Tribunal: TJSP
Processo: 0017590-30.2012.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-08-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Ordinária com pedido de tutela antecipada. Plano de saúde. Sentença de Procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Recusa da Operadora Ré em custear as despesas referentes à cirurgia bariátrica. Procedimento cirúrgico de caráter corretivo, não estético, necessário ao tratamento para a perda de peso, cuja cobertura deve ser garantida pela Operadora. Pretensão de reembolso

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Ordinária com pedido de tutela antecipada. Plano de saúde. Sentença de Procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Recusa da Operadora Ré em custear as despesas referentes à cirurgia bariátrica. Procedimento cirúrgico de caráter corretivo, não estético, necessário ao tratamento para a perda de peso, cuja cobertura deve ser garantida pela Operadora. Pretensão de reembolso parcial. Descabimento. Na hipótese, as cláusulas limitativas de reembolso são inaplicáveis, pois os critérios de cálculos estabelecidos no Contrato, além de utilizar uma Tabela unilateralmente fixada pela ora Apelante, traz uma fórmula de reembolso obscura e imprecisa. Reembolso integral das despesas suportadas pelo Autor. Sentença mantida. Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno. RECURSO NÃO PROVIDO, majorando-se a verba honorária em sede recursal no percentual de 18% (dezoito por cento) sobre o valor da causa.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000618962
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
0017590-30.2012.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que é apelante
UNIMED DO ABC COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado JOSE
CARLOS DA SILVA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ CARLOS
FERREIRA ALVES.
São Paulo, 6 de agosto de 2020.
PENNA MACHADO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 0017590-30.2012.8.26.0564 -Voto no
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VOTO No: 13066
APELAÇÃO CÍVEL No: 0017590-30.2012.8.26.0564
APELANTE: UNIMED DO ABC COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: JOSÉ CARLOS DA SILVA
COMARCA: SÃO BERNARDO DO CAMPO
MM. JUIZ “A QUO”: CARLO MAZZA BRITTO MELFI

APELAÇÃO CÍVEL. Ação Ordinária com pedido de tutela
antecipada.
Plano
de
saúde.
Sentença
de
Procedência.
Inconformismo. Não acolhimento. Recusa da Operadora Ré em
custear as despesas referentes à cirurgia bariátrica. Procedimento
cirúrgico de caráter corretivo, não estético, necessário ao
tratamento para a perda de peso, cuja cobertura deve ser garantida
pela Operadora. Pretensão de reembolso parcial. Descabimento.
Na hipótese, as cláusulas limitativas de reembolso são
inaplicáveis, pois os critérios de cálculos estabelecidos no
Contrato, além de utilizar uma Tabela unilateralmente fixada pela
ora Apelante, traz uma fórmula de reembolso obscura e imprecisa.
Reembolso integral das despesas suportadas pelo Autor. Sentença
mantida. Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento
Interno. RECURSO NÃO PROVIDO, majorando-se a verba
honorária em sede recursal no percentual de 18% (dezoito por
cento) sobre o valor da causa.
Trata-se de Recurso de Apelação interposto em face da respeitável
sentença de fls. 457/459 que, nos Autos da Ação Ordinária, julgou procedente a Ação, para
o fim de condenar a Ré “Unimed ABC Cooperativa de Trabalho Médico” a reembolsar
ao Autor a quantia de R$ 23.000,00 (vinte e três mil reais), valor que deverá ser corrigido
monetariamente, conforme Tabela Prática deste Egrégio Tribunal, bem como acrescido de
juros de mora de 1% (hum por cento) ao mês, ambos desde o desembolso.
E ainda, condenou a Ré ao pagamento das custas e despesas processuais,
além de honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor global da
condenação.
Inconformada, apela a Empresa Ré (fls. 485/497), alegando, em síntese, a
inexistência de negativa de autorização por se tratar de procedimento estético. Aduz que de
acordo com o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso de despesas é devido

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nos limites das obrigações contratuais, em caso de urgência e emergência desde que não
seja possível a utilização dos recursos credenciados disponíveis. Por fim, requer a reforma
da r. sentença de Primeira Instância.
Recurso processado regularmente, com apresentação das Contrarrazões
(fls. 504/507).
É o breve Relatório.
Respeitado entendimento diverso, o Recurso interposto não comporta
provimento, devendo a r. sentença ser mantida na íntegra pelos próprios e jurídicos
fundamentos.
Cuida-se de Ação Ordinária com pedido de tutela antecipada proposta
por “JOSÉ CARLOS DA SILVA” em face de “UNIMED DO ABC COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO”.
Para tanto, alegou em síntese, que após tratamento com Médico
especializado em obesidade e nutricionista, restou demonstrada a necessidade da realização
de cirurgia bariátrica em caráter de urgência, de forma que há 02 (dois) meses, vem
solicitando, sem sucesso, junto à Empresa Ré, o custeio do procedimento, que é recusado
sob o argumento de se tratar de cirurgia para fins estéticos, a qual não possui cobertura.
Esclareceu que a referida cirurgia foi agendada para abril de 2012 (junto
ao “Hospital Oswaldo Cruz”), sem que houvesse autorização pela Empresa Requerida.
Por tais razões, propôs esta Demanda objetivando, em síntese, a
procedência da Ação para declarar a obrigação da Ré de proceder à cobertura dos
procedimentos e despesas que lhes foram prescritos.
Inicialmente, esclareça-se que relações como a tratada nestes Autos estão
protegidas pelo Código de Defesa do Consumidor, que visa o atendimento das
necessidades dos Consumidores, hipossuficientes em relação às Operadoras de Plano de
Saúde.
No caso em tela, o Autor foi submetido a cirurgia bariátrica (gastroplastia
videolaparoscópica), em abril de 2012, tendo em vista ser portador de obesidade mórbida

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que restou clinicamente comprovado (fls. 18/21).
Neste particular, o Relatório Médico prescrito pela Profissional habilitada
informa a realização de diversos tratamentos sem sucesso e indicando a cirurgia bariátrica.
Ademais, como bem salientou o Douto Magistrado Sentenciante: “(...)
também o Relatório do Cirurgião especialista em aparelho digestivo foi pormenorizado,
esclarecendo o peso do Autor em completa dissonância com sua altura (160.6 Kg e 1,60m
de altura), com índice de massa corporal IMC de 62,6, além de discorrer sobre a
existência de comorbidades, tais como, hipertensão arterial, hipercolesterolemia,
esteatose hepática e diabetes tipo 2 não controlada por três medicações, e ainda, esofagite
por refluxo, fatores concorrentes para o risco à vida”. (fls. 458).
Assim, em que pesem os argumentos da Empresa Recorrente, a
exclusão/negativa de procedimentos cirúrgicos bariátricos em razão de obesidade mórbida
é medida que afronta o Código de Defesa do Consumidor, pois se refere a serviços
inerentes ao próprio tratamento da doença.
Ora, a cirurgia elencada na Inicial não é meramente estética, mas sim
necessária à saúde do Autor. Portanto, a cobertura deve ser garantida pela Operadora, sob
pena de se limitar a terapêutica prescrita como meio necessário ao pleno restabelecimento
da saúde do paciente, o que contraria o próprio objeto contratual.
Em casos análogos, já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça:
“SEGURO SAÚDE - Negativa de cobertura para cirurgia bariátrica -
Alegado não preenchimento das diretrizes de utilização estabelecidas
pela ANS - Abusividade configurada, ante a ausência de indicação de
alternativas eficazes - Pertinência do tratamento comprovada -
Diretrizes da ANS não podem ser consideradas taxativas, sob pena de
privar o paciente de procedimento indispensável - Obrigação da ré de
fornecer cobertura à cirurgia da autora - Indenização por danos morais
devida - Valor que não comporta redução - Sentença mantida -
RECURSO
NÃO
PROVIDO.” (TJSP;
Apelação
Cível
1091445-83.2017.8.26.0100; Relator (a): Élcio Trujillo; Órgão Julgador:
10a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24a Vara Cível; Data
do Julgamento: 20/03/2018; Data de Registro: 22/03/2018).
Por outro lado, tem-se que quando da contratação, o Autor apenas tomou

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conhecimento da sua contraprestação, revelada pela mensalidade, sem lhe serem
devidamente esclarecidos os limites de reembolso praticados pela Ré.
Neste particular, as cláusulas limitativas de reembolso são inaplicáveis,
pois os critérios de cálculos estabelecidos no Contrato, além de utilizar uma Tabela
unilateralmente fixada pela ora Apelante, traz uma fórmula de reembolso obscura e
imprecisa (fls. 158/159).
Por conseguinte, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual
deve ser resolvida em prol da parte mais vulnerável da Avença, vale dizer, da beneficiária
do seguro de saúde (artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor).
Logo, sendo necessária a cirurgia e tendo em vista que o Autor arcou
com o pagamento dos honorários médicos (fls. 89/93), caberá a Ré reembolsar o Autor a
importância de R$ 23.000,00 (vinte e três mil reais), como acertadamente decidiu a
sentença.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária
e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional,
observando o pacífico entendimento do superior tribunal de justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos
legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18205 / SP, Ministro
FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao Recurso, mantida na
totalidade a r. sentença de Primeiro Grau proferida, majorando-se a verba honorária em
sede recursal no percentual de 18% (dezoito por cento) sobre o valor da causa.
PENNA MACHADO
Relatora