Tribunal: TJSP
Processo: 1018835-15.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Rubens Queiroz Gomes
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-03
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de autorização para procedimento cirúrgico de ureterolitotripsia endoscópica rígida à esquerda, decorrente de dor intensa lombar, sob o argumento de que a autora se encontrava em período de carência contratual. Procedência da ação. Inconformismo da ré. Descabida negativa de cobertura diante da urgência/emergência do atendimento da

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de autorização para procedimento cirúrgico de ureterolitotripsia endoscópica rígida à esquerda, decorrente de dor intensa lombar, sob o argumento de que a autora se encontrava em período de carência contratual. Procedência da ação. Inconformismo da ré. Descabida negativa de cobertura diante da urgência/emergência do atendimento da autora, que se submeteria apenas ao prazo de carência de 24 horas de cobertura. Aplicação das Súmulas 100 e 103 deste TJSP. Danos morais. Indenização devida e fixada em valor adequado. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000499596
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação
Cível no 1018835-15.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo,
em que é apelante NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A, é apelada
NICOLE MELO ARRIVABENE CAMPORINI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir
a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores
LUIZ ANTONIO COSTA (Presidente) e MIGUEL BRANDI.
São Paulo, 3 de julho de 2020.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1018835-15.2020.8.26.0100 -Voto no 17860 - C
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VOTO No 17860
APELAÇÃO CÍVEL No 1018835-15.2020.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO - 16a VARA CÍVEL
JUIZ(A) DE 1a INSTÂNCIA: FELIPE POYARES MIRANDA
APELANTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A
APELADO: NICOLE MELO ARRIVABENE CAMPORINI
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer.
Plano de saúde. Negativa de autorização
para
procedimento
cirúrgico
de
ureterolitotripsia endoscópica rígida à
esquerda,
decorrente
de
dor
intensa
lombar, sob o argumento de que a autora
se encontrava em período de carência
contratual.
Procedência
da
ação.
Inconformismo da ré. Descabida negativa
de
cobertura
diante
da
urgência/emergência
do
atendimento
da
autora, que se submeteria apenas ao prazo
de carência de 24 horas de cobertura.
Aplicação das Súmulas 100 e 103 deste
TJSP. Danos morais. Indenização devida e
fixada
em
valor
adequado.
Sentença
mantida.
Recurso
a
que
se
nega
provimento.
Trata-se
de
recurso
de
apelação
interposto contra a r. sentença de fls. 383/389 que julgou
procedente a ação para condenar a ré na obrigação de fazer
consistente no custeio do tratamento médico, na forma
descrita na inicial, confirmando-se a tutela antecipada
deferida, com as alterações da presente sentença, bem como no
pagamento de indenização danos morais, ora fixados em
R$5.000,00, a ser acrescida de correção monetária desde a
data da presente sentença e juros de mora legais de 1% ao mês
desde a citação. Como decorrência da sucumbência, arcar a ré

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com as custas processuais e honorários advocatícios do D.
Patrono da parte autora, fixados estes em 10% sobre o valor
da condenação, entendido este como o valor do tratamento
médico descrito na inicial somado ao valor da indenização por
danos morais, corrigidos a contar do ajuizamento da ação,
segundo os critérios do artigo 85, parágrafo 2o do Código de
Processo Civil.
Inconformada, apela a requerida aduzindo
que obedeceu aos termos do contrato celebrado entre as
partes, inclusive no que toca ao período de carência, o que
não pode ser considerado abusivo, por fim, exclusão ou
redução dos danos morais.
Recebido e processado, o recurso foi
respondido as fls. 422/430.
É a síntese do necessário.
O recurso não prospera.
Com efeito, consta dos autos que a autora
foi atendida no hospital credenciado da ré e diagnosticada
com ureterolitíase obstrutiva à esquerda (N 20.1) (fls.
55/56), sendo que a cobertura de internação não foi
autorizada por alegação de se encontrar a contratante em
período de carência. Tal alegação não foi negada pela
requerida, a qual insiste na legalidade de recusa de
cobertura em razão da carência.
Pois bem.
No presente caso, deve-se aplicar o

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disposto nas Súmulas 100 e 103 deste Egrégio tribunal de
Justiça:
"O contrato de plano/seguro saúde submete-se
aos ditames do Código de Defesa do Consumidor
e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha
sido celebrada antes da vigência desses
diplomas legais".
"É
abusiva
a
negativa
de
cobertura
em
atendimento de urgência e/ou emergência a
pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei no 9.656/98"
O artigo 12, V, da Lei no 9.656/98,
estabeleceu os prazos máximos de carência assim fixados: (a)
trezentos dias para os partos a termo; (b) cento e oitenta
dias para os demais casos; (c) vinte e quatro horas para
cobertura de casos de urgência e emergência.
E o artigo 35-C da epigrafada Lei, por
sua vez, estabelece que: "É obrigatória a cobertura do
atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos
os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do
médico assistente;"
No
caso,
inegável
que
a
autora
é
beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida, e
cujo adimplemento não se questionou, bem como a necessidade
de atendimento emergencial diante do notório risco à vida e à
incolumidade física, logo, não há que se falar em prazo de
carência, o que obrigava a requerida a prestar o devido
socorro não apenas a nível ambulatorial e nas primeiras 12 ou
24 horas de atendimento, como fez.

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Ressalte-se,
ainda,
configurada
a
situação como de urgência/ emergência, à luz dos artigos 12,
V, "c" e 35-C, da Lei no 9.656/98, a recusa de cobertura da
requerida não se mostra justificada, uma vez que o texto
legal é claro no sentido de que o prazo máximo de carência
para situações como essa não ultrapassa 24 horas.
Contudo, do quanto disposto na lei e,
especialmente, em seus artigos 12, V e 35-C, conclui-se que a
intenção do legislador era mesmo a de assegurar a cobertura
plena
do
atendimento
de
urgência
ou
emergência
aos
adquirentes de plano de saúde, ainda que durante o período de
carência de seus contratos, após ultrapassadas as vinte e
quatro horas iniciais da assinatura do negócio, situação essa
presente no presente caso.
Descabido, outrossim, argumentar com o
disposto no artigo 2o, da Resolução CONSU no 13/98 que limita
o atendimento a 12 horas em ambiente ambulatorial, diante da
evidente ilegalidade e contrariedade à Lei 9.656/98 e ao
Código de Defesa do Consumidor.
Assim já decidiu esta 7a Câmara de
Direito Privado, a saber:
"OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS
Plano de assistência à
saúde Autor que, com dois meses de idade,
deu
entrada
no
hospital
credenciado
da
apelada com diagnóstico de bronquiolite,
sendo
encaminhada
para
internação,
cuja
cobertura foi negada pela requerida/apelada,
ao argumento ausência de cobertura contratual
em razão de período de carência
Sentença
que julgou a ação procedente em parte

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Insurgência da requerida
Alegação de que
seu comportamento está justificado na lei e
nos regulamentos das agências oficiais, e que
a criança entrou com quadro de emergência,
que justifica a aplicação do período de
carência e não de urgência Descabimento
Operadora que negou atendimento a quadro
clínico
de
recém-nascido
inequivocamente
constatado como sendo de urgência
Período
de 24 de prazo carencial que já havia sido
superado

Nulidade
das
cláusulas
que
atribuem prazo maior de carência para caso de
urgência

Negativa
de
atendimento
a
enfermidade coberta pelo plano de saúde que
caracteriza dano in re ipsa Litigância de
má-fé
configurada

Ratificação
dos
fundamentos
da
sentença

RECURSO
DESPROVIDO."
(TJSP;

Apelação
Cível
1037045-54.2019.8.26.0002;
Relator
(a):
Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro Regional II - Santo
Amaro - 5a Vara Cível; Data do Julgamento:
18/03/2020; Data de Registro: 18/03/2020)
"PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
QUADRO
DE
MENINGITE
VIRAL.
INTERNAÇÃO.
Sentença de parcial procedência. Recursos de
ambas as partes. 1. Negativa de cobertura.
Emergência médica que colocou em risco a vida
do segurado. Aplicação da carência de 24
horas do art. 12, V, "c", da Lei n° 9.656/98.
Impossibilidade de limitação temporal do
atendimento às primeiras 12 horas. Súmula no
302, STJ. Recusa ilegal. Cobertura devida. 2.
Danos morais. Ocorrência. Conduta que, além
de colocar em risco a vida do segurado,
também deixou os genitores em uma situação de
enorme angústia. Condenação devida. Quantum
fixado adequado. 3. Recursos não providos."
(TJSP;

Apelação
Cível
1045589-54.2017.8.26.0114; Relator (a): Mary
Grün; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito
Privado; Foro de Campinas - 2a Vara Cível;
Data do Julgamento: 11/12/2019; Data de
Registro: 13/12/2019)
"Apelação - Consumidor Plano de Saúde Ação de
Indenização por Danos Morais e Materiais

Internação em caráter de urgência - Negativa
de cobertura por parte da operadora, sob
alegação
de
carência
-
Sentença
de
procedência - Lei impõe o prazo de carência
de 24 horas para os procedimentos de urgência

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e de emergência - Inteligência do art. 35-C,
I e II, Lei n, 9.656/1998 Relatório médico
demonstra o caráter de urgência da internação
- Cobertura devida Reembolso - Dano moral
configurado Litigância de má-fé afastada
Sentença reformada
Recurso parcialmente
provido."
(TJSP;

Apelação
Cível
1004444-61.2019.8.26.0562; Relator (a): Luiz
Antonio Costa; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro de Santos - 4a Vara
Cível; Data do Julgamento: 24/03/2014; Data
de Registro: 17/09/2019)
No mesmo sentido a jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça:
"AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO
DE
SAÚDE.
EMERGÊNCIA.
RECUSA
NO
ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE
DA
CLÁUSULA.
DANO
MORAL.
CONFIGURAÇÃO.
PRECEDENTES. 1. Esta Corte Superior firmou
entendimento de que o período de carência
contratualmente estipulado pelos planos de
saúde não prevalece diante de situações
emergenciais graves nas quais a recusa de
cobertura possa frustrar o próprio sentido e
a razão de ser do negócio jurídico firmado.
2. A recusa indevida à cobertura médica
pleiteada pelo segurado é causa de danos
morais, pois agrava a sua situação de aflição
psicológica
e
de
angústia
no
espírito.
Precedentes.
3.
Agravo
regimental
não
provido" (AgRg no Ag 845103/SP, 3a Turma,
relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva,
j. 17/04/2012)
Portanto, a r. sentença proferida pelo
juiz singular não carece de qualquer reparo, correta a
cobertura integral da internação/tratamento da autora, bem
como quanto à indenização por danos morais, os quais são
evidentes no caso em tela e que foram fixados em valor
adequado,
tudo
em
conformidade
com
as
decisões
jurisprudenciais transcritas acima.
Posto
isto,
nega-se
provimento
ao

PODER JUDICIÁRIO
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Apelação Cível no 1018835-15.2020.8.26.0100 -Voto no 17860 - C
8
recurso. Nos termos do artigo 85, §11, do CPC, majoram-se os
honorários recursais devidos ao patrono da parte apelada para
15%.
Alerto às partes que, em caso de oposição
de embargos de declaração, poderá ser observado o disposto no
artigo 1.026, §§ 2o a 4o, do Código de Processo Civil,
inclusive
nas
hipóteses
em
que
se
pretenda
o
mero
prequestionamento, uma vez que este está implícito na solução
dada pelo Tribunal de origem.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
Relator