Tribunal: TJSP
Processo: 1050344-35.2018.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Moreira Viegas
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-03-10

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento de reajustes anuais aplicados a contrato coletivo e reajuste de faixa etária, com substituição pelos índices fixados pela ANS e repetição do indébito - Reajuste por faixa etária - Hipótese em que a prova pericial apurou a inadequação dos reajustes aplicados em face da RN 63/2003 - A cláusula que prevê nos contratos coletivos o reajuste por

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento de reajustes anuais aplicados a contrato coletivo e reajuste de faixa etária, com substituição pelos índices fixados pela ANS e repetição do indébito - Reajuste por faixa etária - Hipótese em que a prova pericial apurou a inadequação dos reajustes aplicados em face da RN 63/2003 - A cláusula que prevê nos contratos coletivos o reajuste por aumento da sinistralidade e por variação dos custos médico- hospitalares tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no contrato – Validade que se condiciona ao respeito à Lei 9.656/98 e ao CDC, não sendo permitida aplicação de índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado – Rés que não demonstraram a origem dos reajustes aplicados e a sua razoabilidade – Aplicação dos índices divulgados pela ANS que se faz necessária Restituição que deve observar o prazo trienal (art. 206, § 3o, IV, CC) - Recurso repetitivo (Tema 610) - Tese fixada aplicada – Pretensão de repetição do indébito que somente se refere às prestações eventualmente pagas a maior no período de 3 anos compreendidos no interregno anterior à data do ajuizamento da ação - Sentença reformada – Recurso dos autores provido – Recurso da corré desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000172748
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1050344-35.2018.8.26.0002,
da
Comarca
de
São
Paulo,
em
que
são
apelantes/apelados SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. e QUALICORP
ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS LTDA., são apelados/apelantes VICTOR
MANUEL DINIS DOS SANTOS e LIZETE AMARAL DIAS DINIS DOS
SANTOS.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso dos autores e
negaram provimento ao recurso da corré, V.U. Sustentou oralmente o Doutor
Gabriel Paschoal Molina.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente), JAIR DE SOUZA E A.C.MATHIAS COLTRO.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
MOREIRA VIEGAS
PRESIDENTE E RELATOR
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação no:
1050344-35.2018.8.26.0002
Comarca:
São Paulo
Apelantes
e
Apelados:
VICTOR MANUEL DINIS DOS SANTOS E
OUTRA E SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.
E OUTRA
APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE
Pretensão de
afastamento de reajustes anuais aplicados a contrato coletivo
e reajuste de faixa etária, com substituição pelos índices
fixados pela ANS e repetição do indébito - Reajuste por faixa
etária - Hipótese em que a prova pericial apurou a
inadequação dos reajustes aplicados em face da RN 63/2003 -
A cláusula que prevê nos contratos coletivos o reajuste por
aumento da sinistralidade e por variação dos custos médico-
hospitalares tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve
haver efetiva comprovação do aumento dos índices de
sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua
correlação com a fórmula prevista no contrato Validade que
se condiciona ao respeito à Lei 9.656/98 e ao CDC, não sendo
permitida aplicação de índices de reajuste desarrazoados ou
aleatórios, que onerem em demasia o segurado Rés que não
demonstraram a origem dos reajustes aplicados e a sua
razoabilidade Aplicação dos índices divulgados pela ANS
que se faz necessária Restituição que deve observar o prazo
trienal (art. 206, § 3o, IV, CC) - Recurso repetitivo (Tema
610) - Tese fixada aplicada Pretensão de repetição do
indébito que somente se refere às prestações eventualmente
pagas a maior no período de 3 anos compreendidos no
interregno anterior à data do ajuizamento da ação - Sentença
reformada Recurso dos autores provido Recurso da corré
desprovido.
VOTO No 27571
Apelações interpostas em face da r. sentença de
fls. 484/490, relatório adotado, que, em ação cominatória c.c. reparação de
danos materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos, rever o
reajuste aplicado quando da mudança de faixa etária dos autores aos 59
anos, determinando sua redução para 59,05%, bem como determinar que a
partir do ano de 2013 os reajustes sejam calculados pelo índice da variação
dos custos médico-hospitalares e ainda condenar às rés à restituição dos
valores pagos indevidamente a partir da distribuição da ação.

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Apelam as partes. A corré Sul América defende a
legalidade do reajuste em decorrência da mudança de faixa etária,
porquanto visa a manter o equilíbrio da relação contratual. Assevera que o
reajuste foi aplicado em conformidade com a Lei 9.656/98, bem como
Resolução Normativa 63/03, da ANS. Sustenta que o contrato está em
consonância com as disposições da legislação consumerista, ressaltando a
necessidade de sustentabilidade do sistema de saúde complementar.
Afirma inda, que os reajustes do prêmio em função da variação dos custos
médico hospitalares são legais e inexiste abusividade. Por fim, aduz que
não foram exigidos valores indevidos aos recorridos, portanto incorreta a
condenação no que tange à devolução de valores (fls. 496/523).
Os autores, a seu turno, insistem na ilegalidade
dos reajustes em função da variação dos custos médico-hospitalares.
Alegam que tais despesas não foram comprovadas nos autos. Discorrem
sobre as falhas regulatórias da ANS em relação à verificação dos reajustes.
Ressaltam a vulnerabilidade dos consumidores diante da ausência de
representação na negociação dos reajustes. Discordam do termo inicial
relativo à devolução dos valores, os quais deveriam aplicados de acordo
com o prazo prescricional trienal. (fls. 535/555).
Recursos processados, recolhido o preparo.
Contrarrazões às fls. 559/575 e 652/662.
É o relatório.
Trata-se de ação cuja controvérsia que se propõe
está adstrita à legalidade ou não do reajuste imposto pela seguradora a
título de variação dos custos médico-hospitalares e que sustenta a
necessidade de restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro, diante do
risco assumido para manutenção deste contrato, bem como a validade do

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reajuste por faixa etária a ser aplicado aos 59 anos.
Os autores, beneficiários do plano de saúde
coletivo por adesão comercializado pela Sul América, embora reconheçam
ser admissível a fixação de índice de reajuste aos contratos coletivos
diverso do aplicável aos contratos individuais e a utilização de tabela de
faixa etária, informam estar sendo vítimas de reajustes exorbitantes.
Não há dúvidas que a relação entre as partes é
nitidamente de consumo, aplicando-se também, ao caso, os ditames da Lei
no 9.656/98. Encontra-se pacificado no ordenamento jurídico que o contrato
de prestação de serviços médico hospitalares deve ser analisado sob a
ótica do Código de Defesa do Consumidor.
A esse respeito inclusive foram editadas os
enunciados de súmula no 100, por este E. TJSP, e no 608, pelo STJ.
Nada obstante ser incontroverso que se trata de
relação contratual de natureza coletiva, imperioso pontuar que os usuários,
destinatários finais do plano de saúde, são pessoas físicas que
efetivamente suportam os encargos das mensalidades, sendo de rigor a
aplicação do Código de Defesa do Consumidor.
Ressalte-se, ademais, que o recurso será
decidido dentro dos moldes traçados no REsp no 1.568.244
RJ
(2015/0297278-0), Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 14
de dezembro 2016, cuja matéria foi objeto de afetação, nos termos do art.
1.037, II, do novo CPC.
Eis a ementa daquele julgado:
RECURSO
ESPECIAL
REPETITIVO.

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NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE
SAÚDE.
MODALIDADE
INDIVIDUAL
OU
FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE
MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA
ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE
RISCO.
PERCENTUAL
DE
REAJUSTE.
DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE.
NÃO
CARACTERIZAÇÃO.
EQUILÍBRIO
FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias
dos planos privados de assistência à saúde em
razão da idade do usuário deverá estar prevista
no contrato, de forma clara, bem como todos
os grupos etários e os percentuais de reajuste
correspondentes, sob pena de não ser aplicada
(arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de
plano de saúde conforme a mudança de faixa
etária do beneficiário encontra fundamento no
mutualismo (regime de repartição simples) e
na solidariedade intergeracional, além de ser
regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de
pessoas idosas são geralmente mais altos do
que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco
assistencial varia consideravelmente em função
da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio
financeiro
ao
plano
de
saúde,
foram
estabelecidos preços fracionados em grupos
etários a fim de que tanto os jovens quanto os
de idade mais avançada paguem um valor

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compatível com os seus perfis de utilização dos
serviços de atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos
idosos
não
ficassem
extremamente
dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio
acolheu
o
princípio

da
solidariedade
intergeracional, a forçar que os de mais tenra
idade suportassem parte dos custos gerados
pelos mais velhos, originando, assim, subsídios
cruzados (mecanismo do community rating
modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de
proporcionalmente mais caras, não podem ser
majoradas demasiadamente, sob pena de o
negócio perder a atratividade para eles, o que
colocaria em colapso todo o sistema de saúde
suplementar em virtude do fenômeno da
seleção adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no
10.741/2003, que veda "a discriminação do
idoso nos planos de saúde pela cobrança de
valores diferenciados em razão da idade",
apenas inibe o reajuste que consubstanciar
discriminação desproporcional ao idoso, ou
seja, aquele sem pertinência alguma com o
incremento do risco assistencial acobertado pelo
contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ)
nos reajustes das contraprestações pecuniárias
dos planos de saúde, alguns parâmetros devem
ser observados, tais como (i) a expressa previsão
contratual; (ii) não serem aplicados índices de

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reajuste desarrazoados ou aleatórios, que
onerem em demasia o consumidor, em
manifesto confronto com a equidade e as
cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial
proteção ao idoso, dado que aumentos
excessivamente elevados, sobretudo para esta
última
categoria,
poderão,
de
forma
discriminatória, impossibilitar a sua permanência
no plano; e (iii) respeito às normas expedidas
pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos
contratos antigos e não adaptados, isto é, aos
seguros e planos de saúde firmados antes da
entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se
seguir o que consta no contrato, respeitadas,
quanto à abusividade dos percentuais de
aumento, as normas da legislação consumerista
e, quanto à validade formal da cláusula, as
diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da
ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado
ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003,
deverão ser cumpridas as regras constantes na
Resolução CONSU no 6/1998, a qual
determina a observância de 7 (sete) faixas
etárias e do limite de variação entre a primeira e
a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não
poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto
para os usuários entre 0 e 17 anos), não
podendo também a variação de valor na
contraprestação atingir o usuário idoso vinculado
ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez)
anos.

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c) Para os contratos (novos) firmados a partir de
1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003
da ANS, que prescreve a observância (i) de 10
(dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii)
do valor fixado para a última faixa etária não
poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto
para a primeira; e (iii) da variação acumulada
entre a sétima e décima faixas não poder ser
superior à variação cumulada entre a primeira e
sétima faixas.
8.
A
abusividade
dos
aumentos
das
mensalidades de plano de saúde por inserção do
usuário em nova faixa de risco, sobretudo de
participantes idosos, deverá ser aferida em cada
caso concreto. Tal reajuste será adequado e
razoável sempre que o percentual de
majoração for justificado atuarialmente, a
permitir a continuidade contratual tanto de
jovens quanto de idosos, bem como a
sobrevivência do próprio fundo mútuo e da
operadora, que visa comumente o lucro, o qual
não pode ser predatório, haja vista a natureza da
atividade econômica explorada: serviço público
impróprio ou atividade privada regulamentada,
complementar, no caso, ao Serviço Único de
Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do
aumento praticado pela operadora de plano de
saúde em virtude da alteração de faixa etária do
usuário, para não haver desequilíbrio
contratual, faz-se necessária, nos termos do
art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual

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adequado e razoável de majoração da
mensalidade em virtude da inserção do
consumidor na nova faixa de risco, o que deverá
ser feito por meio de cálculos atuariais na
fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do
CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano
de saúde individual ou familiar fundado na
mudança de faixa etária do beneficiário é válido
desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam
observadas as normas expedidas pelos órgãos
governamentais reguladores e (iii) não sejam
aplicados percentuais desarrazoados ou
aleatórios que, concretamente e sem base
atuarial idônea, onerem excessivamente o
consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada
nenhuma política de preços desmedidos ou
tentativa de formação, pela operadora, de
"cláusula de barreira" com o intuito de afastar a
usuária quase idosa da relação contratual ou do
plano de saúde por impossibilidade financeira.
Longe disso, não ficou patente a
onerosidade excessiva ou discriminatória,
sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste
e o aumento da mensalidade fundados na
mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido.
(REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO,
julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016, grifo
nosso).

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A previsão contratual de reajuste de mensalidade
em virtude de alteração de faixa etária não se mostra abusiva, por si só.
De acordo com o artigo 15 da Lei 9.656/98, “a
variação das contraprestações
pecuniárias
estabelecidas
nos contratos de
produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da
idade do consumidor,
somente poderá ocorrer caso estejam previstas no
contrato inicial as faixas etárias e os percentuais
de reajustes incidentes em
cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o
disposto no art. 35-E” .
No entanto, na hipótese dos autos, o contrato foi
firmado em novembro de 2005 e, conforme apurou a prova pericial, os
reajustes efetivados a título de mudança de faixa etária não estão em
conformidade com a Resolução CONSU no6/1998 (fls. 692/696), razão
pela qual se vislumbra a abusividade apontada pelos autores.
Desse modo, deve ser afastado o reajuste
aplicado de modo que a faixa entre a 7a e 10a não supere o acumulado
entre a 1a e a 7a faixa, devendo ser reduzido o percentual de aumento na
última faixa etária em 0,7%, conforme apurado pela Contadoria (fls. 694) e
restituído os valores pagos a maior, observado o prazo trienal anterior ao
ajuizamento e corrigido pela Tabela Prática deste Tribunal desde o
desembolso e com juros de mora de 1%, desde a citação.
Restou incontroverso nos autos ainda, que o
contrato em questão prevê o reajuste financeiro e o reajuste por aumento
da sinistralidade e que tais espécies de majoração da mensalidade foram
aplicadas ao plano dos autores no período mencionado na exordial.
Vale reconhecer que a cláusula que prevê

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reajuste financeiro e por aumento da sinistralidade não padece de
ilegalidade em abstrato; contudo, para que seja reconhecida como legítima,
pressupõe a demonstração pela operadora do plano de que efetivamente
houve elevação nos custos a embasar tal reajuste.
Ocorre que a operadora de saúde não produziu
qualquer prova que justificasse a adoção de reajuste do plano de saúde
coletivo da apelada nos moldes em que realizado nos períodos
impugnados, limitando-se a trazer aos autos as missivas nas quais apenas
há informação do percentual aplicado a cada ano.
Os
documentos
trazidos
pela
ré
sequer
demonstram qual seria a elevação do nível de utilização do contrato
coletivo, critério utilizado para o cálculo do índice de sinistralidade, e da
variação dos custos médico-hospitalares, apontando apenas o índice
resultante do suposto cálculo. Logo, tem-se que a ré não se desincumbiu
do ônus de comprovar o aumento da sinistralidade e da variação dos custos
médico hospitalares que justifiquem a majoração do prêmio ao longo do
período impugnado, o que poderia ter feito mediante a apresentação dos
dados por ela fornecidos à ANS.
Limitou-se, ao revés, a alegar a liberdade de
reajustamento dos planos coletivos, os quais não estariam vinculados aos
índices fixados pela ANS em relação aos planos individuais.
Não se olvida a ausência de vinculação dos
planos coletivos aos índices fixados pela ANS, tal fato, entretanto, não
confere liberdade irrestrita para a prática do reajuste sem qualquer critério
de razoabilidade ou demonstração de alteração de sinistro e de custos que
o justifique.
Instada a verificar os cálculos, foram os autos

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enviados à ilustre Contadoria Judicial, mas em virtude da ausência de
profissionais da área de Ciências Atuariais não conseguiram checar com
exatidão se os reajustes aplicadps ao longo do período arguido na inicial
estavam corretos, porém em análise dos anos de 2016, 2017 e 2018
chegaram à conclusão de que houve aumento superior à variação dos
custos médico hospitalares.
Sendo assim, ante a ausência de prova do
aumento da sinistralidade e da elevação dos custos médico-hospitalares,
impõe se o afastamento dos reajustes anuais praticados entre 2008 e
2018, determinando que a ré promova o recálculo dos valores considerando
os índices de reajustes anuais determinados pela ANS.
Neste sentido, há diversos precedentes desta
Câmara, os quais aplicaram aos contratos coletivos de plano de saúde os
reajustes previstos pela ANS aos contratos individuais, quando ausente
prova da sinistralidade.
Desse modo, deverá a ré a restituir os valores
cobrados
indevidamente,
observado
o
prazo
prescricional
trienal
compreendidos no interregno anterior à data do ajuizamento da ação,
devendo a quantia ser apurada em liquidação de sentença, com sua
correção monetária incidindo a partir do efetivo desembolso pela tabela
prática do Tribunal e os juros de mora, no importe de 1% ao mês desde a
citação.
Logo, o recurso dos autores deve ser acolhido e
a sentença reformada nos moldes acima, julgada parcialmente procedente
a ação, devendo ser mantida a sucumbência posto que aplicada no
percentual máximo.

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Ante o exposto, dá-se provimento ao recurso dos
autores e nega-se provimento ao recurso da corré.

JOÃO FRANCISCO MOREIRA VIEGAS
Relator