Tribunal: TJSP
Processo: 1032031-44.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-09
Data de publicação: 2020-07-09

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento com o medicamento Benralizumab. Procedência decretada. Apelo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
Afere-se abusividade da recusa de cobertura. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento com o medicamento Benralizumab. Procedência decretada. Apelo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
Afere-se abusividade da recusa de cobertura. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Rol de Procedimentos e Eventos divulgado pela ANS não é exaustivo. Aplicação do teor das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio confirmado.
Recurso de apelação da ré desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000519150
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1032031-44.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED DO
ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS
MÉDICAS, é apelado JOSÉ ROBERTO CRUZ BRAGA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 9 de julho de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1032031-44.2019.8.26.0114 -Voto no 37074
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APELAÇÃO No 1032031-44.2019.8.26.0114
APELANTE: Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das cooperativas
médicas
APELADO: José Roberto Cruz Braga
COMARCA: 3a Vara Cível da Comarca de Campinas
VOTO: 37074
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa
perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à
disponibilização
de
tratamento
com
o
medicamento
Benralizumab. Procedência decretada. Apelo da ré. Não
provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
Afere-se abusividade da recusa de cobertura. Consiste em
atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os
medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve
prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo
a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do
tratamento da moléstia. Rol de Procedimentos e Eventos
divulgado pela ANS não é exaustivo. Aplicação do teor das
Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto
final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física,
à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio confirmado.
Recurso de apelação da ré desprovido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido
de tutela antecipada intentada por José Roberto Cruz Braga em face de Unimed do Estado
de São Paulo- Cooperativa de Trabalho Médico.
Sentença proferida às fls. 451/454, em 13 de janeiro de 2020,
pelo Exmo. Juiz de Direito Eduardo Bigolin, cujo relatório adoto, a qual julgou procedente
a ação para confirmando a tutela antecipada deferida, para “determinar que a ré forneça ao
autor o medicamento FASENRA (Benralizumab), com aplicação de 01 (uma) dose de 30
mg a cada 30 dias nos primeiros meses e, após esse período, 01 (uma) dose de 30 mg a
cada 60 dias durante 12 (doze) meses, na quantidade e prazo prescrito pelo médico
especialista, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, em princípio, a R$
20.000,00.” (fl. 453).
Restou a ré, ainda, condenada ao pagamento das custas e
despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios da parte contrária, os quais,

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com fundamento no art. 85 do Código de Processo Civil, foram arbitrados em 10% do
valor total atualizado da causa.
Inconformada, apela a ré às fls. 470/486. Preliminarmente,
sustenta que que houve exclusão do apelado do plano de saúde em detrimento de demissão
por justa causa pela empregadora, ficando cessada a obrigação da prestação dos serviços
pela apelante. No mérito, alega que a medicação solicitada não se encontra dentro do rol de
cobertura obrigatória da ANS o que desobriga o fornecimento. Sustenta que o contrato de
prestação de serviços firmado foi editado seguindo as normas editadas pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar e Código Civil e não afronta as disposições do Código de
Defesa do Consumidor. Alega que a taxatividade do rol de cobertura editado pela ANS foi
reconhecida no Resp 1.733.013 visto que a autorização de procedimentos fora do rol
compromete o equilíbrio econômico financeiro do contrato. Requer, por fim, a reforma do
julgado.
Recurso processado, com contrarrazões (fls. 543/556).
Autos distribuídos a esta relatoria em 04 de maio de 2020 e
conclusos para julgamento em 12 de maio de 2020.
Não houve manifestação em oposição ao julgamento virtual
do recurso.
É o relatório.
O recurso da ré não comporta provimento, devendo ser
ratificados os fundamentos da sentença.
Trata-se de ação de obrigação de fazer intentada, visando a
condenação da ré ao fornecimento do medicamento indicado para o tratamento da doença
que acomete o autor.
De acordo com o laudo médico de fls. 33/34, consta que o
autor/apelado “é portador de cistite eosinofílica refratária a todos os tipos de tratamento
de rotina, com importante impacto na função vesical e qualidade de vida do paciente

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(laudos de biópsia em anexo). Solicita-se autorizar tratamento com Benralizumab
conforme prescrição abaixo, a ser aplicado em minha clínica sob minha
responsabilidade”.
O autor/apelado é cooperado do plano de saúde ofertado pela
apelante, que negou o fornecimento do medicamento indicado, sob o fundamento de que
não consta no rol indicado pela ANS.
Pois bem, observa-se no presente caso o artigo 252 do
Regimento Interno deste Egrégio Tribunal que conta na seção de Direito Privado com larga
e inatacável utilização de suas Câmaras.
A par disso, o C. STJ tem prestigiado esse entendimento,
firmando sua rejeição à eventual insurgência, invariavelmente sustentada na alegação de
omissão ou ausência de fundamentação [REsp 662.272/RS, 2a Turma, Rel. Min. João
Otávio de Noronha; REsp 641.963/ES, 2a Turma, Rel. Min. Castro Meira; REsp
592.092/AL, 2a Turma, Rel. Min. Eliana Calmon; e REsp 265.534-DF, 4a Turma, Rel. Min.
Fernando Gonçalves].
A motivação posta pelo juízo de primeiro grau em sentença
de sua lavra está em coincidência com a avaliação da Relatoria realizada no reexame dos
autos, notadamente por reconhecer abusividade da recusa de cobertura de medicamentos
reputados essenciais ao tratamento dispensado à parte autora.
Em seus termos ora reproduzidos:
“(...) De proêmio, destaco que a relação das partes é de consumo, com a consequente
incidência do Código de Defesa do Consumidor e das normas protetivas nele
previstas.
A parte ré alega que o medicamento solicitado pelo autor não consta no rol de
procedimento cuja cobertura é obrigatória pela Agência nacional de Saúde.
Com efeito, o entendimento encontra-se pacificado pelo enunciado da Súmula 102 do
E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que assim dispõe:
"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura para custeio
de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimento da ANS".

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Ainda, "As resoluções da Agência Nacional de Saúde não podem exceder os limites
da lei, devendo ser compreendido o rol de procedimentos elaborados por esse órgão
apenas com orientação para os prestadores de serviços por sua natureza, nos termos
da lei (TJ/MG, Apelação Cível no 05.709172-0, 14a Câmara Civil, Des. Relator
Heloisa Combat, DOE 10.11.2006).
Acrescente, ainda, que não há clausula específica que exclua a doença que o autor é
portador, qual seja, cistite eosinófilica.
Ademais, a jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no
sentido de que, sob determinadas condições, pode o plano definir quais as doenças
que serão cobertas, porém não a forma de diagnostico ou tratamento, devendo
prevalecer a prescrição médica.
O relatório médico apresentado às fls. 33/34, comprova que o requerente é portador
cistite crônica esosinofilica, bem como a necessidade da utilização do medicamento
FASENRA (benralizumab) 30 mg.
Insta salientar que compete exclusivamente ao médico assistente a indicação de
exames e procedimentos aos seus pacientes e não a orgãos administrativos que
estabelecem normas de forma genérica.
No mais, não se trata de ofensa ao equilíbrio do contrato, uma vez que visa preservar
a saúde do paciente.
Vislumbra-se, portanto, que não havendo vedação expressa de cobertura para o
tratamento em questão, não é plausível a negativa por parte da ré, sob o pretexto de
que se trata de método alternativo ou não incluído no rol das coberturas da ANS ou
da Tabela geraç de Auxílios do Plano de Saúde.(...)." (fls. 451/454)
Não há o que reparar na sentença.
Tem prevalecido o entendimento de que “[o] plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura. (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso
aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença
coberta” (STJ, REsp. no 668.216/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito, D.J. 02.04.2007).
Compreende-se ser racional e exclusivamente reservada à
conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos
empregados na terapêutica do paciente, independentemente se qualificados como
preventivos ou repressivos à patologia.
Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o

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medicamento essencial ao tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a
evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve
evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração administrativa do
rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.
Cabe ressaltar que, conforme se vê dos laudos médicos de fls.
33/35, a enfermidade do autor/apelado evidentemente reúne contornos nítidos e objetivos
de caso clínico que requer urgência e emergência em seu tratamento, sendo útil a adoção de
todos os meios mandatórios e proporcionais para adequado controle da evolução da
moléstia.
Ademais, o instrumento contratual é expresso em deferir
cobertura a tratamento de natureza psicoterápica em geral, inexistindo informação robusta
e concreta excluindo ou restringindo o procedimento adotado pelo médico, que
necessariamente vem a integrar o global esforço de cura ao paciente.
A leitura do contrato requer uma interpretação mais favorável
ao consumidor (art. 47, CDC). Eventual cláusula conflitante ou demasiadamente onerosa
ao consumidor acaba por vulnerá-lo excessivamente e deve ser rejeitada por abusividade e
consequente decretação de nulidade.
Referida disposição contratual excludente, ou a sua
interpretação dada pela ré-apelante, se mostra iníqua e abusiva ante o manifesto
desequilíbrio imposto à figura do consumidor, devendo ser declarada nula, nos termos do
artigo 51, incisos IV e XV, e § 1o, do Código de Defesa do Consumidor.
O rol de procedimentos mínimos obrigatórios, exigidos pela
lei de regência (artigo 12 da Lei no 9.656/98, em especial alínea “d” do inciso II), não
afasta a admissibilidade de fornecimento da cobertura de terapêutica recomendada
expressamente pelo médico responsável.
Descabe à operadora ou seguradora de saúde se apoiar em
previsão apenas indicativa constante de Resolução Normativa de ANS, que registra
diretrizes de utilização para um determinado procedimento cirúrgico.

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Essas diretrizes de utilização não podem ser lidas de forma
restritiva, a ponto de superar, em importância, a indicação médica, que é o veículo
adequado para identificar qual o procedimento terapêutico mais apropriado ao combate da
patologia que acomete o autor.
Apesar de serem admitidas cláusulas restritivas até mesmo
nos contratos de adesão, tais restrições não podem ir de encontro ao fim precípuo da
avença.
Cobrir a assistência à patologia, mas não acobertar o
tratamento recomendado equivale a negar a proteção objetivada em ajustes dessa espécie,
de preservar a incolumidade física e psíquica dos usuários dos planos de saúde.
Caso fosse considerada válida a disposição contratual objeto
de discussão nesta demanda, o consumidor se veria impedido de usufruir de tratamento
com os meios mais modernos, adequados e eficientes, que viessem a substituir ou serem
integrados como procedimentos padrão pela comunidade médica.
A propósito, os enunciados sumulares deste E. Tribunal,
aplicáveis ao presente caso:
“Súmula 95. Havendo expressa indicação médica, não prevalece
a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento
quimioterápico.”
“Súmula 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
Nessa perspectiva, não se averigua presente ofensa a ato
jurídico perfeito, à livre iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos pela ré com
a fixação da obrigação de fornecimento do tratamento indicado à inicial.
A interpretação contratual em análise, feita em consonância
com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade da
avença de plano saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às necessidades

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clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão equilibrada dos custos
incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e probidade na formação e
execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida ao consumidor ao celebrar
o ajuste.
Verificado, pois, o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo da
recusa de tratamento declinada pela ré, confirma-se sua condenação à disponibilização e
custeio do medicamento prescrito à parte autora.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao apelo da ré
ficando mantida a r. sentença por seus próprios fundamentos.
Diante da manutenção da sentença, e considerando que
restaram preenchidos os requisitos estipulados em recente decisão do Superior Tribunal de
Justiça (STJ ED no REsp 1.573.573/RJ, Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze, Data
de Julgamento: 04/04/2017, T3 Terceira Turma), majoro os honorários advocatícios
sucumbenciais devidos pelo apelante ao patrono da parte adversa para o percentual de 15%
do valor atualizado da causa.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no prazo de cinco dias
úteis, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1o da
Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, atualizada pela Resolução no
772/2017 (DJE 09.08.2017), entendendo-se o silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator