Tribunal: TJSP
Processo: 1086563-10.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Rubens Queiroz Gomes
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-26
Data de publicação: 2020-05-26

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer e obrigação de pagar c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação de tutela. Plano de Saúde. Sentença de procedência. Recusa de cobertura de procedimentos realizados durante internação. Alegação de exclusão contratual e ausência de diretriz de utilização pela ANS. Contrato que prevê o tratamento da enfermidade que padece o autor, não podendo sua

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer e obrigação de pagar c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação de tutela. Plano de Saúde. Sentença de procedência. Recusa de cobertura de procedimentos realizados durante internação. Alegação de exclusão contratual e ausência de diretriz de utilização pela ANS. Contrato que prevê o tratamento da enfermidade que padece o autor, não podendo sua aplicação ser restrita em desfavor do consumidor. Procedimento prescrito por médico responsável pelo tratamento. Abusividade de cláusula excludente (art. 51, IV, do CDC. Súmulas 96 e 102 deste TJSP). Não cabe à operadora do plano de saúde a discussão acerca da terapêutica mais indicada ao paciente. Encargo próprio do profissional da saúde que o acompanha. Aplicação do art. 47 CDC. E ante a abusiva negativa constatada, imperiosa a manutenção dos danos morais fixados. Valor de R$10.000,00 que se encontra em consonância com a jurisprudência desta Câmara em casos similares. Sentença mantida. Recursos a que se nega provimento.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000367404
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação
Cível no 1086563-10.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo,
em que é apelante/apelado MOISE ATTIE, é apelado/apelante SUL
AMÉRICA CIA. NACIONAL DE SEGUROS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir
a seguinte decisão: Negaram provimento aos recursos. V.U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores
LUIZ ANTONIO COSTA (Presidente) e MIGUEL BRANDI.
São Paulo, 26 de maio de 2020.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1086563-10.2019.8.26.0100 -Voto no 17414 M
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VOTO No 17414
APELAÇÃO CÍVEL No 1086563-10.2019.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO - 41a VARA CÍVEL
JUIZ(A) DE 1a INSTÂNCIA: REGIS DE CASTILHO BARBOSA FILHO
APELANTE/APELADO: MOISE ATTIE
APELADO/APELANTE: SUL AMÉRICA CIA. NACIONAL DE SEGUROS
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer e
obrigação de pagar c/c indenização por
danos morais com pedido de antecipação de
tutela. Plano de Saúde. Sentença de
procedência.
Recusa
de
cobertura
de
procedimentos
realizados
durante
internação.
Alegação
de
exclusão
contratual e ausência de diretriz de
utilização pela ANS. Contrato que prevê o
tratamento da enfermidade que padece o
autor, não podendo sua aplicação ser
restrita
em
desfavor
do
consumidor.
Procedimento
prescrito
por
médico
responsável pelo tratamento. Abusividade
de cláusula excludente (art. 51, IV, do
CDC. Súmulas 96 e 102 deste TJSP). Não
cabe à operadora do plano de saúde a
discussão
acerca
da terapêutica mais
indicada ao paciente. Encargo próprio do
profissional da saúde que o acompanha.
Aplicação do art. 47 CDC. E ante a
abusiva negativa constatada, imperiosa a
manutenção dos
danos morais fixados.
Valor de R$10.000,00 que se encontra em
consonância com a jurisprudência desta
Câmara
em
casos
similares.
Sentença
mantida.
Recursos
a
que
se
nega
provimento.
Trata-se de recursos de apelação contra a
respeitável sentença de fls. 348/353, cujo relatório é
adotado, que julgou procedente o pedido e extinguiu o
processo, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de
Processo Civil, para condenar a ré ao custeio dos exames,
medicamentos e despesas hospitalares do autor (fls. 116/118)
e
ao
pagamento
de
indenização
por
danos
morais,
na

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importância de R$ 10.000,00, a ser corrigida pela Tabela
Prática do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
desde a data do presente arbitramento e acrescida de juros
moratórios de 1% ao mês desde a data do evento danoso, ou
seja, o dia da ilícita negativa da autorização e custeio do
tratamento, confirmando a tutela provisória. E em razão da
sucumbência, consignou que arcará a ré com o pagamento das
custas e despesas processuais, assim como dos honorários
advocatícios, ora arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o
valor da condenação, com base no artigo 85, § 2o, do Código
de Processo Civil.
Inconformadas recorrem as partes.
O autor as fls. 357/376, pleiteando a
majoração
dos
danos
morais
fixados
e
dos
honorários
advocatícios.
E a ré as fls. 387/404, sustentando, em
síntese, que não houve falha na prestação do serviço, uma vez
que a negativa foi fundada na diretriz de utilização da
resolução normativa no 428/2017 da ANS; que inegável a
necessidade de observação das diretrizes de utilização da
ANS, uma vez que a agência reguladora é fundamental para
manter o equilíbrio da categoria, preservando tanto o
segurado, como as seguradoras; que inexistem danos morais na
hipótese, uma vez que cumpriu integralmente a legislação
aplicável e as condições gerais dispostas no contrato,
requerendo subsidiariamente a redução do valor fixado. Assim,
requer o provimento do recurso, para julgar a demanda
improcedente.
Os
recursos
foram
processados,
com

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contrarrazões as fls. 414/421 e 422/437.
É a síntese do necessário.
O contrato em questão deve ser examinado
à luz do Código de Defesa do Consumidor; da Lei no 9.656/98 e
das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal, que assim
definem:
“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica
de exames associados à enfermidade coberta
pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento”;
“Súmula
102:
Havendo
expressa
indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza
experimental
ou
por
não
estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
É fato incontroverso que o consumidor é
usuário do plano de saúde oferecido pela requerida e a recusa
de cobertura viola a boa-fé objetiva, sendo ilícita a recusa
à cobertura de procedimentos e medicamentos indicados pelo
médico que assistia o autor durante a internação, de acordo
com
os
relatórios
médicos
de
fls.
109/110,
onde
o
profissional salienta os motivos da indicação.
Ora, se o plano de saúde mantido pelo
autor dá cobertura ao tratamento da doença que o acomete, e
se os procedimentos indicados fazem parte do tratamento, a
negativa de cobertura é inadmissível, abusiva e ilícita,
consoante os art. 10, VII, da Lei no 9.656/98, e art. 51, IV,
do CDC.
Assim já decidiu este Egrégio Tribunal de

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Justiça:
Plano
de
saúde.
Negativa
de
cobertura.
Procedimento
cirúrgico
buco-maxilo-facial.
Rol de procedimentos da ANS que prevê somente
o mínimo obrigatório a ser coberto pelas
operadoras e, que, portanto, não é exaustivo.
Caráter
experimental
que
não
afasta
a
cobertura, já que o médico assistente é o
único responsável por escolher o tratamento
adequado. Incidência, ademais, do verbete n.
102 das Súmulas deste Tribunal de Justiça.
Precedentes. Honorários de advogado. Verba
elevada, nos termos do artigo 85, § 11, do
CPC. Recurso desprovido. (Relator(a): Araldo
Telles;
Apelação
no
1056114-74.2016.8.26.0100;
Data
do
julgamento: 06/06/2017).
PLANO DE SAÚDE. Recusa no fornecimento de
medicamento
prescrito
para
esclerose
múltipla.
Alegação
de
tratar-se
de
medicamento
que
não
consta
no
rol
dos
procedimentos obrigatórios instituídos pela
ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente
a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que
contraria
a
função
social
do
contrato
retirando da paciente a possibilidade do
tratamento necessitado. R. Sentença mantida.
Recurso improvido. (Relator(a): José Joaquim
dos
Santos;
Apelação
no
1033148-75.2016.8.26.0114;
Data
do
julgamento: 06/06/2017)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EXAME
PET-C ONCOLÓGICO. Ação de indenização por
dano material e moral. Sentença de parcial
procedência.
Apelam
as
partes.
Inovação
recursal da ré. Fundamentos não aventados em
contestação.
Recusa
de
cobertura
para
realização
do
exame
injustificada.
A
operadora não pode negar-se à cobertura de
procedimentos
indicados
pelo
médico
do
beneficiário
para
tratamento
de
doença
abrangida pelo contrato. Irrelevância da
previsão no Rol de Procedimentos da ANS.
Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do
Tribunal
de
Justiça
de
São
Paulo.
Precedentes. Danos morais. Conduta da ré que
foi
capaz
de
ofender
os
direitos
de
personalidade do autor. Recurso da ré
desprovido, na parte conhecida. Recurso do

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autor provido em parte. (Relator(a): Mary
Grün; Apelação no 0001826-86.2011.8.26.0451;
Data do julgamento: 05/06/2017)
Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula
469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de
cláusulas contratuais que decorre do próprio
sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e
art. 6o, V, do CDC). Relativização da 'pacta
sunt servanda'. Aplicabilidade da Lei no
9.656/98 aos contratos anteriores à sua
vigência e não adaptados. Reconhecimento.
Efeitos futuros da Lei nova que alcançam os
contratos
cativos
de
longa
duração.
Precedentes.
Tese
de
não
incidência
do
aludido diploma normativo afastada. Obrigação
de fazer. Contrato de assistência médica-
hospitalar. Segurado com quadro de artrose
intensa no joelho direito, incapacitante e
com limitação funcional. Prescrição médica
positiva à submissão a procedimento cirúrgico
(artroplastia total). Recusa da operadora de
saúde. Descabimento. Negativa de cobertura
que restringe obrigação inerente à natureza
do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC).
Exclusão
contratual
que
não
convalesce.
Impostura evidenciada. Conduta que implica na
concreta inutilidade do negócio protetivo.
Quebra do dever de lealdade. Interpretação
que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à
função social do contrato (arts. 421 e 422 do
Cód.
Civil).
Prescrição
médica
que
se
sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao
método
de
tratamento
mais
adequado
ao
diagnóstico do paciente (Súmula 102 desta C.
Corte de Justiça). Precedentes. Sentença
mantida.
Recurso
desprovido.
(Relator(a):
Rômolo
Russo;
Apelação
no
1105081-53.2016.8.26.0100;
Data
do
julgamento: 30/05/2017)
Ademais, não cabe à operadora de plano de
saúde a escolha do procedimento necessário ao sucesso do
tratamento, ao contrário, a recomendação é do médico que
assiste o beneficiário.
No
mais,
ante
a
abusiva
negativa
constatada,
imperiosa
é
manutenção
da
condenação
das
requeridas ao pagamento de indenização por danos morais.

