Tribunal: TJSP
Processo: 1017285-74.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
r ao tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Inteligência das Súmulas no 97 e 102 deste E. TJSP – Danos morais configurados e bem fixados - Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível 1017285-74.2019.8.26.0114; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 7a Vara Cível; Data do Julgamento: 31/03/2020; Data de Registro: 31/03/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

José Carlos Ferreira Alves

Comarca:

Campinas

Órgão julgador:

2a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

31/03/2020

Data de publicação:

31/03/2020

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - Ação julgada parcialmente procedente – Alegação de que a cirurgia é meramente estética por estar em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS – Inadmissibilidade - Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - Ação julgada parcialmente procedente – Alegação de que a cirurgia é meramente estética por estar em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS – Inadmissibilidade - Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Inteligência das Súmulas no 97 e 102 deste E. TJSP – Danos morais configurados e bem fixados - Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000227668
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1017285-74.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada
DAIANE AREDES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e ALVARO PASSOS.
São Paulo, 31 de março de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1017285-74.2019.8.26.0114
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: Daiane Aredes
Comarca: Campinas
MM. Juiz de 1a instância: Celso Alves de Resende
VOTO No 37502
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE - Ação
julgada parcialmente procedente
Alegação de que a
cirurgia é meramente estética por estar em desacordo com
as diretrizes do Rol da ANS Inadmissibilidade - Não pode
ser considerada meramente estética a cirurgia plástica
complementar ao tratamento de obesidade mórbida,
havendo indicação médica - Não socorre à seguradora a
alegação de que o procedimento está em desacordo com
as diretrizes do Rol da ANS - Inteligência das Súmulas no 97 e
102 deste E. TJSP
Danos morais configurados e bem
fixados - Recurso não provido.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela ré às fls.
234/254 contra a r. sentença de fls. 215/227, cujo relatório se adota,
que julgou parcialmente procedente a ação cominatória c/c
indenização por danos morais para determinar que, no prazo de 30
dias corridos, a contar da publicação da sentença, a requerida

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expeça autorização para a realização dos procedimentos cirúrgicos
de mamoplastia com prótese, dermolipectomia braquial, coxas e
púbis e para correção de abdome em avental, diástase dos retos-
abdominais e herniorrafia umbilical, preferencialmente em unidade
hospitalar pertencente à rede credenciada, sob pena de multa diária
de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00; condenando-a ainda, ao
pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.
Diante da sucumbência experimentada pela ré, a condenou ao
pagamento das custas e despesas processuais e arbitrou os
honorários respectivos em 20% sobre o valor da condenação.
2.
Irresignada, insurge-se a apelante, alegando, em síntese, que
os procedimentos de mastopexia com prótese só possui cobertura
contratual para casos de lesões traumáticas e tumores, estando em
desacordo com as diretrizes estabelecidas no Rol da ANS e a
correção de Lipodistrofia braquial, crural não possuem cobertura
contratual por não estar previsto no Rol da ANS, tratando-se de
procedimentos estéticos. Aponta, ademais, a ausência de danos
morais, pugnando, alternativamente, pela redução do quantum
arbitrado.
3.
Contrarrazões apresentadas às fls. 259/290.
FUNDAMENTO.
4.
O presente recurso não merece provimento.

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5.
Consigno, inicialmente, que as cirurgias das quais ora se fala
tratam-se de complementação à cirurgia bariátrica realizada pela
requerida, que culminou na perda de 55kg.
6.
Os procedimentos ora indicados pelo médico assistente (fls.
29/31)
da
autora
consistem
em
hermiorrafia
umbilical,
dermolipectomia abdominal, mastopexia mamária com prótese e
correção de lipodistrofia com lipoaspiração com enxerto glúteo,
diástase de retos abdominais, além de dermolipectomia de braços e
coxas, todas em virtude de flacidez extrema gerada após a perda de
peso.
7.
Além disso, entendo que a cirurgia plástica, quando não
realizada para fins estéticos, não é aquela que consta no rol taxativo
de restrições do art. 10o da Lei 9.656/98.
8.
Ademais, perfeitamente aplicável ao caso a súmula 97 do
Colendo Órgão Especial desta E. Corte, segundo a qual:
“Não pode ser considerada simplesmente estética a
cirurgia
plástica
complementar
de
tratamento
de
obesidade mórbida, havendo indicação médica.”
9.
Confiram-se precedentes em casos análogos, mencionados
em Acórdão Registrado sob o no 2012.0000553343, Rel. do Eminente
Desembargador Alexandre Lazzarini, 6a Câmara de Direito Privado:
“RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE
SAÚDE - PRELIMINAR - INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA

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IDENTIDADE FÍSICA DO JUIZ - NÃO VERIFICAÇÃO, NA
ESPÉCIE - MÉRITO - CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO
EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE SEGURADA À
CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E
COMPLEMENTAR
AO
TRATAMENTO
DA
OBESIDADE,
INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE
SAÚDE CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO
LEGAL - ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL
PROCEDIMENTO
-
AFASTAMENTO
-
NECESSIDADE
-
COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE -
PRESERVAÇÃO
DA
FINALIDADE
CONTRATUAL
NECESSIDADE RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.
(...)
II - Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida
coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes,
a seguradora deve arcar com todos os tratamentos
destinados à cura de tal patologia, o principal - cirurgia
bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os
subseqüentes ou conseqüentes - cirurgias destinas à
retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos
assentados, na hipótese dos autos, não possuem
natureza estética;
III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada
do avental abdominal, mamoplastia redutora e a
dermolipoctomia
braçal)
consiste
no
tratamento
indicado contra infecções e manifestações propensas a
ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o
que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela
parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias
possuem finalidade estética;
IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura

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das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial,
quando estas se revelarem necessárias ao pleno
restabelecimento do paciente segurado, acometido de
obesidade mórbida, doença expressamente acobertado
pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a
finalidade precípua de tais contratos;
V - Recurso Especial improvido.
(...) De fato, não se afigura possível classificar as
pretendidas cirurgias pela parte demandante como
sendo mero tratamento de rejuvenescimento ou de
emagrecimento com finalidade estética, expressamente
excluído pelo artigo 10 da Lei n 9.656/98.
Dessa forma, tem-se que, encontrando-se o tratamento
da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde
entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar
com todos os tratamentos destinados à cura de tal
patologia, o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se
fizer pertinente) - e os subsequentes ou conseqüentes -
cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido
epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos
autos, não possuem natureza estética. (REsp 1136475, Rel.
Min. Massami Yueda, 3a Turma, j. 04.03.2010, (destaquei).
10.
Importante ressaltar, por derradeiro, ser caso de inversão do
ônus da prova, tal qual bem salientado pelo i. magistrado singular,
por se tratar, incontroversamente, de relação de consumo,
entretanto, a seguradora, instada a se manifestar sobre as provas que
pretendia produzir, informou que não tinha interesse na produção de
outras provas, pugnado pelo julgamento antecipado do feito.
11.
No que tange à indenização a título de danos morais, embora

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em princípio a mera discussão sobre a cobertura ou não do contrato
não seja suficiente para caracterizar a obrigação de indenizar o
segurado por danos morais, esse dever pode surgir em momentos que
se configure o abuso de direito, caracterizando o pressuposto de
ilicitude ensejador da reparação civil aquiliana, a exemplo de casos
em que o contrato prevê a cobertura, mas ela é negada
administrativamente, ou quando o contrato colide frontalmente com
texto legal.
12.
Confira-se precedentes do STJ:
AGRAVOS REGIMENTAIS. PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE
DA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO DE
URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO
DO VALOR DA CONDENAÇÃO E DA VERBA HONORÁRIA.
DESCABIMENTO.
1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no
sentido de reconhecer a existência do dano moral nas
hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde,
em autorizar tratamento a que estivesse legal ou
contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja
necessário o reexame de provas.
2.- A fixação dos danos morais no patamar de R$ 5.000,00
(cinco mil reais), e honorários advocatícios de R$ 1.000,00
(um mil reais), cumprem, no presente caso, a função
pedagógico- punitiva de desestimular o ofensor a repetir
a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento
indevido.
3.- Agravos Regimentais improvidos.

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(STJ, AgRg no AREsp 46590/SP, 3a Turma, Rel. Min. Sidnei
Benetti, j. 18.10.2011)
CIVIL. RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL.
NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA SECURITÁRIA MÉDICA.
CABIMENTO.
1. Afigura-se a ocorrência de dano moral na hipótese de
a parte, já internada e prestes a ser operada -
naturalmente abalada pela notícia de que estava
acometida de câncer -, ser surpreendida pela notícia de
que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria
custeada pelo plano de saúde no qual depositava
confiança há quase 20 anos, sendo obrigada a emitir
cheque desprovido de fundos para garantir a realização
da intervenção médica. A toda a carga emocional que
antecede
uma
operação
somou-se
a
angústia
decorrente não apenas da incerteza quanto à própria
realização da cirurgia mas também acerca dos seus
desdobramentos, em especial a alta hospitalar, sua
recuperação e a continuidade do tratamento, tudo em
virtude de uma negativa de cobertura que, ao final, se
demonstrou injustificada, ilegal e abusiva.
2.
Conquanto
geralmente
nos
contratos
o
mero
inadimplemento não seja causa para ocorrência de
danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo
o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da
injusta recusa de cobertura securitária médica, na
medida em que a conduta agrava a situação de aflição
psicológica e de angústia no espírito do segurado, o
qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se
encontra em condição de dor, de abalo psicológico e
com a saúde debilitada.

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3. Recurso especial provido.
(STJ, REsp 1190880/RS, 3a Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi,
j. 19.5.2011) (grifei)
13.
Portanto, não merece acolhimento a tese da apelante, uma
vez que a afronta a entendimentos sumulados desta E. Corte restou
incontroversa nos autos, o que deveria ser de pleno conhecimento
da seguradora, posto que, ao atuar diretamente com a prestação de
serviços de plano de saúde, não lhe é dado infringir a lei ou a
entendimento
sumulado
nesse
sentido,
o
que
configura
incontroversamente, a prática de ato ilícito ensejador da obrigação
do pagamento de indenização a título de danos morais, diante da
injusta negativa de cobertura perpetrada, cujo valor, bem fixado
pelo i. magistrado singular, deve ser mantido tal qual lançado.
14.
Por derradeiro, dou por prequestionados os dispositivos
invocados e, tendo sido devidamente motivado o entendimento
esposado por esta C. 2a Câmara de Direito Privado, eventual acesso
às vias especial ou extraordinária não restará prejudicado.
15.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
presente recurso, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR