Tribunal: TJSP
Processo: 1006230-56.2019.8.26.0590
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-14
Data de publicação: 2020-05-14

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Menor portador de Paralisia Cerebral - Método Pediasuit que não é experimental - Cobertura devida – Não excluindo o Plano de Saúde o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, medicamentos, equipamentos, métodos e

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Menor portador de Paralisia Cerebral - Método Pediasuit que não é experimental - Cobertura devida – Não excluindo o Plano de Saúde o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, medicamentos, equipamentos, métodos e materiais que forem necessários para a cura ou melhoria do estado do paciente – Abusividade da limitação do número de sessões de tratamento – Precedentes – Dano moral - Não caracterização - Recurso da autora provido em parte e desprovido o da ré.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000342891
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1006230-56.2019.8.26.0590, da Comarca de São Vicente, em que é apelante/apelado
PLANO DE SAÚDE ANA COSTA LTDA, são apelados/apelantes PIETRA DE
OLIVEIRA PEDRO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e THAYNÁ GONÇALVES
DE OLIVEIRA ( REPRESENTANDO MENOR ) (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso da autora e negaram provimento ao recurso da ré. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 14 de maio de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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Apelação Cível no 1006230-56.2019.8.26.0590 -Voto no 19.298
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.:1006230-56.2019.8.26.0590
Comarca: São Vicente (1a Vara Cível)
Apelantes: Plano de Saúde Ana Costa Ltda. e Pietra de Oliveira Pedro
(menor) e outro
Apelados: Os mesmos
Juiz:
Marco Antonio Barbosa Freitas
Voto n. 19.298
EMENTA: PLANO DE SAÚDE – Não excluindo o plano de
saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos,
exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento –
Menor portador de Paralisia Cerebral - Método Pediasuit que não
é experimental - Cobertura devida – Não excluindo o Plano de
Saúde o tratamento da doença, não podem ser excluídos os
procedimentos, medicamentos, equipamentos, métodos e materiais
que forem necessários para a cura ou melhoria do estado do
paciente – Abusividade da limitação do número de sessões de
tratamento – Precedentes – Dano moral - Não caracterização -
Recurso da autora provido em parte e desprovido o da ré.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c. indenização
por dano moral, alegando a autora, menor impúbere e beneficiária de plano
de saúde da ré, ser portadora de microcefalia, com prescrição médica de
tratamento com fisioterapia por 25 horas semanais de forte intensidade e
persistência com Método Pediasuit, o que foi recusado pela ré sob o
fundamento de não constar no rol de procedimentos da ANS, o que reputa
abusivo, razão pela qual requer seja a ré condenada a fornecer,
imediatamente, o tratamento de acordo com a prescrição médica, além de
indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou procedente
em parte a ação, tornando definitiva a tutela de urgência, condenando a ré a

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arcar com todas as despesas relativas às 12 sessões de terapia ocupacional
denominada “Pediasuit”, por ano de contrato, independentemente do método
ou da linha adotada pelo respectivo profissional e a número ilimitado de
sessões de fisioterapia, por força do item 4.1.3. do contrato, devendo as partes
ratear, em idêntica proporção, as custas, despesas processuais, além dos
honorários advocatícios da parte contrária fixados em 10% do valor
atualizado da causa, observada a gratuidade da justiça deferida à autora (fls.
270/279).
A requerida apelou afirmando que, por ser a autora
acometida por doença crônica, para cujo tratamento a ANS já prevê
tratamento por terapia tradicional, não há urgência na realização pelo método
Pediasuit/Therasuit, havendo o NAT-JUS do Tribunal do Estado de São
Paulo emitido parecer atestando a inexistência de comprovação científica de
que os métodos em questão sejam mais eficazes do que os tradicionais,
devendo o tratamento ser deferido da forma tradicional, sob pena de gerar
indevido desequilíbrio financeiro no contrato, uma vez que possui custo
mensal superior a R$ 20.000,00, devendo ser observado, ainda, o limite
máximo de sessões estabelecido no Rol da ANS, razão pela qual pugna pela
reforma da sentença (fls. 285/294).
A autora, por sua vez, apelou insurgindo-se contra a
limitação ao número de sessões do tratamento, afirmando que a RN 428/2017
ANS estabelece o número mínimo de sessões de terapias, não o máximo,
além de que referida limitação não é admitida pelos Tribunais e, no tocante ao
dano moral, afirma que a recusa ao tratamento além de apresentar
desprestígio ao princípio da dignidade humana, ofende a boa-fé e causa
enorme frustração e transtorno, havendo o STJ reconhecido seu caráter in re
ipsa em casos semelhantes (fls. 300/306).

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Ambas as partes apresentaram contrarrazões (fls. 311/316
e 317/322).
A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do
recurso da ré ou pela anulação da sentença para produção de prova específica
sobre a necessidade eficiente do método alternativo (fls. 340/347).
É o Relatório.
De acordo com o encaminhamento médico de fls. 36, a
autora, beneficiária de Plano de Saúde da ré, foi diagnosticada com
microcefalia, razão pela qual foi indicada a realização de fisioterapia por 25
horas semanais de forte intensidade e persistência com Pediasuit.
A resistência na cobertura do tratamento pela ré se dá sob
o fundamento de que referida modalidade de fisioterapia não consta no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS (fls. 37), aduzindo em seu recurso, ainda,
a inexistência de comprovação da maior eficácia do tratamento em relação às
formas tradicionais de fisioterapia.
O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento
de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe
06/12/2010).
Não se demonstrou que o plano da autora não tenha
cobertura para a doença que a acomete, razão pela qual não podem ser
excluídos todos os procedimentos, exames, medicamentos, métodos de
tratamento e materiais que foram necessários para o pronto restabelecimento
e a melhoria do estado do paciente (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro
CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado
em 15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265; AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel.

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Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/2011,
DJe 07/11/2011).
É assente perante o Superior Tribunal de Justiça que: "a
jurisprudência deste Tribunal Superior é uníssona no sentido de que é abusiva
a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou
tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada
pelo contrato" (AgRg no AREsp 488.347/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2014, DJe 26/09/2014),
bem como que: "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem
cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos,
exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da
cobertura" (AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).
Havendo a cobertura da doença, é nula a disposição
contratual que desobriga a cobertura de procedimentos e inválidas as
limitações, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do
paciente, devendo ser cobertos integralmente os serviços, para que não haja
tratamento deficiente ou insuficiente ou que esta esteja ao alcance somente
daqueles favorecidos de planos mais categorizados
Este Tribunal de Justiça firmou entendimento, conforme
a Súmula n. 102 que: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS".
O método Pediasuit não tem natureza experimental, mas
reconhecida utilidade na área de reabilitação neurológica, obrigando à

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cobertura dos materiais necessários, que lhe são inerentes, sob pena de
inviabilizar o tratamento.
Consoante o Acórdão n. 38 de 26/06/2015 do
CONSELHO
FEDERAL
DE
FISIOTERAPIA
E
TERAPIA
OCUPACIONAL a "modalidade terapêutica conhecida comercialmente como
Pediasuit, Therasuit, Theratogs, entre outros, traz à luz da sociedade
profissional um avanço técnico para a melhora da funcionalidade dos
pacientes, sendo utilizada, para tal fim, intervenção com cinesioterapia,
visando restaurar e recuperar a capacidade para a realização das tarefas".
Não cabe ainda, pelo mesmo fundamento de ser
excessivamente onerosa, e consequentemente nula (art. 51, IV, CDC), a
limitação de sessões na rede credenciada e nem na rede particular na hipótese
de não disponibilização na rede credenciada ou referenciada. A limitação do
reembolso ao previsto no contrato é unicamente quando o serviço ou
tratamento é disponibilizado na rede credenciada ou referenciada, caso
contrário, havendo necessidade de buscar atendimento na rede particular, o
reembolso deve ser integral.
A esse respeito, já se manifestou o Superior Tribunal de
Justiça no sentido de que: "3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados
de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos
consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de
cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde
suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4. Há abusividade na cláusula
contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em
interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de

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sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé,
colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem
exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. 5. Utilização da
coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o
desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a
um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente
enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento,
utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços
privados de atenção à saúde" (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY
ANDRIGHI,
TERCEIRA
TURMA,
julgado
em
17/04/2018,
DJe
20/04/2018).
Nesse sentido, ainda, o entendimento desta C. Corte:
Ementa: APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE Pretensão de
custeio de tratamento Autora diagnosticada com autismo infantil
Prescrição médica de terapia de "análise de comportamento
aplicada ABA" Negativa do réu em custear o tratamento ao
argumento de que existiria expressa exclusão contratual e de que
não constaria no rol de procedimentos da ANS Abusividade
Súmula no 102, deste E. TJSP Doença com cobertura contratual
Impossibilidade de limitação do número de sessões de
fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia quando
indispensáveis ao tratamento Obrigação de custeio pelo plano
Sentença de procedência mantida NEGARAM PROVIMENTO
AO RECURSO. (Apelação Cível n. 1061171-73.2016.8.26.0100,
8a Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alexandre Coelho, j.
12/07/2017).
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Segurado
diagnosticado com autismo infantil, que necessita de tratamentos
terapêuticos tais como fonoaudiologia, terapia ocupacional e
psicólogo
Recusa de cobertura integral
Abusividade na
limitação de sessões
Inteligência da Súmula 102 deste E.
Tribunal
Manutenção da r. sentença
Recurso desprovido.
(Apelação Cível n. 0072598-26.2012.8.26.0100, 2a Câmara de
Direito Privado, rel. Des. José Carlos Ferreira Alves, j.
21/02/2017).

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Ementa: Plano
de
saúde

Autor
portador
de autismo
Necessidade de tratamento com terapia denominada "ABA"

Negativa sob a alegação de que o tratamento prescrito não está
previsto no rol de procedimentos da ANS, não possui cobertura
contratual e é de natureza experimental Abusividade Cabe ao
médico especialista eleger o tratamento mais conveniente ao
paciente e não ao plano de saúde Sessões de terapias ilimitadas,
até o completo restabelecimento da saúde do paciente

Sentença mantida
Recurso não provido. (Apelação Cível n.
1007747-18.2016.8.26.0068, 7a Câmara de Direito Privado, Rel.
Des. Luis Mario Galbetti, j. 06/11/2017).
A limitação ao número de 12 sessões por ano de contrato,
conforme cobertura mínima obrigatória prevista no item 107 do Anexo II do
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018, equivaleria a tornar inútil
o tratamento, diante da prescrição de 25 horas semanais para a melhora do
quadro e de qualidade de vida da menor, sendo abusiva disposição contratual,
porque não atenderia a finalidade do plano de saúde, e consequentemente
nula (art. 51, IV, CDC). As considerações do NAT/Jus são meramente
orientadoras aos magistrados, referindo-se o documento de fls. 183/190 à
aplicação da Metodologia ABA aos portadores de Transtorno do Espectro
Autista, o que não é o caso presente. O que deve ocorrer no curso do
tratamento é o acompanhamento da evolução e eficácia em benefício da
requerente, pois os resultados podem variar de paciente a paciente e
eventualmente justificar em cumprimento de sentença a cessação do
tratamento, com sua manutenção no método tradicional, uma vez que não foi
estabelecido um termo final.
Por fim, no tocante ao dano moral, este importa em
violação a direitos da personalidade, que conforme Adriano de Cupis1 são
“direitos sem os quais todos os outros direitos subjectivos perderiam todo o
1 CUPIS, Adriano de. Os Direitos da Personalidade. Lisboa: Livraria Morais Editora, 1961, p.17.

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interesse para o indivíduo o que equivale a dizer que, se eles não existissem,
a pessoa não existiria como tal”, mas o Superior Tribunal de Justiça há tempo
vem entendendo que mero aborrecimento, é incapaz de gerar dano moral
(AgRg nos EDcl no REsp 401.636/PR, Rel. Ministro HUMBERTO GOMES
DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 25.09.2006, DJ 16.10.2006
p. 362), e o simples descumprimento contratual, por caracterizar mero
aborrecimento, em princípio, não configura dano moral, a não ser que resulte,
também ofensa a direito inato da pessoa humana, o que não logrou a autora
demonstrar no presente caso, não alegando, muito menos comprovando,
eventual prejuízo ao tratamento, não havendo o tratamento sequer sido
solicitado com urgência (fls. 36), além de que decorreu menos de um mês
entre a recusa ao tratamento e seu deferimento na via judicial.
Pelo exposto, DÁ-SE PROVIMENTO EM PARTE ao
recurso
da
autora
nos
termos
da
fundamentação
e
NEGA-SE
PROVIMENTO ao recurso da ré, majorando-se em 2% os honorários
advocatícios devidos pelas partes, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015,
observada a gratuidade da justiça.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica