Tribunal: TJSP
Processo: 1021500-37.2016.8.26.0005
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS RECOMENDADOS POR CIRURGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL - RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO ACOIMADOS DE DESNECESSÁRIOS – PREMATURIDADE DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE SEM CONFERIR ÀS RÈS OPORTUNIDADE DE PRODUZIR PROVA PERICIAL MÉDICA PARA APURAR A NECESSIDADE DAS SEGUIDAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS E A IMPRESCINDIBILIDADE DOS

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS RECOMENDADOS POR CIRURGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL - RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO ACOIMADOS DE DESNECESSÁRIOS – PREMATURIDADE DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE SEM CONFERIR ÀS RÈS OPORTUNIDADE DE PRODUZIR PROVA PERICIAL MÉDICA PARA APURAR A NECESSIDADE DAS SEGUIDAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS E A IMPRESCINDIBILIDADE DOS MATERIAIS RECOMENDADOS PELO CIRURGIÃO OU SE AQUELES RELACIONADOS PELA AUDITORIA DA OPERADORA ATENDEM ÀS NECESSIDADES – CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – SENTENÇA ANULADA – RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000162108
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1021500-37.2016.8.26.0005, da Comarca
de São Paulo, em que são apelantes CLINICA ODONTOLOGICA
ELEVE PAULISTA LTDA, NADINE STEPHANY GARCIA DE LIMA
(JUSTIÇA GRATUITA), VEM SER - ASSOCIAÇÃO DE APOIO À
INCLUSÃO SOCIAL E DE ASSISTÊNCIA AO INDIVÍDUO COM
NECESSIDADES ESPECIAIS e HOSPITAL DA FACE LTDA EPP, é
apelada SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A..
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 4 de março de 2020.
THEODURETO CAMARGO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1021500-37.2016.8.26.0005
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Apelação Cível No 1021500-37.2016.8.26.0005
Apelantes: Clinica Odontologica Eleve Paulista Ltda, Nadine Stephany Garcia
de Lima, Vem Ser - Associação de Apoio à Inclusão Social e de Assistência ao
Indivíduo com Necessidades Especiais e Hospital da Face Ltda Epp
Apelado: Sul América Seguro Saúde S.A.
(Voto no 23.485)
EMENTA: PLANO DE SAÚDE
PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS RECOMENDADOS POR CIRURGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL - RECUSA DE COBERTURA
DE
MATERIAIS
A
SEREM
UTILIZADOS
NO
PROCEDIMENTO ACOIMADOS DE DESNECESSÁRIOS
PREMATURIDADE DO JULGAMENTO ANTECIPADO
DA LIDE SEM CONFERIR ÀS RÈS OPORTUNIDADE DE
PRODUZIR PROVA PERICIAL MÉDICA PARA APURAR
A NECESSIDADE DAS SEGUIDAS INTERVENÇÕES
CIRÚRGICAS
E
A
IMPRESCINDIBILIDADE
DOS
MATERIAIS RECOMENDADOS PELO CIRURGIÃO OU
SE AQUELES RELACIONADOS PELA AUDITORIA DA
OPERADORA
ATENDEM
ÀS
NECESSIDADES

CERCEAMENTO
DO
DIREITO
DE
DEFESA

SENTENÇA ANULADA RECURSO PROVIDO.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 602/607, que julgou procedentes os
pedidos para declarar a inexigibilidade dos reembolsos
solicitados pela corré Nadine perante a autora, não sem
antes
declarar
a
nulidade
do
contrato;
por
fim,
determinou a remessa de cópias do processo para o
Ministério Público.
Em
razão
da
sucumbência,
condenou
as
rés
no
pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios fixados em 20% do valor atualizado da causa
com observância do benefício da gratuidade.
Irresignadas, apelam as vencidas em busca da
reforma da r. sentença sob a alegação, inicialmente de

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cerceamento ao direito de defesa; o contrato não fora
firmado com o propósito de submeter a corré Nadine ao
procedimento cirúrgico; apenas durante o tratamento da
paciente
verificou-se
a
necessidade
da
cirurgia
recomendada
pela
equipe
médica;
o
tratamento
de
ortodontia convencional não solucionou o problema de
saúde da paciente; o contrato não seria nulo porque a
beneficiária aderiu ao projeto Sorria para a Vida
patrocinado pela associação Vem Ser; não houve benefício
ou favorecimento das demais rés (clínica e hospital) com
a fabricação de próteses (fls. 611/633).
Comprovado o recolhimento do preparo pelas pessoas
jurídicas (fls. 634/635), dispensada a corré Nadine da
comprovação das custas do preparo porque teve em seu
favor o deferimento da assistência judiciária, o recurso
foi recebido somente no efeito devolutivo.
Contrarrazões às fls. 644/658.
A autora manifestou oposição ao julgamento virtual
do presente recurso (fls. 705).
É o relatório.
1.-
O
cerne
do
presente
litígio
cinge-se
à
discussão se a operadora tem, ou não, o dever de arcar
com
o
reembolso
de
R$
75.515,00
relativo
aos
procedimentos denominados OSTEOTOMIA TIPO I LEFORT (TUSS
30208050),
OSTEOTOMIAS
SEGMENTARES
DA
MAXILA
(TUSS
30208041),
OSTEOPLASTIA
P
PROGNATISMO
MICROGNAT
OU
LATEROGNAT (TUSS 30208025), bem como internação no

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Hospital da Face LTDA EPP.
A autora alega que o contrato de seguro saúde fora
firmado com a finalidade de realização dos procedimentos
cirúrgicos por ela questionados com desvirtuamento da
álea contratual; a paciente iniciara o tratamento visando
submeter-se às cirurgias, a seu ver, desnecessárias para
o quadro clínico; os materiais cirúrgicos teriam sido
superfaturados; haveria conluio entre o cirurgião-chefe,
a associação, a clínica e o hospital.
As
rés
impugnaram
as
alegações
da
autora
e
pleitearam a realização de prova pericial no escopo de
demonstrar que os procedimentos tornaram-se necessários
após 2 anos do início do tratamento; o quadro clínico da
paciente exigia as intervenções cirúrgicas questionadas e
a utilização dos correspondentes materiais.
Feitas essas considerações, não obstante o fato de
as partes terem tido a oportunidade de requerer e
justificar a produção de provas, oportunidade em que as
apelantes pediram a produção de prova pericial (fls.
511/512), o feito foi julgado antecipadamente, nos termos
do art. 355, I, do CPC (fls. 602/607).
Contudo, é imperioso permitir que as partes façam
provas de suas alegações.
O cirurgião que chefiou a equipe de profissionais
que acompanha a corré é especialista, conhece o efetivo
quadro clínico de sua paciente e por isso mesmo solicitou
e justificou a necessidade de utilização dos materiais

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incluídos no pedido de fls. 440/441.
No entanto, as alegações das apelantes relativas à
necessidade
dos
procedimentos
cirúrgicos
e
prescindibilidade dos referidos materiais atrelados ao
custeio são pertinentes.
O detido exame dos autos revela que a auditoria
interna da operadora constatou a possibilidade de excesso
de materiais cirúrgicos solicitados (fls. 130/131).
Trata-se
de
alegação
de
excesso
de
materiais
possivelmente
desnecessários
para
os
procedimentos
denominados “OSTEOTOMIA TIPO I LEFORT (TUSS 30208050),
OSTEOTOMIAS
SEGMENTARES
DA
MAXILA
(TUSS
30208041),
OSTEOPLASTIA P PROGNATISMO MICROGNAT OU LATEROGNAT (TUSS
30208025)”, o que, sem dúvida, acarretaria prejuízo para
a operadora, caso a hipótese fosse comprovada.
Nesses termos, e diante da controvérsia existente
entre
as
partes,
é
imperioso
o
aprofundamento
da
instrução processual, no intuito de aquilatar, mediante a
prova
pericial
requerida
pelas
apelantes,
a
real
necessidade das cirurgias e dos materiais solicitados
pelo cirurgião a realização dos procedimentos cirúrgicos
por ele prescrito e o custo dos materiais.

Entendimento
diverso
implicaria
violação
ao
princípio do devido processo legal, notadamente, ao
direito de defesa das partes.
2.- CONCLUSÃO
Daí por que se dá provimento ao

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recurso no propósito de anular a r. sentença, para que
outra seja proferida após regular instrução.
Na oposição de embargos de declaração contra o
presente
acórdão,
ficam
as
partes
intimadas
a
se
manifestarem, nas próprias razões recursais, a respeito
de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do
art. 1o da Resolução n. 549/2011 do Órgão Especial deste
Eg. Tribunal de Justiça, entendendo-se o silêncio como
concordância.
THEODURETO CAMARGO
RELATOR
Assinatura Eletrônica