Tribunal: TJSP
Processo: 1076577-03.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Negativa de internação. Custeio e tratamento oncológico, em razão de não cumprimento do prazo de carência. Caráter emergencial da internação evidenciado. Paciente. Negativa que configura abusividade em afronta às normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor. Dever de autorizar e custear a internação e a realização dos exames necessários. Sentença mantida.

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Negativa de internação. Custeio e tratamento oncológico, em razão de não cumprimento do prazo de carência. Caráter emergencial da internação evidenciado. Paciente. Negativa que configura abusividade em afronta às normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor. Dever de autorizar e custear a internação e a realização dos exames necessários. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000758443
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1076577-03.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada MARTA REINALDO MACHADO
BARBOSA.
ACORDAM, em 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U. Sustentou oralmente o advogado Dr. Caique Silva.", de conformidade com o
voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
PAULO ALCIDES (Presidente sem voto), ALEXANDRE MARCONDES E ANA
MARIA BALDY.
São Paulo, 17 de setembro de 2020.
COSTA NETTO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1076577-03.2017.8.26.0100 -Voto no 7816
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Apelação Cível no 1076577-03.2017.8.26.0100
Apelante: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelado: Marta Reinaldo Machado Barbosa
Comarca: São Paulo
Voto no 7816
Apelação. Plano de saúde. Negativa de internação. Custeio
e tratamento oncológico, em razão de não cumprimento do
prazo de carência. Caráter emergencial da internação
evidenciado. Paciente. Negativa que configura abusividade
em afronta às normas e princípios do Código de Defesa do
Consumidor. Dever de autorizar e custear a internação e a
realização dos exames necessários. Sentença mantida.
Recurso desprovido.
Trata-se de recurso de apelação interposto, nos autos
da ação condenatória com pedido de tutela provisória de urgência,
contra a sentença que julgou procedente a ação para condenar a
ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o
tratamento oncológico, incluído o exame anatomo-patológico, bem
como
todas
as
despesas
inerentes,
como
internação,
medicamentos, conforme prescrição médica, até alta definitiva e no
reembolso dos honorários médicos conforme previsto no contrato.
Condenou a ré a arcar com custas e as despesas processuais,
atualizadas a partir do efetivo desembolso e honorários advocatícios
arbitrado em 10% (dez por cento) do valor da ação, corrigidos a
partir do ajuizamento da ação.
Inconformada, insurge-se a ré, sustentando, em
resumo, que a sua responsabilidade é limitada pelo contrato, o qual
é explícito ao imputar prazos de carência, sendo indevida a
cobertura de doenças pré-existentes. Informa que, em 10.06.2017, se
iniciou a vigência do contrato, encontrando-se a autora, ora

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apelada, em plena carência contratual, nos termos da cláusula 8a
do contrato firmado entre as partes, bem como do art. 12 da Lei
9.656/98. Assevera que a negativa foi legítima, haja vista que, nesse
período, não pode a ré ser compelida a custear procedimentos
médicos.
Insiste na reforma da sentença e na inversão da verba
sucumbencial.
Às fls. 300/320, vieram contrarrazões.
Às fls. 330, manifestação em oposição ao julgamento
virtual.
É o relatório.
Cuida-se de ação ordinária com pedido de tutela
antecipada, ajuizada pela apelada em face da apelante.
Narra a autora, na inicial, que assinou contrato de
adesão com a ré, em 24/05/2017, preenchendo a declaração de
saúde, fazendo jus ao plano executivo (fls.06).
Afirma que, ao realizar exames, foi detectado nódulo
na mama (fls.04/05), iniciando série de exames, sendo-lhe indicada
cirurgia para retirada do nódulo, conforme prescrição médica
datada de 31/07/2017, fls. 05.
Contudo, a operadora de saúde não autorizou a
cirurgia, bem como se recusou a custear a realização do exame
solicitado, sob a alegação de estar em período de carência de 180
dias.
Houve deferimento de antecipação de tutela para

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determinar que a ré autorizasse e arcasse com os custos da imediata
cirurgia da autora, (fls. 90/91).
Citada, a ré apresentou contestação em que
sustentou a legalidade de sua conduta, baseada no contrato
firmado entre as partes que previa período de carência.
Sobreveio, então, a r. sentença recorrida.
O recurso da ré não prospera.
Em face das peculiaridades do caso sub judice, é
necessário que se vá além da interpretação gramatical da
Resolução Normativa n. 13, de 4 de novembro de 1998, que
expressamente estabelece os limites para o atendimento de
emergência, observando-se a relação que tal norma estabelece
com o ordenamento como um todo, para que lhe seja atribuído
significado
coerente
com
o
conjunto,
sem
que
haja
incompatibilidades no sistema jurídico, ou seja, faz-se necessária a
interpretação sistemática da regra.
A
Constituição
Federal,
que
estabelece
como
fundamento da República Federativa do Brasil a dignidade da
pessoa humana (art. 1o, inciso III)1, garante a inviolabilidade do
direito à vida (art. 5o, caput)2 e elenca a saúde como um direito
1 CF/88, Art. 1o. A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados
e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem
como fundamentos:
III - a dignidade da pessoa humana;
2 CF/88, Art. 5o. Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza,
garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito
à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:

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social (art. 6o)3.
Neste sentido, a súmula no 4694, do Superior Tribunal de
Justiça, e a súmula no 1005, deste E. Tribunal de Justiça, firmaram o
entendimento de que devem os contratos de plano/seguro saúde
submeter-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor.
A atividade oferecida ao mercado pelo plano/seguro
de saúde enquadra-se perfeitamente no conceito de serviço,
firmado pelo art. 3o, §2o6, do Código de Defesa do Consumidor,
devendo, portanto, o caso dos autos, ser analisado, à luz da
proteção do consumidor, a imposição de cláusulas abusivas no
fornecimento de serviços (art. 6o, IV7, do CDC).
3 CF/88, Art. 6o. São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a
moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à
maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
4 Súmula 469, do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde"
5 Súmula 100, do TJSP: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas legais. ”
6 CDC, Art. 3°. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou
estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de
produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação,
distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.
(....)
§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante
remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo
as decorrentes das relações de caráter trabalhista.
7 CDC, Art. 6o. São direitos básicos do consumidor:
(....)
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos
ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de
produtos e serviços;

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Ademais, o art. 4218, do Código Civil, estabelece que a liberdade de
contratação encontra por limite pela função social do contrato,
que, nos casos de plano de saúde, é a preservação da vida.
Desta
maneira,
a
relação
entre
segurado
e
seguradora, por se tratar de típica relação de consumo9, deve ser
analisada à luz da Política Nacional das Relações de Consumo, que
tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores,
o respeito à sua saúde e a melhoria da sua qualidade de vida, na
forma do art. 4o10, Código de Defesa do Consumidor.
Visto
isto,
patente
o
caráter
emergencial
no
atendimento à beneficiária, por óbvio, não se pode privilegiar o
respeito à cláusula contratual, unilateralmente elaborada pela
operadora de plano de saúde, em detrimento do direito do
consumidor de buscar preservação da própria vida, quando da
ocorrência de emergência médica, cujo tratamento demandasse
internação de emergência.
Neste sentido, há precedente deste E. Tribunal de
Justiça:
Ademais, a saúde é um bem indivisível. Não se pode
protegê-la a picado e a varejo. A cobertura dos
tratamentos,
os
cuidados
médicos
e
as
demais
8 CC/02 - Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função
social do contrato.
9 Súmula 100, do TJSP: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
10 CDC, Art. 4o. A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o
atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e
segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de
vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os
seguintes princípios:

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providências correlatas não podem ser equacionados
segundo a fria equação de um livro caixa, a prever
entradas e saídas, no interesse calculista e exclusivo das
prestadoras de serviços. Não se perca de vista que
conforme dispõe o parágrafo único do art. 2.035 do novo
Código Civil: “Nenhuma convenção prevalecerá se
contrariar preceitos de ordem pública, tais como os
estabelecidos por este Código para assegurar a função
social da propriedade e dos contratos. ” A propósito, a
finalidade do plano de saúde é, justamente, assegurar
àquele que não tem condições de arcar com o
pagamento de médicos e hospitais particulares, mas
também não quer ficar entregue ao deficitário sistema de
saúde pública, uma cobertura ampla que atenda todas as
suas necessidades. Por fim, a limitação temporal esvazia o
próprio objeto da proteção buscada com a exiguidade do
prazo de carência, para os casos de urgência e
emergência ditada pela previsão do artigo 12, V, “c” da lei
9656/98, em sintonia com o Código de Defesa do
Consumidor. E o caso da requerente, à época era sim de
urgência/emergência. A propósito, aplica-se, destarte o
artigo
35-c
da
lei
9.656/98
que
estabelece
a
obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos
de emergência e urgência, devendo ser colocado em
relevo o previsto na alínea c do artigo 12 da mesma lei, o
qual estabelece que o prazo mínimo para cobertura dos
casos de urgência e emergência é de 24 horas. Dessa
forma, fica mantida a sentença no que se refere ao recurso
da corré, inclusive no que respeita à indenização por
danos morais e sucumbência.
(AP no 4013581-50.2013.8.26.0554 - Relator (a): Fábio
Quadros; Comarca:
Santo
André; Órgão
julgador:
4a
Câmara
de
Direito
Privado; Data
do
julgamento:
31/03/2016; Data de registro: 07/04/2016 destacamos)
Ainda o art. 35-C, da Lei 9.656/98 dispõe:
'É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I- de emergência, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
paciente, caracterizado em declaração do médico
assistente;
II de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações no processo gestacional; III

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de planejamento familiar.'
Exatamente o caso dos autos.
Nem se alegue, como tenta, a pré-existência da
doença, uma vez que o entendimento deste E. Tribunal de Justiça,
por meio das Súmulas103 e 105 é de que:
Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de
que está em curso período de carência que não seja o
prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Súmula 105: “Não prevalece a negativa de cobertura às
doenças e às lesões preexistentes se, à época da contra
tação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame
médico admissional”
No mesmo sentido, Súmula 609, do Superior Tribunal de
Justiça dispõe:
“A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de
doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de
exames
médicos
prévios
à
contratação
ou
a
demonstração de má -fé do segurado”
Confira-se,
a
respeito,
o
entendimento
da
jurisprudência:
Apelação Ação Indenizatória Plano de Saúde Autora
portadora de câncer de mama - Negativa de cobertura a
tratamento quimioterápico, sob a alegação de que a
beneficiária se encontrava em período de carência

Abusividade
Recusa de cobertura indevida
Paciente
com câncer, cuja demora no tratamento compromete a

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saúde do paciente e eventual possibilidade de cura,
necessidade urgencial de tratamento quimioterápico

Situação de urgência / emergência caracterizada

Resolução no 13/98 do CONSU que limita o atendimento as
primeiras doze horas que extrapola o poder regulamentar e
invade esfera inovadora do Direito
Inaplicabilidade da
pretendida limitação Prazo de carência que se reputa
extremamente oneroso ao consumidor - Carência não se
pode limitar o período de internação ou de tratamento
para os casos de urgência ou emergência, como o dos
autos Inteligência do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98
Aplicação das súmulas 102 e 103 do TJSP e 302 do STJ -
Sentença mantida - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1082044-26.2018.8.26.0100; Relator
(a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 8a Vara Cível; Data do
Julgamento: 17/09/2019; Data de Registro: 17/09/2019-
destacado)
Por todas essas razões, o entendimento do Magistrado
a quo deve ser mantido, sendo desnecessárias novas repetições,
mantendo-se integralmente a sentença, nos termos do art. 252 do
Regimento Interno deste E. TJSP.
Por fim, majoram-se os honorários devidos pela parte
vencida para 15% do valor da ação corrigido, nos termos do §11, do
art. 85 do CPC.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO
Relator