Tribunal: TJSP
Processo: 1003756-21.2019.8.26.0006
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Moreira Viegas
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Internação em clínica psiquiátrica - Regime envolvendo coparticipação nos custos que deve sobressair - Equilíbrio na relação negocial se apresenta adequado – A seguradora está obrigada a pagar as despesas correspondentes aos primeiros 30 dias de internação, sendo que a partir de então os valores serão rateados com a segurada - Matéria em exame é diversa daquela tratada nas

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Internação em clínica psiquiátrica - Regime envolvendo coparticipação nos custos que deve sobressair - Equilíbrio na relação negocial se apresenta adequado – A seguradora está obrigada a pagar as despesas correspondentes aos primeiros 30 dias de internação, sendo que a partir de então os valores serão rateados com a segurada - Matéria em exame é diversa daquela tratada nas Súmulas 92 deste Tribunal de Justiça e 302 do STJ – Sentença reformada, para julgar o pedido improcedente– Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000066732
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003756-21.2019.8.26.0006, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelado RICARDO BEZERRA DE CARVALHO.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JAMES
SIANO (Presidente sem voto), FERNANDA GOMES CAMACHO E JAIR DE
SOUZA.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
MOREIRA VIEGAS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003756-21.2019.8.26.0006
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Apelação Cível:
1003756-21.2019.8.26.0006
Comarca:
São Paulo
Apelante:
BRADESCO SAÚDE S/A
Apelado:
RICARDO BEZERRA DE CARVALHO
PLANO DE SAÚDE - Internação em clínica psiquiátrica -
Regime envolvendo coparticipação nos custos que deve
sobressair - Equilíbrio na relação negocial se apresenta
adequado A seguradora está obrigada a pagar as despesas
correspondentes aos primeiros 30 dias de internação, sendo
que a partir de então os valores serão rateados com a
segurada - Matéria em exame é diversa daquela tratada nas
Súmulas 92 deste Tribunal de Justiça e 302 do STJ

Sentença reformada, para julgar o pedido improcedente
Recurso provido.
VOTO No 27746
Ação cominatória cumulada com pedido de
perdas e danos julgada parcialmente procedente pela r. sentença de fls.
166/172, cujo relatório se adota.
Apela a ré (fls. 179/192). Aduz que o reembolso
deve obedecer à limitações contratuais. Alega que não pode ser compelida
a arcar com o custeio de procedimentos expressamente excluídos da
cobertura contratual. Sustenta que a condenação que lhe foi imposta é
genérica, uma vez que não impôs qualquer limitação no tempo.
Recurso
processado,
com
resposta
(fls.
198/200).
É o relatório.
A sentença merece reforma.

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O Superior Tribunal de Justiça já afirmou que “é abusiva a cláusula que
limita no tempo a internação do segurado, o qual prorroga a sua presença
em unidade de tratamento intensivo ou é novamente internado em
decorrência do mesmo fato médico, fruto de complicações da doença,
coberto pelo plano de saúde. O consumidor não é senhor do prazo de sua
recuperação, como é curial, depende de muitos fatores, que nem mesmo os
médicos são capazes de controlar. Se a enfermidade está coberta pelo
seguro, não é possível, sob pena de grave abuso, impor ao segurado que
se retire da unidade de tratamento intensivo, com o risco severo de morte,
porque está fora do limite temporal estabelecido em uma determinada
cláusula. Não pode a estipulação contratual ofender o princípio da
razoabilidade, e se o faz, comete abusividade vedada pelo art. 51, IV, do
Código de Defesa do Consumidor. Anote-se que a regra protetiva,
expressamente, refere-se a uma desvantagem exagerada do consumidor e,
ainda, a obrigações incompatíveis com a boa-fé e equidade" (REsp.
158.728-RJ, rel. Min. Menezes Direito, j. 16.03/1999).
Aliás, tal questão encontra-se pacificada pela
Súmula 302, do referido Tribunal:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de
saúde que limita no tempo a internação do
segurado”.
No mesmo sentido, a jurisprudência dessa Corte
Estadual. Confira-se:
“PLANO DE SAÚDE. Dependente químico.
Limitação
temporal
de
internação.
Inadmissibilidade. Aplicação da súmula 302 do
STJ. Escolha da clínica fora da rede referenciada
e da abrangência territorial. Tese recursal

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afastada. RECURSOS IMPROVIDOS” (Apelação
no 0201574-56.2009.8.26.0100, 2a Câmara de
Direito Privado, Rel. Des. José Joaquim dos
Santos, j. 29.05.2012).
“PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER
NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS
DE
INTERNAÇÃO
DE
PACIENTE
PSIQUIÁTRICO CONCEDIDA A ANTECIPAÇÃO
DE
TUTELA
PARA
DETERMINAR
A
ASSUNÇÃO
DESSES
CUSTOS
PELA
SEGURADORA
PACIENTE
DEPENDENTE
QUÍMICO DEBILITADO ESTADO DE SAÚDE
QUE NÃO RECOMENDA A MUDANÇA DE
CLÍNICA
DESCABIDA
A
LIMITAÇÃO
DO
TEMPO DE INTERNAÇÃO INTELIGÊNCIA DO
ART. 51, INC. IV, DO CDC, E DA SÚMULA 302
DO STJ RECURSO DESPROVIDO”(Agravo de
Instrumento no 0019655-41.2012.8.26.0000, 8a
Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Theodureto
Camargo, j. 21.03.2012).
Não é essa, no entanto, a hipótese dos autos.
Em que pesem as alegações do autor, não foi lhe negada cobertura de
atendimento psiquiátrico, mas apenas exigida sua coparticipação no
pagamento das despesas realizadas a partir do 30o (trigésimo) dia de
internação do tratamento psiquiátrico, tal qual previsto no contrato (cláusula
3.1.3.2).
Não se vislumbra abusividade ou ilegalidade na
cláusula que prevê a coparticipação do segurado no custeio das despesas
de internação. A Lei no 9.656/98 admite a possibilidade desse tipo de

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ajuste, desde que, como no caso, indicado com clareza.
Nesse sentido, vários são os julgados da Corte,
alguns de minha relatoria:
“Plano
de
assistência
médico-hospitalar.
Internação
psiquiátrica.
Desintoxicação
de
dependente
químico.
Alcoolismo.
Regime
envolvendo coparticipação nos custos deve
sobressair. Equilíbrio na relação negocial se
apresenta adequado. Apelante está obrigada a
pagar
as
despesas
correspondentes
aos
primeiros 30 dias de internação, sendo que a
partir de então os valores são 50% a cargo do
segurado e 50% sobre responsabilidade da
seguradora. Matéria em exame é diversa daquela
tratada nas Súmulas 92 deste Tribunal de Justiça
e 302 do STJ. Doença que atingiu o autor difere
das que têm origem nas vicissitudes da
existência ou do imponderável em relação à
pessoa. Apelo provido em parte”(Apelação no
0049107-56.2013.8.26.0002,
4a
Câmara
de
Direito Privado, Rel. Natan Zelinschi de Arruda, j.
27.11.2014)
PLANO DE SAÚDE Limitação de tempo de
internação Vedação Inteligência da Súmula 302
do STJ Coparticipação ou franquia Possibilidade
Mecanismo desenvolvido para limitar o risco e
proteger o cálculo atuarial - Danos morais não
configurados Sentença reformada - Recurso da
ré parcialmente provido; desprovido o do autor

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(Apelação no 1001378-49.2014.8.26.0077, 5a
Câmara de Direito Privado, Rel. Moreira Viegas,
j. 10.09.2014).
“Plano de saúde coletivo - possibilidade de
manter-se o funcionário aposentado e seus
dependentes no plano, cabendo a eles o
pagamento das mensalidades - precedentes -
cobrança de co-participação - admissibilidade -
reajuste
retroativo
das
mensalidades
-
abusividade reconhecida - Recurso provido, em
parte”(Apelação no 0423948-09.2009.8.26.0577,
5a Câmara de Direito Privado, Rel. Mathias
Coltro, j. 7.11.2012).
“PLANO DE SAÚDE. Limitação de tempo de
internação. Vedação. Inteligência da súmula 302
do
C.
STJ.
Co-participação
ou
franquia.
Possibilidade. Mecanismo desenvolvido para
limitar o risco e proteger o cálculo atuarial.
Possibilidade de custeio, pela operadora de
plano de saúde, de apenas 40% dos valores da
internação.
Ação
parcialmente
procedente.
Obrigatoriedade de custeio de 40% dos valores
gastos com a internação a partir da negativa.
Recurso parcialmente provido.” (Apelação no
0120764-26.2011.8.26.0100,
6a
Câmara
de
Direito Privado, Rel. Francisco Loureiro, j. em
26/07/2012).
“PLANO DE SAÚDE - Cobrança de participação -
Ausência de abusividade - Precedentes deste E.

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Tribunal
Expressa autorização da Lei no
9.656/98 e da Resolução CONSU no 8 - Cláusula
redigida de forma clara, a permitir a fácil
compreensão da forma de cálculo dos valores a
serem arcados pelo usuário - Aditivo contratual
de
exclusão
da
co-participação
aplicável
somente ao plano especial, do qual não faz parte
o autor - Regularidade da cobrança reconhecida -
Impossibilidade
de
condenação
da
ré
ao
pagamento de indenização por danos morais,
ante a ausência de prática de ato ilícito -
Sentença
reformada
-
DOS
RECURSOS,
PROVIDO O DA RÉ E NÃO PROVIDO O DO
AUTOR.
(Apelação
n°
0009074
06.2011.8.26.0451,
10a
Câmara
de
Direito
Privado,
Rel.
Des.
Elcio
Trujillo,
j.
em
10/09/2013).
“Plano de saúde Cláusula de coparticipação em
internação psiquiátrica Procedência em parte
Inconformismo Desacolhimento Inteligência do
art. 18, § 5o, da RN. n. 211/10, da ANS, e do art.
16, VIII, da Lei n. 9.656/98 Legalidade da
previsão de coparticipação - Precedentes deste
E. TJ Cláusula contratual que, por clara e
expressa,
deve
ser
observada
Ônus
sucumbenciais
bem
distribuídos
Sentença
mantida
Recurso
desprovido”(Apelação
n°
0032414-55.2012.8.26.0576,
9a
Câmara
de
Direito Privado, Rel. Des. Grava Brazil, j. em
02/07/2013, v.u.).

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Os planos de assistência à saúde privados são
contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência
médica que lhes é prestada através de planos privados, que são
administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja
através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de
franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas
próprias despesas.
A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da
Lei n. 9.656/98 é, portanto, válida para todo o tipo de despesa médica,
hospitalar e odontológica, desde que, como no caso, expressa e claramente
posta no contrato.
Desta forma, deve sobressair o efetivamente
contratado, que se encontra adequado em relação ao ordenamento jurídico
vigente.
Assim, merece reforma a r. sentença, julgando-
se o pedido totalmente improcedente. Em vista da inversão da
sucumbência, fica o autor condenado ao pagamento das custas e despesas
processuais, assim como honorários advocatícios ora fixados em R$
2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).
Ante o exposto, pelo meu voto, dou provimento
ao recurso, nos termos expostos.
JOÃO FRANCISCO MOREIRA VIEGAS
Relator