Tribunal: TJSP
Processo: 2206123-35.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-30
Data de publicação: 2020-03-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. Deferida em primeiro grau a tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer a cobertura de tratamento médico multidisciplinar em favor da agravada. Irreversibilidade da medida não verificada. Limitações da cobertura contratual que devem ser discutidas nos autos originários, com exercício do contraditório. Requisitos do artigo 300 do

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. Deferida em primeiro grau a tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer a cobertura de tratamento médico multidisciplinar em favor da agravada. Irreversibilidade da medida não verificada. Limitações da cobertura contratual que devem ser discutidas nos autos originários, com exercício do contraditório. Requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil presentes. Decisão agravada mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000052066
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2206123-35.2019.8.26.0000, da Comarca de São José dos Campos, em que é agravante
UNIMED DE SÃO JOSE DOS CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO, é agravada ALICE FABIANE AMÂNCIO BATISTA (MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. Por maioria de
votos.Vencido o 2o juiz, que declara.", de conformidade com o voto do Relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores PAULO
ALCIDES (Presidente sem voto), RODOLFO PELLIZARI E VITO GUGLIELMI.
São Paulo, 30 de janeiro de 2020.
ANA MARIA BALDY
RELATORA
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2206123-35.2019.8.26.0000
Agravante
: Unimed de São Jose dos Campos Cooperativa de Trabalho Medico
Advogados
: Marcio Antonio Ebram Vilela (Fls: 66) e outro
Agravada
: Alice Fabiane Amâncio Batista (Menor(es) representado(s))
Advogado
: Gustavo Adolfo Lemos Pereira da Silva
Interessada
: Mariana Augusto Amâncio Batista (Representando Menor(es))
Comarca: São José dos Campos
Voto no 07928
sss/ig
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
SÍNDROME DE DOWN. Deferida em primeiro grau a tutela
de urgência para obrigar a agravante a fornecer a cobertura de
tratamento médico multidisciplinar em favor da agravada.
Irreversibilidade da medida não verificada. Limitações da
cobertura contratual que devem ser discutidas nos autos
originários, com exercício do contraditório. Requisitos do
artigo 300 do Código de Processo Civil presentes. Decisão
agravada mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
Cuida-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para compelir a requerida,
ora agravante, a custear o tratamento multidisciplinar indicado à autora ALICE
FABIANE AMÂNCIO BATISTA, sem limitação de sessões, na duração e quantidade
determinadas pela médica assistente, a ser realizado por prestadores credenciados que
possuam as devidas habilitações, técnicas e especializações prescritas, seja mediante
pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral das quantias pagas, sob pena de
multa diária de R$ 2.000,00 limitada, por ora, a R$ 20.000,00.
Objetivando a reforma do decidido, a parte agravante
refuta a cobertura sem limitação das terapias prescritas, aduzindo que o contrato possui
exclusões e limitações, devendo ser respeitado o pacta sunt servanda, ressalta que a
cobertura ilimitada contraria, também, as diretrizes de utilização da ANS. Sustenta que

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não ficou demonstrada a urgência ou emergência na realização dos atendimentos
exigidos pela requerente/agravada e enfatiza que os procedimentos de equoterapia,
hidroterapia e terasuit sequer possuem cobertura contratual, não havendo que se falar
em probabilidade do direito. Pugna pela reforma.
Foi indeferido o efeito suspensivo ao recurso (fls.
129/130).
Parecer da Procuradoria de Justiça, opinando pelo não
provimento do recurso (fls. 139/140).
É o relatório.
O recurso não deve ser provido.
A controvérsia a ser dirimida está restrita ao cabimento da
tutela provisória, à luz dos preceitos contidos no artigo 300 do Código de Processo
Civil, portanto deve cingir-se à ótica estritamente processual: presença ou ausência dos
requisitos para a concessão da referida tutela. As demais questões dizem respeito ao
próprio mérito da causa e não podem ser aqui examinadas, sob pena de supressão de um
grau de jurisdição.
Assim, este E. Tribunal, por ora, só tem competência para
analisar os pressupostos necessários à concessão da tutela provisória, quais sejam: a
probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do
processo, caso a prestação jurisdicional pretendida não venha no tempo necessário para
assegurar o exercício do direito reivindicado (art. 300 do CPC).
O conjunto probatório dos autos, realmente, conduz a um
juízo de probabilidade do direito e o deferimento da antecipação da tutela era mesmo de
rigor, pois os motivos invocados mostravam-se relevantes.

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Restou plenamente comprovado que a autora/agravada,
possui 02 anos de idade, é portadora de Síndrome de Down, com diagnóstico
complementar de Malformação Congênita de Septo Cardíaco e, portanto, encaixa-se na
condição de criança portadora de deficiência física e intelectual, com necessidades
especiais (fls. 28/31). A médica pediatra, em razão de sua especialidade no tratamento
de males como os da agravada, prescreveu fisioterapia com método Bobath e Therasuit,
fisioterapia respiratória, terapia ocupacional com método Bobath, terapia ocupacional
com certificação internacional em integração sensorial, fonoaudiologia especializada em
psicomotricidade e disfagia, hidroterapia e equoterapia, todas com duração de 45
minutos a 01 hora, com o intuito de diminuir as sequelas das doenças que acometem a
menor (fls. 32/35), negados, contudo, pela requerida/agravante, que alega que os
procedimentos de equoterapia, hidroterapia e terasuit não possuem cobertura contratual
(fls. 36/38).
Verifica-se que a probabilidade do direito está presente na
existência de prescrição médica indicando os métodos multidisciplinares necessários ao
adequado tratamento da autora.
Ressalte-se que é entendimento pacífico neste Tribunal
que descabe à operadora de saúde questionar os tratamentos indicados pelo
profissional médico, não se admitindo, portanto, a exclusão de determinada espécie de
procedimento útil para o fim proposto.
Nesse sentido a súmula no 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS”.
A urgência, por sua vez, se justifica em razão do possível
prejuízo que a interrupção dos tratamentos poderá ocasionar à saúde e qualidade de vida

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da criança.
Outrossim, não se verifica risco de irreversibilidade desta
medida, uma vez que eventuais gastos, decorrentes de tratamentos não cobertos pelo
plano poderão ser cobrados posteriormente.
Por fim, não há como se falar, neste momento processual
em imposição de limitação de sessões, em cumprimento às diretrizes de utilização da
ANS, por tratar-se de questão pertinente ao mérito da demanda principal.
Neste recurso discute-se, unicamente, a concessão da
tutela provisória de urgência, ou seja, trata-se de decisão meramente provisória e, em
caso de tornar-se definitiva, deverá o juízo de primeiro grau decidir acerca da
abusividade ou não quanto à imposição de limitação de sessões.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no
sentido de que, tratando-se de pré-questionamento, é desnecessária a citação numérica
dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS
18205 / SP, Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Em
face
do
exposto,
pelo
meu
voto,
NEGO
PROVIMENTO AO RECURSO.
ANA MARIA BALDY
Relatora

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Agravo de Instrumento no 2206123-35.2019.8.26.0000
Comarca: São José dos Campos
Agravante: Unimed de São Jose dos Campos Cooperativa de Trabalho
Medico
Agravado: Alice Fabiane Amâncio Batista
Interessado: Mariana Augusto Amâncio Batista
Voto no 08212
DECLARAÇÃO DE VOTO PARCIALMENTE DIVERGENTE
Com sobejo respeito aos fundamentos exarados no voto da
Excelentíssima Relatora DRA. ANA MARIA BALDY, com a
costumeira percuciência e propriedade, rogo vênia para dela
dissentir no caso em apreço quanto ao desprovimento do agravo da
parte ré, visando a reforma da r. decisão que deferiu a tutela de
urgência para o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito à
parte autora.
Independentemente de discussões consumeristas aplicáveis
ao caso, verifica-se que parte dos tratamentos pretendidos (como
equoterapia e hidroterapia) extrapolam a cobertura contratual.
Assim, não é possível atribuir à iniciativa privada o dever de
assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato. Com efeito,
não compete ao Poder Judiciário criar obrigações contratuais
inexistentes, mas sim, coibir o abuso do direito, o que não se
verifica na hipótese em apreço.

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Isso não significa que o tratamento da moléstia (no caso
síndrome de down) não deva ser coberto, o que deve haver;
porém não há cobertura para profissionais reconhecidamente de
maior proficiência em cada especialidade, como pretende a parte
autora.
Não se nega que esses tratamentos poderiam beneficiar a
requerente. No entanto, tampouco se pode ignorar que benefícios
semelhantes podem ser igualmente promovidos por terapias
cobertas pelo convênio. Assim, a meu ver, é excessiva a pretensão
de obrigar o plano de saúde aos procedimentos em questão.
Se é necessário coibir abusividades perpetradas pelos planos
de saúde, também há de se coibir abuso dos médicos na prescrição
de tratamentos de recuperação, gerando pedidos exorbitantes por
parte de consumidores.
De tal sorte, a meu ver, em relação a tais tratamentos estão
ausentes todos os requisitos necessários para a concessão da
medida.
Ante o exposto, por meu voto, daria parcial provimento ao
recurso, para excluir a obrigatoriedade de custeio em relação à
equoterapia e psicopedagogia.
Rodolfo Pellizari
2o juiz

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1
5
Acórdãos
Eletrônicos
ANA MARIA ALONSO BALDY
FB2E730
6
7
Declarações de
Votos
RODOLFO PELLIZARI
102ECBFC
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
2206123-35.2019.8.26.0000 e o código de confirmação da tabela acima.