Tribunal: TJSP
Processo: 1022500-73.2018.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Autor portador de transtorno de espectro autista a que se negou tratamentos diversos por não previstos em rol da ANS. Sentença de procedência, determinando seu custeio, sem limitação do número de sessões, e reembolso dos valores já gastos nos termos do contrato, com reconhecimento do dano moral. Insurgência pela AMIL. Descabimento. TRATAMENTOS PRESCRITOS QUE NÃO ESTARIAM

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Autor portador de transtorno de espectro autista a que se negou tratamentos diversos por não previstos em rol da ANS. Sentença de procedência, determinando seu custeio, sem limitação do número de sessões, e reembolso dos valores já gastos nos termos do contrato, com reconhecimento do dano moral. Insurgência pela AMIL. Descabimento. TRATAMENTOS PRESCRITOS QUE NÃO ESTARIAM PREVISTOS EM ROL DISPONIBILIZADO PELA ANS. Disposição de exclusão de cobertura que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente, e que ao negar tratamento possível ao usuário, em relação a doença coberta, apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol, está a lhe recusar o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde. Rol que encerra coberturas obrigatórias mínimas e que não justifica negativa de cobertura quanto se está diante de doença coberta em tratamento recomendado pelo médico do paciente. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. Apenas ao médico do paciente compete o direito de determinar o tratamento adequado, em relação à quantidade e tempo de duração, o que se revela incompatível com a previsão contratual de limite de sessões por determinado tratamento. Aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes do STJ e desta 9a Câmara. COPARTICIPAÇÃO. Ausência de demonstração de que tenha havido contratação de regime de coparticipação, a permitir sua aplicação. DANO MORAL CONFIGURADO. Negativa de cobertura ilícita que produziu lesão anímica ao paciente. Dano reconhecido. Indenização fixada com moderação e proporcionalidade aos critérios de seu arbitramento. REEMBOLSO de despesas que já foi limitado à previsão contratual. Irresignação indevida, que se repete quanto à multa cominatória, não prevista. Honorários fixados no patamar mínimo estabelecido pelo art. 85,§2 do CPC. Redução afastada. Majoração devida por força do §11 do mesmo dispositivo legal. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Autor portador de transtorno de espectro autista a que se negou tratamentos diversos por não previstos em rol da ANS. Sentença de procedência, determinando seu custeio, sem limitação do número de sessões, e reembolso dos valores já gastos nos termos do contrato, com reconhecimento do dano moral. Insurgência pela AMIL. Descabimento. TRATAMENTOS PRESCRITOS QUE NÃO ESTARIAM

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Autor portador de transtorno de espectro autista a que se negou tratamentos diversos por não previstos em rol da ANS. Sentença de procedência, determinando seu custeio, sem limitação do número de sessões, e reembolso dos valores já gastos nos termos do contrato, com reconhecimento do dano moral. Insurgência pela AMIL. Descabimento. TRATAMENTOS PRESCRITOS QUE NÃO ESTARIAM PREVISTOS EM ROL DISPONIBILIZADO PELA ANS. Disposição de exclusão de cobertura que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente, e que ao negar tratamento possível ao usuário, em relação a doença coberta, apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol, está a lhe recusar o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde. Rol que encerra coberturas obrigatórias mínimas e que não justifica negativa de cobertura quanto se está diante de doença coberta em tratamento recomendado pelo médico do paciente. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. Apenas ao médico do paciente compete o direito de determinar o tratamento adequado, em relação à quantidade e tempo de duração, o que se revela incompatível com a previsão contratual de limite de sessões por determinado tratamento. Aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes do STJ e desta 9a Câmara. COPARTICIPAÇÃO. Ausência de demonstração de que tenha havido contratação de regime de coparticipação, a permitir sua aplicação. DANO MORAL CONFIGURADO. Negativa de cobertura ilícita que produziu lesão anímica ao paciente. Dano reconhecido. Indenização fixada com moderação e proporcionalidade aos critérios de seu arbitramento. REEMBOLSO de despesas que já foi limitado à previsão contratual. Irresignação indevida, que se repete quanto à multa cominatória, não prevista. Honorários fixados no patamar mínimo estabelecido pelo art. 85,§2 do CPC. Redução afastada. Majoração devida por força do §11 do mesmo dispositivo legal. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.