Tribunal: TJSP
Processo: 1078365-18.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-10

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação declaratória c.c. repetição de indébito improcedente. Inconformismo da autora. Parcial cabimento. Contrato coletivo. Aplicabilidade do CDC. Reajuste anual por sinistralidade. Ausência de elementos que justifiquem os reajustes aplicados. Reajuste unilateral abusivo que coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Substituição pelo índice permitido pela ANS para os

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação declaratória c.c. repetição de indébito improcedente. Inconformismo da autora. Parcial cabimento. Contrato coletivo. Aplicabilidade do CDC. Reajuste anual por sinistralidade. Ausência de elementos que justifiquem os reajustes aplicados. Reajuste unilateral abusivo que coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Substituição pelo índice permitido pela ANS para os contratos individuais. Não se anulou a cláusula que prevê o reajuste, mas sim os índices aplicados estão em desacordo com as normas vigentes. Devolução simples do indébito, observado o prazo prescricional trienal. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000626041
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1078365-18.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante MARIA
CECÍLIA PASTORE, são apelados SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE S/A e QUALICORP SEGURO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento parcial ao recurso, nos
termos que constarão do acórdão. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) e SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 5 de agosto de 2020
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação n°:
1078365-18.2018.8.26.0100
Apelante (s):
Maria Cecília Pastore
Apelado (s):
Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. e outro
Comarca:
São Paulo 26a Vara Cível
1a Instância:
1078365-18.2018.8.26.0100
Juiz (a):
Carlos Eduardo Borges Fantacini
Voto no
23440
EMENTA. Apelação. Plano de saúde. Ação declaratória c.c.
repetição de indébito improcedente. Inconformismo da autora.
Parcial cabimento. Contrato coletivo. Aplicabilidade do CDC.
Reajuste anual por sinistralidade. Ausência de elementos que
justifiquem os reajustes aplicados. Reajuste unilateral abusivo
que coloca o consumidor em desvantagem exagerada.
Substituição pelo índice permitido pela ANS para os contratos
individuais. Não se anulou a cláusula que prevê o reajuste, mas
sim os índices aplicados estão em desacordo com as normas
vigentes. Devolução simples do indébito, observado o prazo
prescricional trienal. Recurso parcialmente provido.
Apelação interposta contra a sentença de fls. 298/302,
cujo relatório se adota, que julgou improcedente a ação declaratória c.c.
repetição de indébito movida por Maria Cecília Pastore em face de Sul
América Companhia de Seguro Saúde S.A. e outro.
A autora pugna pela reforma da sentença pelas razões
de fls. 304/327.
Recurso tempestivo e não respondido (fl. 393).
É o relatório.
Preliminar

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A preliminar de cerceamento de defesa fica afastada,
não se vislumbrando ofensa aos princípios da ampla defesa e do
contraditório. No caso, era desnecessária a produção de outras provas,
autorizado o julgamento antecipado da lide (art. 355, inciso I, do CPC).
As provas documentais encartadas eram suficientes
para o deslinde da controvérsia, de modo que a apresentação de novos
documentos era prescindível, possuindo o juízo elementos suficientes para
formar sua convicção.
No mérito, o recurso comporta parcial provimento.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor
Inicialmente, observo que os contratos envolvendo
planos de saúde são de trato sucessivo, renovando-se automaticamente, pelo
que sujeita suas condições às modificações posteriores introduzidas por
novas leis, sem que se possa alegar ofensa a ato jurídico perfeito.
O E. STJ tem decidido reiteradamente que:
“Agravo Regimental em Agravo de Instrumento Seguro de
saúde - Contrato firmado antes da vigência da lei n. 9656/98 - Obrigação de trato
sucessivo - Possibilidade de se aferir, nas renovações, a abusividade de cláusulas
contratuais à luz do que dispõe a legislação consumerista - Entendimento em
harmonia com a jurisprudência deste tribunal - Material essencial ao tratamento
cirúrgico coberto pelo plano de saúde -Cobertura - Precedentes - Recurso improvido”
(3a Turma, AgRg no Agravo de Instrumento no 1.250.819 PR, Relator
Ministro MASSAMI UYEDA, j. 04/05/2010).
Este
entendimento
encontra-se
sedimentado
na

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jurisprudência desta C. Corte, através da Súmula n. 100, a qual dispõe que:
O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da
vigência desses diplomas legais.
Por outro lado, o fato de ser a contratante pessoa
jurídica não obsta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, tendo
em vista que a mesma figura como estipulante em benefício de seus
associados.
Nesse sentido, jurisprudência deste E. Tribunal de
Justiça:
Apelação no 1003810-11.2015.8.26.0011 - Plano de saúde
coletivo. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ),
ainda que se trate a estipulante de empresa de pequeno porte.
Sócios e funcionários que figuram como beneficiários do
seguro, assumindo a posição de destinatários finais dos
serviços contratados. Possibilidade de revisão de cláusulas
contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478
e 480 do CC e art. 6o, V, do CDC). Relativização da 'pacta
sunt servanda'. Rescisão unilateral imotivada. Abusividade
manifesta. Incidência do disposto no artigo 13, inciso II, da
Lei 9.656/98, aplicável, por analogia, aos contratos coletivos.
A denúncia vazia promovida inopinadamente pela operadora
de saúde não deve vincular o segurado. Parte hipossuficiente
que não pode ser surpreendida com a abrupta ruptura da
cobertura securitária. Cláusulas gerais da boa-fé e equilíbrio

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na relação de consumo que representam restrições à
autonomia privada. Conduta da operadora de saúde que
implica na concreta inutilidade do negócio protetivo.
Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do
direito por força da desigualdade material de poder.
Prestadora de serviços que confunde boa-fé com interesse
próprio. Impostura evidenciada. Quebra do dever de lealdade e
violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato (arts.
421 e 422 do Cód. Civil). Precedentes. Sentença mantida.
Recurso desprovido. (7a Câmara Direito Privado, rel. Des.
RÔMOLO RUSSO, j. 03/08/2016)
Reajuste do prêmio
Para recomposição do equilíbrio econômico-financeiro
do contrato, aos contratos coletivos de plano de saúde podem ser aplicados,
cumulativamente, dois índices de reajustes, além do reajuste por mudança
de faixa etária: reajuste por aumento de sinistralidade e reajuste financeiro
anual. O primeiro tem relação com o aumento das despesas em razão do
aumento na utilização do plano pelo grupo segurado; o segundo em razão
da inflação do setor.
Contudo, para que os reajustes sejam válidos, impõem-
se a existência de cláusula contratual que preveja tais reajustes, com os
respectivos critérios de aplicação, de forma clara, expressa e inteligível (em
observância aos arts. 6°, III, e 54, § 4°, do CDC).
Conforme bem explicitado pelo E. Desembargador

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GRAVA BRAZIL, no julgamento da Apelação no 1003055-91.2014.8.26.0602:
Nesta senda, em regra, não há ilegalidade ou abusividade inerentes a aumento do
prêmio e/ou reajuste praticado para recomposição do equilíbrio econômico financeiro
do contrato, tendo em vista aumento dos custos médico-hospitalares (função do
reajuste financeiro anual) e/ou aumento da sinistralidade do grupo segurado após
determinado período, desde que calcados (i) em cláusula contratual clara, expressa e
inteligível (que preveja, ainda, mecanismos de readequação do prêmio com o fim de
refletir eventual diminuição posterior do índice de sinistralidade que motivou o
reajuste com fulcro neste critério), ou (ii) em acordo expresso entre a operadora e a
estipulante do contrato coletivo, inclusive alterando o contrato original, desde que
seja respeitado o direito do consumidor à informação (art. 6°, III, do CDC). Nesta
última hipótese, tendo a estipulante poderes para celebrar o contrato coletivo e, até
mesmo, para distratar, tem ela, via de consequência, poderes para aditá-lo e/ou
renegociar valores e/ou índices de reajuste para preservar o equilíbrio econômico-
financeiro da avença e, consequentemente, garantir sua preservação.
Portanto, não há que se falar em nulidade se a
justificativa do percentual de reajuste proposto for fundamentada pela
operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pelo
contratante, sejam os aumentos decorrentes de sinistralidade ou qualquer
outra metodologia de apuração acordada entre as partes e firmada em
contrato.
Na presente hipótese, contudo, a ré não fez prova dos
critérios de aferição da alegada sinistralidade, o que impossibilita a
verificação das condições de reajuste do prêmio previstos.
Ora, era dever da operadora elencar e comprovar

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documentalmente os critérios para determinar a verificação da correção dos
reajustes aplicados.
Nesse sentido, julgados desta C. 8a Câmara:
Apelação no 1008990-66.2014.8.26.0100 - VOTO DO
RELATOR
EMENTA

PLANO
DE
SAÚDE

DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE REAJUSTES C.C.
RESTITUIÇÃO DE VALORES Parcial procedência
Contrato coletivo - Cláusula que prevê aumento como
decorrência da sinistralidade Aplicação dos percentuais de
38,68% e 35,08% praticados nos anos de 2012 e 2013,
respectivamente- Abusividade
Embora exista previsão
contratual para essa modalidade de reajuste, o percentual
praticado é abusivo e coloca os consumidores (destinatários do
plano e autores da ação) em verdadeira situação de
desvantagem- Percentuais de reajuste, além de abusivos, em
desacordo com as normas da ANS (Resolução Normativa
CONSU 63) - Afastamento do reajuste praticado pela ré
(sinistralidade
que
sequer
restou
demonstrada

documentalmente, a evidência) Precedentes (inclusive desta
Câmara, envolvendo contrato idêntico) Correta, ainda, a
redução/desconto de 38,86% concedido quando da mudança
da operadora (conforme carta enviada pela corré PHILIPS) a
partir de 15/12/2011 Precedentes Cláusula que prevê o
reajuste em decorrência do aumento da sinistralidade que, no
entanto, não deve ser declarada nula (mas sim os reajustes em
comento, eis que não comprovada a sinistralidade) - Sentença

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reformada
Recurso dos autores parcialmente provido,
improvido
o
da
seguradora
ré.
(Relator(a):
Salles
Rossi; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 8a Câmara
de
Direito
Privado; Data
do
julgamento:
12/04/2016; Data de registro: 12/04/2016)
Apelação no 1002472-11.2015.8.26.0008 - Apelação cível.
Ação de obrigação de fazer. Reajustes em decorrência da
sinistralidade. O prazo prescricional é o decenal do artigo 205
do Código Civil. Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor. Ainda que exista a licitude da previsão de
cláusulas de reajustes com base na sinistralidade, com o
propósito de equilíbrio do contrato, existe necessidade de
demonstração da existência de desequilíbrio com a onerosidade
excessiva para um dos contratantes. A cláusula 27.3 que
prevê o reajuste por sinistralidade não é nula. Entretanto, isso
não basta ao reconhecimento da validade dos reajustes
questionados. A ré, em momento algum, justifica com
exatidão seus reajustes, apenas fazendo afirmações genéricas,
sem qualquer especificação exata. Da leitura do referido
contrato, não se pode extrair a forma e os critérios de reajuste
das parcelas, que dada a sua generalidade não permite
identificar com clareza e precisão a maneira pela qual os
valores efetivamente seriam reajustados, com interpretação
mais favorável ao consumidor (artigos 46 e 47, do CDC). É
medida de rigor a aplicação dos índices fixados pela Resolução
da ANS ao contrato, não obstante ser coletivo, mesmo porque

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não demonstrados no caso concreto os critérios para aferição
da alegada sinistralidade. Quanto à devolução dos valores
pagos a maior, se vários aumentos foram praticados, e contra
estes não houve insurgência, aceitando o beneficiário a
cobrança e efetuando os pagamentos, somente quanto ao
último reajuste é que cabe restituição. No caso, os aumentos
dos anos de 2014 e 2015 são ilegais, devendo haver a
restituição simples do aumento referente ao ano de 2015
somente, limitado ao percentual 5,66%, considerado ilegal.
Apelo parcialmente provido. (Relator(a): Silvério da
Silva; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 8a Câmara
de
Direito
Privado; Data
do
julgamento:
05/08/2016; Data de registro: 05/08/2016)
Apelação no 0223531-45.2011.8.26.0100 - PLANO DE
SAÚDE CONTRATO COLETIVO REAJUSTE DA
ORDEM DE 44% ATRIBUÍDO AO AUMENTO DE
SINISTRALIDADE NÃO HAVENDO ELEMENTOS
QUE INDIQUEM QUE O REAJUSTE REALIZADO
REFLETE O MODO CORRETO DE SE BUSCAR O
REEQUILIBRIO
DO
CONTRATO,
DEVE
SER
APLICADO O ÍNDICE AUTORIZADO PELA ANS,
SOBRETUDO DIANTE DA COMPLEXIDADE DA
FÓRMULA DE CÁLCULO PREVISTA NO CONTRATO
VIOLAÇÃO DO DEVER DE TRANSPARÊNCIA ÔNUS
DA PROVA NÃO CUMPRIDO (CPC, ART. 333, II)
SENTENÇA
MANTIDA
-
ELEVAÇÃO
DAS

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"ASTREINTES" EM SEDE RECURSAL PARA O VALOR
DE R$ 5.000,00, ATÉ O MÁXIMO DE R$ 300.000,00,
DIANTE DA MANIFESTA CONDUTA REITERADA DA
APELANTE EM DESCUMPRIR A ORDEM JUDICIAL
RECURSO
DESPROVIDO,
COM
OBSERVAÇÃO.
(Relator(a):
Theodureto
Camargo; Comarca:
São
Paulo; Órgão
julgador:
8a
Câmara
de
Direito
Privado; Data do julgamento: 07/05/2014; Data de
registro: 13/05/2014)
Em razão da abusividade dos reajustes ora discutidos,
os índices devem ser substituídos, utilizando-se, por analogia, o índice
autorizado pela ANS para o reajuste financeiro anual dos contratos
individuais e familiares nos respectivos períodos.
Não há, contudo, que se falar em aplicação única e
eterna dos índices adotados para os contratos individuais daqui para frente.
Não se anulou a cláusula que prevê os reajustes, mas sim os percentuais
aplicados em desacordo com os requisitos expostos na fundamentação.
Repetição do indébito
Em razão da declaração de nulidade dos índices
aplicados, a condenação da ré à restituição da diferença dos valores
indevidamente pagos é medida que se impõe.
Contudo, a repetição do indébito está limitada aos três
anos anteriores à propositura da ação, nos termos das teses consolidadas no
julgamento do Recurso Especial Repetitivo n. 1360969-RS e Recurso Especial

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Repetitivo n. 1361182-RS, rel. Ministro MARCO BUZZI:
“Nas relações jurídicas de trato sucessivo, quando não estiver
sendo negado o próprio fundo de direito, pode o contratante, durante a vigência do
contrato, a qualquer tempo, requerer a revisão de cláusula contratual que considere
abusiva ou ilegal, seja com base em nulidade absoluta ou relativa. Porém, sua
pretensão condenatória de repetição do indébito terá que se sujeitar à prescrição das
parcelas vencidas no período anterior à data da propositura da ação, conforme o
prazo prescricional aplicável.”
E:
“Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de
assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de
cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em
3 anos (art. 206, § 3o, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028
do CC/2002”.
Assim, o prazo prescricional aplicável à pretensão
indenizatória, observada a regra do artigo 2028 do CC/2002, deve ser a de
três anos, nos termos do art. 206, §3o, IV.
Conclusão
Destarte, dá-se parcial provimento ao recurso para o
fim de afastar os reajustes por sinistralidade no período reclamado,
substituindo-se os percentuais aplicados pelos índices autorizados pela
ANS para o reajuste financeiro anual dos contratos individuais e familiares
nos respectivos períodos, limitando a repetição do indébito aos três anos
que antecederam a propositura da ação.

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Sucumbência
Em razão da sucumbência mínima da autora, condeno a
ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios,
ora fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Ante o exposto, meu voto dá parcial provimento ao
recurso, nos termos acima consignados.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator