Tribunal: TJSP
Processo: 1101847-58.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, PELO RITO ORDINÁRIO. Plano de saúde. Sentença de procedência. Recurso da ré alegando que não se há falar em conduta inidônea, eis que a clínica mencionada pela autora foi descredenciada do plano em questão, logo não há cobertura dos procedimentos. Argumenta ainda que há outros profissionais credenciados na rede de atendimento conforme tabela, não

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, PELO RITO ORDINÁRIO. Plano de saúde. Sentença de procedência. Recurso da ré alegando que não se há falar em conduta inidônea, eis que a clínica mencionada pela autora foi descredenciada do plano em questão, logo não há cobertura dos procedimentos. Argumenta ainda que há outros profissionais credenciados na rede de atendimento conforme tabela, não sendo cabível o pedido inicial. Descredenciamento posterior sem prévio comunicado. Impossibilidade ex vi do art. 17 e parágrafos, da Lei 9.656/98. Dever de informação nas relações contratuais indissociável dos deveres de boa-fé objetiva, cooperação e cuidado. Substituição de profissionais e hospitais que deve ser a contento. Sentença de procedência que fica mantida, majorando-se os honorários, ex vi do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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Apelação Cível n.o 1101847-58.2019.8.26.0100 São Paulo Voto no 39.798
PTS
Registro: 2020.0000553778
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1101847-58.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED DO
ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS
MÉDICAS, é apelada ANA LÚCIA XAVIER.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
FÁBIO QUADROS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1101847-58.2019.8.26.0100 -Voto no 39798 – PTS
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Voto no 39.798
Apelação Cível no 1101847-58.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: UNIMED FESP- FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DO
ESTADO DE SÃO PAULO
Apelada: ANNA LUCIA XAVIER
AÇÃO
COMINATÓRIA
COM
PEDIDO
DE
TUTELA
ANTECIPADA, PELO RITO ORDINÁRIO. Plano de saúde.
Sentença de procedência. Recurso da ré alegando que não se há
falar em conduta inidônea, eis que a clínica mencionada pela
autora foi descredenciada do plano em questão, logo não há
cobertura dos procedimentos. Argumenta ainda que há outros
profissionais credenciados na rede de atendimento conforme
tabela, não sendo cabível o pedido inicial. Descredenciamento
posterior sem prévio comunicado. Impossibilidade ex vi do art. 17
e parágrafos, da Lei 9.656/98. Dever de informação nas relações
contratuais indissociável dos deveres de boa-fé objetiva,
cooperação e cuidado. Substituição de profissionais e hospitais que
deve ser a contento. Sentença de procedência que fica mantida,
majorando-se os honorários, ex vi do artigo 85, § 11, do Código de
Processo Civil. Recurso não provido.
Trata-se ação cominatória com pedido de tutela
antecipada, interposta por ANNA LUCIA XAVIER em face de UNIMED
FESP- FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DO ESTADO DE SÃO PAULO
julgada procedente pela r. sentença de fls. 109/114 para confirmar a tutela
antecipada concedida, determinando que a ré assuma o custeio integral do
tratamento oftalmológico da autora junto ao CENTRO OFTALMOLÓGICO
SÃO PAULO até alta definitiva, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por vez
que lhe for negado o atendimento. Diante da sucumbência, condenou a ré,

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ainda, ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10%
sobre o valor da causa.
A ré apelou alegando que não se há falar em
conduta inidônea, eis que a clínica mencionada pela autora foi descredenciada
do plano em questão, logo não há cobertura dos procedimentos. Argumenta
ainda que há outros profissionais credenciados na rede de atendimento
conforme tabela, não sendo cabível o pedido inicial (fls. 116/120). Recurso
preparado (fl. 121), respondido (fls. 125/134) e admitido.
É o relatório.
A r. sentença deve ser confirmada pelos seus
próprios e bem deduzidos fundamentos, os quais ficam inteiramente adotados
como razão de decidir pelo não provimento do recurso, nos termos do art. 252
do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça.
A autora informa na inicial que é beneficiária
do plano de saúde oferecido pela ré, arcando com pagamento de mensalidade
no valor de R$ 1.601,04. Prossegue dizendo que é portadora de doença
degenerativa na retina relacionada à idade (DMRI), caracterizada por danos
aos vasos sanguíneos no tecido da parte traseira do olho (retina), ocasionando
a perda da visão. Informa que há cerca de 16 anos vem tratando sua patologia
junto ao Centro Oftalmológico São Paulo, clínica especializada em retina,
descredenciada pela ré sem prévio aviso à autora. Relata que os
procedimentos específicos não são realizados em qualquer clínica e que já
estabeleceu relação de confiança com o centro médico referido. Aduz que o
simples fato de não ter sido comunicada do descredenciamento, como
determina a lei, gera-lhe o direito de pleitear a sua permanência junto à
clínica alhures mencionada para o tratamento a que se submete. Pleiteia a

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procedência da ação.
Todas as alegações da autora restaram
comprovadas por meio dos documentos de fls. 20/21.
No que se refere ao descredenciamento, dois
pontos a serem comentados.
Primeiro: o dever de comunicação da ré ao
consumidor, a contento, de que determinado nosocômio ou profissional foi
descredenciado.
E, segundo ponto, a substituição de qualquer
deles, dentro do mesmo parâmetro do substituído.
Em relação ao primeiro ponto já decidiu o Col.
S.T.J., em 20/03/2012, que na hipótese de descredenciamento de médicos e
hospitais, deverá haver a comunicação individual de cada associado:
“CONSUMIDOR.
PLANO
DE
SAÚDE.
REDE
CONVENIADA.
ALTERAÇÃO. DEVER DE INFORMAÇÃO ADEQUADA. COMUNICAÇÃO
INDIVIDUAL DE CADA ASSOCIADO. NECESSIDADE. 1. Os arts. 6o, III, e
46 do CDC instituem o dever de informação e consagram o princípio da
transparência, que alcança o negócio em sua essência, na medida em que a
informação repassada ao consumidor integra o próprio conteúdo do
contrato. Trata-se de dever intrínseco ao negócio e que deve estar presente
não apenas na formação do contrato, mas também durante toda a sua
execução. 2. O direito à informação visa a assegurar ao consumidor uma
escolha consciente, permitindo que suas expectativas em relação ao produto
ou serviço sejam de fato atingidas, manifestando o que vem sendo
denominado de consentimento informado ou vontade qualificada. Diante
disso, o comando do art. 6o, III, do CDC, somente estará sendo efetivamente
cumprido quando a informação for prestada ao consumidor de forma

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adequada, assim entendida como aquela que se apresenta simultaneamente
completa, gratuita e útil, vedada, neste último caso, a diluição da
comunicação efetivamente relevante pelo uso de informações soltas,
redundantes ou destituídas de qualquer serventia para o consumidor. 3. A
rede conveniada constitui informação primordial na relação do associado
frente à operadora do plano de saúde, mostrando-se determinante na decisão
quanto à contratação e futura manutenção do vínculo contratual. 4. Tendo
em vista a importância que a rede conveniada assume para a continuidade
do contrato, a operadora somente cumprirá o dever de informação se
comunicar individualmente cada associado sobre o descredenciamento de
médicos e hospitais. 5. Recurso especial provido.” (REsp 1144840/SP, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI).
Assim, o dever de informação nas relações
contratuais é indissociável dos deveres de boa-fé objetiva, cooperação e
cuidado.
Lembre-se que a ausência de notificação ao
consumidor, segundo a jurisprudência, gera direito de reembolso a despesas
feitas em estabelecimento descredenciado: “Se a seguradora não dá
conhecimento
ao
segurado,
com
antecedência
razoável,
do
descredenciamento de hospital, cujo prestígio constituiu, aliás, atrativo da
adesão contratual, fica obrigada a reembolsá-lo das despesas de
hospitalização no estabelecimento” (Apelação Cível n. 68.912-4 - Relator:
Cezar Peluso; Apelação Cível n. 355.995- 4/9-00 - Relator: Silvério Ribeiro
).
O artigo 17 da Lei no 6.956/98 trata exatamente
desta questão, garantindo aos consumidores, beneficiários dos planos de
saúde, a manutenção, ao longo da vigência dos contratos, de rede de

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hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais, credenciados ou referenciados.
Controla, de outro lado, o mecanismo de descredenciamento de tais
profissionais, subordinando à substituição por outro equivalente. O preceito
também se aplica aos contratos anteriores à lei, pois nada mais faz do que
positivar os princípios do equilíbrio contratual e da vedação à excessiva
onerosidade do consumidor.
Assim, a substituição deve se dar por entidades
e profissionais equivalentes, e mediante comunicação aos consumidores e à
ANS, com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os
casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e
fiscais em vigor (art. 17, § 1o), e na hipótese de a substituição do
estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora, durante período
de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a
internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério
médico, na forma do contrato (art. 17, § 1o).
Aliás, outro não é o entendimento do Col.
S.T.J., valendo a pena citar ementa que se assemelha ao presente caso:
“DIREITO
DO
CONSUMIDOR.
PLANO
DE
SAÚDE.
DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA NO CURSO DE
TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO,
SEM
SUBSTITUIÇÃO
POR
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EQUIVALENTE. IMPOSSIBILIDADE.
PRÁTICA ABUSIVA. ART. 17 DA LEI 9.656/98. 1. O caput do art. 17 da Lei
9.656/98 garante aos consumidores de planos de saúde a manutenção da
rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados
pela operadora ao longo da vigência dos contratos. 2. Nas hipóteses de
descredenciamento de clínica, hospital ou profissional anteriormente
autorizados, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a manter uma

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rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços
contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no
estabelecimento de saúde que foi descredenciado. Art. 17, § 1o, da Lei
9.656/98. 3. O descredenciamento de estabelecimento de saúde efetuado sem
a observância dos requisitos legalmente previstos configura prática abusiva e
atenta contra o princípio da boa-fé objetiva que deve guiar a elaboração e a
execução de todos os contratos. O consumidor não é obrigado a tolerar a
diminuição da qualidade dos serviços contratados e não deve ver frustrada
sua legítima expectativa de poder contar, em caso de necessidade, com os
serviços colocados à sua disposição no momento da celebração do contrato
de assistência médica. 4. Recurso especial conhecido e provido.” (REsp
1119044/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).
A
propósito,
conforme
observado
pelo
sentenciante:
“Há, no dizer da lei, um compromisso de
manutenção das entidades hospitalares, destarte somente descredenciadas
com substituição ou por redimensionamento da rede, mas sempre mediante
prévio aviso aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde, e observando-
se o prazo de 30 (trinta) dias estabelecido pelo art. 17, §1o, da Lei 9.565/98.
Avisos genéricos e indeterminados que não
ofereçam um mínimo de garantia quanto à ciência pessoal do consumidor
acerca da alteração da rede conveniada não correspondem à informação
adequada exigida pelo Código de Defesa do Consumidor.
O fato é que o prévio aviso ao consumidor e à
ANS era de rigor. Forçoso reconhecer, no mais, que a revelação do
descredenciamento não se pode tomar como sendo a surpreendente notícia
que recebe o consumidor quando se dirige à clínica, para atendimento, e lá

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fica sabendo do fato e, assim, de que não terá cobertura. Evidente a violação
do dever de informação.
Em relação à substituição, deve a nova
entidade recebida ser equivalente àquela descredenciada, dela não podendo
decorrer diminuição do padrão de qualidade do atendimento dispensado ao
consumidor. E nisso tudo se inclui não apenas o padrão dos hospitais ou
clínicas como, ainda, a sua proximidade em relação ao consumidor e o
tratamento a que submetido.
No caso concreto, é de se ressaltar que a
autora é idosa e portadora de doença degenerativa na retina relacionada à
idade (DMRI), caracterizada por danos aos vasos sanguíneos no tecido da
parte traseira do olho (retina), ocasionando a perda da visão. Submete-se a
tratamento peculiar para não perder a visão há mais de 16 anos na mesma
clínica. À época da propositura da ação (outubro de 2019) foi observada
uma extensa hemorragia subrretiniana na borda da membrana neovascular
sub-retiniana em olho direito com sinal de recidiva da lesão degenerativa
(fls. 21), sendo-lhe prescrito tratamento do olho direito com injeções mensais
intravítreas do quimioterápico antiangiogênico Eylia por três meses
consecutivos, oportunidade em que foi informada pela secretária do
estabelecimento de que não havia mais cobertura pelo convênio.
Cuida-se o presente caso de tratamento
intensivo por longo período com o mesmo fornecedor dos exames e
procedimentos indispensáveis para a autora.
Em
que
pese
a
possibilidade
do
descredenciamento, a operadora deixou de cumprir com os requisitos do art.
17 da Lei n.o 9.565/98, supra referidos, de prévia comunicação, assim como
da substituição da clínica por outra nas mesmas condições de qualidade,

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proximidade e cobertura de procedimentos.
A empresa ré não produziu qualquer prova nos
autos. Não há juntada de cópia da prévia informação do descredenciamento
à autora ou a ANS. No que tange à substituição da clínica utilizada pela
requerente, vale consignar que não há informação a respeito dos prestadores
de serviço, apenas mencionados em contestação às fls. 57, que aduz
disponíveis para o tratamento oftalmológico. Como de antemão salientou
este d. Juízo, a relação é de consumo assim como evidente a hipossuficiência
técnica da autora, o que autoriza a inversão do ônus da prova.” (fls.
113/114).
Portanto, sob qualquer ângulo que se analise a
questão, outro não poderia ser o resultado que não aquele apresentado na
sentença.
Dessa forma, fica mantida, na íntegra, a
sentença, situação esta que autoriza a majoração dos honorários recursais, ex
vi do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, que agora ficam arbitrados
em 12% sobre o valor da causa.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
FÁBIO QUADROS
Relator