Tribunal: TJSP
Processo: 1056542-61.2013.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA, INTERNADA NA REDE CREDENCIADA, ENTROU EM COMA SEVERO – DETERMINAÇÃO MÉDICA PARA TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL NA CAPITAL - OPÇÃO POR ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE QUE DETERMINOU REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS ATÉ O LIMITE DO CONTRATO – INCONFORMISMO DA RÉ – OPÇÃO POR ATENDIMENTO EM

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA, INTERNADA NA REDE CREDENCIADA, ENTROU EM COMA SEVERO – DETERMINAÇÃO MÉDICA PARA TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL NA CAPITAL - OPÇÃO POR ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE QUE DETERMINOU REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS ATÉ O LIMITE DO CONTRATO – INCONFORMISMO DA RÉ – OPÇÃO POR ATENDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO QUE NÃO AFASTA O DIREITO A REEMBOLSO, EXPRESSAMENTE PREVISTO NO CONTRATO - ENTENDIMENTO DESTA CÂMARA DE QUE O REEMBOLSO SE DARÁ NAS BASES E PELOS PREÇOS FIXADOS NO RESPECTIVO PLANO DO QUAL O BENEFICIÁRIO FAÇA PARTE – RAZOÁVEL QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEIE OS GASTOS DESPENDIDOS PELA AUTORA COM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO ATÉ O LIMITE QUE ARCARIA CASO O ATENDIMENTO TIVESSE OCORRIDO NA REDE CREDENCIADA - APELO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000176683
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1056542-61.2013.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S.A., são apelados BRUNA DE CAMARGO
(ESPÓLIO), VALENTINA DE CAMARGO MARTINS (MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e LUIS ANTONIO DE CAMARGO.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao
recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 11 de março de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 20889
APELAÇÃO CÍVEL No 1056542-61.2013.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO - CAPITAL
APTE: INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S/A
APDOS: BRUNA CAMARGO (ESPÓLIO) E OUTROS
JUIZ DE 1a. INSTÂNCIA: DRA. DANIELA DEJUSTE DE PAULA
SLB.
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
AUTORA, INTERNADA NA REDE CREDENCIADA, ENTROU
EM COMA SEVERO
DETERMINAÇÃO MÉDICA PARA
TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL NA CAPITAL - OPÇÃO
POR ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA REDE
CREDENCIADA
-
SENTENÇA
PARCIALMENTE
PROCEDENTE
QUE
DETERMINOU
REEMBOLSO
DE
DESPESAS MÉDICAS ATÉ O LIMITE DO CONTRATO

INCONFORMISMO DA RÉ OPÇÃO POR ATENDIMENTO EM
HOSPITAL NÃO CREDENCIADO QUE NÃO AFASTA O
DIREITO A REEMBOLSO, EXPRESSAMENTE PREVISTO NO
CONTRATO - ENTENDIMENTO DESTA CÂMARA DE QUE O
REEMBOLSO SE DARÁ NAS BASES E PELOS PREÇOS
FIXADOS
NO
RESPECTIVO
PLANO
DO
QUAL
O
BENEFICIÁRIO FAÇA PARTE RAZOÁVEL QUE O PLANO
DE SAÚDE CUSTEIE OS GASTOS DESPENDIDOS PELA
AUTORA COM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO ATÉ O
LIMITE QUE ARCARIA CASO O ATENDIMENTO TIVESSE
OCORRIDO
NA
REDE
CREDENCIADA
-

APELO
DESPROVIDO.
A sentença a fls. 1908/1931, cujo relatório se adota, julgou
parcialmente procedente o pedido para condenar a ré a reembolsar à autora os
valores gastos com internação no Hospital Sírio Libanês, nos limites do
contrato, bem como determinou a inclusão da recém-nascida no plano de
assistência médica.
Apela a ré, a fls. 1924/1931, alegando que não pode ser
compelida a custear tratamento em hospital não credenciado, ainda que nos

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limites do contrato, porque o tratamento é disponibilizado na rede credenciada.
Afirma que não houve negativa de atendimento, já que
possui rede própria e conveniada para atendimento, inclusive indicando
hospitais, conforme determinado pelo juízo, não podendo ser obrigada a
custear tratamento em nosocômio escolhido pela autora e de conhecimento
notório de ser o mais caro do Brasil.
Pede a improcedência do pedido.
Em contrarrazões a fls. 1935/1954, a parte apelada
sustenta a lisura da sentença.
É o relatório.
A autora é beneficiária do contrato de plano de saúde
firmado com a ré, na modalidade Rede 62 Executiva, categoria AG 1. Narra
que, em estado gestacional, procurou atendimento no Hospital Modelo
credenciado em Sorocaba, sendo encaminhada para UTI com suspeita de gripe
H1N1. Realizado o parto prematuro, a autora sofreu parada cardíaca e entrou e
estado de coma severo. Diante do grave quadro e da falta de recursos para
atendimento da autora, o médico determinou o encaminhamento para a cidade
de São Paulo, determinando internação direta e imediata em complexo médico-
hospitalar de excelência.
É fato incontroverso que a escolha recaiu em hospital não
credenciado.
O pedido de reembolso de despesas médicas realizadas
fora da rede credenciada está expressamente previsto na cláusula 9 do contrato
celebrado entre as partes, a fls. 260/261.
O fato de a autora ter optado por realizar o tratamento fora
da rede credenciada não afasta seu direito de requerer o reembolso das
despesas, desde que observados os limites contratuais.
Esse é o entendimento adotado por esta Câmara, no
sentido que o reembolso das despesas deverá ser feito segundo a lição de Luiz
Antônio Rizzato Nunes:

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“É claro que o reembolso se dará nas bases e pelos preços
fixados no respectivo plano do qual o beneficiário faça
parte. Assim, se houver diferença de preço para mais no
atendimento feito fora do serviço próprio, ele ficará a cargo
do consumidor. Se, ao revés, a diferença for a menor, a
operadora não está obrigada a entregá-la ao consumidor,
sob pena de se caracterizar enriquecimento ilícito”. (in
“Comentários à Lei de Plano Privado de Assistência à
Saúde”, Luiz Antônio Rizzatto Nunes Saraiva, 2a ed., p.
13).
Assim, sob pena de configurar enriquecimento sem causa,
razoável que o plano de saúde custeie os gastos despendidos pela autora com
as despesas hospitalares somente até o limite que arcaria caso o atendimento
fosse feito na rede credenciada, conforme o plano de assistência médica da
categoria de que a autora é beneficiária.
Havendo previsão contratual para reembolso, a sentença
deve ser mantida por seus próprios fundamentos.
Atento ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC, majoro os
honorários advocatícios de sucumbência em grau recursal, devidos pela ré ao
advogado da autora, de 15% para 17% sobre o valor da causa atualizado.
Atento ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC, majoro os
honorários advocatícios de sucumbência em grau recursal, devidos pela ré ao
advogado da autora, de 15% para 17% sobre o valor da causa atualizado.
Do exposto, nego provimento ao recurso.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator