Tribunal: TJSP
Processo: 1030435-97.2018.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - AUTORA, MENOR IMPÚBERE, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID: 10 F 84)- RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL- PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO – RELATÓRIO MÉDICO RECOMENDANDO TRATAMENTO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - AUTORA, MENOR IMPÚBERE, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID: 10 F 84)- RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL- PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO – RELATÓRIO MÉDICO RECOMENDANDO TRATAMENTO PREFERENCIAL PELO MÉTODO ABA - COMPROVAÇÃO DA RÉ DE QUE HÁ, NA REDE CREDENCIADA, ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS PARA O TRATAMENTO INDICADO – REEMBOLSO INTEGRAL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA RÉ DESPROVIDO; ACOLHIDO O DA AUTORA.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001035195
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1030435-97.2018.8.26.0554, da Comarca
de Santo André, em que é apelante/apelado SUL AMÉRICA
SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, são apelados/apelantes LETICIA
NARUMI YAMASHIRO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e SANDRA
REGINA
MARTINES
YAMASHIRO
(
REPRESENTANDO
MENOR
)
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso da autora e negaram provimento ao recurso da ré.
V. U., de conformidade com o voto do Relator, que integra
este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1030435-97.2018.8.26.0554
2
Apelação Cível No 1030435-97.2018.8.26.0554
Apelante/Apelado: Sul América Serviços de Saúde S/A
Apdos/Aptes: Leticia Narumi Yamashiro e Sandra Regina Martines Yamashiro (
representando menor )
(Voto no 26.946)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE - AUTORA, MENOR
IMPÚBERE,
PORTADOR
DE
TRANSTORNO
DO
ESPECTRO AUTISTA (CID: 10 F 84)- RECUSA DE
COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR -
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA
ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL- PRESCRIÇÃO
MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA INTELIGÊNCIA
DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO
ESTADO DE SÃO PAULO
RELATÓRIO MÉDICO
RECOMENDANDO
TRATAMENTO
PREFERENCIAL
PELO MÉTODO ABA - COMPROVAÇÃO DA RÉ DE
QUE
HÁ,
NA
REDE
CREDENCIADA,
ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS
PARA O TRATAMENTO INDICADO
REEMBOLSO
INTEGRAL
SENTENÇA REFORMADA - RECURSO
DA RÉ DESPROVIDO; ACOLHIDO O DA AUTORA.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 121/134, que julgou parcialmente
procedentes os pedidos condenando a ré a custear parte do
tratamento
multidisciplinar
indicado
pelo
médico
da
autora, e reembolso integral de despesas caso o plano de
saúde não comprove ter profissional especializado na rede
credenciada,
com
distância
que
não
inviabilize
o
tratamento.
Em razão da sucumbência recíproca, condenou a ré nas
custas, despesas processuais e honorários advocatícios de
10% sobre dois terços do valor atualizado da causa; e a
autora em 10% sobre um terço do valor atualizado da
causa, observando o benefício da justiça gratuita.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1030435-97.2018.8.26.0554
3
Irresignada, apela a ré em busca da reforma da r.
sentença sob a alegação, em síntese, de regularidade da
recusa porque o tratamento da autora não estaria listado
no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nem tampouco
no contrato; pugna pela limitação de sessões; reembolso
de despesas, a seu ver, nos limites do contrato (fls.
151/165).
Contrarrazões às fls. 198/208
Apela a autora por sua vez, em busca da reforma da
r. sentença sob a alegação, em síntese, do custeio
integral
do
método
ABA,
inclusive
musicoterapia,
equoterapia e hidroterapia, de acordo com a recomendação
médica (fls.35 e 69).
Contrarrazões às fls. 191/197
Comprovado o recolhimento das custas do preparo pela
ré
(fls.
166/167);
autora
beneficiária
de
justiça
gratuita.
Os recursos foram recebidos no efeito devolutivo;
não houve oposição ao julgamento virtual.
A d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo
provimento do recurso da autora e desprovimento do
recurso da ré (fls. 214/217).
É o relatório.
1. - DO DIREITO - Cuida-se de ação de obrigação de
fazer em que a autora nascido em 09 de fevereiro de 2007,
é portadora do transtorno do espectro autista (CID: 10
F
84),
visa
a
obter
cobertura
a
tratamento

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1030435-97.2018.8.26.0554
4
multidisciplinar
mediante
fonoaudiologia,
terapia
ocupacional,
psicomotricidade,
hidroterapia,
musicoterapia
e
equoterapia,
acompanhamento
psicopedagógico e psicoterapia individual na modalidade
ABA, conforme relatório médico de fls. 35 e 69.
A ré, por sua vez, não impugnou o diagnóstico em si,
mas o tratamento que foi prescrito, acrescentando falta
de previsão contratual, que as recusas e limitações de
cobertura estão em conformidade com as orientações da ANS
e não estaria obrigada a autorizar o tratamento em
clínica/médicos não credenciados. Por isso, o reembolso
de despesas deveria ser nos limites do contrato (fls.
45/62).
Ora, nas hipóteses como a versada nestes autos,
prevalece o entendimento de que se a operadora de plano
de saúde não afasta a cobertura do mal, é evidente que
não pode recusar-se a arcar com o custo do respectivo
tratamento (STJ, REsp 519.940-SP, rel. Min. Carlos
Alberto Menezes Direito, j. 17.06.2003, v.u.).
Assim,
lícito
concluir
que
o
procedimento
em
questão,
destinado,
expressamente,
ao
tratamento
da
doença que acomete a autora, bem como à garantia da sua
qualidade de vida, deve ser a ela disponibilizado.
A recusa da ré em dar cobertura às despesas com o
tratamento
pleiteado
se
afigura
abusiva
e
ilegal,
considerando
que
está
expressamente
recomendado
por
médico especialista, que conhece o quadro clínico de seu
paciente.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1030435-97.2018.8.26.0554
5
Além disso, a postura da ré afronta o preceito
contido no Código de Defesa do Consumidor, art. 51,
inciso IV, já que restringe direitos e obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio
contratual (idem, artigo 51, § Io, inciso II), consoante
entendimento, inclusive, já consolidado por esta Corte na
Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça: “Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Com efeito, assim já decidiu esta C. Câmara: "PLANO
DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Procedência. Obrigação de
fazer.
Negativa
de
Cobertura
de
tratamento
de
reabilitação multidisciplinar especializado (terapia com
método A.B.A., fonoterapia com sistema PECS e terapia
ocupacional)
em
clínica
adequada
e
por
tempo
indeterminado, sob o argumento de que não previstos no
rol da ANS. Autora diagnosticada com transtorno do
espectro do autismo, que necessita manutenção de sessões
de terapia a fim de dar continuidade a tratamento já
iniciado
-
Abusividade
reconhecida
manutenção
da
imposição de obrigação de custear todos os procedimentos
requisitados pelo médico - Incidência do princípio do
cuidado.
Precedentes.
Entendimento
consolidado
pela
Súmula 102 deste E. Tribunal (Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS).
Sentença
mantida.
Recurso
improvido”
(Ap.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1030435-97.2018.8.26.0554
6
0002932-02.2015.8.26.0368, rel. Des. Salles Rossi, j.
27.07.2017).
Logo, reconhecido o dever de ofertar o tratamento
indicado, não se revela lícita sua limitação, uma vez que
só os profissionais médicos e equipe técnica que assistem
o paciente podem atestar a quantidade necessária de
sessões para um resultado positivo, não sendo lícito à ré
negar cobertura ao procedimento indicado pelo médico, já
que a ré não comprovou a existência de rede credenciada
de clínicas ou profissionais que atendam as necessidades
da autora.
Nesse
sentido:
"PLANO
DE
SAÚDE.
COBERTURA.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. Não comprovação pela
ré de que há, na rede credenciada, estabelecimento e
profissionais habilitados para o tratamento segundo o
método
indicado
pelo
médico
do
autor.
Indevida
a
limitação do reembolso. Custeio integral devido. Recurso
não
provido”
(TJSP,
7a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1004320-53.2017.8.26.0011,
rel.
Des.
Mary
Grün,
j.
12.03.2018).
Feitas essas considerações, a recusa de cobertura
revelou-se injustificada.
2.
DA SUCUMBÊNCIA Diante do não acolhimento da
pretensão recursal da ré, e acolhimento da pretensão
recursal da autora, a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE arcará com as custas, despesas processuais e
honorários advocatícios majorados para 12% do valor
atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11 do CPC.
3.- CONCLUSÃO
Daí por que se dá provimento ao

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1030435-97.2018.8.26.0554
7
recurso da autora, desprovendo-se o da ré.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica