Tribunal: TJSP
Processo: 1009508-61.2018.8.26.0344
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – RESCISÃO UNILATERAL – Seguradora que defende ser legítima a rescisão do aditivo contratual operado sob a modalidade de "custo operacional", vez que vedada pela ANS - Ré que comercializou o produto em 2011, quando já vigentes as normas alegadamente impeditivas da forma de cobrança (Lei 9.656/98 e Resolução Normativa 40/2003) – Comportamento contraditório e contrário à legítima

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – RESCISÃO UNILATERAL – Seguradora que defende ser legítima a rescisão do aditivo contratual operado sob a modalidade de "custo operacional", vez que vedada pela ANS - Ré que comercializou o produto em 2011, quando já vigentes as normas alegadamente impeditivas da forma de cobrança (Lei 9.656/98 e Resolução Normativa 40/2003) – Comportamento contraditório e contrário à legítima expectativa do segurado que conduzem à abusividade da medida - Direito à manutenção no plano reconhecido - Sentença reformada - RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000164600
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1009508-61.2018.8.26.0344, da Comarca de Marília, em que é apelante MARGARETH
DE FÁTIMA MAZETO RODRIGUES (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado UNIMED DE
MARÍLIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente sem voto), ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA
RODRIGUES.
São Paulo, 6 de março de 2020.
ANGELA LOPES
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1009508-61.2018.8.26.0344 -Voto no 6537
2
VOTO No 6537
Apelação n. 1009508-61.2018.8.26.0344
Origem: 4a Vara Cível de Marília
Juiz: Dra. Giuliana Casalenuovo Brizzi
Apelante: MARGARETH DEFÁTIMA MAZETO RODRIGUES
Apelado: UNIMED DE MARÍLIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
PLANO DE SAÚDE
RESCISÃO UNILATERAL

Seguradora que defende ser legítima a rescisão do aditivo
contratual operado sob a modalidade de “custo operacional”, vez
que vedada pela ANS - Ré que comercializou o produto em 2011,
quando já vigentes as normas alegadamente impeditivas da forma
de cobrança (Lei 9.656/98 e Resolução Normativa 40/2003)
Comportamento contraditório e contrário à legítima expectativa do
segurado que conduzem à abusividade da medida - Direito à
manutenção no plano reconhecido - Sentença reformada -
RECURSO PROVIDO.
Trata-se de ação proposta por MARGARETH DE FÁTIMA
MAZETO RODRIGUES em face de UNIMED DE MARÍLIA COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO, objetivando a manutenção de seu plano de saúde, com as
mesmas condições de cobertura assistencial vigente.
Sobreveio sentença de seguinte dispositivo:
“Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I do Código
de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE o pedido deduzido por MARGARETH
MAZETO RODRIGUES em face de UNIMED DE MARÍLIA COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO e REVOGO a tutela de urgência deferida liminarmente às fls. 45.
Em razão da sucumbência, condeno a parte autora no pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.000,00, nos termos do art. 85,
§8o, do Código de Processo Civil, observando-se, contudo, a condição da parte autora de
beneficiária da justiça gratuita (art. 98, §3o, do CPC).” (fl. 85/88).
Apela a autora, sustentando, em síntese, que embora a ré
fundamente a rescisão unilateral do acordo na Resolução Normativa 40 de 2003, o
contrato foi firmado em 2010, pelo que a medida não se justifica. Destaca que a rescisão

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1009508-61.2018.8.26.0344 -Voto no 6537
3
de seu contrato evidencia manobra da ré de incrementar seus lucros, levando os
segurados a contratações mais caras. Insiste na procedência da demanda (fls. 91/95).
Recurso processado e respondido a fls. 99/104.
É o relatório.
Cuida-se de ação cominatória movida por Margareth Mazeto
Rodrigues contra Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho Médico.
Para tanto, deduziu que em 24/08/2010 firmou com a ré
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES - PESSOA
FÍSICA - PLANO HOSPITALAR COM OBSTETRICIA COM ACOMODAÇÃO EM
ENFERMARIA, com duração indeterminada e preço pré-estabelecido (com o cálculo da
contraprestação anteriormente à utilização).
Pagava, à época, R$ 240,00 mensais.
Explicou que durante toda a vigência do contrato, sempre
pagou a mensalidade, mais valores variáveis, de acordo com a utilização dos serviços de
consulta, exame, pronto atendimento, mais 15% de taxa de administração.
Todavia, em maio de 2018, recebeu notificação de que
haveria a descontinuidade dos serviços acima descritos, voltados ao atendimento em
consultas médicas, exames de diagnóstico e pronto atendimento, com manutenção
apenas dos serviços hospitalares e obstetrícios.
Na
oportunidade, alternativamente, a ré colocou à
disposição a contratação de novo plano, completo, com segmentação hospitalar,
ambulatorial, obstetrícia, consultas, exames etc, tudo na modalidade de pré-pagamento,
denominado PLANO AMBULATORIAL COM 30% DE COPARTICIPAÇÃO HOSPITALAR
COM OBSTETRICIA - TIPO DE PLANO: INDIVIDUAL/FAMILIAR, teria mensalidade de
R$ 1.000,00, mais coparticipação, o que lhe é inacessível.
Reclama violação à Lei 9656/98, que veda a suspensão

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1009508-61.2018.8.26.0344 -Voto no 6537
4
unilateral do contrato, ausente hipótese de inadimplemento ou fraude e pede a
manutenção de seu plano de saúde.
A ré, por sua vez, nega ter procedido a rescisão unilateral
do contrato da autora, vez que manteve o plano hospitalar, em si.
Pontua, contudo, que o valor pago a maior pelo segurado,
conforme utilização, não se consubstancia em coparticipação, mas, sim, “custo
operacional”, ou seja, o valor de consultas e exames de diagnósticos em empresas
credenciadas era pago pela Unimed e cobrado do beneficiário, acrescido de uma taxa de
administração, na íntegra.
Explicou que “O atendimento de consultas e exames na
modalidade de pagamento integral pelo beneficiário, ou seja, custo operacional, não se
enquadra na modalidade de plano de saúde nos termos da Lei no 9.656/98, assistindo o
direito da requerida na sua descontinuação em razão da possibilidade de o usuário
utilizar os serviços que eram oferecidos pela Unimed diretamente com os prestadores,
ficando isento da taxa de administração, o que induz economia ao requerente. Por outro
lado, em se tratando de atendimento na modalidade 'custo operacional' ou 'pós
pagamento' , na qual a operadora atua somente como intermediária, cobrando para isso
uma taxa, não são caracterizados como plano de saúde, o que a própria ANS reconhece,
assistindo a requerida a sua rescisão, mantendo-se o Plano Hospitalar.” (fl. 53, in verbis).
Conclui que: “Tratando-se de modalidade em que o custo é
arcado pelo próprio usuário, e que não está regida pela Lei 9.656/98, não há como
impedir a rescisão do aditivo contratual em face da não incidência do inciso II do artigo
13 da Lei no 9.656/98, por não se aplicar a referida Lei.”
Insistiu em seu direito à descontinuação do aditivo de custo
operacional.
A demanda foi julgada improcedente, tendo a N. Magistrada
de Primeira Instância consignado que a lei 9.656/98 veda a transferência exclusiva de
encargos ao segurado (art. 16), bem como a Resolução Normativa no 40 de 2003
determinou que os convênios fundados em repasse integral de custo ao usuário fossem

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1009508-61.2018.8.26.0344 -Voto no 6537
5
cancelados.
Pois bem.
Respeitado o entendimento consignado pela I. Magistrada, o
recurso comporta acolhimento.
A controvérsia cinge-se à legalidade da rescisão unilateral
do aditivo contratual referente ao “custo operacional” dos serviços de consultas médicas,
exames diagnósticos e pronto atendimento.
No caso dos autos, tem-se que o contrato entre as partes foi
firmado em 2010, quando já vigentes não apenas a Lei 9.656/98, mas também a
Resolução Normativa 40/2003 da ANS, certo que por mais de 8 anos não houve
insurgência alguma por parte da ré, que jamais suscitou qualquer irregularidade quanto à
contratação, que diga-se, ofereceu sem ressalvas, mesmo ciente das normas acima
destacadas.
A conduta perpetrada pela ré, de após longa duração do
contrato, buscar rescindi-lo por inadequação das cláusulas e aditivos pactuados
consubstancia-se em verdadeira afronta ao princípio da boa-fé, esboçando não apenas
conduta contraditória ('venire contra factum proprium'), mas gerando inadmissível
frustração da legítima expectativa do consumidor quanto à vigência do contrato,
acordado por prazo indeterminado.
Em assim sendo, não é oponível à autora a alegação de
irregularidade do termo aditivo em razão de normas que o contratante já tinha
conhecimento,
destacando-se
que
o
plano
oferecido
em
substituição
é
consideravelmente mais custoso, a revelar verdadeira manobra lucrativa por parte da
seguradora ré, não se vislumbrando, no caso em comento, “economia” ou vantagem por
parte do beneficiário.
Nesse sentido já decidiu esta C. Corte Paulista:
“Ementa: Plano de Saúde Consumidor - Ação de Obrigação

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1009508-61.2018.8.26.0344 -Voto no 6537
6
de Fazer cc Indenização Parcial procedência Insurgência - Rescisão do aditivo contratual
Impossibilidade Plano de saúde na modalidade hospitalar com obstetrícia categoria custo
operacional Oferecimento de plano mais amplo com mensalidade correspondente ao
dobro do plano atual Abusividade a luz do Código de Defesa do Consumidor Plano de
saúde firmado após a vigência da Resolução 40/2003 da ANS Impossibilidade de
rescisão Manutenção do contrato Sentença mantida Recurso improvido.” (TJSP - 7a
Câmara de Direito Privado - Apelação Cível no 1017190-67.2018.8.26.0344

Des.Relator: Luiz Antonio Costa j. 14 de outubro de 2019).
“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA.
Manutenção do contrato de plano de saúde e aditivo, nos exatos termos contratados.
Cobertura hospitalar e obstetrícia pré-paga e ambulatorial pós-paga, mediante
ressarcimento dos custos operacionais. Procedência parcial. Migração para plano
equivalente, mantidos o valor da mensalidade e o âmbito de cobertura. Inconformismo.
DECISÃO ULTRA PETITA. Não reconhecimento. Inteligência do artigo 497 do CPC.
Possibilidade de o juiz determinar, de ofício, as medidas necessárias para a efetivação
da tutela específica ou a obtenção do resultado prático equivalente. Inocorrência de
violação ao princípio da dialeticidade. ADITIVO CONTRATUAL. ASSISTÊNCIA POR
CUSTO OPERACIONAL. Modalidade que não se enquadra na Lei 9565/98. Resolução
Normativa no 40/2003 e Sumula no 9, da ANS. Contratação ocorrida em 2005, quando a
apelante já tinha ciência de que não poderia oferecer tal modalidade. Notificação de
rescisão enviada somente em 2018. Violação à boa-fé objetiva. Manutenção do ajuste
por mais de 12 anos. Inviabilidade de alteração unilateral das diretrizes negociais. Base
contratual que deve ser mantida, ainda que mediante migração de plano.
HONORÁRIOS. Majoração da verba sucumbencial. Inteligência do artigo 85, §11, do
CPC. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.” (TJSP - 2a Câmara de Direito
Privado - Apelação Cível no 1010524-50.2018.8.26.0344 Des. Relatora: Rosangela
Telles j. 4 de setembro de 2019.)
“Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de
fazer Sentença de procedência Apelo da ré
Controvérsia quanto à legalidade da
rescisão do aditivo contratual que prevê o custo operacional Alegação de que a Agência
Nacional de Saúde Suplementar veda a manutenção do plano de saúde na modalidade
custo operacional Seguradora que forneceu o aditivo contratual após a vigência das
normas da ANS que vedam a modalidade custo operacional Relação contratual que

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1009508-61.2018.8.26.0344 -Voto no 6537
7
perdura por mais de 10 anos sem qualquer insurgência por parte da seguradora, o que
gerou expectativa de continuidade da relação contratual Impossibilidade da operadora de
utilizar de vedação administrativa da qual já tinha conhecimento como pretexto para
resilir o contrato e obrigar a autora a contratar novo plano de saúde mais oneroso
Observância ao princípio do venire contra factum proprium Resilição do aditivo contratual
que viola o princípio da boa fé e da lealdade contratual Abusividade reconhecida
Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.” (TJSP
1a Câmara de Direito
Privado Des. Relatora: Christine Santini j. 13 de dezembro de 2019.)
“SENTENÇA ULTRA PETITA - Descabimento - Condenação
que apenas adequou o pedido inicial à legislação aplicável à matéria - Preliminar
rejeitada. AUSÊNCIA DE REGULARIDADE JURÍDICA DA SENTENÇA - Matéria que diz
respeito ao mérito - Preliminar afastada. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS - Aditivo rescindido unilateralmente pela ré - Procedência parcial
do pedido - Inconformismo da ré - Desacolhimento - Contrato celebrado quando já
vigente a vedação legal de comercialização de plano de saúde na modalidade “custo
operacional” - Inteligência da Lei n. 9.656/98 e da Resolução Normativa 40/03 da ANS -
Requerida, contudo, que não pode se beneficiar da própria torpeza, rescindindo o aditivo
ou impondo a contratação de plano mais oneroso - Migração para outro plano com as
mesmas condições de cobertura e preço compatível com o contrato anterior - Sentença
mantida - Recurso desprovido. Preliminares rejeitadas e recurso desprovido.” (TJSP - 5a
Câmara de Direito Privado - Apelação Cível no 1016804-37.2018.8.26.0344
Des.
Relator: J.L. Mônaco Da Silva j. 27 de agosto de 2019).
É,
portanto,
caso
de
procedência
da
demanda,
determinando-se à ré a manutenção do contrato originariamente entabulado pelas
partes.
A reforma da r. sentença conduz à inversão do ônus pela
sucumbência.
Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se manifestem
no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do
artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela Resolução no 772/2017

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1009508-61.2018.8.26.0344 -Voto no 6537
8
do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio, os autos serão
automaticamente incluídos no julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, dou provimento ao recurso.
ANGELA LOPES
Relatora