Tribunal: TJSP
Processo: 2018297-26.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-04

Ementa:
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Autora diabética grave e vasculopata. Negativa de cobertura ao enxerto biológico XenMatrix, necessário para evitar a amputação do pé esquerdo da paciente. Deferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Não cabimento do inconformismo. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC. Probabilidade do direito evidenciada, pois, a princípio, é

Ementa:
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Autora diabética grave e vasculopata. Negativa de cobertura ao enxerto biológico XenMatrix, necessário para evitar a amputação do pé esquerdo da paciente. Deferimento do pedido de tutela provisória de urgência. Não cabimento do inconformismo. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC. Probabilidade do direito evidenciada, pois, a princípio, é abusiva a negativa de cobertura a tratamento expressamente indicado pelo médico. Súmula 102 do TJSP. Perigo de dano à saúde da autora. Valor da multa. Fixação em valor razoável, considerando o risco à saúde da agravada e a condição financeira das partes. Decisão mantida. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2018297-26.2020.8.26.0000 - 1
Registro: 2020.0000155048
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2018297-26.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante SUL
AMERICA COMPANHIA DE SEGURO S.A., é agravado FRANCISCA CELIA
MOURA MATOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), JAIR DE SOUZA E A.C.MATHIAS COLTRO.
São Paulo, 4 de março de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2018297-26.2020.8.26.0000
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Agravante: Sul America Companhia de Seguro S.A.
Agravado: Francisca Celia Moura Matos
Comarca: São Paulo - 2a Vara Cível
Processo de Origem: 1000513-82.2019.8.26.0228
Juiz(íza) Prolator(a): Fabiana Feher Recasens
VOTO no 12468
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
Autora diabética grave e vasculopata. Negativa de cobertura ao
enxerto biológico XenMatrix, necessário para evitar a amputação
do pé esquerdo da paciente. Deferimento do pedido de tutela
provisória de urgência. Não cabimento do inconformismo.
Presentes os requisitos do art. 300 do CPC. Probabilidade do
direito evidenciada, pois, a princípio, é abusiva a negativa de
cobertura a tratamento expressamente indicado pelo médico.
Súmula 102 do TJSP. Perigo de dano à saúde da autora. Valor da
multa. Fixação em valor razoável, considerando o risco à saúde da
agravada e a condição financeira das partes. Decisão mantida.
Recurso não provido.
Vistos.
Trata-se de agravo contra decisão copiada às fls. 47,
que deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ré autorize e custeie os
procedimentos prescritos pelo médico da autora, sob pena de multa diária de
R$1.000,00, até o limite de 30 dias.
Inconformada, a parte agravante alega, em síntese: 1)
não estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela; 2) a
recusa em fornecer o tratamento solicitado se deu diante da ausência de
indicação do medicamento para a enfermidade que a agravada possui; 3) o
enxerto XenMatrix é off label e não possui cobertura contratual, nem integra o rol
obrigatório da ANS; 4) a multa fixada para caso de descumprimento é excessiva,
devendo ser afastada ou reduzida. Pede a concessão de efeito suspensivo.
Recebido o recurso sem efeito suspensivo (fls. 84).
A parte contrária apresentou contrarrazões, refutando
os argumentos da recorrente (fls. 87/100).
É o relatório.

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O recurso não comporta provimento.
Depreende-se dos autos que a agravada é beneficiária
de plano de saúde operado pela agravante (fls. 102) e é diabética e vasculopata,
sendo-lhe indicado tratamento com XenMatrix, necessário para evitar a
amputação do pé esquerdo da paciente (fls. 115).
A
agravante,
no
entanto,
negou cobertura ao
medicamento, alegando tratar-se de tratamento experimental e não previsto no rol
da ANS (fls. 120).
O pedido de tutela provisória de urgência foi deferido,
para que a ré autorize e custeie os procedimentos prescritos pelo médico da
autora, sob pena de multa diária de R$1.000,00, até o limite de 30 dias, contra o
que se insurge a recorrente.
Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil,
são requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência a existência
de “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o
risco ao resultado útil do processo”.
Em que pesem os argumentos da agravante, estão
presentes os requisitos legais que autorizam a concessão da tutela de urgência.
Presente a probabilidade do direito da autora,
porquanto, a princípio, é abusiva a negativa de tratamento expressamente
indicado pelo médico que a acompanha, conforme entendimento firmado por esta
Corte através da Súmula no 102:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não estar no rol de procedimentos da
ANS”.
Há, ademais, perigo de dano, pois consta no relatório
médico que a agravada já passou por diversas tentativas de tratamento sem
sucesso, com piora da lesão e do processo infeccioso, podendo haver evolução
com perda do pé esquerdo (fls. 115).
A recusa da agravante se afigura, a princípio, abusiva
e ilegal, considerando que o tratamento foi recomendado por médico e é
vinculado a doença coberta pelo contrato. Além disso, entremostra-se que a

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postura da recorrente está em afronta a preceito contido no Código de Defesa do
Consumidor, artigo 51, inciso IV, já que restringe direitos e obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto
e o próprio equilíbrio contratual (idem, artigo 51, § 1o, inciso II).
Nesse sentido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer.
Plano de saúde. Tutela de urgência. Autora portadora de carcinoma de
mama. Negativa de cobertura de medicamento (PALBOCICLIBE, de nome
comercial IBRANCE), sem cobertura contratual por não constar no rol da
ANS. Demonstrada a relevância dos fundamentos da demanda e o receio de
ineficácia do provimento final, conforme preconizado no artigo 497 do CPC,
deve-se deferir a tutela específica, procedendo o julgador a avaliação,
segundo critérios de cautela e prudência, dos interesses em conflito.
Necessidade de resguardar o direito à vida. Medicamento corresponde ao
próprio tratamento oncológico, de cobertura prevista no contrato. Rol da ANS
que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Havendo expressa
indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Inteligência das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Ademais, o medicamento está
registrado e aprovado pela ANVISA. R. decisão mantida. Recurso improvido”
(Agravo de Instrumento no 2078633-30.2019.8.26.0000, Desembargador
Relator: José Joaquim dos Santos, data de julgamento: 06/05/2019, 2a
Câmara de Direito Privado TJSP).
“Tutela de urgência. Art. 300, NCPC. Probabilidade do
direito e perigo de dano configurados. Tutela antecipada deferida para
determinar à ré que forneça a medicação “palbociclibe” (ibrance) necessária
ao tratamento prescrito pelo médico responsável pela autora, com câncer de
mama. Recusa da ré ao custeio sob a alegação de que o tratamento não
consta do rol da ANS. Inadmissibilidade. Abusividade da negativa de custeio
de procedimento expressamente prescrito pelo médico responsável, para
tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Aplicação da Súmula
102 deste TJSP. Recurso desprovido” (Agravo de Instrumento no
2076988-67.2019.8.26.0000, Desembargador Relator: Maia da Cunha, data
de julgamento: 25/04/2019, 4a Câmara de Direito Privado TJSP).
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação
cominatória promovida por consumidora, portadora de neoplasia de mama.
Negativa de cobertura do medicamento IBRANCE (Palbociclibe 125 mg).
Prescrição médica. Alegação da ré de que o medicamento não está no rol de
procedimento da ANS e que há exclusão contratual para tal cobertura.
Decisão agravada que bem deferiu a tutela de urgência para fornecer o
medicamento. Rol da ANS que não é exaustivo. Medicamento que possui
registro junto à ANVISA. Precedentes. Entendimento das Sumulas 95 e 102
deste E. Tribunal. Decisão mantida. Recurso desprovido” (Agravo de
Instrumento no 2040865-70.2019.8.26.0000, Desembargador Relator: Nilton
Santos Oliveira, data de julgamento: 08/04/2019, 3a Câmara de Direito
Privado TJSP).

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Ressalte-se que a análise mais aprofundada da
obrigação da agravante de arcar com os custos referentes ao tratamento em
questão está, porém, reservada ao juízo de primeiro grau, que, por ocasião do
julgamento do processo disporá de todos os elementos de convicção necessários
para avaliar o mérito.
No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita
ao cabimento da tutela de urgência, à luz dos requisitos legais, que se
entremostram presentes.
Por fim, com relação ao valor da multa, fixada em
R$1.000,00 por dia, até o limite de 30 dias, entremostra-se razoável,
considerando o risco à saúde da agravada e a condição financeira das partes.
Ademais, a multa tem caráter coercitivo, sendo que o
valor deve ser elevado para desestimular o descumprimento, sem ser excessivo
para não ser causa de enriquecimento sem causa. Para evitar a incidência, basta
que a agravante cumpra a decisão judicial.
Assim, de rigor a manutenção da decisão.
Diante do exposto, nega-se provimento ao recurso.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora