Tribunal: TJSP
Processo: 1014134-79.2018.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE – DANOS MORAIS E MATERIAIS - Autora que nasceu com prematuridade extrema e baixo peso – Alta hospitalar com indicação de home care com assistência de enfermagem por 24 horas – Necessidade de oxigenioterapia em cateter por 24 horas por dia, monitorização com oximetria de pulso, dieta oral e enteral, administração de medicações por via inalatória, por via sonda e

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE – DANOS MORAIS E MATERIAIS - Autora que nasceu com prematuridade extrema e baixo peso – Alta hospitalar com indicação de home care com assistência de enfermagem por 24 horas – Necessidade de oxigenioterapia em cateter por 24 horas por dia, monitorização com oximetria de pulso, dieta oral e enteral, administração de medicações por via inalatória, por via sonda e por narinas, além de acompanhamento de fisioterapia respiratória e motora - Recusa de cobertura – Alegação da ré de que o procedimento não consta no rol da ANS - Existência de expressa indicação médica - Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do profissional médico que assiste a menor, não cabendo às operadoras de saúde nem às resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde da segurada – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Aplicação da Súmula 90 do TJ/SP - Negativa de cobertura que restringe o direito fundamental, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde ao beneficiário (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC) – Dano moral configurado, não podendo ser considerada a recusa como mero aborrecimento ou mero descumprimento contratual – Desamparo à menor em fragilizado estado de saúde, portadora de várias comorbidades – Home care indispensável à manutenção e recuperação de sua saúde - Quantum indenizatório fixado na r. sentença em R$ 10.000,00 que não comporta redução – Valor razoável para reparar os danos morais sofridos pela autora, e a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar enriquecimento a quem a recebe – Dever de cobertura integral dos valores desembolsados pela autora com serviço de fonoaudiologia - Sentença mantida na integralidade – Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000681073
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1014134-79.2018.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada ISABELA MONTEIRO GUIMARÃES
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
negaram provimento ao recurso, vencido o Relator sorteado, que declara, e vencido em
parte, o quinto Juiz. Acórdão com a Segunda Juíza., de conformidade com o voto do
relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ANGELA LOPES,
vencedor, CÉSAR PEIXOTO, vencido, GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente),
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 26 de agosto de 2020.
ANGELA LOPES
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

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VOTO no 10.083
Apelação n. 1014134-79.2018.8.26.0003
Origem: Foro Regional III Jabaquara (2a Vara Cível)
Juíza: Dra. Alessandra Laperuta Nascimento Alves de Moura
Apelante: BRADESCO SAÚDE S.A.
Apelada: ISABELA MONTEIRO GUIMARÃES, representado por seu genitor.
OBRIGAÇÃO DE FAZER
HOME CARE
DANOS
MORAIS E MATERIAIS - Autora que nasceu com
prematuridade extrema e baixo peso Alta hospitalar com
indicação de home care com assistência de enfermagem por
24 horas Necessidade de oxigenioterapia em cateter por 24
horas por dia, monitorização com oximetria de pulso, dieta
oral e enteral, administração de medicações por via inalatória,
por via sonda e por narinas, além de acompanhamento de
fisioterapia respiratória e motora - Recusa de cobertura
Alegação da ré de que o procedimento não consta no rol da
ANS - Existência de expressa indicação médica - Definição
do
tratamento
e
orientação
terapêutica
que
é
de
responsabilidade exclusiva do profissional médico que assiste
a menor, não cabendo às operadoras de saúde nem às
resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob
pena de por em risco a saúde da segurada Irrelevância de
não constar do rol da ANS
Rol que é meramente
exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como
referência básica para operadoras de plano de saúde

Aplicação da Súmula 90 do TJ/SP - Negativa de cobertura
que restringe o direito fundamental, inerente à natureza do
contrato, que é de prestar assistência à saúde ao beneficiário
(artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC) Dano moral
configurado, não podendo ser considerada a recusa como
mero aborrecimento ou mero descumprimento contratual
Desamparo à menor em fragilizado estado de saúde,
portadora de várias comorbidades Home care indispensável
à manutenção e recuperação de sua saúde - Quantum
indenizatório fixado na r. sentença em R$ 10.000,00 que não
comporta redução Valor razoável para reparar os danos
morais sofridos pela autora, e a reprimir o ato, sem aviltar ou
implicar enriquecimento a quem a recebe
Dever de
cobertura integral dos valores desembolsados pela autora com
serviço
de
fonoaudiologia
-
Sentença
mantida
na
integralidade Honorários recursais devidos - RECURSO
DESPROVIDO.

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Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
tutela de urgência proposta por ISABELA MONTEIRO GUIMARÃES (representada
por seu genitor) em face de BRADESCO SAÚDE S/A. objetivando a cobertura integral
de internação “home care”, nos termos do relatório médico de alta hospitalar (fls.
19/20) e relatórios médicos de fls. 21 e 22/23. Objetiva, ainda, a autora, a condenação
da ré em danos materiais no valor de R$ 5.412,00 pela ausência de cobertura integral
dos valores desembolsados com serviço de fonoaudiologia, além da condenação ao
pagamento de indenização por danos morais.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi
deferido nos seguintes termos: “(...) Assim, defiro a medida de urgência pretendida no
pedido inicial para o fim de compelir a requerida a autorizar, no prazo de 48 horas,
atendimento home care em período integral, disponibilizando ambulância para
transporte até a residência, bem como os equipamentos indicados no relatório
médico, além de medicamentos e profissionais da área médica compatíveis com o
tratamento indicado à pequena Isabella, até que se recupere e não mais necessite de
tais cuidados, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (...)”
(fls. 62).

Parecer do MP opinando pela procedência do pedido do
autor (fls. 230/233).

Sobreveio a sentença de procedência, publicada em
28.03.2019 (fls. 239), cujo relatório se adota, para condenar a ré a custear o home
care à autora em período integral e sem limitação quanto ao fornecimento de
equipamentos, materiais e profissionais, tornando definitiva a antecipação de tutela
concedida. A. sentença condenou ainda a ré a indenizar a autora por danos morais
em R$ 10.000,00, além de restituir o valor integral despendido com serviço de
fonoaudiologia (fls. 37/39 e 40/45). Em razão da sucumbência, a ré foi condenada ao
pagamento das custas e despesas processuais, além dos respectivos honorários

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advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do
artigo 85, parágrafo 2o e 86 do novo Código de Processo Civil (fls. 234/237).

Apela a ré sustentando em síntese que há expressa
exclusão contratual, pois o “home care” não está previsto como obrigatório pelo Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Assim, nos termos do art. 757 do
Código Civil, somente está obrigada a cobrir os riscos predeterminados na apólice e
no cálculo do prêmio. Além disso, a assistência domiciliar não é cobertura obrigatória
pela Lei 9.656/98. O Código de Defesa do Consumidor, por sua vez autoriza
expressamente, conforme §4o do seu art. 54, a limitação dos direitos do consumidor.
O art. 199, §1o, da Carta Magna dispõe que a assistência à saúde de iniciativa privada
é complementar ao Sistema Único de Saúde (SUS), razão pela qual não tem a
Bradesco Saúde a obrigação contratual e nem mesmo
constitucional de arcar com todas as despesas do tratamento da autora mediante
internação domiciliar. Inexistem os danos morais a serem indenizados, pois eventual
dor e sofrimento sofrido não possui qualquer relação com os procedimentos da
Bradesco, amplamente amparados pelo contrato de saúde celebrado pelas partes.
Caso esta Câmara entender que ficou caracterizado dano moral indenizável, faz-se
necessária a sua redução em patamar razoável. E com relação aos danos materiais
despendidos pela autora com serviço de fonoaudiologia, os reembolsos já foram
pagos integralmente, conforme tabela demonstrativa de fls. 266, não havendo que se
falar, portanto, em condenação a título de danos materiais. Requer, pois, o
provimento ao presente recurso, para julgar integralmente a improcedência do pedido
inicial (fls. 248/270).

Recurso processado e respondido (fls. 275/2810).
Parecer da Procuradoria Geral da Justiça opinando pelo
desprovimento do recurso (fls. 286/290).
É o relatório.

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Conforme consta da inicial, a menor autora é criança que
nasceu com prematuridade extrema, baixo peso (700 gramas) e apresentou diversos
os problemas de saúde, permanecendo internada na UTI neonatal do Hospital São
Luiz, Unidade Itaim, por aproximadamente sete meses.

Por ocasião da alta hospitalar, fora-lhe prescrita
internação home care, pois em decorrência de prematuridade extrema apresenta
quadro de “desconforto respiratório, broncodisplasia pulmonar severa com
hipertensão pulmonar” (relatório médico de fls. 21/23).

Assim, de acordo com o relatório médico de fls. 21/23, o
tratamento "home care" com assistência de enfermagem por 24 horas foi indicado por
sua médica, pois se trata de lactente que necessita de oxigenioterapia em cateter por
24 horas por dia; monitorização com oximetria de pulso; necessidade de receber dieta
oral e enteral; administração de medicações por via inalatória, por via sonda e por
narinas; além de materiais como luvas e equipos para administração de dieta.
Também necessita de acompanhamento de fisioterapia respiratória e motora e de
fonoaudiologia, ambas as terapias duas vezes ao dia.

Entretanto, a ré se nega a custear o tratamento domiciliar
recomendado por sua médica, ao argumento de que há expressa exclusão contratual,
pois o “home care” não está previsto como obrigatórios pelo Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS, bem como pela Lei no 9.656/98.
Não merece acolhimento as alegações acima da ré, pois
ainda que o rol da ANS não preveja tal procedimento, a ré não poderia se negar a
custeá-lo, pois as Resoluções expedidas pela Agência Nacional de Saúde tem caráter
meramente exemplificativo, porque visam a garantir ao contratante o mínimo de
cobertura médica assistencial, não sendo hábeis a excluir a realização de outros
procedimentos que não se encontram lá previstos.

Ademais, o critério para a eleição da paciente a ser

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contemplado pelo sistema de home care deve ser atribuição exclusiva do médico,
pois é este quem acompanha diretamente o doente e conhece a evolução do seu
quadro clínico, sendo que a internação domiciliar era a mais indicada ao seu quadro
de saúde.

E, apesar de os planos e seguros privados de assistência
à saúde serem regidos pela Lei no 9.656/98, é pacífico o posicionamento de que os
contratos de planos de saúde são de adesão e, por configurarem relação de
consumo, submetem-se às regras impostas pelo Código de Defesa do Consumidor,
as suas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor,
nos termos do artigo 47 do CDC.

E as disposições constantes na Lei no 9.656/98 não se
sobrepõem às determinações do Código de Defesa do Consumidor, comando maior,
em razão do princípio da prevalência legal.
Desse modo, não é razoável acolher a restrição
defendida pela operadora de saúde, uma vez que não atende à finalidade básica do
tipo de serviço contratado.
Se
o
home
care
nada
mais
é
do
que
um
acompanhamento feito por profissionais de enfermagem, associado a visitas médicas
e por outros profissionais (fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta
ocupacional) para continuidade do mesmo tratamento recebido em hospital
necessário à recuperação do paciente, e havendo indicação médica de que a
internação domiciliar é a mais adequada, esta deve ser deferida, nos termos em que
foi prescrito.

Abusiva, portanto, a cláusula que veda cobertura ao
tratamento necessário à preservação da saúde do consumidor, e tal limitação
importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir
obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de

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prestar assistência à saúde do beneficiário (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do
CDC).

Assim, deve prevalecer o entendimento consolidado na
Súmula no 90 deste E. Tribunal:

Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a
utilização dos serviços de “home care'', revela-se abusiva a cláusula de exclusão
inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Saliente-se que, em razão da evidente fragilidade do
estado de saúde da criança, foi indicado acompanhamento com assistência de
enfermagem por 24 horas, acompanhamento por equipe multidisciplinar com
fisioterapeuta e fonoaudiólogo, bem como o uso de oxigênio por cateter por 24 horas,
monitorização com oximetria de pulso, nutrição enteral.
Não é razoável deixar a menor segurada sem a
cobertura necessária para auxiliar na recuperação de sua saúde no momento em
que dela mais necessita.
Assim, embora em regra o mero inadimplemento
contratual não gere direito à indenização, na hipótese dos autos, em que a autora,
nascida com prematuridade extrema, com risco de piora de saúde diante das
comorbidades apresentadas, viu-se desamparada pelo plano de saúde, que lhe
negou tratamento expressamente recomendado pela médica que a acompanhava.

E, considerando a gravidade da conduta abusiva da ré
ao negar cobertura ao tratamento da autora indispensável à manutenção e
recuperação de sua saúde, é inequívoco os danos morais causados, paciente em
fragilizado estado de saúde, verdadeira afronta à sua dignidade, de descaso, e de
desrespeito.

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Neste sentido:

“Apelação. Plano de saúde individual. Obrigação de
fazer. Recusa à cobertura de tratamento “home care”. Sentença de
procedência parcial. Inconformismo da ré Sul América. Não provimento.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Cláusula contratual de exclusão de tratamento domiciliar.
Abusividade
reconhecida.
Adaptação
de
local
de
tratamento
assistencial para a residência do paciente embasada por relatório
médico. Extensão de atendimento hospitalar. Precedentes. Aplicação
da Súmula no 90 do E. Tribunal de Justiça: “Havendo expressa
indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-
se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode
prevalecer." (DJE 13.02.2012). 2. Indenização por danos morais.
Pedido de afastamento ou minoração. Rejeição. Agravamento da
situação de debilidade e sofrimento da parte autora pela recusa
indevida de tratamento primordial à sua convalescença. Recusa
indevida de cobertura, visto que decorre de prática amparada em
cláusula contratual já reiteradamente considerada abusiva por pacífico
entendimento pretoriano. Conservada indenização de R$ 10.000,00
(dez mil reais), posta dentro dos padrões de proporcionalidade e de
acordo com as peculiaridades do caso. 3. Recurso da ré Sul América
desprovido (Apelação Cível no 1005518-77.2018.8.26.0048, 9a Câmara
de Direito Privado, Des. Rel. Piva Rodrigues, j. 5 de julho de 2019)
(g/n);
“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de
tratamento domiciliar na modalidade home care - Procedência parcial
decretada,
com
afastamento
do
pleito
reparatório
moral
-
Reconhecimento do dever da ré de patrocinar os serviços de home
care indicados ao autor, incluindo medicamentos e materiais
necessários, bem como a pagar indenização por danos morais no

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importe de R$ 15.000,00 - Recurso especial interposto pela ré -
Acolhimento pela Instância Superior com ordem de rejulgamento, sem
a aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Cabimento -
Definição
nos
termos
do
recurso
especial
1.285.483/PB
-
Entendimento, no entanto, de que a proteção ao adquirente de plano de
saúde deve ser ampla a ponto de garantir o efetivo amparo de sua
integridade física e psíquica, sob pena de se negar validade ao próprio
objetivo do contrato (Princípio da boa-fé contratual) - Decisão mantida
(Apelação Cível no 1000062-82.2016.8.26.0189, 9a Câmara de Direito
Privado, Des. Rel.Galdino Toledo Júnior, j. 12 de novembro de 2019).
Portanto, incontestável o dever de indenizar da ré.

Para os danos morais sofridos, o valor fixado na r.
sentença em R$ 10.000,00 não merece qualquer redução, pois bastante razoável
para reparar os danos morais pela autora, e a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar
enriquecimento a quem a recebe.
E não merece acolhimento a alegação da ré de que os
valores desembolsados pela autora com fonoaudiólogo (fls. 37/44) foram
integralmente pagos.
Isto porque a ré juntou a fls. 266 tela genérica de seu
sistema interno, sem a efetiva comprovação de que os valores ali apresentados foram
direcionados à autora.

Ademais, conforme instrução para “Solicitação de
Reembolso” (fls. 37) da própria ré, a forma de pagamento de reembolso se dará da
seguinte forma:

“a. Crédito em Conta-corrente: Conforme informações
bancárias do titular/beneficiário legal cadastrado;
b. Ordem de pagamento: Não havendo dados bancários

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cadastrados, o reembolso será efetuado por meio de Ordem de
Pagamento, podendo ser retirado em qualquer agência do Banco
Bradesco no prazo máximo de 30 dias após sua emissão (...)”.

Sustentou ainda a ré que o contrato de seguro se obriga
a garantir, mediante o pagamento do prêmio, contra riscos predeterminados, nos
termos do artigo 757 do Código Civil.

Entretanto, não merece acolhimento a alegação acima
da ré, pois se deve levar em conta a natureza do procedimento/tratamento a ser
realizado e a sua essencialidade, a fim de ser preservada a saúde, valor maior a ser
resguardado.

Ainda, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
vem reconhecendo a abusividade de cláusulas em contratos de seguro saúde que
venham a limitar os tratamentos médicos.

Neste sentido, o trecho do voto do Excelentíssimo
Ministro Raul Araújo, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n.o 735.750-
SP:
“... não se pode equiparar o seguro-saúde a um seguro
patrimonial, no qual é possível e fácil aferir o valor do bem segurado,
criando limites de reembolso/indenização. Afinal, quem segura a
saúde de outrem está garantindo o custeio de tratamento de doenças
que, por sua própria natureza, são imprevisíveis, inclusive quanto aos
gastos a serem despendidos com os custos hospitalares”. (REsp
735.750/SP
Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,
julgado em 14.02.2012, DJe 16.02.2012) (g/n).

Em conclusão, escorreita a r. sentença de primeiro grau,
a qual deve ser mantida em todos os seus termos.

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Considerando-se a sucumbência recursal diante do
desprovimento do recurso de apelação interposto pela ré, a verba honorária devida ao
patrono da autora fica majorada para 20% sobre o valor atualizado da condenação.
Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio,
os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.

Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
ANGELA LOPES
Relatora

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APELAÇÃO CÍVEL no 1014134-79.2018.8.26.0003
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADO: ISABELA MONTEIRO GUIMARÃES
COMARCA: SÃO PAULO
VOTO No 18500
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Apelação
manejada
contra
sentença
que
julgou
procedente a ação cominatória visando ao fornecimento de home care, tendo em vista
que a autora nasceu prematura, cumulada com pedido de indenização por danos
materiais e morais, extinguindo o processo de conhecimento com resolução do
mérito, confirmando a tutela concedida para fins de condenar a ré ao fornecimento do
tratamento domiciliar em período integral, disponibilizando ambulância para o
transporte da paciente até a residência, bem como equipamentos indicados,
medicamentos e profissionais da área médica compatíveis com o tratamento indicado,
determinando a manutenção do tratamento em regime de home care em período
integral, sem limitação quanto ao fornecimento de equipamentos, materiais e
profissionais compatíveis com o tratamento, nos termos prescritos, condenando a
requerida ao pagamento de indenização pelos prejuízos extrapatrimoniais no valor de
R$ 10.000,00, com correção monetária a partir da sentença e juros de mora desde a
citação, danos materiais de R$ 5.412,00 relativos ao custeio parcial dos atendimentos
de fonoaudiologia, com atualização monetária do desembolso e juros moratórios da
citação, impondo à vencida/empresa o reembolso das despesas com o processo e
dos honorários advocatícios fixados em 15% do valor da condenação objetivando, em
resumo, o reexame e a modificação do julgado com fundamento, em síntese, (i) na
licitude da negativa por exclusão de cobertura quanto ao tratamento domiciliar, (ii) na
ausência de danos materiais tendo em vista que o valores já foram reembolsados e
(iii) na inexistência de danos morais, requerendo, alternativamente, sua redução.
Tempestivo, preparado, com resposta e parecer do

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Ministério Público sustentando a manutenção do resultado.
A hipótese trata-se de negativa de cobertura de
tratamento domiciliar home care prescrito por médico habilitado, págs. 19/20, diante
da exclusão contratual.
Outrossim, a existência de cláusulas limitativas e/ou
restritivas constantes dos contratos de seguro saúde com a finalidade de exclusão do
custeio de tratamentos indicados por médicos habilitados, referentes a doenças
devidamente cobertas ou por não constarem no rol de procedimentos e eventos de
saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS e suas respectivas
diretrizes de utilização (DUT), configuram prática abusiva por parte das operadoras de
saúde, uma vez que as previsões e a negativa de cobertura para a realização de
procedimentos comprovadamente necessários à manutenção da saúde dos pacientes
são absolutamente incompatíveis com a finalidade precípua do negócio jurídico
subjacente preservação e recuperação da saúde e da vida dos beneficiários.
Sobretudo porque foi indiscutível a imprescindibilidade do
tratamento prescrito por profissional médico especializado, tendo o relatório apontado
de forma expressa a necessidade de home care como condição para manutenção da
saúde da autora, págs. 19/23.
De forma que a medida solicitada pela requrente foi
ínsita a evitar o agravamento de seu estado de saúde, arts. 471 e 51, IV2, do Código
do Consumidor, Súmulas ns. 903 e 1024 do Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo, donde a necessidade e o dever jurídico do plano de saúde de custear o
1 Art. 47 do Código do Consumidor As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao
consumidor.
2 Art. 51 do Código do Consumidor São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e serviços que: IV estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem
o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
3 Súmula n. 90 do TJSP Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-
se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
4 Súmula n. 102 do TJSP Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

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tratamento pleiteado, nos termos da decisão singular.
Aliás:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. INVIABILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA
A RESOLUÇÕES. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
MÉDICO
DOMICILIAR
(HOME
CARE).
RECUSA
INDEVIDA À COBERTURA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. [...]. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o
tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na
busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as
despesas relativas ao tratamento médico domiciliar
(home care). Precedentes. 3. Agravo interno a que se
nega provimento. (STJ AgInt no AREsp 1431717/SP,
Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, 4.a T., j. em
17/09/19, DJe 24/09/19).
De outra parte, não foi identificada a ofensa à honra,
dignidade ou psique em razão do dissídio sobre a legitimidade, ou não, do
fornecimento do exame indicado, mas apenas e tão somente a existência de dúvida
objetiva e fundada sobre a interpretação dos termos do contrato, sem a identificação
de má-fé, donde o não cabimento da indenização extrapatrimonial, a despeito das
anteriores negativas tendo em vista a ré entender que não era o caso de internação
domiciliar, mas sim hospitalar, pág. 280.
Nesse sentido, o entendimento consolidado em caráter
nacional:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO

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RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A
ÉGIDE
DO
NCPC.
PLANO
DE
SAÚDE.
QUIMIOTERAPIA
E
RADIOTERAPIA.
PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.
NEGATIVA. CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA
ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DÚVIDA
RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.
ATENDIMENTO
DE
EMERGÊNCIA
NÃO
EVIDENCIADO.
DANOS
MORAIS
NÃO
CARACTERIZADOS.
PRECEDENTES.
DECISÃO
MANTIDA.
RECURSO
MANIFESTAMENTE
INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART.
1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO
PROVIDO. 1. [...] 2. É assente nesta Corte o
entendimento de que há situações em que existe dúvida
jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual,
não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora
de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar
pela
restrição
de
cobertura
sem
ofender,
em
contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a
boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por
danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira
Turma, DJe 23/11/2017). 3. Na hipótese, não há que se
falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o
Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a
custear tratamento médico com base em previsão
contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica
- dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão
recorrido,
nenhuma
circunstância
de
excepcional
urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4. [...] 5.
Agravo interno não provido, com imposição de multa.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
(STJ AgInt no REsp 1764592/PR, Rel. Min. MOURA
RIBEIRO, 3.a T., j. em 18/03/19, DJe 20/03/19).
Quanto aos alegados danos materiais no valor de R$
5.412,00 pela ausência do custeio integral dos valores desembolsados com
fonoaudiólogo, págs. 37/44, lícita a restituição nos termos pactuados, mediante a
comprovação dos respectivos desembolsos, ressalvada a informação de que os
reembolsos já foram devidamente efetivados, pág. 266.
Por consequência, diante da sucumbência recíproca,
rateando as despesas com o processo reajustadas do desembolso, arcando cada
parte com os honorários advocatícios de seu respectivo patrono fixados em 11% do
valor da condenação, art. 85, § 2.o, § 11, § 14 e art. 86, do Código de Processo Civil,
atualizados a partir da publicação do acórdão, importância suficiente e condigna como
contraprestação remuneratória pelos serviços executados no desempenho do
mandato, inclusive em grau recursal.
Do exposto, pelo meu voto, dou provimento, em parte.
CÉSAR PEIXOTO
Relator Sorteado
Vencido

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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Categoria
Nome do assinante
Confirmação
1
10
Acórdãos
Eletrônicos
ANGELA MORENO PACHECO DE REZENDE
LOPES
12327865
11
15
Declarações de
Votos
CESAR SANTOS PEIXOTO
124BA86F
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1014134-79.2018.8.26.0003 e o código de confirmação da tabela acima.