Tribunal: TJSP
Processo: 1064369-50.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: João Pazine Neto
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-30
Data de publicação: 2020-07-01

Ementa:
Ação de indenização por danos materiais. Afastas as preliminares de não conhecimento do recurso e de prescrição ânua. Despesas médico-hospitalares. Plano de saúde. Pretendido reembolso integral de despesas médico-hospitalares custeadas pelo Autor. Apelo da Ré para sustentar a licitude da negativa de reembolso integral, porque fundada em cláusulas de limitação. Ausência de informações suficientes

Ementa:
Ação de indenização por danos materiais. Afastas as preliminares de não conhecimento do recurso e de prescrição ânua. Despesas médico-hospitalares. Plano de saúde. Pretendido reembolso integral de despesas médico-hospitalares custeadas pelo Autor. Apelo da Ré para sustentar a licitude da negativa de reembolso integral, porque fundada em cláusulas de limitação. Ausência de informações suficientes para compreensão da metodologia de cálculo do valor de reembolso utilizada pela Ré. Cláusula genérica de caráter abusivo. Sentença mantida. Verba honorária sem majoração. Preliminares rejeitadas e recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro:2020.0000490504
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos destes autos do Apelação
Cível no 1064369-50.2018.8.26.0100, da Comarca São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelado THIAGO HOLANDA CAVALCANTE.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Rejeitaram as
preliminares e negaram provimento ao recurso. V.U.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
do
Exmos.
Desembargadores JOÃO PAZINE NETO (Presidente), DONEGÁ MORANDINI E
BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 30 de junho de 2020
JOÃO PAZINE NETO
RELATOR
Assinatura Eletronica

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1064369-50.2018.8.26.0100
Voto no 25.202
Apelação Cível No 1064369-50.2018.8.26.0100 Comarca: São Paulo
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Thiago Holanda Cavalcante
Juiz sentenciante: Marcelo Augusto Oliveira
Voto no 25.202
Ação de indenização por danos materiais. Afastas as
preliminares de não conhecimento do recurso e de prescrição
ânua. Despesas médico-hospitalares. Plano de saúde.
Pretendido
reembolso
integral
de
despesas
médico-
hospitalares custeadas pelo Autor. Apelo da Ré para sustentar
a licitude da negativa de reembolso integral, porque fundada
em cláusulas de limitação. Ausência de informações
suficientes para compreensão da metodologia de cálculo do
valor de reembolso utilizada pela Ré. Cláusula genérica de
caráter abusivo. Sentença mantida. Verba honorária sem
majoração. Preliminares rejeitadas e recurso não provido.
Trata-se de ação indenização por danos materiais, julgada
procedente pela r. sentença de pág. 246/251, cujo relatório adoto, para declarar nulas as
cláusulas contratuais que preveem limitações ao reembolso de despesas médicas
realizadas fora da rede credenciada do plano e condenar a Ré ao pagamento de R$
50.940,84 ao Autor, com correção monetária pela tabela prática do TJSP, a partir do
desembolso, e juros de mora de 1% ao mês, a contar citação. Condenou a Ré pagamento
de custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, estes fixados em
20% do valor atualizado da condenação.

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Embargos de declaração formalizado pela Ré (págs.
253/257), rejeitado pela r. decisão de págs. 258/259.
Apela a Ré (págs. 261/280) com alegação preliminar de
prescrição, uma vez que o Apelado requer o reembolso integral de valores
correspondentes a procedimentos realizados em 2015, sem respeitar o prazo
prescricional de um ano. Desse modo, não há como se questionar nem cobrar a
restituição de valores pagos há mais de três anos antes do ajuizamento dessa demanda.
Afirma que também houve julgamento “extra petita”, uma vez que o pedido do Apelado
foi somente para reembolsar integralmente o valor remanescente da cirurgia realizada no
ano de 2015, no montante de R$ 50.940,84, e não de nulidade da cláusula contratual. No
mérito alega, em síntese, que o seguro-saúde objeto do contrato tem como objetivo
específico garantir o recebimento das quantias decorrentes de despesas médico-
hospitalares previamente acordados, de modo que, não pode o Apelado pretender o
reembolso da integralidade das despesas. Afirma que a fórmula como se dá o cálculo de
reembolso está expressa nas condições gerais da apólice, com parâmetros aprovados
pela ANS, portanto, não é aleatória. Refere que deveria o Apelado, após recebimento da
cobrança, efetuar o respectivo pagamento e solicitar de forma administrativa o
reembolso de valores, conforme cálculo previsto nas Condições Gerais da Apólice.
Esclarece que o limite de reembolso de despesas segue a cláusula contratual, portanto
não assiste razão ao Apelado em requerer que ela arque com os valores na integralidade,
uma vez que há cálculo exato para o reembolso de despesas e quem os dita é o próprio
contrato. Argumenta que há previsão contratual expressa para a quantia a ser ressarcida,
de acordo com o plano contratado, de modo que a incidência da porcentagem de
ressarcimento sobre os gastos contraídos é totalmente lícita e não pode ser obrigada a
pagar valor que excede àquele predeterminado. Ressalta que a pretensão do Apelado
contraria os princípios do contrato securitário, segundo os quais, mediante o pagamento
de prestação, ela se responsabiliza somente pelos riscos previamente determinados no

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mesmo, em razão do que deve r. sentença ser reformada, para julgar improcedentes os
pedidos iniciais.
Preparo anotado (págs. 281/282). Contrarrazões ofertadas
(págs. 285/295), com preliminar de não conhecimento, em razão de ausência de
pressuposto de admissibilidade, uma vez que a Ré reitera todos os argumentos
apresentados em contestação.
É o relatório.
A r. sentença de págs. 246/251 não comporta reparos.
De início, rejeito a preliminar de não conhecimento do
recurso, porque ausente ofensa ao disposto no artigo 1.010, inciso II, do CPC, como
arguido em contrarrazões pelo Autor. Os argumentos deduzidos pela Ré demonstram
sua insurgência, de forma suficiente a devolver a este Tribunal a análise da questão.
Do mesmo modo fica afastada a alegação de ser a sentença
“ultra petita”, uma vez que o acolhimento do pedido para reembolso integral tem como
precedente a questão de reconhecimento da abusividade das cláusulas limitadoras
correspondentes, conforme bem decidiu o MM Juiz “a quo” (págs. 258/259):
“O pedido de reembolso é consequência lógica do pedido
de anulação da cláusula que veda o reembolso. Se não houver a anulação da
cláusula que veda o reembolso, não poderá haver o reembolso. E o mérito do
reembolso já foi plenamente enfrentado e referendado na r. Sentença combatida”.
Insubsistente ainda a alegação de prescrição, uma vez que
não se aplica ao caso o prazo prescricional ânuo do art. 206, § 1o, II, “b”, do Código
Civil, mas sim o prazo trienal previsto no art. 206, §3o, IV, do Código Civil, tendo em
vista a finalidade precípua do contrato de plano de saúde, que é a prestação de serviços

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médicos e hospitalares, e não a cobertura de risco do regime do seguro propriamente
dito pela lei civil. Como também enunciou o MM Juiz “a quo” (págs. 258/259):
“Alega o embargante incidir o prazo anual do art. 206, §1o, II, CC. Contudo, o prazo
aplicável é o decenal do art. 205, CC”. (...) “Logo, inocorrente a prescrição”.
No mérito, trata-se de ação de indenização por danos
materiais, na qual argumenta o Autor ser beneficiário de plano de saúde oferecido pela
Ré. Sustenta que foi diagnosticado com raro tumor e necessitou de conhecimento
médico especializado. Afirma que buscou atendimento junto à Clínica DFV Neuro, que
não pertence à rede credenciada, contudo fora indicada por médico da rede da Ré.
Salienta que realizou os tratamentos indicados pelo médico assistente e quitou o débito
na modalidade particular. Posteriormente, requereu o reembolso junto à Ré, o que foi
efetuado parcialmente. Pediu, assim, a procedência da ação, para o fim de ser ressarcido
integralmente.
A Ré sustentou a prescrição da pretensão autoral e, no
mérito, afirmou que efetuou o reembolso solicitado, restrito aos limites contratuais.
Defende a legalidade de cláusula limitativa do reembolso. Narra que as cláusulas
inseridas na avença respeitam os ditames do Código de Defesa do Consumidor. Ao
final, requereu o reconhecimento da prescrição, subsidiariamente a improcedência do
pedido.
Na hipótese em exame, restou incontroverso que o Autor
foi diagnosticado “Condrossarcoma” e “Cordoma” (CID 10 C.41 págs. 40/41), com
necessidade de cirurgia realizada por médicos especializados para remoção do tumor.
Também restaram comprovados os pagamentos efetuados pelo Autor para a realização
de tal procedimento (págs. 119/125).
A recusa da Ré ao reembolso integral dos valores se baseia
no fato de indicar existirem limites para o reembolso no plano contratado pelo Autor.

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A finalidade do contrato em questão, assim como a
aplicação do princípio da boa fé objetiva, com sustento no artigo 51 do Código de
Defesa do Consumidor e no artigo 422 do Código Civil, permitem o reconhecimento de
que a recusa foi injusta e a cláusula contratual redigida de forma genérica não pode ser
considerada válida para afastar a cobertura de tratamento, procedimento ou realização de
exames, uma vez que a natureza do contrato autoriza a aplicação da legislação
consumerista.
Desse modo, por existir previsão de cobertura ao problema
que o paciente apresentou, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento que
lhe foi recomendado. Conforme também pacificado pela Súmula 102 deste Tribunal de
Justiça: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento”.
Desse modo, correta a r. sentença com relação à negativa
de ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares, decorrentes do
procedimento a que foi submetido o Autor. Segundo se verifica da contestação, a
necessidade do procedimento não foi refutada pela Ré, que somente argumentou quanto
à restrição contatual de limite de reembolso previsto na apólice, dentro do qual realizou
o pagamento de R$ 12.859,16, enquanto o Autor dispendeu o valor de R$ 63.800,00.
Todavia, não se deve falar em limite de reembolso de
despesas médicas, até porque o teor das cláusulas que se referem a esse limite não é
claro:
“2.9. CRS (Coeficiente de Reembolso Saúde) Este
contrato prevê dois tipos de Coeficiente de Reembolso Saúde (CRS): um para
Despesas Hospitalares (CRS-DH) e outro para Despesas Médicas (CRS-DM).
2.9.1. O Coeficiente de Reembolso Saúde - Despesas
Hospitalares (CRS-DH), expresso em moeda corrente, serve como base para
determinar os limites de reembolso de cada despesa hospitalar prevista, em

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quantidade de CRS-DH, na Tabela de Serviços Hospitalares (TSH) da Bradesco
Saúde.
2.9.2. O Coeficiente de Reembolso Saúde - Despesas
Médicas (CRS-DM), expresso em moeda corrente, serve como base para
determinar os limites de reembolso de cada despesa médica prevista, em
quantidade de CRS-DM, na Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSM) da
Bradesco Saúde” (pág. 182).
A informação contratual de eventual limitação de direitos
deveria ser mais clara, objetiva, direta e simples. O direito à informação é garantido pelo
CDC, em seu artigo 6o, que enuncia: “São direitos básicos do consumidor: ... III - a
informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com
especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço,
bem como sobre os riscos que apresentem”.
Portanto, não se deve falar em limitação de reembolso,
pois a cláusula limitativa é caracterizada pela abusividade.
Conforme também entendeu o MM Juiz sentenciante
(págs. 248/250):
“O autor sustenta ser beneficiário do plano de saúde
ofertado pela requerida. Alega ter sido diagnosticado, em 2015, com
condrossarcoma e cordoma, doença rara que requer cirurgia altamente
especializada para o tratamento. Afirma que procurou a clínica DFV Neuro para
a realização de tal procedimento, uma vez que possui profissionais especializados
no processo cirúrgico, havendo a indicação, inclusive, do médico conveniado ao
plano de saúde. Ademais, informa que a rede de cobertura não possui
profissionais capacitados para o procedimento, motivo que também o levou a
procurar profissionais fora do convênio. Conforme apresentado pelo Sr. Thiago,

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houve o desembolso no valor total de R$ 63.800,00 para o pagamento da cirurgia
(fls. 116/126). Ocorre que a requerida só arcou com parte do valor despendido, a
saber, R$ 12.859,19, restando a quantia de R$ 50.940,84. A requerida, por sua
vez, alega não ser obrigada a custear integralmente o procedimento cirúrgico,
visto que o autor optou por realizá-lo fora da rede de cobertura. Além disso,
afirma que as disposições contratuais determinam o pagamento com base em
cálculos próprios. Nesse sentido, não tem razão a requerida. Ao presente caso,
ressalto que são aplicáveis as Súmulas 95 e 102 deste Tribunal”.
(...)
“Trata-se, assim, de procedimento médico que o autor
necessita, não podendo, em relação a ele, haver quaisquer limitações. Se o autor
tem direito à realização do tratamento em razão da enfermidade que porta,
mostra-se abusiva a postura da operadora do plano de saúde em estabelecer
restrições. Nessa senda, encontrando-se o tratamento da doença de que sofre o
autor coberto pelo plano de saúde, é imperativo que todos os procedimentos
indicados por seu médico devam ser custeados, não podendo, em relação a eles,
haver qualquer espécie de impedimento. Não se nega a possibilidade de
estabelecimento de restrições em contratos de plano de saúde, mas estas devem
cingir-se a riscos não cobertos, jamais atingindo procedimentos elementares para
a concretização bem sucedida do tratamento de doenças cobertas pelo plano - o
que representaria negativa à própria finalidade do contrato de plano de saúde.
Ainda em relação às condições restritivas, acrescento que a requerida não
comprovou devidamente os cálculos utilizados para correção do reembolso
ofertado, não satisfazendo o ônus previsto no art. 373 do CPC/15”.
(...)
“Às fls. 155/157, a requerida apresentou os valores que
estariam de acordo com as alegadas restrições e os cálculos utilizados para a
determinação do reembolso. Analisando-os, vislumbro que os critérios
apresentados, bem como a cláusula 2.9 do contrato (fl. 182), mostram-se istantes

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da compreensão do consumidor, posto que não há clareza na operação
matemática realizada. Tal situação coloca o autor em situação de extrema
desvantagem, sendo, portanto, absolutamente ilegal as limitações de reembolso
impostas por violarem o dever de informação previsto no art. 6°, inc. 3° do
CDC”.
(...)
“Por consequência, mostra-se indevida a restituição
parcial dos valores despendidos pelo autor com tratamento fora da rede
credenciada. Assim, declarada nula a cláusula de reembolso parcial, conclui-se
que o autor tem direito à devolução integral do que pagou em função do
tratamento ao qual foi submetido”.
Sobre o assunto, ainda, colacionam-se julgados dessa 3a
Câmara de Direito Privado, em casos análogos:
“PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. REEMBOLSO.
Insurgência da operadora de plano de saúde ré contra a sentença de procedência.
Manutenção. Expressa indicação médica. Em se tratando de cirurgia indicada
para tratar doença para a qual há cobertura contratual, obrigatório o custeio,
ainda que não conste no rol da ANS. Negativa abusiva. Súmula 102 do TJSP.
Precedentes. Impossibilidade de a operadora de interferir na escolha do
tratamento indicado pelo médico de confiança do beneficiário. Reembolso
parcial. Impossibilidade. Ausência de comprovação de qual seria o parâmetro
adotado pelo contrato para reembolso. Recurso não provido” (Apelação no
1102792-16.2017, Rel. CARLOS ALBERTO DE SALLES, julgado em
12/03/2019);
“APELAÇÃO. SEGURO-SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE NÃO
FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Pretendido
reembolso integral de despesas médico hospitalares custeadas pelos autores.

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Procedência parcial. Apelo da ré sustentando a licitude da negativa de reembolso
integral, porque fundada em cláusulas de limitação. Inconsistência do
inconformismo. Ausência de informações suficientes para compreensão da
metodologia de cálculo do valor de reembolso utilizada pela ré. Violação do
princípio do amplo acesso à informação. Abusividade caracterizada.;
Precedentes. Ressarcimento integral devido. Sentença mantida. NEGADO
PROVIMENTO AO RECURSO” (Apelação no 1116532-41.2017
Des.
Relator: VIVANI NICOLAU julgado em 22/03/2019).
Desse modo, a obrigação do reembolso integral deve ser
imposta à Ré, até porque não demonstrou que poderia, em sua rede, realizar o
procedimento a que submetido o Autor.
Os demais argumentos suscitados não são suficientes para
infirmar os fundamentos acima enunciados para a solução da lide.
Sem majoração da verba honorária, porque já fixada em
seu patamar máximo.
Nestes termos, rejeito as preliminares e nego provimento
ao recurso.
João Pazine Neto
Relator