Tribunal: TJSP
Processo: 1023633-19.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-18
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
Apelação Cível. Ação de indenização por danos materiais e morais – procedência do pedido. Inconformismo por parte da ré. Não acolhimento. Negativa de cobertura de exame por não estar previsto no rol da ANS. Resolução Normativa de ANS que registra apenas diretrizes, as quais não superam a indicação médica, que é o veículo adequado para identificar o mais apropriado ao combate da patologia que

Ementa:
Apelação Cível. Ação de indenização por danos materiais e morais – procedência do pedido. Inconformismo por parte da ré. Não acolhimento. Negativa de cobertura de exame por não estar previsto no rol da ANS. Resolução Normativa de ANS que registra apenas diretrizes, as quais não superam a indicação médica, que é o veículo adequado para identificar o mais apropriado ao combate da patologia que acomete o autor – Sumulas no 96 e no 102 deste Tribunal de Justiça. Nulas porquanto abusivas e configuradoras de onerosidade excessiva as cláusulas contratuais que, a despeito da cobertura de moléstia, de forma ilógica negam cobertura à exame necessário ao seu diagnóstico – inteligência do artigo 51, inciso IV e IX, do Código de Defesa do Consumidor, dos artigos 421, 422, 423 e 424 do Código Civil. Indenização por danos morais devida – orientação jurisprudencial pacífica em reconhecer dano moral indenizável nos casos de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de plano saúde em caso de grave doença – quantum mantido. Sentença mantida, inclusive pelos seus fundamentos. Recurso de apelação da ré não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000760427
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1023633-19.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e é apelado EDUARDO
BREDA RODRIGUES (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 18 de setembro de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1023633-19.2020.8.26.0100 - Voto no 37980
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APELAÇÃO CÍVEL No 1023633-19.2020.8.26.0100
APELANTE: Amil Assistência Médica Internacional Ltda. (ré)
APELADO: Eduardo Breda Rodrigues (autor)
COMARCA: São Paulo Foro Central Décima Vara Cível
VOTO: 37980
Apelação Cível. Ação de indenização por danos
materiais
e
morais

procedência
do
pedido.
Inconformismo por parte da ré. Não acolhimento.
Negativa de cobertura de exame por não estar previsto
no rol da ANS. Resolução Normativa de ANS que
registra apenas diretrizes, as quais não superam a
indicação médica, que é o veículo adequado para
identificar o mais apropriado ao combate da patologia
que acomete o autor Sumulas no 96 e no 102 deste
Tribunal de Justiça. Nulas porquanto abusivas e
configuradoras de onerosidade excessiva as cláusulas
contratuais que, a despeito da cobertura de moléstia, de
forma ilógica negam cobertura à exame necessário ao
seu diagnóstico inteligência do artigo 51, inciso IV e
IX, do Código de Defesa do Consumidor, dos artigos 421,
422, 423 e 424 do Código Civil. Indenização por danos
morais devida orientação jurisprudencial pacífica em
reconhecer dano moral indenizável nos casos de negativa
indevida de cobertura por parte das operadoras de plano
saúde em caso de grave doença quantum mantido.
Sentença mantida, inclusive pelos seus fundamentos.
Recurso de apelação da ré não provido.
Trata-se de recurso de apelação (fls. 190/218)
interposto por Amil Assistência Médica Internacional Ltda. contra a respeitável
sentença (fls. 170/185 MM. Juiz de Direito Dr. Alexandre Bucci) proferida nesta
“ação de indenização por danos materiais cumulada com danos morais” (fls. 01 e
seguintes) em sua face ajuizada por Eduardo Breda Rodrigues.
A mencionada sentença julgou procedente o pedido
formulado na inicial nos seguintes termos:
“Do quanto exposto, ao decidir, com resolução de mérito (artigo 487, inciso I,

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NCPC) a presente Ação de Indenização (Danos Materiais e Danos Morais) c.c.
Pedido de Liminar proposta por Eduardo Breda Rodrigues em face de Amil
Assistência Médica Internacional S.A. julgo procedentes os pedidos
formulados na petição inicial, o que se dá para os fins a seguir explicitados:
I. Em relação ao preceito cominatório, confirmo, em definitivo, os comandos
da medida liminar tal e qual foram postos na decisão de páginas 36/38 e em
consequência se impõe à operadora de saúde requerida a obrigação de
autorizar e custear exames e medicamentos, ainda que de alto custo, desde que
recomendados ao caso concreto do autor por seu médico assistente.
É lançada, notadamente, ordem de autorização e custeio de novos pedidos do
exame de colonoscopia com a utilização de 'plasma de argônio', mantida aqui
a responsabilidade da operadora de saúde por multa diária já arbitrada em
caso de descumprimento aos comandos decisórios ora confirmados.
II. Em relação ao pedido de reembolso a operadora de saúde requerida é
condenada a reembolsar, de maneira integral, em favor do autor, o valor
indicado na exordial, qual seja, o valor de R$ 2.910,00, com comprovação às
páginas 35.
O valor principal retro indicado deve contar com a incidência de atualização
monetária oficial (Tabela Prática TJSP) a partir das datas de compensação
dos cheques emitidos pelo autor (páginas 35).
O valor principal retro indicado deve contar, também, com a incidência de
juros de mora, em patamar de 1% ao mês, estes últimos, com contagem a
partir da data de citação da requerida para os termos da presente Ação,
incidindo, ambos, atualização monetária e juros de mora até o efetivo
pagamento.
Sem prejuízo se garante ao autor, ainda, que possa comprovar em
cumprimento de sentença, se for o caso, eventuais outros gastos que
justifiquem reembolso de qualquer outra fração do tratamento objeto da Ação,
desde que tenha havido custeio de maneira antecipada e particular por força
de demora ou descumprimento de tutela de urgência, respeitados, quanto a
estes outros valores, se desembolsados, os mesmos critérios de incidência de
atualização monetária e juros mora retro indicados.
III. Em relação ao pedido de indenização por danos morais a operadora de
saúde requerida é condenada a pagar em favor do autor o montante de R$

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10.000,00.
O valor principal retro indicado deve contar com a incidência de atualização
monetária oficial (Tabela Prática TJSP) a partir desta data de arbitramento
(Súmula 362 STJ).
O valor principal retro indicado deve contar, também, com a incidência de
juros de mora, em patamar de 1% ao mês, estes últimos, com contagem a
partir da data de citação da requerida para os termos da presente Ação,
incidindo, ambos, atualização monetária e juros de mora até o efetivo
pagamento.
Condeno a operadora de saúde requerida ao pagamento da totalidade das
custas e despesas processuais havidas em razão do presente feito, todas,
devidamente atualizadas, desde os respectivos desembolsos.
Condeno a operadora de saúde requerida, finalmente, ao pagamento de
honorários advocatícios que são devidos em favor do nobre patrono do autor,
honorários estes ora arbitrados em patamar de 20% do valor atualizado da
causa, com o que se remunera de maneira digna a atuação profissional do
advogado.” (fls. 182/185).
Em suas razões de apelação, pugna a ré pela reforma da
sentença a fim de que seja julgado improcedente o pedido formulado na inicial.
Sustenta, por primeiro, que oferece cobertura contratual para todos os tratamentos
listados pela Agência Nacional de Saúde ANS, tal qual previsto na Resolução
Normativa no 428/2017. Afirma que o exame colonoscopia com a utilização de
plasma de argônio não está contemplado no rol da ANS, daí ser lícita a recusa de
cobertura. Cita o Recurso Especial no 1.733.013, julgado pela Quarta Turma do
Superior Tribunal de Justiça, e ressalta que os procedimentos de cobertura
obrigatória pelo plano de saúde são aqueles previstos pela ANS, nos termos do seu
Parecer Técnico no 45/2018. Assevera que o autor, ora apelado, busca relativizar e
infringir o princípio do pacta sunt servanda e alega que o contrato de seguro
saúde/plano de saúde é um contrato de risco com limitações, de acordo com os
tratamentos disponíveis para utilização pelos beneficiários, assim se conservando o
equilíbrio contratual e praticados valores razoáveis dos prêmios de mensalidade
cobrados. Impugna, também, sua condenação ao pagamento de indenização por

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danos morais, afirmando que não constitui ato ilícito o exercício regular de direito,
de modo que ausente um dos requisitos necessários a configuração da
responsabilidade civil. Afirma, ainda, que a negativa de cobertura do plano de saúde
não acarreta dano moral. Questiona, por fim, sua condenação ao pagamento de custas
e honorários advocatícios, afirmando que deve ser respeitado o princípio da
causalidade.
Determinando o processamento do recurso (fls. 221), o
autor, ora apelado, apresentou contrarrazões pleiteando a manutenção do quanto
decidido em Primeiro Grau (fls. 223/232).
Os autos foram, então, remetidos a este Egrégio
Tribunal de Justiça e distribuídos a esta Nona Câmara de Direito Privado, mais
especificamente a este Relator, em 21 de julho de 2020 (fls. 235).
É o relatório do necessário.
Os argumentos trazidos pelas razões de apelação não
são suficientes para infirmar os fundamentos apresentados na respeitável sentença
ora apelada, que bem apreciou as questões postas em Juízo, conforme se evidencia:
“Neste contexto de regulação legal é necessário considerar que sob
determinadas condições realmente pode o plano definir quais doenças serão
cobertas, porém, claramente não se pode interferir na forma de diagnóstico ou
tratamento, prevalecendo, quando razoável e idônea, tal qual a hipótese dos
autos, a prescrição médica (páginas 28).
Na espécie, não há controvérsia sobre o fato de que o tratamento indicado
(exame de colonoscopia com a utilização do denominado “plasma de
argônio”) se constituía na forma tida como eficaz para atender ao paciente em
atenção à gravidade do quadro apresentado (cirrose hepática).
A recusa de cobertura ao exame recomendado pelo médico assistente do autor
simplesmente por não haver previsão no rol de procedimentos obrigatórios da
ANS indica prática tão recorrente quanto abusiva, não apenas por frustrar o
escopo de proteção contratual pactuado como também por afrontar ao
explícito conteúdo de Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo, as quais

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são ora reproduzidas:
Súmula 96: 'Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento'.
Súmula 102: 'Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS'.
Note-se que em matéria de regulação administrativa, forçoso observar que as
resoluções da ANS visam regulamentar as prescrições legais previstas nos
artigos 10 e 12 da Lei no. 9.656/98 (hierarquicamente superior), catalogando
medidas mínimas próprias do plano referencial a que alude a lei especial.
Porém, parece evidente que entre a aceitação da comunidade científica e os
demorados trâmites administrativos de classificação, não pode o paciente
permanecer sem cobertura (cf. Francisco Eduardo Loureiro. Regina Beatriz
Tavares da Silva (coord.). In Responsabilidade Civil na Área da Saúde. São
Paulo. Saraiva. 2007, p. 308).
Sim, evidente que não pode um rol de natureza administrativa contemplar
todos os avanços da ciência, muito menos esgotar as moléstias e seus meios
curativos usados com base científica. Por isso, a pretendida exclusão do
custeio do procedimento reclamado na exordial somente poderia ser acolhida
se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e as recomendações
médicas apontadas, situação não evidenciada.
Nem se argumente que estaria a operadora de saúde amparada pelo quanto
decidido em data recente pelo STJ a respeito do caráter taxativo do rol da
ANS, conforme razões de decidir indicadas no âmbito do Resp. no.
1.733.013/PR.
Não obstante se reconheça a existência de recente julgamento proferido pela
4a. Turma do Superior Tribunal de Justiça, nos autos do Resp. no.
1.733.013/PR, com o devido respeito, salta aos olhos que o referido julgado
além de isolado não possui efeito vinculativo e se refere à hipótese em que foi
oferecido tratamento alternativo ao paciente, não se enquadrando o
precedente, destarte, ao caso concreto.
A esse respeito vide posições recentes da jurisprudência do Tribunal de Justiça
de São Paulo: (AI 2045534-35.2020.8.26.0000, 3a. Câm. Dir. Priv. Rel. Des.

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Carlos Alberto de Salles j. 14/04/2020 e AI 2008011-86.2020.8.26.0000, 1a.
Câm. Dir. Priv. Rel. Des. Cláudio Godoy j. 18/02/2020).
E sob outro prisma, embora se reconheça o princípio do pacta sunt servanda,
é certo que tal princípio comporta relativização em sede de contrato
existencial, impondo-se repressão aos abusos impostos em pactos firmados por
adesão impondo desvantagem exagerada à parte aderente.
Não se olvide que falamos de doença grave, sem falar no fato de que, em
última análise, repita-se, é o médico que acompanha a paciente o profissional
que detém conhecimento do melhor tratamento a ser seguido, revelando-se
absolutamente reprováveis, afastadas, portanto, as pálidas invocações à
inexistência de obrigatoriedade de cobertura e respeito ao princípio da
contratualidade.
Devem ser confirmados, então, em definitivo, nesta oportunidade, os comandos
postos na decisão interlocutória que antecipou os efeitos da tutela de
urgência/medida liminar.
Impõe-se, assim, à operadora de saúde requerida a obrigação de autorizar e
custear exames e medicamentos, ainda que de alto custo, desde que
recomendados ao caso concreto do autor por seu médico assistente,
notadamente, com ordem de autorização e custeio de novos pedidos do exame
de colonoscopia com a utilização de “plasma de argônio”, mantida aqui a
responsabilidade da operadora de saúde por multa diária já arbitrada em caso
de descumprimento aos comandos decisórios ora confirmados.” (fls. 176/179).
Como se vê, irretocável a respeitável sentença proferida
em Primeiro Grau pelo MM. Juiz de Direito Dr. Alexandre Bucci.
Descabe à operadora ou seguradora de saúde se apoiar
em previsão apenas indicativa constante de Resolução Normativa de ANS, que
registra apenas diretrizes. Essas diretrizes não podem ser lidas de forma restritiva, a
ponto de superar, em importância, a indicação médica, que é o veículo adequado para
identificar o mais apropriado ao combate da patologia que acomete o autor.
Súmulas deste Egrégio Tribunal, inclusive, repercutem
essa linha de entendimento ao afinar que “havendo expressa indicação médica de

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exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento” (Súmula no 96) e “havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula no 102).
Logo, deve ser reputada nula porquanto abusiva e
configuradora de onerosidade excessiva a cláusula contratual que, a despeito da
cobertura da moléstia, de forma ilógica nega cobertura a exame necessário ao seu
diagnóstico. Tal cláusula impõe limitação e desvantagem exagerada à figura do
consumidor, que fica ao largo de poder obter e acompanhar, no mesmo passo do
aumento das mensalidades/contraprestações com o tempo, a evolução da ciência
médica, sendo necessário lembrar que a leitura do contrato requer uma interpretação
mais favorável ao consumidor (artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor e
artigos os artigos 423 e 424 do Código Civil). Trata-se, na realidade, de conduta
incompatível com a boa-fé e equidade e com a natureza e finalidade do contrato,
encontrando-se violado o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor,
especialmente os seus incisos IV, XV e parágrafo 1o, incisos I, II e III, bem como o
artigo 421 e 422 do Código Civil.
Não se cuida, pois, de ofensa a ato jurídico perfeito,
nem de assunção de riscos não contratados, mas, apenas, de conferir a exata
interpretação aos termos contratuais da avença consoante as prescrições médicas
correspondentes e técnicas viáveis e possíveis para o controle, prevenção e combate
das doenças cobertas pelo plano de saúde. A interpretação contratual em análise, feita
em consonância com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na
observância da finalidade da avença de plano de saúde, assentada no binômio do
efetivo atendimento às necessidades clínicas do paciente e preservação de sua saúde e
vida com a gestão equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de
boa-fé e probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima
expectativa refletida ao consumidor ao celebrar e manter durante anos o ajuste.
E, verificado o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo
da recusa declinada pela ré, ora apelante, confirma-se também sua condenação ao

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pagamento de indenização pelos danos morais sofridos pelo autor, ora apelado.
Conforme bem asseverou o MM. Juiz em Primeiro
Grau, in verbis:
“No que se refere aos danos morais melhor sorte não acompanha à requerida
que optou por agir em contrariedade à boa-fé objetiva, sonegando cobertura e
abalando a paz de espírito de quem já se encontra fragilizado pela doença.
Com efeito, agiu a requerida inversamente daquilo que dela se esperava,
colaborando apenas para adiar a solução do conflito.
Majorar a dor decorrente de grave enfermidade com a angústia da negativa do
tratamento e a consequente manutenção do quadro sintomático é negar o
próprio objeto social da empresa criada com o escopo de dar atendimento à
saúde dos beneficiários. Ademais, com a negativa, o paciente se vê à margem
do sistema contratado para atendimento efetivo nas situações adversas.
Por isso, não resta dúvida de que os danos morais se caracterizaram no caso
em foco, impondo-se atentar que a sanção imposta pelo dano moral tem duplo
caráter, o ressarcitório e o punitivo.
Na função ressarcitória se considera a pessoa da vítima, do ato lesivo e a
gravidade objetiva do dano, enquanto que na função punitiva, ou de
desestímulo do dano moral, os olhos se voltam para aquele que teria cometido
a falta, atuando-se de sorte que o valor indenizatório represente uma
advertência, um sinal de que tal ato não deve tornar a ocorrer. É com estas
balizas e atento o Juízo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade que
se chega ao valor indenizatório, acolhendo-se aqui a razoável estimativa dada
na exordial, condenando-se a operadora requerida a pagar ao autor, por
danos morais causados o montante de R$ 10.000,00.” (fls. 180/181).
Válido observar que a reparação moral envolvendo
planos e seguros de saúde já constituiu objeto de intenso dissenso na Jurisprudência,
mas atualmente predomina posição que conclui pela caracterização do dano moral
indenizável nos casos que revelem o infligimento de indisfarçável sofrimento,
angústia e aflição às partes prejudicadas.
Na hipótese versada nos autos, o defeito na prestação

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de serviço que enseja o dano moral acabou por se estabelecer na negativa abusiva de
cobertura contratual, em postura de deslealdade perante a figura do consumidor, que
já portador de cirrose hepática, necessitava de exame de colonoscopia com a
utilização de plasma de argônio. Consoante descreve a exordial, havia prescrição
médica que reconheceu a indispensabilidade de tal exame diante da gravidade do seu
quadro clínico.
A resistência manifestada pela operadora prolongou a
espera pelo exame e, consequentemente, pelo diagnóstico e tratamento, adiando as
possibilidades de recuperação do paciente, pondo-o em situação de maior
vulnerabilidade. Sua conduta ocasionou dissabores que ultrapassam o mero
aborrecimento do dia-a-dia, atingindo o estado emocional do autor, causando
demasiado sofrimento e sobrestamento da sequência natural do tratamento.
No que toca ao valor da indenização, considerando a
realidade retratada nos autos, bem como a Jurisprudência desta Câmara e os artigos
884, 886 e 944 do Código Civil, a conclusão a que se chega é que deve ser mantido o
valor de R$ 10.000,00, valor este que apresenta simultâneo atendimento aos
requisitos de desestímulo à ocorrência de novas condutas danosas, capacidade
econômica das partes e compensação ao autor pelo dano moral sofrido, sem a
caracterização do enriquecimento sem causa (tudo na perspectiva do artigo 944,
caput, do Código Civil).
Por fim, sem qualquer fundamento o pleito da ré, ora
apelante, para que seja afastada sua condenação a arcar com o ônus da sucumbência,
já que, inequivocamente, deu causa ao ajuizamento da presente demanda (artigos 82,
§ 2o, e 85, caput, do Código de Processo Civil).
Concluindo, nega-se provimento ao recurso de apelação
interposto pela ré, mantendo-se o quanto decidido pela respeitável sentença, inclusive
pelos seus próprios fundamentos (artigo 252 do Regimento Interno deste Egrégio
Tribunal de Justiça).
E, tendo em vista que a sentença fixou os honorários

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advocatícios sucumbenciais em percentual máximo, não se aplica a majoração
prevista artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.
PIVA RODRIGUES
Relator