Tribunal: TJSP
Processo: 1000968-16.2016.8.26.0531
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Salles Rossi
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-09
Data de publicação: 2020-07-09

Ementa:
– PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE RESSARCIMENTO – Demanda que busca a cobertura/reembolso de valores relativos à cirurgia de prostatectomia radical do autor junto ao Hospital Albert Einstein – Decreto de improcedência – Inconformismo – Desacolhimento – Ausência de justificativa para compelir a operadora a custear cirurgia em hospital não pertencente à rede credenciada – Prova pericial conclusiva no sentido de que o quadro clínico do autor não era emergencial – Opção deste em ser submetido à cirurgia em hospital não credenciado - Cobertura indevida – Precedentes - Sentença mantida – Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível 1000968-16.2016.8.26.0531; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Santa Adélia - Vara Única; Data do Julgamento: 09/07/2020; Data de Registro: 09/07/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Salles Rossi

Comarca:

Santa Adélia

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

09/07/2020

Data de publicação:

09/07/2020

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE RESSARCIMENTO – Demanda que busca a cobertura/reembolso de valores relativos à cirurgia de prostatectomia radical do autor junto ao Hospital Albert Einstein – Decreto de improcedência – Inconformismo – Desacolhimento – Ausência de justificativa para compelir a operadora a custear cirurgia em hospital não pertencente à rede credenciada

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE RESSARCIMENTO – Demanda que busca a cobertura/reembolso de valores relativos à cirurgia de prostatectomia radical do autor junto ao Hospital Albert Einstein – Decreto de improcedência – Inconformismo – Desacolhimento – Ausência de justificativa para compelir a operadora a custear cirurgia em hospital não pertencente à rede credenciada – Prova pericial conclusiva no sentido de que o quadro clínico do autor não era emergencial – Opção deste em ser submetido à cirurgia em hospital não credenciado - Cobertura indevida – Precedentes - Sentença mantida – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000518718
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000968-16.2016.8.26.0531, da Comarca de Santa Adélia, em que é apelante ANTONIO
MARIO VECHIATTO (ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA), é apelado UNIMED DE
CATANDUVA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME
FILHO E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 9 de julho de 2020.
SALLES ROSSI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no: 43.758
Apelação Cível no: 1000968-16.2016
Comarca: Santa Adélia - 1a Vara
1a Instância: Processo no: 100096816/2016
Apte.: Antonio Mario Vechiatto
Apda.: Unimed de Catanduva Cooperativa de Trabalho Médico
VOTO DO RELATOR
EMENTA

PLANO
DE
SAÚDE
-
AÇÃO
DE
RESSARCIMENTO Demanda que busca a cobertura/reembolso
de valores relativos à cirurgia de prostatectomia radical do autor
junto ao Hospital Albert Einstein Decreto de improcedência
Inconformismo Desacolhimento Ausência de justificativa para
compelir a operadora a custear cirurgia em hospital não
pertencente à rede credenciada Prova pericial conclusiva no
sentido de que o quadro clínico do autor não era emergencial
Opção deste em ser submetido à cirurgia em hospital não
credenciado - Cobertura indevida
Precedentes - Sentença
mantida Recurso improvido.
Cuida-se de Apelação interposta contra a r. sentença
proferida em autos de Ação de Ressarcimento que, decidindo o mérito do
pedido deduzido na petição inicial, decretou sua improcedência, impondo ao
autor o pagamento das custas, despesas processuais e verba honorária, fixada
em 10% sobre o valor atribuído à causa, ressalvada a gratuidade.
Inconformado, apela o vencido (fls. 204/216), sob o
argumento de que sequer foi analisado seu prontuário médico junto ao
Hospital Albert Einstein, motivo pelo qual a r. sentença deve ser anulada.
Prossegue o recorrente dizendo que o ressarcimento é
devido pelo valor que seria cobrado da ré junto a hospital credenciado, sob
pena de enriquecimento sem causa, o que é vedado pelo ordenamento

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jurídico. Citou jurisprudência. Aguarda o provimento recursal, anulando-se a
r. sentença, a fim de que a perícia analise seu prontuário médico ou pelo
decreto de procedência, a fim de que seja ressarcido na forma acima
delimitada.
Contrarrazões às fls. 223 e seguintes.
É o relatório.
De início, recebo o apelo interposto, no duplo efeito,
passando ao seu julgamento, conforme autoriza o inciso II do artigo 1.011 do
CPC.
O recurso não comporta provimento.
Embora não arguido como matéria preliminar, o certo é
que a r. sentença não padece de nulidade, sendo injustificada a realização de
nova perícia (ou sua complementação).
No mais, tem-se que a insurgência recursal reclama a
integral
procedência
da
demanda,
para
que
seja
reconhecida
a
responsabilidade da operadora requerida no ressarcimento das despesas
relativas à cirurgia de prostatectomia a que se submeteu o autor junto ao
Hospital Albert Einstein, pleito afastado, com inteira pertinência, pela r.
sentença guerreada.
Ao que se extrai dos autos, o autor já realizava tratamento
para a próstata, junto à rede credenciada, conforme documentos de fls. 83/84.
Se tal não bastasse, foi categórica a perícia no sentido de
que a cirurgia não apresentava caráter de urgência ou emergência, conforme

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fls. 178.
Bem por isso, correta a r. sentença recorrida ao concluir
pela ausência de abusividade na conduta da ré, já que o autor procurou
atendimento em hospital sabidamente não coberto pelo seguro e que
certamente não era o único apta a realizar o atendimento pretendido.
A ré não negou atendimento, de sorte que inexiste
obrigação contratual da recorrida em reembolsar despesas em hospital não
credenciado, nem mesmo de parte dos valores, como pretende o recorrente, já
que a internação e cirurgia ocorreram no local por escolha deste, sem situação
de urgência ou emergência que assim se justificasse.
Em situação assemelhada, decidiu esta Relatoria, pela 8a
Câmara, no julgamento da Apelação Cível n. 410.803.4/4-00. Confira-se a
ementa:
“PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DECLARATÓRIA
C.C. PEDIDO DE REEMBOLSO - Recusa da seguradora em arcar com
os custos advindos de internação em hospital não credenciado - Ausência
de abusividade - Recorridos que optaram que a filha menor
permanecesse em nosocômio cuja internação não era autorizada, não
obstante existisse idêntica cobertura em outros hospitais próximos ao
local e de reconhecida qualidade Impossibilidade de se declarar a
responsabilidade da seguradora pelas despesas realizadas nesse sentido -
Pedido de reembolso Inadmissibilidade, porquanto o contrato prevê tal
possibilidade somente nos casos em que não for possível a utilização dos
serviços credenciados pela seguradora (o que não é a hipótese dos autos)
Improcedência da ação corretamente decretada - Sentença mantida
Recurso improvido.”

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Diante do ora explanado, mostrou-se correto o decreto de
improcedência, o que aqui se ratifica.
Isto posto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso.
SALLES ROSSI
Relator