Tribunal: TJSP
Processo: 1018590-10.2019.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alvaro Passos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
CONTRATO – Plano de saúde - Ação de ressarcimento cumulada com pedido de tutela antecipada – Tutela indeferida – Filho do autor diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista
- Negativa de cobertura de fonoaudiologia e terapia ocupacional, sob a alegação de sessões limitadas pelo rol de procedimento da ANS – Inadmissibilidade – Súmulas no 95 e 102 deste Tribunal – Inclusão, na apólice,

Ementa:
CONTRATO – Plano de saúde - Ação de ressarcimento cumulada com pedido de tutela antecipada – Tutela indeferida – Filho do autor diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista
- Negativa de cobertura de fonoaudiologia e terapia ocupacional, sob a alegação de sessões limitadas pelo rol de procedimento da ANS – Inadmissibilidade – Súmulas no 95 e 102 deste Tribunal – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Impossibilidade de excluir o custeio do procedimento, com base em Resolução, por não se permitir que norma hierarquicamente inferior à lei limite ou restrinja direito garantido por esta - Rol da ANS que não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória e que não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada pelo médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Ressarcimento dos valores pagos integralmente – Dever de indenizar – Majoração dos honorários advocatícios para 20% do valor da causa atualizado – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000087321
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1018590-10.2019.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelado JOSIVAL SANTOS ANDRADE.
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES (Presidente sem voto), ROSANGELA TELLES E
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
ALVARO PASSOS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1018590-10.2019.8.26.0562 - Santos - Voto no 32771 – mms 36
2
Voto no 32771/TJ – Rel. Alvaro Passos – 2a Câmara de Direito Privado
Apelação cível no 1018590-10.2019.8.26.0562 (proc. digital)
Apelante: SUL ÁMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Apelado: JOSIVAL SANTOS ANDRADE
Comarca: Santos 2a Vara Cível
Juiz(a) de 1o Grau: Sheyla Romano dos Santos Moura
EMENTA
CONTRATO Plano de saúde - Ação de ressarcimento
cumulada com pedido de tutela antecipada
Tutela
indeferida

