Tribunal: TJSP
Processo: 1021446-03.2018.8.26.0005
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-18
Data de publicação: 2020-04-18

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. ILEGITIMIDADE PASSIVA. Tese afastada. Pertinência subjetiva da operadora configurada. Inteligência da Súmula 101 do TJSP. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO. Inocorrência. Estipulante do contrato que figura como mera intermediadora, sendo parte ilegítima para figurar no polo passivo de

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. ILEGITIMIDADE PASSIVA. Tese afastada. Pertinência subjetiva da operadora configurada. Inteligência da Súmula 101 do TJSP. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO. Inocorrência. Estipulante do contrato que figura como mera intermediadora, sendo parte ilegítima para figurar no polo passivo de demanda em que se discute aumentos da mensalidade praticados pela operadora. Preliminares rejeitadas. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. Os reajustes por sinistralidade são, a princípio, válidos, e o contrato a que aderiu o apelado é coletivo, e não individual ou familiar. Porém, há necessidade de se justificar, por pareceres ou cálculos atuariais, o reajuste aplicado. Na hipótese em análise, a apelante juntou documentos idôneos, demonstrando a forma pela qual chegou ao percentual utilizado. O apelado, por sua vez, não requereu a produção de outras provas. Abusividade dos reajustes não demonstrada. Valores, inclusive, que se encontram dentro da média de mercado para o grupo segurado. Improcedência reconhecida. Ônus da sucumbência invertido. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000271173
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1021446-03.2018.8.26.0005, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
EDSON ROBERTO DE SOUZA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 18 de abril de 2020.
ROSANGELA TELLES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1021446-03.2018.8.26.0005 -
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VOTO No 16446
APELAÇÃO No: 1021446-03.2018.8.26.0005
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
APELADO: EDSON ROBERTO DE SOUZA
COMARCA: SÃO PAULO - FORO REGIONAL DE SÃO MIGUEL PAULISTA
JUIZ: VANESSA CAROLINA FERNANDES FERRARI
APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
AÇÃO
DE
DECLARATÓRIA
DE
NULIDADE
DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL
C/C
REPETIÇÃO
DE
INDÉBITO.
ILEGITIMIDADE PASSIVA. Tese afastada. Pertinência
subjetiva da operadora configurada. Inteligência da Súmula 101
do TJSP. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO.
Inocorrência. Estipulante do contrato que figura como mera
intermediadora, sendo parte ilegítima para figurar no polo
passivo de demanda em que se discute aumentos da
mensalidade praticados pela operadora. Preliminares rejeitadas.
REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. Os reajustes por
sinistralidade são, a princípio, válidos, e o contrato a que aderiu
o apelado é coletivo, e não individual ou familiar. Porém, há
necessidade de se justificar, por pareceres ou cálculos atuariais,
o reajuste aplicado. Na hipótese em análise, a apelante juntou
documentos idôneos, demonstrando a forma pela qual chegou
ao percentual utilizado. O apelado, por sua vez, não requereu a
produção de outras provas. Abusividade dos reajustes não
demonstrada. Valores, inclusive, que se encontram dentro da
média de mercado para o grupo segurado. Improcedência
reconhecida. Ônus da sucumbência invertido. RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO.
Recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
584/601, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na presente
demanda para: a) declarar a nulidade da cláusula 7.4.1 do contrato entabulado
entre as partes, que prevê o reajuste das mensalidades do plano de saúde por
sinistralidade; b) determinar a substituição dos percentuais aplicados por aqueles
autorizados pela ANS; c) condenar a apelante à restituição dos valores pagos a
maior no período impugnado, observada a prescrição trienal. Condenou-a, ainda,
ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios

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sucumbenciais, fixados em 10% do valor da condenação.
Inconformada, a apelante AMIL sustenta a sua ilegitimidade para
responder aos pedidos formulados na exordial. Subsidiariamente, defende a
inclusão da empresa estipulante no polo passivo da demanda, argumentando a
existência de litisconsórcio necessário. No mérito, afirma que o plano de saúde do
apelado é coletivo e não individual, razão pela qual não está sujeito ou limitado aos
índices divulgados pela ANS. Alega que, no presente caso, houve aumento da
sinistralidade, justificando assim os percentuais aplicados. Os reajustes visam
assegurar o equilíbrio econômico e financeiro do contrato. Aduz a ausência de
violação ao Código de Defesa do Consumidor. Por fim, afirma que, inexistindo
ilicitude do aumento praticado, não há que se falar em devolução dos valores
pagos. Pugna pela inversão do resultado do julgamento, reconhecendo-se a total
improcedência da demanda. Busca a reforma do decisum.
Recurso regularmente processado, com a apresentação de
contrarrazões a fls. 622/636.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. sentença guerreada foi
proferida sob a égide do Novo Código de Processo Civil. Quando da interposição
do recurso já vigia a Lei no 13.105/2015, razão pela qual as disposições desta
legislação devem ser observadas.
Cuida-se de ação declaratória de nulidade de cláusula contratual
cumulada com repetição de indébito ajuizada por EDSON ROBERTO DE SOUZA,
aduzindo, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde empresarial firmado
entre sua empregadora, a FUNDAÇÃO CASA, e a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S/A, desde 2014.

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Alega o autor, porém, que as mensalidades do plano sofreram
um aumento abusivo de 89,04% entre 2015 e 2018, em virtude de suposta
sinistralidade, passando o prêmio do valor de R$ 510,00 para R$ 1.318,97 (fls. 09).
Entende que a cláusula que previu os referidos reajustes é nula,
postulando assim a substituição dos índices aplicados por aqueles divulgados pela
ANS, bem como a devolução das quantias pagas a maior.
Na origem, os pedidos foram julgados parcialmente procedentes,
conforme já relatado, dando azo a insurgência nesta via recursal.
De proêmio, por se tratar de matéria processual, afasto a
alegação de ilegitimidade passiva ad causam da recorrente.
Com efeito, a apelante AMIL afirma que a FUNDAÇÃO CASA,
após o devido processo de licitação, celebrou o contrato de plano de saúde, ora
vigente, em dezembro de 2013, de modo que os reajustes aqui discutidos só
guardam relação com a recorrente a partir de 2014 (fls. 607).
Consoante se extrai da exordial, todavia, os aumentos debatidos
nos autos se referem àqueles praticados a partir de 2015, motivo pelo qual não
encontra guarida a tese defendida.
Ademais, essa E. Corte já pacificou o entendimento no sentido de
que “o beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a
operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou
associação de classe”, nos termos da Súmula 101 do TJSP.
Sobre o tema, destaca CÂNDIDO RANGEL DINAMARCO, in
verbis:
Legitimidade ad causam é qualidade para estar em juízo, como

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demandante ou demandado, em relação a determinado conflito
trazido ao exame do juiz. Ela depende sempre de uma necessária
relação entre o sujeito e a causa e traduz-se na relevância que o
resultado desta virá a ter sobre sua esfera de direitos, seja para
favorecê-la ou para restringi-la. Sempre que a procedência de
uma demanda seja apta a melhorar o patrimônio ou a vida do
autor, ele será parte legítima; sempre que ela for apta a atuar
sobre a vida ou patrimônio do réu, também esse será parte
legítima. Daí conceituar-se essa condição da ação como relação
de legítima adequação entre o sujeito e a causa1.
Assim, por participar da relação de consumo, bem como diante do
período ora discutido, resta clarividente a pertinência subjetiva da apelante.
Por outro lado, não há que se falar em litisconsórcio necessário
com a empresa estipulante, uma vez que a FUNDAÇÃO CASA figura como mera
intermediadora, sendo parte ilegítima para figurar no polo passivo de demanda em
que se discute exclusivamente aumentos da mensalidade praticados pela
operadora.
Nesse sentido:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO
PLANO DE SAÚDE

REAJUSTE POR SINISTRALIDADE LEGITIMIDADE PASSIVA
DA OPERADORA E INEXISTÊNCIA DE LITISCONSÓRCIO
PASSIVO NECESSÁRIO COM A EMPRESA ESTIPULANTE

Não há que se falar em ilegitimidade passiva da operadora de
plano de saúde quando ela é a responsável pelos cálculos
dos
reajustes
por
sinistralidade,
os
quais
são,
posteriormente, repassados aos beneficiários Ausência de
litisconsórcio passivo necessário com a empresa estipulante
1 Instituições de Direito Processual Civil, v. II 6a ed. São Paulo, Malheiros: 2009 p. 313.

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- Inexistência de lei determinando a sua formação Natureza
da relação jurídica que não impõe a presença obrigatória da
estipulante no polo passivo Súmula 101 do TJSP Decisão
mantida

NEGARAM
PROVIMENTO
AO
RECURSO".
(TJSP; Agravo
de
Instrumento
2240410-24.2019.8.26.0000;
Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8a Câmara de
Direito Privado; j. 05/03/2020) (g.n.)
Restam, pois, superadas as preliminares arguidas. Passo ao
exame do mérito.
Como é sabido, nos planos de saúde coletivos não há a
intervenção direta da ANS, supondo-se a negociação direita entre o representante
dos beneficiários e a seguradora.
Nas palavras do Eminente Desembargador Francisco Loureiro,
“os contratantes de planos coletivos acabam, por meio da negociação direta,
conferindo proteção satisfatória aos segurados, o que dispensa a intervenção direta
da ANS, ou o atrelamento a reajustes pré-determinados pela autoridade
reguladora”2
Nesse contexto, nota-se que o plano contratado pelo apelado é da
modalidade coletivo empresarial (fls. 137/171). De modo que, cuidando-se de
seguro saúde coletivo, os índices de reajustes são idênticos para todos os
participantes, aplicados nos termos das cláusulas contratuais e partir de cálculos
atuariais, tendo em conta vários fatores, entre os quais a variação dos custos dos
procedimentos médicos e hospitalares e a arrecadação da entidade.
Os reajustes são comunicados à ANS, pela entidade de plano de
saúde, com a juntada das planilhas de custo, de forma que a agência reguladora
possa fiscalizar a adequação dos valores envolvidos e evitar eventuais abusos.
2 TJSP, Ap. no 0018050-17.2012.8.26.0564, 6a Câmara de Direito Privado, j. 25/07/2013

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Em suma, verifica-se que os planos de saúde coletivos têm
estrutura e funcionamento diferente dos planos de saúde individuais e familiares, o
que não está em conflito com os dispositivos da Lei no 9.656/98, que regulam a
matéria.
Em algumas circunstâncias, porém, mesmo em se tratando de
planos coletivos, há a proteção geral do Código de Defesa do Consumidor,
especialmente dos artigos 51, inciso X, que veda o aumento unilateral de preços, e
do artigo 6o, inciso V, que permite a revisão do contrato em razão de fatos
supervenientes que o tornem excessivamente oneroso, quebrando a base do
negócio jurídico.
De outro lado, não há como desvincular o preço do contrato ao
índice de sinistralidade e dos custos médicos da prestação de serviço. Ressalta-se
que não se pode reconhecer a abusividade pela simples existência da cláusula
contratual, a qual tem sua validade reconhecida pela jurisprudência desta E. Corte.
O C. STJ vem se manifestando no sentido de que é válido o
reajuste por sinistralidade, desde que amparado em provas atuariais que venham
demonstrar a necessidade do aumento.
Nesse sentido:
"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.
REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE.AUSÊNCIA
DE
COMPROVAÇÃO.
REAVALIAÇÃO
DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DE
CONTEÚDO
FÁTICO-PROBATÓRIO.
SÚMULA
N.
7/STJ.
DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o
exame de questões que impliquem interpretação de cláusula
contratual e revolvimento do contexto fático-probatório dos autos

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(Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2. No caso concreto, o Tribunal de
origem concluiu que a recorrente não logrou comprovar o
aumento da sinistralidade do grupo a justificar o reajuste na
mensalidade do plano. Alterar esse entendimento demandaria a
reavaliação das cláusulas contratuais e o reexame das provas
produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 3.
Agravo regimental a que se nega provimento". (STJ, AgRg no
AREsp 565351 / SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS
FERREIRA, QUARTA TURMA, J. 06/08/2015)
Na hipótese em análise, observo que a apelante juntou
documentos
idôneos
emitidos
pela
FUNDAÇÂO
CASA
(fls.
266/302),
demonstrando a forma pela qual chegou aos percentuais utilizados. Além disso,
todas as comunicações de aumento encaminhadas à estipulante acompanham
tabelas de cálculos com indicação da quantidade de beneficiários atendidos em
relação à quantidade de vidas cobertas pelo plano, com indicativos de majoração
da sinistralidade (fls. 303/312).
O apelado, por seu turno, fez meras alegações genéricas de
abusividade, não trazendo elementos comparativos que pudessem colocar em
descrédito a referida documentação. E, quando instado para produzir outras
provas, optou pelo julgamento antecipado da lide (fls. 583).
Sendo assim, não restou demonstrada a alega aleatoriedade dos
reajustes realizados, tampouco que tenham sido aplicados de forma infundada.
Pelo contrário, os elementos contidos nos autos dão conta de que se tratam de
percentuais adequados e válidos.
Aliás, mister consignar que os valores exigidos se encontram
dentro média de mercado (ou até mesmo abaixo), considerando que o prêmio de
R$ 1.318,96 compreende a cobertura contratual para o apelado, titular da apólice,
mais um dependente e um agregado, ou seja, um total de três vidas seguradas.
Nessa esteira, não há como se reconhecer a abusividade dos
reajustes por sinistralidade impugnados.

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Cabe esclarecer, ainda, que a apelante AMIL presta serviços à
estipulante FUNDAÇÃO CASA por força de aprovação em processo licitatório de
pregão (fls. 359 e seguintes), o que faz presumir um maior controle por parte da
Administração Pública Indireta sobre os termos pactuados e sobre os valores
repassados aos beneficiários diretos.
Destarte, de rigor a improcedência dos pedidos formulados na
presente demanda, reformando-se a r. sentença de primeiro grau.
Haja vista o desfecho da ação, inverto os ônus sucumbenciais,
cabendo ao apelado arcar com o pagamento integral das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios do patrono da apelante, que fixo em 10% do
valor da causa, nos termos do art. 85, §2o, do CPC/2015, ressalvada a gratuidade
de justiça.
Alerto que não é necessária a oposição de embargos de
declaração para fins de prequestionamento, na medida em que toda a matéria
questionada está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao
recurso.
ROSANGELA TELLES
Relatora