Tribunal: TJSP
Processo: 1009354-39.2018.8.26.0604
Classe: Agravo Interno Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: J.L. Mônaco da Silva
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do relator que negou seguimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada foi diagnosticada, após avaliação neuropsicológica, como portadora de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), sendo prescrito o tratamento de psicopedagogia clínica com especialização em ABA e terapia ocupacional com especialização em "Dir

Ementa:
AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do relator que negou seguimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada foi diagnosticada, após avaliação neuropsicológica, como portadora de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), sendo prescrito o tratamento de psicopedagogia clínica com especialização em ABA e terapia ocupacional com especialização em "Dir Flootime" - Negativa de cobertura abusiva - Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal - Decisão mantida - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001001078
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno Cível no
1009354-39.2018.8.26.0604/50000, da Comarca de Sumaré, em que é
agravante SÃO LUCAS SAÚDE S/A, são agravados BRUNO CAMILO
MARTINELLI
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)),
ROQUE
MARTINELLI
(REPRESENTANDO
MENOR(ES))
e
IZAIRA
ELIZABETH
CAMILO
MARTINELLI
(REPRESENTANDO
MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do
relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente) E JAMES SIANO.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
J.L. MÔNACO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo Interno Cível no 1009354-39.2018.8.26.0604/50000 - D
2
Voto n. 35125
Agravo Interno n. 1009354-39.2018.8.26.0604/50000
Agravante : São Lucas Saúde S/A
Agravado
: Bruno Camilo Martinelli
Comarca
: Sumaré
AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão
do relator que negou seguimento ao recurso -
Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada
foi diagnosticada, após avaliação neuropsicológica,
como portadora de transtorno de déficit de atenção
e hiperatividade (TDAH), sendo prescrito o
tratamento
de
psicopedagogia
clínica
com
especialização em ABA e terapia ocupacional com
especialização em “Dir Flootime” - Negativa de
cobertura abusiva - Inteligência da Súmula 102
deste Egrégio Tribunal - Decisão mantida -
Recurso desprovido.
Trata-se de agravo interno interposto por São
Lucas Saúde S/A contra a decisão de fls. 305/310, que
negou seguimento ao recurso.
Sustenta a parte agravante, em síntese, que a
decisão
merece
reforma
porque
os
tratamentos
pretendidos, além de não estarem previstos no rol da ANS,
por serem experimentais, não contam com comprovação
de que sejam superiores aos alcançados com os métodos
tradicionais. Alega que há expressa previsão no contrato
sobre a limitação de sessões para os procedimentos de
reeducação e reabilitação física, de modo que a imposição
de custeio de forma ilimitada implica em evidente

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo Interno Cível no 1009354-39.2018.8.26.0604/50000 - D
3
desequilíbrio contratual. Requer o provimento do recurso.
É o relatório.
O recurso não merece provimento.
A decisão hostilizada foi proferida nestes
termos:
“Nego seguimento ao recurso.
Registro que a presente decisão monocrática
tem respaldo no art. 168, § 3o, c.c. o art. 252 do
Regimento Interno do Tribunal de Justiça de São Paulo.
É caso de ratificar os fundamentos da r.
sentença apelada, proferida nos seguintes termos:
“Tratam os autos de Ação de Obrigação de
Fazer proposta por Bruno Camilo Martinelli, assistido por
Roque Martinelli e Izaira Elizabeth Camilo Martinelli, em
face de São Lucas Saúde S/A.
O autor aduz que após uma avaliação
neuropsicológica foi diagnosticado com transtorno de
déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), motivo pelo
qual foi prescrito ao mesmo psicopedagogia clínica com
especialização em ABA e terapia ocupacional com
especialização em “Dir Flootime”.
A lide se monta quando o plano de saúde
contratado se recusou em custear os procedimento
receitados sob o argumento de que os mesmo não estão
previstos no rol da ANS. (...)
Não se pode esquecer que o bem jurídico
tutelado é o de maior valor, a vida, não se admitindo
argumento contrário à sua defesa e manutenção.
Os planos de saúde existem com o propósito
de proteger a pessoa contra os infortúnios das doenças
e tem natureza assistencial. A saúde, componente
fundamental da dignidade do ser humano, está no
epicentro da ideologia do contrato e sua função social
trabalha para esse sentido, o que, aliás, está de acordo
com a regra do art. 196, da CF.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo Interno Cível no 1009354-39.2018.8.26.0604/50000 - D
4
O inciso I do artigo 4o da Lei no 8.078/90, por
sua vez, é expresso ao aludir à necessidade de
observância
do
princípio
da
vulnerabilidade
do
consumidor, demonstrando ser este a parte mais frágil
na relação de consumo.
Como se percebe da documentação acostada
com a inicial, a parte requerente é beneficiária da
requerida e, por outro lado, há indicação médica
demonstrando
a
necessidade
dos
tratamentos
relacionados mediante utilização da técnica mais
adequada.
Com efeito, deverá a requerida arcar com
tratamento específico para TDAH, nos termos da
recomendação médica acostada à inicial.
Assim, havendo indicação e cobertura para o
tratamento, não pode a ré se recusar a permitir e custear
o tratamento indicado, pelo simples fato de não estar o
procedimento dentre o rol da ANS para fins de cobertura
obrigatória.
Ressalto, ademais, que não há qualquer lesão
à parte adversa em imputar-lhe a obrigação, pois não
traz impacto financeiro demasiado.
Deste modo, o artigo 51, inciso IV, do CDC,
deve ser invocado em favor da requerente, de modo a
garantir-lhe o direito à saúde. A questão já foi apreciada
pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
e as decisões são uníssonas, tanto que culminaram
coma edição das Súmulas da mencionada Corte.
Diz a Súmula 102 do Egrégio Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo, que "havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS".
Destaco a Súmula 96 do Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo que assim dispõe: "Havendo
expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento".

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo Interno Cível no 1009354-39.2018.8.26.0604/50000 - D
5
Ressalte-se, ainda, que o artigo 47 do Código
de Defesa do Consumidor e o artigo462 do Código Civil
de 2002 dispõem que a interpretação deve ser favorável
ao aderente a fim de equilibrar a relação contratual.
A existência de cobertura contratual em relação
ao tratamento de TDAH é incontroversa. Portanto, a
cobertura não pode ser negada seja qual for a técnica
escolhida pelo médico responsável.
Seria uma afronta à boa-fé objetiva a inclusão
genérica para o tratamento da doença na cobertura do
plano e ao mesmo tempo a exclusão de determinadas
técnicas específicas. Isto porque a exclusão não pode
alcançar procedimento que seja inerente ou necessário
para a eficácia do tratamento coberto pelo plano de
saúde.
Há decisão do Egrégio Superior Tribunal de
Justiça nesse sentido: “O plano de saúde pode
estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas
não que tipo de tratamento está alcançado para a
respectiva cura.”(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos
Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).
Ou seja, não pode a ré limitar o tratamento
determinado pelo médico de escolha e confiança do
autor, sendo tal conduta evidentemente abusiva.
Ressalto que o rol de procedimentos emitidos pela ANS
apenas
prevê
as
coberturas
mínimas
a
serem
disponibilizadas aos consumidores.
Todavia, não exclui a garantia de outros
exames, procedimentos e materiais necessários ao
tratamento das doenças cobertas, uma vez que não
acompanha, na velocidade necessária, a evolução da
ciência médica.
A versão defensiva não convence. Isto porque,
ao contrário do alegado pela requerida, há laudo médico
atestando que a autora apresenta quadro que demanda
a submissão aos tratamentos de psicopedagogia clínica
com especialização em ABA, terapia ocupacional com
especialização em “Dir Flootime” e psicologia com
especialização em neuropsicologia e fonoaudiologia com

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo Interno Cível no 1009354-39.2018.8.26.0604/50000 - D
6
especialização em distúrbio de fala e linguagem.
DISPOSITIVO
Diante do exposto, julgo procedente a presente
ação que Bruno Camilo Martineli move contra São Lucas
Saúde S/A. para condenar a ré na obrigação de fazer
consistente na autorização e custeamento do tratamento
indicado pela médica do autor. Condeno a ré ao
pagamento das custas, despesas processuais bem
como honorários advocatícios que arbitro em 10% do
valor da causa” (v. fls. 244/247).
E mais, em que pesem as alegações recursais,
é defeso ao plano de saúde questionar os tratamentos
indicados pela médica que assiste o segurado (fls. 46 e
223). Entendimento contrário implicaria negar a própria
finalidade do contrato, que é assegurar a vida e a saúde
do paciente.
Ora, se o tratamento da doença está coberto
pelo contrato de seguro saúde, não é razoável a
negativa de cobertura de tratamentos necessários ao
pleno restabelecimento da saúde de pacientes com a
patologia.
A
abusividade
reside
exatamente
no
impedimento de o autor realizar os tratamentos
prescritos decorrentes da evolução da medicina,
considerados modernos e disponíveis, aplicando-se ao
caso a Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Assim, conclui-se que a recusa de cobertura
dos tratamentos sub judice, devidamente prescritos por
médica especializada e detalhado pela psicóloga (fls. 45,
46 e 223), é abusiva.
Nem se alegue que a requerida não estaria
obrigada a disponibilizar ao autor os tratamentos "não
convencionais" necessários ao controle de sua doença.
Isso
porque,
não
havendo
cláusula
excluindo
expressamente a operadora de arcar com os custos de
determinada
doença
passível
de
acometer
o
consumidor, não pode se furtar à responsabilidade de
arcar com todos os procedimentos, exames, materiais e
medicamentos necessários ao tratamento da patologia
coberta pela avença, ainda que não sejam reconhecidos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo Interno Cível no 1009354-39.2018.8.26.0604/50000 - D
7
como "convencionais", sendo abusiva a pretensão de
excluir da cobertura os tratamentos necessários à
manutenção da saúde do demandante.
Em razão do disposto no art. 85, § 11, do
Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos
honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor
da causa, haja vista o trabalho adicional realizado em
grau recursal.
Em suma, a r. sentença não merece nenhum
reparo.
Por fim, uma advertência: o recurso interposto
contra esta decisão poderá ficar sujeito a multa.
Posto isso, nego seguimento ao recurso”.
A
decisão
de
fls.
305/310, que negou
seguimento ao recurso, bem analisou os requisitos legais
previstos na legislação processual.
Sendo assim, a fragilidade dos argumentos
apresentados pela parte agravante impede a reforma da
decisão.
Ante
o
exposto,
pelo
meu
voto,
nego
provimento ao recurso.
J.L. MÔNACO DA SILVA
Relator