Tribunal: TJSP
Processo: 1006728-66.2019.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de despesas decorrentes de material utilizada na cirurgia indicada ao autor - Procedência decretada - Ilegitimidade ativa - Não ocorrência - Autor é o beneficiário do plano de saúde e o material glosado foi comprado para realização de cirurgia no próprio beneficiário - Abusividade reconhecida - Contrato celebrado em 1994, não adaptado à Lei n. 9.656/98, sem

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de despesas decorrentes de material utilizada na cirurgia indicada ao autor - Procedência decretada - Ilegitimidade ativa - Não ocorrência - Autor é o beneficiário do plano de saúde e o material glosado foi comprado para realização de cirurgia no próprio beneficiário - Abusividade reconhecida - Contrato celebrado em 1994, não adaptado à Lei n. 9.656/98, sem qualquer demonstração de que foi ofertada oportunidade para que o consumidor a aceitasse - Obrigatoriedade de cobertura ainda que haja cláusula de exclusão do material - Material ligado à cirurgia - Dever da ré de arcar com as despesas decorrentes do material cirúrgico utilizado, pago pelo autor e devidamente comprovado nos autos, consoante determinado no decisum - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001002572
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1006728-66.2019.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., é apelado OSWALDO MONTEIRO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006728-66.2019.8.26.0554 -Voto no 29.625
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Apelação Cível no 1006728-66.2019.8.26.0554
Comarca de Santo André
Apelante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A
Apelado: Oswaldo Monteiro
Voto no 29.625
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura
de despesas decorrentes de material utilizada
na cirurgia indicada ao autor - Procedência
decretada
-
Ilegitimidade
ativa
-
Não
ocorrência - Autor é o beneficiário do plano de
saúde e o material glosado foi comprado para
realização de cirurgia no próprio beneficiário -
Abusividade reconhecida - Contrato celebrado
em 1994, não adaptado à Lei n. 9.656/98, sem
qualquer demonstração de que foi ofertada
oportunidade para que o consumidor a aceitasse
- Obrigatoriedade de cobertura ainda que haja
cláusula de exclusão do material - Material
ligado à cirurgia - Dever da ré de arcar com as
despesas decorrentes do material cirúrgico
utilizado, pago pelo autor e devidamente
comprovado nos autos, consoante determinado
no decisum - Recurso desprovido.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.
145/148 acrescento que a sentença julgou procedente ação de
obrigação de fazer, cumulada com restituição de valores,
condenando a ré a restituir ao autor o valor de R$ 5.000,00, pago
para a aquisição de placa epicondilar, devidamente comprovado
nos autos, fixando a verba honorária em 10% sobre o valor da
condenação.
Insurge-se
a
ré
contra
a
decisão
sustentando
em
suas
razões
recursais
de
fls.
151/162,
preliminarmente, ilegitimidade ativa para cobrança dos valores. No
mérito, alega que lícita a negativa de cobertura do material
glosado por se tratar de contrato não adaptado à Lei no 9.656/98.

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Recurso regularmente processado, com
oferecimento de contrarrazões às fls. 178/189.
2. Rejeito, de início, a preliminar de
ilegitimidade ativa aventada pela ré posto que, do que se verifica
dos autos, o autor é o titular do plano de saúde firmado com a
requerida, bem como a compra da placa epicondilar foi efetivada
para utilização em cirurgia realizada no próprio beneficiário, fatos
que o legitimam para a pretendida cobrança.
No mais, bem decidiu a lide o julgador
monocrático, não comportando guarida o recurso interposto.
Consta dos autos que o autor contratou
plano de saúde junto à ré e que esta, dentre outras coisas, se
obrigou a lhes oferecer cobertura para tratamentos médicos e
hospitalares.
Após sofrer uma queda, dirigiu-se o
autor
ao
Hospital
do
Bosque,
credenciado
à
ré,
sendo
diagnosticado com grave fratura de ombro, braço e úmero,
entendendo por bem o médico que o atendeu pela realização de
cirurgia para implantação de placa epicondilar, recusando-se a ré a
cobrir todo o procedimento, em especial o material utilizado, sob a
alegação de expressa exclusão contratual, razão pela qual arcou a
esposa do autor com as despesas decorrentes para aquisição de
mencionada placa.

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Sem razão, porém, a ré.
Em primeiro lugar e do que se observa
dos autos, o contrato entre as partes foi firmado no ano de 1994,
antes da vigência da Lei 9.656/98, não adaptado a esta, mas
conquanto esse fato, aplicáveis in casu a ele as regras trazidas
pelo novel diploma de lei. Isto porque, não há prova nos autos de
que a ré ofereceu ao autor oportunidade para adaptar a avença
existente à nova ordem jurídica, e que, em decorrência, houve
expressa recusa do contratante, consoante a dicção do artigo 35
do referido diploma de lei: “Aplicam-se
às disposições
desta Lei a
todos os contratos celebrados
a partir de sua vigência, assegurada

ao consumidor
com contrato já em curso a possibilidade
de optar
pelo sistema previsto nesta Lei” .
No mais, dispõe a Lei 9.656, de 3 de
junho de 1.998, em seu artigo 10 (que instituiu o plano ou seguro-
referência de assistência à saúde), em seu inciso VII apenas excluiu
de seu bojo o “fornecimento
de próteses, órteses e seus acessórios

não ligados ao ato cirúrgico” .
No caso específico, porém, o material
utilizado (placa epicondilar) encontra-se diretamente ligado à
cirurgia, um não produzindo efeito sem o outro. Vale dizer,
referido material estava ligado ao ato cirúrgico necessário à
recuperação da saúde do autor, sendo, portanto, necessário, e
cabe à empresa o fornecimento do material necessário à cura de

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moléstia não excluída pelo plano. Não se trata de material estético,
mas sim necessário ao bom funcionamento do organismo humano.
A restrição apenas teria algum cabimento se não ligada ao ato
cirúrgico reparador, o que não é o caso.
Ainda que assim não fosse, é abusiva e
por decorrência nula a cláusula contratual que exclui esse tipo de
cobertura, por impor desvantagem exagerada ao consumidor e
estabelecer condição incompatível com a boa-fé, ou a equidade,
além de restringir direitos fundamentais à natureza do ajuste
(artigo 51, IV e XV e § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor).
É que a exclusão defendida pela ré
implica limitação da terapêutica prescrita como meio adequado e
forçoso à recuperação da higidez física do contratante, negando
com isso o próprio objetivo do contrato que não veda tratamento a
esse tipo de mal.
Confira-se,
em
caso
análogo,
o
posicionamento do C. Superior Tribunal de Justiça: “PLANO DE
SAÚDE - ANGIOPLASTIA
CORONARIANA
- COLOCAÇÃO
DE STENT -
POSSIBILIDADE.
- É abusiva a cláusula contratual que exclui de
cobertura a colocação de stent, quando este é necessário
ao bom
êxito do procedimento
cirúrgico coberto pelo plano de saúde” (3a
Turma
Resp 896247/RJ
Relator Ministro Humberto Gomes de
Barros DJ 18.12.2006 p. 399).
Ou
ainda:
“AGRAVO
REGIMENTAL.

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PROCESSUAL
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA
SECURITÁRIA.

PRÓTESE NECESSÁRIA
AO SUCESSO DA CIRURGIA COBERTA PELO
CONTRATO.

IMPOSSIBILIDADE

DE
RECUSA.
INCIDÊNCIA

CDC.
SÚMULA 83/STJ. 1. A jurisprudência
desta Corte é pacífica em
repudiar a recusa de fornecimento
de instrumental
cirúrgico ou
fisioterápico,

quando
este
se
encontrar
proporcionalmente

interligado
à prestação contratada,
como é o caso de próteses
essenciais ao sucesso das cirurgias ou tratamento
hospitalar
decorrente
da própria intervenção
cirúrgica. 2. Encontrando-se
o
acórdão recorrido em harmonia com o entendimento
firmado nesta
Corte Superior de Justiça, incide à hipótese o enunciado
da Súmula
83/STJ, aplicável também ao recurso interposto
com fundamento

na alínea "a" do permissivo
constitucional.
3. Não tendo o
agravante trazido qualquer razão jurídica capaz de alterar o
entendimento
sobre a causa, mantenho a decisão agravada pelos
seus próprios fundamentos.
4. Agravo regimental
não provido ” (STJ
? 4a Turma ? AgRg no Ag 1226643/SP ? Relator Ministro Luís
Felipe Salomão ? DJe 12/04/2011).
Ademais, consoante bem anotado pelo
julgador monocrático, “ainda que se entendesse
que a cláusula III,
item h, do contrato afasta da cobertura a colocação de placa
epicondilar,
tal dispositivo
seria nulo de pleno direito, como se
depreende,
a contrario sensu, da regra do artigo 10, inciso VI, da
Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, que autoriza a exclusão do

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fornecimento
de prótese e órtese apenas e tão somente quando
elas não estão ligados ao ato cirúrgico (fls. 105/118).
Em outras
palavras, infere-se do referido preceito legal que se a cirurgia for
necessária
simplesmente
para a colocação da prótese, órtese,
material de osteossíntese,
válvulas e etc., isto é, se a implantação

desses
apetrechos

constituir
tratamento

independente

e
autônomo,
a operadora
não estará obrigada a arcar com seus
custos. Por outro lado, se o emprego desses materiais for
decorrência
da operação, ou seja, se disser respeito a terapêutica

seqüencial
e necessária
a uma intervenção
cirúrgica, então eles
estarão abrangidos
pela cobertura propiciada
pelo seguro ou pelo
plano de saúde. Ora, neste caso não há dúvida a respeito do fato
de o material que a ré se recusa a custear estar ligados à operação,
como decorrência
dela, levando à conclusão de que a conduta da
prestadora
dos serviços de assistência
médica e hospitalar se
mostra ilícita, por afrontar a norma do artigo 10, inciso VI, da Lei
9.656, 03 de junho de 1998” (fl. 148).
Sendo assim, correta a decisão proferida
em primeiro grau.
Para os fins do artigo 85, § 11o, do
Código de Processo Civil, arbitro honorários advocatícios em favor
do patrono do requerente em mais 10% sobre o valor da
condenação.

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3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao apelo.
Galdino Toledo Júnior
Relator