Tribunal: TJSP
Processo: 1077525-71.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-14
Data de publicação: 2020-01-14

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente que sofreu um infarto do miocárdio, e que necessitou atendimento de urgência, quando em viagem a outro Estado – Sentença que acolheu o pedido formulado na inicial, para reembolso integral dos valores despendidos – Recurso da ré, pretendendo a reembolso parcial, na forma do contrato, já que atendimento ocorreu fora da rede credenciada – Descabimento – Urgência

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente que sofreu um infarto do miocárdio, e que necessitou atendimento de urgência, quando em viagem a outro Estado – Sentença que acolheu o pedido formulado na inicial, para reembolso integral dos valores despendidos – Recurso da ré, pretendendo a reembolso parcial, na forma do contrato, já que atendimento ocorreu fora da rede credenciada – Descabimento – Urgência evidenciada, que afasta a alegação de livre escolha do hospital – Inteligência dos art. 12, VI, e 35-C da Lei no. 9.656/98 – Precedentes desta E Câmara – Reembolso integral dos gastos – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000010914
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1077525-71.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelado VICTOR DA SILVA NEUBER JUNIOR.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), RODOLFO PELLIZARI E ANA MARIA BALDY.
São Paulo, 14 de janeiro de 2020.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1077525-71.2019.8.26.0100 -Voto no 3.984
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo no. 1077525-71.2019
Comarca: Capital (Foro Central - 4a Vara Cível)
Apelante: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelado: Victor da Silva Neuber Junior
Juiz: Rodrigo Cesar Fernandes Marinho
Voto no. 3.984
PLANO DE SAÚDE
Paciente que sofreu um infarto do
miocárdio, e que necessitou atendimento de urgência, quando em
viagem a outro Estado Sentença que acolheu o pedido formulado
na inicial, para reembolso integral dos valores despendidos
Recurso da ré, pretendendo a reembolso parcial, na forma do
contrato, já que atendimento ocorreu fora da rede credenciada
Descabimento Urgência evidenciada, que afasta a alegação de
livre escolha do hospital Inteligência dos art. 12, VI, e 35-C da
Lei no. 9.656/98 Precedentes desta E Câmara Reembolso
integral dos gastos Recurso desprovido.
Trata-se de apelação contra a r. sentença de fls. 341/344, cujo relatório se
adota, que julgou procedentes os pedidos para declarar a inexigibilidade do débito de R$
47.750,82, condenando a ré a quitar o referido valor, além, do promover o reembolso da
quantia de R$ 7.793,15 (observada a diferença já recebida em vias administrativas), com
correção monetária a contar do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da
citação.
O autor ingressou com ação alegando, em síntese, ser beneficiário do seguro
saúde oferecido pela ré e que em viagem recente à cidade do Rio de Janeiro, apresentou
sintomas de mal estar, tendo buscado atendimento emergencial em hospital não
credenciado pela requerida, onde foi diagnosticado infarto agudo do miocárdio. Ele então
permaneceu internado e arcou com o valor de R$ 7.793,15, tendo a requerida reembolsado
apenas R$ 85,60. Além disso, foi notificado sobre a existência de valores em aberto de R$
47.750,82, dos quais a ré informou que reembolsaria R$ 1.363,54. No entanto, ele tem

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direito à quitação e reembolso integral dos valores apontados. Por tais razões, requereu a
procedência do pedido para que seja a ré condenada ao reembolso integral da quantia de R$
7.793,15 (tendo já recebido administrativamente R$ 85,60), além, da quitação dos valores
em aberto que perfazem o valor de R$ 47.750,82.
Irresignada com a sentença de procedência, a ré apelou (fls. 347/361), alegando
que obrigar a seguradora a arcar com reembolso integral das despesas decorrentes do
tratamento do apelado realizados em hospital não referenciado importa em alterar a
comutatividade e o equilíbrio do contrato, permitindo a vantagem ilícita e sem causa do
segurado. Existem regras de reembolso claras, previstas no contrato. Como se trata de
hospital ou profissional sem o devido cadastramento junto à rede referenciada, o
atendimento é prestado em caráter particular e as respectivas despesas deverão ser
custeadas diretamente pelo segurado, com direito à posterior ressarcimento de acordo com
os limites do contrato. O cálculo do reembolso é feito de acordo com o procedimento
realizado (valor da US constante na Tabela Sul América), multiplicado pelo valor de US
vigente na data de utilização e pelo múltiplo de reembolso do plano de seguro contratado.
O recurso foi processado, tendo sido apresentadas contrarrazões (fls. 374/381).
É o relatório.
O recurso não merece provimento.
A relação que se estabeleceu entre as partes, por força do contrato celebrado é
de consumo. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública, que se aplica
a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de
saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No mesmo sentido, a
Súmula 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça.
A necessidade da internação para tratamento do autor foi atestada pelo relatório
médico de fls. 90/98, que menciona que o autor foi recebido em regime de urgência e que
sofria um infarto.

