Tribunal: TJSP
Processo: 1121955-45.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-30
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória por Danos Morais. Plano de saúde. Pedido de fornecimento de tratamento de fonoaudiologia com aplicação de laser infravermelho de baixa intensidade, em sistema home care e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Insurgência exclusivamente da operadora do plano de saúde requerida.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO

Ementa:

APELAÇÃO. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória por Danos Morais. Plano de saúde. Pedido de fornecimento de tratamento de fonoaudiologia com aplicação de laser infravermelho de baixa intensidade, em sistema home care e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Insurgência exclusivamente da operadora do plano de saúde requerida.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PLEITEADO. Segurado diagnosticado com encefalopatia crônica não progressiva, associada a retardo mental moderado e síndrome epiléptica. Irrelevância do contrato não ter sido adaptado à Lei no 9.656/98. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Necessidade do paciente incontroversa. Tratamento ao autor era fornecido pela rede credenciada do plano de saúde operado pela requerida, sendo interrompido sob a alegação de que ausente cobertura para tanto. Impossibilidade. Sentença mantida, neste particular.

DANOS MORAIS. Negativa indevida, causando abalo extrapatrimonial ao segurado. Situação de preocupação e insegurança aptas a ultrapassar o mero dissabor cotidiano. Quantum indenizatório mantido (R$ 7.500,00). Sentença mantida, neste particular.

SUCUMBÊNCIA. Honorários advocatícios em favor dos patronos do autor majorados de 10% para 15% do valor da condenação, nos termos do §11 do artigo 85 do CPC.

RECURSO IMPROVIDO

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000982835
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível
no 1121955-45.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., são apelados RAFAEL PEDROSO
PALMA(JUST.GRAT.)
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
MARIA
CRISTINA SPISSO PEDROSO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE
SOUZA.
São Paulo, 30 de novembro de 2020.
SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1121955-45.2018.8.26.0100
Voto no 12.384 (LA)
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VOTO No 12.384
No Processo - Classe:
1121955-45.2018.8.26.0100 - Apelação Cível
Origem:
Comarca de São Paulo
MM Juiz de 1o Grau:
Fernando Henrique de Oliveira Biolcati
Partes:
Apelante: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelados: Rafael Pedroso Palma(just.Grat.) e Maria Cristina
Spisso Pedroso
APELAÇÃO. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com
Indenizatória por Danos Morais. Plano de saúde. Pedido de
fornecimento de tratamento de fonoaudiologia com
aplicação de laser infravermelho de baixa intensidade, em
sistema home care e indenização por danos morais.
Sentença
de
parcial
procedência.
Insurgência
exclusivamente da operadora do plano de saúde requerida.
FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PLEITEADO.
Segurado diagnosticado com encefalopatia crônica não
progressiva, associada a retardo mental moderado e
síndrome epiléptica. Irrelevância do contrato não ter sido
adaptado à Lei no 9.656/98. Incidência do Código de Defesa
do Consumidor. Necessidade do paciente incontroversa.
Tratamento ao autor era fornecido pela rede credenciada
do plano de saúde operado pela requerida, sendo
interrompido sob a alegação de que ausente cobertura para
tanto. Impossibilidade. Sentença mantida, neste particular.
DANOS MORAIS. Negativa indevida, causando abalo
extrapatrimonial ao segurado. Situação de preocupação e
insegurança aptas a ultrapassar o mero dissabor cotidiano.
Quantum indenizatório mantido (R$ 7.500,00). Sentença
mantida, neste particular.
SUCUMBÊNCIA. Honorários advocatícios em favor dos
patronos do autor majorados de 10% para 15% do valor da
condenação, nos termos do §11 do artigo 85 do CPC.
RECURSO IMPROVIDO
Trata-se de Apelação interposta contra a r. sentença de fls. 206/211, a
qual julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com
Indenizatória por Danos Morais proposta pela criança autora em face de Sul América
Seguro Saúde S/A.

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Voto no 12.384 (LA)
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O D. Magistrado sentenciante decretou a parcial procedência da
demanda, condenando a operadora de plano de saúde requerida ao: a) custeio do
tratamento da patologia do autor, com a realização de fonoaudiologia em sistema home
care com uso de laser infravermelho de baixa potência, confirmando a tutela
antecipada de fls. 118/120; e b) pagamento da quantia de R$ 7.500,00 a título de
indenização dos danos morais, corrigida segundo a tabela prática do Egrégio Tribunal
de Justiça de São Paulo, desde a data de publicação da sentença, e com juros de mora
de 1% (um por cento) ao mês, incidentes a partir da data da citação.
Em razão da sucumbência, a requerida foi condenada ao pagamento
das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios fixados em 10%
sobre o valor atualizado da condenação.
Irresignada, apelou a requerida sustentando que o contrato celebrado
entre as partes não fora adaptado às disposições da Lei 9.656/98.
Afirmou que no contrato não havia cobertura para o fornecimento de
"órtese" (mencionado no recurso pela própria operadora), de forma a inexistir
abusividade no tocante ao não fornecimento do procedimento pretendido pelo autor.
Invocou, ainda, a necessidade de observância ao equilíbrio econômico-
financeiro nos contratos de plano de saúde.
Em relação à indenização pelos alegados danos morais sofridos pelo
autor, defendeu que não se encontravam presentes os pressupostos para o dever de
indenizar, eis que não havia sido praticado qualquer ato ilícito pela apelante.
Subsidiariamente, pleiteou a redução do quantum indenizatório fixado
na r. sentença.
Por fim, postulou o provimento do recurso, com a reforma da r.
sentença, ensejando a improcedência dos pedidos iniciais (fls. 214/228).
O autor apresentou contrarrazões às fls. 242/248 pugnando pela
manutenção do julgado.

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A D. Procuradoria Geral de Justiça posicionou-se às fls. 256/261, pelo
não provimento do recurso.
É O RELATÓRIO.
O recurso não comporta provimento.
O autor, nascido em 19 de maio de 2001, ingressou com a presente
demanda aduzindo ter sido diagnosticado com encefalopatia crônica não progressiva,
associada a retardo mental moderado e síndrome epiléptica, necessitando do tratamento
elencado na inicial, conforme consta dos relatórios médicos às fls. 38/61.
De início, verifica-se que, ao contrário do alegado pela operadora do
plano de saúde apelante, o pedido do autor não corresponde ao fornecimento de
"órtese", e sim de tratamento de fonoaudiologia com aplicação de laser infravermelho
de baixa intensidade, em sistema home care.
Ademais, aplicam-se as previsões da Lei no 9.656/98 ao contrato
celebrado entre as partes, ainda que não tenha havido adaptação do plano.
Isso porque trata-se de norma de ordem pública, de aplicação cogente
e imediata aos contratos de trato sucessivo, renovando-se automaticamente a cada nova
prestação paga pelo beneficiário.
Assim sendo, ainda que referida norma tenha entrado em vigor após a
celebração do negócio jurídico, a relação entre as partes decorrente da celebração do
contrato de plano de saúde deve ser regida pelo dispositivo legal mencionado.
No mais, observa-se que a relação jurídica entre as partes é típica de
consumo, sendo aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor.
Aliás, a questão está sedimentada pelo Egrégio Superior Tribunal de
Justiça, que editou a Súmula no 608, in verbis:

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Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.
Ademais, o direito ao custeio integral de tratamento de doenças
cobertas é assegurado pelo próprio contrato firmado entre as partes.
E a duração do tratamento deve se pautar pelo estado clínico e a
evolução do paciente, ficando condicionada à avaliação de profissionais especializados,
de forma que não se apresenta razoável a imposição de limitação pelo contrato do
tratamento indicado.
Consoante a jurisprudência do E. STJ, a operadora do plano de saúde
poderia limitar as doenças abrangidas pelo contrato, mas não o tipo de tratamento (REsp
668216/SP).
Em relação ao método indicado ao tratamento do autor, a cobertura do
plano de saúde deve compreender o método mais atual para a doença, sempre com a
indicação médica específica para o paciente, o qual não poderia ser obrigado a se
submeter a método ultrapassado ou sem eficácia.
Diante desse quadro, uma vez evidenciada a necessidade do
tratamento indicado pelo médico para preservação da saúde do segurado, a r. sentença
deve ser mantida no tocante à determinação de fornecimento do tratamento ao autor.
Conforme os relatórios médicos que acompanharam a exordial, o
autor se encontrava em tratamento junto à rede credenciada do plano de saúde,
tendo sido o tratamento interrompido em razão da alegação de não cobertura do
procedimento, o que, nos termos da fundamentação supra, não se justifica.
Em relação à condenação da requerida a indenizar o autor pelos danos
morais sofridos, uma vez evidenciada a recusa indevida de cobertura médico-hospitalar
e o abalo psicológico sofrido pelo segurado, o prejuízo moral configura-se in re ipsa,
conforme já decidido pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça:

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“A jurisprudência desta Corte reconhece a ocorrência de
dano moral in re ipsa nos casos em que houve a recusa
indevida do plano de saúde de realização de procedimento
cirúrgico necessário, porquanto há afronta à dignidade da
pessoa humana. Precedentes: AgInt no REsp. 1.552.287/DF,
Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 3.4.2017; AgInt no
REsp.
1.610.337/PR,
Rel.
Ministro.
LUIS
FELIPE
SALOMÃO, DJe 28.3.2017; AgInt no AREsp. 1.016.100/DF,
Rel. Min. RAUL ARAÚJO, DJe 31.3.2017.” (AgInt no REsp
1385638/RS, rel. Min. Napoleão Maia Filho, j. 28.11.2017).
Aliás, o tratamento negado pela operadora era essencial à evolução do
quadro do autor, de forma que a impossibilidade do tratamento indicado à respectiva
doença causou-lhe angústia, aflição e temor.
Portanto, impõe-se a manutenção do dever de indenizar determinado
pela r. sentença.
Por fim, diante do resultado do recurso, os honorários advocatícios
devidos em favor dos patronos do autor comportam majoração de 10% para 15% sobre
o valor da condenação, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso, nos termos da
fundamentação.
SILVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora