Tribunal: TJSP
Processo: 1025019-71.2018.8.26.0224
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Benedito Antonio Okuno
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – Sentença de procedência. Insurgência alegando ausência de negativa de cobertura, ausência de urgência-emergência e ausência do dever de indenizar. Descabimento. Mera autorização sem efetiva viabilização da realização do procedimento não representa efetiva cobertura. Falta comprovação do dito desabastecimento. Ausência de urgência

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – Sentença de procedência. Insurgência alegando ausência de negativa de cobertura, ausência de urgência-emergência e ausência do dever de indenizar. Descabimento. Mera autorização sem efetiva viabilização da realização do procedimento não representa efetiva cobertura. Falta comprovação do dito desabastecimento. Ausência de urgência não afasta a responsabilidade pela cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente. Desídia com que o caso foi tratado, espera longa, cancelamento por três vezes da cirurgia e o fato de que o procedimento teve que ser realizado por meio do SUS demonstram que houve dano moral indenizável. Valor arbitrado em R$ 30.000,00. Manutenção. Esse valor está condizente com as peculiaridades do fato. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000227233
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1025019-71.2018.8.26.0224, da Comarca de Guarulhos, em que é apelante BIOVIDA
SAUDE LTDA, é apelada ELIDIA APARECIDA DE JESUS (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO (Presidente sem voto), CLARA MARIA
ARAÚJO XAVIER E SALLES ROSSI.
São Paulo, 31 de março de 2020.
BENEDITO ANTONIO OKUNO
Relator
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO: 1025019-71.2018.8.26.0224
COMARCA : GUARULHOS
APTE. : BIOVIDA SAÚDE LTDA.
APDO. : ELIDIA APARECIDA DE JESUS
VOTO No : 1651/JR
APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE – Sentença de procedência. Insurgência
alegando ausência de negativa de cobertura, ausência de urgência-
emergência e ausência do dever de indenizar. Descabimento. Mera
autorização
sem
efetiva
viabilização
da
realização
do
procedimento não representa efetiva cobertura. Falta comprovação
do dito desabastecimento. Ausência de urgência não afasta a
responsabilidade pela cobertura do tratamento indicado pelo
médico assistente. Desídia com que o caso foi tratado, espera
longa, cancelamento por três vezes da cirurgia e o fato de que o
procedimento teve que ser realizado por meio do SUS demonstram
que houve dano moral indenizável. Valor arbitrado em R$
30.000,00. Manutenção. Esse valor está condizente com as
peculiaridades do fato. RECURSO NÃO PROVIDO.
Vistos.
Apelação interposta contra sentença que julgou procedente a
ação, para condenar a requerida ao dever de indenizar a autora no valor de R$ 30.000,00, a
título de danos morais, corrigidos desde a data da r. Sentença e com juros desde a citação.
Em razão da sucumbência, ficou também a ré condenada ao pagamento de custas e
despesas processuais e honorários fixados em 10% do valor da condenação.
Pretensão recursal da ré visando reforma da sentença, sob o
argumento de que não houve negativa de atendimento e que o procedimento foi
devidamente autorizado, mas que a prótese necessária estava indisponível para compra, de
modo que empreendeu todos os esforços possíveis pelo atendimento e satisfação de seu
cliente. Alega a falta de pressupostos para a condenação em dano moral, que o valor
arbitrado pelo juízo a quo foi excessivo e que o caso pode, em última análise, ser
caracterizado como um mero descumprimento contratual, que, segundo jurisprudência

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pacífica, não gera o dever de indenizar.
O recurso foi processado e respondido, sendo encaminhado à
segunda instância, onde foi admitido em seus regulares efeitos.
É o relatório.
Não tem razão a apelante.
Não há nos autos alegação de inadimplência da apelada,
alegação de procedimento cuja cobertura é excluída do contrato ou qualquer outro óbice a
regularidade do convênio ou do procedimento proposto pelo médico assistente da autora,
portanto incontroversa a responsabilidade do plano de custear o tratamento cirúrgico
indicado.
A autora narrou sua extenuante peregrinação para realizar
procedimento cirúrgico indicado para sua condição clínica (artoplastia do quadril). A
apelante resume de forma simplista as diligências da apelada, a ponto de omitir,
propositalmente, todo o transtorno enfrentado pela cliente. No entanto, não há contradita
dos fatos narrados pela apelada, que basearam a r. Sentença de procedência; as razões
recursais baseiam-se, em suma, na ausência de negativa de cobertura, na ausência de
urgência-emergência e na ausência de dano moral, que aproveita argumentos dos pontos
anteriores e adiciona a tese de que o mero descumprimento contratual representa dissabor
cotidiano, não inflingindo sofrimento moral indenizável.
A apelante alega que não feriu os direitos básicos do
consumidor, pois respeitou o princípio da informação, cultuou a boa fé objetiva e que
cumpriu a solicitação da apelante. Diante de tais alegações, é necessária algumas
considerações sobre a epopeia por que passou a autora.
A autora iniciou atendimento em 2015, passou por 7
profissionais médicos, sendo que houve a troca do médico cirurgião 6 vezes, algumas
dessas trocas feitas na véspera da data marcada para o procedimento. Fez todos os exames
pré-operatórios por pelo menos duas vezes, por outras duas vezes foi levada ao centro

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cirúrgico, realizando todo o preparo prévio ao procedimento, sofrendo com a expectativa
que uma cirurgia representa, e mesmo assim o procedimento não foi realizado. A prótese
adequada foi requisitada por diversas vezes e não foi enviada pelo convênio. Basta ler o
relatório da r. Sentença para imaginar o desgaste físico e emocional por que passou a
autora, de modo que as alegações de conformidade feitas pela apelante beiram o absurdo.
O dever de informação não foi respeitado, pois diante de uma
eventual crise de desabastecimento da dita prótese, algo que não foi comprovado nos autos,
seria de rigor que a apelante mantivesse contato constante com a apelada de modo a
minimizar seus transtornos. Tal comunicação evitaria a ciência na véspera da troca do
profissional e equipe responsável pelo procedimento, trocas que só foram informadas a
paciente, sem qualquer participação dela. É inegável que a relação médico-paciente é
baseada em confiança e as constantes trocas de profissional, operadas pela apelante, geram
maior estresse e aumentam as expectativas em torno do procedimento. O que era para ser
uma cirurgia para corrigir um problema se torna um problema em si. Além disso, tal canal
de comunicação evitaria que, por duas vezes, o procedimento fosse agendado, exames e
preparo realizados e, no centro cirúrgico, vir a informação de impossibilidade de realização
pela falta da prótese adequada. Se havia desabastecimento da prótese adequada no
mercado, a apelante nem deveria ter agendado a cirurgia ou ao menos ter cancelado o
procedimento antes do dia agendado. Toda a narrativa dos fatos demonstram a desídia com
que o caso da apelada foi conduzido.
E por fim, diante de todas esta saga, o procedimento teve de
ser realizado por meio do sistema público de saúde. Ou seja, diante do que consta dos
autos, o procedimento foi feito no SUS em aproximadamente 2 anos, período similar ao
que buscou a realização do procedimento na rede conveniada e não obteve sucesso, nem
uma previsão segura de sua realização efetiva.
A apelante tenta fazer crer que não houve negativa de
cobertura, que toda sua atuação foi regular e que não houve dano moral indenizável;
contudo, desconsidera que autorizar o procedimento, ou seja, que uma autorização
burocrática não garante a aplicação das técnicas e procedimentos médicos necessários a
melhora da condição de saúde da paciente, haja vista que nem garantiu a realização do

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procedimento em si. A responsabilidade da apelante não se esgota na autorização de
procedimentos, pois possui rede conveniada e cabe a ela a compra dos insumos
hospitalares, necessários ao procedimento, resultando justamente na obrigação legal de que
o procedimento seja efetivamente viabilizado pela apelante, nisto se traduz a cobertura e
não uma mera autorização.
A autorização do procedimento e a alegada falta de prótese
configuram verdadeira negativa de cobertura, pois não se pode conceber que a necessária
prótese sofreu desabastecimento durante quase dois anos. Ademais não houve
comprovação do tal desabastecimento, conforme alegado pela apelante, desrespeitando o
disposto no art. 373, II, do CPC.
O caso não representava perigo a vida da paciente, mas a
eterna indisponibilidade da prótese adequada resulta em situação idêntica à negativa de
cobertura, o que não pode prosperar. Ademais se o procedimento foi indicado para tratar a
paciente, tal condição causava algum prejuízo para ela, de outro modo o médico não
indicaria uma cirurgia e/ou a apelante não autorizaria o procedimento.
Albergar a tese de excludente de responsabilidade, conforme
o caso dos autos, iria conferir aos planos excludente para recusa motivada de qualquer
procedimento, pois bastaria alegar desabastecimento ou elevação nos preços de insumos,
para que os procedimentos médicos fossem negados, sem qualquer responsabilidade das
operadoras.
É inegável que o não fornecimento do equipamento em
tempo hábil para a cirurgia inviabiliza o próprio procedimento, o que é ilegal, ao passo que
não foi apresentada e comprovada a ocorrência de excludente de responsabilidade da
apelante.
A ausência de urgência-emergência retira a necessidade de
imediata providência médica, mas não afasta a necessidade do procedimento, já que
indicado ao tratamento da enfermidade da apelada. Ademais o contrato entre as partes não
assegura apenas procedimentos de urgência, de modo que o óbice apresentado não justifica
os danos impostos à apelada. E aguardar quase dois anos por um procedimento autorizado,

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pagando o plano, e ter de realizar a cirurgia pelo SUS, com toda a espera notória que isto
significa, representa muito mais que um mero dissabor cotidiano.
Diante de todos esses transtornos suportados pela apelada, o
valor fixado pelo dano moral deve ser mantido, pois razoável para reparar toda a angústia
da autora, e também como pena à apelante, para que mude sua atitude e venha a tratar com
dignidade os seus conveniados.
Por fim, majora-se os honorários sucumbenciais, nos termos
do art. 85, § 11, do CPC, para 15%.
Ante o exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
BENEDITO ANTONIO OKUNO
Relator