Tribunal: TJSP
Processo: 1002765-02.2018.8.26.0452
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-30
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de saúde coletivo por adesão. Ação revisional. Reajuste por sinistralidade. Sentença de improcedência. Insurgência do autor. Desacolhimento. Previsão de reajustes por sinistralidade que, por si só, não é abusiva, e portanto, nula, como pretende o autor. Comprovação, por parte da ré, do alto índice de sinistralidade da apólice a justificar os aumentos impugnados. Abusividade

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de saúde coletivo por adesão. Ação revisional. Reajuste por sinistralidade. Sentença de improcedência. Insurgência do autor. Desacolhimento. Previsão de reajustes por sinistralidade que, por si só, não é abusiva, e portanto, nula, como pretende o autor. Comprovação, por parte da ré, do alto índice de sinistralidade da apólice a justificar os aumentos impugnados. Abusividade não configurada. Precedentes da Câmara. Sentença de improcedência mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000983202
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1002765-02.2018.8.26.0452, da Comarca de Piraju, em que é apelante FÁBIO
GONÇALVES DE OLIVEIRA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelada AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), ALEXANDRE MARCONDES E ANA MARIA BALDY.
São Paulo, 30 de novembro de 2020.
COSTA NETTO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002765-02.2018.8.26.0452 -Voto no 10.651
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Apelação Cível no 1002765-02.2018.8.26.0452
Apelante: Fábio Gonçalves de Oliveira
Apelado: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Comarca:Piraju
Juiz 1o Grau: LUCIANE DE CARVALHO SHIMIZU
Voto no 10.651
APELAÇÃO – Plano de saúde coletivo por adesão. Ação
revisional. Reajuste por sinistralidade. Sentença de improcedência.
Insurgência do autor. Desacolhimento. Previsão de reajustes por
sinistralidade que, por si só, não é abusiva, e portanto, nula, como
pretende o autor. Comprovação, por parte da ré, do alto índice de
sinistralidade da apólice a justificar os aumentos impugnados.
Abusividade não configurada. Precedentes da Câmara. Sentença
de improcedência mantida. Recurso desprovido.
Trata-se de recurso de apelação contra a sentença de fls.
415/418, que julgou improcedente a ação revisional de reajuste por
sinistralidade proposta contra operadora de plano de saúde.
Inconformado, recorre o autor, insistindo na abusividade dos
aumentos impugnados. Aduz que não houve comprovação da
necessidade dos reajustes. Cita jurisprudência sobre a matéria. Pede a
reforma da sentença e a total procedência da ação (fls. 420/433).
Às fls. 437/448, vieram contrarrazões.
É o relatório.
Segundo consta dos autos, o autor é beneficiário do plano de
saúde fornecido pela ré aos funcionários da Fundação Casa, na
modalidade coletivo por adesão. Alega que a requerida aplicou reajustes
acima dos percentuais permitidos pela ANS. Requer a revisão do valor e a
restituição dos valores pagos a mais.

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A sentença julgou improcedente a ação.
O recurso não comporta provimento.
O contrato celebrado pelas partes, na modalidade coletivo
por adesão, prevê em sua cláusula 7.4 (fl. 166) a possibilidade de reajustes
por sinistralidade, nos seguintes termos:
“O índice de Sinistralidade, para efeito da revisão positiva da
contraprestação pecuniária, será sempre o resultado da divisão
total dos sinistros por data de atendimento pelo total de
contraprestação pecuniária líquida cobrada durante o período de
apuração. Se o IS se situar acima de 0,70 (setenta centésimos) ou
70% (setenta por cento), a contraprestação pecuniária será
reajustada, conforme a seguinte fórmula:
IS=ZSaIPp
IR = IS / 0,70
Legenda:
IR = índice de Reajuste.
IS = índice de Sinistralidade.
0,70 = índice Máximo de Sinistralidade.
Sa = Sinistros apurados pela contratada no período analisado.
Pp = contraprestação pecuniária líquida paga à contratada no
período analisado.
7.4.2. Sempre que o IR for maior que 01 (um), os prêmios poderão
reajustados pelo índice apurado, desde que formalmente solicitado
pela CONTRATADA” (fl. 46).
Como se sabe, o aumento pelo incremento da sinistralidade
da apólice nada tem de ilegal, desde que haja justificativa atuarial idônea
por parte da operadora.
Esse entendimento vem sendo adotado iterativamente por
esta Câmara:

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“PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo por adesão Reajuste
anual que, em princípio, não precisa observar os índices
autorizados
pela
ANS
Necessidade,
no
entanto,
de
comprovação de que o aumento foi necessário para
restabelecer o equilíbrio econômico financeiro do contrato,
em razão de aumento de sinistralidade Comprovação que
não foi realizada Reajustes corretamente afastados Hipótese,
no entanto, em que deve haver apuração do percentual
adequado, na fase de cumprimento de sentença, por meio
de cálculos atuariais - Restituição dos valores pagos a maior,
de forma simples, observada a prescrição trienal Recurso
parcialmente
provido”
(Apelação
Cível
no
1061569-15.2019.8.26.0100, 6a Câmara de Direito Privado, Rel.
Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. 18/08/2020).
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C.C.
REPETIÇÃO
DE
INDÉBITO.
Sentença
de
procedência.
Irresignação da operadora do plano de saúde. Reajustes por
aumento da sinistralidade que não são, por si só, abusivos ou
ilegais, mas que dependem de justificação idônea, fundada
em cálculos atuariais claros e precisos. Ré que não justificou os
reajustes praticados. Inadmissibilidade da simples substituição
pelos índices aprovados pela ANS para os contratos
individuais. Necessidade de apuração dos índices de reajuste
necessários para a recomposição do equilíbrio contratual
mediante cálculos atuariais em sede de liquidação de
sentença. Precedentes do STJ e desta C. Câmara. Sentença
reformada em parte. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
(Apelação
n°
1023000-53.2016.8.26.0001,
Rel.
Alexandre
Marcondes, j. em 17/09/2020).
Na hipótese, a ré comprovou o alto índice de sinistralidade da
apólice a justificar os aumentos aplicados, à luz da cláusula contratual
mencionada (fls. 131/159).
No mais, como bem observou o MM. Juiz a quo:
“Além do mais, o valor de R$ 168,85 mensais, que vem sendo
cobrado atualmente do autor (fl. 2), é até inferior ao da
média do mercado para planos em categoria similar,
conforme se pode haurir da matéria da revista Exame de
06/07/201, a saber: "A análise deste ano apresenta os valores
da sétima faixa de segmentação, que vai dos 44 aos 48 anos,

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e um total de 640 operadoras de todos os estados, incluindo
tanto a modalidade Coletiva (empresarial e por adesão)
quanto a contratação Individual ou Familiar. O valor
comercial médio entre todas as Unidades da Federação é de
R$ 808,27 no caso de planos individuais e de R$ 559,71 para os
planos coletivos, com diferença percentual entre as duas de
43,8%. O estado de São Paulo apresentou o menor valor
comercial médio para a faixa, tanto para planos individuais,
com R$ 507,12, quanto para os coletivos, que teve valor médio
de R$ 452,77. São Paulo também teve a menor diferença entre
os valores dos dois tipos, de 12 (grifei)” (fls. 417/418).
Por tais razões, nada a se alterar na bem lançada sentença
de improcedência da ação.
Diante da atuação do patrono da ré nesta instância, os
honorários advocatícios sucumbenciais ficam majorados para R$ 2.500,00
(dois mil e quinhentos reais), com fulcro no artigo 85, §11, do NCPC,
observada a gratuidade concedida ao autor.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO

Relator