Tribunal: TJSP
Processo: 1003194-76.2019.8.26.0405
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Moreira Viegas
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-13

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno espectro autista- Pedido de cobertura de terapias necessárias ao tratamento indicado à patologia que o acomete- Ré que não demonstrou a existência de clausula de exclusão- Jurisprudência do STJ e do TJSP, ademais, que vem se orientando pela abusividade das cláusulas de exclusão da cobertura- Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC-

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno espectro autista- Pedido de cobertura de terapias necessárias ao tratamento indicado à patologia que o acomete- Ré que não demonstrou a existência de clausula de exclusão- Jurisprudência do STJ e do TJSP, ademais, que vem se orientando pela abusividade das cláusulas de exclusão da cobertura- Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC- Reembolso que deve se dar nos limites do contrato, caso o autor opte por atendimento fora da rede credenciada- Sentença mantida - Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000091878
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003194-76.2019.8.26.0405, da Comarca de Osasco, em que é apelante/apelado
BRADESCO SAÚDE S/A, são apelados/apelantes FELIPE MILICIO VITORINO
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e GLAUCIA MILICIO VITORINO (
REPRESENTANDO MENOR ).
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U.",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente), FERNANDA GOMES CAMACHO E A.C.MATHIAS
COLTRO.
São Paulo, 12 de fevereiro de 2020.
MOREIRA VIEGAS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003194-76.2019.8.26.0405
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Apelação no:
1003194-76.2019.8.26.0405
Comarca:
Osasco
Apelantes:
Bradesco Saúde S.A. e outro
Apelados:
Felipe Milicio Vitorino e outro
PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno
espectro autista- Pedido de cobertura de terapias necessárias
ao tratamento indicado à patologia que o acomete- Ré que
não demonstrou a existência de clausula de exclusão-
Jurisprudência do STJ e do TJSP, ademais, que vem se
orientando pela abusividade das cláusulas de exclusão da
cobertura- Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1o, II, do
CDC- Reembolso que deve se dar nos limites do contrato,
caso o autor opte por atendimento fora da rede credenciada-
Sentença mantida - Recursos desprovidos.
VOTO No 27895
Apelações interpostas em face de r. sentença de
fls. 480-484, relatório adotado, que, em ação cominatória, julgou
procedentes em parte os pedidos, confirmando a tutela de urgência
deferida (fls. 312-313), condenar a ré ao custeio e continuidade do
tratamento médico explicitado na inicial, consistente em psicoterapia
comportamental na linha de análise aplicada do comportamento (ABA) 5
vezes por semana; acompanhamento de Terapia Ocupacional com foco em
integração sensorial 2 vezes por semana; acompanhamento Fonoaudiólogo
específico 3 vezes por semana; frequência escolar no contra turno das
terapias, com suporte de acompanhamento terapêutico (AT) em tempo
integral, de forma intensiva e por tempo indeterminado, com a ressalva
relativa à possibilidade de reembolso no caso de clínica e médico não
credenciado, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao 60 dias.
Condenou a ré, ainda, a reembolsar a autora dos valores por ela já
despendidos com o referido tratamento, sendo que a restituição do quanto
pago a título de taxa de sala e honorários médicos deverão se dar no limite

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previsto contratualmente, quantia a ser identificada em liquidação de
sentença, se necessário. Diante da sucumbência recíproca, cada parte
arcara com 50% das custas e despesas processuais, além de honorários
advocatícios no importe de R$ 1.500,00, arbitrados por equidade.
Apela a ré (fls. 496-510). Afirma não ter
obrigação de fornecer os tratamentos requeridos pelo autor, pois o pleito
não tem respaldo contratual e legal. Certo que, referidos tratamentos não
se encontram previstos no rol de procedimentos da ANS e, por
consequência, não cobertos pelo plano de saúde. Assevera que se
comprometeu, apenas, à prestação de serviços dentro dos limites legais e
contratuais, razão pela qual a reforma do julgado é medida que se impõe.
Apela o autor (fls. 693-705). Pede que o
reembolso dos tratamentos se dê de forma integral, mesmo que o
profissional não integre a rede credenciada da ré.
Recursos processados, com respostas (fls.
525-541 e 712-714).
Manifestou-se a Procuradoria Geral de Justiça
pelo desprovimento do recurso da ré e provimento do recurso do autor (fls.
738-740).
É o relatório.
Segundo se depreende dos autos, o autor é
beneficiário do plano de saúde da ré e, após ser diagnosticada com
transtorno espectro autista (CID: F.84.), foi-lhe prescrita a realização de
sessões de terapias especializadas. O tratamento foi negado sob o
argumento de que não haveria previsão para esta cobertura no rol da ANS.

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Primeiramente,
impende
ressaltar
que
se
tratando de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa
do Consumidor. Nas lições de Cláudia Lima Marques (in “Contratos no
Código de Defesa do Consumidor”, 4a edição, página 399):
“(...) apesar da L. 9656/98, na sua versão atual,
nominar os antigos contratos de seguro-saúde

como planos privados de assistência
à saúde,
indiscutível
que tanto os antigos contratos de
seguro-saúde,
os atuais planos de saúde, como
os, também comuns, contratos de assistência

médica possuem características
e sobretudo uma
finalidade
em
comum:
o
tratamento
e
a
segurança contra os riscos envolvendo
a saúde
do consumidor
e de sua família ou dependentes.

Mencione-se,
assim, com o eminente Professor e
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que:
́Dúvida não pode haver quanto à aplicação do
Código
do
Consumidor

sobre
os
serviços
prestados pelas empresas de medicina de grupo,
de prestação especializada
em seguro-saúde.
A
forma jurídica que pode revestir esta categoria de
serviço ao consumidor,
portanto, não desqualifica

a incidência do Código do Consumidor.
O
reconhecimento
da aplicação do Código do
Consumidor
implica subordinar os contratos aos
direitos básicos do consumidor,
previstos no art.
6o do Código(...)”

O entendimento dos Tribunais é o de interpretar
o contrato em favor do consumidor, especialmente em se tratando de
contrato de adesão, nos quais as cláusulas foram redigidas por apenas

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uma das partes. A previsão legal de limitação de riscos não significa que
qualquer uma delas seja aceita como legítima: existe essa faculdade, mas
ela deve ser exercida de acordo com a boa-fé e com as regras de proteção
ao consumidor.
Ressalte-se mais que, por força da Súmula 469
do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se à demanda o Código de Defesa
do Consumidor, cujo artigo 51, inciso IV, do referido Código, prevê
expressamente:
“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras,
as
cláusulas
contratuais

relativas
ao
fornecimento
de produtos e serviços que: (...) IV
estabeleçam
obrigações
consideradas
iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor
em
desvantagem
exagerada,
ou sejam incompatíveis

com a boa-fé ou a equidade” .
Portanto, tendo as partes celebrado contrato com
previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-
hospitalar, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, não poderia a
ré negar ao autor cobertura dos custos o tratamento indicado pelo médico
que a assiste.
No caso, o contrato não exclui a cobertura da
moléstia que acomete o autor, sendo de rigor a cobertura do tratamento
indicado, não se reputando plausível a negativa de cobertura integral dos
procedimentos necessários a tal tratamento, sob pena de torná-lo ineficaz
ao seu objetivo. Ora, se o contrato não prevê restrição à cobertura, não há
como se excluir o tratamento destinado ao restabelecimento da paciente,
ainda mais quando o procedimento tenha sido indicado por médico
especialista.

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Esse entendimento, inclusive, foi congregado em
enunciado sumular orientativo desta Corte:
“Súmula
102:
Havendo
expressa
indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental
ou por não estar previsto
no rol de procedimentos
da ANS.”
Desse modo, havendo a citada cobertura, é
obrigação da ré disponibilizar o tratamento indicado ao consumidor, sendo
descabida a alegação de que deve prevalecer a cláusula do contrato,
porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada, indo contra os
princípios da boa-fé e equilíbrio contratual.
Nesse sentido, esta colenda Corte já deixou
consignado:
Apelação. Obrigação de fazer. Plano de saúde.
Prescrição
médica
para
tratamentos

de
EQUOTERAPIA

e
fisioterapia
pelo
método
PEDIASUIT.
Não compete à operadora definir ou
questionar a necessidade
dos tratamentos,
se
indicado por médico habilitado. E quanto à
técnica empregada
no tratamento,
deve ser
utilizada a que surta o melhor resultado possível,
reduzindo assim a possibilidade
de complicações

e agravamento
do quadro, o que pode, inclusive,
onerar ainda mais a operadora. Súmula 102
deste E. Tribunal: "Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua

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natureza experimental
ou por não estar previsto
no rol de procedimentos
da ANS." A pretendida
limitação contratual do número de reembolsos

para as sessões não pode prevalecer,
pois
frustra a finalidade principal do contrato de
seguro-saúde
que é preservar a saúde do
paciente e recuperá-lo
integralmente.
Apelo
desprovido

(Relator(a):

Silvério
da
Silva;
Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 8a Câmara
de
Direito
Privado;
Data
do
julgamento:

08/02/2017;
Data de registro: 08/02/2017)
APELAÇÃO.
Plano de saúde. Ação de obrigação
de fazer. Negativa de tratamento.
Autor portador
de
Mielomeningocele,

Síndrome
de
Chiari,
associada à Anóxia Neonatal, com quadro de
Quadriparesia
e ADNPM Global (CID: Q05 -
Espinha Bífida, Q07.0 - Síndrome de Arnold -
Chiari, P 21 - Asfixia ao nascer, G82.4 -
Tetraplegia
Espástica, F83
Transtornos

específicos
misto do desenvolvimento).
Sentença
de procedência.
Inconformismo
da ré. Aplicação
do CDC. Negativa de procedimento
cirúrgico
abusiva.
O
rol
da
ANS
é
meramente

exemplificativo

e
não
restritivo.
Negar
o
procedimento
seria negar o próprio tratamento da
doença,
bem
como,
vigência
ao
contrato
estabelecido
entre as partes. Danos morais
configurados
e "quantum" mantido. Honorários
sucumbenciais
que não comportam
alteração.
Recurso a que se nega provimento
(Relator(a):

José
Rubens
Queiroz
Gomes;
Comarca:

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Piracicaba;
Órgão julgador: 7a Câmara de Direito
Privado; Data do julgamento:
30/06/2016;
Data
de registro: 30/06/2016)
Ressaltado, desde logo, que o rol da ANS ou
ANVISA além de exemplificativo, não pode restringir tratamento médico se
há a necessidade premente para a realização do mesmo.
É cediço que a ANS volta-se à fiscalização,
organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em
caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas médicas e
decisões neste sentido que sempre caminham na sua frente.
Além disso, impera salientar que, se por iniciativa
própria a ré passou a atuar na área de saúde, atraiu para si
responsabilidades e não só a possibilidade de lucro do negócio.
Ante a essencialidade do solicitado para o
tratamento mais adequado da paciente, não há mesmo falar em exclusão
de cobertura, por falta de previsão contratual.
Não há também o que se falar em limitação
legalmente autorizada para o número de sessões de terapia, necessitadas
ao restabelecimento da saúde do menor, sob pena de violação da própria
essência do contrato de seguro saúde.
É bem verdade que o contrato pode estabelecer
algumas limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de
tratamento, bem como a cobertura de algumas doenças, entretanto, não
pode furtar-se a custear o tratamento daquelas doenças cobertas pelo
plano, sendo vedada a meia-cobertura.

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Sobre o tema, confira-se magistério de Maria
Stella Gregori:
“A obrigação da globalização da assistência, ao
incluir a cobertura de todas as doenças previstas
na CID, tornou defesa a exclusão de patologias,
bem
como
a
limitação
de
procedimentos
médicos, hospitalares ou odontológicos. As
operadoras vendiam a ideia da integralidade da
cobertura, mas deixavam à conta do SUS os
procedimentos de alta complexidade e custos
elevados.
Determinavam
livremente
as
condições contratuais, delimitando o que era e o
que não era coberto.” (In: Planos de Saúde: A
ótica da proteção do consumidor. Maria Stella
Gregori, 3a Ed., Revista dos Tribunais, São
Paulo: 2011. p. 183)
Ademais, é considerada iníqua a cláusula que
limita a cobertura a doenças, procedimentos e tratamentos. Assim, não se
pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando
houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, restituindo sua
qualidade de vida e estendendo sua sobrevida.
Neste
sentido,
confiram-se
recentes
precedentes:
APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Ação
de obrigação de fazer Negativa de cobertura de
sessões de terapia ocupacional, psicoterapia e
fonoterapia
Inadmissibilidade
É vedado à
seguradora influir na escolha do tratamento ao
paciente, cabendo, apenas, ao médico essa

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escolha Inteligência da Súmula no 102 deste E.
TJSP que não pode ser relativizada como
pretende a recorrente
Sentença mantida

Recurso
não
provido
(TJSP;
Apelação
1037123-71.2017.8.26.0114; Relator (a): José
Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas -
5a Vara Cível; Data do Julgamento: 09/04/2018;
Data de Registro: 09/04/2018)
'
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde
Menor com diagnóstico de transtorno do espectro
autista
-
Indicação
de
tratamento
médico
mediante terapia ABA (integração psicológica,
terapia ocupacional e fonoaudiologia) - Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS - Sumula 102 do TJSP - Método de
tratamento específico necessário para conferir
melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao
autista, o que não pode ser obtido pelo
fornecimento de profissionais sem interação e
experiência sobre o autismo - Obrigatoriedade de
custeio integral se não for disponibilizado o
tratamento prescrito na rede credenciada

Reembolso
determinado
mediante
a
apresentação da nota fiscal da prestadora do
serviço - Recurso desprovido (TJSP; Apelação
1020696-33.2016.8.26.0114; Relator (a): Alcides
Leopoldo; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito

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Privado; Foro de Campinas - 5a Vara Cível; Data
do Julgamento: 19/12/2017; Data de Registro:
10/01/2018)
Assim
sendo,
inafastável
a
pretensão
condenatória consistente no custeio do tratamento indicado pelo médico
que assiste o paciente, deve ser frisado que, se o autor opta por fazer
tratamento que não é prestado em clínica ou por profissional credenciado,
devem ser respeitados os limites de reembolso previstos no contrato, de
acordo com o tratamento prestado.
Em observância ao artigo 85, §11 do CPC,
majoro os honorários advocatícios para R$2.000,00.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO aos
recursos.
JOÃO FRANCISCO MOREIRA VIEGAS
Relator