Tribunal: TJSP
Processo: 1009027-83.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-17
Data de publicação: 2020-11-26

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME. CARÊNCIA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. Insurgência do plano de saúde contra sentença de procedência. Reforma. Cobertura obrigatória após o prazo de 24 horas de carência apenas nos casos de urgência e emergência, no sentido estrito dos termos (Súmula 103 do TJSP; Súmula 597 do STJ; art. 35-C, I e II da Lei 9.656/98). Incontroverso que a

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME. CARÊNCIA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. Insurgência do plano de saúde contra sentença de procedência. Reforma. Cobertura obrigatória após o prazo de 24 horas de carência apenas nos casos de urgência e emergência, no sentido estrito dos termos (Súmula 103 do TJSP; Súmula 597 do STJ; art. 35-C, I e II da Lei 9.656/98). Incontroverso que a internação em questão deu-se em período de carência. Caso, entretanto, no qual não houve declaração médica de emergência ou urgência, a justificar o excepcional afastamento do período de carência contratual. Paciente que recebeu atendimento no pronto atendimento, seguindo-se de indicação de internação para investigação e tratamento. Negativa de cobertura da internação, nesses termos, que é lícita. Recurso provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000970560
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1009027-83.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A, é apelado CLEVERSON ALENCAR DE
OLIVEIRA.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) E DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 17 de novembro de 2020
CARLOS ALBERTO DE SALLES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1009027-83.2020.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 2/4
3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação no: 1009027-83.2020.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A
Apelado: Cleverson Alencar de Oliveira
Juiz sentenciante: Daniel D'Emídio Martins
VOTO No: 23295
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME. CARÊNCIA
CONTRATUAL.
INEXISTÊNCIA
DE
URGÊNCIA
OU
EMERGÊNCIA. Insurgência do plano de saúde contra sentença
de procedência. Reforma. Cobertura obrigatória após o prazo de
24 horas de carência apenas nos casos de urgência e
emergência, no sentido estrito dos termos (Súmula 103 do
TJSP; Súmula 597 do STJ; art. 35-C, I e II da Lei 9.656/98).
Incontroverso que a internação em questão deu-se em período
de carência. Caso, entretanto, no qual não houve declaração
médica de emergência ou urgência, a justificar o excepcional
afastamento do período de carência contratual. Paciente que
recebeu atendimento no pronto atendimento, seguindo-se de
indicação de internação para investigação e tratamento.
Negativa de cobertura da internação, nesses termos, que é
lícita. Recurso provido.
Trata-se de recurso de apelação tirado contra a r.
sentença de ps. 229/230 e 235, proferida pelo MM. Juiz de Direito da
35a Vara Cível Central da Comarca de São Paulo, que julgou procedente
o pedido cominatório, para confirmar a tutela de urgência e condenar o
réu ao custeio integral dos tratamentos realizados no Hospital Albert
Sabin, quando da internação em 31/01/2020 até a alta médica
definitiva.
Diante da sucumbência, arcará o hospital réu com o
pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios
fixados em 10% sobre o valor da causa.
Pleiteia a operadora de plano de saúde apelante a
reforma do julgado, alegando, em síntese, que a negativa de cobertura
é lícita por conta da carência contratual, nos termos da Resolução 13 do
CONSU (artigos 2o e 3o); e, finalmente, que o autor tinha pleno
conhecimento acerca do prazo de carência.
Apresentadas
as
contrarrazões
(ps.
254/263),
encontram-se os autos em termos de julgamento.
É o relatório.

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Apelação Cível no 1009027-83.2020.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 3/4
O recurso comporta provimento.
É incontroverso que, à época de solicitação de
atendimento médico, o contrato de plano de saúde estava sujeito ao
prazo de carência de cento e oitenta dias, iniciados à data da
contratação: 10/09/2019 (p. 188).
A possibilidade de o autor receber atendimento
existia apenas na situação de urgência ou emergência médicas, depois
de decorridas 24 horas de contratação, conforme Súmula 103 deste
Tribunal1 e Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça2.
No caso, em que pese o entendimento do magistrado
de origem, não houve demonstração de urgência ou emergência na
internação, que se seguiu a atendimento no Pronto Socorro.
A situação de emergência médica é condicionada à
existência de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
paciente, mediante declaração do médico assistente. O atendimento de
urgência, por sua vez, é decorrente de acidentes pessoais. Nesse
sentido, basta a consulta às definições previstas no art. 35-c, I e II da
Lei 9.656/98).
No caso, não se questiona a necessidade de
internação. O fato, no entanto, é que ela não está amparada na
existência de imediato risco, tampouco decorre de acidente pessoal, nos
termos das definições mencionadas.
O
médico
responsável
pelo
atendimento
não
mencionou urgência ou emergência na indicação de internação.
Salientou, inclusive, que a saúde do autor estava clinicamente
estável, mas diante do possível diagnóstico de doença grave
(endocardite), a medida seria necessária para investigação e
tratamento.
Ou seja, o autor não só estava estável, como o
diagnóstico de doença grave ainda nem estava concluído, sendo certo
que o tratamento consistia apenas no uso de antibióticos. A internação,
portanto, não era de emergência ou urgência, como forma de evitar
risco de morte ou lesão. Ao contrário, era de simples prevenção e
melhor investigação, escapando da excepcional cobertura ainda em
período de carência.
Por isso, por este voto, dá-se provimento ao
recurso, para afastar a condenação da ré à cobertura da internação,
1 “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está
em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”
2 “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência
médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo
de 24 horas contado da data da contratação”

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Apelação Cível no 1009027-83.2020.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 4/4
invertendo-se os ônus de sucumbência.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator