Tribunal: TJSP
Processo: 1051927-18.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alvaro Passos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de implante peniano hidráulico Russer indicada pelo médico – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, invertendo-se o ônus probatório – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000389957
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1051927-18.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED
GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado
SÁLVIO CRISTOFOLINI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente sem voto), ROSANGELA TELLES E HERTHA HELENA DE
OLIVEIRA.
São Paulo, 2 de junho de 2020.
ALVARO PASSOS
relator
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1051927-18.2019.8.26.0100 - São Paulo - Voto no 33614 cmbm440
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Voto no 33614/TJ – Rel. Alvaro Passos – 2a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n° 1051927-18.2019.8.26.0100 - dg
Apelante:
UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO
Apelado:
S C Sálvio Cristofolini
Comarca:
São Paulo 31a Vara Cível
Juiz de 1o Grau: Cesar Augusto Vieira Macedo
EMENTA
CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde
Negativa de cobertura de implante peniano hidráulico
Russer indicada pelo médico
Inadmissibilidade

Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia,
devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la
ou eliminá-la ser coberta Aplicação do Código de
Defesa
do
Consumidor,
invertendo-se
o
ônus
probatório Recurso improvido.
Vistos.
Trata-se de recurso de apelação interposto
contra sentença de fls. 223/226, cujo relatório se adota, que julgou procedente
o pedido do autor, para condenar as rés à cobertura hospitalar em rede própria
das rés, com fornecimento de nova prótese e materiais descritos nos relatórios
médicos (pré e pósoperatórios), confirmando a tutela concedida. Ante a
sucumbência, condenou as rés ao pagamento das custas e despesas
processuais, bem como honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor
da causa atualizado.
Inconformada,
a
codemandada
Unimed
Grande Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico recorre e pugna pela
alteração da decisão. Em apertada síntese, afirma que, os procedimentos

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médicos estão em constante evolução e exigir da Cooperativa que inclua no
contrato absolutamente tudo aquilo que é ou não coberto, será limitar o
exercício da atividade fim, mas principalmente prejudicar o consumidor, pois o
seu contrato será engessado apenas aos tratamentos ali indicados. Esclarece
que, a forma contratual hoje existente, garante aos pacientes que anualmente
tenham acesso a novos tratamentos médicos, visto que regularmente há a
inclusão de novos procedimentos no Rol da ANS. Ressalta que, não há
obrigatoriedade da Cooperativa em disponibilizar novamente todo tratamento
de alto valor não coberto pelo seu plano em razão da exclusão contratual
expressa. Enfatiza que, no próprio site da ANS, especificadamente no "Espaço
do Consumidor", verifica- se facilmente que não há cobertura para o
procedimento cirúrgico pleiteado no Rol da ANS. Ressalta o respeito ao Código
de Defesa do Consumidor, diante da clareza da exclusão procedimental e
ainda, pleiteia pela ausência de pedido administrativo para fornecimento do
material pleiteado.
Respondido o recurso, vieram os autos para
julgamento.
É o breve relatório.
A tese defendida pela apelante não é nova, ao
contrário, é sempre apresentada e afastada pelos Tribunais.
Ao
abranger,
no
contrato,
determinada
moléstia, não cabe à seguradora definir qual o meio a ser utilizado para o seu
tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da doença, assim
como a terapia que deve ser adotada para fins de cobertura.
Anota-se que toda e qualquer medida tendente
a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de
inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada

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abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia
encontra-se acobertada.
Neste sentido:
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de Fazer - Seguradora se nega a cobrir implante de
prótese peniana inflável alegando que o rol da ANS apenas compreende próteses
semirrígidas. Inviabilidade. A saúde do paciente não pode esperar pela atualização de
lista do órgão regulador. A prótese inflável é mais segura do ponto de vista de saúde e
não causa constrangimentos sociais ao seu portador. Aplicação do art. 20, § 3o, do
CPC. Apelo da ré desprovido. Recurso adesivo do autor provido. (Apelação
0064900-06.2011.8.26.0002) - Relator(a): José Carlos Ferreira Alves - Órgão julgador:
2a Câmara de Direito Privado - Data do julgamento: 04/12/2012).
PLANO DE SAÚDE - Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico para
implantação de prótese peniana inflável. Alegação de que não há previsão no Rol de
Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) estando, consequentemente,
excluída contratualmente. Tutela antecipada concedida. Possibilidade da ocorrência
de dano irreparável ou de difícil reparação ao agravante não vislumbrada - Recurso
não provido. (Agravo de Instrumento 0133804-50.2012.8.26.0000 - Relator(a): Luís
Francisco Aguilar Cortez Órgão julgador: 2a Câmara de Direito Privado - Data do
julgamento: 16/10/2012).
E nem se argumente que há exclusão
contratual do tratamento requerido pelo apelado, sendo permitido restringir a
cobertura, posto ser medida que afronta totalmente as normas de proteção e
defesa do consumidor.
Ademais, esse entendimento já se encontra
sumulado por esta Corte:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a

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enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento.
Como acertadamente decidiu o MM. Juiz “a
quo”, “(...)A corré Unimed Florianópolis alega que não houve pedido
administrativo do material, somente ocorreu pedido para realização do
procedimento. Porém, resta evidente, pelas próprias alegaçãos(sic) da corré,
que a mesma se recusa a realizar o procedimento e a fornecer nova prótese,
pois o implante teria garantia vitalícia pelo fabricante. Compulsando o processo
anteriormente ajuizado (1023593-13.2018.8.26.0100), verifica-se que a
sentença daquela ação decidiu pela obrigatoriedade das rés em custear o
procedimento para implante de prótese peniana necessário e solicitado pelo
médico, sendo que ambas as rés foram condenadas a cobrir integralmente os
custos do procedimento cirúrgico, incluídos todos os materiais necessários à
realização do ato.(...) Não há razoabilidade na alegação da corré de que o
autor tenha que se socorrer ao fabricante para verificação da garantia vitalícia.
A necessidade do autor é de procedimento cirúrgico e fornecimento de nova
prótese, obrigação que cabe às rés. Caso a corré sinta que sofreu prejuízos
pela ruptura da prótese, por eventual falha do material, deve ajuizar ação
própria face ao fabricante, na qual poderá ser realizada perícia e analisada a
garantia prestada. O fabricante não é parte na presente ação e eventual
garantia vitalícia deve ser acionada pela adquirente da prótese, no caso a
corré, junto à fabricante.(...)”
Por derradeiro, a fim de evitar a oposição de
embargos
de
declaração,
única
e
exclusivamente
voltados
ao
prequestionamento, tenho por expressamente prequestionada, nesta instância,
toda a matéria, consignando que não houve ofensa a qualquer dispositivo a ela
relacionado. Vale, ainda, lembrar que ao juiz cabe decidir a lide, apontando os
fundamentos que lhe pareçam suficientes para embasar a conclusão a que
chega, não sendo necessário que aprecie todos os argumentos articulados
pelas partes, o que não representa vício ou mácula do julgado.

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Na hipótese de apresentação de embargos de
declaração contra o presente acórdão, ficam as partes desde já intimadas a se
manifestar no próprio recurso a respeito de eventual oposição ao julgamento
virtual, nos termos do art. 1o da Resolução no 549/2011 do Órgão Especial
deste E. Tribunal, entendendo-se o silêncio como concordância.
Sendo assim, a decisão monocrática deve
prevalecer tal qual lançada.
Pelo exposto, nego provimento ao recurso.
ALVARO PASSOS
Relator