Tribunal: TJSP
Processo: 1004828-58.2018.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar. Autor segurado portador de lesões hepáticas significativas. Médico responsável pelo tratamento indicara 'radioembolização com Ytriun 90'. Ré que não impugnara a necessidade de procedimento, portanto, reconhecera. Relação de consumo presente. Rol da ANS é meramente exemplificativo, e não 'numerus clausus'. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar. Autor segurado portador de lesões hepáticas significativas. Médico responsável pelo tratamento indicara 'radioembolização com Ytriun 90'. Ré que não impugnara a necessidade de procedimento, portanto, reconhecera. Relação de consumo presente. Rol da ANS é meramente exemplificativo, e não 'numerus clausus'. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora do setor, e o paciente não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. Ré que se predispôs a 'cuidar de vidas' deve proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca da cura, ou da amenização da adversidade na higidez. Pactuado pelas partes tem a natureza de trato sucessivo – vigência continuada. Aplicação da norma vigente apresenta-se adequada. Cobertura obrigatória deve prevalecer. Danos morais não configurados. Interpretação diversa de disposições contratuais é insuficiente para a verba reparatória pretendida. Susceptibilidade exacerbada do polo ativo não dá supedâneo para tanto. Sucumbência recíproca. Honorários advocatícios que devem ser fixados com base no artigo 85, §2o, do CPC. Apelo do autor provido em parte. Recurso da ré desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000164508
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1004828-58.2018.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante/apelado WALDYR
GERAIGIRE, é apelado/apelante BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao apelo do autor, e negaram provimento ao recurso da ré. V.U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 6 de março de 2020.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1.004.828-58.2018.8.26.0562
Apelantes e reciprocamente apelados: WALDYR GERAIGIRE E
BRADESCO SAÚDE S/A
Comarca:
SANTOS
Voto n.o 44.994
Plano de assistência médico-hospitalar. Autor segurado
portador de lesões hepáticas significativas. Médico
responsável pelo tratamento indicara 'radioembolização
com Ytriun 90'. Ré que não impugnara a necessidade
de procedimento, portanto, reconhecera. Relação de
consumo
presente.
Rol
da
ANS
é
meramente
exemplificativo,
e
não
'numerus
clausus'.
Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que
aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora
do setor, e o paciente não pode ficar à mercê da lentidão
administrativa. Ré que se predispôs a 'cuidar de vidas'
deve proporcionar o necessário para que o paciente vá
em busca da cura, ou da amenização da adversidade na
higidez. Pactuado pelas partes tem a natureza de trato
sucessivo vigência continuada. Aplicação da norma
vigente apresenta-se adequada. Cobertura obrigatória
deve prevalecer. Danos morais não configurados.
Interpretação diversa de disposições contratuais é
insuficiente para a verba reparatória pretendida.
Susceptibilidade exacerbada do polo ativo não dá

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supedâneo
para
tanto.
Sucumbência
recíproca.
Honorários advocatícios que devem ser fixados com
base no artigo 85, §2o, do CPC. Apelo do autor provido
em parte. Recurso da ré desprovido.
1. Trata-se de apelações interpostas tempestivamente,
com base na r. sentença de págs. 153/156, que julgou procedente em parte
ação de obrigação de fazer, para que plano de assistência médico-hospitalar
proporcione tratamento por radioembolização com Ytriun 90, conforme o que
fora recomendado pelo médico responsável pelo tratamento do paciente
segurado.
Alega o autor apelante que a sentença merece reforma,
pois os danos morais sofridos são incontestáveis, haja vista que se viu
impossibilitado de dar início o quanto antes ao tratamento para a sua cura,
ante a abusiva e ilegal negativa. A seguir ressaltou que o câncer de fígado
desenvolvido é de rápida evolução, havendo urgência no tratamento, e a
recusa injustificada de cobertura configura abuso de direito, transcrevendo
ainda
ementas
de
acórdãos.
Prosseguindo
pleiteou
indenização
correspondente a R$15.000,00, e a alteração da verba honorária, com a
fixação com base no percentual mínimo legal. Por último, requereu o
provimento do apelo.
A ré também recorreu alegando que existe expressa
exclusão contratual para o tratamento pretendido pelo autor, de acordo com
as condições gerais da apólice. Continuando declarou que a limitação
contratual é lícita, uma vez que o segurador assume riscos certos e
determinados, não podendo ser considerada abusiva a cláusula disposta de

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maneira clara na apólice, tendo, inclusive, transcrito trecho de doutrina e
ementas de acórdãos. A seguir disse que não existe abusividade na relação de
consumo, pois o contrato não fora adaptado à Lei de Planos e Seguros de
Saúde, devendo ser levado em consideração o princípio da irretroatividade da
Lei n.o 9.656/98, destacando, inclusive, disposição constitucional. Em
sequência fez referência ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS,
não cabendo, assim, arcar com o procedimento de radioembolização hepática
com Ytriun 90. No mais mencionou a modalidade do contrato de seguro, que
abrange livre escolha de médicos e hospitais, mas com limite para o
reembolso. Por último requereu o provimento do apelo para que a ação seja
julgada improcedente.
A ré apresentou contrarrazões, rebatendo integralmente a
pretensão do autor, págs. 201/211.
Sem contrarrazões por parte do polo ativo, certidão de
pág. 212.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma em parte.
O caso em exame envolve plano de assistência médico-
hospitalar, portanto, a relação de consumo se faz presente, sendo que o
pactuado pelas partes tem a natureza de trato sucessivo - vigência continuada,
abrangendo norma de ordem pública, consequentemente, aplica-se a
legislação em vigor.
O autor fora diagnosticado com hepatopatia crônica
associada a carcinoma hepatocelular, sendo prescrito pelo médico
responsável a realização de 'radioembolização com Ytriun 90' para o
tratamento da enfermidade, págs. 65/66 e pág. 69, todavia, a ré negou o
referido tratamento alegando não estar previsto contratualmente, e, mesmo

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que o plano fosse adaptado, por não constar no Rol da ANS.
Por outro lado, cumpre ressaltar que o rol da ANS é
meramente exemplificativo e não numerus clausus, sendo que o
desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos
burocráticos abrangendo agência reguladora do setor, e o paciente não pode
ficar à mercê da lentidão administrativa.
Neste sentido, a lição de Francisco Eduardo Loureiro:
“É rigorosamente irrelevante que a ANS não tenha ainda
catalogado o medicamente ou o tratamento ministrado
ao paciente pelo médico que o assiste. Entre a aceitação
da comunidade científica e os demorados trâmites
administrativos de classificação, não pode o paciente
permanecer a descoberto, colocando em risco bens
existenciais. Evidente que não pode um catálogo de
natureza administrativa contemplar todos os avanços da
ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus
meios curativos usados pela comunidade médica com
base científica” (Planos e Seguros de Saúde in
Responsabilidade Civil na Área de Saúde, Coord. Regina
Beatriz Tavares da Silva, Ed. Saraiva, Série GVlaw,
2007, p. 308).
Nesse mesmo sentido, este Egrégio Tribunal possui
entendimento consolidado: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.” (Súmula 102).
Ademais, a doença que atingiu o autor possui ampla

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cobertura, conforme item 2 do contrato de seguro, pág. 21, não se
identificando, assim, óbice para o tratamento da enfermidade correspondente.
Com efeito, a ré predispôs-se a cuidar de vidas, logo,
deve proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca da cura, ou
da amenização da adversidade na higidez.
Frise-se a própria ré reconhece a necessidade do autor
paciente de que o procedimento indicado seria o adequado, tanto que não o
impugnara.
No mais, a sentença é clara ao determinar o integral
custeio do procedimento, inclusive de materiais e outros itens correlatos, ou
seja, o que estiver atrelado ao tratamento e seus desdobramentos, haja vista
que é uma consequência lógica.
3. Quanto aos danos morais, não se vislumbra
embasamento, pois o caso envolve questão de interpretação diversa de
disposições contratuais, e a susceptibilidade exacerbada do polo ativo não dá
supedâneo para a verba reparatória pretendida.
Oportunas as transcrições jurisprudenciais:
“Plano de saúde. Obrigação de fazer. Procedência
parcial. Confirmação. Indenização por danos morais.
Não cabimento. Recusa à cobertura se deu em razão de
equivocada interpretação de cláusula contratual. Mero
aborrecimento.
Irrelevância
para
o
direito.
Jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça.
Recurso
não
provido.”
(Apelação
Cível
n.o
994.09.299.224-5. Relator Des. Sousa Lima. Sétima
Câmara de Direito Privado. J. 19-05-2010).
“Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer cumulada

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com indenização por danos morais. Plano de saúde. (...)
Ausente o dever da operadora de plano de saúde de
pagar indenização por danos morais. A operadora do
plano de saúde tem direito de discutir a respeito da
interpretação das cláusulas contratuais. A mera
discussão quanto à interpretação de cláusula contratual
de plano de saúde não gera dano moral sujeito à
indenização.
Está
caracterizado
apenas
um
aborrecimento. Apelação não provida.” (Apelação Cível
n.o 0.099.365-86.2007.8.26.0000. Relator Des. Ribeiro da
Silva. Oitava Câmara de Direito Privado. J. 02-03-2011).
4. Por último, razão assiste ao autor apelante quanto aos
honorários, visto que estes devem ser arbitrados com base no artigo 85, §2o,
do Código de Processo Civil, haja vista que, inclusive, fixados em valor
baixo, e, em decorrência do desfecho da demanda, a sucumbência permanece
recíproca, incumbindo à ré pagar ao patrono ex adverso 10% do valor da
causa a título de verba honorária, permanecendo o restante tal como decidido
pelo juiz sentenciante, pois não houve irresignação do plano de saúde neste
tópico.
5. Com base em tais fundamentos, dá-se provimento em
parte ao apelo do autor, e nega-se provimento ao recurso da ré.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
ALC293