Tribunal: TJSP
Processo: 1024426-81.2018.8.26.0405
Classe: Embargos de Declaração Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-20
Data de publicação: 2020-05-20

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Os embargos de declaração, ainda que opostos com a finalidade de prequestionamento da matéria, devem se limitar às hipóteses do artigo 1.022 do Código de Processo Civil. Alegação de omissão e pretendida infringência, afastadas.

Embargos de declaração rejeitados.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000358224
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração Cível no
1024426-81.2018.8.26.0405/50000, da Comarca de Osasco, em que é embargante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é embargado EVELIN VICTORIA
AMORIM
NASCIMENTO
(JUSTICA
GRATUITA)
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Rejeitaram os embargos.
V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E SILVIA MARIA FACCHINA
ESPÓSITO MARTINEZ.
São Paulo, 20 de maio de 2020.
J.B. PAULA LIMA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Embargos de Declaração Cível no 1024426-81.2018.8.26.0405/50000 -Voto no 16381
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Embargos de Declaração no 1024426-81.2018.8.26.0405/50000
Comarca: Osasco (6a Vara Cível)
Embargante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Embargada: Evelin Victoria Amorim Nascimento (menor
representado)
Voto no 16.381
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Os embargos de declaração,
ainda que opostos com a finalidade de prequestionamento da
matéria, devem se limitar às hipóteses do artigo 1.022 do Código
de Processo Civil. Alegação de omissão e pretendida infringência,
afastadas.
Embargos de declaração rejeitados.
São aclaratórios, com fins de prequestionamento da
matéria, opostos contra a decisão colegiada que negou provimento à apelação
interposta pela embargante. Inconformada, aponta omissões no V. Acórdão.
Alega que não há prova da validade científica dos tratamentos alternativos.
Sustenta que a negativa de cobertura encontra fundamento na Lei no
9.656/98; que o tratamento não está previsto nos róis da ANS; que é
experimental; não apreciada a manifestação acerca do artigo 10, inciso I, da
Lei 9.656/98. No mais, argumenta que a limitação do número de sessões de
terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia está em conformidade com a
Lei no 9.656/98. Aduz que a legislação permite a comercialização de planos
de saúde com diferentes coberturas. Assevera que não há ofensa ao CDC.

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Discorre sobre o equilíbrio contratual. Defende, caso mantida a decisão, a
adoção do critério de coparticipação. Afirma que não foi observado o artigo
12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Postula o acolhimento dos embargos.
Em síntese, o relatório.
Os embargos de declaração têm por finalidade completar
a decisão omissa ou aclará-la, dissipando obscuridade, contradição ou mesmo
erro material. Não é recurso substitutivo, mas sim, integrativo ou aclaratório.
No caso vertente, verifica-se o nítido inconformismo da
parte embargante, objetivando a renovação da matéria controversa em busca
de alteração do julgado. Não há, entretanto, na decisão, quaisquer violações a
dispositivos legais e/ou constitucionais, não prosperando, ademais, o uso de
embargos de declaração para fins de prequestionamento.
O posicionamento adotado mostrou-se cristalino ao
fundamentar a impossibilidade de negativa de cobertura ao tratamento
multidisciplinar
necessitado
pelo
embargado.
Com
efeito,
constou
expressamente: “Sucede que a ré, com quem tem contrato de plano de
saúde, negou a cobertura.
Entretanto, a recusa da ré é abusiva e ilícita.
Incide, no caso, a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre o
plano-referência de assistência à saúde sobre o qual determina cobertura
assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e

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tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de
enfermaria, cetro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a
internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas
estabelecidas no art. 12 desta Lei (art. 10).
Veja-se que as coberturas mínimas estão previstas no
artigo 12 do aludido diploma e compreendem, dentre outros, serviços,
cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (inc. I,
item b).
Tampouco se pode olvidar que a relação jurídica
mantida entre as partes é típica de consumo, inequivocamente incidindo
a Lei no 8.078/90. Aliás, a questão está sedimentada pelo Egrégio
Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula no 608: Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo
os administrados por entidades de autogestão.
Demais disso, as limitações impostas pela ré ofendem
a regra do art. 51, § 1o, inc. I, da Lei no 8.078/90, que presume exagerada
a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar
seu objeto ou o equilíbrio contratual.
E como visto, a autora é criança de tenra idade, o que
faz incidir as regras protetivas do Estatuto da Criança e do Adolescente,

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sobretudo a norma prevista no art. 3o: A criança e o adolescente gozam
de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem
prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes,
por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de
lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social,
em condições de liberdade e de dignidade.
No mais, tenho reiteradamente observado que a
edição de normativos pelos órgãos regulatórios do setor encontra limites
na Lei no 9.656/98, cogente e impositiva, de modo a não se poder dela
dispor ou tampouco reduzir seu alcance. Ademais, o poder regulamentar
é restrito e tem como finalidade conferir fiel aplicação à lei, de modo que
a Agência Nacional de Saúde, ou qualquer outra agência reguladora
criada pelo Poder Executivo, não pode editar resoluções, instruções
normativas ou diretrizes que infrinjam a lei ou restrinjam seu alcance.
Atento a tal situação, o Tribunal editou a Súmula no
102 quanto à desnecessidade de inclusão da cobertura nas listas da ANS:
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Este Tribunal, nessa senda, já decidiu:
PLANO
DE
SAÚDE.
Autora
portadora
de
Transtorno do Espectro Autista. Prescrição de tratamento com

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fonoaudiólogo
e
acompanhamento
psiquiátrico
por
tempo
indeterminado. Pretensão da ré de limitação do número de sessões,
fundada em previsão contratual e rol da ANS. Abusividade. Tratamento
prescrito pelo médico que assiste a autora. Aplicação da Súmula no 102
desta Corte. Cláusula limitativa nula de pleno direito. Art. 51, IV, CDC.
Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não
provido, com observação” (Apelação no 1007561-02.2016.8.26.0292 rel.
Des. Fernanda Gomes Camacho, j. 24.09.2018);
AÇÃO ORDINÁRIA - Plano de saúde - Negativa de
cobertura de terapias multidisciplinares - Procedência parcial do pedido
- Inconformismo dos autores - Acolhimento - Paciente diagnosticado
como portador de transtorno do espectro autismo - Prescrição médica do
tratamento, incluindo o acompanhamento terapêutico em ambiente
escolar e terapia comportamental - Impossibilidade de a seguradora
questionar o procedimento médico indicado - Abusividade da recusa
configurada - Incidência das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de
Justiça - Sentença reformada em parte para determinar o custeio
integral
do
tratamento
multidisciplinar
prescrito,
incluindo
o
acompanhamento terapêutico e a terapia comportamental, ambos em
ambiente
escolar
-
Recurso
provido.
(Apelação
Cível
1123992-45.2018.8.26.0100; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; 5a
Câmara de Direito Privado; j. 28/11/2019).

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Nesse sentido o entendimento do C. Superior Tribunal
de Justiça, que, em recente decisão monocrática da lavra do Ministro
Moura Ribeiro, assim dispôs:
Civil. Processual Civil. Agravo em recurso especial.
Agravo e recurso especial interpostos sob a égide do NCPC. Ação de
obrigação de fazer. Plano de saúde. Deficiência de prestação
jurisdicional. Omissão. Ausência. Higidez do Acórdão recorrido.
Limitação do número de sessões. Abusividade. Incidência da súmula no
568 do STJ. Coparticipação. Falta de indicação de dispositivo de lei
federal. Deficiência na fundamentação. Súmula no 284 do STF, por
analogia. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial
e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (AREsp no1.574.594, j.
03.02.2020, pub. 06.02.2020).
Destarte, não se há se falar em limitação do número
de sessões do tratamento multidisciplinar indicado à menor.
Observo, ainda, que a condenação da apelante ao
reembolso integral dos valores gastos com o tratamento prescrito pelo
especialista à segurada, só ocorrerá na ausência de estabelecimento e
profissionais habilitados em sua rede credenciada.
Não obstante, verifico que há cláusula de reembolso
somente em urgência e emergência (cláusula 9.2.2 fl. 407) e no tocante à

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coparticipação a previsão refere-se a casos psiquiátricos (cláusula 4.4.3.4
fl. 400).
Assim, não há como acolher a pretensão da apelante
de que o reembolso observe os limites contratuais, tampouco imputar à
autora a coparticipação no tratamento, ante a falta de previsão
contratual, devendo, portanto, na ausência de clínica credenciada, arcar
com a integralidade das despesas médicas.”
A embargada, que é menor de idade e portadora de
transtorno do espectro autista (TEA), não pode ter limitação ao tratamento
multidisciplinar de que necessita, pois a restrição severa de cobertura do
número de sessões das terapias, prescritas pelo médico que a acompanha, no
caso específico, significa provocar a interrupção do próprio tratamento,
acabando por comprometer a saúde da usuária, o que contraria não só os
princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na
Saúde Complementar
No tocante ao pedido de adoção do critério de
coparticipação, observo que a disposição contratual refere-se a casos
psiquiátricos.
Por fim, não houve qualquer violação ao art. 10, inciso I,
da Lei no 9.656/98, pois, diante da expressa indicação médica de tratamento
multidisciplinar, como no caso dos autos, cabe à operadora de plano de saúde
observar a prescrição, sendo irrelevante a previsão no rol de procedimentos
editado pela ANS, nos termos da Súmula 102 desta Colenda Corte, consoante
constou do julgado.

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Também não há contrariedade ao artigo 12, inciso VI, da
Lei no 9.656/98 pois, consoante constou do julgado, a condenação da
embargante ao reembolso integral dos valores gastos com o tratamento
prescrito pelo especialista à segurada, só ocorrerá na ausência de
estabelecimento e profissionais habilitados em sua rede credenciada.
Assim, não se verifica qualquer omissão no v. aresto,
apenas entendimento diverso daquele defendido pela embargante, o que força
a remetê-la à via adequada, não se prestando o presente recurso para a
finalidade almejada.
Não se vislumbram, portanto, vícios passíveis de
corrigenda por meio dos aclaratórios, não se justificando modificação nesta
sede.
Importante frisar, ainda, que o julgador não está obrigado
a responder todas as questões formuladas pelas partes, especialmente quando
não têm o condão de alterar a decisão combatida. Isso porque vigora no nosso
ordenamento processual o princípio da persuasão racional, previsto no artigo
371 do Código de Processo Civil.
Nesse sentido, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça
tem posicionamento sedimentado de que “O simples descontentamento da
parte com o rumo tomado pela causa não enseja o cabimento de embargos
declaratórios, cuja utilidade é voltada ao aprimoramento da decisão,
sentença ou acórdão embargados, e não à modificação destes. Ademais, o
órgão julgador não está vinculado ao combate, um a um, dos argumentos
tecidos pelas partes. Deve, contudo, enfrentar aquilo que for essencial à
resolução da demanda, atentando-se para questões e incidentes efetivamente

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imprescindíveis. Precedentes” (AgRg no REsp 1615618/SC, rel. Ministro
Jorge Mussi, j. 25.06.2019).
E mesmo à luz do novo Código de Processo Civil o
entendimento perdura:
“(...) A teor do disposto no art. 1.022 do Código
Fux, os Embargos de Declaração destinam-se a
suprir omissão, afastar obscuridade ou eliminar
contradição existente no julgado, o que não se
verifica no caso dos autos, porquanto o acórdão
embargado dirimiu todas as questões postas de
maneira clara, suficiente e fundamentada.
(...) Os Embargos de Declaração não se prestam à
finalidade de sustentar eventual incorreção do
decisum hostilizado ou propiciar novo exame da
própria questão de direito material, de modo a
viabilizar, em sede processual inadequada, a
desconstituição
de
ato
judicial
regularmente
proferido” (EDcl no AgInt no AREsp 347226/GO,
rel. Ministro Napoleão Maia Nunes Filho, j.
26.08.2019)
A rejeição, destarte, é de rigor, como já deliberou o
Colendo Supremo Tribunal Federal diante de casos semelhantes:

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“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO
REGIMENTAL
NOS
EMBARGOS
DE
DECLARAÇÃO
NO
RECURSO
EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. AUSÊNCIA
DE OMISSÃO, OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO
E
ERRO
MATERIAL.
REDISCUSSÃO
DA
MATÉRIA.
EFEITOS
INFRINGENTES.
IMPOSSIBILIDADE.
EMBARGOS
DE
DECLARAÇÃO REJEITADOS. I - Ausência dos
pressupostos do art. 1.022 do Código de Processo
Civil. II - A embargante busca tão somente a
rediscussão da matéria, porém os embargos de
declaração
não
constituem
meio
processual
adequado para a reforma do decisum, não sendo
possível atribuir-lhes efeitos infringentes, salvo em
situações excepcionais, o que não ocorre no caso
em questão. III - Embargos de declaração
rejeitados. (ARE n. 787052 ED-AgR-ED/SP, rel.
Ministro Ricardo Lewandowski, 2a Turma, DJe
06.08.2019).
REGIMENTAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL.
(...) OMISSÃO. CONTRADIÇÃO. OBSCURIDADE.
NÃO
OCORRÊNCIA.
MANUTENÇÃO
DO

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DECISUM.
EMBARGOS
DE
DECLARAÇÃO
REJEITADOS. DECLARATÓRIOS OPOSTOS SOB
A VIGÊNCIA DO CPC/2015.
1. Não se prestam os embargos de declaração, não
obstante sua vocação democrática e sua finalidade
precípua
de
aperfeiçoamento
da
prestação
jurisdicional, para o reexame das questões de fato e
de direito já apreciadas no acórdão embargado. 2.
Ausente omissão justificadora da oposição de
embargos declaratórios, nos termos do art. 535 do
CPC, a evidenciar o caráter meramente infringente
da insurgência.
3. Embargos de declaração rejeitados” (RE 377024
AgR-ED/RS,
rel.
Ministra
Rosa
Weber,
j.
26.08.2019)
Pelo exposto, REJEITO os embargos de declaração.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR