Tribunal: TJSP
Processo: 1003954-43.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-10
Data de publicação: 2020-02-10

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM MEDICAMENTO. Beneficiário que se submeteu a tratamento médico às suas expensas e pleiteia o reembolso da quantia paga. PRESCRIÇÃO. Inocorrência. Demanda ajuizada antes do decurso do prazo decenal, aplicável às pretensões oriundas de inadimplemento contratual. Precedentes do C. STJ. Caso concreto em que a pretensão autoral não está fundada em

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM MEDICAMENTO. Beneficiário que se submeteu a tratamento médico às suas expensas e pleiteia o reembolso da quantia paga. PRESCRIÇÃO. Inocorrência. Demanda ajuizada antes do decurso do prazo decenal, aplicável às pretensões oriundas de inadimplemento contratual. Precedentes do C. STJ. Caso concreto em que a pretensão autoral não está fundada em enriquecimento sem causa, mas sim em inadimplemento contratual, na medida em que a operadora do plano de saúde teria descumprido o contrato celebrado com a beneficiária ao negar-lhe o reembolso da quantia despendida com tratamento médico. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Beneficiária gestante com histórico de abortamento espontâneo de repetição e diagnóstico de "Cross-Match negativo e anticorpos antifosfolípedes elevados". Recomendação de tratamento com IMUNOGLOBULINA. Recusa de cobertura sob o argumento de que o medicamento é de uso off label. Descabimento. Medicação aprovada pela ANVISA anteriormente ao ajuizamento da ação. Casuística que não se subsume à tese firmada pelo C. STJ sob o rito dos recursos repetitivos. Abusividade caracterizada. Ausência de prova da existência de qualquer fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reivindicado. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000080466
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003954-43.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
ADRIANA GUIMARÃES FERREIRA, é apelada SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE
S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 10 de fevereiro de 2020.
ROSANGELA TELLES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003954-43.2019.8.26.0011 -
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VOTO No 15835
APELAÇÃO No: 1003954-43.2019.8.26.0011
APELANTE: ADRIANA GUIMARÃES FERREIRA
APELADA: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
COMARCA: PINHEIROS
JUIZ: FRANCISCO CARLOS INOUYE SHINTATE
APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
REEMBOLSO
DE
DESPESAS COM MEDICAMENTO. Beneficiário que se
submeteu a tratamento médico às suas expensas e pleiteia o
reembolso da quantia paga. PRESCRIÇÃO. Inocorrência.
Demanda ajuizada antes do decurso do prazo decenal, aplicável às
pretensões oriundas de inadimplemento contratual. Precedentes do
C. STJ. Caso concreto em que a pretensão autoral não está fundada
em enriquecimento sem causa, mas sim em inadimplemento
contratual, na medida em que a operadora do plano de saúde teria
descumprido o contrato celebrado com a beneficiária ao negar-lhe
o reembolso da quantia despendida com tratamento médico.
NEGATIVA
DE
COBERTURA.
FORNECIMENTO
DE
MEDICAMENTO. Beneficiária gestante com histórico de
abortamento espontâneo de repetição e diagnóstico de “Cross-
Match
negativo
e
anticorpos
antifosfolípedes
elevados”.
Recomendação de tratamento com IMUNOGLOBULINA. Recusa
de cobertura sob o argumento de que o medicamento é de uso off
label.
Descabimento.
Medicação
aprovada pela ANVISA
anteriormente ao ajuizamento da ação. Casuística que não se
subsume à tese firmada pelo C. STJ sob o rito dos recursos
repetitivos. Abusividade caracterizada. Ausência de prova da
existência de qualquer fato impeditivo, modificativo ou extintivo
do
direito
reivindicado.
Sentença
reformada.
RECURSO
PROVIDO.
Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença de fls. 81/84,
que reconheceu a prescrição da pretensão da apelante. Pela sucumbência,
condenou-a ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios, os últimos fixados em 10% do valor da causa atualizado.
Inconformada, sustenta a apelante, em síntese, que a sua
pretensão se submete ao prazo de cinco anos previsto no Código de Defesa do

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Consumidor. Defende a obrigação da apelada de oferecer cobertura ao tratamento
prescrito pelo profissional médico. Busca a reforma do decisum.
Recurso tempestivo e regularmente processado, encontrando-se
presentes os demais pressupostos de admissibilidade recursal.
Contrarrazões a fls. 106/122.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. sentença guerreada foi
proferida sob a égide do Código de Processo Civil de 2015. Assim, quando da
interposição deste recurso, já vigia a Lei n. 13.105/2015, de sorte que as
disposições dessa legislação devem ser observadas, notadamente no que tange ao
juízo de admissibilidade recursal.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por ADRIANA
GUIMARÃES FERREIRA em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE.
Segunda consta da exordial, a apelante é beneficiária do plano de
saúde operado pela apelada. À época do ajuizamento da ação, a apelante estava
gestante. Em decorrência do histórico de abortamento espontâneo de repetição e
do diagnóstico de “Cross-Match negativo e anticorpos antifosfolípedes elevados”,
após avaliação imunológica, lhe fora recomendada submissão a tratamento com
Imunoglobulina endevenosa, na dose de 200 mg/kg (relatório médico acostado a
fls. 13, datado de 05/04/2014).
Após submeter-se ao tratamento às suas expensas, foram
geradas as notas fiscais no 00049624 (fls. 15) e no 00050337 (fls. 16), ambas no

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valor de R$ 3.720,00. A apelante pleiteou à apelada o reembolso do valor gasto.
No entanto, obteve a restituição de apenas 607,86 (fls. 17/19), remanescendo a
diferença de R$ 6.832,14. Daí a propositura da presente demanda.
Na origem, o I. julgador monocrático reconheceu a ocorrência de
prescrição da pretensão de restituição. Contra esta r. sentença se insurge a
apelante.
Com efeito, a apelante é beneficiária do plano de saúde operado
pela apelada, de modo que é inexorável a existência de relação jurídica entre as
partes.
A pretensão da apelante é oriunda do alegado inadimplemento
contratual pela apelada, que negou cobertura ao tratamento prescrito pelo
profissional médico.
Em virtude da negativa, a apelante submeteu-se ao tratamento às
suas expensas e agora pleiteia a condenação da apelada ao pagamento da quantia
apontada nas notas fiscais no 00049624 (fls. 15) e no 00050337 (fls. 16).
Nesse sentido, aplica-se à espécie o prazo decenal previsto no
artigo 205 do Código Civil.
A matéria, inclusive, foi objeto de apreciação recente pela
Segunda Seção do C. Superior Tribunal de Justiça, responsável pela uniformização
da jurisprudência das turmas de Direito Privado, que manifestou o entendimento de
que, às pretensões oriundas de inadimplemento contratual, aplica-se o prazo
prescricional geral de 10 anos. Confira-se:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.
RESPONSABILIDADE CIVIL. PRESCRIÇÃO DA PRETENSÃO.
INADIMPLEMENTO
CONTRATUAL.
PRAZO
DECENAL.
INTERPRETAÇÃO
SISTEMÁTICA.
REGIMES
JURÍDICOS
DISTINTOS. UNIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. ISONOMIA.
OFENSA. AUSÊNCIA. 1. Ação ajuizada em 14/08/2007.
Embargos de divergência em recurso especial opostos em

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24/08/2017 e atribuído a este gabinete em 13/10/2017. 2. O
propósito recursal consiste em determinar qual o prazo de
prescrição aplicável às hipóteses de pretensão fundamentadas
em inadimplemento contratual, especificamente, se nessas
hipóteses o período é trienal (art. 206, §3, V, do CC/2002) ou
decenal (art. 205 do CC/2002). 3. Quanto à alegada divergência
sobre o art. 200 do CC/2002, aplica-se a Súmula 168/STJ (“Não
cabem embargos de divergência quando a jurisprudência do
Tribunal se firmou no mesmo sentido do acórdão embargado”). 4.
O instituto da prescrição tem por finalidade conferir certeza às
relações jurídicas, na busca de estabilidade, porquanto não seria
possível suportar uma perpétua situação de insegurança. 5. Nas
controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual,
aplica-se a regra geral (art. 205 CC/02) que prevê dez anos de
prazo prescricional e, quando se tratar de responsabilidade
extracontratual, aplica-se o disposto no art. 206, § 3o, V, do
CC/02, com prazo de três anos. 6. Para o efeito da incidência do
prazo prescricional, o termo “reparação civil” não abrange a
composição
da
toda
e
qualquer consequência negativa,
patrimonial ou extrapatrimonial, do descumprimento de um dever
jurídico, mas, de modo geral, designa indenização por perdas e
danos, estando associada às hipóteses de responsabilidade civil,
ou seja, tem por antecedente o ato ilícito. 7. Por observância à
lógica e à coerência, o mesmo prazo prescricional de dez anos
deve ser aplicado a todas as pretensões do credor nas hipóteses
de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação de perdas
e danos por ele causados. 8. Há muitas diferenças de ordem
fática, de bens jurídicos protegidos e regimes jurídicos aplicáveis
entre
responsabilidade
contratual
e
extracontratual
que
largamente justificam o tratamento distinto atribuído pelo
legislador pátrio, sem qualquer ofensa ao princípio da isonomia. 9.
Embargos de divergência parcialmente conhecidos e, nessa
parte, não providos.1
Com efeito, a casuística ora em exame não se submete ao
entendimento perfilhado pela C. Corte da Cidadania por ocasião do julgamento do
REsp 1.360.969/RS, julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, em que
fora firmada a seguinte tese:
Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência
à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de
1 Embargos de Divergência no Recurso Especial 1.280.825/SP, julgado em 27.06.2018

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nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20
anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3o, IV,
do CC/2002),observada
a
regra
de
transição
do
art. 2.028 do CC/2002.
Quando do julgamento do recurso em questão, o eminente
Ministro Marco Buzzi consignou que “cuidando-se de pretensão de nulidade de
cláusula de reajuste prevista em contrato de plano ou seguro de assistência à
saúde ainda vigente, com a consequente repetição do indébito, a ação ajuizada
está fundada no enriquecimento sem causa e, por isso, o prazo prescricional é o
trienal de que trata o art. 206, § 3o, IV, do Código Civil de 2002”.
No presente caso, todavia, a pretensão da apelante não está
fundada em enriquecimento sem causa, mas sim em inadimplemento contratual, na
medida em que a apelada teria descumprido o contrato celebrado com a
beneficiária ao negar-lhe o reembolso da quantia gasta com tratamento que deveria
ter sido coberto.
As negativas de reembolso foram formalizadas pela apelada em
26/06/2014 (fls. 18) e 28/08/2014 (fls. 19). Esta demanda fora ajuizada em
23/04/2019, antes do decurso do prazo prescricional, portanto.
No que tange ao pedido principal, cabe esclarecer, desde logo,
que os contratos de plano de saúde submetem-se às regras do Código de Defesa
do Consumidor, consoante o disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de
Justiça, a saber:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano de saúde, exceto os administrados por entidades de
autogestão.
Confirmando o entendimento, foi editada a Súmula no 100 do
TJSP, segundo a qual “o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames

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do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença
tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art.
47), caracterizando-se como abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem
exagerada ou incompatível com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
O único argumento utilizado pela apelada para justificar a
negativa de reembolso é o de que o medicamento imunoglobulina não possui
cobertura contratual, por ser considerado de uso off label. É o que se verifica dos
documentos de fls. 18/19.
No entanto, é certo que, de modo geral, não pode prevalecer
eventual cláusula genérica de exclusão de medicamentos de uso off label, quando
possuírem registro na ANVISA, expressa recomendação médica e forem
vinculados à doença coberta pelo contrato.
Este, inclusive, é o teor das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP, in
verbis:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa
de
cobertura
do
custeio
ou
fornecimento
de
medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
A respeito do fornecimento de medicamentos, o C. STJ decidiu os

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Recursos Especiais Repetitivos n. 1.726.563 SP e n. 1.712.163 SP, sufragando
a seguinte tese:
1. Para efeitos do art. 1.040 do NCPC: 1.1. As operadoras de
plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento
não registrado pela ANVISA.
Vale elucidar que o entendimento consolidado pelo C. STJ em
sede de recurso repetitivo apenas desobriga as operadoras de plano de saúde a
fornecerem medicamentos não registrados pela ANVISA. Se o medicamento é de
uso off label, mas possui registro na ANVISA, o seu fornecimento pela operadora
do plano de saúde permanece obrigatório.
Destarte, a análise acerca da validade da ausência de
fornecimento dos medicamentos requeridos depende da verificação da situação
dos mesmos junto à ANVISA.
Em
consulta
ao
site
da
ANVISA,
verifica-se
que
a
IMUNOGLOBULINA é princípio ativo do medicamento atualmente comercializado
sob o nome INTRATECT e possui registro na ANVISA vigente desde 28/03/2016,
sob o no 1.00.914-7, com vencimento para 03/20262.
Portanto, a hipótese em comento não se subsume à tese firmada
pelo C. STJ sob o rito dos recursos repetitivos (Resp no 1.726.563 SP), segundo
a qual as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer
medicamento não registrado pela ANVISA.
Conforme constou, o contrato havido entre as partes se submete
à legislação consumerista, de modo que, ainda que a negativa de cobertura tenha
se baseado em item de exclusão contratual, tal cláusula deve ser considerada
abusiva, não podendo prevalecer a restrição ora imposta.
Na medida em que o tratamento da doença tem cobertura, o
método de tratamento ou de cura caberá ao médico analisar e determinar. Não se
concebe vá alguém submeter-se a tratamento sem necessidade.
2https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351205138201282/?substancia=5497

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A ausência de fornecimento, repisa-se, é injustificada. Basta a
consulta ao site da ANVISA.
Ressalva-se
que
o
profissional
médico
fundamentou
especificamente a prescrição de tratamento com o medicamento mencionado. No
relatório médico de fls. 13, consta que, com a utilização do fármaco em questão, as
chances da apelante de ter uma gravidez a termo e sem complicações sobem de
20 para 89%.
Não cabe, destarte, aos planos e seguros-saúde questionarem
critérios médicos e analisarem o mérito e a conveniência das prescrições
realizadas pelo profissional responsável pelo atendimento, uma vez que há
cobertura contratual para doença da paciente.
A pretendida exclusão de custeio dos medicamentos somente
poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a
cura proposta, o que não é o caso dos autos.
Ademais, consoante definido pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar ANS, medicamento importado não nacionalizado é aquele produzido
fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA. Não é o caso dos
autos, repisa-se.
Sendo assim, na medida em que a apelada não apresentou
nenhum outro argumento para a negativa de reembolso da quantia despendida
pela apelante, a sua condenação é medida que se impõe.
Ora, sabe-se que, nos termos do art. 373, II, do Código de
Processo Civil vigente, é dever do réu provar a existência de fato impeditivo,
modificativo ou extintivo do direito do autor, dever do qual a apelada não se
desincumbiu.
Ante o exposto, a reforma da r. sentença de primeiro grau é
medida que se impõe para julgar procedente o pedido formulado pela apelante e
CONDENAR a apelada ao pagamento de R$ 6.832,14, com correção monetária

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calculada pela Tabela Prática do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo,
desde a data do desembolso, e juros de mora de 1% ao mês, desde a citação.
Alerto ser desnecessária a oposição de embargos de
declaração para fins de prequestionamento, na medida em que toda a matéria
questionada está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, DOU PROVIMENTO ao recurso.
ROSANGELA TELLES
Relatora