Tribunal: TJSP
Processo: 1012842-25.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-26
Data de publicação: 2020-02-26

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Atendimento de urgência – Prazo de carência de 24 horas – Exegese do art. 12, inc. V, "c" c.c. art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/98. Abusividade da negativa de cobertura – Súmula 103, deste E. TJSP. Não ocorrência. Doença preexistente. Não comprovação de má-fé do apelado. Súmula 105 desta Corte. Não ocorrência. Risco da atividade – Ilicitude da

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Atendimento de urgência – Prazo de carência de 24 horas – Exegese do art. 12, inc. V, "c" c.c. art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/98. Abusividade da negativa de cobertura – Súmula 103, deste E. TJSP. Não ocorrência. Doença preexistente. Não comprovação de má-fé do apelado. Súmula 105 desta Corte. Não ocorrência. Risco da atividade – Ilicitude da negativa de cobertura. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000132627
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1012842-25.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é parte recorrente Amil
Assistência Médica Internacional S.a., é a parte recorrida Aguinaldo Neves Rodrigues.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado,
proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores: MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA
MARQUES.
São Paulo, 26 de fevereiro de 2020.
JAIR DE SOUZA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1012842-25.2019.8.26.0100 - Voto no: 4478 - *allm 2/12
Voto no: 4478
Apelação no: 1012842-25.2019.8.26.0100
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Comarca de origem: São Paulo
Foro de origem: Foro Central Cível
Vara de origem: 37a Vara Cível
Juiz(a) de origem: PATRÍCIA MARTINS CONCEIÇÃO
Recorrente: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Recorrido(a): Aguinaldo Neves Rodrigues
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura.
Atendimento de urgência – Prazo de carência de 24 horas
– Exegese do art. 12, inc. V, “c” c.c. art. 35-C, inc. I, da
Lei no 9.656/98. Abusividade da negativa de cobertura –
Súmula 103, deste E. TJSP. Não ocorrência. Doença
preexistente. Não comprovação de má-fé do apelado.
Súmula 105 desta Corte. Não ocorrência. Risco da
atividade – Ilicitude da negativa de cobertura. Sentença
mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO
DESPROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
251/256, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado pela parte então
autora, consistente em síntese no pedido de obrigação de fazer, em face de operadora de
plano de saúde, em razão de negativa de cobertura para realização de exame e
procedimento cirúrgico em urgência e emergência.
R. sentença prolatada, cujo dispositivo se colaciona a seguir:

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“Ante o exposto, julgo PROCEDENTES EM PARTE os
pedidos, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487,
inciso I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a ré
Amil Assistência Médica Internacional Ltda ao custeio integral
da internação e procedimento cirúrgico ao autor, conforme
prescrito no laudo médico acostado aos autos (fls.23 e 34),
mantendo a tutela de urgência deferida às fls. 49-51 com
aplicação, a partir da publicação da presente e verificado o
descumprimento da decisão, da multa diária majorada em sede
do cumprimento provisório n.o 0017694-12.2019.8.26.0100
(fls.187-188) no valor de R$ 50.000,00 limitado a 1.000.000,00.
Em razão da sucumbência recíproca, condeno a requerida Amil
e o Autor ao pagamento de 50% das custas e despesas
processuais, atualizadas monetariamente desde a data do
desembolso segundo a tabela prática do Egrégio Tribunal de
Justiça de São Paulo, e com incidência de juros de mora 1% ao
mês, quando da execução definitiva, a partir do decurso do
prazo de 15 (quinze) dias para pagamento do débito ora fixado,
consoante o artigo 523, do Código de Processo Civil, bem como
ao pagamento de honorários advocatícios reciprocamente,
arbitrados no patamar de 10% (dez por cento) sob o valor da
causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo
Civil, acrescido dos juros de mora de 1% ao mês, na forma
acima mencionada. (...) P.I.C”
Inconformada, a parte recorrente (Amil Assistência Médica Internacional

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S/A) suscita: i) que o requerente alegou no contrato que não possuía qualquer doença
preexistente, mas já possuía há mais de 4 anos, não havendo quaisquer urgência e
emergência neste sentido (fls. 261); ii) que houve a negativa ao procedimento pleiteado
em virtude da carência contratual, não podendo o Apelado insurgir-se em pleito judicial
contra as cláusulas contratuais com as quais pactuou; iii) que no dia 23.02.19, o autor
recebeu alta hospitalar com encaminhamento para cirurgia vascular e acompanhamento
ambulatorial com cardiologista, ou seja, seu quadro clínico não tinha prescrição para
internação hospitalar muito menos para imediata realização de procedimento cirúrgico;
iv) que o autor não teria direito a cobertura dos procedimentos se relacionados à doença
pré-existente, fraudando o plano de saúde; v) que cláusula limitativa de direito não é
sinônimo de cláusula abusiva, posição esta adotada de forma pacífica pelo STJ; vi) que
a operadora não cometeu qualquer ato ilícito.
Recurso tempestivo (fls. 258/272) e com preparo (fls. 273 e 315).
A parte recorrida apresentou contrarrazões (fls. 318/331), requerendo a
manutenção da r. sentença.
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 337), porém sem qualquer
justificativa.
O recurso está formalmente em ordem.
É o relatório.

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O recurso NÃO merece PROVIMENTO.
Pois bem. No mérito, nada há para ser alterado no que concerne ao
decidido pelo juízo “a quo”.
Em que pese a argumentação da parte apelante, a r. sentença demonstra-
se suficientemente fundamentada, aqui também adotada como razão de decidir, nos
termos do art. 252 do Regimento Interno do TJ/SP.
Na Seção de Direito Privado desta Corte, o art. 252 do Regimento
Interno do TJ/SP tem sido reiteradamente utilizado por esta Câmara, que prevê em seu
texto a possibilidade de ratificação dos fundamentos da decisão recorrida, em que
possui motivação suficiente, conforme segue:
Art. 252. Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a
ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando,
suficientemente motivada, houver de mantê-la.
Aliás, este dispositivo regimental tem sido aplicado para dar concretude à
garantia constitucional da tutela jurisdicional célere, previsto no art. 5o, LXXVIII, da
CF.

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Ademais, o C. STJ tem prestigiado este entendimento ao reconhecer a
possibilidade da ratificação do juízo de valor firmado em sentença, transcrevendo-a em
acórdão. (REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rei.Min. João Otávio de Noronha, j . de
4.9.2007; REsp n° 641.963-ES, 2a Turma, Rei. Min. Castro Meira, j . de 21.11.2005;
REsp n° 592.092-AL, 2a Turma, Rei. Min. Eliana Calmon, j . 17.12.2004 e REsp n°
265.534- DF, 4a Turma, Rei. Min. Fernando Gonçalves, j de 1.12.2003).
Neste sentido, deve ser ressaltado o seguinte trecho da r. sentença, em
que demonstra-se suficientemente motivada, no que concerne às alegações do
recorrente:
“(...) Não restam dúvidas de que a relação jurídica estabelecida
entre autor e rés seja consumerista, pois preenchidos os
requisitos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do
Consumidor, atraindo a incidência desta lei. Os documentos
juntados aos autos apontam que o requerente, firmou com a ré
Amil contrato de seguro saúde em 8 de janeiro de 2019 (fls.
181-187), com vigência a partir de 28.01.2019 (fls. 18-19).
Contudo, na data de 13.02.2019 teve um mal súbito dando
entrada no Hospital da Luz, corréu, para atendimento no pronto
socorro, tendo-se constatado através de exames, conforme
documentos acostados (fls.20-23), a necessidade de realização
de correção endovascular de aneurisma ulcerado de artéria
ilíaca comum direita e de artéria ilíaca externa esquerda em
caráter de urgência, pois o atraso na sua realização aumenta o
risco de complicações cirúrgicas como sangramentos, perda de
perfusão de membro ou necessidade de amputação e mesmo

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óbito decorrente destas complicações , nos termos do laudo
médico acostado à fl. 34. Ocorre que, embora se tratasse de caso
de urgência, ficou demonstrado que a ré se recusou a custear a
internação e realização do procedimento em virtude da
pendencia de prazo de carência contratual de 180 dias.
Entretanto, diante da declaração médica expressa, é certo que a
internação e o tratamento cirúrgico prescritos deveriam ser
efetuados em regime de urgência, o que até o presente caso
sequer foi cumprido pela ré, mesmo mediante ordem judicial
emanada deste juízo (fl.49-50), descumprimento já reconhecido
expressamente no incidente de cumprimento de sentença sob o
no 0017694-12.2019.8.26.0100, conforme fls. 251-252 dos
mencionados autos. Evidente que a negativa de cobertura por
parte da requerida Amil é abusiva, já que, nos limites do quanto
contratado (fl.33) e do disposto no artigo 12, inciso V, alínea
"c", da Lei no 9.656/98, o prazo máximo de carência aplicável à
espécie é de 24h, prazo este que já estava cumprido quando da
recomendação do tratamento médico e ingresso da demanda. O
artigo 35-C do mesmo diploma legal estabelece, ainda, sem
ressalvas, a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de
emergência, considerados aqueles que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente . A previsão
contida no contrato, conforme argumentação trazida pela ré
(fl.84-85) no sentido de ser limitada a cobertura, mesmo em
situações de emergência às primeiras 12 (doze) horas de
atendimento, é completamente abusiva, viola os preceitos legais,
e deve ser declarada nula de pleno direito, conforme autoriza o
artigo 51, V do Código de Defesa do Consumidor e ainda

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segundo entendimento pacífico do E. Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo, consubstanciado em enunciado sumular:
Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento
de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei n. 9.656/98. (...)De rigor, portanto, a
cobertura integral dos custos decorrentes da internação e
cirurgia do autor apontados na inicial indevidamente negados
pela ré Amil, a serem realizados em hospital credenciado.”
No que tange às alegações da apelante quanto a não ser caso de urgência,
verifica-se juntado aos autos o laudo de fls. 34, onde o médico que o elaborou solicita
urgência em relação ao quadro clínico do apelado. Não há que se negar tratar-se de
quadro de urgência/emergência, até porque, o apelado ficou internado em Unidade de
Tratamento Intensivo (UTI), conforme consta dos laudos anexados, em situação estável,
mas sob cuidados intensivos o que denota a gravidade da situação.
E mesmo que posteriormente tenha-se optado em não realizar o
procedimento cirúrgico, faz parte do tratamento médico escolhido para o caso,
conforme documento de fls. 338, vez que encontra-se em acompanhamento médico e os
demais procedimentos para salvaguarda da vida do apelado foram devidamente
realizados.
Quanto às alegações de que se trata de doença preexistente, sem a devida
comunicação da mesma à operadora, nos casos de urgência/emergência, mesmo em se
tratando de doença preexistente, subsiste o dever de atendimento, não havendo que se

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falar em má-fé do apelado ou mesmo licitude da negativa neste sentido.
Além disso, não se pode abstrair da letra da Súmula no 105 desta Corte,
que dá conta que: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões
preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame
médico admissional.”
No que concerne à negativa de cobertura, o artigo 12, inc. V, alínea “a”,
da Lei no 9.656/98, estabelece que o prazo máximo de carência para a cobertura dos
casos de urgência e emergência será de 24 horas. E o art. 35-C, inc. I, da mesma lei,
dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência (que
implicarem em risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente) e urgência
(resultantes de acidentes pessoais).
Isso significa que, ocorrendo situação de urgência/emergência,
devidamente constatada pelo médico (fls. 34), afigura-se abusiva a conduta da
operadora do plano de saúde que negue a cobertura do atendimento sob a justificativa
de que não se findou o prazo de carência.
Esse entendimento, aliás, encontra-se expresso na súmula 103, deste E.
TJSP:
“Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento
de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24 horas

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estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Diversos são os julgados deste E. TJSP, nesse sentido:
“CONTRATO

Prestação
de
serviços

Plano
de
saúde Negativa de cobertura de internação, em caráter
emergencial, com base em alegado período de carência
Inadmissibilidade
Atendimento prestado em caráter de
urgência/emergência, cuja carência é de 24 horas, nos termos do
art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, devendo ser acobertado o
tratamento, a teor do art. 35-C, I, da mesma Lei Entendimento
da Súmula no 103 desta Corte Recurso improvido”.
(TJSP. Apel. no 1002253-08.2018.8.26.0100. Des. Relator:
Álvaro Passos. 2a Câmara de Direito Privado. D.J: 08/08/2019).
“Agravo de Instrumento Ação de Obrigação de Fazer
Decisão que deferiu a tutela de urgência Observância do artigo
300 do CPC/15 Negativa de cobertura sob alegação de estar
em período de carência Procedimento de urgência 24 horas
de carência para cobertura do plano de saúde Artigos 12, V,
"c" cc 35-C, III, da Lei 9.656/98
Súmula 302 STJ

Probabilidade do direito e risco de dano verificados na hipótese
Decisão mantida. Recurso improvido”.
(TJSP. Agravo de Instrumento no 2137636-13.2019.8.26.0000.
Des. Relator: Luiz Antonio Costa. 7a Câmara de Direito
Privado. D.J: 07/08/2019).

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Nem se alegue que só estão cobertos os custos das 12 primeiras horas de
internação, eis que a súmula 302, do C. STJ, dispõe que “é abusiva a cláusula
contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do
segurado”.
Não há também que se falar em limitação dos valores a serem
ressarcidos, uma vez que aqui não se trata de reembolso de despesas de livre escolha,
mas de indenização por indevida negativa de cobertura.
Por fim, visando evitar repetição jurisdicional desnecessária, outros
fundamentos demonstram-se dispensáveis diante da repetição integral dos que foram
deduzidos na sentença.
Diante da acertada decisão de primeiro grau, conclui-se que a sentença
não merece qualquer reparo.
Destarte, o recurso de apelação deve ser DESPROVIDO, mantendo-se a
r. sentença apelada pelos seus próprios fundamentos e pelos ora acrescentados.
No tocante aos honorários advocatícios sucumbenciais, cabível a sua
majoração, nos termos do art. 85, §11, do CPC, pois verifica-se que na r. sentença foi
fixado em 10% (dez por cento), portanto, pelo presente, majoro para 13% (treze por

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Apelação Cível no 1012842-25.2019.8.26.0100 - Voto no: 4478 - *allm 12/12
cento), em razão do trabalho realizado em grau recursal.
Por último, de forma a evitar a oposição de embargos de declaração
destinados meramente ao prequestionamento e de modo a viabilizar o acesso às vias
extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e
infraconstitucional suscitada nos autos, uma vez que apreciadas as questões
relacionadas à controvérsia por este Colegiado, ainda que não tenha ocorrido a
individualização de cada um dos argumentos ou dispositivos legais invocados, cenário
ademais incapaz de negativamente influir na conclusão adotada, competindo às partes
observar o disposto no artigo 1.026, §2o do CPC.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
JAIR DE SOUZA
Relator
(assinatura eletrônica)