Tribunal: TJSP
Processo: 1002450-83.2016.8.26.0309
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
Ação de obrigação de fazer - Plano de assistência médica- Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Negativa de cobertura em razão da omissão do autor de doença preexistente e/ou carência - Ciência do autor acerca da existência da patologia preexistente - Não comprovada - Ré não exigiu a realização de exames prévios à contratação - Inaplicabilidade da Cláusula de Cobertura Parcial

Ementa:
Ação de obrigação de fazer - Plano de assistência médica- Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Negativa de cobertura em razão da omissão do autor de doença preexistente e/ou carência - Ciência do autor acerca da existência da patologia preexistente - Não comprovada - Ré não exigiu a realização de exames prévios à contratação - Inaplicabilidade da Cláusula de Cobertura Parcial Temporária - Aplicação da súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça - Necessidade de atendimento médico-hospitalar em caráter de urgência/emergência – Recusa da requerida à cobertura em razão do período de carência – Inadmissibilidade – Dicção da Súmula n. 469, STJ – Código de Defesa do Consumidor que tem aplicação na espécie – Inteligência do teor da Súmula n. 103 deste E. Tribunal de Justiça – Sentença mantida – Recurso não provido.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível - 1002450-83.2016.8.26.0309
Registro: 2020.0001004420
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002450-83.2016.8.26.0309, da Comarca de Jundiaí, em que é apelante SOBAM
CENTRO MÉDICO HOSPITALAR LTDA, são apelados LUIZ CARLOS NUNES
(FALECIDO),
JOSE
NUNES
NETO,
RAQUEL
VIVONE
NUNES
(REPRESENTANDO A MENOR PUBERE KESIA RAQUEL VIVONE NUNES) e
KARINA DE KATIA NUNES LUIZ.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente sem voto), MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO E
ENIO ZULIANI.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível - 1002450-83.2016.8.26.0309
VOTO No 28.257
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VOTO No 28.257
Apelante: Sobam Centro Médico Hospitalar Ltda
Apelados: Luiz Carlos Nunes e outros
Comarca: Jundiaí (5a Vara Cível)
Juíza: Ana Sylvia Lorenzi Pereira
Ação de obrigação de fazer - Plano de assistência médica-
Sentença de procedência
Insurgência da requerida

Negativa de cobertura em razão da omissão do autor de
doença preexistente e/ou carência - Ciência do autor acerca
da existência da patologia preexistente - Não comprovada -
Ré não exigiu a realização de exames prévios à contratação
- Inaplicabilidade da Cláusula de Cobertura Parcial
Temporária - Aplicação da súmula 609 do Superior Tribunal
de Justiça - Necessidade de atendimento médico-hospitalar
em caráter de urgência/emergência Recusa da requerida à
cobertura
em
razão
do
período
de
carência

Inadmissibilidade
Dicção da Súmula n. 469, STJ

Código de Defesa do Consumidor que tem aplicação na
espécie Inteligência do teor da Súmula n. 103 deste E.
Tribunal de Justiça
Sentença mantida
Recurso não
provido.
Nega-se provimento ao recurso.
Vistos,
Ao relatório de fls. 461/462, acrescento ter
a r. sentença julgado procedente os pedidos iniciais para declarar a
inexistência de carência para o tratamento do câncer que acomete o
autor, para que a requerida disponibilize todo o tratamento necessário, às
suas expensas (neste momento até a data de falecimento do autor,
conforme informação de fls. 378/379). Diante da sucumbência, a

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requerida foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais
e honorários advocatícios do patrono do autor arbitrado em 15% sobre o
valor atualizado da causa.
A requerida interpôs recurso de apelo (fls.
467/473), pugnando pela reforma da sentença. Aduz que a recusa esteve
pautada no contrato firmado entre as partes. Afirma que a contratação do
plano de saúde se deu apenas alguns dias antes do autor procurar
atendimento médico para a patologia que o acometia. Alega ter ocorrido
omissão do autor que já estava doente, tendo em vista já ter passado em
consultas médicas em razão da dor que já sentia.
O recurso foi recebido e processado.
Contrarrazões do autor às fls. 479/483.
As partes não se opuseram ao julgamento
virtual.
É o relatório.
Em
que
pese
as
razões
recursais
apresentadas pela requerida, a r. sentença ora recorrida deve ser mantida
integralmente.
O cerne da presente demanda consiste em
decidir sobre a obrigatoriedade ou não da requerida em prestar o
atendimento médico hospitalar ao autor.
De início, cumpre esclarecer que a parte
autora é considerada consumidora em relação ao contrato firmado pelas
partes, assim reconhecido pelo teor da Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do

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Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados
por entidades de autogestão (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018,
DJe 17/04/2018)”, de modo que a parte contratante é hipossuficiente em
relação à parte requerida, merecendo a proteção consumerista, dada sua
condição, assim como a classificação do ajuste como contrato de adesão
não administrado por entidade de autogestão.
Aduz o autor ter firmado contrato com a
requerida em 12/01/2016 e que apenas dois dias após, ao tentar ligar a
máquina para cortar grama sentiu fortes dores na região lombar. Afirma
que após diversos atendimentos médicos e realização de exames,
inclusive particular em razão da negativa de atendimento pela requerida,
houve o diagnóstico de mieloma múltiplo, cujo tratamento a requerida se
recusa a disponibilizar por estar ainda, no período de carência.
A requerida, em síntese pugna pela
improcedência da ação em razão da omissão do autor com relação a
doença preexistente, bem como, em razão do não cumprimento do prazo
de carência.
O feito teve o seu normal prosseguimento,
sendo proferida a sentença ora recorrida.
O autor figura como beneficiário de
plano de saúde administrado pela requerida. Contudo, a cobertura de
despesas médico-hospitalares referentes ao atendimento prestado ao
requerente foi recusada, sob a alegação de que a autor se encontrava em
período de carência, bem como, em razão da omissão do autor com
relação à preexistência da patologia.

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Conforme o artigo 2° da Resolução
Normativa n° 162 da Agência Nacional de Saúde (ANS): “Para fins
desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes
(DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser
portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656,
de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4o da Lei no 9.961, de 28 de
janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II -
Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período
ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao
plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às
doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu
representante legal;”
Neste sentido, é manifesto que a cláusula
constante no contrato entre as partes quanto à Cobertura Parcial
Temporária das doenças e lesões preexistentes é lícita e possui respaldo
na regulamentação da ANS.
Ocorre, entretanto que, em que pese os
argumentos da parte requerida, esta não comprovou que o autor tinha
ciência da existência da patologia que a acometia no momento da
contratação do plano de saúde e tal ônus lhe incumbia, uma vez não ser
admitida, na legislação vigente, a presunção de má-fé.
Ademais, como muito bem salientou o

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magistrado de 1o grau:
“(...) Vale ressaltar que a doença em que o
autor foi acometido, produz e secreta imunoglobulina monoclonal ou
fragmento desta (denominada proteína M), o que, progressivamente leva
à anemia, insuficiência renal, destruição óssea e supressão imunológica.
Neste
sentido,
torna-se
cristalino
o
entendimento, até mesmo pelo que consta no laudo pericial apresentado,
que a doença que acometia o paciente pode ser assintomática, ou seja,
o paciente pode ter a doença há muito tempo, porém permanece sem
sintomas, o que contribui para o diagnóstico tardio.
Assim, quando aparecem os sintomas a
doença já se encontra em estágio avançado, restando comprovado que
o autor não omitiu ou prestou informações falsas à ré no momento da
contratação do plano de saúde (...) (Grifei).
Desse
modo,
não
tendo
a
ré
se
desincumbido de seu ônus probatório, conclui-se que o autor não tinha
ciência, no momento da contratação, da patologia que o acometia. Como
consequência, não tendo a ré solicitado a realização de exames prévios
ao autor e não tendo sido caracterizada a má-fé deste, impossível se falar
em aplicação da Cláusula de Cobertura Parcial temporária ao presente
caso.
Nesse sentido, tem-se a Súmula 609 do C.
Superior Tribunal de Justiça: “A recusa de cobertura securitária, sob a
alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de
exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do
segurado.”.

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Também não comporta acolhimento a
alegação da requerida de que o plano de saúde não poderia cobrir as
despesas médico hospitalares em razão do período de carência, uma vez
que, conforme destacado, efetivamente era necessário o atendimento em
razão do quadro de urgência que se apresentava.
Anote-se
que
caberia
à
requerida
comprovar que o atendimento dispensado ao autor não poderia ser
classificado como urgência/emergência, contrariando aquilo que vem
relatado pelos documentos que acompanham a inicial, o que não se
verificou.
Ademais, comporta aplicação do teor da
Súmula 103 desta Corte de Justiça: É abusiva a negativa de cobertura
em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em
curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Com efeito, preleciona o artigo 12, inciso
V, c, da Lei 9656/98:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a
vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §
1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas
nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as
respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
(...)
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a
cobertura dos casos de urgência e emergência”
Nesse sentido é o entendimento desta E.
Corte de Justiça em casos análogos:

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1051923-54.2014.8.26.0100
Apelação/Planos
de
Saúde
Relator(a): Rui Cascaldi
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 1a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 26/04/2016
Data de registro: 27/04/2016
Ementa: PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer
c/c indenizatória por danos morais
Sentença de
procedência, para determinar que a operadora de plano de
saúde arcasse com os gastos de internação e tratamentos
da autora e de seu filho recém-nascido, e para condená-la,
por danos morais, ao pagamento de R$50.000,00 Autora
apelada, grávida, que se encontrava no período de
carência do plano Situação de urgência comprovada por
laudo médico, que asseverava a necessidade de parto e de
internação
Negativa do plano que é abusiva

Desnecessário o cumprimento do período de carência,
mesmo que se trate de gravidez - Inteligência do art. 35-
C, I, da Lei 9.656/98 Resolução no 13/98 do CONSU é
meramente regulamentar e não pode prevalecer sobre a
permissão dada pela Lei no 9.656/98 para internação em
caso de urgência e emergência
Danos morais

Ocorrência

Quantum
indenizatório
que
deve
ser
minorado para R$20.000,00
Decisum parcialmente
modificado Recurso parcialmente provido.
Assim, por todos os ângulos que possa ser
analisado o caso vertente, verifica-se a necessidade de manutenção da
sentença tal como lançada aos autos.
Em atendimento ao disposto no artigo 85,
§11 do novo Código de Processo Civil, majoro o valor dos honorários
advocatícios para a quantia de 20% sobre o valor da causa em favor do
patrono dos autores.
Em face do exposto, pelo voto, Nega-se
provimento ao recurso.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
Relatora