Tribunal: TJSP
Processo: 1107976-16.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-11

Ementa:
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TUMOR MALIGNO (COLANGIOCARCINOMA) – TRATAMENTO REALIZADO NO HOSPITAL NOVE DE JULHO – DESCREDENCIAMENTO DO HOSPITAL SEM COMUNICAÇÃO PRÉVIA - AÇÃO JULGADA PROCEDENTE – RECURSO QUE ATACA SUFICIENTEMENTE A SENTENÇA – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO REJEITADA - NÃO DEMONSTROU A RÉ QUE TENHA INFORMADO DA NECESSIDADE DE INTERRUPÇÃO DO ATENDIMENTO

Ementa:
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TUMOR MALIGNO (COLANGIOCARCINOMA) – TRATAMENTO REALIZADO NO HOSPITAL NOVE DE JULHO – DESCREDENCIAMENTO DO HOSPITAL SEM COMUNICAÇÃO PRÉVIA - AÇÃO JULGADA PROCEDENTE – RECURSO QUE ATACA SUFICIENTEMENTE A SENTENÇA – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO REJEITADA - NÃO DEMONSTROU A RÉ QUE TENHA INFORMADO DA NECESSIDADE DE INTERRUPÇÃO DO ATENDIMENTO MÉDICO NO HOSPITAL REFERIDO, NOS TERMOS DO ART. 17, § 1o, DA LEI No. 9.656/98 - OS PROCEDIMENTOS DE SAÚDE COBERTOS PELOS PLANOS NÃO PODEM SOFRER LIMITAÇÕES QUANDO O PACIENTE AINDA ESTÁ EM TRATAMENTO PARA PROTEÇÃO DO DIREITO À VIDA, (ARTIGO 5o DA CF) - OBRIGAÇÃO DE COBERTURA – AFIRMAÇÃO DE QUE O MÉDICO QUE ATENDE O COAUTOR TERIA CONCORDADO EM CONTINUAR O TRATAMENTO EM HOSPITAL CREDENCIADO PELO PLANO DE SAÚDE DESMENTIDO PELA DECLARAÇÃO DO MÉDICO, QUE NÃO É CREDENCIADO NO REFERIDO HOSPITAL – RELATÓRIO MÉDICO QUE INFORMA GRAVIDADE DA DOENÇA, DESACONSELHANDO TRANSFERÊNCIA DE HOSPITAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO NO HOSPITAL NOVE DE JULHO – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – ALTERAÇÃO DA VERDADE DOS FATOS – AFIRMAÇÃO DE CONCORDÃNCIA DO MÉDICO EM CONTINUAR TRATAMENTO EM OUTRO HOSPITAL DESMENTIDA – ALTERAÇÃO DA VERDADE DOS FATOS – LITIGÃNCIA DE MÁ DE DO PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE MULTA DE 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA – ART. 80 DO CPC - SENTENÇA MANTIDA – NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000176703
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1107976-16.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS, são apelados MARINA DO PRADO GIACCHETTO
MAIA e OSNY DE AGUIAR MAIA.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao
recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 11 de março de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 20862
APELAÇÃO No: 1107976-16.2018.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO FORO CENTRAL CÍVEL
APELANTE: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO FEDERAÇÃO ESTADUAL FAS
COOPERATIVAS MÉDICAS APELADOS: MARINA DO PRADO GIACCHETTO MAIA E
OUTRO
JUIZ DE 1a. INSTÂNCIA: MARCELO AUGUSTO OLIVEIRA
SLB
APELAÇÃO
-
PLANO
DE
SAÚDE
-
BENEFICIÁRIO
PORTADOR
DE
TUMOR
MALIGNO
(COLANGIOCARCINOMA) TRATAMENTO REALIZADO NO
HOSPITAL NOVE DE JULHO DESCREDENCIAMENTO DO
HOSPITAL SEM COMUNICAÇÃO PRÉVIA - AÇÃO JULGADA
PROCEDENTE RECURSO QUE ATACA SUFICIENTEMENTE
A SENTENÇA
PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO
REJEITADA - NÃO DEMONSTROU A RÉ QUE TENHA
INFORMADO DA NECESSIDADE DE INTERRUPÇÃO DO
ATENDIMENTO MÉDICO NO HOSPITAL REFERIDO, NOS
TERMOS DO ART. 17, § 1o, DA LEI No. 9.656/98 - OS
PROCEDIMENTOS DE SAÚDE COBERTOS PELOS PLANOS
NÃO PODEM SOFRER LIMITAÇÕES QUANDO O PACIENTE
AINDA ESTÁ EM TRATAMENTO PARA PROTEÇÃO DO
DIREITO À VIDA, (ARTIGO 5o DA CF) - OBRIGAÇÃO DE
COBERTURA
AFIRMAÇÃO DE QUE O MÉDICO QUE
ATENDE
O
COAUTOR
TERIA
CONCORDADO
EM
CONTINUAR
O
TRATAMENTO
EM
HOSPITAL
CREDENCIADO PELO PLANO DE SAÚDE DESMENTIDO
PELA
DECLARAÇÃO
DO
MÉDICO,
QUE
NÃO
É
CREDENCIADO NO REFERIDO HOSPITAL
RELATÓRIO
MÉDICO
QUE
INFORMA
GRAVIDADE
DA
DOENÇA,
DESACONSELHANDO TRANSFERÊNCIA DE HOSPITAL

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO NO
HOSPITAL NOVE DE JULHO LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ
ALTERAÇÃO DA VERDADE DOS FATOS AFIRMAÇÃO DE
CONCORDÃNCIA
DO
MÉDICO
EM
CONTINUAR
TRATAMENTO EM OUTRO HOSPITAL DESMENTIDA

ALTERAÇÃO DA VERDADE DOS FATOS LITIGÃNCIA DE
MÁ DE DO PLANO DE SAÚDE
CONDENAÇÃO AO
PAGAMENTO DE MULTA DE 10% SOBRE O VALOR DA
CAUSA
ART. 80 DO CPC - SENTENÇA MANTIDA

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO

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A r. sentença a fls. 177/179, nos autos da ação cominatória
c.c. indenização por dano moral, cujo relatório se adota, julgou procedente o
pedido para garantir a continuidade do tratamento ao autor perante o Hospital
Nove de Julho, tornando definitiva antecipação de tutela concedida.
Apela a ré, a fls. 207/224, alegando que o contrato
celebrado entre as partes prevê cobertura obrigatória somente em nosocômios
integrantes da rede credenciada e, diante do descredenciamento do Hospital
Nove de Julho, a ausência de cobertura seria lícita.
Nega ato ilícito e afirma que o contrato está de acordo com
a lei. Afirma que a mensalidade do autor foi calculada levando-se em conta os
custos e os riscos que o plano de saúde teria com os custeios dos
procedimentos constantes do rol da ANS e de sua rede credenciada e eventual
procedência beneficiaria um único usuário em detrimento dos demais.
Sustenta que possui rede credenciada para atender ao
beneficiário, qual seja, Hospital BP Mirante, sendo que o médico que atende ao
autor confirmou que realizaria o procedimento junto ao referido hospital. Refere
que não pode ser compelida a arcar com os custos de rede não credenciada,
quando possui na mesma cidade rede contratada para tanto que detém a
mesma qualidade de serviço.
Pede a improcedência do pedido.
Em contrarrazões, a parte apelada argui preliminar de não
conhecimento do recurso e, no mérito, sustenta a lisura da sentença, a fls.
234/246, requerendo a aplicação da pena pela litigância de má fé à apelante.
É o relatório.
O recurso do plano de saúde ataca suficientemente a
sentença, de modo que deve ser conhecido. Por isso, rejeito a preliminar de
não conhecimento arguida em contrarrazões.
Os autores são beneficiários do plano de saúde coletivo por

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adesão e afirmam que o coautor Osny é portador de recidiva de
colangiocarcinoma,
após
ressecção
cirúrgica

hepatectomia
esquerda,
evoluindo atualmente para hepatopatia crônica, devido às sessões de
quimioterapia prévias e evolução neoplásica, além de drenagem biliar interna-
externa dos ductos biliares.
Alegam que desde a recidiva da doença o coautor vem
sendo acompanhado pela equipe do Dr, Osvaldo Ignácio Pereira no Hospital
Nove de Julho, e que o hospital foi descredenciado pelo plano de saúde, e em
momento algum foram noticiados sobre tal descredenciamento. Pedem que a ré
seja compelida a manter a cobertura assistencial no Hospital Nove de Julho
para continuidade do tratamento do coautor, até sua alta médica.
Nada obstantes os fundamentos trazidos por ambos
apelantes em suas respectivas razões de recurso, alvitro ser o caso da
manutenção da sentença proferida, tal como lançada.
Restou incontroverso que o plano de saúde dos autores
tinha como credenciado o Hospital Nove de Julho, onde o coautor realiza
tratamento para tratamento combater recidiva de câncer.
Não pode o plano de saúde frustrar a harmonia contratual
entre as partes contratantes, eis que pela boa-fé objetiva, o beneficiário fica na
expectativa de que a operadora, quando em ocorrência de moléstia grave,
venha ampará-lo e não deixá-lo à margem.
Uma vez que os autores não alteraram o plano de que
dispunha e que ainda há necessidade na continuidade do tratamento, não se
pode afastar o direito dos autores de serem atendidos no Hospital Nove de
Julho, não tendo sido comprovado, ademais, que os autores tenham sido
informados da descontinuidade de atendimento pretendida por eles, tendo sido
surpreendida em meio a seu tratamento já iniciado.
Cumpre ressaltar que dispõe o artigo 17, § 1o da Lei n.
9.656/98 que “É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere
o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação

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aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse
prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das
normas sanitárias e fiscais em vigor”.
Com efeito, não demonstrou a ré que tenha informado da
necessidade de interrupção do atendimento médico no Hospital referido, no
prazo previsto em lei, e não foi inequivocamente comprovada a existência de
outro nosocômio que pudesse atender o coautor em pleno tratamento.
A contestação a fls. 79/84 não indicou nenhum hospital que
pudesse dar continuidade ao tratamento médico.
O relatório médico a fls. 160 informa que a mudança de
hospital poderá causar prejuízo ao tratamento do paciente acarretando,
inclusive o seu falecimento. Esclareceu o médico, ainda, que o Hospital
Beneficência Portuguesa Mirante não possui o mesmo padrão de qualidade que
o Hospital Nove de Julho.
O médico informou, ainda, que não presta serviço no
referido hospital, do qual sequer é cadastrado, o que desmente a afirmação da
apelante de que o médico teria concordado em continuar o tratamento no
Hospital BP Mirante.
Desleal a abrupta interrupção do tratamento da autora no
Hospital referido, uma vez que não restou demonstrado se houve a efetiva
comunicação acerca do descredenciamento do Hospital referido e no prazo
previsto para tanto.
Ademais, não pode ser oponível ao consumidor beneficiário
pendências relativas à relação comercial entre a Unimed e os estabelecimentos
que compõem a rede credenciada.
De qualquer forma, não tendo sido a consumidora
notificada previamente do aludido descredenciamento, na forma do art. 17, §
1o, da Lei n. 9.656/98, tem todo o direito de exigir a continuidade de seu
tratamento oncológico no estabelecimento em que o iniciou.

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Observe-se que, em casos análogos, também envolvendo a
celeuma entre a Unimed e o indigitado nosocômio, tem no mesmo sentido se
posicionado este Tribunal, inclusive com decisões desta 8a Câmara de Direito
Privado:
"PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer - Autor,
beneficiário de plano operado pela ré Unimed Paulistana,
sob tratamento oncológico (quimioterapia) no Hospital A.C.
Camargo - Impedimento de continuidade da terapia -
Alegação da requerida de que o referido nosocômio teria
suspenso o atendimento a pacientes beneficiários de planos
Unimed Consumidor que não pode ser prejudicado em
razão de celeuma comercial entre a operadora demandada
e os estabelecimentos que compõem sua rede credenciada
- Não comprovado que a negativa tenha partido do hospital
- Também não comprovado o regular descredenciamento,
nem, por conseguinte, a regular notificação prévia do autor
beneficiário, na forma do art. 17 da Lei no. 9.656/98 -
Direito de o demandante continuar seu tratamento
oncológico junto à mesma equipe médica, do mesmo
hospital, com que iniciou a terapêutica - Custeio pela
operadora ré que deve se dar até a alta médica, caso
contrário inviabilizado restaria o próprio objeto do ajuste -
Sentença de procedência mantida - Recurso desprovido."
(Apelação Cível n. 1118845-77.2014.8.26.0100, Rel. Des.
Rui Cascaldi)
“PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor
portador de neoplasia maligna de garganta (hipofaringe e
região de cabeça e pescoço), metástase no pulmão
evoluindo com suspeita de neoplasia de próstata -
Necessidade de tratamento oncológico - Obrigatoriedade de
a operadora proceder a seu custeio integral, além do
fornecimento ao paciente de tudo quanto se faça

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necessário para o tratamento respectivo indicado pelo
médico responsável, não cabendo discussão a respeito -
Avença regida pela lei 9656/98, à égide da qual recusa de
tal ordem não se admite - Cancelamento dos exames
previamente agendados ao argumento de rompimento de
contrato - Alegação de descredenciamento de forma
unilateral e voluntária do Hospital A. C. Camargo, não
havendo negativa de cobertura por parte da Unimed -
Descabimento - Ausência de informação ao segurado -
Contrato a indicar o credenciamento da unidade escolhida,
a par de o paciente já se submeter ao tratamento
oncológico naquela unidade desde o primeiro diagnóstico -
Sentença
mantida
-
Apelo
improvido”
(Apel.
1007963-14.2015.8.26.0100,
8a
Câmara
de
Direito
Privado, rel. Luiz Ambra, j. 10.11.2015);
No
mais,
esta
Câmara
vem
entendendo
que
os
procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações
quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida,
previsto no artigo 5o da Constituição Federal.
O artigo 35, inciso I, da Lei 9656/98 determina a obrigação
de cobertura nos casos de urgência onde se detecta a possibilidade de lesão
irreparável ao paciente.
Quanto à alegação da Unimed, sequer estão claros quais
seriam os supostos limites de cobertura, e, nos termos da Súmula 96 desta
Corte: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento”.
Ainda, a Súmula 95 deste Egrégio Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece
a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico”.

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Assegurar a cobertura da moléstia, porém excluir do
contrato o tratamento mais adequado equivale, em última análise, a nada
cobrir, afetando em excesso o sinalagma contratual e colocando o consumidor
em manifesta desvantagem.
É abusiva a limitação pretendida, nos termos do art. 6o do
Código do Consumidor.
A jurisprudência predominante desta Corte não destoa
deste entendimento, e os argumentos da ré apelante não são suficientes a o
modificar.
Efetivamente,
podem
as
limitações
contratuais
até
abranger rede de atendimento hospitalar (o que, no presente caso, restou
vedada ante a situação apresentada), laboratorial e tipo de acomodação, mas
em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a
saúde do contratante.
Dessa forma, a sentença deve ser mantida, por seus
próprios fundamentos.
O plano de saúde informou que o médico que atende o
coautor teria concordado em realizar o tratamento no Hospital Beneficência
Portuguesa Mirante. Tal afirmação é desmentida pelo relatório médico a fls.
160, no qual o médico que atende o coautor informa expressamente que sequer
é credenciado do hospital mencionado pelo plano de saúde.
Fica claro, portanto, que o plano de saúde, ao afirmar que
o médico do autor teria concordado em continuar o tratamento em hospital da
rede credenciada, fato desmentido pela declaração do médico, revela alteração
da verdade dos fatos e má-fé sintomática, infringindo os incisos I e II, do art.
80, do Código de Processo Civil.
Por isso, condeno o apelante ao pagamento de multa pela
litigância de má-fé, que fixo em 10% sobre o valor da causa.
Atento ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC, majoro os
honorários advocatícios de sucumbência em grau recursal, devidos pela ré ao

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advogado da autora, de 10% para 15% sobre o valor da causa atualizado.
Pelo exposto, nego provimento ao recurso, com má fé.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator