Tribunal: TJSP
Processo: 1083205-71.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Julgamento ultra petita – Necessidade de observância dos princípio da congruência ou adstrição – Capítulo da sentença que condenou a ré à prestação de obrigação não requeridas na petição inicial que deve ser reputado nulo, vício, todavia, que não afeta a r sentença como um todo – Preliminar acolhida - Superveniente demissão da

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Julgamento ultra petita – Necessidade de observância dos princípio da congruência ou adstrição – Capítulo da sentença que condenou a ré à prestação de obrigação não requeridas na petição inicial que deve ser reputado nulo, vício, todavia, que não afeta a r sentença como um todo – Preliminar acolhida - Superveniente demissão da autora que não tem o condão de acarretar a carência do direito de ação - Autora que foi contribuinte e beneficiário do plano de saúde contratado por sua ex-empregadora no período de 12.04.2016 a 17.01.2020, pelo que se enquadra no disposto no art. 30 da Lei 9.656/98 – Autora portadora de câncer de pulmão com metástase – Gravidade das patologias enfrentadas que demanda a manutenção do contrato, contudo, por prazo indeterminado, nas mesmas condições de cobertura, mediante pagamento integral do valor da mensalidade, vedada a rescisão da avença no curso de internação – Indicação médica para realização do tratamento com o fármaco Osimertinib 80 mg (Tagrisso) – Negativa da ré sob o fundamento de que o medicamento é de uso domiciliar, fora do ambiente hospitalar - Recusa indevida – Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do profissional médico que assiste a autora, não cabendo às operadoras de saúde nem às resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do segurado – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Aplicação da Súmula 95 e 102 do TJ/SP - Danos morais incontestes – Doença câncer que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e de urgência nos procedimentos de tratamento e controle da evolução da doença - Quantum indenizatório fixado na r. sentença em R$ 5.000,00 que não comporta qualquer redução, diante da negativa indevida de cobertura para tratamento de grave doença – Sucumbência mantida ao encargo da ré - PRELIMINAR ACOLHIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000884246
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível
no 1083205-71.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é
apelada TATIANE GUINATTO DE LIMA LACERDA.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Acolheram a preliminar
arguida e deram parcial provimento ao recurso. V.U.", de conformidade com
o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos.
Desembargadores GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto),
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 27 de outubro de 2020.
[ANGELA LOPES]
[Relatora]
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1083205-71.2018.8.26.0100 -Voto no 7847
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VOTO No 7847
Apelação n. 1083205-71.2018.8.26.0100
Origem: Foro Central Cível (13a Vara Cível)
Juiz (a): Dr. Luiz Antonio Carrer
Apelante: CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL
Apelada: TATIANE GUINATTO DE LIMA LACERDA
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER
NEGATIVA DE CUSTEIO Julgamento ultra petita
Necessidade de observância dos princípio da congruência
ou adstrição Capítulo da sentença que condenou a ré à
prestação de obrigação não requeridas na petição inicial
que deve ser reputado nulo, vício, todavia, que não afeta a r
sentença como um todo
Preliminar acolhida -
Superveniente demissão da autora que não tem o condão de
acarretar a carência do direito de ação - Autora que foi
contribuinte e beneficiário do plano de saúde contratado
por sua ex-empregadora no período de 12.04.2016 a
17.01.2020, pelo que se enquadra no disposto no art. 30 da
Lei 9.656/98 Autora portadora de câncer de pulmão com
metástase
Gravidade das patologias enfrentadas que
demanda a manutenção do contrato, contudo, por prazo
indeterminado, nas mesmas condições de cobertura,
mediante pagamento integral do valor da mensalidade,
vedada a rescisão da avença no curso de internação
Indicação médica para realização do tratamento com o
fármaco Osimertinib 80 mg (Tagrisso) Negativa da ré sob
o fundamento de que o medicamento é de uso domiciliar,
fora do ambiente hospitalar - Recusa indevida Definição
do tratamento e orientação terapêutica que é de
responsabilidade exclusiva do profissional médico que
assiste a autora, não cabendo às operadoras de saúde nem
às resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura,
sob pena de por em risco a saúde do segurado

Irrelevância de não constar do rol da ANS Rol que é
meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas
como referência básica para operadoras de plano de saúde
Aplicação da Súmula 95 e 102 do TJ/SP - Danos morais
incontestes Doença câncer que traz em seus próprios
contornos a evidente característica de gravidade e de
urgência nos procedimentos de tratamento e controle da
evolução da doença - Quantum indenizatório fixado na r.
sentença em R$ 5.000,00 que não comporta qualquer
redução, diante da negativa indevida de cobertura para
tratamento de grave doença Sucumbência mantida ao

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encargo
da
ré
-
PRELIMINAR
ACOLHIDA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido
de tutela antecipada proposta por TATIANE GUINATTO DE LIMA LACERDA em
face de CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL objetivando
o custeio da medicação quimioterápica Osimertinib 80 mg (Tagrisso) para
tratamento de câncer de pulmão metastático, nos termos da prescrição médica de
fls. 25/26 e relatório médico de fls. 28. Objetiva ainda, a autora, a condenação da
ré ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 10.000,00.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi
deferido para que a ré autorize e custeie, em 48 horas, o tratamento da doença da
autora com o medicamento Osimertinib 80 mg (Tagrisso), sob pena de multa diária
de R$ 500,00 limitada a R$50.000,00 (fls. 40).
Sobreveio a sentença de parcial procedência,
publicada em 09.01.2019 (fls. 232), cujo relatório se adota, para condenar a ré a
custear o tratamento da doença da autora com a medicação Osimertinib 80 mg
(Tagrisso), tornando definitiva a antecipação de tutela concedida. A r. sentença
condenou ainda a ré ao pagamento de indenização por danos morais em R$
5.000,00. Em razão de sucumbência, a ré foi condenada mais ao pagamento das
custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios fixados em 10%
sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, parágrafo 2o do CPC (fls.
228/230).
Apela a ré alegando em preliminar, a nulidade da
sentença por julgamento ultra petita no que refere à condenação desta apelante a
uma extensão que não fora pleiteada, ou seja: “arcar todos os procedimentos
descritos e previstos, por médico, inerentes à continuidade do tratamento”, tendo
em vista que dentre os pedidos elencados na inicial não há consignado esta
pretensão. No mérito, sustentou em síntese que a r sentença merece ser
reformada, pois o medicamento de uso oral e domiciliar está excluído do rol da

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ANS, Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, bem como não está descrita na
Diretriz de Utilização da mesma norma e, portanto, não possui cobertura
contratual. Também a Lei no 9.656/98, em seu artigo 10, inciso VI, bem como o
artigo 20, parágrafo 1o, inciso VI da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS
excluem expressamente da cobertura medicamento para administração em
ambiente externo ao da unidade de saúde. E o artigo 4o, III, da Lei 9.961/00 dispõe
que compete à ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/98 e suas
excepcionalidades. Além disso, os documentos juntados a fls. 25/26 não
comprovam urgência/emergência, conforme prevê o artigo 35 C da Lei 9.656/98.
Trata-se de tratamento eletivo, e ainda o medicamento é de uso oral e domiciliar.
Além disso, o Conselho Nacional de Justiça, por meio da edição dos Enunciados
21 e 23 recomendam considerar o rol de procedimentos e eventos editados pelas
Resoluções da ANS. E se a operadora for obrigada a custear todos os
procedimentos/medicamentos expressamente excluídos do contrato (fora do rol)
causará desequilíbrio contratual tornando inviável a sua manutenção em prejuízo a
toda massa de usuários, sendo que o dever de prestação universal à saúde é
apenas do Estado, nos termos da Constituição Federal. Inexistem os danos
morais, pois emitiu a negativa de forma lícita, já que além de não haver cobertura
contratual, há Lei Federal que respalda a ausência de cobertura do fornecimento
de medicamento de uso oral e domiciliar. Pugnou, pois, que seja declarada nula a
r. sentença, por julgamento extra e ultra petita, nos termos do artigos 141, 490 e
492 do CPC; no mérito, requereu o provimento do presente recurso para julgar
totalmente improcedente o pedido inicial e, no caso de desprovimento desta
apelação, requer sejam minorados os danos morais (fls. 233/289).

Recurso processado. Devidamente intimada (fls.
298), a autora não apresentou contrarrazões.

Manifestação da ré informando que em 17.01.2020,
houve a rescisão do contrato de trabalho da autora, sem justa causa, da empresa
“Staff Recursos Humanos Ltda.”, motivo pelo qual houve o cancelamento do seu
plano de saúde. Requereu, assim, o reconhecimento da perda do objeto ante ao
fato superveniente, nos termos do artigo 342 e 493 do CPC (fls. 468/471). Juntou

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documentos (fls. 472/473).

É o relatório.

Sustenta a autora que no início de julho de 2018
passou a sentir muita falta de ar e, como se encontrava grávida de seu terceiro
filho, compareceu ao pronto socorro, onde foi examinada e internada. Após
exames, e realizada biópsia, foi detectado câncer de pulmão metastático.
Alega assim que o médico oncologista, juntamente
com obstetra, “tenta travar uma luta contra a perda da paciente e de seu bebê”,
pois a quimioterapia intravenosa é demasiadamente agressiva, motivo pelo qual,
após estudos e pesquisas, foi escolhido pela equipe médica o tratamento por
medicamento quimioterápico via oral com o uso do medicamento “Osimertinib” 80
mg (Tagrisso), por 150 dias.

Afirma que solicitou à ré a cobertura da medicação,
mas o pedido foi-lhe negado, com a justificativa de não inclusão no rol da ANS
para medicação via oral como de cobertura obrigatória.
Pois bem. Inicialmente, analiso a preliminar arguida
pela ré em seu recurso.
Com efeito, alega a ré a nulidade da sentença por
julgamento ultra petita no que refere à sua condenação a “arcar todos os
procedimentos descritos e previstos, por médico, inerentes à continuidade do
tratamento”, sustentando que não há pedido neste sentido.
De fato, consignou a r. sentença, verbis:
“Pelo
exposto,
JULGO
PARCIALMENTE
PROCEDENTE a ação para determinar à requerida o custeio dos medicamentos
necessários, bem como arcar todos os procedimentos descritos e previstos, por
médico, inerentes à continuidade do tratamento. Condeno ainda a ré a pagar R$

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5.000,00 por danos morais causados à autora” (g/n).
Realmente, é manifesta a inadequação entre o
pedido formulado e a sentença prolatada, pois condenou a ré a “arcar todos os
procedimentos descritos e previstos, por médico, inerentes à continuidade do
tratamento”, quando a autora requereu o custeio da medicação “Osimertinib 80
mg” (Tagrisso), o que caracterizou a ocorrência de julgamento ultra petita.
Entretanto,
em
obediência
aos
princípios
da
celeridade e economia processuais, não se deve anular a sentença que julga além
do que fora pedido na inicial. A sentença, desde que possível, deve apenas ser
adequada ao pedido inicial.
Neste sentido:
“A sentença ultra petita é nula, e por se tratar de
nulidade absoluta, pode ser decretada de ofício. Contudo, em nome
do princípio da economia processual, quando possível, a decisão
deve ser anulada apenas na parte que extrapola o pedido
formulado. Precedente. Recurso Especial conhecido em parte” (STJ
REsp 263829/SP 6a Turma Rel. Min. Fernando Gonçalves
DJ 18.02.2002 p. 526);
“Agravo regimental. Agravo de instrumento não
admitido. Julgamento ultra petita. 1. O acórdão recorrido está em
harmonia com a jurisprudência da Corte no sentido de que o
reconhecimento do julgamento ultra petita não implica a anulação
da sentença; seu efeito é o de eliminar o excesso da condenação
(REsp no 84.847/SP, 3a Turma, Relator Ministro Ari Pargendler, DJ
de 20/09/99) (fls. 291). 2. Agravo regimental desprovido. (AgRg no
Ag 512.887/RJ, Rel. Ministro Carlos Alberto de Menezes Direito,
Terceira Turma, julgado em 16.12.2003, DJ 29.03.2004, p. 233).

Assim, reforma-se a r. sentença, a fim de adequá-la

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ao pedido inicial, sendo nula apenas a decisão quanto à determinação de “arcar
todos os procedimentos descritos e previstos, por médico, inerentes à
continuidade do tratamento”, visto que tal pedido não constitui objeto do pedido
inicial.
No mérito, o recurso não comporta acolhimento.

Primeiramente, cumpre reconhecer que embora seja
incontroversa a demissão da autora, tal não tem o condão de acarretar a carência
superveniente do direito de ação.

De fato, conforme demonstram os documentos
juntados a fls. 472/473, a autora manteve vínculo empregatício com a empresa
“Staff Recursos Humanos Ltda.” desde 12.04.2016 (fls. 472), data de sua
contratação, até 17.01.2020 (fls. 473), quando foi demitida.
Assim, à míngua de evidências em sentido contrário,
enquadra-se na disposição legal do art. 30 da Lei 9.656/98, pelo que faz jus à
permanência como segurada da ré.
No caso específico destes autos, a interpretação
gramatical e isolada do dispositivo do art. 30 da Lei 9.656/98, com concessão de
permanência apenas por prazo determinado à autora, lhe traria inimagináveis
prejuízos à vida e integridade física, vez que em pleno tratamento médico.
Isso porque restou demonstrada e reconhecida nos
autos a necessidade de a autora, portadora de neoplasia maligna de pulmão, e
gestante de 16 semanas, em ser submetida a tratamento quimioterápico por via
oral com a medicação “Osimertinib 80 mg” para sobrevida livre de progressão de
sintomas por “mais longo prazo”, conforme atesta o relatório médico de fls. 28.

Assim, deve a autora manter a condição de
beneficiária, ainda que esgotado o prazo previsto no art. 30 da Lei 9.656/98, sendo
descabida a imediata rescisão de seu plano de saúde, considerada a gravidade da

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doença que a acomete, em pleno tratamento, principalmente quando o art. 13,
§único, III, da Lei 9.656/98 dispõe que:

“Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o
inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do
vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou
qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput,
contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

(...)

III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato,
em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.”
Neste sentido já decidiu esta Colenda Corte:
“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO.
Pedido de manutenção no plano de saúde coletivo administrado
pela operadora, nas mesmas condições anteriores ao seu
desligamento, haja vista a dependente estar acometida de grave
doença, encontrando-se em tratamento. Plausibilidade. LACUNA
DA LEI. Aplicação do art. 13, parágrafo único, III, da Lei n.
9.656/1998, por analogia. Incidência, ainda, do princípio da função
social do contrato e do principio da dignidade da pessoal humana.
Validade. Direito de permanecer nas mesmas condições, assumindo
o
pagamento
integral
das
prestações.
Sentença
mantida.
RECURSO IMPROVIDO.” (TJSP 2a Câmara de Direito Privado -
Apelação
no
1003966-92.2016.8.26.0001

Des.
Relatora:
Rosangela Telles j. 16 de novembro de 2016);
“PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO.
Autora
em
tratamento de câncer de mama e pretende ser mantida no plano de
saúde para demitidos e aposentados pelo período de 2 anos.
Contribuição durante apenas 3 meses e 20 dias antes de demissão.

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Garantia legal de manutenção no plano por apenas 6 meses. Art.
30, §1o, Lei no 9.656/98. Impossibilidade de interromper o
tratamento médico. Prevalência do direito à vida e à saúde, bem
como da dignidade da pessoa humana. Arts. 1o, III, 5o e 6o, CF.
Contrato que deve atender à sua função social. Art. 421, CC.
Contrato que deve ser mantido. Sentença ultra petita. Pedido para
manutenção no plano por 2 anos. Sentença que determinou a
manutenção até a completa recuperação da autora. Impossibilidade.
Julgador que está adstrito ao pedido formulado na petição inicial.
Danos morais. Não configuração. Tutela antecipada concedida um
dia após a propositura da ação e devidamente cumprida. Sentença
parcialmente reformada, para limitar a manutenção do plano até
06.12.2015, ante a data da rescisão do contrato de trabalho
(06.12.2013), e afastar indenização por danos morais. Sucumbência
recíproca. Recurso parcialmente provido. (TJSP 5a Câmara de
Direito Privado - Apelação no1013089-45.2014.8.26.0564
Des.
Relatora Fernanda Gomes Camacho j. 7 de dezembro de 2016).

Logo, fica vedado o cancelamento de cobertura da
autora, que deve permanecer vinculada à é, por prazo indeterminado, até o fim do
tratamento de sua doença, mediante o pagamento integral do valor da
mensalidade.

Quanto à obrigatoriedade em dar cobertura ao
medicamento prescrito à autora, alega a ré exclusão contratual, pois a Lei no
9.656/98, em seu artigo 10, inciso VI, bem como o artigo 20, parágrafo 1o, inciso
VI da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS excluem expressamente da
cobertura medicamento para administração em ambiente externo ao da unidade
de saúde.

No entanto, não merece prosperar tais alegações,
uma vez que em se tratando de meio para realização do tratamento coberto pelo
plano de saúde, mostra-se abusiva a cláusula que nega o fornecimento do
medicamento porque é ministrado fora do ambiente hospitalar, pois entendimento

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contrário inviabilizaria o tratamento indicado à autora pelo médico que a
acompanha.

Saliente-se que o que deve prevalecer é o fato de
que há previsão de cobertura para a doença e para o tratamento realizado pela
autora, e não o local e/ou forma como é ministrado o medicamento, cabendo ao
profissional médico, e não a operadora de saúde, a escolha de como ocorrerá o
tratamento.
Desse modo, não é razoável acolher a restrição
defendida pela operadora de saúde, uma vez que não atende à finalidade básica
do tipo de serviço contratado.
Abusiva, portanto, a cláusula que veda cobertura ao
tratamento necessário à preservação da saúde do consumidor, e tal limitação
importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir
obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de
prestar assistência à saúde do beneficiário (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do
CDC).
Ressalte-se que as normas editadas pela ANS
elencam uma cobertura mínima, fixada para garantir e proteger o direito dos
consumidores, de modo que o rol deve ser interpretado como o mínimo exigido,
não existindo restrição legal a que os planos ofereçam cobertura maior do que a
mínima exigida pela legislação.
Além disso, a listagem de procedimentos e eventos
em saúde elaborada pela ANS trata-se de referência básica para cobertura
assistencial nos planos privados de assistência à saúde.

Assim, o rol é meramente exemplificativo, isto é, a lei
traz cobertura mínima obrigatória a ser respeitada pelos planos privados, o que
não significa que estes estão desobrigados a custear eventuais medicamentos,
exames ou outros procedimentos que não constem naquele rol.

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E, como já dito, a indicação ao tratamento é de ordem
médica e é o profissional que assiste diretamente o paciente quem detém o
conhecimento sobre a necessidade de prescrição da medicação, no caso. É de
sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo aos planos negarem
(ou limitarem) a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do doente.
Neste sentido, a decisão do E. Superior Tribunal de
Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE
COBERTURA
DE
PROCEDIMENTO
MÉDICO.
HARMONIA
ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO
STJ. SÚMULA 568/STJ (...). 3. O plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de
tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do
procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado
essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo
médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS
não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em
vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o
entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado,
aplica-se no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no
recurso especial desprovido (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp
1345613/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 25/02/2019,
DJe 27/02/2019) (g/n).

E, em se tratando de doença contratualmente
coberta, não cabe a seguradora ré negar o custeio ao tratamento indicado pelo
profissional médico. Do contrário, tal limitação importaria na violação às normas
de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da
operadora, inerente à natureza do contrato, que é de preservar e garantir a
saúde do beneficiário (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC).

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Ademais, a negativa da ré não encontra respaldo no
contrato, pois o tratamento quimioterápico possui cobertura contratual, não
cabendo ao plano de saúde e nem as resoluções da ANS questionar o
tratamento ou o medicamento a ser ministrado.
Neste sentido:

“Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão.
Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de
saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas
não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o
paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento
em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial
conhecido e provido” (STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em
15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265).

Saliente-se que os Enunciados relativos à Saúde
Suplementar da I Jornada de Direito da Saúde realizada pelo CNJ são meramente
orientadores, cabendo ao juiz aplicar a legislação ao caso, não se sobrepondo aos
entendimentos sumulados desta Corte.

Assim, deve prevalecer o entendimento consolidado
na Súmula no 95 e 102 deste E. Tribunal:

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica,
não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de
medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

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Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica,
é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.”

E os danos morais são incontestes, ante a evidente
ilegalidade da conduta da ré, evidenciada como abusiva, em razão da
essencialidade do medicamento prescrito à autora, para tratamento da moléstia
que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e de
urgência nos procedimentos de tratamento e controle da evolução da doença.
Além disso, é inegável que o consumidor, ao
contratar um plano de saúde espera que, ao necessitar de atendimento, receba a
justa contraprestação, com diligência presteza necessárias, para que não seja
necessário buscar auxílio no Poder Judiciário para fazer valer seu direito.

Assim, considerando a gravidade da conduta abusiva
das rés ao negar tratamento indispensável à manutenção de saúde da autora, o
valor fixado na r. sentença em R$ 5.000,00, aliás ínfimo para o caso, não
comporta qualquer redução.
Quanto
ao
alegado
desequilíbrio
contratual,
inequívoco que as operadoras de saúde são empresas que conhecem o
dinamismo do mercado em que atuam, no qual a própria ciência médica se
utiliza de novas tecnologias para a descoberta de novos métodos de tratamento,
novas drogas, novos métodos diagnósticos encarecendo os produtos e serviços
prestados ao consumidor.
Bem por isso, as operadoras de planos de saúde
majoram os prêmios e as mensalidades, exatamente em razão da elevação dos
custos
do
tratamento,
restabelecendo
o
equilíbrio
entre
prestação
e
contraprestação. Logo, não há que se falar em desequilíbrio econômico do
contrato.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1083205-71.2018.8.26.0100 -Voto no 7847
14
O acolhimento da preliminar recursal com limitação
da obrigação de fazer não tem o condão de modificar a sucumbência, que
permanece ao encargo da ré, consoante disciplinado na r. sentença.

Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento
virtual, nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação
alterada pela Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de
Justiça. No silêncio, os autos serão automaticamente incluídos no
julgamento virtual.
Do
exposto,
pelo
meu
voto,
ACOLHO
A
PRELIMINAR ARGUIDA E DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso.
ANGELA LOPES
Relatora