Tribunal: TJSP
Processo: 1065641-19.2017.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Erickson Gavazza Marques
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO – AUTOR QUE APÓS ATENDIMENTO EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO CREDENCIADO NECESSITOU DE INTERNAÇÃO PARA CIRURGIA DE HERNIORRAFIA UMBILICAL – AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA APENAS PARA AS PRIMEIRAS DOZE HORAS POR NÃO TER ESCOADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA ÀS HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Ementa:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO – AUTOR QUE APÓS ATENDIMENTO EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO CREDENCIADO NECESSITOU DE INTERNAÇÃO PARA CIRURGIA DE HERNIORRAFIA UMBILICAL – AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA APENAS PARA AS PRIMEIRAS DOZE HORAS POR NÃO TER ESCOADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA ÀS HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – GLOSA INDEVIDA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR – INDENIZAÇÃO FIXADA A CONTENTO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000227710
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1065641-19.2017.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, é apelado MARCIO DOS SANTOS MEIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), J.L. MÔNACO DA SILVA E JAMES SIANO.
São Paulo, 31 de março de 2020.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1065641-19.2017.8.26.0002 -Voto no 31217 ABK
2
APELAÇÃO CÍVEL n° 1065641.19.2017.8.26.0002
Comarca : Santo André
Juiz : Raphael Augusto Cunha
Ação : Indenizatória
Apelante : Sul América Seguro Saúde S.A
Apelado : Marcio dos Santos Meira
VOTO no 31217
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO AUTOR QUE APÓS ATENDIMENTO EM UNIDADE DE
PRONTO
ATENDIMENTO
CREDENCIADO
NECESSITOU
DE
INTERNAÇÃO PARA CIRURGIA DE HERNIORRAFIA UMBILICAL
AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA APENAS PARA AS PRIMEIRAS DOZE
HORAS POR NÃO TER ESCOADO O PRAZO DE CARÊNCIA
CONTRATUAL CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA ÀS
HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA GLOSA INDEVIDA - ATO
ILÍCITO CARACTERIZADO QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO
DISSABOR INDENIZAÇÃO FIXADA A CONTENTO - SENTENÇA DE
PROCEDÊNCIA MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO.
Vistos.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos morais, ajuizada por Marcio dos Santos Meira
contra Sul América Seguro Saúde S.A, que a respeitável sentença de fls.
224/229, cujo relatório fica fazendo parte integrante do presente, julgou
procedente o pedido, para condenar a ré a ressarcir o autor a
integralidade dos custos das cirurgias narradas na inicial, bem como
todas as despesas oriundas do tempo que permaneceu internado para
tanto, no valor de R$68.167,35, devidamente corrigido de acordo com a
tabela prática do E. TJSP desde a data de cada desembolso e acrescido
de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, bem como pagar ao
autor indenização a título de danos morais no importe de R$ 10.000,00,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1065641-19.2017.8.26.0002 -Voto no 31217 ABK
3
com correção monetária de acordo com a tabela prática do E. TJSP a
partir desta data e com juros de mora de 1% partir da citação à base de
1% ao mês. Além disso, a ré foi condenada ao pagamento das verbas
sucumbenciais e honorários do patrono do autor arbitrado em 10% sobre
o valor da condenação atualizado.
Apela a ré alegando, em síntese, que a negativa está
amparada em cláusula contratual válida e eficaz. Defende que a
cobertura do atendimento de emergência, quando se trata de beneficiário
em cumprimento de carência, é limitada às primeiras doze horas. Nega a
prática de qualquer ato ilícito a ensejar a reparação moral e pugna pela
improcedência da pretensão (fls. 231/243).
O recurso está formalmente em ordem e foi respondido.
É o relatório.
Segundo se infere, em 24 de maio de 2017 o autor firmou
contrato de plano de saúde com a operadora ré. Em 9 de outubro 2017,
compareceu ao hospital credenciado á ré, queixando-se de fortes dores
na região abdominal. Após primeiro atendimento emergencial foi
constatada a necessidade de realização de cirurgia de “herniorrafia
umbilical” em caráter de emergência, o que foi rejeitado pela ré, ante o
não escoamento do prazo de carência contratual.
Com efeito, transcorridas vinte e quatro horas da
contratação e uma vez demonstrada a situação inicial de emergência ou
urgência, INEGÁVEL no caso relatado na inicial, o plano de saúde deve
cobrir todo o atendimento que o beneficiário necessitar até cessar o risco
á vida.
É bem verdade que a Resolução CONSU no 13, de 1998,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1065641-19.2017.8.26.0002 -Voto no 31217 ABK
4
traz norma limitativa desse tipo de atendimento, garantindo cobertura de
urgência e emergência até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Todavia, a espécie normativa que trata da questão é norma
hierarquicamente inferior à Lei no 9.656/98 e, portanto, não pode, sob o
pretexto de regulamentá-la, criar limitações que não foram estabelecidas
legalmente. Em outras palavras, compete à lei, e não aos regulamentos,
decretos, portarias, instruções e resoluções indicar as condições para
aquisição ou restrição de direitos.
Logo, a limitação de cobertura imposta pelo contrato, com
fundamento na Resolução no 13, não pode prevalecer, posto que
contraria a Lei no 9.656/98, a qual garante a cobertura de atendimento
para os casos de emergência e de urgência, sem dispor sobre qualquer
limitação.
A propósito de tal entendimento, esta Corte já se
manifestou:
“PLANO DE SAÚDE - URGÊNCIA - CARÊNCIA
LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO DANO
MORAL. 1. Em casos de urgência o prazo máximo de
carência reduz-se a 24 horas a partir da contratação,
conforme o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9.656/98. 2 -
A limitação do tempo de cobertura às doze primeiras horas
é também abusiva porque contraria a função do contrato
que é assegurar o tratamento e a saúde do consumidor, que
não tem como controlar por quanto tempo deverá
permanecer na instituição hospitalar (Súmula 302 do
Colendo Superior Tribunal de Justiça). 3 - A recusa
indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é
causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição
psicológica e de angústia no espírito daquele. 4 Recurso
desprovido.”
(TJSP,
Apelação
no
0010180-71.2011.8.26.0008, 9a Câmara de Direito Privado,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1065641-19.2017.8.26.0002 -Voto no 31217 ABK
5
Relator Desembargador Piva Rodrigues, j. em 21/5/2013).
Não se olvide, ainda, que a matéria versada nestes autos é
regida também pela Lei no 8.078/90, uma vez que se trata de
fornecimento de serviços médicos. E, em se tratando de contrato
tipicamente de adesão, cumpre repelir da avença toda e qualquer
cláusula que implique em contrariedade à boa-fé e ao equilíbrio
contratual, notadamente diante da tutela privilegiada que o legislador
constitucional dedicou aos bens envolvidos nos serviços prestados pela
recorrente (vida, saúde, integridade física, etc), os quais tem primazia
sobre qualquer interesse patrimonial envolvido.
Não há, portanto, qualquer fundamento que sustente a
recusa da ré, logo, forçoso reconhecer que a negativa da operadora do
plano de saúde de custear a internação e demais procedimentos
prescritos ao autor constitui ato ilícito indenizável.
Outrossim, restou evidenciado o dano propriamente dito, que
extrapolou a órbita do mero dissabor, pois a despeito da gravidade da
doença, o autor foi submetido à espera e incerteza, até o
pronunciamento judicial e o efetivo cumprimento da ordem pela ré, o
que justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos
morais, que a meu ver foi arbitrada de forma proporcional e adequada à
realidade dos autos.
Nesse sentido, mantenho integralmente a r. sentença e,
levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal,
nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os
honorários recursais para 15% sobre o valor da condenação.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1065641-19.2017.8.26.0002 -Voto no 31217 ABK
6
Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso da ré.
ERICKSON GAVAZZA MARQUES
Relator