Tribunal: TJSP
Processo: 1111280-86.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Salles Rossi
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-21
Data de publicação: 2020-10-26

Ementa:
– EMENTA - AÇÃO DE RESSARCIMENTO - Procedência - Reembolso de despesas médicas da autora (internação, fisioterapia e fonoaudiologia, além de honorários médicos) - Alegação de que se cuidam de despesas extraordinárias – Afastamento – Tratamentos realizados durante internação da autora, em caráter de urgência – Honorários médicos - Seguradora que limita o reembolso, conforme tabela própria - Inadmissibilidade - Restrição de reembolso injustificada, porque a critério exclusivo da seguradora - Cláusula de redação duvidosa, colocando em desvantagem a consumidora - Abusiva a conduta da seguradora, ao reembolsar parte inexpressiva das despesas incorridas em hospital credenciado - Limitação que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta ao CDC (além de evidente desvantagem ao consumidor) Reembolso que, por conta disso, deve ser integral - Precedentes - Sentença mantida - Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível 1111280-86.2019.8.26.0100; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28a Vara Cível; Data do Julgamento: 21/10/2020; Data de Registro: 26/10/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Salles Rossi

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

21/10/2020

Data de publicação:

26/10/2020

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – EMENTA - AÇÃO DE RESSARCIMENTO - Procedência - Reembolso de despesas médicas da autora (internação, fisioterapia e fonoaudiologia, além de honorários médicos) - Alegação de que se cuidam de despesas extraordinárias – Afastamento – Tratamentos realizados durante internação da autora, em caráter de urgência – Honorários médicos - Seguradora que limita o

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – EMENTA - AÇÃO DE RESSARCIMENTO - Procedência - Reembolso de despesas médicas da autora (internação, fisioterapia e fonoaudiologia, além de honorários médicos) - Alegação de que se cuidam de despesas extraordinárias – Afastamento – Tratamentos realizados durante internação da autora, em caráter de urgência – Honorários médicos - Seguradora que limita o reembolso, conforme tabela própria - Inadmissibilidade - Restrição de reembolso injustificada, porque a critério exclusivo da seguradora - Cláusula de redação duvidosa, colocando em desvantagem a consumidora - Abusiva a conduta da seguradora, ao reembolsar parte inexpressiva das despesas incorridas em hospital credenciado - Limitação que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta ao CDC (além de evidente desvantagem ao consumidor) Reembolso que, por conta disso, deve ser integral - Precedentes - Sentença mantida - Recurso improvido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000874213
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1111280-86.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante ITAÚ
SEGUROS S/A, é apelada KRYSTYNA KOWALCZUK DE AZEVEDO.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U. sustentou oralmente a advogada Sofia Carolina Galdino Luiz.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto), PEDRO DE ALCÂNTARA
DA SILVA LEME FILHO E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 21 de outubro de 2020.
SALLES ROSSI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1111280-86.2019.8.26.0100 -Voto no
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Apelação Cível no 1111280-86.2019.8.26.0100
Apelante: Itaú Seguros S/A
Apelado: Krystyna Kowalczuk de Azevedo
Comarca: São Paulo
Voto no 43.987
VOTO DO RELATOR

EMENTA EMENTA - AÇÃO DE RESSARCIMENTO -
Procedência - Reembolso de despesas médicas da autora
(internação, fisioterapia e fonoaudiologia, além de
honorários médicos) - Alegação de que se cuidam de
despesas extraordinárias
Afastamento
Tratamentos
realizados durante internação da autora, em caráter de
urgência Honorários médicos - Seguradora que limita o
reembolso, conforme tabela própria - Inadmissibilidade -
Restrição de reembolso injustificada, porque a critério
exclusivo da seguradora - Cláusula de redação duvidosa,
colocando em desvantagem a consumidora - Abusiva a
conduta da seguradora, ao reembolsar parte inexpressiva
das despesas incorridas em hospital credenciado -
Limitação que contraria a finalidade do contrato e
representa abusividade que afronta ao CDC (além de
evidente desvantagem ao consumidor) Reembolso que, por
conta disso, deve ser integral - Precedentes - Sentença
mantida - Recurso improvido.
Cuida-se de Apelação interposta em autos de Ação
de Ressarcimento, julgada procedente para o fim de condenar a ré ao
ressarcimento do valor de R$ 20.194,60, com correção dos desembolsos
e juros moratórios contados da citação, arcando ainda com as custas,
despesas processuais e verba honorária, fixada em 15% sobre o
montante da condenação.
Inconformada, apela a vencida (fls. 113/126),
sustentando a necessidade de reforma da r. sentença recorrida, sob o

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argumento de que parte das despesas não possuem cobertura contratual,
como fisioterapia e fonoaudiologia.
Prossegue a recorrente dizendo que, conforme
cláusula 3 das condições gerais da apólice, dizem respeito a despesas
extraordinárias e, portanto, excluída a cobertura. Por fim, que o
reembolso dos honorários médicos deve observar o limite da apólice.
Contrarrazões às fls. 153 e seguintes.
É o relatório.
De início, recebo o apelo interposto, no duplo
efeito, passando ao seu julgamento, conforme autoriza o inciso II do
artigo 1.011 do CPC.
O recurso não comporta provimento.
Em que pesem os reclamos da apelante, reputo
correta a r. sentença recorrida ao condenar aquela ao reembolso integral
das despesas incorridas pela autora, junto ao Hospital Albert Einstein.
A alegação de que parte das despesas (como
fonoaudiologia e fisioterapia), pelo caráter extraordinário, estaria
expressamente excluída da apólice, foi corretamente afastada.
Abusiva a recusa, eis que coloca a consumidora em
evidente situação de desvantagem, contrariando os regramentos do
CDC, notadamente seu artigo 51.
Ademais e isso bem observa a r. sentença
guerreada, todas as despesas dizem respeito à internação da autora junto
a hospital credenciado (e em regime de urgência, eis que pessoa idosa
90 anos diagnosticada com quadro influenza B, doença coberta
contratualmente).

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Igualmente abusiva a pretensa limitação do
reembolso de tais despesas, incluindo honorários médicos. Além de
realizadas em hospital pertencente à rede credenciada, a redação da
cláusula 7.1., que estabelece os critérios e condições de reembolso, é, de
fato, de difícil compreensão, notadamente a tabela de valores. Fala em
'com base em múltiplos da tabela de honorários do INAMPS'. Não se
pode, ainda, extrair como seria feito o cálculo de valores.
Em vista disso, força convir que a cláusula
limitativa de reembolso, elaborada unilateralmente pela seguradora e na
forma como redigida, colocou a consumidora em evidente situação de
desvantagem em afronta ao artigo 6o, III, do CDC, já que a informação
é imprecisa.
Anote-se a esse respeito que a jurisprudência vem
se posicionando no sentido de considerar ineficaz a limitação do
reembolso de despesas médicas, já que tal se dá de acordo com tabela
da seguradora, sendo evidente a abusividade e a violação ao CDC.
Nesse sentido, confira-se julgado desta 8. Câmara e
Relatoria, extraído dos autos da Apelação Cível no: 1000344-65.2016
que bem se amolda ao caso concreto:
“EMENTA - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE
RESSARCIMENTO C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
Parcial procedência - Reembolso de despesas médicas do autor
(internação e cirurgia) - Seguradora que limita o reembolso,
conforme tabela própria - Inadmissibilidade - Restrição de
reembolso injustificada, porque a critério exclusivo da seguradora
Fixação de limites com base em URS (Unidade de Reembolso de

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Seguro) - Indeterminação - Cláusula de redação duvidosa,
colocando em desvantagem o consumidor - Abusiva a conduta da
seguradora, ao reembolsar parte inexpressiva das despesas -
Limitação que contraria a finalidade do contrato e representa
abusividade que afronta ao CDC (além de evidente desvantagem ao
consumidor) - Reembolso que, por conta disso, deve ser integral -
Precedentes - Sentença mantida Recurso improvido.”
Fica, pois, mantida a r. sentença guerreada, em seus
inteiros termos, majorando-se os honorários advocatícios (art. 85,
parágrafo 11, CPC) para 20% sobre o montante atualizado da
condenação.
Isto posto, pelo meu voto, nego provimento ao
recursos.

SALLES ROSSI

Relator