Tribunal: TJSP
Processo: 1006232-17.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-07
Data de publicação: 2020-04-07

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
1.- Negativa de cobertura a procedimento cirúrgico de dermolipectomia não estética. Restrição fundada em exclusão contratual e no rol de procedimentos da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Intervenção, ademais, que se mostra necessária ao completo restabelecimento da saúde do autor.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
1.- Negativa de cobertura a procedimento cirúrgico de dermolipectomia não estética. Restrição fundada em exclusão contratual e no rol de procedimentos da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Intervenção, ademais, que se mostra necessária ao completo restabelecimento da saúde do autor. Inteligência das Súmulas no. 97 e 102 desta Corte.
2.- Pagamento de despesas médicas assumidas pelo consumidor em hospital conveniado à ré. Restrição pela seguradora. Abusividade reconhecida. Inexistente comprovação de profissionais credenciados no Hospital A. Einstein para a prestação direta dos serviços, o que per si afastaria a justificativa de que houve livre escolha da equipe técnica (art. 373, II, CPC). Infundado lastro contratual de limitação de reembolso. Limites estabelecidos, ademais, com base em cláusula genérica, que não permitem compreender com clareza o método adotado para cálculo do reembolso devido aos segurados. Violação dos deveres de transparência e informação (CDC, art. 6o, III e art. 46). Abusividade reconhecida. Reembolso integral devido. Precedentes.
3.- Dano moral. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impõe ao paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento da compensação em R$ 3.000,00. Importe indenizatório que se revela adequado frente aos preceitos do artigo 944 do Código Civil.
APELO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
1.- Negativa de cobertura a procedimento cirúrgico de dermolipectomia não estética. Restrição fundada em exclusão contratual e no rol de procedimentos da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Intervenção, ademais, que se mostra necessária ao completo restabelecimento da saúde do autor.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
1.- Negativa de cobertura a procedimento cirúrgico de dermolipectomia não estética. Restrição fundada em exclusão contratual e no rol de procedimentos da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Intervenção, ademais, que se mostra necessária ao completo restabelecimento da saúde do autor. Inteligência das Súmulas no. 97 e 102 desta Corte.
2.- Pagamento de despesas médicas assumidas pelo consumidor em hospital conveniado à ré. Restrição pela seguradora. Abusividade reconhecida. Inexistente comprovação de profissionais credenciados no Hospital A. Einstein para a prestação direta dos serviços, o que per si afastaria a justificativa de que houve livre escolha da equipe técnica (art. 373, II, CPC). Infundado lastro contratual de limitação de reembolso. Limites estabelecidos, ademais, com base em cláusula genérica, que não permitem compreender com clareza o método adotado para cálculo do reembolso devido aos segurados. Violação dos deveres de transparência e informação (CDC, art. 6o, III e art. 46). Abusividade reconhecida. Reembolso integral devido. Precedentes.
3.- Dano moral. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impõe ao paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento da compensação em R$ 3.000,00. Importe indenizatório que se revela adequado frente aos preceitos do artigo 944 do Código Civil.
APELO DESPROVIDO.