Tribunal: TJSP
Processo: 1009514-63.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-hospitalar. Paciente portadora de hérnia discal lombar. Médico responsável pelo tratamento apontara procedimento de discografia e discectomia percutânea. Admissibilidade. Alegação da ré de que junta médica mencionara desnecessidade do procedimento não pode sobressair. Não cabe à operadora indicar o que seria imprescindível ao paciente. Doença que

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-hospitalar. Paciente portadora de hérnia discal lombar. Médico responsável pelo tratamento apontara procedimento de discografia e discectomia percutânea. Admissibilidade. Alegação da ré de que junta médica mencionara desnecessidade do procedimento não pode sobressair. Não cabe à operadora indicar o que seria imprescindível ao paciente. Doença que atingiu a apelada tem ampla cobertura. Devido processo legal observado. Objeto da demanda envolve procedimento cirúrgico com fornecimento de materiais para tanto, bem como de medicação. Preliminar de recurso sem suporte. Apelante se predispôs a 'cuidar de vidas', logo, deve proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Relação de consumo presente. Rol da ANS é meramente exemplificativo, e não 'numerus clausus', sendo que o desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora do setor e o paciente não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. Sentença adequada. Apelo desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000164545
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1009514-63.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada FRANCINISSE LIMA CAVALCANTI
FRANCO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 6 de março de 2020.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1.009.514-63.2019.8.26.0011
Apelante:
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Apelada:
FRANCINISSE LIMA CAVALCANTI FRANCO
Comarca:
SÃO PAULO
Voto n.o 45.367
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-
hospitalar. Paciente portadora de hérnia discal lombar.
Médico
responsável
pelo
tratamento
apontara
procedimento de discografia e discectomia percutânea.
Admissibilidade. Alegação da ré de que junta médica
mencionara desnecessidade do procedimento não pode
sobressair. Não cabe à operadora indicar o que seria
imprescindível ao paciente. Doença que atingiu a
apelada tem ampla cobertura. Devido processo legal
observado. Objeto da demanda envolve procedimento
cirúrgico com fornecimento de materiais para tanto,
bem como de medicação. Preliminar de recurso sem
suporte. Apelante se predispôs a 'cuidar de vidas', logo,
deve proporcionar o necessário para que o paciente vá
em busca da cura ou da amenização da adversidade na
higidez. Relação de consumo presente. Rol da ANS é
meramente exemplificativo, e não 'numerus clausus',
sendo que o desenvolvimento médico-científico é mais
célere do que aspectos burocráticos abrangendo
agência reguladora do setor e o paciente não pode ficar

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à mercê da lentidão administrativa. Sentença adequada.
Apelo desprovido.
1. Trata-se de apelação interposta tempestivamente, com
base na r. sentença de págs. 181/184, que julgou procedente ação de
obrigação de fazer para que plano de assistência médico-hospitalar
proporcione cobertura para segurada envolvendo tratamento de coluna
lombar nos segmentos L4L5 e L5S1 por discografia e discectomia
percutânea.
Alega a apelante que a sentença é nula, pois se apresenta
incerta e condicional à superveniência de um fato futuro e incerto, tendo,
inclusive, ressaltado que caberia à recorrente arcar com todo o tratamento da
apelada, ainda que não conectado diretamente à causa de pedir. Aduz que a
sentença
deveria
estar
adstrita
ao
fornecimento
do
medicamento
expressamente pleiteado, conforme relatório médico, e não condicionada a
eventos futuros. Defende que não existe previsão contratual para a cobertura
pretendida, ocorrendo, assim, a negativa por parte da ré, haja vista o que fora
informado pela junta médica, sendo que a recorrida fora encaminhada para a
junta médica desempatadora, que ratificou a ausência de pertinência dos
procedimentos pleiteados. Requer a realização de perícia para esclarecimento
das divergências, dando ênfase de que a prestação do plano de saúde é
limitada, já que leva em consideração o equilíbrio econômico-financeiro dos
contratos, não podendo, assim, impor obrigação não ajustada. Pleiteia o
provimento do apelo para que a ação seja julgada improcedente.
O recurso foi contra-arrazoado, rebatendo integralmente a
pretensão da apelante, págs. 204/210.

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É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece ser mantida.
Versam os autos sobre ação de obrigação de fazer,
observando-se que o caso em exame não envolve fornecimento de
medicamento, como mencionou a apelante nas razões do recurso, pág. 192,
primeiras linhas, mas sim procedimento cirúrgico de discografia e
discectomia percutânea e os materiais necessários para tanto, haja vista a
paciente ser portadora de hérnia discal lombar, o que se apresenta bastante
claro no relatório médico de pág. 22.
Desta forma, a preliminar mencionada pela apelante não
tem consistência com os pontos controvertidos, pois sequer observara técnica
processual mais apurada.
Outrossim, quanto à pretensão de produção de prova
técnica, a apelante não apresentou quesitos justificando e especificando,
optando por manifestação genérica e superficial, o que é insuficiente para que
fosse descaracterizado o devido processo legal.
3. Quanto ao mérito, o pactuado pelas partes caracteriza
notória relação de consumo, consoante entendimento do E. Superior Tribunal
de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano de saúde.” (Súmula 469).
No caso em tela, o paciente foi diagnosticada com
lombociatalgia de severa intensidade, com perda da força muscular e
qualidade de vida, evoluindo com incapacidade para sua deambulação de
forma progressiva e refratária ao tratamento conservador e reabilitação de
forma contínua, sendo indicado procedimento de discografia e discectomia
percutânea para tratamento da hérnia discal lombar, pág. 22.
Ademais, a alegação de que junta médica mencionara

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desnecessidade do procedimento não pode sobressair, pois não cabe à
operadora indicar o que seria imprescindível ao paciente, observando-se que a
apelante se predispôs a cuidar de vidas, logo, deve proporcionar o necessário
para que a paciente vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na
higidez.
A jurisprudência assim entende:
“(...) O plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado
para a cura de cada uma delas. 4. Agravo regimental
desprovido.” (AgRg no Ag n.o 1350717/PA. Relator
Ministro João Otávio de Noronha. Quarta Turma. J.
22-03-2011).
“o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão
sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está
coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das
alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso
aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento
com o método mais moderno disponível no momento em
que instalada a doença coberta.” (REsp n.o 668.216/SP.
Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito.
Terceira Turma. J. 15-03-2007).
Assim, mostra-se abusiva a negativa do custeio de
procedimento expressamente prescrito pelo médico responsável, para

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tratamento de doença sujeita à cobertura contratual.
Em casos análogos, este E. Tribunal assim se posicionou:
“Apelação. Cerceamento de defesa. Inocorrência.
Desnecessária a produção de outras provas no presente
caso. Plano de saúde. Autora que é portadora de
cervicalgia e lombalgia. Ausência de autorização para a
cobertura
de
osteoplastia/discectomia
percutânea
(vertebroplastia
e
outras),
discografia,
rizotomia
percutânea por segmento e denervação percutânea das
facetas articulares, além dos materiais necessários para
a anestesia e cirurgia da paciente. Inadmissibilidade.
Aplicação do CDC. Inteligência das Súmulas 608 do STJ
e 100 do TJSP. Abusividade configurada. Mera alegação
de parecer desfavorável de junta médica, sem motivos
plausíveis, que não é suficiente para infirmar a
necessidade do tratamento especificamente indicado por
profissional da saúde. Agência reguladora setorial,
ademais, que reconheceu a existência de vício na
realização da junta médica, em descompasso com a
legislação pertinente. (...) Recurso não provido.”
(Apelação
Cível
no
1.011.538-25.2018.8.26.0100,
Relatora Desembargadora Rosângela Telles, 2a Câmara
de Direito Privado, J.: 16-12-2019)
“Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde.
Negativa de cobertura de 'osteoplastia ou discectomia
percutânea, discografia e rizotomia', após análise de
junta médica da seguradora. Inadmissibilidade. Inclusão,

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na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda
e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la
ser coberta, não cabendo à empresa estabelecer a
terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas
ao médico que assiste o paciente, por ser o profissional
habilitado para tanto. Entendimento sumulado por este
Tribunal (Súmulas no 96 e 102). Perícia, ademais,
realizada por profissionais ligados a seu quadro de
funcionários e atuante na defesa de seus interesses.
Condenação por danos morais. Descabimento, no caso,
tendo em vista o decurso de 05 (cinco) anos entre o
diagnóstico e a prescrição da cirurgia. Recursos
improvidos.”
(Apelação
Cível
no
1.107.566-55.2-18.8.26.0100, Relator Desembargador
Alvaro Passos, 2a Câmara de Direito Privado, J.:
17-09-2019)
Nesse contexto, a obrigação de cobertura deve
prevalecer.
Finalmente, em decorrência do desfecho da demanda,
majora-se a verba honorária para 20% do valor da causa, em observância ao
artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.
3. Com base em tais fundamentos, nega-se provimento
ao apelo.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
A293