Tribunal: TJSP
Processo: 1129799-12.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alvaro Passos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
RECURSO – Apelação – Exposição de motivos para a reforma da r. sentença – Conhecimento – Possibilidade – Preliminar rejeitada – Recurso improvido.

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de tratamento e transferência da segurada para hospital que faz parte da rede credenciada da seguradora – Inadmissibilidade – Instrumento celebrado antes do advento

Ementa:
RECURSO – Apelação – Exposição de motivos para a reforma da r. sentença – Conhecimento – Possibilidade – Preliminar rejeitada – Recurso improvido.

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de tratamento e transferência da segurada para hospital que faz parte da rede credenciada da seguradora – Inadmissibilidade – Instrumento celebrado antes do advento da Lei no 9.656/98 - Irrelevância – Inteligência das Súmulas nos 100 e 102 desta Corte – Descabimento de limitar o acobertamento, com base em resolução da ANS, cujo rol não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória – Dano moral – Reconhecimento – Manutenção do "quantum", fixado em R$ 10.000,00 – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000553237
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1129799-12.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, é apelada MARLY INÊS
SILVERIO DOS SANTOS DIAS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Rejeitada a preliminar,
por maioria, negaram provimento ao recurso, contra o voto do 2o Juiz que declarará., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente sem voto), GIFFONI FERREIRA, PENNA MACHADO,
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
ALVARO PASSOS
relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 33831/TJ – Rel. Alvaro Passos – 2a Câm. de Direito Privado
Apelação cível no 1129799-12.2019.8.26.0100 (proc. digital)
Apelante:
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA.
Apelada:
MARLY INÊS SILVÉRIO DOS SANTOS DIAS
Comarca:
São Paulo 32a V.C.
Juiz(a) de 1o Grau: Fábio de Souza Pimenta
EMENTA
RECURSO Apelação Exposição de motivos para a
reforma da r. sentença Conhecimento Possibilidade
Preliminar rejeitada Recurso improvido.
CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde
Negativa de cobertura de tratamento e transferência
da segurada para hospital que faz parte da rede
credenciada da seguradora
Inadmissibilidade

Instrumento celebrado antes do advento da Lei no
9.656/98 - Irrelevância Inteligência das Súmulas nos
100 e 102 desta Corte Descabimento de limitar o
acobertamento, com base em resolução da ANS, cujo
rol não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória
Dano moral Reconhecimento Manutenção do
“quantum”, fixado em R$ 10.000,00
Recurso
improvido.
Vistos.
Trata-se de recurso interposto contra a r.
sentença de pg. 236/243, cujo relatório se adota, que julgou procedentes os
pedidos deduzidos em ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos
morais, para que a ré custeie e providencie a transferência da autora para o
Instituto do Coração InCOR , integrante da sua rede credenciada e indicado

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pelo médico responsável, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil
reais) até o limite de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais), condenando-a, ainda,
no pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de lesão moral,
devidamente corrigidos, impondo à vencida os ônus pela sucumbência.
A empresa sustenta, em suma, que o
instrumento não é adaptado à Lei no 9.656/98, já que firmado anteriormente a
ela, não havendo, portanto, cobertura para todo e qualquer tratamento ou
procedimento, em especial para aquele pleiteado pela demandante, o qual
consta no rol da ANS e deve de ser prestado apenas aos planos novos ou
antigos adaptados à referida lei; que as cláusulas contratuais devem de ser
cumpridas como regras incondicionais, as quais, não impondo desvantagem
exagerada ou não sendo incompatíveis com a boa-fé e a equidade, não
afrontam o Código de Defesa do Consumidor; que agiu em conformidade com
a legislação pátria, não havendo falar-se em abusividade ou ilegalidade de sua
conduta; que, cuidando-se de relação contratual, não ocorre dano moral, muito
menos em valor tão exorbitante; que exerceu regularmente direito seu. Pede,
ainda, a redução do quantum arbitrado.
Com resposta, na qual é suscitada preliminar
de não conhecimento do apelo, porque reiterados os argumentos trazidos em
contestação, vieram, os autos, para reexame.
É o relatório.
Fica
afasta
a
preliminar
arguida
em
contrarrazões recursais.
É possível o conhecimento do apelo da
seguradora, em homenagem aos princípios do contraditório e da ampla defesa.
Ademais, a parte expôs motivos suficientes para a reforma do julgado.
No mérito, consigna-se que a autora, ora

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apelada, propôs esta ação, visando a condenar a apelante a transferi-la para o
Instituto do Coração InCOR, e a custear o seu tratamento, inclusive com o
necessário para a sua reabilitação, nos termos requeridos na inicial, além de
pedir indenização por danos morais que alega ter sofrido.
Já decidi, em inúmeras oportunidades, que a
tese defendida pela apelante não é nova, ao contrário, é sempre apresentada
e afastada pelos Tribunais.
Ao
abranger,
no
contrato,
determinada
moléstia, não cabe à seguradora definir qual o meio a ser utilizado para o seu
tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da doença, assim
como a terapia que deve ser adotada para fins de cobertura.
Anota-se que toda e qualquer medida tendente
a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de
inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada
abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia
encontra-se acobertada.
Sendo
assim,
não
cabe
à
operadora
estabelecer a terapia a ser adotada, nem o material ou medicação que nela
será empregada, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente e que é
o profissional habilitado para tanto, especialmente se a pretensão é de que o
tratamento ocorra em estabelecimento que faz parte da rede credenciada da
seguradora.
Há de se considerar, ainda, que, sendo o
instrumento de trato sucessivo, não há falar-se em exclusão de cobertura pelo
fato de ser, o contrato, anterior à Lei no 9.656/98, já que, ao ser renovado
automaticamente, o novel Diploma incide sobre relação de natureza
continuada.
Sobre o tema, esta Corte já editou súmula a

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respeito:
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código
de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.
Igualmente, não há falar-se em restrição
permitida por Resoluções, por não ser possível que tais normas limitem direito
previsto em legislação que lhe é superior.
Além disso, com o avanço rápido da medicina e
de alternativas mais modernas para tratamentos convencionais, e tendo em
vista que o rol da ANS é atualizado a cada dois anos1, por óbvio há uma
defasagem entre a prescrição médica e a cobertura oferecida pelas
seguradoras.
Há, ainda, de se considerar que o rol editado
pela Agência Reguladora não é taxativo; ao contrário, prevê acobertamento
mínimo obrigatório2, e não máximo obrigatório, como pretendem as empresas
que atuam nesse setor.
Quanto
aos
danos
morais,
o
seu
reconhecimento é imperioso pela recusa injustificada de cobertura, quando
solicitada, o que, em momento de tormento e aflição, é suficiente para
aumentar a dor e o sofrimento daquele que se encontra em situação de
1 Informação extraída do sítio http://www.ans.gov.br/48-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-
consumidor/perguntas-frequentes/750-central-de-atendimento-o-que-o-seu-plano-deve-cobrir, consultado
em 06 de março de 2018, às 23h28.
2 “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas,
cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores”, extraído do
sítio
http://www.ans.gov.br/48-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/perguntas-
frequentes/750-central-de-atendimento-o-que-o-seu-plano-deve-cobrir, em 06 de março de 2018, às
23h31.

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enfermidade.
E o quantum estabelecido R$ 10.000,00
não comporta qualquer modificação, mostrando-se apto a atender à dupla
finalidade do instituto indenizatório, qual seja, o de reparar a lesão, sem
representar enriquecimento ilícito da parte.
Considerando o resultado deste recurso, a
verba honorária deve de ser majorada para 15% (quinze por cento) sobre o
valor atualizado da causa, em observância ao disposto no art. 85, §§ 2o e 11,
do novo CPC.
Por derradeiro, a fim de evitar a oposição de
embargos
de
declaração,
única
e
exclusivamente
voltados
ao
prequestionamento, tenho por expressamente prequestionada, nesta instância,
toda a matéria, consignando que não houve ofensa a qualquer dispositivo a ela
relacionado.
Pelo exposto, nego provimento ao recurso.
ALVARO PASSOS
Relator

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Voto no 29278/2020
Apelação Cível no 1129799-12.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional LTDA
Apelado: Marly Inês Silverio dos Santos Dias
DECLARAÇÃO DE VOTO No 29278
Dissinto da decisão proposta pela E. Relatoria, com a vênia de estilo; a meu
fraco sentir, ver que não existe cobertura na forma pretendida para o atendimento
buscado; a parte ficou insatisfeita com a medicamentação recebida no Hospital
Samaritano – e quer transferir-se para Nosocômio outro, não credenciado - de aí tem-se
que a COBERTURA ILIMITADA pretendida pelo A. não tem mesmo como ser
coonestada, e pesar dos problemas de saúde que a parte A. ostenta, não existe previsão
contratual para a medida deferida – e a r. decisão não pode, nunca jamais, fazer as
vezes do Contratante, com entender da existência dessa modalidade de prestação de
serviços, ou deferir sua existência quando o ajuste a não contempla. De aí que alguma
concessão a esse título, que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra no Princípio
da Contratualidade Plena – e o que não foi pactuado, não pode ser exigido, e, ROGATA
VENIA, muito menos deferido.
Não existe violação alguma ao pacto, nem a Princípo9os regedores do pacto;
eventual eiva na defesa da Operadora não pode ser brandida, como o foi, pela sentença
de Primeiro Grau, por justificar o atendimento e nem há prova palpável de que haja
sido ineficiente o atendimento recebido.
Incrível ainda a concessão do tal dano moral pelo ocorrido, manifesto o
enriquecimento sem causa com tal irrogação pelo que, por minha decisão, HAVIA
POR IMPROCEDENTE a ação, invertida a sucumbência.
L. B. Giffoni Ferreira

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Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes assinaturas digitais:
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Confirmação
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6
Acórdãos
Eletrônicos
ALVARO AUGUSTO DOS PASSOS
1184DCD3
7
8
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
1185E3FA
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1129799-12.2019.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.