Tribunal: TJSP
Processo: 1002601-31.2020.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-09
Data de publicação: 2020-08-09

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE DESPESAS MÉDICAS. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Não acolhimento. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico sob a alegação de que não estaria previsto no rol da ANS (Súmula 102 do TJSP). Escolha do melhor tratamento incumbe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Manutenção da

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE DESPESAS MÉDICAS. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Não acolhimento. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico sob a alegação de que não estaria previsto no rol da ANS (Súmula 102 do TJSP). Escolha do melhor tratamento incumbe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Manutenção da condenação da ré a arcar com as despesas médicas da autora. Precedentes. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000623138
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002601-31.2020.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE, é apelada LUIGIA SEPE TOZATO (JUSTIÇA
GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 9 de agosto de 2020.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
Assinatura Eletrônica

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3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação no: 1002601-31.2020.8.26.0011
Comarca: São Paulo
Apelante: Sul América Cia. de Seguro Saúde
Apelado: Luigia Sepe Tozato
Juiz sentenciante: Paulo Henrique Ribeiro Garcia
VOTO No: 22432
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA
DE DESPESAS MÉDICAS. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA.
Insurgência da ré contra sentença de procedência. Não
acolhimento.
É
abusiva
a
negativa
de
cobertura
de
procedimento médico sob a alegação de que não estaria
previsto no rol da ANS (Súmula 102 do TJSP). Escolha do
melhor tratamento incumbe exclusivamente ao médico e não
ao plano de saúde. Manutenção da condenação da ré a arcar
com as despesas médicas da autora. Precedentes. Recurso
não provido.
Trata-se de recurso de apelação tirado contra a r.
sentença de ps. 213/214 proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a
Vara Cível da Comarca de São Paulo, que julgou procedente o pedido
de obrigação de fazer, para condenar a ré ao pagamento das
despesas
do
procedimento
de
rizotomia
percutânea
por
radiofrequência descrito na inicial. Diante da sucumbência, arcará a
ré com o pagamento das custas processuais e dos honorários
advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.
Pleiteia a apelante a reforma do julgado, alegando,
em síntese, que o procedimento em questão não é coberto pelo plano
de saúde, nos termos da cláusula 16.24; que não cabe à seguradora
exercer funções inerentes à atividade estatal; que o valor do prêmio
pago foi calculado com base nas limitações e exclusões previstas; que
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça determina que o rol
da ANS tem caráter exauriente e não exemplificativo; e, finalmente,
que a responsabilidade da seguradora encontra-se limitada aos
riscos expressamente estipulados.
Apresentadas as contrarrazões (ps. 236/246),
encontram-se os autos em termos de julgamento.

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É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Em razão do seu estado de saúde, à autora foi
recomendada a realização, com urgência, do procedimento de
rizotomia percutânea por radiofrequência, conforme consta no
relatório médico de ps. 20/23.
Ocorre que, ao receber o pedido de validação de
procedimentos, a ré recusou a sua cobertura alegando, em síntese,
inexistência de cobertura contratual.
No entanto, como bem fundamentado pelo douto
sentenciante, não trouxe a seguradora comprovação de que a
enfermidade sofrida pela autora não teria cobertura, sendo certo que
o tratamento a lhe ser dispensado incumbe exclusivamente ao
médico de sua confiança e não ao plano de saúde.
É abusiva, portanto, a negativa de cobertura de
procedimento médico sob a alegação de que não estaria previsto no
rol da ANS, ex vi da Súmula 102 do TJSP, bem como do art. 51, IV
do Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. Plano de saúde. Necessidade do
autor
em
se
submeter
a
tratamento
de
Rizotomia
Percutânea por Radiofrequência. Negativa de cobertura.
Alegação de que o tratamento pleiteado não consta do
rol de procedimentos instituídos pela ANS. Afronta à
regra do artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC. Exclusão
invocada pela operadora do plano de saúde que
contraria a finalidade do contrato. Cobertura devida.
Sentença
de
procedência
que
merece
manutenção.
Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio
Tribunal de Justiça. Recurso não provido. (TJSP, 4a Câmara
de
Direito
Privado,
Apelação
no
1058363-32.2015.8.26.0100, Rel. Des. Fábio Quadros, j.
06/04/2017, sem destaque no original).
Apelação Cível. Plano de saúde Negativa de cobertura de
cirurgia de rizotomia percutânea com radiofrequência,
indicada em continuidade a cirurgia de artrodese de coluna
lombar Alegação de que o procedimento solicitado não
atende as diretrizes de utilização (DUT) previstas no rol de

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cobertura obrigatória da ANS Aplicação do Código de Defesa
do Consumidor Tratamento indicado por possuir a
técnica mais atualizada Rol da ANS que não pode ser
considerada taxativo Escolha que cabe tão somente
ao médico responsável e ao paciente Limitação
abusiva Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça
Dever de custeio do tratamento. Nega-se provimento ao
recurso. (TJSP, 1a Câmara de Direito Privado, Apelação no
1043970-32.2015.8.26.0576, Rel. Des. Christine Santini, j.
31/01/2017, sem destaque no original).
Ante
o
exposto,
por
este
voto,
nega-se
provimento ao recurso de apelação, majorando-se os honorários
advocatícios para 15% (art. 85, §11, CPC).
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator