Tribunal: TJSP
Processo: 1061117-39.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-06

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Negativa de reembolso. Internação psiquiátrica em clínica não integrante da rede credenciada da operadora de saúde. Apólice de seguro contém previsão para o tratamento médico prescrito à paciente. Regime de hospital-dia, pelo período de 180 (cento e oitenta) dias. Legitimidade da limitação da cobrança de co-participação na hipótese de internação

Ementa:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Negativa de reembolso. Internação psiquiátrica em clínica não integrante da rede credenciada da operadora de saúde. Apólice de seguro contém previsão para o tratamento médico prescrito à paciente. Regime de hospital-dia, pelo período de 180 (cento e oitenta) dias. Legitimidade da limitação da cobrança de co-participação na hipótese de internação psiquiátrica. Validade. Inaplicabilidade das Súmulas 302 do STJ e 92 deste Tribunal. Negativa aleatória de cobertura que, contudo, se demonstra abusiva. Reembolso das despesas, por outro lado, que deve se dar nos limites do contrato. Opção da segurada pela contratação de profissionais de sua confiança, em regime particular. Seguradora que disponibiliza prestadores de serviços em sua rede própria. Reembolso nos limites contratualmente previstos. Sentença mantida. Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000069832
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1061117-39.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada/apelante CAMILA CINTRA
NOVAES.
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte aos
recursos. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ
ANTONIO COSTA (Presidente sem voto), MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL E
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
RÔMOLO RUSSO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1061117-39.2018.8.26.0100 -Voto no 26.514
2
Apelação Cível no 1061117-39.2018.8.26.0100
Apelante/Apelado: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelado/Apelante: Camila Cintra Novaes
Comarca: São Paulo
Voto no 26.514
Plano
de
saúde.
Serviços
médicos
e
hospitalares.
Negativa
de
reembolso.
Internação
psiquiátrica
em
clínica
não
integrante da rede credenciada da operadora
de saúde. Apólice de seguro contém previsão
para
o
tratamento
médico
prescrito
à
paciente.
Regime
de
hospital-dia,
pelo
período de 180 (cento e oitenta) dias.
Legitimidade da limitação da cobrança de co-
participação
na
hipótese
de
internação
psiquiátrica. Validade. Inaplicabilidade das
Súmulas 302 do STJ e 92 deste Tribunal.
Negativa aleatória de cobertura que, contudo,
se
demonstra
abusiva.
Reembolso
das
despesas, por outro lado, que deve se dar
nos limites do contrato. Opção da segurada
pela contratação de profissionais de sua
confiança, em regime particular. Seguradora
que disponibiliza prestadores de serviços em
sua rede própria. Reembolso nos limites
contratualmente previstos. Sentença mantida.
Recursos desprovidos.
Da r. sentença (fls. 264/267) que julga
parcialmente procedente a ação para condenar a autora a
restituir à requerida o valor que exceder a tabela de reembolsos
do seguro, com relação às despesas com o tratamento
ministrado na Clínica Green Roof desde a data da concessão da
tutela provisória e condenar a requerida ao reembolso das
despesas médicas relacionadas aos itens 5, 23, 24, 47 e 48 de
fls.153, salientando-se que o valor será limitado pela tabela de
reembolso da requerida; apelam as partes parcialmente vencidas
postulando a reforma do julgado.

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3
Em suas razões recursais (fls. 273/281), a
operadora de saúde sustenta, em síntese, que o tratamento
prescrito não possui previsão autorizada pela ANS. Pontua que o
contrato firmado entre as partes prevê a excludente de
tratamentos não previstos no rol da ANS. Aduz, ainda, que o
contrato possui cláusula contratual excludente, a qual se afigura
lícita, devendo prevalecer o que acordado livremente pelas
partes. Requer a total procedência da ação.
Recurso
preparado
(fls.
282/284)
e
respondido (fls. 308/320).
Por suas razões recursais (fls. 291/299) a
autora assevera, em síntese, que deve haver integral reembolso
e cobertura ao tratamento prescrito para autora, em hospital-dia,
o qual se equipara ao tratamento ambulatorial.
Ressai
que
a
ANS
se
posiciona
expressamente com relação a obrigatoriedade de as operadoras
priorizarem o atendimento ambulatorial a pacientes com
transtornos mentais (Resolução Normativa n° 338 da ANS).
Ainda que assim não entenda, assevera
que os limites de reembolso são obscuros, dado que não há
qualquer tabela de reembolso para que a apelante entenda os
parâmetros seguidos pela operadora para realizar o pagamento
e tampouco tabela comparativa com as outras clínicas. Pede a
procedência integral da ação e o provimento do apelo.
Recurso
preparado
(fls.
302/304)
e
respondido (fls. 323/331).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls.
333).
É o relatório.
Infere-se dos autos que a segurada,

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4
beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, desde
01/05/2012
(fls.
17/18),
fora
submetida
a
tratamento
especializado, devido à hipótese diagnóstica F19 do CID 10
(transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de
múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas -
intoxicação aguda, fls. 100).
De acordo com o relatório médico de fls.
151/152, a conveniada “tem recebido tratamento psiquiátrico e
psicológico, tanto individual como em grupos, além de
medicamentoso”.
O relatório de fls. 151/152, a seu turno,
atesta que a proposta de reabilitação da paciente em regime de
hospital-dia favorece a criação de um projeto de vida amplo,
facilitando a ressocialização, além de evitar recaídas.
No entanto, a despeito da prescrição
médica fixando a necessidade de tratamento no regime hospital-
dia,
que
abarca
o
entendimento
extra
clínica
e
o
acompanhamento
psiquiátrico,
terapêutico
e
familiar,
a
operadora de saúde negara o respectivo reembolso.
A seguradora justificara que o tratamento
não está elencado no Rol da ANS e, alternativamente, alega que
o serviço fora prestado fora da rede credenciada, devendo o
reembolso estar limitado aos parâmetros contratuais.
O ponto nodal do apelo converge, pois,
para a obrigação de custeio total das despesas gastas pela
autora na Clínica Greenwood, serviços prestados em caráter
particular e fora de sua rede credenciada.
Pois bem.
De plano, insta pontuar que, ao contrário
do que argumenta a operadora de saúde, a apólice de seguro
contém previsão para o tratamento médico prescrito à paciente.

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5
Dessume-se do contrato avençado entre
as partes que há expressa previsão de cobertura à internação
decorrente de transtornos psiquiátricos (fls. 213; cláusula 4.7,
item C.2 e D). A referida cláusula dispõe que, verbis:
“4.7. INTERNAÇÕES HOSPITALARES Estão
cobertos os procedimentos discriminados a
seguir, pelo período determinado pelo médico
assistente do beneficiário e desde que haja
autorização expressa da SulAmérica: (...)
C. Tratamento dos transtornos psiquiátricos em
situações de crise:
C.1. 30 (trinta) dias, não cumulativos, por ano
civil, em unidade de terapia ou enfermaria
psiquiátrica de hospital psiquiátrico ou geral, para
tratamento dos transtornos psiquiátricos, em
situações de crise.
C. 2. 8 (oito) semanas, não cumulativas, por ano
civil, em regime de hospital-dia, para tratamento
dos transtornos psiquiátricos, em situações de
crise.
D. Tratamento de transtornos mentais orgânicos,
inclusive sintomáticos (esquizofrenia, transtornos
esquizotípicos e delirantes, retardo mental,
transtornos do comportamento e emocionais da
infância e da adolescência), em regime de
hospital-dia, pelo período de 180 (cento e
oitenta) dias, não cumulativos, por ano civil.
Atenção: Haverá co-participação do beneficiário,
correspondente a 50% (cinquenta por cento) do
valor das despesas cobertas, a partir do primeiro
dia subsequente aos prazos definidos nos itens
B,
C
e
D
do
tópico
4.7.
(“Internações
hospitalares”).”
Por conseguinte, não se identifica que
tenha havido limitação ao tempo de internação psiquiátrica, de
modo que o objeto da ação é distinto da matéria tratada pela
Súmula no 302 do C. Superior Tribunal de Justiça, e pela Súmula
92 deste E. Tribunal de Justiça.

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6
Não há, outrossim, negativa contratual
expressa.
Por outro lado, tampouco subsiste a tese
da operadora de saúde de que o tratamento não está autorizado
pela agência reguladora, notadamente porque a própria apólice
de seguro prevê a respetiva cobertura.
O ponto nodal da irresignação recursal
repousa sobre a legitimidade da limitação da cobrança de co-
participação na hipótese de internação psiquiátrica e a
possibilidade de reembolso integral das despesas gastas pela
autora em caráter particular.
A
aludida
cláusula,
segundo
o
entendimento atualizado do Superior Tribunal de Justiça por
meio do julgamento do REsp 1511640/DF, de relatoria do
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, em 02/06/2015, verbis:
“Com efeito, é pacífica a jurisprudência deste
Tribunal Superior no sentido de reconhecer a
abusividade de cláusula contratual que limita
temporalmente as internações hospitalares. É o
que se depreende da leitura do enunciado n. 302
da Súmula do STJ, assim redigido: “é abusiva a
cláusula contratual de plano de saúde que limita
no tempo a internação hospitalar do segurado”.
Com esteio nesse entendimento, o Tribunal de
origem reconheceu a abusividade da limitação
que impunha ao recorrido a coparticipação no
custeio.
Contudo, os precedentes que deram origem ao
referido entendimento se debruçaram sobre
cláusulas que restringiam, de forma absoluta, a
cobertura de internações que extrapolassem o
prazo
contratado,
situação
concreta
sensivelmente distinta da devolvida no presente
recurso.
Desse modo, em gozo de sua autonomia
contratual, vinculou-se ao contrato com cláusula

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7
clara e expressa, embora de fato limitativa de
seus direitos.
[...]
Assim, redigida a cláusula de forma clara e
expressa e em consonância com a legislação
específica, que admite de forma ampla a
coparticipação do consumidor em planos de
saúde, não há que se cogitar de abusividade.
Deve, pois, a cláusula incidir tal qual prevista, em
homenagem à boa-fé contratual. À vista do
exposto, conheço do recurso especial para dar-
lhe provimento e restabelecer a sentença”.
Após o julgamento do aludido Recurso
Especial, o C. Superior Tribunal de Justiça passou a admitir a
coparticipação quando prevista de forma clara e expressa no
contrato, verbis:
“AGRAVO
REGIMENTAL
NO
AGRAVO
REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA
LIMITATIVA DO TEMPO DE INTERNAÇÃO
PARA
TRATAMENTO
DE
TRANSTORNOS
PSIQUIÁTRICOS. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR. SISTEMA DE
COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL
CLARA
E
EXPRESSA.
LEGALIDADE.
ABUSIVIDADE.
INEXISTÊNCIA.
AGRAVO
IMPROVIDO. 1. A legislação especial admite a
configuração de planos de saúde com cláusula
de
copartipação,
inclusive
para
todos
os
procedimentos utilizados (art. 16, VIII, do CDC),
desde que contratados de forma clara e
expressa. 2. Atendido o direito de informação,
mediante a redação de forma clara e expressa
da cláusula limitativa, bem como mantido o
equilíbrio das prestações e contraprestações,
não
há
que
se
cogitar
de
abusividade.
Precedente. 3. Agravo regimental a que se nega
provimento.
(AgRg
no
AgRg
no
AREsp
796.567/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
23/06/2016, DJe 30/06/2016)”.
“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE

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8
PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL.
NÃO
OCORRÊNCIA.
PLANO
DE
SAÚDE.
COPARTICIPAÇÃO
DO
USUÁRIO
EM
VALORES
PERCENTUAIS.
PREVISÃO
CONTRATUAL
CLARA
E
EXPRESSA.
TRATAMENTO
SEM
INTERNAÇÃO.
LEGALIDADE.
FATOR
DE
RESTRIÇÃO
SEVERA
AOS
SERVIÇOS.
INEXISTÊNCIA.
ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a
controvérsia a saber se é abusiva cláusula
contratual de plano de saúde que prevê a
coparticipação do usuário nas despesas médico-
hospitalares em percentual sobre o custo do
tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos
com o objetivo de melhor gerir os custos da
assistência privada à saúde, podem ser integrais
(completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII,
da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de
fatores moderadores, paralelos às mensalidades,
no custeio dos planos de saúde, como a
coparticipação,
a
franquia
e
os
limites
financeiros,
que
devem
estar
devidamente
previstos no contrato, de forma clara e legível,
desde
que
também
não
acarretem
o
desvirtuamento da livre escolha do consumidor.
Precedente. 4. A adoção da coparticipação no
plano de saúde implica diminuição do risco
assumido pela operadora, o que provoca
redução do valor da mensalidade a ser paga pelo
usuário,
que,
por
sua
vez,
caso
utilize
determinada
cobertura,
arcará
com
valor
adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os
fatores moderadores de custeio, além de
proporcionar mensalidades mais módicas, são
medidas inibitórias de condutas descuidadas e
pródigas
do
usuário,
visto
que
o
uso
indiscriminado de procedimentos, consultas e
exames afetará negativamente o seu patrimônio.
A prudência, portanto, figura como importante
instrumento
de
regulação
do
seu
comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade
na contratação de plano de saúde em regime de
coparticipação, seja em percentual sobre o custo
do tratamento seja em montante fixo, até mesmo
porque
"percentual
de
co-participação
do
consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei

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9
no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação,
todavia, da instituição de fator que limite
seriamente o acesso aos serviços de assistência
à saúde, a exemplo de financiamentos quase
integrais do procedimento pelo próprio usuário, a
evidenciar comportamento abusivo da operadora.
7. A coparticipação em percentual sobre o custo
do tratamento é proibida apenas nos casos de
internação, e somente para os eventos que não
tenham relação com a saúde mental, devendo,
no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e
VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998).
8. O afastamento da cláusula de coparticipação
equivaleria a admitir-se a mudança do plano de
saúde para que o usuário arcasse com valores
reduzidos de mensalidade sem a necessária
contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio
contratual por comprometer a atuária e por
onerar, de forma desproporcional, a operadora, a
qual teria que custear a integralidade do
tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp
1566062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em
21/06/2016, DJe 01/07/2016)”.
“AGRAVO
REGIMENTAL
NO
RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
FORNECIMENTO
DE
MATERIAL
PARA
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO. ALEGAÇÃO DE PERDA
DO
OBJETO
EM
VIRTUDE
DA
NÃO
REALIZAÇÃO
DA
CIRURGIA.
IMPOSSIBILIDADE.
EXISTÊNCIA
DE
ATESTADO
MÉDICO.
INCIDÊNCIA
DA
SÚMULA
7/STJ.
CIÊNCIA
INEQUÍVOCA
ACERCA
DA
CLÁUSULA
DE
COPARTICIPAÇÃO.
FUNDAMENTO
DO
ACÓRDÃO NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF.
NECESSIDADE
DE
INTERPRETAÇÃO
DE
CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DO
CONJUNTO
FÁTICO-
PROBATÓRIO
DOS
AUTOS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7
DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO.
1. Não há como acolher a alegação de perda
superveniente do interesse de agir em virtude da
não realização da cirurgia para a colocação de

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10
prótese, tendo em vista a existência de atestado
médico acerca da necessidade do procedimento.
O cancelamento da cirurgia não invalida a
documentação médica que havia feito tal
recomendação, de modo que, a alteração dessa
premissa esbarra no óbice da Súmula 7/STJ, por
demandar o inevitável reexame de fatos e
provas. 2. A recorrente não impugnou o
fundamento acerca da ciência inequívoca da
referida
cláusula
contratual
por
parte
da
recorrida. Assim, sendo a aludida motivação
apta, por si só, para sustentar o decisum
combatido, aplica-se na espécie, por analogia, o
óbice da Súmula n. 283 do STF. 3. Ademais,
para elidir as premissas alcançadas pelas
instâncias estaduais no tocante à abusividade da
cláusula de coparticipação, seria imprescindível a
interpretação de cláusulas contratuais e o
reexame do conjunto fático dos autos, o que é
vedado no âmbito do recurso especial, nos
termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. Agravo
regimental
improvido.
(AgRg
no
REsp
1562283/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
24/05/2016, DJe 06/06/2016)”
Marque-se, ainda, que a coparticipação
pactuada está em consonância com a Resolução CONSU n°
11/98, verbis:
“Art.
2o
É
obrigatória
a
cobertura
pelas
operadoras de planos e seguros privados de
assistência à saúde:
II - nos planos ou seguros do segmento
hospitalar:
a. o custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta)
dias de internação, por ano, em hospital
psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria
psiquiátrica em hospital geral, para portadores de
transtornos psiquiátricos em situação de crise;
b. o custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze)
dias de internação, por ano, em hospital geral,
para pacientes portadores de quadros de
intoxicação ou abstinência provocados por
alcoolismo ou outras formas de dependência

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11
química que necessitem de hospitalização; c. o
custeio, dentro dos prazos definidos nas alíneas
'a' e 'b', somente poderá ser parcial se houver
coparticipação ou franquia para as internações
referentes às demais especialidades médicas.
Art. 3o As operadoras de planos e seguros
privados de assistência à saúde poderão
estabelecer co-participação do usuário no custeio
da internação nos casos em que o(s) período(s)
de internação ultrapasse(m) os prazos definidos
na alínea 'a' e 'b' do inciso II, do artigo 2o, no
transcorrer de um mesmo ano de contrato.
Parágrafo único - A co-participação referida no
caput deverá estar claramente definida no
contrato, podendo, em caráter excepcional, ser
crescente conforme o tempo de internação”.
Não se verifica, portanto, ilegalidade na
cláusula contratual que prevê o pagamento de coparticipação
após superados 180 dias previstos contratualmente (cláusula 4.7
D fls. 213).
Noutro quadrante, para o tratamento
desta doença, a autora poderia realizar o tratamento na Clínica
Maia, no Centro de Tratamento Bezerra de Menezes e na Clínica
Vera Cruz (fls.183), o que evidencia a disponibilização dos
serviços em estabelecimentos próprios e credenciados pela
operadora de saúde.
A Clínica Greenwood não integra a rede
credenciada o que, a princípio, obrigaria a autora a efetuar o
pagamento do valor respectivo ao serviço, com posterior pedido
de reembolso, nos termos da cláusula 3.2 do contrato (fls. 211).
Dessa forma, somente seria exigível da ré
o reembolso integral das despesas com a internação da autora
em instituição credenciada no que se refere aos 180 dias de
tratamento. A partir do 181o dia, faz-se necessária a
coparticipação do segurado na proporção de 50% das despesas
realizadas.

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12
Resta claro que internações futuras
deverão ocorrer em instituições da rede credenciada, caso
almeje a autora a cobertura integral dos custos no limite de dias
estabelecido
no
contrato
e
coparticipação
por
período
subsequente.
Na esteira desse entendimento, já se
pronunciou o C. Superior Tribunal de Justiça:
“O reembolso das despesas efetuadas com
tratamento médico e internação em hospital,
ambos não abrangidos pelo contrato de plano de
saúde estabelecido entre a empresa cooperativa
de trabalho médico e o consumidor, pode ser
admitido tão somente em hipóteses especiais
(inexistência de estabelecimento credenciado no
local, recusa do hospital conveniado de receber o
paciente,
urgência
da
internação,
etc).
Precedentes”. (Resp 685.109/MG, Rel. Ministra
Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em
25/06/2009).
Ora, tendo a recorrente optado por
realizar seu tratamento com médicos e equipe não credenciados,
deve assumir os ônus daí decorrentes, devendo o reembolso
ocorrer nos limites da apólice de seguro.
Em
casos
análogos,
colhem-se
os
seguintes precedentes registrados no âmbito desta C. Corte de
Justiça:
“PLANO DE SAÚDE. Dependência química.
Limitação de tempo de internação. Vedação.
Descabida, contudo, a condenação da ré ao
custeio integral da internação, após determinado
prazo de internação. Coparticipação ou franquia.
Custeio pela operadora de plano de saúde de
apenas
50%
dos
valores
da
internação
psiquiátrica após o 30o dia, segundo disposição
regulamentar da ANS. Mecanismo desenvolvido
para limitar o risco e proteger o cálculo atuarial,
que não implica limitação ao tratamento.

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13
Precedentes recentes do C. STJ e do TJSP no
mesmo sentido. Cláusula de limitação de
reembolso. Negativa de reembolso integral ou ao
menos de metade das despesas baseada em
equação de difícil compreensão e calcada em
critérios de custos aferíveis somente pela própria
seguradora. Aplicação da "Tabela Sul América".
Entendimento desta 1a Câmara de Direito
Privado. Obscuridade de cláusula que impõe o
reembolso integral dos valores desembolsados
pelo beneficiário. Ressalva quanto ao período de
internação posterior ao trintídio. Reembolso que,
conquanto
pautado
no
valor
efetivamente
despendido pelo segurado, deve se dar a partir
do 31o dia de internação, na proporção de 50%,
correspondente à prestação de custeio que cabe
à ré. Recurso provido em parte.” (TJSP;
Apelação
Cível
1005745-24.2018.8.26.0224;
Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador:
1a
Câmara
de
Direito
Privado;
Foro
de
Guarulhos - 8a Vara Cível; Data do Julgamento:
17/06/2019; Data de Registro: 17/06/2019)
“APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE

Negativa de cobertura ao tratamento da autora
prescrito pelo médico em clínica psiquiátrica, sob
a alegação de que o tratamento para a doenças
psiquiátricas é expressamente excluído da
cobertura contratual
Impossibilidade
É
vedado à seguradora excluir do contrato a
cobertura de patologias, sob pena de desatender
à função social do contrato
Corretamente
determinado que o reembolso deve respeitar os
limites contratuais Sucumbência regularmente
distribuídas
Recursos desprovidos.” (TJSP;
Apelação
Cível
1081030-41.2017.8.26.0100;
Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão
Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 44a Vara Cível; Data do
Julgamento: 30/10/2018; Data de Registro:
30/10/2018)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO
PLANO DE
SAÚDE Negativa de cobertura de internação
em hospital psiquiátrico Decisão determinando
o uso de estabelecimento hospitalar credenciado

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
7a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1061117-39.2018.8.26.0100 -Voto no 26.514
14
ou o reembolso no limite do contrato

Inconformismo que insiste no custeio integral no
hospital
onde
ocorreu
a
internação

Impossibilidade Restrição de custeio que não
se mostra abusiva, ao contrário, observa os
ditames contratuais
Prestigiado o equilíbrio
entre as partes - Recurso desprovido.” (TJSP;
Agravo
de
Instrumento
2175663-36.2017.8.26.0000; Relator (a): José
Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
44a
Vara
Cível;
Data
do
Julgamento:
04/07/2018; Data de Registro: 04/07/2018)
“PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c.
nulidade de cláusula contratual e danos morais -
Negativa de cobertura da internação em clínica
psiquiátrica - Procedência parcial do pedido -
Inconformismo da ré - Acolhimento parcial na
parte conhecida - Determinação de reembolso
que pressupõe a comprovação do pagamento
pelo autor A não comprovação de pagamento
afasta o reembolso nos limites do contrato -
Autor que decaiu de parte significativa dos
pedidos que deduziu - Sucumbência recíproca -
Sentença parcialmente reformada - Recurso
parcialmente
provido
na parte conhecida.”
(TJSP;
Apelação
Cível
0004761-49.2013.8.26.0348;
Relator
(a): J.L.
Mônaco da Silva; Órgão Julgador: 5a Câmara de
Direito Privado; Foro de Mauá - 2a Vara Cível;
Data do Julgamento: 18/05/2016; Data de
Registro: 03/06/2016)
Na linha dos precedentes colacionados, é
possível afirmar que, o fato de a autora ter optado livremente por
realizar o tratamento fora da rede credenciada da operadora de
saúde contratada, induz, necessariamente, que reembolso
ocorra nos limites impostos pela cláusula contratual.
Justa a r. sentença.
Por esses fundamentos, meu voto nega
provimento aos recursos.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
7a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1061117-39.2018.8.26.0100 -Voto no 26.514
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Nos moldes do art. 85, § 11, do
CPC/2015, acresça-se aos honorários advocatícios arbitrados
pela sentença a quantia de R$ 1.500,00, com correção a partir
da publicação deste.
RÔMOLO RUSSO
Relator