Tribunal: TJSP
Processo: 1011453-87.2019.8.26.0590
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-16
Data de publicação: 2020-10-16

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Complicação de pós-operatório - Necessidade de exame de tomografia de coerência óptica - Interesse de Agir – Existência – Retardamento da requerida por mais de dois meses em apresentar resposta à solicitação de cobertura, que se equipara à sua efetiva recusa – Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os exames, materiais e

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Complicação de pós-operatório - Necessidade de exame de tomografia de coerência óptica - Interesse de Agir – Existência – Retardamento da requerida por mais de dois meses em apresentar resposta à solicitação de cobertura, que se equipara à sua efetiva recusa – Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os exames, materiais e medicamentos necessários à cura e ao bem estar do paciente, ainda que posteriores ao procedimento médico – Dano moral – Configuração – Manutenção do valor da indenização - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000850501
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1011453-87.2019.8.26.0590, da Comarca de São Vicente, em que é apelante UNIMED DE
SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado PAULO ROBERTO
LEITE MATTOSO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 16 de outubro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1011453-87.2019.8.26.0590 -Voto no 20.848
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1011453-87.2019.8.26.0590
Comarca:
São Vicente (4a Vara Cível)
Apelante: Unimed de Santos Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Paulo Roberto Leite Mattoso
Juiz:
Fernando Eduardo Diegues Diniz
Voto n. 20.848
EMENTA: PLANO DE SAÚDE Complicação de pós-operatório
- Necessidade de exame de tomografia de coerência óptica -
Interesse de Agir Existência Retardamento da requerida por
mais de dois meses em apresentar resposta à solicitação de
cobertura, que se equipara à sua efetiva recusa Aplicação do
CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não
podem ser excluídos os exames, materiais e medicamentos
necessários à cura e ao bem estar do paciente, ainda que
posteriores ao procedimento médico Dano moral Configuração
Manutenção do valor da indenização - Recurso desprovido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c. indenização
por dano moral, alegando o autor, beneficiário de plano de saúde da
requerida, que, após autorizar todos os exames e procedimento cirúrgico de
catarata com implante de lentes corretivas nos dois olhos, negou a cobertura
para realização de exame de tomografia de coerência óptica, requisitado pelo
médico que realizou as cirurgias, por apresentar complicações pós-operatórias
em uma das vistas, pretendendo sua condenação na obrigação de custear os
exames complementares ao tratamento da referida patologia, além da
condenação pelo dano moral no valor de R$ 5.000,00.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou procedente a
ação, tornando definitiva a antecipação da tutela anteriormente concedida,
condenando a ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar a realização
do exame objeto da presente ação, bem como ao pagamento de indenização

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por dano moral no valor de R$ 5.000,00, corrigido monetariamente do
arbitramento, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês da citação, além do
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados
em 10% do valor da condenação (fls. 95/99).
A requerida apelou arguindo preliminarmente a falta de
interesse de agir em razão da ausência de negativa de cobertura, limitando-se
a condicionar a autorização do exame ao prazo estabelecido pela Resolução
da ANS, qual seja, 21 dias, e, no mérito, aduziu que não houve ilicitude em
sua conduta, bem como não restou comprovado dano moral a justificar a
condenação e, subsidiariamente, pugnou pela redução do valor da
indenização (fls. 102/107).
Foram apresentadas contrarrazões pugnando-se pela
manutenção da sentença (fls. 113/116).
É o Relatório.
A requerida argui a falta de interesse de agir por não ter
havido recusa administrativa da cobertura, não se opondo ao pedido. Todavia,
como bem observado na r. sentença, embora não tenha havido negativa
expressa da Operadora, há cópia do protocolo da solicitação da autorização
para realização do exame (fls. 20), datado de 25/09/2019, com anotação do
prazo de 10 dias úteis para a resposta, e se tornou incontroverso, pelos termos
da contestação, que o pedido foi encaminhado ao Serviço de Apoio
Diagnóstico e Terapêutico (SADT), ainda no mesmo dia, mas até o momento
do ajuizamento da ação em 26/11/2019, não havia ainda uma posição da
requerida quanto à autorização ou não.
Conforme a Resolução Normativa no 259/11 da ANS, art.
3o, incisos IX e X, o plano de saúde tem 03 dias úteis para fornecer

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atendimento integral em "serviços de diagnóstico por laboratório de análises
clínicas em regime ambulatorial" e 10 dias úteis para os "demais serviços de
diagnóstico e terapia em regime ambulatorial", sendo esta última a situação
do autor, cumprindo aduzir que a Resolução Normativa no 319/13
regulamenta que as negativas devem ser fornecidas ao beneficiário em 48
horas (arts. 1o e 2o da mencionada resolução).
A demora excessiva da ré em oferecer resposta à
solicitação do autor equipara-se a própria negativa de cobertura, restando
evidente o interesse-necessidade no ajuizamento da ação.
No mais, insurge-se a apelante contra sua condenação ao
pagamento de indenização por dano moral, sustentando ser indevida, pois não
houve ato ilícito indenizável.
De acordo com o relatório médico acostado aos autos, o
requerente necessitava da realização do exame de tomografia de coerência
óptica, em continuidade ao tratamento que já vinha realizando com cobertura
da requerida, para o tratamento de catarata, asseverando que a requisição do
exame foi em decorrência de complicações ocorridas no pós operatório (fls.
13/19).
Não se comprovou que o plano do autor exclua o
tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos todos os
exames, materiais e medicamentos que forem indicados para a cura e o bem
estar do paciente, ainda que posteriores ao procedimento médico.
O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento
de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe
06/12/2010).

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Ademais, o Plano de Saúde não pode estabelecer o
tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não
pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente,
independentemente de se tratar de procedimento obrigatório previsto no Rol
da ANS.
Conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça: “A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que
instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em
15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265).
Os diversos exames médicos e relatórios acostados aos
autos, demonstram a necessidade do autor na realização do exame, pois
sofreu complicações no pós operatório da catarata.
No tocante ao dano moral, está consolidado no Superior
Tribunal de Justiça que: “conquanto geralmente nos contratos o mero
inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a
jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos
danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois
tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do
segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra
em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (AgRg
no REsp 1254952/SC, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 15/09/2011, DJe 03/10/2011; AgRg nos EDcl no REsp
1169523/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado
em 18/08/2011, DJe 02/09/2011; AgRg no Ag 1100359/MT, Rel. Ministro

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VASCO DELLA GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO
TJ/RS), TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2010, DJe 03/12/2010);
REsp 1106789/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 15/10/2009, DJe 18/11/2009).
No caso, o autor comprovou que por mais de dois meses
aguardou a liberação do exame pleiteado, estando em pós operatório de
cirurgia de catarata que já havia sido coberta pela ré, não havendo obtido
sequer resposta a sua pretensão, havendo sido injustificadamente postergada
sua angústia e majorado o risco à sua saúde pela falta de tratamento.
A fixação do dano moral observou os princípios da
razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a gravidade e a
natureza da patologia, não merecendo qualquer reparo.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso de
apelação, majorando-se a verba honorária devida pela apelante para 15% do
valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica