Tribunal: TJSP
Processo: 1085439-26.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-12

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação declaratória c.c. repetição de indébito e tutela antecipada - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades desde 2015 – Improcedência da ação – Apelação da autora - Pretensão de que seja declarada nula a cláusula que prevê reajuste por sinistralidade, cancelando-se os reajustes das mensalidades e substituindo os percentuais aplicados pelos índices da

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação declaratória c.c. repetição de indébito e tutela antecipada - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades desde 2015 – Improcedência da ação – Apelação da autora - Pretensão de que seja declarada nula a cláusula que prevê reajuste por sinistralidade, cancelando-se os reajustes das mensalidades e substituindo os percentuais aplicados pelos índices da ANS, com restituição do valor pago a maior – Cláusulas que preveem reajustes por sinistralidade e financeiro que, por si só, não são abusivas – Apesar disso, os reajustes dever ser cancelados - Ausência no caso concreto de demonstração de como os reajustes foram calculados – Rés que se limitaram a juntar um estudo unilateral, referente apenas ao ano de 2016, sem vinculação ao grupo segurado, sem correspondência ao período de 12 meses anteriores ao reajuste, sem apresentação de cálculos e nem mesmo números absolutos (apenas indicação de variações percentuais) ou documentos que comprovem a elevação dos custos alegados – Vulneração ao direito de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor – Prêmios que dever ser recalculados, utilizando-se os índices da ANS - Devolução dos valores pagos a maior - Sucumbência que se inverte – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000634673
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1085439-26.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante MARIA
AUXILIADORA MORAES MIRANDA, são apelados SUL AMÉRICA COMPANHIA
DE SEGURO SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS
S/A.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 5 de agosto de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1085439-26.2018.8.26.0100
Apelante: Maria Auxiliadora Moraes Miranda
Apelados: Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A e QUALICORP
ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A
Comarca: São Paulo
Voto no 20986
pf
Apelação Plano de Saúde Ação declaratória c.c. repetição de indébito e tutela antecipada -
Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades desde 2015 Improcedência da ação
Apelação da autora - Pretensão de que seja declarada nula a cláusula que prevê reajuste por
sinistralidade, cancelando-se os reajustes das mensalidades e substituindo os percentuais
aplicados pelos índices da ANS, com restituição do valor pago a maior Cláusulas que
preveem reajustes por sinistralidade e financeiro que, por si só, não são abusivas Apesar
disso, os reajustes dever ser cancelados - Ausência no caso concreto de demonstração de como
os reajustes foram calculados Rés que se limitaram a juntar um estudo unilateral, referente
apenas ao ano de 2016, sem vinculação ao grupo segurado, sem correspondência ao período de
12 meses anteriores ao reajuste, sem apresentação de cálculos e nem mesmo números absolutos
(apenas indicação de variações percentuais) ou documentos que comprovem a elevação dos
custos alegados Vulneração ao direito de informação previsto no Código de Defesa do
Consumidor
Prêmios que dever ser recalculados, utilizando-se os índices da ANS -
Devolução dos valores pagos a maior - Sucumbência que se inverte Sentença parcialmente
reformada Recurso parcialmente provido
A sentença de págs; 250/253, cujo relatório se
adota, julgou improcedente a ação cominatória c/c declaração de
nulidade de cláusula contratual e indenização por danos matérias e
condenou a autora arcar, pela sucumbência, com as custas, as
despesas processuais e com os honorários advocatícios, fixados 10%
sobre o valor da causa.
Inconformada apela a autora, págs. 255/272,
pugnando pela reforma da sentença, pela sua procedência, para

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declarar a nulidade dos reajustes por sinistralidade aplicando-se os
índices anuais autorizados pela ANS, com indenização à autora da
diferença dos valores pagos a maior, segundo a prescrição trienal.
Contrarrazões apresentadas, págs. 277/287.
É o relatório.
A autora ingressou com ação visando a revisão do
valor dos prêmios pagos à Sul América, que, segundo entende, foram
majorados de forma abusiva.
Alega que é beneficiária de plano de saúde
coletivo, vinculada Federação do Comércio de Bens, Serviços e
Turismo do Estado da Bahia - FECOMERCIO-BA, que no caso, refere-
se a contrato de plano de saúde coletivo por adesão contratado pela
Qualicorp, em convênio com a FECOMERCIO.
Afirma, ainda, que nos anos de 2015, 2016, 2017
e 2018 foi surpreendida por reajustes das mensalidades do seu plano
de saúde 16,30% (2015), 24,90% (2016), 18,98% (2017) e 17,97%
(2018), muito superiores aos que entende corretos.
Narra que neste período o reajuste autorizado pela
ANS para planos individuais foi de 13,55% (2015), 13,57% (2016)
13,55% (2017) e 10,00% (2018), e que estes devem servir de
parâmetro para os reajustes nos planos coletivos.
Infere que houve ilegalidade cometida pelas rés,
uma vez que os aumentos ora discutidos foram efetuados de forma
abusiva, sem comprovação quanto a sinistralidade, bem como por
serem muito superiores aos autorizados pela ANS, para os planos

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individuais e familiares, no mesmo período.
Requereu a concessão de tutela de urgência, para
que fosse reduzida a mensalidade.
Por fim pretendeu a declaração de nulidade da
cláusula que prevê reajuste por sinistralidade e que doravante
incidam somente os reajustes autorizados pela ANS para contratos
individuais, com devolução dos valores pagos a mais, desde três anos
anteriores, corrigidos e com juros de mora.
Tutela de urgência indeferida por decisão proferida
págs. 171/172, pelo que agravou a autora e teve seu recurso
improvido, págs. 291/296.
A sentença julgou improcedente a ação e apela a
autora.
O caso é de se dar parcial provimento ao recurso.
Com efeito, nos planos de saúde coletivos
empresariais, contratados por intermédio de uma pessoa jurídica, os
índices de reajustes e percentuais são estipulados e definidos entre
as partes nas cláusulas contratuais e não indicado pela ANS.
Os reajustes do plano de saúde são discutidos
entre a seguradora, a administradora de benefícios, Qualicorp, e a
estipulante.
Não há ilegalidade ou abusividade na existência de
cláusula contratual que preveja o reajuste da mensalidade de plano
de saúde coletivo em razão de aumento da sinistralidade do grupo
segurado em um determinado período (com base na relação entre
receitas e despesas), para recomposição do equilíbrio econômico-

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financeiro do contrato, nem tampouco em relação ao reajuste
financeiro anual, com base no índice de inflação do setor.
Aqui vale pontuar que o pedido da autora é para
se declarar a nulidade da cláusula que prevê o reajuste por
sinistralidade, sob alegação de que é nula de pleno direito, e regular
os reajustes de acordo com os índices da ANS para planos
individuais.
Mas é pacífico o entendimento de que não é ilegal,
por si só, a cláusula que prevê reajustes por sinistralidade.
Assim, em relação ao pedido declaratório, deve ser
mantida a sentença, sem que seja declarada nula a cláusula que
prevê os reajustes por sinistralidade.
Isso não significa, no entanto, que o índice de
reajuste aplicado esteja correto.
O contrato deve manter uma relação de equilíbrio
entre o serviço prestado e a contraprestação pecuniária.
E não se pode descuidar do fato de que o presente
contrato se submete à legislação consumerista, pelo que devem ser
protegidos os direitos assegurados ao consumidor, que é a parte mais
fraca da relação negocial, ainda mais quando ela se prolonga no
tempo, em relações de trato continuado.
Bem por isso, a Lei n. 8078/90 garante que
não serão impostas condições por demais gravosas contra o
consumidor, e exige a prestação de informação adequada e clara em
relação aos produtos oferecidos (artigo 6o, III).

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Trata-se de evidente relação de consumo
travada entre as partes, na qual a requerente é destinatária final de
serviços de assistência médica.
Destarte,
as
partes
se
enquadram
perfeitamente nos conceitos de consumidores e fornecedoras
estatuídos pelo Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o da
Lei 8.078/90).
No caso concreto, as rés não apresentaram
cálculo atuarial a justificar os aumentos impostos.
Os
critérios
para
os
reajustes
por
sinistralidade são previstos no contrato (cláusula 13.2 pág. 127)
que assim dispõe:
13. 2 Reajuste por índice de Sinistralidade:
Entende-se
por
sinistralidade
a
relação
percentual entre despesas e receitas do
benefício. A totalidade das despesas é
calculada pela soma dos valores pagos
por todo e qualquer atendimento médico-
hospitalar prestado aos beneficiários e
coberto por esta apólice coletiva, tanto o
realizado
na
rede
de
prestadores
referenciados pela Sul América quanto o
realizado por prestadores não referenciados
(de livre escolha, via reembolso de despesas
pagas pelos beneficiários, conforme condições
contratuais). Os valores do benefício serão
avaliados
periodicamente
e
poderão
ser
reajustados
em
função
do
índice
de

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sinistralidade calculado até o término do
período da apuração, independentemente da
data de adesão do beneficiário (titular ou
dependente) à apólice coletiva."
Não há nos autos qualquer documento
nos autos que demonstre a sinistralidade do grupo.
O único documento trazido pela ré para
justificar os reajustes aplicados é um estudo realizado pelo IESS
Instituto de Estudos de Saúde Complementar págs. 214/231.
Este estudo trata apenas da variação de
custos médico-hospitalares - VCMH do ano de 2016.
Esta variação não se trata de estudo feito no
grupo segurado, nem há qualquer menção às despesas incorridas
pela seguradora.
É, em linhas gerais, um estudo de nível
nacional que apura a inflação do setor médico-hospitalar.
Conforme consta no estudo:
“O objetivo desse estudo é demonstrar que a
VCMH acima da inflação geral da economia é um fenômeno mundial e
as principais causas desse fenômeno. Para tanto, analisou-se três
relatórios de consultorias internacionais, que são Aon Hewitt, Mercer
e Willis Towers Watson. Os relatórios divulgam a tendência de
crescimento dos custos médico-hospitalares de planos de saúde
oferecidos por empresas a seus empregados em vários países do
mundo” - Pág. 223.
Aqui vale pontuar que os índices autorizados
pela ANS para os planos de saúde, sempre são superiores aos índices
gerais de inflação.
Neste estudo se informou que “A Variação do
Custo Médico Hospitalar - VCMH/IESS - para planos individuais
atingiu 20,4%”- pág. 214.

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Esta apuração se refere ”ao período de 12
meses terminados em Dez/16”.
Este é a mesma informação que consta nas
contrarrazões nas quais a ré sustenta que “a média do índice de
VCMH do mercado, encerrado no final de 2016, foi de 20,4%, o
que denota que o índice aplicado no contrato da autora está em
conformidade com o padrão de mercado” pág. 285.
Ainda sem se discutir a idoneidade do cálculo,
o que se vê é que tal estudo diz respeito apenas ao Reajuste
Financeiro e não ao por sinistralidade já que não indica números do
grupo segurado.
O reajuste financeiro é previsto na cláusula
13.1 do contrato que dispõe:
13.1. Reajuste financeiro
Reajuste
conforme
avaliação
dos
custos
médico-hospitalares, de administração, de comercialização e de
outros incidentes sobre a operação do seguro-saúde, durante os 12
(doze) meses anteriores à data da aplicação do reajuste,
independentemente da data de adesão do beneficiário (titular ou
dependente) à apólice coletiva.
Feitas estas observações o que se tem, no
caso concreto, é que a autora se insurge contra os reajustes
ocorridos desde 2015.
Independente
de
se
estar
tratando
de
reajustes por sinistralidade ou de reajustes financeiro o fato é que a
ré não trouxe demonstração de como se apurou os valores aplicados.
O “estudo”, além de se tratar de documento
unilateral, somente trata de VCMH do ano de 2016.
Vale ressaltar que o estudo não traz um único
número absoluto, mas somente percentuais, lançados sem que se
possa ao menos conferir se as variações indicadas estão corretas.
Não se tem, por exemplo, como se chegou a
conclusão de que a VCMH do período chegou a 20,4%, já que não há
calculo neste sentido.

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Também o estudo não é acompanhado de
outros documentos que demonstrem os alegados custos.
Assim, não é idôneo o estudo porque, em
resumo:
- Não trata do grupo segurado, não servindo
para justificar reajuste por sinistralidade;
- Não apura aumento dos custos no período
de 12 meses anteriores ao reajuste financeiro;
- Se refere apenas ao ano de 2016;

-
Não
indica
qualquer
valor,
apenas
percentuais;
- Não é acompanhado de documento que
demonstre os alegados custos.
Se por um lado, nos contratos coletivos são
possíveis os reajuste por sinistralidade e financeiro, diante do
aumento da utilização ou pelo aumento inesperado dos custos
médicos, tudo a fim de reequilibrar a relação contratual, por outro, a
prestadora de serviços deve comprovar efetivamente a necessidade
de tais reajustes, sob pena de afronta ao Código de Defesa do
Consumidor que é aplicado à espécie.
Apesar de os reajustes por sinistralidade e
financeiros possam ser aplicados sem que isso, por si só, seja
considerado abusivo, é de suma importância que não se verifique a
violação às normas do CDC, sobretudo o dever de informação.
Neste sentido não trouxe a apelada prova de
que o reajuste tenha se dado de forma lícita, com base em apuração
idônea acerca da sinistralidade do grupo específico nem da variação
dos custos que alega existir, tampouco que o consumidor foi
corretamente informado sobre os números apresentados.
Em relação ao dever de informação, não se
pode deixar de notar que no manual do beneficiário na parte das
“principais diferenças entre o plano coletivo por adesão e o plano
individual” não consta a informação de que o reajuste do

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primeiro não se sujeita aos índices da ANS pág. 67.
Ao contrário, o manual do beneficiário traz
que o reajuste anual, “ A Qualicorp Administradora, na condição de
representante dos interesses dos beneficiários e das Entidades,
negocia com a operadora o melhor índice possível, visando preservar
o equilíbrio econômico do beneficio e garantir a qualidade do
atendimento. Após isso a operadora deve informar o percentual
aplicado à ANS.
Não
há
clareza
nesta
informação,
não
obedecendo aos direitos básicos do consumidor elencados no art. 6o
CDC que assim, dispõe:
Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
[...]
III - a informação adequada e clara sobre
os diferentes produtos e serviços, com especificação correta
de
quantidade,
características,
composição,
qualidade,
tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que
apresentem;
IV - a proteção contra a publicidade enganosa
e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como
contra
práticas
e
cláusulas
abusivas
ou
impostas
no
fornecimento de produtos e serviços;
V - a modificação das cláusulas contratuais
que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em
razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente
onerosas;
A Lei 9.656/98 não afasta a aplicação da
legislação consumerista, cuja proteção deve ser respeitada através
da prática de preços compatíveis com a prestação do serviço médico.
A legislação permite reajustes, mas, nesse passo, a participação da
Agência Nacional de Saúde tem fixado parâmetros justamente para
que
as
seguradoras
não
definam
sozinhas
os
valores
da
contraprestação pecuniária.

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Veja que apesar de alegar aumento dos
custos dos materiais e de novos procedimentos agora abrangidos
pela cobertura contratual, nem os cita.
A conduta das rés impede que se reconheça a
lisura e a correção dos índices aplicados, já que não há demonstração
da como foram calculados faltando informação aos consumidores.
A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São
Paulo, e e desta Câmara, é firme no sentido de que abusivo o
reajuste não demonstrado. Nesse sentido:
“Apelação. Plano de saúde. Ação revisão
contratual c.c. repetição de indébito. Sentença
de parcial procedência. Inconformismo de
ambas as partes. Descabimento em relação a
ré e parcial cabimento em relação a autora.
Contrato coletivo. Aplicabilidade do CDC e da
Lei 9.656/98 aos contratos de plano de saúde.
Contrato de trato sucessivo. Súmula n. 100 do
E.
TJSP.
Reajuste
por
sinistralidade.
Ausência de elementos que justifiquem o
reajuste
aplicado.
Reajuste
unilateral
abusivo que coloca o consumidor em
desvantagem
exagerada.
Substituição
pelos índices permitidos pela ANS para os
contratos individuais. Devolução simples
dos valores pagos a maior. Condenação por
oposição
de
embargos
de
declaração
protelatórios afastada. Honorários a cargo da
ré. Recurso da ré improvido e da autora
parcialmente provido” (Apelação/Planos de
Saúde
1010314-84.2014.8.26.0361
-
Relator(a): Pedro de Alcântara da Silva Leme
Filho - Comarca: Mogi das Cruzes - Órgão
julgador: 8a Câmara de Direito Privado - Data
do julgamento: 24/03/2017).
“Plano de saúde coletivo Ação cominatória

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c/c declaratória de inexigibilidade de reajuste

Improcedência

Inconformismo

Acolhimento
Validade de dispositivo de
contrato de plano de saúde coletivo que prevê
reajuste por aumento da sinistralidade, de
acordo com critério de limitação de risco ali
previsto, de forma clara, expressa e inteligível

Prova
produzida
que
aponta
que os
contratos coletivos estipulados por cada uma
das autoras o foram no contexto da estreita
relação existente entre elas, tendo as avenças
sido reunidas para apuração conjunta da
sinistralidade e cálculo de eventual reajuste
Agrupamento para este fim que tem lastro
contratual,
sendo,
ademais,
objeto,
atualmente, da Resolução n° 309/2012, da
ANS Ré que não demonstrou, contudo, a
idoneidade do percentual aplicado, à luz
do parâmetro contratual Inobservância
do dever de informação Abusividade do
reajuste
aplicado
in
concreto

Substituição
excepcional
pelo
índice
autorizado
pela
ANS
para
o
reajuste
financeiro anual dos contratos individuais e
familiares para o ano de 2015
Dever de
restituição dos valores pagos a maior

Inversão
da
sucumbência

Sentença
reformada

Recurso
provido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
1088117-19.2015.8.26.0100
-
Relator(a):
Grava Brazil - Comarca: São Paulo - Órgão
julgador: 8a Câmara de Direito Privado - Data
do julgamento: 07/06/2017).
Também esta relatoria:
“PLANO DE SAÚDE - Plano coletivo - Reajuste
com base na sinistralidade - Onerosidade
excessiva imposta aos segurados e omissão
na demonstração da causa do aumento -

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Cláusula abusiva colocando o consumidor
em desvantagem exagerada - Aplicação
do art. 47 do CDC e art. 423 do CC -
Sentença
mantida
-
Recurso
improvido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
0039846-27.2010.8.26.0114
-
Relator(a):
Silvério da Silva - Comarca: Campinas - Órgão
julgador: 8a Câmara de Direito Privado - Data
do julgamento: 09/04/2014).
E outras Câmaras:
“PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO.
SINISTRALIDADE. Reajuste da mensalidade
por sinistralidade. Não demonstração de
forma
contábil
da
necessidade
do
reajuste
em
32,68%.
Vulneração
ao
direito de informação previsto no Código
de Defesa do Consumidor. Procedência da
ação
declaratória
para
impedir
o
aumento
no
contrato
da
autora.
Aplicação do índice autorizado pela ANS
para os contratos individuais (7,69%).
Determinação da devolução de forma simples
e não em dobro. Não caracterização da má-fé.
Inversão dos ônus da sucumbência. Recurso
provido em parte”. (Apelação/Planos de Saúde
0006994-12.2012.8.26.0006
-
Relator(a):
Silvia Maria Facchina Esposito Martinez -
Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 7a
Câmara
de
Direito
Privado
-
Data
do
julgamento: 24/02/2016).
O caso, pois, não é de declaração de nulidade
da cláusula, mas de inaplicabilidade no caso concreto, em vista da
falta de informação quanto ao aumento imposto.
Assim, reforma-se parcialmente a sentença
para, sem declarar nula a cláusula que prevê reajustes por

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sinistralidade e financeiro, sejam cancelados os reajustes ocorridos
por sinistralidade e/ou reajustes financeiros, substituindo-se os
índices aplicados pelos autorizados pela ANS, readequando-se o
premio de acordo com o novo parâmetro e restituindo-se os valores
pagos a maior à autora, atualizados monetariamente do desembolso
e com juros da citação, tudo isso respeitando a prescrição trienal de
acordo com o decidido pelo C. STJ em sede de Recurso Repetitivo,
Tema 610.
A sucumbência passa a ser exclusiva das rés,
ante a sucumbência mínima da autora, fixada em 15% sobre o valor
atualizado da causa.
Por todo o exposto, dou parcial provimento ao
recurso, nos termos supra.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator