Tribunal: TJSP
Processo: 1008536-86.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luis Mario Galbetti
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-09
Data de publicação: 2020-09-10

Ementa:
Plano de saúde – Paciente que sofre de leucemia – Indicação médica de quimioterapia – Negativa – Descabimento – Tratando-se de questões relativas à saúde deve prevalecer a indicação médica – Recurso não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
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mtc
Registro: 2020.0000734722
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008536-86.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelado CRISTIANO PASQUA
SANTOS.
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.
Sustentou oralmente a Dra. Michelle Ris Mohrer.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ
ANTONIO COSTA (Presidente sem voto), MARY GRÜN E RÔMOLO RUSSO.
São Paulo, 9 de setembro de 2020.
LUIS MARIO GALBETTI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008536-86.2019.8.26.0011 -Voto no
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Apelação Cível no 1008536-86.2019.8.26.0011
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado: Cristiano Pasqua Santos
Comarca: São Paulo
Voto no 26850
Origem: 3a Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros
Juiz: Paulo Baccara Filho
Plano de saúde Paciente que sofre de leucemia
Indicação médica de quimioterapia Negativa
Descabimento Tratando-se de questões relativas
à saúde deve prevalecer a indicação médica

Recurso não provido.
1. Trata-se de apelação interposta contra
sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de
obrigação de fazer.
Alega o apelante: a) não consta em bula
indicação para o uso pretendido; b) tratamento experimental não é
coberto em conformidade com o rol da ANS; c) a utilização indevida ou
desnecessária de serviço pode motivar o aumento de gastos e o
desequilíbrio econômico do contrato; d) por não haver cobertura
obrigatória, não é devido reembolso.
2. O dispositivo da sentença recorrida:

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“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação
condenatória que CRISTIANO PASQUA SANTOS
moveu ação condenatória contra SUL AMÉRICA
COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, condeno a ré na
quitação de todas as despesas médicas e
hospitalares indicadas na inicial (fls. 01/15, 186/188 e
198/199), seja mediante pagamento, em cinco (05)
dias, direto ao respectivo credor quanto àquelas
ainda impagas, sob pena de o inadimplemento
importar em multa igual ao da dívida, seja por via de
reembolso ao autor quanto às que ele já adimpliu,
com correção monetária desde o desembolso,
observados os índices da tabela organizada pelo
Tribunal de Justiça deste Estado, e com juros legais
de um por cento (01%) ao mês, estes contados da
citação (fls. 200, 26.08.2019) tudo com
compatibilização quanto ao cumprimento das tutelas
de urgência deferidas (fls. 177/178 e 201). Condeno
também a ré no pagamento das despesas
processuais e dos honorários que fixo em dez por
cento (10%) do valor atualizado da causa (fls. 15),
para guardar proporção com o trabalho produzido
(CPC, art. 85, § 2o). Extingo a fase de conhecimento,
nos termos do inc. I do art. 487 do Código de
Processo Civil.” (sic)
Segundo a inicial, o autor foi diagnosticado
com leucemia e necessita de tratamento quimioterápico. A ré nega-se
ao custeio do tratamento.
Há indicação médica para o uso do
medicamento. (fls. 21/26)
A resistência da apelante em fornecer o

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tratamento é abusiva, porque o contrato entabulado entre as partes
prevê o tratamento para a enfermidade do autor. O plano de saúde não
pode excluir o medicamento, sob pena de infringir a regra do artigo 51,
§1o, I, da Lei no 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do
fornecedor que “restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio
contratual”.
Em se tratando de questões relativas à
saúde deve prevalecer a indicação médica.
Cabe ao especialista eleger o tratamento
adequado ao paciente e não ao plano de saúde: “O plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que
tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp
668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julg. em
15/03/2007).
Vale recordar as Súmulas 95 e 102 deste
Tribunal de Justiça a esse respeito:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não
prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
fornecimento de medicamentos associados a

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tratamento quimioterápico.
Súmula 102 - Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Não havendo o custeio pela ré e
despendendo o autor de recursos para compra do medicamento, correta
a determinação de reembolso.
3. Ante o exposto e tudo mais que dos
autos consta, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Considerando o disposto no CPC 85, § 11,
majoro os honorários advocatícios arbitrados para 20% do valor da
causa.
LUÍS MÁRIO GALBETTI
RELATOR