Tribunal: TJSP
Processo: 1002052-16.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Erickson Gavazza Marques
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR NÃO FAZER PARTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INADMISSIBILIDADE - ROL DOS EXAMES COBERTOS QUE NÃO É TAXATIVO, POSTO QUE O CONSUMIDOR NÃO PODE SER PRIVADO DOS AVANÇOS DA MEDICINA, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DA FINALIDADE DO CONTRATO - EXCLUSÃO QUE DEVE SER EXPRESSA -

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR NÃO FAZER PARTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INADMISSIBILIDADE - ROL DOS EXAMES COBERTOS QUE NÃO É TAXATIVO, POSTO QUE O CONSUMIDOR NÃO PODE SER PRIVADO DOS AVANÇOS DA MEDICINA, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DA FINALIDADE DO CONTRATO - EXCLUSÃO QUE DEVE SER EXPRESSA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA – SÚMULA 96 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR – INDENIZAÇÃO DEVIDA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000227209
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1002052-16.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante VICTOR WU
DOS SANTOS, é apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA
CENTRAL.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), J.L. MÔNACO DA SILVA E JAMES SIANO.
São Paulo, 31 de março de 2020.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002052-16.2018.8.26.0100 -Voto no 31222 ABK
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APELAÇÃO CÍVEL n° 1002052.16.2018.8.26.0100
Comarca : São Paulo Foro Central
Juiz
: Glaucia Lacerda Mansutti
Ação
: Obrigação de fazer
Apelante : Victor Wu dos Santos
Apelada
: Central Nacional Unimed Cooperativa Central
VOTO no 31222
OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE
NEGATIVA DE
REALIZAÇÃO DE EXAME SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE
PREVISÃO CONTRATUAL E POR NÃO FAZER PARTE DO ROL DE
PROCEDIMENTOS DA ANS - INADMISSIBILIDADE - ROL DOS EXAMES
COBERTOS QUE NÃO É TAXATIVO, POSTO QUE O CONSUMIDOR NÃO
PODE SER PRIVADO DOS AVANÇOS DA MEDICINA, SOB PENA DE
VIOLAÇÃO DA FINALIDADE DO CONTRATO - EXCLUSÃO QUE DEVE
SER EXPRESSA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA SÚMULA 96 DESTE
EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A
ÓRBITA DO MERO DISSABOR INDENIZAÇÃO DEVIDA - SENTENÇA
PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO DO AUTOR PROVIDO.
Vistos.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, ajuizada por Victor
Wu dos Santos contra Central Nacional Unimed Cooperativa Central,
que a respeitável sentença de fls. 125/128, cujo relatório fica fazendo
parte integrante do presente, julgou parcialmente procedente a ação,
para condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 3.573,00 (três mil,
quinhentos e setenta e três reais) ao autor, com correção monetária (CC,
artigos 404 e 407) calculada pelos índices previstos no programa de
atualização financeira do Conselho Nacional de Justiça (CPC, art. 509)
ou, enquanto não desenvolvido e colocado à disposição o referido
programa, por aqueles constantes da Tabela Prática do Eg. Tribunal de
Justiça de São Paulo, do desembolso, e juros de mora de 1% (um por

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cento) ao mês, incidentes da citação com capitalização simples, ou seja,
incidem de forma linear apenas e tão-somente sobre o valor do principal
atualizado (CPC, artigo 491, caput). Em razão da sucumbência
recíproca, ficou determinado que arcarão as partes com as custas
judiciais em igual proporção e cada qual pagará os honorários do
patrono da parte adversa, da seguinte forma: 10% do valor da
condenação ao patrono do autor e 10% do proveito econômico ao
patrono da ré.
Apela o autor insistindo na condenação da ré ao pagamento
de indenização por danos morais (fl. 131/137).
O recurso encontra-se formalmente em ordem e foi
respondido.
É o relatório. Passo a decidir.
Segundo se infere, o Autor foi diagnosticado como portador
da Doença de Crohn1, e para fechar o diagnóstico, bem como definir o
melhor tratamento e controle da doença, necessitou se submeter ao
exame de ressonância magnética do abdome com contraste e
enterografia, cuja cobertura foi negada pela ré sob o fundamento de que
ele não se encontra dentro do rol de procedimentos e eventos em saúde
da Agência Nacional de Saúde. O autor, então, diante da emergência do
seu tratamento, decidiu realizá-lo, e assumiu o seu custo, em caráter
particular, no valor total de R$3.573,00 (três mil, quinhentos e setenta e
três reais), ensejando o ajuizamento da presente ação.
Com efeito, os contratos de assistência à saúde, firmados
entre particulares têm natureza aleatória e relevante finalidade social,
não podendo prevalecer a tese de que a cobertura para exames esteja

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restrita aos casos previstos no instrumento contratual, sob pena de
desequilibrar-se a avença em desfavor do consumidor aderente, que
ficaria, assim, privado de usufruir de qualquer procedimento decorrente
do avanço na medicina. Em contrapartida, em se tratando restrição dos
direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser previstas
expressamente nos contratos.
Pois bem, a exclusão de cobertura para a realização do
exame prescrito pelo médico, sob a singela alegação de que o
procedimento não está previsto no rol da ANS, mostra-se abusiva e
contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde.
Sobre a negativa de cobertura, baseada na ausência de
previsão contratual, já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça que:
“Incabível, portanto, a negativa de cobertura defendida
pela apelante com apoio na ausência de previsão contratual
para esse tipo de procedimento, posto que o acolhimento
desse raciocínio implicaria necessidade de sucessivos
aditamentos contratuais para incluir cada nova modalidade
terapêutica que se viesse a praticar graças ao avanço da
medicina, comportamento que, por certo, exporia o
consumidor
à
desvantagem
exagerada,
constituindo
cláusula abusiva passível de desconsideração, nos termos
do artigo 51, IV e XV do Código de Defesa do Consumidor”
(TJSP - Ap. no 994.07.038872-4 Rel. Des. GALDINO
TOLEDO JUNIOR 10a Câmara de Direito Privado j.
11/05/2010 v.u.).
Logo, se o contrato não restringe a cobertura da doença da
autora, sua interpretação deverá ser a mais favorável ao consumidor, de
acordo com o que estabelece o artigo 47, do Código de Defesa do
Consumidor.

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Importante mencionar que a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) publicou, em 02.08.11, a Resolução Normativa no
262, que passou a vigorar em 01.01.12, atualizando o seu rol de
procedimentos e incluindo a cobertura para cerca de 60 novos
tratamentos, dentre eles a tomografia especial “PET Scan”, usada no
diagnóstico de câncer.
Ademais, restou incontroverso nos autos a cobertura para a
doença que acometeu o autor, razão pela qual devem lhe ser garantidos
todos os procedimentos necessários para a efetividade do seu
tratamento, nos termos da Sumula 96, editada por este Egrégio Tribunal
de Justiça: “Havendo expressa indicação médica de exames associados
a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento.”
E, uma vez reconhecida a ilicitude da recusa, a restituição
integral do montante, comprovadamente despendido pelo autor com a
realização do exame, é medida de rigor, tal como constou da sentença,
contra qual, aliás, a recorrida não manifestou oposição.
O inconformismo do autor procede, pois ao contrário do que
constou da decisão recorrida, a recusa de cobertura amparada em
interpretação de cláusula contratual que há muitos anos vem sendo
declarada nula pelos Tribunais pátrios, constitui ato ilícito indenizável.
O dano propriamente dito extrapola a órbita do mero
dissabor, e se presume ante a natureza dos direitos envolvido (vida e
saúde).
Desta forma, a respeitável sentença de primeiro grau deve
ser reformada parcialmente, para condenar a ré ao pagamento de

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indenização por danos morais, no valor de R$10.000,00, acrescidos de
correção monetária a partir do arbitramento (Súmula no 362, do Colendo
Superior Tribunal de Justiça) e de juros contados do evento danoso
(Súmula no 54, do Colendo Superior Tribunal de Justiça).
Em razão da reforma da sentença, deverá a ré arcar com a
integralidade das verbas sucumbenciais e os honorários do patrono do
autor, que ora majoro para 15% sobre o valor da condenação, tal como
prevê o artigo 85 do Código de Processo Civil.
Diante do exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso, nos
termos supra.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
Relator