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A situação vem regulada na Lei no 9.656/98, cujo art. 12, VI, determina a
cobertura de tratamentos realizados por entidades não conveniadas, em determinadas
circunstâncias, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados,
credenciados ou referenciados pelas operadoras. A situação do autor era de urgência, de
sorte que a procura do Hospital em que foi atendido, em situação de viagem a outro Estado,
não decorreu de sua escolha, mas de necessidade imediata, não havendo prova de que havia
à disposição do autor hospital da rede credenciada, que pudesse prestar o atendimento com
a mesma presteza.
Nesse sentido julgou-se nesta E. Câmara:
“APELAÇÃO. Plano de Saúde. Obrigação de fazer cumulada com reparação de
danos morais e pedido liminar. Acidente automobilístico grave em rodovia estadual.
Pretensão ao reembolso integral de despesas hospitalares relacionadas a cirurgias de
emergência em hospital não credenciado, de remoção aérea e terrestre, de atendimento
domiciliar e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recursos de
ambas as partes. RECURSO DA RÉ. Preliminar de cerceamento de defesa ante a
impossibilidade de produção de provas pelo julgamento antecipado da lide.
Inadmissibilidade. Inexistência de alegação de falsidade material ou formal, única
maneira a desconsiderar a declaração firmada pelo Coordenador da UTI do Hospital ao
qual o autor foi encaminhado, que deu conta da ausência de vagas na UTI da Santa Casa
que originalmente o recebeu. A alegação de existência de "conversas" no sentido de que o
autor fora transferido para hospital não credenciado, pois seus familiares não desejavam
separá-lo das demais vítimas, é insuficiente diante da gravidade do acidente demonstrada
pelas fotografias colacionadas. Atendimento em hospital não credenciado que não
decorreu da escolha do autor, mas sim da ausência de vaga na UTI do hospital
credenciado ao qual foi transportado em primeiro lugar. Pretensão à realização de
perícia médica para verificação da necessidade do autor no atendimento domiciliar de 12
horas (home care). Existência de prescrição médica, bem como relatório da prestadora de
atendimento domiciliar colacionado pela própria ré que dá conta da necessidade. Mérito.
Negativa abusiva de cobertura das despesas hospitalares bem como da remoção aérea e
terrestre. Atendimento em caráter de urgência devidamente comprovado por meio de

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resultados de exames, laudos médicos e fotografias. Inteligência do art. 51, §1o, II, do
CDC. Atendimento domiciliar devido. Incidência da Súmula no 90 do TJSP. RECURSO
DO AUTOR. Insurgência quanto ao afastamento da indenização por danos morais.
Negativa de cobertura que não gerou atraso na realização do procedimento. Inexistência
de desamparo nem desatendimento. Dano moral não caracterizado. Precedentes desta
Câmara.
Recursos
desprovidos.
(TJSP;

Remessa
Necessária
Cível
1014848-74.2014.8.26.0554; Relator (a): Cristina Medina Mogioni; Órgão Julgador: 6a
Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 4a Vara Cível; Data do Julgamento:
14/11/2019; Data de Registro: 18/11/2019).
No mesmo sentido:
“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS MÉDICOS. PROFISSIONAL
NÃO CREDENCIADO. Procedimento de urgência, consoante declaração médica a fls. 28.
Não comprovação de existência de unidade apta ao tratamento do paciente, em tempo
hábil. Ônus que incumbia à apelante, nos termos do artigo 333, inciso II, do CPC/73,
combinado com o art. 6o, inciso VIII, do CDC. DANO MORAL. Ocorrência.
Inadimplemento contratual que constitui ato ilícito indenizável. Situação que extrapola os
limites do mero aborrecimento. VALOR DA CONDENAÇÃO. Manutenção. A eficácia da
contrapartida pecuniária está na aptidão para proporcionar tal satisfação em justa
medida, de modo que tampouco signifique um enriquecimento sem causa da vítima, mas
está também em produzir ao causador do mal, impacto bastante para dissuadi-lo de igual
e nova conduta, além de estar em patamar inferior ao arbitrado por esta C.Câmara.
RECURSO IMPROVIDO” (Apelação no 1001631-47.2015.8.26.0224, de 13 de dezembro
de 2016, Rel. Des. Rosângela Telles).

Ante o desprovimento do recurso, ficam majorados os honorários advocatícios
impostos na sentença para 12% do valor da condenação corrigida.
Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, nos termos da
fundamentação acima.

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MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator