Tribunal: TJSP
Processo: 1030702-39.2019.8.26.0100
Classe: Embargos de Declaração Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Claudio Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-16
Data de publicação: 2020-03-16

Ementa:
Embargos de declaração. Saúde. Negativa de cobertura. Reembolso de despesas com procedimentos cirúrgicos. Acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação. Vício de ultrapetição inexistente. Pedido que não se limitou ao procedimento realizado em janeiro de 2018. Pretensão de reembolso, também, dos custos com cirurgia prévia, igualmente negada, realizada em hospital não conveniado.

Ementa:
Embargos de declaração. Saúde. Negativa de cobertura. Reembolso de despesas com procedimentos cirúrgicos. Acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação. Vício de ultrapetição inexistente. Pedido que não se limitou ao procedimento realizado em janeiro de 2018. Pretensão de reembolso, também, dos custos com cirurgia prévia, igualmente negada, realizada em hospital não conveniado. Desnecessidade de prescrição médica específica. Acórdão que assentou que solicitações de orçamento remetidas pelo próprio médico ao convênio traduzem verdadeira indicação médica da realização de determinado procedimento no curso do tratamento. Recusa incontroversa. Contradições inocorridas. Ausência de omissão quanto aos limites do reembolso. Cláusula limitativa inaplicável na espécie, tratando-se de despesas havidas com prestador credenciado. Vícios inexistentes. Real inconformismo. Pretensão de rediscussão de matéria já apreciada. Prequestionamento. Distinção entre fundamento jurídico e fundamento legal. Desnecessidade de explicita alusão a dispositivo de lei. Ausência de omissão a sanar. Embargos rejeitados.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000192259
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração Cível no
1030702-39.2019.8.26.0100/50000, da Comarca de São Paulo, em que é embargante
ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTOVÃO, é
embargado FABIANA TESTINO DE OLIVEIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Rejeitaram os embargos. V.
U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), AUGUSTO REZENDE E JOSÉ EDUARDO MARCONDES
MACHADO.
São Paulo, 16 de março de 2020.
CLAUDIO GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Embargos de Declaração Cível no 1030702-39.2019.8.26.0100/50000 -Voto no 21.331
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EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
Processo n. 1030702-39.2019.8.26.0100/50000
Comarca: São Paulo
Embargante: ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO
CRISTÓVÃO
Embargada: FABIANA TESTINO DE OLIVEIRA
Juiz: Dr. Gustavo Coube de Carvalho
Voto n. 21.331

Embargos de declaração. Saúde. Negativa de
cobertura. Reembolso de despesas com procedimentos
cirúrgicos. Acórdão que deu parcial provimento ao recurso de
apelação. Vício de ultrapetição inexistente. Pedido que não se
limitou ao procedimento realizado em janeiro de 2018.
Pretensão de reembolso, também, dos custos com cirurgia
prévia, igualmente negada, realizada em hospital não
conveniado. Desnecessidade de prescrição médica específica.
Acórdão que assentou que solicitações de orçamento remetidas
pelo próprio médico ao convênio traduzem verdadeira
indicação médica da realização de determinado procedimento
no curso do tratamento. Recusa incontroversa. Contradições
inocorridas. Ausência de omissão quanto aos limites do
reembolso. Cláusula limitativa inaplicável na espécie, tratando-
se de despesas havidas com prestador credenciado. Vícios
inexistentes. Real inconformismo. Pretensão de rediscussão de
matéria já apreciada. Prequestionamento. Distinção entre
fundamento jurídico e fundamento legal. Desnecessidade de
explicita alusão a dispositivo de lei. Ausência de omissão a
sanar. Embargos rejeitados.
Cuida-se de recurso de embargos de
declaração opostos contra acórdão (fls. 542/555) que deu parcial provimento
ao recurso de apelação interposto pela embargada. Sustenta a embargante, em
sua irresignação, que o decisum incorreu em contradição e erro material, com
vício de ultrapetição, ao conceder o reembolso de despesas havidas no ano de
2017 (fls. 61 e 63), porquanto o objeto se circunscreve ao procedimento

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realizado em janeiro de 2018; de igual maneira, ao reconhecer a abusividade
da negativa que, ao cabo, não se comprovou ocorrida, ausente prescrição
médica específica, indicativa de seu caráter reparador. Aduz, ainda, a
ocorrência de omissão quanto à observação de que o reembolso deve ocorrer
nos limites do contrato. Por fim, requer o prequestionamento do art. 12, inc.
VI, da Lei 9.656/98 e do art. 492 do CPC, visando a salvaguardar direito de
eventual interposição de recurso especial.
É o relatório.
Não há, na decisão embargada, omissão,
contradição ou erro material a suprir, a rigor revelando-se real inconformismo
da embargante, o que, porém, é sabido, não se presta a dar suporte à espécie
recursal de que ora se cuida.
Como é curial, os embargos servem à
correção ou emenda de acórdão em cujo conteúdo haja qualquer contradição,
omissão ou obscuridade. Quer dizer, cuida-se de falha intrínseca do decisum,
contida ou emanada de seus próprios e exclusivos termos.
Pois, no caso concreto, de início, rejeita-se a
alegação de julgamento ultra petita. De um lado, a causa do pedido abarca
não apenas a lipoaspiração, mas também a mamoplastia, dermolipectonia.
Apenas que estes procedimentos o acórdão evidenciou ocorridos em 2017,
embora referidos na inicial como programados para 2018.
Sucede que, seja como for, o pedido

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veiculado, e de modo claro, o foi para “que seja a ação julgada totalmente
procedente para condenar a ré ao reembolso integral da quantia despendida
pela autora no montante de R$ 18.738,00 (Dezoito mil reais setecentos e
trinta e oito reais), corrigida desde a data do desembolso e acrescida de
juros e correção monetária na forma legal”. (g.n.) Pois este valor representa
a soma das quantias indicadas a fls. 4/5 da inicial, justamente relativas aos
procedimentos todos referidos e que estão contemplados nas notas fiscais
referidas no acórdão. Ainda que o resultado fosse de cobertura parcial.
Tudo isto foi esmiuçado pelo acórdão nos
seguintes termos, destarte sem contradição a sanar. Confira-se: “apenas se
entende de excluir da condenação o montante referente aos serviços
prestados por hospital não credenciado (fls. 64) sobre o que a autora se
manteve silente e, ademais, o que se corrobora na ficha de utilização juntada
à contestação, que em nenhum momento refere serviço prestado em tal data
, em cirurgia realizada no dia 14.07.2017, no valor de R$ 3.168,00.
Importante frisar que não se cogita, aqui, de atendimento não disponibilizado
por prestador conveniado, mas apenas mais custoso (R$ 4.542,00), como
deflui do orçamento da ré juntado a fls. 56/57. Neste cenário e considerada
a data constante da nota fiscal das próteses mamárias , denota-se a
escolha da autora pela realização do procedimento de braquioplastia com
colocação de prótese, posto que com o mesmo cirurgião, em nosocômio que
não integra a rede credenciada. Seja como for, é devido o reembolso do
valor havido com as próteses e os honorários do cirurgião, excluídos de
modo expresso do total orçado pela ré (fls. 56/57) e, assim, de valor
indistinto daquele que teria suportado a autora caso tivesse realizado a
intervenção na rede aqui, examinados os relativos à primeira cirurgia,

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consubstanciados na transferência demonstrada a fls. 61, em que, ao
contrário do alegado, o nome do profissional figura de modo explícito na
condição de favorecido. Nesse contexto, demonstrada a realização do
procedimento e o seu respectivo valor, ademais de também incontroverso o
pagamento pela autora, impõe-se à ré o ressarcimento dos custos com os
quais arcou aquela, excluído apenas o valor despendido em hospital não
credenciado. Devido, então, o reembolso da quantia de R$ 15.570,00,
atualizada desde o desembolso e com juros de mora desde a citação.”
Depois,
no
tocante
aos
argumentos
expendidos pela ré para assentar a inexistência de negativa, a uma o acórdão
frisou que “solicitações de orçamento remetidas pelo próprio médico ao
convênio traduzem verdadeira indicação médica da realização de
determinado procedimento, um entre tantos os que se tornam necessários ao
tratamento do paciente que se submete à cirurgia bariátrica.”; neste ponto,
refutada, então, a relevância da ausência de juntada de prescrição médica
específica. A duas, não socorre a ré a ausência de comprovação de negativa
escrita se, ao cabo, insiste a ré em sua sustentação no curso de todo o feito. A
três, a questão da ausência de prova de solicitação administrativa não foi
abordada na negativa do reembolso esclareça-se, na defesa, daí que sem
contradição com a observação de que não se comprovou tenha ela sido
formalizada por escrito. Por último, e seja como for, conforme se pontificou,
neste cenário põe-se “contraditória a ilação da ré de que não foi apresentado
administrativamente o requerimento de reembolso com a documentação
pertinente no prazo máximo estabelecido no contrato.”
É dizer, expressos de forma lógica e coesa no

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decisum os fundamentos que conduzem à condenação da ré ao reembolso das
despesas havidas com procedimentos indevidamente negados. Destarte, não
há contradição que se repute endógena, sanável pela via dos embargos.
No mais, a aplicação da cláusula limitativa do
reembolso foi afastada pelo apontamento de que os procedimentos foram
realizados por profissional credenciado, por isso sem limitação do valor.
Enfim, como se viu, as questões postas pela
embargante foram objeto de expressa apreciação. Nestes termos, não se
justificam os embargos se manejados com o propósito de instaurar nova
discussão sobre controvérsia já apreciada (RTJ 164/793).
Por
fim,
quanto
à
necessidade
de
prequestionamento, não há omissão que resulte da ausência de menção a
dispositivos legais que a embargante colacione.
A propósito, é preciso não confundir
fundamento jurídico com fundamento legal. Impõe-se, ao julgado, que emita
juízo de valor sobre os fatos e a tese sustentada pela parte. Por outra, impõe-
se-lhe a qualificação jurídica que o caso de fato mereça. Mas não, o que é
algo diverso, a explícita alusão a dispositivos de lei.
O prequestionamento, com efeito, já decidiu
o Superior Tribunal de Justiça, “pressupõe debate e decisão prévios pelo
colegiado, ou seja, emissão de juízo sobre o tema” (EDcl no AgRg no REsp.
n. 1.172.919/PE).

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Com efeito, o acórdão embargado atende a
esta exigência. Repita-se, sem que lhe seja exigível expressa referência a
preceitos de lei.
Neste
sentido,
vale
dizer,
pela
desnecessidade daquela remissão, ver: STJ, AgRg 572.737/RS, 365.079/SP,
EDcl no Resp. 688.698/PR, EDcl no REsp. 855.181/SC; TJSP, EDcl
992.07.061429-5/5, 992.05.086671-0/5 e 990.09.297427-0/5.
Evidente,
então,
que
infringentes
os
embargos, destarte impondo-se sua rejeição.
Ante
o
exposto,
REJEITAM-SE
os
embargos declaratórios opostos.
CLAUDIO GODOY
relator