Tribunal: TJSP
Processo: 1028579-05.2017.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-12
Data de publicação: 2020-05-12

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – REVISÃO DE CONTRATO E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS – Autor que impugna reajustes por mudança de faixa etária aplicados ao seu benefício aos 61 e 66 anos de idade, reputados abusivos – Contrato individual antigo e não adaptado – Requisitos elencados no REsp 1.568.244-RJ, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva que foram efetivamente atendidos, na medida em que

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – REVISÃO DE CONTRATO E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS – Autor que impugna reajustes por mudança de faixa etária aplicados ao seu benefício aos 61 e 66 anos de idade, reputados abusivos – Contrato individual antigo e não adaptado – Requisitos elencados no REsp 1.568.244-RJ, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva que foram efetivamente atendidos, na medida em que a avença trouxe expressa previsão contratual de todas as faixas etárias e respectivos índices, distribuídos de forma a não elevar demasiadamente o preço para a última categoria ou a mensalidade dos segurados idosos – Maiores percentuais destinados aos segurados com 56 anos de idade e 18 anos, a evidenciar que houve divisão do risco e ônus do contrato – Distribuição do risco que atende ao que os Nobres Ministros do STJ chamaram de 'princípio da solidariedade intergeracional' – Sentença reformada, neste tocante - Recusa de cobertura sob a justificativa de que os exames e procedimentos não estariam cobertos pelo seguro saúde contratado, o qual não fora adaptado à Lei no 9.656/98 que não pode ser aceita – Não obstante declaração de inconstitucionalidade dos artigos 10, parágrafo 2o e 35-E da Lei 9.656/98 em recente pronunciamento do Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade 1.931, não há como afastar a aplicabilidade da Lei no 9.656/98 ao contrato do autor, bem como a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, norma de ordem pública e de aplicação imediata - Questão já pacificada pela Súmula 100 deste E. Tribunal de Justiça - Dever de a ré custear as despesas médicas elencadas – Sucumbência recíproca configurada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000332752
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1028579-05.2017.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que é apelante
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelado ANDRE JOSE NEUMANN
KALMAN.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente sem voto), ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA
RODRIGUES.
São Paulo, 12 de maio de 2020.
ANGELA LOPES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1028579-05.2017.8.26.0564 -Voto no 9155
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VOTO No 9155
Apelação n. 1028579-05.2017.8.26.0564
Origem: 6a Vara Cível da Comarca de São Bernardo do Campo
Juiz: Dr. Edson Nakamatu
Apelante: SUL AMÉRICA SAÚDE S/A
Apelado: ANDRÉ JOSÉ NEUMANN KALMAN
PLANO DE SAÚDE
REVISÃO DE CONTRATO E
RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS Autor que
impugna reajustes por mudança de faixa etária aplicados ao seu
benefício aos 61 e 66 anos de idade, reputados abusivos Contrato
individual antigo e não adaptado Requisitos elencados no REsp
1.568.244-RJ, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva
que foram efetivamente atendidos, na medida em que a avença
trouxe expressa previsão contratual de todas as faixas etárias e
respectivos índices, distribuídos de forma a não elevar
demasiadamente o preço para a última categoria ou a mensalidade
dos segurados idosos
Maiores percentuais destinados aos
segurados com 56 anos de idade e 18 anos, a evidenciar que houve
divisão do risco e ônus do contrato Distribuição do risco que
atende ao que os Nobres Ministros do STJ chamaram de 'princípio
da solidariedade intergeracional' Sentença reformada, neste
tocante - Recusa de cobertura sob a justificativa de que os exames
e procedimentos não estariam cobertos pelo seguro saúde
contratado, o qual não fora adaptado à Lei no 9.656/98 que não
pode ser aceita Não obstante declaração de inconstitucionalidade
dos artigos 10, parágrafo 2o e 35-E da Lei 9.656/98 em recente
pronunciamento do Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de
Inconstitucionalidade 1.931, não há como afastar a aplicabilidade
da Lei no 9.656/98 ao contrato do autor, bem como a aplicação do
Código de Defesa do Consumidor, norma de ordem pública e de
aplicação imediata - Questão já pacificada pela Súmula 100 deste
E. Tribunal de Justiça - Dever de a ré custear as despesas médicas
elencadas Sucumbência recíproca configurada RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO
Trata-se de ação proposta por ANDRE JOSE NEUMANN
KALMAN em face de SUL AMÉRICA SAÚDE S/A, objetivando a revisão de seu contrato
de plano de saúde, com ressarcimento de despesas médicas e dos valores pagos a
maior a título de mensalidade.
Para tanto, argumenta ter sofrido abusivos reajustes em seu
contrato de plano de saúde a partir de seus 60 anos de idade, bem como reclama ter

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havido negativa de cobertura para diversos exames, procedimentos e honorários
cirúrgicos, pelo que desembolsou a quantia de R$ 19.605,82. Pede a nulidade das
cláusulas reputadas abusivas, bem como repetição dos valores indevidamente pagos.
Sobreveio sentença de seguinte dispositivo:
“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a presente ação movida por ANDRE JOSE NEUMANN KALMAN em face de SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE , nos termos do art. 487, inciso I, do
Código de Processo Civil, para o fim de declarar a nulidade dos reajustes praticados
após os 60 (sessenta) anos de idade, bem como no período de 2005 a 2017, devendo
ser aplicado somente os reajustes anuais permitidos pela ANS e, por consequência,
condeno a ré ao pagamento dos valores cobrados a maior, respeitada a prescrição
trienal, o que será apurado em fase de liquidação. Condeno ainda a ré ao pagamento de
19.605,82 (dezenove mil, seiscentos e cinco reais e oitenta e dois centavos), a título de
indenização por dano material, corrigido pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo a partir de cada desembolso e juros a contar da citação.
Torno definitiva a tutela de fls. 277/280.
Como decaiu da maior parte do pedido, condeno a ré ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em
10% do valor da condenação, com fulcro no art. 85, §2° e 14o, do NCPC.” (fls. 506/561).
Apela a ré, sustentando, em síntese, a legalidade da
mudança de preço segundo as faixas etárias, destacando terem sido atendidos todos os
requisitos previstos no REsp. no 1.568.244-RJ. Destaca ausência de previsão de
cobertura dos tratamentos e exames pleiteados, observando tratar-se de contrato antigo
e não adaptado. Insiste na improcedência da demanda (fls. 518/534).
Recurso processado e respondido a fls. 550/561.
É o relatório.
Cuida-se de ação movida por André José Neumann Kalman
contra a seguradora ré.

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Para tanto, argumentou que firmou contrato com a ré em
1998, certo que vem sofrendo reajustes abusivos a partir de seus 60 anos de idade,
especificamente aos 61 e 66 anos de idade.
Apontou a incidência de índice de reajuste de 33,016%
quando completou 61, e 36,75%, aos seus 66, em afronta ao estatuto do idoso.
Não bastasse, deduziu ter sofrido abusiva negativa de
cobertura de exames e procedimentos, em desacordo com o rol da ANS e legislação
vigente.
Reclamou,
outrossim,
não
ter-lhe
sido
garantido
o
reembolso integral de honorários médicos de procedimento cirúrgico realizado, embora a
ré houvesse aprovado a cobertura integral do procedimento.
Pois bem.
Tudo considerado, o recurso da ré comporta parcial
acolhimento.
a) Dos reajustes por mudança de faixa etária:
Razão assiste à ré a respeito da licitude do critério de
reajustamento do contrato por mudanças de faixa etária, não cabendo, a princípio, a
decretação de nulidade de cláusula que o prevê.
Todavia, é certo que existem requisitos a serem seguidos
para que haja sua efetiva aplicação, em atenção aos direitos do consumidor e princípios
que regem as relações contratuais, sendo certo que tais critérios foram pormenorizados
quando da lavratura do acórdão prolatado a respeito do tema repetitivo 925, ao qual foi
afetado o REsp 1.568.244-RJ, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Referido recurso foi julgado em 14/12/2016 e restou assim
ementado:

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“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE
INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR
MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO.
PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE.
NÃO
CARACTERIZAÇÃO.
EQUILÍBRIO
FINANCEIRO-ATUARIAL
DO
CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de
assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no
contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de
reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV,
da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme
a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo
(regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra
atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são
geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco
assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior
equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em
grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada
paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de
atenção à saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não
ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu
o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra
idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando,
assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente
mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio
perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de
saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou
antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a
discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores

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diferenciados
em
razão
da
idade",
apenas
inibe
o
reajuste
que
consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem
pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo
contrato.
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das
contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser
observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem
aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem
em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as
cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado
que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última
categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua
permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos
governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é,
aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da
Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas,
quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da
legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as
diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato
(novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as
regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a
observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a
última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis)
vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a
variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou
seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a
partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a
observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado
para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a
primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder
ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde
por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos,
deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e
razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente,

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a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem
como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa
comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da
atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade
privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde
(SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela
operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do
usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos
termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e
razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do
consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de
cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de
mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de
faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam
observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e
(iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que,
concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o
consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de
preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de
barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do
plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a
onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de
reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da
autora.
12. Recurso especial não provido.” (STJ - REsp 1568244 / RJ Ministro
Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva j. 14/12/2016)
No caso dos autos, há contrato celebrado em 1998, tratando-
se, pois, de contrato antigo e não adaptado, pelo que incide, “in casu”, a hipótese
descrita no tópico 7, iii, “a” da ementa acima transcrita:

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“a) No tocante aos contratos antigos e não
adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada
em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato,
respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas
da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as
diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS.”
Eis os índices de variação de preço, faixa a faixa,
constantes do contrato:
FAIXA ETÁRIA
PLANO
EXECUTIVO
Até 17 anos
0
De 18 a 45 anos
58,47%
De 46 a 55 anos
30,83%
De 56 a 60 anos
56,75%
De 61 a 65 anos
33,02%
De 66 a 70 anos
36,76%
71 anos
39,25%
(fl. 354).
A análise dos reajustes por faixa etária aplicados ao
contrato do autor, em cotejo com as normas estabelecidas pelo REsp 1568244 / RJ,
evidencia não serem estes abusivos, vez que preenchem todos os requisitos
autorizadores de sua incidência. Nota-se que todos os índices estão claramente
previstos em contrato, expressos em percentual, bem como não estão
concentrados nas últimas faixas etárias, em especial àquelas destinadas aos
idosos.
E embora isoladamente pareçam os índices elevados, nota-
se que estes atendem ao que os Nobres Ministros do STJ chamaram de 'princípio da
solidariedade intergeracional', tendo havido significativo reajustamento tanto para
pessoas mais jovens, aos 18 anos, por exemplo, quanto a outras, mais maduras, aos 56
anos de idade, pelo que não caberia falar em discriminação ao idoso, demonstrada, pois,

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a distribuição do risco do contrato, a permitir sua sobrevivência, como um todo.
Equivale dizer que a aplicação de reajustes aos mais jovens
em índice superior a outros grupos de segurados demonstra a busca de certo equilíbrio,
a não onerar em demasia uma ou outra faixa etária, distribuindo-se, sim, os gastos a
outras camadas de consumidores.
Por fim, anota-se que embora o contrato traga previsão de
cálculo do prêmio em Unidades de Serviços, é certo que os reajustes em decorrência da
mudança das faixas etárias vieram expressas, em sequência, em percentuais, pelo que
descabe, da mesma forma, perquirir acerca de sua nulidade.
b) Do reembolso de despesas médicas:
O autor reclama ter havido negativa de cobertura dos
seguintes exames e procedimentos, todos realizados em estabelecimentos devidamente
conveniados:
1 - Tomografia de coerência óptica, conforme nota fiscal no
313866 no valor de R$ 374,40, emitido pelo prestador Fleury S/A em 01/10/2015;
2 - Manometria Esofagica, conforme nota fiscal no 6392005
no valor de R$ 1.383,34, emitido pelo prestador Hospital Albert Einsten em 02/09/2015;
3 - Impedâncio-pHmetria Esofágica, conforme nota fiscal no
330914 no valor de R$ 1.544,00, emitido pelo prestador Fleury S/A em 01/10/2015;
4 - Tomografia de Coerência Óptica
Olho Direito,
conforme nota fiscal no 342583 no valor de R$ 495,20, emitido pelo prestador Fleury S/A
em 18/08/2016;
5 - Exames laboratoriais, conforme nota fiscal no 346362 no
valor de R$ 1.025,60, emitido pelo prestador Fleury S/A em 29/07/2016;
6 - Biometria Ultrassônica, conforme nota fiscal no 355938
no valor de R$ 227,50, emitido pelo prestador Fleury S/A em 03/02/2017;
7 - Tomografia Vasos Angiotomografia Coronaria, conforme
nota fiscal no 8189599 no valor de R$ 3.017,07, emitido pelo prestador Hospital Albert
Einsten em 07/03/2017;
8 - Honorários médicos, referente a cirurgia realizada em

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24/07/2017, conforme nota fiscal de no 00002662 no valor de R$ 11.538,71, emitido pela
empresa Serviços Médicos Dr Eduardo Carrera S/S Ltda.
A respeito do reembolso dos honorários médicos, pontuou
que primeiramente a ré aprovou o procedimento, sem ressalvas, para, após a formulação
do pedido de reembolso, negar-se ao pagamento de parte das despesas, no valor de R$
11.538,71.
As negativas foram todas fundadas no fato de que os
exames / procedimentos não estariam cobertos pelo plano contratado, o qual não fora
adaptado à Lei no 9.656/98.
Pois bem.

Não se desconhece recente decisão do Supremo Tribunal
Federal no sentido de que o regime jurídico da referida Lei não pode retroagir e não pode
ser aplicada aos planos anteriores, em razão do julgamento da Ação Direta de
Inconstitucionalidade 1.931.
De fato, o Supremo Tribunal Federal julgou parcialmente
procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que questiona a Lei
9.656/1998, e por unanimidade dos votos, a Corte considerou válida a maioria dos
dispositivos, mas entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não
podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde.

O artigo 10, parágrafo 2o e o artigo 35-E da Lei 9.656/1998,
e o artigo 2o da MP 2.177-44/2001 foram os únicos dispositivos declarados
inconstitucionais. Eles preveem a incidência das novas regras relativas aos planos de
saúde em contratos celebrados anteriormente à vigência da Lei dos Planos de Saúde.
O ministro Marco Aurélio, relator, considerou que tais
dispositivos criaram regras completamente distintas daquelas que foram objeto da
contratação e, com isso, violaram o direito adquirido e o ato jurídico perfeito,
estabelecidos no artigo 5o, inciso XXXVI, da Constituição Federal.

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Não obstante a tomada dessa decisão pelo STF, a
relação jurídica estabelecida entre as partes fora firmada em 1998, já na vigência das
normas do CDC (norma de ordem pública e de aplicação imediata), cujo objeto é
justamente a prestação de serviços de preservação e a garantia de saúde do beneficiário
do plano de saúde.

Portanto, muito embora o contrato de plano de saúde do
autor não esteja regulamentado pela Lei dos Planos de Saúde, não tendo o beneficiário
do plano aderido à adaptação à Lei no 9.656/98, mostra-se ilegal as negativas de exames
e procedimentos acima detalhados, na medida em que expressamente prescritos,
necessários ao tratamento da enfermidade que acomete a paciente.
Ademais, plenamente aplicável ao caso o Código de Defesa
do Consumidor ao caso, pacificada pela Súmula 100 deste E. Tribunal de Justiça:
“O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença
tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”.
Neste sentido, tem-se que a negativa de cobertura da ré,
com amparo na exclusão contratual, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem
jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana.

Desse modo, não é razoável acolher a restrição defendida
pela operadora de saúde, uma vez que não atende à finalidade básica do tipo de serviço
contratado, de forma que sequer cabe falar também em violação ao princípio da pacta
sunt servanda, pois prevalece o direito à saúde e, por consequência à vida.

No mais, é de relevo destacar trecho a fundamentação
adotada pelo I. Magistrado sentenciante:
“Em se tratando de contrato de seguro-saúde, qualquer
espécie de exclusão de cobertura deve ser expressa, clara e delimitada, sendo vedada
a alusão genérica a qualquer procedimento não previsto obrigatoriamente no rol da
ANS.” (fl. 514, in verbis).

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Quanto aos honorários médicos, anota-se que havendo
cobertura contratual para a moléstia que acomete o autor e considerando que a
cirurgia em questão foi expressamente prescrita por profissional especializado, deve
mesmo a ré deverá custeá-la. Não bastasse, desafia a boa-fé contratual a aprovação
da realização do procedimento, sem qualquer ressalva, e posterior negativa de
reembolso integral.

Diante da sucumbência recíproca, ficam mantidos os
honorários arbitrados em desfavor da seguradora, sendo devida a verba, pelo autor,
em 10% sobre o valor que sucumbiu (relativo ao pleito revisional).

Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se manifestem
no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do
artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela Resolução no 772/2017
do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio, os autos serão
automaticamente incluídos no julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, dou parcial provimento ao
recurso.
ANGELA LOPES
Relatora