Tribunal: TJSP
Processo: 1019107-12.2020.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-22
Data de publicação: 2020-11-24

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Sentença de improcedência – Apelo do autor – Controvérsia recursal quanto à obrigação da operadora de custear a internação hospitalar do autor, diagnosticado infecção viral e desconforto respiratório persistente, com típico padrão de COVID-19 – Operadora que, de forma incongruente,

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Sentença de improcedência – Apelo do autor – Controvérsia recursal quanto à obrigação da operadora de custear a internação hospitalar do autor, diagnosticado infecção viral e desconforto respiratório persistente, com típico padrão de COVID-19 – Operadora que, de forma incongruente, alega não ser necessária internação para o quadro clínico do autor e, ao mesmo tempo, afirma não ter havido negativa de cobertura – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Operadora que não tem competência para avaliar se o quadro clínico do beneficiário exige ou não a internação hospitalar, diante da expressa solicitação médica de internação – Alegação de incidência do prazo de carência contratual – Internação hospitalar que foi solicitada pelo médico em caráter de urgência, considerando o estado de saúde do autor e o risco de vida do paciente, em especial diante de COVID-19 – Dever de obediência ao artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei no 9.656/98 – Aplicação da Súmula no 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Razoável a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor aderente – Prazos de carência contratual que devem ser afastados nos casos de urgência e emergência – Dever de cobertura das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação do autor – Dano moral configurado – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 10.000,00.

Dá-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000958161
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1019107-12.2020.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AGNALDO
RODRIGUES
DE
SOUSA
(ASSISTÊNCIA
JUDICIÁRIA),
são
apelados
INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S.A. (ANTIGA DENOMINAÇÃO), NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A (NOVA DENONIMAÇÃO DE INTERMÉDIC
SISTEMA DE SAÚDE S/A) e HOSPITAL SANTA PAULA S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 24 de novembro de 2020.
CHRISTINE SANTINI
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
2
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002
Apelante: Agnaldo Rodrigues de Sousa
Apelados: Notredame Intermédica Saúde S.A. e outro
Juiz Prolator: Caio Moscariello Rodrigues
TJSP (Voto no 37.505)
Apelação Cível.
Plano de saúde
Ação de obrigação de fazer cumulada
com indenização por danos morais
Sentença de
improcedência Apelo do autor Controvérsia recursal
quanto à obrigação da operadora de custear a internação
hospitalar do autor, diagnosticado infecção viral e
desconforto respiratório persistente, com típico padrão de
COVID-19
Operadora que, de forma incongruente,
alega não ser necessária internação para o quadro clínico
do autor e, ao mesmo tempo, afirma não ter havido
negativa de cobertura Escolha que cabe tão-somente ao
médico responsável e ao paciente
Operadora que não
tem competência para avaliar se o quadro clínico do
beneficiário exige ou não a internação hospitalar, diante
da expressa solicitação médica de internação
Alegação
de incidência do prazo de carência contratual

Internação hospitalar que foi solicitada pelo médico em
caráter de urgência, considerando o estado de saúde do
autor e o risco de vida do paciente, em especial diante de
COVID-19 Dever de obediência ao artigo 12, inciso V,
alínea “c”, da Lei no 9.656/98
Aplicação da Súmula no
103 deste Egrégio Tribunal de Justiça
Razoável a
interpretação das cláusulas contratuais em favor do
consumidor aderente Prazos de carência contratual que
devem ser afastados nos casos de urgência e emergência
Dever de cobertura das despesas médico-hospitalares
decorrentes da internação do autor
Dano moral
configurado
Dano in re ipsa
Indenização arbitrada
em R$ 10.000,00.

Dá-se provimento ao recurso.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
3
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada
indenização por danos morais ajuizada por Agnaldo Rodrigues de Sousa em
face de Notredame Intermédica Saúde S.A. e Hospital Santa Paula visando à
condenação da operadora a arcar com os custos da internação hospitalar
enquanto durar a situação de emergência, bem como a indenizar pelos danos
morais sofridos, no valor sugerido de R$ 10.000,00, e obrigar o Hospital
Santa Paula a se abster de transferir o autor para outro nosocômio, salvo por
indicação médica.
A ação foi julgada improcedente, nos termos da R. Sentença
de fls. 431/433. Face à sucumbência, o autor foi condenado ao pagamento das
custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10%
sobre o valor atualizado da causa, observado o benefício da gratuidade da
justiça concedido ao autor.
Embargos de declaração foram rejeitados (fls. 449).
Inconformado, apela o autor, sustentando, preliminarmente,
nulidade da sentença por cerceamento de defesa, uma vez que requereu a
inversão do ônus da prova e que a operadora fosse intimada a apresentar o
histórico de solicitações no seu sistema, indicando os contatos realizados,
quem os realizou, os pedidos e medidas adotadas, em especial com relação
aos protocolos de no 35901720200415500040 e 359017220200414503688, a
fim de demostrar a solicitação de cobertura ao tratamento de urgência e a
negativa da operadora, no entanto, foi indeferida a produção de prova
solicitada e julgada improcedente a ação, pois não comprovada a negativa de
cobertura da operadora. No mérito, alega, em síntese, que os documentos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
4
apresentados pelo corréu Hospital Santa Paula demostram as diversas
tentativas de obter a autorização do plano de saúde para a internação, sem
êxito, com a resposta da operadora “sem pertinência para internação”.
Informa que a atitude do plano de saúde contrariou a indicação médica, uma
vez que havia suspeita do médico de diagnóstico de COVID-19, em razão dos
sintomas apresentados e do contexto epidemiológico atual, motivo pelo qual
foi prescrita a internação hospitalar. Sustenta que na defesa apresentada pela
operadora, esta confessa a negativa de cobertura ao tratamento, pois julgou
que o autor não apresentava graves sintomas, bem como restou evidenciada a
negativa na defesa apresentada pelo Hospital Santa Paula, uma vez que
afirma que o plano de saúde não autorizou o tratamento indicado ao paciente,
por falta de pertinência e incidência do prazo de carência. Defende que
restou comprovado nos autos a necessidade da internação hospitalar, tendo
em vista que apresentava os sintomas típicos da COVID-19, em especial,
dificuldade para respirar por vários dias, sem melhora, sendo que não
compete ao plano de saúde a análise do estado de saúde do paciente e
determinação do melhor tratamento, competência esta do médico responsável,
o qual prescreveu a internação hospitalar. Aduz que o tratamento era de
caráter de emergência, não havendo falar em incidência do prazo de carência
contratual. Assim, postula a nulidade da sentença por cerceamento de defesa
ou a procedência da ação (fls. 454/471).
Processado regularmente o recurso, foram apresentadas
contrarrazões (480/495 e 496/511).
Não houve oposição ao julgamento virtual.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
5
É o relatório.
2. De início, anote-se que os autos permaneceram em
gabinete pelo prazo de 05 (cinco) dias úteis, sem oposição das partes à
realização de julgamento virtual, nos termos da Resolução no 772/2017 do
Órgão Especial deste Tribunal, disponibilizada no DJe aos 09 de agosto de
2017 e em vigor desde a data da publicação.
Inicialmente, afasta-se a preliminar de cerceamento de
defesa por não ter sido oportunizada a fase de produção de provas.
Com efeito, os elementos necessários à formação do
convencimento do magistrado encontram-se nos autos, em especial o relatório
médico que comprova a indicação médica para a internação do autor (fls. 25 e
28), o prontuário médico (fls. 151/236) e os contatos realizados com a
operadora
solicitando
liberação da internação (fls. 26/27), sendo
desnecessária dilação probatória.
Forçoso lembrar que, “sendo o Juiz o destinatário da prova,
somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua realização”
(RT 305/121). E na hipótese, os elementos dos autos autorizavam o
julgamento antecipado da lide, inexistindo qualquer violação ao princípio
constitucional do devido processo legal.
Ademais, as provas são produzidas para o convencimento
do magistrado, sendo que compete a ele, no exercício do seu poder diretivo,
aferir sobre a necessidade ou não da realização de prova complementar e,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
6
caso entenda suficiente à formação de sua convicção a prova documental e
pericial produzidas nos autos, pode o magistrado dispensar a produção de
prova que entende inútil, valorizando a celeridade e economia processual,
bem como a razoável duração do processo.
Resta, portanto, rejeitada a preliminar de cerceamento de
defesa. Quanto ao mérito, o recurso merece provimento.
Na inicial, narra o autor, em síntese, ser profissional de
saúde e beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial da ré, plano
Smart 400, ofertado em razão do vínculo empregatício com o Hospital Sírio
Libanês. Informa que atuou no tratamento dos casos de COVID-19 e que
começou a apresentar sintomas similares ao da doença, sendo inserido como
caso suspeito do COVID-19, inclusive com notificação formal às autoridades
públicas de vigilância. Alega que realizou tomografia, a qual indicou que seu
pulmão estava comprometido, e colhido material para exames de COVID-19,
sem resultado, contudo. Sustenta que, em razão do seu estado de saúde, o
corpo clínico do Hospital Santa Paula indicou a internação hospitalar para
ministrar tratamento com o medicamento cloroquina e acompanhar seu
quadro clínico, especialmente em razão das reações adversas da medicação,
dentre elas, alteração dos batimentos cardíacos, com necessidade de
monitoramento do coração durante o tratamento. Aduz que solicitou à
operadora autorização e cobertura para a internação hospitalar, em caráter de
urgência, conforme prescrição médica, pedido este que foi negado pela
operadora, sem qualquer justificativa, no entanto, face à urgência no
tratamento, foi internado na modalidade particular, sem condições, contudo,
de arcar com as despesas médico-hospitalares. Defende que, caso a negativa

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
7
tenha por fundamento a incidência do prazo de carência contratual, deve-se
observar que a internação hospitalar se enquadra nos casos de urgência e
emergência, considerando as características da doença, sendo que, nestes
casos, o prazo de carência contratual é de 24 horas, o qual já havia
transcorrido quando da solicitação. Assim, postula que a operadora seja
obrigada a autorizar e custear a internação hospitalar e tratamento, conforme
prescrição médica, bem como a indenizar os danos morais sofridos
decorrentes da negativa abusiva, bem como que o Hospital Santa Paula se
abstenha de realizar a transferência para outro hospital, salvo por orientação
médica.
Aplicam-se aos contratos de plano de saúde e seguro saúde
as disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98.
Alega a ré que não houve negativa por parte da operadora e
que os registros dos sistemas internos apontam liberação da internação em
15.04.2020 (fls. 47), dois dias antes do ajuizamento da ação, no entanto,
defende, em contradição a alegada liberação do tratamento, a legitimidade da
negativa de cobertura, uma vez que a internação pleiteada era impertinente
num primeiro momento, pois o autor não apresentava os principais sintomas
do COVID-19 e, inexistindo risco de vida, a operadora entendeu pela
impertinência da internação, sendo que, nos casos de mera suspeita de
COVID-19, a orientação é de isolamento total por 14 dias e tratamento em
casa.
Sem razão, contudo.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
8
Devidamente comprovado nos autos a solicitação do
médico especialista para a internação hospitalar do autor, em caráter de
urgência, tendo em vista a constatação de infecção viral, inclusive com
suspeita de COVID-19, conforme relatório médico de fls. 25 e 28 e
prontuário médico de fls. 151/236:
“Paciente admitido com relato de 05 dias de obstrução
nasal, coriza e dispneia com desconforto respiratório desde
o início dos sintomas.
É profissional de saúde, passou no segundo dia do quadro
em outro serviço, tendo sido descartado Dengue, com
introdução de Oseltamivir e Azitromicina. Evoluiu com
progressão da dispneia e desconforto respiratório, vindo a
este serviço.
Realizada TC Tórax: Múltiplas opacidades em vidro fosco e
pequenas consolidações periférica, de distribuição difusa
predominando nos campos interiores algumas com forma
arredondada,
compatíveis
com
processo
inflamatório/infeccioso. Infecção viral, inclusive COVID19
deve ser considerada dentro do contexto epidemiológico
atual (Padrão COVID19 típico).
Discutido o caso com equipe de Clínica Médica e, devido à
progressão de sintomas, com desconforto respiratório
persistente,
sem
melhora
com
medidas
instituídas
inicialmente, optado por internação em quarto” (fls. 25).
Em relação à alegação da ré de não houve negativa de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
9
cobertura à internação, tem-se que, primeiro, o print do sistema de registro
interno acostado a fls. 47, trata-se de mero recorte de um registro de
atendimento, com a simples informação de que “falo com 'pacte' e informo
que foi liberada a internação no CCAL, estimo melhora”, no qual, sequer,
consta os dados e cadastro do beneficiário, e nem mesmo há o nome do autor
no suposto “registro”, desprovido de qualquer informação que permitisse
confirmar a veracidade das alegações.
Ademais, na defesa apresentada pelo Hospital Santa Paula,
este confirma que a operadora negou autorização à internação do autor no
hospital, sob o fundamento de que não havia pertinência para internação, o
que não foi impugnado pela ré:
“O paciente foi atendido no dia 14 de abril de 2020, tendo
sido indicado a internação para tratamento de covid19,
devido ao relato do paciente, bem como os seus respectivos
sintomas, tendo a operadora negado o custeio das despesas
médico hospitalares por motivo de sem pertinência para
internação, conforme se observa nos documentos de fls.
26/28 juntado pelo Requerente. [...] Da simples análise dos
documentos supracitados, resta cristalino todos os
esforções realizados por este nosocômio, objetivando
efetivar a autorização do atendimento, bem como cobertura
das despesas médicas hospitalares, todavia, mesmo após
diversas tentativas a negativa foi mantida sob o fundamento
de sem pertinência para internação, sendo todo o ocorrido
devidamente informado para a irmã do Requerente, Sra.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
10
Maria Madalena” (fls. 114/117).
Verifica-se, ainda, nos documentos de fls. 25/27 que a
internação hospitalar foi solicitada pelo médico em 15.04.2020 e, no mesmo
dia, houve diversas tentativas e contatos com a operadora por parte do
hospital para que fosse liberada a internação do autor, inclusive com os
horários das ligações e números de protocolos, nos quais consta as respostas
da ré para a solicitação e recusa em autorizar o tratamento, sob a justificativa
de que não tinha pertinência para a internação, documentos estes que não
foram impugnados pela ré, sequer mencionados em sua defesa, o que
demonstra que, ao contrário do que costa no suposto “print” do sistema
apresentado pela operadora, não foi liberada a internação do autor no dia
15.04.2020.
Não obstante, na defesa apresentada pela operadora, esta
afirma que a internação era impertinente, o que, por si só, comprova a
negativa de autorização para a internação hospitalar, sob a justificativa de que
“o apelante se dirigiu ao hospital, em primeiro momento, sem qualquer
sintoma grave do Coronavirus. A questão se agrava quando se observa que,
neste atendimento, sequer houve a confirmação de que o apelante estava
infectado pelo vírus. Assim sendo, interna-lo tão somente ocuparia
desnecessariamente um leito hospitalar, colocando em risco a vida de
terceiros em estado grave, como colocaria sua própria vida em risco, o
expondo ao vírus que, possivelmente não o tinha infectado” e, ainda, que “os
sintomas apresentados pelo apelante eram: coriza e desconforto respiratório,
ou seja, inexistia o principal e mais gravoso sintoma da doença, a falta de
febre (conforme relatório médico de fls. 25). Desta feita, a Operadora

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
11
acertadamente entendeu pela impertinência da internação, protegendo o
Apelante de uma possível infecção” (fls. 502).
Nítida, na hipótese, a ausência de lógica na narrativa da
operadora, bem como a incongruência entre suas alegações e os documentos
acostados aos autos, o que deixa claro que a ré faz uso de argumentação
padrão, sem analisar as questões efetivamente discutidas nos autos.
Demostrado, portanto, a negativa da ré em autorizar a
internação hospitalar e tratamento do autor.
Improcede, do mesmo modo, a alegação da ré de que não
havia pertinência para a internação hospitalar e incidência do prazo de
carência contratual para internações.
O relatório médico de fls. 25 esclarece que a internação
hospitalar foi recomendada em face do desconforto respiratório persistente,
sem melhora com medidas instituídas inicialmente, considerando, ainda, o
contexto epidemiológico do COVID-19 e o fato de que os sintomas
apresentados pelo autor eram de padrão típico de COVID-19, o que afasta a
argumentação da operadora de ser desnecessário o tratamento.
Havendo expressa recomendação médica para a internação
hospitalar, não é da competência da operadora analisar se o quadro clínico do
autor é, efetivamente, o caso de internação hospitalar ou de simples
isolamento em domicílio.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
12
É pacífico o entendimento de que compete ao médico, e não
à operadora, prescrever o melhor tratamento ao paciente, competindo a
operadora, tão-somente, estabelecer quais as doenças com cobertura
contratual, e não ditar, segundo o seu julgamento, quais os beneficiários se
enquadram no seu critério de gravidade e apto a internação hospitalar e quais
seriam suficiente a mera permanência em isolamento no domicílio.
Diferente do que defende a ré, não se exige a confirmação
de ser caso de COVID-19 para autorizar a internação médica, tendo em vista
que, na hipótese, o médico explanou os motivos do tratamento e, ainda,
analisando a situação no atual contexto da pandemia, com ausência de testes
suficientes e demora excessiva nos resultados, e as características da doença,
de modo que a espera do resultado do teste acarreta grave risco de vida ao
beneficiário.
Quanto à alegação da incidência do prazo de carência
contratual de 180 dias para internação, veja que a internação do autor foi
solicitada em caráter de urgência (fls. 28), sendo que a necessidade do
imediato tratamento decorre da própria natureza e da gravidade da doença,
que representa risco real à vida dos pacientes.
Configurada
a
situação
de
urgência/emergência na
internação e tratamento do autor, mostra-se abusiva a recusa da ré em custear
o tratamento sob fundamento de incidência do prazo de carência prevista em
contrato.
A Lei no 9.656/98 estabelece em seu artigo 12, inciso V,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
13
alínea “c”, que o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência ou
emergência será de 24 horas:
“c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura
dos casos de urgência e emergência;”
A respeito, este Egrégio Tribunal de Justiça editou a Súmula
no 103:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei no 9.656/98.”
Como já havia escoado o prazo máximo legal para
atendimentos de emergência, pois a vigência do contrato teve início em
01.02.2020 (fls. 22) e a solicitação de internação foi realizada em 15.04.2020
(fls. 25), não há como prevalecer a negativa de cobertura.
Repita-se: a recusa era totalmente injustificável em face da
urgência caracterizada, vez que decorrido o prazo de 24 (vinte e quatro) horas
previsto em lei, denotando a atitude reiterada de operadoras de plano de saúde
na negativa de cobertura de procedimentos necessários no momento em que o
consumidor se encontra mais fragilizado.
Assim, caracterizado o caráter de urgência do tratamento e
internação hospitalar, o transcurso do prazo de carência de 24h para os

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
14
atendimentos de urgência quando da internação do autor no nosocômio, deve
ser reconhecida a responsabilidade da ré em custear todas as despesas
decorrentes da internação e tratamento hospitalar do autor.
Verificada a ilegalidade da negativa de cobertura ao
tratamento em caráter de urgência, de rigor a condenação da ré ao pagamento
de danos morais, uma vez que referida atitude mostrou-se totalmente abusiva
e afronta a boa-fé objetiva que deve nortear o cumprimento dos contratos,
colocando o consumidor em situação de vulnerabilidade, em especial em
ocasião em que sua saúde se encontra debilitada. A recusa, que a operadora já
sabia ser ilegal, inegavelmente causou sofrimento ao autor.
A este respeito, esta Colenda Câmara tem decidido:
“PLANO DE SAÚDE Contrato em período de carência
Internação em caráter de urgência - Despesas médico-
hospitalares - Recusa injusta à cobertura de internação
Autora acometida de apendicite aguda - Período de
carência que deve ser desconsiderado em hipóteses de
urgência e emergência Inteligência do art. 12, V, "c", da
Lei no 9.656/98, bem como da Súmula 103, TJSP e Súmula
597, STJ Dano moral "in re ipsa" Indenização devida
Verba indenizatória arbitrada com razoabilidade em R$
10.000,00 Ônus de sucumbência a cargo da ré - Recurso
provido em parte”.
(Apelação Cível 1109029-95.2019.8.26.0100; Rel. Des.
Luiz Antonio de Godoy; Data do Julgamento: 08/09/2020;

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
15
Data de Registro: 08/09/2020).
“PLANO DE SAÚDE. Recusa indevida de cobertura de
cirurgia de apendicite e internação em situação de
urgência devidamente comprovada. Prazos de carência
que, embora existentes, não devem ser observados em casos
de urgência e emergência. Inteligência do art. 35-C da Lei
n. 9.656/98. Dever da ré de ressarcir a autora dos valores
cobrados pelo hospital diretamente do beneficiário, bem
como dos honorários do médico cirurgião. Dano Moral.
Ocorrência. Indenização fixada em sentença no valor de R$
10.000,00 que se mostra adequada à vista da gravidade do
inadimplemento. Valor adequado às funções compensatória
e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades
do caso concreto. Ação procedente. Recurso improvido”.
(Apelação Cível 1039159-06.2019.8.26.0506; Rel. Des.
Francisco Loureiro; Data do Julgamento: 14/07/2020;
Data de Registro: 14/07/2020).
Assim, restou configurado, na hipótese, dano moral
indenizável, eis que a recusa injustificada caracteriza dano moral in re ipsa,
inerente à própria conduta de violação do direito do paciente de realizar seu
tratamento, o que enseja, em última análise, violação à sua integridade física e
psíquica.
Por outro lado, respeitadas judiciosas posições em sentido
contrário, comungo da tese de ter a indenização por dano moral caráter

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
16
educativo, punitivo e compensatório.
Ressalte-se que, não havendo norma legal que estabeleça na
hipótese os parâmetros da indenização por dano moral, imperioso seu
arbitramento pelo Juízo, considerada a gravidade da lesão, suas nefastas
consequências ao autor e a condição econômica da operadora ré, lembrando-
se, entretanto, que a dor sofrida não pode, até mesmo em face do
elevadíssimo significado do bem humano atingido, ser causa de
enriquecimento.
Com base em tais parâmetros, afigura-se razoável fixar o
valor a título de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil
reais). Tal valor é capaz de proporcionar ao autor algum conforto e alegria
para minimizar a dor moral sofrida, bem como desestimular a repetição pela
ré de práticas desrespeitosas semelhantes.
Logo, merece reforma a R. Sentença para o fim de condenar
a ré a autorizar e custear a internação hospitalar e tratamento do autor,
conforme prescrição médica, bem como condenar a operadora ao pagamento
de indenização por danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil
reais), com correção monetária a partir deste julgamento e juros de mora de
1% ao mês a contar da citação, por tratar-se de relação contratual, mantida a
improcedência da ação em face do Hospital Santa Paula, uma vez que o
recurso versa, tão-somente, quanto à obrigação da operadora. Anote-se, nesse
ponto, que, de qualquer forma, a improcedência da ação com relação ao
hospital seria de rigor, já que a lide foi criada tão-somente pela operadora,
tendo o hospital direito de receber pelos serviços prestados, seja pela

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1019107-12.2020.8.26.0002 - Voto no 37.505
17
operadora seja pelo paciente.
Por derradeiro, face à sucumbência, arcará a operadora com
o pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios em
favor do patrono do autor, estes fixados em 15% do valor da condenação, já
considerado o trabalho adicional realizado em grau recursal.
3. À vista do exposto, pelo meu voto, dou provimento ao
recurso.
Christine Santini
Relatora