Tribunal: TJSP
Processo: 1002838-32.2018.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rui Cascaldi
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
AÇÃO DE COBRANÇA – Despesas médico-hospitalares – Denunciação da lide ao plano de saúde – Recurso contra sentença que julgou procedentes a cobrança e a lide secundária – Descabimento – Lide secundária que discute eventual direito de regresso do paciente beneficiário denunciante contra o plano de saúde denunciado, por recusa de cobertura, autorizando a denunciação desta – Internação

Ementa:
AÇÃO DE COBRANÇA – Despesas médico-hospitalares – Denunciação da lide ao plano de saúde – Recurso contra sentença que julgou procedentes a cobrança e a lide secundária – Descabimento – Lide secundária que discute eventual direito de regresso do paciente beneficiário denunciante contra o plano de saúde denunciado, por recusa de cobertura, autorizando a denunciação desta – Internação hospitalar em razão de sangramento vaginal – Diagnóstico de câncer de útero – Necessidade de submissão ao procedimento cirúrgico de urgência, de embolização uterina – Cobertura integral do atendimento, que é direito do paciente beneficiário, independentemente de não previsão deste no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Incidência da Súmula 102 deste Tribunal – Recusa de cobertura que não se sustém - Observância à boa-fé objetiva que caracteriza as relações contratuais – Recurso desprovido, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000162168
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1002838-32.2018.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante UNIMED DE
SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, são apelados CAROLINA
ARAUJO DZIELINSKI (ESPÓLIO), JOSÉ REYNALDO DZIELINSKI (HERDEIRO) e
MARLENE ARAUJO DZIELINSKI (HERDEIRO).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente), FRANCISCO LOUREIRO E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 6 de março de 2020.
RUI CASCALDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002838-32.2018.8.26.0562 -Voto no
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VOTO No: 44522
APEL.No: 1002838-32.2018.8.26.0562
COMARCA: SANTOS
APTE. : UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APDO. : CAROLINA ARAUJO DZIELINSKI (ESPÓLIO) E OUTROS
INTER. : ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR CASA DE SAÚDE DE SANTOS
JUIZ : FREDERICO DOS SANTOS MESSIAS
AÇÃO DE COBRANÇA
Despesas médico-hospitalares

Denunciação da lide ao plano de saúde Recurso contra sentença
que julgou procedentes a cobrança e a lide secundária

Descabimento Lide secundária que discute eventual direito de
regresso do paciente beneficiário denunciante contra o plano de
saúde denunciado, por recusa de cobertura, autorizando a
denunciação desta
Internação hospitalar em razão de
sangramento vaginal
Diagnóstico de câncer de útero

Necessidade de submissão ao procedimento cirúrgico de urgência,
de embolização uterina Cobertura integral do atendimento, que é
direito do paciente beneficiário, independentemente de não
previsão deste no rol de procedimentos obrigatórios da ANS
Incidência da Súmula 102 deste Tribunal Recusa de cobertura
que não se sustém - Observância à boa-fé objetiva que caracteriza
as relações contratuais Recurso desprovido, com observação.
Trata-se de apelação de sentença, complementada
por embargos de declaração e cujo relatório se adota, que
julgou procedente: (1) a ação de cobrança, condenando a parte
ré
ao
pagamento
da
quantia
descrita
na
inicial
(R$
11.560,22), monetariamente corrigida e acrescida de juros de
mora desde o vencimento, mais, em razão da sucumbência,
despesas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o
valor da condenação; (2) a lide secundária, para condenar a
denunciada (UNIMED SANTOS) a ressarcir a condenação sofrida
pela parte ré, denunciante, na sua integralidade, arcando,
ainda, com as despesas do processo e com os honorários
advocatícios de sucumbência, de 15% do valor da condenação
principal.
Recorre
esta,
sustentando,
em
síntese,
a
legalidade da recusa de cobertura do atendimento médico-
hospitalar em questão, com base nos termos contratados, na
legislação aplicável e rol de procedimentos da ANS.
Recurso processado e respondido apenas pela parte
ré, denunciante.
É o relatório.

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Na hipótese, a denunciação da lide é cabível,
porquanto se discute nestes autos, na lide secundária,
eventual direito de regresso da denunciante, emergente da
recusa de cobertura das despesas médico-hospitalares pelo
plano de saúde denunciado. Em sendo assim, melhor sorte não
colhe a apelante, denunciada.
A filha do denunciante, sua dependente no plano
de saúde denunciado, foi atendida no hospital autor em
caráter de urgência, sendo, à época, internada em razão de
sangramento vaginal, tendo sido diagnosticada com câncer no
colo uterino, bem como submetida a procedimento cirúrgico de
urgência, de embolização uterina.
O
plano
de
saúde
denunciado,
embora
tenha
autorizado a internação e custeado as despesas decorrentes do
tratamento médico-hospitalar, recusou cobertura à embolização
do útero e aos materiais cirúrgicos respectivos, indicada em
razão da urgência de tratamento do quadro médico, ao
argumento de que não tem obrigação legal de cobrir referido
tratamento, não incluído no rol da ANS.
Mas, conforme entendimento até mesmo sumulado
neste Tribunal, a negativa, em casos tais, contraria a boa-fé
objetiva
que deve qualificar
as relações
contratuais,
mormente as de adesão, sendo manifestamente abusiva.
Nesse sentido, a Súmula no 102 deste E. Tribunal
de Justiça, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.”.
Ou seja, prevendo o contrato cobertura para
determinada doença, não cabe à seguradora/operadora de plano
de
saúde
definir
as
técnicas
terapêuticas
que
serão
empregadas no tratamento da enfermidade, pena de imiscuir-se
na prerrogativa que cabe somente ao médico responsável,
detentor do conhecimento técnico-científico necessário para
aquilatar a imprescindibilidade e conveniência de suas
prescrições.
E é sabido que, uma vez atestada a situação de
urgência,
ou
de
emergência,
pelo
profissional
médico
responsável pelo atendimento do paciente, os respectivos
gastos médico-hospitalares efetuados por este devem ser
reembolsados na sua integralidade, sem sofrer limitação
alguma.
Em assim sendo, a inclusão da obrigação de
custeio do tratamento dispensado ao paciente é de rigor e tem

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sido
deferida
por
este
Tribunal,
confira-se
casos
assemelhados, entre outros:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE
COBERTURA DE ATENDIMENTO ANTES DO ESCOAMENTO DO PRAZO
DE CARÊNCIA - BENEFICIÁRIA APRESENTAVA HEMORRAGIA
UTERINA E FORTES DORES ABDOMINAIS - EMERGÊNCIA
CARACTERIZADA - CONTRATO FIRMADO HÁ MAIS DE 24 HORAS
COBERTURA INTEGRAL DEVIDA - ALIENAÇÃO COMPULSÓRIA DA
CARTEIRA
DE
BENEFICIÁRIOS
DA
UNIMED
PAULISTANA
ADQUIRENTE QUE DEVE RESPONDER DE FORMA SOLIDÁRIA -
ILEGITIMIDADE
PASSIVA
AFASTADA
-
AUSÊNCIA
DE
IMPUGNAÇÃO
AO
MÉRITO
DA
PRETENSÃO
-
FATOS
CONSTITUTIVOS COMPROVADOS - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA
MANTIDA
RECURSO NÃO PROVIDO. (Apelação Cível no
1010392-17.2016.8.26.0100,
5a
Câmara
de
Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, rel.
Erickson Gavazza Marques, j. em 11/12/2019)
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora
de miomatose uterina. Negativa de cobertura de
procedimento de embolização para redução do tamanho
do
mioma,
para
posterior
retirada
através
de
videolaparoscopia. Inadmissibilidade. Contrato que se
submete às regras do Código de Defesa do Consumidor.
Existência de indicação expressa e fundamentada do
médico assistente. Aplicação da Súmula 102 do TJSP.
Precedentes jurisprudenciais. RECURSO NÃO PROVIDO.
(Apelação no 1129454-51.2016.8.26.0100, 6a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo,
rel. Ana Maria Baldy, j. em 06/10/2017)
Portanto, a sentença não merece reparo algum,
ressaltando, por fim, que o reembolso há que ser integral,
sem limitação de cobertura de tratamento de urgência ou
emergência.
Por fim, em razão do resultado desse julgamento,
com fundamento no artigo 85, §11o, do CPC, majora-se a verba
honorária de sucumbência, para 20% sobre o valor da
condenação.
Diante do exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso,
com observação.
RUI CASCALDI
Relator