Tribunal: TJSP
Processo: 1002715-84.2020.8.26.0361
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Negativa de cobertura a tratamento psicoterápico pelo método ABA, com sessões de psicoterapia, fonoterapia e terapia ocupacional com integração sensorial. Caráter abusivo reconhecido. Ratificação.
II. Existência de prescrição médica. Procedimentos que se mostraram necessários à tentativa de restabelecimento da saúde do segurado, diagnosticado com

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Negativa de cobertura a tratamento psicoterápico pelo método ABA, com sessões de psicoterapia, fonoterapia e terapia ocupacional com integração sensorial. Caráter abusivo reconhecido. Ratificação.
II. Existência de prescrição médica. Procedimentos que se mostraram necessários à tentativa de restabelecimento da saúde do segurado, diagnosticado com atraso de desenvolvimento, resultante de quadro médico compatível com transtorno do espectro autista. Não subsistência da alegação exclusão contratual fundada na falta de previsão no rol da ANS. Aplicação da Súmula n. 102 desta Corte e do artigo 3o, III, alínea b, da Lei no 12.764/12. Entendimento assente desta Câmara.
III. Limitação de sessões que equivale à negativa. Disposição negocial excessivamente onerosa ao consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes desta turma julgadora.
IV. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. Ilícito configurado. Obrigação de fazer mantida. Determinação reembolso caso gozados serviços fora da rede credenciada, por fim, que está condicionada à inexistência de profissionais credenciados na localidade de domicílio do paciente. Imposição que respeita o disposto no artigo 12, inciso IV, da Lei no 9.656/98. Precedente.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000998266
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002715-84.2020.8.26.0361, da Comarca de Mogi das Cruzes, em que é apelante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, são apelados
RAFAEL HENRIQUE DE OLIVEIRA (MENOR) e VIVIANE RODRIGUES DE
OLIVEIRA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE
NETO (Presidente sem voto), BERETTA DA SILVEIRA E VIVIANI NICOLAU.
São Paulo, 4 de dezembro de 2020.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002715-84.2020.8.26.0361 -Voto no
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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 1002715-84.2020.8.26.0361
Comarca: Mogi das Cruzes
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelado: Rafael Henrique de Oliveira
Voto n. 49.094
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER.
I. Negativa de cobertura a tratamento psicoterápico pelo
método ABA, com sessões de psicoterapia, fonoterapia e
terapia ocupacional com integração sensorial. Caráter
abusivo reconhecido. Ratificação.
II. Existência de prescrição médica. Procedimentos que se
mostraram necessários à tentativa de restabelecimento da
saúde
do
segurado,
diagnosticado
com
atraso
de
desenvolvimento, resultante de quadro médico compatível
com transtorno do espectro autista. Não subsistência da
alegação exclusão contratual fundada na falta de previsão no
rol da ANS. Aplicação da Súmula n. 102 desta Corte e do
artigo 3o, III, alínea b, da Lei no 12.764/12. Entendimento
assente desta Câmara.
III. Limitação de sessões que equivale à negativa.
Disposição
negocial
excessivamente
onerosa
ao
consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código
de Defesa do Consumidor. Precedentes desta turma
julgadora.
IV. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear
os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no
artigo 421 do Código Civil. Ilícito configurado. Obrigação
de fazer mantida. Determinação reembolso caso gozados
serviços fora da rede credenciada, por fim, que está
condicionada à inexistência de profissionais credenciados na
localidade de domicílio do paciente. Imposição que respeita
o disposto no artigo 12, inciso IV, da Lei no 9.656/98.
Precedente.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.

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1. Trata-se de ação de obrigação de fazer julgada
PROCEDENTE pela r. sentença de fls. 625/634, da lavra do MM. Juiz
de Direito Carlos Eduardo Xavier Brito e de relatório adotado, “para
CONDENAR a ré na obrigação de fazer, consistente na liberação e o
custeio do tratamento multidisciplinar por profissionais, consistente
em: Fonoterapia com especialista em autismo - 2 vezes por semana com
duração de 50 minutos cada sessão; Terapia Ocupacional com
Integração Sensorial especializada em autismo - 3 vezes por semana;
Psicologia com especialização em ABA - 10 horas semanais, próxima à
residência do autor, em ambiente natural ou clínico, nos termos
prescritos pelo médico assistente às fls. 51. Pontue-se que o
atendimento multidisciplinar deverá ser realizado em rede credenciada
capacitada neste município ou, se o caso, a parte ré deverá reembolsar
os gastos despendidos mensalmente, mediante apresentação de recibo,
sob pena de multa diária que fixo em R$1.000,00 (um mil reais),
limitado a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a contar da ciência
desta. Por consequência, torno definitiva a decisão que antecipou os
efeitos da tutela às fls. 87/90” (fl. 633).
Opostos embargos de declaração (fls. 640/644), foram
rejeitados (fls. 651/653).
Recorre a ré.
Consoante as razões de fls. 656/675, busca o provimento
recursal para decreto de improcedência do pedido condenatório.
Sustenta, em síntese, que as terapias especiais pelo método ABA não
têm cobertura contratual, segundo disposição do rol de procedimentos
obrigatórios editado pela agência competente, inclusive porque sequer
há comprovação científica de eficácia superior à terapêutica tradicional.

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Argumenta, de outra parte, que não está obrigada a custear despesas por
profissionais estranhos à rede credenciada e, caso haja gozo por
profissional particular, sua obrigação está limitada ao reembolso, nos
limites do contrato. Aduz, ainda, que é lícita a limitação anual à
cobertura de sessões terapêuticas, na forma da regulamentação da ANS.
Por fim, alega que “o contrato assinado entre as partes não possui
cobertura para o custeio de acompanhante terapêutico / psicológico em
domicílio, em razão da própria natureza educativa e social de tais
atividades, que faz com que estas sejam de responsabilidade das
famílias” (fl. 673)
O recurso foi processado e respondido (fls. 937/971), sendo
tempestivo e bem preparado.
A Douta Procuradoria opinou pelo desprovimento do apelo
(fls. 997/1.004).
Intimadas as partes, não manifestaram oposição ao
julgamento virtual no prazo regimental.
É O RELATÓRIO.
2. O apelo não comporta guarida.
De saída, restou incontroverso que o apelado é beneficiário
de plano de saúde administrado pela apelante (fls. 50), negócio que visa,
primordialmente, à conservação e ao restabelecimento de sua saúde.
Ademais, trata-se de hipótese de uma relação de consumo, sendo de
rigor a incidência da Lei no 8.078/90, conforme, aliás, determina o
enunciado pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, in
verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão”.

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Foi demonstrado, quanto à controvérsia, que, em razão de
diagnóstico de quadro compatível com transtorno de espectro autista, foi-
lhe indicada a submissão a tratamentos multidisciplinares pelo método
ABA, inclusive com sessões de psicologia, fonoterapia e terapia
ocupacional pelo mérito da integral sensorial, em ambiente natural e
clínico, segundo o relatório médico de fl. 51.
Editada a condenação na origem, sustenta a apelante que
não houve negativa abusiva, vez as sessões do tratamento
multidisciplinar pelo método ABA não são cobertas, segundo rol de
procedimentos obrigatórios editado pela ANS, assim como seriam
limitadas em número anual.
Razão, todavia, não lhe assiste.
Por primeiro, em havendo expressa indicação médica da
realização do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cabe à
operadora de plano de saúde observar a prescrição técnica, sendo
irrelevante a previsão no rol de procedimentos editado pela ANS. Aplica-
se à espécie, aliás, sem maiores delongas, o enunciado pela Súmula 102
desta Colenda Corte: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS”.
Neste tocante, não é demasiado anotar que a jurisprudência
do E. Superior Tribunal de Justiça mais recente reafirma a compreensão
meramente
exemplificativa
do
rol
da
ANS,
consolidada
no
entendimento
sumulado
reproduzido.
Destaca-se,
a
propósito,
precedente emanado daquela Colenda Corte: “AGRAVO INTERNO
NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

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AUTOGESTÃO.
RECUSA
DE
COBERTURA
A
PROCEDIMENTO
PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA.
ABUSIVIDADE.
ALEGAÇÃO
DE
PROCEDIMENTO
NÃO
PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO
EXEMPLIFICATIVA.
PRECEDENTES.
DANO
MORAL
CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a
negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como
necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de
saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não
significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se
trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com
suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da
operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer
em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do
recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado
revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a
teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido” (AgInt no
AREsp
1442296/SP,
Rel.
Ministro
PAULO
DE
TARSO
SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe
25/03/2020).
Ressalte-se, inclusive, que os profissionais de saúde que
assistem o segurado são aqueles legalmente competentes para prescrever
as técnicas empregada. Portanto, é de sua responsabilidade a orientação
terapêutica, não cabendo à operadora a análise técnica da prescrição,
salvo nos casos extremos ou teratológicos, fato não evidenciado na
demanda tratada, sobretudo dada a irresignação meramente genérica
sobre a ineficácia da intervenção no caso concreto.

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A propósito, bem ponderou a Douta Procuradoria: “Vale
anotar que o este mesmo raciocínio deve ser aplicado em relação à
ausência de previsão de referido tratamento no contrato de assistência
médica, afinal, se está coberta a enfermidade da criança, o que é
incontroverso, deve ser coberto o tratamento indicado pelo profissional
responsável, mesmo que não haja cura para a doença, sem limites de
sessões, pois limitar é o mesmo que negar tratamento. O tratamento
médico não pode ser medido ao prazer atuarial. Não cabe ao contador
do plano de saúde determinar qual o tratamento adequado ao seu
conveniado, mesmo que o método especial seja mais custoso do que o
convencional, cerca de dez vezes mais, ventilado na Apelação” (fl.
1.002).
Ademais, não se pode perder de vista o conteúdo da Lei n.
12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direito da
Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que em seu artigo 2o, inciso
III, estabelece como diretriz: “a atenção integral às necessidades de
saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o
diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a
medicamentos e nutrientes”, constituindo direito da pessoa com
transtorno do espectro autista “o acesso a ações e serviços de saúde,
com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde,
incluindo: - o atendimento multiprofissional” (art. 3o, III, b). Neste
sentido: Apelação Cível no 1034386-35.2020.8.26.0100, desta
Relatoria, j. 13.11.2020.
De outra parte, a mera limitação indevida ao número de
sessões terapêuticas a serem gozadas pelo segurado, cerceando a
indicação médica
o que é incontroverso nos autos
também é

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indevida.
Isso porque a previsão de limitação de custeio ao número
de sessões terapêuticas prescritas se revela excessivamente onerosa,
dado que coloca em risco o objeto da contratação, devendo ser apartada,
nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor.
A propósito, em casos semelhantes ao presente, assim vem
decidindo esta Câmara: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE
TRATAMENTO
PELO
MÉTODO
ABA. ALEGAÇÃO DE
INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO
DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS.
INADMISSIBILIDADE.
OBRIGAÇÃO
DE
CUSTEIO
DO
TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP.
PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.
ABUSIVIDADE
RECONHECIDA.
SENTENÇA
MANTIDA.
RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura
de tratamento pelo método ABA, quando existe prescrição médica
indicando o tratamento. Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta
Câmara. 2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões
necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à
melhora
do
seu
estado
clínico”
(Apelação
Cível
no
1014330-15.2019.8.26.0100, Rel. Maria do Carmo Honorio, j.
25.03.2020).
E,
ainda:
“PLANO
DE
SAÚDE.
AUTISMO.
TRATAMENTO ABA. Sentença de procedência, condenada a ré a
custear o tratamento médico pelo método ABA. Irresignação da ré.
Cerceamento de defesa. Inocorrência. Desnecessidade de provas

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requeridas (art. 370, § ú., CPC). Suficiência das provas documentais
apresentadas. Ausência de violação ao artigo 5o, inciso LV, da
Constituição Federal. Tratamento de autismo. Método ABA.
Impossibilidade de exclusão da cobertura do tratamento. Súmula
102 deste Tribunal. Impossibilidade de limitação do número de
sessões. Nulidade da cláusula que estabelece obrigação abusiva ao
consumidor e o coloca em desvantagem exagerada (art. 51, IV,
CDC). Ressalvando a posição deste relator quanto à cobertura dos
tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia, acata-se a posição da
maioria no sentido de estender a cobertura também a esses
tratamentos complementares. Basta a indicação médica para
determinar
a
cobertura
integral.
Sentença
preservada.
Sucumbência integral a demandada. Recurso desprovido” (Apelação
Cível no 1040141-27.2018.8.26.0224, Rel. Carlos Alberto de Salles, j.
10.12.2019).
De mais a mais, reconhecendo-se o dever de custeio das
terapêuticas, a mera orientação circunstanciada de realização no
domicílio do apelado, em seu ambiente natural, também deve ser
respeitada. Tendo a prescrição médica o intuito de preservar e buscar a
recuperação da saúde do paciente à vista de sua condição excepcional,
revela-se abusiva a disposição limitativa expressa no contrato a esse
respeito (Cláusula 12.1.7 fl. 674). Aplica-se aqui, analogicamente, o
enunciado pela Súmula 90 deste Tribunal, verbis: “Havendo expressa
indicação médica para a utilização dos serviços de `home care ́,
revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não
pode
prevalecer”.
Em
caso
semelhante:
“AGRAVO
DE
INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Menor diagnosticado como

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portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84:0).
Indicação médica para Terapia pelo método (ABA), em domicílio.
Negativa da ré, ao fundamento de que não possui cobertura para
atendimento domiciliar. Recurso improvido” (Agravo de Instrumento
no 2249237-24.2019.8.26.0000, Rel. Maria de Lourdes Lopez Gil, j.
19.12.2019).
A conduta adotada pela apelante ofende ainda a boa-fé que
deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência,
trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer
contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio.
Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não
poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço
exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não
prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código brasileiro de
defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p.
570).
Não é demasiado pontuar que o contrato de seguro saúde é
negócio por adesão, no qual não é assegurado ao consumidor, parte em
hipossuficiência negocial, a discussão de suas cláusulas. Assim, tais
cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor para se evitar
tratamento exageradamente desfavorável. Colha-se, a propósito, a lição
de CLÁUDIA LIMA MARQUES: “Em matéria contratual, não mais
se acredita que assegurando a autonomia da vontade e a liberdade
contratual se alcançará, automaticamente, a necessária harmonia e
equidade nas relações contratuais. Nas sociedades de consumo, com
seu sistema de produção e de distribuição em massa, as relações

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contratuais se despersonalizaram, aparecendo os métodos de
contratação estandardizados, como os contratos de adesão e as
condições gerais do contrato. Hoje esses métodos predominam em
quase todas as relações entre empresas e consumidores, deixando
claro o desnível entre os contratantes um autor efetivo das
cláusulas, e outro, simples aderente. É uma realidade social bem
diversa daquela do século XIX, que originou a concepção clássica e
individualista do contrato, presente em nosso Código Civil de 1917”
(Novas regras sobre a proteção do consumidor nas relações contratuais.
Revista de Direito do Consumidor, n. 1, mar. 1992, p. 27).
Em síntese, resta evidenciado o caráter abusivo da recusa,
devendo ser mantida a tutela cominatória aperfeiçoada.
Inclusive, por fim, a r. sentença, somente a fim de garantir a
eficácia do provimento condenatório, caso não existam profissionais
referenciados competentes às terapêuticas no município de domicílio do
apelado, impôs que a apelante “deverá reembolsar os gastos
despendidos mensalmente, mediante apresentação de recibo” (fl. 633).
Tal deliberação respeita os limites do artigo 12, inciso VI, da Lei no
9.656/98, pois não admite reembolso decorrente da mera escolha do
segurado, senão impôs reforço ao conteúdo eficacial da ordem
jurisdicional, de modo que se entrevê qualquer razão para deliberação
restritiva à condenação imposta, ressalvado o debate específico em sede
de cumprimento de sentença. Neste sentido: Apelação Cível no
1008749-10.2019.8.26.0006,
Rel.
Carlos
Alberto
de
Salles,
27.09.2020.
3. Diante de todo o exposto, de rigor a manutenção da r.
sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

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Na forma do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil,
majoram-se os honorários sucumbenciais, devidos pela apelante à
patrona do apelado, para o importe de R$ 2.500,00 (dois mil e
quinhentos reais).
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
Donegá Morandini
Relator