Tribunal: TJSP
Processo: 1003973-59.2016.8.26.0268
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rui Cascaldi
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Ação de cobrança de despesas médico-hospitalares - Negativa de cobertura, gerando o débito – Alegação de que não decorrido o período de carência, não faz jus à cobertura – Descabimento – Ré que procurou o pronto-socorro da autora em situação de emergência tendo sido internada em UTI com problemas respiratórios a critério dos médicos da própria autora, tal a gravidade do caso

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Ação de cobrança de despesas médico-hospitalares - Negativa de cobertura, gerando o débito – Alegação de que não decorrido o período de carência, não faz jus à cobertura – Descabimento – Ré que procurou o pronto-socorro da autora em situação de emergência tendo sido internada em UTI com problemas respiratórios a critério dos médicos da própria autora, tal a gravidade do caso – Aplicação do art. 35, inciso I, da Lei 9656/98 e da Súmula 103 do TJSP – Sentença de improcedência – apelo desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000294583
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003973-59.2016.8.26.0268, da Comarca de Itapecerica da Serra, em que é apelante
NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S/A, é apelada LUCIA HELENA GABRIEL
DE MORAES (REVEL).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente), FRANCISCO LOUREIRO E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
RUI CASCALDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003973-59.2016.8.26.0268 -Voto no
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VOTO No : 44747
APEL.No: 1003973-59.2016.8.26.0268
COMARCA: ITAPECIRICA DA SERRA
APTE. : NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A
APDA. : LÚCIA HELENA GABRIEL DE MORAES (REVEL)
JUIZ : ALENA COTRIN BIZZARRO
PLANO DE SAÚDE Ação de cobrança de despesas médico-
hospitalares - Negativa de cobertura, gerando o débito Alegação
de que não decorrido o período de carência, não faz jus à cobertura
Descabimento Ré que procurou o pronto-socorro da autora em
situação de emergência tendo sido internada em UTI com
problemas respiratórios a critério dos médicos da própria autora,
tal a gravidade do caso Aplicação do art. 35, inciso I, da Lei
9656/98 e da Súmula 103 do TJSP Sentença de improcedência
apelo desprovido.
Trata-se de apelação interposta contra a sentença
de fls. 80/82, que julgou improcedente a pretensão inicial,
mesmo diante da revelia da ré, e condenou a autora nas verbas
de sucumbência, exceto na verba honorária advocatícia, por
não ter a ré sequer constituído defensor nos autos.
Apela a vencida, sustentando a procedência de sua
ação de cobrança, por se tratar de valor decorrente de
atendimento médico/ambulatorial prestado à ré, que não tinha
cobertura de seu plano de saúde, por se encontrar ainda na
fase de carência, que iria até 02/07/2014, lembrando, também,
que não houve, no seu entender, atendimento de urgência, mas
internação particular.
A ré, não só não apresentou contestação, como
também não ofertou contrarrazões ao recurso da interposto.
É o relatório.
Nenhum reparo está por merecer a sentença.
A alegação da autora, em suas razões de apelação,
centra-se no fato de que o plano de saúde da ré ainda estava
em seu período de carência, em que pese o caráter de
urgência/emergência
reconhecido pelo
juízo a quo, que
contesta, sustentando que mesmo nesta hipótese não existe a
cobertura que lhe foi deferida. Faz uma distinção entre
“seguro do segmento ambulatorial” e “seguro do segmento
hospitalar” para dizer que o primeiro não garante cobertura
para a internação que fez a ré (haveria de ser ambulatorial e
não
foi),
ao
passo
que o segundo
demandaria que a

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urgência/emergência decorresse de um acidente, que não
aconteceu. Ou seja, como o atendimento da ré foi uma
internação hospitalar particular e não decorreu de acidente,
não haveria cobertura. Um absurdo! Tese sem o menor
fundamento legal, a começar pela falta de exibição do
contrato, onde talvez se pudesse compreender melhor essa
distinção de situações e saber ao certo os direitos da ré.
Ademais, ao negar a autora a cobertura, atentou
também contra disposição legal expressa (art. 35-C, I, da Lei
no. 9.656/98), que estabelece como obrigatório o atendimento
em casos de emergência, independentemente da distinção que a
autora
(apelante)
procurou
estabelecer
entre
segmento
ambulatorial e segmento hospitalar, salientando-se, apenas,
que, no caso, a caracterização da urgência/emergência ficou a
critério do próprio nosocômio da autora, pois a ré buscou,
sozinha, o atendimento em pronto-socorro e quem decidiu por
sua internação em UTI foram os médicos que a atenderam.
Não
bastasse
isso,
existe
entendimento
consolidado deste Tribunal no sentido de que “É abusiva a
negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei
n. 9.656/98” (Súmula 103). E deste prazo a autora não
cogitou.
Acresça-se, por fim, não haver a menor dúvida
quanto à situação de risco que levou a ré a procurar o
atendimento no pronto-socorro da autora, tanto que foi
internada com problemas respiratórios sérios, que demandaram
atendimento em UTI, tal a gravidade do caso. Os docs. de fls.
46; 48/50 são a prova disto.
Mais não é preciso.
Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso.
RUI CASCALDI
Relator