Tribunal: TJSP
Processo: 1036045-79.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-19
Data de publicação: 2020-09-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. PRECEDENTE NÃO VICULANTE. DISTINGHISHING. POSSIBILIDADE. Insurgência do autor contra sentença de improcedência. Expressa indicação médica quanto à necessidade do tratamento. Negativa abusiva do plano de saúde. Súmula 102 do TJSP. REsp 1.733.013/PR. Recente entendimento não vinculante. Impossibilidade, ademais, de interpretação literal do

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. PRECEDENTE NÃO VICULANTE. DISTINGHISHING. POSSIBILIDADE. Insurgência do autor contra sentença de improcedência. Expressa indicação médica quanto à necessidade do tratamento. Negativa abusiva do plano de saúde. Súmula 102 do TJSP. REsp 1.733.013/PR. Recente entendimento não vinculante. Impossibilidade, ademais, de interpretação literal do precedente no sentido de inexigibilidade de toda e qualquer técnica de tratamento não prevista no rol da ANS. Caso dos autos trata de moléstia grave que exige técnica mais recente e específica de tratamento. Morosidade na atualização do rol da ANS que não pode prejudicar o paciente nesse cenário. Não indicado, ademais, procedimento de eficácia similar. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000762875
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1036045-79.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
PASCOAL DITURA, é apelado BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE
NETO (Presidente) e DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 19 de setembro de 2020.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1036045-79.2020.8.26.0100 -Voto no
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3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação no: 1036045-79.2020.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Pascoal Ditura
Apelada: Bradesco Saúde S/A
Juiz sentenciante: Felipe Albertini Nani Viaro
VOTO No: 22507
PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL
DA
ANS.
PRECEDENTE
NÃO
VICULANTE.
DISTINGHISHING. POSSIBILIDADE. Insurgência do
autor
contra
sentença
de
improcedência.
Expressa
indicação médica quanto à necessidade do tratamento.
Negativa abusiva do plano de saúde. Súmula 102 do TJSP.
REsp 1.733.013/PR. Recente entendimento não vinculante.
Impossibilidade, ademais, de interpretação literal do
precedente no sentido de inexigibilidade de toda e
qualquer técnica de tratamento não prevista no rol da
ANS. Caso dos autos trata de moléstia grave que exige
técnica
mais
recente
e
específica
de
tratamento.
Morosidade na atualização do rol da ANS que não pode
prejudicar o paciente nesse cenário. Não indicado,
ademais, procedimento de eficácia similar. Recurso
provido.
A
r.
sentença
de
ps.
140/145
julgou
improcedentes os pedidos da ação de obrigação de fazer por meio
da qual o autor pretendia o custeio de procedimento cirúrgico.
Apela o autor (ps. 146/154) alegando, em
síntese, que o rol da ANS possui diversos procedimentos de
embolização; que a embolização é procedimento mais seguro e
eficaz; que não houve distinguish em relação ao precedente do
STJ, caso em que o plano de saúde havia ofertado tratamento
similar com mesmo grau de eficiência; que, no caso dos autos, não
houve oferta de alternativa terapêutica semelhante; que a negativa
violaria o art. 35-F da Lei 9656/98, além dos artigos 39, V, e 51,
XV e §1o, I, II e III, do Código de Defesa do Consumidor; que o rol
da ANS é apenas o mínimo obrigatório.
Apresentadas contrarrazões (ps. 161/175), os
autos encontram-se em termos para julgamento.
É o relatório.
O recurso comporta provimento.
Com efeito, o autor foi diagnosticado com
hiperplasia prostática benigna, sendo-lhe recomendada a realização

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de cirurgia de embolização das artérias prostáticas (vide relatório
médico de p. 17).
Assim, diante da expressa indicação médica
quanto à necessidade do tratamento, abusiva a negativa de
cobertura fundada na inexistência de previsão no rol da ANS,
conforme Súmula 102 deste Tribunal: “Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob
o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS.”
Tal posicionamento justifica-se, na medida em
que é o médico de confiança do paciente e não a operadora de
plano de saúde quem tem competência para definir, em cada
situação, a técnica de tratamento a ser adotada, bem como sua
necessária extensão. Essa escolha, aliás, possui caráter técnico e
não está sujeita a fatores econômicos ou de análise de risco.
No mais, conquanto não se ignore o recente
entendimento do STJ no julgamento do REsp no 1.733.013/PR,
registra-se, de um lado, que o posicionamento não é vinculante. De
outro, é certo que o referido precedente não pode ser interpretado
de maneira literal, no sentido de que o fato de o rol da ANS não ser
meramente exemplificativo implicaria a inexigibilidade da cobertura
de todo e qualquer procedimento não previsto, em sua literalidade,
no referido rol.
Isto porque, além da maior gravidade da
moléstia analisada no presente caso (hiperplasia prostática com
risco de evolução para quadro cancerígeno), tem-se que, na
hipótese dos autos, não se discute propriamente a existência de
tratamento à moléstia do autor, mas a utilização de uma técnica
específica que, segundo relatório médico, seria mais adequada e
traria menos risco ao paciente.
Nesse cenário, não se pode admitir, sob pena de
colocar em risco a saúde do beneficiário, que a morosidade da
agência reguladora em questão na atualização do rol de
procedimentos obrigatórios prejudique o tratamento de paciente
que necessita de técnica mais recente e específica, apta a garantir
maior efetividade e trazer menor risco no combate à moléstia.
Acrescente-se, no mais, que a operadora não
indicou ou demonstrou em contestação oferecer procedimento
cirúrgico que seria igualmente eficaz no tratamento da moléstia do
apelante.
Diante do exposto, dá-se provimento ao
agravo de instrumento, para determinar à ré que custeie, no prazo
de 5 (cinco) dias, mediante autorização do procedimento, a cirurgia
de Embolização das Artérias Prostáticas, sob pena de multa diária

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Apelação Cível no 1036045-79.2020.8.26.0100 -Voto no
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de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator