Tribunal: TJSP
Processo: 1003102-97.2017.8.26.0428
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Autor pretende a manutenção de sua genitora como sua dependente junto ao plano de saúde movido pela ré, com declaração de inexigibilidade de valores cobrados, relativos à diferença de preço entre o custo de um 'dependente' e de um 'agregado', mais indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência recorrida por ambas as partes – Deferimento, ao autor, da justiça

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Autor pretende a manutenção de sua genitora como sua dependente junto ao plano de saúde movido pela ré, com declaração de inexigibilidade de valores cobrados, relativos à diferença de preço entre o custo de um 'dependente' e de um 'agregado', mais indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência recorrida por ambas as partes – Deferimento, ao autor, da justiça gratuita tão somente para fins de interposição do presente recurso - Verossimilhança da impossibilidade de custeio do valor do preparo, considerado o alto valor da causa e os moderados rendimentos do autor - Plano de saúde de autogestão – Não incidência, no caso, do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608/STJ – Sentença reformada – Regulamento do plano de saúde, juntado pelo próprio autor, que expressamente enumera dever do titular de informar mudança de seu estado civil, em até 30 dias do fato – Casamento do titular que relega eventuais genitores cadastrados como dependentes à condição de agregados, pelo que continuam vinculados à apólice, porém arcando com valor diferenciado – Autor que incontroversamente omitiu seu casamento e manteve sua genitora como dependente, pagando ínfimos recolhimentos, por anos, até identificação da irregularidade pela ré – Ausência do direito ora reclamado, havendo clara previsão contratual sobre a imediata e incondicionada mudança do 'status' dos genitores junto ao plano após o casamento do titular – Necessidade de cumprimento contratual e tratamento isonômico do autor em relação aos demais segurados inscritos, não sendo possível a manutenção da genitora desde como 'dependente' ao revés de agregada, sem justo motivo para tanto – Improcedência do pedido que determina a sucumbência do autor – RECURSO DA RÉ PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000884256
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível
no 1003102-97.2017.8.26.0428, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante/apelado JOÃO RUIZ DA SILVA, é apelado/apelante FUNDAÇÃO
SABESP DE SEGURIDADE SOCIAL - SABESPREV.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao
recurso da ré e deram parcial provimento ao recurso do autor. V.U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos.
Desembargadores GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto),
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 27 de outubro de 2020.
[ANGELA LOPES]
[Relatora]
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003102-97.2017.8.26.0428 -Voto no 7238
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VOTO No 7238
Apelação n. 1003102-97.2017.8.26.0428
Origem: 45a Vara Cível do Foro Central
Juiz: Dr. Guilherme Ferreira da Cruz
Apelantes: JOÃO RUIZ DA SILVA e FUNDAÇÃO SABESP DE SEGURIDADE
SOCIAL SABESPREV
Apelados: os mesmos
PLANO DE SAÚDE Autor pretende a manutenção de
sua genitora como sua dependente junto ao plano de saúde
movido pela ré, com declaração de inexigibilidade de
valores cobrados, relativos à diferença de preço entre o
custo de um 'dependente' e de um 'agregado', mais
indenização por danos morais
Sentença de parcial
procedência recorrida por ambas as partes Deferimento,
ao autor, da justiça gratuita tão somente para fins de
interposição do presente recurso - Verossimilhança da
impossibilidade
de
custeio
do
valor
do
preparo,
considerado o alto valor da causa e os moderados
rendimentos do autor - Plano de saúde de autogestão Não
incidência, no caso, do Código de Defesa do Consumidor,
nos termos da Súmula 608/STJ Sentença reformada
Regulamento do plano de saúde, juntado pelo próprio
autor, que expressamente enumera dever do titular de
informar mudança de seu estado civil, em até 30 dias do
fato Casamento do titular que relega eventuais genitores
cadastrados como dependentes à condição de agregados,
pelo que continuam vinculados à apólice, porém arcando
com valor diferenciado Autor que incontroversamente
omitiu seu casamento e manteve sua genitora como
dependente, pagando ínfimos recolhimentos, por anos, até
identificação da irregularidade pela ré Ausência do direito
ora reclamado, havendo clara previsão contratual sobre a
imediata e incondicionada mudança do 'status' dos
genitores junto ao plano após o casamento do titular
Necessidade de cumprimento contratual e tratamento
isonômico do autor em relação aos demais segurados
inscritos, não sendo possível a manutenção da genitora
desde como 'dependente' ao revés de agregada, sem justo
motivo para tanto
Improcedência do pedido que
determina a sucumbência do autor RECURSO DA RÉ
PROVIDO.
RECURSO
DO
AUTOR
PARCIALMENTE PROVIDO.

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Trata-se de ação proposta por JOÃO RUIZ DA
SILVA, em face de FUNDAÇAO SABESP DE SEGURIDADE SOCIAL -
SABESPREV, objetivando a manutenção de sua genitora como sua 'dependente'
no contrato de plano de saúde mantido com a ré, declarando-se inexistente o
débito de R$ 269.016,28, referente às diferenças devidas no período de
03/06/2014 a 01/05/2017. Pede, ainda, a condenação da ré ao pagamento de
indenização por danos morais no importe de 100 salários mínimos.
Sobreveio sentença de seguinte dispositivo:
“Ex positis, e pelo mais que dos autos consta, JULGO
PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para o fim de:
a) IMPOR à Fundação Sabesp de Seguridade Social
SABESPREV a obrigação de requalificar Fidelina Siqueira de Carvalho como
dependente do contrato mantido por João Ruiz da Silva.
Tudo deve estar resolvido, agora em antecipação,
dentro de 20 dias contados da publicação deste decisum no DJE, pena de
astreintes de R$ 3.000,00 por exigência indevida e/ou negativa de atendimento no
Plano Pleno.
b) DECLARAR inexistente o débito de R$ 269.016,28.
Fixo os honorários advocatícios em 12% sobre o
valor da causa (R$ 269.016,28), corrigido da propositura (26.07.2017).
À luz das teses deduzidas e do espectro entre o que
se queria e o que se obteve (causalidade), equilibrada a sucumbência
recíproca10, cada parte suporta 50% das custas, das despesas processuais e da
verba honorária acima definida.” (fls. 786/790).
Apela o autor, sustentando, em síntese, que é
necessária a concessão dos benefícios da Justiça Gratuita em seu favor, na
medida em que o valor do preparo, para fins de interposição de recurso, seria de
cerca de R$ 13.000,00, o que é incompatível com seus rendimentos, que giram
em torno de R$ 4.000,00 e R$ 5.000,00. Subsidiariamente, pede seu
parcelamento em 24 vezes iguais e consecutivas. No mais, pede a majoração do

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valor dos honorários de sucumbência e nega tenha havido sucumbência recíproca,
pelo que não pode ser condenado ao pagamento de metade das custas e
despesas processuais. Por fim, insiste na ocorrência de danos morais e pugna
pela concessão da indenização (fls. 806/844).
Também apela a ré. Esclarece tratar-se de entidade
de autogestão, motivo pelo qual não incidem, 'in casu', as regras de Direito do
Consumidor. No mais deduz que a alteração da condição da genitora do autor de
'dependente' para 'agregada' é medida que atende ao regulamento do plano de
saúde, certo que a mudança gera apenas ônus financeiro adicional ao titular, mas
jamais o desamparo da genitora, que permanece beneficiária do mesmo plano.
Aduz que os titulares e dependentes arcam com quantia ínfima para manutenção
do plano (pois subsidiados pela SABESP), ao passo em que os agregados pagam
valor de uma mensalidade, de acordo com sua faixa etária. Pontua que o autor
incontroversamente omitiu a alteração de seu estado civil, pelo que agiu de má-fé.
Refere ser lícita a cobrança do débito, na medida em que houve uso indevido do
plano de saúde e pugna pela improcedência do pedido (fls. 859/872).
Recursos processados e respondidos a fls. 884/894 e
903/911.
É o relatório.
Cuida-se de ação movida por João Ruiz da Silva
contra Fundação Sabesp da Seguridade Social SABESPREV.
Para tanto, esclareceu ser funcionário da SABESP e,
portanto, beneficiário de plano de saúde coletivo fornecido pela ré, tendo sua mãe,
Fidelina Siqueira de Carvalho, como sua dependente, inclusão que fez quando
ainda solteiro.
Ocorre que em junho de 2017, recebeu telegrama da
ré referindo ter havido uma “varredura nos cartórios notariais”, com objetivo de
atualização cadastral de segurados, oportunidade na qual averiguou que o

