Tribunal: TJSP
Processo: 1008075-24.2018.8.26.0602
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – Autor portador de tumor neuroendócrino de pâncreas avançado, com infiltração em órgãos adjacentes, necessitando de tratamento quimioterápico (esquema capox) com utilização de medicamentos capecitabina e oxaliplatina. Recusa de fornecimento/tratamento do autor, Sentença que julgou procedente o pedido -

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – Autor portador de tumor neuroendócrino de pâncreas avançado, com infiltração em órgãos adjacentes, necessitando de tratamento quimioterápico (esquema capox) com utilização de medicamentos capecitabina e oxaliplatina. Recusa de fornecimento/tratamento do autor, Sentença que julgou procedente o pedido - Apelação da ré. Desacolhimento. Tratamento da doença previsto em contrato – Prescrição médica expressa. Hipótese de incidência das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo Abusividade e ilegalidade - Reconhecimento. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000389902
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1008075-24.2018.8.26.0602, da Comarca de Sorocaba, em que é apelante CARE PLUS
MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA, é apelado GUSTAVO DE LIMA PANIZA
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), RODOLFO PELLIZARI E ANA MARIA BALDY.
São Paulo, 2 de junho de 2020.
COSTA NETTO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008075-24.2018.8.26.0602 -Voto no 9133
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Apelação Cível no 1008075-24.2018.8.26.0602
Apelante: Care Plus Medicina Assistencial Ltda
Apelado: Gustavo de Lima Paniza
Comarca:Sorocaba
Juiz 1o Grau: Mário Gaiara Neto
Voto no 9133
APELAÇÃO
–
PLANO
DE
SAÚDE
-
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE
URGÊNCIA – Autor portador de tumor neuroendócrino de
pâncreas avançado, com infiltração em órgãos adjacentes,
necessitando de tratamento quimioterápico (esquema capox) com
utilização de medicamentos capecitabina e oxaliplatina. Recusa de
fornecimento/tratamento do autor, Sentença que julgou procedente
o pedido - Apelação da ré. Desacolhimento. Tratamento da doença
previsto em contrato – Prescrição médica expressa. Hipótese de
incidência das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça
de São Paulo Abusividade e ilegalidade - Reconhecimento.
Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação
entre as partes. Recurso desprovido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta pelo
recorrido em face da ré, ora recorrente, julgada procedente para
condená-la a colocar à disposição do autor o tratamento que lhe foi
prescrito (quimioterapia - esquema capox), arcando com todas as
despesas de honorários médicos inerentes sob pena de multa diária de
R$3.000,00 (três mil reais) até o limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais),
acrescido das custas despesas processuais e honorários advocatícios
fixados em 10% do valor atualizado da causa.
Inconformada, insurge-se a operadora de saúde.
Alega, em síntese, que o procedimento está excluído da
cobertura por se tratar de tratamento experimental, e que a capecitabina
e oxaliplatina, são considerados off label e não possuem indicação para
a enfermidade de que padece o autor. Argumenta sobre a ausência de

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ilicitude e que a recusa encontra amparo no rol da ANS, bem como com
o contrato firmado entre as partes. Assevera que a Anvisa é o órgão
competente para autorizar os medicamentos, não sendo obrigado a
custear o tratamento sem essa autorização. Aduz que a multa é abusiva e
desnecessária, pleiteando a sua exclusão.
Requer, ainda, que seja dado integral provimento ao
recurso, para que, reformando-se a sentença atacada, seja julgada
totalmente improcedente a presente demanda.
Contrarrazões da parte adversa às fls. 322/329.
É o relatório.
Trata-se de ação cominatória cumulada com pedido de
tutela de urgência, ajuizada pelo apelado em face da apelante.
Narra o autor, na exordial, que é beneficiário do plano de
saúde da requerida e que foi diagnosticado com tumor neuroendócrino
de pâncreas avançado, com infiltração em órgãos adjacentes,
necessitando de tratamento quimioterápico (esquema capox) com
utilização dos medicamentos capecitabina e oxaliplatina, dentre outros,
para conter o avanço da agressiva enfermidade. Afirma, contudo, que a
ré se recusa a custear o tratamento tal como prescrito pelo médico
oncologista, expondo-o a risco de morte.
Deferida a liminar (fls.42/44).
Conforme farta documentação acostada aos autos, em
que pesem os argumentos da parte recorrente, o caso é de manutenção
da sentença atacada, pelos motivos que seguem.
A súmula no 6081, do Tribunal Superior de Justiça, e a súmula
1 Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo
os administrados por entidade de autogestão "

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no 1002, deste E. Tribunal de Justiça, firmaram o entendimento de que
devem os contratos de plano/seguro saúde submeter-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor.
A atividade oferecida ao mercado pelo plano/seguro de
saúde enquadra-se perfeitamente no conceito de serviço, firmado pelo
art. 3o, §2o3, do Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, o
caso dos autos, ser analisado, à luz da proteção do consumidor, a
imposição de cláusulas abusivas no fornecimento de serviços (art. 6o, IV4,
do CDC).
É incontroverso que as partes firmaram contrato de
prestação de serviços de saúde, em que havia cobertura para o
tratamento da doença do autor.
O apelado foi diagnosticado com tumor neuroendócrino de
pâncreas, em estágio avançado, juntou documentos, comprovando que
houve indicação médica expressa para realização do tratamento
utilizando os medicamentos por ele pleiteados, nos exatos termos do seu
requerimento (fls.38).
É entendimento do Superior Tribunal de Justiça que,
havendo previsão para cobertura de determinada doença, não cabe ao
plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento a que deverá se
submeter o segurado, ficando tal indicação sob responsabilidade de
2 Súmula 100 do TJSP: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas
legais.”
3 CDC, Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem
como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção,
transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de
serviços.
§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de
natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.
4 CDC, Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem
como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;

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profissional habilitado. Como se vê:
CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA
CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. PRECEDENTES.
1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa
injustificada de cobertura de seguro para o custeio do
procedimento cirúrgico ocular corretivo e dos exames médicos
prescritos, os quais, tardiamente, foram autorizados pela
prestadora de serviço.
Entendimento diverso por meio do especial demandaria o
revolvimento do acervo probatório.
2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação
econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que
exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do
segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as
doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica
indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. O plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de
modificar
a
conclusão
adotada,
que
se
apoiou
em
entendimento aqui consolidado.
Incidência da Súmula 7 do STJ.
4. Agravo regimental não provido.
(STJ - AgRg no REsp 1479410/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA
TURMA,
julgado
em
02/10/2014,
DJe
21/10/2014)(Destacamos)
Neste sentido, já é pacificado o entendimento deste E.
Tribunal de Justiça que é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o fundamento de sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula no 1025).
Deste modo, em se tratando de quadro grave e havendo
relatório médico indicando o tratamento adequado, incabível a negativa
da seguradora em realizar o tratamento na forma como indicado por
profissional habilitado.
5 TJ/SP - Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS.

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Assim, existindo previsão contratual de cobertura de
tratamento da doença e tendo sido este indicado por médico
responsável, a recusa em autorizar o fornecimento de medicamento
necessário à realização do tratamento, fere a própria natureza do
contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1o, II6, do Código de Defesa
do Consumidor.
Tal recusa subtrai do consumidor condição mais favorável
de restabelecimento e de sobrevivência, o que demonstra situação de
patente desvantagem, incompatível com a boa-fé ou equidade.
Neste cenário, forte nas súmulas no 95 (“havendo expressa
indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
fornecimento
de
medicamentos
associados
a
tratamento
quimioterápico”), no 96 ("havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento"), é de rigor a procedência do
pedido obrigacional.
Portanto, o custeio deve ser integral.
A multa mostra-se bem aplicada e deve ser mantida,
ressaltando-se que o cumprimento da decisão tal como imposta e de
forma tempestiva afastará a sua incidência.
Por fim, em razão do trabalho adicional desempenhado
pelo patrono da parte recorrida, e tendo sucumbido em parte mínima, é
de rigor que haja majoração dos honorários advocatícios da parte
6 CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que:
§ 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar
seu objeto ou equilíbrio contratual;

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adversa, nos termos do art. 85, §117, do novo Código de Processo Civil,
para 15% sobre o valor atualizado da causa.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO
Relator
7 CPC/15 - Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
§ 11. O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o
trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2o a 6o, sendo
vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar
os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2o e 3o para a fase de conhecimento.