Tribunal: TJSP
Processo: 1085726-86.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-11

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente diagnosticado com transtorno de espectro autista, com recomendação de tratamento multidisciplinar por terapia ABA (Análise Aplicada de Comportamento), além de acompanhamento terapêutico. Recusa de cobertura manifestada pela operadora de plano de saúde. Sentença de procedência dos pedidos iniciais. Inconformismo da ré Amil. Provimento em

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente diagnosticado com transtorno de espectro autista, com recomendação de tratamento multidisciplinar por terapia ABA (Análise Aplicada de Comportamento), além de acompanhamento terapêutico. Recusa de cobertura manifestada pela operadora de plano de saúde. Sentença de procedência dos pedidos iniciais. Inconformismo da ré Amil. Provimento em parte. Sentença reformada.
1. Rejeitada alegação de cerceamento de defesa, pela ausência de produção de perícia técnica médica para aferir a efetividade do tratamento especializado sob o método ABA. Pedido de produção de prova não foi apresentado por ocasião da especificação determinada em saneador, nem há matéria que escape ao conhecimento do julgador e que não pudesse ser apresentada exclusivamente pelo meio documental.
2. Mérito recursal.
2.1. De um lado, a conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, ou estar delimitado em número máximo de sessões por um determinado intervalo de tempo, que devem ser reconhecidos como parâmetros mínimos de cobertura. Havendo a cobertura contratual da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo impugnação consistente quanto à (i) essencialidade da forma de administração de terapêutica prescrita pelo médico e (ii) o número compatível das sessões para o controle da moléstia de natureza grave, conserva-se acolhido o pedido cominatório, para permitir que o procedimento terapêutico seja realizado consoante a prescrição médica, nas especialidades informadas. Aplicação das Súmulas no 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa abusiva. Sentença mantida nessa extensão.
2.2. Quanto à impugnação recursal de que o tratamento deve ser realizado dentro da rede credenciada, a sentença não destoou dessa interpretação. Ressalva, para a fase de cumprimento de sentença, de se autorizar à parte autora indicar se o tratamento não está sendo bem cumprido e aferir a necessidade de tratamento em outra entidade especializada, inclusive externa à rede credenciada, conforme artigo 20, § 1o, CDC. Hipótese em que se afasta dever de reembolso de acordo com limitações contratuais. Sentença mantida nessa extensão.
2.3. Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde. Preponderância de função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. Sentença reformada nessa extensão.
3. Recurso da ré Amil provido em parte.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000085421
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1085726-86.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelada PAOLA DELFINO
DOURADO(JUST.GRAT) (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1085726-86.2018.8.26.0100 -Voto no 35966
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APELAÇÃO no 1085726-86.2018.8.26.0100
APELANTE: Amil Assistência Médica Internacional S/A
APELADA: Paola Delfino Dourado (JG) (menor representada por sua genitora)
COMARCA: São Paulo Foro Central Cível 34a Vara Cível
VOTO: 35966
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente
diagnosticado com transtorno de espectro autista, com
recomendação de tratamento multidisciplinar por terapia
ABA (Análise Aplicada de Comportamento), além de
acompanhamento
terapêutico.
Recusa
de
cobertura
manifestada pela operadora de plano de saúde. Sentença de
procedência dos pedidos iniciais. Inconformismo da ré Amil.
Provimento em parte. Sentença reformada.
1. Rejeitada alegação de cerceamento de defesa, pela ausência
de produção de perícia técnica médica para aferir a
efetividade do tratamento especializado sob o método ABA.
Pedido de produção de prova não foi apresentado por ocasião
da especificação determinada em saneador, nem há matéria
que escape ao conhecimento do julgador e que não pudesse ser
apresentada exclusivamente pelo meio documental.
2. Mérito recursal.
2.1. De um lado, a conduta da operadora se afigura abusiva
por representar indevida interferência na atividade médica. O
médico de confiança do paciente tem autonomia para
prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao
paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de
rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, ou
estar delimitado em número máximo de sessões por um
determinado intervalo de tempo, que devem ser reconhecidos
como parâmetros mínimos de cobertura. Havendo a cobertura
contratual da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo
impugnação consistente quanto à (i) essencialidade da forma
de administração de terapêutica prescrita pelo médico e (ii) o
número compatível das sessões para o controle da moléstia de
natureza grave, conserva-se acolhido o pedido cominatório,
para permitir que o procedimento terapêutico seja realizado
consoante a prescrição médica, nas especialidades informadas.
Aplicação das Súmulas no 96 e 102 deste E. Tribunal.
Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo
à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa
abusiva. Sentença mantida nessa extensão.
2.2. Quanto à impugnação recursal de que o tratamento deve
ser realizado dentro da rede credenciada, a sentença não
destoou dessa interpretação. Ressalva, para a fase de
cumprimento de sentença, de se autorizar à parte autora
indicar se o tratamento não está sendo bem cumprido e aferir
a necessidade de tratamento em outra entidade especializada,
inclusive externa à rede credenciada, conforme artigo 20, § 1o,
CDC. Hipótese em que se afasta dever de reembolso de acordo
com limitações contratuais. Sentença mantida nessa extensão.

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2.3. Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico
em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de
cobertura por operadora de plano de saúde. Preponderância
de função pedagógico-social e educacional na atribuição
conferida a esse acompanhante, a constituir dever da
instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em
ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao
infante. Sentença reformada nessa extensão.
3. Recurso da ré Amil provido em parte.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Paola
Delfino Dourado, menor representada por seu genitora, contra Amil Assistência Médica
Internacional S/A, em que o E. Juiz de Direito Adilson Aparecido Rodrigues Cruz proferiu
sentença, julgando procedentes os pedidos iniciais para o fim de, tornando definitiva a
liminar concedida, condenar a ré “na obrigação de fazer, consistente no custeio integral do
tratamento de autismo, nos termos postulados pelo médicos e pelo tempo que este determinar,
incluindo sessões ilimitadas de psicoterapia cognitivo-comportamental (acompanhamento
psicológico ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento terapêutico (A.T.) em
sala de aula durante todo o período letivo.” (cf. fl. 182)
Condenada a ré ao pagamento das custas e despesas
processuais, além de honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da
condenação.
Sentença proferida em 22.02.2019 (fls. 182), rejeitados os
embargos de declaração opostos tanto pela parte autora, quanto pela parte ré (cf. fl. 251).
Apela a ré Amil (fls. 253/263). Aduz preliminar de nulidade
da sentença, porque teria havido cerceamento de defesa. Reclama ser necessária a análise
pormenorizada de cada um dos tratamentos e métodos requeridos pela parte autora,
mediante perícia médica nos autos. Argumenta que o método ABA não possui evidências
científicas comprovadas. Ressalta que o relatório médico de fl. 48 recomenda seguintes
terapias, “(i) terapia comportamental aplicada em ABA com equipe multidisciplinar nas áreas de
psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional em abordagem sensorial,
psicomotricidade e acompanhamento terapêutico em sala de aula durante todo o período” (cf. fl.
255). Alega que, pelo contrato, a operadora possui rede credenciada para os seguintes
serviços, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, havendo, todavia, um problema

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relativo ao custeio do tipo de método científico requerido a tais terapias. Ressalta que o
método ABA constitui uma técnica especial, que pode ser empregada pelo profissional
especialista dentro da consulta (psicólogos, psicoterapeutas, terapeutas ocupacionais,
fisioterapeutas ou fonoaudiólogos). Alega que, como operadora do plano, pode arcar
financeiramente com tal método especial, desde que o profissional da área da saúde
concorde em cobrar ele pelo valor da consulta, já que se trata de um 'método especial', o
qual não possui cobertura, e que para a sua aplicação as especialistas da área de saúde os
cobram da maneira 'particular'. Agrega que a ANS, no intuito de elucidação sobre a questão
das “terapias especiais”, expediu o ofício 456/2015, no qual teria esclarecido que poderia
haver a cobertura das chamadas terapias especiais (ABA, TEEACH, PECS e BOBATH),
desde que o profissional da área de saúde não o cobre como um procedimento à parte.
Afirma, no mais, que o método requerido pela parte autora não é coberto por conta de
exclusão determinada pela Lei Federal 9.656/98, pela ausência de obrigatoriedade de
cobertura pelo rol de Procedimentos e Eventos da ANS, e por se tratar de método novo e
experimental. Descreve que o CNJ editou recomendações (no 31/2010 e 238/2016), por
meio das quais se estabeleceram diretrizes, dirigidas aos tribunais, no processamento e
julgamento de ações desta natureza. Em linhas gerais, determinou-se a formação de
núcleos de apoio técnico para auxílio aos juízos formular suas convicções, com orientação
às serventias judiciais para instruir as ações com relatórios médicos, descrição da doença,
CID, prescrição de medicamentos, denominação genérica, princípio ativo, descrição dos
produtos em geral. Alega, assim, ser relevante a remessa dos autos ao NAT-JUS, o qual
traz esclarecimentos fundamentais relativos ao tema da saúde suplementar. Traz excertos,
atribuídos ao NAT-JUS, segundo os quais familiares de pacientes autistas gastariam tempo
e dinheiro em terapias de efetividade não comprovada, em especial o método ABA, que
não teria a sua efetividade demonstrada em comparação a outras alternativas. Reitera que,
de acordo com o contrato, tem rede credenciada para a realização dos serviços de
fonoaudiologia, psicomotricidade, psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e
fisioterapia neuromotora, mas não possui o método ABA e o acompanhamento terapêutico,
porque não são consideradas terapias médicas, menos ainda estão previstas no Rol da ANS,
não estando comprovada cientificamente a sua eficácia. Alega que a psicomotricidade
aquática constitui uma atividade realizada dentro de uma piscina, que não possui cobertura
contratual como também não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

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Especificamente sobre os métodos Bobath, ABA, PECS, TEACCH, PROMPT e integração
sensorial, eles se tratam de técnicas especiais que podem ser empregadas por profissional
especialista na consulta de psicólogos, psicoterapeutas, terapeutas ocupacionais,
fisioterapeutas ou fonoaudiólogos, e eles devem ser cobertos de acordo com as diretrizes de
utilização editadas pela ANS, com obediência a número máximo de consultas. Sobre o
acompanhamento terapêutico durante período letivo, defende que tal contratação foge ao
escopo social da ré-apelante, dizendo que tal atividade deve ser custeada pelos genitores da
autora-apelada. Diz ser uma operadora de plano de saúde que não pode ser compelida a
fornecer acompanhamento pedagógico a seus beneficiários, inexistindo sequer tal atividade
internamente a uma operadora de plano de saúde, ou do rol de Procedimentos da ANS.
Defende ser atribuível à família e dos educadores encarregar-se do acompanhamento
terapêutico. Reforça o pleito de ser “determinada a realização da perícia médica para que
possa ser avaliada a necessidade de tantos procedimentos visto da leitura dos autos verifica-se
que a parte autora juntou APENAS uma requisição médica que diverge entre si, mas que
conjuntamente formam a extensa lista acima exposta” (cf. fl. 259).
No mais, pede o julgamento de improcedência dos pedidos
iniciais, já que nunca negou tratamento à parte autora, possui rede credenciada para
realização da maioria dos tratamentos e métodos requeridos, a ANS exclui do dever de
cobertura outros tratamentos e métodos da cobertura da área da saúde. Alega que na
contratação do plano de saúde a parte autora teve conhecimento sobre a rede credenciada, à
vista de manual de rede e contrato de adesão acostados aos autos. Menciona que o caso é
regulado pela Lei Federal 9.656/98, cujo artigo 12 dispõe sobre procedimentos e
tratamentos que devem ser segurados pelas operadoras de saúde, e o seu parágrafo quinto,
que dispõe que os procedimentos devem ser fornecidos na rede credenciada de acordo com
a prescrição médica e na limitação máxima de sessões estabelecida pelo Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS. Ressalta que não pode ser obrigado
a arcar com tratamento externo de sua rede credenciada.
Por eventualidade, argumenta que, na impossibilidade de
atendimento da rede credenciada, deve ser considerada válida a cláusula que limita o
reembolso à tabela da operadora do plano de saúde. Ressalta que se o Tribunal
compreender que a operadora não disponha da rede credenciada aos tratamentos buscados

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pela parte autora, deverá ser seguida “ampla e mansa jurisprudência do STJ”, que entende
que, em tais casos, o beneficiário tem o ônus financeiro de arcar com as despesas das
consultas, tratamentos e cirurgias realizadas fora da rede credenciada, já que “justamente,
não eram cobertos pelo contrato e o plano de saúde possuía sim condições de fornecê-los através
de seus profissionais conveniados” (cf. fl. 261). Reforça que o reembolso integral de
tratamentos e exames realizados fora da rede credenciada deve respeitar limites impostos
pelo STJ, quais sejam, “(i) emergência ou urgência, (ii) inexistência de profissional na rede
credenciada, (iii) recusa do profissional/ hospital da rede credenciada em atender o paciente”
(cf. fl. 262). Afirma ser incontestável que a parte autora não se encaixa em nenhuma dessas
circunstâncias, já que existem na rede credenciada profissionais habilitados à realização de
terapias, e inexiste recusa de atendimento, o que atrai a disciplina do artigo 12, inciso VI,
da Lei Federal 9.656/98. Ressalta o precedente do REsp 1.679.015/MS, relatado pela
Ministra Nancy Andrighi, que aponta que o beneficiário de plano de saúde que escolhe
hospital privado de referência no segmento, de alto custo para realização de diagnóstico e
tratamento, ainda que emergencial, de doenças, deve arcar com o custo financeiro de
pagamento de tais despesas, e, na sequência, caberá à operadora de plano de saúde o dever
de reembolsar os valores nos limites do que for estabelecido contratualmente.
Requer, enfim, o provimento do apelo, para que “a)
considerando a imensa rede de prestadores credenciados pela ré, dando provimento ao recurso,
reforme a sentença para julgar improcedente a demanda, ou reformando parcialmente a sentença
que reconheça que a apelada deve se submeter ao tratamento exclusivamente na rede credenciada
da apelante; b) na remotíssima hipótese, que seja parcialmente reformada a sentença para, acaso
ainda assim entenda pelo reembolso, que se observem os limites contratuais para as sessões das
terapias, além de excluir o método ABA e o acompanhamento terapêutico que não faz parte do rol
da ANS” (cf. fl. 263).
Recurso processado e respondido (fls. 313/328).
Aportaram os autos no E. Tribunal em 20.08.2019, com
distribuição à Relatoria em 26.08.2019, por prevenção ao Agravo de Instrumento no
2188373-54.2018.8.26.0000.
Manifestação da E. Procuradoria Geral de Justiça, por

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intermédio do E. Procurador de Justiça Ronaldo Pereira Muniz, pelo improvimento do
recurso.
As partes não se manifestaram em oposição ao julgamento
virtual do recurso.
Conclusão para julgamento definitivo em 23.09.2019.
É o relatório.
O recurso de apelação da ré Amil merece provimento em
parte, exclusivamente no tópico do acompanhante terapêutico, em que deve ser
reconhecida a legalidade da exclusão assistencial, devendo ser ratificados os demais
fundamentos expostos na respeitável sentença em sua extensão (art. 252, RITJSP).
À exceção do tópico do acompanhante terapêutico, pedido
cominatório que deverá ser julgado improcedente, a motivação posta pelo juízo de primeiro
grau em relação ao dever de a operadora de saúde ré disponibilizar o tratamento indicado
pelo médico assistente à paciente está em coincidência com a avaliação da Relatoria
realizada no reexame dos autos, de modo que ora se lhe transcreve o teor de seus termos
mais determinantes, verbis:
“(...) Possível o julgamento antecipado da lide, porque não há necessidade
de provas em audiência (art. 355, I, CPC) e está ultrapassada a fase aos
documentos essenciais; desnecessárias outras diligências, o juiz deve
conhecer diretamente o pedido, proferindo sentença.
No mérito, a relação entre as partes é de consumo, sendo pacífico o
entendimento do STJ, nos termos da Súmula 608: "aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão", bem como do E.TJSP,
conforme Súmula 100: "o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda
que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas
legais".
A requerente firmou contrato com a parte ré, onde o objeto de é a
prestação de serviços de saúde e, sendo tal relação regida pelo CDC, as

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cláusulas contratuais devem ser interpretadas em prol do contratante, a
fim de garantir sua saúde (art. 47, CDC), não cabendo à operadora
verificar qual o melhor tratamento para o paciente, mas sim ao médico.
E neste sentido, há pedido médico nos autos para realização de
tratamento em terapia comportamental (ABA), com atendimento de
fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional (fls. 46/47).
Somente ao médico cabe dizer a forma que realizara o procedimento
cirúrgico para cada caso específico e na disponibilização de meios mais
avançados pela medicina, não há elementos nos autos que justifiquem o
seu afastamento.
Assim, a ré deverá fornecer e custear integralmente o tratamento
indicado, sem limites de sessões. E, caso inexiste na rede credenciada,
deverá realizar o custeio integral do tratamento do qual autora deverá ser
submetida por profissionais que atendam as necessidades e indicações
médicas.
Ademais, o objeto do contrato é inerente à pretensão porque relacionado a
preservação da saúde, de modo que não é possível que ocorram negativas
injustificadas, sob pena de considerar-se o inadimplemento da obrigação
assumida. E, nos autos a ré não traz qualquer informação apta a afastar a
necessidade do procedimento. Ademais, havendo expressa indicação
médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento (Súmula n. 96,
E.TJSP).. (...)” (fls. 181/182)
Exceção reiterada ao tópico do acompanhamento terapêutico,
não há o que reparar na sentença.
De partida, registre-se a aplicação do Código de Defesa do
Consumidor para solucionar o caso, na forma da Súmula 608 do STJ e Súmula 100 deste
TJ-SP.
Também inicialmente, deve ser refutada a preliminar de
cerceamento de defesa.
O julgamento antecipado da lide foi feito de modo escorreito,

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não vingando a alegação de cerceamento de defesa.
O acervo documental coligido aos autos, cotejado às
manifestações exibidas por cada uma das partes, mostram-se elementares suficientes para a
extração de sólido convencimento por parte dos julgadores sobre a realidade fática
suscitada.
Aliado a tal contexto, vê-se que, intimada para especificar
provas e detalhar quais os fatos controvertidos que deveriam ser objeto de aprofundamento
probatório, a parte ré silenciou, sobrevindo a sua manifestação para a produção de prova
pericial apenas nessa fase recursal. Nem na sua contestação havia sido colher pretensão
específica para que o feito fosse passado por perícia técnica médica, visto que somente se
atestou generalidade no protesto de produção de prova (“requer provar o alegado por todos
os meios de prova em direito admitidos, sem exceção”, cf. fl. 82).
Por um lado, não houve, na contestação, qualquer
impugnação especificada quanto à necessidade de obtenção do tratamento sob a
metodologia ABA, sendo mostrado, como principal linha defensiva, a tese de que a parte
autora não faria jus ao desfrute do tratamento uma vez que não existia previsão contratual
que amparasse o acesso a tal tipo de assistência médica, não integrada ao rol da ANS e por
isso não seria compatível com a regra de cobertura obrigatória delineada pelo artigo 10, §§
1o e 4o da Lei Federal 9.656/98.
Por outro ângulo, tendo se cingido a argumentação defensiva
à tese de que a rede credenciada poderia ser suficiente ao tipo de tratamento prescrito à
autora-apelada, tem-se que referida demonstração é satisfatoriamente realizada pela via
documental (artigo 434, CPC/15), extraída do confronto das informações técnicas
existentes das referidas entidades mencionadas como tecnicamente qualificadas, com a
informação trazida pela parte autora quanto às entidades, externas à rede credenciada, dita
como de qualificação e habilitação técnica compatível às necessidades apresentadas pela
autora, paciente e usuária do plano de saúde.
Inexiste nesse exame matéria científica técnica que escape do
conhecimento do juízo de primeiro grau.

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Desse modo, deve-se reservar à avaliação do juízo se, de fato,
é esta a leitura interpretativa adequada tanto dos relatórios médicos juntados, de acordo
com os elementos do quadro clínico da parte autora-apelada ali dispostos e,
consecutivamente, avaliação da necessidade ou não do fornecimento do tratamento com a
metodologia ABA e o acompanhamento terapêutico, ou de seu afastamento ou
redimensionamento de acordo com as alternativas internas à rede credenciada ditas
suficientes pela parte ré.
Não se exibe, pois, a necessidade de instrução probatória
suplementar à existente, sendo tudo isso declarado em clara adstringência aos limites
propostos pelo artigo 370 do Código de Processo Civil, vertente da regra de o juízo, de
ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias à instrução do
processo, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias; pelo artigo 5o,
inciso LV, da Constituição Federal, discriminador da regra do devido processo legal e seus
corolários contraditório e ampla defesa, de palmar de garantias fundamentais, além do
próprio artigo 373, inciso II, CPC/15, que fixa, à figura da requerida, a regra do ônus da
prova dos fatos extintivos, modificativos ou impeditivos do direito alegado pelo autor.
Não se configura, pois, o cerceamento de defesa alegado.
Superada essa questão prévia, no mérito, realmente, deve ser
confirmado o direito da parte autora de obter o custeio, pela ré, dos procedimentos
terapêuticos informados à inicial e indicados pelo médico assistente responsável pelo ato
terapêutico, ilícita a recusa de cobertura, assim como afastada deve ser a limitação desta
em número de sessões recomendado pelo médico.
A autora, criança nascida em junho de 2014, foi
diagnosticada aos dois anos de idade com transtorno de espectro autista (TEA) (CID. 10
F 84.0), uma patologia de índole complexa, tendo sido acompanhada por médico assistente
que lhe prescreveu tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis, ou Análise
do Comportamento Aplicada), por tempo indeterminado e realizado por equipe
multidisciplinar (cf. fl. 02 dos autos).
Consoante narrado na petição inicial, esse tratamento está

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compreendido por psicoterapia cognitivo-comportamental ABA, terapia ocupacional,
terapeuta sombra (AT) na escola, fonoaudiologia com especialidade ABA.
E a representante legal da parte autora diz ter entrado em
contato com a ré, para a finalidade de obter indicação de profissionais capacitados para a
realização das referidas terapias, mas a resposta enviada, em agosto de 2018, teria sido
variável, em conformidade com o tipo de tratamento descrito. No caso da fonoaudiologia e
terapia ocupacional em três das clínicas consultadas não haveria profissionais capacitados
para a realização de tais terapias com o método ABA; já o psicólogo, em apenas duas das
clínicas consultadas haveria o tratamento de terapia comportamental no método ABA; e
numa das clínicas consultadas, haveria terapia comportamental, ocupacional e
fonoaudiologia em método ABA, mas que somente seriam autorizadas desde que
expressamente liberadas pelo plano de saúde.
Discriminou-se na petição inicial também que o tratamento,
além de ser imediato, deveria ser realizado por entidades hospitalares que sejam externas à
rede credenciada, uma vez que demonstrado que a ré não deteria profissionais capacitados
às terapias recomendadas no seu quadro de credenciados, devendo responder pelo
reembolso integral das terapias prescritas.
E, para concluir, indicou que a ré Amil recusou-se a fornecer
o tratamento apoiada no argumento de que o tratamento não estava previsto no rol de
procedimentos mínimos obrigatórios da ANS.
Tem prevalecido o entendimento de que “[o] plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura. (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso
aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença
coberta” (STJ, REsp no 668.216/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito, D.J. 02.04.2007).
Compreende-se ser racional e exclusivamente reservada à
conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos

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empregados na terapêutica do paciente, independentemente se qualificados como
preventivos ou repressivos à patologia.
Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o
procedimento essencial ao tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a
evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve
evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração administrativa do
rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.
Cabe ressaltar que a enfermidade que acomete a autora
evidentemente reúne contornos nítidos e objetivos de caso clínico que requer urgência em
seu tratamento, sendo útil a adoção de todos os meios mandatórios e proporcionais para
adequado controle da evolução da moléstia.
Ademais, o instrumento contratual é expresso em deferir
cobertura a tratamento da moléstia, inexistindo informação robusta e concreta excluindo ou
restringindo o procedimento adotado pelo médico, ou o número de sessões por ele
recomendado, que necessariamente vem a integrar o global esforço de cura ao paciente.
A leitura do contrato requer uma interpretação mais favorável
ao consumidor (art. 47, CDC). Eventual cláusula conflitante ou demasiadamente onerosa
ao consumidor acaba por vulnerá-lo excessivamente e deve ser rejeitada por abusividade e
consequente decretação de nulidade.
O rol de procedimentos mínimos obrigatórios, exigidos pela
lei de regência (artigo 12 da Lei no 9.656/98, em especial alínea “d” do inciso II), ou o
detalhamento de diretrizes de utilização expedida em complemento pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar para cada tipo de terapêutica inserida nesse rol, constituem
elementos que não afastam a admissibilidade de fornecimento da cobertura de terapêutica
recomendada expressamente pelo médico responsável e reputada imprescindível ao
restabelecimento da saúde do paciente.
Deve ser prestigiada a visão da equipe médica pela aceitação
desse tipo de terapêutica em situações similares de excepcionalidade, devido a não resposta

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da paciente ao tratamento convencional, constatação de que se extrai um prévio e rigoroso
compromisso científico.
A limitação do número de sessões configura violação à
própria função social do contrato, que tem por objeto último a preservação da saúde do
paciente. Trata-se de cláusula nula, que afronta tanto o Código de Defesa do Consumidor
(artigo 51, inciso IV e parágrafo primeiro, por se tratar de cláusula iníqua, que viola a boa-
fé e a justa e legítima expectativa da parte usuária consumidora), quanto a Lei Federal
9.656/98 (artigo 35-G, que trata da aplicação subsidiária do Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de assistência médica).
Súmulas deste E. Tribunal, inclusive, repercutem essa linha
de entendimento ao afinar que “havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”
(Súmula 96) e “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102).
Precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça reforçam essa
linha de entendimento, pela abusividade da limitação do número de sessões de tratamento
multidisciplinar prescrito a paciente portador de patologia grave, a saber:
“APELAÇÃO
Plano de Saúde
Obrigação de fazer c/c
indenização por danos materiais e morais Parcial procedência
Sessões de intervenção fonoaudiológica e psicológica através do
método de Análise Aplicada do Comportamento (ABA)

Negativa amparada na falta de cobertura pelo rol da ANS
Empresa ré que, ademais, não demonstrou a existência de
profissionais credenciados aptos a realizarem o tratamento

Reembolso integral devido Limitação do número de sessões
Abusividade da cláusula reconhecida Aplicação do art. 51,
IV e §1o, II, do CDC e da Súmula no. 102 do TJ/SP Dano
moral 'in re ipsa' reconhecido Sofrimento anormal causado pela
indevida negativa perpetrada pela requerida
Indenização
arbitrada em R$ 10.000,00. Recurso da ré improvido, com

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provimento do recurso adesivo da autora.”
(TJSP; Apelação
1016779-48.2016.8.26.0003;
Relator
(a): Egidio Giacoia; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4a Vara Cível; Data
do Julgamento: 24/07/2018; Data de Registro: 25/07/2018)
“APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio de
tratamento
Autores diagnosticados com autismo infantil

Prescrição médica de terapia de "análise de comportamento
aplicada ABA" Negativa da ré em custear o tratamento ao
argumento de que se trata de método experimental, bem como de
que é válida a limitação contratual do número de sessões
Preliminar

Julgamento
antecipado

Alegação
de
impossibilidade de produção de prova pericial e documental,
imprescindível para comprovação da necessidade do atendimento
Suficiência da indicação médica expressa Ausentes indícios de
prática de fraude ou dúvidas consistentes acerca da higidez da
prescrição médica Cerceamento não configurado Ausência de
julgamento ultra petita
Interpretação do pedido que deve
considerar o conjunto da postulação e observar o princípio da boa-
fé Abusividade da negativa Súmula no 102, deste E. TJSP -
Doença com cobertura contratual Impossibilidade de limitação
do número de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e
psicoterapia quando indispensáveis ao tratamento Obrigação de
custeio pelo plano Sentença de parcial procedência mantida
NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.”
(TJSP; Apelação
1064253-18.2016.8.26.0002;
Relator
(a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 14a Vara Cível;
Data
do
Julgamento:
25/04/2018;
Data
de
Registro:
17/05/2018)
“PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA

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DE CUSTEIO Autora portadora de tetraparesia espástica
Indicação médica para realização de fisioterapia (método
Therasuit e Bobath), terapia ocupacional, fonoterapia, hidroterapia
e equoterapia - Recusa de cobertura sob a justificativa de que os
procedimentos solicitados não constam do rol dos procedimentos
obrigatórios da ANS Recusa indevida - Rol que é meramente
exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência
básica para operadoras de plano de saúde - Aplicação da Súmula
102 do TJ/SP Médico que acompanha a paciente é quem define
os procedimentos a serem realizados - Limitações que importariam
na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por
atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do
contrato, que é de prestar assistência à saúde Alegação da ré de
que os tratamentos devem ser realizados em estabelecimentos
credenciados Não acolhimento Não comprovação pela ré de
existência de clínicas/hospitais capazes de realizar os tratamentos
necessários na região onde reside a menor autora Reembolso -
Cláusula contratual que estabelece critérios limitativos aos valores
a serem restituídos - Ausência de informação clara e precisa acerca
dos coeficientes para o cálculo - Abusividade evidenciada -
Ressarcimento integral devido Alegação da ré de que tem a
obrigação de custear número limitado de sessões anuais de
terapias, nos termos da Resolução Normativa no 387/2015
Não acolhimento - Limitação de número de sessões que se
revela abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC - Médico
que acompanha o paciente é quem define o período e número
sessões de terapias necessárias ao pleno tratamento do
paciente, fundamental para sua reabilitação Sentença mantida
integralmente - Honorários recursais devidos - RECURSO
DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação
1004159-61.2016.8.26.0663;
Relator
(a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito
Privado; Foro de Votorantim - 1a Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/05/2018; Data de Registro: 09/05/2018)

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“Apelação Cível. Obrigação de fazer. Plano de Saúde. Autor
portador de autismo infantil (CID F-84.0), necessitando de terapia
comportamental pelo método ABA, multidisciplinar, mais
intensiva e com comprovação científica. Indicação médica do
tratamento. Negativa de autorização pela operadora, sob a
alegação de não constar do rol de procedimentos da ANS.
Sentença de parcial procedência para condenar a ré a fornecer
cobertura do tratamento indicado, sem limite de sessões.
Inconformismo da ré. Ausência de expressa exclusão contratual.
Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste e. Tribunal de Justiça. O
procedimento utilizado para tratamento foi recomendado por
médico especialista, devendo, assim, o plano de saúde cobrir as
despesas do tratamento do autor. Sentença mantida. Recurso
improvido.”
(TJSP; Apelação
1049508-85.2016.8.26.0114;
Relator
(a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito
Privado; Foro de Campinas - 3a Vara Cível; Data do
Julgamento: 16/04/2018; Data de Registro: 16/04/2018)
“PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer visando a
cobertura de tratamento terapêutico indicado para pessoa
portadora de síndrome de down, conforme prescrição de
profissional médico, sem limitação de quantidade Recurso contra
sentença de parcial procedência que determinou o reembolso das
despesas efetuadas fora da rede credenciada, sem limitação de
quantidade, mas observado o limite do valor de reembolso previsto
em contrato Descabimento Direito da parte autora em haver
cobertura para o tratamento terapêutico indicado, conforme
prescrito pelo profissional responsável, sem limitação do
número de sessões Recusa de cobertura que não se sustém
Observância à boa-fé objetiva que caracteriza as relações
contratuais, mormente as de adesão Apelo desprovido.”

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(TJSP; Apelação 1018348-87.2016.8.26.0002; Relator (a): Rui
Cascaldi; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado;
Foro Regional II - Santo Amaro - 14a Vara Cível; Data do
Julgamento: 05/03/2018; Data de Registro: 05/03/2018)
“OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de assistência à saúde -
Autora diagnosticada com transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade TDAH CID F-90 - Indicação de tratamento
psicológico e fonoaudiológico - Ré que limitou a cobertura desses
tratamentos - Limitação (de número de sessões) defendida pela
demandada que é abusiva, nos termos dos artigos 47 e 51, § 1o,
II, ambos do Código de Defesa do Consumidor, pois prejudica
o próprio tratamento coberto por ela mesma, desvirtuando a
finalidade do contrato - É vedado à seguradora influir na
escolha do momento e melhor forma de tratamento ao
paciente, cabendo apenas ao médico essa escolha - RECURSO
NÃO PROVIDO.”
(TJSP; Apelação
1012447-19.2015.8.26.0344;
Relator
(a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito
Privado; Foro de Marília - 4a Vara Cível; Data do Julgamento:
12/01/2018; Data de Registro: 12/01/2018)
“Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer.
Autora, menor de tenra idade, acometida de encefalopatia
(paralisia cerebral), necessitando de sessões de neurorreabilitação
pelo método "Cuevas Medek", fonoaudiologia e terapia
ocupacional pelo método "Bobath", conforme indicação médica.
Negativa de cobertura das terapêuticas por parte da operadora de
saúde, sob a alegação de terem caráter experimental e estarem
excluídas do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98
(Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC.

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Abusividade. Cobertura devida. Súmula no 102 e precedentes deste
Tribunal. Impossibilidade de limitação do número de sessões
das terapêuticas prescritas. Sentença de procedência confirmada
(art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida, com observação.”
(TJSP; Apelação
1004507-75.2015.8.26.0320;
Relator
(a): Cesar Ciampolini; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito
Privado; Foro de Limeira - 1a Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/12/2016; Data de Registro: 14/12/2016)
Noutro ângulo, temos que a ré-apelante não infirma a
qualidade do relato prestado pela parte autora, no sentido de que a busca a médico e
estabelecimento clínico internos da rede credenciada foi inviabilizada pela recusa de
cobertura do tratamento desde o início.
Em nenhum momento das razões do recurso de apelação, a
operadora do plano de saúde chegou a trazer, documentar ou explicar a disponibilidade da
rede credenciada, seja na questão de agendamento, seja na disponibilidade da metodologia
de tratamento específica recomendada à parte autora em razão de seu quadro clínico.
Registre-se que a ré-apelante detém responsabilidade de estar
potencialmente paramentada de todos os insumos existentes, para a superação das
moléstias cobertas pelo contrato, e que são prescritos para a superação das enfermidades
que acometem seus usuários.
Se, por eventualidade, for constatado que os estabelecimentos
e médicos credenciados/referenciados apontados pela ré não possuem tais condições, e
inexistindo nos autos informações documentadas sobre a disponibilidade remanescente da
rede própria e credenciada, a saída é, inequivocamente, permitir ao beneficiário do plano
acessar, com rapidez, outras alternativas, notadamente fora da rede própria, credenciada
ou referenciada, assegurado, nesta hipótese, o custeio integral das despesas, na forma do
artigo 20, § 1o do Código de Defesa do Consumidor, afastada, nesse ponto, a pretensão
recursal de que se seguisse dinâmica de reembolso prevista no contrato para o caso de
obtenção de tratamento externo voluntário em entidade hospitalar ou clínica externa à rede

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credenciada da ré-apelante.
Nessa perspectiva, não se averigua presente ofensa a ato
jurídico perfeito, à livre iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos do
segurador com a fixação da obrigação de fornecimento e custeio integral do tratamento
indicado à inicial.
A interpretação contratual em análise, feita em consonância
com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade da
avença de plano ou seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às
necessidades clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão
equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e
probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida
ao consumidor ao celebrar o ajuste.
Verificado, pois, o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo da
recusa de tratamento declinada pela ré, confirma-se sua condenação ao custeio e
fornecimento integral da terapêutica descrita na sentença, à exceção do tópico seguinte, do
acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar.
Vinga, neste ponto, o inconformismo porque a operadora de
plano de saúde não tem dever legal ou contratual de custear acompanhante terapêutico para
ambiente escolar.
Na linha de precedentes desta Corte, é identificada na
natureza de “acompanhante terapêutico” para o ambiente escolar uma função
preponderante pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse
acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de
saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante.
Confira-se, nesse sentido, a série de precedentes deste
Tribunal:
“PLANO DE SAÚDE. Paciente, infante, com transtorno
do espectro autista. Prescrição médica de fonoaudiologia

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pelo método ABA; terapia ocupacional com integração
sensorial e foco em seletividade alimentar especializada
em autismo; psicopedagogia especializada em autismo;
auxiliar terapêutica em sala de aula; hidroterapia
especializada em autismo; ecoterapia; fisioterapia motora
neurológica; nutricionista especializada em seletividade
alimentar; sessões de psicoterapia individual sob a
orientação
teórica
de
ABA;
fisioterapia,
com
especialização em neuropediatria. Súmula no. 102, TJSP.
Abusividade
da
insuficiência
do
tratamento
disponibilizado. O rol da ANS é referência apenas básica,
o mínimo necessário. Operadora deve estar preparada para
debelar as patologias que cobre, na exata medida das
necessidades dos seus consumidores, não podendo se valer
da falta de credenciados habilitados para impor limitação
de reembolso. Limitação de sessões é prática abusiva e
ilegal porque prejudica o próprio objeto do contrato, e
também porque coloca o consumidor em desvantagem
exagerada. Impossibilidade de previsão do tempo
necessário para a cura do paciente. Não subsistência de
parâmetros estanques e sem correlação ao caso concreto.
Acompanhante
Terapêutico.
Recomendação
que
apresenta conexão com natureza educacional, objeto
totalmente diverso daquele assumido pelo contrato de
assistência à saúde. Apelo da ré improvido. Recurso do
autor provido em parte.”
(TJSP; Apelação Cível 1013431-51.2018.8.26.0003;
Relator (a): Fábio Podestá; Órgão Julgador: 5a
Câmara de Direito Privado; Foro Regional III -
Jabaquara - 6a Vara Cível; Data do Julgamento:
25/03/2019; Data de Registro: 25/03/2019)

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“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que
deferiu pedido de tutela provisória para cobertura de
tratamento médico multidisciplinar prescrito ao autor,
portador de transtorno global do desenvolvimento, em 5
dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 limitada a R$
20.000,00. Inconformismo da ré. Relatório médico.
Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no
rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula no
102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo. Limitação do número de sessões. Descabimento.
Abusividade da pretensão restritiva que, se acolhida,
redundaria na entrega deficitária do serviço contratado,
contrariando a função social do contrato. Precedentes desta
6a Câmara de Direito Privado. Código de Defesa do
Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da Lei no
8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio Tribunal de
Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está
fornecendo. Caveat venditor. Astreinte. Função inibitória e
cominatória. Objetivo de garantir a efetividade da tutela
jurisdicional. Artigo 537, caput, do Código de Processo
Civil. Obrigação que diz respeito à saúde da parte autora
beneficiária do plano de saúde. Valor diário da multa
dentro
dos
parâmetros
de
proporcionalidade
e
razoabilidade. Atendente terapêutico em âmbito escolar.
Descabimento. Educação do autor que foge do escopo
do contrato. Probabilidade do direito não verificada neste
aspecto. Decisão parcialmente reformada. Recurso provido
em parte apenas para afastar da r. decisão o custeio de
atendente terapêutico em âmbito escolar.”
(TJSP;

Agravo
de
Instrumento
2235058-22.2018.8.26.0000;
Relator
(a):
Rodolfo
Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional I - Santana - 6a Vara Cível;
Data do Julgamento: 17/01/2019; Data de Registro:
17/01/2019)
“Apelações Plano de saúde Negativa de cobertura -
Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual com
obrigação de fazer Paciente portadora de transtorno do
espectro
obsessivo
compulsivo

Necessidade
de
tratamento da requerente com intervenção psicológica
semanal, com acompanhante terapêutico diariamente,

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22
inclusive
em
ambiente
escolar,
bem
como
acompanhamento com o psiquiatra responsável pela autora
mensalmente até ulterior deliberação médica - Sentença de
procedência Recurso de ambas as partes. Recurso da ré -
Alegação de que a modalidade de prestação de serviços
domiciliares e no ambiente escolar não consta do rol de
procedimentos autorizados da ANS e que as sessões de
terapia ocupacional, de psicoterapia e de psicologia,
encontram cobertura contratual, porém limitado o número
de sessões anualmente - Aplicação do Código de Defesa
do Consumidor - Rol da ANS que não pode ser
considerado taxativo - Abusividade da negativa de
cobertura em regime ambulatorial - Tratamento indicado
por médico especialista - Escolha que cabe tão somente ao
médico responsável e ao paciente - Súmula no 102 deste
Egrégio Tribunal de Justiça - Atendimento em ambiente
escolar que não é devido
Acompanhamento
terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é
matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro
saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei
e nem pelo contrato a arcar com esse custo -
Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de
acompanhante terapêutico especializado no ambiente
escolar afastada. Recurso da autora Limite de reembolso
de despesas médicas
Falta de limite no trato dos
reembolsos que poderia trazer desequilíbrio a favor das
operadoras - Autora que deveria ter a cautela de se
informar antes sobre o valor do reembolso, o que não
ocorreu - Ausência de abusividade da clausula contratual.
Recurso da autora improvido e recuso da ré parcialmente
provido - Sentença reformada para julgar parcialmente
procedente a ação, revogada a liminar anteriormente
concedida no que tange a obrigação de custeio de
acompanhamento terapêutico diariamente, inclusive em
ambiente escolar.”
(TJSP; Apelação Cível 1081234-22.2016.8.26.0100;
Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA;
Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 12a Vara Cível; Data do Julgamento:
09/01/2019; Data de Registro: 09/01/2019)
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO
POR ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE
TRATAMENTO. O autor menor de idade, diagnosticado
como portador de Autismo, recebendo recomendação
médica de realização de tratamento multidisciplinar com
'analista aplicada do comportamento' , 'acompanhante
terapêutico',
'pediatra',
'psiquiatra',
'fonoaudiólogo',

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'terapeuta ocupacional' 'psicoterapia baseada no método
ABA'. Negativa de cobertura fundada na ausência de
obrigatoriedade no rol da ANS. Recurso interposto por
ambas as partes em face de sentença de parcial
procedência. Preliminar de nulidade da sentença, por
ausência de decisão certa, afastada. Sessões/consultas com
pediatra,
psiquiatra,
analista
comportamental,
fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicoterapia possuem
previsão genérica no rol de procedimentos obrigatórios,
não havendo diferenciação conforme o método utilizado.
A inexistência de previsão expressa no rol da ANS não é
justificativa aceitável para a negativa de cobertura de
tratamento
médico.
Súmula
102
deste
Tribunal.
Solicitação referente a 'acompanhante terapêutico', no
entanto,
emerge
como
indicação
voltada
ao
desenvolvimento educacional da criança, não guardando
uma relação direta com o objeto do contrato, que se
destina a cobrir tratamentos de saúde. Operadora que deve
responder pelo custeio do tratamento dentro de sua rede
credenciada. Limitação de reembolso para utilização fora
da rede credenciada que se mostra regular. Sentença
reformada, apenas para afastar a obrigação de custeio de
acompanhante
terapêutico.
RECURSO
DA
RÉ
PARCIALMENTE
PROVIDO.
NEGADO
PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR". (v.27866).
(TJSP; Apelação Cível 1001781-17.2017.8.26.0011;
Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3a
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI -
Pinheiros - 5a Vara Cível; Data do Julgamento:
24/07/2018; Data de Registro: 24/07/2018)
“Apelação Cível. Plano de saúde Negativa de cobertura
de terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, terapia
aplicada (ABA) e sessões de psicomotricidade, todos em
regime de "home care", bem como de acompanhante
terapêutico especializado no ambiente escolar Aplicação
do Código de Defesa do Consumidor Rol da ANS que
não pode ser considerado taxativo
Abusividade da
negativa de cobertura em regime ambulatorial

Tratamento indicado por médico especialista que possui a
técnica mais atualizada Escolha que cabe tão-somente ao
médico responsável e ao paciente Súmula no 102 deste
Egrégio Tribunal de Justiça Atendimento em regime de
"home care" que não é devido, por não se tratar de
hipótese de internação domiciliar
Cobertura de
acompanhante terapêutico especializado no ambiente
escolar afastada Educação do autor que foge do escopo
do contrato Limitação ao número anual de sessões de

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24
terapia Abusividade caracterizada Aplicação do artigo
51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor
Inteligência da Súmula no 302 do Egrégio Superior
Tribunal de Justiça e da Súmula no 92 deste Egrégio
Tribunal de Justiça
Reembolso dos tratamentos
realizados fora da rede credenciada que deverá ocorrer de
forma integral somente na hipótese de indevida recusa de
cobertura
Ausência de abusividade da cláusula que
estabelece limitação ao reembolso quando há rede
credenciada apta e disponível
Multa cominatória
arbitrada em valor excessivo Redução para R$ 1.000,00
diários,
segundo
critérios
da
razoabilidade
e
proporcionalidade Reforma da R. Sentença apelada, para
julgar procedente em parte a ação
Sucumbência
recíproca. Dá-se provimento em parte ao recurso.”
(TJSP; Apelação Cível 1102147-30.2013.8.26.0100;
Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1a
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40a
Vara Cível; Data do Julgamento: 03/05/2016; Data de
Registro: 04/05/2016)
Mesmo com o provimento parcial do recurso de apelação da
ré, ainda se afere decaimento mínimo dos pedidos iniciais, a tornar aplicável a regra do
artigo 86, § único, CPC/15, carreando, em exclusividade, à parte ré por arcar pelas custas,
despesas processuais e verba honorária de sucumbência em favor dos patronos da parte
autora, tal qual dimensionada pela sentença de primeiro grau.
Como houve provimento parcial do recurso da ré, a tornar útil
o seu inconformismo, não há espaço para se aplicar a regra do artigo 85, §11, CPC/15.
Por tais fundamentos, dá-se provimento parcial ao apelo da ré
Amil, apenas para afastar a obrigação de fornecimento e custeio de acompanhante
terapêutico em ambiente escolar à usuária do plano de saúde.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio recurso, a
respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1o da Resolução no
549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, entendendo-se o silêncio como
concordância.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1085726-86.2018.8.26.0100 -Voto no 35966
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PIVA RODRIGUES
Relator