Tribunal: TJSP
Processo: 1058591-02.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Ronnie Herbert Barros Soares
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-02

Ementa:
PLANO SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DO TJSP – RECURSO NÃO PROVIDO – Não cabe à ANS restringir os procedimentos médicos que possam ter cobertura pelos planos e, em verdade, ao estabelecer um conjunto de procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras e seguradoras, a agência cria apenas um rol mínimo de

Ementa:
PLANO SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DO TJSP – RECURSO NÃO PROVIDO – Não cabe à ANS restringir os procedimentos médicos que possam ter cobertura pelos planos e, em verdade, ao estabelecer um conjunto de procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras e seguradoras, a agência cria apenas um rol mínimo de coberturas, que de nenhum modo pode figurar como limitador de outros procedimentos nele não descritos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000988639
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1058591-02.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, são apelados THIAGO AZEVEDO MACHADO
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e LEONEL MARCOS ALVES MACHADO
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U. Compareceu para sustentação oral a Dra. Janine Antunes Delgado,
OAB/MS 19.703.", de conformidade com o voto do Relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente) E J.B. PAULA LIMA.
São Paulo, 1o de dezembro de 2020.
RONNIE HERBERT BARROS SOARES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1058591-02.2018.8.26.0100 -Voto no 5177
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APELANTE
BRADESCO SAÚDE S/A
APELADO
T.A.M.
MAGISTRADO (A) DE
PRIMEIRO GRAU
JU HYEON LEE
ORIGEM
1a VARA CÍVEL CENTRAL DA CAPITAL
VOTO N° 5177
EMENTA:
PLANO SAÚDE
NEGATIVA DE COBERTURA

ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DE
PROCEDIMENTOS DA ANS
APLICAÇÃO DA
SÚMULA 102 DO TJSP RECURSO NÃO PROVIDO
Não cabe à ANS restringir os procedimentos médicos
que possam ter cobertura pelos planos e, em verdade, ao
estabelecer um conjunto de procedimentos que devem ser
ofertados pelas operadoras e seguradoras, a agência cria
apenas um rol mínimo de coberturas, que de nenhum modo
pode figurar como limitador de outros procedimentos nele
não descritos.

Vistos.

1 Do relatório da r. sentença extrai-se que o autor
ingressou com ação de obrigação de fazer contra a requerida alegando, em
síntese, que contratou junto à ré plano de saúde e que necessita de
tratamento para seu filho, portador de autismo, mas a requerida negou
cobertura para o tratamento.

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A r. sentença
julgou
procedente
o pedido formulado para obrigar a ré a cobrir o procedimento e ressarcir
despesas já realizadas.

Inconformada,
recorre a requerida,
buscando
a
improcedência integral da ação, ao argumento de que o procedimento a
que foi submetido o autor não encontra previsão na cobertura mínima
determinada em regulamentação da ANS e estava excluída da cobertura
contratual. Aduz necessário observar o limite de reembolso estabelecido no
contrato.

O autor apresentou contrarrazões.
O
Ministério
Público
manifestou-se
pelo
não
provimento do recurso.

É o relatório.

2
A alegação de que o procedimento não está
arrolado dentre as coberturas obrigatórias descritivas na normativa da ANS
não socorre a requerida.

A função reguladora da agência está inserida dentro
do poder regulamentar que lhe é atribuído como órgão da administração
pública. E o poder regulamentar não pode ultrapassar os limites da norma
regulamentadora, tampouco criar restrições que dela não constem.

Não cabe à ANS restringir os procedimentos médicos
que possam ter cobertura pelos planos e, em verdade, ao estabelecer um
conjunto de procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras e
seguradoras, a agência cria apenas um rol mínimo de coberturas, que de

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nenhum modo pode figurar como limitador de outros procedimentos nele
não descritos.

A esse respeito o Tribunal de Justiça de São Paulo
emitiu súmula, cuja aplicação dispensa maiores digressões sobre o
assunto:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.

Esta Câmara teve oportunidade de apreciar casos
semelhantes envolvendo o mesmo tratamento e reconheceu como devida a
cobertura.

Neste sentido:
PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE AUSTIMO.
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR.
NEGATIVA
DE
COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE
TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA
DA LEI No 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR.
ESTATUTO
DA
CRIANÇA
E
DO
ADOLESCENTE.
QUESTÕES
SUMULADAS
PELO
C.
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E POR ESTE E.
TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO
NÃO PROVIDO. Plano de saúde. Criança portadora de
autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação
contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência
da Lei no 9.656/98 e da Lei no 8.078/90, conforme sumulado
pelo Eg. STJ. Ademais, a alegação de não constar o
tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis
não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível.
Súmulas do Tribunal. Sentença mantida. Recurso não

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provido. (TJSP - Apelação Cível no 1024426-81.2018.8.26.0405;
Relator: J.B. Paula Lima; j. em 18/02/2020).
Há contradição na argumentação da requerida que, ao
mesmo tempo em que negou a obrigação por afirmar inexistente previsão
contratual, defende a necessidade de respeitar o limite contratual.
A negativa foi injusta e foi em decorrência dela que o
requerente teve de realizar o desembolso, portanto o reembolso deve ser
integral.
A r. sentença deu correta solução à lide e deve ser
mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 252
do RITJSP.

3
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO
RECURSO. Nos termos do art. 85, § 11 do C.P.C., a verba honorária fixada
na sentença fica acrescida em R$ 1000,00.

RONNIE HERBERT BARROS SOARES
RELATOR