Tribunal: TJSP
Processo: 2119390-32.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de saúde
Órgão julgador: Vito Guglielmi
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-09
Data de publicação: 2020-07-09

Ementa:
TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM BENEFÍCIO DA AGRAVADA. RECUSA DA RÉ, SOB O FUNDAMENTO DE DIVERGÊNCIA QUANTO À NECESSIDADE DO TRATAMENTO, APRESENTADA PELO MÉDICO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO, CONTUDO, EM QUE SE DEVE PRIVILEGIAR A OPINIÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A AUTORA. PROBABILIDADE DO DIREITO CONFIGURADA. RISCO DE DANO, POR FIM, QUE DECORRE

Ementa:
TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM BENEFÍCIO DA AGRAVADA. RECUSA DA RÉ, SOB O FUNDAMENTO DE DIVERGÊNCIA QUANTO À NECESSIDADE DO TRATAMENTO, APRESENTADA PELO MÉDICO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO, CONTUDO, EM QUE SE DEVE PRIVILEGIAR A OPINIÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A AUTORA. PROBABILIDADE DO DIREITO CONFIGURADA. RISCO DE DANO, POR FIM, QUE DECORRE DA PRÓPRIA GRAVIDADE DA DOENÇA QUE ACOMETE A REQUERENTE. COBERTURA, PORÉM, QUE DEVE OBSERVAR A DISCIPLINA DO REEMBOLSO, NOS TERMOS DO CONTRATO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000520278
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2119390-32.2020.8.26.0000, da Comarca de Diadema, em que é agravante DANIELA
APARECIDA CORREA, é agravado SANTA HELENA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) e MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 9 de julho de 2020.
VITO GUGLIELMI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2119390-32.2020.8.26.0000 -Voto no 47.535
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VOTO No 47.535
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 2119390-32.2020.8.26.0000
RELATOR:
DESEMBARGADOR VITO GUGLIELMI
AGRAVANTE:
DANIELA APARECIDA CORREA
AGRAVADA:
SANTA HELENA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
COMARCA:
DIADEMA - 1a VARA CÍVEL
TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE
PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO
EM
BENEFÍCIO
DA
AGRAVADA. RECUSA DA RÉ, SOB O FUNDAMENTO DE
DIVERGÊNCIA
QUANTO
À
NECESSIDADE
DO
TRATAMENTO,
APRESENTADA
PELO
MÉDICO
DA
OPERADORA
DE
PLANO
DE
SAÚDE.
SITUAÇÃO,
CONTUDO, EM QUE SE DEVE PRIVILEGIAR A OPINIÃO
DO
MÉDICO
QUE
ACOMPANHA
A
AUTORA.
PROBABILIDADE DO DIREITO CONFIGURADA. RISCO DE
DANO,
POR
FIM,
QUE
DECORRE
DA
PRÓPRIA
GRAVIDADE
DA
DOENÇA
QUE
ACOMETE
A
REQUERENTE.
COBERTURA,
PORÉM,
QUE
DEVE
OBSERVAR A DISCIPLINA DO REEMBOLSO, NOS TERMOS
DO CONTRATO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO.
1.
Trata-se de agravo de instrumento interposto em ação de
obrigação de fazer relativa a contrato de plano de saúde, contra decisão interlocutória
que indeferiu antecipação de tutela consistente no custeio, pela requerida, de
procedimento de cirurgia maxilofacial que necessita a autora.
Defende a agravante a
presença dos requisitos de concessão da tutela antecipada, quais sejam, urgência e
emergência. Sustenta que pleiteou fosse a agravada compelida em proceder à imediata
liberação das guias necessárias para a viabilização e custeamento do procedimento
bucomaxilofacial, nos exatos termos do relatório cirúrgico e dos materiais solicitados, que

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foram anexados com a exordial, com a detalhada indicação dos procedimentos e
materiais necessários ao acontecimento cirúrgico, a ser realizada pelo profissional
assistente, junto a hospital da rede própria ou credenciada, que abrangesse o tipo de
contratação. Sustenta que o relatório de atendimento, cuja cópia segue em anexo
atestou detalhadamente a urgência do caso em questão. Requer, assim, a reforma da
decisão, com a concessão da tutela.
Foi deferido o efeito suspensivo pleiteado (fl. 36/37).
A agravada, por sua vez, apresentou contrarrazões (fls.
46/62), aduzindo, em síntese, que, foram nomeados profissionais para realizar o
desempate da divergência acerca da necessidade ou não da liberação dos
procedimentos e materiais, conforme requerido pelo médico da agravada. Nestes termos,
a requerida notificou a segurada quanto à formação e não validação dos procedimentos
pela junta médica. Sustenta que a agravante pleiteia realizar cirurgia com profissional de
sua confiança, devendo proceder com o pagamento das despesas para posteriormente
requerer o reembolso. Defende, assim, a manutenção da decisão.
É o relatório.
2.
Cuida-se de agravo de instrumento interposto em ação de
obrigação de fazer relativa a contrato de plano de saúde, contra decisão interlocutória
que indeferiu antecipação da tutela pleiteada pela agravada, consistente no custeio do
procedimento cirúrgico.
A parte agravante se apresenta como beneficiária de plano
de saúde ofertado pela recorrente. Alega que foi diagnosticada com deformidade fácil,
osteoartrite e dificuldades respiratórias. Conforme o relatório médico (fls. 25/26), a autora
possui “dificuldade de mastigação e limitação de abertura bucal. (...) Ao exame, nota-se
deformidade facial”. Em seguida, recomendou procedimento cirúrgico,
De saída, é preciso ficar claro que nos estreitos limites da
matéria posta no agravo diante da justaposição de bens jurídicos diversos, ou seja,
patrimônio e saúde que a solução favorável à parte hipossuficiente, nem sempre pode
revelar a solução mais adequada, especialmente em sede de juízo preliminar. Nada
obstante, tenho que, na hipótese presente, a antecipação da tutela pleiteada era mesmo
devida.
Como já tive a oportunidade de frisar em julgamentos

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anteriores, nunca é demais lembrar, a concessão da tutela de urgência augura dois
pressupostos básicos: i) a probabilidade do direito e ii) o perigo de dano ou o risco ao
resultado útil do processo. Tais requisitos são aditivos, o que significa que na ausência
de um deles deve ser indeferido o pedido.
Em primeiro lugar, a probabilidade do direito da agravada
no que atine à concessão da tutela antecipada mostrou-se, com efeito, presente nos
autos: ela demonstrou ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré e haver
recebido prescrição médica para realização do procedimento nos moldes pretendidos
(fls. 25/26 dos autos originários).
A despeito da divergência entre a junta médica da
operadora de saúde e do médico assistente da autora, não se olvide das razões médicas
que indicaram a realização do referido tratamento para a moléstia que acomete a autora,
sendo que a indicação restou amplamente fundamentada pelo profissional competente,
que acompanha a autora.
Ressalte-se, a propósito, que a conclusão exarada pela
junta médica convocada pela ré não tem o condão de legitimar, por si só, sua recusa,
porquanto cabe ao médico que acompanha a paciente, e não ao plano de saúde,
determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da
moléstia.
Por seu turno, o perigo de dano se revela pela gravidade da
moléstia do agravado. Segundo relatório médico (fl. 27/28), assinado pelo cirurgião buco-
maxilo-facial Pérsio Bianchini Mariani, a “paciente é portadora de importante deformidade
dento facial, conforme já descrito em relatórios anteriores trazendo grandes
repercussões a sua vida rotineira e a sua saúde, sendo que, com essa deformidade a
paciente enfrenta diariamente fortes dores para abrir e fechar a boca o que lhe acarreta
problemas digestivos e intestinais por conta da comprometida mastigação, além de
graves crises de dor em face e de cabeça igualmente, o que determina a inequívoca e
extrema urgência da realização da cirurgia sugerida, sendo que, a cada dia que passa o
caso se agrava trazendo consequências na maioria das vezes irreversíveis a saúde geral
da Sra. Daniela devido a degeneração da articulação mandibular já instaurada. Em
dezembro de 2019 quando fizemos a solicitação cirúrgica ela já estava sofrendo com
muitas dores, agora, nem a medicação prescrita para moderação está surtindo efeito.
Uma pessoa não pode viver com dor. Para a medicina isso é inadmissível. (...) Continuar

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esperando é frustrar todo esse trabalho inicial, e assim, só fazer a paciente sofrer ainda
mais. (...) A operadora de saúde negligencia a saúde geral de seu contratante retardando
o processo de melhoria e de cura de sua doença, inconsequentemente, sendo que pelos
laudos e exames realizados é indiscutível a necessidade imediata do procedimento
cirúrgico”.
Pontuou ainda o médico que acompanha a agravante,
sugerindo haver descaso da agravada: “O plano impõe perícias, juntas médicas,
segunda e terceira opiniões, que somente servem para iludir ao paciente e no cansaço
levá-lo para o cirurgião credenciado e sem dúvida alguma, negar as minhas indicações,
que é o melhor e efetivo tratamento para a paciente Daniela. Nesse caso em específico,
nem mesmo análise aconteceu. Pelo menos, como determina a ANS a todos os
profissionais da área de saúde não. A negativa foi automática, o que eu julgo uma
afronta a beneficiária, que é a única pessoa que está em sofrimento. Ainda mais por
conta de parte dos procedimentos e materiais como indicados e justificados os seus
acontecimentos e usos indispensáveis”.
Daí que, em virtude da demonstração dos requisitos
necessários à concessão da tutela provisória de urgência, era mesmo devida a
concessão da tutela antecipada à requerente, de sorte que merece reforma a decisão.
Sem embargo, a cobertura, em relação a profissionais não
integrantes na rede credenciada da agravada, deve-se observar a disciplina do
reembolso, que ocorre de acordo com os índices contratualmente previstos.
3.
Nestes termos, dá-se parcial provimento ao recurso.
Vito Guglielmi
Relator