Filho
do
autor
diagnosticado
com
Transtorno de Espectro Autista
- Negativa de cobertura de fonoaudiologia e terapia
ocupacional, sob a alegação de sessões limitadas pelo rol
de procedimento da ANS Inadmissibilidade Súmulas
no 95 e 102 deste Tribunal Inclusão, na apólice, de
tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer
medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser
coberta
Impossibilidade de excluir o custeio do
procedimento, com base em Resolução, por não se
permitir que norma hierarquicamente inferior à lei limite
ou restrinja direito garantido por esta - Rol da ANS que
não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória e
que não podem servir como impeditivo à solução
terapêutica
indicada
pelo
médico
e
não
são
necessariamente excludentes de outros procedimentos
possíveis e modernos. Ressarcimento dos valores pagos
integralmente
Dever de indenizar
Majoração dos
honorários advocatícios para 20% do valor da causa
atualizado Recurso improvido.
Vistos.
Trata-se de recursos interpostos contra a r.
sentença de fls. 323/330, cujo relatório se adota, que, nos autos da ação de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1018590-10.2019.8.26.0562 - Santos - Voto no 32771 – mms 36
3
ressarcimento c.c. pedido de tutela antecipada, julgou procedente o pedido,
condenar a ré a reembolsar o autor, a título de ressarcimento pelo
tratamento realizado a L. C. A., no importe de R$ 18.807,59, acrescido de
correção monetária pela tabela prática do TJSP, a contar de cada
desembolso e de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Em razão
da sucumbência a requerida arcará com as custas e despesas processuais
e honorários advocatícios do patrono do autor, arbitrados em 15% sobre o
valor da condenação.
Inconformada, recorre a ré, afirma, em
síntese, que agiu dentro do estrito exercício de seu direito ao deixar de
autorizar o tratamento pretendido pelo autor. Aduz que o tratamento tem
limitação de cobertura no rol da ANS; que o demandante possui plena
ciência que o seguro não garante pagamento de toda e qualquer despesa;
que tanto a Lei no 9.656/98, quanto a Resolução no 387/2015 da ANS por
se tratar de contrato não adaptado. Aduz que é evidente a exclusão
contratual para o custeio de sessões de Terapia Ocupacional
TO e
sessões de Fonoaudiologia - FONO. Alega que essas informações constam
do contrato e não pode o autor dizer que não sabia da limitação de 30 dias
para atendimento em psicólogo e fonoaudiólogo. Pleiteia o provimento do
recurso e a improcedência da ação, eis que não pode ser compelida a
custear tratamento não contratado.
Com contrarrazões, subiram os autos para
reexame.
É o relatório.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1018590-10.2019.8.26.0562 - Santos - Voto no 32771 – mms 36
4
O recurso não merece prosperar.
A r. sentença deve ser confirmada pelos
seus próprios e bem deduzidos fundamentos, os quais ficam inteiramente
adotados como razão de decidir pelo improvimento do recurso, nos termos
do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Tal
dispositivo
estabelece
que
“Nos
recursos em geral, o relator poderá limitar-se a ratificar os fundamentos da
decisão recorrida, quando, suficientemente motivada, houver de mantê-la”,
e tem sido amplamente utilizado por suas Câmaras, seja para evitar inútil
repetição, seja para cumprir o princípio constitucional da razoável duração
dos processos1.
O COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE
JUSTIÇA tem prestigiado este entendimento quando predominantemente
reconhece "a viabilidade de o órgão julgador adotar ou ratificar o juízo de
valor firmado na sentença, inclusive transcrevendo-a no acórdão, sem que
tal medida encerre omissão ou ausência de fundamentação no decisum"
(REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j . de
4.9.2007; REsp n° 641.963-ES, 2a Turma, Rel. Min. Castro Meira, j . de
21.11.2005; REsp n° 592.092-AL, 2a Turma, Rel. Min. Eliana Calmon, j .
17.12.2004 e REsp n° 265.534- DF, 4a Turma, Rel. Min. Fernando
Gonçalves, j de 1.12.2003).
1 Anote-se, dentre tantos outros: AI no 99010271130-7, Rel. Des. Caetano Lagrasta, em
17/09/2010; Apelação 99109079089-9, Rel. Des. Moura Ribeiro, em 20/05/2010; Apelação
n° 990.10.237099-2, Rel. Des. Luiz Roberto Sabbato, em 30.06.2010; Agravo de
Instrumento 99010032298-2, Rel. Des. Edgard Jorge Lauand, em 13/04/2010; Apelação
991.09.0841779, Rel. Des. Simões de Vergueiro, em 09/06/2010; Apelação 991000213891,
Rel. Des. Paulo Roberto de Santana, em 09/06/2010; Apelação no 99208049153-6, Rel.
Des. Renato Sartorelli, em 01/09.2010; Apelação no 992.07.038448-6, São Paulo, Rel. Des.
Cesar Lacerda, em 27/07/2010; Apelação no 99206041759-4, Rel. Des. Edgard Rosa, em
01/09/2010; Apelação no 99209075361-4, Rel. Des. Paulo Ayrosa, em 14/09/2010;
Apelação no 99202031010-1, Rel. Des. Mendes Gomes, em 06/05/2010; Apelação no
99010031067-4, Rel. Des. Romeu Ricupero, em 15/09/2010.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1018590-10.2019.8.26.0562 - Santos - Voto no 32771 – mms 36
5
Registre-se,
por
oportuno,
que,
em
inúmeros casos semelhantes, tive oportunidade de decidir que a tese
defendida pela seguradora não é nova, ao contrário, é sempre
reiteradamente apresentada e afastada pelos Tribunais.
Ao abranger, no contrato, o tratamento de
determinada moléstia, não cabe à empresa definir qual a terapia que deve
ser adotada para fins de cobertura.
Incluído, na apólice, o procedimento a que
fora submetido o segurado, toda e qualquer medida tendente a minimizar
ou eliminar a doença relacionada tem de ser coberta, sob pena de
inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada
abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento ou
medicamento cuja moléstia encontra-se acobertada, principalmente à luz da
Legislação Consumerista, aplicável ao caso.
Neste sentido, têm-se entendido:
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de
indenização por danos morais. Autora portadora de câncer de bexiga, em estado
avançado com metástase, falecida no curso do processo. Negativa de cobertura
do medicamento NIVOLUMAB. Prescrição médica. Alegação da ré de que o
medicamento é off label , não está previsto no rol da ANS e que há exclusão
contratual para tal cobertura. Medicamento que, a rigor, faz parte do próprio

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1018590-10.2019.8.26.0562 - Santos - Voto no 32771 – mms 36
6
tratamento oncológico, o qual possui cobertura contratual para a doença. Negativa
de cobertura que coloca em risco o próprio objeto do contrato. Atenuação do
princípio do pacta sunt servanda. Súmula 95 e 102 deste E. Tribunal. Danos
morais "in re ipsa" caracterizados. Indenização quantificada em R$ 10.000,00.
Abalo psicológico da paciente em razão da injusta recusa de cobertura e ao
custeio do tratamento da autora Fixação do valor da indenização de acordo com
os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença parcialmente
reformada. Provimento do recurso da autora e improvimento do recurso da ré
(TJSP; Apelação 1019672-81.2017.8.26.0001; Relator (a): Nilton Santos Oliveira;
Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 4a Vara
Cível; Data do Julgamento: 04/09/2018; Data de Registro: 04/09/2018).
APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Obrigação de fazer Fornecimento do
medicamento RAPAMUNE para tratamento oncológico
Custeio negado sob
alegação de sua natureza experimental (off label) - Os procedimentos de saúde
cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em
tratamento e quando prescritos por médico - Proteção do direito à vida (art. 5o da
Constituição Federal) - Precedentes desta Corte - Súmula 102 do e. TJSP -
Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98 Indenização moral devida - Recurso
desprovido (Voto 10424) (TJSP; Apelação 1012715-84.2015.8.26.0114; Relator
(a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de
Campinas - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 01/07/2016; Data de Registro:
01/07/2016).
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C.C. INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS. Autor portador de adenocarcinoma coloretal metastácio
para pulmões. Recusa ao fornecimento do medicamento Regorafenibe (Stivarga).
Procedência. Inconformismo da ré, sob o argumento de não estar obrigada a

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1018590-10.2019.8.26.0562 - Santos - Voto no 32771 – mms 36
7
custear medicação off label e que não consta do rol da ANS. Negativa abusiva,
nos termos do artigo 51 do CDC, que fere a boa-fé e a função social do contrato,
colocando em risco a saúde do segurado. Medicamento que integra o tratamento
de doença coberta pelo contrato. Inteligência das Súmulas nos. 95 e 102 deste E.
Tribunal de Justiça. Danos morais configurados. Comportamento reprovável da ré.
Aplicação da teoria do desestímulo. Valor da indenização arbitrado em R$
10.000,00, que se mostra razoável. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO
(TJSP; Apelação 1000909-89.2018.8.26.0003; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão
Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 2a Vara
Cível; Data do Julgamento: 21/08/2018; Data de Registro: 21/08/2018).
PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. Ação de obrigação de fazer,
cumulada com restituição de valores originários de despesas com procedimento
médico. Admissibilidade. Relação de consumo presente. Médico responsável pelo
tratamento indicou 'Xeloda' e 'Tacerva', ante o precário estado de saúde do
paciente. Alegação de que se trata de medicamento 'off label' é insuficiente.
Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos de
agência reguladora do setor. Ré se predispôs a 'cuidar de vidas', devendo
proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca da cura ou amenize a
adversidade
na
higidez.
Apelo
desprovido
(TJSP;
Apelação
1082114-14.2016.8.26.0100; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão
Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 27a Vara Cível; Data
do Julgamento: 11/05/2017; Data de Registro: 11/05/2017)
Ademais, trata-se de questão já sumulada
por esta Corte:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1018590-10.2019.8.26.0562 - Santos - Voto no 32771 – mms 36
8
cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento
quimioterápico.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Vale lembrar que o art. 35-F da Lei no
9.656/98 dispõe que a assistência a que alude o art. 1o desta Lei
compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à
recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos
desta Lei e do contrato firmado entre as partes, garantindo-se, assim, todos
os meios necessários à recuperação/manutenção da saúde. Entendimento
divergente fere o direito fundamental à vida, previsto na Carta Maior, e que
deve prevalecer sobre qualquer outro.
Assim, conceder contratualmente direito a
uma terapia, mas vedar a realização de exames de controle da doença, ou
o fornecimento de medicação a ela associada, ou do tratamento,
indispensáveis
à
extirpação
da
moléstia
do
paciente,
revela
a
impossibilidade de o contrato firmado atingir o fim a que se destina,
causando, por conseguinte, desequilíbrio na relação contratual.
Igualmente, não há falar-se em restrição
permitida por Resoluções, por não ser possível que tais normas limitem

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1018590-10.2019.8.26.0562 - Santos - Voto no 32771 – mms 36
9
direito previsto em legislação que lhe é superior.
Além disso, com o avanço rápido da
medicina e de alternativas mais modernas para tratamentos convencionais,
e tendo em vista que o rol da ANS é atualizado a cada dois anos2, por
óbvio há uma defasagem entre a prescrição médica e a cobertura oferecida
pelas seguradoras.
Há, ainda, de se considerar que o rol
editado pela Agência Reguladora não é taxativo; ao contrário, prevê
acobertamento mínimo obrigatório3, e não máximo obrigatório, como
pretendem as empresas que atuam nesse setor.
Ademais, não se pode com base em rol
restritivo da ANS negar a cobertura de procedimentos mais modernos e que
melhor atendam as expectativas de cura da paciente.
Tendo em vista o resultado do apelo, a ré
deve responder pelos ônus sucumbenciais, com a majoração dos
honorários advocatícios no percentual de 20% do valor da causa
atualizado, em observância ao disposto no art. 85, §§ 2o e 11, do CPC.
2 Informação extraída do sítio http://www.ans.gov.br/48-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-
consumidor/perguntas-frequentes/750-central-de-atendimento-o-que-o-seu-plano-deve-cobrir,
consultado em 06 de março de 2018, às 23h28.
3 “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames,
consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos
consumidores”, extraído do sítio http://www.ans.gov.br/48-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-
consumidor/perguntas-frequentes/750-central-de-atendimento-o-que-o-seu-plano-deve-cobrir, em 06
de março de 2018, às 23h31.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1018590-10.2019.8.26.0562 - Santos - Voto no 32771 – mms 36
10
Por derradeiro, a fim de evitar a oposição de
embargos
de
declaração,
única
e
exclusivamente
voltados
ao
prequestionamento, tenho por expressamente prequestionada, nesta
instância, toda a matéria, consignando que não houve ofensa a qualquer
dispositivo a ela relacionado.
Diante do exposto, nego provimento ao
recurso.
ALVARO PASSOS
Relator