Tribunal: TJSP
Processo: 1019386-38.2020.8.26.0506
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-30
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura da cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertermica (HIPEC) – Autora diagnosticada com carcinomatose peritoneal de sítio primário ovariano – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Tratamento indicado

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura da cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertermica (HIPEC) – Autora diagnosticada com carcinomatose peritoneal de sítio primário ovariano – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Negativa abusiva – Dever de cobertura das despesas com a cirurgia, conforme prescrição médica.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000982610
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1019386-38.2020.8.26.0506, da Comarca de Ribeirão Preto, em que é apelante SÃO
FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA, é apelado
FRANCISMAIRY DUTRA DIAS (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 30 de novembro de 2020.
CHRISTINE SANTINI
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1019386-38.2020.8.26.0506 - Voto no 37.784
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Apelação Cível no 1019386-38.2020.8.26.0506
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial Ltda
Apelada: Francismairy Dutra Dias
Juiz Prolator: Heber Mendes Batista
TJSP (Voto no 37.784)
Apelação Cível.
Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Sentença
de procedência Apelo da ré Negativa de cobertura da
cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertermica
(HIPEC)
Autora diagnosticada com carcinomatose
peritoneal de sítio primário ovariano
Alegação de
exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de
cobertura obrigatória da ANS
Tratamento indicado
por possuir a técnica mais atualizada Rol da ANS que
não pode ser considerado taxativo
Agência reguladora
que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o
tratamento

Reconhecida
defasagem
entre
regulamentações administrativas e avanço da medicina
Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao
paciente
Negativa abusiva
Dever de cobertura das
despesas com a cirurgia, conforme prescrição médica.
Nega-se provimento ao recurso.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
Francismairy Dutra Dias em face de São Francisco Sistema de Saúde
Sociedade Empresária visando à condenação da ré a autorizar e custear a
cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertermica (HIPEC), bem como os
materiais necessário, indicada pelo médico assistente para tratamento de
carcinomatose peritoneal de sítio primário de ovário, a ser realizada no
Hospital Paulistano, face à inexistência de hospital credenciado apto a realizar
o procedimento cirúrgico.
A ação foi julgada procedente, nos termos da R. Sentença
de fls. 343/350, para o fim de “manter a liminar deferida e condenar a ré ao

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pagamento do valor correspondente aos preços e serviços médicos e
hospitalares praticados pela respectiva cirurgia, em valor a ser apurado em
liquidação por arbitramento, mas nunca superior ao valor desembolsado
pela autora (R$ 150.506,10) tudo corrigido desde o desembolso, mais juros
de mora contados da citação”. Face à sucumbência, a ré foi condenada ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes
fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.
Inconformada, apela a ré, sustentando, preliminarmente,
incorreção do valor atribuído à causa, de R$ 150.506,06, devendo ser
readequado para a quantia correspondente à somatória das mensalidades do
plano de saúde durante o período de um ano. No mérito, alega, em síntese,
legalidade na negativa de cobertura à cirurgia citorredutora com
quimioterapia hipertermica (HIPEC), uma vez que o procedimento não está
inserido no rol de procedimentos da ANS, o qual defende ser taxativo.
Sustenta que a negativa de cobertura não se trata de desrespeito ao
consumidor, mas sim observância aos limites de cobertura e deveres impostos
às operadoras de planos de saúde, de modo que a obrigação destas está
adstrita aos termos e determinações da ANS. Alega que, nos termos do rol da
ANS, a cobertura obrigatória pela operadora para a patologia da autora é tão
somente a realização de citorredução cirúrgica com Debulking, e não com
HIPEC, sendo que a operadora não está obrigada a fornecer cobertura
superior ao plano contrato, sob pena de desiquilíbrio econômico-financeiro
do contrato. Argumenta que o parecer emitido pelo Conselho Federal de
Medicina e acostado aos autos afirma que deve aguardar mais resultados para
a recomendação da utilização do HIPEC para a patologia que acomete a
autora, sendo que referida afirmação deve ser interpretada de forma a afastar

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a indicação do tratamento postulado pela autora, por falta de estudos clínicos,
ao passo que a realização da citorredução cirúrgica com Debulking tem
cobertura contratual e consenso sobre sua eficácia. Assim, postula a
improcedência da ação ou, subsidiariamente, que o termo a quo dos juros de
mora seja a data da sentença, momento em que a condenação foi fixada, e não
da citação (fls. 353/368).
Processado regularmente o recurso, foram apresentadas
contrarrazões (fls. 371/389).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
2. De início, anote-se que os autos permaneceram em
gabinete pelo prazo de 05 (cinco) dias úteis, sem oposição das partes à
realização de julgamento virtual, nos termos da Resolução no 772/2017 do
Órgão Especial deste Tribunal, disponibilizada no DJe aos 09 de agosto de
2017 e em vigor desde a data da publicação.
Inicialmente, afasta-se a preliminar de impugnação do valor
atribuído à causa.
Nas ações de obrigação de fazer o valor da causa equivale a
totalidade do benefício econômico pretendido na demanda, o qual, na
hipótese, corresponde ao valor do procedimento cirúrgico postulado pela
autora (R$ 150.506,06), não havendo, na hipótese, justificativa para

