Tribunal: TJSP
Processo: 1104482-12.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alexandre Marcondes
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-03
Data de publicação: 2020-12-03

Ementa:
SEGURO SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. Sentença de improcedência. Irresignação dos autores. Rejeição da preliminar de cerceamento de direito. Ônus da comprovação da idoneidade dos reajustes impugnados que era das rés. Empresas que, entretanto, pleitearam o julgamento antecipado do processo. Mérito. Reajustes por aumento da sinistralidade (ou por variação

Ementa:
SEGURO SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. Sentença de improcedência. Irresignação dos autores. Rejeição da preliminar de cerceamento de direito. Ônus da comprovação da idoneidade dos reajustes impugnados que era das rés. Empresas que, entretanto, pleitearam o julgamento antecipado do processo. Mérito. Reajustes por aumento da sinistralidade (ou por variação dos custos médico e hospitalares) que não são, por si só, abusivos ou ilegais, mas dependem de justificação idônea, fundada em cálculos atuariais claros e precisos. Rés que não justificaram a contento os reajustes praticados. Inadmissibilidade, porém, do simples expurgo dos reajustes ou da imediata adoção dos aprovados pela ANS para os contratos familiares e/ou individuais. Necessidade de apuração dos percentuais de reajuste necessários para a recomposição do equilíbrio contratual mediante cálculos atuariais em sede de liquidação de sentença. Precedentes. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000994488
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1104482-12.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
MARISA NITTOLO COSTA e PAULO THEOTONIO COSTA, são apelados SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A e QUALICORP
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A.
ACORDAM, em 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao
recurso. V. U. Sustentou oralmente o advogado Dr. Gabriel Paschoal Molina.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
PAULO ALCIDES (Presidente) E ANA MARIA BALDY.
São Paulo, 3 de dezembro de 2020.
ALEXANDRE MARCONDES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL No 1104482-12.2019.8.26.0100 SÃO PAULO VOTO No 20604 - 2/9
6a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1104482-12.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (21a Vara Cível Central)
Apelantes: Marisa Nittolo Costa e Paulo Theotonio Costa
Apeladas: Sul América Companhia de Seguro Saúde e Qualicorp
Administradora de Benefícios S/A
Juíza sentenciante: Maria Carolina de Mattos Bertoldo
Voto no 20.604
SEGURO SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C.C.
INDENIZAÇÃO
POR
DANOS MATERIAIS.
Sentença de improcedência. Irresignação dos autores.
Rejeição da preliminar de cerceamento de direito. Ônus
da comprovação da idoneidade dos reajustes impugnados
que era das rés. Empresas que, entretanto, pleitearam o
julgamento antecipado do processo. Mérito. Reajustes por
aumento da sinistralidade (ou por variação dos custos
médico e hospitalares) que não são, por si só, abusivos ou
ilegais, mas dependem de justificação idônea, fundada em
cálculos atuariais claros e precisos. Rés que não
justificaram
a
contento
os
reajustes
praticados.
Inadmissibilidade, porém, do simples expurgo dos
reajustes ou da imediata adoção dos aprovados pela ANS
para os contratos familiares e/ou individuais. Necessidade
de apuração dos percentuais de reajuste necessários para
a recomposição do equilíbrio contratual mediante
cálculos atuariais em sede de liquidação de sentença.
Precedentes. Sentença reformada. Recurso parcialmente
provido.
A r. sentença de fls. 394/402, de relatório
adotado, julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada
com indenização por danos materiais movida por Marisa Nittolo Costa
e Paulo Theotonio Costa em face de Sul América Companhia de

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Seguro Saúde e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A,
condenando os autores ao pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.
Recorrem
os
autores,
alegando,
preliminarmente, cerceamento de direito em razão do julgamento
antecipado do processo, que ignorou o pedido para que as rés
apresentassem os documentos necessários para a demonstração da
regularidade dos reajustes aplicados ao contrato de seguro saúde.
Quanto ao mérito, insistem que os reajustes anuais impugnados são
abusivos, notadamente por violar o direito à informação e o dever de
transparência instituídos pelo Código de Defesa do Consumidor.
Ressaltam o excesso dos reajustes, unilaterais e genéricos, que não
obedecem aos ditames da ANS e, ainda, carecem de comprovação.
Pedem a reforma da sentença para que a ação seja julgada procedente,
com a consequente declaração de nulidade das cláusulas que permitem
o reajuste anual (VCMH/sinistralidade), substituindo os percentuais
pelos aprovados pela ANS desde 2013 e condenando as rés a restituírem
os valores pagos a maior (fls. 409/420).
Contrarrazões a fls. 427/444.
Há oposição dos autores ao julgamento virtual
(fl. 491).
É o relatório.

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O recurso deve ser parcialmente provido.
Os autores são beneficiários de seguro saúde
coletivo da corré Sul América, tendo ajuizado esta ação para expurgar
os reajustes anuais (por sinistralidade e variação dos custos médico e
hospitalares) incidentes sobre o respectivo contrato a partir de 2013
(com a declaração da nulidade das cláusulas que os autorizaram e a
consequente repetição dos valores pagos a maior no triênio anterior ao
ajuizamento), afirmando serem eles abusivos, injustificados e destoantes
daqueles aprovados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar

ANS.
Ao contestar a ação, as rés afirmaram que os
reajustes incidentes sobre o contrato foram apenas por variação dos
custos médicos e hospitalares (ou financeiro anual) e sustentaram sua
legalidade, em especial pelo atendimento às normas pertinentes aos
contratos de natureza coletiva e pelo correto embasamento em cálculos
atuariais (fls. 294/307).
A ação foi julgada improcedente de forma
antecipada, concluindo a MM. Juíza de Direito a quo pela legalidade
dos reajustes impugnados, dado que destinados à manutenção do
equilíbrio contratual (fls. 394/402).
Entretanto,
embora
respeitado
o
convencimento da Magistrada de primeiro grau, os elementos
constantes dos autos não induzem à improcedência da ação, mas sim à

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sua parcial procedência.
Rejeita-se, em primeiro lugar, a preliminar de
cerceamento de direito. Isso porque, como se verá a seguir, o ônus da
comprovação da idoneidade dos reajustes impugnados na ação era das
rés,
sendo
delas,
consequentemente,
eventual
interesse
no
prosseguimento da instrução processual.
Feita essa ressalva, é bem verdade que os
reajustes por aumento de sinistralidade (ou por variação dos custos
médico e hospitalares) não são, por si só, abusivos ou ilegais. Neste
sentido o C. Superior Tribunal de Justiça já assentou o entendimento de
que “É possível o aumento da mensalidade do seguro coletivo por
variação de custos ou aumento na sinistralidade” (AgInt no AREsp
no 1.116.850/SP, 4a Turma, Rel. Min. Lázaro Guimarães, j. 21/08/2018).
Na mesma linha: “AGRAVO INTERNO.
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 1.022 DO CPC/2015.
VIOLAÇÃO.
NÃO
OCORRÊNCIA.
PLANO
DE
SAÚDE.
CONTRATO COLETIVO. REAJUSTE. ABUSIVIDADE. NÃO
CONFIGURAÇÃO.
REVISÃO
DO
JULGADO.
IMPOSSIBILIDADE.
REEXAME
CONTRATUAL
E
FÁTICOPROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO
STJ. 1. O acórdão recorrido analisou todas as questões necessárias
ao deslinde da controvérsia, não se configurando ausência de
fundamentação na prestação jurisdicional. 2. 'É possível o reajuste
de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro

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ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa
contratante, seja por variação de custos ou por aumento de
sinistralidade' (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado
em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015). 3. A Corte estadual, com base nos
fatos, provas e conteúdo contratual dos autos, concluiu pela não
abusividade do reajuste e a revisão da conclusão adotada esbarra
no óbice das Súmulas 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega
provimento” (STJ, AgInt no AREsp 1235307/SP, 4a Turma, Rel. Min.
Maria Isabel Gallotti, j. 26/03/2019).
Todavia, ainda que não seja o caso de declarar
a nulidade da cláusula que autoriza os reajustes, a confirmação da
validade dos percentuais aplicados ao contrato sub judice depende de
justificação idônea, fundada em cálculos atuariais claros e precisos.
Esse entendimento tem sido reiteradamente
adotado por esta C. 6a Câmara de Direito Privado em casos similares:
“PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo
por adesão Reajuste anual que, em princípio, não
precisa observar os índices autorizados pela ANS
Necessidade, no entanto, de comprovação de que o
aumento foi necessário para restabelecer o equilíbrio
econômico financeiro do contrato, em razão de
aumento de sinistralidade Comprovação que não foi
realizada Reajustes corretamente afastados Hipótese,
no entanto, em que deve haver apuração do percentual
adequado, na fase de cumprimento de sentença, por
meio de cálculos atuariais - Restituição dos valores
pagos a maior, de forma simples, observada a
prescrição trienal Recurso parcialmente provido”
(Apelação Cível no 1061569-15.2019.8.26.0100, 6a

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Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Marcus Vinicius
Rios Gonçalves, j. 18/08/2020).
“Apelação cível. Plano de saúde coletivo
por adesão. Ação declaratória de nulidade de cláusula
contratual cumulada com pedidos de reconhecimento
de abusividade de reajuste (financeiro anual/por
sinistralidade) e restituição de valores. Sentença de
procedência, determinando a substituição dos índices
impugnados pelos percentuais autorizados pela ANS.
Inconformismo das corrés. (...) Previsão contratual de
reajustes anual e por sinistralidade que, por si só, não é
abusiva, não havendo que se falar, portanto, em
declaração de nulidade das cláusulas correspondentes.
Índice de reajuste anual. Plano coletivo por adesão.
Inaplicabilidade, a priori, dos índices fixados pela
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar aos
planos coletivos empresariais. Orientação da própria
agência reguladora nesse sentido. (...) Índice de
reajuste por sinistralidade. Inexistência de qualquer
base atuarial idônea para justificar o reajuste. Ausência
de atendimento ao direito básico de informação
adequada e clara ao consumidor. Artigo 6o, III do
Código de Defesa do Consumidor. Abusividade do
índice aplicado. Caracterização. Recursos providos em
parte para julgar parcialmente procedente o pedido
inicial, declarando a abusividade apenas dos índices de
reajuste anual e por sinistralidade aplicados em 2016,
com a observação de que referidos índices tenham
apuração de percentual adequado e razoável por
cálculo contábil em fase de liquidação de sentença”
(Apelação Cível no 1020897-63.2016.8.26.0554, 6a
Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rodolfo
Pellizari, j. 11/08/2020).
Assim também se posicionou a jurisprudência
do C. Superior Tribunal de Justiça: “Não obstante ser idôneo o
reajuste de mensalidade do contrato de plano de saúde coletivo, é
assegurada a verificação de abuso do reajuste caso a caso” (AgInt
no AREsp 1296459/SP, 4a Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j.
23/10/2018). Em linha semelhante: AgInt no AREsp 1283521/SP, 4a

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Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 21/08/2018.
No caso em exame, as rés se limitaram a
defender a possibilidade genérica de incidência dos reajustes, afirmando
ter obedecido aos ditames pertinentes da Agência Nacional de Saúde
Suplementar, mas não apresentaram documentos suficientes para
justificar os percentuais efetivamente aplicados ao contrato.
Em sentido contrário, as rés forneceram
apenas um relatório do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar -
IESS, que além de nada dizer sobre o contrato em análise, foi produzido
unilateralmente (fls. 331/348). E ao serem intimadas a especificar suas
provas (fls. 370/371), a corrés abriram mão da instrução e pediram o
julgamento antecipado do processo, apresentando as comunicações de
reajuste enviadas aos clientes (fls. 374/389).
De toda forma, e daí o parcial provimento
deste recurso, é inadmissível simplesmente expurgar os percentuais de
reajuste impugnados, aplicando em substituição aqueles aprovados pela
ANS para os contratos familiares e/ou individuais, consoante pacífica
jurisprudência
desta
C.
Câmara:
Apelação
Cível
no
1012377-71.2014.8.26.0009, Rel. Des. Rodolfo Pellizari, j. 16/07/2020;
Apelação Cível no 1002448-28.2019.8.26.0562, Rel. Des. Ana Maria
Baldy, j. 06/07/2020; e Apelação Cível no 1071552-09.2017.8.26.0100,
Rel. Des. Costa Netto, j. 02/06/2020.
A solução, destarte, é determinar que sejam

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apurados em liquidação, mediante cálculos atuariais, os percentuais de
aumento de sinistralidade e de variação de custos médicos e hospitalares
para recompor o reequilíbrio contratual a partir de 2013. Em acréscimo,
ficam as rés condenadas a restituir os valores eventualmente pagos a
maior pelos autores no triênio anterior ao ajuizamento da ação, com
correção monetária desde cada desembolso e acrescidos de juros
moratórios de 1% ao mês contados a partir da citação.
Finalmente, como consequência do resultado
deste julgamento, ficam invertidos os ônus sucumbenciais, condenando-
se as rés ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios de 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.
Ante
o
exposto,
DOU
PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso.

ALEXANDRE MARCONDES

Relator