Tribunal: TJSP
Processo: 1088456-36.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-08-10

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Reajustes por Sinistralidade e Financeiro - Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência - Contratante que é a CAASP que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Reajustes por Sinistralidade e Financeiro - Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência - Contratante que é a CAASP que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos usuários – Destoa da natureza do contrato coletivo a pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados pela estipulante em seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso - Improcedência da ação – Recursos providos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000598062
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1088456-36.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
CENTRAL NACIONAL UNIMED-COOPERATIVA CENTRAL e QUALICORP
ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A, são apelados LOURDES ALVES DE
ARAÚJO SILVA e WILTON FERNANDES DA SILVA.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Em julgamento estendido, por maioria de votos,
deram provimento aos recursos, vencidos o Relator sorteado que declara, e a 3a Juíza
que davam provimento em parte aos apelos. Acórdão com o 2o Juiz.", de conformidade
com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO, vencedor, FÁBIO QUADROS, vencido, ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE, MAURÍCIO CAMPOS
DA SILVA VELHO E ENIO ZULIANI.
São Paulo, 23 de julho de 2020
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo no 1088456-36.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (44a Vara Cível Central)
Apelantes: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central (CNU) e
Qualicorp Administradora de Benefícios S.A.
Apelados: Lourdes Alves de Araújo Silva e outro
Juíza:
Anna Paula Dias da Costa
Voto no 20.888
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Reajustes por Sinistralidade
e Financeiro - Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os
reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados
entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência -
Contratante que é a CAASP que não presta serviços à
Operadora ou como administradora de benefícios, na forma
prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo
responsável pela defesa dos interesses dos usuários Destoa da
natureza do contrato coletivo a pretensão do beneficiário em
rever os índices de reajustes negociados pela estipulante em
seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais
beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes,
hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea
aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes
estabelecidos, e não foi demonstrada violação à Lei n.
9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso - Improcedência da
ação Recursos providos.
Respeitado o entendimento do I. Desembargador FÁBIO
QUADROS, peço vênia para apresentar divergência de sua sempre bem
fundamentada decisão.
Os autores são beneficiários de Plano de Saúde

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Coletivo por Adesão, cujo contratante é a CAASP, insurgindo-se contra os
reajustes no período de 2016 a 2019 aplicados às mensalidades,
requerendo a nulidade da cláusula 8a que prevê o reajuste por sinistralidade
e anual e dos reajustes aplicados no período supra, substituindo-os
unicamente pelos autorizados pela ANS, com a restituição do que pagou a
maior no triênio.
O contrato previu expressamente os reajustes por
sinistralidade e financeiros (cláusulas 11.1 e 11.2 fls. 134), que são
perfeitamente legais, sendo assente que: "é possível reajustar os contratos
de saúde coletivos, sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se
tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação
de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp
235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 10/06/2015; AgRg no
AREsp 565.770/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 28/04/2015, DJe 18/05/2015).
Não se pode impor aos contratos coletivos, o mesmo
reajuste fixado pela ANS, aos planos médico-hospitalares individuais e
familiares, isto porque naqueles, em atenção a Resolução Normativa
n.128/2006 da ANS (art. 8o) e Instrução Normativa
IN n.13, de
21/07/2006 (art. 2o), os reajustes são apenas comunicados à ANS,
conforme definido na negociação com a estipulante, e nem somente a
atualização pelo IGP-M, uma vez prevista a possibilidade de considerar-se
a sinistralidade.

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A contratante é a CAASP, que não presta serviços à
Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na
Resolução Normativa n. 196/2009, sendo "pessoa jurídica que
disponibiliza o plano de saúde em proveito do grupo que a ela se vincula,
mas não representa a própria operadora. Ao contrário, o estipulante deve
defender os interesses dos usuários, pois assume, perante a prestadora de
serviços de assistência à saúde, a responsabilidade pelo cumprimento de
todas as obrigações contratuais de seus representados" (REsp 1575435/SP,
Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA,
julgado em 24/05/2016, DJe 03/06/2016), e se empenha anualmente em
obter, mediante negociação, em buscar índices de aumentos mais
favoráveis a seus associados.
Não
se
olvida
que,
consoante
entendimento
consolidado perante o STJ, "o usuário de plano de saúde coletivo tem
legitimidade ativa para ajuizar individualmente ação contra a operadora
com o fim de discutir a validade de cláusulas de contrato. Precedentes"
(AgRg no AREsp 793.860/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 10/08/2017), o que
está em conformidade com a Súmula n. 101 deste TJSP no sentido de que:
"o beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar
diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por
seu empregador ou associação de classe".
Porém, destoa da natureza do contrato coletivo a
pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados pela

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estipulante e contratante em seu favor, buscando condições mais benéficas
que os demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes,
hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das
cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi
demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso.
Pelo exposto, DÁ-SE PROVIMENTO aos recursos
das requeridas para julgar-se improcedente a ação, condenando-se os
autores no pagamento das despesas do processo e em honorários
advocatícios de 15% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 11, do
CPC).
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

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Voto no 39437
Apelação Cível no 1088456-36.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelantes: Central Nacional Unimed-cooperativa Central e Qualicorp
Administradora de Beneficios S/A
Apelados: Lourdes Alves de Araújo Silva e Wilton Fernandes da Silva
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Ouso discordar, com todo o respeito, da
douta maioria.
A r. sentença merece pequena modificação.
Alega a autora, em síntese, que é associada
ao plano de saúde oferecido pela ré desde 14/03/2000, ou seja, há quase 20
(vinte) anos na condição de dependente do titular do plano, coautor Wilton
Fernandes da Silva, contratado através da CAASP, cumprindo com todas
as suas obrigações, inclusive, estando em dia com o pagamento das
mensalidades. Prossegue dizendo que sofreu uma intervenção cirúrgica de
emergência e que, desde então vem sendo submetida a regular tratamento
quimioterápico, com acompanhamento mensal periódico, além de receber
impreterivelmente
todo
mês,
medicamento
quimioterápico
SANDOSTATIN LAR. Diz que está pagando a mensalidade do plano com
muito custo e com a ajuda dos 04 (quatro) filhos, todavia, desde que a
primeira ré em 02 de outubro de 2015 assumiu o plano de saúde em virtude
da falência da antiga operadora Unimed Paulistana, vem, sendo aplicado
reajustes anuais muito altos e dissociados da realidade da inflação do País,

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havendo um aumento de mais de 100% num período de 3 (três) anos, o que
embasou a interposição da presente ação.
Os recursos serão analisados em conjunto.
Trata o presente de reajustes no plano de
saúde contratado pelos autores, entendendo eles que não estão de acordo
com a Tabela da ANS.
A Lei 9.656/98 tratou com parcimônia a
questão relacionada aos aumentos do preço dos planos de saúde privados,
deixando certo espaço à autonomia privada das partes.
Os incisos IX e XI do artigo 16 da Lei
9.656/98 depuram o princípio da transparência da oferta, ao dispor que
devem os contratos indicar com clareza os bônus, os descontos ou os
agravamentos, e em especial os critérios de reajuste e revisão das
contraprestações pecuniárias.
Ainda, o consumidor conta com a proteção
geral do Código de Defesa do Consumidor, especialmente dos artigos 51,
X, que veda o aumento unilateral de preços, e do art. 6, V, que permite a
revisão do contrato em razão de fatos supervenientes que o tornem
excessivamente oneroso, quebrando a base do negócio jurídico.
Além disso, a Lei 9.961/2000 confere à
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) o poder de autorizar
reajustes e contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência
à saúde, de acordo com parâmetros e diretrizes fixadas conjuntamente

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pelos Ministérios da Fazenda e da Saúde, bem como monitorar a evolução
dos preços, seus componentes e insumos (art. 4o., incisos XVII e XXI).
Na realidade, a cláusula que prevê o reajuste
por sinistralidade não é nula. Contudo, isso não basta ao reconhecimento
da validade do reajuste impugnado.
Consoante sublinhado pelo Des. Francisco
Loureiro, por ocasião do julgamento da Apelação Cível n.o
1024488-42.2013, “exige-se do reajuste por sinistralidade obediência a
dois requisitos cogentes: (i) a transparência dos cálculos e possibilidade
de sua aferição pelo consumidor; (ii) controle da onerosidade excessiva.”
Em outro precedente do E. TJSP, afirmou-
se, então para conter o abuso da posição de força, que o aumento da
sinistralidade deve ser objetivamente comprovado, com planilhas,
relatórios, enfim, com documentos a indicar a veracidade das alegações da
operadora de plano de saúde (Apelação n.o 0068019-72.2011, Relator
Desembargador Carlos Alberto Garbi).
Vale dizer, a questão passa a ser de forma
(envolvendo o modo como efetivado o aumento) e de extensão (dimensão)
do reajuste.
Na hipótese vertente, as rés, em suas
defesas, não trouxeram documento algum a revelar a defasagem da
carteira; não comprovaram que a sinistralidade se avolumou; sequer
exibiram planilhas especificando os valores recebidos e os gastos

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efetivados ao longo do período de apuração. Nem mesmo (e
principalmente) quando comunicou os reajustes, as rés se preocuparam em
demonstrar a pertinência dos aumentos para fins de manutenção do
equilíbrio contratual.
Ou seja, procederam de modo abusivo, de
forma unilateral e arbitrária, em comportamento identificado pela falta de
transparência e pela violação do dever de informação. Dentro desse
contexto, o reajuste promovido em função do aumento de sinistralidade,
imposto unilateralmente, é ilegal.
Quanto
ao
reajuste
fundamentado
na
variação dos custos médicos e hospitalares (VCMH), as rés, uma vez mais,
não agiram com a transparência exigida. Não prestaram informações
esclarecedoras sobre a variação afirmada e não comprovaram que a
inflação médica corresponde ao reajuste aplicado sobre o prêmio mensal.
Aliás, nem estudo exibiram para justificar o aumento questionado. Sequer
esclareceram a fonte de apuração da variação dos custos.
A propósito, a sentenciante bem dirimiu a
questão ao assim observar:
“Por outro lado, cumpre analisar se o
plano de saúde cumpriu com o dever de informação ao
consumidor nos reajustes aplicados, seja ele por sinistralidade
ou VCHM.
As rés não juntaram qualquer documento

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capaz de justificar a origem das despesas que implicaram no
aumento dos gastos no plano de saúde apontados por elas ou
documentos capazes de comprovar que houve o alegado
desequilíbrio financeiro decorrente da sinistralidade do grupo
ao qual pertence o autor, ônus que incumbe às rés.
Tal omissão evidencia a arbitrariedade
do índice aplicado.” (fl. 320).
Assim, fica mantida a sentença no que se refere à
questão dos reajustes, merece pequena modificação no que tange à verba
honorária que merece pequena redução para 10% sobre o valor da
condenação atualizado, mantendo-se, no mais, tudo o quanto restou
decidido.
Ante o exposto, pelo meu voto, dou parcial
provimento aos recursos.
FÁBIO QUADROS
Relator Sorteado Vencido

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1088456-36.2019.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.