Tribunal: TJSP
Processo: 1007576-33.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-15
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. LICITUDE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA, ENTRETANTO, DE DEMONSTRAÇÃO DE BASE ATUARIAL IDÔNEA APTA A COMPROVAR A ADEQUAÇÃO DO PERCENTUAL APLICADO. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SUBSTITUIÇÃO DO REAJUSTE PELO ÍNDICE DA ANS. NECESSIDADE DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. ABUSIVIDADE DOS

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. LICITUDE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA, ENTRETANTO, DE DEMONSTRAÇÃO DE BASE ATUARIAL IDÔNEA APTA A COMPROVAR A ADEQUAÇÃO DO PERCENTUAL APLICADO. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SUBSTITUIÇÃO DO REAJUSTE PELO ÍNDICE DA ANS. NECESSIDADE DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES FUTUROS. IMPOSSIBILIDADE. AFERIÇÃO QUE DEVERÁ SE DAR NO CASO CONCRETO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A cláusula contratual que prevê o reajuste por sinistralidade nos contratos de plano de saúde coletivo não é abusiva, já que tem como finalidade a manutenção do equilíbrio contratual.
2. Não obstante os reajustes por sinistralidade sejam, por si só, lícitos, a Operadora do Plano de Saúde tem o dever de demonstrar ao beneficiário a necessidade da sua aplicação, por meio de cálculos atuariais e dados, sendo abusivo o aumento da mensalidade em razão de reajustes genéricos.
3. É inadmissível a declaração de abusividade dos reajustes futuros, pois esta deverá ser aferida no caso concreto.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. LICITUDE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA, ENTRETANTO, DE DEMONSTRAÇÃO DE BASE ATUARIAL IDÔNEA APTA A COMPROVAR A ADEQUAÇÃO DO PERCENTUAL APLICADO. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SUBSTITUIÇÃO DO REAJUSTE PELO ÍNDICE DA ANS. NECESSIDADE DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. ABUSIVIDADE DOS

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. LICITUDE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA, ENTRETANTO, DE DEMONSTRAÇÃO DE BASE ATUARIAL IDÔNEA APTA A COMPROVAR A ADEQUAÇÃO DO PERCENTUAL APLICADO. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SUBSTITUIÇÃO DO REAJUSTE PELO ÍNDICE DA ANS. NECESSIDADE DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES FUTUROS. IMPOSSIBILIDADE. AFERIÇÃO QUE DEVERÁ SE DAR NO CASO CONCRETO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A cláusula contratual que prevê o reajuste por sinistralidade nos contratos de plano de saúde coletivo não é abusiva, já que tem como finalidade a manutenção do equilíbrio contratual.
2. Não obstante os reajustes por sinistralidade sejam, por si só, lícitos, a Operadora do Plano de Saúde tem o dever de demonstrar ao beneficiário a necessidade da sua aplicação, por meio de cálculos atuariais e dados, sendo abusivo o aumento da mensalidade em razão de reajustes genéricos.
3. É inadmissível a declaração de abusividade dos reajustes futuros, pois esta deverá ser aferida no caso concreto.