Tribunal: TJSP
Processo: 1010091-89.2019.8.26.0577
Classe: Apelação Cível / Indenização por Dano Material
Órgão julgador: James Siano
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-07

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Plano de saúde. Suposta negativa de cobertura. Multa. Sentença de procedência, para condenar a ré a assegurar tratamento à autora, mediante a autorização e custeio dos procedimentos, inclusive IMRT; condenar a ré no pagamento de danos materiais; pelo cumprimento tardio da liminar, a sentença ainda fixou a multa cominatória

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Plano de saúde. Suposta negativa de cobertura. Multa. Sentença de procedência, para condenar a ré a assegurar tratamento à autora, mediante a autorização e custeio dos procedimentos, inclusive IMRT; condenar a ré no pagamento de danos materiais; pelo cumprimento tardio da liminar, a sentença ainda fixou a multa cominatória em R$10.000,00.

Apela a ré, alegando ter havido cumprimento da medida liminar, sendo descabida a condenação na multa; a decisão em sede liminar não fixou prazo para seu cumprimento; existência de restrição contratual para o tratamento com a técnica requerida – IMRT, não havendo cobertura; procedimento não previsto no rol da ANS; hospital (GRAAC) em que foi feito o atendimento à autora está fora da rede credenciada, que tem abrangência apenas regional; inexistência de ato ilícito e do consequente dever de indenizar por danos morais.

Apela adesivamente a autora, sustentando não ter havido apenas negativa de cobertura ao tratamento via a técnica IMRT, mas também a outros procedimentos mais simples; valor da indenização por danos morais deve ser revisto e majorado para R$ 30.000,00.

Cabimento parcial dos reclamos.
Cabe ao profissional assistente orientar a paciente sobre o tratamento a ser seguido, e não ao plano de saúde fazer distinções quantitativas ou qualificativas. Ausência de prova de que o profissional da rede credenciada estava apto a realizar o procedimento necessitado pela paciente.
Danos Morais. Recusa injustificada. Obrigação incontroversa de fornecer procedimento. Razoável majorar os danos morais para R$ 10.000,00. Provido em parte o recusa da autora, neste aspecto.
Multa. Inexistência de fixação de valor e prazo para cumprimento. Inocorrência. Parâmetro fixado tão-somente na sentença. Condenação afastada. Provido em parte o recusa da ré, neste sentido.

Recursos parcialmente providos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000076249
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1010091-89.2019.8.26.0577, da Comarca de São José dos Campos, em que é
apelante/apelado UNIMED DE SÃO JOSE DOS CAMPOS COOPERATIVA DE
TRABALHO MEDICO, são apelados/apelantes LUARA BEM GUELSSI (MENOR) e
GUSTAVO GUELSSI DA SILVA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram parcial provimento aos recursos, V.U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente) e FERNANDA GOMES CAMACHO.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020
JAMES SIANO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1010091-89.2019.8.26.0577 - São José dos Campos - VOTO No 37404 DJL 2/7
VOTO No: 37404
APEL. No: 1010091-89.2019.8.26.0577
COMARCA: São José dos Campos
MM Juiz(a) de 1o grau: Dr(a). Alessandro de Souza Lima
APTE. / APDO. (reciprocamente): Unimed de São José dos Campos Cooperativa de
Trabalho Médico / Luara Bem Guelssi (menor representada)
DJL
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC. INDENIZAÇÃO POR
DANOS MATERIAIS E MORAIS. Plano de saúde. Suposta
negativa de cobertura. Multa. Sentença de procedência, para
condenar a ré a assegurar tratamento à autora, mediante a
autorização e custeio dos procedimentos, inclusive IMRT;
condenar a ré no pagamento de danos materiais; pelo
cumprimento tardio da liminar, a sentença ainda fixou a multa
cominatória em R$10.000,00.
Apela a ré, alegando ter havido cumprimento da medida liminar,
sendo descabida a condenação na multa; a decisão em sede
liminar não fixou prazo para seu cumprimento; existência de
restrição contratual para o tratamento com a técnica requerida
IMRT, não havendo cobertura; procedimento não previsto no rol
da ANS; hospital (GRAAC) em que foi feito o atendimento à
autora está fora da rede credenciada, que tem abrangência apenas
regional; inexistência de ato ilícito e do consequente dever de
indenizar por danos morais.
Apela adesivamente a autora, sustentando não ter havido apenas
negativa de cobertura ao tratamento via a técnica IMRT, mas
também a outros procedimentos mais simples; valor da
indenização por danos morais deve ser revisto e majorado para R$
30.000,00.
Cabimento parcial dos reclamos.
Cabe ao profissional assistente orientar a paciente sobre o
tratamento a ser seguido, e não ao plano de saúde fazer distinções
quantitativas ou qualificativas. Ausência de prova de que o
profissional da rede credenciada estava apto a realizar o
procedimento necessitado pela paciente.
Danos Morais. Recusa injustificada. Obrigação incontroversa de
fornecer procedimento. Razoável majorar os danos morais para R$
10.000,00. Provido em parte o recusa da autora, neste aspecto.
Multa. Inexistência de fixação de valor e prazo para cumprimento.
Inocorrência.
Parâmetro
fixado
tão-somente
na
sentença.
Condenação afastada. Provido em parte o recusa da ré, neste
sentido.
Recursos parcialmente providos.

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Apelação Cível no 1010091-89.2019.8.26.0577 - São José dos Campos - VOTO No 37404 DJL 3/7
Trata-se de apelações interpostas contra a decisão de f.
272/277, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cc. indenização por
danos materiais e morais, movida por Luara Bem Guelssi contra Unimed São
José dos Campos Cooperativa de Trabalho Médico, para condenar a ré a
assegurar tratamento à autora, mediante a autorização e custeio de todos os
procedimentos de que necessita, especialmente radioterapia IMRT, conforme
prescrição médica, e todos os demais procedimentos e medicamentos
necessários, até a alta médica definitiva, mesmo no hospital de referência fora da
área de cobertura; condenar a ré no pagamento de danos materiais no valor de
R$ 20.531,51, com juros 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária
pela tabela do Tribunal, a partir da data do ajuizamento da ação, além de danos
morais no importe de R$ 5.000,00, corrigidos e com juros da publicação da
sentença.
Pelo cumprimento tardio da liminar, a decisão ainda fixou a
multa cominatória em R$10.000,00, com correção pela tabela do TJ a partir da
sentença, e sem incidência de juros.
Sucumbência com a ré, fixados os honorários em 10% sobre
o valor da condenação.
Apela a ré, alegando: (i) ter havido cumprimento da medida
liminar, sendo descabida a condenação na multa; (ii) decisão em sede liminar
não fixou prazo para seu cumprimento; (iii) operadora teve ciência da decisão no
dia 25 de abril de 2019 (f. 68) e autorizou a realização do procedimento no dia
seguinte, 26 de abril; (iv) descabida a argumentação de ter havido atraso de 40
dias no cumprimento da decisão; (v) existência de restrição contratual para o
tratamento com a técnica requerida IMRT, não havendo cobertura para tanto;
(vi) procedimento não previsto no rol da ANS; (vii) IMRT possui cobertura tão-
somente para tumores de cabeça e pescoço, e a moléstia que acomete a autora
está localizada na região pélvica; (viii) hospital (GRAAC) em que foi feito o
atendimento à autora está fora da rede credenciada, que tem abrangência
apenas regional; (ix) o fato de o hospital (GRAAC) ser credenciado à Unimed não

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Apelação Cível no 1010091-89.2019.8.26.0577 - São José dos Campos - VOTO No 37404 DJL 4/7
significa que seja credenciado à Unimed São José dos Campos, não devendo
cobrir atendimentos realizados na cidade de São Paulo, dispondo de rede
credenciada regional para tanto, dentro da previsão contratual (f. 309); (x)
inexistência de ato ilícito e do consequente dever de indenizar por danos morais,
pois inocorrentes; (xi) caso de inversão dos ônus da sucumbência (f. 285/320).
Recorre adesivamente a autora, sustentando: (i) não ter
havido apenas negativa de cobertura ao tratamento via a técnica IMRT, mas
também a outros procedimentos mais simples; (ii) gravidade da doença
demandou início do tratamento de imediato; (iii) valor da indenização por danos
morais deve ser revisto e majorado para R$ 30.000,00 (f. 324/328).
Recursos respondidos (f. 329/339 e 342/352).
Parecer ministerial pelo não provimento dos recursos (f.
371/376).
É o relatório.
Procedem parcialmente os inconformismos.
A autora, beneficiária de plano de saúde da ré, com 07 anos
de idade, queixando-se de dores em suas pernas, recebeu diagnóstico de
câncer, denominado “sarcoma de ewing” (f. 03 e ss. e f. 21 e ss.), tendo lhe sido
indicado tratamento de radioterapia com uso da técnica IMRT (f. 25 e ss.), além
de tratamento quimioterápico, devendo ficar afastada das atividades escolares
por tempo indeterminado (f. 39).
Ao comunicar a operadora do plano de saúde sobre a
necessidade do procedimento, obteve resposta (f. 45 e ss.) no sentido de
“procedimento e/ou solicitação não coberto pelo rol de procedimentos e eventos
em saúde da ANS”, sob a justificativa de que tal procedimento tem previsão tão-
somente para tumores de cabeça e pescoço.
Em que pese a operadora se opor à prescrição médica, cabe
ao profissional assistente orientar o paciente sobre o tratamento a ser seguido, e

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Apelação Cível no 1010091-89.2019.8.26.0577 - São José dos Campos - VOTO No 37404 DJL 5/7
não ao plano de saúde fazer distinções quantitativas ou qualificativas, mesmo
porque o rol da ANS é exemplificativo, e não exaustivo.
Mutatis mutandis, incidentes, à hipótese, as seguintes
Súmulas deste Tribunal:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Melhor sorte não socorre à ré quanto ao argumento de não
ter de responder pelos valores gastos com o tratamento médico fora da rede
credenciada, pois, em que pese ter suscitado tal questão tanto no apelo (f. 309)
quanto na contestação (f. 110), argumentou a autora, em contrarrazões (f. 335),
ter contatado tais estabelecimentos, apontando o nome das pessoas com quem
conversou, aduzindo que não se encontram aptos à administração do tratamento
sob a técnica IRMT.
Em se tratando de relação de consumo, era ônus da ré
demonstrar que tais estabelecimentos estavam aptos a ministrar o tratamento
médico prescrito à paciente, e não se desincumbindo de tal ônus deve responder
pelos gastos havidos com a paciente onde se tratou.
Em se tratando de moléstia que aflige a saúde da autora,
impedindo que ela tenha uma vida normal, é descabida a recusa, e diante do seu
quadro de saúde, não se nega a dor moral dela decorrente, devendo a ré
responder pela compensação por danos extrapatrimoniais.
Interpretação do STJ aponta no sentido de que a recusa
indevida agrava a saúde do paciente, gerando abalo psicológico e
consequentemente, dever de indenizar.
Confira-se:
RECURSO ESPECIAL No 986.947 - RN (2007/0216173-9) RELATORA :
MINISTRA NANCY ANDRIGHI

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Apelação Cível no 1010091-89.2019.8.26.0577 - São José dos Campos - VOTO No 37404 DJL 6/7
RECORRENTE : UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO : CARLOS GIORDANO CARLOS LOPES RECORRENTE :
WILSON DE SOUZA GOMES (REC. ADESIVO)
ADVOGADO : KLIVER RICHARDSON FEITOSA DA CUNHA
RECORRIDO : OS MESMOS
EMENTA
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO
CDC. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA.
ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE “STENTS” DA COBERTURA
SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS
DANOS MORAIS.
- Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento
não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência
desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos
danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro
saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de
angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a
autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor,
de abalo psicológico e com a saúde debilitada.
- A quantia de R$ 5.000,00, considerando os contornos
específicos do litígio, em que se discute a ilegalidade da recusa
de cobrir o valor de “stents” utilizados em angioplastia, não
compensam de forma adequada os danos morais. Condenação
majorada. Recurso especial não conhecido e recurso especial
adesivo conhecido e provido.
Em relação à quantificação, sabe-se que no direito brasileiro
não se aplica com exclusividade a Teoria do Desestímulo, como estabelecido no
sistema norte-americano, mas sim o sistema misto, entre o desestímulo e a
compensação, objetivando-se a imposição de uma sanção ao causador do
evento danoso, de sorte que não fique impune pela vulneração causada a
interesses extrapatrimoniais de outrem e, ao mesmo tempo, uma compensação
ao lesado com o intuito de suavizar a ofensa sofrida.
O valor da indenização deve ser fixado com equidade e
moderação, não podendo ser tão baixo a ponto de fazer com que o ofensor deixe
de perceber a reação do ordenamento jurídico à lesão praticada, nem tão
elevado a ponto de servir como fonte de enriquecimento sem causa por parte do
lesado.
Diante das circunstâncias específicas atinentes ao caso,
almejando-se atender ao escopo satisfatório e punitivo da reparação por dano
moral, razoável majorar os danos morais para R$ 10.000,00, quantia a ser

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Apelação Cível no 1010091-89.2019.8.26.0577 - São José dos Campos - VOTO No 37404 DJL 7/7
considerada dentro dos parâmetros desta Câmara, ficando provido em parte o
recurso da autora, portanto.
Por fim, com relação à multa, de fato, nota-se de decisão
liminar (f. 65) que houve determinação judicial ao cumprimento da obrigação de
fazer sob pena de multa diária a ser fixada em caso de descumprimento (gn).
Depreende-se, portanto, que não houve a fixação de valor
para aplicação da multa, em si, nem tampouco de prazo para o cumprimento da
medida, mas tão-somente uma “advertência” para que houvesse o cumprimento
da liminar.
Ainda que a decisão não tenha sido cumprida de imediato,
não se pode condenar a ré em valor condenatório que não havia sido expresso.
Haveria incidência a multa a partir da sua fixação, o que se deu com a sentença
(f. 277), não havendo notícias, todavia, de ter havido descumprimento a partir da
sentença.
Mantida a sucumbência e honorários de acordo com a
sentença.
Ante o exposto, dá-se parcial provimento aos recursos
(autora e ré).
JAMES SIANO
Relator