Tribunal: TJSP
Processo: 1005763-63.2017.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-26
Data de publicação: 2020-03-26

Ementa:
Apelação. Plano de saúde individual/familiar. Duas ações, uma com pedido de tutela de urgência antecipada em caráter antecedente, e outra com os pedidos de natureza cominatória e indenizatória por danos morais e materiais. Cobertura disponibilizada, pela operadora de plano de saúde, a apenas parte de tratamento domiciliar indicado ao autor, usuário do plano de saúde, falecido no curso da demanda.

Ementa:
Apelação. Plano de saúde individual/familiar. Duas ações, uma com pedido de tutela de urgência antecipada em caráter antecedente, e outra com os pedidos de natureza cominatória e indenizatória por danos morais e materiais. Cobertura disponibilizada, pela operadora de plano de saúde, a apenas parte de tratamento domiciliar indicado ao autor, usuário do plano de saúde, falecido no curso da demanda. Pedido de reembolso dos dispêndios particulares efetuados pelo autor e seus familiares, além de pedido cominatório para que a operadora fosse compelida a disponibilizar o tratamento dito integral e indicado pela equipe médica assistente, com garantia de continuidade até alta médica. Superveniência de óbito do autor no curso da demanda. Sentença de improcedência. Inconformismo da parte autora. Provimento parcial. Sentença reformada.
1. Rejeitada preliminar de cerceamento do direito de produzir prova. Avaliação técnica do perito nomeado, depois de três esclarecimentos, chegou a uma conclusão, trazendo versão técnica plausível à análise do caso e foi submetida ao crivo do contraditório das partes, caso em que não se justifica realização de nova perícia (artigo 480, CPC/15).
2. No mérito, mostra-se indevida a recusa de cobertura a parte dos procedimentos terapêuticos, medicamentos, insumos (a exemplo de fraldas e itens de higiene pessoal), equipamentos (cadeira de banho e de rodas) e acompanhamento multiprofissional ministrados tanto em internamento hospitalar quanto em tratamento domiciliar ao autor originário da demanda, além de despesas com remoção de ambulância do domicílio ao hospital e vice-versa. Ressalva posta quanto ao reembolso de serviços de cuidador, que deverão ser apenas reembolsados na medida em que tenham sido exclusivamente contratados, na ausência de outro profissional de enfermagem atuante ao mesmo tempo.
3. Indenização por dano moral. Acolhimento. Alegação de dano moral in re ipsa e dano presumido. Agravamento da situação de debilidade e sofrimento da parte autora pela recusa indevida de tratamento primordial à sua convalescença. Recusa indevida de cobertura, visto que decorre de prática amparada em cláusula contratual já reiteradamente considerada abusiva por pacífico entendimento pretoriano. Adequada fixação da indenização de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), posta dentro dos padrões de proporcionalidade e de acordo com as peculiaridades do caso.
4. Recurso da parte autora provido em parte.

Inteiro teor:
Apelação. Plano de saúde individual/familiar. Duas ações, uma com pedido de tutela de urgência antecipada em caráter antecedente, e outra com os pedidos de natureza cominatória e indenizatória por danos morais e materiais. Cobertura disponibilizada, pela operadora de plano de saúde, a apenas parte de tratamento domiciliar indicado ao autor, usuário do plano de saúde, falecido no curso da demanda.

Ementa:
Apelação. Plano de saúde individual/familiar. Duas ações, uma com pedido de tutela de urgência antecipada em caráter antecedente, e outra com os pedidos de natureza cominatória e indenizatória por danos morais e materiais. Cobertura disponibilizada, pela operadora de plano de saúde, a apenas parte de tratamento domiciliar indicado ao autor, usuário do plano de saúde, falecido no curso da demanda. Pedido de reembolso dos dispêndios particulares efetuados pelo autor e seus familiares, além de pedido cominatório para que a operadora fosse compelida a disponibilizar o tratamento dito integral e indicado pela equipe médica assistente, com garantia de continuidade até alta médica. Superveniência de óbito do autor no curso da demanda. Sentença de improcedência. Inconformismo da parte autora. Provimento parcial. Sentença reformada.
1. Rejeitada preliminar de cerceamento do direito de produzir prova. Avaliação técnica do perito nomeado, depois de três esclarecimentos, chegou a uma conclusão, trazendo versão técnica plausível à análise do caso e foi submetida ao crivo do contraditório das partes, caso em que não se justifica realização de nova perícia (artigo 480, CPC/15).
2. No mérito, mostra-se indevida a recusa de cobertura a parte dos procedimentos terapêuticos, medicamentos, insumos (a exemplo de fraldas e itens de higiene pessoal), equipamentos (cadeira de banho e de rodas) e acompanhamento multiprofissional ministrados tanto em internamento hospitalar quanto em tratamento domiciliar ao autor originário da demanda, além de despesas com remoção de ambulância do domicílio ao hospital e vice-versa. Ressalva posta quanto ao reembolso de serviços de cuidador, que deverão ser apenas reembolsados na medida em que tenham sido exclusivamente contratados, na ausência de outro profissional de enfermagem atuante ao mesmo tempo.
3. Indenização por dano moral. Acolhimento. Alegação de dano moral in re ipsa e dano presumido. Agravamento da situação de debilidade e sofrimento da parte autora pela recusa indevida de tratamento primordial à sua convalescença. Recusa indevida de cobertura, visto que decorre de prática amparada em cláusula contratual já reiteradamente considerada abusiva por pacífico entendimento pretoriano. Adequada fixação da indenização de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), posta dentro dos padrões de proporcionalidade e de acordo com as peculiaridades do caso.
4. Recurso da parte autora provido em parte.