Tribunal: TJSP
Processo: 1007275-50.2018.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de cobertura a tratamento de tumor maligno de mandíbula, sob justificativa de exclusão contratual. Sentença de procedência parcial. Insurgência por ambas as partes. Alegação de sentença "extra petita". Afastamento. Pedido formulado na inicial que não especificou a extensão do provimento pleiteado, sendo

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de cobertura a tratamento de tumor maligno de mandíbula, sob justificativa de exclusão contratual. Sentença de procedência parcial. Insurgência por ambas as partes. Alegação de sentença "extra petita". Afastamento. Pedido formulado na inicial que não especificou a extensão do provimento pleiteado, sendo necessário ao magistrado indicar os limites da pretensão acolhida. AUTOGESTÃO. Sistema que resulta em inaplicabilidade do CDC, a teor da Súmula 608 do STJ. Contrato não adaptado, de que resulta a inaplicabilidade da Lei 9.656/98. Premissas legais que não afastam a conclusão de abuso da negativa de cobertura fundada pela nulidade de disposição contratual que afronta aos artigos 422 e 424 do CC. Em se tratando de doença coberta, não é possível ao plano de saúde negar cobertura em relação aos procedimentos médicos apontados como indispensáveis ao tratamento e sem os quais as providências autorizadas se revelam inócuas e insuficientes à preservação da saúde e a vida do paciente. Disposição contratual que, ao negar tratamento possível à cura, fere o sinalagma contratual e coloca o aderente em situação de manifesta desvantagem, ferindo a boa é contratual e o dever de probidade, assim como a função social do contrato, além de conduzir à nulidade da disposição inserida em contrato de adesão que estipula renúncia antecipada a direito resultante da natureza do negócio. Rol de procedimentos que possui caráter meramente exemplificativo e se mostra inábil a afastar o direito do paciente aos avanços médicos e tecnológicos. Aplicação das Súmulas n. 96 do TJSP. Desequilíbrio econômico inexistente. DANO MORAL CONFIGURADO. Recusa à cobertura em tratamento de doença grave, cujo fator tempo é essencial à obtenção de melhores chances de cura, que revela comportamento abusivo e apto a causar angústia e ansiedade, ultrapassando o mero dissabor. Valor da indenização que deve ser fixado em R$ 10.000,00, de forma a estabelecer justa reparação, sem enriquecimento indevido. Sentença parcialmente reformada, com modificação da sucumbência. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000558730
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1007275-50.2018.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada ABADIA
APARECIDA FRACAROLI, é apelado/apelante CASSI CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS
FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram parcial provimento ao recurso da autora e negaram
provimento ao recurso da ré. V.U. Sustentou oralmente a doutora Marina Mota Ruiz.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E
EDSON LUIZ DE QUEIROZ.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
MARIELLA FERRAZ DE ARRUDA POLLICE NOGUEIRA
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1007275-50.2018.8.26.0002 -Voto no 2.881
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APELAÇÃO No 1007275-50.2018.8.26.0002
RELATORA: MARIELLA FERRAZ DE ARRUDA POLLICE NOGUEIRA
ÓRGÃO JULGADOR: 9,a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELANTES / APELADOS: ABADIA APARECIDA FRACAROLI / CASSI CAIXA
ASSISTENCIAL DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
COMARCA: SÃO PAULO FORO REGIONAL DE SANTO AMARO
JUIZ PROLATOR: FERNANDA SOARES FIALDINI
VOTO No 2.881
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de cobertura a
tratamento de tumor maligno de mandíbula, sob justificativa de
exclusão contratual. Sentença de procedência parcial. Insurgência por
ambas as partes. Alegação de sentença “extra petita”. Afastamento.
Pedido formulado na inicial que não especificou a extensão do
provimento pleiteado, sendo necessário ao magistrado indicar os
limites da pretensão acolhida. AUTOGESTÃO. Sistema que resulta
em inaplicabilidade do CDC, a teor da Súmula 608 do STJ. Contrato
não adaptado, de que resulta a inaplicabilidade da Lei 9.656/98.
Premissas legais que não afastam a conclusão de abuso da negativa de
cobertura fundada pela nulidade de disposição contratual que afronta
aos artigos 422 e 424 do CC. Em se tratando de doença coberta, não é
possível ao plano de saúde negar cobertura em relação aos
procedimentos médicos apontados como indispensáveis ao tratamento
e sem os quais as providências autorizadas se revelam inócuas e
insuficientes à preservação da saúde e a vida do paciente. Disposição
contratual que, ao negar tratamento possível à cura, fere o sinalagma
contratual e coloca o aderente em situação de manifesta desvantagem,
ferindo a boa é contratual e o dever de probidade, assim como a
função social do contrato, além de conduzir à nulidade da disposição
inserida em contrato de adesão que estipula renúncia antecipada a
direito resultante da natureza do negócio. Rol de procedimentos que
possui caráter meramente exemplificativo e se mostra inábil a afastar
o direito do paciente aos avanços médicos e tecnológicos. Aplicação
das Súmulas n. 96 do TJSP. Desequilíbrio econômico inexistente.
DANO MORAL CONFIGURADO. Recusa à cobertura em
tratamento de doença grave, cujo fator tempo é essencial à obtenção
de melhores chances de cura, que revela comportamento abusivo e
apto a causar angústia e ansiedade, ultrapassando o mero dissabor.
Valor da indenização que deve ser fixado em R$ 10.000,00, de forma
a estabelecer justa reparação, sem enriquecimento indevido. Sentença
parcialmente
reformada,
com
modificação
da
sucumbência.
RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA
RÉ IMPROVIDO.

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VISTOS.
Cuida-se de ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por
Danos Morais ajuizada por ABADIA APARECIDA FRACAROLI em face de CASSI
CAIXA ASSISTENCIAL DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO
BRASIL, julgada parcialmente procedente pela r; sentença de fls. 310/316, cujo relatório se
adota, para confirmar a tutela antecipada de fls. 56/57, com a condenação da ré à autorização
e custeio integral dos procedimentos médicos recomendados, especialmente para que seja
realizada a excisão do tumor maligno e reconstrução da mandíbula, cervicotomia exploradora
e ressecção do tumor, abrangidas as despesas com internação, materiais cirúrgicos, honorários
médicos e medicamentos), exceto os de utilização domiciliar. Estabelecida a sucumbência
recíproca, determinou-se o rateio de custas e despesas processuais, fixados honorários
advocatícios de 10% sobre a indenização por danos morais pela autora e 10% sobre o valor da
causa em relação à ré, vedada a compensação.
Recorrem ambas as partes.
A autora afirma que jamais formulou pedido de fornecimento de
medicamentos de uso domiciliar, mas apenas o fornecimento de medicamentos necessários à
cobertura integral do procedimento cirúrgico e reparatório a que se sujeitou, sendo a sentença
extra petita nesse aspecto. Busca seja acolhido o pedido de indenização por danos morais,
descrevendo o comportamento ilícito da ré e a violação sofrida. Diz que não se trata de mero
dissabor, pois a negativa em custear o custeio da equipe médica para realização de
procedimento cirúrgico que poderia salvar sua vida, às vésperas da data previamente
agendada, lhe causou grande abalo moral. Requer a reforma do julgado, com a integral
procedência da ação (fls. 318/326)
Já a ré afirma a impossibilidade de aplicação do CDC, por se
tratar de contrato de plano de saúde de autogestão e a inaplicabilidade da Lei 9.656/98, por se
tratar de contrato anterior à referida legislação e não adaptado, invocando decisão do C. STF
na Ação Direta de Constitucionalidade (ADI) 1931.

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Sustenta que o fato que ensejou a negativa foi a ausência de
previsão contratual com base na TGA (Tabela Geral de Auxílios). Afirma que o dever de
assistência irrestrita à saúde da população é do Estado. Que não há, para o plano da autora,
cobertura ao tratamento, pois não há cláusula contratual expressa nesse sentido, e o rol da
ANS não se aplica ao seu contrato. Requer a reforma do julgado, com a improcedência da
ação (fls. 329/350).
Recursos regularmente processados e contrariados (fls. 364/372
e fls. 373/389).
É O RELATÓRIO.
Trata-se de ação de obrigação de fazer onde se busca cobertura
para procedimentos negados pela ré, com pedido de indenização por danos morais.
Extrai-se dos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde
disponibilizado pela ré e foi diagnosticada com raro tumor maligno de mandíbula, sendo
indicado tratamento cirúrgico para retirada do tumor e reconstrução da mandíbula, sendo
autorizada a internação, materiais e medicamentos, com negativa de cobertura a
procedimentos.
A r. sentença acolheu a obrigação de custeio, à exceção de
medicamentos de uso domiciliar, afastando a pretensão de indenização por danos morais.
Respeitado o entendimento adotado pelo juízo “a quo”, impõe-se
a parcial reforma do julgado.
Não procede a alegação de sentença "extra petita", pois como
apreciado pelo magistrado, a petição inicial, em relação ao tema “medicamentos”, formulou
pedido genérico de cobertura que, embora não tenha importado em inépcia da inicial,
tampouco permitia a exata compreensão da extensão do quanto pretendido pela autora, e
portanto, foi necessário delimitá-lo segundo o quanto viável e legítimo em relação à relação
mantida entre as partes.

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Assim, nada mais fez o julgado do que traçar os limites do
pedido acolhido, de forma explicitar a obrigação de fornecimento e custeio da ré em relação
ao tema, nos limites da controvérsia.
Assiste razão à ré recorrente quanto sustenta a inaplicabilidade
do Código de Defesa do Consumidor à relação em pauta e também a irretroatividade da Lei
9.656/98.
Os temas foram objeto de apreciação pelas Cortes Superiores.
Nesse sentido a Súmula no 608 do C. Superior Tribunal de
Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão" (destaquei).
Ainda, por força de julgamento proferido pelo C. Supremo
Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) n. 1.931, assentou-se a não
aplicabilidade da Lei n. 9.656/98 aos contratos celebrados anteriormente à sua vigência, sob
pena de afronta ao ato jurídico perfeito.
Não se ignora, portanto, que são inaplicáveis os termos da Lei n.
9.656/98, uma vez que o contrato entabulado entre as partes data de 1997, sendo do tipo não
adaptado. Contudo, como se verá, essas premissas, embora alterem os fundamentos legais da
sentença, não afastam a conclusão alcançada em relação ao dever de cobertura e consequente
abuso da negativa realizada.
Conforme legislação civil, a liberdade de contratar deverá
observar precipuamente a função social do contrato (art. 421 CC), ao passo que na celebração
e execução dos contratos devem ser guardados os princípios da boa-fé e da probidade (art. 422
CC), assim como devem ser consideradas nulas, no caso de contratos de adesão, as cláusulas
que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio
(art. 424 CC).

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E é o que se dá nos autos, pois ao celebrar um contrato de saúde,
o beneficiário o faz na confiança de que terá acesso a tratamentos e a exames médicos que lhe
sejam necessários ao reestabelecimento da saúde em troca do pagamento de um valor mensal
acertado. Nesse tipo de contrato, de trato sucessivo, a parte contratante assume que, ao
adimplir mensalmente com o plano, em caso de necessidade premente, estará coberta.
E contraria as legítimas expectativas de um contratante que haja
cobertura para o tratamento de câncer, mas não dos procedimentos cirúrgicos necessários a
extirpá-lo e promover o restabelecimento de sua saúde, apenas porque, no momento da
contratação, não estavam expressos em rol ou listagem de procedimentos, de caráter
meramente exemplificativo/orientativo.
Não há como se ignorar que, ainda que se trate de contrato não
adaptado, a relação é de trato sucessivo e de longa duração, e portanto, os avanços
tecnológicos e científicos devem ser incorporados de forma a que se assegure o objetivo final
e primordial do contrato, que é a preservação da vida e saúde.
Sobre o tema já pontuou o STJ que a mera inaplicabilidade do
Código de Defesa do Consumidor não é suficiente para que se permita a conduta aleatória das
entidades de autogestão. Veja-se a respeito:
"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
(...) 2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado
ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa
do Consumidor nos planos de saúde de autogestão e se há abusividade na
conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar
cobertura de tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo órgão
colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput,
do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão
submetido ao regime dos repetitivos. 4. A Segunda Seção do STJ decidiu que
não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de
saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação
de consumo. 5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de
autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do
usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as
cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do
aderente. 6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e

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respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde,
independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora
de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O
médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde fé quem
estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário
acometido de doença coberta. Precedentes. 8. Esse entendimento decorre da
própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no
princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois
nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação
para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. 9.
Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente
no patamar máximo de 20% do valor da condenação. 10. Recurso especial
conhecido e não provido." (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY
ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)
(destaquei).
Também:
“AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO
ESPECIAL.
JULGAMENTO
SINGULAR.
SÚMULA
568/STJ.
AUSÊNCIA
DE
PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE
SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE
COBERTURA
INDEVIDA.
DANOS
MORAIS
CONFIGURADOS.
REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO
VALOR
DA
COMPENSAÇÃO.
INOVAÇÃO
NO
RECURSO.
INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.1. Nos termos da
Súmula 568 do STJ, "relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de
Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver
entendimento dominante acerca do tema". 2. Não se admite o recurso especial
quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão
recorrido. Incidem as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 3. "É
abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde,
de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico"
(AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO
SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe
6/12/2012). 4. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano
de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força
obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do
CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e
dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado
em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar
matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 6. É inadmissível a adição de teses
não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por
consistir em indevida inovação. 7. Agravo interno a que se nega provimento”
(AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,
QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020)

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AGRAVO
INTERNO
NO
RECURSO
ESPECIAL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO.
INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE
COBERTURA
DE
PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO.
NATUREZA
ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Com relação à
inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide
a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código
de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento,
ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de
cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2. O Superior Tribunal de Justiça
possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional
habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui
tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para
garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE,
Rel.Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA
TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018)
É justamente a hipótese dos autos, pois a cobertura limitada
proposta pela ré, com exclusão do custeio da reconstrução da mandíbula, cervicotomia
exploradora e resseção do tumor, tornaria inócua a própria realização da cirurgia, não
permitindo que o tratamento para o câncer, necessário ao restabelecimento da saúde da
paciente, fosse alcançado, em violação que, em última análise, significa ausência de
cobertura, ferindo de morte o sinalagma contratual e colocando o aderente em situação de
manifesta desvantagem, que fere a boa-fé contratual.
Na hipótese em comento, negar a cobertura consiste em violar a
própria razão de existência do contrato, razão pela qual não pode ser aceita como conduta
legítima da ré.
Sobre o tema entendimentos consolidados por Súmulas desta E.
Corte:
Súmula no 96: “Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento”.
Súmula no 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

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Veja-se, ainda, os seguintes precedentes:
"PLANO
DE
SAÚDE.
REGIME
DE
AUTOGESTÃO.
NEGATIVA DE COBERTURA. Autor que pretende compelir a ré ao reembolso
dos valores despendidos com a realização de Exame 'PET CT' e ecoendoscopia
com biópsia cuja cobertura foi indevidamente negada pela ré, bem como
indenização pelos danos morais que alega ter sofrido. Sentença de
procedência. Apelo da ré. 1. Razões de apelação da ré que possuem relação
direta com os argumentos expostos na r. sentença, mesmo que se repitam
argumentos já manifestados em peças anteriores. Preliminar de não
conhecimento do recurso afastada. 2. Alegação de inaplicabilidade da Lei no
9.656/98. Desnecessidade de adaptação do contrato aos termos da Lei no
9.656/98. Lei de ordem pública e cogente. Aplicação imediata aos contratos de
trato sucessivo. Entendimento das Súmulas nos 100 e 93 do E. TJSP.
Entendimento do E. STJ tem variado acerca da aplicabilidade ou não do CDC
aos planos de autogestão, mas, em todos os casos, o entendimento é pela
necessidade de respeito aos demais dispositivos legais, sendo que a mera
inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação
ou exclusão contratual nos planos de autogestão. Sob pena de desnaturar os
objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424 do CC e art. 1o da
Lei no 9.656/1998), não se pode excluir da cobertura o tratamento ou exame
prescrito pelo médico, porquanto essencial para a saúde do beneficiário.
Tratando-se de doença coberta, é de competência do médico, e não da
operadora do plano, a escolha da terapia e tratamentos relativos à patologia.
Súmula no 102 do TJSP aplicável aos planos de autogestão. Irrelevância da
não previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Cobertura devida. 3. Danos
morais. Conduta que agravou momento crítico da vida da paciente,
provocando sentimento de insegurança se a postura da ré colocaria em risco o
seu tratamento. Indenização devida. Quantum indenizatório bem arbitrado. 4.
Recurso não provido." (TJSP; Apelação Cível 1029721-44.2018.8.26.0100;
Relator (a): Mary Grün; 7a Câmara de Direito Privado; j.: 11/10/2018).
"PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA
DE CUSTEIO - Autora idosa, 85 anos, portadora de grave estenose valvar
aórtica, com alto risco cirúrgico - Indicação médica para procedimento de
'implante percutâneo de prótese valvar aórtica por cateter por apresentar
menor risco de mortalidade/morbidade durante o procedimento, conforme
relatório médico - Recusa de cobertura da ré sob a justificativa de que o
procedimento não consta no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS -
Recusa indevida - Existência de expressa indicação médica - Médico que
acompanha o paciente é quem define o procedimento a ser realizado -
Irrelevância de não constar do rol da ANS - Rol que é meramente
exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para
operadoras de plano de saúde - Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Alegação
da ré de desequilíbrio econômico atuarial caso seja obrigada a assumir
grandes riscos por meio de contraprestações baixas - Não acolhimento -
Inequívoco o conhecimento das operadoras de saúde sobre a descoberta de
novos tratamentos, novos métodos diagnósticos e novas drogas encarecendo

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Apelação Cível no 1007275-50.2018.8.26.0002 -Voto no 2.881
10
os produtos e serviços prestados ao consumidor - Exatamente em razão da
elevação dos custos do tratamento, as operadoras de planos de saúde
majoram os prêmios e as mensalidades, restabelecendo o equilíbrio
contratual - Honorários de sucumbência - Sentença que condenou a ré ao
pagamento de honorários advocatícios fixados em R$ 5.000,00, por
apreciação equitativa - Valor excessivo - Curto período do trâmite da ação
(01.06.2017 - ajuizamento; 26.07.2017 - sentença), duas intervenções feitas
por parte do advogado do autor nos autos (réplica e manifestação quanto às
provas a serem produzidas), além da baixa complexidade da ação Redução
para R$ 3.000,00 nos termos dos princípios da proporcionalidade e da
razoabilidade - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO" (Apelação Cível
1005658-62.2017.8.26.0011, 9a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Angela
Lopes, j. 24/10/2017, DJe: 25/10/2017) (destaquei).
E nem se diga que essa evolução resultaria em desequilíbrio
econômico atuarial, pois tratamentos e procedimentos que, em determinado momento
possuem custos mais elevados, posto que invocadores, em momento seguinte já estão
incorporados no dia a dia das rotinas médico-hospitalares, tornando-se mais acessíveis, com o
que se restabelece o equilíbrio financeiro do contrato ao longo do tempo, inclusive pela
possibilidade de reajuste do prêmio/mensalidade.
De outra feita, em que pese caber ao Estado a obrigação de
fornecer a saúde aos cidadãos de forma integral, na medida em que autorizada a atuação no
segmento das operadoras de saúde, não podem estas se desvincularem das obrigações
contratuais assumidas em confronto com a natureza do contrato celebrado, que envolve a vida
e a saúde dos segurados, a ser preservado como finalidade primordial da relação.
Quanto aos danos morais, restaram configurados.
A autora, pessoa idosa (com 80 ano ao tempo do ajuizamento da
ação) e acometida por doença grave e rara, teve negada a cobertura de tratamento quando já
aguardava a efetivação da cirurgia, em situação em que a rapidez na realização dos
procedimentos é fator essencial e determinante para seu êxito.
Não bastassem os sentimentos intensos já vivenciados pela
própria doença, devastadora, ainda se viu submetida a anseio adicional pela negativa da ré e
necessidade de buscar sua superação pela via judicial, em comportamento apto a causar
aflição, angústia, intranquilidade pelo receio de agravamento de sua saúde, o que não pode ser

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1007275-50.2018.8.26.0002 -Voto no 2.881
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tido como aborrecimento do cotidiano, mas sim fonte de abalo emocional e psicológico, com
violação ao bem estar e dignidade da paciente.
Conforme lição do Superior Tribunal de Justiça, “em regra, a
recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera
dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas
condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações
correntes de inadimplemento contratual” (AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe
30/08/2019)
Dessa feita, reconhecido o comportamento abusivo da ré, bem
como o nexo causal para com o dano sofrido, impõe-se o acolhimento da pretensão
indenizatória.
O arbitramento deve levar em consideração a capacidade
econômica das partes, a intensidade e repercussão da ofensa, o propósito de coibir novas
violações, em caráter didático, com sopesamento que conduza ao equilíbrio entre o efeito de
compensar a parte autora pelo sofrimento a si infligido, sem causar enriquecimento sem causa.
Segundo estes parâmetros, fixo a indenização em R$ 10.000,00,
montante que deve ser atualizado monetariamente deste arbitramento, com incidência de juros
de mora de 1% ao mês da citação, frete à natureza do ilícito (contratual).
Diante disso, reforma-se parcialmente a r. sentença, nos termos
do voto, e em consideração a menor sucumbência da autora, responderá a ré pela integralidade
das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da
condenação, já computada a majoração do artigo 85,§1o do CPC .
Ante o exposto, DOU PARCIALPROVIMENTO AO
RECURSO DA AUTORA E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.

MARIELLA FERRAZ DE ARRUDA P. NOGUEIRA
RELATORA

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