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segurado, há cerca de 3 anos, era casado, pelo que deveria entrar em contato
com a ré.
Foi então, ao procurar a seguradora, informado de
que sua genitora seria excluída do plano, pois após seu casamento, esta não
poderia permanecer beneficiária. Mais, que eram devidos R$ 269.016,28, relativo
ao período de 03/06/2014 a 01/05/2017, no qual a genitora foi indevidamente
mantida como dependente.
Ajuizou a presente ação.
Em sua contestação, a ré esclareceu que o
casamento do titular faz com que sua genitora, até então cadastrada como
dependente, deixe de ter tal qualidade, passando a agregada, caso persista o
interesse em mantê-la como beneficiária.
Explicou que a diferença entre dependentes e
agregados é financeira, certo que o dependente é patrocinado pela SABESP,
ao passo em que o agregado não, pelo que paga com o valor de uma
mensalidade.
Referiu que jamais buscou cancelar o plano de
Fidelina, ao contrário: que após a transição desta para agregada, foi o autor quem
pediu o cancelamento do benefício. Juntou provas de tal alegação.
Explicitou que o art. 56 do Regulamento do Plano de
Saúde é expresso quanto à questão da perda da qualidade de dependente da
genitora após o casamento do titular e afirmou que o autor ocultou seu casamento,
jamais informando-o à empresa, ônus que lhe competia.
Pois bem.
O recurso da ré comporta provimento, devendo ser
provido o recurso autoral tão somente para fins de concessão da benesse

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preliminarmente postulada.
Isso poque verifica-se a necessidade de concessão
da justiça gratuita ao demandante para fins da tramitação do presente recurso (e
tão somente), predicado do art. 98, §5o do CPC, que assim dispõe:
“ Art. 98. A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou
estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas
processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na
forma da lei.
(...)
§ 5o A gratuidade poderá ser concedida em
relação a algum ou a todos os atos processuais, ou consistir na redução
percentual de despesas processuais que o beneficiário tiver de adiantar no curso
do procedimento.”.
Com efeito, no caso destes autos, há expressivo valor
atribuído à causa, ao passo em que os holerites ora apresentados demonstram
que o autor aufere renda líquida de cerca de R$ 6.000,00 mensais.
Destarte, há verossimilhança da impossibilidade de
recolhimento do preparo, sem que tal acarrete prejuízo ao sustento do recorrente
e de sua família.
Em outras palavras, tem-se que o indeferimento da
gratuidade havido em primeira instância, sem qualquer ressalva, traria ao
postulante excepcional prejuízo à sua defesa, impossibilitando-o de apresentar o
presente recurso. Destarte, fica a benesse concedida tão somente para fins de
conhecimento do recurso ora interposto.
Dito isto, não se aplicam ao caso dos autos as
disposições presentes no Código de Defesa do Consumidor, vez que está-se
diante de contrato de plano de saúde de autogestão, não comercializado ao
público, mas, sim, administrado por entidade assistencial sem fins lucrativos, em

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benefício de determinado grupo de pessoas (funcionários, ex-funcionários do
Banespa), tendo sua atividade regida, pois, por Estatuto próprio, em prol somente
dos associados e seus dependentes.
Com efeito, a questão da não incidência do CDC à
hipótese 'sub judice' encontra-se já sumulada pela Superior Corte, a saber:
“Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão”.(STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe
17/04/2018).
Superadas tais questões, tem-se que razão não
assiste ao autor em seu pedido inicial.
Com efeito, o autor não tenha omitido da ré a
ocorrência de seu casamento, tendo sua genitora permanecido como sua
'dependente', ao revés de 'agregada' até a descoberta da irregularidade, realizada
pela demandada.
No mais, o autor distorce os fatos ocorridos em sua
petição inicial, quando diz que “foi notificado, que sua mãe estaria sendo
excluída do plano, eis que, após a alteração do estado civil para 'casado'' (fl.
03, in verbis),
Isso porque após a contestação, na qual a ré
comprova que quem pediu a exclusão foi o próprio autor, este, em réplica,
esclarece: “é fato que a Requerida tenha oferecido a possibilidade da
manutenção no plano de saúde como agregada, entretanto, tal condição não
pode, naquela oportunidade ser aceita pelo Requerente, eis que, o mesmo
não possui condições de arcar com as despesas das mensalidades.” (fl. 732,
in verbis).

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Conclui-se, pois, que a ré jamais intencionou excluir a
genitora do autor da apólice, buscando, tão somente, adequá-la à forma de
participação que já era devida desde 03/05/2014, quando se casou o titular.
Não bastasse, o autor, ainda em replica, insiste que
não tinha obrigação de comunicar o convênio sobre seu casamento e que a
hipótese de exclusão do genitor somente ocorreria caso incluísse sua esposa
como dependente, o que não ocorreu.
Todavia, juntamente com sua petição inicial, o
autor apresentou cópia do Regulamento do Plano de Saúde, o qual sempre
teve em seu poder e, contrariamente ao que alegou, sempre previu de forma clara
e inequívoca que:
“Artigo 12
São deveres dos BENEFICIÁRIOS do PLANO
PLENO:
(...)
XI. Informar no prazo de até 30 (trinta) dias
corridos do fato, por meio de Termo de Manutenção Cadastral e
documentação pertinente, o próprio casamento ou de seus respectivos
dependentes, a perda da guarda de menores, filhos e/ou enteados
dependentes que atingirem 21 anos, bem como a conclusão ou interrupção de
curso de graduação (nível superior) de filhos e/ou enteados dependentes,
observado o Artigo 6o deste Regulamento;”.
A respeito da perda da qualidade de dependente e
assunção da qualidade de agregada da genitora, tem-se que:
“Artigo 56
Os pais de que trata o Artigo 6o, Parágrafo 2o,
serão automaticamente excluídos quando o titular a quem estiver
vinculado - se solteiro, viúvo, divorciado ou separado judicialmente - vier a se

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casar, ou requerer a inclusão de companheiro, filho ou enteado.
Parágrafo 1o No caso da exclusão referida no
caput, os pais poderão, por meio de opção formal a ser feita pelo titular,
ser transferidos para outros planos da SAÚDE, na condição de agregados,
sem carência e mediante o pagamento da mensalidade correspondente, desde
que a opção seja formalizada em até 30 (trinta) dias corridos do casamento,
lavratura da Escritura Pública, união estável ou pedido de inclusão de novos
dependentes.
a) A exclusão dos pais da condição de
dependente independe da inclusão do cônjuge, companheiro, filho, no
PLANO PLENO, bastando a alteração do estado civil.” (fls. 42/91).
Destarte, inexiste previsão legal ou contratual para
acolhimento do pedido formulado, não sendo demais ressaltar que tal situação, de
manutenção da genitora como 'dependente' ao revés de 'agregada' criaria
injustificável diferença entre o tratamento conferido ao autor e os demais
segurados que seguem o regulamento do plano, em afronta ao princípio da
isonomia que não se pode conceber.
Tudo
considerado,
o
pedido
inaugural
é
improcedente, vez que a) há expressa e clara obrigação contratual do autor de
comunicar a ré a respeito de mudança de seu estado civil; b) a mudança do
estado civil importa, por si só, na mudança da qualificação de eventuais genitores
inscritos, de dependentes para agregados, dando lugar à potencial inscrição de
novos dependentes; c) tal medida não importa em perda da cobertura médica por
parte da mãe do autor, que permanece segurada, porém, em outra categoria,
diferente tão somente quando ao custeio; d) é incontroverso que o autor se
beneficiou às custas da ré (e demais segurados da carteira), na medida em que
desde 2014 deveria ter arcado com o valor de 'agregado' relativamente à sua
genitora, o que não fez.
Prejudicada a análise do mérito do recurso autoral,
torna-se este responsável pela sucumbência de forma exclusiva, fixados os
honorários advocatícios em seu desfavor em R$ 3.000,00.

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Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento
virtual, nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação
alterada pela Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de
Justiça. No silêncio, os autos serão automaticamente incluídos no
julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, dou provimento ao
recurso da ré e dou parcial provimento ao recurso do autor.
ANGELA LOPES
Relatora