Tribunal: TJSP
Processo: 1019720-87.2019.8.26.0577
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-26
Data de publicação: 2020-12-10

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Segurado portador de transtorno do espectro autista. Médico responsável indicara sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método ABA. Ré concorda com o tratamento, porém, discorda do número de sessões prescritas. Inadmissibilidade. Apelante deve proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca da cura ou amenize a adversidade na

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Segurado portador de transtorno do espectro autista. Médico responsável indicara sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método ABA. Ré concorda com o tratamento, porém, discorda do número de sessões prescritas. Inadmissibilidade. Apelante deve proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca da cura ou amenize a adversidade na higidez, haja vista que se predispôs a 'cuidar de vidas'. Limitação de sessões sem suporte, pois a interrupção abrupta do tratamento ocasionaria adversidades significativas ao apelado. Relação de consumo presente. Rol da ANS deve levar em consideração as peculiaridades da situação fática. Sentença que se mostra adequada. Apelo desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0001008405
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1019720-87.2019.8.26.0577, da Comarca de São José dos Campos, em que é apelante
UNIMED DE SÃO JOSE DOS CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
são apelados PEDRO HENRIQUE WENCESLAU DE OLIVEIRA SILVA (MENOR) e
ISAAC BRUNO WENCESLAU DE OLIVEIRA SILVA (REPRESENTANDO
MENOR(ES)).
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) E MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 26 de novembro de 2020
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1019720-87.2019.8.26.0577 - São José dos Campos - VOTO No 2/8
Apelação Cível n.o 1.019.720-87.2019.8.26.0577
Apelante:
UNIMED DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS COOPERATIVA
DE TRABALHO MÉDICO
Apelado:
PEDRO HENRIQUE WENCESLAU DE OLIVEIRA SILVA
(MENOR REPRESENTADO)
Comarca:
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
Voto n.o 46.573
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Segurado portador
de transtorno do espectro autista. Médico responsável
indicara sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia
ocupacional pelo método ABA. Ré concorda com o
tratamento, porém, discorda do número de sessões
prescritas.
Inadmissibilidade.
Apelante
deve
proporcionar o necessário para que o paciente vá em
busca da cura ou amenize a adversidade na higidez,
haja vista que se predispôs a 'cuidar de vidas'.
Limitação de sessões sem suporte, pois a interrupção
abrupta
do
tratamento
ocasionaria
adversidades
significativas ao apelado. Relação de consumo presente.
Rol da ANS deve levar em consideração as
peculiaridades da situação fática. Sentença que se
mostra adequada. Apelo desprovido.
1. Trata-se de apelação interposta tempestivamente, com

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Apelação Cível no 1019720-87.2019.8.26.0577 - São José dos Campos - VOTO No 3/8
base na r. sentença de págs. 291/296, que julgou procedente em parte ação de
obrigação de fazer para que plano de saúde proporcione tratamento pelo
método ABA para segurado portador de transtorno do espectro autista.
Alega a apelante que a sentença merece reforma, pois,
não obstante tenha deliberado pelo fornecimento do atendimento de
psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional especializada na carga
horária indicada na prescrição médica, referido atendimento possui cobertura
contratual, desde que observados os limites previstos, de acordo com as
Diretrizes de Utilização da ANS. Na sequência afirmou que o contrato
abrange o rol mínimo, taxativo e obrigatório elaborado pela referida agência
e está em conformidade com a Lei n.o 9.656/98 e disposições consumeristas.
A seguir disse que a ANS tem atribuição de estabelecer as características
gerais dos instrumentos contratuais e elaborar o rol de procedimentos e
eventos em saúde, reportando-se à Resolução Normativa n.o 428.
Prosseguindo expôs que a cobertura se dá nos limites dos procedimentos
previstos no rol da ANS, delimitando quais as patologias e coberturas, bem
como a quantidade de sessões dos atendimentos. Continuando declarou que
não nega o tratamento ao menor, mas exige que seja cumprido o contrato,
que é limitado e vinculado às Diretrizes de Utilização da ANS. No mais
ressaltou o equilíbrio nas relações negociais e o preço do plano de saúde
estabelecido mediante cálculos atuariais, observando o risco coberto, de
acordo com o mutualismo e a boa-fé contratual, além de mencionar o
Recurso Especial n.°1.733.013, que destaca que o rol da ANS não é
exemplificativo. Por último, requereu o provimento do apelo, para que a ação
seja julgada improcedente.
O recurso foi contra-arrazoado, rebatendo integralmente
a pretensão da apelante, págs. 343/352.

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A douta Procuradoria Geral de Justiça apresentou
parecer, opinando pelo desprovimento do apelo, págs. 371/374.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece ser mantida.
O caso em exame envolve notória relação de consumo e
a doença que atingiu o autor, ou seja, transtorno do espectro autista, tem
plena cobertura por parte do plano de saúde integrante do polo passivo.
A própria apelante ressalta que concorda expressamente
com os atendimentos mencionados na sentença, ou seja, fonoaudiologia,
psicologia e terapia ocupacional, porém, discorda de cobertura ilimitada em
relação ao número de sessões, o que não tem supedâneo.
A ré se predispôs a cuidar de vidas, logo, deve
disponibilizar o indispensável para que o paciente vá em busca da cura ou
amenize a adversidade na higidez.
Com efeito, deve sobressair o número de sessões
necessárias, a fim de que o objetivo apontado pelo médico responsável pelo
tratamento possa ser atingido, mesmo porque, a pretensa limitação de sessões
por parte da apelante interromperia o tratamento, causando, assim, danos
irreparáveis ao enfermo, o que não tem suporte legal.
Frise-se
que
o
tratamento
em
referência
é
multidisciplinar, sendo prescrito por médico que acompanha o paciente,
visando o desenvolvimento cognitivo e social do menor, fato que, por si só,
torna-se conflitante com a limitação de sessões.
Ademais, o rol da ANS não pode ser analisado como
efetivamente taxativo, mas, ao contrário, deve levar em consideração a
situação fática apresentada, e, no caso em exame, as sessões de
fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional ficam vinculadas à

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necessidade do segurado, haja vista que, se colocado algum óbice quanto à
duração do tratamento, a busca da cura ou amenização da adversidade na
higidez se perderia, ante a interrupção abrupta.
Destarte, a sentença observou de forma clara e precisa as
peculiaridades que envolvem as pretensões do polo ativo, tanto que a própria
ré reconhece a necessidade do paciente, consequentemente, ausente
embasamento para as limitações de sessões, ou seja, ficam vinculadas ao que
for determinado pelo médico responsável, inclusive em relação ao prazo.
Confiram-se os julgados deste Egrégio Tribunal:
“Plano de saúde. Obrigação de fazer. Cobertura de
psicoterapia individual pelo método ABA, sem limites de
sessões. Criança acometida de transtorno do espectro
autista. Abusividade da recusa de cobertura a
procedimento, medicamento ou material necessário para
assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato,
sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da
ANS. Súmulas 96 e 102, TJSP. Possibilidade de custeio
de
profissionais
fora
da
rede
credenciada
na
eventualidade de o tratamento não ser fornecido
diretamente pela operadora, conforme art. 4o, da RN
ANS n. 259/11. Pedido procedente. Sentença mantida.
Recurso
desprovido.”
(Apelação
Cível
no
1.006.100-82.2019.8.26.0229. Relator Desembargador
Luiz Antonio De Godoy. Primeira Câmara de Direito
Privado. J.: 29-06-2020).
“Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Sentença de procedência. Inconformismo da requerida.

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Autor que é menor e portador de Transtorno do Espectro
Autista.
Indicação
de
tratamento
por
equipe
multidisciplinar e mediante determinados métodos.
Recusa da cobertura pela ré por alegar ausência de
previsão contratual e no rol da ANS, salvo quanto a
algumas terapias por métodos convencionais e com
limite de sessões. Descabimento. Prevalência do que
consta na prescrição médica. Incidência das Súmulas 96,
100 e 102 deste Tribunal ao caso em tela. Danos morais
caracterizados em razão da negativa de cobertura
integral, adequado o valor fixado, que não merece
redução. Sentença mantida. Recurso a que se nega
provimento.”
(Apelação
Cível
no
1117963-42.2019.8.26.0100.
Relator
Desembargador
José Rubens Queiroz Gomes. Sétima Câmara de Direito
Privado. J.: 21-08-2020).
“Plano
de
saúde.
Obrigação
de
fazer.
Autora
diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.
Prescrição médica para tratamento multidisciplinar com
o método ABA. Negativa de cobertura, sob alegação de
que não consta no rol da ANS. Abusividade. Aplicação
da Súmula no 102 do TJSP. Expressa indicação médica.
Tratamento indispensável para o bom desenvolvimento
da paciente, e que não pode ser comparado a tratamento
educativo. Não cabimento da limitação de cobertura.
Precedentes. Sentença mantida. Honorários advocatícios
majorados. Recurso não provido, com observação.”

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Apelação Cível no 1019720-87.2019.8.26.0577 - São José dos Campos - VOTO No 7/8
(Apelação n.o 1010335-22.2018.8.26.0005. Relatora
Desembargadora Fernanda Gomes Camacho. Quinta
Câmara de Direito Privado. J. 08-04-2019).
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Plano de
saúde. Autora portadora de Transtorno do Espectro
Austista. Recusa da cobertura de tratamentos (sessões de
reabilitação multidisciplinar, envolvendo terapia D.I.R.
com abordagem floortime, fisioterapia psicomotricista,
terapia
ocupacional
com
método
de
integração
sensorial, fonoterapia especializada em motricidade oral
e comunicação suplementar e alternativa, ecoterapia,
musicoterapia
e
sessões
de
câmara
hiperbárica
(oxigenoterapia)), dos quais a autora necessita, sob a
alegação de que estes não possuem cobertura contratual,
por
não
constarem
no
rol
dos
procedimentos
obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol
que prevê somente a cobertura mínima obrigatória.
Exclusão que contraria a função social do contrato
retirando da paciente a possibilidade do tratamento
necessitado. Inteligência da Súmula 102 do TJSP.
Escolha do tratamento que deve ser feita pelo médico e
não pelo plano de saúde. Reembolso que deve ser
integral. Ré que deixou de apresentar locais aptos e
credenciados para a realização dos tratamentos. R.
sentença mantida. Recurso improvido.” (Apelação Cível
no
1.059.203-29.2017.8.26.0114.
Relator
Desembargador José Joaquim dos Santos. Segunda

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Apelação Cível no 1019720-87.2019.8.26.0577 - São José dos Campos - VOTO No 8/8
Câmara de Direito Privado. J. em 20-02-2019).
O desenvolvimento médico-científico é mais célere do
que aspectos burocráticos envolvendo agência reguladora do setor, portanto,
o enfermo não pode ficar à mercê da lentidão administrativa.
Relevante destacar que o transtorno do espectro autista
exige procedimentos terapêuticos contínuos, sendo indispensável para a
manutenção da integridade física, mental, motora e emocional do paciente.
Outrossim, não é razoável que o infante se desloque para
município diverso de sua residência, várias vezes por semana, para
atendimento em estabelecimentos credenciados ao plano de saúde, sob pena
de inviabilizar a assiduidade no tratamento e causar prejuízos ao segurado.
Saliente-se que a recorrente não logrou êxito em
demonstrar a disponibilidade de profissionais habilitados, na rede
credenciada, na cidade em que o recorrido reside, por conseguinte, cabível o
reembolso de despesas nos moldes determinados pelo juízo a quo, sem a
limitação pretendida pelo polo passivo.
Por último, em decorrência do desfecho do recurso,
majora-se a verba honorária para 20% do valor da causa, em observância ao
artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.
3. Com base em tais fundamentos, nega-se provimento
ao apelo.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
P302