Tribunal: TJSP
Processo: 1054819-97.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-12
Data de publicação: 2020-06-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de Obrigação de Fazer. Sentença de Procedência. Inconformismo da Ré. Não acolhimento. Custeio de tratamento do Autor portador de transtorno do espectro autista. Terapia multidisciplinar método ABA. Descabimento da negativa. Não configuração de diretrizes da ANS. Abusividade configurada. Tratamento expressamente requisitado pela Médica em razão da sua situação de saúde, como

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de Obrigação de Fazer. Sentença de Procedência. Inconformismo da Ré. Não acolhimento. Custeio de tratamento do Autor portador de transtorno do espectro autista. Terapia multidisciplinar método ABA. Descabimento da negativa. Não configuração de diretrizes da ANS. Abusividade configurada. Tratamento expressamente requisitado pela Médica em razão da sua situação de saúde, como mais exitoso ao seu fim. Inteligência da Súmula no 102 TJ/SP. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Clínica credenciada. Ausência de Estabelecimento apto. Impossibilidade de limitação de sessões e reembolso. Multa diária. Redução. Descabimento. Sentença mantida. Decisão bem fundamentada. RECURSO NÃO PROVIDO, majorando-se a verba honorária para R$ 3.000,00 (três mil reais)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000422911
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1054819-
97.2019.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERNACIONAL
S.A.,
são
apelados
ENZO
SILVA
LUCAS
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e ALEXANDRA APARECIDA DA SILVA
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, após a
ampliação do julgamento na forma do artigo 942, §1o, do Código de Processo Civil
, negaram provimento ao recurso; vencido o 2o juiz, o qual declarará voto. , de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ CARLOS
FERREIRA ALVES (Presidente), GIFFONI FERREIRA, CARLOS GOLDMAN E
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS.
São Paulo, 11 de junho de 2020.
PENNA MACHADO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 12655
APELAÇÃO No: 1054819-97.2019.8.26.0002
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
APELADO: ENZO SILVA LUCAS (MENOR REPRESENTADO)
COMARCA: SÃO PAULO F. R. SANTO AMARO
JUIZ “A QUO”: ANTONIO CARLOS SANTORO FILHO
APELAÇÃO CÍVEL. Ação de Obrigação de Fazer. Sentença de
Procedência. Inconformismo da Ré. Não acolhimento. Custeio de
tratamento do Autor portador de transtorno do espectro autista. Terapia
multidisciplinar método ABA. Descabimento da negativa. Não configuração
de diretrizes da ANS. Abusividade configurada. Tratamento expressamente
requisitado pela Médica em razão da sua situação de saúde, como mais
exitoso ao seu fim. Inteligência da Súmula no 102 TJ/SP. Cerceamento de
defesa. Inocorrência. Clínica credenciada. Ausência de Estabelecimento
apto. Impossibilidade de limitação de sessões e reembolso. Multa diária.
Redução. Descabimento. Sentença mantida. Decisão bem fundamentada.
RECURSO NÃO PROVIDO, majorando-se a verba honorária para R$
3.000,00 (três mil reais)
Trata-se de Apelação interposta em face da r. Sentença de fls.
427/433, que, nos Autos da Ação de Obrigação de Fazer julgou procedente o pedido
para condenar a Ré a autorizar e arcar com os custos das terapias indicadas pelo Médico
Assistente, quais sejam: acompanhamento com psicóloga comportamental com
formação em ABA, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional, bem como psicopedagogia,
psicomotrocidade, equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, sob pena de multa diária
de R$ 2.000,00 (dois mil reais), que vigorará por 30 (trinta) dias, após o que a questão
será resolvida em perdas e danos no valor das terapias, sem prejuízo da execução da
multa, tornando definitiva, assim, a tutela de urgência concedida, devendo a Requerida
arcar diretamente com os respectivos custos, caso não haja Profissionais conveniados
para as citadas terapias, bem como a reembolsar eventuais valores pagos. A Requerida
arcará com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.500,00
(hum mil e quinhentos reais).
Inconformada, apela a Ré (fls. 438/458), sustentando, em síntese, que
o método ABA é tratamento fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não
havendo urgência ou emergência para tratamento de crianças autistas, inexistindo
comprovação científica de que seja mais eficaz que os métodos tradicionais. Diz que o

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Relatório Médico é genérico e superficial. Afirma ter Profissionais credenciados para o
método tradicional, e caso o Autor pretenda a realização do método ABA, deverá arcar
com os custos, já que não há cobertura contratual para tanto. Relata que a obrigação de
custear tal tratamento lhe traz desequilíbrio financeiro. Pondera que há possibilidade de
reembolso para o caso de realização do tratamento fora da rede credenciada, contudo
limitado ao valor previsto para tanto na Apólice. Alega que os tratamentos de
musicoterapia, hidroterapia e equoterapia são atividades não médicas, portanto não há
cobertura para tanto. Argumenta pelo cerceamento de defesa ante o julgamento
antecipado da Lide, já que pretendia a realização de prova pericial para averiguar a real
necessidade do Autor em realizar o tratamento pretendido. Subsidiariamente requer a
redução do valor fixado a título de multa diária, e que o tratamento se limite ao número
de sessões de cada terapia prevista em Contrato.
Recurso
processado
regularmente,
com
a
apresentação
de
Contrarrazões (fls. 558/567). A Douta Procuradoria de Justiça ofertou parecer às fls.
575/581.
É o breve Relatório.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por “Enzo Silva
Lucas” em face de “Amil Assistência Médica Internacional S/A”, em que o Autor é
menor beneficiário do plano de saúde oferecido pela Ré.
Conta que foi diagnosticado como portador de transtorno de espectro
autista, que é caracterizado por déficit qualitativo persistente na comunicação social e na
interação social em múltiplos contextos, padrões restritos e repetitivos de
comportamento, interesses ou atividades, associados a comprometimento intelectual e
da linguagem, que causam grave prejuízo em seu funcionamento social e pedagógico.
Diz que em razão disto necessita de tratamento multidisciplinar de
forma integrada, pelo método ABA envolvendo psicologia especializada em terapia
comportamental,
terapia
ocupacional,
fonoaudiologia,
psicopedagogia,
psicomotrocidade, equopterapia, hidroterapia e musicoterapia, conforme relatório

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médico.
Diante disto, ingressou com a presente Demanda, requerendo seja a
Ré condenada a autorizar o referido tratamento na forma da prescrição médica.
Ao final, o Feito foi julgado procedente, condenando-se a Ré a
autorizar e custear os tratamento pelo método ABA ao Autor, sob pena de multa diária
de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a trinta dias.
Em que pesem as razões da Apelante, a Decisão não merece reforma.
Pois bem, os Relatórios Médicos realizados pela Médica do Autor (fls.
18/28) descrevem a necessidade específica de realização urgente de terapia
multidisciplinar, por ser o Autor menor não verbal e prematuro extremo, com perfil
cognitivo desatento e impulsivo, tendo imaturidade no desenvolvimento da linguagem
expressiva, assim como de cognição e interação social, sendo tal tratamento
fundamental para o funcionamento pleno de suas capacidades.
Já a negativa da Ré quanto ao cumprimento da obrigação restou
satisfatoriamente comprovada, uma vez que se limitou a afirmar que o Autor não faz jus
a cobertura contratual para o tratamento pretendido, por não se tratar de cobertura
obrigatória pelo rol da ANS.
Observa-se que os planos de saúde se submetem às regras do Código
de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de
Plano de Saúde, salvo os administrados por Entidades de
autogestão”.
Além disso, em consonância com o artigo 47 do referido Diploma
Legal, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao
consumidor.
Por considerar o consumidor parte vulnerável da relação estabelecida,

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a este a Lei confere proteção contra disposições abusivas, as quais, inseridas na Avença
por ato volitivo do fornecedor, ferem o equilíbrio contratual e se revelam incompatíveis
com a boa-fé, mostrando-se em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor
(artigo 51, incisos IV e XV, do CDC).
Trata-se de mitigação do princípio pacta sunt servanda, prestigiando-
se, em seu lugar, o princípio da boa-fé e a função social do Contrato (artigo 421 do
Código Civil), relevantes ao caso concreto.
E, neste sentido, as Súmulas 96 e 102 deste Tribunal de Justiça de São
Paulo estabelecem o seguinte:
“Súmula 96. Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo Contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento”.
“Súmula 102. Havendo expressa indicação médica, eì abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Frisa-se, como mencionado alhures, que a Médica do Autor
expressamente indicou o tratamento multidisciplinar em razão do especial estado de
saúde, como necessário à melhor aferição do estado de saúde do Requerente.
E, havendo relatório médico para este fim, nos termos da referida
Súmula deste Tribunal, dispensável a realização de prova pericial para aferição a real
necessidade em realizar o tratamento pretendido, não se havendo que falar em
ocorrência de cerceamento de defesa.
No mais, inobstante a Lei no 9.656/98 permitir a exclusão contratual
do procedimento por ausência de requisitos do rol da ANS observando-se que se trata
de rol meramente exemplificativo, a Norma em comento deve ser interpretada em
conjunto com o Código de Defesa do Consumidor, o qual veda a restrição a direitos ou

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obrigações fundamentais inerentes à natureza do Contrato, de modo a ameaçar seu
objeto.
Ou seja, a recusa da Ré em autorizar a realização do tratamento
necessário ao Autor, implica privação completa de seu acesso à saúde e possível
mitigação de grave doença, o que é inadmissível.
Diante da indicação feita por Profissional regularmente habilitado, a
Operadora do Plano Saúde não pode se manter na cômoda posição de negar cobertura
com base em cláusulas contratuais genéricas, sem que, ao menos, ofereça alternativas
aos consumidores.
Como já decidido por este Tribunal:
“Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autor
portador de transtorno do espectro autista de alto funcionamento, a
necessitar de tratamento médico multidisciplinar específico por meio
de análise de comportamento aplicada (método ABA), conforme
prescrição médica. Negativa de cobertura. Incidência do Código de
Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).
Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Cobertura devida.
Precedentes deste Tribunal. Parecer do Ministério Público, pelo
desprovimento do Recurso, ora acolhido. Sentença de procedência
confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida”. (Apelação
no 1033146-08.2016.8.26.0114, Rel. Des. Cesar Ciampolini, 10a
Câmara de Direito Privado, J. 08.08.17).
Pelas mesmas razões mencionadas é devido, por parte da Operadora
de Plano de Saúde, o fornecimento das sessões de musicoterapia e equoterapia, já que
não compete a Apelante questionar a forma como a patologia será tratada.
A recusa em custear o tratamento necessário à prejudicada saúde do
Autor por parte da Ré significa, em última análise, negar cobertura à possibilidade de
tratamento de moléstia amparada pelo Contrato, contrariando sua finalidade e natureza

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de assistência à saúde.
É de se notar a resistência reiterada da Ré em indicar alguma Clínica
por ela credenciada que ofereça tal tratamento. Observa-se que da leitura dos Autos não
houve indicação de nenhum Profissional credenciado.
Assim, diante da ausência de Estabelecimentos na rede credenciada da
Requerida aptos a realizarem tratamentos com terapia ABA, possível a condenação da
Ré no custeio de todo o tratamento junto a Clínica escolhida pelo Autor ou realizar o
reembolso.
Neste sentido, já decidiu este Tribunal:
“Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Autor
portador de transtorno do espectro autista, a necessitar de sessões de
psicoterapia e fonoaudiologia pelo método ABA, conforme indicação
médica. Negativa de cobertura das terapêuticas por parte da
Operadora de Saúde, sob as alegações de existência de limitação de
reembolso do número de sessões anualmente cobertas pelo plano e de
sua exclusão do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98
(Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade.
Cobertura devida. Inadmissibilidade de limitação do número de
sessões das terapêuticas prescritas. Dever de reembolso integral pela
Operadora de Saúde, por não ter comprovado a disponibilização de
Profissionais em sua rede credenciada aptos a prestarem o
atendimento médico de que necessita o beneficiário. Súmulas no 92 e
102 e precedentes deste Tribunal. Sentença de procedência
confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida” (Apelação no
1031787-65.2016.8.26.0100, Rel. Des. Cesar Ciampolini, 10a Câmara
de Direito Privado, J. 23.05.17 grifos nossos).
Ademais, o número de sessões para realização do tratamento do Autor

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e o reembolso a ser realizado não podem ser limitados.
Quanto à limitação das sessões prescritas pela Médica, esta é
descabida, uma vez que somente ao Médico que assiste o paciente, cabe atestar a
quantidade de sessões necessárias para um resultado positivo.
A limitação pretendida pela Operadora do Plano de Saúde, se
admitida, implicará na entrega deficitária do serviço contratado, contrariando a função
social do Contrato.
De igual modo, o reembolso do tratamento deve ser integral. Como se
extrai dos Autos, a Ré não possui Profissionais especializados nas terapias acima
mencionadas, e não possui terapeutas credenciados no domicilio da Requerente, se
negando a os custear integralmente, o que não foi contestado pela Apelante.
Ora, o tratamento indicado ao Autor não decorreu de sua livre escolha,
mas de uma necessidade. Se a Seguradora não dispõe do tratamento no domicílio dele,
tem razão o segurado em pleitear o reembolso integral, e não apenas parcial das
despesas.
Ademais, não há desequilíbrio contratual, pois a natureza do Contrato
é de risco, já que compete ao consumidor o pagamento de suas parcelas mensais e a
Operadora de Plano de Saúde o fornecimento do tratamento médico devido.
Por fim, a multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) limitada a
trinta dias revela-se módica, não indicando qualquer locupletamento ilícito do Autor,
não sendo caso de reduzi-la, nos termos do artigo 537, §1o, do Código de Processo
Civil.
Frise-se, as astreintes foram fixadas em valor capaz de ser adimplido
pela Ré em periodicidade determinada, e seu valor se mostra capaz de coagir a devedora
ao seu cumprimento.
Desta forma, a r. sentença deve ser mantida, tal qual como lançada.

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Por derradeiro, diante da manutenção do Julgado, considerando o
trabalho realizado pelo Patrono, a título de honorários recursais, previstos no artigo 85,
§11, do Código de Processo Civil, majora-se a verba honorária devida para R$ 3.000,00
(três mil reais), já atendidos os requisitos legais estabelecidos no § 2o mencionado
Dispositivo Legal.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no
sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica
dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS
18205/SP, Ministro Felix Fischer, DJ 08.05.06, p. 240).
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO, mantida
a r. Sentença, majorando-se a verba honorária para R$ 3.000,00 (três mil reais).
PENNA MACHADO
Relatora

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Voto no 28873/2020
Apelação Cível no 1054819-97.2019.8.26.0002
Comarca: São Paulo
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Apelados: Enzo Silva Lucas e Alexandra Aparecida da Silva
DECLARAÇÃO DE VOTO No 28873
Dissinto da decisão proposta pela E. Relatora, com a vênia de estilo; a meu
fraco sentir, nem o A. nega que não existe cobertura na forma pretendida para as
terapias buscadas; de aí tem-se que a COBERTURA ILIMITADA pretendida pelo A.
não tem mesmo como ser coonestada, e pesar dos problemas de saúde que a parte A.
ostenta, não existe previsão contratual para a medida deferida – e a r. decisão não pode,
nunca jamais, fazer as vezes do Contratante, com entender da existência dessa
modalidade de prestação de serviços, ou deferir sua existência quando o ajuste a não
contempla. De aí que alguma concessão a esse título, que vez por outra aparece nos
Repertórios, esbarra no Princípio da Contratualidade Plena – e o que não foi pactuado,
não pode ser exigido, e, ROGATA VENIA, muito menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe como o
Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto nos
cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a cláusula, a
A. NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a manifesta violação
ao Art.884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta.
Translúcida sua presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o
Princípio Contratual embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga
como o Judiciário poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não
previu. Notar que nem houve alegação de vício da vontade.
Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se lhe
emprestar tal afeitada e incongruente interpretação ?
Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou deferir
medida não contemplada no ajuste.

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Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta
senão de tratamento e pelo qual a A. não pagou.
O MÉTODO ABA, conquanto cristalizado por várias decisões,
deverasmente há que ser afastado; não há prova alguma de sua eficácia e de custo
elevado, nem ao de leve está previsto nos cálculos atuariais que embasaram a
contratação, avultando recente posição nesse sentido, por parte do Núcleo de Apoio
Técnico do Poder Judiciário, posição essa recebida via e-mail desde a E. Presidência do
Tribunal Paulista
obedecida orientação do E. CONSELHO NACIONAL DE
JUSTIÇA. Ver a respeito o Relatório NAT JUS desta Relação de S.Paulo, MG
NT-29/2017
O tratamento então dar-se-á pelo sistema tradicional.
EQUOTERAPIA é atividade realizada com cavalos, mais lúdica que médica
não é PROCEDIMENTO DE SAÚDE, e não pode ser fornecido; ver posição da ANS
a respeito, inviabilizado o deferimento Parecer no 39/ GEAS/GGRAS.
MUSICOTERAPIA e ainda HIDROTERAPIA não detém previsão
contratual, e, como suso exposto, cuidam-se mais de medidas de diversão que de
natureza médica nem detendo cobertura.
Porém, a exemplo do que se tem feito em psiquiatria, é válido o no de
sessões fixadas, e, se superado, haver a co-participação da parte segurada; nesse sentido
o precioso Aresto do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, que esta
pobríssima Relatoria vem de seguir sempre; ver Rec.Especial no 1.627.237-SO
Rel.Min.VILLAS BOAS CUEVA e ainda o Rec.Espec. no 1.511.640 Rel.MARCO
BELLIZZE.
Assim, ultrapassado o número de sessões contratualmente previstas, incide a
co-participação.
Quanto ao reembolso de valores, há que ser seguida a solução alvitrada,
sempre, por esta Câmara: REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO.
O tratamento, ademais, há que ser realizado na REDE CREDENCIADA
conforme o pacto.
É o justo e o exato.
Função social do Contrato é uma coisa; sua extensão ilimitada, tal como

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aqui, configura ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.
Assim, repetindo, o apelo merece acatamento, para que a cobertura se dê
pela forma indicada no pacto, e pelo método que nele houver que ser pago, com os
adminículos que minha fraca visão aqui entretece.
Por minha decisão, pois, DEFERIA PROVIMENTO ao recurso.
Sucumbência invertida.
L. B. Giffoni Ferreira

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12
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Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
10E97E43
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1054819-97.2019.8.26.0002 e o código de confirmação da tabela acima.