Tribunal: TJSP
Processo: 1004153-77.2019.8.26.0201
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alexandre Coelho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-25
Data de publicação: 2020-09-25

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de cobertura de tratamento – Autor diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista – Prescrição médica de tratamento multidisciplinar- Alegação da ré ao argumento de que as terapias não constam do rol de procedimentos da ANS, mas que ainda assim concedeu cobertura, com limite de sessões e consequente cobrança de coparticipação – Abusividade da negativa

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de cobertura de tratamento – Autor diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista – Prescrição médica de tratamento multidisciplinar- Alegação da ré ao argumento de que as terapias não constam do rol de procedimentos da ANS, mas que ainda assim concedeu cobertura, com limite de sessões e consequente cobrança de coparticipação – Abusividade da negativa – Súmula no 102, deste E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Limitação do número de sessões – Abusividade – Expressa indicação médica – Sessões pelo método prescrito que não se confunde com internação psiquiátrica a justificar a coparticipação - Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000786214
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004153-77.2019.8.26.0201, da Comarca de Garça, em que é apelante UNIMED DE
MARÍLIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados RAFAEL
DOS SANTOS PAVARINI (MENOR) e FRANCIELE SANTIAGO DOS SANTOS
PAVARINI (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER E SALLES
ROSSI.
São Paulo, 25 de setembro de 2020.
ALEXANDRE COELHO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1004153-77.2019.8.26.0201 -Voto no 16025/mco
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Apelação no 1004153-77.2019.8.26.0201
Apte: Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho Médico
Apdo: Rafael dos Santos Pavarini
VOTO no16025/mco
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de cobertura
de tratamento
Autor diagnosticado com Transtorno de
Espectro
Autista

Prescrição
médica
de
tratamento
multidisciplinar- Alegação da ré ao argumento de que as
terapias não constam do rol de procedimentos da ANS, mas que
ainda assim concedeu cobertura, com limite de sessões e
consequente cobrança de coparticipação
Abusividade da
negativa
Súmula no 102, deste E. TJSP Doença com
cobertura contratual
Limitação do número de sessões

Abusividade
Expressa indicação médica
Sessões pelo
método prescrito que não se confunde com internação
psiquiátrica a justificar a coparticipação - Sentença mantida -
NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
Trata-se de apelação interposta pela seguradora contra a
respeitável sentença, cujo relatório ora se adota, que julgou procedente ação de obrigação de
fazer “para o fim de tornar definitiva a tutela de urgência concedida às fls. 47/48 e determinar
que a ré mantenha e custeie integralmente o tratamento do autor pelo "método ABA", sob pena
de incidência de multa que ora fixo em R$1.000,00 por cada atendimento negado, observando-
se, apenas, que a medida é condicionada ao adimplemento das prestações do Plano de Saúde
contratado. Em razão da sucumbência, a ré arcará com custas, despesas processuais e
honorários advocatícios que fixo por equidade em R$ 1.000,00.”
Apela a ré em busca da reforma da r. sentença. Aduz que as
terapias pelo método pretendido não têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde já que não
previstas no rol da ANS (RN no 428/2017), logo afastada qualquer alegação de afronta ao CDC.
Ademais, ainda que assim não fosse, nunca negou o tratamento, o qual pode ser feito, com
limite de sessões e, após, mediante a coparticipação do segurado. Afirma que a coparticipação é
lícita e, inclusive, reconhecida pelo c. STJ. Assim, pretende a reforma do decisum, até porque,
a seu ver, o d. Juízo deixou de julgar a causa com a imparcialidade que lhe é obrigatória,
pendendo sua decisão em prol do consumidor em detrimento da lei.

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Foram apresentadas contrarrazões.
A
Douta
Procuradoria
de
Justiça
apresentou
parecer
entendendo pela necessidade de conversão do julgamento em diligência ou pelo provimento do
recurso.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Atendidos os pressupostos de admissibilidade, o recurso é
recebido com efeito suspensivo (artigo 1.012, caput, do CPC), salvo com relação à concessão
da tutela provisória cujos efeitos são produzidos de imediato, conforme o inciso V, do mesmo
dispositivo legal.
Cuida-se de demanda movida pelo beneficiário menor,
representado por sua genitora, em face da operadora de plano de saúde, com o intuito de obter a
cobertura para sessões multidisciplinares em virtude do diagnóstico de Transtorno de Espectro
Autista, sem a obrigatoriedade de coparticipação, pois a ré recusou a cobertura dos referidos
tratamentos.
O MM. Juízo julgou procedente a ação, condenando a ré ao
tratamento requerido e sem a cobrança de coparticipação.
Pois bem.
Não há dúvidas de que a relação entre as partes é de consumo,
aplicando-se também, ao caso, os ditames da Lei no 9.656/98. Encontra-se pacificado no
ordenamento jurídico que o contrato de prestação de serviços médico-hospitalares deve ser
analisado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor. A esse respeito inclusive foram
editados os enunciados de súmula no 100, deste E. TJSP, e no 608, do C. STJ.
Restou incontroverso que o autor é portador de Transtorno de
Espectro Autista, necessitando se submeter a sessões multidisciplinares pelo método ABA, o
que foi amparado com a prescrição médica anexada aos autos, bem como que existe cobertura
contratual para a referida doença. Assim, a negativa da operadora de saúde em cobrir
procedimento necessário ao tratamento de doença com cobertura contratual fere o ordenamento
jurídico sobre a matéria, em especial, os ditames do Código de Defesa do Consumidor.
A matéria já está sedimentada pelo nosso E. Tribunal de Justiça

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no sentido de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o
tratamento do paciente. Isso porque compete ao médico responsável pelo tratamento definir e
prescrever o procedimento necessário para o restabelecimento da saúde plena do paciente.
Havendo previsão para a cobertura da doença ou da especialidade médica, não pode ocorrer
exclusão de procedimento necessário ao tratamento médico.
E não cabe à operadora interferir nos procedimentos adotados a
fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.
Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o
intuito de se atingir o melhor resultado possível.
Neste sentido, é o enunciado de súmula no 102, deste E. TJSP:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Assim, havendo prescrição do tratamento pelo médico para a
evolução da saúde e do bem-estar do autor, o plano de saúde não pode interferir ou restringir os
procedimentos adotados pelo profissional, o que caracteriza conduta ilícita.
Desta feita, abusiva a negativa de cobertura, inclusive, no que
concerne à quantidade de sessões e cobrança de coparticipação, já que é cediço que se reputa
abusiva essa restrição para o atendimento, gerando excessiva onerosidade ao consumidor, nos
casos em que, havendo expressa indicação médica, sejam indispensáveis ao tratamento de
doença com cobertura contratual. Logo, nada obstante não se olvide a validade em abstrato das
cláusulas limitativas, é certo que não deve prevalecer a limitação que importe em violação às
finalidades contratuais.
Nesse sentido é a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça:
PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
Negativa
de
cobertura
de
despesas
com
tratamento
multidisciplinar
em
favor
do
menor
autor
(terapias
multidisciplinares
psicológica
com
abordagem
comportamental/método ABAS e fonoaudiologia) - Decreto de
procedência - Ausência de previsão no rol da ANS -
Irrelevãncia Cláusula que está em desacordo com o artigo 51,
IV e § 1o, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98

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ou Resoluções coligadas) A prevalecer somente a cobertura
prevista
no
rol
da
ANS,
estar-se-ia
“congelando”
procedimentos médicos, privando o consumidor/beneficiário do
plano, dos avanços da ciência Cobertura devida Necessidade do
paciente, ademais, incontroversa Súmula 102 deste E. Tribunal
de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS) Tratamento que não se confunde
com internação psiquiátrica, o que torna descabida a
limitação de cobertura ou incidência do percentual de
coparticipação Precedentes - Sentença mantida - Honorários
recursais devidos que devem ser majorados conforme previsão
contida no Artigo 85 do Código de Processo Civil, levandose
em conta os parâmetros estabelecidos pela legislação
processual e, considerada a natureza e complexidade da
demanda, e o trabalho adicional realizado em grau recursal -
Recurso
improvido.
(Apelação
Cível
no
1010587-16.2019.8.26.0320 Rel. Des. Salles Rossi, 8a Câm.
Dir. Priv., j. 10.08.2020) grifou-se
Plano de Saúde Obrigação de Fazer Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor Paciente que é portadora de transtorno
do espectro autista, apresentando atraso na fala/linguagem, na
socialização, na atenção e alterações sensoriais, necessitando
de tratamento multidisciplinar com fonoaudiologia com
especialização em apraxia e PECS, pelo método ABA, terapia
ocupacional, através do método ABA e psicopedagogia
Negativa da operadora, alegando taxatividade do rol da ANS,
nos termos do julgamento do REsp 1.733.013/PR; que os
métodos solicitados não estão previsto neste rol e não possuem
comprovação científica; que possui rede credenciada para
cobertura do tratamento através dos métodos tradicionais
Abusividade reconhecida Exclusão da psicoterapia, por não se

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cuidar de atividade relacionada ao objeto do contrato ou a
finalidade dos serviços prestados Eficácia dos métodos
solicitados que já cientificamente comprovada Manutenção da
imposição de reembolso integral das despesas paga ante a
demonstração de que a requerida não possui profissionais
aptos a prestar tratamento através do métodos solicitados
Impossibilidade de limitação do número de sessões e
imposição, à autora, do pagamento através da coparticipação
Recurso da ré parcialmente provido e acolhido o apelo da
autora.” (Apelação Cível no 1004457-30.2019.8.26.0281 Rel.
Des. A. A. Mathias Coltro, 5a Câm. Dir. Priv., j. 10.09.2020)
grifou-se
PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
Negativa de cobertura de despesas com psicoterapia, terapia
ocupacional e fonoaudiologia e também tratamento pelo
método 'ABA' em favor do menor autor - Ausência de previsão
no rol da ANS - Irrelevãncia Cláusula que está em desacordo
com o artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC (que não foi revogado
pela Lei 9.656/98 ou Resoluções coligadas) A prevalecer
somente a cobertura prevista no rol da ANS, estar-se-ia
“congelando” procedimentos médicos, privando o consumidor
dos avanços da medicina Cobertura devida Necessidade do
segurado, ademais, incontroversa Súmula 102 deste E.
Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS) Método ABA que
também não pode ser comparado a tratamento psiquiátrico, o
que torna descabida a limitação de cobertura ou incidência
do percentual de coparticipação - Sentença mantida Recurso
improvido (Apelação n. 1042573-37.2017, REl. Des. Salles
Rossi, 8a Câm. Dir. Priv., j. 07.12.2018). grifou-se
Portanto, ressalta-se que a cobrança de coparticipação apenas
restou pacificada no c. STJ, em sistema de recurso repetitivo, no que concerne à intenção

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psiquiatra, situação que não se amolda ao caso dos autos.
Nesse contexto, deve a ré ser condenada a dar continuidade no
tratamento, conforme já determinado em tutela de urgência, confirmada por sentença.
Assim, impõe-se a manutenção da r. sentença por seus próprios
e jurídicos fundamentos.
Em virtude de nova sucumbência, arcará a seguradora com o
valor de mais R$500,00, à título de honorários recursais, com correção monetária desde a
publicação do acórdão e juros de mora a contar de seu trânsito em julgado.
Por fim, com o intuito de se evitar a necessidade de oposição de
embargos declaratórios para o específico fim de prequestionamento, como forma de se
viabilizar a interposição de recursos nas instâncias superiores, fica, desde logo, prequestionada
toda a matéria apontada, seja ela constitucional ou infraconstitucional e até mesmo infralegal,
na medida em que houve a análise e consequente decisão em relação a todas as questões
controvertidas, ressaltando que há muito já se pacificou o entendimento de que não está o
colegiado obrigado a apreciar individualmente cada um dos dispositivos legais suscitados pelas
partes, competindo a estas, no mais, observar o disposto no artigo 1026, §2o do CPC.
Caso ainda assim sejam opostos embargos de declaração contra o
acórdão, estes serão julgados virtualmente, a bem da eficiência, salvo se a parte embargante
manifestar expressa oposição na própria petição de interposição.
Ante
o
exposto,
pelo
presente
voto,
NEGA-SE
PROVIMENTO à apelação, nos termos supraexpostos.
ALEXANDRE COELHO
Relator