Tribunal: TJSP
Processo: 1079257-87.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Viviani Nicolau
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Demanda intentada por beneficiária de plano de saúde contra sua operadora, visando obrigá-la a custear o medicamento 'Bendamustina' para tratamento quimioterápico. Sentença que acolheu impugnação ao valor da causa e julgou procedente a pretensão inicial. Inconformismo de ambas as partes. VALOR DA CAUSA. Valor da causa que deve ser

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Demanda intentada por beneficiária de plano de saúde contra sua operadora, visando obrigá-la a custear o medicamento 'Bendamustina' para tratamento quimioterápico. Sentença que acolheu impugnação ao valor da causa e julgou procedente a pretensão inicial. Inconformismo de ambas as partes. VALOR DA CAUSA. Valor da causa que deve ser aferido mediante avaliação do conteúdo econômico da pretensão, nos termos dos arts 291 e 292 do CPC. Entendimento do STJ neste sentido. Caso em que a autora não logrou demonstrar o valor do bem perseguido, sendo injustificado o valor atribuído na inicial. MÉRITO. Prescrição de realização de tratamento quimioterápico o medicamento postulado. Negativa de custeio que não prevalece, uma vez que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de que o procedimento requerido não está previsto no rol da ANS. Uso 'off-label' do medicamento que não afasta a obrigação quanto ao seu custeio, uma vez que não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicado por médico habilitado. Aplicação das Súmulas no 95 e 102 deste Tribunal. Precedentes. Sentença confirmada. Sucumbência da ré. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS."(v.33780).

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000564924
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1079257-87.2019.8.26.0100, da Comarca de Santos, em que é apelante/apelado
BRADESCO SAÚDE, é apelada/apelante ALESSANDRA APARECIDA LEMOS
BATISTA DA SILVA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
VIVIANI NICOLAU
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1079257-87.2019.8.26.0100 -Voto no 33780 - DVN
2
VOTO No
: 33780
APELAÇÃO No: 1079257-87.2019.8.26.0100
COMARCA : SÃO PAULO
APTE/APDA : BRADESCO SAÚDE S/A
APDA/APTE : ALESSANDRA APARECIDA LEMOS BATISTA
DA SILVA
JUÍZA SENTENCIANTE: GLAUCE HELENA RAPHAEL
VICENTE RODRIGUES
“APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer. Demanda intentada por beneficiária de plano de saúde
contra sua operadora, visando obrigá-la a custear o medicamento
'Bendamustina' para tratamento quimioterápico. Sentença que
acolheu impugnação ao valor da causa e julgou procedente a
pretensão inicial. Inconformismo de ambas as partes. VALOR DA
CAUSA. Valor da causa que deve ser aferido mediante avaliação
do conteúdo econômico da pretensão, nos termos dos arts 291 e
292 do CPC. Entendimento do STJ neste sentido. Caso em que a
autora não logrou demonstrar o valor do bem perseguido, sendo
injustificado o valor atribuído na inicial. MÉRITO. Prescrição de
realização
de
tratamento
quimioterápico
o
medicamento
postulado. Negativa de custeio que não prevalece, uma vez que
havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de que o
procedimento requerido não está previsto no rol da ANS. Uso 'off-
label' do medicamento que não afasta a obrigação quanto ao seu
custeio, uma vez que não compete à operadora definir ou
questionar a necessidade do tratamento, se indicado por médico
habilitado. Aplicação das Súmulas no 95 e 102 deste Tribunal.
Precedentes. Sentença confirmada. Sucumbência da ré. NEGADO
PROVIMENTO AOS RECURSOS.”(v.33780).
ALESSANDRA APARECIDA LEMOS
BATISTA DA SILVA ajuizou a presente “ação condenatória com
pedido de tutela de urgência” em face de BRADESCO SAÚDE
S/A alegando, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde
contratado junto à ré, e que foi diagnosticada com linfoma não-
Hodgkin folicular, moléstia para qual lhe foi prescrita a realização
de quimioterapia com utilização do medicamento Bendamustina.
Contudo, a ré negou o seu pedido de fornecimento do medicamento

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1079257-87.2019.8.26.0100 -Voto no 33780 - DVN
3
sob o fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico
experimental (“off-label”), bem como que referido medicamento
não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS. Postulou a
condenação da ré na obrigação de fazer consistente em fornecer o
medicamento prescrito, sob pena de multa, bem como ao reembolso
de valores já dispendidos com o referido tratamento, de forma
particular.
A r. sentença de fls. 194/197, proferida em
22 de novembro de 2019, acolheu a impugnação ao valor da
causa apresentada pela ré, fixando-o em R$ 10.000,00, e julgou
procedente a ação, para confirmar a tutela de urgência
anteriormente deferida e condenar a ré na obrigação de fazer
consistente em fornecer o medicamento bendamustina, nas
quantidades prescritas pela médica que assiste a autora.
Sucumbente, a ré foi condenada ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários
sucumbenciais dos representantes da autora, arbitrados em 10%
sobre o valor atualizado da causa (R$ 10.000,00).
Dois os recursos.
Apela a RÉ, insistindo na reforma da
sentença e no decreto de improcedência do pedido formulado na
inicial. Afirma que não pode ser compelida ao custeio do
medicamento postulado uma vez que inexiste previsão na bula
registrada junto à ANVISA para sua utilização como tratamento da
moléstia que acomete à autora. Alega, ainda, inexistência de
cobertura contratual para o referido tratamento, uma vez que
inexiste previsão no rol de coberturas obrigatórias da ANS (fls.
200/218).
A AUTORA interpôs recurso adesivo,
postulando a reforma da sentença no ponto em que acolheu a
impugnação ao valor da causa. Insiste que o valor inicialmente
atribuído (R$ 60.000,00) não se revelaria excessivo ou
desproporcional (fls. 314/317).
Os
recursos
foram
preparados
(fls.
219/220 e 318/319), contrariados (fls. 309/313 e 324/332) e os
autos foram remetidos a este Tribunal.
Não houve manifestação de oposição à
realização de Julgamento Virtual.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1079257-87.2019.8.26.0100 -Voto no 33780 - DVN
4
É O RELATÓRIO.
Os recursos são desprovidos.
1. Do valor da causa.
A parte autora formulou pedido na inicial
de condenação da ré na obrigação de fazer consistente em fornecer
o medicamento Bendamustina para realização de quimioterapia.
Atribuiu à casa o valor de R$ 60.000,00.
A ré, em sede de contestação, impugnou o
valor da causa alegando, em síntese, que o valor atribuído pela
parte autora seria injustificado, uma vez que não foi demonstrado o
efetivo proveito econômico.
A
sentença
acolheu
a
impugnação,
fixando o valor da causa em R$ 10.000,00.
A
decisão
recorrida
não
comporta
qualquer reforma. Com efeito, nos termos dos arts. 291 e 292 do
CPC, o valor da causa deve corresponder, em princípio, ao
conteúdo econômico a ser obtido na demanda.
Nas hipóteses em que a repercussão
econômica da controvérsia não possa ser mensurada diretamente,
compete ao Magistrado buscar critérios para aferir o conteúdo
patrimonial da causa, atribuindo-lhe valor compatível com a
realidade. Neste sentido é o entendimento que vem prevalecendo no
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA:
“PROCESSO
CIVIL.
EMBARGOS
DE
DECLARAÇÃO RECEBIDOS COMO AGRAVO REGIMENTAL.
VALOR DA CAUSA. AÇÃO ANULATÓRIA. CEBAS. CRITÉRIOS.
CONTEÚDO ECONÔMICO DA DEMANDA. TRIBUTOS DEVIDOS.
POSSIBILIDADE.
1. Em respeito aos princípios da fungibilidade e
da economia processual, é possível o recebimento de embargos
declaratórios com exclusivo propósito infringente como agravo
regimental. Precedentes.
2. Ainda que a repercussão econômica da
controvérsia não possa ser mensurada diretamente - como sucede,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1079257-87.2019.8.26.0100 -Voto no 33780 - DVN
5
em regra, com as pretensões declaratórias - o magistrado deve
buscar critérios para aferir a relevância patrimonial da causa,
atribuindo-lhe valor compatível com a realidade.
3. Nos casos em que se pretende a anulação de
um ato administrativo, como a concessão da Certificação de Entidade
Beneficente da Assistência Social - CEBAS, é válido estipular-se o
valor da causa com base nos tributos que passaram a ser devidos em
virtude da cassação da imunidade, isto é, os valores que deixaram de
ser carreados aos cofres públicos por conta da certificação
pretensamente irregular. Precedentes: AREsp 532.917/RS, Rel. Min.
Mauro Campbell Marques e REsp 1.263.675/RS, Rel. Min. Herman
Benjamin.
4. Embargos de declaração recebidos como
agravo regimental a que se nega provimento. (EDcl no REsp
1.432.073/RS, Segunda Turma, Relator Ministro OG FERNANDES,
data do julgamento: 09/06/2015, DJe 23/06/2015, destaque não
original)”
No caso dos autos, muito embora a
pretensão imediata formulada na inicial (condenação da ré na
obrigação de fazer) não possua, por si só, conteúdo econômico, a
pretensão mediata (resultado prático almejado) consiste no
recebimento de medicamentos cujo valor é determinável.
Competia à parte autora demonstrar o
conteúdo econômico de sua pretensão, de forma a justificar o valor
atribuído à causa, o que não ocorreu. À mingua de elementos
acerca do valor correspondente ao bem da vida pretendido, a
fixação do valor da causa em R$ 60.000,00 é realmente
injustificada.
Assim, a sentença recorrida não comporta
qualquer reforma no ponto em que acolheu a impugnação ao valor
da causa, sendo desprovido o recurso adesivo.
2. Do mérito.
Trata-se de ação de obrigação de fazer
intentada por beneficiária de plano de saúde contra sua operadora,
visando obrigá-la a custear tratamento médico.
A autora foi diagnosticada linfoma não-
Hodgkin,
sendo-lhe
prescrita
a
realização
de
tratamento
quimioterápico com uso do medicamento bendamustina.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1079257-87.2019.8.26.0100 -Voto no 33780 - DVN
6
A operadora se nega a custear o
tratamento diante da alegada inexistência de cobertura contratual ou
obrigação legal.
A sentença recorrida considerou a abusiva
a recusa, na medida em que o tratamento em discussão tem
cobertura contratual e a ausência de previsão em lista de
procedimentos obrigatórios da ANS não constitui justificativa
bastante para autorizar a recusa de cobertura. Referida decisão
aplica o entendimento consolidado nas Súmulas 95, 96 e 102 deste
Tribunal.
A
decisão
recorrida
não
comporta
qualquer reforma.
O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
firmou, há muito, entendimento no sentido de que “O plano de
saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas
não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva
cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. MINISTRO CARLOS ALBERTO
MENEZES DIREITO, j: 15/03/2007). Neste contexto, a recusa por
parte da operadora significa, em última análise, negar o tratamento
de moléstia de cobertura obrigatória, contrariando a finalidade e
natureza do contrato de assistência à saúde.
Este
Tribunal
fixou
entendimento,
representado pela Súmula no 97, no sentido de que “não pode ser
considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de
tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”, sendo
injustificada a negativa de sua cobertura.
Além disso, a alegação de ausência de
previsão dos procedimentos no rol da ANS tampouco se sustenta,
sendo aplicável ao caso o entendimento já pacificado na Súmula no
102 desta Corte: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS”.
Neste mesmo sentido já entendeu esta
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO em caso semelhante
envolvendo o mesmo medicamento ora postulado pela autora:

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1079257-87.2019.8.26.0100 -Voto no 33780 - DVN
7
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. I. Julgamento condicional. Não
acolhimento. Simetria entre a pretensão e o pronunciamento judicial,
sem qualquer condicionante. Mera indicação das prestações
acessórias que têm conexão lógica à obrigação principal requerida.
Respeito ao imperativo legal do artigo 492, parágrafo único, do
Código de Processo Civil. Preliminar afastada. II. Negativa de
cobertura ao medicamento "Cabometyx 60mg" (Cabozantinibe), sob
argumento de se tratar de fármaco de uso domiciliar e não
autorizado pela ANVISA. Caráter abusivo reconhecido. Existência
de prescrição médica. Medicamento que se mostra necessário, em
princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente,
acometida por tumor neuroendócrino metastático para fígado.
Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. III. Ofensa,
ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos
consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt
servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível
1003357-62.2017.8.26.0361; Relator Desembargador DONEGÁ
MORANDINI, com participação dos Des. BERETTA DA
SILVEIRA e EGIDIO GIACOIA; Órgão Julgador: 3a Câmara de
Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 5a Vara Cível; Data do
Julgamento: 04/10/2017; Data de Registro: 04/10/2017, destaque não
original)”.
Neste mesmo sentido, precedentes deste
Tribunal:
“APELAÇÃO. NULIDADE DA SENTENÇA POR
AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. Inocorrência. Fundamentação
se mostrou suficiente e adequada. O julgador não está obrigado a
enfrentar todas as teses suscitadas pelas partes quando já houver
encontrado motivo suficiente para formar sua convicção. FALTA DE
INTERESSE DE AGIR. Inocorrência. Utilidade e necessidade da
demanda presentes. Preliminar rejeitada. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. Modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do
CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ. RECUSA NO
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Apelado que é portador
de carcinoma renal e necessita realizar tratamento com o
medicamento CABOZANTINIBE 20mg. Negativa de cobertura por
parte da apelante. Inadmissibilidade. Existência de prescrição
médica expressa. Fármaco, inclusive, que se encontra devidamente
registrado pela ANVISA para doença coberta pelo contrato. Assim,
ainda que não incidam as normas consumeristas ao presente caso, a
negativa de fornecimento do medicamento afronta o princípio da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1079257-87.2019.8.26.0100 -Voto no 33780 - DVN
8
boa-fé objetiva e da função social do contrato. Rol da ANS, ademais,
que é meramente exemplificativo. Aplicação das súmulas 95 e 102
do TJSP. Abusividade da recusa reconhecida. DANO MORAL.
Configuração. Violação aos direitos de personalidade verificada. A
doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido.
Majorar essa dor com a angústia da negativa do tratamento é negar o
objeto social da empresa criada com o escopo de dar atendimento à
saúde dos beneficiários. Quantum debeatur fixado de modo
escorreito. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios,
segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO
NÃO PROVIDO. (Apelação Cível 1016080-52.2019.8.26.0100;
Relatora Desembargadora ROSANGELA TELLES; Órgão Julgador:
2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28a Vara Cível;
Data do Julgamento: 28/05/2012; Data de Registro: 17/02/2020,
destaque não original)”.
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
Tratamento de câncer. Quimioterapia. Negativa de cobertura de
medicamento COMETRIQ (Cabozantinibe 100mg), ao argumento
de não constar do rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade.
Incidência do CDC. Súmulas 100 do TJSP e 608 do STJ.
Tratamento quimioterápico realizado em ambiente domiciliar.
Modalidade de assistência extra-hospitalar que beneficia não só o
paciente, que terá minorado os riscos de contaminações
provenientes das internações hospitalares, como também a
operadora, pois certamente a internação seria muito mais
dispendiosa. Previsão de cobertura de tratamento oncológico e
quimioterapia que obsta a restrição pretendida. Não cabe ao
paciente ou ao plano de saúde a escolha do tratamento e dos
medicamentos indicados ao paciente, ficando a decisão a cargo do
médico responsável pelo tratamento. Súmulas 95 e 102 do TJSP.
Precedentes. Sentença mantida. Recurso não provido. (Apelação
Cível
1047789-81.2014.8.26.0100;
Relator
Desembargador
MANOEL RIBEIRO; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 42a Vara Cível; Data do Julgamento:
06/08/2019; Data de Registro: 07/08/2019, destaque não original)”.
A alegação de que o medicamento
postulado não possui aplicação prevista em bula para a moléstia
(utilização “off-label”) por sua vez também não é suficiente para
afastar a pretensão formulada na inicial. O medicamento tem sua
comercialização em território nacional devidamente autorizada e
seu uso foi prescrito pelos profissionais responsáveis pelo
tratamento da autora.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1079257-87.2019.8.26.0100 -Voto no 33780 - DVN
9
Neste sentido são os precedentes deste
Tribunal:
“Agravo de Instrumento
Plano de saúde

Insurgência contra decisão que concedeu a tutela de urgência
Cobertura de tratamento com uso 'off label' de medicamento
Dever de cobertura (súmula 102 do TJSP) Precedente do C. STJ
sobre o uso específico do mesmo medicamento Decisão mantida
Recurso
improvido
(Agravo
de
Instrumento
no
2145520-
93.2019.8.26.0000,
7a
Câmara
de
Direito
Privado,
Relator
Desembargador LUIZ ANTÔNIO COSTA, data do julgamento:
24/03/2014, destaque não original)”.
“Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de
fazer. Tratamento oncológico via oral. Rol da ANS. Sentença de
procedência, condenando a seguradora a fornecer o tratamento
oncológico da autora até alta médica definitiva. Irresignação da ré.
Razão não lhe assiste. Súmulas 95 e 102, do TJSP. Incidência do
Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em análise.
Súmulas 100 do TJSP e 608 do STJ. Em se tratando de tratamento
indicado para tratar doença para a qual há cobertura contratual,
obrigatório o fornecimento, ainda que não conste no rol da ANS.
Medicamento 'off-label'. Irrelevância. Não compete à operadora
definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicado por
médico habilitado. Medicamento de ingestão domiciliar que não
afasta a obrigatoriedade de cobertura. Negativa que viola a natureza
da
própria
prestação
contratual.
Abusividade
configurada.
Despicienda a apresentação de relatório médico periódico. Recurso
não provido (Apelação no1079779-51.2018.8.26.0100, 9a Câmara de
Direito Privado, Relator Desembargador MANOEL RIBEIRO, data
do julgamento: 15/03/2019, destaque não original)”.
Assim, a decisão recorrida não comporta
qualquer reforma, sendo confirmada em sua íntegra.
Por fim, com a manutenção da sentença, a
ré permanece sucumbente e arcará com a totalidade das custas e
despesas processuais, bem como com honorários sucumbenciais
dos representantes da autora, os quais são mantidos nos termos da
sentença.
Os honorários devidos pela ré são
majorados para 20% do valor atualizado da causa.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1079257-87.2019.8.26.0100 -Voto no 33780 - DVN
10
Conclusão
Os recursos são desprovidos.
Por derradeiro, para evitar a costumeira
oposição
de
embargos
declaratórios
voltados
ao
prequestionamento, tenho por ventilados, neste grau de jurisdição,
todos os dispositivos legais citados no recurso interposto. Vale
lembrar que a função do julgador é decidir a lide e apontar, direta e
objetivamente, os fundamentos que, para tal, lhe foram suficientes,
não havendo necessidade de apreciar todos os argumentos
deduzidos pelas partes, um a um. Sobre o tema, confira-se a
jurisprudência (STJ, EDcl no REsp no 497.941/RS, Rel. Min.
FRANCIULLI NETTO, publicado em 05/05/2004; STJ, EDcl no
AgRg no Ag no 522.074/RJ, Rel. Min. DENISE ARRUDA,
publicado em 25/10/2004).
Ante
o
exposto,
NEGA-SE
PROVIMENTO AOS RECURSOS.
VIVIANI NICOLAU
Relator