Tribunal: TJSP
Processo: 1021383-47.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. Sentença de procedência, condenando a ré ao custeio integral do tratamento de paraplegia do autor. Irresignação da ré. Alegação de exclusão contratual. Impossibilidade de limitação do número de sessões cobertas pelo contrato para tratamento da patologia do segurado. Súmula 102 deste Tribunal.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. Sentença de procedência, condenando a ré ao custeio integral do tratamento de paraplegia do autor. Irresignação da ré. Alegação de exclusão contratual. Impossibilidade de limitação do número de sessões cobertas pelo contrato para tratamento da patologia do segurado. Súmula 102 deste Tribunal. Nulidade da cláusula que estabelece obrigação abusiva ao consumidor e o coloca em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC). Limitação indevida do reembolso, por não comprovação da existência de clínicas credenciadas e capacitadas para o tratamento. Sentença mantida. Sucumbência recursal (art. 85, §11, CPC). Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000397620
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1021383-47.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S.A., é apelado ANDERSON SANTOS
BORGES.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) e ALEXANDRE MARCONDES.
São Paulo, 2 de junho de 2020
CARLOS ALBERTO DE SALLES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1021383-47.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 2/5
3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação n. 1021383-47.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo Foro Central Cível
Apelante: Intermédica Sistema de Saúde S.A.
Apelado: Anderson Santos Borges
Juíza sentenciante: Celina Dietrich e Trigueiros Teixeira Pinto
VOTO N. 20987
PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA.
FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
LIMITAÇÃO
DE
SESSÕES.
Sentença
de
procedência,
condenando a ré ao custeio integral do tratamento de
paraplegia do autor. Irresignação da ré. Alegação de exclusão
contratual. Impossibilidade de limitação do número de sessões
cobertas pelo contrato para tratamento da patologia do
segurado. Súmula 102 deste Tribunal. Nulidade da cláusula que
estabelece obrigação abusiva ao consumidor e o coloca em
desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC). Limitação indevida
do reembolso, por não comprovação da existência de clínicas
credenciadas e capacitadas para o tratamento. Sentença
mantida. Sucumbência recursal (art. 85, §11, CPC). Recurso
desprovido.
Trata-se de apelação interposta contra sentença de
ps. 877/881, que julgou procedente o pedido de cobertura de
tratamento médico, formulado por Anderson Santos Borges em face de
Notre Dame Intermédica Saúde S.A., condenando a ré a custear
integralmente o tratamento médico indicado, na clínica Acreditando.
Apelação da ré a ps. 884/902, alegando, em síntese,
que não seria obrigada a custear despesas em hospital ou clínica não
credenciados, e que, em caso de livre escolha fora da rede credenciada,
o reembolso deveria ser limitado aos termos do contrato, conforme
disposto pelo artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, e pelo artigo
757 do Código Civil. Afirma que o reembolso integral seria devido
somente em caso de estado de urgência/emergência e impossibilidade
de usar a rede credenciada. Aduz que o procedimento não estaria
coberto pelo contrato, por ser expressamente excluído da cobertura e
não integrar o rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Prequestiona
o artigo 10 da Lei no 9.656/1998 e impugna a aplicação da súmula 102
do TJ-SP. Sustenta que a cláusula de exclusão da cobertura não seria
abusiva, por atender aos critérios do artigo 54, §4o, do Código de
Defesa do Consumidor.
Recurso regularmente processado.
Contrarrazões a ps. 908/912.
Sem oposição ao julgamento virtual.

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Apelação Cível no 1021383-47.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 3/5
Os autos encontram-se em termos de julgamento.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Trata-se de ação para cobertura de tratamentos
recomendados para o acompanhamento de paraplegia desenvolvida
pelo apelado, decorrente de lesão medular adquirida por infecção por
vírus HTLV-1 (polineurite transversa CID G.37).
O tratamento deveria ser feito através de programa
multidisciplinar de fisioterapia e terapia ocupacional, com uma série de
exercícios descritos (ps. 28/37).
O plano de saúde réu recorre, pretendendo o
afastamento da cobertura dos tratamentos não previstos no rol da
Resolução Normativa no 428 da ANS e a limitação do reembolso,
porque realizado o tratamento fora da rede credenciada.
De início, anote-se que inexiste controvérsia das
partes quanto ao diagnóstico do da doença do autor.
A controvérsia existe quanto à amplitude das terapias
a serem fornecidas para o tratamento necessário do paciente.
Nesse cenário, a circunstância de o rol da ANS prever
a obrigatoriedade de cobertura mínima com número de sessões inferior
àquele indicado ao apelado não afasta o dever de fornecimento do
tratamento, tendo em vista que “havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS.” (Súmula 102 deste Tribunal).
O posicionamento se justifica na medida em que é o
médico de confiança do paciente e não a operadora de plano de saúde
quem tem competência para definir, em cada situação, o tratamento a
ser adotado, bem como sua necessária extensão. Essa escolha, aliás,
possui caráter técnico e não está sujeita a fatores econômicos ou de
análise de risco.
A apelante sustenta que a exclusão seria possível com
base nos artigos 10 e 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, sem qualquer
abusividade.
Todavia, os tratamentos indicados são de cobertura
obrigatória pelo rol da ANS, ou seja, modalidades de fisioterapia e
terapia ocupacional, que são previstos pelas resoluções da ANS.
Assim, há abusividade na exclusão de cobertura do
contrato, independentemente do atendimento do artigo 54, §4o, do
Código de Defesa do Consumidor.

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Embora haja possibilidade de exclusão expressa de
procedimentos médicos, não se pode haver exclusão abusiva aos
direitos do consumidor, como a pretendida limitação de sessões anuais
das terapias indicadas ao tratamento do apelado.
A propósito, confira-se:
PLANO DE SAÚDE. Autor portador de transtorno de espectro
autista com atraso psicomotor. Prescrição de tratamentos de
psicologia com método ABA e PECS, terapia ocupacional com
método "integração sensorial", psicomotricidade, fonoaudiologia
com método "integração social e PECS" e equoterapia. Limitação
do
número
de
sessões
terapêuticas.
Abusividade.
Disposição contratual nula (arts. 14 e 51, IV e §1o do
CDC). Equoterapia. Terapia não prevista no rol de procedimentos
editado pela ANS. Irrelevância. Prevalência da prescrição médica.
Incidência da Súmula no 102 do TJSP. Impugnação do capítulo da
sentença que arbitra os honorários advocatícios em contrarrazões.
Inadmissibilidade. Honorários arbitrados em consonância com o
artigo 85, § 2o do CPC/2015. Ação procedente. RECURSO
DESPROVIDO. (TJSP, 3a Câmara de Direito Privado, Apelação
no
1002744-59.2016.8.26.0011,
Rel.
Des.
Alexandre
Marcondes, j. 24/01/2017 sem destaque no original).
Apelação Cível. Plano de saúde Negativa de cobertura de terapia
fonoaudiológica, terapia ocupacional, terapia aplicada (ABA) e
sessões de psicomotricidade, todos em regime de "home care",
bem como de acompanhante terapêutico especializado no
ambiente escolar Aplicação do Código de Defesa do Consumidor
Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo

Abusividade da negativa de cobertura em regime ambulatorial
Tratamento indicado por médico especialista que possui a técnica
mais atualizada
Escolha que cabe tão-somente ao médico
responsável e ao paciente Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal
de Justiça Atendimento em regime de "home care" que não é
devido, por não se tratar de hipótese de internação domiciliar
Cobertura
de
acompanhante
terapêutico
especializado
no
ambiente escolar afastada
Educação do autor que foge do
escopo do contrato Limitação ao número anual de sessões
de terapia
Abusividade caracterizada
Aplicação do
artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor
Inteligência da Súmula no 302 do Egrégio Superior Tribunal de
Justiça e da Súmula no 92 deste Egrégio Tribunal de Justiça
Reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada
que deverá ocorrer de forma integral somente na hipótese de
indevida recusa de cobertura
Ausência de abusividade da
cláusula que estabelece limitação ao reembolso quando há rede
credenciada apta e disponível Multa cominatória arbitrada em
valor excessivo
Redução para R$ 1.000,00 diários, segundo
critérios da razoabilidade e proporcionalidade
Reforma da R.

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Apelação Cível no 1021383-47.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 5/5
Sentença apelada, para julgar procedente em parte a ação

Sucumbência recíproca. Dá-se provimento em parte ao recurso.
(TJSP,
1a
Câmara
de
Direito
Privado,
Apelação
no
1102147-30.2013.8.26.0100, Rel. Des. Christine Santini, j.
03/05/2016 sem destaque no original).
Com o reconhecimento da abusividade da limitação
de sessões de cobertura, o custeio deve ser integral pela apelante, sem
coparticipação do segurado ou reembolso dentro dos limites do
contrato.
Além disso, como bem fundamentado na r. sentença,
a limitação de reembolso dependeria da constatação de existência de
profissionais credenciados e capacitados para os tratamentos indicados,
o que não foi demonstrado pela ré (art. 373, II, CPC).
Diante do exposto, nega-se provimento à apelação
da ré, mantendo-se a r. sentença em seus próprios termos.
Pela sucumbência recursal (art. 85, §11, CPC),
majoram-se os honorários sucumbenciais devidos pela ré para 17% do
valor da causa.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator