Tribunal: TJSP
Processo: 1008510-36.2020.8.26.0405
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
SEGURO SAÚDE – "Home care" - Seguro celebrado na modalidade de livre escolha - Autora que sofreu polineuropatia induzida por fármacos – Negativa de custeio de tratamento na modalidade home care – Sentença que determinou o custeio do tratamento ou reembolso, observados os limites contratuais e afastou os danos morais – Insurgência da ré – Não acolhimento - Havendo expressa prescrição médica

Ementa:
SEGURO SAÚDE – "Home care" - Seguro celebrado na modalidade de livre escolha - Autora que sofreu polineuropatia induzida por fármacos – Negativa de custeio de tratamento na modalidade home care – Sentença que determinou o custeio do tratamento ou reembolso, observados os limites contratuais e afastou os danos morais – Insurgência da ré – Não acolhimento - Havendo expressa prescrição médica afigura-se abusiva a negativa de custeio de tratamento - Contrato que prevê cobertura para a enfermidade da autora – Precedentes deste câmara e inteligência das súmulas 90 e 96 do E. TJSP – Direito ao reembolso acertadamente reconhecido – Recurso da autora – Não conhecimento – Intempestividade – Recurso apresentado fora do prazo legal – Recurso da autora não conhecido – Recurso da ré desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000964649
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008510-36.2020.8.26.0405, da Comarca de Osasco, em que é apelante/apelado
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada/apelante RENATA MORAES DUARTI
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Recurso da
autora não conhecido. Recurso da ré desprovido., de conformidade com o voto do
relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), COSTA NETTO E ALEXANDRE MARCONDES.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008510-36.2020.8.26.0405 -Voto no 7.087
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo no 1008510-36.2020
Comarca: Foro de Osasco (7a Vara Cível)
Apte/Apdo: Bradesco Saúde S/A
Apda/Apte: Renata Moraes Duarti (Justiça Gratuita)
Juiz: Claudia Guimarães dos Santos
Voto no 7.087
SEGURO SAÚDE “Home care” - Seguro celebrado na
modalidade de livre escolha - Autora que sofreu
polineuropatia induzida por fármacos Negativa de custeio
de tratamento na modalidade home care
Sentença que
determinou o custeio do tratamento ou reembolso,
observados os limites contratuais e afastou os danos morais
Insurgência da ré Não acolhimento - Havendo expressa
prescrição médica afigura-se abusiva a negativa de custeio
de tratamento - Contrato que prevê cobertura para a
enfermidade da autora
Precedentes deste câmara e
inteligência das súmulas 90 e 96 do E. TJSP Direito ao
reembolso acertadamente reconhecido Recurso da autora
Não conhecimento
Intempestividade
Recurso
apresentado fora do prazo legal Recurso da autora não
conhecido Recurso da ré desprovido.
Trata-se de apelação contra a r. sentença de fls. 268/274, cujo relatório se
adota, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora,
condenando a requerida a fornecer o tratamento prescrito pelo relatório médico (fls.
42), assegurada a liberdade de escolha entre a rede credenciada ou não nos limites do
valor contratado. A sentença condenou ambas ao pagamento das custas e despesas do
processo, bem como honorários advocatícios de 10% do valor da causa a serem
pagos pela ré e 10% dos danos morais pleiteados a serem pagos pela autora,
observada a gratuidade da justiça.
A autora ajuizou a demanda aduzindo que mantém plano de saúde junto à
ré. No dia 17/03/2020, ela foi submetida a parto cesariana, tendo recebido anestesia
raquidiana. Quando da aplicação ela sentiu dores fortes na perna direita e após o
procedimento, o membro continuou paralisado. Todavia obteve alta médica e passou

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a locomover-se por meio de cadeira de rodas, tendo sido diagnosticada com
"polineuropatia induzida por fármacos / anestésico". Foi-lhe então prescrita terapia
em domicílio home care por 12 horas diárias e em clínicas. Ante a urgência, efetuou
o pagamento do início do tratamento, mas a requerida negou o reembolso
correspondente. Requer que a ré seja compelida a fornecer tratamento adequado à sua
condição e indenização pelos danos morais de 20 salários-mínimos.
Irresignado com a sentença de parcial procedência, a ré apelou (fls.
289/315), impugnando, preliminarmente, o valor da causa fixado em R$ 120.500,00
já que se busca apenas o cumprimento de obrigação de fazer, não havendo motivos
para atribuir tal valor, sendo R$ 10.000,00 o montante proporcional ao caso. No
mérito, aduz que há expressa exclusão contratual do tratamento home care, não
havendo previsão legal de obrigatoriedade de cobertura. Ainda que a enfermidade
esteja acobertada pelo contrato, nem todo tratamento aplicável estará. Não há
necessidade de tratamentos de internação, mas mera assistência, de sorte que não se
afigura necessário o regime de home care. A recusa não se afigura ato abusivo por
parte da apelante, porquanto há previsão contratual que exclui a modalidade home
care, sendo lícita a limitação da responsabilidade. Cabe ao estado fornecer qualquer
tratamento que seja necessário ao particular, tendo as seguradoras atividade
meramente subsidiária. O benefício da gratuidade de justiça concedida a autora deve
ser revogado, porquanto inexiste comprovação de sua hipossuficiência.
Também inconformada com a r. sentença, a autora apelou (fls. 335/360)
alegando inexistir na rede credenciada o tratamento prescrito, motivo pelo qual
buscou atendimento em empresa não credenciada. Ela procurou tratamento em
empresa não credenciada não por sua opção, mas por necessidade. Por tal motivo,
deve ser a requerida compelida a reembolsar a integralidade dos valores dispendidos
pela autora. Cabe ao médico que assiste a paciente a determinação de quais são os
tratamentos adequados ao seu quadro clínico e não à seguradora de saúde, devendo
ser integralmente atendida a recomendação do profissional liberal. Com fulcro na
legislação consumerista, havendo expressa indicação médica afigura-se abusiva a
cláusula que afasta tal tratamento. Requer que o tratamento seja feito em clínica não
credenciada ante a inexistência do tratamento na rede credenciada.

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Os recursos foram processados, tendo a autora (fls. 378/406) e a ré (fls.
423/437) juntado contrarrazões.
É o relatório.
A preliminar relativa ao valor da causa não comporta acolhimento. O
valor fixado pela autora é inferior a 12 vezes o orçamento por ela apresentado para os
tratamentos prescritos (fls. 45/47), afigurando-se proporcional a obrigação de fazer
que se busca. O valor sugerido pela ré não alcança nem mesmo o do dano moral
postulado.
A gratuidade de justiça concedida a autora somente poderia ser afastada
caso houvesse comprovação de que ela não é pessoa pobre na acepção jurídica do
termo, não havendo qualquer demonstração de tal circunstância, deve assim
prevalecer a presunção legal, que favorece as pessoas físicas.
O recurso da autora não pode ser conhecido, já que interposto fora do
prazo, como observado pela ré em suas contrarrazões. Contra a sentença foram
opostos embargos de declaração, cuja decisão foi publicada em 04 de setembro de
2020, conforme fls. 323.Considera-se que a publicação tenha ocorrido no primeiro
dia útil, portanto 08 de setembro de 2020. O prazo do recurso é de 15 dias úteis, e
findou-se em 29 de setembro de 2020, tendo a apelação sido interposta em 02 de
outubro, sem qualquer justificativa da autora. Não por outra razão, a certidão
cartorária de fls. 407 concluiu pela intempestividade.
Resta examinar o recurso da ré. Não há controvérsia quanto à contratação
do seguro de saúde, nem quanto ao pagamento regular das mensalidades
correspondentes. O fundamento do recurso da ré é a exclusão contratual para
tratamento domiciliar.
A cláusula de exclusão não prevalece. Há muito o princípio da liberdade
contratual não é mais absoluto, devendo ser respeitadas as normas de ordem pública,
entre as quais aquela que veda a inclusão de cláusula contratual que traga ao

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consumidor desvantagem excessiva. O contrato celebrado entre as partes é regido
pelo Código do Consumidor, nos termos da súmula 608, do Superior Tribunal de
Justiça.
O relatório médico de fls. 42 é claro ao indicar a necessidade de
tratamento domiciliar ao autor, em razão da gravidade e evolução dos sintomas da
doença que o acomete.

O custeio dos tratamentos indicados no relatório médico, apenas porque
realizados no sistema de “home care”, não poderia ter sido recusado pela ré. Isso
porque os procedimentos prescritos são uma continuidade do tratamento e da
internação hospitalar iniciados, a serem realizados em casa. Nesse sentido, foi
editada a Súmula 90, deste E. Tribunal de Justiça, que assim estabelece: “Havendo
expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se
abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Assim,
havendo
cobertura
contratual
para
a
doença
que
acomete a paciente, como no caso dos autos, também deve haver cobertura para
todos os procedimentos e tratamentos necessários para assegurar sua saúde e seu bem
estar. Excluir a cobertura do tratamento seria privar o autor de receber o tratamento
adequado para a moléstia que o acomete, que tem cobertura contratual. Nesse
sentido, já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça que:

“É assente perante o Superior Tribunal de Justiça que: 'a jurisprudência
deste Tribunal Superior é uníssona no sentido de que é abusiva a cláusula restritiva
de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para
determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato' (AgRg no AREsp
488.347/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado
em 18/09/2014, DJe 26/09/2014).

No mesmo sentido tem decidido esta C. 6a Câmara:

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“APELAÇÃO - Plano De Saúde Ação de obrigação de fazer - Home
care Sentença procedente ao fornecimento do serviço de home care Devida a
prestação integral dos serviços de home care, pois o presente caso se subsume à
Súmula 90 deste egrégio Tribunal Compete exclusivamente ao médico que assiste
à paciente, avaliar e prescrever o tratamento adequado - Vedada a inferência da
seguradora na escolha da melhor forma de tratamento da paciente - Precedentes
Sentença mantida Recurso desprovido” (Apelação no 1010077-87.2018.8.26.0077,
Relator(a): Costa Netto, Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado, Data do
julgamento: 30/10/2019).

“Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer, visando
compelir a ré ao custeio de tratamento domiciliar Home care. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Home care. Prescrição médica. Havendo
expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se
abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. Súmula
no 90 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Código de Defesa do Consumidor.
Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio
Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor
que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor.
Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao
consumidor. Artigo 47 da Lei no 8.078/1990. Impossibilidade de haver qualquer
limitação da cobertura de home care. Sentença mantida, majorando-se a verba
honorária de sucumbência. Artigo 85, §§ 2o e 11, do Código de Processo Civil.
Recurso desprovido” (Apelação Cível no 1102879-35.2018.8.26.0100, de 25 de abril
de 2019, Rel. Des. Rodolfo Pellizari).

“PLANO DE SAÚDE Preliminar de nulidade da sentença por vício de
citação Acolhimento Análise do mérito com fundamento no art. 1.013, § 3o do
CPC - Paciente portadora de paralisia cerebral Existência de prescrições médicas
indicando tratamento domiciliar (home care) Negativa abusiva Súmula no 90
deste Tribunal de Justiça Dever da operadora de prestar o atendimento até a
concessão de alta por parte da médica que acompanha a paciente Danos morais

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Apelação Cível no 1008510-36.2020.8.26.0405 -Voto no 7.087
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não caracterizados Multa diária por descumprimento da obrigação Fixação por
ora descabida Recursos desprovidos” (Apelação no 1000299-05.2015.8.26.0011,
Relator(a): José Roberto Furquim Cabella, Órgão julgador: 6a Câmara de Direito
Privado, Data do julgamento: 11/10/2018).
Ante o desprovimento do recurso da ré, ficam majorados os honorários
advocatícios a que foi condenada a ré para 12% do valor da causa. E ante o não
conhecimento do recurso da autora, ficam majorados os honorários a ela imputados
para 12% do valor pretendido a título de indenização por dano moral, observada a
gratuidade da justiça.
Isto posto, NÃO SE CONHECE DO RECURSO da autora e NEGA-SE
PROVIMENTO ao recurso da ré, nos termos da fundamentação acima.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator