Tribunal: TJSP
Processo: 1004101-72.2019.8.26.0010
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de indenização por danos morais. Negativa abusiva de internação de caráter de urgência.

Caracterizada a situação de urgência, indevida a recusa de cobertura se já transcorrido o prazo máximo de 24 horas da adesão ao contrato - artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula no 103 deste E. Tribunal. Orientação jurisprudencial pacífica a

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de indenização por danos morais. Negativa abusiva de internação de caráter de urgência.

Caracterizada a situação de urgência, indevida a recusa de cobertura se já transcorrido o prazo máximo de 24 horas da adesão ao contrato - artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula no 103 deste E. Tribunal. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Dano moral configurado, ante a angústia e sofrimento extremos. Quantum indenizatório mantido. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000973792
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004101-72.2019.8.26.0010, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTOVÃO, são
apelados KAUÊ DIB DE SOUZA DIAS (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e
KATIA DOS SANTOS DIB (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, negaram
provimento ao recurso. Declara voto contrário o 3o juiz, de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS, GIFFONI FERREIRA, REZENDE
SILVEIRA E PENNA MACHADO.
São Paulo, 27 de novembro de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 37402
Apelação Cível no 1004101-72.2019.8.26.0010
Apelante: Associação de Beneficência e Filantropia São Cristovão
Apelado: Kauê Dib de Souza Dias (Menor(es) representado(s)) e outro
Comarca: 2a Vara Cível do Foro Regional do Ipiranga da Comarca da
Capital
Juíza: Dra. Caren Cristina Fernandes de Oliveira
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de indenização por danos morais.
Negativa abusiva de internação de caráter de urgência.
Caracterizada a situação de urgência, indevida a recusa de
cobertura se já transcorrido o prazo máximo de 24 horas da
adesão ao contrato - artigo 12, inciso V, alínea “c”, e artigo 35-
C da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula no 103 deste E.
Tribunal. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano
moral indenizável em virtude de negativa indevida de cobertura
por parte das operadoras de planos de saúde em situações
urgentes. Dano moral configurado, ante a angústia e sofrimento
extremos. Quantum indenizatório mantido. Recurso improvido.
Trata-se de ação de indenização por danos morais
julgada parcialmente procedente pela r. sentença de fls. 231/233, para
condenar a requerida a autorizar/custear o procedimento cirúrgico prescrito ao
autor em caráter de urgência/emergência, bem como ao pagamento de
indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais),
corrigidos pela tabela prática do TJSP desde a presente data e com juros de
mora de 1% ao mês, estes devidos desde a citação. A ré foi condenada a
arcar integralmente com as custas, despesas processuais e honorários
advocatícios, que foram fixados no montante de 10% do valor da condenação.
Inconformada, apela a ré as fls. 236/262, alegando,
em suma, que o apelado conforme contrato firmado entre as partes, estava
cumprindo período de carência de 180 (cento e oitenta) dias, à época dos

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fatos, conforme preceitua conforme preceitua a Lei 9.656/98 para
determinados procedimentos, exames e internação. Bate-se pela legalidade da
negativa de cobertura contratual. Sustenta a inocorrência dos danos morais.
Pugna pela improcedência da ação e, subsidiariamente pela redução do valor
da indenização.
Contrarrazões as fls. 268/277.
Sobreveio parecer da Douta Procuradoria Geral de
Justiça opinando pelo improvimento do recurso.

É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo
de admissibilidade do recurso, razão pela qual processado, estando em
condições de julgamento.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c. pedido
de indenização por danos morais através da qual o autor narra ter firmado
contrato de plano de saúde junto à requerida em 24/07/2019. Conta que na
data de 29/07/2019 sentiu fortes dores e se dirigiu ao pronto socorro
administrado pela ré, ocasião em que fora diagnosticado com apendicite
aguda, sendo-lhe prescrita imediata cirurgia. Afirma, entretanto, que a ré se
negou a autorizar o procedimento sob o argumento de que o contrato encontra-
se em período de carência. Assim, move a presente ação visando a
condenação da ré a autorizar o procedimento (com pedido de liminar) e a
pagar uma indenização por danos morais.
A r. sentença julgou parcialmente procedente a
demanda.

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Pois bem.
Como bem destacado na r. sentença, trata-se de
internação de urgência.
Sendo assim, tratando-se de atendimento de
urgência, fica configurada a abusividade da negativa de cobertura, eis que,
configurada a situação como de urgência/ emergência, à luz dos artigos 12, V,
“c” e 35-C, da Lei no 9.656/98, a recusa de cobertura da ré não se mostra
justificada. Ora, o texto legal é claro no sentido de que o prazo máximo de
carência para situações como essa não ultrapassa 24 horas.
Não se nega que em alguns julgados a disciplina do
artigo 12, V, “c”, da Lei 9.656/98 vinha sendo tratada como uma verdadeira
hipótese de limitação à cobertura em casos de urgência ou emergência.
Decisões haviam tanto no sentido da legalidade da ampliação da restrição para
doze horas feita pelo CONSU, quanto no sentido da inaplicabilidade até
mesmo da limitação legal, em face do quanto disposto no artigo 4o do CDC e
dos princípios da dignidade da pessoa humana e função social do contrato.
Ocorre que, na verdade, como já explicitado, não é
nenhuma coisa nem outra.
Após melhor reflexão acerca do quanto disposto na
lei e, especialmente, em seus artigos 12, V e 35-C, conclui-se que a intenção
do legislador era mesmo a de assegurar a cobertura plena do atendimento de
urgência ou emergência aos adquirentes de plano de saúde, ainda que
durante o período de carência de seus contratos, desde que ultrapassadas as
vinte e quatro horas iniciais da assinatura do negócio. Isso porque, não se
pode prever a necessidade do atendimento do segurado em situações
emergenciais.

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A questão foi tratada na recém-editada Súmula
deste Tribunal do seguinte teor; “Súmula 103: É abusiva a negativa de
cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está
em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido
na Lei n. 9.656/98.”
Feitas essas considerações, tem-se que, tratando-
se de matéria sumulada e sendo pacífica a jurisprudência no sentido da
necessidade de cobertura em casos emergenciais, o dano moral está
configurado.
E como já restou bem definido em precedente de
lavra do E. Desembargador Galdino Toledo Júnior, tratando de caso análogo,
“ainda que a recusa [de cobertura] viesse, em um primeiro momento,
amparada em cláusula contratual o que até então afastava o dever de reparar,
é certo que a questão, ao tempo da propositura da lide, já estava plenamente
definida pela jurisprudência dos Tribunais, em especial do Superior Tribunal de
Justiça, pelo que não era mais lícito à ré abrigar-se em dispositivo
sabidamente nulo para negar cobertura, razão pela qual sua conduta, neste
caso como em outros semelhantes praticados por planos de saúde, deve ser,
agora, entendida como abusiva e apta a gerar dano moral, pelo enorme
desconforto, dificuldades e temor pela própria vida acarretados ao consumidor”
(Apelação Cível no 0050810-49.2012.8.26.0554, julgada em 05.08.2014).
Além disso, a situação de aflição psicológica a qual
o autor foi submetido ficou evidenciada, eis que estava sofrendo de fortes
dores quando teve o tratamento negado.
Configurado o dano moral, passa-se ao arbitramento
do valor da indenização.

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Segundo orientação assentada no Superior Tribunal
de Justiça, “o quantum indenizatório devido a título de danos morais deve
assegurar a justa reparação do prejuízo sem proporcionar enriquecimento sem
causa do autor, além de levar em conta a capacidade econômica do réu,
devendo ser arbitrado pelo juiz de maneira que a composição do dano seja
proporcional à ofensa, calcada nos critérios da exemplaridade e da
solidariedade” (REsp no 1122955, Rel. Min. Luiz Fux, Primeira Turma, DJE
14/10/2009).
Levando em consideração esses critérios, para a
reparação por danos provocados afigura-se razoável a condenação da ré em
arcar com indenização para a quantia de R$10.000,00, por ser este o
entendimento desta Câmara em julgamento de casos análogos.
Isto porque, a eficácia da contrapartida pecuniária
está na aptidão para proporcionar tal satisfação em justa medida, de modo que
tampouco signifique um enriquecimento sem causa da vítima, mas está
também em produzir ao causador do mal, impacto bastante para dissuadi-lo de
igual e nova conduta.
Desta feita, a manutenção da r. sentença é medida
que se impõe.
Em razão da fase recursal, majoram-se os
honorários sucumbenciais para o montante de 15% do valor da condenação.
Ante ao exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS

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Relator

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Voto no 30725
Apelação Cível no 1004101-72.2019.8.26.0010
Comarca: São Paulo
Apelante: Associação de Beneficência e Filantropia São Cristovão
Apelados: Kauê Dib de Souza Dias e Katia dos Santos Dib
DECLARAÇÃO DE VOTO
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Na visão deste insignificante magistrado, a decisão proferida relativamente à
fixação pelo dano moral falhou na própria concessão, e também com a atribuição do
elevado valor deferido.
Houve deferimento de liminar para atendimento.
Ver que o próprio ora Relator, Des. JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS,
aponta que a hipótese não configura o maltratado instituto: assim seu Voto 19.089 -
além do que professou no Voto 19.244 que, TAL COMO AQUI, “socorro à via judicial
faz com que não haja repercussão moral a seu favor” e no R. Voto 29.277 aponta que
“o sofrimento foi imediatamente contido pela decisão liminar”, valioso entendimento
esse repetido no H. Voto no 29.461 ref. à Sessão de Julgamento de 22 de maio de 2018,
e ainda constante de outro Voto de S.Exa., de número 30.376.
E ainda desta Câmara o Des. ALVARO PASSOS detém basto entendimento
nesse sentido: A SIMPLES RECUSA DE COBERTURA POR SI SÓ NÃO ENSEJA
IMPOSIÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ensina em seu Voto
20.271; outros precedentes de S.Exa. nos Votos 20.504, 21.171 e 22.902.
Demais disso, esta Câmara, por meio de um de seus mais ilustres e cultos e
competentes integrantes, SANTINI TEODORO, que infelizmente a não mais integra, no
Voto condutor 2.772, igualmente assentou que nem havia de ser indenizado o dano
moral, pois que ficou este superado pelo TRATAMENTO RAPIDAMENTE
DETERMINADO PELO JUDICIÁRIO - tal como aqui.
Assim, a antecipação de tutela deferida, pela palavra dos doutos, sublimou o
tal dano moral posição essa encampada pelo posicionamento de insignes Juízes, desta

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Câmara, suso revelada.
Outrossim, para o simples problema apontado pela sentença, prontamente
reparado pelo Judiciário, dez mil reais é valor excessivo e ainda mais com os juros, e
sem falar na correção monetária.
Ver que em julgamento do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE
JUSTIÇA, fixou-se, em precedente, para caso de morte, indenização por dano moral no
importe de R$-50.000,00.
Esse o exato valor localizado pelo eminente Des. J.J. DOS SANTOS,
também para caso de MORTE POR ERRO MÉDICO, em julgamento realizado aos
15.05.2018 e que foi indicado para jurisprudência, acatado o “quantum” por V.U.
O Ministro SIDNEI BENETTI, que horou esta Relação, fixou em CINCO
MIL REAIS danos morais por negativa de fornecimento de materiais cirúrgicos ver
A.R. No 46.590-SP.
A mesma C.Corte Superior, em Brasília, em precedente recebido por todos
os integrantes desta Seção de Direito Privado, por Boletim Interno, dá notícia de que o
MINISTRO JOÃO OTÁVIO NORONHA houve por exata V. decisão do E. Tribunal
carioca que fixou em R$-3.000,00 (Três mil reais) indenização a quem INGERIRA
METAL EM ACHOCOLATADO (ARESP No 477.364
RJ); esse valor de
R$-3.000,00 também consta de outros precedentes ver Rec. Espec. 149.296, da E. 2a
Turma. Também a mesma fonte relata de outro precedente, da mesma H. Corte, quando
se mandou ao pagamento de R$-5.000,00 a título de dano moral por corpo estranho
localizado em alimento nem sequer ingerido.
E em recente entendimento, o mesmo E. Tribunal Superior assentou, no
Rec.Especial no 1639470-RO indenização de DOIS MIL REAIS por protesto indevido.
Aqui, por um problema com mui menor gravidade fixou-se um valor que
com os acréscimos deverá ampliar em muito aquele limite.
Isso, na ótica do inútil prolator destas linhas, tangencia a figura profligada
pelo Art.884 do Código Civil.
O Judiciário não pode prestigiar o enriquecimento sem causa.
De aí que, por minha tenção, DEFERIA PROVIMENTO ao recurso, inda
que parcial, cancelada a imposição, dividida a sucumbência, com mil reais de

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honorários para cada qual, pois que se está em face daquilo que a mundanidade chama
por INDÚSTRIA DO DANO MORAL.
Luiz Beethoven Giffoni Ferreira

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1004101-72.2019.8.26.0010 e o código de confirmação da tabela acima.