Tribunal: TJSP
Processo: 1009320-40.2018.8.26.0127
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-30
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO ANTECIPATÓRIO DA TUTELA. Plano de saúde. Ré que negou ao autor procedimento cirúrgico. Sentença de improcedência. Autor que apela alegando que restou provada a necessidade do procedimento, diante de não mais haver saída para as dores que vinha sofrendo, tentando outros tratamentos conservadores que não surtiram efeito. Diz que o fato do médico não fazer

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO ANTECIPATÓRIO DA TUTELA. Plano de saúde. Ré que negou ao autor procedimento cirúrgico. Sentença de improcedência. Autor que apela alegando que restou provada a necessidade do procedimento, diante de não mais haver saída para as dores que vinha sofrendo, tentando outros tratamentos conservadores que não surtiram efeito. Diz que o fato do médico não fazer parte da rede credenciada, pouco importa, posto que não pleiteou da ré o pagamento dos honorários dele, mas tão somente as despesas hospitalares, internação, procedimentos e materiais. Admissibilidade. Perícia realizada após cirurgia e que acabou por comprovar que o autor estava sem dores e se movimentava sem problemas. Reembolso cabível e que deve se dar dentro dos limites do que gastaria a ré com o tratamento em local credenciado. Valor a ser reembolsado que será fixado por ocasião da liquidação de sentença, o que fica determinado. Sucumbência a cargo da ré. Sentença modificada. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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Apelação Cível n.o 1009320-40.2018.8.26.0127 - Carapicuíba - Voto n.o 40.544
PTS
Registro: 2020.0000982536
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1009320-40.2018.8.26.0127, da Comarca de Carapicuíba, em que é apelante
EZEQUIAS FERREIRA DE ALMEIDA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado
NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) E NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 30 de novembro de 2020.
FÁBIO QUADROS
Relator
Assinatura Eletrônica

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PTS
Voto no 40.544
Apelação Cível no 1009320-40.2018.8.26.0127
Comarca: Carapicuíba
Apelante: Ezequias Ferreira de Almeida
Apelada: Notredame Intermédica Saúde S.A.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO
ANTECIPATÓRIO DA TUTELA. Plano de saúde. Ré que
negou ao autor procedimento cirúrgico. Sentença de
improcedência. Autor que apela alegando que restou
provada a necessidade do procedimento, diante de não mais
haver saída para as dores que vinha sofrendo, tentando
outros tratamentos conservadores que não surtiram efeito.
Diz que o fato do médico não fazer parte da rede
credenciada, pouco importa, posto que não pleiteou da ré o
pagamento dos honorários dele, mas tão somente as
despesas
hospitalares,
internação,
procedimentos
e
materiais. Admissibilidade. Perícia realizada após cirurgia e
que acabou por comprovar que o autor estava sem dores e se
movimentava sem problemas. Reembolso cabível e que
deve se dar dentro dos limites do que gastaria a ré com o
tratamento em local credenciado. Valor a ser reembolsado
que será fixado por ocasião da liquidação de sentença, o que
fica determinado. Sucumbência a cargo da ré. Sentença
modificada. Recurso provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer
com pedido de tutela antecipada., advinda de plano de saúde interposta
por
EZEQUIAS
FERREIRA
DE
ALMEIDA
em
face
de
NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. julgada improcedente
pela sentença de fls. 295/301, condenando o autor ao pagamento das

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custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10%
sobre o valor atribuído à causa, observando-se o benefício da gratuidade
da justiça a ele concedida.
O vencido apelou alegando que restou
provada a necessidade do procedimento, diante de não mais haver saída
para as dores que vinha sofrendo, tentando outros tratamentos
conservadores que não surtiram efeito. Diz que o fato do médico não
fazer parte da rede credenciada, pouco importa, posto que não pleiteou
da ré o pagamento dos honorários dele, mas tão somente as despesas
hospitalares, internação, procedimentos e materiais (fls. 303/317).
Recurso respondido (fls. 320/329) e admitido.
É o relatório.
A presente ação foi interposta pelo autor
alegando, em síntese, que na condição de beneficiário de plano de saúde
administrado pela ré, veio a ter indevidamente negado autorização para
realização dos procedimentos médicos hospitalares prescritos pelo Dr.
Marcelo Perocco Luiz Da Costa como tratamento de sua moléstia
[hérnia de disco] e o consequente custeamento/fornecimento dos
materiais tidos como necessários para a realização do procedimento
cirúrgico.
A sentença merece modificação.
A situação posta nestes autos chama
atenção e, após exaustivamente analisada, diante do quanto se colocou e
do caminho pelo qual foi conduzido, explico o porquê deve ser
modificada a sentença, sem, no entanto, exceder os limites do contrato

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firmado entre as partes.
Toda a discussão relacionada nos autos,
acabou por envolver perícia contratada pela ré e perícia judicial.
O autor afirma sofrer de hérnia discal se
batendo pela necessidade de cirurgia indicada pelo médico que o
atendeu.
A ré se pauta pela desnecessidade do
procedimento.
Pois bem.
O autor traz, num primeiro momento,
resultado de um exame de tomografia, datada de 21/03/2018 (fl. 23), que
dá informação de discopatia degenerativa e protusão discal, problemas
estes que podem ter uma evolução para hérnia discal, sendo difícil que o
quadro possa sofrer alguma reversão.
Após 5 (meses) meses, exatamente em
21/08/2018, a ré apresenta sua negativa sob alegação de que, de acordo
com sua junta médica, não havia pertinência técnica para aprovação do
procedimento pleiteado (fl. 25).
Ora,
a
simples
negativa
por
ela
apresentada, também poderia ter, em contrapartida, a simples alegação
do autor de que vinha sofrendo com fortes dores e que já havia tentado
outras terapias anteriores, porém, sem qualquer resultado.
Aqui cabe abrir um parêntesis para se
chamar atenção que é de conhecimento geral e mundial que a dor na
coluna e a limitação por ela causada, muitas vezes, só encontra uma
saída que, infelizmente, é a cirurgia, tendo em vista que o quadro tende a
evoluir ao invés de reverter.

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A partir daí, a ré, conhecedora de toda a
situação que permeia determinado tipo de enfermidade, deveria ter
pleiteado uma perícia imediata, podendo aí sim, basear sua negativa
geral.
Todavia, ao que se pôde perceber é que a
questão ficou inteiramente focada na desconfiança da postura do médico
que apresentou pedido de materiais indicando um único fornecedor.
Ora, francamente, tal situação seria fácil
de ser resolvida, podendo a ré indicar outros locais e apresentar sua
negativa em relação à imposição do médico, mas preferiu ela a simples
negativa, deixando claro a má vontade no fornecimento do quanto fora
pleiteado.
Continuando, após tutela concedida (fls.
28/30), o autor se submeteu ao ato cirúrgico no início de 2019, e quase 9
(nove) meses depois, foi determinada a perícia judicial.
Embora possa num primeiro momento
parecer descabida a perícia realizada no autor já operado, chamou
atenção a observação feita pelo perito que acabou por conduzir esta
Relatoria no entendimento de que era necessário o procedimento, tendo
em vista que assim observou o perito:
“O periciando sentou e levantou da
cadeira sem nenhuma dificuldade. Deitou na maca sem
nenhuma dificuldade durante o exame pericial. O periciando
manipulou seus pertences e documentos pessoais sem
nenhuma dificuldade aparente.” (fl. 245).
A julgar pelo bom estado de saúde
apresentado pelo autor, a cirurgia era necessária e foi um sucesso.

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PTS
Por fim, antes de entrar no mérito sobre a
obrigação da ré ou não na cobertura do procedimento, esclareço que o
dever do judiciário é a busca do que é correto, sem suposições baseadas
em desconfianças, sob pena de se prejudicar um terceiro, no caso, o
beneficiário, que paga um plano de saúde para que, no momento que
precise, ser atendido devidamente, sem ser penalizado por algo que
evidentemente ignora.
Ademais, a ré não pode querer determinar
qual o melhor tratamento para o caso dos associados. Tal critério é
médico, não ficando na disponibilidade seja do associado, seja da
empresa de saúde.
Anote-se
que
qualquer
restrição
a
procedimento considerado inafastável para o tratamento de moléstia
coberta pelo plano de saúde é de ser considerada nula de pleno direito,
porquanto coloca o consumidor em situação de iniqüidade, sem embargo
de que, por via transversa, suprime um direito que lhe assiste.
Passo a adentrar na questão meritória e
analisar a obrigação da ré.
Como já citado, houve uma discussão
severa por conta do material pedido pelo médico do autor que
apresentou, como única opção, a empresa Fusão (fl. 24), acabando por
causar desconfiança na ré que, se já não queria dar cobertura ao
procedimento, lastreou sua definitiva negativa na postura do médico.
Houve ainda citações sobre a máfia das próteses.
Todavia, repito, o Judiciário deve pautar-
se nas provas efetivas e não em suposições.
Assim, o mais justo e correto, é que a ré

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PTS
reembolse o autor no valor que seria desembolsado com procedimento
se efetuado em local credenciado e se atendo apenas ao material que foi
utilizado no autor, observando que quanto aos honorários médicos, o
autor enfatizou que ficaria a seu cargo.
Portanto, fica modificada a sentença nos
termos expostos, determinando-se, ainda, que a apuração dos valores a
serem pagos se dê em fase de liquidação de sentença.
Tendo em vista a modificação da
sentença, fica a sucumbência inteiramente carreada à ré e agora
majorados os honorários para 12% do valor da causa, em respeito ao
artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, dou provimento ao
recurso, com determinação.

FÁBIO QUADROS
Relator