Tribunal: TJSP
Processo: 1006234-11.2019.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio de equipamento para realização de cirurgia - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o equipamento não consta do rol de procedimentos da ANS nem do contrato -Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio de equipamento para realização de cirurgia - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o equipamento não consta do rol de procedimentos da ANS nem do contrato -Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de realização da cirurgia com referido equipamento - Dever da ré de autorizar e custear o equipamento necessário - Astreintes - Descabimento - Demonstração de cumprimento da ordem judicial - Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000279494
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1006234-11.2019.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelado/apelante
ROQUE JERONIMO ANDRADE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006234-11.2019.8.26.0003 -Voto no 27.892
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Apelação Cível no 1006234-11.2019.8.26.0003
Comarca de São Paulo
Apelantes: Roque Jeronimo Andrade e outra
Apelados: Central Nacional Unimed Cooperativa Central e
outro
Voto no 27.892
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio de
equipamento para realização de cirurgia -
Procedência
decretada
-
Abusividade
reconhecida - Alegação de que o equipamento
não consta do rol de procedimentos da ANS
nem do contrato -Inadmissibilidade - Empresa
prestadora de serviços de assistência médica
que não pode interferir na indicação feita pelo
médico - Aplicação de novas técnicas que
decorrem da evolução da medicina, sendo
exigível,
para
defesa
do
consumidor
a
especificação de não cobertura nos contratos -
Pedido médico que justifica a necessidade de
realização
da
cirurgia
com
referido
equipamento - Dever da ré de autorizar e
custear o equipamento necessário - Astreintes -
Descabimento - Demonstração de cumprimento
da ordem judicial - Recursos desprovidos.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.
277/280 acrescento que a sentença julgou procedente ação de
obrigação de fazer, condenando a ré a custear o procedimento
indicado ao autor, afastando, porém, a fixação da multa e fixando
a verba honorária em 10% sobre o valor da causa (R$ 21.784,10
fl. 12).
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
deduzindo em suas razões recursais de fls. 282/291 que lícita a
negativa de cobertura uma vez que o tratamento não consta do rol
de procedimentos obrigatórios da ANS, nem do contrato.

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Já
o
autor
apela
pugnando
pela
incidência de astreintes , ante o descumprimento de ordem judicial
por parte da ré (fls. 299/306).
Recursos
regularmente
processados,
com oferecimento de contrarrazões às fls. 318/336 e 337/348.
2. Pouco há que se acrescer para
justificar a manutenção do decisum .
Consta dos autos que o autor contratou
plano de saúde junto à ré e que esta, dentre outras coisas, se
obrigou a lhe oferecer cobertura para tratamentos médicos e
hospitalares.
Diagnosticado
com
um
abscesso
cerebral no lobo frontal direito (tumor), foi indicado ao autor
biópsia por intervenção cirúrgica, com uso de neuronavegador com
braço para biópsia estereotaxica, com recusa da ré para cobertura
sob alegação de que referido equipamento não consta do rol de
procedimentos obrigatórios da ANS, nem do contrato.
Sem razão, porém, a ré.
Isto porque, não obstante as alegações
da ré de que referido equipamento não consta do rol de cobertura
da ANS, no contrato celebrado não há qualquer cláusula contratual
de exclusão de cobertura para a doença que atingiu o autor, tanto
que vem recebendo tratamento junto a hospitais credenciados à ré.

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E, sendo inegável a submissão do ajuste às normas do Código de
Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor.
Além disso, consta do documento de fls.
23/24 o pedido do médico que assiste o autor para a realização da
cirurgia com o equipamento mencionado, demonstrando a
necessidade para melhora na vida do paciente, não podendo a
empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir na
indicação médica.
Nesse sentido, confira-se entendimento
do C. Superior Tribunal de Justiça em caso análogo, “Seguro saúde.
Cobertura.
Câncer de pulmão. Tratamento
com quimioterapia.

Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer
quais
doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento

está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta,
no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia
pelo simples
fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da
doença. A abusividade
da cláusula reside exatamente
nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento
com o
método mais moderno disponível
no momento em que instalada a
doença coberta. 2. Recurso especial conhecido
e provido” (3a
Turma - REsp 668216/SP - Relator Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito).

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Ademais, em que pesem às alegações
da ré, fato é que a necessidade de utilização do equipamento
restou atestada pelos documentos de fl. 23/24, não podendo a
empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir na
indicação médica.
Mesmo
que
assim
não
fosse,
submetendo-se os planos de saúde às regras do Código do
Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de
maneira mais favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa de
cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que veda
tratamento
claramente
viola
as
normas
de
proteção
do
consumidor, como a boa-fé contratual, bem como ameaça o objeto
e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico como sendo
a melhor forma de recuperação da saúde do paciente.
Em outras palavras, a limitação imposta
excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e
indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do
paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não
pode ser admitido.
Quanto às astreintes, razão não assiste
ao autor posto que a multa processual deve visar o cumprimento
da tutela pleiteada em juízo, não podendo ser o objetivo principal
da demanda.
Nesse passo, consoante bem anotado

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pelo julgador monocrático, “Deixo de impor multa (CPC, art. 537, §
1o) porque a prestação foi realizada, embora com certo atraso (fl.
245). A mera fixação, portanto, foi suficiente como meio de
coerção e para efetividade
da tutela” (fl. 279).
O intento maior da ação foi alcançado,
qual seja, a realização da cirurgia, não havendo que se falar,
portanto, em incidência de multa por não cumprimento da ordem
judicial, ante a falta de prejuízo ao demandante pela pequena
demora retratada pelo julgador.
Sendo assim, correta a decisão alvitrada
em primeiro grau.
Para os fins do artigo 85, § 11o, do
Código de Processo Civil, arbitro honorários advocatícios em favor
dos patronos das partes em mais 5%, a incidir consoante o
determinado no decisum .
3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento aos recursos.
Galdino Toledo Júnior
Relator