Tribunal: TJSP
Processo: 1008127-85.2019.8.26.0084
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO NEUROLÓGICA PARA COBERTURA DE TERAPIA PELO MÉTODO "ABA" – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBERTURA DEVIDA – HAVENDO A COBERTURA DA DOENÇA NÃO PODERÁ O PLANO DE SAÚDE LIMITAR SEU TRATAMENTO, NEGANDO-SE AO CUSTEIO OU RESTRINGINDO-SE O NÚMERO DE SESSÕES – A ELEIÇÃO DA MELHOR TERAPÊUTICA ESTÁ SOB A RESPONSABILIDADE DO MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO NEUROLÓGICA PARA COBERTURA DE TERAPIA PELO MÉTODO "ABA" – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBERTURA DEVIDA – HAVENDO A COBERTURA DA DOENÇA NÃO PODERÁ O PLANO DE SAÚDE LIMITAR SEU TRATAMENTO, NEGANDO-SE AO CUSTEIO OU RESTRINGINDO-SE O NÚMERO DE SESSÕES – A ELEIÇÃO DA MELHOR TERAPÊUTICA ESTÁ SOB A RESPONSABILIDADE DO MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA PREVENDO SUA COPARTICIPAÇÃO, BEM COMO, A LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO – IMPOSSIBILIDADE DE SUBMETÊ-LO ÀS RESOLUÇÕES DA ANS NÃO INFORMADAS PREVIAMENTE E ADEQUADAMENTE NO CONTRATO – INTELIGÊNCIA DO ART. 6o, INCISO III, DO CDC – TRATAMENTO QUE SE DARÁ EM REDE CREDENCIADA OU POR CUSTEIO INTEGRAL SE NÃO EXISTIR REDE CREDENCIADA QUE CUMPRA A PRESCRIÇÃO MÉDICA – OPTANDO O BENEFICIÁRIO POR CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, HAVENDO INDICAÇÃO DA REDE REFERENCIADA, O CUSTEIO SE DARÁ POR REEMBOLSO PARCIAL, NOS TERMOS DO CONTRATO- PRECEDENTES DESSA CORTE DE JUSTIÇA – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – APELO PROVIDO EM PARTE.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000280158
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008127-85.2019.8.26.0084, da Comarca de Campinas, em que é
apelante ASSOCIAÇÃO DE SAÚDE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA, são
apelados
LUIS
HENRIQUE
GOMES
DA
SILVA
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e MARLUCE GOMES DA SILVA ( REPRESENTANDO
MENOR ) (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Deram provimento em parte ao recurso. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível 1008127-85.2019.8.26.0084
Apelante: Associação de Saúde Portuguesa de Beneficência
Apelados: Luis Henrique Gomes da Silva e MARLUCE GOMES DA
SILVA ( representando menor )
Ação de Obrigação de Fazer
Juiz prolator da sentença: Cássio Modenesi Barbosa
Voto no 3.653
PLANO
DE
SAÚDE
–
INDICAÇÃO
NEUROLÓGICA PARA COBERTURA DE TERAPIA PELO
MÉTODO
“ABA”
–
PACIENTE
PORTADOR
DE
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBERTURA
DEVIDA – HAVENDO A COBERTURA DA DOENÇA NÃO
PODERÁ O PLANO DE SAÚDE LIMITAR SEU TRATAMENTO,
NEGANDO-SE AO CUSTEIO OU RESTRINGINDO-SE O
NÚMERO DE SESSÕES – A ELEIÇÃO DA MELHOR
TERAPÊUTICA ESTÁ SOB A RESPONSABILIDADE DO
MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA
SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – LIMITAÇÃO
DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL
EXPRESSA
PREVENDO
SUA
COPARTICIPAÇÃO,
BEM
COMO,
A
LIMITAÇÃO
DO
TRATAMENTO – IMPOSSIBILIDADE DE SUBMETÊ-LO ÀS
RESOLUÇÕES DA ANS NÃO INFORMADAS PREVIAMENTE E
ADEQUADAMENTE NO CONTRATO – INTELIGÊNCIA DO
ART. 6o, INCISO III, DO CDC – TRATAMENTO QUE SE
DARÁ
EM
REDE
CREDENCIADA
OU
POR
CUSTEIO
INTEGRAL SE NÃO EXISTIR REDE CREDENCIADA QUE
CUMPRA
A
PRESCRIÇÃO
MÉDICA
–
OPTANDO
O
BENEFICIÁRIO

POR
CLÍNICA
NÃO
CREDENCIADA,
HAVENDO INDICAÇÃO DA REDE REFERENCIADA, O
CUSTEIO SE DARÁ POR REEMBOLSO PARCIAL, NOS
TERMOS DO CONTRATO- PRECEDENTES DESSA CORTE DE
JUSTIÇA – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
APELO PROVIDO EM PARTE.
Trata-se de recurso de apelação, interposto contra a sentença
de fls. 236/243, que, confirmando a tutela anteriormente deferida,
julgara procedente a demanda, determinando-se à requerida que libere
o tratamento multidisciplinar junto à clínica indicada pelo autor, sem
limite do número de sessões, pelo tempo e quantidade prescritas até a

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alta definitiva. O procedimento deverá ser preservado até o final do
tratamento. Sucumbência carreada à vencida, fixando-se honorários
advocatícios sucumbenciais em 20% do valor da causa.
Insurge-se a SANTA CASA, argumentando que o procedimento
não encontra amparo legal (não previsto no rol da ANS), inexistindo,
obrigação em custeá-lo, conforme orientação do CNJ, através de seus
enunciados; não há comprovação de que a técnica solicitada é mais
eficaz que a técnica convencional de psicologia, terapia ocupacional,
fonoaudiologia e fisioterapia, notadamente em razão da idade do autor
(10
anos);
ele
não
demonstrou
ineficácia
desses
tratamentos
convencionais; o NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário) do
estado de São Paulo, Paraná e Minas gerais, bem como, o Conselho
Nacional de Justiça, concluíram que não há evidência científica de
superioridade do método ABA sobre os métodos convencionais; em
nenhum momento, o apelado indicou clínica específica para realização
do tratamento, solicitando, tão somente, que se desse cobertura à
terapia; logo, pode ser realizado em clínica credenciada.
Requer, a improcedência da demanda, ou, subsidiariamente,
pleiteia que seja limitado o número de sessões, uma vez que é
inadmissível o custeio ad eternum do tratamento pelo método solicitado
(sic) (fl. 276).
Recurso bem processado, respondido e sem oposição ao seu
julgamento virtual.
Em Parecer, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo não
provimento do apelo (fls. 390/397).
É o relatório.
O apelo merece parcial provimento.
Extrai-se do relatório do médico, que o apelado “apresenta
diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, com déficits persistentes
na comunicação social e interação social, na reciprocidade sócio
emocional e nos comportamentos de comunicação verbais e não

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verbais, dificuldade no desenvolvimento, manutenção e compreensão
dos relacionamentos e padrões repetitivos de comportamentos,
interesses
e
atividades,
como
movimentos
motores
ou
falas
estereotipadas, inflexibilidade a mudanças de rotina e alterações
comportamentais.”
Mais à frente, o psiquiatra que o atende, conclui que “a
necessidade dessa intervenção intensiva e o mais precoce possível
ajudará o paciente a desenvolver repertórios comportamentais que
ainda estão em atraso no seu desenvolvimento, tanto ligados a
comunicação social, interação e cognição, domínio pedagógico,
habilidades sociais, habilidades verbais, melhora de padrões de
comportamentos repetitivos e ritualizados e inflexibilidade e rigidez com
relação a mudanças, que levam a prejuízos funcionais em diferentes
domínios.
Com efeito, ante a prescrição do médico psiquiatra, a apelante
deve fornecer o serviço sem parcimônia, pois, se a operadora de plano
de saúde dispõe em favor do consumidor a cobertura da doença que lhe
acomete, não pode limitar seu tratamento (medicamentos, exames,
cirurgias e terapias), os quais são necessários para escorreita e precisa
terapêutica, principalmente quando o médico atesta ser imprescindível
para o êxito do tratamento, bem como, para a preservação da saúde
mental e física do autor, pouco importando, sua idade.
E nem se cogite que tal tratamento, por não integrar o rol de
tratamentos obrigatórios da ANS, estaria excluído da cobertura, pois
esse rol não é taxativo.
Nesse sentido, caminha o entendimento do Superior Tribunal
de Justiça:
“O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão
sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a
respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO

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MENEZES DIREITO; julgado em 15/03/2007)”.
“O fato de o tratamento indicado pelo médico assistente não
estar previsto no rol de tratamentos da ANS, não exclui os planos de
saúde da obrigatoriedade de custeá-los, pois não se trata de rol
taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j.
05/08/2014)”.
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão
cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado
pelo paciente. (AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO,
QUARTA
TURMA,
julgado
em
20/08/2013,
DJe
28/08/2013)”.
Ainda nesse âmbito, registre-se a Súmula 102 desse Egrégio
Tribunal de Justiça: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Por último, havendo instrução normativa do NAT-JUS (Núcleo de
Apoio Técnico do Poder Judiciário), é preciso, antes de se decidir por sua
eventual aplicação, analisar o caso concreto, sendo cediço que a
normativa não tem aplicação vinculante, mas sim, natureza informativa
e norteadora de apreciação judicial.
Nesse âmbito, cabe lembrar, de qualquer forma, que a
prescrição médica veio do departamento de Psiquiatria da UNICAMP,
universidade de ponta, reconhecida por sua excelência no campo de
pesquisas relacionadas à área médica. Logo, há probabilidade de
melhora do quadro clínico de consumidor portador de doença grave,
sendo que a negativa no fornecimento do tratamento agravará ainda
mais a saúde do segurado.
E, ao contrário do quanto defende a operadora de plano de

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saúde,
o
médico
consignou
que
o
método
de
intervenção
comportamental ABA tem sua eficácia reconhecida internacionalmente,
a qual fora baseada em pesquisa científica, cujas fontes estão indicadas
no relatório de fl. 38. (grifei).
Ora, não pode, o plano de saúde, escolher ou limitar as
indicações médicas, eivando de nulidade a cláusula que assim
estabelece (art. 51, inciso IV, do CDC).1 Bem por isso, não cabe à
apelante,
repita-se,
indicar
quais
tratamentos
ou
exames
são
apropriados ao combate da patologia que acomete o segurado, e nem
mesmo limitar o número de sessões, mas somente ao médico, sob cuja
responsabilidade está o diagnóstico e a profilaxia.
Nesse sentido caminha o entendimento dessa Colenda
Câmara, transcrevendo-se, a propósito, recentes julgados a respeito da
matéria.
Confira-se:
APELAÇÕES
CÍVEIS

PLANO
DE
SAÚDE

Segurado
diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista
Negativa de
cobertura de determinadas terapias prescritas ao autor sob o
argumento de que há expressa exclusão contratual por não estar
incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS Abusividade A
ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o
consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do
órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos Inteligência da
Súmula no 102 do E. TJSP Tratamentos que deverão ser realizados e
custeados, integralmente, em estabelecimento fora da rede credenciada
contratada até que a seguradora indique estabelecimento credenciado
apto a realizar os procedimentos prescritos ao autor, e, caso haja rede
credenciada o reembolso deve ser de acordo com os ditames constantes
1 STJ, AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Min. MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA,
julgado em 28/11/2017.

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do contrato. Inadmissibilidade, outrossim, de limitação ao número de
sessões cobertas Desnecessária extração de cópias dos autos para
envio a OAB e MP Sentença reformada em parte Provido em parte o
apelo do autor e desprovido o recurso da ré. (Apelação Cível
1021344-21.2017.8.26.0003; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES;
Órgão Julgador: Julgamento em 19/07/2019);
Ação de obrigação de fazer Plano de saúde Sentença de
procedência Insurgência da requerida Aplicação do Código de Defesa
do Consumidor aos contratos administrados por entidade de autogestão
Impossibilidade
Entidades que possuem peculiaridades que
justificam a não aplicação das normas consumeristas Inteligência da
Súmula 608 do STJ Autor portador de atraso no desenvolvimento,
classificada com CID F89 Procedimentos multidisciplinares indicados
pelo médico assistente
Recusa quanto ao fornecimento dos
tratamentos
prescritos
que
ferem
as
normas
consumeristas

Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência
da prescrição feita pelo médico assistente Aplicação da Súmula 102
desta Corte de Justiça Prevalência do princípio ao acesso à saúde
Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso. (Apelação Cível
1000996-31.2018.8.26.0428; Relatora MARCIA DALLA DÉA BARONE;
Julgamento em 05/04/2019).
Com bem asseverado pelo Excelentíssimo Desembargador
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES, no bojo de julgado acima transcrito, ao
analisar a limitação das sessões a serem frequentadas pelo menor, “não
há se falar em limitação legalmente autorizada para as sessões de
terapia necessitadas tendentes ao restabelecimento da saúde do
consumidor, sob pena de violação da própria essência do contrato de
seguro saúde.
Afinal, sendo a função social do contrato a preservação da
vida e da saúde, vigorando o princípio da boa-fé objetiva, é claro que a

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intenção do consumidor é estar protegido no momento em que estiver
com sua saúde fragilizada. E é essa a promessa também que a
seguradora faz no momento da contratação. Assim, é cediço que o
seguro deve abarcar tratamentos mais modernos à medida que vão
surgindo, sob pena de sancionar o cliente que, desde jovem, contrata
um plano de saúde e cumpre pontualmente com todas as obrigações de
pagamento, mas se vê desprotegido num momento futuro.
É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas
limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de
tratamento, bem como a cobertura de algumas doenças, entretanto,
não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas doenças cobertas
pelo plano, sendo vedada a meia-cobertura.”
Logo, conquanto seja válida a redução do número de sessões
terapêuticas fixada pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, “tal limitação deve ser considerada apenas como cobertura
obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano
de saúde. A quantidade de consultas que ultrapassar as balizas de
custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora
quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por
analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em
clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do
beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o,
VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 387/2015).
No entanto, o regime de coparticipação não tem aplicação no
caso em apreço, seja porque não houve pedido da SANTA CASA nesse
sentido, ou porque inexiste previsão contratual a respeito. Decidir em
contrário acarretaria reformatio in pejus.
Logo, as sessões serão patrocinadas até a alta definitiva.
Por último, entendo que o tratamento deve se dar em rede

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referenciada, desde que seja nos estritos termos médicos. Inexistindo o
serviço a ser fornecido, a SANTA CASA deve custear integralmente o
tratamento efetuado junto à clínica que o menor frequenta (fl. 28),
sendo de bom alvitre registrar, nesse sentido, que a apelante não
indicou qualquer estabelecimento credenciado, mormente, porque se
defendera aduzindo que não há previsão de cobertura para a terapia
ABA. Optando o segurado pela rede particular quando houver lhe sido
disponibilizado rede referenciada, os reembolsos serão feitos nos limites
do contrato.
Ante o exposto, por meu voto, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo, nos termos da fundamentação, para determinar que o
tratamento seja realizado em estabelecimento credenciado nos exatos
termos prescritos pelo médico. Inexistindo rede referenciada, será feita
em rede livre escolha, custeando-se diretamente o tratamento.
Existindo clínica credenciada e que realize o tratamento como prescrito
pelo médico, mas, optando o segurado pela clínica particular, o
reembolso será feito nos limites do contrato.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica