Tribunal: TJSP
Processo: 0203263-04.2010.8.26.0100
Classe: Embargos de Declaração Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-27

Ementa:
Embargos de declaração. Plano de saúde. Omissão quanto à alegação de necessidade de limitação do reembolso ao valor da tabela praticada pelo plano de saúde. Atendimento médico especializado. Inexistência de informação quanto a profissional/hospital credenciado habilitado e apto a realizar o tratamento. Reembolso devido na sua integralidade. Vício sanado. Embargos acolhidos, sem efeito

Ementa:
Embargos de declaração. Plano de saúde. Omissão quanto à alegação de necessidade de limitação do reembolso ao valor da tabela praticada pelo plano de saúde. Atendimento médico especializado. Inexistência de informação quanto a profissional/hospital credenciado habilitado e apto a realizar o tratamento. Reembolso devido na sua integralidade. Vício sanado. Embargos acolhidos, sem efeito modificativo.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000971674
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Embargos de Declaração
Cível no 0203263-04.2010.8.26.0100/50000, da Comarca de São Paulo, em que é
embargante UNIMED DE CAMPO GRANDE/MS - COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO, são embargados UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e CLARICE TERESINHA DA
ROCHA.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Acolheram os embargos, sem
efeito modificativo.V.U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 25 de novembro de 2020
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Embargos de
declaração n°:
0203263-04.2010.8.26.0100/50000
Embargante:
Unimed Campo Grande MS Cooperativa de Trabalho
Médico
Embargada:
Clarice Teresinha da Rocha
Comarca:
São Paulo Foro Central 14a Vara Cível
1a Instância:
0203263-04.2010.8.26.0100
Voto no 25129
EMENTA. Embargos de declaração. Plano de saúde.
Omissão quanto à alegação de necessidade de limitação do
reembolso ao valor da tabela praticada pelo plano de saúde.
Atendimento
médico
especializado.
Inexistência
de
informação quanto a profissional/hospital credenciado
habilitado e apto a realizar o tratamento. Reembolso devido
na sua integralidade. Vício sanado. Embargos acolhidos,
sem efeito modificativo.
Embargos de declaração opostos contra o v. acórdão
de fls. 538/544, que negou provimento ao recurso interposto pela ora
embargante, com a seguinte ementa:
“Plano de saúde. Ação cominatória. Recusa de cobertura
de tratamento médico. Alegação de que o hospital não
pertence à rede credenciada para o tipo de procedimento
indicado para autora. Ausência de informação quanto à
existência de equipe médica credenciada, habilitada e apta
a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido pelo
hospital credenciado em outra unidade nacional. Recusa
da ré embasada em cláusula contratual. Inadmissibilidade.
Legitimidade passiva da ré integrante do Sistema Nacional
Unimed. Condenação solidária. Sentença de procedência
mantida. Recursos improvidos“.

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A embargante alega a existência de omissão sobre a
aplicação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Prequestiona a matéria.
Julgamento por este órgão colegiado (fls. 561/564)
anulado pelo v. acórdão proferido no Agravo em Recurso Especial no
1.258.397-SP, com determinação de nova apreciação dos embargos de
declaração (fls. 562/564).
É o relatório.
A embargante sustenta que ao apreciar o recurso de
apelação o acórdão embargado foi omisso quanto à aplicação do art. 12,
VI, da Lei 9.656/98.
Assiste razão a embargante quanto à alegada
omissão, contudo, apesar do acolhimento dos embargos, não há
modificação do julgado.
A embargada é portadora de doença gravíssima,
inexistindo nos autos a informação quanto à existência de equipe médica
credenciada, habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado
oferecido pelo Hospital Sírio Libanês.
Assim, diante do quadro extremamente delicado e
aliado à ausência concreta de equipe médica credenciada apta a
realizar o tratamento prescrito à autora, verifica-se que a procura de
atendimento fora da rede credenciada não se mostra gratuita.
Por
tais
motivos, entendo que no caso a
embargante deve reembolsar os gastos descritos nos autos na sua
integralidade. Do contrário, haveria inequívoca abusividade na
limitação do reembolso.

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Nesse sentido, julgados deste E. Tribunal de Justiça:
Apelação Cível 1008312-63.2019.8.26.0007 - PLANO
DE SAÚDE
Segurado portador de Transtorno do
Espectro Autista Terapia pelo método ABA Negativa
de cobertura integral do tratamento
Não excluindo o
plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os
procedimentos,
exames,
materiais
e
medicamentos
necessários à cura Invalidade das limitações relacionadas
ao número de sessões da terapia e ao método de
tratamento, uma vez prescritos, porque necessários ao
restabelecimento do paciente
Precedentes
A ré não
provou que oferece o método de atendimento
prescrito na sua rede referenciada, de maneira que,
até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os
custos do tratamento prescrito - Recurso desprovido.
(Relator (a): ALCIDES LEOPOLDO; Órgão Julgador:
4a Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII -
Itaquera - 3a Vara Cível; Data do Julgamento:
28/01/2020; Data de Registro: 28/01/2020 grifei e
destaquei)
Apelação Cível 1001131-17.2018.8.26.0566 - Plano de
saúde. Tratamento multidisciplinar com fisioterapia pelo
método Bobath, equoterapia, hidroterapia e psicopedagogia
indicado a criança portadora de paralisia cerebral espástica
displégica. Cobertura devida. Contrato ou norma
administrativa que não podem limitar a forma de
enfrentamento de doença coberta. Recusa à cobertura, sob
o fundamento de expressa exclusão contratual de terapia

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que não se encontre no rol da ANS e possua caráter
experimental (off-label). Recusa indevida. Súmula 102
deste Tribunal. Escolha terapêutica do médico, ressalvado
abuso que no caso não se evidenciou. Limite de sessões
descabido. Reembolso integral diante da ausência de
indicação de profissional especializado. Sentença
mantida. Recurso desprovido. (Relator (a): CLAUDIO
GODOY; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito
Privado; Foro de São Carlos - 2a Vara Cível; Data do
Julgamento:
10/12/2019;
Data
de
Registro:
11/12/2019 grifei e destaquei)
Ante o exposto, meu voto acolhe os embargos, sem
efeito modificativo.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator