Tribunal: TJSP
Processo: 1001636-04.2019.8.26.0362
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-12
Data de publicação: 2020-06-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE ASSISTÊNCIA PELO SISTEMA "HOME CARE" – OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
É abusiva a negativa de cobertura ao tratamento pelo sistema "home care" quando existe expressa indicação médica, com justificativa da necessidade.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE ASSISTÊNCIA PELO SISTEMA "HOME CARE" – OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
É abusiva a negativa de cobertura ao tratamento pelo sistema "home care" quando existe expressa indicação médica, com justificativa da necessidade. Inteligência das Súmulas 90 e 102 do TJSP.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000426569
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001636-04.2019.8.26.0362, da Comarca de Mogi-Guaçu, em que é apelante UNIMED
REGIONAL DA BAIXA MOGIANA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE
MOGI GUAÇU, são apelados APPARECIDA GARCIA DE MORAES BAPTISTA
(JUSTIÇA
GRATUITA)
e
MARISA
DE
LOURDES
BAPTISTA
GUEDES
(CURADOR(A)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 12 de junho de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001636-04.2019.8.26.0362 - FAB
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Apelação Cível no 1001636-04.2019.8.26.0362
Apelante: Unimed Regional da Baixa Mogiana Cooperativa de Trabalho Médico de
Mogi Guaçu
Apelados: Apparecida Garcia de Moraes Baptista e Marisa de Lourdes Baptista
Guedes
Comarca: Mogi-Guaçu
V. 2156
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE
FAZER. NEGATIVA DE ASSISTÊNCIA PELO SISTEMA
"HOME
CARE"

OXIGENOTERAPIA
DOMICILIAR.
INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO
TRATAMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
É abusiva a negativa de cobertura ao tratamento pelo sistema
“home care” quando existe expressa indicação médica, com
justificativa da necessidade. Inteligência das Súmulas 90 e 102 do
TJSP.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial, cujo
relatório adoto (págs. 13/133 e 160), por meio da qual o MM. Juiz da 3o Vara Cível
da Comarca de Mogi Guaçu, em ação em que se visa cominação de obrigação de
fazer, julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré a prestar/custear para o
autor o tratamento pleiteado na inicial (oxigenoterapia). Ante a sucumbência,
condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários
advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada, em
síntese, porque não tem o dever de prestar serviços domiciliares, em razão de
expressa exclusão contratual, a qual sustenta ser lícita. Afirma que, de acordo com a
RN n° 262/2010 da ANS, somente se admite a internação domiciliar em substituição
à hospitalar, se contratualmente prevista. Aduz que não disponibiliza atendimento
domiciliar, porque a cobertura é limitada aos procedimentos constantes do rol da
ANS. Pugna, assim, para que o pedido inicial seja julgado improcedente, com a

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condenação da apelada ao pagamento das custas e demais consectários legais.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 158/159).
Contrarrazões apresentadas (págs. 172/179).
Parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça pelo não provimento
do recurso (págs. 188/193).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
VOTO.
A sentença judicial está suficientemente motivada e deve ser
mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, que ora ratifico, conforme
admite este Tribunal1 e o Colendo Superior Tribunal de Justiça2.
A tese recursal não conseguiu abalar a solidez dos fundamentos
constantes da sentença proferida pelo MM. Juiz Fernando Colhado Mendes que, de
maneira dialética, versou sobre a matéria objeto dos autos.
De fato. Tendo havido expressa indicação médica para a realização
do tratamento pelo sistema home care (oxigenoterapia domiciliar - págs. 20/22), o
qual se mostra adequado ao grave estado de saúde da paciente, que é portadora de
ICC, demência senil e doença de Alzheimer, não pode a Operadora do Plano de
Saúde recusar-se à cobertura sob o fundamento de mera exclusão contratual.
1 Artigo 252 do RITJSP
2 ED no AREsp no 980.631, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017 e RMS 50.400/MG, Rel. Min.
Herman Benjamin, DJE de 10.5.2017

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Isso porque a cláusula contratual que exclui expressamente o
tratamento domiciliar e aquelas redigidas de forma genérica não podem ser
consideradas válidas para afastar a cobertura de tratamento, procedimento ou
realização de exames relacionados a doença abrangida pelo Plano, pois são
excessivamente onerosas e colocam em risco o objeto da contratação.
Restrição dessa natureza também é incompatível com a função
social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé. A propósito, importante trazer a
lição de Nelson Nery Júnior3:
“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio.
Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder
ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de
antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso,
estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço
pretendido pelo consumidor”.
A alegação de que a assistência pelo sistema home care não consta
do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e que, por isso,
sujeita-se à exclusão contratual, não pode prosperar por falta de amparo legal.
Ocorre que esse rol constitui apenas referência básica para a
cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de
janeiro de 1999. Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe
indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome
não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora.
Aliás, esse é entendimento pacífico no Tribunal de Justiça de São
Paulo, consolidado nas Súmulas 90 e 102, a saber:
3 In Código brasileiro de defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p. 570.

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Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos
serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão
inserida na avença, que não pode prevalecer.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Assim, era de rigor a condenação da apelante ao custeio do
atendimento domiciliar - home care à apelada.
A propósito, não poderia ter sido em outro sentido o parecer da
douta Procuradoria Geral de Justiça: “A postura da Recorrente, ao recusar a
concessão do tratamento necessário para a manutenção da vida da Recorrida,
caracteriza a arbitrariedade, o abuso de poder, e acima de tudo, o total desrespeito
para com a vida da segurada, que apenas busca ter tratamento digno, eficaz e que
lhe mantem viva. Assim sendo, resta claro que a r. Sentença prolatada pelo MM.
Juiz “a quo” deve ser mantida em sua íntegra, a fim de que a ora Recorrida continue
recebendo o tratamento indicado de “oxigênio continuo”, nos termos da prescrição
médica” (pág. 178).
E, em casos semelhantes, esse foi o entendimento deste Egrégio
Tribunal de Justiça:
Apelação cível. Plano de saúde. Oxigenoterapia. Uso domiciliar. Dano
morais e materiais. Sentença de procedência. Relação de consumo
configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser
interpretado em favor do consumidor. Se a doença tem cobertura
contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina
também terão. Aplicação da Súmula 96 desta C. Corte. Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e
custeio de tratamento, sob o argumento de não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte
de Justiça. Aplicação analógica da ressalva disposta no art. 10, VI, Lei
9656/98. Medicamento destinado a tratamento de grave doença. A recusa
importa em não dar cobertura ao tratamento da doença que sofre a
autora. Ré deve reembolsar valores gastos com o tratamento. Danos

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morais. Inocorrência. Divergências quanto à interpretação da cobertura
contratual não geram dano moral, exceto nos casos em que uma das
partes atua com manifesto abuso de direito, o que não ocorreu. Apelação
parcialmente
provida. (TJSP;
Apelação
Cível
1004949-46.2019.8.26.0564; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão
Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento:
27/04/2020; Data de Registro: 27/04/2020 destaques meus)
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos
materiais e morais. Autora portadora de doença pulmonar obstrutiva
crônica. Negativa de cobertura de oxigenoterapia, em regime de home
care. Necessidade do tratamento evidenciada por relatórios médicos.
Ilicitude da negativa de cobertura. Irrelevância da cláusula de
exclusão de cobertura. Relação mantida entre as partes regida pelo CDC
(Súmulas no 100 do TJSP e 608 do STJ). Infringência ao art. 51, § 1o, II
do CDC e às Súmulas no 90 e 102 desta Corte. Dano material. Ré
condenada a ressarcir a quantia desembolsada pela autora com a locação
do material médico-hospitalar. (...) Ação procedente. Recurso da ré
desprovido, provido o recurso adesivo da autora. (TJSP; Apelação Cível
1002500-18.2019.8.26.0564; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento:
22/01/2020; Data de Registro: 22/01/2020 destaques meus)
Apelação cível. Plano de Saúde. Ação de indenização por danos materiais
e morais. Negativa de tratamento de oxigenoterapia contínua.
Sentença de parcial procedência. Inconformismo da parte autora. Dano
moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam
dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a
atributos da personalidade da requerente. Indenização indevida. Sentença
mantida. Recurso desprovido. Danos materiais. Restituição dos valores
despendidos com o tratamento em dobro. Descabimento. Recusa baseada
em cláusula que exclui tratamento domiciliar. Ausência de comprovação
de má-fé. Condenação apenas na forma simples que foi acertada.
Compensação dos honorários advocatícios. Impossibilidade. Sentença
proferida na vigência do NCPC. Inteligência do art. 85, § 14 do CPC.
Retificação da verba honorária, de ofício. Sentença mantida. Recurso
desprovido, com observação quanto à verba honorária de sucumbência.
(TJSP;
Apelação
Cível
1002450-90.2017.8.26.0554;
Relator
(a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 30/01/2020; Data de Registro: 30/01/2020

destaques meus)
APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE
Pretensão de custeio de
tratamento domiciliar (home care/oxigenoterapia) Morte da autora
após o deferimento da tutela de urgência e antes do sentenciamento
Interesse processual que persiste - Necessidade de se apurar a
responsabilidade da ré quanto ao cumprimento da obrigação até o
falecimento da autora, ante a concessão da tutela de urgência Mérito -

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Apelação Cível no 1001636-04.2019.8.26.0362 - FAB
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Prescrição médica Abusividade da negativa de cobertura conforme
as necessidades da paciente Súmula no 90, deste E. TJSP Doença
com cobertura contratual
Havendo expressa indicação médica
para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a
exclusão dos serviços, bem como dos insumos necessários ao
tratamento domiciliar adequado Mantida a sentença de procedência
NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; Apelação Cível
1029400-72.2018.8.26.0564; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão
Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Data de Registro: 19/12/2019
destaques meus)
Apelação. Plano de Saúde. Autora com Mal de Alzheimer em estágio
avançado. Acamada e imóvel, dependente de sonda gástrica para
alimentação e oxigenoterapia. Indicação de atendimento no sistema
"home care", necessidade de um profissional técnico 24 horas. Negativa
do plano em cobrir o tratamento "home care" sob alegação de exclusão
contratual. Procedência da ação para condenar a ré a fornecer ao autor o
tratamento "home care" conforme indicação médica. Apelação da ré.
Havendo indicação médica é abusiva a recusa à cobertura ou
reembolso dos tratamentos indicados pelo médico assistente,
incluindo o tratamento domiciliar "home care" pelo tempo e período
diário
indicados
pelo
médico.
Sentença
mantida.
Recurso
improvido. (TJSP; Apelação Cível 1010543-31.2018.8.26.0320; Relator
(a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado;
Foro de Limeira - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2019; Data
de Registro: 29/08/2019 destaques meus)
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Em observância ao artigo 85, §11, do CPC, levando em conta o
trabalho adicional realizado em grau recursal exercido pelo advogado da parte
vencedora, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora