Tribunal: TJSP
Processo: 1030137-75.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência, declarando a inexigibilidade do débito e condenando a operadora de saúde no ressarcimento das despesas médicas. Afastados os danos morais. Inconformismo da corré operadora do plano de saúde. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Prazo de carência contratual regularmente

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência, declarando a inexigibilidade do débito e condenando a operadora de saúde no ressarcimento das despesas médicas. Afastados os danos morais. Inconformismo da corré operadora do plano de saúde. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Prazo de carência contratual regularmente cumprido para situação de emergência/urgência. Artigo 12, V, "c", da Lei no 9.656/98. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000997025
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1030137-75.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante NOTRE DAME
INTERMEDICA SAUDE S/A, é apelada AWDREEN BAGATELLI DOS SANTOS
GUARDA ALVES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso.
V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) E MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 4 de dezembro de 2020.
ANA MARIA BALDY
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1030137-75.2019.8.26.0100 -Voto no 10586
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Apelação Cível no 1030137-75.2019.8.26.0100
Apelante
: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S/A
Advogados
: Danilo Lacerda de Souza Ferreira (Fls: 94) e outro
Apelada
: Awdreen Bagatelli dos Santos Guarda Alves
Advogada
: Flavia Bizarias da Silva
Comarca: São Paulo
Voto no 10586
ig
PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
C/C
INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO E INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência, declarando a
inexigibilidade do débito e condenando a operadora de saúde no
ressarcimento das despesas médicas. Afastados os danos morais.
Inconformismo da corré operadora do plano de saúde. Negativa de
cobertura. Ilegalidade. Prazo de carência contratual regularmente
cumprido para situação de emergência/urgência. Artigo 12, V, "c", da
Lei no 9.656/98. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
Trata-se de ação de inexigibilidade de débito c/c obrigação de
fazer e indenização por dano moral que AWDREEN BAGATELLI DOS SANTOS GUARDA
ALVES move contra NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A e HOSPITAL SÃO
CAMILO SANTANA, com emenda à fls.53/ss.
Alega a autora que foi internada em hospital credenciado pela
requerida, em regime de urgência, ante o quadro de apendicite aguda, sendo submetida a
cirurgia. Ocorre que a requerida negou a cobertura do tratamento perante o nosocômio,
alegando que a autora estava em período de carência contratual. Pugna pela declaração de
inexigibilidade do débito referente ao tratamento junto ao segundo corréu, sendo a operadora
de saúde condenada ao custeio dos procedimentos inerentes à cirurgia com o reembolso de
eventuais valores despendidos, e ainda, condenada ao pagamento de danos morais.
Foi deferida a tutela de urgência, em parte (fls. 67/68).

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Contestação às fls. 75/91 e 201/218. Réplica (fls. 253/266).
Sobreveio a r. sentença (fls. 267/196/200), que julgou
parcialmente procedente a ação para declarar a inexigibilidade do débito cobrado pelo corréu
Hospital São Camilo Santana em relação à parte autora, confirmando a liminar já concedida e,
consequentemente, condenando a corré NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A ao
pagamento do valor de R$ 12.938,51, conforme nota fiscal de fls. 225, pendente de
pagamento perante o nosocômio corréu HOSPITAL SÃO CAMILO SANTANA, com
correção monetária desde a data da alta hospitalar da parte autora e juros de mora de 1% ao
mês, contados da citação. Afastados os danos morais.
Ante a sucumbência mínima, em razão da sucumbência
principal, condenou apenas a corré NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A ao
pagamento das custas, das despesas processuais e dos honorários advocatícios em favor do
patrono do autor, arbitrados em 10% do valor da condenação, na forma do artigo 85, §2o do
CPC.
Inconformada, recorre a requerida (fls. 276/283), objetivando
o reexame e a reforma do julgado, reiterando as teses apresentadas em sua peça defensiva, em
especial que a negativa se deu em estrito cumprimento ao regulamento do plano, já que a parte
autora encontrava-se no seu período de carência contratual. Frisa que a parte autora tinha
conhecimento de que não havia cumprido o período de carência, o que afasta qualquer
abusividade, sustentando, ainda, que esta condição está em consonância com a Lei 9.656/98.
Pugna pela improcedência da demanda, subsidiariamente, que o valor a ser adimplido ao
nosocômio obedeça aos termos do pacto firmado entre as partes, tratando-se de nosocômio
credenciado.
Contrarrazões (fls. 290/294).
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.

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Conforme se verifica nos autos, a autora é beneficiária do plano
de saúde administrado pela apelante/ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE, sendo incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes (fls. 15/28).
O contrato em questão submete-se às regras do Código de
Defesa do Consumidor, consoante o disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão” e a Súmula no 100 deste E. TJSP, segundo a qual
“o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência
desses diplomas legais”.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 471),
caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam
incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV2).
No caso dos autos, a autora apresentou quadro de apendicite
aguda, constando solicitação de internação de urgência (fls. 33/36) e teve de ser submetida a
procedimento cirúrgico de apendicectomia, o qual o plano de saúde recusou o adimplemento
integral, gerando cobrança do nosocômio em face da parte autora (fls. 64/65).
Contudo, observa-se que a operadora do plano de saúde não
impugnou em momento algum o caráter de urgência da situação de saúde da autora, havendo
discussão, apenas, quanto à aplicabilidade do prazo contratual de carência.
É cediço que, nos contratos de seguro saúde é válido
convencionar a limitação dos riscos cobertos, sendo que tais cláusulas têm como função
própria o equilíbrio contratual.
1 Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
2 Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

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Entretanto, apesar de possível a fixação de prazos de carência
nos contratos de plano/seguro saúde, o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9.656/98, dispõe
que o prazo de carência para os casos de urgência e emergência será de, no máximo, 24 horas.
Esse também é o entendimento deste E. Tribunal de Justiça e do C. Superior Tribunal de
Justiça:
Súmula 103 do TJ/SP: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê
carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de
emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo
máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Aliás, conforme preceitua o artigo 35-F, da Lei n. 9.656/98, “a
assistência a que alude o artigo 1o desta lei, compreende todas as ações necessárias à
prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os
termos desta lei e do contrato firmado entre as partes”.
Ou seja, os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não
podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento para proteção do direito
à vida, previsto no artigo 5o da Constituição Federal/88, ainda mais quando se trata de menor
com quadro grave, apresentando déficit neurológico e dor incapacitante, que poderia pode
evoluir para um quadro crítico, como é o caso dos autos.
Importante ressaltar, ainda, que a internação em questão não é
eletiva, mas sim de urgência/emergência, conforme constou no documento de fls. 33, podendo
as limitações contratuais até abranger, efetivamente, rede de atendimento hospitalar,
laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância, o tratamento que tenha por
objetivo restabelecer a saúde da contratante.
Dessa forma, a controvérsia no que tange à manutenção do
tratamento e ao custeio das despesas não prevalece, sendo abusiva a negativa de cobertura sob
o fundamento de que não foram cumpridas as carências.

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Sobre o tema, a jurisprudência desta Corte:
PLANO DE SAÚDE Operadora que se recusou a custear internação em
caráter de emergência antes de decorrido o prazo de carência Inexigível o
cumprimento de período de carência superior a 24 horas em casos de
urgência/emergência Artigo 12, V, "c" e artigo 35-C, II da Lei no 9.656/98
Súmula 103 deste Tribunal de Justiça. PLANO DE SAÚDE Indenização
por danos morais Cabimento Negativa de cobertura feita de maneira
aleatória, em desacordo com a documentação médica acostada aos autos
Prática abusiva que deve ser coibida
Indenização devida
Quantum
indenizatório que, no entanto, deve ser diminuído Recurso parcialmente
provido. (TJSP; Apelação 1028866-28.2015.8.26.0114; Relator (a): José
Roberto Furquim Cabella; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Foro de Campinas - 8a Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2018; Data
de Registro: 18/06/2018).
Plano de saúde Cerceamento de defesa não configurado Negativa de
cobertura sob a alegação de que não havia transcorrido o prazo de carência
Descabimento, porque já decorrido o prazo de 24 horas para atendimentos
em casos de urgência/emergência, conforme dispõe do artigo 12, inciso V,
alínea "c", da lei 9.656/98 Aplicação da súmula 103 deste E. Tribunal
Danos morais Ocorrência Indenização bem fixada Decisão mantida
Recursos improvidos. (TJSP; Apelação 1032753-08.2015.8.26.0506; Relator
(a): Eduardo Sá Pinto Sandeville; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Foro de Ribeirão Preto - 1a Vara Cível; Data do Julgamento:
26/04/2018; Data de Registro: 26/04/2018).
AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
Fortes dores abdominais. Paciente diagnosticada com apendicite aguda.
Internação de emergência solicitada. Necessidade de intervenção cirúrgica.
Negativa do plano de saúde sob a alegação de que o contrato da autora
ainda estava no período de carência. Situação de urgência/emergência que
afasta a carência. Dever do plano de saúde de custear a cirurgia. Dano
moral configurado. Violação de condição já sumulada por este E. Tribunal
de Justiça. Quantum adequadamente fixado em conformidade com
precedentes desta Câmara. Sentença mantida. RECURSO DE APELAÇÃO E
RECURSO
ADESIVO
DESPROVIDOS. (TJSP;
Apelação
1004753-81.2017.8.26.0100;
Relator
(a): Ana Maria Baldy; Órgão
Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43a Vara
CÍvel; Data do Julgamento: 15/03/2018; Data de Registro: 16/03/2018).
Apelações cíveis. Plano de saúde. Sentença de procedência do pedido.
Inconformismo de ambas as partes. Procedimento médico de urgência.
Negativa de cobertura sob o pretexto de que estava em curso prazo de
carência. Impossibilidade. É abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n.
9.656/98. Súmula no 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da
Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e no
469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir
o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Dano moral. Não
ocorrência. Ausência de caracterização de dor emocional profunda, situação
vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade do autor, além de

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a negativa de cobertura ter ocorrido com base contratual. Sentença
parcialmente reformada. Recurso do autor não provido quanto à pretensão
de elevação da rubrica extrapatrimonial e da verba honorária de
sucumbência. Recurso da ré provido em parte, unicamente para afastar de
sua condenação o pagamento de danos morais ao requerente, com
readequação
dos
ônus
da
sucumbência. (TJSP; Apelação
1005424-89.2017.8.26.0008;
Relator
(a): Rodolfo
Pellizari;
Órgão
Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25a Vara
Cível; Data do Julgamento: 21/02/2018; Data de Registro: 07/03/2018).
PLANO DE SAÚDE. CASO DE EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE
CARÊNCIA.
MULTA.
HONORÁRIOS
ADVOCATÍCIOS.
SENTENÇA
MANTIDA. 1.Negativa da ré em custear internação hospitalar, em
decorrência do não cumprimento de carência. 2.O art. 12, V, "c", da Lei
9656/98, prevê que o prazo máximo para cobertura nos casos de urgência e
emergência é de 24 horas. 3.No caso, sendo patente o caráter emergencial
no atendimento ao autor, o prazo de carência é de 24 horas, devendo ser
afastado o período de carência de 180 dias. 4.Inaplicabilidade da Resolução
do CONSU no 13 de 1998, que prevê o limite de 12 horas de atendimento
para casos de urgência e emergência. Ato hierarquicamente inferior à lei
dos planos de saúde. Ato normativo que extrapola seu poder regulamentar,
conferido pelo art. 35-C, parágrafo único da Lei 9656/98. Ao limitar a
cobertura em casos de urgência ou emergência por apenas 12 horas,
acabaria restringindo o direito que foi contratado, ou seja, a saúde do
consumidor. 5.Necessidade de imposição de multa para garantir a
efetividade da medida. Valor fixado com razoabilidade diante das
peculiaridades do caso concreto. 6.Os honorários advocatícios fixados em
15% do valor da causa constituem remuneração adequada ao trabalho
desenvolvido pelo patrono do autor e natureza da demanda. 7.Recurso não
provido. (TJSP; Apelação 0014343-36.2016.8.26.0100; Relator (a):
Alexandre Lazzarini; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 20a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/02/2017; Data de
Registro: 08/02/2017).
Nesse contexto, inadmissível a recusa de cobertura da
ré/apelante, uma vez que a internação solicitada para a autora, tinha manifesto caráter de
urgência/emergência, razão pela qual a condenação da apelante no pagamento dos valores do
tratamento médico deve ser mantida.
Por fim, a pretensão subsidiária de que o pagamento em favor do
nosocômio obedeça aos limites do contrato firmado entre a seguradora e o nosocômio
credenciado, certo é que a pretensão foge da discussão objeto da lide, não podendo aqui ser
discutida, além de tratar-se de inovação recursal.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considero pré-questionada toda matéria infraconstitucional e

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constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido
de que, tratando-se de pré-questionamento, é desnecessária a citação numérica dos
dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18205 / SP,
Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Por fim, em face do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil
de 2015, ficam os honorários advocatícios majorados para 11% do valor atualizado da
condenação, observados os critérios do § 2o do sobredito artigo, mormente o trabalho
realizado pelo profissional e o tempo decorrido desde o ajuizamento.
Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO AO
RECURSO.
ANA MARIA BALDY
Relatora