Tribunal: TJSP
Processo: 1002361-63.2019.8.26.0565
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Aparicio Coelho Prado Neto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-18
Data de publicação: 2020-08-20

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Internação em clínica de retaguarda – Autora diagnosticada com demência vascular – Sentença de procedência – Inconformismo da ré – Alegação de inexistência de previsão contratual para a internação postulada, uma vez que o contrato firmando entre as partes é anterior à Lei 9656/98 – Descabimento – Relatório do médico que acompanha

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Internação em clínica de retaguarda – Autora diagnosticada com demência vascular – Sentença de procedência – Inconformismo da ré – Alegação de inexistência de previsão contratual para a internação postulada, uma vez que o contrato firmando entre as partes é anterior à Lei 9656/98 – Descabimento – Relatório do médico que acompanha a paciente indicando expressamente a necessidade da internação em clínica de retaguarda – Havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000663665
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1002361-63.2019.8.26.0565, da Comarca de São Caetano do Sul, em que é apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED, é apelada FHORINDA CAIO (POR CURADOR).
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), EDSON LUIZ DE QUEIROZ E
CÉSAR PEIXOTO.
São Paulo, 18 de agosto de 2020
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO No 1002361-63.2019.8.26.0565
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED
APELADA: FHORINDA CAIO representada por seu marido ALBERTO CAIO
JUÍZA: JULIA GONÇALVES CARDOSO
VOTO No 21.103
APELAÇÃO Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer
Internação em clínica de retaguarda Autora diagnosticada
com demência vascular
Sentença de procedência

Inconformismo da ré Alegação de inexistência de previsão
contratual para a internação postulada, uma vez que o
contrato firmando entre as partes é anterior à Lei 9656/98
Descabimento
Relatório do médico que acompanha a
paciente indicando expressamente a necessidade da internação
em clínica de retaguarda Havendo prescrição médica e
sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é
ilegal Recurso desprovido.
Vistos.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença
proferida pela MM. Juíza da 6a Vara Cível da Comarca de São Caetano do Sul, em
Ação de Obrigação de Fazer, proposta por FHORINDA CAIO representada por seu
marido ALBERTO CAIO contra CENTRAL NACIONAL UNIMED, que julgou
procedentes os pedidos, confirmando as decisões liminares proferidas às fls. 138 e
238/243, para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em fornecer o tratamento
de saúde prescrito à autora em clínica da rede credenciada ou, na impossibilidade, arcar

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diretamente com todos os custos de internação e manutenção de internação da autora no
Núcleo Clinico de Reabilitação La Vita, sito à Rua Gonzaga, 488, Bairro Oswaldo
Cruz, São Caetano do Sul/SP (fls. 50/58 e 62/65), por tempo indeterminado, conforme
prescrição médica (fls. 37/39) e enquanto perdurar a recomendação, sob pena de multa
diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta
mil reais). Ainda pela r. sentença, a ré também foi condenada a ressarcir todos os custos
suportados pela autora e seus familiares para manutenção da primeira na clínica
referida, desde 7/12/2018 até a data em que passaram a ser arcados pela ré, observando
que os valores deverão ser corrigidos monetariamente pela tabela prática do TJSP desde
cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a
citação. Em razão da sucumbência, a ré também foi condenada a arcar com as custas e
despesas processuais, bem como honorários do advogado da parte adversa, fixados em
20% (vinte por cento) do valor atualizado da causa, eis que ilíquida a condenação.
Apela a ré, pleiteando a reforma integral da
sentença, alegando, em síntese, que não há cobertura contratual para internação em
clínica de retaguarda, devendo ser observados os exatos termos constantes do contrato
firmado entre as partes, porquanto pactuado anteriormente à Lei 9656/98 e não
adaptado. Por fim, sustenta que a determinação contida na r. sentença enseja manifesto
desequilíbrio contratual, sendo certo que a obrigação de assistência médica e hospitalar
de forma irrestrita compete apenas ao Estado, devendo a ação ser julgada improcedente.
Recurso tempestivo, preparado e contrarrazoado.
É o breve relatório do necessário.

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O recurso não comporta provimento.
O caso dos autos versa sobre Ação Cominatória em
que a autora postula a condenação da ré a custear sua internação em clínica de
retaguarda, conforme prescrição médica.
Após a necessária instrução, a ação foi julgada
procedente, contra o que se insurge a ré no presente inconformismo.
Pois bem.
Diga-se, desde logo, que se é certo que o contrato
celebrado pelas partes é anterior a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre
planos de assistência à saúde, certo é, também, que dada sua natureza de trato sucessivo,
está sob a égide de epigrafado diploma legal, posto que de ordem pública com normas
de aplicação imediata.
De efeito, o interesse social implícito em
indigitada lei, reclama sua imediata incidência nos contratos de trato sucessivo, como
são os planos de saúde, ainda que celebrados anteriormente, sendo que, renovado o
contrato surge nova avença na qual se aplica a lei vigente.
Portanto, o fato de não ter havido adaptação ao
plano, não afasta a submissão do contrato a aplicação da lei, quando renovado, o que se
afirma, também, com base no seguinte julgado desta 9a Câmara de Direito Privado:
“Ação declaratória de inexigibilidade de débito c.c. com
indenizatória - Cobrança de valores relativos à prótese
utilizada em procedimento cirúrgico - Ação procedente em

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parte - Inconformismo da Associação - Desacolhimento -
Fornecimento do serviço por associação sem finalidade
lucrativa, que não descaracteriza a relação de consumo
Aplicação do CDC Contrato de trato sucessivo que se
submete à Lei n. 9.656/98, mesmo que celebrado antes de
sua vigência - Obrigação de cobertura de material inerente a
ato cirúrgico aprovado pela operadora de saúde -
Abusividade da cláusula restritiva Sentença mantida
Recurso desprovido.
.................................................................................................
Por sua vez, o fato de o pacto ter sido firmado antes da
vigência da Lei n. 9.656/98, não é óbice à sua aplicação, pois,
uma vez renovado o contrato de trato sucessivo, surge nova
avença, para a qual se aplicam as leis vigentes no momento
de sua renovação.
Bem por isso, a missiva enviada pela apelante oferecendo a
possibilidade de adaptação à nova legislação (fls. 197/203),
não é apta a afastar a submissão do contrato à Lei de Planos
e
Seguros
de
Saúde.”
(Apelação
no:
0284694-06.2009.8.26.0000,
Relator
GRAVA
BRAZIL,
julgado em 31.07.12).
Tendo as partes, portanto, firmado contrato com

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previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide
do Código de Defesa do Consumidor, a ré não poderia negar à autora, diagnosticada
com “demência vascular”, o tratamento em regime de internação em clínica de
retaguarda, conforme requisitado pelo médico que a assiste, sob o argumento de
ausência de cobertura contratual.
Ora, cabendo à ré, na condição de contratada para
prestar serviços médico-hospitalares, proporcionar à autora, na condição de contratante,
o que for necessário para propiciar-lhe tratamento para sua moléstia, é inadmissível que
ela se sirva de verdadeiro sofisma para se sobrepor à determinação médica, terminando
por impedir que a autora receba tratamento prescrito que vise à melhora de sua saúde ou
de sua qualidade de vida.
Destarte, há que se reconhecer a ilegalidade da
postura adotada pela ré, pois contrária ao direito fundamental à saúde, à vida e,
inclusive ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos abrangidos
na cobertura do plano de saúde contratado, que, sinale-se, tem por objeto, dentre outros,
disponibilizar o devido tratamento médico.
É imperioso que se diga que não se trata de
assunção de riscos não contratados, mas sim de conferir adequada interpretação aos
termos da avença, dentro da margem da legítima expectativa da autora, com a adoção
dos tratamentos, equipamentos e técnicas disponibilizadas pela medicina para controle,
prevenção e combate das doenças cobertas pelo plano de saúde.
Ressalte-se que cabe ao médico que acompanha o

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paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou
equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição
médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal.
Bem decidiu a questão, portanto, a MM. Juíza
sentenciante, pois o Código de Defesa do Consumidor atua em favor da autora, visto
que a interpretação de cláusulas contratuais favoráveis ao consumidor está prevista em
seu artigo 47, sendo certo, por outro lado, que a negativa em testilha configura a
hipótese prevista em seu artigo 51, inciso IV, eis que incompatível com a natureza do
contrato.
Inquestionável, portanto, a responsabilidade da ré
pelo custeio integral do tratamento médico à autora, dela não sendo possível se isentar,
sob pena de se inviabilizar-se o objeto do próprio ajuste.
Nesse sentido, têm-se os seguintes julgados
proferidos por esta Colenda 9a Câmara de Direito Privado:
“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de internação
em clínica de retaguarda - Procedência bem decretada -
Abusividade reconhecida - Internação em clínica de
retaguarda indispensável para a manutenção da saúde do
paciente em razão de seu quadro clínico - Trato da moléstia,
ademais, que não se encontra excluído do contrato - Dever
da apelante de cobrir as despesas decorrentes do tratamento
indicado - Aplicação, por analogia, da Súmula 90 desta

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Corte
-
Recurso
desprovido.”
(Apelação
no
1033944-74.2017.8.26.0100, Relator GALDINO TOLEDO
JUNIOR, J. 26.03.2019).
“PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER

RECUSA DE COBERTURA DE HOME CARE EM
CLÍNICA DE RETAGUARDA - Autora que era portadora
de doença de Alzheimer avançado, demência grave,
alimentação por sonda nasoenteral e dieta específica em
bomba de infusão Pedido de cobertura para assistência
médica domiciliar em clínica particular de retaguarda, onde
já se encontrava internada
Autora que necessitava de
cuidados especiais diante de seu delicado estado de saúde, e
não como sustentado pela ré de que poderiam ser prestados
por familiares ou terceiros Negativa de cobertura sob a
alegação de inexistência de obrigatoriedade de cobertura de
home care em clínica de retaguarda particular, bem como
pela ausência no rol da ANS - Aplicação, por analogia, da
Súmula no 90 do E. Tribunal de Justiça Tratando-se de
doença contratualmente coberta, não cabe ao plano de saúde
ré negar o custeio ao tratamento indicado pelo profissional
médico - Se a ré disponibiliza o serviço dentre aqueles

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cobertos pelo contrato em ambiente hospitalar, deve arcar
com a totalidade do tratamento em ambiente domiciliar, de
acordo com a prescrição médica - Limitação que importaria
na violação às normas de proteção e defesa do consumidor,
por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à
natureza do contrato, que é garantir a saúde do beneficiário
(artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC) Ré que em
nenhum momento indicou estabelecimento de retaguarda
em sua rede credenciada apta a prestar assistência à autora
Dever de a ré em custear integralmente as despesas com
serviços, materiais e medicamentos utilizados durante a
internação da autora
Sentença reformada para a ré
custear a internação da autora em regime de home care
junto à clínica de retaguarda "Habitare
Centro de
Atendimento ao Idoso Ltda."
Inversão do ônus da
sucumbência - RECURSO PROVIDO” (Apelação no
1055745-73.2017.8.26.0576, Relatora ANGELA LOPES, J.
16.04.2019).
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
Por fim, embora levando em conta o trabalho
adicional desenvolvido pelo patrono da apelada em decorrência do presente recurso,
deixo de majorar os honorários advocatícios aplicados na r. sentença apelada, tendo em

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vista que já fixados no percentual máximo, consoante preceitua o artigo 85, parágrafo
11, do Código de Processo Civil.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator