Tribunal: TJSP
Processo: 1025503-39.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-11

Ementa:
Apelação. Plano de saúde/seguro saúde individual e familiar. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano material, consistente na restituição de valores pagos pela parte autora na forma particular. Recusa perpetrada pela seguradora de saúde quanto à disponibilização de tratamento (exame PET-SCAN oncológico). Procedência decretada. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por

Ementa:
Apelação. Plano de saúde/seguro saúde individual e familiar. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano material, consistente na restituição de valores pagos pela parte autora na forma particular. Recusa perpetrada pela seguradora de saúde quanto à disponibilização de tratamento (exame PET-SCAN oncológico). Procedência decretada. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Alegação recursal de legalidade da recusa de cobertura, em função de realização de exame não inserido no âmbito de cobertura do contrato (no Rol de Procedimentos mínimos obrigatórios divulgados pela ANS). Não acolhimento. Há cobertura contratual da moléstia oncológica que acomete a paciente. Não afastamento da essencialidade da forma ou qualidade de administração de terapêutica prescrita pelo médico e dos exames associados ao diagnóstico e acompanhamento da patologia. Rol de procedimentos e eventos divulgado pela ANS constitui mero referencial mínimo à cobertura. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa abusiva constatada.
2. Recurso da ré Ameplan desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000085411
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1025503-39.2019.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMEPLAN
ASSISTÊNCIA MÉDICA PLANEJADA LTDA, é apelada EURIDICE SILVA TORRES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1025503-39.2019.8.26.0002 -Voto no 35928
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APELAÇÃO No 1025503-39.2019.8.26.0002
APELANTE: Ameplan Assistência Médica Planejada Ltda.
APELADA: Euridice Silva Torres
COMARCA: São Paulo Foro Regional de Santo Amaro 6a Vara Cível
VOTO: 35928
Apelação. Plano de saúde/seguro saúde individual e familiar.
Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano
material, consistente na restituição de valores pagos pela parte
autora na forma particular. Recusa perpetrada pela
seguradora de saúde quanto à disponibilização de tratamento
(exame PET-SCAN oncológico). Procedência decretada.
Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por
seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Alegação recursal de legalidade da recusa de cobertura, em
função de realização de exame não inserido no âmbito de
cobertura do contrato (no Rol de Procedimentos mínimos
obrigatórios divulgados pela ANS). Não acolhimento. Há
cobertura contratual da moléstia oncológica que acomete a
paciente. Não afastamento da essencialidade da forma ou
qualidade de administração de terapêutica prescrita pelo
médico
e
dos
exames
associados
ao
diagnóstico
e
acompanhamento da patologia. Rol de procedimentos e
eventos divulgado pela ANS constitui mero referencial mínimo
à cobertura. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E.
Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de
resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente.
Recusa abusiva constatada.
2. Recurso da ré Ameplan desprovido.
Trata-se de ação ajuizada por Euridice Silva Torres contra
Ameplan Assistência Médica Planejada Ltda., em que a E. Juíza de Direito Adriana
Barrea proferiu sentença, julgando procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela
provisória de urgência, para “condenar a ré na cobertura integral da realização do exame PET-
CT SCAN pela autora para acompanhamento da enfermidade carcinoma de células de Merkel, na
periodicidade requerida pelo médico responsável pelo tratamento da requerente e condenar a ré a
restituir à autora o valor R$ 2.900,00, quantia por ela arcada com a realização do exame na
esfera particular, monetariamente corrigido da data desta sentença, e acrescido dos juros legais
da mora contados da citação da ré nestes autos..” (fls. 78).
Condenada a parte ré no pagamento de honorários
advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

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Sentença proferida em 20.08.2019 (fls. 78).
Apela a ré Ameplan (fls. 82/88). Afirma que se aplicam ao
caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor (artigo 3o, parágrafo 2o, CDC).
Alega que o princípio do pacta sunt servanda, a boa-fé processual e as normas de ordem
pública, em especial as consumeristas, são fundamentais para a compreensão da autonomia
dos contratos contemporâneos, no entanto, por si, não implicam a procedência dos pedidos
iniciais. Ressalta que configuram limites à liberdade contratual as normas gerais
estabelecidas pela ANS, além de série de produtos e serviços reconhecidos pela
jurisprudência brasileira como sendo de cobertura e fornecimento obrigatórios, ainda que
exista previsão expressa de exclusão no instrumento contratual. Alega que o exame
solicitado pela ré-apelada não encontra cobertura expressa no contrato entabulado com a
parte autora, tampouco consta no rol obrigatório constantemente atualizado pela ANS.
Ressalta que no contrato inexiste previsão que discipline sobre possível reembolso à
usuária do plano, daí inexistir qualquer obrigação de restituição.
Pede, enfim, a reforma da sentença para se julgar
improcedentes os pedidos iniciais.
Recurso processado, com resposta (fls. 94/101).
Subiram os autos em 07.11.2019, com distribuição à
Relatoria em 11.11.2019, com conclusão para julgamento definitivo no mesmo dia.
É o relatório.
O recurso de apelação da ré não merece provimento.
A parte autora formulou o pedido de condenação da parte ré
para que custeie integralmente o exame de PET SCAN, tanto por meio de restituição do
primeiro exame que já fora arcado às expensas da parte autora, como por meio de
expedição de autorização para permitir a realização do exame futuramente, por tempo
indeterminado e de acordo com os termos da solicitação médica.
O juízo de primeiro grau proferiu a seguinte sentença:

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“(...) De início, cumpre observar ser aplicável ao caso o Código
de Defesa do Consumidor, pois a autora se enquadra na definição de consumidor e a ré na de
fornecedora de serviços; não obstante, submetido também aos ditames da Lei 9.656/98, que
dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
No mais, o art. 35-C da Lei 9.565/98 dispõe que: Art. 35-C. É
obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que
implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em
declaração do médico assistente;
No caso dos autos, o laudo juntado a fls. 14/15 indica a urgência
do procedimento, uma vez que o profissional assim atestou trata-se de doença agressiva, para a
qual exige-se acompanhamento próximo", enquadrando-se, portanto, na situação agasalhada pelo
dispositivo mencionado.
Assim, constatado o caráter de emergência do atendimento, o
prazo de carência que passa a vigorar é de 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea c ,
da Lei de Planos de Saúde.
Nesse contexto, inclusive, foi editada a Súmula no 103 deste E.
Tribunal de Justiça: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei n. 9.656/98. Desta forma, patente a abusividade da negativa da ré.
Ainda nesse sentido, a Súmula 102 do TJSP assevera que:
"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS."
Veja-se, ademais, o seguinte julgado, proferido pelo E. TJSP:
PLANO DE SAÚDE - Paciente diagnosticada hidronefrose fetal
grau II e líquido amniótico em quantidade reduzida, sendo necessária realização de parto e
internação em caráter de urgência - Negativa de cobertura Restrição contratual alegada -
Carência - Abusividade - Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98 (35-
C) - Sentença mantida Recurso desprovido. (TJSP; Apelação 1120802-74.2018.8.26.0100;
Relator(a): João Francisco Moreira Viegas; Órgão julgador: 5a Câmara de Direito Privado;
Data do julgamento: 31/07/2019; Data de registro: 31/07/2019)
Plano de saúde - Tutela de urgência - Cobertura de tratamento de
urgência em razão de acidente vascular cerebral - Agravante que nega cobertura ao tratamento
sob o argumento de que é necessária a observância de período de carência contratual -
Configuração do pressuposto da probabilidade do direito - Hipótese de urgência caracterizada
diante do risco de vida da paciente - Aplicação da Súmula no 103 deste Egrégio Tribunal de
Justiça - Razoável a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor aderente -
Multa que tem caráter coercitivo e visa ao cumprimento de obrigação de fazer - Valor fixado
segundo critérios da razoabilidade e proporcionalidade - Incidência apenas em caso de
descumprimento da determinação judicial pela agravante - Manutenção da decisão agravada.
(TJSP; Apelação 2091262-36.2019.8.26.0000; Relator(a): Christine Santini; Órgão julgador: 1a
Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 05/12/2011 ;Data de publicação: 31/07/2019)
Com efeito, a comprovação de negativa no fornecimento do
serviço contratado autoriza a restituição da quantia indevidamente arcada pela autora (f. 16).
Registro, outrossim, que cabe ao médico e ao paciente
estabelecerem o tratamento mais apropriado, o qual nem sempre representa o mais conveniente
para as entidades que, como a ré, operam planos ou seguros privados de assistência de saúde

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(artigo 1o, da Lei no 9.656/98). Em face do bem que se tutela (vida), não pode prevalecer a
argumentação da ré acerca da inexistência de cobertura para o tratamento escolhido.
Ademais, o entendimento baseado em princípios consolidados pelo
Código de Defesa do Consumidor leva à necessária compreensão de que o objetivo de entidades
que prestam assistência à saúde é proporcionar efetiva cobertura para o tratamento médico
necessário ao segurado, o que caracteriza a atividade própria dessas entidades.
Não bastasse, a ré se negou ao custeio do procedimento sob o
argumento de que referido exame não está previsto no rol de procedimentos da ANS.
Patente, pois, a abusividade de sua conduta, haja vista o caráter
urgente do exame médico.
Abusiva é a negativa de cobertura, deixando o segurado em
situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa
do Consumidor. Desse modo, indevida a conduta da ré ao negar o cumprimento da obrigação de
fazer, consistente no fornecimento do exame solicitado pela parte autora. (...)” (fls. 76/78)
Mencionada sentença merece confirmação pelos seus
próprios fundamentos, ratificado o reconhecimento da abusividade da conduta praticada
pela seguradora-ré.
A ré limitou-se, em sua defesa, reproduzida nas razões do
recurso de apelação, a indicar que a sua conduta de negativa do tratamento está embasada
nos princípios de livre iniciativa econômica, boa-fé objetiva, obrigatoriedade das
convenções e lealdade contratual e em determinação expedida pela entidade reguladora do
setor de saúde suplementar (respectivamente, ANS), que autorizaria a fixação, no pacto de
seguro ou plano de saúde, de cláusulas limitativas de cobertura, especialmente diante da
previsão do Código de Defesa do Consumidor (artigo 54, § 4o). Além de que, pela
inexistência de cláusula que preveja reembolso, seria indevida qualquer hipótese de
restituição de qualquer quantia paga pela parte autora.
Essa defesa, todavia, se mostra inconsistente, à vista de
reiterado entendimento jurisprudencial já exposto nos tribunais locais e superiores.
De partida, devemos reforçar a aplicabilidade do Código de
Defesa do Consumidor à espécie debatida.
É inquestionável que aos contratos de plano de saúde são
aplicáveis os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, reflexão de entendimento

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já pacificado no Superior Tribunal de Justiça.
Veja-se excerto do acórdão do REsp no 267.530/SP: “a
operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem
sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a
natureza jurídica que adota” (Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, julgado em 14.12.2000, DJ
12.03.2001).
No mesmo sentido, o acórdão do REsp 469.911/SP: “a
relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-
hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se
diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (Rel. Ministro Aldir
Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 12.02.2008, DJe 10.03.2008).
Esse entendimento, confluído com outros precedentes,
acabou por restar consolidado no enunciado sumular 608, cuja redação contempla que
“[a]plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão.”.
Também adotado o entendimento da plena aplicabilidade do
Código de Defesa do Consumidor ao caso, à vista de entendimento jurisprudencial
reiterado desta Corte (Súmula 100: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames
do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas legais”).
Tem prevalecido o entendimento de que “[o] plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura. (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso
aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença
coberta” (STJ, REsp no 668.216/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito, D.J. 02.04.2007).
Compreende-se ser racional e exclusivamente reservada à
conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos,

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técnicas e equipamentos empregados na terapêutica do paciente, independentemente se
qualificados como preventivos ou repressivos à patologia.
Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o
tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a evolução da técnica e ciência
médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve evolutiva e legitimamente
acompanhar, independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos
obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.
Cabe ressaltar que a enfermidade de câncer evidentemente
reúne contornos nítidos e objetivos de caso clínico que requer urgência e emergência em
seu tratamento, sendo útil a adoção de todos os meios mandatórios e proporcionais para
adequado controle da evolução da moléstia.
Ademais, a ré não nega que o instrumento contratual deve
contemplar cobertura a tratamento de natureza oncológica ou quimioterápica em geral,
inexistindo informação robusta e concreta excluindo ou restringindo o procedimento
adotado pelo médico, que necessariamente vem a integrar o global esforço de cura ao
paciente.
Eventual cláusula conflitante ou demasiadamente onerosa ao
consumidor acaba por vulnerá-lo excessivamente e deve ser rejeitada por abusividade e
consequente decretação de nulidade.
A leitura interpretativa do contrato desejada pela ré-apelante,
além de abusiva, impõe limitação e desvantagem exagerada à figura do consumidor, que
fica ao largo de poder obter e acompanhar, no mesmo passo do aumento das
mensalidades/contraprestações com o tempo, a evolução da ciência médica. Trata-se, na
realidade, de interpretação incompatível com a boa-fé e equidade e com a natureza e
finalidade do contrato, encontrando-se violado o artigo 51 do Código de Defesa do
Consumidor, especialmente os seus incisos IV, XV e parágrafo 1o, incisos I, II e III.
A ré-apelante no mais afirma que também aprecia os pedidos
de aplicação terapêutica de acordo com a regulação setorial fixada pela Agência Nacional

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de Saúde Suplementar (ANS), especialmente ditada pela divulgação periódica do Rol de
Procedimentos de Eventos em Saúde, anunciado rol obrigatório àqueles planos que estejam
submetidos ao regime jurídico da Lei Federal 9.656/98.
Uma vez cobertos diagnóstico e tratamento da patologia que
acometia o paciente, relação consequencial indissociável é possibilitar que a terapêutica
seja garantida ao beneficiário do plano de saúde.
Descabe à operadora ou seguradora de saúde se apoiar em
previsão apenas indicativa constante de Resolução Normativa de ANS, que registra
diretrizes de utilização para um determinado procedimento cirúrgico.
Essas diretrizes de utilização não podem ser lidas de forma
restritiva, a ponto de superar, em importância, a indicação médica, que é o veículo
adequado para identificar qual o procedimento terapêutico mais apropriado ao combate da
patologia que acomete a autora.
O rol de procedimentos mínimos obrigatórios, exigidos pela
lei de regência (artigo 12 da Lei no 9.656/98, em especial alínea “d” do inciso II), não
afasta a admissibilidade de fornecimento da cobertura de terapêutica recomendada
expressamente pelo médico responsável.
Nesse sentido, reiteram-se os enunciados sumulares que
corroboram a existência do dever de cobertura de medicamentos que integrem esforço
quimioterápico, ainda que não incluídos explicitamente no rol de procedimentos mínimos
obrigatórios da ANS (Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP).
Mesmo que não se considerasse a regra inscrita no artigo 6o,
inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor (inversão do ônus probatório), a parte
autora fez prova específica da necessidade da técnica terapêutica quimioterápica sugerida
pelo médico assistente, ao colacionar nos autos a prescrição do exame em tela com
relatório médico justificativo às fls. 14/15.
Destaque-se,
especificamente
do
relatório
médico, a
sinalização relatada da utilidade de sua realização, porque o câncer de que padece a autora-

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apelada tem caráter agressivo, sendo imprescindível o seu monitoramento a propósito de
identificar ou não progressão da doença em metástase.
Nessa perspectiva, não se averigua presente ofensa a ato
jurídico perfeito, à livre iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos do
segurador com a fixação da obrigação de fornecimento do tratamento indicado à inicial.
A interpretação contratual em análise, feita em consonância
com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade da
avença de plano ou seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às
necessidades clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão
equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e
probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida
ao consumidor ao celebrar o ajuste.
Verificado, pois, o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo da
recusa de tratamento declinada pela ré, confirma-se sua condenação ao custeio da
terapêutica descrita na sentença, e, pelo reflexo, também se confirma o dever de restituição
da quantia que a parte autora teve de desembolsar às suas expensas, independentemente da
existência de cláusula contratual que preveja regra de reembolso para despesas incorridas
de modo particular. Note-se que o não acesso à rede credenciada, para a realização do
exame, deveu-se por conduta abusiva praticada pela operadora do plano de saúde.
Considerando já o trabalho adicional dos patronos da parte
autora com a interposição deste recurso (artigo 85, § 11, CPC/15), eleva-se a verba
honorária de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao apelo da ré.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no prazo de cinco dias
úteis, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1o da
Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, atualizada pela Resolução no
772/2017 (DJE 09.08.2017), entendendo-se o silêncio como concordância.

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PIVA RODRIGUES
Relator