Tribunal: TJSP
Processo: 1003121-08.2020.8.26.0361
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-22
Data de publicação: 2020-12-22

Ementa:
Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento de fisioterapia, fonoterapia, psicoterapia e terapia ocupacional, com método ABA, a paciente portador de autismo infantil. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa de cobertura abusiva. Expressa indicação

Ementa:
Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento de fisioterapia, fonoterapia, psicoterapia e terapia ocupacional, com método ABA, a paciente portador de autismo infantil. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Precedentes deste E. TJSP. Sentença reformada para incluir o tratamento psicopedagógico também em ambiente domiciliar e escolar. Recurso da ré improvido e do autor provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001048722
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003121-08.2020.8.26.0361, da Comarca de Mogi das Cruzes, em que é
apelante/apelada C. N. U. - C. C., são apelados/apelantes K. L. A. DE S.
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e P. A. DE S. (REPRESENTANDO
MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso da ré e deram ao do autor. V.U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 22 de dezembro de 2020.
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003121-08.2020.8.26.0361 -Voto no 27.477
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Apelação no:
Apelante(s):
1003121-08.2020.8.26.0361
C. N. U. C. C.
Apelado(s):
K. L. A. de S. (menor representado)
Comarca:
Guarujá 3a Vara Cível
1a Instância:
Proc. no 1003121-08.2020.8.26.0361
Juiz (a):
Ana Claudia de Moura Oliveira Querido
Voto no
27477
EMENTA. Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de
fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das
partes. Negativa do plano de saúde da cobertura de
tratamento de fisioterapia, fonoterapia, psicoterapia e
terapia ocupacional, com método ABA, a paciente portador
de autismo infantil. Alegação de procedimentos não
previstos no rol da ANS. Recusa de cobertura abusiva.
Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP.
Precedentes deste E. TJSP. Sentença reformada para incluir
o tratamento psicopedagógico também em ambiente
domiciliar e escolar. Recurso da ré improvido e do autor
provido.
Apelações interpostas contra a sentença de fls.
276/283, cujo relatório se adota, que julgou parcialmente procedente a
ação para o fim de condenar a ré na obrigação de fornecer o tratamento
intensivo ABA, consistente em acompanhamento psicológico pelo método
ABA 20hs semanais, em consultório, fonoterapia, terapia ocupacional e
sessões de fisioterapia, conforme prescrição médica de fls. 47/49, sem
limite anual de sessões, com exceção de psicopedagogia e auxiliar
terapêutica em sala de aula e em ambiente domiciliar, bem como
reembolsar o autor pelo atendimento realizado em rede não credenciada,
nos termos do contrato, ou integralmente enquanto a ré não dispuser de
profissional credenciado em sua rede.
A ré apela e pugna pela reforma da sentença, pelas
razões apresentadas às fls. 308/342. Recurso tempestivo e respondido (fls.

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360/367).
O autor apela e pugna pela reforma da sentença no
que diz respeito ao tratamento com psicopedagoga em ambiente
domiciliar e escolar (fls. 348/357). Recurso tempestivo e respondido (fls.
368/394).
Parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça
opinando pelo improvimento do recurso da ré e parcial provimento do
recurso do autor (fls. 401/411).
É o relatório.
Trata-se de ação de obrigação de fazer visando a
condenação da ré ao custeio do tratamento necessário ao autor, que é
portador de autismo infantil, consistente na realização de fonoterapia,
fisioterapia, psicoterapia com método ABA e terapia ocupacional, tendo
em vista que a ré se negara a cobrir referidos tratamentos sob alegação de
que não fazem parte do rol de procedimentos da ANS.
Foi deferida a tutela antecipada em primeira
instância, sendo que ao final, a ação foi julgada parcialmente procedente
pela sentença de fls. 276/283, contra a qual se insurgem as partes.
O recurso da ré não comporta provimento.
É cediço que a pessoa diagnosticada com Transtorno
do Espectro Autista tem o direito à saúde devidamente assegurado e deve
ser implementado por políticas públicas e pelas entidades privadas, com
vistas a garantir a efetividade do tratamento e desenvolvimento
adequado, mediante melhoramento do processo de interação e
comunicação social do indivíduo (arts. 2o, III, 3o, III e 5o, da Lei 12.764/12 e
art. 227 da CF)
No presente caso, os documentos encartados aos

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autos demonstram a necessidade do autor de se submeter ao tratamento
indicado, inclusive com o atendimento psicopedagógico também em
ambiente domiciliar e escolar, cujas metodologias são de suma
importância para o seu desenvolvimento social e neuropsicomotor.
O plano de saúde não pode se sobrepor ao
profissional que acompanha o paciente sob o argumento de o tratamento
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
A esse respeito a Corte Paulista editou a Súmula 102,
segundo a qual:
Súmula no 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Assim, não há que se falar em violação ao princípio
da legalidade e tampouco ao princípio do pacta sunt servanda, sendo
irrelevante se o tratamento está ou não incluído no rol da ANS, vez que
esse tem caráter exemplificativo e não taxativo, salientando-se que não
cabe ao plano de saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao
paciente, o que compete ao médico responsável pelo tratamento, inclusive
quanto ao número de sessões.
A negativa da ré, portanto, é abusiva, colocando o
paciente em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC), e restringindo
direitos e obrigações inerentes à natureza do próprio contrato (§ 1o, II).
Sobre o tema, confiram-se os semelhantes julgados
deste E. Tribunal de Justiça:
Apelação 1007112-14.2016.8.26.0011 - Plano de saúde
Obrigação de fazer Negativa de Cobertura de tratamento

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de reabilitação multidisciplinar especializado (terapia com
método ABA, fonoterapia com sistema PECS e terapia
ocupacional com métodos de motricidade, neurofisiologia e
integração neurossensorial) em clínica adequada e por
tempo indeterminado, sob o argumento de que não
previstos no rol da ANS
Autor diagnosticado com
transtorno do espectro do autismo, que necessita
manutenção de sessões de terapia a fim de dar continuidade
a tratamento já iniciado
Abusividade reconhecida

manutenção da Imposição de obrigação de custear todos os
procedimentos requisitados pelo médico
Incidência do
princípio do cuidado Precedentes Sentença mantida
Apelo
desprovido (TJSP
-
Rel. A.C.
MATHIAS
COLTRO, 5a Câmara de Direito Privado, j. em
19/04/2017).
Apelação 1002744-59.2016.8.26.0011 - PLANO DE
SAÚDE. Autor portador de transtorno de espectro autista
com atraso psicomotor. Prescrição de tratamentos de
psicologia com método ABA e PECS, terapia ocupacional
com método "integração sensorial", psicomotricidade,
fonoaudiologia com método "integração social e PECS" e
equoterapia. Limitação do número de sessões terapêuticas.
Abusividade. Disposição contratual nula (arts. 14 e 51, IV
e §1o do CDC). Equoterapia. Terapia não prevista no rol de
procedimentos editado pela ANS. Irrelevância. Prevalência
da prescrição médica. Incidência da Súmula no 102 do
TJSP. Impugnação do capítulo da sentença que arbitra os
honorários
advocatícios
em
contrarrazões.
Inadmissibilidade. Honorários arbitrados em consonância

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com o artigo 85, § 2o do CPC/2015. Ação procedente.
RECURSO DESPROVIDO (TJSP - Rel. ALEXANDRE
MARCONDES, 3a Câmara de Direito Privado, j. em
24/01/2017).
Anoto, outrossim, que o respeitável entendimento
exarado no julgamento do Recurso Especial no 1733013/PR, pela C. 4a
Turma do STJ, não é de observância obrigatória, de modo que o
julgamento do recurso de apelação não está vinculado ao quanto decidido
pela C. Corte Superior.
Ademais, a questão ainda é controversa, havendo
recente julgamento (STJ, Agravo Interno no Recurso Especial no 1.829.583,
3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julg. 22/06/20), no qual
restou assentado que: “(...) Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma,
o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo,
não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente,
procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença
coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do
contrato...” (grifei).
Por sua vez, é cediço que o tratamento médico
indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede
credenciada, sempre que possível.
Excepcionalmente, o tratamento pode ser realizado
por intermédio de médico particular e fora da rede credenciada, desde
que inexista equipe médica credenciada, habilitada e apta a alcançar com
êxito o mesmo resultado oferecido fora da rede credenciada.
A respeito do assunto, o artigo 4o da Resolução
Normativa no 259 da ANS dispõe que:

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Art. 4o Na hipótese de ausência ou inexistência de
prestador credenciado, que ofereça o serviço ou
procedimento demandado, no município pertencente à
área geográfica de abrangência e à área de atuação do
produto, a operadora deverá garantir o atendimento
em prestador não credenciado no mesmo município.
§ 1o O pagamento do serviço ou procedimento será
realizado diretamente pela operadora ao prestador não
credenciado, mediante acordo entre as partes.
Dessa forma, não havendo no Município de
residência do autor local para a realização do tratamento na rede
credenciada, é evidente a possibilidade de reembolso integral do
tratamento, sendo que a limitação apenas é possível diante da existência
de opção na rede conveniada. Do contrário, haveria inequívoca
abusividade na limitação do reembolso.
Destarte, diante do acolhimento do pedido do autor
(atendimento
psicopedagógico
também
em
ambiente
escolar
e
domiciliar), incumbe à ré o pagamento integral das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, que fixo, por equidade, no valor de
R$3.000,00 (três mil reais).
Ante o exposto, meu voto nega provimento ao
recurso da ré e dá provimento ao recurso do autor.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator