Tribunal: TJSP
Processo: 1122346-63.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-26
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
Ação de indenização por danos materiais – Plano de saúde – Sentença de improcedência – Insurgência da autora – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Médico assistente que prescreveu tratamento de assimetria craniana feito com órtese sob medida – Negativa da requerida, sob alegação de que a órtese/procedimento não estava previsto no rol da ANS – Relação administrativa que

Ementa:
Ação de indenização por danos materiais – Plano de saúde – Sentença de improcedência – Insurgência da autora – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Médico assistente que prescreveu tratamento de assimetria craniana feito com órtese sob medida – Negativa da requerida, sob alegação de que a órtese/procedimento não estava previsto no rol da ANS – Relação administrativa que não pode afastar a realização do tratamento recomendado à doença com cobertura contratual – Manutenção do equilíbrio do contrato – Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça – Plano de saúde que deve ressarcir integralmente as despesas necessárias para o tratamento da filha da autora – Recurso provido.

Dá-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Seção de Direito Privado
4a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível 1122346-63.2019.8.26.0100
Registro: 2020.0000983213
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1122346-63.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
CAMILA RODRIGUES DA SILVA, é apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED
- COOPERATIVA CENTRAL.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V.
U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente sem voto), MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO E ENIO ZULIANI.
São Paulo, 26 de novembro de 2020.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 27.952
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VOTO No 27.952
Apelante: Camila Rodrigues da Silva
Apelado: Central Nacional Unimed Cooperativa Central
Comarca: São Paulo 39a Vara Cível do Foro Central
Juíza: Juliana Pitelli da Guia
Ação de indenização por danos materiais Plano de saúde
Sentença de improcedência Insurgência da autora
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese
Médico assistente que prescreveu tratamento de
assimetria craniana feito com órtese sob medida Negativa
da requerida, sob alegação de que a órtese/procedimento
não estava previsto no rol da ANS
Relação
administrativa que não pode afastar a realização do
tratamento recomendado à doença com cobertura contratual
Manutenção do equilíbrio do contrato Súmulas 96 e
102 desta Corte de Justiça
Plano de saúde que deve
ressarcir integralmente as despesas necessárias para o
tratamento da filha da autora Recurso provido.
Dá-se provimento ao recurso.
Vistos,
Ao relatório de fls. 173/174, acrescento
ter a r. sentença julgado improcedente o pedido de reembolso dos
valores que teve que despender com o tratamento de assimetria craniana
do tipo plagiocefalia e órtese de sua filha, de forma particular, no
importe de R$ 12.300,00. Diante da sucumbência, a autora foi
condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários

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advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.
A autora interpôs recurso de apelo (fls.
179/194), buscando a reforma do julgado, com a inversão das verbas
sucumbenciais. Alega que a rede credenciada não disponibiliza o
tratamento que a menor necessitava, com o fornecimento da órtese.
Aduz que o reembolso de médico particular e da órtese é devido de
forma integral, pois a requerida deixou de apontar uma clínica
credenciada capaz de atender sua filha. Sustenta que o fato de o
procedimento não constar no rol da ANS, não pode justificar a negativa,
pois o rol é exemplificativo. Argui que o uso do material escolhido e
justificado pelo médico assistente se mostra necessário para a
restauração da função óssea da filha da autora. Pugna pela condenação
da requerida a arcar com o tratamento da menor, conforme relatório
médico, na clínica Heads, vez que o procedimento realizado foi
essencial para garantir a recuperação da menor.
O recurso foi recebido e processado (fls.
198).
Contrarrazões às fls. 200/212.
Houve oposição ao julgamento virtual do
recurso (fls. 216).
É o relatório.
Cuida-se de ação de indenização por
danos materiais, em que a autora narra que é beneficiária da requerida,
tendo sua filha Milena como dependente. Argui que sua filha foi

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diagnosticada com assimetria craniana do tipo plagiocefalia, sendo
necessários tratamento especializado para combater a enfermidade, com
utilização de órtese. Pugna pelo reembolso do valor de R$ 12.300,00
(fls. 30), referente ao tratamento com órtese, o qual foi negado pela
requerida.
Por sua vez, a requerida alega que a
órtese/procedimento não está previsto no rol da ANS, não havendo
qualquer abusividade em sua conduta. Argui que o tratamento não foi
realizado na rede credenciada.
De início, cumpre esclarecer que a parte
autora é considerada consumidora em relação ao contrato firmado pelas
partes, assim reconhecido pelo teor da Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados
por entidades de autogestão (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018,
DJe 17/04/2018)”, de modo que a parte contratante é hipossuficiente em
relação ao plano, merecendo a proteção consumerista, dada sua
condição, assim como a classificação do ajuste como contrato de adesão
não administrado por entidade de autogestão.
A autora demonstrou que firmou com a ré
contrato de plano de saúde, bem assim que em razão do diagnóstico de
sua filha, de apenas um ano de idade, houve a recomendação, por
médico assistente, de realização de procedimento específico (fls. 25/28).
A empresa requerida negou cobertura

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para a hipótese, afirmando que a órtese/procedimento médico não
estaria relacionado no rol de procedimentos da Agência Nacional de
Saúde (ANS), razão pela qual não haveria obrigação de custear aquele
tratamento, uma vez que existe cláusula contratual que prevê a
possibilidade de recusa no custeio do tratamento para procedimentos
não relacionados pela ANS.
O contrato firmado pelas partes é de trato
contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde.
Havendo previsão de cobertura para a doença que a paciente pode
apresentar, é justa a sua expectativa de cobertura para a busca de
diagnóstico e para o respectivo o tratamento médico que lhe for
recomendado. A finalidade do contrato em questão, assim como a
aplicação do princípio da boa fé objetiva, com sustento no Artigo 51 do
Código de Defesa do Consumidor e no Artigo 422 do Código Civil
permite o reconhecimento de que a recusa foi injusta e a cláusula
contratual redigida de forma genérica não pode ser considerada válida,
tendo em vista que a natureza do contrato autoriza a aplicação da
legislação consumerista.
Nesse sentido é a Súmula 102 desta E.
Corte de Justiça, que dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS”.
A súmula 96 desta Corte de Justiça, por

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outro lado, reconhece a necessidade de que o plano de saúde autorize a
cobertura de exames associados a enfermidades previstas no contrato,
destacando: “Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento”.
Dessa forma, não se autoriza que a
requerida afaste a cobertura do tratamento recomendado por médico
assistente à menor por não haver no rol de procedimentos da ANS
previsão de cobertura para tanto.
Nesse sentido, entendimento deste E.
Tribunal de Justiça:
PLANO DE SAÚDE. Ação ordinária de obrigação de
fazer. Sentença de procedência. Recurso da ré.
Negativa de cobertura para colocação de órtese
craniana,
sendo
segurado
menor,
portador
de
plagiocefalia posicional. Aplicação do Código de Defesa
do Consumidor. Recusa de custeio da órtese que não
encontra respaldo legal. Operadora que não pode
negar-se à cobertura de procedimentos indicados pelo
médico da parte autora para tratamento de doença
abrangida pelo contrato. Ré que não demonstrou que
o tratamento é desnecessário ou que não pode realizá-
lo. Tampouco sugeriu procedimento alternativo que
garantisse
equivalente
resultado,
sinalizado
no
relatório médico. Sentença mantida. RECURSO NÃO
PROVIDO.
(TJSP;
Apelação
Cível
1000110-
96.2018.8.26.0536;
Relator
(a): Ana
Maria
Baldy; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Foro de Santos - 11a Vara Cível; Data do
Julgamento: 14/09/2020; Data de Registro:
14/09/2020).
Apelação Cível. Plano de saúde Ação de indenização
por danos materiais
Sentença de improcedência

Apelo
da
autora

Negativa
de
cobertura
ao
tratamento para correção de assimetria craniana com
órtese Alegação de exclusão contratual, por ausência
de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS

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Tratamento indicado por possuir a técnica mais
atualizada Rol da ANS que não pode ser considerado
taxativo
Agência reguladora que não pode limitar
direito de forma a tornar inócuo o tratamento

Reconhecida
defasagem
entre
regulamentações
administrativas e avanço da medicina
Escolha que
cabe tão-somente ao médico responsável e ao
paciente
Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal

Alegação de exclusão de cobertura contratual para
órtese não relacionada a ato cirúrgico
Tratamento
com órtese craniana prescrito pelo médico por ser
mais benéfica, com riscos reduzidos e menos onerosa
em relação a cirurgia neurológica
Negativa de
tratamento a doença com cobertura contratual que se
mostra abusiva
Dever da operadora de ressarcir
integralmente
as
despesas
com
tratamento
de
assimetria craniana com órtese Sentença reformada.
Dá-se provimento ao recurso.
(TJSP;
Apelação
Cível
1104077-73.2019.8.26.0100;
Relator
(a): Christine
Santini;
Órgão
Julgador:
1a
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
20a
Vara
Cível;
Data
do
Julgamento:
30/08/2020; Data de Registro: 30/08/2020).
Ademais, é certo que a inovação da
tecnologia não pode afastar a cobertura, pois a evolução das técnicas e
da medicina exige atualização constante para a cura das doenças, de
modo que, havendo prescrição do médico assistente acerca da
necessidade de realização do tratamento de assimetria craniana feito
com órtese sob medida, não se mostra legítima a negativa do plano em
cobrir os procedimentos por não estar relacionado entre as diretrizes da
agência reguladora referida.
Acrescento que havendo cobertura para a
doença não é possível negar cobertura ao procedimento necessário ao
tratamento, cura e prevenção, sendo possível concluir que o equilíbrio
financeiro do ajuste firmado pelas partes também estará atendido, pois a
contratada conhece suas obrigações e a possibilidade de inovação e
atualização de procedimentos recomendados ao paciente.

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Do mesmo modo, as Resoluções da ANS
têm cunho administrativo e não podem servir de justificativa para a
exclusão de procedimentos indicados pelo médico da menor, como
ocorre na hipótese, não sendo possível, ademais, que o plano de saúde
contratado apresente impugnação quanto ao procedimento prescrito
pelo médico assistente, que é o responsável pelo tratamento do menor,
não cabendo ao plano discutir a pertinência da prescrição feita ao
paciente.
Não se vislumbra, ademais, infração aos
dispositivos constitucionais, pois há contrato entre as partes e, pela
natureza e finalidade, justifica-se a atribuição de responsabilidade à
requerida. Não se trata, portanto, de análise acerca da ineficiência
estatal, e sim de compelir a ré a dar cumprimento ao contrato de
assistência médica, firmado pelas partes. O equilíbrio contratual foi
preservado, pois há cobertura para a doença no contrato firmado pelas
partes.
Quanto
ao
reembolso
dos
valores
despendidos com o tratamento da menor, o mesmo deve ser realizado
de forma integral, eis que a requerida não demonstrou a existência de
profissionais aptos junto à rede credenciada para realizar o tratamento
que a filha da autora necessitava.
Anote-se que o reembolso somente se
daria nos limites do contrato, caso restasse demonstrado que o plano de
saúde de saúde oferecia o tratamento necessitado dentro de sua rede

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credenciada, o que não ocorreu.
Deste
modo,
o
recurso
merece
provimento, para condenar o plano de saúde a ressarcir a autora, de
forma integral, os valores despendidos com o tratamento de assimetria
craniana com órtese de sua filha, junto à Clínica Heads, na quantia de
R$ 12.300,00 (fls. 30).
Diante da reforma do julgado, de rigor a
inversão das verbas sucumbenciais, devendo a requerida arcar com o
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios.
Quanto aos honorários advocatícios,
considerando a aplicação do princípio da causalidade, a aplicação da
responsabilidade pela verba de sucumbência deve ser atribuída ao
vencido (ré), sendo fixados honorários advocatícios com sustento no
Artigo 85, §2o e 11 do Código de Processo Civil de 2015, mostrando-se
a quantia de 12% sobre o valor da condenação, em favor do advogado
da autora, adequada para a hipótese, considerada a complexidade da
causa, o tempo de duração da demanda e o trabalho desenvolvido pelo
patrono.

Em face do exposto, pelo voto, Dá-se
provimento ao recurso, nos termos acima indicados.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
Relatora