Tribunal: TJSP
Processo: 1002279-66.2018.8.26.0274
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-27
Data de publicação: 2020-03-27

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Beneficiário menor portador de Síndrome de Asperger, que faz parte do espectro autista – Terapia pelo método ABA – Negativa de cobertura integral do tratamento – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – A ré não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua rede

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Beneficiário menor portador de Síndrome de Asperger, que faz parte do espectro autista – Terapia pelo método ABA – Negativa de cobertura integral do tratamento – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – A ré não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua rede credenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000221085
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1002279-66.2018.8.26.0274, da Comarca de Itápolis, em que é apelante SÃO
FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA, são
apelados LORENZO TELES SALGADO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e
BEATRIZ DE SOUZA TELES SALGADO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 27 de março de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002279-66.2018.8.26.0274 -Voto no 19.092
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1002279-66.2018.8.26.0274
Comarca:
Itápolis (1a Vara)
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde S/C Ltda.
Apelado: Lorenzo Teles Salgado (menor)
Juiz:
Vinicius Gonçalves Porto Nascimento
Voto n. 19.092
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Beneficiário menor portador de
Síndrome de Asperger, que faz parte do espectro autista Terapia
pelo método ABA Negativa de cobertura integral do tratamento
Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser
excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos
necessários à cura A ré não provou que oferece o método de
atendimento prescrito na sua rede credenciada, de maneira que, até
que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do
tratamento prescrito - Recurso desprovido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, alegando o autor,
menor impúbere (nascido em 06/09/2011), beneficiário de plano de saúde da
requerida, que é portador de Síndrome de Asperger (CID-10 F84.5), que faz
parte do espectro autista, havendo prescrição médica para tratamento com
Psicoterapia de Linha Cognitivo Comportamental (Teoria da Mente e cérebro
social) e terapia ocupacional (integração sensorial e AVDs), havendo a recusa
da requerida, sob o argumento de não cobertura, pela ausência de previsão no
Rol da ANS, pleiteando seja a ré compelida à cobertura integral do
tratamento, sem limitação de sessões, bem como pagamento de indenização
por dano moral no valor de R$ 10.000,00.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou procedente a
ação, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, condenando

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a ré a fornecer o tratamento na forma indicada pelo médico assistente, qual
seja, psicoterapia de linha cognitivo comportamental (teoria e mente e cérebro
social) e terapia ocupacional (integração sensorial e AVD's) pelo tempo
necessário, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00
pelo descumprimento, arcando ainda com o pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (fls. 609/615).
O requerido apelou afirmando que não nega que o
apelado necessita de tratamento com psicólogo e terapeuta ocupacional,
decorrendo sua negativa das abordagens pleiteadas, não sendo a abordagem
pelo método ABA a única recomendada, sendo lícita a exclusão contratual,
ressalvando ainda que não há comprovação que tais tratamentos sejam
superiores aos já oferecidos pela apelante, não havendo obrigação da
operadora que os serviços oferecidos sejam de determinada abordagem, bem
como deve ser respeitado os limites de sessões estabelecidos pelas partes no
contrato, e é totalmente indevida a cobertura do serviço por profissionais
particulares, requerendo a reforma (fls. 620/635).
Foram apresentadas contrarrazões sustentando-se a
manutenção da sentença (fls. 639/645).
A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento
do recurso (fls. 658/663).
É o Relatório.
O autor, beneficiário de Plano de Saúde Individual, foi
diagnosticado com Síndrome de Asperger (CID-10 F84.5), que é "um
transtorno neurobiológico enquadrado dentro da categoria Transtornos do
Neurodesenvolvimento, de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-V). Afeta a forma como as pessoas percebem o

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mundo e interagem com outras pessoas. Trata-se de um dos perfis ou
espectro de autismo, o chamado Transtorno do Espectro Autista (TEA)"1,
havendo prescrição médica para o nas áreas de Psicoterapia de linha
cognitivo comportamental (Teoria da Mente e cérebro social) e terapia
ocupacional (integração sensorial e AVDs), além de suporte escolar com
flexibilização curricular (fls. 21).
A requerida afirma inexistir recusa, mas alega que o
tratamento deve ser feito nos limites contratuais, não havendo cobertura de
abordagem pelo Método ABA, o que evidencia a resistência à pretensão.
Inicialmente, deve-se salientar que o Superior Tribunal
de Justiça pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469, SEGUNDA
SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010).
O mesmo Tribunal Superior tem entendimento que: “o
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não
que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia
está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples
fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que
instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em
15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265), bem como que: “se o contrato de plano
de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser
excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito” (AgRg no
1 <https://www.vittude.com/blog/sindrome-de-asperger/>. Acesso em 25.03.2018.

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AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011).
Este Tribunal de Justiça firmou entendimento, conforme
a Súmula n. 102 que: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS".
Não se comprovou que o plano do autor exclua o
tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos todos os
procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura, sendo
inválidas ainda as limitações relacionadas ao número de sessões da terapia,
uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente.
Nesse sentido, ainda, o entendimento desta C. Corte:

1042681-69.2017.8.26.0002
Classe/Assunto: Apelação / Planos de Saúde
Relator(a): Elói Estevão Troly
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 1a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 20/03/2018
Data de publicação: 20/03/2018
Data de registro: 20/03/2018
Ementa: Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor diagnosticado com
'transtorno de espectro autista - autismo infantil'. Recusa da operadora do plano de saúde na
cobertura de tratamento por meio de 'terapia intensiva pelo método ABA' - terapias
multidisciplinares. Ré alega que não dispõe de profissional com especialização necessária para
atender o recorrido, bem como ausência da terapia solicitada no rol da ANS. Negativa
indevida. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Danos morais caracterizados. Obrigação e
Indenização mantidas. RECURSO DESPROVIDO

1020663-43.2016.8.26.0114
Classe/Assunto: Apelação / Planos de Saúde
Relator(a): Claudio Godoy
Comarca: Campinas
Órgão julgador: 1a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 12/03/2018
Data de publicação: 12/03/2018
Data de registro: 12/03/2018

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Ementa: Plano de saúde. Paciente portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista). Negativa
de atendimento psicológico (método ABA), atendimento fonoaudiológico (método ABA) e
terapia
ocupacional
(integração
neurosensorial).
Ausência
de
caráter
experimental.
Abusividade. Dever de cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido.

1005723-13.2016.8.26.0037
Classe/Assunto: Apelação / Planos de Saúde
Relator(a): Carlos Alberto de Salles
Comarca: Araraquara
Órgão julgador: 3a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 27/02/2018
Data de publicação: 27/02/2018
Data de registro: 27/02/2018
Ementa: PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO ABA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO.
Sentença de procedência, condenada a ré a custear o tratamento médico na Clínica Panda,
indicada pelo médico do autor, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).
Irresignação da ré. 1. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Desnecessidade de provas
requeridas (art. 370, § ú., CPC). Suficiência das provas documentais apresentadas. Ausência
de violação ao artigo 5o, inciso LV, da Constituição Federal. 2. Tratamento de autismo. Método
ABA. Impossibilidade de exclusão da cobertura do tratamento. Súmula 102 deste Tribunal.
Ausência de comprovação de profissionais capacitados na rede credenciada, para aplicação do
método indicado. Limitação de reembolso. Descabimento. Cláusula contratual limitativa não
expressa, abusiva ao consumidor (arts. 51, IV, e 54, §4o, CDC). Reembolso integral. Sentença
mantida. Sucumbência recursal (art. 85, §11, CPC). Recurso desprovido
1029018-08.2017.8.26.0114
Classe/Assunto: Apelação / Planos de Saúde
Relator(a): Moreira Viegas
Comarca: Campinas
Órgão julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 21/02/2018
Data de publicação: 22/02/2018
Data de registro: 22/02/2018
Ementa: PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno espectro autista - Prescrição
médica de sessões de psicoterapia (método ABA), terapia ocupacional, fonoterapia e
acompanhamento psiquiátrico semestral - Negativa de cobertura - Restrição contratual
alegada - Inadmissibilidade Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no
9.656/98 - Abusividade de cláusula reconhecida - Necessidade do paciente incontroversa
Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC - Cobertura devida Exclusão contratual
que afrontaria a própria função social do contrato de plano de saúde Preliminar afastada-
Sentença mantida- Recurso desprovido
Conforme a literatura médica, o autismo "é um transtorno
invasivo do desenvolvimento, e seu quadro comportamental é composto
basicamente de quatro manifestações: déficits qualitativos na interação social,
déficits na comunicação, padrões de comportamento repetitivos e

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estereotipados e um repertório restrito de interesses e atividades. Somando-se
aos sintomas principais, crianças autistas freqüentemente apresentam
distúrbios comportamentais graves, como automutilação e agressividade em
resposta às exigências do ambiente, além de sensibilidade anormal a
estímulos sensoriais. Apesar de décadas de pesquisas e investigações, a
etiologia do autismo permanece indefinida, pois se trata de um distúrbio
complexo e heterogêneo com graus variados de severidade".2
A criança autista necessita de tratamento especializado,
com equipe multidisciplinar, sendo os métodos mais conhecidos e utilizados,
além de outros como Método Padovam, Método Floortime, Método Son-
Rise, Método Montessoriano3 o: 4
TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related
Communication Handcapped Children): é um programa estruturado
que combina diferentes materiais visuais para organizar o ambiente
físico através de rotinas e sistemas de trabalho, de forma a tornar o
ambiente mais compreensível, esse método visa à independência e o
aprendizado.
PECS (Picture Exchange Communication System) é um método de
comunicação alternativa através de troca de figuras, é uma
ferramenta valiosa tanto na vida das pessoas com autismo que não
desenvolvem a linguagem falada quanto na vida daquelas que
apresentam dificuldades ou limitações na fala.
ABA
(Applied
Behavior
Analysis)
ou
seja,
analise
comportamental aplicada que se embasa na aplicação dos
princípios fundamentais da teoria do aprendizado baseado no
condicionamento operante e reforçadores para incrementar
comportamentos
socialmente
significativos,
reduzir
comportamentos indesejáveis e desenvolver habilidades. Há
várias
técnicas
e
estratégias
de
ensino
e
tratamento
comportamentais associados a analise do compormentamento
aplicada que tem se mostrado útil no contexto da intervenção
incluindo (a) tentativas discretas, (b) análise de tarefas, (d)
ensino incidental, (e) análise funcional.
2 <http://www.jped.com.br/conteudo/08-84-06-487/port.asp?cod=1884>. Acesso em 27/09/2016.
3 <http://autismo-net.blogspot.com.br/p/conhecendo-os-metodos.html>.Acesso em 27/09/2016.
4 <http://www.ama.org.br/site/tratamento.html>.Acesso em 27/09/2016.

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Não se cuidam na espécie de tratamentos "alternativos"
ou "experimentais", mas de métodos específicos, reconhecidos pela
Comunidade
Médica
para
conferir
melhor
qualidade
de
vida
e
desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de
profissionais sem interação e experiência sobre o autismo.
Consoante o perito judicial "o método ABA é
considerado padrão ouro na literatura médica mundial e também no
Ministério da Saúde para o atendimento de crianças com TEA" (fls.574),
aduzindo na resposta aos quesitos do Ministério Público que o o tratamento a
ser dispensado ao menor "é a terapia pelo método ABA (Análise do
Comportamento Aplicada) e que o profissional adequado para atender as
necessidades do autor é "uma terapêuta (psicóloga, fonoaudióloga ou
terapeuta ocupacional) com formação e certificação em Análise do
Comportamento Aplicada (ABA) (fls.575).
A ré não provou que oferece o método de atendimento
prescrito na sua Rede credenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve
arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito, e sem limite de
sessões, por ser abusiva qualquer cláusula que restrinja a integralidade de
cobertura do tratamento (art. 51, IV, CDC).
Os Enunciados das Jornadas da Saúde do CNJ elaborados
a partir da colaboração de inúmeros profissionais e instituições, inclusive
representantes das Operadoras dos Planos de Saúde, são meramente
orientadores, não se sobrepondo ao entendimento consolidado do Superior
Tribunal de Justiça.
Assim, deve ser mantida a r. sentença pelos seus
judiciosos fundamentos, inclusive quanto ao pagamento de indenização por

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dano moral, não impugnado no presente recurso.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso,
majorando-se a verba honorária para R$ 2.500,00, nos termos do art. 85, §
11, do CPC/2015.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
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