Tribunal: TJSP
Processo: 2165934-15.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-11

Ementa:
res à intervenção cirúrgica de natureza bariátrica, sob pena de multa. Inconformismo da ré Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico. Não acolhimento. Decisão mantida.
1. Preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da tutela provisória de urgência, quais sejam a probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (artigo 300, CPC/15). Aparente abusividade na recusa de cobertura – aplicação de enunciado desta Corte – Súmulas no 97 e 102 deste TJSP. Possibilidade de reversibilidade da decisão no futuro, na vertente patrimonial. Decisão mantida. Agravo de instrumento não provido.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2165934-15.2019.8.26.0000; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/02/2020; Data de Registro: 11/02/2020)

Classe/Assunto:

Agravo de Instrumento / Planos de Saúde

Relator(a):

Piva Rodrigues

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

9a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

11/02/2020

Data de publicação:

11/02/2020

Ementa:
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência. Plano de saúde. Tutela provisória - Decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência pleiteada, determinando às rés autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos complementares à intervenção cirúrgica de natureza bariátrica, sob pena de multa. Inconformismo da ré Unimed Belo Horizonte Cooperativa

Ementa:
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência. Plano de saúde. Tutela provisória - Decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência pleiteada, determinando às rés autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos complementares à intervenção cirúrgica de natureza bariátrica, sob pena de multa. Inconformismo da ré Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico. Não acolhimento. Decisão mantida.
1. Preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da tutela provisória de urgência, quais sejam a probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (artigo 300, CPC/15). Aparente abusividade na recusa de cobertura – aplicação de enunciado desta Corte – Súmulas no 97 e 102 deste TJSP. Possibilidade de reversibilidade da decisão no futuro, na vertente patrimonial. Decisão mantida. Agravo de instrumento não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000085426
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2165934-15.2019.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante UNIMED
BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é agravada
LUCIANA DA SILVA BARRETO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores EDSON LUIZ DE
QUEIROZ (Presidente sem voto), GALDINO TOLEDO JÚNIOR E JOSÉ APARÍCIO
COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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Agravo de Instrumento no 2165934-15.2019.8.26.0000 -Voto no 35700
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AGRAVO DE INSTRUMENTO No 2165934-15.2019.8.26.0000
AGRAVANTE(S): Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico
AGRAVADO(A)(S): Luciana da Silva Barreto
COMARCA: 25a Vara Cível do Foro Central Cível Comarca de São Paulo
VOTO: 35700
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c pedido
de tutela de urgência. Plano de saúde. Tutela provisória -
Decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência
pleiteada, determinando às rés autorização e custeio de
procedimentos cirúrgicos complementares à intervenção
cirúrgica de natureza bariátrica, sob pena de multa.
Inconformismo da ré Unimed Belo Horizonte Cooperativa de
Trabalho Médico. Não acolhimento. Decisão mantida.
1. Preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da
tutela provisória de urgência, quais sejam a probabilidade do
direito invocado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do
processo (artigo 300, CPC/15). Aparente abusividade na recusa
de cobertura aplicação de enunciado desta Corte Súmulas
no 97 e 102 deste TJSP. Possibilidade de reversibilidade da
decisão no futuro, na vertente patrimonial. Decisão mantida.
Agravo de instrumento não provido.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed
Belo Horizonte - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão copiada às fls. 40/74, do
Exmo. Juiz de Direito Guilherme Ferfoglia Gomes Dias, da 25a Vara Cível do Foro Central
da Comarca de São Paulo que, no curso da demanda originária deferiu a tutela provisória
para “determinar às requeridas Central Unimed Nacional- Cooperativa Central e Unimed
de Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico a autorizar e custear, no prazo de
até dez dias corridos a contar do recebimento desta decisão, em hospital integrante da
rede credenciada das requeridas e com equipe médica credenciada, as cirurgias
denominadas “Mastopexia com substituição dos implantes associados; e (ii)
Demolipectomia abdominal com diástase dos retos do abdome”, conforme prescrição
médica à fls. 54, sob pena de imposição de multa diária, no valor de R$500,00, até o limite
de R$20.000,000”.
Pugna a ré, ora agravante, pela reforma da decisão agravada a
fim de que seja revogada a tutela provisória. Sustenta, em síntese, que não restou

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caraterizada a situação de urgência ou emergência que comprove a necessidade dos
procedimentos requeridos, sendo que a correção da flacidez resultante da perda ponderal
em pacientes que realizam a cirurgia bariátrica não é continuidade de tratamento, mas sim
procedimento eletivo e estético, sem qualquer prejuízo funcional ao paciente. Alega que os
procedimentos não estão cobertos pelo plano de saúde da agravada e tampouco constam no
rol de procedimentos editados pela ANS. Pugna, por fim, pela concessão de efeito
suspensivo ao presente recurso.
Os autos foram distribuídos a esta Nona Câmara de Direito
Privado em 31/07/2019 (fls. 299) e, em 01 de agosto, o recurso foi recebido sem o efeito
suspensivo pleiteado (fls. 300/301).
A autora, ora agravada, apresentou contraminuta pleiteando a
manutenção do quanto decidido pela decisão agravada (fls. 305/319).
Não houve manifestação de oposição ao julgamento
virtual do recurso.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Consta dos autos que a ré, ora agravante, negou cobertura a
procedimentos cirúrgicos requeridos pela autora, ora agravada, quais sejam, “mastopexia
com substituição de implantes associados + dermolipectomia abdominal com diástase dos
retos do abdome” sob a justificativa de que as cirurgias requeridas tem caráter eletivo e
estético e “não se encontram incluídas na cobertura contratual obrigatória da Agravada,
uma vez que não constam no Rol de Procedimentos da ANS”.
Ocorre que, ao menos nesta fase de cognição sumária, e como
bem fundamentado na decisão recorrida, revelam-se presentes os requisitos autorizadores
da concessão da tutela provisória de urgência previstos no artigo 300 do Código de
Processo Civil, quais sejam, probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o
risco ao resultado útil do processo.
Quanto ao perigo de dano, o diagnóstico demonstrado pelos

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relatórios médicos juntados aos autos (fls. 62/64, 87/88 e 120) convence de que o caso
clínico da autora enquadra-se, salvo ulterior juízo distinto com o aperfeiçoamento da
instrução probatória, em hipótese de urgência no tratamento, no sentido temporal, já que,
após a realização de cirurgia para controle de sua obesidade, revelou-se quadro de excesso
de pele em regiões corporais em razão da elevada perda de massa corporal, ocasionando
dificuldade com higiene íntima, além de grande desgaste, fragilidade emocional,
dificuldade de relacionamento, insegurança, isolamento social e ansiedade, culminando em
quadro atual de transtorno depressivo.
Necessário concluir, por conseguinte, que a situação
vivenciada pela autora, ora agravada, requer o oferecimento de tratamento adequado
antecipadamente, pois verificado o perigo de dano caso aguardada a tutela jurisdicional
apenas definitiva. Até porque, sua a saúde física e mental, além de estar garantida pela
leitura preferencialmente favorável ao consumidor das normas aplicáveis ao contrato,
sobressai ao suposto direito econômico da ré, ora agravada, que, na hipótese de
improcedência definitiva do pedido, não sofrerá com os efeitos da irreversibilidade desse
provimento antecipado, de índole eminentemente patrimonial.
Já quanto à probabilidade do direito invocado, ressalta-se que
não restou demonstrada a probabilidade inequívoca de provimento ao recurso interposto,
visto que a decisão proferida se encontra embasada em súmulas deste Tribunal de Justiça
do Estado de São Paulo, assim como no entendimento do Superior Tribunal de Justiça, não
se demonstrando, a princípio, a inaplicabilidade desses entendimentos ao caso em
discussão.
Neste sentido as súmulas 97 e 102 deste Tribunal de Justiça
de São Paulo, que corroboram a indicação médica como vetor mínimo necessário para se
eleger um certo tratamento como essencial e determinante à recuperação do paciente,
especialmente pela checagem da continuidade a um tratamento anterior já impulsionado,
descabida intervenção da operadora de seguro/plano de saúde para refrear tal
recomendação:
“Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica
complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”

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“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
E ainda neste mesmo sentido o entendimento do E. STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO
DE SAÚDE.PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE.
CIRURGIAS
PLÁSTICAS.
NECESSIDADE.
CARÁTER
FUNCIONAL
E
REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE
ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de
Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade
puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação
exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não
visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano
lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II,
da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a
aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir
parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da
cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de
pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção
terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da
candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito,
odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido
epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu
caráter funcional e reparador.
Precedentes.
5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e

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Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser
custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim
ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-
F da Lei no 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional
em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o
argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão
contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do
usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de
outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento
estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-
assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já
combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero
dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora
de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença,
incluídas as suas consequências.
9.Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).
Evidente que, ao fim da instrução probatória, superada a
controvérsia a respeito da natureza do tratamento cirúrgico buscado, se singelamente
estético ou necessariamente reparador, caberá ao Juízo de Primeiro Grau proferir a
sentença que reputar conveniente, verificando a conformidade da recusa de cobertura com
as normas contratuais e legais, as gerais protetivas do consumidor e as específicas
regulamentares da ANS, em comparação ao enquadramento do tipo da cirurgia, reparadora
ou estética.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao agravo.

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Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no prazo de cinco
dias úteis, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1o da
Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, atualizada pela Resolução
no 772/2017 (DJE 09.08.2017), entendendo-se o silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator