Tribunal: TJSP
Processo: 1110648-60.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Mary Grün
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-03
Data de publicação: 2020-12-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. EXAME REALIZADO EM LABORATÓRIO CREDENCIADO. Autora que pretende o custeio integral do exame de sequenciamento completo do exoma, realizado em laboratório que faz parte da rede credenciada do plano de saúde por ela contratado. Sentença de procedência. Apelo da ré. Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Exame indicado pelo médico para tratamento de doença

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. EXAME REALIZADO EM LABORATÓRIO CREDENCIADO. Autora que pretende o custeio integral do exame de sequenciamento completo do exoma, realizado em laboratório que faz parte da rede credenciada do plano de saúde por ela contratado. Sentença de procedência. Apelo da ré. Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Exame indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação das Súmulas nos 96 e 102, TJSP. Cobertura devida. Exame realizado em laboratório que faz parte da rede credenciada que afasta a incidência das cláusulas relativas a limites de reembolso previstos para os casos de atendimento na modalidade de livre escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000994971
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1110648-60.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelada TATIANA MARIA
RACY ZARIF.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto da Relatora, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), RÔMOLO RUSSO E MARIA DE LOURDES
LOPEZ GIL.
São Paulo, 3 de dezembro de 2020.
MARY GRÜN
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1110648-60.2019.8.26.0100 - JV 22502
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VOTO No: 22502
APELAÇÃO No: 1110648-60.2019.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO
APTE.:
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
APDA.: TATIANA MARIA RACY ZARIF
PLANO
DE
SAÚDE.
EXAME
REALIZADO
EM
LABORATÓRIO CREDENCIADO. Autora que pretende o
custeio integral do exame de sequenciamento completo do
exoma, realizado em laboratório que faz parte da rede
credenciada do plano de saúde por ela contratado. Sentença
de procedência. Apelo da ré. Irrelevância da não previsão no
Rol de Procedimentos da ANS. Exame indicado pelo
médico para tratamento de doença coberta. Aplicação das
Súmulas nos 96 e 102, TJSP. Cobertura devida. Exame
realizado em laboratório que faz parte da rede credenciada
que afasta a incidência das cláusulas relativas a limites de
reembolso previstos para os casos de atendimento na
modalidade de livre escolha. Sentença mantida. Recurso
desprovido.
Vistos.
Trata-se
de
“AÇÃO
COMINATÓRIA”
(sic)
movida por TATIANA MARIA RACY ZARIF em face de SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A.
Sobreveio
a
r.
sentença
(fls.
204/208)
disponibilizada no DJe de 30/07/2020 (fls. 209), que julgou a
ação nos seguintes termos:
“Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE O
PEDIDO, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC,
para o fim de condenar a ré a pagar à autora o valor
de R$ 6.975,00 (seis mil, novecentos e setenta e
cinco reais), com incidência de correção monetária e
juros de mora na forma fixada nesta sentença.
Condeno a ré ao pagamento de custas e despesas

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processuais, de comprovado desembolso nos autos,
bem como honorários advocatícios que com fulcro no
art. 85, §2o, do CPC, fixo em quinze por cento sobre
o valor total da condenação.
Caso haja interposição de apelação, intime-se a parte
contrária para apresentar contrarrazões no prazo de
15 (quinze) dias (artigo 1.010, §1o, do Código de
Processo Civil.)
Mesmo sem elas, certificado o necessário, com as
nossas homenagens, remetam-se os autos ao Egrégio
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (artigo
1.010, §3o, do Código de Processo Civil.)
P. I.”.
Inconformada, apela a ré (fls. 210/229).
Alega que o procedimento pretendido pela
autora não possui cobertura contratual e não se encontra listado
no rol da ANS.
Diz que “a Apelada não pode falar em abusividade
por parte desta Apelante, visto que o referido contrato foi redigido de
forma clara e objetivo, logo não houve falha no dever de informação”
(fls. 216).
Aduz
que
“diante
do
reconhecimento
da
taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não há que
se falar em obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos prescrito a
Apelada” (fls. 218).
Acrescenta que a negativa de cobertura se
revela totalmente legítima, visto que o exame solicitado se
encontra excluído da determinação legal.
Complementa que “não houve no caso em tela
qualquer afronta à lei ou ao contrato celebrado entre as partes, não
podendo
a
Seguradora
ser
responsabilizada
pelo
custeio
de

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procedimento não previstos contratualmente, pois isso afronta o
princípio do PACTA SUNT SERVANDA, que permeia o direito
privado” (fls. 219).
Sustenta que “O contrato de seguro não é um
cheque em branco, muito pelo contrário: a limitação do risco assumido
pela seguradora é elemento inerente ao contrato de seguro, e decorre do
próprio conceito dado a este tipo de contrato pela legislação civil” (fls.
220).
Tece que obrigá-la a suportar os tratamentos
não
previstos
contratualmente
importa
em
alteração
da
comutatividade do instrumento firmado entre as partes.
Aduz que o reembolso deve ocorrer dentro dos
limites contratuais.
Fala que “O contrato de seguro saúde oferece muito
mais liberdade ao consumidor do que os planos de saúde ou convênios
médicos, na medida em que permite ao segurado escolher livremente os
profissionais com que deseja consultar-se, bem como o estabelecimento
médico em que deseja submeter-se ao procedimento” (fls. 225),
complementando que o preço da liberdade oferecida é a
limitação do valor do reembolso.
Descreve os fatores a serem analisados para o
cálculo do reembolso devido.
Requer a improcedência da ação.
Tempestivo
e
com
as
respectivas
custas
recolhidas (fls. 231/236), o recurso foi devidamente processado.
Contrarrazões às fls. 239/257.

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É o relatório.
A autora ajuizou a presente demanda em face
da seguradora de plano de saúde a fim de ser ressarcida do
exame
de
sequenciamento
completo
do
exoma
realizado
em
laboratório da rede credenciada da ré.
A autora é portadora de POLINEUROPATIA
AXONAL e a realização do exame foi solicitada por sua médica
em
documento
que
integra
a
petição
inicial
datado
de
22/11/2019.
A negativa do reembolso restou demonstrada às
fls. 46/47.
A ré-apelante justifica a recusa de cobertura
pela falta de previsão do exame no rol da ANS.
Assim, aplica-se ao caso as Súmulas nos 96 e 102
deste Egrégio Tribunal de Justiça:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de
exames
associados
a
enfermidade
coberta
pelo
contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento
sob
o
argumento
da
sua
natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
A operadora não pode se negar à cobertura de
tratamento e exames indicados pelo médico da apelada para
doença abrangida pelo contrato, sendo considerada abusiva
cláusula que exclui tal cobertura, uma vez que a disposição nesse
sentido vai de encontro com os objetivos inerentes à própria

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natureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e §1o, do
Código de Defesa do Consumidor, e ao art. 424 do Código Civil:
CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras,
as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que: (...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
eqüidade; (...)
§ 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a
vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema
jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais
inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar
seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o
consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do
contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias
peculiares ao caso.
CC, Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as
cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do
aderente a direito resultante da natureza do negócio.
Ademais, tratando-se de doença coberta, é de
competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha
da terapia relativa à patologia do paciente.
Nesse
sentido,
deixando clara
a
exclusiva
competência do médico para a eleição do tratamento, já decidiu o
Egrégio SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA:
Seguro
saúde.
Cobertura.
Câncer
de
pulmão.
Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.
1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento
está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia
está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a
quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das
alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso
aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento
com o método mais moderno disponível no momento em

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que instalada a doença coberta.
2. Recurso especial conhecido e provido. (...)
Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando
que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da
terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do
paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é
incongruente com o sistema de assistência à saúde,
porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista,
ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher
a alternativa que melhor convém à cura do paciente.
Além de representar severo risco para a vida do
consumidor. (...) É preciso ficar bem claro que o médico,
e não o plano de saúde, é responsável pela orientação
terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a
vida do consumidor.
(REsp 668216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO
MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em
15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265 g.n.)
Em caso similar, envolvendo o mesmo exame,
decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura a exame de
“sequenciamento dos exomas genômicos” e a terapia
multidisciplinar, incluindo fonoterapia, ocupacional,
psicomotricista e psicologia. Alegação de que não há
previsão no rol da ANS e de que há limitação de
cobertura às sessões de terapia. Descabimento. Expressa
prescrição médica. Aplicação das súmulas no 96 e 102
do TJSP. Abusividade à luz do Código de Defesa do
Consumidor. Não cabimento da limitação do reembolso.
Precedentes. Sentença mantida. Recurso não provido.
(TJSP;
Apelação
Cível
1012031-32.2017.8.26.0554;
Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador:
5a Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 3a
Vara Cível; Data do Julgamento: 28/05/2018; Data de
Registro: 28/05/2018)
Dessa forma, a cobertura é devida.
E diversamente do que pretende fazer crer a
apelante, o exame foi realizado em laboratório pertencente a sua
rede credenciada (fls. 5).
A
despeito
da
requerida
fundamentar
seu
pedido na falta de previsão no rol da ANS e nas cláusulas

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contratuais que estipulam os limites de reembolso, fato é que a
ela cabia oferecer a cobertura integral do exame de que
necessitava a autora, decorrente da doença coberta pelo plano de
saúde.
Tendo o exame sido realizado em laboratório
que faz parte da rede credenciada do plano contratado, não se
pode admitir a pretensão da ré de incidência de limites de
reembolso claramente previstos no pacto apenas para os casos de
atendimento de livre escolha.
Por tais circunstâncias, cabia à ré oferecer a
cobertura integral do exame de que necessitava a autora, sendo,
portanto, devida a restituição do valor integral por ela
despendido com sua realização.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.
Majora-se os honorários advocatícios de 15%
para 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11o, do
Código de Processo Civil, considerando o trabalho adicional
decorrente da interposição do recurso.
MARY GRÜN
Relatora