Tribunal: TJSP
Processo: 2199329-95.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-15
Data de publicação: 2020-01-15

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela Provisória de Urgência Antecipada – Paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo 1 - Negativa de cobertura – Bomba de infusão de insulina – Prescrição médica - Obrigatoriedade de cobertura de procedimentos, equipamentos, medicamentos e insumos necessários ao tratamento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000012871
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no 2199329-
95.2019.8.26.0000, da Comarca de Ribeirão Preto, em que é agravante SÃO FRANCISCO
SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA, é agravada ANA
CAROLINA DA SILVA DAVID.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ENIO ZULIANI
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 15 de janeiro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2199329-95.2019.8.26.0000 -Voto no 18.478
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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo n.: 2199329-95.2019.8.26.0000
No de 1a Instância: 1025524-55.2019.8.26.0506
Comarca: Ribeirão Preto (10a Vara Cível)
Agravante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial
Ltda.
Agravada: Ana Carolina da Silva David
Juiz: Alexandre Gonzaga Baptista dos Santos
Voto n. 18.478
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Tutela Provisória de Urgência
Antecipada Paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo 1 -
Negativa de cobertura Bomba de infusão de insulina Prescrição
médica - Obrigatoriedade de cobertura de procedimentos,
equipamentos, medicamentos e insumos necessários ao tratamento
Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 - Recurso
desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de
liminar, nos autos da ação de obrigação de fazer, da decisão reproduzida,
nestes autos, às fls. 59/61, diante da concessão da tutela provisória que
determinou que a agravante forneça à agravada o tratamento descrito no
relatório de fls. 140/141, com o fornecimento do equipamento bomba de
infusão de insulina e insumos necessários ao uso, conforme prescrição
médica (fls.138), até posterior determinação do juízo, ficando, em caso de
descumprimento, sujeita a pena de multa, ressaltando que a recusa da
operadora de plano de saúde a dar cobertura às despesas com o referido
tratamento, ao que tudo indica, afigura-se abusiva e ilegal.
Sustenta a recorrente que a pretensão da agravada foge
das obrigações que cabem às operadores dos planos de saúde, visto tratar-se

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de equipamento ligado ao corpo do paciente diabético, por 24 horas e sem
que haja a necessidade do auxílio de um profissional da saúde, sendo
inequívoco seu caráter domiciliar, bem como não se cuida de tratamento por
tempo determinado, mas sim medicamento e produto para controle de
patologia necessária por toda a vida do paciente, motivo pelo qual, não há
qualquer obrigação de custeio, ademais, não é tratamento único e
indispensável à sobrevivência da agravada, mas, em verdade, a utilização da
bomba de insulina, única e exclusivamente, de uma comodidade aos
portadores de diabetes, tendo em vista que, não existe superioridade em
relação ao uso de bomba de insulina quando comparado ao esquema
basalbolus com múltiplas doses de insulina, sendo certo que a utilização de tal
método não causará prejuízo à sua vida, não se encontrando o dispositivo
médico pleiteado na exceção prevista nos incisos X e XI do art. 21, e
ressalvado o disposto no art. 14 (medicamentos quimioterápicos) da
Resolução Normativa n. 428 da ANS, portanto, não é obrigatória a sua
cobertura, devendo-se respeitar o quanto avençado entre as partes e os exatos
limites do contrato, sendo a obrigação de fornecimento de insumos,
medicamentos e dispositivos de uso contínuo domiciliar do Sistema Único de
Saúde e não seu.
Pleiteia a concessão do efeito suspensivo e a reforma da
decisão até o julgamento final deste recurso.
Indeferida a liminar (fls. 277/281), foram apresentadas
contrarrazões sustentando-se a manutenção da decisão (fls. 284/287).
É o Relatório.
Em conformidade com o art. 300 do CPC/2015, a tutela
provisória de urgência será concedida quando houver elementos que

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evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao
resultado útil do processo.
Como distingue Calamandrei: “possível é o que pode ser
verdadeiro; verossímil é o que tem aparência de ser verdadeiro. Provável
seria, etimologicamente, o que se pode provar como verdadeiro”.
A agravada, conforme constou do Relatório Médico de
fls. 140/141, é portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1), desde 2011,
com labilidade importante da glicemia, difícil controle e necessidade de
internações recorrentes por episódios de Cetoacidose Diabética, tendo
apresentado três internações durante o ano de 2017 e duas durante o ano de
2018, a última com quadro grave, necessitando de intubação oreotraqueal e
permanência em CTI por dois meses, sendo que ainda está se recuperando,
pois necessitou de traqueostomia para conseguir sair do ventilador mecânico
e teve associado neuropatia do paciente crítico, sendo que mantém, após o
diagnóstico do diabetes, seguimento médico adequado, iniciando seu
tratamento com a Insulina Humana NPH e Insulina Regular (disponíveis
pelos SUS), de 2011 a agosto/2016, sem sucesso no tratamento, iniciando uso
da Insulina Glagina (Insulina Lantus) como Insulina Basal, associada a
Insulina Lispro, em múltiplas aplicações diárias, conforme contagem de
carboidrato, mantendo a paciente variabilidade importante em suas glicemias,
com recorrentes episódios de hipoglicemia, mesmo com todos os ajustes
tentados, acarretando esse desconforto crônico da glicemia em piora
importante da sua qualidade de vida e mantém elevado risco das
complicações agudas e crônicas associadas ao DM1, como hipoglicemias,
cetoaciodose diabética, retinopatia, nefropatia e neuropatia diabética, e por
considerar o esgotamento das alternativas expostas, que não conseguiram o
controle aceitável de sua patologia, indicou para o seu tratamento a BOMBA

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INFUSORA DE INSULINA, com o Sistema Minimed 640G e
TECNOLOGIA SMARTGUARD de infusão de insulina e monitorização
contínua de glicose, cujo fornecimento teve recusado pela agravada, sob o
fundamento de ausência de cobertura (fls. 145).
A jurisprudência está pacificada no sentido de que se
aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
(Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 6/12/2010).
É entendimento consolidado, ainda, que não havendo
exclusão pelo Plano da doença, não podem ser excluídos todos os
procedimentos, medicamentos, tratamentos e exames necessários à melhora
da saúde e à cura.
O Superior Tribunal de Justiça tem decidido que: o plano
de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que
tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está
coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato
de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que
instalada a doença coberta (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em
15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265).
O Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que
o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir
aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de se
tratar de procedimento ambulatorial, residencial ou obrigatório previsto na

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Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS.
É assente que: “a abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais
moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (REsp
668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265),
aduzindo este mesmo Tribunal Superior que: “Em princípio, a prestadora de
serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de
saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve fornecer os
medicamentos necessários à recuperação da saúde do contratado” (REsp
874.976/MT, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA
TURMA, julgado em 01/12/2009, DJe 14/12/2009).
Em conformidade com a Súmula n. 102 do TJSP:
"havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".
Além da probabilidade do direito, há inequívoco perigo
na demora diante do risco à vida da paciente.
Inúmeras decisões tem reconhecido a obrigação de
cobertura, como se vê:
1004367-28.2014.8.26.0562 Apelação / Planos de Saúde
Relator(a): Viviani Nicolau
Comarca: Santos
Órgão julgador: 3a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 21/07/2017
Data de publicação: 21/07/2017
Data de registro: 21/07/2017

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Ementa: "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Ação ajuizada por portador de Diabetes Melitus Tipo 1 que, devido à
patologia, necessita de insulinoterapia e controles glicêmicos com o uso de
bomba de insulina. Procedência, carreando à demandada os ônus da
sucumbência. Apelo da ré. Inconsistência do inconformismo. Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS. Enunciado da Súmula 102 deste
Tribunal.
Sentença
mantida.
NEGADO
PROVIMENTO
AO
RECURSO."(v.25491).
104136-58.2016.8.26.0000 Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Relator(a): Rui Cascaldi
Comarca: Ribeirão Pires
Órgão julgador: 1a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 14/10/2016
Data de publicação: 14/10/2016
Data de registro: 14/10/2016
Ementa: TUTELA PROVISÓRIA Seguro saúde Decisão que deferiu
liminar, para compelir a ré a fornecer ao autor, criança portadora de
hipoglicemia grave, bomba de infusão subcutânea de insulina, mais
acessórios indicados pela médica responsável
Inconformismo da
seguradora ré Não acolhimento Abusividade de cláusula que exclui
cobertura de medicamentos que possam ser ministrados em tratamento
ambulatorial Precedentes Utilização do material indicado como única
alternativa viável ao controle da doença Perigo de dano que se depreende
do teor do relatório médico Risco de complicações incapacitantes e até de
morte Atendidos os requisitos do art. 300 do CPC/2015 Decisão mantida
Recurso desprovido.

Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao agravo de
instrumento.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica