Tribunal: TJSP
Processo: 1046390-41.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-18
Data de publicação: 2020-06-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência. Sentença de Procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Inteligência do artigo 370 do Código de Processo Civil. Necessidade de tratamento médico. Autor portador do transtorno do espectro autista, com indicação médica expressa para realização de tratamento multidisciplinar,

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência. Sentença de Procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Inteligência do artigo 370 do Código de Processo Civil. Necessidade de tratamento médico. Autor portador do transtorno do espectro autista, com indicação médica expressa para realização de tratamento multidisciplinar, consistente em terapia multidisciplinar pelo método ABA por tempo indeterminado, hidroterapia, neuropsicologia, musicoterapia e terapia ocupacional, como tratamento, de modo a contribuir para o seu desenvolvimento físico e mental. Negativa de cobertura. Abusividade configurada. Inteligência da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Necessidade caracterizada. Sentença mantida. Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno. RECURSO NÃO PROVIDO, majorando-se a verba honorária para o percentual de 18% (dezoito por cento) sobre o valor atribuído à causa.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000346021
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1046390-41.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., são apelados GUILHERME
EVANGELISTA
RODRIGUES
(MENOR(ES)
ASSISTIDO(S))
e
JULIANA
EVANGELISTA RODRIGUES (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, após a
ampliação do julgamento na forma do artigo 942, §1o, do Código de Processo Civil ,
negaram provimento ao recurso; vencido o relator, o qual declarará voto. , de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PENNA MACHADO,
vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
(Presidente), CARLOS GOLDMAN E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 15 de maio de 2020.
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 12550
APELAÇÃO No: 1046390-41.2019.8.26.0100
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
APELADO: G. E. R. (MENOR REPRESENTADO, NESTE ATO, POR SUA
GENITORA)
COMARCA: SÃO PAULO
MMa. JUÍZA “A QUO”: CELINA DIETRICH E TRIGUEIROS TEIXEIRA
PINTO
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de Obrigação de Fazer com pedido
de
tutela
de
urgência.
Sentença
de
Procedência.
Inconformismo. Não acolhimento. Cerceamento de defesa.
Inocorrência. Inteligência do artigo 370 do Código de Processo
Civil. Necessidade de tratamento médico. Autor portador do
transtorno do espectro autista, com indicação médica expressa
para realização de tratamento multidisciplinar, consistente em
terapia multidisciplinar pelo método ABA por tempo
indeterminado, hidroterapia, neuropsicologia, musicoterapia e
terapia ocupacional, como tratamento, de modo a contribuir
para o seu desenvolvimento físico e mental. Negativa de
cobertura. Abusividade configurada. Inteligência da Súmula n°
102
deste
Egrégio
Tribunal
de
Justiça.
Necessidade
caracterizada. Sentença mantida. Ratificação, nos termos do
artigo 252, do Regimento Interno. RECURSO NÃO
PROVIDO, majorando-se a verba honorária para o percentual
de 18% (dezoito por cento) sobre o valor atribuído à causa.
Trata-se de Recurso de Apelação interposto em face da r. sentença de
fls. 875/880, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela
de urgência, para compelir a Ré a autorizar e custear os tratamentos médicos prescritos a
fls. 24, especificamente o método ABA por tempo indeterminado, incluindo psicólogo,
hidroterapia, neuropsicologia, musicoterapia e terapia ocupacional, sem limite de
sessões e conforme determinação dos Profissionais da área da saúde, na Clínica Instituto
Prado Reabilitação Integrada.
Ante a sucumbência, condenou a Ré ao pagamento das custas
processuais, além de honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) do valor

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atribuído à causa.
Inconformada, apela a Empresa Requerida (fls. 892/906), alegando,
preliminarmente, ocorrência de cerceamento de defesa ante a ausência de dilação
probatória. No mérito, sustenta que os métodos terapêuticos indicados ao Apelado têm
sua cobertura excluída pela própria Lei, uma vez que não se encontram no rol dos
procedimentos da ANS, razão pela qual não existe obrigatoriedade em seu
fornecimento. Salienta que a despesa do método ABA não está prevista no cálculo
atuarial deste plano de saúde, assim, tal quantia impactará profundamente os demais
membros deste mutualismo, ensejando aumento do cálculo da sinistralidade em casos
mais graves. Assevera ainda, que eventual reembolso de Profissionais fora da rede
deverá ocorrer nos limites do Contrato. Colacionou diversos Julgados. Por fim, requer a
reforma da r. sentença de Primeira Instância.
Recurso
processado
regularmente,
com
a
apresentação
de
Contrarrazões (fls. 1273/1284). Houve manifestação da D. Procuradoria Geral de Justiça
pelo não provimento do Apelo (fls. 1293/1299).
É o breve Relatório.
Respeitado
profundamente
entendimento
diverso,
o
Recurso
interposto não comporta provimento, devendo a bem lançada Decisão de Primeiro Grau
ser mantida na íntegra pelos próprios e jurídicos fundamentos.
Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de
urgência proposta por “G. E. R.” menor representado, neste ato, por sua genitora em
face de “AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A”.
Para tanto, alegou ser beneficiário do plano de saúde coletivo
empresarial da Ré, com todas as carências cumpridas. Aduziu que foi diagnosticado
com Transtorno do Espectro Autista TEA por sua Médica, que recomendou terapia
multidisciplinar pelo
método ABA por tempo indeterminado, hidroterapia,
neuropsicologia, musicoterapia e terapia ocupacional. Ocorre que a Ré negou a
cobertura do tratamento, sob o argumento de não constar no rol da ANS. Além disso,

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informou que há limite de 40 (quarenta) sessões com determinados Profissionais.
Contudo, a Ré não tem Profissionais especializados credenciados nestas áreas no
Município onde mora, por isso, requereu que os tratamentos sejam realizados na Clínica
mencionada na Exordial.
Por tais razões, propôs esta Demanda, objetivando a concessão da
tutela de urgência, para que a Ré custeie integralmente o tratamento, nos termos do
Relatório Médico e sem limite de sessões.
Inicialmente, não há que se falar em cerceamento de defesa ante a
ausência de dilação probatória.
Isto porque as provas documentais encartadas nos Autos já se
revelavam suficientes à formação da convicção da Douta Magistrada “a quo”. O artigo
370 do Código de Processo Civil dispõe que: “Caberá ao Juiz, de ofício ou a
requerimento da Parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito”.
Até porque, na hipótese dos Autos, os elementos de convicção
carreados à Demanda já se mostravam suficientes para evidenciarem a realidade fática,
em especial, a prova documental existente nos Autos, em especial, o Relatório
Médico de fls. 24 e os demais documentos colacionados com a Petição Inicial e
Contestação.
Assim, no caso, não há ofensa aos princípios do contraditório e da
ampla defesa, sendo desnecessária a dilação probatória ante a prova documental
existente nos Autos.
Portanto, AFASTA-SE a preliminar suscitada pela ora Apelante, e
passa-se à análise do mérito do Recurso ora interposto.
No caso em tela, restou demonstrado que o Autor, atualmente com 03
(três) anos de idade, necessita do tratamento médico pleiteado, pois é portador de
transtorno do espectro autista, bem como houve indicação médica expressa de terapia
multidisciplinar pelo método ABA por tempo indeterminado, hidroterapia,
neuropsicologia, musicoterapia e terapia ocupacional, como tratamento, de modo a

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contribuir para o desenvolvimento físico e mental da criança. (fls. 24).
Com efeito, a negativa da Empresa Ré em custear o tratamento
designado por Médica especialista na área (Neurologia Infantil) se mostra desarrazoada,
uma vez que esta não possui a atribuição em recomendar aquilo que é necessário ou não
para o tratamento do Autor.
Assim, havendo a expressa indicação médica para tanto, o plano de
saúde contratado deve arcar com o custeio do tratamento indicado, nos exatos termos da
Súmula n° 102, deste Egrégio Tribunal de Justiça, “in verbis”:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.”
Não obstante, na presente relação contratual incidem as Normas do
Código de Defesa do Consumidor, o qual demanda uma interpretação extensiva e mais
favorável ao Autor no caso de dubeidade na interpretação de seus termos, nos exatos
termos da Súmula no 100 deste E. Tribunal de Justiça, reforçando a impropriedade da
negativa da Empresa Ré ora Apelante, a qual contraria a própria função social desta
espécie de Avença.
Sendo assim, considerando a negativa de cobertura do plano de saúde,
vislumbra-se a presença dos requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, a
justificarem a manutenção da Decisão de Primeira Instância, que concedeu a tutela
antecipada (fls. 30/31), pois, além de estar em risco à proteção da saúde, bem jurídico
especialmente relevante, que deve ser priorizado em detrimento de qualquer outro, a
medida concedida é passível de reversão, pois eventuais prejuízos suportados pela Ré
serão de ordem exclusivamente patrimonial.
No mais, como bem salientado pela Procuradoria Geral de
Justiça:“(...) afinal, se está prevista a cobertura da enfermidade do infante, deve
também ser coberto o tratamento indicado pelo Profissional responsável, até a sua alta.

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No caso dos Autos, o TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR é objeto de prescrições
devidamente subscritas por Profissional regularmente cadastrado no Conselho
Regional de Medicina, atestando sê-lo imprescindível ao combate do quadro patológico
apresentado pelo menino, possibilitando o desenvolvimento de suas habilidades em
atraso e proporcionando autonomia social mínima. O tratamento deve ser concedido
na totalidade, incluindo as intervenções de musicoterapia e hidroterapia, pois
prescritas por Profissional Médico, atento às necessidades do Autor, com fundamentos
mais sólidos e legítimos do que o pedido de afastamento desses, feitos pelo Ministério
Público em Primeira Instância, sem qualquer fundamento, nem mesmo raso, da
ineficácia dos mesmos, em total prejuízo ao desenvolvimento do menor, que deveria
estar assistindo, defendendo seus interesses, porquanto legítimos”. (fls. 1298).
Portanto, imperiosa a manutenção do Julgado tal como acertadamente
proferido.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do superior tribunal de justiça no
sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica
dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS
18205 / SP, ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Ante o exposto, por maioria de votos, NEGA-SE PROVIMENTO ao
Recurso, mantida na totalidade, a r. sentença de Primeira Instância, majorando-se a
verba honorária para o percentual de 18% (dezoito por cento) sobre o valor atribuído à
causa, nos termos do artigo 85, parágrafo 11o do Código de Processo Civil.

PENNA MACHADO
Relatora Designada

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Voto no 28715/2020
Apelação Cível no 1046390-41.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.A.
Apelados: Guilherme Evangelista Rodrigues e JULIANA EVANGELISTA
RODRIGUES
DECLARAÇÃO DE VOTO No 28715
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
À guisa de exórdio, não há falar-se em cerceamento de defesa, pois
que suficiente o conjunto probatório produzido nos autos, nunca se olvidando de que as
provas se dirigem ao Juiz, e ele é quem deve saber se o feito está em termos para
decisão, exatamente como aqui se encontrava.
Descendo ao exame do mérito, a R. sentença não deu ao feito a exata
solução, pesar do zêlo do honrado Julgador a quo, e está por merecer reforma, e o
recurso interposto em verdade é de ser mesmo acatado, pois que prostra por morte a
pretensão exarada na inicial.
Ver que o método de terapia pretendido, além de deter elevadíssimo
custo, não apresenta prova alguma de sua eficácia; dí-lo o entendimento desta Casa
Centenária, brandido no apelo, e com o aval do CONSELHO NACIONAL DE
JUSTIÇA, inexistente prova de que citado acompanhamento, A.B.A., haja eficácia
superior ao método tradicional e de aí que a não obrigatoriedade dessa medicamentação
é de rigor, não havendo como o Plano ser obrigado a custear esses métodos, por falta de
prova de sua eficácia, e por não estarem previstos no Rol da ANS.
Por
sinal,
recente
entendimento
do
Magnífico
SUPERIOR
TRIBUNAL DE JUSTIÇA anota da obrigatoriedade de observância dessa relação de
terapias isso na ensinança da Egrégia Corte Superior, secundado por V. posição do
CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA: O ROL DA ANS NÃO É MERAMENTE
EXPLICATIVO.

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Assim foi aposto no Recurso Especial no 1.735.013-PR da relatoria do
brilhantíssimo e competentíssimo Min. LUÍS FELIPE SALOMÃO.
Assim, é inviável o acatamento dos pedidos do Autor, pois que a
pretensão é de COBERTURA ILIMITADA e a r. decisão não pode, nunca jamais, fazer
as vezes do Contratante, como realizou, ao entender da existência dessas modalidades
de prestação de serviços, ou deferir sua existência quando o ajuste a não contempla. De
aí que alguma concessão a esse título, que vez por outra aparece nos Repertórios,
esbarra no Princípio da Contratualidade Plena e o que não foi pactuado, não pode ser
exigido, e, ROGATA VENIA, muito menos deferido.
Assim, pesar de se lamentar o problema de saúde vivido pela parte, a
pretensão exordial não é de ser acatada; da mesma sorte inviável o deferimento de
musicoterapia e hidroterapia, que em casos parelhos é recomendada, mas por evidente
que não há cobertura contratual para tanto.
Em verdade, tais atividades, extracontratuais, hão que ser providas
pela família, não parecendo razoável mandar que a Operadora custeie atividades que
não detém amparo contratual, perigosa a ilimitada concessão a esse título, pois que
deferir atendimento que tal fôra mandar para as Kalendas Gregas a contratação, e elevar
às alturas o custo da Operadora o que não merece encômios.
De resto, limitação das sessões é coisa superada e deverasmente não é
de ser deferida de forma irrestrita, querendo parecer que a grã solução desse assunto é
que ULTRAPASSADA A QUANTIDADE MÁXIMA CONTRATUAL, DEVE
INCIDIR A CO-PARTICIPAÇÃO nos exatos lindes apontados pelo lúcido
entendimento do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ver Rec.Espec. no
1.679.190 Re. Min. VILLAS BOAS CUEVA, e é isso que ora se determina em relação
às sessões que devem ser cobertas, e realizadas pelo método tradicional, quais sejam,
psicologia, neuropsicologia e terapia ocupacional.
E se por al se realizar algum atendimento fora da rede credenciada,
quanto aos itens concedidos, eventual reembolso dar-se-á nos lindes do contrato, a
exemplo do que amiúde se faz nesta Câmara.
Pelo que fica modificada a R. sentença nos termos suso apontados, e
ante isso, a sucumbência fora recíproca, de modo que cada parte arcará com suas custas

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e despesas processuais, e fixam-se honorários em prol da Apelante, de 12% do valor da
causa, ressalvada a gratuidade, e mantida a verba já arbitrada para o Apelado.
Ante o exposto, por minha decisão, DEFERIA-SE PROVIMENTO ao
recurso.
L. B. Giffoni Ferreira

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LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
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1046390-41.2019.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.