Tribunal: TJSP
Processo: 1093512-21.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação declaratória c.c. repetição de indébito e tutela antecipada - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades desde 2012 – Parcial procedência da ação cancelando os reajustes por sinistralidade, com substituição pelos índices da ANS, com recálculo da mensalidade e restituição dos valores pagos a maior, nos últimos três anos, sem declaração de nulidade das

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação declaratória c.c. repetição de indébito e tutela antecipada - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades desde 2012 – Parcial procedência da ação cancelando os reajustes por sinistralidade, com substituição pelos índices da ANS, com recálculo da mensalidade e restituição dos valores pagos a maior, nos últimos três anos, sem declaração de nulidade das cláusulas de reajuste – Apelação das partes – Reajustes por sinistralidade e financeiro (VCMH) que, por si só, não são abusivos – Por conta disso não se deve declarar nulas as cláusulas que tratam dos reajustes – Apesar disso, os reajustes devem ser cancelados - Ausência no caso concreto de demonstração de como os reajustes foram calculados – Ré que mesmo na apelação não traz documento ou mesmo cálculo que indique como foram apurados os índices de reajuste aplicados - Vulneração ao direito de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor – Prêmios que dever ser recalculados, utilizando-se os índices da ANS - Devolução dos valores pagos a maior de forma simples, respeitada a prescrição trienal – Sentença mantida – Recursos improvidos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000964552
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1093512-21.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante/apelada SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, é apelado/apelante
ALCIDES TEIXEIRA LANZANA.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos
recursos. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) E ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO CÍVEL No 1093512-21.2017.8.26.0100 - VOTO No
VOTO No: 22063
APELAÇÃO CÍVEL No: 1093512-21.2017.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO 3a VARA CÍVEL CENTRAL
APELANTE/APELADO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE E OUTRA/ ALCIDES TEIXEIRA LANZANA
JUÍZ: MÔNICA DI STASI GANTUS ENCINAS
PF
Apelação Plano de Saúde Ação declaratória c.c. repetição de indébito e tutela antecipada -
Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades desde 2012 Parcial procedência da ação
cancelando os reajustes por sinistralidade, com substituição pelos índices da ANS, com recálculo da
mensalidade e restituição dos valores pagos a maior, nos últimos três anos, sem declaração de
nulidade das cláusulas de reajuste Apelação das partes Reajustes por sinistralidade e financeiro
(VCMH) que, por si só, não são abusivos Por conta disso não se deve declarar nulas as cláusulas
que tratam dos reajustes Apesar disso, os reajustes devem ser cancelados - Ausência no caso
concreto de demonstração de como os reajustes foram calculados Ré que mesmo na apelação não
traz documento ou mesmo cálculo que indique como foram apurados os índices de reajuste
aplicados - Vulneração ao direito de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor
Prêmios que dever ser recalculados, utilizando-se os índices da ANS - Devolução dos valores pagos
a maior de forma simples, respeitada a prescrição trienal
Sentença mantida
Recursos
improvidos.
A sentença de págs. 334/338, cujo relatório se
adota, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação ajuizada por
ALCIDES TEIXEIRA LANZANA em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE
SEGURO SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
S.A., para declarar indevidos os reajustes aplicados no contrato do autor
desde 2009 até a presente data, aplicando-se tão somente os reajustes
anuais autorizados pela ANS, sem prejuízo dos reajustes por faixa etária
e condenar os réus na devolução dos valores pagos a mais, desde
setembro de 2014, além das custas e despesas processuais de em 15%

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sobre o valor da ação, na proporção de 50% para cada réu.
Inconformadas apelam as partes.
A ré 352/388, pugnando pela reforma da
sentença para improcedente, com inversão da verba honorária.
O autor, págs. 392/400 pela reforma parcial da
sentença para declarar a nulidade das cláusulas contratuais que
permitem o reajuste financeiro e técnico, permitindo somente dos
reajustes anuais em índices autorizados pela ANS aos contratos
individuais/familiares.
Foram
apresentadas
contrarrazões,
págs.
412/433 e 436/443.
É o relatório.
ALCIDES TEIXEIRA LANZANA ajuizou ação em
face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A e
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.
Alegou, em síntese, ser beneficiário do plano de
saúde comercializado pela SUL AMÉRICA, por meio de contrato coletivo
por adesão firmado entre a QUALICORP.
Afirma que desde o ano de 2009, as rés veem
praticando reajustes abusivos em percentuais bem acima dos autorizados
pela ANS aos planos individuais.
Assim, ingressou com a ação requerendo a
nulidade da cláusula contratual que prevê o reajuste por sinistralidade,
substituindo-os pelos índices autorizados pela ANS para o mesmo
período, mesmo índice a ser aplicado no futuro.
Pleiteou, ainda a restituição dos valores pagos a
maior, nos últimos 03 anos.
Da sentença de parcial procedência apelam as
partes.
Pois bem.
De início, não há prescrição, que não é trienal

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para anular os reajustes.
A declaração de nulidade de cláusula contratual
não se submete a prazo prescricional, nem decadencial , conforme art.
169 do CC.
Somente em relação à devolução de valores com
base no enriquecimento sem causa, aplica-se o art. 206, § 3o, IV do CC,
questão que foi apreciada pelo STJ em julgamento de recursos
repetitivos, tema 610, que firmou entendimento pela prescrição trienal
do
referido
artigo.
RECURSO
ESPECIAL
No
1.360.969
-
RS
(2013/0008444-8)
e
RECURSO
ESPECIAL
No
1.361.182
-
RS
(2013/0008702-5) - RELATOR : MINISTRO MARCO BUZZI.
Confira-se:
EMENTA
1.
RECURSO
ESPECIAL
REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. CIVIL.
CONTRATO
DE
PLANO
OU
SEGURO
DE
ASSISTÊNCIA
À
SAÚDE.
PRETENSÃO
DE
NULIDADE
DE
CLÁUSULA
DE
REAJUSTE.
ALEGADO CARÁTER ABUSIVO. CUMULAÇÃO COM
PRETENSÃO DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES
PAGOS INDEVIDAMENTE. EFEITO FINANCEIRO
DO PROVIMENTO JUDICIAL. AÇÃO AJUIZADA
AINDA NA VIGÊNCIA DO CONTRATO. NATUREZA
CONTINUATIVA
DA
RELAÇÃO
JURÍDICA.
DECADÊNCIA.
AFASTAMENTO.
PRAZO
PRESCRICIONAL TRIENAL. ART. 206, § 3o,
IV, DO CÓDIGO CIVIL DE 2002. PRETENSÃO
FUNDADA NO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. 2.
CASO CONCRETO: ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL
A QUO CONVERGE COM A TESE FIRMADA NO

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REPETITIVO.
PRESCRIÇÃO
TRIENAL.
ENRIQUECIMENTO
SEM
CAUSA.
PEDIDO DE
RECONHECIMENTO
DA
PRESCRIÇÃO
ÂNUA
PREVISTA NO ART. 206, § 1o, II DO CC/2002.
AFASTAMENTO. RECURSO ESPECIAL A QUE SE
NEGA PROVIMENTO.
Assim rejeito a preliminar.
Nos
planos
de
saúde
coletivos
empresariais,
contratados por intermédio de uma pessoa jurídica, os índices de
reajustes e percentuais são estipulados e definidos entre as partes e não
indicados pela ANS.
Os reajustes do plano de saúde são discutidos entre a
seguradora, a administradora de benefícios, se existente, e a estipulante.
Não há ilegalidade ou abusividade na existência de
cláusula contratual que preveja o reajuste da mensalidade de plano de
saúde coletivo em razão de aumento da sinistralidade do grupo segurado
em um determinado período (com base na relação entre receitas e
despesas), para recomposição do equilíbrio econômico-financeiro do
contrato, nem tampouco em relação ao reajuste financeiro anual, com
base no índice de inflação do setor.
É pacífico o entendimento de que não é ilegal, por si
só, a cláusula que prevê reajustes por sinistralidade ou financeiro.
Assim, não se devem declarar nulas as cláusulas
que preveem os reajustes por sinistralidade e financeiro.
Isso não significa, no entanto, que o índice de
reajuste aplicado esteja correto.

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O contrato deve manter uma relação de equilíbrio
entre o serviço prestado e a contraprestação pecuniária.
E não se pode descuidar do fato de que o contrato de
plano de saúde se submete à legislação consumerista, pelo que devem
ser protegidos os direitos assegurados ao consumidor, que é a parte
mais fraca da relação negocial, ainda mais quando ela se prolonga no
tempo, em relações de trato continuado.
Bem por isso, a Lei n. 8078/90 garante que não
serão impostas condições por demais gravosas contra o consumidor, e
exige a prestação de informação adequada e clara em relação aos
produtos oferecidos (artigo 6o, III).
Trata-se de evidente relação de consumo travada
entre as partes, na qual a requerente é destinatária final de serviços de
assistência médica.
Destarte, as partes se enquadram perfeitamente
nos conceitos de consumidores e fornecedoras estatuídos pelo Código de
Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90).
No caso concreto, a ré não apresentou cálculo
atuarial nem documento a justificar os aumentos aplicados.
Os reajustes por sinistralidade devem levar em
conta a relação percentual entre despesas médico hospitalares e receitas
pagas pelos beneficiários e somente se autoriza o reajuste quando
houver o desequilíbrio entre as contas em função do índice de
sinistralidade.
Já o reajuste financeiro se dá conforme a variação
dos custos médico-hospitalares, durante os 12 meses anteriores à data
da aplicação do reajuste da apólice coletiva.
Feitas estas observações o que se tem, no caso
concreto, é que a autora se insurge contra os reajustes ocorridos desde
2009.
Independente de se estar tratando de reajustes
por sinistralidade ou de reajuste financeiro o fato é que a ré não trouxe
demonstração de como se apurou os valores aplicados para elevação da
mensalidade.
Não há nos autos cálculo ou documento que

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demonstre a sinistralidade do grupo.
No caso concreto a ação foi julgada procedente
em primeira instancia e a apelada não trouxe nenhum documento na
apelação.
Se por um lado nos contratos coletivos são
possíveis os reajuste por sinistralidade e financeiro, diante do aumento
da utilização ou pelo aumento inesperado dos custos médicos, tudo a fim
de reequilibrar a relação contratual, por outro a seguradora deve
comprovar efetivamente a necessidade de tais reajustes, sob pena de
afronta ao Código de Defesa do Consumidor que é aplicado à espécie.
Apesar da possibilidade de aplicação dos reajustes
por sinistralidade e financeiros sem que isso, por si só, seja considerado
abusivo, é de suma importância que não se verifique a violação às
normas do CDC, sobretudo o dever de informação.
Neste sentido, os índices por ela aplicados não
podem persistir porquanto não trouxe a apelante prova de que o reajuste
tenha se dado de forma lícita, com base em apuração idônea acerca da
sinistralidade do grupo específico nem da variação dos custos médico-
hospitalares que alega existir, tampouco que o consumidor foi
corretamente informado sobre os números apresentados.
Não há clareza na fórmula de cálculo que levou
aos reajustes, faltando a devida informação, não obedecendo aos direitos
básicos do consumidor elencados no art. 6o CDC que assim, dispõe:
Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
[...]
III - a informação adequada e clara sobre os
diferentes produtos e serviços, com especificação correta de
quantidade,
características,
composição,
qualidade,
tributos
incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e
abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra
práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de
produtos e serviços;
V - a modificação das cláusulas contratuais que
estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de
fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

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APELAÇÃO CÍVEL No 1093512-21.2017.8.26.0100 - VOTO No
A Lei 9.656/98 não afasta a aplicação da
legislação consumerista, cuja proteção deve ser respeitada através da
prática de preços compatíveis com a prestação do serviço médico. A
legislação permite reajustes, mas, nesse passo, a participação da
Agência Nacional de Saúde tem fixado parâmetros justamente para que
as seguradoras não definam sozinhas os valores da contraprestação
pecuniária.
A conduta da ré impede que se reconheça a lisura
e a correção dos índices aplicados, já que não há demonstração de como
foram calculados faltando informação aos consumidores.
A jurisprudência do TJSP, e desta Câmara, é firme
no sentido de que abusivo o reajuste não demonstrado. Confira-se:
“Apelação. Plano de saúde. Ação revisão
contratual c.c. repetição de indébito. Sentença de
parcial procedência. Inconformismo de ambas as
partes. Descabimento em relação a ré e parcial
cabimento em relação a autora. Contrato coletivo.
Aplicabilidade do CDC e da Lei 9.656/98 aos
contratos de plano de saúde. Contrato de trato
sucessivo. Súmula n. 100 do E. TJSP. Reajuste
por sinistralidade. Ausência de elementos que
justifiquem o reajuste aplicado. Reajuste
unilateral abusivo que coloca o consumidor
em desvantagem exagerada. Substituição
pelos índices permitidos pela ANS para os
contratos individuais. Devolução simples dos
valores pagos a maior. Condenação por oposição
de
embargos
de
declaração
protelatórios
afastada. Honorários a cargo da ré. Recurso da ré
improvido e da autora parcialmente provido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
1010314-84.2014.8.26.0361 - Relator(a): Pedro
de Alcântara da Silva Leme Filho - Comarca: Mogi
das Cruzes - Órgão julgador: 8a Câmara de
Direito
Privado
-
Data
do
julgamento:
24/03/2017).
“Plano de saúde coletivo Ação cominatória c/c
declaratória de inexigibilidade de reajuste

Improcedência Inconformismo Acolhimento

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APELAÇÃO CÍVEL No 1093512-21.2017.8.26.0100 - VOTO No
Validade de dispositivo de contrato de plano de
saúde coletivo que prevê reajuste por aumento
da sinistralidade, de acordo com critério de
limitação de risco ali previsto, de forma clara,
expressa e inteligível
Prova produzida que
aponta que os contratos coletivos estipulados por
cada uma das autoras o foram no contexto da
estreita relação existente entre elas, tendo as
avenças sido reunidas para apuração conjunta da
sinistralidade e cálculo de eventual reajuste

Agrupamento para este fim que tem lastro
contratual, sendo, ademais, objeto, atualmente,
da Resolução n° 309/2012, da ANS Ré que não
demonstrou,
contudo,
a
idoneidade
do
percentual aplicado, à luz do parâmetro
contratual
Inobservância do dever de
informação

Abusividade
do
reajuste
aplicado
in
concreto

Substituição
excepcional pelo índice autorizado pela ANS
para o reajuste financeiro anual dos contratos
individuais e familiares para o ano de 2015

Dever de restituição dos valores pagos a maior
Inversão da sucumbência Sentença reformada
Recurso provido” (Apelação/Planos de Saúde
1088117-19.2015.8.26.0100 - Relator(a): Grava
Brazil - Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 8a
Câmara de Direito Privado - Data do julgamento:
07/06/2017).
Também esta relatoria:
“PLANO DE SAÚDE - Plano coletivo - Reajuste
com
base
na
sinistralidade
-
Onerosidade
excessiva imposta aos segurados e omissão na
demonstração
da
causa
do
aumento
-
Cláusula abusiva colocando o consumidor em
desvantagem exagerada - Aplicação do art.
47 do CDC e art. 423 do CC - Sentença mantida
- Recurso improvido” (Apelação/Planos de Saúde
0039846-27.2010.8.26.0114
-
Relator(a):
Silvério da Silva - Comarca: Campinas - Órgão
julgador: 8a Câmara de Direito Privado - Data do
julgamento: 09/04/2014).

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E outras Câmaras:
“PLANO DE SAÚDE COLETIVO. SINISTRALIDADE.
Reajuste da mensalidade por sinistralidade. Não
demonstração
de
forma
contábil
da
necessidade
do
reajuste
em
32,68%.
Vulneração ao direito de informação previsto
no
Código
de
Defesa
do
Consumidor.
Procedência
da
ação
declaratória
para
impedir o aumento no contrato da autora.
Aplicação do índice autorizado pela ANS para
os
contratos
individuais
(7,69%).
Determinação da devolução de forma simples e
não em dobro. Não caracterização da má-fé.
Inversão dos ônus da sucumbência. Recurso
provido em parte”. (Apelação/Planos de Saúde
0006994-12.2012.8.26.0006 - Relator(a): Silvia
Maria Facchina Esposito Martinez - Comarca: São
Paulo - Órgão julgador: 7a Câmara de Direito
Privado - Data do julgamento: 24/02/2016).
Observe-se que o caso, pois, não é de declaração
de nulidade da cláusula, mas de inaplicabilidade no caso concreto, em
vista da falta de informação quanto ao aumento imposto.
Assim, não é o caso de se declarar nulas as
cláusulas que prevêem reajustes por sinistralidade e financeiro, ficando
mantida a sentença neste ponto.
Também se mantém a sentença na parte que
determinou
que
sejam
cancelados
os
reajustes
ocorridos
por
sinistralidade e/ou reajustes financeiros, substituindo-se os índices
aplicados pelos autorizados pela ANS, readequando-se o premio de
acordo com o novo parâmetro e restituindo-se os valores pagos a maior
ao autor, de forma simples, atualizados monetariamente do desembolso
e com juros da citação, tudo isso respeitando a prescrição trienal de
acordo com o decidido pelo C. STJ em sede de Recurso Repetitivo, Tema
610.
Por fim, com base no § 11o do art. 85 do CPC,
majoram-se os honorários devidos pela corré apelante para 18% sobre

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APELAÇÃO CÍVEL No 1093512-21.2017.8.26.0100 - VOTO No
o valor da ação.
Por todo o exposto, nego provimento aos
recursos.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator