Tribunal: TJSP
Processo: 1004967-24.2017.8.26.0019
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
CERCEAMENTO DE DEFESA. Elementos constantes nos autos suficientes para solução da demanda. Destinatário final da prova é o julgador, a quem compete determinar a suficiente instrução do feito. Existência de prescrição médica que depende de prova documental, e não testemunhal. Alegação que diz respeito ao mérito, e nele será discutida. Preliminar afastada.
PLANO DE SAÍDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor

Ementa:
CERCEAMENTO DE DEFESA. Elementos constantes nos autos suficientes para solução da demanda. Destinatário final da prova é o julgador, a quem compete determinar a suficiente instrução do feito. Existência de prescrição médica que depende de prova documental, e não testemunhal. Alegação que diz respeito ao mérito, e nele será discutida. Preliminar afastada.
PLANO DE SAÍDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor que foi diagnosticado com hidrocefalia, sendo submetido a cirurgia para implantação de válvula. Rejeição do implante. Negativa da ré de cobertura de substituição da válvula, sob alegação de inexistência de indicação médica para a realização da cirurgia, prazo de carência para procedimentos de alta complexidade. Prontuário médico que indica internação para avaliação do tratamento e possibilidade de realização do procedimento cirúrgico para remoção da válvula, cuja cobertura foi negada pela ré, ante prazo de carência. Procedimento de caráter emergencial. Prazo de carência de, no máximo, 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, item C, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 do TJSP. Abusividade configurada. Obrigação de arcar com as despesas médico-hospitalares. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.

Inteiro teor:
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Apelação Cível no 1004967-24.2017.8.26.0019 - 1
Registro: 2020.0000564333
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1004967-24.2017.8.26.0019, da Comarca de Americana, em que é apelante SÃO LUCAS
SAÚDES
S/A,
são
apelados
FELÍCIO ARTUR DE SOUZA (MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
JOMAR
DOMINGOS
PINTO
DE
SOUZA
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004967-24.2017.8.26.0019
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante: São Lucas Saúdes S/A
Apelados: Felício Artur de Souza Menor representado, Jomar Domingos Pinto de Souza
Repres. Menor(es)
Comarca: Americana - 4a Vara Cível
Processo de Origem: 1004967-24.2017.8.26.0019
Juiz(íza) Prolator(a): Felipe Albertini Nani Viaro
VOTO no 13373
CERCEAMENTO DE DEFESA. Elementos constantes nos autos
suficientes para solução da demanda. Destinatário final da prova é
o julgador, a quem compete determinar a suficiente instrução do
feito. Existência de prescrição médica que depende de prova
documental, e não testemunhal. Alegação que diz respeito ao
mérito, e nele será discutida. Preliminar afastada.
PLANO DE SAÍDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor que foi
diagnosticado com hidrocefalia, sendo submetido a cirurgia para
implantação de válvula. Rejeição do implante. Negativa da ré de
cobertura de substituição da válvula, sob alegação de inexistência
de indicação médica para a realização da cirurgia, prazo de
carência para procedimentos de alta complexidade. Prontuário
médico que indica internação para avaliação do tratamento e
possibilidade de realização do procedimento cirúrgico para
remoção da válvula, cuja cobertura foi negada pela ré, ante prazo
de carência. Procedimento de caráter emergencial. Prazo de
carência de, no máximo, 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso
V, item C, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 do TJSP. Abusividade
configurada. Obrigação de arcar com as despesas médico-
hospitalares.
Sentença
mantida.
Honorários
advocatícios
majorados. Recurso não provido, com observação.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
procedente pela r. sentença de fls.169/171, cujo relatório fica adotado, para
confirmar a tutela de urgência que determinou à ré: a) a obrigação de realizar,
autorizar, e favor do autor, a cirurgia ou procedimento de “retirada da válvula”,
conforme prescrição médica; b) promover o tratamento completo necessário,
desde internação, medicamentos, serviço de UTI até o completo restabelecimento
do autor, no hospital onde se encontra ou em outro da rede credenciada da ré,
conforme prescrição médica e nos termos do requerido nos itens “a” e “b” de fl.6,

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sem interrupção. Pela sucumbência, a ré foi condenada a arcar com o
pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários
advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.
Os embargos de declaração oferecidos pelo autor
foram acolhidos para sanar erro material, nos seguintes termos: “Pela
sucumbência, a parte ré arcará com as custas judiciais e despesas processuais.
Fixo honorários advocatícios em favor do patrono da parte vencedora, por
equidade, em R$2.000,00” (fl.178).
Inconformada, apela a ré, sustentando, em síntese: 1)
cerceamento de defesa, ante a necessidade de produção da prova testemunhal
postulada pela apelante, visando comprovar a inexistência de urgência na cirurgia
para retirada da válvula. Ressalta que a sentença se fundamenta em prontuário
que não é solicitação médica de ato cirúrgico considerado urgente. Ademais, os
documentos colacionados às fls.115/117 não atestam a necessidade de cirurgia;
ao contrário, o documento solicitando remoção para UTI pediátrica diz do quadro
indeciso e revela que a válvula está bem posicionada. Não havendo prescrição
médica para a realização do procedimento de urgência/emergência, deve ser
observado o prazo de carência contratado para procedimentos de alta
complexidade, o que findaria em 30/5/2017, nos termos da cláusula VI, itens 1 e
2, alínea H. Pleiteia a anulação ou a reforma da sentença (fls.180/188).
Regularmente processado e preparado o recurso
(fl.189).
A
parte
contrária
apresentou
contrarrazões
(fls.193/204).
A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pela
anulação da sentença para “realização de audiência com o objetivo de colher os
depoimentos dos médicos referidos no corpo deste parecer, bem como de outras
testemunhas que as partes reputarem necessárias, mantendo-se a estabilidade
da tutela concedida e, em caso de não acolhimento da preliminar, que se julgue
improvido o recurso” (fls.218/221).
É o relatório.
Não há que se falar em cerceamento de defesa pelo

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julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 330, I, do CPC, uma vez que os
elementos constantes dos autos eram suficientes para a solução da demanda,
sendo desnecessária a produção de outras provas.
Outrossim, houve requerimento de prova oral na
contestação e na manifestação de fls.120/121, de forma genérica, sem a
indicação de testemunhas.
Além disso, a existência de prescrição médica é
matéria que depende de prova documental, que não pode ser suprida por prova
testemunhal.
Ademais, o julgador é o destinatário final das provas, e
cabe a ele determinar a suficiente instrução do feito.
Como já decidido por esta Corte: “para que se tenha
caracterizado o cerceamento de defesa em decorrência da ausência de dilação
probatória, faz-se necessário que, confrontadas as provas que foram requeridas
com os demais elementos de convicção carreados ao processo, elas não só
apresentem capacidade potencial de demonstrar o fato alegado, como também
se mostrem indispensáveis à solução da controvérsia, sem o que fica legitimado o
julgamento antecipado da lide. A par disso, cumpre ainda salientar que o juiz, ao
apreciar a validade de um negócio jurídico, não fica, em princípio, sujeito a este
ou àquele tipo de prova” (Apelação n.990.10.076540-0, rel. Itamar Gaino, 21a
Câmara de Direito Privado, j.9.2.2011).
Ressalte-se, ainda, que eventual alegação de ausência
de comprovação de prescrição médica é matéria que diz respeito ao mérito, e
nele será discutida.
No mais, consta dos autos que o autor, nascido em
18/9/2016 (fl.11), é beneficiário dependente de plano de saúde coletivo operado
pela ré desde 1/12/2016 (fl.13), e que no dia 27/3/2017 foi encaminhado ao
Hospital São Francisco, credenciado da ré, onde foi diagnosticado com
hidrocefalia, sendo submetido ao procedimento de implementação de “Derivação

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do Ventrículo Peritoneal, dispositivo utilizado para aliviar a pressão do cérebro
(fls.17/18).
Narra o autor, representado por seu genitor, que no dia
25/4/2017 foi levado novamente ao Hospital São Francisco, sendo atendido pelo
Dr. Jucélio, que detectou a rejeição da válvula de derivação ventricular, e que
seria necessário realizar a retirada do equipamento com urgência, encaminhando
o pedido de autorização ao plano de saúde.
Em 26/4/2017, o plano de saúde negou autorização
para a realização do procedimento, sob a alegação de que o contrato estava em
período de carência para internações clínicas e cirúrgicas, conforme previsto na
cláusula VI, itens 1 e 2, alínea “H”, do contrato de plano de saúde (fl.16).
Após a negativa, o autor permaneceu no nosocômio, e
passou a ser atendido por outro médico cirurgião, que solicitou exames e
informou não haver necessidade da cirurgia para substituição da válvula, pois o
problema seria uma bactéria, razão pela qual, prescreveu medicação ao autor e
lhe concedeu alta no dia 28/4/2017.
No dia 29/4/2017, o autor novamente foi ao Hospital
São Francisco, objetivando receber a medicação prescrita, que foi negada pela
ré.
A genitora do autor adquiriu duas caixas do remédio
por R$58,46 e retornou ao nosocômio para que fosse ministrada a primeira dose
do remédio. No mesmo dia, após apresentar quadro de convulsão, o autor foi
levado às pressas ao Pronto Socorro Municipal Afonso Ramos, e, após
constatada a gravidade do estado de saúde do autor, foi solicitada sua
transferência para o Hospital São Francisco, o que não foi autorizado pela ré em
razão do plano estar no período de carência.
Diante da urgência do caso e falta de recursos no
sistema público de Saúde, o médico plantonista do Hospital Afonso Ramos
solicitou uma ambulância para remoção e transferência do autor ao Hospital São
Francisco.
No dia seguinte, sem qualquer explicação, o paciente
foi transferido para o Hospital Metropolitano de Campinas.

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Ressalta que além da rejeição da válvula, há suspeita
de que o autor tenha contraído meningite bacteriana, o que será confirmado após
o resultado exames solicitados.
Em decorrência dos fatos narrados, pretende a autora
a concessão de liminar para autorizar o procedimento de retirada da válvula, bem
como o tratamento completo, com direito a internação, medicamentos e UTI, até
seu total restabelecimento.
A liminar para obrigar a ré a custear a cirurgia e
tratamento completo, com direito a internação, medicamentos e UTI, foi
concedida por decisão proferida em 5/5/2017 (fls.20/21).
Insurge-se a ré contra a sentença que tornou definitiva
a liminar concedida para manter a obrigação de fazer, sob a alegação de
ausência de prescrição médica, já que o relatório apresentado se refere a
momento anterior, e de que o plano se encontrava no prazo de carência.
Em que pesem os argumentos da requerida, os
documentos colacionados aos autos, em especial o prontuário de atendimento
médico do dia 25/4/2017, comprovam que o autor foi encaminhado à UTI
pediátrica, com “provável remoção de válvula”, em razão de “comprovável
contaminação da válvula via hematogênica por processo infeccioso sistêmico”
(fls.115/116).
Portanto, não há dúvidas sobre o motivo da internação
para avaliação do tratamento, inclusive com possibilidade de procedimento de
remoção da válvula, nem sobre caráter emergencial do atendimento, em
decorrência de complicação da anterior cirurgia.
Além disso, os elementos constantes dos autos
indicam que a requerida havia negado o procedimento no dia 26/4/2017,
dificultando a cobertura do atendimento emergencial do autor, sob a alegação da
existência do prazo de carência.
Porém, nos termos do artigo 12, inciso V, item “c”, da
Lei 9.656/98, os prazos de carência em casos de urgência e emergência não
podem ser fixados em período superior a 24 horas.
No mesmo sentido dispõe a súmula 103 do Tribunal de

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Justiça de São Paulo: “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência
que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Ademais, o próprio contrato celebrado entre as partes,
em sua cláusula VI, prevê prazo de carência de 24 horas para atendimentos de
urgência e/ou emergência, na forma da Resolução 13 do CONSU (fl.84).
Além disso, não é crível que o autor ajuizaria a
presente ação sem que tivesse havido recusa na cobertura do procedimento
cirúrgico de remoção da válvula, considerando a gravidade de seu estado de
saúde e o caráter invasivo do procedimento.
Na doutrina de HUMBERTO THEODORO JÚNIOR1, “A
segunda condição da ação é o interesse de agir, que também não se confunde
com o interesse substancial, ou primário, para cuja proteção se intenta a mesma
ação. O interesse de agir, que é instrumental e secundário, surge da necessidade
de obter através do processo a proteção ao interesse substancial. Entende-se,
dessa maneira, que há interesse processual 'se a parte sofre um prejuízo, não
propondo a demanda, e daí resulta que, para evitar esse prejuízo, necessita
exatamente da intervenção dos órgãos jurisdicionais'.” (Curso de Direito
Processual Civil - Teoria Geral do Direito Processual Civil e Processo de
Conhecimento, Vol. I, 47a ed., Forense, p. 66).
Assim, a recusa da requerida em cobrir a cirurgia de
que necessitou o autor, ignorando o caráter de emergência desta, configura
prática abusiva, passível de responsabilização.
Nesse sentido:
“Plano de Saúde - Obrigação de fazer - Aplicação do Código
de Defesa do Consumidor - Autora que ao sentir fortes dores na região
abdominal, dirige-se a hospital e é diagnosticada com apendicite aguda,
necessitando, em caráter de urgência, de procedimento cirúrgico, ante a
gravidade do quadro clínico e o risco de supuração - Negativa da ré, sob a
alegação de que a requerente estava cumprindo prazo de carência e validade
da cláusula contratual que a prevê - Caso de urgência/emergência que a tal
não se submete artigo 12 da Lei no 9656/98 - Abusividade reconhecida -
Sentença
mantida
-
Recurso
desprovido”
(Apelação
no
1007792-76.2018.8.26.0577, Desembargador Relator: A.C. Mathias Coltro,
data de julgamento: 30/01/2019, 5a Câmara de Direito Privado TJSP).
1 Curso de Direito Processual Civil - Teoria Geral do Direito Processual Civil e Processo de Conhecimento, Vol. I, 47a ed.,
Forense, p. 66).

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Apelação Cível no 1004967-24.2017.8.26.0019 - 8
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“Apelação. Plano de saúde. Recusa à realização de cirurgia
de apendicite aguda e interrupção do atendimento com transferência do
paciente
para
rede
pública.
Invocação
de
carência
contratual.
Inadmissibilidade. Cobertura devida pela operadora após decurso do prazo
de 24 horas da contratação. Súmula no 103 do TJSP. Cláusula de carência
que não é ilícita em si, contudo, deve ser interpretada conforme as normas de
ordem pública do CDC e Lei no 9.656/98, não se aplicando nos casos de
emergência e urgência regulados pela legislação própria. Inadmissibilidade
da interrupção do tratamento” (Apelação no 1023686-39.2016.8.26.0100,
Desembargador Relator: Enéas Costa Garcia, data de julgamento:
29/01/2019, 1a Câmara de Direito Privado TJSP).
“PLANO DE SAÚDE
Paciente portadora de apendicite
aguda, com determinação médica para internação de urgência/emergência -
Negativa de cobertura, sob o fundamento de que não haviam sido
completadas as carências para internação Situação de urgência, em que a
carência máxima é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, “c” da Lei n.
9.656/98

Súmula
103
deste
E.
Tribunal”
(Apelação
no
1035902-66.2015.8.26.0100, Desembargador Relator: Marcus Vinicius Rios
Gonçalves, data de julgamento: 11/09/2018, 2a Câmara de Direito Privado
TJSP).
Por outro lado, eventual superveniência de fatos que
afastem a necessidade da cirurgia, não impede a análise da abusividade de
negativa de cobertura, motivo pelo qual, se for necessária, independente do
prazo de carência, ante a natureza emergencial do procedimento, deve a ré arcar
com as despesas decorrentes da internação e cirurgia da autora, na forma como
determinada pela sentença.
Assim, de rigor a manutenção da sentença.
Diante do trabalho desenvolvido pelos causídicos e o
não provimento do recurso, majoro os honorários advocatícios para 15% do valor
atualizado da causa, considerando o disposto no artigo 85, §11o, do Código de
Processo Civil.
Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso, com
observação.

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9
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora