Tribunal: TJSP
Processo: 1025494-74.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÃO SUMULADA PELO TRIBUNAL. RECURSO NÃO PROVIDO.
Negativa de cobertura de home care. Incidência da Lei no 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado pelo STJ. Súmula deste Tribunal. Sentença mantida.
Recurso não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000988585
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1025494-74.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRADESCO
SAÚDE S/A, são apelados HONG SHY CHUEN (FALECIDO), EDSON HONG
(HERDEIRO) e ELISABETE HONG YANG (HERDEIRO).
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 1o de dezembro de 2020
J.B. PAULA LIMA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1025494-74.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 17480 - 2/7
Apelação Cível no 1025494-74.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (30a Vara Cível do Foro Central)
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelados: Edson Hong e outro
Voto no 17.480
PLANO
DE
SAÚDE.
HOME
CARE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI No
9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
QUESTÃO SUMULADA PELO TRIBUNAL. RECURSO NÃO
PROVIDO.
Negativa de cobertura de home care. Incidência da Lei no 9.656/98
e do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento
sumulado pelo STJ. Súmula deste Tribunal. Sentença mantida.
Recurso não provido.
Trata-se de apelação contra a sentença de fls. 225/227,
que julgou procedente o pedido para condenar a seguradora a custear o
tratamento domiciliar (home care) prescrito ao segurado, bem ainda a
restituir eventuais despesas com o tratamento no período anterior à concessão
da tutela antecipada.
Apela a ré, defendendo a regularidade da exclusão
contratual da cobertura, em consonância com a Lei no 9.656/1998 e atos
normativos expedidos pela ANS; que a imposição de custeio acarretará
desequilíbrio financeiro do contrato, ciente o segurado das limitações
ajustadas quando da contratação; que se aplica o princípio da pacta sunt
servanda; que, no caso em apreço, o atendimento domiciliar não se dá em
substituição a internação hospitalar; a validade da limitação do reembolso.

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Pretende a reforma da sentença, com o julgamento de improcedência do
pedido.
Contrarrazões a fls. 257/267.
Oposição ao julgamento virtual (fl. 271).
Noticiada a morte do autor (fls. 274/279).
Habilitação dos herdeiros deferida (fls. 289).
É o relatório.
De início, rejeito a preliminar de não conhecimento do
apelo por ofensa ao princípio da dialeticidade, pois a ré bem impugnou os
fundamentos da sentença, indicando os motivos pelas quais pretende seja
reformada.
O autor, ora falecido, era idoso com 86 anos de idade,
sofria de doença pulmonar obstrutiva crônica severa e osteoporose, dentre
outras comorbidades, e necessitava de atendimento domiciliar, conforme
relatórios médicos juntados a fls. 29/30, negado pela ré, com quem mantinha
contrato de plano de saúde.
A perícia médica conclui ser indispensável o tratamento
domiciliar, em regime de home care, nos termos seguintes:
“No caso em tela, trata-se de periciando que
apresenta
DPOC
severa,
com
exacerbações
frequentes por infecção brônquica secundária, com
dependência de oxigênio intermitente no período
diurno e contínuo no período noturno. Assim,
necessita de Auxiliar de Enfermagem 24h para o

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manuseio da oxigenioterapia e aspiração, sob o
risco de intercorrência que leve à morte, bem como
Fisioterapia Respiratória 3x semana.
Ainda, tendo em vista a idade do paciente,
osteoporose, fraqueza muscular e dificuldade para
caminhar, bem como afasia, apresenta necessidade
de Fisioterapia Motora 3x semana e Fonoterapia 3
x semana.
Devido ao quadro clinico pulmonar, neurológico e
ortopédico, necessita de Visita Semanal com
Enfermeiro e Visita Mensal com Médico”. (fls.
195/203)
A cobertura contratual está prevista na Lei no 9.656/98,
que dispõe sobre o plano-referência de assistência à saúde sobre o qual
determina cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no
Brasil, com padrão de enfermaria, cetro de terapia intensiva, ou similar,
quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da organização Mundial da Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (art.
10).
Veja-se que as coberturas mínimas previstas na lei estão
estabelecidas no art. 12 e compreendem, dentre outros, os serviços de apoio
diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente (inciso I, alínea b).

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Portanto, a incidência da Lei dos Planos de Saúde ao
caso dos autos é suficiente para demonstrar que a restrição imposta pela ré no
ajuste firmado com a autora não prevalece e que qualquer cláusula ou
condição imposta no contrato que contrarie as disposições do referido
normativo deve ser tida como não escrita.
Tampouco se pode olvidar que a relação jurídica mantida
entre as partes é típica de consumo, inequivocamente incidindo no caso a Lei
no 8.078/90. Aliás, a questão está sedimentada pelo Egrégio Superior
Tribunal de Justiça, que editou a Súmula no 608: “Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”.
E a exclusão imposta pela ré ofende a regra do art. 51, §
1o, inc. I, da Lei no 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do
fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio
contratual.
Atento a tal situação, o Tribunal editou a Súmula no 90:
“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de
home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença,
que não pode prevalecer”.
Finalmente, tenho observado que a edição de normativos
pelos órgãos regulatórios do setor encontra limites na Lei no 9.656/98. A Lei
dos Planos de Saúde é cogente, de maneira que não podem referidas
entidades sobre ela dispor e tampouco reduzir seu alcance. O poder
regulatório centra-se na edição de regras que possibilitem a fiel aplicação da
lei, sem diminuir seu alcance ou dela extrapolar, de modo que eventuais
resoluções, instruções normativas ou diretrizes que desbordem dessa diretriz

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estão maculadas pela ilegalidade.
No mesmo sentido, a jurisprudência deste E. Tribunal de
Justiça:
“Apelação.
Plano
de
saúde/Seguro
saúde.
Obrigação de fazer. Recusa à cobertura de
tratamento 'home care'. Sentença de procedência.
Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença
mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252,
RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de impugnação ao
valor da causa. 2. Rejeitada preliminar de falta de
interesse processual. 3. No mérito, disputa sobre
cláusula contratual de exclusão de tratamento
domiciliar. Abusividade reconhecida. Adaptação de
local de tratamento assistencial para a residência
do paciente embasada por relatório médico.
Extensão de atendimento hospitalar. Precedentes.
Aplicação da Súmula no 90 do E. Tribunal de
Justiça: 'Havendo expressa indicação médica para
a utilização dos serviços de 'home care', revela-se
abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença,
que não pode prevalecer.' (DJE 13.02.2012). 4.
Recurso
não
provido”.
(Apelação
Cível
1006475-48.2020.8.26.0100, Rel. Piva Rodrigues,
9a Câmara de Direito Privado, j. 11/08/2020)
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME

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CARE. Recurso interposto pela ré em face de
sentença de procedência do pedido inicial. Não
acolhimento. Internação domiciliar que constitui
desdobramento da assistência médica. Expressa
recomendação médica de tratamento, diante do
quadro de saúde sensível da autora. Abusividade da
cláusula
de
exclusão
inserida
na
avença.
Aplicabilidade das Súmulas 90 e 102 deste
Tribunal. Precedentes do STJ e deste Tribunal.
Danos morais bem configurados. Indevida recusa
de
cobertura
que
caracteriza
dano
moral
indenizável.
Precedentes
do
C.
STJ.
Verba
indenizatória arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil
reais) que não comporta redução. Precedente desta
Câmara.
Sentença
confirmada.
NEGADO
PROVIMENTO AO RECURSO”. (Apelação Cível
1002784-02.2020.8.26.0011, Rel. Viviani Nicolau,
3a Câmara de Direito Privado, j. 10/08/2020)
Nesses termos, fica mantida a sentença recorrida.
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Majoro os honorários advocatícios em grau recursal para
15% do valor da causa, na forma do art. 85, § 11, do Código de Processo
Civil.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR