Tribunal: TJSP
Processo: 1002194-92.2020.8.26.0506
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-28
Data de publicação: 2020-12-28

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Descabimento. Nódulo de tireoide. Indicação da realização do exame denominado MIR-THYPE (classificador molecular de nódulo de tireoide indeterminado), como opção viável para averiguar o estágio da doença, efetuar a marcação (se benigno ou maligno) e estabelecer o

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Descabimento. Nódulo de tireoide. Indicação da realização do exame denominado MIR-THYPE (classificador molecular de nódulo de tireoide indeterminado), como opção viável para averiguar o estágio da doença, efetuar a marcação (se benigno ou maligno) e estabelecer o tratamento. Negativa da ré fundada na ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS e exclusão de cobertura contratual. Recusa de cobertura indevida. Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes do TJSP. Recurso da autora. Cabimento. Dano moral configurado. Situação que ultrapassou o limite do mero aborrecimento, causando angústia e incerteza sobre a possibilidade de tratamento de doença grave. Indenização fixada em R$20.000,00 (vinte mil reais). Sucumbência da ré. Sentença reformada nesse ponto. Recurso da ré improvido e da autora provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001049588
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1002194-
92.2020.8.26.0506, da Comarca de Ribeirão Preto, em que é apelante/apelado
UNIMED RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é
apelada/apelante SABRINA THOMÉ E CASTRO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso da ré e deram provimento ao da autora. V.U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 28 de dezembro de 2020.
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002194-92.2020.8.26.0506 -Voto no 28.051
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Apelação n°:
1002194-92.2020.8.26.0506
Apelante(s):
Unimed Ribeirão Preto Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado(s):
Sabrina Thomé E Castro
Comarca:
Ribeirão Preto 4a Vara Cível
1a Instância:
Proc. no 1002194-92.2020.8.26.0506
Juiz:
Heber Mendes Batista
Voto no
28051
EMENTA. Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial
procedência. Recurso da ré. Descabimento. Nódulo de
tireoide. Indicação da realização do exame denominado
MIR-THYPE (classificador molecular de nódulo de tireoide
indeterminado), como opção viável para averiguar o estágio
da doença, efetuar a marcação (se benigno ou maligno) e
estabelecer o tratamento. Negativa da ré fundada na
ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS e
exclusão de cobertura contratual. Recusa de cobertura
indevida. Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes do TJSP.
Recurso da autora. Cabimento. Dano moral configurado.
Situação que ultrapassou o limite do mero aborrecimento,
causando angústia e incerteza sobre a possibilidade de
tratamento de doença grave. Indenização fixada em
R$20.000,00 (vinte mil reais). Sucumbência da ré. Sentença
reformada nesse ponto. Recurso da ré improvido e da autora
provido.
Apelação e recurso adesivo interpostos contra a
sentença de fls. 302/312, esclarecida às fls. 161/163, cujo relatório se
adota, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer
c.c. indenização por danos morais movida por Sabrina Thomé E Castro
face de Unimed Ribeirão Preto Cooperativa de Trabalho Médico, para
condenar a ré a reembolsar em favor da autora o valor de R$ 4.200,00 (fl.
93), referente ao exame denominado MIR-THYPE
A ré apela e pugna pela reforma da sentença, pelas

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razões apresentadas às fls. 315/332. Recurso tempestivo e respondido (fls.
340/346).
A autora recorre de forma adesiva, a fim de reformar
a sentença quanto ao pedido de indenização por danos morais (fls.
347/354). Recurso tempestivo e respondido (fls. 359/376).
É o relatório.
O recurso da ré não comporta provimento.
A autora foi diagnosticada com nódulo na tiroide
com classificação IV (suspeito para neoplasia folicular com risco de
malignidade de 25 a 40%), e, segundo o incluso relatório médico, lhe foi
recomendado
a
realização
do
exame
denominado
MIR-THYPE
(classificador molecular de nódulo de tireoide indeterminado), como
opção viável para averiguar o estágio da doença, efetuar a marcação (se
benigno ou maligno) e estabelecer o tratamento.
Não prevalece a negativa da ré fundada na alegação
de que o procedimento indicado não está incluído no rol de
procedimentos da ANS.
Sobre a matéria a Corte Paulista editou as seguintes
súmulas:
Súmula no 96: Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa
de cobertura do procedimento.
Súmula no 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

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Assim, irrelevante se o procedimento/exame está ou
não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, vez que esse
tem caráter exemplificativo e não taxativo, salientando-se que não cabe ao
plano de saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao paciente, o
que compete ao médico responsável pelo tratamento.
A negativa da ré é abusiva, uma vez que coloca o
paciente em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC) e restringe
direitos e obrigações inerentes à natureza do próprio contrato (§ 1o, II).
Sobre o tema, confiram-se os semelhantes julgados
deste E. Tribunal de Justiça:
Apelação Cível 1025663-44.2018.8.26.0602 - PLANO
DE
SAÚDE.
REGIME
DE
AUTOGESTÃO.
NEGATIVA DE COBERTURA. Autora que pretende
compelir a ré a oferecer o tratamento de hemodiafiltração
(HDT), indicado pelo médico responsável, cuja cobertura
foi autorizada com posterior e indevida negativa pela
requerida, bem como indenização pelos danos morais que
alega ter sofrido. Sentença de parcial procedência. Apelo de
ambas as partes. 1. Preliminar de cerceamento de defesa
que deve ser afastada. Documentos juntados aos autos que
eram suficientes para a solução do litígio. Magistrado que
não é obrigado a deferir todas as provas postuladas pelas
partes. Segunda opinião (divergente) colhida de forma
irregular pela requerida. Relatório médico que não foi
satisfatoriamente impugnado pela requerida. Desempate
desnecessário. 2. Entendimento do E. STJ tem variado
acerca da aplicabilidade ou não do CDC aos planos de
autogestão, mas, em todos os casos, o entendimento é pela

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necessidade de respeito aos demais dispositivos legais,
sendo que a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente
para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual
nos planos de autogestão. Sob pena de desnaturar os
objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424
do CC e art. 1o da Lei no 9.656/1998), não se pode excluir
da cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo médico,
porquanto essencial para a saúde do beneficiário. Tratando-
se de doença coberta, é de competência do médico, e não da
operadora do plano, a escolha da terapia e tratamentos
relativos à patologia. Súmula no 102 do TJSP aplicável aos
planos de autogestão. Cobertura devida. 3. Danos morais.
Conduta que agravou momento crítico da vida da paciente,
provocando sentimento de insegurança se a postura da
requerida colocaria em risco o seu tratamento, que já havia
sido anteriormente autorizado por ela. Conduta contrária à
boa-fé e quebra de expectativa legítima do consumidor à
continuidade do tratamento. Indenização devida em
patamar adequado ao caráter punitivo e compensatório da
medida. 4. Sentença alterada. Recurso da requerida
desprovido, provido em parte o da autora. (Relator (a):
MARY GRÜN; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito
Privado; Foro de Sorocaba - 3a Vara Cível; Data do
Julgamento:
05/02/2020;
Data
de
Registro:
06/02/2020)
Apelação
Cível
1026937-57.2015.8.26.0114

-
APELAÇÃO
Plano de Saúde - Ação de Obrigação de
Fazer c/c Indenização por Danos Morais Pleito fundado
na negativa de cobertura do tratamento denominado

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"hemodiafiltração intermitente"
Sentença de parcial
procedência
Inconformismo das partes
Apelo da ré
suscitando preliminar de cerceamento de defesa e, no
mérito, alegando que não é obrigada a arcar com as
despesas de procedimentos que não estejam previstos no rol
da ANS
Descabimento
Preliminar rejeitada

Desnecessidade de produção de outras provas - Irrelevante
a existência ou não de previsão do procedimento no rol da
ANS para cobertura pelo plano de saúde, em razão dos
avanços da medicina - Apelo da autora pleiteando o
acolhimento do pedido indenizatório Cabimento - Danos
morais devidos - Recurso da ré desprovido e provido o da
autora. (Relator (a): JOSÉ APARÍCIO COELHO
PRADO NETO; Órgão Julgador: 9a Câmara de
Direito Privado; Foro de Campinas - 10a Vara Cível;
Data do Julgamento: 16/08/2016; Data de Registro:
22/08/2016)
Anoto, outrossim, que o respeitável entendimento
exarado no julgamento do Recurso Especial no 1733013/PR, pela C. 4a
Turma do STJ, não é de observância obrigatória, de modo que o
julgamento do recurso de apelação não está vinculado ao quanto decidido
pela C. Corte Superior.
Ademais, a questão ainda é controversa, havendo
recente julgamento (STJ, Agravo Interno no Recurso Especial no 1.829.583,
3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julg. 22/06/20), no qual
restou assentado que: “(...) Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma,
o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo,
não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente,
procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença

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coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do
contrato...”. (grifei).
Por outro lado, respeitado o entendimento do MM.
Juízo a quo, o recurso da autora comporta provimento.
Entendo, em regra, descaber danos morais quando a
negativa de cobertura do tratamento tem suporte em interpretação de
cláusula contratual.
Todavia, a questão é de ser analisada caso a caso, e,
na espécie, o conjunto probatório aponta no sentido da caracterização do
dano moral, na medida em que a recusa ultrapassou o mero dissabor,
causando à autora, já fragilizado pela enfermidade, angústia e
transtornos.
Nesse sentido o E. STJ:
“CIVIL.
RECURSO
ESPECIAL.
INDENIZAÇÃO.
DANO
MORAL.
NEGATIVA
INJUSTA
DE
COBERTURA
SECURITÁRIA
MÉDICA.
CABIMENTO.
1. Afigura-se a ocorrência de dano moral na hipótese de a
parte, já internada e prestes a ser operada naturalmente
abalada pela notícia de que estava acometida de câncer ,
ser surpreendida pela notícia de que a prótese a ser
utilizada na cirurgia não seria custeada pelo plano de saúde
no qual depositava confiança há quase 20 anos, sendo
obrigada a emitir cheque desprovido de fundos para
garantir a realização da intervenção médica. A toda a carga
emocional que antecede uma operação somou-se a angústia
decorrente não apenas da incerteza quanto à própria
realização da cirurgia mas também acerca dos seus

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desdobramentos, em especial a alta hospitalar, sua
recuperação e a continuidade do tratamento, tudo em
virtude de uma negativa de cobertura que, ao final, se
demonstrou injustificada, ilegal e abusiva.
2.
Conquanto
geralmente
nos
contratos
o
mero
inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos
morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito
ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta
recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a
conduta agrava a situação de aflição psicológica e de
angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a
autorização da seguradora, já se encontra em condição de
dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.
3. Recurso especial provido.” (REsp. 1.190.880
RS,
Min. Nancy Andrighi, j. em 14.12.2010).
Quanto ao valor da indenização, observa-se que
montante da indenização deve ser fixado no sentido de desestimular a ré
na conduta temerária e, de outro lado, não causar o enriquecimento sem
causa do autor. A fixação deve levar em conta as funções ressarcitória e
punitiva da indenização, além da observância aos princípios da
razoabilidade e proporcionalidade.
Aliado aos critérios de julgamento deve-se sempre
buscar no bom senso e na razoabilidade esteios para o arbitramento desta
medida.
Portanto, arbitro a indenização por danos morais em
R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com incidência de juros moratórios a contar
da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do
STJ).

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Em razão da sucumbência, condeno a ré ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios,
que fixo em 20% sobre o valor da condenação (dano material + dano
moral).
Ante o exposto, meu voto nega provimento ao
recurso da ré e dá provimento ao recurso da autora.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator