Tribunal: TJSP
Processo: 1010917-67.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Vito Guglielmi
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RESTITUIÇÃO DE VALORES. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. ADMISSIBILIDADE. HIPÓTESE DE INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. RECUSA GENÉRICA QUE NÃO PODE PREVALECER. CLÁUSULAS LIMITATIVAS ADMITIDAS SOMENTE QUANDO CLARAS. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102 DO TJ/SP. PRESCRIÇÃO MÉDICA DO TRATAMENTO PLEITEADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000295066
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1010917-67.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA COMPANHIA DE SEGURO E SAUDE S/A, é apelada MARIA EDITH DA
COSTA POPLUHAR.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) e MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
VITO GUGLIELMI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1010917-67.2019.8.26.0011 -Voto no 46.748
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VOTO No 46.748
APELAÇÃO CÍVEL No 1010917-67.2019.8.26.0011
RELATOR
: DESEMBARGADOR VITO GUGLIELMI
APELANTE
: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
APELADO
: MARIA EDITH DA COSTA POPLUHAR
COMARCA
: SÃO PAULO / PINHEIROS 3a VARA CÍVEL
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER
CUMULADA
COM
RESTITUIÇÃO
DE
VALORES.
PROCEDÊNCIA
DO
PEDIDO.
ADMISSIBILIDADE.
HIPÓTESE DE INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA
DE EXCLUSÃO. RECUSA GENÉRICA QUE NÃO PODE
PREVALECER. CLÁUSULAS LIMITATIVAS ADMITIDAS
SOMENTE QUANDO CLARAS. PRECEDENTES DO STJ E
SÚMULA 102 DO TJ/SP. PRESCRIÇÃO MÉDICA DO
TRATAMENTO
PLEITEADO.
SENTENÇA
MANTIDA.
RECURSO IMPROVIDO.
1.
Trata-se de apelo, tempestivo e bem processado, interposto
contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer
ajuizada por Maria Edith da Costa Popluhar em face de Sul América Companhia de
Seguro Saúde.
A autora ingressou com a presente ação sob o argumento
de que é beneficiária do seguro saúde operado pela ré na modalidade individual e,
portadora de depressão crônica refratária, teve indicado por seu médico o procedimento
de EMT
Estimulação Magnética Transcraniana, cuja cobertura foi recusada pela

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requerida, embasada no fato de que o procedimento não está incluso no rol obrigatório
da ANS. Diante da negativa, se submeteu ao tratamento às suas expensas, e requer o
reembolso pela requerida.
Tutela provisória concedida às fls. 47/48.
Quando da sentença (fls. 149/153), considerou a magistrada
prolatora que restou demonstrado nos autos a necessidade do procedimento pela autora
conforme indicação médica. Condenou a ré a custear as despesas com a realização do
tratamento em estabelecimento conveniado, bem como à indenização por danos
materiais dos valores despendidos pela autora.
Inconformada, a requerida apela buscando a inversão do
julgado (fls. 158/169). Esclarece que o contrato firmado livremente pelas partes teve
como objetivo a cobertura dos procedimentos listados no rol da ANS, o que não é o caso
presente. Diz que não teve qualquer conduta abusiva ou ilegal, não podendo ser
condenada ao reembolso de procedimento realizado de forma particular.
O recurso foi processado e contrariado a fls. 176/185.
É o relatório.
2.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos materiais julgada procedente pelo juízo originário. Sobreveio,
então, o recurso de apelação ora em apreço
o qual, ressalvado o inconformismo
manifestado, desmerece acolhida.
A negativa da cobertura, por parte da requerida, ora
apelante, ocorreu porque a técnica pleiteada, apesar de aprovada pelo Conselho Federal
de Medicina, não se encontra listada no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS.
Contudo, não é este o entendimento que deve prevalecer.
Na esteira de minha reiterada posição a respeito da matéria,
entendo que o Código de Defesa do Consumidor não veda a presença de cláusulas
limitativas ou de exclusão de cobertura em determinadas hipóteses mesmo porque se
tratam os planos de saúde de típica atividade econômica mas, apenas, as disposições
dúbias, omissivas ou abusivas, a partir das quais não se compreende o seu alcance.
Como sempre tenho me posicionado sobre o tema, é
preciso que se prestigie a autonomia da manifestação de vontade das partes no contrato,
sob pena de, com base no Código de Defesa do Consumidor, criar-se um verdadeiro

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direito não escrito e não pactuado, ao sabor das interpretações subjetivas das partes e
do próprio Poder Judiciário. Ainda que moral ou eticamente sejam defensáveis alguns
posicionamentos mais permissivos, com eles o direito, no mais das vezes, não se
compadece.
Na medida em que, a partir de tais interpretações se
despreza a autonomia da manifestação de vontade, cria-se a insegurança jurídica. E
nada, no estado de direito, é mais grave. Até porque não pode o Poder Judiciário criar
obrigações contratuais ou estatutárias inexistentes. Pode e deve , apenas, coibir o
abuso do direito. Não o uso regular, dentro dos princípios constitucionais; isso, como se
sabe, só se defere à própria lei.
Nesse passo, é de se observar que a matéria relativa às
carências e às cláusulas limitativas nos contratos de plano de saúde tem sofrido, ao
longo de sua interpretação, alguma divergência doutrinária e significativa polêmica
jurisprudencial. De toda sorte, caminha-se, hoje, no sentido de serem admitidas as
limitações, desde que claras, não gerando, por parte seja do contratante, seja do
associado, dúvida razoável.
Pois bem. Cumpridas tais considerações iniciais, há que se
notar que, no caso dos autos, não há expressa previsão de exclusão de cobertura no
instrumento colacionado as fls. 91 e seguintes.
Assim, ainda que se deva, a princípio, privilegiar a
autonomia da manifestação da vontade das partes no contrato, ausente qualquer
disposição expressa a respeito da vedação ao tratamento, ou mesmo da exclusão de
cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, a recusa não mesmo subsiste.
Não bastasse, o Colendo Órgão Especial desta Corte
aprovou recentemente súmulas que versam sobre questões relacionadas ao plano de
saúde e firmou entendimento no sentido de que “Havendo expressa indicação médica,
é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS” (Súmula 102).
Logo, tendo em vista que há expressa indicação médica
para a realização de Estimulação Magnética Transcraniana - EMT (fls. 26), bem como
não comprovada a existência de disposição contratual expressa a excluí-lo, era mesmo
caso de se manter o resultado de procedência da demanda. Correta, ainda, a

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determinação de reembolso, já que a requerida não logrou demonstrar a existência de
estabelecimentos conveniados que realizem o tratamento de que necessitou a autora.
Destarte, nada há a modificar na r. sentença.
Por fim, em atenção aos critérios dos §§ 2o e 11 do artigo 85
do Código de Processo Civil de 2015, os honorários advocatícios ficam majorados para
11% do valor da condenação.
3.
Nestes termos, nega-se provimento ao recurso.
Vito Guglielmi
Relator