Tribunal: TJSP
Processo: 1006289-90.2019.8.26.0704
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de transtorno de personalidade borderline. Ré que foi condenada à cobertura de tratamento denominado estimulação magnética transcraniana (EMT).

Recusa da ré em custeá-lo sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de transtorno de personalidade borderline. Ré que foi condenada à cobertura de tratamento denominado estimulação magnética transcraniana (EMT).

Recusa da ré em custeá-lo sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais envolvendo o mesmo tratamento. Multa mantida. Honorários advocatícios arbitrados de acordo com o trabalho desenvolvido pelo patrono da parte. Redução. Impossibilidade. R. sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000709993
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1006289-
90.2019.8.26.0704, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRAL
NACIONAL UNIMED- COOPERATIVA CENTRAL, é apelada MIRANDA
GUEDES ALLAIN.
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U. Compareceu
para sustentação oral a Dra. Luisa Helena Jacomini.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS E GIFFONI FERREIRA.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006289-90.2019.8.26.0704
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Voto no 36279
Apelação Cível no 1006289-90.2019.8.26.0704
Apelante: Central Nacional Unimed- Cooperativa Central
Apelada: Miranda Guedes Allain
Origem: 2a Vara Cível do Foro Regional XV - Butantã
Juíza: Dra. Monica Lima Pereira
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer. Autora portadora de transtorno de personalidade
borderline. Ré que foi condenada à cobertura de tratamento
denominado estimulação magnética transcraniana (EMT).
Recusa da ré em custeá-lo sob a alegação de que este não
possui cobertura contratual, por não constar no rol dos
procedimentos
obrigatórios
instituídos
pela
ANS.
Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato
retirando
da
paciente
a
possibilidade
do
tratamento
necessitado. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Precedentes
jurisprudenciais envolvendo o mesmo tratamento. Multa
mantida. Honorários advocatícios arbitrados de acordo com o
trabalho desenvolvido pelo patrono da parte. Redução.
Impossibilidade. R. sentença mantida. Recurso improvido.
Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença
de fls. 273/278, que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de
fazer para condenar a ré a dar cobertura ao tratamento denominado
estimulação magnética transcraniana (EMT), conforme indicado no relatório
médico a fls. 40, bem como à restituição do valor de R$ 7.000,00 (sete mil
reais) acrescido de correção monetária a partir do desembolso e juros de mora
de 1% ao mês a partir da citação, além do pagamento de multa por
descumprimento da liminar no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais),
acrescidos de juros de mora e correção monetária a partir da prolação da r.

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sentença. Diante da sucumbência recíproca, cada uma das partes foi
condenada ao pagamento da metade das custas e despesas processuais,
além dos honorários advocatícios ao patrono da parte contrária, que foram
fixados em 10% sobre o valor da causa, na forma do artigo 85, § 2o do Código
de Processo Civil.
Inconformada, apela a ré as fls. 281/310, alegando,
em suma, que o tratamento prescrito não possui cobertura contratual, eis que
não consta no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sustenta
ainda, que a multa foi aplicada erroneamente e pugna para que seja afastada.
Subsidiariamente, requer a redução do valor das astreintes, bem como a
redução do valor arbitrado a título de honorários advocatícios.
Contrarrazões as fls. 316/329.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo
de admissibilidade do recurso, razão pela qual processado, estando em
condições de julgamento.
A autora alega que foi diagnosticada com transtorno
de personalidade borderline (CIDs: F33/F60-3) e que diante de diversas
tentativas
de
suicídio
vem
realizando
tratamento
contínuo
com
acompanhamento médico, tendo sido recomendado pelo médico que
acompanha o seu tratamento a realização de tratamento denominado
estimulação magnética transcraniana (EMT).
A cobertura foi negada pela ré, motivo pelo qual

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ajuizou a presente ação objetivando a cobertura do tratamento.
A r. sentença julgou parcialmente procedente a
demanda.
Insurge-se a ré.
Pois bem.
Ora, o fato de não estar o tratamento elencado no
rol da ANS não muda a solução dada, porque o contrato firmado entre as
partes não prevê, expressamente, a exclusão deste.
Portanto, não existem consequências jurídicas em
decorrência da ausência do procedimento no rol de procedimentos obrigatórios
da Agência Nacional de Saúde Complementar. Ademais, tal rol não poucas
vezes mostra-se desatualizado tendo em vista os constantes avanços da
medicina.
É de ressaltar ainda que o rol divulgado pela
Agência Nacional de Saúde não é taxativo, têm apenas o intuito de referência
às operadoras de planos de saúde. Nesse sentido: TJSP - Apel. Cível n°
553.412.4/3-00 e 576.709.4/7-00 - São Paulo 1a Câm. - rel. Des. Luiz Antônio
Godoy, j. 9.9.2008 e 16.9.2008 e TJSP - Apel. Cível n° 654.415.4/3-00 6a
Câm. - São Paulo-rel. Des. Percival Nogueira.
De qualquer forma, quaisquer cláusulas restritivas
de cobertura devem ser examinadas com prudência e interpretadas
favoravelmente ao paciente, dada à natureza peculiar do contrato de plano de

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saúde, que tem por objetivo a delicada atividade de prestação de serviços
médicos, em que, na maioria das vezes, está em jogo a sobrevivência
humana, impondo-se proteção do interesse preponderante de risco de vida.
Além disso, continua sendo obrigação estatal a
plena busca pelo bem estar da população, zelando por sua saúde. Entretanto,
não se pode permitir que aqueles que buscam auxílio na esfera privada sejam
afastados de um direito a ser juridicamente protegido, ainda mais por serem
firmados entre as partes contratos de adesão, em que não é dada
possibilidade à parte aderente de discutir os termos do contrato.
Consigne-se ainda, que o comportamento da ré
contraria o quanto disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor,
pois coloca a autora em exagerada desvantagem, retirando-lhe a chance de
realizar tratamento imprescindível para a elucidação do seu quadro clínico.
Não obstante, a escolha deste não foi feita pela
autora, mas sim pelo corpo clínico que a assiste, de onde se presume que é
necessário.
Neste sentido também é o entendimento da Sumula
102 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Em
casos
análogos
envolvendo
o
mesmo
tratamento este Tribunal já se manifestou:
“Apelação
-
Plano
de
saúde

AÇÃO

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COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
Paciente
diagnosticada com depressão maior, pensamentos suicidas, anedonia, apatia,
perda de memória, concentração e foco, além de enxaqueca crônica diária -
Necessidade de tratamento de "Estimulação Magnética Transcraniana"

Negativa de cobertura do procedimento
Descabimento
Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor Incabível negar cobertura de tratamento
ao segurado sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol
da Agência Nacional de Saúde
Demorados trâmites administrativos de
classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco
bens existenciais - Hipótese de incidência das Súmulas 96 e 102, deste E.
Tribunal de Justiça de São Paulo - Abusividade e ilegalidade

Reconhecimento Decisão mantida - Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação
Cível 1084807-97.2018.8.26.0100; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6a
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37a Vara Cível; Data do
Julgamento: 14/07/2020; Data de Registro: 14/07/2020)
“SEGURO-SAÚDE.
Ação
para
compelir
a
seguradora de saúde a fornecer estimulação magnética transcraniana
repetitiva (EMTr), tratamento de que necessita a segurada. Argumento de que
o procedimento prescrito ao paciente não está assegurado pelo rol da Agência
Nacional
de
Saúde
(ANS).
Demorados
trâmites
administrativos
de
classificação não podem deixar o doente a descoberto, colocando em risco
bens existenciais. No caso em tela, tratamento recomendado à paciente é
idôneo, autorizado pela ANVISA e fornecido normalmente no mercado
nacional. Natureza da relação contratual que difere apenas na forma de
custeio do tratamento. Cláusula de limitação de reembolso. Negativa de
reembolso integral de despesas baseada em equação de difícil compreensão e
calcada em critérios de custos aferíveis somente pela própria seguradora.
Obscuridade de cláusula que impõe o reembolso integral dos valores

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desembolsados pela beneficiária. Ausência, contudo, de dano moral
indenizável. Autora que recebeu pronto atendimento médico adequado,
litigando apenas pelo reembolso das respectivas despesas. Recurso provido
em parte.” (TJSP; Apelação Cível 1032757-26.2019.8.26.0564; Relator (a):
Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de
São Bernardo do Campo - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 27/05/2020;
Data de Registro: 27/05/2020)
“APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE
Ação de
obrigação de fazer c.c. indenização por dano moral - Pretensão de custeio de
Estimulação Magnética Transcraniana - Abusividade da negativa Prescrição
médica Súmula no 102 do E. TJSP Obrigação de custeio Danos morais
incabíveis Recusa ao custeio que, no caso concreto, não importou em risco
de agravamento da doença Mero descumprimento contratual, por si só, não
justifica o acolhimento do pedido indenizatório - Sentença de procedência
reformada apenas para afastar os danos morais
DERAM PARCIAL
PROVIMENTO
AO
RECURSO.”
(TJSP;

Apelação
Cível
1026285-
98.2019.8.26.0114; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8a Câmara
de Direito Privado; Foro de Campinas - 2a Vara Cível; Data do Julgamento:
14/04/2020; Data de Registro: 14/04/2020)
No mais, a ré não demonstrou o cumprimento da
liminar que justifique o afastamento das astreintes arbitradas na r. sentença no
valor de R$10.000,00. E, o valor que atingiu a multa não é apto a causar o
enriquecimento sem causa da autora, motivo pelo qual não merece redução.
Por fim, os honorários advocatícios não merecem
redução eis que arbitrados de acordo com o trabalho desenvolvido pelo
patrono da parte, que merece justa remuneração.

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Apelação Cível no 1006289-90.2019.8.26.0704
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Assim, a manutenção da r. sentença é medida que
se impõe.
Em razão da fase recursal, majoram-se os
honorários advocatícios sucumbenciais para o montante de 15% sobre o valor
da causa.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator