Tribunal: TJSP
Processo: 1020564-98.2015.8.26.0602
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mary Grün
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-11

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. Cirurgia refrativa com colocação de lentes intraoculares fácicas (ICL) em ambos os olhos para correção de alto grau de miopia. Sentença de improcedência. Apelo da autora.
1. Alegação de ausência de comprovação de solicitação de autorização prévia junto à operadora. Irrelevância. Reembolso negado por não preenchimento das condições impostas pelas diretrizes

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. Cirurgia refrativa com colocação de lentes intraoculares fácicas (ICL) em ambos os olhos para correção de alto grau de miopia. Sentença de improcedência. Apelo da autora.
1. Alegação de ausência de comprovação de solicitação de autorização prévia junto à operadora. Irrelevância. Reembolso negado por não preenchimento das condições impostas pelas diretrizes de utilização da Resolução da ANS para cobertura de cirurgia refrativa. Autora que tem grau de miopia superior ao limite estabelecido nas diretrizes de utilização. Aplicação do CDC. Recusa de cirurgia que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de cirurgia coberta pelo plano e indicada pelo médico responsável pelo tratamento. Cirurgia refrativa prevista no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Eleição do método e do tratamento adequados ao paciente é competência do médico responsável. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Cirurgia realizada na rede credenciada. Reembolso integral devido.
2. Dano moral inocorrente. Negativa de cobertura que não ocasionou atraso no tratamento. Cirurgia realizada, versando a presente demanda apenas sobre o reembolso das despesas. Mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual.
3. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000177509
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1020564-
98.2015.8.26.0602, da Comarca de Sorocaba, em que é apelante PATRICIA GOMES
COGO (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado NOTRE DAME INTERMEDICA
SAUDE S.A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto da Relatora, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MARY GRÜN
(Presidente), RÔMOLO RUSSO E MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL.
São Paulo, 11 de março de 2020.
MARY GRÜN
Relatora
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 20079
APEL. No: 1020564-98.2015.8.26.0602
COMARCA: SOROCABA
APTE. : PATRICIA GOMES COGO (JUSTIÇA GRATUITA)
APDO. : NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO.
Cirurgia refrativa com colocação de lentes intraoculares
fácicas (ICL) em ambos os olhos para correção de alto grau
de miopia. Sentença de improcedência. Apelo da autora.
1. Alegação de ausência de comprovação de solicitação de
autorização
prévia
junto
à
operadora.
Irrelevância.
Reembolso negado por não preenchimento das condições
impostas pelas diretrizes de utilização da Resolução da ANS
para cobertura de cirurgia refrativa. Autora que tem grau de
miopia superior ao limite estabelecido nas diretrizes de
utilização. Aplicação do CDC. Recusa de cirurgia que não
encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-
se à cobertura de cirurgia coberta pelo plano e indicada pelo
médico responsável pelo tratamento. Cirurgia refrativa
prevista no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Eleição
do método e do tratamento adequados ao paciente é
competência do médico responsável. Inteligência das
Súmulas n. 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Precedentes. Cirurgia realizada na rede credenciada.
Reembolso integral devido.
2. Dano moral inocorrente. Negativa de cobertura que não
ocasionou atraso no tratamento. Cirurgia realizada, versando
a presente demanda apenas sobre o reembolso das despesas.
Mero
aborrecimento
decorrente
do
descumprimento
contratual.
3. Recurso parcialmente provido.
Vistos.
Trata-se
de
“AÇÃO
COM
PEDIDO
DECLARATÓRIO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS
MATERIAIS E MORAIS” (sic) ajuizada por PATRICIA GOMES

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COGO em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A.
A r. sentença (fls. 619/627), disponibilizada no
DJe de 29/08/2019 (fls. 629), julgou a ação nos seguintes termos:
“Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTE a
inicial proposta por PATRÍCIA GOMES COGO, em
face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE
S.A. , e extingo o processo nos termos do artigo 487,
inciso I do Novo Código de Processo Civil. Em
decorrência da sucumbência condeno a autora ao
pagamento
de
custas,
despesas
processuais,
e
honorários advocatícios que fixo em 15% do valor da
causa atualizado monetariamente pela Tabela do
Tribunal de Justiça até a data de publicação desta
sentença.”
Os embargos de declaração opostos pela autora
(fls. 630/632) foram acolhidos pela r. decisão de fls. 641 “para que
passe a constar da sentença de fls. 619/627 que a condenação no ônus
da sucumbência deverá observar o artigo 98, § 3o do Código de
Processo Civil”.
Inconformada, apela a autora (fls. 644/652).
Sustenta que “restou mais que abusiva a conduta
da Apelada ao recusar a realização de tratamento médico e/ou
reembolsar os gastos com o procedimento cirúrgico realizado pela
Apelante, unicamente pelo fato de não ter recebido pedido ou
requerimento de autorização, liberação e custeio do procedimento
cirúrgico” (fls. 647).
Diz que o procedimento tinha caráter de
urgência ou emergência e que “A negativa de cobertura da parte
Apelada, quando afirmou que o procedimento vindicado pela Autora
não estava no rol de coberturas obrigatórias elaborado pela ANS e que
não tinha recebido requerimento prévio e formal para realização do

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procedimento cirúrgico, como todo e máximo respeito, mostrou-se
totalmente abusiva e afronta a boa-fé objetiva que deve nortear o
cumprimento dos contratos” (fls. 649).
Argumenta que “a recusa injustificada caracteriza
dano moral in re ipsa, inerente à própria conduta de violação do
direito do paciente de realizar seu tratamento, o que enseja, em última
análise, violação à sua integridade física e psíquica” (fls. 650).
Tempestivo,
o
recurso
foi
regularmente
processado, isento de preparo por ser a apelante beneficiária da
justiça gratuita.
Contrarrazões pela ré (fls. 656/666).
É o relatório.
A
autora
ajuizou
a
presente
demanda
postulando que a ré fosse condenada a reembolsar as despesas
por ela suportadas com cirurgia refrativa com a colocação de
lentes intraoculares fácicas (ICL) em ambos os olhos, à qual ela
foi submetida para correção de alto grau de miopia, bem como ao
pagamento de indenização pelo dano moral que ela aduz haver
suportado com a negativa de cobertura.
A ré sustenta que a autora não faz jus ao
reembolso das despesas do procedimento, pois não formulou
pedido prévio de autorização junto à operadora; e porque o
procedimento foi realizado em desacordo com as Diretrizes de
Utilização dos procedimentos previstos no rol de coberturas
obrigatórias da ANS.
Vejamos.

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A ré alega que a autora não solicitou a
autorização do procedimento antes de sua realização, vindo
posteriormente a solicitar o reembolso das despesas, em
desacordo com as regras contratuais; a autora, por sua vez, não
deixa claro se houve solicitação de autorização do procedimento
junto à operadora, pois, ao mesmo tempo em que alega ter
recebido negativa de cobertura do procedimento pela operadora,
sustenta que se tratava de caso de urgência/emergência o que
justificaria a realização do procedimento independente de
autorização da ré -, do que, contudo, não se tem nenhuma
comprovação nos autos.
Ocorre que a negativa de reembolso dos custos
da cirurgia e a defesa da ré nestes autos deixam claro que, ainda
que a autora solicitasse junto à operadora do plano de saúde a
autorização do procedimento cirúrgico indicado por seu médico,
tal cobertura teria sido negada pela ré. Assim sendo, não se pode
afastar o direito da autora ao reembolso das despesas suportadas
com a realização da cirurgia unicamente sob o argumento de que
ela não comprovou haver solicitado previamente a cobertura do
procedimento junto à operadora.
Também não pode prevalecer a rejeição do
pedido da autora sob o argumento de que o contrato entabulado
entre as partes não possuiria previsão de reembolso de
procedimentos,
mas
tão
somente
de
custeio
direto
de
procedimentos realizados em estabelecimentos integrantes da
rede credenciada do plano de saúde. A uma porque a cláusula 15
do contrato disciplina o direito ao reembolso de despesas
suportadas pelo beneficiário (fls. 216/221), tanto que tal
circunstância sequer foi invocada pela ré por ocasião da negativa

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de reembolso das despesas suportadas pela autora com a
realização da cirurgia (fls. 90/92). A duas porque a limitação ao
direito de reembolso, ainda que contratualmente prevista, não
poderia prevalecer diante de situação na qual o beneficiário
arcou com as despesas do tratamento em virtude de negativa
indevida de cobertura de procedimentos realizados dentro da
rede credenciada, sob pena de enriquecimento sem causa, mas
tão somente em caso de procedimentos realizados de forma
particular e fora da rede credenciada por opção do próprio
paciente, o que, contudo, a ré sequer suscitou como fato
impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão da autora. Ao
contrário, ao negar o reembolso das despesas da cirurgia, a
própria ré admitiu que o procedimento foi realizado na rede
credenciada (fls. 90/92).
A ré sustenta ainda a legalidade da negativa de
cobertura da cirurgia à qual a autora foi submetida sob o
argumento de que ela não preencheu os critérios previstos para a
cobertura do procedimento, estabelecidos pelas “Diretrizes de
Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar”
do Anexo II da Resolução da ANS que estabelece o rol de
procedimentos de coberturas obrigatórias (fls. 90/92):
“12. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18
anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a
10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau
até 4,0 DC com a refração medida através de cilindro
negativo;
b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem
astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a
refração medida através de cilindro negativo.”
Na espécie, a autora era portadora de miopia

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em ambos os olhos, de grau elevado (-21 em cada olho), superior
ao grau mínimo estipulado pela ANS para exigir a cobertura
obrigatória de cirurgia refrativa pelos métodos PRK ou LASIK.
A relação das partes deve ser regida de acordo
com
os
princípios
da
legislação
consumerista,
sendo
consideradas abusivas todas as cláusulas que vão de encontro
com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato, com
violação ao art. 51, IV e §1o, do Código de Defesa do
Consumidor, e ao art. 424 do Código Civil:
“CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre
outras,
as
cláusulas
contratuais
relativas
ao
fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
eqüidade; (...)
§ 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a
vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema
jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar
seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o
consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do
contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias
peculiares ao caso”.
“CC, Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as
cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do
aderente a direito resultante da natureza do negócio”.
A operadora não pode negar autorização para a
realização de cirurgia apenas porque a autora possui grau de
miopia superior ao delimitado nas Diretrizes de Utilização
constantes do Anexo II da Resolução da ANS que estabelece o rol
de procedimentos de coberturas obrigatórias.
Não é necessário que o contrato de prestação de

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serviços
à
saúde
ou
a
Agência
Reguladora
relacionem
expressamente cada um dos procedimentos a que os beneficiários
terão direito nem o procedimento adequado ao tratamento de
cada moléstia, lembrando que “o plano de saúde pode estabelecer
quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento
está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007). Isso
porque a escolha do tratamento adequado ao paciente compete
ao médico responsável, não cabendo à operadora do plano de
saúde ou mesmo à agência reguladora interferir na indicação
feita por ele.
Assim, aplicam-se ao caso as Súmulas no 96 e
102 deste Egrégio Tribunal de Justiça:
“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato,
não
prevalece
a
negativa
de
cobertura
do
procedimento.”
”Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva
a
negativa
de
cobertura
de
custeio
de
tratamento
sob
o
argumento
da
sua
natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Pelo mesmo motivo, também não procede a
negativa de cobertura/reembolso da cirurgia à qual a autora foi
submetida sob o argumento de que somente seriam de cobertura
obrigatória as cirurgias refrativas pelos métodos PRK e LASIK,
pois a escolha do método mais adequado ao tratamento do
paciente incumbe ao médico responsável.
No mais, observe-se que a ré não suscitou a
legalidade da negativa ou da limitação do reembolso por ter o
procedimento sido realizado fora da rede credenciada, mas tão
somente a ausência de solicitação prévia de autorização do

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procedimento junto à operadora. Ao contrário, por ocasião de
negativa de reembolso das despesas, a ré consignou que “o
procedimento foi realizado em caráter eletivo na rede de prestadores da
Operadora” (fls. 91).
Dessa forma, merece reforma a r. sentença para
condenar a ré a reembolsar integralmente à autora os valores por
ela despendidos com a realização do procedimento cirúrgico ao
qual ela foi submetida, inclusive com a aquisição das lentes
intraoculares fácicas, que deverão ser acrescidos de correção
monetária pela Tabela Prática do TJSP desde o desembolso e
juros de mora de 1% desde a citação.
Por outro lado, os fatos discutidos nestes autos
não implicaram em atraso no tratamento, prolongamento do
sofrimento físico ou outra circunstância que extrapole o mero
descumprimento
contratual.
Com
efeito,
a
autora
foi
prontamente submetida à cirurgia, versando a presente demanda
apenas sobre o reembolso das despesas do procedimento.
A
simples
necessidade
de
ajuizamento
da
presente ação para buscar o reembolso dessas despesas não
ocasiona, por si só, o dano moral reclamado pela autora,
inexistindo
nos
autos
comprovação
de
que
esses
fatos
ultrapassaram o mero aborrecimento decorrente da necessidade
de se socorrer do Poder Judiciário para buscar o cumprimento do
contrato.
Ante o exposto pelo meu voto, dá-se parcial
provimento ao recurso, para condenar a ré a reembolsar
integralmente à autora os valores por ela despendidos com a
cirurgia à qual ela foi submetida, que deverão ser acrescidos de
correção monetária pela tabela prática do TJSP desde o

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10
desembolso e juros de mora de 1% desde a citação.
Diante da alteração, entendo por recíproca a
sucumbência, devendo cada parte arcar com 50% das custas e
despesas processuais, bem como honorários advocatícios ao
patrono da parte contrária, que arbitro em 15% do valor da
condenação, observada a gratuidade da justiça concedida à
autora.
MARY GRÜN
Relatora