Tribunal: TJSP
Processo: 1081926-16.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-14
Data de publicação: 2020-07-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação cominatória. Sentença de indeferimento da inicial quanto a um pedido e de improcedência quanto ao demais. Inconformismo dos autores. Não acolhimento. Declaração de nulidade de cláusula de coparticipação. Cláusula que sequer se aplica ao caso dos Autos. Indeferimento da Inicial bem aplicado. Reembolso das despesas médicas. Ausência de negativa da ré.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação cominatória. Sentença de indeferimento da inicial quanto a um pedido e de improcedência quanto ao demais. Inconformismo dos autores. Não acolhimento. Declaração de nulidade de cláusula de coparticipação. Cláusula que sequer se aplica ao caso dos Autos. Indeferimento da Inicial bem aplicado. Reembolso das despesas médicas. Ausência de negativa da ré. Necessidade de envio dos documentos previstos no contrato. Abusividade. Inocorrência. Decisão bem fundamentada. Ratificação nos termos do artigo 252, do Regimento Interno. RECURSO NÃO PROVIDO, majorando-se a verba honorária para 15% (quinze por cento) do valor da causa.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000539918
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1081926-16.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
FLAVIA LUTFALLA VON IHERING AZEVEDO e RICARDO LUTFALLA
VON IHERING AZEVEDO, é apelado OMINT SERVIÇOS DE SAUDE LTDA.
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE
OLIVEIRA E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 14 de julho de 2020.
PENNA MACHADO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1081926-16.2019.8.26.0100 -Voto no
2
VOTO No: 12750
APELAÇÃO No: 1081926-16.2019.8.26.0100
APELANTES: FLAVIA LUTFALLA VON IHERING AZEVEDO E OUTRO
APELADA: OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA.
COMARCA: SÃO PAULO
JUÍZA “A QUO”: ADRIANA SACHSIDA GARCIA
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação cominatória. Sentença de
indeferimento da inicial quanto a um pedido e de improcedência quanto
ao demais. Inconformismo dos autores. Não acolhimento. Declaração de
nulidade de cláusula de coparticipação. Cláusula que sequer se aplica ao
caso dos Autos. Indeferimento da Inicial bem aplicado. Reembolso das
despesas médicas. Ausência de negativa da ré. Necessidade de envio
dos documentos previstos no contrato. Abusividade. Inocorrência.
Decisão bem fundamentada. Ratificação nos termos do artigo 252, do
Regimento Interno. RECURSO NÃO PROVIDO, majorando-se a
verba honorária para 15% (quinze por cento) do valor da causa.
Trata-se de Apelação interpostas em face da r. Sentença de fls.
216/222, que, nos autos da Ação cominatória, indeferiu a petição inicial com relação
ao pedido de declaração de nulidade da cláusula contratual de coparticipação, e
julgou improcedente os demais pedidos. Os requerentes arcarão com as verbas de
sucumbência e com honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do
valor da causa.
Inconformada, apelam os autores (fls. 224/234) sustentando, em
síntese, a possibilidade acerca da discussão da validade da cláusula de
coparticipação, uma vez que assim, o tratamento psiquiátrico do requerente será
impedido por um entrave financeiro. Pondera pela existência de cobertura para
tratamento psiquiátrico e que a ré assumiu o risco de custeá-lo. Alega que em
contestação a ré disse que a cobrança de coparticipação só ocorreria em caso de
internação psiquiátrica em prazo superior a 30 dias, o que não ocorreu, devendo
haver o reembolso integral das despesas com o tratamento. Assevera que a cobrança

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1081926-16.2019.8.26.0100 -Voto no
3
de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) no tratamento o impede de realizá-
lo. Diz ser devido o reembolso das despesas médicas e que os documentos exigidos
pela ré são inexistentes.
Recurso processado regularmente com a apresentação de
Contrarrazões (fls. 240/247).
Os apelantes realizaram pedido de oposição ao Julgamento Virtual
(fl. 253).
É o breve relatório.
Trata-se de Ação de cominatória proposta por “Flavia Lutfalla
Von Ihering Azevedo” e “Ricardo Lutfalla Von Ihering Azevedo” em face de
“Omint Serviços de Saúde Ltda.”, em que os autores são beneficiários do plano de
saúde oferecido pela ré, sendo o segundo dependente da primeira na qualidade de
filho.
Contam que “Ricardo” é portador de transtorno de ansiedade
generalizada e depressão moderada, tornando-se imprescindível o seu tratamento
psiquiátrico, consistente em sessões isoladas com seu médico, sessões de terapia
familiar e sessões isoladas de “Flavia” com o mesmo médico.
Afirmam que em razão de tal tratamento desembolsaram a quantia
de R$3.210,00 (três mil, duzentos e dez reais), cujo reembolso foi negado pela ré.
Diz que tal negativa, baseada na cobrança do equivalente a 50%
(cinquenta por cento) do valor a título de coparticipação pela requerida, limita a
realização do tratamento psiquiátrico necessário ao autor.
Diante disso, ingressaram com a presente Demanda requerendo a
nulidade da cláusula que prevê a cobrança de 50% (cinquenta por cento) a título de
coparticipação, bem como a condenação da ré ao reembolso das referidas despesas
com o tratamento.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1081926-16.2019.8.26.0100 -Voto no
4
Inicialmente foi concedida a tutela antecipada para determinar à ré
que se abstenha de cobrar os valores referentes à coparticipação prevista no
Contrato, durante o curso do processo ou até ordem judicial em sentido contrário,
sem prejuízo do tratamento prescrito pelo médico responsável.
A ré contestou o Feito sustentando não ter havido negativa na
cobertura do tratamento dos autores em virtude da incidência de coparticipação.
Argumentou que a cobrança de coparticipação se dá apenas para os casos de
internação psiquiátrica em prazo superior a 30 dias, o que não é o caso dos Autos,
devendo a Inicial ser indeferida neste tocante. Quanto ao reembolso, asseverou não
haver negativa, mas que apenas solicitou documentos complementares, tal qual o
relatório médico detalhado, para tal fim, contudo, os autores deixaram de fazê-lo.
Ao final, a Inicial foi indeferida quanto ao pedido de nulidade da
cláusula que prevê a coparticipação e o pedido de reembolso foi julgado
improcedente.
Em que pesem as Razões dos apelantes, a Decisão não merece
reforma.
De fato, como bem decidido pela Juíza Sentenciante, com relação
ao pedido de nulidade da cláusula que prevê o pagamento de coparticipação “da
narração dos fatos não decorre logicamente a conclusão, porquanto os fatos
apresentados como fundamento jurídico não acarretam as consequências jurídicas
que foram postuladas” (fl. 218).
Isto, pois, se extrai do Contrato firmado entre as Partes, juntados
pela ré às fls. 156/195, que para o caso de consultas, não há qualquer imposição de
pagamento de coparticipação.
De acordo com a cláusula 9.2 “d” há cobertura total para o
tratamento ambulatorial de doenças psiquiátricas, incluída a psicoterapia (fl. 166).
Da simples leitura de tal cláusula tira-se que não há qualquer cobrança de
coparticipação no caso de consultas médicas realizadas por médicos credenciados da

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1081926-16.2019.8.26.0100 -Voto no
5
ré.
Observa-se, ainda, que os autores poderiam fazer a opção pelo
Sistema de Livre Escolha, pelo qual podem escolher o profissional pelo qual
gostariam de ser atendidos mediante reembolso. Esta foi a opção escolhida pelos
requerentes.
Contudo, a ré só prevê o pagamento de coparticipação de 30%
(trinta por cento), diga-se, e não 50% (cinquenta por cento) como mencionado pelos
autores, no caso de internações para tratamento de transtornos psiquiátricos que
necessitam de hospitalização, caso tal internação se dê em prazo superior a trinta
dias, nos termos da cláusula 9.3 “m”.
Entretanto, em nenhum momento os autores descreveram a
necessidade de qualquer internação para tratamento psiquiátrico, apenas consultas
em sessões de terapia, optando pelo Sistema de Livre Escolha, no qual pleiteariam o
reembolso.
Nota-se que com relação ao reembolso não há qualquer
determinação de incidência de cláusula de coparticipação.
Logo, não há qualquer correlação entre o pedido de declaração de
nulidade da cláusula de coparticipação, frisa-se que se dá para casos que sequer
estão sendo discutidos nos Autos, e o pedido de reembolso.
Portanto, bem determinado o indeferimento da Inicial neste
tocante.
Quanto ao pedido de reembolso, tem-se, como mencionado, acima,
que os autores fizeram a opção pelo Sistema de Livre Escolha, ou seja, escolheram
médico fora da rede credenciada para tratamento, mediante reembolso.
E neste sentido, também não houve qualquer negativa da ré em
realizar o reembolso das despesas tidas pelos requerentes.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1081926-16.2019.8.26.0100 -Voto no
6
Dos documentos trazidos pelos próprios autores, nota-se apenas
que houve uma “devolução de documentos”, no qual, para realizar o reembolso, a ré
requisitou que os requerentes lhe enviassem os prontuários médicos. Observa-se,
ainda, que os autores apenas entregaram à requerida as notas fiscais dos serviços
(fls. 81/83).
E a cláusula 12.3 “a” determina que para a realização do
reembolso no Sistema Livre Escolha de médico não credenciado pela ré, é
indispensável, além da comprovação das despesas a apresentação dos seguintes
documentos:
“(...) recibo de pagamento emitido em impresso padronizado ou
no
receituário
do
médico
assistente,
onde
constem,
necessariamente o nome do paciente atendido, diagnóstico, sua
descrição ou código-CID, dados do profissional (nome completo,
assinatura, CRM, CPF, especialidade, endereço e telefone), data,
local e discriminação do tratamento realizado” (fl. 179)
E como bem observado pela Magistrada Sentenciante “falta o
relatório e a prescrição médica em relação à terapia familiar”.
Ou seja, para que a ré realizasse o reembolso aos autores, bastava
apresentar o relatório de seu médico, com tais informações. Tal exigência não se
revela abusiva ou violadora do Código de Defesa do Consumidor.
Portanto, não se configura negativa da ré em realizar o reembolso,
mas sim, desídia dos autores em apresentarem os documentos necessários para tanto,
como contratualmente pactuado entre as Partes.
Desta forma, a r. sentença deve ser mantida, tal qual como lançada.
Por derradeiro, diante da manutenção do Julgado, considerando o
trabalho realizado pelo patrono, a título de honorários recursais, previstos no artigo
85, §11, do Código de Processo Civil, majora-se a verba honorária devida para 15%

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1081926-16.2019.8.26.0100 -Voto no
7
(quinze por cento) do valor da causa, já atendidos os requisitos estabelecidos no § 2o
mencionado dispositivo legal.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional
e constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de
Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a
citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido
decidida (EDROMS 18205/SP, Ministro Felix Fischer, DJ 08.05.06, p. 240).
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO,
mantida a r. Sentença e majorando-se a verba honorária para 15% (quinze por cento)
do valor da causa.
PENNA MACHADO
Relatora