Tribunal: TJSP
Processo: 1091893-85.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-02
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória. Sentença de procedência, para limitar os reajustes por sinistralidade reclamados ao índice anual fixado pela ANS, condenando a ré à restituição dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. Inconformismo. Não acolhimento. Ausência de comprovação, pela ré, de que os índices efetivamente aplicados ao contrato no período estão em consonância

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória. Sentença de procedência, para limitar os reajustes por sinistralidade reclamados ao índice anual fixado pela ANS, condenando a ré à restituição dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. Inconformismo. Não acolhimento. Ausência de comprovação, pela ré, de que os índices efetivamente aplicados ao contrato no período estão em consonância com a elevação dos custos médico-hospitalares e/ou sinistralidade. Correta a substituição dos percentuais aplicados pelos índices autorizados pela ANS para os contratos individuais e familiares nos respectivos períodos. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000711837
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1091893-85.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.AS e Interessado QUALICORP
ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A, são apelados SUSANA MARIA
SCASSA e ROBERTO FARINA D ALESSANDRO.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V.U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 2 de setembro de 2020
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1091893-85.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 6.328
Apelação no 1091893-85.2019.8.26.0100
Apelantes: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelados: Susana Maria Scassa e Roberto Farina D ́Alessandro
Comarca: São Paulo
Voto no 6.328
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória.
Sentença de procedência, para limitar os reajustes por
sinistralidade reclamados ao índice anual fixado pela
ANS, condenando a ré à restituição dos valores pagos a
maior, observada a prescrição trienal. Inconformismo.
Não acolhimento. Ausência de comprovação, pela ré, de
que os índices efetivamente aplicados ao contrato no
período estão em consonância com a elevação dos custos
médico-hospitalares e/ou sinistralidade. Correta a
substituição dos percentuais aplicados pelos índices
autorizados pela ANS para os contratos individuais e
familiares nos respectivos períodos. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.

Vistos.
Trata-se de recurso de apelação (fls.435/449) interposto
pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a r. sentença de fls.
425/433, cujo relatório se adota, que nos autos de ação cominatória cumulada
com pedido de indenização por danos materiais, julgou procedente o pedido para:
“i) LIMITAR o reajuste financeiro pretérito do contrato, desde 2009 até 2019, ao

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percentual fixado pela Agência Nacional da Saúde - ANS, nos termos da
fundamentação; e ii) CONDENAR a ré a restituir ao(à) autor(a) as quantias
pagas por ele(a) a maior em relação aos três anos anteriores à propositura da
ação (isto é, desde 16.09.2016) até o ultimo pagamento fora dos parâmetros
desta decisão, devendo as quantias ser restituídas com correção monetária desde
a data do desembolso (art. 884, CC) até a do efetivo pagamento, pelos índices da
Tabela Prática do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, acrescido o valor
de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, CC c/c art. 161, §1o,
CTN), desde a citação (art. 240, CPC e art. 405, CC), admitida a compensação;
O(A)(s) sucumbente(s) arcará(ão) com as custas e despesas processuais (art. 82,
§2o, CPC), além de honorários advocatícios, desde já fixados em R$ 2.000,00
(dois mil reais) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o, §8o e §16,
do Código de Processo Civil, dada a pouca complexidade da demanda e do
tempo decorrido, sem realização de audiência inclusive.”
Em sua apelação (fls. 435/449), a Sul América sustenta
que o reajuste em função da VCHM respeita o princípio econômico do contrato e
garante o equilíbrio dos riscos, ressaltando que “o índice de VCHM aplicado no
contrato da apelada também está em consonância com a realidade de diversos
outros países, nos quais é comum o índice de VCHM ser superior aos índices de
inflação média de mercado” (fls. 442). Refere que o contrato mantido entre as
partes prevê a incidência do reajuste em função da sinistralidade e que o Colendo
STJ já reafirmou a licitude de referida cláusula.
Contrarrazões ofertadas à fls. 454/468.
Oposição ao julgamento virtual manifestada à fls. 474 e
478.

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É, em síntese, o relatório.
Tempestiva, fica a apelação recebida nos seus regulares
efeitos.
Cuida-se de ação cominatória ajuizada por Susana e por
Roberto em face da ora apelante Sul América. Narram os autores a celebração de
contrato de plano de saúde coletivo por adesão desde 01.11.2004, por meio da
Associação dos Funcionários Públicos do Estado de São Paulo, contemplando no
total quatro vidas. Argumentam que, por ocasião do aniversário de 59 anos de
idade do Sr. Roberto, seu prêmio foi reajustado em 131,73%, o que é de todo
abusivo. Defende que as teses fixadas no REsp no 1.568.244/RJ devem ser
levadas em consideração com as teses do IRDR no 0043941-25.2017.8.26.0000.
Por outro lado, questiona também os reajustes anuais fundados na sinistralidade e
no VCMH.
Argumenta que “basta uma simples leitura das
cláusulas que estabelecem os reajustes incidentes no contrato para se verificar
que as requeridas não cumpriram com o dever de informação" (fls. 11),
afirmando, ainda, que as notificações encaminhas aos consumidores para
informar o percentual de reajuste por sinistralidade exercem a função de
informação
inerente
a
relação
consumerista,
sempre
se
apresentado
desacompanhados de quaisquer documentos atuariais ou registro de uso de plano
de saúde. Daí o ajuizamento da ação para: a) revisar o percentual de reajuste
etário previsto para o deslocamento para faixa etária de 59 anos ou mais,
estipulado no percentual de 131,73%, determinando a redução para 45,2%,
conforme média de mercado divulgada pela painel da precificação da ANS; b)
declarar a nulidade dos reajustes anuais (sinistralidade e VCMH) aplicados no
contrato dos requerentes entre 2009 e 2019, determinando-se a substituição dos

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mesmos (sic) pelos índices de reajuste anuais previstos pela ANS para os
contratos individuais e familiares para o mesmo período (fls. 24).
O julgador a quo, de forma correta, determinou a
suspensão do julgamento do pedido formulado pelos autores no que toca ao
reajuste por faixa etária incidente no plano de saúde, porque coletivo. Confira-se:
“ (...) Em consulta ao sítio eletrônico do Colendo
Superior Tribunal de Justiça, constata-se a existência de
determinação de suspensão de todos os processos que
versem sobre a validade da cláusula contratual em
plano de saúde coletivo que prevê o reajuste por faixa
etária no Recurso Repetitivo de tema de no 1016, assim,
conforme artigo 980 do Código de Processo Civil,
suspende-se o julgamento deste pedido pelo prazo de um
ano ou até a solução do tema. (...)”
No que diz respeito aos reajustes anuais, esclareceu não
haver provas da modificação da equação econômico financeira, razão pela qual
concluiu que o reajuste nela baseado é ilícito, “ao arrepio de sua demonstração
prévia à sua incidência e da apresentação explicita dos critérios adotados para o
seu cálculo. Assim, na falta de índice mais confiável, determinou a aplicação do
reajuste definido pela ANS para os planos individuais, com o que não se
conforma a requerida.
Sem razão, contudo.
Inicialmente, necessário ponderar que aos contratos
coletivos de plano de saúde podem ser aplicados, de forma cumulativa, além do

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reajuste por mudança de faixa etária, o reajuste por aumento de sinistralidade e o
reajuste financeiro anual (VCMH), e isso diante da necessidade de recomposição
do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Pois bem.
Ainda que não haja vinculação, nos planos coletivos, aos
percentuais incidentes nos planos individuais, fato é que as justificativas dos
reajustes
propostos
pelas
operadoras
devem
ser
devidamente
fundamentadas, com a apresentação dos cálculos para conferência.
Em caso análogo, quando do julgamento da apelação no
1003055-91.2014.8.26.0602, assim explicou o então componente desta 8a.
Câmara de Direito Privado, e. Desembargador Grava Brazil:
“ (...) Nesta senda, em regra, não há ilegalidade ou
abusividade inerentes a aumento do prêmio e/ou
reajuste praticado para recomposição do equilíbrio
econômico financeiro do contrato, tendo em vista
aumento dos custos médico-hospitalares (função do
reajuste
financeiro
anual)
e/ou
aumento
da
sinistralidade do grupo segurado após determinado
período, desde que calcados (i) em cláusula contratual
clara, expressa e inteligível (que preveja, ainda,
mecanismos de readequação do prêmio com o fim de
refletir eventual diminuição posterior do índice de
sinistralidade que motivou o reajuste com fulcro neste
critério), ou (ii) em acordo expresso entre a operadora e
a estipulante do contrato coletivo, inclusive alterando o
contrato original, desde que seja respeitado o direito do
consumidor à informação (art. 6°, III, do CDC).
Nesta última hipótese, tendo a estipulante poderes para
celebrar o contrato coletivo e, até mesmo, para
distratar, tem ela, via de consequência, poderes para

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aditá-lo e/ou renegociar valores e/ou índices de reajuste
para preservar o equilíbrio econômico-financeiro da
avença e, consequentemente, garantir sua preservação.”
Há de se convir, contudo, que os reajustes em questão
(anuais) foram aplicados nos prêmios dos autores, durante todos esses anos, sem
que houvesse, por parte da operadora-requerida, apresentação de qualquer
prova dos critérios de aferição dos alegados aumentos dos custos médico-
hospitalares e/ou reajustes por sinistralidade, o que impossibilita a verificação de
sua correção.
Forçoso reconhecer que em nenhum momento a
requerida justifica seus reajustes, não tendo se desincumbido do ônus de
comprovar, à toda evidência, o aumento dos custos que justifique a majoração do
prêmio nos índices aplicados. Apenas faz afirmações genéricas, não
apresentando documentos, cálculos ou estudos que permitam identificar com
clareza os critérios pelos quais os valores dos prêmios foram reajustados (vide
fls. 392), o que coloca os autores em desvantagem exagerada.
Registre-se que em suas razões (peça essa que
praticamente copia os parágrafos expostos em sua contestação, ignorando parte
da fundamentação exposta pelo julgador a quo e consequentemente, beirando a
inobservância do princípio da dialeticidade recursal), a requerida insiste que
“tanto a previsão contratual como os valores e percentuais relacionados ao
reajuste de VCMH são claros e inequívocos, motivo pelo qual referido reajuste
não pode ser considerado abusivo ou desarrazoado” (fls. 443).
Não basta, porém, a ciência do usuário acerca da
possibilidade de sua incidência. Repise-se que os documentos juntados pela parte
requerida em sua contestação nada demonstram quanto ao efetivo aumento dos
custos a justificar a majoração do prêmio.

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Com efeito, nada, absolutamente nada é esclarecido
acerca do modo como é feito o cálculo que apura a necessidade dos reajustes aqui
questionados. Repise-se que sequer fora apresentada qualquer planilha apta a
demonstrar como chegou a requerida aos reajustes aplicados.
Aliás, de forma irretocável ponderou o julgador a quo
acerca deste ponto:
“ (...) Entretanto, não trouxe uma prova sequer dos
alegados elementos que compõem a equação cujo
resultado implicaria na legalidade do aumento (o plano
do autor é coletivo e a ré trouxe documentos que
provam a VCMH para planos individuais fls.367/384).
Nem se diga que a prova seria pericial e realizada
nestes autos, na medida em que os referidos estudos
basearam os aumentos impugnados e, por isso, são
documentos velhos que já deveriam ter sido juntados
com a contestação
que, aliás, sequer juntou as
condições gerais do contrato.
No caso concreto, a ré alegou a correição dos aumentos
em razão do equilíbrio econômico financeiro, chamando
a si o ônus probatório de suas alegações, por consistir
em fato impeditivo do direito do autor, nos termos do
artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil:
(...)
Desse modo, não havendo provas da modificação da
equação econômico financeira, o reajuste nela baseado
é ilícito, ao arrepio de sua demonstração prévia à sua
incidência e da apresentação explícita dos os critérios
adotados para o seu cálculo.” (fls. 431/432, realces não
originais).
Há de se convir que a ausência desta demonstração
impede que tanto o consumidor quanto o julgador verifiquem se os reajustes
aplicados obedecem os termos da avença (o que constitui prática abusiva, nos

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termos do artigo 39, inciso XIII do CDC), violando o direito do consumidor à
informação (art. 6o, inciso III do CDC), colocando-o em desvantagem exagerada,
e, ainda lançando sérias dúvidas sobre a boa-fé da conduta da operadora (em
ofensa ao artigo 4o, III do CDC e ao artigo 422 do CC).
Desta forma, era mesmo o caso de considerar inidôneos
os reajustes aplicados nos prêmios dos autores, substituindo-os pelos índices
autorizados pela ANS para os contratos individuais e familiares nos respectivos
períodos.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC
2015. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE
COLETIVO.
REAJUSTE.
ÍNDOLE
ABUSIVA.
DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
(...)
2. É 'possível o reajuste de contratos de saúde coletivos
sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se
tornar inviável para os padrões da empresa contratante,
seja por variação de custos ou por aumento de
sinistralidade' (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP,
Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de
10/06/2015).
3. Não obstante ser idôneo o reajuste de mensalidade do
contrato de plano de saúde coletivo, é assegurada a
verificação de abuso do reajuste caso a caso. Na
hipótese, o Tribunal de origem reconheceu a índole
abusiva do reajuste anual de 2015, no patamar de 31%,
não havendo elementos nos autos para alterar tal
entendimento, que se mostra razoável.
4. Agravo interno improvido” (destaques não originais)
(STJ, 4a Turma, AgInt no AREsp 1296459/SP
1296459/SP, relator o Ministro RAUL ARAÚJO, j.
23/10/2018).”

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PLANO
DE
SAÚDE.
REAJUSTE
DE
MENSALIDADE. PLANO COLETIVO. AUMENTO
IMPOSTO
UNILATERALMENTE
PELA
OPERADORA.
CONCORDÂNCIA
TÁCITA
DA
CONTRATANTE. MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA.
ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA. RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO. Apelação dos autores
contra a r. sentença que julgou improcedente a ação, por
entender que os aumentos não resultaram da mudança de
faixa etária, tratando-se dos reajustes anuais, portanto,
permitidos para maiores de 60 anos. O consumidor que
atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência
do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência,
está sempre amparado contra a abusividade de reajustes
de mensalidades.- Não foram apresentados os cálculos
atuariais que demonstrassem de forma efetiva a
majoração da sinistralidade, ou elementos que
indicassem
eventual
alteração
entre
custos
e
recebimentos referentes ao grupo em comento, razão
pela qual deve ser excluída. Recurso parcialmente
provido.
((TJSP;
Apelação
Cível
1026320-08.2015.8.26.0564;
Relator
(a): Alexandre
Lazzarini; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito
Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 7a Vara
Cível; Data do Julgamento: 04/07/2017; Data de
Registro: 04/07/2017)
Vê-se que não se cuida, em absoluto, de tratar os autores
como se beneficiários fossem de plano individual, mas, antes, de impedir a
incidência de reajustes absolutamente injustificados e aleatórios nos prêmios
dos consumidores, ao bel-prazer das operadoras.
Não há que se falar, porém, em aplicação única e eterna
dos reajustes aplicados nos contratos individuais, mas tão somente dos índices
aqui analisados (anos 2009-2019, conforme tabela de fls. 03) na medida em que,
como já exposto tanto na r. sentença ora questionada quanto no corpo deste voto,

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a cláusula que prevê os reajustes por aumento dos custos médicos-
hospitalares e por sinistralidade não é, por si só, ilegal.
Assim, de rigor a manutenção da r. sentença pelos seus
próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do artigo 252, do Regimento
Interno deste E. Tribunal de Justiça, e pelos demais aqui acrescidos.
Por fim, tendo em vista a sucumbência da apelante,
necessária a majoração dos honorários advocatícios para R$ 2.300,00, a teor do
disposto no artigo 85, § 2o, incisos III e IV do CPC.
Daí porque, ante o acima exposto, pelo meu voto, nos
termos supraconsignados, NEGO provimento ao recurso.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora
Assinatura Eletrônica