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Observo por oportuno, que o valor da
indenização deve ser fixado em quantia suficiente à reparação
da dor sofrida pela vítima e, ao mesmo tempo, servir de
desestímulo ao causador do dano, a fim de que analise o seu
comportamento e não pratique mais a conduta lesiva, não
podendo ser exorbitante, capaz de servir para enriquecimento
sem causa da vítima e nem irrisório, a ponto de não servir de
função punitiva ao ofensor.
Assim, no presente caso, tem-se que a
quantia de R$ 10.000,00, se mostra suficiente para reparar o
dano em questão, bem como está em consonância com a
jurisprudência desta Câmara em casos semelhantes, conforme
segue:
Plano de saúde Autor portador de hérnia de
disco extrusa
Indicação de procedimento
cirúrgico denominado "rizotomia percutânea
por radiofrequência"
Recusa do plano de
saúde por ausência de previsão no rol da ANS
Descabimento
Obrigação contratual

Tratamento
à
enfermidade
que
deve
ser
indicado pelo médico Reembolso das despesas
limitado ao que o plano de saúde pagaria para
hospital e profissional credenciados Danos
morais configurados
Quantum indenizatório
fixado
em
R$
10.000,00

Honorários
contratuais
que
comportam
restituição

Sentença modificada Recurso provido. (TJSP;
Apelação 1025546-89.2014.8.26.0506; Relator
(a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7a
Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão
Preto - 9a Vara Cível; Data do Julgamento:
21/07/2017; Data de Registro: 21/07/2017)
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA
COM DANO MORAL Cobertura de tratamento de
Rizotomia Percutânea por qualquer método,
prescrito
à
autora

Procedência

Inconformismo da ré
Alegação de decisão
ultra petita - Fixação do valor indenizatório

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em quantum superior ao pleiteado na inicial -
Valor da causa que no caso é estimativo e não
vincula
o
juiz

Preliminar
rejeitada.
NEGATIVA DE TRATAMENTO - Tratamento inserido
no rol da ANS a partir da Resolução no
338/2013 - Operadora de plano de saúde que
negou o tratamento, sob o fundamento de que
não foram preenchidos os requisitos das
Diretrizes de Utilização - DUT, previstas no
Anexo II, da Resolução no 338/2013 da ANS,
estando excluído, portanto, da cobertura
obrigatória
Alegação de que a autora já
havia
realizado
procedimento
no
mesmo
seguimento da coluna, o que inviabilizaria a
autorização

Tese
não
comprovada
e
expressamente
refutada
pela
autora
-
Aplicação da Súmula no 102 deste Tribunal
sobre o rol de procedimentos emitido por essa
Agência,aos casos concretos, e também para as
disposições de seus Anexos, incluindo as DUT
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL Configuração
Condenação excessiva Redução do valor da
indenização
de
R$
400.000,00
para
R$
10.000,00

Valor
compatível
com
a
jurisprudência dessa Câmara. LITIGÂNCIA DE MÁ-
FÉ
Argumentos da apelante que não se
enquadram na hipótese do inciso II do art. 17
do
CPC

Condenação
às
respectivas
penalidades que deve ser afastada
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.
(TJSP;
Apelação
1126762-50.2014.8.26.0100;
Relator
(a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7a Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 44a
Vara Cível; Data do Julgamento: 18/05/2016;
Data de Registro: 16/06/2016)
Posto
isto,
nega-se
provimento
aos
recursos de apelação interpostos. Tendo em conta o disposto
no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, os honorários
sucumbenciais recursais devidos ao patrono da parte autora
ficam majorados para o importe de 20% do valor da condenação,
fixando-se honorários em favor do advogado da ré em R$800,00.
Alerto às partes que, em caso de oposição
de embargos de declaração, poderá ser observado o disposto no
artigo 1.026, §§ 2o a 4o, do Código de Processo Civil,
inclusive
nas
hipóteses
em
que
se
pretenda
o
mero

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Apelação Cível no 1086563-10.2019.8.26.0100 -Voto no 17414 M
9
prequestionamento, uma vez que este está implícito na solução
dada pelo Tribunal de origem.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
Relator
Assinatura Eletrônica