Tribunal: TJSP
Processo: 1091104-86.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / DIREITO CIVIL
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Pretensão do apelante de aplicação do índice de sinistralidade indicado pela ANS para planos individuais. Inadmissibilidade. Precificação de um plano individual é muito superior ao de um plano coletivo. Titular da apólice negocia exaustivamente os percentuais correspondentes. Ausência de abusividade ou onerosidade excessiva nos

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Pretensão do apelante de aplicação do índice de sinistralidade indicado pela ANS para planos individuais. Inadmissibilidade. Precificação de um plano individual é muito superior ao de um plano coletivo. Titular da apólice negocia exaustivamente os percentuais correspondentes. Ausência de abusividade ou onerosidade excessiva nos percentuais aplicados entre os anos de 2016 a 2019, respectivamente, em 28,80%, 34,90%, 19,95%, e 16,94%. Valores que correspondem às demais empresas do mercado. Razoabilidade caracterizada. Equilíbrio na relação negocial deve sobressair. Apelada não pode dispor de documentação volumosa abrangendo todo o grupo segurado, ressaltando, inclusive, o sigilo médico em relação aos demais pacientes. Improcedência da ação se apresenta adequada. Apelo desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000612610
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1091104-86.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante JOSÉ
APARECIDO CHIAVELI, são apelados CENTRAL NACIONAL UNIMED -
COOPERATIVA CENTRAL, QUALICORP ADMINISTRADORA E SERVIÇOS
LTDA. e UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 23 de julho de 2020
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1091104-86.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 2/6
Apelação Cível n.o 1.091.104-86.2019.8.26.0100
Apelante:
JOSÉ APARECIDO CHIAVELI
Apeladas:
CENTRAL
NACIONAL
UNIMED
–
COOPERATIVA
CENTRAL E OUTRAS
Comarca:
SÃO PAULO
Voto n.o 45.477
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por
adesão. Pretensão do apelante de aplicação do índice de
sinistralidade indicado pela ANS para planos individuais.
Inadmissibilidade. Precificação de um plano individual é
muito superior ao de um plano coletivo. Titular da apólice
negocia exaustivamente os percentuais correspondentes.
Ausência de abusividade ou onerosidade excessiva nos
percentuais aplicados entre os anos de 2016 a 2019,
respectivamente, em 28,80%, 34,90%, 19,95%, e 16,94%.
Valores que correspondem às demais empresas do
mercado. Razoabilidade caracterizada. Equilíbrio na
relação negocial deve sobressair. Apelada não pode dispor
de documentação volumosa abrangendo todo o grupo
segurado, ressaltando, inclusive, o sigilo médico em
relação aos demais pacientes. Improcedência da ação se
apresenta adequada. Apelo desprovido.
1. Trata-se de apelação interposta tempestivamente, com
base na r. sentença de págs. 338/339, que julgou improcedente ação de obrigação
de fazer, para que plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão

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aplique como reajuste por sinistralidade anual o percentual indicado pela ANS
para planos individuais.
Alega o apelante que a sentença merece reforma,
ressaltando a ocorrência de cerceamento de defesa, além da inexistência de
documentos específicos e técnicos a comprovar a majoração praticada. A seguir
destaca a abusividade do reajuste por sinistralidade e nulidade da cláusula
contratual, pois as apeladas, de forma unilateral, elegem o percentual mais
benéfico economicamente. Aduz que o pedido de substituição dos índices de
sinistralidade pelos índices anuais da ANS somente foi feito porque este é o
único critério que o apelante possui para restabelecer o reequilíbrio. Reforça que
as apeladas não comprovaram, em momento algum, a origem idônea e a real
necessidade dos percentuais de sinistralidade aplicados à mensalidade do
apelante, dando ênfase na ausência de informações e esclarecimento prévio, sem
critério
técnico.
Sustenta
que
a
administradora
de
benefícios
tem
responsabilidade pela negociação com a operadora, mas não atua em prol dos
consumidores. Por fim, requer a devolução dos valores pagos indevidamente,
pleiteando o provimento do apelo para que a ação seja julgada procedente.
O recurso foi contra-arrazoado, rebatendo integralmente a
pretensão da apelante, págs. 362/382, 383/399 e 402/417.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece ser mantida.
Inicialmente, o alegado cerceamento de defesa não
prospera, pois o devido processo legal foi observado e a matéria não necessita de
produção de outras provas, sobretudo porque os elementos constantes dos autos
foram suficientes para elucidar a controvérsia, já que a análise pormenorizada
possibilitou a decisão, com a entrega da prestação jurisdicional no mérito.
3. O pactuado pelas partes trata-se de plano de assistência
médico-hospitalar coletivo, sendo o apelante aderente do plano em que a
administradora de benefícios é a titular da apólice, observando-se que os

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reajustes por sinistralidade são negociados exaustivamente.
As razões do recurso não fazem referência sobre percentual
de reajuste e nem os valores correspondentes, porém, na inicial, pág. 02,
questiona o polo ativo a majoração ocorrida entre os anos de 2016 a 2019, que se
deu da seguinte forma: de 28,80%, em 2016; de 34,90%, em 2017; de 19,95%,
em 2018; e de 16,94%, em 2019.
Com efeito, no caso concreto, não se vislumbra nenhuma
abusividade ou onerosidade excessiva, ao contrário, os percentuais de reajustes
aplicados estão compatíveis inclusive com as demais operadoras do mercado.
Convém ressaltar que o índice de sinistralidade decorre de
implementação de desenvolvimento tecnológico/científico, uso de medicamentos
de alto custo, além da utilização de procedimentos diversos por parte de
usuários.
Assim, a pretensão do polo ativo foge do razoável, uma vez
que adquiriu um plano de saúde coletivo empresarial com precificação inferior
ao de um plano individual, pagando regulamente os prêmios, todavia, após, vem
a juízo em busca de ressarcimento de supostos valores pagos a maior, em
período em que tivera ampla cobertura médico-hospitalar.
Oportuno salientar que o comodismo que vem prevalecendo
é a substituição de índice de sinistralidade de contratos coletivos para o índice da
ANS para contratos individuais, como se o Judiciário pudesse tabelar referidos
índices, contudo, trata-se de relação negocial de âmbito estritamente privado,
cabendo exclusivamente levar em consideração o equilíbrio no avençado.
Por outro lado, é sabido que o reajuste oriundo da ANS para
plano individual não se aplica ao plano coletivo, que, pela sistemática legal
vigente, independe de autorização da ANS e não se coaduna aos percentuais por
ela divulgados e autorizados para planos individuais.
Confira-se, do C. Superior Tribunal de Justiça:
“(...)
Plano
de
saúde
coletivo.
Reajuste
anual.

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Sinistralidade.
Limitação
aos
índices
da
ANS.
Impossibilidade. Precedentes. (...) 2. É ‘possível o reajuste
de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade
do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões
da empresa contratante, seja por variação de custos ou por
aumento de sinistralidade.’ (AgRg nos EDcl no AREsp
235.553/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva,
Terceira Turma, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015).
3. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação no
sentido de que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas
acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da
evolução dos preços e de prevenção de abusos, não
havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices
previstos aos planos individuais. Precedentes. 4. Agravo
interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp
1.155.520/SP. Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti.
Quarta Turma. J. 07-02-2019).
Este E. Tribunal, em casos análogos, assim se posicionou:
“Plano de saúde. Contrato coletivo. Reajustes anuais que
podem ser feitos pela sinistralidade e custos dos usuários,
não se submetendo aos índices dos contratos individuais
estabelecidos pela ANS. Inexistência de nulidade da
cláusula que permite o reajuste por sinistralidade. Reajuste
em virtude de mudança de faixa etária que não é ilegal nem
fere o Estatuto do Idoso. Jurisprudência do C. STJ.
Cláusula que prevê a rescisão unilateral do contrato que,
por si só, não é abusiva. Ação improcedente. Recurso
provido. (Apelação Cível n.o 1.006.087-61.2016.8.26.0529.
Relator Des. Maia da Cunha. Quarta Câmara de Direito

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Privado. J. 22-02-2018)
“Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde coletivo.
Abusividade do reajuste. Insurgência da ré contra sentença
de procedência. Sentença mantida. Aplicabilidade do CDC
aos
planos
empresariais.
Súmula
469
do
STJ. Reajuste superior ao índice autorizado pela ANS.
Possibilidade desde que seja plano coletivo e que seja
comprovada a efetiva necessidade. (...) Recurso não
provido” (Apelação Cível n.o 0.017.764-70.2011.8.26.0565.
Relator Des. Carlos Alberto Salles. Terceira Câmara de
Direito Privado. J. 20-05-2014).
Finalmente, em decorrência do desfecho da demanda,
majora-se a verba honorária para 20% do valor da causa, em observância ao
artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.
4. Com base em tais fundamentos, nega-se provimento ao
apelo.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
A294