Tribunal: TJSP
Processo: 2021386-57.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Autora portadora de Osteartrose no joelho esquerdo e direito (CID M 17.1). Necessidade da realização de cirurgia de Artroplastia total nos joelhos. Cobertura negada pela ré.

Rol da ANS, como se tem reiteradamente decidido, contém a cobertura mínima apenas. Necessidade de resguardar o direito à vida.

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Autora portadora de Osteartrose no joelho esquerdo e direito (CID M 17.1). Necessidade da realização de cirurgia de Artroplastia total nos joelhos. Cobertura negada pela ré.

Rol da ANS, como se tem reiteradamente decidido, contém a cobertura mínima apenas. Necessidade de resguardar o direito à vida. Aplicabilidade da Sumula 102 do TJSP na espécie. R. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000227379
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2021386-57.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante MARIA DAS
DORES RODRIGUES SANTOS, é agravado AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS E ROSANGELA TELLES.
São Paulo, 31 de março de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2021386-57.2020.8.26.0000 -Voto no
2
Voto no 35406.
Agravo de Instrumento no 2021386-57.2020.8.26.0000
Agravante: Maria das Dores Rodrigues Santos
Agravada: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Juiz: Dr. Anderson Suzuki
Vara de Origem: 3a Vara Cível do Foro Regional de Santana
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer.
Plano de saúde. Tutela de urgência. Autora portadora de
Osteartrose no joelho esquerdo e direito (CID M 17.1).
Necessidade da realização de cirurgia de Artroplastia total nos
joelhos. Cobertura negada pela ré.
Rol da ANS, como se tem reiteradamente decidido, contém a
cobertura mínima apenas. Necessidade de resguardar o direito à
vida. Aplicabilidade da Sumula 102 do TJSP na espécie. R.
Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.
Cuida-se de agravo de instrumento tirado contra r.
decisão, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência
cumulada com danos morais, que indeferiu o pedido liminar, nos seguintes
termos:
"Vistos. 1) Deixo para apreciar o pedido de tutela de
urgência após a vinda da contestação aos autos. 2) Defiro à autora os benefícios
da justiça gratuita; anote-se. 3) CITE-SE o réu via postal para oferecer
contestação, no prazo de quinze (15) dias úteis, contados da juntada do
comprovante de entrega da carta, devidamente cumprido, aos autos do processo
digital. Não sendo contestada a ação, presumir-se-ão aceitos, como verdadeiros,
os fatos articulados na petição inicial (artigo 344 do CPC). Cumpra-se na forma e
sob as penas da Lei. Int."
Aduz a agravante, em síntese, que a negativa de
cobertura do procedimento cirúrgico é ilegal e afronta os princípios
consumeristas. Relata a necessidade de deferimento da tutela de urgência, pois

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2021386-57.2020.8.26.0000 -Voto no
3
padece de doença grave, conforme documentos acostados aos autos. Pleiteia a
concessão de liminar para imediata realização do procedimento cirúrgico.
O efeito ativo não foi concedido.
Contraminuta as fls. 50/62.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo de
admissibilidade do recurso, razão pela qual foi processado e está em condições
de julgamento.
Trata-se de ação através da qual a autora alega ter
sido diagnosticada como portadora de Osteartrose no joelho esquerdo e direito
extremamente grave (CID M 17.1), com indicação cirúrgica Artroplastia total nos
joelhos, com colocação de prótese, no Hospital Alvorada de Moema.
A ré negou a cobertura contratual, motivo pelo qual a
autora ingressou com a presente ação, pugnando por liminar, que não foi
concedida.
Insurge-se a autora.
Pois bem.
O recurso merece provimento.
A concessão da tutela liminar específica encontra-se
condicionada à presença dos pressupostos previstos no artigo 497, do Código de
Processo Civil, consistentes no provável direito do autor e existente perigo de
dano ou risco àquele resultado.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2021386-57.2020.8.26.0000 -Voto no
4
E, no caso, foi devidamente comprovada a firmação de
contrato de serviços médicos hospitalares. Diante disso, a negativa de custeio do
tratamento médico é descabida, sendo de responsabilidade da recorrida a prova
da não cobertura da doença.
Ademais, mostra-se abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, em conformidade com o
disposto na da Súmula no 102 do TJSP, que dispõe: “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS.”
Evidentes, neste caso, a probabilidade do direito da
agravada, diante da indicação médica da cirurgia (fls. 26 - autos principais) e em
virtude da patologia da qual foi acometida, segundo comprovado através dos
exames colacionados na petição inicial.
Portanto, fica deferida a tutela de urgência pretendida,
para determinar a cobertura pela ré de procedimento médico, materiais e
próteses necessários, de acordo com o pedido médico, a ser realizado no
Hospital Alvorada de Moema ou outro credenciado ao plano de saúde, no prazo
de 5 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a R$20.000,00.
Do exposto, dá-se provimento ao recurso.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator