Tribunal: TJSP
Processo: 1103124-12.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
r (ANS) – Plano de saúde na modalidade coletivo empresarial tendo como beneficiárias apenas seis vidas pertencentes a mesma família – Fatos veiculados na exordial que permitem reconhecer o caráter individual/familiar do contrato mantido entre as partes – "Falsa coletivização" do contrato – Afastada a modalidade coletiva do contrato da relação jurídica determinando, via de consequência, a incidência do regime jurídico aplicável aos planos de saúde individual e familiar – Inaplicabilidade do reajuste por sinistralidade e por variação de custo médico-hospitalar (VCMH) aos planos de saúde individual/familiar – Incidência dos índices anuais estabelecidos pela ANS – Dever da operadora em indenizar danos materiais – Sentença mantida.

Nega-se provimento ao recurso.
(TJSP; Apelação Cível 1103124-12.2019.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 11a Vara Cível; Data do Julgamento: 01/09/2020; Data de Registro: 02/09/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Christine Santini

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

1a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

01/09/2020

Data de publicação:

02/09/2020

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação cominatória cumulada com indenização por danos materiais – Controvérsia acerca da legalidade do reajuste por sinistralidade – Hipótese dos autos que demanda a análise da natureza jurídica do contrato securitário firmado pelas partes a fim de definir o regime jurídico aplicável, se aquele concernente aos planos de saúde coletivos, ou as normas dos

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação cominatória cumulada com indenização por danos materiais – Controvérsia acerca da legalidade do reajuste por sinistralidade – Hipótese dos autos que demanda a análise da natureza jurídica do contrato securitário firmado pelas partes a fim de definir o regime jurídico aplicável, se aquele concernente aos planos de saúde coletivos, ou as normas dos contratos individuais e familiares, que gozam de uma maior proteção da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – Plano de saúde na modalidade coletivo empresarial tendo como beneficiárias apenas seis vidas pertencentes a mesma família – Fatos veiculados na exordial que permitem reconhecer o caráter individual/familiar do contrato mantido entre as partes – "Falsa coletivização" do contrato – Afastada a modalidade coletiva do contrato da relação jurídica determinando, via de consequência, a incidência do regime jurídico aplicável aos planos de saúde individual e familiar – Inaplicabilidade do reajuste por sinistralidade e por variação de custo médico-hospitalar (VCMH) aos planos de saúde individual/familiar – Incidência dos índices anuais estabelecidos pela ANS – Dever da operadora em indenizar danos materiais – Sentença mantida.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000711121
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1103124-12.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.AS, é apelado MORAY
ADMINISTRAÇÃO E PARTICIPAÇÃO S A.
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
CHRISTINE SANTINI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1103124-12.2019.8.26.0100
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A.
Apelado: Moray Administração e Participações S.A
Juiz Prolator: Christopher Alexander Roisin
TJSP (Voto no 36.265)
Apelação Cível.
Plano de saúde
Ação cominatória cumulada com
indenização por danos materiais Controvérsia acerca
da legalidade do reajuste por sinistralidade Hipótese
dos autos que demanda a análise da natureza jurídica
do contrato securitário firmado pelas partes a fim de
definir o regime jurídico aplicável, se aquele
concernente aos planos de saúde coletivos, ou as
normas dos contratos individuais e familiares, que
gozam de uma maior proteção da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS)
Plano de saúde na
modalidade
coletivo
empresarial
tendo
como
beneficiárias apenas seis vidas pertencentes a mesma
família Fatos veiculados na exordial que permitem
reconhecer o caráter individual/familiar do contrato
mantido entre as partes
“Falsa coletivização” do
contrato Afastada a modalidade coletiva do contrato
da relação jurídica determinando, via de consequência,
a incidência do regime jurídico aplicável aos planos de
saúde individual e familiar
Inaplicabilidade do
reajuste por sinistralidade e por variação de custo
médico-hospitalar (VCMH) aos planos de saúde
individual/familiar
Incidência dos índices anuais
estabelecidos pela ANS
Dever da operadora em
indenizar danos materiais Sentença mantida.
Nega-se provimento ao recurso.

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1. Trata-se de ação cominatória cumulada com
indenização por danos materiais ajuizada por Moray Administração e
Participações S.A, representada por Carlos Roberto Lima e Edna Marizeti
Frigeri Garcia Lima, em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde
S.A visando à condenação da ré a realizar o downgrade do plano de saúde
da beneficiária Edna, da categoria Executivo para Especial 100, adequando
o valor da mensalidade, declarar a nulidade da cláusula contratual que
prevê o reajuste por sinistralidade, bem como dos reajuste financeiros
aplicados desde 2018, determinando a incidência apenas dos reajustes
anuais autorizados pela ANS na apólice, e, ainda, condenar a ré a restituir
eventuais valores pagos a maior em razão dos reajustes abusivos,
observado o prazo prescricional trienal.
A ação foi julgada procedente em parte, nos termos da R.
Sentença de fls. 447/458, complementada pela R. Decisão de fls. 474/475
que acolheu os embargos de declaração, para o fim de “i) limitar o reajuste
pretérito do contrato, desde 2018 até 2019, ao percentual fixado pela
Agência Nacional da Saúde ANS, nos termos da fundamentação; ii)
condenar a ré a restituir ao(à) autor(a) as quantias pagas por ele(a) a
maior em relação aos anos de 2018 e 2019 desde a data do reajuste de
2018 até o último pagamento fora dos parâmetros desta decisão, devendo
as quantias ser restituídas com correção monetária desde a data do
desembolso (art. 884, CC) até a do efetivo pagamento, pelos índices da
Tabela Prática do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, acrescido
o valor de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, CC c/c

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art. 161,§1o CTN), desde a citação (art. 240, CPC e art. 405, CC),
admitida a compensação; iii) declarar abusivo o item 9.3.3 (fl. 83) das
condições gerais do plano, conforme fundamentação e iv) condenar a ré a
realizar a migração de Edna do plano Executivo para o denominado
Especial 100”. Face à sucumbência mínima da autora, a ré foi condenada
ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios,
estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Inconformada, apela a ré alegando, em síntese, legalidade
do reajuste por sinistralidade e variação custo médico hospitalar (VCMH),
pois previstos contratualmente e visam à manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro do contrato, bem como a inaplicabilidade dos
reajustes anuais autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) na hipótese, uma vez que estes aplicam-se, apenas, aos contratos
individuais e familiares, e não aos contratos coletivos como o firmado com
a autora. Defende que a Resolução 171/2008 da ANS determina que nos
contratos coletivos as operadoras de plano de saúde devem apenas
comunicar à ANS, o que cumprido pela ré, mas não se submetem aos
percentuais estipulados pela agência reguladora. Postula, assim, a
improcedência da ação (fls. 478/489).
Processado regularmente o recurso, foram apresentadas
contrarrazões (fls. 494/503).
Irregular o preparo (fls. 512), houve complementação a

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fls. 515/517.
É o relatório.
2. Preliminarmente, não se cogita de negativa de
seguimento ao recurso de apelação da ré fundada no princípio da
dialeticidade previsto no artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo
Civil, que prevê:
“Artigo 1.010. A apelação, interposta por petição
dirigida, ao juízo de primeiro grau, conterá:
(...)
II a exposição do fato e do direito;”
No caso, o presente recurso tem nexo lógico direto com a
R. Sentença apelada. A ré expõe claramente os argumentos invocados para
reforma da sentença, bem como os fundamentos de fato e de direito
capazes de embasar seu pedido.
Ainda que assim não fosse, prevalece o entendimento de
que a negativa de seguimento ao recurso é faculdade do relator, não se
tratando de imposição legal, o que autoriza o conhecimento do recurso.
A preliminar fica, pois, rejeitada. No mérito, o recurso
não merece provimento.

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Na inicial, narra a autora, em síntese, ter celebrado
contrato de plano de saúde coletivo com a ré em 08.03.2012, na
modalidade Especial 100 para a maioria dos beneficiários e Executivo para
a beneficiária Edna, e que, embora ter sido contratado por pessoa jurídica,
engloba apenas 06 vidas, todas integrantes do mesmo grupo familiar,
sendo, assim, um nítido contrato falso coletivo. Informa que desde o ano
de 2018 a ré tem aplicado de forma abusiva reajuste por sinistralidade em
valores muito superiores aos índices fixados pela ANS para os contratos
individuais e/ou familiares, quais sejam, 16,34% em 2018 e 14,86% em
2019, ao passo que os reajustes da ANS para os contratos individuais e
familiares foram de 10% e 7,35%, respectivamente, sem, no entanto,
apresentar justificativa para os percentuais aplicados. Alega que diante do
aumento excessivo do valor das mensalidades, postulou o downgrade da
categoria Especial para a categoria Especial 100 do plano da beneficiária
Edna, pedido este que foi negado pela ré. Desse modo, postula a
declaração de nulidade da cláusula contratual que prevê o reajuste por
sinistralidade, bem como dos reajustes financeiros aplicados pela ré desde
2018, determinando que incidam apenas os índices anuais estabelecidos
pela ANS para os contratos individuais e familiares, e, por consequência, a
condenação da ré a restituir os valores pagos a maior em razão dos
aumentos abusivos, bem como que a ré seja compelida a realizar o
downgrade do plano da beneficiária Edna, da modalidade Executivo para a
Especial 100, reajustando o valor da mensalidade.

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Pois bem. Cinge-se a controvérsia recursal acerca da
legalidade do reajuste por sinistralidade e/ou por variação dos custos
médico-hospitalares (VCMH) aplicados pela ré para a manutenção do
equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Ressalta-se que, embora
sucumbente quanto ao pedido de downgrade do plano da beneficiária
Edna, não houve impugnação da ré neste ponto.
Tratando-se de plano de saúde, são aplicáveis as normas
do Código de Defesa do Consumidor.
De início, cumpre ressaltar que a solução da lide
perpassa, necessariamente, em definir a natureza jurídica do contrato
entabulado entre as partes para então determinar se o regime jurídico a ser
aplicado será aquele concernente aos planos de saúde coletivos, os quais
sofrem uma menor interferência da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), ou aos planos de saúde individual ou familiar, que
gozam da prerrogativa de uma maior proteção pela agência reguladora de
planos de saúde a fim de manter o equilíbrio contratual.
No caso dos autos, em que pese o contrato ter sido
entabulado por pessoa jurídica, os fatos veiculados na exordial permitem
concluir que o contrato ora em análise, trata-se, na verdade, de um contrato
na modalidade individual/familiar.
Na inicial, narra a autora:

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“A empresa requerente firmou contrato coletivo
empresarial com a requerida em 08.03.2012, sendo o
plano atual Especial 100 (557) para a maioria dos
beneficiários e, Executivo para beneficiária Edna (doc
01), conforme carteiras de identificação (doc. 02), ora
acostados a presente.
O mencionado contrato conta com 06 vidas atualmente
vigentes, sendo todas integrantes do mesmo grupo
familiar” (fls. 01).
Do mesmo, verifica-se nos documentos de fls. 230, 233 e
305 que o contrato coletivo empresarial foi contratado para beneficiar
apenas 06 vidas, Karen Renata Lima, Lucas Lima Silva, Carlos Roberto
Lima, Carla Roberta Lima, Rodrigo Tadeu Lima e Edna Marizetif Garcia
Lima, pertencentes ao mesmo grupo familiar (fls. 43/49), o que sequer foi
contestado pela ré.
Diante dos fatos e documentos trazidos pela autora na
peça vestibular, pode-se inferir que, conquanto a relação contratual
mantida entre as partes, em seu aspecto formal, conduza a existência de um
contrato de plano de saúde na modalidade coletiva, as características do
contrato, na realidade, permite classifica-lo como individual/familiar, uma
vez que beneficiava beneficia apenas 06 vidas integrantes da mesma
família. Note-se que tipicamente há um contrato familiar, no qual há como

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beneficiários os pais, as duas filhas e o neto.
Ainda que a roupagem da relação jurídica mantida entre
as partes seja de um contrato coletivo, o fato de beneficiar um pequeno
grupo familiar induz a reconhecer a “falsa coletivização” e, com isso, a
aplicação das diretrizes da ANS que regulamentam os contratos individuais
e familiares.
Assim, considerando o princípio do “naha mihi factum,
dabo tibi jus”, e, analisando os fatos narrados na exordial e documentos
que demonstram o nítido caráter individual/familiar da relação jurídica
mantida entre as partes, de plano, fica afastada a modalidade coletiva do
contrato securitário entabulado entre as partes, diante de sua irregular
contratação, e, via de consequência, a incidência, de rigor, do regime
jurídico aplicável à relação jurídica prevista para a contratação de planos
de saúde individual e familiar.
Pois bem. Quanto aos reajustes aplicados para a
manutenção do equilíbrio econômico financeiro do contrato, tem-se que,
embora, a princípio, os reajustes dos planos de saúde coletivos independam
de autorização da ANS, pois podem ser majorados conforme a
sinistralidade e a variação dos custos médicos hospitalares (VCMH), no
caso em análise, o contrato celebrado entre as partes visa a beneficiar um
pequeno grupo familiar, motivo pelo qual o regime jurídico a ele aplicado
é aquele previsto aos contratos individuais e familiares, os quais se

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submetem as normas da agencia reguladora dos planos de saúde.
Tratando-se de contrato “falso coletivo, nula a cláusula
contratual que estabelece o reajuste em razão do aumento da sinistralidade
e/ou da variação dos custos médico hospitalar.
Nesse sentido, esta Colenda Câmara tem decidido:
“PLANO DE SAÚDE - Reajustes por sinistralidade - A
rigor, os reajustes de planos de seguros saúde coletivos
independam de autorização da ANS e não se submetam
aos percentuais por ela divulgados e autorizados,
podendo seguir o aumento da sinistralidade verificado
dentro do grupo segurado - Contrato em questão foi
celebrado em benefício de pequeno grupo familiar

Tratamento legal e regulamentar análogo ao individual e
familiar 'Falsa coletivização' - Limitação das majorações
anuais de mensalidade, desde 2013, aos índices
autorizados pela ANS - Devolução dos valores pagos a
maior, sob pena de enriquecimento ilícito da ré

Prescrição parcial verificada
Aplicação do prazo
trienal (art. 206, §3o, do Código Civil)
Recurso
desprovido”. (Re. Des. Rui Cascaldi; Data do
Julgamento: 18/03/2019).

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Desse modo, considerando que o contrato formulado
pelas partes é, na verdade, contrato “falso coletivo”, é nula cláusula
contratual que estabeleça reajuste por sinistralidade e/ou VCMH, e, via de
consequência, abusivos os reajustes financeiros aplicados pela ré entre
2018 e 2019, devendo ser substituídos pelos índices aprovadas pela ANS
para os planos individuais e/ou familiares, para o mesmo período, com a
consequente condenação da ré a restituir valores pagos a maior pela autora.
Pelo exposto, não merece provimento o recurso da ré,
uma vez que afastada a modalidade coletiva do contrato firmado entre as
partes.
Por fim, em observância ao trabalho adicional realizado
em grau recursal pelo patrono da autora, ficam majorados os honorários
advocatícios sucumbenciais devidos pela ré para 15% sobre o valor da
condenação.
3. À vista do exposto, pelo meu voto, nego provimento
ao recurso.
Christine Santini
Relatora