Tribunal: TJSP
Processo: 1123268-75.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-07
Data de publicação: 2020-08-07

Ementa:
Apelações Cíveis.

Plano de Saúde Coletivo – Ação de revisão contratual cumulada com declaratória de nulidade de cláusula contratual e restituição de valores – Controvérsia acerca da legalidade do reajuste por sinistralidade aplicado à apólice coletiva entre 2008 a 2017 – Sentença anterior anulada por V. Acórdão desta Colenda Câmara para realização de perícia atuarial – Sentença de

Ementa:
Apelações Cíveis.

Plano de Saúde Coletivo – Ação de revisão contratual cumulada com declaratória de nulidade de cláusula contratual e restituição de valores – Controvérsia acerca da legalidade do reajuste por sinistralidade aplicado à apólice coletiva entre 2008 a 2017 – Sentença anterior anulada por V. Acórdão desta Colenda Câmara para realização de perícia atuarial – Sentença de procedência parcial – Apelo das partes – Prescrição trienal – Aplicação do artigo 206, parágrafo 3o, inciso IV, do Código Civil – Legalidade da cláusula contratual que prevê o reajuste por sinistralidade para manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato – Ausência, entretanto, de demonstração dos fatores que levaram aos reajustes por aumento de sinistralidade indicado na inicial – Operadora que não apresentou documentos que demonstrassem o incremento das despesas a fim comprovar a sinistralidade alegada – Laudo pericial embasado em meros cálculos aritméticos das despesas e receitas que não se mostra suficiente para comprovar a legalidade do reajuste – Operadora que não se desincumbiu do ônus da prova – Abusividade verificada – Substituição pelos índices de reajuste anual aprovado pela ANS para planos individuais e familiares, para evitar que o contrato fique sem qualquer correção – Restituição, de forma simples, dos valores pagos a maior – Sucumbência recíproca devidamente arbitrada – Decaimento mínimo da pretensão do autor não caracterizado – Sentença mantida.

Nega-se provimento aos recursos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000622384
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1123268-75.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A, é apelado CARLOS EDUARDO VALENTIM.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
aos recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 7 de agosto de 2020.
CHRISTINE SANTINI
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1123268-75.2017.8.26.0100
Apelantes e reciprocamente apelados: Carlos Eduardo Valentim e Notre Dame Intermédica Saúde S.A.
Juíza Prolatora: Bruna Acosta Alvarez
TJSP (Voto no 36.774)
Apelações Cíveis.
Plano de Saúde Coletivo Ação de revisão contratual
cumulada com declaratória de nulidade de cláusula
contratual e restituição de valores
Controvérsia
acerca da legalidade do reajuste por sinistralidade
aplicado à apólice coletiva entre 2008 a 2017

Sentença anterior anulada por V. Acórdão desta
Colenda Câmara para realização de perícia atuarial
Sentença de procedência parcial Apelo das partes
Prescrição trienal Aplicação do artigo 206, parágrafo
3o, inciso IV, do Código Civil Legalidade da cláusula
contratual que prevê o reajuste por sinistralidade para
manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do
contrato Ausência, entretanto, de demonstração dos
fatores que levaram aos reajustes por aumento de
sinistralidade indicado na inicial Operadora que não
apresentou
documentos
que
demonstrassem
o
incremento
das
despesas
a
fim
comprovar
a
sinistralidade alegada Laudo pericial embasado em
meros cálculos aritméticos das despesas e receitas que
não se mostra suficiente para comprovar a legalidade
do reajuste Operadora que não se desincumbiu do
ônus da prova Abusividade verificada Substituição
pelos índices de reajuste anual aprovado pela ANS
para planos individuais e familiares, para evitar que o
contrato fique sem qualquer correção Restituição, de
forma simples, dos valores pagos a maior

Sucumbência recíproca devidamente arbitrada

Decaimento mínimo da pretensão do autor não
caracterizado Sentença mantida.
Nega-se provimento aos recursos.
1. Trata-se de ação revisional de contrato cumulada com

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
declaratória de nulidade de cláusula contratual e repetição de indébito
ajuizada por Carlos Eduardo Valentim em face de Notre Dame Intermédica
Saúde S.A. visando à declaração de nulidade das cláusulas contratuais que
estabelecem o reajuste por sinistralidade, a condenação da ré na obrigação
substituir os índices de reajuste entre novembro de 2008 a novembro de
2017 pelos índices estipulados pela ANS para os contratos individuais e
familiares para o mesmo período, com a consequente condenação da
operadora a restituir os valores pagos a maior, decorrentes dos reajustes
abusivos.
A ação foi julgada procedente em parte, nos termos da R.
Sentença de fls. 350/354, para o fim de declarar “a) declarar abusivos os
aumentos implantados pela ré entre os anos de 2008 e 2017, aplicando-se
ao valor inicialmente cobrado os reajustes autorizados pela ANS para
reajuste dos contratos individuais; b) condenar a ré à devolução, de forma
simples, todos os valores pagos a maior em razão dos aumentos
considerados abusivos, tudo corrigido monetariamente pela Tabela
Prática do Tribunal de Justiça, desde o desembolso, acrescido de juros
moratórios de 1% ao mês, contados da citação, observada a prescrição
trienal, neste tocante”. Face a maior sucumbência, a ré foi condenada ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios,
estes arbitrados em R$ 2.000,00.
O V. Acórdão de fls. 442/449, de ofício, anulou a
sentença, uma vez que o MM. Juízo a quo resolveu a lide sem realizar a

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
prova pericial solicitada pela ré, e determinou o retorno dos autos à origem
para instrução processual e realização de prova pericial atuarial.
Proferida nova sentença (fls. 684/691), a ação foi julgada
procedente em parte para o fim de “declarar nulos os índices de reajuste
anual aplicados ao contrato celebrado entre as partes, entre novembro de
2008 e novembro de 2017; condenar a requerida a recalcular o valor das
mensalidades da parte autora, por meio da aplicação dos índices
indicados pela ANS para os contratos individuais, de novembro de 2008 a
novembro de 2017, emitindo boleto no valor correto, no prazo de trinta
dias contados da intimação para cumprimento da sentença, sob pena de
não restar caracterizada a mora da autora enquanto assim não proceder,
sendo-lhe vedada a suspensão da prestação de serviços, e, ainda, multa
correspondente ao dobro do excesso cobrado, caso adimplido o boleto
pela parte autora, sem prejuízo da obrigação de restituir; condenar a
requerida a restituir à parte autora o valor pago por ela em excesso,
considerando os valores da mensalidade calculado segundo os índices de
reajuste divulgados pela ANS para os contratos individuais e aquele por
ela pago nos três anos que antecederam a distribuição da ação e nos anos
que se seguiram, até que a ré proceda ao recálculo dos valores, nos
termos aqui determinados, acrescido de correção monetária, pelos índices
da Tabela Prática para Cálculo de Atualização Monetária dos Débitos
Judiciais, elaborada pela E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo,
desde o respectivo desembolso, e de juros de mora de um por cento ao
mês, a partir da citação, com relação às adimplidas anteriormente a estes,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
e a partir do desembolso, para as adimplidas após a citação”. Face à
sucumbência recíproca, as partes foram condenadas ao pagamento de 50%
das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios ao
patrono da parte adversa, estes fixados em 10% sobre o proveito
econômico obtido pela parte patrocinada, qual seja, em favor do patrono da
autora, sobre o valor da condenação, enquanto em favor do patrono da ré,
sobre o montante em que sucumbente a parte autora.
Embargos de declaração foram rejeitados pela R. Decisão
de fls. 704.
Inconformada apela a ré sustentando, preliminarmente, a
incidência do prazo prescricional anual na hipótese, nos termos do artigo
206, § 1o, inciso II, do Código Civil. No mérito alega, em síntese,
legalidade do reajuste por sinistralidade aplicado aos contratos coletivos,
uma vez que previsto no contrato e visa à manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro da apólice, sendo que o autor tinha conhecimento da
previsão do reajuste por sinistralidade quando da contratação. Sustenta ser
indevida a substituição do reajuste por sinistralidade pelos reajustes
estabelecidos pela ANS, uma vez que os contratos coletivos não se
submetem aos índices previamente autorizados pela ANS, considerando a
natureza de cada modalidade de contrato. Assim, postula a improcedência
da ação (fls. 706/715).
Do mesmo modo, apela o autor, postulando, em síntese,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
que condenação quanto às verbas de sucumbência sejam aplicadas apenas
em desfavor da ré, uma vez que sucumbiu de forma mínima no processo,
apenas quanto ao prazo prescricional para devolução dos valores pagos a
maior (fls. 745/758).
Processados regularmente os recursos, o autor apresentou
contrarrazões (fls. 745/758).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
2. De início, anote-se que os autos permaneceram em
gabinete pelo prazo de 05 (cinco) dias úteis, sem oposição das partes à
realização de julgamento virtual, nos termos da Resolução no 772/2017 do
Órgão Especial deste Tribunal, disponibilizada no DJe aos 09 de agosto de
2017 e em vigor desde a data da publicação.
Preliminarmente, não merece ser acolhida a preliminar de
incidência da prescrição ânua ao caso em análise.
Embora anteriormente tenha adotado entendimento
diverso, no sentido de que os prazos prescricionais relativos às pretensões
oriundas de contratos de plano de saúde e seguro saúde apresentavam
regime jurídico distinto, pacificou o Egrégio Superior Tribunal de Justiça,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
em Recurso Especial representativo de controvérsia a prescrição trienal nos
termos do artigo 206, parágrafo 3o, inciso IV, do Código Civil. Confira-se:
“1. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE
CONTROVÉRSIA. CIVIL. CONTRATO DE PLANO OU
SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRETENSÃO
DE NULIDADE DE CLÁUSULA DE REAJUSTE.
ALEGADO CARÁTER ABUSIVO. CUMULAÇÃO COM
PRETENSÃO DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES
PAGOS INDEVIDAMENTE. EFEITO FINANCEIRO DO
PROVIMENTO JUDICIAL. AÇÃO AJUIZADA AINDA
NA
VIGÊNCIA
DO
CONTRATO.
NATUREZA
CONTINUATIVA
DA
RELAÇÃO
JURÍDICA.
DECADÊNCIA.
AFASTAMENTO.
PRAZO
PRESCRICIONAL TRIENAL. ART. 206, § 3o, IV, DO
CÓDIGO CIVIL DE 2002. PRETENSÃO FUNDADA NO
ENRIQUECIMENTO
SEM
CAUSA.
2.
CASO
CONCRETO: ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL A
QUO CONVERGE COM A TESE FIRMADA NO
REPETITIVO.
PRESCRIÇÃO
TRIENAL.
ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. PEDIDO DE
RECONHECIMENTO
DA
PRESCRIÇÃO
ÂNUA
PREVISTA NO ART. 206, § 1o, II DO CC/2002.
AFASTAMENTO. RECURSO ESPECIAL A QUE SE
NEGA PROVIMENTO.”

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
(REsp no 1.360.969/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze,
Segunda Seção, j. 10.08.2016)”
Assim, considerando que o autor ajuizou a ação em
14.12.2017, mostra-se devida a restituição de eventuais valores pagos a
maior em razão do reajuste por sinistralidade de 14.12.2014.
A preliminar fica, pois, rejeitada. Quanto ao mérito, os
recursos não merecem provimento.
Na inicial, narra o autor, em síntese, ser beneficiário do
plano de saúde coletivo por adesão da ré desde 2007, modalidade
Executivo, contratado por intermédio da Associação Brasileira de
Odontologia (ABO), tendo sua esposa, Sra. Maria Auxiliadora, como
dependente. Informa que entre os anos de 2008 a 2017 o valor do plano
seu e de sua esposa sofreu excessivos aumentos, quais sejam, em
novembro de 2008 reajuste de 6%, em novembro de 2009 reajuste de
13,50%, em novembro de 2010 reajuste de 18,95, em novembro de 2011
reajuste de 12,98%, em novembro de 2012 reajuste de 17,98, em 2013
reajuste de 29,55$, em novembro de 2014 reajuste de 18,121%, em
novembro de 2015 reajuste de 21,97, em novembro de 2016 reajuste de
19,86% e em novembro de 2017 reajuste de 22,51%, o que represente,
nesse período, uma majoração no plano de 87,48% a mais em relação aos
aumentos anuais estabelecidos pela ANS. Sustenta que, em que pese a
previsão contratual de reajuste de sinistralidade, o índice aplicado foi

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
abusivo, uma vez muito superior ao previsto pela ANS, sendo que a ré não
informou e/ou demonstrou os critérios utilizados para o cálculo do reajuste
de sinistralidade. Assim, postula que seja declarada a nulidade da cláusula
contratual que prevê o reajuste por sinistralidade, que a operadora seja
obrigada a substituir os reajustes por sinistralidade pelos índices anuais
estabelecidos pela ANS, bem como a reembolsar os valores pagos a maior,
decorrentes doa reajustes abusivos, desde novembro de 2008.
De início, insta salientar que se aplicam aos contratos de
plano de saúde e seguro saúde as disposições do Código de Defesa do
Consumidor.
Conforme pacificado no V Acórdão (fls. 442/449) a
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não regula os planos
coletivos da mesma maneira que controla os planos individuais e
familiares. Nesses, há fixação de reajuste máximo do valor das
mensalidades. Nos planos coletivos, diversamente, a ANS não intervém,
em face da possibilidade de negociação direta entre a operadora e a
associação ou empresa, parte que não é considerada vulnerável no
contrato.
Dessa forma, em tese, nos contratos coletivos é
perfeitamente possível a inclusão de regra que preveja o reajustamento
anual por aumento da sinistralidade e VCMH, não se podendo obrigar a
ANS a intervir na negociação para seu reajuste, até porque, para tanto,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
necessariamente deveria a agência integrar o polo passivo da demanda,
para que pudesse sofrer os efeitos de coisa julgada.
Em suma, não há norma legal que obrigue a ANS a
intervir na negociação do reajuste anual por aumento da sinistralidade em
planos coletivos de saúde, bem como se considera legal a previsão de
reajustamento com base em tal fator.
Sendo cabível a revisão técnica sem a interferência da
autarquia federal e reputando a autora ser excessivo o reajuste por aumento
da sinistralidade, cabe ao Poder Judiciário definir se foram ou não tais
reajustes efetivamente abusivos.
Esta Colenda Câmara pacificou o entendimento de que é
admissível o reajuste das mensalidades em função do aumento da
sinistralidade, sendo, contudo, ônus da operadora de plano de saúde
comprovar o aumento dos custos, não bastando sua mera afirmação nesse
sentido. Deste modo, é inadmissível a fixação de índices de reajuste ao
arbítrio da operadora, de forma aleatória, em percentuais muito superiores
aos aprovados pela ANS para os contratos individuais e familiares e à
inflação oficial do período.
Na hipótese dos autos, o V. Acórdão determinou a
realização de perícia atuarial a fim de comprovar a regularidade do reajuste
aplicado pela ré para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
apólice coletiva, e deixou claro ser encargo da operadora de plano de saúde
demonstrar os fatores que levaram à aplicação dos reajustes, sob pena de
ser declarado abusivo, pois além de possuir dados dos beneficiários e
utilização das despesas médico-hospitalares, não pode imputar ao
beneficiário, especialmente na presente relação de consumos, o ônus da
prova.
A fim de instruir a perícia atuarial, a operadora foi
intimada a apresentar os documentos que permitisse verificar a efetiva
sinistralidade do plano e aumento dos custos médico-hospitalares, no
entanto, limitou-se a apresentar documentos genéricos e produzidos
unilateralmente(fls. 548/594), nos quais constam planilhas com os itens
“prêmios”, “vidas”, “utilização na rede”, utilização livre escolha”,
“utilização total”, e lista dos beneficiários que mais utilizaram o plano do
período, sem, contudo, demonstrar a efetiva utilização do plano pelos
beneficiários, a fim de dar suporte técnico e atuarial aos documentos
apresentados, os quais, por si só, não são hábeis a comprovar a legalidade
dos reajustes aplicados.
Ressalta-se que o V. Acórdão expressamente determinou
ser ônus da operadora apresentar documentos que permitisse verificar o
real incremento das despesas médicas e hospitalares, ou mesmo a
ampliação dos custos decorrentes da incorporação de novas tecnologias e
procedimentos cobertos pelo plano.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Era necessário que a ré fornecesse a documentação
relativa à utilização do plano e saúde, como consultas, internações e
exames, a fim de que o perito possa elaborar cálculos atuariais com base
em efetivos sinistros, no entanto, mesmo ciente do ônus, a ré não
apresentou documentos aptos a comprovarem o incremento das despesas e
custos médico-hospitalares.
Nesse sentido, esclareceu o perito:
“Não identifiquei nos autos as notas fiscais onde estão
registradas a utilização do plano, encontrei apenas as
planilhas com os valores dos sinistros individuais do Sr.
Carlos e da Sra, Maria Auxiliadora, no período de
10/2016 a 09/2018, e dos sinistros Totais da Apólice, do
período de 2009 a 2015”
Quanto aos valores dos Prêmios Pagos, foram anexados
aos autos, os informes para efeito de Declaração de
Imposto de Renda com as mensalidades pagas no ano, de
01/2008 a 12/2016.
Apesar das informações acima, não existe nos autos a
discriminação das taxas de reajustes aplicadas, ou seja,
quanto desse percentual se refere a sinistralidade e
quanto
se
refere
aos
reajustes
de
Custo
dos
Procedimentos Médico-Hospitalares”
[...]

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Como sinalizado no quesito anterior, os valores dos
sinistros foram informados por meio de planilhas não
auditadas, contudo não existe nos autos a discriminação
das taxas de reajustes aplicadas, ou seja, quanto desse
percentual se refere à sinistralidade e quanto se refere
aos reajustes de Custos dos Procedimentos Médico-
Hospitalares.
[...]
Faltam, nos autos, documentos comprovando os valores
dos sinistros e dos prêmios da apólice, para cálculo da
sinistralidade.” (fls. 639).
No mesmo sentido, ressaltou o MM. Juízo “a quo”:
“Destaco, ainda, que a ré não forneceu ao Sr. Perito
qualquer documento apto a comprovar os valores
constantes nas planilhas que lhe foram entregues.
Destarte, considerando que era ônus da parte requerida
a prova de que os índices de reajustes anuais aplicados
ao contrato entre as partes, entre 2008 e 2017, não eram
abusivos, por se encontrarem consentâneos com a
variação de custos do setor e com o aumento da
sinistralidade em patamar superior aos 70% previsto na
cláusula contratual, e não tendo esta fornecido aos Sr.
Perito os documentos necessários à apuração da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
composição dos índices aplicados, não se desincumbiu
de seu ônus, o que permite a conclusão de que, ainda que
não se trate de ilegal ou abusiva a cláusula que prevê
fórmula para reajuste por sinistralidade, os índices aqui
combatidos hão de ser declarados abusivos e, portanto,
nulos” (fls. 690).
Esta Colenda Câmara possui o entendimento de que a
mera apresentação de planilhas genéricas sem amparo técnico que as
sustente não é documento apto a comprovar a sinistralidade do plano.
É ônus da operadora de saúde apresentar documentos que
permitem verificar o real incremento das despesas médicas e hospitalares,
ou mesmo a ampliação dos custos decorrentes da incorporação de novas
tecnologias e procedimentos cobertos pelo plano.
É necessário que a operadora forneça documentação
relativa à utilização do plano e saúde, como consultas, internações e
exames, a fim de que o perito possa elaborar cálculos atuariais com base
em efetivos sinistros.
Evidente, portanto, que a perícia realizada com base nas
planilhas de receitas e despesas apresentadas pela ré, não é suficiente a
comprovar a pertinência dos índices aplicados, uma vez que se restringiu a
realizar mera análise aritmética dos números apresentados pela operado,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
sem analisar se os dados prestados pela operadora possuem lastros em
efetivos sinistros.
Verifica-se, assim, que a operadora não se desincumbiu
do ônus de comprovar a legalidade do reajuste por sinistralidade, pois
necessária, ao correto deslinde da ação, a realização de prova atuarial, e
não meros cálculos aritméticos.
Nesse sentido, já decidiu esta Colenda Primeira Câmara
de Direito Privado:
“Plano de saúde. Contrato coletivo. Reajuste por
variação de custos e aumento de sinistralidade. Ausência
de comprovação da necessária relação entre o aumento
aplicado e o estado financeiro da carteira de
beneficiários. Perícia que se mostrou inviável por falta
de apresentação, pela ré, de documentação apta a
permitir correta apuração. Onerosidade excessiva
reconhecida. Aplicabilidade, na espécie, de índice da
ANS.
Recurso
improvido”.
(Apelação
Cível
1062666-55.2016.8.26.0100; Rel. Des. Augusto Rezende;
Data do Julgamento: 05/04/2019).
“PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo por adesão -
Reajuste por sinistralidade
Inaplicabilidade dos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
aumentos por sinistralidade por serem inidôneos e
aleatórios Ausência de indicação prévia do percentual
de reajuste
Ausência de cálculo atuarial que
demonstrasse déficit na carteira do grupo Onerosidade
excessiva verificada Valor do prêmio que deve ser
apurado na fase de cumprimento de sentença, por
cálculos atuariais Ação procedente em parte Regime
de sucumbência mantido Recurso da autora desprovido
e recurso da ré provido em parte”. (Apelação
1019155-42.2017.8.26.0562, Rel. Des. Luiz Antonio de
Godoy; v.u, j. 03/09/2018).
Observo, por derradeiro, que, não obstante tratar-se de
contrato coletivo, é imperiosa a limitação dos reajustes da mensalidade do
plano de saúde aos índices aprovados pela ANS para planos individuais e
familiares, solução que impede reajustes arbitrários e abusivos por parte da
operadora de plano de saúde. Neste sentido, confira-se:
“PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajustes por
variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Ônus
da ré de comprovar a origem dos respectivos aumentos.
Regra prevista no artigo 333, II, do CPC de 1973,
reproduzida no artigo 373, II, do NCPC. Possibilidade
de reajustes por sinistralidade e VCMH, pois têm o
escopo de manter o sinalagma contratual. Abusividade,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
porém, dos índices de reajuste discutidos no caso
concreto, em virtude da absoluta ausência de prova do
incremento dos custos médico-hospitalares do plano
coletivo. Devida a aplicação dos índices previstos pela
ANS para os planos individuais e familiares, a fim de
manter o equilíbrio do contrato. Aplicável a prescrição
trienal à pretensão de devolução dos valores pagos a
maior no caso em tela. Recurso provido em parte”.
(Apelação Cível 1010167-37.2018.8.26.0161; Rel. Des.
Francisco Loureiro; Data do Julgamento: 21/05/2019).
Desta maneira, diante da ausência de comprovação por
parte da operadora da distorção atuarial a justificar os reajustes por
sinistralidade aplicados entre 2008 a 2017, deve ser reconhecida a
ilegalidade dos índices aplicados, motivo pelo qual os reajustes devem ser
substituídos pelos índices autorizados pela ANS para os contratos
individuais e familiares, até para que o contrato não fique sem reajuste.
Quanto ao recurso do autor, este não merece provimento.
Isto porque, ao contrário do que defende, não houve
sucumbência mínima por parte do autor, apenas quanto ao prazo
prescricional para restituição dos valores, sucumbindo ao autor, também,
quanto à pretensão de declaração de nulidade da cláusula contratual que
estabelece o reajuste por sinistralidade, cláusula esta que, conforme

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
consignou na R. Sentença, é lícita, sendo afastados na hipótese, apenas os
índices aplicados, uma vez que não comprovada pela operadora a alegada
sinistralidade aplicada.
Caracterizada, portanto, a sucumbência recíproca entre as
partes, tendo em vista que a autor decaiu em parte das suas pretensões.
Pelo exposto, não merece reforma a R. Sentença,
devendo ser mantida tal como lançada.
Sucumbentes ambas as partes, a verba honorária não
deverá ser acrescida.
3. À vista do exposto, pelo meu voto, nego provimento
aos recursos.
Christine Santini
Relatora