Tribunal: TJSP
Processo: 1012668-89.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-13
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
ção à investigação de isquemia miocárdica. Abusividade configurada. Expressa indicação médica. Contrato submetido aos ditames do CDC e da Lei 9.656/98 (Súmula 100 do TJSP). Exames associados a enfermidade coberta pelo contrato (Súmula 96 do TJSP). Majoração da indenização moral. Cabimento. Sofrimento da paciente extrapola o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. Majoração da indenização fixada com parcimônia (de R$ 2.000,00 para R$ 6.000,00).
Sentença reformada. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO PROVIDO da parte requerente-recorrente e RECURSO DESPROVIDO da parte requerida-recorrente.
(TJSP; Apelação Cível 1012668-89.2019.8.26.0011; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 13/08/2020; Data de Registro: 13/08/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Jair de Souza

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

10a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

13/08/2020

Data de publicação:

13/08/2020

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Negativa de cobertura. Exame de angiotomografia de coronárias em complementação à investigação de isquemia miocárdica. Abusividade configurada. Expressa indicação médica. Contrato submetido aos ditames do CDC e da Lei 9.656/98 (Súmula 100 do TJSP). Exames associados a enfermidade coberta pelo contrato (Súmula 96 do TJSP). Majoração da indenização moral. Cabimento.

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Negativa de cobertura. Exame de angiotomografia de coronárias em complementação à investigação de isquemia miocárdica. Abusividade configurada. Expressa indicação médica. Contrato submetido aos ditames do CDC e da Lei 9.656/98 (Súmula 100 do TJSP). Exames associados a enfermidade coberta pelo contrato (Súmula 96 do TJSP). Majoração da indenização moral. Cabimento. Sofrimento da paciente extrapola o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. Majoração da indenização fixada com parcimônia (de R$ 2.000,00 para R$ 6.000,00).
Sentença reformada. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO PROVIDO da parte requerente-recorrente e RECURSO DESPROVIDO da parte requerida-recorrente.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000636901
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1012668-89.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é parte recorrente Sul
América Companhia de Seguro Saúde, é a parte recorrida Celia Regina Tursi Frade.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito
Privado, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores: JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO
MARTINEZ E COELHO MENDES.
São Paulo, 13 de agosto de 2020
JAIR DE SOUZA
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1012668-89.2019.8.26.0011 - Voto no: 5903*rl
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Voto no: 5903
Apelação no: 1012668-89.2019.8.26.0011
Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado
Comarca de origem: São Paulo
Foro de origem: Foro Regional de Pinheiros
Vara de origem: 3a Vara Cível
Juiz(a) de origem: Paulo Baccarat Filho
Recorrente: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Recorrido(a): Celia Regina Tursi Frade
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Negativa de cobertura. Exame
de angiotomografia de coronárias em complementação à
investigação
de
isquemia
miocárdica.
Abusividade
configurada. Expressa indicação médica. Contrato submetido
aos ditames do CDC e da Lei 9.656/98 (Súmula 100 do TJSP).
Exames associados a enfermidade coberta pelo contrato
(Súmula 96 do TJSP). Majoração da indenização moral.
Cabimento. Sofrimento da paciente extrapola o mero dissabor
decorrente do inadimplemento contratual. Majoração da
indenização fixada com parcimônia (de R$ 2.000,00 para R$
6.000,00).
Sentença reformada. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO
PROVIDO da parte requerente-recorrente e RECURSO
DESPROVIDO da parte requerida-recorrente.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
139/141, que julgou procedente o pedido formulado pela parte então autora, consistente
em síntese na cobertura do exame solicitado no hospital credenciado e na indenização
moral no importe de R$ 10.000,00.
R. sentença cujo dispositivo se colaciona a seguir:

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"Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação condenatória
que CELIA REGINA TURSI FRADE moveu ação condenatória
contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE,
reconsidero a medida liminarmente deferida para, mantido o
mais (fls. 33/34), limitar a multa em valor igual ao do exame
prescrito à autora (fls. 21/22 e 32) e, além disso, condeno a ré na
indenização de dano imaterial no importe de R$2.000,00 (dois
mil reais), com correção monetária desde esta data, observados
os índices da tabela organizada pelo E. Tribunal de Justiça deste
Estado, e com juros legais de um por cento por cento (01%) ao
mês, estes contados da citação (fls. 39, 11.12.2019). Condeno
também a ré no pagamento das despesas processuais e dos
honorários que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), para guardar
proporção com o trabalho produzido (CPC, art. 85, § 2o).
Extingo a fase de conhecimento, nos termos do inc. I do art. 487
do Código de Processo Civil. Comunique-se ao E. Tribunal de
Justiça deste Estado (fls. 116) a prolação desta, remetendo-se
cópia. P. R. I. C."
No presente instante, inconformada, a parte requerida-recorrente suscita:
i) ausência de cobertura para o procedimento pleiteado; ii) ausência de danos morais;
iii) como pedido subsidiário, redução da indenização moral.
Recurso tempestivo e com preparo (fls. 174/179).

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Recurso de apelação interposto pela parte requerente-recorrente na qual
aduz: i) majoração da indenização moral para R$ 6.000,00.
Recurso tempestivo e com preparo (fls. 191/192).
A parte requerida-recorrida apresentou contrarrazões requerendo o
desprovimento do recurso de apelação da parte requerente-recorrente (fls. 200/211).
A parte requerente-recorrida apresentou contrarrazões requerendo o
desprovimento do recurso de apelação da parte requerida-recorrente (fls. 212/217).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
O recurso está formalmente em ordem.
É o relatório.
O recurso da parte requerente-recorrente merece PROVIMENTO.
O recurso da parte requerida-recorrente NÃO merece PROVIMENTO.

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A r. sentença apelada, respeitada a convicção do (a) MM. juiz (a) de
primeiro grau, deve ser reformada.

Pois bem. Em que pese a argumentação da parte apelante, a r. sentença
demonstra-se suficientemente fundamentada, aqui também adotada como razão de
decidir, nos termos do art. 252 do Regimento Interno do TJ/SP.
Na Seção de Direito Privado desta Corte, o art. 252 do Regimento
Interno do TJ/SP tem sido reiteradamente utilizado por esta Câmara, que prevê em seu
texto a possibilidade de ratificação dos fundamentos da decisão recorrida, em que
possui motivação suficiente, conforme segue:
Art. 252. Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a
ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando,
suficientemente motivada, houver de mantê-la, apreciando, se
houver, os demais argumentos recursais capazes de, em tese,
infirmar a conclusão adotada no julgamento.
Aliás, este dispositivo regimental tem sido aplicado para dar concretude à
garantia constitucional da tutela jurisdicional célere, previsto no art. 5o, LXXVIII, da
CF.

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Ademais, o C. STJ tem prestigiado este entendimento ao reconhecer a
possibilidade da ratificação do juízo de valor firmado em sentença, transcrevendo-a em
acórdão. (REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rel.Min. João Otávio de Noronha, j . de
4.9.2007; REsp n° 641.963-ES, 2a Turma, Rel. Min. Castro Meira, j . de 21.11.2005;
REsp n° 592.092-AL, 2a Turma, Rel. Min. Eliana Calmon, j . 17.12.2004 e REsp n°
265.534- DF, 4a Turma, Rel. Min. Fernando Gonçalves, j de 1.12.2003).
Por oportuno, deve ser ressaltado o seguinte trecho da r. sentença, em
que demonstra-se suficientemente motivada, quanto à abusividade da negativa de
cobertura do procedimento:
"A ré deve custear o exame prescrito à autora. O Código de
Processo Civil, no art. 341, obriga a ré à precisa manifestação
sobre os fatos constantes na petição inicial, entre eles a
existência de estipulação contratual a respeito da indenização do
custeio do exame prescrito. Todavia, nem mesmo a ré soube
apontar qual a cláusula contratual lastreadora da negativa.
Supondo-se
que as regras contratuais fossem aquelas
apresentadas (fls. 83/88), nota-se que, dentre as exclusões
previstas (cláusula 5), inexiste qualquer menção á produção de
tomografia capaz de auxiliar no diagnóstico do mal que pudesse
acometer a autora. Mesmo que assim não fosse, constata-se que
o seguro era sujeito à renovações a cada doze (12) meses (fls.
83/88, cláusula 17), de modo a ser, no mínimo, esdrúxula a tese
defendida pela ré, a qual, aliás, pacificamente afastada (Súmula
100 do E. Tribunal de Justiça deste Estado)."
(grifo nosso)

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Extrai-se que houve abusividade na negativa de cobertura do exame, uma
vez que houve expressa indicação médica para a realização do exame, que está
associado à enfermidade coberta pelo contrato, conforme enunciado da súmula 96 do
E.TJSP, que segue:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento.
Inobstante o brilhantismo de aludido entendimento, mostra-se necessário
o apego a novos fundamentos a fim de autorizar a reforma da r. Sentença, quanto à
majoração da indenização moral.
No tocante aos danos morais em razão da recusa do plano de saúde em
cobrir o exame prescrito à parte beneficiária, de rigor tomar por adequado o
reconhecimento do dever de reparação moral quando se tratar de uma recusa injusta,
injustificada ou abusiva, que represente o descaso do plano ao seu cliente, cujos reflexos
são mais do que aptos a ultrapassar a esfera do reles dissabor, a ponto de pôr em risco a
vida e a saúde da parte.
Desta forma, nem se alegue que inexistiu ato ilícito praticado pela parte
requerida-recorrente a afastar a reparação por danos morais, decorrente este da própria
negativa de cobertura do tratamento.

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Ao passo que os danos/prejuízos, ao contrário do que fora alegado pelo
plano, originam-se da situação de excepcionalidade apta a justificar a indenização desta
espécie, visto que a recusa injustificada da cobertura do exame extrapolou o
aborrecimento cotidiano.
Com relação ao quantum indenizatório, à luz da prudência e
razoabilidade, o julgador deve considerar quando de sua fixação, a princípio: a extensão
e gravidade do dano, as circunstâncias (objetivas e subjetivas) do caso, a situação
pessoal e social do ofendido e a condição econômica do lesante, na busca de relativa
objetividade com relação à satisfação do direito atingido, preponderando, como
orientação, a ideia de sanção do ofensor, como forma de obstar a reiteração deste tipo de
conduta.
Assim, a indenização moral deve ser majorada para R$ 6.000,00 (seis mil
reais), sendo este o que melhor se adapta às circunstâncias do caso em tela, não
proporcionando enriquecimento ilícito para a parte ofendida, nem consequências
irrisórias para a parte ofensora.
Destarte, o recurso de apelação da parte requerente-recorrente deve ser
PROVIDO e o recurso de apelação da parte requerida-recorrente deve ser
DESPROVIDO, majorando a indenização moral para o importe de R$ 6.000,00.
No tocante aos honorários advocatícios sucumbenciais, cabível a sua

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majoração, nos termos do art. 85, §11, do CPC, em razão do trabalho adicional
realizado em grau recursal.
Assim, majoram-se os honorários advocatícios a serem pagos pela parte
requerida-recorrida aos patronos da parte requerente-recorrente ao importe de 20%
sobre o valor da condenação.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso
da parte requerida-recorrente e DOU PROVIMENTO ao recurso da parte requerente-
recorrente.
JAIR DE SOUZA
Relator
(assinatura eletrônica)