Tribunal: TJSP
Processo: 1005725-86.2019.8.26.0292
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alexandre Coelho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-06

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de reembolso de despesas com medicação indicada para o tratamento de esclerose múltipla remitente – Prescrição médica de tratamento domiciliar - Inexistência de obrigação da operadora de saúde em custear medicamento de uso domiciliar e não relacionado a tratamento neoplásico – Artigo 10, VI, da Lei 9.656/98 – Inaplicabilidade da Súmula no 95, deste E.

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de reembolso de despesas com medicação indicada para o tratamento de esclerose múltipla remitente – Prescrição médica de tratamento domiciliar - Inexistência de obrigação da operadora de saúde em custear medicamento de uso domiciliar e não relacionado a tratamento neoplásico – Artigo 10, VI, da Lei 9.656/98 – Inaplicabilidade da Súmula no 95, deste E. TJSP – Impossibilidade de aplicação analógica no presente caso – Sentença de improcedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000616198
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1005725-86.2019.8.26.0292, da Comarca de Jacareí, em que é apelante VIRGÍNIA
LEITE DE SIQUEIRA SILVA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado UNIMED DE SÃO
JOSE DOS CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto), CLARA MARIA ARAÚJO
XAVIER E SALLES ROSSI.
São Paulo, 5 de agosto de 2020.
ALEXANDRE COELHO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1005725-86.2019.8.26.0292 -Voto no 14300/mco
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Apelação Cível no 1005725-86.2019.8.26.0292
Apelante: Virgínia Leite de Siqueira Silva
Apelado: Unimed de São Jose dos Campos Cooperativa de Trabalho Medico
Comarca: Jacareí
Voto no 14300/mco
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de reembolso
de despesas com medicação indicada para o tratamento de
esclerose múltipla remitente Prescrição médica de tratamento
domiciliar - Inexistência de obrigação da operadora de saúde
em custear medicamento de uso domiciliar e não relacionado a
tratamento neoplásico Artigo 10, VI, da Lei 9.656/98
Inaplicabilidade da Súmula no 95, deste E. TJSP

Impossibilidade de aplicação analógica no presente caso
Sentença
de
improcedência
mantida

NEGARAM
PROVIMENTO AO RECURSO.
Trata-se de apelação interposta pela autora contra a respeitável
sentença, cujo relatório ora se adota, que julgou improcedente a demanda por ela ajuizada, que visava à
cobertura do medicamento denominado Natalizumabe prescrito para o tratamento de esclerose múltipla
remitente.
Apela a autora em busca da reforma da r. sentença. Sustenta que a
ausência de previsão de cobertura de tratamento em rol da ANS não exime a seguradora de custeá-lo,
nos termos da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Afirma que não cabe à seguradora condicionar
o custeio de determinado tratamento à doença específica ou ao local de tratamento. Aduz que a recusa
ao medicamento pode levar a seu óbito, logo mostrando-se clara a aflição experimentada que, portanto,
é passível de indenização por dano moral.
Foram apresentadas contrarrazões.
Houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.

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Atendidos os requisitos de admissibilidade, a apelação é recebida no
duplo efeito, nos termos do artigo 1.012, caput, do Código de Processo Civil.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pela beneficiária em
face da operadora de plano de saúde para o fim de obter a cobertura para medicamento denominado
Natalizumabe indicado para o tratamento de esclerose múltipla remitente, uma vez ter havido a
negativa de custeio por parte da ré.
O MM. Juízo julgou improcedente o pedido inicial, por entender que a
recusa do plano de saúde foi justa, uma vez que o contrato firmado entre as partes não prevê a
cobertura para medicamento de uso domiciliar destinado ao tratamento de esclerose múltipla, nos
termos da Lei 9.656/98.
Em que pese o inconformismo da autora, o recurso não comporta
provimento.
Não se refuta o fato de ser a apelante contratante de plano de saúde
ofertado pela empresa apelada, bem como da aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor
à relação jurídica existente. Ademais, não se questiona a necessidade de utilização do medicamento
pela autora para o fim de controlar sua doença.
Entretanto, nos termos da Lei 9.656/98, são de cobertura obrigatória
todos aqueles medicamentos ministrados em tratamentos/procedimentos ambulatoriais e durante
internação hospitalar, excluída, conforme o artigo 10, inciso VI, desta lei, a cobertura de medicamentos
para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto no artigo 12, nas alíneas “c” do inciso I (tratamentos
antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos
relacionados ao tratamento e adjuvantes) e “g” do inciso II (tratamentos antineoplásicos ambulatoriais
e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na
qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada
em âmbito de internação hospitalar).
O enunciado de súmula no 95, deste E. TJSP consagrou o mesmo
entendimento em relação aos medicamentos quimioterápicos para tratamento de câncer, conforme se
nota: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Ocorre que, no presente caso, não se está diante de medicação

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antineoplásica, mas sim de tratamento de esclerose múltipla remitente. Portanto, aplicável o preceito
geral de ausência de dever da operadora de plano de saúde em custear e fornecer fármaco de uso
domiciliar, pois não se verifica a obrigação de cobrir todo e qualquer medicamento.
A relevância e a imprescindibilidade do tratamento não são aptas, por
si só, a configurar a aplicação analógica, neste caso, da estipulação conferida ao tratamento do câncer.
Há de se interpretar restritivamente referida norma, sob pena de atribuir ônus desproporcional à
operadora do plano de saúde que, de forma reflexa, acabará por impactar todos os segurados, tendo em
vista tratar-se de atividade prestada pela iniciativa privada com intuito lucrativo, que invariavelmente
repassará suas perdas.
Nesse sentido, assim já decidiu esta C. 8a Câmara de Direito Privado:
“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer julgada procedente.
Concessão da tutela de urgência na sentença. Condenação da ré a fornecer à autora
os medicamentos Viekira pak, Ombistavir, Veruprevir, Ritonavir e Dasabuvir, por
prazo determinado e enquanto for prescrito pela médica assistente da autora, sob
pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00.
Inconformismo. Acolhimento. Código de Defesa do Consumidor tem caráter
subsidiário face à legislação específica que trata do tema. Exclusão contratual.
Medicamentos de uso domiciliar. Artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98. Nenhum dos
fármacos em questão se enquadra nas exceções do artigo 12 da Lei 9.656/98,
tampouco na Súmula 95 deste E. Tribunal de Justiça. Legislador não previu
cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar para toda e qualquer
doença grave. Excepcionou-a tão somente ao câncer, e se assim o fez, não pode o
Poder Judiciário acrescer hipóteses de cobertura além daquelas já impostas às
operadoras de plano de saúde por meio de legislação específica, imiscuindo-se,
indevidamente, na atividade legiferante do Poder Legislativo. Negativa que encontra
suporte legal e contratual. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO” (TJSP, 8a
Câmara de Direito Privado, Apelação no 1010959-47.2016.8.26,0068, relatora a
Desembargadora CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER, j. 19/06/2019)
“Apelação Cível. Plano de Saúde. Autora beneficiária e portadora endometriose.
Indicação médica para tratamento com uso do medicamento Zoladex. Negativa de
custeio pelo plano de saúde, sob a alegação de se tratar de medicamento de uso
domiciliar. Sentença de improcedência. Inconformismo dos autores. Ainda que
beneficiária adimplente do seguro-saúde, portadora de doença grave e respaldada
por indicação médica para tratamento, os medicamentos indicados são de uso
domiciliar, que podem ser adquiridos em farmácia. Não cumpre aos planos de saúde
custear medicamentos de uso domiciliar, exceto em casos quimioterápicos; caso fosse
assim entendido, todo medicamento de uso domiciliar poderia ser custeado pelos
planos de saúde. Não há nos autos comprovação de que a endometriose seja similar
ao câncer e nem prescrição médica a esse respeito. Decisão mantida. Recurso
desprovido” (TJSP, 8 a Câmara de Direito Privado, Apelação no
1011241-13.2016.8.26.0577, relator o Desembargador SILVÉRIO DA
SILVA, j. 30/04/2019)
Portanto, nenhum reparo comporta a r. sentença que julgou

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improcedente a ação.
Em razão da nova sucumbência, deverá a autora, ante o trabalho
adicional desenvolvido pelo advogado da parte ré, arcar com mais 5% do valor atualizado da causa, a
título de honorários recursais, com a ressalva de que a apelante é beneficiária da justiça gratuita (artigo
98, §§2o e 3o do CPC).
Eventuais embargos declaratórios contra o acórdão serão julgados
virtualmente, a bem da eficiência, salvo se a parte embargante manifestar expressa oposição na própria
petição de interposição.
Ante o exposto, pelo presente voto, NEGA-SE PROVIMENTO à
apelação, nos termos supraexpostos.
ALEXANDRE COELHO
Relator