Tribunal: TJSP
Processo: 1004227-04.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Francisco Loureiro
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-27
Data de publicação: 2020-01-27

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Medicamento para trombofilia prescrito para gestante, com o fim de evitar abortamento. Havendo expressa indicação médica de medicamento coberto pelo contrato, ilícita a negativa de cobertura. Súmula n. 102 do TJSP. Argumento de que o medicamento não está assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Medicamento para trombofilia prescrito para gestante, com o fim de evitar abortamento. Havendo expressa indicação médica de medicamento coberto pelo contrato, ilícita a negativa de cobertura. Súmula n. 102 do TJSP. Argumento de que o medicamento não está assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o doente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Medicamento autorizado pela ANVISA. Alegação de exclusão de medicamentos de utilização domiciliar. Rejeição. Medicamento de aplicação por injeção subcutânea, a demandar intensa supervisão e acompanhamento médico para fins de aferição da evolução da doença. Recurso adesivo. Indenização das despesas já realizadas com o medicamento. Acolhimento. Dever decorrente da negativa indevida de cobertura, com juros contados da citação. Apelação improvida e recurso adesivo provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação no 1004227-04.2019.8.2.0114 Campinas - Voto no 35.057 - GLF - fl. 1
Registro: 2020.0000028090
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1004227-04.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante/apelado
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada/apelante
RENATA LINO DINIZ.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso da ré, e deram provimento ao recurso adesivo da autora, VU, de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CHRISTINE SANTINI E CLAUDIO GODOY.
São Paulo, 27 de janeiro de 2020.
FRANCISCO LOUREIRO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004227-04.2019.8.26.0114 -Voto no 35.057 – GLF
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Apelação no 1004227-04.2019.8.2.0114
Comarca:
CAMPINAS
Juiz:
VANESSA MIRANDA TAVARES DE LIMA
Aptes/Apdos:
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO e RENATA LINO DINIZ
VOTO No 35.057
PLANO DE SAÚDE. Medicamento para trombofilia prescrito
para gestante, com o fim de evitar abortamento. Havendo expressa
indicação médica de medicamento coberto pelo contrato, ilícita a
negativa de cobertura. Súmula n. 102 do TJSP. Argumento de que
o medicamento não está assegurado pelo rol da Agência Nacional
de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura
pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação
não podem deixar o doente a descoberto, colocando em risco bens
existenciais. Medicamento autorizado pela ANVISA. Alegação de
exclusão de medicamentos de utilização domiciliar. Rejeição.
Medicamento de aplicação por injeção subcutânea, a demandar
intensa supervisão e acompanhamento médico para fins de
aferição da evolução da doença. Recurso adesivo. Indenização das
despesas já realizadas com o medicamento. Acolhimento. Dever
decorrente da negativa indevida de cobertura, com juros contados
da citação. Apelação improvida e recurso adesivo provido.
Cuida-se de recursos de apelação interpostos contra a
r. sentença de fls. 221/226, que julgou parcialmente procedente a ação de
obrigação de fazer ajuizada por RENATA LINO DINIZ em face de UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para: i) obrigar a
requerida a fornecer à autora o medicamento Enoxaparina Sódica,
conforme prescrição médica de fls. 77, durante toda a gestação até 30 dias
após o parto, tornando definitiva a liminar; ii) condenar a ré nos encargos de
sucumbência, com honorários de 10% do valor da condenação.
Fê-lo a r. sentença, basicamente, porque o plano de

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saúde é obrigado a fornecer à sua beneficiária o medicamento prescrito por
seu médico.
O fármaco é destinado a prevenir complicações na
gestação da autora, portadora de trombofilia e, portanto, consideravelmente
suscetível de abortamento.
A
justificativa
de
exclusão
de
cobertura
de
medicamentos não previstos no rol da ANS ou experimentais cede diante
da súmula 102 do TJSP.
Ambas as partes recorrem.
A ré sustenta, em síntese, que: i) a cobertura não
abrange medicamentos sem previsão na resolução normativa no 428/2017
da ANS; ii) a apólice exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar,
como é o caso da enoxaparina sódica; iii) cláusulas de exclusão de
cobertura com esse teor são admissíveis; iv) a cobertura pretendida viola o
equilíbrio contratual.
Em recurso adesivo, a autora sustenta ter direito
também ao reembolso do quanto já desembolsou pelo medicamento, no
valor de R$ 1.942,63.
Em razão do exposto e pelo que mais argumenta às fls.
232/243 e 258/261, pede o provimento do recurso.
Os apelos foram contrariados às fls. 249/257 e 264/272.
É o relatório.
1. Apenas o recurso da autora comporta provimento.
A autora se submete desde o ano de 2.015, a

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tratamento de fertilização in vitro. Diversas tentativas foram frustradas em
virtude do quadro de trombofilia que a torna suscetível a abortamentos.
Após diversas tentativas frustradas, confirmou-se em 19
de dezembro de 2.018 sua gravidez. Para prevenir novo abortamento, e
tendo em vista o diagnóstico de trombofilia, seu médico lhe prescreveu o
medicamento enoxaparina sódica (fl. 77).
A operadora de seu plano de saúde negou a cobertura
da enoxaparina sódica (fls. 78/79), em razão de exclusão contratual. Nesse
contexto, a beneficiária do plano pretende compeli-la a custear o
medicamento.
Esses, os fatos postos a julgamento.
2. O apelo da ré deve ser rejeitado.
A requerida está obrigada a fornecer o medicamento
enoxaparina sódica, prescrito para a autora.
A Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS e o art. 35-
C, inciso III, da Lei no 9.656/1998 obrigam o plano de saúde à cobertura de
atendimento em casos de planejamento familiar, o que obviamente inclui os
fármacos necessários ao sucesso da gestação.
É irrelevante que o medicamento ainda não conste do
rol de procedimentos da ANS. Evidente que não pode um catálogo de
natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito
menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados com base
científica. Por isso, a pretendida exclusão do custeio desse medicamento
somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a
moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos.

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Entre a aceitação de novos procedimentos pela
comunidade científica médica e os demorados trâmites administrativos de
classificação, não pode o paciente permanecer a descoberto, colocando em
risco bens existenciais.
Nesse sentido posiciona-se a jurisprudência deste
Tribunal:
“Não
se
há,
entretanto,
ignorar
que
rol
de
procedimentos constante de ato oficial expedido periodicamente não
acompanha par e passo o desenvolvimento da ciência médica e da
tecnologia aplicada à medicina. À medida que a ciência coloca à disposição
da sociedade médica e da sociedade em geral novos conhecimentos e
tecnologias, testados e aprovados com evidência de eficácia na descoberta
ou no trato das mais variadas moléstias, a limitação amparada em ato
formal periódico (distanciada a atualização referida no contrato em quase
quatro anos entre a expedição de um e a substituição por outro) implica
dano para o interesse e o direito do consumidor” (Apelação Cível no
9095341-22.2008.8.26.0000, Des. João Carlos Saletti, dj. 9 de outubro
de 2012).
Aliás, cumpre reconhecer que o rol previsto pela ANS
constitui norma infralegal, cujas disposições não podem se sobrepor às
disposições da Lei n. 9.656/98, atentando, ainda, contra o Código de
Defesa do Consumidor.
Evidente que a exclusão genérica de cobertura
contratual viola ambos os diplomas legais supracitados.
Nesse sentido, diante da indicação médica, pouco
importa se a doença de que é portador o autor ainda não está prevista no
rol de coberturas obrigatórias da ANS. Destaco que o tratamento se

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encontra devidamente autorizado pela ANVISA (registro 113000276).
No mais, parece óbvio que, independentemente de
qualquer previsão no rol da ANS, cabe ao médico que assiste o paciente, e
não à operadora de saúde, direcionar e escolher o melhor tratamento
médico.
Ademais,
é
entendimento
sedimentado
da
jurisprudência no sentido de que cabe ao médico, e não à operadora de
saúde, direcionar e escolher a melhor terapia para o paciente.
A respeito do tema, decidiu o Superior Tribunal de
Justiça:
SEGURO
SAÚDE.
COBERTURA.
CÂNCER
DE
PULMÃO.
TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. O
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas,
mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em
razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o
método mais moderno disponível no momento em que instalada a
doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido. (REsp
668216/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes
Direito, julgado em 15.03.2007).
Não pode a operadora de plano de saúde se furtar ao
custeio deixar de custear o tratamento preventivo adequado sob
alegação de exclusão contratual.
Assegurar a cobertura relativa ao planejamento familiar,
porém excluir do contrato o medicamento destinado a conferir segurança
à gestação equivale, em última análise, a nada cobrir, afetando em

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excesso o sinalagma contratual e colocando o consumidor em manifesta
desvantagem.
Corroborando o entendimento acima, editou este E.
TJSP a Súmula n. 102, que determina que “havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento de
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Não fosse suficiente, verifica-se também que, em se
tratando de paciente trombofílica, o fármaco é necessário não apenas para
o êxito da gestação, como também para prevenir acidentes vasculares a
que ela se sujeita.
3. Não favorece a ré a cláusula exclusão de cobertura
de medicamentos de uso no âmbito domiciliar.
É bem verdade que o artigo 10, VI, da Lei n. 9.656/98
autoriza a exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar. No
mesmo sentido, o inciso VI, do parágrafo único do artigo 13 da Resolução
Normativa n. 167/07. Assim, é lícita a cláusula IV, alínea 1.29 da apólice,
que nega cobertura a material para tratamento em domicílio (fl. 58).
Entretanto, a exclusão de cobertura de medicamentos
para tratamento domiciliar permitida pelo inciso VI, do parágrafo único do
artigo 13 da Resolução Normativa n. 167/07 refere-se apenas àqueles que
não necessitam de administração assistida, o que não é o caso dos autos.
Cuida-se de medicação de administração subcutânea
por injeções. Embora seja possível à própria autora fazê-lo em seu
domicílio, não está de modo algum dispensada da intensa supervisão e
acompanhamento médico para fins de aferição da evolução de seu delicado

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quadro.
Não se trata de qualquer medicamento domiciliar, mas
de fármaco fundamental por duas razões: o acompanhamento gestacional,
compreendido no âmbito da cobertura contratual por se classificar como
planejamento familiar, e a saúde da gestante, como prevenção de acidentes
vasculares.
Por essas razões, tem decidido esta Corte, em casos
idênticos, pela obrigatoriedade de cobertura do medicamento enoxaparina
sódica para gestantes com risco de trombose. Confira-se:
Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Autora beneficiária de plano
de saúde oferecido pela ré e diagnosticada com trombose venosa
profunda necessita de medicamento injetável de custo elevado
(enoxaparina) para evitar o aborto. Inoponibilidade da exclusão legal a
que alude o inc. VI do art. 10 da lei no 9.656/98, uma vez que não exista
certeza acerca do uso domiciliar ou ambulatorial do fármaco, visto tratar-
se de solução injetável. Precedentes desta Câmara. Danos morais
descabidos.
Apelo
parcialmente
provido
(Apel.
no
1018153-23.2017.8.26.0114, 8a Câmara de Direito Privado, Rel.
Silvério da Silva, j. 26/02/2019).
Plano de saúde Operadora recusou cobertura de enoxaparina Lei
determina cobertura de tratamento indicado por médico assistente (Lei no
9.656/1998, art. 12, inc. I, alínea "b")
Súmula 102 do TJSP

Precedentes do Tribunal relativamente ao medicamento pretendido

Negativa, contudo, respaldada em interpretação razoável da Lei

Ausência de dano moral
Condenação em reparação afastada

Recurso parcialmente provido (Apel. 1025218-24.2017.8.26.0032, 7a
Câmara de Direito Privado, Rel. Luiz Antônio da Silva Costa, j.
21/11/2018).

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APELAÇÃO. Ordinária de obrigação de fazer cumulada com tutela
antecipada e indenização. Sentença de procedência. Pleito de reforma da
requerida. Acerto do "decisum". Autora gestante, portadora de trambolha
(deficiência da Proteína S) CD 10: D68. Negativa de medicamento
"enoxaparina sódica" 40 mg/dia. Cabe ao médico que atende a paciente
e não ao plano de saúde eleger o tratamento mais conveniente. O rol da
ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. A ausência de
previsão expressa de procedimento não se presta a obstar tratamento
médico. Súmulas 96, 100 e 102 deste Egrégio Tribunal. Danos morais
configurados e valor mantido. Sentença mantida. Recurso a que se nega
provimento (Apelação no 1083990-67.2017.8.26.0100, 7a Câmara de
Direito Privado, Des. José Rubens Queiroz Gomes, j. 26/04/2018).
Fica mantido, portanto, o reconhecimento do dever de
cobertura das despesas do medicamento pela ré.
4.
Por
outro
lado,
o
recurso
adesivo
merece
acolhimento.
Conforme visto, a enoxaparina sódica deve ser coberta
pelo plano de saúde, como tratamento preventivo de problemas
gestacionais e vasculares. A prescrição feita pelo médico que assiste à
autora basta para legitimar a cobertura, ainda que não se trate de fármaco
previsto no rol da ANS, a teor da Súmula 102 do TJSP.
Nem o suposto uso domiciliar do medicamento permite
a exclusão, tendo em vista a necessidade de intensa supervisão e
acompanhamento médico para fins de aferição da evolução da doença.
Nessas condições, ao negar cobertura ao medicamento
prescrito à autora (fls. 78/79), a requerida descumpriu obrigação contratual
e causou dano à segurada, que teve de arcar com essa despesa. Portanto,
evidente o dever de indenizar também os gastos anteriores ao ajuizamento

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da demanda.
O montante deverá ser corrigido a partir desta data e
incidirão juros moratórios de 1% ao mês a contar da citação, por se tratar de
ilícito contratual.
5. Pelo exposto, apenas o recurso adesivo comporta
provimento, para condenar a ré também a reembolsar as despesas
comprovadas da autora com o medicamento enoxaparina sódica.
Apenas em observância ao art. 85. §§ 2o e 11o, do CPC,
majoro os honorários devidos pela ré para 15% do valor da condenação.
Nego provimento ao recurso da ré e dou provimento ao
recurso adesivo da autora.
FRANCISCO LOUREIRO
Relator