Tribunal: TJSP
Processo: 1004711-57.2019.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Indenização por Dano Moral
Órgão julgador: A.C.Mathias Coltro
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-03-02

Ementa:
Plano de Saúde – Obrigação de fazer e Indenizatória – Negativa de cobertura para tratamento oncológico de emergência – Abusividade manifesta – Reembolso de honorários médicos nos limites do contrato – Razoabilidade – Cirurgia de reconstrução da mama que não ostenta caráter emergencial – Restituição de valores – Inadmissibilidade – Autora que ainda estava cumprindo os prazos de carência –

Ementa:
Plano de Saúde – Obrigação de fazer e Indenizatória – Negativa de cobertura para tratamento oncológico de emergência – Abusividade manifesta – Reembolso de honorários médicos nos limites do contrato – Razoabilidade – Cirurgia de reconstrução da mama que não ostenta caráter emergencial – Restituição de valores – Inadmissibilidade – Autora que ainda estava cumprindo os prazos de carência – Danos morais configurados - Apelos parcialmente providos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000100429
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004711-57.2019.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante/apelada
ROSANA SORTINO COSTA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelada/apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Julgamento extendido, Artigo 942 do CPC. Por
maioria de votos, deram parcial provimento aos recursos, vencidos a relatora, que
declarou voto, e o 2o juiz que deram parcial provimento ao recurso da ré e negaram
provimento ao recurso da autora. O 3o juiz foi designado como relator do acórdão.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
MOREIRA VIEGAS (Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO, vencedor,
FERNANDA GOMES CAMACHO, vencida, JAIR DE SOUZA, ERICKSON
GAVAZZA MARQUES E J.L. MÔNACO DA SILVA.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020
A. C. MATHIAS COLTRO
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
5a Câmara – Seção de Direito Privado.
Apelação no 1004711-57.2019.8.26.0554 Voto no 41246
Comarca: Santo André (1a Vara Cível)
Apelante/Apelada: Rosana Sortino Costa
Apelada/apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A.
Natureza da ação: Indenização por dano moral
EMENTA: Plano de Saúde
Obrigação de fazer e
Indenizatória – Negativa de cobertura para tratamento
oncológico de emergência
Abusividade manifesta

Reembolso de honorários médicos nos limites do contrato
Razoabilidade Cirurgia de reconstrução da mama que
não ostenta caráter emergencial Restituição de valores
Inadmissibilidade Autora que ainda estava cumprindo os
prazos de carência Danos morais configurados - Apelos
parcialmente providos.
Nos termos do relatório da d. Relatora sorteada:
“Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada parcialmente
procedente pela r. sentença de fls. 147/150, cujo relatório fica adotado,
para condenar a ré ao ressarcimento de R$36.285,24, despendido com
despesas médico-hospitalares, a ser corrigido pela Tabela Prática do
Tribunal de Justiça desde cada desembolso e acrescido de juros de mora
de 1% ao mês desde a citação. Pela sucumbência recíproca, as partes
foram condenadas a arcar com custas e despesas processuais, na
proporção de 50% cada, bem como honorários advocatícios, fixados em
10% do valor da condenação em favor da autora e em 10% do proveito
econômico obtido (diferença entre o pleiteado e o devido) em favor da
ré, ressalvada a justiça gratuita em relação à autora.
Inconformadas, apelam as partes.
A autora alega, em síntese (fls. 164/175): 1) a apelante também deve ser
ressarcida das despesas relativas ao médico-cirurgião Dr. Toledo, no
total de R$13.000,00, cujos recibos, por um equívoco, não foram

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anexados com a inicial, inclusive porque a requerida não impugnou
especificamente tal questão na contestação; 2) é possível a juntada dos
documentos após a prolação da sentença, nos termos do artigo 435 do
Código de Processo Civil; 3) a apelante passou por situação de
preocupação e angústia em decorrência da recusa indevida do
tratamento e do exame necessário ao diagnóstico do câncer, o que gerou
danos morais. Requer a reforma da sentença, para que a demanda seja
julgada procedente, com a condenação da ré ao pagamento das verbas
de sucumbência.
A ré sustenta, em síntese (fls. 176/183): 1) a apelante não autorizou o
custeio da internação e do procedimento cirúrgico porque a autora
estava cumprindo período de carência, do qual sempre teve ciência; 2)
não restou comprovado que a situação era de urgência ou emergência,
inclusive porque a autora realizou consultas, exames e agendou os
procedimentos; 3) a apelada optou por realizar os procedimentos junto a
profissional e local não conveniados, portanto, o reembolso deve ocorrer
nos limites do contrato. Requer a reforma da sentença, para que a
demanda seja julgada improcedente.
A autora apresentou contrarrazões, refutando os argumentos da ré (fls.
194/204).
A autora requereu o benefício da tramitação prioritária (fls. 208).
Regularmente processados os recursos, com preparo a
apelação da ré (fls. 184/185) e sem preparo a apelação da autora, pois é
beneficiária da justiça gratuita (fls. 48).
É o relatório, ao qual se acresce o da sentença.
O apelo da demandante deve ser provido, em parte.

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De início e como corretamente afirmado pela i. Relatora
Sorteada:
“É incontroverso que a autora é beneficiária de plano de saúde operado
pela ré desde 01/05/2017 (fls. 20) e, nos dias 05/06/2017 e 24/08/2017,
foi submetida a cirurgias para tratamento de carcinoma invasivo de
mama esquerda, mas a cobertura foi negada pelo plano.
Ao que consta, na data de 05/06/2017, foi realizada cirurgia de
“quadrantectomia com esvaziamento axilar” (fls. 45/46) e, em
24/08/2017, foi realizada cirurgia de reconstrução da mama (fls. 47).
Divergem as partes quanto à obrigação da requerida de ressarcir os
valores despendidos pela autora, pois, segundo alega a ré, aquela estava
cumprindo prazo de carência. Divergem, ainda, quanto à configuração
de danos morais.
Trata-se de relação jurídica regida pelas normas do Código de Defesa
do Consumidor, de acordo com a Súmula no 608 do Superior Tribunal de
Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Desta forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor
da parte vulnerável, qual seja, o beneficiário, visando estabelecer o
equilíbrio do contrato.
Conforme definição do artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98,
configuram situações de emergência aquelas que “implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”.
Ademais, nos termos do artigo 12, inciso V, item “c”, da Lei 9.656/98, os
prazos de carência em casos de urgência e emergência não podem ser

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fixados em período superior a 24 horas.
No mesmo sentido dispõe a súmula 103 do Tribunal de Justiça de São
Paulo: “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência
e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência
que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
No presente caso, os relatórios médicos de fls. 45/46 indicam que a
autora foi internada em razão de carcinoma na mama esquerda e foi
submetida a cirurgia de retirada de mama. Desta forma, dada a
gravidade da doença, conclui-se que o tratamento era de emergência, no
que se refere à cirurgia de “quadrantectomia com esvaziamento axilar”.
Em casos semelhantes, já decidiu este E. Tribunal de Justiça:
“Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer (custeio de
cirurgia de mastectomia). Sentença de procedência. Inconformismo da
ré. Paciente com quadro de câncer de mama. Situação de urgência.
Negativa de cobertura sob o pretexto de que estava em curso prazo de
carência. Impossibilidade. É abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em
curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido
na Lei n. 9.656/98. Súmula no 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade.
Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio
Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo.
Caveat
venditor
[...]”
(Apelação
no
1029755-02.2017.8.26.0602,
Desembargador Relator: Rodolfo Pellizari, data de julgamento:
03/06/2019, 6a Câmara de Direito Privado TJSP).
“APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer cc
danos morais Pretensão de custeio de exames complementares, para
definição de tratamento, após diagnóstico de câncer de mama -
Vigência de prazo de carência contratual - Abusividade da negativa em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em
curso período de carência que não seja o prazo de vinte e quatro horas
estabelecido pela Lei no 9.656/98 - Inteligência da súmula no 103, deste
E. TJSP, e dos art. 12, V, “c”, e 35-C, da Lei no 9656/98 - Exames
requeridos em caráter de urgência - Constatação precoce do câncer que
é essencial, senão indispensável, à eficácia do tratamento - Requisito de
urgência atendido (...) Sentença de procedência mantida - NEGARAM
PROVIMENTO
AO
RECURSO”
(Apelação
no
1031945-78.2016.8.26.0114, Desembargador Relator: Alexandre Coelho,

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data de julgamento: 31/10/2017, 8a Câmara de Direito Privado TJSP).
Portanto, a negativa da ré foi abusiva, devendo ser mantida sua
condenação ao reembolso dos valores despendidos pela autora com a
cirurgia de “quadrantectomia com esvaziamento axilar”.
Com relação aos limites do reembolso, há provas de que o Hospital
IBCC integra a rede credenciada do plano de saúde (fls. 136), motivo
pelo qual deve haver o reembolso integral das despesas hospitalares (fls.
21/23 R$6.287,35).
Por outro lado, o reembolso dos honorários médicos (fls. 26/27
R$1.500,00 e R$3.000,00) deve ocorrer nos limites do contrato, uma vez
que os profissionais não são credenciados pelo plano.
Quanto à cirurgia de reconstrução da mama, realizada em
24/08/2017, tem natureza reparadora e não consta urgência no relatório
médico (fls. 47), motivo pelo qual não há que se falar em reembolso das
despesas, pois a autora estava cumprindo prazo de carência quando da
realização do procedimento.”
Pese o afirmado pela demandada, razão assiste à requerente,
uma vez que a negativa de autorização para a realização de exame
necessário ao diagnóstico do tumor que lhe acomete se mostra abusiva,
restando demonstrados os danos suportados pela autora, que deve ser
indenizada.
É óbvio que a condição em que colocada a autora não pode
ser tida como simples melindre, mero incômodo ou descumprimento
contratual, insuscetível de reparação, erigindo-se, diversamente e em
função do quanto antes mencionado e a que submetido, em situação

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justificadora de conclusão favorável a ela, por conta do desassossego
sofrido pela conduta da ré. Anote-se, com Clayton Reis, que,
“(...) todo mal causado ao estado ideal das pessoas, resultando mal-estar,
desgostos, aflições, interrompendo-lhes o equilíbrio psíquico, constitui causa
eficiente para a obrigação de reparar o dano moral” 1 .
Segundo a Profa Maria Celina Bodin de Moraes2:
“A importância de conceituar o dano moral como lesão à dignidade humana
pode ser medida pelas consequências que gera, a seguir enunciadas. Assim,
em primeiro lugar, toda e qualquer circunstância que atinja o ser humano em
sua condição humana, que (mesmo longinquamente) pretenda tê-lo como
objeto, que negue sua qualidade de pessoa, será automaticamente considerada
violadora de sua personalidade e, se concretizada, causadora de dano moral a
ser reparado. Acentue-se que o dano moral, para ser identificado, não precisa
estar vinculado à lesão de algum “direito subjetivo” da pessoa da vítima, ou
causar algum prejuízo a ela. A simples violação de uma situação jurídica
subjetiva extrapatrimonial (ou de um “interesse extrapatrimonial”) em que
esteja envolvida a vítima, desde que merecedora da tutela, será suficiente para
garantir a reparação.
(...). De fato, não será toda e qualquer situação de sofrimento, tristeza,
transtorno ou aborrecimento que ensejará a reparação, mas apenas aquelas
situações graves o suficiente para afetar a dignidade humana em seus diversos
substratos materiais, já identificados, quais sejam, a igualdade, a integridade
psicofísica, a liberdade e a solidariedade familiar ou social, no plano
extrapatrimonial em sentido estrito”.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça já pacificou o
entendimento no sentido de que a recusa injustificada de cobertura
rende ensejo à reparação, máxime se levado em conta o estado de
1 Dano moral, Ed. Forense, Rio de Janeiro, 4a. ed., 1998, p. 86
2 - Op. cit. p. 188/189.

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ansiedade e incerteza em que permaneceu a autora.
Nesse sentido os julgados a seguir transcritos do Colendo
Superior Tribunal de Justiça, bem como deste Tribunal:
“Civil e processo civil. Recurso especial. Ação de indenização por danos
materiais e compensação por danos morais. Recusa do plano de saúde
em arcar com custos de cirurgia e implante de 'Stent Cypher', ao
argumento de que tal aparelho seria, ainda, experimental.
Alegação negada pelas provas dos autos e pela própria conduta posterior
da seguradora, que nenhuma objeção impôs a idêntico pedido, em data
posterior. Danos morais configurados, de acordo com pacífica
jurisprudência do STJ. Perdas e danos. Possibilidade de pedido
específico já na inicial, não realizado pelo autor.
Impossibilidade de delegação da questão à liquidação da sentença em
tal circunstância.
- Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa
indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos
morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito daquele.
- Na presente hipótese, acrescente-se ainda que a conduta do plano de
saúde assumiu contornos bastante abusivos que vão muito além do
mero descumprimento contratual, na medida em que houve uma
negativa inicial e, a seguir, uma autorização para um segundo
procedimento idêntico alguns meses depois, sem que qualquer alteração
nas bases fáticas ou contratuais tivesse se operado. Evidente, portanto
conforme reconheceu o acórdão que a primeira negativa da seguradora
se resumiu a um verdadeiro ato de discricionariedade, praticado em
desfavor do segurado e completamente desconectado do mínimo de
razoabilidade.
- O acórdão entendeu que o autor, por conveniência, deixou de precisar
o valor material de um de seus pedidos relativos a perdas e danos,

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quando tal providência era perfeitamente possível. Nessa perspectiva, é
irrelevante que, em alguns casos específicos, seja possível relegar a
fixação do 'quantum' à liquidação de sentença, porque tal só se dá em
face de dificuldades inerentes ao próprio julgamento e não como
decorrência de mera escolha do autor em assim descrever o pedido.
- Não se conhece de recurso especial na parte em que este se encontra
deficientemente fundamentado.
Recurso especial parcialmente provido.
(REsp 993876/DF Rel. Min. NANCY ANDRIGHI 3a Turma j.
06/12/2007 pub. DJ 18/12/2007 p. 279) (não há grifo no original)
AGRAVO
REGIMENTAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
CIRURGIA
CARDÍACA. IMPLANTE DE STENT. RECUSA INDEVIDA DA
COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO.
Em consonância com a jurisprudência pacificada deste Tribunal, a
recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano
moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de
angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença.
Precedentes.
Agravo improvido.
(AgRg no REsp 944410/RN Rel. Min. SIDNEI BENETI 3a Turma
j. 21/10/2008 pub. DJe 17/12/2008)”.
0031974-58.2010.8.26.0114 Apelação
Relator(a): Luiz Antonio Costa
Comarca: Campinas
Órgão julgador: 7a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 15/02/2012
Data de registro: 23/02/2012
Outros números: 00319745820108260114
Ementa: Direito Civil e do Consumidor - Responsabilidade contratual -
Plano de saúde - Negativa ilegal de cobertura - Dano moral -

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Caracterização - Jurisprudência dominante do STJ - Compensação
adequada fixada pela sentença em R$ 10.000,00 - Média de julgados análogos
- Recurso improvido
Assim, não resta dúvida de que cabível a indenização por
danos morais.
Cabe, agora, analisar o quantum a ser arbitrado em favor da
demandante.
Como pondera Silvio Venosa, reportando-se à bem elaborada
síntese de Carlos Alberto Ghersi, os critérios para a fixação da
indenização devem ser os seguintes:
“a) os danos morais não devem necessariamente guardar proporção
com outros danos indenizáveis, os quais, inclusive, podem inexistir; o
dano moral não está sujeito a cânones escritos; não se deve recorrer a
cálculos puramente matemáticos; devem ser levados em conta as
condições pessoais de quem será indenizado, os padecimentos
causados, as circunstâncias traumáticas da conduta do ofensor e as
seqüelas que afetam a vítima e, finalmente; deve ser considerada a idade
da vítima”.
Nessa tarefa e à falta de critério objetivo e específico para o
dano moral e que tenha sido estabelecido pelo legislador, valer-se-á o
juiz da equidade, com sua função integradora e corretiva, tudo na
esteira do ensinamento do Ministro Ruy Rosado de Aguiar e com o fim
de, conforme ensinam Carlos Alberto Menezes Direito e Sérgio
Cavalieri Filho, “sempre avaliando a dimensão, o alcance, o
significado, a importância do dano e (...) a intensidade da culpa”,

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buscar a cabível proporção entre a conduta lesiva e a indenização
adequada.
Ressalte-se, ainda, que,
“a correta estimação da indenização por dano moral jamais
poderá ser feita levando em conta apenas o potencial
econômico da empresa demandada. É imperioso cotejar-se
também a repercussão do ressarcimento sobre a situação
social e patrimonial do ofendido, para que lhe seja
proporcionada como decidiu o Tribunal de Justiça de São
Paulo 'Satisfação na justa medida do abalo sofrido, sem
enriquecimento sem causa' (Ap. 142.932-1-3, Rel. Des.
Urbano Ruiz, ac. 21-5-1991, in RT 675/100)”.
Desse modo, caracterizados os danos morais, no caso, tem-se
por razoável a quantia de R$ 5.000,00, corrigida a partir desta decisão e
juros de 1% ao mês, a contar da citação.
Ante o exposto e por este voto, dá-se parcial provimento ao
recurso da autora e ao apelo da ré.
A.C.Mathias Coltro
Relator Designado

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DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Apelação Cível no 1004711-57.2019.8.26.0554
Comarca: Santo André
Apelante/Apelado: Rosana Sortino Costa
Apelado/Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Relator sorteado: Dr. A.C.Mathias Coltro - Voto no 41426
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO no 11719
VISTOS.
Peço vênia para discordar do douto Relator
designado, Desembargador A.C.Mathias Coltro.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
parcialmente procedente pela r. sentença de fls. 147/150, cujo relatório fica
adotado, para condenar a ré ao ressarcimento de R$36.285,24, despendido
com despesas médico-hospitalares, a ser corrigido pela Tabela Prática do
Tribunal de Justiça desde cada desembolso e acrescido de juros de mora de
1% ao mês desde a citação. Pela sucumbência recíproca, as partes foram
condenadas a arcar com custas e despesas processuais, na proporção de
50% cada, bem como honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da
condenação em favor da autora e em 10% do proveito econômico obtido
(diferença entre o pleiteado e o devido) em favor da ré, ressalvada a justiça
gratuita em relação à autora.
Inconformadas, apelam as partes.
A autora alega, em síntese (fls. 164/175): 1) a
apelante também deve ser ressarcida das despesas relativas ao médico-
cirurgião Dr. Toledo, no total de R$13.000,00, cujos recibos, por um equívoco,
não foram anexados com a inicial, inclusive porque a requerida não impugnou
especificamente tal questão na contestação; 2) é possível a juntada dos
documentos após a prolação da sentença, nos termos do artigo 435 do Código
de Processo Civil; 3) a apelante passou por situação de preocupação e
angústia em decorrência da recusa indevida do tratamento e do exame

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necessário ao diagnóstico do câncer, o que gerou danos morais. Requer a
reforma da sentença, para que a demanda seja julgada procedente, com a
condenação da ré ao pagamento das verbas de sucumbência.
A ré sustenta, em síntese (fls. 176/183): 1) a
apelante não autorizou o custeio da internação e do procedimento cirúrgico
porque a autora estava cumprindo período de carência, do qual sempre teve
ciência; 2) não restou comprovado que a situação era de urgência ou
emergência, inclusive porque a autora realizou consultas, exames e agendou
os procedimentos; 3) a apelada optou por realizar os procedimentos junto a
profissional e local não conveniados, portanto, o reembolso deve ocorrer nos
limites do contrato. Requer a reforma da sentença, para que a demanda seja
julgada improcedente.
A autora apresentou contrarrazões, refutando os
argumentos da ré (fls. 194/204).
A autora requereu o benefício da tramitação
prioritária (fls. 208).
Regularmente
processados
os
recursos,
com
preparo a apelação da ré (fls. 184/185) e sem preparo a apelação da autora,
pois é beneficiária da justiça gratuita (fls. 48).
É o relatório.
É incontroverso que a autora é beneficiária de plano
de saúde operado pela ré desde 01/05/2017 (fls. 20) e, nos dias 05/06/2017 e
24/08/2017, foi submetida a cirurgias para tratamento de carcinoma invasivo
de mama esquerda, mas a cobertura foi negada pelo plano.
Ao que consta, na data de 05/06/2017, foi realizada
cirurgia de “quadrantectomia com esvaziamento axilar” (fls. 45/46) e, em
24/08/2017, foi realizada cirurgia de reconstrução da mama (fls. 47).
Divergem as partes quanto à obrigação da requerida
de ressarcir os valores despendidos pela autora, pois, segundo alega a ré,
aquela estava cumprindo prazo de carência. Divergem, ainda, quanto à
configuração de danos morais.

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Trata-se de relação jurídica regida pelas normas do
Código de Defesa do Consumidor, de acordo com a Súmula no 608 do
Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão”.
Desta forma, as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas em favor da parte vulnerável, qual seja, o beneficiário, visando
estabelecer o equilíbrio do contrato.
Conforme definição do artigo 35-C, inciso I, da Lei
9.656/98, configuram situações de emergência aquelas que “implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”.
Ademais, nos termos do artigo 12, inciso V, item “c”,
da Lei 9.656/98, os prazos de carência em casos de urgência e emergência
não podem ser fixados em período superior a 24 horas.
No mesmo sentido dispõe a súmula 103 do Tribunal
de Justiça de São Paulo: “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento
de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
No presente caso, os relatórios médicos de fls.
45/46 indicam que a autora foi internada em razão de carcinoma na mama
esquerda e foi submetida a cirurgia de retirada de mama. Desta forma, dada a
gravidade da doença, conclui-se que o tratamento era de emergência, no que
se refere à cirurgia de “quadrantectomia com esvaziamento axilar”.
Em casos semelhantes, já decidiu este E. Tribunal
de Justiça:
“Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer (custeio de cirurgia de mastectomia). Sentença de procedência.
Inconformismo da ré. Paciente com quadro de câncer de mama. Situação
de urgência. Negativa de cobertura sob o pretexto de que estava em curso
prazo de carência. Impossibilidade. É abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em
curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido
na Lei n. 9.656/98. Súmula no 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade.

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Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio
Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo.
Caveat
venditor
[...]”
(Apelação
no
1029755-02.2017.8.26.0602,
Desembargador
Relator:
Rodolfo
Pellizari,
data
de
julgamento:
03/06/2019, 6a Câmara de Direito Privado TJSP).
“APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação
de fazer cc danos morais
Pretensão de custeio de exames
complementares, para definição de tratamento, após diagnóstico de
câncer de mama - Vigência de prazo de carência contratual - Abusividade
da negativa em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de
que está em curso período de carência que não seja o prazo de vinte e
quatro horas estabelecido pela Lei no 9.656/98 - Inteligência da súmula no
103, deste E. TJSP, e dos art. 12, V, “c”, e 35-C, da Lei no 9656/98 -
Exames requeridos em caráter de urgência - Constatação precoce do
câncer que é essencial, senão indispensável, à eficácia do tratamento -
Requisito de urgência atendido (...) Sentença de procedência mantida -
NEGARAM
PROVIMENTO
AO
RECURSO”
(Apelação
no
1031945-78.2016.8.26.0114, Desembargador Relator: Alexandre Coelho,
data de julgamento: 31/10/2017, 8a Câmara de Direito Privado TJSP).
Portanto, a negativa da ré foi abusiva, devendo ser
mantida sua condenação ao reembolso dos valores despendidos pela autora
com a cirurgia de “quadrantectomia com esvaziamento axilar”.
Com relação aos limites do reembolso, há provas de
que o Hospital IBCC integra a rede credenciada do plano de saúde (fls. 136),
motivo pelo qual deve haver o reembolso integral das despesas hospitalares
(fls. 21/23 R$6.287,35).
Por outro lado, o reembolso dos honorários médicos
(fls. 26/27 R$1.500,00 e R$3.000,00) deve ocorrer nos limites do contrato,
uma vez que os profissionais não são credenciados pelo plano.
Quanto à cirurgia de reconstrução da mama,
realizada em 24/08/2017, tem natureza reparadora e não consta urgência no
relatório médico (fls. 47), motivo pelo qual não há que se falar em reembolso
das despesas, pois a autora estava cumprindo prazo de carência quando da
realização do procedimento.
No que diz respeito aos danos morais, incabível a
condenação, pois houve mera divergência quanto à interpretação do contrato
quanto ao período de carência, tendo havido mero aborrecimento não passível

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
de condenação
Assim, a r. sentença deve reformada, para: 1)
condenar a ré ao ressarcimento das despesas com a cirurgia de
“quadrantectomia com esvaziamento axilar”, realizada em 05/06/2016,
integralmente quanto às despesas hospitalares e nos limites do contrato
quanto aos honorários médicos; 2) afastar a condenação ao ressarcimento das
despesas relacionadas à cirurgia de reconstrução da mama, realizada em
24/08/2017.
Ante a sucumbência recíproca e o resultado dos
recursos, fixo os honorários advocatícios em 12% do valor da condenação em
favor da autora e 12% do proveito econômico obtido (diferença entre o
pleiteado e o devido) em favor da ré.
Para fins de prequestionamento, consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.
Ante o exposto, pelo meu voto, dava parcial
provimento ao recurso da ré e negava provimento ao recurso da autora, nos
termos da fundamentação.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora Sorteada

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Categoria
Nome do assinante
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1
11
Acórdãos
Eletrônicos
ANTONIO CARLOS MATHIAS COLTRO
FD760F2
12
16
Declarações
de Votos
FERNANDA GOMES CAMACHO
FF73191
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