Tribunal: TJSP
Processo: 1105493-81.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-08-14

Ementa:
AÇÃO CONDENATÓRIA COM PEDIDO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. Plano de Saúde. Pretensão da autora de ser ressarcida de procedimentos realizados particularmente. Sentença de procedência que gerou recursos de ambas as partes. A ré alegando que todas as despesas foram pagas, com exceção do tratamento de aplicação de botox, posto que, assim como nenhuma outra operadora, está obrigada a custear e que

Ementa:
AÇÃO CONDENATÓRIA COM PEDIDO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. Plano de Saúde. Pretensão da autora de ser ressarcida de procedimentos realizados particularmente. Sentença de procedência que gerou recursos de ambas as partes. A ré alegando que todas as despesas foram pagas, com exceção do tratamento de aplicação de botox, posto que, assim como nenhuma outra operadora, está obrigada a custear e que devem ser observados os procedimentos contratados a que a autora faz jus, bem como a rede credenciada para a realização dos procedimentos discutidos. Defende a obrigação de cobrir os custos médicos e hospitalares dentro dos limites e condições de cobertura estabelecidos no contrato. A autora pleiteando a procedência total da ação, para que todos os valores gastos com procedimentos negados pela ré lhe sejam ressarcidos, em especial os recibos no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil Reais), também referente aos procedimentos efetuados e que foram olvidados pelo sentenciante. Sentença que merece parcial modificação. Reembolso que deve se dar dentro dos limites do que gastaria a ré com o tratamento em local e com profissionais credenciados. Valor a ser reembolsado que será fixado por ocasião da liquidação de sentença, o que fica determinado. Pleito da autora em relação a nota fiscal no valor de R$ 5.000,00 que também deve obedecer o mesmo padrão a título de reembolso. Sentença parcialmente modificada. Sucumbência que se mantém conforme fixada, em respeito ao princípio da causalidade. Recursos parcialmente providos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
1
Apelação Cível n.o 1105493-81.2016.8.26.0100 São Paulo Voto n.o 39.860
PTS
Registro: 2020.0000642960
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1105493-81.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelada/apelante
ELIANE ABURESI.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte aos recursos. V.
U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente) e NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 6 de agosto de 2020
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1105493-81.2016.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 39860 – PTS 2/8
Voto no 39.860
Apelação Cível no 1105493-81.2016.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelantes e Apeladas: Eliane Aburesi e Amil Assistência Médica
Internacional LTDA.
AÇÃO CONDENATÓRIA COM PEDIDO DE REPARAÇÃO
DE DANOS MATERIAIS. Plano de Saúde. Pretensão da
autora de ser ressarcida de procedimentos realizados
particularmente. Sentença de procedência que gerou recursos
de ambas as partes. A ré alegando que todas as despesas foram
pagas, com exceção do tratamento de aplicação de botox, posto
que, assim como nenhuma outra operadora, está obrigada a
custear e que devem ser observados os procedimentos
contratados a que a autora faz jus, bem como a rede
credenciada para a realização dos procedimentos discutidos.
Defende a obrigação de cobrir os custos médicos e hospitalares
dentro dos limites e condições de cobertura estabelecidos no
contrato. A autora pleiteando a procedência total da ação, para
que todos os valores gastos com procedimentos negados pela ré
lhe sejam ressarcidos, em especial os recibos no valor de R$
5.000,00
(cinco
mil
Reais),
também
referente
aos
procedimentos efetuados e que foram olvidados pelo
sentenciante. Sentença que merece parcial modificação.
Reembolso que deve se dar dentro dos limites do que gastaria a
ré com o tratamento em local e com profissionais credenciados.
Valor a ser reembolsado que será fixado por ocasião da
liquidação de sentença, o que fica determinado. Pleito da
autora em relação a nota fiscal no valor de R$ 5.000,00 que
também deve obedecer o mesmo padrão a título de reembolso.
Sentença parcialmente modificada. Sucumbência que se
mantém conforme fixada, em respeito ao princípio da
causalidade. Recursos parcialmente providos.

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Trata-se de ação condenatória com pedido
de reparação de danos, advinda de seguro saúde interposta por ELIANE
ABURESI
em
face
de
AMIL
ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERNACIONAL LTDA, julgada procedente pela r. sentença de fls.
634/639, cujo relatório se adota, condenando a ré arcar com todos os
procedimentos de urgência a que a autora necessitar se submeter para
amenizar as dores sofridas em razão da neuralgia pós-herpética, inclusive
honorários médicos, em hospital credenciado, até alta médica definitiva,
bem como restituir o valor de R$ 27.555,00 (vinte e sete mil e quinhentos e
cinquenta e cinco centavos), que deverá ser corrigido desde o desembolso
e acrescido dos juros moratórios a contar da citação, extinguindo o feito,
nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condenou
ainda a ré no pagamento das custas, despesas processuais, bem como
honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação,
atualizada.
A autora interpôs embargos de declaração
(fls. 641/642), que foram rejeitados (fl. 643).
As partes apelaram.
A ré alegando que todas as despesas foram
pagas, com exceção do tratamento de aplicação de botox, ao qual de fato a
apelante e nenhuma outra operadora está obrigada a custear o
procedimento em questão. Esclarece que devem ser observados os
procedimentos contratados a que a autora faz jus, bem como a rede
credenciada para a realização dos procedimentos discutidos e como a

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própria autora confessou, tais diretrizes não foram observadas, uma vez
que o procedimento sequer é obrigatório pela agência reguladora do setor
ANS. Aduz que tem obrigação de cobrir os custos médicos e hospitalares
dentro dos limites e condições de cobertura estabelecidos no contrato.
Assim, pleiteia a improcedência total da ação (fls. 645/654). Recurso
preparado (fls. 655/656), respondido (fls. 673/680) e admitido.
A autora pleiteando a procedência total da
ação, para que todos os valores gastos com procedimentos negados pela ré
lhe sejam ressarcidos, em especial os recibos de fls. 615/616, no valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil Reais), também referente aos procedimentos
efetuados (fls. 659/667). Recurso preparado (fls. 668/670), respondido (fls.
680/688) e admitido.
É o relatório.
A autora interpôs a presente ação alegando,
em suma, que é titular de plano de saúde junto à ré. Prossegue dizendo que
foi diagnosticada com herpes na garganta e ouvido, que acabou por deixá-
la com sequela denominada neuralgia pósherpética. Afimou ter sido
internada, com urgência, com fortes dores no Hospital Nove de Julho,
sendo submetida a rizotomia de faceta cervical por radiofrequência, sendo
que referido procedimento foi integralmente coberto pela ré, inclusive com
o reembolso dos honorários médicos da equipe no montante de R$
25.000,00 (vinte e cinco mil reais). Em continuidade às tentativas de
amenizar a dor, a requerente foi submetida a aplicações de botox para

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inibir os nervos causadores das insuportáveis dores de cabeça que lhe
acometiam, conforme depreende-se do relatório médico que acostou. No
entanto, os resultados não foram tão satisfatórios, bem como a ré negou,
de forma verbal, o reembolso alegando que botox não faz parte das
coberturas contratadas. Asseverou que, inconformada com a resposta da
operadora de plano de saúde, entrou em contato com a ANS e questionou
sobre a obrigatoriedade de reembolso de tal despesa, através do protocolo
no 4719168, sendo a resposta positiva. Todavia, mesmo com a resposta da
ANS, a ré deveria reembolsar tal despesa, o que não ocorreu, tendo a
autora arcado com a conta de hospitais, laboratórios e médicos
credenciados no montante de R$ 2.580,00 (dois mil, quinhentos e oitenta
reais), ressalvando que a quantia de R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta
reais), de honorários médicos da aplicação, não foi objeto de pedido de
reembolso. Diante do insucesso das aplicações de botox, foi submetida
bloqueio de neurolítico de nervos cranianos no Hospital Sírio Libanês,
sendo que os honorários médicos do procedimento não foram
reembolsados pela ré, sob a alegação de que os médicos eram de livre
escolha e que referido plano de saúde não possui previsão para tanto. Tais
valores sequer foram contestados pela requerente, que os arcou de forma
particular, o que demonstra sua total boa-fé em pedir nessa demanda a
cobertura dos honorários nos procedimentos realizados em caráter de
urgência. Infelizmente, mesmo com a realização do procedimento, as dores
não cessaram, o que necessitou de consulta e orientação médica no Baptist
Health Internacional nos Estados Unidos, conforme opinião médica que
trouxe à colação. Arguiu que foi novamente internada no Hospital 9 de

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Julho, através do pronto socorro, em razão das fortes dores de cabeça,
sendo submetida a novo bloqueio de nervos, arcando com os honorários
médicos no valor de R$ 12.475,00 (doze mil quatrocentos e setenta e cinco
Reais), valores estes que foram negados pela ré, sob o argumento de trata-
se de médico livre escolha. Novo atendimento de urgência ocorreu em
10/06/2016, e nova negativa foi dada pela a requerida, dessa vez na quantia
de R$ 12.500,00 (doze mil e quinhentos Reais). Pugnou pela procedência
da demanda a fim de que a ré seja condenada a restituir os valores já
despendidos pela autora, no total de R$ 27.555,00 (vinte e sete mil Reais e
quinhentos e cinquenta e cinco centavos).
A sentença merece parcial modificação.
A autora pleiteia a idenização material do
quanto gastou com procedimentos que deveriam ser cobertos pela ré e não
o foram.
A ré, por sua vez, aduz cobertura para os
procedimentos, com exclusão do botox, uma vez que não é material
liberado pela ANS.
A questão aqui é a obrigatoriedade da ré
pagar todos os procedimentos realizados pela autora, ou não pagá-los.
Na realidade, nem ré e nem autora podem
pleitear todo o direito.
Têm elas parcial razão.
Explico.
Há notícia de que a autora teria realizado
procedimentos em locais não credenciados pela ré e que a ré teria indicado

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locais aptos a serem realizados os procedimentos.
Todavia, se indicou profissionais e ainda
assim a autora optou pela rede particular seja lá pelo motivo que for, deve
a ré reembolsá-la de acordo com o que gastaria com profissionais e locais
credenciados da sua rede.
Aliás, deve ser sublinhado que a ré não
sofrerá nenhum prejuízo ao reembolsar a autora dentro desse parâmetro,
tendo em vista que se ofereceu a ela profissionais e local capacitados,
tivesse a autora os escolhido, os gastos integrais também seriam de inteira
responsabilidade da ré.
Assim é que o justo e correto, repito, é que
ela reembolse o valor que seria desembolsado com os profissionais
credenciados, não sendo correta a negativa.
Observo que a própria autora dá notícia de
que a ré deu cobertura total em procedimento realizado em hospital da rede
credenciada, ou seja, mais um motivo para corroborar o deslinde da causal,
tal qual restou aqui definido.
No que se refere ao valor das notas
constantes às fls. 615/616, também deverá seguir o mesmo padrão de
reembolso.
Portanto, fica modificada parcialmente a
sentença nos termos expostos, mantendo-se a sucumbência tal qual
lançada, em respeito ao princípio da causalidade, determinando-se, ainda,

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que a apuração dos valores a serem pagos se dê em fase de liquidação de
sentença.
Ante o exposto, dou parcial provimento aos
recursos, com determinação.

FÁBIO QUADROS
Relator