Tribunal: TJSP
Processo: 1016640-83.2018.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Recusa injusta de cobertura a exame PET-CT, prescrito para a autora, acometida de "carcinoma ductal invasivo de mama" – É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou exame necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS – Súmulas 96 e 102, TJSP – Análise da necessidade do

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Recusa injusta de cobertura a exame PET-CT, prescrito para a autora, acometida de "carcinoma ductal invasivo de mama" – É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou exame necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS – Súmulas 96 e 102, TJSP – Análise da necessidade do exame que cabe somente ao médico – Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Hipótese de dano moral in re ipsa – Indenização devida – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000555626
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1016640-83.2018.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado INGRID
ZANDER.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1016640-83.2018.8.26.0114
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VOTO No 52130
APELAÇÃO No 1016640-83.2018.8.26.0114 Campinas
APELANTE Unimed Campinas - Cooperativa de Trabalho Médico
APELADA Ingrid Zander
JUÍZA Bruna Marchese e Silva

PLANO DE SAÚDE Recusa injusta de cobertura a exame
PET-CT, prescrito para a autora, acometida de “carcinoma
ductal invasivo de mama” É abusiva a recusa de cobertura a
procedimento, medicamento ou exame necessário para
assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob
pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS
Súmulas 96 e 102, TJSP Análise da necessidade do exame
que cabe somente ao médico Violação da boa-fé objetiva e da
função social do contrato Hipótese de dano moral in re ipsa
Indenização devida Sentença mantida Recurso desprovido.

Trata-se de apelação da sentença de fls. 316/322, em que foi julgada
procedente “ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada com pedido
liminar para liberação do exame PET-CT” (fls. 1) ajuizada por Ingrid Zander contra
Unimed Campinas - Cooperativa de Trabalho Médico, “para o fim de CONDENAR a ré
Unimed Cooperativa de Trabalho Médico: I) à obrigação de fazer consistente na
cobertura do exame em questão, conforme prescrito pelo médico que acompanha a autora,
confirmando a liminar deferida; II) ao ressarcimento da quantia de R$3.700,00 (três mil e
setecentos reais) a título de danos materiais sofridos, com correção monetária pela Tabela
Prática do Tribunal de Justiça de São Paulo a partir do desembolso, e juros de mora, de
1% ao mês, a partir da citação; III) ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título
de danos morais à autora, incidindo correção monetária a partir da data do arbitramento
(Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês desde a citação” (fls. 321). Foram
carreados à ré os ônus da sucumbência. Inconformada, apelou a vencida (fls. 326/343),
sustentando que a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a cobrir
procedimentos, remédios ou exames não previstos no rol da ANS. Aduziu, ainda, não ser
hipótese de indenização por dano moral, dada a ausência de demonstração concreta do
abalo sofrido pela autora. Apresentadas as contrarrazões (fls. 348/366), foram os autos

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remetidos a esta Corte.
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.
O recurso não comporta provimento.
No caso, houve negativa injusta de cobertura ao exame PET-CT (fls.
189/190), solicitado pela médica da autora, acometida de “carcinoma ductal invasivo de
mama” (fls. 59/146).
Alegou a ré que “não há lei que imponha a obrigatoriedade de cobertura
do exame que não possui previsão no rol taxativo de procedimentos da ANS” (fls. 331).
Com efeito, tal argumento não socorre a apelante. Certo é que cabe somente
ao médico, e não à operadora do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado à
paciente, não sendo lícito que aquela oponha óbices infundados, que se revestem de caráter
puramente financeiro.
Não se duvida de que a atitude da ré revela-se abusiva, colocando a
consumidora em posição de extrema desvantagem diante da empresa que lhe presta
assistência médico-cirúrgico-hospitalar, a qual, em verdade, não caberia negar cobertura ao
exame em questão.
É plenamente aplicável ao caso o entendimento firmado pelo Superior
Tribunal de Justiça no sentido de que, “Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva
a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento
ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato”
(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1028079/MG, 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça,
Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, em 22/8/17, DJe 31/8/17).
Frise-se que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102, TJSP). Ademais,
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo
contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento” (Súmula 96, TJSP).
Vale ressaltar o quanto já decidido por esta Câmara em hipóteses
semelhantes:
Apelações Cíveis. Plano de saúde Negativa de cobertura de
exame de tomografia PET-CT e dano moral Sentença de parcial
procedência Apelo da corré Unimed Campinas Alegação de que o

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procedimento não preenche as diretrizes de utilização descritas no rol
de cobertura obrigatória da ANS Aplicação do Código de Defesa
do Consumidor
Exame indicado por possuir a técnica mais
atualizada Tabela que não pode ser considerada taxativa Escolha
que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente

Limitação abusiva Súmulas no 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de
Justiça Dever de cobertura do exame Recusa injustificada de
atendimento a usuário de plano de saúde Dano "in re ipsa"
Indenização arbitrada em R$ 20.000,00, valor reputado razoável
considerando-se a gravidade da lesão, a condição econômica da ré,
bem como sua recalcitrância em liberar o exame, exigindo do autor
propositura de nova ação Apelação do autor Majoração da
indenização incabível
Sucumbência integral das rés
A
condenação em montante inferior ao pedido, a título de danos
morais, não implica em sucumbência recíproca Súmula no 362 do
Superior Tribunal de Justiça. Dá-se provimento em parte ao recurso
do autor e nega-se provimento ao recurso da corré Unimed
Campinas. (Apelação Cível no 1009812-39.2016.8.26.0309; 1a
Câmara de Direito Privado do TJSP, v.un.; Rel. Christine Santini, em
19/07/2017).

Plano de saúde. Paciente com carcinoma primário de pulmão, a
cujo tratamento indicado exame PET/CT ou PET-SCAN. Recusa
à cobertura, sob o fundamento de que o procedimento não consta de
lista própria da Agência Nacional de Saúde. Abusividade. Orientação
sumulada neste Tribunal. Dever de cobertura. Sentença mantida.
Recurso
desprovido.
(Apelação
Cível
no
0007169-19.2015.8.26.0291; 1a Câmara de Direito Privado do TJSP,
v.un.; Rel. Claudio Godoy, em 09/05/2017).

Era, pois, de rigor reconhecer-se a abusividade da negativa de cobertura do
exame solicitado por médico de sua confiança, por esvaziar o conteúdo da avença, violando

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os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato celebrado pelas partes.
Descumprido o contrato, houve dano moral, na medida em que a recusa por
parte da operadora de plano de saúde caracterizou abuso de direito, ensejando, em última
análise, violação à integridade física e psíquica da autora. A hipótese é de dano moral in re
ipsa.
Com efeito, "A recusa indevida, pela operadora do plano de saúde, em
autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou
contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão
de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário" (AgInt
no AREsp n. 126508/RJ, 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Marco
Aurélio Bellizze, em 5/12/17).
Trata-se de uma das poucas hipóteses em que o descumprimento de um
contrato permite o reconhecimento de dano moral indenizável. No caso, é até mesmo
difícil mensurar a aflição (fato absolutamente inegável, por ser da natureza humana)
enfrentada pela autora, ante a indevida recusa da operadora de plano de saúde.
Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura de exame de PET
CT Recusa fundada em falta de indicação no Rol da ANS
Irrelevância Expressa indicação médica - Abusividade - Súmulas
nos 96 e 102 deste TJSP Reembolso de quantia paga pelo exame de
cobertura obrigatória pela ré devido Dano moral Ocorrência
Negativa quando a autora se encontrava em situação de
vulnerabilidade, com a saúde debilitada por doença mortal, cujo
tratamento pretendido era a única esperança de cura, violando
ainda mais a sua integridade psíquica Indenização devida
Valor mantido - Recurso desprovido. (Apelação Cível no
1000832-86.2018.8.26.0292; 1a Câmara de Direito Privado do TJSP,
v.un.; Rel. Rui Cascaldi, em 06/11/2019).

Neste contexto, reconhece-se que a quantia de R$ 7.000,00 é razoável, justa
e suficiente para reparação moral da autora, pois atende aos princípios da
proporcionalidade e da razoabilidade e bem observa a capacidade econômica do agente,

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seu grau de culpa, a posição social da ofendida, a intensidade e natureza dos transtornos
por ela sofridos, não havendo que se falar em redução.
A sentença, portanto, é irrepreensível.
Em atenção ao disposto no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil,
majoram-se os honorários advocatícios para 15% do valor atualizado da condenação.
Nega-se provimento ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator