Tribunal: TJSP
Processo: 1003747-59.2019.8.26.0006
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de procedência. Inconformismo da ré operadora do plano de saúde. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Prazo de carência contratual regularmente cumprido para situação de emergência/urgência. Artigo 12, V, "c", da Lei no 9.656/98. DANO MORAL. Inocorrência. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de procedência. Inconformismo da ré operadora do plano de saúde. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Prazo de carência contratual regularmente cumprido para situação de emergência/urgência. Artigo 12, V, "c", da Lei no 9.656/98. DANO MORAL. Inocorrência. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar a condenação. Precedentes. Inconformismo do autor. Pretensão de majoração da indenização por danos morais e incidência de juros moratórios desde o evento danoso. Não acolhimento. Danos morais afastados. Sentença reformada. RECURSO DA CORRÉ PROVIDO EM PARTE, PREJUDICADO O RECURSO DO AUTOR.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000997012
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003747-59.2019.8.26.0006, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado ALICIO
PEREIRA BRITO, é apelado/apelante SUL AMERICA COMPANHIA SEGURO E SAUDE
S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: DERAM PROVIMENTO EM
PARTE AO RECURSO DA REQUERIDA, para afastar os danos morais, PREJUDICADO O
RECURSO DO AUTOR, que visava a majoração dos mesmos. V.U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) E MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 4 de dezembro de 2020.
ANA MARIA BALDY
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003747-59.2019.8.26.0006 -Voto no 10573
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Apelação Cível no 1003747-59.2019.8.26.0006
Apte/Apdo
: Alicio Pereira Brito
Advogada
: Maria Helena de Almeida Silva (Fls: 13)
Apdo/Apte
: Sul America Companhia Seguro e Saude S/A
Advogado
: Alberto Márcio de Carvalho (Fls: 233)
Interessada
: Qualicorp Administração e Serviços Ltda.
Advogado
: Alessandro Piccolo Acayaba de Toledo (Fls: 111)
Comarca: São Paulo
Voto no 10573
ig
PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
C.C.
INDENIZAÇÃO
POR
DANOS
MORAIS.
Sentença
de
procedência. Inconformismo da ré operadora do plano de saúde.
Negativa de cobertura. Ilegalidade. Prazo de carência contratual
regularmente cumprido para situação de emergência/urgência. Artigo
12, V, "c", da Lei no 9.656/98. DANO MORAL. Inocorrência.
Descumprimento
contratual
que
causa
mero
aborrecimento,
insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar a
condenação. Precedentes. Inconformismo do autor. Pretensão de
majoração da indenização por danos morais e incidência de juros
moratórios desde o evento danoso. Não acolhimento. Danos morais
afastados. Sentença reformada. RECURSO DA CORRÉ PROVIDO
EM PARTE, PREJUDICADO O RECURSO DO AUTOR.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de
condenação em danos morais que ALICIO PEREIRA BRITO move contra SUL AMÉRICA
SERVIÇOS DE SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.
Alega o autor que é beneficiário de plano de saúde fornecido
pelas requeridas e que aos 09/04/2019, devido às fortes dores abdominais, compareceu em
pronto socorro pertencente à rede credenciada do plano de saúde.
Narra ter sido diagnosticado com quadro de bactéria, tremores,
mialgia, febre e alteração do fígado, necessitando de internação hospitalar para elucidação
diagnóstica e tratamento.

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Ocorre que o convênio se manteve inerte, não autorizando o
tratamento, aduzindo carência contratual. Pugna pela concessão de tutela provisória de
urgência para que seja autorizado e custeado o seu tratamento médico, sob pena de multa
diária, com a imposição de condenação da ré por danos morais, no importe de R$ 10.000,00.
A tutela de urgência foi deferida às fls. 60/61.
Contestações às fls. 95/110 e 279/292. Réplica (fls. 348/352).
Sobreveio a r. sentença (fls. 364/369), que em relação à corré
QUALICORP julgou a ação extinta sem resolução de mérito, por ilegitimidade passiva, nos
termos do art. 485, VI do Código de Processo Civil. Condenando autor ao pagamento de
custas, despesas processuais e honorários advocatícios da parte ré, fixados em R$ 1.500,00.
Ainda, declarou a ilegalidade da recusa de cobertura em razão de
carência, cabendo à requerida SUL AMÉRICA adimplir as despesas do tratamento, tornando
definitiva a tutela de urgência, acolhendo também o pedido de danos morais, fixados em
5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora de 1% ao
mês desde a citação.
Ante a sucumbência da requerida, condenou-a no pagamento das
custas e despesas processuais havidas em razão do feito, devendo também pagar honorários
advocatícios em favor do patrono do autor, arbitrados, por equidade, em R$ 3.500,00.
Inconformado, recorre o autor (fls. 385/390) objetivando a
majoração da indenização por danos morais e a incidência de juros moratórios desde o evento
danoso.
Inconformada,
recorre
a
requerida
SUL
AMÉRICA
COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (fls. 392/411), objetivando o reexame e a reforma do
julgado, reiterando as teses apresentadas em sua peça defensiva, em especial que a negativa se

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deu em estrito cumprimento ao regulamento do plano, já que a parte autora encontrava-se no
seu período de carência contratual. Frisa que o autor tinha conhecimento de que não havia
cumprido o período de carência, o que afasta qualquer abusividade, sustentando, ainda, que
esta condição está em consonância com a Lei 9.656/98. Refuta também a indenização por
danos morais. Pugna pela improcedência da demanda.
Contrarrazões (fls. 423/430 e 432/435).
É o relatório.
O recurso da corré deve ser provido em parte, afastando-se os
danos morais, restando prejudicado o recurso do autor, que pretendia a sua majoração.
Conforme se verifica nos autos, o autor é beneficiário do plano
de saúde administrado pela apelante/ré SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE, sendo
incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes (fls. 23/55).
O contrato em questão submete-se às regras do Código de
Defesa do Consumidor, consoante o disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão” e a Súmula no 100 deste E. TJSP, segundo a qual
“o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência
desses diplomas legais”.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 471),
caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam
incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV2).
1 Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
2 Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços
que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada,
ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

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No caso dos autos, o autor apresentou quadro clínico grave de
infecção bacteriana, com tremores, febre e rebaixamento do nível de consciência, ante o mal
que lhe afligia, buscando recuperação e diagnóstico para o tratamento médico necessário, foi
indicada sua internação hospitalar, ante o quadro de urgência (fls. 11/12).
Contudo, observa-se que a operadora do plano de saúde não
impugnou em momento algum o caráter de urgência da situação de saúde do autor, havendo
discussão, apenas, quanto à aplicabilidade do prazo contratual de carência.
É cediço que, nos contratos de seguro saúde é válido
convencionar a limitação dos riscos cobertos, sendo que tais cláusulas têm como função
própria o equilíbrio contratual.
Entretanto, apesar de possível a fixação de prazos de carência
nos contratos de plano/seguro saúde, o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9.656/98, dispõe
que o prazo de carência para os casos de urgência e emergência será de, no máximo, 24 horas.
Esse também é o entendimento deste E. Tribunal de Justiça e do C. Superior Tribunal de
Justiça:
Súmula 103 do TJ/SP: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê
carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de
emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo
máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Aliás, conforme preceitua o artigo 35-F, da Lei n. 9.656/98, “a
assistência a que alude o artigo 1o desta lei, compreende todas as ações necessárias à
prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os
termos desta lei e do contrato firmado entre as partes”.
Ou seja, os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não
podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento para proteção do direito
à vida, previsto no artigo 5o da Constituição Federal/88, ainda mais quando se trata de menor

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com quadro grave, apresentando déficit neurológico e dor incapacitante, que poderia pode
evoluir para um quadro crítico, como é o caso dos autos.
Importante ressaltar, ainda, que a internação em questão não é
eletiva, mas sim de urgência/emergência, conforme justificado pelo médico assistente,
podendo as limitações contratuais até abranger, efetivamente, rede de atendimento hospitalar,
laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância, o tratamento que tenha por
objetivo restabelecer a saúde do contratante.
Dessa forma, a controvérsia no que tange a manutenção do
tratamento e ao custeio das despesas não prevalece, sendo abusiva a negativa de cobertura sob
o fundamento de que não foram cumpridas as carências.
Sobre o tema, a jurisprudência desta Corte:
PLANO DE SAÚDE Operadora que se recusou a custear internação em
caráter de emergência antes de decorrido o prazo de carência Inexigível o
cumprimento de período de carência superior a 24 horas em casos de
urgência/emergência Artigo 12, V, "c" e artigo 35-C, II da Lei no 9.656/98
Súmula 103 deste Tribunal de Justiça. PLANO DE SAÚDE Indenização
por danos morais Cabimento Negativa de cobertura feita de maneira
aleatória, em desacordo com a documentação médica acostada aos autos
Prática abusiva que deve ser coibida
Indenização devida
Quantum
indenizatório que, no entanto, deve ser diminuído Recurso parcialmente
provido. (TJSP; Apelação 1028866-28.2015.8.26.0114; Relator (a): José
Roberto Furquim Cabella; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Foro de Campinas - 8a Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2018; Data
de Registro: 18/06/2018).
Plano de saúde Cerceamento de defesa não configurado Negativa de
cobertura sob a alegação de que não havia transcorrido o prazo de carência
Descabimento, porque já decorrido o prazo de 24 horas para atendimentos
em casos de urgência/emergência, conforme dispõe do artigo 12, inciso V,
alínea "c", da lei 9.656/98 Aplicação da súmula 103 deste E. Tribunal
Danos morais Ocorrência Indenização bem fixada Decisão mantida
Recursos improvidos. (TJSP; Apelação 1032753-08.2015.8.26.0506; Relator
(a): Eduardo Sá Pinto Sandeville; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Foro de Ribeirão Preto - 1a Vara Cível; Data do Julgamento:
26/04/2018; Data de Registro: 26/04/2018).
AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
Fortes dores abdominais. Paciente diagnosticada com apendicite aguda.
Internação de emergência solicitada. Necessidade de intervenção cirúrgica.
Negativa do plano de saúde sob a alegação de que o contrato da autora
ainda estava no período de carência. Situação de urgência/emergência que

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afasta a carência. Dever do plano de saúde de custear a cirurgia. Dano
moral configurado. Violação de condição já sumulada por este E. Tribunal
de Justiça. Quantum adequadamente fixado em conformidade com
precedentes desta Câmara. Sentença mantida. RECURSO DE APELAÇÃO E
RECURSO
ADESIVO
DESPROVIDOS. (TJSP;
Apelação
1004753-81.2017.8.26.0100;
Relator
(a): Ana Maria Baldy; Órgão
Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43a Vara
CÍvel; Data do Julgamento: 15/03/2018; Data de Registro: 16/03/2018).
Apelações cíveis. Plano de saúde. Sentença de procedência do pedido.
Inconformismo de ambas as partes. Procedimento médico de urgência.
Negativa de cobertura sob o pretexto de que estava em curso prazo de
carência. Impossibilidade. É abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n.
9.656/98. Súmula no 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da
Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e no
469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir
o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Dano moral. Não
ocorrência. Ausência de caracterização de dor emocional profunda, situação
vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade do autor, além de
a negativa de cobertura ter ocorrido com base contratual. Sentença
parcialmente reformada. Recurso do autor não provido quanto à pretensão
de elevação da rubrica extrapatrimonial e da verba honorária de
sucumbência. Recurso da ré provido em parte, unicamente para afastar de
sua condenação o pagamento de danos morais ao requerente, com
readequação
dos
ônus
da
sucumbência. (TJSP; Apelação
1005424-89.2017.8.26.0008;
Relator
(a): Rodolfo
Pellizari;
Órgão
Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25a Vara
Cível; Data do Julgamento: 21/02/2018; Data de Registro: 07/03/2018).
PLANO DE SAÚDE. CASO DE EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE
CARÊNCIA.
MULTA.
HONORÁRIOS
ADVOCATÍCIOS.
SENTENÇA
MANTIDA. 1.Negativa da ré em custear internação hospitalar, em
decorrência do não cumprimento de carência. 2.O art. 12, V, "c", da Lei
9656/98, prevê que o prazo máximo para cobertura nos casos de urgência e
emergência é de 24 horas. 3.No caso, sendo patente o caráter emergencial
no atendimento ao autor, o prazo de carência é de 24 horas, devendo ser
afastado o período de carência de 180 dias. 4.Inaplicabilidade da Resolução
do CONSU no 13 de 1998, que prevê o limite de 12 horas de atendimento
para casos de urgência e emergência. Ato hierarquicamente inferior à lei
dos planos de saúde. Ato normativo que extrapola seu poder regulamentar,
conferido pelo art. 35-C, parágrafo único da Lei 9656/98. Ao limitar a
cobertura em casos de urgência ou emergência por apenas 12 horas,
acabaria restringindo o direito que foi contratado, ou seja, a saúde do
consumidor. 5.Necessidade de imposição de multa para garantir a
efetividade da medida. Valor fixado com razoabilidade diante das
peculiaridades do caso concreto. 6.Os honorários advocatícios fixados em
15% do valor da causa constituem remuneração adequada ao trabalho
desenvolvido pelo patrono do autor e natureza da demanda. 7.Recurso não
provido. (TJSP; Apelação 0014343-36.2016.8.26.0100; Relator (a):
Alexandre Lazzarini; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 20a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/02/2017; Data de
Registro: 08/02/2017).

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Nesse contexto, inadmissível a recusa de cobertura da
ré/apelante, uma vez que a internação solicitada para o autor, tinha manifesto caráter de
urgência/emergência, razão pela qual a condenação da apelante em arcar com a integralidade
do tratamento do autor, até sua alta definitiva, deve ser mantida.
Ressalte-se, por oportuno, que o contrato de celebrado é contrato
de adesão, no qual não é assegurada ao consumidor, parte mais fraca, a discussão de suas
cláusulas. Assim, tais cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor para se
evitar tratamento exageradamente desfavorável. E nem se diga que o acolhimento da
pretensão inicial afrontaria o princípio contratual do pacta sunt servanda.
Contudo, no que tange aos danos morais, o apelo da corré
comporta acolhimento, prejudicada a pretensão do autor, que visa a majoração dos danos
morais.
Esta C. Câmara tem, reiteradamente, decidido que o
descumprimento do contrato, por si só, não gera dano moral, porquanto a parte tem o direito
de defender, na interpretação contratual, a tese mais adequada ao seu interesse.
Não se discute que a negativa de cobertura pode ter causado
certos dissabores ao autor. Contudo, a necessidade em si de se socorrer do Judiciário para
resolver o impasse contratual não gera dano moral. Eventuais constrangimentos e ansiedades
experimentados, quando da negativa, não caracterizam a dor moral grave que justifica uma
condenação pecuniária com caráter indenizatório.
Em consonância com este entendimento estão os ensinamentos
do ilustre doutrinador, SÉRGIO CAVALIERI FILHO, em “Programa de Responsabilidade
Civil” (ed. Malheiros, 2.004, pág. 98):
“só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou
humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no
comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e
desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimentos, mágoa,
irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral,

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porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no
trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais
situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio
psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por
banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações
pelos mais triviais aborrecimentos”
E nesse sentido:
CONDIÇÕES DA AÇÃO. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CORRÉ UNIMED
FESP. INOCORRÊNCIA. CONTRATO FIRMADO ENTRE O AUTOR E A
UNIMED RIO. IRRELEVÂNCIA DA INEXISTÊNCIA DE VÍNCULO
CONTRATUAL DIRETO COM A UNIMED FESP. DEVER CONTRATUAL
ENTRE AS COOPERADAS DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS EM
HIPÓTESES DE URGÊNCIA (SÚMULA No 99 DO TJSP). RECURSO
IMPROVIDO. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE
INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. HIPÓTESE EM QUE
NÃO OBSERVADAS AS REGRAS PREVISTAS NO ARTIGO 17 DA LEI N.
9.656/98 QUANDO DO DESCREDENCIAMENTO. CONTRATO FIRMADO
ANTES DA VIGÊNCIA DO DIPLOMA LEGAL. IRRELEVÂNCIA.
PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA No. 100 DO TJ/SP. SENTENÇA
MANTIDA.
RECURSO
IMPROVIDO.
INDENIZAÇÃO.
RESPONSABILIDADE
CIVIL.
DANO
MORAL.
INOCORRÊNCIA.
NEGATIVA INDEVIDA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE QUE
NECESSITOU O AUTOR. CASO, TODAVIA, DE INADIMPLEMENTO
CONTRATUAL, QUE GERA PREJUÍZO DE ORDEM MATERIAL.
VERBA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
VOTO VENCIDO. (TJSP; Apelação 1012511-48.2016.8.26.0100; Relator:
Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 41a Vara Cível; Data do Julgamento: 20/07/2017; Data de
Registro: 14/09/2017) - grifei.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considero pré-questionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido
de que, tratando-se de pré-questionamento, é desnecessária a citação numérica dos
dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18205 / SP,
Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Ante o resultado da demanda, por força da sucumbência
recíproca, na forma do artigo 86, 'caput', do CPC, devem as partes repartir as custas e demais
despesas processuais, na proporção de 50% para cada parte.
Por consequência, diante da modificação do resultado da

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demanda, cada parte deverá arcar com os honorários da parte contrária que fixo em 10% sobre
o valor atualizado da causa, vedada a compensação, em face das atividades desenvolvidas e do
tempo consumido, observados os benefícios da gratuidade judiciária.
Do exposto, pelo meu voto, DOU PROVIMENTO EM
PARTE
AO
RECURSO
DA
REQUERIDA,
para
afastar
os
danos
morais,
PREJUDICADO O RECURSO DO AUTOR, que visava a majoração dos mesmos.
ANA MARIA BALDY
Relatora