Tribunal: TJSP
Processo: 1015716-57.2019.8.26.0625
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
r e necessário ao tratamento da doença. Prescrição médica. Súmulas 102 e 97 do TJSP. Recusa indevida. Dano moral não configurado. Mero aborrecimento. Não comprovação de que a negativa da ré ocasionou piora no estado de saúde da autora. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recursos não providos, com observação.
(TJSP; Apelação Cível 1015716-57.2019.8.26.0625; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Fernanda Gomes Camacho

Comarca:

Taubaté

Órgão julgador:

5a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

23/07/2020

Data de publicação:

23/07/2020

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Beneficiária submetida a cirurgia bariátrica em setembro/2018, com perda de 30kg no período. Indicação para realização dos procedimentos cirúrgicos de dermolipectomia trocantérica, crural e braquial, bem como mastopexia com próteses e abdominoplastia. Negativa de cobertura pela seguradora. Alegação de caráter estético, ausência de cobertura contratual e não previsão no rol da ANS.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Beneficiária submetida a cirurgia bariátrica em setembro/2018, com perda de 30kg no período. Indicação para realização dos procedimentos cirúrgicos de dermolipectomia trocantérica, crural e braquial, bem como mastopexia com próteses e abdominoplastia. Negativa de cobertura pela seguradora. Alegação de caráter estético, ausência de cobertura contratual e não previsão no rol da ANS. Descabimento. Procedimento complementar e necessário ao tratamento da doença. Prescrição médica. Súmulas 102 e 97 do TJSP. Recusa indevida. Dano moral não configurado. Mero aborrecimento. Não comprovação de que a negativa da ré ocasionou piora no estado de saúde da autora. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recursos não providos, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1015716-57.2019.8.26.0625 - 1
Registro: 2020.0000564061
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1015716-57.2019.8.26.0625, da Comarca de Taubaté, em que é apelante/apelada FLÁVIA
DO NASCIMENTO ROSA, é apelado/apelante BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1015716-57.2019.8.26.0625
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante/Apelado: Flávia do Nascimento Rosa
Apelado/Apelante: Bradesco Saúde S/A
Comarca: Taubaté - 5a Vara Cível
Processo de Origem: 1015716-57.2019.8.26.0625
Juiz(íza) Prolator(a): Carlos Eduardo Reis de Oliveira
VOTO no 13494
PLANO DE SAÚDE. Beneficiária submetida a cirurgia bariátrica
em setembro/2018, com perda de 30kg no período. Indicação para
realização dos procedimentos cirúrgicos de dermolipectomia
trocantérica, crural e braquial, bem como mastopexia com próteses
e abdominoplastia. Negativa de cobertura pela seguradora.
Alegação de caráter estético, ausência de cobertura contratual e
não previsão no rol da ANS. Descabimento. Procedimento
complementar e necessário ao tratamento da doença. Prescrição
médica. Súmulas 102 e 97 do TJSP. Recusa indevida. Dano moral
não configurado. Mero aborrecimento. Não comprovação de que a
negativa da ré ocasionou piora no estado de saúde da autora.
Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recursos
não providos, com observação.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
parcialmente procedente pela r. sentença de fls. 217/233, cujo relatório fica
adotado, para condenar a ré à cobertura do procedimento cirúrgico recomendado
pelo médico da autora. Pela sucumbência recíproca, as partes foram condenadas
a ratear o pagamento das custas processuais, além de honorários advocatícios
da parte contrária fixados em R$ 2.000,00 em desfavor da requerente e R$
2.090,00 em desfavor da ré.
Inconformadas, apelam as partes.
A autora (fls. 233/252), sustentando, em síntese, que
ficou demonstrada a ocorrência de ofensa psíquica no caso. Requer a reforma
parcial da sentença para que a ré seja condenada ao pagamento de indenização
por danos morais.
A ré (fls. 256/267), sustentando, em síntese, que não
há cobertura contratual para o tratamento requerido pela autora. No mais, afirma

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não estarem atendidos os critérios da ANS para que a cirurgia não seja
considerada meramente estética.
Regularmente processados os recursos, com preparo o
da ré (fls. 268/269), e sem preparo o da autora, ante a gratuidade concedida.
As partes apresentaram contrarrazões (fls. 318/337 e
338/348).
É o relatório.
Os recursos serão julgados conjuntamente e não
merecem provimento.
Consta dos autos que a autora é beneficiária de plano
de saúde operado pela ré (fls. 35), e que foi submetida a cirurgia bariátrica em
setembro de 2018 (fls. 37). Em razão da grande perda ponderal no período, cerca
de 30kg, houve indicação para a realização de cirurgias de dermolipectomia
trocantérica,
crural
e
braquial,
bem
como
mastopexia
com próteses,
abdominoplastia e flancoplastia (fls. 37).
Houve negativa administrativa de cobertura pela
operadora do plano de saúde (fls. 42/43).
Divergem as partes quanto ao dever da requerida de
autorizar a cobertura aos procedimentos cirúrgicos reparadores, bem como em
relação a configuração de danos morais.
Sustenta a ré que, que os procedimentos possuem
caráter meramente estético, portanto, não têm cobertura contratual.
Trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do
Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do C. Superior
Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
De acordo com o relatório médico (fls. 41), o
tratamento cirúrgico é necessário, pois, além da necessidade de correção física, a
paciente “vem sofrendo também com alterações psicológicas devido a redução do
peso realizando acompanhamento com profissional da área, fazendo-se
necessário o tratamento reparador de forma a minimizar os efeitos da depressão,

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ansiedade e distorção da imagem corporal”.
Com efeito, a avaliação psicológica (fls. 38/40) indica
que “seu estado de ânimo, sua autoestima e sua motivação para a vida
encontram-se rebaixados” (fls. 39).
Assim, a recusa da ré em dar cobertura ao tratamento
cirúrgico recomendado por médico, por possuir exclusão contratual e não estar
previsto no rol de procedimento da ANS, tem sido considerada abusiva pela
jurisprudência, nos termos da Súmula 102 deste E. Tribunal:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
E conforme dispõe a súmula 97 deste E. Tribunal,
aplicável ao caso:
“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia
plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo
indicação médica.”
Ademais, conforme dispõe o Código de Defesa do
Consumidor:
“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as
cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: ...
§ 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: ... II.
restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato,
de tal modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio contratual.”
Dessa forma, não assiste razão à ré, pois foi
demonstrada a necessidade da intervenção cirúrgica, expressamente indicada
pelo médico, de modo que a recusa de cobertura se entremostra abusiva.
Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Cirurgia de
implante de prótese mamária posterior à bariátrica - Procedência do pedido -
Inconformismo da ré - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do
RITJSP - Autora portadora de obesidade mórbida que se submeteu a cirurgia
bariátrica e eliminou 80kg - Prescrição de mamoplastia com a implantação de
prótese mamária para evitar piora no estado de saúde da autora -
Responsabilidade de cobertura - Aplicação da Súmula 97 deste Egrégio
Tribunal - Sentença mantida - Recurso desprovido” (Apelação no
1025387-41.2015.8.26.0562, Des. Relator: J.L. Mônaco da Silva, data de
julgamento: 04/04/2018, 5a Câmara de Direito Privado TJSP).

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“PLANO DE SAÚDE - Cirurgia plástica posterior à cirurgia
bariátrica em razão de excesso de pele. Negativa de cobertura pela
operadora. Ação julgada procedente, para determinar o custeio do
procedimento e indenização por danos morais, face à recusa indevida.
Decisão acertada. Procedimento complementar necessário, de natureza
reparatória e não estética. Súmula 97 do TJSP. Danos morais razoavelmente
arbitrados.
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido”
(Apelação
no
1053566-47.2014.8.26.0100,
Des.
Relator:
Moreira Viegas, data de
julgamento: 03/06/2015, 5a Câmara de Direito Privado TJSP).
Contudo, a negativa da ré não foi mesmo apta a causar
abalo psíquico ou ofensa a direitos de personalidade, não configurando danos
morais.
Embora a autora tenha comprovado a indicação
médica para a realização do procedimento cirúrgico e a negativa da ré para tanto,
tal fato se baseou em contrato firmado entre as partes, além de não haver
comprovação de que a aludida negativa ocasionou piora no estado de saúde da
autora.
O descumprimento contratual não gera, por si só, o
dano moral. São necessários fatos que se revistam de tal gravidade que superem
o mero aborrecimento, que exorbitem a normalidade.
Nesse sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO
DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO
EM PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. 1. Constitui
dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que,
exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento
psicológico do individuo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia.
Caso em que não se evidenciou abalo moral advindo dos acontecimentos. 2.
Verba honorária que se mostra fixada em atenção aos ditames dos §§ 3o e 4o
do art. 20 do CPC, não se olvidando, ainda, ter havido decaimento recíproco
das partes. Manutenção da fixação. APELO DESPROVIDO. A parte
agravante alega violação aos artigos 186 e 944 do CC e 10 da Lei 10.741/03.
Sustenta que a exclusão unilateral indevida do plano de saúde, uma vez que
tem direito a manutenção de cobertura assistencial da mesma forma quando
da vigência do contrato de trabalho do seu marido, configura dano moral
indenizável. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. A partir da
análise do conjunto fático-probatório dos autos, observo que o Tribunal de
origem assim consignou (e-STJ fl. 301/302): Sobreveio sentença de parcial
procedência, reconhecendo o direito da autora à manutenção no plano, mas
afastado a pretensão de reparação de danos morais. Relativamente ao pleito
de indenização por danos morais, entendo que a demandante não produziu
prova concreta a respeito. Não se tratando de dano in re ipsa, cabia-lhe
demonstrar o dano alegado, na forma do art. 333, I, do CPC, obrigação da

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qual não se desincumbiu. Registre-se que em réplica, pugnou pelo
julgamento antecipado da lide (fl. 121). (...) A situação vivenciada pela autora,
embora desagradável, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a
ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de
personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida. O
entendimento deste Tribunal é no sentido de que o descumprimento
contratual não implica em dano moral indenizável. Verifica-se, portanto, que
rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido ensejaria o reexame do
conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em sede de
recurso especial a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Além disso,
verifico que a autora não combateu o fundamento de que não produziu prova
concreta do dano moral sofrido, o que atrai a incidência da Súmula 283 do
STF. Em face do exposto, nego provimento ao agravo. Publique-se. Intimem-
se.” (AREsp 650610, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, j.21 de maio de
2015).
Ainda nesse sentido:
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO
POR DANO MATERIAL E MORAL. Plano de saúde. Negativa de cobertura
do tratamento do réu, sob a alegação de se tratar de medicamento
importado. Sentença de parcial procedência. Apela o autor, insistindo no
dano moral, sugerindo o valor de R$ 5.000,00. Apela a também Unimed,
alegando que a assistência ilimitada à saúde compete ao Estado. O
tratamento pretendido, com medicamento importado, carece de cobertura
pelo plano de saúde; há de se observar, no caso, a ocorrência de ato jurídico
perfeito. Descabimento. Negativa do Plano de Saúde em autorizar o
procedimento
denominado
"LUCENTIS,
com
injeção
intravítrea
do
medicamento", em razão de um quadro de "degeneração macular relativa à
idade". Descabimento. Justificativa médica adequada e suficiente. Valor a ser
coberto pela prestadora de serviços. Dano moral. Não se nega o desconforto
ao qual foi submetido, mas ausentes os requisitos caracterizadores da
responsabilidade civil, uma vez que a negativa da ré se deu com base no
contrato e, que não enseja a convicção de ato ilícito indenizável como dano
moral. Circunstância específica que impede a compensação extrapatrimonial.
Recursos improvidos. (Apelação no 1011417-20.2015.8.26.0482; Relator:
James Siano; 5a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 14/06/2016;
Data de registro: 15/06/2016) (g.n.)
Assim, de rigor a manutenção da r. sentença.
Mantida a sucumbência recíproca, e diante do
resultado dos recursos e o trabalho desenvolvido pelos causídicos, majoro os
honorários advocatícios para R$ 2.500,00 em favor de cada parte, observando-se
a gratuidade concedida à autora.
Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.

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Ante o exposto, nega-se provimento aos recursos,
com observação.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora