Tribunal: TJSP
Processo: 2246580-12.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Luiz Antonio Costa
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-27
Data de publicação: 2020-01-27

Ementa:
Agravo de Instrumento – Ação de Obrigação de Fazer – Insurgência contra decisão que indeferiu pleito de antecipação da tutela para realização de Cirurgia Bariátrica – Alegação de não enquadramento nas diretrizes previstas no Rol da ANS – Inadmissibilidade – Indicação médica que prevalece sobre diretivas administrativas – Existência de prescrição médica – Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000028508
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2246580-12.2019.8.26.0000, da Comarca de Santos, em que é agravante REGINA
HELENA CABRAL MOREIRA, é agravado FUNDAÇÃO SAO FRANCISCO DE
ASSIS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MARY GRÜN
(Presidente) e LUIS MARIO GALBETTI.
São Paulo, 27 de janeiro de 2020.
LUIZ ANTONIO COSTA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2246580-12.2019.8.26.0000 - Santos - Voto no 20/41022
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Voto no 20/41022
Agravo de Instrumento no 2246580-12.2019.8.26.0000
Comarca: Santos
Agravante: Regina Helena Cabral Moreira
Agravado: Fundação Sao Francisco de Assis
Ementa: Agravo de Instrumento Ação de Obrigação de
Fazer Insurgência contra decisão que indeferiu pleito de
antecipação da tutela para realização de Cirurgia Bariátrica
Alegação de não enquadramento nas diretrizes previstas
no Rol da ANS Inadmissibilidade Indicação médica que
prevalece sobre diretivas administrativas Existência de
prescrição médica Recurso provido.
Recurso de Agravo de Instrumento, interposto contra
decisão proferida em autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada
com Indenizatória que negou a antecipação da tutela.
Diz a Agravante, em síntese, que a cirurgia pretendida
atende às observâncias da CFM no 1.942/2010. Aduz que a decisão se
pautou em resolução desatualizada.
Em sede de cognição sumária, concedi a tutela antecipada.
Contraminuta às fls. 232/239.
É o Relatório.
O recurso merece prosperar.
Em se tratando de contrato de plano de saúde (contrato de
adesão), são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor,

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sendo certo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em
favor da parte hipossuficiente, qual seja, o beneficiário.
Com efeito, a operadora do plano de saúde pode, na avença
celebrada, estabelecer quais enfermidades são cobertas pelo seguro, mas
não o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins indicados para
combater a doença.
Em outras palavras, não pode o paciente, por conta de
cláusula contratual limitativa, ser privado de submeter-se ao método
terapêutico mais moderno disponível à época do surgimento, instalação
e evolução da moléstia.
A esse respeito, o enunciado no 96 da súmula da
jurisprudência dominante da Subseção de Direito Privado I deste
Tribunal: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento”.
Assim, o procedimento deve ser coberto, não socorrendo a
tese de que a Agravante não se enquadra nos requisitos exigidos pela
ANS.
Neste sentido é o posicionamento desta Câmara em julgado
análogo:
“PLANO DE SAÚDE
Negativa de cobertura de
gastroplastia sob alegação de que o autor possui 67 anos e

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pelo Rol da ANS e Diretrizes de Utilização (DUT) a
cobertura é para pacientes entre 18 e 65 anos de idade
Paciente portador de obesidade mórbida - Aplicação do
CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença,
não podem ser excluídos os procedimentos, exames,
materiais e medicamentos necessários à cura Comprovada
a prescrição médica, a presença dos requisitos clínicos, a
necessidade e adequação da intervenção cirúrgica, afigura-
se abusiva a recusa de cobertura pela idade do paciente,
uma vez preenchidos os requisitos médicos e a utilidade para
a preservação da saúde e da vida e porque não há
recomendação contrária pelo Conselho Federal de Medicina
(RESOLUÇÃO CFM No 2.131/2015) e a Portaria n. 424, de
19/03/2013 do Ministério da Saúde afastou o critério da
idade máxima para sua realização Precedentes do STJ e
aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP - Recurso
desprovido”.
(TJSP;
Apelação
1010266-30.2017.8.26.0100;
Relator
(a):Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível -1a Vara Cível; Data do
Julgamento: 12/12/2017; Data de Registro: 12/12/2017).
Isto posto, pelo meu voto, dou provimento ao recurso.
Luiz Antonio Costa
Relator