Tribunal: TJSP
Processo: 1012326-68.2019.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rui Cascaldi
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-25
Data de publicação: 2020-09-25

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Cominatória c/c indenizatória – Internação e procedimento cirúrgico de urgência/emergência – Inoponibilidade de prazo de carência – Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C, II, ambos da Lei no 9.656/98 – Aplicação à espécie, ainda, da Súmula no 103 deste TJSP - Resolução CONSU no 13/98 que não pode contrariar o texto da lei que visa regulamentar – Honorários sucumbenciais

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Cominatória c/c indenizatória – Internação e procedimento cirúrgico de urgência/emergência – Inoponibilidade de prazo de carência – Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C, II, ambos da Lei no 9.656/98 – Aplicação à espécie, ainda, da Súmula no 103 deste TJSP - Resolução CONSU no 13/98 que não pode contrariar o texto da lei que visa regulamentar – Honorários sucumbenciais excessivos – Passível sua redução, estabelecendo-o, com base no art. 85, §8o, do Código de Processo Civil, em R$ 1.000,00 - Apelo provido em parte

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000786289
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1012326-68.2019.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que é
apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A, é apelado
MARCO ANTONIO DE MORAES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente), FRANCISCO LOUREIRO E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 25 de setembro de 2020.
RUI CASCALDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1012326-68.2019.8.26.0564 -Voto no
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VOTO No: 46359
APEL.No: 1012326-68.2019.8.26.0564
COMARCA: SÃO BERNARDO DO CAMPO
APTE. : SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A.
APDO. : MARCO ANTONIO DE MORAES
JUÍZA : PATRÍCIA SVARTMAN POYARES
PLANO DE SAÚDE Cominatória c/c indenizatória
Internação
e
procedimento
cirúrgico
de
urgência/emergência Inoponibilidade de prazo de carência
Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C, II, ambos da Lei no
9.656/98 Aplicação à espécie, ainda, da Súmula no 103
deste TJSP - Resolução CONSU no 13/98 que não pode
contrariar o texto da lei que visa regulamentar Honorários
sucumbenciais
excessivos

Passível
sua
redução,
estabelecendo-o, com base no art. 85, §8o, do Código de
Processo Civil, em R$ 1.000,00 - Apelo provido em parte
Trata-se de apelação contra a sentença que
julgou parcialmente procedente a ação cominatória c/c
indenizatória, para, confirmando a liminar de fls. 27/28,
condenar a operadora de plano de saúde ré, SUL AMÉRICA
COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A., a custear o tratamento e
a internação indicados ao autor, MARCO ANTONIO DE MORAES;
e indeferir o pleito indenizatório por danos morais.
Condenou-se a ré nos ônus sucumbência, arbitrada a verba
honorária em 15% do valor da causa.
Em recurso, a ré sustenta que os atendimentos
cujos custeios foram negados ao autor, foram solicitados
durante o período de carência, daí a rejeição do custeio
na via administrativa; que devem ser observados os prazos
de carência contidos no art. 12, V, da Lei no 9.656/98
para o caso em tela; que, no caso dos autos, apenas se
poderiam custear os procedimentos solicitados depois de
180
da
contratação;
que,
diante
disso,
inexiste
ilegalidade na negativa administrativa de custeio; e,
ainda, que os honorários sucumbenciais arbitrados são
exorbitantes.
Contrarrazões às fls. 209/223.
É o relatório.
O autor, ora apelado, é, desde janeiro de
2019, beneficiário do plano de saúde da ré, ora apelante.
Em 05.05.2019, sofreu acidente doméstico,
tendo caído da própria altura, o que o levou a ser
atendido em hospital credenciado à apelante, onde lhe

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foram indicadas internação e realização de procedimento
cirúrgico, para tratamento ortopédico de lesão resultante
da queda, o que lhe foi negado na via administrativa, ao
argumento de que o apelado ainda estava sob o período de
carência contratual, que apenas terminaria em 10.08.2019
(fl. 19).
O apelado ajuizou esta ação para solicitar o
custeio da internação e cirurgia indicadas, o que foi
deferido na sentença guerreada; além de indenização por
danos morais, pleito indeferido naquela decisão e que não
foi objeto de qualquer irresignação recursal.
É devido o custeio da internação e cirurgia
de urgência que se postula.
A guia médica de solicitação dos atendimentos
anotou que este tinha caráter de “urgência/emergência”,
sem que distinguisse, com exatidão, a qual das hipóteses,
urgência ou emergência, se subsumia o atendimento.
Nos termos da Lei no 9.656/98, passadas 24
horas da adesão ao plano, deve haver a cobertura integral
dos casos de urgência e emergência.
É o que determinam os artigos 12 e 35-C do
referido diploma legal:
“Art.
12.
São
facultadas
a
oferta,
a
contratação e a vigência dos produtos de que
tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta
Lei, nas segmentações previstas nos incisos I
a IV deste artigo, respeitadas as respectivas
amplitudes de cobertura definidas no plano-
referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
(...)
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para
a
cobertura
dos
casos
de
urgência
e
emergência;
(...)
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do
atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que
implicarem risco imediato de vida ou de
lesões
irreparáveis
para
o
paciente,
caracterizada
em
declaração
do
médico
assistente; e
II
-
de
urgência,
assim
entendidos
os

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resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional.
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas
regulamentares para o disposto neste artigo,
observados os termos de adaptação previstos
no art. 35”
Despiciendo, assim, o cumprimento do prazo de
carência contratual de 180 dias, não sendo lícita a
oposição da apelante ao custeio da internação e cirurgia.
Aliás, trata-se de entendimento consolidado
pela jurisprudência da Corte, que inclusive a respeito do
tema editou a Súmula no 103, segundo o qual “É abusiva a
negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na
Lei no 9.656/98”.
Não se ignora a existência da Resolução CONSU
no 13/98, que limita, no período de carência para
internação hospitalar, a cobertura dos casos de urgência
às primeiras 12 horas.
Tal limitação, todavia, decorrente do poder
regulamentar do CONSU, não pode prevalecer sobre os
termos da Lei no 9.656/98 (artigos 12 e 35-C), que prevê
cobertura dos casos de urgência sem estabelecer qualquer
restrição.
É o que se dessume, mutatis mutandis, dos
julgados a seguir colacionados, todos desta Câmara:
“PLANO DE SAÚDE
Ação indenizatória

Sentença de procedência
Condenação da
operadora ré ao pagamento de indenização no
valor de R$ 5.000,00, mais correção e juros
Inconformismo da ré
Não acolhimento

Abusividade da negativa de cobertura para
internação e procedimento cirúrgico à autora,
diagnosticada
com
apendicite
aguda

Inoponibilidade
de
prazo
de
carência
-
Situação de emergência Lei no 9.656/98, em
seus arts. 12 e 35-C, garante sem restrições
a
internação
nos
casos
de
urgência
ou
emergência - Resolução do CONSU (que limita o
tratamento ao período de 12 horas), que não
pode contrariar o texto da lei que visa
regulamentar Aplicação das súmulas 92 e 103
deste TJSP - Dano moral configurado - Recusa
de
cobertura
em
total
desacordo
com
jurisprudência já consolidada sobre o tema

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atenta contra a dignidade da pessoa humana
Majoração da condenação para R$ 10.000,00,
para adequação às finalidades compensatória e
pedagógica da indenização por dano moral

Majoração da verba honorária sucumbencial nos
termos do art. 85, § 11o, do CPC Recurso da
ré não provido e recurso adesivo da autora
parcialmente provido, com observação”
(Apelação no 1013858-67.2017.8.26.0590, Rel.
Rui Cascaldi, j. 14.11.2019)
“TUTELA DE URGÊNCIA
Ação de obrigação de
fazer Plano de saúde Autora portadora de
tumor na região pancreática, com embolia e
trombose Atendimento em hospital conveniado
com
quadro
de
fortes
dores
abdominais,
dispneia e perda de peso Prescrição de
tratamento em regime de internação em UTI -
Recusa de atendimento sob o argumento de que
não transcorrido o prazo de carência

Descabimento
Situação de emergência
Lei
no 9.656/98 que garante sem restrições a
internação
nos
casos
de
urgência
ou
emergência Resolução do CONSU (que limita o
tratamento ao período de 12 horas), que não
pode contrariar o texto da lei que visa
regulamentar Decisão interlocutória mantida
Recurso não provido”
(AI no 2269891-32.2019.8.26.0000, Rel. Rui
Cascaldi, j. 12.02.2020)
Reconhecida,
assim,
a
abusividade
na
negativa.
No
que
atine
à
honorária
sucumbencial,
arbitrada apenas em favor dos patronos do apelado, tem-se
que foi arbitrada em caráter excessivo.
O processo não teve qualquer complexidade
extraordinária; seu trâmite foi bem rápido
a inicial
foi protocolizada em 16.05.2019 e agora, segundo semestre
de 2020, a apelação já está sendo julgada; e, como se não
bastasse, a apelante teve apenas o seu pedido cominatório
atendido, tendo sido indeferido o pleito indenizatório
por danos morais por ele formulado, no valor de R$ 50
mil, justamente o valor dado à causa, cifra sobre a qual,
injustificadamente, incidiu percentual que serviu de
honorários sucumbenciais.
À
vista
do
exposto,
e
considerando
a
diligência dos patronos do apelado e, ainda, que não

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houve proveito econômico mensurável ao apelado com esta
demanda, arbitra-se a honorária sucumbencial dos seus
patronos R$ 1.000,00.
Isto posto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao
apelo, apenas para estabelecer em R$ 1.000,00 os
honorários sucumbenciais que o apelante deverá pagar aos
patronos do beneficiário autor.
RUI CASCALDI
Relator