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readequar o valor atribuído à causa ao valor total da mensalidade no período
de um ano.
Resta, portanto, rejeitada a preliminar suscitada pela ré. No
mérito, o recurso não merece provimento.
Na inicial, narra a autora, em síntese, ser beneficiária do
plano de saúde da ré e diagnosticada com carcinomatose peritoneal de sítio
primário ovariano, tendo realizado três ciclos de quimioterapia neoadjuvante.
Informa que, devido à gravidade da doença e seu caráter incurável, o médico
que a acompanha prescreveu tratamento através da cirurgia citorredutora com
quimioterapia hipertermica (HIPEC), em caráter de urgência, a ser realizado
no Hospital Paulistano, não conveniado, indicado pelo médico, tendo em
vista que o nosocômio possui centro de carcinomatose peritoneal com
experiência e equipe médica especializada, considerando que os hospitais
credenciados não possuem especializada técnica no tratamento recomendado.
Alega que enviou solicitação de cobertura da cirurgia à operadora, no entanto,
foi informada que houve discordância entre os profissionais responsáveis pela
análise da solicitação e que seria instituída uma junta médica, no entanto,
posteriormente, obteve parecer negativo da operadora, sob a alegação de
ausência de cobertura contratual para a cirurgia, pois não inserida no rol de
procedimentos da ANS. Assim, postula que a ré seja compelida a autorizar e
custear a cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertermica (HIPEC),
bem como os materiais necessários, conforme prescrição médica, a ser
realizada no Hospital Paulistano.
De início, cumpre salientar que, tratando-se de plano de

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saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor.
Na hipótese, incontroverso nos autos que a autora foi
diagnosticada com carcinomatose peritoneal de sítio primário, já foi
submetida a três ciclos de quimioterapia neoadjuvantes, sendo que a
necessidade
do
tratamento
através
da
cirurgia
citorredutora
com
quimioterapia hipertérmica (HIPEC) restou devidamente comprovada pelo
relatório médico de fls. 66.
Quanto à alegação da ré de que o procedimento solicitado
pela autora não é indicado para o tratamento da autora e que seria mais
indicada a citorredução cirúrgica com Debulking, com cobertura contratual,
tem-se que a autora é portadora de carcinomatose peritoneal de sítio primário
ovariano, havendo, portanto, notícia de que a neoplasia não se limita ao
ovário (sítio primário) mas atingiu o peritônio, onde há metástase. A autora,
portanto, apresenta condição de PMP (pseudomixoma peritoneal), que pode
ser secundário a outros tumores, dentre eles de ovário.
Verdade é que a cirurgia citorredutora com quimioterapia
hipertermica (HIPEC) efetivamente é indicada nos casos de implantes
peritoniais de tumor mucinoso de apêndice (Pseudomyxoma peritonei) e
mesotelioma. Entretanto, há estudos que apontam que essa modalidade de
tratamento também pode ser usada para alguns casos selecionados de
carcinoma primário do peritônio, câncer de ovário e intestino grosso, na
maioria das vezes, após quimioterapia venosa. Nesses casos, a quimioterapia
intraperitoneal não é o tratamento padrão e sim alternativo em casos
específicos. E, na hipótese dos autos, verifica-se que a autora já foi submetida

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a três ciclos de quimioterapia, sem contenção do avanço da doença, o que
indica ser o tratamento devido. Tanto é que a operadora não acostou qualquer
estudo ou literatura científica apto a comprovar que a cirurgia prescrita pelo
médico assistente não é eficaz e indicada ao tratamento da autora, ônus este
que lhe incumbia, sendo que a mera alegação de que “deve ser aguardado
maiores resultados para que haja a sua recomendação” (fls. 365) não é
capaz de afastar a indicação feita pelo médico que acompanha o tratamento
da autora.
Tem-se, assim, que o tratamento pretendido pela autora
consiste em técnica mais avançada de tratamento, visando ao aumento da
qualidade de vida no presente e da expectativa de vida no futuro. Em tese,
reduz as complicações, preserva a saúde do paciente e, em última análise,
reduz a final o custo do tratamento pela ausência de complicações e exigência
de novas intervenções sempre com a cobertura proporcionada pela ré.
Diante disso, não pode prevalecer a negativa da ré de
custear o tratamento recomendado por médico especialista, ainda que,
consoante alegação desta, trate-se de procedimento excluído da cobertura
contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS, o
qual não pode ser considerado taxativo. Se a doença é coberta pelo contrato,
por óbvio, todo o tratamento necessário também o é, incluídas as inovações
da medicina.
Sabendo-se que qualquer procedimento médico oferece
riscos e por vezes, efeitos colaterais, cabe ao médico e paciente estabelecerem
aquele mais apropriado, o qual nem sempre representa o mais conveniente

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para as entidades que, como a ré, “operam planos ou seguros privados de
assistência de saúde” (artigo 1o, da Lei no 9.656/98).
Em face do bem que se pretende resguardar através da
opção pela forma de tratamento mais atualizada, ou seja, a proteção da vida e
da integridade física do segurado, não poderia prevalecer a argumentação da
ré acerca da inexistência de cobertura para o tratamento escolhido.
Inspirado pelos ideais e princípios consolidados pelas
relações contratuais, em especial nos contratos de plano de saúde, diante da
natureza do bem jurídico objeto da contratação, leva a uma necessária
compreensão de que o objetivo de entidades que prestam assistência à saúde é
proporcionar efetiva cobertura para o tratamento médico necessário ao
segurado, o que caracteriza a atividade própria dessas entidades.
Por derradeiro, é preciso considerar que agência reguladora
não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o próprio tratamento do
paciente. Como é notório, normas regulamentadoras administrativas são
editadas após inúmeras tramitações burocráticas e, portanto, apresentam
grande defasagem de tempo em relação ao avanço da medicina. A cobertura
mínima dos planos de saúde deve se limitar, com o máximo respeito a
judiciosas posições em sentido contrário, à definição dos procedimentos de
forma genérica, sem descer a pormenores, como, por exemplo, a definição do
tipo de tomografia ou de tratamento, para exclusão de novos, que sejam
descobertos posteriormente em face de novas técnicas, mais eficazes e que
ofereçam menos riscos ao paciente. Caso contrário, estar-se-ia relegando
para o serviço público a cobertura de todas as técnicas mais avançadas, até

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que a ANS meses ou anos depois incluísse a modalidade em seu rol, o que,
sem sombra de dúvida, não se tem intenção de fazer.
Sendo o tratamento ou o medicamento reconhecido pela
ANVISA como eficiente, não cabe, com o devido respeito, à ANS limitar
cobertura, sob pena de se tornar inútil a própria contratação de plano de
saúde, que ficaria circunscrito a técnicas defasadas. Nesse caso, haveria, aí
sim, enorme desequilíbrio contratual. Cabe às partes envolvidas na relação de
seguro saúde complementar agir de boa-fé, até para que o sistema sobreviva.
Aliás, a Colenda Terceira Turma do Egrégio Tribunal de
Justiça, em julgamento recente, de relatoria do Excelentíssimo Senhor
Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, reiterou o entendimento de que o rol da
ANS é meramente exemplificativo, sendo descabida a negativa da operadora
de cobertura a tratamento indicado pelo médico pelo simples fato de não estar
inserido no rol da ANS, conforme segue:
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL
(CPC/2015).
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE
NA
MODALIDADE
AUTOGESTÃO.
RECUSA
DE
COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE
DEGENERAÇÃO
DA
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
(ATM).
DIVERGÊNCIA
QUANTO
À
ADEQUAÇÃO
DO
PROCEDIMENTO.
INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE.
DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA
TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE

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10
AUTOGESTÃO.
PRECEDENTE
EM
SENTIDO
CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA
JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia
acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento
de degeneração da articulação temporomandibular (ATM),
pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente
que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro
método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da
jurisprudência
pacífica
desta
Turma,
o
rol
de
procedimentos
mínimos
da
ANS
é
meramente
exemplificativo, não obstando a que o médico assistente
prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não
previsto, desde que seja necessário ao tratamento de
doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do
princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em
que a necessidade de se adotar procedimento não previsto
no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o
paciente já ter se submetido a tratamento por outro método
e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento
descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma
vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do
Consumidor, não escapam ao dever de atender à função
social do contrato. 5. Existência de precedente recente da
QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa
de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da
ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no
sentido do caráter exemplificativo do referido rol de

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procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO”.
(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE
TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em
22/06/2020, DJe 26/06/2020).
Desse modo, sendo o tratamento efetivo um dos objetivos
da ré, impõe-se a prestação do serviço na melhor forma possível, ou seja,
através do oferecimento da melhor técnica de tratamento disponível, ainda
que não prevista em contrato, ressalvada, por óbvio, a análise de casos
extraordinários em que o valor do tratamento e sua pequena disponibilização
no mercado possa efetivamente desequilibrar a relação contratual em prejuízo
da operadora e da própria massa de beneficiários. Entretanto, com o máximo
respeito, não caberá à agência reguladora a palavra final a respeito do tema,
mas ao Poder Judiciário.
Verifica-se, assim, ser abusiva a negativa de cobertura,
deixando o segurado em situação de desvantagem, o que fere os princípios da
boa fé e da função social do contrato, e, aliás, o próprio fim do contrato.
Pelo exposto, não merece reforma a R. Sentença devendo
ser mantida tal como lançada, inclusive no tocando ao “dies a quo” do juros
de mora, o qual deve incidir a partir da citação, por se tratar de
responsabilidade contratual, nos termos do artigo 405 do Código Civil.
Por fim, em observância ao trabalho adicional realizado em
grau recursal pelo patrono da autora, ficam majorados os honorários
advocatícios devidos pela ré para 15% sobre o valor atualizado da causa.

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12
3. À vista do exposto, pelo meu voto, nego provimento ao
recurso.
Christine Santini
Relatora