumentos de honorários médicos,
diárias, taxas, ampliação de coberturas e incorporação de novas tecnologias e
medicamentos de tratamento, além de despesas administrativas, ou seja, visa
evitar defasagem dos preços, não estando assim vinculado a nenhum outro
índice oficial de preço. Continuando declarou que o índice aplicado no
contratado está em conformidade com o padrão de mercado e proporcional à
equivalência dos riscos. Em sequência fez referência de que os cálculos

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apresentados pelos apelados não correspondem à realidade, pleiteando, afinal,
o provimento do apelo para que a ação seja julgada improcedente.
O recurso foi contra-arrazoado, rebatendo integralmente a
pretensão da apelante, págs. 210/227.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma.
No caso em exame, o pactuado pelas partes tem notória
relação de consumo, o que, por si só, é insuficiente para proporcionar guarida
à pretensão do polo ativo, sendo que o reajuste por sinistralidade tem amparo
legal, consequentemente, visa o equilíbrio econômico-financeiro do que fora
livremente pactuado.
Os reajustes anuais decorrentes da sinistralidade
abrangendo o contrato coletivo por adesão apontaram em 2016 o montante de
28,80%, em 2017 de 34,90%, em 2018 de 19,95%, e em 2019 de 16,98%,
demonstrando que no período foram levados em consideração efetivamente
os custos envolvendo as coberturas médico-hospitalares abrangendo todos os
aderentes do plano, ou seja, os segurados.
Com efeito, os percentuais em referência estão
compatíveis com o padrão de mercado, bastando simples comparação com as
demais operadoras de plano de saúde, não se vislumbrando, assim, nenhuma
abusividade ou onerosidade excessiva.
A inicial fizera constar à pág. 4, segundo parágrafo, que
os autores se encontram, inclusive, em idade avançada, portanto, faixas
etárias mais elevadas ensejam maiores cuidados médicos, consequentemente,
originam maiores despesas, fato que, por si só, faz com que os índices de
sinistralidade sejam levados em consideração.
Ademais, já se tornou rotina proporcionar cobertura para

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segurados decorrente de inovação tecnológica, de medicamentos de altíssimo
custo, além de outros itens correlatos, e quando computados na totalidade das
despesas, o índice em discussão tem ampliação significativa, o que repercute
nos reajustes dos valores.
A alegação de que a ré não trouxera todos os dados
necessários para comprovar os reajustes não pode sobressair, mesmo porque,
um plano coletivo é composto de grupo muitas vezes com milhares de
segurados,
inviabilizando
uma
perícia
contábil
ante
a
volumosa
documentação, além do que, quebraria o sigilo, pois os pacientes não teriam
interesse que divulgassem eventuais doenças e tratamentos específicos, o que
inclusive afronta a dignidade da pessoa humana.
Destarte, a pretensão dos autores para que o índice de
sinistralidade seja substituído pelo índice da ANS que envolve contratos
individuais não tem embasamento, uma vez que a precificação de um plano
individual em comparação a um plano coletivo é muito diferenciada, ou seja,
de valor muito superior.
O C. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento
absolutamente coerente no seguinte sentido:
“(...) Plano de saúde coletivo. Reajuste anual.
Sinistralidade.
Limitação
aos
índices
da
ANS.
Impossibilidade. Precedentes. (...) 2. É 'possível o
reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a
mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável
para os padrões da empresa contratante, seja por
variação de custos ou por aumento de sinistralidade.'
(AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro
Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em

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2/6/2015, DJe de 10/6/2015). 3. O Superior Tribunal de
Justiça possui orientação no sentido de que, no plano
coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela
ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços
e de prevenção de abusos, não havendo que se falar,
portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos
individuais. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega
provimento.” (AgInt no AREsp 1.155.520/SP. Relatora
Ministra Maria Isabel Gallotti. Quarta Turma. J.
07-02-2019).
Por outro lado, a alegação de que a taxa de migração
seria indevida também não é justificada, mesmo porque, os pagamentos
ocorreram sem nenhuma ressalva ou observação, logo, os autores se
limitaram a exercer regular direito, haja vista que a outra operadora do plano
de saúde tivera liquidação extrajudicial, e se nenhuma outra operadora viesse
a aceitar a migração dos beneficiários, os autores em idade avançada
poderiam inclusive estar sem plano de saúde.
No mais, deve ser ressaltado que na migração o prazo de
carência fora afastado, consequentemente, um fator favorável para o
segurado, portanto, nada há que configure a abusividade, não obstante o
aspecto consumerista existente.
Assim, os índices de reajustes por sinistralidade estão em
condições de prevalecer, não se identificando amparo para a pretensa
substituição por outro índice de plano individual, bem como não merece
prosperar o pleito de restituição de supostos valores pagos a maior, mesmo
porque, no período, fora disponibilizado aos autores a cobertura médico-
hospitalar correspondente.

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Por último, a improcedência da ação deve sobressair, e
em decorrência do desfecho da demanda, inverte-se a sucumbência,
condenando os autores no pagamento de custas processuais e honorários
advocatícios fixados em 10% do valor da causa, conforme o disposto no
artigo 85, §2o, do Diploma Processual, o que remunera condizentemente o
titular da capacidade postulatória que representa o polo passivo.
3. Com base em tais fundamentos, dá-se provimento ao
apelo.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
ALC/A - 293