Tribunal: TJSP
Processo: 1029653-18.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-17
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - DEMANDA AFORADA POR MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL (ABA) E MULTIDISCIPLINAR - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO – RECURSO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - DEMANDA AFORADA POR MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL (ABA) E MULTIDISCIPLINAR - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO – RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001035393
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1029653-18.2019.8.26.0114, da Comarca
de Campinas, em que é apelante UNIMED CAMPINAS -
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados JULIA
PERSSON MILLER (MENOR) e ALEXANDRO DE OLIVEIRA MILLER
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 17 de dezembro de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1029653-18.2019.8.26.0114
2
Apelação Cível No 1029653-18.2019.8.26.0114
Apelante: Unimed Campinas - Cooperativa de Trabalho Médico
Apelados: Julia Persson Miller e Alexandro de Oliveira Miller
(Voto no 26.978)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE - DEMANDA AFORADA
POR
MENOR
IMPÚBERE
PORTADOR
DE
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA LIMITAÇÃO
DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE PSICOLOGIA
COMPORTAMENTAL (ABA) E MULTIDISCIPLINAR -
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA
ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - PRESCRIÇÃO
MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA INTELIGÊNCIA
DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO
ESTADO DE SÃO PAULO RECURSO DESPROVIDO.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 252/259 que julgou procedente o
pedido para condenar a ré no custeio das terapias
recomendadas pelo médico da autora (fls.29);
Em razão da sucumbência condenou a parte vencida nas
custas, despesas processuais e honorários advocatícios
fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.
Irresignada, a ré apelou alegando, em síntese, que
não há comprovação das técnicas (ABA) prescritas serem
mais eficazes que as convencionais oferecidas pelo plano
de saúde. Além do mais, aduz que o tratamento requerido
não consta no contrato firmado entre as partes, tampouco
no rol da ANS, desse modo não há que se falar em qualquer

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abusividade
em
sua
negativa.
Subsidiariamente,
caso
mantida a ordem para cobertura do tratamento requer a
adoção do critério de coparticipação, de modo que os
reembolsos sejam limitados ao valor do contrato.
Comprovado o recolhimento do preparo pela requerida
(fls.276/277), o recurso é recebido somente no efeito
devolutivo.
A
D.
Procuradoria
Geral
de
Justiça
foi
pelo
desprovimento do recurso (fls. 315/324).
Não houve oposição ao julgamento virtual do recurso.
É o relatório.
1.- SÍNTESE DA DEMANDA
Cuida-se de ação de
obrigação de fazer em que a autora nascido em 22 de maio
de 2013 portadora do transtorno de espectro autista, visa
obter
cobertura
à
terapia
multidisciplinar
de
que
necessita.
2.- DO DIREITO No caso concreto, não há dúvida de
que se trata de relação jurídica de cunho consumerista,
sendo
certa
a
aplicabilidade
do
CDC,
conforme
entendimento pacífico da jurisprudência, consolidado nas
Súmulas 469 do STJ e 100 do TJSP.
A par disso, é certo também que, conforme os pedidos
médicos de fls. 29, a autora foi diagnosticado como
portador de transtorno de espectro autista (CID 10 F-84)
e necessita de acompanhamento multidisciplinar, terapia
comportamental do método ABA, fonoaudiologia e terapia

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ocupacional (integração sensorial).
Concedida a tutela de urgência às fls. 42/44, a ré
contestou alegando, em resumo, a falta de comprovação da
eficácia desse método (ABA), e a regularidade da recusa
de cobertura do tratamento porque não listado no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS (fls. 56/76).
Feitas
essas
considerações,
verifica-se
que
a
requerida não impugnou o diagnóstico da doença, mas o
tratamento que foi prescrito, acrescentando falta de
previsão contratual, que as recusas e limitações de
cobertura estão em conformidade com as orientações da ANS
e não estaria obrigada a autorizar o tratamento em
clínica/médicos não credenciados.
Ora, nas hipóteses como a versada nestes autos,
prevalece o entendimento de que se a recorrente não
afasta a cobertura do mal, é evidente que não se pode
recusar a arcar com o custo do respectivo tratamento
(STJ, REsp 519.940-SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes
Direito, j. 17.06.2003, v.u.).
Assim,
lícito
concluir
que
o
procedimento
em
questão, destinado, expressamente, ao tratamento do mal
que acomete a requerente, bem como à garantia da sua
qualidade de vida, deve ser a ela disponibilizado.
A recusa da ré em arcar com as despesas com o
tratamento
pleiteado
se
afigura
abusiva
e
ilegal,
considerando
que
está
expressamente
recomendado
por
médico especialista, que conhece o quadro clínico.

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Ressalta-se que não cabe ao plano de saúde decidir qual o
melhor tratamento, mas tão somente o médico responsável
pelo atendimento de sua paciente.
Além disso, a postura da requerida afronta o
preceito contido no Código de Defesa do Consumidor, art.
51, inciso IV, já que restringe direitos e obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio
contratual (idem, artigo 51, § Io, inciso II), consoante
entendimento, inclusive, já consolidado por esta Corte na
Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça: “Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Com efeito, "é sabido que a edição do rol de
procedimentos pela ANS é periódica, naturalmente não
acompanhando o desenvolvimento da ciência e da tecnologia
de medicamentos, como neste caso. Nem poderia o rol
expedido pelo órgão administrativo limitar a cobertura do
tratamento
da
moléstia
contratual
e
legalmente
assegurado. Não se pode limitar tratamento indispensável
à
integridade
da
saúde
do
paciente,
excluindo
medicamentos necessários e adequados ao caso (segundo o
médico responsável), sob a singela alegação de que não
constantes do rol da ANS” (TJSP, 10a Câm. Dir. Priv., Ap.
0.002.082-18.2007.8.26.0306,
rel.
Des.
João
Carlos
Saletti, j. 08.04.2014).
Sobre o tema, assim já decidiu esta C. Câmara:
"PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
Procedência.

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Obrigação de fazer. Negativa de Cobertura de tratamento
de reabilitação multidisciplinar especializado (terapia
com método A.B.A., fonoterapia com sistema PECS e terapia
ocupacional)
em
clínica
adequada
e
por
tempo
indeterminado, sob o argumento de que não previstos no
rol da ANS. Autora diagnosticada com transtorno do
espectro do autismo, que necessita manutenção de sessões
de terapia a fim de dar continuidade a tratamento já
iniciado
-
Abusividade
reconhecida
manutenção
da
imposição de obrigação de custear todos os procedimentos
requisitados pelo médico - Incidência do princípio do
cuidado.
Precedentes.
Entendimento
consolidado
pela
Súmula 102 deste E. Tribunal (Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS).
Sentença
mantida.
Recurso
improvido”
(Ap.
0002932-02.2015.8.26.0368, rel. Des. Salles Rossi, j.
27.07.2017).
No mesmo sentido: "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE AÇÃO
COMINATÓRIA.
NULIDADE
DA
SENTENÇA.
INOCORRÊNCIA.
Inexistência de violação ao princípio da adstrição ou
congruência. Preliminar rejeitada. NEGATIVA DE COBERTURA
PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. Apelados que são portadores
de transtorno do espectro autista (CID 10 - F84.0) e
necessitam se submeter a tratamento multidisciplinar
(fonoterapia,
psicoterapia
e
terapia
ocupacional).
Limitação das sessões. Inadmissibilidade. Existência de
prescrição médica expressa, indicando a necessidade do
tratamento por período indeterminado. Procedimentos que
se mostram necessários à reabilitação dos pacientes

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(crianças de onze anos de idade). Ademais, o rol de
coberturas
obrigatórias
da
ANS
é
meramente
exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura
sob esse fundamento. Aplicação do CDC e das Súmulas 92 e
102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte. SUCUMBÊNCIA.
Majoração
dos
honorários
advocatícios,
segundo
as
disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO
PROVIDO"
(TJSP,
2a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1090754-06.2016.8.26.0100, rel. Des. Rosangela Telles, j.
05.02.2018).
Logo, reconhecido o dever de ofertar o tratamento
indicado, não se revela lícito à apelante negar cobertura
ao procedimento indicado pelo médico especialista. Além
disso a ré não comprovou a existência na rede credenciada
de clínicas ou profissionais que atendam às necessidades
da autora no método indicado (ABA), devendo o reembolso
ser integral.
Nesse
sentido:
"PLANO
DE
SAÚDE.
COBERTURA.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. Não comprovação pela
ré de que há, na rede credenciada, estabelecimento e
profissionais habilitados para o tratamento segundo o
método
indicado
pelo
médico
do
autor.
Indevida
a
limitação do reembolso. Custeio integral devido. Recurso
não
provido”
(TJSP,
7a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1004320-53.2017.8.26.0011,
rel.
Des.
Mary
Grün,
j.
12.03.2018).
4.-
DAS
VERBAS
DE
SUCUMBÊNCIA

Diante
do
desprovimento do recurso deverá a ré arcar com as custas
e despesas processuais arbitradas em 15% do valor

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atualizado da causa, conforme art. 85, §11° CPC.
5.- CONCLUSÃO
Daí por que nega-se provimento ao
recurso.
Theodureto Camargo
RELATOR
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