Tribunal: TJSP
Processo: 1000897-07.2020.8.26.0197
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-08
Data de publicação: 2020-12-08

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva (ECNE), atrofia cerebral e microcefalia. Negativa de cobertura a tratamento multidisciplinar com fisioterapia motora, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Alegação de omissão de doença pré-existente. Diagnóstico após contratação. RN 162/2007, ANS. Ausência de realização pela ré de exames para admissão do autor.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva (ECNE), atrofia cerebral e microcefalia. Negativa de cobertura a tratamento multidisciplinar com fisioterapia motora, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Alegação de omissão de doença pré-existente. Diagnóstico após contratação. RN 162/2007, ANS. Ausência de realização pela ré de exames para admissão do autor. Entendimento do STJ. Reembolso devido em relação ao atendimento prestado após o período de carência de 150 dias, ante a abusividade na conduta da ré ao negar atendimento em sua rede credenciada, pouco importando se o atendimento foi de urgência ou emergência. DANOS MORAIS. Não configurados. Autor que realizou o procedimento, com posterior cobrança. Inadimplemento contratual, minorado pela antecipação de tutela concedida. Ausência de ofensa a direitos de personalidade ou de abalo psíquico. Sentença reformada apenas para afastar os danos morais. Mantida sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001000402
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000897-07.2020.8.26.0197, da Comarca de Francisco Morato, em que é apelante BIO
SAÚDE SERVIÇOS MÉDICOS LTDA, são apelados IGOR ARRUDA ANDRADE
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), MAURO APARECIDO GOMES ANDRADE
(REPRESENTANDO MENOR(ES)) e CRISTIANE DA CONCEIÇÃO ARRUDA
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 8 de dezembro de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000897-07.2020.8.26.0197 - 2
Apelação Cível no 1000897-07.2020.8.26.0197
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante: Bio Saúde Serviços Médicos Ltda
Apelados: Igor Arruda Andrade Menor representado, Mauro Aparecido Gomes Andrade
Repres. Menor(es), Cristiane da Conceição Arruda Repres. Menor(es)
Comarca: Francisco Morato - 2a Vara
Processo de Origem: 1000897-07.2020.8.26.0197
Juiz(íza) Prolator(a): Rodrigo Marcos de Almeida Geraldes
VOTO no 14723
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com encefalopatia
crônica não evolutiva (ECNE), atrofia cerebral e microcefalia.
Negativa de cobertura a tratamento multidisciplinar com
fisioterapia motora, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
Alegação de omissão de doença pré-existente. Diagnóstico após
contratação. RN 162/2007, ANS. Ausência de realização pela ré de
exames para admissão do autor. Entendimento do STJ. Reembolso
devido em relação ao atendimento prestado após o período de
carência de 150 dias, ante a abusividade na conduta da ré ao negar
atendimento em sua rede credenciada, pouco importando se o
atendimento foi de urgência ou emergência. DANOS MORAIS.
Não configurados. Autor que realizou o procedimento, com
posterior cobrança. Inadimplemento contratual, minorado pela
antecipação de tutela concedida. Ausência de ofensa a direitos de
personalidade ou de abalo psíquico. Sentença reformada apenas
para afastar os danos morais. Mantida sucumbência recíproca.
Recurso parcialmente provido.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
parcialmente procedente pela r. sentença de fls.212/219, cujo relatório fica
adotado, para confirmar a tutela de urgência deferida e condenar a ré a: a)
autorizar a realização do tratamento prescrito ao autor, consistente em
reabilitação com fisioterapia motora, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem
limitação de sessões prescrita pelo médico, em sua rede credenciada, por
profissionais capacitados e aptos ao serviço, ou providencie sua realização em
clínica particular custeada de forma exclusiva pela ré, sob pena de multa diária de
R$500,00, limitada a R$10.000,00 em caso de descumprimento; b) ressarcir o
autor pelos valores dependidos com seu tratamento na rede particular no ano de
2020 (fls.36 e 40), corrigidos desde o desembolso e com juros de mora a partir da

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citação; c) ressarcir o autor pelos danos morais sofridos, no valor de R$5.000,00,
corrigido desde a fixação e com juros de mora a partir da citação. Pela
sucumbência recíproca, as partes deverão arcar com as custas e despesas
processuais que despenderam, bem como honorários advocatícios dos
respectivos patronos.
Inconformada, apela a ré, sustentando, em síntese: 1)
inequívoca doença pré-existente à contratação do plano de saúde. Ressalta que
houve omissão das patologias do menor na declaração de saúde assinada no
momento da adesão do contrato, e que a genitora do menor optou por assinar a
opção sem orientação médica, conforme autoriza a RN no 162/2008, seção III,
artigo 11, inciso II, razão pela qual, se mostra legítima a aplicação de CPT
(carência parcial temporária) de 24 meses por doença pré-existente. Ademais, a
aplicação da CPT por DLP decorre da Lei no 9.656/98 em conformidade com a
RN n 195/2009 da ANS; 2) a apelante possui e sempre possuiu prestador apto a
implementar o tratamento do menor dentro da área de abrangência do contrato,
que não se restringe a Francisco Morato; 3) a apelante é operadora de plano de
saúde na modalidade medicina em grupo, e, portanto, possui obrigação de
reembolso de despesas com atendimentos particulares, apenas para coberturas
obrigatórias previstas na legislação vigente e desde que não tenha estrutura
credenciada para realizar o atendimento, que não é o caso dos autos; 4)
impossibilidade de reembolso, uma vez que o atendimento realizado de forma
particular não se deu em caráter de emergência e/ou urgência; 5) inexistência de
danos morais. Pleiteia a reforma da sentença para julgar improcedente a ação,
ou, subsidiariamente, que seja observada a impossibilidade de reembolso fora da
rede credenciada e afastados os danos morais (fls.223/243).
Regularmente processado e preparado o recurso
(fls.244/246).
A
parte
contrária
apresentou
contrarrazões
(fls.250/257).
A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo não
provimento do recurso (fls.264/268).
É o relatório.

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O recurso comporta parcial provimento.
Consta dos autos que o autor, menor nascido em
26/5/2019 (fl.21), é beneficiário de plano de saúde individual operado pela ré
desde 25/7/2019 (fl.22), e foi diagnosticado portador de encefalopatia crônica não
evolutiva (ECNE), atrofia cerebral e microcefalia, sendo-lhe indicado tratamento
multidisciplinar com Fisioterapia Motora, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
(fls.23/27).
Alega o autor, em sua petição inicial, que a ré negou
cobertura ao tratamento, sob a alegação de que “não há cobertura na região dos
requerentes” (fl.5).
A ré, em sua contestação, sustenta, em breve síntese,
que a doença do menor foi omitida pelos genitores na declaração de saúde, para
não cumprirem a CPT por DLP; existência de rede credenciada apta a prestar o
atendimento ao menor; impossibilidade de reembolso; o tratamento não foi
realizado em caráter de urgência/emergência; inexistência de danos morais.
A sentença foi julgada parcialmente procedente para
condenar a ré a autorizar a realização do tratamento prescrito ao autor, sem
limitação de sessões, em sua rede credenciada; a ressarcir o autor pelos valores
dependidos com seu tratamento na rede particular no ano de 2020 (fls.36 e 40) e
ao pagamento de danos morais no valor de R$5.000,00, contra o que se insurge
a ré.
Trata-se de relação jurídica regida pelas normas do
Código de Defesa do Consumidor, de acordo com a Súmula no 608 do Superior
Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Desta forma, as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas em favor da parte vulnerável, qual seja, o beneficiário, visando
estabelecer o equilíbrio do contrato.
Em que pesem os argumentos da apelante, não há
provas suficientes de que os genitores do menor tenham efetuado declaração
falsa que justifique a negativa de cobertura.

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Com
efeito,
conforme
Resolução
Normativa
no
162/2007 da ANS, art. 2o, inciso I, doença preexistente é aquela que o
beneficiário sabe ser portador no ato de contratação do seguro saúde.
No presente caso, pelo que se dessume dos
documentos acostados aos autos, a Declaração de Saúde do menor foi
preenchida em 25/7/2019 (fl.148) e, em 28.2.2020, o menor foi diagnosticado com
encefalopatia crônica não evolutiva (ECNE), atrofia cerebral e microcefalia (fl.23).
Outrossim, embora conste que, em 27/1/2020, já havia
indicação para o início do tratamento pela APAE de Francisco Morato, foi
ressaltado nos pedidos médicos que o menor se encontrava em “processo de
avaliação” (fl.24/26).
Portanto, inexistem elementos nos autos que indiquem
a existência de doença preexistente, uma vez que o diagnóstico foi realizado
praticamente sete meses após a contratação do plano de saúde.
Logo, não se constata irregularidade na declaração de
fl.148 que enseje a aplicação de CPT (carência parcial temporária) de 24 meses
por doença pré-existente, sendo, portanto, abusiva a negativa da ré.
Além disso, não há notícias de que a ré tivesse
realizado exames para verificação de doenças pré-existentes no autor, antes de
sua aceitação no plano contratado.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de
Justiça:
“AGRAVO
REGIMENTAL
NO
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
RESCISÃO
CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO
OCORRÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. EXAMES PRÉVIOS NÃO
FORAM EXIGIDOS E NÃO HÁ PROVA DE MÁ-FÉ NA AQUISIÇÃO
DO PLANO. IMPOSSIBILIDADE DE REVER O CONJUNTO FÁTICO
DELINEADO PELO ACÓRDÃO A QUO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA
7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. Não há que se falar em violação do art. 535 do CPC
quando o acórdão recorrido aprecia todos os argumentos suscitados
pela recorrente, sendo certo que o mero descontentamento da parte
com o resultado do julgamento não configura negativa de prestação
jurisdicional.
2. É inviável a rescisão unilateral do contrato de
plano de saúde ou a recusa à cobertura de tratamento quando a

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seguradora não se precaveu mediante a realização de exames
para admissão do segurado no plano, nem se desincumbiu de
comprovar a má-fé por parte do adquirente da cobertura. Caso em
que, de acordo com as premissas estabelecidas pelo acórdão
recorrido, nenhuma dessas hipóteses ficou demonstrada nos
autos. Assim, revela-se impossível a modificação dessas conclusões
na via do recurso especial, em razão do óbice da Súmula 7/STJ.
3. Agravo regimental desprovido.” (AgRg no Agravo em
Recurso Especial no 694.631 RJ, Min. Rel. Marco Aurélio Bellizze,
data de julgamento: 16/02/2016 g.n.)
Já decidiu este E. Tribunal de Justiça:
“Plano de saúde - Ação declaratória cumulada com
indenização por danos morais - Seguradora que correu o risco do
negócio ao deixar de solicitar os exames prévios para constatação ou
negativa de doença pré-existente, não podendo se beneficiar agora da
própria torpeza - Não comprovação de má- fé do autor que não tinha
ciência de que era portador de câncer no testículo - Omissão na
declaração não verificada - Danos morais caracterizados e arbitrados
em cinquenta salários mínimos, acrescidos de juros de mora de 1% ao
mês contados da citação - Sentença reformada - Recurso provido.
(...) Cabia a apelada, diante de tais respostas positivas
ou mesmo independente delas, a realização dos exames necessários
para verificação de eventual doença pré-existente para decisão de
aceitação do autor naquele tipo de plano e cobertura ou aumento da
contraprestação mensal.
(...) Intenta a seguradora em enriquecimento ilícito
quando optou por deixar de fazer os necessários exames prévios para
aceitação de novos segurados, como no caso do autor, correndo o
risco do negócio. Não pode agora se beneficiar da própria torpeza e
deve arcar com as consequências desta sua conduta.” (Apelação no
0009154-39.2005.8.26.0011, Des. Rel. Helio Faria, data de julgamento:
13/06/2012, 8a Câmara de Direito Privado TJSP)
Além disso, o fato de a apelante possuir prestador apto
a implementar o tratamento do menor, dentro da área de abrangência do
contrato, bem como de inexistir urgência/emergência no tratamento prestado de
forma particular, não a isenta do reembolso determinado pela sentença, referente
ao tratamento realizado após o período de carência de 150 dias, previsto no
contrato (fls.175), sobretudo porque a negativa de autorizar a realização de
tratamento dentro de sua rede credenciada, sob a alegação da necessidade de
aplicação de CPT (carência parcial temporária) de 24 meses por doença pré-
existente, se deu de forma abusiva, conforme acima analisado.

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Por outro lado, a conduta da ré não foi apta a causar
abalo psíquico ou ofensa a direitos de personalidade, pois se tratou de
inadimplemento contratual, minorado pela antecipação de tutela.
Ao que consta, houve realização do tratamento na rede
pública, e, posteriormente, na rede particular, sendo a autorização para a
realização do tratamento na rede credenciada da ré deferida dentro do prazo
concedido pela decisão que deferiu a tutela de urgência, minorando eventual
transtorno sofrido.
Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
Medicamento Nivolumab e Difenidrin. Tratamento de câncer de bexiga.
[...] 2. Recurso do autor. Curto período de tempo entre
negativa de cobertura e deferimento da liminar. Não caracterização de
prejuízos, sequelas ou sofrimento prolongado desnecessário. Mero
importuno do requerente. Danos morais não configurados. Recurso
não provido” (1004475-56.2017.8.26.0011, Des. Relatora: Mary Grün,
data de julgamento: 11/12/2017, 7a Câmara de Direito Privado TJSP).
“Apelação - Obrigação de fazer c.c. dano moral e
material - Plano de saúde - Validade em geral de prazos de carência
previstos contratualmente, mas também da negociação abreviando
estes prazos - Negativa na cobertura do atendimento que se iniciou no
período de carência, mas se estendeu indevidamente - Tratamento
quimioterápico promovido por força de tutela judicial - Dano moral não
configurado porque embora a primeira negativa tenha sido indevida, foi
curto o espaço de tempo para início do tratamento, sem demonstração
de prejuízo ou dano -Sentença parcialmente reformada - Recurso a
que
se
dá
parcial
provimento”
(Apelação
no
1023597-38.2015.8.26.0007, Des. Relator: Luis Mario Galbetti, data de
julgamento: 30/08/2017, 7a Câmara de Direito Privado TJSP).
Assim, é de rigor a reforma da sentença apenas para
afastar os danos morais, mantida a sucumbência recíproca fixada na sentença.
Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.
Ante o exposto, dá-se parcial provimento ao recurso,
nos termos da fundamentação supra.
FERNANDA GOMES CAMACHO

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Apelação Cível no 1000897-07.2020.8.26.0197 - 8
Relatora