Tribunal: TJSP
Processo: 1028472-20.2019.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-03
Data de publicação: 2020-11-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Carência de ação. Alegada falta de interesse de agir. Rejeição. Petição inicial que é clara a evidenciar o interesse processual do autor, que se vale da demanda para obrigar a ré a lhe custear internação psiquiátrica. Provimento jurisdicional requerido como necessário e adequado ao atendimento de suas pretensões, notadamente dada a

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Carência de ação. Alegada falta de interesse de agir. Rejeição. Petição inicial que é clara a evidenciar o interesse processual do autor, que se vale da demanda para obrigar a ré a lhe custear internação psiquiátrica. Provimento jurisdicional requerido como necessário e adequado ao atendimento de suas pretensões, notadamente dada a verossimilhança da negativa ante a conduta apresentada pela ré em juízo.
II. Negativa de cobertura de despesas afetas à internação realizada em hospital psiquiátrico não integrado à rede credenciada do plano. Abusividade bem reconhecida. Incontroversa indicação médica do tratamento em razão de quadro de dependência química do autor. Inexistência de comprovação de que a rede credenciada da operadora pudesse oferecer o tratamento indicado ao segurado. Circunstância que tornou necessária a busca por alternativa fora do rol de estabelecimentos conveniados. Preservação do objeto do contrato. Incidência do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes desta Câmara e do E. Tribunal.
III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000897750
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1028472-20.2019.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelado OSVALDO ALEXANDRINO JUNIOR
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE
NETO (Presidente sem voto), BERETTA DA SILVEIRA E VIVIANI NICOLAU.
São Paulo, 3 de novembro de 2020.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1028472-20.2019.8.26.0554 -Voto no
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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 1028472-20.2019.8.26.0554
Comarca: Santo André
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Osvaldo Alexandrino Junior
Voto n. 48.550
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Carência de ação. Alegada falta de interesse de agir.
Rejeição. Petição inicial que é clara a evidenciar o interesse
processual do autor, que se vale da demanda para obrigar a
ré a lhe custear internação psiquiátrica. Provimento
jurisdicional requerido como necessário e adequado ao
atendimento de suas pretensões, notadamente dada a
verossimilhança da negativa ante a conduta apresentada pela
ré em juízo.
II. Negativa de cobertura de despesas afetas à internação
realizada em hospital psiquiátrico não integrado à rede
credenciada do plano. Abusividade bem reconhecida.
Incontroversa indicação médica do tratamento em razão de
quadro de dependência química do autor. Inexistência de
comprovação de que a rede credenciada da operadora
pudesse oferecer o tratamento indicado ao segurado.
Circunstância que tornou necessária a busca por alternativa
fora do rol de estabelecimentos conveniados. Preservação
do objeto do contrato. Incidência do artigo 51, inciso IV, do
Código de Defesa do Consumidor. Precedentes desta
Câmara e do E. Tribunal.
III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear
os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no
artigo 421 do Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.

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1. Trata-se de ação declaratória cumulada com obrigação de
fazer julgada PROCEDENTE pela r. sentença de fls. 384/386, da lavra
do MM. Juiz de Direito Luís Fernando Cardinale Opdebeeck e de
relatório adotado, “para condenar a requerida a custear o tratamento
do autor na clínica referida na vestibular, arcando integralmente com
os respectivos gastos nos trinta primeiros dias de internação e só com a
metade deles a partir do trigésimo primeiro dia” (fl. 386).
Recorre a ré.
Consoante
as
razões
de
fls.
389/404,
busca
o
reconhecimento preliminar da carência de ação, fundada na falta de
interesse de agir, sustentando que “não há qualquer pretensão resistida
do apelado, uma vez que não houve negativa para a realização do
tratamento pleiteado, este liberado antes mesmo da propositura desta
demanda” (fl. 395). No mérito, pede a reforma da r. sentença para
julgamento de improcedência da demanda, aduzindo que não integra a
rede credenciada do plano o estabelecimento no qual internado o autor,
de modo que não há dever de cobertura, ressalvada a possibilidade de
ulterior pedido de reembolso, nos limites do contrato, afirmando ainda
que há outros centros clínicos adequados a prestar a terapêutica
pretendida.
O recurso foi processado e respondido (fls. 409/415), sendo
tempestivo e bem preparado.
É O RELATÓRIO.
2. O recurso não comporta guarida.
De saída, afasta-se a carência de ação fundada na falta de
interesse processual do apelado.

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De acordo com o mais moderno entendimento da ciência
processual, o interesse de agir, enquanto condição para o exercício da
ação, tem de ser analisado em abstrato, é dizer, a partir da descrição da
lide consubstanciada na petição inicial.
Segundo a doutrina, “o acolhimento da teoria assertista
tem como consequência alterações no conteúdo dos conceitos de
cada uma das condições da ação acima expostas. Todas elas serão
sempre verificadas tendo em vista os fatos afirmados na petição
inicial (in statu assertionis)” (COSTA, Susana Henriques da.
Condições da ação. São Paulo: Quartier Latin, 2009, p. 68-69). Com
efeito, “a legitimidade é aferida com base no direito substancial
afirmado pelo autor, não na sua efetiva existência. Se o réu negar a
condição de devedor ou se impugnar a titularidade do crédito pelo
autor, surge questão de mérito no processo. A defesa é direta e tem
natureza substancial: o réu impugna o fato constitutivo do direito do
autor, tal como afirmado na inicial. Discute-se sobre a real
existência do crédito pretendido pelo autor” (BEDAQUE, José
Roberto dos Santos. Efetividade do processo e técnica processual. São
Paulo: Malheiros, 2006, p. 281).
Nesse sentido, “conforme a teoria da asserção, para
configurar a legitimidade passiva, basta que o autor invoque direito
apontado ao réu, como responsável pelo adimplemento desse
direito” (STJ, AgREsp no 128.442, Rel. Nancy Andrighi, DJe
30.06.2010).
Na espécie, a petição inicial é clara ao evidenciar o interesse
processual do apelado, que se vale da demanda para cominar à apelante
a obrigação de lhe custear internação psiquiátrica.

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Daí, pois, que resulta o provimento jurisdicional requerido
como necessário e adequado ao atendimento de suas pretensões, não
sendo demasiado apontar que a própria negativa manifestada pela
seguradora nesta sede processual reforça a imprescindibilidade da
adoção da via judicial sempre mais árdua para que o consumidor
visse seus interesses satisfeitos.
Superada a questão preliminar, no mérito, irreparável a r.
sentença lançada na origem.
Trata-se de ação cuja controvérsia resiste na obrigação de a
apelante custear diretamente o tratamento psiquiátrico do apelado, em
internação realizada na Clínica Legacy, inobstante incontroversamente
não componha a rede credenciada do seguro contratado entre os
litigantes.
Deve-se consignar, de início, que o vínculo dos autos
encerra a hipótese de uma relação de consumo, sendo de rigor a
incidência da Lei no 8.078/90, conforme, aliás, determina o enunciado
pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-
se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
No caso concreto, restou incontroverso, na relação
processual, que o apelado é beneficiário de plano de saúde administrado
pela apelante (fls. 24/25), negócio firmado que visa à preservação de sua
saúde.
Demonstrou-se, ainda, que lhe foi indicada a submissão à
internação psiquiátrica, para tratamento multidisciplinar, em razão de
dependência química por uso abusivo de álcool, segundo relatório
médico de fl. 19.

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Frente ao pedido, em sede de contestação, a seguradora se
limita a aduzir que o negócio securitário apresenta limites de cobertura,
sendo inadmissível a pretensão de custeio no estabelecimento indicado,
pois não integrado à rede credenciada, ressalvada a possibilidade de
ulterior reembolso e a cobrança de custas de coparticipação.
Tal posição, todavia, não pode prevalecer.
Inobstante a impugnação genérica desenvolvida pela
recorrente, é inconteste a exigência médica da internação, bem como o
fato de que o apelado buscou a existência de estabelecimentos
conveniados para gozo do tratamento psicoterápico, o que se evidencia
pelo telegrama de fls. 184/185, e pela reclamação na ANS, comprovada
em fl. 186.
À vista de tal circunstância, caber-lhe-ia o ônus de
demonstrar o conteúdo do atendimento prestado ao consumidor e deste
ônus a interessada não se desincumbiu, na forma do artigo 373, inciso II,
do Código de Processo Civil.
Em sendo assim, prevalece a compreensão de que, quando
provocada administrativamente, a apelante não apresentou qualquer
informação adequada sobre os profissionais ou instituições da rede
credenciada que poderiam garantir a cobertura à terapêutica exigida, em
tempo hábil, a fim de resguardar a saúde do recorrido. Nem mesmo em
sede contestatória (fls. 238/256), a apelante indica circunstanciadamente
estabelecimentos da rede que poderiam atender apropriadamente o
consumidor, limitando-se a afirmar genericamente sua existência.
Nesse sentido, bem apontou o Douto Magistrado: “Todavia,
não tendo a ré demonstrado a existência de clínica credenciada ou
referenciada na região do domicílio do autor, deve ela arcar com o

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custeio das diárias da clínica mencionada na vestibular (e não com
mero reembolso), nos trinta primeiros dias e metade a partir do
trigésimo primeiro dia, cabendo ao requerente os outros 50%” (fl. 386).
Desta feita, resulta no mínimo evidente a carência de
informação acerca de profissionais ou instituições da rede credenciada
que poderiam garantir a cobertura à terapêutica exigida, o que equivale,
às claras, à negativa de cobertura da enfermidade que o acomete.
Tal conduta afronta o disposto no artigo 51, inciso IV, do
Código de Defesa do Consumidor, configurando-se evidente risco ao
objeto do contrato avençado entre as partes, que visa primordialmente à
recuperação da saúde do apelado, quadro que autoriza excepcionalmente
a busca do estabelecimento indicado, embora não credenciado.
Em casos parelhos, inclusive, já decidiu este E. Tribunal:
“PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. Negativa
de internação em clínica médica para tratamento de dependente
químico. Clínica que não integra a rede credenciada. Ré que não
comprovou a existência de outras clínicas, da rede credenciada, que
podem realizar o tratamento indicado ao autor. Cláusula contratual
que limita o tempo de internação que é abusiva. Súmula 302 do STJ
e Súmula 92 do TJ/SP. Coparticipação do beneficiário que, embora
seja autorizada pela Lei 9.656/98, não foi prevista no contrato.
Forma de reembolso que também não se encontra prevista no
contrato. Mantida a determinação de reembolso integral. Danos
morais. Não configurados. Conduta que não ultrapassou mero
dissabor. Precedentes. Sentença reformada para afastar os danos
morais. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido”
(Apelação Cível no 1012377-16.2018.8.26.0564, Rel. Fernanda Gomes

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Camacho, j. 22.10.2019). E também: “Apelação Cível. Plano de saúde
Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais

Sentença de parcial procedência Apelo das partes Controvérsia
que se cinge à obrigação da seguradora em custear de forma
integral internação do autor em clínica não credenciada de
tratamento de dependentes químicos
Seguradora que não
comprovou dispor de clínica especializada na rede referenciada
Dever de cobertura do tratamento em clínica fora da rede de
credenciados Cláusula contratual que limita o pagamento integral
da internação em 30 (trinta dias) e estabelece regime de
coparticipação obrigatória depois desse prazo
Ausência de
abusividade Prevalência da autonomia da vontade, sob pena de
desequilíbrio contratual
Precedentes do Egrégio Superior
Tribunal de Justiça Sentença reformada em parte para o fim de
limitar a cobertura integral da internação aos 30 primeiros dias e, a
partir do 31o dia, na proporção de 50% dos custos da internação. Dá-
se provimento em parte ao recurso da ré, prejudicado o recurso do
autor” (Apelação Cível no 1006000-51.2018.8.26.0007, Rel. Christine
Santini, j. 31.07.2019).
De igual sorte, desta Câmara: “APELAÇÃO. SEGURO
SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Ação ajuizada por grávida
cujo feto foi diagnosticado com Síndrome de Arnold-Chiari II.
Recusa do custeio de despesas com realização de cirurgia fetal em
situação
de
emergência
para
correção
mielomeningocele.
Procedência, carreando à demandada os ônus da sucumbência.
Apelo da ré. Inconsistência do inconformismo. Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de

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tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da
Súmula 102 desta Corte. Existência de profissional capacitado para
a realização do procedimento cirúrgico e de hospital credenciado
igualmente não comprovados pela ré. Situação excepcional que
impõe a cobertura dos honorários médicos e do procedimento
cirúrgico de correção em estabelecimento não credenciado. Sentença
mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO” (Apelação
Cível no 1072683-87.2015.8.26.0100, Rel. Viviani Nicolau, j.
14.11.2017).
A limitação pretendida pela recorrente ofende ainda a boa-
fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela
pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR:
“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é
obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer,
não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço
exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não
prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código brasileiro de
defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p.
570).
E nem se diga que o desfecho emprestado à ação afrontou o
princípio contratual do pacta sunt servanda. Afora a abusiva restrição de
cobertura, já explicitada, cumpre destacar que, à vista do disposto no
artigo 421 do Código Civil de 2002, o alcance do referido princípio
restou atenuado e reduzido, especialmente quando está em discussão
interesse individual relacionado à dignidade da pessoa humana, aliás,

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como ocorrente na espécie dos autos. Nessa diretriz, confira-se o
enunciado 23 do Centro de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça
Federal: “A função social do contrato prevista no artigo 421 do novo
Código Civil não elimina o princípio da autonomia contratual, mas
atenua ou reduz o alcance desse princípio, quando presentes
interesses meta-individuais ou interesse individual relativo à
dignidade da pessoa humana” (NEGRÃO, Theotonio et al. 24a ed.
Código civil e legislação civil em vigor. São Paulo: Saraiva, p. 120).
Por fim, a r. sentença acolheu a legalidade da cobrança da
coparticipação, pela apelante, após o primeiro trintídio da internação,
atendendo aos interesses da operadora. Nada há a deliberar.
3. Diante de todo o exposto, de rigor que se preserve a r.
sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
À luz do disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo
Civil, majoram-se os honorários sucumbenciais, devidos pela apelante
às patronas do apelado, para o montante equivalente a 15% (quinze por
cento) do valor atualizado da causa.
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
Donegá Morandini
Relator