Tribunal: TJSP
Processo: 1010929-82.2019.8.26.0625
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-27
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Entidade de autogestão – Obrigação de fazer – Cobertura de medicamento para tratamento oncológico - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS –– Súmulas 95 e 102, TJSP – Pedido procedente – Sentença mantida –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Entidade de autogestão – Obrigação de fazer – Cobertura de medicamento para tratamento oncológico - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS –– Súmulas 95 e 102, TJSP – Pedido procedente – Sentença mantida – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000372317
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1010929-82.2019.8.26.0625, da Comarca de Taubaté, em que é apelante FUNDAÇÃO
CESP, é apelada GABRIELA PINTO SIQUEIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 27 de maio de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1010929-82.2019.8.26.0625
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VOTO No 51763
APELAÇÃO No 1010929-82.2019.8.26.0625 Taubaté
APELANTE Fundação Cesp
APELADA Gabriela Pinto Siqueira
JUIZ Érico Di Prospero Gentil Leite

PLANO DE SAÚDE Entidade de autogestão Obrigação de
fazer

Cobertura
de
medicamento
para
tratamento oncológico - É abusiva a recusa de cobertura a
procedimento, medicamento ou material necessário para
assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob
pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS

Súmulas 95 e 102, TJSP
Pedido procedente
Sentença
mantida Recurso improvido.

Trata-se de apelações da sentença de fls. 540/544 em que foi julgada
procedente “ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência” (fls. 1)
ajuizada por Gabriela Pinto Siqueira contra Fundação Cesp, “para o fim de compelir à ré
ao custeio e fornecimento do medicamento Abemaciclib 150mg (Verzenios) nas doses e
quantidades estabelecidas em indicação médica, conforme documento de fls. 54 ou outra
prescrição que lhe vier a ser indicada pelo profissional de saúde responsável para a cura
do mal que acomete a autora” (fls. 544). Foram carreados à ré os ônus de sucumbência.
Inconformada, apelou a vencida (fls. 549/567), sustentando que, na qualidade de entidade
de autogestão, não seria aplicável o Código de Defesa do Consumidor. Alegou que não
seria devido o custeio do medicamento em questão, excluído da cobertura contratual por
não constar do rol da ANS. Oferecidas contrarrazões (fls. 575/589), foram os autos
remetidos a este Tribunal.
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.
É abusiva a negativa de cobertura do medicamento “Abemaciclib 150mg
(Verzenios)” de que necessita a autora, acometida de “neoplasia de mama CID C50”
(fls. 54), por faltar previsão no rol da ANS (fls. 63).
Ocorre que essa restrição inviabiliza o próprio objeto da avença, cuja
finalidade é garantir a assistência à saúde, em evidente afronta aos princípios da boa-fé e da

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função social do contrato celebrado.
Tenha-se em mente que “O fato de não ser aplicável a legislação
consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o
princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do
Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista,
notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes”(AgInt no
REsp n. 1765668/DF, 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze, em 29/4/19, DJe 6/5/19).
Com efeito, "O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-
hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que
esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a
seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado
desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde./
Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado
para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a
seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis
para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do
consumidor" (REsp no 1053810 - SP, 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min.
Nancy Andrighi, em 17/12/09, DJe 15/3/10).
Frise-se que, “De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano
de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento
utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui
tratamento quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado” (AgInt no
AREsp n. 1198799/SP, 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Lázaro
Guimarães [Des. Conv. TRF5], julgado em 17/5/18, DJe 25/5/18).
Ainda, "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de
cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento
quimioterápico" (Súmula no 95, TJSP) e que “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
(Súmula 102, TJSP).
No mais, como observado pelo Juiz de Direito, “Nesse particular, convém

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mencionar que tendo em conta que a prescrição do tratamento específico foi realizada por
médico especialista conveniado à empresa requerida e que acompanha o caso da autora,
não cabe ao plano de saúde negar o tratamento, sob a mera justificativa de que a
indicação não está de acordo com o método estabelecido nas diretrizes médicas.”
(fls. 542/543).
Não é demais citar o que já decidiu esta Turma Julgadora em hipóteses
semelhantes:
“Plano de Saúde Obrigação de fazer e indenização por danos
morais Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Sentença de
procedência
Negativa
de
fornecimento
de
medicamento
denominado
“Palboiclibe”, a paciente portadora de câncer de mama metástico, em tratamento
desde 2005, já submetida a mastectomia, tratamento de quimioterapia e após
exames, apresentou recidiva óssea e pulmonar, sob as alegações de que a
indicação médica ao pode se sobrepor à lei e ao contrato firmado; que o
medicamento solicitado é de uso domiciliar, sendo vedado seu fornecimento, nos
termos do artigo 10, § 4o, da Lei no 9656/98; não consta do rol a ANS; exclusão
contratual; observância ao princípio da boa-fé contratual, nos termos do artigo
422, do Código Civil Não acolhimento Abusividade reconhecida Danos morais
configurados
Redução
do
quantum
arbitrado
Impossibilidade
Recurso
parcialmente provido” (Apelação no 1069179-34.2019.8.26.0100, 5a Câmara de
Direito Privado, v. un., Rel. Des. A. C. Mathias Coltro, em 4/5/2020).
“Seguro saúde. Autora que é portadora de neoplasia maligna de
mama, a quem foram prescritos os medicamentos Taxotere, Herceptin e Perjeta.
Negativa de cobertura do medicamento Perjeta sob o argumento de existência de
cláusula de exclusão de medicamentos de uso experimental, afirmando-se que a
droga não consta no rol da ANS. Abusividade. Garantia de atendimento a
procedimento coberto. Dever de transparência e boa-fé. Sentença mantida. Recurso
desprovido” (Apelação Cível n. 1003306-92.2016.8.26.0100
São Paulo, 1a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, v. un.,
Rel. Des. Claudio Godoy, em 13/7/16).
“Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de fazer
cumulada com pedido de indenização por dano moral Sentença de procedência

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parcial Apelação da ré Negativa de cobertura do medicamento "Velcade"
Alegação de uso off label, considerado tratamento experimental Tratamento
indicado por possuir a técnica mais atualizada Escolha que cabe tão-somente ao
médico responsável e ao paciente Limitação abusiva Súmulas no 95 e 102 deste
Egrégio Tribunal de Justiça
Dever de custeio do tratamento
Recusa
injustificada a usuário de plano de saúde Danos morais configurados Dano in
re ipsa Indenização mantida em R$ 5.000,00, quantia reputada razoável
Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso” (Apelação Cível n.
1024713-29.2017.8.26.0001 São Paulo, 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo, v. un., Rel. Desa. Christine Santini, em 27/4/18).
Era, pois, de rigor reconhecer-se a abusividade da negativa, garantindo-se a
cobertura do medicamento de que necessita a paciente.
Os honorários advocatícios em prol do patrono da autora restam
majorados para 15% sobre o valor atualizado da causa, observado o disposto no
art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.
Nessas circunstâncias, nega-se provimento ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator