Tribunal: TJSP
Processo: 1027194-51.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-27

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de cirurgia para tratamento de apendicite complicada, sob alegação de que a autora estava cumprindo prazo de carência. Cirurgia de claro caráter emergencial. Precedentes. Prazo de carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, item C, da Lei 9.656/98, e da Súmula 103 do TJSP. Requerida que deve reembolsar integralmente as

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de cirurgia para tratamento de apendicite complicada, sob alegação de que a autora estava cumprindo prazo de carência. Cirurgia de claro caráter emergencial. Precedentes. Prazo de carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, item C, da Lei 9.656/98, e da Súmula 103 do TJSP. Requerida que deve reembolsar integralmente as despesas hospitalares. Hospital credenciado. Sentença mantida. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000881607
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1027194-51.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelada NICOLE DE
ANDRADE BENTO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), RODOLFO PELLIZARI E A.C.MATHIAS COLTRO.
São Paulo, 27 de outubro de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1027194-51.2020.8.26.0100 - 2
Apelação Cível no 1027194-51.2020.8.26.0100
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Apelado: Nicole de Andrade Bento
Comarca: São Paulo - 11a Vara Cível
Processo de Origem: 1027194-51.2020.8.26.0100
Juiz(íza) Prolator(a): Dimitrios Zarvos Varellis
VOTO no 14426
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de cirurgia para
tratamento de apendicite complicada, sob alegação de que a autora
estava cumprindo prazo de carência. Cirurgia de claro caráter
emergencial. Precedentes. Prazo de carência que pode ser de, no
máximo, 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, item C, da
Lei 9.656/98, e da Súmula 103 do TJSP. Requerida que deve
reembolsar integralmente as despesas hospitalares. Hospital
credenciado. Sentença mantida. Honorários majorados. Recurso
não provido, com observação.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
procedente pela r. sentença de fls. 230/233, cujo relatório fica adotado, para
condenar a ré ao ressarcimento de R$ 37.500,00 à autora, a ser corrigido pela
Tabela Prática do Tribunal de Justiça desde cada desembolso e acrescido de
juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Pela sucumbência, a ré foi
condenada ao pagamento de custas e despesas judiciais, além de honorários
advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.
Inconformada, apela a ré (fls. 238/251), sustentando,
em síntese, que a exclusão de cobertura não foi abusiva, uma vez que a autora
conhecia a necessidade de cumprir o período de carência de 180 dias, disposto
no contrato. No mais, a carência estaria de acordo com o previsto no art. 12, b,
da Lei n. 9656/98. Discorre sobre a função social do contrato.
A autora apresentou contrarrazões, refutando os
argumentos da ré (fls. 254/265).
Regularmente processado o recurso, com preparo.
É o relatório.

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O recurso não merece provimento.
É incontroverso que a autora é beneficiária de plano de
saúde operado pela ré desde 01/11/2019 (fls. 14 e 16/25) e, em 16/03/2020, foi
atendida em Pronto Socorro de Hospital credenciado, com diagnóstico de
“abdome agudo perfurativo com peritonite e abcesso em FID por apendicite
perfurada e complicada”, e foi submetida a tratamento cirúrgico (fls. 66).
Divergem as partes quanto à obrigação da requerida
de ressarcir os valores despendidos pela autora, pois, segundo alega a ré, aquela
estava cumprindo prazo de carência.
Trata-se de relação jurídica regida pelas normas do
Código de Defesa do Consumidor, de acordo com a Súmula no 608 do Superior
Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Desta forma, as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas em favor da parte vulnerável, qual seja, o beneficiário, visando
estabelecer o equilíbrio do contrato.
Conforme definição do artigo 35-C, inciso I, da Lei
9.656/98, configuram situações de emergência aquelas que “implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”.
Ademais, nos termos do artigo 12, inciso V, item “c”, da
Lei 9.656/98, os prazos de carência em casos de urgência e emergência não
podem ser fixados em período superior a 24 horas.
No mesmo sentido dispõe a súmula 103 do Tribunal de
Justiça de São Paulo:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
No presente caso, o exame anatomopatológico de fls.
64/65 e o relatório médico de fls. 66 indicam que a autora foi internada em razão
de apendicite complicada com perfuração. Assim, pela própria natureza do
quadro, conclui-se que o tratamento era de emergência.

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Em casos semelhantes, já decidiu este E. Tribunal de
Justiça:
“PLANO DE SAÚDE. Recusa indevida de cobertura de
cirurgia de apendicite e internação em situação de urgência devidamente
comprovada. Prazos de carência que, embora existentes, não devem ser
observados em casos de urgência e emergência. Inteligência do art. 35-C da
Lei n. 9.656/98. Dano Moral. Ocorrência. Autor que, diante da recusa ao
atendimento por meio do plano de saúde, viu-se obrigado a buscar
atendimento na rede pública, aguardando longo período pela realização do
procedimento, em instalações inadequadas. Indenização fixada em sentença
no valor de R$15.000,00 que se mostra adequada à vista da gravidade do
inadimplemento. Valor adequado às funções compensatória e preventiva dos
danos morais, à vista das peculiaridades do caso concreto. Ação procedente.
Recurso improvido” (Apelação n. 1001075-53.2020.8.26.0100, Relator(a):
Francisco Loureiro, Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 1a Câmara de
Direito Privado, Data do julgamento: 16/09/2020, Data de publicação:
16/09/2020)
“PLANO DE SAÚDE Contrato em período de carência
Internação em caráter de urgência - Despesas médico-hospitalares - Recusa
injusta à cobertura de internação Autora acometida de apendicite aguda -
Período de carência que deve ser desconsiderado em hipóteses de urgência
e emergência Inteligência do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, bem como
da Súmula 103, TJSP e Súmula 597, STJ
Dano moral "in re ipsa"

Indenização devida Verba indenizatória arbitrada com razoabilidade em R$
10.000,00 Ônus de sucumbência a cargo da ré - Recurso provido em parte”
(Apelação n. 1109029-95.2019.8.26.0100, Relator(a): Luiz Antonio de Godoy,
Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 1a Câmara de Direito Privado, Data do
julgamento: 08/09/2020, Data de publicação: 08/09/2020)
“Plano de Saúde Declaratória de inexigibilidade de débitos
e indenização por danos morais
Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor
Paciente diagnosticada com quadro de apendicite aguda,
necessitando de internação e intervenção cirúrgica em caráter de urgência e
posteriormente
diagnosticada
com
embolia
e
trombose
pulmonar,
necessitando de internação, em caráter de urgência, tendo a operadora
negado autorização aos dois atendimentos Sentença de procedência em
relação à operadora
Insurgência, sob as alegações de que quando da
internação da autora, estava em cumprimento de período de carência, pois
seu caso era de emergência; que a Lei 9656/98 estabeleceu obrigatoriedade
de atendimento em casos de urgência e emergência e a ANS, na Resolução
Normativa no 13/98, estabeleceu que a carência para internação deve
prevalecer nos casos de emergência, afastando-a na hipótese de urgência
decorrente de acidente pessoal e complicações do processo gestacional; que
o artigo 2o desta resolução prevê que será garantido cobertura de urgência e
emergência limitada até as primeira doze horas do atendimento;
impossibilidade de nulidade de cláusula que prevê a imputação de carências;
que o artigo 54, § 4o, do CDC admitida a existência de cláusulas limitativas
dos direitos do consumidor; que no contrato de seguro, o risco deve estar
previsto, conforme preceitua os artigos 757, 759 e 760, do Código Civil
Abusividade reconhecida Danos morais configurados Sentença mantida

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Apelação Cível no 1027194-51.2020.8.26.0100 - 5
Recurso desprovido” (Apelação n. 1028700-92.2019.8.26.0554, Relator(a):
A.C.Mathias Coltro, Comarca: Santo André, Órgão julgador: 5a Câmara de
Direito Privado, Data do julgamento: 22/07/2020, Data de publicação:
22/07/2020)
Portanto, a negativa da ré foi abusiva, devendo ser
mantida sua condenação ao reembolso dos valores despendidos pela autora com
a cirurgia.
Assim, a r. sentença deve mantida.
Ante a sucumbência e o resultado do recurso, majoro
os honorários advocatícios para 17% sobre o valor da condenação.
Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso, com
observação quanto à majoração de honorários advocatícios.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora