Tribunal: TJSP
Processo: 1001233-93.2019.8.26.0084
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-09
Data de publicação: 2020-06-11

Ementa:
PLANO DE SÁUDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER MÉTODO ABA. ENVIO DE RELATÓRIOS SEMESTRAIS. Insurgência das partes contra a sentença de procedência parcial. Condenação da demandada ao custeio de acompanhamento multidisciplinar, com fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psiquiatria e psicologia pelo método ABA. Preliminar de cerceamento de defesa. Afastamento. Desnecessidade de prova

Ementa:
PLANO DE SÁUDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER MÉTODO ABA. ENVIO DE RELATÓRIOS SEMESTRAIS. Insurgência das partes contra a sentença de procedência parcial. Condenação da demandada ao custeio de acompanhamento multidisciplinar, com fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psiquiatria e psicologia pelo método ABA. Preliminar de cerceamento de defesa. Afastamento. Desnecessidade de prova pericial. Indicação médica por especialista em autismo que se mostrava suficiente. Eventual divergência com o perito que não conduziria ao afastamento de cobertura das terapias. Mérito. Manutenção. Autor que foi diagnosticado com transtorno do espectro do autismo, apresentando problemas de comunicação, humor alterado e outros. Expressa indicação médica quanto às terapias. Negativa de cobertura sob a alegação de que os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS. Afastamento. Súmula no 102 do TJSP. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional que constam no contrato. Método ABA a ser utilizado e limite de sessões: temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim à médica da criança. Precedentes. Cobertura de tratamentos mantida, em clínicas credenciadas ou com reembolso integral em clínicas particulares. Reforma da sentença para afastar 'eventual limitação contratual de número de sessões por profissional/usuário'. Pedido da apelante pelo envio de relatórios semestralmente, quanto à necessidade dos tratamentos. Acolhimento. Sentença reformada em parte. Sucumbência da demandada. Recurso da ré parcialmente provido. Recurso do autor provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000422175
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1001233-
93.2019.8.26.0084, da Comarca de Campinas, em que é apelante/apelado NOTRE DAME
INTERMÉDICA
SAÚDE
S.A,
são
apelados/apelantes
MARCOS
VINICIUS
RODRIGUES (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e JULIANA CAROLINE DOS
SANTOS RODRIGUES (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram parcial provimento ao recurso da ré e
deram provimento ao recurso do autor. V.U.", de conformidade com o voto do Relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente) e ALEXANDRE MARCONDES.
São Paulo, 9 de junho de 2020
CARLOS ALBERTO DE SALLES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001233-93.2019.8.26.0084 - Campinas - VOTO No 2/7
3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação no 1001233-93.2019.8.26.0084
Comarca: Vila Mimosa Foro Regional de Campinas
Apelante/Apelada: Notre Dame Intermédica Sistema de Saúde
Apelado/Apelante: Marcos Vinicius Rodrigues
Juiz sentenciante: Viviani Dourado Berton Chaves
VOTO No: 21148
PLANO DE SÁUDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER MÉTODO ABA.
ENVIO DE RELATÓRIOS SEMESTRAIS. Insurgência das
partes contra a sentença de procedência parcial. Condenação da
demandada ao custeio de acompanhamento multidisciplinar,
com
fonoaudiologia,
terapia
ocupacional
com
integração
sensorial, psiquiatria e psicologia pelo método ABA. Preliminar
de cerceamento de defesa. Afastamento. Desnecessidade de
prova pericial. Indicação médica por especialista em autismo
que se mostrava suficiente. Eventual divergência com o perito
que não conduziria ao afastamento de cobertura das terapias.
Mérito. Manutenção. Autor que foi diagnosticado com transtorno
do
espectro
do
autismo,
apresentando
problemas
de
comunicação, humor alterado e outros. Expressa indicação
médica quanto às terapias. Negativa de cobertura sob a
alegação de que os tratamentos não estariam previstos no rol
da ANS. Afastamento. Súmula no 102 do TJSP. Psicologia,
fonoaudiologia e terapia ocupacional que constam no contrato.
Método ABA a ser utilizado e limite de sessões: temas que não
cabem ao plano de saúde intervir, mas sim à médica da criança.
Precedentes. Cobertura de tratamentos mantida, em clínicas
credenciadas
ou
com
reembolso
integral
em
clínicas
particulares. Reforma da sentença para afastar 'eventual
limitação
contratual
de
número
de
sessões
por
profissional/usuário'. Pedido da apelante pelo envio de relatórios
semestralmente,
quanto
à
necessidade
dos tratamentos.
Acolhimento. Sentença reformada em parte. Sucumbência da
demandada. Recurso da ré parcialmente provido. Recurso
do autor provido.
Trata-se de recurso de apelação interposto em face
da sentença de ps. 252/254 que julgou parcialmente procedentes os
pedidos da inicial, para condenar a ré ao fornecimento de psiquiatra,
psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional para tratamentos
prescritos à p. 19, pelo método ABA, em sua rede credenciada ou
mediante reembolso total, caso não haja profissionais na rede
credenciada, e contratual, se assim optar o usuário, a despeito de
profissionais habilitados junto à rede credenciada, com a ressalva
quanto a eventual limitação contratual de número de sessões por

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profissional/usuário. Sucumbentes em igual proporção, as partes foram
condenadas ao pagamento de metade das despesas processuais e dos
honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa,
observando-se a gratuidade processual.
Inconformada, a Notre Dame apela a ps. 259/278
alegando,
em
síntese,
cerceamento
de
defesa, em razão do
indeferimento
do
pedido
de
prova
pericial;
a
ausência
de
obrigatoriedade das terapias por método experimental; a inexistência
de eficácia dos tratamentos pleiteados; que os tratamentos solicitados
não estariam no rol da ANS; que deveria ser observado o equilíbrio
econômico financeiro do contrato; e que, em caráter subsidiário, o
paciente deveria fornecer relatório semestral ao plano de saúde.
O autor apela a ps. 282/291 para que, em síntese,
seja afastada a limitação contratual de limite de sessões.
Contrarrazões foram apresentadas (ps. 297/309 e
310/320) e a D. Procuradoria opinou pelo provimento do recurso do
autor (ps. 333/338).
Autos em termos para julgamento presencial (p.
329).
É o relatório.
Na origem, tratou-se de ação de obrigação de fazer
em que o autor pleiteou a condenação do plano de saúde à cobertura
de tratamentos multidisciplinares. Em face da sentença de procedência
parcial, insurgem as partes.
Inicialmente, afasta-se a preliminar de cerceamento
de defesa.
A despeito do pedido expresso da ré pela realização
de prova pericial (ps. 239/240), a médica do paciente foi clara ao
indicar os problemas da criança, recomendando-lhe a realização de
tratamento multidisciplinar.
O autor foi identificado com dificuldades significativas
na comunicação e interação social, problemas relacionados ao humor
anormal, agitação, impulsividade, agressividade, dentro outros, sendo
lhe
indicado
os
seguintes
tratamentos:
fonoaudiologia,
terapia
ocupacional com integração sensorial, psiquiatria e psicologia pelo
método ABA (p. 19).
Nesse ponto, frise-se que a médica do paciente tem
especialidade na área envolvendo crianças com autismo e, nessa
situação, eventual divergência gerada pela prova pericial não seria
suficiente para afastar a recomendação dos tratamentos acima.
Nesse sentido:

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“Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento
multidisciplinar.
Metologia
ABA.
Terapia
ocupacional
com
integração sensorial. Negativa de cobertura pela operadora do
plano. Sentença de improcedência. Insurgência da autora. 1.
Preliminar. Julgamento antecipado. Cerceamento de defesa.
Perícia. Eventual divergência entre o perito e o médico assistente
não
indicaria,
por
si
só,
inadequação
do
tratamento.
É
entendimento pacífico que cabe ao médico assistente decidir a
melhor maneira de tratar o paciente, salvo em casos de manifesta
incoerência entre o tratamento indicado e o diagnóstico, o que
não ocorre no caso dos autos. 2. Mérito. Plano de saúde administrado
sob a modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do Código de Defesa do
Consumidor. Possível a revisão de cláusulas contratuais, sob a ótica do
direito civil. Boa-fé objetiva e função social do contrato. Cláusula que
limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e
desnatura a própria finalidade do contrato. Resolução Normativa da ANS
prevê cobertura para sessões de fonoterapia, psicologia e terapia
ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não
deve ser interpretada restritivamente. Se a doença tem cobertura
contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também
terão. Autora bem demonstrou que o tratamento possui reconhecimento
científico, não é tratamento experimental. Aplicação das Súmulas 96 e
102 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o
argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Limitação imposta ao número de sessões fere a
natureza do contrato. Ré deverá indicar profissionais para atendimento à
autora, sob pena de ter de reembolsar despesas com profissionais
livremente escolhidos. 3. Inversão dos ônus da sucumbência. Honorários
recursais fixados. Rejeitada preliminar. Apelação provida.” (TJSP, 9a
Câmara
de
Direito
Privado,
Apelação
no
1014696-46.2018.8.26.0114, Rel. Des. Edson Luiz de
Queiróz, j. 15/10/2019 sem destaque no original).
Com isso, mostra-se desnecessária a realização de
prova pericial.
No mérito, apesar da indicação médica, a Notre
Dame negou a cobertura dos tratamentos acima, pois não estariam no
rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Todavia, não lhe assiste razão, pois, se a doença da
criança está coberta pelo contrato, não se sustenta a negativa de
cobertura com base na alegação de não previsão no rol da ANS. Nesse
sentido, é a Súmula 102 deste Tribunal: “Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Tal posicionamento justifica-se, na medida em que é
a médica de confiança da paciente e não a operadora de plano de
saúde
quem tem competência para definir, em cada situação, o

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tratamento a ser adotado, bem como sua necessária extensão.1 Essa
escolha, aliás, possui caráter técnico e não está sujeita a fatores
econômicos ou de análise de risco.
Relevante notar, ainda, que os tratamentos com
fonoaudiólogo,
psicólogo
e
terapeuta ocupacional tem previsão
contratual (p. 167). A diferença aqui diz respeito ao método prescrito
pela médica (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao
número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas
diretrizes
de
utilização
da
ANS,
devendo
prevalecer
aquele
expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente).
Com esse entendimento, citem-se os seguintes
julgados:
“APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE
DEFESA. Inocorrência. Desnecessária a produção de outras provas no
presente caso. PLANO DE SAÚDE. Apelado que é portador de
autismo e necessita realizar tratamento multidisciplinar mediante
a adoção do método ABA. Existência de prescrição expressa de
profissionais da saúde. Procedimentos que se mostram necessários
à reabilitação do paciente, que conta com apenas 07 anos de
idade. Ademais, o rol de coberturas obrigatórias da ANS é
meramente
exemplificativo,
sendo
abusiva
a
negativa
de
cobertura sob esse fundamento. Aplicação do CDC e da Súmula 102
do TJSP. Inviabilidade de limitação do número de sessões.
Precedentes
desta
E.
Corte.
Sentença mantida. RECURSO NÃO
PROVIDO.” (TJSP, 2a Câmara de Direito Privado, Apelação no
1013291-26.2019.8.26.0506, Rel. Des. Rosangela Telles, j.
24/01/2020 sem destaque no original).
“Apelação Cível. Plano de saúde Controvérsia que se cinge à negativa
de cobertura de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional,
1 “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO ESPECIFICADA. SÚMULA No 284/STF.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR O
TRATAMENTO RECOMENDADO. SÚMULA No 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Não se conhece do
recurso especial, por afronta ao art. 535, II, do CPC, se a parte não especifica quais seriam as
omissões, atraindo a Súmula no 284 do Supremo Tribunal Federal. 2. Os planos de saúde
podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem
cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os
medicamentos experimentais. Súmula no 83/STJ. 3. Agravo regimental a que se nega
provimento.” (STJ, 4a Turma, AgRg no AREsp n° 578.134/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão,
j. 06/11/2014 sem destaque no original).

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psicopedagogia e musicoterapia, indicados para tratamento de
transtorno do espectro autista
Limitação ao número anual de
sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional

Cláusula abusiva
Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor
Inteligência da Súmula no 302 do Egrégio
Superior Tribunal de Justiça e da Súmula no 92 deste Egrégio Tribunal de
Justiça Alegação de que a psicopedagogia e a musicoterapia não estão
previstas no rol de cobertura obrigatória da ANS Aplicação do Código
de Defesa do Consumidor Tratamento indicado por possuir a técnica
mais atualizada
Rol da ANS que não pode ser considerado
taxativo Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável
e ao paciente Limitação abusiva Súmula no 102 deste Egrégio
Tribunal Dever de custeio dos tratamentos. Nega-se provimento ao
recurso.” (TJSP, 1a Câmara de Direito Privado, Apelação no
1040395-32.2015.8.26.0506, Rel. Des. Christine Santini, j.
29/01/2018 - sem destaque no original).
'PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA. PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA
CONTRATUAL.
MÉTODO
ABA.
EXCLUSÃO.
INADMISSIBILIDADE.
SENTENÇA
MANTIDA.
1.Sentença
que
julgou
procedente
ação
cominatória, para, reconhecer a abusividade da conduta da ré, tornar
definitiva a tutela antecipada e condenar a ré a pagar ao autor o valor
gasto com sessões de fonoaudiologia e psicologia pelo método
ABA. 2.A recusa da ré à cobertura das terapias prescritas por
médico especialista que acompanha o paciente no tratamento,
seja em decorrência de exclusão contratual, seja por não constar
na tabela da ANS, é inválida, violando a própria natureza do
contrato. 3.A interpretação das cláusulas contratuais deve ser
feita em prol do contratante beneficiário, a fim de garantir sua
saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social
do contrato. 4. Incidência da Súmula no 102 do TJSP. 5. Apelação
não provida.” (TJSP, 9a Câmara de Direito Privado, Apelação no
1001065-48.2016.8.26.0100, Rel. Des. Alexandre Lazzarini, j.
31/01/2017 sem destaque no original).
“Plano de Saúde Paciente com autismo infantil portador de transtornos
específicos na fala e linguagem que depende de sessões de
fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional Abusividade na
limitação das sessões
Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor Tratamento indicado por médico responsável pelo
atendimento da criança
Inexistência de irregularidade no ato de
exigir requerimento para atendimento a cada 11 sessões Procedimento
administrativo do plano de saúde
Danos morais não configurados
Ausência de ofensa a honra Mero aborrecimento Sentença mantida
Recurso improvido.” (TJSP, 7a Câmara de Direito Privado, Apelação
no 1019979-27.2015.8.26.0576, Rel. Des. Luiz Antonio Costa, j.
04/10/2016 sem destaque no original).
Nesses termos, estava correta a condenação da ré ao
fornecimento dos tratamentos mencionados acima, preferencialmente
na sua rede credenciada ou com reembolso integral das despesas, caso
as terapias sejam realizadas em clínicas particulares.

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Entretanto, na esteira do que se fundamentou acima,
não há razão para se admitir “eventual limitação contratual de número
de sessões por profissional/usuário” (p. 254), devendo o plano de
saúde cobrir integralmente a quantidade de terapias semanais indicadas
pela médica do autor.
Por fim, na medida em que não há divergência, uma
vez que se trata de tratamentos de longo prazo, afigura-se razoável o
pedido do plano de saúde quanto ao envio periódico de prescrições
médicas quanto à necessidade de continuidade das terapias da criança.
Diante do exposto, dá-se provimento parcial ao
recurso da ré e dá-se provimento ao recurso da autora, para afastar a
limitação contratual de número de sessões por profissional/usuário,
assim como para determinar o envio periódico de relatórios médicos,
semestralmente, ao plano de saúde, quanto à necessidade de
continuidade dos tratamentos objetos do presente processo.
Diante da sucumbência mínima do autor, a ré arcará
com a integralidade das despesas processuais e com honorários
advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor
atualizado da causa.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator