Tribunal: TJSP
Processo: 2283790-97.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-24
Data de publicação: 2020-02-24

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Insurgência da ré contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que proceda às autorizações necessárias à realização de cirurgia para implante de transcateter transfemoral da válvula aórtica. Decisão mantida. Probabilidade do direito do autor. Abusividade da negativa de cobertura do procedimento

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Insurgência da ré contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que proceda às autorizações necessárias à realização de cirurgia para implante de transcateter transfemoral da válvula aórtica. Decisão mantida. Probabilidade do direito do autor. Abusividade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico. Obrigatoriedade, à primeira vista, de cobertura na esteira da Súmula 102 do TJSP. Indicação da forma de tratamento mais adequado que, à primeira vista, cabe ao médico de confiança do autor e não à operadora. Urgência, ademais, evidenciada, tendo em vista o risco de óbito ao paciente. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000130875
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no 2283790-
97.2019.8.26.0000, da Comarca de Santo André, em que é agravante SANTA HELENA
ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., é agravado NELSON FRANCISCO PEREIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e ALEXANDRE MARCONDES.
São Paulo, 24 de fevereiro de 2020.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2283790-97.2019.8.26.0000 -Voto no
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3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Agravo de Instrumento no: 2283790-97.2019.8.26.0000
Comarca: Santo André
Agravante: Santa Helena Assistência Médica S/A
Agravado: Nelson Francisco Pereira
Juiz de origem: Alberto Gentil de Almeida Pedroso
VOTO no: 20947
PLANO
DE
SAÚDE.
TUTELA
DE
URGÊNCIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Insurgência da ré
contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência
para determinar que proceda às autorizações necessárias à
realização
de
cirurgia
para
implante
de
transcateter
transfemoral da válvula aórtica. Decisão mantida. Probabilidade
do direito do autor. Abusividade da negativa de cobertura do
procedimento cirúrgico. Obrigatoriedade, à primeira vista, de
cobertura na esteira da Súmula 102 do TJSP. Indicação da
forma de tratamento mais adequado que, à primeira vista, cabe
ao médico de confiança do autor e não à operadora. Urgência,
ademais, evidenciada, tendo em vista o risco de óbito ao
paciente. Recurso desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento tirado contra
decisão de ps. 86/87 que, em ação de obrigação de fazer, deferiu
parcialmente a tutela de urgência para determinar à ré que emita, no
prazo de 10 dias, as autorizações necessárias à realização de cirurgia
para implante de transcateter transfemoral da válvula aórtica.
Pleiteia a ré agravante (ps. 01/17) a reforma da
decisão alegando, em síntese, que as cláusulas restritivas são
admissíveis e essenciais a garantir o equilíbrio do contrato; que não há
cobertura contratual para o procedimento e que ele não está previsto
no rol da ANS; que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas pelas
partes; que o legislador deixou a cargo da ANS a regulamentação da
cobertura obrigatória dos plano de saúde; que não haveria violação ao
art. 54, §4o, CDC.
Foi indeferido o pedido de efeito suspensivo (p. 95).
Apresentada contraminuta (ps. 98/104), os autos
encontram-se em termos para julgamento.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Em uma primeira análise, restou demonstrado nos

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autos que o agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela
agravante e que foi diagnosticado com estenose aórtica grave.
Os relatório médico juntado aos autos indica de
forma clara a necessidade de realização de implante transcateter
transfemoral da válvula aórtica como única alternativa viável ao
tratamento do paciente (ps. 75/83 dos autos de origem).
Há, com isso, probabilidade do direito do agravado à
cobertura do procedimento cirúrgico, nos termos da Súmula 102
(“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”) deste Tribunal.
Tal posicionamento justifica-se na medida em que é o
médico de confiança da paciente e não a operadora de plano de saúde
quem tem competência para definir, em cada situação, o tratamento a
ser adotado, bem como sua necessária extensão.1 Essa escolha, aliás,
possui caráter técnico e não está sujeita a fatores econômicos ou de
análise de risco.
A propósito, confira-se:
RECURSO
CONTRATO
Prestação de serviços
Plano de saúde

Negativa de cobertura de implante transcateter de prótese Valvar
aórtica TAVI indicada ao tratamento do segurado Inadmissibilidade
Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo
toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser
coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o
material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que
assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanto
Súmulas nos 100 e 102 desta Corte Instrumento de trato sucessivo
a prorrogar-se no tempo Descabimento de limitar o acobertamento,
com base em resolução da ANS, cujo rol não é taxativo e prevê
cobertura mínima obrigatória
Recurso improvido. (TJSP; Apelação
Cível 1004398-03.2019.8.26.0100; Relator (a): Alvaro Passos;
Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Data do
Julgamento: 10/12/2019; Data de Registro: 11/12/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO Plano de saúde Beneficiária idosa (91
anos de idade), que possui diversos problemas de saúde, com indicação
1 “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER. AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO ESPECIFICADA. SÚMULA
No 284/STF. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. IMPOSSIBILIDADE DE
RESTRINGIR O TRATAMENTO RECOMENDADO. SÚMULA No 83/STJ. DECISÃO
MANTIDA. 1. Não se conhece do recurso especial, por afronta ao art. 535, II, do CPC,
se a parte não especifica quais seriam as omissões, atraindo a Súmula no 284 do
Supremo Tribunal Federal. 2. Os planos de saúde podem, por expressa
disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não
podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos
experimentais. Súmula no 83/STJ. 3. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(STJ, 4a Turma, AgRg no AREsp n° 578.134/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, j.
06/11/2014 sem destaque no original).

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médica para realização de cirurgia de implante de bioprótese valvar
aórtica transcatéter TAVI, por ser considerada paciente de alto risco
para cirurgias convencionais Negativa de autorização e custeio pela
agravante Decisão que concedeu tutela de urgência, para obrigar a
agravante a custear o procedimento, no prazo de cinco dias, sob pena de
multa diária de R$1.000,00 - Relatório médico que indica necessidade do
procedimento em razão da idade avançada e do quadro clinico da
paciente Abusividade da negativa sob argumento de que procedimento
pleiteado não integra o rol da ANS Laudo médico do profissional que
acompanha o paciente que deve prevalecer Precedentes Multa diária
por descumprimento fixada com razoabilidade
Decisão mantida -
Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2256805-
91.2019.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves;
Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Data do
Julgamento: 11/12/2019; Data de Registro: 11/12/2019)
Restou
evidenciada,
ademais,
a
urgência
para
realização do procedimento, tendo em vista o risco de morte ao
agravado em caso de demora (p. 79 dos autos de origem).
Ante o exposto, nega-se provimento ao agravo de
instrumento.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator