Tribunal: TJSP
Processo: 1027276-87.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Mary Grün
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-03
Data de publicação: 2020-11-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA RECONSTRUTIVA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.
Autora ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para as cirurgias reconstrutivas de que necessita. Sentença de parcial procedência. Apelo da ré. Negativa de cobertura. Perda de peso rápida e acentuada que leva à alteração da constituição física do paciente. Cirurgia que não tem caráter

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA RECONSTRUTIVA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.
Autora ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para as cirurgias reconstrutivas de que necessita. Sentença de parcial procedência. Apelo da ré. Negativa de cobertura. Perda de peso rápida e acentuada que leva à alteração da constituição física do paciente. Cirurgia que não tem caráter meramente estético, mas funcional e reparador, conforme atestado em relatório médico. Aplicação da Súmula no 97 do TJSP. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Competência exclusiva do médico. Subtração da finalidade precípua do contrato. Boa-fé. Violações aos arts. 51, IV e §1o, CDC, e 424, CC. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não inclusos no rol da ANS. Precedentes. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000901304
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1027276-87.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada ANA MARIA DOS SANTOS MONTAGNER.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto da Relatora, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), RÔMOLO RUSSO E MARIA DE LOURDES
LOPEZ GIL.
São Paulo, 3 de novembro de 2020.
MARY GRÜN
Relatora
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 21695
APELAÇÃO No 1027276-87.2017.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO
APTE.:
BRADESCO SAÚDE S/A
APDA.: ANA MARIA DOS SANTOS MONTAGNER
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
CIRURGIA
RECONSTRUTIVA
APÓS
CIRURGIA
BARIÁTRICA.
Autora ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer
cobertura para as cirurgias reconstrutivas de que necessita.
Sentença de parcial procedência. Apelo da ré. Negativa de
cobertura. Perda de peso rápida e acentuada que leva à
alteração da constituição física do paciente. Cirurgia que
não tem caráter meramente estético, mas funcional e
reparador,
conforme
atestado
em
relatório
médico.
Aplicação da Súmula no 97 do TJSP. Impossibilidade de
escolha pelo plano do método de tratamento de doença
coberta. Competência exclusiva do médico. Subtração da
finalidade precípua do contrato. Boa-fé. Violações aos arts.
51, IV e §1o, CDC, e 424, CC. Irrelevância da alegação que
se trata de procedimento não inclusos no rol da ANS.
Precedentes. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso
desprovido.
Vistos.
Trata-se de “ação cominatória de obrigação de fazer
c/c com pedido de tutela antecipada de urgência” (sic) movida por
ANA
MARIA
DOS
SANTOS
MONTAGNER
em
face
de
BRADESCO SAÚDE S/A.
A r. sentença (fls. 152/171), disponibilizada no
DJe de 19/03/2020 (fls. 173), julgou parcialmente procedente a
ação, nos seguintes termos:
“Dando
os
trâmites
por
findos
e
por
estes
fundamentos,
julgo
parcialmente
procedente
a
presente ação judicial movida por Ana Maria dos
Santos Montagner contra a Bradesco Saúde S.A.

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Via de conseqüência, DETERMINO que a ré
imediatamente 'autorize e/ou custeie o procedimento
cirúrgico:
CORREÇÃO
DE
LIPODISTROFIA
BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE
MEBROS
SUPERIORES
E
INFERIORES;
CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA -
UNILATERAL;
DERMOLIPECTOMIA
PARA
CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL, no
hospital conveniado ao plano, incluindo se os
medicamentos
e
tratamentos
apontados
como
necessários a critério da equipe médica para a
conclusão de seu tratamento e manutenção de sua
saúde, data e local em que ocorrerão os demais
procedimentos já autorizados'.
E tal, sob pena de, em não o fazendo, incidir numa
multa pecuniária diária em benefício da autora pelo
descumprimento da determinação acima consignada,
da ordem de R$ 1.000,00 até o limite de R$
50.000,00.
Na forma do disposto no artigo 86, do novo Código
de Processo Civil, noto que ambas as partes
litigantes são sucumbentes recíprocas, razão pela
qual as despesas processuais e custas judiciais serão
igualitariamente suportadas pelas mesas, sendo que
seus causídicos serão pagos por cada constituinte.”
Foram opostos embargos de declaração pela ré
(fls. 174/178), rejeitados pela decisão de fls. 216/217.
Inconformada, apela a requerida (fls. 220/240).
Alega que “em razão dos procedimentos cirúrgicos
pretendidos pela apelada não estarem abarcados pela cobertura mínima
determinada pela ANS, não pode a apelante ser condenada a arcar com
as suas despesas. E ainda que assim não fosse, o contrato firmado entre
as partes, possui inequívoca exclusão de procedimentos cirúrgicos para
fins estéticos, tal como os procedimentos cirúrgicos pretendidos pela
apelada.” (fls. 224).
Diz que “ainda que a cirurgia da apelada seja

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importante para a sua autoestima ou para a melhora de sua qualidade
de vida, a situação é considerada estética e, por óbvio, torna impossível
que a seguradora arque com tais despesas, em razão da clara e
inequívoca limitação contratual para o custeio de tais custos.” (fls.
225).
Afirma que “é a ANS quem regula o setor de saúde
suplementar do Brasil. Sua competência para isso foi estabelecida pela
Lei no 9.961/2000, que veio na esteira da publicação da lei dos planos
de saúde (Lei no 9.656/1998). Ambas são leis federais, vigentes
atualmente. Cumpre destacar que a apólice contratada é posterior à Lei
no 9.656/98, estando, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS.” (fls. 227).
Sustenta que “a negativa da Seguradora se deu
porque o procedimento reclamado não consta no Rol da ANS, e,
portanto, sem direito e sem razão a apelada, a ensejar a reforma dos
pedidos iniciais, com a improcedência. Diante da constatação de que a
cirurgia que a apelada realizou e pretende reembolso integral, não se
enquadra nos parâmetros exigidos no rol da ANS, não haveria mesmo
como a seguradora autorizar os referidos procedimentos.” (fls. 229).
Argumenta que “o contrato celebrado entre as
partes se trata de um contrato de seguro e, em assim sendo, nos termos
do art. 757 do Código Civil e da lógica securitária, a seguradora
apelante somente está obrigada a cobrir os riscos predeterminados na
apólice e no cálculo do prêmio. Vale dizer que a ré não se obrigou e
nem poderia, por se tratar de uma seguradora, a cobrir todo e qualquer
tratamento
necessário
pela
autora,
mas
tão
somente
aqueles
consignados na apólice, que faz jus através do pagamento mensal, o
que não é o caso dos autos.” (fls. 235).
Recurso tempestivo, regularmente processado e

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preparado (fls. 241/242).
Contrarrazões pela autora (fls. 255/260).
É o relatório.
A autora ajuizou a presente demanda visando
compelir a ré a oferecer cobertura para as cirurgias reparadoras
de que necessita, em razão de acentuada perda de peso posterior
à cirurgia bariátrica, bem como indenização pelos danos morais
que alega ter sofrido em razão da negativa de cobertura.
Após a realização da cirurgia bariátrica, a
autora perdeu aproximadamente 53kg, sendo necessária a
realização de cirurgias plásticas para correção de quadro de
dismorfismo corporal (fls. 32/36).
É natural que a pessoa que tenha uma perda
considerável do peso que possuía antes da cirurgia bariátrica,
necessite
posteriormente
de
cirurgias
reparadoras
de
reconstrução corporal e retirada de pele para ter uma vida
saudável.
Os
relatórios
médicos
de
fls.
32/36
demonstram que não se trata de procedimento meramente
estético, mas de cirurgia reparadora nas mamas e abdome por
conta do excesso de pele em razão da perda excessiva de peso.
A ré alega que o referido procedimento teria
caráter meramente estético, cuja cobertura não está prevista no

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contrato
celebrado
entre
as
partes, tampouco no rol de
obrigatoriedades editado pela ANS. A despeito da argumentação
formulada, as cirurgias plásticas realizadas após a cirurgia
bariátrica são consideradas parte integrante do tratamento de
obesidade, doença obrigatoriamente coberta por todos os planos
de saúde. Elas se mostram necessárias para habilitar o paciente
novamente à prática de atividades cotidianas, bem como para
restaurar sua imagem corporal, tendo em vista as importantes
alterações decorrentes da súbita perda de peso.
O
tratamento
que
deve
ser
dispensado à
paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa
requerida,
mas
aos
profissionais
de
saúde
diretamente
responsáveis por seu atendimento.
Assim, a operadora não pode se negar à
cobertura das referidas cirurgias, que foram designadas pelos
profissionais de saúde como funcionais e não meramente
cosméticas.
Deve ser considerada abusiva cláusula que
exclui a cobertura de formas de tratamentos necessárias à sua
condição clínica, uma vez que a disposição vai de encontro com
os objetivos inerentes à própria natureza do contrato, com
violação ao art. 51, IV e §1o, do Código de Defesa do
Consumidor, e ao art. 424 do Código Civil:
CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras,
as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que: (...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
eqüidade; (...)
§ 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a
vantagem que:

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I - ofende os princípios fundamentais do sistema
jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar
seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o
consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do
contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias
peculiares ao caso.
CC, Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as
cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do
aderente a direito resultante da natureza do negócio.
Com efeito, o entendimento deste E. Tribunal
acerca
da
obrigatoriedade
das
cirurgias
plásticas
complementares à cirurgia bariátrica foi consolidado pela edição
da Súmula de no 97, que dispõe, in verbis: “Não pode ser
considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de
tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.
No mesmo sentido:
“PLANO DE SAÚDE - Cirurgia plástica posterior à
cirurgia bariátrica em razão de excesso de pele.
Negativa de cobertura pela operadora. Ação julgada
procedente,
para
determinar
o
custeio
do
procedimento e indenização por danos morais, face à
recusa indevida. Decisão acertada. Procedimento
complementar necessário, de natureza reparatória e
não estética. Súmula 97 do TJSP. Danos morais
razoavelmente
arbitrados.
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido”
(TJSP,
Ap.
no
1053566-47.2014.8.26.0100, 5a Câmara de Direito
Privado,
rel.
Des.
Moreira
Viegas,
j.
03/06/2015).
“SEGURO
SAÚDE.
Negativa
de
custeio
de
cirurgias reparadoras. Dermolipectomia braquial e
mastopexia. Autora que emagreceu mais de 50Kg
depois de submeter-se a cirurgia de gastroplastia.

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Procedimentos complementares ao tratamento de
obesidade mórbida e que não possuem caráter
estético. Limitações constantes no contrato que
constituem prática ilegal, fundada no abuso do
poder econômico, em detrimento da defesa e do
respeito ao consumidor. Aplicação da súmula 97
deste E. Tribunal. Danos morais não caracterizados.
Sucumbência
recíproca.
Recurso
parcialmente
provido”
(TJSP,
Ap.
no
1006878-12.2014.8.26.0008, 4a Câmara de Direito
Privado,
rel.
Des.
Milton
Carvalho,
j.
27/11/2014).
O entendimento do Egrégio Superior Tribunal
de Justiça não diverge:
RECURSOS
ESPECIAIS
-
AÇÃO
INDENIZATÓRIA
-
PRETENSÃO
DE
CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS
MATERIAIS
E
MORAIS
EM
VIRTUDE
DA
NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA
PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA,
COM
A
COLOCAÇÃO
DE
PRÓTESES
DE
SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO
DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE
DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO -
BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE
MÓRBIDA - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE
JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O
PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM
DE
DETERMINAR
O
REEMBOLSO
DAS
DESPESAS
EFETUADAS
NOS
LIMITES
DO
CONTRATO ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA
E A OPERADORA DO PLANO.
INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES.
Hipótese:
Possibilidade
de
determinação
jurisdicional de ressarcimento, nos limites do
contrato, da quantia despendida com a realização de
cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a
colocação de próteses de silicone, diante da recusa
do
plano
de
saúde
em
autorizar
o
referido
procedimento, sob a alegação de ser meramente
estético, mesmo tendo este sido expressamente

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indicado por médicos especialistas, após cirurgia
bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente
portadora de obesidade mórbida.
1. Recurso Especial da ré. Violação aos artigos 104,
421, 425 e 884 do Código Civil de 2002.
1.1 A existência de cobertura contratual para a
doença
apresentada
pelo
usuário
conduz,
necessariamente, ao custeio do tratamento proposto
pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva
qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao
restabelecimento
da
saúde e do bem-estar do
consumidor. Precedentes.
1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à
necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do
quadro de obesidade mórbida da consumidora, não
pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção
cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a
colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de
estar abarcada por previsão contratual excludente
("de
cobertura
de
tratamentos
clínicos
ou
cirúrgicos,
e
próteses,
meramente
para
fins
estéticos");
pois,
na
hipótese,
o
referido
procedimento deixa de ser meramente estético
para
constituir-se
como
terapêutico
e
indispensável. Precedentes.
1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em
questão não exclui a cobertura da doença, muito
menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em
autorizar
a
realização
da
cirurgia,
com
o
consequente reembolso das despesas, consubstancia-
se em nítido descumprimento contratual.
2. Recursos Especial da autora.
2.1 Violação ao artigo 535 do Código de Processo
Civil de 1973.
Ausência de quaisquer dos vícios elencados no
artigo 535 do Código de Processo Civil de 1973, pois
o acórdão que julgou os primeiros embargos de
declaração enfrentou a questão atinente à limitação
do reembolso à previsão contratual de modo expresso
e fundamentado, nos limites em que lhe foi
submetida.
2.2 Ofensa ao artigo 884 do Código Civil de 2002. A

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autora não pode receber, a título de indenização por
dano material, mais do que teria recebido caso a
operadora do plano de saúde tivesse autorizado a
intervenção cirúrgica e, espontaneamente, pago as
despesas para a sua realização, sob pena de
caracterizar-se o seu enriquecimento sem causa,
devendo-se respeitar os limites contratados.
3. Recursos especiais DESPROVIDOS, mantendo-se
na íntegra o acórdão recorrido.
(REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI,
QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe
28/11/2016 g.n.)
Assim, era mesmo devida a condenação da
apelante à cobertura dos procedimentos solicitados.
Ante
o
exposto,
pelo
meu
voto,
nega-se
provimento ao recurso.
Embora o presente apelo tenha sido interposto
sob a égide do atual CPC, que determina o arbitramento de
honorários advocatícios em recurso (art. 85, § 1°, CPC). Deixa-se
de majorar os honorários advocatícios nos termos do art. 85, §
11, do CPC, uma vez que não houve fixação de verba honorária
pela r. sentença.
MARY GRÜN
Relatora