Tribunal: TJSP
Processo: 1120354-04.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Autora portadora acometida de infecção. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à internação para drenagem de abcesso indicada em caráter de urgência. Procedência decretada. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). Não convencem as razões recursais. Caracterizada a

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Autora portadora acometida de infecção. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à internação para drenagem de abcesso indicada em caráter de urgência. Procedência decretada. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). Não convencem as razões recursais. Caracterizada a situação de urgência devidamente atestada pelo médico assistente da autora, revela-se indevida a recusa de cobertura porque já transcorrido o prazo máximo de 24 horas da adesão ao contrato – artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula no 103 deste E. Tribunal e da Súmula 597 do STJ. Recurso de apelação da ré desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000390429
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1120354-04.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRO
TRASMONTANO DE SÃO PAULO, é apelado FRANCISCO GABRIEL FALANGUE
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 2 de junho de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1120354-04.2018.8.26.0100 -Voto no 36881
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APELAÇÃO No 1120354-04.2018.8.26.0100
APELANTE: Centro Trasmontano de São Paulo
APELADA: Francisco Gabriel Falangue
COMARCA: São Paulo Foro Central Cível - 43a Vara Cível
VOTO: 36881
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Autora portadora
acometida de infecção. Recusa perpetrada pela operadora de plano
de saúde quanto à internação para drenagem de abcesso indicada
em caráter de urgência. Procedência decretada. Inconformismo da
ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios
fundamentos (artigo 252, RITJSP). Não convencem as razões
recursais. Caracterizada a situação de urgência devidamente
atestada pelo médico assistente da autora, revela-se indevida a
recusa de cobertura porque já transcorrido o prazo máximo de 24
horas da adesão ao contrato artigo 12, inciso V, alínea “c”, e
artigo 35-C da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula no 103 deste E.
Tribunal e da Súmula 597 do STJ. Recurso de apelação da ré
desprovido.
Trata-se de ação ordinária ajuizada por Francisco Gabriel
Falangue contra Centro Trasmontano de São Paulo, em que o E. Juiz de Direito Rodolfo
César Milano proferiu sentença, julgando procedente o pedido inicial, nos seguintes
termos:
“Em face do exposto, ponho fim à fase cognitiva do procedimento comum,
confirmo a tutela de urgência, e na forma do artigo 487, inciso I, do Código de
Processo Civil julgo procedente a demanda, para condenar a ré a assegurar o
tratamento do autor, independentemente do período de carência.
Em razão da sucumbência e por força do disposto nos artigos 82, § 2o, 84 e 85,
todos do Código de Processo Civil, condeno a ré ao pagamento das despesas
processuais e honorários ao advogado do vencedor que fixo consoante
apreciação equitativa (NCPC, artigo 85, § 8o) em R$ 2.500,00 (dois mil e
quinhentos reais), observado o disposto no parágrafo 16 do artigo 85 do Código
de Processo Civil e tendo em vista os parâmetros delineados nos incisos I a IV
do parágrafo 2o do artigo 85 também do Código de Processo Civil.”
Sentença proferida em 03.12.2019 (fls. 143).
Apela a ré (fls. 145/155). Pugna pela reforma da sentença,

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reconhecendo-se devida a aplicação da carência contratual. Sustenta que à época do pedido
de internação, feito em 25.11.2018, ainda vigia o período de carência contratual de 180
(cento e oitenta) dias, eis que a contratação do plano de saúde se deu em 15.08.2018. Alega
ter autorizado o atendimento dentro dos limites contratados e daqueles estabelecidos pela
lei no 9.656/98 e Resolução CONSU no 13/2008 e CONSU no 15/2009, ou seja, foram
autorizadas as 12 (doze) primeiras horas. Alega que o contrato é fiscalizado e aprovado
pela agência reguladora, pelo que, não há como se falar que o contrato não cumpre sua
função social ou que o consumidor não esteja protegido na relação contratual.
Recurso processado, com resposta às fls. 163/170.
Distribuição a esta Relatoria em 12.05.2020.
É o relatório.
O recurso de apelação da ré não merece provimento.
A parte autora narrou na petição inicial que foi acometida de
infecção e que lhe indicada a internação e drenagem de abcesso em caráter de urgência.
Alega que o procedimento restou negado pela ré.
Em sua resposta, a ré Centro Trasmontano alegou ser devida
negativa em razão de carência contratual, aduzindo que a limitação ao atendimento de
urgência e emergência foi legítima.
O juízo de primeiro grau, ao proferir a sentença, julgou
procedente o pedido inicial, e esta Relatoria compartilha das mesmas conclusões feitas pelo
juízo de primeiro grau, devendo ser reproduzidos e ratificados, na íntegra, os fundamentos
sentenciais:
“(...)No caso ora sob exame, a controvérsia circunscreve-se à cobertura em
situação de emergência e antes de decorrido o prazo contratual de carência.
O não cumprimento do prazo de carência não constitui óbice para a cobertura
securitária , senão vejamos. securitária, senão vejamos.

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O artigo 12 da Lei 9.656/1998 permite a estipulação contratual de prazo de
carência, todavia o inciso V, alínea "c", do mesmo dispositivo, estabelece o
prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e
emergência. Adicionalmente, o artigo 35-C da Lei 9.656/1998, na redação
dada pela Lei no 11.935/2009, estabelece que: “É obrigatória a cobertura do
atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que
implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim
entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional; III - de planejamento familiar.”
Portanto, a despeito da legitimidade da cláusula de carência, sua eficácia é
suspensa diante de situações de emergência e urgência por expressa
disposição legal. A vida é um bem maior e por isso tem o condão de afastar
momentaneamente a eficácia de uma cláusula contratual que estipula um
prazo de carência para a cobertura securitária. O Superior Tribunal de
Justiça definiu ser “lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato
voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo
temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância
excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente
de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior
do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à
vida.” (REsp 466667/SP - Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR - DJ
17.12.2007 p. 174). (...)
Além disso, a Resolução Conselho de Saúde Suplementar “CONSU número 13,
de 3 de novembro de 1998, especialmente o seu artigo 3o., § 1o., é tida pela
doutrina como incompatível com o Código de Defesa do Consumidor. A
respeito do tema, entendo oportuna a transcrição da lição de MARIA STELLA
GREGORI: “À exceção do plano-referência, tem-se que não restou garantida
pela dita resolução a cobertura integral nos regimes de urgência e
emergência, frustrando assim a expectativa do consumidor na prestação de
serviço. Importa observar que tais situações são marcadas pela

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imprevisibilidade da ocorrência do evento, em que, diversamente do que
acontece com os procedimentos eletivos, a incerteza do risco é mais evidente.
Tanto assim que o legislador estipulou uma singela carência de 24 horas para
a prestação da assistência em tais situações. Portanto, a regra imposta nesse
sentido destoa do próprio espírito da Lei n. 9.656/98, como também fere os
postulados do Código de Defesa do Consumidor, por se mostrar
excessivamente onerosa para o consumidor (art. 51, § 1o., II e III). (in Planos
de Saúde A ótica da proteção do consumidor, Editora Revista dos Tribunais,
página 174).” (cf. fls. 140/142)
Não há o que reparar.
De início, deve restar consignado que a avença celebrada está
submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor.
Como lei especial, o Código de Defesa do Consumidor é
aplicável exatamente às relações jurídicas de consumo que se encontram sob o seu pálio, na
qual se insere pacificamente o vínculo reticular entre a pessoa jurídica que contrata os
serviços de assistência médica, o beneficiário individual que adere a esse plano e a
operadora de plano de saúde que os fornece, estando a última rotulada sob a figura de
fornecedora de serviço (artigo 3o, parágrafo segundo, CDC).
Aliás, súmula do STJ recentemente editada congrega o
entendimento da aplicabilidade do CDC às operadoras de plano de saúde [Súmula 608:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”]. No mesmo sentido, súmula 100 deste E.
Tribunal [“O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência
desses diplomas legais”].
A necessidade de intervenção médica e hospitalar urgente
restou devidamente caracterizada, como se pode extrai do atestado de fl. 35, em que
expressamente consignada a necessidade de “internação e posterior drenagem do abcesso
com urgência”

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A expressão “com urgência”, salvo melhor juízo, atesta com
singeleza e clareza que o procedimento não poderia aguardar outras condicionantes
de tempo ou espaço, devendo ser realizado com brevidade, para evitar,
especialmente, o agravamento da patologia do paciente, o que se associa
explicitamente à hipótese de urgência.
O artigo 35-C da Lei Federal 9.656/98 dispõe ser obrigatória
a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que
implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente (inciso I), e também de urgência,
entendidos como “os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional” (inciso II), inexistindo, especialmente nesse último tópico,
taxatividade nessas descrições de hipóteses urgentes.
Observa-se que a lei foi manifesta ao demonstrar sua
preocupação com os casos de emergência e urgência, conferindo para tais situações
prazo bem menor de carência e garantia efetiva de cobertura, não havendo qualquer
ressalva quanto ao fato da emergência ou urgência redundar em internação, ou ser
vinculada à doença ou lesão preexistente.
O Superior Tribunal de Justiça, por sua vez, já pacificou
entendimento sobre o tema, editando enunciado sumular: “A cláusula contratual de
plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência
médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se
ultrapassado
o
prazo
máximo
de
24
horas
contado
da
data
da
contratação.”(Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe
20/11/2017)
O TJ-SP, da mesma forma, editou enunciado sumular no
mesmo sentido (Súmula 103), já referido por ocasião da decisão concessiva da tutela
provisória de urgêcnia.
Nesses termos, preserva-se na sua integralidade a sentença de
procedência do pedido inicial proferida.

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Nos termos do artigo 85, parágrafo 11, do Novo Código de
Processo Civil, majora-se a verba honorária arbitrada em favor do patrono da autora
para R$ 3.000,00.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao recurso de
apelação da ré.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1o
da Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, entendendo-se o
silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator