Tribunal: TJSP
Processo: 1021053-53.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mary Grün
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-29
Data de publicação: 2020-05-29

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE DESPESAS HOSPITALARES. DENUNCIAÇÃO DA LIDE À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. Hospital autor que pretende a cobrança de serviços médicos prestados aos réus e não cobertos pelo seu plano de saúde. Denunciação da lide dos requeridos à operadora. Sentença de procedência da ação principal e da denunciação. Apelo da denunciada. Parto. Prazo contratual de carência de 300 dias

Ementa:

PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE DESPESAS HOSPITALARES. DENUNCIAÇÃO DA LIDE À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. Hospital autor que pretende a cobrança de serviços médicos prestados aos réus e não cobertos pelo seu plano de saúde. Denunciação da lide dos requeridos à operadora. Sentença de procedência da ação principal e da denunciação. Apelo da denunciada. Parto. Prazo contratual de carência de 300 dias não cumprido. Parto vaginal a termo. Ausência de situação de urgência/emergência. Cobertura afastada. Internação do recém-nascido em UTI neonatal. Internação de urgência/emergência que determina a aplicação da carência de 24 (vinte e quatro) horas do art. 12, V, "c", da Lei n° 9.656/98. Cobertura devida. Limitação temporal da cobertura às 12 (doze) primeiras horas, estabelecida no art. 2o da Resolução no 13/1998 do CONSU, inaplicável diante das disposições legais. Cobertura integral dos custos com a internação do recém-nascido. Lide secundária parcialmente procedente. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000382578
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1021053-53.2019.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., são apelados ENDY NATHANY MACENA
FUERTE e HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA JOANA S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto da Relatora, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), RÔMOLO RUSSO E MARIA DE LOURDES
LOPEZ GIL.
São Paulo, 29 de maio de 2020.
MARY GRÜN
Relatora
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 20608
APEL. No: 1021053-53.2019.8.26.0002
COMARCA: SÃO PAULO
APTE. : SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.
APDO. : HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA JOANA S/A e ENDY
NATHANY MACENA FUERTE
INTERESSADO: JULIO BENJAMIN DOS SANTOS RIVERO
PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE DESPESAS
HOSPITALARES.
DENUNCIAÇÃO
DA
LIDE
À
OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. Hospital autor que
pretende a cobrança de serviços médicos prestados aos réus
e não cobertos pelo seu plano de saúde. Denunciação da lide
dos requeridos à operadora. Sentença de procedência da
ação principal e da denunciação. Apelo da denunciada.
Parto. Prazo contratual de carência de 300 dias não
cumprido. Parto vaginal a termo. Ausência de situação de
urgência/emergência. Cobertura afastada. Internação do
recém-nascido
em
UTI
neonatal.
Internação
de
urgência/emergência que determina a aplicação da carência
de 24 (vinte e quatro) horas do art. 12, V, "c", da Lei n°
9.656/98. Cobertura devida. Limitação temporal da
cobertura às 12 (doze) primeiras horas, estabelecida no art.
2o da Resolução no 13/1998 do CONSU, inaplicável diante
das disposições legais. Cobertura integral dos custos com a
internação do recém-nascido. Lide secundária parcialmente
procedente. Recurso parcialmente provido.
Vistos.
Trata-se
de
“AÇÃO
DE
COBRANÇA”
(sic)
ajuizada por HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA JOANA S/A
em face de ENDY NATHANY MACENA FUERTE e JULIO
BENJAMIN DOS SANTOS RIVERO, sendo denunciada a lide
pelos réus à SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.

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A r. sentença (fls. 248/256), disponibilizada no
DJe de 24/01/2020 (fls. 257), julgou as lides principal e
secundária nos seguintes termos:
“Diante do exposto e do mais que dos autos consta,
JULGO PROCEDENTE a ação ajuizada pela
HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA JOANA
S/A em face de ENDY NATHANY MACENA
FUERTE e JÚLIO BENJAMIN DOS SANTOS
RIVERO, para condenar os réus ao pagamento do
valor de R$ 13.965,34, corrigido monetariamente a
partir do ajuizamento da ação e acrescido de multa
de 2%, além de juros de 1% ao mês, contados a
partir da citação.
Em razão da sucumbência, os réus responderão com
as
custas
e
despesas
processuais,
além
dos
honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o
valor da condenação, observados os termos do art.
98, §2o e §3o, NCPC.
Na mesma oportunidade, JULGO PROCEDENTE a
denunciação
à
lide
que
ENDY
NATHANY
MACENA FUERTE requereu em face da SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE,
para o fim de condenar a litisdenunciada no
reembolso de todas as despesas médicas constantes
no documento de fls. 37/44 (R$ 13.695,34), com os
acréscimos supra determinados.
Pelo princípio da sucumbência, a denunciada
arcará com as custas e despesas processuais da
denunciação, corrigidas desde o ajuizamento da
ação, além dos honorários advocatícios, que fixo
por equidade em 15% sobre o valor atualizado de
sua condenação.”
Inconformada,
apela
a
denunciada
(fls.
258/272).
Diz que a corré ENDY não havia cumprido o
prazo de carência de 300 dias para a cobertura de parto e que
“não há características de emergência nos relatórios médicos” (fls.

