Tribunal: TJSP
Processo: 1077542-10.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Reajustes anuais envolvendo equilíbrio econômico-financeiro do contrato não demonstram abusividade. Pretensão do polo ativo de substituição dos índices por aqueles apontados pela ANS para planos individuais sem consistência. Alegação de que não fora apresentada documentação hábil sobre os reajustes não pode sobressair. Reajustes são

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão. Reajustes anuais envolvendo equilíbrio econômico-financeiro do contrato não demonstram abusividade. Pretensão do polo ativo de substituição dos índices por aqueles apontados pela ANS para planos individuais sem consistência. Alegação de que não fora apresentada documentação hábil sobre os reajustes não pode sobressair. Reajustes são negociados entre a operadora do plano de saúde e a titular da apólice, sendo que a autora é mera aderente do plano. Pretensão de apresentação de toda documentação abrangendo os reajustes não tem guarida, haja vista o volume enorme devido a grande quantidade de beneficiários daquele plano, além do que, envolveria peculiaridades de cada paciente, com violação inclusive de sigilo médico profissional para cada exame, eventuais procedimentos cirúrgicos, moléstias que o enfermo não possuiria interesse que terceiros tivessem conhecimento, além de outros itens correlatos. Precificação dos planos de saúde coletivos é bem inferior aos dos planos individuais, consequentemente, sem supedâneo a substituição determinada pela sentença. Relação de consumo, por si só, é insuficiente para as pretensões do polo ativo. Abusividade não configurada. Improcedência da ação deve prevalecer. Apelo da ré provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000612615
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1077542-10.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é interessado
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A e Apelante/Apelado SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada/apelante NILA RIBAS D'ÁVILA
CERBONCINI.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao apelo da ré e julgaram
prejudicado o recurso da autora. V.U.", de conformidade com o voto do Relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 23 de julho de 2020
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1.077.542-10.2019.8.26.0100
Apelantes e reciprocamente apelados: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE
S/A E NILA RIBAS D’ÁVILA CERBONCINI
Comarca:
SÃO PAULO
Voto n.o 45.822
Plano de assistência médico-hospitalar coletivo por
adesão.
Reajustes
anuais
envolvendo
equilíbrio
econômico-financeiro do contrato não demonstram
abusividade. Pretensão do polo ativo de substituição dos
índices por aqueles apontados pela ANS para planos
individuais sem consistência. Alegação de que não fora
apresentada documentação hábil sobre os reajustes não
pode sobressair. Reajustes são negociados entre a
operadora do plano de saúde e a titular da apólice, sendo
que a autora é mera aderente do plano. Pretensão de
apresentação de toda documentação abrangendo os
reajustes não tem guarida, haja vista o volume enorme
devido a grande quantidade de beneficiários daquele
plano, além do que, envolveria peculiaridades de cada
paciente, com violação inclusive de sigilo médico
profissional para cada exame, eventuais procedimentos
cirúrgicos, moléstias que o enfermo não possuiria
interesse que terceiros tivessem conhecimento, além de
outros itens correlatos. Precificação dos planos de saúde
coletivos é bem inferior aos dos planos individuais,
consequentemente,
sem
supedâneo
a
substituição
determinada pela sentença. Relação de consumo, por si

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só, é insuficiente para as pretensões do polo ativo.
Abusividade não configurada. Improcedência da ação
deve prevalecer. Apelo da ré provido. Recurso da autora
prejudicado.
1. Trata-se de apelações interpostas tempestivamente, com
base na r. sentença de págs. 257/262, aclarada pelos embargos de págs. 269/270,
que julgou procedente em parte ação para recálculo de valores envolvendo
parcelas mensais caracterizadas como prêmio em plano de saúde coletivo, e que
a autora pleiteara que o índice de correção anual fosse o indicado pela ANS.
Alega a corré Sul América Companhia de Seguro Saúde
que a sentença merece reforma, uma vez que o reajuste fora por VCMH ou
financeiro anual, visando o restabelecimento do equilíbrio econômico-financeiro
do contrato, pois, do contrário, caracterizaria desvantagem excessiva para a
recorrente, ora ré. A seguir disse que os reajustes anuais aplicados aos contratos
originários da indicação da ANS são somente planos individuais, enquanto que
nos planos coletivos o índice de reajuste decorre de negociação entre a pessoa
jurídica contratante, no caso a titular da apólice, e a operadora do plano de saúde,
o que não afronta o Código de Defesa do Consumidor. Continuando ressaltou
que o fato de ser contrato de adesão com reajustes previstos unilateralmente não
configura abusividade, haja vista que as cláusulas são pré-estabelecidas e a
fórmula de cálculo também se faz presente nas disposições contratuais,
salientando, outrossim, que a informação ao consumidor não implica em
fornecimento de fórmula de cálculo, suas variáveis e dados contábeis utilizados
na aferição e negociação do reajuste, já que não se pode exigir do consumidor
conhecimento contábil suficiente para a interpretação destas informações.
Prosseguindo expôs que se o Judiciário obrigasse a apresentar alterações em
mensalidades das diversas modalidades de planos de saúde com milhares de

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beneficiários e analisar complexos cálculos atuariais, riscos, inadimplência e
situação financeira da operadora seria uma catástrofe. No mais destacou a
legalidade do reajuste do prêmio em função da variação dos custos médico-
hospitalares ou do reajuste financeiro anual, pois os planos coletivos diferem dos
planos individuais e familiares, tanto que sofrem monitoramento da agência
reguladora, mas não estão vinculados aos índices dos planos individuais, fazendo
especificações dos planos das mais diversas categorias. Em sequência fez
referência ao pacta sunt servanda existente, reportando-se a inúmeros textos
legais, não havendo, assim, previsão legal que exija que a seguradora obtenha
prévia anuência da ANS para reajustar os prêmios, não podendo, então, aplicar
os reajustes estabelecidos pela ANS para planos individuais e familiares para o
plano coletivo, que é o caso em exame. Por fim pleiteou a alteração da
sucumbência e o provimento do recurso.
A autora também recorreu alegando que a sentença em vez
de afastar os reajustes abusivos aplicados desde 2006, limitou-se à revisão dos
índices abrangendo período trienal, ou seja, de 2016 a 2019, deixando de
observar que não se aplica o tema 610 do STJ para revisão de reajustes, pois a
referida prescrição trienal só recai sobre pretensão condenatória de restituição de
valores, além do que a nulidade absoluta é imprescritível. A seguir disse que a
aplicação da prescrição trienal não impede o afastamento dos reajustes durante o
período que esteve vigente, mas apenas ao quantum a ser restituído, devendo ser
mantida a restituição somente a partir de 2016, o que não pode sobressair. Em
sequência ressaltou a nulidade da cláusula contratual, que autoriza o reajuste,
havendo, inclusive, contrassenso, já que foi declarada a abusividade dos
reajustes aplicados, ante a ausência de transparência, haja vista que, sob o
argumento de necessidade e equilíbrio financeiro, as operadoras aplicam
reajustes calculados de forma desconhecida, o que afronta aspecto consumerista,
reportando-se à jurisprudência. No mais reiterou a nulidade de pleno de direito
de cláusula contratual que autoriza reajuste por sinistralidade, requerendo o

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provimento do recurso.
Os recursos foram contra-arrazoados pela autora, págs.
311/321, bem como pelas rés, págs. 324/342, rebatendo integralmente as
recíprocas apelações.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma.
No caso em exame, o pactuado pelas partes tem notória
relação de consumo, e o contrato em comento é um plano de saúde coletivo por
adesão, consequentemente, a autora é mera aderente da apólice.
Assim, os reajustes por sinistralidade são negociados entre
a operadora do plano de saúde e a titular da apólice, portanto, eventuais índices
levam em conta o que fora estabelecido entre contratante e contratada.
Destarte, a pretensão de comprovação de todas as despesas
que envolvem a sinistralidade de um grupo de segurados torna-se impraticável,
pois existem apólices com dezenas de milhares de segurados, e a análise de cada
procedimento, consulta, exame laboratorial, internação, materiais cirúrgicos,
medicamentos, honorários médicos e outros itens correlatos envolvendo o grande
número de pacientes torna dificultosa a realização de uma perícia contábil.
Ademais, ocorreria a quebra de sigilo médico, visto que os
pacientes não teriam interesse que houvesse divulgação de eventuais doenças e
tratamentos específicos, o que, inclusive, afronta a dignidade da pessoa humana.
Com efeito, no caso concreto, não se vislumbra nenhuma
abusividade ou onerosidade excessiva, ao contrário, os percentuais de reajustes
aplicados estão compatíveis inclusive com as demais operadoras do mercado.
Convém ressaltar que o índice de sinistralidade e variações
de custos médico-hospitalares decorrem de implementação de desenvolvimento
tecnológico/científico, uso de medicamentos de alto custo, além da utilização de
procedimentos diversos por parte de usuários.
Desse modo, a pretensão do polo ativo foge do razoável,

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uma vez que adquiriu um plano de saúde coletivo/empresarial com precificação
inferior ao de um plano individual, pagando regulamente os prêmios, todavia,
após, vem a juízo em busca de ressarcimento de supostos valores pagos a maior
e declaração de nulidade de cláusulas, em período que tivera ampla cobertura
médico-hospitalar.
Oportuno salientar que o comodismo que vem prevalecendo
é a substituição de índice de sinistralidade de contratos coletivos para o índice da
ANS para contratos individuais, como se o Judiciário pudesse tabelar referidos
índices, contudo, trata-se de relação negocial de âmbito estritamente privado,
cabendo exclusivamente levar em consideração o equilíbrio no avençado.
Por outro lado, é sabido que o reajuste oriundo da ANS para
plano individual não se aplica ao plano coletivo, que, pela sistemática legal
vigente, independe de autorização da ANS e não se coaduna aos percentuais por
ela divulgados e autorizados para planos individuais.
Confira-se, do C. Superior Tribunal de Justiça:
“(...)
Plano
de
saúde
coletivo.
Reajuste
anual.
Sinistralidade.
Limitação
aos
índices
da
ANS.
Impossibilidade. Precedentes. (...) 2. É ‘possível o reajuste
de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade
do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões
da empresa contratante, seja por variação de custos ou por
aumento de sinistralidade.’ (AgRg nos EDcl no AREsp
235.553/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva,
Terceira Turma, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015).
3. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação no
sentido de que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas
acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da
evolução dos preços e de prevenção de abusos, não
havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices

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previstos aos planos individuais. Precedentes. 4. Agravo
interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp
1.155.520/SP. Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti.
Quarta Turma. J. 07-02-2019).
No mais, cumpre salientar
Assim, não se identifica nenhuma abusividade nos
percentuais envolvendo os reajustes de 13,14% em 2006 a 19,98% em 2019,
sendo que a relação consumerista, por si só, é insuficiente para dar guarida à
pretensão do polo ativo.
Por fim, a improcedência da ação deve prevalecer, e em
decorrência do desfecho da demanda, condena-se a autora no pagamento de
custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa,
conforme o disposto no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.
3. Com base em tais fundamentos, dá-se provimento ao
apelo da ré e julga-se prejudicado o recurso da autora.

NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
ALC297