Tribunal: TJSP
Processo: 1006260-20.2019.8.26.0161
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Augusto Rezende
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-01
Data de publicação: 2020-10-01

Ementa:
r. Recusa abusiva, incompatível com o objeto contratual. Súmulas 97 e 102 do TJSP. Dano moral configurado. Indenização bem fixada. Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível 1006260-20.2019.8.26.0161; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 01/10/2020; Data de Registro: 01/10/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Augusto Rezende

Comarca:

Diadema

Órgão julgador:

1a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

01/10/2020

Data de publicação:

01/10/2020

Ementa:
Seguro-saúde. Negativa de cobertura. Ressarcimento de despesas suportadas pelo segurado em razão de inexecução contratual. Prazo prescricional decenal. Art. 205 do CC. Precedentes. Cirurgias estéticas reparadoras. Anterior cirurgia bariátrica. Procedimentos de natureza complementar. Recusa abusiva, incompatível com o objeto contratual. Súmulas 97 e 102 do TJSP. Dano moral configurado. Indenização

Ementa:
Seguro-saúde. Negativa de cobertura. Ressarcimento de despesas suportadas pelo segurado em razão de inexecução contratual. Prazo prescricional decenal. Art. 205 do CC. Precedentes. Cirurgias estéticas reparadoras. Anterior cirurgia bariátrica. Procedimentos de natureza complementar. Recusa abusiva, incompatível com o objeto contratual. Súmulas 97 e 102 do TJSP. Dano moral configurado. Indenização bem fixada. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000809544
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006260-20.2019.8.26.0161, da Comarca de Diadema, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada MERY ELLEN DA SILVA LOPES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO E LUIZ
ANTONIO DE GODOY.
São Paulo, 1o de outubro de 2020.
AUGUSTO REZENDE
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação no 1006260-20.2019.8.26.0161
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelada: Mery Ellen da Silva Lopes
Comarca: Diadema
Juiz de primeiro grau: Rafael Bragagnolo Takejima
Voto no 11404
Seguro-saúde. Negativa de cobertura. Ressarcimento de
despesas suportadas pelo segurado em razão de inexecução
contratual. Prazo prescricional decenal. Art. 205 do CC.
Precedentes. Cirurgias estéticas reparadoras. Anterior
cirurgia
bariátrica.
Procedimentos
de
natureza
complementar. Recusa abusiva, incompatível com o objeto
contratual. Súmulas 97 e 102 do TJSP. Dano moral
configurado. Indenização bem fixada. Recurso improvido.
RELATÓRIO
A r. sentença de fls. 126/129, cujo relatório é
adotado, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial
para condenar a ré: i) no ressarcimento das despesas médico-
hospitalares, conforme fls.48/52, observados os limites de
reembolso previstos em contrato, com correção monetária pela
Tabela Prática do Tribunal de Justiça de São Paulo, a partir dos
desembolsos; ii) na reparação dos danos morais, arbitrados em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a serem corrigidos pelo mesmo
índice sobredito, a partir do arbitramento, e juros de mora de 1%,
ao mês, desde a citação. Impôs à ré, ainda, o pagamento de
custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes
fixados em 10% do valor atualizado da condenação.
Apela a ré, sustentando, em síntese e uma vez
mais, a ocorrência de prescrição ânua, nos termos do art. 206, §
3o, II, b, do Código Civil. No mais, argumenta que se trata de
procedimento estético e que não se encontra no rol da ANS, de
modo que incabível a cobertura determinada. Insiste que a
exclusão de cobertura encontra respaldo contratual e legal. Alega

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haver limite de valor dos reembolsos e que não se configurou o
dano moral alegado, cabendo, de qualquer forma, a revisão do
valor da indenização.
Recurso tempestivo, sem resposta e com preparo
anotado.
É o relatório.
ARGUMENTAÇÃO E DISPOSITIVO
Busca-se por meio da demanda o ressarcimento de
despesas pagas pela autora para realização de cirurgias
plásticas reparadoras, indicadas após a realização de cirurgia
bariátrica, cuja cobertura fora negada pela ré.
Resta claro que a hipótese dos autos é de
indenização por inexecução contratual e, não, de mero reembolso
administrativo, como sói ocorrer quando o segurado ou
beneficiário do plano de saúde paga a despesa direta e
antecipadamente a prestador de serviço não credenciado.
A propósito, o E. Superior Tribunal de Justiça firmou
orientação no sentido de que “a ação de ressarcimento por
despesas que só foram realizadas em razão de suposto
descumprimento de contrato de prestação de serviços de saúde,
hipótese sem previsão legal específica, atrai a incidência do
prazo de prescrição geral de 10 (dez) anos, previsto no art. 205
do Código Civil” (AREsp. n. 300.337/ES, Terceira Turma, Relator Ministro
Sidnei Beneti, DJe 20/6/2015).
Nesta Câmara, assim já se decidiu:
Seguro saúde. Recusa ao custeio de despesas com
operação realizada por médico não referenciado.
Alegação
de
prescrição
ânua.
Não
ocorrência.
Pretensão contra a seguradora, em casos de seguro
saúde, que se sujeita ao prazo decenal. Recusa
indevida diante da ausência, na rede credenciada, de

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especialista
idôneo
a
realizar
o
procedimento.
Necessidade de se ressarcirem integralmente os gastos
efetuados pela autora. Ausência, ainda, de devida
informação e clareza sobres os múltiplos de reembolso
utilizados para o devido cálculo. Dano moral configurado
e majorado, embora não nos moldes pretendidos pela
autora. Sentença em parte revista. Recurso da autora
parcialmente provido e recurso da ré desprovido.
(Apelação
Cível
no
0002142-95.2012.8.26.0247,
Rel.
Claudio Godoy, j. 17/05/2018).
Não havia se cogitar, pois, de prescrição.
Induvidoso que a relação jurídica entre os planos de
seguro privados de assistência à saúde e os respectivos
segurados está sujeita aos princípios e regras gerais do Código
de Defesa do Consumidor, de modo que para a interpretação das
cláusulas do contrato deve-se adotar como pressuposto a
vulnerabilidade do consumidor.
Isso implica em afirmar que as cláusulas restritivas
de direitos devem ser redigidas de forma clara (CDC, art. 54, §
4o), além de estabelecer a primazia da interpretação mais
favorável ao consumidor, diante de sua hipossuficiência frente à
operadora do plano de saúde (CDC, art. 47) (STJ, AREsp 835366,
Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 17/02/2016).
No caso em exame, como observado na sentença,
os documentos de fls. 36/46 demonstram de forma clara que as
cirurgias de DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL e RECONSTRUÇÃO
MAMÁRIA COM PRÓTESES possuem caráter reparador, sendo,
então, complementares ao tratamento de obesidade mórbida
realizado anteriormente pela autora.
Nada mais é necessário para se concluir que, de
fato, os procedimentos não têm finalidade apenas estética,
objetivando, na verdade, impedir que a paciente, após cirurgia
bariátrica, permaneça com uma deformidade dela decorrente

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(flacidez e excesso de pele) que lhe imporá, além do dano
estético, sequelas de ordem emocional, que podem e devem ser
mitigadas por todos os meios de que dispõe a medicina.
A negativa inviabiliza a fruição do próprio objeto do
contrato e, como se sabe, são nulas de pleno de direito as
cláusulas que estabeleçam obrigações contratuais iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade,
bem como aquelas que venham a restringir direitos fundamentais
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu
objeto ou equilíbrio.
Nos termos da jurisprudência consolidada deste
Tribunal de Justiça, não pode ser considerada simplesmente
estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de
obesidade mórbida, havendo indicação médica (Súmula 97) e
havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS (Súmula 102).
Tratando-se
de
cirurgia
reparadora,
tem-se
entendido que a negativa em hipóteses como a dos autos é
abusiva.
A propósito:
PLANO DE SAÚDE. Obesidade mórbida. Negativa de
custeio de procedimentos cirúrgicos restauradores de
excesso de pele e deformações decorrentes de cirurgia
bariátrica. Procedimentos posteriores à bariátrica não
são meramente estéticos, mas sim a complementam e
se encontram cobertos. Alegação de procedimento não
abrangido pelo Rol da ANS. Súmulas 97 e 102 do TJSP.
Precedente do STJ. Observância dos princípios da boa-
fé objetiva e equilíbrio contratual. Cláusula excludente
de cobertura que não tem o alcance que lhe emprestou
a
operadora
ré.
Dano
moral.
Ocorrência.
Inadimplemento contratual que acarretou lesão a bem

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jurídico extrapatrimonial tutelado. Indenização que deve
ser fixada em R$ 10.000,00, valor adequado às funções
ressarcitória e punitiva da reparação, em vista das
peculiaridades do caso concreto. Condenação em
montante inferior ao postulado na inicial que não implica
em sucumbência reciproca (Súmula 326 do Superior
Tribunal de Justiça). Sucumbência integral da requerida.
Recurso da ré improvido. Recurso adesivo da autora
provido. (Apelação Cível 1014334-85.2019.8.26.0477, Rel.
Francisco Loureiro, 1a Câmara de Direito Privado; j.
11/06/2020);
PLANO DE SAÚDE
Tratamento de obesidade
mórbida Autora que se submeteu à cirurgia bariátrica
Necessidade de submeter-se a cirurgias plásticas
reparadoras Recusa da ré verificada Alegação de
que teriam estas natureza estética e não estariam
previstas no rol da ANS Procedimentos em questão
que têm natureza reparatória, sendo complementares
aos outros Recusa indevida
Súmulas 97 e 102, do
TJSP Descumprimento contratual que configura abuso
de direito
Dano moral "in re ipsa"
Indenização
devida
Ação procedente
Recurso desprovido.
(Apelação Cível no 1043064-76.2019.8.26.0002, Rel. Luiz
Antonio de Godoy, 1a Câmara de Direito Privado, j.
05/05/2020).
No mesmo sentido, a jurisprudência do Superior
Tribunal de Justiça:
RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
TRATAMENTO
DE
OBESIDADE
MÓRBIDA.
MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE
MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO
NECESSÁRIO
E
COMPLEMENTAR
AO
TRATAMENTO.
PRECEDENTES.
NEGATIVA
DE
COBERTURA.
DANO
MORAL
CONFIGURADO.
PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PROVIDO
(REsp 1724233, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
29/06/2018).
Não há dúvida, portanto, de que cabe à operadora
do plano de saúde cobrir as despesas dos procedimentos a que

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se submeteu a autora.
Observo que à recorrente falta interesse recursal no
tocante ao pedido de que o custeio junto a prestador não
credenciado se dê nos limites de reembolso previstos no
contrato.
O juízo de primeiro grau foi expresso, nesse ponto,
ao assentar que “as despesas médico-hospitalares deverão ser
ressarcidas, com a ressalva de que incidem os limites de
reembolso previstos no plano contratado pela requerente. Se o
hospital utilizado não fizer parte da rede autorizada pelo plano da
autora, a requerida deverá ressarcir valor cobrado em unidade
hospitalar credenciada de igual categoria para o mesmo
procedimento” (fls. 128).
De outro lado, a negativa da cobertura devida, em
momento de tamanha necessidade, só fez agravar ainda mais o
quadro de abalo emocional da parte autora.
Não se trata, pois, de simples aborrecimento ou
mera discussão sobre inadimplemento contratual, mas sim
conduta ilícita que causou à parte agredida sofrimento
substancial, que se traduz em dano moral indenizável, a teor
mesmo do que deflui da previsão dos artigos 186 e 927 do
Código Civil.
Como também já decidiu o Colendo Superior
Tribunal de Justiça, “em determinadas situações, a recusa à
cobertura médica pode ensejar reparação a título de dano moral,
por revelar comportamento abusivo por parte da operadora do
plano de saúde que extrapola o simples descumprimento de
cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento,
agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito do segurado, já combalido pela própria doença” (AgRg. nos
EDcl. no REsp. no 1.096.560, Relator Min. Sidnei Beneti).

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O dano moral, em hipóteses como a dos autos,
configura “in re ipsa”, derivando inexoravelmente da própria
conduta ilícita, de tal modo que, provada a ofensa a direito, tem-
se por demonstrado o dano moral.
Quanto ao valor da indenização, à ausência de
critério legal objetivo para sua fixação, deve-se levar em
consideração
as
condições
econômicas
das
partes,
as
consequências do ato, a intensidade da culpa e a circunstância
de haver ou não sido concedida, cumulativamente, indenização
pelo dano patrimonial.
Além do caráter compensatório, há de ser
ponderada, ainda, a finalidade preventiva, de modo a dissuadir o
agente causador do dano de repetir o ato, sempre observada a
necessidade de evitar o enriquecimento exagerado da vítima.
No caso, considerados tais aspectos, entendo que
a verba restou bem fixada, suficiente para atender à finalidade
compensatória e dissuasória da condenação.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso, e, por
força do disposto no art. 85, § 11o, do CPC, elevo os honorários
devidos pela apelante para 15% do valor da condenação.
É como voto.
Augusto Rezende
Relator