Tribunal: TJSP
Processo: 1016052-21.2018.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-26
Data de publicação: 2020-02-26

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No 9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO "QUANTUM" INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA DOS

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No 9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO "QUANTUM" INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência sob o fundamento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido, pois, nesta hipótese, este é de 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 deste Tribunal
2. Não há fundamento para a redução do "quantum" fixado a título de indenização por danos morais quando são observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
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Registro: 2020.0000131074
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1016052-21.2018.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelada LAURA MARTINS DE
JESUS MANGUEIRA (JUST.GRAT) (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), DONEGÁ MORANDINI E BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 26 de fevereiro de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1016052-21.2018.8.26.0003
2
Apelação Cível no 1016052-21.2018.8.26.0003
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado: Laura Martins de Jesus Mangueira (Just.Grat)
Comarca: São Paulo
V. 1027
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA
DE
COBERTURA
DE
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24
HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No
9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PRECEDENTES.
DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA.
PRETENSÃO
DE
REDUÇÃO
DO
“QUANTUM”
INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA DOS
PRINCÍPIOS
DA
RAZOABILIDADE
E
PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO
NÃO PROVIDO.
1. Inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter
de urgência sob o fundamento de que o prazo de carência
contratual não foi cumprido, pois, nesta hipótese, este é de 24
horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 e da Súmula
103 deste Tribunal
2. Não há fundamento para a redução do “quantum” fixado a título
de indenização por danos morais quando são observados os
princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença, cujo relatório
adoto (págs. 139/141), proferida pela MMa. Juíza da 5a Vara Cível do Foro Regional
de Jabaquara da Comarca de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer, com
pedido de tutela de urgência e de indenização por danos morais, julgou procedente o
pedido inicial para determinar que a ré custeie integralmente o tratamento da parte
autora e ainda arque com o valor de R$ 5.000,00 a título de indenização por dano
moral. Diante da sucumbência, a ré foi condenada a arcar com as despesas e
honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada, em
síntese, porque o contrato celebrado entre as partes previa expressamente que o

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prazo de carência para internação hospitalar era de 180 dias, e tal carência encontra
respaldo na própria legislação, não sendo ilícita sua inserção no contrato. Sustenta
que, no caso da autora, não se trata de atendimento de urgência, mas de caráter
eletivo. Alega que não houve dano moral, uma vez que não ocorreu ato ilícito,
sendo que a negativa de cobrir o tratamento pleiteado se baseou no contrato firmado
entre as partes. Aduz que os critérios objetivos para o arbitramento da indenização
por dano moral não foram estabelecidos e que, portanto, a condenação não deve
prevalecer. Requer, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por danos
morais.

Recurso tempestivo e preparado (pág. 158/159).
Contrarrazões apresentadas às págs. 162/170.
Parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça pelo não provimento
do recurso (págs. 178/181).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
VOTO.
O recurso não comporta provimento.
A sentença judicial, que está suficientemente motivada, deve ser
mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, que ora ratifico, conforme
admite este Tribunal (artigo 252 do RITJSP) e o Colendo Superior Tribunal de
Justiça (ED no AREsp no 980.631, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJE de
22.5.2017; RMS 50.400/MG, Rel. Min. Herman Benjamin, DJE de 10.5.2017 e

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AgInt no AREsp 128.086/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJE de 21.2.2017).
A tese recursal não conseguiu abalar a solidez dos fundamentos
constantes da sentença proferida pela MMa. Juíza Camila Sani Pereira Quinzani que,
de maneira dialética, versou sobre a matéria objeto dos autos.
De fato. A prova constante dos autos demonstra que a internação da
apelada ocorreu por ocasião de urgência/emergência. Portanto, reconhecida a
abusividade da negativa da cobertura, com base em súmula deste Egrégio Tribunal,
era mesmo de rigor a condenação da apelante ao custeio do tratamento da recorrida
e à indenização por dano moral.
Ocorre que, além da existência de contrato entre as partes ser
incontroversa (págs. 23 e 34/35), restou evidente que a apelada foi internada em
situação de urgência, quando sua genitora percebeu sua dificuldade respiratória e a
levou ao hospital credenciado. Tal fato é corroborado pelo relatório médico
acostado (pág. 33), que indica que a criança foi internada em Unidade de
Tratamento Intensivo, com diagnóstico de bronquiolite, sendo entubada, submetida
a ventilação mecânica, com sedação contínua e dieta enteral e, ainda, sem previsão
de alta.
Nessas condições, tal internação não pode ser considerada de
caráter eletivo, uma vez que a indicação de internação em UTI demonstra o caráter
emergencial.
Não obstante isso, a Operadora do Plano de Saúde negou a
cobertura da internação, sob o argumento de que o prazo de carência para
internações, conforme previsão contratual, ainda não havia sido cumprido pela
apelada.

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Todavia, não assiste razão à apelante, a qual não produziu nenhuma
prova que tivesse o condão de justificar a sua negativa. Observa-se, também, que as
razões de apelação versam em grande parte sobre caso diverso do discutido nestes
autos.
A alegação de que a internação foi feita em caráter eletivo e que
não consta da previsão contratual, que expressamente prevê a carência de 120 dias
para tal utilização, por si só, não exclui a sua responsabilidade. Ocorre que essa
previsão contratual é excepcionada em casos de urgência e emergência, conforme o
artigo 12, V, C, da Lei 9.656/98. Portanto, no caso em análise, a carência para
internação era de 24 horas1.
Aliás, é entendimento pacífico neste Egrégio Tribunal de Justiça
que “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o
prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98” (Súmula 103).
Nesse sentido é o entendimento desta Colenda Câmara, conforme
infere-se dos recentes julgados:
Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos
morais. Internação em caráter emergencial. Negativa de custeio da
internação pela operadora sob o fundamento de vigência de prazo de
carência. Quadro clínico de urgência. Obrigatoriedade de cobertura
ultrapassado o prazo de 24h00, nos termos da Lei no 9.656/98, arts.
12, V, "c", e 35-C. Inaplicabilidade do art. 2o da Resolução no 13/1998
do CONSU, prevendo o custeio da internação apenas durante as
primeiras 12 horas do atendimento. Precedentes. Incidência da Súmula
no 103 do TJSP. Dano moral in re ipsa. Indenização mantida em R$
10.000,00. Valor adequado às circunstâncias do caso concreto, bem como
à norma do art. 994 caput do CC e aos princípios da proporcionalidade e
1 Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do
art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas
amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências
mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a
cobertura dos casos de urgência e emergência;

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razoabilidade. Juros de mora sobre a indenização. Termo inicial. Citação.
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido. (TJSP;
Apelação
Cível
1060554-79.2017.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 18a Vara
Cível; Data do Julgamento: 29/01/2020; Data de Registro: 29/01/2020
destaques meus);
Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de
saúde. Sentença "extra petita" não caracterizada. Autora com apenas
nove meses de vida e que foi diagnosticada com quadro grave de
Broncopneumonia. Negativa de internação de urgência sob o
fundamento
de
não
cumprimento
do
prazo
de
carência.
Procedimento prescrito em caráter emergencial. Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 103 deste Tribunal de
Justiça. Dano moral configurado. Dever de indenizar caracterizado.
Valor arbitrado em R$ 10.000,00 que se mostra adequado à hipótese em
análise. Honorários mantidos, uma vez que já arbitrados em seu patamar
máximo (20% do valor da condenação). Recurso não provido. (TJSP;
Apelação Cível 1027220-83.2019.8.26.0100; Relator (a): João Pazine
Neto; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
27a Vara Cível; Data do Julgamento: 03/12/2019; Data de Registro:
03/12/2019 destaques meus);
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura a
atendimento médico-hospitalar do autor. Fundamento em carência
contratual. Inadmissibilidade. Hipótese de urgência caracterizada,
dada a prescrição de submissão à internação em UTI pediátrica.
Aplicação do disposto no artigo 12, inciso V, letra "c", da Lei
9.656/98 e do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Inteligência da Súmula no 103 deste E. Tribunal e da Súmula no 597
do STJ. II. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos
consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda.
Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. III. Danos morais.
Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs ao paciente
desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro
psicológico, sobretudo ante os riscos à saúde. Precedentes.
Indenização arbitrada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Adequação.
Inteligência
do
artigo
944
do
Código
Civil.
SENTENÇA
PRESERVADA. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível
1037928-03.2016.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23a Vara
Cível; Data do Julgamento: 26/08/2019; Data de Registro: 26/08/2019
destaques meus);
Plano de saúde. Ação indenizatória por danos morais. Negativa de
cobertura de internação em UTI pediátrica sob a alegação de
encontrar-se no período de carência contratual. Abusividade da

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negativa. Urgência evidenciada. Súmula 103 deste E. Tribunal. Dano
moral caracterizado. Quantum indenizatório em consonância com os
critérios de razoabilidade. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP;
Apelação Cível 1007144-15.2017.8.26.0001; Relator (a): Nilton Santos
Oliveira; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Regional I
- Santana - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/02/2019; Data de
Registro: 14/02/2019 destaque meu).
Enfim, a vigência do contrato e a situação de urgência/emergência
restaram incontroversas e não há nos autos prova que justifique a recusa de
cobertura.
O dano moral, consistente na angústia vivida diante da negativa de
cobertura da internação da apelada, sobretudo diante da possibilidade de ser
transferida para hospital público em momento delicado de sua saúde, quando
adimplente com a apelante, também ficou bem caracterizado. Houve, às claras,
sofrimento anormal, longe de um singelo aborrecimento decorrente de
inadimplemento contratual, uma vez que a internação em UTI necessária para a
recuperação da saúde da apelada não foi autorizada, o que ampliou sua aflição
psicológica e de sua representante legal, caracterizando dano extrapatrimonial.
Ressalta-se, inclusive, que, em situações semelhantes, esta Corte já
entendeu que os danos são in re ipsa. Nesse sentido é a lição do Des. Alexandre
Marcondes, ao julgar a AP no 1060554-79.2017.8.26.0100: “Ora, tal prejuízo é
considerado in re ipsa na espécie, dispensando específica comprovação. Na doutrina de
Carlos Alberto Bittar2 o dano moral decorre do simples fato da violação, sendo
desnecessária a prova de prejuízo em concreto, pois: 'O dano existe no próprio fato
violador, impondo a necessidade de resposta, que na reparação se efetiva. Surge ex facto,
ao atingir a esfera do lesado, provocando-lhe as reações negativas já apontadas. Nesse
sentido é que se fala em damnum in re ipsa. (...)'”.
A apelante, por sua vez, não produziu nenhuma prova que tivesse o
2 in Reparação Civil por Danos Morais, Ed. RT, 1993, pp. 202-205.

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condão de afastar a sua responsabilidade, não tendo demonstrado fato do qual
pudesse ser inferida inexistência de vício na prestação de serviços e nem culpa
exclusiva da consumidora ou de terceiro, nos termos do parágrafo 3o do art. 14 da
Lei n.o 8.078/90.
Deve, então, a operadora do plano de saúde responder,
independentemente da existência de culpa (art. 14 do CDC), pela reparação dos
danos extrapatrimoniais causados à apelada.
A propósito, conforme parecer da Douta Procuradoria de Justiça:
“Certo, outrossim, que houve o dano moral. Basta imaginar o sofrimento causado
pela operadora ao negar cobertura em momento de maior necessidade, em momento
de sofrimento profundo da criança e dos pais.” (pág. 178).
Em relação ao valor da indenização, foram respeitados os princípios
da razoabilidade e da proporcionalidade. Aliás, o Colendo Superior Tribunal de
Justiça tem dado a seguinte diretriz para fixação de danos extrapatrimoniais:
“(...) III - A indenização por dano moral deve ser fixada em termos
razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em
enriquecimento indevido, devendo o arbitramento operar-se com
moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das
partes, às suas atividades comerciais e, ainda, ao valor do negócio. Há de
orientar-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela
jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do
bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à situação econômica
atual e às peculiaridades de cada caso”. (REsp 214.381/MG, Rel.
Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, QUARTA TURMA,
julgado em 24/08/1999, DJ 29/11/1999, p. 171)
Nessas condições, não há elementos que permitam afirmar que a
quantia fixada em primeiro grau seja excessiva para a capacidade econômica da
apelante, de modo a permitir a redução pretendida. Considerando a sua conduta e
tendo em vista os reflexos da negativa sofridos pela paciente, não vislumbro motivo

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para reduzir o valor imposto, que está em consonância com os fatos constantes dos
autos e com os precedentes desta Câmara.
Assim, o valor fixado pela MMa. Juíza a quo (R$ 5.000,00) deve ser
mantido, pois foi bem valorado, atendendo às peculiaridades do caso concreto, de
tal maneira que se mostra suficiente para a correta repressão do ato ilícito e para
prevenir situações futuras, compensando o desassossego e insegurança sofridos pela
consumidora, sem gerar enriquecimento indevido à apelada.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Em observância ao artigo 85, §11, do CPC, levando em conta o
trabalho adicional realizado em grau recursal exercido pelo advogado da parte
vencedora, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da
condenação.

MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora