Tribunal: TJSP
Processo: 1009463-82.2019.8.26.0001
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-07
Data de publicação: 2020-05-14

Ementa:
AÇÃO REVISIONAL – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO COLETIVO – REAJUSTES ANUAIS E SINISTRALIDADE – Embora as cláusulas que prevejam os reajustes por sinistralidade não possam ser declaradas nulas, uma vez que se prestam a manter o equilíbrio contratual e evitar o distrato pela quebra do sinalagma, os reajustes aplicados e questionados em juízo não tiveram sua pertinência e necessidade comprovada,

Ementa:
AÇÃO REVISIONAL – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO COLETIVO – REAJUSTES ANUAIS E SINISTRALIDADE – Embora as cláusulas que prevejam os reajustes por sinistralidade não possam ser declaradas nulas, uma vez que se prestam a manter o equilíbrio contratual e evitar o distrato pela quebra do sinalagma, os reajustes aplicados e questionados em juízo não tiveram sua pertinência e necessidade comprovada, tendo sido utilizados como meio para promover o reajustamento imoderado do valor da mensalidade – Embora a ré tenha defendido a necessidade de revisão contratual por incremento de sinistralidade e dos custos médicos e hospitalares no período questionado pelo autor, é certo que não trouxeram aos autos documentação apta a comprovar o alegado – Ausente índice que melhor se adeque à situação, deverá haver o recálculo do valor de mensalidade devido pelo segurado no período não prescrito, excepcionalmente, utilizando-se dos percentuais máximos autorizados pela ANS – Prescrição trienal que é aplicável à espécie, consoante entendimento fixado pelo E. STJ– Precedentes desta E. 9a Câmara de Direito Privado – Valores pagos a maior que devem sofrer repetição simples- Verbas sucumbenciais pela ré - RECURSO PROVIDO

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000217304
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1009463-82.2019.8.26.0001, da Comarca de São Paulo, em que é apelante REINALDO
AGOSTINHO, é apelado UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO
ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso, por maioria. Vencido o relator sorteado, que declara voto. Acórdão com a
Segunda Juíza., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ANGELA LOPES,
vencedor, CÉSAR PEIXOTO, vencido, GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente),
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 26 de março de 2020.
ANGELA LOPES
RELATORA DESIGNADA
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 9691
Apelação n. 1009463-82.2019.8.26.0001
Origem: 1a Vara Cível do Foro Regional de Santana
Juíza: Dra. Ariane de Fátima Alves Dias Paukoski Simoni
Apelante: REINALDO AGOSTINHO
Apelados: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO
FEDERAÇÃO DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS
AÇÃO
REVISIONAL

PLANO
DE
SAÚDE

CONTRATO COLETIVO
REAJUSTES ANUAIS E
SINISTRALIDADE Embora as cláusulas que prevejam os
reajustes por sinistralidade não possam ser declaradas nulas,
uma vez que se prestam a manter o equilíbrio contratual e
evitar o distrato pela quebra do sinalagma, os reajustes
aplicados e questionados em juízo não tiveram sua pertinência
e necessidade comprovada, tendo sido utilizados como meio
para promover o reajustamento imoderado do valor da
mensalidade Embora a ré tenha defendido a necessidade de
revisão contratual por incremento de sinistralidade e dos custos
médicos e hospitalares no período questionado pelo autor, é
certo que não trouxeram aos autos documentação apta a
comprovar o alegado Ausente índice que melhor se adeque à
situação, deverá haver o recálculo do valor de mensalidade
devido
pelo
segurado
no
período
não
prescrito,
excepcionalmente, utilizando-se dos percentuais máximos
autorizados pela ANS Prescrição trienal que é aplicável à
espécie, consoante entendimento fixado pelo E. STJ
Precedentes desta E. 9a Câmara de Direito Privado Valores
pagos a maior que devem sofrer repetição simples- Verbas
sucumbenciais pela ré - RECURSO PROVIDO
Cuida-se de ação movida por REINALDO AGOSTINHO
contra UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS. Nesta, pede, em suma, a revisão dos índices anuais
aplicados pela ré no período de 2012 a 2018, com incidência substitutiva, tão
somente, daqueles autorizados pela ANS e devolução dos valores pagos a maior.
Deduz que os percentuais disciplinados pela ANS para
os planos de saúde individuais e familiares são significativamente inferiores,
concluindo pela abusividade dos reajustes que lhe foram aplicados, na medida em

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que além de excessivos, injustificados.
A Nobre Magistrada de Primeira Instância julgou
improcedente a demanda, condenando o autor ao pagamento de honorários
advocatícios de 10% sobre o valor da causa (fls. 187/194).
Recorre o autor, pela reforma da r. sentença e total
procedência da demanda (fls. 206/219).
É o relatório.
O recurso comporta provimento.
De fato, são lícitas as cláusulas que preveem reajustes
baseados no incremento da sinistralidade e variação dos custos médicos hospitalares,
uma vez que, em tese, estas se prestam a preservar o equilíbrio econômico-financeiro
do próprio contrato, evitando o desfazimento do vínculo por quebra do sinalagma.
Todavia, sua aplicação depende do preenchimento e da
demonstração da necessidade concreta de reequilíbrio contratual, não podendo tais
cláusulas ser utilizadas como verdadeiro “cheque em branco” à disposição da
seguradora, para fins de reajustar anual, imoderada e imotivadamente seus preços.
Destarte, embora a ré defenda que a ANS autoriza a
incidência dos reajustes por variação dos custos médicos - hospitalares e por
incremento da sinistralidade, o que é real, nota-se que esta manteve incógnita de que
forma apurou os índices efetivamente utilizados no período impugnado, certo que ao
segurado não foi conferida a oportunidade de verificar, de forma prévia, a legalidade e
justeza destes, que dependem de dados, elementos e informações absolutamente
desconhecidos pelo consumidor, detidos tão somente pela seguradora.
Assim, questionada a legalidade e necessidade dos
reajustes praticados, em Juízo, cabia à ré demonstrar claramente a caracterização
das hipóteses de cabimento (desequilíbrio contratual) e sua quantificação, o que não

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foi realizado no caso concreto.
Ora, não é demais salientar que aumento dos índices de
inflação dos custos médicos hospitalares também afeta aos contratos individuais e
familiares, que, em tese, também sofrem ingerência do envelhecimento e longevidade
de seus beneficiários, igualmente tal modalidade contratual incorporando novas
tecnologias do setor médico e, da mesma forma, sendo obrigados à ampliação de seu
rol de coberturas, conforme sofra este mudança legislativa.
Nada
obstante,
os
percentuais
de
reajuste
são
significativamente inferiores.
Como explicar que a variação dos custos médico-
hospitalares seja superior, ano a ano, para os segurados beneficiários de contratos
coletivos, comparativamente aos segurados individuais?
Incógnito, também, o motivo pelo qual embora o
agrupamento de segurados, nos contratos coletivos, sirva, em tese, como forma de
'barateamento' dos custos, vez que estes passam a ser 'rateados' entre diversos
segurados (entre aqueles que pouco utilizam da cobertura 'versus' aqueles que muito
precisam do plano), ano após ano, vê-se alegado 'aumento da sinistralidade', mas
jamais sua contenção, diminuição.
E não obstante se reconheça que não há, tratando-se de
contrato coletivo, ingerência da ANS quanto ao percentual de reajuste aplicável, não
pode o provedor de serviços ignorar a legislação consumerista para auferir vantagem
injustificada, valendo-se, para tanto, de dados intangíveis ao consumidor
Assim, ausente índice que melhor se adeque à situação,
deverá haver o recálculo do valor de mensalidade devido pelo segurado no período
compreendido
no
pedido,
excepcionalmente
considerados,
anualmente,
os
percentuais máximos autorizados pela ANS, o que se dará em liquidação de
sentença.

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Quanto à aplicação subsidiária dos índices da ANS aos
contratos coletivos, já se pronunciou esta Colenda Câmara:
'APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo
Reajustes baseados na sinistralidade - Ausência de Regulamentação - Resoluções
da ANS fixam apenas reajustes aplicáveis aos contratos individuais - Aplicação
dos índices ao plano coletivo Aplicação do CDC - Sentença mantida Recurso
desprovido'.
(TJSP

9a
Câmara
de
Direito
Privado
-
Apelação
no
0043102-45.2012.8.26.0554 Des. Relator Costa Netto j. 26/04/2016)
'PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Redução dos
percentuais de reajustes anuais e por sinistralidade
Procedência decretada -
Aplicação das normas do CDC - Disposição da Súmula 469 do STJ Abusividade
reconhecida - Relação de consumo que não permite que o fornecedor obtenha
vantagem exagerada em detrimento dos interesses dos consumidores - Ajuste
celebrado em que devem prevalecer os postulados da cooperação, solidariedade,
confiança e boa-fé objetiva Ausência de demonstração da forma utilizada tanto para o
cálculo do reajuste anual, como por sinistralidade - Aplicação no período do
montante fixado pela ANS para contratos individuais, na falta de outro índice
válido Recurso desprovido.' (TJSP 9a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível
no 1006704?57.2015.8.26.0011 Des. Relator Galdino Toledo Júnior j. 21/06/2016).
Destarte, é mesmo devido o recálculo do valor da
mensalidade do autor com a devolução de eventuais prestações pagas a maior,
observada a prescrição trienal.
Invertido o ônus pela sucumbência, o valor dos
honorários advocatícios devido pela ré passa a corresponder a 15% sobre o valor
atualizado da condenação.
Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela

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Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio,
os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.
Do exposto, pelo meu voto, dou provimento ao
recurso.
ANGELA LOPES
Relatora Designada

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APELAÇÃO CÍVEL no 1009463-82.2019.8.26.0001
APELANTE: REINALDO AGOSTINHO
APELADO: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS
COMARCA: SÃO PAULO
VOTO No 17007
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Apelação
dirigida
contra
sentença
que
julgou
improcedente a ação revisional de mensalidades e de cláusula de contrato de plano
de saúde, cumulada com o pedido de repetição do indébito, impondo ao vencido o
reembolso das despesas processuais e honorários de advogado arbitrados em 10%
sobre o valor da causa objetivando, em resumo, o reexame e a modificação do
julgado com fundamento, em síntese, na legitimidade da aplicação dos índices
determinados pela ANS e na ausência de prova que legitime o percentual de reajuste
por sinistralidade.
Tempestiva, preparada e respondida sustentando a
manutenção do resultado.
Inconsistente o recurso, porque, na hipótese, a validade
e legitimidade do reajuste da mensalidade pela superveniência do aumento da
sinistralidade do grupo proveio, tão somente, da previsão de cláusula expressa no
contrato coletivo, daí a obrigatoriedade da convenção e a impossibilidade de
ingerência do judiciário na relação de direito eminentemente privatístico, sob pena de
desequilíbrio em termos econômico-financeiro da operação, coisa indesejada no
sistema democrático.
Sobretudo porque, muito embora a cooperativa médica
não tenha comprovado o aumento da utilização dos serviços prestados, os
percentuais adotados nos exercícios de 2.013 a 2.019 foram de, respectivamente,
21%, 12%, 12%, 13%, 16% e 20%, págs. 9/11, não se revelando abusivos ou
desproporcionais, mas refletindo exatamente as variações sazonais verificadas no
período, mais as despesas e custos do setor.

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No mais, as majorações levadas a efeito foram
compatíveis com as aplicadas aos contratos semelhantes existentes no mercado,
segundo as regras da experiência, art. 375 do Código de Processo Civil, sendo que os
índices divulgados pela agência reguladora foram aplicáveis somente aos planos
individuais, donde a impossibilidade da sua utilização.
A propósito, o entendimento consolidado em caráter
nacional:
AGRAVO
INTERNO.
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO
OCORRÊNCIA.
PLANO
DE
SAÚDE.
CONTRATO
COLETIVO.
REAJUSTE.
ABUSIVIDADE.
NÃO
CONFIGURAÇÃO.
REVISÃO
DO
JULGADO.
IMPOSSIBILIDADE.
REEXAME
CONTRATUAL
E
FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA
SÚMULA DO STJ. 1. [...]. 2. "É possível o reajuste de
contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade
do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões
da empresa contratante, seja por variação de custos ou
por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp
235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/6/2015, DJe
de 10/6/2015). 3. A Corte estadual, com base nos fatos,
provas e conteúdo contratual dos autos, concluiu pela
não abusividade do reajuste e a revisão da conclusão
adotada esbarra no óbice das Súmulas 5 e 7/STJ. 4.
Agravo interno a que se nega provimento. (STJ AgInt
no AREsp 1235307/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, 4.a T., j. em 26/03/19, DJe 29/03/19).
AGRAVO
REGIMENTAL
NOS
EMBARGOS
DE
DECLARAÇÃO
NO
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC.

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OMISSÃO NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE
COLETIVO.
REAJUSTE.
ABUSIVIDADE.
INTERPRETAÇÃO
DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL.
REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ.
1. [...]. 2. É possível reajustar os contratos de saúde
coletivos, sempre que a mensalidade do seguro ficar cara
ou se tornar inviável para os padrões da empresa
contratante, seja por variação de custos ou por aumento
de sinistralidade. 3. Tendo a Corte de origem afastado a
abusividade do reajuste aplicado com base nas provas
dos autos e no contrato firmado entre as partes, a
revisão de tal entendimento esbarra nos óbices das
Súmulas nos 5 e 7 do Superior tribunal de Justiça. 4.
Agravo regimental não provido. (STJ AgRg nos EDcl no
AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, 3.a T., j. em 02/06/15, DJe 10/06/15).
Por fim, nos termos do art. 85, § 11, do Código de
Processo Civil, fica majorada a verba honorária do patrono do autor para 13% sobre o
valor da causa (R$ 8.118,50), considerando o tempo consumido e os trabalhos
desenvolvidos em grau recursal, importância suficiente, adequada e razoável como
contraprestação remuneratória pelos serviços executados no desempenho do
mandato.
Do exposto, pelo meu voto, nego provimento.
CÉSAR PEIXOTO
Relator Sorteado
Vencido

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CESAR SANTOS PEIXOTO
950FDEC
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https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1009463-82.2019.8.26.0001 e o código de confirmação da tabela acima.