Tribunal: TJSP
Processo: 1106343-67.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Carlos Saletti
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Pretensão à realização de necessária cirurgia para retirada de excesso de pele (dermolipectomia abdominal, dorso, tórax posterior, mamas, braços, coxas), consequente a cirurgia bariátrica que resultou grande perda de peso – Resistência da seguradora ao argumento de que coberta a da região abdominal, tratando-se as demais de intervenções de cunho estético, não reparador e fora

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Pretensão à realização de necessária cirurgia para retirada de excesso de pele (dermolipectomia abdominal, dorso, tórax posterior, mamas, braços, coxas), consequente a cirurgia bariátrica que resultou grande perda de peso – Resistência da seguradora ao argumento de que coberta a da região abdominal, tratando-se as demais de intervenções de cunho estético, não reparador e fora do rol de procedimentos da ANS – Ajuste, no entanto, que prevê ampla cobertura e proteção específica, justificada em pedido médico – Caráter corretivo, e não meramente estético da intervenção, que deve ser entendida como continuidade do tratamento anteriormente iniciado – Interpretação restritiva que importa abusividade – Exclusão ofensiva ao direito do consumidor – Precedentes desta Corte – Orientação sumulada por esta Corte (Súmulas 97 e 102 ) – Precedentes deste Tribunal e do C. STJ – Sentença mantida.

Apelo não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000373968
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1106343-67.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante NOTRE
DAME INTERMEDICA SAUDE S/A, é apelada MARLI PEREIRA DE MOURA
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente), J.B. PAULA LIMA E ELCIO TRUJILLO.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
JOÃO CARLOS SALETTI
PRESIDENTE E RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL no 1106343-67.2018.8.26.0100
COMARCA
-
SÃO PAULO FORO CENTRAL CÍVEL
19o Ofício, Processo no 1106343-67.2018.8.26.0100
APELANTE -
NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A
APELADA -
MARLI PEREIRA DE MOURA
VOTO No 31.352
PLANO DE SAÚDE Pretensão à realização de necessária
cirurgia para retirada de excesso de pele (dermolipectomia
abdominal, dorso, tórax posterior, mamas, braços, coxas),
consequente a cirurgia bariátrica que resultou grande
perda de peso Resistência da seguradora ao argumento de
que coberta a da região abdominal, tratando-se as demais
de intervenções de cunho estético, não reparador e fora do
rol de procedimentos da ANS Ajuste, no entanto, que
prevê ampla cobertura e proteção específica, justificada em
pedido médico
Caráter corretivo, e não meramente
estético da intervenção, que deve ser entendida como
continuidade do tratamento anteriormente iniciado

Interpretação restritiva que importa abusividade Exclusão
ofensiva ao direito do consumidor
Precedentes desta
Corte Orientação sumulada por esta Corte (Súmulas 97 e
102 ) Precedentes deste Tribunal e do C. STJ Sentença
mantida.
Apelo não provido.
A r. sentença de fls. 163/166 julgou parcialmente procedente a ação
para
“condenar
a
requerida
a
custear/reembolsar
os
procedimentos cirúrgicos indicados às fls. 33/35, sem vinculação à marca
específica, excluídos eventuais honorários de hospital, clínica ou
profissional médico não credenciado, que devem ser reembolsados nos
limites contratuais”.
Ante a sucumbência recíproca, condenou a autora e ré no pagamento
das “custas, na proporção de 50% cada uma, com despesas e honorários, que fixo
em 10% do valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §2o, do Código de
Processo Civil, aplicando-se em favor da autora o disposto no artigo 98, §3o, do
mesmo diploma legal. no pagamento das custas e despesas do processo, bem como
os honorários advocatícios arbitrados em R$ 2.000,00”.

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Apela a ré (fls. 168/178). Alega: a) o plano de saúde da recorrida é
decorrente de contrato coletivo por adesão, e para tanto, possui certas limitações
contratuais; b) os procedimentos deferidos pela r. sentença possuem caráter
integralmente estético e não estão listados na Resolução Normativa 387 da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS); c) a ANS elaborou o Rol dos Procedimentos
Obrigatórios justamente para que os consumidores tenham a garantia de que todos os
procedimentos
médicos
e/ou
cirúrgicos
considerados
essenciais
sejam
necessariamente cobertos pelos seguros e operadoras; d) manter a decisão proferida
em 1a instancia contraria ao entendimento jurisprudencial.
Requer o provimento do recurso para reformar a sentença a fim de
afastar a obrigação de custeio dos procedimentos peliteados pela autora.
Contrarrazões da autora às fls. 183/190.
É o relatório.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela
urgência c.c. danos morais, movida pela beneficiária do plano de saúde contra a
Notre Dame Intermédica Saúde.
Afirma a autora na petição inicial que, em razão de obesidade
mórbida, submeteu-se a cirurgia bariátrica no ano de 2013. Sustenta que em
decorrência da perda de peso (50 kg), ficou com excesso de pele em determinadas
regiões do corpo (coxas, braço, abdômen e mama), criando ambiente propício à
formação e ao desenvolvimento de doenças como dobras de pele, dificuldade de
higiene íntima que causa assaduras e dermatites pelo corpo. Foram indicadas pelo
médico cirurgias reparadoras de Plástica mamária feminina não estética,
Dermolipectomia abdominal pós cirurgia bariátrica, Diástase dos retos abdominais,
Herniorrafia Umbilical, Correção de lipodistrofia dorso, Correção de lipodistrofia
crural direita, Correção de lipodistrofia crural esquerda, Correção de lipodistrofia
braquial direita e Correção de lipodistrofia braquial esquerda. O plano não autorizou
os procedimentos ao argumento de não haver cobertura para procedimentos de
caráter estético e que não constam no rol de procedimentos da ANS. Ingressou com a
ação para compelir o plano de saúde a autorizar o procedimento cirúrgico. A tutela
antecipada foi indeferida (fls. 36). A ação foi julgada procedente.
2. Os relatórios dos médicos psicológicos e cirurgião informam ser a
recorrida portadora de obesidade mórbida (com 128 kg), razão da indicação de
submeter-se a cirurgia bariátrica realizada em outubro de 2013, após o que eliminou
50 Kg, o que resultou em excesso de pele e deformidades corporais (fls. 30/32 e
33/35).

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Informa o relatório do cirurgião que a paciente apresenta “abdômen
fláxido em avental, lipodistrotria de dorso e quadril, dermatite de dobra cutânea em
abdômen, axilas, tórax posterior, mamas, braços, coxas e sulco mamário” (fls. 33).
Afirma a ré que “os procedimentos requeridos pela autora possuem
cunho integralmente estéticos, sendo que deve ser levada em consideração a sensível
diferença entre procedimentos considerados estéticos e procedimentos reparadores”
(fls. 49).
A restrição contratual é de cirurgia para fins estéticos, como afirma a
ré. Não obstante, dá o contrato cobertura à sua realização, conquanto limitada a
reparações decorrentes de restauração de função, correção de lesão proveniente de
acidente pessoal ocorrido na vigência do seguro e de cirurgia plástica reconstrutiva
de mama em virtude de tratamento de câncer (conforme rol de procedimentos da
ANS).
A limitação de cobertura, porque resultante em exclusão, deve ser
interpretada restritiva e não ampliativamente, para excluir toda e qualquer cirurgia
que, dentre suas finalidades, redunde reparação estética, pelo resultado que entrega
ao paciente.
Neste caso, as cirurgias às quais deve ser submetida a paciente,
todavia, não têm finalidade meramente estética, mas são procedimentos reparadores
que, de forma secundária, resultam em melhora da aparência física. Sem o ato
cirúrgico, continuará a apelada submetida aos males consequentes ao excesso de
pele, que tem como causa primeira o tratamento da obesidade mórbida, iniciado com
a cirurgia de começo referida.
A questão pode ser vista por outro ângulo. O seguro dá cobertura à
cirurgia gástrica, para a cura da obesidade mórbida, e esse tratamento foi realizado e
custeado, naturalmente. Sabe-se que a obesidade mórbida acarreta série de
transtornos e males físicos que não se esgotam com a operação do estômago. Uma
série de recursos médicos e técnicos continua a ser empregada para colocar o
indivíduo em plena condição de saúde, como se de obesidade mórbida não tivesse
sofrido. A plena recomposição do organismo, portanto, reclama a continuidade de
um mesmo tratamento, que somente teve início com a cirurgia (se não começou antes
com tentativas terapêuticas outras, que se mostraram ineficientes para a solução da
moléstia, como soe acontecer). Como o tratamento há de ser completo, a cirurgia
corretiva tem caráter terapêutico e não puramente estético ou embelezador, e deve ser
coberta, posto não excluída pelo contrato.
3. O Código do Consumidor não proíbe estabeleça o fornecedor
restrições aos direitos dos consumidores. Contudo, essa permissão não é absoluta.
Tem ela limites na própria lei e nos princípios que regem as relações de consumo.

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Dispõe o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor serem
abusivas, dentre outras, as cláusulas que estabeleçam “obrigações consideradas
iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (inciso IV). O parágrafo 1o, a seu turno,
estabelece ser presumidamente exagerada a norma que restringe direitos ou
obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal sorte que possa
ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual (inciso II).
Ora, impor ao consumidor o custo da cirurgia, é, a toda vista, colocá-
lo em situação de manifesta desvantagem, ameaçando o objeto do ajuste.
Se o contrato do plano de saúde ou de seguro saúde prevê certa
cobertura, não pode limitá-la de tal sorte que o limite imposto implique verdadeira
exclusão de atendimento. É o que se dá com a cláusula em apreço.
Interpretada literalmente a cláusula, e sem a compreensão dos fatos da
causa, acima enfrentados, nítida a vantagem exagerada em favor da contratada, visto
como a partir do instante em que a cobertura lhe impõe um custo maior esta é
limitada sumariamente, de tal arte que o consumidor pagou por aquela cobertura e,
logicamente, quando o fez, pretendeu a cobertura completa mas o plano não a
oferece.
4. Não se está aqui a dizer que as empresas de planos de saúde e
congêneres devam arcar com todas as despesas que eventualmente os contratantes
possam a vir produzir. Exclusões existem e são permitidas pelo ordenamento, como
se disse antes. Não, entretanto, quando acarrete dar o plano com uma das mãos,
tirando-no, entretanto com a outra, a tornar inócua a cobertura contratada.
O fato de eventualmente os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela
autora não constarem da relação emitida pela Agência Nacional de Saúde é
irrelevante, vez que referida autarquia não tem condições de elencar todos os
procedimentos médicos que são diariamente modernizados.
Por fim, a jurisprudência vem assentando o entendimento de que a
cirurgia para retirada do excesso de pele resultante da cirurgia bariátrica, para o
tratamento de obesidade mórbida, tem caráter corretivo. Não pode a cobertura ser
excluída sob o argumento de se tratar de procedimento cirúrgico de natureza estética,
ou fora do rol da ANS.
Nesse sentido, decisões desta Câmara e desta Corte:

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PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
PARA RETIRADA DE EXCESSO DE PELE, RESULTANTE DE
CIRUGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.
INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. DANO MORAL. CARACTERIZADO. SENTENÇA
REFORMADA EM PARTE PARA CONDENAR PELO DANO MORAL
SOFRIDO.
1. Indicação para realização dos procedimentos de
dermolipectomia braquial, crural e abdominal e mamoplastia, objetivando a
retirada do excesso de pele, em virtude de realização de cirurgia bariátrica.
Desenvolvimento de enfermidades (furunculose e pseudofoliculite),
deformidades e apresentação de fortes dores mamárias e na coluna.
2. Ausência de cobertura contratual para o procedimento de
mamoplastia para fins estéticos. Não solicitação dos procedimentos de
dermolipectomia braquial e crural. Autorização do procedimento de
dermolipectomia abdominal.
3. Aplicação da Lei no 9.656/98, do Código de Defesa do
Consumidor e Súmula 97 do TJ/SP. Agência Nacional de Saúde tem a
função de regulamentar os procedimentos mínimos que devem ser
oferecidos pelas operadoras de plano de saúde, não podendo limitar ou
restringir a responsabilidade das empresas, que advém da Lei no 9.656/98.
4. Aplicação do art. 6, VIII, do CDC c.c. art. 373, II, do CPC.
Ônus da prova que lhe competia. A ré não comprovou a não solicitação
administrativa dos procedimentos de dermolipectomia braquial e crural e de
que tenha autorizado o procedimento de dermolipectomia abdominal.
5.
Dano
moral.
Caracterização.
Indenização
fixada
comproporcionalidade (R$ 15.000,00).
6. Recurso da ré não provido. Recurso da autora provido,
com majoração da verba honorária sucumbencial. Apel. Cível no
1020982-19.2016.8.26.0564, Rel. Des. CARLOS ALBERTO GARBI, 10a
Câmara de Dir. Priv., J. 18.07.2017).

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“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
Cirurgias para remoção de excesso de pele em diversas partes do corpo
e reconstrução das mamas após redução de estômago. Perda de peso
rápida e acentuada que leva à alteração da constituição física do paciente.
Cirurgias que não tem caráter meramente estético, mas funcional, pois
tem por objetivo evitar infecções bacterianas e fungicas, melhorar a
circulação e mobilidade do paciente, além de restaurar sua auto-estima.
Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença
coberta. Competência exclusiva do médico. Subtração da finalidade
precípua do contrato. Boa-fé. Violações aos arts. 51, IV e §1o, CDC, e 424,
CC. Irrelevância da alegação que se tratam procedimentos não inclusos no
rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 do TJSP. Precedentes. Fixação de
indenização por danos morais em R$10.000,00. Honorários advocatícios
mantidos. Recurso da ré desprovido, parcialmente provido o da autora.”
(Apel. Cível no 4007364-38.2013.8.26.0506; Rel. Des. MARY GRÜN, 7a
Câmara de Dir. Priv., J. 12.08.2015)
“APELAÇÃO Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos
Materiais Cirurgia de Dermolipectomia de Coxas e Braços decorrente de
posterior cirurgia bariátrica Necessidade comprovada para garantia à
saúde da paciente Procedimento complementar àquele de Gastroplastia
Aplicação da Súmula no 97 deste TJSP que diz: "Não pode ser considerada
simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de
obesidade mórbida, havendo indicação médica" Cobertura devida Obrigação
do Plano de Ressarcir à paciente de todos os custos que teve de arcar para
realização dessa cirurgia Decisão Mantida Recurso Improvido.” (AC
0702749-54.2012.8.26.0704; Rel. Des. EGÍDIO GIACOIA, 3a Câmara de
Dir. Priv., J)
É também esse o pensamento expressado pela Quarta Turma do
Colendo Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do REsp no
1442236/RJ, relatado pelo Ministro MARCO BUZZI, j. em 17.11.2016:

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“RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA -
PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS
MATERIAIS E MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE
REALIZAÇÃO
DE
CIRURGIA
PLÁSTICA REPARADORA
DE
MAMOPLASTIA,
COM
A
COLOCAÇÃO
DE
PRÓTESES
DE
SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A
ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE
ESTÉTICO
-
BENEFICIÁRIA
PORTADORA
DE
OBESIDADE
MÓRBIDA
-
INSTÂNCIAS
ORDINÁRIAS.
QUE
JULGARAM
PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA
DEMANDA, A FIM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DAS
DESPESAS
EFETUADAS
NOS
LIMITES
DO
CONTRATO
ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO.
INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES.
[...]
1.2 Havendo
expressa
indicação
médica,
alusiva
à
necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade
mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da
intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de
próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão
contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e
próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido
procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como
terapêutico e indispensável.
Precedentes.
[...]
3. Recursos especiais DESPROVIDOS, mantendo-se na
íntegra o acórdão recorrido”.
Por fim, a orientação deste Tribunal, a respeito, está sedimentada nas
Súmulas 97 e 102:
“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia
plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo
indicação médica”.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da natureza ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Assim, de ser mantida s sentença por seus fundamentos, acrescentada
dos aqui alinhados.
5. Assinalo, ainda, que na hipótese de oferta de embargos de
declaração, o julgamento se dará virtualmente, salvo oposição expressa das partes em
cinco dias contados da intimação do acórdão.

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6. Ante o exposto, nego provimento ao recurso, elevando o percentual
da verba honorária devida pela requerida a 20% (vinte por cento) do valor dado à
causa, por força do disposto no § 11 do art. 85 do Código de Processo Civil.
É meu voto.
JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
assinado digitalmente