Tribunal: TJSP
Processo: 0007280-04.2016.8.26.0635
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-03
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL PÚBLICO. TRANSFERÊNCIA PARA NOSOCÔMIO DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO IN RE IPSA. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA, APENAS NESSE PONTO.
Plano de saúde. Recusa indevida de transferência da segurada que se

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL PÚBLICO. TRANSFERÊNCIA PARA NOSOCÔMIO DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO IN RE IPSA. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA, APENAS NESSE PONTO.
Plano de saúde. Recusa indevida de transferência da segurada que se encontrava internada em UTI de hospital público. Carência de 24 horas. Doença preexistente não comprovada. Dano moral reconhecido in re ipsa. Redução do valor da indenização, que deve ser analisada em razão negativa de internação. Sentença parcialmente reformada, apenas nesse ponto.
Apelo da ré parcialmente provido, prejudicado o recurso adesivo da parte autora.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000500765
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
0007280-04.2016.8.26.0635, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
BIOVIDA SAUDE LTDA, são apelados/apelantes JULIANO AMARAL COUTINHO e
FEBRONIA AMARAL COUTINHO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento
parcial ao apelo da ré, e julgaram prejudicado o recurso adesivo da parte autora.
V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 3 de julho de 2020.
J.B. PAULA LIMA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 0007280-04.2016.8.26.0635 -Voto no 16823
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Apelação Cível no 0007280-04.2016.8.26.0635
Comarca: Mauá (2a Vara Cível)
Apelantes/Apelados: Biovida Saúde Ltda. e Juliano Coutinho e
outros
Voto no 16.823
PLANO
DE
SAÚDE.
RECUSA
INDEVIDA
DE
ATENDIMENTO
EMERGENCIAL.
INTERNAÇÃO
EM
HOSPITAL
PÚBLICO.
TRANSFERÊNCIA
PARA
NOSOCÔMIO DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA.
CARÊNCIA DE 24 HORAS. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO
COMPROVADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO IN RE
IPSA.
REDUÇÃO
DA
INDENIZAÇÃO.
SENTENÇA
PARCIALMENTE REFORMADA, APENAS NESSE PONTO.
Plano de saúde. Recusa indevida de transferência da segurada que
se encontrava internada em UTI de hospital público. Carência de
24 horas. Doença preexistente não comprovada. Dano moral
reconhecido in re ipsa. Redução do valor da indenização, que
deve ser analisada em razão negativa de internação. Sentença
parcialmente reformada, apenas nesse ponto.
Apelo da ré parcialmente provido, prejudicado o recurso adesivo
da parte autora.
Trata-se de apelação contra a sentença de fls. 452/456, de
relatório adotado, que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para
condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano moral, no valor
de R$ 15.000,00 para o coautor Juliano e R$ 30.000,00 para a coautora
Febrônia, para partilha entre seus herdeiros, no total de R$ 45.000,00. Diante
da sucumbência, também condenou a ré a pagar as custas, despesas
processuais e a verba honorária advocatícia, fixada em 10% sobre o valor
atualizado da condenação.
Inconformada, sustenta a requerida, em síntese, a

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inexistência de danos morais; que não houve negativa de cobertura de
tratamento médico; que a carência contratual para internações teria termo
final no dia 27.08.2016; que a segurada, falecida, era portadora de doenças
preexistentes omitidas na declaração de saúde; que também fazia uso de
anticoagulantes, era cardiopata chagásica e já contava com 62 anos de idade;
ausência de abusividade ou irregularidade em sua conduta com fundamento
no artigo 11 da Lei no 9.656/98; que houve mero descumprimento contratual;
caso mantida a condenação, a indenização deve ter seu quantum reduzido, de
forma global para o ato e não para cada um dos herdeiros, bem ainda, que os
juros e a correção monetária devem fluir a partir da data de publicação do
julgamento que arbitrar o valor em definitivo. Postula o provimento do apelo.
A parte autora, por sua vez, recorre adesivamente
pleiteando a majoração da indenização por danos morais.
Contrarrazões das partes (fls. 581/605 e 610/613).
Parecer da D. Procuradoria de Justiça declinando a
intervenção no feito (fls. 620/621)
É o relatório.
Inicialmente, observo que a autora, Febrônia, faleceu no
curso da demanda (fl. 347). O polo ativo mereceu regularização, com a
inclusão das herdeiras, Verônica e Vanessa, anotando-se que o filho Juliano já
integrava a relação processual.
Feito o esclarecimento, incontroversa a relação
contratual firmada entre as partes. A autora, já falecida, era beneficiária
do plano individual operado pela ré.

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Ocorre que em 05.07.2016 a autora foi internada no
Hospital Municipal do Campo Limpo e diagnosticada, segundo relatório
médico que data de 07.07.2016 com: “cardiopatia, usuária de Marevan,
apresentou quadro sincopal no dia 05/07 associado a vômitos e
cefaleia”. Prossegue o relatório: “Tomografia de crânio com
hemorragia subaracnoide, sangramento interhemisferico e no 4
ventrículo,
sem
sinais
de
hidrocefaleia.
Familiares
solicitam
transferência para o hospital convênio. Deverá permanecer em UTI”
(fl. 28).
Pese o inconformismo da ré, bem comprovada a
negativa de cobertura para a internação necessitada pela autora, ora
falecida.
Denota-se da resposta ao e-mail de fl. 29, não
impugnado, que uma vez solicitada a transferência da segurada foi
informado que havia carência para internação até o dia 27/08/16,
sendo assim não coberto internação pelo convênio.
Certo, também, que a transferência se deu somente
após a decisão judicial que antecipou os efeitos da tutela (fl. 62/63).
A negativa de cobertura mostrou-se abusiva, como dispõe
o artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que excepciona a regra da carência, ao
impor a obrigatoriedade do atendimento nos casos de emergência ou
urgência, nos seguintes termos: “É obrigatória cobertura do atendimento nos
casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em
declaração do médico assistente”. Tal regra estampa o princípio do direito de
preservação da vida, órgão ou função.

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Nos termos do art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no
9656/98, operadoras e administradoras de plano de saúde podem prever o
“prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência”.
No mesmo sentido, o entendimento consolidado por este
E. Tribunal de Justiça na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura
em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n.
9.656/98.”.
Cita-se a jurisprudência desta E. Corte:
“Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização
por danos morais julgada parcialmente procedente.
Inconformismo da autora. Pedido de majoração do
quantum
indenizatório.
Parcial
cabimento.
Internação em caráter de urgência. Recusa da
operadora de plano de saúde em cobrir as despesas,
fundada na alegação de se encontrar o contrato no
prazo de carência. No caso de atendimento
emergencial, não se admite qualquer restrição por
parte da empresa de plano de saúde. Dano moral
configurado. Situação que ultrapassou o limite do
mero aborrecimento. Valor majorado de R$5.000,00
para R$10.000,00. Recurso parcialmente provido.
(Apelação Cível 1117943-22.2017.8.26.0100, Rel.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, 8a Câmara
de Direito Privado, j. 28/03/2019);

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OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de saúde -
Internação de urgência/emergência - Negativa de
cobertura em razão da vigência de carência -
Parcial procedência do pedido - Inconformismo -
Acolhimento em parte - Aplicação do disposto no
art. 252 do RITJSP - Urgência/emergência
incontroversa - Prazo de carência que deve ser
limitado a 24 horas da contratação - Inteligência
dos arts. 12, inc. V, e 35-C, inc. I, da Lei n. 9.656/98
- Recusa de cobertura contratual considerada
abusiva - Inteligência da Súmula 103 deste Egrégio
Tribunal - Dano moral não configurado -
Inadimplemento
contratual
que
não
gera
automaticamente o dever de indenizar - Sentença
reformada em parte para afastar os danos morais e
repartir
os
ônus
sucumbenciais
-
Recurso
parcialmente
provido.
(Apelação
Cível
no
1000099-61.2018.8.26.0635, Rel. J.L. Mônaco da
Silva, 5a Câmara de Direito Privado, j. em
26/03/2019);
“PLANO DE SAÚDE - Negativa de autorização
para internação e tratamento de quadro de
neoplasia maligna do reto - Alegada ausência de
cumprimento integral do prazo de carência -
Evidente, contudo, o caráter emergencial do

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atendimento - Abusividade da negativa - Aplicável o
prazo de carência de apenas vinte e quatro horas -
Inadmissível a restrição do atendimento às doze
primeiras horas - Dever da ré de custear o
atendimento de forma integral - Obrigação
expressamente imposta pela Lei no 9.656/98 -
Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO”.
(Apelação Cível 1110962-74.2017.8.26.0100, Des.
Rel. Élcio Trujillo, 10a Câmara de Direito Privado, j.
12/06/2018);
Plano de saúde. Segurado diagnosticado com
pielonefrite com cálculo obstrutivo (cálculo urinário
uretral). Prescrição médica positiva à internação
hospitalar e realização de cirurgia para retirada do
cálculo. Situação de urgência evidenciada. Recusa
da operadora de saúde sob fundamento de que a
cobertura de internação no período de se encontra
em período de carência contratual. Limitação a 12
horas, com fundamento nos artigos 2o e 3o da
Resolução CONSU no 13/1998. Descabimento.
Regulamentação invocada que excedeu os limites
das normas legais regulamentadas (artigos 12 e 35-
C da Lei no 9.656/98). Restrição ao período de
internação para tratamento emergencial que é
incompatível com a norma legal que determina sua
cobertura obrigatória após transcorridas 24 horas

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da contratação do plano de saúde. Negativa que
restringe obrigação inerente à natureza do contrato
(art. 51, IV, e §1o, II, do CDC). Abusividade
evidenciada. Conduta que implica na concreta
inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever
de lealdade. Malferimento dos princípios da boa-fé
objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e
422 do Cód. Civil). Interpretação contratual que
deve ser mais favorável ao consumidor (art. 47 do
CDC). Sentença mantida. Recurso desprovido.
(Apelação Cível 1009933-46.2015.8.26.0004; Rel.
Rômolo Russo; 7a Câmara de Direito Privado, j.
18/06/2018).”
Na vã tentativa de afastar a cobertura da internação alega,
ainda, a requerida, que a doença que acometeu a autora era preexistente e não
foi informada na declaração de saúde constante dos autos, mas, como bem
fundamentado pela Magistrada, não há prova de que a segurada vinha
tratando doença conhecida: “A autora Febronia Amaral Coutinho firmou
contrato de prestação de plano privado de saúde médica hospitalar com a ré
em 30/03/2016 (fls. 34/36). Em que pesem as alegações da requerida de que
a autora possuía antecedente pessoal de Cardiopatia MCP Chagásica,
Insuficiência Cardíaca Congestiva e uso de anticoagulante oral e de que
não forneceu essas informações no preenchimento da Declaração de
Saúde, não há, nos autos, qualquer relatório médico ou outro documento
que indique que a requerida vinha tratando doença conhecida. Desse modo,

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evidencia-se que não tinha ciência a autora do diagnóstico em questão na
data da contratação, desconhecendo outras doenças preexistentes.
Destaque-se que inúmeras enfermidades iniciam-se de modo "silencioso".
Ademais, muitas vezes, por desconhecimento, ignora o enfermo os mais
"óbvios" sintomas. Não é obrigatório que o plano de saúde realize perícia
quando da assinatura do contrato para admissão do segurado. Por outro
lado, também não é obrigado o consumidor a ter plena ciência de suas
potenciais enfermidades. Dessa forma, a declaração de saúde consiste em
documento a demarcar o pressuposto da boa-fé do contratante, o que é
inconteste na espécie. A autora afirmou que possuía pressão alta
controlada com medicamentos e que havia realizado cirurgia de catarata
(fl. 34). Reitero que qualquer outra enfermidade não foi declarada quando
da contratação do plano de saúde porque o diagnóstico é posterior à
contratação e ocorreu na ocasião em que Febronia passou mal
repentinamente, conforme corroborado pela oitiva das testemunhas (fls.
421/422). Ainda que assim não fosse, o pedido de internação e
transferência para Unidade de Tratamento Intensivo de hospital
conveniado deu-se em caráter emergencial e de urgência, hipótese para a
qual não se aplicaria qualquer restrição contratual, em visível afronta ao
objetivo do contrato e ao real valor da vida humana, dado o risco iminente
à vida ou integridade física da pessoa.”
Nesse passo, não há comprovação de doença
preexistente ao contrato, uma vez não realizada avaliação médica,
cabendo à operadora o ônus da prova, segundo o art. 11 da Lei no
9.656/98.

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É o que preconiza a Súmula no 609 do STJ: “A
recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente,
é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à
contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
No mesmo sentido, o Enunciado no 25 da III Jornada
de Direito da Saúde 18.03.2019: “É abusiva a negativa de cobertura
de procedimentos cirúrgicos de alta complexidade relacionados à
doença e lesão preexistente, quando o usuário não tinha conhecimento
ou não foi submetido a prévio exame médico ou perícia, salvo
comprovada má-fé”.
Portanto, a negativa de cobertura de internação resultou
ilícita e caracteriza o prejuízo moral in re ipsa, como é da jurisprudência
sedimentada do Egrégio Superior Tribunal de Justiça:
“A jurisprudência desta Corte reconhece a
ocorrência de dano moral in re ipsa nos casos em
que houve a recusa indevida do plano de saúde de
realização de procedimento cirúrgico necessário,
porquanto há afronta à dignidade da pessoa
humana.
Precedentes:
AgInt
no
REsp.
1.552.287/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
DJe 3.4.2017; AgInt no REsp. 1.610.337/PR, Rel.
Ministro. LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 28.3.2017;
AgInt no AREsp. 1.016.100/DF, Rel. Min. RAUL

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ARAÚJO, DJe 31.3.2017.” (AgInt no REsp
1385638/RS, rel. Min. Napoleão Maia Filho, j.
28.11.2017).
"[...] o Tribunal de origem, ao julgar procedente
o pedido indenizatório caminhou na direção da
orientação consolidada no âmbito deste Superior
Tribunal de Justiça, de que a recusa indevida de
cobertura por parte da operadora de plano de
saúde a tratamento ao qual esteja legalmente
ou contratualmente submetido o beneficiário faz
nascer danos morais 'in re ipsa'. Isso porque,
configura-se o agravamento da situação de aflição
psicológica e de angústia no espírito daquele que,
fragilizado, necessita de cuidados médicos. Ainda,
tal situação subsiste mesmo em situações nas quais
tal
recusa
envolve
apenas
exames
clínicos
rotineiros, uma vez que a procura por serviços
médicos, ainda que não tenham caráter de urgência,
gera no indivíduo alguma apreensão [...]"
(AgInt no AREsp 1448210/RJ no 2019/0049036-2,
rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T. 3, j.
01/07/2019).

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Destarte, impossível negar que a situação experimentada
pela autora, já falecida, transbordou o mero dissabor. Por certo, seus filhos,
herdeiros integrantes do polo ativo da demanda, também passaram por grande
aflição e angústia ao acompanhar o estado de sua genitora e a recalcitrância
da ré em proceder à transferência solicitada para nosocômio da rede
credenciada, o que ocorreu somente depois da intervenção judicial.
Contudo, em relação ao valor da indenização, a apelação
da ré merece parcial provimento e, por consequência, o recurso adesivo dos
autores o desprovimento, pois a indenização por danos morais, postulada na
inicial tem por fundamento a indevida negativa de cobertura contratual, assim
o quantum deve ser fixado em razão dessa conduta e não, como constou, para
cada herdeiro, individualmente e, apenas nesse ponto, a sentença merece
parcial reforma.
Nesse sentido, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça
sedimentou o entendimento de que o ressarcimento pelo prejuízo moral deve
ser arbitrado com razoabilidade e proporcionalidade, considerando as
circunstâncias do caso concreto: “recomendável que o arbitramento seja feito
com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível
socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos réus,
orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela
jurisprudência com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom
senso e atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (AgRg
no Ag 884139/SC, rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.12.2007).
Assim, a indenização por danos morais deve ser fixada
com moderação, de modo a compensar a vítima pelo dano sofrido, mas

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inibindo o enriquecimento sem causa. Nesse passo, a verba compensatória
deve ser arbitrada em R$ 20.000,00, em consonância com a estimada por esta
10a Câmara de Direito Privado em casos semelhantes.
O termo inicial dos juros, da indenização por danos
morais, é a partir da citação, uma vez que há relação contratual estabelecida
entre as partes, aplicando-se a regra geral prevista no art. 405 do CC.
No tocante à correção monetária constou da decisão,
expressamente, que há incidência desde o arbitramento, nos termos da
Súmula no 362 do C. STJ.
Pelo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO à
apelação ré, PREJUDICADO o recurso adesivo da parte autora, mantendo-
se o resultado de parcial procedência da ação, nos termos acima explicitados.
Diante do resultado do recurso, que apenas diminuiu a indenização por danos
morais, inalterado o ônus da sucumbência, nos termos da Súmula no 326 do
C. STJ, que dispõe: “Na ação de indenização por dano moral, a condenação
em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência
recíproca”. Além disso, houve redução sensível da condenação, a influir a
honorária advocatícia estabelecida.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR