Tribunal: TJSP
Processo: 1135053-68.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. Negativa de autorização para realização de cirurgia bariátrica, ao fundamento de natureza estética da cirurgia. Sentença de procedência quanto à obrigação de reembolso das despesas realizadas com o procedimento cirúrgico. Insurgência por ambas partes. COBERTURA DEVIDA. Tratamento indicado pelo

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. Negativa de autorização para realização de cirurgia bariátrica, ao fundamento de natureza estética da cirurgia. Sentença de procedência quanto à obrigação de reembolso das despesas realizadas com o procedimento cirúrgico. Insurgência por ambas partes. COBERTURA DEVIDA. Tratamento indicado pelo médico da autora, que combate a obesidade há quase 30 anos, com indicação de comorbidades, reflexos negativos para a saúde da paciente e informações quanto a tratamentos antecedentes sem resultado esperado. Impossibilidade de aceitação da natureza estética do tratamento, apenas porque não alcançado, em diferença não significativa de 1%, o IMC mínimo apontado pela ANS e outras instituições médicas para a caracterização da obesidade mórbida. Diretriz que se destina a traçar um parâmetro comparativo e não obstar a realização de tratamentos quando recomendado pelo médico da paciente em consideração a suas condições de saúde específicas. Negativa que viola a função social do contrato e os princípios de lealdade e boa fé, na medida em que importa em limitação que atinge a própria finalidade do contrato, negando, diante de doença coberta, o tratamento necessário. Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes do STJ e do TJSP. Abuso da negativa bem reconhecido, com dever de reembolso integral de valores comprovadamente pagos para o tratamento, afastada a pretensão de indenização nos limites do contrato. DANO MORAL CONFIGURADO. Hipótese que ultrapassa o mero dissabor, colocando a paciente em condição aflitiva e de abalo psicológico pelo risco de agravamento de sua condição física pela negativa indevida de cobertura. Indenização fixada em R$ 10.000,00. Sentença parcialmente reformada. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DAS AUTORAS PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. Negativa de autorização para realização de cirurgia bariátrica, ao fundamento de natureza estética da cirurgia. Sentença de procedência quanto à obrigação de reembolso das despesas realizadas com o procedimento cirúrgico. Insurgência por ambas partes. COBERTURA DEVIDA. Tratamento indicado pelo

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. Negativa de autorização para realização de cirurgia bariátrica, ao fundamento de natureza estética da cirurgia. Sentença de procedência quanto à obrigação de reembolso das despesas realizadas com o procedimento cirúrgico. Insurgência por ambas partes. COBERTURA DEVIDA. Tratamento indicado pelo médico da autora, que combate a obesidade há quase 30 anos, com indicação de comorbidades, reflexos negativos para a saúde da paciente e informações quanto a tratamentos antecedentes sem resultado esperado. Impossibilidade de aceitação da natureza estética do tratamento, apenas porque não alcançado, em diferença não significativa de 1%, o IMC mínimo apontado pela ANS e outras instituições médicas para a caracterização da obesidade mórbida. Diretriz que se destina a traçar um parâmetro comparativo e não obstar a realização de tratamentos quando recomendado pelo médico da paciente em consideração a suas condições de saúde específicas. Negativa que viola a função social do contrato e os princípios de lealdade e boa fé, na medida em que importa em limitação que atinge a própria finalidade do contrato, negando, diante de doença coberta, o tratamento necessário. Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes do STJ e do TJSP. Abuso da negativa bem reconhecido, com dever de reembolso integral de valores comprovadamente pagos para o tratamento, afastada a pretensão de indenização nos limites do contrato. DANO MORAL CONFIGURADO. Hipótese que ultrapassa o mero dissabor, colocando a paciente em condição aflitiva e de abalo psicológico pelo risco de agravamento de sua condição física pela negativa indevida de cobertura. Indenização fixada em R$ 10.000,00. Sentença parcialmente reformada. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DAS AUTORAS PARCIALMENTE PROVIDO.