Tribunal: TJSP
Processo: 1038116-59.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-06

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Autora diagnosticada com adenocarcinoma avançado obstrutivo de reto alto e médio (câncer no intestino). Prescrição médica positiva realização de diversos procedimentos cirúrgicos de urgência. Alegação de que o nosocômio possui limitação para o atendimento médico para profissionais não credenciados. Negativa de cobertura integral. Tratamento

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Autora diagnosticada com adenocarcinoma avançado obstrutivo de reto alto e médio (câncer no intestino). Prescrição médica positiva realização de diversos procedimentos cirúrgicos de urgência. Alegação de que o nosocômio possui limitação para o atendimento médico para profissionais não credenciados. Negativa de cobertura integral. Tratamento custeado pela autora. Nosocômio conveniado e médicos integrantes do seu corpo clínico, cujos honorários não possuem cobertura contratual. Circunstâncias do caso concreto que não justificam a negativa ao reembolso integral dos honorários médicos. Abusividade manifesta. Cláusula contratual que estabelece critérios de cálculo e limita os valores a serem restituídos. Ausência de informação clara e precisa acerca dos coeficientes para o cálculo. Desequilíbrio contratual reconhecido. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o, "caput", 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Reembolso integral devido. Sentença parcialmente reformada. Recurso do autor provido. Recurso da ré desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000069831
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1038116-59.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
MARIA HELENA GIMENES, é apelada/apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "DERAM PROVIMENTO AO
RECURSO DO AUTOR E NEGARM PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ
V.U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ
ANTONIO COSTA (Presidente sem voto), MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL E
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
RÔMOLO RUSSO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1038116-59.2017.8.26.0100 -Voto no 26.494
2
Apelação Cível no 1038116-59.2017.8.26.0100
Apelante/Apelado: Maria Helena Gimenes
Apelado/Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Comarca: São Paulo
Voto no 26.494
Plano
de
saúde.
Serviços
médicos
e
hospitalares.
Autora
diagnosticada
com
adenocarcinoma avançado obstrutivo de reto
alto e médio (câncer no intestino). Prescrição
médica
positiva
realização
de
diversos
procedimentos
cirúrgicos
de
urgência.
Alegação
de
que
o
nosocômio
possui
limitação para o atendimento médico para
profissionais não credenciados. Negativa de
cobertura integral. Tratamento custeado pela
autora. Nosocômio conveniado e médicos
integrantes do seu corpo clínico, cujos
honorários
não
possuem
cobertura
contratual. Circunstâncias do caso concreto
que não justificam a negativa ao reembolso
integral dos honorários médicos. Abusividade
manifesta. Cláusula contratual que estabelece
critérios de cálculo e limita os valores a
serem restituídos. Ausência de informação
clara e precisa acerca dos coeficientes para o
cálculo. Desequilíbrio contratual reconhecido.
Conduta que implica na concreta inutilidade
do negócio jurídico. Desequilíbrio contratual
no exercício abusivo do direito que se
evidencia na desigualdade material de poder.
Interpretação que fere a boa-fé objetiva e
contrapõe-se à função social do contrato
(arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a
doutrina moderna caracteriza como ilícito
lucrativo. Incidência dos arts. 4o, “caput”, 7o,
46, 47 e 51, IV, do CDC. Reembolso integral
devido. Sentença parcialmente reformada.
Recurso do autor provido. Recurso da ré
desprovido.

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3
Da r. sentença (fls. 3373/3379) que julga
parcialmente procedente a ação para condenar a ré na
obrigação de arcar com o procedimento cirúrgico e tratamento
médico prescrito à autora, até alta médica, confirmando os
efeitos da antecipação da tutela, sob pena de multa diária de R$
5.000,00, limitando-se o reembolso dos honorários médicos ao
valor de R$ 24.166,80, apelam as partes postulando a reversão
do julgado.
Em suas razões recursais (fls. 3392/3402)
a autora sustenta, preliminarmente, que a sentença carece de
fundamentação, tendo sido violado o art. art. 93, IX da
Constituição Federal. Assevera que a decisão não enfrentou
todos os argumentos deduzidos no curso da lide.
No mérito, aduz, em síntese, que o
reembolso não deve estar limitado ao valor estabelecido pela
operadora de saúde. Pontua que a cláusula de reembolso parcial
e de limitação de reembolso é abusiva, uma vez que atenua a
responsabilidade do fornecedor.
Sustenta que está provado nos autos que
todo o tratamento foi realizado em hospital credenciado, devendo
a
operadora
de
saúde
cobrir
integralmente
tratamento
necessário para o reestabelecimento da saúde do apelante, nos
moldes da Lei. 9.656/98. Pede o provimento do recurso.
Recurso
processado,
preparado
(fls.
3403/3405) e respondido (fls. 3427/3434).
Por suas razões recursais (fls. 3406/3412)
a operadora de saúde sustenta, em síntese, que ao contrário do
que afirma a apelada, a apelante nunca negou tratamento a este,
sendo certo que apenas cumpriu previsão legal expressa em
contrato.
Aduz que do contrato pactuado, anexo
aos autos pela própria apelada é expressamente prescrita a
forma de cobertura assegurada e os limites do reembolso, não

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existindo qualquer abusividade, no que tange a solicitação de
reembolso. Assevera que a conduta da apelante era devida e
lícita, sendo que o reembolso fora devidamente realizado nos
limites do contrato mesmo antes da propositura da presente
ação, motivo pelo qual a ação deve ser julgada improcedente.
Requer o provimento do apelo.
Recurso
processado,
preparado
(fls.
3413/3414) e respondido (fls. 3418/3426).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls.
3437)
É o relatório.
Da síntese fática e da negativa ao
reembolso integral
Do exame dos autos, tem-se que a
segurada, atualmente com 65 anos de idade (nascida em
05/05/1954 fls. 35), beneficiária de seguro-saúde ofertado pela
operadora de saúde (fls. 15), fora diagnosticada com
adenocarcinoma avançado obstrutivo de reto alto e médio
(câncer no intestino) (fls. 16).
Tendo em vista o diagnóstico, recebera
prescrição médica positiva para realização de uma serie de
procedimentos cirúrgicos, os quais foram realizados em hospital
conveniado da ré (Hospital Sírio Libanês) e devidamente
cobertos e autorizados pela operadora de saúde.
No entanto, adveio a negativa de custeio
aos honorários da equipe médica utilizada para a realização do
tratamento prescrito, sob o argumento de os profissionais não
seriam credenciados ao seguro saúde, devendo ser custeados
em caráter particular.
Face à negativa e a urgência para o não

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5
agravamento de seu quadro clínico, a autora foi compelido a
contratar o tratamento de forma particular, advindo o custeio de
R$ 166.400,00.
A operadora de saúde, por sua vez,
efetuou o reembolso apenas parcial da quantia dispendida (R$
24.166,80), motivo pelo qual a autora ingressara com a presente
demanda, visando obter o reembolso integral do dispêndio.
Pois bem.
A seguradora bate-se na tese de que não
houve qualquer negativa de cobertura de procedimento, havendo
apenas uma limitação contratual à coberta pelo plano de saúde
no hospital conveniando, de forma que não estariam cobertas as
despesas referentes aos honorários dos médicos.
Verifica-se, do conjunto probatório, que ré
não logrou êxito em comprovar se os profissionais faziam ou não
parte da rede credenciada, tampouco se o nosocômio em
questão possui restrição para atendimento em determinadas
especialidades (art. 373, II do CPC/2015), não passando tal
alegação de mera tese contestatória desprovida de suporte
fático.
Nada
trouxe
a
baila,
ainda,
para
comprovar a tese de que possui profissionais e hospitais
conveniados aptos a realizar o tratamento médico tal e qual fora
prescrito à autora.
Nessa medida, ao negar o custeio integral
do tratamento prescrito à requerente, destinado a não permitir o
agravamento de seu quadro clínico, a operadora de saúde
incorrera em flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao
princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.
Evidenciada a concreta necessidade do
procedimento prescrito, não deve a prestadora de serviços de
assistência médica interferir na indicação médica.

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6
Com efeito, a escolha do método mais
adequado à paciente compete exclusivamente ao profissional
médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e
considerando
as
particularidades
da
segurada,
sendo
inadmissível a interferência da seguradora.
Tal exegese restara consolidada na
Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça:
“Súmula no 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS”.
De fato, a negativa de cobertura ofende a
boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo,
pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY
JUNIOR, verbis:
“Quem quer contratar plano de saúde quer
cobertura total, como é obvio. Ninguém paga
plano de saúde para, na hora em que adoecer,
não poder ser atendido. De outro lado, se o
fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer
receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do
Consumidor, Forense Universitária, 8a Edição,
página 570).
Nessa
esteira,
força
convir
que
a
exclusão da cobertura é abusiva na hipótese, implicando na real
inutilidade do negócio protetivo.
Ressai, pois, a abusividade de tal recusa.
Ainda que assim não fosse, a alegação de
que os médicos não fazem parte da rede conveniada, malgrado
estejam relacionados no corpo clínico da instituição, devendo o

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reembolso ser fixado nos limites do contrato, na hipótese, não
merece guarida.
É certo que a apelante não nega que o
plano de saúde abrangia a cobertura para os procedimentos
adotados, cingindo-se a negativa de restituição integral dos
honorários médicos ao fato de que foram realizados por
nosocômio com restrição de cobertura credenciada.
Bate-se na tese de que o reembolso deve
ocorrer dentro dos limites do contrato (cláusula 16 fls. 64).
Consoante
delineado,
a
cláusula
contratual que limita o reembolso não é clara acerca do valor a
ser efetivamente reembolsado.
Sequer estabelece um critério objetivo
para o cálculo do valor reembolsável, cingindo-se a referir que tal
observará suas tabelas de procedimentos, sequer encartadas
nos autos:

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8
A abusividade advém da adoção de
critérios de reembolso obscuros e desprovidos de clareza, a
dificultar sua compreensão e a afrontar o dever de informação
previsto no artigo 6o, inciso III, do CDC, o que, ordinária e
necessariamente, implica em desequilíbrio contratual.
Com
efeito,
a
referência
feita
aos
coeficientes das tabelas adotadas pela seguradora, não
evidencia de maneira clara, ao entendimento do consumidor, a
fórmula de cálculo adotada para a restituição, possibilitando toda
sorte de abusos.
Ora,
tampouco
a
ré
apresentou
argumentação esclarecedora quanto ao valor a ser reembolsado.
Observa-se que a operadora de saúde
não informa com a objetividade necessária o cálculo que leva ao
resultado do valor restituível, relegando ao seu exclusivo critério
a fixação, sem que guarde relação com os preços realmente
praticados.
Não é possível concluir a origem, base de
cálculo, valores da 'Tabela Amil', daí porque, ante a ausência de
informação clara e precisa acerca das limitações contratuais,
deve-se reconhecer a procedência da ação.
Não é demais marcar que o dispositivo
contratual que disciplina o reembolso (fls. 64) contém forte carga
de potestatividade e de abusividade, considerando que está
redigido sem nenhum destaque, sem a clareza, a legibilidade e a
ostensividade exigidas, em nítida afronta ao disposto no artigo
54, §§ 3o e 4o, do CDC.
Prevalecem, ademais, o princípio da
vulnerabilidade do consumidor (art. 4o, I, CDC) e a interpretação
das cláusulas contratuais da maneira que lhe seja mais favorável
(art. 47, CDC).
Releva ponderar que a contratação de

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plano de saúde visa à recuperação/preservação da saúde e da
vida dos segurados.
Assim, uma vez definido o objeto do
contrato, ressai a abusividade da negativa à cobertura de
procedimento imprescindível para o restabelecimento da saúde
da paciente, ainda que realizado por médicos não integrantes da
rede conveniada da ré.
Tal ofende a boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR, verbis:
“Quem quer contratar plano de saúde quer
cobertura total, como é obvio. Ninguém paga
plano de saúde para, na hora em que adoecer,
não poder ser atendido. De outro lado, se o
fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer
receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do
Consumidor, Forense Universitária, 8a edição,
página 570).
Assim, resta evidente que a negativa de
reembolso
manifestada
implica
privar
o
beneficiário do
tratamento adequado à reversão de seu crítico quadro clínico, o
que configura restrição de direito fundamental inerente ao
contrato.
Exegese contrária, além de servir de
estímulo à má prestação dos serviços, implica na concreta
inutilidade do negócio protetivo.
Acresça-se que o contrato, mormente
aqueles que interferem sobre valores existenciais, tal e qual o
plano de saúde e, sobretudo no século XXI, é e deve ser
instrumento de colaboração entre os contraentes.
As partes, conforme sublinha CLÓVIS

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10
VERÍSSIMO DO COUTO E SILVA, “devem comportar-se como
colaboradores e não indivíduos em posições antagônicas” (A
obrigação como Processo, Ed. Bushatsky, 1976, pág. 171).
Deve
haver,
pois,
comunicação
e
cooperação entre as partes contratantes, o que, se presente,
fará levantar naturalmente a confiança e a lealdade de um em
face do outro.
Por isso, ENZO ROPPO pontua que o
contrato está sendo relançado e tem fortalecido o seu papel de
instrumento de mediação social (O contrato, Almedina, 1988, p. 337).
Em todo o contexto hodierno, a conduta
da prestadora dá as costas à função social do contrato (art. 421
do CC). Não merece aplauso.
A recusa, pois, é manifestamente abusiva,
devendo a operadora de saúde custear os exames e os
honorários médicos dos profissionais.
Em
casos
análogos,
colhem-se
precedentes registrados no âmbito desta C. Corte de Justiça:
“Plano de saúde. AÇÃO INDENIZAÇÃO POR
DANO MATERIAL e MORAL. REEMBOLSO DE
DESPESAS.
SENTENÇA
DE
PARCIAL
PROCEDÊNCIA.
PRELIMINAR
DE
PRESCRIÇÃO ÂNUA AFASTADA. Negativa de
cobertura do plano de saúde, afirmando ausência
de previsão contratual. Não cabe às operadoras
de plano de saúde, questionar, impugnar ou
condicionar
os
procedimentos,
exames,
medicamentos e tratamentos indicados pelo
médico que acompanha o paciente. Prevalência
do direito à saúde. Inteligência das Súmulas no
95, 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Pretensão da apelante de reforma integral da r.
sentença,
não
acolhida.
Impertinência
da
alegação de custeio pelo sistema de reembolso.
Hospital escolhido pela autora que faz parte da
rede
referenciada/credenciada
da
ré.
SENTENÇA
MANTIDA.
RECURSO

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11
DESPROVIDO.”
(TJSP;

Apelação
Cível
1033998-06.2018.8.26.0100; Relator (a): Coelho
Mendes; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 9a Vara Cível; Data
do Julgamento: 10/09/2019; Data de Registro:
10/09/2019)
“Plano de saúde Sentença de procedência em
parte
Insurgência da autora - Incidência do
Código de Defesa do Consumidor Aplicação da
Súmula 100 deste E. Tribunal de Justiça -
Nulidade de cláusula contratual que prevê
critérios genéricos de reembolso de serviços
prestados por profissionais e estabelecimentos
não
pertencentes
à
rede
conveniada

Necessidade de restituição integral dos valores
dispendidos
pela
parte
autora
com
seu
tratamento médico
Danos morais
Não
caracterização
Descumprimento de contrato
com sustento em cláusula de difícil interpretação

Aborrecimento
que
não
superar
danos
imateriais Partilha dos ônus de sucumbência -
Recurso parcialmente provido.” (TJSP; Apelação
Cível 1003211-33.2019.8.26.0011; Relator (a):
Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 2a
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI -
Pinheiros - 5a Vara Cível; Data do Julgamento:
06/09/2019; Data de Registro: 06/09/2019)
“PLANO DE SAÚDE. Pedido de reembolso
integral de honorários médicos. Abusividade nos
cálculos de reembolso, mediante fixação de
critérios obscuros e desprovidos de clareza, que
dificultam sua compreensão e a afrontam o dever
de informação. Inteligência dos artigos 6o, inciso
III e 46, do Código de Defesa do Consumidor.
Operadora de saúde que sequer apontou a
operação matemática pela qual obteve os
valores parcialmente reembolsados. Devido o
reembolso
integral.
Apelo
provido.”
(TJSP;
Apelação
Cível
1111855-31.2018.8.26.0100;
Relator (a): Fábio Podestá; Órgão Julgador: 5a
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
32a Vara Cível; Data do Julgamento: 04/09/2019;
Data de Registro: 05/09/2019)

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12
“PLANO DE SAÚDE. Cobrança (...) Abusividade
da cláusula limitativa de honorários médicos.
Profissionais
pertencentes
a
Hospital
credenciado da ré. Necessidade de cobertura.
Ademais, ausência de clareza e de informação
acerca do cálculo do reembolso. Desequilíbrio
contratual. Sentença reformada” (Apelação no
1041202-77.2013.8.26.0100,
6a
Câmara
de
Direito
Privado,
Rela.
Desa.
ANA
LUCIA
ROMANHOLE MARTUCCI, j. 21/10/2014).
Em suma, reputa-se abusiva a negativa
de cobertura, bem como a limitação do reembolso por parte da
recorrente, razão pela qual a pretensão deduzida na inicial há de
ser acolhida, sobretudo à vista dos documentos de fls. 21/24 e
33, que comprovam o efetivo dispêndio pela conveniada.
Por esses fundamentos, pelo meu voto,
nego provimento ao recurso da ré e dou provimento ao recurso
autoral para que o tratamento prescrito seja integralmente
custeado e reembolsado pela ré, mantendo no remanescente a r.
sentença.
Ante a parcial reversão do julgado, a
carga sucumbencial comporta redistribuição, devendo ser
integralmente carreada à parte ré, fixando-se os honorários
advocatícios em R$ 6.000,00, por equidade, já abrangendo os
honorários recursais previstos no art. 85, §11 do CPC/15, com
correção a partir da publicação deste.
RÔMOLO RUSSO
Relator