Tribunal: TJSP
Processo: 2053181-81.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-06
Data de publicação: 2020-07-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Autor portador de transtorno do espectro autista. Negativa de tratamento ABA prescrito pelo corpo clínico que o assiste.

Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.

Ementa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Autor portador de transtorno do espectro autista. Negativa de tratamento ABA prescrito pelo corpo clínico que o assiste.

Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade de realizar os tratamentos necessitados. Incidência, na espécie da Lei 9.656/98 e da Súmula 102 do TJSP.

Ausência de comprovação pela ré de que possui estabelecimentos aptos credenciados ao atendimento do beneficiário. Ré que deve arcar com a cobertura integral do tratamento fora da rede credenciada até que disponibilize tratamento adequado cooperado. Impossibilidade da imposição de regime de coparticipação na espécie. R. decisão mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000500092
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2053181-81.2020.8.26.0000, da Comarca de Campinas, em que é agravante VERA
CRUZ ASSOCIAÇÃO DE SAÚDE, é agravado GIANLUCA CAMARGO
ROSSIGNOLO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, negaram
provimento ao recurso. Declara voto contrário o 3o juiz, de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ CARLOS
FERREIRA ALVES (Presidente sem voto), ALVARO PASSOS E GIFFONI
FERREIRA.
São Paulo, 3 de julho de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 36142
Agravo de Instrumento no 2053181-81.2020.8.26.0000
Agravante: Vera Cruz Associação de Saúde
Agravado: Gianluca Camargo Rossignolo
Vara de Origem: 10a Vara Cível da Comarca de Campinas
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer.
Plano de saúde. Tutela antecipada. Autor portador de transtorno
do espectro autista. Negativa de tratamento ABA prescrito pelo
corpo clínico que o assiste.
Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que
estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no
rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.
Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato
retirando do paciente a possibilidade de realizar os tratamentos
necessitados. Incidência, na espécie da Lei 9.656/98 e da
Súmula 102 do TJSP.
Ausência
de
comprovação
pela
ré
de
que
possui
estabelecimentos aptos credenciados ao atendimento do
beneficiário. Ré que deve arcar com a cobertura integral do
tratamento fora da rede credenciada até que disponibilize
tratamento adequado cooperado. Impossibilidade da imposição
de regime de coparticipação na espécie. R. decisão mantida.
Recurso improvido.
Cuida-se de agravo de instrumento tirado contra r.
decisão, em “ação cominatória com pedido de tutela de urgência c/c
indenização por danos materiais” que dispôs:
" I - De rigor, na hipótese vertente, a concessão
tutela pleiteada, posto presentes e reunidos os requisitos legais exigidos pelo
Art. 300 do Código de Processo Civil. JUSTIFICO. A negativa da Ré em
submeter o beneficiário aos procedimentos especificados na inicial, ou seja,
submissão a psicoterapia por meio de análise comportamental aplicada (ABA)
10 horas por semana, terapia fonoaudiológica (duas horas por semana) e
terapia ocupacional com integração sensorial (1 hora por semanal) no grupo
Conduzir (caso não comprovada a existência de profissional/clínica que atenda

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pelo méotodo ABA em sua rede credenciada), conforme especificação dada
pelo médico assistente, revela, ao menos em tese, violação ao princípio
constitucional do direito à saúde. Dessa forma, afigura-se preambularmente
relevante o fundamento do Autor, portador de TEA (Transtorno do Espectro
Autista). De outra banda, o perigo de dano encontra-se presente na espécie
vertente, pois caso não deferida a medida initio litis, o beneficiário ficará
impossibilitado de receber o tratamento adequado e essencial ao seu bem-
estar, impactando essencialmente em sua comunicação e desenvolvimento.
Ante o exposto, CONCEDO a tutela de urgência e, via de consequência,
determino que a Ré VERA CRUZ disponibilize os recursos necessários e
imediato à realização dos procedimentos indicados acima e na inicial, sem
limite de sessões e na clínica acima indicada, sob pena de multa diária de R$
1.000,00 e eventual apuração de crime de desobediência. (...)”.
Aduz a agravante, em síntese, a necessidade de
revogação da tutela concedida, em virtude da ausência do cumprimento dos
requisitos legais, bem como a configuração de irreversibilidade da medida.
Relata não haver demonstração de que os métodos convencionais não são
aptos ao tratamento, destacando que sua rede credenciada possui inúmeros
terapeutas ocupacionais, psicólogos e fonoaudiólogos, de modo que a
necessidade de tratamento em clínica específica demanda prova pericial.
Afirma, ademais, que caso constatada a necessidade de tratamento fora da
rede credenciada deve ser estabelecida a coparticipação.
O efeito suspensivo requerido não foi concedido.
Contraminuta as fls. 227/242.
Sobreveio parecer da Douta Procuradoria Geral de
Justiça opinando pelo improvimento do recurso.

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É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo
de admissibilidade do recurso, razão pela qual foi processado e está em
condições de julgamento.
Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela
ré em face do autor beneficiário do plano de saúde, insurgindo-se contra r.
decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela
de urgência requerida pelo agravado, para que a agravante fosse compelida a
dar cobertura ao tratamento prescrito em razão de ser portador de quadro
clínico compatível com autismo.
Pois bem.
A concessão da tutela liminar específica encontra-
se condicionada à presença dos pressupostos previstos no artigo 497, do
Código de Processo Civil, consistentes no provável direito do autor e existente
perigo de dano ou risco àquele resultado.
E, no caso, foi devidamente comprovada a firmação
de contrato de serviços médicos hospitalares. Diante disso, a negativa de
custeio do tratamento médico nos moldes requeridos é descabida, sendo de
responsabilidade da recorrida a prova da não cobertura da doença.
Há julgados do TJSP, inclusive desta Câmara,
mantendo a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos decorrentes
do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista (Apelação
1002125-12.2017.8.26.0362; Apelação 1037123-71.2017.8.26.0114; Agravo
de Instrumento 2065638-53.2017.8.26.0000), sendo abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza

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experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, em
conformidade com o disposto na da Súmula no 102 do TJSP.
Evidentes, neste caso, a probabilidade do direito,
diante do pedido médico, e o perigo de dano decorrente do risco que a criança
autista pode causar a si própria, ressaltando-se que um tratamento precoce,
intensivo e apropriado auxiliará no melhor desenvolvimento desta.
Ademais, a médica especialista em psiquiatria da
infância e da adolescência, que acompanha o agravado, indicou a urgência do
início do tratamento “Por se tratar de um transtorno de neurodesenvolvimento,
a criança necessita iniciar imediatamente interações abaixo descriminadas,
que irão favorecer o prognóstico e possibilitar uma vida adulta mais
independente” (fl. 100 dos autos principais).
Além disso, não é a seguradora de saúde quem
deve eleger o tratamento mais adequado ou o número de sessões adequadas
e proveitosas para o paciente, mas sim o médico que o assiste e inclusive
responde civilmente por eventual erro médico.
Por fim, o próprio plano de saúde agravante
reconheceu que não possui rede credenciada apta a fornecer o tratamento
multidisciplinar prescrito, apenas possui profissionais que adotam o modelo
tradicional.
Dessa
forma,
até
que
haja
profissionais
credenciados
especializados, deverá custear integralmente o tratamento prescrito, não
havendo que se falar em coparticipação.
Assim, mantem-se a tutela de urgência concedida
pela r. decisão agravada.
Do exposto, nega-se provimento ao recurso.

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JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator

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Voto no 29117
Agravo de Instrumento no 2053181-81.2020.8.26.0000
Comarca: Campinas
Agravante: Vera Cruz Associação de Saúde
Agravado: Gianluca Camargo Rossignolo
Interessado: Simone Camargo de Oliveira Rossignolo
DECLARAÇÃO DE VOTO
Dissinto da decisão proposta pela E. Relatoria, com a vênia de estilo; a meu
fraco sentir, ver que não existe cobertura na forma pretendida para as terapias buscadas;
de aí tem-se que a COBERTURA ILIMITADA pretendida pelo A. não tem mesmo
como ser coonestada, e pesar dos problemas de saúde que a parte A. ostenta, não existe
previsão contratual para a medida deferida – e a r. decisão não pode, nunca jamais,
fazer as vezes do Contratante, com entender da existência dessa modalidade de
prestação de serviços, ou deferir sua existência quando o ajuste a não contempla. De aí
que alguma concessão a esse título, que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra
no Princípio da Contratualidade Plena – e o que não foi pactuado, não pode ser exigido,
e, ROGATA VENIA, muito menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe como o
Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto nos
cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a cláusula, a
A. NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a manifesta violação
ao Art.884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta.
Translúcida sua presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o
Princípio Contratual embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga
como o Judiciário poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não
previu. Notar que nem houve alegação de vício da vontade.
Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se lhe
emprestar tal afeitada e incongruente interpretação?
Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou deferir

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medida não contemplada no ajuste.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta
senão de tratamento e pelo qual a A. não pagou.
O MÉTODO ABA, conquanto cristalizado por várias decisões,
deverasmente há que ser afastado; não há prova alguma de sua eficácia e de custo
elevado, nem ao de leve está previsto nos cálculos atuariais que embasaram a
contratação, avultando recente posição nesse sentido, por parte do Núcleo de Apoio
Técnico do Poder Judiciário, posição essa recebida via e-mail desde a E. Presidência do
Tribunal Paulista
obedecida orientação do E. CONSELHO NACIONAL DE
JUSTIÇA. Ver a respeito o Relatório NAT JUS desta Relação de S.Paulo, MG
NT-29/2017
O tratamento então dar-se-á pelo sistema tradicional e tudo o mais haverá
que subsumir-se ao Contrato e SESSÕES DE PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA,
E TERAPIA OCUPACIONAL, para a afecção que vitima o A., são mesmo de
cumprimento obrigatório CID 10 e a respeito disso não há divergência. Mas há que
ser observado o Contrato, com limitação de sessões, e a partir daí com a co-participação
do Segurado. Ver abaixo.
Porém, a exemplo do que se tem feito em psiquiatria, é válido o no de
sessões fixadas, e, se superado, haver a co-participação da parte segurada; nesse sentido
o precioso Aresto do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, que esta
pobríssima Relatoria vem de seguir sempre; ver Rec.Especial no 1.627.237-SO
Rel.Min.VILLAS BOAS CUEVA e ainda o Rec.Espec. no 1.511.640 Rel.MARCO
BELLIZZE.
Assim, ultrapassado o número de sessões contratualmente previstas, incide a
co-participação.
Quanto ao reembolso de valores, há que ser seguida a solução alvitrada,
sempre, por esta Câmara: REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO.
O tratamento, ademais, há que ser realizado na REDE CREDENCIADA
conforme o pacto.
É o justo e o exato.
Função social do Contrato é uma coisa; sua extensão ilimitada, tal como

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aqui, configura ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.
Assim, por minha decisão, DEFERIA PROVIMENTO ao recurso.
Luiz Beethoven Giffoni Ferreira

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LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
11448E21
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
2053181-81.2020.8.26.0000 e o código de confirmação da tabela acima.