Tribunal: TJSP
Processo: 1004470-67.2018.8.26.0506
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Paulo Alcides
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-25
Data de publicação: 2020-08-25

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. Sistema UNIMED. Autor portador de cardiopatia congênita (Síndrome de Digeorge). Necessidade de nova cirurgia. Pretensão à cobertura do tratamento por equipe médica e em hospital não credenciados ao plano. Inadmissibilidade. Procura fora da área de abrangência do contrato decorrente de livre escolha dos demandantes.

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. Sistema UNIMED. Autor portador de cardiopatia congênita (Síndrome de Digeorge). Necessidade de nova cirurgia. Pretensão à cobertura do tratamento por equipe médica e em hospital não credenciados ao plano. Inadmissibilidade. Procura fora da área de abrangência do contrato decorrente de livre escolha dos demandantes. Comprovada a existência de profissionais aptos a realizar o atendimento em Ribeirão Preto. HOME CARE. Indicação médica expressa. Recusa de cobertura abusiva. Dever da operadora de custear o tratamento domiciliar, nos termos da Súmula no 90 desta C. Corte. DANOS MORAIS. Não configurados. Transtornos sofridos pelos apelados decorrentes de sua própria conduta, ao buscarem atendimento fora da área de cobertura do seu plano. Ilícito inocorrente. Dever de indenizar afastado. Sucumbência recíproca. Sentença parcialmente reformada.

RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000679115
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004470-67.2018.8.26.0506, da Comarca de Ribeirão Preto, em que são apelantes
UNIMED - RIO COOPERATIVA DE TRABALHO e UNIMED RIBEIRÃO PRETO
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados VITOR BUETTGEN
ASSEF (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e SAIONARA BUETTGEN ASSEF.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento
em parte aos recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente), MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES E COSTA NETTO.
São Paulo, 25 de agosto de 2020.
PAULO ALCIDES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004470-67.2018.8.26.0506 -Voto no 39113
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VOTO N° 39113
APELAÇÃO CÍVEL N° 1004470-67.2018.8.26.0506
COMARCA DE RIBEIRÃO PRETO
APELANTE(S): UNIMED RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO E UNIMED
RIO COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.
APELADO(S):
VITOR
BUETTGEN
ASSEF
(MENOR
REPRESENTADO) E OUTRO
MM. JUIZ(A): MAYRA CALLEGARI GOMES DE ALMEIDA
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA
OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. Sistema UNIMED.
Autor portador de cardiopatia congênita (Síndrome de
Digeorge). Necessidade de nova cirurgia. Pretensão à cobertura
do tratamento por equipe médica e em hospital não
credenciados ao plano. Inadmissibilidade. Procura fora da área
de abrangência do contrato decorrente de livre escolha dos
demandantes. Comprovada a existência de profissionais aptos a
realizar o atendimento em Ribeirão Preto. HOME CARE.
Indicação médica expressa. Recusa de cobertura abusiva.
Dever da operadora de custear o tratamento domiciliar, nos
termos da Súmula no 90 desta C. Corte. DANOS MORAIS.
Não configurados. Transtornos sofridos pelos apelados
decorrentes de sua própria conduta, ao buscarem atendimento
fora da área de cobertura do seu plano. Ilícito inocorrente.
Dever de indenizar afastado. Sucumbência recíproca. Sentença
parcialmente reformada.
RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS
UNIMED RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO e UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. interpõem recursos de apelação
contra a r. sentença (fls. 510/518), proferida na ação de obrigação
de fazer proposta por VÍTOR BUETTGEN ASSEF, menor representado
por sua genitora, e SAIONARA BUETTGEN ASSEF, com o seguinte

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dispositivo:
“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os
pedidos para CONDENAR as requeridas, solidariamente, a: -
autorizarem a cobertura do procedimento cirúrgico indicado no
relatório médico (implante de nova prótese valvar pulmonar), na
Clínica Maternidade Perinatal Barra, no Rio de Janeiro, clínica esta
devidamente credenciada da correquerida Unimed-Rio, com a equipe
do Dr. Jefferson Magalhães - CRM 5258222-0, até sua alta médica -
caso o procedimento já não tenha sido realizado. - suportarem os
custos decorrentes da fisioterapia respiratória, fonoaudiologia e
terapia ocupacional com especialização em neuroeducação, com os
profissionais
indicados
nos
relatórios
médicos,
desde
que
credenciados a uma das requeridas, ou, com outro, caso não haja
profissional credenciado habilitado. - fornecerem o necessário, após a
realização do procedimento, inclusive através de home care, caso
haja indicação médica para tanto, o que deverá ser comprovado por
documento adequada. Tudo sob pena de multa diária de R$5.000,00,
limitados a R$200.000,00. - condenar as rés a pagar, aos autores a
quantia de R$ 5.000,00 a título de danos morais, valor que deverá
ser corrigido monetariamente, de acordo com a Tabela Prática do
TJSP, a partir desta data, na forma como preconiza a Súmula no 362
do STJ, e acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao
mês, a contar da presente data. Em razão da sucumbência, condeno
as requeridas no pagamento das custas e despesas processuais,
corrigidas pela Tabela Prática para Cálculo de Atualização Monetária
dos Débitos Judiciais do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo a
partir de seu efetivo desembolso, e honorários advocatícios da parte
adversa, que arbitro em R$3.000,00 (três mil Reais).”

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A ré Unimed Rio alega ilegitimidade passiva,
porque não tem relação jurídica com os autores, pois o contrato foi
celebrado com a Unimed Ribeirão Preto. Argumenta não estar
obrigada a arcar com despesas de procedimento cirúrgico e de home
care para pessoa que não é sua beneficiária. Alega que não ficou
comprovada a sua negativa de autorização para o procedimento
pleiteado. Defende não ter cometido ilícito passível de gerar danos
aos direitos da personalidade dos recorridos. Pede a extinção da
ação, sem julgamento do mérito; subsidiariamente, a improcedência
da demanda ou a redução do valor da condenação a título de danos
morais (fls. 539/567).
A corré Unimed Ribeirão Preto, por sua vez,
sustenta que a r. sentença é nula por cerceamento de defesa, ante o
julgamento antecipado da lide. No mérito, insiste na licitude da
recusa de cobertura para a realização de cirurgia de forma particular
no Rio de Janeiro, pois havia hospitais e médicos credenciados aptos
a realizar o procedimento na região de Ribeirão Preto. Ressalta que o
tratamento não foi prescrito em caráter de urgência. Afirma que o
paciente não preenche os requisitos para atendimento home care,
podendo se deslocar a hospitais e clínicas para atendimento médico.
Nega a existência de danos morais indenizáveis. Pretende, afinal, a
reforma da r. sentença para julgar improcedência da ação ou a
diminuição da indenização por danos morais (fls. 574/598).
Recursos processados e contrariados (fls.
629/656).
Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça
pelo desprovimento dos recursos (fls. 702/717).

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É o relatório.
Trata-se de ação de obrigação de fazer,
cumulada com pedido de indenização por danos morais, proposta
contra operadora de plano de saúde baseada na recusa de cobertura
a procedimento cirúrgico e tratamento home care.
Narram os autores, consoante a r. sentença,
que “o correquerente Vítor é portador de Síndrome velocardio-facial
(Síndrome de Digeorge) e realizou cirurgia cardíaca para correção,
em 19 de janeiro de 2010. Após, foi diagnosticado com disfunção da
válvula pulmonar, com indicação de reoperação imediata para
implante
de
nova
prótese
pulmonar,
além
de
tratamentos
fisioterápico, fonoaudiólogo, terapia ocupacional e aplicação de
imunoglobulinas via home care. Os primeiros procedimentos foram
realizados por equipe médica vinculada à Unimed Rio. Em sequência,
os requerentes mudaram-se para Ribeirão Preto e realizaram a
portabilidade do plano de saúde para a Unimed de Ribeirão Preto. Ao
requerer a cobertura dos novos procedimentos indicados com a
equipe vinculada à Unimed Rio especializada no tratamento e com
conhecimento específico do estado de saúde do coautor -, a Unimed
de Ribeirão Preto negou cobertura. Por esse motivo, requereram a
condenação das rés na obrigação de promoverem o procedimento
cirúrgico indicado, na Clínica Maternidade Perinatal Barra, até alta
médica; de arcarem com os custos decorrentes de todo tratamento
necessários e fornecerem o tratamento e medicamentos via home
care. No mais, requereram a condenação das rés ao pagamento de
indenização por danos morais.” (fls. 510/511)
Inicialmente,
afasto
a
preliminar
de

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ilegitimidade passiva arguida pela Unimed Rio.
As cooperativas integrantes da rede Unimed
prestam atendimento pelo sistema de intercâmbio, o qual permite
que o usuário seja atendido em qualquer região de atuação de outra
cooperativa de trabalho.
Esse convênio entre as diversas cooperativas,
unidades de um mesmo grupo econômico, possibilita que qualquer
delas seja compelida a cumprir as cláusulas do contrato celebrado
com o consumidor.
Essa
responsabilidade
solidária
das
cooperativas participantes faz com que ambas as rés sejam partes
legítimas para figurarem no polo passivo da demanda.
Nesse sentido, precedentes desta Câmara:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Unimed
Paulistana
e
Unimed
Santos
condenadas,
solidariamente, a autorizar e custear o tratamento do
autor junto ao Hospital Ana Costa. Inconformismo da
corré Unimed Santos, sob a alegação de ilegitimidade
passiva, porque não deteria vínculo jurídico direto com
o autor. Inclusão na lide se deu por solicitação do
nosocômio no qual seria prestado o atendimento, que
afirmou
receber
da
apelante
pelos
tratamentos
prestados para os clientes da Unimed Paulistana, com
quem o autor mantém convênio. Além disso, pacificado
o entendimento neste Egrégio Tribunal de Justiça de

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que as cooperativas integrantes do "Sistema Unimed"
respondem solidariamente pela prestação dos serviços
oferecidos, em decorrência do sistema de intercâmbio
formado entre elas. Sentença condenatória confirmada.
RECURSO
DESPROVIDO.
(TJSP;

Apelação
Cível
1096348-35.2015.8.26.0100;
Relator
(a):
Paulo
Alcides; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Foro Central Cível - 18a Vara Cível; Data do
Julgamento:
05/06/2019;
Data
de
Registro:
05/06/2019) - sublinhei
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de
obrigação
de
fazer
(custeio
de
tratamento
de
estimulação magnética transcraniana) cumulada com
pedido
de
indenização
por
danos
morais.
Inconformismo da corré Unimed Campinas e da autora.
Ilegitimidade
passiva
da
Unimed
Campinas.
Descabimento. Contrato de abrangência nacional.
Sistema de cooperativa que é formado por unidades
autônomas integrantes de um sistema único. Ademais,
o tratamento foi prescrito em caráter de urgência,
sendo demonstrado que a Unimed contratada não
dispõe de prestador habilitado. Inteligência da Súmula
no 99 desta E. Corte. Dano moral. Descabimento.
Discussão sobre obrigação contratual. Fatos deduzidos
nos autos que não caracterizam dor emocional
profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a
atributos da personalidade do requerente. Para a
ocorrência do dano extrapatrimonial é necessária a

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conduta e o nexo de causalidade que a ligue ao
resultado. Caso concreto em que a requerente não
logrou demonstrar o agravamento da sua condição
clínica ou abalo psicológico no período em que persistiu
a negativa. Indenização indevida. Sentença mantida.
Recursos
desprovidos.
(TJSP;
Apelação
Cível
1065243-27.2017.8.26.0114;
Relator
(a):
Rodolfo
Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Foro de Campinas - 7a Vara Cível; Data do
Julgamento:
12/08/2020;
Data
de
Registro:
12/08/2020) - sublinhei
Outrossim,
não
ficou
caracterizado
o
cerceamento de defesa alegado pela corré Unimed Ribeirão Preto.
Como se sabe, entre os deveres processuais
do Juiz, está o de zelar pela rápida solução do litígio. Introduzido pela
Constituição Federal como dever da jurisdição, objetiva apresentar,
em tempo razoável, resposta aos conflitos, com efetividade (art. 5o,
LXXVIII, da CF, conforme Emenda Constitucional 45/2004).
Esclareça-se que o julgamento antecipado da
lide está previsto no ordenamento jurídico (art. 355, do CPC) como
medida de celeridade processual para casos em que não há
necessidade de dilação probatória.
Afora isso, o d. Magistrado a quo não está
obrigado a determinar a produção das provas requeridas pelas partes
(art. 370, do CPC), pois vigora no processo civil o princípio do livre
convencimento motivado (art. 371, do CPC). Assim, se o julgador já
possui elementos suficientes, pode entender desnecessária a

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produção de outras provas.
Essa é a hipótese dos autos. Desnecessária a
realização de prova oral e pericial, pois o relatório médico que instrui
a peça inicial é enfático no sentido da imprescindibilidade do serviço
médico domiciliar (fls. 66).
Superada as questões acima, quanto ao tema
de fundo, os recursos comportam parcial provimento.
Conforme reiteradamente já decidiu este Eg.
Tribunal, somente em caráter excepcional os planos de saúde são
obrigados a custear atendimento realizado em Hospital e por médicos
não credenciados ao plano.
A respeito da matéria, precedente da Eg.
Corte Superior:
"O reembolso das despesas efetuadas com
tratamento médico e internação em hospital, ambos
não abrangidos pelo contrato de plano de saúde
estabelecido entre a empresa cooperativa de trabalho
médico e o consumidor, pode ser admitido tão-
somente em hipóteses especiais (inexistência de
estabelecimento credenciado no local, recusa do
hospital conveniado de receber o paciente, urgência
da internação etc” (REsp. n° 685.109 - MG, 3a T., Rel.
Des. Min. Nancy Andrighi, j. em 25/9/2012).
Na hipótese, inexistente a excepcionalidade
ensejadora do dever de cobertura integral.
Verifica-se que, embora o plano de saúde

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contratado pelos autores com a Unimed Ribeirão Preto seja de
abrangência nacional (fls. 46), a clínica e a equipe médica escolhida
para prestar o tratamento não faz parte de rede credenciada ao
plano.
Nesse contexto, como mencionei por ocasião
do julgamento do recurso de agravo de instrumento interposto contra
a r. decisão que deferiu a antecipação de tutela (Processo no
2054354-14.2018.8.26.0000 fls. 604/610), o fato de o autor ter
iniciado tratamento desde o nascimento com a equipe médica indicada,
não significa que a atual operadora do plano de saúde tenha obrigação
de dar continuidade ao atendimento no Estado do Rio de Janeiro, com
profissional que não integra sua rede credenciada.
Assim, apesar da gravidade da doença de que
sofre o apelado, a recusa não é desarrazoada; a corré Unimed Ribeirão
indicou a existência de profissional apto à realização dos procedimentos
médicos pleiteados em sua rede de referência (fls. 256/260).
A cirurgia, ademais, embora devesse ser
realizada o quanto antes, não pode ser considerada de urgência (frise-
se que o autor reside em Ribeirão Preto e viajou a outro estado da
federação para a realização do procedimento).
É de se concluir, portanto, que a procura do
profissional médico não pertencente à área de cobertura do plano
decorreu de livre escolha da autora, o que afasta o dever de
cobertura integral.
De outra sorte, no que toca ao atendimento
multidisciplicar por home care, sua recusa é abusiva.

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Isto
porque,
o
atendimento
domiciliar
pleiteado outra coisa não é senão o próprio tratamento dado ao
paciente se permanecesse internado no hospital, com vantagens
tanto para o enfermo, diante do menor risco de infecções, quanto
para o plano de saúde, por ser procedimento menos custoso que a
internação hospitalar.
A propósito, já se definiu que “O home care
traz vantagens a ambas as partes, e nada mais é do que forma
especial de internação na qual se proporciona ao paciente tratamento
semelhante ao que receberia, se estivesse internado, a menor custo
e sem riscos adicionais à saúde, e não mera comodidade ao enfermo”
(AI n° 455.168-4/4-00, Rel. Des. Francisco Loureiro).
Na hipótese, há relatório médico indicando
claramente a necessidade do tratamento domiciliar, ante a condição
de saúde do paciente, para evitar contato com outras patologias em
ambiente hospitalar (fl. 66).
Portanto, aplicável ao caso a Súmula n° 90
desta E. Corte, a qual dispõe que “havendo expressa indicação
médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se
abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode
prevalecer”.
A propósito, assim já decidi:
“AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
C.C.
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
HOME CARE. Autora portadora de Doença de Alzheimer
em estágio avançado. Indicação médica expressa.
Recusa de cobertura. Abusividade. Postura contrária à

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finalidade do contrato. Súmula n° 90 desta Corte. Dano
moral não configurado. Ônus da sucumbência que deve
ser atribuído exclusivamente ao réu. Princípio da
causalidade. Pleito indenizatório que é suplementar à
pretensão inicial. Requerente que decaiu de parte
mínima de seu pedido. Sentença reformada somente
quanto à distribuição da sucumbência. RECURSO DA
AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO, DESPROVIDO O DO
RÉU. (TJSP; Apelação 1004201-24.2014.8.26.0003;
Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6a Câmara
de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 5a
Vara Cível; Data do Julgamento: 08/02/2018; Data de
Registro: 08/02/2018)
AÇÃO CONDENATÓRIA PROPOSTA CONTRA
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE".
INDICAÇÃO
MÉDICA.
RECUSA
DE
COBERTURA
ABUSIVA. POSTURA CONTRÁRIA À FINALIDADE DO
CONTRATO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA No 90 DESTA
E. CORTE. EXTENSÃO DO ATENDIMENTO DOMILICIAR
CONFORME
A
PRESCRIÇÃO
MÉDICA.
SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação
1113370-72.2016.8.26.0100;
Relator
(a):
Paulo
Alcides; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Foro Central Cível - 4a Vara Cível; Data do Julgamento:
11/07/2017; Data de Registro: 11/07/2017)
Nesse contexto, a prestação do home care ao
autor, nos termos da prescrição médica, era dever da apelante.

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Por fim, os alegados danos morais não
restaram configurados.
O
transtorno
sofrido
pelos
demandantes
decorreu de sua própria conduta, ao buscar cobertura integral para o
procedimento cirúrgico a ser realizado por médico e em hospital não
pertencentes à rede credenciada de seu plano.
A condenação ao pagamento de indenização
por danos morais demanda a ocorrência de um ato ilícito, inexistente
na hipótese.
Assim, com base na fundamentação acima,
reforma-se em parte a r. sentença.
Diante
do
desfecho
da
demanda,
fica
reconhecida a sucumbência recíproca e cada parte arcará com as
custas
e
despesas
processuais
a
que
deu
causa.
Com
a
impossibilidade de compensação da verba honorária, as rés ficam
solidariamente condenadas a pagar os honorários advocatícios ao
patrono dos autores, mantidos em R$3.000,00 (três mil reais),
conforme arbitrado em primeiro grau. Os requerentes, por sua vez,
deverão arcar com os honorários sucumbenciais da parte contrária,
ora arbitrados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) para cada.
Ante o exposto, dou provimento em parte ao
recurso das rés.

PAULO ALCIDES AMARAL SALLES
Relator

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