Tribunal: TJSP
Processo: 1011184-83.2017.8.26.0019
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Viviani Nicolau
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Ação de obrigação de fazer. Autor que é portador de paralisia cerebral. Pedido inicial fundado em negativa de cobertura de tratamento de reabilitação física, com aplicação de toxina botulínica (Dysport), Terapia Intensiva Pediasuit e equoterapia. Sentença de procedência para condenação ao fornecimento do tratamento almejado e pagamento de

Ementa:
"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Ação de obrigação de fazer. Autor que é portador de paralisia cerebral. Pedido inicial fundado em negativa de cobertura de tratamento de reabilitação física, com aplicação de toxina botulínica (Dysport), Terapia Intensiva Pediasuit e equoterapia. Sentença de procedência para condenação ao fornecimento do tratamento almejado e pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00. Insurgência das requeridas. CORREÇÃO, DE OFÍCIO, DE ERRO MATERIAL NA PARTE DISPOSITIVA DA SENTENÇA. Sentença que contém o dispositivo no singular ("a requerida"). Hipótese em que a condenação é de ambas as rés, de forma solidária. Correção do erro material para consignar a condenação solidária das requeridas. ILEGITIMIDADE PASSIVA SUSCITADA PELA RÉ UNIMED DE SANTA BÁRBARA D'OESTE AMERICANA. Não acolhimento. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. Responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio do Sistema Unimed. Precedente do Superior Tribunal de Justiça. Inteligência dos arts. 7o, parágrafo único, 14, 18 e 25, § 1o do CDC. NEGATIVA DE COBERTURA. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. Ausência de previsão no rol da ANS que não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. DANOS MORAIS. Sofrimento vivenciado pelo autor que extrapola o patamar de mero desconforto típico da vida cotidiana. Dano moral in re ipsa. Reparação devida e bem quantificada. Sentença mantida, com observação quanto a correção de erro material na parte dispositiva. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS, COM OBSERVAÇÃO." (v. 33287).

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000293125
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1011184-83.2017.8.26.0019, da Comarca de Americana, em que são apelantes UNIMED
DE SANTA BARBARA D'OESTE E AMERICANA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO e UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL
DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, são apelados NICOLAS GONÇALVES ZORZETTI
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e GEOVANI ANTONIO ZORZETTI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos, com observação. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
VIVIANI NICOLAU
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1011184-83.2017.8.26.0019 -Voto no 33287 - DVN
2
VOTO
: 33287
APELAÇÃO No: 1011184-83.2017.8.26.0019
COMARCA: AMERICANA
APTES. : UNIMED DE SANTA BÁRBARA D'OESTE E
AMERICANA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO E OUTRO
APDO. : NICOLAS GONÇALVES ZORZETTI
JUIZ SENTENCIANTE: GILBERTO VASCONCELOS PEREIRA
NETO
“APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA. Ação de obrigação de fazer. Autor que é portador
de paralisia cerebral. Pedido inicial fundado em negativa de
cobertura de tratamento de reabilitação física, com aplicação de
toxina botulínica (Dysport), Terapia Intensiva Pediasuit e
equoterapia. Sentença de procedência para condenação ao
fornecimento do tratamento almejado e pagamento de indenização
por danos morais, no valor de R$ 3.000,00. Insurgência das
requeridas. CORREÇÃO, DE OFÍCIO, DE ERRO MATERIAL
NA PARTE DISPOSITIVA DA SENTENÇA. Sentença que
contém o dispositivo no singular (“a requerida”). Hipótese em que
a condenação é de ambas as rés, de forma solidária. Correção do
erro material para consignar a condenação solidária das
requeridas. ILEGITIMIDADE PASSIVA SUSCITADA PELA RÉ
UNIMED DE SANTA BÁRBARA D'OESTE AMERICANA. Não
acolhimento. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed
executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda
oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde.
Responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho
médico que integram a mesma rede de intercâmbio do Sistema
Unimed. Precedente do Superior Tribunal de Justiça. Inteligência
dos arts. 7o, parágrafo único, 14, 18 e 25, § 1o do CDC.
NEGATIVA DE COBERTURA. Havendo previsão contratual de
cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o
restabelecimento da saúde, é dever da operadora de plano de saúde
oferecer o tratamento indispensável ao usuário. Ausência de
previsão no rol da ANS que não afasta o dever de cobertura do
plano de saúde. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal.
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. DANOS MORAIS.
Sofrimento vivenciado pelo autor que extrapola o patamar de mero
desconforto típico da vida cotidiana. Dano moral in re ipsa.
Reparação devida e bem quantificada. Sentença mantida, com
observação quanto a correção de erro material na parte dispositiva.
NEGADO
PROVIMENTO
AOS
RECURSOS,
COM
OBSERVAÇÃO.” (v. 33287).
NICOLAS GONÇALVES ZORZETTI,
menor representado por seu genitor GEOVANI ANTONIO

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ZORZETTI, ingressou com ação de obrigação de fazer em face
de UNIMED SANTA BÁRBARA D'OESTE AMERICANA,
cujo pedido foi julgado procedente, nos termos da r. sentença
prolatada em 09/09/2019 (fls. 633/639), a fim de, confirmando a
tutela antecipada anteriormente deferida: (i) condenar a requerida a
fornecer para a parte autora o procedimento e tratamento de
reabilitação física necessários, com aplicação de toxina botulínica
(Dysport), Terapia Intensiva Pediasuit e equoterapia, sob pena de
multa diária; (ii) condenar a requerida ao pagamento de danos
morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigidos desde a
data da sentença e com juros de mora desde a citação. Ônus de
sucumbência a cargo da RÉ, sendo arbitrados honorários
advocatícios em 10% sobre o valor corrigido da condenação.
Dois os recursos.
Em suas razões de apelo, a requerida
UNIMED SANTA BÁRBARA D'OESTE AMERICANA alega,
preliminarmente, sua ilegitimidade passiva para figurar no polo
passivo da ação, ante a ausência de relação contratual, já que o
autor é usuário da UNIMED FESP. No mérito, sustenta a ausência
de qualquer dos requisitos ensejadores da responsabilidade
reconhecida pela sentença. Aduz que as cooperativas possuem
forma e natureza jurídica própria, o que ocorre com a apelante e a
UNIMED FESP e que não há gerenciamento único, de modo que
não se tratam de empresas de mesmo grupo econômico e, portanto,
inexiste responsabilidade solidária. Ainda, alega que inexiste dano
moral, pois ausentes os pressupostos que permitem sua
caracterização. Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos
iniciais, bem como pelo reconhecimento como eventual sujeito
passivo da relação jurídica a UNIMED FESP.
Por sua vez, a UNIMED DO ESTADO
DE
SÃO
PAULO
FEDERAÇÃO
ESTADUAL
DAS
COOPERATIVA MÉDICAS (FESP) alega que constatou que o
procedimento solicitado pelo autor não encontrava previsão
contratual e estava fora do rol de cobertura obrigatória da ANS, não
havendo descumprimento contratual ou legal. Alega a inexistência
de ato ilícito e consequente responsabilidade a ensejar o pagamento
de indenização por dano moral, bem como que não há qualquer
prova de que a parte autora foi subjetivamente afetada. Impugna,
outrossim, o valor arbitrado a título de danos morais, para que seja
reduzido. Ao final, requer a improcedência dos pedidos iniciais e

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inversão do ônus de sucumbência.
As contrarrazões foram apresentadas (fls.
695). A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo não provimento
dos recursos (fls. 703/715). Às fls. 717, por este Relator, foi
determinada a complementação do valor do preparo recursal, tendo
sido comprovado o recolhimento complementar (fls. 719/721).
Realizada intimação sobre a possibilidade de julgamento virtual,
não foi registrada oposição.
É O RELATÓRIO.
Os recursos não são providos.
1. A essência dos fundamentos de fato e
de direito esposados na inicial, e os principais atos processuais
ocorridos durante o trâmite da demanda, foram bem sumarizados
pelo relatório da sentença, que ora se reproduz para facilitar a
compreensão da controvérsia:
“Nicolas Gonçalves Zorzetti, representado(a) por
seu pai Geovani Antonio Zorzetti, qualificado nos autos, ingressa com
a presente ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de
urgência, contra Unimed Santa Barbara D'oeste Americana, pelos
fundamentos de fato e de direito expostos a seguir.
Em apertada síntese de sua inicial, alega que é
portador de Convulsão Tônica Paralisia Cerebral e foi encaminhado
para reabilitação física com um quadro de paralisia cerebral do tipo
tetraparética e aplicação da injeção de toxina Botulínica. Conforme
sugestão médica, foi também encaminhado à fisioterapia para
facilitar o uso de órteses, permitir melhor funcionalidade e
reabilitação física. Alega que após tentativa, teve todos os
tratamentos recusados pelo convênio da requerida, e, portanto arca
com todos os custos, bem como a fisioterapia que realiza na
AEQUOTAM. Objetiva a cobertura para Terapia na APAE de
Americana, Terapia Intensiva Pediasuit, o medicamento Toxina
Botulínica Tipo A AbobotulinumtoxinA (“Dysport”) e tratamento de
Equoterapia, na AEQUOTAM, recomendados pelos médicos que o
acompanham, com pedido de antecipação de tutela. Pleiteia ainda, o
pagamento de uma indenização por alegados danos morais.
A tutela antecipada foi deferida (fls. 67/68).
Em sua defesa (fls. 144/170), a requerida
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO FEDERAÇÃO ESTADUAL

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DE COOPERATIVAS MÉDICAS, alega que ao receber a solicitação
dos tratamentos, submeteu o pedido ao departamento de auditoria
para verificar a extensão da cobertura contratual, constatando que
estava fora do rol de cobertura obrigatória da ANS. Por fim diz que o
fornecimento é dever do Estado e que não resta comprovado a
existência de nexo causal entre os danos alegados pelo autor,
descaracterizando
o
dever
indenizatório
pleitado.
Pede
a
improcedência.
Em sua defesa (fls. 547/560), a requerida
UNIMED DE SANTA BÁRBARA D'OESTE E AMERICANA -
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegou preliminarmente
a ilegitimidade passiva da parte. Pelo mérito, afirma que o autor não
mantém relação contratual com a demandada, não tendo qualquer
participação no resultado econômico da contratação. Pede a
improcedência.
Houve réplica (fl. 570).
O representante ministerial manifestou às fls.
623/632 pela parcial procedência do pedido da inicial.”.
A sentença recorrida, na parte dispositiva,
consignou:
“Posto isso, julgo PROCEDENTE a ação, para
condenar a requerida a fornecer para a parte autora o procedimento
e tratamento de reabilitação física necessários, com aplicação de
toxina
botulínica
(Dysport),
Terapia
Intensiva
Pediasuit
e
equoterapia, sob pena de multa diária. O tratamento poderá se dar
em rede referenciada, devendo a parte requerida reembolsar a parte
autora enquanto não disponibilizar o tratamento. Sob esse prisma,
mantenho a tutela antecipada já concedida. Também condeno a parte
requerida ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 3.000,00
(três mil reais), corrigidos desde esta sentença e com juros de mora
desde a citação. Assim, julgo RESOLVIDO o processo nos termos do
art. 487, I, do Novo Código de Processo Civil, Lei n. 13.106/15.
Diante da sucumbência, deverá a parte requerida
arcar com as custas e despesas processuais, e honorários de
advogado que estabeleço em 10% do valor corrigido da
condenação.”.
2.
De
início,
cumpre
observar
a
necessidade de correção de erro material na parte dispositiva da
sentença, para consignar a condenação solidária das requeridas,
a fim de que não pairem quaisquer dúvidas acerca da condenação
tanto
da
UNIMED
SANTA
BÁRBARA
D'OESTE
AMERICANA, como da UNIMED FESP.

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Isso porque, em que pese o autor tenha
ingressado com a demanda apenas em face da UNIMED SANTA
BARBARA D'OESTE AMERICANA, a UNIMED FESP
ingressou espontaneamente aos autos (fls. 72/75), providenciando
o
cumprimento
da
liminar,
apresentando
contestação
e
participando ativamente de toda a instrução processual, tendo em
vista manter relação contratual direta com o autor. Com isso, o
Ministério Público, às fls. 599, requereu que fosse esclarecido as
partes que efetivamente integram a relação jurídica processual, o
que foi determinado pelo Juízo (fls. 600), oportunidade em que a
UNIMED FESP reiterou que o autor é seu beneficiário e o autor,
por sua vez, esclareceu que a UNIMED SANTA BÁRBARA
D'OESTE AMERICANA (pelo contrato firmado) e a UNIMED
FESP (pela negativa de atendimento) integram a relação jurídica
processual.
Soma-se a isso o fato de que a r. sentença,
ao analisar a ilegitimidade passiva da UNIMED SANTA
BÁRBARA D'OESTE AMERICANA entendeu que “o sistema de
UNIMEDs funciona integrado entre as unidades. Por isso, todas as
unidades, mesmo que sejam constituídas com independência, devem
assumir os tratamentos reciprocamente.”. No mérito, analisou os
argumentos trazidos pelas duas UNIMEDs, expressamente
considerando o contrato firmado entre o autor e a UNIMED FESP.
Depreende-se, nesse sentido, que a r.
sentença alude à responsabilidade solidária das requeridas e assim
as pretendeu condenar, tanto que houve interposição de recurso por
ambas as UNIMEDs. No entanto, por equívoco, o dispositivo foi
redigido na forma singular (“a requerida”), o que fica de pronto
corrigido para constar a condenação solidária das duas requeridas.
Superada a correção do erro material da r.
sentença, passa-se à análise dos recursos, que não merecem
acolhimento.
3.
A
requerida
UNIMED
SANTA
BÁRBARA D'OESTE AMERICANA sustenta, tanto em
preliminar quanto no mérito, em síntese, sua ilegitimidade passiva
ante a ausência de relação contratual com o autor e a inexistência
de grupo econômico a ensejar a responsabilidade solidária pelos
danos eventualmente causados pela UNIMED FESP.

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Apelação Cível no 1011184-83.2017.8.26.0019 -Voto no 33287 - DVN
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Sem razão, contudo.
É entendimento pacífico na jurisprudência
desta Corte que as cooperativas integrantes do Sistema Unimed
respondem solidariamente pela prestação dos serviços oferecidos,
em decorrência do sistema de intercâmbio existente entre elas.
Irrelevante, no que diz respeito a responsabilidade perante o
consumidor, a subdivisão da Unimed em unidades autônomas, com
personalidades jurídicas diversas.
Sobreleva o fato de integrarem o mesmo
grupo econômico e de se beneficiarem do convênio entre as
cooperativas para ampliar seu universo de consumidores, que a
consideram como uma unidade e dos quais não há exigir que
conheçam a organização interna da fornecedora de serviço.
Nesse
sentido,
quanto
ao
tema,
o
C. Superior Tribunal de Justiça pacificou a legitimidade passiva
da Unimed executora e a responsabilidade solidária entre as
cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de
intercâmbio:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE
SAÚDE.
SISTEMA
UNIMED.
RECUSA
INDEVIDA
DE
COBERTURA.
USUÁRIO
EM
INTERCÂMBIO.
UNIMED
EXECUTORA.
LEGITIMIDADE
PASSIVA
AD
CAUSAM.
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM.
COOPERATIVAS
DE
TRABALHO
MÉDICO.
REDE
INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL.
TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES.
CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a
cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de
intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra
localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de
negativa indevida de cobertura. 2. Apesar de os planos e seguros
privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei no 9.656/1998,
as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à
população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois,
relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos
contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G
da Lei no 9.656/1998 e Súmula no 469/STJ). 3. O Complexo Unimed
do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde,
independentes entre si e que se comunicam através de um regime de
intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano
de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de
origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela

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Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados
e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência
em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de
novos
usuários. 4. Há
responsabilidade
solidária
entre
as
cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de
intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases
geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a
cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria
da aparência). Precedente da Quarta Turma. 5. É transmitido ao
consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o
atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a
integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a
gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde,
não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a
organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a
Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem
legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa
injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não
provido.”. (REsp 1665698/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS
CUEVA,
TERCEIRA
TURMA,
julgado
em
23/05/2017, DJe 31/05/2017, sem destaque no original)

No caso dos autos, a apelante UNIMED
SANTA BÁRBARA D'OESTE AMERICANA figura como a
Unimed executora, por ter negado o atendimento à cobertura do
tratamento do autor em sua rede credenciada, e a corré UNIMED
FESP figura como a Unimed de origem, por ter relação contratual
com o autor.
Com isso, integrando a mesma rede de
intercâmbio para o atendimento dos consumidores, repisa-se ser
evidente se responsabilizarem de forma solidária pelo atendimento
adequado do autor e pelos danos causados ao mesmo,
responsabilidade essa que, tratando-se de relação de consumo
(Súmula no 608 do C. Superior Tribunal de Justiça), decorre
diretamente da aplicação do art. 7o, parágrafo único, e arts. 14, 18 e
25, §1o do CDC.
Assim, a preliminar de ilegitimidade
passiva da corré UNIMED SANTA BÁRBARA D'OESTE
AMERICANA é afastada, bem como não acolhida sua pretensão
no mérito no mesmo sentido, a fim de reconhecer como eventual
sujeito passivo da relação jurídica apenas a UNIMED FESP.

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4. Por sua vez, a requerida UNIMED
FESP, em síntese, alega a ausência de descumprimento contratual
ou legal a ensejar sua condenação, tendo em vista que constatou
que o procedimento solicitado pelo autor não encontrava previsão
contratual por estar fora do rol de cobertura obrigatória da ANS.
Igualmente não merece acolhimento a
pretensão da apelante UNIMED FESP.
É de responsabilidade do profissional
médico que assiste o autor a orientação terapêutica para o seu caso,
não cabendo à requerida negar ou limitar a cobertura, mas sim
estabelecer as doenças cobertas, sob pena de colocar em risco a
saúde do paciente.
No caso dos autos, há expressa indicação
médica para o tratamento almejado pelo autor (fls. 58/62), que é
portador de paralisia cerebral do tipo tetraparética, e a apelante
não nega a cobertura da enfermidade que o acomete, mas apenas
sustenta a inexistência de cobertura contratual por ausência de
previsão dos procedimentos que compõe o tratamento no rol da
ANS.
A listagem de procedimentos veiculada
pela ANS constitui referência básica às operadoras de planos e
seguros de saúde, e não enumeração taxativa de tratamentos
incluídos no regime securitário, de modo que não tem o condão de
limitar direitos estipulados contratualmente.
A alegada exclusão ou desconformidade
com as diretrizes contidas no rol de procedimentos obrigatórios da
ANS foi, inclusive, rechaçada por esta Corte com a edição da
Súmula 102, dispondo que:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de
sua natureza experimental ou por não está previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
No mesmo sentido é a orientação do C.
Superior Tribunal de Justiça:
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças
que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo

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abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento,
medicamento ou material considerado essencial para sua realização
de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não
constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de
saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo”
(AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI,
Terceira Turma, julgado em 25/02/2019, DJE 27/02/2019).
“O fato de o procedimento não constar do rol da
ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se
tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição
imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de
tratamento necessário à completa recuperação da saúde do
beneficiário.” (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro
LÁZARO GUIMARÃES, Quarta Turma, julgado em 22/05/2018,
DJe 30/05/2018).
“O fato de o procedimento não constar do rol da
ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se
tratar de rol meramente exemplificativo” (AgInt no AREsp
1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado
em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).”
Ademais, a negativa de cobertura de
tratamento comprovadamente essencial para garantir a saúde ou a
vida do paciente portador de enfermidade coberta contratualmente
vulnera a finalidade básica do contrato, que é de assistência à
saúde.
Em caso análogo, envolvendo a cobertura
de tratamento multidisciplinar pelo método Pediasuit, esta C.
Câmara já decidiu:
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. I.
Nulidade
da
sentença.
Inexistência.
Não
caracterizado
descumprimento ao artigo 489, § 1o, do Código de Processo Civil.
Efetiva abordagem das questões pertinentes ao julgamento da lide.
Respeito ao entendimento do Colendo Superior Tribunal (EDcl no MS
21.315/DF, Rel. Diva Malerbi, DJe 15.06.2016). Preliminar rejeitada.
II. Negativa de cobertura a tratamento multidisciplinar pelo método
Pediasuit, associando sessões de fisioterapia motora e aquática,
equoterapia, terapia ocupacional, fonoterapia para disfagia e
psicopedagogia. Caráter abusivo reconhecido. III. Existência de
prescrição médica. Procedimentos, ademais, que se mostraram
necessários à tentativa de restabelecimento da saúde do segurado,
diagnosticado com quadro médico de encefalopatia crônica não

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evolutiva. Não subsistência da alegação exclusão contratual
fundada na falta de previsão no rol da ANS. Inteligência da Súmula
no 102 desta Colenda Corte. Entendimento desta Câmara. IV.
Inadmissibilidade, no mais, de limitação ao número de sessões
cobertas.
Disposição
negocial
excessivamente
onerosa
ao
consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa
do Consumidor. Precedentes. V. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé
que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo
421 do Código Civil. Ilícito configurado. Obrigação de fazer mantida.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.”. (TJSP;
Apelação Cível 1084511-41.2019.8.26.0100; Relator (a): DONEGÁ
MORANDINI; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/04/2020; Data
de Registro: 14/04/2020, sem destaque no original)
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c.
indenização por danos morais. Autora portadora de paralisia
cerebral. Indicação de tratamento por terapias de equoterapia e
pediasuit. Negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de
previsão no rol da ANS. Recusa indevida. Pretensão da autora à
concessão de reparação por danos morais. Dano moral "in re ipsa".
Indenização arbitrada em R$ 7.500,00. Valor em simetria com o art.
944 "caput" do CC e com os princípios da proporcionalidade e da
razoabilidade. Sucumbência que deve ser imposta à ré. Recurso
provido.”. (TJSP; Apelação Cível 1011191-19.2018.8.26.0576;
Relator (a): ALEXANDRE MARCONDES; Órgão Julgador: 3a
Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 3a Vara
Cível; Data do Julgamento: 19/11/2019; Data de Registro:
19/11/2019, sem destaque no original)
A r. sentença, portanto, não merece
qualquer reparo quanto a condenação ao fornecimento para a parte
autora do procedimento e tratamento de reabilitação física
necessários, com aplicação de toxina botulínica (Dysport), Terapia
Intensiva Pediasuit e equoterapia, sob pena de multa diária.
5. No que se refere a condenação ao
pagamento de indenização por danos morais, melhor sorte não
socorre as requeridas.
Evidente que o autor, mais que simples
aborrecimento, sofreu abalo moral apto a ensejar o devido
ressarcimento. Quem contrata plano de saúde o faz justamente para
se precaver, assegurando-se de que terá o tratamento médico

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1011184-83.2017.8.26.0019 -Voto no 33287 - DVN
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necessário no momento em que dele precisar.
O dano moral deve ser considerado in re
ipsa na espécie, dispensando assim específica comprovação, como
pretendem as razões recursais. Nesse sentido, é pacífica a
orientação de que a negativa de cobertura pleiteada pelo segurado
enseja a reparação moral, a teor do entendimento do C. Superior
Tribunal de Justiça:
“Conquanto geralmente nos contratos o mero
inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a
jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao
ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de
cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição
psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao
pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de
dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Recurso especial
a que se dá parcial provimento.”. (REsp. 735168 - RJ, Ministra
NANCY ANDRIGHI, 3a Turma, DJE de 26.03.2008).
Tem-se, outrossim, por fixado em patamar
razoável o valor da indenização por danos morais arbitrado pela r.
sentença. É sabido que o quantum devido deve situar-se em
patamar razoável, atendendo especialmente à gravidade da conduta
lesiva e de suas consequências, e, bem assim, à capacidade
econômico-financeira dos agressores, de modo a desencorajar
eventual reiteração do fato, sem, contudo, implicar vedado
enriquecimento sem causa por parte da vítima da ofensa.
Considerando esses parâmetros, tem-se
que o valor arbitrado de R$ 3.000,00 revela-se razoável diante do
caso concreto, não merecendo redução, tendo em vista configurar
valor suficiente para compensar o prejuízo moral suportado pelo
autor e representar desincentivo à adoção de tal prática pelas rés.
6. Em conclusão, a sentença deu correta
solução jurídica para o caso em tela e merece ser preservada,
apenas corrigindo-se, de ofício, erro material constante da parte
dispositiva para consignar a condenação solidária das requeridas.

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7. Os honorários advocatícios por ela
arbitrados são majorados para 15% sobre o valor corrigido da
condenação, nos termos do art. 85, §11o do CPC.
8. Por derradeiro, para evitar a costumeira
oposição
de
embargos
declaratórios
voltados
ao
prequestionamento, tenho por ventilados, neste grau de jurisdição,
todos os dispositivos legais citados no recurso interposto. Vale
lembrar que a função do julgador é decidir a lide e apontar, direta e
objetivamente, os fundamentos que, para tal, lhe foram suficientes,
não havendo necessidade de apreciar todos os argumentos
deduzidos pelas partes, um a um. Sobre o tema, confira-se a
jurisprudência (STJ, EDcl no REsp no 497.941/RS, Rel. Min.
Franciulli Netto, publicado em 05/05/2004; STJ, EDcl no AgRg
no Ag no 522.074/RJ, Rel. Min. Denise Arruda, publicado em
25/10/2004).
Ante
o
exposto,
NEGA-SE
PROVIMENTO AOS RECURSOS, COM OBSERVAÇÃO.
VIVIANI NICOLAU
Relator