Tribunal: TJSP
Processo: 1013183-27.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-31
Data de publicação: 2020-07-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor que sofreu AVC. Necessidade de procedimento cirúrgico com a utilização de prótese/órtese. Enfermidade prevista contratualmente.

Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor que sofreu AVC. Necessidade de procedimento cirúrgico com a utilização de prótese/órtese. Enfermidade prevista contratualmente.

Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Inteligência das Súmulas 93 e 102 do TJSP. R. sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000599759
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1013183-27.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE, é apelado FABIO EUDES LEAL.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS E GIFFONI FERREIRA.
São Paulo, 31 de julho de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 36341
Apelação Cível no 1013183-27.2019.8.26.0011
Apelante: Sul America Cia de Seguro Saude
Apelada: Fabio Eudes Leal
Origem: 3a Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros da Comarca da Capital
Juíza: Dra. Rosana Moreno Santiso
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Autor que sofreu AVC. Necessidade de procedimento cirúrgico
com a utilização de prótese/órtese. Enfermidade prevista
contratualmente.
Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não
possui cobertura contratual, por não constar no rol dos
procedimentos
obrigatórios
instituídos
pela
ANS.
Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato
retirando do paciente a possibilidade do tratamento necessitado.
Inteligência das Súmulas 93 e 102 do TJSP. R. sentença mantida.
Recurso improvido.
Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença de
fls. 154/159, que julgou parcialmente procedente a presente ação para tornar
definitiva a tutela antecipada deferida a fls. 56/57 e condenar a ré a arcar com os
valores cobrados pelo Hospital Nove de Julho em relação ao autor, sob pena de,
caso não o faça de forma direta, venha a reembolsar o requerente quanto a todos
os valores dele exigidos pelo Hospital, além da multa já fixada na decisão liminar.
Por fim, a r. sentença determinou que o autor arcará com 25% das custas
processuais, e a ré com 75% de tais custas, bem como, não sendo a hipótese de
compensação de honorários advocatícios, arcarão as partes com o pagamento
dos honorários da parte contrária, que foram arbitrados, em favor do requerente,
em 10% sobre o valor do tratamento que veio a ser negado (R$58.646,97 - fls.
49/53), e em favor da requerida em 10% sobre a importância pretendida pelo
autor a título de indenização por danos morais (R$20.000,00), devidamente
atualizada, considerando que em relação a tal pretensão, não acolhida nesta

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decisão, houve sucumbência do requerente.
Inconformada, apela a ré as fls. 166/179, alegando, em
suma, que o material pretendido não possui cobertura, pois se trata procedimento
robótico, que não consta no Rol da ANS. Sustenta que o material se trata de
órtese e prótese, sem cobertura contratual. Assevera que o reembolso deve se
dar nos limites do contrato. Pugna pela improcedência da ação.
Contrarrazões as fls. 186/198.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo de
admissibilidade do recurso, razão pela qual processado, estando em condições
de julgamento.
Trata-se de ação através da qual o ator narra que
sofreu AVC e foi internado com urgência. Aduz que foi diagnosticado com forame
oval patente (FOP), que corresponde a um pequeno furo na parede entre duas
câmaras do coração (átrios), permitindo que um pouco de sangue e, às vezes,
algum coágulo ou trombo, passem diretamente do lado direito para o lado
esquerdo do coração, e sigam em direção ao cérebro. Assim lhe foi prescrito
procedimento cirúrgico para correção, entretanto, a ré negou a cobertura de
materiais prescritos. Conta que a ré cobrou R$60.000,00 pela prótese. Ajuizou a
presente demanda objetivando a cobertura integral dos procedimentos, bem
como a condenação da ré em arcar com indenização por danos morais.
A r. sentença julgou parcialmente procedente a
demanda.
Insurge-se a ré.

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Pois bem.
O recurso não merece provimento.
Não existem consequências jurídicas em decorrência
da ausência da órtese/prótese no rol de procedimentos obrigatórios da Agência
Nacional de Saúde Complementar. Ademais, tal rol não poucas vezes mostra-se
desatualizado tendo em vista os constantes avanços da medicina.
É de ressaltar ainda que o rol divulgado pela Agência
Nacional de Saúde não é taxativo, têm apenas o intuito de referência às
operadoras de planos de saúde.
De qualquer forma, quaisquer cláusulas restritivas de
cobertura devem ser examinadas com prudência e interpretadas favoravelmente
ao paciente, dada à natureza peculiar do contrato de plano de saúde, que tem por
objetivo a delicada atividade de prestação de serviços médicos, em que, na
maioria das vezes, está em jogo a sobrevivência humana, impondo-se proteção
do interesse preponderante de risco de vida.
Além disso, continua sendo obrigação estatal a plena
busca pelo bem estar da população, zelando por sua saúde. Entretanto, não se
pode permitir que aqueles que buscam auxílio na esfera privada sejam afastados
de um direito a ser juridicamente protegido, ainda mais por serem firmados entre
as partes contratos de adesão, em que não é dada possibilidade à parte aderente
de discutir os termos do contrato.
Consigne-se ainda, que o comportamento da ré
contraria o quanto disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor,
pois coloca o autor em exagerada desvantagem, retirando-lhe a chance de
realizar procedimento imprescindível para a manutenção da sua vida.

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Não obstante, a escolha deste não foi feita pelo autor,
mas sim pelo corpo clínico que o assiste, de onde se presume que é necessário.
Neste sentido também é o entendimento da Sumula
102 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Este Tribunal também veio a editar a Súmula 93,
garantindo a cobertura das despesas com próteses e órteses, como no caso.
Enfim, se o plano cobre as despesas necessárias a enfrentar o mal que acomete
o paciente, descabe pretensa exclusão da órtese que, no caso, integra o
tratamento que o plano garante, motivo pelo qual não há que se falar em
reembolso parcial.
Desta feita, a manutenção da r. sentença é medida
que se impõe.
Em razão da fase recursal, majoram-se os honorários
advocatícios sucumbenciais para o montante de 15% do valor pretendido a título
de indenização por danos morais.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator

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