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263).
Aponta que “o documento apontado como prova de
urgência [...] solicita autorização para 'PARTO VAGINAL' e não
'complicações em gravidez', o que seria coberto em caso de
emergência” (fls. 266).
Sustenta que “dentro do período de carência a
Requerida não pode-se negar a realizar os primeiros atendimentos, até
a estabilização do paciente, momento em que, a partir de então, deverá
o Autor ficar encarregado dos demais atos por sua conta e/ou tentar a
viabilidade dos procedimentos perante o Sistema único de Saúde
(SUS)” (fls. 268).
Afirma que agiu em exercício regular de direito
ao negar a cobertura dos procedimentos.
Tempestivo,
o
recurso
foi
regularmente
processado, recolhido o preparo (fls. 273/275).
Contrarrazões pelo autor (fls. 280/284) e pela ré-
denunciante (fls. 285/290).
É o relatório.
O hospital autor ajuizou a presente demanda
visando a cobrança de despesas hospitalares advindas de
realização de parto e de internação de recém-nascido em UTI
neonatal, alegando que os réus assumiram a responsabilidade
pelo pagamento das despesas não cobertas pelo plano de saúde.
Os requeridos denunciaram a lide à operadora do plano de
saúde.

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A r. sentença julgou procedente a ação de
cobrança e a denunciação da lide, condenando os réus ao
pagamento das despesas hospitalares cobradas pelo autor; e a
denunciada ao reembolso integral dessas despesas aos réus.
A denunciada-apelante sustenta a legalidade da
negativa de cobertura das despesas, alegando que a parturiente
não havia cumprido o prazo contratual de carência de 300 dias
para a realização de parto.
Assiste razão à apelante no tocante às despesas
com a realização do parto da corré ENDY.
O
plano
de
saúde
foi
contratado
em
10/08/2017, com a previsão de prazo de carência de 300 dias
para a cobertura de parto, ou seja, até 06/06/2018 (fls. 103).
Contudo, o parto foi realizado em 29/01/2018, menos de 300
dias após a vigência do plano de saúde.
Observe-se
que,
conquanto
do
pedido
de
validação prévia de procedimentos elaborado pelo nosocômio
conste que a internação da parturiente se deu em caráter de
urgência/emergência (fls. 34/36), verifica-se que foi realizado
parto
vaginal,
a
termo
(39
semanas),
sem
quaisquer
intercorrências/complicações gestacionais, não se vislumbrando
qualquer situação de urgência/emergência extrínseca ao próprio
parto
que por sua própria natureza deve ser realizado em
caráter de urgência/emergência , a fim de justificar a aplicação
do prazo de carência máximo de 24 horas estabelecido no art. 12,
V, “c”, da Lei no 9.656/98.
Diante
disso,
deve
prevalecer
o
prazo
contratual de carência de 300 dias, que realmente não havia sido

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cumprido, afastando-se o dever da denunciada de cobrir as
despesas advindas da realização do parto.
Por outro lado, era mesmo devida a cobertura
das despesas oriundas da internação do filho recém-nascido dos
réus na UTI neonatal, ainda que eles não tivessem cumprido o
prazo de carência de 300 dias para a realização do parto.
Isso porque o recém-nascido apresentou, no
momento do nascimento, desconforto respiratório e icterícia
grave, (fls. 32/33), tendo sido internado, em caráter de
urgência/emergência, em UTI neonatal, de modo que se aplica,
quanto à carência, o previsto no art. 12, V, "c", Lei n° 9.656/98:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a
vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o
do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos
incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas
amplitudes de cobertura definidas no plano-referência
de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências
mínimas: (...)
V - quando fixar períodos de carência: (...)
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a
cobertura dos casos de urgência e emergência;
Em decorrência, aplicável, também, a Súmula no
103 deste Tribunal de Justiça, segundo a qual “É abusiva a
negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a
pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo
de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Nesse sentido, já se manifestou o Egrégio
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA:
“(...) O Superior Tribunal de Justiça orienta que é
abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de
carência para situações de emergência, em que a vida do
segurado ou do nascituro encontram-se em risco, pois o

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valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro
interesse.”
(AgRg no AREsp 570.044/PE, Rel. Ministro MOURA
RIBEIRO,
TERCEIRA
TURMA,
julgado
em
02/10/2014, DJe 20/10/2014)
Outrossim, o art. 12, III, “a” da Lei no 9.656/98
estabelece a obrigatoriedade de cobertura assistencial ao recém-
nascido nos trinta primeiros dias após o parto.
Nesse
sentido
também
já
decidiu
este
E.
Tribunal de Justiça, em casos semelhantes:
“Plano de Saúde. Recusa à cobertura de tratamento de
urgência do recém-nascido, filho de beneficiário, sob a
alegação
de
que
a
mãe, no momento do parto,
encontrava-se em período de carência. Inviabilidade,
diante do previsto no artigo 35-C, II, da lei 9.656/98 e
da jurisprudência pacífica deste E. TJSP. Recém-
nascido diagnosticado com hipertensão pulmonar logo
após o parto, permanecendo internado na UTI neonatal
por 46 dias. Prazo de carência de 300 dias que somente
se aplica ao parto, custeado particularmente pela autora
e sequer incluído no pedido. Aplicação dos artigos 47 e
54, §§ 3o e 4o, do CDC. Recurso improvido.”
(TJSP,
4a
Câm.
Dir.
Privado,
Ap.
no
1011410-21.2017.8.26.0009,
Rel.
Des.
Maia
da
Cunha, j. 25/07/2019)
“APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação de Obrigação de
Fazer c.c. Indenização por Danos Materiais e Morais
Pretensão de compelir a ré AMIL a ressarcir os gastos
com a internação da filha recém-nascida da autora e
reparação de danos
Sentença de procedência

Inconformismo da ré AMIL sustentando a legalidade da
recusa Descabimento Caso em que não se justifica a
recusa no custeio de internação em UTI Neonatal da
filha recém-nascida da autora, diagnosticada com
complicações respiratórias em decorrência de parto
prematuro Inteligência do artigo 12, III, alínea "a",
da Lei 9.656/98, que é categórico ao estabelecer a
cobertura ao recém-nascido filho do consumidor durante
os primeiros 30 dias após o parto, ainda que a
parturiente tenha arcado com as despesas de parto de
forma particular - Situação de emergência comprovada

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que determina a não observância do prazo de carência
estabelecido em contrato Acervo documental coligido
aos autos que comprova que o HOSPITAL SÃO LUIZ
integra a rede credenciada
Recusa indevida da
operadora de plano de saúde que enseja a condenação
por danos morais - Recurso desprovido”
(TJSP, 9a Câm. Dir. Privado, Ap. no 1006296-
98.2017.8.26.0010, Rel. Des. José Aparício Coelho
Prado Neto, j. 09/04/2019)
Afasta-se ainda a tese de que a cobertura
obrigatória se limitaria em apenas 12 (doze) horas, relacionado
com o disposto no art. 2o da Resolução no 13/1998 do CONSU:
Art. 2o O plano ambulatorial deverá garantir cobertura
de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12
(doze) horas do atendimento.
Parágrafo
único.
Quando
necessária,
para
a
continuidade do atendimento de urgência e emergência,
a realização de procedimentos exclusivos da cobertura
hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de
serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a
cobertura
cessará,
sendo
que
a
responsabilidade
financeira, a partir da necessidade de internação,
passará a ser do contratante, não cabendo ônus à
operadora.
Ora, se a Lei n° 9.656/98 assegurou a cobertura
obrigatória para os casos de urgência com carência de apenas 24
(vinte e quatro) horas, não pode regulamentação limitar tal
direito às 12 (doze) primeiras horas.
Quanto ao tema, decidiu o Egrégio SUPERIOR
TRIBUNAL DE JUSTIÇA:
“(...)
Não
fosse
a
falta
de
cumprimento
dos
pressupostos de admissibilidade do presente recurso
especial, ainda assim não prosperaria a pretensão da
recorrente no sentido de limitar a indenização por
danos materiais ao que foi despendido apenas nas
primeiras doze horas de tratamento da emergência,
mediante aplicação da citada resolução, tendo em vista o
disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a

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cláusula contratual de plano de saúde que limita
no tempo a internação hospitalar do segurado." 4.
Agravo regimental improvido.”
(AgRg no REsp 1197029/CE, Rel. Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
16/11/2010, DJe 22/11/2010)
No mesmo sentido, manifestou-se essa Colenda
Câmara, com menção a diversos outros julgados de igual
entendimento:
“Plano de saúde - Parto pré-termo - Complicação
gestacional que configura urgência (art. 35-C inc. II Lei
no 9.656/1998) - Carência de 24 horas já observada -
Inaplicabilidade da Resolução 13 do Consu, que
limita
cobertura
da
urgência
a
12
horas
de
atendimento ambulatorial - Jurisprudência - Dano
moral configurado - Reparação de R$18.100,00 fixada
pelo juiz "a quo" em consonância com jurisprudência -
Percentual de honorários aumentado de 10 para 15% do
valor da condenação (art. 20 § 3o CPC) - Recurso da
operadora do plano improvido - Recurso dos usuários
parcialmente provido. (...)
Assim, embora a Lei garanta à gestante usuária do
plano de saúde o direito ao atendimento à compli cação
gestacional, o Consu, ao regulamentar a Lei, delimita
esse mesmo direito, restringindo-o às doze primeiras
horas
de
atendimento
ambulatorial,
contrariando
frontalmente a “ratio” que estrutura a carência e o
equilíbrio das prestações da operadora e do usuário no
plano
de
saúde,
descabendo
portanto
aplicar
a
Resolução. (...)
Também nesse sentido a jurisprudência da 1a Subseção
de Direito Privado deste Tribunal: 1a Câm., Ap.
0010328-57.2012.8.26.0005, Rel. Paulo Eduardo Razuk,
j.
em
28.01.2014;
2a
Câm.,
Ap.
0217532-48.2010.8.26.0100, Rel. Des. Ferreira Alves, j.
em
24.06.2014;
3a
Câm.,
Ap.
0059193-78.2011.8.26.0577, Rel. Des. Egidio Giacoia,
j.
em
22.07.2014;
4a
Câm.,
Ap.
0042059-88.2008.8.26.0562, Rel. Milton Carvalho, j.
em
27.03.2014;
5a
Câm.,
Ap.
0181943-
92.2010.8.26.0100, Rel. Des. J. L. Mônaco da Silva, j.
em
12.03.2014;
6a
Câm.,
Ap.
0010625-87.2010.8.26.0020,
Rel.
Des.
Ana
Lúcia
Romanhole Martucci, j. em 14.03.2014; 7a Câm., Ap.
0018085-73.2012.8.26.0047, Rel. Des. Mendes Pereira,

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j.
em
21.05.2014;
8a
Câm.,
Ap.
0180457-38.2011.8.26.0100,
Rel.
Des.
Silvério
da
Silva, j. em 11.06.2014; 9a Câm., Ap. 0222144-
92.2011.8.26.0100, Rel. Des. Alexandre Lazzarini, j.
em
11.03.2014;
10a
Câm.,
Ap.
0002081-53.2011.8.26.0060, Rel. Des. Elcio Trujillo, j.
em 15.04.2014.”
(TJSP, Ap. 4002455-62.2013.8.26.0405, 7a Câm. de
Dir. Privado, Rel. Des. Luiz Antonio Costa, j.
01/09/2014 g.n.)
Assim sendo, tem-se que era mesmo devida a
cobertura das despesas oriundas da internação do filho recém-
nascido dos réus na UTI neonatal (R$ 8.836,82 fls. 37/40), mas
não da realização do parto (R$ 596,96 e R$ 1.702,40 fls. 41/44).
Ante o exposto, pelo meu voto, dá-se parcial
provimento
ao
recurso,
para
excluir
da
condenação
da
litisdenunciada apelante (Sul América) o valor correspondente
ao parto (R$59,96 + R$1.702,40), e condená-la a reembolsar aos
réus-denunciantes o montante de R$ 8.836,82 (UTI neonatal),
devidamente
acrescido
de
correção
monetária
desde
o
vencimento, bem como juros e multa, na forma consignada na r.
sentença.
Diante da alteração, tem-se que as partes foram
reciprocamente vencidas e vencedoras na lide secundária,
devendo repartir igualmente as custas e despesas processuais,
bem como arcar com os honorários advocatícios dos patronos da
parte contrária, que arbitro em 15% do valor da condenação para
o patrono dos réus-denunciantes e 15% do valor da sucumbência
destes (diferença entre o valor do reembolso pretendido e o valor
do reembolso deferido) para o patrono da denunciada, observada
a gratuidade da justiça concedida à corré ENDY.

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11
MARY GRÜN
Relatora