Tribunal: TJSP
Processo: 1002258-81.2018.8.26.0471
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rui Cascaldi
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-17
Data de publicação: 2020-08-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Cominatória – Expressa indicação médica de órtese para a autora, recém nascida, para tratamento de plagiocefalia posicional - Ausência dos procedimentos no rol da ANS, meramente exemplificativo, não impede o seu custeio pelo plano, máxime quando há cobertura para a afecção - Inteligência da Súmula no 102 deste TJSP – Precedentes – Apelo não provido, com observação

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000650983
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002258-81.2018.8.26.0471, da Comarca de Porto Feliz, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelado SOPHIA
VICTORIA MARTINS DE ALENCAR (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente), FRANCISCO LOUREIRO E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 17 de agosto de 2020.
RUI CASCALDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 45694
APEL.No: 1002258-81.2018.8.26.0471
COMARCA: PORTO FELIZ
APTE. : UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APDA. : SOPHIA VICTORIA MARTINS DE ALENCAR (MENOR
REPRESENTADA
JUIZ : JORGE PANSERINI
PLANO DE SAÚDE
Cominatória
Expressa indicação
médica de órtese para a autora, recém nascida, para tratamento
de plagiocefalia posicional - Ausência dos procedimentos no
rol da ANS, meramente exemplificativo, não impede o seu
custeio pelo plano, máxime quando há cobertura para a afecção
- Inteligência da Súmula no 102 deste TJSP Precedentes
Apelo não provido, com observação
Trata-se de apelação contra a sentença que
julgou parcialmente procedente a ação cominatória c/c
indenizatória, para condenar a operadora de plano de saúde
ré, UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a
autorizar o tratamento médico para o tratamento da
plagiocefalia posicional (CID 10 Q67.3) que acomete a
autora,
SOPHIA
VICTORIA
MARTINS
DE
ALENCAR,
com
a
utilização de órtese específica que corrige a assimetria
craniana da autora; e indeferiu o pleito indenizatório por
danos morais. Recíproca a sucumbência, cada litigante foi
condenado a arcar com metade das custas e despesas
processuais, arbitrada a honorária dos patronos da ré em
10% do valor da condenação e a da autora, em 10% entre a
diferença do pedido e da condenação.
Em recurso, a ré sustenta que não há cobertura
para a implantação de órtese craniana, indicada pelo
médico da autora, por não constar do rol de procedimentos
obrigatórios da ANS.
Contrarrazões às fls. 243/250.
É o relatório.
À autora, ora apelada, beneficiária do plano de
saúde operado pela ré, ora apelante, foi expressamente
indicado, por seu médico de confiança, o Dr. Gerd Schreen,
CRM no 87.116, o tratamento para a correção de sua
plagiocefalia posicional (CID 10 Q67.3), nos seguintes

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termos, in verbis:
“O(a) menor Sophia Victoria Martins de
Alencar
é
portador(a)
de
Pagiocefalia
Posicional (Q67.3), condição médica que, quando
não
corrigida
a
tempo,
pode
trazer
consequências
funcionais
definitivas,
fortemente
relacionadas
à
assimetria
da
estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da
arcada
dentária
inferior
com
consequentes
problemas de oclusão dentária, dor na ATM
(articulação têmporo-mandibular) e mastigação,
perda
de
campo
visual
secundária
ao
desalinhamento da órbita, assim como diversos
outros
desdobramentos
funcionais
estão
ricamente documentados na literatura médica,
conforme relação do anexo I. Estudos como o
publicado no Plastic and Reconstructive Surgery
em 2006 (item 08 da lista anexa) demonstram
atraso
no
desenvolvimento
neurológico
em
crianças
com
assimetrias
cranianas
não
corrigidas quando comparadas ao grupo controle.
Fica
claro,
portanto,
que
as
assimetrias
cranianas
não
têm
consequências
apenas
estéticas, embora este aspecto não deva ser
negligenciado, especialmente por se tratar de
uma condição corrigível, desde que as medidas
apropriadas
sejam
tomadas
a
tempo.
A
perpetuação
da
assimetria
implica
em
consequências
funcionais
decorrentes
da
alteração da conformação óssea do crânio e da
face.
Durante a fase de crescimento rápido do
crânio do bebê, que compreende especificamente
os dois primeiros anos de vida, é possível
moldar o formato craniano, contanto que medidas
efetivas
sejam
tomadas
a
tempo.
O
reposicionamento é a primeira medida a ser
adotada, mas em muitos casos não é suficiente
para corrigir a assimetria craniana, sendo
então indicada a correção da mesma através do
uso
de
uma
órtese
craniana
sob
medida,
confeccionada de modo a conduzir o crescimento
craniano em direção à normalidade. A indicação
da órtese, no caso em questão, seque diretrizes

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internacionais de tratamento das assimetrias
cranianas posicionais, também disponíveis na
literatura listada em anexo. Até os 18 meses de
vida, é possível iniciar o tratamento ortótico
com evidente benefício de curto e longo prazo
para o bebê, sendo que o período ideal para se
iniciar o uso da órtese é entre 3 e 6 meses de
idade. Portanto, é de fundamental importância o
início do tratamento, quando indicado, no menor
prazo possível. Após esse período, a correção
somente
poderá
ser
alcançada
através
de
tratamento
neurocirúrgico
com
elevada
morbimortabilidade e custos muito maiores.”
(fl. 38)
Requerida administrativamente autorização para
a realização do tratamento da apelada com a referida
órtese, a apelante negou o seu custeio, ao argumento de
que não constava do rol de procedimentos obrigatórios da
ANS, e esta mesma justificativa de negativa foi repetida
na contestação e nas razões recursais.
Anote-se, primeiramente, que não há qualquer
negativa de cobertura para a afecção que acomete a
apelada, pelo que se afigura abusiva a negativa de
tratamento que visa a sua cura.
Demais disso, nos termos da Súmula no 102 da
Corte, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Como se não bastasse, é assente nesta Corte o
entendimento de que é devido o custeio de referida órtese
em graves casos como o da apelada, exposto no relatório
médico parcialmente transcrito anteriormente, como se
dessume dos julgados a seguir colacionados, em que se
postula a cobertura da órtese de diferentes operadoras de
plano de saúde, que negaram a diferentes jurisdicionados o
mesmo procedimento, por não constar do rol da ANS:
“PLANO DE SAÚDE. Negativa injustificada de
reembolso para o tratamento de "plagiocefalia
posicional" de que necessitou a autora. Se o
contrato oferece cobertura para a patologia que
acomete o segurado, deve também fornecer o
respectivo meio curativo. Cláusula excludente

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da cobertura para colocação de órtese craniana
que não deve prevalecer, se a última é ínsita
ao tratamento da doença coberta. Alegação de
ausência
de
cobertura
de
tratamentos
experimentais
refutada.
Tratamento
não
experimental,
pois
aprovado
pela
prática
médica. Reembolso integral, uma vez que a
operadora não indicou clínica credenciada para
atender o paciente, simplesmente negando-se à
cobertura. Sentença de procedência mantida.
Recurso improvido”
(Apelação Cível 1033569-05.2019.8.26.0100, 1a
Câmara de Direito Privado, Rel. Francisco
Loureiro, j. 20.09.2019)
“Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer.
Beneficiário titular do plano de saúde busca
tutela específica para seu filho, infante
beneficiário dependente e paciente, portador de
plagiocefalia posicional (CID Q67.3). Recusa de
autorização para disponibilização de órtese
craniana.
Alegação
da
ré
de
exclusão de
cobertura desses insumos, à vista de se tratar
de expressa previsão contratual limitativa.
Sentença
de
procedência.
Inconformismo
do
autor,
beneficiário
titular
do
plano.
Provimento. Sentença reformada. 1. Devem ser
cobertas as próteses/órteses, os equipamentos e
materiais cuja utilidade e essencialidade é
devidamente justificada por prescrição médica e
configuram instrumento necessário ao êxito do
tratamento,
com
custo
benefício
comparativamente mais vantajoso e incontroverso
em relação ao tratamento cirúrgico, em crianças
de tenra idade. Cláusula contratual excludente
é ilegal e abusiva. Aplicação, por analogia, do
Enunciado da Súmula 93, além da Súmula no 102,
ambas deste E. TJ-SP. Devida a cobertura
integral ao procedimento terapêutico, dada a
natureza singular do tratamento, inexistente
demonstração, pela parte ré, de suficiência ou
viabilidade de acesso à rede credenciada de
tratamento equivalente. 2. Recurso de apelação
da parte autora provido”

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(Apelação
no
1046139-23.2019.8.26.0100,
9a
Câmara de Direito Privado, Rel. Piva Rodrigues,
j. 12.12.2019)
“Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para
tratamento.
Menor
diagnosticado
com
plagiocefalia
posicional.
Fornecimento
de
órtese.
Dano
moral.
Sentença
de
parcial
procedência. Recurso interposto pela ré. Órtese
tem registro na ANVISA. Relação de consumo
configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ.
Contrato que deve ser interpretado em favor do
consumidor.
Se
a
doença
tem
cobertura
contratual, os tratamentos disponíveis pelo
avanço da medicina também terão. Aplicação das
Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura e custeio de tratamento,
sob o argumento de natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS. Autor requer cobertura para o tratamento,
não
para
fornecimento
de
materiais.
Inaplicabilidade do inciso VII, do art. 10, da
lei
9656/98.
Autor
bem
demonstrou
que
o
tratamento possui reconhecimento científico,
não é tratamento experimental. Apelação não
provida”
(Apelação
no
1005535-85.2018.8.26.0704,
9a
Câmara de Direito Privado, Rel. Edson Luiz de
Queiróz, j. 27.03.2020)
A sentença apenas comporta pequena modificação
de
ofício
quanto
ao
valor
da
condenação
honorária
sucumbencial dos patronos de ambas as litigantes.
É que a sentença estabeleceu tal condenação em
percentual sobre condenação monetária que não existiu na
origem, de modo que, caso se mantenha a sentença, tal como
prolatada, esta restará inexequível neste ponto.
Reforma-se, de ofício, assim, a sentença,
apenas neste específico tocante, estabelecer a honorária
dos patronos da apelada, por equidade, ante a ausência de
proveito econômico certo da recorrida, em R$ 1.500,00, já
considerada nesta fixação a majoração do art. 85, §11, do
Código de Processo Civil, decorrente do insucesso da
irresignação recursal da apelante; e para estabelecer os

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honorários sucumbenciais dos patronos do apelante, também
por equidade, ante a ausência proveito econômico aferível
da recorrente, em R$ 1.000,00.
Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao apelo, com
modificação,
de
ofício,
da
condenação
honorária
sucumbencial, estabelecendo-se a dos patronos da apelada
em R$ 1.500,00 e a dos da apelante, em R$ 1.000,00.
RUI CASCALDI
Relator