Tribunal: TJSP
Processo: 1059562-21.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Erickson Gavazza Marques
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-18

Ementa:
SEGURO SAÚDE – APÓLICE COLETIVA - REAJUSTE DE MENSALIDADE EM FUNÇÃO DO ÍNDICE DE SINISTRALIDADE – CRITÉRIO DE REAJUSTE QUE, POR SI SÓ, NÃO IMPORTA ABUSIVIDADE – CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NO PERCENTUAL DE REAJUSTE – CÁLCULO ATUARIAL JUSTIFICADO – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA– RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000106900
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1059562-21.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante MARIA
ESTELLA SILVA DE CARVALHO, são apelados SUL AMÉRICA SEGURO
SAÚDE S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
MOREIRA VIEGAS (Presidente) e JAMES SIANO.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1059562-21.2017.8.26.0100 -Voto no 30251 ABK
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Apelação Cível no 1059562-21.2017.8.26.0100
Apelante: Maria Estella Silva de Carvalho
Apelados: Sul América Seguro Saúde S.A. e Qualicorp Administradora de
Benefícios S.a
Comarca: São Paulo
Voto no 30251
SEGURO SAÚDE APÓLICE COLETIVA - REAJUSTE DE
MENSALIDADE EM FUNÇÃO DO ÍNDICE DE SINISTRALIDADE
CRITÉRIO DE REAJUSTE QUE, POR SI SÓ, NÃO IMPORTA
ABUSIVIDADE
CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA

AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NO PERCENTUAL DE REAJUSTE
CÁLCULO ATUARIAL JUSTIFICADO
SENTENÇA DE
IMPROCEDÊNCIA MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO.
Vistos.
Trata-se de ação revisional de cláusula contratual
cumulada com indenização ajuizada por Maria Estella Silva de
Carvalho contra Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A e
Qualicorp Adminstradora de Benefícios S/A que, a respeitável
sentença de fls. 496/499, cujo relatório adoto, julgou improcedente
a pretensão, condenando a autora ao pagamento das custas, das
despesas processuais e dos honorários dos patronos das rés,
arbitrados em 10% do valor da causa atualizado.
Irresignada apela a autora insistindo na ilegalidade
da cláusula que prevê o reajuste anual por sinistralidade. Insiste
que devem ser aplicados tão somente os índices anuais divulgados
pela Agência Nacional de Saúde, cujo escopo é o equilíbrio
financeiro do contrato (fls. 501/516).
O recurso encontra-se formalmente em ordem e foi
respondido.

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Oposição ao julgamento virtual apresentada às fls.
556.
É o relatório. Passo a decidir.
De início, cabe anotar que a discussão relativa ao
prazo prescricional da pretensão de declaração de nulidade de
cláusula de reajuste e a consequente repetição de indébito dos
valores pagos a maior, nos contratos de plano de saúde ou de
seguro saúde, deu ensejo à instauração de incidente de recurso
repetitivo, o qual foi julgado pela Segunda Seção do Colendo
Superior Tribunal de Justiça, que fixou a seguinte tese:
“Na vigência dos contratos de plano ou de seguro
de assistência à saúde, a pretensão condenatória
decorrente da declaração de nulidade de cláusula de
reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177
do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, §3o, IV, do
CC/2002), observada a regra de transição do art.
2.028 do CC/2002.”(Recurso Especial no 1.360.969
RS, Relator designado: Ministro Marco Aurélio
Bellizze, Julgado em 10.08.2016)
Portanto, considerando que a ação foi ajuizada em
21.06.2017 é forçoso concluir que encontra-se prescrita a
pretensão atinentes às mensalidades vencidas antes de 21.06.2014,
tal como constou da sentença.
Feitas tais observações, no mérito, o inconformismo
da autora não procede.
A tônica da controvérsia reside em aferir a validade
da cláusula que prevê o reajuste do prêmio em decorrência do

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aumento da sinistralidade, bem como eventual abusividade do
indexador utilizado pela ré, ora apelante.
Em que pese não exista lei que defina critérios
objetivos para o reajuste dos planos e seguro saúde coletivos, as
operadoras e seguradoras não são totalmente livres para aplicar os
aumentos, que devem estar previstos no contrato de forma clara e
objetiva, não podendo o consumidor ser surpreendido durante a
execução do contrato.
As operadoras devem, ainda, observar o disposto no
artigo 7o da Resolução 74, da ANS, que assim dispõe: “os
percentuais
de
reajuste
aplicados
aos
planos
coletivos,
independente da data da celebração do contrato, deverão ser
informados à ANS pela Internet por meio de aplicativo,
observando as definições constantes do anexo VII desta
Resolução, em até trinta dias após a sua aplicação.”. Isso porque,
a agência reguladora tem o dever de fiscalizar as operadoras e
seguradoras de saúde, coibindo práticas abusivas.
Dentre as hipóteses legais de reajuste das mensalidades
temos o reajuste decorrente do aumento da sinistralidade, cujo
objetivo é garantir o equilíbrio contratual e permitir a continuidade
da prestação do serviço com qualidade, mas para que possa ser
aplicado deve estar prevista contratualmente e preceder de cálculo
atuarial claro e objetivo.
Pois bem, analisando os documentos acostados aos
autos, verifica-se que nos últimos três anos que antecederam o

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ajuizamento da ação, a mensalidade da autora sofreu os seguintes
aumentos: 16,30% em abril de 2015, 19,46% em abril de 2016 e
18,98% em abril de 2017.
Com efeito, o reajuste técnico ou reajuste por
sinistralidade estava previsto contratualmente de forma clara e
específica, senão vejamos:
“14.3.1 Sempre que o Índice de Sinistralidade
(Sinistro Pago + Sinistro Avisado/Prêmio) estiver
acima de 0,70 (setenta centésimos), os prêmios serão
reajustados conforme a seguinte fórmula:
PA x ISPPA
Na qual:
PN = ____________
PN
= Prêmio Novo
0,70
PA
= Prêmio Atual
ISPPA= Ìndice Sinistro Pago
+ Sinistro Avisado/Prêmio
0,70 = Índice Máximo
de Sinistralidade “
Cabe destacar, que o reajuste técnico não afasta o
reajuste financeiro do contrato (correção monetária do valor do
prêmio de acordo com a inflação) e é necessário à garantia do
equilíbrio financeiro entre as partes.
O critério estabelecido para incidência do reajuste é
bastante razoável e a fórmula inteligível, cabendo ressaltar que a
autora, ainda que se enquadre no conceito de consumidor, não é
hipossuficiente.
A ré apresentou a planilha com a evolução dos valores

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recebidos e pagos, a fim de demonstrar a ocorrência do fato
gerador do reajuste (fls. 463).
Em contrapartida, a autora se limitou a invocar a
ilegalidade da cláusula e impugnar genericamente os índicos,
confundindo a natureza jurídica do reajuste financeiro e do reajuste
decorrente do aumento da sinistralidade.
Sendo assim, uma vez que não vislumbro qualquer
ilegalidade do reajuste aplicado à mensalidade da autora, mantenho
a sentença, tal como lançada nos autos.
Por fim, em razão do trabalho adicional desenvolvido
em segundo grau, fica majorada a verba honorária para 15% sobre
o valor da causa atualizado.
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, nos
termos do acórdão.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
Relator