Tribunal: TJSP
Processo: 1001180-22.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-17
Data de publicação: 2020-04-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E SER DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E SER DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO
É inadmissível negativa de fornecimento do medicamento "Rituximabe Mabthera", o qual é aplicado em ambiente ambulatorial, com prescrição médica, a paciente diagnosticado com "esclerose sistêmica progressiva", sob fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000270614
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001180-22.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada NEUSA
NAVARRO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), DONEGÁ MORANDINI E BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 17 de abril de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001180-22.2019.8.26.0114
2
Apelação Cível no 1001180-22.2019.8.26.0114
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Medico
Apelado: Neusa Navarro
Comarca: Campinas
V. 1730
APELAÇÃO
CÍVEL.
PLANO
DE
SAÚDE.
AÇÃO
COMINATÓRIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE
PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL
DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E SER DE
USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE
NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA
SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA
SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO
NÃO PROVIDO
É inadmissível negativa de fornecimento do medicamento
“Rituximabe Mabthera”, o qual é aplicado em ambiente
ambulatorial, com prescrição médica, a paciente diagnosticado
com “esclerose sistêmica progressiva”, sob fundamento de que o
tratamento não consta no rol da ANS.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial, cujo
relatório adoto (págs. 485/487), por meio da qual o MM. Juiz da 4a Vara Cível da
Comarca de Campinas, em ação em que se visa cominação de obrigação de fazer,
julgou procedente o pedido inicial para tornar definitiva a tutela de urgência, a fim
de que a ré continue custeando o Rituximabe Mabthera, consumido pela autora,
enquanto prescrito pelo médico assistente. Em razão da sucumbência, condenou a ré
a arcar com as custas e despesas processuais e os honorários advocatícios arbitrados
em 12% do valor atualizado da causa.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada, em
síntese, porque (i) o fato do medicamento pleiteado ser endovenoso não o
caracteriza como de cobertura obrigatória nos planos ambulatoriais;(ii) as
coberturas contratadas pelo apelado não contemplam o fornecimento de
medicamento de uso domiciliar, salvo aqueles expressamente indicados pela ANS;

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001180-22.2019.8.26.0114
3
(iii) o medicamento não está listado dentre aquele obrigatórios constantes do rol da
ANS (RN 428/17); e (iv) as cláusulas que limitam os direitos do apelado não ferem
as disposições do CDC.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 502/503).
Contrarrazões apresentadas (págs. 506/516).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
VOTO.
A sentença judicial, que está suficientemente motivada, deve ser
mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, que ora ratifico, conforme
admite este Tribunal1 e o Colendo Superior Tribunal de Justiça2.
A tese recursal não conseguiu abalar a solidez dos fundamentos
constantes da sentença proferida pelo MM. Juiz Fabio Varlese Hillal que, de
maneira dialética, versou sobre a matéria objeto dos autos.
De fato. Reconhecida a abusividade da negativa da cobertura, com
base em súmula deste Egrégio Tribunal, era mesmo de rigor a condenação da
apelante ao custeio do medicamento indicado pelo médico à apelada.
Ocorre que, além da existência de contrato entre as partes ser
1 Artigo 252 do RITJSP
2 ED no AREsp no 980.631, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017; RMS 50.400/MG, Rel. Min.
Herman Benjamin, DJE de 10.5.2017 e AgInt no AREsp 128.086/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJE
de 21.2.2017

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001180-22.2019.8.26.0114
4
incontroversa (pág. 42), restou evidente que a apelada é portadora de esclerose
sistêmica progressiva, hipertensão pulmonar grave e fibrose pulmonar (CID M 34) e
que necessita fazer uso do medicamento Rituximabe Mabthera (págs. 43 e 44),
conforme indicação médica.
Não obstante isso, a Operadora do Plano de Saúde admitiu que
negou a cobertura do medicamento, sob o argumento de que o medicamento
pleiteado não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar e que, por isso, sujeita-se à exclusão contratual.
Todavia, não assiste razão à apelante, a qual não produziu nenhuma
prova que tivesse o condão de justificar a sua negativa.
A alegação de que o fornecimento do medicamento não consta do
rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por si só, não
exclui a sua responsabilidade. Ocorre que esse rol constitui apenas referência básica
para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de
janeiro de 1999.
Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe expressa
indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome
não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora. Restrição dessa natureza é
incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé,
colocando o consumidor em desvantagem exagerada.
Aliás, é entendimento pacífico neste Egrégio Tribunal de Justiça
que, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102).

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001180-22.2019.8.26.0114
5
Ressalta-se, inclusive, que cabe somente ao médico de confiança da
paciente a indicação pelo procedimento ao qual ela deverá, ou não, submeter-se, não
podendo a Operadora do Plano de Saúde elegê-lo, administrativamente, através de
junta médica.
Nesse sentido tem sido o entendimento do Colendo Superior
Tribunal de Justiça, segundo o qual: “(...) 1. O plano de saúde pode estabelecer
quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado
para a respectiva cura. (...)” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007,
DJ 02/04/2007, p. 265).
Há que se considerar também que este Egrégio Tribunal de Justiça,
em caso em que se discutia o fornecimento deste mesmo medicamente, decidiu que
“pouco importa, nessa perspectiva, o local em que o paciente recebe o tratamento ou
ingere os respectivos medicamentos, se em regime de internação ou em seu
domicílio”3, pois “entendimento contrário inviabilizaria o tratamento indicado ao
autor pelo médico que o acompanha”4 e “equivale a não prestação do serviço
contratado”5.
De qualquer forma, como bem observou o Magistrado a quo, a
aplicação do Rituximabe “não pode ocorrer em âmbito domiciliar”, mas sim em
ambiente ambulatorial, pois é “medicamento injetável”, de administração
endovenosa (pág. 486).
Enfim, a vigência do contrato restou incontroversa e não há nos
3 TJSP; Apelação Cível 1011779-15.2017.8.26.0009; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a
Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 15/10/2019; Data de Registro: 16/10/2019
4 TJSP; Apelação Cível 1098533-46.2015.8.26.0100; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara
de Direito Privado; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 30/09/2019
5 TJSP; Apelação Cível 1066947-20.2017.8.26.0100; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara
de Direito Privado; Data do Julgamento: 26/03/2019; Data de Registro: 27/03/2019

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001180-22.2019.8.26.0114
6
autos prova que justifique a recusa de cobertura.
Em casos semelhantes, nesse sentido foi o entendimento desta
Colenda Câmara, conforme infere-se dos recentes julgados:
PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
C/C
INDENIZATÓRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO
EXPERIMENTAL. Sentença de parcial procedência, condenando a ré no
custeio do tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente em
hospital-dia, com administração e aplicação dos medicamentos
Metilprednisolona, Benadryl e Rituximabe, conforme relatório médico.
Irresignação da ré e apelação adesiva da autora. 1. Fornecimento de
medicamentos. Condenação do plano de saúde ao fornecimento dos
medicamentos
Alentuzumabe
(Lemtrada®),
Metilprednisolona,
Benadryl e Rituximabe. Autora que sofre de Esclerose Múltipla
Remitente-Recorrente (CID G35) há mais de quinze anos. Expressa
recomendação médica para utilização do medicamento. Negativa
abusiva perante a consumidora (art. 51, IV do CDC). Plano de saúde
que não tem competência para dizer qual o melhor tratamento à
segurada. Precedentes do STJ. (...) Sentença mantida. Recursos de
apelação da ré e adesivo da autora desprovidos. (TJSP; Apelação Cível
1081283-92.2018.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 21a Vara
Cível; Data do Julgamento: 24/09/2019; Data de Registro: 24/09/2019
destaques meus)
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência.
Irresignação.
Autora
portadora
de
"paraparesia".
Negativa
de
custeio/reembolso de tratamento com o medicamento "Rituximabe".
Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS,
bem como de não preenchimento das diretrizes de utilização daquela
agência reguladora. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts.
14 e 51, IV e § 1o do CDC. Incidência das Súmulas no 95, 100 e 102 do
TJSP. Medicamento que registrado na ANVISA. Precedentes.
Operadora que não especificou as razões pela quais o reembolso
pretendido não atende às diretrizes do contrato. Limitação afastada.
Elevação dos honorários advocatícios em sede recursal. Sentença
mantida.
Recurso
desprovido. (TJSP;
Apelação
Cível
1010269-14.2019.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 44a Vara
Cível; Data do Julgamento: 24/09/2019; Data de Registro: 24/09/2019
destaques meus)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I.
Negativa de cobertura ao fármaco Rituximabe, sob argumento de se

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001180-22.2019.8.26.0114
7
tratar de medicamento off label, não adequado ao tratamento da
enfermidade da consumidor. Caráter abusivo reconhecido. Existência
de prescrição médica. Fármaco que se mostra necessário, em
princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente,
acometida por vasculite importante em membros inferiores.
Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor e da Súmula n. 102 desta Corte. Precedentes. II. Ofensa,
ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos
consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda.
Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA
PRESERVADA. APELO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível
1000293-43.2019.8.26.0565; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul - 3a
Vara Cível; Data do Julgamento: 16/09/2019; Data de Registro:
16/09/2019 destaques meus)
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao
custeio do medicamento Rituximabe. Autora que é portadora de
Síndrome de Sjogren. Cláusula de exclusão genérica de caráter
abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das
Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Medicamento que tinha
registro perante a Anvisa, mas seria experimental em relação ao
tratamento ministrado. Tratamento indicado por profissional médico, que
deve ser observado. Precedentes desta Câmara, inclusive quanto a
esse medicamento. Sucumbência da Apelante já arbitrada no patamar
máximo. Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1077752-
95.2018.8.26.0100; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3a
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43a Vara CÍvel; Data do
Julgamento: 28/08/2019; Data de Registro: 28/08/2019
destaques
meus)
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Em observância ao artigo 85, §11, do CPC, levando em conta o
trabalho adicional realizado em grau recursal exercido pelo advogado da parte
vencedora, majoro os honorários advocatícios para 14% do valor atualizado da
causa.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora