Tribunal: TJSP
Processo: 1000027-44.2018.8.26.0548
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rui Cascaldi
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-23
Data de publicação: 2020-09-23

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Cominatória c/c indenizatória – Internação e procedimento cirúrgico de urgência – Inoponibilidade de prazo de carência – Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C, II, ambos da Lei no 9.656/98 – Aplicação à espécie, ainda, da Súmula no 103 deste TJSP - Resolução CONSU no 13/98 que não pode contrariar o texto da lei que visa regulamentar – Dano moral – Ocorrência – Quantum

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Cominatória c/c indenizatória – Internação e procedimento cirúrgico de urgência – Inoponibilidade de prazo de carência – Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C, II, ambos da Lei no 9.656/98 – Aplicação à espécie, ainda, da Súmula no 103 deste TJSP - Resolução CONSU no 13/98 que não pode contrariar o texto da lei que visa regulamentar – Dano moral – Ocorrência – Quantum indenizatório bem arbitrado - Apelo não provido, com observação

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000776725
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000027-44.2018.8.26.0548, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada MELISSA
MIRANDA DE PAULA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do
relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente), FRANCISCO LOUREIRO E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 23 de setembro de 2020.
RUI CASCALDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000027-44.2018.8.26.0548 -Voto no
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VOTO No: 46353
APEL.No: 1000027-44.2018.8.26.0548
COMARCA: CAMPINAS
APTE. : UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APDA. : MELISSA MIRANDA DE PAULA
JUÍZA : VIVIANI DOURADO BERTON CHAVES
PLANO DE SAÚDE Cominatória c/c indenizatória
Internação e procedimento cirúrgico de urgência

Inoponibilidade de prazo de carência Inteligência dos arts.
12, V, c e 35-C, II, ambos da Lei no 9.656/98 Aplicação à
espécie, ainda, da Súmula no 103 deste TJSP - Resolução
CONSU no 13/98 que não pode contrariar o texto da lei que
visa regulamentar Dano moral Ocorrência Quantum
indenizatório bem arbitrado - Apelo não provido, com
observação
Trata-se de apelação contra a sentença que
julgou procedente a ação cominatória c/c indenizatória,
para, confirmando a liminar de fls. 25/27, condenar a
operadora
de
plano
de
saúde
ré,
UNIMED
CAMPINAS
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a custear a internação e
a cirurgia indicadas à autora, MELISSA MIRANDA DE PAULA,
para a remoção de pedras da sua vesícula; e condenar a
operadora a indenizá-la, por danos morais, de R$
8.000,00, corrigidos e acrescidos de juros legais desde a
prolação. Condenou-se a ré nos ônus sucumbenciais,
arbitrada a honorária em 10% do valor da condenação.
Em recurso, a operadora sustenta, em síntese,
que, malgrado o atendimento de que necessitava a autora
durante o prazo de carência fosse de urgência, deve ser
observado, no caso dos autos, o disposto no art. 3o, §1o,
da Resolução CONSU no 13/98, que não garante direito à
internação em casos tais; que a cobertura, nas hipóteses
de atendimento durante a carência contratual, se limita
às primeiras 12 horas apenas; que a carência aplicada ao
caso dos autos é de 180 dias; e que inexistem danos
morais a serem indenizados. Subsidiariamente, postula a
redução do quantum indenizatório por danos morais.
Contrarrazões às fls. 218/229.
É o relatório.
A autora, ora apelada, desde 03.10.2018, é
beneficiária de plano de saúde da pela ré, ora apelante.
Sentindo-se mal em 05.10.2018, apenas 2 dias
depois de ter aderido ao plano, a apelada foi encaminhada
ao Hospital Galileo, onde foi localizada pedra na entrada
do seu canal vesicular (colecistolitíase), afecção que

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tem o condão de levar a inflamação e infecção no órgão.
Diante deste quadro, a médica responsável
pela apelada indicou a sua internação de urgência para
providenciar a cirurgia para a retirada da pedra, mas o
atendimento foi negado pela apelante que, na via
administrativa, argumentou que a apelada ainda cumpria
carência contratual para este tipo de procedimento.
O apelo não prospera.
É devido o custeio da internação e cirurgia
de urgência que se postula.
O caráter de urgência dos procedimentos
indicados à apelada é admitido pela própria apelante em
suas razões recursais (fl. 204).
Nos termos da Lei no 9.656/98, passadas 24
horas da adesão ao plano, deve haver a cobertura integral
dos casos de urgência.
É o que determinam os artigos 12 e 35-C do
referido diploma legal:
“Art.
12.
São
facultadas
a
oferta,
a
contratação e a vigência dos produtos de que
tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta
Lei, nas segmentações previstas nos incisos I
a IV deste artigo, respeitadas as respectivas
amplitudes de cobertura definidas no plano-
referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
(...)
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para
a
cobertura
dos
casos
de
urgência
e
emergência;
(...)
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do
atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que
implicarem risco imediato de vida ou de
lesões
irreparáveis
para
o
paciente,
caracterizada
em
declaração
do
médico
assistente; e
II
-
de
urgência,
assim
entendidos
os
resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional.
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas
regulamentares para o disposto neste artigo,
observados os termos de adaptação previstos

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no art. 35”
Despiciendo, assim, o cumprimento do prazo de
carência contratual de 180 dias, não sendo lícita a
oposição da apelante ao custeio da internação.
Aliás, trata-se de entendimento consolidado
pela jurisprudência da Corte, que inclusive a respeito do
tema editou a Súmula no 103, segundo o qual “É abusiva a
negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na
Lei no 9.656/98”.
Não se ignora a existência da Resolução CONSU
no 13/98, que limita, no período de carência para
internação hospitalar, a cobertura dos casos de urgência
às primeiras 12 horas.
Tal limitação, todavia, decorrente do poder
regulamentar do CONSU, não pode prevalecer sobre os
termos da Lei no 9.656/98 (artigos 12 e 35-C), que prevê
cobertura dos casos de urgência sem estabelecer qualquer
restrição.
É o que se dessume, mutatis mutandis, dos
julgados a seguir colacionados, todos desta Câmara:
“PLANO DE SAÚDE
Ação indenizatória

Sentença de procedência
Condenação da
operadora ré ao pagamento de indenização no
valor de R$ 5.000,00, mais correção e juros
Inconformismo da ré
Não acolhimento

Abusividade da negativa de cobertura para
internação e procedimento cirúrgico à autora,
diagnosticada
com
apendicite
aguda

Inoponibilidade
de
prazo
de
carência
-
Situação de emergência Lei no 9.656/98, em
seus arts. 12 e 35-C, garante sem restrições
a
internação
nos
casos
de
urgência
ou
emergência - Resolução do CONSU (que limita o
tratamento ao período de 12 horas), que não
pode contrariar o texto da lei que visa
regulamentar Aplicação das súmulas 92 e 103
deste TJSP - Dano moral configurado - Recusa
de
cobertura
em
total
desacordo
com
jurisprudência já consolidada sobre o tema
atenta contra a dignidade da pessoa humana
Majoração da condenação para R$ 10.000,00,
para adequação às finalidades compensatória e
pedagógica da indenização por dano moral

Majoração da verba honorária sucumbencial nos
termos do art. 85, § 11o, do CPC Recurso da

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ré não provido e recurso adesivo da autora
parcialmente provido, com observação”
(Apelação no 1013858-67.2017.8.26.0590, Rel.
Rui Cascaldi, j. 14.11.2019)
“TUTELA DE URGÊNCIA
Ação de obrigação de
fazer Plano de saúde Autora portadora de
tumor na região pancreática, com embolia e
trombose Atendimento em hospital conveniado
com
quadro
de
fortes
dores
abdominais,
dispneia e perda de peso Prescrição de
tratamento em regime de internação em UTI -
Recusa de atendimento sob o argumento de que
não transcorrido o prazo de carência

Descabimento
Situação de emergência
Lei
no 9.656/98 que garante sem restrições a
internação
nos
casos
de
urgência
ou
emergência Resolução do CONSU (que limita o
tratamento ao período de 12 horas), que não
pode contrariar o texto da lei que visa
regulamentar Decisão interlocutória mantida
Recurso não provido”
(AI no 2269891-32.2019.8.26.0000, Rel. Rui
Cascaldi, j. 12.02.2020)
Reconhecida a abusividade na negativa da
operadora, inevitável também a admissão da existência de
dano de natureza extrapatrimonial.
Não
obstante
se
entenda
que
o
mero
descumprimento contratual não enseja dano imaterial, não
há como negar, no caso em tela, que a recusa de
cobertura, em total desacordo com jurisprudência já
consolidada sobre o tema (tanto que até objeto de
súmula), atenta contra a dignidade da pessoa humana, um
dos fundamentos da República Federativa do Brasil (art.
1o, III, da Constituição Federal), causando aos apelados,
portanto, dano moral.
O quantum indenizatório deve atingir as
finalidades
compensatória
e
pedagógica,
sem
se
transformar em meio de enriquecimento sem justa causa do
prejudicado, ao mesmo tempo em que não pode ser tão baixa
a ponto de se mostrar indiferente ao ofensor.
Tendo em vista tais parâmetros e precedentes
desta Câmara relativos a casos análogos, tem-se que a
indenização por danos morais, fixada em R$ 8 mil, está
até mesmo inferior ao patamar normalmente adotado nesta
Câmara (R$ 10.000,00), pelo que não comporta ser ainda
mais minorada, como pretendido em apelo.
Considerando a natureza contratual da relação

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havida entre as partes, a sentença comporta pequena
modificação, de ofício, quanto ao dies a quo dos juros
legais da indenização, devendo tais juros serem contados
da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil.
Anote-se que “É pacífico no Superior Tribunal
de Justiça que a correção monetária e os juros legais,
como consectários da condenação, são matéria de ordem
pública, não se lhes aplicando os óbices do julgamento
extra petita ou da reformatio in pejus” (REsp no
1.781.992/MG,
2aT.,
Min.
Herman
Benjamin,
DJe
23.04.2019), razão pela qual, de ofício, é que se faz a
reforma da sentença quanto ao dies a quo dos juros
legais.
Majora-se
a
honorária
sucumbencial,
nos
termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, para
13% do valor da condenação.
Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao apelo, com
observação quanto à majoração recursal da honorária dos
patronos da apelada.
RUI CASCALDI
Relator