Tribunal: TJSP
Processo: 1008297-64.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-07
Data de publicação: 2020-07-08

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR AFASTADA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. A adequação existente

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR AFASTADA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. A adequação existente entre a situação lamentada pelo autor, ora apelado, e o provimento jurisdicional concretamente solicitado, caracteriza o interesse processual.
2. Portador de Síndrome de Down. Prescrição médica indicando tratamento com terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia. Inadmissível negativa de cobertura.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000515388
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008297-64.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, são apelados
SILVANA SAONCELLA DE OLIVEIRA e JOAQUIM SAONCELLA DE
OLIVEIRA.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO PAZINE NETO (Presidente) e CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 7 de julho de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008297-64.2019.8.26.0114
Apelante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Apelados: Silvana Saoncella de Oliveira e Joaquim Saoncella de Oliveira
Comarca: Campinas
V. 1716
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE
FAZER.
NEGATIVA
DE
COBERTURA
DE
TRATAMENTO.
PRELIMINAR
DE
FALTA
DE
INTERESSE DE AGIR AFASTADA. ALEGAÇÃO DE
INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA
PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR
NO
ROL
DA
ANS.
INADMISSIBILIDADE.
OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO.
INTELIGÊNCIA
DA
SÚMULA
102
DO
TJSP.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. A adequação existente entre a situação lamentada pelo
autor,
ora
apelado,
e
o
provimento
jurisdicional
concretamente
solicitado,
caracteriza
o
interesse
processual.
2. Portador de Síndrome de Down. Prescrição médica
indicando
tratamento
com
terapia
ocupacional,
fonoaudiologia e equoterapia. Inadmissível negativa de
cobertura.
Trata-se de apelação interposta contra sentença (págs.
267/274 c.c. ), cujo relatório adoto, proferida pelo MM. Juiz da 10 a Vara
Cível da Comarca de Campinas que, nos autos da ação de obrigação de fazer,
julgou procedente o pedido para condenar a ré a custear “o tratamento de
terapia ocupacional especializada em integração sensorial, fonoaudiologia
especializada em integração sensorial e equoterapia, sem limite de sessões, na
duração e quantidade determinadas pelos especialistas, por meio de clínicas
credenciadas na comarca, ou, na impossibilidade, por meio de repasse dos
valores devidos a clínicas particulares também na região de Campinas, sob
pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00.” (págs. 273/274) e “que,
seja no caso de utilização de clínicas credenciadas ou no caso de repasse dos

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valores devidos a clínicas particulares, a cobrança da co-participação deverá
observar os limites previstos na tabela de profissionais convencionados.”
(pág. 285). Condenou ainda a ré no pagamento das custas e honorários
advocatícios incorridos pelo Autor, arbitrados no montante de 15% do valor
da causa.
Irresignada com a sentença de procedência, a ré apela,
alegando, preliminarmente, falta de interesse de agir do autor na medida em
que não demonstrou que houve requerimento administrativo do tratamento.
Além disso, pontua que não pode ser obrigada a efetuar a cobertura de
tratamento, como a equoterapia, que não está prevista no rol da ANS. Assim,
requer o acolhimento da preliminar de falta de interesse de agir, com a
extinção da ação, sem resolução de mérito nos termos do art. 485, inciso VI,
do CPC e, caso assim não se entenda, que o recurso seja provido para julgar
improcedente a ação.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 327/328).
Foram apresentadas contrarrazões (págs. 339/361).
Parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça pelo não
provimento do recurso (págs. 373/382).
Houve oposição ao julgamento virtual (pág. 385).

É O RELATÓRIO.

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VOTO.
A preliminar de falta de interesse de agir continua não
convencendo.
Diante do litígio estabelecido entre as partes e da
impossibilidade de se obter a satisfação do alegado direito sem intercessão do
Estado, há necessidade da tutela jurisdicional e essa necessidade, aliada à
adequação que existe entre a situação lamentada pelo autor, ora apelado, e o
provimento jurisdicional concretamente solicitado, caracteriza o interesse
processual.
O autor demonstrou que, não fosse a intervenção do Juízo,
não conseguiria o tratamento médico, nos termos como solicitados, e na sua
comarca de domicílio, o que torna evidente seu interesse na presente
demanda.
Quanto ao mérito, a sentença judicial está suficientemente
motivada e deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, que
ora ratifico, conforme admite este Tribunal (artigo 252 do RITJSP) e o
Colendo Superior Tribunal de Justiça (ED no AREsp no 980.631, Rel. Min.
Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017; RMS 50.400/MG, Rel. Min. Herman
Benjamin, DJE de 10.5.2017 e AgInt no AREsp 128.086/RS, Rel. Min. Maria
Isabel Gallotti, DJE de 21.2.2017).

A tese recursal, que praticamente reproduziu o teor da
contestação, não conseguiu abalar a solidez dos fundamentos constantes da
sentença proferida pelo MM. Juiz Maurício Simões de Almeida Botelho Silva
que, de maneira dialética, versou sobre a matéria objeto dos autos.

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De fato. A restrição quanto à cobertura do tratamento objeto
da demanda, no caso, é abusiva. Restou evidente nos autos que, diante do
diagnóstico de Síndrome de Down, foi expressamente indicado ao autor, pelo
médico que o acompanha, terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia
para seu tratamento (págs. 42/30).

Assim, é de rigor que se siga a metodologia especificada pelo
profissional médico que acompanha o paciente. Impor solução diversa, mais
vantajosa para o Plano, equivaleria à negativa de cobertura e desvirtuaria a
finalidade?do contrato de assistência à saúde.

A propósito, a jurisprudência é firme no sentido de que
"somente ao médico é dado estabelecer qual o tratamento adequado para
alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o
paciente” (REsp 1.053.810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, 3a Turma).

Dessa forma, a prestadora de serviço não pode, quando existe
expressa indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente
porque seu nome não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora,
máxime porque esse rol constitui apenas referência básica para a cobertura
assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de
1999. Restrição dessa natureza é incompatível com a função social do
contrato e com a cláusula geral de boa-fé, colocando o consumidor em
desvantagem exagerada.

O entendimento neste Tribunal já está consolidado na Súmula
102, in verbis: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza

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experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Ademais, as negativas do Plano de Saúde, “de modo geral,
(...) têm sido consideradas abusivas quando prejudiquem a eficácia do
tratamento ínsito à cobertura contratada” (STJ, REsp 1.115.588/SP, Rel.
Ministro Sidnei Beneti, 3a Turma), o que se verifica nestes autos.

Ressalta-se ainda que a relação estabelecida entre as
partes é tipicamente de consumo, de modo que a ela se aplicam não somente
as disposições da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), mas também da Lei
8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme entendimento
pacífico da jurisprudência, consolidado nas Súmulas 469 do Superior Tribunal
de Justiça e 100 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo.

As cláusulas do contrato em análise, portanto, devem ser
interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo
47 da legislação consumerista. E, bem por isso, cláusulas que estabeleçam
desvantagens exageradas, ou que se afigurem incompatíveis com a boa-fé e a
equidade devem ser reputadas nulas de pleno direito, frente à norma do art.
51, inciso IV, do mesmo diploma.
Nesse sentido é o entendimento desta Colenda Câmara:

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. I. Negativa de
cobertura a tratamentos multidisciplinares. Caráter abusivo
reconhecido. Existência de prescrição médica. Procedimentos,
ademais, que se mostraram necessários à tentativa de
restabelecimento da saúde e do desenvolvimento da segurada,
diagnosticada com Síndrome de Down. Não subsistência da
alegação de exclusão contratual fundada na falta de previsão
no rol da ANS e no alegado caráter experimental. Inteligência

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da Súmula no 102 desta Colenda Corte. Entendimento desta
Câmara. II. Inadmissibilidade, no mais, de limitação ao número
de sessões cobertas. Disposição negocial excessivamente onerosa
ao consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor. Precedente. III. Ofensa, ainda, ao princípio
da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação
e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do
disposto no artigo 421 do Código Civil. Ilícito configurado.
Obrigação de fazer mantida. IV. Reembolso nos termos
contratuais. Inadmissibilidade. Disposições contratuais a respeito
que não permitem ao segurado avaliar o valor do reembolso de
suas despesas médicas. Afronta ao direito básico de transparência e
informação do consumidor (artigo 6o, inciso III, do Código de
Defesa do Consumidor). Conduta ilícita da seguradora que impõe
o reembolso integral. SENTENÇA PRESERVADA. APELO
DESPROVIDO.

(TJSP;

Apelação
Cível
1112103-31.2017.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini;
Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 41a Vara Cível; Data do Julgamento: 03/06/2020; Data de
Registro: 03/06/2020 - destaques meus).
Plano de saúde. Ação cominatória proposta por portador de
Síndrome de Down, julgada parcialmente procedente,
determinando-se à ré que cubra o tratamento indicado por
médico que acompanha o infante (fonoaudiologia, terapia
ocupacional,
equoterapia,
hidroterapia,
musicoterapia,
fisioterapia pelo método Cuevas Medek e Bobath) e pleito de
reembolso por quantias pagas. Insurgência de ambas as partes.
Autor que apela da limitação ao dever de reembolso ao contrato,
em caso de utilização de serviços de profissional alheio à rede
credenciada. Réu que pede a reversão do resultado. Cobertura de
tratamento. Sentença de primeiro grau que bem apreciou a
questão, aplicando fundamentos adequados à causa. Aplicação da
Súmula 102 deste Tribunal. É abusiva a negativa de cobertura
de tratamentos sob a alegação de que não estão incluídos no
rol da ANS. Regularidade da limitação (aos valores contratuais)
de reembolso para utilização fora da rede credenciada, salvo nas
hipóteses de inexistência de profissional habilitado na rede
credenciada ou de negativa de cobertura. Sentença mantida (art.
252 do RITJSP). Apelações desprovidas. (TJSP; Apelação Cível
1089316-42.2016.8.26.0100; Relator (a): Nilton Santos Oliveira;
Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível
- 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/08/2018; Data de
Registro: 30/08/2018 destaques meus)

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Apelação Cível no 1008297-64.2019.8.26.0114 - MPO
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Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Em observância ao artigo 85, §11, do CPC, levando em conta
o trabalho adicional realizado em grau recursal exercido pelo advogado da
parte vencedora, majoro os honorários advocatícios para 17% do valor da
causa.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora