Tribunal: TJSP
Processo: 2180841-58.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Luiz Antonio Costa
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Insurgência contra decisão que concedeu a tutela de urgência – Aplicação do prazo de carência de 24 horas - Inteligência do art. 12, V, "c", c/c art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998 – Passada carência de 24h, operadora tem dever de cobrir internação necessária para atendimento de emergência (Lei no 9.656/1998 12 V "c") –

Ementa:
Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Insurgência contra decisão que concedeu a tutela de urgência – Aplicação do prazo de carência de 24 horas - Inteligência do art. 12, V, "c", c/c art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998 – Passada carência de 24h, operadora tem dever de cobrir internação necessária para atendimento de emergência (Lei no 9.656/1998 12 V "c") – Limitação de internação às doze primeiras horas contrária à Lei (Resolução no 13/1998 do Consu, súmula 302 do STJ) – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001033673
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2180841-58.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante
CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO, é agravado LAURI DA SILVA
CASTRO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente), MIGUEL BRANDI E LUIS MARIO GALBETTI.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
LUIZ ANTONIO COSTA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2180841-58.2020.8.26.0000 - São Paulo - Voto no 20/43735
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Voto no 20/43735
Agravo de Instrumento no 2180841-58.2020.8.26.0000
Comarca: São Paulo
Agravante: Centro Trasmontano de São Paulo
Agravado: Lauri da Silva Castro
Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Ação de
Obrigação de Fazer – Insurgência contra decisão que
concedeu a tutela de urgência – Aplicação do prazo de
carência de 24 horas - Inteligência do art. 12, V, “c”, c/c art.
35-C, I, da Lei n. 9.656/1998 – Passada carência de 24h,
operadora tem dever de cobrir internação necessária para
atendimento de emergência (Lei no 9.656/1998 12 V “c”) –
Limitação de internação às doze primeiras horas contrária à
Lei (Resolução no 13/1998 do Consu, súmula 302 do STJ) –
Recurso improvido.
Recurso de Agravo, na modalidade de Instrumento,
interposto contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer que
concedeu a tutela de urgência para determinar à parte Agravante a
adoção das necessárias providências para garantir o atendimento médico
hospitalar ao Agravado.
Recorre a Agravante afirmando que o plano prevê carência.
Aduz que o atendimento de emergência é limitada às 12 primeiras horas
de atendimento. Invoca o equilíbrio atuarial do contrato. Pede a redução
da multa cominatória. Pede o efeito suspensivo.
Em sede de cognição inicial, neguei o efeito suspensivo e
determinei a intimação da parte contrária para manifestação.
Informações prestadas pelo juízo a quo (fls. 178/179).

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Não houve resposta.
Foi desprovido Agravo Interno interposto contra a decisão
monocrática que negou o efeito suspensivo ao recurso.
É o relatório.
A decisão merece ser mantida.
O art. 300 do CPC/2015, ao dispor sobre a tutela de
urgência, determina que a sua concessão depende da probabilidade do
direito e do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.
A Lei n. 9.656/98 impõe 180 dias de carência para os
chamados procedimentos eletivos, ou seja, aqueles por cuja realização o
usuário pode aguardar, e de apenas 24 horas para os procedimentos de
urgência (art. 12, V, “c” c/c art. 35-C inc. I da Lei no 9.656/1998), o que
se verifica nos autos.
No caso em questão, é incontroverso que a internação se
deu em regime de urgência/emergência.
Pois bem.
Embora o plano de saúde não seja mais considerado mero
seguro em razão da regulamentação específica, continua a ser contrato
(relativamente) aleatório, cabendo à operadora arcar com o risco e ao
beneficiário pagar preço fixo.

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Ainda que aleatório, deve haver uma certa equivalência
entre as prestações, daí a possibilidade de elevação do preço por faixa
etária, por exemplo. A carência também tem por propósito manter a
comutatividade das prestações de cada parte do contrato, impedindo que
beneficiários que contrataram plano de saúde recentemente usem
procedimentos de alto valor sem que, antes, tenham contribuído
minimamente com as operadoras.
Por servir à preservação da saúde e da vida, aos quais o
beneficiário tem direitos fundamentais, entende-se justo que, na medida
de sua aleatoriedade, ou seja, na medida em que não tenham poder sobre
a necessidade do procedimento ou tratamento, os beneficiários de
planos de saúde tenham direito a procedimentos caros, ainda que não
tenham contribuído por muito tempo com as operadoras, visto que estas
contam com as contraprestações pecuniárias de muitos outros usuários
de planos de saúde, contribuintes há mais tempo.
Assim, a Lei impõe 180 dias de carência para os chamados
procedimentos eletivos, ou seja, aqueles por cuja realização o usuário
pode aguardar, e de apenas 24 horas para os procedimentos de
emergência, em que o beneficiário corre risco de lesão irreparável (art.
12 inc. V “b” c/c art. 35-C inc. I da Lei no 9.656/1998).
Nesse sentido a ratio do STJ em caso semelhante, decidido
anteriormente à inclusão do art. 35-C na Lei no 9.656/1998, no qual se
entendeu que a carência busca afastar tão somente procedimentos
previsíveis, mas não aqueles necessários, verdadeiramente aleatórios,
sobre os quais o beneficiário nada pode fazer:

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“Penso que o limite mínimo de tempo estipulado no
contrato de adesão (...) tem por objetivo impedir que o
novo associado, sem aguardar um período mínimo de
tempo, desde logo passe a usar e dispor dos serviços
oferecidos
pela
empresa
estipulante,
com
um
comportamento preordenado para lançar despesas com
procedimentos de saúde já previstos e possivelmente
programados, sem que tenha contribuído com um mínimo
para gozar do benefício contratado, nem manifestado sua
efetiva e continuada adesão ao contrato. “Quando o caso
é de urgência, como esse de que se trata, e absolutamente
contrário à vontade do segurado, que foi vítima de
acidente de trânsito, tenho que o prazo de carência não
prevalece”. (REsp no 222.339/PB, Rel. Min. Ruy Rosado
Aguiar, j. em 28.06.2001 pela 3a Turma em v. u.,
sublinhei).
Daí também o enunciado 302 do STJ, que proíbe às
operadoras de plano de saúde limitar o tempo de internação, uma vez
que “o consumidor não tem como prever quanto tempo durará a sua
recuperação”, como diz o Relator no julgamento que gerou o enunciado
(REsp 251.024/SP, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, j. em
27.09.2000 pela Segunda Seção).
Ao regulamentar a emergência, o Consu, antecessor da
ANS, expediu a Resolução n. 13/1998, dispondo seu art. 3o § 1o que:
“No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o

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atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos
períodos de carência, este deverá abranger cobertura
igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento
ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para
internação”.
O art. 2o, por sua vez, prevê que
“O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência
e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do
atendimento”.
Assim, embora a Lei garanta ao beneficiário do plano de saúde
o direito ao atendimento a emergência, o Consu, ao regulamentar a Lei,
restringiu exageradamente esse mesmo direito, limitando-o às doze
primeiras horas de atendimento, contrariando frontalmente a “ratio” que
estrutura a carência e o equilíbrio das prestações da operadora e do
beneficiário no plano de saúde, descabendo portanto aplicar a
Resolução. Nesse sentido também o seguinte entendimento do Tribunal
da Cidadania, proferido em caso que cuidou indiretamente da Resolução
no 13 do Consu:
“3. Não fosse a falta de cumprimento dos pressupostos de
admissibilidade do presente recurso especial, ainda assim não
prosperaria a pretensão da recorrente no sentido de limitar a
indenização por danos materiais ao que foi despendido
apenas nas primeiras doze horas de tratamento da
emergência, mediante aplicação da citada resolução, tendo

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em vista o disposto na súmula 302 do STJ: 'É abusiva a
cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a
internação hospitalar do segurado'” (AgRg no REsp
1197029/CE, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, j. em 16.11.2010
pela 4a T.).
Assim também precedente mais recente, que confirma que o e.
STJ continua a esposar esse entendimento:
“5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da
contratação
conjunta
dos
segmentos
de
atendimento
ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação
de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço
de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial,
permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o
atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação
hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo” (REsp
1764859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. em
06.11.2018 pela 3a T.).
Assim, por entender que a Res. n. 13/1998 do Consu restringe
exageradamente o direito conferido à Lei ao beneficiário do plano de
saúde, deixo de aplicá-la.
A multa também se mostra adequada e proporcional, eis que se
trata de questão relativa à integridade física e à saúde de paciente. Sendo
assim, a multa não pode ter valor baixo, uma vez que tal condição não

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seria hábil a cumprir seu desiderato coercitivo.
Isso posto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso.
Luiz Antonio Costa
Relator